La Seguridad Del Paciente en Siete Pasos PDF

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
EN SIETE PASOS
N oviem bre 2005
MINISTERIO
DE SAN ID AD
Y CONSUMO
Agenda Nadonal para Seguridad del Padente (NPSA)
Sistema Nadonal de Salud (NHS)
Reino Unido
Los derechos de autor del documento Seven Steps to Patient Sa-

fety pertenecen a Nadonal Patient Safety Agency (NPSA), quin au
toriza su uso a otras organizaciones de la sanidad para propsitos de
formacin y no comerciales
Traduccin y resumen
Miguel Redo Segoviano
Agenda de Calidad
Ministerio de Sanidad y Consumo
3
Edita y distribuye:
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
S e c r e t a r a G eneral T c n ic a
C entro de P u b l ic a c io n e s
Paseo del Prado, 18 - 28014 Madrid
Imprime: S. A.
R um agraf,
Avda. Pedro Diez, 25.28019 MADRID
Rumagraf. O.T. 40885
PREFACIO
El Ministerio de Sanidad y Consumo a travs de la Agencia de Cali

dad del Sistema Nacional de Salud, en el marco de las Polticas rela
cionadas con la Seguridad de los Pacientes, asume la necesidad de
poner a disposicin de los profesionales sanitarios aquellos instru
mentos y guas del conocimiento las que por su utilidad e inters,
puedan suponer un aporte al desarrollo y consolidacin de las estra
tegias de Seguridad en el Sistema Nacional de Salud. El Documento,
Siete Pasos, elaborado por la Agencia Nacional de Seguridad del Pa
ciente del Reino Unido supone una gua de referencia para una apro
ximacin y seguimiento en relacin a las actividades vinculadas en
esta rea de trabajo.
La versin que se presenta es un resumen esquematizado del docu
mento original.
Madrid enero de 2006.
3
NDICE
Pgs.
INTRODUCCIN......................................................................... 7
PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD ..... 9
PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS ........... 13
PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIN DE RIES

G O S ............................................................................... 19
PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME .............................. 23
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIEN

TES Y P B LIC O .......................................................... 29
PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SE

GURIDAD (R C A ).......................................................... 35
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR

DAO S.......................................................................... 43
A N E X O S ....................................................................................... 47
1. TABLA DE FACTORES CONTRIBUYENTES.............. 47
2. LISTADO DE FUNCIONES / RESPONSABILIDADES

DE LOS LDERES DE S P .............................................. 49
3. ENCUESTA DE CRITERIOS DE MEJORA DEL TRA

BAJO EN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR...................... 53
4. CAMPOS BSICOS DEL N R L S ................................... 54
5. TABLA DE TERMINOLOGA RECOMENDADA POR

NPSA ............................................................................... 55
6. TABLA DE EJEMPLOS DE EAs SEGN SU GRAVE

DAD .................................................................................. 56
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE PASOS (NPSA-NHS)
Pgs.
7. TABLA DE EJEMPLOS DE CATEGORAS DE EAs A

REMITIR A NRLS ........................................................... 61
8. TABLA DE TRMINOS Y DEFINICIONES PARA CLA

SIFICAR EAs POR SU IMPACTO ................................ 62
9. TABLA DE NIVEL DE INVESTIGACIN PARA DIFE

RENTES GRADOS DE EVENTOS ADVERSOS DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE ....................................... 63
TABLA DE ACRNIMOS............................................................ 65
6
INTRODUCCIN
Cada da, cientos de miles de personas son tratados con xito, y de

forma segura, en el sistema sanitario del Reino Unido. Sin embargo
los adelantos en la tecnologa y el conocimiento de las ltimas dca
das han creado un sistema de salud de enorme complejidad. Esta
complejidad conlleva riesgos, y la experiencia demuestra que las co
sas pueden ir mal y que los eventos adversos afectan, y afectarn en
el futuro, a nuestro sistema de salud. Los pacientes pueden verse
afectados a pesar de la dedicacin y profesionalidad de nuestro per
sonal.
La Seguridad del Paciente en Siete Pasos describe las fases que
las organizaciones del sistema de salud del Reino Unido (NHS) han
de abordar para mejorar la seguridad. Esta gua constituye una re
ferencia para la planificacin y seguimiento de las actividades ligadas
a la seguridad del paciente. El seguimiento de estos pasos ayudar a
asegurar que el servicio sanitario proporcionado sea lo ms seguro
posible, y que cuando las cosas no vayan bien se reaccione de la for
ma correcta. Tambin ayudarn a alcanzar los objetivos de gestin
clnica y gestin de riesgos de cada organizacin.
7
PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA
DE SEGURIDAD
REFERENCIA DE OTROS MBITOS: Cuando la cultura de una or
ganizacin se conciencia de la seguridad y se habla de los fallos /
errores, la seguridad mejora.
1. QU ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD?
Conciencia de que las cosas pueden ir mal.
CAPAZ de reconocer errores ^ Aprender de ellos Actuar para

mejorar las cosas.
ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacin

abiertamente y para tratar al profesional en eventos adversos (Esto
es crtico tanto para paciente como para quien le cuida o trata).
Basada en un enfoque al SISTEMA: las cosas no estn slo liga

das al individuo, sino tambin al sistema en el que trabaja.
Abordar qu fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER leccio

nes y PREVENIR su recurrencia.
Est PRESENTE cuando: atiende a paciente + fija objetivos + de

sempea procedimientos / procesos + compra productos + redi-
sea...
Afecta a MISIN, VISIN Y OBJETIVOS de la organizacin.
Seguridad del paciente debe ser parte de la Estrategia, Misin,

Visin, Objetivos, Indicadores, Proyectos y forma de trabajar.
2. BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacin.
Transicin desde Anlisis de Fallos Mejora Continua (dado

que la perfeccin no es posible).
El personal est informado de QU PUEDE IR MAL y QU HA

ID MAL (no rumor / temor)
9
Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD * debido al aprendi

zaje.
DAO / IMPACTO al paciente 'I' (prevencin + comunicacin)
Personal con menos stress, culpabilidad, falta de confianza... al

ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS.
Tiempo de espera ^ debido a menos retorno de pacientes liga

dos a errores.
Reduccin de costes extra-tratamiento.
Reduccin de costes de RECURSOS requeridos para gestionar

quejas y reclamaciones.
Reduccin de costes sociales (bajas pacientes) y financieros (pa

gos por incapacidades).
3. CULTURA ABIERTA E IMPARCIAL (JUSTA)
ABIERTA respecto a:
Hablar con colegas y supervisores acerca de eventos adver

sos.
PACIENTES + Personal + Publico cuando suceden eventos ad
versos y para explicar lecciones aprendidas.
JUSTA en su trato y apoyo al personal cuando sucede un evento

adverso.
Disipa dos mitos:
PERFECCIN: Si se intenta algo con empeo, no habr erro

res.
CASTIGO: Castigando a quien comete errores, reducimos su
nmero.
RESPONSABLE de sus actos.
ELEMENTOS NECESARIOS.
Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline asses-

ment).
Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLOTAR BENEFI
CIOS.
10
LIDERAZGO que:
- PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comu

nicacin.
- ACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTE.
Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayu

da a ello) y se APRENDE.
Publicitar la gestin de eventos adversos.
Dar feedback e informar a pacientes.
Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves, se con

tar con un enfoque a SISTEMA.
4. ENFOQUE AL SISTEMA
Si un evento adverso ha implicado factores humanos, necesitamos

considerar no solo qu acciones de remedio se necesitan para mejo
rar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la
sanidad, sino tambin qu debilidades existieron en las situaciones y
estructuras de la organizacin. Estas debilidades habrn jugado par
te del papel al permitir que el evento adverso ocurriese.
(An Introduction to Human Error Theory, RCAToolKit NPSA).
(Culpa individual culpa en sistema en que trabaja) la mayora de

eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa.
4 COMPONENTES DE LOS EVENTOS ADVERSOS en SP:
FACTORES CAUSALES
FALLOS ACTIVOS: Acciones/Omisiones (actos inseguros)

de personal en contacto directo con Paciente.
CONDICIONES LATENTES EN EL SISTEMA:
- Planificacin no realista de turnos.
- Diseo no seguro/compatible.
- Procedimiento no robusto.
- Vas de comunicacin atascadas.
VIOLACIN DE PROCEDIMIENTOS.
11
FACTORES CONTRIBUYENTES:
- del paciente, individuo, tarea, comunicacin, equipo...
- Factores sociales: formacin, equipos/recursos...
- Condiciones de trabajo y factores de entorno.
FACTORES TEMPORALES: Cuando Factor Causal produce

Evento Adverso
CONSECUENCIAS: Impacto del EA.
FACTORES MITIGADORES: que han reducido o mitigado el

impacto (por accin u omisin)
Ver tabla de Factores Contribuyentes.
IDT: Herramienta web para gestores y organizaciones que trabajan

con el personal involucrado en EA. Ayuda a identificar si la accin de
los individuos fue ligada a:
Fallos del Sistema.
A propsito:
Acto inseguro
Temerario
Criminal
Est basado en Por qu? Ms que a Quin?
Para ampliar informacin consultar

www. npsa. nhs. uk/health/resources/incldent_decison_tree
12
PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO
DE PERSONAS
1. POR QU ES IMPORTANTE EL LIDERAZGO?
El trnsito desde:
FALTA DE LIDERAZGO
POBRE TRABAJO EN EQUIPO
hasta:
POLTICAS CLARAS
MOTIVACIN
ENTORNO ABIERTO
a cambios
escucha
comunicacin
a aprender
a mejora continua
INVOLUCRACIN
COMPROMISO VISIBLE DE LOS LDERES
(basado en ejemplo)
es CRTICO para que SP sea efectivo
2. EL PAPEL DEL LDER
PASO 1: Fomentar una cultura abierta y justa:
Realizar encuesta de SP
Asegurar el uso de IDT en eventos adversos
PASO 2: Liderazgo de su equipo
Designar responsable ejecutivo de SP dentro de la direc

cin de la organizacin.
13
Designar responsable operacional y responsables SP en

cada rea.
Mantener contactos directos.
Reuniones de seguimiento.
Incorporar SP a la formacin del personal nuevo y del ac
tual. Formacin especializada a responsables y especia
listas.
PASO 3: Integrar la gestin de riesgos con la gestin global de la or

ganizacin
Desarrollar indicadores (n.Q errores medicacin, transfu

sin, ...), objetivos, seguimiento e mplementacin de pla
nes de mejora.
PASO 4: Promover la comunicacin de eventos adversos
Ligar el sistema local de la organizacin con el sistema

global.
Generar informes de SP para el personal y la direccin.
PASO 5: Involucrar y comunicar a pacientes y familiares
Obtener de la direccin su claro respaldo a la poltica de

apertura a pacientes / familiares tras EA.
PASO 6: Aprender de los errores y ensear a aprender al personal

de cmo y por qu los EA suceden
Formacin bsica en Anlisis de Causa Raz (ACR) a

todo el personal, y avanzada a responsables de SP.
Revisar y participar de al menos un ACR al ao.
PASO 7: Implementar soluciones que reduzcan el riesgo mediante

cambios en prcticas, proceso o sistema
Revisar las prcticas vigentes en relacin a las alertas de

SP que se reciben.
Mantener contacto con otras organizaciones y lderes que
hayan mplementado soluciones.
14
3. DESCRIPCIN DETALLADA DEL PASO 2:

LIDERAZGO DE SU EQUIPO DE PERSONAS
Designar un LDER OPERACIONAL dedicado a SP responsable de:
Formacin en SP del personal
Implementar las herramientas de SP
PERFIL: experiencia en la organizacin, autoridad para decidir y

asegurar recursos, experto en gestin de riesgos. Ser valorado y
respetado en la organizacin, formador, dependencia directa del
director ejecutivo.
NO TA: Para am pliar inform acin sobre este aspecto consultar: GESTIN
DE RIESGOS Y M EJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. TUTORIAL
Y HERRAMIENTAS DE APOYO. Aplicacin Interactiva en form ato CD-ROM
(Agencia de la Calidad. M inisterio de Sanidad y Consumo).
Designar un MIEMBRO DE LA DIRECCIN con RESPONSABILI

DAD COMPARTIDA EN CLNICA Y SP:
Asegurar compromiso de la direccin, polticas, herramientas, re

cursos y cultura abierta y trabajo en equipo.
Designar LDERES EN SP en cada unidad (para visualizar que SP

no es cosa del lder de SP):
FUNCIONES:
Sensibilizar SP como prioridad, no carga extra.
Estar formado en gestin de riesgos, cultura de seguridad,
factores humanos y de sistema.
Disponer de recursos y tener autoridad en su unidad en
cuanto a SP.
Entender de riesgos de su unidad y como se relacionan con
los de la organizacin.
Desplegar en su area la gestin de riesgos, mejora continua
y gestin de cambios.
Fomentar un entorno abierto y de comunicacin.
Proveer de formacin en SP y sus herramientas.
Seguimiento de indicadores SP en su unidad y reunin con
lderes de SP de otras unidades para medir avances y logros.
15
MANTENER CONTACTOS DIRECTOS: Visitas a diferentes reas

de la organizacin para discutir asuntos clnicos y de SP con el per
sonal (Ej.: tipo de EA ocurridos y acciones para prevenirlos):
Es difcil disponer de tiempo para ello, pero estudios y experien

cias muestran su papel crtico para el desarrollo de una cultura
de seguridad
BENEFICIOS:
Sensibilizar en SP.
Evidenciar COMPROMISOS de la direccin en SP
Promover un entorno abierto y de comunicacin. Facilitar las

propuestas de mejora.
REUNIONES para compartir informacin de RIESGOS POTENCIA

LES de SP (ej: al comienzo del turno).
CARACTERSTICAS: enfoque claro a SP, brevedad, entorno

abierto, agenda concisa, pueden ser 1 vez en semana.
AGENDA:
Identificar riesgos potenciales (casos complejos, nuevos

equipos...).
Identificar oportunidades de mejora.
Revisar/actualizar temas abiertos de reuniones previas. Re

sumir riesgos y propuestas.
Da/hora prxima reunin.
4. ANEXOS
LISTADO DE FUNCIONES / RESPONSABILIDADES DE LOS LIDE

RES DE SP
ENCUESTA DE CRITERIOS DE MEJORA DEL TRABAJO EN EQUI

PO MULTIDISCIPLINAR
Motivada por la evidencia de que los equipos que trabajan

bien juntos crean un entorno seguro.
Traducir literal y ponerlo como documento vinculado

16
El Sist Nacional de Salud (NHS) dipone de un video de 20

mn de sensibilizacin en SP
NHS ofrece servicios de formacin en SP en distintas locali
dades y fechas para diferentes niveles
NHS-NPSA ofrece la herramienta de formacin ON-LINE de
introduccin a SP
NPSA trabaja activamente para introducir SP en titulaciones
y post-grado.
17
PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS
DE GESTIN DE RIESGOS
Situacin:
La Sanidad conlleva riesgos

INNOVACIN y cambios conllevan riesgos
La mayora de los incidentes presentan patrones sistemticos/
recurrentes
Identificacin valoracin / cuantificacin + aprendizaje + buena
gestin de riesgos Mejor sanidad y seguridad del paciente.
Objetivo PASO 3: Cmo las organizaciones pueden incorporar la

Gestin de Riesgos a su Sistema de Gestin, incluyendo las herra
mientas de Gestin de Riesgos.
1. TIPOS DE RIESGOS
Clnicos (ligados a pacientes directamente)

No Clnicos:
Tecnolgicos
Administrativos
Seguridad
Finanzas
RRHH
MA
Todos pueden afectar potencialmente a paciente.
Visin NO FRAGMENTADA e integrable en el SISTEMA
Alineada con OBJETIVOS
2. QU ES GESTIN INTEGRADA DE RIESGOS
ID + baremacin / valoracin + anlisis + gestin de TODO tipo

de riesgo en todos los niveles de la organizacin
19
Facilita prioridades y toma de decisiones que optimicen

Riesgos
Costes
Beneficios
Incluye:
Todo tipo de riesgos
Integrar riesgos en Sistema de Gestin Clnica y en Moderniza
ciones / nuevas Tecnologas, etc.
Informacin Reactiva y Proactiva
Todos los niveles
Procedimientos consistentes de formacin, valoracin e investi
gacin de riesgos.
Herramientas de Gestin de Riesgos y Registro de Riesgos.
CONTROLES y su seguimiento
Integrar Riesgos en Planificacin estratgica
Beneficios:
Reduccin o mitigacin de Riesgos
Permite innovar optimizando el triangulo
Riesgo
-> Resultado
- Coste
Consolida la toma de decisiones
Mejorando la informacin, mejora la seguridad del paciente
Lecciones de un rea se pueden extender a otras
Consistencia en Identificacin - anlisis - investigacin de todo
riesgo.
ACR se usa para:
- Incidencias
- Quejas
- Reclamaciones
20
Apoya gestin hospitalaria y mejora calidad (Standard o re

ferencia)
Permite planificar en entorno incierto y prever impactos de
eventualidades
Mejora en confianza de pblico y pacientes
Precisa de:
Equilibrio Riesgo - Beneficio
Extender las buenas prcticas que se detecten
Liderazgo y motivacin del personal
Entorno de mejora continua
Ajustes en:
- ESTRUCTURA:
* Integrada en la existente e incorporada a objetivos, focos,
directiva, da a da
* Existencia de comit, definiciones, responsables, reunio
nes, vas de comunicacin.
* Comit Directivo para Riesgos (ejecutivo y no-ejecutivo) +
Comisin Operativa local Multidisciplinar
- PERSONAL: Comit directivo + Responsable de Gestin de
Riesgos / SP + Lder de SP en cada rea + Equipo de Ex
pertos en cada tipo de Riesgo
* Responsabilidad
* Promocin de cultura abierta y justa
* Facilita medios para Identificacin y valoracin de riesgos
(formacin)
* Facilita herramientas e informacin
* Generalizan riesgos ya afrontados y riesgos multideparta-
mentales.
* Informe trimestral a direccin
- ANLISIS/VALORACIN DE RIESGOS
Identificacin + acciones para su reduccin
El proceso de anlisis y valoracin ayuda a la organizacin
a entender los riesgos que afrontan (internos y externos), su
21
capacidad de controlarlos, su probabilidad de ocurrencia e

impacto.
Beneficios:
* Da una buena perspectiva de nuestras capacidades de
gestin de riesgos
* Promueve una cultura abierta y justa
* Planifica y establece PROCESOS
* Mejora las practicas para hacerlas mas seguras y consis
tentes
* Permite alcanzar objetivos estratgicos
* Asegura que las LECCIONES son compartidas entre orga
nizaciones
Condiciones de contorno:
* Deben involucrar a las personas para las que el riesgo es
relevante
* Deben involucrar a todas las partes concernientes, inclui
dos los pacientes
* Debe clasificarse y consensuarse el NIVEL de riesgo per
misible:
- bajo si paciente afectado
- alto si tenemos buen control
3. HERRAMIENTAS DE ANLISIS / VALORACIN DE RIESGOS

(provenientes de otros mbitos de industria de alto riesgo y con histo
ria exitosa en su utilizacin)
Anlisis de probabilidades de cada riesgo.

Matriz de riesgos
Anlisis de Modo de Fallos y sus Efectos (AMFE)
NOTA: Para am pliar inform acin sobre este aspecto consultar: GESTIN DE
RIESGOS Y M EJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. TUTO RIAL Y HE
RRAMIENTAS DE APOYO. Aplicacin Interactiva en form ato CD-ROM (Agencia
de la Calidad. M inisterio de Sanidad y Consumo.
22
PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME
1. PROMOVER QUE SE INFORME
1.1. Motivacin para hacerlo:
Asegurar que se APRENDE DE LAS LECCIONES y se acta

PROACTIVAMENTE para PREVENIR Y MEJORAR.
Disponer a nivel nacional de una FUENTE de base para ANLI

SIS Y RECOMENDACIONES.
Las lecciones aprendidas localmente ROBUSTECEN a nivel na

cional.
Incluye aprendizaje, tanto de eventos que han producido daos

como de los que no.
1.2. Precisa de:
La confianza en informar sobre EA y de un entorno y cultura de

apertura.
Una cultura en la que el informar se potencie y agradezca y que

no culpe al individuo por hacerlo.
Conocer QU y CMO INFORMAR, y poder hacerlo de forma

CLARA y SENCILLA.
1.3. Beneficios:
Los recursos se podrn usar de forma ms eficaz para mejorar SP.
Ayudar a una mejor respuesta, anlisis y contacto temprano con

el paciente.
Servir para prepararse proactivamente para QUEJAS / DEMAN

DAS, e incluso informar a paciente puede inducir menor probabili
dad de quejas / demandas.
Reduccin de costes (ligada a una reduccin de las EAs).
23
1.4. Barreras:
Sensacin de fallo: los altos niveles de desempeo pueden difi

cultar el admitir que algo no fue segn se esperaba
Miedo a ser culpado, a poder decir algo que pueda ser usado en
su contra, a pasar culpas a o tro s,...
Que se pueda usar fuera de contexto, incorrectamente o sin tener

en cuenta factores
Miedo a riesgos mdico-legales
No se ve el beneficio de informar: no se reconoce, no se ven re

sultados, interminable, burocrtico,...
Falta de recursos: personales, tiempo, dedicacin,...
No es cosa ma: es la responsabilidad de alguien
No est claro QU, CMO Y CUANDO informar
2. EJEMPLO: EL SISTEMA NACIONAL DE INFORMACIN

Y APRENDIZAJE (NRLS) EN EL REINO UNIDO (NPSA)
2.1. Qu es?:
Una herramienta para promover el APRENDIZAJE de las EAs,

que recibe informes de organizaciones, personal, contratas y pa
cientes acerca de SP.
Una BASE de DATOS confidencial y annima para AGRUPAR,

ANALIZAR, ENTENDER Y PRIORIZAR en base a frecuencias,
tendencias, patrones y factores contribuyentes.
2.2. Cmo informar al NRLS?:
Va Sistema Local de Gestin de Riesgos de cada organizacin

ligada al NRLS.
Va formulario electrnico (e_form). Tiene la opcin de compartir

o no compartir la informacin con la organizacin local.
24
2.3. Beneficios de informar al NRLS para las organizaciones

y su personal:
Contribucin a construir un diagnstico de situacin a nivel na

cional
Posibilidad de comparar (Benchmark) los indicadores de su orga

nizacin y priorizar acciones
Dar mayor relevancia al sistema local de gestin de riesgos, al li

garse al nacional
Informacin de Anlisis de Causa Raz (ACR) y acciones toma

das en eventos adversos similares
Mejorar la confianza de pacientes y pblico
Servir de referencia o acreditacin de la organizacin al formar

parte de NRLS
2.4. Aspectos clave del diseo de NRLS:
2.4.1. Conjunto de datos recogidos
Sencillo, que no consume demasiado tiempo
Relevante para SP
Slo datos acerca del paciente, no de visitas
Informacin tanto de individuos como de grupos
Slo DATOS (en vez de opinin), salvo opinionessobre factores

causales
NO INFORMACIN IDENTIFICATIVA DE PACIENTE O PERSO

NAL
No fecha nacimiento, slo edad
Conjunto de categoras para codificar y agregar los EAs
Conjunto de campos bsicos del NRLS establecido
2.4.2. Confidencialidad y datos annimos
No se almacenarn NOMBRES de pacientes o PERSONAL SA

NITARIO
25
Se da la posibilidad de registrar la identidad de la organizacin y

as poder dar feedback
El formulario electrnico tambin dar opcin de identificar la or

ganizacin o no hacerlo
Los beneficios de disponer del dato de la organizacin de origen

son:
Mejor conocimiento del contexto, tipo, tam ao,...
Poder alimentar a la organizacin va LRMS
Posibilidad de solicitar un ACR
Agrupar por organismos similares durante el anlisis y sus so

luciones
Los resultados que se hagan pblicos sern agregados para pro

teger identidades individuales
2.4.3. Retroalimentacin aprendizaje, informacin compartida
Reconocimiento instantneo tras recibir un informe
Devolucin instantnea (va web) de lecciones aprendidas y solu

ciones relevantes a casos parecidos
Envo de tendencias, asuntos y soluciones que se van generando
Envo de datos de frecuencias y severidad de los diferentes EA
2.5. Por qu es el NRLS importante para los sistemas

de informacin locales?
Existe un alto grado de variabilidad en estudios de informes,

prcticas de gestin de riesgos (incluso dentro de una misma or
ganizacin)
Diferentes grados de madurez en la cultura de realizar informes

ante EAs
Falta de integracin de SP con reclamaciones, aspectos sanita

rios, ...
Falta de claridad en QU y CMO informar sobre EAs
26
No requiere duplicar el esfuerzo de informar al sistema local (se

nutre de l)
Permite enviar ciertos informes a la Agencia del Medicamento

(medicinas, reacciones adversas,...)
3. QU DEBEN HACER LAS ORGANIZACIONES

PARA PROMOVER UNA CULTURA QUE VALORE
INFORMAR ANTE EAS?
3.1. Definiciones claras y estandarizadas
Ver Tabla de terminologa recomendada por NPSA.
Nota: El trmino cuasi-error que surgi a mediados de los 90 no es

recomendada y se prefiere la utilizacin de evento adverso preveni
do o error prevenido.
Ver Tabla de ejemplos de EAs segn su gravedad.
Ver Tabla de ejemplos de categoras de EAs a remitir a NRLS.
3.2. Clasificar los Eventos Adversos (EA) de acuerdo

con el impacto
Permite consistencia y hacer comparativa de datos
No es campo obligatorio del NRLS:
al ser dependiente de la persona que realiza el informe
es difcil conocer su probabilidad de ocurrir de nuevo (sta se

obtendra tras el estudio agregado de los datos)
Los impactos de la confianza del pblico son difciles de cuanti-

ficar
El dao no es slo fsico, sino tambin psicolgico.
Ver Tabla de trminos y definiciones para clasificar EA s por su im

pacto.
27
3.3. Desarrollar el plan de implementacin del NRLS

en cada organizacin
3.3.1. Elementos clave
El personal necesita saber qu es NRLS y qu se pide de ellos
Planificacin local de qu tipo de Informe y cmo se remite a

NRLS
Instalacin y conexin al sistema nacional del NRLS (Para siste

ma de informacin no compatible con NRLS se decidir si desa
rrollarlo internamente o adquirirlo)
Designar lder local
Trabajo conjunto lder local-NPSA local
Decidir informe va: Sistema local o e_form
Implementacin
Formacin en ACR
3.3.2. Soporte de NPSA durante la implementacin
Contacto permanente
Revisin y visto bueno del plan de implementacin
Coordinacin de pruebas de validacin de la transferencia de da

tos
Apoyo durante la instalacin (telefnico, foroweb, gua de re

ferencia, listado de personas y plazos,...)
Facilitar el conjunto de formularios necesariospara aqullos sis

temas de informes sin papel (electrnico)
Certificacin final de conectividad con NRLS
28
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE
CON PACIENTES Y PBLICO
1. MOTIVACIN; Involucrar a los pacientes en los diferentes aspec
tos de la sanidad puede MEJORAR la SEGURIDAD y el servicio
prestado mediante:
Identificacin precoz de riesgos y problemas por parte de los pa

cientes
Aportacin de ideas y preocupaciones que puedan suponer me
joras
Las soluciones sern ms viables y realistas con su participacin
2. INVOLUCRAR A LOS PACIENTES Y AL PBLICO EN EL DE

SARROLLO DE SERVICIOS MS SEGUROS
Los pacientes son expertos en su estado y pueden ayudar a
identificar riesgos y soluciones a problemas de SP
Ejemplos de formas de INVOLUCRAR
Reuniones, foros mixtos (profesionales de la sanidad y pacien
tes) para asignar PRIORIDAD a asuntos de SP
Recoger aportaciones de representantes de pacientes para di
sear el sistema de informacin de eventos adversos y cmo
aprender de stos
Participacin de pacientes en diseo de soluciones y produc
tos, y en sus distintas fases de implantacin
Las organizaciones deben, adems, proveer de un sistema for
mal de recoger la voz del paciente.
3. INVOLUCRAR A LOS PACIENTES EN SU PROPIO CUIDADO Y

TRATAMIENTO
Amplia evidencia de que los pacientes DESEAN involucrarse en:
Alcanzar una buena diagnosis.
Decidir el tratamiento apropiado.
29
Hablar de posibles riesgos.
Asegurar la correcta ADMINISTRACIN y SEGUIMIENTO del

TRATAMIENTO.
EJEMPLOS:
1. Reino Unido (NPSA): Pregunte Vd. por su medicacin
MOTIVO:
- 50% de los pacientes no toman la medicacin segn

prescripcin
- Slo 1/3 dice saber suficiente sobre efectos secunda

rios
A los pacientes se les reparte una vez al ao una tarjeta

con una serie de preguntas:
- Qu hace este medicamento?
- Cunto tiempo necesito usarlo?
- Cundo y cmo debo tomarlo?
- Qu debo evitar: otros medicamentos, bebidas, acti

vidades...?
- Riesgos y efectos secundarios
CONSEJOS PRCTICOS (en el reverso de la tarjeta que

se reparte)
- Com partir sus inquietudes acerca de la medicacin

prescrita. Pregunte por otras opciones.
- Dgale al profesional qu otros medicamentos est to

mando.
- Dgale si piensa que la medicacin no le est funcionan

do bien o presenta efectos secundarios.
- Pregunte cmo tomar la medicacin y durante cuanto

tiempo.
- Pregunte si necesita ayuda para obtener su medica

cin.
30
2. EE.UU. (JCAHO): HABLE CLARO (Speak Up)
S (Speak Up): Hable claro de sus Inquietudes y lo que no

entienda, sin vergenza, sin miedo. AVISE si ve errores o
algo no parece correcto
P (Pay Attentlon): Preste atencin y asegrese de recibir el

tratamiento correcto. Debe tener claro su tratamiento co
rrecto (vuelva a preguntar), sus riesgos, quin le tratar,...
E (Edcate): Comprenda su diagnstico:
- Cmo me afecta? / Cmo se trata? / Cmo debo

responder?
- Escriba los datos Importantes y lea los formularios
- Consiga los resultados de pruebas (no suponga que la

ausencia de noticias es una buena noticia)
- Aprenda a usar los aparatos que su tratam iento re

quiera
A (Ask): Pida a un familiar o amigo que le ayude a:
- Preguntar en momentos de stress
- Recordar las respuestas
- Asegurarse de que entienden sus opiniones
K (Know): Conozca su medicacin
- Para qu es?
- Efectos secundarios
- Est recibiendo la medicacin que le corresponde?

(No errores)
- Goteros demasiado rpidos o lentos
- Alergias, Interacciones, ...
- Diagnstico y recetas LEGIBLES (para Vd. y para su far

macia)
U (Understand): Conozca la calidad del servicio de su cen

tro: tiempo de espera, operaciones canceladas,...
31
P (Particpate): Participe de las decisiones que afectan a su

tratamiento
- Quin le tratar?
- Cunto puede durar?
- Hable con otras personas que hayan pasado procedi

mientos similares
4. PROMOVER UN DILOGO ABIERTO Y BIDIRECCIONAL

ENTRE PROFESIONALES DE SANIDAD Y PACIENTES ANTE
EVENTOS ADVERSOS
Motivo
Ayudar al paciente a sobrellevar los efectos
Puede prevenir el que los eventos adversos se conviertan en

quejas y litigios
Tres elementos de esta apertura
Dar explicaciones y reconocer el dao causado
Iniciar la investigacin tras el evento adverso
Dar apoyo fsico y psicolgico para afrontar las consecuencias
Cmo conseguirlo en cada organizacin?
DESARROLLAR UNA POLTICA DE APERTURA
QUE INCLUYA:
- Cmo tratar la informacin
* Privacidad / Confidencialidad
* Proteccin datos / derecho a informacin
- Descripcin del proceso: deteccin, informe, respuesta, so

lucin
- Definir responsabilidades e identificar un PORTAVOZ interno

y externo
32
- Apoyo en los primeros contactos con pacientes y familia tras

el evento adverso
- Apoyo y seguimiento del paciente y personal involucrado
EJEMPLO: 10 PUNTOS CLAVE DE UNA POLTICA DE APER

TURA (Reino Unido NPSA)
1. Reconocer los eventos adversos tan pronto se identifi

quen y tratarlos con seriedad y comprensin
2. Informacin veraz y abierta por parte del portavoz nomi

nado
3. Reconocer y comprender el dao causado
4. Reconocer que el paciente tiene derecho a ser informado

y tratado con respeto y consideracin tras el EA
5. Promover que el personal informe de EA y dar apoyo a

los involucrados (personal, le g a l,...)
6. Buscar la causa raz del EA y enfocarse en la mejora del

sistema
7. Extender la poltica de apertura a TODA la organizacin y

todos los colectivos profesionales y de gestin.
8. Gestin clnica que asegure: Investigacin de EA, imple-

mentacin de cambios y evaluacin de su eficacia. Entor
no de aprendizaje continuo de las experiencias de SP
9. Asegurar privacidad y confidencialidad
10. Continuar el cuidado del paciente con respeto y com

prensin. Si lo prefiere derivarlo a otro equipo
CONTACTAR CON EL PACIENTE DURANTE EL ANLISIS

DEL EA
Este contacto:
Depende del nivel de gravedad del EA:
- No dao No contacto
- Dao bajo Discusin abierta personal-paciente
- Dao medio-alto Plan y proceso predefinido
33
Debe hacerlo la persona correcta, con las habilidades necesa

rias y en forma correcta. Y ms de una vez, si es preciso.
Incluye: naturaleza del EA, tipo de anlisis, avances, preguntar

al paciente por los hechos que condujeron al EA, resultados,
informes y planes preventivos.
DESIGNAR LA PERSONA QUE INFORMAR A PACIENTE Y

FAMILIA
PERFIL: Snior (credibilidad interna y paciente), habilidad n-

terpersonal, conocedor de los hechos relevantes, capaz de
ofrecer disculpas y apoyo posterior.
PROPORCIONAR FORMACIN Y APOYO AL PERSONAL EN

HABILIDADES DE COMUNICACIN (es clave al afrontar EAs).
PROPORCIONAR APOYO A LOS PACIENTES: explicaciones,

contactos, informacin de apoyos de todo tipo.
34
PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR
LECCIONES DE SEGURIDAD (RCA)
1. MOTIVACIN
Eficacia implica Reportar + analizar causas originadotas + apren

der para prevenir
Las causas van mas all del individuo

Causas subyacentes
Contexto en que ocurri el incidente
ACR herramienta cronolgica

Qu ocurri
Cmo y por qu ocurri
Qu reportar, qu datos incluir, cundo reportar...
Cmo analizar y llegar a acciones en base a la informacin
Explicacin usual de evento adverso

Negligencia, incompetencia, falta de cuidado...
Mala suerte...
Experiencia en otros sectores crticos para riesgos (alta tecnologa,

aviacin,...)
Causa raz
Mezcla de factores nterdependientes variados
Sistema en el cual la posibilidad humana de error no se re
fuerza o controla adecuadamente
2. ACR
2.1. Qu es?
Herramienta para una investigacin sistemtica (ms all del indi

viduo) de causas subyacentes y contexto o ambiente en que se
produce el evento adverso.
35
Est diseada para identificar la secuencia de eventos partiendo

del adverso y estudiando el incidente desde puntos de vista va
riados (incl. Paciente).
Beneficios DE ACR:
Estructurado y sistemtico
Centrado en Sistema/Contexto, no en culpa individuo
Mejora la cultura de seguridad del paciente
Involucra a los pacientes
Demuestra los beneficios de reportar => recomendaciones y
cambios como resultado de la identificacin de la(s) causa(s)
raz del incidente
2.2. Participantes
Designados por los gestores:

Variedad de grupos y funciones
Con antigedad y experiencia
Ayudados por expertos
Con conocimiento de RCA
Incluirn la percepcin del Paciente.
2.3. Fases del ACR
1. IDENTIFICAR QU EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS (y

cules no)
Nivel de afectacin a pacientes

Potencial para aprender
La complejidad del anlisis debe ser proporcional a la com
plejidad del evento
La profundidad del anlisis debe ser proporcional a la profun
didad del evento
La organizacin debe tener STD de actuacin / definicin de:
No impacto / bajo / moderado / severo / muerte y su nivel de
investigacin
36
Debe hacerse ACR en: muerte, lesin permanente, prdida

funcional o parte del cuerpo.
Puede hacerse ACR en: necesidad de operar, transferencia a

UCI, posible leccin para prevenir, implicacin externa (de
manda)
Ver Tabla de NIVEL DE INVESTIGACIN PARA DIFEREN

TES GRADOS DE INCIDENTES DE SEGURIDAD DEL PA
CIENTE
2. RECABAR INFORMACIN
TIPOS DE DATOS: informes y hojas de seguimiento clnico, re

sultados, polticas o procedimientos vigentes, informes de even
tos adversos, lista de personal involucrado e informes.
ENTREVISTAS: Qu y por qu ocurri?
a. Las preguntas son tpicamente abiertas y pueden incluir va

riaciones de las siguientes:
Qu cree que ocurri?
En qu se bas para tomar su decisin?
Cul era su objetivo en ese momento?
Qu ocurri entonces?
O puede solicitar informacin
Explique los pasos principales por los que pas usted.
Describa lo que ocurri
b. Paciente y cuidador:
Informar de eventos
Informar de inicio ACR
Pedir percepcin y cronologa
Actualizar
Informe final
Informe mejoras implementadas

37
HISTORIAL DEL PACIENTE
EQUIPO
VISITAS AL LUGAR:
Cond. Ambiente/contexto.
Acompaado de experto local para que las condiciones sean

las del evento adverso.
Fotos, reconstrucciones del evento adverso (no culpabilizar).
3. SECUENCIA CRONOLGICA DE HECHOS
Reconstruccin de eventos que condujeron al evento adverso
Impacto positivo en el grupo: ACR incluir (en general) al grupo

involucrado en el evento adverso para abordarlo juntos en vez de
cmo suma de individuos y sus visiones
Reunin de REVISIN MULTIDISCIPLINAR
a. Para todo el personal involucrado
b. Todos contribuyen a cronologa y factores causales
c. Precisa aportaciones completas y honestas => FACILITA

DOR (debe enfocarse como herramienta para aprender y
mejorar)
d. Buena gestin de tiempo, agenda, conclusiones, y herra

mientas:
Lnea temporal
- Identifica errores
- Identifica problemas en proceso
Tabla actividad persona-tiempo
NOTA: Para a m p lia r inform acin sobre este aspecto consultar: GESTIN DE
38
4. ANALISIS DE LA INFORMACION
Identificacin de causas y lecciones a aprender
Considerar las circunstancias presentes cuando el individuo se

enfrent a la situacin (no las actuales)
4.1. Herramientas
BRAINSTORMING Muchas deas en poco tiempo

Las que quiera cada participante
O turnos por participante
Vale para identificar

Causas de EA
Soluciones posibles a esas causas
BRAINWRITING: Igual, pero escrito y annimo (previene presio

nes y facilita deas elaboradas)
GRUPO NOMINAL: Prioritizar o decidir sobre qu enfocarse. Es

continuacin del Brainstorming. El grupo no nteracciona, solo
vota. Ideal para controversias y temas sensibles.
5 QUS: Se pregunta por qu? en cascada Profundidad al
ACR, Causas bsicas ms all de lo inmediato.
DIAGRAMA ESPINA DE PEZ o DIAGRAMA DE CAUSA-EFEC
TO: Para representar la informacin de factores contribuyentes.
Las espinas principales son grupos o mbitos.
Ver ANEXO 1: Tabla de FACTORES CONTRIBUYENTES.
NOTA: Para a m p lia r inform acin sobre este aspecto consultar: G E S TI N DE

R IES G O S Y M EJO R A D E LA SEG URIDAD DEL PACIENTE. TUTORIAL Y H E
RRAMIENTAS D E APOYO. Aplicacin Interactiva en form ato CD-ROM (Agencia
de la Calidad. M inisterio de Sanidad y Consumo).
5. ANLISIS DE BARRERAS
Protecciones que han fallado para que se haya producido un

evento adverso
Barreras que deberan haber estado para prevenir el evento ad
verso
39
Objetivo: Por qu han fallado?
Identificar qu barreras podran usarse para prevenir y que no

vuelva a ocurrir esto
5.1. Tipos
FSICOS: Cdigo de barras, puertas de acceso con cdigo, pro

gramas que no permitan campo vaco, doble llave para drogas...
NATURALES: Distancia, tiempo, ubicacin, repetir chequeo en

tiempo, repetir chequeo otra persona
ACCIONES HUMANAS:
Probar temperatura bao previo al paciente
Confirmar Identidad del paciente con otra persona o con el pa

ciente o cuidador
Marcar el punto a operar
ADMINISTRATIVAS: Protocolos y procedimientos, listas, avisos
Las barreras ms fiables son las de tipo fsico y natural (no son de
pendientes de la memoria o del seguimiento de procedemientos).
NO TA: Para am pliar inform acin sobre este aspecto consultar: GESTIN DE
6. DESARROLLO DE SOLUCIONES Y PLAN DE IMPLEMENTA-

CIN (ver Paso 7)
7. REDACTAR INFORME Y COMPARTIR LECCIONES
Escribir sencillo y que se entienda
Para: paciente, organismo, autoridad sanitaria, Ministerio, me

dios, pblico...
Guas:
Sumario inicial (evento adverso, consecuencias, tipo investiga

cin, hallazgos y recomendaciones)
40
ndice, ttulo, paginado, versin, nombre de archivo
No nombres, slo ttulos
ACR
Recomendaciones y conclusiones + documentacin anexa
APOYO QUE PROPORCIONA EN REINO UNIDO LA AGENCIA

PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (NPSA)
Formacin en ACR para todas las organizaciones de Sanidad en

el Reino Unido.
Formacin especializada a lderes de SP y acreditacin como for-

madores.
Formacin en cursos de un da para todo el personal de sistema

sanitario.
Cursos de ACR on line en www.npsa.nhs.uk/rca.
41
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES
PARA PREVENIR DAOS
1. OBJETIVOS:
Trasladar las lecciones y cambios e incorporarlos a nuestros pro

cesos y sistemas (la forma en que trabajamos)
Asegurar soluciones: Realistas, Sostenibles y efectivas en cos

tes.
Introduccin controlada: evaluacin de riesgos.
2. APRENDIZAJE ACTIVO: A menudo el aprendizaje se detiene en

la fase de implementacin.
Aprendizaje PASIVO: Lecciones IDENTIFICADAS * NO PUES

TA EN PRCTICA
Aprendizaje ACTIVO: Lecciones IDENTIFICADAS son EMBEBI

DAS en la CULTURA y PRCTICA de la organizacin (enfoque a
sistemas Paso 3)
Problemas posibles: Esto no tiene que ver con nosotros. Es

tas cosas slo ocurren una nica vez.
3. PROCESO DE IMPLEMENTACIN
3.1. Claves:
Definir / establecer OBJETIVOS REALISTA Y RETADORES: esti

mular CAMBIOS e INNOVACIN para mejorar SP
Potenciar ENTORNO DE APRENDIZAJE Y MEJORA CONTI

NUA: Identificar reas de mejora, balance riesgo / oportuni
dad...
Compartir buenas prcticas y convertirlas en base de futuros ser

vicios, diseos, sistemas...
43
3.2. Procedimientos para asegurar que las lecciones

aprendidas operan cambios en cultura y prcticas
3.2.1. Identificar cambios necesarios: EAs + Riesgos potenciales

+ reas dbiles (quejas, litigios...) Gestin Integrada de
Riesgos SP basado en EVIDENCIAS
3.2.2. Cambios sencillos: Se extienden ms rpido. CONCEN

TRARSE EN 3 4 cambios (de los 30 totales) que pueden
mplementarse de forma eficaz
3.2.3. Disear un plan de accin que incluya el
REDISEO DE SISTEMAS Y PROCESOS
ADAPTACIN DE FORMACIN Y PRCTICAS
Ej.: Automatizaciones, aparatos de inyectar con reconoci

miento del frmaco administrado
y medir su impacto en el tiempo (memoria)
3.2.4. Demostrar que el cambio marca una diferencia: Compa

rar status previo y posterior al cambio, y mostrar que satisfa
ce el balance Riesgo / Beneficio y que les ayuda a hacer su
trabajo.
3.2.5. Gestin del cambio: Compatibilidad del cambio con valores

organizativos e individuales y SEGUIMIENTO DE TODA RE
COMENDACIN
3.2.6. Demostrar, liderazgo durante el cambio: Tiempo y dedica

cin a DESPLEGAR la buena prctica. Dar prioridad a las ac
ciones y asegurar el uso apropiado de los escasos recursos
(Posible resistencia / inercia)
3.2.7. Implicar a personal y pacientes afectados
Diseo de nuevas soluciones
Comunicacin de planes y cambios
CONFIANZA en que merece la pena reportar
FEEDBACK
SOSTENIBILIDAD en el tiempo
44
3.2.8. Algunos comentarios adicionales
Minimizar la componente memoria de corto alcance en

el diseo de tareas/procesos
Evitar FATIGA: Revisar cargas de trabajo
Ms formacin no es siempre la solucin
Simplificar tareas, procesos, procedimientos, equipos...
Estandarizar procesos y equipos relevantes
NOTA: Para a m p lia r inform acin sobre este aspecto consultar. GESTIN DE
RIESGOS Y M EJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. TU TO R IAL Y HE
4. SOPORTE ADMINISTRACIN (NPSA) SANITARIA

DE CALIDAD Y SP
Investigacin de patrones de errores y publicitacin de reas cr

ticas y objetivos / medios / formacin
Aprender de otras instituciones / pases y formar alianzas con or

ganismos
Priorizar las soluciones: Graves y menos graves / recurrentes
Aprender de las investigaciones
5. EJEMPLOS DE SOLUCIONES ABORDADAS POR NPSA
Determinar prioridades para personas con dificultades de apren

dizaje.
Prctica mdica segura para nios.
Errores de ubicacin de operacin.
Paciente correcto < -> Tratamiento correcto (mala ID de paciente

o intervencin errnea).
Estandarizar 1.Qurgencias.
Higiene lavado de manos.
Reducir errores dosis en medicacin crtica (envase, diarios,

Software farm acia,...).
45
Proyecto Compra correcta, gestin correcta, uso correcto para

dispositivos de inyeccin / transfusin.
Publicacin de recomendaciones obtenidas en mejoras consoli

dadas de SP
Promover la implementacin de soluciones de xito a nivel glo

bal.
Alertas en SP.
46
ANEXOS
1. TABLA DE FACTORES CONTRIBUYENTES
Factores de paciente: Incluyen aquellos aspectos que son nicos

para cada paciente, o pacientes involucrados en el evento adverso. A
menudo, como factores individuales se agrupan con factores sociales
y culturales.
Factores individuales: Son los aspectos nicos y especficos de

cada persona involucrada en el evento adverso. Incluyen aspectos
psicolgicos, familiares, relaciones laborales y muchos ms.
Factores de tarea: Son aqullos que ayuda y apoyan el desarrollo

seguro y efectivo de las funciones relacionadas con los procesos sa
nitarios.
Factores sociales y de equipo: Principalmente son aspectos rela

cionados con los distintos tipos de formas de comunicacin. Sin
embargo, la forma de gestin, las estructuras tradicionales de jerar
qua y la falta de respeto por los miembros con menos experiencia
del equipo, pueden afectar significativam ente a la cohesin del
equipo.
Factores de formacin y entretenimiento: La disponibilidad y cali

dad de los programas formativos a disposicin del personal pueden
afectar directamente a su competencia y al desarrollo de sus funcio
nes bajo condiciones de presin y situaciones de emergencia. La
efectividad del entrenamiento como un mtodo de mejora de la segu
ridad puede verse tambin afectada por los contenidos, la forma de
expresin, la forma de valoracin de las habilidades adquiridas, el se
guimiento y las actualizaciones.
Factores de equipamiento y recursos: En el contexto de la sanidad

es esencial poder fiarse de la funcionalidad de los equipos que van a
proporcionar cuidados a los pacientes. Considerados como recursos
en trminos de personal bien entrenado, dinero para permitir la im
plantacin de programas de formacin, la compra de nuevo equipa
miento, etc. Afecta directamente al desempeo y a la propensin al
error.
47
Condiciones de trabajo: Son todos aqullos factores que afectan a

la capacidad de funcionar en condiciones ptimas en el puesto de
trabajo. Ej: Condiciones de calor incmodo, iluminacin deficiente, rui
do de los equipos, de obras, demasiada ge n te ,...
Factores organizativos y estratgicos: Son factores bien adquiri

dos o propios de la organizacin. Pueden permanecer latentes o no
ser reconocidos como importantes debido a otros tipos de presin
tales como objetivos de actuacin externos.
La agrupacin de los factores contributivos en un sistema de clasifi

cacin es importante por numerosas razones. Primeramente propor
ciona un marco para el anlisis y un nivel de consistencia que de otra
forma sera difcil de encontrar. En segundo lugar, el uso de un marco
estandarizado proporciona la oportunidad de recoger y agrupar datos
dispersos. Estos pueden ser luego analizados tanto a nivel micro
como macro, para identificar factores que han de ser tenidos en
cuenta para mejorar el trabajo y proporcionar las soluciones previstas
para mejorar la seguridad del paciente. Por ej: si un aspecto recurren
te en su Sistema de Eventos Adversos en la Seguridad del Paciente
es fracaso en el seguimiento de las guas porque estn desfasa
das, o fuera de los procesos en las prcticas actuales como organi
zacin debe saber que existe un aspecto de gestin organizacional
que necesita ser arreglado, Dineen 2002. Para cada uno de los
factores contributivos identificados ser necesario considerar si el as
pecto es causante o influyente.
Factores causantes: Un factor influyente es algo que influye en la
ocurrencia o en el resultado de un evento adverso. En general el
evento adverso debe haber ocurrido en todos los casos, y la elimina
cin de la influencia puede no prevenir la ocurrencia del evento; pero
generalmente mejorar la seguridad del sistema.
Factores causantes: Un factor causante es algo que provoca direc

tamente el evento adverso. La eliminacin de estos factores conlleva
r bien la desaparicin del evento adverso o la reduccin de posibili
dades de ocurrencia en el futuro. Los factores causales suelen estar
ntimamente ligados al evento adverso estudiado.
Hay numerosas formas de organizar la informacin de los factores

identificados en este paso del anlisis de eventos y existe un docu
mento en el Centro de Recursos que describe el uso de los diagra
mas de Espina de Pez y representaciones tabulares para ayudar en
este proceso.
48
2. LISTADO DE FUNCIONES / RESPONSABILIDADES

DE LOS LDERES DE SP
ACCIONES
Introduccin
Familiarizarse con las aspiraciones y objetivos del NPSA y quin
es el gestor local de la segundad del paciente de la NPSA
Paso 1. Construir una cultura de seguridad

Asistencia al lder local de riesgos / seguridad del paciente
con la valoracin del estudio de la cultura de la seguridad
en su organizacin
Familiarizarse con la estrategia de gestin de riesgos
de su organizacin
Asegurarse de que los asuntos de seguridad del paciente
son discutidos en su unidad y en la organizacin
Revisar presupuestos, planes de negocio y el desarrollo
de servicios para asegurarse que se tienen en cuenta
las cuestiones de seguridad del paciente
Promover una cultura de seguridad abierta y justa,
estableciendo un ambiente de confianza y mecanismos
sistematizados para abordar los eventos adversos
Promocionar el uso de rbol de Decisin ante Eventos
Adversos (IDT)
Acciones
Asegurarse que artculos y documentos relacionados
con Seguridad del Paciente son regularmente distribuidos
en toda la organizacin
Promodonar continuamente el mbito de la Seguridad
del Paciente, asegurando que hay recursos suficientes
para los casos ms urgentes
Paso 2. Liderazgo de equipos de personas

Reuniones con el miembro del equipo directivo
con responsabilidad en Seguridad del Paciente, asegurndo
que la Seguridad del Paciente es abordada a alto nivel
49
Incluir la Seguridad del Paciente entre los planes de formacin

de la plantilla
Aumente la preocupacin por la Seguridad del Paciente,
usando los mtodos de la NPSA
Use la herramienta de formacin on line proporcionado por NPSA
Establezca planes de formacin para los lderes en Seguridad
del Paciente
Promueva reuniones eficaces en su equipo
Promueva una tica en la cual los miembros de su equipo
sean respetados y se sientan capaces de alertar cuando
creen que algo puede ir mal
nase a las reuniones informales de la directiva de su rea
Asegrese de estar al da de las ltimas iniciativas en cuanto a
Seguridad del Paciente, y participe en redes locales, programas
de formacin, seminarios o conferencias externos en esta materia
Paso 3. Integrar las tareas de Gestin de Riesgos

Revise sus estructuras y procesos para asegurarse que integran
la seguridad del paciente y de la plantilla, quejas y negligencia
clnica, riesgos financiereos y riesgo ambiental
Acciones
Convoque foros locales para discutir aspectos de Gestin
de Riesgos y Segundad del Paciente, y facilitar las conclusiones
a los grupos implicados
Desarrolle indicadores de funcionamiento para su sistema
de gestin de riesgos
Identifique los puntos clave para la Seguridad del Paciente
mediante la evaluacin1 de Riesgos
Evaluar el riesgo individual de cada paciente antes
de su tratamiento
1 Evaluacin de Riesgos: es el proceso que ayuda a lasa organizaciones a entender

los riesgos a los que se enfrentan - interna y externam ente, su habilidad para con
trolar esos riesgos, su probabilidad de ocurrencia y sus impactos potenciales. Este
proceso requiere una m ezcla de habilidad para cuantificar los riesgos y sentido co
mn, evaluacin y valoracin de los riesgos y beneficios y su ponderacin, por ejem
plo, frente a los costes.
50
Evaluar regularmente los riesgos, definiendo la aceptabilidad

para cada riesgo y su probabilidad de ocurrencia.
Tomar las medidas necesarias para minimizar cada riesgo
Integrar la evaluacin de riesgos de las unidades
con el registro de riesgos de la organizacin
Paso 4. Promover que se informe

Promueva que se informe localmente de los eventos adversos
Promueva que se informe a nivel nacional al NRLS
Asegrese de que se completa un plan local de implementacin,
en el que se describa cmo y cundo su organizacin comenzar
a informar a NPSA
Asegrese de que se informa a la plantilla de los beneficios
de informar
Paso 5. Involucrar y comunicarse con pacientes y pblicos

Desarrolle un poltica de organizacin abierta con los pacientes
sobre asuntos de Seguridad del Paciente y segrese de que
pacientes y cuidadores son informados inmediatamente cuando
un evento adverso puede causar dao
Asegrese de que los pacientes y sus familiares reciben
una disculpa inmediata, y son tratados con respeto y cordialidad
Acciones
Disponga medidas de soporte para pacientes y cuidadores
involucrados en un evento adverso
Asegrese de que en las reuniones informales estn presentes
los pacientes
Familiarcese con las herramientas que ayudan al paciente
a involucrarse en su propia seguridad
Desarrolle una poltica de comunicacin para informar
de los riesgos Involucre a pacientes y familiares como parte
de un equipo multidisciplinar para ayudar a mejorar, cambiar
y disear los servicios
Involucre a los pacientes y sus familiares en la Seguridad
del Paciente
Involucre a los pacientes en las soluciones
51
Paso 6. Aprender y compartir lecciones de seguridad

Ponga el nfasis en que los Eventos Adversos sean Investigados
a tiempo por un equipo multidisciplinar, con enfoque al sistema
involucrando a pacientes y cuidadores
Promueva que el personal use ACR o Anlisis de Eventos
Adversos
Significativos (AEAS) para aprender cmo y por qu ocurren
los eventos advers
Asegrese de que el personal est ampliamente apoyado
mediante ACR / AEAS
Promueva el uso de la herramienta de aprendizaje de ACR
por internet www.npsa.nhs.uk/rca
Identifique qu personas de la plantilla deben realizar formacin
en ACR a cargo de NPSA
Promueva que el equipo directivo se involucre en la investigacin
del evento adverso y que participe en el equipo de ACR
Nombre al personal para el equipo de ACR
Paso 7. Implementar soluciones para prevenir daos

Utilice la informacin generada por el sistema de informacin
sobre incidentes, evaluacin de riesgos e investigacin de eventos
adversos, audite y analice para identificar soluciones locales
Evale los riesgos para los cambios que planee. Convierta
lecciones aprendidas en prcticas, procesos y sistemas
ms robustos
Promueva una postura proactiva en el diseo, evaluacin
y mejora de la seguridad del paciente.Incluya a todo el personal
y a los pacientes del sistema nacional de salud
Compruebe los cambios que se han producido como
consecuencia de informar sobre eventos adversos y ACR
Trabaje con el gestor de Seguridad del Paciente de NPSA
para implementar soluciones a nivel nacional
52
3. ENCUESTA DE CRITERIOS DE MEJORA DEL TRABAJO

EN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
Criterios X
Tienen los miembros del equipo claro su papel

y responsabilidades?
Hay lderes identificados?

Estn los lderes satisfechos de su tipo de liderazgo
y con su direccin?
Estn los miembros del equipo satisfechos con el tipo

de liderazgo y con su direccin
Cada miembro del equipo se siente valorado y respetado
por su experiencia y puntos de vista?
Cualquier miembro del equipo puede enfrentarse

a otro sin temor?
Se utiliza adecuadamente el consejo de los expertos?
Existe un procedimiento formal para reunirse

y planificar objetivos?
Hay un procedimiento efectivo de comunicacin dentro
y con otros equipos?
Hay un entendimiento compartido sobre lo que se pide
y lo que comprueba activamente?
Llega la informacin adecuada a la persona adecuada

en el momento adecuado?
El equipo se anticipa, discute y se prepara ante posibles
problemas, retos y riesgos que pueden ocurrir en el curso
de sus reuniones?
Se les da a los miembros del equipo informacin
sobre como llevan a cabo su trabajo?
Existen mecanismos para identificar y gestionar
las condiciones de trabajo, tales como stress o fatiga
en el equipo?
Se potencia la Seguridad del Paciente?
53
4. CAMPOS BSICOS DEL NRLS
Servicio (urgencias, salud mental, atencin primaria) en el que

tuvo lugar el evento adverso.
Localizacin.
Especialidad o rea.
Fecha y hora.
Factores contribuyentes (Ej.: comunicacin, educacin y entrena

miento, equipamiento y recursos, paciente, tarea).
Descripcin del evento.
Acciones planificadas o llevadas a cabo hasta el momento para

evitar que vuelva a ocurrir.
Datos del paciente: rango de edad, fecha de nacimiento, sexo,

grupo tnico, discapacidades.
Grado del dao al paciente (severidad) - Ej.: sin dao, bajo, mo

derado, severo, muerte.
Medidas adoptadas para evitar que el evento adverso llegue al

paciente(s).
Medidas adoptadas para minimizar el impacto del evento adverso

en el paciente(s).
Efectos del evento advers en el paciente (Ej.: fsico, psicolgico,

etc.).
54
5. TABLA DE TERMINOLOGA RECOMENDADA POR NPSA
Trminos
antiguos Trminos nuevos
Riesgo clnico Seguridad del Paciente: Identificacin, anlisis y ges

tin de los riesgos e incidentes relacionados con pa
cientes, para hacer el cuidado de los mismos ms se
guro y minimizar los posibles daos
Incidente adverso Incidente de Seguridad del Paciente: Cualquier inci

Evento Adverso dente inesperado o no intencionado que pueda produ
incidente Clnico cir o inducir dao para una o ms personas que estn
Incidente Crtico recibiendo asistencia sanitaria financiada por el NHS.
Fallo Clnico
Incidente de Seguridad del Paciente es un trmino
Fallo Mdico
paraguas que se usa para describir un incidente aisla
Error Mdico
do o una serie de incidentes que ocurren a lo largo del
Evento Centinela
tiempo.
Trminos como adverso, error, fallo sugieren accin in
dividual y culpa. Error Mdico, en particular, sugiere
que la causa principal es la profesin mdica
Evento sin dao Incidente de Seguridad del Paciente: (Nivel de seve

ridad: no dao). Un incidente de seguridad del paciente
que no causa dao, pero no ha sido prevenido (impacto
no prevenido) o un incidente de seguridad del paciente
que ha sido previsto.
Cuasi-error Incidente de Seguridad del Paciente: (previsto) Cual

quier incidente en la seguridad del paciente que poten
cialmente puede causar dao, pero que ha sido previs
to. C om o re s u lta d o no se p ro d u c e n d a o s a los
pacientes del sistema sanitario NHS
55
6. TABLA DE EJEMPLOS DE EAs SEGN SU GRAVEDAD
1. Sin dao: impacto no previsto
General A un paciente se le prescribe una tableta de un medi

camento para el dolor (Ej. Paracetamol), y se le admi
nistran 2. Esta situacin no ha sido prevista, pero no ha
causado dao en este caso concreto.
Problemas con las botellas para extraccin de sangre
-causando falsas lecturas y resultados irregulares pu-
diendo conducir a diagnsticos errneos.
Dos pacientes con el mismo nombre tienen sus datos
mezclados; se detecta cuando uno de los pacientes es
visto de nuevo (tanto en pacientes externos, como in
ternos o clnica) antes de diagnsticos o tratamientos
incorrectos.
Agudo Pequea perforacin del intestino durante una operacin,

no hay prdida de masa; la perforacin se repara rpida
mente, la zona abdominal se limpia adecuadamente; no
se necesitan posteriores operaciones ni tratamientos.
Solucin salina normal infundida en dos horas en lugar
de en cuatro debido a preparacin errnea de la bom
ba de infusin. No se producen daos al paciente.
Dos pacientes que requieren transfusin de sangre.
Ambos tienen el mismo grupo sanguneo. El paciente A
recibe la transfusin del paciente B y viceversa. No se
producen daos.
Salud mental Un paciente recibe la medicacin de otro; aunque la

medicacin est indicada para su tipo de enfermedad.
No se producen daos al paciente.
Atencin primaria Un paciente est recibiendo warfarina como paciente ex

terno y el servicio de ciruga falla al monitorizar los nive
les de coagulacin segn el protocolo. El paciente men
ciona el incidente en un momento posterior. Cuando son
comprobados los niveles stos estn dentro de lo normal.
Un paciente recibe una medicacin que requiere anli
sis de sangre regularmente. La carta de alta emitida
por el hospital al mdico no menciona este requisito y
el seguimiento del paciente no se realiza adecuada
mente. En cualquier caso, se detecta la siguiente vez
que el paciente acude al mdico para una nueva pres
cripcin. Los resultados del paciente son normales.
56
Ambulancia Se requiere el servicio de una ambulancia para un pa

ciente en su domicilio que presenta dolor en el pecho.
El equipo del servicio suministra una aspirina sin pre
guntar si el paciente est tomando otra medicacin.
Posteriormente son informados de que el paciente est
tomando warfarina. No se producen efectos adversos
para el paciente.
2. Sin dao: impacto previsto
Agudo Un celador recoge a un paciente para llevarlo a sala.

Cuando abandona la sala una enfermera reconoce que
el celador ha recogido a un paciente equivocado y
debe ir otro con el mismo nombre. Se corrige el error y
el paciente correcto va a sala.
Salud mental A un paciente casi le dan la medicacin de otro. Un en

fermera haciendo una doble comprobacin se da cuen
ta del error y no suministra la medicacin equivocada.
Atencin primarla Un paciente llama al servicio mdico para una visita de

seguimiento de los niveles de warfarina y se le enva la
carta de citacin, el servicio mdico habra olvidado
enviar la carta si el paciente no hubiera llamado.

ciente en su domicilio que presenta dolor en el pecho.
El equipo del servicio va a sum inistrar una aspirina,
pero un pariente informa que el paciente est tomando
warfarina. La aspirina no es suministrada.
3. Bajo
General Un paciente pasea por el pasillo del hospital y se cae,
producindose una herida que requiere puntos y vendaje.
Un nio recibe la comida fuera de tiempo causndole
un ligero vmito.
Agudo Perforacin del intestino durante una operacin. Se re

para el dao inmediatamente y se limpia apropiadamen
te la zona. Slo se requiere tratamiento con antibiticos.
La operacin de un paciente es cancelada debido a un
pobre asesoramiento pre-admisin (Ej. Niveles de coa
gulacin) pero esto tiene escasas consecuencias.
A un paciente le sale una pequea magulladura debido
a un pequeo accidente con el material quirrgico du
rante una operacin
57
Salud mental Un paciente recibe la medicacin de otro; la medica

cin es la misma que toma el paciente pero a una do
sis mayor. Con el resultado de que el paciente tiene
que acostarse ms temprano con ligeros mareos.
Atencin primaria Tratamiento continuado con warfarina sin control de los

niveles de coagulacin; se produce un aumento de los
tiempos de coagulacin, causndole hematomas.
La visita programada al domicilio de un paciente no se
produce; el paciente enfermo terminal necesitaba revi
sar su medicacin para el dolor. La visita se realiza el
da siguiente, pero el paciente ha estado con dolores
hasta que la medicacin ha sido revisada.

ciente en su domicilio que presenta dolor en el pecho. Al
llegar el equipo decide suministrar oxgeno al paciente.
Pero es informado de que ha sufrido una laringotoma.
No disponen de mscaras de laringotoma, as que el
equipo decide usar una mscara normal sobre el esto
ma. Al llegar los niveles de saturacin de oxgeno del
paciente han descendido desde el 92% al 85%.
4. Moderado
Agudo Perforacin de intestino durante una operacin no de

tectada en el momento. El resultado es una septicemia
y vuelta a quirfano para otra operacin.
Un paciente ingiere alimentos antes de una operacin.

La operacin urgente prevista tiene que ser cancelada,
lo que conlleva un empeoramiento del paciente y ma
yor tiempo de recuperacin.
Se realiza una transfusin con sangre incorrecta, esto
conlleva una dilisis de urgencia. No se producen da
os a largo plazo para el paciente.
El pie roto de un paciente no se detecta con rayos X.
Se le destina a fisioterapia, lo que le produce dolor y un
mayor dao.
Salud mental A un paciente se le suministra la medicacin de otro.

Esta medicacin es ms fuerte que la suya propia, lo
que le produce mareos prolongados. El paciente nece
sita frecuente observacin de su ritmo respiratorio.
58

niveles de coagulacin, lo que resulta en sobredosis y
problemas hematolgicos.
Pacientes con una va externa (Ej.: va de Hickman) su
fre una infeccin en su domicilio tras sucesivas des
conexiones, siendo necesario su ingreso en el hospital
y un tratamiento con antibiticos.
Ambulancia El equipo de una ambulancia est transportando a un

enfermo en camilla desde la ambulancia hasta hospital.
El paciente queda solo un momento, la camilla vuelca.
El paciente sufre prdida momentnea de consciencia
y requiere observacin hospitalaria.
5. Severo
Agudo Perforacin de intestino durante una operacin, necesi

tando una colostoma y posteriores intervenciones ma
yores.
Problem as con la sangre para una transfusin (Ej.:
transporte de la misma) hacen que sta no llegue a
tiempo, lo que produce daos cerebrales y hemorra
gias al paciente.
Extirpacin de un rgano o amputacin de un miembro
por identificacin errnea del paciente.
Salud mental A un paciente se le suministra la medicacin de otro, a

la cual es alrgico. A consecuencia de lo cual sufre una
reaccin adversa, trastornos cardiacos y daos cere
brales.

niveles de coagulacin, lo que resulta en hemorragia y
dao cerebral.
Recin nacido con una disfuncin metablica al que no
se le hacen las pruebas de fenilcetonuria, se le produ
cen daos cerebrales irreversibles.
59
Ambulancia Una ambulancia es requerida para un paciente que ha

sufrido una cada. Tiene un pierna claramente fractura
da. Antes de comprobar el estado general del paciente,
el equipo mdico recoloca la pierna del herido, sin ha
ber inmovilizado previamente la zona cervical. Tras el
reposicionamiento, el paciente no puede moverse. Pos
teriores investigaciones llevan a la conclusin de que
sufri rotura de cervicales y dao en la mdula espinal.
La zona cervical, sin embargo fue inmovilizada inme
diatamente tras el reposicionamiento. El paciente pue
de sufrir parlisis del cuello para abajo.
6. Muerte
Agudo Muerte como consecuencia de la perforacin de intesti

no en una operacin.
Cambio de batera en un m arcapasos realizado por
personal no experto, produce lesiones cardiacas y
muerte posterior.
Transfusin con sangre equivocada, produce fallo masi
vo en el organismo y posterior muerte.
Salud mental A un paciente se le suministra la medicacin de otro, a

la cual es alrgico. Sufre una reaccin adversa, trastor
nos cardiacos y muere como resultado de la medica
cin equivocada.

niveles de coagulacin, lo que resulta en hemorragia
cerebral y muerte.
Paciente que sufre dolor en el pecho, se le hace espe
rar hasta que haya un box disponible, sale a dar un pa
seo, colapsa y muere en el aparcamiento.
Ambulancia Una ambulancia, respondiendo a una llamada de emer

gencia, se salta un semforo en un cruce, un coche
que atraviesa el cruce con su semforo en verde no ve
a la ambulancia. sta no puede evitar el choque. El
conductor del vehculo resulta con mltiples heridas y
muere posteriormente en el hospital.
60
7. TABLA DE EJEMPLOS DE CATEGORAS DE EAs

A REMITIR A NRLS
Ttulo Subttulo
Acceso, admisin, Retraso o fallo en la asistencia
transferencia (incluidos Re-admisin inesperada
pacientes perdidos)
Dificultad para obtener asistencia clnica
Retraso en el alta
Asesoramiento clnico Diagnstico equivocado

(incluyendo diagnstico, No recibir resultados de pruebas
pruebas, consejos...)
Prdida de resultados de pruebas
Consentimiento, Abuso de confianza

comunicacin, Fracaso en la comunicacin fuera del grupo
confidencialidad
Paciente errneamente identificado
Comportamiento Fsicamente
inapropiado, agresivo Verbalmente
Documentacin Retraso en la obtencin de los datos mdi

(Incluidos datos cos o de la tarjeta sanitaria
identificativos) Dato mdico perdido
Pruebas perdidas
Implementacin Retraso en detectar complicaciones con el

del tratamiento tratamiento
y seguimiento posterior Alargamiento del tratamiento
Incidente en un Fallo en la esterilizacin o contaminacin

proceso infeccioso del material
Infeccin cruzada
61
8. TABLA DE TRMINOS Y DEFINICIONES

PARA CLASIFICAR EAs POR SU IMPACTO
Trmino antiguo Trmino nuevo
Ninguno/ Sin dao:

insignificante Impacto previsto: Cualquier evento adverso de segu
ridad del paciente con potencial para causar dao
pero que ha sido previsto y como resultado no produ
ce dao a los pacientes del sistema nacional de salud.
Impacto no previsto: Cualquier evento adverso de
seguridad del paciente que ha tenido lugar que no ha
producido dao a los pacientes del sistema nacional
de salud.
Bajo/menor Bajo: Cualquier evento adverso de seguridad del pa

ciente que requiere observacin o tratamiento menor2 y
que causa un mnimo dao, a uno o ms pacientes del
sistema nacional de salud.
Moderado Moderado: Cualquier evento adverso de seguridad del

paciente que resulte en un aumento moderado3 en el
tratamiento y que produce un dao a tener en cuenta,
pero no es permanente, a uno o ms pacientes del sis
tema nacional de salud.
Severo/mayor Severo: Cualquier evento adverso de seguridad del pa

ciente que aparentemente resulta en dao permanente4
a uno o ms pacientes del sistema nacional de salud.
Muerte/ Muerte: Cualquier evento adverso de seguridad del pa

catastrfico ciente que directamente provoca la m uerte5 de uno o
ms pacientes del sistema nacional de salud.
2 Tratamiento menor incluye: primeros auxilios, terapia o medicacin adicional. No in

cluye estancias en el hospital o dedicacin especial, o tratamientos continuados a ex
cepcin de los ya previstos. Tampoco contempla re-admisin o intervencin quirrgica.
3 Incremento moderado del tratam iento incluye vuelta al quirfano, re-adm isin no
planeada, incremento de tiem po de cuidados, tiem po extra de hospitalizacin o como
paciente externo, cancelacin del tratamiento, transferencia a otra rea como la de
cuidados intensivos, a consecuencia del incidente.
4 Dao perm anente directam ente relacionado con el incidente pero no relacionado
con el curso natural de la enfermedad, o estado general del paciente est definido
como prdida de alguna funcin corporal, sensorial, motora, psicolgica o intelectual,
incluida la extirpacin del rgano o extremidad afectados, o dao cerebral.
5 La m uerte ha de estar directam ente relacionada con el incidente y no con la enfer
m edad o estado general del paciente.
62
9. TABLA DE NIVEL DE INVESTIGACIN PARA DIFERENTES

GRADOS DE EVENTOS ADVERSOS DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Grado Nivel de investigacin

Sin dao Las organizaciones locales deben elegir 10 de estos
Impacto eventos adversos para aprender a identificar las leccio
previsto nes aprendidas. Esto es til para aprender a tomar me
didas preventivas. Tambin pueden ser usados para la
Impacto
formacin del personal en ACR.
no previsto
Bajo En un nivel de investigacin bajo es necesario tomar

datos de situacin demogrfica, tipo de evento adverso,
personal im plicado, descripcin de los hechos tal y
como ocurrieron, detalles de factores contributivos, ac
ciones tomadas para minimizar el evento adverso y me
didas llevadas a cabo tras el evento. Estos datos que
dan registrados en el sistema local de gestin de datos
y forman parte de los datos del NRLS. Si con los datos
se pueden identificar aspectos y patrones recurrentes,
la organizacin puede querer abordar un ACR especfi
co, agrupando un cierto nmero de eventos adversos.
Los pacientes deben ser informados por un miembro
del equipo que les trataba.
Moderado Las organizaciones deben valorar su capacidad para in

v e s tig a r y e m p re n d e r una in ve stig a ci n de com n
acuerdo. Si con los datos se pueden identificar aspectos
y patrones recurrentes, la organizacin puede querer
abordar un ACR especfico, agrupando un cierto nme
ro de eventos adversos. Pacientes y cuidadores deben
ser informados e involucrados en la investigacin (des
crito en el paso 5).
Severo Se debe iniciar un completo ACR. Pacientes y cuidado

res deben ser informados e involucrados en la investi
gacin. Las organizaciones deben implementar su po
lticas de ente abierto.
Muerte Se debe iniciar un completo ACR. Pacientes y cuidado

res deben ser informados e involucrados en la investi
gacin. Las organizaciones deben implementar su po
lticas de organizacin abierta.
63
TABLA DE ACRNIMOS
NPSA Nacional Patient Safety Agency (Reino Unido)
NHS National Health Service (Reino Unido)
SP Seguridad del Paciente
NRLS Nacional Reporting and Learning System
EA Evento Adverso
RCA Root Cause Analysis (Anlisis de Causa Raz)
ACR Anlisis de Causa Raz
IDT Incident Decisin Tree (rbol de Decisin)
AMFE Anlisis del Modo de Fallo y sus Efectos
65

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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Los derechos de autor del documento Seven Steps to Patient Sa-

El Ministerio de Sanidad y Consumo a travs de la Agencia de Cali

PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD ..... 9

PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS ........... 13

PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIN DE RIES

PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME .............................. 23

PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIEN

PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SE

PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR

1. TABLA DE FACTORES CONTRIBUYENTES.............. 47

2. LISTADO DE FUNCIONES / RESPONSABILIDADES

3. ENCUESTA DE CRITERIOS DE MEJORA DEL TRA

4. CAMPOS BSICOS DEL N R L S ................................... 54

5. TABLA DE TERMINOLOGA RECOMENDADA POR

6. TABLA DE EJEMPLOS DE EAs SEGN SU GRAVE

7. TABLA DE EJEMPLOS DE CATEGORAS DE EAs A

8. TABLA DE TRMINOS Y DEFINICIONES PARA CLA

9. TABLA DE NIVEL DE INVESTIGACIN PARA DIFE

Cada da, cientos de miles de personas son tratados con xito, y de

1. QU ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD?

Conciencia de que las cosas pueden ir mal.

CAPAZ de reconocer errores ^ Aprender de ellos Actuar para

ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacin

Basada en un enfoque al SISTEMA: las cosas no estn slo liga

Abordar qu fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER leccio

Est PRESENTE cuando: atiende a paciente + fija objetivos + de

Afecta a MISIN, VISIN Y OBJETIVOS de la organizacin.

Seguridad del paciente debe ser parte de la Estrategia, Misin,

2. BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacin.

Transicin desde Anlisis de Fallos Mejora Continua (dado

El personal est informado de QU PUEDE IR MAL y QU HA

Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD * debido al aprendi

DAO / IMPACTO al paciente 'I' (prevencin + comunicacin)

Personal con menos stress, culpabilidad, falta de confianza... al

Tiempo de espera ^ debido a menos retorno de pacientes liga

Reduccin de costes extra-tratamiento.

Reduccin de costes de RECURSOS requeridos para gestionar

Reduccin de costes sociales (bajas pacientes) y financieros (pa

3. CULTURA ABIERTA E IMPARCIAL (JUSTA)

Hablar con colegas y supervisores acerca de eventos adver

JUSTA en su trato y apoyo al personal cuando sucede un evento

Disipa dos mitos:

PERFECCIN: Si se intenta algo con empeo, no habr erro

RESPONSABLE de sus actos.

Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline asses-

- PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comu

Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayu

Publicitar la gestin de eventos adversos.

Dar feedback e informar a pacientes.

Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves, se con

Si un evento adverso ha implicado factores humanos, necesitamos

(An Introduction to Human Error Theory, RCAToolKit NPSA).

(Culpa individual culpa en sistema en que trabaja) la mayora de

4 COMPONENTES DE LOS EVENTOS ADVERSOS en SP:

FALLOS ACTIVOS: Acciones/Omisiones (actos inseguros)

CONDICIONES LATENTES EN EL SISTEMA:

- Planificacin no realista de turnos.

- Vas de comunicacin atascadas.

- del paciente, individuo, tarea, comunicacin, equipo...

- Factores sociales: formacin, equipos/recursos...

- Condiciones de trabajo y factores de entorno.