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Historia Clnica:

DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellido:
Fecha de nacimiento: Edad:
Domicilio/telfono:
Localidad:
Datos del administrador:

ANTECEDENTES PERSONALES:
Diagnstico Clinico:

Dr.: Fecha:

Edad del comienzo de las convulsiones:


Cantidad de convulsiones diarias:

Tratamiento farmacologico:

Inicio del tto. Con CBD, fecha y caracteristicas

Dosis de administracion:

Tratamiento farmacologico actual:

Cantidad de convulsiones diarias:


Farma
Efectos co CBD
Mejor estado de animo
Mayor estado de Alerta
Mejoras en el sueno
Disminucion de auto
estimulacion
Somnoliencia
Fatiga
Disminucion del apetito
Irritabilidad
Insomnio
Agresividad
Perdida de peso
Incremento de auto
estimulacin
Aumento de apetito
Confusion
Ganancia de peso
Ansiedad
Nauseas
Rash cutneo
Vomitos
Mareos

Marcar con X si la respuesta es positiva

Hs/Dos Marte Mircol Vierne Sbad Domin


is Lunes s es Jueves s o go
08 a
12
12 a
16
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24
24 a
08

Marcar con X en la franja horaria administrada