Fecha:

21-10-2015
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD: DOCUMENTOS ANEXOS:

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL
EXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
JOSE EDUARDO VIELMA RODRIGUEZ
R.I.F / C.I: SOLICITUD N:
V-8299767 31604108
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEO CHEQUEO
CHEQUEO
OPERADOR CAMB. CADIVI
USUARIO
FECHA: / / FECHA: / /
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA
REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL
EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMA 014E-03).
PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO
DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
CDULA DE IDENTIDAD.

PASAPORTE.

VISA.

REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)

OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES:

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.

Se remiten la cantidad de: DIEZ( 10) Folios

____________________________________________ ____________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-04
 Fecha:
21-10-2015
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD: DOCUMENTOS ANEXOS:

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL
EXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
JOSE EDUARDO VIELMA RODRIGUEZ
R.I.F / C.I: SOLICITUD N:
V-8299767 31604108
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEO CHEQUEO
CHEQUEO
OPERADOR CAMB. CADIVI
USUARIO
FECHA: / / FECHA: / /
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA
REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL
EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMA 014E-03).
PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO
DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
CDULA DE IDENTIDAD.

PASAPORTE.

VISA.

REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)

OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES:

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.

Se remiten la cantidad de: DIEZ( 10) Folios

____________________________________________ ____________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-04
 UNO (1)
PLANILLA SOLICITUD DE ADQUISICIN DE
DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS
CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO
CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR
(FORMA 014E-03)
 SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS FORMACADIVI 014e-03
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO Fecha solicitud: 07/10/2015
EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR Fecha de Impresin: 21/10/2015

N SOLICITUD: 31604108 CDIGO DE SEGURIDAD: 6a6a37df1248902d215d51166a5fb193

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
VIELMA RODRIGUEZ JOSE EDUARDO
CDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N PASAPORTE CIUDAD
V-8299767 SOLTERO(A) 118930615 BARCELONA
ESTADO N TELFONO CORREO ELECTRNICO
ANZOTEGUI 0281-2758714 / 0414-8179290 joseduardocadivi@hotmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE
N BOLETO DE IDA EMISIN BOLETO IDA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE PAS DESTINO
074221641353510 20/09/2015 AVIOR AREO ECUADOR
EMISIN BOLETO
N BOLETO DE VUELTA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE VISA
VUELTA
074221641353510 20/09/2015 AVIOR AREO NO POSEE
MONTO AUTORIZADO
FECHA IDA VIAJE FECHA VUELTA VIAJE FECHA LIM.DECLAR.JUR
(USD)
1500 14/11/2015 28/11/2015 12/01/2016
DECLARACIN JURADA
DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos control.
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

____________________ ____________________
Firma del solicitante Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC. ____________________

 TRES (3)
PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE
IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
 Primera Etiqueta

TARJETA DE CRDITO - VIAJES

JOSE EDUARDO
VIELMA RODRIGUEZ
C.I: V-8299767
Solicitud No.: 31604108

Segunda Etiqueta

Solicitud No.: 31604108

_________________________________________________________________________________
Instrucciones:

Recorte y pegue en carpeta tamao oficio, color marrn las etiquetas. Los documentos
presentados deben estar sujetos con un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte
interna de la carpeta.
El "Acta de Consignacin de Documentos" debe estar firmada por el solicitante, en tinta
Negra o Azul.
El "Acta de Consignacin de Documentos" adicional la debe conservar para su control. La
misma debe estar sellada y firmada por el operador cambiario autorizado, como constancia de la
consignacin de los documentos.