ATOLOGA. EXPLORACIN SEMIOLGICA.

PARACENT
SEMIOLOGA
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

AO DE LA PROMOCIN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE

Y DEL COMPROMISO CLIMTICO

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DANIEL ALCIDES CARRIN GARCA
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

SEMIOLOGA
ASCITIS CONCEPTO, ETIOLOGA, FISIOPATOLOGA. EXPLORACIN
SEMIOLGICA. PARACENTESIS: TCNICA, INDICACIN Y
CONTRAINDICACIN

CICLO: VII

2015

NDICE

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NDICE........................................................................................................................ 2
ASCITIS....................................................................................................................... 3
I. CONCEPTO........................................................................................................... 3
II. ETIOLOGA............................................................................................................ 3
III. FISIOPATOLOGA................................................................................................ 4
A. ASCITIS CIRRTICA:.............................................................................................. 4
1. Volumen circulante bajo:................................................................................... 4
2. Volumen circulante elevado:.............................................................................4
3. Hiptesis de la vasodilatacin arterial perifrica:.............................................4
B. ASCITIS NO CIRRTICA:........................................................................................ 6
IV. EXPLORACIN SEMIOLGICA............................................................................. 7
A. ANAMNESIS....................................................................................................... 7
B. EXAMEN FSICO................................................................................................. 7
V. PARACENTESIS..................................................................................................... 9
A. DEFINICIN....................................................................................................... 9
B. MATERIAL.......................................................................................................... 9
C. PROCEDIMIENTO TCNICO................................................................................ 9
D. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.........................................................11
E. POSIBLES INCIDENTES Y ACCIDENTES............................................................11
BIBLIOGRAFA........................................................................................................... 12

ASCITIS

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I. CONCEPTO
Se denomina ascitis a la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad
peritoneal, y puede deberse a muchas causas.

II. ETIOLOGA
Alrededor del 80 % de los casos se produce por hipertensin portal (presin
mayor de 12 mm Hg en el sistema venoso portal). La etiologa ms frecuente
del aumento de la presin venosa portal es la cirrosis heptica. El resto de los
casos de debe a enfermedades del peritoneo.

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III. FISIOPATOLOGA
Ascitis es la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Representa un
estado de retencin corporal total de sodio y agua y su causa ms frecuente
(en el 70% de los casos) es la cirrosis, independientemente de la etiologa.

A. ASCITIS CIRRTICA:
Cuando los pacientes ya tienen ascitis importante, existe siempre un
aumento del volumen intravascular y la controversia dice relacin con el
estmulo que inicia la retencin de sodio y agua. Hay tres teoras:

1. Volumen circulante bajo:

La hipertensin portal provoca una contraccin del volumen circulante

efectivo (aquella parte del volumen circulante que es efectiva en
estimular los receptores de volumen). Se combinan para esto:

a) La Hipertensin Portal.
b) La dilatacin del lecho vascular esplcnico.
c) Hipoalbuminemia (exploran la Capacidad de Sntesis)
d) La vasodilatacin perifrica asociada a los shunts (Hipertensin
Portal).

El rin se comporta como si al individuo le faltara volumen, necesitando

sodio y agua y por tanto, lo retiene. La reduccin de volumen circulante
efectivo promueve el aumento de la renina, angiotensina y aldosterona,
los baroreceptores estimulados provocan aumento de noradrenalina
probablemente responsable de vasocontriccin renal (Sindrome
Hepatorenal) y la vasopresina se eleva (baroreceptores de volumen).

2. Volumen circulante elevado:

El primer elemento sera la retencin de sodio con expansin del volumen

plasmtico. En realidad la retencin de sodio precede a la formacin de
ascitis. El aumento de la presin venosa heptica, se trasmite a los
sinusoides que tienen una rica inervacin y receptores de presin. La
expansin del volumen plasmtico sera responsable del desarrollo de
ascitis.

3. Hiptesis de la vasodilatacin arterial perifrica:

En realidad combina las previas. Ni la formacin de ascitis y la retencin

de sodio y agua inducida por la hipovolemia, ni una primaria retencin de
sodio por el rin con expansin de volumen posterior son el mecanismo
primario. El cirrtico est en un estado de vasodilatacin arterial (Signos
de la Insuficiencia Hepatocelular) con frecuente presencia de fstulas a-v
(Fisiopatologa de la Hipertensin Portal). Esto lleva a menor llenamiento

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del rbol vascular y aumento del dbito cardaco, con estimulacin

hormonal de renina, angiotensina aldosterona, noradrenalina y
vasopresina. Esto conduce a vasoconstriccin renal y retencin de sodio y
agua. El factor natriurtico atrial es un poderoso diurtico natural que
proviene de las clulas ubicadas preferentemente en la orejuela de la
aurcula izquierda. El factor natrurtico est aumentado en cirrticos con
ascitis, como expresin de un intento compensador que no logra su
objetivo. La caracterstica disminucin del clearence de agua libre del
cirrtico, es secundaria al aumento de la hormona antidiurtica.

Es necesario sealar que los cirrticos son hipotensos, pese a un alto

ndice cardaco, con renina, noradrenalina y hormona antidiurtica
elevadas al punto que esos niveles, en un individuo normal debieran
provocar una hipertensin arterial maligna. En el cirrtico eso no sucede
porque porque estn vasodilatados y esta vasodilatacin es esplcnica.
La vasodilatacin esplcnica est mediada por el xido ntrico, que es un
poderoso vasodilatador presente en las clulas endoteliales y que acta
en forma paracrina. A medida que esto va en aumento, se llega al
sindrome hepatorenal. Adems, el aumento de la presin sinusoidal,
conduce a una mayor produccin de linfa: Los sinusoides no poseen

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membrana basal lo que los hace muy permeables. El flujo linftico

aumenta linealmente con el aumento de la presin y la presin
hidrosttica elevada en el sinusoide hace que el flujo atraviese el espacio
de Disse y se produzca una extravasacin de linfa al peritoneo a travs
de la cpsula heptica, lo que ayuda a la focalizacin de la ascitis: si en el
perro con cirrosis e HP se envuelve el hgado con papel celofn, el lquido
se acumula dentro de la bolsa. El flujo linftico en el conducto torcico,
aumenta hasta 20 l/da en el cirrtico.

Adems debe tenerse presente que:

a) Raramente se observa ascitis en pacientes con HP preheptica:

slo se desarrolla en presencia de una presin sinusoidal elevada.
b) La descompresin quirrgica de la HP en el hombre y en el perro,
impide desarrollo de ascitis.
c) A la presin hidrosttica que tiende a extravasar el lquido, se
opone la presin onctica de la albmina. En la cirrosis, la
hipoalbuminemia favorece la focalizacin y mantencin de la
ascitis.

B. ASCITIS NO CIRRTICA:
La retencin de lquido en paciente con ascitis relacionada con un tumor
maligno depende de la localizacin de la neoplasia; as la carcinomatosis
peritoneal induce ascitis mediante la produccin de un lquido proteico por
parte de las clulas tumorales que revisten el peritoneo, en los pacientes con

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metstasis hepticas la acumulacin de lquido se debe a la HTP secundaria a

estenosis u oclusin de las venas portales por ndulos o embolias tumorales,
en la ascitis quilosa en pacientes con linfoma maligno sera secundaria a la
obstruccin tumoral de la circulacin linftica. La ascitis puede complicar una
insuficiencia cardaca y un sndrome nefrtico siendo el mecanismo
patognico similar al estado cirrtico. Es probable que la ascitis asociada con
tuberculosis, infeccin por clamidias y coccidiomicosis sea debida a un lquido
proteico similar al de la carcinomatosis peritoneal. En los pacientes con
ascitis biliar o pancretica, el lquido se acumula como consecuencia de la
filtracin de jugo pancretico o biliar a la cavidad.

IV. EXPLORACIN SEMIOLGICA

A. ANAMNESIS

Debe sospecharse la presencia de ascitis cuando un paciente nos relata que

ha notado distensin o aumento de volumen del abdomen en los das o
semanas previas a la consulta.

En ocasiones son referidos algunos sntomas inespecficos tales como dolores

difusos, pesantez abdominal y algunos trastornos funcionales del tubo
digestivo, los que pueden preceder o acompaar el surgimiento de la misma.
Su aparicin puede ser lenta o brusca; en este ltimo caso, suele
acompaarse de grandes trastornos funcionales cardiorrespiratorios.

En su comienzo, como generalmente su instalacin es insidiosa, encontramos

en el interrogatorio, dolores difusos en el vientre, pesantez abdominal,
sensacin de distensin y algunos trastornos funcionales del tubo digestivo.

Cuando la instalacin es brusca se observa rpido aumento de volumen del

vientre y grandes trastornos funcionales.

En el perodo de estado de las ascitis, tenemos los sntomas funcionales, los

signos fsicos y otros sntomas que tambin pueden acompaarlas.

Sntomas funcionales

Pueden ser manifiestos o larvados, sensacin de peso en el vientre o dolores

verdaderos; trastornos cardiorrespiratorios con disnea de esfuerzo y de
decbito, taquicardia, etc.; sntomas digestivos como digestiones difciles,
vmitos, nuseas, meteorismo; sntomas vesicales como disuria, micciones
frecuentes, etctera.

Otros sntomas

Varan de acuerdo con la causa del sndrome asctico. As es posible encontrar

anemia, trastornos circulatorios, lesiones renales, ictericia, fiebre, lesiones
pulmonares, opsiuria (eliminacin de orina varas horas despus de las
comidas), edema del escroto o de los grandes labios, hidrocele, prdida de
peso.

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B. EXAMEN FSICO

De acuerdo con los signos fsicos las ascitis se dividen en dos grandes
grupos: ascitis libre, que ocupa universalmente y sin obstculo el espacio
comprendido entre ambas hojas peritoneales y ascitis enquistadas o
tabicadas, en las que la formacin de adherencias hace que el lquido se
acumule exclusivamente en determinados sectores del abdomen.

Las ascitis libres, de acuerdo con la cantidad de lquido, se dividen en:

Ascitis grado 1 (o de pequeo derrame). Cuando el volumen es escaso,

menos de 3 L. En ocasiones el diagnstico clnico es evidente aunque
no es infrecuente tener que realizar una ecografa para su
comprobacin.
Ascitis grado 2 (o de mediano derrame). Resulta cuando el volumen de
lquido oscila entre 3-6 L, lo cual hace que el diagnstico sea evidente
a travs del examen fsico del abdomen.
Ascitis grado 3 (o de gran derrame). Cuando el volumen de lquido se
encuentra entre los 6 y ms de 15 L.

Se necesitan por lo menos 1 500 mL de lquido para que aparezcan los signos
fsicos.

INSPECCIN. Abdomen aumentado en forma de obs o huevo de avestruz o

por el contrario el clsico vientre de batracio. En las ascitis abundantes hay
desplegamiento del ombligo, la piel del abdomen es lisa, brillante y tensa, a
veces con circulacin colateral bien manifiesta: tipo portal, supraumbilical o
periumbilical (cabeza de medusa). Posibilidad de hernia umbilical,
exageracin de la lordosis lumbar, ensanchamiento de la base del trax.

PALPACIN. La tensin parietal vara con la cantidad de lquido y con el tono

muscular, de esto tambin depende la palpacin o no de las vsceras
abdominales. Sin embargo, el vientre generalmente es renitente. Casi nunca
hay dolor, salvo si existe un proceso inflamatorio. Puede haber hidrocele, si
persiste el conducto peritoneovaginal o hinchazn del labio mayor, si persiste
el canal de Nck. Se detecta edema del escroto o de los grandes labios, solo
despus de la paracentesis (infiltracin subcutnea del lquido).

PERCUSIN. Matidez en los puntos declives del abdomen que vara con los
cambios de posicin. En decbito dorsal, matidez en flancos y por encima del
pubis cuyo lmite superior aparente es cncavo hacia arriba, con
hipersonoridad periumbilical. En decbito lateral, matidez en flanco inferior y
sonoridad en el superior; todo esto en el caso de derrame libre. La percusin
de las regiones lumbares es mate en las ascitis. Cuando el lquido es escaso
se percute el abdomen estando el paciente en posicin de pie (matidez
hipogstrica). Pueden aparecer en las formas libres falsos hidrotrax de
origen asctico. En los casos de derrames tabicados hallamos zonas mates sin
modificacin postural alternando con zonas sonoras: matidez en tablero de
damas.

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Percutiendo por un lado y palpando por el opuesto se percibe el choque de la

onda lquida: onda transabdominal de Tarral.

El signo del tmpano aparece cuando hacemos movimientos depresivos,

bruscos y entrecortados sobre el epigastrio o el hipocondrio derecho cuando
existe hepatomegalia y sobre el hipocondrio izquierdo cuando existe
esplenomegalia grosera. Se aprecia como si un cuerpo (hgado o bazo) de
consistencia y flotacin de hielo, viniera a chocar, despus de ser sumergido
en el lquido asctico, contra la punta de los dedos que exploran.

AUSCULTACIN. No se practica habitualmente porque no da mayores

elementos diagnsticos. La auscultacin combinada con la percusin de dos
monedas en las partes declives del abdomen muestra el signo de la moneda
de Pitres. Podemos obtener por la auscultacin, adems, el signo de
Cruveilhier-Baunngarten: soplo en regin umbilical con thrill
(estremecimiento).

V. PARACENTESIS

A. DEFINICIN

Es una operacin que consiste en puncionar el abdomen para evacuar una

coleccin lquida de la cavidad peritoneal o de grandes quistes
intraabdominales.

B. MATERIAL

Se necesita un trocar, generalmente el mediano de la coleccin de Potain

(que vienen superpuestos); se cambia el calibre de acuerdo con la variante
de cada enfermo. A veces se utiliza una aguja gruesa, especialmente con
fines de una exploracin o evacuacin mnima. Se tienen preparados frascos
adecuados para los estudios de laboratorio y depsitos para recibir el lquido,
as como el material estril y de antisepsia.

C. PROCEDIMIENTO TCNICO

Describiremos la tcnica desarrollada por Llanio, ya que es muy simple y fcil

de realizar; adems, las molestias que ocasionan al enfermo son mnimas y
permite la evacuacin parcial o total del abdomen en forma lenta:

1. Se coloca al enfermo acostado o inclinado ligeramente sobre el lado

que va a ser puncionado. La puncin se debe realizar, si es en el lado
izquierdo, en el punto medio de la lnea que une el ombligo con la

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espina iliaca anterosuperior; si es en el lado derecho, en el mismo

punto o en la propia lnea media, en los casos de operaciones en el
cuadrante inferior derecho. Deben tenerse en cuenta en el lado
derecho: las grandes hepatomegalias y el ciego distendido; en el lado
izquierdo, las grandes esplenomegalias y en la lnea media, la vejiga
llena.
2. Se esteriliza (yodo, timerosal y alcohol) la zona seleccionada.
3. Se administra anestesia local en el punto previamente escogido. Para
ello se introduce una aguja corta, No. 26, de las que se usan para
inyectar insulina (Luer size 26 G 1,56 cm), casi paralelamente a la piel
(intradrmica), y se inyectan 1-2 mL de anestsico hasta provocar un
habn (fig. 62.1). seguidamente se lleva la jeringuilla a la posicin
vertical y se infiltra hasta donde alcance la aguja. A continuacin
utilizamos una aguja de un calibre ligeramente mayor y ms largo
(Luer size 22 G 3,75 cm, por lo general), la longitud de esta depende
del grosor de la pared abdominal que tenga el enfermo; de este modo
se contina la infiltracin de todos los planos haciendo aspiracin cada
cierto tiempo, para evitar la inyeccin intravascular del anestsico (fig.
62.2).

Fig. 62.1 Paracentesis. Infiltracin intradrmica de novocana.

Paracentesis. Infiltracin de anestesia en todos los planos de

la pared

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Debemos tener presente que es necesario anestesiar adecuadamente

el peritoneo parietal, pues de no hacerlo as puede provocarse dolor al
pasar la aguja.

Como anestsico utilizamos lidocana, ibecana o novocana 1-2 %, de

los cuales son necesarios 10-20 mL.

4. Se introduce una aguja calibre 18 16 conectada a un equipo de

venoclisis y una vez en la cavidad abdominal, se deja salir
espontneamente el lquido hacia un frasco (fig. 62.3). Se fija la aguja
a la piel.

Paracentesis. Aguja colocada en la cavidad abdominal. Drenaje

de la ascitis

5. Esto permite medir la cantidad de lquido que se va extrayendo y ver

sus caracteres, as como detener la puncin cuando estimemos que se
ha logrado el objetivo de la misma (fines exploratorios para examen) o
el alivio del paciente al disminuir la tensin abdominal.
6. No es necesario dar puntos de sutura, es suficiente una torunda con un
esparadrapo.
7. Si la salida se detiene por algn asa intestinal interpuesta, se introduce
la aguja a mayor o menor profundidad o se cambia de direccin.

D. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Est indicada en todas las ascitis, con fines de diagnstico: extraccin de

lquido para examen complementario, que incluye citologa, palpacin
pospuncin, neumoperitoneo, etc.; tambin, en ocasiones, con fines
teraputicos (evacuacin de grandes ascitis o grandes quistes). Est
contraindicada en aquellos casos de adherencias mltiples de la cavidad
abdominal.

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E. POSIBLES INCIDENTES Y ACCIDENTES

El sncope o lipotimia, de carcter reflexgeno, es muy raro. La puncin

puede ser negativa: por ausencia de lquido, cuando no se cae en la cavidad
peritoneal, cuando el lquido est enquistado, cuando existen adherencias,
etctera.

Sealemos la hemorragia exvacuo, que es excepcional; en nuestra opinin se

debe a la lesin de un vaso de la pared abdominal. La infeccin peritoneal es
muy poco probable si se realiza con un mnimo de asepsia.

BIBLIOGRAFA

Dr. Ren Vargas. Sndrome asctico. DISPONIBLE EN:

http://es.slideshare.net/MariaReneeMS/semiologia-medica-sindrome-ascitico

Mercedes Prez-Carreras y Gregorio Castellano. Paracentesis. Servicio de

Medicina del Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Espaa.

Eduardo Lamarca Pinto, Ayose Prez Miranda. Paracentesis. DISPONIBLE EN:

http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1288

Sndrome asctico. DISPONIBLE EN: http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-

00000-00---off-0clnicos--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-0l--11-1l-
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