REFLUJO GASTROESOFÁGICO

IMPORTANTE MUY IMPORTANTE USMLE

Definición: Refers to the presence of gastric contents proximal to the stomach, with retrograde
movemement of gastric content trough the LES to the esophagus.
- Fisiológico: episodios ocasionales en <1 años. Es aceptable hasta los 2 años, pero se debe
evaluar la evolución.
- Patológico: + frec y persistente por lo que lleva a esofagitis o Sx esofágicos o respiratorios.
Epidemiología:
- Común en <1 año, aparece al mes de vida con un pico a los 4 meses y se mejora en la >ría
entre los 12-24 meses.
- La evaluación de la >ría no revela etiología anatómica, metabólica, infecciosa ni
neurológica.
- Los niños >res tienen Sx persistentes de esofagitis que requieren intervención, mientras
que los lactantes tienen Sx + dramáticos y sólo need educación de los padres porque los Sx
desaparecen en 6-12 meses.
Fisiología:
- El esfínter esofágico inf EEI hecho de musculo liso; se relaja permitiendo que la onda
peristáltica lleve la comida al esofago.
- No se ha detectado que un EEI con baja P en reposo sea la causa del RGE sino que es por
episodios de relajación transitoria (por distención gástrica postpandrial, tragar por eventos
no peristálticos, alteración en SNC y reflejo entérico aumentado). Los niños con RGE
severo pueden tener retraso en el vacia/ gástrico o anormalidades en el ritmo eléctrico GI.
- Otras causas son:
o Obstrucción de la salida gástrica asociada a ulcera gástrica o duodenal.
o Estenosis pilórica: perdida rápida de W, en pocos días porque tienen altos
requerimientos calóricos. Como no tienen capacidad de distención gástrica como
el adulto devuelven el exceso.
o Obstrucción distal.
o Alteración de la f(x) musc o neural entérica.
o Hernia hiatal: es poco común, se ve + en niños con alteración del SNC.
- Es un ciclo vicioso porque la esofagitis crónica lleva a disf(x) del peristaltismo esofágico,
disminución del tono del EEI y acorta/ esofágico inflamatorio que induce hernia hiatal, que
empeora el RGE.
Clínica:
- Lactantes:
o Regurgitación (se diferencia del vómito en que no hacen esfuerzo, “vomitador
feliz”), especial/ postpandrial.
- Signos de esofagitis: irritabilidad, arquea/, ahoga/, aversión a la comida, sangrado,
melenas, hematemesis, Sandifer.
o Falla en el crecimiento.
o Posición Sandifer: arquean y voltean la cabeza (opisthotonus to avoid aspiration or
decrease pain).
o Apnea obstructiva, estridor, otitis media, enf de TRI (laringomalacia o displasia
broncopulmonar), sinusitis, hiperplasia linfoide, disfonía, nódulos en cuerdas
vocales, estenosis suglotica, disfonia y edema laríngeo.
- >res:
 o Regurgitación.
o Dolor torácico y abdominal.
o Asma, laringitis, sinusitis.
- El RGE se rlna con: apnea, s. de muerte súbita del lactante, asma, neumonía recurrente y
displasia broncopulmonar. Pero también se ha visto que la enf pulmonar crónica
predispone a RGE (fibrosis quística).
- Alteración neurológica:
o 1/3 de los niños con retraso psicomotor tiene RGE.
o En estos niños el RGE puede ser una manifestación de un Tx difuso de la motilidad
GI.
o OJO con neumonía aspirativa recurrente, pérdida de sangre por esofagitis y
estenosis.
o La >ría need Cx.

Pruebas diagnosticas: El Dx se hace por sospecha clínica y rta a tto de prueba.

pHmetría:
- Es el gold standard pues es dinámica y evalúa el EEI y las características del reQ. Si se hace
también la impedanciometría diferencia el origen del reQ.
- Es no POS.
- Determina sola/ los episodios de reQ que cambian el pH esofágico y no determina el Vol
del reQ. Cuantifica:
o Frec de los episodios, cuánto tiempo se demora en eliminar el ácido, duración de
los periodos de presencia de ácido en el esófago.
- Evalúa el efecto de la alimentación, posición y estado de conciencia en el RGE y si los ttos
farmacológicos o médicos son efectivos para disminuir la cantidad de reQ ácido.
- No detecta bien el reQ postpandrial pues la comida es un buffer del ácido gástrico. Para
evitar esto se deben dar alimentos > ácidos como jugo de manzana.
- No siempre cubre los episodios de reQ nocturnos que son muy comunes, especial/ en ptes
con enf resp crónica.
Estudio baritado: Descarta DX diferenciales.
- Indicado en niños con Sx severos de RGE, no hace Dx de RGE pero descartar causas
anatómicas de vómito recurrente:
o Hernia hiatal, estructura esofágica, estenosis pilórica atípica, telaraña duodenal o
gástrica.
- Alta S y baja E. Algunos sanos regurgitan algo.
- Es poco útil para evaluar la regulación fisiológica del proceso y la tasa de vaciamiento
gástrico, porque no activa los R duodenales de coordinación.
Gammagrafía o estudio con radioisótopos, scyntigraphy: tecnecio 99.
- No es invasivo y hay poca irradiación, pero need muy buena técnica (experiencia y niño
muy quieto) para que los resultados sean reproducibles.
- Detecta reQ postpandrial, tasa de vacia/ gástrico (dinámico) y severidad del RGE.
- No se usa amplia/ porque no es tan S como el estudio del TGI sup y no permite tanta
movilidad como la prueba de pH.
Endoscopia y Bx esofágica:
- Indicada en: sospecha de esofagitis, bajo W, emesis y posición de Sandifer.
- La visualización directa de úlceras o inflamación esofágica es muy sugestiva de esofagitis
2ria a reQ de contenidos gástrico, pero no es común verlo, ni siquiera en RGE severo.
- La Bx mide la severidad de la esofagitis 2ria al RGE.
 -En adultos la hiperplasia de cells basales del esófago y el aumento de las papilas
estromales es un criterio Dx, en niños se tiene que tener + cuidado porque puede haber
engrosa/ normal de la zona basal distal del esófago.
- Infiltrados intraepiteliales: pueden ser 2rios a otras cosas.
o Eosinófilos: 1 o + establecen el Dx de RGE y se correlacionan con la clínica. Son los
+ E. Si la infiltración es difusa puede ser una gastroenteritis alérgica o eosinofílica.
o Linfocitos, PMN.
- Hay poca corrln entre la severidad de la esofagitis histológica/ y la severidad del reQ por
monitoreo de pH.
- Detecta esófago de Barrett: Epitelio escamoso estratificado → epitelio cilíndrico con
elementos glandulares.
Manometría: NO TIENE UTILIDAD.

Tratamiento:
Medidas grales:
- Evaluar alimentación:
o Técnica.
o Tipo:
§ LM es la alimentación ideal porque es fácil de digerir, no need bilis,
transportadores ni lipasa pancreática.
§ Espesar la dieta con cereales: NO SIRVE
• Disminuye el # de episodios de vómito, el t llorando y el t
despierto.
• Puede aumentar los Sx resp en algunos niños.
§ Fórmulas antireQ: son leches con cereal incluido, el cual se gelidifica en el
estómago, el efecto desaparece con el t y no aumenta el aporte calórico.
o Comidas + pequeñas y frecuentes para disminuir la P intraabdominal, el problema
es que aumenta la secreción ácida con c/comida.
o Posición:
§ No se debe acostar inmediata/ ni sentarlo porque aumenta la P
intraabdominal.
§ No sirve ponerlos en sillas para niños.
§ La mejor posición es decúbito prono con la cabeza elevada, lleva a –
episodios y + cortos. El problema es el riesgo de muerte súbita (ideal/
decúbito supino), se hace riesgo beneficio o se pone de lado.
§ Los niños con estridor congénito obligatoria/ en decúbito supino.
§ Elevar la cabecera de la cama no es tan efectivo con dormir en decúbito
prono.
- Buscar enf anatómica de base.
- Alimentación por goteo continuo por sonda nasogástrica, si no empieza a ganar W en 7
días, periodos + largos no serán beneficiosos.
Farmacológico:
- Control de efectos del ácido en la mucosa: disminuyen la secreción ácida y la esofagitis
péptica.
o Antiácidos: no se usan porque se deben dar antes y después de c/comida.
o AntiH2: las formas pediátricas son no POS.
o IBP+: mejora mucho la sintomatología ácida, siguen Sx al parar medica/. Las
formas pediátricas son no POS, el mejor es esomeprazol diario.
 - Proquinéticos: no sirven en inmadurez fisiológica porque son de acción central, sirven en
niños + grandes.
o Metoclopramida: fenotiazida, aumenta leve/ la P del EEI en reposo y el vacia/
gástrico, pero no sirve para tratar RGE, pero los EA son muy comunes:
§ Mareo.
§ Irritabilidad.
§ Extrapiramidalismo: frec en niños = black box warning!!!
• Distonía aguda: rigidez y dolor de cuello, trismus y crisis oculo-
gírica.
• Disquinesia tardía: a largo plazo.
o Domperidona: Similar a metoclopramida, - EA y mejora el RGE. También es una
fenotiazida (antídoto biperideno y difenhidramina). No POS y altos $.
o Cisaprida: aumenta la P en EEI, aumenta la tasa de vacia/ gástrico y tiene pocos EA.
En un niño que necesita tto agresivo se puede hacer una prueba con cisaprida.
§ Agonista del R 5HT4 por lo que aumenta la liberación de ACh, no tiene
efectos significativos en SNC.
§ EA: poco comunes, prolonga QT = riesgo de arritmias (> riesgo en RNPT
joven con baja actividad de la enzima que la metaboliza). Retirada FDA.
§ No se debe usar en niños con anormalidades cardiacas ni metabólicas.
Quirúrgico: no se hace casi porque la >ría mejora con el t.
- Fundoplicación: eficacia 60-90%, disminuye el # de relajaciones inapropiadas del EEI.
o Indicada ppal/ en niños con Tx neurológicos.
o Las que se realizan en los 1ros meses de vida tienen > tasa de falla y
reintervención.
o Complicaciones:
§ Reintervención por obstrucción del ID por adherencias 5-10%, el problema
es que de estos <30% presenta con vómito, por lo que si hay sospecha se
deben evaluar con RX.
§ Persistencia del RGE, especial/ en niños con déficit neurológico. Puede ser
2rio a retraso en el vacia/ gástrico.
- Gastrostomía: empeora el RGE existente o lo inicia.

Consecuencias
GER is the cause of chronic lung disease. Fundoplication and gastrostomy have been found to be
effective in facilitating growth and feeding in addition to decreasing oxygen requirements of these
infants when they have GER. In many, GER is exacerbated by the presence of large hiatal hernias.

USMLE

A 4 month-old is admitted with episodes of apnea occurring 20-30 min after feeds. The mother
states the baby has been spitting up since birth. She is at the fifth percentile for weight (failure to
thrive).