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TUMOR

REV CHIL
OVRICO
OBSTETDE
GINECOL
BAJO POTENCIAL
2007; 72(4): MALIGNO
241-246 (BORDERLINE): PATRN ... / PATRICIO CISTERNA C. y cols. 241

Casos Clnicos

TUMOR OVRICO DE BAJO POTENCIAL MALIGNO


(BORDERLINE): PATRN SEROSO MICROPAPILAR
Patricio Cisterna C.1, Ricardo Orellana H.1, Andrs Freire H.1
1Unidad de Oncologa Ginecolgica, Servicio Ginecologa y Obstetricia, Hospital San Juan de Dios.

RESUMEN
Se describen los tumores de bajo potencial maligno (borderline), su importancia clnica y la conducta
teraputica recomendada a partir de los conocimientos actuales. Se destaca la existencia de la variedad
micropapilar la que segn algunos autores presenta una mayor frecuencia de implantes invasivos y de
recurrencias a corto y mediano plazo, lo que requerira una conducta ms activa. Se describe la importancia
de los implantes invasivos y la microinvasin. Se presentan dos casos clnicos con su respectiva histologa.

PALABRAS CLAVES: Tumores ovricos de bajo potencial maligno

SUMMARY
The tumours of low malignant potential or borderline, their clinical importance and the recommended
therapeutic approach from the present knowledge are described. The existence of a micropapilar variety,
according to some authors, presents a greater frequency of invasive implant and recurrences to short and
medium term, which would require a more active conduct. The importance of invasive implant and the
microinvasion is described. Two clinical cases with their respective histology are presented.

KEY WORDS: Borderline ovarian tumors

INTRODUCCIN noma invasor y tambin los mismos factores de


proteccin, su frecuencia es mayor en mujeres
Los tumores ovricos de bajo potencial malig- alrededor de los 40 aos de edad.
no o borderline (BPM), son tumores epiteliales de Fueron descritos por Taylor en 1929, e inclui-
este rgano que tienen comportamiento biolgico dos en la clasificacin FIGO en 1971 y OMS en
intermedio entre las lesiones benignas y el carci- 1973 para todas las clases de tumores epiteliales,
noma invasor del ovario. Son neoplasias que pre- sin embargo, la mayor experiencia se dispone casi
sentan una mayor proliferacin epitelial que los exclusivamente de las categoras seroso y muci-
tumores benignos, pero sin invasin destructiva noso. El diagnstico histopatolgico se basa en
del estroma. La mayora se diagnostica en etapas las caractersticas de la lesin primaria por la pre-
precoces (Etapa I), y representan aproximadamen- sencia de proliferacin epitelial, con formacin de
te el 15% de los tumores ovricos. Las variedades papilas, atipias nucleares, actividad mittica de
serosos y mucinosos son los ms frecuentes, se grado variable y por la ausencia de invasin estro-
presentan en promedio 10 aos antes que los mal, hecho que caracteriza a los carcinomas (5,6).
carcinomas y la sobrevida es del 95% a 10 aos Los tumores de BPM son bsicamente una
(1-4). En los tumores BPM se han observado los enfermedad intraperitoneal, ms que retroperito-
mismos factores epidemiolgicos que en el carci- neal. Pueden ser localizados o extensos, tampoco
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debe influir en el diagnstico la presencia de im- Se ha descrito tambin la presencia de inclu-


plantes e inclusiones en linfonodos (metstasis), siones epiteliales en linfonodos en pacientes con
ya que tanto los tumores de bajo potencial malig- tumores serosos de BPM, muy difcil de diferen-
no como los carcinomas pueden dar metstasis. ciar de una metstasis. Otra lesin hallada con
Se pueden acompaar de implantes peritoneales, frecuencia es la presencia de endosalpingiosis en
los que son ms frecuentes en la variedad serosa. los linfonodos, algunas veces, las reas de endo-
En los mucinosos este adquiere la forma de salpingiosis pueden mostrar abundante prolifera-
pseudomixoma, el cual puede coincidir con un cin celular, que puede tener la apariencia de un
tumor primario del apndice cecal. Las posibilida- implante invasivo dentro de los senos de los
des de transformacin maligna de estos tumores ganglios linfticos. La mayora de los patlogos no
es menor al 1%. estn familiarizados con la presencia de metsta-
Los criterios empleados para el diagnstico de sis en linfonodos en caso de tumores serosos de
un tumor epitelial de bajo potencial maligno se BPM debido a que generalmente no se realiza
han restringido exclusivamente a dos puntos esen- linfadenectoma en esta patologa (8,10).
ciales: Existen aun muchas preguntas sin respuesta
1. Presencia de dos o ms de los siguientes con respecto al estado de los linfonodos en los
hallazgos: tumores serosos de BPM.
Estratificacin celular Implantes peritoneales y linfonodos. Uno de
Atipias nucleares los aspectos ms controvertidos de los tumores
Aumento del nmero de mitosis serosos de BPM, es su asociacin con implantes
Crecimiento yemante: Desprendimiento de peritoneales en una proporcin variable estimada
grupos celulares a espacios qusticos entre un 15 y 40% de los casos. Aunque pueden
2. Ausencia de invasin del estroma en el tu- presentarse en todas las formas neoplsicas, se
mor primario. observan con mayor frecuencia en las pacientes
portadoras de tumores con comportamientos exo-
TUMOR SEROSO DE BPM fticos. El aspecto histolgico de los implantes
peritoneales suele reproducir, aunque no de forma
La mayora de las neoplasias serosas de BPM, absolutamente constante el propio del tumor pri-
se caracterizan por la presencia de lesiones mario, destacando la ausencia de signos de inva-
qusticas que contienen pequeas proyecciones sin destructiva.
papilares que crecen en la superficie interna del Los implantes peritoneales se han clasificado
quiste y pueden desprenderse (7,8,9). Sin embar- en funcin de su comportamiento con respecto al
go, no es raro ver tumores serosos de BPM en los estroma en no invasivos e invasivos. El primer
cuales las papilas crecen tambin en la superficie tipo, caracterizado por la presencia de proliferacio-
externa (variedades exofticas). Microscpicamente nes glandulares anlogas al del tumor primario,
el epitelio es estratificado, de dos o ms capas pueden subdividirse a su vez en epitelial y desmo-
celulares con atipias nucleares, formacin de papi- plsicos. En los implantes de tipo invasivo el
las y pequeos acmulos celulares que se despren- estroma parece infiltrado por clulas tumorales que
den del epitelio, aumento de la actividad mittica, penetran en su interior, formando pequeos agre-
pleomorfismo celular, con ausencia de invasin. En gados o clusters, desorganizando su arquitectura
ocasiones descartar invasin puede ser difcil. normal. En tales casos el aspecto global de los
Los tumores serosos de BPM, se pueden focos tumorales remeda vagamente el propio del
acompaar de enfermedad extraovrica, denomi- adenocarcinoma seroso de bajo grado. Aunque el
nados implantes peritoneales, presentes en 20- significado biolgico de los implantes invasivos no
40% de los casos. Estos se han clasificado en se conoce todava con exactitud, parece que exis-
implantes no invasivos (epiteliales y desmoplsi- te un impacto en la sobreviva en pacientes con
cos) e implantes invasivos. La importancia radica implantes invasivos, en funcin de la atipa nu-
en que la existencia de enfermedad extraovrica clear y de la actividad mittica. Adems de la
invasiva determina mayor riesgo de progresin de superficie peritoneal, se pueden encontrar lesio-
la enfermedad y de recurrencia aun dcadas des- nes serosas tipo BPM en linfonodos plvicos y
pus del diagnstico inicial. Por eso es importante pararticos .
determinar la presencia o no de implantes que En la generalidad de los casos resulta imposi-
pueden ser focales, por lo tanto, es necesario ble determinar con precisin si los focos ganglio-
realizar un buen muestreo del peritoneo (10-13). nares representan verdaderas metstasis u obe-
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decen al desarrollo sincrnico de una neoplasia sivos ms frecuentemente que los tumores border-
serosa de BPM, a partir de inclusiones mllerianas line serosos que no presentan reas micropa-
benignas preexistentes. Lo que si parece poder pilares. Tambin se observan en pacientes con
aceptarse, de acuerdo con el estudio de las esca- estados avanzados de la enfermedad, por lo tan-
sas series publicadas, es que este hallazgo, inde- to el ndice de recurrencia es ms alto, pero la
pendientemente de su histognesis, no afecta ne- sobrevida global es similar al resto de estos tumo-
gativamente a la evolucin de la enfermedad res. Ellos concluyen que la presencia de reas
(14,15,16). micropapilares es una caracterstica muy impor-
Microinvasin. Los tumores serosos de BPM tante debido a que se asocia con un estado ms
pueden ser focalmente microinvasivos. Si bien avanzado de la enfermedad y con implantes
estos tumores no se diferencian microscpica- invasivos. Sin embargo, estos casos debieran ser
mente de los BPM tpicos, desde el punto de vista designados como tumores serosos de BPM con
histolgico se caracterizan por presentar peque- reas micropapilares en lugar de carcinomas
os focos de elementos celulares con abundante serosos micropapilares.
citoplasma eosinfilo a modo de nidos, en el inte-
rior del estroma. Dicha forma de presentacin no TUMORES MUCINOSOS DE BPM
parece, al menos con los datos disponibles, modi-
ficar el pronstico global de la enfermedad (19,20). Los tumores mucinosos de BPM son microsc-
La evolucin de los casos publicados indica que picamente indistinguibles de sus contrapartidas
los tumores microinvasivos poseen un comporta- benignas y malignas. Son qusticos y multilocula-
miento similar al de las variedades BPM tpicas y res, pueden tener reas slidas sin que esto lo
que en consecuencia la conservacin del tero y cambie de categora.
del ovario contralateral constituye una medida ra- El diagnstico es exclusivamente microscpico,
zonable en mujeres jvenes deseosas de preser- ms difcil que en el caso de los tumores serosos
var la fertilidad. y se requieren de mltiples cortes histolgicos de
buena calidad tcnica para poder asegurar la au-
TUMORES SEROSOS DE BPM CON PATRON sencia de invasin. Los principales criterios para
MICROPAPILAR diferenciar un tumor mucinoso de bajo potencial
maligno de un adenocarcinoma mucinoso, espe-
Dentro de los tumores ovricos de BPM de cialmente para reconocer la invasin del estroma
tipo seroso, hay lesiones que son muy prolifera- son los siguientes:
tivas, que muestran un patrn micropapilar, im- Encontrar brotes slidos en la periferia del
plantes invasivos, reas de microinvasin y me- tumor.
tstasis en linfonodos. Debido a esto se ha llega- An en ausencia de invasin claramente
do a hablar de variantes benignas y malignas, identificable, los tumores mucinosos con atipias, y
dentro de estas ltimas se encuentra una nueva que presentan una estratificacin superior a 4 ca-
forma descrita por Kurman en 1996, el Carcinoma pas celulares, deben ser clasificados como
Seroso Micropapilar (CSMP), que no presenta inva- carcinomas mucinosos, pues tienen un comporta-
sin pero tiene una estructura papilar muy fina que miento ms agresivo.
puede acompaarse de implantes invasivos que se La presencia de mucina extraglandular no es
comporta en forma agresiva y debiera considerarse criterio de invasin pues en el pseudomixoma y en
como un carcinoma seroso en su tratamiento. tumores benignos tambin se observa.
El CSMP carece de crecimiento infiltrativo des- Hay proliferacin epitelial con estratificacin,
tructivo pero desarrolla mayor riesgo de bilaterali- atipia celular y actividad mittica variable, con au-
dad, comportamiento exoftico, implantes invasivos sencia de invasin capsular o estromal. El 15% se
estadios clnicos ms avanzados, recurrencia y asocia con pseudomixoma peritoneal y mucocele
mortalidad por lo tanto se plantea el diagnstico apendicular. Slo el 2 a 4% de estos tumores
diferencial con un carcinoma seroso de bajo gra- presenta recurrencia o enfermedad metastsica.
do. Esto explicara la mayora de los casos previa- La ascitis mucinosa difusa o localizada que tiene
mente clasificados como de BPM que progresan a su origen en adenocarcinomas mucinosos del tubo
una neoplasia maligna y que corresponde aproxi- digestivo, pncreas y ovario se define como
madamente al 5 a 10 % (17,18). Otros patlogos pseudomixoma peritoneal
opinan que los tumores serosos de BPM con reas Etapificacin y tratamiento. La etapificacin es
micropapilares estn asociados a implantes inva- necesaria porque entre un 25 a 30% de los casos
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aparentemente limitados al ovario, presentan dise- usual las metstasis a distancia y su manejo es la
minacin extraovrica subclnica intraperitoneal y reseccin quirrgica. La ciruga de citorrreduccin
retroperitoneal. En las variedades mucinosas sera secundaria es recomendada para pacientes con
necesario etapificar debido a su heterocigocidad enfermedad recurrente an cuando laparotomas
gentica y su potencialidad maligna. En los tumo- repetidas son indicadas en el pseudomixoma peri-
res mucinosos es conveniente hacer apendicec- toneal.
toma dado el riesgo de un tumor primario sincr-
nico en ese rgano. Adems existe un 20% de CASOS CLINICOS
posibilidad que se trate de un cncer invasor y no
de un tumor de BPM (21,22,23). Caso 1: Paciente de 54 aos, G2P2A0. Ante-
El tratamiento quirrgico puede ser: cedentes de salpingectoma bilateral en marzo de
Ultraconservador: quistectoma con mrge- 1980 por salpingitis aguda bilateral. Extraccin de
nes quirrgicos negativos. Existe mayor riesgo de DIU ectpico por laparotoma en noviembre de
recidiva (15%). 1980, absceso de tabique rectovaginal tratado en
Conservador: ooforectoma unilateral, si de- forma conservadora en agosto de 1983. En junio
sea conservar fertilidad. de 1998 se realiza histerectoma ms ooforectoma
Radical: ooforectoma bilateral con histerec- bilateral por enfermedad inflamatoria pelviana y
toma total, linfadenectoma y citorreduccin en los proceso adherencial severo de la pelvis.
casos de diseminacin tumoral macroscpica. La biopsia diferida demostr en anexo derecho
La ciruga es el tratamiento de eleccin, ad- un cistoadenocarcinoma seroso de BPM (Figura 1).
quiere importancia fundamental la reseccin tumo- La paciente permanece en control sin evidencias
ral mxima, en especial en los pocos casos de de enfermedad hasta enero de 2004, en que es
etapas avanzadas y recidivas. intervenida de urgencia por sospecha de hernia
Ante un hallazgo intraoperatorio y biopsia por crural izquierda complicada, que correspondi a
congelacin no concluyente, es preferible esperar linfonodo inguinal necrosado; la biopsia demostr
el informe diferido y un segundo tiempo operatorio ganglio linftico infiltrado por proliferacin neopl-
con equipo quirrgico adecuado, debido a un sica de estirpe epitelial, metstasis de carcinoma
subdiagnstico de focos de invasin hasta en un seroso papilar con formacin de papilas y abun-
27%. El patrn de tratamiento es etapificacin dantes cuerpos de psamoma (Figura 2). El esc-
quirrgica primaria y citorreduccin (24,25). ner demostr tumor pelviano y carcinomatosis
Si el ovario residual es macroscpicamente peritoneal extensa, sin ascitis. Por lo que se etapi-
sano y se pretende conservar la fertilidad, no es fic como cncer epitelial del ovario etapa III C,
recomendable la biopsia de ovario. No se han seroso papilar, indicndose quimioterapia con plati-
demostrado metstasis si no hay tumor en la su- no, la que no present respuesta por lo que se
perficie del ovario. La sobreviva de la etapa IA a indica cambio de esquema a taxol ms platino.
10, 15 y 20 aos es superior a 95% (26,27). Paciente rechaza ciruga citoreductora. A diciembre
El 74% de las recidivas de tumores de BPM de 2006 la paciente sobrevive con enfermedad.
son como cncer invasor. La ciruga de citorreduc-
cin secundaria parece ser el nico tratamiento
efectivo para pacientes con enfermedad recurren-
te pero puede aumentar el riesgo de complicacio-
nes intra y postoperatorias, incluyendo la necesi-
dad de resecciones extensas de intestino, infec-
ciones y fstulas. En pacientes con enfermedad
avanzada o enfermedad residual despus de ciru-
ga inicial, el pseudomixoma peritoneal o los im-
plantes invasivos son considerados de alto riesgo
de enfermedad recurrente (28).
La terapia adyuvante (quimioterapia en base
a platino) es poco eficaz, por lo que no est indi-
cada.
Casi todas las pacientes con tumor ovrico de
BPM recurrente tienen enfermedad localizada den- Figura 1. Cistoadenocarcinoma seroso micropapilar de
tro de la cavidad abdomino-pelviana, siendo in- BPM con proyecciones papilares intraqusticas (Caso 1).
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variantes benignas de evolucin muy lenta y de


buena respuesta al tratamiento conservador, hasta
variedades agresivas, recientemente descritas, que
se caracterizan por presentarse en estados ms
avanzados, habitualmente con enfermedad extra-
ovrica (implantes invasivos), y con menor res-
puesta a la ciruga, mayor riesgo de recidiva y por
lo tanto menor sobrevida.
En este ltimo grupo se describe el carcino-
ma seroso de BPM con patrn micropapilar, que
segn algunos autores es una forma de presenta-
cin ms agresiva de los tumores de BPM y pre-
conizan el diagnstico diferencial con carcinoma
Figura 2. Infiltracin de linfonodo por carcinoma seroso infiltrante seroso de bajo grado. Otros autores
de BPM micropapilar (Caso 1).
opinan que los tumores serosos de BPM, con
presencia de reas micropapilares, constituyen
Caso 2: Paciente de 44 aos, G5P5A0. Se una caracterstica importante debido a esta aso-
presenta en noviembre de 2003 en urgencia gine- ciacin con estados ms avanzados de la enfer-
colgica por dolor abdominal. Por clnica y ecogra- medad y con implantes invasivos, sin embargo,
fa se detecta tumor qustico anexial derecho com- segn ellos, estos casos deberan ser designados
plejo de 11 x 7 cm. Ingresa con el diagnstico de como tumores serosos de BPM con reas micro-
tumor ovrico complicado. La laparotoma explo- papilares y no carcinomas serosos micropapilares.
radora detecta tumor ovrico qustico bilateral de Pensamos que frente a la existencia de tumor
13 x 11 cm a izquierda, torcido y necrosado y a de BPM con patrn micropapilar y enfermedad
derecha de 8 x 8 cm. Se procede a realizar tumo- extraovrica la citoreduccin puede no ser un tra-
rectoma ovrica bilateral e histerectoma total. No tamiento suficiente dado el alto riesgo de recidiva,
se detect enfermedad extra ovrica. por lo tanto, debe plantearse alguna terapia adyu-
El informe histolgico confirm la presencia de vante homologando su manejo al del carcinoma
cistoadenoma complicado con necrosis isqumica a seroso infiltrante de bajo grado. A pesar que se
izquierda, y tumor seroso de BPM con 40% de carece de una clara evidencia de la eficacia de la
patrn micropapilar a derecha (Figuras 3 y 4). Mar- quimioterapia en este tipo de tumores, existen re-
cador tumoral Ca 125 y estudio de diseminacin portes de respuestas completas que han sido
negativos al cuarto mes post operatorio. A la fecha quirrgicamente documentadas. En algunos cen-
la paciente sobrevive sin evidencia de enfermedad. tros oncolgicos se recomienda como tratamiento
post operatorio la quimioterapia en base a carbo-
CONCLUSIONES platino y paclitaxel, en pacientes con implantes
peritoneales invasivos y no invasivos con enfer-
Los tumores borderline o de BPM son un am- medad residual macroscpica.
plio grupo de neoplasias ovricas que van desde

Figura 3. Tumor seroso de BPM con patrn micropapilar Figura 4. Aspectos microscpico del patrn micropapilar
(caso 2). (Caso 2).
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