FUNDACION PARA EL DESARROLLO DE LAS CIENCIAS Y LA TECNOLOGIA FUNDECITEC, INC.

FIRST LEGO LEAGUE DOMINICAN REPUBLIC

ACTO CONSENTIMIENTO Y ACEPTACION DE RIESGOS
PARTICIPANTE MENOR DE EDAD

Nombre Participante: __________________________________________________________________

Tutor y/o Padre(s):__________________________________/__________________________________

Cdula No. ______________________________ Cdula No.________ __________________________

Fecha Nacimiento Participante: _________________________________________________________

Direccin Participante: ________________________________________________________________

Email Participante: ____________________________________________________________________

Email(s) Tutor o Padres: _____________________________/__________________________________

Nombre del Centro Educativo del Participante:

______________________________________________________________

Nombre del Representante del Centro Educativo del Participante:

_______________________________________________

Cdula No.: _____________________________________

Nmero de Equipo del Participante: _____________________________________________________

El participante identificado anteriormente desea participar como miembro de equipo en el programa FIRST
LEGO League Dominican Republic (El "Programa"), promovido por la Fundacin para el Desarrollo de las
Ciencias y la Tecnologa Inc. (FUNDECITEC). En atencin a que el participante es menor de edad, como
condicin para permitir su participacin en el Programa, FUNDECITEC requiere que tanto el(los)
padre(s)/tutor del mismo, como el centro educativo en el que cursa su escolaridad identificado en la parte
inicial (el Centro Educativo), conozcan y comuniquen su conformidad con los trminos del presente Acto
de Consentimiento y Aceptacin de Riesgos, en sus condiciones de representante(s) legales del participante
menor de edad y de promotor del equipo en el que participar, respectivamente.

Para todos los fines y consecuencias del presente acto, el trmino Participante se referir conjuntamente al
participante menor de edad, y a su(s) padre(s) y/o tutor que suscribe(n) la presente en seal de conformidad.

El Participante y el Centro Educativo RECONOCEN y DECLARAN expresamente lo siguiente:

1. La participacin en el Programa expondr al Participante a riesgos de lesiones, incluyendo, sin limitacin,

daos por el ensamblaje, construccin, movilizacin y uso de robots elctricos/mecnicos y de los
componentes del robot; el uso de herramientas; los hechos, acciones u omisiones de otros participantes y
aun del pblico que asista a los eventos de promocin del Programa; acrobacias, coreografas, baile y otras
actividades asociadas al Programa y la promocin de sus actividades.

2. La Fundacin para el Desarrollo de las Ciencias y la Tecnologa Inc. (FUNDECITEC) es una asociacin sin
fines de lucro que promueve el desarrollo de las ciencias a travs del Programa; y han recibido de la misma
una descripcin detallada del Programa, las actividades que implica, as como la oportunidad de plantear
preguntas e inquietudes respecto al mismo en lo que a la seguridad y todo otro tema relacionado respecta.

1
Asimismo, declaran y reconocen que la mayor parte de las actividades de ensamblaje y construccin del
robot se llevarn a cabo en el Centro Educativo o el lugar escogido por el mismo, bajo la supervisin de un
personal tambin escogido por el referido Centro Educativo, por lo que declaran y reconocen que
FUNDECITEC no estar en condiciones de ejercer mayores controles ni supervisin al respecto, asumiendo el
Centro Educativo total responsabilidad respecto al desarrollo de tales actividades. En adicin, declaran y
reconocen que no existe entre el Participante y/o el Centro Educativo respecto de FUNDECITEC, vnculo
laboral alguno y que la naturaleza de la relacin de sta ltima respecto de los primeros es exclusivamente de
servicio desinteresado a travs del Programa.

3. Asumen todo el riesgo que pueda conllevar la participacin del Participante en el Programa y liberan a
FUNDECITEC, sus directores, funcionarios, empleados, voluntarios, asesores y agentes, de cualquier
responsabilidad por daos de cualquier ndole que pueda sufrir el Participante, incluyendo lesiones u otros
daos de cualquier ndole que puedan ser causados por la negligencia de FUNDECITEC o negligencia de
cualquiera de los directores, funcionarios, empleados, voluntarios, asesores o agentes, incluyendo de manera
enunciativa pero no limitativa, acciones y omisiones de los entrenadores, mentores, voluntarios, y toda otra
persona que participe del Programa en cualquier calidad por parte de FUNDECITEC, por lo que renuncian
expresamente y se comprometen a no presentar accin, reclamacin, o demanda alguna contra FUNDECITEC
o cualquiera de sus directores, funcionarios, empleados, voluntarios, asesores o agentes por cualquier lesin
u otros daos que puedan sufrir el Participante y/o personal contratado o involucrado por el Centro
Educativo en el Programa.

4. Otorgan su consentimiento para la divulgacin de fotografas, cintas de vdeo, y otras grabaciones de los
participantes en el Programa, y entre ellos del Participante y personal involucrado del Centro Educativo, y
autorizan el uso de los mismos (i) como parte de los archivos y records del programa y (ii) promover
FUNDECITEC, y el Programa.

Firma(s) del Participante:

_________________________________________ ___________________________________

Nombres impresos de (de los) firmantes

_________________________________ __________________________________

Cdula No. ___________________ Cdula No. _____________________________

Fecha: ___________________________

POR: El Centro Educativo:

________________________________

Nombre impreso del firmante: ____________________________________

Cdula No. _________________________

Fecha: _____________________________