REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN SUPERIOR

UNIVERSIDAD DR. JOS GREGORIO HERNNDEZ
DECANATO DE EXTENSIN Y DESARROLLO ESTUDIANTIL
COORDINACIN DE SERVICIO COMUNITARIO
PLANILLA DE EXPEDIENTE PARA EL PRESTADOR DE SERVICIO COMUNITARIO

Foto

(Por favor escriba en letra imprenta o de molde, legible y sin enmiendas)

DATOS DEL ESTUDIANTE

Apellidos y Nombres: C.I.: N
Telef.: E-mail:
Direccin de Habitacin:
Carrera: Grupo: Trimestre:
Perodo Acadmico:
Estudiante Regular:
Estudiante Combinado: Becado JEL:
DATOS DE LA ACCIN COMUNITARIA
Nombre del Proyecto y/o Programa:
Comunidad Beneficiada:
Direccin del Lugar de Ejecucin:
Da (s) y Horario(s) de Ejecucin del Servicio Comunitario:
Agente Comunitario Externo:
Telfono: Correo Electrnico:
DOCUMENTOS ENTREGADOS A LA COORDINACIN DE SERVICIO COMUNITARIO
Copia de Informe de Matricula
Copia de Cdula de Identidad
Foto tipo carne
Propuesta de proyecto
Copia de la Constancia del Curso de Induccin del Servicio Comunitario o en su
defecto la fecha de realizacin
INFORMACIN COMPLEMENTARIA
Da de Asesora: Horario de Asesora:
Trabaja Actualmente? Nombre de la Empresa y Cargo que ejerce:

El estudiante se compromete a cumplir con las disposiciones contempladas en la LSCEES as como en el

Reglamento Interno de la Universidad Dr. Jos Gregorio Hernndez para los fines establecidos.

_____________________________ ____________________________________
Estudiante Coordinador (a) de Servicio Comunitario
FECHA DE MODIFICACION: AGOSTO/2012
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UNIVERSIDAD DR. JOS GREGORIO HERNNDEZ
DECANATO DE EXTENSIN Y DESARROLLO ESTUDIANTIL
COORDINACIN DE SERVICIO COMUNITARIO

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FECHA DE MODIFICACION: AGOSTO/2012