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PRTICA BASEADA EM EVIDNCIAS EM PSICOLOGIA

Delineamentos de Pesquisa para a Produo de Evidncias em


Psicoterapia
Evidncias empricas podem ser produzidas por meio de diferentes mtodos de
pesquisa, geralmente divididos em descritivos (e.g., estudo de caso, levantamento),
correlacionais (e.g., coorte, caso-controle) e experimentais (e.g., ensaio clnico
randomizado, experimento de caso-nico). Todos os mtodos podem contribuir para o
crescimento do conhecimento em psicologia, mas cada um deles serve para responder a
um determinado tipo de pergunta de pesquisa. Por exemplo, estudos correlacionais, so
teis para identificar os fatores de risco envolvidos em um transtorno psiquitrico,
enquanto que estudos de levantamento permitem caracterizar a populao que apresenta
tal transtorno. Existem trs mtodos de pesquisa emprica que so apropriados para
investigar a eficcia de intervenes psicoterpicas ensaio clnico randomizado,
experimento de caso nico e estudo de caso e, existem os tipos de reviso de literatura
que permitem agrupar e sintetizar os dados oriundos de vrias pesquisas empricas em
um todo coerente.

Ensaio Clnico Randomizado


O ensaio clnico randomizado consiste na seleo de uma grande amostra de
participantes com um mesmo diagnstico que so alocados randomicamente em dois
grupos um grupo experimental (no qual o tratamento em questo est presente) e um
grupo controle (em que o tratamento em questo est ausente). Para evitar vieses,
fundamental que as pessoas envolvidas na pesquisa pesquisadores, cuidadores e os
prprios participantes no saibam a qual grupo pertencem, o que chamado de
cegamento ou mascaramento. O cegamento uma caracterstica to importante na
pesquisa farmacolgica que comprimidos de farinha com aparncia idntica ao
medicamento so fabricados especialmente para fins do estudo e o cdigo numrico de
cada participante da pesquisa ocultado em envelopes opacos. Para avaliar os
resultados da exposio ao tratamento em questo, uma ou mais medidas quantitativas
so realizadas com cada um dos participantes. Por fim, os dados obtidos so
sumarizados por meio de testes estatsticos, o que torna possvel afirmar se, na mdia,
determinado tratamento eficaz para certa doena. importante observar que um

Parte da introduo de Leonardi, J. L. (2016). Prtica baseada em evidncias em


psicologia e a eficcia da anlise de comportamento clnica. Tese de doutorado.
Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil.
ensaio clnico randomizado pode comparar a eficcia de determinado tratamento em
relao ausncia de tratamento (e.g., fluoxetina vs. placebo para depresso) ou
comparar diferentes tratamentos entre si (e.g., fluoxetina vs. sertralina para depresso).
Na medicina, o ensaio clnico randomizado considerado o padro-ouro para o
estabelecimento da eficcia de diferentes tratamentos (farmacolgicos, cirrgicos, etc.),
uma vez que possibilita determinar com bastante preciso a relao causal entre as
variveis independente e dependente. Com o intuito de alcanar, na psicologia, o mesmo
rigor metodolgico da medicina, o ensaio clnico randomizado deveria ser utilizado na
pesquisa em psicoterapia e centenas de estudos empregando esse delineamento foram
conduzidos. Nas ltimas dcadas, o ensaio clnico randomizado passou a ser visto por
muitos pesquisadores como o delineamento mais rigoroso para avaliar os resultados de
determinada modalidade de psicoterapia e, por essa razo, tem sido utilizado para
identificar as melhores intervenes teraputicas para diferentes transtornos
psiquitricos.
No campo da psicoterapia, o ensaio clnico randomizado assume algumas
caractersticas particulares. A amostra geralmente composta por indivduos com uma
psicopatologia listada pelo DSM e aqueles que apresentam comorbidade (e.g.,
depresso e abuso de substncias) so excludos da pesquisa. Os participantes so
distribudos aleatoriamente entre os grupos experimental e controle, sendo que a
interveno consiste na aplicao de procedimentos padronizados descritos num
manual. O uso dos manuais de tratamento justificado pela necessidade de indicar com
preciso a varivel independente e diminuir as idiossincrasias dos terapeutas envolvidos
na coleta de dados. Para garantir a fidedignidade da interveno, os terapeutas so
previamente treinados a seguir o manual e, ao longo da pesquisa, so supervisionados
com o intuito de monitorar a correspondncia entre seu desempenho e as prescries
dos manuais. Todos os participantes so avaliados antes e depois do perodo de
interveno por meio de medidas de autorrelato (e.g., Inventrio de Depresso de Beck)
ou outras modalidades de mensurao de resultado (e.g., frequncia de um
comportamento-alvo) e os desfechos so analisados estatisticamente. De modo
semelhante pesquisa mdica, um ensaio clnico randomizado pode comparar a eficcia
de determinada modalidade de psicoterapia em relao ausncia dela (e.g., terapia
cognitiva vs. placebo para depresso), comparar diferentes formas de terapia entre si
(e.g., terapia cognitiva vs. psicanlise para depresso) ou, ainda, comparar um tipo de

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terapia com um tratamento farmacolgico (e.g., terapia cognitiva vs. fluoxetina para
depresso).
Apesar de suas potencialidades, o uso do ensaio clnico randomizado na
pesquisa em psicoterapia recebeu muitas crticas. Uma delas que definir os problemas
clnicos pelo DSM restringe os tipos de questes que so pesquisadas, excluindo do
escopo de investigao aqueles indivduos cuja queixa clnica no contemplada pela
semiologia psiquitrica. De modo semelhante, o uso de manuais de tratamento
criticado por serem elaborados para transtornos especficos do DSM, o que limitaria os
tpicos de pesquisa e dificultaria a necessria adaptao do repertrio do terapeuta s
singularidades do cliente.
Algumas das crticas ao uso do ensaio clnico randomizado na pesquisa em
psicoterapia referem-se a limitaes metodolgicas impostas por caractersticas
intrnsecas psicoterapia. Um exemplo disso a impossibilidade de estabelecer o
cegamento: o terapeuta invariavelmente sabe qual a interveno que est oferecendo e
os participantes podem vir a ter algum conhecimento do tratamento que esto
recebendo.
Outro limite bastante importante diz respeito padronizao da interveno
que est sendo investigada (i.e., da varivel independente em questo). Na pesquisa
farmacolgica, todos os participantes recebem exatamente a mesma dose do mesmo
medicamento, o que impossvel de ser reproduzido na pesquisa psicolgica. Em
primeiro lugar, o conjunto de aes que um terapeuta deve executar ao longo de um
processo psicoterpico enorme e variado, de modo incomparvel administrao de
um comprimido. Alm disso, mesmo que previstos e bem descritos num manual, os
procedimentos teraputicos raramente podem ser aplicados da mesma forma em todos
os casos, pois cada sesso com cada cliente tem especificidades que no so passveis
de serem previstas, controladas ou padronizadas.
Outra fonte de crticas ao ensaio clnico randomizado provm da composio
dos grupos-controle. Muitas pesquisas comparam os resultados promovidos por
determinada interveno com os desfechos dos indivduos que ficaram na lista de espera
pelo tratamento. Neste tipo de estudo, os participantes do grupo-controle no passam
por uma condio placebo e so informados que provavelmente no tero nenhuma
melhora enquanto aguardam. Comparar os efeitos de uma interveno com a ausncia
de tratamento tem relevncia limitada para o estabelecimento de eficcia, pois
alguma coisa provar que a psicoterapia melhor do que nada, mas certamente no

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muito (p. 27). Outras pesquisas empregam um placebo psicolgico para analisar os
efeitos de determinada interveno. Nestes casos, oferecido ao grupo-controle um
tratamento com pouco ou nenhum benefcio teraputico que, para ser plausvel para o
cliente, contm fatores comuns, mas no contm os procedimentos especficos que esto
sendo investigados como os potenciais responsveis pela melhora. Diversos autores
apresentam crticas a essa concepo de placebo psicolgico. Em primeiro lugar, os
placebos em forma de tratamentos dissimulados no seriam inertes, uma vez que
contm muitos dos fatores comuns que podem levar a mudanas clinicamente
significativas, o que os tornariam tratamentos verdadeiramente ativos. Em segundo
lugar, o fato de o terapeuta saber que est oferecendo uma interveno planejada para
falhar pode comprometer seu envolvimento com o processo teraputico de tal forma que
as diferenas encontradas nos resultados do grupo experimental e do grupo controle
podem ser fruto de seu pouco engajamento. Alm disso, na maioria dos estudos, o
placebo psicolgico no estruturalmente equivalente ao tratamento em investigao: o
grupo-controle passa por um nmero menor de sesses do que o grupo experimental; o
formato de interveno diferente (terapia em grupo no grupo-controle e terapia
individual no grupo experimental); os terapeutas do grupo-controle recebem menos
treinamento e superviso; etc. Portanto, a superioridade de determinada interveno
poderia ser atribuda disparidade entre a estrutura dos grupos que recebem o
tratamento e o placebo e no a caractersticas da prpria interveno.
Alm da comparao da interveno em investigao com lista de espera e
placebo psicolgico, alguns ensaios clnicos tm como grupo-controle a interveno que
geralmente oferecida por terapeutas com experincia no transtorno em questo, o que
chamado de tratamento usual. Portanto, este tipo de controle apropriado para avaliar
se a interveno em investigao melhor do que a que j vem sendo oferecida na
comunidade. Mas, a comparao com o tratamento usual tem dois problemas. Um deles
que o tratamento usual no pode ser considerado um placebo genuno, pois contm
fatores comuns e, ainda, pode conter fatores especficos da interveno em investigao,
comprometendo a validade interna da pesquisa. O outro que demonstrar igualdade ou
superioridade de uma nova interveno em relao ao tratamento usual pode ser
irrelevante caso o tratamento usual no tenha eficcia comprovada.
A validade interna do ensaio clnico randomizado garantida pela
homogeneidade diagnstica dos participantes, delimitao do nmero de sesses e
protocolo de atendimento manualizado pode diminuir ou at mesmo comprometer a

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generalizao dos resultados para a prtica cotidiana da psicoterapia (validade externa).
O cliente tpico do consultrio exatamente o que tem maior probabilidade de ser
excludo de um ensaio clnico randomizado e que a rigidez concernente ao tempo de
durao da terapia e uniformidade das tcnicas utilizadas incompatvel com a
flexibilidade necessria boa prtica clnica. Em resumo, no que diz respeito
generalizao, a crtica ao uso do ensaio clnico randomizado na pesquisa em
psicoterapia que ele testa um tratamento um tanto artificial em um ambiente
artificialmente controlado com clientes atpicos; assim, demonstrar que um tratamento
eficaz nessas circunstncias no o faz necessariamente efetivo, isto , til no mundo real
da prtica clnica.
Em concluso, a despeito de ser reprovado por diversos pesquisadores pelas
razes apontadas acima (abranger apenas diagnsticos do DSM, impossibilidade de
estabelecer cegamento, dificuldade em padronizar a varivel independente, concepo
de placebo, composio dos grupos-controle, etc.), o ensaio clnico randomizado um
mtodo de pesquisa que possibilita estabelecer relaes causais com bastante preciso e,
por isso, tem sido considerado o padro-ouro para determinar a eficcia das diferentes
modalidades de psicoterapia.

Experimento de Caso nico


No experimento de caso nico, um mesmo indivduo submetido a todas as
condies da pesquisa e, em vez de ter seu desempenho comparado ao de um grupo, ele
serve como seu prprio controle. Isso no significa que apenas um nico cliente seja
utilizado por estudo, mas que seus dados so tratados individualmente. A premissa do
delineamento experimental de caso nico que a eficcia de determinada interveno
pode ser estabelecida por meio da mensurao continuada do comportamento-alvo do
indivduo antes, durante e aps introduzir e remover aquela interveno. Para isso, o
experimento divido em duas condies genricas linha de base e tratamento. Na
linha de base, a varivel dependente (um ou mais comportamentos-alvo, escores em
questionrios de autorrelato, etc.) mensurada repetidas vezes para obter-se o
desempenho-padro do indivduo na ausncia da interveno, condio anloga ao
grupo-controle do ensaio clnico randomizado. Na condio de tratamento, a varivel
independente (uma ou mais aes teraputicas definidas operacionalmente)
introduzida e novas medidas da varivel dependente so realizadas.

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A fim de constatar se h uma relao causal entre as aes do terapeuta e as
mudanas no desempenho do cliente, fundamental medir repetidamente a varivel
dependente sob uma mesma condio at se obter dados estveis. Entretanto,
estabilidade no significa imutabilidade, mas sim que o desempenho do participante tem
pouca variao ou oscila dentro um padro. Variaes muito grandes (i.e., instabilidade)
impossibilitam qualquer concluso acerca do efeito da varivel independente sobre a
varivel dependente, sendo que as mudanas observadas podem ser resultado de
variveis intervenientes pesquisa (histria de vida, maturao, etc.). Ademais, os
mesmos autores lembram que a introduo da interveno pode no produzir mudanas
imediatas ou abruptas no desempenho do cliente, uma vez que a construo de um novo
padro comportamental costuma depender de diversas interaes do indivduo com o
ambiente. Por essas razes, a estabilidade da varivel dependente o principal critrio
utilizado pelos pesquisadores para decidir se o experimento deve permanecer na fase em
que se encontra ou prosseguir para a prxima condio introduo ou remoo da
varivel independente.
Alm disso, a relao causal observada entre as aes do terapeuta e as
mudanas no desempenho do cliente deve ser sistematicamente replicada, o que pode
ocorrer tanto intrassujeitos quanto entresujeitos. Para a replicao intrassujeitos, o
delineamento com maior rigor experimental o de reverso ou ABAB (onde A a
condio de linha de base e B a condio de tratamento), que possibilita realizar
sucessivas verificaes dos efeitos da varivel independente sobre a varivel dependente
por meio da introduo, retirada e reintroduo da varivel independente. O
delineamento de reverso pode variar quanto ao nmero e a ordem de fases (e.g., ABA,
BABA, ABABAB) e tambm quanto quantidade de variveis independentes
manipuladas (e.g., ABACACADADA, onde as letras B, C e D representam diferentes
tipos de interveno).
A replicao entre-sujeitos, por sua vez, pode ser obtida tanto pelo uso do
mesmo delineamento de reverso com diferentes indivduos assim como por meio do
delineamento de linha de base mltipla, no qual diferentes linhas de base so
estabelecidas para cada cliente e o procedimento teraputico introduzido em diferentes
momentos para cada um deles. Dessa forma, no necessrio fazer reverses para
demonstrar os efeitos da varivel independente sobre a varivel dependente, o que
especialmente relevante para avaliar o resultado de intervenes que so irreversveis
por motivos prticos ou ticos. Vale apontar que, alm de ser utilizado para investigar o

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efeito de uma varivel independente sobre o desempenho de dois ou mais participantes,
o delineamento de linha de base mltipla tambm pode ser empregado para examinar o
efeito de uma varivel independente sobre dois ou mais comportamentos de um mesmo
indivduo ou, ainda, o efeito de uma varivel independente sobre um mesmo
comportamento de um mesmo indivduo em duas ou mais condies ambientais.
Alm do ABAB e da linha de base mltipla, outros delineamentos
experimentais de caso nico so: delineamento de retirada, no qual o tratamento
interrompido para investigar seus efeitos ao longo do tempo; delineamento de sonda,
que avalia se a interveno realizada teve algum efeito sobre o desempenho que no foi
alvo da pesquisa; delineamento de mudana de critrio, em que a condio experimental
modificada toda vez que o desempenho do indivduo alcana um critrio previamente
estabelecido.
Tradicionalmente, os dados obtidos nos delineamentos experimentais de caso
nico so dispostos em grficos, de modo que diferenas no nvel, tendncia e
variabilidade das medidas do desempenho do cliente so analisadas visualmente, e no
estatisticamente, para determinar se houve e qual foi o efeito da interveno em estudo.
Em alguns casos, anlises estatsticas podem complementar a interpretao dos
resultados, sobretudo quando os dados no apresentam um padro explcito ou quando
h dvidas sobre sua significncia clnica1.
O delineamento experimental de caso nico tem sido defendido por diversos
pesquisadores como um mtodo que deve ter papel central na produo de evidncias
em psicoterapia, por diversas razes: possibilita o estudo aprofundado do indivduo em
suas particularidades ao mesmo tempo em que mantm a objetividade e o rigor
experimental necessrios cincia; facilita o desenvolvimento de intervenes eficazes
para transtornos ou padres comportamentais cuja baixa prevalncia impede a criao
de grupos amostrais; supera os problemas inerentes aos estudos de grupo de extrair um
valor mdio relativo ao desempenho de vrios indivduos, proporcionando a anlise
individualizada dos resultados da psicoterapia em questo; permite decompor os
diferentes componentes de uma interveno para comparar seus efeitos diferencias;
contribui para inovao clnica de forma tica, na medida em que viabiliza a

1 A significncia clnica diz respeito ao grau de relevncia das mudanas


produzidas por uma interveno, isto , se os resultados ocasionados pela interveno
tm um impacto genuno, prtico e palpvel sobre o funcionamento do cliente em sua
vida cotidiana.

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investigao cuidadosa de novos procedimentos teraputicos sem que seja necessrio
expor um grande nmero de pessoas a uma interveno sem sustentao emprica (i.e.,
serve como precursor ou complemento de ensaios clnicos randomizados). No que diz
respeito a esse ltimo ponto, a eficcia de determinada modalidade de psicoterapia no
necessita obrigatoriamente de pesquisas experimentais de grupo, podendo ser
estabelecida unicamente por meio de experimentos de caso nico. Nessa direo, vale
lembrar que a listagem de tratamentos empiricamente sustentados oferecida pela
Diviso 12 da American Psychological Association (Chambless et al., 1998) contm
teraputicas que foram assim classificadas tendo por base somente experimentos de
caso nico, como a modificao de comportamento para enurese
Existem algumas limitaes desse mtodo de pesquisa: em alguns casos, a
reverso para a condio de linha de base cientificamente inexequvel, pois os efeitos
da varivel independente sobre a varivel dependente so permanentes por exemplo,
no possvel remover a aprendizagem de certo repertrio; em outros casos, a reverso
eticamente inaceitvel, como retornar a uma condio em que ocorrem
comportamentos danosos para o indivduo; alm disso, a demonstrao cabal dos efeitos
de uma interveno depende de muitas replicaes em diversos clientes, o que pode
delongar a produo de evidncias.
Por fim, importante apontar que, embora tenha surgido na anlise do
comportamento (cincia fundamentada no behaviorismo radical de B. F. Skinner), o
delineamento experimental de caso nico no se restringe a questes especficas dessa
abordagem, sendo um mtodo de pesquisa neutro do ponto de vista terico e
extremamente relevante para a produo de conhecimento em psicoterapia.

Estudo de Caso
O estudo de caso a narrativa fiel, sistemtica e longitudinal de um processo
teraputico, geralmente baseado na memria do terapeuta, que abrange a histria de
vida do cliente, as intervenes realizadas, as mudanas observadas e outras
informaes relevantes que possam levar a uma melhor compreenso do caso atendido.
Dessa forma, o estudo de caso no visa investigar o efeito de uma varivel especfica ou
testar hipteses preestabelecidas, mas descrever de forma cuidadosa e detalhada um
processo teraputico nico em toda a sua complexidade.
Ao longo da histria da psicologia clnica, o estudo de caso teve papel central
no desenvolvimento das diferentes abordagens teraputicas. Alguns exemplos famosos

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so: na psicanlise, Anna O. (Freud, 1893-1895/1957) e Pequeno Hans (Freud,
1909/1957); na terapia comportamental, Pequeno Albert (Watson & Rayner, 1920) e os
50 estudos de caso sobre modificao de comportamento organizados por Ullman e
Krasner (1965); na terapia centrada no cliente, a ludoterapia de Dibbs (Axline, 1964);
na terapia existencial, os 10 casos apresentados por Yalom (2012) no livro O Carrasco
do Amor e Outras Histrias Sobre Psicoterapia.
Por se basear em dados naturalsticos oriundos da atividade clnica usual, o
estudo de caso defendido por diversos autores como uma ferramenta essencial de
produo de evidncias empricas, capaz de superar os limites impostos pelos mtodos
experimentais. Na perspectiva desses autores, a necessidade requerida pela pesquisa
experimental em isolar o fenmeno de interesse e controlar variveis tornaria o processo
teraputico artificial, obscureceria a apreenso de episdios clnicos relevantes,
restringiria a expresso da subjetividade por parte do cliente e impediria o exame de
dados inesperados s hipteses em investigao, a ponto de a pesquisa ficar margem
da prtica clnica real. O estudo de caso, inversamente, reproduziria o contexto original
da prtica psicoterpica, levando em considerao, portanto, qualquer fenmeno clnico
que surgir ao longo do processo teraputico e as complexas relaes entre muitas
variveis, o que contribuiria para a diminuio da lacuna entre pesquisa e prtica que
existe na psicologia clnica. Nesse sentido, o estudo de caso no seria apenas til, mas
extremamente necessrio.
A conexo entre pesquisa e prtica oferecida pelos estudos de caso tamanha a
ponto de incitar a ideia de que esse mtodo suficiente para a produo de evidncias
empricas em psicoterapia. De acordo com Aveline (2005),

o estudo, documentao e comunicao de estudos de caso so centrais para a


prtica da psicoterapia. por meio da escrita, da leitura e da discusso de casos
que a maioria dos terapeutas aprende seu ofcio e forma sua identidade como
praticantes de uma abordagem particular. Os estudos de caso tm sido e
continuaro sendo uma rica fonte de ideias sobre causalidade e processo; essas
ideias informam a teoria e a pesquisa. Estudos de caso so to centrais para o
treinamento e a prtica da psicoterapia que os profissionais podem ser instigados a
concluir que estudos de caso so base suficiente para a prtica baseada em
evidncias.

Alm disso, o estudo de caso , naturalmente, o mtodo por excelncia para a


anlise de condies raras.

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[Uma] razo que justifica a opo por um estudo de caso o fato de ele ser
extremo ou nico. Essa a situao, comum em Psicologia Clnica, na qual uma
pessoa, devido a uma deficincia ou a condies de vida no usuais, apresenta um
padro de comportamento extremamente raro e para o qual no existem ainda
teorias explicativas convincentes. O fato de que tais situaes so instigantes e
extremamente raras justifica a anlise em profundidade de qualquer caso em que
ocorram tais padres de comportamento.

Todavia, muitos pesquisadores contestam o prstimo cientfico do estudo de


caso por carecer tanto de validade interna quanto de validade externa. Entre os
problemas de validade interna esto (1) a omisso ou distoro de informaes
relevantes devido a esquecimento ou expectativas de sucesso e (2) a inobjetividade do
julgamento tanto do terapeuta quanto do cliente para determinar os resultados da
interveno. No que diz respeito validade externa, o estudo de caso possui duas
fraquezas muito importantes: (1) impossibilidade de replicao direta e dificuldade de
generalizao dos resultados, uma vez que a descrio do estudo envolve aspectos to
individualizados que tornam os dados incomparveis com outros indivduos; (2)
dificuldade de combinar resultados de diferentes estudos para derivar uma concluso
sobre eficcia, sobretudo porque no foram desenvolvidos mtodos especficos de
reviso de literatura e de meta-anlise para estudos de caso.
Em razo das limitaes nas validades interna e externa, Kazdin (1981) afirma
que estudos de caso nunca podem substituir a experimentao. O estudo de caso
deveria ser empregado apenas no estgio inicial da investigao cientfica de
determinado fenmeno, isto , como o ponto de partida para a elaborao de pesquisas
mais rigorosas.
Com o intuito de tornar o estudo de caso mais relevante para a produo de
evidncias empricas em psicoterapia, Kazdin (1981) elenca cinco procedimentos que
podem ser utilizados para aprimorar sua validade e confiabilidade. So eles: (1) coleta
de dados quantitativos ao invs de qualitativos, o que necessrio para medir
objetivamente as mudanas ocorridas e tornar o estudo replicvel; (2) avaliao
contnua das variveis dependentes e no apenas pr e ps-interveno, o que garante
que as mudanas observadas no sejam produto de outras variveis, tais como
caractersticas da coleta e da anlise dos dados (e.g., exposio ao instrumento de
medida de resultado, regresso para a mdia, etc.); (3) conhecimento da estabilidade do
problema clnico (que pode provir tanto da avaliao contnua ao longo do processo
teraputico quanto de pesquisas que demonstram se determinado problema clnico tem

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maior probabilidade de melhorar, piorar ou permanecer o mesmo ao longo do tempo),
pois, se o comportamento-alvo est estvel e a mudana coincide com a interveno,
ento possvel inferir uma relao causal; (4) observao de efeitos imediatos e
acentuados, que indicam que a interveno tem papel causal, ao invs de demorados e
brandos, que sugerem que a mudanas podem ser produto de fatores externos (histria
de vida, maturao, etc.); (5) incluso de mltiplos casos, o que pode confirmar ou no
a demonstrao de uma relao causal entre as aes do terapeuta e as mudanas do
cliente.
Desde que Kazdin (1981) fez tais recomendaes h mais de 30 anos, a
preocupao com a objetividade e o rigor dos estudos de caso s aumentou. Por
exemplo, na poltica editorial de Psychotherapy, peridico publicado pela Diviso 29 da
APA, trs diretrizes so fornecidas para a elaborao de um estudo de caso baseado em
evidncias: (1) aplicao de duas medidas de resultado padronizadas e de uma medida
de processo teraputico em trs momentos distintos no tempo (e.g., antes, durante e
depois da psicoterapia); (2) apresentao do tamanho de efeito e da significncia clnica
dos resultados; (3) transcrio de trechos do atendimento que destaquem as principais
intervenes realizadas e os mecanismos de mudana envolvidos.
Em suma, embora os estudos de caso sejam profcuos para examinar casos
raros ou extremos e at mesmo para iniciar a pesquisa cientfica sobre determinado
fenmeno clnico, h consenso inclusive entre muitos de seus defensores de que o
mtodo bastante limitado para o estabelecimento de relaes de causa e efeito,
fundamental para o entendimento dos efeitos de determinada interveno psicoterpica.
De qualquer forma, os estudos de caso podem ser relevantes para a produo de
conhecimento em psicoterapia se forem adotados procedimentos (como os elencados
por Kazdin, 1981 e pela poltica editorial de Psychotherapy) que fortaleam sua
qualidade cientfica.

Reviso de Literatura
Conforme explicitado anteriormente, o modelo de PBEP preconiza que a
tomada de deciso clnica seja fortemente embasada em evidncias empricas slidas e
atualizadas. Contudo, atender a esse requisito pode ser uma tarefa rdua dada a enorme
quantidade de informao existente e a constante produo de conhecimento no campo
da psicologia (a ttulo de ilustrao, uma busca pelo termo psychotherapy research
realizada no PsycINFO revelou que, entre 2005 e 2013, foram publicadas, em mdia,

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120 pesquisas empricas sobre psicoterapia por ano). Alm disso, outro fator que pode
dificultar o uso de evidncias que raramente um nico estudo, por melhor que ele
tenha sido conduzido, capaz de fornecer uma prova definitiva do efeito de
determinada teraputica, na medida em que diferentes estudos podem chegar a
resultados conflitantes e at opostos, seja devido a caractersticas dos participantes,
divergncias metodolgicas, heterogeneidade no modo de analisar e interpretar os
dados, entre outras razes. Dessa forma, fica difcil saber quais evidncias so mais ou
menos confiveis e, portanto, quais devem ou no sustentar a prtica clnica.
Os problemas relativos ao acmulo de conhecimento e inconsistncia entre os
achados individuais podem ser solucionados por meio da reviso de literatura, um
mtodo de pesquisa que tem por objetivo analisar comparativamente os resultados de
um grande nmero de estudos e, assim, prover uma sntese dos efeitos de certa
interveno. Em outras palavras, a reviso de literatura promove a transio da
sobrecarga de informaes esparsas para um corpo unificado de conhecimento
cientfico, o que permite concluir se determinada teraputica eficaz ou no para o
problema em questo.
Trs modalidades de reviso de literatura sero descritas aqui por se
constituirem como ferramentas importantes para a sntese de estudos empricos: reviso
narrativa, reviso sistemtica (que pode ou no empregar meta-anlise) e reviso
integrativa, Como poder ser constatado, as peculiaridades de cada tipo de reviso
fazem com que algumas sejam mais e outras menos relevantes para a uma prtica
baseada em evidncias.
A reviso narrativa uma sntese qualitativa de um conjunto de evidncias
empricas que tem por objetivo oferecer um panorama geral daquela rea de
conhecimento. Em geral, ela envolve uma pesquisa bibliogrfica limitada,
concentrando-se apenas em uma amostra de estudos arbitrariamente selecionada (em
virtude de preferncias do autor, facilidade de acesso, idioma, etc.). Alm disso, esse
tipo de reviso carece de ferramentas para avaliar a qualidade metodolgica e combinar
os resultados das pesquisas revisadas. Tendo em vista os vieses introduzidos pela busca
assistemtica da literatura e pela interpretao um tanto subjetiva dos dados, cujo
produto final um relato difcil de ser replicado, a reviso narrativa um mtodo com
alcance baste limitado para determinar se uma modalidade de psicoterapia ou no
eficaz.

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A reviso sistemtica consiste num protocolo rigoroso e replicvel que orienta
a identificao, avaliao e sntese de ensaios clnicos randomizados sobre determinada
interveno. As diretrizes mais comumente utilizadas para a feitura de revises
sistemtica so as do Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
(Higgins & Green, 2008) e do Guidance for Undertaking Reviews in Health Care
(Centre for Reviews and Dissemination, 2008). A elaborao de uma reviso sistemtica
percorre os seguintes passos: (1) formulao do problema de pesquisa no formato PICO,
acrograma para populao, interveno, comparao e resultado (do ingls, outcome),
como, por exemplo, qual a eficcia da terapia analtico-comportamental para
indivduos adultos com transtorno depressivo maior em comparao com a fluoxetina?;
(2) busca na literatura, que deve abranger tanto as bases de dados online (PsycINFO,
PubMed, etc.) quanto outras fontes, tais como anais de congresso, registros de ensaios
clnicos, comunicao com pesquisadores da rea, etc., o que permite a localizao de
trabalhos que no foram publicados (em geral, com resultados negativos); (3) avaliao
crtica da qualidade metodolgica dos estudos, feita por meio do preenchimento de um
checklist padronizado que estima a validade e a confiabilidade dos achados da pesquisa
de modo a contrabalancear a expressividade de cada uma delas no conjunto total das
evidncias. O uso de tais checklists para avaliar a qualidade dos estudos um aspecto
central na reviso sistemtica; (4) extrao dos dados, que organiza as informaes de
cada um dos estudos (ano de publicao, autores, caractersticas dos participantes,
medidas de resultado empregadas, desfechos, etc.) em um banco de dados conciso e de
fcil manejo; (5) anlise e interpretao dos resultados, em que todas as evidncias so
combinadas (em geral por meio de meta-anlise) de forma que seja possvel concluir se
a teraputica em questo ou no eficaz. Por fim, vale destacar que, embora revises
sistemticas sejam publicadas em peridicos cientficos, a maior e mais conhecida fonte
a Colaborao Cochrane, uma organizao internacional sem fins lucrativos
composta por mais de 30.000 colaboradores de 120 pases que tem por objetivo
elaborar, avaliar e difundir revises sistemticas sobre a eficcia das mais diversas
intervenes na rea da sade.
Atualmente, a esmagadora maioria das revises sistemticas em psicoterapia
inclui meta-anlise, um procedimento estatstico utilizado para calcular a magnitude da
interveno, chamada de tamanho do efeito. O tamanho do efeito, em outras palavras,
revela quanto de mudana ocorreu na varivel dependente (e.g., sintomas de depresso)
aps a exposio varivel independente (e.g., terapia analtico-comportamental), o que

13
permite determinar se a mudana promovida pelo tratamento clinicamente
significante. Para isso, o tamanho do efeito de cada um dos estudos calculado e,
posteriormente, os valores individuais so agrupados por meio de diversas frmulas
matemticas para gerar um escore final. Tradicionalmente, esse procedimento estatstico
empregado para resumir dados oriundos apenas de ensaios clnicos randomizados e
instrues especficas sobre como conduzi-lo nesse mbito esto disponveis em
diversos manuais, mas, mais recentemente, tcnicas de meta-anlise vm sendo
desenvolvidas para a sntese de experimentos de caso nico.
Finalmente, a reviso integrativa um modelo de reviso da literatura que tem
os mesmos objetivos da reviso sistemtica (identificar, avaliar e sintetizar evidncias
oriundas de pesquisas individuais), mas menos rigorosa no que se refere aos
delineamentos empregados, abrangendo pesquisas experimentais (e.g., ensaios clnicos
randomizados e experimentos de caso nico) e no experimentais (e.g., estudos de caso
qualitativos e at trabalhos tericos). Alm disso, a reviso integrativa tambm menos
rigorosa quanto avaliao crtica da qualidade metodolgica, incluindo na anlise
todos os estudos que foram encontrados e abrindo mo dessa tarefa a depender dos tipos
de dados analisados. Em razo dessas caractersticas, a reviso integrativa o mtodo
mais apropriado para analisar as evidncias empricas de determinada interveno
quando a quantidade e/ou a qualidade dos estudos no permitem a execuo de uma
reviso sistemtica. Ao mesmo tempo, tais caractersticas impem limitaes na
confiabilidade da reviso integrativa, uma vez que no foram desenvolvidos protocolos
que orientem como devem ser agrupados os dados produzidos por diferentes mtodos de
pesquisa ou qual peso deve ser atribudo a eles a depender do tipo de delineamento
empregado e de sua qualidade metodolgica.
Em suma, a reviso de literatura, ao sumarizar diferentes estudos individuais
com resultados semelhantes ou contraditrios, permite que o terapeuta assimile em
pouco tempo e com pouco esforo uma enorme quantidade de pesquisas e, assim,
compreenda os efeitos de determinada modalidade de interveno psicoterpica. Em
vista disso, possvel concluir que a reviso de literatura em especial a reviso
sistemtica com meta anlise e, em menor grau, a reviso integrativa um mtodo de
pesquisa essencial para a PBEP.

14
Algumas Consideraes sobre os Delineamentos de Pesquisa
Em um debate sobre os pontos fortes e fracos dos diferentes mtodos de
produo de evidncias em psicoterapia, pesquisadores compartilham da opinio de que
o progresso da pesquisa clnica requer mltiplas perspectivas metodolgicas e apontam
dois motivos que justificam a integrao de ensaios clnicos randomizados,
experimentos de caso nico e estudos de caso qualitativos. Em primeiro lugar, o grau de
confiana em um dado emprico maior quando mtodos diferentes produzem
resultados semelhantes. Em segundo lugar, o uso de mtodos com caractersticas
distintas entre si pode maximizar a quantidade e a variabilidade das descobertas.
H consenso, tambm, de que os estudos de caso qualitativos so teis para a
inovao clnica, constituindo um primeiro passo na identificao e descrio de
procedimentos potencialmente eficazes. Nesse sentido, dados oriundos de estudos
qualitativos podem servir como ponto de partida para o levantamento de hipteses
causais que sero verificadas em pesquisas experimentais. Alm disso, quando j
existem dados experimentais que comprovam a eficcia de determinados pacotes de
tratamento, os estudos de casos servir como uma ferramenta importante para a
individualizao dos procedimentos a depender das idiossincrasias de cada cliente e
para indicar a investigao dos mecanismos de mudana no contexto da pesquisa de
processo. Todavia, embora a metodologia qualitativa permita compreender a vivncia
subjetiva do cliente em sua complexidade, o estudo de caso um mtodo deficiente para
a produo de evidncias porque carece das duas caractersticas centrais da pesquisa
cientfica validade interna e validade externa. Conforme explicitado anteriormente, tal
limitao pode ser parcialmente superada aderindo os critrios de Kazdin (1981) e da
poltica editorial de Psychotherapy, mas no suprem a necessidade de experimentao.
A pesquisa experimental vital por ser a nica forma possvel de atingir o
objetivo final da pesquisa em psicoterapia, que a especificao de relaes de causa e
efeito em outras palavras, provar que determinada teraputica gera melhoras em certo
quadro clnico. Dessa forma, tanto os ensaios clnicos randomizados quanto os
experimentos de caso nico podem ser considerados padro-ouro para a produo de
evidncias. Enquanto que os ensaios clnicos randomizados tm como grande vantagem
o estabelecimento de relaes causais em grupos representativos de uma populao, os
experimentos de caso nico tm, a um s tempo, o rigor experimental de um ensaio
clnico randomizado e a perscruta de um estudo de caso, embora ao custo de pouca
representatividade. Enfim, ambos os mtodos so relevantes para a produo de

15
evidncias empricas em psicoterapia porque permitem testar com alguma exatido os
efeitos de uma interveno.
Uma vez que determinada teraputica teve sua eficcia comprovada em estudos
experimentais, faz-se necessrio avanar para a identificao dos mecanismos de
mudana que explicam porque ela funciona ou como ela produz melhora, o que
viabilizado pela pesquisa de processo. Dito de outra forma, ensaios clnicos
randomizados e experimentos de caso nico podem estabelecer com preciso a relao
causal entre uma interveno e a mudana do quadro clnico, mas no explica o porqu
dessa relao. Por exemplo, depois que diversos estudos demonstraram que a
dessensibilizao sistemtica eficaz para curar fobias especficas, pesquisadores
desmantelaram esse procedimento em pesquisas de processo e concluram que o
mecanismo comportamental responsvel pelos seus efeitos era a extino respondente, e
no o contracondicionamento por inibio recproca, como originalmente proposto. Para
muitos autores, conhecer os mecanismos de mudana o melhor investimento de longo
prazo para a PBEP, por duas razes: (1) os diversos tipos de terapia seriam melhor
organizados caso fosse constatado que atuam por meio dos mesmos processos e (2)
otimizaria a qualidade da interveno, pois apenas procedimentos crticos seriam
utilizados. Vale notar que essas duas razes tornam-se ainda mais importantes quando se
leva em considerao que as diferentes modalidades de psicoterapia geralmente so
constitudas de um pacote de tratamento que abrange uma mirade de tcnicas.
Entretanto, apesar de sua extrema relevncia para a PBEP, muito pouco sabido
atualmente sobre os mecanismos de mudana subjacentes s teraputicas com eficcia
comprovada, o que coloca a pesquisa de processo no centro das atenes no cenrio
atual (Kazdin, 2009).

Medidas de Resultado na Pesquisa em Psicoterapia


Na perspectiva da PBEP, a mera percepo do terapeuta acerca das eventuais
mudanas ocorridas nos comportamentos, pensamentos e sentimentos do cliente no
suficiente para determinar a eficcia de uma interveno psicoterpica. Para isso, faz-se
necessrio algum tipo de medida que represente o estado do cliente antes e depois do
processo teraputico, tanto no mbito da pesquisa quanto no da prestao de servios
(Ogles, Lambert & Fields, 2002).
As primeiras tentativas de avaliar os resultados da psicoterapia provieram de
registros assistemticos do prprio terapeuta. Por exemplo, Bergin e Lambert (1978)

16
analisaram anotaes de sesses de psicanlise da dcada de 1920 do Instituto
Psicanaltico de Berlim e classificaram o desfecho dos clientes como curado, muita
melhora, pouca melhora e no curado. Mais tarde, a avaliao de resultados passou a
ocorrer por meio de instrumentos fundamentados nas abordagens psicodinmicas, como
o Rorschach e o Teste de Apercepo Temtica. Com o passar do tempo, os
pesquisadores gradualmente abandonaram os testes psicodinmicos e desenvolveram
mtodos mais objetivos para avaliar resultados, entre os quais obtiveram destaque os
questionrios padronizados de autorrelato (Ogles, 2013).
Em geral, os instrumentos padronizados contemplam determinadas
caractersticas psicolgicas e as simbolizam em uma pontuao, que representa o estado
atual de um indivduo. Em psicometria, o fenmeno em investigao chamado de
constructo (e.g., fobia) e os comportamentos, pensamentos e sentimentos
correlacionados a ele so chamados de indicadores (e.g., autorrelato de medo do
estmulo fbico, respostas de fuga e esquiva do estmulo fbico, ativao do sistema
nervoso simptico na presena do estmulo fbico, etc.).
Alguns autores (cf. Michell, 2005) argumentam que instrumentos
psicomtricos no seriam capazes de retratar adequadamente as caractersticas
psicolgicas humanas em sua complexidade. Contudo, a maioria dos pesquisadores
defende o uso de tais ferramentas, apontando que a quantificao permite acompanhar
de forma objetiva o progresso do cliente, comparar o funcionamento de um indivduo
com o de uma amostra normativa e agregar dados de diferentes pesquisas, de modo que
seja possvel concluir se determinada interveno ou no benfica. Ao mesmo tempo,
tais pesquisadores reconhecem que, ao quantificar comportamentos, pensamentos e
sentimentos, obtm-se apenas uma representao limitada da realidade (Barker, Pistrang
& Elliott, 2002; Ogles, 2013; Ogles, Lambert & Fields, 2002). Como explica Starling
(2010):

Medir um fenmeno no esgotar as possibilidades de conhec-lo nos nmeros


que se obtm; medir um fenmeno uma forma de obter um tipo de conhecimento
sobre ele, que permite alguns tipos de ao que no so possveis sem medidas.
Este tipo de conhecimento parte necessria daquilo que se chama cincia. (p. 10)

A construo de um instrumento de avaliao psicolgica deve atender a


diversas normas de controle de qualidade, descritas em detalhes no Standards for
Educational and Psychological Testing (American Educational Research Association,

17
American Psychological Association & National Council of Measurement in Education,
1999), como apresentar validade (o instrumento mede com preciso o que ele pretende
medir), confiabilidade (o instrumento obtm os resultados semelhantes sob as mesmas
condies ao longo do tempo), sensibilidade mudana (o instrumento capta as
mudanas ocorridas no constructo ao longo do tempo) e utilidade clnica (o instrumento
fcil e rpido de administrar, pontuar e interpretar e tem evidncias de validade,
confiabilidade e sensibilidade mudana) (Ogles, 2013).
Diversas modalidades de mensurao de resultado podem ser utilizadas na
pesquisa em psicoterapia: questionrios padronizados de autorrelato, instrumentos
individualizados de autorrelato, relatos de terceiros, medidas comportamentais e
medidas de eventos fisiolgicos. A seguir, tais modalidades sero brevemente descritas,
levando-se em considerao as vantagens e desvantagens de cada uma delas.
Os questionrios de autorrelato so instrumentos nos quais o cliente responde a
um conjunto de questes formuladas com o intuito de obter uma amostra do seu
funcionamento psicolgico. Essas questes podem abordar comportamentos,
sentimentos e pensamentos associados a um determinado transtorno (e.g., Inventrio de
Depresso de Beck; Beck, Steer & Brown, 2012), ao funcionamento geral do indivduo
(e.g., Inventrio Multifsico Minnesota de Personalidade; Hathaway & Mckinley, 1971)
e a aspectos globais de sofrimento psicolgico e qualidade de vida (e.g., Outcome
Questionnaire; Lambert et al., 1996). A grande variedade de instrumentos padronizados
e a enorme quantidade de caractersticas que podem ser avaliadas por eles tornam o
autorrelato por meio de inventrios, questionrios e escalas a ferramenta mais comum
de mensurao de resultados na pesquisa em psicoterapia. Entre as dezenas de
instrumentos frequentemente utilizados atualmente, destacam-se o Inventrio de
Depresso de Beck (Beck, Steer & Brown, 2012), o Inventrio de Ansiedade Trao-
Estado (Biaggio & Natalcio, 1979), o Fear Questionnaire (Marks & Mathews, 1978), o
Inventrio Multifsico Minnesota de Personalidade (Hathaway & Mckinley, 1971), a
Escala de Avaliao de Sintomas (Laloni, 2001), o Outcome Questionnaire (Lambert et
al., 1996) e o Clinical Outcomes in Routine Evaluation System (Evans et al., 2000). As
principais vantagens dos instrumentos de autorrelato so: (1) o cliente, que est em uma
posio nica para falar de si mesmo, pode expor diretamente seus prprios
comportamentos, pensamentos e sentimentos; (2) a administrao simples e rpida (a
aplicao de muitos dos instrumentos padronizados no demora mais do que 10 ou 15
minutos). A grande desvantagem do autorrelato refere-se aos possveis vieses do cliente,

18
que podem ocorrer por diversas razes: (1) ele pode alterar a veracidade das suas
respostas devido s prprias motivaes e interesses ou simplesmente por se sentir
avaliado; (2) ele pode carecer do autoconhecimento necessrio para descrever a si
mesmo; (3) ele pode responder de forma politicamente correta, ocultando os aspectos
que costumam ser socialmente condenados; (4) ele pode exagerar a gravidade de seus
problemas com o intuito de conseguir o tratamento, acarretando em uma falsa medida
de melhora quando o mesmo instrumento aplicado aps a interveno (Kazdin, 1992;
McLeod, 2003; Ogles, 2013; Ogles, Lambert & Fields, 2002).
Alm dos instrumentos padronizados descritos acima, existem algumas
medidas de autorrelato individualizadas para cada cliente, como a Goal Attainment
Scaling (Kiresuk, Smith & Cardillo, 1994), nos quais terapeuta e cliente especificam os
objetivos da terapia e selecionam os indicadores de melhora e piora para cada um deles,
mantendo registros semanais. Embora dificultem o agrupamento de dados oriundos de
diferentes pesquisas e impeam a comparao do cliente com uma amostra normativa,
as medidas individualizadas tm a vantagem de se adequar com exatido s queixas de
cada cliente (Ogles, 2013).
Outra forma de avaliao dos resultados da psicoterapia o relato verbal de
terceiros, que podem ser pessoas que convivem com o cliente (esposa, pai/me, filhos,
colegas de trabalho, amigos) ou profissionais da sade (acompanhante teraputico,
enfermeira, terapeuta ocupacional, mdico). As principais vantagens dessa modalidade
de mensurao so: (1) obteno de dados acerca de mudanas clinicamente
significativas nos comportamentos do cliente em diferentes contextos, o que contribui
para a atenuao dos vieses implcitos no autorrelato; (2) avaliao de caractersticas
psicolgicas diferentes (i.e., flexibilidade); (3) avaliao de indivduos com queixas das
mais diversas (i.e., abrangncia). Entre as desvantagens, destacam-se: (1) a motivao
ou o interesse do terceiro pela melhora do cliente pode introduzir vieses na avaliao;
(2) o terceiro pode no ter um bom repertrio de observao ou ter pouca informao
sobre o cliente; (3) as medidas globais podem ser muito genricas (e.g., quo ansioso
est o cliente?) e no serem sensveis o suficiente para captar mudanas (Kazdin, 1992,
1999; McLeod, 2003).
Uma terceira modalidade de avaliao dos resultados da psicoterapia diz
respeito s medidas comportamentais, na qual o foco est naquilo que o indivduo faz e
no no que ele relata fazer. A observao de amostras do comportamento do cliente
pode ocorrer em situaes cotidianas reais (em casa, na escola, no ambiente de trabalho,

19
etc.) ou em situaes especialmente planejadas para evocar os comportamentos-alvo. As
medidas comportamentais podem ser diretas (e.g., tempo dedicado feitura de lies de
casa) e indiretas (e.g., notas no boletim escolar). Algumas medidas comportamentais
comumente utilizadas na pesquisa em psicoterapia so verbalizaes delirantes, crises
de ansiedade, autoleso, compulses, quantidade de cigarros fumados, episdios de
agressividade, habilidades sociais, tiques, hiperatividade, entre outras. As principais
vantagens das medidas comportamentais so: (1) obter uma estimativa mais concreta e
sensvel da mudana do cliente do que aquela representada pela pontuao em uma
escala de autorrelato; (2) possibilidade de elaborar medidas individualizadas que sejam
condizentes com a problemtica de cada cliente. Algumas desvantagens so: (1) as
amostras de comportamento observadas podem no ser verdadeiramente representativas
do funcionamento do indivduo, seja por causa da influncia que o contexto de
avaliao exerce sobre seu comportamento ou porque a avaliao ocorreu em um
horrio em que tal comportamento incomum; (2) os comportamentos emitidos nas
situaes artificiais planejadas para observao podem diferir do padro
comportamental cotidiano porque o ambiente pode carecer das condies que tornam
aquele comportamento mais ou menos provvel (Kazdin, 1992; McLeod, 2003).
Alm das medidas de relato verbal e das medidas comportamentais, uma forma
de mensurao de resultado que vem sendo cada vez mais utilizada na pesquisa em
psicoterapia a mensurao de eventos fisiolgicos, tais como batimentos cardacos,
presso arterial, volume sanguneo, tenso muscular, respirao, condutividade da pele,
hormnios e imagens cerebrais. Em alguns casos, o funcionamento fisiolgico pode ser
a melhor e mais direta medida do problema clnico em investigao (e.g., nvel de
cortisol em clientes com queixa de estresse). A principal vantagem das medidas
fisiolgicas a impossibilidade de adulterao dos dados por parte do cliente (para
responder de forma politicamente correta, para conseguir algo que lhe interessa, por
estar sendo avaliado, etc.). A principal desvantagem dessa modalidade de mensurao
est no custo e pouca praticidade do maquinrio necessrio para realizar os registros
(Kazdin, 1992; Ogles, 2013).
A existncia de tamanha variedade de modalidades de mensurao de resultado
e de diferentes tipos de instrumentos torna bastante difcil a escolha por uma delas.
Tendo como objetivo identificar os tipos de medidas de resultado comumente utilizados,
diversos autores conduziram revises da literatura de pesquisa em psicoterapia.
Lambert, Christensen e DeJulio (1983) analisaram 216 trabalhos publicados no Journal

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of Consulting and Clinical Psychology e descobriram que o tipo de medida de resultado
mais comum era o autorrelato, que foi o nico mtodo utilizado em um tero dos
trabalhos. No total, 254 modalidades diferentes de autorrelato foram empregadas, sendo
o Inventrio de Ansiedade Trao-Estado o mais frequente. Alm disso, os autores
identificaram que 75% das pesquisas utilizaram entre duas e sete medidas diferentes,
mas, na maioria dos casos, estas eram oriundas de uma nica fonte o relato do cliente.
De modo semelhante, Froyd, Lambert e Froyd (1996) revisaram 334 estudos
publicados em 21 peridicos. No total, 1.430 tipos de medida de resultado foram
utilizados; destas, 278 eram medidas no padronizadas que nunca haviam passado por
testes de confiabilidade ou validade. Os instrumentos mais utilizados foram o Inventrio
de Depresso de Beck, o Inventrio de Ansiedade Trao-Estado, a Escala de Depresso
de Hamilton, o Checklist de Sintomas, o Inventrio Multifsico Minnesota de
Personalidade e a Escala de Ajustamento Conjugal de Locke e Wallace, alm de duas
medidas fisiolgicas presso arterial e frequncia cardaca.
A grande variedade de medidas de resultado empregadas na pesquisa em
psicoterapia pode ser ainda melhor explicitada pelo trabalho de Ogles, Lambert, Weight
e Payne (1990), no qual foram revisadas somente pesquisas de resultado de tratamentos
para agorafobia. No total, 98 tipos diferentes de medidas de resultado foram utilizados
em 106 estudos, que variaram entre medidas no padronizadas criadas apenas para uma
determinada pesquisa at escalas padronizadas bem conhecidas.
As dificuldades geradas pela elevada quantidade de medidas existentes se
agravam em face das evidncias de que a estimativa do grau de melhora produzido pela
psicoterapia pode variar a depender do instrumento utilizado. Por exemplo, no estudo de
Lambert, Hatch, Kingston e Edwards (1986), o tamanho de efeito de um tratamento para
depresso foi maior quando avaliado pela Escala de Depresso de Hamilton do que pelo
Inventrio de Depresso de Beck ou pela Escala de Auto-Avaliao de Depresso de
Zung.
Em razo da catica diversidade de instrumentos existentes e das evidncias de
que diferentes medidas produzem diferentes resultados, diversos autores (e.g.,
Horowitz, Lambert & Strupp, 1997; Lambert, Christensen & DeJulio, 1983; Waskow &
Parloff, 1975) advogam a criao de uma bateria unificada de medidas de resultado
padronizadas, cujo objetivo tornar possvel a comparao dos resultados de diferentes
pesquisas, o que especialmente importante para a elaborao de revises de literatura
com ou sem meta-anlise. Apesar de sua importncia, o desenvolvimento de uma bateria

21
unificada ainda no ocorreu (Ogles, 2013). Nesse contexto, alguns instrumentos tm
sido utilizados pelos pesquisadores com uma frequncia cada vez maior, como o caso
do Outcome Questionnaire (Lambert et al., 1996).
Em suma, o estado da arte da mensurao de resultados em psicoterapia
caracterizado por: (1) uma enorme variedade de instrumentos e falta de consenso sobre
o uso de instrumentos de mensurao que impossibilitam uma melhor organizao e
progresso da rea (um exemplo disso o uso de quase 100 tipos de medidas de
resultado para um problema clnico circunscrito agorafobia); (2) incluso de mltiplas
medidas com o intuito de garantir a fidedignidade dos dados obtidos, mas que ainda
limitada por frequentemente provir de uma nica fonte o autorrelato do cliente; (3)
desenvolvimento contnuo de novas medidas por parte dos pesquisadores, especialmente
para os casos em que no h um instrumento padronizado; (4) uso cada vez mais
frequente do mesmo instrumento para determinados problemas clnicos, o que facilita
agregar e comparar pesquisas; (5) tentativas malsucedidas de desenvolver uma bateria
unificada de medidas de resultado. Apesar desses limites, o uso de algum tipo de medida
de resultado essencial na PBEP, uma vez que qualquer tentativa de comprovar a
eficcia de uma interveno psicolgica depende fortemente de alguma ferramenta
capaz de avaliar a mudana ocorrida nos comportamentos, pensamentos e sentimentos
do cliente. Afinal, a observao do efeito de determinada varivel independente requer
uma varivel dependente.
Por fim, importante observar que a mensurao objetiva de resultados
essencial para o clculo da significncia clnica2, que se refere ao grau de relevncia do
resultado obtido em uma terapia, isto , se as mudanas produzidas pela interveno tm
um impacto genuno, prtico e palpvel sobre o funcionamento do cliente em sua vida
cotidiana (Kazdin, 1999). Segundo Jacobson e Truax (1991), a significncia clnica
permite avaliar a extenso na qual a terapia move algum para fora da populao
disfuncional ou para dentro da populao funcional, ou, em outros termos, se a
interveno eficaz o suficiente para fazer com que o cliente deixe de preencher os
critrios diagnsticos para determinado transtorno psiquitrico. Em vista disso, o
clculo da significncia clnica (que tem como pr-requisito a coleta de dados objetivos)
uma ferramenta fundamental na PBEP, tanto para o profissional que tem por objetivo
resolver o problema clnico de seus clientes de modo eficiente, quanto para o

2 Para instrues passo a passo de como calcular significncia clnica, ver Aguiar, Aguiar e
Del Prette (2009).

22
pesquisador que pretende desenvolver procedimentos clinicamente relevantes (Del
Prette & Del Prette, 2008).

1.1. Prtica Baseada em Evidncias em Psicologia: Consideraes


Finais
O presente captulo teve como objetivo descrever os constantes esforos de
preencher a lacuna entre cincia e prtica ainda existente na psicologia clinica que vm
ocorrendo h mais de 60 anos e que, atualmente, se organizam em torno do paradigma
de PBEP. Para cumpr-lo, o texto tomou como ponto de partida a invalidao da
utilidade da psicoterapia por Eysenck na dcada de 1950 e traou a histria da busca
pela demonstrao emprica de sua eficcia, explicitando o embate entre as diferentes
foras-tarefa e o esforo da APA em elaborar um modelo representativo das diversas
perspectivas tericas, metodolgicas e prticas, que, conforme visto, no isento de
problemas. Alm disso, este captulo examinou os mtodos de pesquisa e os tipos de
mensurao de resultado que so comumente empregados para produzir evidncias em
psicoterapia, considerando suas respectivas vantagens e desvantagens. Espera-se que,
com isso, este captulo tenha proporcionado um panorama geral da PBEP.

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