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TIPO PLAN INDIVIDUAL GRUPAL X N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-80 BC LINE DAVILA M 3116 7182
EMPRESA PLAN BLIDAVM3116
Plan con Cobertura restringida de Parto y Neonatologa
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
TOPE MAXIMO TOPE MAXIMO
AO AO
TOPE DE TOPE DE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION
BONIFICACION
COPAGO FIJO CONTRATO % DE BONIFICACION
BONIFICACION
CONTRATO
POR POR
BENEFICIARIO BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA


Da Cama 3.00 UF
Da cama cuidados intensivos o coronarios 5.00 UF
Da cama cuidados intermedios 4.30 UF
Da cama Transitorio y Observacin 90% en Clnica Dvila en Habitacin Doble, Sin 1.40 UF
90% Sin Tope
Derecho Pabelln Tope 3.60 AC
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa 2.40 AC
Kinesiologa Sin Tope
25.00 UF
Medicamentos 75.00 UF
80% en Clnica Dvila en Habitacin Doble, Sin por evento
Tope 13.00 UF
Materiales e Insumos Clnicos 39.00 UF
por evento
Procedimientos 80% 2.40 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 80% con Mdicos staff en convenio Clnica Dvila, 11.00 AC
Sin Tope
Visita por Mdico Tratante Sin Tope 0.55 UF
Visita por Mdico Interconsultor 0.55 UF
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 3.40 AC 30.00 UF
Traslados Mdicos 3.40 AC 1.50 UF
Sin Cobertura Preferente 90%
15.00 UF
Quimioterapia 150.00 UF
por ciclo
AMBULATORIAS
Copago Fijo 0.26 UF con Mdicos staff en
Consulta Mdica 0.35 UF
convenio Clnica Dvila
Sin Tope
Procedimientos 1.40 AC Sin Tope
70% en Clnica Dvila, Sin Tope
Imagenologa 1.40 AC
Exmenes de Laboratorio 1.40 AC
70%
Kinesiologa
1.40 AC 3.00 UF
Fonoaudiologa
Sin Cobertura Preferente
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista 3.40 AC 2.50 UF
Radioterapia 2.40 AC Sin Tope
Prtesis y Ortesis 1.40 AC 10.00 UF
Pabelln Ambulatorio 3.60 AC
90% en Clnica Dvila, Sin Tope 90%
Box Ambulatorio Sin Tope 3.60 AC Sin Tope
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 80% 11.00 AC
Uno anual
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC
Sin Cobertura Preferente por cdigo
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica 70% 0.40 UF 2.40 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 80% 0.45 UF 6.75 UF
1.20 UF por
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica 80% 30.00 UF
da
Da cama Sala Cuna 0.40 UF
Sin Cobertura Preferente 90% Sin Tope
Da cama Incubadora 0.88 UF
Hospitalizacin por Parto y Cesrea
Hospitalizacin Neonatolgica
Hospitalizacin Domiciliaria 25% de la Cobertura General
Ciruga Baritrica
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica Copago Fijo 13.50 UF en Clnica Dvila Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.45 UF 0.45 UF
Sin Cobertura Preferente
Instrumental Robtico 90% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Eleccin
Cobertura Adicional para Enfermedades
En listado Prestadores CAEC Red de Atencin L
Catastrficas
En servicio de Urgencia de Clnica Dvila, por atencin integral, URGENCIA SIMPLE: copago 1.00 UF y
ATENCIONES DE URGENCIA URGENCIA COMPLEJA: copago 2.00 UF
PRESTADORES DERIVADOS Clnica Bicentenario y Centro Oftalmolgico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicacin de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes BC LINE DAVILA M 3116

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO


PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA N 22

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA


GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 aos 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 aos 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 aos 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 aos 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 aos 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 aos 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 aos 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 aos 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 aos 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 aos 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 aos 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 aos 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 aos 2.50 2.70 1.80 1.90
60 aos y ms 4.00 3.90 4.00 3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL


ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3500 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

a) El gasto total del grupo de beneficiarios adscritos a este plan en los ltimos doce meses no debe ser superior al 80% de los
ingresos netos.
b) El plan debe mantener un mnimo de dos cotizantes vigentes.
c) El convenio de Salud Grupal vinculado a este plan debe mantenerse vigente.

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

a) Poseer y mantener el vnculo laboral con la Empresa en convenio indicada en el Formulario Unico de Notificacin.
b) Renunciar a los excedentes de cotizacin y mantener vigente esta renuncia.

Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante


ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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