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REVISIN BIBLIOGRFICA

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2007; 67: 255-263

Parlisis facial en otitis media: Revisin bibliogrfica


Facial paralysis in otitis media. Literature review

Michel Royer F1, Carlos Stott C1, M Paz Rivas2.

RESUMEN

La parlisis facial secundaria a una otitis media es una conocida complicacin de


infecciones agudas y crnicas. Su fisiopatologa es desconocida pero la presin elevada
en el odo medio, la ostetis, la invasin bacteriana y la neurotoxicidad, podran estar
involucradas. Los exmenes de laboratorio no entregan mayor informacin para
determinar la etiologa de la parlisis facial y la tomografa computada de odos sera el
estudio radiolgico de eleccin ya que permite identificar el compromiso seo, la
extensin de la enfermedad y posibles alteraciones anatmicas existentes, adems de
ser utilizado para el diagnstico de eventuales complicaciones intracraneales. El
tratamiento de la parlisis en el curso de una otitis media aguda es mdico, con
antibiticos y esteroides, con buen pronstico de recuperacin; mientras en una otitis
media crnica el tratamiento es quirrgico y el pronstico global peor.
Palabras clave: Parlisis facial, otitis media, colesteatoma.

ABSTRACT

Facial paralysis secondary to otitis media is a well known complication of acute and
chronic infection. The physiopathology of facial nerve paralysis secondary to otitis
media of not known, but high middle ear pressure, osteitis, direct bacterial invasion and
neurotoxicity could be involved. Laboratory studies have failed to provide clues as to
determining the etiology of facial nerve palsy. Ear CT is the radiologic study of choice, as
it allows the identification of bone destruction, disease extension and possible anatomic
alterations, and may also be used as a screening for intracranial complications. Acute
otitis media treatment is medical with antibiotics and steroids, with good prognosis,
whereas in chronic otitis media the treatment is surgical, with worst global prognosis.
Key words: Facial paralysis, otitis media, cholesteatoma.

Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universidad de Chile.


1
Mdico Otorrinolaringlogo, Hospital Clnico Universidad de Chile.
2
Interna de Medicina, Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

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REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

INTRODUCCIN hacia la regin facial ipsilateral y en forma bilateral


para el tercio superior del rostro. Las fibras
La otitis media es una patologa comn bien cono- parasimpticas provienen del ncleo salival supe-
cida en la prctica mdica, cuyas complicaciones rior, se dirigen a las glndulas lacrimal, nasal y
tanto intracraneales como extracraneales han dis- palatinas a travs del nervio petroso superficial
minuido considerablemente gracias a la introduc- mayor, y a las glndulas submandibular y sub-
cin de la terapia antibitica1. La inflamacin del lingual a travs de la cuerda del tmpano. Las fibras
odo medio tiende a limitarse en la caja timpnica y del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua
mastoides, pero en algunas ocasiones el proceso alcanzan el ganglio geniculado mediante la cuerda
puede afectar estructuras relacionadas, como el del tmpano.
canal seo del nervio facial causando parlisis Una vez que el nervio facial ingresa al conducto
facial. En la era preantibitica este compromiso fue auditivo interno sigue un tortuoso camino en su
una complicacin frecuente de la otitis media, con canal seo, conocido como canal facial o de Falopio,
una incidencia estimada de 0,5% a 0,7%. Actual- hasta su emergencia en el agujero estilomastodeo.
mente se ha vuelto un fenmeno excepcional y su Clsicamente se describen cuatro segmentos5:
incidencia se ha reducido al 0,005% en la evolu- 1. La porcin meatal de 8 mm a 10 mm que se
cin de una otitis media aguda (OMA)2,3. En otitis ubica en el conducto auditivo interno, en una
media crnica (OMC) la frecuencia alcanza de posicin superior al nervio coclear y anterior al
0,16% a 5,1% y es mayor en pases en desarrollo4. nervio vestibular superior.
La etiopatogenia de la parlisis facial como 2. La porcin laberntica de 2 mm a 4 mm abarca
complicacin de la otitis media es poco conocida, desde el meato auditivo hasta el ganglio
sin embargo se han descrito varios mecanismos geniculado, donde se emiten los nervios petro-
fisiopatolgicos que podran estar relacionados sos superficiales mayor y menor.
con la gnesis de sta. 3. El segmento timpnico, de aproximadamente
Esta complicacin constituye una emergencia 11 mm, se inicia en la primera curvatura (de
mdico quirrgica, por lo que es de suma impor- 40 a 80), tiene un curso anteroposterior en la
tancia su diagnstico oportuno para iniciar un pared medial de la caja timpnica, en una
tratamiento adecuado. Las conductas teraputicas posicin superior a la apfisis cocleariforme
son adoptadas en forma precoz con la finalidad de (del msculo del martillo) y luego inferior al
obtener un mejor resultado funcional, pero la base canal semicircular lateral, mantenindose su-
de estas decisiones an no presentan una eviden- perior a la ventana oval y platina del estribo,
cia cientfica concluyente. emite un ramo para el msculo del estribo y
alcanza la segunda rodilla.
4) El segmento mastoideo se inicia tras la segunda
ANATOMA curvatura (en 90), tiene una longitud aproxima-
da de 12 mm a 14 mm y emite la cuerda del
El nervio facial, que corresponde al sptimo par tmpano para finalizar en el orificio estilomas-
craneano, es un nervio mixto que posee fibras toideo.
motoras que inervan los msculos de la expresin
facial, del estribo, posauriculares, estilohioideo y el Tras su emergencia de la base del crneo, el
vientre posterior del digstrico; fibras parasim- nervio facial atraviesa la glndula partida y se
pticas para las glndulas submandibular, sublin- subdivide para inervar los msculos de la cara.
gual y lagrimal; fibras sensoriales que inervan los Debe recordarse que el segmento timpnico
dos tercios anteriores de la lengua; y tambin del nervio facial es vulnerable a los procesos
ramos aferentes sensitivos de la piel del conducto inflamatorios del odo medio ya que la pared sea
auditivo externo. en ese segmento es delgada y frecuentemente
El ncleo motor del facial se encuentra en la presenta dehiscencias, que corresponden a peque-
protuberancia, recibe inervacin desde el giro os espacios no patolgicos en el espesor de la
precentral de la corteza motora y entrega fibras pared del canal. La frecuencia estimada de

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PARLISIS FACIAL EN OTITIS MEDIA: REVISIN BIBLIOGRFICA - M Royer, C Stott, MP Rivas

dehiscencias es variable de acuerdo a los pacientes La fisiopatologa de la parlisis facial en otitis


incluidos en las series y la metodologa utilizada. media no se encuentra completamente establecida,
Estudios clnicos, con diagnstico durante un siendo probable que ms de un factor influya en su
evento quirrgico, describen una prevalencia de aparicin, tales como la elevacin de la presin del
6% a 35%6-8, mientras estudios anatmicos las odo medio, la ostetis o la inflamacin aguda, que
demuestran desde 19% a 57%7-10. Se encuentran podran afectar directamente el nervio facial y
principalmente cercanas a la ventana oval9,11,12 y su favorecer su disfuncin.
principal causa se producira durante la osificacin
del canal, proceso que puede afectarse por altera- Presin elevada en el odo medio
ciones del cartlago de Reichert9,12. Tambin son
ms frecuentes producto de cirugas otolgicas El nervio facial ocupa entre el 35% a 65% del canal
previas, inflamacin persistente con ostetis y pre- de Falopio, mientras el resto corresponde a tejido
sencia de colesteatomas11,13. conectivo y vascular14, por lo que la presencia de
edema inflamatorio puede generar compresin y
trombosis de vasa nervorum con isquemia neural
FISIOPATOLOGA secundaria. Esta disfuncin del nervio tras su
compresin e isquemia ha sido descrita en mode-
Al momento de producirse un dao neural, de los animales, en los cuales la parlisis inducida por
acuerdo a la magnitud de ste y las estructuras este fenmeno ocurre de forma sbita y rara vez se
comprometidas, se pueden presentar cambios tan- presenta de manera lenta y progresiva15,16. Si bien
to proximales como distales al sitio de la noxa, lo este factor pudiera explicar algunas parlisis de
que determinan las alteraciones futuras y la poten- brusca instalacin17, debe recordarse que las fun-
cial recuperacin de la integridad anatmica y ciones del nervio se afectan tras bloquear el 50%
funcional. Estas alteraciones han sido clasificadas de las fibras18, y en estudios se ha demostrado que
en tres grupos: se requieren presiones por sobre la arterial
1. Neuropraxia, cuando se presenta dao en la sistlica para producir compresin neural y final-
vaina nerviosa, pero sin alteraciones en el mente parlisis facial, por lo que no sera el
axn, por lo que la conduccin nerviosa se principal mecanismo involucrado.
altera en el sitio de la lesin, pero est conser-
vada hacia proximal y distal, siendo su recupe- Inflamacin
racin habitualmente completa.
2. Axonotmesis, cuando se produce una altera- La exposicin directa del nervio facial a fenmenos
cin de la vaina nerviosa y el axn, con preser- inflamatorios podra producir cambios degene-
vacin del endoneuro, generndose dao a rativos, caracterizados por desmielinizacin seg-
distal (degeneracin walleriana), pero mante- mentaria e hipertrofia de las clulas de Schwann.
niendo una potencial recuperacin. Estos cambios se han demostrado en pacientes
3. Neurotmesis, cuando existe dao tanto en axn con otitis media crnica, aun sin presentar parli-
como sus estructuras conectivas, con degenera- sis facial19. Los mastocitos, elevados en algunas
cin walleriana, producindose a futuro reiner- neuropatas perifricas20, podran actuar mediante
vacin slo parcial y con alteraciones evidentes. sus proteasas para producir los focos de desmie-
linizacin21.

FISIOPATOLOGA DE PARLISIS FACIAL Ostetis y destruccin


EN OTITIS MEDIA
En infecciones crnicas del odo medio, la parlisis
Dada su estrecha relacin anatmica con el odo y facial se puede producir por el crecimiento lento y
el hueso temporal, el nervio facial se encuentra progresivo de un colesteatoma o por ostetis del
expuesto a diferentes noxas en este compartimien- canal de Falopio. Se plantea en general que una
to (traumticas, inflamatorias, autoinmunes, etc.). infeccin tica persistente puede producir infec-

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cin sea y resorcin con la formacin de de Wegener pueden producir parlisis facial por
mastoiditis coalescente que puede evolucionar a medio de vasculitis de la vasa nervorum, neuropata
ostetis y erosin sea, la que culmina finalmente o compresin27, los cuales pueden coexistir con
en la destruccin del nervio4. Debe recordarse que alteraciones de la audicin y otros pares craneanos.
el fenmeno de ostetis tarda dos a tres semanas
en desarrollarse tras el inicio de la infeccin, por lo En suma, la parlisis facial es una complicacin
que no puede considerarse relacionado al curso de infrecuente de una otitis media, aguda o crnica,
una otitis media aguda. su fisiopatologa sigue siendo desconocida y habi-
tualmente pueden estar involucrados uno o ms
Infeccin/Txico factores. En otitis media aguda se plantean como
probables mecanismos la invasin bacteriana di-
La fisiopatologa por la cual una otitis media aguda recta del nervio facial a travs de dehiscencias
produce parlisis facial precoz es desconocida. Es- seas, el edema inflamatorio que produce compre-
tudios bacteriolgicos an no son concluyentes sin y trombosis de la vasa nervorum, la
sobre la posibilidad de que toxinas bacterianas sean reactivacin de virus neurotrpicos latentes, la
responsables de la parlisis facial, dado que no se neurotoxicidad que producira desmielinizacin o
han demostrado este tipo de toxinas en las bacterias alteraciones inmunolgicas del husped28. Con re-
patgenas del odo medio4. Sin embargo, la relacin lacin a la otitis media crnica, se le considera un
temporal existente entre otitis media aguda y parli- proceso evolutivo en el que participan el tejido de
sis facial sugiere la presencia de mediadores que granulacin, la ostetis y la presencia de un
pueden actuar directamente como neurotoxinas18 o colesteatoma. Usualmente el segmento timpnico
indirectamente reactivando virus latentes, como por del nervio facial es el ms frecuentemente afectado
ejemplo el virus herpes zoster y virus herpes sim- (77%), debido a la presencia de dehiscencias o por
ples, los cuales se han identificado en pacientes destruccin de la pared sea causada por un
afectados con otitis y parlisis facial22-24. colesteatoma (presente en el 75% de las otitis
media crnicas que se complican)29.
Invasin directa bacteriana

La infeccin se puede propagar en el canal seo del EVALUACIN CLNICA


facial por dehiscencias y canalculos fisiolgi-
cos1,25. Debe recordarse la alta frecuencia de La evaluacin clnica inicial frente a una parlisis
dehiscencias fisiolgicas en el segmento timpnico facial busca diferenciar entre el origen central o
del nervio facial, que podran predisponer en algu- perifrico de la lesin. Dentro de los signos ms
nos pacientes el desarrollo de una parlisis fa- caractersticos de la perifrica se encuentran el
cial9,26. Los canalculos fisiolgicos se encuentran compromiso hemifacial (incluyendo el tercio supe-
en las salidas para los nervio estapedial y cuerda rior) y el fenmeno de Bell. Las centrales se
del tmpano. En el caso de la otitis media crnica, caracterizan por mantener movilidad en el tercio
los plipos, el tejido de granulacin y/o un superior del rostro, movimientos en reacciones
colesteatoma pueden erosionar el canal de Falopio emotivas y no se evidencia compromiso lacrimal o
con la subsiguiente diseminacin de la infeccin al de salivacin. El diagnstico diferencial de una
canal. Dada la alta frecuencia de dehiscencias en el parlisis facial es extenso (Tabla 1), por lo que una
odo medio y la baja aparicin de parlisis facial anamnesis acabada y un examen fsico completo
debe considerarse que el nervio presenta una alta son los mejores elementos para determinar la
resistencia a la infeccin. causa, y en base a los hallazgos clnicos decidir
qu exmenes solicitar30. La valoracin de la seve-
Alteraciones inmunolgicas ridad se puede realizar segn la escala de House-
Brackmann (Tabla 2).
Algunas enfermedades inmunolgicas tales como Clsicamente se han descrito exmenes que
sarcoidosis, poliarteritis nodosa y granulomatosis pueden ayudar a determinar el nivel de la lesin del

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PARLISIS FACIAL EN OTITIS MEDIA: REVISIN BIBLIOGRFICA - M Royer, C Stott, MP Rivas

Tabla 1. Diagnstico diferencial de parlisis facial perifrica

- Traumticas Fractura del hueso temporal


- Neoplsicas Colesteatoma
Neurinoma del acstico
Leucemia
Neoplasias parotdeas
- Infecciosas Virus coxsackie, herpes zoster, VIH, influenza, parotiditis
Enfermedad de Kawasaki
Araazo de gato
Enfermedad de Lyme
Mycoplasma
Mastoiditis, meningitis
Otits externa
Sfilis, tuberculosis
- Miscelneas Sndrome de Guillian Barr
Post inmunizacin
Intoxicacin plmbica
- Idiopticas Parlisis de Bell
- Congnitas Higroma qustico
Quiste branquial
Sndrome de Moebius

Tabla 2. Escala de House-Brackmann para evaluar severidad de parlisis facial

Grados Evaluacin

GRADO I Funcin normal, simtrica en todas las reas


GRADO II Leve debilidad evidente en examen meticuloso; cierre palpebral completo con mnimo
esfuerzo, leve asimetra en sonrisa con mximo esfuerzo, sincinesias apenas perceptibles,
sin espasmo/contractura
GRADO III Debilidad notoria no desfigurante, cierre palpebral completo, puede no elevar el prpado,
asimetra en movimientos de boca en mximo esfuerzo, sincinesias presentes, espasmos
musculares
GRADO IV Asimetra deformante, cierre palpebral incompleto, asimetra en movimientos de boca,
sincinesias severas, espasmos musculares
GRADO V Movilidad casi imperceptible, cierre palpebral incompleto, ligero movimiento comisura
labial, sincinesias y espasmos generalmente ausentes
GRADO VI Sin movilidad, paridad del tono, sin sincinesias ni espasmos musculares

nervio facial en una parlisis facial perifrica, los msculo del estribo y test del sabor para evaluar la
que se basan en la evaluacin de la funcionalidad cuerda del tmpano. Actualmente los ms utiliza-
de los ramos emitidos por el nervio facial. De esta dos son los dos primeros. El test de Schirmer
forma se han descrito el test de Schirmer que evala la lacrimacin en 5 minutos, considerndo-
evala el nervio petroso superficial mayor, el reflejo se alterada con una asimetra de 25% o si es
estapedial se puede utilizar para el nervio del menor a 25 mm. El reflejo estapedial se basa en la

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contraccin muscular que cambia la impedancia de Los cultivos bacteriolgicos de secrecin del odo
la cadena osicular a determinada intensidad sobre medio son generalmente negativos3,34,35, sin embargo
el umbral auditivo. Debe recordarse que estos test cuando existe un agente, por lo general pertenece al
pueden no ser concordantes, dado que el dao en grupo de otopatgenos, de esta forma Streptococcus
el nervio puede abarcar uno o mltiples segmen- pneumoniae, Haemophylus influenzae y Moraxella
tos. catarrhalis son los ms frecuentemente citados36.
Los test de electrodiagnstico buscan determi- Frente a una parlisis facial como complicacin
nar el pronstico de recuperacin frente a una de una otitis media, los exmenes de laboratorio
parlisis facial completa. El test de excitabilidad, el no son tiles y el rol del electrodiagnstico no ha
test de estimulacin mxima y la electroneuro- sido establecido, ya que slo permite predecir la
nografa son los que presentan mayor utilidad. funcin final ante una parlisis completa34, pero no
Estos exmenes no deben ser realizados hasta influye en la conducta teraputica inicial ni en la
despus de tres o cuatro das luego del inicio de la decisin quirrgica. La tomografa computada de
parlisis facial debido a que la degeneracin odos puede ser til, al entregar adecuada informa-
walleriana alcanza el lugar de registro aproximada- cin sobre la presencia de dehiscencias, mastoi-
mente tras 48 a 72 horas de ocurrida la injuria ditis coalescente, extensin de colesteatoma y la
neural31. De los test antes mencionados la electro- presencia de complicaciones intracraneales aso-
neurografa es la ms til dada su objetividad y ciadas5, pero no constituye un requisito indispen-
estimacin cuantitativa de degeneracin neural1. La sable en cada caso (al menos inicialmente).
electromiografa tiene escaso valor en forma tem-
prana, dado que los potenciales de fibrilacin
aparecen slo al dcimo da, pero su uso tras la TRATAMIENTO
segunda semana de evolucin puede demostrar
potenciales polifsicos como signo de reinerva- Parlisis facial en otitis media aguda
cin32.
La relacin entre parlisis facial y otitis media Cuando la parlisis facial se presenta en el contexto
requiere un cuadro otolgico bien definido al mo- de una otitis media aguda el manejo debe incluir
mento del diagnstico. En este contexto, son los una terapia antibitica agresiva22. La mayora de los
elementos clnicos presentes en la historia y al autores coinciden en que el tratamiento de eleccin
examen fsico, apoyado por otomicroscopa, los es el inicio de antibioterapia endovenosa, orientada
necesarios para el diagnstico. La parlisis facial a la microbiologa, asociada a miringotoma am-
puede desarrollarse precozmente frente a una otitis plia, con instalacin de tubo de ventilacin1,5,34. En
media aguda, siendo perifrica e ipsilateral al cua- el caso que los sntomas no mejoren se debiera
dro otolgico, generalmente incompleta y alcan- realizar una tomografa computada de odos para
zando su mximo en aproximadamente un da. El descartar la presencia de un tumor oculto o el
lapso de tiempo que transcurre hasta el inicio de la desarrollo de una mastoiditis coalescente1,22.
mejora clnica no es preciso, mientras el tiempo en El uso de corticoides es controversial, porque
que se logra la remisin de la sintomatologa es mientras algunos autores apoyan su uso en proce-
variable, siendo mayor para los grados ms seve- sos inflamatorios del odo medio22, otros lo omiten
ros de parlisis sin relacin a la duracin de la dado sus eventuales complicaciones. Existe escasa
otitis. En otitis media crnica, con mucosa experiencia con respecto al uso de antivirales,
granulomatosa o polipoidea, la parlisis en general como el aciclovir, que se basa principalmente en
es de inicio paulatino y curso progresivo (75%)18, las experiencias de tratamiento de la parlisis de
50% sin sntomas asociados y frecuentemente Bell y el herpes zoster24,37. No se debe olvidar el
como complicacin nica29,33. Dentro de las carac- cuidado ocular en estos pacientes, mediante el uso
tersticas descritas destaca que cerca del 80% de de lgrimas artificiales y/o sello ocular.
los pacientes refieren una historia de otitis media El acto quirrgico estara indicado si se eviden-
crnica con una evolucin mayor de 10 aos. cia un compromiso destructivo de la mastoides36,

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PARLISIS FACIAL EN OTITIS MEDIA: REVISIN BIBLIOGRFICA - M Royer, C Stott, MP Rivas

frente al cual se aconseja realizar una mastoidec- tes de la regeneracin anmala incluyen sinci-
toma sin descompresin del nervio facial, dado un nesias (movimientos involuntarios asociados a
alto riesgo de dao en este tipo de casos22. En las movimientos voluntarios), lagrimeo (lgrimas de
series en que se han realizado descompresin del cocodrilo) y espasmos hemifaciales.
nervio facial se describen peores resultados al abrir En el caso de la otitis media crnica el prons-
el epineuro que sin incindirlo34,38. Otras indicacio- tico de mejora bordea el 60% a 70%29,33, sin
nes de tratamiento quirrgico son: frente a una alta diferencias segn hallazgos quirrgicos, la presen-
sospecha de enfermedad fngica, tuberculosis, cia de colesteatoma ni por tcnica quirrgica utili-
neoplasias, granuloma eosinoflico o alteraciones zada. El impacto de la edad y el retraso en la
autoinmunes18. decisin quirrgica en el pronstico de la parlisis
an no estn completamente dilucidados41.
Parlisis facial en otitis media crnica

El tratamiento consiste en remover la infeccin y BIBLIOGRAFA


descomprimir el nervio facial en forma urgente.
Cuando la causa es una otitis media crnica coles- 1. GAIO E, MARIONI G, DE FILIPPIS C, TREGNAGHI A,
teatomatosa la indicacin quirrgica es absoluta CALTRAN S, STAFFIERI A. Facial nerve paralysis
siendo las alternativas mltiples segn la gravedad secondary to acute otitis media in infants and
y extensin de las lesiones. children. J Paediatr Child Health 2004; 40: 483-
En la mayora de los casos se trata de amplios 6.
colesteatomas que destruyen por completo la caja 2. KANGSANARAK J, FOOANANT S, RUCKPHAOPUNT K,
del tmpano, al antro y la mastoides, y que final- NAVACHAROEN N, TEOTRAKUL S. Extracranial and
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REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

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