Revista publicada por la Facultad de Ciencias Mdicas (FCM)

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ndice
Revista de la Facultad
de Ciencias Mdicas
Ao 2014 - volumen 39 - nmero 2
Editorial
La Unidad de Ciruga Experimental y Simulacin del nuevo Hospital Docente de Caldern: un nuevo reto para la 5
Universidad Central del Ecuador
ngel Alarcn
Artculo Original
Modelo de planificacin sanitaria en el Ecuador a travs de un Sistema Geoespacial de Inteligencia Colectiva 11
Alex Fernando Jimnez Vlez, Juan Daniel Castillo Rosas, Josep Mara Monguet Fierro
Enfermedades crnicas auto-reportadas asociadas a cadas en adultos mayores brasileros 18
Jack Roberto Silva Fhon, Sueli Marques, Luciana Kusumota
Maria Lucia de Carmo Robazzi, Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues
Correlacin de los valores espiromtricos con el puntaje clnico de Shwachman y elpuntaje radiolgico de 25
Brasfield, en la evaluacin a pacientes con diagnstico de fibrosis qustica, atendidos en consulta externa del
Hospital Eugenio Espejo de Quito, ao 2014
Pablo A. Olivo, Oscar Flores, Carlos Rosero Herrera
As decorrencias da ingesto de bebida alcolica no desenvolvimento fetal 31
Maria Ceclia Leite de Moraes, Roseli Maura da Silva
Propuesta de un mtodo sistmico para la caracterizacin de procesos de una Estacin Asistencial de 38
Telemedicina (EAT) en el Programa Nacional de Telesalud/Telemedicina del Ecuador
Alex Jimnez Vlez, Ramiro Lpez-Pulles
Comorbilidad y sobrevida en pacientes con adenocarcinoma colnico tratado con quimioterapia 43
Rafael Alds Erazo, Galo Echeverra Bolaos, David Villacrs Montesdeoca
Maximiliano Ontaneda Luciano, Vernica Prez Encalada
Prevalencia de infeccin por virus de papiloma humano de alto riesgo oncognico (VPH-AR) en embarazadas 49
controladas por consulta externa del Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora, de la ciudad de Quito
Mara Goyes, Andrea Jaramillo, Jssica Moreira, Walter Moya
Incorporacin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud ecuatoriano, como una estrategia 56
para mejorar la salud y la educacin mdica
Fabricio Gonzlez-Andrade, Gabriela Aguinaga Romero
Evaluacin del perfil metablico en nios menores de 18 aos, que reciben tratamiento antirretroviral en el hospital 66
peditrico Baca Ortiz.
Jorge Arroyo-Artola, Paola Chiluisa-Alomia
Opinin Mdica
Peritonitis terciaria: conceptos actuales 72
Carlos Rosero Reyes, Juan Carlos Aulestia, Juan Marcelo Herrera
Educacin Mdica
Necesidades del desarrollo cientfico-tecnolgico en el Ecuador, y su pertinencia en el diseo de la Carrera de 79
Medicina
Guillermo Fuenmayor, Marcelo Chiriboga, Eduardo Villacs, Hernn Vinelli
Reporte de Caso
Miasis auricular por Cochliomyia hominovorax: reporte de un caso 87
Jos Andr Cedeo, Cliff Keil, Marcia Zapata, Marco Guerrero, Juan Emilio Ocampo B
Tumor del estroma gastrointestinal (GIST) y reseccin laparoscpica. 91
Juan Auquilla Freire, Adriana Cisneros Ortiz, Mnica Orejuela Puente, Carlos Rosero Reyes
Normas de Publicacin
Normas de publicacin 2014 94

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

3
Autoridades de la Universidad Central del Ecuador (UCE)
Dr. Fernando Semprtegui Ontaneda, PhD(c); Rector.
Dr. Nelson Rodrguez, Vicerrector Acadmico y de Investigacin.
Ec. Marco Posso, Vicerrector Administrativo y Financiero.

Autoridades de la Facultad de Ciencias Mdicas (FCM)

Ramiro Lpez Pulles, MD, MSc; Decano de la FCM.
Fausto Coello, MD; Subdecano de la FCM.

Consejo Editorial
ngel Alarcn, MD, mdico cirujano, Facultad de Ciencias Mdicas, UCE.
Danny Zuiga, MD; mdico psiquiatra, Facultad de Ciencias Mdicas, UCE.
Giovanni Rojas, MD; mdico familiar, Facultad de Ciencias Mdicas, UCE.
Guillermo Fuenmayor, MD, MSc; mdico nutrilogo, Facultad de Ciencias Mdicas, UCE.
Marcelo Chiriboga, MD; mdico patlogo clnico, Facultad de Ciencias Mdicas, UCE.
Hugo Romo, MD, MSc; mdico intensivista, Facultad de Ciencias Mdicas, UCE.
Fausto Coello, MD; mdico audilogo, Facultad de Ciencias Mdicas, UCE.
Hernn Vinelli, MD; mdico pediatra, Facultad de Ciencias Mdicas, UCE.
Begoa Martnez-Jarreta, MD, PhD; Catedrtica de Medicina Legal y Forense, Universidad de Zaragoza, Espaa.
Mara Atilia Gmez, PhD; Doctora en Ciencias Naturales, Especialista en Gentica Forense, Buenos Aires, Argentina,

Director de la revista.
Fabricio Gonzlez-Andrade, MD, PhD; mdico internista y genetista, Facultad de Ciencias Mdicas, UCE.

Editor ejecutivo de la revista.

Mauricio Medina, MD; mdico epidemilogo, Facultad de Ciencias Mdicas, UCE

fcm.revista@uce.edu.ec

Revista de la Facultad de Ciencias Mdicas

Sodiro N14-121 e Iquique. Quito, Ecuador.

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Diseo y diagramacin: Juan Gabriel Chancay - Estudio monocromo
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Impreso en: Croma S.A.
Tiraje en papel: 1.000 ejemplares
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4
 Editorial

La Unidad de Ciruga Experimental y

Simulacin del nuevo Hospital Docente de
Caldern: un nuevo reto para la Universidad
Central del Ecuador
ngel Alarcn1

1 Centro de Simulacin Mdica,

Facultad de Ciencias Mdicas,
Universidad Central del Ecuador

Rev Fac Cien Med (Quito), 2014; 39(2): 5-10

Introduccin
La creacin de esta novsima unidad, de ciruga experimental y simulacin, responde a las
necesidades del Ecuador para la adecuada adquisicin de destrezas para todos los cirujanos en
formacin, y de los ya son especialistas que requieren reentrenamiento y certificacin profesional
obligatoria; adems de todas las lneas de investigacin que de all se desprendan, por lo cual la
universidad pblica presenta esta propuesta conjuntamente con el Ministerio de Salud Pblica.
El Hospital General Universitario (HGU), conocido para brindar una atencin de calidad y calidez,
tambin como Hospital Docente de Caldern, es garantizando el derecho a la salud establecido
un hospital general de segundo nivel, que dispone en la Constitucin.
de un rea ambulatoria formada por consultorios
de especialidades clnicas y quirrgicas, de El HGU toda vez que es parte del Sistema
un centro de especialidades, y de un servicio Nacional de Salud (SNS), como establecimiento
de Hospital del Da. Adems, en su estructura de salud pblico, se enmarca en los principios
fsica cuenta con un centro de investigacin de equidad, eficacia, eficiencia, acceso,
de alto nivel destinado a realizar investigacin solidaridad, sostenibilidad, con enfoque de
biomdica. Para su gestin y operacin, el 9 de gnero y generacional, pero sobre todo en el
septiembre del 2010 se firm un convenio de establecimiento del principio de la gratuidad de
cooperacin interinstitucional entre el Municipio los servicios de salud. Al contar con edificaciones
del DM de Quito, el Ministerio de Salud Pblica existentes, esta herramienta tcnica definir la
(MSP), y la Universidad Central del Ecuador (UCE) proyeccin a futuro del HGU, para garantizar
para la construccin y funcionamiento del HGU, la sostenibilidad de los proyectos que se
por un tiempo de 25 aos.1 plantearan para cubrir la necesidad de servicios
de la poblacin del Ecuador en general. El
El MSP se compromete en este convenio a establecimiento de este hospital, permitir
asumir los gastos de operacin y funcionamiento contribuir y fortalecer la Red Publica Integral de
del HGU, dotar de recursos humanos suficientes, Salud (RPIS), al mismo tiempo de la referencia y
y administrar el hospital. La UCE se compromete contra-referencia que en l se engloba, dentro
a administrar los servicios de investigacin y de Quito y en otras regiones del Ecuador, lo que
docencia, implementar, equipar y administrar establece su importancia a nivel local y nacional.
el centro de investigacin, as como a dotar del
talento humano requerido para estos fines. Este La enseanza tradicional de ciruga abierta ha
modelo surge de la necesidad de incorporar este requerido adaptarse al vertiginoso advenimiento
hospital a los lineamientos de los establecimientos de la ciruga mnimamente invasiva desde finales
de salud pblicos, orientados hacia el paciente; de la dcada de 1980 en el mundo entero.

Este artculo est bajo una

licencia de Creative Commons
de tipo Reconocimiento No
comercial Sin obras derivadas
4.0 International Licence

Correspondencia: ngel Alarcn, Centro de Simulacin Mdica, Facultad de Ciencias Mdicas,

Universidad Central del Ecuador Correo electrnico: angelealarconb@gmail.com
Recibido: 15/07/14 Aceptado: 20/08/14

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

5
Editorial
En Ecuador se inicia el 2001, demandando el
entrenamiento en base a simulacin quirrgica
y ciruga experimental, lo cual permite al
cirujano que adquiera y desarrolle nuevas
destrezas para poder adaptar a lo que industria
de equipos e insumos inundan las salas de
operaciones. Esto mejora el rendimiento, la
efectividad y la transferencia de habilidades,
desde la tcnica con ciruga abierta, utilizando,
modelos de animales vivos, modelos de tejidos
vivos desvitalizados, pasando necesariamente
por las cajas de entrenamiento, hasta llegar a
sofisticados equipos de simulacin quirrgica
computarizada con sentido hptico. Todo esto
ha constituido el estmulo para seguir buscando
el mejor entrenamiento posible, luego de lo cual
el cirujano comprueba que lo mencionado es
extremadamente til al ver los resultados en las
operaciones a sus pacientes. 2,3
En el mbito experimental, los avances obtenidos
en los ltimos aos han creado un concepto muy
amplio de modelo experimental definiendo
ste como cualquier sistema capaz de simular
total o parcialmente el proceso que pretendemos
estudiar. As, los animales de experimentacin
constituyen el nivel ms alto de complejidad
de todos los modelos experimentales y, por
tanto, el ms prximo a las condiciones reales
La realizacin en estos modelos anatmicos de
procedimientos quirrgicos proporciona una
importante experiencia al cirujano en formacin
y una mejora de su formacin tcnica. 4,5
Contexto
Un HGU es un hospital dedicado a la asistencia,
docencia e investigacin mdica. Lo que lo
diferencia de otros hospitales es su vinculacin
y compromiso con las funciones esenciales
de la universidad: docencia, investigacin y
vinculacin con la comunidad. Se encuentra
localizado en la parroquia de Caldern y tiene
un rea de influencia de aproximadamente
500.000 habitantes, que incluyen las zonas
de Caldern, Carapungo, Llano Chico y
Guayllabamba. Depende administrativamente
de la Coordinacin Zonal 9 del MSP. De acuerdo
a la nueva planificacin territorial corresponde
a 17D02C02 (provincia 17, distrito 2, circuito 2).
Cuenta con una epidemiologa importante a ser
resuelta.
Se construy en el sector de Churuloma, y se
asienta sobre un terreno de aproximadamente
6 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
2,98 hectreas. El monto de inversin total para
la construccin fue de 52 millones de dlares. El
rea de construccin del HGU es de 38.403 m2,
est distribuido en cinco edificaciones de dos
pisos (bloque A), cuatro pisos (bloque B y C), y
seis pisos (bloque CD y D). El acceso desde la
va a Marianitas es por la avenida Geovanny
Calles, entre la Calle B y Derby. El HGU tiene valor
agregado en la unidad especial de docencia e
investigacin cientfica, que es manejado por la
Facultad de Ciencias Mdicas de la UCE, y que
se encuentra en un edificio separado de tres
pisos.
Este hospital beneficia principalmente a la
poblacin del norte y noroccidente de Quito
y de las parroquias de las Administraciones
Zonales Caldern y La Delicia, que de acuerdo
a los datos del ltimo censo de poblacin y
vivienda tiene 506.748 habitantes para el ao
2010, y que en proyeccin sern 709.526 para el
2025. El funcionamiento de este hospital tambin
beneficiar a los habitantes de los cantones
del norte y noroccidente de la provincia de
Pichincha como Cayambe, Pedro Moncayo,
Pedro Vicente Maldonado, Puerto Quito y San
Miguel de los Bancos que tienen una poblacin
actual de 170.000 habitantes.
Es un hospital de segundo nivel de alta complejidad
con una capacidad instalada de 150 camas con
cuatro especialidades: Ginecologa-Obstetricia,
Pediatra, Ciruga y Clnica, con servicios de apoyo
diagnstico y soporte administrativo, Unidad de
Traumatologa de primer nivel de resolucin,
Hospital de Da, Unidad de Quemados, Terapia
Intensiva Peditrica y para Adultos y varias
subespecialidades.
Adicionalmente se dispone de servicios de
Consulta Externa, Emergencia con un rea de
Traumatologa, Hospitalizacin, Terapia Intensiva
para adultos y peditrica, Centro Obsttrico,
Centro Quirrgico, Neonatologa, Banco de
Leche, Central de Esterilizacin, Rehabilitacin,
Unidad de Quemados, Unidad de Dilisis,
Hospital del Da, Imagenologa con equipos de
Ecografa, Mamografa, Tomografa, Resonancia
Magntica, Angiografa, Laboratorios Clnico y
Patologa Hotelera, Mantenimiento, Estadstica,
Farmacia y otros servicios Complementarios y de
Soporte Administrativo.
Haciendo una cronologa histrica, la idea
de construir el HGU nace en la Facultad de
Ciencias Mdicas de la UCE, en el ao 2010,

con la bsqueda y consecucin de terrenos
en Caldern, los mismos que se obtuvieron con
el apoyo de la comunidad y del Municipio de
Quito. Posteriormente una comisin de la UCE
acudi a la Direccin de Hospitales del MSP
durante un ao entero, para disear el hospital
y el CIBIOMED.
El centro de investigacin
El centro de investigacin es considerado una
Entidad de Investigacin Cientfica, ya que
es dependiente de una IES acreditada segn
los lineamientos emitidos por la SENESCYT,
que dedica sus actividades a la investigacin
cientfica, al desarrollo tecnolgico, y presta
servicios relacionados a la misma. Es adems un
Centros de Transferencia de Tecnologa, ya que
es un espacio estratgico, creado en un instituto
de investigacin, que mantiene actividades
de investigacin cientfica, orientados a la
recepcin y aprovechamiento prctico del
conocimiento cientfico, la desagregacin y la
transferencia tecnolgica. 6
Este provee servicios asistenciales, docentes y de
investigacin al MSP, al SNS y a las IES, con el fin
de satisfacer la demanda creciente de servicios,
sustentados en la investigacin cientfica, en la
aplicacin de tecnologas avanzadas y en la
idoneidad del talento humano. Est localizado
en la ciudad de Quito, y est formado por dos
unidades especializadas la Unidad de ciruga
experimental y simulacin (UNICES), y el Centro
de Biomedicina, que fue trasladado desde las
instalaciones de la Facultad de Ciencias Mdicas
hasta el centro de investigaciones en Caldern.
De la Unidad de Ciruga Experimental
y simulacin (UNICES)
Tiene como funciones:
1. Satisfacer la demanda nacional de
investigacin en ciruga experimental.
2. Apoyar al Instituto Nacional de Donacin
y Trasplante de rganos, Tejidos y Clulas
(INDOT) mediante la formacin de
especialistas en ciruga de trasplantes.
3. Apoyar la formacin de recursos humanos en
todas las Instituciones de Educacin Superior
(IES) que educan especialistas en reas
quirrgicas.
4. Apoyar a la Secretara Tcnica de
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Editorial
Discapacidades para tratamiento quirrgico
de la discapacidad.
5. Fortalecer el talento humano en las reas
quirrgicas de las instituciones de la RPIS y del
MSP.
6. Implementar un sistema de certificacin de
competencias en las reas quirrgicas, y en
aquellas que realicen destrezas mdicas.
7. Entrenar cirujanos a nivel nacional e
internacional usando ciruga experimental.
8. Y otras ms inherentes a su competencia.
En el campo docente la UNICES tiene su mayor
funcin. Esta tiene como funcin primordial
el entrenamiento prctico en las diferentes
especialidades quirrgicas, en las reas de ciruga
tradicional, microciruga, ciruga mnimamente
invasiva y robtica, a nivel nacional a nivel de pre
y postgrado. 5 Esta unidad tiene como objetivo
general elaborar modelos experimentales con
animales para las especialidades de ciruga
general, laparoscpica, urolgica, ginecolgica,
vascular, trasplantes de rganos, ortopedia y
otros para entrenamiento de tcnicas quirrgicas
avanzadas, previo a poner en prctica en seres
humanos. La experimentacin con animales est
autorizada por el Cdigo de Helsinki.
Como objetivos especficos se plantean:
aportar soporte tcnico mdico para poner en
prctica protocolos de investigacin orientados
a la titulacin; proporcionar soporte mdico
veterinario en la realizacin de protocolos
de investigacin; cuidar los animales de
laboratorio empleados en los mismos, cuidado
de las normas de Biotica en la investigacin
y del bienestar de animales 6-8; realizar
cursos y seminarios relacionados con ciruga
experimental para entrenamiento de cirujanos
ecuatorianos y de la regin, al ms alto nivel,
tanto para los postgrados quirrgicos as como
para especialistas y estudiantes de pregrado.
Tiene como proyeccin ofrecer servicios para los
pases miembros de UNASUR.
La unidad de investigacin y capacitacin
quirrgica cuenta con tres laboratorios,
destinados para este fin: Laboratorio de ciruga
mnimamente invasiva y robtica, Laboratorio
de microciruga; y Laboratorio de simulacin
quirrgica avanzada. El laboratorio de ciruga
mnimamente Invasiva realizara prcticas
docentes de funduplicaturas, vagotoma,
piloroplasta, gastroyeyuno-anastomosis,
baritrica, operacin de Burch, nefrectoma,
esplenectoma, disecciones y anastomosis
7
Editorial

vasculares con tcnica asistida y laparoscpica. El conjunto de prestaciones en ciruga

El laboratorio de microciruga har prcticas experimental est dirigido a los siguientes
docentes de anastomosis de cuernos uterinos, beneficiarios: cirujanos en formacin, cirujanos
neurorrafias, diseccin y anastomosis de generales, cirujanos sub-especialistas,
vasos, entre otros. Finalmente, el laboratorio gineclogos, traumatlogos, cirujanos vasculares,
de simulacin quirrgica avanzada realizar cirujanos plsticos, cirujanos baritricos,
prcticas docentes para todos los niveles gastroenterlogos, oftalmlogos, ecografistas,
de los postgrados quirrgicos, as como para otorrinolaringlogos, neurocirujanos, entre otros.
certificacin de competencias quirrgicas. 9-11
Cuadro 1. Relacin entre el tipo de servicio y las prestaciones
El progreso de la medicina en general se ha ofertadas por UNICES
debido en gran parte al trabajo experimental Tipo de servicio Prestaciones
y en la ciruga en particular, al laboratorio Funduplicatura.
quirrgico experimental. La prctica en el Vagotoma, piloroplasta, gastroyeyuno
laboratorio de ciruga con modelos animales anastomosis.
experimentales, adems de ser esencial en la Ciruga de vescula y vas biliares.
Ciruga baritrica
educacin quirrgica, promueve el desarrollo del Esplenectoma laparoscpica
pensamiento cientfico en el cirujano, necesaria Ciruga mni-
Colectomas laparoscpicas
mamente inva-
para la investigacin quirrgica, fundamental siva y robtica
Ciruga de hernias inguinales y eventra-
para el progreso de la ciruga, la teraputica y ciones abdominales.
Operacin de Burch, prostatectoma y
la medicina como ciencia. El paso del cirujano nefrectoma laparoscpica
tcnico tradicional, que ha cumplido su rol, al Histerectoma y ooforectomas
del cirujano cientfico, necesariamente pasa por Ciruga artroscpica de hombro, cadera
los laboratorios de ciruga experimental. 12-14 y rodilla.
Ciruga de trasplantes heptico y renal
El adquirir destrezas requiere de programas Disecciones, anastomosis vasculares y
neurorrafias, dentro del contexto de re-
de entrenamiento en tareas especficas Microciruga. implantacin de miembros amputados.
predeterminadas, para el abordaje Recanalizacin de urteres y uretero-ve-
laparoscpico, la creacin de pneumoperitoneo, sicales.
tcnica de laparoscopa diagnstica, Recanalizacin de trompas uterinas.
familiarizarse con los equipos e insumos propios Entrenamiento en endotrainers y mo-
delos computarizados para todos los
de la laparoscopia, realizacin de tareas para el
niveles de los postgrados quirrgicos y
desarrollo de visin bidimensional, coordinacin especialidades quirrgicas.
ojo-mano, desarrollo de motricidad fina, ejercicios Entrenamiento de endoscopia digestiva
de corte y diseccin, manipulacin gentil de Simulacin qui-
alta y baja
Entrenamiento en broncoscopa
vsceras, tcnicas de control de hemostasia y rrgica avan-
Entrenamiento en accesos venosos
sutura intra y extracorporal. 15, 16,21 zada
centrales
Entrenamiento en Ecosonografa de
La UNICES cuenta con las siguientes lneas de trax y abdomen
Certificacin profesional de compe-
investigacin:
tencias en especialidades quirrgicas y
1. Tcnicas quirrgicas avanzadas en ciruga mdicas.
mnimamente invasiva y robtica aplicadas
Servicios en relacin con INDOT, Sociedad Ecuatoriana de
como baritrica, funduplicatura, artroscopia, Ciruga Laparoscpica, otras Universidades.
etc.
2. Trasplante experimental de rganos del
aparato digestivo y renal. Gestin
3. Validacin de las tcnicas y resultados de la
reconstruccin de mama en pacientes con El centro tiene ~3.000 m2 de construccin
cncer, y estudio del papel de la ciruga en un edificio independiente, distribuidos
reconstructiva en las neoplasias. en tres pisos. La gestin se divide en tres
4. Microscopa quirrgica aplicada a componentes, que son: gestin docente y
reimplantacin de miembros, ciruga de ojos y gestin de investigacin.
odos, y reparacin de fibras nerviosas y vasos
Gestin docente
sanguneos individuales.
La Universidad Central del Ecuador a travs de
la Facultad de Ciencias Mdicas gestionar

8 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)


la parte docente del Hospital Universitario.
Para tal efecto se nombr un Coordinador
Docente, y se incorporarn a la prctica
profesores titulares a tiempo completo, 1
a 2 profesores por cada servicio clnico
y quirrgico que el Hospital Universitario
ofrezca. Dichos profesores sern pagados
por la UCE. En el campo docente existe un
espacio destinado para aulas y auditorio
en el edificio principal del HGU, que ser
gestionado y administrado por la UCE.
Gestin de la investigacin
Se utilizarn los laboratorios para poder
realizar investigacin y desarrollo en
coordinacin con el Vicerrectorado
Acadmico de la UCE, y con la SENESCYT que
tiene como objetivo promover la articulacin
entre las instituciones de los Sistema de
Educacin Superior de Ciencia, Tecnologa y
Saberes Ancestrales y los actores del sector
productivo a nivel nacional e internacional,
con el objetivo de desarrollar programas y
proyectos de investigacin y actividades
cientficas en reas estratgicas que
contribuyan al desarrollo del pas, asumiendo
el desafo de avanzar hacia una sociedad
basada en el conocimiento. Las lneas de
investigacin propuestas responden a las
necesidades nacionales, de acuerdo a las
lneas prioritarias de investigacin en salud.
17-21
Vinculacin con la comunidad
La participacin de las autoridades, de
la comunidad, de la sociedad civil, de las
ONGs en salud, y dems actores locales y
seccionales ser un puntal de sostenibilidad,
para ello, se utilizarn herramientas de
educacin, informacin y comunicacin para
la prevencin y alcanzar los logros deseados.
La red extender la cobertura a toda la
poblacin beneficiaria en el nivel local. La
incorporacin de un programa como este,
de alcance nacional, garantizar que la UCE
mantenga actividades de vinculacin a la
comunidad en este tema, lo que generar
impacto social y garantizar una sociedad
futura equitativa y solidaria.
La Ciruga Experimental
Tiene como propsito disminuir las prcticas
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Editorial
medico quirrgicas en pacientes en vivo,
en pregrado y postgrado, lo que justifica
la necesidad urgente de implementar
simultneamente la simulacin. La
unidad de Investigacin y capacitacin
quirrgica tiene como funcin primordial
el entrenamiento prctico en las diferentes
especialidades quirrgicas, en las reas de
la Ciruga tradicional, Microciruga, Ciruga
Mnimamente Invasiva y el desarrollo de
la Robtica a nivel nacional a nivel de
postgrado; as como tambin la posibilidad
de certificacin de todas las especialidades
quirrgicas previa capacitacin. Actualmente
se emplean animales en el mundo para
la experimentacin cientfica mnima,
que incluye la investigacin cientfica, las
pruebas de constatacin y diagnstico, la
elaboracin de vacunas y la enseanza. 4
La metodologa de enseanza se basa en:
clases presenciales y virtuales; la prctica
de simulacin en cajas de entrenamiento
con mltiples tareas hasta cumplir un mnimo
de horas, que sern verificables. Habr
idealmente un registro de video de cada
estudiante; ciruga en tejidos biolgicos
desvitalizados hasta dominar las destrezas de
sutura; desarrollo de modelos experimentales
con animales vivos en especial cerdos,
adems que siempre se debe realizar el pre
test y el post test, lo cual servir para realizar
investigacin educativa. Se realizarn cursos
secuenciales y complementarios para lo
cual debe primero haber aprobado los cursos
bsicos para seguir hacia los avanzados.
Conclusin
Cada vez hay ms especialidades mdicas
que consiguen mayor progreso y mejor
servicio a los pacientes, al contar con apoyo
de plataformas de ciruga experimental, que
dan soporte de formacin y especializacin
tcnica a los profesionales quirrgicos de la
salud.
Conflicto de inters
Ninguno declarado por el autor o autores.
Financiamiento
Fondos propios de los investigadores
9
Editorial
Centro de Investigaciones Biomdicas (CIBIOMED) en la
actualidad.
Foto. Angel Alarcn 2004/11/28
Referencias:
1. Convenio entre Ministerio de Salud
Pblica del Ecuador con la Univer-
sidad Central del Ecuador, Facul-
tad de Ciencias Mdicas, firmado
en la Capilla del antiguo Hospital
Eugenio Espejo, con presencia del
Ilustre Municipio de Quito, 2012.
2. Korndorffer JR, Dunne JB, Sierra R,
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cal technique without animal use.
Acta Cir Bras. 2015 May; 30(5):371-
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Diseo: Angel Alarcn / Wagner Ulloa / Constructora
Maldonado Fiallos/ MSP/FCM UCE
lo.br/pdf/acb/v30n5/0102-8650-
acb-30-05-00371.pdf
7. De Aluja AS. Animales de labora-
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Mex 2002; 138:295-8. Disponible en:
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principal/archivos/062ZOO.PDF
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surgical box model training for sur-
gical trainees with limited prior la-
paroscopic experience. Cochrane
Database Syst Rev. 2014 Mar 1;3:
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 Artculo Original

Modelo de planificacin sanitaria en

el Ecuador a travs de un Sistema
Geoespacial de Inteligencia Colectiva
Alex Fernando Jimnez Vlez 1, Juan Daniel Castillo Rosas 1, Josep Mara Monguet Fierro2

1 Doctorado en Ingeniera de Proyectos y Sistemas, UPC-Barcelona Tech, Espaa

2 Departamento de Expresin Grfica en Ingeniera, UPC-Barcelona Tech, Espaa

Rev Fac Cien Med (Quito), 2014; 39(2): 11-17

Resumen: en los pases en va de desarrollo, la administracin pblica responsables del bienestar
de sus ciudadanos, tienen entre sus prioridades optimizar los servicios de salud, apremiados por
el incremento sostenido en la demanda de atencin que depende, entre varios factores, del
crecimiento poblacional y las limitadas asignaciones econmicas que exigen obtener el mximo
rendimiento de la asignacin de recursos materiales y/o humanos. Esta situacin es ms patente
en pases pequeos, carentes de industria propia que facilite el acceso a tratamientos y tecnologa
de punta, convirtiendo estos insumos bsicos en la prestacin de servicios de salud, en recursos de
importacin, de mayor coste y por tanto de acceso limitado a un grupo selecto de la poblacin. Para
optimizar la planificacin de la infraestructura y los recursos sanitarios, la combinacin conocimiento-
territorio cumple un papel determinante en la asignacin de recursos humanos, financieros y
tecnolgicos. En este trabajo, se presenta una herramienta geoespacial de inteligencia colectiva
denominada SIGIC, que contribuye a mejorar la distribucin territorial de los servicios de salud en
el Ecuador. El modelo propuesto, se fundamenta en una aproximacin de un sistema geoespacial
que se articula con mecanismos de inteligencia colectiva y artificial y permite, adems, disponer
de patrones geoespaciales prospectivos sobre distribucin territorial para asignar equipos, insumos y
servicios de salud en relacin con la disponibilidad, accesibilidad y necesidad de la poblacin.

Palabras clave (MeSH): Sistemas de informacin geogrfica; planificacin de

salud; mtodo DELPHI; inteligencia artificial; sistemas de soporte a la decisin,
administracin en salud. Trminos suplementarios: Inteligencia colectiva

In vitro biological essays of material used in osteosynthesis

Healthcare modelling in Ecuador through a geospatial system of collective intelligence

Abstract: In developing countries, government responsibility for the welfare of their citizens, they
are among its priorities the optimization of health care delivery, as the growing demands for these,
associated with economic growth, require maximum performance in allocation of any resource
material and/or human. In general , and especially in small countries lack own industry to facilitate
access to treatments and technology, making these basic inputs for the provision of health services,
resource import higher cost and therefore limited. Therefore, to optimize the planning of infrastructure
and health resources, combining knowledge-territory should play a decisive role in the allocation
of financial, technological and human resources. In this paper, a geospatial collective intelligence
tool called SIGIC, which aims to optimize the spatial distribution of health services in Ecuador is
presented. The proposed model is based on an approach which combines a geospatial system
that in turn articulate collective mechanisms and artificial intelligence also allows for prospective
geospatial patterns on the territorial distribution for allocation of equipment, supplies and health
services in relation to availability, accessibility and need of the population
Este artculo est bajo una Keywords (MeSH): Geographic Information Systems; healthcare planning;
licencia de Creative Commons
de tipo Reconocimiento No Delphi Technic; Artificial Intelligence; decision support systems, management.
comercial Sin obras derivadas
4.0 International Licence Supplemental Keywords: Collective Intelligence

Correspondencia: Alex Jimnez Vlez Calle Molino 73, tico 2a, Hospitalet de Llobregat,
Barcelona- Espaa CP: 08906
Recibido: 18/08/14 Aceptado: 22/09/14

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

11
Artculo Original

Introduccin y paradigmas de la salud pblica, exigen

idealmente, el desarrollo de herramientas, la
permanente participacin social y la presencia
Necesidad de mejorar la toma de decisiones y
de coaliciones de salud que posibiliten alianzas
planificacin en salud: El aumento de los costos
formales de organizaciones, grupos y agencias,
en salud y la desaceleracin en el crecimiento
que establezcan sinergias para formular
econmico en los ltimos aos, reflejado en
estrategias sanitarias y alcanzar una visin ms
informes provistos1 por los siguientes organismos:
elaborada y menos simplista del mundo en
Banco Mundial, Organizacin para la
general y de la planificacin en particular.9 La
Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OECD)
planificacin moderna se orienta a la resolucin
y Comisin Econmica para Amrica Latina y el
de sistemas complejos que involucran la vida
Caribe (CEPAL), sumado a una serie de factores
de seres humanos y la adecuada comprensin
como son el perfil de crecimiento demogrfico
de la naturaleza. Es importante considerar
variante, incremento de la poblacin adulta
la pluralidad y diversidad que poseen este
que presenta enfermedades crnicas, aumento
tipo de sistemas y demanda un proceso de
de la expectativa de vida, incremento en la
planificacin que considere una gran variedad
incidencia de enfermedades emergentes y
de datos intersectoriales que en ocasiones
reemergentes, violencia, mayor demanda de
no son entendidos como un todo coherente.9
atencin en salud y la constante evolucin de la
Los Sistemas de Informacin Geogrfica (SIG),
tecnologa1, ratifican la necesidad de optimizar
especialmente, cuando se utilizan para apoyar
este tipo gasto en los pases miembros.
la elaboracin de un sistema que facilite la toma
de decisiones en lnea (SDSS), se constituyen en la
Actualmente, la tecnologa mdica del siglo XXI
plataforma idnea para integrar la informacin.10
se proporciona con estructuras organizacionales,
prcticas de gestin y modelos de fijacin de precios
Los nuevos modelos de planificacin se
del siglo XIX.4 En el caso de pases de Amrica Latina y el
circunscriben al futuro, por lo que deber
Caribe, donde sus administraciones pblicas enfrentan
considerarse el manejo de escenarios
mayores desafos en el orden econmico, social,
prospectivos que permitan a los planificadores
ambiental, poltico e institucional, es preciso acortar
evaluar el impacto de las decisiones tomadas
este diferencia, mediante nuevos modelos de gestin y
y estrategias implementadas a mediano y
uso de herramientas tecnolgicas, rompiendo crculos
largo plazos. Bajo esta premisa, es necesario
viciosos que mantienen a la regin en el subdesarrollo y
considerar un nuevo modelo de planificacin
formulando instrumentos de cambio que permitan a la
participativa, sustentado en sistemas de ayuda a
regin salir del atraso tecnolgico.5
las decisiones espaciales (SDSS) que consolide la
mayor informacin multisectorial posible y faculte
La planificacin sanitaria latinoamericana,
un anlisis espacial de datos para escenarios
deber mejorar el uso racionalizado de recursos
prospectivos facilitando el proceso de toma
y generar innovadoras soluciones a corto,
de decisiones de los planificadores en sistemas
mediano y largo plazo, que permitan desarrollar
complejos, modelando diversas alternativas
un sistema de salud eficaz que optime exiguas
en la asignacin de servicios e infraestructura
asignaciones fiscales y use con criterio los
sanitaria.
limitados recursos en aras de alcanzar una
distribucin fiscal equitativa y responsable, Los sistemas de ayuda a las decisiones
permitiendo extender presupuestos y contribuir a espaciales (SDSS) en entornos colaborativos
la sostenibilidad del sistema.6 de planificacin en salud: los SDSS
son herramientas geotecnolgicas que
Latinoamrica necesita, con urgencia, mejorar proporcionan elementos de juicio a los
la planificacin en salud con modelos y responsables de tomar decisiones, involucrados
metodologas innovadoras,7 donde se evidencie en la resolucin de problemas complejos.11 Su
nuevos procesos de cambio ms participativos, uso es cada vez mayor, debido a la capacidad
integrales, multidisciplinares, sistmicos y organizacional de generar conocimientos, a
eficaces, cuyas decisiones se apoyen en las mejoras en el almacenamiento de datos, al
escenarios prospectivos.8 procesamiento de la informacin, a la reduccin
de costos de hardware y al uso de software
Necesidad de plantear nuevos modelos, libre. En consecuencia, actualmente es ms
herramientas y tcnicas: : los nuevos enfoques

12 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

 Artculo Original

factible contar con este tipo de sistemas en la complejidad, teora de la decisin, sistemas
planificacin sanitaria. de ayuda a las decisiones espaciales (SDSS) y
geoprospectiva, como se muestra en el cuadro 1,
Los SDSS incorporan dos dominios principales en donde se ampla dicha convergencia.
la resolucin de problemas:
Formulacin de polticas que implica la toma Cuadro 1. mbitos, mtodos/tcnicas y autores de
de decisiones. referencia agrupados en SIGIC.
Disponibilidad de tecnologa que utiliza Mtodos o tcni- Autores de referen-
mbito
herramientas y entorno de TICs. cas cia
Versin espa-
(Di Zio & Pacinelli,
El dominio de polticas requiere considerar cial del mtodo
2011)
mltiples aspectos, como son costos, beneficios, Delphi
lapso de tiempo, efectos contingentes de (Gnatzy, Warth,
acciones, participacin de los involucrados Inteligencia von der Gracht, &
Mtodo Delphi en
colectiva Darkow, 2011; Hsieh,
y tecnologa12 . El propsito no es sustituir al tiempo real
Tzeng, Wu, Kao, &
elemento humano que debe tomar decisiones, Lai, 2011)
sino ms bien, mejorar su eficiencia mediante Modelo vector (Monguet et al.,
el uso de herramientas TICs disponibles, Consensus 2012)
minimizando sesgos de los juicios en la toma de Lgica difusa (Barrera Guarin &
decisiones.13 Los planificadores de salud en la Escobar, 2003)
Inteligencia
actualidad requieren informacin geogrfica artificial Redes neuronales (Palma Mndez &
multidimensional con componentes espaciales;14 artificiales de tipo Marn Morales, 2008)
los Sistemas de Informacin Geogrfica (SIG) son multicapa
claves al proporcionar un anlisis computacional, Teora de la Sistemas com- (Garca, 2011)
resolucin de algoritmos y capacidades de complejidad plejos
visualizacin.15 Una ventaja adicional de un SDSS Sistemas de SDSS
basado en SIG es, gracias a su interfaz, visualizar la Informacin GDSS
informacin de entrada, el proceso de decisin, Arreglo de (Goodchild, Yuan, &
evaluacin del anlisis y resultados obtenidos. geotomos Cova, 2007)
Esta capacidad de compartir informacin en
Geoprospec- Patrones geopros- (Emsellem, Liziard,
una variedad de formas, mejora la participacin tiva pectivos & Scarella, 2012;
de los actores en la toma de decisiones, facilita Houet & Gourmelon,
2014; Voiron-Canicio,
el intercambio de conocimientos y el proceso de
2012)
decisin. 12
Fuente y elaboracin. Autores

Finalmente, un SDSS permite a los planificadores

sanitarios desarrollar poderosas y efectivas
tcnicas frente a cuestiones complejas, donde
sus factores y relaciones requieren de una
correcta interpretacin espacial y un marco
amplio de informacin, a fin de alcanzar un mejor
conocimiento de dichos factores y relaciones,
con miras a obtener hallazgos significativos en el
campo de la salud.16
Sistema geoespacial de inteligencia colectiva,
nuevo paradigma de la planificacin sanitaria
Ante la necesidad de validar nuevos modelos
cientficos que ayuden al proceso de toma
de decisiones en la planificacin de salud, se
propone el Sistema Geoespacial de Inteligencia
Colectiva, en el convergen para su diseo,
desarrollo y ensayo elementos como inteligencia
colectiva, inteligencia artificial, teora de la
Esta convergencia proyecta al SIGIC como
un sistema espacial inteligente que sustenta la
toma de decisiones en escenarios geogrficos
complejos, a travs del cual se establecern
patrones geoespaciales actuales y prospectivos
articulados en base a las inteligencias colectiva
y artificial. En otras palabras, este sistema
permitir concebir y presentar escenarios
futuros, posibles y alternos, relativos a un aspecto
territorial determinado, gracias al conocimiento
erudito de un grupo multidisciplinar de expertos
que aporten tendencias intersubjetivas propias
del conocimiento y/o experiencia, estudio de
variables e indicadores territoriales, intereses,
vivencias y responsabilidad social. El producto
esperado, patrones geoespaciales actuales
y prospectivos que sern el punto de partida
para tipificar un entorno geogrfico especfico
utilizando tcnicas de inteligencia artificial, con lo
cual se obtendr un panorama interdisciplinario

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

13
Artculo Original
de alternativas tiles para la toma de decisiones,
ponderando fuerzas y vulnerabilidades de
puntos geogrficos para finalmente planificar
acciones indispensables que eviten o aceleren
su ocurrencia en un momento deseado.(28) Esta
concepcin se muestra en la figura 1.
Figura 1. Teora de la complejidad.
Elaboracin. Autores
Datos y mtodos
Este nuevo modelo ha sido aplicado en el Sistema
de Salud del Ecuador, cuya organizacin se
muestra en la referencia.29,30
Segn proyecciones del Instituto Nacional de
Estadstica y Censos (INEC) y Ministerio de Salud
Pblica del Ecuador, Ecuador cuenta con:
Demografa: 14,5 millones de habitantes,
49,56% hombres y 50,44% mujeres. El 66% de
la poblacin es urbana y el 33% reside en las
cinco ciudades ms importantes del pas.
Gasto en salud: para el ao 2008 le
correspondi el 5,9% del PIB. El gasto per cpita
fue 474 dlares, gasto pblico 39,5% y el gasto
privado en salud represent el 60,5% del gasto
total.
Infraestructura sanitaria: el sistema nacional
de salud tiene registrado 3847 establecimientos
de atencin en salud, de los cuales, el 80%
pertenecen al sector pblico. El Ministerio
de Salud Pblica MSP concentra al 47% de
unidades y el IESS el 24%. Un bajo porcentaje
(10%) pertenece a municipios, ministerios
diferentes al MSP, ISSFA, ISSPOL y otras
entidades. El sector privado concentra el
20% de establecimientos de salud, 14% como
instituciones con fines de lucro y 6% como
organizaciones que ofrecen atencin en salud
sin fines de lucro. Le siguen en importancia los
hospitales cantonales, hospitales generales
y en una mnima proporcin, hospitales de
14 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
especialidad o cuarto nivel. La mayor parte de
los establecimientos sin internacin ubicados
en reas urbanas son dispensarios mdicos
mientras que en zonas rurales, la mayor
proporcin de unidades son subcentros de
salud y dispensarios mdicos. El MSP cuenta con
1674 establecimientos de salud ambulatorios y
125 hospitales (28 generales, 79 cantonales y 18
de especialidad). El IESS brinda atencin en 902
unidades ambulatorias entre servicios y anexos
en empresas, dispone adems de 18 centros
hospitalarios, tres regionales y 15 provinciales.
El ISSFA cuenta con 72 establecimientos que
brindan servicios de atencin ambulatoria y
16 de unidades que poseen hospitalizacin. El
ISSPOL cuenta con 35 unidades operativas, de
las cuales dos son hospitalarias. 29,30
Recursos humanos con que se prestan los
servicios de salud
En el 2012, la tasa media de mdicos (pblicos
y privados) fue 2,41/1000 habitantes; la mayora
de mdicos y enfermeras trabajan en el MSP. La
tendencia institucional de contratacin de recursos
humanos para el 2014 parecer haber cambiado,
ya que el IESS est reclutando profesionales a fin
de cubrir el incremento de cobertura aprobado.
Los mdicos tienden a concentrarse en grandes
ciudades, lo que genera problemas serios
de distribucin. Las provincias de Pichincha,
Tungurahua, Santa Elena, Loja y Azuay sobrepasan
la tasa media.29
Figura 2. Infraestructura sanitaria de la Coordinacin Zonal
5 visualizada a travs de Geosalud
Fuente. Geosalud, MSP, Ecuador.
Proceso actual de asignacin de
recursos de salud sobre el territorio.
Distribucin de informacin sanitaria del
Ecuador: al momento, el Ministerio de Salud
Pblica del Ecuador posee una aplicacin web que

permite visualizar la distribucin de su infraestructura
sanitaria por zonas de planificacin administrativas
en un geoportal denominado Geosalud. Esta
aplicacin informtica se expone en la figura 2
donde se visualizan hospitales de especialidades,
generales, bsicos, centros de salud y puestos de
salud con su referencia geogrfica, as como una
tabla que indica el nmero de instalaciones nuevas,
otras que requieren mantenimiento y las que van a
ser reemplazadas.
Objeto de estudio: zona administrativa de
planificacin N 5; los recursos referenciados
geogrficamente por la aplicacin Geosalud
se incluyen en la tabla 2. Producto de la oferta
de planificacin, existen unidades que ameritan
mantenimiento, otras su reemplazo y las restantes
son catalogadas como nuevas (ver figura 4).
Tabla 2. Distribucin de unidades operativas en la zona 5,
pertenecientes a las provincias de Guayas, Santa Elena,
Los Ros, Bolvar y Galpagos.
Tipo de unidad Nmero unidades
Hospital especializado 0
Hospital de especialidades 0
Hospital general 6
Hospital bsico 26
Centro de salud 24 horas 6
Centro de salud rural 104
Centro de salud urbano 121
Puesto de salud 137
Total 405
Fuente. Propia a partir de datos de Geosalud, MSP,
Ecuador.31
Figura 3. Oferta de planificacin de unidades operativas,
Coordinacin Zonal 5.
Fuente. Geosalud, MSP, Ecuador.
Propuesta de proceso de asignacin de
recursos de salud mediante el SIGIC: el
MSP maneja un proceso de planificacin y
asignacin de recursos; los autores plantean un
modelo diferente de planificacin de salud a
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Artculo Original
travs de SIGIC, utilizando la misma zonificacin
administrativa con el aporte de la planificacin
estratgica participativa, desarrollada en los
niveles de toma de decisiones zonal y distrital, en
base al siguiente flujo de trabajo que se muestra
en la figura 5.
Figura 4. Flujo de trabajo del modelo de planificacin
sanitaria mediante SIGIC.
Resultados
La aplicacin del modelo propuesto permiti
la articulacin intersectorial y la participacin
ciudadana. Adems se generaron condiciones
y mecanismos para que los actores sociales
locales tengan injerencia en el control de los
determinantes sanitarios, vistos como un conjunto
de factores complejos que interactan de manera
combinada sobre los procesos de salud tanto
individuales como colectivos. La asignacin se
estableci en funcin de criterios poblacionales
y necesidades de salud, facilitando a los actores
relevantes toda la informacin disponible para la
toma de decisiones. Los criterios poblacionales
utilizados son:
Territorial: densidad poblacional, grado de
dispersin de la poblacin o vas de acceso
disponibles v.gr fluviales, terrestres o areas.
Estructura demogrfica o pirmide
poblacional: distribuye a la poblacin segn
la edad en nios, adolescentes y adultos
mayores.
Nivel socioeconmico de la poblacin: se
enfatiza la poblacin pobre por su ubicacin
en parroquias y cantones bajo la lnea de
pobreza.
Caractersticas culturales: facilita la
adecuacin cultural de los servicios y
15
Artculo Original

prestaciones de medicina tradicional, en acertadas decisiones para la gestin sanitaria.

alternativa y complementaria. Gracias al uso de modelos geoespaciales, se
Criterios de necesidades de salud: define perfeccionan los procesos de planificacin y
requerimientos particulares de servicios de gestin institucional en lo relativo a monitoreo,
salud. control y evaluacin. Paralelamente se generan
Perfil epidemiolgico: considera causas nuevas lneas de investigacin sobre modelos
de mayor morbilidad y mortalidad en la de planificacin prospectivos para aplicarse en
poblacin ecuatoriana. escenarios complejos que involucran polticas
Determinantes que afectan el desarrollo sanitarias en territorio particulares.
del individuo, familia y comunidad: son
varios indicadores, entre los que destacan
el saneamiento ambiental, nutricin,
Conflictos de inters:
educacin, vivienda, migracin entre otros.
Ninguno declarado por los autores.
Trabajos futuros
Financiamiento:
El inters de los autores es aportar un modelo de
planificacin innovador, que genere condiciones Alex Fernando Jimnez Vlez es becario
y mecanismos que permitan a la comunidad SENESCYT.
controlar factores complejos de su territorio
como son las variables e indicadores sanitarios.
Utilizando esta tcnica de opinin colectiva
en un ambiente geoespacial, se promueve el
consenso en tiempo real de mltiples criterios de
expertos en diferentes disciplinas, que redunda

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17
Artculo Original

Enfermedades crnicas
auto-reportadas asociadas a cadas en
adultos mayores brasileros
Jack Roberto Silva Fhon1, Sueli Marques2, Luciana Kusumota2, Maria Lucia de Carmo Robazzi2,
Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues2
1 Doctorando de la Escuela de Enfermera de Ribeiro Preto, Universidad de Sao
Paulo, Ribeiro Preto, SP, Brasil.
2 Escuela de Enfermera de Ribeiro Preto- Universidad de So Paulo, Ribeiro
Preto , SP, Brasil.

Rev Fac Cien Med (Quito), 2014; 39(2): 18-24

Resumen:
Contexto: por al aumento en la expectativa de vida, el ser humano tiene mayor probabilidad de
padecer enfermedades crnicas no transmisibles o experimentar accidentes v.gr cadas, que puede
causar discapacidad, incapacidad y/o dependencia funcional, llevndolo al aislamiento.
Objetivo: determinar la prevalencia de cadas y la relacin con enfermedades crnicas auto-
reportadas, en el adulto mayor de la ciudad de Ribeiro Preto.
Material y mtodos: diseo cuantitativo, descriptivo de corte transversal. Se evaluaron 240 adultos
mayores a 60 aos, de ambos sexos. Se aplic un instrumento que recoge informacin sobre el perfil
social del adulto mayor que incluye las variables: edad, sexo, nivel educativo, estado civil, presencia
y nmero de cadas con sus respectivas secuelas. Un segundo instrumento recopil informacin
sobre enfermedades crnicas auto-reportadas.
Resultados: la edad promedio fue 72,5 aos con predominio del sexo femenino (62,9%); la prevalencia
de cadas fue 33.3%. Sobre las enfermedades auto-reportadas, el promedio fue 5,9 (=2,86) siendo la
enfermedad ms frecuente hipertensin arterial. El anlisis demuestra asociacin estadstica entre
las cadas y varias enfermedades crnicas como ansiedad, depresin, enfermedad gastrointestinal,
incontinencia urinaria, problemas de columna y visuales.
Concluisn: el adulto mayor presenta mayor multimorbilidad y riesgo de sufrir una cada, asociada a
una o ms enfermedades crnicas; las secuelas, en ocasiones repercuten sobre la salud del individuo
restringiendo sus actividades cotidianas.
Palabras claves: adulto mayor, enfermedad crnica, accidentes por
cadas, enfermera geritrica, atencin de enfermera.
Abstract
Context: on the increase in life expectancy, humans are more likely to suffer chronic non communicable
diseases or accidents, eg. experienced falls, which can lead to disability, incapacity and/or functional
dependency, leading to isolation.
Objective: To determine the prevalence of falls and relationship with self-reported, chronic diseases in the
elderly of the city of Ribeirao Preto.
Methods: Quantitative, descriptive cross-sectional design. 240 adults over 60 years, of both sexes were
evaluated. An instrument that collects information on the social profile of the elderly that includes the
variables was applied. Age, sex, education level, marital status, presence and number of falls with their
respective sequels were evaluated. A second instrument collected information on chronic disease self-
reported.
Results: The mean age was 72.5 years, with female predominance (62.9%); the prevalence of falls was 33.3%.
On self-reported, disease, the average was 5.9 (= 2.86) being the most common disease hypertension. The
analysis shows statistical association between falls and several chronic diseases such as anxiety, depression,
gastrointestinal disease, urinary incontinence, spinal problems and visual.
Conclusion: the elderly has increased multi-morbidity and risk of falling associated with one or more chronic
diseases; the aftermath, sometimes, it has an effect on an individuals health by restricting their daily activities.
Este artculo est bajo una
licencia de Creative Commons
de tipo Reconocimiento No Keywords: elderly, chronic disease, fall accidents, geriatric nursing, nursing care.
comercial Sin obras derivadas
4.0 International Licence

Correspondencia: Magister Jack Roberto Silva Fhon, Rua Machado de Assis 971 Bairro Vila Tiberio Ribeiro Preto So Paulo
Brasil; CEP 14050-490. e-mail: beto_fhon@hotmail.com
Recibido: 11/06/14 Aceptado: 20/07/14

18 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)


Introduccin
Acciones sanitarias emprendidas y sostenidas por los
gobiernos, paulatinamente mejoraron indicadores
de calidad y expectativa de vida, situacin ms
patente en pases desarrollados. Se proyecta, en
la mitad del presente siglo, mantener el descenso
de las tasas de natalidad y mortalidad, alcanzado
para el ao 2050 una natalidad del 13,7% y
mortalidad del 10,49%. La esperanza de vida al
nacer pasar de 65 aos (quinquenio 2000-2005)
a 73,1 aos en pases en desarrollo y 81 aos en
pases desarrollados (quinquenio 2045-2050). Este
marcado proceso de envejecimiento acelerado
de la poblacin se acentuar en el ao 2050
donde existir un predominio de sujetos adultos
mayores invirtindose la pirmide poblacional.
La Organizacin de las Naciones Unidas (ONU)
alerta sobre el permanente envejecimiento de la
poblacin alcanzado una cifra cercana a los dos
mil millones de adultos mayores, de los cuales el
19% corresponder a personas de 80 aos y ms
de edad(1).
La velocidad con que se desarrolla la transicin
demogrfica y epidemiolgica en el Brasil, trae
consigo una serie de cuestionamientos sociales
al sistema de salud que, a mediano y largo
plazo, repercutir en la sociedad especialmente
en aquella reas donde existe acentuada
desigualdad social, pobreza y fragilidad en los
adultos mayores(2).
Al aumentar la expectativa de vida de la
poblacin, existe mayor probabilidad de sufrir una
o ms enfermedades crnicas no transmisibles,
situacin que compromete el desarrollo
econmico, social y la salud de millones de
personas; sobre este aspecto, la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) estima que para
el 2025, aproximadamente 35 millones de personas
morirn por enfermedades crnicas en el mundo(3).
Actualmente, la situacin de la poblacin adulta
mayor es cada da ms compleja, considerando
que alrededor del 92% de adultos mayores tienen
al menos una enfermedad crnica(4) y entre el
65% al 85% sufren simultneamente dos o ms
enfermedades crnicas(5).
Varios estudios demuestran que el padecimiento
de enfermedades crnicas puede provocar en
el adulto mayor incapacidad fsica y/o riesgo de
cadas por lo que, es importante la prevencin en
este grupo de riesgo(6).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Artculo Original
define a una cada como el acontecimiento
involuntario con prdida del equilibrio que
provoca un golpe contra el suelo u otra superficie
firme, derivando en lesiones de distinta ndole.
Analizadas las estadsticas, se reportan 37,3
millones de cadas en sujetos adultos mayores, de
las cuales, 424.000 son mortales presentndose
mayores tasas de mortalidad en personas
mayores de 60 aos(7). En Finlandia, el costo
para el sistema de salud pblica por cada lesin
derivada de una cada en personas mayores de
65 aos puede llegar a US $3.611 y en Australia
a $ 1.049(7). En Estados Unidos, se reporta cerca
de 1,5 millones de cadas, incluso de la propia
altura, en personas mayores de 75 aos, de las
cuales, 400.000 necesitaron hospitalizacin(8).
Las cadas pueden causar lesiones moderadas
o graves tales como hematomas, fracturas de
cadera y/o traumatismo craneoenceflico(7).
Por lo anterior, las cadas son un problema de
salud pblica mundial y se justifica plenamente
disponer estudios especficos a fin de mejorar
la comprensin de la relacin entre cadas y
enfermedades crnicas no transmisibles que
padecen adultos mayores y como el personal
multiprofesional, incluido enfermera, pueden
brindar una atencin integral para atenuar o
evitar este problema observado en un grupo
poblacional especfico.
El estudio se centra en la determinacin
de la prevalencia de cadas asociadas a
enfermedades crnicas auto-reportadas por
adultos mayores residentes en la ciudad de
Ribeiro Preto.
Material y mtodos
Estudio cuantitativo, descriptivo y observacional,
de corte transversal realizado en sujetos mayores
a 60 aos, de ambos sexos, residentes en la
ciudad de Ribeiro Preto, ubicada en la regin
sudoeste del estado de So Paulo, con una
poblacin estimada de 650.000 habitantes y
conocida como una de las ciudades con ms
renta per cpita del estado.
La muestra se obtuvo por medio de un
conglomerado en etapa doble; en el primero
se consider como unidad de muestra el sector
censitario y para el segundo la edad mayor a
60 aos. Para completar la muestra se sortearon
20 sectores censitarios de los 650 existentes en
la ciudad de Ribeiro Preto; en cada sector se
realiz 12 entrevistas, conformando el grupo de
estudio con 240 adultos mayores, con un error de
19
Artculo Original

la muestra mximo de 6,3% y 95% de confiabilidad. Sexo

Masculino 37,1 26,7 10,4 1
En la recoleccin de encuestas participaron
0,830
estudiantes de pre y post-grado, previamente Femenino 62,9 40,0 22,9 0,186 1,467
2,590
capacitados entre los meses de noviembre del
Grupo eta-
2010 y febrero del 2011. Previo a la entrevista se rio (aos)
recept el consentimiento informado de cada
60 79 75,0 52,5 22,5 1
participante; la entrevista dur en promedio 30
minutos y se aplicaron dos instrumentos: 0,977
80 y ms 25,0 14,2 10,8 0,058 1,784
3,258
Estado civil
Perfil demogrfico y cadas: recopil datos
como sexo, edad en aos, estado civil, Con pareja 57,5 40,0 17,5 1
conformacin familiar, antecedentes de cadas Sin pareja 42,5 26,7 15,8 0,268 1,357
0,790
en los doce meses previos, nmero de cadas, 2,331
consecuencias y presencia actual de miedo Conformacin familiar
ante una nueva cada. Solo 13,8 6,3 7,5 1
Enfermedades crnicas auto-reportadas: Con familia 0,169
aplicacin del cuestionario elaborado por 86,3 60,4 25,8 0,005* 0,356
/ otros 0,752
el Ncleo de Investigacin de Enfermera Miedo a caer
Geritrica y Gerontolgica (NUPEGG) de la Si 22.5 0,0 22,5 1
Escuela de Enfermera de Ribeiro Preto de la
0,098
Universidad de So Paulo y validado por juicio de No 77.5 66,7 10,8 0,000* 0,140
0,200
expertos en el rea de geriatra y gerontologa.
Fuente y elaboracin. Autores

Las encuestas fueron tabuladas e ingresadas a una base

De los 240 entrevistados, el 33,3% (n=80) refirieron
de datos en el programa Excel que fueron migradas a
haber cado una o ms veces (47,3%); las
la versin 19.0 del programa SPSS (Statistical Package for
cadas ocasionaron escoriaciones requirindose
the Social Sciences) para efectuar anlisis estadsticos
hospitalizacin en el 12,5% de adultos mayores
descriptivos y de asociacin en tablas de contingencia.
que sufrieron cadas (ver tabla 2).
El estudio fue aprobado por el Comit de tica y de
Investigacin de la Escuela de Enfermera de Ribeiro
Preto Universidad de So Paulo, Brasil asignndose al Tabla 2. Caractersticas de cadas reportadas por adultos
mayores participantes del estudio sobre riesgos de cada
proceso el nmero 1169/2010. Se garantiz el anonimato asociada a enfermedades crnicas, Ribeiro Preto, Brasil.
a todo participante entrevistado.
Variable n %
Nmero de cadas
Resultados 1 45 56,3
2 15 18,8
Se determin un predominio de encuestados
pertenecientes al sexo femenino, catalogados 3 11 13,8
como adultos mayores ms jvenes (grupo 4 4 5,0
60 a 79 aos), que poseen pareja y residen en >=5 5 6,3
compaa de otras personas. La mayora de Lesin derivada de la cada
sujetos expresa que no tiene miedo de caer (ver Ninguna 14 21,87
tabla 1). Se verifica que la convivencia con familias
Escoriaciones 37 57,82
u otras personas confiere un efecto protector
en relacin a adultos mayores que viven solos Heridas que ame-
7 10,94
ritan sutura
y sufrieron cadas; adems, por la informacin
proporcionada se admite un efecto protector la Fractura cerrada 4 6,25
ausencia de miedo a caer comparado con el Esguince y luxa-
2 3,12
grupo de adultos mayores que presenta miedo y cin
tienen antecedentes de cadas previas. Hospitalizacin postcada
Si 10 12,5
Tabla 1. Datos demogrficos de los adultos mayores No 70 87,5
participantes del estudio sobre riesgos de cada asociada
Fuente y elaboracin. Autores
a enfermedades crnicas, Ribeiro Preto, Brasil.
Sin Con
Variables
Total
ca- ca-
p-va-
RP
IC El promedio de enfermedades reportadas por los
% lor 95% adultos mayores es 5,69; en orden de frecuencia,
da % da %

20 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

 Artculo Original

destacan hipertensin arterial, problemas de 114 56 0,562-

No 0,953 1,018
columna y problemas visuales, las dos ltimas (47,7) (23,4) 1,844
asociadas al riesgo de sufrir cadas. Con menor 46 23
Si
frecuencia se informa trastornos de ansiedad, (19,2) (9,6)
depresin, enfermedad gastrointestinal e Depresin 18,3
incontinencia urinaria (ver tabla 3). 137 59 1,090-
No 0,025 2,120
(57,1) (24,6) 4,125
Tabla 3. Distribucin de enfermedades reportadas por adultos 23 21
mayores participantes del estudio sobre riesgos de cada Si
(9,6) (8,8)
asociada a enfermedades crnicas, Ribeiro Preto, Brasil.
Accidente
Enfermeda- cerebro 9,2
des auto Cadas vascular
reportadas
146 72 0,465-
Pre- No 0,752 1,159
(60,8) (30,0) 2,888
v a -
N o I C 14 8
len- Si (%) p RP Si
(%) 95% (5,8) (3,4)
c i a
(%) Enfer-
Anemia 5,8 medad 27,1
cardiaca
151 73 0,519
No 0,429 1,551 120 55 0,745-
(63,4) (30,7) 4,636 No 0,304 1,364
(50,0) (22,9) 2,467
6
Si 8 (3,4) 40 25
(2,5) Si
(16,7) (10,4)
Ansiedad 25,8
Enferme-
125 53 1,002- dad gas- 25,4
No 0,048 1,819
(52,1) (22,1) 3,302 trointestinal
35 27 127 52 1,139-
Si No 0,016 2,072
(14,6) (11,3) (52,9) (21,7) 3,769
Artritis 35,0 33 28
Si
106 47 0,794- (13,8) (11,7)
No 0,249 1,388
(44,7) (19,8) 2,426 Enf. vascu-
52 32 lar perif- 37,9
Si rica
(21,9) (13,5)
Asma / 106 43 0,976-
7,9 No 0,060 1,689
bronquitis (44,2) (17,9) 2,922

147 73 0,444- 54 37
No 0,746 1,175 Si
(61,5) (30,5 3,109 (22,5) (15,4)

12 7 Enferme-
Si dad neuro- 2,5
(5,0) (2,9)
lgica
Problemas
de audi- 35,4 156 78 0,179-
No 1,000 1,000
cin (65,0) (32,5) 5,579

106 49 0,712- 2
No 0,445 1,242 Si 4 (1,7)
(44,2) (20,4) 2,167 (0,8)

54 31 Hiperten-
Si 67,5
(22,5) (12,9) sin arterial

Cncer 5,0 51 26 0,552-

No 0,947 0,981
(21,3) (10,9) 1,742
155 73 0,913-
No 0,059 2,973 108 54
(64,6) (30,4) 9,682 Si
(45,2) (22,6)
7
Si 5 (2,1) Incontinen-
(2,9) 34,2
cia urinaria
EPOC /
2,1 114 44 1,161-
enfisema No 0,012 2,028
(47,5) (18,3) 3,542
158 76 0,510-
No 0,196 3,118 46 36
(66,1) (31,8) 19,055 Si
(19,2) (15,0)
3
Si 2 (0,8) Obesidad 12,1
(1,3)
Diabetes 141 70 0,468-
28,8 No 0,889 1,060
mellitus (58,8) (29,2) 2,401

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

21
Artculo Original

19 10
Si
(7,9) (4,2) La OMS reporta que el 80% de las defunciones
Osteopo- por enfermedades crnicas ocurre en pases con
26,7
rosis ingresos econmicos bajos y medios, situacin
120 53 0,855- econmica que afecta por igual a hombres
No 0,148 1,549
(50,6) (22,4) 2,807 y mujeres(10). La salud de la poblacin de Brasil
38 26 est en constante transicin epidemiolgica,
Si
(16,0) (11,0) resaltndose que las enfermedades crnicas no
Estrei- transmisibles causan el 66,3% de la morbilidad
17,1
miento del pas(11).
131 67 0,388-
No 0,571 0,809
(54,8) (28,0) 1,686 Una revisin sistemtica sobre ndices de
29 12 multimorbilidad, recomienda incluir ocho
Si
(12,1) (5,1) enfermedades crnicas de mayor prevalencia
Problemas en el mundo, a saber artritis, cncer, enfermedad
de colum- 54,2 pulmonar obstructiva crnica (EPOC), diabetes,
na
depresin, enfermedad cardiaca/infarto de
80 29 1,026- miocardio, hipertensin arterial (HTA) y accidente
No 0,039 1,781
(33,5) (12,1) 3,092
vascular cerebral(12).
79 51
Si
(33,1) (21,3)
La enfermedad auto-reportada ms frecuente
Problemas en el presente estudio fue HTA, que coincide
52,1
visuales
con las estadsticas del Ministerio de Salud del
83 31 1,001- Brasil, donde el 24,3% de la poblacin del pas
No 0,049 1,726
(34,7) (13,0) 2,983
sufre de hipertensin arterial y especficamente,
76 49
Si en el grupo de adultos mayores, el porcentaje
(31,8) (20,5)
se incrementa al 59,2%(13). El Departamento de
Otras 39,2
Informtica del Sistema nico de Salud DATASUS
100 46 0,713- de Brasil informa que la HTA es una de las
No 0,454 1,232
(41,7) (19,2) 2,128
enfermedades de mayor prevalencia en sujetos
60 34 mayores de 65 aos con un porcentaje de
Si
(25,0) (14,2)
60,2% para el 2010; en el ao 2012, se registraron
EPOC. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. 2517.611 admisiones hospitalarias a personas
Prueba X2 nivel de significancia p < 0,05; RP: Razn de
prevalencia; IC: intervalo de confianza. mayores de 60 aos, establecindose como la
Fuente y elaboracin. Autores causa ms frecuente enfermedades del aparato
circulatorio (25,42%) que comprende casos por
HTA (7,35%)(14).
Discusin
Un estudio realizado en Colombia(15) con 224
Derivada del proceso natural de envejecimiento, adultos mayores, reporta como enfermedades
la estructura familiar puede verse modificada de mayor prevalencia a la HTA y diabetes
para proveer cuidado y/o compaa al adulto mellitus tipo II, asociadas a dficit cognitivo
mayor. El anlisis estadstico ratifica el rol que puede predisponer cadas. En Corea(16) se
protector, incluso para evitar cadas, que implica estudiaron 438 adultos mayores demostrndose
para el adulto mayor convivir con otras personas. que el 76,9% de los entrevistados sufran al menos
Un estudio realizado en Per, demostr que el una enfermedad crnica y un 68,5% inform una
adulto mayor que reside solo, se ve obligado limitada actividad fsica. En Canad, se realiz
a mantenerse y preservar su independencia un estudio similar, basado en encuestas de
funcional en relacin a otros adultos mayores auto-reporte de enfermedades crnicas como
que viven acompaados, volvindolos ms HTA, artritis, problemas de visin, enfermedades
dependientes(9); es importante resaltar que la cardiacas, osteoporosis, diabetes, incontinencia
familia, por cumplir su rol de cuidado y atencin urinaria, EPOC, depresin, antecedentes de
al adulto mayor, puede sobreproteger al accidente vascular cerebral y demencia, las
individuo limitando sus actividades, por lo que cuales se asocian al riesgo de sufrir cadas (p
es necesario permitir al adulto mayor realice su <0,05), lo que demuestra la compleja situacin
rutina diaria hasta donde su capacidad fsica lo mdica del adulto mayor por su enfermedad de
permita, sin alterarla. base y el riesgo asociado de caer (6).

22 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)


El presente estudio demostr la asociacin entre
la presencia de enfermedades crnicas de ndole
visual, v.gr degeneracin funcional causada por
la edad, y cadas. Se atribuye a una actitud que
adopta el adulto mayor limitando su actividad
fsica como estrategia para minimizar el riesgo de
caer (17); sobre este aspecto, Lamoureux informa
que dos de cada 5 pacientes con disminucin
de la agudeza visual caen anualmente, lo
que resalta la vulnerabilidad de este grupo
poblacional (18).
Uno de los molestos problemas geritricos es
la incontinencia urinaria que puede provocar
cadas al adulto mayor; Foley y colaboradores
confirman la existencia de asociacin entre
incontinencia urinaria por estrs y cadas en
adultos mayores de 70 aos, ms usual en el sexo
femenino y al parecer vinculado a alteracin del
musculo estriado(20), dato que exige al personal
de salud ejecute actividades de educacin
para la salud orientadas a prevenir, identificar y
reducir los riesgos de caer.
Otra enfermedad crnica que se acenta en
esta etapa de la vida del ser humano y se vincula
con el riesgo de sufrir cadas es la depresin;
Kao et al(21) demostraron asociacin estadstica
entre depresin, alteraciones cognitivas y artritis
con el riesgo de sufrir cadas; adems, afirma
que la ingesta de medicamentos antidepresivos
aumenta el riesgo de caer. Investigadores
del Estado de Israel, a ms de la depresin
como factor de riesgo de cadas, identifican
cinco factores de riesgo adicionales como
es presentar un estado de salud disminuido,
alteracin cognitiva, incapacidad para ejecutar
actividades cotidianas bsicas, realizar dos
o ms visitas mensuales al mdico y lento
deambular; destacan adems que la presencia
de enfermedades crnicas aumenta el riesgo de
sufrir cadas (22).
La situacin clnica del adulto mayor, matizado
por presentar mltiples enfermedades crnicas-
degenerativas y la ingesta de mltiples
medicamentos, predisponen an ms a una
cada. El estudio realizado por Curcio vers sobre
cadas recurrentes en ancianos; en la parte
correspondiente al riesgo a caer subsecuente a
problemas de incontinencia urinaria y sntomas
depresivos concomitantes, permite anticipar el
valor predictivo que tiene la clnica del paciente
vinculada al riesgo de sufrir una cada (15).
Chen, public los resultados de su estudio
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Artculo Original
realizado en 509 adultos mayores, demostrando
que la alteracin visual y de la marcha son
preditores para sufrir cadas; el riesgo de
cadas recurrentes se incrementa si el paciente
sufre alteracin del equilibrio y usa cuatro o
ms medicamentos (23). La OMS reporta que
entre el 20% al 30% de adultos mayores que
caen, sufren lesiones moderadas y graves
como escoriaciones, hematomas, fracturas en
diferentes partes del cuerpo (ms usuales de
cadera) y trauma cerebral(7).
Acompaa al proceso de envejecimiento la
paulatina disminucin de la fuerza muscular
que altera el equilibrio y causa inestabilidad
de la marcha; se suma alteraciones articulares
y problemas de columna que inciden en el
equilibrio, marcha y postura del adulto mayor,
lo cual fue evidenciado en el presente trabajo.
Antes y colaboradores, relacionaron la presencia
de problemas de columna con el miedo a
cadas recurrentes (p=0,022)(24), lo que reducira
en el adulto mayor la prctica de actividades
recreativas y cotidianas. Se acepta que las
cadas generan, a ms de lesiones y limitaciones
fsicas, miedo a un nuevo accidente, ansiedad,
prdida de autoestima y confianza, aislamiento
social y restricciones en actividades rutinarias,
que en conjunta alteran la vida del adulto mayor
y su familia.
El diseo del estudio, de corte transversal,
evidenci entre sus limitaciones, la imposibilidad
de determinar la relacin causa-efecto,
contar con datos proporcionados por el mismo
paciente, no incluir la evaluacin de la marcha
y el equilibrio, y uso de medicamentos ingeridos
por el paciente (tipo, dosis, tiempo de uso, entre
otros).
Conclusin
A ms de la HTA, padecer otras enfermedades
crnicas no transmisibles como ansiedad-
depresin, problemas de columna, alteraciones
visuales, trastornos gastrointestinales e
incontinencia urinaria predisponen al adulto
mayor a sufrir cadas, informacin que deber
transmitirse al paciente o su familia. El personal de
salud instaurar medidas educativas a adultos
mayores que presenten enfermedades crnicas
y/o degenerativas, conducentes a la prevencin
de cadas, las cuales tienen un alto costo social
si la gravedad de las lesiones o sus secuelas
obliga a una hospitalizacin prolongada,
tratamiento y rehabilitacin. Si la lesin provoca
23
Artculo Original
dependencia por discapacidad o incapacidad,
la familia deber afrontar gastos adicionales Agradecimiento
por la necesidad de ejecutar adecuaciones al El estudio fue financiado por el Conselho Nacional
inmueble y contratar un cuidado especializado de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
que comprometer an ms el presupuesto CNPq.
familiar.
Es de inters de los autores, contribuir con Conflicto de inters
elementos que sensibilicen al personal de salud Los autores declaran no tener conflicto de
y en especial al personal de enfermera, sobre la intereses.
importancia de ejecutar actividades educativas
en el adulto mayor sobre el riesgo que tienen de Financiamiento
sufrir cadas al padecer enfermedades crnicas Fondos propios de los investigadores
y/o degenerativas.
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 Artculo Original

Correlacin de los valores espiromtricos con el puntaje clnico de

Shwachman y el puntaje radiolgico de Brasfield, en la evaluacin
a pacientes con diagnstico de fibrosis qustica, atendidos en
consulta externa del Hospital Eugenio Espejo de Quito, ao 2014

Pablo A. Olivo1, Oscar Flores2, Carlos Rosero-Herrera2

1 Posgrado de Medicina Interna, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad
Central del Ecuador
2 Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Central del Ecuador

Rev Fac Cien Med (Quito), 2014; 39(2): 25-30

Resumen
Objetivo: correlacionar los valores espiromtricos: volumen espirado mximo en el primer segundo
FEV1 y la capacidad vital forzada FVC con el puntaje clnico de Shwachman y puntaje radiolgico
de Brasfield en pacientes diagnosticados de fibrosis qustica, mediante el coeficiente de Spearman.
Sujetos y mtodos: estudio descriptivo transversal realizado en 58 pacientes con diagnstico de
fibrosis qustica atendidos por consulta externa del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito
durante el ao 2014.
Resultados: alta significacin de la correlaciones FEV1 y el puntaje radiolgico de Brasfield (r=0,77, p
0,001), FEV1 y puntaje clnico de Shwachman (r=0,81, p 0,001), FVC y puntaje radiolgico de Brasfield
(r= 0,81, p 0,001), FVC y puntaje clnico de Shwachman (r=0,90, p 0,001), puntaje radiolgico de
Brasfield y puntaje clnico de Shwachman (r=0,91, p 0,001).
Conclusin: correlacin estadstica entre los valores espiromtricos FEV1 y FVC con el puntaje clnico
de Shwachman y puntaje radiolgico de Brasfield; la mayor correlacin existi entre el puntaje
radiolgico de Brasfield y puntaje clnico de Shwachman.

Palabras claves: Fibrosis Qustica, valores espiromtricos, FEV1, FVC, Puntaje

clnico de Shwachman, Puntaje radiogrfica de Brasfield.

Abstract
Objective: to correlate spirometric values: expiratory volume in one second FEV1 and forced vital
capacity FVC with the clinical score of Shwachman and Brasfield radiological score in patients
diagnosed with cystic fibrosis, using the Spearman coefficient.
Subjects and methods: Cross-sectional study in 58 patients diagnosed with cystic fibrosis attended by
the outpatient clinic, at Eugenio Espejo Hospital of Quito during 2014.
Results: FEV1 high significance of correlations and the Brasfield radiological score (r = 0.77, p 0.001),
FEV1 and Shwachman clinical score (r = 0.81, p 0.001), FVC and Brasfield radiological score (r =
0.81, p 0.001), FVC and Shwachman clinical score (r = 0.90, p 0.001), Brasfield radiologic score and
Shwachman clinical score (r = 0.91, p 0.001).
Conclusion: statistical correlation between spirometric values FEV1 and FVC with the clinical score of
Shwachman and Brasfield radiological score; the highest correlation existed between the Brasfield
radiologic score and Shwachman clinical score

Este artculo est bajo una

licencia de Creative Commons Keywords: cystic fibrosis, spirometric values, FEV1, FVC, Shwachman clinical
de tipo Reconocimiento No
comercial Sin obras derivadas grading, Brasfield radiological grading.
4.0 International Licence

Correspondencia: Pablo A. Olivo Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Central del Ecuador
E-mail: pablolivo@yahoo.es
Recibido: 10/08/14 Aceptado: 22/10/14

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

25
Artculo Original
Introduccin
La fibrosis qustica FQ es una enfermedad
hereditaria autosmica recesiva, caracterizada
por disfuncin de las glndulas de secrecin
exocrina, por un defecto en la protena reguladora
de conductancia de transmembrana de la FQ,
un canal activado por AMP cclico que conduce
el cloro a travs de las membranas de las clulas
epiteliales y regula otros canales(1). Es ms usual
en la raza blanca, con una incidencia de 1 cada
2500 a 3500 nacidos vivos(2); en Latinoamrica,
se estima una incidencia de 1:6000 RN, y en el
Ecuador 1:1.252 RN(3).
Esta enfermedad sinopulmonar crnica se
manifiesta por una infeccin o colonizacin
persistente de patgenos tpicos de la FQ
(Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
Pseudomona auruginosa mucoide y no mucoide
y Burkholderia cepacia), con tos persistente
productiva y anormalidades nutricionales y
gastrointestinales (sndrome de obstruccin
intestinal distal y prolapso rectal, insuficiencia
pancretica y pancreatitis recurrente, entre las
ms importantes)(4).
El manejo y seguimiento de pacientes con FQ
contempla la evaluacin clnica, radiolgica
y funcional mediante escalas ampliamente
validadas (puntaje clnico de Shwachman y
puntaje radiolgico de Brasfield) y la espirometra
que incluye varios parmetros que permiten
determinar con certeza la gravedad de la
enfermedad y su pronstico(5-7).
El Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de
la ciudad de Quito, es una unidad de referencia
nacional; el Servicio de Neumologa atiende pacientes
con diagnstico de FQ de toda edad proporcionando
control peridico, tratamiento clnico y medidas
educativas. Se sealan como limitantes, el no disponer
simultneamente todas las herramientas de evaluacin
durante el control al paciente (espirometra, radiologa
convencional y escore clnico), escaso tiempo para
atencin por consulta externa y alta demanda,
situaciones que impiden una ptima evaluacin de la
gravedad de la enfermedad en pacientes con FQ. Al
analizar la correlacin de los valores espiromtricos con
el puntaje radiolgico de Brasfield y el puntaje clnico
de Shwachman, facilita al profesional determinar con
precisin la gravedad de la enfermedad, evaluar
la extensin del dao estructural, la repercusin en
la funcin pulmonar, la respuesta al tratamiento y el
pronstico en cada paciente.
26 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Sujetos y mtodos
Estudio descriptivo transversal, ejecutado en
el Servicio de Neumologa del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad
de Quito, Ecuador, durante el periodo junio a
agosto de 2014, en 58 pacientes con diagnstico
confirmado de fibrosis qustica. A cada paciente
se realiz una evaluacin funcional, radiolgica
y clnica mediante espirometra (volumen
mximo espiratorio en el primer segundo FEV1 y
capacidad vital forzada FVC), radiografa simple
de trax, puntuacin radiolgica de Brasfield y
puntaje clnico de Shwachman respectivamente.
De acuerdo a los puntajes que se asignen a cada
paciente, se le categoriz como normal, con
compromiso leve, moderado, grave y severo.
Los criterios de inclusin son: diagnstico
confirmado de fibrosis qustica, edad entre 5 a
40 aos, estabilidad clnica al momento de la
evaluacin (clnica, radiolgica y funcional),
suscripcin del consentimiento informado
voluntario (mayores de edad) y en menores de
edad el consentimiento informado de los padres
o apoderados. Se incluyeron pacientes de
ambos sexos y de las distintas razas y etnias.
Los criterios de exclusin incluyen: agudizacin
clnica (cuatro semanas previas hasta el
momento de la evaluacin clnica, radiolgica
y funcional), pacientes con comorbilidades
que alteran la evolucin de la enfermedad
(tuberculosis pulmonar y aspergilosis), edad
menor a 5 o mayor a 40 aos y deseo expreso de
no participar en el estudio.
El anlisis estadstico de la correlacin de los
valores espiromtricos con el puntaje clnico de
Shwachman y puntaje radiolgico de Brasfield
se realiz con el coeficiente de correlacin de
Spearman.
Resultados
Se estudiaron 58 pacientes de todas las etnias; al
sexo masculino le correspondi el 53,4% y femenino
46,6%, con una edad promedio de 18,05 aos
(desviacin estndar de 9,23 aos y un tiempo
promedio transcurrido desde el diagnstico de
5,85 aos. Las pruebas de espirometra medidas
fueron: volumen espirado mximo en el primer
segundo FEV1 y la capacidad vital forzada FVC.
La media de FEV1 registrada es 67,67 (IC95% 60,79-
74,56). Los valores de FEV1 fueron categorizados
Artculo Original

como normal, compromiso leve, moderado, La media de FVC para la muestra es 69,97 (IC95%
grave y severo (ver tabla 1). 63,40-76,54); los valores de FVC categorizados en
normal, compromiso leve, moderado, grave y
Tabla 1. Distribucin de frecuencias de los grados de severo se incluyen en la tabla 2.
gravedad con FEV1.
Grado Frecuencia Porcentaje IC 95% La media de la evaluacin clnica mediante el
Normal 19 32,8 20,68 - 44,84 puntaje clnico de Shwachman para la muestra
es 68,28 (IC95% 63,17-73,38); la categorizacin del
Leve 9 15,5 6,20 - 24,84
puntaje clnico de Shwachman proporcion los
Moderado 11 19,0 8,88 - 29,05
resultados resumidos en la siguiente tabla 3.
Grave 16 27,6 16,08 - 39,09
Severo 3 5,2 1,10 - 12,84 En el puntaje radiolgico de Brasfield, la media
Total 58 100,0 para la muestra total fue 17,48 (IC95% 15,93-
Fuente. Base de datos 19,03); la categorizacin del puntaje radiolgico
Elaboracin. Autor de Brasfield proporcion los resultados resumidos
en la tabla 4.
Tabla 2. Distribucin de frecuencias de los grados de
gravedad con FVC. Para analizar la correlacin de los valores
Grados Frecuencia Porcentaje IC 95% espiromtricos FEV1 y FVC con el puntaje clnico
Normal 18 31,0 19,13 - 42,94
de Shwachman y puntaje radiolgico de Brasfield
se us el coeficiente de correlacin de Spearman;
Leve 7 12,1 3,69 - 20,45
la correlacin entre FEV1 y puntaje radiolgico
Moderado 13 22,4 11,68 - 33,15 de Brasfield tiene un coeficiente de correlacin
Grave 15 25,9 14,59 - 37,13 de Spearman de 0,770, estadsticamente
Severo 5 8,6 1,40 - 15,84 significativa (p<0,05) (ver figura 1).
Total 58 100,0
Fuente. Base de datos Figura 1. Correlacin FEV 1 y puntaje radiolgico de
Elaboracin. Autor Brasfield.

Tabla 3. Distribucin de frecuencias de los grados de

gravedad mediante puntaje clnico de Shwachman.
Grados Frecuencia Porcentaje IC 95%
Normal 21 36,2 23,84 - 48,58
Leve 7 12,1 3,69 - 20,45
Moderado 13 22,4 11,68 - 33,15
Grave 11 19,0 8,88 - 29,05
Severo 6 10,3 2,51 - 18,18
Total 58 100,0
Fuente. Base de datos
Elaboracin. Autor

Tabla 4. Distribucin de frecuencias de los grados de

gravedad mediante el Puntaje radiolgico de Brasfield.
Fuente y elaboracin. Autores
Grados Frecuencia Porcentaje IC 95%
Normal 21 36,2 23,84 - 48,58
Leve 7 12,1 3,69 - 20,45 La correlacin entre FEV1 y puntaje clnico de
Moderado 15 25,9 14,59 - 37,13 Shwachman tiene un coeficiente de Spearman
Grave 6 10,3 2,51 - 18,18 de 0,810, p<0,05, estadsticamente significativa
Severo 9 15,5 6,20 - 24,84 (ver figura 2).
Total 58 100,0
Fuente. Base de datos
Elaboracin. Autor

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

27
Artculo Original
Figura 2. Correlacin de FEV 1 y Puntaje clnico de
Shwachman.
Fuente y elaboracin. Autores
Figura 3. Correlacin entre FVC y puntaje radiolgico de
Brasfield.
Fuente y elaboracin. Autores
La correlacin entre FVC y puntaje radiolgico
de Brasfield tiene un coeficiente de Spearman
de 0,810, p<0,05, estadsticamente significativa
(ver figura 3).
La correlacin entre FVC y puntaje clnico de
Shwachman tiene un coeficiente de Spearman
de 0,900, p<0,05, estadsticamente significativa
(ver figura 4).
La correlacin entre el puntaje radiolgico de
Brasfield y puntaje clnico de Shwachman tiene
un coeficiente de Spearman de 0,910, p<0,05,
estadsticamente significativa (ver figura 5).
28 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Figura 4. Correlacin de FVC con el puntaje clnico de
Shwachman.
Fuente y elaboracin. Autores
Figura 5. Correlacin entre el puntaje clnico de Shwachman
y puntaje radiolgico de Brasfield.
Fuente y elaboracin. Autores
Discusin
La fibrosis qustica es considerada una enfermedad
sistmica compleja que amerita una evaluacin
objetiva de su gravedad(8), debido a que la mayora
de aspectos clnicos evaluados en estos pacientes
dependen de la subjetividad del examinador. El
escore ideal deber adaptarse a la rutina del control
peridico, clasificar la gravedad de la enfermedad
en el paciente y predecir su curso clnico de una
forma clara. La progresin y gravedad de la FQ
puede ser evaluada mediante varias herramientas
diagnsticas que incluyen valores espiromtricos
FEV1 y FVC, escore clnico y radiolgico, sin que hasta
el momento exista consenso de la mejor herramienta
disponible para evaluar gravedad(9).

Correlacin de los valores espiromtricos y el
puntaje radiolgico de Brasfield: varias fuentes
bibliogrficas refieren una correlacin positiva entre
estudios simples de imagen torcica y las pruebas
de funcin pulmonar medidas por espirometra, con
valores de r que oscilan entre 0,5 y 0.74 para FEV1,
FVC y FEF(10, 11). Brasfield y colaboradores efectuaron
un estudio en 1979, encontraron una correlacin
significativa entre la radiografa simple de trax y
FVC (r=0,68) y entre el estudio radiolgico y FEV1/
FVC (r=0,53(12). Freire, Silva y De Arajo, encontraron
una media de la escala de Brasfield de 184 y valores
medios porcentuales de FEV1 de 83,6 18,3% y FVC
de y 74,6 2.5%. Las correlaciones entre la escala de
Brasfield y FEV1 (r=0,32) y FCV (r=0,34) tuvieron una
significacin estadstica baja(13).
Santamara y colaboradores, en su estudio efectuado
en 30 pacientes con edades entre 6 y 24 aos,
concluy que la escala radiogrfica se correlacion
con FVC y FEV1 (r= 0,6 cada una). Para evaluar la
correlacin entre la escala de Brasfield y FEV1, se
agruparon los pacientes de acuerdo al porcentaje
de FEV (grupo 1 FEV1 <70% y grupo 2 FEV1 >70%),
lo que increment la significacin estadstica de la
correlacin observada en el grupo FEV <70% (r=0,40
y p=0,0478), y ausencia de correlacin en el grupo
FEV >70% (r=-0,32).
El estudio efectuado en el Hospital Eugenio Espejo
con 58 pacientes con edades entre 5 a 38 aos, con
FEV1 67,67 26.18 y FVC 69,97 24,99 demostr que
el monitoreo por uno de los dos mtodos puede ser
adecuado sin afectar el uno al otro, con una alta
correlacin con FEV1 (r=0,77) y FVC (r=0,81).
Correlacin de los valores espiromtricos y el
puntaje clnico de Shwachman: distintos estudios,
demostraron la correlacin existente entre la
escala clnica de Shwachman y la evaluacin
de la funcin pulmonar (r entre 0,63 a 0,72) siendo
para el parmetro FEV1 el que evidenci mayor
correlacin(15). Beier y colaboradores en su estudio
efectuado en 20 pacientes entre 8 y 18 aos de
edad y diagnstico de FQ, encontraron correlacin
estadstica significativa entre escala clnica y el FEV1
(r=0,72)(16). Assis y colaboradores, efectuaron un
estudio retrospectivo observacional en 46 pacientes
con FQ, con edades entre 7 y 19 aos y clnicamente
estables, a fin de correlacionar la evolucin clnica
con la funcin pulmonar, concluyendo que la
correlacin ms alta (r=0,72 p<0.001) le correspondi
al parmetro FEV1, hallazgo que se replica en este
estudio en un grupo de 56 pacientes con edades de
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Artculo Original
5 a 38 aos de edad y con manifestaciones clnicas y
funcionales leves(17).
Stollar y colaboradores estudiaron la correlacin
entre el puntaje de Shwachman y FEV1, en un
grupo de 34 pacientes mayores de 6 aos de edad,
estableciendo su significacin estadstica (r=0,76, p
0,0001). Al separar los pacientes en dos grupos (FEV1
<70% y >70%), la correlacin estadista significativa
se encontr en el grupo FEV1 <70% (r=0,67, p 0,0003)
(18)
. Nuestro reporte revela una correlacin entre el
escore clnico con patrones espiromtricos (FEV1 y
FVC), estadsticamente significativa (FEV1 r=0,81 p
<0.05 y FVC r=0,90 p < 0.5).
Correlacin del puntaje clnico de Shwachman
y puntaje radiolgico de Brasfield: la correlacin
entre el escore clnico de Shwachman y los hallazgos
radiogrficos fue observada desde 1970 cuando
Brasfield y su equipo demostraron la correlacin
significativa entre escore clnico de Shwachman
y los hallazgos radiolgicos, con una r= 0,82 y p
0.0001. Para el efecto evaluaron 643 radiografas
de trax de 118 pacientes con diagnstico de FQ.
Se atribuye la mayor correlacin al alto nmero de
pacientes investigados(12). Freire y colaboradores,
luego de evaluar 40 pacientes con FQ, encontraron
una correlacin significativa al asociar el puntaje
clnico de Shwachman y el puntaje radiolgico de
Brasfield (r=0,62; concluye que ambos mtodos
de evaluacin pueden ser usados para estimar
la gravedad de la FQ(13). Los hallazgos del estudio
realizado en el HEE evidencian la alta asociacin
entre el puntaje clnico de Shwachman y
puntaje radiolgico de Brasfield (r=0,91, p 0.001),
coincidiendo con los resultados de los estudios
descritos anteriormente.
Conclusiones
Se demostr la correlacin de los valores
espiromtricos con los escores clnico y
radiolgico, mediante el coeficiente de
correlacin de Spearman. La mayor correlacin
estadsticamente significativa le corresponde
al puntaje clnico de Shwachman y puntaje
radiolgico de Brasfield (r=0,91, p 0,001), resultados
que coinciden con otras publicaciones disponibles.
Conflictos de inters
Ninguno declarado por los autores.
Financiamiento
Fondos propios de los investigadores.
29
Artculo Original
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 Artculo Original

As decorrencias da ingesto
de bebida alcolica no
desenvolvimento fetal

Maria Ceclia Leite de Moraes, Roseli Maura da Silva

1 Coordenadora do Curso de Ps-Graduao em Sade Pblica. Centro

Universitrio Adventista de So Paulo, Brasil
2 Psicloga. Ps-Graduada em Sade da Famlia pelo Centro Universitrio
Adventista de So Paulo, Brasil

Rev Fac Cien Med (Quito), 2014; 39(2): 31-37

Resumo
A ingesto de bebida alcolica durante a gestao considerada um problema de sade pblica
mundial. Resulta em um conjunto de sequelas irreversveis para o concepto, que poderiam ser
evitadas com a abstinncia alcolica da gestante. Entre as anormalidades encontradas cita-se
um quadro grave denominado Sndrome Alcolica Fetal (SAF). Essa patologia causa, no indivduo
afetado, alteraes faciais, falncia de crescimento alm de distrbios do neurodesenvolvimento.
O escopo do artigo foi reunir e sintetizar a produo sobre o tema. As bases de dados consultadas
foram: LILACS e SCIELO. Constituram-se como descritores de busca as palavras gravidez, alcoolismo
e Sndrome Alcolica Fetal (SAF), no perodo entre 2009 a 2013. Foram encontrados dezoito artigos
na rea de interesse. Os estudos foram elaborados por profissionais de formaes diversas, o que
indica complexidade. Os achados mostraram que o conhecimento sobre a sndrome ainda no
est concludo; a capacitao profissional para interveno no eficiente e, inexistem polticas
e programas que observem a questo. A divulgao da SAF seria uma ferramenta que poderia
contribuir para a mudana do contexto atual.

Palavra Chave: Alcoolismo; Gravidez; Sndrome Alcolica Fetal

The consequences of alcohol consumption for fetal development

Abstract: Alcohol consumption during pregnancy is considered a worldwide public health problem.
It results in a set of irreversible sequelae for the conceptus that could be prevented if the pregnant
woman practiced alcohol abstinence. One of the abnormalities that can be found is a serious
condition called Fetal Alcohol Syndrome (FAS). This pathology causes, in the affected individual,
facial alterations, growth failure, and neurodevelopment disorders. The papers scope was to gather
and synthesize the production on the theme. The following databases were consulted: LILACS and
SCIELO. The search descriptors were the words pregnancy, alcoholism and Fetal Alcohol Syndrome
(FAS), in the period from 2009 to 2013. Eighteen papers were found in the area of interest. These
studies were produced by professionals with diverse backgrounds. It is observed that there is still much
to be revealed about the matter. This lack of knowledge reflects on the professional qualification for
intervention, and on the absence of specific programs and policies that approach the theme.

Este artculo est bajo una

licencia de Creative Commons
de tipo Reconocimiento No Keywords: Alcoholism; pregnancy; Fetal Alcohol Syndrome.
comercial Sin obras derivadas
4.0 International Licence

Correspondncia: Maria Ceclia Leite de Moraes Endereo: Rua Manuel Dutra, 539.
Tel:55-11- 99181-5026. Email: leimo7@hotmail.com
Recibido: 16/06/14 Aceptado: 24/08/14

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

31
Artculo Original
Introduo
O etilismo um importante agravo que
atinge todas as camadas da populao. Em
algumas etapas da vida o desenlace pode ser
devastador. A ingesto de bebida alcolica
durante a gravidez produz anomalias diversas
no feto em formao. So complicaes
na gestao e malformaes embrionrias,
as quais podem provocar danos irreversveis
como: descolamento de placenta, parto
prematuro, falncia do crescimento intrauterino,
aborto e episdio de natimorto. Tambm, as
caractersticas faciais tpicas, retardo mental
e alteraes do Sistema Nervoso Central so
sequelas observadas nos conceptos1.O uso de
lcool no perodo gestacional causa diferentes
patologias. Dentre estas destaca-se um quadro
grave denominado Sndrome Alcolica Fetal
(SAF).
At o momento, no existe uma avaliao de
incidncia mundial da SAF. No Brasil, estima-
se que o consumo de bebida alcolica pelas
gestantes, venha a prejudicar anualmente
de 3.000 a 9.000 crianas que nascem com
essa condio clnica e, como consequncia
dependem da interveno de vrios profissionais
para seu restabelecimento2. possvel avaliar os
prejuzos sociais advindos de toda esta situao,
entretanto existem poucas pesquisas sobre a
prevalncia da SAF no Brasil e no mundo3. Um dos
fatores que dificultam o registro da incidncia de
SAF o constrangimento que as mes sentem em
confirmar que fizeram e/ou fazem uso de lcool
na gestao. O despreparo de profissionais da
rea de sade em nada contribui para uma
averiguao mais aprofundada4.
Os pesquisadores afirmam que as sequelas se
5 no cotidiano de muitas pessoas que, usualmente,
evidenciam nas crianas entre os dois e onze
anos de idade, quando as dismorfias faciais
e os problemas clnicos do Sistema Nervoso
Central, relacionados a SAF, se tornam mais
claros. Essa sndrome um problema de sade
pblica mundial evitvel, desde que, a gestante
se abstenha de ingerir bebida alcolica6. Com
este trabalho pretende-se informar e divulgar
a Sndrome Alcolica Fetal, os conceitos e as
consequncias, e esclarecer os profissionais de
sade; a partir das publicaes encontradas
entre os anos de 2009 e 2013.
32 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Alcoolismo e gestao
As bebidas alcolicas h muito esto presentes
na histria da humanidade. Tal fato
comprovado por vestgios arqueolgicos que
apontam para o consumo de lcool desde o
ano 6.000 A.C. Essa pratica se perpetua at os
dias atuais, sendo admitida em quase todas as
sociedades7. O lcool uma droga psicotrpica
de grande aceitao popular pelo fato de ser
lcita, contudo sabe-se que esta pode provocar
grandes variaes no comportamento humano.
As alteraes devido ao consumo de lcool
relacionam-se ao tipo de bebida, quantidade
ingerida, falta de alimentao simultnea
a ingesto e, deficincia do organismo
para metabolizar a substncia. Esses fatores
influenciam a presena e/ou o grau de lcool
no sangue8.
Os prejuzos produzidos pelo consumo de lcool
so de ordens diversas: pessoais, familiares,
sociais e mentais9. Os motivos que levam os
indivduos ao uso abusivo de lcool apontam,
de maneira genrica, para uma combinao
de fatores biolgicos, sociais e psicolgicos.
Afirma-se que existem, no mbito biolgico:
predisposio gentica, histrico de exposio
ao lcool na gestao e, alcoolismo na famlia.
Quanto aos fatores sociais que favoreceriam
o alcoolismo encontram-se: o baixo nvel
socioeconmico, a baixa escolaridade e, a
aceitao familiar ao uso de lcool. Discute-
se, tambm, condies psicopatolgicas que
predisporiam este quadro, onde constam abuso
sexual, violncia domstica, baixa tolerncia
frustrao e depresso9.
A dependncia qumica pelo lcool presente
justificam seu uso/abuso como fonte de alvio das
situaes desagradveis e difceis como a timidez
e o estresse. De acordo com estudos nacionais e
internacionais o alcoolismo a 3 causa mundial
de enfermidades e morte8. Ressalta-se o impacto
e os prejuzos fetais da ingesta de bebida
alcolica por todas as mulheres em idade
frtil. Considerando-se que, quase a metade
das gestaes so indesejadas, e milhes de
mulheres frteis so ativas sexualmente sem se
proteger contra a concepo, cerca de 2%
dessas mulheres podem estar expondo seus fetos
ao lcool, todos os anos10.

O consumo de lcool durante o perodo gravdico
associa-se com alteraes afetivas e, muitas
vezes com a prpria gravidez indesejada. Alm
disso, para algumas gestantes o lcool pode
ser fonte de caloria, por falta de alimentao
e substituto de outros nutrientes mais caros3.
Depreende-se que o uso de lcool na gravidez
tem grande prevalncia e custo comunitrio.
Como decorrncia, o cuidado para este pblico
deveria ser reiterado. real a possibilidade da
criana em formao adquirir algum quadro
patolgico associado ao uso abusivo do lcool
pela gestante.
Em relao s polticas pblicas brasileiras, ainda
no surgiu nenhuma que mencione os riscos que
o consumo de lcool pode apresentar para
o feto, nem mesmo no recente Decreto-lei n
6.117/2007, que aprovou a Poltica Nacional
sobre o lcool2.
Espera-se aes efetivas para coibir o consumo
de lcool na gravidez, Nenhuma dose de lcool
considerada segura durante a gestao
porque, ainda se desconhece em qual momento
da vida intrauterina a bebida passa a influenciar
o desenvolvimento fetal11.
Sndrome alcolica fetal
Entre as sequelas mais importantes do uso abusivo
de lcool durante a gestao existe um quadro
denominado Sndrome Alcolica Fetal (SAF).
Trata-se de uma doena grave, que resulta em
alteraes faciais, falncia de crescimento e
distrbios do neurodesenvolvimento12. Lemoine
et.al13 foram os primeiros autores a descrever
estas alteraes, a partir de observaes feitas
junto a crianas nascidas de mes usurias de
lcool. Os estudos enfatizavam as deformidades
nos recm-nascidos. Em 1973 Jones & Smith14
registraram os eventos consequentes do efeito
do uso de bebida alcolica estudando aspectos
de m formao fetal. As informaes colhidas
os levaram a instaurar critrios de diagnstico
para os efeitos deletrios em crianas filhas de
mes usurias deste tipo de bebida durante a
gestao9.
O diagnstico da SAF, em sua forma mais severa,
pode ser reconhecido por alteraes e sinais
clnicos, que demonstram o comprometimento
em vrias reas. O Espectro de Desordens Fetais
Alcolicas (FASD) uma verso branda dessa
sndrome, que apresenta uma multiplicidade de
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Artculo Original
alteraes encontradas em crianas gestadas
por alcoolistas. Esta patologia no se expressa
somente por problemas fsicos, as alteraes
comportamentais tambm esto presentes.
A sndrome alcolica fetal (SAF), os defeitos
congnitos relacionados ao lcool (ARBD
alcohol-related birth defects) e as desordens de
neurodesenvolvimento relacionadas ao lcool
(ARND alcohol-related neurodevelopmental
disorders) esto nos limites das FASDs, sendo
o mais grave representado pela primeira. Os
FASD representam o maior problema de Sade
Pblica de todos os pases do mundo15.
Procedimento metodologico
Foi realizado um estudo de reviso, de carter
descritivo com artigos publicados entre os anos
de 2009 a 2013. A captao das publicaes
foi realizada nas bases de dados da Biblioteca
Regional de Medicina (BIREME) que inclui
Literatura Latino Americana e do Caribe (LILACS)
Scientific Eletronic Library online (SCIELO).
Os descritores de busca utilizados foram:
gravidez, alcoolismo e Sndrome Alcolica
Fetal. Aps a definio das publicaes, estas
foram organizadas e classificadas em ordem
cronolgica onde incluram-se ttulo, autores,
formao dos autores e ano de publicao. Os
critrios norteadores para a incluso dos textos
foram: causas, diagnstico e caracterizao da
Sndrome Alcolica Fetal.
Resultados e discusso
De acordo com os critrios de incluso foram
encontrados dezoito artigos na rea de interesse.
Os estudos foram desenvolvidos por profissionais
de diferentes formaes conforme pode ser
consultado observado na tabela 1.
Tabela 1. Distribuio de artigos segundo tema, autores, ano
de publicao e formao dos autores.
Publicao/Autores Ano Formao dos au-
tores
1-Frequncia dos efeitos 2009 1 Graduao em
do lcool no feto e padro Medicina
de consumo de bebidas 2 Graduao em
alcolicas pelas gestantes Medicina
de maternidade pblica da
cidade de So Paulo.
Autor(es): 1Mesquita, Maria
dos Anjos; 2Segre, Conceio
Aparecida de Mattos.
33
Artculo Original

2-Desenvolvimento de m- 2009 Graduao em Far- 10-Malformaes congni- 2010 1 Graduao em

todo analtico para determi- mcia Bioqumica tas em recm-nascidos de Medicina
nao de steres de etlicos gestantes consumidoras de
de cido graxos (biomarca- alcool.
dores de etano) em amostra Autor(es): 1Mesquita, Maria
de mecnio. dos Anjos; 2Segre, Conceio
Autor: Roehsig, Marli. Aparecida de Mattos.
3-Anlise do custo social do 2010 Graduao em Te- 2010 1 Graduao em
uso de lcool no Brasil no ano rapia Ocupacional Odontologia
de 2007. 2 Graduao em
11-Sndrome alcolica fetal:
Autor: Gallassi, Andrea Do- Odontologia
relato de caso na clnica
natti. 3 Graduao em
odontolgica,
Odontologia
4-Avaliao do consumo de 2010 1 Graduao em Autor(es): 1Volpato, Solid;
4 Graduao em
alcool entre gestantes ca- Enfermagem 2Dotta, Lisiane Miranda; 3Mu-
Odontologia
dastradas no Sisprenatal em 2 Graduao em ller, Ortncia; 4Frey, Marta
5 Graduao em
Londrina/PR. Enfermagem e Garrastazu; 5Traiano, Maria
Odontologia
Autor (es): 1Gouvea, Pollyana Obstetrcia Luiza; 6Dallanora, La Maria
6 Graduao em
Bortholazzi; 2Souza, Sarah 3 Graduao em Franceschi; 7Gallon, Andra.
Odontologia
Nancy Deggau Hegeto; Enfermagem
7 Graduao em
3Haddad, Maria do Carmo 4 Graduao em
Odontologia
Loureno;4 Mello, Dbora Enfermagem
Falleiros. 12-Caractersticas clnicas e 2011 1 Graduao em
oftalmolgicas de Indivduos Medicina
2010 1 Graduao em
com necessidades especiais 2 Graduao em
5-Desordens do espectro Fonoaudiologia
institucionalizados, Brasil, Medicina
alcolico fetal e habilidades 2 Graduao em
Autor(es): 1Jorge, Priscila 3 Graduao em
de comunicao: relato de Fonoaudiologia
de Almeida; Ventura, 2Liana Medicina
caso familiar. 3 Graduao em
Maria de Oliveira; 3Tel, 4 Graduao em
Autor(es): 1Lamnica, Dionsia Fonoaudiologia
4Cnthia Rubia; Sarmento, Medicina
Aparecida Cusin; 2Gejo, 4 Graduao em
Andrea Gondim Leito; Rego, 5 Graduao em
Mariana Germano; 3 Aguiar, Fonoaudiologia
5 Patrcia Rios da Silva. Medicina
Sushila Ninfa Rodrigues; 4 5Graduao em
Silva, Greyce Kelly; 5Lopes, Fonoaudiologia
Andra Cintra; 6 Richieri-Cos- 6 Graduao em 13-Exposio pr-natal ao 2011 1 Graduao em
ta, Antnio. Medicina etanol: toxicidade, bio- Farmcia
marcadores e mtodos de 2 Graduao em
deteco. Autor(es): 1Cassini, Farmcia
2010 1 Graduao em
Carina; 2Linden, Rafael.
6-Efeitos do lcool na gestan- Medicina
te, no feto e no recm-nas- 2 Graduao em 14-Avaliao da eficcia 2012 Graduao em
cido. Medicina de intervenes breves com Psicologia
Autor(es): Coordenadora 3 Graduao em gestantes na reduo do
1Sagre, Conceio Apa- Medicina consumo de lcool. Autora:
recida de Mattos, 2 Costa, 4 Graduao em Aliane, Poliana Patrcio.
Helenilce de Paula Fiod; 3 Medicina
15-Consumo de lcool na 2012 Graduao em
Grinfeld, Hermann; 4 Brder, 5 Graduao em
gestao e sua relao com Psicologia
Lygia Mendes dos Santos; 5 Medicina
desenvolvimento dos filhos na
Freitas, Marcia; 6 Mesquita, 6 Graduao em
idade escolar.
Maria dos Anjos. Medicina
Autora: Alcntara, Luciana
Incia.
7-Efeitos do lcool no re- 2010 Graduao em
16-Sndrome alcolica fetal. 2012 Graduao em
cm-nascido. Autora: Mesqui- Medicina
Autor: Sagre, Conceio Medicina
ta, Maria dos Anjos
Aparecida de Mattos
8-Exposio ao lcool na ges- 2010 Graduao em
17-Desempenho intelectual 2013 1 Graduao em
tao e sintomas psiquitricos Medicina
na exposio alcolica fetal: Psicologia
na idade escolar. Autor(es):
relato de srie de 10 casos. 2 Graduao em
Angelucci, Mateus Andrea.
Autor(es): 1Ferreira, Vanessa Psicologia
9-Sndrome Alcolica Fetal: 2010 1 Graduao em Kara Lima; 2Ferreira, Gisele 3 Graduao em
reflexes para a prtica de Enfermagem Viegas Dias; Lima, 3 Lima, Medicina
enfermagem obsttrica e 2 Graduao em Jos Mauro; 4Cruz, Marcelo 4 Graduao em
neonatal. Enfermagem Santos. Medicina
Autor(es): 1Reis, Adriana 3 Graduao em
18-Aspectos da fluncia na 2013 1 Graduao em
Teixeira; 2Gama, Vanessa Ca- Enfermagem
narrativa oral de indivduos Fonoaudiologia
valcanti; 3Santos, Rosngela
com Transtorno do Espectro 2 Graduao Fo-
da Silva
Alcolico Fetal. noaudiologia
Autor(es): 1Ganthous, Giulia; 3 Graduao em
2 Rossi, Natalia Freitas; 3 Gia- Fonoaudiologia
chetiz, Clia Maria.

34 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)


Observa-se que o maior nmero de publi-
caes sobre o tema aconteceu no ano de
2010, onde constam com nove artigos. Entre os
profissionais pesquisadores existem: 20 mdicos,
8 fonoaudilogos, 7 enfermeiros, 7 odontlogos,
3 farmacuticos, 2 psiclogos e 1 terapeuta
ocupacional. A diversidade das reas indica
a complexidade do problema. Os resultados
apontam desfechos permanentes e desfavo-
rveis para os indivduos expostos ao lcool no
perodo intrauterino.
Observa-se que o maior nmero de publicaes
sobre o tema aconteceu no ano de 2010,
onde constam com nove artigos. Entre
os profissionais pesquisadores existem: 20
mdicos, 8 fonoaudilogos, 7 enfermeiros, 7
odontlogos, 3 farmacuticos, 2 psiclogos e
1 terapeuta ocupacional. A diversidade das
reas indica a complexidade do problema. Os
resultados apontam desfechos permanentes
e desfavorveis para os indivduos expostos ao
lcool no perodo intrauterino.
No que diz respeito aos aspectos odontolgicos
a SAF responde por irregularidades do seio
maxilar como a hipoplasia, a retromicrognatia,
a micrognatia, entre outras anomalias. Volpato
et.al6 abordaram sobre a falta de higiene bucal
relacionada as alteraes da coordenao
motora as quais dificultam a escovao e a
higiene bucal, o que resulta, tambm, em crie.
Tal problema poderia ser minimizado se houvesse
uma assistncia odontolgica contnua nas
crianas afetadas. Jorge et. al16 descreveram as
manifestaes oftalmolgicas decorrentes da
SAF: [...] epicanto, filtro nasal hipoplsico, base
nasal alargada, achatamento da face mdia,
baixa acuidade visual, hipoplasia do nervo
ptico, miopia [...].
Estes fatores reforam a importncia do
acompanhamento oftalmolgico cujo objetivo
principal seria diminuir as sequelas dos distrbios
visuais relacionados a sndrome16. No contexto
da fonoaudiologia observaram-se alteraes no
grau de domnio da fala, presena de hesitao
e da pausa silenciosa em narrativas orais de
histria, indicando que os indivduos portadores
de SAF apresentam dificuldades no mbito da
neurolingustica17. A rea da aprendizagem
est prejudicada, com dficit de compreenso
das informaes passadas o que resulta em
significativos obstculos na adaptao escolar.
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Artculo Original
Repercutem, notadamente, nas dificuldades
de integrao social18. Alcntara21 avaliou os
distrbios neurocomportamentais relacionados
ao dficit de ateno e hiperatividade.
Quanto ao funcionamento intelectual, os
estudos de Ferreira et al.2 descreveram os
resultados das avaliaes do QI no desempenho
de dez crianas e adolescentes que tiveram
confirmados a exposio intrauterina ao lcool.
Os testes utilizados foram WISC-III e Matrizes
Progressivas de Raven, que aferem as funes
cognitivas superiores. Os resultados estiveram
abaixo do esperado, demostrando dificuldades
nas reas da ateno, de informao no verbal,
de percepo viso espacial, e de resoluo dos
clculos numricos.
possvel identificar os recm-nascidos afetados
pela SAF atravs de exames clnicos, laboratoriais
e outros mais recentes relacionados a novas
tecnologias. As pesquisas mostraram que o
lcool etlico pode ser rastreado no concepto
j na vida intrauterina. Os rastreamentos podem
ser feitas por meio dos biomarcadores: EEAG,
EtG EtS. Para tais procedimentos so utilizadas
matrizes biolgicas como os cabelos e/ou o
mecnio do neonato com objetivo de esclarecer
a amplitude do prejuzo.
As informaes obtidas no screening podem
indicar a presena da SAF, o que contribuiria
para a interveno precoce e prescrio dos
frmacos necessrios para a criana afetada.
Tais aes concorreriam para minimizar os danos
de desenvolvimento na criana. Entretanto,
sabe-se que estes biomarcadores, apesar da
eficincia, tem alto custo financeiro19.
Pesquisa feita junto a uma maternidade pblica
da cidade de So Paulo buscou identificar as
mes que consumiram lcool na gestao e as
possveis consequncias em seus recm-nascidos,
por meio de exames clnicos e laboratoriais. Entre
as 1.964 mulheres entrevistadas, 654 confirmaram
o consumo de lcool durante a gestao. O
resultado confirmou a presena de SAF em 3
recm-nascidos, em uma proporo de 1,5/1.000.
Seis crianas apresentaram defeitos congnitos
relacionado a exposio ao lcool (3,0/1.000).
Ainda, 67 neonatos foram diagnosticados com
desordens de desenvolvimento associados ao
lcool (34,1/1.000). A importncia do resultado
desta pesquisa se confirma na possibilidade
de identificar neonatos afetados pelo lcool
35
Artculo Original
precocemente 3,15.
Todas essas anomalias so evitveis, se houver
um trabalho de investigao, entre as gestantes
que possam ser risco para o feto, principalmente,
no primeiro trimestre de gestao1. Os
profissionais de enfermagem afirmaram que as
intervenes voltadas para prevenir este agravo
so incipientes; outros declararam que esta
abordagem uma realidade a ser construda.
A precocidade das aes poderiam minimizar
os problemas socioeconmicos gerado pelo
quadro20 Analisa-se, tambm, os gastos sociais
diretos e indiretos gerados para a coletividade
prxima da criana, assim como, para a
sociedade geral.
importante conhecer e considerar os fatores
que colaboram para que a gestante faa
uso de lcool na gravidez. Cabe destacar
a ineficincia dos profissionais de sade em
identificar as gestantes usurias de lcool.
Seria fundamental que os profissionais da rea
materno-infantil estivessem familiarizados com
a abrangncia e implicaes da SAF. Por meio
de seus conhecimentos, poderiam orientar sobre
os danos causados pelo consumo de lcool na
gravidez para a sade fetal. A preveno o
nico modo para evitar esta patologia22.
O acolhimento e o cuidado humanizado so
ferramentas prioritria para a recepo nos
servios de sade. Poderiam ser utilizadas como
dispositivos para diminuir o constrangimento
das mes em afirmar que so adictas. A atitude
do profissional um forte aliado nas aes que
auxiliariam na preveno e/ou minimizao de
danos para o feto4.
Ferreira et al.2 discutiram sobre a falta de polticas
pblicas voltadas para a preveno dessa
sndrome. No Brasil no existem polticas pblicas
e programas voltados para os riscos do consumo
de lcool na gestao2.
A Poltica Nacional de Ateno a Mulher (PNAISM)
tem como diretriz a promoo, a preveno e,
a assistncia em todas as reas de sua vida.
reconhecida a importncia do trabalho de
equipes de sade nos grupos de gestantes.
Espao privilegiado que serviria para introduo
e discusso do tema, com a contribuio das
diferentes reas de conhecimento22. A gravidade
36 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
do problema pede uma posio de urgncia.
Consideraes finais
Analisando a gravidade das consequncias
as publicaes e pesquisas ainda so
numericamente escassas, destacando se um
aumento no ano de 2010.
Os artigos encontrados reforam os danos
fetais causados pelo consumo de lcool da
gestante durante a gravidez. Os resultados
evidenciaram os prejuzos provocados ao feto em
desenvolvimento, atingindo diferentes reas e
com possveis repercusses durante toda a vida.
fundamental o esclarecimento sobre os riscos.
A literatura revisada aponta que os profissionais
de sade, assim como, a populao em geral,
tm pouco, ou nenhum conhecimento dos
prejuzos advindos da presena de lcool
na gestao. Destaca-se a importncia da
divulgao da Sndrome Alcolica Fetal
para toda a populao. A capacitao e o
envolvimento dos profissionais de sade so itens
fundamentais no atendimento desta clientela.
Entretanto, estes aspectos ainda so incipientes.
Novas pesquisas podero elucidar de forma mais
abrangente a magnitude das consequncias do
lcool na sade fetal. Os estudos sobre os efeitos
deletrios do lcool na gestao ainda no
foram concludos.
A rea materno-infantil deve se debruar sobre
o tema j que porta de entrada do servio
de sade para a me e concepto. urgente
um sistema de informao e diagnstico
sobre este quadro sindrmico. H necessidade
de implementao de polticas pblicas e
programas de sade voltados para a preveno
da SAF. A grande meta garantir melhor
qualidade de vida para seres humanos em
formao.
Conflictos de inters
Ninguno declarado por los autores.
Financiamiento
Fondos propios de los investigadores.

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37
Artculo Original

Propuesta de un mtodo sistmico para la

caracterizacin de procesos de una Estacin
Asistencial de Telemedicina (EAT) en el Programa
Nacional de Telesalud/Telemedicina del Ecuador

Alex Jimnez Vlez 1, Ramiro Lpez-Pulles 2

1 Doctorado en Ingeniera de Proyectos y Sistemas, UPC-Barcelona Tech, Espaa
2 Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Central del Ecuador

Rev Fac Cien Med (Quito), 2014; 39(2): 38-42

Resumen
Contexto: Proyectos Pilotos en el Programa Nacional de TeleSalud /Telemedicina en el Ecuador.
Objetivo: Proponer un mtodo sistmico para la caracterizacin de procesos de una Estacin
Asistencial de Telemedicina (EAT) en el Programa Nacional de Telesalud / Telemedicina del Ecuador.
Mtodos: Desde una perspectiva de sistema, se combinan metodologas y tcnicas para
caracterizacin y modelado de procesos como: la metodologa IDEF0, notacin UML y la norma IEEE
1061, dotando a los involucrados en proyectos pilotos de Telemedicina, un artefacto conceptual
con modelos, diagramas e indicadores de los principales actores, procesos y factores a tomar en
cuenta en una EAT.
Conclusin: Se proporcion a los organismos y universidades que contribuyen en proyectos pilotos
de Telesalud/Telemedicina, un mtodo sencillo y de fcil comprensin, que combina diferentes
metodologas y tcnicas para caracterizar una EAT, siendo fcilmente entendido por cualquier tipo
de persona ajena al proyecto, sin la necesidad de requerir manuales y capacitacin exhaustiva.

Palabras clave: telesalud, telemedicina, estacin asistencial en telemedicina,

methods, training.

Abstract
Context: Pilot Projects in the National Telehealth / Telemedicine in Ecuador.
Objective: To propose a systematic method for characterizing processes of Healthcare Telemedicine
Station (EAT) in the National Telehealth / Telemedicine Ecuador.
Methods: since a systems perspective, it combines methodologies and techniques for characterization
and modeling of processes: the IDEF0 methodology, UML notation and the IEEE 1061 standard, giving
those involved in telemedicine pilot projects, with a conceptual device models, diagrams and
indicators of the main actors, processes and factors to consider in an EAT.
Conclusion: the agencies and universities that contribute to pilot projects Telehealth / Telemedicine,
a simple and easily understood method, combining different methodologies and techniques to
characterize a EAT, being easily understood by any person outside the project was provided, without
the need for manual and require extensive training.

Este artculo est bajo una

licencia de Creative Commons Keywords: telehealth, telemedicine, healthcare telemedicine station, methods,
de tipo Reconocimiento No
comercial Sin obras derivadas training.
4.0 International Licence

Correspondencia: Alex Jimnez Vlez Calle Molino 73, tico 2a, Hospitalet de Llobregat,
Barcelona- Espaa CP: 08906
Recibido: 05/07/14 Aceptado: 24/08/14

38 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

 Artculo Original

Introduccin de Telemedicina, esta unidad es la encargada

En los pases en vas de desarrollo existen sectores
apartados, donde sus pobladores carecen de
servicios de salud bsicos. Con la finalidad de
mejorar la cobertura de dichos servicios en estas
poblaciones, se ha impulsado en varios pases,
la ejecucin de un servicio de salud remota o
telemedicina, que brinde a estas localidades
consultas de medicina general, atencin mdica
especializada, formacin de mdicos rurales
e informacin epidemiolgica actualizada
utilizando un sistema de informacin para ello1.
Este servicio de salud remota se formalizo al
crear el Programa Nacional de Telesalud/
Telemedicina, llevado a cabo gracias al
liderazgo del Ministerio de Salud Pblica (MSP),
a travs del Proceso de Ciencia y Tecnologa
(PCYT) y la decidida participacin y cooperacin
de diversas instituciones pblicas y privadas;
viabilizando la propuesta mediante el desarrollo
de Proyectos que escalonadamente2 darn
cobertura a las 24 provincias del Pas, mediante
la suscripcin de Convenios Interinstitucionales
entre el MSP, MINTEL, Secretara Nacional
de Planificacin y Desarrollo (SENPLADES),
Secretara Nacional de Telecomunicaciones
(SENATEL), Fuerza rea Ecuatoriana (FAE),
Universidades3. Para operativizar esta sinergia de
esfuerzos de organismos estatales, universidades
pblicas y privadas, es necesario el uso de un
modelo que caracterice los procesos y factores
determinantes que faciliten a los actores
involucrados, una posicin favorable para el
diseo e implementacin de estrategias en los
planes y proyectos del sector Salud4.
de generar y retroalimentar con las unidades
superiores, la informacin que obtiene tanto de
la poblacin de sectores aislados, como tambin
de sus mdicos asignados. Es importante que los
planificadores del servicio de salud, los mdicos
especialistas y asignados a este centro enfoquen
sus estrategias y decisiones a fortalecer la gestin
de este tipo de unidades.
La caracterizacin de procesos permite a todos
los stakeholders o involucrados participantes en
los planes, programas y proyectos, identificar
los factores que intervienen en el proceso y que
deben ser controlados para su eficiente gestin.
Apoyados en la metodologa IDEF0 lanzada en
el ao de 1993, por el Laboratorio de Informtica
de Sistemas del Instituto Nacional de Estndares y
Tecnologa (NIST), se pretende conceptualizar al
Servicio de Salud Remota de nuestro pas como
una caja negra con sus respectivas entradas,
salidas, controles y medios como se muestra en
la siguiente figura:
Figura 1. Elaboracin Propia

Conceptualizando el Servicio de Salud Remota

a una Estacin Asistencial de Telemedicina

Existen muchas investigaciones en el rea

tecnolgica de Telesalud, pero existe poca
informacin de caracterizacin de procesos
de unidades asistenciales en el marco de un
proyecto piloto de Telemedicina, es por eso que
es necesario para nuestra realidad ecuatoriana
conceptualizar el sistema actual de Telemedicina
y comenzar nuestro esfuerzo, caracterizando Sin embargo dentro de un proyecto de Telesalud/
los procesos que intervienen en sus unidades Telemedicina son las Estaciones Asistenciales de
asistenciales5. Telemedicina (EAT), los centros e instalaciones
perifricas o remotas, donde los pacientes
Una Estacin Asistencial de Telemedicina (EAT) reciben asistencia sanitaria (Centros de salud,
es una pieza fundamental dentro del engranaje Subcentros, Hospitales de campaa, Unidades
de componentes que conforman un Sistema de rescate, barcazas, etc.), que se convierten

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

39
Artculo Original

en la unidad bsica operativa para implantar el

servicio de salud remota en un territorio6,7
Para nuestro pas este tipo de centros est
compuesto en base al siguiente mapa de
procesos, descrito en la figura 2:
Figura 2. Esquema General de Procesos de EA
Por lo extenso de las figuras y diagramas que
componen los procesos que intervienen a un
Proyecto piloto de Telemedicina, detallaremos
un proceso, que nos servir de gua para describir
el mtodo sistmico propuesto, puntualizando
los pasos y tcnicas que fueron utilizados para
modelar, diagramar y estructurar dicho proceso

Gestin administrativa Proceso de Telepidemiologa

Figura 3. IDEF0 de Proceso Telepidemiologa
Teleconsulta Telepidemiologa Teleeducacin

Gestin investigacin

Este esquema conceptualiza los tres procesos

principales que se deben tomar en cuenta
en la planificacin operativa de los nuevos
centros a implementar en los diferentes
proyectos y programas. Adicionalmente permite
a los involucrados en los proyectos pilotos Figura 4. Explotacin del proceso Telepidemiologa
implementados, evaluar su servicio y enriquecer
el mismo con nuevas prestaciones en el caso de
ser necesario.

Metodologa
Se gener un mtodo sistmico combinando: la
metodologa IDEF0, un diagrama de secuencia
en notacin UML8-9 y la mtrica IEEE 1061 de
factores, subfactores y mtricas, con el objetivo
de modelar cada uno de los procesos y
subprocesos que intervienen en la EAT.

De esta manera caracterizamos el proceso con Figura 5. Notacin UML-Diagrama de secuencia proceso
IDEF0, ampliamos su comprensin con un diagrama de Telepidemiologa
de secuencia en notacin UML y finalmente
determinamos mediante el estndar IEEE 1061 las
mtricas requeridas para evaluar cada proceso
modelado, dotando una serie de esquemas,
diagramas y mtricas comprensibles tanto para
los profesionales de salud como para el personal
tcnico que da soporte a las TICs de cada EAT.

Resultados
Todos los procesos caracterizados, se encuentran
en un trabajo acadmico de acceso abierto
en el repositorio de la Secretaria Nacional
de Educacin Superior, Ciencia y Tecnologa
(SENESCYT)10.

40 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)


Figura 6: IEEE 1067- Descomposicin del proceso en
factores, subfactores y mtricas
Teleepidemiologa
Vigilancia Desarrollo de
Epidemiolgica
Procesamiento de Mo-
Planes Epide-
Informatizada
delos Epidemiolgicos
miolgicos
Informes Epi- Mapas de Casos
demiolgicos riegos ge- georefe-
Polticas
generadas
Efectivos nerados renciados
1. Definicin del proceso: este proceso es
el encargado de levantar informacin
epidemiolgica de endemias con el fin
de procesarlas y levantar mapas de riesgo
epidemiolgico, a su vez este proceso se
subdivide en tres subprocesos.
2. Descripcin de subprocesos:
Vigilancia epidemiolgica informatizada
Procesamiento de Modelos Epidemiolgicos.
Desarrollo de Planes Epidemiolgicos
3. Caracterizacin general del proceso en IDEF0
4. Explotacin de subniveles o subprocesos
conservando todos los elementos del
diagrama anterior e incorporando nuevas
entradas y salidas, como muestra la grfica 4.
5. Explotacin de cada subproceso hasta que
no exista ninguno sin esquematizar.
6.
Mediante notacin UML se elabora un
diagrama de secuencia para reforzar la
comprensin del proceso.
7. Una vez descrito el proceso y modelado su
diagrama de secuencia, establecemos los
indicadores ms relevantes para el proceso
de TELEEPIDEMIOLOGA, en base al estndar
IEEE 1061 que descompone al proceso en
factores, subfactores y mtricas figura 6
8. Finalmente se elabora por cada mtrica
la estructura para validar el indicador con
los siguientes parmetros que se muestra a
continuacin:
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Artculo Original
Informes epidemiolgicos efectivos
Costo: generacin de informes semanales: 1
hora por semana.
Beneficio: mejorar la vigilancia epidemiolgica
en las poblaciones aisladas
Impacto: informacin epidemiolgica actualizada
de zonas aisladas.
Valor Objetivo: informes epidemiolgicos enviados
por el mdico rural comparados con los informes
recibidos y procesados en la jefatura, su valor
objetivo es 1.
Factores: vigilancia Epidemiolgica Informatizada.
Herramientas: generador de reportes, encuestas,
recoleccin de datos.
Aplicacin: informes epidemiolgicos enviados
por el mdico rural, recibidos y procesados por
la Jefatura respectiva y enviado contra reporte
a unidad rural.
Clculo: informes epidemiolgicos enviados /
Informes epidemiolgicos recibidos
Interpretacin: mientras su valor se acerca a 1 se
valora como efectivo el informe enviado por el
mdico rural.
Consideraciones: esta mtrica servir para
evaluar si tenemos actualizados los perfiles
epidemiolgicos de las zonas de cobertura.
Formacin requerida: todos los usuarios emisores
y receptores debern recibir una capacitacin
en la generacin de reportes epidemiolgicos.
Validacin histrica: se establecer un registro
mensual y parametrizado por equipo y responsable.
Discusin
Podemos concluir que al caracterizar los
procesos de una EAT bajo un mtodo sistmico,
proporcionamos esquemas, diagramas y
modelos importantes que evidencian los
factores que deben considerarse dentro de una
planificacin de las EAT.
Este mtodo pretende sumarse a los esfuerzos
realizados por una serie de organismos que llevan
a cabo proyectos pilotos, que tienen como
meta fortalecer la Telemedicina en el Ecuador
ayudando a poblaciones aisladas y carentes de
servicios de salud a mejorar sus condiciones de
vida.
Estoy consciente que esta caracterizacin
de procesos de una EAT no resuelve todos
los inconvenientes que enfrenta un proyecto
de telemedicina, sin embargo nos permite
situarnos en un escenario distinto a la mayora
41
Artculo Original

de investigaciones en TeleSalud/Telemedicina Trabajos futuros

cuyo enfoque principal son el manejo de nuevas
herramientas, protocolos y dems insumos
tecnolgicos, sin embargo el uso de diagramas,
modelos y estndares propios del rea de
software, nos ha permitido en el campo de
la Telemedicina generar un valor agregado y
plantear posibles investigaciones en esta lnea.
Al ser un artculo relacionado con nuestra
realidad Ecuatoriana, que se gestiona dentro de
la administracin pblica, exige definir diagramas
a medida, que sean entendibles y fciles de
utilizar, de acuerdo con las normas y polticas
establecidas por los organismos involucrados,
permitiendo optimizar y agilizar sus procesos para
gestionar con calidad proyectos futuros.
Adems se busca proporcionar a las universidades
que contribuyen en proyectos pilotos, de un
mtodo sencillo y de fcil comprensin que
combina la metodologa IDEF0, ciertos diagramas
de la notacin UML y el estndar IEEE 1067 para
la descomposicin de factores, subfactores
y mtricas, pretendiendo que las ideas y/o
procesos pueden ser fcilmente entendidas
por cualquier otra persona ajena al proyecto,
sin la necesidad de que requiera demasiados
manuales y capacitacin exhaustiva
Como posibles trabajos futuros diramos que
en base a los procesos modelados y el gran
nmero de actores que intervienen en los
procesos de TeleSalud/Telemedicina, se debe
comenzar a trabajar en un Sistema Colaborativo
que contemple las opiniones de un equipo
multidisciplinario para obtener un mejor consenso
en los proyectos de Telesalud/Telemedicina,
como ayuda a la toma de decisiones de los
planificadores del sector salud.
Agradecimiento
A la Secretaria Nacional de Educacin Superior
Ciencia y Tecnologa (SENESCYT), al Ministerio
de Salud Pblica del Ecuador (MSP), Fuerza
Area Ecuatoriana y a todos los organismos e
universidades que aportaron con sus valiosas
experiencias en los proyectos pilotos de TeleSalud
/Telemedicina que llevan a cabo en nuestro pas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto
de intereses.
Financiamiento
Fondos propios de los investigadores.

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42 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

 Artculo Original

Comorbilidad y sobrevida en pacientes

con adenocarcinoma colnico tratado con
quimioterapia
Rafael Alds Erazo1, Galo F. Echeverra Bolaos1, David Villacrs Montesdeoca1,
Maximiliano A. Ontaneda Luciano1, Vernica P. Prez Encalada1

1 Servicio de Oncologa Clnica. Hospital SOLCA, Quito, Ecuador.

2 Departamento de Expresin Grfica en Ingeniera, UPC-Barcelona Tech, Espaa

Rev Fac Cien Med (Quito), 2014; 39(2): 43-48

Resumen
Contexto: el cncer colorrectal es, en la actualidad, una patologa potencialmente controlable
dependiendo del estadio clnico que se determine al momento de su deteccin. Previo al tratamiento,
deben valorarse condiciones patolgicas asociadas que puedan influir en el pronstico y sobrevida.
Objetivo: aplicar la escala Charlson para determinar el riesgo de complicaciones que eventualmente
presenten pacientes con adenocarcinoma de colon en etapa clnica II y III y estimar el tiempo de
sobrevida posterior al tratamiento quimioterpico.
Diseo: estudio de cohorte histrico mediante revisin de historias clnicas.
Sujetos y mtodos: pacientes con diagnstico histopatolgico de adenocarcinoma de colon en
estadios clnicos II y III, atendidos en el Hospital de la Sociedad de Lucha contra el Cncer SOLCA,
en el periodo 2000 a 2013.
Mediciones principales: se identificaron comorbilidades previo el tratamiento quimioterpico con 5
fluorouracilo, leucovorina y oxaliplatino, aplicando la escala Charlson, catalogando el riesgo de los
pacientes (medio, alto y muy alto) para desarrollar complicaciones y finalmente estimar su sobrevida.
Resultados: el riesgo de mortalidad en el grupo de muy alto riesgo fue 1,085 veces mayor respecto a
los otros grupos, sin ser estadsticamente significativo (p= 0,864, p >0.05).
Discusin: en varios artculos se pondera el uso de la escala Charlson para determinar el pronstico y
sobrevida en pacientes con cncer. Los resultados del presente estudio no corroboran la utilidad de
su aplicacin en etapas tempranas atribuyndose el hecho al diseo retrospectivo.

Palabras clave: cncer colorrectal, adenocarcinoma, sobrevida, comorbilidad.

Abstract
Background: Colorectal cancer is, at present, a potentially controllable disease depending on the
clinical stage determined at the time of detection. Prior to treatment, it must be valued associated
pathological conditions that may influence the prognosis and overall survival.
Objective: To apply the Charlson scale to determine the risk of complications that eventually patients
with colon adenocarcinoma in clinical stage II and III could submit, and estimate overall survival time,
subsequent to chemotherapy.
Subjects and Methods: historical cohort study by medical record review. Patients with histopathological
diagnosis of colon adenocarcinoma in clinical stages II and III, treated at the Hospital of SOLCA
in the period 2000-2013. Main measurements: the chemotherapy prior comorbidities identified with
5-fluorouracil, leucovorin and oxaliplatin, using the Charlson scale, cataloging the risk of patients
(medium, high and very high), who develop complications, and finally to estimate their overall survival.
Results: the risk of mortality in the high risk group was 1,085 times greater than in the other groups, and
it was not statistically significant (p = 0.864, p> 0.05).
Discussion: Several articles in the use of the Charlson scale are weighted to determine the prognosis
and survival in patients with cancer. The results of this study do not support the utility of its application
in early stages. It attributed the fact to the retrospective design.
Este artculo est bajo una
licencia de Creative Commons Keywords: colorectal cancer, adenocarcinoma, survival, comorbidity.
de tipo Reconocimiento No
comercial Sin obras derivadas
4.0 International Licence

Correspondencia: Rafael Alds Erazo Servicio de Oncologa Clnica, Hospital SOLCA, Quito, Ecuador
Recibido: 12/12/13 Aceptado: 10/02/14

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

43
Artculo Original

Introduccin El tratamiento no est exento de riesgos; por

esta razn es importante valorar comorbilidades
El cncer colorrectal es una de las patologas en pacientes con cncer colorrectal(17,18).
oncolgicas ms frecuentes en el mundo(1-4), con Lieffers y colaboradores reportan en pacientes
una incidencia de 142.820 nuevos casos en el ao oncolgicos mayores a 70 aos, la presencia
2013(5) y una mortalidad de 50.830 personas por usual de tres comorbilidades, identificando como
ao nicamente en Estados Unidos(3). Su etiologa ms frecuentes la enfermedad cardiovascular e
es variada, con un componente tanto gentico HTA(1). El enunciado anterior, es avalado por Austin
como ambiental(1,3); se han identificado factores y colaboradores(20) quienes defienden el uso de
de riesgo asociados como son edad (mayor a 50 escalas de valoracin de comorbilidad antes de
aos)(1,3), sexo con predominio en mujeres(1), etnia programar cualquier tipo de teraputica.
(mayor prevalencia en raza blanca comparado
con afroamericanos y asiticos)(3) y grado de Existen varias escalas de valoracin, siendo el
parentesco (el riesgo se duplica si un familiar en ndice de comorbilidad de Charlson o escala
primer grado de consanguinidad est afectado Charlson uno de los ms usados; considera varios
y triplica si dos o ms familiares presentaron parmetros entre los que destaca la esperanza
este tipo de cncer)(1), estilo de vida y hbitos de vida a diez aos vinculada a la edad del sujeto
dietticos (1,3,6). al momento de su evaluacin y la presencia de
comorbilidades. El instrumento consta de 19 tems
Las manifestaciones clnicas del cncer colorrectal que, de presentarse, influyen en la esperanza de
son variadas(1,3,4); usualmente debutan con vida. A cada condicin se le asigna un puntaje
sntomas gastrointestinales como sangrado determinado(1, 2, 3 6) y su sumatoria permite
digestivo alto y/o bajo, astenia, prdida de peso, determinar el nivel de riesgo de fallecer (bajo, alto
anorexia o anemia secundaria a mala absorcin y muy alto) (ver cuadro 1)(21,22).
de nutrientes. En casos avanzados puede existir
obstruccin intestinal, problema quirrgico Cuadro 1. ndice de comorbilidad de Charlson.
ms frecuente(1,7) que coincide con el estadio Comorbilidad Puntuacin
avanzado del tumor, su carcter no vegetante, Infarto de miocardio 1
pobre diferenciacin, elevacin de marcadores
Insuficiencia cardiaca congestiva 1
tumorales preoperatorios e invasin vascular,
Enfermedad vascular perifrica 1
linftica o perineural, en s considerados factores
de mal pronstico(7). El cribado diagnstico es Enfermedad cerebrovascular 1
fundamental, basado en exmenes de laboratorio, Demencia 1
determinacin de marcadores tumorales en Enfermedad pulmonar crnica 1
sangre (antgeno carcinoembrionario CEA y Ca Enfermedad del tejido conectivo 1
(19-9)
y exmenes de gabinete (colonoscopia,
lcera pptica 1
tomografa, resonancia magntica y/o Pet Scan)
Afeccin heptica benigna 1
(5,7-9)
por citar los ms usuales.
Diabetes 1
El tratamiento puede ser exclusivamente Hemipleja 2
quirrgico en estadios tempranos, sin embargo, Insuficiencia renal moderada o 2
debe considerarse el alto porcentaje de recadas severa
(90%) durante los tres aos que siguen a la ciruga, Diabetes con afeccin orgnica 2
sumado a una micrometstasis residual en el 60% Cncer 2
de pacientes sometidos a ciruga, demostrada por
Leucemia 2
estudios de gabinete o laboratorio(1,2,10). Pacientes
Linfoma 2
en estadios potencialmente controlables (I,
II y III) son candidatos a recibir quimioterapia Enfermedad heptica moderada o 3
severa
adyuvante(4,11,12) con esquemas combinados de 5
fluorouracilo (5FLU), leucovorina (LV) y oxaliplatino Metstasis 3
(FOLFOX 4)(1,8,10,11,13-15); Ontaneda y colaboradores, SIDA 6
afirman que no existe una ventaja teraputica Fuente. Espua-Pons M, Blasco P, Prez M, Rebollo P. La
significativa adicionar oxaliplatino(16). FOLFOX 4 y nicturia en pacientes con sntomas de vejiga hiperactiva.
Arch Esp Urol 2010; 63 (5): 363-372.
5FU/LV
Modificado. Autores.

44 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)


El objetivo del estudio retrospectivo, es
identificar comorbilidades que presentan
pacientes con adenocarcinoma de colon en
etapas tempranas y candidatos a tratamiento
quimioterpico, en base a una estimacin
del pronstico y sobrevida luego de aplicar la
escala de Charlson. Se complementa con una
comparacin del impacto de las comorbilidades
sobre los diferentes esquemas quimioterpicos
utilizados y su significacin estadstica.
Sujetos y mtodos
Tipo de estudio: estudio de cohorte histrica
sustentado en la revisin de historias clnicas de
pacientes que constan en la base de datos del
Registro Nacional de Tumores del Hospital Soln
Espinosa Ayala de Quito, perteneciente a la
Sociedad de Lucha contra el Cncer SOLCA,
en el periodo 2000 a 2013 (156 meses). Se
contabilizaron 939 pacientes con diagnstico de
adenocarcinoma de colon, de los cuales 177 (74
hombres y 103 mujeres) cumplieron criterios estrictos
de elegibilidad relacionados a la enfermedad
de base y recibieron tratamiento quimioterpico
con FOLFOX 4 y 5FU/LV. Se verific la informacin
contenida en los expedientes clnicos de pacientes
con adenocarcinoma de colon en estadios
II y III; adems, se comprob la presencia de
comorbilidades previas al tratamiento y se estim el
riesgo aplicando la escala Charlson. Se seala que
no se sub estadificaron los estadios II y III. La calidad
de la informacin recopilada fue supervisada por el
Jefe del Servicio de Oncologa Clnica del Hospital,
durante todo el periodo de seguimiento.
Poblacin de estudio: se seleccion al Hospital
Soln Espinosa Ayala de SOLCA por ser una unidad
especializada en pacientes oncolgicos y la
disponibilidad del Servicio de Oncologa Clnica que
cuenta con la tecnologa necesaria para efectuar
el diagnstico oncolgico de la enfermedad en
sus diversos estadios. Los pacientes elegibles para
ser incluidos en el estudio fueron diagnosticados de
adenocarcinoma de colon y tratados en la institucin
con quimioterapia (esquema FOLFOX 4 o 5FU/LV); se
contact a los pacientes va telefnica para confirmar
el tiempo de supervivencia, sin tomar en cuenta su
edad, sexo y lugar de procedencia.
Se excluyeron sujetos con estadios clnicos I y IV,
pacientes con adenocarcinoma de colon en estadio
II y III no contactados va telefnica, que fallecieron sin
tratamiento quimioterpico o que recibieron otro tipo
de tratamiento.
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Artculo Original
Definicin de las variables de estudio: la
variable respuesta fue construida tomando en
cuenta el tiempo transcurrido entre el diagnstico
de adenocarcinoma de colon, confirmado por
un estudio de histopatologa (evento inicial) y
el fallecimiento del paciente (evento final). La
variable de censura fue definida la ausencia
del evento final (muerte del paciente) en el
periodo de estudio; el mecanismo de censura se
valid por la supervivencia del paciente hasta la
finalizacin del estudio.
Mtodos estadsticos: se utilizaron mtodos
no paramtricos. Para determinar mortalidad,
supervivencia y tasa de riesgo en cada intervalo
de tiempo, se utiliz la tabla de supervivencia.
A fin de comprobar la probabilidad de
supervivencia del paciente a un tiempo fijo y
comparar los dos grupos de tratamiento, se us
el estimador KaplanMeier; se usaron las pruebas
de LogRank, Breslow y TaroneWare para
estimar la probabilidad de diferencia de pruebas
centrales entre los dos tipos de quimioterapia.
Para evaluar el efecto que tienen cada uno de
los factores pronsticos sobre la supervivencia, se
utiliz el modelo de regresin de Cox o modelo
de riesgos proporcionales. El manejo y anlisis de
la informacin se proces mediante el paquete
estadstico SPSS versin 18.
Resultados
En el periodo 2000-01 a 2013-09 se atendieron 939
pacientes con diagnstico de adenocarcinoma
de colon; fueron seleccionados 177 expedientes
que cumplieron los criterios de inclusin. De este
grupo, 69 pacientes (38%) recibieron el esquema
de quimioterapia 5FU/LV y 108 pacientes (62%)
recibieron el esquema FOLFOX 4. De cada
paciente se revis el expediente clnico y, segn
el tipo y naturaleza de la comorbilidad previa
al tratamiento oncolgico, se le asign una
categora de medio, alto y muy alto riesgo de
desarrollar complicaciones (ver tablas 1 y 2).
Tablas 1. Distribucin de pacientes segn riesgo estimado
por la escala de Charlson, estudio de comorbilidad y
supervivencia de adenocarcinoma colnico tratado con
quimioterapia, SOLCA, Quito, periodo 2000-2013.
Riesgo F r e c u e n - (1) (2)
cia
2=riesgo medio 109 1 0
3=riesgo alto 60 0 1
4=riesgo muy alto 8 0 0
Fuente: Historias clnicas, Estadstica SOLCA.
Elaboracin. Autores.
45
Artculo Original

Tablas 2. Codificacin de variables categricas segn riesgo de Cox, con la que se estim la proporcin global
estimado por la escala de Charlson, estudio de comorbilidad de riesgo (hazard ratio global), obtenindose
y supervivencia de adenocarcinoma colnico tratado con una tasa de mortalidad 1,085 veces superior en
quimioterapia, SOLCA, Quito, periodo 2000-2013.
el grupo de riesgo muy alto en comparacin a
Paso 1 B ET Wald gl Sig. E x p los otros grupos, no estadsticamente significativa
(B)
(p= 0,864). Adicionalmente, se consideraron
Riesgo 0,829 2 0,661 otros factores que pueden influir en la mortalidad
Charlson
de los pacientes (antecedentes de ciruga,
Riesgo -0,106 0,466 0,052 1 0,820 0,900 quimioterapia adyuvante o neoadyuvante,
Charlson
(1) esquema de quimioterapia, ciruga ms
quimioterapia y ciruga ms esquema de
Riesgo 0,081 0,475 0,029 1 0,864 1,085
Charlson quimioterapia utilizado (ver tabla 3). Para el
(2) anlisis se us la regresin de Cox multivariable,
Fuente. Historias clnicas, Estadstica SOLCA. que permite descartar paso a paso aquellos
Elaboracin. Autores.
factores de riesgo que no son significativos. En
el paso 4, el factor ciruga tiene un valor Exp (B)
de 0,44 que indica su rol protector; por tanto, al
Tablas 3. Impacto de las variables de mortalidad, estudio
de comorbilidad y supervivencia de adenocarcinoma
aplicar la frmula 1-p = 1-0,444 = 0.556, indica
colnico tratado con quimioterapia, SOLCA, Quito, periodo que el someterse a ciruga tiene un riesgo de
2000-2013. mortalidad de 44,4% (IC 95% = 5.00 a 83,79)
Paso B ET Wald gl Sig. Ex- respecto al mayor riesgo de morir (55,6%) en el
p(B) grupo de pacientes que no fueron operados.
1 Ciruga -0,931 0,350 7,066 1 0,0079 0,394 Este ltimo valor constituye una reduccin
Quimio- -0,050 0,331 0,023 1 0,8799 0,951 relativa del riesgo (RRR).
terapia
Tipo de -0,342 0,303 1,274 1 0,2589 0,711 Discusin
quimio-
terapia
La comorbilidad que presentan pacientes con
Ciruga . 0 .
cncer de colon debe ser considerada un
ms
quimio- factor de riesgo de mortalidad; la valoracin
terapia de enfermedades coexistentes no es rutinaria
Ciruga 0,298 0,430 0,480 1 0,4884 1,347 en estudios sobre supervivencia al cncer,
y tipo atribuyndose a la carencia de protocolos de
de evaluacin en el nivel primario de salud o bien
quimio-
terapia
a la falta de inters del mdico general para
indagarlas, lo cual impacta negativamente sobre
2 Ciruga -0,955 0,313 9,323 1 0,0023 0,385
el estilo de vida del paciente y el pronstico de
Tipo de -0,341 0,303 1,273 1 0,2592 0,711 la neoplasia.
quimio-
terapia
A nivel oncolgico, resulta imprescindible usar
Ciruga 0,278 0,409 0,462 1 0,4966 1,321
ms escalas de riesgo de comorbilidad, para cumplir
tipo de varios objetivos teraputicos y pronsticos, como
quimio- son:
terapia a) establecer una base sobre la cual el mdico
3 Ciruga -0,793 0,202 15,462 1 0,0001 0,452 podr trabajar,
Tipo de -0,188 0,202 0,865 1 0,3524 0,829 b) indagar datos que pasaron inadvertidos al
quimio- momento de realizar la historia clnica inicial y
terapia
profundizar en los mismos,
4 Ciruga -0,811 0,201 16,359 1 0,0001 0,444 c) identificar, mediante un puntaje determinado,
Fuente. Historias clnicas, Estadstica SOLCA. el riesgo que tiene el paciente para presentar
Elaboracin. Autores. complicaciones,
d) estimar el pronstico de la enfermedad, para
El anlisis del riesgo para la supervivencia de los informarlo al paciente y familiares,
pacientes tratados esquemas de quimioterapia e) anticipar, conforme avanza el tratamiento, las
(grupo 5FU/LV y grupo FOLFOX 4), utiliz la regresin posibilidades de xito o fracaso teraputico,

46 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

 Artculo Original

lo cual incide directamente sobre la esfera Se concluye que la escala Charlson no

psicolgica del paciente, familia y mdico.
El objetivo del estudio fue identificar el impacto
de las comorbilidades sobre el tratamiento del
adenocarcinoma de colon, utilizando la escala
Charlson. Al analizar las distintas variables,
no se demostr un impacto significativo de
las comorbilidades sobre el estadio clnico
oncolgico y el tratamiento administrado,
reportado por otros investigadores. Los autores
reconocen varias limitaciones del estudio como
son recopilacin de datos, carcter retrospectivo
y problemas en la aplicacin de la escala como
las ms importantes, mismas que pudieron influir
en los resultados de la investigacin. Adems, se
seala que el impacto de mltiples condiciones
mrbidas, es sumativo en una escala relativa.
La correcta evaluacin de la condicin clnica
del paciente para anticipar su supervivencia
es til al momento de establecer el pronstico,
situacin que amerita disponer de un protocolo
nico de evaluacin del impacto de la
comorbilidad sobre el curso clnico del problema
oncolgico de base, que facilite su aplicacin y
anlisis segn las especificidades individuales del
paciente.
evidenci un beneficio estadstico al valorar
el impacto de la comorbilidad que presentan
pacientes diagnosticados de adenocarcinoma
de colon en estadios tempranos, sobre la
supervivencia y respuesta a la quimioterapia con
los esquemas FOLFOX 4 o 5FU/LV. Al comparar
los resultados obtenidos con otros estudios,
se sugiere implementar un nuevo estudio que
considere variables no contempladas, en
especial, relacionadas a la sub estadificacion
de los estadios clnicos II y III, edad y sexo de los
pacientes.
Conflicto de inters
Los autores declaran que no tienen conflictos de
inters.
Financiamiento
Los autores declaran que el financiamiento del
estudio con recursos propios.

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Artculo Original
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 Artculo Original

Prevalencia de infeccin por virus de papiloma humano de alto

riesgo oncognico (VPH-AR) en embarazadas controladas por
consulta externa del Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora, de la
ciudad de Quito
Mara B. Goyes1, Andrea F. Jaramillo1, Jssica M. Moreira1, Walter T. Moya1

1. Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador.

Rev Fac Cien Med (Quito), 2014; 39(2): 49-55

Resumen
Contexto: el diagnstico y tratamiento de la infeccin por el Virus del Papiloma Humano (VPH) y
el cncer cervicouterino asociado a este virus, plantean uno de los mayores desafos en la ltima
dcada. Las dificultades radican en la identificacin del genotipo viral, ausencia de terapia antiviral
efectiva y altas tasas de recurrencia y persistencia.
Objetivo: determinar la prevalencia de genotipos del Virus del Papiloma Humano (VPH-AR), de alto
riesgo oncognico, mediante la tcnica de amplificacin de cidos nucleicos en embarazadas
que acuden a consulta externa del Hospital Gineco-Obsttrico Isidro Ayora, de la ciudad de Quito,
Ecuador.
Diseo: descriptivo observacional de corte transversal.
Sujetos: se tomaron muestras a 100 embarazadas que acuden a control prenatal por consulta externa
del Hospital Gineco-Obsttrico Isidro Ayora, durante los meses septiembre a diciembre de 2014.
Mediciones principales: embarazadas entre 20 a 35 aos que cursan el segundo o tercer trimestre
de embarazo, sujetas a control prenatal.
Resultados: se identificaron mediante la prueba de PCR, a 49 pacientes gestantes positivas para el
VPH, de las cuales, 28 gestantes (57,1%) tienen genotipos de alto riesgo, principalmente los subtipos
16 (50%), 52 (29%) y 58 (14%).
Conclusin: la prevalencia de VPH-AR en el grupo de gestantes estudiadas fue 28%, siendo el subtipo
16 el ms prevalente, mismo que se asocia a un mayor riesgo de cncer cervicouterino.

Palabras claves: embarazo, virus del papiloma humano, genotipificacin.

Abstract
Background: Both the diagnosis and treatment of infection by the human papillomavirus (HPV) and
cervical cancer associated with this virus, we pose one of the greatest challenges in the last decade.
The difficulties lie in identifying the viral genotype, lack of effective antiviral therapy and high rates of
recurrence and persistence.
Objective: To determine the prevalence of genotypes of high oncogenic risk human papillomavirus
(HR-HPV) using the technique of nucleic acid amplification in pregnant women attending outpatient
Obstetric-Gynecologic Hospital Isidro Ayora of Quito.
Design: Cross-sectional observational descriptive.
Location and Subjects: 100 samples pregnant women attending outpatient Obstetric-Gynecologic
Hospital Isidro Ayora of Quito in the months between September and December 2014 was noted.
Main measures: Pregnant women 20 to 35 years in the second or third trimester of pregnancy, prenatal
control.
Results: Of the 100 pregnant women in the study were identified with PCR testing positive for HPV 49,
of which patients were positive for high-risk genotypes 28 (57.1%). High risk genotypes were 16 mainly
(50%), 52 (29%), 58 (14%).
Conclusion: The prevalence of HR-HPV in pregnant of our population was 28%, with the most prevalent
subtype 16, the same that is associated with an increased risk of cervical cancer.
Este artculo est bajo una
licencia de Creative Commons
de tipo Reconocimiento No Keywords: Pregnancy, Human Papillomavirus, Genotyping.
comercial Sin obras derivadas
4.0 International Licence

Correspondencia: Mara B. Goyes Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Central

del Ecuador, Quito, Ecuador. E-mail: mabeln18@yahoo.es
Recibido: 18/09/14 Aceptado: 20/10/14

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

49
Artculo Original
Introduccin
El virus del papiloma humano (VPH) est
involucrado en la mayora de enfermedades
premalignas y malignas del crvix; es considerado
el agente biolgico de transmisin sexual ms
comn y afecta a millones de mujeres en el
mundo(1,2).
Se estima existen en el Ecuador 726.010 mujeres
en edad frtil segn el censo poblacional del
2010; adems, existen evidencias que cerca del
50% de adultos sexualmente activos sufrieron
una infeccin por VPH genital en el transcurso
de su vida. En el 2008, ms de 80.000 mujeres
fueron diagnosticadas de cncer de cuello
uterino y cerca de 36.000 mujeres fallecieron
por esta enfermedad en las Amricas(3); se
estima que el 80% de defunciones por cncer
de cuello uterino ocurren en pases en vas de
desarrollo(4). Segn datos del Instituto Nacional
de Estadsticas y Censos (INEC), el Ecuador para
el ao 2010 registr 120 nuevos casos por el Virus
del Papiloma Humano y 300 muertes por cncer
cervicouterino, ubicando al pas en el dcimo
puesto con mayor incidencia en Latinoamrica(5).
La prevalencia de gestantes portadoras de VPH
se estima en 24,6 a 28%; la tasa se incrementa
conforme progresa el embarazo, atribuyndose
al estado de inmunosupresin fisiolgica que se
produce en la gravidez volviendo a la infeccin
ms agresiva, sin embargo, hasta el momento no
se ha de mostrado evidencia slida que sugiera
una historia natural diferente(1).
En Mxico se reporta, mediante anlisis de DNA,
la deteccin de VPH de alto riesgo (genotipos
16-18) en el 37,2% de embarazadas y 14,2% de
mujeres no gestantes(4). Torres y colaboradores
realizaron para el Ministerio de Salud Pblica
MSP del Ecuador, ao 2014, un estudio sobre
prevalencia y genotificacin de VPH; la
prevalencia general fue 6,3%.
Se dispone reportes de otros estudios aislados
realizados en Quito, con una prevalencia por
histopatologa de 78,26%(4) e incidencia de
85,1% mediante colposcopia e histopatologa
se determin una incidencia del 85.1%(6).
Investigadores de Cuenca, utilizando la prueba
DNA-VPH, informan una prevalencia del 55,7% en
mujeres entre 19 a 78 aos de edad(7); no existen
datos sobre VPH en mujeres embarazadas.
50 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
En el pas, la informacin disponible sobre
prevalencia de genotipos oncognicos en
gestantes es insuficiente; se suma un factor
adicional, el curso silente de las infecciones por los
genotipos VPH- AR y su persistencia que genera
alteraciones citolgicas que se encasillan en el
grupo de neoplasias cervicales. La prevalencia
de infeccin por VPH en embarazadas es
variable, con claro predominio en menores de
26 aos, lo que supone una eventual alteracin
fisiolgica derivada del embarazo y que
modifica algunas caractersticas del husped
incrementando el riesgo de infeccin y de
persistencia del agente biolgico. La Sociedad
Ecuatoriana de Ontologa y Epidemiologa del
Cncer, publica en el 2009 informacin relativa
a distintos tipos de cncer en Quito; en lo
pertinente a neoplasias ginecolgicas, el cncer
ms usual es el de cuello uterino y afecta en
mayor medida a los rangos de edad de 15-29
aos y 30 a 44 aos, asociado en el 95% de casos
al Virus del Papiloma Humano.
Como procedimiento diagnstico de VPH,
se considera a la reaccin en cadena de la
polimerasa una de las pruebas ms especficas
y sensibles, al detectar ADN viral inclusivo en
pacientes que no presentan lesiones visibles
e identifican genotipos de alto y bajo riesgo.
Forma parte de la rutina diagnstica en pases
industrializados, sin embargo, por el alto costo,
su uso no se ha generalizado en el pas. No se
la incluye dentro del esquema de exmenes
realizados durante el control prenatal,
mantenindose al PAP test como el nico
mtodo empleado pese a su baja sensibilidad
(9,5%) y especificidad (2,4%), demostradas en
un estudio realizado en la Maternidad Isidro
Ayora en el ao 2010, donde se compar estos
parmetros respecto al PCR.
Por los criterios expuestos, es mandatorio estudiar
el ADN del VPH en gestantes a fin de determinar
la prevalencia real, en especial de los genotipos
oncognicos que revisten importancia por el
impacto sobre la morbilidad y mortalidad.
El objetivo del estudio fue determinar la
prevalencia de genotipos de alto riesgo
oncognico del VPH en embarazadas que cursan
el segundo y tercer trimestres de gestacin,
que acuden a control por consulta externa del
Hospital Gineco-Obsttrico Isidro Ayora de Quito,
entre septiembre a diciembre del 2014, mediante
la reaccin en cadena de la polimerasa PCR.

Se complementa la investigacin al establecer
la relacin entre genotipos VPH-AR y factores
de riesgo como edad, estado civil, ocupacin,
nivel educativo, antecedentes ginecolgicos-
obsttricos y consumo de tabaco.
Sujetos y mtodos
Estudio descriptivo, observacional y transversal;
utiliza la tcnica de amplificacin de cidos
nucleicos para determinar genotipos de VPH
de alto riesgo, en gestantes con edades entre
20 y 35 aos, que cursan el segundo o tercer
trimestres de embarazo sometidas a control
prenatal por consulta externa del Hospital Gineco
Obsttrico Isidro Ayora HGOIA, durante los meses
septiembre a diciembre de 2014, suscriptoras de
consentimiento humano acorde a los principios
ticos para investigaciones mdicas en seres
humanos, que constan en la Declaracin de
Helsinki. Se garantiza la confidencialidad y
beneficio para las participantes.
Se excluyeron adolescentes gestantes menores
a 19 aos o mayores de 35 aos, embarazadas
con tratamientos inmunosupresores durante los
ltimos 6 meses, que utilizaron antiinflamatorios,
antimicrobianos o antimicticos locales los
ltimos 15 das, embarazadas con enfermedades
inmunosupresoras, que tuvieron relaciones
sexuales los 3 das previos a la toma de la muestra
y pacientes embarazadas con alteraciones en la
insercin placentaria.
Al tratarse de un estudio transversal, con universo
infinito y homogneo, el clculo de la muestra se
realizo en funcin del muestreo aleatorio simple,
con la siguiente frmula:
n = pqz2/e2
La muestra estuvo conformada por un total de
100 embarazadas asintomticas que cumplieron
con los criterios de inclusin; previamente se
proporcion informacin detallada sobre el
estudio y se obtuvo la firma del documento de
consentimiento de participacin en el mismo.
Mediante un formulario especficamente
diseado para el efecto, se recopilaron datos
personales (edad, estado civil, ocupacin y
nivel educativo), antecedentes ginecolgicos-
obsttricos (edad de inicio de relaciones
sexuales, nmero de parejas sexuales, pareja
estable al momento de la encuesta, estudio
y resultado de Papanicolaou en los ltimos 3
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Artculo Original
aos, infecciones de transmisin sexual previas,
mtodo de planificacin familiar usado) y hbito
de fumar.
La informacin fue tabulada y analizada
con el programa estadstico SPSS, versin 20,
obtenindose medidas de tendencia central
(mediana), de dispersin (desviacin estndar,
rango) y de frecuencia (prevalencia). Los
resultados se presentan en tablas y grficos.
La toma de los especmenes se realiz en
consulta externa del HGOIA; posteriormente
fueron remitidos al Centro de Biomedicina
de la Facultad de Ciencias Mdicas de la
Universidad Central del Ecuador, para el
diagnstico molecular por PCR que permita la
genotipificacin viral. La deteccin del virus del
papiloma humano por PCR (primers genricos)
utiliza los llamados primers MY09/MY11 y GP5+/
GP6+, que permiten amplificar un fragmento
de aproximadamente 450 pares de bases,
correspondiente a la regin L1 del genoma viral,
altamente conservado, por lo que es posible
detectar un amplio espectro de VPHs (cerca
de 40 tipos distintos) en una nica reaccin.
Cada tipo viral puede diferenciarse por un
patrn de bandas caractersticas. Los productos
de la reaccin son evaluados por corrida
electrofortica y tincin con bromuro de etidio,
lo que permite leer las bandas caractersticas de
peso molecular definido. Luego, se analiz los
productos de PCR por electroforesis en gel de
agarosa y su comportamiento frente a diferentes
enzimas de restriccin. El fragmento obtenido
fue ledo con un transiluminador UV y tincin
con bromuro de etidio, lo que permiti distinguir
bandas en las muestras que contienen al menos
10 copias totales de VPH. Se utiliz un control de
calidad interno.
Resultados
Se diagnosticaron 49 gestantes positivas para
VPH, de las cuales 25 corresponden a genotipos
de VPH de alto riesgo (51%), 16 gestantes
(32,7%) tienen infeccin por el VPH de bajo
riesgo oncognico (VPH-BR), 3 pacientes tienen
coinfeccin o infeccin mixta VPH-AR y VPH-
BR (6,1%) y en 5 sujetos (10,2%) no se logr
determinar el genotipo por una carga viral baja
en el espcimen. La informacin se presenta en
la tabla 1.
51
Artculo Original

Tabla 1. Distribucin del Virus del Papiloma Humano VPH, genotipo 52, con un porcentaje del 37,5% para
en gestantes bajo control prenatal, HGOIA, periodo cada genotipo.
septiembre-diciembre 2014.
Frecuencia Porcentaje Ocupacin: predominaron amas de casa (n=19,
Coinfeccin 3 6,1 67,9%), de las cuales 9 presentaron el genotipo
Alto 25 51,0 16 (47,4%). Seis gestantes refieren continuar
estudiando (21,4%) y de estas, 3 embarazadas
Bajo 16 32,7
poseen el genotipo 52. Las restantes 3 embarazadas
No se tipific 5 10,2
desempean otras actividades (10,7 %).
Total 49 100,0
Fuente. Encuestas y reportes de laboratorio. Educacin: predomina el nivel educativo medio
Elaboracin. Autores. (n= 20, 71,4%), distribuyndose las infecciones
de VPH por los genotipos 16 (n=9, 45%), 52 (n=4,
Las pacientes con coinfeccin fueron incluidas 20%), 58 (n=3, 15%), 59 (n=1, 5%) y 66 (n=1, 5%);
en la categora alto riesgo oncognico, 2 pacientes presentan infecciones mixtas, 52-6
totalizando 28 pacientes con una prevalencia (n=1, 5%) y 52-68 (n=1, 5%). Dos gestantes refieren
de VPH-AR del 28%. Los genotipos de alto riesgo un nivel de educacin bsica (7,1%) y 6 tercer
oncognico se incluyen en la tabla 2. nivel (21,4%) de las cuales 3 presentaron el
genotipo 16.
Tabla 2. Prevalencia de genotipos de VPH de alto riesgo
oncognico del VPH, en gestantes bajo control prenatal, Antecedentes de embarazos: se conformaron
HGOIA, periodo septiembre-diciembre 2014. grupos, primigestas y gestantes con dos o ms
Genotipos de Frecuencia Porcentaje embarazos. El 46,4% (n=13) son primigestas, en
VPH-AR oncog- las que predomina el genotipo 16 (n=4, 30,8%),
nico seguido de los genotipos 52 (n=4, 30,8%) y 58 (n=2,
VPH tipo 16 13 46 15.4%); 3 pacientes presentan coinfeccin de los
VPH tipo 52 6 21 genotipos 16-6, 52-6 y 52-68, correspondindoles
VPH tipo 58 4 14 el 7,7% a cada caso.
VPH tipo 66 1 3
Quince pacientes (53,6%) reportan 2 o ms
VPH tipo 16 + 1 4
tipo 6 embarazos; en orden de frecuencia predomina
el genotipo 16 (n=9, 60%), seguido de los
VPH tipo 52 + 1 4
tipo 6 genotipos 52 (n=2, 13,3%), 58 (n=2, 13.3%), 59 y 66
(un caso por
VPH tipo 52 + tipo 1 4
68
Vas de terminacin de embarazos anteriores:
VPH tipo 59 1 4
predomina el parto vaginal (n=24, 85%); en este
Total 28 100 grupo, el genotipo de mayor frecuencia es el 16
Fuente. Encuestas y reportes de laboratorio. (n=10, 41.7%) seguido de los genotipos 52 (n=5,
Elaboracin. Autores. 20,8%), 58 (n=4, 16,7%), 59 (n=1) y 66 (n=1). Las
infecciones mixtas involucran a los genotipos
Edad y VPH-AR: la mayor prevalencia se 16-6, 52-6 y 52-68. Por cesrea se termin la
encontr en el grupo 20 a 26 aos (n=15, 53,6%); gestacin en 4 pacientes; sobre los genotipos
corresponde a los genotipos 16 (n=8, 53,3%), predomina el genotipo 16 representando (n=3)
52 (n=3, 20%) y 58 (n=1, 6,7%). Trece pacientes seguido del 52.
(46,4%) pertenecen al grupo 27 a 35 aos de
edad, positivas para los genotipos 16 (n=5, 38,5%),
Antecedente de edad de inicio de vida sexual
52 (n=3, 23,1%) y 58 (n=, 23,1%); los genotipos
(IVSA) e infeccin por VPH-AR: se conforman tres
grupos, de acuerdo a la edad de IVSA en:
59 y 66 se encontraron en 2 pacientes, con un
Antes de 15 aos: 5 pacientes (17,9%); predomina
porcentaje de 7,7% para cada caso.
el genotipo 52 seguido de dos casos de
infecciones mixtas por los genotipos 52-6 y 52-68.
Estado civil: conviven en unin libre 15 gestantes
Entre 15 a 20 aos: 17 pacientes (60,7%); en
(53,6%); el genotipo 16 es el ms frecuente (n=6,
frecuencia, predomina el genotipo 16 (n=9,
40%). De 8 gestantes solteras (28,6%), 3 pacientes
52,9%), 58 (n=3, 17.6%), 52 (n=2, 11.8%), 66 (n=1,
presentaron el genotipo y 3 embarazadas el
5,9%), 59 (n=1, 5,9%) y una infeccin mixta por los

52 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)


genotipo 16-6 (5,9%).
Despus de 20 aos: 6 pacientes (21,4%);
predomina el genotipo 16 (n=4) seguido del
genotipo 52 y 58 (un caso cada uno).
Nmero de parejas sexuales e infeccin
por VPH-AR: 10 pacientes informan 2 o menos
parejas sexuales (35,7%) en las que predominan
los genotipos 16 (n= 5), 52 (n=2), 58, 59 e infeccin
mixta por lo genotipos 16-6 (un caso cada
uno). Con 3 o ms parejas sexuales, existen 18
mujeres (64,3%), infectadas por los genotipo 16
(n=8), 52 (n=4), 3 58 (n=3), 66 (n=1) y dos caso de
coinfeccin que involucra a los genotipos 52-6 y
52-68 respectivamente (ver tabla 3).
Tabla 3. Frecuencia de infecciones por genotipos de VPH
de alto riesgo, con tres 3 o ms parejas sexuales.
Genotipos de Frecuencia Porcentaje
VPH-AR
Genotipo 16 8 44.4
Genotipo 52 4 22.2
Genotipo 58 3 16.7
Genotipo 66 1 5.6
Mixta, genotipo 1 5.6
52 + VPH genoti-
po 6
Mixta genotipo 52 1 5.6
+ genotipo 68
Total 18 100
Fuente. Encuestas y reportes de laboratorio.
Elaboracin. Autores.
Pareja estable e infeccin por VPH- AR e
infeccin por VPH-AR: 26 pacientes (92,9%)
mantienen una relacin estable con su pareja;
predomina en este grupo el genotipo 16 (n=12)
seguido de los genotipos 52 (n=6) y 58 (n=4). Dos
mujeres informan no poseer una pareja estable.
Control por Papanicolaou e infeccin por VPH-
AR: en 20 gestantes se evidencia disponen de
un Papanicolaou realizado en los 3 aos previos
al estudio. Informan un resultado normal 15
pacientes. Cinco gestantes poseen un reporte
de Papanicolaou patolgico.
Infecciones de trasmisin sexual ITS adicionales
e infeccin por VPH-AR: no se reporta ITS en 25
gestantes con VPH-AR (89,3%).
Mtodo de planificacin e infeccin por VPH-
AR: 15 gestantes utilizaron previamente, como
mtodo de planificacin familiar, hormonas
orales (53,6%). Diez gestantes (35,7%), no usaron
mtodos de anticoncepcin.
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Artculo Original
Embarazo actual: en el grupo de gestantes con
VPH de alto riesgo, 11 cursan el segundo trimestre
de embarazo (39,3%) y 17 el tercer trimestre del
embarazo (60,7%). El genotipo 16 es ms usual
tanto en el segundo y tercer trimestres, con el
36,4% y 52,94% respectivamente. En los trimestres
del embarazo investigados, la prevalencia de los
genotipos permite ordenarlos en: genotipo 16
46,4%, 52 (21,4%), 58 (14,3%), 59 (3,6%) y 66 (3,6%).
Las infecciones mixtas por los genotipos 16-6, 52-6
y 52-68 tienen una tasa del 3,6% para cada una.
Discusin
El VPH es el agente etiolgico de ITS de mayor
incidencia a nivel mundial; su incidencia y
prevalencia son variables dependiendo del
grupo poblacional indagado atribuyndose
al estilo de vida de la poblacin analizada y
factores que afectan la historia natural de la
enfermedad.
Se atribuye a los cambios fisiolgicos e
inmunolgicos que acompaan al embarazo
y alteran el epitelio cervical, la particular
predisposicin que tiene la gestante a adquirir
la infeccin, la persistencia de los diferentes
genotipos de alto riesgo y la progresin de la
enfermedad a lesiones precursoras; estos factores
son determinantes en la gnesis de cncer de
cuello uterino, sin que hasta el momento se
expliquen los mecanismos que conducen a la
neoplasia cervical.
La prevalencia mundial de infeccin por VPH
en mujeres oscila entre un 2% al 44%(8); en
Ecuador Torres y colaboradores investigaron
la prevalencia y genotipificacin de VPH; su
artculo, publicado en 2014 para el MSP, incluy
a 555 mujeres en edades comprendidas entre
14 y 60 aos, usuarias de unidades de salud
estatales de las provincias de El Oro, Esmeraldas,
Guayas, Sucumbos, Pichincha, Bolvar y Napo.
En lo pertinente, informa una prevalencia del
VPH de alto y bajo riesgo del 6,3%, ubicando a
los genotipos 58 (9%), 18 (8,7%), 59 (5,7%) y 16
(5.7%) como los ms frecuentes(9). El reporte de
Torres contrasta con los hallazgos del estudio
efectuado en gestantes contraladas en el
HGOIA, donde la prevalencia de los genotipos
detectados la comanda el genotipo 16 (50%)
seguido de los genotipos 52 (29%), 58 (14%), 59
(4%) y 66 (3%). Coinciden en ambos estudios tres
genotipos constantes, 16, 58 y 59, presentes en
53
Artculo Original
ambos grupos poblacionales.
Al investigar la prevalencia de genotipos de
alto riesgo durante el embarazo, no existe
informacin relacionada en el pas. Carreras y
colaboradores reportan que la frecuencia de
gestantes portadoras de VPH-AR oscila entre
24,6% a 28%, porcentaje que se incrementa
conforme avanza la edad gestacional(2).
Hernndez y colaboradores realizaron un estudio
en el Estado de Morelos, Mxico, ao 2005;
reportan una prevalencia de infeccin por VPH
AR en gestantes del 37,2%(4). En Guadalajara,
Mendoza informa una prevalencia de VPH-AR
del 29,50%, predominante en el grupo 21-25 aos
(66,6%)(10).
La mayor prevalencia de VPH-AR se observa en
mujeres entre 21 a 25 aos, que mantienen una
relacin de pareja bajo la modalidad de unin
libre, realizan actividades domsticas y tienen
un nivel educativo medio. Coincide con la edad
de mayor riesgo de infeccin reportada por
Morrison y colaboradores (20 a 24 aos, RM= 1,6;
IC 95% 0,7-3,6); en este estudio se establece un
riesgo de escolaridad (menor a 12 aos, RM= 1,2,
IC 95% 0,6-2,3)(4) y predominio de infecciones por
el genotipo 16(4).
Un aspecto a destacar se relaciona con las
caractersticas ginecolgicas y obsttricas de
la poblacin estudiada; se evidenci la mayor
frecuencia de genotipos VPH-AR en pacientes
que iniciaron su vida sexual entre los 15 a 20 aos
(60,7%), aspecto que coincide con el reporte de
Morrison, quien demostr un mayor riesgo si el
inicio de la vida sexual activa ocurre antes de los
17 aos (RM= 1,6; IC 95% 0,8-3,0)(4). Se demostr la
relacin directamente proporcional entre el riesgo
de infeccin y nmero de parejas sexuales(11),
situacin observada en la presente investigacin
al establecerse en el grupo de mujeres con 3 o ms
parejas sexuales, un incremento en la frecuencia
de genotipos de alto riesgo. Esta relacin fue
reportada por Hernndez y colaboradores
(RM= 2,2; IC 95% 0,9-5,5). Kjellberg informa un
riesgo hasta 5 veces superior en mujeres que
mantuvieron relaciones sexuales con 2 o ms
parejas sexuales durante su vida. Hangensee
evidenci la asociacin estadstica entre nmero
de parejas sexuales (2 a 5) e infeccin por VPH
(RM= 1,6; IC 95% 1,3-2,1). Chang-Claude, observ
un mayor riesgo de infeccin en mujeres que
mantuvieron relaciones sexuales con tres o ms
parejas (RM= 2,2; IC 95% 0,9-5,5)(4).
54 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
La Organizacin Panamericana de la Salud,
vincula los antecedentes de infecciones de
transmisin sexual tipo sfilis o blenorragia con la
presencia de infecciones por VPH de alto riesgo(3,5).
No se demostr en el presente estudio ITS previas.
Respecto al uso de anticoncepcin oral, cncer
de cuello uterino y riesgo de infeccin por VPH,
se postula que la ingesta de anticonceptivos
orales (ACO) por un tiempo menor a 5 aos
no incrementa el riesgo de presentar cncer
cervicouterino; si la anticoncepcin es a largo
plazo, sobre 5 aos, se incrementa el riesgo de
infeccin por VPH-AR (OR= 0,77; IC 95% 0,46-
1,29). La investigacin demostr un porcentaje
mayor de infeccin por VPH-AR en mujeres que
usan como mtodo de planificacin familiar
anticonceptivos hormonales orales (53,6%),
predominando el genotipo 16.
Existe asociacin entre el nmero de gestas,
riesgo de adquirir PVH y desarrollo de una lesin
intraepitelial; mujeres con dos o ms hijos tienen
un riesgo 80% superior respecto a nulparas,
riesgo que se triplica en el cuarto embarazo y
por ende con los sucesivos(12), atribuyndose a la
inmunosupresin que acompaa al embarazo o
al influjo hormonal que aumenta la susceptibilidad
a la infeccin. Se observ una mayor frecuencia
de infecciones por genotipos de alto riesgo en
mujeres con antecedentes obsttricos de 2 o
ms embarazos.
La forma de terminacin del embarazo es otro factor
a ser considerado; se postula que el parto vaginal
representa un mayor riesgo para desarrollar infecciones
por VPH-AR oncognico, al parecer debido al trauma
que sufre el cuello uterino durante el parto. Un ltimo
elemento a considerar es la etapa de gestacin,
observndose el incremento de la prevalencia de un
39,3% en el trimestre al 60,7% en el tercer trimestre de
gestacin. Varios autores reportan el incremento en
la prevalencia de infecciones conforme transcurre el
embarazo, as, Fife reporta un incremento del 35,6%,
Morrison del 39,7% y Hernndez el 43%.
Conclusin
Se identific 49 pacientes positivas para VPH, de
las cuales presentaron genotipos de alto riesgo
25 gestantes (51%); en orden de frecuencia, los
genotipos de alto riesgo fueron 16 (50%), 52 (29%),
58 (14%), 59 (4%), el 66 (3%). La prevalencia global
 Artculo Original

de infeccin por VPH-AR fue 28%, afectando
especialmente a amas de casa representaron
(67,9%), con instruccin de nivel medio (71,4%),
antecedentes de dos o ms gestaciones (53,6%),
IVSA de inicio temprano entre 15 a 20 aos de
edad (59%) y con dos o ms parejas sexuales
durante su vida (64,3%), siendo el genotipo 16
el ms detectado. La mayora de encuestadas
refiri mantener una pareja estable; el 40% de
la muestra estudiada usa como mtodo de
planificacin familiar hormonas administradas
por va oral; del grupo de infectadas, el
53,6% ingiere ACO. Se evidencia, adems, el
incremento de la prevalencia de genotipos de
alto riesgo conforme transcurre el embarazo.
Recomendaciones
Se destaca la necesidad de implementar
programas educativos, en especial enfocados
a grupos de riesgo (edades comprendidas entre
15 y 20 aos); complementar actividades de
prevencin primaria y secundaria para VPH y
deteccin precoz de cncer cervical en, especial
a embarazadas. Es prioritario implementar
programas institucionales para deteccin de
VPH en gestantes que presenten factores de
riesgo detectados durante el control prenatal,
mediante pruebas moleculares de tamizaje
en centros de referenciales, para detectar
infecciones por genotipos de alto riesgo.
Compete al rector sanitario, el desarrollo de
algoritmos para la deteccin, manejo y control
del VPH-AR en embarazadas infectadas;
complementado con la vacunacin sistemtica
segn el esquema recomendado por OMS a
la poblacin en riesgo. Adems, proseguir con
investigaciones que permitan identificar la
transmisin vertical del VPH.
Agradecimientos
Expresamos nuestro reconocimiento al personal
del Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora y
Centro de Biomedicina de la Universidad Central
del Ecuador; nuestra gratitud a la doctora Alicia
Villacrs y la licenciada Sandra Vivero por su
permanente cooperacin.
Conflictos de inters
Ninguno.
Financiamiento
El estudio fue financiado por los autores.

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Inst. 91:506-511.
12. De Guglielmo, Z. A. (2008). Evalua-
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diagnstico clnico o citolgico.
Guas diagnsticas de consulta
externa. Ginecologa y Obstetricia
Venezuela.

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

55
Artculo Original

Incorporacin de Guas de Prctica

Clnica en el Sistema Nacional de Salud
ecuatoriano, como una estrategia para
mejorar la salud y la educacin mdica
Fabricio Gonzlez-Andrade1, Gabriela Aguinaga Romero1

1. Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Central del Ecuador

Rev Fac Cien Med (Quito), 2014; 39(2): 56-65

Resumen: El Ministerio de Salud Pblica (MSP) de Ecuador vena utilizando protocolos de atencin
clnica como instrumentos de rectora, regulacin y control de la calidad de la prctica profesional,
sustentada fundamentalmente en la experiencia y el juicio personal. Desde el 2012, se inicia un
proceso integral de re-estructuracin y sistematizacin de los instrumentos normativos existentes en
el MSP. La percepcin general es que por primera vez en nuestro pas, existe un camino apropiado
para armonizar la prctica profesional mdica tan heterognea hasta ahora. Al menos existen
dos innovaciones bsicas en las guas ecuatorianas. Primero, incorporan buenas prcticas locales
relacionadas sobre todo con los aspectos de medicina tradicional, en particular, con aquellas
prcticas que aunque no tienen suficiente evidencia pueden ser recomendadas en el contexto
local y; segundo, incorporan al final del documento los medicamentos que se avalan por la gua
y que se utilizarn en la futura elaboracin del Cuadro Nacional Bsico de Medicamentos. Para
que la salud se desarrolle y sea de calidad, as como para un aprovechamiento adecuado de los
recursos, la ciencia necesita ser una parte integral de los servicios de salud. Cuanto ms limitados
sean los recursos, ms importante es que las decisiones clnicas estn cientficamente justificadas. Es
aqu donde las Guas de Prctica Clnica juegan un rol trascendental y deben ser implementadas de
forma mandatoria en los programas de educacin mdica.

Palabras clave: Guas de Prctica Clnica; implementacin; educacin mdica;

Ecuador; cambios del sistema de salud; medicina basada en evidencia.

Incorporating Clinic Practice Guidelines in the National Health System of Ecuador, as a strategy
for improve healthcare and medical education

Abstract: The Ministry of Health (MOH) of Ecuador had been using clinical care protocols as instruments
of stewardship, regulation and control of the quality of professional practice, based primarily on
experience and personal judgment. Since 2012, a comprehensive process of re-structuring and
systematization of existing policy instruments in the MoH starts. The general perception is that for the
first time in our country exists an appropriate way to harmonize professional medical practice. At least
there are two basic innovations in the Ecuadorian guides. First, they incorporate local best practices
related mainly to aspects of traditional medicine, in particular those practices that do not have
sufficient evidence but may be recommended in the local context; second, it incorporates into the
final document the medications to be used in the future National Drug Basic Table. For health grow
and make quality and for proper use of resources, science needs to be an integral part of health
services. The more limited the resources the most important is that clinical decisions are scientifically
justified. This is where the Clinical Practice Guidelines play a major role, and should be implemented
on a mandatory in medical education programs.
Este artculo est bajo una
licencia de Creative Commons Keywords: Clinical Practice Guidelines; implementation; medical education;
de tipo Reconocimiento No
comercial Sin obras derivadas Ecuador; changes in health system; evidence-based medicine.
4.0 International Licence

Correspondencia: Fabricio Gonzlez-Andrade, MD, PhD; Quito-Ecuador. Email: fabriciogonzaleza@gmail.com

Recibido: 12/12/13 Aceptado: 10/02/14

56 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)


Introduccin
Tradicionalmente, el Ministerio de Salud Pblica
(MSP) de Ecuador vena utilizando protocolos de
atencin clnica como instrumentos de rectora,
regulacin y control de la calidad de la prctica
profesional, sustentada fundamentalmente en la
experiencia y el juicio personal. Desde el mes de
mayo 2012, el ministerio a travs de la Direccin
Nacional de Normatizacin inicia un proceso
integral de re-estructuracin y sistematizacin
de los instrumentos normativos existentes en
el MSP1, siendo las Guas de Prctica Clnica
(GPC) el principal elemento del cambio y que
se caracterizan por utilizar la evidencia cientfica
como fundamento del conocimiento. En este
nuevo proceso se implementan las GPC como
herramientas destinadas a estandarizar el
ejercicio profesional en nuestro pas.
Se debe sealar que el MSP, como autoridad
sanitaria, ejerce la rectora, regulacin,
planificacin, gestin, coordinacin y control
de la salud pblica ecuatoriana a travs de la
vigilancia y control sanitario, atencin integral a
personas, promocin y prevencin, investigacin
y desarrollo de la ciencia y tecnologa,
articulacin de los actores del sistema, con el fin
de garantizar el derecho del pueblo ecuatoriano
a la salud2.
Cada da los profesionales de la salud se enfrentan
a decisiones diagnsticas y teraputicas que
usualmente presentan un grado de exactitud
variable, en un contexto asistencial en el
que ejercen presin diferentes fuerzas. Estas
diferencias pueden deberse a varias causas
como son la incertidumbre, en la que no existe
evidencia cientfica que defina el valor de los
posibles mtodos diagnsticos o tratamientos,
la ignorancia, en la que existe evidencia
cientfica, pero el mdico la desconoce o no
la actualize; presiones externas, en las cuales
el profesional conoce el valor de las pruebas o
tratamientos, pero el contexto obliga al uso de
otros abordajes; recursos limitados ya que no
siempre se dispone de la tcnica diagnstica
o del tratamiento recomendado, por lo que
se utiliza una alternative y; las preferencias del
paciente, bajo el concepto de consentimiento
informado, en la mayora de los casos la decisin
ltima la tiene el paciente o su familia, por lo que
su escala de valores define sus preferencias3.
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Artculo Original
En los pases desarrollados las GPC se han
implementado como una estrategia para
disminuir la variabilidad en la atencin, mejorar
la calidad y hacer ms racional la prestacin
de los servicios de salud4. Las GPC responden al
desarrollo de la investigacin cientfica, por lo
que utilizan como mtodo la Medicina Basada
en Evidencia (MBE), que de acuerdo a David
Sackett se la define como ...el uso consciente,
explcito y juicioso de la mejor evidencia
disponible, en la toma de decisiones sobre la
atencin de pacientes individuales5.
La MBE es un proceso que lleva ms de 40
aos en el mundo, y se origina con los trabajos
pioneros de Cochrane en 19726, quien habla
sobre la falta de fundamento de las decisiones
clnicas. John Wennberg en 1973 escribe sobre
la variabilidad de la prctica clnica 7. Ivn
Illich y Thoms McKeown en 1976, realizan una
crtica a la medicina8. El concepto de basado
en pruebas se expres como tal, por primera
vez por David Eddy en 19829. El concepto de
medicina basada en evidencia, se estableci
por influencia del grupo de trabajo en MBE de
la Universidad McMaster en Ontario, Canad,
en 199210. A partir de esa poca, este mtodo
prolifera en todo el mundo llegando a romper los
paradigmas existen.
Estas nuevas ideas sobre el modo de ensear,
aprender y practicar la medicina, que permite
adems establecer un adecuado juicio de valor
sobre la propia competencia, generaron una
crisis en los modelos tradicionales de prestacin
mdica, dada por factores como el difcil
manejo del crecimiento exponencial en calidad,
cantidad y complejidad de la informacin
biomdica, las dificultades inherentes de
acceso a la informacin y puesta al da por
parte del mdico, las evidencias que muestran
que, por distintos factores, los resultados de
las investigaciones no se ven reflejadas con
eficiencia y eficacia en la actividad asistencial,
la crisis financiera que soportan los sistemas de
salud, el desarrollo explosivo de la tecnologa
informtica, y el sorprendente fenmeno
tecnolgico y cultural que acompaa el
advenimiento de Internet.
A esto se acompaa, el hecho de que el
pensamiento mdico ha evolucionado desde el
dogma a la evidencia, pasando por la inferencia
y la experiencia, como se muestra en la tabla 1.
57
Artculo Original

Tabla 1. Evolucin del pensamiento mdico11 de organizaciones, evaluacin de tecnologas

sanitarias, Salud Pblica, financiacin sanitaria, e
Dogma Prediccin Experiencia Evidencia
patolgica (evidencia implementacin de polticas pblicas en salud.
(inferencia deductiva o
deductiva) analgica) Tabla 2. Aplicaciones de la evidencia15
Esto es as Esto debe Esto es as Esto es as Medicina Basada Atencin de sa-
porque ser as porque lo he porque se en la Evidencia lud basada en la
siempre lo porque lo visto en mu- ha probado (MBE) evidencia (ASEB)
ha sido predice el chos otros con el mto-
Objetivo Toma de deci- Toma de deci-
porque lo conocimien- casos igual do cientfico.
siones clnicas siones clnicas en
dijeron los to vigente,
en pacientes grupos o pobla-
clsicos o fisiopatolgi-
individuales ciones
porque lo co/ farma-
dice la auto- colgico Gestin Microgestin Meso y macro-
ridad (gestin clnica) gestin
Aplicacin Deteccin Gestin de cen-
La toma de decisiones clnicas que utiliza la Prevencin tros
MBE sigue tres pasos bsicos en su proceso de Diagnstico Gestin de orga-
Tratamiento nizaciones
desarrollo: primero, la bsqueda y hallazgo Rehabilitacin Evaluacin de
de la literatura mdica original y relevante, tecnologas
seguido de la lectura crtica de la misma y el Salud Pblica
establecimiento de su nivel de evidencia para Financiacin
sanitaria
interpretarla correctamente, considerando Poltica sanitaria
que el razonamiento tradicional fisiopatolgico
es insuficiente para tomar decisiones clnicas;
segundo, la experiencia clnica y el conocimiento Una GPC es un conjunto de recomendaciones
sistemtico del contexto de esa prctica y, desarrolladas de forma sistemtica para
finalmente, las preferencias del paciente12. ayudar a los profesionales en el proceso de
toma de decisiones sobre la atencin en salud
En el proceso mismo de la MBE se siguen cuatro ms apropiada, y a seleccionar las opciones
pasos: formulacin de una pregunta clnica clara diagnsticas o teraputicas ms adecuadas
y precisa a partir de un problema clnico dado; la a la hora de abordar un problema de salud o
bsqueda de la literatura de artculos originales una condicin clnica especfica16. En trminos
relevantes y apropiados para el problema; la generales toda GPC, tiene dos secciones:
evaluacin crtica de la validez y utilidad de los primero, contiene definiciones y un marco
artculos encontrados (nivel de evidencia) y; la terico con referencias cientficas y; segundo,
aplicacin de los resultados a la prctica clnica la descripcin de las intervenciones a utilizarse
al paciente tomando en cuenta su contexto y como diagnstico y tratamiento, justificadas a
sus preferencias13. travs de evidencias cientficas. La evidencia slo
se utiliza cuando se describe una intervencin
La MBE se conceptualiza como el arte de probar mdica 17.
lo que se dice, por lo cual se pretende aportar
ms ciencia al arte de la medicina y de esta
manera conjugar ms adecuadamente la Mtodos
teora con la prctica. Para ello se requiere tener
conocimientos tericos bsicos en epidemiologa Enfoque: en el proceso de construccin de las
y estadstica. Su objetivo final es eminentemente GPC se utiliz la MBE como mtodo bsico, el
prctico14. En resumen, es una combinacin de mismo que a su vez utiliza el mtodo cientfico
elementos conceptuales que provienen de la como fundamento. El enfoque incorpor la
clnica, la epidemiologa y la estadstica. Esta metodologa de construccin de escenarios de
evidencia puede ser aplicada tanto a nivel aprendizaje basado en problemas. Se requiri
individual como a nivel de grupos poblacionales, construir una metodologa nica, consensuada,
como se explica y se muestra en la tabla 2. robusta y cientfica basada en los principios de
accesibilidad, calidad y eficiencia.
La atencin de salud basada en evidencias
es fundamental sobre todo para la gestin de Proceso de gestin: los elementos considerados
centros y establecimientos de salud, gestin por el equipo ecuatoriano en la formulacin de

58 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

 Artculo Original

Grfico 2. Baremo para seleccin de GPC

Criterio Prioridad baja V a l o r Prioridad media V a l o r Prioridad alta Valor Total
1 2 3
Magnitud (preva- Est entre la Est entre la Est dentro de las
lencia) causa 51 y 100 de causa 11 y 50 de 10 primeras causas
mortalidad y/o mortalidad y/o de mortalidad y/o
morbilidad en el morbilidad en el morbilidad en el
ltimo ao ltimo ao ltimo ao
Gravedad No causa disca- Causa discapaci- Causa mortalidad
pacidad dad temporal a mediano plazo
y/o discapacidad
permanente
Vulnerabilidad La atencin de La atencin de sa- La atencin en
salud NO tiene lud causa impacto salud tiene mejora
impacto en la de tipo neutro de forma drstica
patologa la patologa
Tendencia Ha disminuido la La prevalencia en Aumento de la
prevalencia los ltimos 10 aos prevalencia en los
permanece igual ltimos 10 aos
Costos El costo de la El costo de la pa- El costo de la pa-
patologa es igual tologa es igual a tologa es muy alto
o menor a otras otras enfermeda- en relacin a otras
enfermedades des relacionadas enfermedades
comunes relacionadas
Equidad Afecta a la po- Afecta a un grupo Afecta a un grupo
blacin general vulnerable que ha vulnerable que
recibido atencin nunca ha sido
parcial o incom- atendido antes por
pleta el sistema de salud
Inters local La poblacin es Es una patologa Existe un grupo or-
indiferente con de poca visibilidad ganizado o asocia-
esta patologa ante la poblacin cin de pacientes
y, no es diferente a que promueve la
otras enfermeda- atencin de esta
des comunes patologa
Agenda poltica No hay prioridad Los recursos asig- Prioridad nacional
en la asignacin nados dependen por lo que se le
de recursos del presupuesto asignar recursos
general de forma adicional
Total sobre 24 puntos
Calificacin:

Prioridad ALTA de 21 a 24 puntos = 88 al 100%

Prioridad MEDIA de 16 a 20 puntos = 67 a 87%
Prioridad BAJA menos de 16 puntos = <67%

Criterios para la priorizacin

i. Magnitud: Se entiende como la frecuencia del problema o situacin de salud dentro de daos estudiados. Un ejemplo
puede ser la mortalidad y en este caso se tendr en cuenta el grupo de edad o poblacin en el cual su frecuencia es
mayor. De esta forma, se obtendr el peso proporcional de la causa.
j. Gravedad: Se refiere a las consecuencias del problema o situacin de salud en el tanto que puede causar muertes,
discapacidad o invalidez permanente o temporal, que demandan servicios de salud de alta tecnologa para su diagnstico
precoz y tratamiento oportuno.
k. Vulnerabilidad: Es la posibilidad que se tiene de modificar positivamente el problema o situacin de salud, mediante
diversas intervenciones. Este criterio est ntimamente relacionado con el estado del conocimiento del problema y las
estrategias documentadas para impactar en l, la disponibilidad de mtodos y tcnicas efectivas, el desarrollo de
tecnologa apropiada, entre otros.
l. Tendencia: Se refiere al comportamiento que ha tenido el problema o situacin de salud en un periodo de tiempo.
m. Costos: Se relaciona con el costo social y econmico que genera el problema o situacin de salud.
n. Equidad: Refiere a la posibilidad de que al intervenir el problema, se promueva la reduccin de las disparidades sociales
en cumplimiento al enfoque de derechos y gnero.
o. Inters local segn corresponda: Se entiende como la importancia que muestra la comunidad o establecimiento hacia
la solucin del problema o situacin de salud, su nivel de motivacin y reflejo de su participacin en esa solucin.
p. Agenda poltica segn corresponda: Si el problema de salud est ubicado en ella, tanto en el mbito nacional como
internacional, tiene mayor posibilidad de ser transformado pues hace factible la consecucin de recursos.
Fuente y elaboracin. Autores

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

59
Artculo Original
GPC se muestran en el grfico 1.
Grfico 1. Proceso de desarrollo de las GPC
Identificacin de la necesidad del instrumento y seleccin
del mismo
Busqueda de documentos publicados previos y otros insu-
mos tcnicos
Redaccin del documento preliminar o de trabajo
Revisin interna por las Direcciones del MSP involucradas en
la norma
Taller de validacin del instrumento normativo
Incorporacin de sugerencias y recomendaciones en el
documento
Aprobacin de autoridades y del nivel jerrquico superior
Publicacin del Acuerdo Ministerial sobre el Instrumento
normativo
Publicacin, difusin y divulgacin del documento final
Fuente y elaboracin. Autores
Criterios para seleccionar las patologas: se elabor
un baremo para priorizar y seleccionar las patologas
sobre las cuales se desarrollaron las GPC. Los criterios
establecidos para la priorizacin se muestran en el
grfico 2 y, fueron:
a. Magnitud: se entiende como la frecuencia del
problema o situacin de salud dentro de daos
estudiados. Un ejemplo puede ser la mortalidad
y en este caso se tendr en cuenta el grupo
de edad o poblacin en el cual su frecuencia
es mayor. De esta forma, se obtendr el peso
proporcional de la causa.
b. Gravedad: se refiere a las consecuencias del
problema o situacin de salud en el tanto que
puede causar muertes, discapacidad o invalidez
permanente o temporal, que demandan servicios
de salud de alta tecnologa para su diagnstico
precoz y tratamiento oportuno.
c. Vulnerabilidad: es la posibilidad que se tiene de
modificar positivamente el problema o situacin
de salud, mediante diversas intervenciones.
60 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Este criterio est ntimamente relacionado con
el estado del conocimiento del problema y las
estrategias documentadas para impactar en l,
la disponibilidad de mtodos y tcnicas efectivas,
el desarrollo de tecnologa apropiada, entre otros.
d. Tendencia: se refiere al comportamiento que ha
tenido el problema o situacin de salud en un
periodo de tiempo.
e. Costos: se relaciona con el costo social y
econmico que genera el problema o situacin
de salud.
f. Equidad: se refiere a la posibilidad de que al
intervenir el problema, se promueva la reduccin
de las disparidades sociales en cumplimiento al
enfoque de derechos y gnero.
g. Inters local segn corresponda: se entiende
como la importancia que muestra la comunidad
o establecimiento hacia la solucin del problema
o situacin de salud, su nivel de motivacin y
reflejo de su participacin en esa solucin.
h. Agenda poltica segn corresponda: si el
problema de salud est ubicado en ella, tanto
en el mbito nacional como internacional, tiene
mayor posibilidad de ser transformado pues hace
factible la consecucin de recursos. Vase Grfico
2.
La calificacin se estableci como: prioridad ALTA
si sum de 21 a 24 puntos (88 al 100%); prioridad
MEDIA de 16 a 20 puntos (67 a 87%) y; prioridad
BAJA menos de 16 puntos (<67%). Se priorizaron las
50 primeras causas de morbilidad en el Ecuador, as
como las enfermedades catastrficas y raras (baja
prevalencia) establecidas por mandato legal.
Criterios para desarrollar una GPC: el proceso
puede ser realizado a travs de adopcin,
adaptacin o elaboracin de novo. Se defini
como proceso estndar la adaptacin de GPC
internacionales, mediante la colaboracin ADAPTE
18, la cual tiene como objetivo orientar en el proceso
de adaptacin de una GPC. La adaptacin
implica utilizar una GPC que ha sido elaborada en
un contexto cultural y organizacional determinado,
y modificarla para ajustarla y aproximarla a otro
contexto diferente, creando una nueva GPC.
ADAPTE es el enfoque sistemtico para examinar el
uso y/o modificacin de una norma producido en
un contexto cultural y organizativo para aplicacin
en un contexto diferente. La adaptacin podra ser
utilizada tambin como una alternativa al desarrollo
de una gua de novo o para la personalizacin de
una pauta existente a un contexto local19.
 Artculo Original

Tabla 3. Criterios para seleccionar el proceso a seguir Aplicabilidad y flexibilidad Debe ser aplicable, garanti-
A d o p - Adapta- Elabora- clnica zar la atencin de calidad y
cin cin cin de ser flexibles.
novo Claridad Evitar ambigedades e
Tiempo de produc- 1 a 3 3a6 18 a 24 imprecisiones.
cin en meses Fortaleza de las recomen- Debe especificar el nivel
Uso de recursos hu- Bajo Medio Alto daciones de evidencia cientfica y
manos el grado de solidez de sus
recomendaciones.
Costo aproximado 20 a 30 25 a 50 150 a 600
estimado (miles de Transparencia Debe especificar el mtodo
USD/GPC) por el cual se elabor la
gua, as como las personas
Adaptacin al con- No se Menor Mayor y organizaciones que parti-
texto local hace ciparon.
Legitimidad Baja Media Alta Revisin y actualizacin Se debern actualizar cada
Apropiacin Baja Media Alta 2 aos o cuando el estado
del arte lo requiera
Riesgo de sesgo en Variable
las recomendacio-
nes
Declaracin de potenciales conflicto de
inters: los participantes en todas las etapas del
Criterios para seleccin de GPC: en la proceso declararon y firmaron sus potenciales
bsqueda de la informacin cientfica se utiliz conflictos de inters, considerados como
la declaracin PRISMA20, que es una propuesta aquellas situaciones en las que el juicio del
internacional para mejorar la calidad y individuo, concerniente a su inters primario y
transparencia en la publicacin de revisiones legtimo, y la integridad de una accin tienden a
sistemticas y meta-anlisis. Adems, se utiliz estar indebidamente influenciado por un inters
el instrumento AGREE II21 para la evaluacin secundario, de tipo generalmente econmico
y seleccin de la gua base. El instrumento o personal. Existe conflicto de intereses cuando
AGREE (Appraisal of Guidelines Research en el ejercicio de las labores dentro de una
and Evaluation) que es una herramienta de institucin, sobreviene una contraposicin entre
evaluacin de calidad de GPC, y que se dise os intereses propios e institucionales. Un conflicto
con el objetivo de identificar la variabilidad de de inters es la contraposicin de intereses
stas permitiendo, as mismo, identificar las reas particulares con el inters general.
potenciales de armonizacin para la elaboracin
de GPC. Mediante 23 criterios o tems repartidos Se define como conflicto real a un conflicto
en 6 reas o dominios, la herramienta presenta entre los intereses individuales o privados de un
los requisitos esenciales con los que una GPC ha individuo o funcionario pblico y sus obligaciones
de cumplir. La segunda versin del Instrumento pblicas; conflicto aparente cuando existe un
AGREE se public en el ao 2009. inters personal que no necesariamente influira
en el individuo o funcionario pblico pero que
Tabla 4. Caractersticas mnimas que debe contener una
podra dar lugar a que otros consideren que
GPC puede influir en el cumplimiento de sus deberes
Credibilidad Desarrolladas profesionales
y; conflicto potencial cuando un individuo o
de prestigio, lderes de opi- funcionario pblico tiene un inters privado que
nin, con participacin de puede convertirse en un conflicto de inters en
sociedades cientficas. el futuro.
Validez Debe lograr el beneficio
previsto en la salud del Caractersticas: las caractersticas mnimas que
paciente
las GPC deban tener se establecen en la tabla 4.
Reproducibilidad Evidencia cientfica y
mtodo reproducible por
Recomendaciones: la fuerza, confianza o
profesionales, especialistas
y expertos. robustez de una recomendacin se estableci
en base a la calidad de las investigaciones que
Representatividad Deben reflejar todas las opi-
niones consensuadas de los hayan proporcionado la evidencia cientfica
participantes y usuarios. para formularla; la magnitud y coherencia
de sus efectos positivos frente a sus efectos
negativos y, el valor relativo aplicado a distintos

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

61
Artculo Original
resultados. La investigacin de ms alta calidad
est dada por diseos de investigacin de tipo
secundario, como son las revisiones sistemticas
y meta-anlisis, seguidos por los ensayos clnicos
controlados aleatorios
Grfico 3. Clasificacin de la investigacin mdica
Elaboracin:. Autores
Algunas GPC incluyeron protocolos de atencin
basados en evidencia, que describe en resumen
el conjunto de procedimientos tcnico-mdicos
necesarios para la atencin de alguna situacin
especfica de salud. Los protocolos pueden
formar parte de las GPC y se usan especialmente
en aspectos crticos que exigen apego total a
lo sealado. As como tambin algoritmos, que
son una representacin grfica, en forma de un
diagrama de flujo, de un conjunto finito de pasos,
reglas o procedimientos lgicos, sucesivos y bien
definidos, que se deben seguir para resolver un
problema diagnstico o teraputico especfico.
Tambin se denomina algoritmo a la secuencia
de pasos ordenados que conducen a resolver
un problema.
Revisin: realizada por expertos o pares, tanto
de la construccin como del contenido (peer-
review) luego de tener el primer borrador del
documento. La revisin por pares o arbitraje es
una herramienta usada en la valoracin crtica
de los manuscritos por parte de los expertos, que
no forman parte del personal editorial, con el fin
de medir su calidad, factibilidad y rigurosidad
cientfica
Validacin: el instrumento fue validado en
reuniones de dilogo multidisciplinarias que
recogieron las sugerencias de los usuarios,
actores e involucrados en cada uno de los temas.
La validacin tiene como objetivo contrastar la
evidencia contra evidencia, o encontrar aquella
que sea ms efectiva.
62 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Verificacin: confirmacin, a travs de la
provisin de evidencia, que especifique los
requerimientos que hayan sido llenados durante
la implementacin
Resultados
Entre mayo del 2012 y diciembre del 2014, el MSP
aprob con acuerdo ministerial las GPC que
constan en la tabla 5.
Tabla 5. GPC con acuerdo ministerial y en desarrollo hasta
Diciembre 2014
Prevencin y control de la transmisin materno-infantil VIH
y sfilis
Atencin integral a nios con VIH-SIDA
Infeccin de vas urinarias en el embarazo
Trastornos hipertensivos del embarazo
Hemorragia postparto
Lupus Eritematoso Sistmico
Fibrosis qustica
Fenilcetonuria
Galactosemia
Enfermedad de Gaucher
Aborto diferido, recurrente y retenido
Uso de sangre y sus componentes
Hiperplasia adrenal congnita
Hipotiroidismo congnito
Osteognesis imperfecta
Diabetes gestacional y pre-gestacional
Infecciones vaginales en el embarazo
Cuidados paliativos
Fuente y elaboracin. Autores
Discusin
Aceptacin de las GPC
Aunque son pocos los profesionales mdicos
familiarizados con los conceptos de la MBE, se
observ que las guas se han ido aceptando de
forma gradual y progresiva, en relacin directa a
la re-educacin directa de los mdicos, quienes
han mostrado un gran inters en el proceso de
implementacin. La percepcin general es que
por primera vez en nuestro pas, existe un camino
apropiado para armonizar la prctica profesional
mdica tan heterogenea hasta ahora. Y aunque
el paradigma del cambio permanente de la
ciencia este siempre presemte, sigue siendo la
evidencia un argumento irrefutable a la hora de
tomar decisiones.

Esto se debe en buena medida a las fortalezas
de las GPC, entre las que estn: la capacidad
de reducir la variabilidad clnica injustificada;
reflejan el estado del arte de la prctica
profesional; evitan la duplicidad de esfuerzos;
son usados en sistemas socializados de salud;
ayudan a mejorar la toma de decisiones clnicas;
permiten establecer estndares; permite aplicar
las recomendaciones a economas de escala
en la atencin en salud; pueden servir para
establecer incentivos vinculados a desempeo;
son herramienta de auditora; ayudan a
establecer criterios de comparacin; sirven
como herramienta de acreditacin; y mejora la
gestin de recursos.
Entre las debilidades estn que deben ser
adaptadas al contexto del sistema de salud
del pas de origen de la GPC ya que requieren
adecuacin cultural y epidemiolgica; las
tecnologas indicadas como medicamentos
o pruebas diagnsticas, no son siempre extra
polables a la realidad local. Por otro lado, el coste
de las intervenciones varan segn cada pas y se
require establecer umbrales de coste-efectividad
a nivel de cada pas. La implementacin es siempre
compleja ya que require personal competente y
entrenado, tanto para su desarrollo como para su
ejecucin. La caducidad de la GPC depender
del estado del arte.
Una buena GPC tiene algunas caractersticas
nicas entre ellas, que utiliza criterios explcitos y
sistematizados para verificar la efectividad de la
evidencia, que en el proceso de elaboracin se
realiza un anlisis y evaluacin de la evidencia
cientfica disponible, asociada con la opinin y
experiencia de los expertos, adems todas las
recomendaciones emitidas se establecen con
el nivel de la evidencia en que estn basadas
y, finalmente distingue con claridad entre las
recomendaciones basadas en opiniones y las
recomendaciones basadas en la evidencia.
Estas guas son las de mejor calidad por su
fortaleza metodolgica.
Particularidades en el proceso de adaptacin
De acuerdo con recomendaciones
internacionales, el diseo de una GPC debe
seguir obligatoriamente un plan de trabajo,
emulando al protocolo de una investigacin
cientfica, por lo que la elaboracin de una GPC
presupone el conocimiento y manejo de una
metodologa basada en el proceso iterativo del
mtodo cientfico.
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Artculo Original
La adaptacin de GPC internacionales de alta
calidad metodolgica reduce la duplicacin
de esfuerzos y permite aprovechar directrices
existentes y probadas. En el desarrollo de las GPC
ecuatorianas se encontraron varias dificultades
como que el sistema de salud local an no
est preparado para algunos de los cambios
propuestos, la falta de profesionales especialistas
y el poco entendimiento de la MBE. Ecuador no
tiene un instituto centro desarrollador de GPC,
tan slo cuenta con un equipo de gestin del
Direccin Nacional de Normatizacin.
A pesar de ello, se conform una red de equipos
desarrolladores en cinco hospitales de segundo
nivel de atencin, con equipos multidisciplinarios
y, liderados por el Hospital del Puyo,
establecimiento de salud del MSP que cuenta con
un equipo de trabajo motivado y colaborador.
Estos nuevos equipos han desarrollado una
red utilizando una aplicacin de software libre
llamado Trello. A travs, de este se comparte
informacin general, sobre metodologa y se
interacta entre los profesionales involucrados.
Para que una gua sea calificadas como
adecuadas y de calidad debe cumplir con tres
criterios bsicos: la minimizacin de sesgos, el
uso de la mejor evidencia cientfica disponible
y, el juicio experto cuando no hay evidencia
disponible, en casos excepcionales. Se debe
recodar a David L. Sackett, el padre de la MBE
que la define como: un modelo de la prctica
de la medicina, en el que la evidencia ms
confiable y ajustada para la circunstancia de
un paciente en particular, es aplicada a fin de
mejorar la calidad del juicio clnico y optimizar
la ecuacin costo-beneficio del cuidado de la
salud.
Innovaciones de las GPC ecuatorianas
Al menos existen dos innovaciones bsicas.
Primero, incorporan buenas prcticas locales
relacionadas sobre todo con los aspectos de
medicina tradicional, en particular, con aquellas
prcticas que aunque no tienen suficiente
evidencia pueden ser recomendadas en el
contexto local y; segundo, incorporan al final del
documento los medicamentos que se avalan por
la gua y que se utilizarn en la futura elaboracin
del Cuadro Nacional Bsico de Medicamentos.
Implementacin de las GPC
La simple publicacin y difusin de una GPC no
conlleva necesariamente su incorporacin a la
prctica profesional, ni su utilizacin sistemtica
63
Artculo Original
para alcanzar el objetivo con el que fueron
concebidas. Hay que recordar que las guas
ayudan tanto al personal de salud como a los
pacientes y sus cuidadores a tomar decisiones
sobre su atencin en base al mejor conocimiento
disponible.
Dentro de esta etapa se realizaron en el 2012,
nueve talleres en las Coordinaciones Zonales del
MSP, en las cuales se entrenaron ~600 mdicos
y profesionales de la salud en la lectura e
interpretacin de GPC, actividades que tuvieron
mucho xito a nivel de los proveedores directos
de la atencin. De igual forma, en la Red Pblica
Integral de Salud se capacitaron a ms de ~300
profesionales, incorporando charlas sobre GPC
dentro de otras temticas.
Luego de esto se realiz una hoja de ruta en cada
Coordinacin Zonal con un cronograma incudo,
que incorpora actividades de implementacin.
Se estima que el cambio llevar al menos un ao
y, de forma progresiva se incorporar en la rutina
de la atencin clnica.
La implementacin debe ser dirigida a las
personas y profesionales relacionados como
el tema de la GPC, como son: organizaciones
nacionales de pacientes/cuidadores, que
representan a las personas cuyo cuidado
se describe; organizaciones nacionales que
representan a los profesionales que proveen
directamente los servicios descritos; organismos
intra y extrasectoriales, prestadores de servicios
y directivos del sistema de salud; organizaciones
de investigacin con un inters especfico en el
tema de la GPC.
Las GPC en la educacin mdica Las actividades acadmicas comprenden:
El actual Modelo de Atencin Integral en Salud
(MAIS) integra y consolida la estrategia de Atencin
Primaria en Salud Renovada en todos los niveles
de atencin mdica en Ecuador, reorientando los
servicios de salud hacia la promocin de la salud
y la prevencin de la enfermedad, y fortalece el
proceso de recuperacin, rehabilitacin de la salud
y cuidados paliativos para brindar una atencin
integral, de calidad y de profundo respeto a las
personas en su diversidad y su entorno, con nfasis
en la participacin organizada de los sujetos sociales.
El MAIS requiere profesionales de excelencia,
vinculados a este modelo de gestin y capaces
de actuar en forma competente en diferentes
realidades, escenarios y con diferentes recursos.
En este contexto, se ha establecido la relacin
asistencial-docente como una estrategia para
64 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
mejorar la educacin mdica, esta relacin
se define como el vnculo funcional que se
establece entre las Instituciones de Educacin
Superior (universidades) y los establecimientos
de salud (hospitales entre otros), con el propsito
de formar talento humano en salud o entre
instituciones educativas cuando por lo menos
una de ellas disponga de reas de prctica
formativa en salud.
Este vnculo se funda en un proceso de
planificacin acadmica, administrativa e
investigativa de largo plazo, concertado entre
las partes de la relacin asistencial-docente.
Esta relacin tiene como estrategias promover
la colaboracin entre las tareas asistenciales
y docentes; promover una cultura de servicio
al pblico y el respeto a los derechos de los
pacientes; promover la investigacin cientfica
de acuerdo al portafolio de prioridades de
investigacin en salud; promover los principios
de la Biotica en la prctica asistencial; optimizar
el uso de recursos de la Red Pblica Integral de
Salud (RPIS); promover el desarrollo cientfico-
tecnolgico; entre otros.
Las actividades asistenciales comprenden:
guardias o turnos rotativos de atencin mdica,
presentacin de casos clnicos, visitas mdicas
programadas a pacientes, realizacin de
procedimientos, acompaamiento a pacientes,
vigilancia de pacientes crticos, participacin
en cirugas, estudio de casos, elaboracin de
documentos mdicos y mdico-legales, entre
otros que el estado del arte de cada especialidad
mdica exija.
clases tericas y/o prcticas, preparacin de
protocolos tcnicos y documentos cientficos,
revisin de literatura cientfica, escritura de
trabajos acadmicos, preparacin de ponencias
y conferencias cientficas, elaboracin de
Guas de Prctica Clnica (GPC), entre otras
actividades similares.
La prctica formativa en salud es una estrategia
educativa planificada y organizada desde una
IES, que busca integrar la formacin acadmica
con la prestacin de servicios de salud; con el
propsito de fortalecer y generar competencias,
capacidades y nuevos conocimientos en los
estudiantes y docentes de los programas de
formacin en salud. Todo esto dentro de un
marco que promueve el respeto a los derechos
del paciente, la calidad de la atencin y el
 Artculo Original

ejercicio profesional autnomo, responsable y

tico de la profesin. Dentro de la misma, las GPC
constituyen herramientas de referencia para la
educacin, por lo cual, luego de varias reuniones
los Decanos de las 24 Escuelas de Medicina
ecuatorianas, han declarado su intencin de
incorporar las GPC en los contenidos curriculares
de las diferentes escuelas.
EL MSP en su calidad de Rector de la salud
ecuatoriana garantiza que existe una Poltica
de puertas abiertas a la academia con fines
docentes y de investigacin, y esto se entiende
como la decisin institucional y el compromiso
para que los profesores, docentes, acadmicos
e investigadores externos a los establecimientos
de salud puedan acceder a los mismos. Por otro
lado, si se da prioridad a la experiencia en la toma
de decisiones, la realidad muestra que ms del
80% de los pacientes son asistidos por mdicos
en formacin. Se debe alcanzar una estrategia
que permita adoptar decisiones acertadas an
a los que posean menor experiencia.
Conclusin
Para que la salud se desarrolle y sea de calidad,
as como para un aprovechamiento adecuado
de los recursos, la ciencia necesita ser una parte
integral de los servicios de salud. Cuanto ms
limitados sean los recursos, ms importante es
que las decisiones clnicas estn cientficamente
justificadas. Es aqu donde las Guas de Prctica
Clnica juegan un rol trascendental y deben ser
implementadas de forma mandatoria en los
programas de educacin mdica.
Conflicto de inters
Los autores declaran NO tener ningn conflicto
de inters. Todos firmaron la declaracin de
conflictos establecida por la Direccin Nacional
de Normatizacin del MSP.
Financiamiento
Fondos propios de los autores

Referencias:
1. Ministerio de Salud Pblica,
Metodologa para elaboracin
de normas y metodologa para la
elaboracin de set de instrumentos
asistenciales. Acuerdo Ministerial
1202, 14 de junio del 2012.
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Nacional de Desarrollo: Plan
Nacional para el Buen Vivir 2013-
2017, SENPLADES, Quito, 2013.
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Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

65
Artculo Original

Evaluacin del perfil metablico en nios

menores de 18 aos, que reciben tratamiento
antirretroviral en el hospital peditrico Baca
Ortiz.
Jorge Arroyo-Artola1, Paola Chiluisa-Alomia2
1 Mdico pediatra, Dispensario Jess del Gran Poder / Especialidades Mdicas
Arroyo, Loja
1 Mdica Hospital de Baos, Tungurahua.

Rev Fac Cien Med (Quito), 2014; 39(2): 66-71

Resumen
Contexto: El tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARGA) ha alterado drsticamente la
historia natural de la infeccin por el VIH. En un inicio se penso la posibilidad de una erradicacin
permanente del VIH. Hoy sabemos que aunque los tratamientos actuales suprimen la replicacin
viral, no consiguen la erradicacin, constatndose la persistencia de replicacin viral en linfocitos
memoria y en otras clulas del sistema inmunolgico. De esta forma, se considera que aunque
controlamos la replicacin viral, las herramientas teraputicas que disponemos son de uso indefinido
y siendo un tratamiento a largo plazo produce efectos secundarios indeseables dentro de los cuales
analizamos los efectos metablicos que son los de mayor riesgo en esta poblacin de pacientes.
No existe ningn estudio en el pas que evale los efectos metablicos producidos por TARGA por
lo que se propuso realizar este trabajo. Diseo: Se efectu un estudio descriptivo observacional
epidemiolgico de reporte de casos. Lugar y sujetos: Nios del Hospital Peditrico Baca Ortiz
menores de 18 aos, en el periodo comprendido desde enero 2000 a julio del 2014 Resultados: Existi
incremento de colesterol, triglicridos, HDL, LDL y ALT estadsticamente significativos, el tratamiento
mas utilizado es ITIAN + IP con frmacos AZT + 3TC + L/R, el mayor tiempo de uso oscila entre los 5 a
10 aos, con un riesgo cardiovascular alto en 19 de pacientes. Conclusiones: En 30% de pacientes
menores de 18 aos se observ aumento de colesterol, triglicridos, HDL, LDL y ALT, los IPs producen
aumento de estos metabolitos, con riesgo cardiovascular alto en 24 % de los pacientes y 57.3% con
riesgo cardiovascular bajo.

Palabras clave: VIH, SIDA, TARGA, efectos metablicos, riesgo cardiovascular, dislipidemia

Purpose: Highly Active Antiretroviral Treatment (HAART) has drastically changed the natural history
of infection due to HIV. At first there was thougth of permanent eradication of HIV. Today we know
that although current treatments suppress viral replication, eradication is not achieved, confirming
the persistence of viral replication in memory lymphocytes and other cells of the immune system.
Thus, although viral replication is under control, the therapeutic tools focus on an indefinite use and
being a long-term treatment it causes undesired secondary effects. Among the later we analyzed
the metabolic effects, of which there is greater risk among this population of patients. There is no
study in the country that evaluates the metabolic effects caused by HAART, so carrying out this task
is proposed. Design: An epidemiological descriptive study case report was carried out Place and
subject : Children at Childrens Hospital Baca Ortiz under 18 , in the period from January 2000 to
July 2014 Results: There was a statistically significant increase of cholesterol, triglycerides, HDL, LDL and
ALT. The most widely used form of treatment is ITIAN + IP with the drugs AZT + 3TC + L / R. The greater
time of use ranges between 5 to 10 years, with high cardiovascular risk in 19 patients. Conclusions: In
30% of patients under 18 y.o. we saw an increase cholesterol, triglycerides, HDL, LDL and ALT, and, IPs
produce an increase of these metabolites with high cardiovascular risk in 24% of patients and 57.3%
with low cardiovascular risk
Este artculo est bajo una
licencia de Creative Commons
de tipo Reconocimiento No
comercial Sin obras derivadas Keywords: HIV, AIDS, HAART, metabolic effects, cardiovascular risk, dyslipidemia
4.0 International Licence

Correspondencia: Jorge Arroyo Artola, Loja - Email: jorgelaa@msn.com /

Paola Chiluisa Alomia, Ambato - Email: mdpaolach@gmail.com
Recibido: 14/07/14 Aceptado: 21/10/14

66 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)


Introduccin
La infeccin por VIH se ha constituido en la
actualidad en una enfermedad un impacto
importante en salud pblica a nivel mundial
con tratamientos largos que implican efectos
secundarios de predominio metablico. Las
actuales opciones teraputicas y el aumento
en la expectativa de vida, reflejados por un
nmero cada vez mayor de nios con TARGA
que llegan a la adolescencia y a la edad adulta,
han provocado que la infeccin por VIH sea
considerada como una enfermedad crnica
con una amplia disponibilidad de frmacos
antirretrovirales para su manejo. 1
Los estudios demuestran que la introduccin de
la TARGA en nios ha provocado una reduccin
de alrededor de 80% en la mortalidad y de 50%
en la progresin a SIDA. As mismo, varios estudios
reportan una disminucin significativa de las
admisiones hospitalarias y riesgo de infecciones
oportunistas en nios infectados por VIH que
reciben TARGA. Sin embargo, la calidad de vida
de estos pacientes est limitada por los efectos
secundarios de los frmacos.2-3 Existen una serie
de estudios a nivel mundial que reportan los
efectos adversos asociados a TARGA en adultos
y nios. Por eso hemos visto la necesidad de
establecer los principales efectos adversos
asociados a TARGA en una poblacin que es
representativa a nivel nacional.
Los efectos adversos pueden estar relacionados
con la enfermedad per se o con el inicio de la
TARGA. Dentro de los efectos metablicos ms
comunes tenemos las dislipidemias, lipodistrofia,
alteraciones en el metabolismo de la glucosa,
resistencia a la insulina que puede llegar a
diabetes mellitus, prdida de la densidad mineral
sea, y toxicidad mitocondrial, efectos que son
particularmente importantes en nios por ser una
poblacin que va a estar expuesta a TAR a largo
plazo.4,5
Adems existen mltiples estudios que
correlacionan estos efectos con la aparicin
precoz de sndrome metablico en nios que
predispone a riesgo cardiovascular en la vida
adulta.6 Desde un punto de vista epidemiolgico,
la vigilancia de la toxicidad asociada a la TAR
forma parte integral de las tareas de vigilancia y
evaluacin que acompaan a estos programas
teraputicos. La limitante en nuestro pas es
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Artculo Original
que an no se ha implementado un sistema
de vigilancia epidemiolgica de los efectos
adversos asociados a TAR, motivo por el cual se
desconoce su prevalencia. 3
Basados en estas premisas los autores de este
trabajo pretendemos determinar la prevalencia
delos principales efectos metablicos asociados
a TARGA mediante anlisis de historias clnicas
para establecer una lnea de base que sirva
como inicio de una estrategia de vigilancia
epidemiolgica que puede ser considerada
como referente de un modelo que a futuro
pueda ser instaurado en el sistema nacional de
salud.
Sujetos y mtodos
Se realiz un estudio descriptivo observacional
epidemiolgico retrospectivo de reporte de
casos. En la ciudad de Quito, se llev a cabo en
el Hospital de Nios Baca Ortiz (HBO). Se tom
como universo a los nios menores de 18 aos
de ambos sexos, con diagnstico confirmado de
HIV, que recibieron TARGA por ms de 3 meses,
que fueron atendidos en consulta externa u
hospitalizados en el Servicio de Infectologa
del Hospital Peditrico Baca Ortiz durante el
perodo enero 2000 -julio 2014, representada por
98 pacientes. Se procedi a revisar las historias
clnicas luego de aplicar los criterios de inclusin,
se obtuvo como muestra 79 nios menores de 18
aos que recibieron TARGA por ms de 3 meses,
que fueron atendidos en consulta externa u
hospitalizados.Este estudio present algunas
limitaciones que no parecen comprometer la
validez de sus resultados. La revisin retrospectiva
basada nicamente en los exmenes de cada
historial mdico, origin que el intervalo de
reporte de exmenes de laboratorio sea muy
variable, hecho favorecido por el amplio rango
de edad de los pacientes incluidos as como la
diferencia en la duracin del tratamiento que
tuvo una duracin desde 3 meses hasta 14 aos.
Para el anlisis de la informacin se utiliz el
programa Excel para las variables cualitativas o
categricas y el programa estadstico SPSS para
las variables cuantitativas con la asesora de un
profesional estadstico. Para poder analizar la
correlacin existente entre el inicio de TARGA y la
aparicin de efectos metablicos relacionados
con la misma, se utiliz la prueba de rangos
con signo de Wilcoxon con el fin de facilitar la
interpretacin de los datos obtenidos.
67
Artculo Original

Resultados
Tabla 1. Distribucin de niveles de metabolitos antes y
despus de inicio de TARGA
sin con Valor de Coeficiente de
determinacin
TARGA TARGA p
(n=79) (n=79)
Glicemia mg/ Tabla 3. Distribucin demogrfica, mecanismo de trasmisin
79,49 82,74
dL (media/ 0,017 0,18 y categoras clnicas de los nios con infeccin por VIH que
(66/100) (60/100)
rango) reciben TARGA
Colesterol INDICADOR Nmero de Porcentaje(%)
total mg/dL 107,48 181,21 pacientes (n)
0,001 0,70
(media/ran- (68/200) (96/283)
go) Sexo
Triglicridos Hombres 42 53
87,69 182,78
mg/dL (me- 0,001 0,50 Mujeres 37 47
(47/200) (63/522)
dia/rango)
Edad
Colesterol HDL
49,20 53,90 Menor de 1 ao 31 39
mg/dL (me- 0,001 0,60
(16/63) (24/79)
dia/rango) 1 a 5 aos 36 46
Colesterol LDL 6 a 12 aos 12 15
74,79 101,19
mg/dL (me- 0,001 0,70
(48/143) (27/186) Mecanismo de Transmisin
dia/rango)
AST mg/dL Vertical
39,89 36,12
(media/ran- 0,14 0,32 Prenatal y natal 75 95
(22/83) (12/98)
go)
Postnatal (lactancia ma- 1 1.25
ALT mg/dL terna)
22,30 34,14
(media/ran- 0,001 0,12
(12/42) (18/68) Contacto sexual
go)
Fuente: Base de datos Abuso sexual 1 1.25

Elaborado por: Autores. Parental o vertical

Transfusin sanguinea 2 2.5
Tabla 2. Distribucin de frmacos antirretrovirales segn Categoria Clnica
grupo farmacolgico y tratamiento individualizado
A: Sintomas Leves 23 29
G r u p o Nmero T r a t a - N m e r o Porcenta-
B: Sintomas Avanzados 21 27
farmaco- de pa- m i e n t o de pa- je(%)
lgico c i e n t e s descrito cientes C: Sntomas Severos 18 23
(n=) (n=)
N: Asintomatica 17 21
AZT + 3TC
52 89.6 Categoria Inmunologica
+L/R
1. Sin inmunosupresin 25 32
d4T
ITIAN + IP 58 1 1.72 2. Inmunosupresin mo- 35 44
+3TC+ L/R
derada
DDI+3T-
5 8.62 3. Inmunosupresin se- 19 24
C+L/R
vera
AZT+3T-
16 80 Duracin del tratamiento
C+EFV
ITIAN + AZT + 3TC Menor a 5 aos 40 50.5
20 1 5
ITINN + NFV 5 a 10 aos 22 28
TDF + FCT Mayor a 10 aos 17 21.5
3 15
+ EFV
Esquema de TARGA
I T I A N ABC +
1 1 100 ITIAN + IP 58 74
+IP+ITINN 3TC +EFV
Total n=79 n=79 ITIAN + ITINN 20 25
ITIAN: Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos nu- ITIAN + IP + ITINN 1 1
clesidos, ITINN: Inhibidores de la transcriptasa inversa no Fuente. Base de Datos
anlogos de nuclesidos , IP: Inhibidores de la proteasa,
AZT: Zidovudina, 3TC: Lamivudina, L/R: Lopinavir/Ritonavir, Elaborado por. Autores
d4T: Estavudina, DDI: Didadosina, EFV: Efavirenz, NFV: Nelfi-
navir, TDF: Tenofovir, FCT: Emtricitabina, ABC: Abacavir
Fuente. Base de datos
Elaborado por. Autores.

68 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

 Artculo Original

Tabla 6. Distribucin de niveles de metabolitos en sangre despus

de inicio de TARGA, segn riesgo cardiovascular asociado
Tabla 4. Distribucin de valores metablicos segn tiempo Hombres Mujeres
de TARGA recibido
Riesgo
Menos de 5 Entre 5 a 10 Ms de 10 Mode- Mode-
cardio- Leve Alto Leve Alto
aos (n=40) aos (n=19) aos (n=20) rado rado
vascular
Glicemia 82.6 82.4 80.4
187.7/
Colesterol 149 163.5 141.7 137.8/ 236.6/ 138.2/ 188.8/
11 222.6/ 11
14 12 18 13
Triglicridos 113 136.2 116.8 Percen-
tiles 170- 200
HDL 51.7 55.8 49.8 < 170 200 < 170 170-
199
199
LDL 90.8 98.4 88.9
AST 41.8 39.5 41.6
Coleste-
ALT 25.3 27.4 33.8 rol total 173.8 169.8 /
99.5 / 86.8 /
[media /8 298.3/ 7 10 238.3 / 5
Total n = 40 n = 19 n = 20 22 25
(mg/
Fuente. Base de datos dl)/n] 150- 200 150- 200
< 150 < 150
Elaborado por. Autores Rango 200 200
(mg/dl

Tabla 5. Distribucin del tratamiento antirretroviral segn Trigli-

tiempo de tratamiento y sexo cridos
65.8 / 51.5 / 65.8/ 51.3/
[media 38.4 / 8 38.3/ 8
T r a t a - Sexo Total 15 14 13 21
(mg/
mien- % dl)/n] < 40 < 40
to en >60 40-60 >60 40-60
Rango
aos (mg/dl)
Hom- % Mujer %
bres (n=37) Coleste-
(n=42) rol HDL 120.8/ 117.3/
1 ao 5 11.9 7 18.9 12 15,19 [media 84.9/ 26 3 150.8/ 8 7 159.6/5
81/ 30
(mg/
2 aos 5 11.9 4 9 11,39
dl)/n] 110 111- 130 111-
10.8 110
Rango 129 129 130
3 aos 8 19 3 8.1 11 13,92 (mg/dl)
4 aos 6 14.2 2 5.4 8 10,13
Glicemia
5 aos 4 9.5 2 5.4 6 7,59 101 0 /
[media 77.3 / 0 / 76.7/
6 aos 3 7.1 3 8.1 6 7,59 / 1 0 0 / 0
(mg/ 34 0 44
7 aos 1 2.3 2 5.4 3 3,80 dl)/n]
100- 100- 140-199
Rango < 100 140-199 < 100
8 aos 3 7.1 2 5.4 5 6,33 125 125
(mg/dl)
9 aos 2 4.76 0 0 2 2,53
1 0 0 0 6 16.2 6 7,59 Fuente. Base de datos y anlisis segn Integrated Guidelines
aos for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and
Adolescents from the National Heart, Lung and Bloos Institute, 2014/
1 1 1 2.3 3 8.1 4 5,06 American Diabetes Association, 2015
aos
Elaborado por. Autores
1 2 2 4.76 1 2.7 3 3,80
aos
1
aos
3 1 2.3 2 5.4 3 3,80 Discusin
1 4 1 2.3 0 5.4 1 1,27 NO se evidencia diferencia en cuanto al sexo en la
aos
poblacin estudiada, afectando al 53% de hombres
Total 42 100.00 37 100.00 79 100,00 y 47% de mujeres, dato que concuerda con la
Fuente: Base de datos distribucin por edades en nios menores de 12 aos a
Elaborado por: Autores nivel nacional, con un porcentaje de hombres del 51%
y mujeres de 49%. Adems, el grupo ms representativo
son los menores de 5 aos, que corresponden al 84,8%
de los participantes. Dentro de los hallazgos clnicos

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

69
Artculo Original
especficos, se encontr linfadenopata presente en
el 56% de los casos, lo que sugiere este signo como
predictor de infeccin por VIH sobre todo en los
pacientes de riesgo. La manifestacin clnica ms
frecuente en la categora clnica C, fue la tuberculosis
pulmonar, presente en el 50% de pacientes. Estos datos
indican una asociacin alta entre VIH y tuberculosis en
pacientes con sintomatologa severa.
En el presente estudio el inicio de TARGA produjo
una diferencia estadsticamente significativa entre la
glicemia pre y pos tratamiento, slo en un paciente
(1,26%) se evidenci alteracin leve de la glicemia en
ayunas, sin encontrarse casos con intolerancia a los
hidratos de carbono (glicemia mayor a 126 mg/dL),
ni en el lmite crtico aceptado como diagnstico de
diabetes mellitus (glicemia mayor a 200 mg/dL).
Estos resultados pueden deberse a que la poblacin
de estudio en su mayora son menores de 5 aos y por
lo tanto la prevalencia de hiperglucemia y diabetes
es baja comparada con nios de mayor edad, sin
contar tampoco con estadsticas relacionadas a nivel
pas. Pese a los hallazgos NO se puede descartar del
todo la existencia de algn tipo de alteracin en el
metabolismo de la glucosa ya que en este estudio
NO se valor mediante ningn mtodo de laboratorio
la resistencia a la insulina que incluso suele ser ms
prevalente que la hiperglicemia en este grupo de
pacientes.
En este estudio el patrn predominante fue un
incremento del colesterol total (62%), seguido de
hipertrigliceridemia (36.5%), e incremento de los
niveles de LDL (28%) y HDL (25%), resultados que
concuerdan con las diferentes series. La asociacin de
hipertrigliceridemia ms elevacin del colesterol LDL
conllevan un alto potencial aterognico. Por otro lado,
se confiere al incremento del colesterol HDL un efecto
protector para enfermedad cardiovascular, como lo
demuestran varios autores.
Dentro de los factores estudiados que contribuyen a la
aparicin de dislipidemia se encuentra la asociacin de
IPs ms ITIAN, siendo el uso de ritonavir el ms prevalente
(73,4% ). No se evaluaron otros factores predictores de
dislipidemia como la presencia de lipodistrofia, carga
viral, nivel de linfocitos TCD4 o sujetos en recuperacin
nutricional. Tampoco se consideraron otras variables
que pueden influir en la aparicin de hiperlipidemia
como valoracin antropomtrica de los pacientes,
tipo de dieta, nivel de actividad fsica. Por ello, con el fin
de controlar estas variables adicionales, se tom como
recurso estadstico la aplicacin del coeficiente de
determinacin, que nos permite explicar la magnitud
70 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
de la relacin, con lo que es posible establecer que el
63% de los resultados obtenidos se deben al inicio de
TARGA, quedando un 37 % de los efectos asociados a
otros factores.
El presente estudio demostr efectos significativos
de la TARGA sobre la alanina aminotransferasa (ALT),
afectando al 7,6% de pacientes (hipertransaminemia
leve). Varios estudios demuestran elevacin de las
enzimas hepticas con una incidencia que oscila
entre el 6 y 30%, diferencia asociada al tipo de
frmaco. Se puede atribuir la baja prevalencia de
hipertransaminemia en este estudio a que NO se
encontr en ningn paciente nevirapina como
asociacin farmacolgica, que es la principal droga
asociada con hepatotoxicidad con un OR de 4,17.
El rango de tratamiento de los pacientes que oscila
entre 1 a 14 aos, siendo la media 5 aos, con
una mayor prevalencia en este grupo de 3 aos
de tratamiento. El rango de tratamiento es amplio
debido a que la poblacin tuvo una distribucin no
paramtrica. El 21.5% de los participantes tuvieron
un tratamiento prolongado igual o mayor a 10 aos,
destacando en este grupo las mujeres superando
ampliamente a los hombres (80% mujeres versus 20%
hombres). Esta diferencia se encuentra marcada
principalmente por la adherencia al tratamiento que
por factores emocionales y picosociales aseguran un
mayor cumplimiento en el gnero femenino. Adems
por tratarse de adolescentes, implica un mayor
entendimiento de su enfermedad y compromiso en el
cumplimiento.
Se evidencia que el 57,9% de los pacientes han recibido
tratamiento por menos de 5 aos, si bien, los efectos
metablicos son ms importantes en aquellos que
reciben tratamiento durante 5 a 10 aos, a excepcin
de la alanino aminotransferasa cuyo incremento es
predominante en quienes reciben TARGA por 10 aos
o ms, si bien los valores se pueden considerar dentro
del rango de normalidad.
El presente estudio nos permiti clasificar el riesgo
cardiovascular de la poblacin en base a la alteracin
del nivel de lpidos y glucemia. Sin embargo dentro
de las limitaciones encontradas al analizar los datos,
se evidenci que no se valoraron factores de riesgo
cardiovascular adicionales importantes en este grupo
como son: composicin corporal (peso, talla, ndice
de masa corporal o valoracin antropomtrica), tipo
de alimentacin, nivel de actividad fsica, obesidad,
historia familiar de dislipidemia o enfermedad
cardiovascular prematura y sndrome metablico.
Tampoco se evaluaron factores concurrentes propios
 Artculo Original

de pacientes con infeccin por VIH y que pueden de los anlogos de timidina como la zodovudina
influir en el riesgo cardiovascular como infecciones (frmaco empleado en el 89,6% de pacientes) como
oportunistas, respuesta inmune a la infeccin viral potenciador de las alteraciones cardacas.
mediante contaje de linfocitos TCD4, presencia de
lipodistrofia, cardiotoxicidad por drogas y deficiencias Conflicto de inters
nutricionales. Ninguno declarado por los autores.
Ante la evidencia, y pese a las limitaciones del
estudio, la alteracin del perfil lipdico y de la glicemia, Financiamiento
nos proporciona una idea general del riesgo de Fondos propios de los investigadores.
enfermedad cardiovascular de estos pacientes en
funcin de las variables estudiadas, que nos pueden
servir para orientar nuestra decisin teraputica (Tabla
6). A estos factores se debe sumar el efecto adicional

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280.

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

71
Opinin Mdica

Peritonitis terciaria: conceptos actuales

Carlos Rosero Reyes1, Juan Carlos Aulestia 2, Juan Marcelo Herrera2.

1. Ctedra de Ciruga, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador.
2. Postgrado de Ciruga General, Universidad San Francisco de Quito, Quito, Ecuador

Rev Fac Cien Med (Quito), 2014; 39(1): 72-78

Resumen: El trmino peritonitis describe un proceso inflamatorio, localizado o difuso que afecta la
cavidad peritoneal; la peritonitis terciaria se la define como una infeccin intra-abdominal severa,
activa, recurrente o persistente, que ocurre pese al control quirrgico adecuado de la fuente de
contaminacin y exhibe una mortalidad entre el 30% al 63%, independiente del cuidado de expertos.
Clnicamente se manifiesta con un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) o sndrome de
disfuncin multiorgnica (MODS), asociada a una microbiologa particular principalmente constituida
por levaduras y otros agentes biolgicos. Se debe catalogar a la infeccin intra abdominal como
peritonitis terciaria nicamente a pacientes relaparotomizados, en quienes no existe defecto o
disrupcin anatmica obvia que explique la perpetuacin de una peritonitis.

El manejo de la peritonitis terciaria se centra en tres aspectos fundamentales: a) resucitacin del

paciente y soporte fisiolgico, b) administracin de un rgimen antibitico y c) reintervencin
quirrgica o drenaje no quirrgico de posibles colecciones siendo en ocasiones, la decisin
quirrgica difcil. Se disponen ndices que permiten reducir el tiempo de espera para la reoperacin
de pacientes con peritonitis terciaria.
Palabras clave: peritonitis, cavidad peritoneal, peritoneo, absceso, sepsis, sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica, sndrome de respuesta inflamatoria localizada,
sndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora.

Abstract: Tertiary peritonitis is the inflammatory process, localized or diffuse, affecting peritoneal
cavity. It is defined as severe intra-abdominal, active, recurrent and persistent infection, which occurs
despite surgical control of the source of contamination and exhibits mortality between 30% and 63%,
independent of expert care. It is clinically manifested with Systemic Inflamatory Response Syndrome
(SIRS) or Multiple Organ Disfunction Syndrome (MODS), associated with a particular microbiology
mainly consisting of yeast and other biological agents. An intra-abdominal infection must be defined
as tertiary peritonitis only in re-laparotomized patients, in whom there is no obvious anatomical defect
or disruption to explain perpetuation of peritonitis. The treatment focuses on three fundamental
aspects: a) patient resuscitation and physiological support, b) antibiotics administration and c) re-
operation and surgical draining of possible collections. Indexes to reduce the waiting time for re
-operation in patients with tertiary peritonitis are available.

Keywords: Peritonitis, peritoneal cavity, peritoneum, abscess, sepsis, Systemic

Inflamatory Response Syndrome, Localized Inflamatory Response Syndrome,
Compensatory Inflamatory Response Syndrome

Este artculo est bajo una

licencia de Creative Commons
de tipo Reconocimiento No
comercial Sin obras derivadas
4.0 International Licence

Correspondencia: Juan Carlos Aulestia Herrera. Avenida Universitaria y 18 de Septiembre. Hospital Carlos Andrade Marn.
Servicio de Ciruga General. e-mail: jcah2@hotmail.com
Recibido: 23/07/14 Aceptado: 25/09/14

72 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

 Opinin Mdica

Introduccin sin embargo, es un tiempo prolongado que

retardara el inicio de medidas teraputicas. Una
tercera opcin, al parecer la ms adecuada
Peritonitis y peritonitis terciaria: aspectos generales
indica que 72 horas es el tiempo de recurrencia
La peritonitis involucra un proceso inflamatorio,
siempre y cuando se cumplan dos parmetros:
localizado o difuso, que afecta la cavidad peritoneal;
diagnstico y tratamiento oportunos(13).
si es localizado, condiciona la formacin de un
absceso. Abarca varias situaciones fisiopatolgicas
La Conferencia de Consenso del Foro
que ocurren, principalmente despus de una
Internacional de Sepsis realizada en el ao
contaminacin intra-abdominal que puede provenir
2005, defini a la peritonitis terciaria como una
de varias fuentes como son una diseminacin
infeccin persistente o que recurre en menos
hematgena de micro organismos desde un sitio
de 48 horas despus realizado el control exitoso
remoto a la cavidad peritoneal (peritonitis primaria),
y adecuado de la fuente de contaminacin(22);
por perforacin de una vscera abdominal, de una
varios estudios utilizan actualmente esta
fuga anastomtica o de contaminacin derivada
definicin. Se estima que cerca del 80% de
de una ciruga previa (peritonitis secundaria) y por
pacientes con peritonitis secundaria responden
perpetuacin de una infeccin de la cavidad
favorablemente al control quirrgico del sitio de
peritoneal despus de un episodio previo de
contaminacin intra-abdominal; el porcentaje
peritonitis secundaria (peritonitis terciaria)(6).
restante desarrolla una peritonitis terciaria(21).
La peritonitis terciaria es una infeccin intra-
Pese a que la peritonitis terciaria no es usual,
abdominal severa, activa, recurrente o persistente,
constituye la forma ms grave de peritonitis
que ocurre pese al control quirrgico adecuado de
con una mortalidad que oscila entre el 30% al
la fuente de contaminacin(14). No existe consenso
63%, independiente del cuidado profesional.
para definir a la peritonitis terciaria. Varios autores
La recuperacin en quienes sobreviven puede
la describen como una infeccin difusa, sin un foco
tomar meses o aos. Los pacientes con peritonitis
infeccioso bien definido y resistente a la teraputica
terciaria pueden presentar abscesos intra-
pese a que el prescrito sea aparentemente
abdominales mltiples o bien carecer de ellos y
adecuado. Otros autores atribuyen su ocurrencia
en su lugar albergan un fluido serosanguinolento
a un tratamiento quirrgico inicial no exitoso. Un
en donde abundan bacterias resistentes y
tercer concepto vincula, de forma controversial, las
hongos. La presencia de microorganismos no
dos tesis previas argumentando que la infeccin
endgenos en este tipo de peritonitis est en
persiste de forma independiente a un tratamiento
debate, ya que puede deberse a una nula
quirrgico inicial instaurado para controlar la fuente
respuesta inmunolgica del paciente a nivel de
de contaminacin, sea o no adecuado(13). Las tres
cavidad peritoneal antes que a la invasin de
teoras concuerdan en la presencia de una infeccin
microorganismos(2,11,18).
intra-abdominal pobremente localizada, con
microflora bacteriana alterada, disfuncin orgnica
progresiva y mortalidad elevada(12). Factores de riesgo
Se intent establecer el lmite entre la peritonitis Se sealan varios factores de riesgo relacionados
secundaria y terciaria, basndose en el tiempo con la recurrencia y mortalidad, asociados a la
de recurrencia, definido como el intervalo peritonitis terciaria:
transcurrido desde el control de la fuente de
contaminacin y el aparecimiento de sntomas Malnutricin: definida como niveles
de infeccin. Sobre el particular, existen opiniones inadecuados de albmina y pre albmina.
diversas y controversiales; se ha propuesto que Es un predictor de morbimortalidad peri
48 horas es el tiempo prudencial para establecer operatoria y falla teraputica en casos de
recurrencia, sin embargo, se advierte que un peritonitis secundaria y terciaria (7).
importante nmero pacientes exhiben alteracin Edad: la disminucin de la reserva fisiolgica
de los parmetros de laboratorio durante los dos asociada con la edad y la presencia de
primeros das luego del ser controlada la fuente enfermedades concomitantes en el paciente,
de infeccin, lo que dificulta precisar si se trata incrementan la tasa de mortalidad y de fracaso
de una nueva infeccin que se presenta en este teraputico en la peritonitis terciaria(7). La tasa
periodo. En otros reportes se sugiere que 7 das de eventos fatales en casos de peritonitis
debera ser considerado el tiempo de recurrencia, terciara en adultos mayores oscila entre el 23%

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

73
Opinin Mdica
al 64%. Es importante sealar que personas
jvenes desarrollan peritonitis terciaria con
mayor frecuencia, atribuyndose este hecho
a que la mayora de pacientes mayores
fallecen al primer episodio de infeccin (7,13).
Sitio de infeccin: no se ha demostrado
asociacin estadstica entre el sitio de infeccin
y una peritonitis secundaria y/o terciaria,
sin embargo, mltiples reportes evidencian
que los casos de peritonitis secundaria
subsecuente a una apendicitis perforada
pueden ser adecuadamente controladas,
mientras que las peritonitis terciarias derivadas
de una diverticulitis y perforaciones colnicas
exhiben un peor pronstico(3,4).
Respuesta fisiolgica: el score APACHE
(Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation), es un parmetro til para
determinar la mortalidad asociada en una
peritonitis secundaria y terciaria(7). Otros scores
con potencial para identificar la posibilidad
de desarrollar peritonitis terciaria son el SAPS II
(simplified acute physiology score II) y el ndice
de Mannheim, originalmente empleado en
pacientes con peritonitis secundaria(3,7).
Comorbilidades: pacientes con enfermedad
heptica, renal o inmunosupresin tienen
mayor riesgo de falla teraputica; se incluye
la disfuncin multiorgnica secundaria a
infeccin. En estos pacientes existe mayor
riesgo de falla teraputica en casos de
peritonitis secundaria y terciaria(7).
Otros factores: presencia de microorganismos
resistentes a antibiticos y demora en iniciar la
ciruga desde el diagnostico, son factores que
incrementan la mortalidad.
Fisiopatologa
La peritonitis constituye una activacin in situ
(sndrome de respuesta inflamatoria localizada
LIRS) de la cascada de mediadores de la
inflamacin a nivel de cavidad peritoneal. Pese
a que el peritoneo inflamado constituye una
verdadera barrera para localizar la inflamacin
desencadenada por una noxa, los mediadores
tambin pueden ser detectados en la circulacin
sistmica, lo que a su vez origina una sucesin de
fenmenos que conducen al espectro clnico de
lo que conocemos como sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS)(1,18).
El estmulo nocivo que inici el LIRS y el SIRS, a
su vez induce una respuesta anti inflamatoria
potente, conocida como sndrome de respuesta
74 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
anti-inflamatoria compensadora (CARS), que se
manifiesta clnicamente con inmunosupresin y
susceptibilidad a infecciones(18). Los mediadores
del CARS disminuyen la habilidad de los monocitos
para producir mediadores inflamatorios y
reducen su capacidad para presentar antgenos
(expresin de HLA-DR). A su vez, esta respuesta
puede conducir a un fenmeno de parlisis
inmunolgica, definido como un nivel crtico
de desactivacin de monocitos (menos del
30% de expresin de HLA-DR). Esta inhibicin
de la inmunidad celular ha sido demostrada
en pacientes traumatizados, en pacientes
quemados o en pacientes trasplantados y
se asocia con tasas elevadas de infeccin y
mortalidad. La estimulacin inmunolgica, ya
sea removiendo los factores inhibitorios (por
ejemplo mediante plasmafresis) o a travs de
la administracin de factores de crecimiento
hematopoyticos (como por ejemplo el factor
estimulante de colonias de granulocitos, el
factor estimulante de colonias de granulocitos
y monocitos y el interfern gamma), pueden ser
tiles en este periodo(2).
Conceptualmente, el balance entre SIRS y CARS
determinan el resultado:
a) SIRS y CARS se equiparan: se produce
hemostasia.
b) SIRS predominante: se desarrolla el sndrome
de disfuncin multiorgnica (MODS).
c) CARS predominante: pueden ocurrir
infecciones primarias o secundarias.
En la peritonitis terciaria, se observa clnicamente
un SIRS con MODS y a su vez se asocia con
una microbiologa particular, principalmente
constituida por levaduras y otros comensales.
Es probable que estos microorganismos sean
un marcador y no la causa de este tipo de
peritonitis(2,11,18).
Otro de los componentes de la respuesta
fisiolgica a una lesin peritoneal son las vas
endcrino-metablicas. En respuesta al estmulo
infeccioso, el eje hipotalmico-hipofisario-
adrenal es activado, lo que deriva en la
liberacin de cortisol y su incremento plasmtico.
El papel del cortisol en el metabolismo es clave,
al mantener el tono vasomotor y modular la
inmunidad, eventos esenciales para restablecer
la homeostasis. Ante un estrs persistente, en este
caso la peritonitis, la respuesta adrenal puede
verse comprometida. Cuando la produccin
de glucocorticoides no es concordante con el

incremento de los requerimientos del organismo,
se desarrolla un fenmeno conocido como
insuficiencia suprarrenal relativa (RAI en ingls).
La etiologa de la RAI no es completamente
conocida pero se asume se debe a la deplecin
de glucocorticoides en la corteza suprarrenal y
resistencia de sus receptores. Tericamente, la
sustitucin de corticosteroides en pacientes con
RAI puede revertir el estado de choque sptico
de forma dramtica(2).
Microbiologa de la peritonitis terciaria
Existe marcada diferencia en la microbiologa
de la peritonitis terciaria y la secundaria; los
grmenes gram negativos y aerobios que son
cultivados en casos de peritonitis secundaria
son reemplazados principalmente por grmenes
oportunistas y facultativos nosocomiales,
as como por hongos(9,14). Los patgenos
frecuentemente cultivados en la peritonitis
terciaria incluyen bacterias gran-negativas
multirresistentes, organismos endgenos de
patogenicidad intrnseca baja (por ejemplo,
Staphylococcus epidermidis, especies de
Candida y enterococos). La principal fuente de
estos patgenos es el tracto digestivo del propio
paciente.
En el enfermo crtico, la hipoperfusin intestinal,
el ayuno y la eliminacin de la flora normal del
intestino por los agentes antimicrobianos, causan
atrofia de la mucosa con prdida subsecuente
de la barrera mucosa generando translocacin
bacteriana. Adicionalmente, la manipulacin
frecuente durante el acto quirrgico puede
promover translocacin de patgenos(2).
Manifestaciones clnicas
El escenario clnico de la peritonitis terciaria
corresponde a una sepsis oculta, manifestada
por un estado hiperdinmico e hipermetablico.
El paciente, clnicamente sptico, no presenta
un foco infeccioso bien definido por lo que
estos enfermos suelen ser sometidos a mltiples
laparotomas, con la esperanza de lograr un
drenaje completo de colecciones residuales
infectadas y mejorar su condicin clnica. Es
interesante que estas colecciones, si estn
presentes, no posean las caractersticas fsicas
de aquellas encontradas en casos de peritonitis
secundarias.
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Opinin Mdica
Observaciones de casos de peritonitis terciaria,
permiten afirmar que en lugar de encontrar
colecciones bien definidas y localizadas, estn
ausentes o simplemente se detecta un fluido
serosanguinolento. El manejo usual que incluye
el tratamiento quirrgico agresivo, progresa a
un MODS y finalmente la muerte. Estos eventos
sugieren la presencia de mecanismos de defensa
del husped que son incapaces de combatir
la infeccin, condicin que a su vez es difcil
de revertir utilizando tratamientos quirrgicos
habituales(15).
Diagnstico
Usualmente es complicado diferenciar una
peritonitis secundaria de una terciaria, por la
continuidad existente entre estas dos situaciones
clnicas y por el tiempo que transcurre entre
ambas formas clnicas que a menudo no puede
precisarse. Se cataloga a una situacin clnica
como peritonitis terciaria, nicamente en el
paciente relaparotomizado, en quien no existe
un defecto o disrupcin anatmica obvia que
explique la perpetuacin de una peritonitis. Si se
encuentra esta condicin de defecto, deber
ser considerada como una falla del tratamiento
quirrgico inicial y por lo tanto, clasificar
nuevamente el hallazgo quirrgico como una
peritonitis secundaria.
La situacin ms frecuente para diagnosticar
una peritonitis terciaria es una relaparotoma
planificada(3); de hecho, se debe realizar
un diagnstico no quirrgico temprano,
con la subsecuente iniciacin de una
teraputica apropiada para reducir la tasa
de complicaciones y mejorar el pronstico(3).
La necesidad de efectuar una relaparotoma
planificada ha sido evaluada considerando un
modelo de regresin logstica, evitando realizar
cirugas que no necesariamente conlleven
beneficio para el paciente(29).
El valor de los parmetros clnicos y de laboratorio,
as como los diferentes scores desarrollados
es controversial. La conferencia de consenso
del Foro Internacional de Sepsis(22), establece
tres categoras de certeza diagnstica: a)
confirmacin microbiolgica, b) probable y c)
posible. Varios estudios han demostrado que
la sumatoria del score de APACHE y el ndice
de Mannheim (ver cuadro 1), constituyen
una herramienta que proporciona el 77% de
sensibilidad diagnstica de peritonitis terciaria(13).
75
Opinin Mdica

Cuadro 1. ndice de Mannheim para peritonitis 16

obtener respuestas adecuadas en la primera etapa
del manejo a pacientes con peritonitis terciaria(5).
Parmetros Puntaje
Edad mayor a 50 aos 5 Laadecuadaperfusintisularylaalimentacinenteral,
Sexo femenino 5 son importantes para preservar y restaurar la integridad
Falla Orgnica 7 del tracto gastrointestinal, as como para mantener
Malignidad 4 la funcin de barrera contra microorganismos. La
Duracin preoperatoria de 4
inmunidad de la mucosa intestinal, representada
la peritonitis mayor a 24 ho- por el tejido linfoide asociado al intestino (GALT por
ras sus siglas en ingls), parece ser preservada cuando
Sepsis de origen no colnico 4 se procura al paciente alimentacin enteral. Varios
Peritonitis generalizada 6 estudios han demostrado que la alimentacin enteral
temprana no es beneficiosa en todos los pacientes,
Exudado claro 0
en el caso de aquellos pacientes catalogados como
Exudado turbio o purulento 6
de alto riesgo y en sujetos crticamente enfermos, el
Exudado fecaloide 12 uso de alimentacin enteral reduce la prevalencia
Fuente y Elaboracin. Autores de complicaciones infecciosas(2). De ser posible, se
recomienda optar por esta alternativa en los pacientes
Tratamiento de la peritonitis terciaria con peritonitis terciaria.

Se centra en tres aspectos fundamentales: a) En cuanto al uso de antibiticos, se recalca que no

resucitacin y soporte fisiolgico, b) administracin de
un rgimen antibitico y c) reintervencin quirrgica
o drenaje no quirrgico de posibles colecciones3,17.
El objetivo de la reanimacin es corregir el dbito
celular de oxgeno, mediante replecin adecuada
de lquidos, consecucin de cifras de presin arterial
media sobre 65 mm Hg, uso de vasopresores o
inotrpicos y de hemoderivados si es necesario. Se
ha sugerido la validez de algunos parmetros para
monitorizar la resucitacin de pacientes con peritonitis
terciaria, entre ellos destacan la saturacin venosa
mixta de oxgeno (SVO2), el nivel de lactato y el exceso
de base. Se advierte que una SVO2 normal o alta no
asegura la adecuada oxigenacin tisular y que una
disminucin de este parmetro indica la necesidad
de incrementarla. La resucitacin para mantener una
SVO2 superior a 65%, ha demostrado ser beneficiosa en
este sentido.
El lactato, un producto del metabolismo anaerbico,
es usado como un indicador indirecto del dbito de
oxgeno. Se ha demostrado que la sepsis es un estado
hipermetablico que estimula la gluclisis como medio
de provisin de ATP, aun en ausencia de hipoxia, de tal
manera que los niveles de lactato no son tan confiables
para determinar el dficit de oxgeno en este caso. Aun
as, su normalizacin temprana puede predecir mejores
resultados en el paciente reanimado.
El dficit de base es otro indicador vlido durante la
reanimacin; determina la cantidad de base que
debera ser empleada para alcanzar un nivel de pH
sanguneo acorde a las condiciones fisiolgicas normales.
Pese a que estos parmetros individuales no son
parmetros perfectos, su uso combinado permite
se ha demostrado claramente una relacin causa-
efecto entre los microorganismos aislados en pacientes
con peritonitis terciaria y el desarrollo de este sndrome.
Se suma el limitado conocimiento que impide realizar
una precisa diferenciacin entre contaminacin e
infeccin en estos enfermos. Con estas premisas, es
necesario garantizar una terapia antibitica correcta
en el paciente con peritonitis terciaria, supeditada
a la farmacocintica de un paciente crtico que
puede ser aberrante, variable y difcil de predecir.
Entre los factores que modifican esta farmacocintica
destacan el estado de circulacin hiperdinmica, el
edema perifrico, la disfuncin orgnica, la alteracin
del metabolismo y la alteracin de la absorcin
gastrointestinal, razones suficientes para que la
teraputica sea monitorizada e individualizada(2).
De acuerdo a las recomendaciones de la Sociedad
de Infectologa Quirrgica (Surgical Infection Society),
ante un paciente con peritonitis terciaria, se debe
elegir un rgimen antibitico basado en las resistencias
locales y con cobertura para grmenes nosocomiales.
Se incluirn antibiticos de amplio espectro como
las combinaciones betalactmico/inhibidor de
betalactamasa, cefalosporinas de tercera o cuarta
generacin, carbapenmicos y antianaerbicos. La
terapia antibitica ptima contempla un rgimen
multidroga incluyendo la posible adicin de una
quinolona o un aminoglucsido(16).
Se sugiere prescribir regmenes cortos de no ms de 7
das(16), aunque se emplea ms el criterio de resolucin
de SIRS como vlido para determinar el tiempo
de duracin del tratamiento. Deber considerarse

76 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

 Opinin Mdica

una eventual falla teraputica o la necesidad de lquidas persistentes, extravasacin de contraste

implementar otra medida, en especial un nuevo control intraluminal y presencia de aire libre significativo. Estos
de la fuente cuando el SIRS persista luego de transcurrido hallazgos son indicadores de peritonitis recurrente.
el tiempo planificado para la antibioticoterapia(2). Tambin puede ser til al momento mismo del
intervencionismo, para drenaje de colecciones
El reporte del cultivo es de extrema importancia, dada persistentes (6).
el alto porcentaje de reportes de multirresistencia y la
posibilidad de encontrar varios patgenos involucrados. La decisin quirrgica es compleja para el cirujano. Se
Los pacientes con peritonitis terciaria, en ocasiones ha desarrollado el ndice ARPI (Abdominal Reoperation
requieren tratamientos de tiempo prolongado, ya que Peritonitis Index) (ver cuadro 2) que permite al mdico
los procesos infecciosos no se controlan en el mismo reducir el tiempo de espera para la reoperacin del
tiempo que las peritonitis secundarias(6). paciente con peritonitis terciaria. Un score de 13 es
indicativo de reoperacin en el 90% de los pacientes
Como se indic antes, ciertos casos de peritonitis y gracias a su aplicacin, la mortalidad se redujo del
terciaria exhiben un dominio de cascadas pro o anti- 67% al 45%.
inflamatorias; por este motivo se postulan estrategias Conflictos de inters
teraputicas usando anti mediadores de dichas Los autores de la presente revisin no poseen ningn
respuestas. Se han realizado ensayos usando el tipo de conflicto de inters.
factor estimulante de colonias de granulocitos, factor
estimulante de colonias de granulocitos y monocitos e Tabla 2. ARPI (Abdominal Reoperation Peritonitis Index)23
interfern gamma, observndose algn beneficio en la
Parmetros Puntaje
resolucin de la sepsis en pacientes no neutropnicos
Ciruga urgente 3
o con parlisis inmunolgica. Se advierte que hasta el
momento no se ha establecido la real utilidad de estas Falla respiratoria 2
terapias, por lo que no pueden ser recomendadas Falla renal 2
con seguridad(1,2). El monitoreo de la funcin endcrina leo paraltico por ms de 4
y la sustitucin de cortisol de ser necesario, podra ser 72 horas
beneficioso en pacientes con peritonitis terciaria. El Dolor abdominal por ms 5
papel de los esteroides anablicos como la hormona de 48 horas
del crecimiento, aun no est dilucidado(2). Infeccin de la herida 8
Alteracin de la conscien- 2
El tratamiento quirrgico no es la piedra angular cia
en el caso de pacientes con peritonitis terciaria. La Taquicardia, hipotensin o 6
relaparotoma, en ocasiones, no revela la presencia fiebre luego del cuarto da
de focos infecciosos, sino ms bien permite detectar postoperatorio
la presencia de lquido serosanguinolento, de donde Valoracin
algunos microorganismos son cultivados. Una vez Puntaje Conducta a seguir
que establecido el diagnstico de peritonitis terciaria, 1 a 10 Observacin
parece ser que las soluciones mecnicas-quirrgicas
11 a 15 estudios de laboratorio e
alcanzaron su lmite, en parte debido a que las imagen adicionales para
intervenciones quirrgicas repetidas pueden causar decidir re intervencin
mayor deterioro de la respuesta inmunolgica. El lavado > a 16 Reoperacin
peritoneal ser usado para realizar debridamiento y
reducir la concentracin bacteriana, sin que eficacia
sea debidamente probada. Con cada irrigacin Conflicto de inters
de cristaloides, las clulas y citoquinas inflamatorias
son dispersadas dentro de la cavidad peritoneal; Los autores de la presente revisin no declaran
por lo que se piensa puede conducir a un deterioro ningn tipo de conflicto de inters.
sistmico y una respuesta inmune inferior y catica,
por lo que, algunos autores promueven nicamente
el drenaje aspirativo ante un exudado purulento, de
Financiamiento
caractersticas fecaloides o en abscesos(2).
La tomografa realizada al menos una semana despus Fondos propios de los investigadores.
del procedimiento quirrgico abdominal es til para
determinar la presencia de abscesos, colecciones

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

77
Opinin Mdica
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 Educacin Mdica

Necesidades del desarrollo cientfico-

tecnolgico en el Ecuador, y su pertinencia
en el diseo de la Carrera de Medicina

Guillermo Fuenmayor1, Marcelo Chiriboga1, Eduardo Villacs1, Hernn Vinelli1

1Facultad de Ciencias Mdicas,

Universidad Central del Ecuador

Rev Fac Cien Med (Quito), 2014; 39(2): 79-86

Tendencias de la educacin mdica1 con un acelerado incremento de la investigacin

Los ms importantes organismos de la Educacin
Mdica Mundial como son la Federacin Mundial
de Educacin Mdica, la Asociacin Mdica
Mundial, as como la Organizacin Mundial
de la Salud, coinciden en la necesidad de una
adaptacin de la educacin mdica actual a las
cambiantes condiciones sociales, econmicas,
polticas, culturales y tecnolgicas del mundo
moderno, con el objetivo de que los futuros
profesionales demuestren ser competentes
para satisfacer las necesidades de salud de
una poblacin con perfiles epidemiolgicos
caracterizados por la presencia de riesgos
del medioambiente, de los estilos de vida, del
medio interno y gentica de las personas, y de la
organizacin de la oferta de los servicios de salud.
Los vertiginosos avances en el desarrollo de
la ciencia y la tecnologa, sobre todo en los
pases que exhiben mejores condiciones de
Investigacin y Desarrollo, obliga a la ciencia
mdica a optimizar todo su potencial para formar
profesionales con habilidades, conocimientos y
aptitudes capaces de crear e innovar mtodos y
tcnicas que permitan una relacin ms humana
y segura del profesional mdico con su paciente.
La globalizacin ha marcado el rumbo de las
sociedades estableciendo una interdependencia
entre los pueblos, caracterizada principalmente
por la penetracin de los mercados y el capital,
tecnolgica que capaz de sostener este proceso.
Este escenario ha producido cambios radicales en
las expectativas que tiene la sociedad respecto
a las posibilidades de atencin sanitaria y de los
sistemas de salud.
Las ciencias biomdicas, la tecnologa de la
informacin y la biotecnologa avanzan a paso
agigantado, que por una parte crean mejores
condiciones el diagnstico y tratamiento de las
enfermedades a altos costos y por otro presentan
nuevos retos ticos, sociales y legales para la
profesin mdica.
La respuesta de la educacin mdica mundial
ante el fenmeno de penetracin de la
globalizacin no se ha hecho esperar, y en diversos
foros internacionales como: La declaracin
de Edimburgo de 1988 y de 1993, el informe
Bolonia de 1995, La Conferencia Internacional
de la Federacin Mdica Mundial realizada
en Copenhague en el 2003, han establecido
lineamientos puntuales sobre la organizacin
curricular y los perfiles de salida de los mdicos de
tal manera que se facilite su movilidad nacional e
internacional.
Las tendencias en la educacin mdica mediadas
por la globalizacin se orientan principalmente
implementar un plan curricular bsico comn
que garantice la formacin de un mdico de

Este artculo est bajo una

licencia de Creative Commons
de tipo Reconocimiento No
comercial Sin obras derivadas
4.0 International Licence

Correspondencia: Guillermo Fuenmayor Facultad de Ciencias Mdicas,

Universidad Central del Ecuador Quito-Ecuador Email: guillermo.fuenmayor@gmail.com
Recibido: 12/12/13 Aceptado: 10/02/14

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

79
Educacin Mdica
alta calidad, cuyo conocimiento habilidades,
destrezas y aptitudes trascienda las fronteras; para
ello la Carrera Mdica debe adaptar sus cambios
en dos aspectos fundamentales: la actualizacin
de su malla curricular ponindola a tono con el
desarrollo de la ciencia y la tecnologa; y por otro
lado en la implementacin de metodologa de
enseanza acordes con los cambios exigidos.
En este sentido es importante mencionar
cinco aspectos que insistentemente se vienen
demandando desde el anlisis realizado por
diferentes foros mundiales de educacin mdica
tales como: el fortalecimiento de las ciencias
bsicas, de la investigacin, de la salud pblica
y de la formacin socio-humanstica; as como
la orientacin hacia el trabajo en equipo y la
interdisciplinariedad. Acorde con esto se debe
implementar nuevas metodologas de enseanza
derivadas del desarrollo de las tecnologas de
la informacin y comunicacin, la simulacin, la
medicina basada en la evidencia y el aprendizaje
basado en la solucin de problemas.
En la propuesta de estructura curricular del ao
de 1999 se incorpora cuatro asignaturas, dos de
ellas como respuesta al desarrollo y avance que el
mundo empieza a tener, rompiendo paradigmas
acerca del origen de la enfermedad, los factores
que influyen en su aparicin, las herramientas
diagnsticas y las medidas teraputicas; ellas
son la biologa molecular y la gentica. Las otras
dos asignaturas permiten la comprensin integral
del concepto salud-enfermedad y su forma de
produccin, mirando a la salud del individuo y
la poblacin desde el enfoque bio-psico-social;
estas asignaturas son Humanidades Mdicas
y Salud Comunitaria, adems esta ltima se
establece como eje transversal en el currculo.
La innovacin de nuevas tecnologa y de nuevos
conocimientos se encuentra presente a travs
de todo el desarrollo de la humanidad; en la
actualidad la ciencia y la tecnologa se manejan
desde un punto de vista de cultura cientfica y
tecnolgica.
En la actualidad existe una nueva tendencia
en la educacin, la educacin 2.0, la cual se
fundamenta en el trabajo colaborativo y la
creacin de conocimiento social. El aula es el
medio social ideal conformado por docentes y
dicentes, donde el trabajo puede ser continuo y
de ayuda mutua. La interaccin es fundamental,
haciendo posible la intervencin de personas
totalmente ajenas al mecanismo educativo
80 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
en sentido estricto, por lo que se puede ver
enriquecida notablemente de cara a los alumnos
y al propio profesor. El constante cambio en la
ciencia y la tecnologa hace necesario formar
mdicos con cultura de aprendizaje continuo,
logrando que el alumno aprender a gestionar
por s mismo sus nuevos conocimientos, es un
aprendizaje que no termina nunca.
Cada vez es mayor el boom de innovaciones
tcnico-cientficas, entre ellas las Nuevas
Tecnologas de la Informacin y la Comunicacin
(NTICs), con las cuales se acomoda la cultura
y la educacin. La educacin universitaria y
particularmente la formacin en la carrera de
medicina no est exenta de esta influencia
debido a lo cual es necesario que la educacin
que reciben los futuros mdicos se encuentre
acorde al desarrollo cientfico y tecnolgico
nacional e internacional.
La Carrera de Medicina debe plantearse varios
retos para poder cumplir con los requerimientos
nacionales e internacionales relacionado con la
formacin de un mdico generalista, con slidos
fundamentos cientficos y tcnicos, orientado a
la atencin primaria de salud y preparado para
adaptarse y ejercer su profesin en cualquier
lugar del orbe. En el presente documento se
exponen temas de aspectos legales del pas,
la Educacin Superior, la Universidad Central
del Ecuador, La Facultad de Ciencias Mdicas
y la Carrera de Medicina, relacionados con el
desarrollo cientfico y tecnolgico y la pertinencia
actual en la formacin de los mdicos de la
Carrera de Medicina de la Universidad Central
del Ecuador.
La Constitucin de la Repblica del
Ecuador2
La cual rige toda la planificacin, ejecucin
y evaluacin de las acciones que realizan en
el pas, en su Ttulo VII, Rgimen del buen vivir,
Seccin octava sobre la Ciencia, tecnologa,
innovacin y saberes ancestrales, indica:
Art. 350.- El sistema de educacin superior
tiene como finalidad la formacin acadmica
y profesional con visin cientfica y humanista;
la investigacin cientfica y tecnolgica; la
innovacin, promocin, desarrollo y difusin
de los saberes y las culturas; la construccin
de soluciones para los problemas del pas,

en relacin con los objetivos del rgimen de
desarrollo.
En la Seccin octava, de la Ciencia, tecnologa,
innovacin y saberes ancestrales, se indica:
Art. 385: El sistema nacional de ciencia,
tecnologa, innovacin y saberes ancestrales, en
el marco del respeto al ambiente, la naturaleza,
la vida, las culturas y la soberana, tendr como
finalidad:
1. Generar, adaptar y difundir conocimientos
cientficos y tecnolgicos.
2. Recuperar, fortalecer y potenciar los saberes
ancestrales.
3. Desarrollar tecnologas e innovaciones que
impulsen la produccin nacional, eleven la
eficiencia y productividad, mejoren la calidad
de vida y contribuyan a la realizacin del
buen vivir.
Art. 386: El sistema comprender programas,
polticas, recursos, acciones, e incorporar
a instituciones del Estado, universidades y
escuelas politcnicas, institutos de investigacin
pblicos y particulares, empresas pblicas y
privadas, organismos no gubernamentales y
personas naturales o jurdicas, en tanto realizan
actividades de investigacin, desarrollo
tecnolgico, innovacin y aquellas ligadas a los
saberes ancestrales.
El Estado, a travs del organismo competente,
coordinar el sistema, establecer los objetivos
y polticas, de conformidad con el Plan Nacional
de Desarrollo, con la participacin de los actores
que lo conforman.
Art. 387.- Ser responsabilidad del Estado:
1. Facilitar e impulsar la incorporacin a la
sociedad del conocimiento para alcanzar los
objetivos del rgimen de desarrollo.
2. Promover la generacin y produccin de
conocimiento, fomentar la investigacin
cientfica y tecnolgica, y potenciar los
saberes ancestrales, para as contribuir a la
realizacin del buen vivir, al sumak kawsay.
3. Asegurar la difusin y el acceso a los
conocimientos cientficos y tecnolgicos, el
usufructo de sus descubrimientos y hallazgos en
el marco de lo establecido en la Constitucin
y la Ley.
4. Garantizar la libertad de creacin e
investigacin en el marco del respeto a la
tica, la naturaleza, el ambiente, y el rescate
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Educacin Mdica
de los conocimientos ancestrales.
5. Reconocer la condicin de investigador de
acuerdo con la Ley.
Art. 388.- El Estado destinar los recursos
necesarios para la investigacin cientfica,
el desarrollo tecnolgico, la innovacin,
la formacin cientfica, la recuperacin
y desarrollo de saberes ancestrales y la
difusin del conocimiento. Un porcentaje
de estos recursos se destinar a financiar
proyectos mediante fondos concursables. Las
organizaciones que reciban fondos pblicos
estarn sujetas a la rendicin de cuentas y al
control estatal respectivo.
Ley Orgnica de Salud3
Cuya finalidad es regular las acciones que
permitan efectivizar el derecho universal a la
salud consagrado en la Constitucin Poltica de
la Repblica y la ley. Se rige por los principios de
equidad, integralidad, solidaridad, universalidad,
irrenunciabilidad, indivisibilidad, participacin,
pluralidad, calidad y eficiencia; con enfoque de
derechos, intercultural, de gnero, generacional
y biotico, indica:
Art.6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud
Pblica:
Inciso 32. Participar, en coordinacin con
el organismo nacional competente, en la
investigacin y el desarrollo de la ciencia
y tecnologa en salud, salvaguardando la
vigencia de los derechos humanos, bajo
principios bioticos.
Art. 208.- La investigacin cientfica tecnolgica
en salud ser regulada y controlada por la
autoridad sanitaria nacional, en coordinacin
con los organismos competentes, con sujecin
a principios bioticos y de derechos, previo
consentimiento informado y por escrito,
respetando la confidencialidad
La Ley Orgnica de Educacin
Superior4
Es la ley que regula el sistema de educacin
superior en el pas, a los organismos e instituciones
que lo integran: determina derechos, deberes y
obligaciones de las personas naturales y jurdicas,
y establece las respectivas sanciones por el
81
Educacin Mdica
incumplimiento de la misma, indica:
En el Ttulo VI, Captulo I, en el Art. 107.- Principio de
pertinencia: El principio de pertinencia consiste
en que la educacin superior responda a las
expectativas y necesidades de la sociedad, a la
planificacin nacional, y al rgimen de desarrollo, a
la prospectiva de desarrollo cientfico, humanstico
y tecnolgico mundial, y a la diversidad cultural.
Para ello las instituciones de educacin superior
articularn su oferta docente, de investigacin
y actividades de vinculacin con la sociedad, a
la demanda acadmica, a las necesidades de
desarrollo local, regional y nacional, a la innovacin y
diversificacin de profesiones y grados acadmicos,
a las tendencias del mercado ocupacional local,
regional y nacional, a las tendencias demogrficas
locales, provinciales y regionales: a la vinculacin
con la estructura productiva actual y potencial de
la provincia y la regin, y a las polticas nacionales de
ciencia y tecnologa
El Plan del Buen Vivir5
El Plan Nacional es el instrumento gubernamental
orientado a la articulacin de las polticas
pblicas con la gestin y la inversin pblica,
para bsicamente construir los derechos de las
personas.
En el Plan del Buen Vivir, dentro de sus
estrategias de accin se indica: Transformacin
de la educacin superior y transferencia de
conocimiento a travs de ciencia, tecnologa
e innovacin, indica que: La calidad de vida y
progreso de un pas independiente est ligado
a la cobertura, calidad y pertinencia de la
formacin superior que brinda a sus ciudadanos
y ciudadanas y a la inversin que realiza en
ciencia, tecnologa e innovacin.
La educacin superior y la investigacin asociada
a ella deben concebirse como un bien pblico
en tanto su desarrollo beneficia a la sociedad en
su conjunto, ms all de su usufructo individual o
privado.
En el Objetivo 2 del Plan del Buen Vivir:
Mejorar las capacidades y potencialidades
de la ciudadana, se establece la Poltica 2.5:
Fortalecer la educacin superior con visin
cientfica y humanista, articulada a los objetivos
para el Buen Vivir. Se expresan los siguientes
lineamientos relacionados con la Universidad:
82 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
a. Impulsar los procesos de mejoramiento dela
calidad de la educacin superior.
b. Fortalecer y consolidar el proceso de
aseguramiento de la gratuidad de la
educacin superior pblica de tercer nivel.
c. Fortalecer el sistema de educacin superior,
asegurando las interrelaciones entre los
distintos niveles y ofertas educativas.
d. Promover programas de vinculacin de la
educacin superior con la comunidad.
e. Impulsar la investigacin y el desarrollo
cientfico tcnico en universidades y escuelas
politcnicas.
f. Impulsar programas de becas para la formacin
docente de alto nivel.
g. Generar redes territoriales de investigacin
entre instituciones pblicas y centros de
educacin superior para promover el Buen
Vivir en los territorios.
h. Apoyar e incentivar a las universidades y
escuelas politcnicas para la creacin y
el fortalecimiento de carreras y programas
vinculados a los objetivos nacionales para el
Buen Vivir.
i. Generar redes y procesos de articulacin entre
las instituciones de educacin superior y los
procesos productivos estratgicos para el
pas.
j. Promover encuentros entre las diferentes
epistemologas y formas de generacin de
conocimientos que recojan los aportes de los
conocimientos populares y ancestrales en los
procesos de formacin cientfica y tcnica.
k. Incrementar progresivamente el financiamiento
para la educacin superior.
La Universidad Central del Ecuador 6
Art.1. Carcter Legal. La Universidad Central
del Ecuador es persona jurdica autnoma, de
derecho pblico, sin fines de lucro, con domicilio
en la ciudad de Quito y con capacidad de
extender sus labores a nivel nacional, de
conformidad con la Ley Orgnica de Educacin
Superior en vigencia y las resoluciones expedidas
por el organismo pblico de planificacin,
regulacin y coordinacin del sistema de
educacin superior.
Se rige por la Constitucin de la Repblica,
la Ley Orgnica de Educacin Superior y su
Reglamento General, los Reglamentos y las
Resoluciones expedidas por el organismo pblico
de planificacin, regulacin y coordinacin
del sistema de educacin superior, el presente

Estatuto, los Reglamentos expedidos por los
rganos propios de su gobierno y las resoluciones
de sus autoridades.
Art. 2. Misin: Crear y difundir el conocimiento
cientfico-tecnolgico, arte y cultura, formar
profesionales, investigadores y tcnicos crticos
de nivel superior y crear espacios para el anlisis
y solucin de los problemas nacionales.
Art. 3. Visin: La Universidad Central del Ecuador,
liderar la gestin cultural, acadmica, cientfica
y administrativa del sistema nacional de
educacin superior, para contribuir al desarrollo
del pas y de la humanidad, insertndose en el
acelerado cambio del mundo y sus perspectivas.
Art. 4. Principios. La Universidad Central del
Ecuador se gua por los siguientes principios,
entre otros:
Libertad de ctedra. Entendida como derecho
a ejercer la docencia mediante el pensamiento
crtico y creativo, en funcin de los adelantos
cientficos y tecnolgicos de la poca y el uso
de recursos didcticos fundados en diversas
corrientes cientficas, tcnicas, estticas,
histricas y sociales.
Prevalencia acadmica y cientfica. Para la creacin
y produccin de conocimiento de tcnicas, de
cultura y de arte, como aporte acadmico a la
construccin de la sociedad del conocimiento, que
es la labor fundamental de nuestra Universidad.
Prevalencia de la investigacin cientfica. Para
la bsqueda responsable de conocimientos y
soluciones a los problemas de la naturaleza y
de la sociedad, que consolide respuestas a los
desafos contemporneos de la humanidad.
Pluralismo. Comprendido como el respeto a
todas las corrientes del pensamiento y a las
tendencias de carcter cientfico y social, con
propsitos de docencia e investigacin.
Art. 5. Son Fines de la Universidad Central del
Ecuador:
Crear y recrear conocimiento, ciencia,
tecnologa, arte y cultura, como aportes a la
construccin de la base cientfico-tecnolgica
nacional y de la sociedad del conocimiento.
Promover, fortalecer y difundir la investigacin
cientfica, tecnolgica, artstica y cultural.
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Educacin Mdica
Formar profesionales humanistas, con profundo
sentido de solidaridad y de alta calidad
cientfica, que les permita conocer la realidad
para transformarla y comprometidos con el
desarrollo soberano del pas.
Art. 6. Son objetivos de la Universidad Central del
Ecuador, entre otros:
Crear, promover y difundir el desarrollo del
conocimiento, la ciencia, la filosofa, el arte y la
tecnologa.
Formar y capacitar profesionales, investigadores
y tcnicos en los niveles de pregrado y posgrado;
para que sean competentes, ticos, humanistas,
con calidad acadmica, de acuerdo con las
necesidades del pas y del mundo.
Investigar en todas las disciplinas los problemas
fundamentales de la sociedad, y proponer
alternativas que superen las inquietudes,
permitiendo mejorar la calidad de vida de la
poblacin.
Promover y ejecutar programas y proyectos de
extensin universitaria y de vinculacin con la
sociedad, de preferencia con los sectores menos
favorecidos.
Establecer y desarrollar vnculos de colaboracin
de intercambio con universidades e instituciones
cientficas del pas y del mundo.
Producir bienes y prestar servicios que contribuyan
al fortalecimiento cientfico, tecnolgico y a la
autogestin universitaria.
El Plan de Desarrollo Institucional de
la Universidad Central del Ecuador
PEDI. 2010 2014 7
Es un instrumento universitario que contempla las
acciones necesarias para alcanzar los objetivos
estratgicos institucionales, que posibiliten la
materializacin de nuestra visin de futuro de
la universidad y el cumplimiento de su misin,
que ratifica el fuerte compromiso de nuestra
universidad con la sociedad.
En el objetivo IV de la matriz estratgia se indica:
Promover procesos de investigacin cientfica
en funcin de las necesidades del pas. La
investigacin es una de las actividades bsicas y
trascendentes para toda institucin de educacin
83
Educacin Mdica
superior; y lo es an ms en la actualidad, pues
le permite tener una participacin activa en
la sociedad del conocimiento. La Universidad
Central del Ecuador ha priorizado este proceso
generador de conocimiento como elemento
estratgico que contribuya a mejorar la calidad
acadmica de docentes y estudiantes y a
participar de forma prctica y creativa en la
problemtica nacional.
En tal virtud es fundamental la definicin de lneas
de investigacin precisas, que nos singularice
respecto de otras instituciones de educacin
superior; as como la definicin de polticas que
permitan el fomento de la gestin investigativa
en la institucin. Dichas polticas deben fomentar
el desarrollo y ejecucin de las investigaciones,
a travs de incentivos que promuevan su
formulacin y ejecucin con la participacin
tanto de docentes como de estudiantes.
La Facultad de Ciencias Mdicas
Tiene como objetivos fundamentales:
Formar y capacitar recursos humanos en ciencias
de la salud de acuerdo con las necesidades y
realidades del pas.
Propender al desarrollo de los diferentes
estamentos de la Facultad de Ciencias Mdicas.
Propiciar a travs de los organismos competentes
la unificacin del currculo y la definicin
del rgimen de acreditacin para todas las
Facultades y sus Escuelas a nivel nacional.
Incentivar la produccin cientfica de los
docentes.
Contribuir al desarrollo del pas y sustentar sus
mejores virtudes mediante la formacin de
cientficos, investigadores y docentes capaces
de entender y resolver los problemas de la salud
en el presente y en el futuro, entendiendo que
las contribuciones de la ciencia son universales
y creativas.
Cumplir y hacer cumplir la Constitucin, la Ley de
Educacin Superior y su Reglamento, el Estatuto
Universitario y sus reglamentos, y el Reglamento
Interno de la Facultad.
La Carrera de Medicina
Misin:
La Carrera de Medicina de la Facultad de
Ciencias Mdicas de la Universidad Central del
Ecuador, forma profesionales mdicos por ms
de trescientos aos al servicio del ser humano,
84 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
la familia, la comunidad, basado en valores
y principios, articulada con el desarrollo de
competencias y resultados; el perfeccionamiento
de habilidades y adquisicin de conocimientos
cientficos, humanistas, sociales y ticos; que
permite cubrir parte de los requerimientos del
sistema nacional de salud en la prevencin,
curacin y rehabilitacin; y,
Visin:
Para el ao 2024, la Carrera de Medicina ser
referente en la formacin de mdicos a nivel
nacional e internacional, se ubicar en los
primeros puestos del ranking latinoamericano
y sus profesionales sern aceptados en las
mejores universidades por sus conocimientos,
competencias, calidad, humanismo y tica.
Sern profesionales pensantes, crticos,
proponentes con una formacin holstica en lo
social, cultural, econmico, ambiental y con
bases slidas en atencin primaria de salud;
sabrn utilizar herramientas que les permita una
prctica profesional basada en el conocimiento
cientfico con valores ticos y comprometidos
con la comunidad. Sern actores y protagonistas
del sistema nacional de salud. Humanistas
por excelencia. Respetarn la dignidad y los
Derechos Humanos, su servicio profesional ser
coherente con los avances de los progresos de
la ciencia y la investigacin tecnolgica, en el
contexto de las nuevas exigencias y corrientes
epistemolgicas.
El Perfil Profesional del Mdico de la
Carrera de Medicina de la UCE
La Carrera de Medicina se enfrenta a grandes
retos, por lo que es necesario desarrollar una
propuesta integral de cambio para responder
a los desafos que como formadores de
profesionales mdicos nos exige el Plan de
Desarrollo y el Buen Vivir.
La formacin de mdicos est en un proceso
de profundos cambios epistemolgicos, que
requiere el establecimiento de objetivos
educativos acordes a la realidad actual,
tradicionalmente regida por el paradigma
conductista, se constata que las competencias
definen los perfiles profesionales.
La combinacin de conocimientos, habilidades
y actitudes conducentes al desempeo
adecuado y oportuno de una tarea en el
campo de las ciencias de la salud., con las que

cada uno construimos nuestro aprendizaje, es
lo que nos permiten actuar responsablemente,
y que garantiza el cumplimiento del ejercicio
profesional.
Hay que generar procesos formativos de alta
calidad. Ello implica promover acciones que
supongan modificaciones reales en la prctica
docente con un acercamiento dinmico a la
realidad del mundo circundante. Ello slo puede
ser acometido si el estudiante asume un papel
activo en su aprendizaje.
En esta lnea se insta a los rganos de la
universidad, del gobierno, sociedades
profesionales y foros independientes de opinin
a colaborar en la propuesta para desarrollar su
capital humano en el rea de la salud.
Perfil de Egresamiento de la Carrera
de Medicina
El proceso de enseanza aprendizaje de la
carrera de Medicina, debe estar orientado
a la formacin de un mdico general no
especializado, que responda al Modelo de
Atencin Integral del Sistema Nacional de
Salud Familiar Comunitario e Intercultural (MAIS-
FCI), definido por la Autoridad Sanitaria y que
coadyuve a la obtencin de los objetivos
en salud del Plan Nacional del Buen Vivir;
capacitado para atender las necesidades de
salud prevalentes y las urgencias no derivables
de la poblacin, con capacidades para
perfeccionarse y especializarse posteriormente,
de acuerdo a su vocacin y a los requerimientos
de la medicina y de la comunidad.
Formacin General
Mdico General, con slidos fundamentos
cientfico tcnicos y con formacin tica y
humanista.
Ejerce la medicina con capacidad de reconocer
los componentes, los principios y los valores
de la estrategia de la atencin primaria de la
salud, utilizando procedimientos diagnsticos
y teraputicos cientficamente validados,
procurando mantener la calidad de vida del
paciente.
Capacitado para reconocer las situaciones
mdicas que puede asumir y resolver, con
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Educacin Mdica
aquellas que deba derivar.
Capacitado para conocer las diversas realidades
epidemiolgicas y culturales del medio.
Formado bajo un criterio de atencin integral del
paciente, la familia y la comunidad; en el mbito
de la promocin, prevencin, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin; con enfoque bio-
psico-social.
Consciente de la dignidad, privacidad y
diversidad de las personas, as como de su propia
salud fsica y mental.
Competente para identificar e intervenir
sobre los diversos factores del fenmeno salud
enfermedad.
Formado para identificar y considerar las
relaciones riesgo-beneficio y costo-beneficio, en
la toma de decisiones mdicas.
Competente para establecer una adecuada
comunicacin integral con el paciente, la familia
y la comunidad.
Formado con pensamiento crtico, para entender
y participar en proyectos de investigacin en el
rea de la salud.
Predispuesto a mantener actualizacin
permanente, a emprender estudios de postgrado
y a mantener una formacin continua, basado
en el autoaprendizaje.
Con formacin bsica en gerencia,
administracin y gestin de servicios y programas
de salud.
Dispuesto a contribuir a la conservacin de la
vida, el medio ambiente y a promover estilos de
vida saludable.
Con conocimientos en polticas sanitarias y en la
legislacin mdica vigente.
Con capacidad de generar iniciativas de
investigacin en el campo de la salud.
Con capacidad de prestar atencin mdica de
calidad.
Ejercer los distintos roles que le exija su desempeo
profesional (tratante, educador, planificador,
administrador, investigador, entre otros.)
85
Educacin Mdica

ejecutar e-learning, permitiendo interactuar

Conclusiones y recomendaciones
A finales del siglo XX y a principios del XXI se ha
producido una explosin de avances cientficos
y tecnolgicos, poca en la cual la Universidad
Central del Ecuador con su formacin
acadmica debe caminar acorde, ms an
en la formacin de los mdicos, la innovacin
tecnolgica, la ciencia y la globalizacin
presionan para que la formacin de los futuros
galenos se base en dichos parmetros.
La Carrera de Medicina se encuentra empeada
en lograr un mayor nivel de educacin, con
cambios estructurales en todos sus estamentos,
cambios dirigidos a la generacin, consolidacin
y utilizacin del conocimiento, del desarrollo
cientfico y del desarrollo tecnolgico, a mediano
y largo plazo.
Los avances del conocimiento imponen entonces
de constante actualizacin de la poltica docente
universitaria y en especial de la planificacin y
ejecucin de su malla curricular, respondiendo a
las innovaciones cientficas y tecnolgicas; es as
que la Facultad de Ciencia Mdicas y su Carrera
de Medicina ha trabajado en la elaboracin
del macro, meso y micro currculo en donde
se plasman nuevos saberes, nuevas destrezas
e incluso nuevas ideas estratgicas, con el fin
de acercar a nuestros docentes y dicentes a la
ciencia y la investigacin, logrando una mejor
comprensin de los fenmenos tecnolgicos.
Concomitantemente a lo planteado se
recomienda trabajar en acciones de mediano y
largo plazo, a saber:
a docentes y estudiantes en sitios de
trabajo conjuntos mediante ubicacin de
documentos, presentaciones, foros, correo,
chat, en un espacio virtual de trabajo y
comunicacin, con educacin 2.0
2. Innovacin en las reas de laboratorios de
docencia e investigacin los cuales deben
estar acordes a los avances tecnolgicos y
sobre todo en relacin directa con el perfil de
mdico que se est formando.
3. Fortalecimiento de un centro de simulacin
para el aprendizaje controlado de ciertas
destrezas y habilidades, mediante el cual se
logre mejorar el perfil de salida de los futuros
mdicos.
4. El mejoramiento de la docencia a nivel
hospitalario, que se puede reforzar al
cristalizarse el Hospital General Universitario,
donde se priorice la docencia a la atencin
hospitalaria, donde adems se realice
investigacin de punta, la cual debe
responder a las necesidades epidemiolgicas
del pas.
5. Es importante el incremento de la capacidad
de investigacin de la institucin, para lo cual
es imperante que los docentes universitarios
sean de cuarto nivel de formacin con ttulos
de Maestra o Doctorado, la Universidad
Central del Ecuador debe propender a invertir
en becas para la formacin de sus docentes
en Maestras o Doctorados.
6. Las diversas acciones a tomar deben estar
respaldadas efectivamente con resultados
concretos como el incremento general y per
cpita de publicaciones tanto de libros como
de artculos de alto nivel cientfico.

1.
Implementacin de aulas virtuales para

Referencias:
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cesidades del desarrollo cientfico
y tecnolgico en la educacin
mdica. 2013. Documento no pu-
blicado
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titucin de la Repblica del Ecua-
dor., Registro Oficial No 449, 20 de
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Orgnica de Salud. Registro Oficial
Nro. 423., Diciembre de 2006
4 Asamblea Nacional: La Ley Orgni-
ca de Educacin Superior., Registro
Oficial No 298, 12 Octubre de 2010
5 SENPLADES.: Plan Nacional para el
Buen Vivir 2009-2013: Construyendo
un Estado Plurinacional e Intercultu-
ral, 2009.
6 Universidad Central del Ecuador: Es-
tatuto de la Universidad Central del
Ecuador, julio de 2010
7 Universidad Central del Ecuador: El
Plan de Desarrollo Institucional de
la Universidad Central del Ecuador
PEDI. 2010 2014, junio de 2010.

86 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

 Reporte de Caso

Miasis auricular por Cochliomyia

hominovorax
Jos Andr Cedeo1, Cliff Keil2, Marcia Zapata3, Marco Guerrero3, Juan Emilio Ocampo B3

1. Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N 1

2. Facultad de Ciencias Biolgicas, Universidad Catlica del Ecuador
3. Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Central del Ecuador.

Rev Fac Cien Med (Quito), 2014; 39(2): 87-90

Resumen
Contexto: la miasis auricular es la infestacin del conducto auditivo externo por larvas de dpteros,
comn en zonas rurales y en poblacin vinculada a la agricultura; generalmente produce efectos
locales y eventualmente daos estructurales y fisiolgicos.
Presentacin del caso: paciente de sexo masculino, de 33 aos de edad, que acude por presentar
otorrea serohemtica; mediante otoscopia directa se evidenci la presencia de larvas a nivel de
conducto auditivo externo izquierdo. Se procedi a la extraccin de las mismas luego de aplicar
directamente humo del cigarrillo e ivermectina en el conducto. Se prescribi ciprofloxacina como
profilctico.
Conclusiones: la miasis auricular puede ser tratada exitosamente al aplicar directamente humo
e Ivermectina en el conducto auditivo externo. El uso profilctico de ciprofloxacina tica result
satisfactorio.

Palabras claves: miasis auricular; Cochliomyia

hominovorax; ivermectina; ciprofloxacina.

Auricular Myasis (Aural) by Cochliomya hominovorax

ABSTRACT
Context: The auricular myiasis is an infection of dipterous larvae in the external auditory canal, is very
common in rural areas whose principal economic activity is the agriculture; causes local effects even
structural and physiological damage.
Case presentation: This was a patient of 33 years old who came up because of a serohematic
otorrhea. Through a 1direct otoscopy the presence of larvae in the left external auditory canal was
evidenced. We proceeded to the extraction of them after the direct application of cigarette smoke
and Ivermectin in the canal. Ciprofloxacin as prophylaxis was prescribed.
Conclusions: The auricular myiasis can be successfully treated with the direct application of smoke
and Ivermectin in the external auditory canal. The prophylactic use of Ciprofloxacin was satisfactory

Este artculo est bajo una

licencia de Creative Commons
de tipo Reconocimiento No
Key words: Auricular myiasis; Cochliomyia hominovorax;
comercial Sin obras derivadas Ivermectin; Ciprofloxacin.ADDIE
4.0 International Licence

Correspondencia: Juan Emilio Ocampo B. Asociacin de Profesores de la Facultad de Ciencias Mdicas. Iquique y Sodiro.
Quito, Ecuador. drjeocampo@hotmail.com
Recibido: 12/12/13 Aceptado: 10/02/14

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

87
Reporte de Caso
Introduccin
El termino miasis deriva de los vocablos griegos
mya: mosca y sis: formar, generar. Hope en 1840
utiliz este trmino por primera vez (1,2). Las
moscas con capacidad de infestar provocan
miasis, definida como la lesin producida
por larvas de dpteros en varias especies de
mamferos, incluido el humano; las larvas se nutren
de forma parasitaria de tejidos vivos o muertos,
provocando invasin y destruccin tisular. Su
distribucin es mundial, con mayor prevalencia
en climas tropicales y subtropicales(1.3).
La miasis en el ser humano se la clasifica
desde un punto de vista entomolgico, por la
localizacin y por las formas clnicas que puede
manifestar. La miasis producida por larvas
biontfagas invaden tejidos vivos o cavidades
naturales y son parsitos obligados mientras que
las larvas necrobiontfagas colonizan lesiones
preexistentes y son parsitos accidentales(1-4).
Por su entomologa, la miasis puede ser:
Obligatoria: las larvas necesitan tejido vivo
para completar su ciclo.
Facultativa: la larva se desarrolla indistintamente
en un tejido vivo y/o en descomposicin.
Accidental: las larvas estn presentes
en alimentos o bebidas y son ingeridas,
sobreviviendo al efecto del jugo digestivo(1-3).
La forma accidental se la denomina
tambin pseudomiasis, ya luego de ser
ingeridas sobreviven al cido gstrico y sales
biliares, recorren todo el aparato digestivo
y emergen vivas a travs del ano, por lo
que no se desarrollan dentro de un tejido u
hospedero(1,2).
Segn el tipo de localizacin y forma clnica se
clasifican en:
Cutnea: presencia de la larva en piel.
Existen las subvariantes furuncular, vesicular,
bullosa, pustular, erosiva o ulcerativa.
Progresiva: se evidencia un paulatino
dao tisular, de las heridas, cavidades y
vsceras. Se reporta afectacin de odo,
nariz, boca como sitios de infestacin ms
usuales. Es menos habitual detectar larvas
en ano, vagina, traqueopulmonar, tracto
gastrointestinal, cerebro, uretra y ojo(1-3).
Se reportan varios factores predisponentes,
entre los que destacan lesiones previas (heridas,
antecedente quirrgico), mala higiene,
88 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
inmunodeficiencia, convivencia estrecha
del ser humano con especies animales por la
actividad pecuaria del paciente, conductas
asociadas al alcoholismo como insensibilidad y
costumbre de dormir al aire libre, consumo de
alimentos contaminados, desnutricin, hbitos
poblacionales, clima, etc.(2-4).
Respecto al vector, se identifican a Cochliomya
hominivorax y Dermatobia hominis como los
insectos causantes de miasis ms usuales en el
hemisferio oeste(2,5). El estudio de un grupo de
pacientes (n=17) con miasis, demostr que 76,5%
de casos fueron provocados por Cochliomya
hominivorax(3). Cochliomya hominivorax es una
mosca que, en su etapa larvaria, es un parsito
obligado de animales de sangre caliente
incluido el ser humano; por lo expuesto, es usual
la infestacin a mamferos y poco frecuente
en aves. Tienen gran capacidad de invasin y
destruccin tisular, provoca heridas profundas
que incluso puede afectar al tejido seo; se
ha reportado mortalidad por este vector, que
tiene un piso altutudinal inferior a 2100 msnm(5-7).
Cochliomya hominivorax puede infestar cualquier
tejido ingresando por una herida tegumentaria o
cavitaria(3,4,8) o bien en cavidades intactas como
la oral, auricular y/o nasal(9-12).
Los sntomas y signos usuales de la miasis
auricular o aural incluyen la presencia de larvas
en el conducto (81,48%), otorrea sero-purulenta
(100% de casos), otorragia (50%), otalgia (50%),
alteracin en la percepcin de los sonidos,
mucosa hipermica, prurito (33,3%), tinnitus y
perforacin de la membrana timpnica(13-16). El
diagnostico de la miasis auricular se basa en el
examen otoscpico directo y la determinacin
de la especie se sustenta en la entomologa
practicada(15-17).
El tratamiento se enfoca a la extraccin directa de
la larvas del conducto auditivo externo utilizando
sustancias como etanol al 70%, cloroformo
10%, solucin salina, dextrosa, soluciones
yodadas, sustancias aceitosas, urea, creatinina
e ivermectina tpica. Posteriormente, se
recomienda un antibitico como profilaxis(15,16,18).
Si existe perforacin timpnica, el tratamiento
ser quirrgico mediante timpanoplastia(19).
Caso clnico
Paciente masculino, de 33 aos de edad, nacido y
residente en Pullaro (Quito, Ecuador), instruccin

primaria completa, agricultor. Refiere como
antecedente patolgico alcoholismo desde
los 17 aos, y quirrgico (craniectoma parcial
descompresiva por hematoma subdural hace 3
aos). Acude por presentar otorrea serohemtica
e hipoacusia unilateral izquierda de 4 das de
evolucin. Al examen fsico, mediante otoscopia
directa se detectaron larvas en el conducto
auditivo externo izquierdo (ver figuras 1 y 2).
Figura 1. Otoscopia directa al paciente
Figura 2. Presencia de larvas en el CAE
Se procedi a la extraccin de las larvas usando
humo e ivermectina aplicada directamente en
el conducto (ver figura 3). Se extrajeron un total
de 22 larvas. Se solicit una TAC de CAE donde
no se evidencia lesin anatmica. El tratamiento
farmacolgico se bas en ivermectina tpica
aplicada directamente al CAE y ciprofloxacina
500mg TID por 7 das, como profilctico. Posterior
a la extraccin se remitieron las larvas para
estudio entomolgico demostrndose que se
trataban de larvas de Cochliomyia hominovorax.
El seguimiento al paciente se lo realiz en el
Subcentro de Salud de Pullaro, sin evidenciar
dao estructural y funcional.
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Reporte de Caso
Figura 3. Extraccin de larvas y evidencia de material
serohemtico
Figura 4. Larvas Cochliomyia hominovorax
Discusin
La poblacin de Pullaro es una parroquia rural
del Cantn Quito; est ubicada en un valle
a 2063 msnm y su principal actividad laboral
y econmica es la agricultura. El paciente
evidencia factores de riesgo de tipo laboral
(agricultor), alcoholismo y disminucin de la
sensibilidad presumiblemente derivada de la
craniectoma parcial descompresiva a la que
fue sometido tres aos antes, lo que justificara la
ausencia de dolor a nivel tico.
La Cochliomyia hominovorax en su etapa larvaria
es un parasito obligado (biontfago); infesta
lesiones preexistentes a nivel tegumentario o
cavitario y/o cavidades indemnes como en es
el conducto auditivo externo. La capacidad
de destruccin tisular es caracterstica de este
tipo de larvas. Para entender el contexto de su
infestacin, deben considerarse las caractersticas
del ciclo del mosquito Cochliomyia hominovorax,
89
Reporte de Caso

las condiciones demogrficas de la zona y secundarias.

factores de riesgo inherentes al paciente, que
en conjunto crean un entorno ptimo para el Conflicto de intereses
desarrollo de miasis aural.
Ninguno.
La deteccin oportuna y el tratamiento basado
en la extraccin de larvas y uso de profilaxis
antibitica, previene complicaciones como Financiamiento
la perforacin timpnica y/o dao seo. La
extraccin se facilita con la aplicacin directa Autofinanciado.
de humo; el uso de ivermectina tpica provoca
la muerte in situ de larvas de Cochliomyia
hominovorax. La prescripcin de ciprofloxacina
con fines profilcticos result satisfactoria para
prevenir posibles complicaciones o infecciones

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90 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

 Reporte de Caso

Tumor del estroma gastrointestinal (GIST)

y reseccin laparoscpica.
Juan Auquilla Freire1, Adriana Cisneros Ortiz2, Mnica Orejuela Puente2, Carlos Rosero Reyes3

1 Mdico de Calificacin Mdica, Hospital Carlos Andrade Marn.

2 Servicio de Ciruga General, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito, Ecuador.
3 Ctedra de Ciruga General, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Central del
Ecuador.

Rev Fac Cien Med (Quito), 2014; 39(2): 91-93

Resumen: Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) se caracterizan por su baja frecuencia,
con una tasa entre 0,2% a 3% de todos los tumores malignos. Generalmente son asintomticos y su
ubicacin en el aparato gastrointestinal es variable, siendo el estomago el principal lugar donde se
presentan. Se diagnostican usualmente con estudios de imagen o bien son hallazgos incidentales o
durante una endoscopia. Se los estadifica en alto y bajo riesgo dependiendo principalmente de su
ndice mittico y tamao. Se presenta el caso de una paciente de 82 aos, a quien se le detect
mediante tomografa computarizada una masa tumoral a nivel de cara anterior de estmago;
se le practic una laparoscopia diagnstica evidencindose una masa exoftica pediculada
hipervascularizada dependiente de la cara anterior del estomago, la cual fue resecada y extirpada
totalmente encapsulada.
Palabras clave: Tumor del estroma gastrointestinal GIST,
reseccin laparoscpica, inhibidores de tirosin kinasa

Abstract: Gastrointestinal stromal tumors (GIST), are rare tumors, 0.2 -3% of all malignant tumors, are
usually asymptomatic. Its location varies the stomach being the principal place where they grow. Its
diagnosis is often with imaging studies as incidental findings or during a laparoscopy. They are staged
according to high and low risk depending mainly on mitotic index and the size. We present the case
of a female patient of 82 years with a mass in the anterior side of stomach recognized in computed
tomography. Diagnostic laparoscopy characterizing an exophytic mass pedicle hipervascularized
dependent on the front side of the stomach that was resected and excised fully encapsulated.
Este artculo est bajo una Keywords: Gastrointestinal stromal tumor GIST, laparoscopic
licencia de Creative Commons resection, tyrosine kinase inhibitors
de tipo Reconocimiento No
comercial Sin obras derivadas
4.0 International Licence

Introduccin se diferencia en la clula de Cajal y expresa

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST
por sus siglas en ingls), los tumores de baja
frecuencia que oscila entre 0,2% al 3% de
todas las lesiones malignas abdominales(1).
Inicialmente se pens procedan de las clulas
de musculo liso siendo consideradas variantes de
leiomiosarcomas o leiomiomas; posteriormente
y gracias a estudios de inmunohistoqumica, los
GIST se originan de una clula pluripotencial que
CD117 KIT (receptor tyrosine kinase) en el 95%
de estos tumores mientras que el 5% restante,
expresan una mutacin en el receptor del
factor de crecimiento plaquetario (PDGFRa)(2).
Caso clnico
Paciente de sexo femenino, 82 aos de edad,
admitida al Servicio de Gastroenterologa del
Hospital Carlos Andrade Marn por presentar dolor

Correspondencia: Dra. Mnica Orejuela: Isla Marchena y Av. Granados, Portal de Aragn II- 2-501. Quito, Ecuador. Correo
electrnico: meop_1@yahoo.com

Recibido: 12/12/13 Aceptado: 10/02/14

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

91
Reporte de Caso
abdominal continuo, persistente, y localizado en
epigastrio; EVA 8/10. Antecedentes patolgicos
personales: hipertensin arterial, enfermedad
diverticular y adenoma tubular de colon hace 1
ao. Antecedentes quirrgicos: apendicetoma,
colecistectoma. La endoscopia digestiva alta
revela gastropata folicular a nivel de cuerpo y
antro y actividad hemorrgica en fondo y cuerpo;
el informe de la biopsia revela una gastritis crnica
y la tomografa axial computarizada evidencia
una masa hipodensa en curvatura menor, de
7cm por 5cm, presumindose una neoplasia
gstrica o un conglomerado ganglionar.
Se realiza biopsia percutnea de la masa gstrica,
dirigida por TAC. El estudio histopatolgico sugiere
compatibilidad con GITS; inmunohistoqumica
reporta ki-67 negativo, cd-117 positivo, s-100
positivo, actina de msculo liso positivo y cd31
negativo. El estudio histopatolgico de la masa
reporta un tumor neuroendocrino compatible
con GIST, cd1117 positivo y con escasa mitosis.
Se decide tratamiento quirrgico mediante
laparoscopia diagnstica que evidencia la presencia
de masa exoftica pediculada hipervascularizada
dependiente de la cara anterior del estmago a nivel
de la unin gastroesofgica, de aproximadamente
7 cm x 5 cm x 4 cm de dimetro, con presencia de
zonas hemorrgicas y necrosis. La masa fue resecada
y extirpada, totalmente encapsulada. Se extrajo de
la cavidad en una bolsa de ltex.
La evolucin fue satisfactoria, tolera dieta luego
de 24 horas de la ciruga y se procede con el
alta mdica a las 72 horas, sin complicaciones.
Se remite a la paciente a Oncologa, con buen
estado general y alta probabilidad de remisin
de la enfermedad.
Discusin
Los tumores estromales GIST pueden originarse
del mesenterio o del omento; su ultra estructura
y caractersticas inmunohistoqumicas los
diferencian del tumores originados en el msculo
liso (leiomiomas y leiomiosarcomas), al derivarse
de otros progenitores mesenquimales, tanto
de clulas epiteloides como espinales. Los
tumores GIST generalmente son asintomticos y
su diagnstico es en ocasiones incidental (33%
de casos), durante procedimientos quirrgicos
por otra causa (20% de casos) y un 10%
durante autopsias(3). En los casos sintomticos,
las manifestaciones clnicas son variables y
92 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
relacionadas al nivel del tracto gastrointestinal
donde se localiza, principalmente estmago
(40% a 70%), intestino delgado (20% a 40%) colon y
recto (5% a 15%) y esfago (5%). Por su ubicacin
o efecto de masa dentro de la cavidad provoca
dolor abdominal vago, sensacin de llenura
precoz, presencia de masa palpable o sntomas
secundarios como sangrado tumoral, anemia,
obstruccin intestinal o perforacin(4).
Diagnstico: dependiendo de su localizacin,
los tumores GIST se identifican mediante
endoscopia, colonoscopia y estudios de imagen
(tomografa axial computarizada o resonancia
magntica). La TAC revela la presencia del
tumor primario y metstasis hacia hgado o
peritoneo, de mayor frecuencia(3-4). A diferencia
de los leiomiosarcomas, las metstasis extra
abdominales de los tumores GIST, en especial
a pulmn, son extremadamente raras. El pet
scan es til para el manejo clnico-quirrgico
y seguimiento al tratamiento, principalmente
clnico.
Gracias a la endoscopia, es factible detectar
protrusin sobre la pared intestinal y presencia de
alteraciones a nivel de mucosa, especialmente
estigmas de sangrado. La ecoendoscopia
evidencia la presencia de una masa hipoecoica
en contigidad con el estrato muscularis del
intestino.
Se sugiere como tcnica diagnostica inicial la
puncin percutnea con aguja fina, la cual no
es universalmente recomendada por el riesgo
de contaminar con clulas tumorales el interior
de la cavidad; en el caso de GIST esofgicos, la
mayora son benignos y la biopsia endoscpica
conlleva el riesgo de perforacin esofgica(6).
Estadificacin: los tumores GIST pueden ser
clasificados como de alto o bajo riesgo, en base
al tamao y a la actividad mittica, elementos
que establecen el factor pronstico. Segn la
revisin del NCCN(7), tumores GIST de menos de
2 cm y con un ndice mittico inferior a 5 por
campo deben ser considerados como benignos.
Las lesiones con un tamao superior a 2 cm
e ndice mittico superior a 5, tiene alto riesgo
de recurrencia. Existe un elemento adicional a
considerarse, es el sitio de la lesin que podra
denotar relacin con la recurrencia, es as que
los GIST del intestino delgado son ms agresivos
comparado con tumores del mismo tamao
desarrollados en estmago.
 Reporte de Caso

existe invasin linftica (la reseccin no demanda

Manejo y tratamiento en la enfermedad lifadenectoma) y para ser curativa, no estn
primaria: en tumores localizados no metastsicos, indicados amplios mrgenes de seguridad.
la ciruga es definitivamente el tratamiento
curativo pretendiendo una reseccin tumoral El diagnstico de un tumor de GIST en
con mrgenes negativos, sin embargo, no ocasiones suele ser difcil por lo que, gracias a
mejora el pronstico una mayor amplitud del la laparoscopia se puede, a la vez, establecer
margen negativo. La reseccin en bloque es lo el diagnstico y realizar el tratamiento definitivo,
indicado cuando existen rganos adyacentes recomendndose evitar la ruptura del tumor y
comprometidos, advirtindose que son eventuales la extraccin ntegra de la pieza, en su bolsa.
las metstasis a linfticos, situacin que debe El manejo sigue los protocolos de toda ciruga
considerarse si se programa un vaciamiento oncolgica.
ganglionar, mismo que no se recomienda. En
la enfermedad avanzada, la ciruga paliativa
se la realiza si existe sangrado, dolor, efecto de
Conclusin
masa u obstruccin. Pacientes con GIST de un
La frecuencia de los tumores GIST es baja;
tamao menor a 2 cm, pueden ser tratados
las implicaciones clnicas y pronsticas estn
endoscpicamente seguido del manejo clnico.
supeditadas al tamao, ubicacin, ndice
mittico y comportamiento del tumor. El manejo
Manejo clnico: el desarrollo de inhibidores
clnico se basa en inhibidores de la tirosin kinasa,
selectivos de la tirosin kinasa, modificaron las guas
como terapia nica en tumores menores a 2
de manejo de paciente con GIST. Se recomienda
cm o como terapia adyuvante empleada en
la revisin de las guas del NCCN(8). Destaca el
el preoperatorios. Este tipo de tumores no exige
uso de terapia con imatinib, a dosis de 400 mg
un margen amplio de resecabilidad; adems,
VO BID, que mejora la sobrevida del paciente,
la posibilidad de invasin linftica es mnima
el tiempo libre de enfermedad y la curabiliadad.
por lo que no se recomienda realizar una
Tambin se utiliza este frmaco en la enfermedad
linfadenectoma. La reseccin laparoscopia
progresiva, al ser un medicamente bien tolerado
es segura. La baja casustica de tumores GIST
y con escasas reacciones adversas.
impide realizar un seguimiento a largo plazo para
evaluar la tasa de supervivencia y la evaluacin
Reseccin laparoscpica: la ciruga
del tratamiento realizado a largo plazo.
laparoscpica es beneficiosa en la ciruga
oncolgica de tumores GIST, debido a que no

Referencias:
1. Liegl B, Hornick JL: Contemporary
pathology of gastrointestinal stro-
mal tumors. Hematol Oncol Clin N
Am 2009; 23:4968.
2. Kingham TP, DeMatteo RP: Multidis-
ciplinary treatment of gastrointesti-
nal stromal tumors. Surg Clin N Am
2009; 89:217233.
3. Quek R, George S: Gastrointestinal
stromal tumor: a clinical overview.
Hematol Oncol Clin N Am 2009;
23:6978.
4. Chaudhry UI, DeMatteo RP: Mana-
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tinal stromal tumor. Hematol Oncol
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5. Joensuu H, Fletcher Ch: Manage-
ment of malignant gastrointestinal
stromal tumours. The Lancet Onco-
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7. Casali PG, Blay JY: Gastrointesti-
nal stromal tumours: ESMO clinical
practice guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Annals of
Oncology 2010; 21(5):98102.
8. Chandrajit P, Posner M, et al: Sur-
gical management of advanced
gastrointestinal stromal tumors after
treatment with targeted systemic
therapy using kinase inhibitors. JCO
2005; 05:3439.
9. Gold JS, Gnen M, et al: Develop-
ment and validation of a prognos-
tic normogram for recurrence-free
survival after complete surgical
resection of localized, primary gas-
trointestinal stromal tumor (GIST): a
retrospective analysis. Lancet On-
col 2009; 10(11):104510.

Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)

93
Normas de Publicacin
1. Sobre la Revista
La Revista de la Facultad de Ciencias Mdicas
[Rev Fac Cien Med (Quito)] es el rgano de
difusin oficial de la produccin cientfica de la
Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad
Central del Ecuador.
La Rev Fac Cien Med (Quito) busca fomentar una
mejor prctica de la medicina, la investigacin
biomdica y el debate en ciencias de la salud.
Por ello, la revista publica manuscritos cientficos
y comunicaciones sobre aspectos clnicos,
educativos y cientficos relacionados con las
ciencias mdicas y la salud en general.
La Rev Fac Cien Med (Quito) se encuentra
indexada en las base de datos LILACS-BIREME
(Literatura Latinoamericana y del Caribe
en Ciencias de la Salud), LATINDEX (Sistema
Regional de Informacin en Lnea para Revistas
Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa
y Portugal) e IMBIOMED (ndice Mexicano de
Revistas Biomdicas Latinoamericanas).
La Rev Fac Cien Med (Quito) publica
manuscritos en castellano, ingls y portugus.
Se publica semestralmente, dos veces al ao.
Ocasionalmente, podr publicar nmeros
especiales sobre temas particulares.
La revista invita a participar a mdicos y otros
profesionales de la salud, as como a estudiantes
de pregrado y postgrado, tanto nacionales como
extranjeros, a presentar manuscritos y trabajos
de investigacin para su posible publicacin en
la misma.
2. Secciones
La Rev Fac Cien Med (Quito) consta de las
siguientes secciones regulares:
Editoriales: manuscritos que abordan
temas especficos, de inters general y
de actualidad, dentro de la sociedad,
en el campo de la ciencia y salud.
Corresponden a autores invitados por el
Editor y Consejo Editorial. Pueden tambin
ser redactados por cualquier miembro del
Consejo Editorial.
94 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Normas de publicacin 2014
Consejo Editorial de la Revista
Rev Fac Cien Med (Quito), 2014; 39(1): 91-100
Artculos originales de investigacin:
manuscritos cientficos que corresponden
a investigacin primaria (investigacin
bsica, individual y poblacional), y
secundaria (revisiones sistemticas y no
sistemticas); son informes de investigacin
de estudios finalizados.
Educacin mdica: manuscritos
correspondientes al proceso de enseanza
y formacin profesional, relacionados
con el sistema educativo universitario,
particularmente de las Ciencias Mdicas.
Opinin mdica: manuscritos
correspondientes a revisiones especficas
y comunicaciones cortas, sobre temas
varios. Deben contener lo ms avanzado
del Estado del Arte.
Reporte de casos: artculos correspondientes
a reporte de casos clnicos cortos, y reporte
de series de casos, cuyo contenido,
complejidad metodolgica y alcance de
resultados no justifica un documento de
mayor extensin.
Cartas al editor: manuscritos para el
debate cientfico, que responden a
trabajos previamente publicados en la
revista, con el propsito de desarrollar el
pensamiento crtico y deliberativo sobre
temas puntuales.
La revista tambin publica otras secciones no
regulares como Imgenes en medicina, Salud
pblica, Crnicas de la Facultad e Historia de la
Medicina, que sern consideradas cuando se
considere pertinente y relevante su publicacin.
3. Estructura general de los manuscritos
La Rev Fac Cien Med (Quito) se adhiere a las
recomendaciones de publicacin del Comit
Internacional de Editores de Revistas Biomdicas
[http://www.icmje.org]. Por lo tanto, los
requisitos de la revista son los estndares a nivel
internacional.
Los trabajos que se presenten debern
encontrarse redactados ntegramente en
castellano, ingls o portugus, a una sola
columna, con un tamao de pgina A4,
idealmente a doble espacio y mrgenes de

2 cm a cada lado. Todas las pginas debern
estar numeradas consecutivamente en el
ngulo inferior derecho. Ninguna pgina debe
tener caractersticas propias de un proceso de
diagramacin para imprenta.
El formato de presentacin considerar todos los
siguientes elementos comunes a los distintos tipos
de manuscritos:
1. Ttulo: debe ser especfico para describir
adecuadamente el contenido del artculo.
Se recomienda buscar un ttulo que sea
atractivo para el lector.
2. Nombres de los autores: todos los
participantes son considerados autores.
No existe ninguna otra figura de autora.
Se deber utilizar alguna de las siguientes
modalidades con fines de identificacin
en caso de publicacin:
Primer nombre, inicial del segundo nombre,
primer apellido.
Primer nombre, segundo nombre completo,
primer apellido.
Primer nombre, inicial del segundo nombre,
primer y segundo apellidos completos.
3. Afiliacin del autor o autores: para cada
uno deber indicarse el lugar de trabajo
principal al cual est afiliado. Slo se
aceptar una sola afiliacin. NO debe
incluirse ningn ttulo acadmico o cargo
institucional. Para los miembros de la
comunidad universitaria de la Universidad
Central del Ecuador, la nica afiliacin
aceptable ser la relacionada con la
propia universidad.
4. Direccin para correspondencia: para
el autor responsable de contacto, deber
indicarse de forma mandatoria el correo
electrnico y un nmero de telfono de
contacto.
5. Resumen: en estilo estructurado para
artculos de investigacin y estilo narrativo
para aquellos de tipo revisin (vase
apartado 5, ms adelante).
6. Palabras clave: traduccin al castellano
de los correspondientes trminos MeSH
(vase apartado 5).
7. Abstract: deber contener la traduccin
al ingls del ttulo del artculo y del resumen.
Los artculos presentados en idioma ingls
o portugus debern presentarse tambin
con el ttulo y resumen en idioma espaol.
8. Key words: acordes a los trminos MeSH
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Normas de Publicacin
(vase apartado 5).
9. Cuerpo del manuscrito: extensin,
caractersticas y estructura segn el
respectivo tipo de artculo (vase
apartados 4 y 5, ms adelante).
10. Agradecimiento: cuando sea pertinente
(vase apartado 5).
11. Conflicto de inters: declaracin
obligatoria para cada autor o autores
(vase apartado 5).
12. Financiamiento: declaracin del origen
de los fondos utilizados para el trabajo
(vase apartado 5).
13. Referencias: conforme citacin
internacional en el Estilo Vancouver, y en
un nmero acorde al tamao y contenido
del artculo (vase apartado 5).
14. Tablas, figuras y/o fotografas: acordes al
tipo de artculo (vase apartado 5).
15. Anexos: cuando sean pertinentes, para
incorporar informacin adicional al
documento principal.
Se solicita a los autores verificar el cumplimiento
del listado anterior, antes de proceder al envo
del manuscrito.
4. Detalles de estructura segn tipo de
manuscrito
Artculos originales de investigacin: para
los artculos originales, los autores debern
considerar la extensin correcta (sin resumen y
referencias), y estructura segn el tipo de trabajo.
Para diseos observacionales (cohortes, caso-
control y transversales), experimentales (ensayos
clnicos) e integrativos (revisiones sistemticas),
idealmente contendrn entre 4.000 a 5,000
palabras, hasta 6 tablas y 4 figuras, salvo que
se encuentre justificado un mayor nmero de
las mismas. El cuerpo del manuscrito deber
tener como apartados: introduccin, sujetos
y mtodos, resultados y discusin (formato
internacional IMRyD). Slo se emplearn las
referencias ms relevantes para el artculo.
Las revisiones sistemticas siguen las
recomendaciones: PRISMA (Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
[www.prisma-state-ment.org]).
Los ensayos clnicos las recomendaciones
CONSORT (Consolidated Standards of Reporting
Triis [www.consort-statement.org].
95
Normas de Publicacin
Adems, conforme normativa del Ministerio de
Salud Pblica, los ensayos clnicos ejecutados
en Ecuador obligatoriamente deben disponer
de la aprobacin y registro ministerial. El proceso
puede consultarse en la Web de la Direccin de
Inteligencia de la Salud [www.salud.gob.ec/
direccion-de-inteligencia-de-la-salud/].
Para trabajos con diseo de series de casos,
la extensin mxima ser 3500 palabras. Se
aceptarn hasta 4 tablas y 2 figuras. Apartados
iguales al anterior.
Los artculos de reporte de caso sern
publicados de forma ampliada en esta seccin
de la revista, y tendrn una extensin mxima de
3000 palabras complementados hasta 4 tablas
o figuras. El cuerpo del manuscrito deber tener
como apartados: introduccin, presentacin
del caso y discusin. El Comit Editorial se reserva
el derecho de reducir la extensin de artculos
sobre reportes de casos puntuales y publicarlos
en otra seccin.
Los manuscritos denominados opinin mdica,
los autores procurarn que el contenido no
supere 1500 palabras, incluyendo referencias
bibliogrficas; se aceptan hasta dos tablas y una
figura. El nmero mximo de referencias ser
limitado. Tendr resumen. El cuerpo contiene
los apartados contexto, mtodos, resultados
y comentario. Las cartas de reportes de caso
tienen los apartados contexto, presentacin del
caso y comentario.
Las cartas al editor deben tener ttulo y detalles
de los autores. El contenido estar en un mximo
de 1000 palabras, incluyendo referencias.
Se aceptar hasta una tabla y una figura;
se establecen como mximo, 5 referencias
bibliogrficas.
Los manuscritos de educacin mdica y
otros artculos de revisin: se deber procurar
una extensin entre 4.000 y 5.000 palabras, sin
considerar resumen y referencias. Se aceptarn
hasta 4 tablas y 4 figuras, salvo que se justifique
un mayor nmero de las mismas. El cuerpo del
artculo podr contener ttulos y subttulos segn
sea pertinente, para facilitar la lectura.
El total de referencias deber encontrarse
acorde al contenido y extensin del documento.
96 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
5. Detalle para elaborar apartados del artculo
Resumen: para los artculos correspondientes a
artculos originales de investigacin, el resumen
ser redactado en formato estructurado,
diferenciando los siguientes segmentos: objetivo,
material y mtodos, resultados y conclusin. Su
extensin aproximada es 250 palabras. Para los
reportes de caso, deber tener como segmentos:
contexto, presentacin del caso y conclusin.
En los artculos correspondientes a reportes
cientficos, educacin mdica y otros de tipo
revisin, el resumen se redactar en formato
narrativo simple, con un mximo de 80 palabras.
Las cartas de investigacin y cartas al editor no
requieren de resumen.
En general, se recomienda que el resumen sea
redactado en trminos claros y entendibles,
no deber incluir datos no presentados en el
contenido del texto, siglas, tablas, figuras, ni
referencias. La revista no se responsabiliza por
la traduccin de los resmenes. Resmenes en
ingls que se consideren inadecuados en su
estilo y ortografa, sern devueltos al autor para
la respectiva correccin.
Palabras clave: Los autores especificarn 5
a 6 palabras o frases cortas que identifiquen
adecuadamente el contenido del trabajo
para su registro en bases de datos nacionales o
internacionales. Se recomienda por lo tanto el uso
de trminos MeSH (Medical Subject Headings).
Puede consultarse los trminos ms adecuados
en la pgina Web de PubMed/Medline [http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/].
Introduccin: Debe ofrecer el contexto
adecuado para familiarizar al lector, permitiendo
comprender cul es el problema que se aborda,
as como exponiendo la justificacin del estudio
realizado. Ha de apoyarse en referencias
bibliogrficas bien seleccionadas. Finalmente
la introduccin debe nombrar directamente
o de forma implcita el objetivo principal del
estudio realizado. Ha de apoyarse en referencias
adecuadamente seleccionadas. Finalmente la
introduccin debe nombrar, directamente o de
forma implcita, el objetivo principal del estudio,
y la hiptesis de investigacin.
Sujetos (material) y mtodos: segn corresponda
para el tipo de investigacin realizada, este
apartado ofrecer informacin sobre el diseo del
estudio (acorde al objetivo/hiptesis de estudio),
lugar de estudio y/o centros participantes, Comit

de tica que aprob el estudio y/o niveles que
autorizaron su ejecucin, poblacin de estudio,
conformacin de grupos de estudio, criterios
de seleccin (inclusin, exclusin, eliminacin),
consentimiento informado para participacin
de los sujetos, mtodo de muestreo utilizado,
nmero de sujetos y asunciones utilizadas en
el clculo, asignacin de la intervencin (para
estudios experimentales), desarrollo del estudio y
procedimientos para captura de la informacin,
variables principales de evaluacin, mediciones
y desenlaces, estrategia de anlisis (enfoques,
estimadores, pruebas estadsticas, medidas
de asociacin, de impacto, etc.) y si el estudio
realizado lo requiere, deber mencionarse
el manejo de muestras, equipos, pruebas de
laboratorio y control de calidad. Cuando deba
referirse a frmacos o productos qumicos,
ser necesario identificar el nombre genrico,
dosificacin y va de administracin.
En definitiva, este apartado debe poseer detalles
suficientes como para que el lector comprenda
la metodologa utilizada y juzgue la posible
validez de los resultados, as como para que
otros investigadores puedan reproducir el mismo
trabajo.
Resultados: este apartado est destinado
para relatar hallazgos y distintos resultados de
los anlisis, mas no interpretarlos. Se redactar
siguiendo una exposicin ordenada de los
hallazgos, en estilo narrativo con apoyo de
tablas y/o figuras relevantes (para condensar
la informacin y no duplicarla). Es fundamental
presentar los datos bsicos, flujograma del
estudio y/o comparaciones bsales de los grupos
de estudio. Debe procurarse la presentacin de
intervalos de confianza para los estimadores
principales, los niveles de significancia estadstica,
la informacin sobre respuestas y abandonos
(en estudios experimentales) y acontecimientos
adversos (en estudios experimentales).
Tablas: condensan informacin, para lo cual se
organizan datos en columnas y filas, facilitando su
descripcin y lectura. Las tablas, bien elaboradas,
deben ser autoexplicativas. Cada tabla se
identifica con un ttulo (de aproximadamente
10 palabras en la parte superior) y numeracin
consecutiva, siendo mencionada dentro del
cuerpo del artculo para guiar adecuadamente
al lector. Las abreviaturas utilizadas se describen
con su correspondiente significado al pie de
tabla.
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Normas de Publicacin
Figuras: se considera como tal a cualquier material
de ilustracin (diagramas o fotografas). Cada
figura/fotografa deber ser autoexplicativa y
tener su ttulo (de aproximadamente 10 palabras,
ubicado en la parte inferior) y numeracin
consecutiva, siendo mencionadas dentro del
cuerpo del artculo. Slo cuando sea necesario,
al ttulo podr seguirle una explicacin breve
del contenido y/o el detalle de abreviaturas o
marcas utilizadas.
Las fotografas de pacientes impedirn la
identificacin de la persona y, debern
presentarse con una declaracin de los autores
indicando que se obtuvo el consentimiento
del paciente para la publicacin de la misma.
Debern contener una marca interna sealando
el detalle que interesa exponer al lector. Las
fotografas se entregarn en formato jpg con
una resolucin de pixeles adecuada (mayor
a 600x600). Para la publicacin impresa de
ilustraciones a color, la revista podra realizar
previamente un acuerdo econmico con los
autores de ser necesario.
Si en un manuscrito se utilizan ilustraciones o
tablas procedentes de otra publicacin, los
autores debern poseer la correspondiente
autorizacin y adjuntarla al manuscrito enviado.
Discusin: este apartado est destinado a la
interpretacin que hacen los autores de los
resultados principales y no para repetir hallazgos.
Entre otros puntos, tambin contendr informacin
sobre la comparacin de los hallazgos del estudio
con reportes previos, interpretacin de hallazgos
negativos, discusin de posibles limitaciones y
sesgos potenciales, puntos a favor y/o en contra
del estudio, discusin de implicaciones para la
prctica clnica, aspectos potenciales para
futuras investigaciones, identificacin de nuevas
ideas y vacos en el conocimiento. Finalmente,
condensar las principales conclusiones y/o
recomendaciones.
Agradecimiento: cuando se considere
necesario, se mencionar a personas, centros
o entidades que colaboraron en la realizacin
y ejecucin del estudio y/o preparacin del
manuscrito, pero que su grado de participacin
no implica una autora.
Conflictos de inters: los conflictos de inters
existen cuando el juicio profesional respecto
a un inters primario (tales como los pacientes
97
Normas de Publicacin
o la validez de una investigacin) puede estar
influenciado por un segundo inters (tales
como apoyos financieros o rivalidad personal).
Estos conflictos pueden alcanzar a los autores
de un artculo cuando tienen intereses que
pueden influenciar (probablemente de forma
inconsciente) en la interpretacin que dan a sus
hallazgos o a los resultados de otros colegas.
Los editores de la Rev Fac Cien Med (Quito)
solicitan a los autores declarar sobre cualquier
tipo de conflictos de inters con el artculo, y/o
la investigacin realizada. Debido a que los
conflictos de inters pueden ser frecuentes y
casi inevitables muchas veces, esta declaracin
es orientadora para los editores, pero no es
un condicionante de la aceptacin o no
aceptacin de un manuscrito. En ausencia
de esta informacin, la revista asumir que los
autores declaran no poseer conflictos de inters.
Financiamiento: los autores deben declarar las
instituciones, programas, becas o subvenciones,
que de forma directa o indirecta apoyaron
financieramente al estudio o trabajo realizado.
En ausencia de estas fuentes, debern declarar
si el trabajo se realiz con fondos propios de los
autores.
Citacin de la revista: la forma de citar a la
Revista de Facultad de Ciencias Mdicas es Rev
Fac Cien Med (Quito). El equipo de editores de la
revista estimula a los autores a realizar citaciones
de publicaciones disponibles en nmeros previos
de la Rev Fac Cien Med (Quito).
Referencias: se presentarn, segn el orden de
aparicin en el texto, empleando una numeracin
consecutiva. En el texto, la numeracin de las
distintas referencias debe presentarse en negrita
y superndice.
Los nombres de las revistas debern abreviarse
conforme el Index Medicus. Se evitar el uso de
frases imprecisas como citas bibliogrficas. No
se acepta el empleo de referencias tales como
observaciones no publicadas y comunicacin
personal, pero stas pueden mencionarse entre
parntesis dentro del texto. Tampoco se aceptan
citaciones del tipo op cit o ibid. Se prohbe
las referencias a pie de pgina.
Un detalle ampliado sobre la forma de citacin
de los distintos tipos de referencias, puede ser
consultada en la siguiente direccin electrnica:
98 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_
requirements.html
Todas las referencias deben seguir el Estilo
Vancouver. En resumen, el formato para las
referencias ms comunes es el siguiente:
Artculos de revistas biomdicas (journal)
1. Artculo publicado en revistas con
paginacin consecutiva en los distintos
ejemplares del volumen:
Autor/autores. Ttulo. Nombre de la revista
y ao; volumen: pgina inicial-pgina final.
Halpen SD, Ubel PA, Caplan AL: Solid organ
transplantation in HIV infected patients. N
Engl J Med 2002; 347:284-87.
2. Artculo publicado en revistas sin
paginacin consecutiva en los distintos
ejemplares del volumen:
Autores. Ttulo. Nombre de la revista y ao;
volumen (nmero):pgina inicial-pgina
final.
Ros Yuil JM, Ros Castro M. El virus del
papiloma humano y su relacin con el
cncer cutneo no melanoma. Rev Med
Cient 2010; 23(2):33-44.
3. Artculos con ms de seis autores:
Similar a la cita anterior, con mencin de
los seis primeros autores, seguido de los
trminos et al.
Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW,
Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation
of intersticial excitatory amino acid
concentrations after cortical contusion
injury. Brain Res. 2002; 935:40-46.
4. Organizacin como autora: Diabetes
Prevention Program Research Group.
Hypertension, insulin and proinsulin in
participants with impaired glucose
tolerance. Hypertension 2002; 40:679-86.
Libro y captulos de libro
1. Autor(es) del libro:
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS,
Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed.
St Louis: Mosby; 2002.
2. Autor (es) de un captulo en determinado
libro:
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM.
Chromosome alterations in human solid
tumors. En: Vogelstein B, Kinzler KW, eds.
The genetic basis of human cancer. New
York: McGraw-Hill; 2002: 93-113.

Otras fuentes
1. Tesis:
Borkowski MM. Infant sleep and feeding:
a telephone survey of Hispanic Americans
[thesis]. Mount Pleasant (MI): Central
Michigan University; 2002.
2. CD-ROM:
Anderson SC, Paulsen KB. Andersons
electronic atlas of hematology [CD-ROM].
Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins;
2002.
3. Artculo de revista publicada en Internet:
Abood S. Quality improvement initiative in
nursing homes: the ANA acts in an advisory
role. Am J Nurs [serial on Internet]. 2002 Jun
[cited 2002 Aug 12]; 102(6): [about 3 p.).
Available from: http://www.nursingworld.
org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
4. Web site:
Cancer-Pain.org [homepage on internet].
New York: Association of Cancer Online
Resources, Inc.; C2000-01 [updated 2002
May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from:
http://www.cancer-pain.org/
6. Envo de los manuscritos
La recepcin de manuscritos es permanente
durante todo el ao. La revista solicita el envo de
manuscritos en archivo .doc (Word) por correo
electrnico.
El manuscrito debe presentarse escrito a un
solo cuerpo y sin componentes propios de un
proceso de diagramacin. Adems, deber
acompaarse de una carta de presentacin
en la que el autor solicite el examen del
artculo para su publicacin, con indicacin
expresa de no haber sido publicado o enviado
simultneamente a otra revista biomdica.
La Rev Fac Cien Med (Quito) no acepta
manuscritos que han sido previamente
publicados por otros medios a fin de evitar las
publicaciones duplicadas, es decir, aquellas
publicaciones del mismo manuscrito o artculos
sustancialmente similares en ms de una revista
biomdica.
Sin embargo, acepta algunos artculos que
solamente han sido publicados de forma parcial
como resmenes o han sido presentados
parcialmente como comunicaciones orales y/o
pster en eventos cientficos. En estos ltimos
casos, los autores deben informar a la Rev Fac
Cien Med (Quito) sobre las publicaciones y/o
Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
Normas de Publicacin
comunicaciones parciales efectuadas.
Excepcionalmente los manuscritos podran
enviarse por correo normal a la direccin:
Revista de la Facultad de Ciencias
Mdicas.
Calle Sodiro N14-121 e Iquique.
Quito, Ecuador.
Los envos por correo normal requieren que los
manuscritos impresos se remitan acompaados
de un CD o una memoria USB con la versin
electrnica del trabajo en formato .doc o .docx
(Word); el archivo debe estar libre de virus.
7. Proceso de revisin de los manuscritos
Luego de la recepcin del manuscrito, el autor
principal recibir una constancia de presentacin
del documento en formato .pdf, en la cual
constar el registro asignado, necesario para el
seguimiento y atencin de cualquier consulta
relacionada con el documento.
Un manuscrito presentado a la revista no
implica necesariamente su aceptacin para su
ulterior publicacin. El proceso de evaluacin
involucra dos momentos: la revisin primaria
por el/los editores de manuscritos de la Revista
y posteriormente por el/los revisores o refers
externos. La identidad de los profesionales que
participan en la revisin por pares se considera
absolutamente confidencial. El tiempo promedio
para entregar a los autores las decisiones
derivadas del proceso de revisin primaria es de
aproximadamente 30 das. Las resoluciones de
la revisin secundaria podran tomar un tiempo
similar. El autor ser oportunamente informado
va correo electrnico sobre el estado de su
manuscrito.
Hasta finalizar el proceso de evaluacin y obtener
una calificacin definitiva, el manuscrito no
debe ser presentado a otra revista biomdica.
No obstante, durante el proceso de revisin se
puede presentar al Director y/o al Editor Ejecutivo
un pedido escrito y firmado por todos los autores
solicitando el retiro definitivo del manuscrito.
Un manuscrito calificado como sujeto a
cambios, implica que para su aceptacin
definitiva, el autor o los autores debern
realizar enmiendas conforme a sugerencias y/o
recomendaciones realizadas por los editores/
revisores. El plazo mximo fijado para efectuar y
presentar las correcciones es de 60 das, momento
99
Normas de Publicacin
a partir del cual, una falta de respuesta del autor
o los autores conducir a que el manuscrito sea
declarado como no aceptado y retirado del
proceso de evaluacin.
El manuscrito con calificacin de no aceptado,
queda en libertad de ser presentado a otra
revista biomdica, o bien reiniciar el proceso
de aprobacin en la Rev Fac Cien Med (Quito),
siempre y cuando se optimice su contenido y se
corrijan las deficiencias observadas.
Actualmente, del total de manuscritos
recibidos por la Rev Fac Cien Med (Quito),
aproximadamente el 50% de artculos no son
aceptados de forma preliminar durante el
proceso primario de revisin, generalmente por
incumplimiento de la normativa, deficiencias
en el formato de presentacin, contenidos
subptimos y otros errores graves, en los
apartados especficos del artculo.
La Rev Fac Cien Med (Quito) y su Consejo
Editorial (Director, Editor ejecutivo y miembros del
Consejo) se reserva el derecho de NO aceptar
los artculos que se juzguen inapropiados, tanto
durante el proceso de revisin primaria, como a
partir de las observaciones y recomendaciones
emitidas por el consejo editorial (refers externos).
El manuscrito calificado definitivamente
como aceptado se considera vlido para
su publicacin, y podr iniciar el proceso de
edicin e imprenta. Cada manuscrito aceptado
ser tratado directamente por el personal de
la revista (editores y diagramadores), los cuales
podrn introducir modificaciones de estilo y de
formato, as como modificar y/o acortar los textos
cuando se considere pertinente, respetando
los aspectos principales y ms relevantes del
documento original.
8. Proceso de publicacin de los manuscritos
En aquellos artculos aceptados para publicacin,
el autor principal recibir va correo electrnico
la versin del manuscrito previo el envo a la
imprenta; el documento deber ser revisado
detalladamente. En un plazo mximo de 8 das,
el autor informar sobre posibles correcciones
necesarias. En medida de lo posible, se procurar
100 Rev Fac Cien Med (Quito) 2014 - 39 (2)
una segunda revisin correspondiente a la
prueba de imprenta definitiva.
La fecha de publicacin, as como el volumen
y nmero de la revista, se encuentran sujetos
a la cantidad de manuscritos recibidos y las
prioridades marcadas por el Consejo Editorial. Los
artculos aceptados y publicados posteriormente
tambin sern colocados en la pgina web
para descarga gratuita. Cada autor recibir
dos ejemplares impresos de la revista en la cual
consta su trabajo publicado. En caso de desear
un mayor nmero de separatas, deber utilizar la
versin electrnica (formato PDF para Acrobat)
del artculo.
La Rev Fac Cien Med (Quito) no se responsabiliza
de las afirmaciones realizadas por los autores
en sus manuscritos; adems, los artculos no
reflejan necesariamente los criterios o la poltica
de la Facultad de Ciencias Mdicas o de la
Universidad Central del Ecuador.
9. Derechos morales o de propiedad intelectual
Desde el momento de aceptacin, el manuscrito
se considera propiedad de la Rev Fac Cien Med
(Quito), y no puede ser publicado en otra revista
biomdica, sin el permiso explcito de la Rev
Fac Cien Med (Quito). Los derechos de autora
permanecen con los autores del manuscrito.
Adems, los manuscritos poseen una licencia
CREATIVE COMMONS:
Artculo con licencia Creative Commons
4.0 Internacional para Reconocimiento.
No comercial.
Sin obras derivadas.
La deteccin de cualquier tipo de plagio parcial
o total de los manuscritos, podr dar lugar a
las acciones legales pertinentes. Los autores
de manuscritos publicados, podrn colocar la
versin PDF de su artculo, en las pginas web
personal o institucional, debiendo en todo
momento conservar los detalles de mencin a la
Rev Fac Cien Med (Quito) y la citacin correcta
del artculo.
ndice
Revista de la Facultad
de Ciencias Mdicas
Ao 2014 - volumen 39 - nmero 2
Editorial
La Unidad de Ciruga Experimental y Simulacin del nuevo Hospital Docente de Caldern: un nuevo reto para la 5
Universidad Central del Ecuador
ngel Alarcn
Artculo Original
Modelo de planificacin sanitaria en el Ecuador a travs de un Sistema Geoespacial de Inteligencia Colectiva 11
Alex Fernando Jimnez Vlez, Juan Daniel Castillo Rosas, Josep Mara Monguet Fierro
Enfermedades crnicas auto-reportadas asociadas a cadas en adultos mayores brasileros 18
Jack Roberto Silva Fhon, Sueli Marques, Luciana Kusumota
Maria Lucia de Carmo Robazzi, Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues
Correlacin de los valores espiromtricos con el puntaje clnico de Shwachman y elpuntaje radiolgico de 25
Brasfield, en la evaluacin a pacientes con diagnstico de fibrosis qustica, atendidos en consulta externa del
Hospital Eugenio Espejo de Quito, ao 2014
Pablo A. Olivo, Oscar Flores, Carlos Rosero Herrera
As decorrencias da ingesto de bebida alcolica no desenvolvimento fetal 31
Maria Ceclia Leite de Moraes, Roseli Maura da Silva
Propuesta de un mtodo sistmico para la caracterizacin de procesos de una Estacin Asistencial de 38
Telemedicina (EAT) en el Programa Nacional de Telesalud/Telemedicina del Ecuador
Alex Jimnez Vlez, Ramiro Lpez-Pulles
Comorbilidad y sobrevida en pacientes con adenocarcinoma colnico tratado con quimioterapia 43
Rafael Alds Erazo, Galo Echeverra Bolaos, David Villacrs Montesdeoca
Maximiliano Ontaneda Luciano, Vernica Prez Encalada
Prevalencia de infeccin por virus de papiloma humano de alto riesgo oncognico (VPH-AR) en embarazadas 49
controladas por consulta externa del Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora, de la ciudad de Quito
Mara Goyes, Andrea Jaramillo, Jssica Moreira, Walter Moya
Incorporacin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud ecuatoriano, como una estrategia 56
para mejorar la salud y la educacin mdica
Fabricio Gonzlez-Andrade, Gabriela Aguinaga Romero
Evaluacin del perfil metablico en nios menores de 18 aos, que reciben tratamiento antirretroviral en el hospital 66
peditrico Baca Ortiz.
Jorge Arroyo-Artola, Paola Chiluisa-Alomia
Opinin Mdica
Peritonitis terciaria: conceptos actuales 72
Carlos Rosero Reyes, Juan Carlos Aulestia, Juan Marcelo Herrera
Educacin Mdica
Necesidades del desarrollo cientfico-tecnolgico en el Ecuador, y su pertinencia en el diseo de la Carrera de 79
Medicina
Guillermo Fuenmayor, Marcelo Chiriboga, Eduardo Villacs, Hernn Vinelli
Reporte de Caso
Miasis auricular por Cochliomyia hominovorax: reporte de un caso 87
Jos Andr Cedeo, Cliff Keil, Marcia Zapata, Marco Guerrero, Juan Emilio Ocampo B
Tumor del estroma gastrointestinal (GIST) y reseccin laparoscpica. 91
Juan Auquilla Freire, Adriana Cisneros Ortiz, Mnica Orejuela Puente, Carlos Rosero Reyes
Normas de Publicacin
Normas de publicacin 2014 94

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