3.

Explique las causas y la fisiopatologa del coma estructural

La corteza cerebral y la formacin reticular son las estructuras principales
implicadas en el mantenimiento del grado de conciencia. Su correcto
funcionamiento depende de una presin de perfusin suficiente para satisfacer
las demandas energticas cerebrales.
La sustancia reticular ascendente (SRA) es un conjunto de neuronas agrupadas
en fascculos, que ascienden y descienden a lo largo del tronco del encfalo
hasta el diencfalo y desde all proyectan conexiones con la corteza cerebral
(rea motora, rea sensorial y zonas de integracin). El dao de las neuronas
implicadas en la SRA y/o el crtex cerebral causar una alteracin de gravedad
variable en el grado de conciencia.
- Dao de ambas estructuras por afectacin cerebral difusa.
- Lesin del sistema nervioso central (SNC) infratentorial. Dao directo por
compresin o destruccin de la SRA. Origina directamente un estado comatoso.
- Lesin del SNC supratentorial. Inicialmente provoca disminucin del grado de
conciencia. A medida que progresa la lesin, se favorece el desarrollo de
herniacin cerebral que daa el troncoencfalo (y, por tanto, la SRA) y produce
el coma. De esta forma, las lesiones hemisfricas localizadas pueden producir
focalidad neurolgica, pero no provocan disminucin del grado de conciencia, a
menos que afecten de forma difusa a ambos hemisferios cerebrales o
distorsionen o desplacen las estructuras troncoenceflicas.
La hipoxia y el edema cerebral de causa diversa son el mecanismo
fisiopatolgico principal del coma en el paciente peditrico
Predomina en nios mayores. Con frecuencia presenta una instauracin rpida,
brusca. Se acompaa de focalidad neurolgica y asimetra.
Las causas estructurales ms frecuentes son: TCE, infeccin del SNC,
hemorragia intracraneal y proceso expansivo intracraneal. En la exploracin
fsica es frecuente encontrar:
- Afectacin supratentorial: progresin rostro-caudal, obnubilacin hasta llegar
al coma, edema de papila, hemiparesia contralateral, desviacin de la mirada
conjugada, posibilidad de herniacin uncal y/o transtentorial.
- Afectacin infratentorial: coma, anomalas pupilares, desviacin de la mirada
desconjugada, reflejos oculoceflicos (ROC) y oculovestibulares (ROV)
alterados, afectacin de pares craneales y signo de Babinski bilateral.
4. Explique las causas y la fisiopatologa del coma metablico
Se produce por interrupcin del aporte de sustratos energticos (hipoxia,
hipoglucemia) o por alteracin de las respuestas neurofisiolgicas y el
equilibrio bioelctrico de las membranas neuronales (alteraciones inicas,
desequilibrio bioelctrico, acumulacin de sustancias endgenas y/o exgenas
neurotxicas).
Las causas metablicas ms frecuentes son: isquemia-hipoxia, hipoglucemia,
hiponatremia, intoxicacin exgena, insuficiencia renal e insuficiencia heptica.
En la exploracin fsica destacan: respuesta pupilar conservada (en general),
movimientos oculares conjugados, ausencia de asimetras motoras,
movimientos anormales frecuentes

Se reconocen tres tipos de complicaciones de coma en la diabetes:

a) Cetoacidosis diabtica. Es una descompensacin grave y la ms frecuente
causa de atencin hospitalaria en paciente jvenes con diabetes mellitus tipo I
y se caracteriza por hiperglucemia con acidosis (alteracin del equilibrio cido-
base en la que desciende el nivel de bicarbonato en plasma sanguneo),
existiendo una acumulacin de cuerpos cetnicos y cidos orgnicos por lo que
el paciente entra en un estado de obnubilacin. El ndice de mortalidad a causa
de la cetoacidosis diabtica oscila entre el 3y7%.10
b) Coma hiperosmolar. Tambin se denomina estado hiperglucmico no
cetnico y es un trastorno del estado de conciencia que se presenta con mayor
incidencia en pacientes diabticos tipo II de la tercera edad, en los que el valor
de glucemia se halla por encima de los 600 mg /100 ml y el valor de
osmolaridad es mayor a 340 mOsm /l. El coma hiperosmolar segn algunos
autores tiene una tasa de mortalidad del 50%, otros estudios indican que este
valor va del 20 al 40% en relacin a los otros tipos de comas diabticos como
complicacin de una diabetes.
c) Coma hipoglucmico. Es una complicacin de la diabetes en la que
descienden los niveles de glucemia en sangre (hasta por debajo de 50 mg%) y
reduce de manera significativa el aporte de glucosa al encfalo. Se debe a la
administracin excesiva de insulina o hipoglucemiantes, una mala ingesta de
alimentos, desgaste fsico.
BIBLIOGRAFIA
- Mollinedo Patzi Marcela Andrea, Huayta Prado Jose Manuel. COMA DIABETICO.
Rev. Act. Clin. Med [revista en la Internet]. [citado 2016 Ago 26]. Disponible
en: http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S2304-37682013000900010&lng=es.
- Casado Flores J, Serrano A. Coma en pediatra. Diagnstico y tratamiento. Madrid: Ed. Daz de
Santos;1997.
- Michelson D, Thompson L, Williams E. Evaluation of stupor and coma in children. UpTo Date. 2006.
- Bayir H, Kochanek PM, Clark RS. Traumatic brain injury in infants and children: mechanisms of
secondary damage and treatment in the intensive care unit. Crit Care Clin. 2003;19:529-49.