PNADP-UOP-AFI-F-001

ACTA DE COMPROMISO Y CONFORMIDAD

Yo, __________________________________________________ con DNI n. ________________

con la responsabilidad como/de _________________________________________ a nivel de
distrito / centro poblado ___________________________________________ manifiesto ante el
gestor local (nombre del/la Gestor(a) Local ) ____________________________________________
comprometerme en el xito del desarrollo de la Asamblea Comunal de Validacin (ACV), que se
llevar a cabo el da (fecha) _______________ en la direccin ______________________________
___________________________________________, en la que se validarn (n. hogares)_______,
de (n. de CP) ________ Centros Poblados.
Detallo los compromisos asumidos de mi persona con el/la Gestor (a) Local:
1. _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Responsable del levantamiento del compromiso: ____________________________________

Fecha de firma de compromiso ________________
Lugar de firma de compromiso ________________
Firma ____________________________
Nombre___________________________________

DEL ACTOR O LDER INVOLUCRADO ACTIVIDAD QUE DESEMPEA /

CARGO
LUGAR DE
PROCEDENCIA NMERO DE CELULAR CORREO ELECTRNICO POTENCIAL APOYO COMPROMISO AS
6
7
8

(*) El formato debe ser completado por el/la Gestor (a) Local y suscrito por la Autoridad Local, previo al
desarrollo de la ACV.
 PNADP-UOP-AFI-F-002.

(*) El formato debe ser completado por el/la Gestor (a) Local y suscrito por la Autoridad Local,
previo al desarrollo de la ACV.

PNADP-UOP-AFI-F-003

ACTA DE REVISIN PREVIA DE NOMINAL DE HOGARES ELEGIBLES

En el Centro Poblado. del Distrito de.... Provincia de

del Departamento de, siendo las ..horas, del
da.. del mes de .........del ao 20, se reunieron las autoridades, representantes
locales y representantes de la sociedad civil de los siguientes Centros Poblados de:

en presencia del representante del Programa

JUNTOS, en la asamblea presidida por el Sr.(a) ,
para la revisin previa de hogares elegibles, bajo la siguiente agenda:

1. Dar informacin del Programa Juntos y los criterios de elegibilidad.

2. Explicar los motivos de la intervencin del Programa Juntos.
3. Revisar la lista de hogares elegibles1 e identificar si algn hogar tuviera observacin por el
primer criterio de elegibilidad establecido por el Programa:
El hogar se encuentra en condicin de pobreza o pobreza extrema.

1 Hogar elegible: De primera validacin del proceso regular PGH SISFOH. No incluye hogares que solicitan
reincorporacin y revalidacin.
 El hogar no pertenece a Comunidad Nativa (solo para el caso de Centros Poblados con
Comunidades Nativas)

PRIMERO.- El representante del Programa Juntos previo saludo cordial a los presentes da inicio a
la reunin explicando el motivo de la misma y da desarrollo a la agenda.
SEGUNDO.- El representante del Programa Juntos explic la importancia de la identificacin de
hogares que pudieran estar observados en su Clasificacin Socioeconmica (CSE), y debiera
solicitarse su revaluacin. En el caso de Comunidades Nativas, validar con las organizaciones
lderes la pertenencia del hogar a una Comunidad Nativa.
TERCERO.- Se revis la lista de hogares elegibles siendo un total de hogares, de los
cuales. fueron observados por tener caractersticas evidentes de no pobreza y requerir
revaluacin de su Clasificacin Socioeconmica.
CUARTO. - Se revis la lista de hogares elegibles siendo un total de hogares, de los
cuales. fueron observados por no pertenecer a Comunidades Nativas.
QUINTO.- Se toma nota de consideraciones que hicieran los participantes de la reunin,
detallndose a continuacin (si hubiera alguna, de lo contrario cerrar):
1
2

No habiendo ms asuntos a tratar, se da por concluida la reunin siendo las horas del da
del mes ..del ao 20., firmando al pie de este documento las autoridades
y representantes de locales y de la sociedad civil presentes.

(*) El Acta de revisin previa de nominales debe ser utilizado en caso de CCPP urbanos o CCPP
que pertenecen a CCNN.
PNADP-UOP-AFI-F-004

LISTA DE PARTICIPANTES DE LA REUNION DE REVISIN DE NOMINAL DE

HOGARES ELEGIBLES

N APELLIDOS Y DNI CARGO CENTRO FIRMA

NOMBRES POBLADO
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

(*) El Acta de revisin previa de nominales debe ser utilizado en caso de CCPP urbanos o CCPP
que pertenecen a CCNN.
PNADP-UOP-AFI-F-005.

ACTA DE ASAMBLEA COMUNAL DE VALIDACIN

PROGRAMA NACIONAL DE APOYO DIRECTO A LOS MS POBRES

Cdigo de Registro en el SITC: .

En el Centro Poblado. del Distrito de....
Provincia de del Departamento de,
siendo las ..horas, del da.. del mes de .........del ao 20, se
reunieron las autoridades locales, representantes de la sociedad civil y la poblacin en
general de los siguientes Centros Poblados:..

en
presencia de los representantes del Programa JUNTOS, en la asamblea presidida por el
Sr.(a) , para tratar la siguiente
agenda:
1. Explicar los motivos de la intervencin del Programa Juntos.
2. Revisar la lista de hogares elegibles12 y validar si cumplen con el segundo criterio de
elegibilidad establecido por el Programa:
El hogar registra entre sus integrantes a gestantes, nias, nios, adolescentes y/o
jvenes, en condicin de pobreza. La condicin se mantiene hasta que stos
culminen la educacin secundaria o cumplan diecinueve (19) aos, lo que ocurra
primero.
3. Verificar la informacin del titular del hogar y todos los integrantes de su hogar.
4. Explicar los requisitos necesarios para formalizar la afiliacin del Hogar Validado sin
observacin.

PRIMERO.- El Sr. (a)..previo

saludo cordial a los presentes dio inicio a la Asamblea Comunal de Validacin presentando
a los representantes del Programa Juntos quienes explicaron la agenda, seguidamente se
dio inicio al desarrollo de la misma.
SEGUNDO.- El representante del Programa Juntos explic el motivo de la intervencin, los
criterios de elegibilidad y de priorizacin de la Clasificacin Socioeconmica (CSE), as
como el cdigo de tica que emplea el Programa.
TERCERO.- Se revis la lista de hogares elegibles siendo un total de hogares, de
los cuales. asistieron a la Asamblea Comunal de Validacin. De los que asistieron a la
asamblea, hogares fueron validados, sin observacin y con
observacin. Asimismo, hogares fueron no validados. El resultado y detalle de las
validaciones se registra en el Anexo A.
CUARTO.- En la Asamblea Comunal de Validacin se presentaron representantes
de hogares que solicitaron su revalidacin. De ellos, hogares fueron validados,
sin observacin y con observacin. Asimismo, fueron no validados por
la asamblea. El resultado y detalle de las validaciones se registra en el Anexo A.
QUINTO.- En la Asamblea Comunal de Validacin tambin se presentaron
representantes de hogares desafiliados por un periodo mayor a 12 meses y solicitaron su
reincorporacin. Se listan las solicitudes en el Anexo B.
SEXTO.- En la Asamblea Comunal de Validacin se realizaron solicitudes de cambio de
titular. De ellas,fueron de hogares elegibles,. de hogares solicitantes a
revalidacin y de hogares solicitantes a reincorporacin. Se listan las solicitudes en
el Anexo C.

21 Hogar elegible: De primera validacin del proceso regular PGH SISFOH. No incluye hogares que solicitan
reincorporacin y revalidacin.
SPTIMO.- En la Asamblea Comunal de Validacin se identificaron a los hogares
elegibles ausentes que ya no radican en el distrito. Se listan a los representantes de estos
hogares en el Anexo E.
OCTAVO.- Posterior a la validacin de la Asamblea Comunal de Validacin, se inform
sobre la documentacin que necesitan los hogares para formalizar la afiliacin.
NOVENO.- A solicitud de las presentes autoridades, se detallan los siguientes temas:
1
2

No habiendo ms asuntos a tratar, se da por concluida la Asamblea Comunal de Validacin

siendo las horas del da del mes ..del ao 20.,
firmando al pie de este documento las autoridades presentes.

TABLA DE VALIDACIONES
HOGAR VALIDADO CDIGO
Validado sin observacin 01
HOGAR VALIDADO CON OBSERVACIN CDIGO
Renuncia voluntaria 02
Por clasificacin socioeconmica 03
Hogar elegible form o forma parte de Juntos23 04
Hogar no radica en el distrito 05
Titular propuesto fallecido. No hay quin asuma la titularidad 06
del hogar.
Hogar no pertenece a una comunidad nativa 34 08
HOGAR NO VALIDADO CDIGO
El hogar no cuenta con miembro objetivo 07

32 El hogar elegible se encuentra duplicado con un hogar afiliado o desafiliado.

43 Solo para hogares de comunidades nativas asociados a centros poblados en distritos con nivel de pobreza
menor al 40%.
 ANEXO A

LISTADO DE HOGARES VALIDADOS EN ASAMBLEA

RE-VALIDADOHOGAR
RESULTADOS*

OBSERVACINSIN VALIDADO

OBSERVACINCON VALIDADO
N APELLIDOS Y NOMBRES DNI CENTRO

NO VALIDADO
DEL TITULAR DEL HOGAR POBLADO

10

11

12

13

14

15

TOTAL

* Registrar el cdigo que corresponde de acuerdo a la tabla de validaciones.

Firma VB
Gestor (a) Local Autoridad Local

Nombre y apellidos Nombre y apellidos

 ANEXO B

LISTADO DE HOGARES QUE SOLICITAN REINCORPORACIN

N APELLIDOS Y NOMBRES DNI CENTRO MOTIVO DE RESULTADOS*

DEL TITULAR DEL HOGAR POBLADO DESAFILIACIN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

* Resultado: - Validado sin observacin

- Validado con observacin
- No validado.
 ANEXO C

LISTADO DE HOGARES QUE SOLICITAN CAMBIO DE TITULAR

N APELLIDOS Y NOMBRES DNI MOTIVO DE TIPO HOGAR CENTRO

DEL TITULAR VIGENTE Y CAMBIO (ELEGIBLE/ POBLADO
DEL TITULAR PROPUESTO* REVALIDADO/
REINCORPORA
DO)
TV
1
TP

TV
2
TP

TV
3
TP

TV
4
TP

TV
5
TP

TV
6
TP

TV
7
TP

TV
8
TP

TV

TP

TV
n
TP

TOTAL

* TV: Titular VigenteTP: Titular Propuesto

 ANEXO D

PARTICIPANTES DE LA ASAMBLEA COMUNAL DE VALIDACIN

N APELLIDOS Y NOMBRES DNI CENTRO FIRMA

POBLADO
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

* Para autoridades y representantes de la sociedad civil: Registrar debajo del nombre y entre parntesis el
cargo y la institucin a la que representa.

(*) De ser necesario se utilizar otro formato, aadir cuantos se requieran segn la cantidad de
participantes.
 ANEXO E

HOGARES AUSENTES A LA ACV Y QUE NO RADICAN EN EL DISTRITO

N APELLIDOS Y NOMBRES DNI CENTRO POBLADO

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

* Hogares elegibles que sern dados de baja del Sistema de Informacin de Transferencias Condicionadas
SITC mediante informe y que ser sustentando a travs del Acta de ACV.
 RESUMEN DE LA ASAMBLEA COMUNAL DE VALIDACIN

N RESULTADO DE LA VALIDACIN TOTAL

1 Hogares elegibles (total)
2 Hogares elegibles asistentes a la ACV
3 Hogares no validados
4 Hogares validados sin observacin
5 Hogares validados con observacin
6 Hogares con solicitud de revalidacin
7 Hogares con solicitud de reincorporacin
8 Hogares con solicitud de cambio de titular

N PARTICIPANTES DE LA ACV CONVOCADOS ASISTENTES

1 Centros Poblados participantes
2 Sisfoh / ULE
3 Comit de Transparencia y Vigilancia Ciudadana
4 Autoridades
5 Otros-
6 Otros-
7 Otros-
TOTAL
PNADP-UOP-AFI-F-006.

SOLICITUD DE REVALIDACIN

A. Para ser llenado por el (la) Gestor (a) Local en la ACV

Acta de ACV N

DATOS DEL TITULAR:

N DNI DEL TITULAR:.....

NOMBRES COMPLETOS: ..

APELLIDOS COMPLETOS:

REQUIERE CAMBIO DE UBIGEO: ( ) SI ( ) NO

Nuevo Ubigeo:

DOCUMENTACIN QUE PRESENTA: Marque con un aspa.

( ) Acta de ACV
( ) Declaracin Jurada
( ) Acuerdo de Compromiso
( ) Formato de Afiliacin
( ) Constancia de Autoridad Local

B. Para ser llenado por el (la) Gestor(a) Local en oficina

CLASIFICACIN SOCIOECONMICA:
( ) POBRE ( ) POBRE EXTREMO ( ) NO POBRE

PGH VIGENTE: ( ) FECHA FIN DE CSE

(*) Si a la revisin de la CSE en el PGH resulta NO POBRE, no continua el trmite, se archiva.
Si su CSE es Pobre o Pobre Extremo, procede con el trmite

CONDICIONES GENERALES
 Conste por el presente documento, el Acuerdo de Compromiso entre el Programa Nacional de Apoyo Directo a los
Ms Pobres-JUNTOS (en adelante Programa JUNTOS); y el representante del hogar elegido (en adelante EL/LA
TITULAR), quien manifiesta su decisin de participar de manera voluntaria del programa, contar con DNI y aceptar las
condiciones que se detallan a continuacin:

1. Miembro objetivo del hogar:

El hogar debe contar con al menos un miembro objetivo. Los miembros objetivos son:
- Gestantes,
- Nios, nias, adolescentes y jvenes hasta que culminen la educacin secundaria o cumplan diecinueve (19)
aos, lo que ocurra primero.
* El hogar debe informar al programa sobre la presencia de gestante en el hogar as como sobre el nacimiento de
una nia, el ingreso o salida de un miembro objetivo del hogar.

2. Corresponsabilidades:
El / la TITULAR, asume el compromiso de asegurar que todos los miembros objetivos del hogar, asistan
obligatoriamente a los servicios de salud y educacin:
- La gestante, debe asistir a todos los controles pre-natales, segn como lo indica las normas del sector salud.
- La gestante menor de 19 aos, que no haya culminado la educacin secundaria o primaria, debe adems asistir
a una Institucin Educativa, para continuar educndose.
- Los nios y nias de 0 a 3 aos, deben ser llevados a sus controles de Crecimiento y Desarrollo en el
establecimiento de salud.
- Los nios y nias de 3 a 5 aos, deben asistir a una institucin educativa de nivel inicial o Programa No
Escolarizado de Nivel Inicial (PRONOEI).
- Los nios y nias de 6 aos hasta los 19 aos de edad, deben asistir a una Institucin Educativa hasta que
culminen la educacin secundaria.
- El /la TITULAR autoriza al Programa JUNTOS, para efectuar visitas a su hogar y/o solicitar informacin a las
instituciones pblicas o privadas, para comprobar la informacin proporcionada por el hogar.

3. Transferencia del incentivo monetario

El incentivo monetario es un abono que recibe el /la titular al momento del ingreso al Programa por nica vez y
luego por cumplir las corresponsabilidades en salud y educacin de todos los miembros objetivo del hogar. Este
abono es de libre disponibilidad, por lo que no se exigir a el/la TITULAR dar cuenta de ello.

4. Cuenta Bancaria para recibir el Incentivo Monetario

El/la TITULAR, autoriza al Programa JUNTOS a abrir una cuenta de ahorros a su nombre en una entidad
financiera, para poder depositar el incentivo monetario y mantenerla hasta que el hogar se desafilie y presente
saldo cero. Todo titular tiene la obligacin de mantener en reserva la clave secreta de su cuenta personal y
no entregar a ninguna persona. As mismo, el/la titular autoriza a la entidad financiera a vigilar su cuenta de
ahorros y/o revertir a favor del Programa Juntos, aquellas transferencias monetarias que hubiesen sido abonadas
a su favor sin que le correspondiera.

5. Revaluacin de la Clasificacin Socioeconmica del Hogar

El Programa JUNTOS solicitar a la Unidad de Empadronamiento Local, la actualizacin o revaluacin de la
clasificacin socioeconmica del Hogar Afiliado para comprobar su condicin de pobreza, a fin de determinar su
permanencia o articulacin con otros programas sociales.
El Programa JUNTOS se reserva el derecho de dar por finalizado el presente acuerdo de compromiso con el/la
TITULAR, en caso de que se verifique que el hogar ya no cumple con las condiciones y requisitos establecidos
por el Programa.

6. Actualizacin de datos de hogar

El/la TITULAR, es responsable de comunicar inmediatamente al Gestor Local del Programa JUNTOS, a la
plataforma de atencin al usuario o lnea 1880, cualquier informacin del hogar que haya cambiado, respecto de
lo informado al momento de su afiliacin. Esto incluye: 1. el hogar se traslad a otro distrito o ya no reside en el
mismo, 2. al menos, uno de sus miembros objetivo tiene alguna modificacin en sus datos personales y/o cambi
el lugar donde cumplir su corresponsabilidad en salud o educacin, 3.el titular del hogar falleci; 4.hubo un
nacimiento reciente; 5. Hay una mujer gestante en el hogar; 6. El miembro objetivo deja de residir en el hogar.

7. Autorizacin al Programa:
El/la TITULAR, autoriza al Programa JUNTOS para que le enven mensajes de texto y/o de voz a su celular
relacionado a temas de salud, educacin, nutricin, identidad, pagos y otros relacionados con el programa.

8. Servicio de Atencin al Usuario:

El/la TITULAR, en caso tuviera alguna duda, consulta o queja sobre el Programa JUNTOS, puede comunicarse
por telfono a la Lnea gratuita 18 80. Tambin puede acudir al gestor Local de JUNTOS de su localidad, o la
Unidad Territorial de JUNTOS de su Regin o a las oficinas de Orienta MIDIS.
 Declaracin Jurada

Mediante el presente documento:

Yo, ________________________________________________________________________________________, identificado (a) con

Documento Nacional de Identidad N __________________________, de Nacionalidad peruana, nacido (a) el da __________ del mes de

__________________________, del ao ____________, y con domicilio actual en:

__________ ______________________ _________________________________ _______________________________

(Departamento) (Provincia) (Distrito)

__________________________________________________ _________________________________________
(Centro Poblado) ( Casero/Anexo)

_______________ ____________ ____________________________________ _______________ __________________

(Va: Av./Jr./Calle) (Nombre de Va) (N de Puerta) (Interior)

___________________________________________________________________ ________________________________
(Urbanizacin/Asociacin/AAHH) (Manzana y lote)

_____________________________________________________________________________________________________________
(Referencia)

Declaro bajo Juramento que cumplo lo siguiente:

a. Soy la/ el/ representante de mi hogar, el cual ha sido calificado por el Sistema de Focalizacin de Hogares
(Sisfoh) y validado en asamblea comunal de validacin;
b. Mi hogar cumple con las condiciones para ser usuario del Programa JUNTOS, es decir, mi hogar se
encuentra conformado por:
- Gestantes, nios(as), adolescentes y/o jvenes en condicin de pobreza, a nivel nacional. Esta
condicin se mantiene hasta que estos culminen la educacin secundaria o cumplan diecinueve (19)
aos, lo que ocurra primero.
c. Actualmente mi hogar no viene percibiendo el incentivo econmico por parte del Programa JUNTOS
d. Soy responsable de la veracidad y exactitud de los datos consignados en el presente documento y de
comprobarse falsedad en lo declarado me someto a las sanciones establecidas en el Artculo 32.3 de la
Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley N 27444 y a las acciones penales por los Delitos
contra la Fe Pblica previstos en el Cdigo Penal.

________________________________________ DNI :

Firma Fecha :

Huella digital