271GRR Nefro

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome Nefrtico Primario en Nios
Diagnstico y Tratamiento del

SNDROME NEFRTICO PRIMARIO
en nios
Gua de Referencia Rpida

Catlogo Maestro de GPC: IMSS-271-13
1
ndice
1. Clasificacin del Sndrome Nefrtico Primario en Nios................................... 3
2. Definicin y Contexto del Sndrome Nefrtico Primario en Nios .................. 4
3. Historia Natural del Sndrome Nefrtico Primario en Nios .......................... 5
4. Diagramas de Flujo .................................................................................................... 29
2
1. Clasificacin del Sndrome Nefrtico Primario en Nios
GPC: Diagnstico y Tratamiento del Sndrome Nefrtico Primario

en Nios
CIE 10: N 04 X Sndrome Nefrtico
3
2. Definicin y Contexto del Sndrome Nefrtico Primario en Nios
Definicin
El Sndrome Nefrtico Primario es una enfermedad glomerular que se

manifiesta con algn grado de edema, proteinuria, hipoalbuminemia e
hiperlipidemia; todo ocasionado por dao renal, sin causa aparente (Elie V,
2011).
El Sndrome nefrtico es la glomerulopata que se presenta con ms frecuencia
en nios. Es uno de los diez sndromes ms estudiados en nefrologa; se clasifica
de acuerdo a su etiologa en tres tipos: (Elie V, 2011)
Sndrome Nefrtico Primario.- Se presenta en forma espontnea, es decir en

un individuo aparentemente sano, no tiene relaciones con otra enfermedad
Sndrome Nefrtico Secundario.- se presenta a consecuencia de otra
enfermedad ya sea renal o de cualquier otro rgano o sistema
Sndrome Nefrtico Congnito.- asociado con infecciones in tero y/o con
alteraciones genticas
El Sndrome nefrtico primario ha sido estudiado durante dcadas, con el

objetivo de comprender la fisiopatologa y los mecanismos que puedan explicar
porque se presenta preferentemente en nios. Se reconoce su etiologa
multifactorial, en la que participan en forma importante componentes
inmunolgicos que daan la funcin renal.
En la actualidad existen tres hiptesis que intentan explicar el origen de la
enfermedad; los cuales se supone interactan entre s:
Desregulacin de los mecanismos de los genes implicados en el proceso de

maduracin y diferenciacin de los procesos de linfocitosis, especialmente de
las clulas T en los pacientes que son sensibles al tratamiento con esteroides.
Anomalas de las protenas de los podocitos que dan lugar a modificaciones
del citoesqueleto.
Modificaciones del epigenoma del ADN en clulas infectadas despus de una
infeccin viral.
4
3. Historia Natural del Sndrome Nefrtico Primario en Nios
Diagnstico
El nico signo que presentan los nios con Sndrome nefrtico Primario es el
edema, en grado variable., es un signo comn en todos los nios con Sndrome
nefrtico
En los nios que presentan edema en grado variable como nico signo se les
deber realizar:
En los nios el Sndrome Nefrtico Primario y ms especficamente el de

cambios mnimos es el que se presenta con mayor frecuencia.
Entre el 85 y 90% de los casos de Sndrome nefrtico primario se presentan

entre los 2 y 10 aos de edad.
Historia clnica completa, con especial nfasis en:

o Interrogatorio dirigido a buscar
Ingesta de frmacos
Aplicacin reciente de vacunas
Procesos infecciosos
o Exploracin fsica detallada
Determinar el grado de edema
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Auxiliares Diagnsticos
La funcin renal debe ser evaluada en forma integral desde que se sospecha el
diagnstico de Sndrome Nefrtico, para ayudar a establecer el pronstico y
valorar la respuesta al tratamiento
La prdida de protenas por la orina deber ser cuantificada por medio de la tasa
que resulte de dividir las protenas en orina entre la creatinina, esta tasa
permitir ms adelante conocer como ha sido la respuesta al tratamiento.
La respuesta al tratamiento puede ser:
Parcial
Completa
Sin remisin
La tasa de protenas en orina/creatinina deber medirse en la primera orina de

la maana para evitar los efectos debidos a la posicin ortostatica.
La determinacin de protenas en orina de 24 horas tambin pueden ser usada,
sin embargo su coleccin es poco prctica, principalmente en nios que no
controlan esfnteres
El diagnstico de Sndrome Nefrtico se establece con la presencia de:
Proteinuria:
- Protenas en orina > 40 mg/m2/hora

- ndice proteinuria/creatininuria > 2mg/mg

- Protenas en orina matutina medidas con tira reactiva con +++ a ++++
(tres a ms cruces)
Hipoalbuminemia
Albmina srica < 2.5 g/dl)
Algn grado de hiperlipidemia
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Para el estudio integral del nio con sospecha de Sndrome nefrtico se debern
realizar las siguientes mediciones:
Protenas sricas (albmina)

Colesterol y triglicridos
Creatinina y protenas en:
Muestra de orina de 24 horas (cuantitativa)
Muestra nica de orina (cuantitativa)
Prueba de tira reactiva (semicuantitativa
Electrolitos sricos
Qumica sangunea
Examen de orina
Investigas presencia de evento infeccioso
- Biometra hemtica
- Exudado farngeo
- Coproparasitoscpico
- Panel viral (TORCH)
No se recomienda investigar de rutina la presencia de mutaciones genticas en

el nio que presenta el primer evento de Sndrome nefrtico, el mdico tratante
valorara su uso, despus de haber realizado una nueva evaluacin integral en
nios que presenten recadas frecuentes, dependencia a los corticosteroides o
corticoresistencia.
Considerar que solo algunos centros especializados disponen de los recursos
para realizar este estudio, ya que implica un alto costo.
7
Biopsia renal
Debido a que la mayora de los nios con Sndrome nefrtico presentan la

variedad de cambios mnimos y esta generalmente responde muy bien a la
terapia con corticosteroides, No se recomienda tomar biopsia renal de rutina en
el primer evento.
Las indicaciones de biopsia renal en nios con Sndrome nefrtico son las
siguientes:
Falta de respuesta al tratamiento inicial (corticoresistencia)

Presencia de una o ms recadas
Sospecha que se trate de otra patologa renal
En presencia de disminucin de la funcin renal en nios que reciben
inhibidores de la calcineurina
Diagnstico Diferencial
En los nios en quienes se sospecha la presencia de Sndrome nefrtico y se

encuentran otros signos adems del edema:
Artritis
Adenopatas generalizadas
Eritema malar
Hepatomegalia
Prdida de peso
Etctera
Se deber considerar la posibilidad que el origen del Sndrome nefrtico no sea
primario y se requiera un protocolo de estudio dirigido a la bsqueda de la
causa.
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Tratamiento
Los nios con sndrome nefrtico que deben ser hospitalizados para su atencin
mdica son los que presentan alguna de las siguientes condiciones:
Derrame pleural
Derrame pericrdico
Ascitis
Insuficiencia cardiaca
En los nios con Sndrome nefrtico antes de iniciar el tratamiento especfico

se debe:
Registrar el peso
Medir el volumen urinario diario
Lo anterior como medida de control para valorar la evolucin del edema.
Aporte de lquidos y Nutricin
La dieta que deben recibir los nios con Sndrome Nefrtico Primario tiene que
aportar las caloras necesarias para la edad y mantener equilibrio entre
carbohidratos, lpidos y protenas.
Los nios con Sndrome Nefrtico primario, generalmente necesitan restriccin
en el aporte lquidos y sodio; en caso de anasarca se repondrn solo las prdidas
insensibles.
Se deber individualizar el aporte de lquidos y sodio en cada paciente.
Se recomienda restriccin moderada de sodio en la dieta (1.5-2 g [60-80

mmol] de sodio en 24 horas).
Es recomendable que el nio con Sndrome nefrtico reciba valoracin

nutricional especializada, para determinar su estado nutricional al momento del
diagnstico y establecer el rgimen nutricional que cada nio necesite, al cual
se le deber dar seguimiento.
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Tratamiento Anti-
Anti-Edema
La base del tratamiento del edema es:

Diurticos
Restriccin moderada de sodio en la dieta (1.5-2 g [60-80 mmol] de
sodio en 24 horas).
Algunos nios con Sndrome nefrtico presentan resistencia al uso de

diurticos, aunque la tasa de filtracin glomerular se encuentre normal.
La administracin de diurticos por va oral, una vez o dos veces al da son

generalmente preferidos por su fcil administracin y porque tienen un efecto
ms prolongado que los administrados por va intravenosa.
El uso de diurticos debe ser supervisado continuamente por el riesgo de

provocar hipovolemia subclnica, secundaria a la disminucin de volumen,
hipotensin, insuficiencia renal aguda y fenmenos trombticos,
principalmente en la poblacin infantil y en los adultos mayores.
Se recomienda el uso de diurticos tipo tiacidas junto con espironolactona

(diurtico ahorrador de potasio), en los casos de edema moderado a grave.
La furosemida (diurtico de asa), debe ser reservada para situaciones de

compromiso respiratorio con edema pulmonar, tras la infusin de seroalbmina,
o en los casos en que las tiacidas y la espironolactona no resolvieron el edema.
El uso de expansores del plasma (albmina humana al 20- 25%) queda

reservada nicamente para los nios que presentan edema refractario al
tratamiento con esteroides.
Se deber valorar antes de su uso la situacin de volemia del nio y deber

vigilarse durante todo el periodo de infusin.
En presencia de edema grave no deben prescribirse frmacos cuya

administracin deba ser por va intramuscular, por el riesgo que se formen
abscesos y porque puede haber mala absorcin del medicamento.
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Inmunizaciones
El objetivo de la aplicacin de vacunas es reducir el riesgo de infecciones graves

en nios con Sndrome nefrtico
Los nios con sndrome nefrtico tienen mayor riesgo de presentar infeccin
invasiva por neumococo, por lo que deben recibir inmunizacin anti-
neumoccica de acuerdo con las recomendaciones locales para la inmunizacin
inicial y la aplicacin del refuerzo.
Las vacunas con virus vivos como: sarampin, paperas, rubola, varicela y
rotavirus estn contraindicados en nios que reciben inmunosupresores o
agentes citotxicos.
Las vacunas con virus vivos, solo se podrn aplicar cuando:
La dosis de prednisona se encuentre por debajo de 1 mg/kg/d (por abajo
de 20 mg/d) o por abajo de 2 mg/kg (por abajo de 40 mg) en das
alternos.
En principio las vacunas estn contraindicadas en nios que reciben
inmunosupresores
El nio haya dejado de recibir agentes citotxicos como la ciclofosfamida y
clorambucil, por ms de 3 meses.
El nio haya dejado de recibir agentes inmunosupresores como los
inhibidores de la cacineurina, levamisol y Micofenolato de mofetilo
por ms de un mes.
Los hermanos sanos y los contactos familiares de los nios que reciben
inmunosupresores deben ser vacunados contra el sarampin, paperas,
rubola, varicela y contra rotavirus (segn el esquema de vacunacin
local)
Los nios inmunosuprimidos deben evitar la exposicin directa con la orina
y las secreciones: gastrointestinales y respiratorias de los contactos
recientemente vacunados por un periodo 3 a 6 semanas despus de la
vacunacin.
Si el nio inmunosuprimido no ha recibido inmunizacin contra varicela y
tiene contacto con enfermos de varicela en la etapa infectocontagiosa,
deber recibir globulina inmune para varicela zoster, si se encuentra
disponible.
La aplicacin de las vacunas siempre se realizar previa valoracin mdica
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Tratamiento con Corticosteroides
De los nios que presentan Sndrome Nefrtico primario, entre el 77% y el

80% presentan la variedad histolgica de cambios mnimos y el 80% de estos
nios responden bien a la terapia con esteroides.
Los nios con Sndrome nefrtico primario que no reciben tratamiento
presentan riesgo elevado de muerte, principalmente por infecciones
bacterianas.
Antes del uso de los corticosteroides y los antibiticos, el 40% de los nios con
Sndrome nefrtico fallecan principalmente debido a procesos infecciosos.
En la actualidad el riesgo de muerte por Sndrome nefrtico es de 0.7%
El Sndrome nefrtico presenta diferentes tipos de respuesta al tratamiento:
Remisin completa
Remisin parcial
Sin remisin
Con respuesta inicial
Resistencia a esteroides (sin respuesta inicial)
Recada
Recadas poco frecuentes
Recadas frecuentes
Dependencia a esteroides
Sin respuesta tarda
(Cuadro 1)
El mdico que atiende a los nios con Sndrome nefrtico deber basar siempre
sus decisiones teraputicas en la evaluacin individual de los riesgos contra los
beneficios
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El mdico idealmente buscar un rgimen de tratamiento con el que logre que

el Sndrome nefrtico entre en remisin y de esta forma la progresin de la
enfermedad, deber reducir al mnimo la terapia con imnunosupresores, lo que
reduce en forma importante la morbilidad secundaria al uso de estos agentes.
Los nios con Sndrome nefrtico necesitarn periodos prolongados de

tratamiento en los siguientes casos:
Falta de respuesta al tratamiento con corticosteroides

Recadas
Dependencia a corticosteroides
Las condiciones anteriores aumentan el riesgo de enfermedad renal en fase

terminal, lo que reduce en forma importante la esperanza de vida y coloca al
paciente en la necesidad de trasplante de rin.
Los efectos adversos potenciales de los inmunosupresores siempre debern ser

conocidos por el paciente y su familia antes de iniciar el tratamiento.
Tratamiento del Primer Evento de Sndrome nefrtico
La prednisona es el tratamiento de primera eleccin para el nio que presenta

por primera vez un cuadro de Sndrome nefrtico primario.
No existen Ensayos Clnicos Controlados que hayan estudiado la aplicacin de
diferentes dosis de corticosteroides para el tratamiento del primer episodio de
Sndrome nefrtico en los nios.
La recomendacin de la dosis de prednisona de 60mg/m2/d es emprica, fue

establecida en el ao 1979 por la organizacin International Study of Kidney
Disease in Children (ISKDC).
13
La terapia con corticosteroide que se recomienda en el nio que presenta por

primera vez un cuadro de Sndrome nefrtico es:
Prednisona
Iniciar con 60mg/m2/da 2mg/kg/dosis (hasta mximo 60 mg/d) Va

oral, una sola dosis al da, durante 4 a 6 semanas.
Despus continuar con 40 mg/m2 1.5 mg/kg (mximo 40 mg) en das
alternos por un periodo de 2 a 5 meses con disminucin gradual de la
dosis.
Si un nio con Sndrome Nefrtico Primario presenta enfermedad infecciosa

antes o durante el tratamiento con esteroide se deber indicar tratamiento
especfico contra la infeccin, teniendo en cuenta la condicin de la funcin
renal al momento de elegir el antibitico, la dosis y el periodo de uso
En el nio con Sndrome Nefrtico Primario se prefiere iniciar el tratamiento

con esteroide, despus que el edema haya remitido o disminuido con
tratamiento diurtico, control de lquidos y sodio en la dieta.
Se debe evaluar la respuesta al tratamiento a las 72 de haber iniciado la

administracin de prednisona, midiendo los niveles de proteinuria.
Los nios que presentan su primer evento de Sndrome Nefrtico Primario y

fueron suficientemente estudiados, pueden ser tratados por el Mdico Pediatra
que tenga amplios conocimientos y experiencia en el manejo de estos nios
(segundo nivel de atencin mdica).
Los nios con Sndrome Nefrtico Primario que presentan resistencia al

tratamiento con esteroides, debern ser valorados y tratados por el nefrlogo
pediatra (tercer nivel de atencin mdica).
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Tratamiento de Recadas Poco Frecuentes del Sndrome Nefrtico

Sensible a Corticosteroides
La terapia con corticosteroides en los nios con Sndrome nefrtico, logra

remisin completa entre el 80 y 90% de los casos; sin embargo entre el 80 y el
90% de estos nios presentaran una o ms recadas.
No hay ensayos clnicos controlados que hayan estudiado los regmenes de

corticosteroides en nios con recadas poco frecuentes del Sndrome nefrtico
sensible a esteroides.
Los nios que presentan recadas poco frecuentes de Sndrome nefrtico deben
recibir terapia con corticosteroides diario hasta alcanzar nuevamente la
remisin y seguir despus con cuatro semanas en das alternos
Para mantener la remisin se recomienda en forma inicial el uso de prednisona

porque afecta menos el crecimiento lineal de los nios.
La terapia que se recomienda en nios con recadas poco frecuentes de

Sndrome nefrtico, que respondieron anteriormente a los corticosteroides es:
Prednisona dosis nica diaria a 60 mg/m2 o 2 mg / kg (mximo de 60 mg /

d) hasta que el nio entre en remisin completa (tres das sin proteinuria)
Despus de lograr nuevamente la remisin continuar con prednisona a

40mg/m2/dosis o 1.5mg/kg, una dosis al da en das alternos (40 mg como
dosis mxima), durante al menos 4 semanas.
15
Tratamiento de Recadas Frecuentes y Dependencia a Esteroides
Aproximadamente el 40% de los nios con Sndrome nefrtico sensible a

esteroides presentan recadas frecuentes o dependencia a los corticosteroides.
El riesgo de que un nio desarrolle recadas frecuentes o se convierta en

dependiente a esteroides se incrementa cuando:
El tiempo entre la remisin y la primera recada es corto

Nmero de recadas en los primeros 6 meses despus tratamiento inicial
La edad del primer episodio (menor edad mayor recurrencia y
dependencia a la terapia con corticosteroide)
Ms frecuente en hombres
Tiempo prolongado para alcanzar la remisin del primer episodio
Infeccin en la primera recada
Hematuria en el primer episodio
Una recada temprana posterior a la remisin del primer episodio es el Indicador

ms consistente de que este nio tiene mayor riesgo de presentar recadas
frecuentes o dependencia a los corticosteroides.
Los nios con recadas frecuentes o dependencia a esteroides genralmente
necesitarn terapia con corticoesteroides por tiempo prolongado, lo que se
asocia inevitablemente con efectos adversos significativos:
Retraso del crecimiento

Cambios en el comportamiento
Obesidad
Sndrome de Cushing
Hipertensin
Trastornos oftalmolgicos
Alteraciones de la tolerancia a la glucosa
Reduccin de la densidad mineral sea
Lo anterior entre los ms frecuentes; los efectos adversos pueden persistir

despus de la pubertad y en la vida adulta
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Los nios con Sndrome nefrtico sensible a esteroides con recadas frecuentes,
dependencia a corticostertoides o quienes presentaron su primer episodio a
menor edad, presentan recadas de mayor duracin y desarrollan dependencia a
esteroides.
En nios con recadas frecuentes los corticosteroides son necesarios para lograr
la remisin y las dosis bajas en das alternos son requeridas para mantener la
remisin, sin necesidad de usar inmunosupresores.
Se recomienda que los nios con Sndrome nefrtico sensible a esteroides

con recadas frecuentes y los que presentan dependencia a
corticosteroides, sean tratarlos con prednisona con el esquema
recomendado para los nios con recadas poco frecuentes, generalmente
necesitaran periodos prolongados de tratamiento.
Dosis bajas de corticosteroides con aplicacin diaria o en das alternos pueden

ser necesarias para mantener la remisin en nios con dependencia a
corticosteroides, a pesar de recibir inmunosupresores.
Se sugiere prednisona diaria hasta que el nio entre en remisin y se mantenga

sin proteinuria por lo menos durante tres das, seguido de prednisona en das
alternos durante al menos tres meses.
En los nios que presentan recadas frecuentes se sugiere la administracin de

prednisona en dosis bajas en das alternos.
Para mantener la remisin se recomienda mantener la dosis ms baja, con la

finalidad de disminuir los efectos secundarios.
La prednisona deber administrarse diariamente cuando el tratamiento con das

alternos no d resultado.
En presencia de infecciones de vas respiratorias superiores o infecciones a otro

nivel en nios que presentan recadas frecuentes o dependencia a
corticosteroides, se sugiere administrar prednisona diario durante el episodio
infeccioso con la finalidad de disminuir el riesgo de recada.
Al resolverse la infeccin regresar a das

17alternos
Tratamiento con Inmunosupresores en Recadas Frecuentes y

Dependencia a Esteroides
Los agentes inmunosupresores se pueden prescribir en nios con Sndrome

nefrtico sensible a esteroides cuando se presentan efectos adversos a los
esteroides, recadas frecuentes o dependencia a los corticosteroides.
Para disminuir los efectos adversos, en los nios con recadas frecuentes y
dependencia a esteroides se pueden usar agentes inmunosupresores como:
Ciclofosfamida (Agente alquilante)

Clorambucil (Agente alquilante)
Ciclosporina (Inhibidor de la calcineurina)
Tacrolimus (Inhibidor de la calcineurina)
Los efectos adversos de estos agentes incluyen:
Mayor riesgo de infecciones

Reduccin de la fertilidad
Disfuncin renal
Hipertensin
* Son mucho ms caros que la prednisona, lo que puede limitar el acceso a ellos
en muchos pases.
En los pacientes que presentan buena respuesta a los inmunosupresores se ha

observado los siguientes beneficios:
Mejoran su tasa de crecimiento

Reducen su ndice de masa corporal
Disminuye el aspecto cushinoide
En general reducen todos los efectos adversos que se presentan con los
corticosteroides
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No se dispone de evidencia proveniente de ensayos clnicos controlados que

ayuden a decidir que inmunosupresor usar en un nio con Sndrome nefrtico
sensible a esteroides cuando presenta recadas frecuentes o dependencia a
esteroides.
En tanto se dispone de evidencia suficiente para decidir que inmunosupresor

usar en primera instancia en nios con Sndrome nefrtico, el medico deber
conocer los efectos adversos potenciales de cada uno de los medicamentos, se
deben valorar los riesgos contra los beneficios en cada paciente, es decir la
disminucin de recadas contra los efectos adversos de los corticosteroides.
(Cuadro 2)
Ciclofosfamida o Clorambicil
o Ciclofosfamida a dosis de 2 mg/kg/d por un periodo entre 8 y 12

semanas (dosis mxima acumulada 168mg/Kg).
o Ciclofosfamida no debe ser iniciada hasta que el nio haya logrado
remisin.
o Clorambucil a dosis de 0.1 a 0.2 mg/kg/d por un periodo de 8 semanas
(dosis mxima acumulada 11.2 mg/Kg), como alternativa a la
ciclofosfamida.
o No debe usarse un segundo curso de este tipo de inmunosupresores
(alquilantes).
Levamisol
o Levamisol a dosis de 2.5 mg/Kg en das alternos por un periodo mnimo

de 12 meses, los nios pueden presentar recada cuando el levamisol es
suspendido
19
Ciclosporina y Tacrolimus (inhibidores de la calcineurina)
o Ciclosporina debe administrarse a dosis de 4 a 5 mg/Kg/d (dosis

inicial) dividido en dos dosis.
o Tracolimus se recomienda a dosis de 0.1 mg/Kg/d (dosis de inicio)
dividido en dos dosis, puede ser usado en lugar de la ciclosporina cuando
los efectos cosmticos secundarios de la ciclosporina son inaceptables.
o Durante la terapia se deben vigilar los niveles de inhibidor de la
calcineurina.
o Los inhibidores de la calcineurina deben administrarse por un periodo
mnimo de 12 meses, la mayora de los nios presentaran recada
cuando son suspendidos.
Micofenolato de mofetilo
o Micofenolato de mofetilo: dosis inicial 1200 mg/m2/da, dividido en

dos dosis, por un periodo mnimo de doce meses, la mayora de los nios
presentan recada cuando el mofetil micofenolato es suspendido
Rituximab
Se considerar su uso solo en nios con Sndrome nefrtico sensible a

esteroides que persisten con dependencia a los esteroides o que continan
con recadas frecuentes a pesar de recibir combinaciones ptimas de
prednisona y otros agentes inmunosupresores, y/o han presentado efectos
adversos serios a la terapia con otros inmunosupresores.
Mizoribine y Azastioprina no deben ser usados como como agente

inmunosupresor en nios con recadas frecuentes o con dependencia a los
esteriodes.
20
Tratamiento del Sndrome Nefrtico Resistente a Corticosteroides
Los nios con Sndrome Nefrtico Resistente a Corticosteroides y

especficamente la glomeruloesclerosis focal segmentaria, tienen el 50% de
riesgo para presentar enfermedad renal en fase terminal durante los cinco aos
posteriores al diagnstico, si no logran remisin completa o parcial.
El Sndrome nefrtico resistente a corticosteroides se asocia con mala calidad

de vida por la presencia de:
Eventos tromboembolicos
Hipertensin
Peritonitis
Infecciones persistentes
Dislipidemia persistente
Lo anterior ms el dao renal por s mismo puede llevarlos a la muerte.
El tiempo de exposicin mnimo a corticosteroides para definir que existe

resistencia a estos, an no est claro. La variedad de definiciones que existen
del Sndrome Nefrtico Resistente a Corticosteroides, crea dificultades cuando
se quieren comparar los diferentes estudios sobre tratamiento.
The International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) considera

que un nio con Sndrome nefrtico es resistente a los corticosteroides, si,
despus de un mnimo de ocho semanas con tratamiento esteroideo no se
logra remisin
Es indispensable contar con biopsia renal para excluir otras causas del dao
renal y evaluar el grado dela lesin intersticial y la presencia de fibrosis
glomerular.
Es indispensable valorar la funcin renal por medio de la estimacin de la tasa

de filtracin glomerular, el grado de deterioro en el tiempo est relacionado con
riesgo de presentar insuficiencia renal a largo plazo.
21
La cuantificacin de la proteinuria es esencial, ya que es un parmetro para

evaluar la respuesta al tratamiento.
La evaluacin de nios con Sndrome Nefrtico Resistente a Corticosteroides,

que no logran remisin con corticoides debe incluir:
Resultado de biopsia renal

Evaluacin de la funcin renal con: tasa de filtracin glomerular o tasa de
filtracin glomerular estimada
Cuantificacin de excrecin de protenas por la orina
No se recomienda que se realice de rutina el estudio gentico para identificar

mutaciones en los nios con Sndrome nefrtico resistente a corticostertoides
El mdico tratante deber individualizar cada caso y determinar a qu nios les

debe realizar estudio gentico, ya que el costo del estudio es alto y no est
disponible en todos los centros donde se atiende a estos pacientes.
Se deber conocer la incidencia o la prevalencia de los polimorfismos genticos

especficos de cada pas, de los nios con Sndrome nefrtico resistente a
corticostertoides, esto ayudara al mdico en la decisin de solicitar o no el
estudio gentico
Los objetivos principales del tratamiento del Sndrome nefrtico resistente a

corticostertoides son:
Lograr el control y preferentemente la curar del Sndrome
Nefrtico Resistente a Corticosteroides
Disminuir la progresin hacia la enfermedad renal terminal
Sin embargo hasta el momento hay que aceptar y as hacerlo del conocimiento
de los familiares del nio, que por el momento el tratamiento alcanzara un
mximo beneficio (que no la cura), para despus presentar deterioro progresivo
de la funcin hasta llegar a la etapa terminal, a pesar de recibir mltiples
terapias que por otro lado inevitablemente presentan toxicidad por efecto
acumulativo.
22
El riesgo de insuficiencia renal en pacientes con sndrome nefrtico resistente

proporciona el fundamento para el uso de un tratamiento alternativo una vez
que se ha establecido fehacientemente resistencia a los esteroides.
Se recomienda el uso de un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o

tacrolimus) como terapia inicial para los nios con Sndrome nefrtico
resistente a esteroides
Se sugiere que la terapia con inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o

tacrolimus) contine durante un mnimo de seis meses, se deber suspender
cuando se logre remisin completa o parcial (segn el grado de proteinuria).
Se sugiere continuar con inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o

tacrolimus) por un mnimo de 12 meses, cuando se haya logrado al menos
remisin parcial en 6 meses.
Dosis bajas de corticosteroides pueden usarse en combinacin con inhibidores

de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus).
Se recomienda el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora en

angiotensina en los nios con Sndrome nefrtico resistente a esteroides.
En los nios que no logran la remisin con inhibidores de calcineurina se

sugiere usar:
Micofenolato de mofetilo
Altas dosis de corticosteroides
Combinacin de Micofenolato de mofetilo y corticosteroides
No se recomienda el uso ciclofosfamida en nios con Sndrome nefrtico

resistente a esteroides
23
La mayora de los medicamentos recomendados se encuentran disponibles en

muchas partes del mundo a costos accesibles como la prednisona
y ciclofosfamida.
El costo de algunos agentes como: los inhibidores de la calcineurina

(ciclosporina y tacrolimus) y el Micofenolato de mofetilo, sigue siendo
alto.
El tratamiento con medicamentos de rescate como el rituximab sigue siendo

muy caro en la mayora de los pases.
El alto costo de los medicamentos inmunosupresores limita su uso, lo que hace
necesario desarrollar ensayos clnicos aleatorizados que brinden pruebas slidas
de su eficacia.
La incertidumbre acerca del beneficio de los agentes inmunosupresores de alto
costo, podra ser mitigado si existieran registros nacionales e internacionales
amplios sobre el uso y los efectos de estos medicamentos.
24
Tratamiento de la Recada del Sndrome Nefrtico Resistente a

Esteroides
Los nios con recada del Sndrome nefrtico resistente a esteroides, deben
reintegrarse a la terapia inmunosupresora, debido al riesgo de complicaciones
propias del Sndrome nefrtico como: el estado nefrtico persistente hasta la
insuficiencia renal grave, si no se logra nuevamente la remisin.
No se cuenta con evidencia de buena calidad que apoye alguna opcin de

tratamiento para las recadas del Sndrome nefrtico resistente a
corticosteroides en nios.
Las opciones de tratamiento para las recadas del Sndrome nefrtico resistente
a corticosteroides son limitadas:
Volver al inmunosupresor que resulto eficaz en tratamiento previo

Seleccionar un inmunosupresor alternativo para evitar toxicidad potencial
por acumulacin del anterior inmunosupresor
Corticosteroides a dosis altas
En los nios con recada de sndrome nefrtico resistente a esteroides, que

presentaron remisin completa, se sugiere es alguna de las siguientes terapias:
Corticosteroides orales (altas dosis).

Terapia inmunosupresora con la que se tuvo la remisin previa
Inmunosupresor alternativo para minimizar la toxicidad potencial
acumulada del que se us en la terapia previa.
25
Criterios de Referencia y Contrareferencia
Nios con sospecha de Sndrome Nefrtico detectados por su mdico familiar

o mdico general, debern ser enviados al mdico pediatra (segundo nivel de
atencin mdica)
El mdico pediatra con amplios conocimientos de nefrologa peditrica

podr diagnosticar e iniciar tratamiento a los nios que presentan el
primer evento de Sndrome nefrtico primario
El nefrlogo pediatra atender a los nios con Sndrome nefrtico

primario que presentan las siguientes caractersticas:
- Presencia de comobilidades
- Recurrencias del Sndrome nefrtico
- Complicaciones graves: peritonitis primaria, septicemia,
tromboembolias, pancreatitis, neumonas, etc.
Pronstico
Pronstico
El pronstico a largo plazo para la mayora nios con Sndrome Nefrtico

sensible a esteroides es hacia la resolucin completa a largo plazo con funcin
renal normal.
Los estudios demuestran que el mejor predictor para la funcin renal en un nio
que presenta Sndrome nefrtico no es la patologa renal por s misma, sino el
tiempo en el que se logra la remisin y el mantenimiento de la remisin despus
de cualquier terapia.
El grado de afectacin renal sumado a los efectos secundarios de la terapia con

corticosteroides como con inmunosupresores ensombrece el pronstico
26
Vigilancia y Seguimiento
El nio que presento Sndrome nefrtico y fue atendido en tercer nivel de

atencin mdica deber recibir seguimiento de la siguiente forma:
Valoracin por Nefrologa peditrica cada 3-4 meses durante un ao, la

vigilancia consistir en:
- Recadas
- Deteccin oportuna de complicaciones.(infeccin, hipertensin
- Funcin renal
- Efectos secundarios de los medicamentos.
- Si el paciente en un ao presenta evolucin satisfactoria o remisin,
ser enviado al segundo nivel de atencin mdica con el pediatra para
continuar la vigilancia
El mdico pediatra (segundo nivel de atencin mdica) vigilar:
- Recadas
- Valorar al nio dos o tres veces al ao
- Vigilancia del crecimiento y desarrollo
El mdico familiar (primer nivel de atencin)

- Valorar al nio cada 4 o 6 meses
- Recadas
- Vigilancia del crecimiento y desarrollo
27
Glosario
Dependencia a esteroides.-
esteroides Dos recadas consecutivas durante la terapia con
corticosteroides o recada dentro de los catorce das posteriores al trmino de la
terapia
No remisin.-
remisin Cuando no se logra la reduccin del 50% de la excrecin de
protenas por la orina o la relacin protenas/creatinina persiste > 2000mg/g
(>200mg/mmol)
Recada.-
Recada Relacin protenas/creatinina en orina 2000mg/g (200
mg/mmol) o ms de tres cruces de protenas en tira reactiva, en tres das
onsecutivos
Recadas frecuentes.-
frecuentes Dos o ms recadas dentro de los seis meses posteriores
a la respuesta inicial, o cuatro o ms recadas en un periodo de 12 meses
Recadas poco frecuentes.-
frecuentes Una recada dentro de los 6 meses posteriores a la
respuesta inicial, o de una tres recadas en un perodo de 12 meses
Remisin completa.-
completa.-Relacin protenas/creatinina en orina <200mg/g
(<20mg/mmol) o menos de una cruz de protenas en tira reactiva, por tres das
consecutivos
Remisin parcial.-
parcial Reduccin del 50% en la excrecin de protenas por la
orina, o Relacin protenas/creatinina en orina entre 200 y 2000mg/g (20 a
200mg/mmol)
Respuesta inicial.-
inicial Lograr la remisin completa dentro de las primeras cuatro
semanas del primer tratamiento con corticosteroides
Sin respuesta inicial/ resistencia a esteroides.-
esteroides Falla en lograr la remisin
completa despus de 8 semanas de terapia con corticosteroide
Sin respuesta tarda.-
tarda Proteinuria persistente durante cuatro o ms semanas
de de terapia con corticosteroides o una o ms remisiones
Sndrome nefrtico.-
nefrtico Se integra con lo siguiente: Edema, relacin
protenas/creatinina en orina, 2000mg/g (200 mg/mmol) o 300mg/dl
o ms de tres cruces de protenas en tira reactiva, hipoalbuminemia 2.5g/dl
(25g/l)
28
4. Diagramas de Flujo
1. Diagnstico y Tratamiento de Sndrome Nefrtico Primario en Nios
29
2. Inmunizaciones en Nios con Sndrome Nefrtico
30
3. Tratamiento con Corticosteroides
31
4. Tratamiento de Recadas del Sndrome Nefrtico Sensible a Corticosteroides
32
5. Tratamiento con Inmunosupresores
33
Cuadro1. Clasificacin Etiolgica del Sndrome Nefrtico en Nios
Sndrome nefrtico Primario
Cambios mnimos
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal
Glomerulonefritis mesangial
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis membrano-proliferativa
Del primer ao de vida
- Congnito: aparicin en los primeros tres meses de vida
- Infantil: de aparicin entre los 3 y 12 meses de edad
Sndrome nefrtico Secundario a Enfermedades Sistmicas
Vascultis
Lupus eritematoso
Prpura de Schnlein Henoch
Amiloidosis
Sndrome hemoltico-urmico
Diabetes Mellitus
Poliarteritis nodosa
Artritis reumatoide
Granulomatosis de Wegener
34
Sndrome nefrtico secundario a enfermedades infecciosas
Hepatitis B
Citomegalovirus
Infecciones de shunt ventriculoatrial
Malaria
HIV
Sndrome nefrtico secundarios a drogas
Sales de oro
D-penicilamina
Mercurio
Captoril
Antinflamatorios no esteroideos
Sndrome nefrtico secundarios a neoplasias
Hodking
Linfomas
Fuente: Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Nefrologa Peditrica,
Protocolos actualizados al ao 2008. Disponible en: www.aeped.es/protocolos/
35
Cuadro 2. Ventajas y desventajas de los inmunosupresores para el tratamiento de las recadas

frecuentes y de la dependencia a esteroides en nios con Sndrome nefrtico
Ventajas y desventajas de los inmunosupresores para el tratamiento de las recadas frecuentes y de la
dependencia a esteroides en nios con Sndrome nefrtico
Agente Ventajas Desventajas
Se logran Menos efectivo en casos de dependencia a esteroide
Ciclofosfami remisiones Durante su uso se debe vigilar la cuenta sangunea
da prolongadas Efectos adversos potencialmente graves a corto y largo
No es demasiado plazo
caro Solo se debe dar un curso de tratamiento
Menos efectivo en casos de dependencia a esteroide
Se logran
Durante su uso se debe vigilar la cuenta sangunea
Clorambucil remisiones
Efectos adversos potencialmente graves
prolongadas
Solo se debe dar un curso de tratamiento
No es demasiado
No est aprobado en algunos pases como tratamiento
caro
para el Sndrome nefrtico sensible a esteroides
Requiere tratamiento continuo para mantener la
Pocos efectos
Levamisol remisin
adversos
Disponibilidad limitada
Generalmente no es
No est aprobado en algunos pases como tratamiento
demasiado caro
Se logran
Con frecuencia requiere tratamiento continuo para
remisiones
Ciclosporina mantener remisin
prolongadas en
Es caro
algunos nios con
Nefrotxico
dependencia a
Efectos cosmticos adversos
esteroides
Con frecuencia requiere tratamiento continuo para
Se logran mantener remisin
remisiones Es caro
Tracolimus prolongadas en
Nefrotxico
algunos nios con
Aumenta el riesgo de diabetes mellitus
dependencia a
esteroides No est aprobado en algunos pases como tratamiento
Se logran
remisiones Con frecuencia requiere tratamiento continuo para
prolongadas en mantener remisin
Micofenolato algunos nios con Probablemente menos efectivo que los inhibidores de
de mofetilo recadas frecuentes la calcinuria
o dependencia a Es caro
esteroides No est aprobado en algunos pases como tratamiento
Pocos efectos para el Sndrome nefrtico sensible a esteroides
adversos
Fuente: Lombel RM, Gipson DS, Hodson EM. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines
from KDIGO. Pediatr Nephrol. 2013 Mar;28(3):415-26. doi: 10.1007/s00467-012-2310-x. Epub 2012 Oct
3.
36
Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS

Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
ISBN: en tramite
37

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome Nefrtico Primario en Nios

Diagnstico y Tratamiento del

Gua de Referencia Rpida

1. Clasificacin del Sndrome Nefrtico Primario en Nios................................... 3

2. Definicin y Contexto del Sndrome Nefrtico Primario en Nios .................. 4

3. Historia Natural del Sndrome Nefrtico Primario en Nios .......................... 5

4. Diagramas de Flujo .................................................................................................... 29

1. Clasificacin del Sndrome Nefrtico Primario en Nios

GPC: Diagnstico y Tratamiento del Sndrome Nefrtico Primario

CIE 10: N 04 X Sndrome Nefrtico

2. Definicin y Contexto del Sndrome Nefrtico Primario en Nios

El Sndrome Nefrtico Primario es una enfermedad glomerular que se

Sndrome Nefrtico Primario.- Se presenta en forma espontnea, es decir en

El Sndrome nefrtico primario ha sido estudiado durante dcadas, con el

Desregulacin de los mecanismos de los genes implicados en el proceso de

3. Historia Natural del Sndrome Nefrtico Primario en Nios

En los nios el Sndrome Nefrtico Primario y ms especficamente el de

Entre el 85 y 90% de los casos de Sndrome nefrtico primario se presentan

Historia clnica completa, con especial nfasis en:

La tasa de protenas en orina/creatinina deber medirse en la primera orina de

El diagnstico de Sndrome Nefrtico se establece con la presencia de:

Protenas sricas (albmina)

No se recomienda investigar de rutina la presencia de mutaciones genticas en

Debido a que la mayora de los nios con Sndrome nefrtico presentan la

Falta de respuesta al tratamiento inicial (corticoresistencia)

En los nios en quienes se sospecha la presencia de Sndrome nefrtico y se

En los nios con Sndrome nefrtico antes de iniciar el tratamiento especfico

Aporte de lquidos y Nutricin

Se recomienda restriccin moderada de sodio en la dieta (1.5-2 g [60-80

Es recomendable que el nio con Sndrome nefrtico reciba valoracin

La base del tratamiento del edema es:

Algunos nios con Sndrome nefrtico presentan resistencia al uso de

La administracin de diurticos por va oral, una vez o dos veces al da son

El uso de diurticos debe ser supervisado continuamente por el riesgo de

Se recomienda el uso de diurticos tipo tiacidas junto con espironolactona

La furosemida (diurtico de asa), debe ser reservada para situaciones de

El uso de expansores del plasma (albmina humana al 20- 25%) queda

Se deber valorar antes de su uso la situacin de volemia del nio y deber

En presencia de edema grave no deben prescribirse frmacos cuya

El objetivo de la aplicacin de vacunas es reducir el riesgo de infecciones graves

Tratamiento con Corticosteroides

De los nios que presentan Sndrome Nefrtico primario, entre el 77% y el

El Sndrome nefrtico presenta diferentes tipos de respuesta al tratamiento:

El mdico idealmente buscar un rgimen de tratamiento con el que logre que

Los nios con Sndrome nefrtico necesitarn periodos prolongados de

Falta de respuesta al tratamiento con corticosteroides

Las condiciones anteriores aumentan el riesgo de enfermedad renal en fase

Los efectos adversos potenciales de los inmunosupresores siempre debern ser

Tratamiento del Primer Evento de Sndrome nefrtico

La prednisona es el tratamiento de primera eleccin para el nio que presenta

La recomendacin de la dosis de prednisona de 60mg/m2/d es emprica, fue

La terapia con corticosteroide que se recomienda en el nio que presenta por

Iniciar con 60mg/m2/da 2mg/kg/dosis (hasta mximo 60 mg/d) Va

Si un nio con Sndrome Nefrtico Primario presenta enfermedad infecciosa

En el nio con Sndrome Nefrtico Primario se prefiere iniciar el tratamiento

Se debe evaluar la respuesta al tratamiento a las 72 de haber iniciado la

Los nios que presentan su primer evento de Sndrome Nefrtico Primario y

Los nios con Sndrome Nefrtico Primario que presentan resistencia al

Tratamiento de Recadas Poco Frecuentes del Sndrome Nefrtico

La terapia con corticosteroides en los nios con Sndrome nefrtico, logra

No hay ensayos clnicos controlados que hayan estudiado los regmenes de

Para mantener la remisin se recomienda en forma inicial el uso de prednisona

La terapia que se recomienda en nios con recadas poco frecuentes de