FORMATO A

SOLICITUD - DECLARACIN JURADA

DIRECCIN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS SOLICITA AUTORIZACION SANITARIA DE:

DIRECCION DE FISCALIZACION CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA

FUNCIONAMIENTO

REINICIO DE ACTIVIDADES

TRASLADO
Exp. N:........................................... .

DEL ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO

1. CLASE ( )
(01 = OFICINA FARMACEUTICA: FARMACIA BOTICA

02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 03 = ALMACEN ESPECIALIZADO)

2. NOMBRE COMERCIAL: .................................................................................................................................................................................

(Segn RUC)
3. DISTRITO: ........................................................................................................4. PROVINCIA: .......................................................................

5. CALLE: (Avenida, Jirn, Carretera)...................................................................................................................................................................

5a. Urb./AA.HH. : .............................................

6. NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR................ 8. MANZANA ............... 9. LOTE: .................... 10. TELEFONO: .....................................

11. HORARIO DE ATENCIN AL PBLICO: ......................................................................................................................................................

(Das:)

................................................................................................................................................................................................................................
(Horas)

12 EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARA PREPARADOS FARMACEUTICOS: SI NO

13 EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZAR COMERCIALIZACION A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS

SEGN LO ESTABLECIDO EN EL ART. 28 DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS?:

SI NO

14 EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO BRINDAR SERVICIOS SANITARIOS COMPLEMENTARIOS, SEGN LO

ESTABLECIDO EN EL ART. 55 DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS?:

SI NO

DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural Jurdica)

15. NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................................................................

(Si es Persona Natural)

16. NOMBRE DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: ............................................................................................................................................

(Si es Persona Jurdica)

17. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ....................................................................................................................................................

18. N DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: ......................................................................................................................................

19. DOMICILIO FISCAL:...........................................................................................................................................................................................

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DEL QUMICO FARMACUTICO - DIRECTOR TECNICO:

De conformidad con el artculo 4 de la Ley N 28173 Ley del Trabajo del Qumico Farmacutico del Per, el Qumico Farmacutico que
suscribe la presente solicitud declara bajo juramento encontrarse habilitado en el Colegio de Qumicos Farmacuticos.
De acuerdo al Art.41 del D.S. N 014-2011-SA El Director Tcnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento
del mismo Solo debe existir un Director Tcnico por establecimiento farmacutico el mismo que deber cumplir con los requisitos del
Artculo 12 presente Reglamento; por lo que deber llenar los datos declarados del Qumico Farmacutico Director Tcnico y Qumicos
Farmacuticos asistentes que permanecern en el establecimiento farmacutico durante el horario de atencin al pblico. Asimismo, deber
indicar si en el establecimiento farmacutico se manejaran Drogas.

20. NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................................................................

21. C.Q.F.P. : ..................................

22. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE: A: DE: A:

23. DISPENSAR DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE SI NO

24. QUE TIPO DE DROGAS DISPENSARA? MARQUE:

PSICOTROPICOS

ESTUPEFACIENTES

DE LOS QUMICOS FARMACUTICOS ASISTENTES:

25 NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................................

26 C.Q.F.P. : ..............................

27 HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE: A: DE: A:

25a. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................

26a C.Q.F.P. : ..................................

27a HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE: A: DE: A:

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 DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO):

28. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL ANTERIOR: ..........................................................................................................................

29. Q.F. DIRECTOR TECNICO ANTERIOR: ............................................................................................. 29. C.Q.F. P.: ..................................

30. NOMBRE COMERCIAL ANTERIOR: ...............

31. NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZON SOCIAL ANTERIOR: .....................................................................................................................

32. DOMICILIO ANTERIOR: ...................................................................................................................................................................................

33. Distrito: .............................................................................................................. 34. Provincia:............................................................................

Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensacin y almacenamiento se llevarn a cabo teniendo
en cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prcticas de Almacenamiento de Productos Farmacuticos y Afines,
aprobado por Resolucin Ministerial N 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999.

....................................................... ................................................................... .................................................................

Q.F. Director Tcnico Q.F. Asistente Q.F. Asistente
N C.Q.F. .............. N C.Q.F. .................... N C.Q.F. ...................

Lo cual declaro en sustitucin del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presuncin de
veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General; expresando as mismo conocer
consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaracin, conforme regula el Art. 411 del
Cdigo Penal.

...

.....................................................................................
Firma y Sello del Representante Legal

N DNI: .................................................
TODA VARIACIN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL
ESTABLECIMIENTO DEBER SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA
DIRECCIN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS DISA V LIMA CIUDAD

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