Captulo 1 / Bases anatmicas y patolgicas de la

inspeccin visual con cido actico (IVA) y con solucin

yodoyodurada de Lugol (IVL)

Introduccin
La inspeccin visual a simple vista del cuello uterino tras
la aplicacin de cido actico al 5% (IVA) y/o solucin de
yodoyodurada de Lugol (IVL), constituye una prueba
sencilla para detectar las lesiones cervicales precancerosas
tempranas y el cncer invasor temprano. La IVL
corresponde a la prueba de Schiller al yodo que se
empleaba en los aos 1930 y 1940 para detectar las
neoplasias cervicales. Esta prueba fue abandonada
posteriormente cuando aparecieron las pruebas
citolgicas. Las dificultades en la implementacin del
tamizaje citolgico del cncer cervicouterino en contextos
de bajo recurso hicieron que se comenzara a estudiarse la
precisin de las pruebas alternativas como las IVA y IVL,
que utilizan una tecnologa simple que, sin embargo,
permite una deteccin temprana de las neoplasias
cervicales. Los resultados de las IVA y IVL estn
disponibles enseguida y no necesitan ningn servicio de
laboratorio. La clasificacin de los resultados de las IVA y
IVL se fundamenta en los cambios de color observados en
el cuello uterino (tambin denominado crvix). La
comprensin profunda de la anatoma, fisiologa y
patologa del cuello uterino es totalmente esencial para la
prctica eficaz de las IVA y IVL, y la interpretacin de los
resultados obtenidos con estas pruebas de tamizaje. Este
manual se dirige al personal sanitario - mdicos,
enfermeros, comadronas y personal mdico - deseoso de
adquirir los conocimientos y competencias necesarias
para la administracin de las pruebas y el registro de sus
resultados mediante la descripcin de sus principios y
aplicaciones.

Anatoma general del cuello uterino

El cuello uterino es la parte inferior del tero. De forma
cilndrica o cnica, mide de 3 a 4 cm de largo y 2.5 cm a
3.5 cm de dimetro. Las dimensiones y la forma del
cuello uterino varan segn la edad, el nmero de partos y
el momento del ciclo hormonal de la mujer. La mitad
inferior del cuello llamada intravaginal o porcin vaginal,
penetra en la vagina por su pared anterior, mientras la
mitad superior, llamada la porcin supravaginal, queda
por encima de la vagina (figura 1.1).. El cuello uterino
desemboca en la vagina por el orificio cervical externo.
La porcin supravaginal se une al cuerpo muscular del
tero en el orificio cervical interno. El cuello de las
mujeres que han tenido hijos es voluminoso, y el orificio
externo se presenta como una ancha hendidura fig 1.1: Anatoma general
transversal. El orificio cervical externo de las nulparas del cuello uterino
presenta el aspecto de una pequea abertura circular
(agujero de alfiler).

La porcin del cuello uterino exterior al orificio externo

se llama ectocrvix. Es la parte ms fcilmente
visualizable en la exploracin con espculo. La porcin
del cuello uterino superior al orificio externo se denomina
endocrvix. El conducto endocervical, que atraviesa el
endocrvix, conecta la cavidad uterina con la vagina y se
extiende del orificio interno al externo. La parte superior
de la cavidad vaginal que rodea la porcin vaginal se
denomina fondo de saco vaginal.

El estroma del cuello uterino consiste en un tejido

fibromuscular denso atravesado por la trama vascular,
linftica y nerviosa del cuello. La vascularizacin arterial
del cuello uterino procede de las arterias ilacas internas, a
travs de las ramas cervicales y vaginales de las arterias
uterinas. Las ramas cervicales de las arterias uterinas
descienden por las paredes laterales del cuello uterino en
posicin de las 3 y las 9 del reloj. Las venas del cuello
corren paralelamente a las arterias y desembocan en el
plexo venoso hipogstrico. Los vasos linfticos del crvix
desembocan en los ganglios ilacos comunes, externo e
interno, obturador y parametriales. La inervacin del
cuello uterino procede del plexo hipogstrico. El
endocrvix tiene terminaciones nerviosas sensitivas
extendidas, que son escasas en el ectocrvix. En
consecuencia, la mayora de las mujeres tolera bien
procedimientos como la biopsia o la crioterapia sin
anestesia local. Como en el endocrvix tambin abundan
las fibras simpticas y parasimpticas, la manipulacin
del endocrvix puede estimular estas terminaciones
nerviosas y, a veces, producir en la paciente una reaccin
vasovagal o sncopes.

Anatoma microscpica
Epitelio escamoso
El cuello uterino est recubierto por el epitelio escamoso
estratificado y por el epitelio cilndrico. Estos dos tipos de
epitelio confluyen en la unin escamosocilndrica. El
ectocrvix est recubierto en gran parte por el epitelio
escamoso estratificado no queratinizante que contiene fig 1.2: Epitelio escamoso
glucgeno. Es opaco, tiene muchas capas celulares (15- estratificado (x20).
20) (figura 1.2). Durante la inspeccin visual es de color
rosado plido. Presenta, en el fondo, una nica capa de
clulas basales redondas, con un ncleo grande de
coloracin oscura y poco citoplasma en la membrana
basal (figura 1.2), que separa el epitelio del estroma
subyacente. Las clulas basales se dividen y se
diferencian para formar las capas celulares parabasales
intermedias y superficiales. De la capa basal a la
superficial, las clulas aumentan el tamao de su
citoplasma mientras se reduce el de su ncleo. Las clulas
de las capas intermedia y superficial contienen glucgeno
abundante en su citoplasma, que se tie intensamente de
color pardo-caoba o negro tras aplicar la solucin
yodoyodurada de Lugol. Sin embargo, despus de la
menopausia, las clulas del epitelio escamoso no maduran
ms all de la capa parabasal y no se acumulan en capas
mltiples de clulas superficiales e intermedias. En
consecuencia, el epitelio escamoso se vuelve delgado y
atrfico. As que aparece plido y frgil, con manchas
petequiales subepiteliales, por ser muy propenso a los
traumatismos.

Epitelio cilndrico
El epitelio cilndrico (a veces denominado epitelio
mucparo o glandular) cubre el conducto endocervical.
Est compuesto de una nica capa de clulas altas, con
ncleos de tincin oscuros (figura 1.3). A la inspeccin
visual, aparece como una zona granular, su color es rojizo, fig 1.3: Epitelio cilndrico
pues una sola y delgada capa celular permite que aparezca (x40).
la coloracin del estroma subyacente. Tambin forma
invaginaciones en el estroma cervical, dando lugar a la
formacin de criptas endocervicales (a veces llamadas
glndulas endocervicales). Las clulas del epitelio
cilndrico secretan moco que permite lubricar el cuello y
la vagina. En su lmite superior se fusiona con el epitelio
endometrial en el cuerpo del tero y en su lmite inferior
se fusiona con el epitelio escamoso en la unin escamoso
cilndrica. El crecimiento localizado del epitelio
cilndrico, en forma de plipo, puede verse a veces como fig 2.2: IVA negativa. No
una masa rojiza que sobresale por el orificio externo hay ninguna reaccin
(figura 2.2). El epitelio cilndrico no produce glucogno y acetoblanca en el plipo y
no cambia de color tras aplicacin de Lugol, o retiene una el cuello tras la aplicacin
leve capa de la solucin yodoyodurada. de cido actico.

Unin escamoso-cilndrica
La unin escamoso-cilndrica (figura 1.4) se presenta
como una lnea estrecha. Su ubicacin, con relacin al
orificio cervical externo, vara segn factores como la
edad, el momento del ciclo hormonal, los traumatismos
del parto y algunas condiciones fisiolgicas como el
embarazo (figura 1.4). Durante la niez y la
perimenarquia, la unin escamosocilndrica se encuentra
en el orificio cervical externo, o muy cerca de l. Tras la fig 1.4: Localizacin de la
pubertad y durante el perodo reproductivo, los rganos unin escamoso-cilndrica
genitales femeninos crecen por influencia estrognica. El (UEC).
cuello uterino se agranda y el conducto cervical se alarga.
Esto conlleva a la eversin del epitelio cilndrico hacia el
ectocrvix sobretodo en los labios anteriores y posteriores
del crvix. Esto es lo que se llama ectropin o ectopia.
As, la unin escamoso-cilndrica est ubicada en el
ectocrvix, muy lejos del orificio externo durante todo el
perodo de reproduccin y el embarazo (figura 1.4a). A la
inspeccin visual, el ectropin es visualizable como un
ectocrvix francamente rojizo (figura 1.4a).

La accin amortiguadora de moco que cubre las clulas

cilndricas se perturba cuando el epitelio cilndrico
evertido se ve expuesto a la acidez vaginal. Esto conduce
a la destruccin y al reemplazo del epitelio cilndrico por
el epitelio escamoso metaplsico neoformado. Por
metaplasia entendemos el cambio o reemplazo de un tipo
de epitelio por otro. La ubicacin de la unin escamoso
cilndrica va avanzando en el ectocrvix hacia el orificio
externo durante el perodo reproductivo hasta la
perimenopausia (figuras 1.4b y c). Se va posicionando a
distancias variables del orificio externo, como resultado
de la formacin progresiva del nuevo epitelio escamoso
metaplsico en las zonas expuestas del epitelio cilndrico
en el ectocrvix. A partir del perodo perimenopusico y
despus del inicio de la menopausia, el cuello uterino va
reducindose por la falta de estrgeno, con lo cual se
acelera el movimiento de la unin escamoso cilndrica por
el conducto endocervical hacia el orificio externo (Figura
1.4c). En las mujeres posmenopusicas, la unin
escamoso cilndrica se sita en el conducto endocervical
con lo cul suele no poderse visualizar a la inspeccin
visual (figura 1.4d).

Metaplasia escamosa
La metaplasia escamosa se inicia en las regiones
expuestas del epitelio cilndrico por la aparicin de
pequeas clulas redondas subcilndricas, llamadas
clulas de reserva (figura 1.5a). A medida que las clulas
de reserva proliferan (figura 1.5b) y se diferencian, se va
formando un epitelio delgado, multicelular, no
estratificado y llamado epitelio escamoso inmaduro
(figura 1.5c). Las clulas del epitelio metaplsico fig 1.5: Desarrollo del
escamoso inmaduro no producen glucgeno y, en epitelio escamoso
consecuencia, no se tien de marrn o negro con la metaplsico.
solucin yodoyodurada de Lugol. Pueden surgir a la vez
varios grupos aislados de metaplasia escamosa inmadura.
El epitelio metaplsico inmaduro neoformado puede
evolucionar de dos modos (figura 1.6). En la gran
mayora de las mujeres, se convierte en epitelio cilndrico
metaplsico maduro, bien estratificado, rico en
glucgeno, similar para todos los efectos prcticos, al
epitelio escamoso presente en el ectocrvix (figura 1.5d).
En este caso, se tie de marrn o negro tras aplicar la
solucin de yododura de Lugol. En el epitelio escamoso
metaplsico maduro pueden verse unos folculos, los fig 2.3: IVA negativa.
llamados quistes de Naboth (figura 2.3). Los quistes de Quistes de Naboth que
Naboth se forman por retencin de moco, como resultado toman el aspecto de granos
de la oclusin de una cripta endocervical por el epitelio o botones tras la aplicacin
escamoso metaplsico que se superpone. En efecto, el de cido actico.
epitelio cilndrico enterrado en la cripta sigue secretando
moco, que con el tiempo distiende los quistes. El moco
atrapado confiere al quiste un color blanco marfil
visualizable.

En una minora de las mujeres, la metaplasia escamosa

inmadura puede evolucionar hacia el desarrollo de un
epitelio displsico (epitelio anormal que presenta cambios
celulares precancerosos), debido a una infeccin con
algunos tipos de papilomavirus humanos (VPH) (figura
1.6).
fig 1.6: Diagrama
esquemtico de cmo sigue
madurando la metaplasia
escamosa inmadura.
Zona de transformacin
La zona de transformacin corresponde a la regin del
crvix donde el epitelio cilndrico ha sido reemplazado o
est reemplazndose con el epitelio escamoso
metaplsico. A simple vista, se puede identificar el borde
interno de la zona de transformacin siguiendo la unin
escamoso cilndrica, y su borde externo visualizando los
quistes de Naboth (si hay) o los orificios glandurales
(generalmente visibles con amplificacin). En las mujeres
premenopusicas, la zona de transformacin est
plenamente ubicada en el ectocrvix. Despus de la
menopausia, y con la edad, el cuello uterino se reduce de
tamao, conforme descienden los niveles de estrgeno.
En consecuencia, la zona de transformacin puede
desplazarse, primero parcialmente y luego plenamente, en
el conducto endocervical. En general, todas las neoplasias
cervicales se inician en esta zona, cerca de la unin
escamoso cilndrica.
Inflamacin del cuello uterino (figure
1.7)
La inflamacin del cuello uterino es una de las patologas
ms comunes. Se debe principalmente a una infeccin
(por lo general polimicrobiana); otras causas menos
comunes son: cuerpos extraos (tampn retenido, etc.),
traumatismo e irritantes qumicos (geles o cremas). Los
agentes infecciosos comunes causantes de tales lesiones fig 1.7: (a) Inflamacin del
incluyen: Tricomonas vaginalis, Candida albicans, crvix acompaada de
crecimiento excesivo de bacterias anaerobias (Gardnerella ulceracin, sangrado,
vaginalis, Gardnerella mobiluncus y Peptostreptococcus); necrosis, secrecin
otras bacterias como Haemophilus ducreyi, Neisseria amarilla-verduzca y de un
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Escherichia coli, exudado inflamatorio. (b)
Streptococcus y Staphylococcus; e infecciones virales Crvix inflamado, muy
como el herpes simple. rojo, que ha perdido sus
vellosidades en el epitelio
El epitelio cilndrico es ms sensible a las infecciones que cilndrico, y cubierto de un
el epitelio escamoso. "Cervicitis" es el trmino empleado exudado inflamatorio.
en este manual para denotar el conjunto de las
condiciones inflamatorias cervico vaginales. Clnicamente
la cervicitis puede asociarse con secreciones vaginales
abundantes, escozores de la vulva y la vagina, un dolor y
una sensacin de ardor durante las relaciones sexuales, y
dolores hipogstricos. Tambin figuran los signos
siguientes: secrecin excesiva de color (griscea, blanco-
griscea, blanco-cremosa -en caso de una candidosis-
amarilla o amarillo-verdosa), maloliente o no, espumosa o
no, un cuello uterino sensible, rojizo, con vesculas o no,
ulceraciones y/o fibrosis; el epitelio cilndrico puede
parecer plano; y, a veces pueden observarse excoriaciones
en la vulva con eritema y edema en la vagina, la vulva, el
perineo y el interior de las piernas. Microscpicamente,
una cervicitis se caracteriza por la presencia de desechos
celulares y secreciones inflamatorias abundantes que
cubren la superficie del epitelio. Tambin pueden
observarse clulas ms voluminosas e inflamadas, una
descamacin de las clulas ricas en glucgeno de las
capas intermedias y superficiales del epitelio, una
ulceracin superficial o profunda y una congestin del
estroma cervical subyacente. La ulceracin recurrente por
inflamacin crnica puede conllevar a veces a una
curacin fibrtica. Es posible establecer un diagnstico de
cervicitis a partir de las caractersticas clnicas. Durante la
inspeccin visual, una cervicitis debida a una infeccin
diferente de la candidosis se caracteriza por un eritema y
un edema de la vulva, excoriaciones de la vulva y vagina,
un cuello sensible y rojizo, secreciones malolientes,
mucopurulentas de color blanco-grisceo o amarillo-
verdoso, con ulceracin o no. En el caso de una cervicitis
por Gonococo, es comn el flujo uretral doloroso. En una
candidosis, la cervicitis se caracteriza generalmente por
un edema y un eritema de la vulva, excoriaciones y
secreciones sin olor de color blanco opaco y de
consistencia espesa. Cuando se trata de un herpes, puede
observarse la presencia de vesculas y ulceraciones en la
regin genital externa, la vagina y el cuello que se vuelve
muy sensible. Las cervicitis que no se originan en una
candidosis, pueden curarse mediante la administracin
simultnea de 400 mg de metrodinazol oral y de 100 mg
de doxycyclin, dos veces al da, durante 7 das. Si se trata
de una cervicitis por Candida, el tratamiento consiste en la
aplicacin cotidiana intravaginal de 200 mg de
clotrimazol o miconazol durante 3 das.

Neoplasias cervicales
A los cnceres invasores del crvix preceden
generalmente un largo perodo de enfermedad
preinvasora, que se caracteriza microscpicamente por
una serie de lesiones precursoras que van de la atipia
celular hacia los diferentes grados de neoplasia cervical cuadro 1 Correlacin entre
intraepitelial (NIC), antes de evolucionar hacia un NIC (neoplasia
carcinoma invasor. Diversos estudios epidemiolgicos intraepitelial cervical, NIC
han permitido identificar algunos de los factores de riesgo o CIN segn sus siglas en
que contribuyen al desarrollo de la NIC y del cncer del ingls), displasia y
crvix. Entre dichos factores figuran la infeccin con terminologa Bethesda.
ciertos tipos de papilomavirus humanos (VPH), las
relaciones sexuales a una edad temprana, la multiplicidad
de compaeros sexuales, la multiparidad, el uso
prolongado de anticonceptivos orales, el consumo de
tabaco, un nivel socio-econmico bajo, la infeccin por
Chlamydia trachomatis, la carencia de micronutrientes y
un rgimen alimentario con pocas frutas y verduras. Los
tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68 de
VPH estn fuertemente asociados con la NIC y con el
cncer invasor. Se considera que la infeccin persistente
con uno o ms de ellos causa irremediablemente una
neoplasia cervical.

Durante la infeccin por uno o varios tipos oncgenos de

VPH, puede suceder que el genoma vrico se incorpore al
de la clula anfitriona generando as la formacin de
clulas cervicales neoplsicas cuya proliferacin conlleva
a varios grados de NIC (sinnimos: displasia o lesiones
intraepiteliales escamosa (LIE)) susceptibles de
evolucionar hacia un cncer invasor del crvix. El cuadro
1 presenta la correlacin entre la terminologa NIC,
utilizada en el presente manual, y las otras terminologas
existentes.
Neoplasia cervical intraepitial
No existen sntomas especficos ni signos visibles que
indiquen la presencia de una NIC. Sin embargo, se puede
sospechar la presencia de una NIC con la deteccin a
simple vista de zonas bien delimitadas, acetoblancas,
cercanas o contiguas a la unin escamoso cilndrica en la
zona de transformacin tras aplicar cido actico al 5% o
de zonas bien delimitadas, yodonegativas, de color
amarillo azafranado o mostaza en la zona de fig 1.8: Histologa de una
transformacin tras aplicar Lugol. NIC1: las clulas
displsicas estn confinadas
El diagnstico final de NIC se establece por examen en el tercio inferior del
histopatolgico de una biopsia cervical. En efecto, una epitelio (x20).
NIC presenta clulas indiferenciadas que se caracterizan
por un ncleo voluminoso, una intensidad elevada de la
coloracin nuclear, un polimorfismo nuclear con
variacin del tamao del ncleo, y poco citoplasma, lo
cual se traduce en una relacin ncleocitoplsmica
aumentada. Se determina el grado de la NIC segn la
proporcin del espesor del epitelio con clulas
indiferenciadas. As, en la NIC 1, las clulas
indiferenciadas se confinan en las capas epiteliales ms
profundas (tercio inferior) (figura 1.8). Se observan
figuras mitticas, pero no muchas. La NIC 2 se fig 1.9: Histologa de una
caracteriza por cambios celulares displsicos restringidos NIC2: las clulas atpicas
sobretodo a la mitad inferior o a los dos tercios inferiores aparecen sobretodo en los
del epitelio con anomalas nucleares ms marcadas que en dos tercios inferiores del
la NIC 1 (figura 1.9). Tambin pueden observarse figuras epitelio (x10).
mitticas por toda la mitad inferior del epitelio. En la NIC
3, la diferenciacin y la estratificacin pueden faltar por
completo, o existir solo en el cuarto superficial del
epitelio, con abundantes figuras mitticas (Figura 1.10).
Las anomalas nucleares aparecen en todo el espesor del
epitelio. Muchas figuras mitticas tienen formas
anormales.

Est bien establecido que la mayora de las lesiones NIC 1

son transitorias, vuelven a ser normales en poco tiempo o,
al menos, no evolucionan hacia formas ms graves. Sin
embargo, las NIC de alto grado (NIC 2-3), presentan una
probabilidad de evolucin hacia un cncer invasor ms
elevada, aunque la mayora de ellas tambin regresan o
persisten sin evolucionar. Parece que transcurren entre 10
y 20 aos antes que las lesiones cervicales precursoras
progresen hacia un cncer invasor.

Las NIC se tratan mediante crioterapia, escisin

electroquirrgica con asa (LEEP) o conizacin mediante
bistur. Cuando se diagnostica una NIC 1, puede
aconsejarse a la paciente un tratamiento inmediato (por
ejemplo, en contextos donde el control y seguimiento de fig 1.10: Histologa de una
las mujeres no puede ser asegurado), o bien un NIC3: las clulas
tratamiento ulterior si la visita de control, seis a nueve displsicas se distribuyen
meses ms tarde, revela una persistencia o una evolucin en el espesor epitelial con
de la enfermedad. prdida de polaridad de las
clulas (x20).
La lesin precursora que procede del epitelio cilndrico,
se denomina adenocarcinoma in situ (AIS). En el AIS, el
epitelio cilndrico normal se reemplaza por el epitelio
anormal que presenta una prdida de la polaridad, clulas
y ncleos de mayor tamao, una hipercromasia nuclear,
una actividad mittica, una menor expresin de la mucina
citoplasmtica y una estratificacin celular.

Cncer invasor
En las fases ms tempranas de la invasin, el carcinoma
cervicouterino puede no causar sntomas ni
manifestaciones clnicas evidentes y, por consiguiente, se
le conoce como carcinoma invasor preclnico. Las
mujeres con cncer invasor del cuello uterino, a un estado
moderamente avanzado o avanzado, tienen como
manifestacin inicial alguno o varios de los siguientes
sntomas: sangrados intermenstruales, sangrados
poscoitales, flujo seropurulento abundante, cistitis
recurrente, dolor de espalda y en la parte inferior del fig 1.11: Cncer cervical
abdomen, edema de las extremidades inferiores, invasor temprano:
obstruccin uretral y intestinal, cansancio debido a una obsrvese su superficie
anemia intensa y caquexia. nodular, irregular,
granulosa y que sangra al
Conforme avanza la invasin del estroma, la enfermedad tacto.
se vuelve clnicamente evidente y revela la presencia de
varios tumores que son visibles en el examen con
espculo. Las lesiones tempranas pueden presentarse
como una zona de superficie rugosa, rojiza y granulosa
que sangra al tacto (figura 1.11). Los cnceres ms
avanzados pueden a veces manifestarse por la presencia
de una masa proliferativa, protuberante, similar a un
hongo o una coliflor, prdidas vaginales malolientes y
hemorragias (figura 1.12). De vez en cuando, tales
lesiones presentan poco crecimiento en la superficie, y
solo se manifiestan por una hipertrofia cervical en forma
irregular con una superficie rugosa y granulosa.

Al proseguir la invasin, puede afectar la vagina, los

parametrios, la pared de la pelvis, la vejiga urinaria y el
recto. La compresin de los urteres por afeccin local fig 1.12: Cncer cervical
avanzada provoca obstruccin ureteral, hidronefrosis, y, a invasor avanzado:
la larga, insuficiencia renal. Adems de la invasin local obsrvese el crecimiento
se produce metstasis de los ganglios linfticos proliferativo ulcerado
regionales. El cncer metastsico de los ganglios preeminente similar a una
paraarticos puede atravesar la cpsula de los ganglios e coliflor, sangrado y la
invadir directamente las vrtebras y las races nerviosas necrosis.
causando dolor de espalda. La invasin directa de las
ramas de las races del nervio citico provoca dolor de
espalda y dolores de los miembros inferiores. Igualmente,
la compresin sobre las venas de la pared plvica y los
vasos linfticos causa edema de los miembros inferiores.
La diseminacin de las metstasis a distancia ocurre en
una etapa tarda de la enfermedad. Tales metstasis
afectan generalmente a los ndulos paraarticos, los
pulmones, el hgado, los huesos y otros rganos. fig 1.13: Histologa -
Carcinoma escamocelular
Histolgicamente, en los pases en va de desarrollo, entre queratinizante bien
el 90 y 95% de los cnceres invasores que se originan en diferenciado. Obsrvese la
el cuello uterino corresponden a carcinomas de clulas invasin del estroma por
escamosas (figura 1.13) y entre el 2 y 8% son capas de clulas malignas
adenocarcinomas (figura 1.14). Todo cncer debe ser (x10).
clasificado segn su estadio clnico. El sistema de
clasificacin ms difundido para el carcinoma
cervicouterino es el elaborado por la Federacin
Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO)
(Anexo 1). Se trata bsicamente de un sistema de
clasificacin clnica basado en el tamao del tumor y la
extensin del cncer en la pelvis. El grado de crecimiento
del cncer se evala tanto clnicamente como mediante fig 1.14: Histologa -
diversos estudios para determinar el estadio de la Adenocarcinoma invasor
enfermedad, del I al IV. El estadio I representa un tumor bien diferenciado.
limitado al cuello, mientras que el estadio IV corresponde Obsrvense las clulas
a la fase de crecimiento en el cual el cncer se ha malignas que bordean las
diseminado por metstasis en los rganos distantes. criptas cervicales (x20).
Los carcinomas cervicouterinos tempranos (estadios I, II
A) pueden tratarse con ciruga radical combinada o no a
una radioterapia. Los cnceres en estadios IIB y III se
tratan con una radioterapia combinada o no a una
quimioterapia coadyuvante con cisplatino. En las mujeres
con neoplasias en estadio IV se da tratamiento paliativo
en radioterapia y/o quimioterapia asociada a medidas
teraputicas sintomticas.

Otras patologas cervicales

La leucoplasia (hiperqueratosis) es un rea blanca, bien
delimitada en el cuello uterino (antes de aplicar cido
actico) que puede ser visible a simple vista y que se debe
a la presencia de queratina. La leucoplasia suele ser
idioptica, pero tambin puede deberse a una irritacin
crnica por cuerpos extraos, infeccin por VPH o
neoplasia escamosa. Las condilomas o las verrugas
genitales, corresponden a menudo a lesiones exofticas
mltiples que se observan comnmente en el crvix y con
poca frecuencia en la vagina y la vulva. Pueden deberse a
infeccin por algunos tipos de VPH, entre ellos los tipos 6
y 11. Las condilomas pueden tambin presentarse como
una lesin difusa, de color blanco grisceo, afectando
regiones del crvix y de la vagina. Pueden ser visibles a
simple vista (antes de aplicar cido actico).

Principio fisiopatolgico de la IVA

Se cree que el cido actico al 5% causa una coagulacin
o una precipitacin reversible de las protenas celulares.
Causa tambin hinchazn del tejido epitelial, en particular
del epitelio cilndrico y de cualquier zona del epitelio
escamoso. Igualmente, causa deshidratacin de las clulas
y ayuda a coagular y despejar el moco en el crvix. El
epitelio escamoso normal es rosado y el epitelio cilndrico
es rojo, debido a la reflexin de la luz del estroma
subyacente muy vascularizado. Si el epitelio contiene
muchas protenas celulares, el cido actico coagula estas
protenas que puedan opacar el color del estroma. Esta
reaccin acetoblanca produce un efecto perceptible que
contrasta con el color rosado del epitelio escamoso
normal circundante, un efecto que comnmente se
distingue a simple vista. El efecto del cido actico
depende de la cantidad de protenas celulares presentes en
el epitelio. Las zonas en las cuales se observa una
actividad nuclear intensa y un contenido en ADN elevado
muestran los cambios ms intensos de color blanco.

Cuando se aplica cido actico al epitelio escamoso

normal, ocurre poca coagulacin en la capa de clulas
superficiales, donde los ncleos son escasos. Aunque las
clulas mas profundas contienen mas protenas nucleares,
el cido actico no penetra lo suficiente y, en
consecuencia, la precipitacin resultante no logra opacar
el color del estroma subyacente. Las NIC y los cnceres
invasores experimentan una coagulacin mxima debido a
su mayor contenido de protenas nucleares (en vista del
nmero elevado de clulas indiferenciadas contenidas en
el epitelio) e impiden el paso de la luz a travs del
epitelio. Como resultado, el patrn vascular subepitelial
queda oculto y el epitelio toma un color blanco denso. En
caso de una NIC, la reaccin acetoblanca se limita a la
zona de transformacin cerca de la unin escamoso
cilndrica, mientras que en caso de un cncer, esta
reaccin afecta a menudo el cuello uterino entero.

La apariencia acetoblanca no es exclusiva de la NIC y del

cncer en estadios iniciales. Tambin se observa en otras
patologas en las cuales hay ms protenas nucleares, por
ejemplo, en la metaplasia escamosa inmadura, en el
epitelio que est en regeneracin y cicatrizacin (asociado
con inflamacin), la leucoplasia (hiperqueratosis) y el
condiloma. Mientras que el epitelio acetoblanco asociado
con la NIC y el cncer invasor temprano es ms denso,
grueso y opaco, con bordes bien delimitados con respecto
al epitelio normal circundante, el epitelio acetoblanco
asociado con una metaplasia inmadura, una inflamacin o
una regeneracin es menos blanco, ms delgado, a
menudo translcido y con una distribucin difusa, sin
bordes bien definidos. El acteblanqueo debido a una
inflamacin o una cicatrizacin por lo comn se
distribuye de manera amplia en el cuello uterino, no se
limita a la zona de transformacin y desaparece
rpidamente (menos de un minuto). Con el cido actico,
la leucoplasia y el condiloma se manifiestan con la
aparicin de una zona blanca griscea intensa.

Los cambios acetoblancos asociados con las lesiones de

NIC y cncer invasor preclnico en estadios iniciales
desaparecen mucho ms lentamente que en la metaplasia
escamosa inmadura y la inflamacin. Aparecen
rpidamente y pueden durar 3-5 minutos en las lesiones
de NIC 2-3 y cncer invasor.

Principio fisiopatolgico de la IVL

El epitelio escamoso metaplsico contiene glucgeno
mientras que la NIC y el cncer invasor contienen escaso
o ningn glucgeno. El epitelio cilndrico tampoco
contiene glucgeno, as como el epitelio escamoso
metaplsico inmaduro o, en ocasiones, puede contenerlo
en bajas cantidades. Por su parte, el yodo es glucoflico y,
en consecuencia, la aplicacin de una solucin yodada da
lugar a la captacin de yodo por los epitelios que
contienen glucgeno. As pues, el epitelio escamoso
normal, que s contiene glucgeno, se tie de color
castao caoba o negro tras la lugolizacin. En cambio, el
epitelio cilndrico no capta el yodo y no se tie, e incluso
puede aparecer algo descolorido debido a una capa
delgada de solucin de Lugol. Igualmente, las zonas del
epitelio metaplsico escamoso inmaduro pueden no
teirse con el yodo o bien teirse de manera parcial. Si
hay descamacin (o erosin) de las capas celulares
superficiales e intermedias a consecuencia de afecciones
inflamatorias del epitelio escamoso, estas zonas no se
tien con el yodo y se mantienen claramente incoloras
contra un fondo negro o caoba. Las zonas de NIC o de
cncer invasor tampoco captan el yodo (ya que carecen de
glucgeno) y se ven como zonas gruesas de color amarillo
mostaza o azafrn. Las zonas con leucoplasia
(hiperqueratosis) tampoco se tien con el yodo. En cuanto
a los condilomas pueden, en ocasiones, teirse
parcialmente con el yodo.