ANEXO N 19 (DS 055-2010 EM)

FORMATO "IP ER C"

Unidad San Vicente
CONTINUO

PARTICIPACIN DE LOS TRABAJADORES

PROCESO : SECCION : FECHA : GUARDIA :
HORA NIVEL/ AREA NOMBRES FIRMA

ANALISIS DE IDENTIFICACIN DE PELIGRO => EVALUACIN DE RIESGO => DEFINICIN DE CONTROLES DEL TRABAJADOR
RIESGO PURO RIESGO RESIDUAL
DESCRIPCIN DEL PELIGRO # RIESGO ASOCIADO MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo

APLICACIN DE CONTROLES POR PARTE DEL TRABAJADOR

# SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO.

PARTICIPACIN DE LOS SUPERVISORES

HORA NOMBRE SUPERVISOR MEDIDA CORRECTIVA DEL SUPERVISOR FIRMA

NOTA: Eliminar Peligros es Tarea Prioritaria antes de Iniciar las Operaciones Diarias
 MATRIZ DE EVALUACION DE R

Catastrfico 1 1 2 4
SEVERIDAD = CP

Fatalidad 2 3 5 8

Permanente 3 6 9 13

Temporal 4 10 14 18

Leve/Menor 5 15 19 22

A B C
Comn (muy probable) Ha sucedido (probable) Podra suceder (po

Probabilidad de Sucede con demasiada

Sucede con frecuencia Sucede ocacionalm
frecuencia fercuencia

Pocas (1 a 2) pers
Muchas (6 o ms) Moderado (3 a 5)
expuestas varias ve
Frecuencia de exposicin personas expuestas personas expuestas
da. Muchas pers
varias veces al da varias veces al da
expuestas ocasiona

A diario A la semana Al mes

FRECUENCIA = PO
 MATRIZ DE EVALUACION DE R

Catastrfico 1 1 2 4
SEVERIDAD = CP

Fatalidad 2 3 5 8

Permanente 3 6 9 13

Temporal 4 10 14 18

Leve/Menor 5 15 19 22

A B C
Comn (muy probable) Ha sucedido (probable) Podra suceder (po

Probabilidad de Sucede con demasiada

Sucede con frecuencia Sucede ocacionalm
frecuencia fercuencia

Pocas (1 a 2) pers
Muchas (6 o ms) Moderado (3 a 5)
expuestas varias ve
Frecuencia de exposicin personas expuestas personas expuestas
da. Muchas pers
varias veces al da varias veces al da
expuestas ocasiona

A diario A la semana Al mes

FRECUENCIA = PO
ON DE RIESGOS LESION PERSONAL

Varias fatalidades. Varias

4 7 11 personas con lesiones
permanentes

8 12 16 Un fatal. Estado vegetal

Lesiones que incapacitan a la

persona para su actividad
13 17 20 normal de por vida.
Enfermedades ocupacionales
avanzados

Lesiones que incapacitan a la

persona temporalmente.
18 21 23 Lesiones por posicin
ergonmica

Lesin que no incapacita a la

22 24 25 persona. Lesiones leves.

C D E
Raro que suceda (Poco Prcticamente imposible
a suceder (posible)
probable) que suceda

Rara vez ocurre. No es

Muy rara vez ocurre.
de ocacionalmente muy probable que
Imposible que ocurra
ocurra

s (1 a 2) personas
Moderado (3 a 5)
stas varias veces al Pocas (1 a 2) personas
personas expuestas
Muchas personas expuestas ocasionalmente
ocasionalmente
tas ocasionalmente

Al mes Al ao A los 5 aos

PO
ON DE RIESGOS LESION PERSONAL

Varias fatalidades. Varias

4 7 11 personas con lesiones
permanentes

8 12 16 Un fatal. Estado vegetal

Lesiones que incapacitan a la

persona para su actividad
13 17 20 normal de por vida.
Enfermedades ocupacionales
avanzados

Lesiones que incapacitan a la

persona temporalmente.
18 21 23 Lesiones por posicin
ergonmica

Lesin que no incapacita a la

22 24 25 persona. Lesiones leves.

C D E
Raro que suceda (Poco Prcticamente imposible
a suceder (posible)
probable) que suceda

Rara vez ocurre. No es

Muy rara vez ocurre.
de ocacionalmente muy probable que
Imposible que ocurra
ocurra

s (1 a 2) personas
Moderado (3 a 5)
stas varias veces al Pocas (1 a 2) personas
personas expuestas
Muchas personas expuestas ocasionalmente
ocasionalmente
tas ocasionalmente

Al mes Al ao A los 5 aos

PO
 DAO A LA PROPIEDAD DAO AL PROCESO

Prdidas por un monto superior a USA $ Paralizacin del proceso por ms de 1

100,00 mes o paralizacin definitiva

Prdidas por un monto entre USA $ Paralizacin del proceso de ms de 1

10,000 y $ 100,000 semana y menos de 1 mes

Prdidas por un monto entre USA $ Paralizacin del proceso de ms de 1 da

5,000 y $ 10,000 hasta 1 semana

Prdida por un monto entre USA $ 1,000 y

Paralizacin de 1 da
$ 5,000

Prdida menor a USA $ 1,000 Paralizacin menos de 1 da

 DAO A LA PROPIEDAD DAO AL PROCESO

Prdidas por un monto superior a USA $ Paralizacin del proceso por ms de 1

100,00 mes o paralizacin definitiva

Prdidas por un monto entre USA $ Paralizacin del proceso de ms de 1

10,000 y $ 100,000 semana y menos de 1 mes

Prdidas por un monto entre USA $ Paralizacin del proceso de ms de 1 da

5,000 y $ 10,000 hasta 1 semana

Prdida por un monto entre USA $ 1,000 y

Paralizacin de 1 da
$ 5,000

Prdida menor a USA $ 1,000 Paralizacin menos de 1 da