CLASIFICACIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

TUBERCULOSIS PULMONAR
UNIVERSIDAD JUREZ
AUTNOMA DE TABASCO

DIVISIN ACADMICA DE
CIENCIAS DE LA SALUD

NEUMOLOGA
DR. ELAS HERNNDEZ CORNELIO
INTEGRANTES:
XIOMARA PREZ CMARA
OSIRIS SILVN MARTNEZ

El tratamiento de la tuberculosis es importante tanto para preservar la salud del paciente

como para prevenir la propagacin de la enfermedad entre la poblacin. Sus bases bacteriolgicas
estriban en el elevado nmero de bacilos que existen en la mayor parte de lesiones humanas de la TB y en
la capacidad de mutar que tiene el M. tuberculosis cuando alcanza un nmero elevado de divisiones; ello
hace imprescindible la asociacin de frmacos que eviten la seleccin de mutantes resistentes.
 NDICE
1

Portada
ndice 1
Cuestionario 2
Introduccin 3
Epidemiologa 4
Descripcin de la enfermedad 5
Clasificacin 7
Diagnstico 15
Tratamiento 20
Conclusin 23
Bibliografa 24
Hoja de respuesta 25
 CUESTIONARIO
2
1.- Para estudiar la enfermedad en cuantas etapas se divide la tb?

a) 2

b) 3

c) 4

d) no se divide

2.- Qu rgano blanco ataca la tb en la primera etapa?

a) Pulmn

b) Alveolos

c) Trqueas

d) Piel

3.- En cuntas categoras se divide la tuberculosis, segn la clasificacin mundial de la

salud?

a) 1

b) 2

c) 3

d) 4

4.- segn la OMS en qu categora entran los Pacientes con tuberculosis pulmonar
previamente tratados con baciloscopa positiva: recadas, abandonos, fracasos.?

a) Categora I

b) Categora II

c) Categora III

d) Categora IV
5.- Segn la OMS en qu categora entran clasifican los casos crnicos y casos
3
multifrmaco-resistentes. (An baciloscopa positiva despus de un retratamiento
supervisado)?.

a) Categora I

b) Categora II

c) Categora III

d) Categora IV

6.- Dosis de la estreptomicina?

a) 15-20 mg/kg hasta 1 g

b) 5- 15 mg/kg hasta 1 g

c) 25-30 mg/kg hasta 1 g

d) 10-20 mg/kg hasta 1 g

7.- Cul es el diagnostico microbiolgico primordial para la deteccin de tuberculosis?

a) Cultivo

b) Baciloscopia

c) Tuberculina

d) No es de utilidad

8.- Cules la dosis diaria de isonicida?

a) 5 mg/kg hasta 300

b) 1 mg/kg hasta 300

c) 3 mg/kg hasta 300

d) 10 mg/kg hasta 300

9.- Cul es la dosis diaria de rifampicina?

a) 5 mg/kg hasta 600

b) 10 mg/kg hasta 600
4
c) 15 mg/kg hasta 600

d) 20 mg/kg hasta 600

10.- Cules son los primeros frmacos de eleccin para el tratamiento de la tuberculosis?

a) rifampicina, pirazinamida y etambutol

b) estreptomicina, kanamicina, amikacina y capreomicina

c) Isoniacina, rifampicina y pirazinamida

d) ciprofloxacino, ofloxacino, moxifloxacino y gatifloxacino

5
TUBERCULOSIS
6

PULMONAR
 CLASIFICACIN,
7 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Carece de exotoxinas
I. y de endotoxinas. Las manifestaciones clnicas se deben a la respuesta del hospedero ante la pres
INTRODUCCIN

Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) es la bacteria ms diseminada,

mrbida y letal de los humanos. Del ecuador a los crculos polares, hombres y mujeres,
jvenes y viejos, de todas las razas, estn en riesgo de esta debilitante, incapacitante y
potencialmente letal infeccin. Diseminada directamente de humano a humano. No tiene
reservorio en la naturaleza; su nico recipiente de transporte es a travs del tiempo y el
espacio es una persona infectada con bacilos tuberculosos.

La tuberculosis (TB) representa un proceso dinmico. Entenderlo es bsico para su

control, la transmisin del microorganismo causal de una persona a otra es el componente
clave. Para infectarse se requiere de una dosis biolgicamente efectiva de
microorganismos, obtenida primariamente por inhalacin. Entra desde el ambiente como un
aerosol, un individuo susceptible es expuesto, se infecta, y puede subsecuentemente
desarrollar la enfermedad, la cual puede ser contagiosa, as, pasando el microorganismo a
otros.

Las determinantes clave de la transicin, en ausencia de una intervencin, de la

exposicin a la infeccin son la concentracin de microorganismos en el medio ambiente y
el grado de susceptibilidad del expuesto. El componente principal de la transicin de la
infeccin a enfermedad es el estado inmune del individuo infectado. Y la determinante clave
de enfermedad a ser contagioso son el nmero de bacterias en el pulmn y su acceso a las
8
vas areas.

La probabilidad de la transmisin desde la exposicin a la infeccin vara, en

promedio, de ligeramente ms del 25% en una persona viviendo en la misma casa a cerca
del 12% para un amigo o quien no conviva mucho con el caso infectante. La probabilidad
de infeccin en enfermedad en esta situacin es menos del 15%. Finalmente, la
probabilidad de que un caso de tuberculosis sea altamente contagioso: si el caso es un
adulto, es de aproximadamente el 50%. As, la probabilidad combinada es de slo el 15%.
Lo anterior demuestra un ciclo ineficiente de transmisin, que hace tericamente posible
considerar la eliminacin de la enfermedad como algo posible.

II. EPIDEMIOLOGA

La tuberculosis pulmonar es un problema de salud pblica viejo y permanente, se

calcula que el 32% de la poblacin mundial ha tenido una infeccin por Mycobacterium
tuberculosis, se presentan aproximadamente 8 a 10 millones de casos por ao y mata a 1.6
millones de personas por ao, la mayora en pases en desarrollo.

En Mxico, su incidencia vara de acuerdo a la entidad federativa. En el ao 2000, se

refiere a una tasa de 5 por 100,000 habitantes en Guanajuato, en comparacin con
Tamaulipas y Baja California con una tasa de 38/100 000 habitantes. Durante el ao 2007
se registraron en el IMSS, 115 consultas en nios menores de 7 aos de edad y 24, 036 en
pacientes mayores de 18 aos. Las defunciones registradas en el Instituto durante el
mismo ao fueron nicamente dos casos en nios menores de siete aos y 327 en
9
mayores de 18 aos.

III. DESCRIPCIN DE LA ENFERMEDAD

La tuberculosis tiene una etapa primaria y una secundaria.

La infeccin primaria afecta generalmente al pulmn. En nuestro medio esta

infeccin se presenta sobre todo en nios o individuos que no haban estado expuestos a
Mycobacterium tuberculosis. En esta etapa la enfermedad puede variar desde pasar
desapercibida hasta presentar manifestaciones clnicas de vas respiratorias y resolverse, o
evolucionar agravando el cuadro clnico. En los individuos que resuelven la infeccin, el
dao generado es leve. La lesin caseosa pasa a fibrosa, y sta se calcifica dando lugar al
complejo de Gohon, que se caracteriza por la calcificacin del ganglio traqueobronquial
correspondiente.

Si la infeccin evoluciona, aparece un exudado inflamatorio y se presenta un

proceso tipo neumnico. A partir de este sitio los microorganismos se diseminan a los
ganglios linfticos regionales, y por va sangunea, a todo el organismo. En raros casos la
primoinfeccin puede presentarse como un cuadro clnico de tuberculosis generalizada, y
de no tratarse adecuadamente, el paciente corre el riesgo de morir.

El inicio del cuadro clnico suele ser insidioso, y se manifiesta por signos
inespecficos como malestar general, prdida de peso, astenia, adinamia, tos y diaforesis
nocturna. La produccin de esputo es escasa, y ste suele ser purulento y con sangre.

La infeccin secundaria, como su nombre lo dice, se presenta en individuos que

cursaron la primoinfeccin. Esta infeccin puede deberse a una reactivacin de la infeccin
primaria (endgena), o a una infeccin que provenga del exterior. El dao se localiza
preferentemente en los vrtices pulmonares. La infeccin secundaria puede afectar el tracto
genitourinario, gastrointestinal, testculos, ovarios y la piel; en otras palabras todo el
organismo.

En esta etapa se exacerba el cuadro clnico antes mencionado adems de presentar

hemoptisis.

El bacilo puede estar localizado en el pulmn o diseminarse y producir dao en otros

sistemas. En nios recin nacidos es comn que la bacteria migre a cerebro y provoque
una meningitis, que con mucha frecuencia es mortal.
 La evolucin del padecimiento depender de un diagnstico y tratamiento oportunos.
1
IV. CLASIFICACIN
0
Existen dos clasificaciones en cuanto al control de la tuberculosis. Estas sirven
principalmente para permitir un tratamiento estandarizado adecuado en el marco de los
programas de salud pblica.

4.1 CLASIFICACIN DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

Desde el punto de vista de salud pblica, la ms alta prioridad de un programa de

control es la identificacin de los casos infecciosos de Tb, sobre todo en lugares de
medianos o escasos recursos econmicos. Las categoras diagnsticadas son clasificadas
del I (alta prioridad) al IV (baja prioridad):

Categora I: Pacientes casos nuevos, baciloscopa positiva; pacientes caso nuevo

con baciloscopa negativa con dao pulmonar extenso. Formas severas de
tuberculosis extrapulmonar o co-infeccin con VIH.
Categora II: Pacientes con tuberculosis pulmonar previamente tratados con
baciloscopa positiva: recadas, abandonos, fracasos.
Categora III: Pacientes casos nuevos con baciloscopa negativa, formas menos
severas de tuberculosis extrapulmonar.
Categora IV: En esta categora se clasifican los casos crnicos y casos
multifrmaco-resistentes. (An baciloscopa positiva despus de un retratamiento
supervisado).

Esta clasificaci n tiene como finalidad evitar mltiples alternativas de tratamiento y

cada programa nacional debe tenerla tan simple como sea posible para facilitar la
capacitacin, el suministro adecuado de los frmacos y evitar errores en la prescripcin.

IV.2 CLASIFICACIN DE LA SOCIEDAD AMRICANA DE TRAX

(ATS por sus siglas en ingls).

Esta clasificacin se describe por historia de exposicin, infeccin y enfermedad y se

resume en lo siguiente:
 Clase 0. Sin exposicin a la tuberculosis, no infectado.
1Clase 1. Exposicin a la tuberculosis, sin evidencia de infeccin. Respuesta a la

1 prueba de la tuberculina (PPD), negativa.

Clase 2: Infeccin tuberculosa latente, no enfermedad. Reaccin positiva a la prueba
de tuberculina, (indicada en milmetros de induracin). Estudios clnico,
bacteriolgico y radiolgico negativos.
Clase 3: Tuberculosis clnicamente activa. Esta clase incluye a todos los pacientes
con tuberculosis clnicamente activa cuyos procedimientos diagnsticos han sido
completados.
Clase 4. Tuberculosis clnicamente no activa. Historia de episodios previos de
tuberculosis o hallazgos radiogrficos anormales estables en una persona con una
reaccin positiva a la prueba de la tuberculina (indicado de milmetros de
induracin), estudios bacteriolgicos negativos (si son hechos).
Clase 5. Sospecha de tuberculosis (diagnstico pendiente): Es cuando en una
persona se considera el diagnstico de tuberculosis. No debe de permanecer en
esta clase por ms de tres meses.

V. DIAGNSTICO

5.1 Cuadro clnico

Se debe de poner especial atencin a factores de riesgo para contraer o desarrollar

tuberculosis; estos factores pueden ser divididos en tres categoras: socioeconmicos,
biolgicos y contacto-relacionado, y pueden incluir lugares de alta prevalencia, ocupacin o
residencia, tal como puede ser asilos de ancianos o prisiones; factores biolgicos como es
la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) o co-morbilidades como la
diabetes mellitus, cncer, insuficiencia renal y otras. La forma de presentacin como una
infeccin respiratoria aguda inespecfica acompaada de anergia tuberculnica puede
demorar la sospecha diagnstica, pero la proximidad con enfermos bacilferos es
sumamente importante para considerar la posibilidad de tuberculosis en pediatra.
 Los sntomas incluyen tos, fiebre, aunque esta no es encontrada universalmente en
1
todos los pacientes con tuberculosis activa, no tratada, por lo que es importante para el
2 tomar en cuenta que un porcentaje de pacientes hospitalizados con tuberculosis
clnico
diagnosticada pueden no presentar hipertermia, por lo que su ausencia no excluye el
diagnstico de enfermedad; adems, se pueden presentar escalofros, diaforesis, anorexia,
prdida de peso y ataque al estado general. La tos, que puede ser seca o productiva, es el
indicador ms sensible de enfermedad activa. El diagnstico de tuberculosis pulmonar debe
ser fuertemente considerado, con base en cualquiera que est en riesgo, basado en los
factores epidemiolgicos y que est presente por ms de tres semanas. La hemoptisis que
puede ser mnima o cuantiosa, puede ser debida a erosin de un bronquio, una
sobreinfeccin, bronquiectasias, etc.; la disnea es ms probable que ocurra en afectacin a
la pleura, pero tambin puede estar presente en infiltracin parenquimatosa extensa o
linfohematgena que puede llevar a franca insuficiencia respiratoria.

Los signos que se pueden encontrar con estertores crepitantes, que se relacionan
principalmente con lesiones exudativas y cavitarias, estertores bronquiales uni o bilaterales
(roncus, subcrepitantes) en las diseminaciones broncgenas; si existe derrame pleural, se
encontrar matidez a la percusin, vibraciones vocales disminuidas de intensidad, ausencia
del ruido respiratorio, y otras manifestaciones de tuberculosis extrapulmonar, tal como el
eritema nodoso, adenopatas, disfona en caso de afectacin larngea.

El cuadro clnico en la coinfeccin TB/VIHSIDA se caracteriza por: en tanto el

individuo solamente este infectado por el virus y no presente una prdida importante de su
inmunidad celular, su presentacin ser igual que en el husped inmunocompetente. Los
pacientes que ya se presentan con SIDA y que desarrollan tuberculosis activa, ms
comnmente presentan fiebre y prdida de peso, enfermedad extrapulmonar multifocal y
patrones atpicos en la radiografa de trax.

5.2 Diagnstico microbiolgico

5.2.1 Baciloscopa

La baciloscopa sigue siendo la piedra angular para el diagnstico de tuberculosis

pulmonar en adultos porque identifica la ms poderosa fuente de transmisin de TB; puede
ser realizada rpidamente y tiene una alta especificidad. El hallazgo de bacilos cido-
alcohol-resistentes (BAAR) en extensiones teidas y examinadas al microscopio es la
primera evidencia de la presencia de microbacterias en una muestra clnica. Existen varias
tcnicas de tincin para identificar el bacilo de la tuberculosis. El mtodo clsico es el
procedimiento de carbol fushina o tincin de Ziehl-Neelsen. Despus de teido, el esputo
1
es examinado bajo un microscopio equipado con una lente ocular 10x, bajo el objetivo de
3 de aceite a 10x. Las bacterias se observan como bastones de una coloracin
inmersin
rosa-rojo en un fondo azul cuando es usado azul de metileno como contra-tincin (Figuras
14-1 a, b y c). En laboratorios que reciben una gran cantidad de muestras para examinar
diariamente como se utilizan procedimientos fluorescentes, tales como auramina rodamina
(Figura 14-2). El bacilo aparece como un bastn delgado fluorescente amarillo-verde o
naranja en un fondo negro. En estas condiciones el examen es ms rpido, y finalmente
ms sensible. Una vez detectado en el frotis teido de esputo, el resultado de la
baciloscopa debe ser reportado en una escala cuantiva de 10 para valorar la severidad de
la enfermedad al tiempo del diagnstico de la enfermedad y minitorizar la respuesta del
paciente al tratamiento. La baciloscopa, a diferencia del cultivo, su especificidad se ve
raramente afectada por deficiencias tcnicas, como es la contaminacin cruzada entre
especmenes. Es un error estratgico reemplazar la microscopa por una tcnica con
caractersticas similares, pero con un alto costo, requiriendo al paciente pagar por ello. Para
pacientes con tos productiva, la recoleccin de una reciente expectoracin matutina es
ampliamente recomendada. Sin embargo, la baciloscopa tiene limitaciones: su sensibilidad
es relativamente dbil, se requieren de 5,000 a 10,000 bacilos por mililitro para que pueda
ser detectado en el microscopio; no detecta la viabilidad de los bacilos, ni la especie.

El resultado del examen microscpico debe ser informado en cruces, lo anterior sirve
para conocer la carga de bacilos y monitorizar la evolucin del paciente al tratamiento. Esta
es como sigue:

(-) Ausencia de BAAR en 100 campos microscpicos observados; de 1 a 9 BAAR informar

el nmero de bacilos en 100 campos microscpicos observados.

(+) 10-99 BAAR en 100 campos microscpicos observados.

(++) 1-10 BAAR en 50 campos microscpicos observados.

(+++) >10 BAAR en 20 campos microscpicos observados.

La tcnica usada para obtener la muestra respiratoria influencia fuertemente la

capacidad para detectar tuberculosis pulmonar. El esputo expectorado es el punto de inicio
para el diagnstico. Tres muestras deben ser colectadas en tres das separados, sobre todo
en la maana, cuando existe una carga mayor de bacilos. Aunque la utilidad de tres
muestras ha sido cuestionada, Leonard y cols. Demostraron que en tres especmenes, la
sensibilidad de los bacilos aument del 67% para la primera a 71% y 72% para la segunda
1
y la tercera, respectivamente, por lo que una tercera aade poca utilidad diagnstica. La
4 Oficial Mexicana establece que deben ser tres muestras para diagnstico.
Norma

5.2.2. Cultivo

El cultivo para micobacterias requiere nicamente de 10 a 100 microorganismos

para detectar M. tuberculosis, teniendo como resultado una sensibilidad excelente, la cual
va del 83% al 93%, ms an, la especificidad alcanza el 98%. El cultivo aumenta la
sensibilidad y permite identificar la especie, realizar las pruebas de susceptibilidad, y si es
necesario, tipicacin de genes para propsitos epidemiolgicos. Existen tres tipos de medio
de cultivo: el medio slido, el cual incluye el medio basado en huevo (Lowein-stein-Jensen),
medio basado en agar (Middlebrook 7H10 y 7H11), y los medios lquidos (Middkebrook
7H12, y otros). Los medios slidos, el estndar para cultivar la micobacteria, son ms
lentos que los medios lquidos, los cuales son ampliamente utilizados junto con los slidos
para aumentar la sensibilidad y disminiuyen el tiempo de recuperacin. De hecho, los
medios Lowenstein-Jensen 7H10 y 7H11 pueden detectar micobacterias en menos de 4
semanas, pero requieren un tiempo de incubacin tan largos de 6 a 8 semanas antes de
que ellos pueden ser clasificados como negativos.

Los nuevos sistemas automatizados que se basan en la deteccin no radiomtrica

de crecimiento son el BACTEC 9000 y el tubo indicador de crecimiento micobacteriano
(MGIT). Estos sistemas miden los cambios en la presin de gas, la produccin de bixido
de carbono, o del consumo de oxgeno, ya sea fluoro o colorimtricamente y son ms
seguros. En general, todos los estudios han mostrado que las micobacterias de
expectoraciones BAAR positivas se hacen detectables en aproximadamente 14 das y la
mayora son aisladas en 21 das. Sin embargo, es pertinente hacer varias consideraciones
acerca del cultivo. Aunque su sensibilidad es indudablemente mayor; su superioridad puede
ser reducida en lugares con alta prevalencia debido a la importante carga bacilar que son
fcilmente detectables por microscopio en la mayora de los pacientes. En pacientes, VIH
positivo, la sensibilidad del cultivo es menor. Ms an, el cultivo en medio clsico no
produce resultados en forma oportuna, y no ayuda al mdico a tomar la decisin para iniciar
1
el tratamiento.
5 El cultivo es necesario para realizar pruebas de susceptibilidad, utilizadas para
monitoreo epidemiolgico y evaluar un Programa Nacional de Control de Tuberculosis, as
como para identificar pacientes con cepas farmacorresistentes.

5.2.3 Prueba de la tuberculina

La prueba de tuberculina est basada en el hecho de que la infeccin con M.

tuberculosis produce una reaccin de hipersensibilidad retardada a ciertos componentes
antignicos de los organismos que estn contenidos en extractos de filtrados de cultivo
llamados tuberculina. La administracin intradrmica de tuberculina ha sido usada como
una prueba diagnstica para infeccin por tuberculosis desde los inicios de 1900; la forma
ms consistente de la tuberculina, el derivado protenico purificado estandarizado (PPD-S),
ha sido usada para valorar la infeccin latente desde 1939. Aunque la prueba de
tuberculina es la mejor manera obtenible de diagnosticar infeccin latente, tiene sus
limitaciones, incluyendo su baja sensibilidad en pacientes inmunocomprometidos, reaccin
cruzada con la vacuna BCG y micobacterias ambientales, y una necesidad de que el
paciente regrese a las 48-72 horas despus de que la prueba es hecha para leer el
resultado. El criterio para una prueba positiva vara acorde con la poblacin que est siendo
probada., influenciado por la probabilidad de estar infectada y el riesgo de desarrollar
enfermedad activa.

5.3 Diagnstico radiolgico

Las anormalidades radiolgicas en la tuberculosis son caractersticas y son

extremadamente valiosas en estimar la probabilidad en un paciente dado. Sin embargo, en
la gran mayora de las situaciones, los hallazgos radiogrficos son una ayuda indirecta para
el diagnstico. Las caractersticas radiolgicas ms frecuentes en la tuberculosis pulmonar
son:
 Localizacin: Segmento apical y/o posterior del lbulo superior derecho, segmento
1 apico-posterior, o segmentos superiores
6 de ambos lbulos inferiores (Figura 14-
3).
Infiltrados: fibronodulares y
micronodulares (Figuras 14-4 y 14-5).
Cavidades: Gruesas, con paredes
irregulares; los niveles hidroareos no
son frecuentes (Figura 14-6).
Volumen: Prdida de volumen
rpidamente progresiva dentro de los
segmentos o lbulos involucrados
(Figura 14-7).
Fibrosis y retracciones localizadas
(Figura 14-
8).

Calcificaciones (Figura 14-9).

 1
7

Para propsitos prcticos, se puede decir que una radiografa normal, descarta el
diagnstico de tuberculosis pulmonar con bastante seguridad. El problema es que la
radiografa es un mtodo ms caro, menos accesible y mucho menos accesible que la
bacteriologa.

VI. TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es erradicar M. tuberculosis en los diversos ambientes

dentro del organismo y prevenir la aparicin de cepas resistentes. De acuerdo con
Mitchinson, existen cuatro ambientes con diferentes poblaciones de micobacterias que
deben ser atacados por los medicamentos antituberculosos; primero, los organismos
extracelulares de crecimiento rpido; segundo, los organismos de crecimiento ms lento,
1
semidormidos, extracelulares, presentes en el material caseoso con poca actividad
8
metablica y que se eliminan con mayor eficacia con la rifampicina debido a su rpida
accin (15 a 20 minutos); tercero, los microorganismos semidormidos que se encuentran
dentro de las clulas en un ambiente con pH cido (macrfagos), los cuales son atacados
por medicamentos que tienen mayor actividad en este ambiente como la pirazinamida;
cuarto, los bacilos dormidos o sin actividad metablica, que no pueden eliminarse hasta
que empiezan a crecer y que obligan a la administracin de un tratamiento prolongado.

Los mecanismos descritos explican las razones para utilizar esquema con mltiples
frmacos; otra razn para utilizar el esquema incluye la intencin de disminuir con celeridad
a la carga de bacilos y reducir la oportunidad de emergencia de cepas resistentes. Todos
los mecanismos de resistencia en M. tuberculosis descritos hasta ahora estn ligados al
cromosoma de la micobacteria. De esta manera, se ha calculado la tasa de mutacin
natural para varios de los frmacos antituberculosis: para Isoniacida es de 1 en 10; para
Rifampicina 1 en 10, para Etambutol de 1 en 10 y para Estreptomicina de 1 en 10.
Afortunadamente, dado que los loci no estn ligados, la posibilidad de desarrollar
resistencia a dos agentes o ms es el producto de probabilidades de cada uno; por
ejemplo, para resistencia a Isoniacida y Rifampicina sera igual a 1 en 10.

Los esquemas de tratamiento antituberculosis son en la actualidad muy efectivos,

bien tolerados y de bajo costo. La Isoniacida y la Rifampicina son los mayores
componentes de la terapia actual. Uno de los medicamentos ms potentes es la
Rifampicina, que ha demostrado una amplia efectividad en el tratamiento de esta
enfermedad y ha disminuido la tasa de recadas en caso de resistencia primaria a la
Isoniacida, en tanto que la adicin de la Pirazinamida slo ha permitido acortar el
tratamiento a seis meses.

El tratamiento actual de la tuberculosis se compone de una fase inicial, o bactericida,

de dos meses de duracin y una fase de continuacin, o esterilizante, de cuatro meses de
duracin. Los frmacos que componen el tratamiento son, en la primera fase: isoniacida y
rifampicina, pirazinamida y etambutol, 60 dosis, seguida de una segunda con Isoniacida y
Rifampicina dos o tres veces por semana.
 1
9

TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS SEGN LA NORMA OFICIAL MEXICANA

FASE INTENSIVA: Diario, de lunes a sbado, hasta completar

60 dosis. Administracin en una toma.
Frmacos Dosis
Rifampicina (R) 600 mg
Isoniacida (H) 300 mg
Pirazinamida (Z) 1500 mg a 2000 mg
Etambutol (E) 1200 mg
Intermitente, 3 veces por semana, lunes,
FASE DE SOSTN: mircoles y viernes, hasta completar 45
dosis. Administracin en una toma.
Frmacos Dosis
Isoniacida (H) 800 mg
Rifampicina (R) 600 mg

La duracin del tratamiento debe ser tratamiento debe ser estrictamente supervisado
y seguido por el personal de salud.
 2
0

Grupos de riesgo de padecer reacciones adversas a tuberculostticos:

Ancianos
Desnutridos
Embarazadas
Alcohlicos
Hepatpatas
Insuficiencia renal crnica
Infeccin HIV
TBC diseminada
Atopia
Anemia
Diabetes mellitus
Antecedentes familiares de reacciones adversas
Pacientes que reciben tratamiento irregular para TB
Pacientes que siguen otros tratamientos adems del antituberculoso

En 1997, el Director General de la Organizacin Mundial de la Salud llam el

tratamiento acortado estrictamente supervisado (DOTS, por sus siglas en ingls), la ms
importante intervencin de salud de la dcada en trminos de vidas salvadas. Los cinco
principales componentes de la estrategia DOTS o TAES (Tratamiento Acortado
2
Estrictamente Supervisado) son:
11.Compromiso poltico y administrativo.
2. Deteccin de casos, pricipalmente por baciloscopa a pacientes que se presenten en
las unidades de salud.
3. Tratamiento acortado estandarizado dado bajo supervisin directa.
4. Suministro adecuado de frmacos de buena calidad.
5. Monitoreo y registro sistemtico de cada paciente diagnosticado.

Hasta el 2003, la estrategia TAES ha sido implementada en 182 de 211 pases,

cubriendo 77% de la poblacin mundial. En 132 pases, incluyendo la mayora de los
pases industrializados, TAES es accesible a ms del 90% de la poblacin. El xito al
tratamiento promedio es del 82%, cercano a la meta del 85%. Al 2005, ms de 20 millones
de pacientes han sido tratado bajo estrategia TAES, con una deteccin esperada cercana al
50%. Mientras esta deteccin se ha incrementado en la dcada pasada, se encuentra an
por debajo de la meta del 70 %.

Al encontrarse bajo tratamiento anti-tuberculosis, el paciente requiere no slo de la

administracin de forma supervisada del tratamiento, sino tambin el llevar a cabo un
seguimiento de tipo clnico, en el cual se compara la sintomatologa inicial con la evolucin
que va presentando conforme pasa el tiempo de tratamiento, obviamente esperando
mejora. En el aspecto radiolgico, por lo regular solicitaremos slo la radiografa inicial al
evaluar al paciente y otra, hasta el final del tratamiento, bsicamente con el objetivo de
valorar las secuelas que ha dejado la enfermedad.

Por ltimo, y quiz el punto ms importante al efectuar el monitoreo del paciente, ser el
aspecto bacteriolgico. La OMS recomienda la realizacin de baciloscopas al segundo,
quinto y sexto mes de tratamiento, ya que se trata de tiempos clave para la evaluacin del
paciente y dado que al final del segundo mes de tratamiento (fase intensiva), esperamos
2
que prcticamente la totalidad de los pacientes se encuentren negativos, pudiendo
2 con la administracin de la fase de sostn. El seguimiento del paciente es muy
continuar
importante ya que de no negativizarse la baciloscopa, se debe pensar en la instauracin de
un nuevo esquema de tratamiento. Sin embargo, en muchos pases de mediados y bajos
recursos el acceso a otros frmacos diferentes a los de primera lnea es complejo, y en
ocaciones imposible de conseguir. Es por esta razn que es importante clasificar a los
pacientes segn su estado bacteriolgico, ya que lo anterior significa connotaciones
teraputicas y pronsticas.

Las definiciones son las siguientes:

Abandono o la interrupcin del tratamiento contra la tuberculosis durante 30 das

o ms.
Recada. Presencia de signos o sntomas con reaparicin de bacilos en la
expectoracin, o en otros especmenes, despus de haber egresado del
tratamiento por curacin. Esta puede ser temprana o tarda y se debe a la
poblacin bacilar latente, por lo que habra de suponer que es poblacin sensible
al tratamiento ya que no se han seleccionado mutantes resistentes.
Fracaso del tratamiento. Persistencia de bacilos en la expectoracin, o en otros
especmenes al trmino del tratamiento confirmado por cultivo, o a quien,
despus de un perodo de negativizacin durante el tratamiento, tiene
baciloscopa positiva confirmada por cultivo. Esta es la condicin ms
preocupante en el seguimiento de un enfermo; se debe a poblaciones bacilares
que continan en constante actividad metablica y que no han podido ser
erradicadas totalmente por los medicamentos, lo que conlleva resistencia a los
mismos, y, por consecuencia, es indispensable realizar sensibilidad a los
frmacos tomados.

6.1 TUBERCULOSIS FRMACO-RESISTENTE

La emergencia de resistencia a los frmacos antituberculosis, y particularmente a la

tuberculosis multifrmaco resistente, se ha convertido en algunos lugares del mundo en un
grave problema de salud pblica y representa un obstculo para llevar un programa de
control efectivo de la tuberculosis. La mejor manera de prevenir la aparicin de cepas
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resistentes es dando tratamiento efectivo desde el principio. La probabilidad de que
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aparezcan casos resistentes es mucho ms alta en los previamente tratados que en
aquellos que nunca lo han sido, la tuberculosis resistente se va a clasificar de la siguiente
manera:

Tuberculosis resistente a mltiples frmacos, a la resistencia simultnea, al menos a

Isoniacida y Rifampicina, la ms difcil de tratar ya que estos frmacos son los ms
potentes, de tal suerte que el tratamiento se hace ms difcil y el pronstico se
ensombrece,
Resistencia a un solo frmaco de primera lnea
Poliresistencia, aislados resistentes a dos o ms agentes de primera lnea diferentes
a Isoniacida y Rifampicina silmultneamente.

El retratamiento de un caso resistente debe basarse en una historia detallada de de

frmacos antituberculosis nunca usados., bactericidas y una quinolona y un aminoglucsido
y con una duracin de 18 a 24 meses cuando menos. Adems, el tratamiento debe elegirse
de los siguientes cuatro grupos:

Frmacos de primera lnea orales: Este comprende a Isoniacida (I), Rifampicina

(R), Pirazinamida (Z) y Etambutol (E). Estos agentes deben ser usados cuando
sea posible, ya que son ms potentes y mejor tolerados que los de segunda
lnea.
Inyectables: Estreptomicina (S), Kananamicina (Km), Amikacina (AMK),
Capreomicina (Cp). Los inyectables deben ser usados de acuerdo con un orden
jerrquico por su eficacia, sus efectos secundarios y su costo. El orden de
resistencia es unidireccional, es decir, la resistencia a S, no implica
necesariamente resistencia a Km, o AMK, ni Cp, pero s sta ltima a S.
Fluoroquinolonas. Ciprofloxacino (CPX), Ofloxacino (OFX), Moxifloxacino (Moxi),
Gatifloxacino (Gati). Las fluoroquinolonas son agentes bactericidas en contra de
M. tuberculosis. Todos los frmacos de este grupo de segunda lnea son orales y
bactericidas, por lo que uno de ellos debe ser includo.
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Otros frmacos de segunda lnea. Etionamida (Eth), Protionamida (Pt),

Cicloserina (CS), cido para-amino saliclico (PAS). Estos agentes de ssegunda
lnea tienen una larga historia de uso en la tuberculosis resistente a mltiples,
pero bacteriostticos y no son tan bien tolerados como los agentes de primera
lnea.
Posibles frmacos de refuerzo. Isoniacida en altas dosis, amoxicilina/cido
clavulnico (AMX/CLV), Clofacimina (CFZ), Claritromicina (CLR) y Tiacetazona
(THZ). Todos estos agentes tienen alguna actividad in vitro, pero su importancia
clnica es mnima en el tratamiento de TBMFR).
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CONCLUSIN

La pauta aconsejable en nuestro medio para el tratamiento de una tuberculosis en

un paciente sin factores de riesgo es la de 6 meses.

Para facilitar la adherencia y mejorar la tolerancia, los tuberculostticos deben

administrarse juntos en una sola toma diaria con presentaciones combinadas.

En general, los frmacos de primera lnea son bien tolerados y tienen pocos efectos
secundarios pero estos existen, pueden ser potencialmente graves y deben ser bien
conocidos.

En todos los grupos de riesgo de presentar reacciones adversas a frmacos

antituberculosos es obligatorio realizar un estricto seguimiento.
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BIBLIOGRAFA

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Mxico, Mndez Editores, 2013: 249-260.

Tay Zavala Jorge, Gutirrez Quiroz Manuel, Lpez Martnez Rubn,

Manjarrez Zavala, Mara Eugenia, et al. Microbiologa y Parasitologa
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154-168.

An. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 2

IMSS. Gua de prctica clnica.

HOJA DE RESPUESTAS AL CUESTIONARIO DE TUBERCULOSIS

 2Preguntas

1 a) b) c) d)
2 a) b) c) d)
3 a) b) c) d)
4 a) b) c) d)
5 a) b) c) d)
6 a) b) c) d)
7 a) b) c) d)
8 a) b) c) d)
9 a) b) c) d)
10 a) b) c) d)

RESPUESTAS: 1.a, 2.a, 3.d, 4.b, 5.d, 6.a, 7.b, 8.a, 9.b, 10.c