The Author 2007. Published by OUP on behalf of the Maryland Psyshiatric Research Center.
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Schizophrenia Bulletin 2007;33(4): 863867; doi: 10.1093/schbul/sbm051
Conferencia sobre Deconstruccin de la Psicosis de febrero de 2006: validez de la
esquizofrenia y planteamientos alternativos para la clasificacin de la psicosis
Judith Allardyce, Wolfgang Gaebel*, Jurgen Zielasek*
y Jim van Os
*Department of Psychiatry y Psychotherapy. Heinrich-Heine-
University. Rhineland State Clinics. Dsseldorf. Alemania.
En la actualidad, el proceso de planificacin de DSM -V se
encuentra en pleno desarrollo y, una vez ms, ha dado
lugar a intensos debates sobre la validez del diagnstico de
esquizofrenia. En este artculo, hemos revisado la biblio-
grafa psicomtrica y hemos examinado los indicios de
discontinuidad entre esquizofrenia y normalidad, as
como la distincin entre esquizofrenia y otros trastornos
psicticos. Para concluir proponemos planteamientos
alternativos para refinar la clasificacin de psicosis.
Palabras clave: psicosis / esquizofrenia / clasificacin / diag-
nstico / dimensiones de DSM-V
Introduccin
En todo el mundo, la definicin de la esquizofrenia del
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuar-
ta edicin (DSM-IV), es la ms importante en la prctica cl-
nica y la investigacin (1). Su criterio claro, basado en la defi-
nicin, facilita el acuerdo diagnstico (fiabilidad) y la comu-
nicacin entre mdicos, adems de incluir un informe esta-
dstico comparable de la incidencia y las tasas de prevalencia
(2). Posee una elevada utilidad clnica, ya que aportan infor-
macin trascendente sobre el curso, el resultado y la res-
puesta probable al tratamiento (3,4). Sin embargo, convier-
te a la esquizofrenia en una estructura diagnstica vlida?
La utilidad clnica est incorporada en el criterio esta-
blecido de la validacin nosolgica (5-8). Un diagnstico
se considera til si la correlacin de sus antecedentes, sus
aspectos biolgicos, sociales, pronsticos o de tratamien-
to, ofrece una informacin considerable que no se encuen-
tra en la definicin del sndrome (6,9). Si aceptamos este
resumen de utilidad y validez, de hecho, la esquizofrenia
de DSM-IV constituye una estructura fiable, un modelo
para conceptualizar la experiencia clnica compleja, dirigir
el control clnico y predecir los resultados.
Sin embargo, la utilidad clnica puede no aportar infor-
macin sobre la naturaleza fundamental y la estructura de la
esquizofrenia; no da respuestas a la pregunta taxonmica
bsica de si las correlaciones de las caractersticas clnicas
Correspondencia: Jim van Os.
Correo electrnico: j.vanos@sp.unimaas.nl
Schizophrenia Bulletin (Ed Esp) 2008;3(2):63-67
observadas corroboran las dimensiones fenotpicas latentes
subyacentes (distribuciones continuas), las categoras laten-
tes (compuestas de una o ms clases o subalteraciones, cada
una con su propia presentacin fenotpica) o son una mez-
cla de ambas (10). Es decir, la utilidad no aporta informa-
cin sobre la validez de la estructura de la esquizofrenia (11).
Si nuestra definicin de la esquizofrenia no representa una
estructura real en su naturaleza, no permitir describir la
verdadera enfermedad ni los mecanismos causales subya-
centes a la psicosis; se ocultar la etiologa. Los que desarro-
llaron la clasificacin DSM-IV subrayaron claramente que no
hay ninguna presuncin de que cada categora sea una enti-
dad separada. Sin embargo, ofrecieron una definicin opera-
tiva de la esquizofrenia que presenta el trastorno como una
enfermedad cualitativamente diferente de la salud (disconti-
nuidad entre la normalidad y la esquizofrenia) y cualitativa-
mente diferente de otros diagnsticos (discontinuidad entre
esquizofrenia y las categoras diagnsticas relacionadas des-
critas en el sistema de clasificacin). A continuacin, revisa-
mos los indicios de ello y comentamos los posibles plantea-
mientos alternativos para la clasificacin de la psicosis.
Distribucin de la psicosis en la poblacin general
Se estn obteniendo cada vez ms indicios de que, de
hecho, no hay lmites claros (fronteras) en la distribucin
de indicadores de sntomas manifiestos (positivos) en la
psicosis; los delirios y las alucinaciones parecen tener una
distribucin continua en la poblacin general (12-14). Las
estimaciones de la prevalencia en las muestras no clnicas,
que oscilan entre el 4 % (12) y el 17,5 % (21) (las diferencias
en la metodologa probablemente explican una gran parte
de esta variabilidad), y los resultados de un estudio longi-
tudinal en el que se utilizaron los datos del British National
Psychiatric Morbidity Survey han puesto de manifiesto que
el 4,4 % de la poblacin general present sntomas casua-
les en un seguimiento de 18 meses (24). Estas tasas no
reflejan los casos no identificados, ocultos en la comuni-
dad, porque slo una proporcin muy pequea de los que
documentaron sntomas psicticos positivos cumpla los
criterios diagnsticos de psicosis DSM no afectiva (15,21).
Entonces, cmo debe interpretarse este continuo enre-
vesado de los sntomas psicticos positivos? Puede ser un
artefacto causado por errores en la medicin; el uso de
mtodos de entrevistas no especializadas o autoinformes
puede reducir los umbrales de reconocimiento de snto-
mas, de forma que los estudios estn midiendo experien-
cias tipo psicosis, no necesariamente relacionadas con las
caractersticas clnicas de una verdadera categora o enti-
dad patolgica. Sin embargo, a pesar de que haya una
varianza en la medicin entre los sntomas apreciados en
63
J. Allardyce y cols.
la poblacin general y los observados en las muestras cl-
nicas, esto puede resultar informativo, ya que los sntomas
del tipo psicosis puede concebirse como indicadores de la
tendencia hacia psicosis, lo que indicara la psicosis clni-
ca (con una probabilidad superior a la esperada) de un
grupo con caractersticas del tipo psicosis (19,25-27).
El continuo enrevesado puede indicar una enfermedad
continuada latente en la poblacin general. Esto coincide
con la opinin prevalente de que la esquizofrenia posee una
etiologa multifactorial en la que muchos genes diferentes,
que no son causas necesarias ni suficientes y que tienen un
efecto reducido, interactan entre s y con factores de riesgo
ambientales para dar lugar al trastorno, diferentes combina-
ciones de factores de riesgo que desembocan en una gra-
duacin de exposicin y un rango asociado de presentacio-
nes que van desde la normalidad hasta el trastorno clnico. El
trabajo clnico publicado corrobora la continuidad postula-
da de los perfiles de factores de riesgo de los sntomas referi-
dos en la comunidad y la esquizofrenia, a pesar de que una
gran parte de los indicios proceda de estudios transversales
en los que la direccin de las asociaciones no puede deter-
minarse para exposiciones que varan a lo largo del curso de
la vida. En un estudio se ha sealado que puede haber algu-
nas diferencias en el perfil de los factores de riesgo de snto-
mas psicticos y psicosis clnica (24), si bien, en parte, puede
ser consecuencia de la utilizacin de la actual residencia
urbana como proxy de nacimiento y crecimiento urbano. Si
este hallazgo se puede reproducir, sealara la discontinui-
dad de los perfiles de factores de riesgo, aunque en un punto
diferente (umbral) de la secuencia de indicadores del que se
indica en la definicin de la esquizofrenia de la DSM-IV.
Estos hallazgos ponen en tela de juicio la suposicin de
que la esquizofrenia existe como una entidad patolgica
diferenciada (variable categrica latente). No se han realiza-
do los estudios necesarios basados en la poblacin median-
te anlisis estadsticos estructurales adecuados como, por
ejemplo, modelos de mezclas finitas (y sus derivados) (28,29)
o mtodos cinticos de lmites coherentes (30), de forma que
todava es posible que subyazca una estructura latente dico-
tmica a la distribucin enrevesada de los indicadores de la
psicosis (10,31). En el planteamiento anterior se utilizan deli-
rios y alucinaciones como indicadores de la estructura laten-
te (continua o categrica) de la esquizofrenia. Sigue siendo
posible que no constituyan ms que epifenmenos o snto-
mas superficiales no especficos y no el ncleo del proceso
patolgico, o quiz incluso manifestaciones de estadio final
de la esquizofrenia (32). Si ste es el caso, entonces los snto-
mas psicticos pueden no ofrecer una cobertura adecuada
de la estructura latente, sea de naturaleza categrica o de
naturaleza dimensional.
Esquizofrenia: un trastorno diferencial
de otras psicosis?
Los sntomas utilizados para caracterizar la esquizofrenia no
definen un sndrome especfico. Ms bien lo contrario, ya
64
que el concepto permite realizar una serie de diferentes
combinaciones, de forma que resultan posibles muchas per-
mutaciones de los sntomas de definicin (es decir, una defi-
nicin polittica). Estos sntomas tambin se observan habi-
tualmente en las restantes categoras de la psicosis, descritas
en DSM-IV (33). En los estudios recientes en los que se utili-
zan las dimensiones psicopatolgicas (correlaciones sinto-
matolgicas determinadas por anlisis de factores) se indica
que las entidades diagnsticas son similares en cuanto a las
dimensiones de los sntomas clave de la psicosis (4, 34-36).
Sin embargo, hay una variacin en los perfiles dimensiona-
les de las diferentes categoras diagnsticas en la medida en
que los individuos con un diagnstico de esquizofrenia tie-
nen una puntuacin superior en los factores positivos, nega-
tivos y de desorganizacin, mientras que los pacientes con
diagnsticos afectivos puntan ms en las dimensiones
manacas y depresivas, y menos en las dimensiones negati-
vas y positivas (4,37). Esto parece indicar ms una variacin
cuantitativa en las puntuaciones de dimensiones sintomato-
lgicas en las actuales categoras diagnsticas, que diferen-
cias cualitativas. Las soluciones de factores a lo largo de los
estudios han coincidido ampliamente en demostrar una
solucin de factor 5 en la psicosis: maniaca, depresiva, de
desorganizacin, positiva y negativa (si bien puede haber
una conjuncin de las dimensiones desorganizadas y nega-
tivas en las muestras de primera instauracin) (38). La repro-
ducibilidad de esta estructura refuerza los hallazgos. Todava
no se ha esclarecido la verdadera estructura latente de la psi-
copatologa, por ejemplo, los anlisis de clase latente (ACL)
demuestran perfiles de indicador similares a los determina-
dos en los anlisis de exploratorios de factores (AEF) (39,40),
lo que confunde nuestra comprensin del nivel latente. Sin
embargo, la comanifestacin solapada de dimensiones
puede indicar que se estn compartiendo factores de riesgo
subyacentes que se diferencian ms cuantitativamente que
cualitativamente y se expresan de forma continuada. La
categora ambigua esquizoafectiva puede ser simplemente
el resultado del intento de delimitar, cuando en realidad no
hay ninguna discontinuidad latente. Hay dudas razonables
en cuanto a la verdadera estructura latente del espectro de
psicosis; por ello, todava no se ha determinado el verdadero
aspecto de la naturaleza de la psicosis.
Planteamientos alternativos de la clasificacin
de la psicosis
Refinamiento de la categora diagnstica (subtipificacin)
La heterogeneidad clnica de la esquizofrenia DSM-IV puede
reducirse por refinamiento de la actual definicin, estrechan-
do el concepto, para describir grupos o subgrupos de snto-
mas ms homogneos (41,42). Un posible subtipo categrico
es el sndrome de dficit, caracterizado por sntomas nega-
tivos primarios duraderos (43). Los estudios de asociacin
corroboran la utilidad clnica de este subgrupo, aunque ape-
 Validez de la esquizofrenia y planteamientos alternativos para la clasificacin de la psicosis
nas nos dan informacin sobre la validez de su estructura.
Realmente se trata, por su naturaleza, de una entidad pato-
lgica diferenciada (tal como se presume en su definicin)
o es que las asociaciones observadas con factores de valida-
cin externos son el resultado de la comparacin de indivi-
duos con puntuaciones elevadas con aquellos de puntuacio-
nes bajas en una dimensin latente (negativa)? Si los snto-
mas negativos se asocian con otras variables importantes en
el dominio clnico, neurocognitivo, social o biolgico, cual-
quier comparacin de individuos con sntomas negativos
elevados frente a bajos mostrar diferencias de grupo signifi-
cativas, con independencia de que la verdadera estructura
latente de los sntomas negativos sea puramente dimensio-
nal. En un estudio recientemente publicado, con mtodos de
cintica de lmites coherentes, se indica que puede haber
una discontinuidad latente en los sntomas negativos en la
esquizofrenia (crnica), estimndose una tasa base del 28-
36 % (51). Los autores no pudieron comparar esta estructura
empricamente definida con la del sndrome de dficit, ya
que no tasaron los sntomas de dficit en su muestra. Otro
dato a favor de una posible subcategora negativa diferencia-
da en la esquizofrenia procede de un estudio en el que se uti-
liz el mtodo de reduccin de datos de superficie (anlisis
de los componentes principales [ACP]) para identificar las
dimensiones de la psicopatologa y en el que se constat una
distribucin bimodal de las puntuaciones de factores negati-
vos en personas con un diagnstico de esquizofrenia (4). Si el
factor ACP representa una estructura dimensional latente (lo
cual no necesariamente es el caso), indicara una disconti-
nuidad cuantitativa en la dimensin negativa.
Sin embargo, una importante limitacin de este plan-
teamiento es el uso de las muestras clnicas crnicas, ya
que puede llevar a truncar de manera artificial la distribu-
cin de la gravedad de sntomas, lo que puede distorsionar
los resultados por violacin del supuesto de independen-
cia condicional necesario para obtener estimaciones no
sesgadas (30,52,53).
Representaciones dimensionales
Otro planteamiento que se ha utilizado ampliamente para
reducir la heterogeneidad clnica observada en la esquizo-
frenia es el correspondiente a las dimensiones psicopato-
lgicas de identificacin estadstica (grupo de sntomas
que se presentan en combinacin con ms frecuencia de lo
que cabra esperar por el puro azar) que utilizan anlisis de
factores. Entonces resulta posible definir a los individuos
por la medida en que puntan mucho o poco en las dife-
rentes dimensiones que pueden coexistir. Esta metodo-
loga supone que la estructura latente subyacente de la
psicopatologa es continua. Se ha observado de forma
constante una solucin de factor 3 en la esquizofrenia y,
cuando se incluyeron los sntomas afectivos, se identifica-
ron otros dos factores, a saber, depresivos y manacos/de
excitacin (54). En general, la ampliacin de este mtodo
para incluir la psicosis funcional ms ampliamente defini-
da ha permitido extraer soluciones de factor 4 o 5 similares
(38, 55-58). De forma constante, se observan asociaciones
diferenciales a lo largo de las dimensiones sintomatolgi-
cas con variables clnicamente relevantes (4,37,59-61). En
los anlisis en los que se comparan las representaciones
dimensionales con las categoras diagnsticas tradiciona-
les se muestra que las dimensiones son ms tiles para
predecir el curso clnico y las necesidades teraputicas,
a pesar de que la diferencia en el poder de discriminacin
sea ms bien pequea (4,59,62). Por ello, las dimensiones
parecen dar una informacin adicional a la contenida en
los sistemas diagnsticos, ofreciendo evaluaciones que
son ms detalladas y que probablemente son importantes,
en particular, en la investigacin clnica.
Estos dos mtodos alternativos de clasificacin (subti-
pos y dimensiones) utilizan modelos variables latentes
para dar con la estructura psicopatolgica subyacente. Sin
embargo, hasta el momento, este enfoque tiene importan-
tes limitaciones. Son raras las ocasiones en las que se han
efectuado anlisis taxonmicos, antes de ACL o AEF. Por
ello, la decisin en cuanto al mtodo estadstico que se
debe utilizar parece no estar dirigida empricamente, sino
ms bien ser reflejo de la postura epistemiolgica del
investigador. Si se identifica una clase latente (taxn), pue-
den efectuarse anlisis externos (estudios de asociacin)
en esta submuestra de individuos para determinar umbra-
les secundarios (subgrupos). La incapacidad de limitar
estos anlisis al grupo taxonmico introducir una impre-
cisin innecesaria en la investigacin de umbrales secun-
darios. Por otro lado, si no se identifica ningn taxn, es
apropiado utilizar anlisis de factores o escalonados multi-
dimensionales para generar puntuaciones de sntomas que
pueden utilizarse en los anlisis externos (de asociacin)
para definir los umbrales diagnsticos. Es importante
recordar que puede extraerse una clase latente como factor
fuerte en AEF (30). Kessler ha propuesto un planteamiento
de tres niveles para el uso de anlisis estructurales en el
desarrollo de sistemas de clasificacin psiquitrca (52).
Bsqueda de indicadores ms prximos de la psicosis
La actual definicin de la esquizofrenia y los planteamien-
tos alternativos comentados en este artculo dependen, en
gran medida, de los sntomas y los signos que probable-
mente se hallan algo lejos de la etiopatogenia subyacente.
Es probable que en un futuro (con la revisin de los artcu-
los acompaantes sobre este tema) se produzca la integra-
cin de las caractersticas de definicin, ms cercanas al
proceso patolgico que subyace a la esquizofrenia. El de-
sarrollo de pruebas clnicas funcionales estandarizadas y
validadas de la disfuncin psicolgica (mdulos disfuncio-
nales) significa obtener posibles indicadores de la psicopa-
tologa informativos y alternativos (63). Un concepto
modular de la psicopatologa se basa en la teora psicolgi-
65
J. Allardyce y cols.
ca experimental y depende de un modelo en el que la con-
ducta psicolgica y la estructura cerebral constituyen un
sistema molar, conformado por microsubsistemas identifi-
cables de las funciones psicolgicas elementales, con los
correspondientes circuitos neuronales, redes distribuidas
(64) o corrientes de procesado. Una serie o jerarqua de
mdulos disfuncionales aportara entonces una caracteri-
zacin detallada e individual de un paciente en particular.
Conclusiones/recomendaciones
Se plantean dos aspectos diagnsticos principales. En pri-
mer lugar, es esencial saber cul es la naturaleza del feno-
tipo o los fenotipos de la psicosis, para poder estudiar sus
causas y resultados. En segundo lugar, es necesario tomar
una decisin en cuanto a la forma de derivar una estructu-
ra diagnstica til a partir del fenotipo o los fenotipos
naturales, de forma que pueda identificarse y tratarse
correctamente a los pacientes.
A corto plazo, hay una clara necesidad de elaborar plan-
teamientos descriptivos y latentes variables para determinar
la forma en que se distribuye la psicosis en la poblacin
general. Puede ser clnicamente til identificar taxones de
manifestacin natural y/o representaciones dimensionales
continuas de la psicopatologa, as como del curso y los
resultados que se asocian con ellas lo largo del tiempo.
A largo plazo, sin duda alguna, estos planteamientos des-
criptivos se complementarn con estudios de los posibles
indicadores etiolgicos o fisiopatolgicos. Sin embargo, hasta
ese momento, el objetivo de cualquier revisin de nuestro sis-
tema de clasificacin debe ser el de optimizar la utilidad cl-
nica. Los indicios que se estn obteniendo parecen demos-
trar que los modelos que emplean representaciones tanto
categricas como dimensionales de la psicosis pueden discri-
minar mejor el curso y los resultados, que cualquiera de los
dos modelos por separado. Actualmente, el planteamiento
ms til de clasificacin parece el uso complementario de
representaciones categricas y dimensionales de la psicosis.
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