ASUHAN KEPERAWATAN

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Suku bangsa :
Status perkawinan :
Golongan darah :
No. CM :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian:
Diagnosa medis :
Alamat :
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Hubungan dg Klien:
Alamat :
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
........................................................................................................................
.......................................................................................................................
2) Riwayat penyakit sekarang
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
3) Riwayat penyakit dahulu
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
4) Riwayat penyakit keluarga
........................................................................................................................
........................................................................................................................
 ........................................................................................................................
........................................................................................................................
5) Genogram

c. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum :
Kesadaran (GCS: E4M6V5) :E M V
Tanda-tanda Vital:
Suhu tubuh:...................... Nadi:.......................TD:.............................
RR:..............................TB:........................BB:....................................
Pemeriksaan Head to toe:
Kepala dan rambut:
Bentuk :
Ukuran :
Posisi :
Keadaan rambut/ warna:
Kebersihan:
Mata/ penglihatan:
Bentuk :
Sklera :
Konjunctiva :
Posisi :
 Ketajaman penglihatan:
Reflek cahaya :
Pemakaian alat bantu:

Hidung/ penciuman:

Bentuk dan posisi :

Peradangan :
Pendarahan :
Polip :
Fungsi penciuman :
Pada hidung terpasang O2:

Telinga/ pendengaran:

Bentuk dan posisi :

Peradangan :
Pendarahan :
Cairan :
Fungsi pendengaran :
Pemakaian alat bantu :

Mulut dan gigi:

Bibir :
Mukosa gusi :
Lidah :
Tonsil :
Peradangan :
Perdarahan :
Kebersihan :
Bau :
Fungsi pengecapan:
Kemampuan berbicara:
Kemampuan menelan:

Integumen (kulit)

Warna :
Turgor :
Kebersihan:
Kelainan pada kulit:

Leher:
 Kelenjar getah bening :
Kelenjar tyroid :
Vena jugularis :
Kekakuan :

Thorax/dada
Paru-paru
Inspeksi Thorax:
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung
Inspeksi jantung:
Palpasi: (ictus kordis)
Perkusi:
Batas jantung..........................................................................................

Auskultasi:
Irama denyut jantung :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung tambahan:
Bising / Murmur :
Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
Perineum dan genetalia:
Kebersihan:
Peradangan:
Pendarahan:
Ekstremitas atas:
Bentuk :
Kekuatan otot:
Rentang gerak:
Ekstremitas bawah:
Bentuk :
Kekuatan otot:
 Rentang gerak:
Reflek patologis:
Neurologis:
a) Tingkat kesadaran: GCS: E:................M:..................V:..................
b) Syaraf otak (nervus cranial)
Nervus olfaktorius (NI)
...................................................................................................
Nervus Optikus (N II)
..........................................................................................................
Nervus Occulomotorius, trochlear, dan abdusen(N III, NIV, N VI)
...................................................................................................
Nervus Trigeminus (N V)
..........................................................................................................
Nervus fasialis (NVII)
...................................................................................................

Nervus vestibulocochlearis (N VIII)
..........................................................................................................
Nervus Glossopharingeus dan Vagus (NIX dan NX)
...................................................................................................
Nervus Assesorius (N XI)
..........................................................................................................
Nervus Hipoglossus (N XII)
...................................................................................................
d. Pola Aktivitas sehari-hari
Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Diet
2. komposisi
3. Frekuensi makan
4. Makanan yang disukai
5. Selera makan
6. Makanan pantangan
Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Minuman yang disukai
4. Minuman yang tidak disukai

Eliminasi (BAB&BAK)
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB (Buang Air Besar ) :

1. Jumlah
2. Frekuensi (waktu)
3. Warna
4. Bau
5. Kelainan
BAK (Buang Air Kecil) :

1)Jumlah
2)Frekuensi (waktu)
3)Warna
4)Bau
5)Kelainan
Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kebiasaan tidur malam

2. Kebiasaan tidur siang
3. Kesulitan tidur
4. Cara mengatasinya

Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
2. Gosok gigi
3. Ganti pakaian
4. Masalah dalam
melaksanakan personal
hygiene

e. Pemeriksaan diagnostik
f. Terapi
N Nama obat dosis fungsi
o