EVENTOS ADVERSOS EN SALUD

SISTEMA DE REGISTRO AUTOMATIZADO DE

INCIDENTES EN SALUD SIRAIS

Dr. Javier Santacruz Varela

Director General Adjunto de Calidad en Salud
 EL ERROR ES HUMANO

LA FOTOGRAFIA NO TIENE VALOR COMERCIAL

Thomas Edison. 1880

Febrero de 2007. La Casa Sotheby's de Londres, vendi esta fotografa de Andreas Gursky
en 3.346.456 USD. Dos copias ms se vendieron en 2.480.000 y 2.250.000 dlares en 2006.

TODO LO QUE PUEDE INVENTARSE, YA SE INVENTO

Charles Duell, Commissioner US Office of Patents, 1899
Entre 1963 y 2005 The United State Patent and Trademark,
entreg 3000 patentes a personas de pases de Iberoamerica

Un megabyte equivale a 1024 kb.

640 K SON SUFICIENTES 1 TB (terabyte) equivalen a 1.024 GB

1 GB (gigabyte) equivalen a 1.024 MB
PARA CUALQUIER USO 1 MB (megabyte) equivalen a 1.024 KB
1 KB (kilobytes) equivale a 1.024 bytes.
Bill Gates, 1981 1 byte son 8 (ocho) bits.
 RESULTADOS DE INVESTIGACIONES

1964 Schimmel. Iatrogenia en 20 % de los pacientes

1981 Steel. Eventos adversos en 36%. Por medicacin 25 %
1984 USA. Harvard Study. Tasa de E.A. de 3.8 %
1992 Australia. Quality Study. Tasa de E.A. de 16.6 %
1998 Dinamarca. Tasa de E.A. de 16.0 %
1999 Reino Unido Tasa de E.A. de 11.7 %
2002 Canad. Tasa de E.A. de 7.5 %
2005 Francia. Tasa de E.A. De 5.1 %
2006 Espaa. ENEAS: Tasa de E.A. de 9.3 %
2007 IBEAS, Amrica: 10.5%
 Impacto de los eventos adversos en los servicios

SISTEMA DE SALUD ESPAOL SISTEMA DE SALUD DE MXICO

474,300 eventos adversos (EA) por ao 558,700 eventos adversos (EA) por ao

8,537 eventos adversos muy graves 10,050 eventos adversos muy graves

2, 511, 000 de das de estancia extras 2, 866, 000 de das de estancia extras

Costos: igual a 6 hospitales de 500 camas Costos: igual a 12 hospitales de 500 camas

15% de profesionales involucrados en EA Profesionales involucrados en EA ?

Estimaciones con datos de Estudio ENEAS Estimaciones con datos de Estudio IBEAS
SISTEMAS DE NOTIFICACIN DE EVENTOS ADVERSOS
QUE SON?
SON SISTEMAS PARA COMPARTIR INFORMACION Y RESOLVER PROBLEMAS QUE AFECTAN LA
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
QUE PROPOSITOS TIENEN LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIN

El IOM de EE UU seala que tienen dos propsitos:

a. Garantizar la responsabilidad social de los proveedores de cuidar la

seguridad de los servicios que proporcionan. Da lugar a sistemas de
notificacin obligatorios. Se reportan eventos adversos graves, como
infecciones hospitalarias, amputaciones en sitio equivocado o muerte
materna e infantil. Se utilizan para amonestar y exigir inversiones que
mejoren la seguridad.

a. Proporcionar informacin til para mejorar la seguridad de los

servicios. Da lugar a sistemas de notificacin voluntarios. Se reportan
incidentes menos graves, que producen dao leve o temporal. Se
utilizan para el aprendizaje a partir de los errores y a determinar
acciones de mejora de la calidad
SISTEMAS DE NOTIFICACIN DE EVENTOS ADVERSOS
ALGUNAS CARACTERISTICAS

CARACTERISTICAS SISTEMAS OBLIGATORIOS SISTEMAS VOLUNTARIOS

Objetivo Responsabilidad social Mejora de la calidad

Administrador Estado Privado/Fundacin/ONG

Datos recogidos Eventos adversos graves Incidentes (near misses)

Revelacin de datos SI NO

Dao cerebral post-ciruga Cadas de pacientes

Ejemplos Muerte neonatal post-parto Aplicacin medicamento equivocado
Infeccin hospitalaria Identificacin equivocada de paciente
Reaccin adversa a frmacos
Amputaciones en sitio errneo
LA NOTIFICACION NO ES SUFICIENTE, HAY QUE HACER ALGO MAS
Sistema de Notificacin y Gestin de incidentes y eventos adversos

APARICION DEL
INCIDENTE

AGREGACION DE . TABLAS
. GRAFICOS
DATOS . ESTADISTICAS
Acciones de
NOTIFICACION Mejora
Anlisis de
ANALISIS DE LAS Causa Raz
CAUSAS Y Anlisis
Modal de
EFECTOS Fallas y
REGISTRO Efectos
 CONDICIONES BASICAS PARA DESARROLLAR UN SISTEMA DE
NOTIFICACION DE INCIDENTES

DECISION DEL MS ALTO NIVEL GERENCIAL.

DEFINIR RESPONSABLE DE GESTIONAR EL SISTEMA

INTEGRAR GRUPO INTERDISCIPLINARIO DE ANALISIS

DESARROLLAR CULTURA DE NOTIFICACION EN PERSONAL DE SALUD

DEFINCION DE METODOLOGIAS Y HERRAMIENTAS

UTILIZAR UNA NOMENCLATURA UNIFORME

Sistemas de Notificacin y aprendizaje de Incidentes en salud
 The Australian Incident Monitoring System (AIMS)
The Australian Patiente Safety Foundation*

Inici en 1993. Su antecedente es el AIMS de Anestesia de 1987

Objetivo: Aprendizaje de factores de riesgo y contribuyentes

Reporte voluntario. Por ley definido accin para mejorar calidad

La poltica del AIMS incluye:

Recibir amplio rango de eventos: centinela, adversos, cuasi-errores, etc.
Fuentes de informacin: anlisis causa raz, quejas, mortalidad, etc.
Diversos notificadores: hospitales, ambulatorios, profesionales, pacientes
Formas de reportar: papel, electrnicamente o por telfono.

Notifican las unidades y luego se registra y codifica usando el AIMS

AIMS. Software para gestionar incidentes. (Advanced Incident Management

System)

* Organizacin independiente, no lucrativa, creada en 1989 para promover la seguridad del paciente.
Report of the Australian Incident Monitoring System (AIMS)
Principal Incident Type (PIT)
Clasificacin de Incidentes de Acuerdo al Informante
The Australian Patiente Safety Foundation
 EUA. Sentinel Events Reporting Program. JCAHO

Varios sistemas: medicamentos, ciruga, etc. Ninguno federal

1995 JCAHO: SERP en hospitales acreditados. Casi obligatorio

Sistema no gubernamental de notificacin electrnica eventos centinela

Poltica de JCAHO en materia de Evento Centinela.* Cuatro metas:

Impactar positivamente en la atencin en salud y prevenir EC
Inducir anlisis de causas y tomar acciones para que no se repitan
Mejorar conocimiento sobre causas y estrategias de prevencin
Mantener confianza en la acreditacin

Cada centro define mecanismos para identificar, reportar y gestionar

Resultados: Sentinel Event Alert y Reportes Estadsticos

Informe Estadstico sobre EC de la JCAHO. Resultados Seleccionados
(Periodo enero 2005-marzo 2010. 6,782 EC y 22 tipos diferentes )

PRINCIPALES EVENTOS CENTINELA REPORT ADOS LUGAR DE OCURRENCIA DEL EVENTO CENTINELA

TIPO DE EVENTO NUMERO PORCENTAJE ESTABLECIMIENTO NUMERO PORCENTAJE

CIRUGA EN SITIO 908 13.4 % HOSPITAL 5,656 83.4 %

ERRONEO
ESTABLECIMIENTO 299 4.4 %
SUICIDIO 804 11.9 % DE SALUD MENTAL
COMPLICACIN 734 10.8 % URGENCIAS 298 4.4 %
QUIRURGICA O POST
CONSULTA 203 3.0 %
RETRASO EN EL 580 8.6 % AMBULATORIA
TRATAMIENTO
ATENCION 160 2.4 %
ERROR DE 547 8.1 % PROLONGADA
MEDICACION
ATENCION 126 1.9 %
CAIDA DEL PACIENTE 436 6.4 % DOMICILIARIA

FRECUENCIA Y % 4009 59.2 % FRECUENCIA Y % 6,742 99.5%

ACUMULADOS ACUMULADOS

FUENTE DEL EVENTO CENTINELA REPORT ADO RESULTADOS PARA EL PACIENTE

TIPO DE FUENTE NUMERO PORCENTAJE TIPO DE DAO NUMERO PORCENTAJE

AUTOREPORTE 4,381 64.6 % MUERTE 4,624 67.0 %

QUEJAS 1,014 15.0 % PERDIDA DE FUNCION 638 9.0 %

MEDIANTE ENCUESTA 574 8.5 % OTRO 1,640 24.0 %

OTRAS 580 12.0 % TOTAL DE PACIENTES 6,920 100.0 %

DAADOS
 The National Reporting and Learning Service - NRLS

Creado en 2004. Es administrado por National Patient Safety Agency

Propsito. Reducir riesgos en pacientes atendidos en el NHS

NRLS concentra datos mediante sistema de notificacin nacional

Grupo de clnicos y expertos en seguridad ayudan en anlisis de datos

Identifican riesgos comunes y oportunidades para mejorar seguridad

Retroinforma a establecimientos medidas de seguridad del paciente

Trabajo estrecho con Colegios, autoridades y grupos de pacientes

El NRLS. Resultado de estrategias sostenibles impulsadas por NHS

 2. SISTEMAS DE NOTIFICACIN Y REGISTRO EN MEXICO

EXPERIENCIAS EN EL AMBITO NACIONAL

SISTEMAS DE NOTIFICACION SISTEMAS DE NOTIFICACION

OBLIGATORIA VOLUNTARIA

INFECCIONES REACCIONES ADVERSAS SECRETARIA DE SALUD CONAMED. ERRORES IMSS. EVENTOS

HOSPITALARIAS A MEDICAMENTOS EVENTOS CENTINELA DEL ACTO MEDICO CENTINELA Y RIESGOS

Sistema de Registro Automatizado

de Incidentes en Salud. SIRAIS
 NOTIFICACION DE INFECCIONES

NOM-045-SSA2-2005
Para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin y
DIRECCION GENERAL DE
control de las infecciones
EPIDEMIOLOGIA nosocomiales.

Red Hospitalaria para la

vigilancia epidemiolgica
RHOVE:
80 hospitales y los Institutos
Nacionales en Salud
http://www.sinave.gob.mx/

Prevencin y Reduccin de
Infecciones Nosocomiales
PREREIN
NOTIFICACIN DE REACCION ADVERSAS A MEDICAMENTOS

NOM-220-SSA1-2002
Instalacin y operacin
de la farmacovigilancia

Uso Racional de
Medicamentos
 Notificacin de Eventos Centinela.
Secretara de Salud

Conocer puntos vulnerables del sistema de salud

Herramienta para registro y gestin de eventos adversos
Mejorar el sistema de atencin y no sealar a las personas
Reconocer los riesgos para alertar a otros y tomar medidas
Notificacin de Errores Resultado del Acto Mdico.
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico

Conocer las vivencias de quien estuvo involucrado en un error

Identificar factores que intervinieron en su origen
Formular recomendaciones, mtodos, procedimientos y protocolos
 Notificacin de Eventos Centinela y Riesgos.
Instituto Mexicano del Seguro Social

Reporte de eventos centinela por hospital y tipo de eventos.

Efectuar anlisis causal. Implementar acciones para disminuir recurrencia.
Supervisar realizacin de anlisis causal e implementacin de planes de mejora.
Conformar una base de datos para favorecer el aprendizaje institucional.
 PORQUE UN SISTEMA DE REGISTRO AUTOMATIZADO DE
INCIDENTES DE SEGURIDAD (SIRAIS)

Facilitar el acceso de la notificacin y registro

Conservar el anonimato de los informantes

Permitir registro por centro de trabajo o de manera individual

Homogenizar la nomenclatura del registro

Facilitar el anlisis individual o de grupos de incidentes

Obtener reportes rpidos y confiables

HACER FACTIBLE UN SISTEMA DE NOTIFICACION Y GESTION

LA NOTIFICACION NO ES SUFICIENTE, HAY QUE HACER ALGO MAS
Sistema de Notificacin y Gestin de incidentes y eventos adversos

APARICION DEL
INCIDENTE

AGREGACION DE . TABLAS
. GRAFICOS
DATOS . ESTADISTICAS
Acciones de
NOTIFICACION Mejora
Anlisis de
ANALISIS DE LAS Causa Raz
CAUSAS Y Anlisis
Modal de
EFECTOS Fallas y
REGISTRO Efectos

SISTEMA DE REGISTRO SISTEMA DE REGISTRO

AUTOMATIZADO DE AUTOMATIZADO DE
Facilita el registro
INCIDENTES EN SALUD INCIDENTES EN SALUD y anlisis
 USUARIOS POTENCIALES DEL SIRAIS

Profesionales de salud: clnicos, directivos, otros

Comits de Calidad y Seguridad del Paciente. COCASEP

Gestores de la Calidad en Unidades de Salud

Administradores de los sistemas de salud

Investigadores

Responsables de la gestin de riesgo

Organizaciones civiles que monitorean la seguridad del

paciente (Avales Ciudadanos)
 CARACTERISTICAS DEL SIRAIS

Basado en la Clasificacin Internacional para la

Seguridad del Paciente (CISP)

Trminos adaptados al medio nacional

Amigable. Fcil acceso y manejo

Disponible todo el tiempo.

Acceso remoto, desde cualquier punto del pas

Sin costo, de libre acceso por internet

Apoyo tcnico permanente

PRINCIPAL ATRIBUTO. ESTA BASADO EN LA CISP PROPUESTA POR LA OMS
NOMENCLATURA UNIFORME. CLASIFICACION INTERNACIONAL PARA
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. PROPUESTA DE LA OMS
PROCESO DE CONSTRUCCION DEL SIRAIS
2008. Traduccin al espaol. Inicia el desarrollo del software
2009. Pruebas de campo en hospitales de Chiapas.
2010. Presentacin de SIRAIS en Reunin Internacional (8 pases)
2010. Asociacin con SICALIDAD. Capacitacin a 27 Hospitales
2011. Primera evaluacin con hospitales usuarios (21).
Tipo de incidentes registrados en el SIRAIS hasta septiembre de 2011
Tipo de incidentes registrados en el SIRAIS hasta septiembre de 2011
Tipo de incidentes registrados en el SIRAIS hasta septiembre de 2011
Tipo de incidentes registrados en el SIRAIS hasta septiembre de 2011
 ALGUNOS POSIBLES USOS DEL SIRAIS
Comparacin de tipos de incidentes entre
disciplinas, servicios y organizaciones

Generar tendencias de reporte de incidentes

Identificar factores que contribuyen a

la presentacin de eventos adversos

Determinar estrategias para reducir los

riesgos de los pacientes

Desarrollo de prioridades y soluciones

de seguridad del paciente
 ALGUNOS APRENDIZAJES
An escasa cultura para reportar

La herramienta (SIRAIS) es poco conocida

Quienes la usan la definen como amigable

La calidad de la notificacin es deficiente

Se notifica pero no se analiza

Existe buena disposicin de las Academias

Se deben fortalecer las alianzas

CONTACTOS PARA ASESORIA:

Dr. Javier Rodrguez Surez

fjrodriguez@conamed.gob.mx

Dr. Javier Santacruz Varela

Javier.santacruz@salud.gob.mx