Seleccin de Prestaciones Valorizadas

Valorizadas al 1 de Mayo 2016

BC LINE 10016 (7001)

LIBRE ELECCIN CONVENIO (E)

PRESTACIONES
% BONIFIC. TOPE $ % BONIFIC. TOPE $ COPAGO $ N DEL CONV.

PARTO NORMAL
Derecho de Pabelln 6 (D1) 22.5%(*) SIN TOPE
Honorarios Mdicos 22.5%(*) 171885
Honorarios Matrona 22.5%(*) 58140
Atencin Inmediata recin nacido 22.5%(*) 18207
Visita del Neonatlogo 22.5%(*) 6476
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabelln 7 (D1) 22.5%(*) SIN TOPE
Honorarios Mdicos 22.5%(*) 213838

H Honorarios Matrona 22.5%(*) 58140

Atencin Inmediata recin nacido 22.5%(*) 18207
O Visita del Neonatlogo 22.5%(*) 6476
S APENDICECTOMIA

P Derecho de Pabelln 7 (D)

Honorarios Mdicos
90%
90%
SIN TOPE
856380
I COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
T Derecho de Pabelln 10 (D) 90% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 90% 1608810
A HISTERECTOMIA TOTAL
L Derecho de Pabelln 8 (D) 90% SIN TOPE

A Honorarios Mdicos
AMIGDALECTOMIA
90% 1210167

R Derecho de Pabelln 5 (D) 90% SIN TOPE

I Honorarios Mdicos 90% 439929
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
A Derecho de Pabelln 14 (D) 90% SIN TOPE
S Honorarios Mdicos 90% 4664835
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derecho de Pabelln 12 (D) 90% SIN TOPE
(C) Honorarios Mdicos 90% 2256891
DIAS CAMA
Medicina y/o Ciruga (D) 90% SIN TOPE
Sala cuna (D1) 22.5%(*) SIN TOPE
U.T.I. Adulto (D) 90% SIN TOPE
U.T.I. Pediatra (D) 90% SIN TOPE
U.T.I. Neonatal (D1) 22.5%(*) SIN TOPE
MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:
Apendicectoma (B) (D) 90% 2072544
Hospitalizacin por Neumona (B) (D) 90% 2072544

CONSULTAS
Consulta mdica electiva urgencia 70% 19430
Consulta Psiquitrica (A) 70% 14248
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
A Hemograma 70% 3905
Estudio de lpidos sanguneos 70% 8582
M Perfil Bioqumico 70% 9278
B Urocultivo 70% 4296
Orina completa
U Densitometra osea
70%
70%
2566
50378
L Citodiagnstico corriente 70% 9653
Estudio histopatolgico corriente
A Exploracin vitreorretinal
70%
70%
15060
7121
T Electrocardiograma de reposo 70% 7363

O Ecocardiograma Doppler
Gastroduodenoscopa
70%
70%
68162
113035
R Hemodilisis con insumos includos 70% 64286

I Rodillera, bota larga corta de yeso 70% 71698

IMAGENOLOGIA
A Radiografa de trax 70% 29278
S Mamografa bilateral 70% 25385
Radiografa de brazo, codo, mueca similares 70% 10198
Tomografa axial computarizada de cerebro 70% 83734
(C) Ecotomografa abdominal 70% 29472
Ecotomografa ginecolgica 70% 15576
MEDICINA FISICA
Ejercicios respiratorios (A) 70% 2894
Reeducacin motriz (A) 70% 1699
A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:
- Consulta psiquitrica y/o psicolgica: 2.75 UF - Medicina Fisica: 4.00 UF
B: El tope de medicamentos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: POR EVENTO, de acuerdo al % bonif. de hospitalizacin. Esta
prestacin, considera, adicionalmente , el siguiente tope anual: 160.00 UF. El plan no considera topes para materiales clnicos.
C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2016, por lo que podrn experimentar variaciones
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad sealado en su Contrato de Salud.
Fecha
D: Cobertura restringida : Los valores establecidos en esta cartilla disminuirn a:
90% Prestadores G31 90% Prestadores G32
90% Prestadores G33 90% Prestadores G34
90% Prestadores G35 60% Prestadores G36

D1: 25% aplicado sobre porcentanje del Prestador correspondiente.

(*) : 25% Cobertura General del Plan
Firma y RUT del Cotizante