Instituto Universitario de Tecnologa FORMA: 001 ADM Version 01

"Antonio Jos de Sucre" Extensin Barquisimeto

PLANILLA DE REGISTR DE DATOS (PRD) Departamento de Control de Estudios/Admisin

NOTA: Llene cuidadosamente a mano; si requiere alguna explicacin adicional, solictela al empleado de Direccin de Control de
Estudios quien le prestar la ayuda necesaria. Rellene los crculos segn corresponda a su respuesta. Los datos son confidenciales y
sern agregado al sistema de la IUTAJS. FOTO
1. DATOS PERSONALES:
Apellidos: Nombres:
Tipo de Documento C.I. N: V: E:

de Identificacin Pasaporte N:
Lugar de Nacimiento:
Estado: Fecha de Nacimiento:

Sexo: Edad Estado Civil Usted es: Discapacidad

Masculino __ Soltero __ Divorciado ___ Zurdo ___ Ambidiestro __
Femenino __ Casado__ Viudo ___ Derecho ___
Direccin Principal:
Estado: Telfono Local:
Correo Electrnico: Telfono Celular:
Direccin Residencia:
Estado: Telfono Local:
Nombre del Padre: Nombre de la Madre:
Nombre del Representante Legal: Cdula de Identidad:
N SNI (OPSU):
Tiene algn familiar estudiando en la IUTAJS? S __ No __ Nombre:
Carrera: Telfono:
Pertenece usted a alguna Etnia Indgena Venezolana? (indique
a queSe
etnia):
encuentra Privado de
S ___ No ___
Libertad?:
2. DATOS LABORALES.
Ocupacin: Nombre de la Empresa:
Cargo: Direccin:
Estado: Sueldo:

3. DATOS ACADMICOS.
Bachiller Mencin: Nombre del Instituto:

Nmero del Ttulo: Fecha de Egreso: Fecha de Notas Certificadas:

ndice de Rendimiento Acadmico (IRA):

Tiene Ttulo Universitario? S __ No ___ Nombre del Instituto:
Ttulo Obtenido:

4. DATOS DE INGRESO

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"Antonio Jos de Sucre" Extensin Barquisimeto

PLANILLA DE REGISTR DE DATOS (PRD) Departamento de Control de Estudios/Admisin

Tipo de ingreso a la I.U.T.A.J.S Nuevo Inscrito por Primera Vez: ____ Nuevo Inscrito por Traslado: ____
Nuevo Inscrito por Equivalencia: ___ Nuevo Inscrito por Reincorporacin: __ Otro:___________
Carrera a Cursar: Turno: Diurno __ Nocturn ___
Fecha de Ingreso: Ext/Barquisimeto:
Modalidad de Estudio: Presencial: ___ Semi Presencial: ___ A Distancia ______
Rgimen de Estudio: Anual: ___ Trimestral: ___ Semestral: ___ Otros:___
Becado por la I.U.T.A.J.S? S __ No __
Tipo de Beca: Beca Completa __ Media Beca ___ Exoneracin ___
Becado por alguna Institucin? S __ No ___

Nombre de la Institucin:__

5. DATOS SOCIOECONMICOS.
Estado Civil del Padre Ocupacin u Oficio Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
__ Soltero __ Divorciado
__ Casado __ Viudo
Estado Civil del Madre Ocupacin u Oficio Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
__ Soltero __ Divorciado
__ Casado __ Viudo

6. ORIENTACIN PROFESIONAL
6.1 Seale la razn por la cual eligi usted estudiar la carrera:
Vocacin ___ Prestigio ___ Atractivo del Mercado Laboral ____ Orientacin Estudiantil ___
Sugerencias de los Padres ___ Otras Especifique:___
6.2 Seale la razn por la cual eligi usted a la U.F.T. para realizar sus estudios
Visita de la I.U.T.A.J.S al Colegio o Liceo de donde egres-------------------------___
No se pierde tiempo---------------------------------------------------------------------------- ___
Dificultad de cupos en las Universidades Pblicas--------------------------------- ___
La carrera seleccionada no la tiene otra Universidad de la Regin------------ ___
Referencias o recomendaciones----------------------------------------------------------- ___
Stand Promocional de la I.U.T.A.J.S.-------------------------------------------------------___
Informacin por Prensa Nacional---------------------------------------------------------- ___
Informacin por Prensa Regional---------------------------------------------------------- ___
Otros medios de Comunicacin------------------------------------------------------------ ___
Seale cual medio:______________________________________________________________

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LUGAR FECHA FIRMA DEL ESTUDIANTE

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