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PLUS MEDIC A

CARDIOLOGA examen ENAM PLUS MEDIC A

C A
A R
5ta ed.
O G I 5ta ed.

5ta ed.

D
5ta ed.

L 5ta ed. 5ta ed. 5ta ed.

5ta ed.
I O 5ta ed.

5ta ed. 5ta ed.

ENAM comentado

1
CARDIOLOGA examen ENAM PLUS MEDIC A
CARDIOLOGA ENAM 2003-15

PLUS MEDIC A

2015
( 4 pgtas )
Diseccin Ao
ENAM 2015 B (79): Varn de 30 aos
Diagnstico portador de valvulopatia, sufre de
amigdalitis crnica con episodios
ENAM 2015 B (43): Mujer de 70 aos, acude frecuentes durante el ao. Cual es la
a EMG por dolor epigstrico de moderada conducta teraputica?
intensidad desde hace 6 horas acompaado de a.Vacuna antineumococica
sudoracin. Antecedente de diabetes tipo 2 e b.Inmunoglobulina parenteral
HTA desde hace 5 aos con tratamiento c.Hemocultivos seriados
irregular. Examen fsico: PA 100/60 mmHg. FC : d.Terapia tpica con yodopovidona
110x, FR: 26X. Recibi ranitidina EV sin e.Amigdalectomia
mejora. Cul es el diagnstico ms probable?
a.Colecistitis aguda IMA
b.Diseccin de aorta abdominal
c.IMA Localizacin
d.Apendicitis aguda
e.Reflujo gastroesofgico ENAM 2015 A (11): Los cambios
electrocardiogrficos del infarto agudo de
IC miocardio de cara inferior se observa
preferentemente en las derivaciones:
Clase funcional a.- DIII AVR V4-6
b.- DI AVL V5-6
ENAM 2015 B (52): Mujer de 65 aos, con dx c.- DI AVF V1-2
de falla cardiaca, desde hace 3 meses presenta d.- DII AVL V5-6
disnea y dolor precordial a pequeos esfuerzos e.- DII DIII AVF
por lo que permanece en reposo. Examen fsico:
en ortopnea, FC: 100X, FR 24X, ingurgitacin Cardiopata congnita
yugular (++), y edema de miembros inferiores.
Cul es la clase funcional segn NYHA? Localizacin
a.III
b.IV ENAM 2015 A (22): Cul de las
c.I siguientes cardiopatas congnitas no es
d.II ciantica?
e.V a. Tetraloga de Fallop
b. Transposicin de grandes vasos
IMASTE c. CIV
d. Atresia tricuspidea
Diagnstico e. Anomalia de Ebstein

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2015-A
11 : E ; 22: C
2015-B
43: B ; 52 : A ; 79 ; E

Comentados
IMA

Localizacin poso. Examen fsico: en ortopnea, FC: 100X,


FR 24X, ingurgitacin yugular (++), y edema
ENAM 2015 A (11): Los cambios
de miembros inferiores. Cul es la clase
electrocardiogrficos del infarto agudo de
funcional segn NYHA?
miocardio de cara inferior se observa
a.III
preferentemente en las derivaciones:
b.IV
a.- DIII AVR V4-6
c.I
b.- DI AVL V5-6
d.II
c.- DI AVF V1-2
e.V
d.- DII AVL V5-6
Rpta A
e.- DII DIII AVF
Comentario
Rpta E Es una paciente con insuficiencia cardiaca
Comentario que presenta disnea a leves esfuerzos por lo
IMA de cara inferior tanto la clase funcional NYHA es III.
Derivaciones: DII , DIIII , AVF Esfuerzo leve: vertirse, comer, asearse.
Arteria obstruida: Coronaria Iz o
Derecha o circunfleja distal
Complicaciones: hipotensin arterial,
bradicardia

Es clase IIi se recomienda adems de IECA


diurticos de asa, espironolactona ,digitlicos
IC Con sobrecarga de
volumen
Clase funcional
CF II al IV :
ENAM 2015 B (52): Mujer de 65 aos, con Tratamiento de CF I
diagnstico de falla cardiaca, desde hace 3 Ms
meses presenta disnea y dolor precordial a Diurticos de asa
pequeos esfuerzos por lo que permanece en re-
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Cardiopata congnita

Localizacin

ENAM 2015 A (22): Cul de las


siguientes cardiopatas congnitas no
es ciantica?
a. Tetraloga de Fallop
b. Transposicin de grandes vasos
c. CIV
d. Atresia tricuspidea
e. Anomalia de Ebstein
Rpta C

CIV
Prevalencia
LA CIV ES LA CARDIOPATA CONGNITA MS
FRECUENTE

CIV musculares o del septo trabe-


culado
Constituyen entre el 5 y el 20% del total
En el lado derecho, el septo trabeculado se
extiende entre las inserciones de las cuerdas
tricuspdeas, el pex y la crista
supraventricular

CIV infundibulares (supracristales,


conales, subpulmonares o subarteriales
Anatoma y clasificacin doblemente relacionadas)
Las CIV se clasifican, atendiendo a su situacin 5-7% de las CIV
en el tabique, en :
(el 30% en la poblacin asitica)
1Perimembranosas El septo infundibular comprende la porcin
2Musculares septal entre la crista supraventricular y
3Infundibulares la vlvula pulmonar.
4Del septo de entrada o posteriores.
Perimembranosas CIV del septo de entrada (posteriores)
Son las ms frecuentes 5-8% de las CIV
(constituyen el 75-80% del total)
El septo membranoso es una pequea zona Fisiopatologa
adyacente a la vlvula artica, por debajo Las repercusiones funcionales dependen
de la misma en el lado izquierdo y contigua a fundamentalmente de la direccin y del
la vlvula tricspide en el lado derecho. grado del cortocircuito.
Cortocircuito de VI a VD
Hay hiperaflujo pulmonar y aumento del
retorno venoso.
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Crecimiento da cavidades izquierdas


La sobrecarga de volumen conduce al cre-
cimiento de las cavidades izquierdas.
Insuficiencia cardiaca
La sobrecarga del VI produce insuficiencia
cardiaca entre la 2. y la 8. semana de vida.
Enfermedad vascular pulmonar obstructiva
La sobrecarga del corazn izquierdo ocasiona
hiperaflujo pulmonar severo y puede conducir
al desarrollo de enfermedad vascular Segundo ruido: normal
pulmonar obstructiva.
Con cambios anatmicos irreversibles en CIV muscular muy pequea
las arterias pulmonares de pequeo calibre El soplo es poco intenso y corto por el cierre del
(engrosamiento de la adventicia, hipertrofia de orificio al final de la sstole.
la media y lesin de la ntima), que se traducen
en una elevacin de las RVP a nivel CIV mediano o grande
sistmico o suprasistmico, lo que lleva a Sntomas
la inversin del cortocircuito con aparicin de En las primeras semanas de vida
cianosis. -Taquipnea con aumento de trabajo
ESTA COMBINACIN DE CIV, ENFERMEDAD respiratorio
VASCULAR PULMONAR Y CIANOSIS SE DENOMINA -Sudoracin excesiva debida al tono
SNDROME DE EISENMENGER
simptico aumentado y fatiga con la
Manifestaciones clnicas alimentacin
CIV pequea -Escasa ganancia ponderal
Sntomas Fatiga con la alimentacin y mayor gasto
metablico
-Asintomticos.
Signos
-Su patrn alimentario, de crecimiento
-Soplo holosistlico rudo
y desarrollo es normal.
Tono: agudo
Signos
Intensidad: en CIV mediano es fuerte-
Soplo holosistlico eyectivo
muy fuerte (III-VI/VI) con frmito
Por gradiente de presin contnuo del VI al VD
El soplo de una CIV grande suele ser menos
Se ausculta en las primeras semanas de vida.
intenso, de intensidad decreciente, y
Localizacin: 3.er-4. espacio intercostal
desaparece en el ltimo tercio de la sstole
izquierdo.
antes del cierre de la vlvula artica.
Irradiacin: al pex
Tono: agudo
-Latido precordial: hiperdinmico
Timbre: eyectivo
-Tercer ruido: en el pex
Intensidad: fuerte-muy fuerte (III-VI/VI)
-Hemitrax izquierdo abombado.
con frmito
-Soplo mesodiastlico
De llenado mitral, en funcin del grado de
cortocircuito.En CIV mediano y grande.

-Segundo ruido: en CIV mediano desdoblado


y amplio. En CIV grande est dedoblado y
estrecho.

Evaluacin diagnstica
Electrocardiograma
Es normal en las CIV pequeo

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Crecimiento AI y VI
Por sobrecarga diastlica a medida que aumenta
el cortocircuito I-D, por sobrecarga diastlica.
Crecimiento ventricular derecho
En los defectos medianos se aaden, grados
variables de crecimiento ventricular derecho.

Radiografa de trax
En CIV pequeo: corazn de tamao normal y
vascularizacin pulmonar normal . CIV asintomticas u oligosintomticas
En CIV mediano y grande: cardiomegalia de Qp/Qs > 2, sin hipertensin pulmonar ni
severidad variable a expensas de las cavidades estenosis pulmonar infundibular
izquierdas y del ventrculo derecho Ciruga correctora electiva a los 1-2 aos
Qp/Qs > 2 con elevacin significativa de las
RVP
La ciruga no debe ser demorada profundizando
en el estudio previo de fl ujos y resistencias
Qp/Qs < 1,5
No existe indicacin quirrgica
Relacin del flujo pulmonar al flujo sistmico
(Qp/Qs)

Ecocardiografa
La ecocardiografa transtorcica es LA TCNICA
DIAGNSTICA PRINCIPAL ANTE LA SOSPECHA CLNICA
DE CIV

Evolucin natural
Defectos membranosos y musculares
Pueden reducir su tamao con el tiempo Y EN
MUCHOS CASOS SE CIERRAN ESPONTNEAMENTE,
sobre todo durante los 2 primeros aos de vida,.
Insuficiencia artica por prolapso
valvular
Un pequeo nmero de enfermos con defectos
infundibulares y perimembranosos desa-
rrolla insuficiencia artica por prolapso
valvular.

Tratamiento
CIV sintomticas
Con insuficiencia cardiaca y/o hipertensin
pulmonar:
Inicio de tratamiento mdico
Ninguna respuesta al tratamiento
Ciruga correctora inmediata
Mala respuesta al tratamiento (ICC
controlada, pero cuadros respiratorios
repetidos o detencin de la curva pondo-
estatural)
Correccin dentro del primer ao

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2014
( 6 pgtas ) Electrocardiografa
CON CLAVE Y POR TEMAS
Eje del QRS
IMA
ENAM 2014-B (1 ): En el EKG el eje elctrico
IMASTE del complejo QRS desviado hacia -140 indica
hipertrofia:
Diagnstico a.Ventricular derecha
b.Biventricular
ENAM 2014-A (15): Varn de 71 aos, c.Auricular izquierda
hipertenso, acude por precordalgia intensa, EKG: d.Auricular derecha
supradesnivel del segmento ST en D Ii, D iII, aVF e e.Ventricular izquierda
infradesnivel ST en V1, Cul es el diagnstico ms
probable? : Arritmia cardiaca
a.IMA STE diafragmtico
TPSV
b.IMA STNE posterior
c.IMA STE posterior Diagnstico
d. IMA STE inferoposterior
e. IMA cara anterior ENAM 2014-B (15): Varn de 22 aos acude
por palpitaciones desde hace 60 minutos que se
IC repiten en perodos regulares y desaparecen
espontneamente. Niega otras patologas.
Tratamiento Examen fsico: FC: 180 lat/min PA: 80/50 mmHg
Cul es el diagnstico?
ENAM 2014-A (97): Varn de 58 aos, acude por
a.Fibrilacin auricular
presentar ortpnea, edema de miembros b.Flutter auricular
inferiores y disnea. Se hace el diagnostico de falla c.Taquicardia auricular
cardaca crnica descompensada. Cul de !os d.Extrasstoles multifocales
siguientes frmacos utilizados en el tratamiento, e.Taquicardia paroxstica supreventricular
tiene como mecanismo de accin ser antagonista (TPSV)
de la aldosterona?
A. Espironolactona
B. Valsartan HTA
C. Bisoprolol
D. Enalapril Tratamiento
E. Furosemida ENAM 2014-B (38): Paciente de 45 aos sin
antecedentes de importancia que presenta
TODO por los DEMS!
www.plus-medica.com presin arterial de 150/90 en 2 oportunidades y
administrador@plus-medica.com FC de 98 latidos/min Cul es el frmaco de
eleccin?
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a. Hidroclorotiazida
b. Furosemida
c. Atenolol
d. cido acetil saliclico
e. Hidralazina c.IMA STE posterior
d. IMA STE inferoposterior
Pericarditis e. IMA cara anterior
Rpta. D
Taponamiento cardiaco
Comentario
Diagnstico Se trata de un IAM de cara inferior (DII, DIII y
AVF) ms un IAM de cara posterior (V1 imagen en
ENAM 2014-B (43): Paciente con
espejo)
ingurgitacin yugular, ausencia de ruidos
Recordemos
cardiacos y malestar general cual es el
Activacin ventricular
diagnstico ms probable La despolarizacin de la pared anterior y de la
a. Taponamiento cardiaco pared posterior se producen en direcciones
b. Insuficiencia mitral opuestas.
c. Estenosis artica
d. Tromboembolismo pulmonar Despolarizacin del ventrculo
e. Insuficiecnca cardiaca izquierdo
Se produce desde el endocardio al
2014-A epicardio como lo muestran las flechas
15: D; 97: A blancas.
2014-B
1: B ; 15: E; 38:A ; 43: A

2014
Temas ms frecuentes
comentados

IMA Debido a lo expuesto los vectores de


despolarizacin se dirigen en forma
IMASTE
opuesta (ya que tanto la pared anterior como
la pared posterior se despolariza desde
Diagnstico
endocardio a epicardio atravesando el grosor
de la pared ventricular).
ENAM 2014-A (15): Varn de 71 aos,
hipertenso, acude por precordalgia intensa, EKG: IAM posterior
supradesnivel del segmento ST en D Ii, D IiI, aVF e
infradesnivel ST en V1, Cul es el diagnstico ms Por lo tanto si un IAM anterior produce ondas
Q y supra ST en derivaciones V1 y V2 en las
probable? :
mismas derivaciones podemos ver lo
a.IMA STE diafragmtico contrario en un IAM posterior
b.IMA STNE posterior

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Pericarditis
Taponamiento cardiaco

Diagnstico

ENAM 2014-B (43): Paciente con


ingurgitacin yugular, ausencia de ruidos
cardiacos y malestar general cual es el
diagnstico ms probable
a. Taponamiento cardiaco
b. Insuficiencia mitral
c. Estenosis artica
d. Tromboembolismo pulmonar
e. Insuficiecnca cardiaca
Rpta. D

Comentario
Es un enunciado muy breve pero podemos ver
que el paciente presenta 2 criterios de la
triada de Beck que hace el diagnstico de
IAM inferior taponamiento cardiaco.
Dii, DIII y AVF 1Silencio cardiaco
2Hipotensin arterial
3hipertensin venosa( IGY (+))

Taponamiento cardiaco
Es un sndrome debido a la compresin del
corazn por el derrame pericrdico, que
puede llegar hasta un cuadro de severo bajo
gasto cardiaco con amenaza de muerte.

Cuadro clnico
Sntomas
El dolor torcico de caractersticas
pericardticas puede estar ausente.
La clnica viene determinada por el bajo
gasto cardiaco:
Disnea inicialmente de esfuerzo y
TODO por los DEMS! progresiva hasta hacerse de reposo, con
www.plus-medica.com radiografa de trax sin datos de insuficiencia
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Debilidad, anorexia
Obnubilacin, inconsciencia, sncope
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Sgnos

La triada clsica (Beck):


Hipotensin arterial + silencio cardiaco +
ingurgitacin yugular

Si hay una respuesta hiperadrenrgica


excesiva puede estar normo/hipertenso.
Pulso paradjico (cada de la PA en IMAGENES
inspiracin >10 mm Hg): AP >10 mm Hg
desde que los ruidos de Korotkoff se oyen Rx de trax:
entrecortados (audibles en espiracin) hasta Cardiomegalia (cuando >250 ml) con silueta
que se oyen continuos. en forma de garrafa.
Ingurgitacin yugular, signos de presin
venosa elevada con datos de IC derecha
Oliguria (insuficiencia renal por el bajo
GC)
Frialdad y cianosis acra (por el aumento
compensatorio de la RVP)
Taquicardia (aumento cronotropo
compensatorio del bajo GC)
Fiebre, sobre todo si es de etiologa
infecciosa (DD con el shock sptico!)
Auscultacin cardiaca: ruidos apagados,
presencia de roce pericrdico .
Distractores:
ECG
b.Insuficiencia mitral: Cardinal: soplo
Alteraciones inespecficas: sobre todo los crnicos, holosistlico, aguda de timbre aspirativo en el
aunque puede haber alteraciones ST-T de foco mitral.
cualquier estado de la pericarditis.
c.Estenosis artica: cardinal: soplo mesosistlico
Casi patognomnico: alternancia elctrica agudo, eyectivo en el foco artico.
del QRS (2:1) d.Tromboembolismo pulmonar: Cardinal:
disnea y dolor torcico de inicio brusco en un
paciente postrado.
e.Insuficiencia cardiaca: sntomas izquierdos:
disnea progresiva , ortopnea. Signos derechos:
IGY (+) RHY (+).

Alternancia elctrica

Bajo voltaje de QRS. Taquicardia


Disociacin electromecnica en situaciones crticas

TODO por los DEMS!


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2013
(7 pgtas y 1 de CCV) )
CON CLAVE Y POR TEMAS
Hipertensin arterial
IMA
Complicaciones: shock cardiognico Diagnstico
ENAM 2013 A (3): Paciente con diagnstico ENAM 2013-A (36): Segn el VII reporte de la
de infarto agudo de miocardio que evoluciona Joint National Comittee (JNC) un valor de PA
desfavorablemente presentando disnea en de 125 / 85 mmHg que corresponde:
reposo y ortopnea. En el examen fsico : PA: a. Hipertensin arterial estado I
70/40 mmHg Ap. respiratorio: crepitantes en b. Hipertensin arterial estado II
ms del 50% en ambos hemitrax. Cul es el c. Emergencia hipertensiva
diagnstico ms probable? d. Pre-hipertensin arterial
a. Edema agudo de pulmn e. Presin arterial normal
b. Tromboembolismo pulmonar
c. Shock sptico Tratamiento: betabloqueadores:
d. Shock cardiognico contraindica- ciones
e. Shock anafilctico ENAM 2013-A (38): En un hipertenso con
antecedente de asma y diabetes mellitus qu
Hemopericardio frmaco est contraindicado?
Diagnstico: Triada de Beck a. Amlodipino
ENAM 2013 A (4): Paciente que luego de b. Propranolol
sufrir agresin con arma blanca a nivel c. Hidroclorotiazida
paraesternal izquierdo presenta hipotensin, d. Enalapril
e. Losartn
ruidos cardacos poco audibles y gran
ingurgitacin yugular. Cul es el diagnstico Insuficiencia cardiaca
ms adecuado?: Disfuncin sistlica: etiologa
a. Edema agudo de pulmn ENAM 2013-A (41): Seale cul es causa de
b. Infarto agudo de miocardio disfuncin de la contraccin miocrdica:
c. Hemopericardio a. Hipertrofia ventricular
d. Tromboembolismo pulmonar b. Taquicardia
e. Neumotrax c. Pericarditis
d. Isquemia miocrdica
Fibrilacin auricular e. Estenosis ortica
Manejo
ENAM 2013-A (9): Varn de 65 aos refiere Pericarditis
palpitaciones y disnea de esfuerzo. Examen Diagnstico
fsico: FC: 160 lat /min .En el ENAM 2013-A (92): Paciente con disnea y
electrocardiograma se constata fibrilacin ortopnea . En el examen fsico se encuentra
auricular. Cul es el manejo ms adecuado? pulso paradjico Cul es el diagnstico ms
a.Cardioversin elctrica probable?
b. Cardioversin medicamentosa a.Infarto agudo de miocardio
c. Disminuir la frecuencia cardiaca y b.Cor pulmonar
anticoagulacin de por vida c.Estenosis mitral
d. Anticoagulacin d.Pericarditis
e. Antiarrtmicos e.Cardiopata hipertensiva
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Endocarditis infecciosa
Diagnstico
ENAM 2013-A (93): Cul es el agente
infeccioso de la endocarditis en ADVP (adictos
a drogas parenterales)?: Clasificacin de Killip
a. Estafilococo epidermidis Utiliza variables clnicas : auscultacin
b. Estreptococo viridans cardaca y pulmonar, la PA y la diuresis
c. Estafilococo aureus para dividir a los pacientes con IAM en cuatro
d. Haemophylus influenza grupos:
e. Estreptococo pneumoniae Clase I
NO crepitantes, no tercer ruido.
2013-A Clase II
3: D; 4: C ; 9: C ; 36: D; 38: B ; 41: D Crepitantes en < 50% de ambos hemitrax y/o
92: D ; 93: C presencia de tercer ruido.
Clase III
Crepitantes en < 50% de ambos hemitrax
2013 (edema agudo pulmonar)
Clase IV
Temas ms frecuentes Shock cardiognico.
comentados
Clasificacin de Forester (Fig 1)
IMA Se basa en datos hemodinmicos obtenidos a
Complicaciones: shock cardiognico travs de un catter (Swan-Ganz): en la arteria
ENAM 2013 A (3): Paciente con diagnstico pulmonar :
de infarto agudo de miocardio que evoluciona 2

desfavorablemente presentando disnea en IC: 2.6-4.2L/min/m


reposo y ortopnea. En el examen fsico : PA: PCPW: 12-15mmHg
70/40 mmHg Ap. respiratorio: crepitantes en
ms del 50% en ambos hemitrax. Cul es el Congestin pulmonar: PCP >18 mmHg
diagnstico ms probable? Indice cardaco: IC <2.2 l/min).
a. Edema agudo de pulmn
b. Tromboembolismo pulmonar Forester I
c. Shock sptico SIN congestin pulmonar , SIN hipoperfusin
d. Shock cardiognico Forester II
e. Shock anafilctico SOLO congestin pulmonar
Forester III
Rpta. D
SOLO hipoperfusin
Forester IV
Comentario
CON congestin pulmonar , CON hipoperfusin
Comentario
Se trata de un paciente con diagnstico de
Nemotecnia
IMA que da lugar a un cuadro de insuficiencia Meloda Forester:
cardiaca aguda (ICA) severa.
SIN SIN
Insuficiencia cardiaca aguda
SOLO
Sntomas: disnea en reposo y ortopnea.
(Congestin pulmonar)
IMA es la causa ms frecuente de ICA
SOLO
Severa:
Killip IV y Forester IV (Hipoperfusin)
- Shock cardiognico CON-CON
Hipotensin arterial (PA: 70/40mmHg)
- Edema agudo pulmonar
Crepitantes en > 50% de AHT

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IC derecha
Presin venosa yugular aumentada
Hepatomegalia, derrame pleural
Edema bilateral perifrico

Hipoperfusin
Sgnos
Perifricos
Extremidades fras.
Palidez.
Fig 1 Clasificacin de Forester Retraso del llenado capilar.
Livedo reticularis.
Resumen del tema Disfuncin orgnica
Insuficiencia cardiaca aguda (ICA) Depresin del sensorio. Inquietud.
Prevalencia Empeoramiento de la funcin renal.
En las personas mayores de 70 aos se Aumento del lactato arterial.
estima entre el 7% y el 18%.
McMurray JJ. Epidemiology, aetiology and Diagnstico
prognosis of heart failure. Heart. 2000; 83:596- El diagnstico de la ICA se basa en criterios:
602. clnico, de imgenes y biomarcadores. La
confirmacin se realiza con el ecocardiograma
Etiologa (Fig 2).
Cardiaca1: IAM, arritmia , disfuncin valvular, Emergencias 2011; 23: 119-139
enfermedades pericrdicas u otros desajustes
de la precarga y/o postcarga.
1. MS, Bohm M, et al. Executive summary of
the guidelines on the diagnosis and treatment of
acute heart failure. Eur Heart J. 2005;26:384-
416.

Cuadro clnico
Sntomas y signos clnicos de hipoperfusin,
congestin pulmonar y sistmica (Tabla 1).

Tabla 1 Cuadro clnico de ICA


Congestivos
IC izquierda
Sntomas
Disnea durante el ejercicio.
Ortopnea. Fig 2 Diagnstico de ICA
Disnea paroxstica nocturna.
Signos Exmenes auxiliares
Precordio -Hemograma: la anemia es un factor de riesgo de
Taquicardia en reposo mortalidad
Cardiomegalia -Radiografa de trax2: hasta el 18% de los
Tercer tono
pacientes con ICA no presentan signos
Ap. respiratorio
congestivos radiogrficos.
Crepitantes en bases pulmonares.
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2., SP, Lindsell, CJ. Prevalence of negative chest


radiography results in the emergency department
patient with decompensated heart failure. Ann
Emerg Med. 2006;47:13-8.
-Diurticos
3
-Troponina : se recomienda su determinacin en Furosemida: la infusin continua se ha
todos los pacientes con ICA. Es un marcador de mostrado ms eficaz y segura en las fases
dao miocrdico y se relaciona con un peor iniciales del tratamiento hospitalario.
pronstico. Beneficios:
3.Peacock WF, De Marco T, et al. Cardiac Evita el efecto pico (evita vasoconstriccin,
troponin and outcome in acute heart failure. N efecto de rebote postdiurtico, disminucin del
Engl J Med. 2008;358:2117-26. filtrado glomerular, aumentos de la creatinina
srica y ototoxicidad).
-Pptido natriurtico: Int J Clin Pharmacol Res. 1998;18:121-8.
Se recomienda la determinacin del NT- -Monitorizacin del paciente
proBNP . para el clculo de los parmetros
Un nivel < 300 pg/ml tiene un valor predictivo hemodinmicos e unidades especficas
negativo del 98%. Una reduccin de un 30% de (UC/UCI).
desde el ingreso hasta el alta sera un objetivo
teraputico ptimo.
Hipertensin arterial
Tratamiento
Forester IV Diagnstico
La causa ms frecuente es el IAM masivo. ENAM 2013-A (36): Segn el VII reporte de la
Otras causas : Joint National Comittee (JNC) un valor de PA
-Complicaciones mecnicas del IAM de 125 / 85 mmHg que corresponde:
-IAM de ventrculo derecho a. Hipertensin arterial estado I
-Miopericarditis aguda b. Hipertensin arterial estado II
-Sndrome de tako-tsubo c. Emergencia hipertensiva
-Insuficiencia valvular aguda d. Pre-hipertensin arterial
-Estenosis mitral o artica crticas e. Presin arterial normal
-Taponamiento cardiaco
Rpta. D
-Tromboembolia pulmonar masiva
-Arritmias cardiacas.
CATEGORA: PAS PAD
Las medidas generales se basan en:
NORMOTENSIN
-Oxigenacin
Objetivo : saturacin de oxgeno >95%
Normal < 120 <80
CBN : FiO2 : 0,24-0,28
Mascarilla tipo Venturi : FiO2 : 0,24-0,5 Pre-HTA 120 - 139 80-89
Mscara con reservorio : FiO2 : 0,8
Ventilacin no invasiva (VNI) y en los casos HIPERTENSIN
indicados la ventilacin mecnica VM
-Vasopresores Estado I 140 - 159 90-99
Noradrenalina: primera eleccin
Dopamina : segunda eleccin.
-Otros inotrpicos Estado II > = 160 >=
Levosimendn 100
Dobutamina
HTA sistlica aislada > 140 < 90

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Tratamiento: betabloqueadores: La disfuncin de la contraccin miocrdica es la


contraindica- ciones disfuncin sistlica o sea la incapacidad
ENAM 2013-A (38): En un hipertenso con para expulsar un volumen sistlico adecuado
antecedente de asma y diabetes mellitus qu .Es el mecanismo ms frecuente de la
frmaco est contraindicado? insuficiencia cardiaca, siendo las principales
a. Amlodipino causas la HTA y la cardiopata isqumica.
b. Propranolol
c. Hidroclorotiazida Distractores
d. Enalapril La estenosis artica, pericarditis y taquicardia
e. Losartn son causas de disfuncin diastlica.
Rpta.B ACCF/AHA Guideline for the Management of
Heart Failure . Journal of the American College
Comentario of Cardiology Vol. 62, No. 16, 2013
Como puede observarse em el cuadro
Pericarditis
inferior los betabloqueadores pueden
Diagnstico
originar broncoespasmo por lo que estn ENAM 2013-A (92): Paciente con disnea y
contraindicados en el asma y tambin ortopnea . En el examen fsico se encuentra
pueden enmascarar los sintomas pulso paradjico Cul es el diagnstico ms
adrenrgicos de al hipoglicemia por lo probable?
a.Infarto agudo de miocardio
que tambin estn contraindicados en
b.Cor pulmonar
pacientes diabticos com tendncia a la
c.Estenosis mitral
hipoglicemia.
d.Pericarditis
e.Cardiopata hipertensiva
Betabloqueadores-Contraindicaciones Rpta. D
1) BAV I con PR > 0.24 BAV II y III
Comentario
2) Pacientes con bradicardia sinusal severa.
Es un paciente que presenta insuficiencia
3) Pacientes con falla ventricular o shock
cardiaca izquierda (disnea y ortopnea).
cardigeno Sabemos que la IC puede ser ocasionada por
4) Pacientes diabticos que reciben insulina y disfuncin sistlica (ms frecuente) y
en pacientes proclives a hipoglicemia disfuncin diastlica.
5) Asma o brocoespasmo actual La pista que tenemos para proponer una
etiologa es el pulso paradjico. La nica causa
Evidence-Based Guideline for the Management de pulso paradjico de las alternativas que nos
of High Blood Pressure in Adults proponen es la pericarditis.
JAMA. doi: 10.1001/jama.2013.284427
Published online December 18, 2013. -Paradjico

Insuficiencia cardiaca El pulso arterial desaparece en inspiracin


Disfuncin sistlica: etiologa profunda, o la PA sistlica disminuye >
ENAM 2013-A (41): Seale cul es causa de
10mmHg en inspiracin.
disfuncin de la contraccin miocrdica:
a. Hipertrofia ventricular
Causas : Nemotecnia TAPON
b. Taquicardia
c. Pericarditis TA ponamiento cardiaco
d. Isquemia miocrdica P ericarditis constrictiva
e. Estenosis ortica
O bstruccin de vena cava superior
Rpta.D
N eumopata obstructiva (EPOC)
Comentario
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2012
( 11 pgtas) CON CLAVE Y POR
TEMAS
Cardiopata isqumica
Pulso deficitario Diagnstico
Etiologa (Fibrilacin auricular)
ENAM 2012-A (51): Paciente que presenta
ENAM 2012-A (21): Paciente con pulso dolor precordial de 5 minutos que cede al
arrtmico y deficitario a qu enfermedad reposo .Cul es el diagnstico ms probable?
corresponde? a. Angina inestable
a. Taquicardia supraventricular b. Angina estable
b. Fibrilacin auricular c. Infarto de miocardio
c. Taquicardia ventricular d. Angina de Prinzmetal
d. Fibrilacin ventricular e. Osteocondritis
e. Bloqueo AV
Factores de riesgo
Taponamiento cardiaco
Diagnstico ENAM 2012-A (54): Seale el factor de riesgo
predisponente para IMA segn el Estudio
ENAM 2012-A (25): Hipotensin arterial , Framingham:
ruidos cardiacos disminudos e ingurgitacin a. Obesidad
yugular Cul es el diagnstico ms probable? b. Sexo masculino
a. Pericarditis constrictiva c. Historia familiar de IMA
b. Miocardiopata restrictiva d. HTA sistmica
c. Infarto agudo de miocardio e. Dislipidemia
d. Taponamiento cardiaco
Diagnstico
e. Insuficiencia cardiaca derecha
ENAM-2012-B (90): Paciente varn de 50
Hipertensin arterial aos presenta desde hace 30 minutos dolor
Tratamiento precordial, en reposo, acompaado de nuseas
,vmitos y ansiedad. Cul es el diagnstico
ENAM 2012-A (30): Adulto mayor con PA : ms probable?
170/70 mmHg . Cul es el tratamiento? a. Esofagitis
a. IECA b. Angina de Prinzmetal
b. ARA II c. Angina estable
c. Diurtico tiazdico ms calcio-antagonista d. Infarto agudo de miocardio
d. Calcio-antagonista e. Angina estable
e. Betabloqueador
Soplo pansistlico
ENAM-2012-B (80): Paciente mujer hipertensa Etiologa
que acude a control, se le encuentra una PA:
ENAM 2012-A (71): Cul de las siguientes
140/ 85 mmHg , hoy no tom el antihipertensivo
enfermedades presenta soplo pansistlico?
.Refiere tener muchas preocupaciones en el
a. CIA
trabajo. Cul es la mejor recomendacin?
a. Aumentar la dosis del antihipertensivo b. Estenosis artica
b.Continuar con el mismo antihipertensivo y c. PCA
cambiar el estilo de vida d. Insuficiencia artica
c. Asociar otro antihipertensivo e. CIV
d. Cambiar de antihipertensivo
e. Asociar dos antihipertensivos
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Mortalidad en cardiopatas
Factores

ENAM 2012-A (99): Seale lo que mejor


disminuye la mortalidad en cardiopatas :
a. Atorvastatina 2012
b. Control de la presin arterial
Temas ms frecuentes
c. Cambio de estilo de vida
d. Bajar de peso comentados
e. Dieta hiposdica
Fibrilacin auricular
Insuficiencia cardiaca
Diagnstico
Diagnstico ENAM 2012-A (21): Paciente con pulso
arrtmico y deficitario a qu enfermedad
ENAM 2012-B (37): Paciente varn de 70 aos corresponde?
con diagnstico de hipertensin arterial, acude a. Taquicardia supraventricular
por disnea . En el examen fsico se encuentra b. Fibrilacin auricular
crepitantes en las bases de ambos hemitrax. c. Taquicardia ventricular
Cul es el diagnstico ms probable? d. Fibrilacin ventricular
a. Fibrosis pulmonar e. Bloqueo AV
b. Insuficiencia cardiaca descompensada Rpta. B
c. Neumona aguda
d. Cncer pulmonar Comentario
e. Micosis pulmonar
Delimitacin del problema
TVP Se trata de un paciente adulto mayor que
presenta palpitaciones y disnea de esfuerzo lo
Diagnstico que indicara que presenta una arritmia, la cual
por frecuencia correspondera a fibrilacin
ENAM-2012-B (81): Mujer con dolor en la
auricular (FA).En el examen fsico la FC es de
pierna izquierda. En el examen fsico se
encuentra el signo de Homans positivo. Cul 160 latidos /min , por lo que se tratara de una
es la prueba diagnstica que se debe solicitar? FA con respuesta ventricular aumentada (RVA).
a. Flebografa Orientacin diagnstica
b. Dimero D El diagnstico clnico es FARVA , el paso
c. Venografa siguiente es buscar la causa. Sin embargo en el
d. Ecodoppler venoso enunciado de la pregunta no se indica ninguna
e. Ecodoppler arterial comorbilidad, pero considerando la edad se
podra plantear a una cardioesclerosis como
2012-A la causa de la FA:
21: B ; 25: D ; 30: C ; 51: B ; 54: D ; 71: E Las enfermedades sistmicas que causan con ms
; 99: C frecuencia FA son HTA, DM e hipertiroidismo,
2012-B en ese orden.
37: B ; 80: B ; 81: D ; 90: B En cuanto a las enfermedades cardiacas , la
cardiopata isqumica es la causa ms frecuente
de FA, seguida de la estenosis mitral.
TODO por los DEMS!
www.plus-medica.com Tratamiento
administrador@plus-medica.com El tratamiento de la FA consta de 3 estrategias:
-Controlar la respuesta ventricular
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-Cardioversin
-Anticoagulacin

Resumen del tema


Fibrilacin auricular (FA) Tabla Clasificacin de FA
Prevalencia
En las personas mayores de 70 aos es Paroxstica
altamente prevalente. La edad media es 75 Remite espontneamente o con trata-
aos. miento en < = 7 das.
FA asocia un riesgo de ictus 5 veces Puede ser recurrente
superior al de la poblacin general, Persistente
Martn A, Merino JL, et al. Documento de Persiste por > 7 d.
consenso sobre el tratamiento de la fibrilacin
Persistente prolongado
auricular en los servicios de urgencias
hospitalarios. Rev Esp Cardiol. 2003; 56:801- Persiste por > 12 meses.
16. Permanente
La FA es la arritmia cardiaca sostenida de mayor Es usado cuando ha habido una decisin
prevalencia en la prctica diaria de los servicios conjunta entre el mdico y el paciente de
de emergencia4. desistir de nuevos intentos para restaurar
y/o mantener el ritmo sinusal.
Etiologa4
La causa ms frecuente de FA es la 5.2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the
hipertensin arterial y en segundo lugar la Management of Patients With Atrial Fibrillation
cardiopata estructural , con ms
frecuencia isqumica. Cuadro clnico6
4.Laguna P, Martn A.Risk factors for stroke and El 70% de los pacientes consultan por :
thromboprophylaxis in atrial fibrillation: what -Sntomas agudos relacionados con la arritmia
happens in daily clinical practice? The (disnea , palpitaciones)
GEFAUR- 1 study. Ann Emerg Med. 2004;44:3- -Complicaciones de la misma o del tratamiento
11. 6.Martn A, Aramburu FJ.Estudio RHYTHM-
AF Espaa. Murcia: Libro de Comunicaciones
Tabla Etiologa de FA XXIII Congreso SEMES; 2011. pp. 81.
HTA 58%
Cardiopata estructural 47% Tratamiento
Isqumica 37% Estrategias:
Valvular 30% 1Control de la respuesta ventricular (control de
Hipertensiva 25% frecuencia)
Dilatada 8% Se debe alcanzar y mantener una frecuencia
Diabetes mellitus 22% cardiaca que asegure :
Hipertiroidismo 1,5%
-El control de los sntomas relacionados con la
arritmia.
Clasificacin5 -Una adecuada tolerancia al esfuerzo
La FA se clasifica en :
-Evitar la aparicin de complicaciones a largo
-Paroxstica
-Persistente plazo como la taquicardiomiocardiopata.
-Persistente prolongada
-Permanente. 2) Cardioversin (restauracin del ritmo sinusal)
Recuperar el ritmo sinusal y mantenerlo a largo
plazo, en los pacientes en los que est indicado.

TODO por los DEMS!


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3) Profilaxis de la tromboembolia arterial


(anticoagulacin)
Debe instaurarse siempre que existan factores
de riesgo para esta complicacin,
Ruidos cardiacos muy disminuidos
independientemente de si el paciente consulta (Silencio cardiaco)
o no por clnica relacionada con la arritmia.
Con la acumulacin de lquido en el espacio
SI o SI! pericrdico la intensidad de los ruidos
cardacos disminuyen y llegan en ocasiones a
De las 3 estrate- no ser audibles.
gias el control de
la frecuencia car- Hipotensin arterial
diaca y la anticoa-
gulacin tienen La presin arterial se encuentra
que darse siem- generalmente disminuda y convergente
pre. (presin arterial diferencial menor de 30
mmHg) y el paciente est taquicrdico.
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the
Management of Patients With Atrial Fibrillation.
Executive Summary: A Report of the American En el taponamiento cardaco agudo la historia
College of Cardiology/American Heart. de una herida en el trax, de un infarto agudo
Circulation. published online March 28, 2014; del miocardio o de un aneurisma artico deben
alertar sobre esta posibilidad, as como el
Enf. pericrdica antecedente de neoplasia, insuficiencia renal o
Taponamiento cardiaco: diagnstico tratamiento anticoagulante reciente.

ENAM 2012-A (25): Hipotensin arterial , Los pacientes generalmente aquejan dolor
ruidos cardiacos diminudos e ingurgitacin torcico sordo o constrictivo que puede
yugular Cul es el diagnstico ms probable? ser pleurtico y en los casos graves, presentan
a. Pericarditis constrictiva alteracin del estado de conciencia y shock
b. Miocardiopata restrictiva cardiognico.
c. Infarto agudo de miocardio
d. Taponamiento cardiaco TRIADA DE BECK
e. Insuficiencia cardiaca derecha NEMOTECNIA: HIS
Rpta. D H ipotensin arterial
Comentario I ngurgitacin yugular: por hipertensin
Taponamiento cardiaco venosa
Ingurgitacin yugular severa S ilencio cardiaco : una gran disminucin de la
amplitud de los ruidos cardiacos
Con el aumento de la presin venosa se detecta Pericardial disease: diagnosis and management
Khandaker MH, Espinosa RE, Nishimura RA,
ingurgitacin yugular severa, la cual disminuye
Sinak LJ, Hayes SN, Melduni RM, Oh JK.
en forma visible durante la sstole, por lo cual es Mayo Clin Proc. 2010 Jun; 85(6):572-93
posible encontrar la depresin X del pulso
venoso magnificada sin que se modifique la HTA
depresin Y (signo de Friedrich).
Tratamiento
Talento a tu servicio!
www.plus-medica.com ENAM 2012-A (30): Adulto mayor con PA :
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a. IECA

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b. ARA II
c. Diurtico tiazdico ms calcio-antagonista
d. Calcio-antagonista
e. Betabloqueador Comentario
Rpta. C ANGINA TPICA :
Es el dolor torcico que se debe a isquemia
Comentario miocrdica .y en la mayora de los casos
Cualquier frmaco de los 5 grupos principales
puede deberse a enfermedad coronaria.
(diurticos, betabloqueantes,
calcioantagonistas, IECA y ARAII) es vlido para
- Localizacin . retroesternal
el inicio del tratamiento. Comenzar el
tratamiento con una dosis baja del frmaco - Irradiacin..... cuello, mentn,
elegido. Esta medida minimiza los efectos brazo izquierdo
secundarios. - Tipo .. opresivo
El paciente habr sido informado previamente
del objetivo del tratamiento y de los posibles
efectos secundarios ANGINA ESTABLE
-Duracin < 5 -10 minutos (despus que
La asociacin de dos frmacos a dosis medias- el factor precipitante ha cesado)
bajas tambin puede ser til como -Factor desencadenante: esfuerzo fsico
tratamiento inicial. Tanto el informe JNC-7 ANGINA INESTABLE
como la gua 2003 SEH-SEC plantean esta -Duracin : hasta 30 minutos
opcin como alternativa al inicio con -Factor desencadenante: en reposo o esfuerzo
monoterapia. En la gua americana se concreta leve
la recomendacin para casos con PAS 20 IMA
mmHg o PAD 10 mmHg por encima del - Duracin : ms de 30 minutos
objetivo. Esta actitud sera aplicable a
pacientes con un objetivo convencional de Angina de Prinzmetal
control (PA < 140/90 mmHg) que tuvieran una - Duracin : 3 a 10 minutos
PA inicial 160/100 mmHg o a pacientes
diabticos, con enfermedad renal o con ECV Costocondritis
establecida, en los que el objetivo es una PA < - Duracin : contnuo
130/80 mmHg, y que tuvieran una PA inicial 2012 ACCF/AHA Focused Update of the
150/90 mmHg. Guideline for the Management of Patients With
Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial
En el adulto mayor se recomienda la Infarction (Updating the 2007 Guideline and
Replacing the 2011 Focused Update)
combinacin de una tiazida con un
.Circulation. 2012;126:875-910
calcioantagonista.

Cardiopata isqumica Soplos


Angina estable: diagnstico Pansistlicos: CIV

ENAM 2012-A (51): Dolor precordial de 5 ENAM 2012-A (71): Soplo pansistlico :
minutos que cede al reposo a. CIA
a. Angina inestable b. Estenosis artica
b. Angina estable c. PCA
c. Infarto de miocardio d. Insuficiencia artica
d. Angina de Prinzmetal e. CIV
e. Osteocondritis Rpta. E
Rpta. B
Comentario
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Los soplos pansistlicos se presentan en:


-Insuficiencia mitral y tricuspdea (en barra)
-CIV: in crescendo en la parte media y
disminuye al final.

Pulso deficitario
Etiologa (Fibrilacin auricular)

ENAM 2012-A (21): Paciente con pulso


arrtmico y deficitario a qu enfermedad
corresponde?
a. Taquicardia supraventricular
b. Fibrilacin auricular
c. Taquicardia ventricular
d. Fibrilacin ventricular
e. Bloqueo AV
Rpta. B
Comentario
Pulso deficitario

El pulso arterial es asincrnico con el


latico cardiaco, y su frecuencia es menor
(arritmia arrtmica). Causa: fibrilacin
auricular.

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