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14 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

La insuficiencia respiratoria aguda es un tema amplio y complejo que describe la funcin subptima
de cualquiera de los componentes del sistema respiratorio a partir de una gran mezcla potencial de
trastornos clnicos. Los pacientes con insuficiencia respiratoria pueden tener trastornos clnicos que
van desde enfermedades pulmonares crnicas subyacentes, tales como enfisema y bronquitis
crnica, a trastornos pulmonares agudos, como neumona en pacientes sin enfermedad pulmonar
subyacente, a otros problemas agudos y crnicos con el sistema respiratorio, Disfuncin del
sistema nervioso, obstruccin de las vas respiratorias superiores y control anormal de la
ventilacin, o interrupcin catastrfica del intercambio gaseoso normal como resultado de una
enorme lista de condiciones predisponentes que conducen a una sola va comn de lesin
pulmonar aguda (edema pulmonar no cardiognico o Sndrome de dificultad respiratoria aguda
[ARDS]). Una discusin comprensiva de la insuficiencia respiratoria est ms all del alcance de
este captulo. En cambio, este captulo se centrar en el aumento potencial de la insuficiencia
respiratoria que se desarrolla en el paciente de edad avanzada, los mecanismos que interrumpen
el equilibrio entre la capacidad del sistema respiratorio y las demandas que se le colocan en el
paciente de ms edad y caractersticas clnicas de varios tipos especficos de insuficiencia
respiratoria.

I. RELEVANCIA CLNICA
A. Definicin de la insuficiencia respiratoria

La insuficiencia respiratoria ocurre cuando la homeostasis fisiolgica normal mantenida por el


sistema respiratorio es interrumpida. Los marcadores de la falta de xito incluyen hipoxemia,
hipercapnia, o ambos; Adems, la incapacidad para compensar apropiadamente la acidosis
metablica (es decir, el hiperventilado en respuesta a la acidosis metablica) tambin se
considerara insuficiencia respiratoria. La mayora de las definiciones de insuficiencia
respiratoria utilizan gases arteriales y la insuficiencia respiratoria est presente cuando la
presin parcial arterial de oxgeno (Pao2) es menor de 60 mm Hg o cuando la presin parcial
arterial de dixido de carbono (Paco2) es mayor de 45 a 46 mm Hg, excepto cuando se
compensa la alcalosis metablica. Confundir esta definicin relativamente simple es el papel
de la terapia de oxgeno, qu pasa si el paciente tiene un Pao2 mayor de 60 mm Hg pero
necesita oxgeno suplementario (O2) para lograr esto? Similarmente, cuando un paciente est
recibiendo apoyo mecnico ventilatorio y tiene un Paco2 normal, tiene insuficiencia
respiratoria? De hecho, la mayora de los clnicos aceptara a un paciente como si tuviera
insuficiencia respiratoria si alguna de las definiciones de gases sanguneos arteriales se
cumple, pero tambin si el paciente requiere un cuidado de apoyo significativo para mantener
los gases en sangre a niveles normales.

Es importante tener en cuenta que el sistema respiratorio incluye mucho ms que los
pulmones. La homeostasis respiratoria requiere un aparato que controla la velocidad y la
profundidad de la respiracin, y que a su vez necesita sensores (quimiorreceptores y
receptores mecnicos de pulmn y pared torcica) para una retroalimentacin adecuada. El
controlador debe ser capaz de enviar seales a la periferia, es decir, a los msculos
respiratorios. Por lo tanto, se necesita un sistema nervioso central y perifrico intacto y un
sistema musculoesqueltico. La cantidad adecuada de ventilacin debe estar disponible y
ajustada a la cantidad adecuada de flujo sanguneo pulmonar (es decir, la circulacin pulmonar
y la funcin ventricular derecha). Por ltimo, la gran cantidad de gas que intercambia la
superficie de los alvolos y los capilares alveolares necesita estar intacta y funcionando. La

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falla respiratoria puede ocurrir por cualquier defecto de cualquier parte del sistema. En otras
palabras, la insuficiencia respiratoria puede resultar de una insuficiencia pulmonar, pero la
funcin pulmonar normal no garantiza la ausencia de fallo del sistema respiratorio.

La insuficiencia respiratoria se produce cuando la capacidad fisiolgica del sistema respiratorio


es menor que las necesidades fisiolgicas. La capacidad fisiolgica est comprometida por la
enfermedad de cualquier parte del sistema respiratorio, incluyendo trastornos del control de la
ventilacin, las conexiones a los msculos respiratorios (enfermedad neurolgica), enfermedad
o disfuncin muscular, trastornos pulmonares mecnicos o anomalas del intercambio de gases
pulmonares. En otras situaciones, la capacidad es ms o menos normal, pero el requisito
fisiolgico se incrementa. Un ejemplo de esto ocurre con el estrs de las demandas
metablicas aumentadas, como se ve durante el ejercicio o con infeccin o acidosis
metablica. En cualquier persona, la demanda excesiva que no es capaz de ser satisfecha por
el sistema respiratorio resulta en "falla respiratoria".

B. Impacto del Envejecimiento sobre la Fisiologa y la Funcin Respiratoria

El envejecimiento por s solo no altera las necesidades fisiolgicas normales en reposo ni las
necesidades normales durante el ejercicio en cantidades apreciables, aunque la proporcin de
peso corporal constituida por tejidos metablicamente activos cambia. Sin embargo, los
cambios fisiolgicos normales con el envejecimiento pueden contribuir a la disminucin de la
capacidad del sistema respiratorio para satisfacer el aumento de los requerimientos, haciendo
que los ancianos tengan ms probabilidades de enfrentar una situacin en la que la demanda
exceda la capacidad. Esto debe ser verdad independientemente de si la persona no tiene
antecedentes de enfermedad pulmonar o si el paciente ha tenido una enfermedad pulmonar
crnica durante muchos aos.

Los cambios fisiolgicos causados por el envejecimiento afectan el sistema respiratorio de


varias maneras (1-3), incluyendo alteraciones en la mecnica pulmonar, intercambio de gases
pulmonares, fuerza muscular y resistencia respiratoria, control de la ventilacin y circulacin
pulmonar. Adems, el corazn y la circulacin sistmica juegan papeles clave en la facilitacin
de la "respiracin celular", y, por lo tanto, son los principales contribuyentes a la capacidad
fisiolgica del paciente. Disminucin de los mecanismos de defensa de los pulmones y la
inmunidad deteriorada del husped tambin aumentan las posibilidades de desarrollar
insuficiencia respiratoria.

Estudios transversales y longitudinales realizados desde hace 150 aos han demostrado
consistentemente una reduccin en la capacidad vital con la edad despus de que los sujetos
normales alcancen los 20 aos. Asimismo, la ventilacin voluntaria mxima disminuye con la
edad. Estas variables reflejan una combinacin de disminucin del retroceso elstico pulmonar
y aumento del retroceso externo de la pared torcica, disminucin de la fuerza muscular
respiratoria y un ligero aumento en la resistencia del tejido pulmonar. Por otro lado, la
capacidad pulmonar total disminuye un poco menos con el envejecimiento. Debido a que la
capacidad vital disminuye ms, esto debe significar que el volumen residual se mantiene o
incluso aumenta con el avance de la edad. Esto puede ser explicado por la disminucin del
retroceso elstico de los pulmones, lo que resulta en '' atrapamiento de aire '', y un mayor
retroceso hacia afuera de la pared torcica. Las tasas de flujo de gas, tanto inspiratoria como
espiratoria, son crticamente dependientes de la adherencia de los pulmones y la pared
torcica, la resistencia de las vas respiratorias y la fuerza muscular inspiratoria y espiratoria.

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La resistencia de las vas respiratorias cambia muy poco con la edad cuando est relacionada
con el volumen pulmonar. Por lo tanto, la reduccin del flujo espiratorio forzado en 1 segundo
(FEV1) visto con el envejecimiento es probablemente debido a una combinacin de otras
alteraciones mecnicas junto con una disminucin en la fuerza muscular respiratoria.

Las estimaciones ms simples de la fuerza muscular respiratoria son las presiones


inspiratorias y espiratorias mximas medidas en la boca (4). Aunque afectadas por el esfuerzo
del sujeto y el volumen pulmonar en el que se miden, y teniendo en cuenta los efectos
confusos del cumplimiento de la pared pulmonar y del trax, estas medidas indirectas de la
fuerza muscular muestran una disminucin de aproximadamente el 15% (5) durante la edad
adulta con el Mayor declinacin despus de los 55 aos. Los intentos de dividir la disminucin
de la generacin de presin entre los msculos respiratorios diafragmticos y no
diafragmticos han sugerido que ambos grupos musculares estn afectados. Los estudios de
resistencia a los msculos respiratorios han sido ms difciles de interpretar. En ancianos
normales, la resistencia no es muy diferente. Sin embargo, la verdadera medida de la
resistencia se refleja en la capacidad de sostener la contraccin frente a un aumento de la
carga (aumento de la generacin de presin o cambio de longitud) y una mayor tasa de
contraccin, es decir, un aumento del ndice tensin-tiempo. La extrapolacin a partir de datos
en sujetos normales sugerira que una disminucin en la generacin de fuerza mxima se
traducira en disminucin del tiempo de resistencia con carga muscular, exactamente la
situacin que se podra hacer frente a un aumento del requerimiento metablico. Esta
predisposicin a la fatiga del msculo respiratorio contribuira as a la insuficiencia respiratoria.

Curiosamente, la respuesta ventilatoria al dixido de carbono (CO2) en las personas mayores


normales es difcil de distinguir de las personas ms jvenes. As, en general, Paco2 se
mantiene bien y se consigue la homeostasis del pH; Esto sugiere que el control de la
ventilacin es normal en estas personas. Sin embargo, el Paco2 normal se alcanza a expensas
de la ventilacin minuto (Ve) ligeramente ms alta tanto en reposo como durante el ejercicio
cuando aumenta la produccin de CO2, lo que indica un mayor espacio muerto fisiolgico en
individuos mayores. Cualquier aumento de Ve en un Paco2 dado se traduce en una
disminucin de la reserva ventilatoria, un mayor trabajo de respiracin y un aumento en la
diferencia entre el Pco2 final y el arterial.

El aumento del espacio muerto fisiolgico es un marcador de la inhomogeneidad aumentada


de la ventilacin y la perfusin en los pulmones que se observa con el envejecimiento. El otro
marcador importante de una mayor desigualdad ventilacin-perfusin en los individuos
mayores es la disminucin de Pao2 y el aumento de la diferencia entre Po2 alveolar media
estimada y Po2 arterial (diferencia Po2 alveolar-arterial). Una disminucin normal relacionada
con la edad en Pao2 de aproximadamente 0,4 mm Hg al ao se produce en adultos sanos. La
diferencia de Po2 alveolar-arterial normal es menor de 12 mm Hg en adultos jvenes, pero
puede ser normal hasta 25 a 30 mm Hg en los ancianos. Se cree que la cada de Pao2 se
debe al cierre de los espacios de aire pulmonar a un volumen pulmonar ms alto, tal como se
puede observar con un volumen de cierre mayor. Los mecanismos que explican el aumento del
espacio muerto fisiolgico incluyen disminucin del gasto cardaco en relacin con la
ventilacin, mayor heterogeneidad de la resistencia vascular pulmonar local y menor volumen
tidal como resultado de restricciones mecnicas del pulmn o de la pared torcica.
Debido a que es esencial que el intercambio de gases con la atmsfera se lleva a cabo, el
sistema respiratorio es altamente vulnerable a la infeccin. Los mecanismos de defensa del
pulmn juegan un papel importante en mantener las infecciones bajo control. Como era de

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esperar, el envejecimiento del pulmn se vuelve menos capaz de defenderse contra la
infeccin. Parte de este efecto se debe a la disminucin de la funcin mecnica, como tos
deteriorada, funcin ciliar ms pobre y alteracin de la actividad de las glndulas mucosas,
pero el sistema inmunolgico tambin puede verse comprometido con el envejecimiento. De
particular inters son los efectos del envejecimiento sobre los niveles de antioxidantes
necesarios para una funcin inmune ptima debido a la disminucin de la ingesta diettica de
antioxidantes, como la vitamina C y la vitamina E, en muchos sujetos de edad avanzada y la
disminucin de la sntesis de glutatin.

La desnutricin por insuficiencia de caloras protenicas, deficiencia de vitaminas, o deficiencia


de oligoelementos no es rara vez visto en la poblacin anciana por una variedad de razones,
incluyendo desinters en comer, problemas sociales, limitaciones financieras, enfermedades
crnicas y problemas gastrointestinales. La malnutricin contribuye a la probabilidad de
insuficiencia respiratoria de varias maneras. En primer lugar, la disminucin de la fuerza
muscular respiratoria es una consecuencia de la insuficiencia proteico-calrica. En segundo
lugar, las infecciones, incluida la neumona, se observan como resultado de la inmunidad
celular y humoral deteriorada observada en pacientes desnutridos. En tercer lugar, la falta de
vitaminas antioxidantes y oligoelementos se ha asociado con la lesin pulmonar y el estado
inmunolgico alterado. En estudios con animales, la inanicin conduce a una disminucin de la
fuerza muscular respiratoria ya una mayor tasa de infecciones respiratorias. Entre los
pacientes con enfermedades pulmonares crnicas, los que tienen insuficiencia respiratoria son
ms propensos a estar desnutridos, y los pacientes desnutridos son ms propensos a tener
insuficiencia respiratoria. Por ejemplo, entre el 25% y el 65% de los pacientes con enfisema
pesan 90% del peso corporal ideal y la gravedad de la obstruccin de las vas respiratorias es
generalmente proporcional al grado de prdida de peso. Estos y otros pacientes con
enfermedad pulmonar crnica han disminuido el peso corporal magra, las reservas de grasa,
los marcadores bioqumicos del estado nutricional como la albmina srica y la respuesta
inmune como se observa en los pacientes desnutridos. El mecanismo de la desnutricin en
estos pacientes no est claro, pero puede deberse a un aumento en el trabajo respiratorio,
deterioro de la funcin gastrointestinal, depresin o la presencia de factores circulantes que
reflejan inflamacin crnica como el factor de necrosis tumoral.

La Tabla 1 resume algunas de las caractersticas del envejecimiento en el sistema respiratorio


y cmo estas contribuyen a disminuir la reserva para satisfacer las necesidades de aumento de
las demandas en el sistema respiratorio. Brevemente, la disminucin de la capacidad vital y la
ventilacin voluntaria mxima marcan los lmites de la capacidad del paciente para aumentar el
volumen corriente y la ventilacin minuto. Cuando se enfrenta a una mayor produccin de CO2
o empeoramiento de la perfusin de perfusin de ventilacin, el paciente de edad avanzada es
ms probable que no sea capaz de aumentar la ventilacin de un sujeto ms joven, y la
hipercapnia se produce. En segundo lugar, la combinacin de disminucin de la fuerza
muscular inspiratoria y espiratoria y disminucin del retroceso elstico pulmonar atena la
efectividad de la tos al limpiar las secreciones respiratorias. Esto se debe a que la tos ms
eficaz ocurre en volmenes pulmonares altos, cuando la resistencia de las vas respiratorias es
mnima y las fuerzas de retroceso pulmonar son mximas y cuando hay fuertes msculos
espiratorios capaces de generar altas presiones intratorcicas positivas. Estos a su vez
aumentan la presin alveolar y causan la compresin dinmica de las vas respiratorias. En
tercer lugar, la disminucin de la funcin muscular con la carga es un marcador de la
disminucin de la funcin muscular frente a la alta resistencia de las vas respiratorias
observada en la enfermedad pulmonar obstructiva o edema pulmonar y ARDS, pulmones

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rgidos (ARDS, enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad pulmonar obstructiva) pared. Por
ltimo, el intercambio anormal de gases contribuye a la ineficiencia de los pulmones, lo que
lleva a la necesidad de aumentar la ventilacin minuto fuera de proporcin con la tasa
metablica.

Tabla 1 Cambios en el sistema respiratorio con el envejecimiento


Alteracin fisiolgica con el Consecuencia clnica
envejecimiento
Disminucin de la capacidad vital Disminucin del volumen tidal, disminucin de la
ventilacin minuto sostenida mxima (Ve)
Disminucin de la ventilacin voluntaria Disminucin de la VE mxima sostenida
mxima
Disminucin del retroceso elstico Tos afectada, aumento de la resistencia de las
pulmonar vas respiratorias, mayor probabilidad de
hiperinflacin
Disminucin de la fuerza muscular Tos disminuida, disminucin de VE, disminucin
inspiratoria de la compensacin por enfermedades
obstructivas y restrictivas del pulmn
Disminucin de la fuerza muscular Tos disminuida, disminucin de VE, disminucin
espiratoria de la compensacin
Potencial de enfermedad pulmonar obstructiva
Disminucin de la resistencia muscular Disminucin de la VE mxima sostenida frente a
respiratoria con carga restrictiva enfermedad obstructiva o restrictiva
obstructiva o restrictiva
Respuesta ventilatoria normal al CO2 Aumento del requerimiento ventilatorio para una
determinada tasa de produccin de CO2
Mayor proporcin de espacio muerto / Aumento del requerimiento ventilatorio para una
volumen tidal determinada tasa de produccin de CO2

Aumento de la diferencia de PO2 arterial Disminucin de la reserva fisiolgica, menor


alveolar tolerancia a las enfermedades respiratorias
hipoxmicas

II. DIAGNOSTICO INMEDIATO


A. Caractersticas Clnicas de la Insuficiencia Respiratoria

La insuficiencia respiratoria a menudo se ve inicialmente con sntomas y signos


relativamente inespecficos, y esta caracterstica puede ser an ms comn en el paciente
de edad avanzada. La hipoxemia es el principal problema inmediato a que se enfrentan
todos los pacientes con insuficiencia respiratoria independientemente de la causa, el tipo,
la gravedad y la extensin de la enfermedad. Los pacientes con hipoxemia pueden
presentar rpidamente disfuncin aguda grave del sistema orgnico, a veces
irreversiblemente. El paciente anciano que puede tener una enfermedad concomitante del
corazn, del sistema nervioso central, renal o vascular perifrica es probable que sea ms
susceptible a este problema, particularmente cuando la hipoxemia se compone de anemia
y mala perfusin sistmica. Los sntomas de hipoxemia incluyen estado mental alterado,
incluyendo agitacin, confusin, desorientacin, letargo y coma; Disnea; Y dolor torcico
por isquemia miocrdica. Los pacientes con hipoxemia pueden presentar taquicardia,
taquipnea, pupilas dilatadas, cianosis, convulsiones y diaforesis. La hipoxemia severa
prolongada puede conducir a dficits permanentes del sistema nervioso central (SNC),
infarto de miocardio, intestino isqumico y otros fallos del sistema de rganos. La
hipercapnia en contraste es un depresor del SNC, y los pacientes en los que el Pco2

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elevado se desarrolla rpidamente (acidosis respiratoria aguda con pH bajo) se vuelven
letrgicos, estuporosos y comatosos. La retencin de dixido de carbono puede
confundirse con otros sndromes con depresin del SNC, como el hipotiroidismo, los
hipnticos sedativos, otras encefalopatas txicas-metablicas y los trastornos
estructurales focales o difusos del SNC. Por supuesto, la hipercapnia puede ser vista como
parte de estas condiciones tambin.

La insuficiencia respiratoria se observa en tres poblaciones distintas de pacientes. En


primer lugar, los pacientes con enfermedades pulmonares crnicas como la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la fibrosis pulmonar idioptica, el asma y la
sarcoidosis pueden inicialmente verse con insuficiencia respiratoria. La enfermedad
subyacente disminuye la capacidad de reserva del sistema respiratorio. Estos pacientes
pueden experimentar exacerbaciones episdicas de la enfermedad pulmonar subyacente,
o pueden experimentar complicaciones, como infeccin superpuesta, insuficiencia
cardaca, insuficiencia renal o acidosis metablica. Una segunda poblacin se compone de
pacientes que tienen una enfermedad subyacente de un componente no respiratorio del
sistema respiratorio. Estos pacientes pueden tener una enfermedad neurolgica crnica
(accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, disminucin del nivel de
conciencia), mecnica anormal de la pared torcica (cifoescoliosis grave, obesidad) o
deterioro del control de la ventilacin (sndrome de obesidad-hipoventilacin, trastorno del
sistema nervioso central). El grupo ms grande de pacientes, sin embargo, no tiene
ninguna enfermedad subyacente, pero tiene insuficiencia respiratoria se desarrollan debido
a un trastorno agudo de uno o ms componentes del sistema respiratorio. Este grupo
incluye pacientes con problemas neurolgicos agudos tales como apopleja, sndrome de
Guillain-Barr, compresin de la mdula espinal de un tumor o miastenia gravis. Otras
tienen enfermedad pulmonar aguda, como neumona, aspiracin de contenido gstrico,
edema pulmonar, embolia pulmonar o SDRA.

Los ancianos son ms propensos a encontrar una de las principales causas precipitantes
de la insuficiencia respiratoria y son menos propensos a tener una funcin de reserva
suficiente para evitar la insuficiencia respiratoria. Los factores precipitantes que afectan
directamente a los pulmones y asociados ms a menudo con el envejecimiento incluyen un
mayor riesgo de aspiracin, reflejos deteriorados de la tos y una inmunidad deteriorada.
Adems, debido a la menor probabilidad de que el paciente anciano disfrute de un estilo de
vida independiente, ms pacientes mayores tendrn colonizacin bacilar gramnegativa de
la orofaringe, predisponindolos a neumona ms grave. Entre las causas no respiratorias,
los pacientes ancianos son ms propensos a tener sndrome de sepsis; Insuficiencia
cardaca; Trastornos de inmovilizacin de las extremidades inferiores, tales como fracturas
de cadera, celulitis, o artritis; Mayor frecuencia de reacciones adversas a medicamentos;
Alta incidencia de desnutricin proteico-calrica; Y una mayor prevalencia de enfermedad
por reflujo gastroesofgico. La presencia de sntomas respiratorios y la disminucin de la
funcin pulmonar se han asociado con un mayor riesgo de muerte en poblaciones
mayores, como se muestra en un anlisis de los datos del estudio Framingham (6).

Aunque cualquier causa de insuficiencia respiratoria puede ser observada en la poblacin


ms vieja, varios trastornos precipitantes agudos merecen atencin. La figura 1 muestra
esquemticamente la combinacin de disminucin de la reserva del sistema pulmonar con
el envejecimiento normal, los efectos de la enfermedad crnica subyacente y el impacto de
los trastornos agudos sobre la insuficiencia respiratoria. Primero, la neumona es

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probablemente la causa precipitante ms comn de insuficiencia respiratoria en esta
poblacin, Que ocurren en pacientes con y sin enfermedad pulmonar crnica u otras
enfermedades. Los problemas mdicos asociados con la edad avanzada son factores de
riesgo para el desarrollo de la neumona (7,8), y la edad avanzada es uno de los varios
factores asociados con el mal resultado en los pacientes con neumona adquirida en la
comunidad (9-12). En segundo lugar, ARDS es un ejemplo de insuficiencia respiratoria
hipoxmica que se asocia con una amplia variedad de causas y condiciones clnicas,
muchas de las cuales se observan en la poblacin anciana. En particular, la sepsis, la
neumona por aspiracin, la neumona grave y el sndrome de embolia grasa representan
un nmero significativo de casos de SDRA. El sndrome tambin es importante debido a la
cantidad desproporcionada de tiempo y esfuerzo dedicado al cuidado de estos pacientes
en la unidad de cuidados intensivos. En tercer lugar, la exacerbacin de la enfermedad
pulmonar crnica es una causa frecuente de insuficiencia respiratoria, especialmente en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Por ltimo, la enfermedad
neurolgica que conduce a la insuficiencia respiratoria es una causa importante en la
poblacin de edad avanzada, y la neumona y la insuficiencia respiratoria son las
complicaciones ms comnmente encontradas de accidente cerebrovascular.

C. Sndrome de distrs respiratorio agudo

El sndrome de dificultad respiratoria aguda, a veces antes llamado sndrome de dificultad


respiratoria del adulto, es una forma grave de falla respiratoria principalmente hipoxmica
con una variedad de causas y afecciones asociadas. El cuadro histolgico es de lesin
pulmonar aguda con una combinacin de dao epitelial alveolar, destruccin del epitelio
alveolar tipo I, respuesta inflamatoria variable, edema pulmonar intersticial y alveolar y un
espectro de desarrollo de fibrosis pulmonar. Se observa un edema no homogneo,
atelectasia y consolidacin. Los hallazgos fisiolgicos se correlacionan con los cambios
patolgicos, las caractersticas clave son hipoxemia severa que responde mal al aumento
de las concentraciones inspiradas de O2 ("hipoxemia refractaria") y disminucin del
cumplimiento global de los pulmones y el sistema respiratorio. La evidencia indica que la
lesin pulmonar aguda y la SDRA son una va final comn cuando los pulmones estn
daados por un gran nmero de insultos vistos en asociacin con muchos tipos diferentes
de trastornos locales y sistmicos. Las recientes conferencias de consenso han
simplificado los criterios de ARDS necesarios para su inclusin en ensayos multicntricos,
y estos criterios son tiles tambin para fines clnicos (13). Se considera que los pacientes
tienen SDRA si tienen hipoxemia, requieren altas concentraciones de oxgeno
suplementario, tienen infiltrados difusos en el roentgenograma del trax y no tienen
evidencia de enfermedad cardaca.

A pesar de las sugerencias de que una gran cantidad de condiciones clnicas estn
asociadas con la SDRA, aproximadamente el 70% de todos los casos son causados o
asociados con sepsis extrapulmonar, neumona por aspiracin, neumona grave o
traumatismo con o sin dao pulmonar romo o penetrante (14,15). La tasa de ataque de
ARDS para los pacientes que tienen una de estas condiciones comunes es altamente
variable, variando de 5% a 70%. En algunas situaciones, como la neumona, la exposicin
a gases txicos o la aspiracin de contenido gstrico, el mecanismo del dao pulmonar es
evidente. En otros, sin embargo, parece que la lesin pulmonar debe ser debida a
productos que llegan al pulmn a travs de la circulacin, y casi todos los productos
potenciales han sido acusados de participacin en lesiones pulmonares. Algunos de ellos

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incluyen leucocitos polimorfonucleares activados, componentes del complemento,
interleucinas, otras citoquinas, factor de necrosis tumoral, leucotrienos, complejos inmunes,
endotoxina y otros productos o componentes bacterianos. No se ha identificado un nico
mecanismo comn de lesin pulmonar, y es muy probable que mltiples mecanismos
jueguen un papel en algunos, si no en todos, los casos de SDRA.

La principal preocupacin sobre la SDRA, por supuesto, es la alta mortalidad asociada con
este sndrome, que oscila entre el 30% y el 80% en los estudios que comenzaron a finales
de los aos sesenta. Desde hace algn tiempo, se ha debatido sobre la causa de la muerte
en la SDRA. Un estudio sugiri que la insuficiencia respiratoria rara vez era la causa
inmediata de la muerte, a pesar de la hipoxemia severa, en pacientes que reciban
atencin respiratoria agresiva (16-18). En su lugar, la mayora de las muertes se asociaron
con sepsis y disfuncin del sistema orgnico no respiratorio, como insuficiencia renal.
Estos datos estn respaldados por otras investigaciones que han encontrado una
correlacin pobre entre la gravedad de la insuficiencia respiratoria y la mortalidad. Por otro
lado, otros estudios s encuentran que la incapacidad para revertir el compromiso
respiratorio es la causa de muerte en un nmero sustancial de pacientes con SDRA. Este
debate no es insignificante porque plantea cuestiones fundamentales sobre la gestin del
SDRA. Es el SDRA un trastorno sistmico que de alguna manera afecta a los pulmones
desproporcionadamente? O es el SDRA principalmente una lesin pulmonar por la cual
nuestro vigoroso apoyo ventilatorio mecnico contribuye a la falla del sistema
multiorgnico? El punto de vista anterior argumentara que el tratamiento no slo debe
dirigirse a los pulmones, sino que debemos estar tratando de entender y tratar el fracaso
no respiratorio simultneamente. Si la respuesta a esta ltima pregunta es afirmativa,
podramos desear adaptar una estrategia que minimice el apoyo del sistema respiratorio
para minimizar el dao a otros rganos.

Pueden proponerse mecanismos potenciales para aumentar la mortalidad en pacientes


ancianos con SDRA. En primer lugar, debido a que el fallo del sistema de rganos no
respiratorios es el evento causante en muchos pacientes con SDRA, la insuficiencia renal,
el SNC o la enfermedad cardiaca casi seguramente aumentaran la mortalidad. De manera
similar, se espera que la reserva fisiolgica disminuida de estos sistemas de rganos como
se ve en el envejecimiento normal desempee un papel. En segundo lugar, el tratamiento
agresivo con antibiticos, diurticos, vasopresores y otros frmacos en un intento de
revertir las anormalidades del intercambio gaseoso, el edema pulmonar, la infeccin
subyacente y otras caractersticas clnicas de la SDRA puede ser ms perjudicial en los
ancianos. A continuacin, debido a que la sepsis es la causa de muerte ms frecuente en
la SDRA, los estudios que muestran una mayor mortalidad en los pacientes de mayor edad
son relevantes para el mecanismo de la SDRA. Por ltimo, los pacientes de edad
avanzada pueden tener una tolerancia menor para las modalidades de apoyo ventilatorio
utilizadas actualmente. Es decir, pueden estar ms expuestos al barotrauma (neumotrax,
enfisema subcutneo), toxicidad pulmonar por O2 y compromiso hemodinmico por
ventilacin con presin positiva y presin positiva al final de la espiracin (PEEP) que un
grupo ms joven de pacientes con gravedad similar de SDRA .

Varios estudios han encontrado una mayor mortalidad en los pacientes ancianos con SDRA, con
tasas de mortalidad que van de 66% a 82% en esta poblacin. Recientemente, Suchyta et al (19)
revisaron sus datos para 256 pacientes con ARDS identificados durante un perodo de 3 aos,
incluyendo 112 pacientes de 55 aos. Encontraron que la mortalidad era 64% en el grupo ms

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viejo comparado con el 45% en los 144 pacientes - 55 aos. Cuando se analizaron en trminos de
factores potenciales que contribuyen a una mayor mortalidad, los autores encontraron que ni el
gnero, el historial de tabaquismo, los factores de riesgo de SDRA, la Fisiologa Aguda y la
Evaluacin de Salud Crnica (APACHE II), la insuficiencia de rganos o la incidencia de sepsis
eran diferentes entre el Dos grupos. Curiosamente, el nivel de soporte ventilatorio requerido en los
pacientes mayores fue algo menor, con menor fraccin inspirada de oxgeno (FIO2) y niveles de
PEEP durante las 48 horas anteriores a la muerte. Concluyeron que exista un potencial para que
el aumento de la mortalidad se asociara con el sesgo de edad, basando esta conclusin en la
mayor probabilidad de una decisin de retirar la atencin en la poblacin de edad. En particular, el
50% de los no supervivientes mayores de 55 aos tuvieron apoyo retirado en comparacin con el
73% de los no supervivientes mayores (P mayor que .05), y esta proporcin pareca ser
independiente de la presencia de un estado de enfermedad crnica. En contraste, Gee et al. (20)
estudiaron prospectivamente 39 pacientes con SDRA, incluyendo 17 pacientes de 60 aos de edad
y 16 pacientes de edad igual o superior a 60 aos (edad media de 73 aos). Las tasas de
mortalidad fueron de 12% y 69%, respectivamente. Debido a la evidencia indirecta de que los
pacientes de mayor edad tenan una enfermedad pulmonar menos grave segn lo estimado por los
requisitos de FIO2 y PEEP, sugirieron que la mayor mortalidad en pacientes mayores podra haber
sido contribuida por un deterioro de la funcin cardiovascular y una menor reserva renal como
resultado del envejecimiento. Estos datos son compatibles con otros estudios de los resultados de
ARDS que sugieren que el fracaso del sistema multiorgnico es la principal asociacin con la
muerte en pacientes con SDRA.

A continuacin se analizan algunas cuestiones adicionales relacionadas con el tratamiento de la


SDRA. El tratamiento de la SDRA se centra en (1) apoyo al intercambio gaseoso, (2) minimizando
las complicaciones del soporte, (3) prevencin del fallo del sistema multiorgnico y (4) tratamiento
de la enfermedad subyacente. El apoyo de intercambio de gas es proporcionado por el oxgeno
suplementario, a menudo inicialmente requerir concentraciones de 60% a 100%, y PEEP. Casi
siempre, los pacientes requieren intubacin y ventilacin mecnica debido al alto trabajo de
respiracin y la aplicacin ms fcil de altas concentraciones de O2 y PEEP. La toxicidad del
oxgeno y el barotrauma pulmonar son complicaciones de la terapia. Las nuevas modalidades de
ventilacin mecnica han mostrado grados variables de xito en la mejora del intercambio gaseoso
y la minimizacin de las complicaciones. Estos incluyen tcnicas tales como ventilacin controlada
por presin, ventilacin de relacin inversa, insuflacin de gas traqueal y oscilacin de alta
frecuencia. Recientemente, el inters ha aumentado en el xido ntrico inhalado como un medio
para mejorar Pao2 y minimizar la lesin pulmonar, pero los datos no son concluyentes.
Como se discute a continuacin, las complicaciones de la ventilacin con presin positiva y el
oxgeno deben minimizarse mediante el uso de la menor concentracin de O2 posible y, aunque
controvertido, bajo volumen corriente y PEEP. Adems de minimizar el dao pulmonar adicional, el
volumen de marea baja y las estrategias PEEP bajas tambin pueden reducir el dao a los
sistemas de rganos no pulmonares (fracaso del sistema de mltiples rganos). Por ltimo, el
tratamiento de la enfermedad o enfermedades subyacentes puede reducir la lesin pulmonar en
curso y disminuir el grado de permeabilidad pulmonar.

D. Insuficiencia respiratoria de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica


La enfermedad pulmonar obstructiva crnica incluye bronquitis crnica, enfisema y asma. La
bronquitis crnica se caracteriza principalmente por la obstruccin de las vas respiratorias causada
por el aumento de la produccin de glndulas mucosas en el epitelio de las vas respiratorias y
est altamente asociada con el tabaquismo, generalmente progresivo y asociado en algunos
estudios con hipoxemia, hipercarbia y fallo ventricular derecho (cor pulmonale) . El enfisema es un

9
proceso destructivo de los pulmones, cuya causa exacta no est clara excepto en un pequeo
nmero de pacientes que tienen cantidades insuficientes o ausentes de anti-proteasas (deficiencia
de alfa-1-antitripsina) o aquellos con exposicin a ciertos vapores metlicos. La obstruccin es
causada por el marcado descenso del retroceso elstico pulmonar, lo que resulta en una
disminucin de la presin transpulmonar en cualquier volumen pulmonar y por lo tanto disminucin
del calibre de las vas respiratorias, especialmente durante la exhalacin. En la prctica, las
caractersticas de la bronquitis crnica y el enfisema se ven comnmente juntos. Por ltimo, el
asma es una enfermedad caracterizada por la obstruccin de las vas respiratorias causada por
una combinacin de aumento del tono o la reactividad del msculo liso bronquial, aumento de la
secrecin de las glndulas mucosas a veces con cualidades gruesas o viscosas y inflamacin de
las vas respiratorias con una reaccin inflamatoria eosinoflica o mixta.

Como se ha descrito anteriormente, la capacidad vital (VC) y el volumen espiratorio forzado en 1


segundo (FEV1) disminuyen con el envejecimiento. En los fumadores, la disminucin del volumen
pulmonar y las tasas de flujo se acelera. Los pacientes con bronquitis crnica tienen una
disminucin ms rpida de la VC y del FEV1 que aquellos sin esta enfermedad; El reparto de la
cantidad causada por el tabaquismo y la causada por la inflamacin crnica de las vas
respiratorias y las secreciones respiratorias excesivas es difcil. El asma, a menudo considerado
una enfermedad reversible de los pacientes ms jvenes, puede tener un curso ms progresivo,
crnico y menos reversible en los ancianos (21,22), y las caractersticas del asma pueden
superponerse considerablemente con las de la bronquitis crnica y el enfisema. Adems, los
sntomas y signos de asma en el paciente anciano pueden ser confundidos con insuficiencia
cardaca congestiva o obstruccin de las vas respiratorias superiores.
La poblacin anciana puede ser propensa al desarrollo de asma y bronquitis crnica por una
variedad de razones. En primer lugar, los efectos acumulativos de fumar a largo plazo continuarn
obviamente manifestndose ms con la edad avanzada y la historia ms larga de fumar. En
segundo lugar, existen pruebas considerables de que el asma est lejos de ser una enfermedad
reversible; Los ataques repetidos de asma o inflamacin crnica por asma llevan a un declive
progresivo en la funcin pulmonar. Braman et al encontraron que el asma de nuevo inicio en los
ancianos era similar en caractersticas clnicas al asma de larga duracin, pero aquellos con asma
con una duracin media de 31 aos tenan una funcin pulmonar significativamente peor (21).
Estos y otros datos sugieren que las manifestaciones clnicas del asma no se limitan a "ataques" o
"episodios" solamente. Por ltimo, se ha investigado el papel de la enfermedad crnica del reflujo
gastroesofgico como un factor que contribuye a la enfermedad pulmonar crnica, y este trastorno
no se observa con poca frecuencia en la poblacin de ms edad. Las estimaciones de asma en la
poblacin de 65 aos o ms estn en el rango de 7% a 10%, mientras que la EPOC entre las
poblaciones de ancianos puede ser hasta el 35%. Aunque la mayora de estos pacientes logran
mantener su funcin y se ven comprometidos en forma crnica, se estima que del 2% al 3%
requieren hospitalizacin por exacerbaciones que conducen a insuficiencia respiratoria (23).

Los pacientes con EPOC y asma presentan insuficiencia respiratoria debido a la incapacidad de
mantener una ventilacin adecuada ante el aumento del trabajo de respiracin y el empeoramiento
de la eficiencia de la ventilacin (alta relacin espacio muerto / volumen tidal). En otras palabras, el
mantenimiento de la homeostasis de la gasometra arterial se hace ms difcil porque para una
cantidad dada de CO2 producido, la mayor proporcin de espacio muerto / volumen tidal requiere
una ventilacin minuto ms alta. Cuando la ventilacin de minuto ms alto debe ser alcanzada a
pesar del aumento de la resistencia de las vas respiratorias, el paciente compensa respirando a un
volumen pulmonar relativo ms alto, resultando en '' airtrapping '' con una capacidad residual
funcional superior a la normal. En el volumen pulmonar ms alto, la resistencia de las vas

10
respiratorias se minimiza, pero a expensas de los pulmones menos compatibles y la pared torcica.
Finalmente, debido a que la resistencia expiratoria de las vas respiratorias es superior a la
resistencia inspiratoria, el paciente adems compensa incrementando el flujo de aire inspiratorio
para maximizar la cantidad de tiempo expiratorio. El efecto neto es un aumento progresivo en el
trabajo de la respiracin que puede o no puede ser satisfecho por los msculos respiratorios; La
insuficiencia respiratoria se produce cuando la fatiga muscular inspiratoria da lugar a la falta de
compensacin.

Por lo tanto, se prev que un paciente anciano con enfermedad pulmonar obstructiva tenga ms
probabilidades de desarrollar insuficiencia respiratoria por varias razones. En primer lugar, el
paciente mayor tendr mayor resistencia de las vas respiratorias debido a la naturaleza progresiva
de estos trastornos. En segundo lugar, el paciente mayor generalmente tendr ms ineficiencia de
la ventilacin (mayor VD / VT). En tercer lugar, la capacidad de compensar la exacerbacin aguda
de la obstruccin debe ser ms limitada debido a la disminucin de la fuerza y la resistencia de los
msculos inspiratorios.

Un estudio finlands encontr que en hombres y mujeres con EPOC, la necesidad de


hospitalizacin aument con la edad avanzada (24). Al revisar una base de datos de alta,
encontraron que la necesidad de tratamiento en el hospital comenz a aumentar a la edad de 50
aos, aumentando a un mximo a los 73 aos para los hombres y 68 aos para las mujeres. Su
anlisis condujo a la conclusin de que el uso intensivo de los recursos hospitalarios debe
anticiparse en los ancianos con EPOC, especialmente para las admisiones repetidas necesarias
para el tratamiento de las exacerbaciones recurrentes. Un amplio estudio epidemiolgico (23)
revis el impacto del asma y la EPOC en el paciente anciano identificando pacientes con
exacerbaciones de cualquiera de estas enfermedades que condujeron a la hospitalizacin de
pacientes mayores de 65 aos. Mediante el anlisis de cohortes de estos pacientes, estos
investigadores determinaron que la tasa de rehospitalizacin, la duracin de la hospitalizacin y la
tasa de descarga a una instalacin de vida no independiente aumentaba a medida que los
pacientes envejecan. En general, para todos los pacientes, independientemente de la edad, el
pronstico para la exacerbacin aguda de la EPOC grave es pobre. Un informe reciente del estudio
SUPPORT examin una cohorte de 1016 pacientes adultos de todas las edades admitidos con
EPOC y un valor igual o mayor que Paco250 mm Hg (25). Slo el 11% de los pacientes fallecieron
durante la hospitalizacin, pero el 33% fallecieron a los 6 meses, el 43% a 1 ao y el 49% a los 2
aos. Adems, despus del alta, 446 pacientes requirieron readmisin 754 veces en los primeros 6
meses despus del alta. El tiempo de supervivencia se asoci independientemente con la
gravedad de la enfermedad respiratoria, el ndice de masa corporal, la edad, el estado funcional
previo, la gravedad de la hipoxemia y la presencia de insuficiencia cardaca congestiva, baja
albmina srica o cor pulmonale.

Las exacerbaciones agudas de EPOC que conducen a insuficiencia respiratoria se han asociado
con pronstico variable en pacientes ancianos. Moran et al encontraron que entre 75 pacientes con
una edad media de 68,5 aos ms o menos 7 aos con 100 internaciones en unidades de
cuidados intensivos (UCI) por exacerbaciones, la mayora tuvo un resultado aceptable (26).
Muchos de los pacientes estaban severamente limitados antes de la admisin en la UCI y, en el
momento de la admisin, la Paco2 media era 86 ms o menos 28 mm Hg, pH 7,24 ms o menos
0,11. Sin embargo, slo 43 de los pacientes fueron tratados por ventilacin mecnica para una
mediana de 4 das. Slo 1 paciente falleci en la UCI, aunque el 11% muri en el hospital. Seneff y
colaboradores (27) describieron un estudio de cohorte multicntrico prospectivo que analiz 362
admisiones por exacerbacin de EPOC de una base de datos de 17.440 admisiones a 42 UCI en

11
40 hospitales. En general, la mortalidad hospitalaria fue del 24%, pero para los mayores de 65
aos la mortalidad hospitalaria fue del 30% y la mortalidad acumulada de 90 das fue del 41%. La
mortalidad fue de 47% a 180 das y 59% a 1 ao. Las variables asociadas con un mayor riesgo de
muerte hospitalaria fueron la edad, la gravedad de la insuficiencia respiratoria o insuficiencia del
sistema orgnico no respiratorio y el tiempo de hospitalizacin antes de la admisin en la UCI.
Curiosamente, su anlisis encontr que la ventilacin mecnica en la UCI de admisin no se
asoci con el hospital o la mortalidad posterior. Estos autores comentaron lo que consideraban un
mal pronstico, observando que el 30% de la mortalidad se encontr durante la hospitalizacin,
pero otro 30% de la cohorte muri durante el seguimiento del ao siguiente.

La gestin de las exacerbaciones de la EPOC y el asma que conduce a la insuficiencia respiratoria


est dirigido a (1) disminuir la obstruccin de las vas respiratorias, (2) restablecer la fuerza y
resistencia de los msculos respiratorios fatigados y (3) minimizar las complicaciones. Algunas
cuestiones relacionadas con el tratamiento se tratan a continuacin. A los pacientes se les
administra la mayora de las veces combinaciones de broncodilatadores que incluyen beta-
agonistas, teofilina y anticolinrgicos (ipratropio), a menudo en altas dosis. En
General, la respuesta debe guiarse por la mejora clnica junto con las mediciones de flujo mximo
o FEV1. Como se describe ms adelante, los pacientes ancianos pueden ser particularmente
sensibles a los efectos secundarios de estos agentes. Debido a que la obstruccin de las vas
respiratorias tambin es causada por la inflamacin y las secreciones de moco, los corticosteroides
se dan a los asmticos ya a menudo se utilizan con efectos variables en la bronquitis crnica. Se
debe prestar atencin a la succin, la tos eficaz y, en pacientes seleccionados, la terapia mucoltica
para abordar la cuestin de la obstruccin de las vas respiratorias de las secreciones.
Normalmente se administran antibiticos apropiados contra Streptococcus pneumoniae y
Hemophilius influenzae a pacientes con exacerbacin aguda de EPOC, aunque se ha cuestionado
el beneficio de esta prctica comn.

La fatiga muscular respiratoria es la va comn que conduce a la insuficiencia respiratoria en la


enfermedad pulmonar obstructiva. Estos msculos se beneficiarn de la "descarga" disminuyendo
la resistencia de las vas respiratorias con broncodilatadores y disminuyendo la captura excesiva
de aire. Muchos pacientes con fatiga muscular respiratoria requieren ventilacin no invasiva de
presin positiva o, ms a menudo, intubacin y ventilacin mecnica para mantener un intercambio
de gases adecuado. Las complicaciones particulares de la ventilacin mecnica en la EPOC y el
asma incluyen neumotrax e hipotensin. Estos problemas se pueden evitar si se minimizan las
presiones excesivas de las vas respiratorias usando volmenes de corriente bajos (5-8 ml / kg) y
altos ndices de flujo inspiratorio (mayor que 60-70 L / min) para mantener la captura de aire al
mnimo. Recuperar suficiente funcin de los msculos respiratorios para interrumpir la ventilacin
mecnica contina siendo un problema importante en un nmero de pacientes con EPOC y asma.
Para optimizar la funcin de los msculos respiratorios, los pacientes deben recibir apoyo
nutricional adecuado, mantener el potasio y el fsforo sricos normales y minimizar las dosis de
corticosteroides. Los estudios de destete de pacientes de ventilacin mecnica no han demostrado
de manera concluyente la superioridad de ninguna tcnica.

E. Insuficiencia respiratoria de trastornos neuromusculares


La enfermedad neuromuscular, especialmente el accidente cerebrovascular, se observa
comnmente en las poblaciones ancianas, y una complicacin comn es la insuficiencia
respiratoria aguda. Adems, las complicaciones neurolgicas de la enfermedad aguda contribuyen
a problemas respiratorios y pueden retrasar o excluir el destete de la ventilacin mecnica.

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El problema respiratorio ms frecuente que resulta de la debilidad neuromuscular de cualquier
causa que afecte a los msculos respiratorios es la neumona y la atelectasia. La tos empeorada
se debe a la disminucin de la capacidad para alcanzar volmenes pulmonares altos y desarrollar
una presin intratorcica positiva alta debido a la debilidad. Esta es la razn por la que la
neumona es tan a menudo una complicacin de los pacientes con accidentes cerebrovasculares,
enfermedad de Parkinson y otros trastornos extrapiramidales, y la lesin de la mdula espinal. La
neumona tambin es un problema en aquellos con un nivel disminuido de conciencia, disfuncin
del nervio craneal, o drogas sedantes. La insuficiencia respiratoria puede verse en los pacientes
con ictus. En un estudio reciente, se informaron 24 pacientes ventilados mecnicamente con
accidentes cerebrovasculares hemisfricos isqumicos (28). Se inici la ventilacin mecnica
segn sea necesario para las convulsiones generalizadas, la progresin al estupor, la necesidad
de hiperventilacin para disminuir el edema cerebral, la proteccin de las vas respiratorias o, lo
ms comnmente posible, para el edema pulmonar cardaco y no cardiaco. La mortalidad fue alta
en este grupo, con 17 no supervivientes de un total de 24.

Una complicacin comn de la enfermedad grave aguda, especialmente la sepsis con hipotensin
y falla del sistema multiorgnico, es un trastorno conocido como polineuropata por enfermedad
crtica (29,30). Se trata de una disfuncin del nervio perifrico con degeneracin axonal observada
en un alto porcentaje de pacientes internados en la UCI por ms de 2 semanas. Est asociado con
sepsis, cuando hay al menos dos sistemas de rganos fallando, baja albmina srica, falta de
destete de ventilacin mecnica, atrofia muscular y reflejos disminuidos. No est asociado con
deficiencia nutricional, corticosteroides, o una condicin inflamatoria de los nervios; La explicacin
ms probable es que la polineuropata de enfermedad crtica es la respuesta de los nervios
perifricos a la hipoperfusin generalizada ya la hipoxia tisular. La polineuropata por enfermedad
crtica debe considerarse cuando los pacientes tienen debilidad de las extremidades o tienen un
destete difcil debido a la debilidad profunda del msculo respiratorio. Este trastorno no debe
confundirse con pacientes que han sido tratados con corticosteroides y relajantes musculares no
apolarizantes, como atracurio o vecuronio, que tienen debilidad muscular desarrollada a partir de
una miopata severa. Estos pacientes carecen de disfuncin del nervio sensorial.

El tratamiento de pacientes con enfermedad neuromuscular es totalmente de apoyo y dirigido a la


prevencin de complicaciones adicionales, y la resolucin de la enfermedad subyacente es la clave
para la restauracin de la funcin pulmonar. Deben intentarse esfuerzos para minimizar el
desarrollo de la neumona.

III. INTERVENCIN TERAPUTICA


La insuficiencia respiratoria aguda se trata con un ataque multifrido que se puede dividir en (1)
atencin de apoyo hasta que la enfermedad subyacente y los factores exacerbadores se
resuelvan, (2) tratamiento dirigido a revertir el trastorno agudo y (3) mantenimiento de otros
sistemas de rganos durante La fase aguda de la enfermedad. En el paciente anciano, el
tratamiento debe ser ajustado para tener en cuenta las diferencias en fisiologa y funcin,
incluyendo una mayor sensibilidad a los efectos de la ventilacin mecnica, oxgeno,
medicamentos respiratorios, antibiticos, diurticos y otros medicamentos.

Cuidado de apoyo

1. Oxgeno
El mecanismo de la hipoxemia determina la respuesta a la terapia de oxgeno. Los pacientes
tienen ms comnmente la desigualdad ventilacin-perfusin que permite alcanzar la Po2 arterial

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adecuada con un aumento de O2 inspirado entre el 30% y el 50% (EPOC, asma, neumona,
edema pulmonar), pero los pacientes con derivacin derecha a izquierda como causa de
hipoxemia (SDRA, neumona grave, aspiracin de contenido gstrico, sndrome de embolia grasa)
tienen hipoxemia refractaria. En estas ltimas situaciones, puede ser necesario 80% a 100% de
O2 inspirado. El O2 suplementario puede administrarse mediante cnula nasal, mscaras simples
de O2 o mscaras tipo Venturi. Las concentraciones ms altas son administradas por mscaras de
tipo reservorio no restregantes o por otros sistemas especiales de alto flujo. En los pacientes que
reciben ventilacin mecnica, el O2 suplementario suele administrarse entre el 30% y el 100% de
las concentraciones. Concentraciones ms altas de O2 se consideran txicas para los pulmones
debido a la mayor probabilidad de dao oxidante a los tejidos. Esto parece ser especialmente
cierto frente a la inflamacin con aumento de la produccin de anin superxido, radicales
hidroxilo y cido hipocloroso potenciado por el alto ambiente de O2. Estudios experimentales han
sugerido que las defensas antioxidantes intrnsecas juegan un papel importante en la mejora de la
toxicidad de O2. Debido a que los pacientes ancianos tienen defensas antioxidantes disminuidas,
ya sea debido a la deficiencia de antioxidantes u otras razones, como disminucin de la
produccin reducida de glutatin, pueden ser ms susceptibles a la toxicidad de O2 pulmonar,
pero no se dispone de datos. En cualquier caso, las recomendaciones para la terapia de O2 son
dar la cantidad mnima de O2 necesaria para lograr una Pao2 60 mm Hg (saturacin de O2 al
90%), e intentar utilizar, si es posible, menos del 50% de O2 inspirado.

2. Ventilacin Mecnica

La ventilacin mecnica con ventilacin con presin positiva es un pilar de la atencin de apoyo
para la insuficiencia respiratoria. En trminos ms simples, la ventilacin mecnica proporciona
ventilacin mnima suficiente a los pacientes cuyas necesidades ventilatorias exceden su
capacidad ventilatoria sostenida debido al aumento del trabajo respiratorio, la fatiga de los
msculos respiratorios y el intercambio de gas pulmonar ineficiente. Adems, la ventilacin
mecnica puede permitir la mejora de la oxigenacin mediante el uso de tcnicas
complementarias como la PEEP en pacientes adecuados. Muchos mtodos nuevos y diferentes
de ventilacin, tcnicas cada vez ms especficas para determinados tipos de insuficiencia
respiratoria y una mayor comprensin de la fisiologa y complicaciones de la ventilacin mecnica
caracterizan el estado actual de la tcnica. Una revisin exhaustiva de la ventilacin mecnica
est fuera del alcance de este captulo, pero se pueden explorar varios nuevos conceptos que se
relacionan con el tratamiento de pacientes mayores.

Casi toda la ventilacin con presin positiva se ha proporcionado a los pacientes por medio de
tubos endotraqueales con manguito. Sin embargo, estudios recientes han indicado que la
ventilacin con presin positiva no invasiva dada por una mscara ajustada moderadamente
puede ser exitosa en algunos pacientes que de otro modo requeriran intubacin. Los pacientes
con EPOC, sndrome de obesidad-hipoventilacin, enfermedades neurolgicas reversibles,
asma, SDRA y edema pulmonar cardiognico pueden beneficiarse de varias horas a das de
ventilacin no invasiva con esta tcnica. Debe tenerse precaucin en trminos de aplicacin
universal, particularmente en pacientes de edad avanzada. En primer lugar, los pacientes
generalmente deben estar despiertos, alertas, capaces de proteger sus vas respiratorias de la
aspiracin de secreciones o contenido gstrico, y capaces de generar una tasa adecuada y
profundidad de ventilacin. En segundo lugar, muchos pacientes son incapaces de tolerar la
mscara no invasiva debido a malestar facial, sentimientos de asfixia y otros sntomas. Tercero,
la cantidad de presin positiva que se puede generar puede ser inadecuada en algunos
pacientes, especialmente aquellos con la resistencia ms alta de las vas respiratorias o el

14
cumplimiento ms bajo de los pulmones y la pared torcica. Por ltimo, algunos estudios han
sealado que el aumento del monitoreo y la atencin de apoyo para estos pacientes impide el
uso de presin positiva no invasiva en sus instalaciones. Esta tcnica slo debe ser utilizada por
aquellos altamente experimentados en el establecimiento, ajuste y control de la ventilacin no
invasiva.

La ventilacin de presin positiva y la PEEP han estado en uso generalizado por ms de 40


aos, y desde la primera aplicacin, estas tcnicas se han asociado con complicaciones como
el barotrauma. En los ltimos aos, existe una creciente evidencia de que la ventilacin con
presin positiva y la PEEP pueden causar otras formas de dao pulmonar y afectar
negativamente el resultado, incluso al proporcionar cuidados de soporte duraderos,
especialmente en pacientes con SDRA y asma. Aunque actualmente es un tema bastante
controvertido, muchos investigadores y clnicos han adoptado diversas estrategias para
minimizar el potencial de lesin pulmonar. Se han propuesto una variedad de mtodos, pero la
mayora se basan en la idea de que el estiramiento excesivo del pulmn durante la ventilacin
es la causa de la lesin. Por lo tanto, algunos han recomendado que el volumen corriente sea
limitado a 5 a 7 ml / kg de peso corporal ideal en lugar de 8 a 10 ml / kg como se sugiri
anteriormente, con el objetivo de limitar la presin pico de la va area a 30 cm H2O o menos.
En algunos casos, la disminucin del volumen tidal ha dado como resultado la hipercapnia, y
debido a que un grado leve a moderado de hipercapnia es a menudo bien tolerado, se ha
propuesto una "hipercapnia permisiva" como medio para minimizar la lesin pulmonar.
Recientemente, este punto de vista ha sido cuestionado por los datos que sugieren que la
hipercapnia puede estar asociada con la disfuncin del sistema orgnico (31). Adems, la
cantidad de PEEP recomendada ha sufrido cambios. Algunos continan abogando por la menor
cantidad de PEEP necesaria para lograr la meta de la oxigenacin arterial adecuada con
mnimos efectos sobre el gasto cardaco. Sin embargo, una nueva estrategia se basa en la
posibilidad de que un ajuste de PEEP demasiado bajo tambin contribuya a la lesin pulmonar y
sugiere que se d suficiente PEEP para evitar el cierre repetido de los pulmones y la reapertura
durante cada ciclo respiratorio (32,33). A pesar del atractivo de este mtodo para reducir la
lesin pulmonar, los ensayos recientes no han sido concluyentes (31,33-35). Estos nuevos
conceptos pueden tener implicaciones importantes para el manejo de la insuficiencia
respiratoria en los ancianos, ya que esta poblacin tiene alteraciones desproporcionadas en la
mecnica pulmonar, potencial de mayor riesgo de barotrauma, posiblemente mayor sensibilidad
de la funcin cardaca a la PEEP y tal vez mayor riesgo de disfuncin del sistema orgnico
Hipercapnia Los ensayos clnicos realizados hasta ahora no han buscado determinar si existen
diferencias en la respuesta de la poblacin de edad avanzada a estas estrategias de ventilacin
mecnica.

Se podra suponer que la ventilacin mecnica es una modalidad de soporte agresivo que sera
poco tolerada por los pacientes ancianos con reserva limitada del sistema orgnico (porque la
ventilacin con presin positiva est asociada con la disminucin del gasto cardaco) o debido a
cambios preexistentes en la anatoma pulmonar o la funcin pulmonar Sobre por el
envejecimiento. De hecho, los datos apoyan este concepto, pero los subconjuntos de pacientes
ancianos que se someten a ventilacin mecnica pueden tener un buen resultado. Los estudios
que han encontrado un pobre pronstico general incluyen dos informes retrospectivos. En un
estudio de 612 pacientes con ventilacin mecnica del Departamento de Asuntos de Veteranos
(97% hombres), la mortalidad hospitalaria fue del 64%, mientras que la mortalidad a un ao fue
del 77% (36). Cuando se separaron por edad, los mayores de 70 aos tuvieron 76% de
mortalidad hospitalaria y 94% de mortalidad a 1 ao. Aquellos con una baja albmina srica (\

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alpha 2 g / 100 ml), puntuaciones elevadas de APACHE II y reanimacin cardiopulmonar
tuvieron el pronstico ms pobre. Es de destacar que estos pacientes tenan una amplia gama
de enfermedades agudas y crnicas y requirieron ventilacin mecnica por diferentes razones.
La mortalidad general tambin fue alta independientemente de la edad. Aquellos menores de
60 aos eran 180 pacientes que tenan una tasa de mortalidad en el hospital de 60%, y slo el
29% sobrevivi un ao. En otra revisin retrospectiva, 59 pacientes mayores de 80 aos fueron
seguidos despus de que se inici la ventilacin mecnica (37). La mortalidad hospitalaria fue
del 78%. Aquellos que requirieron ms de 100 das de ventilacin mecnica, un subgrupo de 22
pacientes, slo tuvieron 2 pacientes para sobrevivir al alta.

Est claro que la edad tiene un efecto importante sobre el resultado de la ventilacin mecnica,
pero otros factores tambin influyen en los resultados, y la edad no debe ser utilizada como el
nico factor para tomar la decisin de usar ventilacin mecnica (38). Los anlisis de
subgrupos en estudios ms recientes sugieren que el pronstico puede no ser pobre para
todos los pacientes. Por ejemplo, un estudio de Dardaine y colaboradores (39) encontr que
entre 110 pacientes de 70 aos o ms que necesitaban apoyo ventilatorio en la UCI, la
mortalidad en la UCI fue del 38%. La mortalidad subsiguiente fue de 60% a los 6 meses, 63%
a los 12 meses y 67% a los 18 meses. La presencia de shock y el estado de salud previo
predice la mortalidad a los 6 meses. El nivelacin de la mortalidad sugiere que existe un
subconjunto de pacientes con buenos pronsticos; Esto es apoyado por el examen de los
pacientes supervivientes a los 18 meses. Entre ellos, el 92% tena la misma residencia, el 75%
tena el mismo estado de salud que antes de la admisin a la UCI y el 78% tena el mismo
grado de vida independiente que antes. Los autores concluyeron que la edad misma era un
predictor pobre del resultado, mientras que el estado fisiolgico (presencia de enfermedad
crnica) y el choque (deterioro agudo) eran determinantes ms importantes. Del mismo modo,
Swinburne et al (40) revisaron retrospectivamente a 1860 pacientes tratados con ventilacin
mecnica durante ms de 3 horas. Separando a los pacientes de 80 aos de edad y mayores,
determinaron que el 31% de estos 282 sobrevivieron al alta comparado con el 44% de 1578
pacientes ms jvenes. Una combinacin de edad avanzada y enfermedad renal preexistente,
enfermedad heptica, cncer, otras enfermedades sistmicas o malnutricin tiene una
supervivencia mucho ms baja, tan baja como el 7% en comparacin con el 29% en los
pacientes ms jvenes con estas condiciones, mientras que la ausencia de estos Las
condiciones condujeron a la supervivencia del 38% en los pacientes mayores frente al 49% en
los pacientes ms jvenes. Estos autores concluyeron que para los adultos mayores de 80
aos que estn ventilados mecnicamente, el pronstico a corto plazo es muy bueno a
excelente a menos que los pacientes tengan una enfermedad subyacente grave o
desnutricin. Es importante destacar que la duracin de la ventilacin mecnica no afect la
probabilidad de un buen resultado, y la edad no parece ser un factor de supervivencia hasta el
punto de destete ventilador. Sin embargo, en una revisin retrospectiva a cinco aos de 383
hombres con insuficiencia respiratoria aguda que requiri ventilacin mecnica, la
supervivencia al alta hospitalaria fue de slo el 50% y slo el 30,1% a 1 ao (41). Estos
autores tambin revisaron datos de 10 estudios previamente reportados y encontraron una
tasa de supervivencia agrupada del 46% al alta de la UCI, 43% al alta hospitalaria y 30% al
ao. Tambin encontraron que la edad tena un efecto significativo sobre la supervivencia; Los
pacientes ms jvenes tuvieron mejor supervivencia junto con los pacientes que requirieron
ventilacin mecnica para la EPOC o en el postoperatorio en comparacin con aquellos
despus de la parada cardaca o respiratoria.

B. Terapia especfica

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Relativamente pocos tratamientos estn dirigidos a revertir la causa subyacente de la
insuficiencia respiratoria. Por supuesto, los antibiticos se dan para la neumona y la sepsis, y los
antibiticos tienen xito variable en afectar el resultado de la bronquitis aguda. Para el tratamiento
de enfermedades pulmonares primarias, broncodilatadores y corticosteroides se administran
comnmente a pacientes con insuficiencia respiratoria de enfermedades pulmonares obstructivas
tales como bronquitis crnica y asma.

1. Broncodilatadores

Las tres clases principales de broncodilatadores son agonistas beta-adrenrgicos,


anticolinrgicos y teofilina o metilxantina. Los beta-agonistas, como el albuterol, son agentes
simpaticomimticos que tienen potentes efectos broncodilatadores de accin relativamente
corta en la mayora de los pacientes cuando se administran por inhalacin de un aerosol. Las
recomendaciones recientes han sugerido una proporcin teraputica ms favorable cuando se
administra por inhalacin en comparacin con la oral. Los beta-agonistas de accin
prolongada como el salmeterol son tiles en muchos pacientes. Los beta-agonistas ms
comnmente utilizados tienen algn grado de selectividad para los receptores beta-2,
minimizando as la taquicardia y el aumento de la demanda de oxgeno miocrdico,
consideraciones importantes en los ancianos. Estos frmacos pueden causar temblores a
dosis moderadas a altas, ya dosis ms altas no exhiben una selectividad beta-2 perfecta.
Varios estudios en los ltimos aos han sugerido efectos adversos potenciales en la funcin
de las vas respiratorias cuando los beta-agonistas de accin corta se administran
rutinariamente a pacientes con asma. Esto ha llevado a la recomendacin de que estos
frmacos se deben utilizar principalmente para el alivio ocasional a corto plazo, mientras que
la terapia antiinflamatoria se convierte en el pilar de la terapia del asma. Los nuevos beta-
agonistas de accin prolongada como el salmeterol estn destinados a la terapia de
mantenimiento y no deben utilizarse en exacerbaciones agudas.

Se ha demostrado que los frmacos anticolinrgicos son de mayor beneficio en la bronquitis


crnica y tienen una eficacia variable en el asma. El bromuro de ipratropio est disponible
para inhalacin. Los efectos secundarios son relativamente pocos, pero, lo que es importante
para los ancianos, rara vez pueden incluir retencin urinaria y sequedad bucal.
Se ha demostrado que los broncodilatadores inhalados son altamente eficaces, en gran parte
porque la dosis administrada a las vas respiratorias puede aumentarse mientras se
minimizan los efectos secundarios sistmicos. Sin embargo, muchos pacientes que recibieron
inhaladores inhaladores por inhaladores de dosis medidas no pueden usar estos dispositivos
de manera efectiva porque estn mal instruidos, carecen de coordinacin o no pueden
recordar los pasos necesarios. Tales deficiencias son especialmente relevantes para los
pacientes de ms edad. Por otra parte, muchos cuidadores pueden ser incapaces de operar
inhaladores de dosis medidas correctamente. Tales pacientes mayores y sus cuidadores
deben ser cuidadosamente enseados y se les pide que demuestren un uso adecuado.
Deben entender el propsito de los frmacos, incluyendo si los frmacos deben usarse de
forma regular o intermitente.
Debe tenerse especial cuidado al dar a los pacientes mayores teofilina, un broncodilatador
suave til en algunos pacientes como terapia adyuvante. Datos recientes han sugerido que la
teofilina puede tener propiedades anti-inflamatorias o actuar como un agente
inmunomodulador. La teofilina se puede administrar por va oral en forma liberada por el
tiempo y por va intravenosa. Este frmaco debe administrarse con cuidadosa consideracin

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de las dosis y las tasas de eliminacin debido al alto potencial de efectos adversos como
taquicardia, disritmia, nuseas, vmitos y convulsiones. La disminucin de la depuracin de
teofilina se observa con edad avanzada, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad
heptica y en presencia de frmacos tales como eritromicina, fluoroquinolonas, cimetidina y
otros. Se puede observar una mayor depuracin en los fumadores y los pacientes que toman
fenobarbital u otros frmacos que estimulan el sistema del citocromo P450.

2. Corticosteroides
Estos agentes antiinflamatorios potentes se administran con mayor frecuencia a pacientes con
asma con insuficiencia respiratoria, para los que existe una fuerte evidencia de beneficio. La
evidencia de beneficio en las exacerbaciones de la bronquitis crnica es considerablemente
ms dbil. Alrededor del 15% al 25% de los pacientes con bronquitis crnica tienen alguna
respuesta clnica a los corticosteroides; Por lo tanto, estos frmacos probablemente deben
probarse cuando los pacientes tienen exacerbaciones agudas. Pero deben ser retirados
rpidamente en ausencia de respuesta antes de que ocurran complicaciones. En la mayora
de los estudios publicados, los pacientes con ARDS no se benefician de los corticosteroides.
Los corticosteroides se pueden tratar en pacientes seleccionados con sarcoidosis o fibrosis
pulmonar intersticial. Aunque se pueden administrar potentes corticosteroides por inhalacin,
los pacientes con insuficiencia respiratoria deben recibir corticosteroides por va oral o
intravenosa en dosis moderadamente altas para garantizar un parto adecuado en caso de
insuficiencia respiratoria. Aunque todos los pacientes son propensos a los efectos secundarios
de los corticosteroides, el paciente de edad avanzada es particularmente susceptible
agudamente a la hipopotasemia con arritmia cardaca, alcalosis metablica, retencin de agua
y sal, hiperglucemia y miopata aguda de esteroides con debilidad. Durante ms tiempo, los
corticosteroides contribuyen a la movilizacin del calcio del hueso, la osteoporosis y las
fracturas, las infecciones con organismos oportunistas y las cataratas. En pacientes que
reciben estos frmacos de forma crnica, se suprime la produccin de hormonas corticales
suprarrenales y puede producirse insuficiencia suprarrenal si los frmacos se retiran
rpidamente.

3. Otras drogas

Los pacientes con asma y bronquitis crnica pueden recibir frmacos que modifiquen los
efectos de ciertos leucotrienos, ya sea como antagonista de los receptores o por interferir con
la sntesis de estos productos del cido araquidnico (inhibidor de la 5-lipooxigenasa). Los
leucotrienos tienen mltiples efectos, incluyendo la participacin en la inflamacin, la
contraccin del msculo liso de las vas respiratorias y la respuesta a los desafos por
inhalacin. Estos frmacos se administran generalmente por va oral como terapia de
mantenimiento y para evitar el uso de corticosteroides. Su uso en pacientes durante
insuficiencia respiratoria aguda no est claro.

C. Apoyo a los sistemas no respiratorios


Los pacientes con insuficiencia respiratoria en la UCI deben prestar atencin a la prevencin
de la neumona por aspiracin (elevacin de la cabeza del lecho), lceras de presin por
inmovilizacin, anemia, otras infecciones nosocomiales (catteres urinarios, lneas
intravenosas), prevencin de la trombosis venosa profunda Anticoagulacin, compresin
neumtica intermitente de las piernas) y prevencin de la sobrecarga de fluidos. Las
necesidades psicosociales deben ser abordadas, en particular la dificultad con la
comunicacin en pacientes con tubos endotraqueales y la extrema dependencia de los

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pacientes que necesitan ventilacin mecnica. Adems, tres reas son especficas para
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda: apoyo nutricional, prevencin de sangrado
gastrointestinal superior, y prevencin y tratamiento de la neumona asociada a ventilador
(VAP).

1. Apoyo Nutricional
Los pacientes deben ser evaluados para el grado y la naturaleza del agotamiento
nutricional por mtodos estndar, y el apoyo nutricional debe ser iniciado tan pronto como
sea posible para minimizar la prdida de la funcin muscular respiratoria. Esto es
especialmente importante en pacientes ancianos debido a la mayor prevalencia de
desnutricin o desnutricin asociada con el aumento de la edad. En la mayora de los
pacientes que requieren ventilacin mecnica, se prefiere la alimentacin enteral y es
factible con una variedad de preparaciones disponibles comercialmente. Estos son
generalmente altos en protenas de calidad, incluyen carbohidratos y grasas fcilmente
absorbidos, y contienen vitaminas y oligoelementos. Algunos pacientes necesitarn
nutricin parenteral con catteres venosos centrales. La eleccin de la frmula de
alimentacin no suele ser crtica, pero algunos investigadores han llamado la atencin
sobre el aumento de la produccin de CO2 visto con alta alimentacin de hidratos de
carbono, aunque la mayora de estos pacientes fueron estudiados despus de la infusin
rpida de soluciones de glucosa altamente concentrada. El aumento de CO2 requiere un
aumento en la ventilacin minuto, a veces precipitando la insuficiencia respiratoria, o un
aumento en Paco2. No est claro, sin embargo, si las frmulas con alto contenido de
grasas y bajas en carbohidratos tienen una ventaja en los pacientes con insuficiencia
respiratoria. Las complicaciones de la alimentacin enteral incluyen la aspiracin del
contenido gstrico y la diarrea, que tienden a ser ms problemticas en los ancianos. La
nutricin parenteral est asociada con ciertas complicaciones que son particularmente
devastadoras para los pacientes de edad avanzada (es decir, mayores tasas de infeccin,
sobrecarga de fluidos, alteraciones electrolticas y desequilibrio cido-base). El clculo
cuidadoso de los requisitos nutricionales y cmo se pueden satisfacer son esenciales,
generalmente con la ayuda del personal de apoyo nutricional.

2. Profilaxis de la hemorragia gastrointestinal


La incidencia de hemorragia gastrointestinal superior por gastritis ha disminuido
considerablemente en los ltimos aos en asociacin con la administracin rutinaria de
anticidos, inhibidores de la secrecin de cido (bloqueadores H2 o inhibidores de la
bomba de protones) o sucralfato, un agente que funciona sin cambiar el pH gstrico.
Estudios recientes apoyan el uso de estos agentes en pacientes con coagulopata o
trombocitopenia o aquellos que reciben ventilacin mecnica (42). Una controversia se
centra en torno a si un aumento de la neumona se asocia con la inhibicin del cido
gstrico, en cuyo caso el sucralfato puede ser preferido, pero este problema sigue sin
resolverse. Un reciente ensayo multicntrico aleatorizado de sucralfato comparado con
ranitidina encontr que el bloqueador H2 era superior en la prevencin de sangrado
gastrointestinal clnicamente importante, mientras que no hubo diferencias significativas en
la incidencia de neumona asociada al ventilador, duracin de la estancia en la UCI o
mortalidad. Sin embargo, los datos no fueron evaluados sobre la base del aumento de la
edad.

3. Neumona asociada al ventilador

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La neumona que se desarrolla durante la ventilacin mecnica es una complicacin
frecuente de la intubacin endotraqueal y, especialmente, de la ventilacin mecnica
prolongada (44,45). Las vas areas superiores se colonizan con bacterias poco despus
de la intubacin. A menudo, estos son bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus. En
muchas UCI, estas bacterias han adquirido resistencia a mltiples antibiticos, y cuando se
desarrolla neumona, el tratamiento es difcil, prolongado y poco tolerado (46). Los
pacientes con neumona asociada al ventilador (PAV) presentan un aumento de la
mortalidad, una mayor estancia en la UCI y en el hospital, mayores costos y una mayor
duracin de la ventilacin mecnica. No se ha demostrado que la prevencin de VAP
mediante el uso de una variedad de tcnicas, incluyendo la administracin oral de
antibiticos poco absorbibles, la evitacin de la inhibicin del cido gstrico y el cambio
frecuente de los circuitos de tubos ventilador-paciente. La disminucin de la duracin de la
ventilacin mecnica es probablemente la mejor prevencin de la VAP, pero si no es
posible, se debe prestar atencin a la tcnica de succin del tubo endotraqueal, al drenaje
adecuado del agua condensada en el circuito, a la prevencin de la aspiracin del
contenido gstrico ya la consideracin Del tipo y duracin del tratamiento antibitico, y la
posicin del paciente. Algunos hospitales han encontrado que las camas especiales que
proporcionan terapia rotativa y percusin torcica automatizada pueden disminuir la
incidencia de neumona adquirida en el hospital y VAP; Estas camas pueden ser
consideradas en pacientes seleccionados.

4. Neumona asociada al ventilador


La neumona que se desarrolla durante la ventilacin mecnica es una complicacin
frecuente de la intubacin endotraqueal y, especialmente, de la ventilacin mecnica
prolongada (44,45). Las vas areas superiores se colonizan con bacterias poco despus
de la intubacin. A menudo, estos son bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus. En
muchas UCI, estas bacterias han adquirido resistencia a mltiples antibiticos, y cuando se
desarrolla neumona, el tratamiento es difcil, prolongado y poco tolerado (46). Los
pacientes con neumona asociada al ventilador (PAV) presentan un aumento de la
mortalidad, una mayor estancia en la UCI y en el hospital, mayores costos y una mayor
duracin de la ventilacin mecnica. No se ha demostrado que la prevencin de VAP
mediante el uso de una variedad de tcnicas, incluyendo la administracin oral de
antibiticos poco absorbibles, la evitacin de la inhibicin del cido gstrico y el cambio
frecuente de los circuitos de tubos ventilador-paciente. La disminucin de la duracin de la
ventilacin mecnica es probablemente la mejor prevencin de la VAP, pero si no es
posible, se debe prestar atencin a la tcnica de succin del tubo endotraqueal, al drenaje
adecuado del agua condensada en el circuito, a la prevencin de la aspiracin del
contenido gstrico ya la consideracin Del tipo y duracin del tratamiento antibitico, y la
posicin del paciente. Algunos hospitales han encontrado que las camas especiales que
proporcionan terapia rotativa y percusin torcica automatizada pueden disminuir la
incidencia de neumona adquirida en el hospital y VAP; Estas camas pueden ser
consideradas en pacientes seleccionados.

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