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Proc.

N
........ Seco

Exmo. Dr. Juiz de Direito do ..... Juzo do Tribunal Cvel da Comarca de ............... (localidade)

A .............................. (nome do requerente) , .................... (estado civil) , ................ (profisso) , residente


na ............................. (morada completa) , vem, ao abrigo do N 1 do artigo 403 do C.P.C., requerer
ARBITRAMENTO DE REPARAO PROVISRIA

contra:
Companhia de Seguros ABC, com sede na ............................. (morada completa) o que faz com os
seguintes fundamentos:
1
A requerente foi vtima de acidente de viao em .../.../2003.
2
Provocado por conduo negligente de ..............................., segurado na requerida.
3
Que determinou o internamento da requerente no Hospital de Faro, por um perodo de 45 dias (Doc. 1) .
4
Depois de lhe ter sido dada alta, a requerente continua, porm, a no poder trabalhar a dias como vinha
fazendo antes do acidente.
5
Tanto mais que ter de ser submetida a nova interveno cirrgica para lhe serem removidos os ferros que
lhe foram colocados ao nvel da tbia (Doc. 2 e Doc. 3) .
6
S depois instaurar a adequada aco indemnizatria.
7
Todavia, no pode a requerente ficar tanto tempo espera.
8
Necessitando, por isso, e para fazer face s suas mais elementares necessidades, que lhe seja, desde j,
arbitrada, sob a forma de renda mensal, a quantia de 300.

Nestes termos e nos melhores de direito, deve a presente providncia ser recebida, corridos os termos
legais e, em consequncia, vir a ser arbitrada requerente, sob a forma de renda mensal, a quantia
sobredita.
Testemunhas:
1 - ............................. (nome completo) , .................... (morada completa) ...................... (profisso) .
e
2 - ............................ (nome completo) , ................... (morada completa) ........................ (profisso) .

Valor: ................ (valor em extenso) .


Junta: 3 documentos, procurao, duplicados legais e documento comprovativo da concesso de apoio
judicirio consistente na dispensa do pagamento de taxa de justia e custas, emitido pelos competentes
servios da Segurana Social.

O Advogado,
Contr. N ....
Cd. N .... s