TIPO PLAN INDIVIDUAL GRUPAL X N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-88 AC LINE MULTIRED 1116 7212
EMPRESA PLAN ALINEMR1116
Plan con Cobertura restringida de Parto y Neonatologa
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
TOPE MAXIMO TOPE MAXIMO
AO AO
TOPE DE TOPE DE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION
BONIFICACION
COPAGO FIJO CONTRATO % DE BONIFICACION
BONIFICACION
CONTRATO
POR POR
BENEFICIARIO BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama 3.00 UF
Da cama cuidados intensivos o coronarios 6.60 UF
Da cama cuidados intermedios 5.70 UF
Da cama Transitorio y Observacin 1.50 UF
Sin Tope
Derecho Pabelln 3.60 AC
85% en Clnicas Bicentenario, Las Lilas y
Exmenes de Laboratorio Vespucio en habitacin Individual estndar, Sin 85%
Imagenologa Tope 2.50 AC
Kinesiologa Sin Tope
30.00 UF
Medicamentos 60.00 UF
por evento
18.00 UF
Materiales e Insumos Clnicos 36.00 UF
por evento
Procedimientos 2.50 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 85% con Mdicos staff en convenio en Clnicas 13.00 AC
85% Sin Tope
Visita por Mdico Tratante Bicentenario, Las Lilas y Vespucio, Sin Tope 0.70 UF
Visita por Mdico Interconsultor 0.70 UF
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 3.50 AC 35.00 UF
Traslados Mdicos 3.50 AC 1.80 UF
Sin Cobertura Preferente 85%
18.00 UF
Quimioterapia 180.00 UF
por ciclo
AMBULATORIAS
70% con Mdicos staff en convenio en Clnicas
Consulta Mdica Bicentenario, Las Lilas, Vespucio y Centros
Integramdica (excl.CDM Pilar Gazmuri), Sin Tope 0.40 UF
65% en Clnicas Bicentenario, Las Lilas y
Consulta Mdica en Serv. de Urgencia Sin Tope
Vespucio, Sin Tope Sin Tope
Procedimientos 65% en Clnicas Bicentenario, Las Lilas y 1.50 AC
Vespucio, 70% en Centros Integramdica
Imagenologa (excl.CDM Pilar Gazmuri), Sin Tope 70% 1.50 AC
Exmenes de Laboratorio 1.50 AC
Kinesiologa y Fonoaudiologa 1.50 AC 5.00 UF
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista Sin Cobertura Preferente 3.50 AC 2.50 UF
Radioterapia 2.50 AC Sin Tope
Prtesis y Ortesis 3.50 AC 11.00 UF
85% en Clnicas Bicentenario, Las Lilas, Vespucio
Pabelln y Box Ambulatorios y Centros Integramdica (excl.CDM Pilar 85% 3.60 AC
Gazmuri), Sin Tope Sin Tope Sin Tope
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 85% 13.00 AC
Uno anual
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC
Sin Cobertura Preferente por cdigo
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica 70% 0.30 UF 1.80 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 85% 0.35 UF 5.60 UF
1.25 UF por
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica 85% 25.00 UF
da
Sin Cobertura Preferente
Da cama Sala Cuna 0.34 UF
85% Sin Tope
Da cama Incubadora 0.75 UF
Hospitalizacin por Parto y Cesrea
Hospitalizacin Neonatolgica
Hospitalizacin Domiciliaria
25% de la Cobertura General
Ciruga Baritrica
85% en Clnica Bicentenario y Centros
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica Sin Tope
Integramdica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.50 UF 0.50 UF
Sin Cobertura Preferente
Instrumental Robtico 85% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Eleccin
Cobertura Adicional para Enfermedades
En listado Prestadores CAEC Red de Atencin L
Catastrficas
En servicio de Urgencia Clnicas Bicentenario, Las Lilas y Vespucio con la cobertura sealada precedentemente
ATENCIONES DE URGENCIA para cada tem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no utilizados
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicacin de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes AC LINE MULTIRED 1116

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA N 22

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 aos 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 aos 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 aos 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 aos 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 aos 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 aos 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 aos 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 aos 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 aos 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 aos 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 aos 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 aos 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 aos 2.50 2.70 1.80 1.90
60 aos y ms 4.00 3.90 4.00 3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4500 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

a) El gasto total del grupo de beneficiarios adscritos a este plan en los ltimos doce meses no debe ser superior al 80% de los
ingresos netos.
b) El plan debe mantener un mnimo de dos cotizantes vigentes.
c) El convenio de Salud Grupal vinculado a este plan debe mantenerse vigente.

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

a) Poseer y mantener el vnculo laboral con la Empresa en convenio indicada en el Formulario Unico de Notificacin.

Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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