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Tema 4: Atencin.

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TEMA 4
DIVERSAS PRUEBAS PARA EVALUAR ATENCIN

1. Introduccin
No existe un consenso entre los psiclogos a la hora de conceptuar la atencin. Esto se debe a que la
atencin no es un concepto unitario, sino el nombre bajo el que se agrupan una variedad de fenmenos psicolgicos. La
atencin, de algn modo, posibilita la adecuada orientacin de nuestro comportamiento a los requisitos de la tarea.
Estos requisitos pueden hacer que en una situacin concreta sea necesario seleccionar informacin, que otra demande
la capacidad de compartir o dividir la atencin entre varias tareas o fases de la misma, o que en otras condiciones sea
ms apropiado concentrar y mantener la atencin. En otras palabras, la atencin focaliza selectivamente nuestra
conciencia, regula la entrada de informacin en nuestro sistema filtrando o ignorando parte de esa informacin,
resuelve la competencia entre estmulos para su procesamiento en paralelo y facilita la percepcin, la memoria y el
aprendizaje. Y por encima de estos mecanismos atencionales encontramos la atencin como mecanismo supervisor de
la ejecucin llevada a cabo. De lo anterior, se desprenden diversas clases de atencin, atencin selectiva, atencin
dividida, atencin sostenida o vigilancia, concentracin y atencin ejecutiva.

Estas diversas funciones de la atencin pueden implicar la actividad de distintas regiones cerebrales
especializadas para este propsito y organizadas en un sistema. Efectivamente, las diferentes tcnicas de neuroimagen
nos confirman que cuando atendemos se activan distintas partes del cerebro. Se tratara de un sistema funcional o de
redes anatmicas de atencin, en el que estructuras diferentes parecen desempear un papel esencial segn la
dimensin atencional implicada en la situacin (v.g. atencin selectiva, dividida o sostenida).
Michael Posner y sus colaboradores (v.g. Posner y Petersen, 1990), han realizado un esfuerzo por integrar las
diferentes funciones del mecanismo atencional en distintos circuitos o redes neuronales, relacionados entre s:
a) la red anterior o ejecutiva, relacionada con las funciones ejecutivas de la atencin. Entre las estructuras
implicadas estaran el cortex prefrontal dorsolateral, el cingulado anterior, neoestriado, orbitofrontal, rea motora
suplementaria y rea tegmental ventral;
b) la red de orientacin o sistema atencional posterior, relacionada con la orientacin ms automtica de la
atencin visual al espacio. Entre las estructuras cerebrales se hallan el crtex parietal posterior, el ncleo pulvinar
lateral, el colculo superior, hipocampo y cingulado posterior;
c) el sistema de vigilancia, de alerta o arousal. Se encargara de mantener un estado preparatorio de arousal
general. Las principales estructuras implicadas seran el sistema reticular activador y sus conexiones con el tlamo,
sistema lmbico, ganglios basales y crtex frontal.

En general, aunque la atencin es una funcin bilateralizada, cada hemisferio estara especializado
funcionalmente. El HI ejerce un control unilateral (contralateral), es decir, atiende al campo visual derecho, mientras
que el HD mantiene un control bilateral (responde a estmulos presentados en ambos campos visuales), adems de
regular el sistema de vigilancia y mantener el estado de alerta.
Las distintas estructuras que componen estas redes anatmicas de atencin desempean un papel esencial
de acuerdo con la dimensin o la operacin atencional implicada en una situacin. Aunque todava no se tiene un
conocimiento completo de estas redes o sistemas anatmicos, el desarrollo de las tcnicas de registro funcional est
posibilitando un importante avance en este sentido. Por otro lado, la propuesta de estos sistemas atencionales ha
permitido interpretar y relacionar diversos sndromes neuropsicolgicos (v.g. trastorno por dficit de atencin,
enfermedad de Parkinson, demencia tipo Alzheimer o esquizofrenia) con posibles alteraciones de dichas redes, para
explicar los dficit atencionales observados en tales patologas.

2. Diversas pruebas para evaluar la atencin


2.1. Prueba de figuras incompletas del WAIS-III: Concentracin.
Esta prueba consiste en presentar diversos dibujos a los que le falta una parte importante, que los sujetos
deben nombrar o sealar en un tiempo lmite de 20 segundos. La tarea termina cuando se cometen 5 fallos
consecutivos. Si el sujeto responde correctamente dentro del tiempo lmite se concede 1 punto por cada elemento.
Entre las funciones implicadas en esta tarea se encuentran: la concentracin; la organizacin perceptual; habilidad para
distinguir detalles esenciales de los secundarios; reconocimiento visual de objetos familiares; razonamiento lgico y
memoria visual. Puntuaciones altas implican: Buena percepcin y concentracin; buena atencin a los detalles;
habilidad para establecer una serie de aprendizajes de forma rpida y habilidad para diferenciar detalles relevantes de
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los irrelevantes. Por el contrario, puntuaciones bajas suponen una probable ansiedad que afectara a la concentracin y
una preocupacin por los detalles no esenciales.

2.2. Prueba de dgitos directos e indirectos y Letras y Nmeros del WAIS-III: Concentracin y atencin
ejecutiva.
Adems de explorar el span de memoria (ver Tema 5), estas pruebas tambin demandan concentracin, as
como, probablemente, la implicacin de la atencin ejecutiva, principalmente en el orden inverso y en la tarea de letras
y nmeros. La funcin de la atencin ejecutiva sera contribuir al mantenimiento activo de la informacin en la memoria
operativa. Dicha informacin a su vez estara limitada por la amplitud de la memoria a corto plazo del sujeto.
La prueba de dgitos consiste en dos partes que se aplican por separado: dgitos en orden directo y dgitos en
orden inverso. En los dos casos el examinador debe leer en voz alta al sujeto una serie de nmeros, bien el mismo
orden en que se ha presentado (orden directo) o en orden inverso. Este ltimo caso se aplicar siempre, incluso cuando
el sujeto no haya puntuado en el orden directo.
El orden directo se considera como una medida de la concentracin. La media espaola de
recuerdo es de aproximadamente 5-6 elementos, y hay una tendencia a mantenerse dicha capacidad
estable con el paso de los aos. Sin embargo, los Dgitos en orden inverso se ve ms afectado por la edad
y el deterioro. El promedio de recuerdo es de 4 tems aproximadamente. Entre las funciones implicadas se
encuentran factores tales como la distraccin; el span memoria corto plazo; concentracin; secuenciacin
auditiva, y atencin ejecutiva. Puntuaciones altas suponen un buen span memoria corto plazo; buena
habilidad de recuerdo inmediato de material y una habilidad en la atencin a estmulos auditivos.
Puntuaciones bajas, por el contrario, sugieren ansiedad; un span de memoria bajo; falta de atencin;
distraccin; un posible dficit en aprendizaje y dificultades en la secuenciacin auditiva.

En la prueba de Letras y Nmeros se lee al sujeto una serie de secuencias que combinan letras y nmeros y
que deber repetir, primero los nmeros en orden ascendente y luego las letras en orden alfabtico. Esta tarea exige un
control mental por parte del sujeto, al igual que la prueba de dgitos inversos. Las funciones implicadas seran las
mismas que las de la tarea de dgitos, pero adems es probable que en esta tarea participe la atencin ejecutiva, ya
que exige al sujeto una manipulacin activa de la informacin, y cuanto ms dificultad exista, a medida que se
incremente el nmero de estmulos a memorizar, mayor ser la implicacin de este mecanismo ejecutivo.

2.3. Tarea Stroop. Atencin selectiva (inhibicin).


Stroop (1935) dise una tarea conocida como test Stroop de colores y palabras. Originalmente, en una
condicin presentaba palabras de color (v.g. rojo, verde) esto es, impresas en tinta de otro color (v.g. rojo en tinta
verde), mientras que en otra condicin, aparecan rectngulos de colores (v.g. ). Finalmente, en una tercera condicin,
las palabras de colores se presentaban impresas en tinta negra (rojo. Cuando la tarea de los participantes consista
en decir el color de la tinta con que estaban impresos dichos estmulos, sus tiempos de respuesta eran mayores que los
obtenidos en la condicin de rectngulos coloreados. A esta diferencia se le denomin efecto de interferencia color-
palabra. Una explicacin de este patrn de resultados defiende que la palabra de color suscita una respuesta verbal
automtica (nombrar el significado de la palabra), la cual compite o interfiere con la respuesta correcta de nombrar el
color de la tinta. Esto requiere que el sujeto sea capaz de suprimir la respuesta irrelevante de nombrar el significado de
la palabra a favor de la respuesta de nombrar el color de la tinta. Es decir, esta tarea requiere atender selectivamente a
la informacin importante inhibiendo la informacin no relevante para la tarea.

En esta versin de la tarea Stroop, nicamente se utilizan tres colores, verde, rojo y azul. En la condicin de
no interferencia (P), los estmulos son palabras de color pero impresas en tinta negra, mientras que en la condicin
control (C) los estmulos no tienen significado ya que se presentan una serie de Xs en tinta de color verde, rojo o azul.
En la condicin de interferencia (PC), las palabras de color estn impresas en otro color al que denotan. Cada lmina
consta de 20 elementos distribuidos en 5 columnas, para evitar que los pacientes con lesiones cerebrales puedan
desorientarse espacialmente en la lmina al tener que leer por filas. La medida que se registra es el nmero de
palabras que nombra el sujeto. Tngase en cuenta que cada condicin tiene un tiempo lmite de 45 segundos. Aunque
los sujetos discapacitados requieren ms tiempo para completar cada lmina, aadir ms tiempo para que terminen su
ejecucin, no proporciona ms informacin til. Adems, la realizacin de los 100 tems podra producir una gran
frustracin en nios pequeos y discapacitados, y como consecuencia podran negarse a continuar con la prueba. Por
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tanto, si el sujeto termina antes de que transcurran los 45 segundos, se le dice que contine leyendo desde el principio
otra vez. El propio sujeto rodear con un crculo la ltima palabra que ha ledo, y el examinador pondr un 1 dentro de
dicho crculo. En el caso de que termine el tiempo lmite se rodear igualmente la ltima palabra leda.
Puntuacin:
En esta prueba se obtienen tres puntuaciones principales: P, que es el nmero de palabras ledas en la
condicin de no interferencia; C, es el nmero de elementos realizados en la condicin control y; PC, es el nmero de
elementos realizados en la condicin de interferencia. Este tipo de puntuacin parece ms estable en poblaciones con
disfunciones, que la medida de velocidad de lectura (tiempo de reaccin). Para facilitar la comparacin entre las
puntuaciones directas se convierten en puntuaciones tpicas T (con una media de 50 y una desviacin tpica de 10).
Para considerar significativa una diferencia en puntuaciones, sta debe ser de al menos 10 puntos T. Los lmites
considerados normales se encuentran entre 35 y 65 puntos T en cualquiera de las puntuaciones. En general, a cualquier
edad por encima de los 7 aos, en un nio que sabe leer, la puntuacin directa PC debe ser inferior a la puntuacin
directa de color (C) y sta debe ser inferior a la puntuacin directa de palabras (P). Las diferencias entre las tres
puntuaciones deberan ser crecientes y acercarse a las normas de adultos hacia los 15-17 aos.
Poblaciones con disfunciones cerebrales
Por otro lado, diversos estudios han demostrado que la capacidad de lectura simple y la de nombrar colores
pueden verse afectadas en pacientes con dao cerebral. Parece que las alteraciones en la lectura de palabras se
relacionan con daos en el hemisferio izquierdo, mientras que las alteraciones en la denominacin de colores podran
deberse a lesiones en el hemisferio derecho (si la dificultad se presenta en la capacidad de reconocer y clasificar los
estmulos de color) o en el hemisferio izquierdo (si la incapacidad consiste en no poder atribuir un nombre al estmulo
de color) (Golden, 1978). Otras investigaciones han demostrado que los efectos de interferencia son ms acusados en
sujetos con daos en el hemisferio izquierdo, sobre todo en el lbulo frontal (Perret, 1974). En otro estudio, Golden
(1976), por ejemplo, observ que la puntuacin C era suficiente para discriminar entre pacientes normales y
psiquitricos de los pacientes con lesiones cerebrales en el 87% de los casos. Los puntos de corte ms adecuados para
suponer la existencia de lesiones cerebrales fueron de 75 puntos en la condicin de no interferencia, 58 en la condicin
control y 25 en la de interferencia.
No obstante, resulta ms til para el diagnstico basarse en modelos o patrones de resultados en vez de
puntos de corte. As, puntuaciones bajas en la condicin de no interferencia (menos de 50), pero con resultados
normales en la condicin control y superiores en la condicin de interferencia, sugieren un dao cerebral que produce
dislexia pura, es decir, una incapacidad para leer a pesar de no observarse otros dficits. Por tanto, esta tarea Stroop
parece eficaz para diagnosticar dislexia, tanto en nios como en adultos. La condicin clave para este diagnstico es la
puntuacin PC: si el sujeto es dislxico probablemente se observe poca o ninguna interferencia en la condicin de
interferencia (es decir, no hay diferencia entre esta condicin y la control). Sin embargo, cuando se trata de nios
discapacitados, se produce una interferencia normal o alta.
En segundo lugar, puntuaciones bajas en la condicin de interferencia pero normales en las otras dos
condiciones, suelen asociarse con lesiones prefrontales aisladas, principalmente del lado izquierdo o bilaterales. Este
patrn de resultados es sensible a formas tempranas de atrofia cerebral que afectan a zonas prefrontales y tambin a
atrofias posteriores producidas por causas tales como el abuso crnico de drogas. Por tanto, es til para detectar la
posible existencia de demencia presenil y otras disfunciones que, de otra forma, presentan manifestaciones escasas.
Tercero, puntuaciones bajas en las condiciones de interferencia y control pero normales en la de no
interferencia, se relaciona con lesiones cerebrales en el hemisferio derecho, que causan una incapacidad para clasificar
las claves de color.
Cuarto, cuando todas las puntuaciones son bajas, este patrn se asocia con lesiones en el hemisferio
izquierdo o de tipo difuso. Con frecuencia se producen tambin problemas de pronunciacin, lo que sugiere la
existencia de problemas motores en el habla o de perseveracin. Este ltimo factor es a menudo un indicio de la
existencia de lesiones cerebrales en el lbulo frontal del hemisferio izquierdo. Si existe poca interferencia, suele indicar
lesiones del hemisferio izquierdo, mientras que una interferencia normal sugiere la existencia de un problema ms
difuso.
Finalmente, cuando todas las puntuaciones son normales, este resultado se observa en sujetos normales pero
tambin en algunos pacientes con daos cerebrales, principalmente si se localizan en el hemisferio derecho. En
general, la obtencin de un patrn de resultados normal normalmente permite descartar la existencia de un desorden
amplio y progresivo, que produce interferencias significativas en la conducta. En consecuencia, la presencia de algn
desorden de conducta sugerira ms la existencia de un problema psiquitrico o de otro tipo, que la presencia de una
disfuncin cerebral.
Por otro lado, tambin debern tenerse en cuenta otro tipo de observaciones tales como el modo de realizar
el sujeto la prueba, adems de la puntuacin obtenida. Por ejemplo, si el individuo tiene problemas para seguir el orden
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de las columnas, esto podra indicar algn tipo de dficit espacial, que acompaan a las disfunciones cerebrales del
hemisferio derecho, mientras que la perseveracin podra sugerir la existencia de daos en el hemisferio izquierdo.

2.4. Test de la A (Stroub y Black, 1985). Vigilancia.


Esta prueba evala la atencin sostenida o vigilancia, y consiste en que el paciente tiene que escuchar una
serie de letras aleatorias que son ledas por el examinador (aunque se recomienda utilizar una grabacin), entre las
cuales se encuentra una letra objetivo (v.g. la letra A). El paciente tiene que dar un golpe cada vez que escuche la
letra A. Las letras se leen a razn de 1 por segundo. La tarea tambin puede consistir en cancelar o tachar la letra
objetivo (v.g. E, R). Los errores ms comunes que cometen los sujetos son: a) Omisin, es decir, fallos para
determinar cuando la letra objetivo ha sido presentada; b) Perseveracin, esto es, fallo por continuar indicando la letra
objetivo despus de la presentacin de los siguientes tems que siguen al objetivo; c) Confusin, o indicacin de la letra
cuando no ha sido presentada.
Puntuacin:
Cometer 1 2 errores en esta tarea debe ser considerado como un indicio de alteracin.

L T P E A O A I C T D A L A AA N I A B F S A M R Z E O
A D P A Q L A U C J T O E A B A A Z Y F M U A H E V A
A R A T B P E A J O A A U M J L A Y P A Q B T A Z H E P

2.5. L YTest
DdeAatencin
E N global-local
T A O(AGL).R A D I dividida.
Atencin A B A F R A S O M A C T A S D
Esta prueba se aplica a sujetos que cursan desde primero de ESO hasta segundo de Bachillerato (entre 12 y
17 aos) y evala la rapidez y precisin perceptivas con atencin dividida, as como la habilidad diferencial para
procesar rasgos globales y locales de un estmulo visual.
L
L
L
LLLL
Figura 1. Ejemplo de estmulo jerrquico
Se trata de una tarea que demanda una distribucin de la atencin en dos niveles de un estmulo visual, el
cual consiste en figuras grandes (que representan el nivel global de patrn visual) formadas por figuras ms pequeas
(que representan el nivel local). Esta habilidad para procesar los rasgos globales y locales de un estmulo visual se basa
en la idea de que los elementos de una configuracin visual estn organizados de forma jerrquica, de manera que las
caractersticas o niveles ms globales de una escena se situaran en la cspide de esa jerarqua y las caractersticas o
niveles ms locales en la base. Para Navon (1977), los rasgos globales de un patrn visual se analizan ms rpidamente
que los locales (hiptesis de la precedencia global). Investigaciones posteriores han sugerido que diferentes variables
podran mediatizar la relativa velocidad de procesamiento de ambos rasgos (v.g. nmero de elementos locales y
proximidad de los mismos, tamao relativo de la figura global).
Esta hiptesis de la precedencia global guarda relacin tambin con las diferencias individuales en
funcionamiento cognitivo. As, algunos estudios han encontrado un procesamiento global ms eficaz en pacientes con
lesiones en el hemisferio izquierdo y un procesamiento local ms eficaz en pacientes con lesiones en el hemisferio
derecho. Esto sugiere que el hemisferio izquierdo domina el procesamiento local mientras que el derecho se encargara
del procesamiento global. Robertson (1995), ha sugerido que las regiones implicadas son las reas de asociacin
posterior izquierda o derecha, incluida el rea 22 del lbulo temporal y las porciones adyacentes de la zona caudal de
las reas 39 y 40 del lbulo parietal.
Por tanto, este test constituye una herramienta til para la investigacin bsica sobre las diferencias
individuales en el procesamiento de informacin visual, esto es, permitira identificar el tipo de estrategia (holstica vs.
Analtica) empleada por el sujeto y, en consecuencia, disear y desarrollar estrategias encaminadas a la mejora del
funcionamiento de los mecanismos de la atencin.

Utilidad de la herramienta:
Adems de lo anterior, esta prueba puede resultar til para detectar:
a) Dficit de atencin y percepcin, como sucede en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad;
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b) Aquellas dificultades atencionales y preceptales asociadas a trastornos como esquizofrenia, ansiedad o


depresin;
c) Incapacidad para prestar atencin suficiente a los detalles de un estmulo;
d) Dificultad para mantener la atencin en una tarea prolongada en el tiempo;
e) Dificultad para procesar dos o ms fuentes de informacin y de distribuir la atencin entre ellas y;
f) Facilidad para la distraccin de estmulos irrelevantes
Poblaciones especiales:
En el mbito escolar, este test resulta til para analizar si los casos de rendimiento escolar bajo podran
deberse a una disfuncin atencional. La investigacin en este sentido sugiere que entre el 40-50% de las dificultades de
aprendizaje se asocian a problemas de atencin (v.g. Lpez Soler y Garca Sevilla, 1997).
Por otro lado, tambin podra resultar de utilidad para explorar los dficits atencionales en la enfermedad de
Alzheimer, ya que estos pacientes muestran dificultades para procesar la informacin global.
Tambin se han realizado estudios con pacientes diagnosticados de esquizofrenia, ya que presentan dficits
atencionales y perceptuales que sugieren una mayor vulnerabilidad a la informacin irrelevante. Algunos estudios
indican un dficit del procesamiento local en tareas de atencin dividida (v.g. Carter y cols., 1996).
Finalmente, tambin se han explorado las alteraciones perceptivas y de atencin en autismo. Parece que en
condiciones de atencin dividida, de atencin selectiva y en tareas de bsqueda visual de estmulos jerrquicos, estos
sujetos presentan una mayor eficacia en el procesamiento local (que global) que los sujetos sin autismo.
Puntuacin:
Se obtienen 3 ndices:
1) ndice indicativo de la facilidad para procesar los rasgos globales
Ejecucin global = n de aciertos en la figura global
2) ndice indicativo de la facilidad para procesar los rasgos locales
Ejecucin local = n de aciertos en la figura local
3) ndice total de rapidez y precisin perceptivas en atencin dividida
Ejecucin total = ejecucin global + ejecucin local
Finalmente, tambin podemos calcular un ndice de eficacia relativa en el procesamiento global o local:
Eficacia relativa = ejecucin global ejecucin local

Las puntuaciones directas se transforman a percentiles, de manera que percentiles bajos en el ndice de
ejecucin total puede ser indicativo de dficit atencional, mostrando la dificultad en las caractersticas d, e y f, descritas
anteriormente. Igualmente, percentiles bajos en el ndice de ejecucin global son indicativos de dificultad para la
organizacin perceptual de los estmulos en escenas globales, mientras que los percentiles bajos en el ndice de
ejecucin local muestran incapacidad para prestar atencin a los detalles de un estmulo visual.
Adicionalmente, el ndice de eficacia relativa permite evaluar la estrategia de procesamiento en la que el
sujeto es ms eficaz: un signo positivo indicara una mayor eficacia para el procesamiento del nivel global, mientras que
un signo negativo reflejara una mayor eficacia para el local. Un ndice cercano a cero mostrara que el sujeto tiene la
misma habilidad para procesar uno u otro nivel.

2.6. Pruebas para evaluar el sndrome de neglect. Atencin espacial.


El sndrome de neglect o heminegligencia consiste en un dficit para orientarse, actuar o responder a un
estmulo que se presenta en el campo visual contralateral a la lesin cerebral. En la mayora de los casos se asocia con
lesiones del lbulo parietal derecho, aunque tambin puede aparecer por una lesin frontal, lenticular y talmica. El
hecho de que se asocie a una lesin derecha en pacientes diestros sugiere una representacin asimtrica del
mecanismo selectivo. En este sentido, segn Mesulam (1980), el hemisferio derecho atendera selectivamente a los dos
hemiespacios visuales, mientras que el hemisferio izquierdo atendera esencialmente al hemicampo visual derecho. La
heminegligencia puede ser a estmulos de distinta modalidad (visual, auditiva, tctil), ya sean localizados en el propio
cuerpo o en el espacio; o bien depender de la localizacin del estmulo en el campo visual o en relacin con el cuerpo
del paciente. Por tanto, para explorar este dficit se deben utilizar diferentes estmulos somestsicos para la
exploracin de la sensibilidad (aguja, algodn), auditivos (el diapasn ante uno y otro odo), y visuales (campimetra por
confrontacin, con la mirada del paciente dirigida al frente, hacia la lesin y en direccin contralateral). Los estmulos
deben presentarse al azar en uno y otro campo estimular (hemiespacio, hemicuerpo).
En ocasiones, este dficit es tan sutil que slo se descubre utilizando una estimulacin simultnea bilateral,
es decir, presentado dos estmulos a la vez en ambos campos. El paciente informa nicamente del estmulo aplicado o
presentado en el lado ipsilateral. Esto se conoce como extincin sensorial. Cuando al explorar un posible paciente con
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neglect la respuesta a estmulos en el lado contralesional sea normal, se debe realizar una estimulacin doble
simultnea a la bsqueda de un fenmeno de extincin.
En el caso de la heminegligencia personal (hemi-asomatognosia), el paciente no reconoce que sus
extremidades contralesionales le pertenecen, llegando incluso a negarlas verbalmente ante la evidencia (anosognosia),
o bien lo aceptan de modo impersonal, refirindose a ellas como objetos (deben ser mis pies ya que estn unidos a mi
cuerpo). As, suelen olvidarse de su aseo y vestido.
Finalmente, un paciente con heminegligencia espacial se caracteriza por no responder a los estmulos
presentados en el campo visual contralateral a la lesin. Puede cometer errores en el hemiespacio contralesional
considerando su propio cuerpo como el centro, o fallar en actuar sobre una mitad del estmulo. Este dficit ya se
detecta en la conducta del paciente, ya que solo come de medio plato, slo lee la mitad de un prrafo o escribe en la
mitad de una hoja. Pero tambin se puede explorar mediante tareas clsicas como las siguientes:
a) El test de cancelacin de letras, consiste en marcar o tachar aquellos tems objetivos entre otros que son
distractores o irrelevantes. Se estudiar el lugar en que comienza el paciente a realizar la tarea, la direccin del
recorrido y los estmulos objetivos que fueron omitidos. En general, los sujetos diestros tienden a comenzar por el
ngulo superior izquierdo de la hoja y la recorren de izquierda a derecha (Allegri, 1998).
b) En el test de biseccin de lneas y cancelacin de lneas, el paciente tiene que marcar el punto medio de
las lneas horizontales que aparecen en la lmina o bien tachar todas las lneas que hay en una lmina. En general, los
sujetos tienden a desplazar la marca hacia la derecha de la lnea, siendo mayor la negligencia en las lneas ms largas.
c) Dibujos espontneos y copiado de figuras, es una tarea que permite analizar las caractersticas de estos
dibujos, las omisiones o las asimetras que comete el paciente. Por ejemplo, si la lesin se sita en el hemisferio
derecho es usual que en el dibujo de una margarita le falten los ptalos de la izquierda Asimismo, los pacientes con
lesiones parietales derechas suelen mostrar un desorden visoconstructivo, lo que les lleva a dibujar por ejemplo una
casa inclinada. En el caso de dibujar a la orden, los estmulos son un crculo, una margarita, una casa y un reloj.
d) Test cancelacin de estrellas, los pacientes tienen que rodear con un crculo las estrellas de menor tamao,
registrndose el tiempo que tarda en realizar la tarea. Sin embargo, se le debe insistir en que trabaje con precisin ms
que con rapidez.
e) Subtest 25 de la Batera Barcelona: Atencin Visuogrfica. Esta atencin visuo-espacial se explora
mediante la percepcin y el tachado de los tringulos, que constituyen los tems objetivos. La divisin de la lmina en
tres espacios, izquierdo, centro y derecho, contribuye a una adecuada valoracin de la prueba, mediante una
puntuacin diferenciada entre los tres espacios grficos. El examinador deber tachar el tringulo central de la lmina
para ilustrar cmo debe proceder el paciente. No se le permite al paciente que le d vueltas a la lmina. Cuando haya
terminado la prueba se le insistir para que compruebe si ha tachado todos los tringulos. En esta prueba no hay
tiempo lmite. Se le concede 1 punto por cada tringulo tachado.

Pronstico:
Los estudios de seguimiento de los pacientes con negligencia han mostrado que entre los 8 y 12 meses
posteriores a un accidente cerebro vascular en un tercio de los casos persiste el sndrome.
Rehabilitacin:
Aunque en muchos casos se ha observado una recuperacin espontnea despus de unas semanas, tambin
son muchos los que persisten varios meses e incluso aos, tras la lesin. Debido a la alteracin que produce en la vida
cotidiana de estos pacientes, la intervencin cobra especial importancia. En este sentido, se han hecho algunos
esfuerzos. Por ejemplo, Lawson (1962) intent la rehabilitacin del neglect visual mediante un tratamiento que consista
en recordarle con frecuencia al paciente que mirase a la izquierda o que utilizase sus dedos para guiar su lectura. El
problema es que los pacientes mejoraban slo en la tarea para la que estaban siendo rehabilitados, es decir, que no
generalizaban a otras actividades no entrenadas. Otros autores (Seron, Deloche y Coyette, 1989), idearon un
tratamiento que consista en emplear un mecanismo que emita un zumbido a intervalos de 5 a 20 segundos, el cual se
colocaba en el bolsillo izquierdo de la camisa, y se le peda que lo encontrase y lo apagase. Los resultados mostraron
una mejora significativa en el funcionamiento diario pero no se observ una generalizacin ni a otras tareas ni a largo
plazo.
Posner y Rafal (1987), propusieron tapar con un parche el ojo derecho de pacientes con neglect visual
izquierdo para reducir el sesgo hacia el lado derecho del espacio. Otros investigadores comprobaron la efectividad de
este tratamiento en la mayora de los pacientes pero slo cuando llevaban el parche puesto. No obstante, otros autores
han propuesto que la efectividad del tratamiento se debe a un aumento en el nivel de activacin del paciente (arousal),
ya que es poco usual tener un parche sobre unos de los ojos (Robertson, 1993).
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Segn Riddoch, Humphreys, Burroughs, Luckhurst, Bateman y Hill (1995), el problema de la generalizacin
podra estar relacionado con el tipo de seal utilizado. En los estudios previos, se usaron seales de una modalidad en
tareas de naturaleza diferente. Por ejemplo, los autores presentaron el caso de una paciente que mejoraba su grado de
neglect en la lectura, cuando tena que identificar el color de una pegatina situada a la izquierda de la letra inicial de
una frase (seal visual). Por el contrario, no mejoraba cuando situaba el dedo ndice izquierdo a la izquierda de la letra
inicial (seal motora).
Otra clase de terapia se centra en estimular el miembro contralateral a la lesin. En este sentido, se le pide al
paciente que use su brazo contralesional para realizar las pruebas.
Finalmente, hay otro tipo de terapia dirigida a entrenar la vigilancia o alerta. Esto se basa en la idea de que el
neglect unilateral crnico podra implicar deterioros en al menos dos redes o sistemas atencionales: la de orientacin y
la de alerta. Consistentes con esta idea son los datos de diversos estudios que muestran que lesiones en el hemisferio
derecho causan un decremento en la red de alerta, en comparacin con las lesiones del hemisferio izquierdo. Adems,
la red de orientacin se localiza parcialmente en el lbulo parietal posterior inferior y est implicado en el dficit de
neglect. En la medida en que los pacientes, normalmente, niegan que tienen neglect pero no rechazan la posibilidad de
tener problemas en la atencin sostenida o alerta, se puede trabajar con ellos en esta lnea. Es decir, tratar de mejorar
la atencin sostenida y completarlo con mtodos basados en la activacin de la red de orientacin a travs del
movimiento de los miembros contralesionales.

2.7. Trail making test. Atencin ejecutiva.


Esta prueba es de velocidad de bsqueda visual, de atencin, de secuenciacin visuoespacial, de flexibilidad
mental y funcin motora. La prueba consta de dos partes, una parte A y una segunda parte B de mayor complejidad. La
forma para adultos, a partir de los 15 aos, es el trail making test, pero tambin hay una forma intermedia que consta
de 15 tems, en vez de 25 como en la prueba de adultos, y que es apropiada para nios de 9-14 aos. Tambin existe
una forma que minimiza la influencia del lenguaje y que sirve tanto para nios como adultos y es el color trails test, as
como una versin oral si el paciente tiene dificultades para dibujar (respuesta motora) o es especialmente lento. En
este apartado, nos centraremos principalmente en la versin para adultos del trail making test:

Parte A
Administracin:
El examinador coloca delante del paciente la lmina que sirve para ejemplificar la tarea y le proporciona un
lpiz. Las instrucciones seran las siguientes: En esta hoja hay una serie de nmeros. Debes comenzar por el crculo
que contiene el nmero uno y dibujar una lnea que una el uno con el nmero dos y ste con el nmero tres, y as hasta
que llegue al crculo que pone final. Dibuje las lneas tan rpido como pueda y procure no levantar el lpiz del papel.
Preparado? Puede comenzar!
Si el paciente comete algn error en esta lmina de ejemplo, se le explica nuevamente la tarea y se le pide
que contine desde el ltimo crculo completado correctamente en la secuencia. En el caso de que no pueda completar
esta primera fase, se toma la mano del paciente y se le gua con el lpiz y despus se borra el trazado. A continuacin,
se le dice que lo intente l mismo. Si es incapaz de llevar a cabo esta fase de prueba se abandonar el test. Sin
embargo, cuando el paciente completa con xito esta fase, se le presenta la parte A del test, indicndole que ahora hay
nmeros que van desde el 1 hasta el 25 y que la tarea es la misma que antes. Se le pide igualmente rapidez en su
ejecucin. Se registra el tiempo que tarda en realizar la tarea. Si durante la misma comete un error se lo hacemos notar
(sin parar el tiempo) y que contine desde el ltimo nmero alcanzado correctamente.
Parte B
Se procede igual que con la parte A, con las siguientes instrucciones: En esta pgina hay algunos nmeros y
letras. Debe comenzar trazando una lnea desde el nmero 1 a la letra A, de la letra A al nmero 2, del nmero 2 a la
letra B y de aqu al nmero 3 y a la letra C y continuar as hasta alcanzar el final. Recuerde que primero debe sealar el
nmero y despus la letra, luego un nmero y otra letra y continuar as. Dibuje las lneas tan rpido como pueda.
Preparado? Puede comenzar!

Puntuacin:
La puntuacin se expresa en trminos del tiempo requerido para la parte A y B del test. Las diferencias de
edad son mnimas entre los grupos de edad ms joven. Por ejemplo, las medias entre los 20 y 30 aos es de 26
segundos para la parte A y de 56 segundos para la parte B.
Tema 4: Atencin. 8 de 9

Sin embargo, el incremento en el tiempo y especialmente las diferencias entre la Parte A y la Parte B se hace
ms pronunciado con la edad. Las puntuaciones tambin estn claramente influidas por el nivel educativo del sujeto. En
general, aquellos individuos con ms nivel educativo requieren menos tiempo para completar la Parte B, que aquellos
otros con menos aos de escolarizacin.
Algunos autores recomiendan usar la versin oral del trail making test cuando los pacientes excedan los
lmites de tiempo normales, entre 4-5 minutos, o tengan problemas para dibujar. En este caso los pacientes deben
contar en voz alta del 1 al 25 (parte A) y alternar entre nmeros y letras progresivamente hasta 13 (parte B).
Interpretacin:
Esta prueba es altamente vulnerable a los efectos de una lesin cerebral. Cuando la latencia para completar
la parte A es relativamente mucho menor que la empleada para realizar la parte B, es probable que el paciente tenga
dificultades para seguir una lnea de pensamiento conceptual compleja. Una ejecucin lenta en una o en ambas partes
sugiere la posibilidad de un dao cerebral, pero no indica si el problema es por un enlentecimiento motor, por una falta
de coordinacin, dificultades para realizar una bsqueda visual, una motivacin pobre o por una confusin conceptual.
Tngase en cuenta, adems, que la parte B demanda una mayor habilidad de procesamiento visual y de
velocidad motora, ya que se incluyen letras y nmeros. Por este motivo, la interferencia sera mayor que en la parte A,
lo cual podra explicar la mayor demora para realizar la parte B con respecto a la parte A. Por otro lado, diversos
estudios sugieren una relacin entre este test y una activacin frontal, de forma que una diferencia significativa entre
ambas partes podra interpretarse como una dificultad en la habilidad para ejecutar y modificar un plan de accin, o
mantener dos lneas de pensamiento a la vez, lo que estara relacionado con un dao del lbulo frontal.
Obsrvese, adems, que si los pacientes que son lentos en el trail making test tambin lo son en la versin
oral, es probable que el cambio de set o de estrategia en una secuencia cognitiva est daado. Pero si el tiempo en la
versin oral se encuentra dentro de los lmites normales, entonces es probable que el dficit se encuentre en los
componentes motores y espacio-perceptuales del test.

Por otra parte, diversos estudios apoyan la idea de que ambas partes son sensibles al deterioro cognitivo
progresivo que se produce en la demencia, aunque algunos sugieren que slo la parte A contribuye significativamente a
diferenciar pacientes con demencia de los sujetos control. Algunos estudios observaron diferencias significativas entre
los pacientes con Alzheimer medio y los sujetos control en la parte B. Tambin mostraron puntuaciones muy altas un
grupo de pacientes con Alzheimer y con demencia cerebrovascular en las dos partes. Igualmente, puntuaciones altas en
ambas partes suele correlacionar con una atrofia del caudado en pacientes con trastorno de Huntington.

Adems, en la parte B, la depresin produce un efecto de enlentecimiento que interacciona con el mismo
efecto de mayor lentitud producido por la edad, de manera que los pacientes ancianos con depresin requieren una
cantidad de tiempo desproporcionalmente mayor para completar el test, que aquellos ancianos emocionalmente
estables o que los jvenes con depresin.

Finalmente, el tipo de error que cometen los pacientes proporciona informacin til. En este sentido, los
pacientes con traumatismo cerebral suelen cometer errores de impulsividad (v.g. saltndose las letras en la parte B) y
de perseveracin (v.g. dificultad para cambiar de un nmero a una letra).

2.8. Wisconsin Card Sorting Test. Atencin ejecutiva.


Esta prueba es un instrumento neuropsicolgico que evala la capacidad del paciente para adoptar y o
cambiar estrategias segn las demandas de la tarea, as como la flexibilidad cognitiva y la capacidad para emplear la
retroalimentacin en la solucin de problemas. Actualmente, se defiende la idea de que en este tipo de tareas est
implicada la denominada atencin ejecutiva. Diversos autores han observado que pacientes con lesiones del lbulo
frontal, relacionado con la atencin ejecutiva, presentan una ejecucin pobre en este test. Esto es, muestran una
incapacidad para cambiar una estrategia adoptada inicialmente, siendo frecuentes los errores de perseveracin.

Bsicamente, el test consiste en 4 tarjetas modelo y 128 tarjetas de prueba (divididas en dos grupos de 64
tarjetas), que contienen dibujos que varan en color (rojo, azul, amarillo o verde), en la forma (cruces, crculos,
tringulos o estrellas) y en el nmero de figuras (uno, dos, tres o cuatro). El examinador coloca las 4 tarjetas modelo
delante del paciente y le entrega un grupo de 64 tarjetas. A continuacin, se le pide que clasifique cada una de las
tarjetas segn el criterio que quiera el propio paciente. El examinador le dir si la respuesta es correcta o no. El orden
Tema 4: Atencin. 9 de 9

de clasificacin de las categoras es invariable, color, forma y nmero. El examinador debe marcar en la hoja de
respuestas las categoras (color, forma y nmero) correctas de clasificacin. As por ejemplo, teniendo en cuenta que el
criterio inicial es el color, si el paciente coloca su primera tarjeta (v.g. una estrella de color azul) sobre la tarjeta modelo
una estrella de color amarillo, el examinador tachar la categora forma y nmero, sin embargo la respuesta es
incorrecto para el paciente. En el siguiente ensayo, el paciente puede optar por seguir clasificando las tarjetas en
relacin con algunas de las categoras anteriores o cambiar de criterio y seleccionar el color. En este caso la
respuesta sera correcto. Cuando el sujeto consigue 10 respuestas correctas se cambia de criterio sin previo aviso.
Puntuacin:
La prueba ha sido estandarizada y normalizada para un amplio rango de edad que se sita entre los 6 aos y
medio y los 89 aos. Una ejecucin adecuada implica que el sujeto determine en primer lugar el principio de
clasificacin correcto en funcin de la retroalimentacin proporcionada por el examinador, y mantener despus este
principio de clasificacin o set (color), a travs de los estmulos que cambian e ignorar las dems dimensiones
irrelevantes (forma y nmero). Por el contrario, se considera un fracaso o una incapacidad para mantener el criterio
cuando el paciente comete 5 o ms respuestas correctas consecutivas y despus comete 1 error antes de conseguir
con xito el criterio (10 respuestas correctas consecutivas). Ahora bien, cuando el paciente clasifica 10 respuestas
correctas dentro de una categora, y el examinador cambia el criterio, el sujeto debe inhibir la tendencia a persistir o
perseverar el criterio anterior. Se registra el nmero de respuestas correctas, el nmero de categoras completadas, el
nmero de errores, y el de perseveraciones en el error.

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