Cidadania e sade mental no Brasil: contribuio ao debate

Citizenship and mental health in Brazil: a contribution to the debate

Abstract The Brazilian debate around the exercise of the

1
Departamento de citizenship, in special, the scope of the sector health, recrudesces
Enfermagem da in the 1964 after-dictatorship, being distinguished the end of the
Universidade Federal do
Rio Grande do Norte. Rua
decade of 70 as bubbling of questionings and organized
Joaquim Fabrcio movements. But valley to stand out the origin and destination of
260/602, Edifcio the citizenship that in Brazil was satisfied and is still satisfied,
Presidente Kennedy. predominantly, as regulated, grantee, or either, a "settlement of
59012-340 Natal RN. accounts" granted in detriment of the real correspondence of the
sorayamaria@uol.com.br
2 Programa de Ps-
right of the diverse segment of the society, especially, of less the
Graduao em most favored. In the Brazilian mental health, already marked for
Enfermagem Psiquitrica critical elementary of the to overcrowd room and the inefficiency
e Sade Mental da Escola of the hospices, it is given for 1978 rollback the incipient
de Enfermagem de organization of a new to look at on the Brazilian psychiatric
Ribeiro Preto.
assistance, where from now on, it is gone to foment in Brazil, the
critical one not only to the structural situation of the lunatic
asylum, but also and mainly to the authoritarian speech of
erudition/power of psychiatry. Under this point of view the
citizenship starts to be fulcrum of the new Brazilian psychiatric
speech that, from 1990 with the Declaration of Caracas, only
starts to have greater to be able of confrontation of the traditional
assistance.
Key words Citizenship, Health, Mental health, Brazil

Resumo O debate brasileiro em torno do exerccio da cidadania,

em especial, no mbito do setor sade, recrudesce no ps-
ditadura de 1964, destacando-se o final da dcada de 1970 com
efervescncia de questionamentos e movimentos organizados. Mas
vale ressaltar a origem e destino da cidadania que no Brasil
conformou-se e conforma-se ainda, predominantemente, como
regulada, outorgada, ou seja, um "acerto de contas" concedido em
detrimento da correspondncia real dos direitos dos diversos
segmentos da sociedade, especialmente, dos menos favorecidos.
Na sade mental brasileira, j marcada pela crtica elementar da
superlotao e ineficincia dos hospcios, d-se por volta de 1978
 a organizao incipiente de um novo olhar sobre a assistncia
psiquitrica brasileira, fomentando-se a partir de ento no Brasil
a crtica no apenas situao estrutural do manicmio, mas
tambm e principalmente ao discurso autoritrio do saber/prtica
da psiquiatria. Sob essa tica a cidadania passa a ser fulcro do
novo discurso psiquitrico brasileiro, que, a partir de 1990 com a
Declarao de Caracas, passa a ter maior poder de
enfrentamento sobre a assistncia tradicional.
Palavras-chave Cidadania, Sade, Sade mental, Brasil

Introduo

Segundo Dallari apud Scherer (1987), a origem do conceito de cidado se deu durante a
Revoluo Francesa como uma demonstrao de igualdade de todos. No havia mais
nobres e plebeus, livres e escravos: havia apenas cidados e o cidado dependente do
Estado, que estabelece regras para aquisio da cidadania, diz quais so os seus direitos e
as condies para goz-los, fixando tambm as hipteses de sua perda. Nessa tica de
delimitaes jurdicas para a expresso e conduo da cidadania levada a cabo pelo Estado,
a cidadania uma inveno do Estado por meio da qual o cidado passa a ser moldado e
controlado. Assim pode-se observar que no vem sendo raro que os direitos fundamentais
da pessoa sejam negados ou restringidos por leis que tratem dos direitos da cidadania.

Para Costa (1988), a questo da cidadania vem sendo colocada nas sociedades modernas
com o advento do capitalismo. A autora resgata o sentido etimolgico da palavra derivada
da noo de cidado. Covre (1991) atribui a origem da cidadania polis grega, que era
composta por cidados livres, com participao poltica contnua numa democracia direta
onde esses cidados atuavam numa esfera privada (particular) e numa esfera pblica
(coletividade). Arendt (1999) aborda a origem da cidadania da polis grega ao liberalismo.
No presente trabalho nos detemos a uma abordagem da cidadania no modo de produo
capitalista. Com a constituio da sociedade burguesa, h uma passagem do centro da vida
econmica das atividades agrcolas no campo para as atividades industriais nas cidades.

Na poca moderna, essa mudana de cenrio campo/cidade passa a determinar a

emergncia de novas relaes sociais, nas quais a cidade e a indstria passam a ditar as
condies de produo agrcola bem como as prprias condies de vida no campo e em
geral.

Costa (1988) diz ainda que dentro desta compreenso que se processa a passagem da
cidadania dos burgueses medievais cidadania nacional, cuja histria a da formao e
unificao do estado moderno e o conseqente desenvolvimento e generalizao da
economia mercantil. So essas determinaes que, para esta autora, constituem o sentido
poltico da cidadania.

Marshall (1967) analisa a evoluo histrica da noo de cidadania na Inglaterra centrando-

se em trs elementos: 1) direitos civis em primeiro lugar: o elemento civil que a liberdade
individual de escolha de pensamento, religio, etc., e o direito de defend-los; 2) direitos
polticos: o componente poltico que se refere ao direito participao como eleitor ou
autoridade poltica de uma dada organizao social; 3) direitos sociais, que s passaram a
fazer parte do conceito de cidadania em meados do sculo 20: o elemento social que se
refere ao direito de viver como ser coletivo, de acordo com os padres prevalecentes na
sociedade. Para Covre (1991), Marshall estabelece o aparecimento dos direitos civis,
polticos e sociais, correspondendo, cada um deles respectivamente, s etapas do
capitalismo: mercantilismo, liberalismo e monopolismo. A autora faz uma ressalva, ao dizer
que, nesses diferentes momentos, o direito de reivindicar tais direitos processou-se bem
mais do que o atendimento dos mesmos.

Segundo Scherer (1987), a importncia dessa interpretao de Marshall est,

particularmente, no fato de que o autor vincula o desenvolvimento do conceito de cidadania
ao desenvolvimento simultneo do capitalismo, pontuando o carter de contradies e
confrontos entre esse modo de produo como sistema suscitador de desigualdades sociais
e, paradoxalmente, fomentador da luta contra a desigualdade inerente luta pela cidadania.

Marshall (1967) verifica que embora a cidadania pouco tivesse feito para diminuir as
desigualdades sociais no final do sculo 19, no se pode negar que ela abriu caminho para a
criao de polticas mais igualitrias no sculo 20.

Covre (1991) retoma Marshall, mas adverte que essa diviso - direitos civis, polticos e
sociais - serve apenas para fins de anlise. Isso porque, para que os direitos referidos sejam
efetivamente atendidos, eles devem existir interligados, uma vez que o atendimento real dos
direitos civis e/ou sociais depende do cumprimento dos direitos polticos e vice-versa.

O presente texto consiste em um ensaio acerca da cidadania no mbito da sade no Brasil,

cujo objetivo contribuir para o debate das polticas e prticas da sade mental brasileira.

Cidadania no Brasil

Estudos brasileiros sobre cidadania afirmam que o exerccio dos direitos civis, polticos e
sociais constituem, ainda hoje, privilgio dos pases de democracias modernas ocidentais
sob a experincia do Welfare State. Essa tese, no entanto, refutada frente s experincias
dos ltimos decnios quando se pode aferir o exacerbamento das desigualdades sociais em
pases centrais como a Gr-Bretanha, Alemanha e os Estados Unidos (Jaguaribe apud
Scherer, 1987).
Aqui inserimos o nosso questionamento: fazendo parte do grupo de pases perifricos,
como o Brasil se coloca hoje em relao conquista e ao exerccio da cidadania?

A luta pela cidadania no Brasil adquire visibilidade social a partir do Estado autoritrio de
Vargas (1930-1945). Nesse perodo, paralelamente criao das condies para o
desenvolvimento do Estado burgus, foram "conquistadas" - diga-se melhor, outorgadas -
as leis sociais dos trabalhadores, estabelecendo-se assim os limites e condies de
funcionamento da fora de trabalho. Sem dvida, essa mesma legislao estabelece as
condies e os limites sociais e polticos para a atuao dos assalariados (Costa, 1988).
Assim, na conjuntura do Estado autoritrio varguista, que se apresentava como preocupado
em atender aos direitos sociais dos trabalhadores, tinha-se como estratagema a tutela que
controlava e enfraquecia as classes trabalhadoras ao dividi-las no seu interior. Porque, se
por um lado, as condies do processo produtivo em desenvolvimento refletiam as
desigualdades sociais, por outro lado, a legislao trabalhista, sindical e previdenciria
promulgada naquele momento - de inspirao fascista - tinha como modelo o
corporativismo e o carter perseguidor e supressor dos conflitos sociais. Desse modo, a
cidadania que comeava a se configurar no Brasil j era marcadamente desigual. Haja vista,
por exemplo, a questo dos servios previdencirios, que naquela poca foram estendidos
s categorias dos porturios, ferrovirios e militares, porque essas categorias tinham fora
poltica, frente aos interesses econmicos daquele momento no pas. Porm, a estratificao
dessas categorias de trabalhadores terminou por produzir, no seu prprio interior, a
desigualdade no acesso aos direitos desses trabalhadores.

Para Scherer (1987), na histria brasileira, a existncia de presso, por parte dos
trabalhadores, como reivindicao dos direitos de cidadania, anterior a 1930, pois o que
aconteceu durante a poltica populista dos anos 30 no pode ser entendido sem pressupor a
fora popular dos anos anteriores. Mas considera que a trajetria de luta pela conquista
desse status est marcada pela antecipao do Estado em agir de forma tutelar,
incorporando gradualmente as reivindicaes das classes populares, como sugere Maria
Clia Paoli. Essa luta se d em dois sentidos: primeiro, no permitindo que o movimento
operrio se organizasse de forma autnoma; e, segundo, reduzindo as questes "no
relevantes", isto , fora do projeto de dominao (Paoli, 1983).

Para se entender melhor a poltica econmico-social desse perodo, vale registrar o conceito
de cidadania regulada, de Wanderley Guilherme dos Santos, tambm resgatado por Amlia
Cohn (1996) no primeiro captulo do livro Sade no Brasil: polticas e organizao de
servios. Trata-se do conceito de cidadania cujas razes encontram-se, no em um cdigo
de valores, mas num sistema de estratificao ocupacional, e que, ademais, tal sistema de
estratificao ocupacional definido como norma legal (Santos, 1979).

Conforme essa lgica, so considerados cidados os trabalhadores que se encontram

engajados na produo e cujas ocupaes sejam reconhecidas e definidas por lei. Isso
promove o aparecimento de uma cidadania hierarquizada, uma vez que a cidadania est
embutida na profisso, e os direitos dos cidados restringem-se aos direitos do lugar que
ocupa no processo produtivo, tal como reconhecido por lei (Santos, 1979).
Assim, aqueles trabalhadores cuja ocupao a lei "desconhece" so considerados pr-
cidados pelo Estado, que passa a ter a funo de discriminar os cidados em primeira,
segunda e at terceira classe. Trata-se da construo de uma cidadania hierarquizada por
segmentos sociais nos pases de Terceiro Mundo (Sposati et al., 1995).

No perodo de 1945 a 1964, chamado de perodo de redemocratizao ps-ditadura

varguista, teve-se a legalizao, durante um curto espao de tempo, de um partido operrio
(o ento Partido Comunista do Brasil); as liberdades polticas foram restauradas, incluindo
o direito de voto, embora, com ressalva para o veto ao voto dos analfabetos. Para Santos
(1979), no perodo de 1945 at 1964, o Estado Brasileiro pautou-se pelo princpio de
cidadania regulada e da submisso de justia ao princpio de maximizao de eficincia
do mercado.

Com o Golpe Militar de 1964, que, em si, j significava uma violao Constituio de
1946 - elaborada atravs de uma Assemblia Nacional Constituinte -, o Governo, na figura
do presidente da Repblica, passa a legislar por Atos Institucionais e Leis Complementares.
Atravs do Ato Institucional no 05 (AI-5), de 13/12/68, o presidente da Repblica decretou
o recesso do Congresso Nacional, das Assemblias Legislativas e das Cmaras de
Vereadores, ficando assim o Executivo com poderes para legislar e exercer as atribuies
dessas outras instncias. Dava poderes ao presidente da Repblica para suspender os
direitos polticos de qualquer cidado pelo prazo de 10 anos e cassar mandatos eletivos
federais, estaduais e municipais. Dessa forma, os partidos polticos ficaram imobilizados e,
junto com eles, o prprio Legislativo, assim como as possibilidades de representao dos
direitos civis (democracia representativa) e os movimentos sociais, em suas vrias
instncias, foram calados atravs das prises, extermnios, torturas e exlios de suas
lideranas e desmantelamento sistemtico de suas estruturas organizacionais. O Estado
promoveu tambm alteraes constitucionais na Lei de Imprensa, foram criadas a Lei
Antigreve e a Lei de Segurana Nacional, modificou-se o Estatuto do Estrangeiro. O
Regime de Estabilidade no Emprego sai de cena e entra o Fundo de Garantia por Tempo de
Servio (FGTS). Os salrios passaram a ser reajustados com base em ndices inferiores
inflao.

O regime militar caracterizou-se pelo alijamento da sociedade civil, que passa a ser
considerada perigosa aos interesses do bloco no poder e, por isso, tutelada e vigiada pelo
Estado. Assim, a ditadura suprime drasticamente a escassa cidadania conquistada pela
classe trabalhadora antes de 1964 (Scherer, 1987).

No perodo do chamado "milagre brasileiro" - conseguido graas misria das classes

trabalhadoras -, alm do carter repressivo do Estado, viabilizaram-se outros mecanismos
para alcanar-se o desenvolvimento. Esses mecanismos aumentaram a explorao da fora
de trabalho, tais como a extenso da jornada de trabalho, a institucionalizao das horas
extras, a intensificao do ritmo de trabalho, entre outras medidas, visando ao aumento da
produtividade. sob o signo da explorao que o padro de vida das classes trabalhadoras
se deteriora e a questo social tratada pelos aparelhos repressivos (Scherer, 1987).

Por outro lado, cria-se um vasto aparelho institucional de polticas sociais sob a gide da
ideologia do desenvolvimento e segurana nacional. Apesar de todo um discurso de uma
poltica de benefcios sociais - constatava-se o aumento das tenses sociais nessa
conjuntura -, emergem no cenrio poltico brasileiro os movimentos de bairros e o
reaparecimento - com interveno mais consistente e forte organizao - dos operrios
urbanos e dos trabalhadores rurais. A emergncia de uns e o fortalecimento de outros
movimentos se do a partir de 1976/77 e apontam na perspectiva de ampliao da
cidadania: a luta pelo direito da posse de terra, pela igualdade entre homem/mulher, contra
a discriminao racial, por direito creche, pela terra e reservas indgenas, pelo direito de
se exprimir social e politicamente, por uma sociedade sem manicmio e por participao
nas decises do poder, entre outras questes (Scherer, 1987; Amarante, 1998).

Nesse mbito, de fomento do questionamento e da participao social, vale ressaltar a

abordagem da cidadania nas suas contradies internas, para se analisar em que conjuntura
poltica ela atua, para que sentido aponta e a quem serve.

Segundo Fleury (1989), a cidadania constitui o fundamento de legitimidade do poder

poltico que pode traduzir-se em um efeito de mascaramento responsvel pela reproduo
social de forma normativa e acrtica. Mas, por outro lado, seu conhecimento,
contraditoriamente, foi imprescindvel para a constituio, organizao e luta das classes
dominadas.

Essa organizao e luta das classes dominadas que vinha sendo reconstruda no ps-64,
continua com a Nova Repblica, uma vez que nesta no h espao para o exerccio pleno
da cidadania. A Nova Repblica convivia com as instituies herdadas do Estado Novo e da
Ditadura Militar, fazendo uso da legislao antigreve, da proibio da sindicalizao dos
funcionrios pblicos e de um vasto arsenal antidemocrtico, denominado entulho
autoritrio.

A dcada de 1980 vivencia a turbulncia da instabilidade econmica marcada por vrias

reformas e reajustes, que mesmo assim no efetivaram um programa de estabilizao.
Foram:

(...) 8 planos de estabilidade econmica, 4 diferentes moedas, 11 ndices distintos para

clculo de inflao, 5 congelamentos de preos e salrios, 14 polticas salariais, 18
mudanas nas regras de cmbio, 54 mudanas nas regras de controle de preos, 21
propostas de negociao da dvida externa e 19 decretos governamentais de austeridade
fiscal (Cohn, 1997).

Os anos 80 evidenciaram sinais de uma estagnao econmica, uma inflao crnica e a

ingovernabilidade manifestadas em uma crise orgnica do Estado desenvolvimentista,
vigente desde os anos 30 (Fiori et al., 1994).

Economicamente instvel, o Brasil adentra a dcada de 1990 com uma poltica hbrida que
implicava um processo de ajuste de corte neoliberal, marcado por iniciativas de
privatizao no enfrentamento do dficit pblico, mas com o Estado como ator central
(Cohn, 1997).
Cidadania e sade no Brasil

Tanto do ponto de vista da literatura cientfica como do senso comum dos que reivindicam
a cidadania, unnime a opinio de que em qualquer sociedade que tenha proposta de/ou se
autodenomine uma democracia, h dois valores bsicos que tm de ser priorizados: a sade
e a educao. A priorizao desses temas nas pautas de reivindicaes e de plataformas de
trabalho em qualquer projeto poltico para uma dada sociedade no est calcada apenas na
defesa do bem-estar e no respeito aos direitos humanos. Estas so questes que se articulam
com processos explicativos de valores e interesses, muito mais no nvel do econmico e
ideolgico do que de referncias nostlgicas aos direitos naturais apregoados pela
revoluo burguesa.

Covre (1991) pontua os direitos elementares de cidadania, a saber, alimentao, vesturio,

educao bsica, sade, moradia, lazer e previdncia social, como representantes do
atendimento das necessidades bsicas no processo de manuteno e reproduo da fora de
trabalho. E acrescenta que a garantia desses direitos que mantm e renova a fora de
trabalho na sociedade.

No Brasil, nos perodos entre 1891, 1911 e 1917, surgem alguns decretos com o objetivo de
regulamentar a situao sanitria das empresas industriais. Em 1919 tem-se a primeira
medida de legislao social sobre acidente de trabalho que atribua responsabilidade s
empresas industriais. Em 1923 institui-se a Lei Eloy Chaves sobre a previdncia social, nos
anos seguintes so aprovadas as leis que vm atender parcialmente as questes relativas
proteo do trabalho: lei de frias, cdigo de menores, trabalho feminino, seguro doena,
entre outros. Todavia, essa legislao aplicada somente para alguns setores necessrios
aos interesses da economia agroexportadora.

Costa (1986) analisa as polticas sociais em articulao com as polticas de sade no incio
do sculo e diz que as polticas de sade pblica no Brasil no se caracterizaram pela
proteo da populao contra surtos epidmicos e doenas parasitrias, tampouco pela
recuperao da sade do comum dos homens, mas sim, pela articulao aos interesses dos
grupos dominantes internos ou pela expanso do capitalismo em escala internacional.

No perodo varguista, j citado, ao mesmo tempo que os servios previdencirios surgiam

como conquista para as categorias dos porturios, ferrovirios e militares - uma vez que
essas categorias tinham fora poltica visto que representavam a estrutura econmica do
pas naquele momento - ocorria, por outro lado, a estratificao dessas categorias de
trabalhadores, promovendo uma desigualdade no interior das mesmas, gerando
diferenciao no acesso aos direitos conquistados por eles.

Para Santos (1979), nesse contexto a cidadania gerada no Brasil como cidadania
regulada, por discriminar, estratificar e controlar quem trabalha e em que trabalha. Aquilo
que o Estado no considera ocupao ou profisso marginalizado socialmente. Essa
segregao social do ponto de vista da sade - com o respaldo de outras reas do
conhecimento como, por exemplo, a sociologia, a antropologia e a psicologia, dentre
outras, uma vez que o conhecimento em sade constructo terico/prtico que se articula
com outros saberes para entender e intervir criticamente na totalidade social - acarreta
srias implicaes, como uma grande parcela da populao brasileira composta por
desempregados, subempregados instveis, ambulantes, biscateiros, que dentro dessa lgica
discriminatria no considerada integrada ao sistema produtivo e, portanto, privada dos
direitos de cidadania. Isso no tocante sade se traduz por falta de acesso assistncia
sanitria suficiente e adequada, condies precrias, indignas e/ou insalubres de moradia,
falta de acesso aos transportes coletivos adequados, salrios baixos, falta de condies de
alimentao com regularidade e teor nutritivo adequados, insegurana, violncia, estresse e
acentuada incidncia e prevalncia de doenas mentais.

Joel Birman (1988), na conferncia "Abordagem Poltica dos Aspectos da Psiquiatria no

Brasil" (Natal-RN, 1988), destacou a doena mental como motivo do maior nmero de
mutilados socialmente no Brasil. Isto no por ausncia de polticas de sade, mas, sim, pela
existncia de polticas de excluso em que, por excesso de jornada de trabalho, condies
insalubres, baixos salrios, pssimas condies de moradia e alimentao, e, ausncia de
lazer, os trabalhadores chegam loucura ou procuram-na como recurso para se encostarem
no INPS e assim ajudar na manuteno econmica da famlia.

Essa constatao pode ser corroborada pelo depoimento de um paciente da Unidade

Integrada de Sade Mental de Mossor-RN, que presta assistncia ambulatorial em sade
mental a Mossor e Regio Oeste do Rio Grande do Norte. Por ocasio da interao de uma
das autoras com grupos de espera para atendimento ambulatorial de acompanhamento
psiquitrico, um usurio declarou que tinha se "acostado no INPS", o que ele assim
justificava: No Brasil para se sobreviver, o trabalhador, como ns, se faz at de doido.

Cohn (1996) refere-se a esse aspecto da caixa sem fundo de paradoxos em que se constituiu
a Previdncia brasileira, destacando-se ainda:

(...) suspeio que recai sobre o beneficirio de sempre buscar benefcios previdencirios
por meio da simulao. Exemplos no faltam: so freqentes e recorrentes as suspeitas de
que o trabalhador simula doenas para "encostar na Caixa" (receber benefcios por
doena) (Cohn, 1996).

A poltica do desemprego segundo Reginaldo Morais apud Scherer (1988), deixa de fora 15
milhes de trabalhadores sem registro; 5 milhes de subempregados; trabalhadores por
conta prpria com rendimento inferior a 1 salrio mnimo; todos os trabalhadores rurais,
mesmo com emprego fixo, por no serem contribuintes da previdncia.

No que tange ao acesso assistncia de sade, com a implantao do Sistema nico de

Sade (SUS), teoricamente, qualquer pessoa igual e tem direito ao atendimento gratuito
na rede estatal de sade, quer seja do campo ou da cidade, no sendo necessria
apresentao da Carteira da Previdncia. Todavia, a garantia de acesso assistncia de
sade qualificada ainda um sonho distante. Concorre para o desafio da implementao
real do SUS o processo de sucateamento por que passaram e continuam passando os
servios pblicos de sade, onde o espao fsico precrio e/ou deteriorado, h falta de
materiais permanentes e equipamentos tcnicos, h falta de material de consumo dirio, e
m remunerao dos recursos humanos. H ainda questes locais, como o prprio
acrscimo da demanda. Se por um lado as possibilidades de acesso, de alguma forma,
ampliaram-se, por outro lado, esbarram no limite da concretizao desse acesso dos
servios pblicos para atender de forma adequada a essa demanda, assim como o
fechamento literal das portas dos hospitais e equivalentes conveniados pelo Inamps,
alegando falncia.

Cidadania versus sade mental no Brasil

O cotidiano nas instituies que adotam implcita ou explicitamente a estrutura manicomial

como modelo de assistncia conhecido, particularmente, por todos os profissionais que
lidam com a rea psiquitrica e, notoriamente, pela sociedade em geral.

Alm de uma realidade que causa indignao desde as primeiras e mais superficiais
aproximaes, ainda, em sua grande maioria, um quadro aviltante dignidade humana.

Moffatt (1984) fala do brutal empobrecimento desses lugares, como o caso do ptio - que
deveria ser local de lazer - do hospcio de mulheres de Buenos Aires, denominado pelo
autor como ptio curral. Esse autor ressalta que no pretende negar a existncia da loucura:
ela existe e s vezes vai alm do que se pode imaginar. Mas, em geral, o tratamento
dispensado ao doente mental aps a ocorrncia do surto psictico uma espcie de
readaptao ao convencional. Porm essa readaptao no to simples, porque a pessoa
teve "cortados os seus viveres", ou seja, seus vnculos com o mundo convencional, como
por exemplo, chegam a ser despedidos dos empregos ou so rejeitados pela famlia e/ou
comunidade. Configura-se assim, o que em psiquiatria denomina-se o estigma do paciente
psiquitrico, em que a maior amputao se constata na desqualificao, coisificao e
conseqente retorno ao ambiente manicomial, gerando a cronificao da vivncia da
doena mental.

O estigma de ser ou ter sido um paciente psiquitrico tem desdobramentos que podem ser
analisados sob vrios matizes. Antes de tudo, podem remeter a uma discusso sobre as
projees da sociedade acerca da loucura. Estas projees no se do de forma gratuita,
mas obedecendo lgica do paradigma racionalista que engendra o modelo da normalidade
das sociedades modernas hegemonicamente capitalista. Ainda sob tais projees subtrai-se
dos "anormais" a condio de cidadania, prerrogativa dos "ajustados".

Para Moffatt (1984), os pressupostos tericos dos esquemas conceituais da psiquiatria

tradicional esto baseados em preconceitos ideolgicos muito mais que em comprovaes
cientficas. Isto ocorre, na medida em que a psiquiatria como ideologia encontra-se
vinculada ao modelo adaptativo-progressivo preconizado pelos grupos dominantes da
sociedade.

No que tange cidadania, a presente exposio deixa vislumbrar por trs da constatao da
amputao da dignidade humana, perda progressiva da auto-estima e da autonomia
individual e coletiva, a conseqncia central do alijamento dos direitos de cidadania dos
doentes mentais.
O direito de cidadania do doente mental deve ser o direito de receber assistncia adequada,
a garantia de participar da sociedade e de no ser pura e simplesmente jogado em depsitos,
como ainda uma realidade brasileira, na sua forma mais brutal, nos grandes hospcios
pblicos ou, nas formas mais sutis, em clnicas privadas e conveniadas.

O processo de discusso e iniciativas concretas no sentido de mudar a conscincia coletiva

e gerir a problemtica do doente mental dentro da sociedade brasileira vem tendo um
percurso longo e polmico. O projeto de lei 3.657-A (1989) do deputado federal Paulo
Delgado (PT-MG), aprovado no Senado em janeiro de 1999 - aps 10 anos de trmite -, foi,
enfim, aprovado na Cmara em abril de 2001. Este projeto fruto do esforo de todo um
movimento que, embora tenha seus avanos e retrocessos, suas contradies e
descontinuidades, consegue neste momento atual consubstanciar-se como proposta concreta
e vivel a um futuro prximo de resgate da cidadania do doente mental no Brasil.

Considerando o contexto social brasileiro, os passos rumo a uma nova forma de pensar e
lidar com o processo de sofrimento psquico no Brasil merecem ainda amplo debate,
discusses e divulgaes em prol da participao dos envolvidos e da sociedade em suas
instncias democrticas, para que apenas no seja implantado o novo, mas que seja passvel
de acompanhamento e gerncia pela populao.

O movimento de Reforma Psiquitrica brasileira vem encampando propostas de

desinstitucionalizao reforadas pela Luta Antimanicomial. Este projeto de mudana
representado no nvel federal pelo projeto de lei supracitado, e em alguns Estados da
federao por projetos similares - como, por exemplo, no Rio Grande do Sul, em 1992; no
Cear, em 1993; em Pernambuco, em 1994; no Rio Grande do Norte, em 1995; em Minas
Gerais, em 1995 e no Paran, em 1995 - o resultado de um dos mais importantes
processos de mudanas culturais para a sociedade brasileira nesse final de sculo, que diz
respeito a uma reviso dos aparatos cientficos, administrativos, jurdicos e ticos,
relacionados com a doena mental.

Oliveira (1992) argumenta que as mudanas propostas pela Reforma Psiquitrica brasileira
refletem sobre trs aspectos da vida social que so a organizao social e suas prticas
excludentes, a estrutura corporativista da medicina mental e os interesses do mercado. No
primeiro, a desinstitucionalizao coloca em risco a organizao social brasileira ancorada
em prticas excludentes e tutelares em relao aos loucos no paradigma da razo, do
trabalho, da eficincia e da lei. Dentro desse primeiro aspecto, vale ressaltar que esta
proposta abre precedentes para a possibilidade de construo/resgate da cidadania desta
parcela da populao, que esteve por muito tempo alijada de seus direitos, ou os teve
manipulados por polticas e personagens sociais que agem revelia dos discursos
preconizados.

O segundo aspecto que levantado pela proposta de desinstitucionalizao e da luta

antimanicomial refere-se prtica profissional dos trabalhadores que lidam com a rea de
sade mental: A mudana de paradigmas gera uma outra crise, da estrutura corporativista
(Oliveira, 1992). Para esta autora, a burocratizao das prticas profissionais em sade
mental gera, alm da cronificao dos doentes mentais, tambm a cronificao dos
profissionais de sade mental, devido "neurose institucional", que causa nos trabalhadores
desta rea comportamentos e sentimentos de submisso, indiferena, ausncia de projetos
pessoais e futuros, apatia e deteriorao dos vnculos. A proposta de mudana para este
aspecto est na mudana da organizao do trabalho de competncias (especialistas e
tcnicos) para o conceito de equipe com um novo conceito de "profissionalidade"
fundamentado na transdisciplinaridade do conhecimento.

Com este segundo aspecto dentro da lgica das mudanas, tm-se tambm algumas
mudanas de qualidade na possibilidade de garantia da cidadania do doente mental: a
desburocratizao pode evitar a verticalizao e as normatizaes, muitas vezes
autoritrias, da vida dentro das instncias de tratamento de sade mental; tambm amplia as
possibilidades de uma prtica mais criativa dentro das equipes de profissionais de sade
mental, mudando as relaes de poder entre a equipe, a sociedade em geral, os doentes
mentais e as instncias governamentais.

O terceiro aspecto da quebra do paradigma institucional/manicomial vai repercutir na base

econmica de um dos setores mais fortes dentro da sociedade brasileira (considerando,
sobretudo, a sua ligao com o capital internacional), que a indstria da sade no Brasil,
na sua verso particular da indstria da loucura, emblema do crescimento do nmero de
internaes psiquitricas. Dentro desse terceiro aspecto, a questo da cidadania do doente
mental remete no apenas questo da cidadania mais geral do cidado brasileiro em
relao ao direito da sade - como dever do Estado, exigindo deste que garanta uma
assistncia de qualidade gratuita e no privilegie as empresas privadas -, mas tambm a
soberania brasileira em relao diviso internacional do trabalho e particularmente da
tecnologia no setor de equipamentos industriais/hospitalares e psicofrmacos.

Consideraes finais

Retomando o princpio de entrelaamento intrnseco entre a luta pela cidadania em uma

sociedade e o melhoramento dos servios de sade e da assistncia prestada, podemos citar
como divisor de guas no tocante s conquistas brasileiras o movimento pela Reforma
Sanitria na sade em geral, e a Reforma Psiquitrica, os dispositivos legais de superao
do manicmio e o Movimento de Luta Antimanicomial na sade mental.

Segundo dados do Ministrio da Sade, palpvel a magnitude epidemiolgica dos

transtornos mentais, cuja prevalncia em cidades brasileiras oscila de 20% a 50%.
Mundialmente, das dez doenas incapacitantes e que maior sobrecarga causam na vida
das pessoas, 5 so de natureza psiquitrica (Brasil, 1999).

O custo econmico de enfrentamento dessa problemtica pelo sistema de sade vale

R$700,00 por ms, por paciente internado em hospital especializado, enquanto no
centro/ncleo de ateno psicossocial equivale a R$280,00 mensais por paciente. Isso alm
das conseqncias advindas do modelo de ateno dispensado, que pode ou no priorizar
fatores relevantes como acolhimento, vnculo e responsabilidade, historicamente
negligenciados pelo modelo manicomial. Embora se comprove uma maior adequao da
assistncia ambulatorial dos Caps/ Naps para a melhoria dos servios e aproveitamento
positivo dos envolvidos, o Brasil possui, na realidade, 256 hospitais psiquitricos e 232
Caps/Naps credenciados, onde o SUS emprega 95% (432 milhes de reais) de seus
investimentos financeiros para os servios hospitalares e apenas 5% (21 milhes de reais)
para os procedimentos ambulatoriais do tipo Caps/Naps (Brasil, 1999).

O que o Ministrio da Sade est fazendo para mudar? Conforme as polticas de sade
mental do governo, alm do apoio ao Projeto de Lei de Sade Mental, o MS traou trs
campos estratgicos de atuao, a saber: 1) com relao ao modelo assistencial: garantia do
atendimento frmaco-clnico com extenso ou reconfigurao do modelo de ateno, em
prol do incentivo ao Programa de Reabilitao Assistida (PRA); 2) no que tange
capacitao de recursos humanos e materiais para a reestruturao do cuidado: constituio
de comits e comisses de assessorias tcnico-cientficas, qualificao dos servios e
superviso dos planos de sade, assim como articulao com a Organizao Pan-Americana
de Sade (Opas) e a Organizao Mundial de Sade (OMS) para o fortalecimento e
divulgao da reestruturao do modelo de assistncia sade mental; 3) com relao
participao comunitria e descentralizao de polticas: negociaes e alianas com a
instncia legislativa e com organizaes, associaes e movimentos representativos dos
intersetores da sade mental, como, por exemplo, o Movimento de Luta Antimanicomial
(que possui representao de familiares e usurios), a Associao Brasileira de Psiquiatria,
os prestadores filantrpicos e privados, a indstria farmacutica, dentre outros (Brasil,
1999).

Acreditamos que a contribuio ao imprescindvel debate da cidadania e sade/sade

mental passa pelo debate perene das polticas pblicas destinadas sade pelo Ministrio
da Sade, pelas disposies do Legislativo, e pela participao consultiva e deliberativa da
populao. Resta superar o "medo do novo", realizando uma anlise concreta - e por isso a
partir de dados do MS, mas, principalmente, segundo as necessidades da comunidade,
porventura no contempladas por esses dados - que supere os custos/benefcios de modelos
anacrnicos em prol de novos custos/benefcios, cuja tendncia deve estar centrada em
novas formas de priorizao da melhoria do cuidado em sade mental.

Acreditamos ainda que a priorizao da melhoria do cuidado dispensado encontra uma

contribuio imprescindvel no iderio da Reforma Sanitria, que, conforme Cohn (1997),
"consiste na proposta de um sistema de sade nico, fundamentalmente estatal, sendo o
setor privado suplementar quele, sob controle pblico, e descentralizado". Vale
enfatizarmos aqui a importncia desse iderio como possibilidade para a conquista da
cidadania plena (e no regulada).

O que se busca, com a descentralizao, no s maior racionalidade do sistema de sade,

mas, fundamentalmente, a valorizao da criao de novos espaos institucionais de
participao, com poder deliberativo dos segmentos organizados da sociedade,
constituindo-se assim como uma estratgia de ampliar, no espectro social, as oportunidades
de acesso ao poder (Cohn, 1997).

No que tange universalidade, equidade e descentralizao da sade no Brasil,

encontramo-nos com o desafio do revertimento da lgica econmica que a vem
caracterizando, atravs de uma reformulao radical na base de financiamento do sistema
de seguridade social vigente, assim como o revertimento da lgica de financiamento da
produo dos servios privados de sade prestados populao e, principalmente, o
revertimento da lgica de financiamento na relao do setor pblico com o prprio setor
pblico (Cohn, 1997).

Reverter potencializando, ou seja, considerando dialeticamente as possibilidades e os

limites desse agir em sade, pois se um dos principais obstculos ao processo de
descentralizao como fator favorvel democratizao poltica e social vem sendo sua
forma de financiamento, dados os critrios de repasse de recursos para os nveis locais,
no resta dvida que o nvel local favorece a construo da democracia e o aprendizado
do exerccio da cidadania, na medida em que aproxima governo e sociedade. Assim como,
em uma outra dimenso, as diferentes experincias de descentralizao da sade vm
revelando o nvel local como espao privilegiado de construo de identidades de novos
sujeitos sociais como portadores de direitos. E isso remete no s necessidade de se
contemplar as diferenas na busca da eqidade, mas significa tambm diversificar as
possibilidades de campos de exerccio da cidadania e de poder (Cohn, 1997), o que se
reflete na sade generalizada e se aplica similarmente sade mental em particular.

Para contribuio ao debate, reiteramos a articulao do setor sade/sade mental e

cidadania no Brasil, situando as Reformas Sanitria e Psiquitrica e, principalmente, o
financiamento dos servios advindos como fulcro das novas formas de atendimento e
prestao de servios perante as novas formas de excluso social que vivenciamos nesse
limiar do terceiro milnio.

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Artigo apresentado em 25/2/2002

Verso final apresentada em 15/6/2002
Aprovado em 2/7/2002
Como citar este artigo: Fechar
Formato ISO
MEDEIROS, Soraya Maria de e GUIMARAES, Jacileide. Cidadania e sade mental no Brasil:
contribuio ao debate. Cinc. sade coletiva, 2002, vol.7, no.3, p.571-579. ISSN 1413-8123.

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MEDEIROS, Soraya Maria de e GUIMARAES, Jacileide. Cidadania e sade mental no Brasil:
contribuio ao debate. Cinc. sade coletiva. [online]. 2002, vol.7, no.3 [citado 30 Maro
2005], p.571-579. Disponvel na World Wide Web: <http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1413-81232002000300014&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 1413-8123.