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REV CHIL
OVRICO
OBSTETDE
GINECOL
BAJO POTENCIAL
2007; 72(4): MALIGNO
241-246 (BORDERLINE): PATRN ... / PATRICIO CISTERNA C. y cols. 241
Casos Clnicos
RESUMEN
Se describen los tumores de bajo potencial maligno (borderline), su importancia clnica y la conducta
teraputica recomendada a partir de los conocimientos actuales. Se destaca la existencia de la variedad
micropapilar la que segn algunos autores presenta una mayor frecuencia de implantes invasivos y de
recurrencias a corto y mediano plazo, lo que requerira una conducta ms activa. Se describe la importancia
de los implantes invasivos y la microinvasin. Se presentan dos casos clnicos con su respectiva histologa.
SUMMARY
The tumours of low malignant potential or borderline, their clinical importance and the recommended
therapeutic approach from the present knowledge are described. The existence of a micropapilar variety,
according to some authors, presents a greater frequency of invasive implant and recurrences to short and
medium term, which would require a more active conduct. The importance of invasive implant and the
microinvasion is described. Two clinical cases with their respective histology are presented.
decen al desarrollo sincrnico de una neoplasia sivos ms frecuentemente que los tumores border-
serosa de BPM, a partir de inclusiones mllerianas line serosos que no presentan reas micropa-
benignas preexistentes. Lo que si parece poder pilares. Tambin se observan en pacientes con
aceptarse, de acuerdo con el estudio de las esca- estados avanzados de la enfermedad, por lo tan-
sas series publicadas, es que este hallazgo, inde- to el ndice de recurrencia es ms alto, pero la
pendientemente de su histognesis, no afecta ne- sobrevida global es similar al resto de estos tumo-
gativamente a la evolucin de la enfermedad res. Ellos concluyen que la presencia de reas
(14,15,16). micropapilares es una caracterstica muy impor-
Microinvasin. Los tumores serosos de BPM tante debido a que se asocia con un estado ms
pueden ser focalmente microinvasivos. Si bien avanzado de la enfermedad y con implantes
estos tumores no se diferencian microscpica- invasivos. Sin embargo, estos casos debieran ser
mente de los BPM tpicos, desde el punto de vista designados como tumores serosos de BPM con
histolgico se caracterizan por presentar peque- reas micropapilares en lugar de carcinomas
os focos de elementos celulares con abundante serosos micropapilares.
citoplasma eosinfilo a modo de nidos, en el inte-
rior del estroma. Dicha forma de presentacin no TUMORES MUCINOSOS DE BPM
parece, al menos con los datos disponibles, modi-
ficar el pronstico global de la enfermedad (19,20). Los tumores mucinosos de BPM son microsc-
La evolucin de los casos publicados indica que picamente indistinguibles de sus contrapartidas
los tumores microinvasivos poseen un comporta- benignas y malignas. Son qusticos y multilocula-
miento similar al de las variedades BPM tpicas y res, pueden tener reas slidas sin que esto lo
que en consecuencia la conservacin del tero y cambie de categora.
del ovario contralateral constituye una medida ra- El diagnstico es exclusivamente microscpico,
zonable en mujeres jvenes deseosas de preser- ms difcil que en el caso de los tumores serosos
var la fertilidad. y se requieren de mltiples cortes histolgicos de
buena calidad tcnica para poder asegurar la au-
TUMORES SEROSOS DE BPM CON PATRON sencia de invasin. Los principales criterios para
MICROPAPILAR diferenciar un tumor mucinoso de bajo potencial
maligno de un adenocarcinoma mucinoso, espe-
Dentro de los tumores ovricos de BPM de cialmente para reconocer la invasin del estroma
tipo seroso, hay lesiones que son muy prolifera- son los siguientes:
tivas, que muestran un patrn micropapilar, im- Encontrar brotes slidos en la periferia del
plantes invasivos, reas de microinvasin y me- tumor.
tstasis en linfonodos. Debido a esto se ha llega- An en ausencia de invasin claramente
do a hablar de variantes benignas y malignas, identificable, los tumores mucinosos con atipias, y
dentro de estas ltimas se encuentra una nueva que presentan una estratificacin superior a 4 ca-
forma descrita por Kurman en 1996, el Carcinoma pas celulares, deben ser clasificados como
Seroso Micropapilar (CSMP), que no presenta inva- carcinomas mucinosos, pues tienen un comporta-
sin pero tiene una estructura papilar muy fina que miento ms agresivo.
puede acompaarse de implantes invasivos que se La presencia de mucina extraglandular no es
comporta en forma agresiva y debiera considerarse criterio de invasin pues en el pseudomixoma y en
como un carcinoma seroso en su tratamiento. tumores benignos tambin se observa.
El CSMP carece de crecimiento infiltrativo des- Hay proliferacin epitelial con estratificacin,
tructivo pero desarrolla mayor riesgo de bilaterali- atipia celular y actividad mittica variable, con au-
dad, comportamiento exoftico, implantes invasivos sencia de invasin capsular o estromal. El 15% se
estadios clnicos ms avanzados, recurrencia y asocia con pseudomixoma peritoneal y mucocele
mortalidad por lo tanto se plantea el diagnstico apendicular. Slo el 2 a 4% de estos tumores
diferencial con un carcinoma seroso de bajo gra- presenta recurrencia o enfermedad metastsica.
do. Esto explicara la mayora de los casos previa- La ascitis mucinosa difusa o localizada que tiene
mente clasificados como de BPM que progresan a su origen en adenocarcinomas mucinosos del tubo
una neoplasia maligna y que corresponde aproxi- digestivo, pncreas y ovario se define como
madamente al 5 a 10 % (17,18). Otros patlogos pseudomixoma peritoneal
opinan que los tumores serosos de BPM con reas Etapificacin y tratamiento. La etapificacin es
micropapilares estn asociados a implantes inva- necesaria porque entre un 25 a 30% de los casos
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aparentemente limitados al ovario, presentan dise- usual las metstasis a distancia y su manejo es la
minacin extraovrica subclnica intraperitoneal y reseccin quirrgica. La ciruga de citorrreduccin
retroperitoneal. En las variedades mucinosas sera secundaria es recomendada para pacientes con
necesario etapificar debido a su heterocigocidad enfermedad recurrente an cuando laparotomas
gentica y su potencialidad maligna. En los tumo- repetidas son indicadas en el pseudomixoma peri-
res mucinosos es conveniente hacer apendicec- toneal.
toma dado el riesgo de un tumor primario sincr-
nico en ese rgano. Adems existe un 20% de CASOS CLINICOS
posibilidad que se trate de un cncer invasor y no
de un tumor de BPM (21,22,23). Caso 1: Paciente de 54 aos, G2P2A0. Ante-
El tratamiento quirrgico puede ser: cedentes de salpingectoma bilateral en marzo de
Ultraconservador: quistectoma con mrge- 1980 por salpingitis aguda bilateral. Extraccin de
nes quirrgicos negativos. Existe mayor riesgo de DIU ectpico por laparotoma en noviembre de
recidiva (15%). 1980, absceso de tabique rectovaginal tratado en
Conservador: ooforectoma unilateral, si de- forma conservadora en agosto de 1983. En junio
sea conservar fertilidad. de 1998 se realiza histerectoma ms ooforectoma
Radical: ooforectoma bilateral con histerec- bilateral por enfermedad inflamatoria pelviana y
toma total, linfadenectoma y citorreduccin en los proceso adherencial severo de la pelvis.
casos de diseminacin tumoral macroscpica. La biopsia diferida demostr en anexo derecho
La ciruga es el tratamiento de eleccin, ad- un cistoadenocarcinoma seroso de BPM (Figura 1).
quiere importancia fundamental la reseccin tumo- La paciente permanece en control sin evidencias
ral mxima, en especial en los pocos casos de de enfermedad hasta enero de 2004, en que es
etapas avanzadas y recidivas. intervenida de urgencia por sospecha de hernia
Ante un hallazgo intraoperatorio y biopsia por crural izquierda complicada, que correspondi a
congelacin no concluyente, es preferible esperar linfonodo inguinal necrosado; la biopsia demostr
el informe diferido y un segundo tiempo operatorio ganglio linftico infiltrado por proliferacin neopl-
con equipo quirrgico adecuado, debido a un sica de estirpe epitelial, metstasis de carcinoma
subdiagnstico de focos de invasin hasta en un seroso papilar con formacin de papilas y abun-
27%. El patrn de tratamiento es etapificacin dantes cuerpos de psamoma (Figura 2). El esc-
quirrgica primaria y citorreduccin (24,25). ner demostr tumor pelviano y carcinomatosis
Si el ovario residual es macroscpicamente peritoneal extensa, sin ascitis. Por lo que se etapi-
sano y se pretende conservar la fertilidad, no es fic como cncer epitelial del ovario etapa III C,
recomendable la biopsia de ovario. No se han seroso papilar, indicndose quimioterapia con plati-
demostrado metstasis si no hay tumor en la su- no, la que no present respuesta por lo que se
perficie del ovario. La sobreviva de la etapa IA a indica cambio de esquema a taxol ms platino.
10, 15 y 20 aos es superior a 95% (26,27). Paciente rechaza ciruga citoreductora. A diciembre
El 74% de las recidivas de tumores de BPM de 2006 la paciente sobrevive con enfermedad.
son como cncer invasor. La ciruga de citorreduc-
cin secundaria parece ser el nico tratamiento
efectivo para pacientes con enfermedad recurren-
te pero puede aumentar el riesgo de complicacio-
nes intra y postoperatorias, incluyendo la necesi-
dad de resecciones extensas de intestino, infec-
ciones y fstulas. En pacientes con enfermedad
avanzada o enfermedad residual despus de ciru-
ga inicial, el pseudomixoma peritoneal o los im-
plantes invasivos son considerados de alto riesgo
de enfermedad recurrente (28).
La terapia adyuvante (quimioterapia en base
a platino) es poco eficaz, por lo que no est indi-
cada.
Casi todas las pacientes con tumor ovrico de
BPM recurrente tienen enfermedad localizada den- Figura 1. Cistoadenocarcinoma seroso micropapilar de
tro de la cavidad abdomino-pelviana, siendo in- BPM con proyecciones papilares intraqusticas (Caso 1).
TUMOR OVRICO DE BAJO POTENCIAL MALIGNO (BORDERLINE): PATRN ... / PATRICIO CISTERNA C. y cols. 245
Figura 3. Tumor seroso de BPM con patrn micropapilar Figura 4. Aspectos microscpico del patrn micropapilar
(caso 2). (Caso 2).
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