INFECCIONES DE PIEL OSCAR FURLONG

Y PARTES BLANDAS
RESIDENCIA CLNICA M
HOSPITAL ZONAL BARILO
INTRODUCCIN
Son un motivo de consulta frecuente.
Por lo general leves o moderadas, de fcil tratamiento.
Aumento de prevalencia de algunos grmenes como el SAMR de la
comunidad.
CLASIFICACIN
Primarias o secundarias
(segn se den sobre piel sana o
previamente daada).
No complicadas o
complicadas.
Agudas o crnicas.
Localizadas o difusas.
ABORDAJE INICIAL
Historia Clnica que enfatice en:

Signos vitales. Detectar compromiso sistmico.

Estado inmunolgico.
Zona de procedencia.
Antecedente de viajes.
Trauma o ciruga recientes.
Exposicin previa a ATB.
Estilo de vida.
Mordeduras.
 Infeccin aguda que
compromete la dermis
ERISIPELA superficial, con compro
de vasos linfticos
subyacentes, en algunos
casos rpidamente prog
ERISIPELA
Placa edematosa, caliente, de bordes netos no
sobreelevados, eritematosa, eritemato-
purprica, ampollar o a veces necrtica,
dependiendo de la gravedad del cuadro clnico.
Adenopata regional y a veces linfangitis, su ETIOLOGA
localizacin ms frecuente son los miembros
inferiores formando parte del llamado complejo S. pyogenes es el patgeno dominante.
varicoso. Estreptococos del grupo G, C y B
Otra localizacin a tener en cuenta es la cara pueden ser causantes.
(alas de mariposa), a partir de intertrigos Estafilococos son menos frecuentes, y
retroauriculares fisurados. se ven en pacientes con trastornos de
la circulacin linftica o traumas
Puede presentar sintomatologa general como
fiebre, y decaimiento. penetrantes, como sitios de inyeccin
de drogas recreacionales.
ERISIPELA
Diagnstico clnico. HMC positivos en <5%. Cultivo de lesin 20-30%
positivo. ASTO puede estar elevado, pero es inespecfico.

Puncin aspiracin, biopsia cutnea, HMC:

Enf. maligna en QT
Neutropenia
Inmunodeficiencia primaria grave
Injuria relacionada a inmersin en
aguas
Mordeduras de animales
ERISIPELA - TRATAMIENTO
Alrgicos a penicilina:
Macrlido (BII), azitromicina 500 mg el prime
da seguido por 250 mg durante 4 das o
Claritromicina 500 mg cada 12 horas.
Considerando el incremento de la resistencia
del S. pyogenes en nuestro pas, esta
alternativa debe ser utilizada con precaucin
restringida a estas condiciones clnicas.

Si se sospecha la presencia de S. aureus las

No usar penicilina, ya que existe
cefalosporinas de primera generacin (A II),
una resistencia >95% por las
amoxicilina-clavulnico/sulbactam o la
penicilasas.
clindamicina son las opciones teraputicas.
ERISIPELA - TRATAMIENTO
No se recomienda el uso de penicilina benzatnica
para el tratamiento del episodio agudo. Se asocia a
fracaso teraputico con mayor frecuencia.
No se recomienda el uso de fluorquinolonas.
La duracin recomendada del
tratamiento es de 5 das, pero
debera extenderse si la infeccin no
mejora.

CORTICOIDES Se recomienda metil-prednisona oral

con el siguiente esquema:
30 mg/da por dos das
Pueden ser considerados en casos seleccionados. Luego 15 mg/da por dos das
Disminuyen el tiempo de curacin, de la terapia Luego 10 mg/da, por dos das
ATB endovenosa y del perodo de hospitalizacin. Luego 5 mg da, por dos das
Evitar en pacientes HTA, DBT, con gastritis, lceras
gastroduodenales.
 ERISIPELA
Otras consideraciones

a elevacin del miembro afectado favorece el

renaje linftico y acelera el proceso de curacin
urante el proceso agudo (BIII).

Tratar la puerta de entrada para evitar las

ecidivas (Ej: uso de antimicticos tpicos o
ntibiticos para el tratamiento de intertrigos,
nicomicosis, queratodermias fisuradas, etc.).

Compresin con vendas elsticas para mejorar el

dema secundario a la insuficiencia vascular.

Disminucin de peso en obesos.

 Infeccin aguda cutnea q

CELULITIS
se extiende ms
profundamente que la
erisipela, comprometiend
tejido celular subcutne
CELULITIS
La diferencia entre la erisipela y la celulitis es la ausencia de lmites netos, por afectar
tejidos ms profundos.
Clnicamente es difcil de diferenciar de la miositis y de la fascitis, lo cual es importante
debido a la gravedad de stas ltimas.

ETIOLOGA

S. pyogenes y S. aureus son los Erysipelothrix rhusiopatheae en personas

grmenes ms frecuentes en pacientes
inmunocompetentes.
En pacientes con puerta de entrada
definida en piel se debe tener en cuenta
el riesgo de presentar SAMR-AC.
Otros Streptococcus, grupos B, C o G en
DBT.
que trabajan con carne.
S. pneumoniae en contexto de
enfermedad invasiva con dicho germen.
Inmunodeprimidos pueden presentar
micosis o micobacterias, y los
neutropnicos presentan con mayor
frecuencia BGN.
 CELULITIS
e localiza con mayor frecuencia en FACTORES PREDISPONENTES
miembros inferiores, seguida de miembros
uperiores, cabeza y cuello, tronco y SISTMICOS LOCALES
bdomen. Obesidad Lesiones traumticas
l inicio del episodio suele ser brusco, Diabetes Intertrigos interdigitale
bservndose el rea afectada eritematosa, Etilismo Traumas cerrados
dematosa, caliente, sin lmites netos y con Edemas de MMII Vaciamiento ganglionar en
olor local. Inmunodepresin Vasectomas
uede presentarse a su vez con prpura,
Infeccin VIH/SIDA Piercings, mordeduras, pica
ctenas o petequias y en ocasiones, drogas de abuso
ecrosis.

El cuadro sistmico se caracteriza por fiebre, que vara entre moderada y

alta, y puede presentar escalofros y signos de sepsis. El shock es
infrecuente (< 5%) y se asocia con aumento de mortalidad.
CELULITIS DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La ausencia de fiebre, la cronicidad

del cuadro, que sea bilateral en la
localizacin de miembros inferiores,
y la falta de repuesta teraputica a
tratamientos adecuados, obliga a
plantearse diagnsticos alternativos
no infecciosos y evitar el uso
indiscriminado de antibiticos.

Se deber evaluar la realizacin de

una biopsia para confirmar o
descartar el diagnstico.
 CELULITIS
CLASIFICACIN Y TERAPUTICA

CLASE I: Estable clnicamente, sin comorbilidade

Manejo ambulatorio con tratamiento oral.
omo criterios de internacin debemos
onsiderar: CLASE II: Febriles. Compromisos sistmico leve
moderado. Con o sin comorbilidades, pero
clnicamente estables. Se puede tratar va oral
Gravedad del cuadro clnico (hipotensin, fallo
ambulatorio, en ocasiones requieren ATB parente
renal, acidosis metablica, leucocitosis con
por lo que se plantea internacin breve o domicilia
formas inmaduras).
Factores locales: heridas penetrantes, puerta de
CLASE III: Compromiso sistmico, taquicardia,
entrada que plantee la posibilidad de grmenes
taquipnea, hipotensin o comorbilidades inestable
infrecuentes o dudas diagnsticas con la
Este grupo en general requiere internacin y
presencia de colecciones o celulitis necrotizantes.
tratamiento parenteral. Cuando el paciente est
Comorbilidades como obesidad,
estable, se continuar el tratamiento en internaci
inmunodepresin, diabetes, pacientes postrados
domiciliaria o se rotar a va oral.
y con edema previo en miembros.
CLASE IV: Signos de sepsis o sospecha de
colecciones o celulitis necrotizantes. Se internan
siempre.
CELULITIS - TEI
Tratamiento emprico inicial cubriendo siempre Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogene
Cefalosporinas de primera generacin (cefazolina, cefalotina o cefalexina), ampicilina-
sulbactam o amoxicilina-cido clavulnico utilizando la va oral o endovenosa, segn el
estado clnico del paciente (AII).

En infecciones severas por Streptococcus pyogenes, puede tener valor agregar clindamicina al
esquema inicial (AII).

En los pacientes alrgicos a la penicilina los tratamientos alternativos incluyen el uso de

vancomicina (AI), clindamicina (AI) o macrlidos (BI).

Teniendo en cuenta que el dolor a la movilizacin es el aspecto que impide a los pacientes el
retorno a sus actividades habituales, este grupo se podra ver beneficiado con el uso de
corticoides (CII).

Duracin recomendada del tratamiento ATB: entre 7 y 14 das (BII).

CELULITIS
 Infeccin aguda del folcu

FORUNCULOSIS
piloso en su parte ms
profunda con perifoliculitis
desorganiza la dermis dan
como resultado una cicatr
 FORUNCULOSIS
Ndulo inflamatorio profundo que se suele
desarrollar a partir de una foliculitis y que no
sobrepasa la dermis.
La ostiofoliculitis es la infeccin superficial del
folculo piloso en su desembocadura en la
epidermis, por lo que el proceso no compromete
la dermis y no deja cicatriz.
ETIOLOGA
Staphylococcus aureus.
TRATAMIENTO LOCAL: Para lesiones
pequeas. Agua y jabn neutro antispti
que no modifiquen el pH cido de la piel
(iodopovidona, clorhexidina) y calor
hmedo que promueve el drenaje. Lesio
ms grandes pueden requerir drenaje
quirrgico.
En caso de requerirse tratamiento antibi
pueden utilizarse cefalexina 500 mg cad
hs VO macrlidos.

Cuando varios fornculos confluyen hasta formar abscesos profundos que alcanzan la grasa subcutnea con boc
ltiples por las que drena pus se denomina ntrax o carbunclo. Las localizaciones ms frecuentes son cuello, c
espalda, axilas y glteos. No debe confundirse con las lesiones causadas por Bacillus anthracis.
 Infeccin bacteriana agu

PIOMIOSITIS del msculo, con

acumulacin de pus
inicialmente intramuscu
PIOMIOSITIS
Condiciones predisponentes: diabetes, hepatopatas, terapia crnica con corticoides,
enfermedades hematolgicas, conectivopatas, uso de drogas endovenosas e infeccin por
VIH. En pacientes inmunocompetentes se relaciona con el ejercicio muscular intenso.

ETIOLOGA
Staphylococcus aureus (77%).
S. pyogenes.
Estreptococos beta
hemolticos (grupo B, C y G),
S. pneumoniae y S. anginosus,
con mucha menor frecuencia.
CLNICA
1. Fase inicial. Presentacin subaguda con dolor y tumefaccin,
sin palparse absceso, slo una consistencia de mayor firmeza
del tejido celular subcutneo.
2. Fase supurativa. Luego de 10 a 20 das. El dolor y la
tumefaccin se intensifican, aparece fiebre, calor y eritema, y
puede palparse un rea fluctuante en el grupo muscular
afectado.
3. Fase final. Focos metastticos, shock y fallo multiorgnico.

PIOMIOSITIS
DIAGNSTICO
Alta sospecha diagnstica.
Laboratorio: leucocitosis, aumento de
reactantes de fase aguda, CPK normal o
levemente elevada.
El diagnstico por imgenes (ecografa y
TAC) permite la confirmacin y la realizacin
de una puncin guiada para diagnstico y
drenaje.
La RMN es ms sensible en el estadio inicial
y muestra inflamacin difusa del msculo
afectado.
TRATAMIENTO
El drenaje de los abscesos es fundament
Slo en el estadio inicial podra realizarse
tratamiento exclusivo con antibiticos.
Esquemas sugeridos:
Cefazolina 2 g IV c/ 8 horas.
Cefalotina 1 g IV c/6 horas.
Alternativo:
AMS.
Clindamicina (en alrgicos a
penicilina).
Duracin del tratamento ATB: Dos
semanas endovenoso y 2 semanas va or
(AIII).
NFECCIONES POR SAMR ADQUIRIDO
EN LA COMUNIDAD
INFECCIONES POR SAMR-AC
FACTORES DE RIESGO
Convivientes de un paciente con infeccin probada con SAMR AC
Nios
Contacto en hospitales de da de pacientes con SAMR AC
Soldados
Presos
Deportistas, especialmente que practiquen deportes de contacto
Usuarios de drogas endovenosas
Ante un paciente con manifestaciones sistmicas
(fiebre, hipotensin, leucocitosis) especialmente si
pertenece a los grupos de riesgo antes enumerados,
el esquema emprico inicial debe incluir el SAMR AC.
Tradicionalmente este tratamiento se realiza con
vancomicina y sta sigue siendo la recomendacin
estndar si el paciente est grave (B III).
Las infecciones pueden variar desde las ms sencillas como fol
imptigo, fornculos y abscesos hasta infecciones severas
necrotizantes profundas, piomiositis o tromboflebitis de las
extremidades.
Aparicin - en pacientes por lo general jvenes, sin patologa
subyacente -, de pequeas lesiones mculopapapulares localiza
que simulan picaduras de insectos y a partir de las cuales el cua
clnico progresa a fornculos, abscesos o celulitis.
En algunos casos pueden observarse infecciones severas con
compromiso del estado general.
Alternativos (para terapia oral):
Clindamicina. Cubre estreptococo. Intolerancia digestiva. 300
mg cada 8 horas, va oral.
TMS. Pobre actividad frente a S. pyogenes. 1-2 tabletas (160/
mg) va oral cada 12 horas
Quinolonas. No recomendadas.
Rifampicina. Nunca como droga nica por riesgo de resistenc
Poca informacin de su uso combinado.
Tetraciclinas. Poco activas frente a estreptococos grupo A. La
dosis recomendada de doxiciclina o minociclina es 100 mg va
cada 12 horas.
 Urgencia quirrgica e

INFECCIONES NECROTIZANTES
infectolgica. Afectan
estratos profundos de
partes blandas. Mortalid
global elevada: 20-30%
INFECCIONES NECROTIZANTES
Buscar siempre las seales de alarma:
Dolor intenso desproporcionado (manifestacin
precoz).
Edema a tensin y eritema de rpida progresin.
Incluso intra ATB.
Signos de toxicidad sistmica.
Crepitacin, aparicin de ampollas, necrosis
cutnea (tarda e inconstante).

Si se sospecha infeccin necrosante, se debe realizar

exploracin quirrgicade la fascia y msculo
subyacente, que permitir el diagnstico y el
tratamiento adecuado.
INFECCIONES NECROTIZANTES
Hemocultivos.
Examen directo de flictenas, materia
quirrgico.
La radiografa, ecografa, TAC y RM
son de poca utilidad y pueden
retrasar la teraputica quirrgica.

Esquema ATB inicial. Cubrir SAMR-AC

Vancomicina MS Clindamicina MS
Ciprofloxacina o Gentamicina.

Si no se sospecha SAMR:
AMS o Cefalotina o Penicilina
MS Clindamicina o Metronidazol
MS Ciprofloxacina o Gentamicina
RECOMENDACIONES
1. Iniciar el tratamiento ATB emprico con cobertura para aerobios y anaerobios apenas se sospeche la
presencia de alguno de los cuadros en cuestin, an antes de comprobar quirrgicamente la profundidad
del mismo (A II).
2. Convocar en forma urgente al cirujano para evaluar el procedimiento (A II).
3. Proceder a la brevedad a la exploracin quirrgica con reseccin de tejidos necrticos, drenaje de
colecciones y toma de material adecuado para bacteriologa. Para la remisin de muestras para anaerobios
si no se dispone de los medios especficos, puede inocularse en frascos de hemocultivo.
4. Obtener a la brevedad el resultado del directo mediante tincin de gram.
Si en el mismo se observan slo bacilos positivos (sugestivo de infeccin monomicrobiana por
Clostridium spp), rotar el esquema a Penicilina G + Clindamicina (A II).
Si en el examen directo se observa flora mixta, mantener el esquema emprico inicial elegido, hasta
obtener el resultado del antibiograma del germen aerobio.
5. Adecuar el esquema ATB a los resultados de los cultivos, manteniendo siempre el antianaerbico, debido a
que en la prctica diaria no se realizan pruebas de sensibilidad para los anaerobios.
6. El tratamiento deber ser mantenido hasta no menos de tres das de resueltos los signos sistmicos y
locales de infeccin. En general, esto demorar no menos de 10 das para las infecciones necrotizantes
ms leves y localizadas, y alrededor de 3 a 4 semanas para las ms severas y profundas (C III).
 MANEJO IPPB
NO PURULENTA PURULENTA
Infeccin necrotizante/Celulitis/Erisipela Fornculo/Carbunco/Absceso

VERA MODERADA LEVE SEVERA MODERADA LEV

IN QUIRRGICA DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO I&D I&D I&D

NCIA/DEBRIDAMIENTO INTRAVENOSO ORAL C&S C&S

artar proceso Penicilina o Penicilina V o

tizante Ceftriaxona o Cefalosporina o
Cefazolina o Dicloxacilina o TRATAMIENTO
MIENTO EMPRICO EMPRICO
Clindamicina Clindamicina
TMP/SMX o
omicina MS Doxiciclina
acilina/Tazobactam
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
EMPRICO DIRIGIDO TRATAMIENTO
C&S DIRIGIDO
Vancomicina o SAMR
Daptomicina o Ver emprico SAMR
MIENTO DIRIGIDO (Infecciones necrotizantes) SAMS TMP/SMX
Linezolid o
omicrobiano Nafcilina o SAMS
Televancina o Cefazolina o Dicloxacilina
Streptococcus pyogenes: Penicilina MS Clindamicina.
Ceftarolina Clindamicina Cefalexina o
Clostridium spp.: Penicilina MS Clindamicina.
Vibrio vulnificus: Doxicilina MS Ceftazidime.
Aeromonas hidrophyla: Doxiciclina MS Ciprofloxacina.
C & S: cultivo y sensibilidad; I & D: incisin y d
microbiano
Vancomicina MS Piperacilina/Tazobactam
Modificado de Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infec
Update by the Infectious Diseases Society
BIBLIOGRAFA
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