IV ndice de captulos

Es una publicacin

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Edicin en espaol de la tercera edicin de la obra original en ingls
Urogynecology and reconstructive pelvic surgery

Copyright MMVII by Mosby Inc., an affiliate of Elsevier inc.

An Elsevier Imprint

Traduccin
Rafael Luna Mndez
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria,
Especialista Universitario en Traduccin Ingls-Espaol

Revisin cientfica
Dr. Fausto E. Astudillo Dvalos
Departamento de Obstetricia, Ginecologa y Reproduccin,
Institut Universitari Dexeus, Barcelona

2008 Elsevier Doyma, S.L.

Es una publicacin MASSON
Travessera de Grcia, 17-21 - 08021 Barcelona, Espaa

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

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bacin o cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de informacin.

ISBN edicin original: 978-0-323-02902-5

ISBN edicin espaola: 978-84-458-1814-5

Depsito Legal: M. 52.580-2007

Composicin y compaginacin: Fotoletra, S.A.
Impreso en Espaa por Grficas Hermanos Gmez, S.L.L.

Advertencia
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que
aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos
y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes
sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es
responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcin de su
experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los
daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
EL EDITOR

Autores
Matthew D. Barber, MD
Director of Clinical Research Section of Urogynecology
and Reconstructive Pelvic Surgery, Department of
Obstetrics and Gynecology, Cleveland Clinic, Cleveland,
Ohio
Estudios neurofisiolgicos en los trastornos del suelo plvico;
Medidas de resultados y calidad de vida en la investigacin
del suelo plvico
J. Thomas Benson, MD
Clinical Professor, Department of Obstetrics and
Gynecology, Indiana University Medical Center; Director
of Obstetrics and Gynecology Education, Methodist
Hospital of Indiana, Indianapolis, Indiana
Neurofisiologa y farmacologa de las vas urinarias
inferiores
Alfred E. Bent, MD, FRCSC
Professor and Head, Division of Gynaecology, Dalhousie
University, Department of Obstetrics and Gynaecology,
Halifax, Nova Scotia, Canad
Evaluacin endoscpica de las vas urinarias inferiores;
Inyeccin uretral de sustancias expansoras en la deficiencia
esfinteriana intrnseca
Jerry Blaivas, MD
Clinical Professor of Urology, Weill Medical College of
Cornell University, Nueva York; Presbyterian Hospital and
Lenox Hill Hospital, Nueva York
Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral
Raymond A. Bologna, MD
Assistant Professor of Urology, Northeastern Ohio
University College of Medicine, Akron, Ohio
Sndromes dolorosos vesicales
Kathryn L. Burgio, PhD
Associate Director for Research, Birmingham VA Medical
Center, Birmingham, Alabama
Incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso de rganos
plvicos: tratamiento conservador
ndice VII
Geoffrey W. Cundiff, MD
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology,
University of British Columbia, Vancouver, B.C., Canad
Evaluacin endoscpica de las vas urinarias inferiores
Nicole Fleischmann, MD
Assistant Professor, Department of Urology, Mount Sinai
School of Medicine, Nueva York
Disfuncin miccional y retencin urinaria
Tara L. Frenkl, MD, MPH
Fellow, Female Pelvic Medicine and Reconstructive
Surgery, Glickman Urologic Institute, Cleveland Clinic,
Cleveland, Ohio
Terapia de neuromodulacin sacra
W. Thomas Gregory, MD
Assistant Professor, Division of Urogynecology and
Reconstructive Pelvic Surgery, Department of Obstetrics
and Gynecology, Oregon Health and Science University,
Portland, Oregon
Obstetricia y trastornos del suelo plvico
Alexander G. Heriot, MD, MA, FRCS
Advanced Colorectal Fellow, The Department of
Colorectal Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio
Prolapso rectal
Wen-Chen Huang, MD
Division of Urogynecology, Department of Obstetrics and
Gynecology, Cathay General Hospital, Taipei, Taiwan,
Repblica China
Estudios radiolgicos de las vas urinarias inferiores
y el suelo plvico
Tracy L. Hull, MD
Head, Section of Anal Physiology, Department of
Colorectal Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio
Incontinencia fecal
VIII ndice de captulos
Autores
W. Glenn Hurt, MD
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology,
Medical College of Virginia, Richmond, Virginia
Lesin ginecolgica de los urteres, la vejiga y la uretra:
prevencin, identificacin y tratamiento
J. Eric Jelovsek, MD
Section of Urogynecology and Reconstructive Pelvic
Surgery, Department of Obstetrics and Gynecology,
Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio
Estreimiento
Mickey M. Karram, MD
Director, Division of Urogynecology and Reconstructive
Pelvic Surgery, Good Samaritan Hospital; Professor of
Obstetrics and Gynecology, University of Cincinnati
School of Medicine, Cincinnati, Ohio
Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral;
Urodinamia: estudios miccionales; Intervenciones de
cabestrillo en la incontinencia urinaria de esfuerzo;
Tratamiento quirrgico del prolapso de la cpula vaginal
y el enterocele; Intervenciones obliterantes en el prolapso
vaginal; Fstulas rectovaginales y desgarros perineales;
Sndrome de la vejiga hiperactiva y nicturia; Infeccin
urinaria; Fstulas de las vas urinarias inferiores
Steven D. Kleeman, MD
Assistant Professor, Department of Obstetrics and
Gynecology, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio
Sndrome de la vejiga hiperactiva y nicturia; Infeccin
urinaria
Tristi W. Muir, MD
Assistant Professor, Section of Female Pelvic Medicine and
Reconstructive Surgery, Department of Obstetrics and
Gynecology, Scott & White Clinic, Temple, Texas
Tratamiento quirrgico del rectocele y los defectos perineales
Edward R. Newton, MD
Professor and Chairman, Department of Obstetrics and
Gynecology, East Carolina University, Greenville, North
Carolina
El aparato urinario en el embarazo
Victor W. Nitti, MD
Associate Professor and Vice Chairman, Director of
Residency Training, Department of Urology, New York
University School of Medicine, Nueva York
Disfuncin miccional y retencin urinaria
Ingrid Nygaard, MD, MS
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology,
University of Utah, Salt Lake City, Utah
Obstetricia y trastornos del suelo plvico
Marie Fidela R. Paraiso, MD
Section of Urogynecology and Reconstructive Pelvic
Surgery, Department of Obstetrics and Gynecology,
Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio
Ciruga laparoscpica en la incontinencia urinaria de
esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos; Uso de tejidos
biolgicos y mallas sintticas en uroginecologa y ciruga
reparadora de la pelvis
Raymond R. Rackley, MD
Co-Head, Section of Female Urology and Voiding
Dysfunction, Glickman Urological Institute, Cleveland
Clinic, Cleveland, Ohio
Terapia de neuromodulacin sacra
Feza H. Remzi, MD
Colorectal Surgeon, Department of Colorectal Surgery,
Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio
Prolapso rectal
Holly E. Richter, PhD, MD
Associate Professor, Department of Medical and Surgical
Gynecology, University of AlabamaBirmingham Medical
Center, Birmingham, Alabama
Incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso de rganos
plvicos: tratamiento conservador
Baha M. Sibai, MD
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology,
University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio
El aparato urinario en el embarazo
William Andre Silva, MD
Pacific Northwest Gynecology, Federal Way, Washington
Intervenciones obliterantes en el prolapso vaginal
Andrew M. Steele, MD
Department of Obstetrics, Gynecology and Womens
Health, Saint Louis University School of Medicine,
St. Louis, Missouri
Casos clnicos con comentarios de expertos
Kevin J. Stepp, MD
Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery
MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio
Anatoma de las vas urinarias inferiores, el recto y el suelo
plvico
Carmen J. Sultana, MD
Assistant Professor, Thomas Jefferson Medical College,
Filadelfia, Pennsylvania
Drenaje vesical y mtodos de proteccin urinaria
 ndice
Autores IX

Anthony P. Tizzano, MD Michael P. Aronson, MD, Worcester, Massachusetts

Wooster Clinic, Wooster, Ohio
Matthew D. Barber, MD, Cleveland, Ohio
Hitos histricos en la ciruga de la pelvis femenina, la
ginecologa y la urologa femenina Alfred E. Bent, MD, Halifax, Canad
Sandip P. Vasavada, MD Linda Brubaker, MD, Chicago, Illinois
Co-Head, Section of Female Urology and Voiding
Dysfunction, Glickman Urological Institute, Cleveland Richard C. Bump, MD, Indianapolis, Indiana
Clinic, Cleveland, Ohio
Divertculos uretrales
Susan M. Congilosi, MD, Minneapolis, Minnesota

Mark D. Walters, MD Jeffrey L. Cornella, MD, Scottsdale, Arizona

Head, Section of General Gynecology, Urogynecology and Patrick J. Culligan, MD, Morristown, Nueva Jersey
Reconstructive Pelvic Surgery, Department of Obstetrics
and Gynecology, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Geoffrey W. Cundiff, MD, Vancouver, B.C., Canad
Anatoma de las vas urinarias inferiores, el recto y el suelo
plvico; Neurofisiologa y farmacologa de las vas urinarias Peter L. Dwyer, MD, Melbourne, Australia
inferiores; Descripcin y clasificacin de la disfuncin de las
vas urinarias inferiores y el prolapso de rganos plvicos; Stephen P. Emery, MD, Pittsburgh, Pennsylvania
Evaluacin de la incontinencia urinaria y el prolapso:
anamnesis, exploracin fsica y pruebas de realizacin en la John B. Gebhart, MD, Rochester, Minnesota
consulta; Estudios radiolgicos de las vas urinarias inferiores
y el suelo plvico; Fisiopatologa de la incontinencia urinaria;
Howard B. Goldman, MD, Cleveland, Ohio
Operaciones retropbicas en la incontinencia urinaria de Cheryl B. Iglesia, MD, Washington, DC
esfuerzo; Intervenciones de cabestrillo en la incontinencia
urinaria de esfuerzo; Correccin quirrgica del prolapso de la Lisa C. Labin, MD, Worcester, Massachusetts
pared vaginal anterior; Tratamiento quirrgico del prolapso
de la cpula vaginal y el enterocele; Casos clnicos con Fah Che Leong, MD, St. Louis, Missouri
comentarios de expertos
Christopher F. Maher, MD, Brisbane, Australia
Anne M. Weber, MD
Pelvic Floor Disorders Program, National Institutes of Mary T. McLennan, St. Louis, Missouri
Health, Bethesda, Maryland
Epidemiologa y consecuencias psicosociales de los trastornos
G. Rodney Meeks, MD, Jackson, Mississippi
del suelo plvico John R. Miklos, MD, Atlanta, Georgia
James L. Whiteside, MD
Ingrid Nygaard, MD, Salt Lake City, Utah
Assistant Professor, Dartmouth-Hitchcock Medical Center,
Dartmouth Medical School, Lebanon, New Hampshire Rachel Pauls, MD, Cincinnati, Ohio
Fisiopatologa de la incontinencia urinaria; Efectos del
cncer ginecolgico sobre la funcin de las vas urinarias Rebecca G. Rogers, MD, Albuquerque, Nuevo
inferiores Mxico

Kristene E. Whitmore, MD Carlos J. Sarsotti, MD, Buenos Aires, Argentina

Clinical Associate Professor, Department of Urology,
Bobby Shull, MD, Temple, Texas
Drexel University, Director, Pelvic and Sexual Health
Institute, Graduate Hospital, Filadelfia, Pennsylvania Andrew C. Steele, MD, St. Louis, Missouri
Sndromes dolorosos vesicales
James P. Theofrastous, MD, Asheville, North
Massarat Zutshi, MD Carolina
Clinical Associate, Department of Colorectal Surgery,
Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Paul K. Tulikangas, MD, Hartford, Connecticut
Incontinencia fecal
Sandip P. Vasavada, MD, Cleveland, Ohio
Manifestamos nuestro especial agradecimiento a los mdicos Brett J. Vassallo, MD, Park Ridge, Illinois
siguientes, a quienes consideramos verdaderos expertos en los
campos de la uroginecologa/ciruga reparadora de la pelvis, la Anthony G. Visco, MD, Chapel Hill, North Carolina
urologa y la ciruga colorrectal; ellos revisaron los casos clnicos
del captulo 40 y aportaron sus opiniones: Andrew J. Walter, MD, Sacramento, California
Esta pgina se deja intencionalmente en blanco

Prlogo
Durante los ltimos 30 aos, el tratamiento de los trastornos del
suelo plvico ha adquirido una importancia cada vez mayor para
los gineclogos, urlogos y cirujanos colorrectales. Se han fun-
dado organizaciones como la American Urogynecologic Society y
la Society of Gynecologic Surgeons con el fin de crear un entorno
ms estructurado para que mdicos, personal de enfermera y
otros profesionales sanitarios compartan sus experiencias en la
asistencia de mujeres con trastornos del suelo plvico. A escala
internacional, organizaciones como la International Continence
Society y la International Urogynecologic Association han pro-
porcionado un foro de debate semejante a mdicos de todo el
mundo. Los Dres. Mark Walters y Mickey Karram son lderes en
su campo que han merecido el reconocimiento nacional e inter-
nacional por sus contribuciones a la asistencia de las pacientes,
la formacin y la investigacin. Su libro, Uroginecologa y ciru-
ga reconstructiva de la pelvis, constituye una referencia de valor
incalculable para mdicos de todo el mundo.
En esta 3. edicin, los Dres. Walters y Karram han reunido
a un equipo multidisciplinario de autores que abarcan todas las
especialidades quirrgicas que intervienen en la asistencia de
las mujeres con trastornos del suelo plvico. Todos los autores
estn personalmente comprometidos en alcanzar la excelencia
en la asistencia de las pacientes, la formacin y la investigacin.
Muchos de los lderes actuales y futuros en nuestra disciplina se
han formado bajo la tutela de estos hombres y mujeres. La pre-
sente edicin ha sido actualizada e incluye secciones acerca del
uso de materiales y mallas en ciruga reconstructiva o sobre el
ndice XI
papel de la neuromodulacin en los trastornos del suelo plvico,
as como un captulo dedicado al anlisis de resultados y a la eva-
luacin de medidas de la calidad de vida y de la investigacin.
Personalmente, creo que este texto no slo resultar til en la asis-
tencia de mis propias pacientes, sino tambin en la formacin de
residentes, becarios y mdicos. La seccin de casos clnicos con
comentarios de expertos es especialmente til debido a su rele-
vancia clnica. Los Dres. Walters y Steele han reunido a un grupo
de expertos de gran prestigio que ofrecen sus opiniones acerca del
tratamiento de problemas con los que es habitual enfrentarse en
la prctica diaria. Creo que la organizacin del material es muy
satisfactoria, ya que comienza con un resumen de la historia del
tema que se va a tratar, seguido de una exposicin de la fisiopa-
tologa, la evaluacin clnica y las opciones de tratamiento con
que cuentan nuestras pacientes. La inclusin de una exposicin
sobre mtodos de investigacin resulta oportuna y adecuada.
Tengo la esperanza de que, en el futuro, los investigadores cuen-
ten con conocimientos suficientes acerca de la fisiopatologa de
los trastornos del suelo plvico para que sea posible aadir un
captulo dedicado a las estrategias de prevencin. Dado que los
Dres. Walters y Karram y los autores que han colaborado con ellos
siguen formando a futuros clnicos y cientficos, la prevencin
constituye un objetivo realista.
BOB L. SHULL, M.D.
Professor of Obstetrics and Gynecology,
Scott & White Clinic and Hospital
Esta pgina se deja intencionalmente en blanco

Prefacio
A medida que la poblacin vive ms tiempo y disfruta de mejor
salud, va aumentando la prevalencia de diversos trastornos del
suelo plvico. La expresin trastornos del suelo plvico engloba una
amplia gama de procesos clnicos interrelacionados que compren-
den la incontinencia urinaria, el prolapso de rganos plvicos, la
incontinencia fecal, las anomalas sensitivas y de vaciamiento de
las vas urinarias inferiores, la disfuncin defecatoria y la disfun-
cin sexual. Ms de la mitad de las mujeres experimentan uno o
ms de estos trastornos en algn momento de su vida, y una de
cada nueve se someter a una intervencin quirrgica por ano-
malas del suelo plvico a los 80 aos de edad. Los anlisis eco-
nmicos permiten calcular que, slo en Estados Unidos, el coste
anual total de la incontinencia urinaria asciende a 19.500 millo-
nes de dlares. Aparte de los costes econmicos y la carga sanita-
ria general, los trastornos del suelo plvico generan unos costes
psicosociales importantes y pueden tener consecuencias profun-
das sobre la calidad de vida de las personas. Las mujeres quieren
y pueden mantenerse activas durante ms tiempo y no desean
tolerar la inferior calidad de vida que acompaa a estas afeccio-
nes. Esto hace que un nmero cada vez mayor de mujeres, por
lo dems sanas, soliciten consulta mdica por diversos trastornos
del suelo plvico. Se calcula que el crecimiento y la demanda de
servicios dedicados a la asistencia de las mujeres con trastornos
del suelo plvico aumentarn al doble del ritmo de crecimiento
de la poblacin durante los prximos 30 aos.
El inters internacional en las enfermedades de las muje-
res y las personas de edad avanzada en general ha contribuido a
incrementar la conciencia sobre la elevada prevalencia de incon-
tinencia urinaria y fecal en la poblacin femenina. El National
Institute on Aging y la Office of Medical Application of Research
de los National Institutes of Health, junto con otras organiza-
ciones, han elaborado directrices de tratamiento clnico. Esto se
sigui de un incremento de los fondos de investigacin naciona-
les; actualmente se estn publicando de forma paulatina los datos
de investigacin y artculos resultantes. Las caractersticas demo-
grficas de la incontinencia tambin han estimulado el inters
de las empresas, de modo que se han desarrollado o estn desa-
rrollndose muchos nuevos frmacos, productos y dispositivos
quirrgicos destinados a evaluar y tratar los trastornos del suelo
plvico. La reciente popularidad y mayor circulacin de revistas
como International Urogynecology Journal (Springer Publishing)
y Neurourology and Urodynamics (Wiley Publishing) subrayan
el aumento del inters al respecto entre clnicos e investigado-
res. Asimismo, el crecimiento del nmero de miembros y de la
asistencia a los congresos anuales de la American Urogynecology
ndice XIII
Society (AUGS), la International Continence Society (ICS) y la
International Urogynecology Association (IUGA) son pruebas
de la popularidad de esta especialidad. La First International
Consultation on Incontinence celebrada en 1998 en Mnaco
puso de relieve la grave situacin en que se encuentran los cerca
de 200 millones de personas que sufren incontinencia urinaria en
todo el mundo. La Third Consultation on Incontinence reuni,
en junio de 2004, a un grupo internacional de unas 200 personas
procedentes de una amplia gama de profesiones y especialidades.
Los diversos subcomits abordaron todos los problemas bsicos y
clnicos de los trastornos del suelo plvico, y los resultados fueron
objeto de una publicacin exhaustiva. Entre los mdicos genera-
les en ejercicio y los residentes en obstetricia y ginecologa sigue
habiendo una necesidad generalizada de educacin y formacin
en uroginecologa y ciruga reconstructiva de la pelvis. Se necesi-
tan ms mdicos con experiencia en uroginecologa y ciruga vagi-
nal y laparoscpica que hagan frente al volumen cada vez mayor
de pacientes y satisfagan las necesidades de formacin adicionales
dentro de esta especialidad. Durante el ltimo decenio, la especia-
lidad de la uroginecologa, actualmente denominada medicina y
ciruga reconstructiva de la pelvis femenina, ha pasado a constituir
una cuarta subespecialidad autorizada por el American Board of
Obstetrics and Gynecology. Las becas formales de ampliacin de
estudios de 3 aos existentes se ajustan al resto de subespecialida-
des y permiten una formacin e investigacin avanzada. La pre-
sente edicin actualizada de Uroginecologa y ciruga reconstructiva
de la pelvis representa un intento de abordar las necesidades edu-
cativas de los mdicos y profesionales que muestran inters en
los trastornos del suelo plvico femenino y sirve como texto de
referencia esencial en uroginecologa y ciruga reconstructiva de
la pelvis. Pretende ser un tratado completo, con orientacin cl-
nica, acerca de nuestra subespecialidad. Creemos que esta materia
engloba fundamentalmente tres temas principales: incontinencia
urinaria y disfuncin miccional femenina, prolapso de rganos
plvicos y trastornos de la defecacin. Este libro se ha dividido en
9 secciones. El captulo 1 es nuevo; en l se repasan los hitos hist-
ricos en la ciruga plvica y la urologa femenina. En los captulos 2
a 5 se describen en detalle los principios y temas bsicos necesarios
para entender y tratar los trastornos de las vas urinarias inferiores
y el suelo plvico. En los captulos 6 a 11 se explican conceptos
bsicos y avanzados relacionados con la evaluacin de las vas uri-
narias inferiores y los trastornos del suelo plvico en las mujeres.
En los captulos 12 a 23 se presentan directrices teraputicas relati-
vas a mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso de
rganos plvicos. En los captulos 24 a 27 se abordan los trastornos
XIV ndice de captulos
Prefacio

de la defecacin. En los captulos 28 a 31 se tratan los temas de la gica y reconstructiva de la pelvis, as como conceptos importantes
vejiga hiperactiva y los trastornos miccionales dolorosos e irritati- que tienen que ver con los mtodos de investigacin relaciona-
vos, as como la lista, cada vez mayor, de tratamientos innovadores. dos con el suelo plvico. Dado que la mejor forma de tratar la
En los captulos 32 a 38 se exponen procesos especficos y temas incontinencia femenina es seguir un abordaje multidisciplinario,
especiales con los que se enfrentan en ocasiones los mdicos que varios reconocidos expertos en urologa, medicina maternofetal
tratan a pacientes con trastornos del suelo plvico. El captulo 39, y ciruga colorrectal han escrito captulos relacionados con sus
que constituye una seccin nueva, repasa los mtodos de investi- reas de especializacin respectivas. Se han conservado algunos
gacin importantes en relacin con el anlisis de resultados y con de los dibujos originales de las ediciones primera y segunda, pero
medidas de calidad de vida en la investigacin del suelo plvico. Por se han aadido un nmero importante de dibujos anatmicos
ltimo, haciendo uso de un formato innovador que goza de gran y quirrgicos nuevos. Confiamos en que este libro satisfaga las
popularidad, en el captulo 40 se presenta una serie de 19 casos necesidades de formacin de los residentes en obstetricia y gine-
interesantes y difciles, con opiniones de expertos internacionales cologa, urologa y otras especialidades, y que lo puedan utilizar
en uroginecologa, urologa, ciruga colorrectal y obstetricia. Esta becarios en medicina y ciruga reparadora de la pelvis femenina y
3. edicin se ha ampliado con el fin de incluir hitos histricos, urologa femenina como texto de referencia. Tambin tenemos la
estudios neurofisiolgicos e informacin ms completa acerca de esperanza de que los mdicos generales y urogineclogos lo con-
la terapia de neuromodulacin, la informacin ms reciente sobre sideren interesante y til en sus esfuerzos por ofrecer una mejor
el uso de prtesis biolgicas y sintticas en ciruga uroginecol- asistencia a las pacientes.
 Para Ginny, por los ms de 20 aos de amor y amistad, y a mis hijos, Samantha, Max y Zoe,
que siguen haciendo que me sienta orgulloso.

Mark D. Walters

En memoria de mi madre, Mary Karram, por su amor, amabilidad y apoyo desinteresado.

A mi padre, Mike Karram, Sr., por inculcarme los valores de la educacin, la disciplina y el trabajo duro.

Mickey M. Karram
XVI ndice de captulos

Agradecimientos
Deseamos reconocer el trabajo indispensable y ejemplar de
Beth Dobish y Rose Sirks por el enorme volumen de tareas admi-
nistrativas y trabajo de transcripcin que ha supuesto este libro,
as como de Joe Chovin, de Cincinnati, y Ross Papalardo, de la
Cleveland Clinic, por la elaboracin de unos dibujos quirrgicos,
anatmicos y urodinmicos especialmente claros. Tambin mani-
festamos de nuevo nuestro agradecimiento a la Dra. Anne M.
Weber por la valiosa revisin cientfica de nuestro manuscrito.
 Hitos histricos
en la ciruga de la pelvis 1
femenina, la ginecologa
y la urologa femenina
Anthony P. Tizzano

A HOMBROS DE GIGANTES: UNA INTRODUCCIN 3
GINECOLOGA EN LA ANTIGEDAD: DEL PAPIRO EBERS
AL SIGLO V 3
MEDICINA MEDIEVAL: LA EDAD DE LA FE (DE 476 D. C. A 1453) 5
EL RENACIMIENTO: DE 1453 A 1600 5
EL SIGLO XVII: ACLARACIN DE LA ANATOMA, EMBRIOLOGA Y
FISIOLOGA 5
EL SIGLO XVIII: LO ANTIGUO FRENTE A LO NUEVO 5
EL SIGLO XIX ANTES DE LA EDAD ASPTICA: EL ASCENSO DE LA
GINECOLOGA 7
MEDIADOS DEL SIGLO XIX: EL NACIMIENTO DE LA CIRUGA
ASPTICA 8
EL SIGLO XX: LA EVOLUCIN DE UNA SUBESPECIALIDAD 11
los doctores Thomas Baskett, James V. Ricci y, especialmente,
Harold Speert, cuya investigacin extensa sobre el tema hizo
posible este captulo.
GINECOLOGA EN LA ANTIGEDAD
La ginecologa en la Antigedad tiene sus races en el Papiro
Ebers (1500 a. C.), en el que se representaba el tero como un
animal errante, normalmente una tortuga, un tritn o un coco-
drilo, capaz de moverse en el interior de su husped. Hipcrates
perpetu este concepto animal, al armar que el tero se
tornaba salvaje con frecuencia cuando se vea privado del se-

A HOMBROS DE GIGANTES

Desde los albores de la historia mdica documentada, los mdi-

cos se han enfrentado a los problemas del prolapso de rganos
plvicos (g. 1-1), la incontinencia urinaria y las fstulas vesico-
vaginales. El conocimiento insuciente de la anatoma plvica
supuso un lastre para los mdicos antes del siglo XIX. La igno-
rancia de la asepsia, la ausencia de anestesia, los materiales de su-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tura defectuosos, la instrumentacin inadecuada y la exposicin

subptima retrasaron la obtencin de xitos sistemticos hasta
mediados del siglo XIX.
La evolucin de la ciruga plvica entre la edad hipocrtica
y el perodo antisptico resulta fascinante, con teoras origina-
les que en ocasiones cayeron en desgracia, slo para resurgir y
ser popularizadas por generaciones posteriores. Igual de fasci-
nante es el desarrollo de una amplia gama de instrumental y
materiales innovadores que con frecuencia han corrido para-
lelos a muchos avances quirrgicos. Este captulo pretende re-
cordar los hitos que se produjeron en momentos determinados
y rendir homenaje a los pioneros que contribuyeron a crear
una especialidad y sobre cuyos hombros nos apoyamos. En la
tabla 1-1 se recoge una seleccin del autor de los hitos ms im-
portantes en nuestra especialidad hasta 1961. Hay que tener en
cuenta que este captulo hace hincapi en las contribuciones
norteamericanas y los hitos que inuyeron en el pensamiento
contemporneo, la asistencia de las pacientes y las prcticas Figura 1-1 Grabado en madera del siglo XVI en el que se representa la explo-
racin de mujeres con prolapso uterino. (De Stromayr C. Die Handschrift des
quirrgicas. Maniesto mi agradecimiento por el trabajo de
Schnitt-und Augenarzles Caspar Stromayr, Lindau Munscript, 1559.)
4 Parte 1 Historia

Tabla 1-1 Cronologa de los hitos relacionados con la ciruga plvica y la urologa femenina
Segunda mitad del siglo I d. C. Primera descripcin adecuada del tero humano por parte de Sorano (De Morbis Mulierum)
1561 Primera descripcin exacta de la trompa uterina humana. Observationes Anatomicae de Gabriel Falloppio
1672 Primera explicacin exacta de los rganos reproductores femeninos y los folculos ovricos (folculos de De Graaf). De Mulierum Organis
Generationi Inservientibus de Regnier De Graaf
1677 Descripcin de las glndulas vulvovaginales, glndulas de Bartholin. De Ovariis Mulierum de Caspar Bartholin
1691 Descripcin del conducto inguinal femenino. Adenographia de Anton Nuck
1705 Franois Poupart describe el ligamento inguinal y su funcin
1727 Jacques Garengeot modifica un espculo trivalva para diferenciar mejor las hernias vaginales durante la exploracin plvica
1737 Descripcin del peritoneo y el fondo de saco rectouterino posterior. A Description of the Peritoneum de James Douglas
1759 Descripcin del mesonefros embrionario o cuerpo y conducto de Wolff. Theoria Generationis de Caspar Fredrich Wolff
1774 William Hunter completa su monumental trabajo, Anatomy of the Gravid Uterus, que sigue siendo el trabajo sobre la anatoma uterina de
mayor calidad publicado hasta ahora
1801 Joseph Claude Rcamier populariza el uso de un espculo vaginal tubular para tratar las lceras e infecciones de la vagina y el cuello
uterino
1803 Pieter Camper describe la capa superficial de la fascia abdominal
1804 Astley Paston Cooper describe el revestimiento ligamentoso del pubis y su condensacin por encima de la lnea ileopectnea conforme se
extiende desde el pubis hacia fuera
1805 Philipp Bozzini introduce su lichtleiter (conductor de luz), el primer endoscopio
1809 Ephraim McDowell practica una ovariotoma
1813 Conrad Johann Martin Langenbeck lleva a cabo la primera histerectoma vaginal planificada y satisfactoria
1825 Marie Anne Victorie Boivin inventa el espculo vaginal bivalva
1836 Charles Pierre Denonvilliers describe la fascia rectovesical
1838 John Peter Mettauer emplea suturas de plomo para realizar la primera correccin quirrgica de una fstula vesicovaginal en Estados Unidos
1849 Anders Adolf Retzius describe el espacio prevesical
1852 James Marion Sims describe su posicin genupectoral de las pacientes para la reparacin de fstulas vesicovaginales
1860 Hugh Lenox Hodge detalla el uso de su pesario para corregir un desplazamiento uterino
1877 Lon Le Fort describe su mtodo de colpocleisis parcial como un mtodo sencillo y seguro de tratamiento del prolapso uterino
1877 Max Nitze introduce un cistoscopio con iluminacin elctrica
1878 T. W. Graves disea un espculo que combina caractersticas de los espculos bivalva y de Sims
1879 Alfred Hegar introduce su dilatador cervical metlico para sustituir las laminarias
1890 Friedrich Trendelenburg describe su tcnica de colocacin de las pacientes para facilitar un abordaje transvesical en la reparacin de fstulas
vesicovaginales
1893 Howard Atwood Kelly inventa el cistoscopio de aire para inspeccionar la vejiga e identificar y sondar los urteres
1895 Alwin Mackenrodt ofrece una descripcin exhaustiva y exacta del tejido conjuntivo plvico y su correlacin con el prolapso plvico
1898 Ernst Wertheim practica una histerectoma radical para tratar el cncer de cuello uterino
1899 Thomas James Watkins realiza una operacin de interposicin para tratar el prolapso uterino acompaado de cistocele. De este modo, se
lleva el tero hacia delante a travs de una incisin de colpotoma anterior y se sutura bajo la pared vaginal anterior, con fijacin posterior
del cuello uterino. El tero en anteversin importante gira bsicamente sobre unos ligamentos anchos retorcidos, lo que genera fuerzas
antagonistas, de modo que cualquier descenso de la vejiga incrementa el desplazamiento anterior del tero y cualquier prolapso del tero
eleva el cistocele
1900 David Todd Gilliam describe su mtodo de ventrosuspensin uterina, segn el cual ligaba la porcin proximal del ligamento redondo y lo
fijaba a la vaina anterior del msculo recto del abdomen lateralmente a este msculo
1900 Hermann Johannes Pfannenstiel introduce una incisin transversa en caso de laparotoma
1901 Alfred Ernest Maylard aconseja la seccin oblicua de los msculos rectos del abdomen para mejorar la exposicin
1901 John Clarence Webster y John Baldy introducen su tcnica de suspensin para corregir la retroversin uterina, segn la cual se lleva la
porcin proximal del ligamento redondo bajo una apertura practicada por debajo del ligamento uteroovrico y, en ltimo trmino, se fija
inmediatamente por encima del ligamento uterosacro
1909 George Reeves White comprueba que determinados casos de cistocele se deben a defectos paravaginales laterales y que, por tanto,
podran repararse mediante una reconexin de la vagina a la lnea blanca de la fascia plvica
1910 Max Montgomery Madlener introduce una tcnica de esterilizacin femenina popular utilizando nicamente una ligadura de las trompas
uterinas
1911 Max Brdel se convierte en jefe del primer Departamento de Ilustracin Mdica de todo el mundo, en la Johns Hopkins University
1912 Alexis Victor Moschcowitz describe el paso de suturas de seda alrededor del fondo de saco de Douglas para prevenir el prolapso del recto
1913 Howard Atwood Kelly describe la sutura con plicatura de Kelly, una sutura en colchonero horizontal colocada en la unin uretrovesical para
plegar la fascia pubocervical y volver a unir el msculo esfinteriano
1914 Wilhelm Latzko describe una tcnica de cierre vaginal de fstulas vesicovaginales tras una histerectoma
1915 Arnold Sturmdorf introduce su tcnica de traqueloplastia
1917 W. Stoeckel es el primero en combinar con xito un cabestrillo fascial y una plicatura esfinteriana para tratar la incontinencia urinaria de
esfuerzo
1929 Ralph Hayward Pomeroy idea un mtodo de esterilizacin femenina que consiste en ligadura y reseccin de las trompas uterinas
1940 Noble Sproat Heaney describe su tcnica de histerectoma vaginal utilizando una pinza, un portaagujas y un retractor de diseo propio. Su
mtodo de cierre del mun vaginal que incorpora peritoneo, vasos y ligamentos se conoce como sutura de Heaney
1941 Leonid Sergius Cherney propone una incisin transversa baja del abdomen modificada, en la que se secciona el msculo recto del
abdomen en su insercin en el pubis para lograr un mejor acceso al espacio de Retzius
1941 Raoul Palmer populariza el uso del laparoscopio en ginecologa
1942 Albert H. Aldridge describe el trasplante de fascia del msculo recto del abdomen como cabestrillo para aliviar la incontinencia urinaria de
esfuerzo
1946 Richard W. TeLinde sigue el legado de Johns Hopkins en ginecologa con la introduccin de su texto, Operative Gynecology
1948 Arnold Henry Kegel describe sus ejercicios de resistencia progresiva para favorecer la restauracin funcional del suelo plvico y los msculos
del perin
1949 Victor Marshall, con Marchetti y Krantz, describen la suspensin vesicouretral retropbica para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo
1957 Milton L. McCall describe su culdoplastia posterior para prevenir o tratar la formacin de enteroceles en caso de histerectoma vaginal
1961 John Christopher Burch introduce su mtodo de fijacin uretrovaginal para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo
 Captulo 1 Hitos histricos en la ciruga de la pelvis femenina, la ginecologa y la urologa femenina
men masculino. Ofreci la primera descripcin de un pesario, al
utilizar una granada para reducir el prolapso uterino y sondas
fabricadas de estao y plomo para irrigar y vaciar el tero. La doc-
trina de las siete clulas de la era cristiana sustituy al concepto
animal; segn esta doctrina, la cavidad uterina se representaba
dividida en siete compartimentos, de modo que los embriones
masculinos se desarrollaban a la derecha, los femeninos a la iz-
quierda y los hermafroditas en el centro. Ideas parecidas siguieron
siendo populares hasta la Edad Media. A Sorano de feso (98 a
138 d. C.) se le considera normalmente la autoridad ginecolgica
ms destacada de la Antigedad. Describi el tero basndose en
disecciones humanas y practic una histerectoma por prolapso
uterino. Sus escritos constituyeron el fundamento de los textos
ginecolgicos hasta el siglo XVII. Los antiguos utilizaban instru-
mentos fabricados de estao, hierro, acero, plomo, cobre, bronce,
madera y cuernos. Es probable que los de hierro y acero fueran
bastante populares, aunque muy pocos han sobrevivido a la oxi-
dacin de ms de dos milenios. En Pompeya se desenterraron
ins-trumentos ginecolgicos del siglo I a. C., entre ellos frceps,
sondas, escalpelos, as como espculos vaginales macizos de dos,
tres y cuatro valvas.
MEDICINA MEDIEVAL
Con frecuencia se hace referencia al perodo medieval (Edad Me-
dia) (476 a 1453 d. C.), desde la cada de Roma hasta los godos,
pasando por la cada de Constantinopla y los otomanos, como
Edad de la fe o Era de la medicina monstica, momento en que
la conanza en los individuos se vio sustituida por la conanza
divina. En consecuencia, san Benedicto, fundador de la orden
benedictina, animaba a sus monjes a atender a los enfermos, pero
prohiba cualquier estudio formal de la medicina. La lucha contra
la lepra, la peste y la prostitucin constitua el centro del da y se
agreg poco al fondo de conocimientos mdicos. Rara vez se prac-
tic ciruga durante este perodo y la mayor parte de los mdi-
cos eran itinerantes; en muchos casos, curanderos y charlatanes.
EL RENACIMIENTO
El perodo del Renacimiento se caracteriz por el resurgimiento
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
del individualismo y la revocacin de la prohibicin de la auto-
ridad. El nacimiento de las universidades, la prensa escrita y la
consiguiente aparicin de la autoformacin elevaron la medicina
al siguiente nivel y aportaron un conocimiento ms claro de la
anatoma femenina. Leonardo da Vinci (1452-1519), fundador
de la anatoma iconogrca y siolgica, sent las bases de la
ilustracin anatmica moderna. Sus ilustraciones de la anatoma
plvica femenina representan las primeras descripciones exactas
del feto dentro del tero. Desafortunadamente, slo unos pocos
contemporneos suyos vieron sus dibujos y no se publicaron has-
ta nales del siglo XIX.
La primera comunicacin autenticada de una histerectoma
vaginal la realiz en 1521 Giacomo Berengario Da Capri (1470-
1550). Describi dos casos: una la practic l en 1507 y la otra la
efectu su padre. Ambrose Par (1510-1590), un afamado ciru-
jano militar de este perodo, fue el primero en introducir ligadu-
ras vasculares para lograr la hemostasia en lugar del cauterio. Sin
embargo, el uso de las ligaduras no se populariz hasta que Baron
Joseph Lister (1827-1912), un cirujano britnico, introdujo una
sutura asptica ms duradera a mediados del siglo XIX.
5
Andrs Vesalio (1514-1564) encarg a Jan Stefan van Kalkar
la realizacin de las ilustraciones anatmicas ms famosas de to-
dos los tiempos, que revolucionaron la ciencia de la anatoma y
la manera en que se enseaba. Fue uno de los primeros en poner
en duda acertadamente las enseanzas de Galeno (mdico de la
antigua Grecia) y arm que el mdico deba realizar disecciones
de cadveres directamente para aprender el arte. De este modo,
Vesalio hizo de la diseccin humana una profesin viable y res-
petable. Sus ilustraciones aportaron una descripcin exacta de
todo el aparato genitourinario femenino y su vasculatura, y repre-
sent por primera vez la vena ovrica izquierda entrando en la
vena renal izquierda. Uno de los alumnos destacados de Vesalio
fue Gabriel Falloppio (1523-1562), quien efectu la primera des-
cripcin exacta de la trompa uterina humana y describi el clto-
ris como una estructura vasomuscular. Otro alumno fue Mateo
Colombo (1484-1559), al que se le reconoce el mrito de ser el
primero en utilizar el trmino labios, a los que consideraba esen-
ciales en la proteccin del tero del polvo, el fro y el aire. Por
ltimo, su estudiante Bartolomeo Eustachio (1520-1574) aport
la primera descripcin exacta de la cavidad uterina y el conducto
cervical.
Entre las crnicas ms minuciosas de la ciruga ginecolgi-
ca del siglo XVI gura Practica Copiosa de Caspar Stromayr, que
contiene acuarelas de perfecta ejecucin en las que se represen-
taban enfermedades de las mujeres. Incluye ilustraciones de la
exploracin del prolapso uterino y la colocacin de un pesario
constituido por una esponja unida por hilo de bramante, sellado
con cera y baado en mantequilla (gs. 1-2 y 1-3). A pesar de
los numerosos avances relacionados con la anatoma plvica que
tuvieron lugar durante el Renacimiento, el abordaje de la mayor
parte de los problemas ginecolgicos se modic muy poco con
respecto a lo que era popular durante el perodo clsico.
EL SIGLO XVII
Durante todo el siglo XVII se aclararon las teoras relativas a la -
siologa, la generacin y la anatoma. Regnier de Graaf (1641-1673)
describi los folculos ovricos y bromas uterinos y ofreci la
primera explicacin exacta de la morfologa macroscpica, las rela-
ciones anatmicas y la funcin del ovario. La ciruga plvica y los
instrumentos de la poca se encuentran muy bien representados
en los grabados de Johannes Scultetus (1595-1645) que aparecen
en su Armamentarium Chirurgicum. Fue el primero en utilizar
una serie de ilustraciones para ofrecer una explicacin paso a paso
de intervenciones quirrgicas (g. 1-4). Algunos ejemplos son el
tratamiento del himen imperforado, hematocolpos e hipertroa de
cltoris y el uso de una sujecin en T despus de ciruga vaginal.
EL SIGLO XVIII
El conicto constante que tuvo lugar entre ideas antiguas y nuevas
sera la mejor forma de denir el siglo XVIII. Como tal, se produ-
jeron relativamente pocos avances en la medicina, mientras que
se realizaron numerosas contribuciones destacadas en los campos
de la losofa natural, entre ellos la microscopia, la fsica y la bio-
loga. Durante este siglo, la ciruga comenz a crecer por encima
de la destreza de un cirujano individual con la creacin de socie-
dades quirrgicas y la publicacin de diversas revistas mdicas.
No obstante, los mdicos siguieron siendo objeto de un anlisis
pblico minucioso a manos de caricaturistas mdicos populares,
6 Parte 1 Historia
Figura 1-2 Grabado en madera del siglo XVI en el que se representa la colo-
cacin de un pesario para tratar un prolapso uterino. (De Stromayr C. Die
Handschrift des Schnitt-und Augenarzles Caspar Stromayr, Lindau Munscript,
1559.)
Figura 1-3 Grabado en madera del siglo XVI en el que se representa un pesa-
rio fabricado a partir de una esponja, unida por hilo de bramante, cubierta
de cera y baada en mantequilla antes de su colocacin. (De Stromayr C. Die
Handschrift des Schnitt-und Augenarzles Caspar Stromayr, Lindau Munscript,
1559.)
Figura 1-4 Grabado en madera del siglo XVII en el que se representa la
incisin y drenaje de un hematocolpos. (De Schultes J. Armamentarium Chi-
rurgicum. Ulmae Suevorum, Balthasari, 1655.)
como Thomas Rowlandson. Se efectuaron numerosas contribu-
ciones sobresalientes dirigidas al conocimiento de la anatoma
plvica. En 1730, James Douglas ofreci la primera descripcin
convincente del peritoneo que contribuy a preparar el terreno
para la ciruga retroperitoneal y la disminucin concomitante
de la peritonitis que lastraba habitualmente las intervenciones
abdominales durante esa poca. Ms adelante, en 1774, William
Hunter (1718-1783) naliz su monumental trabajo, Anatomy of
the Gravid Uterus (Anatoma del tero grvido). Gracias al talen-
to artstico de Jan van Rymsdyk, muchos consideran que este
trabajo es el atlas anatmico ms hermoso jams producido, in-
cluido Choulant (1791-1861), quien lo describi como exacto
desde el punto de vista anatmico y perfecto desde el artstico.
Los espculos vaginales siguieron evolucionando con la modi-
cacin que, en 1727, efectu Ren-Jacques-Croissant de Garen-
geot (1688-1759), quien ide palas con una supercie claramente
cncava. Garengeot utilizaba el espculo en exploraciones vagi-
nales y para diferenciar las diversas hernias vaginales (presumi-
blemente, cistocele y rectocele) (g. 1-5) (Ricci, 1948-1949).
Figura 1-5 Espculo vaginal del siglo XVIII utilizado para diferenciar las
diversas hernias vaginales.
 Captulo 1 Hitos histricos en la ciruga de la pelvis femenina, la ginecologa y la urologa femenina
EL SIGLO XIX ANTES DE LA EDAD ASPTICA
Antes del siglo XIX, los intentos quirrgicos de tratar el prolapso
uterino y las enfermedades del cuello uterino se limitaban, en su
mayor parte, a la amputacin del cuello. En 1813, Conrad Lan-
genbeck (1776-1851) practic la primera histerectoma vaginal
planicada y satisfactoria. Adems, la realiz solo y sin las ventajas
de la anestesia. En un momento dado, Langenbeck se encontr
apretando la zona sangrante con una mano y sosteniendo un ex-
tremo de la ligadura con los dientes mientras anudaba el otro
extremo con la mano derecha (Baskett, 1996).
Todo lo que se cita a continuacin sucedi en Norteamrica
durante la primera mitad del siglo XIX, antes de la edad asptica:
Ephraim McDowell practic una ovariotoma en 1809; William De-
wees public el primer tratado norteamericano sobre ginecologa
en 1826, y James Marion Sims (g. 1-6) describi el tratamiento de
las fstulas vesicovaginales en 1838. En la primera operacin con
xito por una fstula vesicovaginal se utiliz una sutura de plomo
y se cree que la llev a cabo John Peter Mettauer (1787-1875), un
gineclogo de Virginia, en agosto de 1838. Sin embargo, el primer
caso publicado de un resultado aceptable no apareci hasta un ao
despus, cuando George Hayward, ignorando el xito de Mettauer
y utilizando seda en su reparacin, efectu ocho operaciones, que
slo resultaron en dos curaciones, en el Massachusetts General
Hospital. A Mettauer tambin se le reconoce el mrito de intro-
ducir la sutura metlica y un catter de retencin.
Los instrumentos quirrgicos fabricados durante la era prea-
sptica, que concluy nalmente en torno a 1890, no tenan nada
de extraordinario en cuanto a variedad y belleza. Los instru-
mentos quirrgicos elaborados antes de 1890 respetaban normas
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 1-6 James Marion Sims (1813-1883). (De Clinical Notes on Uterine
Surgery, Londres, 1866.)
7
de fabricacin, ajuste, acabado y arte global, que ms adelante se
sacricaron en aras de la produccin de instrumentos aspticos.
Asimismo, los instrumentos del perodo anterior incorporaban
con frecuencia materiales raros y de hermoso diseo, tales como
bano, concha de tortuga, marl, gata, oro y plata (Edmon-
son, 1997). Entre los ejemplos ms destacados se encontraba el
espculo vaginal que, segn lo descrito por Ricci (1948-1949),
sigui evolucionando con, literalmente, centenares de modica-
ciones por parte de inventores en un intento de incrementar la
exposicin. Charriere introdujo una forma novedosa diseada
para uso en forma de un espculo con dos, tres o cuatro valvas
(g. 1-7) en 1838. El diseo en pico de pato ms familiar uti-
lizado por los clnicos de hoy en da fue introducido inicialmente
por Edward Gabriel Cusco en 1870. Sin embargo, el espculo ms
popular de uso actual lo dise T. W. Graves, un mdico gene-
ral de Massachusetts, y fue introducido hace ms de un siglo, en
1878.
En 1845, Sims emprendi varios experimentos quirrgicos
en sus ya legendarias esclavas Anarcha, Betsy y Lucy que sufran
fstulas vesicovaginales. Despus de casi cuarenta intentos in-
fructuosos de reparacin de las fstulas, durante el transcurso de
6 aos, Sims logr tener xito. Su triunfo obedeci, en parte, al
uso de suturas de plata, as como a la exposicin que le permiti
un espculo de diseo propio y que utilizaba con la paciente en
posicin genupectoral. Sims describi su tcnica de forma original
en enero de 1852 y, posteriormente, de una manera ms formal en
Silver Sutures in Surgery, el discurso que pronunci en 1857 ante
la New York Academy of Medicine. Como hombre poco modesto
que era, Sims arm: La plata, como sutura, representa el ma-
yor logro quirrgico del siglo. En una narracin posterior, Sims
describi los acontecimientos que rodearon su concepcin de la
posicin genupectoral de Sims (g. 1-8):
Pletrico de ideas, corr a casa y coloqu a la paciente (con la fs-
tula vesicovaginal) en la posicin descrita, con un ayudante a cada
lado para elevar y retraer las nalgas. No puedo, ni resulta necesario,
describir mis emociones cuando el aire entr con rapidez y dilat la
vagina hasta su capacidad mxima, lo que permiti, por vez prime-
ra, que un hombre mortal observara su supercie ntegra de un
vistazo. Con este destello sbito de luz, y al observar la abertura s-
tulosa con sus relaciones oportunas, me acudieron a la mente todos
los principios de la operacin. De este modo, en un momento, en un
abrir y cerrar de ojos, mi alma se llen de nuevas esperanzas y aspi-
raciones, ya que un torrente de luz deslumbrante haba desencade-
nado sbitamente mi visin extasiada, y en la distancia apreci la
grandeza y el triunfo glorioso que recompensan el esfuerzo resuelto y
perseverante. nicamente pensaba en aliviar a la creacin ms pre-
ciosa de Dios de uno de los males ms repugnantes que posiblemente
pueden afectar a la pobre naturaleza humana... Lleno de compasin
Figura 1-7 Espculo vaginal de cuatro valvas con palas desmontables ela-
borado por Charriere, hacia 1850 (coleccin privada).
8 Parte 1 Historia
Figura 1-8 Posicin genupectoral de Sims. (De Bourgery JM. Trait Com-
plet de LAnatomie de LHomme Comprenant la Medicine Operatorie, Guerin,
Pars, 1866-1868.)
y entusiasmo, me encontr persiguiendo decididamente a la misma
clase de enfermos que haba evitado de forma deliberada durante
toda mi vida profesional.
Aunque es posible sostener que Sims no fue el primero en
utilizar suturas de plata en reparaciones quirrgicas, la mayora
reconocer que s lo fue en combinar los elementos imprescin-
dibles para la curacin y, por tanto, en popularizar una de las
primeras innovaciones importantes en la ciruga plvica. En el
mismo decenio, Washington Atlee practic una miomectoma en
1844 y Walter Burnham llev a cabo la primera histerectoma ab-
dominal satisfactoria en 1853.
MEDIADOS DEL SIGLO XIX
Durante la segunda mitad del siglo XIX comenzaron a encajar las
piezas necesarias para hacer avanzar a la ciruga. Entre ellas cabe
sealar la anestesia adecuada, la antisepsia y unos materiales de
sutura aceptables. En esta segunda mitad del siglo, la evolucin de
la ciruga plvica gan fuerza porque los avances en el tratamien-
to ginecolgico no corrieron paralelos a los del campo ntegro de
la medicina. Durante ms de dos milenios, el tratamiento haba
sido fundamentalmente mdico y, en menos de cincuenta aos,
haba pasado a ser quirrgico y espectacular.
El incremento rpido de la frecuencia de ciruga con xito
fue posible por la aparicin de una anestesia adecuada en 1846,
el tratado sobre la asepsia de Joseph Lister en 1867 y su intro-
duccin de la sutura asptica (seda empapada en carblico) en
1869. La extraordinaria gama de tcnicas de ciruga plvica que se
practicaron antes del ltimo cuarto del siglo XIX queda ilustrado
perfectamente en el magnco Traite complet de l anatomie com-
prenant la medicine operatorie de Jean-Baptiste Marc Bourgery y
Nicolas Henri Jacob (1831-1854). En toda la bibliografa mdica
durante el siglo XIX no hay nada comparable a las 749 litografas
a tamao folio y pintadas a mano, casi todas ellas en el estilo tre-
mendamente realista de Nicolas Jacob (Roberts y Tomlinson). En
la gura 1-9, A-C, se recoge un ejemplo del trabajo de Bourgery
en el que se representa una operacin de Sims por una fstula
vesicovaginal (v. tambin lmina en color 1).
La segunda mitad del siglo viene marcada por numerosas
contribuciones notables a la ciruga plvica y una mejora del co-
Figura 1-9 Serie de litografas en acuarela en las que se representa la opera-
cin de Sims para tratar una fstula vesicovaginal. (Tomado de Bourgery JM.
Trait Complet de LAnatomie de LHomme Comprenant la Medicine Operato-
rie, Guerin, Pars, 1866-1868.) A. Recorte del borde de la fstula vesicovaginal.
(Obsrvese la sonda de plata colocada.)
(Contina)
nocimiento de la anatoma plvica. Anders Adolf Retzius deni
los lmites del espacio prevesical en 1849. En 1877, Lon Clment
Le Fort (1829-1893) describi su intervencin de colpocleisis
parcial, que segua ofreciendo una manera sencilla y segura de
tratar el prolapso uterino en las pacientes de alto riesgo. Alwin
Mackenrodt (1859-1925) (g. 1-10) describi de manera elegante
la causa y la curacin del prolapso uterino en 1895 e introdujo
una descripcin exacta del tejido conjuntivo plvico, incluidos
los ligamentos cervicales transversos o cardinales (ligamentos de
Mackenrodt) (g. 1-11). Poco despus, Archibald Donald (1908)
y William Fothergill (1915) desarrollaron la operacin de Man-
chester, en la que unan los tejidos parametriales y paravagina-
les entre s por delante del cuello uterino para contrarrestar de
manera ecaz el prolapso uterino. Thomas Watkins propuso un
abordaje novedoso de la reduccin del prolapso uterino y el cisto-
cele utilizando el tero como una prtesis. Introdujo su operacin
de interposicin en 1898 y sostena que no resultaba oportuno
extirpar el tero en cualquier caso de prolapso, a menos que estu-
viera afectado por una enfermedad. As, a travs de una incisin
de colpotoma anterior, Watkins llevaba el tero hacia delante de
modo que la vejiga quedara descansando sobre la pared poste-
rior del tero, con lo que elevaba el segmento uterino inferior y
creaba fuerzas antagonistas entre la vejiga y el tero prolapsados.
Durante el mismo ao, Ernst Wertheim (1864-1920) introdujo y,
en ltimo trmino, populariz la histerectoma radical hasta tal
 Captulo 1 Hitos histricos en la ciruga de la pelvis femenina, la ginecologa y la urologa femenina
Figura 1-9 (cont.) B. Colocacin de suturas de plata. C. Cierre de la fstula finalizado. (V. lmina en color 1.)
punto que esta intervencin lleg a conocerse como operacin de
Wertheim (1900).
La popularidad de los pesarios creci durante la segunda mi-
tad del siglo porque a los mdicos les preocupaba, en apariencia,
la malposicin uterina (g. 1-12; lmina en color 2). En 1860,
Hugh Lenox Hodge (1796-1873) habl en nombre de muchos
gineclogos de la poca al armar que:
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
El tratamiento mecnico de los desplazamientos uterinos mediante
soportes intravaginales resulta esencial, una condicin sine qua
non, para su alivio perfecto; que mediante el uso de pesarios, de
material, tamao y forma adecuados, es posible volver a colocar el
tero, en general, y mantenerlo in situ; que, por tanto, es posible
eliminar con frecuencia los sntomas locales de peso, dolor, etc., la
leucorrea, la menorragia, la dismenorrea y los innumerables snto-
mas directos e indirectos de irritacin medular y cerebral, entre ellos
neuralgia, cefalea nerviosa, afecciones nerviosas de laringe, pulmo-
nes, corazn, estmago, intestino, etc., as como espasmos, calam-
bres y convulsiones; que el ser intelectual y espiritual puede elevarse
desde los estados ms bajos de depresin, al borde de la melancola,
o librarse del ms alto grado de excitacin manaca. A menudo, las
pacientes se asombran de sus propias sensaciones alteradas; apenas
se dan cuenta de su sentimiento de identidad, como si hubieran sido
renovadas o transportadas a un nuevo mundo.
Algunas de las innovaciones diagnsticas y quirrgicas ms
importantes del siglo tuvieron lugar en 1877, momento en que
9
Max Nitze (1848-1906) introdujo un cistoscopio con ilumi-
nacin elctrica. Este hecho posibilit notables mejoras en la
ciruga, tales como la escisin de tumores vesicales in situ y la
fotografa endoscpica. Poco despus, en 1893, Howard Atwood
Kelly (1858-1943) (g. 1-13) introdujo su cistoscopio de aire y
public un folleto acerca de la exploracin aeroscpica de la ve-
jiga femenina y el sondaje de los urteres bajo inspeccin directa
(gs. 1-14 y 1-15). Su innovacin se produjo, en parte, por ac-
cidente, mientras utilizaba un cistoscopio de agua en la posicin
genupectoral. Segn parece, el instrumento cay al suelo y se
rompi el diafragma de vidrio. Kelly reintrodujo el cistoscopio
en la vejiga sin el diafragma de vidrio y la vejiga se distendi
de inmediato con aire, lo que permiti visualizar su interior y
los oricios ureterales. Las obras de Kelly Operative Gynecology
en dos volmenes (1898), Medical Gynecology (1908) y Diseases
of the Kidneys, Ureters, and Bladder (con Burnam, 1914), esta
ltima caracterizada por las impresionantes ilustraciones del
artista alemn Max Brdel (1870-1941), denieron la especiali-
dad y sentaron las bases del progreso hasta bien entrado el siglo
siguiente. Mediante un estudio exhaustivo de la anatoma, gine-
cologa y ciruga, Brdel revolucion el aspecto de la bibliografa
mdica y se convirti en jefe del primer Departamento de arte
aplicado a la medicina del mundo en la Johns Hopkins Univer-
sity en 1911.
William Osler, dirigindose al Johns Hopkins Historical
Club en enero de 1901, reexion acerca de los logros de la me-
dicina durante el siglo XIX y arm:
10 Parte 1 Historia

Figura 1-12 Diversos pesarios del siglo XIX. (De Bourgery JM. Trait Com-
plet de LAnatomie de LHomme Comprenant la Medicine Operatorie, Guerin,
Pars, 1866-1868). (V. lmina en color 2.)

Figura 1-10 Alwin Karl Mackenrodt (1859-1925). (De Baskett TF. Eponyms
and Names in Obstetrics and Gynaecology, RCOG Press, Londres, 1996, con
autorizacin.)

Figura 1-11 Representacin de los liga-

mentos cardinales en un feto de 8 meses.
(De Mackenrodt A. Uber die Ursachen
der normalen und pathologischen Lagen
des Uterus. Arch Gynakol 1895;48:394,
con autorizacin.)
U.Rd.d lig.
truasp.coll lig.sa.-ut

Fasr pelv ni.

Hafd.d.lig.
lig.transadert coll.
lat.corp.

Corp.ut.

Uebg.d.sept.-i
Fasc.pl.
Symph.
Sept.rerl.
Sept.ves.vag.
Vag.wd.
Vag.wd.
 Captulo 1 Hitos histricos en la ciruga de la pelvis femenina, la ginecologa y la urologa femenina
Figura 1-13 Howard Antwood Kelly (1858-1943).
Retropbica
Vrtice
Cuerno derecho
rea del sacro
Base
Figura 1-14 Diversas posiciones que puede adoptar un cistoscopio de aire
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
para iluminar todas las partes de la vejiga. (De Kelly HA, Burnam CS. Diseases
of the Kidneys, Ureters, and Bladder, vol. 1, D. Appleton & Co., Nueva York,
1914, p. 262, fig. 135, con autorizacin.)
Con el correr del tiempo, esperado y demorado durante largo
plazo, por n la ciencia descarg en l las bendiciones del cuerno
de Amaltea que no pueden enumerarse, bendiciones que han hecho
memorable este siglo para siempre y que se han seguido una tras
otra con una rapidez tan desconcertante que no sabemos qu esperar
a continuacin... Al medir la evolucin del mundo como podemos
desde del punto de vista material, por las ventajas del vapor, la elec-
tricidad y otros dispositivos mecnicos, desde el sociolgico, por las
notables mejoras de las condiciones de vida, desde el intelectual, por
la difusin de la educacin, y desde el moral, por una normas ticas
posiblemente ms elevadas, no existe medida alguna que pueda
compararse con la disminucin del sufrimiento fsico de los hom-
bres, las mujeres y los nios cuando se encuentran aigidos por una
enfermedad o accidente... ste es el regalo prometeico del siglo a la
humanidad.
11
Figura 1-15 Comienzo de un sondaje del urter izquierdo en la postura
genupectoral a travs de un cistoscopio de aire abierto. (De Kelly HA, Burnam
CS. Diseases of the Kidneys, Ureters, and Bladder, vol. 1, D. Appleton & Co.,
Nueva York, 1914, p. 269, fig. 141, con autorizacin.)
EL SIGLO XX
La rpida evolucin de la tecnologa y las intervenciones relacio-
nadas con la ginecologa y la urologa femenina se mantuvo en el
siglo XX. En 1900, David Gillman introdujo la ventrosuspensin
del ligamento redondo del tero en el tratamiento del prolapso
uterino, en la que llevaba la porcin proximal del ligamento re-
dondo a travs del peritoneo, inmediatamente lateral al mscu-
lo recto del abdomen, y lo suturaba a la vaina posterior de este
msculo. Poco despus, en 1902, John Montgomery Baldy (1860-
1934) y John Clarence Webster (1863-1950) idearon de forma in-
dependiente una operacin prcticamente idntica para corregir
el retrodesplazamiento uterino. La ventrosuspensin uterina de
Baldy-Webster conllevaba una plicatura de los ligamentos utero-
sacros redundantes a la supercie posterior del tero en un punto
situado justo por encima de la insercin de los ligamentos utero-
sacros. En 1900, Herman Pfannenstiel (1862-1909) propuso su
incisin transversal baja para ayudar a reducir las hernias post-
operatorias. Frederick Foley introdujo una nueva operacin
plstica para la estenosis de la unin ureteroplvica en el trata-
miento de la hidronefrosis. Alexis Moschcowitz (1865-1933) pro-
puso en 1912 la patogenia del prolapso rectal como una forma de
hernia deslizante. Concibi una operacin en la que se pasaban
suturas de seda de manera circunferencial en torno al fondo de
saco de Douglas. Posteriormente, los gineclogos se apropiaron
de esta operacin para prevenir y tratar los enteroceles en el mo-
mento de practicar una histerectoma.
Durante todo el siglo XX tuvo lugar una evolucin de las
intervenciones contra la incontinencia urinaria. En 1913, Kelly
describi por primera vez su sutura de plicatura anterior, una su-
tura en colchonero horizontal colocada en la unin uretrovesical
con la que efectuaba una plicatura ecaz de la fascia pubocervical.
La sutura de plicatura de Kelly, segn se aprecia en la gura 1-16,
provocaba el estrechamiento de una uretra permeable, as como
una elevacin de la unin uretrovesical, y era el componente esen-
cial de la colporraa anterior para tratar la incontinencia urina-
ria de esfuerzo.
Aunque la plicatura de Kelly fue, en cierto modo, ecaz y
popular, la incontinencia de esfuerzo recidivaba con frecuencia.
En consecuencia, se idearon diversas operaciones de cabestrillo
12 Parte 1 Historia
Figura 1-16 Sutura de plicatura de Kelly para tratar la incontinencia uri-
naria de esfuerzo. (De Kelly HA. Incontinence of urine in women. Urol Cuta-
neous Rev 1913;17:291, con autorizacin.)
suburetral fascial y muscular para tratar este problema angus-
tiante y persistente. En estos cabestrillos se utilizaban estructuras
anatmicas adyacentes con el objetivo de ofrecer un sostn ade-
cuado a la uretra y crear una accin esnteriana muscular que
sustituyera a la que se haba lesionado o perdido. A comienzos del
siglo XX se emplearon intervenciones de transposicin muscular
para crear un cabestrillo bajo la uretra con el msculo recto del
abdomen, el msculo piramidal y el elevador del ano. En 1917,
Stoeckel, basndose en el trabajo precedente de Goebell (1910)
y Frangenheim, fue el primero en combinar la plicatura del es-
fnter y el uso de un cabestrillo fascial con un xito total. En 1942,
Aldridge describi una tcnica para efectuar una incisin supra-
pbica transversal y obtener tiras bilaterales de la fascia insertada
en la lnea media: En estas circunstancias, o cuando los msculos
esnterianos han sufrido una destruccin excesiva, apenas cabe
esperar una restauracin completa de la funcin mediante las in-
tervenciones vaginales habituales. Las tiras de fascia se bajaban a
travs del msculo recto del abdomen, por detrs de la snsis, y
se unan a modo de cabestrillo por debajo de la uretra. Aldridge
fue uno de los primeros en recalcar que gran parte de la incon-
tinencia de esfuerzo poda deberse a una alteracin secundaria a
un traumatismo obsttrico. El cabestrillo de fascia del msculo
recto del abdomen de Aldridge se convirti en el modelo para
las intervenciones similares de cabestrillo fascial que se utilizaron
como tratamiento de la incontinencia de esfuerzo recidivante y la
deciencia esnteriana durante los cincuenta aos siguientes.
En 1949, un urlogo neoyorquino, Victor Marshall (nacido
en 1913), comenz a desarrollar una operacin para tratar la in-
continencia urinaria masculina a mediados de los aos cuarenta.
Utilizaba un abordaje suprapbico para suspender la vejiga y el
cuello de la vejiga mediante la colocacin de suturas sueltas de
catgut crmico en el periostio de la snsis y la vaina posterior
del msculo recto del abdomen. A partir de entonces, colabor
con dos gineclogos, Andrew Anthony Marchetti (1901-1970) y
Kermit Edward Krantz (nacido en 1923), a n de perfeccionar
y modicar la intervencin para tratar la incontinencia en las
mujeres. Durante el medio siglo posterior a su introduccin, la
intervencin de Marshall-Marchetti-Krantz sigui siendo una
tcnica de referencia en la incontinencia femenina. La necesidad
agudiza el ingenio, y esto dio lugar a una modicacin de la in-
tervencin en 1961, cuando John Christopher Burch (1900-1970)
fue incapaz de jar suturas al periostio retropbico y, nalmente,
encontr el sostn que necesitaba en los ligamentos de Cooper. Su
publicacin sobre esta intervencin sigue siendo uno de los m-
todos ms sencillos, de ms amplia aceptacin y ms estudiados
de elevar la unin uretrovesical en casos de incontinencia urinar-
ia de esfuerzo (g. 1-17 A, B).
En 1934, Nobel Sproat Heaney (1880-1955) comunic la
prctica de 565 histerectomas vaginales por enfermedades benig-
nas. A partir de entonces se convirti en uno de los defensores
ms inuyentes de esta intervencin, elogiando su inferior mor-
bimortalidad en comparacin con el abordaje abdominal. Mien-
tras desarrollaba la tcnica, dise un portaagujas, un retractor y
una pinza de pedculos para facilitar la intervencin, e incorpor
peritoneo, vasos y ligamentos en una maniobra conocida como
sutura de Heaney. La aparicin de un enterocele tras una histe-
rectoma vaginal se abord en 1957 mediante la culdoplastia pos-
terior de Milton McCall. Esta operacin se realizaba desde abajo,
con obliteracin del fondo de saco rectouterino posterior redun-
dante mediante una serie de suturas continuas a lo largo de los
ligamentos uterosacros.
Raoul Palmer (1905-1985) fue el primero en emplear la lapa-
roscopia quirrgica en intervenciones ginecolgicas en 1943. En
una poca en que la laparoscopia era, en gran medida, competen-
cia de los cirujanos, conrm su utilidad en la evaluacin de la
infertilidad y la visualizacin de los rganos plvicos colocando a
la paciente en posicin de Trendelenburg y elevando el tero por
medio de un manipulador transcervical. Sin embargo, el mrito de
construir el primer endoscopio se debe a Philipp Bozzini (1773-
1809), quien describi su lichtleiter en 1806. Defenda la inspec-
cin de todas las cavidades interiores ... mirando a travs de las
aberturas naturales o, como mnimo, por heridas pequeas. Al
exponer en profundidad el uso de su dispositivo, Bozzini escribi:
Para dar idea de la claridad con que el transmisor de luz reeja
los rayos, me gustara poner un ejemplo: si, vigilando la limpieza
oportuna, se coloca un trozo de papel escrito en el fondo del tero de
una mujer que ha fallecido durante el parto, puede leerse a travs de
la vagina con la ayuda del transmisor de luz, que contiene una vela
de cera corriente, con tanta claridad como con la luz de una vela
situada a la misma distancia en una mesa.
Asimismo, predijo correctamente el desarrollo de la en-
doscopia quirrgica al escribir:
La ciruga no slo desarrollar intervenciones nuevas e imposibles
con anterioridad, sino que todas las operaciones inciertas que de-
penden de la suerte y la aproximacin se tornarn seguras bajo la
inuencia de la visin directa, ya que los ojos guiarn ahora la mano
del cirujano.
De manera sorprendente, Bozzini fue reprendido formal-
mente por su curiosidad indebida tras visualizar el interior de
la uretra de una paciente viva, una reaccin que se ha repetido en
numerosas ocasiones a lo largo de la historia al introducir, inicial-
mente, innovaciones o ideas nuevas.
 Captulo 1 Hitos histricos en la ciruga de la pelvis femenina, la ginecologa y la urologa femenina 13

Uretra
Lig. de
y cuello
Cooper
de la vejiga Snfisis

Lig. de Cooper
Snfisis

Fascia
perivaginal
Arco
tendinoso Sonda
Fascia de Foley
perivaginal Vejiga
elevada por un Peritoneo
dedo introducido
en la vagina
A B
Figura 1-17 Intervencin de fijacin uretrovaginal de Burch. A. Se ha pasado la sutura a travs de la fascia perivaginal y la pared de la vagina, pero no a travs
de la mucosa. El punto suturado se enfrenta ahora con el punto del ligamento de Cooper al que se aproxima con mayor facilidad y la sutura se pasa a travs de este
punto y se anuda. B. Los bordes laterales de la vagina se han aproximado al ligamento de Cooper mediante tres puntos de sutura sueltos. (De Burch JC. Urethro-
vaginal fixation to Coopers ligament for correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse. Am J Obstet Gynecol 1961;81:281, con autorizacin.)

En 1914, Wilhelm Latzko (1863-1945) introdujo una tcnica
de colpocleisis parcial para cerrar fstulas vesicovaginales despus
de una histerectoma. Mediante una diseccin y extirpacin de
la mucosa vaginal que rodeaba la fstula y la inversin de la zona
denudada con varias capas, obliter con ecacia la abertura s-
tulosa.
Desde nales del siglo XIX y hasta bien entrado el siglo XX, el
profesorado de los Departamentos de Obstetricia y Ginecologa
del Johns Hopkins Hospital constituy una fuerza impulsora de
la especialidad. Entre los lderes guraba Howard Atwood Kelly,
al que con frecuencia se considera el padre de la ginecologa
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
para tratar la incontinencia de esfuerzo y realiz gran parte del
trabajo preliminar en la denicin del diagnstico y el tratamien-
to adecuado del carcinoma in situ de cuello uterino. Es posible
que a TeLinde se le conozca mejor por su texto Operative Gyne-
cology, que se public en 1946 y estaba destinado a ser y sigue
siendo el trabajo estadounidense de referencia sobre la materia,
con participacin de autores sucesivos. Por tanto, tenemos una
gran deuda de agradecimiento con stas y muchas otras personas
que sentaron las bases de la ciruga plvica y, en ltimo trmino,
de nuestra especialidad. Kelly, un vido historiador y biblilo, lo
resumi muy bien al armar: Ningn grupo debera olvidarse de

norteamericana debido a su importante papel en la consagracin
de la ginecologa como especialidad quirrgica en Estados Uni-
dos (v. g. 1-13). Durante tres decenios fue jefe de ginecologa del
Johns Hopkins Hospital, donde cre el primer programa de resi-
dencia en ginecologa, una innovacin en la formacin quirr-
gica y una contribucin importante al desarrollo de la especiali-
dad. Segn todas las indicaciones, fue un autor prolco, con una
bibliografa que, en 1919, contaba con 485 ttulos entre libros,
artculos en revistas y folletos. En 1899, Kelly consinti la divisin
del departamento y deleg la responsabilidad de la obstetricia en
John Whitridge Williams (1866-1931). Williams y Kelly introdu-
jeron un nuevo estndar de erudicin en la bibliografa y la for-
macin obsttricas y ginecolgicas de Estados Unidos. Durante
tres decenios, Williams ejerci prcticamente el monopolio a la
hora de cubrir las vacantes de los departamentos de Obstetricia y
Ginecologa en las principales universidades del pas. Su tratado,
enormemente popular, sigue llevando su nombre bajo una nueva
direccin. Posteriormente, se nombr jefe a Richard Wesley Te-
Linde en 1939, un puesto que ejerci durante 21 aos. Durante
su ejercicio, intervino en el desarrollo de los cabestrillos fasciales
honrar a los antepasados en los que se fundamentan sus contri-
buciones. Enorme es la prdida de todo aquel que omite estudiar
las vidas de aquellos a los que sigue.
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 Anatoma de las vas
urinarias inferiores, el 2
recto y el suelo plvico
Kevin J. Stepp y Mark D. Walters

EMBRIOLOGA 17 alantoides en l contenido, as como la membrana cloacal, se des-

Vas urinarias inferiores 17 plazan hacia la supercie ventral del embrin.
Recto y esfnteres anales 19 El intestino posterior experimenta una pequea dilatacin
ANATOMA 20 para formar la cloaca; recibe el alantoides ventralmente y los
Huesos de la pelvis 20 dos conductos mesonfricos lateralmente. Aparecen elevaciones
mesodrmicas ventrales, que forman los pliegues uretrales (pri-
Vejiga 20
mordios de los labios menores) y el tubrculo genital (primordio
Trgono 21
del cltoris).
Urter plvico 21
Uretra 21 DIVISIN DE LA CLOACA EN SENO UROGENITAL Y RECTO
Vagina 23
Suelo y paredes laterales de la pelvis 23
Un espoln de tejido mesodrmico migra desde la base del alan-
toides hacia la membrana cloacal unos 28 das despus de la fe-
Perin 24
cundacin, formndose el tabique urorrectal (g. 2-1). Esta es-
Anatoma a travs del agujero obturador 25
tructura divide la cloaca en un seno urogenital ventral y un recto
SOSTN DE LOS RGANOS PLVICOS 25 dorsal. La abertura urogenital (futuro vestbulo) se forma por la
Sostn del tero y la vagina 25 involucin independiente de la membrana urogenital. El lugar
Sostn de la uretra 28 en que el tabique urorrectal se cruza con la membrana cloacal se
RECTO Y ESFNTERES ANALES 28 transformar en el cuerpo del perin.

FORMACIN DE LA YEMA URETERAL E INDUCCIN DEL FUTURO RIN

EMBRIOLOGA
En torno a los 28 das de desarrollo, los conductos mesonfricos
Vas urinarias inferiores han alcanzado el seno urogenital y se han fusionado con l. En
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

este momento aparece la yema ureteral como un divertculo a

FORMACIN DEL MESODERMO INTRAEMBRIONARIO
Unos 15 das despus de la fecundacin se produce una inva-
ginacin y migracin lateral de clulas mesodrmicas entre las
capas ectodrmica y endodrmica del embrin presomtico. Es-
tas clulas emigrantes forman el mesodermo intraembrionario o
capa germinativa mesodrmica. En torno al da 17 de desarrollo,
las capas de endodermo y ectodermo se encuentran separadas en
su totalidad por la de mesodermo, con la excepcin de la placa
procordal a nivel ceflico y la placa cloacal a nivel caudal. La placa
cloacal consta de unas capas endodrmica y ectodrmica adhe-
ridas rmemente.
FORMACIN DEL ALANTOIDES Y LA CLOACA
De forma simultnea, en torno al da 16 de desarrollo, la pa-
red posterior del saco vitelino forma un pequeo divertculo,
el alantoides, que se prolonga hasta el pedculo de jacin. Con
el pliegue ventral del embrin tanto craneal como caudalmente
durante el desarrollo de los somitas, el pedculo de jacin y el
partir de la supercie posteromedial del conducto mesonfrico,
en el punto en que el extremo del conducto se pliega para pene-
trar en la cloaca. El extremo craneal libre del urter crece dorsal-
mente y, a continuacin, cranealmente, e induce la formacin del
blastema metanefrognico (futuro rin; v. g. 2-1). La presencia
del urter en desarrollo resulta esencial para esta diferenciacin;
la ausencia de la yema ureteral se acompaa invariablemente de
agenesia renal. La yema ureteral se ramica y dilata para crear la
pelvis renal, los clices mayores y menores y los conductos colec-
tores. El resto de sus partes derivan del mesodermo del blastema
metanefrognico. En este momento degenera el sistema meson-
frico de la mujer.
El blastema renal se origina a la altura de los segmentos sa-
cros superiores. La posicin nal del rin a la altura de las vr-
tebras lumbares superiores se atribuye al ascenso del blastema
renal. Segn Maizels (1986), los cuatro mecanismos que provo-
can un ascenso renal normal son: a) el crecimiento caudal de la
columna vertebral, b) el alargamiento activo del urter hacia el
blastema metanefrognico, c) el crecimiento intrnseco y mol-
18 Parte 2 Ciencia bsica

Membrana
cloacal

Tabique urorrectal
Figura 2-1 Embrin aproximadamente 32 das (longitud coronilla-raba- Figura 2-2 En torno al da 37 (longitud coronilla-rabadilla de 14 mm), el
dilla de 8 mm) despus de la fecundacin. Se representa el tabique urorrectal rin ha seguido ascendiendo y experimenta una rotacin medial, mientras
dividiendo la cloaca en el seno urogenital ventral y el recto dorsal. El urter que el conducto mesonfrico y el futuro urter se han separado. Asimismo,
definitivo y el conducto mesonfrico comparten una abertura comn en la la cloaca se ha dividido en una parte genitourinaria ventral y otra digestiva
cloaca parcialmente dividida. Obsrvese que el urter ha inducido la for- dorsal. (De Gosling JA, Dixon J, Humpherson JR. Functional Anatomy of the
macin de un rin a partir del blastema metanefrognico. (De Gosling JA, Urinary Tract. Gower Publishing, Londres, 1982, con autorizacin.)
Dixon J, Humpherson JR. Functional Anatomy of the Urinary Tract. Gower
Publishing, Londres, 1982, con autorizacin.)

deamiento del parnquima renal, y d) el crecimiento axial de la

columna vertebral tras la jacin del rin al retroperitoneo. Conducto Conducto
ureteral ureteral
FORMACIN DE LA VEJIGA, EL TRGONO Y LA URETRA Conducto Conducto
mesonfrico mesonfrico
En el lugar de conexin con los conductos mesonfricos, el seno
urogenital se divide en el conducto vesicouretral a nivel craneal
y el seno urogenital denitivo a nivel caudal. La dilatacin de la
porcin craneal del conducto vesicouretral forma la vejiga deni-
tiva, que es de origen endodrmico. El conducto vesicouretral se
comunica en su extremo craneal con el alantoides, que se oblitera
en torno a las 12 semanas de vida fetal, lo que forma el uraco. Esta
estructura discurre desde la cpula de la vejiga hacia el ombligo y
se denomina ligamento umbilical medio en el adulto.
La yema ureteral comienza como un crecimiento del con-
ducto mesonfrico, aunque, con los cambios posicionales del
embrin durante el crecimiento, tanto el conducto mesonfrico
como la yema ureteral cambian de posicin, de tal modo que el
urter queda posterolateral con respecto al conducto (g. 2-2). El
segmento del conducto mesonfrico distal al lugar de origen de
la yema ureteral se dilata y es asimilado por el seno urogenital,
formndose el trgono vesical. El trgono vesical aporta realmen-
te una contribucin mesodrmica a la pared endodrmica del Figura 2-3 Seno urogenital y conductos asociados unos 40 das (longi-
conducto vesicouretral. Unos 42 das despus de la fecundacin tud coronilla-rabadilla de 17 mm) despus de la fecundacin. El trgono se
puede denirse el trgono como la regin del conducto vesicoure- ubica entre los conductos ureterales y mesonfricos separados. (De Gosling
tral situada entre los oricios ureterales y la terminacin de los JA, Dixon J, Humpherson JR. Functional Anatomy of the Urinary Tract. Gower
Publishing, Londres, 1982, con autorizacin.)
conductos mesonfricos (g. 2-3). La porcin caudal del conduc-
to vesicouretral sigue siendo estrecha y forma la totalidad de la
uretra. Es posible que una pequea porcin de la uretra proxi- cin cronolgica y esquemtica de las contribuciones embriol-
mal posterior derive, al igual que el trgono, del mesodermo del gicas de las diversas estructuras del sistema genitourinario.
conducto mesonfrico, aunque esta teora es controvertida. En la El desarrollo independiente del trgono y la vejiga podra ex-
tabla 2-1 y la gura 2-4 aparece, respectivamente, una representa- plicar por qu las lminas musculares del trgono son contiguas
 Captulo 2 Anatoma de las vas urinarias inferiores, el recto y el suelo plvico 19

Tabla 2-1 Cronologa de los acontecimientos en el desarrollo de las vas urinarias inferiores
Tiempo despus de la fecundacin Acontecimiento

15 das Crecimiento de mesodermo intraembrionario

16-17 das Aparece el alantoides
17 das Se forma la placa cloacal
28-38 das Divisin de la cloaca por el tabique urorrectal
28 das El conducto mesonfrico alcanza la cloaca; aparece la yema ureteral
30-37 das La yema ureteral inicia la formacin del metanefros (rin permanente)
41 das La luz de la uretra est diferenciada; tubrculos genitales prominentes
42-44 das El seno urogenital se separa del recto; los conductos mesonfricos y urteres desembocan
por separado en el seno urogenital, lo que define los lmites del trgono
51-52 das Riones en la regin lumbar; aparecen glomrulos en el rin
9 semanas Primera probabilidad de funcin renal
12 semanas Los genitales externos se tornan distintivos de cada sexo
13 semanas La vejiga se musculariza
20-40 semanas Crecimiento adicional y desarrollo completo de los rganos genitourinarios

Trgono

Conductos mesonfricos Urteres, pelvis renal, clices y tbulos colectores

Uretra (slo la porcin proximal posterior)

Vejiga

Seno Uretra
urogenital (porcin Uretra
principal)
Cloaca
1/5-1/3
distal de la vagina
Recto Himen Vagina
Vestbulo de la vagina

2/3-4/5 proximales
de la vagina
Conductos
paramesonfricos
tero y trompas

Figura 2-4 Representacin esquemtica de las contribuciones embriolgicas de diversas estructuras del sistema genitourinario femenino.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

con el msculo del urter y no con el msculo detrusor de la veji-
ga. Este desarrollo independiente tambin podra explicar las res-
puestas farmacolgicas de la musculatura del cuello de la vejiga y
el trgono, que dieren en parte con respecto a las del detrusor.
ANOMALAS CONGNITAS DE LAS VAS URINARIAS
El conocimiento de la embriologa del sistema genitourinario
resulta necesario para entender las causas de las numerosas ano-
malas congnitas de las vas urinarias superiores e inferiores. En
la tabla 2-2 se citan algunas anomalas congnitas de las vas uri-
narias y sus causas embriolgicas.
Recto y esfnteres anales
DESARROLLO NORMAL DEL INTESTINO POSTERIOR
El intestino posterior, que en el embrin se extiende desde la
entrada intestinal posterior hacia la membrana cloacal, da ori-
gen al tercio distal del colon transverso, el colon descendente,
el colon sigmoide, el recto y la porcin superior del conducto
anal. La porcin terminal del intestino posterior entra en la
cloaca, una cavidad revestida de endodermo que se encuentra
en contacto directo con el ectodermo supercial. En la zona de
contacto entre el endodermo y el ectodermo se forma la mem-
brana cloacal.
Durante el desarrollo ulterior surge una cresta transversal,
el tabique urorrectal, en el ngulo entre el alantoides y el intesti-
no posterior. Este tabique crece de manera gradual en direccin
caudal, lo que divide la cloaca en una porcin anterior, el seno
urogenital primitivo, y otra posterior, el conducto anorrectal. El
perin primitivo se forma cuando el tabique urorrectal alcanza la
membrana cloacal, a las 7 semanas de edad del embrin. En con-
secuencia, la membrana cloacal se divide en la membrana anal
posterior y la membrana urogenital anterior.
A continuacin, la membrana anal queda rodeada por pro-
minencias mesenquimatosas y, en la novena semana, se encuentra
en el fondo de una depresin ectodrmica, conocida como fosa
20 Parte 2 Ciencia bsica

Tabla 2-2 Algunas anomalas congnitas de las vas urinarias y sus causas embriolgicas
Anomala Causa embriolgica

Agenesia renal Degeneracin precoz de la yema ureteral

Rin plvico Falta de ascenso del rin a la regin lumbar
Rin en herradura Fusin de los polos inferiores de ambos riones; la raz de la arteria mesentrica inferior impide
el ascenso a la regin lumbar
Fstula, quiste y seno del uraco Persistencia variable de la porcin intraembrionaria del alantoides, desde la vejiga al ombligo
Duplicacin ureteral Divisin precoz de la yema ureteral
Urter ectpico Desarrollo de dos yemas ureterales a partir de un conducto mesonfrico. Una yema se
encuentra en posicin normal; la yema anormal desciende con el conducto mesonfrico y
entra en la uretra, vagina, vestbulo o tero
Extrofia vesical Falta de aumento de la pared ventral del seno urogenital para adaptarse a los cambios posicionales,
seguido de una rotura de la membrana urogenital

anal. Las prominencias circundantes son los pliegues anales. Poco
despus se rompe la membrana anal y se forma una va abierta
entre el recto y el exterior, que es la cavidad amnitica. La porcin
superior del conducto anal es, por tanto, de origen endodrmico,
mientras que el tercio inferior es ectodrmico.
El esfnter anal externo aparece en los embriones humanos
en torno a las 8, o quiz 7, semanas. Se piensa que el esfnter, junto
con el elevador del ano, se origina a partir de mimeros subver-
tebrales. Aunque es posible que el esfnter anal y el elevador del
ano se originen a partir de primordios diferentes, su relacin es
muy ntima.
MALFORMACIONES CONGNITAS DEL INTESTINO POSTERIOR
El ano imperforado es una de las anomalas ms frecuentes del
intestino posterior. En los casos simples, el conducto anal termi-
na de forma ciega en la membrana anal, lo que crea un diafrag-
ma entre las porciones endodrmica y ectodrmica del conducto
anal. En casos ms graves puede haber una capa gruesa de tejido
conjuntivo entre el extremo terminal del recto y la supercie de-
bido a una falta de desarrollo de la fosa anal o una atresia de la
porcin ampollar del recto (atresia rectal). Es probable que una
pequea desviacin del tabique urorrectal en direccin dorsal
ocasione muchas anomalas rectales y anales.
Con frecuencia se observan fstulas rectales en relacin con
un ano imperforado y pueden encontrarse entre el recto y la vagi-
na, vejiga urinaria o uretra. Estas fstulas tambin pueden abrirse
a la supercie de la regin perineal.
ANATOMA
Huesos de la pelvis
Los huesos de la pelvis aportan los cimientos en los que se anclan
nalmente todas las estructuras plvicas. En bipedestacin, se
dispersan las fuerzas para reducir al mnimo las presiones sobre
las vsceras plvicas y la musculatura, as como para distribuir las
fuerzas a los huesos que se adaptan mejor al estrs acumulado y
prolongado de la vida diaria. En posicin erecta, las ramas ilacas
del pubis se orientan en un plano prcticamente vertical. De forma
semejante a los soportes de un arco o puente, el peso de la mujer
se transmite a los fmures a lo largo de estos soportes seos. Esto
dirige la presin del contenido intraabdominal y plvico hacia los
huesos de la pelvis en lugar de hacia los msculos y las inserciones
en la fascia endoplvica del suelo de la pelvis. Las ramas del pubis
son prcticamente horizontales en el lugar en que se articulan en la
lnea media. La articulacin sea sostiene inferiormente el peso de
las vsceras abdominales y algunas de las plvicas.
Vejiga
La vejiga es un rgano muscular hueco que acta como reser-
vorio del sistema urinario. Es plana cuando se encuentra vaca
y globular cuando est distendida. La supercie superior y los
1 o 2 cm superiores de la supercie posterior estn recubiertos
de peritoneo, que desplaza la vejiga hacia el fondo de saco vesi-
couterino. La porcin anterior de la vejiga es extraperitoneal y
se encuentra adyacente al espacio retropbico (espacio de Re-
tzius). Entre la vejiga y los huesos del pubis hay tejido adiposo,
el msculo y los ligamentos pubovesicales, as como un plexo
venoso prominente. La vejiga descansa inferiormente sobre la
porcin anterior de la vagina y el segmento uterino inferior, se-
parada por una envoltura de adventicia (fascia endoplvica).
El revestimiento epitelial de la luz de la vejiga se inserta de
manera laxa en la musculatura subyacente, salvo en el trgono,
donde se encuentra adherido con rmeza. El revestimiento de la
vejiga consiste en un epitelio de transicin (urotelio) que se apoya
en una capa de tejido conjuntivo laxo, la lmina propia. La su-
percie interna de la vejiga tiene un aspecto rugoso formado por
pliegues de la mucosa en situacin de contraccin. En situacin
de distensin, la musculatura detrusora recubierta de mucosa da
lugar a un aspecto de malla de prominencia variable.
Con frecuencia se describe que la musculatura de la pared de
la vejiga posee tres capas: longitudinal interna, circular media y
longitudinal externa. Sin embargo, esta disposicin en capas slo
tiene lugar en el cuello de la vejiga; el resto de la musculatura
vesical est constituido por bras que discurren en muchas di-
recciones, tanto dentro como entre las capas. Esta organizacin
plexiforme de los haces del msculo detrusor es ideal para reducir
todas las dimensiones de la luz de la vejiga con la contraccin.
La capa longitudinal interna cuenta con bras musculares
muy separadas que se dirigen en mltiples direcciones. Cerca del
cuello de la vejiga, las bras musculares adoptan un patrn longi-
tudinal que se contina con el trgono y, segn Tanagho (1986),
con la capa muscular longitudinal interna de la uretra. La capa cir-
cular media es destacada en el cuello de la vejiga, donde se fusiona
con el msculo profundo del trgono, formando un anillo muscu-
lar. Esta capa no se contina con la uretra. La capa longitudinal ex-
terna forma una lmina de haces musculares alrededor de la pared
vesical, por encima de la altura del cuello de la vejiga. Estas bras
 Captulo 2 Anatoma de las vas urinarias inferiores, el recto y el suelo plvico
se continan anteriormente pasado el cuello de la vejiga en for-
ma de los msculos pubovesicales y se insertan en los tejidos de la
cara posterior de la snsis del pubis. Los msculos pubovesicales
facilitan la apertura del cuello de la vejiga durante la miccin. Las
bras longitudinales se fusionan posteriormente con la supercie
profunda del vrtice del trgono y se comunican con varios bucles
de msculo detrusor en la base de la vejiga; estos bucles colaboran
probablemente en el cierre del cuello de la vejiga.
Trgono
En la base de la vejiga hay un rea triangular: el trgono. El trgono
tiene un aspecto aplanado, con un revestimiento epitelial plano.
Sus esquinas estn formadas por tres oricios: los dos oricios
ureterales y el oricio uretral interno. El lmite superior del trgo-
no es una zona ligeramente elevada entre los dos oricios uretera-
les, denominada cresta interureteral. Las dos aberturas ureterales
adoptan una disposicin en hendidura y, en un rgano no disten-
dido, se encuentran a una distancia aproximada de 3 cm.
El trgono consta de dos capas musculares: supercial y
profunda. La capa supercial se contina de forma directa con
las bras longitudinales del urter distal y tambin se contina
posteriormente con el msculo liso de la porcin proximal de la
uretra. La capa muscular profunda del trgono forma una capa
densa y compacta que se fusiona en cierto grado con las bras
del msculo detrusor. La capa profunda se encuentra en comu-
nicacin directa con una vaina bromuscular, la vaina de Wal-
deyer, en la porcin intravesical del urter (g. 2-5). El msculo
profundo del trgono posee una inervacin autnoma idntica
a la del detrusor, de modo que abundan los nervios colinrgicos
(parasimpticos) y son escasos los noradrenrgicos (simpticos).
En comparacin, el msculo supercial del trgono tiene pocos
nervios colinrgicos y un mayor nmero de noradrenrgicos.
Urter plvico
Conforme el urter discurre de forma retroperitoneal desde la
pelvis renal hacia la vejiga, se divide desde un punto de vista ana-
tmico en los segmentos abdominal y plvico, de aproximada-
mente la misma longitud, 12 a 15 cm cada uno. El urter entra en
la pelvis cruzando por encima de los vasos ilacos en el lugar en
que la arteria ilaca comn se divide en los vasos ilacos externo
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
e interno. Discurre lateral a la arteria ilaca interna y, nalmente,
cruza y se dispone medial a las ramas de la divisin anterior de
la arteria ilaca interna y lateral al peritoneo del fondo de saco
rectouterino. Se inserta en el peritoneo de la pared lateral de la
pelvis. A medida que el urter avanza ms distalmente, discurre
por el lado lateral del ligamento uterosacro y entra en la fascia
endoplvica del parametrio (ligamento cardinal). Se dirige me-
dialmente a medida que el ligamento uterosacro avanza desde el
sacro hacia la vagina. A la altura de la espina citica, el urter se
encuentra lateral al ligamento uterosacro, a unos 2,3 cm (Buller et
al., 2001). El urter est ms prximo al ligamento uterosacro en
su extremo distal, aproximadamente a 1 cm. Pasa por debajo de la
arteria uterina a unos 1,5 cm laterales al cuello uterino. A conti-
nuacin, el urter distal se desplaza medialmente por encima del
fondo de saco vaginal lateral y discurre por la pared de la vejiga
hasta alcanzar el trgono.
El urter slo cuenta con una capa muscular que forma
un patrn helicoidal irregular de haces musculares, con bras
orientadas en casi todas las direcciones. A medida que el urter
se acerca y penetra en la pared de la vejiga, las bras helicoidales
21
se alargan y quedan paralelas a su luz. El urter intravesical tiene
una longitud aproximada de 1,5 cm y se divide en un segmento
intramural (rodeado en su totalidad por la pared de la vejiga) y
otro submucoso directamente por debajo del urotelio. Las bras
musculares longitudinales del urter distal avanzan sin interrup-
cin hasta el msculo supercial del trgono.
Los segmentos distal e intramural del urter se encuentran
rodeados por la vaina de Waldeyer, que se fusiona proximalmen-
te con la musculatura intrnseca del urter y acta distalmente
como una jacin aadida, de modo que conecta el urter con
el msculo detrusor (v. g. 2-5). Tanagho (1986) y Woodburne
(1968) han descrito la vaina de Waldeyer con meticulosidad.
Uretra
La uretra femenina tiene unos 4 cm de longitud y un dimetro
medio de 6 mm. Su luz describe una ligera curvatura conforme
avanza desde el espacio retropbico, perfora la membrana peri-
neal y naliza con su oricio externo en el vestbulo directamente
por encima de la abertura vaginal. En toda su longitud, la uretra
queda incluida en la adventicia de la porcin anterior de la va-
gina.
El epitelio uretral contiene pliegues longitudinales y muchas
glndulas pequeas que se abren en la uretra en toda su longitud.
El epitelio se contina externamente con el de la vulva e interna-
mente con el de la vejiga. Se trata en esencia de un epitelio pa-
vimentoso estraticado que se transforma en uno de transicin
cerca de la vejiga.
El epitelio se sostiene por una capa de tejido conjuntivo -
broelstico laxo, denominada lmina propia. La lmina propia
contiene muchos paquetes de brillas de colgeno y brocitos, as
como abundantes bras elsticas orientadas en sentido longitu-
dinal y circular alrededor de la uretra. La presencia de numerosas
venas de pared na es otro rasgo caracterstico. Esta densa irriga-
cin vascular contribuye a la resistencia uretral.
El msculo liso de la uretra est constituido principalmen-
te por bras musculares oblicuas y longitudinales, con algunas
bras externas orientadas en sentido circular. Este msculo y el
msculo detrusor ubicado en la base de la vejiga forman lo que se
conoce como mecanismo esnteriano intrnseco de la uretra. Nor-
malmente se observa que este msculo liso se encuentra bajo un
control _-adrenrgico y colinrgico, aunque Gosling et al. (1981)
identicaron una inervacin colinrgica extensa con pocos ner-
vios noradrenrgicos. Es probable que los msculos en direccin
longitudinal acorten y ensanchen la luz de la uretra durante la
miccin, mientras que el msculo liso circular (junto con el ms-
culo estriado del esfnter urogenital) contribuye a la resistencia
uretral al ujo de salida en reposo.
Los msculos uretrales y periuretrales estriados forman el
mecanismo esnteriano extrnseco de la uretra, que tiene dos
componentes: una porcin interna, que se ubica en su parte in-
terior y adyacente a la pared de la uretra, y una porcin externa,
constituida por bras de msculo esqueltico del diafragma pl-
vico. La porcin interna est formada por el esfnter de la uretra
(una banda estriada de msculo que rodea los dos tercios proxi-
males de la uretra) y por el compresor de la uretra y el esfnter
uretrovaginal (anteriormente conocidos en conjunto como ms-
culo transverso profundo del perin), que constan de dos bandas
de msculo estriado a modo de tiras que se arquean sobre la su-
percie ventral del tercio distal de la uretra (g. 2-6, detalle). Estos
tres msculos, que actan como una sola unidad, han recibido el
nombre de esfnter urogenital estriado (Oelrich, 1983). Est cons-
22 Parte 2 Ciencia bsica

Vaina de Waldeyer

Urter

Trgono superficial
(zona blanca)

Hiato ureteral
Trgono profundo

Urter

Trgono
superficial

Trgono profundo

Cuello de la vejiga
Figura 2-5 Complejo urtero-vsico-trigonal normal. A. Visin lateral en la que se aprecia que la vaina muscular de Waldeyer rodea el vestigio del urter
intravesical y sigue inferiormente en forma del trgono profundo, que se extiende hasta el cuello de la vejiga. La musculatura ureteral se transforma en el trgono
superficial, que se extiende a poca distancia del meato externo en la mujer. B. Vaina de Waldeyer conectada por unas pocas fibras al msculo detrusor en el hiato
ureteral. Esta vaina muscular, inferior al orificio ureteral, se convierte en el trgono profundo. La musculatura de los urteres sigue inferiormente en forma del
trgono superficial. (De Tanagho EA. Anatomy of the lower urinary tract. En: Walsh PC, Gittes RF, Perlmutter AD, Stamey TA, eds. Campbells Urology, 5. ed. WB
Saunders, Filadelfia, 1986, con autorizacin.)

Snfisis del pubis

Arco tendinoso de la Compresor de la uretra
fascia plvica y esfnter uretrovaginal
Uretra Inserciones musculofasciales
de la vagina

Elevador del ano

Insercin musculofascial
de la vagina
Base de la vejiga

Vagina Esfnter de la uretra

Recto Compresor de la uretra Esfnter urogenital

estriado

Esfnter uretrovaginal

Figura 2-6 Representacin esquemtica en la que se aprecian las partes que componen el sostn uretral y los mecanismos esfinterianos. Obsrvese que la pared
vaginal anterior y sus inserciones musculofasciales en el diafragma plvico ofrecen sostn a la uretra proximal y el cuello de la vejiga (detalle). La contraccin de
los msculos elevadores del ano hace ascender la porcin anterior de la vagina, as como el cuello de la vejiga y la uretra proximal situados por encima, lo que
contribuye al cierre del cuello de la vejiga. El esfnter uretral, el esfnter uretrovaginal y el compresor de la uretra son partes del esfnter urogenital estriado.
 Captulo 2 Anatoma de las vas urinarias inferiores, el recto y el suelo plvico
tituido fundamentalmente por msculo de contraccin lenta y
de pequeo dimetro, lo que hace que sea ideal para ejercer tono
sobre la luz de la uretra durante perodos prolongados de tiempo.
Los msculos tambin pueden contribuir (junto con el elevador
del ano) a la interrupcin voluntaria del chorro de la orina y al
cierre de la uretra con el estrs por medio de una contraccin
muscular reeja.
Vagina
La vagina es un tubo bromuscular hueco con pliegues engro-
sados que se extiende desde el vestbulo hacia el cuello uterino.
En una mujer en bipedestacin, los dos tercios superiores de la
vagina se encuentran prcticamente horizontales, mientras que
el inferior est casi vertical. Desde el punto de vista histolgico,
la pared vaginal est constituida por tres capas. Est revestida
de un epitelio pavimentoso estraticado no queratinizado que
discurre por encima de una capa na y laxa de tejido conjuntivo,
denominada lmina propia. La lmina propia no contiene gln-
dulas y la atraviesan pequeos vasos sanguneos. La lubricacin
vaginal tiene lugar por un trasudado procedente de los vasos, el
cuello uterino y las glndulas de Bartholin y Skene. Por debajo
se encuentra la muscular vaginal, una capa bromuscular bien
desarrollada y constituida principalmente por msculo liso, con
cantidades ms pequeas de colgeno y elastina. La muscular
se encuentra rodeada por una adventicia, que es una capa de
colgeno, elastina y tejido adiposo separada de forma variable
que contiene vasos sanguneos, linfticos y nervios. La adventi-
cia representa una extensin de la fascia endoplvica visceral que
rodea la vagina y los rganos plvicos adyacentes y que permite
su expansin y contraccin independiente.
Las paredes de la vagina estn en contacto, salvo en el lugar
en que el cuello uterino mantiene la luz abierta. La vagina tiene
una luz en forma de H y su dimensin principal es transversa.
Adems, la porcin superior queda sostenida por inserciones de
tejido conjuntivo en el sacro, el cccix y las paredes laterales de
la pelvis, que se identican en el momento de la ciruga como el
complejo de ligamentos cardinales y uterosacros. Se ha puesto en
duda la presencia de una fascia real entre la vagina y los rganos
adyacentes. Algunos trminos quirrgicos, como fascia pubocer-
vical y rectovaginal, hacen referencia a capas que se desarrollan
como consecuencia de una separacin del epitelio vaginal de la
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
muscular o por una divisin de la capa muscular vaginal. La va-
gina se encuentra adyacente anteriormente y sirve de sostn a la
base de la vejiga, de la que est separada por la adventicia vesico-
vaginal (fascia endoplvica). La uretra se fusiona con la porcin
anterior de la vagina, sin adventicia diferenciada que las separe.
Las porciones terminales de los urteres cruzan los fondos de saco
laterales de la vagina en su trayecto hacia la base de la vejiga. La
vagina se relaciona posteriormente con el fondo de saco rectoute-
rino y la ampolla rectal e inferiormente con el cuerpo del perin.
Desde el punto de vista embriolgico, se trata de una extensin
y fusin de peritoneo a partir del fondo de saco rectouterino y
se inserta en la supercie posterior de la muscular vaginal, for-
mando el tabique rectovaginal. Una capa de adventicia separa la
capa muscular del recto del tabique rectovaginal, salvo a la altura
del cuerpo del perin, donde existe una fusin entre la muscular
vaginal y el tejido conjuntivo del cuerpo del perin. El tejido con-
juntivo del cuerpo del perin se extiende 2 a 3 cm en direccin
ceflica desde el anillo himenal a lo largo de la pared posterior
de la vagina y forma lo que en ocasiones se denomina fascia rec-
tovaginal. Aunque, en el momento de la ciruga, resulta evidente
23
un plano fascial identicable, Weber y Walters (1997) y DeLancey
(1999) han llegado a la conclusin de que entre los rganos ad-
yacentes hay fundamentalmente muscular vaginal y no existe una
fascia histolgica.
Suelo y paredes laterales de la pelvis
Con el cambio de la postura plantgrada a la erecta, la pelvis y la
columna vertebral de los seres humanos experimentaron diversos
cambios evolutivos que restauraron el equilibrio entre la presin
intraabdominal y el sostn visceral. La curva lumbosacra, una ca-
racterstica humana especca, dirige la presin abdominal de for-
ma antergrada hacia la pared abdominal y los huesos del pubis
planos y casi horizontales. La presin descendente se dirige retr-
gradamente hacia el sacro y los msculos plvicos reorganizados,
que pasan a rellenar la cavidad plvica para formar el suelo y las
paredes laterales de la pelvis.
El suelo y las paredes laterales de la pelvis estn constitui-
dos por estructuras musculares y fasciales que rodean la cavidad
abdominoplvica, la abertura vaginal externa (para el coito y el
parto) y la uretra y el recto (para la excrecin). Los componentes
fasciales constan de dos tipos de fascia: parietal y visceral (en-
doplvica). La fascia parietal recubre los msculos esquelticos
plvicos y permite la insercin de los msculos a la pelvis sea;
se caracteriza histolgicamente por agrupamientos regulares de
colgeno. La fascia endoplvica visceral est menos separada y
existe por toda la pelvis en forma de un entramado de colge-
no, elastina y tejido adiposo en disposicin laxa que atraviesan
los vasos sanguneos, linfticos y nervios para alcanzar los rga-
nos plvicos. Por convencin quirrgica, las condensaciones de
la fascia endoplvica visceral de la pelvis se han descrito como
ligamentos diferenciados, como los ligamentos cardinales o
uterosacros. La funcin de la fascia endoplvica en el sostn de
los rganos plvicos se comentar en detalle ms adelante en
este captulo.
Los msculos obturador interno y piriforme son los mscu-
los de las paredes laterales de la pelvis. La membrana obturatriz es
una membrana brosa que recubre el agujero obturador. Situado
en el lado superior (intraplvico) de la membrana obturatriz, el
msculo obturador interno se origina en el borde inferior de la
rama superior del pubis y atraviesa el agujero citico menor para
insertarse en el trocnter mayor del fmur y rotar lateralmente el
muslo. El msculo piriforme es dorsal y lateral al coccgeo. Se ex-
tiende desde la porcin anterolateral del sacro y atraviesa el agu-
jero citico mayor para insertarse en el trocnter mayor.
Los msculos esquelticos del suelo plvico comprenden los
msculos elevadores del ano, el msculo coccgeo, el esfnter anal
externo, el esfnter uretral estriado y los msculos superciales del
perin (bulbocavernoso, isquiocavernoso y transverso supercial
del perin). El diafragma plvico consta de los msculos elevado-
res del ano y el msculo coccgeo. Los msculos elevadores del
ano son los msculos puborrectal, pubococcgeo e iliococcgeo.
El diafragma plvico se estira a modo de hamaca entre el pu-
bis por delante y el cccix por detrs, y se inserta a lo largo de
las paredes laterales de la pelvis a una banda lineal engrosada de
la fascia obturatriz, que se denomina arco tendinoso del msculo
elevador del ano (g. 2-7). Esta fascia engrosada forma una lnea
identicable desde la espina citica hacia la supercie posterior
de la rama superior del pubis ipsolateral. Los msculos elevadores
del ano se originan en esta insercin musculofascial.
El msculo puborrectal tiene su origen en las ramas postero-
inferiores del pubis y el arco tendinoso del msculo elevador del
24 Parte 2 Ciencia bsica
Msculo
Ligamento
pubococcgeo
Msculo de Cooper
obturador
interno y
fascia
Arco tendinoso
del msculo
elevador
del ano
Msculo
iliococcgeo
Msculo
coccgeo
Msculo
piriforme
Figura 2-7 Relaciones de los msculos del suelo y las paredes laterales de la pelvis y sus inserciones desde una vista abdominal. El arco tendinoso de la fascia
plvica se ha eliminado a la izquierda, lo que permite apreciar los orgenes de los msculos elevadores del ano. A la derecha, el arco tendinoso de la fascia plvica
sigue intacto y se aprecia la insercin de la porcin lateral de la vagina a travs de la fascia endoplvica (seccionada). (Reproducido con la autorizacin de The
Cleveland Clinic Foundation.)
ano. Sus bras se dirigen posteriormente, de modo que forman
un cabestrillo alrededor de la vagina, el recto y el cuerpo del
perin a n de crear el ngulo anorrectal y contribuir a la conti-
nencia fecal. Es posible que algunas bras musculares se mezclen
con la muscular de la vagina y el recto. El msculo pubococcgeo
tiene un origen semejante, pero se inserta en la lnea media en el
rafe anococcgeo y los bordes anterolaterales del cccix. Los ms-
culos pubococcgeo y puborrectal forman los pilares del elevador.
El msculo iliococcgeo se origina a lo largo del arco tendinoso
del msculo elevador del ano, desde el pubis hacia la espina citi-
ca, y se inserta en el rafe anococcgeo para formar la placa eleva-
dora. El espacio entre los pilares del elevador por los que pasan el
recto, la vagina y la uretra se denomina hiato genital.
El msculo coccgeo, aunque no forma parte del elevador del
ano, congura la parte posterior del suelo plvico y desempea
una funcin de sostn. Se origina en la espina citica y el ligamen-
to sacroespinoso, reviste el ligamento sacroespinoso y se inserta
en la porcin lateral inferior del sacro y el cccix. El msculo coc-
cgeo se torna delgado y broso con la edad y se mezcla a menudo
con el ligamento sacroespinoso, que puede ser difcil de distinguir
del primero porque ambos tienen el mismo origen e insercin.
Los msculos elevadores del ano presentan un tono basal
constante y tambin pueden contraerse de manera voluntaria. Los
msculos contienen bras de tipo I (contraccin lenta), que man-
tienen el tono constante, y II (contraccin rpida), que permiten
contracciones reejas y voluntarias. El tono constante del suelo
plvico, salvo durante la miccin, la defecacin y una maniobra de
Valsalva, proporciona un sostn constante a las vsceras plvicas.
Arco tendinoso
Uretra Vagina de la fascia plvica
Conducto obturador
y paquete
neurovascular
Recto
Espina citica
Placa elevadora
Los msculos elevadores del ano y los componentes esquelticos
de los esfnteres uretral y anal tienen la capacidad de contraerse
con rapidez en el momento de aparicin de una tensin brusca,
como un golpe de tos o estornudo, para mantener la continencia.
Aunque en un principio se pensaba que los msculos del suelo
plvico reciben su inervacin a partir de ramas directas de los ner-
vios sacros en la supercie plvica y por medio del nervio puden-
do en la supercie perineal, algunos datos anatmicos, neurosio-
lgicos y experimentales recientes indican que estas descripciones
convencionales son inexactas y que los msculos elevadores del
ano son inervados de manera predominante por un nervio que
discurre por la supercie superior (intraplvica) de los msculos
sin contribucin del nervio pudendo. Pequeas ramas penetran
en el cuerpo de cada msculo conforme los atraviesa el nervio.
Perin
El perin se divide en dos compartimentos: supercial y profun-
do. Se encuentran separados por una capa de tejido conjuntivo
broso denominada membrana perineal. La membrana perineal
es una lmina triangular de tejido bromuscular denso que abar-
ca la mitad anterior del estrecho inferior de la pelvis. Antigua-
mente se conoca como diafragma genitourinario; este cambio de
nombre reeja la idea de que no se trata de una estructura en dos
capas con msculo entre ellas, como se pensaba en el pasado. La
membrana perineal ofrece sostn a la vagina y la uretra confor-
me la atraviesan. En direccin ceflica a la membrana perineal
se sita el msculo estriado del esfnter urogenital, que, como se
 Captulo 2 Anatoma de las vas urinarias inferiores, el recto y el suelo plvico
ha mencionado, comprime la porcin media y distal de la ure-
tra. Los bordes del perin son las ramas isquiticas del pubis, las
tuberosidades isquiticas, los ligamentos sacrotuberosos y el cc-
cix. El cuerpo del perin marca el punto de convergencia de los
msculos bulboesponjosos, los msculos transversos supercial y
profundo del perin, la membrana perineal, el esfnter anal exter-
no, la muscular vaginal posterior y la insercin de los msculos
puborrectal y pubococcgeo.
El compartimento perineal profundo est constituido por el
msculo transverso profundo del perin, porciones de los ms-
culos del esfnter uretral externo (compresor de la uretra y es-
fnter uretrovaginal), porciones del esfnter anal y las inserciones
musculofasciales de la vagina.
La anatoma neurovascular del perin se representa en la -
gura 2-8. La inervacin motora y sensitiva del perin se realiza a
travs del nervio pudendo. El nervio pudendo se origina en S2-
S4 y abandona la pelvis por el agujero citico mayor, describe un
gancho alrededor de la espina citica y discurre despus a lo
largo de la supercie medial del msculo obturador interno, a
travs de la fosa isquiorrectal en un engrosamiento de la fascia
denominado conducto de Alcock. Emerge posterior y medialmente
a la tuberosidad isquitica y se divide en tres ramas para inervar
el perin: del cltoris, perineal y rectal inferior (tambin denomi-
nada hemorroidal inferior). La irrigacin del perin procede de
la arteria pudenda, que abandona la pelvis junto con el nervio
pudendo.
Anatoma a travs del agujero obturador
La membrana obturatriz es una vaina brosa que se extiende
sobre el agujero obturador, a travs del cual penetra el paquete
neurovascular obturador por el conducto obturador. La arteria y
la vena obturatriz se originan como ramas de los vasos ilacos in-
ternos. A medida que emergen desde el lado inferior de la mem-
Msculo
bulboesponjoso Msculo
isquiocavernoso
Inervacin del
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nervio ilioinguinal
Inervacin del
nervio pudendo
Esfnter anal
Cuerpo del perin
externo
Figura 2-8 Anatoma neurovascular del perin. Msculos y nervios del perin, incluida la distribucin de la inervacin pudenda e ilioinguinal (sombreada a
la izquierda). (Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)
25
brana obturatriz y penetran en el espacio obturador, se dividen
en muchas ramas pequeas que irrigan los msculos del com-
partimento aductor del muslo. Un reciente trabajo en cadveres
efectuado por Whiteside y Walters (2004) ha puesto en duda pu-
blicaciones precedentes de que los vasos obturadores se bifurcan
en ramas mediales y laterales. Ms bien, los vasos son en su mayor
parte de pequeo calibre (<5 mm de dimetro) y se dividen en
trayectos variables. Los msculos de la porcin medial del muslo
y el compartimento aductor son, de supercial a profundo, los
siguientes: grcil, aductor largo, aductor corto, aductor mayor y
obturador externo (g. 2-9).
A diferencia de los vasos, el nervio obturador emerge por la
membrana obturatriz y se bifurca en divisiones anterior y pos-
terior que discurren en direccin distal por el muslo para iner-
var los msculos del compartimento aductor. Con la paciente en
posicin ginecolgica, los nervios y vasos siguen el trayecto del
muslo y se alejan lateralmente de la rama isquitica del pubis.
SOSTN DE LOS RGANOS PLVICOS
Sostn del tero y la vagina
El sostn plvico normal depende de la interaccin entre los ms-
culos del suelo plvico y las inserciones de tejido conjuntivo. En la
mayor parte de las situaciones, los msculos plvicos constituyen
el sostn principal de los rganos plvicos, de modo que ofre-
cen una base slida, aunque elstica, sobre la que descansan. Las
inserciones de tejido conjuntivo (fascia endoplvica) estabilizan
los rganos plvicos en la posicin correcta para recibir el sostn
ptimo por parte de los msculos plvicos. Cuando los msculos
plvicos se relajan, como sucede durante la miccin o defecacin,
las inserciones de tejido conjuntivo sujetan de forma transitoria
los rganos plvicos.
Rama inferior
del pubis
Membrana
perineal
Espina citica
Msculo transversal
superficial del perin
Ligamento sacrotuberoso
Nervio pudendo y ramas
Del cltoris
Msculo
Perineal
Elevador glteo Rectal inferior
del ano mayor
26 Parte 2 Ciencia bsica
Grcil
Aductor largo
Aductor
mayor
La fascia endoplvica es un entramado de tejido conjuntivo
laxo que envuelve todos los rganos plvicos y los conecta laxa-
mente a la musculatura y los huesos plvicos de sostn. El trmi-
no fascia endoplvica se utiliza en este caso para describir los te-
jidos localizados entre las supercies del peritoneo, los msculos
y los rganos plvicos. Desde el punto de vista histolgico, est el eje de la vagina prcticamente horizontal para que descanse
constituida por colgeno, elastina, tejido adiposo, nervios, vasos,
conductos linfticos y msculo liso. Sus propiedades aportan es-
tabilizacin y sostn, aunque no impiden la movilidad, expansin
y contraccin de las vsceras a n de permitir el almacenamiento
de orina y heces, el coito, el parto y la defecacin.
Aparte del cuello uterino, el tero carece de soportes jos,
como indica su capacidad de crecer sin restriccin durante el em-
barazo. Los dos tercios superiores de la vagina tienen una orienta-
cin prcticamente horizontal en una mujer que se encuentra en
bipedestacin. Las inserciones de tejido conjuntivo estabilizan la
vagina a diferentes niveles, segn lo descrito por DeLancey (1992)
y otros autores (g. 2-10). El nivel I alude al complejo de ligamen-
tos uterosacros/cardinales y comprende las estructuras de sostn
ms ceflicas. El nivel II de sostn depende de las inserciones pa-
ravaginales a lo largo de la vagina y hasta el arco tendinoso de la
fascia plvica. El nivel III describe las porciones ms inferiores o
distales de la vagina, incluido el perin. Cada zona desempea una
funcin destacada en el mantenimiento del sostn de los rganos
plvicos y se comentar de manera individual. Sin embargo, es
importante recordar que los niveles I, II y III se encuentran co-
nectados por medio de la continuacin de la fascia endoplvica.
Como parte del nivel I de sostn, los ligamentos cardinales
y uterosacros se insertan en el cuello uterino desde los lados la-
teral y posterior, respectivamente, con bras entremezcladas. Los
ligamentos cardinales se mezclan con los uterosacros y resulta di-
fcil, si no imposible, diferenciar con exactitud unos de otros. Las
bras que discurren lateralmente en su mayor parte conforman
los ligamentos cardinales, en tanto que las que se dirigen hacia
el sacro constituyen los ligamentos uterosacros. Estas bras for-
man un complejo tridimensional que ja la porcin superior de
la vagina, el cuello uterino y el segmento uterino inferior al sacro
Figura 2-9 Anatoma a travs del agu-
jero obturador. Representacin esquem-
tica en la que se aprecian los msculos del
compartimento obturador. Los msculos
Aductor superficiales se representan a la izquierda.
corto A la derecha se han dejado transparentes los
msculos superficiales para representar los
msculos ms profundos. (Reproducido
con autorizacin de The Cleveland Clinic
Foundation.)
Obturador
externo
Obturador
interno
y las paredes laterales de la pelvis en los msculos piriforme, coc-
cgeo, elevador del ano y, quiz, la fascia obturatriz interna que
recubre la espina citica. En conjunto, el complejo de ligamentos
uterosacros/cardinales ofrece sostn al cuello uterino y la porcin
superior de la vagina a n de mantener la longitud vaginal y dejar
sobre el recto y pueda ser sostenida por la placa elevadora. Esto
mantiene el cuello uterino inmediatamente por encima de la es-
pina citica.
Contiguo al complejo de ligamentos cardinales/uterosacros
en la localizacin de la espina citica se encuentra el nivel II de
sostn: las inserciones paravaginales. Se trata de las conexiones de
la porcin lateral de la vagina y fascia endoplvica, anteriormente
al arco tendinoso de la fascia plvica y posteriormente al arco ten-
dinoso rectovaginal (el nivel II de sostn acta para mantener la
lnea media de la vagina, directamente por encima del recto).
El arco tendinoso de la fascia plvica, o lnea blanca, es
una condensacin engrosada de la fascia parietal, a la que se co-
necta la fascia endoplvica paravaginal, lo que sostiene la vagina
y crea los surcos anterolaterales de la vagina. Al igual que el arco
tendinoso del msculo elevador del ano, el arco tendinoso de la
fascia plvica se origina en la espina citica. Sin embargo, con-
forme se aproxima a la snsis del pubis, se desplaza medial e
inferiormente al arco tendinoso del msculo elevador del ano,
insertndose en la supercie inferior de las ramas superiores del
pubis por encima del origen del msculo puborrectal. Los ejes
del arco tendinoso del msculo elevador del ano y el arco ten-
dinoso de la fascia plvica son prcticamente horizontales en la
mujer en bipedestacin, lo que dene el eje normal de la porcin
superior de la vagina.
De forma semejante a los soportes paravaginales anteriores,
tambin hay soportes posterolaterales. La fascia endoplvica se
extiende posteriormente desde los surcos posterolaterales de la
vagina alrededor del recto para insertar la vagina al suelo plvico.
Estas bras se mezclan anteriormente con la muscular vaginal,
posteriormente con la muscular rectal e inferiormente con el cuer-
po del perin. Las inserciones en la fascia endoplvica lateral de
 Captulo 2 Anatoma de las vas urinarias inferiores, el recto y el suelo plvico 27

Cuello uterino

Nivel I

Complejo de ligamentos
uterosacros/cardinales

Al arco tendinoso
de la fascia plvica

Nivel II

Al arco tendinoso
rectovaginal
Nivel III

Agujero
obturador

Membrana
perineal
Esfnter anal Arco
externo tendinoso
Arco Msculo transversa
del msculo
Arco tendinoso superficial
Membrana Vagina Uretra tendinoso elevador del perin
rectovaginal de la fascia del ano Cuerpo Esfnter anal
perineal
plvica del perin externo
Figura 2-10 Niveles de sostn integrados. Los tres niveles de sostn de la vagina y el tero que muestran la continuidad de las estructuras de sostn a lo largo
de todo el aparato genital. En el nivel I, la fascia endoplvica suspende la porcin superior de la vagina y el cuello uterino de las paredes laterales de la pelvis. Las
fibras del nivel I se extienden vertical y posteriormente hacia el sacro. En el nivel II, la vagina se inserta en el arco tendinoso de la fascia plvica y la fascia superior
de los msculos elevadores del ano. En el nivel III, la membrana y los msculos del perin ofrecen sostn a la porcin distal de la vagina. (Reproducido con auto-
rizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)

la pared posterior de la vagina carecen de conexiones importan- n y la porcin distal de la vagina y anteriormente en las ramas
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tes en la lnea media. Ms bien, anclan los surcos posterolaterales
de la vagina al elevador del ano ipsolateral. La muscular vaginal
posterior se ja lateralmente a travs de esta fascia endoplvica a
la fascia del elevador del ano en el arco tendinoso rectovaginal.
El arco tendinoso rectovaginal representa una condensacin de
la fascia parietal del elevador del ano que se dirige inferiormente
desde el cuerpo del perin y lateralmente a lo largo del elevador
del ano, donde cruza el punto medio del arco tendinoso de la fas-
cia plvica (v. g. 2-10). El arco tendinoso rectovaginal tiene unos
4 cm de longitud. La conexin con el arco tendinoso rectovaginal
crea el eje vertical de la porcin distal de la vagina.
El nivel III de sostn depende del cuerpo del perin, la mem-
brana perineal, los msculos superciales y profundos del perin
y la fascia endoplvica. Estas estructuras ofrecen sostn y mantie-
nen la posicin normal del tercio distal de la vagina y el introito.
La fascia endoplvica se mezcla anteriormente con la muscular
vaginal y se contina con las estructuras de sostn de la uretra.
El cuerpo del perin resulta esencial para el sostn de la porcin
inferior de la vagina y la funcin adecuada del conducto anal. La
membrana perineal se ancla lateralmente en el cuerpo del peri-
isquiticas del pubis. La separacin del cuerpo del perin de la
membrana perineal provoca un descenso del perin y puede con-
tribuir a una disfuncin defecatoria.
Los tres niveles de sostn se encuentran conectados y son in-
terdependientes. Las estructuras del nivel III se conectan a la fas-
cia endoplvica que rodea la vagina y el recto y, por consiguiente,
se continan con el nivel II de sostn. El nivel II se conecta con el I
por la conuencia de las inserciones de la fascia endoplvica late-
ral y el complejo de ligamentos uterosacros/cardinales. El sostn
adecuado a todos los niveles mantiene los rganos plvicos en sus
posiciones anatmicas normales.
Cuando la vagina, la vejiga y el recto se mantienen en el pla-
no horizontal por encima de la placa elevadora y los msculos
del suelo plvico, las fuerzas intraabdominales y gravitacionales
se aplican de manera perpendicular a la vagina y el suelo plvico,
mientras que la musculatura del suelo plvico contrarresta estas
fuerzas con su tono constante. Esta posicin horizontal y el sostn
ofrecido por el elevador del ano mantienen el sostn de los rga-
nos plvicos. Con un tono adecuado de los msculos del suelo
plvico (elevador del ano), se reduce al mnimo la tensin sobre
28 Parte 2 Ciencia bsica
las inserciones paravaginales laterales. Asimismo, en los momen-
tos de tensin brusca, como en un golpe de tos o estornudo, se
produce una contraccin reeja de la musculatura del suelo pl-
vico que estabiliza an ms las vsceras. El hiato genital tambin
responde estrechndose para mantener el nivel III de sostn. En
caso de debilidad del suelo plvico, como sucede en una lesin
neuroptica o lesin muscular mecnica, la fascia endoplvica se
transforma en el mecanismo de sostn principal. Con el tiempo,
esta tensin puede vencer a las inserciones de la fascia endopl-
vica y ocasionar una prdida de la posicin anatmica normal
debido a roturas, estiramiento o atenuacin del soporte de la fas-
cia endoplvica. Esto puede originar cambios en las fuerzas vec-
toriales que se aplican en las vsceras y dar lugar a un prolapso de
los rganos plvicos o una disfuncin visceral. La restauracin de
estas conexiones de sostn y la posicin adecuada de los rganos,
conservando la longitud vaginal suciente para mantener el vr-
tice de la vagina en una posicin natural, debe ser el objetivo de la
ciruga reparadora de la pelvis.
Sostn de la uretra
En condiciones normales, la vagina ofrece sostn a la vejiga y la
uretra. Tradicionalmente se pensaba que el sostn de la uretra y
el cuello de la vejiga dependa de la interaccin entre los ligamen-
tos pubouretrales, la membrana perineal y los msculos del suelo
plvico. Numerosos investigadores han descrito que los denomi-
nados ligamentos pubouretrales se extienden desde la supercie
inferior de los huesos del pubis hacia la uretra. Milley y Nichols
(1971) identicaron ligamentos pubouretrales anteriores, pos-
teriores e intermedios simtricos de forma bilateral y armaron
que los ligamentos anteriores y posteriores estaban formados,
respectivamente, por las capas fasciales inferior y superior de la
membrana perineal. Un defecto anatmico de los ligamentos pu-
bouretrales se ha citado como uno de los factores que contribu-
yen a la incontinencia urinaria de esfuerzo en las mujeres.
Los estudios efectuados por DeLancey (1986, 1988, 1989)
ofrecen una perspectiva ms completa del sostn de la uretra. En
lugar de encontrarse suspendida ventralmente por estructuras li-
gamentosas, la uretra proximal y la base de la vejiga estn sosteni-
das, a modo de cabestrillo, por la pared vaginal anterior, que se
inserta de forma bilateral en los msculos del diafragma plvico
(msculos elevadores del ano) a la altura del arco tendinoso de la
fascia plvica. Olesen y Grau (1976) y otros autores han descrito
conexiones anatmicas semejantes entre el diafragma plvico y la
vagina. Estas inserciones se extienden caudalmente y se mezclan
con las bras superiores de la membrana perineal. Estos tejidos,
descritos como los ligamentos pubouretrales, estn constituidos
por la membrana perineal y la porcin ms caudal del arco ten-
dinoso de la fascia plvica, que ja la uretra distal por debajo del
hueso del pubis. En la gura 2-6 se representan las estructuras
anatmicas que contribuyen al sostn y cierre de la uretra.
Es posible que la insercin vaginal anterior en el arco ten-
dinoso de la fascia plvica contribuya al cierre de la uretra al
proporcionar una base estable sobre la que se comprimen el
cuello de la vejiga y la uretra proximal al aumentar la presin
intraabdominal. Estas inserciones tambin son responsables del
movimiento posterior del cuello de la vejiga que se observa al
inicio de la miccin (cuando se relaja el suelo plvico) y durante
la elevacin que se aprecia cuando se indica a una paciente que
detenga el chorro de orina (v. g. 2-6, detalle). Es probable que
los defectos en estas inserciones provoquen defectos en el sostn
de la uretra proximal (hipermovilidad uretral) y prolapso vagi-
nal anterior (cistocele), procesos ambos que se relacionan con
una incontinencia urinaria de esfuerzo. Estos defectos tambin
se corresponden con los defectos fasciales paravaginales, con
desinsercin de la vagina de sus soportes laterales de tejido con-
juntivo, descritos por Richardson et al. (1976).
RECTO Y ESFNTERES ANALES
El recto se extiende desde su unin con el colon sigmoide al ori-
cio anal. La distribucin de msculo liso es la tpica del intesti-
no, con una capa circular interna y otra longitudinal externa. En
la exura perineal del recto, la capa circular interna aumenta de
espesor y forma el esfnter anal interno. El esfnter anal interno se
encuentra bajo control autnomo (simptico y parasimptico)
y es responsable del 85% de la presin anal en reposo. La capa
longitudinal externa de msculo liso se concentra en las paredes
anterior y posterior del recto, con conexiones con el cuerpo del
perin y el cccix, y despus pasa inferiormente a ambos lados
del esfnter anal externo.
El esfnter anal externo est constituido por msculo estria-
do que se contrae de manera tnica la mayor parte del tiempo,
aunque tambin puede contraerse de forma voluntaria. Se han
descrito varias divisiones del esfnter anal externo y, aunque no
hay consenso, las descripciones recientes se muestran a favor de la
existencia de un compartimento supercial (combinacin de los
componentes supercial y subcutneo anteriores) y otro profun-
do. El esfnter anal externo acta como una unidad con la porcin
puborrectal del grupo muscular elevador del ano.
El mecanismo esnteriano anal engloba el esfnter anal in-
terno, el esfnter anal externo y el msculo puborrectal (g. 2-11).
Al igual que sucede con el cuello de la vejiga y la uretra, un ree-
Snfisis del pubis
Msculo
Esfnter
anal
pubo-
rrectal
interno
Esfnter
anal
externo
Corte transversal
Msculo puborrectal
Esfnter anal
interno
Lnea dentada
Esfnter anal externo
Figura 2-11 Diagrama del recto, el conducto anal y los msculos circun-
dantes. El msculo puborrectal forma un cabestrillo posteriormente alre-
dedor de la unin anorrectal. El esfnter anal externo (msculo esqueltico)
rodea el conducto anal y se relaciona ntimamente con el msculo pubo-
rrectal. El msculo del esfnter anal interno (msculo liso) se ubica dentro
del anillo del msculo del esfnter externo y es una continuacin de la capa
circular interna del msculo liso de la pared rectal. (De Madoff RD, Williams
JG, Caushaj PF. N Engl J Med 1992;326:1003, con autorizacin.)
 Captulo 2 Anatoma de las vas urinarias inferiores, el recto y el suelo plvico
jo medular hace que el esfnter estriado se contraiga durante los
incrementos sbitos de la presin intraabdominal, como ocurre
al toser. El ngulo anorrectal se produce por la traccin anterior
de los msculos puborrectales. Estos msculos forman un ca-
bestrillo posteriormente alrededor de la unin anorrectal. Anti-
guamente se pensaba que el ngulo anorrectal era importante en
el mantenimiento de la continencia fecal, pero hoy en da se ha
puesto en duda su importancia. Algunos estudios ms recientes
indican que la incontinencia fecal en las mujeres se relaciona con
frecuencia con una denervacin de los msculos del diafragma
plvico, as como con una interrupcin y denervacin del esfnter
anal externo.
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Neurofisiologa y
farmacologa de las vas
urinarias inferiores
J. Thomas Benson y Mark D. Walters
ORGANIZACIN GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO 30
CONTROL NERVIOSO DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES 31
Sistema nervioso autnomo 31
Inervacin sensitiva 34
Modulacin del sistema nervioso central 34
MECANISMOS DE LLENADO, ALMACENAMIENTO Y EVACUACIN
NORMALES DE LA VEJIGA 35
Llenado y almacenamiento 35
Evacuacin 36
EFECTOS CLNICOS DE LAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS
SOBRE LA FUNCIN DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES 37
Lesiones troncoenceflicas 37
Enfermedades medulares 38
Cola de caballo 38
Inervacin perifrica y disfuncin vesical 39
Lesin de los nervios plvicos 39
FARMACOLOGA CLNICA DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES 39
Tratamiento para facilitar el vaciamiento de la vejiga 40
Tratamiento para facilitar el almacenamiento de la orina 40
Las dos funciones de las vas urinarias inferiores consisten en
el almacenamiento de la orina en la vejiga y la expulsin opor-
tuna de la orina por la uretra. Las vas neurolgicas y mecanis-
mos neurofisiolgicos exactos que controlan estas funciones de
almacenamiento y miccin son complejas y no se conocen en
su totalidad. Sin embargo, un concepto extremadamente impor-
tante que ahora se valora por su aplicacin en el tratamiento de la
disfuncin de las vas urinarias inferiores es el principio de neu-
roplasticidad, que se aplica tanto a las vas como a los mecanis-
mos. El sistema nervioso est constituido por nervios de diversos
tamaos y tipos. En general, se clasifican por su tamao. Los ner-
vios alfa A de conduccin rpida, mielnicos y de mayor tamao
son nervios sensitivos (aferentes) que conducen estmulos tcti-
les o nervios motores (eferentes) que activan msculos de gran
tamao. Las fibras nerviosas C amielnicas y ms pequeas son
nervios de conduccin lenta que transportan el dolor y la tempe-
ratura en el lado sensitivo o actan como nervios autnomos pos-
ganglionares en el lado motor. Los nervios aferentes de la vejiga
son en su mayor parte fibras C al nacer que, con la maduracin,
van sustituyndose por fibras delta A (pequeas y ligeramente
mielnicas). Muchos autores consideran ahora que las agresiones
vesicales, tales como obstruccin, inflamacin vesical o enferme-
3
dad medular, que afectan a las vas que intervienen en la funcin
de las vas urinarias inferiores provocan cambios neuroplsicos,
de tal modo que las aferentes se transforman de nuevo en fibras
C como respuesta de la vejiga a las agresiones. El conocimiento
de la anatoma y la fisiologa de las vas reflejas bsicas, as como
del control voluntario central relacionado con la funcin de las
vas urinarias inferiores, es necesario, pero la comprensin de
la capacidad dinmica de las neuronas de modificar estas vas
resulta esencial para aplicar tratamientos modernos.
En este captulo se revisan la funcin y el control neurol-
gico normales y anormales, as como la farmacologa clnica, de
las vas urinarias inferiores en las mujeres.
ORGANIZACIN GENERAL DEL SISTEMA
NERVIOSO
El sistema nervioso est constituido por neuronas (clulas ner-
viosas) con funciones caractersticas de propagacin y transmi-
sin de seales. Una neurona propaga una seal, el potencial
de accin, a lo largo de un axn y la transmite a continuacin
a otra neurona o un rgano efector para desencadenar una
respuesta (p. ej., una contraccin muscular). La propagacin
nerviosa depende de fenmenos elctricos, de tal modo que hay
canales que permiten que los iones atraviesen la membrana
celular y la despolaricen, lo que genera corrientes elctricas que
transportan los potenciales de accin a las uniones del nervio
con otros nervios o con rganos efectores. En esta localizacin,
ciertos fenmenos qumicos, que dependen de neurotransmiso-
res y receptores, generan potenciales de accin en el segundo
nervio u rgano efector para desencadenar la respuesta. Los
neurotransmisores son sustancias qumicas, liberadas de forma
selectiva a partir de una terminal nerviosa por un potencial de
accin, que interaccionan con un receptor especfico presente
en una estructura adyacente y desencadenan una respuesta
fisiolgica concreta. La mayor parte de los neurotransmisores
derivan de aminocidos. Algunas neuronas modifican el ami-
nocido para formar transmisores amnicos; por ejemplo,
noradrenalina, serotonina, acetilcolina y otros se combinan para
formar pptidos. Los fenmenos qumicos en la unin originan
fenmenos elctricos adicionales en las neuronas secundarias o
los rganos efectores. Estas sinapsis qumicas pueden ser exci-
tadoras (se abren los canales de Na+ y el flujo entrante de Na+
 Captulo 3 Neurofisiologa y farmacologa de las vas urinarias inferiores
despolariza y genera potenciales de accin) o inhibidoras (los
canales de Cl y K+ permiten la entrada y la salida y se produce
una hiperpolarizacin, lo que impide la aparicin del potencial
de accin).
El sistema nervioso se encuentra organizado en los siste-
mas central y perifrico. El sistema nervioso central (SNC) com-
prende el cerebro y la mdula espinal. En el interior del cerebro
y la mdula, los cuerpos de las clulas nerviosas se disponen en
grupos de diversos tamaos y formas conocidos como ncleos.
Las fibras con un origen y un destino comunes reciben el nombre
de vas; algunas presentan una diferenciacin anatmica tal que
se denominan fascculo, brazo, pednculo, columna o lemnisco. En
el SNC, las relaciones sinpticas son muy complejas, de modo que
aparecen contactos entre axones y cuerpos celulares, entre axones
y dendritas, entre cuerpos celulares o entre dendritas.
Doce pares de nervios craneales y 31 pares de nervios raqu-
deos con sus ganglios conforman el sistema nervioso perifrico.
Las relaciones sinpticas en el sistema nervioso perifrico slo
suponen interacciones entre neuronas o entre neuronas y clulas
efectoras. El componente somtico del sistema perifrico inerva
el msculo esqueltico y recibe la informacin sensitiva somtica.
La divisin autnoma inerva el msculo cardaco, el msculo liso
y las glndulas, interviene en actividades ganglionares y participa
de forma indirecta en la conduccin de la informacin aferente
visceral.
El sistema nervioso autnomo consta, en parte, de fibras
eferentes viscerales generales, que inervan el msculo liso de las
vsceras. Las fibras aferentes viscerales generales se encuentran
relacionadas ntimamente con las eferentes autnomas, y las acti-
vidades nerviosas viscerales motoras y sensitivas se efectan nor-
malmente a nivel subconsciente. A diferencia del sistema motor
somtico, las fibras autnomas eferentes perifricas alcanzan el
rgano efector por una cadena de, como mnimo, dos neuronas,
configurada por una preganglionar y otra posganglionar. La neu-
rona preganglionar tiene su origen en la columna celular interme-
diolateral del tronco del encfalo o la mdula espinal y termina en
un ganglio perifrico, donde la neurona posganglionar contina
la transmisin del impulso hacia el rgano efector. Las fibras que
se originan en la columna intermediolateral de los 12 segmentos
dorsales y los dos primeros lumbares de la mdula espinal cons-
tituyen la divisin simptica del sistema nervioso autnomo. La
divisin parasimptica consta de fibras que surgen a partir del
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
segundo a cuarto segmentos sacros de la columna intermediolate-
ral y de eferentes craneales.
Los nervios simpticos que alcanzan la cavidad plvica se ori-
ginan en los niveles medulares T5 a L2. Algunos axones pregan-
glionares llegan, por medio de los ramos comunicantes blancos,
a la cadena simptica paravertebral, hacen sinapsis y, por medio
de los ramos comunicantes grises, alcanzan los nervios esquelti-
cos. Estos constituyen los simpticos paravertebrales. Otros axones
simpticos preganglionares llegan a los ganglios localizados en las
races de arterias, de las que reciben su nombre (p. ej., los nervios
esplcnicos lumbares terminan en los ganglios mesentrico infe-
rior e ilaco interno). Las fibras posganglionares de estos ganglios
siguen a las arterias viscerales hasta los rganos de la porcin baja
del abdomen y la pelvis. As constituyen los simpticos preverte-
brales.
Las fibras preganglionares del sistema parasimptico plvico
se originan en los segmentos medulares S2 a S4 y se extienden
hasta los ganglios localizados en el interior o muy cerca de los
rganos que inervan, por lo que tienen fibras posganglionares
muy cortas.
31
CONTROL NERVIOSO DE LAS VAS URINARIAS
INFERIORES
La inervacin local depende principalmente de los sistemas
motor y sensitivo somtico perifrico y autnomo parasimptico
y simptico. En las figuras 3-1 y 3-2 se presenta un resumen de
las vas nerviosas que intervienen en el llenado y la evacuacin
de la vejiga.
Sistema nervioso autnomo
El sistema nervioso autnomo controla las vas urinarias inferio-
res por sus acciones sobre los ganglios, el msculo detrusor y el
msculo liso del trgono y la uretra.
ACCIONES SIMPTICAS SOBRE EL MSCULO DETRUSOR Y LOS GANGLIOS
Durante el llenado fisiolgico de la vejiga se observa un aumento
escaso o nulo de la presin intravesical, a pesar de producirse
incrementos importantes del volumen urinario. Este proceso,
denominado acomodacin, se debe fundamentalmente a las
propiedades viscoelsticas y elsticas pasivas del msculo liso y
el tejido conjuntivo de la pared de la vejiga. Durante el llenado,
los haces musculares de la pared de la vejiga experimentan una
reorganizacin y las clulas musculares cuadruplican su longitud.
Conforme avanza el llenado de la vejiga, y a una cierta tensin en
la pared de la vejiga, se percibe el deseo de orinar, aunque no se
ha determinado dnde se procesa esta sensacin en el cerebro. Se
activan los mecanorreceptores presentes en la pared de la vejiga
y los potenciales de accin viajan por fibras aferentes que siguen
los nervios plvicos parasimpticos hasta los niveles S2 a S4 de la
mdula espinal y por fibras aferentes que siguen los nervios sim-
pticos hasta la mdula dorsolumbar. Cuando el llenado alcanza
una presin intravesical crtica, o en caso de un llenado rpido de
la vejiga, se inhibe la contractilidad del msculo detrusor por la
activacin de un reflejo simptico medular.
Las vas nerviosas simpticas son las siguientes: las fibras pre-
ganglionares simpticas procedentes de los segmentos medulares
dorsolumbares forman ramos comunicantes blancos que hacen
sinapsis en las vas simpticas para o prevertebrales, siendo estas
ltimas las predominantes. Las neuronas posganglionares alcan-
zan los ganglios mesentricos inferiores por los nervios esplcni-
cos lumbares y continan por el plexo hipogstrico hasta la fascia
presacra, a travs de la pared lateral posterosuperior de la pelvis,
1 a 2 cm por detrs y por debajo del urter. Cuando estas neuro-
nas se unen con los nervios plvicos, se forma el plexo plvico, que
discurre por debajo y medial a los vasos ilacos internos, as como
por encima de la porcin anterolateral inferior del recto cerca
de la unin anorrectal. Este plexo se despliega en la pared lateral
del tercio superior de la vagina por debajo de la arteria uterina,
medial al urter y a 2 cm inferolateralmente con respecto al cue-
llo uterino. En el seno del espacio vesicovaginal, el plexo inerva
la porcin superior de la vagina, la vejiga, la uretra proximal
y la porcin inferior del urter. En general, las neuronas pregan-
glionares simpticas utilizan acetilcolina como neurotransmisor,
que acta sobre receptores nicotnicos. Las fibras posganglionares
simpticas son fundamentalmente noradrenrgicas, con la nora-
drenalina como neurotransmisor principal. La estimulacin por
la noradrenalina de los receptores -adrenrgicos localizados en
el cuerpo de la vejiga provoca una relajacin del msculo liso,
ya que estos  receptores resultan estimulados por dosis bajas de
noradrenalina. La estimulacin de los receptores 1 presentes en
32 Parte 2 Ciencia bsica

Nervio hipogstrico

Beta
Alfa

Vejiga
Plexo plvico
Trgono
Nervio
plvico
Elevador del ano
Porcin proximal Esfnter urogenital
Porcin distal estriado

A los msculos del perin

y el esfnter anal externo
Nervio pudendo

Figura 3-1 Inervacin perifrica de las vas urinarias inferiores femeninas.

LLENADO/ EVACUACIN
ALMACENAMIENTO
Estimulacin de los
Inhibicin de los nervios nervios parasimpticos
parasimpticos
Inhibicin de los nervios
Estimulacin de los simpticos
nervios simpticos:
contraccin relajacin Inhibicin de los nervios
somticos que llegan
Estimulacin de los al esfnter urogenital
nervios somticos estriado
que llegan al esfnter
urogenital estriado
Figura 3-2 Acciones de los sistemas nerviosos autnomo y somtico durante el llenado/almacenamiento de la vejiga y la evacuacin.

la base de la vejiga y el msculo liso uretral por dosis ms altas de
noradrenalina ocasiona contraccin muscular. La noradrenalina
tambin acta como neurotransmisor en los ganglios parasim-
pticos y los receptores -adrenrgicos, cuando son estimulados,
inhiben la transmisin parasimptica en los ganglios plvicos al
suprimir la liberacin presinptica del neurotransmisor colinr-
gico. Por tanto, la relajacin simptica del msculo liso del detru-
sor, la contraccin de la base de la vejiga y del msculo liso uretral
y la inhibicin de la transmisin ganglionar parasimptica actan
favoreciendo el almacenamiento de la orina. Otros moduladores
simpticos de la neurotransmisin son factores purinrgicos,
peptidrgicos y nitrrgicos.
ACCIONES PARASIMPTICAS: DETRUSOR
Las fibras preganglionares parasimpticas surgen a partir de las
races nerviosas S3 y S4 y, en ocasiones, S2, quedando los cuer-
pos celulares a la altura de la mdula sacra, en el cono medular.
Estas fibras emergen por el msculo piriforme recubriendo los
agujeros sacros y penetran en la fascia presacra cerca de la espina
citica, a la altura de la capa posterior de la vaina hipogstrica,
donde contribuyen al plexo plvico ya descrito. El plexo plvico
consta de nervios interconectados libremente en la fascia plvica
que inervan el recto, los genitales y las vas urinarias inferiores.
Las fibras parasimpticas que llegan a las vas urinarias terminan
en los ganglios plvicos localizados en la pared de la vejiga, una
ubicacin bastante vulnerable a la enfermedad de los rganos
efectores, como hiperextensin, infeccin o fibrosis. En los gan-
glios, la transmisin excitadora se produce por la activacin de
receptores colinrgicos nicotnicos, si bien algunas clulas gan-
glionares poseen receptores muscarnicos secundarios. En los
ganglios tambin actan varios neuropptidos. La regulacin de
la transmisin es compleja y, por ahora, no se conoce con exac-
titud.
 Captulo 3 Neurofisiologa y farmacologa de las vas urinarias inferiores
En el msculo detrusor, las fibras nerviosas detrusoras
parasimpticas posganglionares se bifurcan y almacenan neuro-
transmisores en varicosidades axonales denominadas vesculas
sinpticas. El neurotransmisor se difunde a paquetes neuromus-
culares constituidos por 12-15 fibras de msculo liso rodeadas por
una cpsula de colgeno que acta de manera anloga a la inser-
cin tendinosa de un msculo. Los pulsos elctricos estimulado-
res producen dos episodios de despolarizacin, lo que sugiere la
liberacin de dos neurotransmisores. El neurotransmisor princi-
pal es colinrgico, con receptores muscarnicos, y el segundo no es
colinrgico ni adrenrgico. Esta observacin explica la resistencia
a la atropina del detrusor. Los estudios de Burnstock et al. en 1972
revelaron que el adenosintrifosfato (ATP) era el mediador de estas
contracciones no colinrgicas ni adrenrgicas. Hay variabilidad
entre las especies y algunos estudios indican que las respuestas de
la va purnica (ATP) da lugar a contracciones vesicales ms rpi-
das, lo que quiz resulte til en los animales que lanzan chorros
cortos y rpidos de orina con la finalidad de marcar el territorio.
Los receptores muscarnicos han recibido una gran atencin
por parte de las empresas farmacuticas. Estos receptores estn
presentes en el SNC, glndulas lagrimales, glndulas salivales,
corazn, vescula biliar, estmago y colon. Se han identificado
cinco tipos (M1-5). En el msculo detrusor predominan los M2
y M3, en tanto que los M3 se utilizan ms en las contracciones
del detrusor. Algunos efectos secundarios relacionados con los
diversos receptores son xerostoma, ralentizacin de la motilidad
gastrointestinal, visin borrosa, aumento de la frecuencia car-
daca, intolerancia al calor, sedacin con deterioro de la memoria
y atencin, delirio, somnolencia, astenia y alteraciones de otras
funciones cognitivas. Los anticolinrgicos que actan sobre los
receptores M2 y M3, sin afectar al resto de vas receptoras musca-
rnicas, deberan ejercer ms efectos teraputicos contra la hipe-
ractividad vesical con menos efectos secundarios.
Hay ms receptores colinrgicos en el cuerpo que en la base
de la vejiga, mientras que los adrenrgicos y neuropeptidrgicos
son ms frecuentes en esta ltima. Entre los moduladores neuro-
peptdicos cabe citar polipptido intestinal vasoactivo y sustan-
cia P. En el msculo liso detrusor tambin puede haber receptores
histamnicos y purinrgicos.
MSCULO LISO DEL TRGONO Y LA URETRA
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
El trgono es una regin anatmica y embriolgica separada en
la que las fibras musculares lisas presentan una inervacin casi
exclusivamente adrenrgica, con predominio de los receptores 1.
El desarrollo colinrgico de la vejiga est presente al nacer, mien-
tras que el adrenrgico aparece ms tarde. Las prostaglandinas
actan como mensajeros intracelulares para relajar los msculos
del trgono.
El msculo liso de la uretra proximal es rico en recepto-
res -adrenrgicos sensibles al neurotransmisor noradrenalina.
Acetilcolina, sustancia P, polipptido intestinal vasoactivo e hista-
mina son otros posibles transmisores en la uretra. El xido ntrico
(NO) es importante en la inervacin posganglionar parasimp-
tica de la uretra, y el NO exgeno o la estimulacin de los nervios
parasimpticos relajan el msculo liso uretral. Khanna (1981)
seal que la estimulacin parasimptica causaba una contrac-
cin del msculo liso uretral, utilizando la neurotransmisin de
acetilcolina y los receptores muscarnicos. Sin embargo, McGuire
(1978) indic que este aumento de la resistencia uretral obede-
ca a una simple transmisin de la presin intravesical. Constat,
mediante una derivacin del chorro urinario, que la estimulacin
33
de los nervios plvicos provocaba una relajacin del msculo liso
uretral. El efecto de relajacin se bloqueaba con propranolol, un
hecho indicativo de una respuesta -adrenrgica.
MSCULO ESQUELTICO DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES:
INERVACIN SOMTICA
En las vas urinarias inferiores, el sistema somtico se corresponde
con el msculo esqueltico presente en el orificio de salida de las
vas urinarias inferiores. Los cuerpos celulares de las neuronas
que inervan el esfnter uretral y los msculos estriados periure-
trales distales, as como los del suelo plvico, se localizan en el
ncleo somtico de Onuf en la cara lateral del asta anterior de la
sustancia gris de la mdula espinal sacra, de S2 a S4. Este ncleo
da origen al nervio pudendo, que clsicamente se pensaba que
aportaba la inervacin eferente del esfnter estriado. Thor (2004)
ha comprobado que la serotonina y la noradrenalina potencian
los efectos del glutamato, el principal neurotransmisor excitador
de las neuronas motoras pudendas. El nervio pudendo activa,
mediante el uso de acetilcolina, los receptores colinrgicos nicot-
nicos para contraer el esfnter estriado.
Las vas nerviosas exactas que inervan el msculo esqueltico
del esfnter uretral son controvertidas. El componente intramu-
ral proximal del msculo del esfnter urogenital estriado (esfn-
ter uretral, rabdoesfnter) se inerva de forma variable por ramas
eferentes somticas de los nervios plvicos, un componente del
plexo plvico. Elbadawi (1983) indic que este componente
intramural posea una inervacin somtica y autnoma (tanto
colinrgica como adrenrgica). Sin embargo, los msculos estria-
dos periuretrales ms distales (compresor de la uretra y esfnter
uretrovaginal) se encuentran inervados por el nervio pudendo,
como en el caso del msculo esqueltico del esfnter anal externo
y los msculos del perin.
Normalmente, la actividad motora somtica regula la con-
traccin del msculo esqueltico mediante reflejos medulares,
de modo que el brazo aferente del reflejo se origina en los husos
musculares, la sinapsis tiene lugar en la mdula espinal y el brazo
eferente tiene su origen en las clulas del asta anterior, con el axn
dirigido hacia el msculo. En contraposicin a las vas reflejas
somticas tpicas que son reguladas por los nervios sensitivos
procedentes de los husos musculares, la regulacin aferente del
reflejo somtico del esfnter uretral es diferente porque el ms-
culo esqueltico uretral carece de husos.
Una propuesta embriolgica consiste en que los msculos
caudales de la pelvis (encargados del movimiento de la cola), que
conforman el grupo elevador en los seres humanos, se inervan a
partir del plexo plvico en el lado de la superficie plvica, en tanto
que los derivados del esfnter cloacal son inervados a partir de la
cara perineal por el nervio pudendo.
El nervio pudendo pasa entre los msculos coccgeo y piri-
forme, abandona la pelvis a travs del agujero citico mayor, cruza
la espina citica y vuelve a entrar en la pelvis por el agujero citico
menor. En este punto, el nervio acompaa a los vasos pudendos
por la pared lateral de la fosa isquiorrectal en un tnel formado
por una divisin de la fascia obturatriz, que se conoce como con-
ducto de Alcock. En la membrana perineal, el nervio se divide en el
nervio rectal inferior, que inerva el esfnter anal externo, el nervio
perineal y el nervio dorsal que alcanza el cltoris (v. fig. 2-8). El
nervio perineal se divide en una rama superficial que llega a los
labios y una rama profunda que se dirige a los msculos estriados
periuretrales. La ramificacin del nervio pudendo presenta una
variabilidad considerable.
34 Parte 2 Ciencia bsica

El msculo del esfnter uretral forma parte integral de la

pared de la uretra y est constituido exclusivamente por fibras
de contraccin lenta (tipo 1). Los msculos periuretrales (com-
presor de la uretra y esfnter uretrovaginal) estn formados en
su mayor parte por fibras de contraccin lenta con una canti-
dad variable de fibras de contraccin rpida (tipo 2). Estas fibras
se combinan para ejercer un tono constante, con una actividad
refleja de urgencia localizada principalmente en la mitad distal
de la uretra. Msculo
En la respuesta del reflejo medular segmentario que da lugar estriado
a la funcin del nervio pudendo intervienen varios segmentos
medulares. Las fibras aferentes que participan en el reflejo tienen
un recorrido segmentario y supramedular. Este doble recorrido
explica la respuesta bimodal de las neuronas motoras pudendas
cuando se estimulan los nervios sensitivos pudendos y difiere de
la estimulacin de los aferentes detrusores plvicos.
El neurotransmisor presente en la unin neuromuscular
esqueltica periuretral es la acetilcolina y los receptores son de
tipo nicotnico. La adherencia ntima de la unin neuromuscular
a las fibras musculares estriadas confiere resistencia al bloqueo
por parte de los bloqueadores neuromusculares. Figura 3-3 Inervacin sensitiva longitudinal de la uretra. La columna de
la izquierda muestra las respuestas desencadenadas en el nervio plvico. La
columna de la derecha muestra las respuestas desencadenadas en el nervio
Inervacin sensitiva pudendo. (De Bradley WE. Physiology of urinary bladder. En: Walsh PC, Perl-
mutter AD, Gittes RF, et al., eds. Campbells Urology, 5. ed. WB Saunders,
Las terminaciones propioceptivas del detrusor se encuentran en Filadelfia, 1986, con autorizacin.)
forma de terminaciones nerviosas en los paquetes de colgeno.
Resultan estimuladas por el estiramiento o la contraccin y son
responsables de la sensacin de plenitud vesical. Las termina-
ciones nerviosas termoalgsicas estn libres en la mucosa y sub-
circunvolucin cingular anterior. Las vas subcorticales tienen su
mucosa de la vejiga. Las terminaciones sensitivas presentes en el
origen en los ncleos basales, ncleos del rafe troncoenceflico,
detrusor contienen probablemente acetilcolina y sustancia P.
locus caeruleus, hipotlamo y sustancia gris periacueductal (GPA)
Se han propuesto dos tipos de sensores vesicales: el primero
mesenceflica y actan sobre el tronco del encfalo, ms concreta-
quiz se encuentra en el trgono y el segundo corresponde a
mente sobre la porcin medial y lateral de la protuberancia. Estas
receptores de estiramiento en el cuerpo de la vejiga. La prdida
vas utilizan sustancias que modulan los neurotransmisores prin-
del primer sensor puede provocar una incontinencia de urgencia
cipales del SNC, glutamato y GABA.
porque la vejiga se encuentra preparada para contraerse antes de
percibir la sensacin. La inervacin sensitiva puede acompaar
VAS CORTICALES Y SUBCORTICALES
a los nervios simpticos y parasimpticos. El tenesmo vesical se
transmite a lo largo de las vas parasimpticas. La importancia del tronco del encfalo en la funcin de las vas
La sensibilidad uretral la transporta principalmente el ner- urinarias inferiores se conoce desde 1921, ao en que Barrington
vio pudendo, aunque tambin contribuye el nervio plvico (figu- efectu una ablacin de esta regin en gatos y produjo una reten-
ra 3-3). La inervacin sensitiva del msculo liso uretral, como la del cin urinaria permanente. Constat que la porcin media de la
detrusor, presenta una contribucin contralateral e ipsolateral. protuberancia era el nivel cerebral en el que surge el tono motor
de la vejiga. Esta regin de la protuberancia ha recibido el nombre
de centro pontino de la miccin o regin M por parte de Holstege
Modulacin del sistema nervioso central
et al. (1979). Su estimulacin provoca una disminucin de la pre-
Las neuronas del SNC que influyen en la funcin vesical pueden sin uretral y un silencio de la seal electromiogrfica (EMG) del
ser medulares o supramedulares, con comunicaciones dendrti- suelo plvico, seguido de una elevacin de la presin del detru-
cas extensas. El principal neurotransmisor excitador del SNC es sor. Los estudios de localizacin revelan proyecciones directas
el glutamato, que acta con frecuencia sobre los receptores de N- desde la regin M a la columna intermediolateral de clulas de
metil-D-aspartato (NMDA), lo que abre campos para el uso de la mdula sacra y las neuronas motoras vesicales preganglionares
posibles agentes teraputicos. Los principales neurotransmisores parasimpticas. Otras proyecciones se efectan a interneuronas
inhibidores del SNC son el cido -aminobutrico (GABA) y la de la mdula sacra que activan una inhibicin por el GABA de las
glicina. neuronas del ncleo de Onuf. Estos ncleos motores detrusores
Los mecanismos del detrusor y el msculo estriado periure- existentes en la protuberancia reciben aferentes supresores desde
tral tienen una regulacin cortical y por otros centros superiores los ncleos basales, aferentes coordinadores desde el cerebelo y
independiente. Los efectos de esta regulacin se ejercen princi- aferentes medulares sensitivos desde receptores de tensin pre-
palmente sobre el tronco del encfalo en el caso del detrusor y sentes en el msculo detrusor, donde hacen sinapsis para consti-
sobre la mdula sacra en el de los mecanismos periuretrales. Las tuir el reflejo detrusor de va larga. Algunos autores proponen
vas cerebrales que se sabe guardan relacin con la actividad de que, debido a que el reflejo detrusor es una funcin troncoencef-
la vejiga y el suelo plvico comprenden vas corticales con origen lica en lugar de medular, se produce una amplificacin temporal,
en la circunvolucin precentral, la corteza prefrontal lateral y la lo que permite el vaciamiento completo de la vejiga.
 Captulo 3 Neurofisiologa y farmacologa de las vas urinarias inferiores
Entre los neurotransmisores troncoenceflicos figuran sus-
tancia P, GABA y serotonina, que se genera a partir de triptfano.
La estimulacin del mismo nivel de la protuberancia en una posi-
cin ms lateral, la regin L, ocasiona una contraccin del esfnter
uretral, por fibras ubicadas en el ncleo de Onuf. La transmisin
cortical directa a la regin L depara el control voluntario de la mic-
cin. Estas actividades troncoenceflicas, que son importantes para
la continencia (regin L) y miccin (regin M) en los adultos, se
ven sustituidas por la reaparicin de reflejos primitivos patolgicos
en situaciones de enfermedad. Lo ms importante a este respecto
es el reflejo mediado por fibras C que surge despus de la desco-
nexin de las influencias reguladoras pontinas como consecuencia
de una enfermedad medular. Estos efectos se encuentran mediados
por neurotransmisores sensitivos que aparecen debido a la accin
de factores de crecimiento nervioso, segn lo constatado por Steers
et al. (1996), y que se alivian mediante la aplicacin intravesical de
capsaicinoides. Se observa una aparicin semejante de aferencia-
cin de fibras C en caso de obstruccin del orificio de salida de la
vejiga y de situaciones de inflamacin vesical.
Los ncleos basales se relacionan con la produccin de dopa-
mina, uno de los neurotransmisores catecolaminrgicos, que en
su mayor parte es inhibidor de la actividad vesical. El 75% de los
pacientes con una concentracin disminuida de dopamina como
consecuencia de una enfermedad de Parkinson presentan ralen-
tizacin del movimiento, trastorno de la marcha y temblor; entre
el 45 y el 75% manifiestan hiperactividad vesical. La inmensa
mayora de los cuerpos celulares en que se origina la serotonina
se ubican en los ncleos del rafe. La serotonina acta inhibiendo
la actividad vesical refleja y de los nervios plvicos mediante una
supresin de la informacin vesical aferente. Los ncleos autno-
mos simpticos y los ncleos motores del esfnter tambin reci-
ben aferencias serotoninrgicas desde el ncleo del rafe. Es posible
que las fibras procedentes de los ncleos del rafe de la formacin
reticular moderen la capacidad de respuesta a diferentes fases del
ciclo sueo-vigilia o los estados emocionales.
El locus caeruleus es el lugar del SNC, situado en el tronco
del encfalo, que contiene los cuerpos celulares noradrenrgicos.
La noradrenalina acta facilitando de manera tnica los reflejos
relacionados con la continencia.
El hipotlamo y la GPA mesenceflica se activan durante
la miccin. El ncleo paraventricular del hipotlamo posee
conexiones con el ncleo parasimptico sacro (NPS) y las neu-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ronas motoras del esfnter. La porcin anterior del hipotlamo
emite proyecciones a la regin M de la protuberancia y puede
desencadenar la contraccin vesical por vas parasimpticas pon-
tinas. La porcin posterior del hipotlamo consta de vas inhi-
bidoras simpticas. Se sabe que en la funcin del hipotlamo,
aunque poco definida, intervienen neurotransmisores -endor-
fnicos, constituyendo los pptidos opioideos un grupo completo
de neurotransmisores cerebrales. Las interneuronas presentes en
la mdula lumbosacra emiten numerosas proyecciones a la GPA,
que a su vez se proyecta hacia la regin M de la protuberancia, lo
que hace que la GPA sea un componente importante en las activi-
dades reflejas de la vejiga.
Las vas corticales pudendas influyen en la inervacin del
msculo estriado periuretral a travs de vas descendentes direc-
tas que se originan en el vrtex central del rea cortical cerebral
pudenda y se dirigen a los ncleos pudendos ubicados en la por-
cin ventromedial de la sustancia gris ventral de los segmentos
medulares S1 a S3. A esta altura, los ncleos motores pudendos
actan, segn se ha descrito, sobre la actividad muscular esquel-
tica de las vas urinarias inferiores.
35
Los axones ascendentes desde el msculo estriado periure-
tral se dirigen al rea cortical pudenda y hacen sinapsis posible-
mente en el ncleo ventral posterolateral del tlamo, la principal
estacin de transmisin del cerebro.
Los aferentes sensitivos procedentes de los nervios pudendos
y plvicos detrusores envan informacin a la porcin anterior del
vermis cerebeloso, que a su vez origina una transmisin axnica
al ncleo dentado de la corteza. Las fibras propioceptivas y exte-
roceptivas (dolor, temperatura y tacto) del detrusor y pudendas
ascienden por las columnas posteriores y las vas espinotalmicas,
respectivamente.
Los neurotransmisores que intervienen en estas vas son
acetilcolina y pptidos, en especial, sustancia P y encefalina. Los
neurotransmisores se almacenan en los astrocitos, que tambin es
posible que regulen las concentraciones extracelulares.
El sistema lmbico localizado en los lbulos temporales ejerce
controles sobre todas las funciones autnomas y es uno de los
lugares predilectos para la aparicin de actividad epileptiforme.
La encefalina es un neurotransmisor destacado a este nivel, as
como en la formacin reticular.
El cerebelo, donde abunda el GABA, junto con los neuro-
transmisores habituales, regula el tono muscular y coordina el
movimiento. Las enfermedades que afectan a esta regin pro-
ducen una hiperactividad espontnea y de alta amplitud del de-
trusor.
MDULA ESPINAL
En torno a la adolescencia, la disparidad en el crecimiento de la
mdula espinal y la columna vertebral hace que la mdula termine
alrededor de la primera vrtebra lumbar. El cono medular adulto
es bastante corto y contiene el segmento S1 a S5 ntegro. Aunque
los niveles dorsolumbares son importantes en la influencia aut-
noma simptica de las vas urinarias inferiores, el cono medular
tiene una mayor importancia porque alberga los ncleos detruso-
res autnomos y los ncleos somticos pudendos en la sustancia
gris intermediolateral y ventromedial anterior, respectivamente.
El cono medular tambin alberga neuronas que participan en la
defecacin y la funcin sexual, y despus del nacimiento se desa-
rrollan transmisiones dirigidas a lograr la separacin cortical de
estas funciones viscerales (encefalizacin).
MECANISMOS DE LLENADO,
ALMACENAMIENTO Y EVACUACIN
NORMALES DE LA VEJIGA
Llenado y almacenamiento
El almacenamiento depende de la actividad nerviosa simptica.
Segn lo sealado por McGuire (1986), experimentalmente se
han identificado tres respuestas nerviosas simpticas a la descarga
de los nervios plvicos aferentes relacionada con el incremento
del volumen vesical: relajacin mediada por los receptores  de la
musculatura detrusora, aumento mediado por los receptores  de
la actividad del msculo liso uretral y la presin uretral e inhibi-
cin de la transmisin ganglionar en los ganglios plvicos (vesica-
les), que, en efecto, inhibe la informacin parasimptica sacra que
llega a la vejiga. Estas acciones se representan en la figura 3-2.
La activacin somtica del orificio de salida de las vas uri-
narias inferiores se encuentra regulada por reflejos medulares de
nervios plvicos aferentes que mantienen una resistencia tnica
36 Parte 2 Ciencia bsica

en la uretra, de tal modo que la presin uretral es mayor que la del
detrusor. Las vas corticales que llegan a la uretra y las vas relacio-
nadas con la regin L de la protuberancia tambin participan en
la contribucin voluntaria al almacenamiento.
Evacuacin
Los mecanismos responsables de cambiar los reflejos del alma-
cenamiento a la evacuacin, es decir, de vas principalmente
simpticas a parasimpticas, de adrenrgicas a colinrgicas o de
reflejas medulares a supramedulares, dependen de contactos axo-
dendrticos entre las vas parasimptica, simptica y somtica en
la mdula espinal.
La evacuacin es, en gran medida, un fenmeno parasim-
ptico. Nuestro conocimiento de la neurofisiologa de la miccin
se ha desarrollado a partir de una abundante bibliografa basada
fundamentalmente en modelos animales. Las vas nerviosas exac-
tas que intervienen en la evacuacin siguen siendo controvertidas.
Los conceptos que aqu se presentan se fundamentan bsicamente
en los de Bradley et al. (1974) y De Groat et al. (1979), que sin-
tetizaron Blaivas (1982) y McGuire (1986). La figura 3-4 es un
resumen de las vas neurolgicas principales que intervienen en
el llenado y la evacuacin de la vejiga.
La evacuacin normal es un acto voluntario que consiste
en una relajacin coordinada con un reflejo de la uretra y en
una contraccin mantenida de la vejiga hasta que se completa
su vaciamiento. En las mujeres sanas es probable que el reflejo
miccional no sea un reflejo sacro segmentario simple, sino que
se encuentre modulado a nivel supramedular en el centro pon-
tino de la miccin. El control voluntario del reflejo miccional
est mediado por conexiones entre la corteza cerebral frontal y la
protuberancia. El control voluntario del esfnter uretral externo
depende de la va corticoespinal que conecta la corteza frontal
con el ncleo pudendo en el asta ventral de la mdula sacra.
Bradley et al. (1974) sostienen que las conexiones entre la cor-
teza sensitivomotora y el ncleo pudendo controlan la actividad

LLENADO Y EVACUACIN DETENCIN DE LA

ALMACENAMIENTO EVACUACIN

Centro pontino
de la miccin

Va corticoespinal

Simpticos

Ncleo pudendo
Nervios
plvicos
Pudendo
Plexo plvico Plexo plvico

Pudendo
Pudendo

Aferente
Eferente

Figura 3-4 Resumen de las principales vas neurolgicas que intervienen en la funcin vesical. Almacenamiento: la distensin vesical provoca una descarga
del nervio plvico aferente. Tras hacer sinapsis en el ncleo pudendo, los impulsos eferentes del nervio pudendo originan una contraccin del esfnter uretral
externo. Al mismo tiempo, las descargas simpticas aferentes atraviesan el nervio hipogstrico. Despus de hacer sinapsis en ncleos simpticos, las descargas
eferentes provocan: a) inhibicin de la transmisin de neuronas parasimpticas posganglionares, lo que inhibe la contraccin del detrusor, y b) aumento del tono
en el cuello de la vejiga. El efecto neto consiste en que la presin uretral sigue siendo mayor que la presin del detrusor, lo que facilita el almacenamiento de la
orina. Evacuacin: las descargas aferentes del nervio plvico ascienden por la mdula espinal y hacen sinapsis en el centro pontino de la miccin. Las vas eferentes
descendentes provocan: a) inhibicin de la descarga pudenda, lo que relaja el esfnter externo; b) inhibicin de la descarga simptica, lo que abre el cuello de la
vejiga y permite la transmisin parasimptica posganglionar, y c) descarga parasimptica plvica, lo que origina una contraccin del detrusor. El resultado neto
consiste en que la relajacin del esfnter externo produce una disminucin de la presin uretral, seguido prcticamente de inmediato de una contraccin del
detrusor, y tiene lugar la evacuacin. Detencin: interrupcin voluntaria del chorro urinario. Las vas corticoespinales descendentes que se originan en el com-
plejo motor hacen sinapsis en el ncleo pudendo, lo que ocasiona una contraccin del esfnter externo. La presin uretral aumenta por encima de la presin del
detrusor, lo que interrumpe el chorro. (Modificado con autorizacin de Blaivas JG. The neurophysiology of micturition: a clinical study of 550 patients. J Urol
1982;127:958.)
 Captulo 3
voluntaria del esfnter y que la evacuacin se controla voluntaria-
mente por interacciones complejas entre reas corticales (corteza
frontal), reas subcorticales (tlamo, hipotlamo, ncleos basales
y sistema lmbico) y el tronco del encfalo (formacin reticular
mesencefopontinobulbar).
Con el llenado hasta la capacidad vesical, los estmulos
procedentes de la vejiga generan descargas aferentes en el ner-
vio plvico, que atraviesan vas de la mdula espinal hasta hacer
sinapsis en un centro de la miccin supramedular ubicado en la
formacin reticular mesencefopontina. La evacuacin se inicia de
manera voluntaria o cuando el volumen vesical es tal que ya no
resulta posible inhibir la miccin. Para iniciar la evacuacin, el
esfnter uretral externo se relaja voluntariamente por una inhi-
bicin de las neuronas motoras somticas del asta ventral. Los
impulsos eferentes procedentes del centro pontino de la miccin
discurren por las vas reticuloespinales para inhibir la descarga
pudenda (lo que relaja el esfnter externo) y estimular las neuro-
nas parasimpticas situadas en la columna intermediolateral de
clulas de los niveles S2 a S4, lo que provoca una contraccin del
detrusor. Durante la evacuacin se inhiben los eferentes simpti-
cos, lo que abre el cuello de la vejiga y permite una transmisin
parasimptica posganglionar. El reflejo de la miccin depende de
una activacin por el glutamato de receptores de AMPA y NMDA
y se encuentra modulado por los sistemas serotoninrgico y
noradrenrgico del tronco del encfalo que tienden a mantener
los reflejos de almacenamiento. Las situaciones de lucha o huida
influyen en la miccin mediante una modulacin por 5-hidroxi-
triptamina (5-HT) y NA. La densidad mxima de 5-HT y NA
en las vas reflejas de las vas urinarias inferiores se localiza en la
va lateral (VL), los aferentes primarios del asta dorsal sacra, el
NPS y los ncleos de Onuf e intermediolateral simptico lumbar.
Las neuronas 5-HT forman ncleos bulbares (rafe magno) y las
neuronas NA forman ncleos bulbares y pontinos, por ejemplo,
locus caeruleus (protuberancia) y ncleo de Kolliker-Fuse (unin
pontobulbar). Los aferentes delta A, activados por el estiramiento,
EMG del
esfnter externo
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Presin
intrauretral
Presin
intravesical
Tasa de flujo
Figura 3-5 Representacin urodinmica de la miccin femenina normal.
A. Inicio voluntario de la miccin con relajacin del esfnter uretral externo
y los msculos del suelo plvico y disminucin asociada de la presin ure-
tral. B. Se produce una contraccin del detrusor con aumento de la presin
intravesical; la presin intrauretral equivale a la presin intravesical y se inicia
el flujo de orina. C. Terminacin voluntaria de la miccin. (De Walters MD.
Mechanisms of continence and voiding, with International Continence Soci-
ety classification of dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 1989;16:773,
con autorizacin.)
Neurofisiologa y farmacologa de las vas urinarias inferiores 37
viajan a travs del fascculo de Lissauer hasta la GPA y la regin M
para constituir un reflejo medulobulbomedular. El brazo eferente
activa las neuronas parasimpticas sacras que viajan hasta el ner-
vio plvico, con accin de neurotransmisores colinrgicos sobre
los receptores M2 y M3, as como a travs de una actividad GABA
interneuronal que inhibe el ncleo de Onuf.
Desde el punto de vista urodinmico, el reflejo de la miccin
comienza con una relajacin sbita y completa de los msculos
estriados de la uretra y el suelo plvico, as como con una dismi-
nucin de la presin uretral. Varios segundos despus se incre-
menta la presin intravesical por una contraccin coordinada
sumamente controlada del vientre del msculo detrusor. Se pro-
duce un descenso y un efecto de embudo del cuello de la vejiga y
la uretra proximal y comienza el flujo de orina (fig. 3-5).
La modulacin troncoenceflica del reflejo de la miccin
permite una contraccin del detrusor de duracin suficiente para
evacuar por completo el contenido intravesical. Con la termina-
cin voluntaria de la miccin o con la prueba de interrupcin se
contraen los msculos estriados de la uretra y el suelo plvico
para elevar la base de la vejiga, aumentar la presin intrauretral y
vaciar la uretra de orina. El msculo detrusor se inhibe de manera
refleja y se normaliza la presin intravesical.
EFECTOS CLNICOS DE LAS ENFERMEDADES
NEUROLGICAS SOBRE LA FUNCIN DE LAS
VAS URINARIAS INFERIORES
Los estudios clnicos de pacientes con lesiones cerebrales ponen
de manifiesto tenesmo vesical y polaquiuria con unos estudios
urodinmicos que revelan una hiperactividad neurgena del
detrusor (nueva terminologa del subcomit de normalizacin
de la International Continence Society; v. Apndice B), as como
con una funcin coordinada de detrusor y esfnter cuando la
lesin se encuentra por encima de la protuberancia (fig. 3-6, B).
Las lesiones por debajo de la protuberancia interfieren en la coor-
dinacin entre detrusor y esfnter, de modo que la hiperactivi-
dad neurgena del detrusor no se acompaa de una actividad
coordinada del orificio de salida (fig. 3-6, C). Cuando la lesin
cerebral se limita a reas pequeas del lbulo frontal, las pacientes
normalmente tienen conciencia social, se sienten avergonzadas y
no presentan demencia.
En las pacientes con parkinsonismo es preciso plantearse el
diagnstico de atrofia multisistmica (AMS) cuando los snto-
mas urinarios son intensos. La AMS tiene que ver con procesos
de atrofia de las neuronas. Las neuronas afectadas son, con fre-
cuencia, las que intervienen en el control de la vejiga. Por tanto,
es posible que la hiperactividad neurgena del detrusor se deba a
una prdida celular en la regin troncoenceflica y que el vacia-
miento incompleto de la vejiga obedezca a una desaparicin del
estmulo parasimptico con atrofia de las columnas intermedio-
laterales de clulas. El debilitamiento del esfnter puede obedecer
a una prdida de clulas en el ncleo de Onuf; un EMG con aguja
del esfnter anal puede resultar til en el diagnstico.
Lesiones troncoenceflicas
Prcticamente la mitad de todos los pacientes con lesiones tron-
coenceflicas manifiestan sntomas urinarios, especialmente difi-
cultad de evacuacin, segn lo constatado por Betts et al. (1992).
Es posible que la disfuncin vesical se acompae de trastornos del
movimiento ocular como consecuencia de lesiones en la protube-
38 Parte 2 Ciencia bsica
Protuberancia
Nervio
hipogstrico
Plexo
plvico
Plexo pudendo
Nervio
plvico
Figura 3-6 Interrupcin del sistema nervioso a diversos niveles y consi-
guiente disfuncin miccional. A. Las lesiones de los centros corticales superio-
res ejercen varios efectos, entre ellos incapacidad de retrasar voluntariamente
la miccin, incontinencia de urgencia, enuresis, espasmo uretral y disminu-
cin de la preocupacin social relacionada con la incontinencia. B. Las lesio-
nes suprapontinas provocan contracciones involuntarias del detrusor con una
relajacin uretral coordinada. C. Las lesiones medulares altas (motoneuronas
superiores) ocasionan una hiperactividad neurgena del detrusor sin relaja-
cin uretral coordinada (disinergia detrusor-esfnter). D. Las lesiones de las
motoneuronas inferiores causan una arreflexia del detrusor.
rancia debido a la proximidad del fascculo longitudinal medial
al centro pontino de la miccin. La disfuncin vesical relacionada
con lesiones troncoenceflicas comprende trastornos del vacia-
miento, polaquiuria nocturna y tenesmo vesical con hiperactivi-
dad neurgena del detrusor.
Enfermedades medulares
El almacenamiento de orina y la miccin son funciones depen-
dientes de reflejos medulares. Los reflejos de almacenamiento
incluyen una activacin medular directa del ncleo de Onuf para
activar el msculo periuretral esqueltico, somtico y tnico. Los clnica excelente de la tetraparesia, se mantiene la disfuncin vesi-
reflejos simpticos suponen una descarga aferente vesical de baja
intensidad, que atraviesa la mdula espinal y activa a neuronas
preganglionares simpticas lumbares. Las neuronas simpticas
secundarias, principalmente por medio de los nervios posgan-
glionares hipogstricos prevertebrales, provocan una contraccin
del orificio de salida de la vejiga, as como una inhibicin ganglio-
nar parasimptica por actividad de los receptores  y una relaja-
cin del detrusor por actividad de los .
En los reflejos de la miccin interviene una inhibicin por el
GABA de la actividad EMG del esfnter uretral. Esta actividad se
inicia en el centro pontino de la miccin y requiere de la mdula
espinal para su transmisin. El centro pontino de la miccin
tambin se relaciona con una contraccin vesical parasimptica
preganglionar sacra estimuladora en la que participa una neuro-
transmisin por el cido glutmico y receptores glutaminrgicos
NMDA y no NMDA. Por tanto, las vas transmedulares que conec-
tan el centro pontino de la miccin y la mdula sacra son necesarias
para lograr unas actividades coordinadas de la vejiga y el orificio
de salida a fin de que la contraccin del detrusor y la relajacin del
esfnter sean sincrnicas con la evacuacin, as como para que la
relajacin del detrusor y la contraccin del esfnter puedan actuar
en armona durante el almacenamiento de orina. Despus de una
desconexin de la protuberancia, se altera esta actividad sinrgica
y el detrusor y el esfnter tienden a contraerse de forma simult-
nea, un proceso conocido como disinergia detrusor-esfnter.
En el transcurso de un shock medular, inmediatamente
despus de un traumatismo medular, la vejiga se encuentra acon-
trctil. Al cabo de unas semanas, se desarrollan nuevos reflejos en
la vejiga que dan lugar a una hiperreflexia del detrusor, convirtin-
dose las fibras C en los principales aferentes de estos reflejos poco
eficaces. La capacidad vesical disminuye. En los pacientes con
enfermedades medulares, sean stas agudas, como en el caso de
un traumatismo, o crnicas, como en el de la esclerosis mltiple,
surge con frecuencia una disinergia detrusor-esfnter. Esta disiner-
gia ocasiona un vaciamiento escaso de la vejiga. En consecuencia,
se alteran ambas fases de almacenamiento y vaciamiento de la
funcin vesical, aunque los sntomas resultantes son, fundamen-
talmente, problemas de almacenamiento. Una vejiga hiperactiva
y de pequea capacidad con una obstruccin relativa del orificio
de salida conduce a la aparicin de tenesmo vesical/polaquiuria e
incontinencia de urgencia como sntomas principales.
Una observacin clnica importante presentada por Fowler
(1999) consiste en que, a menos que se limite totalmente al cono
medular, una enfermedad medular, que es responsable de la apa-
ricin de una vejiga neurgena, producir signos clnicos en las
extremidades inferiores porque la inervacin de la vejiga se ori-
gina ms caudalmente que la de las extremidades inferiores.
Debido a que una lesin medular es una enfermedad neuro-
lgica no progresiva, as como a que la hiperactividad neurgena
del detrusor, la disinergia detrusor-esfnter y la prdida de dis-
tensibilidad vesical pueden causar reflujo ureteral con la consi-
guiente lesin de las vas urinarias superiores, el tratamiento debe
centrarse en la prevencin de la enfermedad de las vas superio-
res. Un ejemplo de este tipo de tratamientos es la evitacin del
vaciamiento vesical mantenido, que puede aadirse a la prdida de
distensibilidad. En comparacin, una enfermedad medular pro-
gresiva (p. ej., esclerosis mltiple) afecta muy rara vez a las vas
superiores. Por consiguiente, los tratamientos pueden ser ms
sintomticos.
La mielitis transversa cursa con un dato constante y sorpren-
dente en el sentido que, aunque puede haber una recuperacin
cal como nica manifestacin neurolgica residual.
Cola de caballo
La lesin en los sndromes de la cola de caballo afecta a las races
sacras anteriores y posteriores y, en consecuencia, ejerce efectos
 Captulo 3 Neurofisiologa y farmacologa de las vas urinarias inferiores 39

motores somticos y parasimpticos, as como efectos sensitivos

somticos y viscerales. El cuadro clnico consiste en hipoestesia, CUADRO 3-1 EFECTOS FARMACOLGICOS SOBRE
en un patrn en silla de montar parcheado, y en una reduccin LA FUNCIN DE LAS VAS URINARIAS
variable de las funciones de respuesta anal, uretral y sexual. INFERIORES
Tratamiento para facilitar el vaciamiento de la vejiga
Inervacin perifrica y disfuncin vesical Aumento de la presin intravesical/contractilidad vesical
Parasimpaticomimticos
En las neuropatas perifricas que afectan a las fibras de pequeo Prostaglandinas
calibre (p. ej., diabetes, amiloidosis y panneuropata autnoma) Bloqueadores de la inhibicin
se observan trastornos vesicales. El ms frecuente en los pases Antagonistas -adrenrgicos
desarrollados es la diabetes, que afecta caractersticamente a las Antagonistas opiceos
fibras sensitivas y parasimpticas posganglionares de pequeo Disminucin de la resistencia del orificio de salida a la altura
calibre, lo que origina acomodacin excesiva, reduccin de la del esfnter liso
Agonistas -adrenrgicos
sensibilidad vesical, aumento de la orina residual, disminucin Agonistas -adrenrgicos
del flujo de orina e incremento notable de la capacidad. Son habi- A la altura del esfnter estriado
tuales otros signos de un trastorno neurolgico y no se observa Relajantes del msculo esqueltico
una disfuncin vesical aislada. Relajantes de accin central
Toxina botulnica
Dantroleno
Lesin de los nervios plvicos Baclofeno
Una lesin de los nervios plvicos, con aparicin de disfuncin Antagonistas -adrenrgicos
vesical, puede producirse como consecuencia de ciruga de resec-
Tratamiento para facilitar el almacenamiento de la orina
cin (p. ej., histerectoma radical o escisin de un carcinoma rec- Inhibicin de la contractilidad vesical/aumento de la capacidad
tal o de prstata). Las lesiones principales afectan a la inervacin vesical
parasimptica. Tambin es posible observar una lesin nerviosa Antimuscarnicos
con partos vaginales. Un tipo especialmente frecuente es la lesin Anticolinrgicos
por sobredistensin vesical, que se identifica en combinacin Agonistas -adrenrgicos
con la anestesia epidural y el parto y en la que no se conocen de Inhibidores de las prostaglandinas
manera sistemtica los volmenes vesicales. En las lesiones por Antidepresivos tricclicos T
Toxina botulnica
sobredistensin se aprecian grados variables de retencin uri-
Frmacos que abren los canales de potasio
naria. Aumento de la resistencia del orificio de salida
En chicas jvenes sin datos de enfermedad neurolgica Antagonistas -adrenrgicos
puede observarse retencin urinaria junto con seudomiotona, Antidepresivos tricclicos
un patrn auditivo y de forma de onda distintivo que se ve en la IRSN
exploracin con aguja del esfnter uretral. Este tipo de actividad Antagonistas -adrenrgicos
electromiogrfica es inespecfico y tambin puede constatarse en Estrgenos
otros tipos de disfuncin vesical y en pacientes con una funcin Agonistas -adrenrgicos
Inhibidores de los nervios aferentes/disminucin de las aferencias
normal de las vas urinarias inferiores. Muchas pacientes con
sensitivas
retencin urinaria y anomalas electromiogrficas tienen ovarios Agonistas del receptor vainiloide
poliqusticos, lo que seala la posibilidad de un vnculo entre Anestsicos locales
estos trastornos y una anomala hormonal; el proceso global se Dimetilsulfxido
conoce como sndrome de Fowler. Este sndrome parece sensible a
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

la terapia de neuromodulacin sacra. IRSN, inhibidor de la recaptacin de serotonina (5-HT) y noradrenalina.

caracterizan los efectos ejercidos por el frmaco. En general, los

FARMACOLOGA CLNICA DE LAS VAS
URINARIAS INFERIORES
El conocimiento minucioso del control neurolgico de la vejiga
urinaria y su orificio de salida permite un empleo inteligente
de frmacos para tratar muchos tipos de disfuncin de las vas
urinarias inferiores. Los conceptos bsicos de la farmacoterapia
se resumen en un esquema funcional de tratamiento de los tras-
tornos de la miccin, que elaboraron Wein et al. (1991) (v. cua-
dro 5-2). En los captulos en que se describen trastornos urogine-
colgicos individuales se recogen directrices ms concretas sobre
la farmacoterapia de diversos sntomas de las vas urinarias infe-
riores y revisiones de los estudios clnicos en que se utilizaron
estos frmacos.
La mayor parte de los frmacos ejercen sus efectos al com-
binarse con receptores celulares. La interaccin entre frmaco y
receptor inicia una serie de cambios bioqumicos y fisiolgicos que
frmacos alteran la funcin de las vas urinarias inferiores modi-
ficando la sntesis, el transporte, el almacenamiento y la liberacin
del neurotransmisor, su combinacin con receptores posteriores a
la unin o bien su inactivacin, degradacin o recaptacin.
La mayora de los frmacos que se emplean para tratar los
trastornos de las vas urinarias inferiores se desarrollaron en un
principio por sus acciones sobre otros sistemas orgnicos cuyas
funciones tambin estn controladas por inervacin o interaccin
entre frmaco y receptor. Los efectos farmacolgicos sobre otros
sistemas orgnicos son responsables de muchos de los efectos
secundarios no deseados de estos frmacos. La mejora de la espe-
cificidad y selectividad de los agentes teraputicos es un campo
importante de futuro desarrollo en la urofarmacologa.
Desde el punto de vista clnico, los frmacos pueden agru-
parse en los que facilitan el vaciamiento de la vejiga y los que faci-
litan el almacenamiento de la orina (cuadro 3-1). Los pacientes
con trastornos del vaciamiento de la vejiga suelen presentar una
40 Parte 2 Ciencia bsica
disfuncin miccional; los frmacos que mejoran el vaciamiento
de la vejiga lo hacen incrementando la contractilidad vesical o
disminuyendo la resistencia del orificio de salida. Los pacien-
tes con trastornos del almacenamiento de la orina manifiestan
a menudo polaquiuria, tenesmo vesical o incontinencia urinaria
(de esfuerzo, de urgencia, o ambas), que normalmente se debe
a un detrusor hiperactivo o un mecanismo incompetente del
esfnter uretral. Los frmacos que facilitan el almacenamiento de
la orina actan inhibiendo la contractilidad vesical, por lo que
incrementan la capacidad vesical, aumentando la resistencia del
orificio de salida o reduciendo la sensibilidad o la informacin
aferente necesaria para desencadenar la evacuacin. Los frmacos
ms eficaces y de uso habitual actan sobre los sistemas parasim-
ptico o simptico.
Tratamiento para facilitar el vaciamiento
de la vejiga
AUMENTO DE LA PRESIN INTRAVESICAL
Una porcin importante de la va comn final en una contraccin
vesical fisiolgica es la estimulacin de los receptores colinrgicos
muscarnicos localizados en la unin neuromuscular parasim-
ptica posganglionar. La estimulacin nerviosa parasimptica
provoca una liberacin de acetilcolina en las localizaciones de los
receptores parasimpticos postsinpticos. La liberacin de acetil-
colina ejerce efectos muscarnicos y nicotnicos; uno de los efectos
muscarnicos consiste en la contraccin del msculo detrusor y la
relajacin del trgono. La propia acetilcolina no puede utilizarse
con fines teraputicos debido a sus acciones a nivel central y gan-
glionar, as como a su hidrlisis rpida por la acetilcolinesterasa y
la colinesterasa inespecfica. El cloruro de betanecol presenta una
accin colinrgica selectiva sobre la vejiga urinaria y el intestino,
con una accin escasa o nula a dosis teraputicas sobre los gan-
glios o el sistema cardiovascular. El cloruro de betanecol es resis-
tente a la colinesterasa y causa una contraccin del msculo liso
de la vejiga, el cuello de la vejiga y la uretra, por lo que impide un
vaciamiento coordinado y completo de la vejiga. Aunque el clo-
ruro de betanecol se ha utilizado extensamente en el tratamiento
de la retencin urinaria postoperatoria y posparto, ya no se con-
sidera eficaz para facilitar la evacuacin.
Otros mtodos farmacolgicos para lograr un efecto colinr-
gico consisten en el uso de colinestersicos, antagonistas dopa-
minrgicos (metoclopramida) y bloqueadores -adrenrgicos
(con el fin de bloquear el efecto inhibidor del simptico sobre la
transmisin ganglionar parasimptica plvica). Adems, es posi-
ble que las prostaglandinas faciliten el vaciamiento de la vejiga
al inducir una contraccin del detrusor y el mantenimiento del
tono del msculo liso. Desafortunadamente, la farmacoterapia no
suele resultar eficaz para provocar una contraccin del detrusor
y mejorar la evacuacin, sobre todo en presencia de enfermedad
neurgena. Los mejores tratamientos siguen siendo el autoson-
daje intermitente y la neuromodulacin sacra (v. caps. 31 y 38).
DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA DEL ORIFICIO DE SALIDA
Las vas urinarias inferiores poseen receptores adrenrgicos  y
, cuyas funciones ya se han comentado. La facilitacin del vacia-
miento de la vejiga podra lograrse mediante el uso de antago-
nistas -adrenrgicos, lo que disminuye la resistencia del orificio
de salida mediante una relajacin del msculo liso del cuello de
la vejiga y la uretra proximal. Algunos investigadores han indi-
cado que estos frmacos tambin podran influir en el tono del
esfnter estriado. Por consiguiente, se han utilizado bloqueadores
simpticos  para tratar la disinergia del esfnter liso y la disiner-
gia detrusor-esfnter estriado. Wein et al. (1991) publicaron una
revisin de la eficacia de estos frmacos.
La toxina botulnica, una sustancia que inhibe la liberacin
de acetilcolina por las terminaciones nerviosas colinrgicas, es un
bloqueador neuromuscular presinptico que ocasiona una debili-
dad muscular selectiva y reversible que llega a durar varios meses
cuando se inyecta por va intramuscular en cantidades diminutas.
En urologa, las indicaciones de la toxina botulnica A han sido
la hiperactividad neurgena del detrusor, la disinergia detrusor-
esfnter, la urgencia motora y sensitiva y determinados trastornos
dolorosos. Parece que la toxina botulnica resulta eficaz para tra-
tar la disinergia detrusor-esfnter cuando se inyecta por va tran-
suretral o transperineal en el esfnter uretral externo. Las mejores
indicaciones parecen ser la esclerosis mltiple y los pacientes con
una lesin medular incompleta que presentan una hiperactividad
neurgena del detrusor y disinergia detrusor-esfnter.
Tratamiento para facilitar el almacenamiento
de la orina
DISMINUCIN DE LA CONTRACTILIDAD VESICAL
La hiperactividad de la vejiga durante el llenado puede manifes-
tarse con contracciones involuntarias del detrusor, disminucin
de la distensibilidad vesical o tenesmo vesical con o sin inconti-
nencia. La fisiopatologa y los tratamientos de la hiperactividad
del detrusor se comentan exhaustivamente en el captulo 28. Los
frmacos que se emplean para tratar la hiperactividad del detrusor
se dirigen a inhibir la contractilidad vesical o reducir las aferen-
cias sensitivas durante el llenado. La atropina y los frmacos atro-
pnicos disminuyen la hiperactividad del detrusor de cualquier
causa al inhibir los receptores muscarnicos colinrgicos. El bro-
muro de propantelina es un frmaco oral con este mecanismo de
accin; sin embargo, los efectos secundarios limitan su uso. Entre
los anticolinrgicos disponibles en la actualidad cabe sealar la
oxibutinina, la tolterodina, la propiverina, el cloruro de trospio,
la solifenacina y la darifenacina. Es probable que la eficacia en el
tratamiento de la vejiga hiperactiva sea semejante entre estos fr-
macos, aunque sus perfiles de efectos secundarios pueden diferir
en cierta medida. Este hecho obedece probablemente, al menos
en parte, a su distinta selectividad por los subtipos de receptores
muscarnicos y, por tanto, ejercen efectos diferentes sobre el orga-
nismo adems de sus acciones sobre la vejiga. La oxibutinina tiene
una selectividad moderada por los receptores M3 con respecto a
los M2, M4 y M5, pero mayor por los M3 y M1. La tolterodina, la
propiverina y el cloruro de trospio slo presentan una selectivi-
dad modesta por un tipo de receptor muscarnico en compara-
cin con otros. La solifenacina, al igual que la oxibutinina, es ms
selectiva por los receptores M1 y M3 que por otros tipos, y la dari-
fenacina es el de selectividad ms alta por los M3. Las consecuen-
cias de estas diferencias en la selectividad por los receptores son
responsables probablemente de algunas de las diferencias entre
los frmacos en las tasas de xerostoma, ralentizacin de la moti-
lidad gastrointestinal, visin borrosa, variaciones de la frecuencia
cardaca y sedacin.
Los pacientes tambin pueden manifestar reducciones de la
memoria y la atencin, delirio, somnolencia y astenia; estos cam-
bios se deben en parte a la capacidad relativa del frmaco de atra-
vesar la barrera hematoenceflica. La permeabilidad de la barrera
 Captulo 3 Neurofisiologa y farmacologa de las vas urinarias inferiores
hematoenceflica aumenta con la edad, el estrs y determinadas
enfermedades. Los cinco subtipos de receptores se expresan en el
cerebro. Los M1 predominan en el prosencfalo y el hipocampo
(memoria operativa e inhibicin), los M2 afectan a la flexibilidad
y la memoria y los M3 y M5 influyen en el aprendizaje. La dari-
fenacina es ms selectivo por los receptores M3 y es el que tiene
menos probabilidades de bloquear los M1. La oxibutinina posee
un peso molecular pequeo, una lipofilia elevada y una polaridad
neutra, lo que hace ms probable que atraviese la barrera en com-
paracin con otros frmacos de mayor tamao, menos lipfilos y
polarizados, como la darifenacina, la tolterodina y el trospio.
Los antidepresivos tricclicos, especialmente el clorhidrato
de imipramina, ejercen efectos anticolinrgicos sistmicos desta-
cados, efectos antimuscarnicos dbiles sobre el msculo liso de
la vejiga, efectos antihistamnicos y propiedades anestsicas loca-
les. Tambin parece que la imipramina aumenta la resistencia
del orificio de salida de la vejiga por un bloqueo perifrico de la
captacin de noradrenalina. Por tanto, podra resultar eficaz en el
tratamiento de los trastornos del almacenamiento de la orina al
disminuir la contractilidad vesical e incrementar la resistencia del
orificio de salida.
Las inyecciones de toxina botulnica A en el msculo detru-
sor se evaluaron en primer lugar en el tratamiento de la actividad
neurgena del detrusor en pacientes con lesiones medulares y en
nios con mielomeningoceles. Los excelentes resultados obte-
nidos con este tratamiento en la hiperactividad neurgena del
detrusor llevaron a ampliarlo a la incontinencia por hiperactivi-
dad idioptica del detrusor. Aunque los resultados preliminares
son prometedores, an no se conoce la posologa adecuada de
la toxina en esta indicacin, as como tampoco sus resultados a
largo plazo.
Varias opciones teraputicas intravesicales nuevas para tra-
tar la hiperactividad neurgena del detrusor parecen prometedo-
ras. Los tratamientos intravesicales disponibles en la actualidad
actan sobre el arco aferente del reflejo, como anestsicos loca-
les o sustancias vainiloides, o sobre la transmisin colinrgica
eferente al msculo detrusor, como la oxibutinina o la toxina
botulnica intravesical. Los agonistas de los receptores vainiloides
reducen la sensibilidad o la informacin aferente necesaria para
desencadenar la miccin. Algunos de estos frmacos son la cap-
saicina y la resiniferatoxina. La resiniferatoxina es una sustancia
picante derivada de un cactus que es mil veces ms potente que
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la capsaicina en lo que se refiere a interaccionar con los recepto-
res vainiloides para excitar y desensibilizar a continuacin a los
nervios aferentes, especialmente fibras C o aferentes vesicales, a la
vez que es mucho menos dolorosa que la capsaicina en inyeccin
vesical. Estos frmacos podran elevar el umbral de volumen para
la miccin y son potencialmente tiles en los trastornos doloro-
sos y la vejiga hiperactiva, con o sin incontinencia de urgencia.
Otros frmacos que se han utilizado para disminuir la con-
tractilidad vesical son los agonistas -adrenrgicos, los inhibi-
dores de las prostaglandinas y el dimetilsulfxido. En general, la
respuesta clnica global ha sido pequea con estos frmacos.
AUMENTO DE LA RESISTENCIA DEL ORIFICIO DE SALIDA
Debido a la preponderancia de los receptores -adrenrgicos en
el cuello de la vejiga y la uretra proximal, se han empleado ago-
nistas -adrenrgicos para producir una contraccin del msculo
liso uretral, lo que incrementa la presin uretral en reposo y la
resistencia al flujo de salida. Cabra suponer que los bloqueadores
-adrenrgicos tambin aumentan la resistencia uretral, poten-
41
ciando un efecto -adrenrgico. Sin embargo, en pocos estudios
se ha contrastado esta hiptesis y los efectos clnicos de estos tipos
de frmacos son relativamente pequeos.
La duloxetina es un inhibidor doble de la recaptacin de
serotonina (5-HT) y noradrenalina (IRSN), potente y equili-
brado, que potencia las acciones fisiolgicas de la serotonina y
NA endgenas (al inhibir la recaptacin de estos neurotransmi-
sores en el elemento presinptico), con lo que incrementa los
mecanismos de control de la continencia del SNC. Se piensa
que la duloxetina estimula las eferencias motoras del nervio
pudendo como consecuencia de un incremento de las concen-
traciones de 5-HT y noradrenalina en el ncleo motor pudendo.
Esto parece que mejora la presin de cierre de la uretra y la resis-
tencia uretral. Los estudios han puesto de relieve una mejora de
los sntomas de la incontinencia de esfuerzo en ms del 60% de
las mujeres y una disminucin de los episodios de incontinencia
en ms de un 50%, con efectos secundarios variables. La autori-
zacin por parte de la Food and Drug Administration (FDA) del
uso de la duloxetina en la indicacin de incontinencia urinaria
se encuentra pendiente.
Los estrgenos actan sobre los nervios adrenrgicos al
modificar la excitabilidad, las influencias neuronales sobre el
msculo, la densidad y la sensibilidad de los receptores y el meta-
bolismo de los transmisores. La aplicacin clnica de los estrge-
nos para aumentar la funcin de las vas urinarias inferiores se
comenta en el captulo 14.
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 Epidemiologa
y consecuencias 4
psicosociales de los
trastornos del suelo
plvico
Anne M. Weber

PREVALENCIA, INCIDENCIA Y REMISIN 42

PREVALENCIA, INCIDENCIA Y REMISIN
Incontinencia urinaria 43
Incontinencia fecal 44 A la hora de interpretar la informacin procedente de la biblio-
Prolapso de rganos plvicos 44 grafa mdica, es importante tener un conocimiento claro de
Trastornos del suelo plvico coexistentes 45 trminos epidemiolgicos fundamentales; desafortunadamente,
FACTORES DE RIESGO DE LOS TRASTORNOS DEL SUELO estos trminos se emplean mal con frecuencia. Prevalencia alude
PLVICO 45 a la proporcin de sujetos que padecen la enfermedad de inters
Sexo 45 (numerador) dividida por la poblacin en riesgo (denominador)
Edad 45 en un momento dado. Los datos de prevalencia pueden obte-
Raza 46 nerse a partir de estudios transversales o de la informacin basal
Parto 46 al comienzo de un estudio de cohortes. Incidencia es el nmero
Menopausia y estrgenos 47 de sujetos en los que aparece la enfermedad de inters (numera-
Obesidad 48
dor) dividido por la poblacin en riesgo (sin la enfermedad en el
perodo basal; denominador) durante un perodo determinado.
Tabaquismo 48
La incidencia es una tasa con una unidad de tiempo en el deno-
CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES DE LOS TRASTORNOS
minador. Los datos de incidencia slo pueden obtenerse a partir
DEL SUELO PLVICO 48
de estudios de cohortes longitudinales en los que se identifica a
Cambios sociales 48
los sujetos sin la enfermedad de inters en el momento de entrada
Cambios psicolgicos 50 y se les sigue a lo largo del tiempo para determinar en cuntos
Calidad de vida 50 aparece dicha enfermedad. Remisin es lo opuesto a incidencia,
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cambios sexuales 51 es decir, el nmero de sujetos (numerador) en que la enferme-

ASPECTOS ECONMICOS 51
Dado que la prevalencia de los trastornos del suelo plvico
aumenta con la edad, la demografa cambiante de la poblacin
estadounidense dar lugar a un nmero an mayor de mujeres
afectadas. A partir de proyecciones del censo de Estados Unidos,
el nmero de mujeres de 60 aos o ms se duplicar prctica- cia urinaria como la manifestacin de cualquier escape involun-
mente entre 2000 y 2030. Por ejemplo, el nmero de mujeres de
60 a 69 aos pasar de 10 a 20 millones. Incluso las cifras pobla-
cionales absolutas no reflejan plenamente la carga real y cada
vez mayor de trastornos del suelo plvico en las mujeres con-
forme envejecen. Luber et al. (2001) calcularon que la demanda
de servicios sanitarios relacionados con los trastornos del suelo
plvico se incrementar al doble de velocidad que la de la pobla-
cin.
dad desaparece con el tiempo dividido por la poblacin con la
enfermedad en el perodo basal (denominador). Al igual que en
el caso de la incidencia, la remisin es una tasa con una unidad
de tiempo en el denominador. De manera anloga, los datos de
remisin slo pueden obtenerse a partir de estudios longitudina-
les en los que se sigue a los sujetos a lo largo del tiempo.
Incontinencia urinaria
La International Continence Society (ICS) define la incontinen-
tario de orina. A pesar de lo general de esta definicin, resulta
fcil entender por qu la prevalencia comunicada de incontinen-
cia urinaria en las mujeres vara ampliamente con las diferencias
en las poblaciones estudiadas, los mtodos de recopilacin de
datos y las definiciones especficas de la enfermedad. Es posible
obtener clculos incorrectos como consecuencia de sesgos al
estudiar las muestras, como sesgos de seleccin y de respuesta.
En los estudios se ha comprobado una coincidencia moderada-
44 Parte 2 Ciencia bsica
mente intensa entre las evaluaciones de la incontinencia urinaria
comunicadas por las propias pacientes y por los clnicos. Por estos
motivos, las cifras presentes en la bibliografa slo deben conside-
rarse aproximaciones cercanas.
Hay una variacin considerable en la prevalencia calculada
de incontinencia urinaria de cualquier tipo, es decir, cualquier
prdida de orina durante un perodo de 12 meses en mujeres de
la comunidad. Cuando el mecanismo de continencia se ve some-
tido a fuerzas extremas, se constata una prevalencia importante,
incluso en las mujeres en que tradicionalmente no se pensaba que
tuvieran riesgo de incontinencia urinaria, como las deportistas de
lite nulparas (p. ej., saltadoras de trampoln) o las paracaidistas.
En las mujeres adultas de la comunidad, la prevalencia de inconti-
nencia urinaria de cualquier tipo oscila entre el 9 y el 69%.
La intensidad de la incontinencia puede definirse por la
frecuencia de episodios de incontinencia, la cantidad de orina
perdida o ambas. Cuando la intensidad de la prdida de orina se
define como diaria, semanal o la mayor parte del tiempo, precisan proteccin higinica, para definir la incontinencia fecal.
la prevalencia comunicada oscila entre el 3 y el 17% en las muje-
res de entornos comunitarios. Este clculo se corresponde de una
forma ms estrecha con la estimacin clnica de la enfermedad
porque identifica probablemente a mujeres situadas en el extremo
ms intenso del espectro que solicitan asistencia clnica. La pre-
valencia de incontinencia urinaria en las mujeres que viven en
residencias es mucho mayor que en las de la comunidad, de modo
que en la mayora de los estudios se ha descrito una prevalencia
superior al 50%, sobre todo en los centros en que sus residentes
presentan un deterioro funcional ms intenso.
Se cuenta con mucha menos informacin acerca de la inci-
dencia, progresin o remisin, en comparacin con la prevalencia,
de incontinencia urinaria (e incluso menos del resto de trastornos
del suelo plvico). Las mujeres jvenes y de edad madura mani-
fiestan incontinencia urinaria con una frecuencia inferior (del
3 al 8% anual) a la de las de edad ms avanzada. Herzog et al.
(1990) comunicaron una incidencia de incontinencia del 20%
anual en las mujeres de 60 aos o ms de edad. Sin embargo,
Grodstein et al. (2004) publicaron una incidencia anual mucho
menor (del 3,2% de incontinencia ocasional y del 1,6% de incon-
tinencia frecuente) en las mujeres de 50 a 75 aos. Segn se ha
sealado anteriormente, este hecho recalca la dificultad de com-
parar directamente los datos de la bibliografa debido al uso de
diferentes definiciones de la enfermedad.
Tradicionalmente, la incontinencia urinaria se ha considerado
una enfermedad progresiva crnica. No obstante, algunos datos
recientes lo ponen en duda. En un estudio de 3 aos sobre el uso
de raloxifeno en el tratamiento de la osteoporosis, la mayora de
las mujeres (60%) con incontinencia en el perodo basal no expe-
rimentaron una modificacin significativa de sus sntomas, el 27%
mejor y slo el 13% empeor. La remisin tiene lugar en el 6%
al 38% de las mujeres jvenes y de edad madura en comparacin
con el 10% en las de edad avanzada. En estos clculos se incluyen
las causas crnicas y agudas de incontinencia urinaria. La inconti-
nencia por causas transitorias, tales como infeccin, uso de frma-
cos y delirium, se corrige con frecuencia despus del tratamiento.
De este modo, se produce una fluctuacin anual de la aparicin y
regresin de la incontinencia entre las personas.
Incontinencia fecal
Al igual que en la incontinencia urinaria, la prevalencia descrita
de incontinencia fecal vara segn la definicin utilizada y la
poblacin analizada. No obstante, a diferencia de la incontinencia
urinaria, incluso el propio trmino resulta problemtico. Algunos
clnicos utilizan nicamente el trmino incontinencia fecal para
aludir a la prdida de heces (lquidas o slidas) y prefieren inconti-
nencia anal para describir de manera colectiva la prdida de heces
o gases; sin embargo, muchos otros no realizan esta distincin
y emplean incontinencia fecal para hacer referencia a la prdida
de contenido intestinal de cualquier tipo, ya sean gases o heces.
Para los objetivos de este captulo, el trmino incontinencia fecal
aludir a la prdida involuntaria de gases y heces (por separado
o en conjunto). No existe consenso con respecto a lo que consti-
tuye una incontinencia fecal intensa o con importancia clnica. La
intensidad puede expresarse segn el tipo de prdida (gases, heces
lquidas o heces slidas) o la frecuencia de episodios de incon-
tinencia. En varias escalas se combinan estos dos componentes
y se expresa el grado de sntomas en forma de una puntuacin
numrica. En muchos estudios se usa una frecuencia de episodios
de incontinencia de una vez a la semana o ms, o las prdidas que
La prevalencia de incontinencia fecal en la poblacin general
oscila entre el 1,5 y el 2,3%. En la poblacin anciana, la prevalen-
cia es mayor, del 3,7 al 18,4%. Las mujeres que viven en residen-
cias experimentan incontinencia fecal con una tasa an mayor,
de entre un 30 y un 63%. No se dispone de informacin relativa
a la incidencia de incontinencia fecal, como tampoco acerca de la
progresin desde incontinencia fecal leve o infrecuente a formas
ms intensas.
Prolapso de rganos plvicos
Las caractersticas epidemiolgicas del prolapso son incluso ms
difciles de determinar que las de la incontinencia urinaria y fecal.
Los sntomas relacionados con el prolapso son inespecficos y la
presencia de un prolapso leve a moderado no puede determinarse
de manera fiable con una evaluacin mediante un cuestionario
sin antes una confirmacin por medio de la exploracin fsica.
Aunque la ICS ha aceptado un sistema de estadificacin norma-
lizado en el prolapso, no hay consenso con respecto al grado de
signos fsicos que definen un prolapso con importancia clnica.
Las cifras de prevalencia en la bibliografa mdica deben anali-
zarse teniendo en cuenta estas limitaciones.
En estudios de mujeres que no buscaban atencin por el pro-
lapso, se ha identificado un prolapso leve a moderado (en o por
encima del himen, prolapso en estadio I-II segn las normas de la
ICS) hasta en el 48% de ellas. En cerca del 2% de las mujeres apa-
rece un prolapso ms avanzado (ms all del himen, estadio III
o IV). En 412 mujeres reclutadas en la Womens Health Initiative,
Handa et al. (2004) comunicaron una incidencia media anual de
9,3 casos de prolapso vaginal anterior, 5,7 de prolapso vaginal
posterior y 1,5 de prolapso uterino por cada 100 mujeres y ao.
En mujeres con un prolapso de, al menos, grado 1 en el perodo
basal, se produjo progresin en 10,7 casos de prolapso vaginal
anterior, 14,8 de prolapso vaginal posterior y 2,0 de prolapso ute-
rino por cada 100 mujeres y ao. Lo que resulta ms interesante,
se observ regresin con mayor frecuencia que incidencia o pro-
gresin, en especial de grado 1 a 0. El prolapso vaginal anterior
pas de grado 1 a 0 en 23,5 casos por cada 100 mujeres y ao y de
grados 2 y 3 a 0 en 9,3 casos por cada 100 mujeres y ao. El pro-
lapso vaginal posterior present regresin en 25,3 casos, al igual
que el prolapso uterino en 48 casos por cada 100 mujeres y ao.
Esto sirve para recalcar que el prolapso es un proceso dinmico
y que los factores relacionados con la progresin y la remisin
requieren nuevos estudios.
 Captulo 4 Epidemiologa y consecuencias psicosociales de los trastornos del suelo plvico 45

Trastornos del suelo plvico coexistentes
Los mdicos conocen perfectamente que los trastornos del suelo
plvico aparecen juntos con frecuencia, aunque los datos presen-
tes en la bibliografa slo lo han confirmado recientemente. Las
incontinencias urinaria y fecal (doble incontinencia) coexisten
hasta en el 69% de las mujeres. Las diferentes poblaciones y defi-
niciones de ambos tipos de incontinencia son responsables de
parte de la variacin en los resultados comunicados. Dado que
las pacientes tienden a infranotificar los sntomas de todos los
trastornos del suelo plvico, resulta indispensable que los clnicos
pregunten de forma sistemtica por todo el espectro de trastor-
nos siempre que una mujer consulta por un sntoma.
FACTORES DE RIESGO DE LOS TRASTORNOS
DEL SUELO PLVICO
Sexo
La incontinencia urinaria es dos a tres veces ms frecuente en las
mujeres que en los hombres. La diferencia entre ambos sexos es
ms pronunciada en los adultos menores de 60 aos debido a la
prevalencia muy baja de incontinencia urinaria en los hombres
ms jvenes. Estas diferencias entre sexos son constantes, con
independencia de que la medida sea la incontinencia de cualquier
tipo, la incontinencia intensa o los sntomas vesicales irritativos.
El sntoma de incontinencia de esfuerzo es infrecuente en los
hombres que no se han sometido a ciruga, mientras que los pro-
blemas miccionales son ms habituales, sobre todo en los hom-
bres ancianos, debido en parte a las afecciones prostticas.
La comparacin de la incontinencia fecal entre ambos sexos
depende de la poblacin estudiada. Muchos estudios revelan una
mayor prevalencia de incontinencia fecal en las mujeres que en
los hombres, aunque en algunos se han descrito tasas semejan-
tes y, en unos pocos, los hombres tuvieron tasas ms altas que las
mujeres. Las mujeres son particularmente vulnerables a la lesin
de los mecanismos de continencia fecal durante el parto vaginal,
aunque se desconoce su influencia en la prevalencia y las causas de
la incontinencia fecal en las mujeres en comparacin con los hom-
bres. Los estudios de la funcin anorrectal ponen de manifiesto
que, con respecto a los hombres, las mujeres presentan presiones
de compresin anal ms bajas, un mayor descenso perineal y ms
datos de lesin nerviosa de los msculos plvicos y los esfnteres
anales.
Aunque slo las mujeres tienen riesgo de prolapso de rganos
plvicos, el prolapso rectal afecta a ambos sexos en aproximada-
mente las mismas proporciones, lo que requiere una explicacin
que no se fundamente en lesiones sufridas durante el parto.
Edad
La prevalencia de incontinencia urinaria aumenta con la edad,
aunque no guarda una relacin lineal. Los estudios recientes
revelan un pico amplio de prevalencia entre los 40 y los 60 aos,
con aparicin de un incremento continuado despus de los 65 a
70 aos (fig. 4-1). Es posible que el tipo de incontinencia difiera
en funcin de la edad, de modo que muchos estudios indican
una mayor prevalencia de incontinencia de esfuerzo en las muje-
res ms jvenes, en comparacin con una mayor incontinencia
de urgencia en las de mayor edad; sin embargo, no todos los
estudios confirman este hecho y la prevalencia de incontinen-

40
Desconocida

35 Leve
Moderada
30 Intensa

25
Prevalencia (%)
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

20

15

10

0
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Desconocida 0,3 0,6 1 1,1 1,6 2,4 3 3,1 3,6 4,8 4 4,2 5,2 5,7
Leve 6,3 8 10,7 11,5 11,6 13,7 12,3 9,3 7,8 5,6 5,7 7 5,9 2,6
Moderada 2,5 4,5 4,9 6 7,5 8,3 8,8 8,4 7,6 8,3 8,1 8,1 8,1 8,2
Intensa 1,3 1,2 1,6 2,6 3,3 4,1 6,1 6,8 7,2 8,7 12,1 14,6 16,1 19,3

Edad
Figura 4-1 Prevalencia de incontinencia urinaria segn el grupo de edad y la intensidad. (De Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-
based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT Study. J Clin Epidemiol 2000;53:1150, con autorizacin.)
46 Parte 2 Ciencia bsica
cia mixta (de esfuerzo y de urgencia) vara notablemente entre
distintos estudios. En ms de la mitad de las ancianas institu-
cionalizadas se identifican sntomas urinarios. Adems de la
contribucin a la incontinencia de la disfuncin de las vas uri-
narias inferiores, a menudo estn presentes otras causas no uro-
lgicas de incontinencia, como deterioro cognitivo, inmovilidad,
frmacos y causas metablicas de una diuresis excesiva (p. ej.,
diabetes). Jirovec y Wells (1990) observaron que, al analizar con-
juntamente varias variables, la movilidad surgi como el mejor
factor predictivo del control urinario, seguido del deterioro cog-
nitivo. El tratamiento siempre debera incluir una combinacin
de tratamientos urolgicos y no urolgicos para controlar la
incontinencia urinaria en los ancianos, especialmente en los que
viven en residencias.
La mayor parte de los estudios sobre la incontinencia fecal
muestran una mayor prevalencia con la edad. En un estudio de
ms de 10.000 hombres y mujeres del Reino Unido, Perry et al.
(2002) comunicaron incontinencia fecal en el 0,9% de los adultos
de 40 a 64 aos y en el 2,3% de los de 65 aos o ms. Tambin en
el Reino Unido, Crome et al. (2001) describieron que la tasa de
incontinencia fecal se duplic aproximadamente por cada dece-
nio de edad, del 4,7% en las mujeres de 70 a 79 aos al 10,1%
en las de 80 a 89 y al 20,3% en las de 90 a 99. Al igual que con la
funcin urinaria, el efecto de la edad sobre la funcin anorrec-
tal es multifactorial y la presencia de enfermedades coexistentes
contribuye al empeoramiento de los sntomas. La incontinencia,
tanto urinaria como fecal, se relaciona firmemente con el dete-
rioro cognitivo y las limitaciones fsicas.
Aunque los datos disponibles son limitados, casi todos los
estudios revelan que la prevalencia de prolapso de rganos pl-
vicos aumenta de manera continua con la edad. Esto se ha com-
probado en estudios de casos y controles, estudios prospectivos y
estudios de ciruga por prolapso. En la Womens Health Initiative
se observ prolapso uterino en el 14,2% de 16.616 mujeres en el
perodo basal. Se constat un prolapso vaginal anterior en cerca
de un tercio de la poblacin del estudio, con independencia del
estado relativo a la histerectoma (32,9% con y 34,3% sin histe-
rectoma), as como un prolapso vaginal posterior en una quinta
parte, tambin sin relacin con la histerectoma (18,3 y 18,6%,
respectivamente). En cuanto al prolapso uterino, los anlisis de
regresin revelaron un incremento del 16 al 20% de la odds ratio
(OR) de presentar prolapso por cada decenio de vida. Los estudios
de ciruga por prolapso, que es probable que reflejen el extremo
ms intenso del espectro clnico de este proceso, muestran de
manera sistemtica unas mayores tasas de ciruga en funcin de la
edad (hasta los 80 aos o ms). Olsen et al. (1997) comunicaron
unas tasas de ciruga por prolapso (por cada 1.000 mujeres y ao)
de 1,24 en las mujeres de 50 a 59 aos, 2,28 en las de 60 a 69 y
3,43 en las de 70 a 79.
Raza
Si bien se han descrito diferencias raciales en algunos trastornos
del suelo plvico, an no est claro si se trata de diferencias biol-
gicas o socioculturales (relacionadas con el acceso a la asistencia
sanitaria o la probabilidad de solicitarla), de ambas, o de otros
factores. Es posible que diferentes grados de riesgo dependan de
atributos genticos o anatmicos, factores relacionados con el
modo de vida, tales como rgimen alimentario, ejercicio y hbitos
laborales, o expectativas culturales y tolerancia de los sntomas.
En poblaciones en que se pensaba tradicionalmente que disfru-
taban de una proteccin relativa de los sntomas plvicos se ha
constatado, con un estudio ms minucioso, que presentan una
prevalencia importante de incontinencia urinaria y otros snto-
mas urinarios, entre ellas las mujeres de raza negra, hispanoame-
ricanas y asiticas (japonesas y chinas). Puede haber diferencias
en la distribucin de los sntomas iniciales o los diagnsticos
confirmados, de tal modo que algunos trabajos indican la exis-
tencia de menor riesgo de incontinencia de esfuerzo pero mayor
de hiperactividad del detrusor en las mujeres de raza negra o his-
panoamericanas que en las de raza blanca. No obstante, estos tra-
bajos no han sido poblacionales, lo que habra aportado la mejor
estimacin de diferencias raciales reales.
No se dispone de estudios relacionados con la raza o etnia en
la incontinencia fecal.
En muchos estudios sobre el prolapso, las poblaciones son de
predominio blanco, lo que limita los anlisis relacionados con la
raza y etnia. En los estudios que cuentan con una representacin
significativa de minoras parece haber diferencias en la aparicin
de prolapso segn la raza. En la Womens Health Initiative, las muje-
res de raza negra tuvieron un riesgo inferior de prolapso (OR de
0,65 o menos) con respecto a las de raza blanca. Las hispanoame-
ricanas presentaron un mayor riesgo de prolapso uterino y vagi-
nal anterior, con unas odds ratio de 1,24 y 1,20, respectivamente;
el riesgo de prolapso vaginal posterior no fue significativamente
diferente al de las de raza blanca. En un estudio de casos y con-
troles de 447 mujeres, Swift et al. (2001) comunicaron un riesgo
significativamente inferior desde el punto de vista estadstico de
prolapso en las mujeres de raza distinta a la blanca (aunque no
se describi la magnitud de este menor riesgo). Las diferencias
raciales en la pelvis sea quiz desempeen una funcin a la hora
de determinar el riesgo de prolapso de una mujer, posiblemente
al influir en la probabilidad o el grado de lesin del sostn plvico
durante el parto.
Parto
El nmero de partos es un factor de riesgo perfectamente defi-
nido de incontinencia urinaria en las mujeres jvenes y de edad
madura (hasta los 50 aos); sin embargo, el efecto del parto dis-
minuye con la edad e incluso desaparece en las mujeres de edad
ms avanzada. En ensayos aleatorizados extensos (HERS [Heart
and Estrogen/Progestin Replacement Study]) y estudios observa-
cionales (Nurses Health Study) se han constatado efectos nulos
o dbiles del nmero de partos en las mujeres de edad avanzada.
La prevalencia de incontinencia fue del 50% en un estudio de
149 religiosas nulparas y dos tercios de las mujeres incontinentes
manifestaron sntomas de esfuerzo o mixtos.
Poco despus del parto es cuando el tipo de parto tiene un
efecto ms intenso. En uno de los pocos ensayos aleatorizados
sobre el tipo de parto en que se abord esta cuestin (aunque
no como objetivo principal), el Term Breech Trial (Hannah et al.,
2002), se comprob una menor frecuencia de incontinencia uri-
naria en el grupo de parto por cesrea programada (4,5%, riesgo
relativo [RR] de 0,62) que en el de parto vaginal programado
(7,3%) a los 3 meses de ste. Dado que el 43% de las mujeres del
grupo de parto vaginal programado se sometieron en realidad a
un parto por cesrea, los resultados de este estudio infravaloran
probablemente la magnitud de la diferencia precoz entre parto
por cesrea y parto vaginal.
En un estudio observacional comunitario extenso que se
llev a cabo en Noruega en mujeres menores de 65 aos (el estu-
dio EPINCONT [Epidemiology of Incontinence in the County of
Nord-Trondelag]), la prevalencia de incontinencia de cualquier
 Captulo 4 Epidemiologa y consecuencias psicosociales de los trastornos del suelo plvico
tipo fue del 10,1% en las mujeres nulparas, en comparacin con
el 15,9% en las que haban dado a luz por cesrea y el 21,0% en
las que lo haban hecho por va vaginal. El efecto del tipo de parto
disminuy con la edad, de tal modo que la prevalencia de incon-
tinencia fue semejante con independencia del tipo de parto en el
grupo de mujeres de edad ms avanzada estudiado (50 a 64 aos).
Viktrup (2002) observ que la incontinencia 5 aos despus del
primer parto no se vio influida por el tipo de parto. Un estudio
realizado por Wilson et al. (1996) revel que el riesgo de incon-
tinencia se acumulaba con el nmero de partos por cesrea; des-
pus de tres o ms, la prevalencia de incontinencia fue parecida
(38,9%), en comparacin con las mujeres que haban dado a luz
por va vaginal (37,7%).
En los pocos estudios en que se ha evaluado directamente la
funcin anorrectal durante el embarazo, no se han identificado
cambios de manera sistemtica. En pocas mujeres aparecen snto-
mas nuevos de incontinencia fecal durante la gestacin (en compa-
racin con la incontinencia urinaria), aunque este hecho no se ha
estudiado bien. Sin embargo, tras un parto vaginal con frecuencia
aparecen incontinencia fecal y otros sntomas de alteracin de la
defecacin (sobre todo, tenesmo rectal). El riesgo de incontinencia
fecal en las mujeres que dan a luz por va vaginal es mximo en las
que sufren una lesin directa del esfnter anal (laceracin perineal
de tercer o cuarto grado). Aparecen sntomas de tenesmo rectal e
incontinencia de gases hasta en el 50% de las mujeres durante el
puerperio precoz; la prdida de heces lquidas o slidas es menos
habitual, aunque sigue siendo considerable (del 2 al 10%). Un parto
vaginal posterior, especialmente si se produce otra laceracin del
esfnter anal, conlleva un mayor riesgo de sntomas persistentes de
incontinencia fecal. El mayor riesgo de incontinencia fecal con una
lesin del esfnter anal persiste y empeora con el tiempo.
La mayora de los estudios revelan que la episiotoma en
la lnea media es uno de los factores de riesgo ms importan-
tes de lesin del esfnter anal y, por ello, de incontinencia fecal.
Debido especialmente a que los mtodos actuales de reparacin
quirrgica dejan defectos persistentes del esfnter anal hasta en
el 85% de las mujeres y se acompaan de tasas elevadas de sn-
tomas puerperales, la prevencin de la lesin inicial durante el
parto vaginal tiene una importancia crtica. Incluso el parto por
cesrea no protege totalmente a las mujeres de la posibilidad de
una disfuncin anorrectal puerperal. En estudios recientes se han
identificado sntomas nuevos de incontinencia fecal incluso des-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
pus de un parto por cesrea programada sin dilatacin. En este
momento se desconoce si esto refleja cambios debidos al emba-
razo, al parto quirrgico o, posiblemente, a ambos.
En la mayora de los estudios (aunque no en todos) se cons-
tata que el nmero de partos guarda relacin con la prevalencia
de prolapso, aunque la magnitud del efecto vara entre los dife-
rentes estudios. Mant et al. (1997) comunicaron un intenso efecto
acumulativo del nmero de partos sobre el riesgo de ingreso hos-
pitalario por prolapso. El efecto fue mximo con el primer y el
segundo partos, y menor con tres o ms (fig. 4-2). A partir de
los datos transversales de la Womens Health Initiative, Hendrix et
al. (2002) comprobaron que el primer parto duplic aproxima-
damente el riesgo de prolapso uterino y prolapso vaginal ante-
rior y posterior; cada parto adicional increment el riesgo entre
un 10 y un 21%. En los datos longitudinales de un subgrupo de
mujeres reclutadas en la Womens Health Initiative, Handa et al.
(2003) observaron que la incidencia de prolapso vaginal anterior
aument en un 31% por cada embarazo adicional; se apreciaron
asociaciones semejantes con el prolapso uterino y vaginal poste-
rior, aunque no se comunicaron datos especficos.
47
12
10
Riesgo relativo
8
6
4
2
0
0 1 2 3 4+
Nmero de partos
Figura 4-2 Efectos ajustados del nmero de partos sobre las tasas de ingresos
hospitalarios por prolapso genital. Riesgos relativos ajustados respecto a edad,
nmero de partos o perodo, segn proceda. (De Mant J, Painter R, Vessey M.
Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family
Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:579, con autori-
zacin.)
Aparte del nmero de partos, el tipo de parto (es decir,
espontneo frente a vaginal quirrgico; vaginal frente a abdomi-
nal; abdominal con o sin dilatacin) y su relacin con el prolapso
posterior no se ha estudiado adecuadamente. En dos estudios de
casos y controles se ha identificado que el parto vaginal quirr-
gico (con ventosa o frceps) es un factor de riesgo en las mujeres
que se someten a ciruga por prolapso o incontinencia urinaria.
Sin embargo, por ahora no pueden extraerse conclusiones con
respecto al efecto relativo de diferentes modos de parto debido a
la existencia de datos limitados.
Menopausia y estrgenos
La vagina y la uretra tienen revestimientos epiteliales similares
debido a su origen embriolgico comn. Los cambios citolgicos
urinarios son parecidos a los de la citologa vaginal durante el
ciclo menstrual, durante el embarazo y despus de la menopau-
sia. El receptor de estrgenos clsico (RE-_) se ha identificado
por toda la pelvis; el segundo receptor de estrgenos (RE-`), des-
cubierto en 1996, an no est perfectamente caracterizado. La
atrofia genitourinaria por carencia de estrgenos es, al menos en
parte, responsable de los sntomas urinarios sensitivos y la menor
resistencia a la infeccin que se detecta con frecuencia despus
de la menopausia. El tratamiento con estrgenos administrados
por va vaginal reduce las infecciones vesicales en las mujeres pos-
menopusicas con infecciones recidivantes y puede mejorar los
sntomas sensitivos de las vas urinarias inferiores.
A pesar de algunos datos relativos a que los estrgenos end-
genos intervienen en el mantenimiento de la funcin urinaria
normal, el efecto de los estrgenos exgenos es menos seguro.
Los ensayos sobre el uso farmacolgico de estrgenos en la pre-
vencin o el tratamiento de la incontinencia no han revelado
efectos beneficiosos importantes y los estudios de estrgenos en
otras aplicaciones (p. ej., episodios cardiovasculares) indican que
empeoran o incluso causan incontinencia en algunas mujeres.
En las mujeres con incontinencia en el perodo basal del estu-
dio HERS, la incontinencia empeor en un mayor nmero de las
asignadas al azar a estrgenos y progestgenos (39%) en compa-
racin con placebo (27%). La diferencia fue evidente a los 4 meses
de tratamiento y se observ tanto en la incontinencia de esfuerzo
como en la de urgencia.
Determinados moduladores selectivos de los receptores de
estrgenos (SERM) conllevan riesgos importantes de trastornos
del suelo plvico. Un ensayo sobre el uso de levormeloxifeno en la
48 Parte 2 Ciencia bsica
osteoporosis publicado por Goldstein y Nanavati (2002) se inte-
rrumpi antes de su finalizacin debido a efectos adversos signifi-
cativos sobre los sntomas plvicos. En comparacin con placebo,
se constat una incidencia cuatro veces mayor de incontinencia
urinaria (17% frente a 4%) y una incidencia o progresin dos
veces mayor de prolapso (9% frente a 4%). En contraste, el raloxi-
feno careci de efectos sobre la incontinencia urinaria durante un
perodo de 3 aos y las mujeres tratadas con este frmaco tuvie-
ron la mitad de probabilidades de someterse a ciruga por pro-
lapso que las que recibieron placebo.
Se sabe poco acerca de los posibles efectos independientes
de la menopausia o el estado relativo a los estrgenos sobre la
incontinencia fecal. Se han demostrado receptores de estrgenos
en el esfnter anal externo y los msculos plvicos. Donnelly et al.
(1997) comunicaron un efecto beneficioso en las mujeres posme-
nopusicas con incontinencia fecal tratadas con estrgenos, aun-
que, en general, el efecto del estado hormonal y los estrgenos
sobre la incontinencia fecal no se ha estudiado bien.
Salvo los estudios acerca de SERM y prolapso, la informa-
cin relativa al efecto de la menopausia (independiente de la
edad) y el estado relacionado con los estrgenos sobre el riesgo de
prolapso es muy limitada. En un estudio de casos y controles en
mujeres que se sometieron a ciruga por prolapso o incontinen-
cia, Moalli et al. (2003) comunicaron una disminucin del riesgo
relacionado con el uso posmenopusico de hormonas, aunque
slo alcanz significacin estadstica cuando su duracin super
los 5 aos (OR ajustada, 0,1).
Obesidad
La obesidad se ha identificado de manera sistemtica como un
factor de riesgo independiente e intenso de incontinencia urina-
ria de todos los tipos. La incontinencia tambin se relaciona con
un mayor cociente cintura:cadera, lo que respalda la teora de que
las mujeres obesas generan presiones intraabdominales ms altas
que superan el mecanismo de continencia. Es posible que la pr-
dida de peso conlleve una resolucin de la incontinencia sin otro
tratamiento especfico.
Se sabe menos acerca de la relacin entre obesidad e incon-
tinencia fecal. Fornell et al. (2004), en un anlisis unifactorial de
mujeres obesas (ndice de masa corporal [IMC] = 30 kg/m2) en
comparacin con mujeres normales (IMC = 25), observaron unos
riesgos relativos elevados de incontinencia de gases (RR, 1,8),
heces lquidas (RR, 2,5) y heces slidas (RR, 1,3), aunque slo
alcanz significacin estadstica el riesgo de incontinencia de heces
lquidas. No se realizaron anlisis multifactoriales.
Muchos estudios, aunque no todos, sobre el prolapso revelan
un mayor riesgo en las mujeres con sobrepeso y obesidad. En los
datos transversales de la Womens Health Initiative, el efecto de un
peso elevado fue constante y tuvo una magnitud mxima en las
mujeres obesas con prolapso vaginal posterior (OR ajustada, 1,75)
en comparacin con las mujeres normales. Adems, las mujeres
con un patrn corporal en manzana (permetro de la cintura
mayor que el de la cadera) tuvieron un riesgo de prolapso vagi-
nal anterior y posterior un 17% mayor, lo que respalda la teora
de que el aumento de la presin intraabdominal desempea una
funcin en la aparicin del prolapso. Mant et al. (1997) descri-
bieron un efecto ms intenso del peso aislado (RR ajustado, 1,50)
que del IMC (peso y talla). Los datos longitudinales de la Womens
Health Initiative revelaron una marcada asociacin entre un IMC
cada vez mayor y la aparicin de prolapso vaginal posterior, pero
no de prolapso uterino o vaginal anterior.
Tabaquismo
El tabaquismo se ha identificado como un factor de riesgo inde-
pendiente de incontinencia urinaria en varios estudios, con obser-
vacin de un efecto ms intenso en relacin con la incontinencia
de esfuerzo y mixta en las grandes fumadoras. El mecanismo
fisiopatolgico podra incluir efectos directos sobre la uretra y
efectos indirectos, de modo que las fumadoras generan mayores
aumentos de la presin vesical con la tos, lo que vence la capaci-
dad de la uretra de mantener un sello hermtico.
No se dispone de informacin acerca del efecto del taba-
quismo sobre la incontinencia fecal.
Los datos relativos al tabaquismo y el prolapso son contra-
dictorios. Un estudio no revel efectos del tabaquismo en las
mujeres menopusicas con y sin prolapso. En un estudio de casos
y controles de mujeres que se sometieron a ciruga por prolapso
o incontinencia, el tabaquismo se asoci al doble de riesgo. Sin
embargo, en estudios epidemiolgicos extensos, el tabaquismo
ejerci un efecto protector paradjico. En la Womens Health
Initiative, la odds ratio ajustada de prolapso en las mujeres con
tabaquismo activo oscil entre 0,81 y 0,85; el lmite superior del
intervalo de confianza del 95% se aproxim a 1,0, pero sin cru-
zarlo, lo que alcanz significacin estadstica. Mant et al. (1997)
comunicaron un riesgo relativo ajustado de 0,78 en las mujeres
con ingresos hospitalarios por prolapso (aunque no fue estadsti-
camente significativo, IC del 95% de 0,57-1,07). En este momento
se desconoce si estos datos representan un posible efecto biol-
gico, modificaciones del tratamiento debido al tabaquismo (p. ej.,
se recomienda la ciruga con menos frecuencia) u otros efectos.
CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES DE LOS
TRASTORNOS DEL SUELO PLVICO
El prolapso y la prdida de control de la expulsin de orina, gases
y heces tienen consecuencias importantes sobre el bienestar social
de las personas afectadas. Aunque la ICS ha modificado su defi-
nicin de incontinencia urinaria (la manifestacin de cualquier
escape involuntario de orina), de tal modo que ya no exige que
sea un problema social o higinico, este hecho no disminuye la
importancia de las consecuencias psicosociales de la incontinencia
y otros trastornos del suelo plvico. En la tabla 4-1 se presenta un
resumen de las posibles consecuencias psicosociales de los trastor-
nos del suelo plvico. En comparacin con la incontinencia urina-
ria y fecal, se cuenta con poca informacin especfica acerca de los
cambios sociales y psicolgicos relacionados con el prolapso.
Cambios sociales
Se han utilizado muchas tcnicas para medir las consecuencias
psicosociales de los trastornos del suelo plvico y se han desarro-
llado y validado instrumentos de calidad de vida especficos de
enfermedades para uso en contextos de investigacin y clnicos
(tabla 4-2). En una revisin de la repercusin de los sntomas de las
vas urinarias inferiores en pacientes de edad avanzada, Naughton
y Wyman (1997) apreciaron un efecto considerable de la inconti-
nencia urinaria sobre la calidad de vida global y el bienestar. Las
relaciones y actividades sociales se redujeron como consecuen-
cia de los escapes involuntarios, un hecho relacionado, al menos
en parte, con el miedo al olor y la vergenza. Las reas afectadas
comprenden actividades sociales, domsticas, fsicas, laborales y
de ocio. El miedo o la aparicin de episodios de incontinencia
 Captulo 4 Epidemiologa y consecuencias psicosociales de los trastornos del suelo plvico 49

Tabla 4-1 Resumen de las consecuencias psicosociales de los trastornos del suelo plvico
Individuo Deterioro psicolgico y funcional
Sntomas psicolgicos Posibilidad de institucionalizacin
Inseguridad Familia
Ira Carga y estrs emocional en el cuidador
Apata Deterioro de las relaciones interpersonales
Dependencia Preocupaciones econmicas
Culpa Deterioro de la salud del cuidador principal
Humillacin Posibilidad de maltrato o abandono
Sensacin de abandono Decisin de institucionalizar
Vergenza Alta diferida de centros de cuidados
Pena Profesional sanitario
Depresin Sentimientos y conductas negativas hacia las pacientes con
Negacin trastornos del suelo plvico
Sentido de uno mismo Formacin de reaccin
Prdida de confianza en uno mismo Complacencia excesiva
Prdida de autoestima Permisividad excesiva
Dificultades sexuales Atencin excesiva
Falta de atencin a la higiene personal Responsabilidades asistenciales adicionales
Interaccin social Frustracin, depresin y culpa del personal
Reduccin de las actividades sociales Reduccin de la moral del personal
Rotura de contactos sociales Sndrome del profesional quemado
Aislamiento social
Modificado con autorizacin de Ory MG, Wyman JF, Yu L. Psychosocial factors in urinary incontinence. Clin Geriatr Med 1986;2:657.

Tabla 4-2 Cuestionarios de calidad de vida genricos y especficos de enfermedades

Cita bibliogrfica Ttulo Nmero de apartados

Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud genricos

Hunt et al., 1985; Grimby et al., 1993 Perfil de salud de Nottingham (NHP, Nottingham 38
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Ware et al., 1995; Fialkow et al., 2003 SF-12 (dominios de salud fsica y mental) 12
Cuestionarios exhaustivos sobre los trastornos del suelo plvico
Barber et al., 2001 Inventario de angustia por trastornos del suelo plvico 61
(PFDI, Pelvic Floor Distress Inventory)
Cuestionario de consecuencias de los trastornos del suelo 93
plvico (PFIQ, Pelvic Floor Impact Questionnaire)
Incontinencia urinaria
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Shumaker et al., 1994; Van der Vaart et al., 2003 Cuestionario de consecuencias de la incontinencia 30
(IIQ, Incontinence Impact Questionnaire)
Inventario de angustia genitourinaria 19
(UDI, Urogenital Distress Inventory)
Uebersax et al., 1995 IIQ-7; UDI-6 7;6
Incontinencia fecal
Rockwood et al., 1999; Cavanaugh et al., 2002 ndice de intensidad de la incontinencia fecal 4
Rockwood et al., 2000 Escala de calidad de vida de la incontinencia fecal 29
Eypasch et al., 1995; Rothbarth et al., 2001 ndice de calidad de vida gastrointestinal 36
Prolapso de rganos plvicos
Digesu et al., 2003 Calidad de vida del prolapso 20
(P-QOL, Prolapse Quality of Life)
Funcin sexual
Rogers et al., 2001 Cuestionario sexual en el prolapso de rganos 31
plvicos/incontinencia urinaria
(PISQ, Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence
Sexual Questionnaire)
Rogers et al., 2003 PISQ-12 12
Barber et al., 2002 Cuestionario sobre la funcin sexual 9
50 Parte 2 Ciencia bsica
pueden llevar a las pacientes a abandonar o limitar los quehaceres
domsticos, as como actividades tales como acudir a la iglesia, ir
de tiendas, viajar, ir de vacaciones, practicar deportes y activida-
des recreativas, disfrutar de entretenimientos fuera del domicilio
y practicar aficiones. Algunas pacientes hacen planes detallados
para disimular o prepararse para los episodios de incontinencia.
Algunas personas incontinentes se aslan cada vez ms conforme
limitan sus actividades y contactos sociales. Incluso las mujeres
incontinentes hogareas, en comparacin con las continentes,
tienen significativamente menos interacciones sociales, sobre
todo con sus familiares. Parece que las relaciones conyugales son
las que ms se deterioran, debido quiz a un efecto adverso adi-
cional sobre las relaciones sexuales.
La incontinencia urinaria en la poblacin anciana puede
originar una discapacidad y dependencia tales como para que la
familia o los cuidadores a domicilio presenten dificultades para
afrontar y responder a unas mayores demandas. La incontinencia,
en especial la aparicin de incontinencia fecal y urinaria, puede ser
la gota que colme el vaso en los esfuerzos de una familia por aten-
der a una persona anciana en su domicilio. La incontinencia es uno
de los principales factores que conllevan la institucionalizacin de
los ancianos, especialmente en caso de demencia. En un estudio, el
5% de las personas incontinentes que vivan en residencias indica-
ron que la incontinencia era el principal motivo de su ingreso en la
residencia y fue un motivo secundario en muchos ms.
Los estudios sobre las consecuencias sociales percibidas
de la incontinencia no han sido totalmente coherentes en sus
resultados. En algunos estudios, aunque no en todos, se ha cons-
tatado una mayor angustia y trastornos emocionales relaciona-
dos con el tenesmo vesical y la incontinencia de urgencia, en
comparacin con la incontinencia de esfuerzo. Los sntomas en
las mujeres ms jvenes tienden a generar ms angustia que en
las de edad ms avanzada. En muchos estudios se ha descrito
una cierta relacin entre la intensidad de los sntomas y las con-
secuencias psicosociales. Sin embargo, es probable que otros
factores, an por definir, desempeen una funcin a la hora de
determinar el umbral de tolerancia de los sntomas de cada per-
sona y la discapacidad o angustia relacionada.
Se acepta de forma generalizada que los trastornos del
suelo plvico se encuentran infradiagnosticados e infratratados.
Por ejemplo, menos de la mitad de las personas con inconti-
nencia urinaria en la comunidad consultan a los profesionales
sanitarios acerca de este problema. Entre los motivos cabe sea-
lar vergenza, obtencin fcil de productos absorbentes, bajas
expectativas de efectos beneficiosos del tratamiento, temor al
tratamiento quirrgico y falta de informacin con respecto a las
opciones teraputicas. Incluso con la publicidad directa al con-
sumidor extendida de especialidades farmacuticas para tratar
la incontinencia urinaria, la infranotificacin y el infratrata-
miento siguen siendo impedimentos importantes para optimi-
zar la asistencia de las mujeres con incontinencia urinaria. En
los pocos estudios sobre la prevalencia de incontinencia fecal
tambin se describe una infranotificacin por los pacientes y la
falta de una evaluacin adecuada por parte de los profesionales
sanitarios, incluso cuando el paciente reconoce los sntomas de
forma voluntaria. No se ha identificado documentacin rela-
cionada con la notificacin del prolapso.
Cambios psicolgicos
La incontinencia urinaria ocasiona una angustia psicolgica
importante, lo que contribuye a la aparicin de trastornos emo-
cionales, ansiedad y depresin. Dado que en la mayora de los
estudios objetivos se comunican resultados semejantes con diver-
sos diagnsticos de incontinencia, los cambios psicolgicos tie-
nen ms probabilidades de guardar relacin con el sntoma de
prdida de orina y con la discapacidad y angustia relacionadas,
en lugar de con trastornos uroginecolgicos especficos. Se han
descrito efectos adversos parecidos en la incontinencia fecal, que
son mltiples cuando coexiste incontinencia urinaria y fecal. No
se han descrito efectos psicolgicos especficos del prolapso.
Con la mejora de los instrumentos para medir los aspec-
tos psicosociales de la incontinencia, se han descrito variaciones
importantes cuando ha sido tratada con xito. En varios estu-
dios sobre el tratamiento conservador de la incontinencia se han
comunicado mejoras de las medidas subjetivas de la calidad de
vida, como depresin, aislamiento, vergenza y miedo al olor. La
magnitud de la mejora de los factores psicosociales se ha rela-
cionado con una disminucin de la frecuencia de episodios de
incontinencia y una mejora del estado de salud global.
Calidad de vida
Los trastornos del suelo plvico y su angustia psicosocial acom-
paante constituyen un espectro relacionado con la intensidad
real de los sntomas y la percepcin por parte de la mujer de su
discapacidad. La calidad de vida relacionada con la salud es un
concepto importante en la investigacin y la prctica clnicas. Se
han desarrollado numerosos instrumentos, fundamentalmente
para uso en investigacin clnica, para medir la influencia de los
sntomas sobre la calidad de vida, ya sea sobre la salud en gene-
ral (cuestionarios genricos) o relacionados expresamente con la
enfermedad de inters (cuestionarios especficos de enfermeda-
des). Los cuestionarios basados en sntomas miden los sntomas
en cuanto a aparicin, frecuencia e intensidad. Los instrumentos
de calidad de vida miden la repercusin de la enfermedad o el tra-
tamiento sobre la percepcin de la persona de su bienestar fsico,
psicolgico y social. Los instrumentos ms eficaces son sencillos,
breves (el paciente puede cumplimentarlo con rapidez) y slidos
desde el punto de vista psicomtrico. Las caractersticas psicom-
tricas de un cuestionario aluden a su fiabilidad, validez y sensi-
bilidad; estas propiedades de los instrumentos disponibles en la
actualidad se resumen perfectamente en una revisin efectuada
por el Comit de evaluacin de los sntomas y la calidad de vida
de la First International Consultation on Incontinence (Corcos
et al., 2002).
La medicin de la calidad de vida, tanto genrica como espe-
cfica de enfermedades, se ha convertido en una parte impor-
tante de la evaluacin de resultados en investigacin clnica, lo
cual se aplica especialmente a los trastornos del suelo plvico, que
habitualmente no provocan mortalidad, pero pueden ocasionar
deterioros graves del rendimiento psicosocial. Las puntuaciones
o escalas que se centran en la frecuencia de sntomas no captan
adecuadamente las tremendas consecuencias negativas que pue-
den tener los trastornos del suelo plvico sobre el funcionamiento
cotidiano. Por ejemplo, algunas mujeres presentan una afectacin
grave, a pesar de que los episodios de incontinencia (urinaria o
fecal) son infrecuentes. Esto puede suceder cuando experimentan
una ansiedad abrumadora acerca de la posibilidad de aparicin
de incontinencia o cuando han restringido actividades de las que
disfrutaban con anterioridad por miedo a la incontinencia. Este
hecho tiene consecuencias importantes sobre la evaluacin de los
efectos beneficiosos del tratamiento. La informacin relativa a la
calidad de vida tiene una importancia crtica cuando los clni-
 Captulo 4 Epidemiologa y consecuencias psicosociales de los trastornos del suelo plvico
cos y pacientes realizan elecciones entre tratamientos que, por lo
dems, podran parecer semejantes en comparaciones basadas
puramente en los sntomas.
Las expectativas de la paciente con respecto al tratamiento,
especialmente la ciruga, representan un campo relativamente
nuevo de inters en la investigacin de resultados. Los objetivos
de la paciente, que oscilan entre el alivio de sntomas concretos
y una mejora general del modo de vida, pueden ser bastante
diferentes con respecto a lo que el clnico confa o espera poder
lograr con el tratamiento. El conocimiento de las expectativas
de la paciente es especialmente importante en los trastornos del
suelo plvico, cuando se recomienda el tratamiento para mejorar
la calidad de vida, en lugar de tratar o prevenir una enfermedad
potencialmente mortal. Las expectativas insatisfechas guardan
una estrecha relacin con la insatisfaccin de la paciente despus
de la ciruga.
Una revisin exhaustiva de todos los instrumentos de calidad
de vida relacionados con los trastornos del suelo plvico queda
fuera del mbito de este captulo. En la tabla 4-2 se ofrece un
ejemplo de cuestionarios genricos y especficos de enfermedades
validados; se remite al lector interesado a la bibliografa para leer
ms acerca de este importante tema, as como al captulo 39 para
obtener una revisin exhaustiva de los instrumentos de calidad
de vida relacionados con los trastornos del suelo plvico.
Cambios sexuales
Teniendo en cuenta la proximidad anatmica estrecha entre la
vagina y la vejiga, la uretra y el recto, parece evidente que es pro-
bable que los trastornos del suelo plvico se acompaen de una
posible disfuncin sexual. Adems, uno de los principales objeti-
vos de la ciruga plvica reparadora es la restauracin o el mante-
nimiento de la capacidad sexual normal. A pesar de esto, el estudio
cientfico riguroso de la funcin sexual relacionada con los tras-
tornos del suelo plvico es relativamente limitado. Durante los
ltimos aos se ha mejorado el diseo de los estudios (incluidas
comparaciones antes y despus del tratamiento) y se han desa-
rrollado instrumentos especficos para evaluar la funcin sexual
en las mujeres con trastornos del suelo plvico. No obstante, este
campo de importancia esencial sigue estando poco estudiado.
Algunos ejemplos de situaciones en que la actividad sexual
afecta a las vas urinarias inferiores son el aumento de las infec-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ciones urinarias con el coito, sobre todo en las mujeres que usan
diafragmas, y la dispareunia que manifiestan algunas mujeres con
divertculos uretrales. Las mujeres pueden experimentar un deseo
urgente de orinar durante o despus del coito. Se produce una pr-
dida de orina durante el coito vaginal en el 2% de las mujeres en
muestras poblacionales y en el 10 al 56% de poblaciones clnicas de
mujeres incontinentes. Dado que la incontinencia sexual rara vez
se reconoce de forma voluntaria, los mdicos deben preguntar su
existencia de forma sistemtica a las pacientes con cualquier tipo de
trastornos del suelo plvico. Puede aparecer prdida de orina con la
penetracin, durante la estimulacin del cltoris o con el orgasmo.
Los trabajos iniciales indicaron una relacin entre la incontinencia
de esfuerzo y la prdida de orina con la penetracin, frente a la
hiperactividad del detrusor y la prdida de orina con el orgasmo;
sin embargo, en estudios posteriores no se ha confirmado esto y no
hay una relacin constante evidente entre el tipo de incontinencia
y los sntomas sexuales tpicos.
Muchos factores influyen en la calidad de la funcin sexual.
La edad y los acontecimientos vitales relacionados, en especial la
disponibilidad y el estado de salud de las parejas sexuales, son
51
factores importantes. En los estudios de mujeres con y sin incon-
tinencia urinaria y prolapso de rganos plvicos, la edad ha sido
un factor predictivo importante de la funcin sexual, ms que la
presencia o ausencia de incontinencia o prolapso. La satisfaccin
con la funcin sexual sigue siendo elevada en la mayora de las
mujeres, incluso cuando los sntomas del suelo plvico afectan de
forma negativa a su actividad sexual.
La funcin sexual puede verse afectada de manera positiva
o negativa por la ciruga plvica reparadora. Cuando mejoran los
sntomas plvicos, como el alivio de la incontinencia urinaria,
tambin puede mejorar la funcin sexual. Sin embargo, la ciruga
puede introducir sntomas nuevos. La colporrafia posterior se ha
asociado a dispareunia en muchos estudios, incluso en estudios
recientes en que la tcnica quirrgica no comprometi el calibre
del introito; en un estudio se comunic una relacin especial-
mente intensa entre dispareunia y reparacin posterior cuando se
practic una colposuspensin de Burch de forma simultnea.
Aunque la informacin relativa a las consecuencias sexuales
de la incontinencia fecal es limitada, su efecto parece probable-
mente semejante o incluso peor que en las mujeres con inconti-
nencia urinaria. El coito vaginal puede producir tenesmo rectal
y el miedo o la aparicin de incontinencia fecal o de gases en las
mujeres afectadas. El temor de esta naturaleza puede deteriorar
gravemente la funcin sexual, incluso cuando los episodios reales
de incontinencia son infrecuentes.
ASPECTOS ECONMICOS
A pesar de la prevalencia elevada de trastornos del suelo plvico,
las estimaciones de sus consecuencias econmicas son incom-
pletas. Los costes calculados han de englobar los costes mdicos
directos e indirectos, incluidos los costes de tratar las complica-
ciones y los costes extramdicos. Los costes directos son los recur-
sos econmicos que se utilizan para diagnosticar, tratar, atender y
rehabilitar a las pacientes con trastornos del suelo plvico. Entre
los costes indirectos figuran la productividad perdida, consecuen-
cias que oscilan entre lceras cutneas y mortalidad y el coste del
tiempo que dedican los cuidadores no retribuidos. En un estudio
se calcul un coste anual nacional de ms de 6.000 millones de
dlares en la asistencia informal relacionada con la incontinencia.
Las estimaciones del coste global en los trastornos del suelo pl-
vico no captan de manera sistemtica los costes indirectos.
Se ha calculado que el coste directo anual de la incontinencia
urinaria en Estados Unidos es de 16.300 millones de dlares; las
mujeres representan el 76% de estos costes (o 12.400 millones de
dlares). La categora de coste ms amplia fue la asistencia habitual
(70%), seguido de los ingresos en residencias (14%). La inconti-
nencia guarda una relacin intensa con los ingresos en residencias;
las ancianas incontinentes tienen 2,5 veces ms probabilidades de
ingresar en una residencia que las continentes. Un diagnstico y un
tratamiento adecuados de la incontinencia urinaria en la comu-
nidad pueden disminuir los costes globales. Sin embargo, con las
estimaciones actuales, el tratamiento nicamente justifica el 9% de
los costes directos totales, una cifra que slo es algo mayor que el
6% de los costes atribuidos a la atencin de las complicaciones. Es
probable que esto represente el efecto del infradiagnstico e infra-
tratamiento.
El coste especfico atribuible a la vejiga hiperactiva se ha cal-
culado en 12.000 millones de dlares anuales. En las mujeres de la
comunidad, se calcularon unos costes directos de 7.000 millones
de dlares anuales y unos indirectos (productividad perdida) de
52 Parte 2 Ciencia bsica
400 millones. Los costes institucionales de ambos sexos se calcula-
ron en 2.800 millones de dlares. El coste aislado ms importante
en las mujeres consisti en los ingresos en residencias adicionales
(1.500 millones de dlares) seguido de los costes de la asistencia
habitual (1.300 millones), con los costes farmacolgicos en un
tercer lugar muy prximo (1.100 millones).
Una vez se ha producido el ingreso en la residencia, se incre-
mentan los costes de la asistencia de las mujeres con incontinen-
cia urinaria; en un estudio se calcul un aumento de los costes
de unos 5.000 dlares anuales por persona incontinente. A pesar
de la carga econmica importante de la incontinencia urinaria
en las residencias, an se desconoce si las intervenciones dismi-
nuyen o aumentan los costes globales. Aunque las intervenciones
disminuyen claramente la aparicin de incontinencia fecal y uri-
naria, no se reducen necesariamente los costes. La calidad de vida
y otros efectos beneficiosos de segundo orden deben tenerse en
cuenta cuando se pretende que la rehabilitacin de la continencia
sea coste-efectiva. En la comunidad, el tratamiento conductista
no incurrira en costes de mano de obra, por lo que podra ser
ms coste-efectivo, aunque esta comparacin no se ha estudiado.
Pocas estimaciones de costes se relacionan nicamente con el
prolapso. En un estudio se calcul que el coste directo anual de la
ciruga por prolapso en Estados Unidos fue algo mayor de 1.000
millones de dlares, en representacin de las intervenciones prac-
ticadas en unas 226.000 mujeres al ao. La histerectoma justific
en torno a la mitad de los costes (prcticamente 500 millones de
dlares). En el 21% de las operaciones por prolapso se incluyeron
intervenciones para tratar la incontinencia urinaria, con un coste
anual calculado de 218 millones de dlares.
En pocos estudios se han descrito los costes de la incontinen-
cia fecal y no se conocen estimaciones de costes a escala nacional
o poblacional. Los pocos estudios publicados se centran en los
tratamientos quirrgicos de la incontinencia fecal. Es probable
que las mujeres en edad frtil con incontinencia fecal por una
lesin obsttrica incurran en los costes ms altos a lo largo de
la vida porque la eficacia y la durabilidad limitadas de las inter-
venciones existentes en la actualidad les confieren un riesgo ele-
vado de someterse a mltiples intervenciones. La graciloplastia
dinmica fue ms coste-efectiva en un estudio que el tratamiento
convencional (ropa interior protectora y medidas de apoyo) o la
colostoma. Sin embargo, las estimaciones de costes de la colosto-
ma reflejan la prctica clnica en los Pases Bajos, que supone una Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, et al. Correlation of symptoms
asistencia hospitalaria ms costosa y una menor atencin con-
trolada por la paciente. Los autores propusieron que los costes
de la colostoma en Estados Unidos seran inferiores, ya que las
pacientes se involucran ms directamente en los cuidados de su
colostoma.
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 Descripcin y clasificacin
de la disfuncin de las
vas urinarias inferiores
y el prolapso de rganos
plvicos
Mark D. Walters
SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LA DISFUNCIN DE LAS VAS
URINARIAS INFERIORES 55
Clasificacin de la International Continence Society 55
Clasificacin funcional 56
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA INCONTINENCIA URINARIA 56
DESCRIPCIN Y ESTADIFICACIN DEL PROLAPSO DE RGANOS
PLVICOS 58
SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LA
DISFUNCIN DE LAS VAS
URINARIAS INFERIORES
El objetivo de todo sistema de clasificacin consiste en facilitar el
conocimiento de la etiologa y la fisiopatologa de la enfermedad,
ayudar a definir y normalizar las directrices sobre el tratamiento
e investigacin y evitar la confusin entre los que muestran inte-
rs en este problema. Se han desarrollado varios sistemas de clasi-
ficacin de los trastornos miccionales y la incontinencia urinaria.
Estas clasificaciones se han basado en diversos datos anatmicos,
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
radiolgicos y urodinmicos. Wein y Barrett (1988) describieron
las ventajas, inconvenientes y aplicabilidad de los diversos siste-
mas de clasificacin de la disfuncin miccional. En este captulo
se revisan dos sistemas prcticos de clasificacin de la disfuncin
miccional en las mujeres. Tambin se comenta el diagnstico
diferencial de la incontinencia urinaria en las mujeres utilizando
terminologa actualizada de la International Continence Society
(ICS). Con un poco de suerte, la nomenclatura que se emplea
en estos sistemas de clasificacin se conocer y utilizar de una
forma ms generalizada y la investigacin se centrar en definir
su aplicabilidad clnica.
Clasificacin de la International Continence
Society
En 1973, la ICS cre un comit para normalizar la terminologa
relativa a la funcin de las vas urinarias inferiores. Se han publi-
cado cinco de los seis primeros informes de este comit. Estos
informes se revisaron, ampliaron y cotejaron en una monogra-
fa publicada en 1990 (v. Apndice A). El subcomit de norma-
5
lizacin de la ICS actualiz y revis las definiciones en 2002
(v. Apndice B). A continuacin se presenta un resumen de sus
resultados.
Las vas urinarias inferiores estn constituidas por la vejiga
y la uretra, que trabajan juntas como una unidad funcional para
favorecer el almacenamiento y vaciamiento de la orina. Los sn-
tomas, signos, observaciones urodinmicas y afecciones son
categoras independientes con terminologas diferenciadas, pero
solapadas. Aunque en todas las pacientes sintomticas no resulta
necesaria una investigacin urodinmica completa, s es esencial
llevar a cabo alguna evaluacin clnica o urodinmica de las fases
de llenado y evacuacin en cada paciente. La exploracin de la
actividad vesical y uretral por separado resulta til en todas las
fases. En caso de practicar estudios urodinmicos, los resultados
deberan reflejar claramente los sntomas y signos de la paciente.
FASE DE LLENADO Y ALMACENAMIENTO
La clasificacin de la ICS de las anomalas de las fases de alma-
cenamiento y evacuacin se resume en el cuadro 5-1. La cis-
tometra se utiliza para evaluar la vejiga durante su llenado y
almacenamiento. La funcin debe describirse en cuanto a sen-
sibilidad vesical, actividad del detrusor, capacidad vesical y dis-
tensibilidad vesical.
La actividad del detrusor puede ser normal o hiperactiva. La
funcin hiperactiva del detrusor se caracteriza por contracciones
involuntarias que experimenta durante el llenado. Pueden ser
espontneas o provocadas y no pueden suprimirse por completo.
La funcin hiperactiva del detrusor en ausencia de una anoma-
la neurolgica conocida se denomina hiperactividad idioptica
del detrusor; la provocada por un trastorno de los mecanismos de
control nervioso, hiperactividad neurgena del detrusor. Estas afec-
ciones se acompaan a menudo del sntoma de tenesmo vesical.
El tenesmo vesical, con o sin incontinencia de urgencia, habitual-
mente con polaquiuria y nicturia, se describe como sndrome de
la vejiga hiperactiva, sndrome de urgencia o sndrome de tenesmo
vesical-polaquiuria.
La funcin uretral durante el almacenamiento puede eva-
luarse mediante mtodos clnicos (observacin directa de prdida
de orina con la tos o una maniobra de Valsalva), urodinmicos
(perfil de presin de cierre de la uretra y determinaciones de
56 Parte 2 Ciencia bsica
CUADRO 5-1 CLASIFICACIN DE LA DISFUNCIN
DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES
DE LA INTERNATIONAL
CONTINENCE SOCIETY
I. Fase de almacenamiento
A. Funcin vesical durante el almacenamiento
1. Actividad del detrusor
a. Normal
b. Hiperactiva
2. Sensibilidad vesical
a. Normal
b. Aumentada (hipersensibilidad)
c. Reducida
d. Ausente
e. Sensaciones vesicales inespecficas
f. Dolor vesical
g. Tenesmo vesical
3. Capacidad vesical
4. Distensibilidad vesical
B. Funcin uretral durante el almacenamiento
1. Normal
2. Incompetente
3. Relajacin uretral
II. Fase de evacuacin
A. Funcin del detrusor durante la evacuacin
1. Normal
2. Anormal
a. Hipoactivo
b. Acontrctil
B. Funcin uretral durante la evacuacin
1. Normal
2. Anormal
a. Obstruccin del orificio de salida de la vejiga
b. Evacuacin disfuncional
c. Disinergia detrusor-esfnter
d. Obstruccin del esfnter uretral sin relajacin
presin en el punto de fuga) o radiolgicos (cistouretrografa
con o sin vdeo). El mecanismo de cierre de la uretra puede ser
competente o incompetente. Un mecanismo incompetente es el
que permite una prdida de orina en ausencia de contraccin
del detrusor. Esta prdida puede aparecer durante un aumento
de la presin abdominal en ausencia de contraccin del detrusor
(incontinencia de esfuerzo urodinmica) o debido a una relajacin
uretral en presencia de una presin abdominal elevada o hipe-
ractividad del detrusor (incontinencia por relajacin uretral). La
definicin e importancia de esta ltima situacin se encuentran a
la espera de nuevos datos.
La incontinencia urinaria consiste en prdidas involuntarias
(uretrales o extrauretrales) de orina. Se trata de un sntoma, un
signo y una afeccin. La incontinencia urinaria como sntoma
supone que la paciente afirma que tiene una prdida involunta-
ria de orina. Los tipos de sntomas de incontinencia comprenden
incontinencia de esfuerzo, incontinencia de urgencia, incontinen-
cia mixta, enuresis nocturna, incontinencia situacional e inconti-
nencia continua. En cada circunstancia concreta ha de describirse
la incontinencia urinaria en mayor detalle especificando facto-
res pertinentes, tales como tipo, frecuencia, intensidad, factores
precipitantes, consecuencias sociales, efectos sobre la higiene y
calidad de vida, medidas utilizadas para contener las prdidas
y si la mujer busca o desea o no ayuda al respecto. El signo de
incontinencia de esfuerzo indica la observacin de una prdida
de orina por el meato uretral externo de forma sincrnica con el
ejercicio fsico, como un golpe de tos o una maniobra de Valsalva.
Dado que los sntomas y signos de incontinencia urinaria resul-
tan engaosos en algunas ocasiones, el diagnstico exacto precisa
con frecuencia una investigacin urodinmica adems de una
anamnesis y una exploracin fsica minuciosas.
FASE DE EVACUACIN
Durante la fase de evacuacin, el msculo detrusor puede encon-
trarse normal, hipoactivo o acontrctil. La evacuacin normal
suele lograrse por una contraccin continua del detrusor, de ini-
cio voluntario, que provoca un vaciamiento completo de la vejiga
en un intervalo de tiempo normal y en ausencia de obstruccin.
Un detrusor hipoactivo durante la miccin supone que la con-
traccin del detrusor es de magnitud o duracin insuficiente para
lograr el vaciamiento de la vejiga en un intervalo de tiempo nor-
mal. Un detrusor acontrctil es aquel cuya contraccin no puede
demostrarse durante los estudios urodinmicos.
Durante la evacuacin, la funcin uretral puede ser normal o
anormal. Una funcin uretral anormal puede ser consecuencia de
una obstruccin o hiperactividad uretral o de una uretra incapaz
de abrirse debido a una anomala anatmica, como un notable
prolapso de rganos plvicos o una estenosis uretral.
La determinacin simultnea de la presin intravesical o del
detrusor y del flujo de orina es necesaria para determinar si la
evacuacin de la paciente es obstructiva. En general, una presin
del detrusor alta con una tasa de flujo baja indica un problema
obstructivo, mientras que una presin del detrusor baja con una
tasa de flujo baja supone que el problema es de hipoactividad
o acontractilidad del detrusor. Se requiere un electromiograma
simultneo del esfnter uretral externo para determinar si un
patrn obstructivo de evacuacin es resultado de hiperactividad
uretral o de obstruccin mecnica.
Clasificacin funcional
Wein (1981) clasific la disfuncin miccional desde un punto
de vista funcional, dependiendo de si el dficit se localiza fun-
damentalmente en la fase de llenado/almacenamiento o en la de
evacuacin. Cada seccin se subclasifica en funcin de si el dficit
es de la vejiga o del orificio de salida. En el cuadro 5-2 se recoge la
clasificacin funcional ampliada, con las afecciones importantes
recomendadas por Wein (1998).
Para utilizar adecuadamente este sistema en un problema
miccional dado, se requiere una descripcin urodinmica razona-
blemente precisa, pero el tratamiento no precisa un diagnstico
exacto. En una misma paciente pueden coexistir varios dficits
y han de identificarse todos ellos para emplear de manera apro-
piada este sistema de clasificacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA
INCONTINENCIA URINARIA
En las mujeres que refieren incontinencia urinaria, el diagnstico
diferencial comprende afecciones genitourinarias y no genitouri-
narias (cuadro 5-3). Segn se ha mencionado, los trastornos geni-
tourinarios abarcan problemas del llenado y almacenamiento de la
vejiga y trastornos extrauretrales, como fstulas y anomalas con-
gnitas. En general, los procesos no genitourinarios que provocan
incontinencia urinaria son trastornos funcionales que aparecen de
 Captulo 5 Descripcin y clasificacin de la disfuncin de las vas urinarias inferiores y el prolapso de rganos plvicos 57

CUADRO 5-2 CLASIFICACIN FUNCIONAL CUADRO 5-3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

AMPLIADA DE LA INCONTINENCIA URINARIA

Defecto de almacenamiento Etiologa genitourinaria

Debido a la vejiga Trastornos del llenado/almacenamiento
Hiperactividad del detrusor Incontinencia de esfuerzo urodinmica
Contracciones involuntarias Hiperactividad del detrusor (idioptica)
Enfermedad, lesin o degeneracin neurolgica Hiperactividad del detrusor (neurgena)
Obstruccin del orificio de salida de la vejiga Tipos mixtos
Inflamacin Fstulas
Causa idioptica Vesicales
Disminucin de la distensibilidad Ureterales
Enfermedad neurolgica Uretrales
Fibrosis
Causa idioptica Congnitas
Hipersensibilidad del detrusor Urter ectpico
Inflamacin Epispadias
Infeccin Etiologa no genitourinaria
Enfermedad neurolgica
Funcional
Causa psicolgica
Causa idioptica Neurolgica
Cognitiva
Debido al orificio de salida Psicolgica
Incontinencia de esfuerzo (relacionada con hipermovilidad) Deterioro fsico
Cuello de la vejiga-uretra proximal no funcional (disfuncin del Ambiental
esfnter intrnseco) Farmacolgica
Metablica
Defecto de vaciamiento Metablica
Debido a la vejiga
Enfermedad neurolgica La incontinencia funcional se relaciona con un deterioro cog-
Causa migena
nitivo, psicolgico o fsico que dificulta llegar al bao o interfiere
Causa psicolgica
Causa idioptica
en la higiene adecuada. En caso de estos procesos, es posible que las
mujeres continentes no tengan tiempo suficiente de evitar un acci-
Debido al orificio de salida
dente. Las causas funcionales tambin pueden actuar de manera
Anomala anatmica sinrgica con otros problemas urinarios. Por ejemplo, las mujeres
Compresin uretral: extramural (p. ej., masa vaginal, prolapso, con una hiperactividad del detrusor controlable pueden tornarse
hematocolpos)
incontinentes en caso de que otra enfermedad o problema fsico les
Masa uretral (intramural o intraluminal)
Estenosis uretral impida llegar al bao. Entre los procesos fsicos que pueden cau-
Contractura del cuello de la vejiga sar incontinencia funcional figuran anomalas articulares, dolor
Causa funcional artrtico y debilidad muscular. Un entorno desconocido, la falta de
Disinergia del esfnter liso unas instalaciones higinicas cmodas y otros factores ambientales
Disinergia del esfnter estriado pueden agravar esta situacin. Las dificultades psicolgicas y un
comportamiento reprimido u hostil pueden guardar relacin con
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tion. En: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al., eds. Campbells Urology, 7. ed. WB
Saunders, Filadelfia, 1998. Por ltimo, los factores iatrgenos, como los frmacos, pueden
provocar o agravar una incontinencia (v. cap. 6).
forma simultnea con una funcin uretral y vesical normal o anor-
mal. Estos procesos son ms frecuentes en las mujeres ancianas. Incontinencia Hiperactividad del
de esfuerzo detrusor y otras
El trastorno del almacenamiento de la orina ms frecuente
en las mujeres es la incontinencia de esfuerzo urodinmica. Los
trastornos del llenado de la vejiga debidos a una funcin hipe-
Porcentaje de mujeres

ractiva del detrusor representan la segunda causa ms habitual

incontinentes

de incontinencia urinaria. Una funcin hipoactiva o acontrctil

del detrusor puede ocasionar una disfuncin miccional o incon-
tinencia urinaria. La ICS ya no recomienda usar el trmino incon-
tinencia por rebosamiento, aunque, en caso de utilizarse, debe ir
acompaado de una definicin exacta y de la fisiopatologa aso-
ciada, como una funcin uretral reducida o una hiperactividad
del detrusor/distensibilidad vesical baja. Los trastornos miccio- Adultas Ancianas Ancianas
nales con incontinencia en las mujeres suelen asociarse a diabetes, sanas ambulatorias institucionalizadas
enfermedades neurolgicas, prolapso genital intenso u obstruc- Figura 5-1 Probabilidad calculada de afecciones que provocan incontinen-
cin posquirrgica. cia en las mujeres en diversas categoras de edad.
58 Parte 2 Ciencia bsica
La probabilidad relativa de cada afeccin causante de incon-
tinencia vara con la edad y la salud de la persona (v. fig. 5-1). En
las mujeres incontinentes ambulatorias, el proceso ms frecuente
es la incontinencia de esfuerzo urodinmica, que representa entre
el 50 y el 70% de los casos. Las anomalas del detrusor y las formas
mixtas (normalmente, incontinencia de esfuerzo e hiperactividad
del detrusor) explican del 20 al 40% de los casos de incontinencia.
En las mujeres ancianas, incontinentes y no institucionalizadas a
las que se evala en centros de referencia se identifica una inconti-
nencia de esfuerzo urodinmica con menos frecuencia (30-46%)
y son ms habituales las anomalas del detrusor y los trastornos
mixtos, que surgen entre el 30 y el 60% de las ocasiones, que en las
mujeres ambulatorias ms jvenes. Sin embargo, en un estudio
urodinmico de mujeres ancianas con incontinencia que residan
en la comunidad, Diokno et al. (1988) comunicaron una preva-
lencia de anomalas del detrusor de tan slo un 12%, lo que refleja
probablemente un grupo ms sano de mujeres. Las ancianas ins-
titucionalizadas que son incontinentes presentan hiperactividad
del detrusor (con o sin alteracin de la contractilidad vesical) en
el 38 al 60% de los casos y una incontinencia de esfuerzo urodi-
nmica en tan slo el 16 al 21% de los casos.
DESCRIPCIN Y ESTADIFICACIN
DEL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS
Al igual que en la disfuncin miccional, una descripcin y una cla-
sificacin sistemticas del prolapso de los rganos plvicos resul-
tan tiles para ayudar a documentar y comunicar la intensidad
del problema, definir directrices teraputicas y mejorar la calidad
de la investigacin mediante una normalizacin de las definicio-
nes. Dos sistemas de clasificacin generales estn vigentes, aun-
que se recomienda que los clnicos e investigadores empleen la
terminologa de la ICS en el futuro.
Durante muchos aos, la intensidad del prolapso de rga-
nos plvicos se ha descrito mediante los criterios modificados de
Beecham (1980) y Baden et al. (1968). Este sistema de gradacin
es sencillo de usar, es conocido por los cirujanos ginecolgicos
de forma generalizada y se ha comprobado que tiene una varia-
bilidad interobservador razonable en todos los segmentos de la
vagina y el sostn uterino. La posicin ms declive de los rganos
plvicos durante esfuerzos mximos o la bipedestacin se utiliza
y grada como normal o de primer, segundo y tercer grado. El
trmino prolapso de primer grado alude a los segmentos vaginales
que descienden a mitad de camino (pero sin alcanzar) el himen; el
de segundo grado, al descenso hasta el himen, y el de tercer grado,
al prolapso que sobrepasa el himen. En la clasificacin de los rec-
toceles resulta til practicar una exploracin rectovaginal.
En 1996, Bump et al. describieron la normalizacin por la ICS
de la terminologa del prolapso de rganos plvicos femeninos. En el
sistema de cuantificacin del prolapso de rganos plvicos (POPQ,
Pelvic Organ Prolapse Quantitation) se describe la anatoma de los
rganos plvicos durante la exploracin fsica de los genitales exter-
nos y el conducto vaginal. Los segmentos del aparato reproduc-
tor inferior sustituyen a los trminos cistocele, enterocele, rectocele
y unin uretrovesical porque estos trminos implican una certeza
poco realista con respecto a las estructuras situadas al otro lado de
la prominencia vaginal, especialmente en las mujeres que ya se han
sometido a una intervencin quirrgica por prolapso. El explorador
observa y describe la prominencia mxima que aprecia la paciente
durante sus actividades cotidianas. Han de especificarse los detalles
de la exploracin, incluidos los criterios para finalizar la explora-
cin y el desarrollo completo del prolapso. Entre los criterios pro-
puestos para demostrar un prolapso mximo figuran uno o todos
los siguientes: cualquier prominencia de la pared vaginal se pone
tensa durante el esfuerzo de la paciente, la traccin del prolapso no
provoca un mayor descenso, la mujer confirma que el tamao del
prolapso y el alcance de la prominencia observada por el explorador
son tan extensos como la prominencia ms intensa que ha tenido
(resulta til el empleo de un pequeo espejo manual para visualizar
la prominencia) y una exploracin en bipedestacin o durante el
esfuerzo confirma que el alcance completo del prolapso se observ
en las otras posiciones utilizadas. Han de indicarse detalles acerca de
la posicin de la paciente, los tipos de espculos vaginales o retrac-
tores, el tipo e intensidad del esfuerzo utilizado para desencadenar el
prolapso en su grado mximo y la plenitud de la vejiga.
Este sistema descriptivo contiene varias mediciones espec-
ficas del sostn de los rganos plvicos de la mujer. Puede apren-
derse con facilidad y ensearse por medio de un videoseminario.
Se evala el prolapso en cada segmento y se mide con respecto al
himen (no al introito), que es una referencia anatmica fija que
puede identificarse de manera sistemtica y exacta. Las posicio-
nes anatmicas de los seis puntos definidos de medicin deben
encontrarse varios centmetros por encima o proximales al himen
(nmero negativo) o varios centmetros por debajo o distales al
himen (nmero positivo), con el plano del himen definido como
cero. Por ejemplo, un cuello uterino que asoma 3 cm distalmente
con respecto al himen se describir como +3 cm.
Se localizan 6 puntos (2 en la pared vaginal anterior, 2 en
la porcin superior de la vagina y 2 en la pared posterior de la
vagina) con respecto al plano del himen (fig. 5-2). Al describir la
pared vaginal anterior, es preferible el trmino prolapso de la pared
vaginal anterior al de cistocele o enterocele anterior, a menos que
se identifiquen los rganos afectados mediante pruebas comple-
mentarias. Se conocen y se han descrito dos puntos anteriores:
1. Punto Aa: punto localizado en la lnea media de la pared vagi-
nal anterior, a 3 cm proximalmente con respecto al meato
uretral externo, correspondiente a la localizacin proximal
ltv
hg
cp
Figura 5-2 Seis lugares (puntos Aa, Ba, C, D, Bp y Ap), hiato genital (hg),
cuerpo del perin (cp) y longitud total de la vagina (ltv) utilizados para cuan-
tificar el sostn de los rganos plvicos. (De Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et
al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and
pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10.)
 Captulo 5 Descripcin y clasificacin de la disfuncin de las vas urinarias inferiores y el prolapso de rganos plvicos
de la cresta uretrovesical. Por definicin, el intervalo de posi-
cin del punto Aa con respecto al himen es de 3 a +3 cm.
2. Punto Ba: punto que representa la posicin ms distal (es
decir, ms declive) de cualquier parte de la pared vaginal
anterosuperior desde el mun vaginal o el fondo de saco
vaginal anterior al punto Aa. Por definicin, el punto Ba se
sita a 3 cm en ausencia de prolapso y tendra un valor
positivo equivalente a la posicin del mun en las mujeres
con eversin vaginal despus de una histerectoma total.
Dos puntos se localizan en la porcin superior de la vagina.
Estos puntos representan las localizaciones ms proximales del
aparato reproductor inferior en posicin normal:
1. Punto C: punto que representa el borde ms distal (es decir,
ms declive) del cuello uterino o el punto de avance del mun
vaginal (cicatriz de histerectoma) despus de una histerectoma
total.
2. Punto D: punto que representa una localizacin del fondo
de saco posterior en una mujer que an conserva el cuello
uterino. Representa un lugar de insercin del ligamento ute-
rosacro a la porcin posterior proximal del cuello uterino y
se incluye como un punto de medicin para diferenciar un
defecto suspensorio del complejo de ligamentos uterosacros/
cardinales de un alargamiento cervical. El punto D se omite
en ausencia del cuello uterino.
Dos puntos se localizan en la pared posterior de la vagina.
De manera anloga al prolapso anterior, el prolapso posterior se
comentar aludiendo a los segmentos de la pared vaginal en lugar
de a los rganos situados por detrs de la misma. De este modo,
es preferible el trmino prolapso de la pared posterior de la vagina
al de rectocele o enterocele, a menos que los rganos afectados
se identifiquen mediante pruebas complementarias. En caso de
haber intestino delgado en el espacio rectovaginal, el explorador
comentar este hecho y describir claramente el fundamento de
esta impresin clnica (p. ej., mediante observacin de actividad
peristltica en la porcin posterior distendida de la vagina o pal-
pacin de las asas de intestino delgado entre un dedo introducido
en el recto y otro en la vagina). En tales casos, es posible indicar
un anexo por pulsin a la posicin del punto Bp (p. ej., Bp equi-
vale a +5 [pulsin]; v. una exposicin ms detallada en el texto
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
siguiente).
1. Punto Bp: punto que representa la posicin ms distal (es
decir, ms declive) de cualquier parte de la pared vaginal
posterosuperior desde el mun vaginal o el fondo de saco
vaginal posterior al punto Ap. Por definicin, el punto Bp
se sita a 3 cm en ausencia de prolapso y tendra un valor
positivo equivalente a la posicin del mun en las mujeres
con eversin vaginal despus de una histerectoma total.
2. Punto Ap: punto localizado en la lnea media de la pared poste-
rior de la vagina, a 3 cm proximalmente con respecto al himen.
Por definicin, el intervalo de posicin del punto Ap con res-
pecto al himen es de 3 a +3 cm.
Otras referencias son el hiato genital, que se mide desde la
mitad del meato uretral externo a la lnea media posterior del
himen. El cuerpo del perin se mide desde el borde posterior
del hiato genital a la porcin media de la abertura anal. La lon-
gitud total de la vagina es la profundidad mxima de la vagina
en centmetros cuando se reduce el punto C o D a su posicin
59
pared anterior pared anterior cuello uterino o
mun
hiato genital cuerpo del longitud total de
perin la vagina
hg cp ltv
pared posterior pared posterior fondo de saco
posterior
Figura 5-3 Cuadrcula 3 3 para registrar una descripcin cuantitativa del
sostn de los rganos plvicos. (De Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The
standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic
floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10.)
normal completa. En la figura 5-2 se presentan los puntos y
mediciones.
Se miden y registran las posiciones de los puntos Aa, Ba,
Ap, Bp, C y D (en caso de proceder), con referencia al himen. Las
posiciones se expresan en centmetros por encima o proximal-
mente con respecto al himen (nmero negativo) o en centme-
tros por debajo o distalmente con respecto al himen (nmero
positivo), con el plano del himen definido como cero. Es posi-
ble registrar las mediciones como una lnea sencilla de nmeros
(p. ej., 3, 3, 7, 9, 3, 3, 9, 2, 2 para los puntos Aa, Ba, C,
D, Bp, Ap, longitud total de la vagina, hiato genital y cuerpo del
perin, respectivamente). Por otro lado, puede utilizarse una
cuadrcula 3 3 para organizarlas de manera concisa, segn se
aprecia en la figura 5-3, o bien trazarse un diagrama lineal de una
configuracin, como el que aparece en las figuras 5-4 y 5-5. En
la figura 5-4 se recoge una cuadrcula y un diagrama lineal en el
que se contrastan unas mediciones indicativas de un sostn nor-
mal con las de una eversin vaginal despus de una histerectoma.
En la figura 5-5 se muestra una cuadrcula y un diagrama lineal
que representan un prolapso predominante de la pared anterior y
posterior de la vagina con un descenso parcial de la bveda.
El perfil de cuantificacin del prolapso ofrece una descrip-
cin exacta de la anatoma en pacientes concretas. Se ha propuesto
un sistema de estadificacin ordinal del prolapso de rganos
plvicos en el que se utilizan estas mediciones y que resulta til
para describir poblaciones y realizar comparaciones con fines de
investigacin. Los estadios se asignan con arreglo a la porcin
ms intensa del prolapso cuando se ha demostrado la extensin
completa de la prominencia. Para asignar un estadio a una mujer
concreta, resulta esencial efectuar su descripcin cuantitativa en
primer lugar. Los cinco estadios del sostn de los rganos plvicos
(0-IV) se describen en el cuadro 5-4.
Entre las tcnicas complementarias para describir el pro-
lapso de rganos plvicos cabe citar: a) realizacin de un tacto
rectal mientras la paciente efecta un esfuerzo; b) evaluacin
digital del contenido del tabique rectovaginal durante la explora-
cin para diferenciar entre un enterocele por traccin (el fondo
de saco rectouterino posterior resulta traccionado hacia abajo por
el cuello uterino o mun vaginal que se prolapsa, pero sin dis-
tensin por el intestino) y un enterocele por pulsin (el conte-
nido intestinal del enterocele distiende el tabique rectovaginal y
produce una masa prominente); c) prueba del hisopo (Q-tip test)
60 Parte 2 Ciencia bsica

4,5 hg 1,5 cp ltv

Itv hg cp Itv
ltv

A B
Figura 5-4 A. Cuadrcula y diagrama lineal de una eversin completa de la vagina. El punto ms distal de la pared anterior (punto Ba), la cicatriz del mun
vaginal (punto C) y el punto ms distal de la pared posterior (punto Bp) se encuentran todos en la misma posicin (+8) y los puntos Aa y Ap estn distales en
grado mximo (ambos en +3). Dado que la longitud total de la vagina equivale a la prominencia mxima, se trata de un prolapso en estadio IV. B. Sostn normal.
Los puntos Aa y Ba y los puntos Ap y Bp se encuentran todos en 3 porque no existe descenso de la pared anterior ni posterior. El punto ms bajo del cuello
uterino est 8 cm por encima del himen (8) y el fondo de saco posterior se sita 2 cm por encima de ste (10). La longitud de la vagina es de 10 cm, mientras
que el hiato genital y el cuerpo del perin miden 2 y 3 cm, respectivamente. Esto representa un sostn en estadio 0. (De Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The
standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10.)

4,5 hg
1,5 cp Itv
ltv
4,5 cp ltv
hg Itv

A B
Figura 5-5 A. Cuadrcula y diagrama lineal de un defecto predominante del sostn anterior. El punto de avance del prolapso es la pared vaginal anterosuperior,
punto Ba (+6). Existe un alargamiento significativo de la pared anterior abombada. El punto Aa se encuentra distal en grado mximo (+3) y la cicatriz del mun
vaginal se sita 2 cm por encima del himen (C = 2). La cicatriz del mun ha experimentado un descenso de 4 cm porque se encontrara en 6 (longitud total
de la vagina) en caso de contar con un sostn perfecto. En este ejemplo, la longitud total de la vagina no es la profundidad mxima de la vagina con reduccin
mxima de una pared vaginal anterior alargada, sino ms bien la profundidad de la vagina en el mun con el punto C reducido en su extensin completa normal,
segn se especifica en el texto. Esto representa un prolapso en estadio III Ba. B. Defecto predominante del sostn posterior. El punto de avance del prolapso es la
pared vaginal posterosuperior, punto Bp (+5). El punto Ap se encuentra 2 cm distalmente con respecto al himen (+2) y la cicatriz del mun vaginal se sita 6 cm
por encima del himen (6). El mun slo ha experimentado un descenso de 2 cm porque se encontrara en 8 (longitud total de la vagina) en caso de contar con
un sostn perfecto. Esto representa un prolapso en estadio III Bp. (De Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic
organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10.)

para medir la movilidad del eje uretral; d) medicin del descenso cas de exploracin para diferenciar diversos tipos de defectos (p.
perineal; e) medicin del dimetro transversal del hiato genital ej., defectos centrales frente a paravaginales de la pared vaginal
o del prolapso que hace prominencia; f) medicin del volumen anterior). La cistoscopia y la fotografa resultan tiles para descri-
vaginal; g) descripcin y medicin del prolapso rectal, y h) tcni- bir el prolapso de rganos plvicos. Entre las tcnicas de imagen
 Captulo 5 Descripcin y clasificacin de la disfuncin de las vas urinarias inferiores y el prolapso de rganos plvicos
CUADRO 5-4 ESTADIOS DEL PROLAPSO
DE RGANOS PLVICOS
Estadio 0
Ausencia de prolapso demostrada. Los puntos Aa, Ap, Ba y Bp se
encuentran todos a 3 cm y el punto C o D se sita entre LTV
(longitud total de la vagina) cm y (LTV2) cm (es decir, el valor de
cuantificacin del punto C o D es ) [LTV2] cm). La figura 5-4 B
representa el estadio 0.
Estadio I
No se cumplen los criterios del estadio 0, pero la porcin ms distal
del prolapso se encuentra >1 cm por encima de la altura del himen
(es decir, su valor de cuantificacin es < 1 cm).
Estadio II
La porcin ms distal del prolapso se encuentra )1 cm proximal o
distalmente con respecto al plano del himen (es decir, su valor de
cuantificacin es * 1 cm pero ) +1 cm).
Estadio III
La porcin ms distal del prolapso se encuentra >1 cm por debajo
del plano del himen, pero asoma no ms de 2 cm menos que la
longitud total de la vagina en centmetros (es decir, su valor de
cuantificacin es > +1 cm pero < +[LTV2] cm). La figura 5-5 A
representa un prolapso en estadio III Ba y la figura 5-5 B representa
un prolapso en estadio III Bp.
Estadio IV
Bsicamente, se comprueba una eversin completa de la longitud
total del aparato genital inferior. La porcin distal del prolapso
asoma al menos (LTV2) cm (es decir, su valor de cuantificacin es
* +[LTV2] cm). En la mayora de los casos, el punto de avance del
prolapso en estadio IV es el cuello uterino o la cicatriz del mun
vaginal. La figura 5-4 A representa un prolapso en estadio IV C.
De Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female
pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10.
figuran la ecografa, las radiografas con contraste, la tomografa
computarizada y la resonancia magntica. La evaluacin intra-
operatoria de los defectos del sostn plvico parece atractiva de
manera intuitiva, pero carece de utilidad probada. Es probable
que los efectos de la anestesia, la disminucin del tono muscular
y la prdida de conciencia provoquen un empeoramiento leve del
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
prolapso, aunque se desconoce su trascendencia clnica. Han de
evaluarse las limitaciones debidas a la posicin de la paciente.
La definicin exacta de la fuerza de los msculos del suelo
plvico y la descripcin de los sntomas funcionales son impor-
tantes. Para ms detalles, se remite al lector al documento del
comit de la ICS (Bump et al., 1996).
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 Evaluacin de la
incontinencia urinaria 6
y el prolapso de rganos
plvicos
Anamnesis, exploracin fsica y pruebas
de realizacin en la consulta
Mark D. Walters

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA 66 vaginal figura la vejiga, con o sin afectacin de la uretra, lo que
Anamnesis de la incontinencia urinaria 66 origina cistoceles y cistouretroceles, respectivamente. Las pacientes
Diario urinario 66 pueden presentar un prolapso uterino o, despus de una histe-
Anamnesis del prolapso de rganos plvicos 66 rectoma, puede herniarse el mun vaginal, con aparicin de un
Exploracin ginecolgica 68 prolapso vaginal apical. El recto, el intestino delgado y el colon
sigmoide tambin pueden herniarse, lo que ocasiona rectoceles,
Exploracin neurolgica 69
enteroceles y sigmoidoceles, respectivamente.
Tcnicas para medir la movilidad de la uretra 70
Muchas de las definiciones aceptadas de prolapso de rganos
PRUEBA DEL PAAL PERINEAL 71
plvicos se fundamentan en opiniones de expertos y consensos en
PRUEBAS DIAGNSTICAS 72 lugar de en datos epidemiolgicos o clnicos. El American College
Analticas 72 of Obstetrics and Gynecology define el prolapso de rganos pl-
Radiolgicas 72 vicos como la protuberancia de rganos plvicos en el conducto
Evaluacin del llenado y la evacuacin de la vejiga 72 vaginal (1995, boletn n. 214). Ms concretamente, en un taller
DIAGNSTICO DE LA INCONTINENCIA 73 de terminologa organizado por los National Institutes of Health
EXACTITUD DIAGNSTICA DE LAS EVALUACIONES (NIH) para investigadores en trastornos del suelo plvico feme-
EN LA CONSULTA 73 nino, el prolapso de rganos plvicos se defini como el descenso
INDICACIONES DE LAS PRUEBAS URODINMICAS de segmentos vaginales a 1 cm del himen o menos (Weber et al.,
Y LA CISTOSCOPIA 75 2001). Weber et al. no emplearon de forma intencionada trminos
tales como cistocele y rectocele porque suponan una certeza poco
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

realista en cuanto a los rganos concretos presentes detrs de la

La incontinencia urinaria puede ser un sntoma indicado por pared vaginal en el momento de la exploracin fsica.
las pacientes, un signo identificado en la exploracin o una afec- Lo que es ms importante, aunque la mayor parte de los
cin (es decir, un diagnstico) que puede confirmarse mediante clnicos pueden identificar los extremos del sistema normal de
estudios definitivos. Cuando una mujer refiere incontinencia sostn en comparacin con un prolapso intenso, la mayora no
urinaria, una evaluacin adecuada comprende la exploracin de pueden afirmar objetivamente en qu punto se torna patolgica
la naturaleza de sus sntomas y la bsqueda de signos fsicos. La la laxitud vaginal y precisa intervencin. Se dispone de datos
anamnesis y la exploracin fsica son los primeros pasos, y los limitados con respecto a la distribucin normal del prolapso
ms importantes, de la evaluacin. Es posible efectuar un diag- de rganos plvicos en la poblacin y las correlaciones entre
nstico preliminar mediante pruebas de realizacin en la con- sntomas y signos fsicos. En un estudio de 497 mujeres, Swift
sulta y analticas sencillas, con un tratamiento inicial basado en (2000) constat que la distribucin del prolapso en una pobla-
estos datos. Cuando existen procesos complejos, la paciente no cin segua una curva en forma de campana, de tal modo que
mejora tras el tratamiento inicial o se contempla la ciruga, nor- la mayora de las mujeres tenan un prolapso en estadio I o II
malmente se necesitan estudios especializados y definitivos. segn el sistema de cuantificacin del prolapso de rganos pl-
El prolapso de rganos plvicos es una afeccin heterog- vicos (POPQ, Pelvic Organ Prolapse Quantification) (v. cap. 5), y
nea en que la debilidad de la musculatura y el tejido conjuntivo slo el 3% presentaban un prolapso en estadio III. Esto significa
del suelo plvico provoca una herniacin de los rganos plvicos que, en situacin basal, la mayor parte de las mujeres, en especial
hacia la luz vaginal. En casos ms intensos, el prolapso puede aso- las que han tenido hijos, presentan un cierto grado de relajacin
mar por el introito vaginal y superar el anillo himenal. Entre los plvica. Sin embargo, estas mujeres se encuentran normalmente
rganos que pueden herniarse potencialmente hacia el conducto asintomticas y slo manifestarn sntomas a medida que el pro-
66 Parte 3 Evaluacin
lapso aumente de intensidad (Swift et al., 2005). Por consiguiente,
aun cuando se detecte un prolapso en la exploracin fsica segn
la primera definicin, es posible que carezca de importancia cl-
nica y que no requiera intervencin si la paciente se mantiene
asintomtica.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
Anamnesis de la incontinencia urinaria
Al comienzo de la entrevista, debe obtenerse una descripcin
del sntoma principal de la paciente, lo que incluye duracin y
frecuencia. Ha de buscarse un conocimiento claro de la intensi-
dad del problema o discapacidad y sus efectos sobre la calidad de
vida. La evaluacin de la movilidad y el entorno de vida resulta
especialmente importante en determinadas pacientes. Se formu-
larn preguntas relativas al acceso a baos o sustitutos, as como
acerca de factores sociales, como planes vitales, contactos sociales
e intervencin de cuidadores.
En el cuadro 6-1 se enumeran varias preguntas que resultan
tiles a la hora de evaluar la incontinencia en las mujeres. La
primera est diseada para obtener el sntoma de incontinen-
cia de esfuerzo (es decir, prdida de orina con situaciones que
aumentan la presin intraabdominal). El sntoma de inconti-
nencia de esfuerzo suele acompaarse aunque no siempre del
diagnstico de incontinencia urodinmica de esfuerzo. Las pre-
guntas 2 a 8 ayudan a obtener los sntomas relacionados con
una hiperactividad del detrusor. El sntoma de incontinencia de
urgencia est presente cuando la paciente responde afirmativa-
mente a la pregunta 3. Polaquiuria (preguntas 4 y 5), enuresis
nocturna (pregunta 6), escape de orina con el coito (pregunta 8)
y sensacin de tenesmo vesical (preguntas 2 y 7) se asocian a
hiperactividad del detrusor. Las preguntas 9 y 10 contribuyen a
CUADRO 6-1 PREGUNTAS TILES EN LA
EVALUACIN DE LA INCONTINENCIA
URINARIA FEMENINA
1. Tiene escapes de orina al toser, estornudar o rer?
2. Alguna vez tiene una necesidad intensa e incmoda de orinar
tal que, en caso de no llegar al bao, tendr un escape de orina?
3. En caso de responder S a la pregunta 2, tiene escapes de
orina antes de llegar al bao?
4. Cuntas veces orina durante el da?
5. Cuntas veces orina por la noche despus de acostarse?
6. Se ha orinado en la cama durante el ltimo ao?
7. Le aparece una necesidad urgente de orinar cuando se
encuentra nerviosa, bajo estrs o tiene prisa?
8. Tiene escapes de orina durante o despus del coito?
9. Con cunta frecuencia tiene escapes de orina?
10. Considera necesario llevar un paal debido a los escapes de
orina?
11. Ha padecido infecciones de vejiga, orina o rin?
12. Tiene problemas por la aparicin de dolor o molestias al
orinar?
13. Ha tenido sangre en la orina?
14. Le cuesta comenzar a orinar?
15. Tiene un chorro urinario lento o tiene que hacer esfuerzos
para expulsar la orina?
16. Despus de orinar, tiene goteo o la sensacin de que la vejiga
sigue llena?
definir la intensidad del problema. Las preguntas 11 a 13 sirven
como cribado de infecciones urinarias y neoplasias, mientras
que las preguntas 14 a 16 estn diseadas para obtener sntomas
de disfuncin miccional.
Despus de los antecedentes urolgicos, se obtendrn unos
antecedentes mdicos, quirrgicos, ginecolgicos, neurolgicos y
obsttricos minuciosos. Algunos procesos mdicos y neurolgi-
cos, tales como diabetes, ictus y discopata lumbar, pueden causar
incontinencia urinaria. Asimismo, la tos intensa que acompaa a
una neumopata crnica puede empeorar notablemente los sn-
tomas de incontinencia de esfuerzo. Se tomar nota de los ante-
cedentes intestinales porque el estreimiento intenso y crnico
se ha vinculado con dificultades miccionales, tenesmo vesical,
incontinencia de esfuerzo y aumento de la capacidad vesical.
Los antecedentes de histerectoma, reparacin vaginal, cncer o
radioterapia plvica o de ciruga por incontinencia han de alertar
al mdico ante la posibilidad de un traumatismo quirrgico pre-
vio de las vas urinarias inferiores.
Se obtendr un listado completo de los frmacos que toma
la paciente (incluidos los de venta sin receta) para determinar si
alguno de ellos podra influir en la funcin de la vejiga o uretra,
con aparicin de incontinencia urinaria o dificultades micciona-
les. En la tabla 6-1 se presenta un listado de frmacos que alteran
con frecuencia la funcin de las vas urinarias inferiores. En estos
casos, una modificacin de la dosis o el cambio a un frmaco de
eficacia teraputica semejante, pero con menos efectos secunda-
rios sobre las vas urinarias inferiores, con frecuencia mejorar o
curar el sntoma conflictivo de las vas urinarias.
Diario urinario
Resulta habitual que lo que refiere la paciente en cuanto a fre-
cuencia e intensidad de los sntomas urinarios resulte inexacto
y engaoso. Los diarios urinarios son ms fiables y exigen que
la paciente registre el volumen y la frecuencia del consumo de
lquidos y de miccin, habitualmente durante un perodo de uno
a siete das. Parece que un diario de tres das es tan exacto como
uno de siete en lo que respecta a documentar sntomas, adems
de mejorar el cumplimiento. Se anotan los episodios de inconti-
nencia urinaria y los acontecimientos o sntomas asociados, como
tos, tenesmo vesical y uso de paales. El nmero de veces que se
orina por la noche y todos los episodios de enuresis nocturna se
registran la maana siguiente. El volumen orinado mximo tam-
bin aporta una estimacin relativamente exacta de la capacidad
vesical. El mdico estudiar los grficos de frecuencia/volumen
con la paciente y corroborar o modificar la impresin diag-
nstica inicial. En caso de observar una frecuencia y un volumen
excesivos de consumo de lquidos, es posible que la restriccin de
este aporte oral excesivo de lquidos (combinada con una miccin
programada) mejore los sntomas de incontinencia de esfuerzo y
urgencia al mantener el volumen vesical por debajo del umbral en
que se producen los escapes de orina.
Los diarios urinarios representan un mtodo de investiga-
cin til y aceptado para medir la intensidad de la incontinencia,
as como una medida con la que se obtienen resultados despus
de someterse a intervenciones. Esto se revisa en detalle en el cap-
tulo 39.
Anamnesis del prolapso de rganos plvicos
Las pacientes con prolapsos de rganos plvicos pueden con-
sultar por sntomas relacionados directamente con el prolapso,
 Captulo 6 Evaluacin de la incontinencia urinaria y el prolapso de rganos plvicos 67

Tabla 6-1 Frmacos que pueden influir en la funcin de las vas urinarias inferiores
Tipo de frmaco Efectos sobre las vas urinarias inferiores

Diurticos Poliuria, polaquiuria, tenesmo vesical

Cafena Polaquiuria, tenesmo vesical
Alcohol Sedacin, disminucin de la movilidad, diuresis
Analgsicos opiceos Retencin urinaria, impactacin fecal, sedacin, delirio
Anticolinrgicos Retencin urinaria, dificultad miccional
Antihistamnicos Acciones anticolinrgicas, sedacin
Psicofrmacos
Antidepresivos Acciones anticolinrgicas, sedacin
Antipsicticos Acciones anticolinrgicas, sedacin
Sedantes/hipnticos Sedacin, relajacin muscular, confusin
Bloqueadores _-adrenrgicos Incontinencia de esfuerzo
Agonistas _-adrenrgicos Retencin urinaria, dificultad miccional
Antagonistas del calcio Retencin urinaria, dificultad miccional

tales como protuberancia vaginal, presin y molestias, as como
por multitud de sntomas asociados que guardan relacin con las
disfunciones miccional, defecatoria y sexual. La intensidad del
prolapso no se acompaa necesariamente de un aumento de la
sintomatologa visceral.
El prolapso vaginal en cualquier compartimento (anterior,
apical o posterior) puede manifestarse en forma de plenitud vagi-
nal, dolor o masa prominente. En un reciente estudio efectuado
por Tan et al. (2005), la sensacin de bulto o de que algo sale
por la vagina tuvo un valor predictivo positivo del prolapso de
rganos plvicos del 81%, mientras que la ausencia de este sn-
toma se acompa de un valor predictivo negativo del prolapso
a la altura o pasado el himen del 76%. No resulta sorprendente
que un mayor grado de prolapso, sobre todo cuando se supera el
himen, curse con mayores molestias plvicas y la visualizacin de
una protuberancia. En la figura 6-1 se presenta la relacin de las
medidas POPQ en la exploracin con tres sntomas relacionados
con frecuencia: fragmentacin urinaria, ayuda digital para defe-
car y protuberancia vaginal.
Pueden surgir incontinencia urinaria de esfuerzo y dificul-
tades miccionales en relacin con un prolapso vaginal anterior y
apical. Sin embargo, es posible que las mujeres con grados avanza-

Estadio 0-1 Estadio 2 Estadio 3-4

% con
fragmentacin
urinaria
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

% con ayuda
digital

% con
protuberancia
vaginal

Medicin POPQ mxima (cm)

Figura 6-1 Prevalencia de sntomas de prolapso segn el grupo POPQ. Porcentaje de pacientes que refieren fragmentacin urinaria, ayuda digital y protube-
rancia vaginal por cada medicin POPQ pertinente. (Modificado de Tan JS, Lukacz ES, Menefee SA, et al. Predictive value of prolapse symptoms: a large database
study. Int Urogynecol J 2005;16:203.)
68 Parte 3 Evaluacin
dos de prolapso no muestren sntomas manifiestos de incontinen-
cia de esfuerzo porque el prolapso puede causar una obstruccin
mecnica de la uretra, lo que impide el escape de orina. En su
lugar, estas mujeres quiz necesiten presin vaginal o una recolo-
cacin manual del prolapso para lograr la evacuacin. Por con-
siguiente, tienen riesgo de presentar un vaciamiento incompleto
de la vejiga e infecciones urinarias recidivantes o persistentes,
as como la aparicin de una incontinencia de esfuerzo de novo
despus de reparar el prolapso. En general, las pacientes que pre-
cisan ayuda digital para orinar presentan grados ms avanzados
de prolapso. Adems de dificultad miccional, en las mujeres con
prolapso se identifican otros sntomas urinarios, como tenesmo
vesical, polaquiuria e incontinencia de urgencia. No obstante, no
est claro si la intensidad del prolapso guarda relacin directa con
unos sntomas miccionales ms irritativos o dolor vesical.
El prolapso de rganos plvicos, sobre todo en los compar-
timentos apical y posterior, puede acompaarse aunque no
siempre de disfuncin defecatoria, que consiste en dolor con
la defecacin, necesidad de ayuda manual para defecar e incon-
tinencia anal de gases, lquido o heces slidas. Es frecuente que
estas pacientes presenten un estreimiento de tipo orificio de
salida secundario a un atrapamiento de heces en la hernia rec-
tal, con necesidad de fragmentacin o de aplicacin de presin
manual en la vagina, recto o perin para reducir el prolapso
y contribuir a la defecacin. Aunque la disfuncin defecatoria
sigue siendo un campo poco conocido en las pacientes con pro-
lapso, los estudios clnicos y radiolgicos han revelado que la
intensidad del prolapso no se correlaciona firmemente con una
mayor sintomatologa.
Aunque la relacin entre funcin sexual y prolapso de rga-
nos plvicos no est claramente definida, en la evaluacin de toda
mujer con prolapso se incluirn preguntas relativas a la disfun-
cin sexual. Las pacientes pueden referir sntomas de dispareunia,
disminucin de la libido y el orgasmo y vergenza por el modo en
que la alteracin anatmica afecta a la imagen corporal. En algu-
nos estudios se ha comunicado que el prolapso influye de forma
negativa en el rendimiento sexual, con la consiguiente mejora de
la funcin sexual despus de repararlo (Barber et al., 2002; Rogers
et al., 2001; Weber et al., 2000). Sin embargo, Burrows et al. (2004)
comprobaron una correlacin escasa entre el grado de prolapso y
la disfuncin sexual. La evaluacin de la funcin sexual es espe-
cialmente difcil en esta poblacin de pacientes porque entre los
impedimentos de la funcin sexual pueden figurar factores ajenos
al prolapso, como limitaciones de la pareja y dficits funcionales.
Los sntomas de incontinencia y prolapso y sus consecuen-
cias para la mujer pueden medirse o cuantificarse mediante varios
cuestionarios validados y de fcil uso en los que se determina la
intensidad de los sntomas, la calidad de vida y la funcin sexual.
Estos criterios de valoracin resultan tiles en la prctica clnica y
en investigacin; se revisan en detalle en el captulo 39.
Exploracin ginecolgica
En toda mujer con incontinencia o prolapso se practicar
una exploracin general, ginecolgica y neurolgica inferior;
la exploracin plvica es de capital importancia. Se realizar una
exploracin bimanual para descartar un proceso ginecolgico
coexistente, lo que sucede hasta en dos tercios de los casos. La
exploracin rectal tambin permite evaluar enfermedades plvi-
cas y una posible impactacin fecal; esta ltima puede asociarse
a dificultades miccionales e incontinencia en las mujeres de edad
avanzada. En pacientes geritricas institucionalizadas se ha com-
probado que la incontinencia urinaria mejora o se resuelve des-
pus de eliminar las impactaciones fecales.
La exploracin fsica en caso de incontinencia y prolapso ha
de efectuarse con la paciente en posicin ginecolgica, al igual que
para llevar a cabo una exploracin plvica sistemtica. Cuando
los signos fsicos no se corresponden con los sntomas o no puede
confirmarse el alcance mximo del prolapso, puede explorarse de
nuevo a la mujer en bipedestacin.
Inicialmente, se inspeccionan los genitales externos y, si no
hay un desplazamiento evidente, se separan los labios con suavi-
dad para exponer el vestbulo y el himen. El flujo vaginal puede
remedar una incontinencia, por lo que deben buscarse datos de
este problema y, en caso de estar presente, tratarse. La palpacin
de la pared vaginal anterior y la uretra puede desencadenar secre-
cin uretral o dolor a la palpacin indicativos de un divertculo
uretral, carcinoma o proceso inflamatorio de la uretra. Se evala
la integridad del cuerpo del perin, as como el alcance mximo
de todas las partes prolapsadas. Puede utilizarse un retractor, un
espculo de Sims o la pala posterior de un espculo de dos valvas
para hacer descender la porcin posterior de la vagina y ayudar a
visualizar la porcin anterior de la misma, y viceversa para la por-
cin posterior. Dado que la mayora de las pacientes con prolapso
son posmenopusicas, se examinar la mucosa vaginal en busca
de atrofia y adelgazamiento porque esto puede repercutir en el
tratamiento. El tejido estrogenizado sano, sin datos significativos
de prolapso, se encontrar bien perfundido y tendr pliegues y
humedad fisiolgica. El tejido vaginal atrfico compatible con
hipoestrogenemia aparece plido, delgado, sin pliegues y puede
ser friable; este dato indica que la mucosa uretral tambin est
atrfica.
Tras la exploracin vaginal en reposo, se indicar a la paciente
que realice una maniobra de Valsalva o que tosa enrgicamente.
Durante esta maniobra se aprecia el orden de descenso de los rga-
nos plvicos, al igual que la relacin entre ellos en el momento de
mxima presin intraabdominal. Se evala la presencia e inten-
sidad de una relajacin vaginal anterior, lo que incluye cistocele
y desprendimiento y movilidad de la uretra proximal, as como
de cicatrices en la porcin anterior de la vagina. Se tomar nota
de las anomalas asociadas del sostn plvico, como rectocele,
enterocele y prolapso uterovaginal. Ha de medirse, estadificarse
y registrarse la cantidad o intensidad del prolapso en cada seg-
mento vaginal con arreglo a las directrices POPQ que aparecen
en el captulo 5 de esta obra. Se requiere una exploracin rec-
tovaginal para evaluar plenamente el prolapso de la pared pos-
terior de la vagina y el cuerpo del perin. La evaluacin digital
del contenido intestinal en el tabique rectovaginal durante el
esfuerzo puede ayudar a diagnosticar un enterocele. Otras obser-
vaciones clnicas y pruebas que ayudan a delimitar un prolapso
son: a) prueba del hisopo (Q-tip Test) para medir la movilidad
del eje uretral; b) medicin del descenso perineal; c) medicin
del dimetro transversal del hiato genital o del prolapso que hace
prominencia; d) medicin del volumen vaginal; e) descripcin y
medicin del prolapso posterior, y e) tcnicas de exploracin para
diferenciar diversos tipos de defectos (p. ej., defectos centrales
frente a paravaginales de la pared vaginal anterior). Tambin se
efectuar una inspeccin del esfnter anal porque la incontinencia
fecal se acompaa a menudo de defectos de sostn de la porcin
posterior de la vagina. Desde un punto de vista macroscpico, las
mujeres con rotura del esfnter externo pueden tener cicatrices o
un signo de cola de paloma en el cuerpo del perin.
El descenso de la pared vaginal anterior suele representar
un descenso de la vejiga con o sin hipermovilidad uretral con-
 Captulo 6 Evaluacin de la incontinencia urinaria y el prolapso de rganos plvicos
comitante. Sin embargo, en el 1,6% de las mujeres con un pro-
lapso vaginal anterior, un enterocele anterior puede remedar un
cistocele en la exploracin fsica. Asimismo, los defectos para-
vaginales laterales, identificados como un desprendimiento de
los surcos vaginales laterales, pueden distinguirse de los defectos
centrales, que se observan como una protuberancia en la lnea
media con conservacin de los surcos laterales, mediante el uso
de unas pinzas curvas colocadas en los surcos vaginales ante-
rolaterales y dirigidas hacia la espina citica. La prominencia
de la pared vaginal anterior en la lnea media entre las palas de
las pinzas supone la existencia de un defecto en la lnea media;
el aplanamiento o descenso de los fondos de saco vaginales en
alguno de los lados con el esfuerzo indica la presencia de defec-
tos paravaginales laterales. Sin embargo, los investigadores han
demostrado que la tcnica de exploracin fsica para detectar
defectos paravaginales no es especialmente fiable ni exacta. En
un estudio efectuado por Barber et al. (1999) de 117 mujeres con
prolapso, la sensibilidad de la exploracin clnica para detectar
defectos paravaginales (92%) fue buena, aunque la especifici-
dad (52%) fue deficiente. A pesar de una prevalencia elevada de
defectos paravaginales, el valor predictivo positivo tan slo fue
del 61%. En menos de dos tercios de las mujeres en que se pen-
saba que exista un defecto paravaginal en la exploracin fsica
se confirm esto mismo durante la ciruga. Otro estudio llevado
a cabo por Whiteside et al. (2004) revel una reproducibilidad
escasa de la exploracin clnica para detectar defectos de la
pared vaginal anterior. Por tanto, sigue sin conocerse la utilidad
clnica de determinar la localizacin de defectos paravaginales
en la lnea media, apicales y laterales.
En relacin con el prolapso posterior, las exploraciones clni-
cas no siempre diferencian con exactitud entre rectoceles y ente-
roceles. En consecuencia, algunos investigadores han aconsejado
realizar estudios de imagen para definir en mayor detalle la natu-
raleza exacta del prolapso de la pared posterior. De manera tra-
dicional, la mayor parte de los clnicos creen que pueden detectar
la presencia o ausencia de estos defectos sin localizarlos anat-
micamente. Sin embargo, se sabe poco acerca de la exactitud o
el uso de exploraciones clnicas en la evaluacin de las localiza-
ciones anatmicas del intestino delgado o grueso prolapsado o
de defectos especficos en el espacio rectovaginal. Burrows et al.
(2003) constataron que, con frecuencia, las exploraciones clnicas
no predijeron con exactitud la localizacin especfica de defectos
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
en el tabique rectovaginal que se identificaron posteriormente de
manera intraoperatoria. Los signos clnicos se correspondieron
con las observaciones intraoperatorias en el 59% de las pacientes
y difirieron en el 41%; la sensibilidad y el valor predictivo positivo
de las exploraciones clnicas fueron inferiores al 40% en relacin
con todos los defectos posteriores. No obstante, las consecuencias
clnicas de no detectar defectos preoperatorios siguen sin estar
claras.
Segn se ha sealado anteriormente, la clasificacin POPQ
debe realizarse en todas las mujeres con prolapso. Este sistema
descriptivo contiene varias mediciones focales especficas del sos-
tn de los rganos plvicos de una mujer. Estas determinaciones
pueden obtenerse con rapidez en manos con y sin experiencia y
pueden aprenderse y ensearse con facilidad por medio de un
videoseminario breve. Se evala el prolapso en cada segmento
y se mide con respecto al himen (no con respecto al introito),
que es una referencia anatmica fija que puede identificarse de
manera sistemtica y exacta. Las posiciones anatmicas de los
seis puntos definidos de medicin deben encontrarse varios cen-
tmetros por encima o proximales al himen (nmero negativo) o
69
varios centmetros por debajo o distales al himen (nmero posi-
tivo), con el plano del himen definido como cero. Por ejemplo,
un cuello uterino que asoma 3 cm distalmente (ms all) con
respecto al himen se describir como +3 cm. Los estudios han
revelado una fiabilidad inter e intraobservador excelente cuando
se utiliza el sistema POPQ para cuantificar el prolapso. En el
sistema POPQ no se tienen en cuenta los defectos laterales y el
descenso perineal, si bien pueden agregarse en trminos des-
criptivos. A pesar de sus limitaciones, el sistema POPQ consti-
tuye en la actualidad el sistema de clasificacin que se utiliza en
la mayora de los estudios de investigacin y ensayos de los NIH
y est adquiriendo popularidad en la prctica clnica.
Exploracin neurolgica
La incontinencia urinaria (y fecal) puede ser el sntoma inicial
de una enfermedad neurolgica. En la exploracin neurolgica
de cribado ha de evaluarse el estado mental, la funcin sensitiva
y motora de ambas extremidades inferiores y la funcin neuro-
lgica lumbosacra. En la exploracin lumbosacra de cribado se
incluirn evaluaciones de: a) la fuerza de los msculos del suelo
plvico; b) el tono en reposo del esfnter anal; c) la contraccin
anal voluntaria, y d) la sensibilidad perineal. Esta exploracin de
cribado sencilla puede realizarse con rapidez y facilidad como
parte de la exploracin ginecolgica. Cuando se aprecian anoma-
las o se sospecha la existencia de una disfuncin neurolgica, se
practicar una exploracin neurolgica exhaustiva, con especial
hincapi en las races nerviosas lumbosacras. Esta evaluacin
exhaustiva ha de realizarse antes de practicar cualquier estudio
neurofisiolgico, ya que estas pruebas slo deben interpretarse en
el contexto de la anamnesis y los signos fsicos identificados en la
exploracin de la paciente.
El estado mental se determina anotando el nivel de concien-
cia, la orientacin, la memoria, el habla y la comprensin de la
paciente. Entre los trastornos asociados a anomalas del estado
mental que pueden originar cambios de la funcin intestinal
o vesical figuran demencia senil y presenil, tumores cerebrales,
ictus, enfermedad de Parkinson e hidrocefalia normotensiva.
La evaluacin de los sistemas sensitivo y motor puede identi-
ficar una lesin neurolgica oculta o ayudar a determinar la ubi-
cacin de una lesin conocida. Algunas enfermedades frecuentes
relacionadas con anomalas sensitivas y motoras que pueden
producir trastornos urolgicos son enfermedad de Parkinson,
esclerosis mltiple, enfermedades cerebrovasculares, infecciones
y tumores. Los segmentos sacros 2 a 4, que contienen las neu-
ronas importantes que controlan la miccin, son especialmente
importantes (fig. 6-2). La funcin sensitiva se evala mediante
un anlisis de la capacidad de los dermatmeros lumbosacros
de percibir el tacto ligero, estmulos punzantes y la temperatura.
Los dermatmeros sensitivos de inters comprenden el perin y
la piel perianal (nervio pudendo, S2-S4), el monte del pubis y la
cara superior de los labios mayores (nervio ilioinguinal, L1-L2),
la cara anterior de las rodillas (L3-L4) y la planta del pie (S1). Los
mapas de dermatmeros resultan tiles para caracterizar dficits
sensitivos, aunque es importante recordar que puede haber un
solapamiento considerable entre los dermatmeros. A fin de eva-
luar la funcin motora, la paciente extiende y flexiona caderas,
rodillas y tobillos e invierte y evierte los pies. La fuerza y el tono
del msculo elevador del ano y el esfnter anal externo se valoran
digitalmente. La fuerza de la musculatura del suelo plvico se eva-
la palpando el complejo muscular elevador del ano en la pared
posterior de la vagina a unos 2 a 4 cm en direccin ceflica con
70 Parte 3 Evaluacin
Figura 6-2 Dermatmeros sensitivos de las extremidades inferiores y el
perin. La zona sombreada representa los segmentos sacros 2, 3 y 4. (Modifi-
cado de Boileau Grant JC. Grants Atlas of Anatomy, 6. ed. Williams & Wilkins,
Baltimore, 1972.)
respecto al himen. A continuacin se le pide que apriete alre-
dedor de los dedos del explorador. La debilidad de este msculo
puede ser consecuencia de un dficit neurolgico o traumatismo
directo durante el parto. La fuerza de los msculos esquelticos se
grada en una escala de 0 a 5 (cuadro 6-2). La sensibilidad posi-
cional y vibratoria ha de evaluarse en las extremidades distales. Se
valoran las respuestas reflejas rotuliana, del tobillo y plantar.
La sensibilidad visceral de la vejiga y el recto puede evaluarse
mediante cistometra y manometra anal, respectivamente. La
prdida de la sensibilidad perineal en una paciente con disfun-
cin intestinal o vesical, sobre todo cuando es aguda, siempre
debe alertar al explorador ante la posibilidad de un problema
neurolgico potencialmente grave. Se practicarn estudios neu-
CUADRO 6-2 ESCALAS DE GRADACIN DE LA FUERZA MUSCULAR
Puntuacin Msculos de la extremidades
0/5 Ausencia de movimiento
1/5 Indicios de contraccin
2/5 Movimiento activo cuando se elimina la gravedad
3/5 Movimiento activo slo contra la gravedad
4/5 Movimiento activo contra resistencia, pero no normal
5/5 Fuerza normal
rofisiolgicos o una evaluacin radiolgica para evaluar un sn-
drome del cono medular o la cola de caballo.
Dos reflejos ayudan a explorar la actividad refleja sacra. En
el reflejo anal, el hecho de pasar la mano por la piel adyacente al
ano provoca una contraccin refleja del msculo del esfnter anal
externo. El reflejo bulbocavernoso consiste en una contraccin de
los msculos bulbocavernoso e isquiocavernoso en respuesta a un
toque suave o compresin del cltoris. Desafortunadamente, estos
reflejos pueden ser difciles de evaluar clnicamente y no siempre
estn presentes, incluso en mujeres neurolgicamente intactas.
Han de evaluarse tanto el tono en reposo como la contraccin
voluntaria del esfnter anal. El explorador inspeccionar el ano en
primer lugar, en busca de cicatrices o un esfnter muy abierto. Es
posible que las mujeres con interrupcin del esfnter anal externo
presenten anomalas macroscpicas del cuerpo del perin con un
signo de cola de paloma en la zona del esfnter interrumpido.
Se efectuar un tacto rectal, percibiendo la resistencia a la intro-
duccin del dedo del examinador. El esfnter anal interno genera
entre el 50 y el 85% del tono anal en reposo global. La prdida del
tono en reposo indica una interrupcin del esfnter anal interno
o una lesin de su inervacin simptica (es decir, lesin del plexo
plvico). A continuacin se pedir a la paciente que apriete en
su grado mximo el esfnter anal. La presencia de una contraccin
voluntaria fuerte del esfnter anal indica una inervacin pudenda
y un esfnter anal externo intactos. A diferencia de la fuerza de los
msculos plvicos, no se conoce ninguna escala validada y acep-
tada de forma generalizada para cuantificar la fuerza de compre-
sin anal. Kaushal y Goldner (1991) utilizaron una escala de 0 a 3
y comprobaron que tuvo una correlacin elevada con la presin
mxima de compresin segn lo determinado mediante mano-
metra anal. Weidner et al. (2000) emplearon una versin modi-
ficada de la escala de valoracin de los msculos plvicos para
cuantificar la fuerza de compresin anal. La ausencia o disminu-
cin del tono y la contraccin voluntaria del esfnter anal indica
una posible lesin nerviosa sacra o perifrica. La conservacin del
tono en reposo en ausencia de contraccin voluntaria sugiere una
lesin suprasacra.
Tcnicas para medir la movilidad de la uretra
La exploracin de la pared vaginal anterior no resulta exacta para
predecir la cantidad de movilidad de la uretra. Mediante la explo-
racin fsica resulta difcil diferenciar entre cistocele y descenso
rotacional de la uretra y, con frecuencia, coexisten ambos. La
medicin de la movilidad de la uretra contribuye a diagnosticar
la incontinencia urodinmica de esfuerzo y a planificar el trata-
miento de este proceso (suspensin del cuello de la vejiga frente
a inyeccin periuretral de sustancias expansoras). Se dispone de
Elevador del ano
Ausencia de contraccin
Parpadeo, apenas perceptible
Aprieta poco, 1 a 2 s
Aprieta ms firmemente, 1 a 2 s
Buena capacidad de compresin, 3 a 4 s, atrae y eleva
los dedos ligeramente
Mayor capacidad de compresin, 3 a 4 s, atrae y eleva los
dedos perfectamente
 Captulo 6 Evaluacin de la incontinencia urinaria y el prolapso de rganos plvicos
varias pruebas para valorar la cantidad de movilidad de la uretra
en las mujeres.
EVALUACIN RADIOLGICA
La cistouretrografa lateral en proyecciones en reposo y durante
el esfuerzo puede identificar la movilidad o fijacin del cuello
de la vejiga, la embudizacin del cuello de la vejiga y la uretra
proximal y el grado de cistocele. El componente miccional puede
identificar un divertculo uretral, fstula, obstruccin o reflujo
vesicoureteral. La videocistouretrografa permite una evaluacin
dinmica de la anatoma y funcin de la base de la vejiga y la
uretra durante el llenado retrgrado con material de contraste y
durante la evacuacin. Su mayor utilidad radica en organizar las
causas de problemas de incontinencia complejos. No obstante,
es invasiva, costosa y su obtencin no es fcil. Por estos motivos,
suelen utilizarse otros mtodos para medir la movilidad de la ure-
tra en las mujeres incontinentes.
ECOGRAFA
La ecografa es un mtodo alternativo de evaluacin de la ana-
toma uretrovesical y se describe en detalle en el captulo 10. En
comparacin con la cistouretrografa con cadena de cuentas, la
radioscopia y la prueba del hisopo, la ecografa perineal y vagi-
nal muestra con exactitud el descenso de la unin uretrovesical,
la abertura del cuello de la vejiga y las contracciones del detru-
sor. Esta tcnica parece prometedora como mtodo incruento y
exacto de evaluacin de la posicin y movilidad de la unin ure-
trovesical y la uretra proximal en las mujeres incontinentes.
PRUEBA DEL HISOPO
La colocacin de un hisopo de algodn en la uretra a la altura
del cuello de la vejiga y la medicin de la variacin del eje con
el esfuerzo puede utilizarse para confirmar la movilidad de la
uretra. A la hora de realizar la prueba del hisopo (Q-tip Test),
se introduce un aplicador con la punta de algodn, lubricado y
estril por va transuretral en la vejiga y, a continuacin, se retira
con lentitud hasta percibir una resistencia definida, lo que indica
que la punta de algodn se encuentra en el cuello de la vejiga. La
mejor forma de llevar a cabo esta prueba es con la paciente en
posicin ginecolgica durante una exploracin plvica. El ngulo
en reposo del aplicador en relacin con la horizontal se mide con
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
un gonimetro o transportador de ngulos. A continuacin se
pide a la paciente que tosa y realice una maniobra de Valsalva y
se mide el ngulo durante el esfuerzo mximo con la horizontal.
Los resultados no se ven afectados por la cantidad de orina pre-
sente en la vejiga. Hay que tener precaucin para garantizar que
la punta de algodn no se encuentra en la vejiga ni en la porcin
media de la uretra porque esto origina una determinacin falsa-
mente baja de movilidad de la uretra.
Aunque, en general, se considera que las mediciones del
ngulo durante el esfuerzo mximo mayores de 30 grados son
anormales, se cuenta con pocos datos para diferenciar las determi-
naciones normales de las anormales. Es probable que la movilidad
de la uretra en las mujeres continentes guarde relacin con la edad,
el nmero de partos y los defectos de sostn de la pared vaginal
anterior. Walters y Daz (1987) observaron que las mujeres asin-
tomticas con un nmero medio de partos de 2 y una edad media
de 32 aos tuvieron un ngulo en reposo medio de 18 grados y
un ngulo durante el esfuerzo mximo medio de 54 grados. Las
mujeres con incontinencia urodinmica de esfuerzo presentaron
un ngulo durante el esfuerzo mximo significativamente mayor,
71
de 73 grados, aunque se produjo un solapamiento amplio en las
determinaciones entre las mujeres continentes e incontinentes.
Los datos indican que unos valores lmite arbitrarios en torno a
30 grados son demasiado bajos para definir una movilidad nor-
mal de la uretra en las mujeres que han tenido partos.
Aunque normalmente se considera que la exploracin pl-
vica aislada es poco fiable para predecir la movilidad de la uretra,
un estudio reciente efectuado por Noblett et al. (2005) ha reve-
lado que, bsicamente, todas las mujeres con prolapso en estadio
II-IV segn el POPQ tuvieron un ngulo del hisopo mayor de
30 grados. Por tanto, es posible que las medidas de movilidad de
la uretra slo resulten tiles en las mujeres con prolapso en esta-
dio 0 o I o en las que se han sometido a reparaciones quirrgicas
previas u otras intervenciones.
PRUEBA DEL PAAL PERINEAL
El pesaje de un paal perineal puede utilizarse cuando se desea
documentar objetivamente la presencia y la cantidad de prdida
de orina. Esta prueba debera aproximarse a las actividades coti-
dianas y evaluar el perodo ms prolongado que sea posible, sin
dejar de ser prctica. Se recomienda un perodo de estudio de una
hora, aunque puede ampliarse durante perodos adicionales de
una hora cuando la paciente o el mdico no considera representa-
tivo de los sntomas el resultado de la primera prueba. Por otro lado,
esta prueba puede realizarse despus de llenar la vejiga hasta un
volumen definido o en el domicilio durante un perodo de 24 h.
La cantidad total de orina perdida durante la prueba se
determina mediante el pesaje de un dispositivo colector, como un
paal absorbente. El paal ha de llevarse dentro de ropa interior
impermeable o tener un refuerzo impermeable. Se tendr precau-
cin en utilizar un dispositivo colector de capacidad suficiente.
Inmediatamente antes del comienzo de la prueba, se pesa el dispo-
sitivo colector y se redondea al gramo ms prximo. Un esquema
habitual de la prueba consiste en empezar sin que la paciente haya
orinado y despus de beber unos 500 ml de lquido. Se realiza
un perodo de deambulacin, tos, ejercicio y lavado a mano. Al
final de la prueba de una hora, se retira el dispositivo colector y
se pesa. En caso de que la prueba se considere representativa, la
paciente orina y se registra el volumen; en caso contrario, se repite
la prueba durante otra hora.
Si el dispositivo colector se satura o llena durante la prueba,
ha de retirarse, pesarse y sustituirse. El peso total de orina per-
dida durante el perodo de la prueba se considera equivalente al
aumento de peso del dispositivo colector. A la hora de interpretar
los resultados de la prueba, debe recordarse que un incremento de
peso de hasta 1 g puede deberse a errores de pesaje, transpiracin
o flujo vaginal.
Dos variables esenciales determinan la sensibilidad del pesaje
del paal: la cantidad de lquido en la vejiga durante el ejercicio y
el tipo de actividad utilizada para generar un aumento de la pre-
sin intraabdominal. Lose et al. (1986) constataron que el peso del
paal se correlaciona significativamente con la carga de lquido
en la vejiga (es decir, volumen inicial ms diuresis). El pesaje del
paal presenta una fiabilidad aceptable al repetir la prueba y es
fcil de realizar en un contexto clnico. Sin embargo, tiene una
sensibilidad baja y una correlacin escasa entre el aumento de
peso del paal y la evaluacin videogrfica de la intensidad de
la incontinencia. Estos defectos han limitado la aceptacin del
pesaje del paal como parte sistemtica de la evaluacin de la
incontinencia.
72 Parte 3 Evaluacin
En ocasiones se utiliza clorhidrato de fenazopiridina para
ayudar a los clnicos a diferenciar la continencia de la inconti-
nencia urinaria en las mujeres con humedad vaginal molesta. Se
administra a las pacientes comprimidos de fenazopiridina y se les
indica que lleven un paal higinico durante un tiempo dado. A
continuacin se retira y analiza el paal. La tincin de color rojo-
naranja se considera una prueba de que se ha producido prdida
de orina. Aunque esta prueba resulta til en ocasiones, Wall et al.
(1990) comprobaron que, aunque todas las mujeres incontinen-
tes presentaron tincin del paal, tambin apareci en el 52% de Otros han empleado la RM para caracterizar mejor los tejidos blan-
las continentes sanas, lo cual se traduce en una tasa elevada de
pruebas positivas falsas.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Analticas
En la evaluacin de la incontinencia y el prolapso se necesitan
pocas pruebas analticas. Se obtendr una muestra de orina de la
parte media limpia del chorro o mediante sondaje para efectuar
un anlisis de orina con tira reactiva. Cuando el anlisis con tira
reactiva indique una infeccin, se llevarn a cabo urocultivos y
antibiogramas. Una cistitis aguda puede manifestarse con varios
sntomas irritativos, como disuria, polaquiuria, tenesmo vesical,
incontinencia y dificultad miccional. En estos casos, el tratamiento
de la infeccin suele erradicar los sntomas. Sin embargo, la bacte-
riuria es, con frecuencia, asintomtica, sobre todo en los ancianos.
Boscia et al. (1986) observaron que no se constataron diferencias
en los sntomas urinarios al comparar a ancianos con bacteriuria
con ellos mismos cuando se encontraban sin bacteriuria. En vista
de los datos contradictorios, parece razonable analizar la orina en
busca de infeccin en todas las pacientes incontinentes y, en caso
de identificar bacteriuria, prescribir los antibiticos adecuados y
reevaluarlas al cabo de varias semanas.
Se recomienda efectuar estudios en sangre (nitrgeno ureico
sanguneo [BUN], creatinina, glucosa y calcio) cuando se sos-
pecha una alteracin de la funcin renal o existe poliuria (en
ausencia de diurticos). No se recomienda una citologa de orina
en la evaluacin sistemtica de las pacientes incontinentes. Sin
embargo, en caso de hematuria microscpica (recuento de 2 a
5 eritrocitos por campo de gran aumento [eritrocitos/CGA]), en
las mayores de 50 aos con hematuria persistente o en caso de
aparicin aguda de sntomas miccionales irritativos en ausencia
de infeccin urinaria se requiere una cistoscopia y citologa para
descartar una neoplasia vesical.
Radiolgicas
Despus de una anamnesis y exploracin fsica cuidadosas, se
necesitan pocas pruebas diagnsticas para evaluar en mayor
detalle a las pacientes con prolapso de rganos plvicos cuando
no existe una disfuncin miccional o defecatoria concomitante.
Aunque aparece hidronefrosis en una pequea proporcin de las
mujeres con prolapso, aun cuando se identifica, normalmente
no modifica la actitud teraputica en aquellas en las que se ha
previsto una reparacin quirrgica. Por consiguiente, no resulta
necesario un estudio de imagen sistemtico de los riones y ur-
teres.
Segn se ha comentado en secciones precedentes, las eva-
luaciones clnicas preoperatorias de defectos de sostn especficos
implicados en el prolapso no se corresponden con frecuencia con
los hallazgos intraoperatorios consiguientes. En consecuencia,
algunos investigadores han aconsejado el empleo de estudios de
imagen, como ecografa, radiografas con contraste y resonancia
magntica (RM), para describir en detalle la naturaleza exacta de
los defectos de sostn antes de intentar reparaciones quirrgicas.
Por ejemplo, algunos mdicos han utilizado la ecografa con con-
traste para evaluar defectos paravaginales mediante la colocacin
de un preservativo relleno de agua en el conducto vaginal a fin de
definir mejor los espacios paravaginales (Ostrzenski et al., 1997).
dos y vsceras de la pelvis. Sin embargo, en la actualidad faltan cri-
terios radiolgicos normalizados para diagnosticar el prolapso de
rganos plvicos. Por consiguiente, el uso clnico de los estudios de
imagen sigue siendo desconocido; en la actualidad se emplean en su
mayor parte con fines de investigacin.
En general, en las pacientes con prolapso y sin sntomas de
disfuncin defecatoria no se encuentra justificada la realizacin
de estudios intestinales complementarios. Por ejemplo, aunque la
proctografa durante la defecacin aporta informacin adicional
con respecto al vaciamiento rectal, Siproudhis et al. (1993) cons-
tataron que no es ms sensible en la deteccin de rectoceles que
la exploracin fsica aislada. Sin embargo, las pacientes con dis-
funcin defecatoria o trastornos de la motilidad concomitantes s
merecen una evaluacin ms profunda.
En las mujeres con disfuncin defecatoria, resulta necesario
diferenciar a aquellas con trastornos de la motilidad del colon
de las que tienen sntomas del estrecho inferior de la pelvis.
Algunas pruebas complementarias tiles son la anoscopia y la
proctosigmoidoscopia para evaluar hemorroides prolapsantes y
prolapsos intrarrectales. Los trastornos de la motilidad pueden
evaluarse mediante estudios del trnsito clico. En las pacientes
con prolapso vaginal apical y posterior que tambin refieren un
vaciamiento intestinal difcil o incompleto es importante eva-
luar la existencia de una disinergia del suelo plvico. Durante la
exploracin fsica, las pacientes con disinergia del suelo plvico
presentan con frecuencia unos msculos puborrectales hiper-
contrados y dolorosos a la palpacin que no pueden relajarse al
recibir una orden. Entre las pruebas para diagnosticar una disi-
nergia del suelo plvico cabe citar el electromiograma y la prueba
de expulsin de un globo que revela una contraccin paradjica
del msculo puborrectal durante la defecacin. Tambin puede
utilizarse con fines diagnsticos una proctografa durante la defe-
cacin, que obtiene imgenes dinmicas y estticas de pacientes
en reposo, durante la defecacin y mientras se contrae el esfnter
anal. La defecografa tiene la ventaja aadida de aportar datos
radiolgicos del rgano especfico que se hernia hacia la pared
posterior de la vagina y es el mtodo de referencia para medir el
descenso perineal.
Tambin puede utilizarse la defecografa por RM dinmica
para obtener informacin con respecto a la defecacin y los
defectos anatmicos de tejidos blandos. Conlleva las ventajas de
ser una tcnica incruenta, no precisar radiacin ionizante y ser
incomparable en lo que se refiere a representar los tejidos blandos
plvicos. Sin embargo, el uso clnico de esta costosa modalidad de
imagen es discutible porque an no se ha demostrado que altere
la toma de decisiones clnicas.
Evaluacin del llenado y la evacuacin
de la vejiga
La valoracin en la consulta de la incontinencia debe incluir
alguna evaluacin de la evacuacin, la funcin del detrusor
 Captulo 6 Evaluacin de la incontinencia urinaria y el prolapso de rganos plvicos
durante el llenado y la competencia del mecanismo esfinte-
riano uretral. Durante la evaluacin hay que intentar deter-
minar las circunstancias especficas que dan lugar a la prdida
involuntaria de orina. En caso de ser posible, estas circunstan-
cias han de reproducirse y observarse directamente durante la
evaluacin clnica. La forma ms fcil de iniciar la explora-
cin es con la vejiga de la paciente en una situacin de llenado
cmodo. Se permite que la paciente orine con la mayor nor-
malidad posible en privado. Se registran el tiempo de miccin
y la cantidad orinada. A continuacin, la paciente regresa a
la sala de exploracin y se mide el volumen de orina residual
mediante un sondaje transuretral. Si an no se ha obtenido
una muestra de orina estril para el anlisis, puede obtenerse
en este momento. Se acopla a la sonda una jeringa de 50 ml
sin el mbolo y se sostiene por encima de la vejiga. Despus
se pide a la paciente que se siente o ponga de pie y la vejiga
se rellena por gravedad vertiendo alcuotas de 50 ml de agua
estril en la jeringa (fig. 6-3). Se anotan la primera sensacin
vesical de la paciente y la capacidad vesical mxima. La altura
del agua en la jeringa debe observarse estrechamente durante
el llenado, dado que cualquier elevacin de la columna de
agua puede ser secundaria a una contraccin del detrusor.
Han de evitarse los incrementos involuntarios de la presin
intraabdominal por parte de la paciente.
A continuacin, se retira la sonda y se pide a la paciente que
tosa en bipedestacin. La prdida de pequeas cantidades de orina
a chorros, de forma simultnea con la tos, indica firmemente un
diagnstico de incontinencia urodinmica de esfuerzo. Una pr-
dida de orina prolongada, el escape 5 a 10 s despus de toser o la
ausencia de prdida de orina con la provocacin seala la posi-
bilidad de que existan otras causas de incontinencia, en especial
hiperactividad del detrusor. La interpretacin de estas pruebas
de realizacin en la consulta puede ser difcil debido al artefacto
introducido por las elevaciones de la presin intraabdominal
provocadas por los esfuerzos o el movimiento de la paciente. Las
pruebas limtrofes o negativas han de repetirse para maximizar su
exactitud diagnstica.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 6-3 Evaluacin en la consulta de la funcin de llenado vesical. En
sedestacin o bipedestacin con una sonda en la vejiga, se rellena sta por
gravedad vertiendo agua estril en la jeringa.
73
DIAGNSTICO DE LA INCONTINENCIA
Basndose en la evaluacin clnica, el mdico puede formular un
diagnstico de presuncin e iniciar el tratamiento, utilizando el
algoritmo de la figura 6-4 como gua. Fantl et al. (1996) propusie-
ron unas directrices parecidas para evaluar la incontinencia que
se han utilizado con xito en pacientes ancianas. El objetivo ini-
cial debera consistir en buscar concienzudamente y tratar todas
las causas reversibles de incontinencia urinaria y dificultad mic-
cional (cuadro 6-3). Se seleccionan las causas complejas de incon-
tinencia para ser objeto de estudios urodinmicos o bien para la
consulta con especialistas (cuadro 6-4).
Tras la evaluacin, puede clasificarse a las pacientes segn
presenten una probable incontinencia urodinmica de esfuerzo o
una probable hiperactividad del detrusor (con o sin incontinen-
cia de esfuerzo coexistente). Ante cualquiera de estos diagnsticos
puede administrarse un tratamiento conductista o mdico ade-
cuado, y cabe esperar que respondan un porcentaje considerable
de pacientes. Incluso las pacientes con trastornos mixtos (incon-
tinencia de esfuerzo e hiperactividad del detrusor coexistentes)
responden a diversas formas de tratamiento conservador en cerca
del 60% de los casos.
EXACTITUD DIAGNSTICA DE LAS
EVALUACIONES EN LA CONSULTA
Los datos obtenidos en una anamnesis y exploracin fsica cuida-
dosas predicen el diagnstico de incontinencia real con una exac-
titud razonable. La posibilidad de confirmar una incontinencia
urodinmica de esfuerzo en los estudios urodinmicos diagnsti-
cos en las mujeres que manifiestan una incontinencia de esfuerzo
como nico sntoma oscila entre el 64 y el 90%. En el 10-30% de
ellas se identifica una hiperactividad del detrusor (aislada o coexis-
tente con una incontinencia urodinmica de esfuerzo). Otros pro-
cesos infrecuentes que pueden causar el sntoma de incontinencia
de esfuerzo son divertculos uretrales, fstulas genitourinarias,
urteres ectpicos e inestabilidad uretral. Los signos fsicos re-
lacionados con la incontinencia urodinmica de esfuerzo son rela-
jacin de la porcin anterior de la vagina, hipermovilidad uretral y
observacin de una prdida transuretral de orina con la tos.
El tenesmo vesical sensitivo, la incontinencia de urgencia, la
polaquiuria diurna y nocturna y la enuresis nocturna se han aso-
ciado a vejiga hiperactiva. Cuantos ms sntomas urinarios anor-
males manifieste la paciente, ms posibilidades tiene de presentar
una hiperactividad del detrusor. Cantor y Bates (1980) observa-
ron que el 81% de las pacientes con tres o ms de estos sntomas
tenan una hiperactividad del detrusor en la cistometra. Los sig-
nos fsicos de una exploracin neurolgica anormal y una hiper-
movilidad uretral ausente en una mujer con incontinencia se han
relacionado con una funcin hiperactiva del detrusor.
Resulta til determinar la movilidad de la uretra en el diag-
nstico de la causa de una incontinencia urinaria? El ngulo de
inclinacin uretral no difiere entre las mujeres continentes e
incontinentes con relajacin plvica. Numerosos autores han
demostrado que, aunque la prueba del hisopo refleja con exac-
titud la cantidad de movilidad de la uretra con el esfuerzo, tiene
escaso valor a la hora de diferenciar la incontinencia urodinmica
de esfuerzo de la hiperactividad del detrusor. Asimismo, la adi-
cin seriada de la determinacin de la inclinacin uretral con
una prueba del hisopo a la anamnesis y la exploracin plvica
74 Parte 3 Evaluacin

Incontinencia urinaria en las mujeres

Anamnesis, exploracin fsica y diario urinario
Anlisis de orina
Sondaje posmiccional para medir la orina residual

Proceso S
reversible? Tratar
(v. cuadro 6-3)

No
Paciente curada S
Seguimiento
o satisfecha?
No

Proceso S Consultar con el

complejo? urogineclogo
(v. cuadro 6-4) o el urlogo

No

Sntomas de S Prueba de Positivo Tenesmo No Suponer

incontinencia esfuerzo? (signo vesical,
IUE
de esfuerzo? de incontinencia polaquiuria
de esfuerzo) o enuresis?

No Negativo S Sntomas
de IUE
Tenesmo S Suponer prominentes
Suponer IUE
vesical, HAD y HAD mixtos
polaquiuria
o enuresis? Ejercicios plvicos
Sntomas de HAD Entrenamiento vesical
prominentes Tratamiento mdico
Dispositivos mecnicos
Entrenamiento vesical
Tratamiento mdico

Continuar S Paciente curada

el tratamiento o satisfecha?

Paciente curada S Continuar

o satisfecha? el tratamiento No

Consulta para realizar

No estudios urodinmicos y
consideracin de la ciruga
Consulta para
realizar estudios
urodinmicos

Figura 6-4 Algoritmo de evaluacin clnica de la incontinencia urinaria en las mujeres. HAD, hiperactividad del detrusor; IUE, incontinencia urodinmica de
esfuerzo.

no modifica de manera apreciable la sensibilidad ni especificidad Aunque la determinacin de la movilidad de la uretra no

en el diagnstico de la incontinencia urodinmica de esfuerzo.
Sin embargo, dado que la mayora de las mujeres con incontinen-
cia urodinmica de esfuerzo primaria presentan hipermovilidad
uretral, una prueba negativa debera cuestionar este diagnstico,
indicando quiz la necesidad de practicar estudios urodinmicos.
Evidentemente, la determinacin de la movilidad de la uretra no
debe utilizarse para diferenciar la incompetencia del esfnter ure-
tral de las anomalas de la evacuacin o la funcin del detrusor,
pues estos diagnsticos precisan una medicin de la presin del
detrusor durante el llenado y vaciamiento.
resulta til en el diagnstico de la incontinencia urinaria, puede
aportar cierta informacin acerca del tratamiento quirrgico
ms adecuado. En las pacientes con incontinencia urodinmica
de esfuerzo se utiliza un cabestrillo en la porcin media de la
uretra o una intervencin de suspensin retropbica cuando se
comprueba que coexiste hipermovilidad uretral con una fun-
cin relativamente normal del esfnter uretral intrnseco. Cuando
se detecta hipermovilidad uretral en una paciente con datos de
deficiencia esfinteriana intrnseca, suele recomendarse una inter-
vencin de cabestrillo pubovaginal (o quiz de banda vaginal sin
 Captulo 6 Evaluacin de la incontinencia urinaria y el prolapso de rganos plvicos
CUADRO 6-3 PROCESOS REVERSIBLES
QUE PROVOCAN O CONTRIBUYEN
A LA INCONTINENCIA URINARIA
Procesos que afectan a las vas urinarias inferiores
Infeccin urinaria
Uretritis
Vaginitis/uretritis atrfica
Embarazo
Efectos secundarios de frmacos (v. tabla 6-1)
Aumento de la produccin de orina
Metablico (hiperglucemia, hipercalcemia)
Exceso de consumo de lquidos
Sobrecarga de volumen
Impactacin fecal
Disminucin de la capacidad o disposicin a llegar al bao
Movilidad limitada
Delirium
Enfermedad crnica, lesin o limitacin que interfiere en la
movilidad
Psicolgica
CUADRO 6-4 SITUACIONES QUE JUSTIFICAN
UNA CONSULTA PARA EVALUAR
Y TRATAR LA DISFUNCIN DE
LAS VAS URINARIAS INFERIORES
Diagnstico dudoso e incapacidad de elaborar un plan de
tratamiento razonable basado en la evaluacin diagnstica bsica.
Puede haber dudas sobre el diagnstico cuando falta correlacin
entre los sntomas y los signos clnicos.
Falta de respuesta a satisfaccin de la paciente a un ensayo
teraputico adecuado y la paciente se muestra interesada en seguir
con el tratamiento.
Consideracin de una intervencin quirrgica, especialmente
cuando la ciruga previa ha fracasado o la paciente presenta un
riesgo quirrgico alto.
Presencia de otras enfermedades coexistentes:
Incontinencia asociada a infecciones urinarias sintomticas
recidivantes.
Sntomas persistentes de un vaciamiento de la vejiga difcil.
Antecedentes de ciruga antiincontinencia previa, ciruga plvica
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
radical o radioterapia plvica.
Prolapso plvico sintomtico, en especial si supera el himen.
Orina residual posmiccional anormal.
Enfermedad neurolgica, como esclerosis mltiple o lesiones
medulares.
Fstula o divertculo suburetral
Hematuria sin infeccin
tensin). Cuando la uretra es inmvil o intrnsecamente afuncio-
nal, es probable que la inyeccin periuretral de sustancias expan-
soras o un esfnter urinario artificial depare mejores resultados.
Por tanto, la medicin de la movilidad de la uretra puede ayudar
al cirujano a elegir un grupo de intervenciones quirrgicas antes
que otro, aunque no puede determinar qu intervenciones obtie-
nen los mejores resultados en cada situacin clnica.
El llenado retrgrado de la vejiga aporta una evaluacin de
la sensibilidad vesical y una estimacin de la capacidad vesical.
Las pacientes sin tenesmo vesical ni polaquiuria, que perciben
75
una sensacin de plenitud vesical y tienen una capacidad vesical
estimada dentro del intervalo normal, probablemente presentan
una funcin normal de llenado de la vejiga. Parece que no existe
un consenso claro acerca de la definicin de capacidad vesical
normal. Los valores oscilan entre 300 y 750 ml. No obstante, una
capacidad vesical elevada no siempre es patolgica. Weir y Jaques
(1974) observaron que el 33% de las mujeres con una capacidad
vesical mayor de 800 ml eran normales desde el punto de vista
urodinmico, y que slo el 13% tenan una atona vesical real.
En ausencia de sntomas de dificultad miccional, las pacien-
tes suelen tener una funcin miccional normal. La incidencia
de disfuncin miccional asintomtica en las mujeres que mani-
fiestan otros sntomas urolgicos tan slo es del 3%. No se han
definido los valores normales de orina residual posmiccional. Los
volmenes inferiores a 50 ml indican un vaciamiento adecuado
de la vejiga y puede considerarse que los superiores a 200 ml
representan un vaciamiento inadecuado. A la hora de interpretar
el significado de los volmenes de orina residual posmiccional ha
de emplearse el juicio clnico, sobre todo en el intervalo interme-
dio de 50 a 200 ml. Dada la posibilidad de que casos aislados de
un volumen elevado de orina residual carezcan de importancia,
se repetir la prueba cuando se obtengan unos valores anormal-
mente altos. En las mujeres con sntomas de dificultad miccional
y en las que parecen orinar anormalmente o tienen retencin, se
necesitan estudios ms sofisticados para determinar las causas y
el mecanismo de la disfuncin miccional.
Dado que las pacientes con un prolapso anterior, apical o
posterior pueden tener disfuncin miccional por obstruccin de
la uretra, la naturaleza completa del vaciamiento de la vejiga debe
evaluarse con el prolapso reducido. Es posible que los pliegues de
la uretra oculten cualquier indicio de la existencia de una incon-
tinencia urinaria. Por consiguiente, es importante una evaluacin
en busca de datos de incontinencia despus de reducir el prolapso.
sta puede efectuarse con un pesario, apoyo vaginal o pinzas anu-
lares en el momento de llevar a cabo los estudios urodinmicos
o el llenado de la vejiga en la consulta. Cuando aparece escape
de orina con la tos o una maniobra de Valsalva tras la reduccin
del prolapso, es probable que el esfnter uretral sea incompetente,
aun cuando la paciente sea, normalmente, continente. Esto llega a
suceder hasta en la mitad de las mujeres con prolapso en estadio
III o IV. En esta situacin, el cirujano debe elegir un cabestrillo de
la porcin media de la uretra o una intervencin de Burch junto
con reparacin del prolapso (Meschia et al., 2004; Brubaker et
al., 2006). Cuando no existe incompetencia esfinteriana incluso
despus de reducir el prolapso, quiz no est indicada una inter-
vencin antiincontinencia, aunque un estudio reciente efectuado
por Brubaker et al. (2006) revel que una intervencin de Burch
preventiva en el momento de una sacrocolpopexia abdominal
depar unas tasas inferiores de incontinencia urinaria postopera-
toria que cuando no se practic dicha intervencin.
INDICACIONES DE LAS PRUEBAS
URODINMICAS Y LA CISTOSCOPIA
El mdico debe conocer que, incluso en las situaciones clnicas ms
tpicas, el diagnstico de incontinencia basado exclusivamente en
la evaluacin clnica puede ser incierto. Esta incertidumbre diag-
nstica puede ser aceptable cuando se ha previsto un tratamiento
mdico o conductista (en contraposicin a la ciruga) debido a la
baja morbilidad y coste de estos tratamientos y porque las rami-
ficaciones de la no curacin (incontinencia continuada) no son
76 Parte 3 Evaluacin
graves. Hay datos limitados que respaldan la necesidad de realizar
estudios cistomtricos en la evaluacin sistemtica o bsica de la
incontinencia urinaria; se encuentran indicados como parte de la
evaluacin de trastornos ms complejos del llenado y la evacua-
cin de la vejiga, como la presencia de enfermedades neurolgicas
y otras afecciones coexistentes. Cuando se prev un tratamiento
quirrgico de la incontinencia de esfuerzo, se recomienda prac-
ticar estudios urodinmicos para confirmar el diagnstico, a
menos que la paciente presente antecedentes no complicados y
signos fsicos compatibles de incontinencia de esfuerzo y no se
haya sometido a ciruga previa por incontinencia.
Ha de contemplarse una consulta con especialistas en los
casos complejos que podran precisar estudios urodinmicos o
tratamiento quirrgico. Siempre que los datos clnicos objetivos
no se correlacionan con los sntomas de la paciente o no es posi-
ble reproducir stos, est indicado un estudio urodinmico para
obtener el diagnstico. Por ltimo, cuando se utilizan ensayos de
tratamiento, ha de vigilarse peridicamente a las pacientes para
evaluar la respuesta. En caso de que la mujer no mejore a su plena
satisfaccin, estn indicados otros estudios adecuados.
La cistoscopia se encuentra indicada en la evaluacin de las
pacientes con incontinencia que presentan: a) hematuria o piu-
ria estril; b) sntomas miccionales irritativos, como polaquiuria,
tenesmo vesical e incontinencia de urgencia, en ausencia de cual-
quier causa reversible; c) dolor vesical; d) cistitis recidivante; e)
masa suburetral; f) sospecha de cuerpo extrao, y g) cuando los
estudios urodinmicos no logran reproducir los sntomas de
incontinencia urinaria. Se identifican lesiones vesicales en menos
del 2% de las pacientes con incontinencia (Fantl et al., 1996);
por consiguiente, no debe practicarse una cistoscopia de forma
sistemtica en las mujeres con incontinencia para descartar una
neoplasia.
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 Urodinamia: cistometra
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uretral
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PRINCIPIOS DE LA CISTOMETRA 80 como una prueba funcional de las vas urinarias inferiores en
TERMINOLOGA ESTANDARIZADA Y PARMETROS CISTOMTRICOS la que se utiliza el llenado natural y que, por tanto, reproduce
NORMALES 80 las actividades cotidianas de la persona. Las pruebas urodinmi-
EQUIPO 81 cas han tardado en lograr aceptacin y no se utilizan, ni mucho
METODOLOGA 81 menos, de manera universal; sin embargo, en los ltimos aos
Medios de llenado 81 ha resurgido el inters en los aspectos hidrodinmicos y neu-
Posicin de la paciente y maniobras de provocacin 83 rofisiolgicos del almacenamiento y la evacuacin de orina. La
abundancia de tcnicas diagnsticas, metodologas y equipos de
Temperatura del lquido 83
anlisis nuevos han dificultado en gran medida la decisin por
Tcnica de llenado de la vejiga 83
parte del clnico de las pruebas que son necesarias para evaluar
Velocidad de llenado de la vejiga 83
adecuadamente una disfuncin de las vas urinarias inferiores en
Tipos de sondas 83 las mujeres.
Tcnica de la cistometra 83 A fin de entender la utilidad fundamental de la urodina-
INDICACIONES DE LA CISTOMETRA 85 mia, ha de tenerse en cuenta que la vejiga femenina responde
ESTUDIOS VIDEOURODINMICOS 85 de manera parecida a diversas enfermedades. Los sntomas
URODINAMIA AMBULATORIA (UDA) 85 no siempre reflejan con exactitud la situacin fisiolgica de la
CISTOMETRA: ESTUDIOS ANORMALES 86 vejiga. Por ejemplo, una paciente puede percibir que tiene la
PRUEBAS DE FUNCIN URETRAL 89 vejiga llena cuando se encuentra prcticamente vaca o que se
DETERMINACIN DEL PERFIL DE PRESIN URETRAL 89 est contrayendo cuando no sucede realmente as. No obstante,
en la evaluacin de una mujer con sntomas de las vas urina-
Definiciones 90
rias inferiores no deben excluirse una anamnesis y exploracin
Metodologa 94
fsica bsicas. La validez de cualquier diagnstico urodinmico
Variables de interpretacin 95
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

guarda relacin con los sntomas de la paciente y la reproduccin

Aplicaciones clnicas 95
Funcin uretral durante una cistometra de llenado 96
PRESIONES EN EL PUNTO DE ESCAPE 96
Definiciones 96
Metodologa 97
Variables de interpretacin 98
Aplicaciones clnicas 98
CONTROVERSIAS Y CORRELACIONES 100
RESUMEN 100
El trmino urodinamia designa la observacin de la funcin
cambiante de las vas urinarias inferiores a lo largo del tiempo. Se
conocen dos mtodos fundamentales de investigacin urodin-
mica. Los estudios urodinmicos convencionales se llevan a cabo
en el laboratorio urodinmico y suponen el llenado de la vejiga
a travs de una sonda, habitualmente a una velocidad especifi-
cada. Los estudios urodinmicos ambulatorios (UDA) se definen
de estos sntomas durante la sesin de estudio. Con objeto de
obtener la interpretacin ms exacta y con importancia clnica
de los estudios urodinmicos, el especialista en urodinamia ha de
conocer perfectamente la funcin de las vas urinarias inferiores
y correlacionar los datos urodinmicos con informacin clnica
de otro tipo. En condiciones ideales, el especialista en urodina-
mia debera ser el mdico que obtiene la anamnesis, realiza la
exploracin fsica, interpreta otras pruebas, explica el diagns-
tico y elabora un plan de tratamiento razonable.
Los resultados de las investigaciones urodinmicas han de regis-
trarse de un modo que pueda ser comunicado entre mdicos y otros
profesionales sanitarios. Por este motivo, han de observarse las reco-
mendaciones que se detallan en los informes de estandarizacin de la
International Continence Society (ICS) (v. Apndices A y B).
En el presente captulo y en el siguiente se abordan las moda-
lidades urodinmicas que se utilizan en la evaluacin del llenado,
almacenamiento y evacuacin de orina. El propsito consiste en
ofrecer al lector conocimientos claros de la justificacin, tcnica,
uso y limitaciones de cada prueba.
80 Parte 3 Evaluacin
PRINCIPIOS DE LA CISTOMETRA
El primer cistmetro data de 1872, momento en que Schatz des-
cubri de manera accidental una tcnica rudimentaria para medir
la presin vesical mientras trataba de registrar la presin intraab-
dominal. Poco despus, en 1876, DuBois estudi los efectos de los
cambios de la posicin corporal sobre las presiones intravesical
e intrarrectal, y observ que el deseo de orinar se acompaaba
de una contraccin del msculo detrusor. El cistmetro de agua
popularizado en la actualidad fue diseado por Lewis en 1939.
El uso posterior de aire y dixido de carbono como medios de
llenado simplific an ms la tcnica.
La cistometra es una prueba urodinmica que mide la rela-
cin entre la presin y el volumen de la vejiga y se utiliza para
evaluar la actividad del detrusor, sensibilidad, capacidad y disten-
sibilidad. Cada factor tiene sus propias implicaciones y, antes de
poder extraer conclusiones definitivas, han de analizarse todos los
parmetros en relacin con los sntomas y signos clnicos.
Una vejiga normal posee potencial de acomodacin, es decir,
puede mantener una presin intravesical baja prcticamente
constante durante todo el llenado, con independencia del volu-
men. Una mujer normal debera ser capaz de suprimir la evacua-
cin, incluso en situacin de capacidad mxima. Adems, en un
ambiente aceptable, ha de poder iniciar un reflejo miccional, que
supone una contraccin del detrusor y una relajacin completa
de la musculatura de la uretra y el suelo plvico.
El principio bsico de la cistometra consiste en el acopla-
miento de un manmetro a la luz de la vejiga. Se instila un medio
de llenado en la vejiga y, conforme se rellena, se mide la presin
intravesical en funcin del volumen. Los aparatos de anlisis varan
entre mtodos sencillos con un nico canal, que se realizan manual
o electrnicamente, y mtodos complejos en los que se combinan
determinaciones electrnicas de la presin vesical, abdominal y
uretral, junto con electromiografa (EMG) y radioscopia.
Una cistometrografa consta de dos fases: una de llenado/
almacenamiento y otra de vaciamiento (evacuacin) (fig. 7-1). La
fase de llenado se subdivide en una elevacin inicial breve de la
presin hasta alcanzar la presin vesical en reposo, seguida de una
rama de tono que refleja las propiedades viscoelsticas de aco-
modacin del msculo liso y el colgeno de la pared de la vejiga.
Puede existir un tercer aumento de la presin, que se atribuye al
estiramiento del msculo detrusor y los elementos colgenos de
la pared de la vejiga por encima de sus lmites de capacidad vesi-
cal. Durante esta tercera fase, la paciente an puede suprimir la
evacuacin. A continuacin, se inicia una contraccin del detru-
sor de manera voluntaria, junto con una relajacin del orificio de
salida, y la paciente orina.
TERMINOLOGA ESTANDARIZADA Y
PARMETROS CISTOMTRICOS NORMALES
La ICS ha redefinido recientemente algunos trminos que se
emplean en la notificacin de resultados cistomtricos.
La presin intravesical es la presin en el interior de la vejiga.
La presin abdominal es la presin que rodea la vejiga; normal-
mente se calcula a partir de la presin rectal, vaginal o, con menos
frecuencia, extraperitoneal o un estoma intestinal.
La presin del detrusor es el componente de presin intra-
vesical que generan las fuerzas activas y pasivas en la pared de
la vejiga; se calcula restando la presin abdominal de la presin
intravesical.
Fase de Fase de
llenado/alma- eva-
cuacin
cenamiento
Presin
(cm H2O)
Volumen (ml)
Figura 7-1 Cistometrografa normal. Obsrvese que la fase de llenado se
divide en una elevacin breve inicial de la presin vesical (fase I), seguido de
una rama de tono que refleja la acomodacin vesical (fase II). En situacin de
capacidad mxima, el msculo detrusor y el tejido elstico de la pared de la
vejiga se estiran hasta sus lmites, lo que provoca una elevacin de la presin
vesical (fase III). A continuacin, se inicia una contraccin del detrusor de
manera voluntaria y la paciente orina (fase IV). (Modificado con autorizacin
de Wein AJ, Barrett DM. Voiding Function and Dysfunction. Mosby, Chicago,
1988.)
La fase de llenado se inicia cuando comienza el llenado y
finaliza cuando la paciente y el especialista en urodinamia deci-
den dar permiso para orinar. La velocidad a la que se rellena la
vejiga se divide en una velocidad de llenado fisiolgica y otra no
fisiolgica. Una velocidad de llenado no fisiolgica se define como
una velocidad de llenado inferior a la mxima terica, es decir, el
peso corporal en kilogramos dividido por 4 y expresada en mili-
litros por milmetro. La funcin de almacenamiento de la vejiga
debe describirse con arreglo a la sensibilidad vesical, actividad del
detrusor, distensibilidad vesical y capacidad vesical. La primera
sensacin de llenado de la vejiga se produce cuando la paciente
es consciente del mismo. El primer deseo de orinar corresponde
al momento en que la paciente orinara en el siguiente momento
idneo. El deseo intenso de orinar consiste en un deseo persistente
de orinar sin miedo a escapes. El incremento de la sensibilidad
vesical se define como una primera sensacin precoz o un deseo
precoz e intenso de orinar, que surge a volmenes vesicales bajos
y que es persistente. La reduccin de la sensibilidad vesical consiste
en una disminucin de la sensacin durante todo el llenado de la
vejiga. La ausencia de sensibilidad vesical significa que, durante la
cistometra de llenado, la persona carece de sensibilidad vesical.
Unas sensaciones vesicales inespecficas pueden hacer que la per-
sona sea consciente del llenado de la vejiga (p. ej., plenitud abdo-
minal o sntomas vegetativos). Dolor vesical es un trmino que
no precisa explicacin y constituye un dato anormal. El tenesmo
vesical es un deseo de orinar sbito y apremiante. La ICS ya no
recomienda los trminos tenesmo vesical motor o tenesmo vesical
sensitivo. Con frecuencia se hace un mal uso de estos trminos,
que tienen un significado intuitivo escaso.
La distensibilidad (D) es la variacin del volumen en relacin
con una variacin de la presin; se calcula dividiendo la varia-
cin del volumen (6V) por la variacin de la presin del detrusor
(6Pdet) durante esa variacin del volumen vesical (D = 6V/6Pdet).
La distensibilidad se expresa en mililitros por centmetro.
La capacidad cistomtrica es el volumen vesical al final de la
cistometrografa de llenado cuando suele darse permiso para ori-
nar. La capacidad cistomtrica es el volumen orinado junto con la
orina residual. La capacidad cistomtrica mxima es el volumen
en que la paciente percibe que ya no puede retrasar la miccin.
La capacidad vesical mxima con anestsico es el volumen hasta
el que puede rellenarse la vejiga bajo anestesia general o raqudea
 Captulo 7
profunda. Ha de especificarse la velocidad de llenado, el tiempo
de llenado, la presin de llenado y el tipo de anestesia.
En condiciones normales, una vejiga femenina experimenta
un primer deseo de orinar a un volumen aproximado de 150-
250 ml, un deseo normal de orinar a 300-400 ml y un deseo
intenso de orinar a 400-600 ml. Durante el llenado normal-
mente se produce una elevacin inicial de la presin real del
detrusor de entre 2 y 8 cm H2O. La elevacin media de la presin
es aproximadamente de 6 cm H2O y, en condiciones norma-
les, nunca supera los 15 cm H2O. La provocacin de una vejiga
normal mediante un llenado rpido, cambio de postura, tos o
movimiento de la sonda no debera desencadenar elevaciones
anormales de la presin del detrusor.
El mecanismo de cierre de la uretra durante el almacena-
miento puede ser competente o incompetente. El mecanismo
normal de cierre de la uretra mantiene una presin positiva de
cierre de la uretra durante el llenado de la vejiga incluso en pre-
sencia de una presin abdominal incrementada, aunque puede
superarse por la hiperactividad del detrusor. Un mecanismo de
cierre de la uretra incompetente permite el escape de orina en
ausencia de contraccin del detrusor. La incontinencia por rela-
jacin uretral representa el escape provocado por una relajacin
uretral en presencia de una presin abdominal elevada o hiperac-
tividad del detrusor. La incontinencia urodinmica de esfuerzo
se observa durante una cistometra de llenado y se define como
el escape involuntario de orina durante una presin abdominal
incrementada en ausencia de contraccin del detrusor.
EQUIPO
Una exposicin de todos los cistmetros comercializados queda
fuera del mbito de este captulo, si bien en las revisiones de
Blaivas (1990) y Rowan et al. (1987) se ofrece una visin gene-
ral de los aparatos urodinmicos disponibles. El cistmetro ms
sencillo consiste en un manmetro de agua conectado mediante
un tubo en Y a un reservorio y una sonda. En el captulo 5 se
comenta una variacin de esta tcnica.
En lneas generales, los cistmetros comercializados pue-
den clasificarse en aparatos de canal nico y multicanal (cisto-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Sonda
de llenado
Sonda de presin
Figura 7-2 Cistometra con canal nico. Pves, presin vesical.
Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 81
metra de sustraccin). La cistometra de canal nico supone
la colocacin en la vejiga de una sonda medidora de la presin
que produce una seal electrnica, lo que genera un grfico en
un dispositivo de registro (fig. 7-2). La cistometra multicanal
se fundamenta en la determinacin de las presiones abdominal
(Pabd) e intravesical (Pves), lo que permite distinguir las variacio-
nes de la presin intraabdominal con respecto a las de la presin
intravesical (fig. 7-3). La presin abdominal puede medirse por
medio de sondas transrectales o transvaginales o, con menor
frecuencia, a partir de la presin extraperitoneal o un estoma
intestinal. Preferimos las sondas de colocacin vaginal porque
resultan ms cmodas y fciles de limpiar y mantener, as como
porque las determinaciones no se ven alteradas por el peristal-
tismo rectal. La sustraccin electrnica de la presin intraab-
dominal de la intravesical permite calcular la presin real del
detrusor (Pdet).
Es posible potenciar la cistometra de sustraccin mediante
la determinacin adicional de la presin uretral (Pure). Esta deter-
minacin permite calcular la presin de cierre de la uretra (Pcu),
que es la diferencia entre las presiones uretral y vesical. Algunos
aparatos tambin permiten una determinacin simultnea de la
actividad EMG y la realizacin de estudios de flujo (fig. 7-4). Estas
tcnicas urodinmicas convencionales pueden combinarse con la
videocistouretrografa, lo que se denomina videourodinamia.
METODOLOGA
A pesar del uso generalizado de la cistometra de llenado, se desco-
noce la tcnica ptima de realizacin de esta prueba. En la seccin
siguiente se abordan los diversos aspectos tcnicos, controversias
y tcnicas de realizacin de la cistometra de llenado.
Medios de llenado
Entre las sustancias de infusin de uso habitual en la cistome-
tra figuran el agua, el dixido de carbono y material de contraste
radiolgico. En 1971, Merrill et al. introdujeron el empleo del
dixido de carbono (CO2). Aunque durante un tiempo fue popu-
lar en Norteamrica, ahora se utiliza rara vez; si acaso, por los
AGUA
TRANSDUCTOR
82 Parte 3 Evaluacin

AGUA

Sonda
de llenado

TRANSDUCTOR
Sonda de presin vesical
TRANSDUCTOR
Sonda de presin vaginal

Figura 7-3 Cistometra de sustraccin. Se determinan las presiones intravesical e intraabdominal y se obtiene electrnicamente la presin real del detrusor
(Pves Pabd). Pabd, presin abdominal; Pdet, presin del detrusor; Pves, presin vesical.

AGUA

Sonda de presin Procesador

vesical de la forma
Sonda de presin de onda
Pcu
vaginal

Flujo
FLUJO

Figura 7-4 Urodinamia multicanal. Se determinan las presiones intravesical, intraabdominal e intrauretral. La presin real del detrusor (Pdet) y la presin
de cierre de la uretra (Pcu) se obtienen electrnicamente. Tambin se realizan un EMG y estudios de flujo. EMG, electromiograma; Pabd, presin abdominal;
Pcu, presin de cierre de la uretra; Pdet, presin del detrusor; Pure, presin uretral; Pves, presin vesical.
 Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 83

motivos siguientes: a) disminuye an ms la naturaleza fisiol- Tipos de sondas

gica de la prueba; b) si se utiliza gas, no puede evaluarse el volu-
men vesical porque el CO2 es compresible; c) el CO2 se disuelve
en la orina para formar cido carbnico, que irrita y reduce la
capacidad vesical cistomtrica; d) la presin abdominal no suele
medirse durante la cistometra con CO2, lo que dificulta ms la
interpretacin, y e) cuando se emplea CO2 en la cistometra de
llenado, es imposible realizar una prueba de esfuerzo o estudios
miccionales.
El agua o la solucin salina fisiolgica es el medio de llenado
de uso ms frecuente a menos que tambin se efecte un estudio
radiolgico, en cuyo caso se utiliza un medio de contraste. Los
datos cistomtricos no se ven afectados por la eleccin del medio
lquido.
Posicin de la paciente y maniobras
de provocacin
La cistometra debe remedar las tensiones cotidianas sobre la
vejiga en la mayor medida posible. Por tanto, es preferible rea-
lizar esta prueba con la paciente en sedestacin o bipedestacin.
Durante la cistometra, ha de provocarse a la vejiga mediante
una serie de pruebas, que suelen incluir tos, botar sobre los talo-
nes, caminar en el sitio y escuchar el ruido de agua corriente. Estas
maniobras pueden desencadenar contracciones del detrusor no
inhibidas o inducir una incontinencia de esfuerzo.
Algunos factores fsicos influyen en la posicin de las pacien-
tes durante las pruebas urodinmicas; por ejemplo, en las muje-
res ancianas o con enfermedades neurolgicas, puede ser difcil
efectuar una cistometra en cualquier otra posicin que no sea el
decbito supino.
Temperatura del lquido
En la mayora de los laboratorios se emplea lquido a temperatura
ambiente, aunque algunos investigadores opinan que la instila-
cin de un lquido caliente o fro puede desencadenar una activi-
dad vesical anormal. En ocasiones se utiliza la instilacin de agua
helada (prueba de Bor) como mtodo para evaluar trastornos
neurolgicos.
En la cistometra se han empleado diversas sondas o catteres.
La cistometra simple o manual puede realizarse con una sonda
de Foley transuretral. Los estudios controlados electrnica-
mente precisan sondas con globos o microtransductores ms
sofisticadas. Se han utilizado sondas con globos rellenos de agua
o sondas con perfusin de agua con un xito moderado. Estas
sondas son econmicas, desechables y de uso fcil. No obstante,
en los laboratorios ms sofisticados suelen emplearse sondas con
microtransductores sensibles (fig. 7-5). Estas sondas se encuen-
tran disponibles con uno a seis microtransductores colocados
en ellas. Presentan un dimetro pequeo, son flexibles y pueden
medir con exactitud variaciones rpidas de la presin durante
la tos repetitiva u otras maniobras de provocacin. Algunos
inconvenientes son su coste, la necesidad de sustituirlas al cabo
de unos 100 estudios y su tendencia a producir artefactos rota-
cionales; las lecturas de presin pueden variar en funcin de la
orientacin del transductor con respecto a la vejiga o la pared
de la uretra.
Tcnica de cistometra
La tcnica de la uretrocistometra de sustraccin que se utiliza en
nuestro laboratorio se lleva a cabo de la manera siguiente:
1. La paciente acude con una vejiga llena sintomtica. Orina de
manera espontnea en una silla de flujo urinario. Se obtiene
un volumen de orina residual posmiccional a travs de una
sonda transuretral. Con la sonda colocada, se introducen en
la vejiga unos 50 ml de solucin salina o agua estril, a tem-
peratura ambiente, para facilitar la colocacin de las sondas
con microtransductores y disminuir la cantidad de artefacto
inicial secundario al colapso de la pared de la vejiga alrededor
de la micropunta.
2. Se conectan las sondas con microtransductores a los cables
oportunos y al sistema de tubos procedente de la bomba de
agua. Se calibra el aparato con las sondas en agua y se ponen
a cero todos los canales. Se introduce una pequea cantidad
de agua por el sistema de tubos para eliminar el aire que
pueda haber.

Tcnica de llenado de la vejiga

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En teora, el mtodo de llenado ms fisiolgico es por diuresis,

combinado con una va de presin colocada de forma suprap-
bica. El tiempo prolongado que se necesita para investigar a la
paciente impide utilizar el llenado natural como mtodo prctico
de realizacin de una cistometra en la mayora de los centros.
Por consiguiente, la cistometra suele practicarse a travs de una
sonda colocada por va transuretral. El llenado se lleva a cabo uti-
lizando simplemente la gravedad o una bomba de agua. La vejiga
se rellena a travs de una sonda pequea o, de forma preferente,
por un canal independiente en la sonda medidora de la presin.

Velocidad de llenado de la vejiga

La ICS ya no divide la velocidad de llenado en lenta, media y rpida.
En la prctica, casi todas las investigaciones se realizan con una
velocidad de llenado media, cuyo intervalo es amplio. Durante
las investigaciones, quiz sea ms importante tener en cuenta si la
velocidad de llenado utilizada durante los estudios urodinmicos
convencionales puede considerarse o no fisiolgica.
Figura 7-5 Dos sondas con microtransductores. Una sonda tiene un nico
microtransductor y se utiliza para calcular la presin abdominal. La otra
posee dos microtransductores con una distancia aproximada de 6 cm que se
utilizan para medir la presin intravesical e intrauretral. Esta sonda tambin
contiene un orificio para introducir lquido.
84 Parte 3 Evaluacin

3. Con la paciente en decbito supino sobre una silla de parto o
urodinmica, se coloca la sonda abdominal en la vagina y se
fija con cinta adhesiva a la parte interna de la pierna. En caso
de que la paciente presente un prolapso vaginal intenso o se
haya sometido a ciruga vaginal previa con aparicin de una
vagina estentica, se coloca la sonda en el recto. A continua-
cin, se coloca en la vejiga una sonda con dos microtrans-
ductores y un orificio de llenado. Se cambia a la paciente a
una posicin de sedestacin y se asegura la sonda a un tira-
dor mecnico (si se prevn estudios de presin uretral) o a
la parte interna de la pierna, de tal modo que el transduc-
tor proximal quede prximo a la porcin media de la uretra
(zona de presin mxima de cierre de la uretra).
4. Despus de colocar adecuadamente las sondas, se com-
prueba la sustraccin solicitando a la paciente que tosa.
Deberan observarse picos de presin generados por la tos
en los canales de Pves, Pabd y Pure, aunque no en el de presin
real del detrusor. Cuando aparece una deflexin inapropiada
en la Pdet, suele ser resultado de una colocacin errnea de
la sonda vaginal (o rectal). Si la recolocacin de la sonda no
corrige el problema, han de verificarse todas las conexiones y
tcnicas de calibracin.
5. Se inicia el llenado de la vejiga. Se registran la primera sensa-
cin, el primer deseo de orinar y el deseo intenso de orinar.
Durante toda la parte de llenado de la exploracin, se pide a
la paciente que realice actividades de provocacin, como tos
o esfuerzos. Se observa el meato uretral externo de manera
constante para identificar cualquier prdida involuntaria de
orina. Pueden obtenerse presiones en el punto de escape a
diversos volmenes vesicales. Se anota toda elevacin anor-
mal de la presin real del detrusor. Si se reproducen los sn-
tomas de la paciente durante el llenado, puede completarse la

Valsalva Tos
Tos
Presin vaginal
(cm H2O)

Presin vesical
(cm H2O)

Presin uretral
(cm H2O)

Vejiga estable
Presin real
del detrusor
(cm H2O)

Sin IUE
Presin de cierre
de la uretra
(cm H2O)

1. sens.
Deseo de Capacidad
90 ml
Tasa de flujo orinar 260 ml mxima
(ml/s) 440 ml

Figura 7-6 Cistometra de sustraccin de llenado y evacuacin normal. Obsrvese que la provocacin en forma de tos y esfuerzo no desencadena ninguna
elevacin anormal de la presin real del detrusor. En situacin de capacidad mxima al recibir una orden, se genera una contraccin del detrusor y se inicia la
evacuacin. IUE, incontinencia urodinmica de esfuerzo.
 Captulo 7
prueba en sedestacin. En caso contrario, se le solicitar que
se ponga de pie y efecte maniobras de provocacin en un
intento de reproducir los sntomas.
6. Al finalizar el llenado, pueden llevarse a cabo estudios de
presin uretral y flujo, en caso de que sea procedente. En la
figura 7-6 se representa un ejemplo de una uretrocistometra
de llenado y evacuacin. En este estudio no se aprecian ano-
malas urodinmicas.
INDICACIONES DE LA CISTOMETRA
Las indicaciones de la cistometra son algo controvertidas. Ha
de evaluarse individualmente a cada paciente. Basndose en
los datos clnicos y tratamientos planificados, el mdico debe
decidir si se encuentra indicada la cistometra y, en tal caso, si
ha de efectuarse mediante una prueba sencilla de realizacin en
la consulta o mediante estudios electrnicos ms sofisticados.
En nuestra opinin, un estudio electrnico con canal nico no
ofrece ms informacin que una prueba no electrnica realizada
con cuidado. Creemos que el nico motivo para practicar estu-
dios urodinmicos electrnicos consiste en medir las presiones
procedentes de varios lugares anatmicos, lo que permite obtener
presiones sustradas de importancia.
Las indicaciones de la cistometra con canal nico frente
a la de sustraccin o multicanal se han debatido extensamente;
sin embargo, en la bibliografa hay pocas comparaciones. En un
estudio efectuado por Ouslander et al. (1987) se comunic una
sensibilidad del 75% en pacientes geritricas sometidas a una
cistometra simple en decbito supino en comparacin con los
estudios multicanal. Sutherst y Brown (1984) compararon la uro-
dinamia con canal nico y multicanal en un estudio cruzado y
enmascarado de 100 mujeres incontinentes. Comprobaron que
los estudios con canal nico tuvieron una sensibilidad del 100% y
una especificidad del 89% con respecto a los estudios multicanal.
Es posible que la cistometra multicanal tenga una mayor sensi-
bilidad para identificar contracciones del detrusor a baja presin.
Las tcnicas multicanal tambin mejoran la especificidad de la
cistometra al evitar los resultados positivos falsos generados por
los aumentos de la presin abdominal. An ha de confirmarse si
el coste de los estudios multicanal se encuentra justificado en la
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
CUADRO 7-1 INDICACIONES DE LA
CISTOMETRA DE SUSTRACCIN
MULTICANAL
Antecedentes complicados
Estudios con canal nico no concluyentes
Incontinencia de esfuerzo antes de la correccin quirrgica
Incontinencia de urgencia sin respuesta al tratamiento
Prdida de orina recidivante despus de ciruga previa por
incontinencia de esfuerzo
Polaquiuria, tenesmo vesical y sndromes dolorosos sin respuesta al
tratamiento
Enuresis nocturna sin respuesta al tratamiento
Disfuncin de las vas urinarias inferiores despus de irradiacin
plvica o ciruga plvica radical
Trastornos neurolgicos
Escapes continuos
Sospecha de dificultades miccionales
Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 85
mayora de las pacientes. En el cuadro 7-1 se enumeran algunas
indicaciones recomendadas de la cistometra de sustraccin.
ESTUDIOS VIDEOURODINMICOS
Los estudios videourodinmicos de las vas urinarias inferiores
representan una combinacin de videocistouretrografa y tcni-
cas urodinmicas convencionales. La videourodinamia precisa
un equipo de cistometra, ms un intensificador de la imagen y
una videograbadora. Adems, se necesitan diversos mdulos de
interfaz, en funcin del diseo exacto del sistema. Una cmara de
televisin colocada por encima de la grabadora con un disposi-
tivo mezclador proyecta los canales de registro en un monitor de
televisin al lado de la imagen radiolgica de la vejiga (fig. 7-7).
En los estudios videourodinmicos se utiliza un medio de llenado
radiopaco. Al igual que en el resto de estudios urodinmicos, se
har todo lo posible por limitar el efecto inhibidor que ejerce la
maquinaria y el personal adicional sobre la paciente.
Algunas posibles ventajas de los estudios videourodinmicos
son la consolidacin de varias modalidades de evaluacin en una
sola exploracin, lo que aporta informacin acerca de la anato-
ma y funcin de las vas urinarias inferiores en diversos ambien-
tes de provocacin. El descenso del cuello de la vejiga, el paso
retrgrado de orina desde la uretra a la vejiga y la embudizacin
del cuello de la vejiga pueden visualizarse durante el registro y la
obtencin simultnea de imgenes de las presiones vesical, ure-
tral y abdominal. Tambin es posible apreciar anomalas anat-
micas, como divertculos uretrales o vesicales. Los inconvenientes
principales de los estudios videourodinmicos son la exposicin
a radiacin, el coste y la experiencia, as como el apoyo tcnico
necesario para su uso.
Las indicaciones de estos estudios son controvertidas.
Algunos expertos opinan que no se obtiene informacin adi-
cional cuando se comparan estos estudios con otros estudios
multicanal, sin imagen, ms convencionales; sin embargo, otros
consideran que puede obtenerse informacin adicional til a
partir de las imgenes simultneas, sobre todo en los casos de
incontinencia recidivante o enfermedades neurolgicas compli-
cadas. La visualizacin de la abertura del cuello de la vejiga en
reposo y durante el esfuerzo ayuda a diferenciar la incontinencia
de esfuerzo secundaria a hipermovilidad del cuello de la vejiga de
la deficiencia esfinteriana intrnseca.
URODINAMIA AMBULATORIA (UDA)
La deficiencia ms importante de las tcnicas urodinmicas exis-
tentes en la actualidad es que las observaciones de laboratorio no
siempre representan con exactitud el comportamiento fisiolgico
de la vejiga y la uretra. En ocasiones, el especialista en urodinamia
no puede reproducir los sntomas de la paciente en el entorno
del laboratorio. Varias empresas han desarrollado recientemente
sistemas comerciales de UDA (SUDA). Este equipo emplea
transductores fijados a sondas permanentes que se conectan a
un microordenador que la paciente lleva sobre el hombro. Esto
deja una libertad de movimiento suficiente para que la paciente
reproduzca las actividades que desencadenan una disfuncin de
las vas urinarias inferiores. En principio, estos sistemas son los
mismos que se utilizan en la urodinamia convencional y se aplica
la misma metodologa bsica. Los SUDA han de contemplarse
cuando la urodinamia convencional no logra ofrecer una expli-
86 Parte 3 Evaluacin
Sonda de presin
vesical
Sonda de presin
vaginal
Flujo
Figura 7-7 Estudios videourodinmicos. Las pruebas urodinmicas multicanal se realizan bajo radioscopia, lo que permite una visualizacin simultnea de las
vas urinarias inferiores durante el registro de presiones. Pabd, presin abdominal; Pcu, presin de cierre de la uretra; Pdet, presin del detrusor; Pves, presin vesical.
cacin fisiopatolgica de los sntomas de una paciente. El ejem-
plo ms frecuente corresponde al de una mujer que refiere una
incontinencia que no puede demostrarse de manera objetiva y
en la que han fracasado mtodos conservadores de tratamiento.
Antes de plantear una intervencin ms invasiva, como la ciru-
ga, podra utilizarse un SUDA para demostrar objetivamente la
incontinencia. Los SUDA tambin resultan tiles para determinar
si la hiperactividad del detrusor o la incompetencia uretral es la
causa principal de una incontinencia en mujeres en que se con-
templa la posibilidad de ciruga.
Segn lo descrito por Abrams (1997), la tcnica de realiza-
cin de SUDA supone el registro de tres ciclos de miccin: un
ciclo en reposo, cuando la paciente se sienta en una silla; un ciclo
ambulante, cuando la paciente se mueve alrededor del hospital, y
un ciclo en ejercicio, que debe incluir medidas especficas de pro-
vocacin de la incontinencia. Una vez registrados los tres ciclos,
se descarga la informacin a un ordenador para su anlisis. Este
anlisis es laborioso y requiere una experiencia considerable.
En condiciones ideales, los datos adquiridos deberan incluir
informacin sobre la evacuacin y los escapes de orina. El desa-
rrollo reciente de un detector electrnico de prdidas de orina ha
mejorado notablemente los SUDA. Este dispositivo se acopla a un
paal femenino comercializado. La ventaja de la deteccin elec-
trnica de prdidas de orina es que se identifica instantneamente
y, por consiguiente, no depende de que la paciente cumplimente
su diario. Este dispositivo tambin resulta muy til en las mujeres
que no sienten la prdida de orina. La unidad SUDA debe permi-
tir la conexin de un flujmetro para poder registrar la tasa de
flujo de orina de manera sincrnica con la presin intravesical e
intraabdominal, lo cual resulta especialmente importante cuando
se sospecha una obstruccin del orificio de salida de la vejiga. El
equipo ha de contar con un marcador de episodios, que emplea la
CON- LLENADO
TRASTE EVACUA-
CIN
Volumen de Volumen
llenado de llenado
Pabd
Procesador Pves
de la forma
de onda Pcu
Pdet
FLUJO FLUJO
paciente en combinacin con un diario para sealar las sensacio-
nes, como el primer deseo de orinar, tenesmo vesical o escapes.
Adems de aportar datos objetivos y la causa de los sntomas
de las vas urinarias inferiores de la paciente, los SUDA generan
ms informacin de inters. Se estn poniendo en duda las ideas
actuales relativas a la distensibilidad vesical, la hiperactividad del
detrusor y la funcin evacuadora. En los estudios con SUDA rea-
lizados en voluntarios asintomticos y neurolgicamente intactos
se ha constatado una incidencia de hiperactividad del detrusor
del 30%. Antiguamente se sospechaba que la distensibilidad vesi-
cal guardaba relacin con la velocidad de llenado de la vejiga y los
SUDA han confirmado este hecho (Kulseng-Hanssen y Klevmark,
1996). Por ltimo, se ha comprobado que las presiones de evacua-
cin durante un estudio SUDA en mujeres son significativamente
mayores que las obtenidas durante la urodinamia convencional.
Los estudios SUDA tienen algunos inconvenientes. Durante
la investigacin, no existe control sobre la validez de las seales
medidas. Por consiguiente, antes de desconectar a la paciente del
monitor, se verificar la posicin de la sonda y se le darn las ins-
trucciones oportunas.
La monitorizacin ambulatoria de las vas urinarias superio-
res e inferiores an se encuentra en desarrollo y, en la actualidad,
slo se lleva a cabo en centros urodinmicos especializados. Unos
adelantos reales muy importantes en esta tcnica sern el desarro-
llo de anlisis automticos y la interpretacin cuantitativa.
CISTOMETRA: ESTUDIOS ANORMALES
Las anomalas del llenado de la vejiga se dividen en actividad del
detrusor, distensibilidad, sensibilidad y capacidad anormales.
Cuando se determina la presin uretral de forma simultnea,
 Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 87

puede obtenerse la respuesta uretral al llenado y la provocacin.
Con fines descriptivos, se tiende a compartimentar estas anoma-
las; no obstante, no ha de tomarse ningn dato urodinmico de
forma aislada. Muchas pacientes presentan ms de una anomala
cistomtrica (fig. 7-8).
Toda elevacin significativa de la presin real del detrusor
durante el llenado o la provocacin debe interpretarse como una
actividad del detrusor o distensibilidad anormal. La ICS utilizaba
con anterioridad un incremento de la presin de 15 cm H2O para
diferenciar entre normal y anormal. Hace poco se ha vuelto evi-
dente que este lmite es demasiado arbitrario y toda elevacin de la
presin debe evaluarse en relacin con los sntomas de la paciente.
Las recomendaciones ms recientes de la ICS han redefinido la
hiperactividad del detrusor como una observacin urodinmica
caracterizada por contracciones involuntarias del detrusor durante
la fase de llenado, que puede ser espontnea o provocada. No existe
ningn lmite inferior para la amplitud de una contraccin invo-
luntaria del detrusor, salvo una interpretacin segura de las ondas
de baja presin (una amplitud menor de 5 cm H2O depende de
una tcnica urodinmica de alta calidad).
Aunque resulta til clasificar las variaciones de la presin
durante la cistometra, los diferentes patrones que aparecen no
son mutuamente excluyentes. En la figura 7-9 se recogen ejemplos
de los diversos datos cistomtricos en caso de hiperactividad del

Tos
Presin vaginal
(cm H2O)

Presin vesical
(cm H2O)

Presin uretral
(cm H2O)

Hiperactividad
Presin real del detrusor
del detrusor
(cm H2O)
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Presin de
cierre de la IUE
uretra
(cm H2O)

Volumen Volumen
Tasa de flujo 320 ml 480 ml
(ml/s)

Prdida Prdida
de orina de orina

Figura 7-8 Uretrocistometra multicanal en una paciente con hiperactividad del detrusor e incontinencia urodinmica de esfuerzo combinadas. IUE, incon-
tinencia urodinmica de esfuerzo.
88 Parte 3 Evaluacin

Presin real Presin real

del detrusor del detrusor
(cm H2O) (cm H2O)

Volumen (ml) Volumen (ml)

A B

Presin real Presin real

del detrusor del detrusor
(cm H2O) (cm H2O)

C Volumen (ml) D Volumen (ml)

Figura 7-9 Diversas respuestas del detrusor al llenado: A. Cistometra de llenado normal. B. Contracciones fsicas que regresan a la lnea basal. C. Contraccio-
nes fsicas con elevacin gradual de la presin real del detrusor. D. Elevacin continua de la presin real del detrusor (vejiga de baja distensibilidad).

Presin real Capacidad

del detrusor mxima
(cm H2O) 250 ml

1.000
Volumen (ml)
A

Presin real Sin sensacin

del detrusor de plenitud
(cm H2O) a 800 ml

1.000
Volumen (ml)
B
Figura 7-10 A. Diagnstico urodinmico de tenesmo vesical sensitivo. La paciente experimenta un tenesmo vesical intenso a una capacidad vesical anormal-
mente baja en ausencia de elevaciones importantes de la presin real del detrusor. B. Diagnstico urodinmico de vejiga hiposensible. La paciente no experimenta
sensacin de plenitud a un volumen vesical anormalmente alto.

detrusor. sta puede cursar con contracciones fsicas que regresan
a la lnea basal despus de cada contraccin o con contracciones
fsicas en las que existe una elevacin gradual de la presin que
podra observarse, por ejemplo, en pacientes con lesiones medu-
lares cuando tratan de orinar contra un esfnter disinrgico. Una
elevacin continua de la presin real del detrusor puede indi-
car una causa orgnica de una distensibilidad vesical deficiente,
como una cistitis intersticial o cistitis por irradiacin terminal.
No se conoce totalmente la importancia clnica de estos diferen-
tes patrones. El tratamiento de la hiperactividad del detrusor se
comenta en el captulo 28.
Las anomalas sensitivas, segn se ha mencionado, se han
redefinido hace poco como normal, aumento, reduccin, ausen-
cia, inespecfica y dolor vesical. El aumento de la sensibilidad
vesical es semejante cuando existe una causa definible, como cis-
titis intersticial, o cuando la etiologa es desconocida. En estas
pacientes, el sondaje resulta doloroso con frecuencia. Se reducen
los volmenes a la primera sensacin de llenado de la vejiga, al
primer deseo de orinar y en situacin de capacidad mxima. Hay
un aumento de la sensibilidad vesical cuando la paciente expe-
rimenta un deseo intenso de orinar a volmenes vesicales anor-
malmente bajos en ausencia de una elevacin de la presin real
del detrusor (fig. 7-10, A). La hiperactividad vesical puede acom-
paarse de hipersensibilidad por causas tales como radioterapia
y cistitis intersticial. El tratamiento puede originar estabilidad de
la vejiga; sin embargo, es posible que los sntomas de polaquiu-
 Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 89

ria y tenesmo vesical persistan cuando la sensibilidad vesical se

mantiene aumentada. CUADRO 7-2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Desde el punto de vista urodinmico, una reduccin de la DE LA VEJIGA DE VOLUMEN BAJO
sensibilidad vesical se comporta de manera parecida, con inde- Y ALTO
pendencia de la causa. La vejiga presenta una capacidad impor-
tante y una cistometrografa plana (fig. 7-10, B). En situacin Volumen bajo
de capacidad mxima, rara vez se produce una elevacin de la Hiperactividad del detrusor (idioptica)
presin al alcanzar los lmites de distensibilidad. Esta elevacin Hiperactividad neurgena del detrusor
no representa una contraccin del detrusor y puede haber una Incontinencia urodinmica de esfuerzo
sensibilidad escasa o nula de llenado hasta este punto. Weir y Aumento de la sensibilidad vesical
Cistitis intersticial
Jaques (1974) observaron que el 30% de las pacientes con una
Cistitis por irradiacin o fibrosis
capacidad vesical mayor de 800 ml pudo generar una contraccin Tumor vesical
normal del detrusor y orinar hasta acabar al recibir una orden. Infeccin urinaria
Una reduccin de la sensibilidad vesical que origina una vejiga Factores emocionales
sobredistendida no constituye necesariamente, por s misma, un
Volumen alto
indicio de enfermedad. Obstruccin crnica del orificio de salida
Durante la cistometra debe diferenciarse la capacidad cisto- Prolapso uterovaginal
mtrica funcional y vesical. La capacidad cistomtrica mxima, en Estenosis uretral
las pacientes con una sensibilidad normal, es el volumen en que Tumor uretral
perciben que ya no pueden retrasar la miccin. La capacidad vesi- Neuropata
cal funcional es la cantidad de orina que puede retener la vejiga en Diabetes mellitus
condiciones naturales. Esta cantidad puede comprobarse con faci- Hipotiroidismo
lidad pidiendo a la paciente que beba una gran cantidad de agua Tabes dorsal
y la retenga hasta que note una sensacin mxima para orinar. A Anemia perniciosa
Discopata lumbosacra
continuacin, orina y se mide el volumen de orina residual pos-
Ciruga plvica radical previa
miccional. La suma de los volmenes orinados y la orina residual Esclerosis mltiple
proporciona la capacidad vesical funcional mxima. Los artefac- Miccin infrecuente habitual
tos por introduccin de la sonda, el ambiente de la exploracin
cistomtrica y la presencia de personal mdico pueden modificar
la capacidad vesical de la paciente. Por tanto, es importante inter-
pretar los datos de capacidad vesical derivados de la cistometra en cuantitativamente con la esperanza de proporcionar parmetros
comparacin con la capacidad funcional de la paciente, segn lo objetivos que puedan utilizarse para tomar decisiones clnicas
determinado en grficos de volumen-frecuencia. importantes. La continencia urinaria depende de que la presin
Algunos procesos locales y sistmicos pueden ocasionar una en la uretra supere la presin en la vejiga en todo momento,
capacidad vesical anormal. En el cuadro 7-2 se repasa el diagns- incluso con los incrementos de la presin abdominal. A la disten-
tico diferencial de la capacidad vesical de volumen bajo y alto. sibilidad y presin uretrales normales contribuyen los msculos
Cuando se mide la presin uretral de forma simultnea lisos y estriados de la uretra, el tejido fibroelstico de la pared de
durante el llenado, las respuestas uretrales a la cistometra, segn la uretra, la tensin vascular provocada por el denso entramado
se ha mencionado, deben denominarse mecanismo normal o esponjoso alrededor de la uretra y la compresin extrnseca de
incompetente de cierre de la uretra, incontinencia por relajacin la musculatura del suelo plvico circundante. La uretra discurre
uretral o incontinencia urodinmica de esfuerzo (fig. 7-11). sobre la capa de sostn constituida por la fascia endoplvica y
La cistometra es la prueba urodinmica ms importante y la pared vaginal anterior. Esta capa es estructuralmente estable
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

que se practica con mayor frecuencia. Evala el llenado y alma-
cenamiento de la vejiga y tambin es importante en la evalua-
cin de su vaciamiento, cuando se utiliza junto con el resto de
pruebas urodinmicas y radiolgicas. Aunque tiene utilidad cl-
nica, han de conocerse sus limitaciones. Los gineclogos deben
estar familiarizados con la cistometra para que puedan efec-
tuar e interpretar pruebas bsicas de realizacin en la consulta y
trabajar con especialistas en uroginecologa o urologa cuando
se encuentran indicadas pruebas ms sofisticadas. En la figu-
ra 7-12 se muestran numerosos ejemplos de diversas anoma-
las funcionales y anatmicas diagnosticadas mediante estudios
videourodinmicos.
debido a su insercin bilateral (como una hamaca) al arco tendi-
noso de la fascia plvica y el elevador del ano. Las presiones intra-
abdominales comprimen la uretra para cerrar su luz; es decir, la
presin de cierre de la uretra durante el esfuerzo se eleva porque
se comprime la uretra.
Los intentos de evaluar y cuantificar la funcin de la uretra
en los trastornos del almacenamiento y la evacuacin han condu-
cido al desarrollo y uso de la determinacin del perfil de presin
uretral y los estudios de presiones en el punto de escape.
DETERMINACIN DEL PERFIL DE PRESIN
URETRAL

El primer intento de medir la presin uretral fue publicado en

PRUEBAS DE FUNCIN URETRAL
No existe consenso general sobre la mejor manera de evaluar la
funcin uretral en las mujeres con disfuncin de las vas urina-
rias inferiores. En condiciones ideales, la funcin uretral se evala
1923 por Bonney, quien utiliz la tcnica de esfinterometra retr-
grada. Este mtodo se sustituy por una sonda con globo en 1936.
Karlson (1953) introdujo la tcnica de determinacin simultnea
de la presin intrauretral e intravesical (uretrocistometra) y, en
1969, Brown y Wickham describieron el mtodo de perfusin de
90 Parte 3 Evaluacin

Tos
Presin
vaginal
(Cm H2O)

Presin
vesical
(Cm H2O)

Uretra
Presin estable
uretral
(cm H2O)

Vejiga
Presin real estable
del detrusor
(cm H2O)

Presin de IUE
cierre de la
uretra
(cm H2O)

Volumen
500 ml
Tasa de flujo
(ml/s)

Prdida
de orina
Figura 7-11 Diagnstico urodinmico de incontinencia urodinmica de esfuerzo. Aparece una prdida visual de orina en ausencia de elevaciones de la presin
real del detrusor con igualacin completa de la presin. IUE, incontinencia urodinmica de esfuerzo.

lquido. La tecnologa ms reciente ha introducido el uso de las
sondas con microtransductores.
Definiciones
La ICS ha estandarizado la terminologa relativa a la determina-
cin del perfil de presin uretral.
Un perfil de presin uretral (PPU) indica la presin intraluminal
a lo largo de la uretra con la vejiga en reposo. A la hora de describir
este mtodo, debe especificarse el tipo y tamao de la sonda, la tc-
nica de determinacin, la velocidad de infusin (si se utiliza un sis-
tema de perfusin), la velocidad de retirada de la sonda, el volumen
vesical y la posicin de la paciente.
La presin uretral mxima es la presin mxima del perfil
medido.
La presin mxima de cierre de la uretra es la diferencia entre
la presin uretral mxima y la presin intravesical.
La longitud funcional de la uretra es la longitud de la uretra a
lo largo de la cual la presin uretral supera a la presin intravesi-
cal y la longitud anatmica de la uretra es la longitud total de la
uretra (fig. 7-13).
El cociente de transmisin de la presin (CTP) es el incremento
de la presin uretral con el esfuerzo en forma de un porcentaje del
incremento de la presin vesical comunicado simultneamente.
En el caso de perfiles con esfuerzo obtenidos durante la tos, puede
obtenerse el CTP en cualquier punto a lo largo de la uretra. Si se
ofrecen valores aislados, debe indicarse la posicin de la uretra.
Cuando se definen varios CTP en diferentes puntos a lo largo de la
uretra, se obtiene un perfil de transmisin de la presin. El trmino
transmisin se emplea con frecuencia, si bien transmisin implica
 Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 91

Flujo

Flujo
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 7-12 Ejemplos de anomalas funcionales y anatmicas observadas en los estudios videourodinmicos (A-F). A. Incontinencia de esfuerzo con una
presin en el punto de escape elevada y movilidad escasa de la uretra. Mujer de 42 aos con incontinencia de esfuerzo con la actividad fsica; ausencia de ciruga
previa; ngulo con el esfuerzo en una prueba del hisopo de 10.
Punto 1. Radiografa obtenida durante una maniobra de Valsalva (PPMV = 90 cm H2O).
Punto 2. Radiografa obtenida durante la evacuacin (Pdetmx = 33 cm H2O; Qmx = 20 ml/s).
B. Mujer de 75 aos con polaquiuria, tenesmo vesical e incontinencia de urgencia de 3 aos de duracin. En el punto 1 existe una contraccin involuntaria del
detrusor. La paciente es consciente de ella y trata de abortarla contrayendo el suelo plvico, con lo que logra evitar la incontinencia de forma transitoria. La radio-
grafa obtenida en este momento revela contraste en la uretra proximal y un divertculo vesical, pero no incontinencia. Al cabo de unos 20 s, el esfnter se fatiga y
orina de manera involuntaria (punto 2). La radiografa en el punto 2 revela una uretra no obstruida y el divertculo vesical es un poco mayor.

(Contina)
92 Parte 3 Evaluacin

Flujo

Flujo

Figura 7-12 (Cont.) C. Obstruccin primaria del cuello de la vejiga y divertculos vesicales bilaterales. Mujer de 51 aos que consulta a un cirujano plstico
por barriga. Niega tener sntomas urinarios, pero se identifica una vejiga palpable y se obtienen 2.500 ml al sondarla. Una radiografa obtenida en el punto 1
(125 ml) revela divertculos vesicales bilaterales y un cuello de la vejiga cerrado. Durante una contraccin voluntaria del detrusor a 187 cm H2O (punto 2) no se
aprecia contraste en la uretra, lo que confirma que el cuello de la vejiga es el punto de obstruccin. (Pdetmx = 187 cm H2O; Qmx = 0 ml/s). D. Obstruccin ure-
tral por un divertculo uretral. Mujer blanca de 67 aos con antecedentes durante 20 aos de un dolor intenso discapacitante durante y despus de la miccin.
Se someti a mltiples dilataciones uretrales y diversos tratamientos empricos, pero nunca a una evaluacin urodinmica ni un estudio de imagen de las vas
urinarias inferiores. Durante una contraccin voluntaria del detrusor, la uretra resulta obstruida por un divertculo uretral multilocular (flecha); Pdetmx = 70 cm
H2O; Qmx = 6 ml/s.

(Contina)
 Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 93

Flujo

Flujo
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 7-12 (Cont.) E. Hiperactividad del detrusor por un cncer de vejiga no diagnosticado con anterioridad. Mujer de 70 aos con polaquiuria y tenesmo
vesical de 3 aos de duracin. El anlisis de orina result negativo en repetidas ocasiones y una cistoscopia practicada 2 aos antes se describi como normal. Se
observan defectos de llenado en el punto 1. En el punto 2, durante una contraccin involuntaria del detrusor, se observan de nuevo los defectos de llenado y hay
una obstruccin uretral parcial por el tumor. En el punto 3, Pdetmx = 30 cm H2O; Qmx = 10 ml/s. F. Hiperactividad del detrusor, obstruccin uretral, distensibilidad
vesical baja y reflujo vesicoureteral. Mujer de 70 aos que desarroll una fstula enterovesical despus de someterse a una intervencin de cabestrillo pubovaginal
sinttico. Tras el cierre de la fstula, present una vejiga hiperactiva refractaria e infecciones urinarias febriles recidivantes. Durante el llenado de la vejiga, una
elevacin pronunciada de la presin alcanza 50 cm H2O a un volumen vesical de 125 ml. En cada flecha se interrumpe la infusin vesical de forma transitoria
y desciende la presin del detrusor, lo que confirma que la elevacin de la presin se debe a distensibilidad y no a contraccin del detrusor. En el punto 1 existe
una contraccin involuntaria del detrusor y ella es incontinente. La radiografa revela un reflujo vesicoureteral derecho de grado 2 y obstruccin en el cuello de
la vejiga (Pdetmx = 48 cm H2O; Qmx = 2 ml/s).
94 Parte 3 Evaluacin
Presin (cm H2O)
Longitud funcional
Longitud anatmica
Figura 7-13 Perfil de presin uretral que pone de relieve la presin uretral total, la presin de cierre de la uretra y la longitud anatmica y funcional de la
uretra. (De Karram MM. Urodynamics. En: Benson JT, ed. Female Pelvic Floor Disorders: Investigation and Management. Norton Medical Books, Nueva York,
1992, con autorizacin.)
un proceso completamente pasivo. Esta suposicin no se encuen-
tra justificada por los datos cientficos porque no puede excluirse
una intervencin de la actividad muscular.
Metodologa
La determinacin del perfil de presin uretral supone la retirada
de una sonda a travs de la uretra a una velocidad constante. Se
mide la presin a lo largo de toda la uretra, as como en la vejiga.
El perfil de presin uretral puede determinarse mediante sondas
abiertas o con globo perfundidas con lquido o gas, transductores
acoplados a sondas (micropunta) o sondas de fibra ptica. Los
sistemas de perfusin miden la presin necesaria para empujar el
gas o lquido a travs de los orificios de la sonda contra la pared
de la uretra. Entre las dificultades tcnicas relacionadas con los
sistemas de perfusin de lquido figuraban una demora en el
tiempo de respuesta, el pinzamiento debido a burbujas de aire
y la fuga de lquido por las conexiones, el efecto de la variacin
de las velocidades de infusin y retirada de la sonda e inexactitu-
des en la posicin y calibracin del transductor. Estos problemas
dieron lugar al desarrollo de transductores con micropunta que
miden la presin de la pared de la uretra contra la membrana del
transductor. Aunque los transductores con micropunta son sen-
sibles y deparan registros de presin de alta calidad, son costosos
y frgiles y pueden ser difciles de calibrar. Se han introducido
transductores de fibra ptica ms recientes como una alternativa
menos costosa y con una calibracin ms sencilla. Se necesita una
mayor experiencia en aplicaciones urodinmicas con las sondas
de fibra ptica.
Los microtransductores representan, en la actualidad, las
sondas de uso ms extendido en los estudios de presin uretral
Presin de cierre
Presin total
Uretra
en Estados Unidos. Estas sondas poseen dos microtransducto-
res acoplados con una separacin de 6 cm. El transductor distal
situado en la vejiga mide la presin vesical, en tanto que la sonda
ms proximal se retira manual o mecnicamente a travs de la
uretra. Los microtransductores tienen un tiempo de respuesta
adecuado en todos los aspectos de la determinacin del perfil
de presin uretral. Algunos investigadores han utilizado varios
transductores a lo largo de la uretra para evaluar registros esta-
cionarios de PPU.
Hilton y Stanton (1983) recomendaron una tcnica estan-
darizada para efectuar PPU mediante el uso de sondas con
microtransductores.Nosotrosempleamosunatcnicaparecida(figu-
ra 7-14):
1. Con la paciente en sedestacin y en situacin de capacidad
cistomtrica mxima (habitualmente despus de una cis-
touretrometra de llenado), se asegura la sonda a un tirador
mecnico. La orientacin del transductor sobre la sonda se
dirige lateralmente a la posicin horaria de las 9.
2. Conforme se tira del transductor proximal a travs de la
uretra, se registra la presin uretral en reposo o esttica en
un papel cuadriculado que se desplaza a la misma velocidad
que la sonda. La presin de cierre de la uretra (Pure Pves) se
registra en un canal independiente. A continuacin, se rein-
troduce mecnicamente el sensor proximal en la vejiga y se
obtiene un segundo perfil para garantizar la uniformidad y
reproducibilidad de los resultados. Se promedia un mnimo
de dos perfiles para obtener los resultados finales.
3. A fin de realizar un perfil de presin durante la tos o el
esfuerzo, se repite el mismo procedimiento mientras la
paciente tose de forma repetitiva y se retira la sonda a tra-
 Captulo 7
Vejiga
Meato Sonda
Tirador
Presin uretral
Presin vesical
Vejiga
Meato Sonda
Tirador
Presin uretral
Presin vesical
Vejiga
Meato Sonda
Tirador
Presin uretral
Presin vesical
Figura 7-14 Tcnica de obtencin esttica del perfil de presin uretral
con determinacin simultnea de la presin vesical. El estudio comienza con
ambos microtransductores en la vejiga (parte superior). Conforme se retira
mecnicamente la sonda a travs de la uretra (parte media e inferior), se regis-
tran las presiones uretral y vesical.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
vs de la uretra. La paciente debe toser a una intensidad
constante, cada 2-3 s, lo que corresponde aproximada-
mente a cada 2-3 mm de longitud funcional de la uretra.
Es importante ajustar la grabadora para incluir en el papel
cuadriculado la amplitud ntegra de cada pico de tos en
la vejiga y la uretra. Tambin se visualiza el meato uretral
externo para detectar una prdida involuntaria de orina.
Variables de interpretacin
La presin uretral se mide introduciendo un transductor, aco-
plado a una sonda, en una luz coaptada con normalidad. En rea-
lidad, lo que se mide es la fuerza que ejercen las paredes de la
uretra sobre el transductor. Si la uretra fuera un tubo con una luz
circular, las fuerzas oclusivas seran iguales alrededor de su per-
metro; sin embargo, dado que la uretra es un tubo colapsado con
las paredes anterior y posterior en aposicin, las fuerzas oclusivas
se distribuyen de manera desigual alrededor de la misma. De este
modo, han de tenerse en cuenta algunos factores para garantizar
la reproducibilidad de los estudios de presin uretral.
Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 95
La falta de estandarizacin en las caractersticas de las sondas
y las pacientes han dificultado enormemente la reproducibilidad
de la determinacin de perfiles de presin uretral. Los estudios
sobre la orientacin del microtransductor en el interior de la luz
de la uretra han revelado que la presin es mxima cuando el
transductor se coloca anteriormente y mnima cuando se sita
posteriormente. Por este motivo, la mayora de los estudios se rea-
lizan con el transductor en las posiciones laterales, lo que depara
una determinacin ms estandarizada. Adems, la determinacin
de la presin depende del tamao y la rigidez de la sonda, as
como de la forma del sensor de presin. Los calibres de sonda
que oscilan entre 8 y 12 French y las velocidades de retirada de 1
a 40 cm/min no modifican significativamente los resultados de
presin uretral. La posicin de la paciente y el volumen vesical
tambin deben estandarizarse. La presin uretral aumenta con los
volmenes vesicales cada vez mayores en las mujeres continen-
tes y neurolgicamente intactas. La mayor parte de las pruebas se
efectan en decbito supino o sedestacin. La respuesta normal
a la adopcin de una postura ms erguida consiste en un incre-
mento aproximado del 23% de la presin mxima de cierre de la
uretra. En algunas pacientes con anomalas es posible que no se
produzca esta elevacin y, en las mujeres con vejigas neurgenas,
el aumento de la presin puede ser excesivo (mayor del 100%).
Al obtener perfiles de presin durante el esfuerzo, Schick (1985)
apreci que el CTP disminuye conforme aumenta la intensidad
de la tos. Por consiguiente, la reproducibilidad exige una intensi-
dad equiparable de la tos durante estas pruebas.
Un PPU femenino normal es de forma simtrica y la asime-
tra obedece normalmente a una tcnica de medicin defectuosa.
Todos los valores de presiones uretrales normales que aparecen
en la bibliografa derivan de series muy pequeas. Abrams (1997)
public los valores de presin uretral mxima en pacientes en
las que no se haban detectado anomalas de las vas urinarias
inferiores en la evaluacin clnica ni urodinmica. Observ un
deterioro significativo de la presin de cierre al avanzar la edad,
de modo que constat una presin uretral mxima media de
90 cm H2O en las pacientes menores de 25 aos, con un descenso
significativo con el tiempo hasta una media de 65 cm H2O en
las mayores de 64 aos. Esto es semejante a los datos previos
publicados por Rud (1980), quien apreci que la presin ure-
tral mxima disminuye con los cambios de vascularizacin que
resultan inevitables al avanzar la edad. Asimismo, algunos estu-
dios precedentes indican una tendencia hacia unas presiones de
cierre de la uretra ms bajas y una longitud funcional ms corta
en las pacientes con incontinencia de esfuerzo que en las que son
continentes durante el esfuerzo.
Aplicaciones clnicas
Las aplicaciones clnicas de los estudios de presin uretral son
muy controvertidas. Algunos investigadores opinan que los estu-
dios de presin uretral resultan clnicamente tiles en determi-
nadas situaciones, mientras que otros creen que carecen de uso
clnico.
DIAGNSTICO DE LA INCONTINENCIA URODINMICA DE ESFUERZO
Con el transcurso de los aos, muchos investigadores han inten-
tado utilizar los estudios de presin uretral para explicar la pato-
genia de la incontinencia urinaria y diagnosticar la incontinencia
de esfuerzo. Sin embargo, la ausencia de relaciones uniformes
entre variables de PPU y diagnsticos confirmados mediante
96 Parte 3 Evaluacin

estudios videourodinmicos ha limitado su aceptacin. Versi et Funcin uretral durante una cistometra
al. (1990) analizaron 24 variables de presin uretral y utilizaron de llenado
un anlisis estadstico kappa para determinar las variables ms
Cuando se realizan determinaciones de presin uretral durante
discriminativas. Aunque se constat una diferencia significativa
una cistometra de llenado, no son raras las fluctuaciones de esta
en la presin mxima de cierre de la uretra entre pacientes con
presin. Las fluctuaciones ficticias de la presin provocadas por
incontinencia de esfuerzo y mujeres continentes, hubo un notable
el movimiento de la sonda uretral son frecuentes y no deben con-
solapamiento entre los dos grupos. Llegaron a la conclusin de
fundirse con las situaciones siguientes. Se ha analizado la relacin
que no poda utilizarse ningn parmetro aislado de un estudio
entre las variaciones de la presin uretral (en el punto de presin
de presin uretral para diagnosticar la incontinencia de esfuerzo.
mxima de cierre de la uretra en reposo) y una funcin del detru-
El CTP es una evaluacin de la respuesta dinmica de la ure-
sor anormal. Las fluctuaciones de la presin uretral se han defi-
tra a aumentos de la presin intraabdominal. Precisa una determi-
nido como una uretra inestable. Sin embargo, la importancia
nacin simultnea de las presiones uretral y vesical durante la tos,
de las fluctuaciones y el propio trmino carecen de claridad y la
lo que permite calcular las cantidades relativas de presin abdo-
ICS ya no recomienda el uso de este trmino. Cuando se observan
minal que se transmiten a cada estructura. Durante un tiempo, se
sntomas acompaados de una disminucin de la presin uretral,
pens que el CTP constitua una prueba til que poda emplearse
debe ofrecerse una descripcin completa. La incontinencia por
para cuantificar el cierre de la uretra durante el esfuerzo. El CTP
relajacin uretral se define como el escape provocado por una rela-
se calcula dividiendo el incremento de la presin uretral inducido
jacin uretral en ausencia de una presin abdominal elevada o
por la tos por el aumento de la presin vesical y multiplicando
hiperactividad del detrusor (figs. 7-15 y 7-16).
por 100 (Bump et al., 1988; Rosenzweig et al., 1991). En una revi-
Aunque la relajacin uretral es una causa perfectamente
sin extensa de la bibliografa publicada sobre la determinacin
documentada de incontinencia, es excepcional y, en la actualidad,
del perfil de presin uretral se lleg a la conclusin de que sus
su tratamiento es controvertido. En realidad, esta forma de incon-
parmetros (PCUMx y CTP) no pueden utilizarse de manera
tinencia podra ser un tipo de hiperactividad del detrusor en la
uniforme y fiable para diferenciar entre mujeres continentes e
que se produce una prdida de presin uretral, pero no se percibe
incontinentes (Weber, 2001).
la contraccin del detrusor porque la uretra se encuentra abierta
y existe un equilibrio uretrovesical.
DIAGNSTICO DE LA DEFICIENCIA ESFINTERIANA INTRNSECA Tapp et al. (1988, British Journal of Urology) investigaron
la correlacin entre las fluctuaciones de la presin uretral y los
Varios estudios han tratado de identificar un valor de presin
sntomas clnicos comparando a mujeres con variaciones signifi-
mxima de cierre de la uretra (PCUMx) que servira como una
cativas frente a no significativas de la presin media de cierre de
distincin clnicamente importante entre los tipos de inconti-
la uretra. Su anlisis se llev a cabo para detectar lmites abso-
nencia de esfuerzo, es decir, uretra con presin normal (tipo II)
lutos y la variacin del cociente entre la presin media de cierre
frente a uretra con presin baja (tipo III o DEI). McGuire (1981)
de la uretra y la presin media de cierre de la uretra en reposo.
y Hilton y Stanton (1983) comunicaron que las pacientes con
Llegaron a la conclusin de que entre estos dos grupos no haba
incontinencia recidivante tras la ciruga tenan una PCUMx ms
diferencias significativas en los sntomas clnicos. En apariencia,
baja antes de la intervencin que las que se sometieron a ella con
el grado significativo real de fluctuacin de la presin uretral
xito. Sand et al. (1987) publicaron de manera retrospectiva una
media y la importancia clnica global de esta entidad son temas
serie de 86 mujeres que se sometieron a una colposuspensin de
de debate.
Burch e identificaron una PCUMx <20 cm H2O como lmite
predictivo de un resultado deficiente (tasa de curacin del 46%)
PROCESOS LOCALES EN LA URETRA
en comparacin con una PCUMx > 20 cm H2O (tasa de cura-
cin del 82%). Sin embargo, este lmite se defini nicamente Las determinaciones de presin uretral pueden resultar tiles
de forma retrospectiva y slo fue estadsticamente significativo para diagnosticar procesos locales en la uretra, como divertculos
en las mujeres de 50 aos o menos de edad. En las mayores de y estenosis (Bhatia et al., 1981; Summitt et al., 1992).
50 aos, una presin uretral baja no influy en el resultado.
Otros estudios retrospectivos, as como uno de casos y con-
troles efectuado por Bowen et al. (1989), han demostrado unas PRESIONES EN EL PUNTO DE ESCAPE
tasas de fracaso ms altas en las mujeres con una PCUMx baja,
con la excepcin del estudio de Richardson et al. (1991). No obs- Un mtodo alternativo para valorar o evaluar objetivamente la
tante, todos los estudios retrospectivos fueron no controlados y resistencia y funcin uretral es la presin en el punto de escape.
sus poblaciones relativamente pequeas de pacientes eran hete- Las presiones abdominal y del detrusor en el punto de escape de-
rogneas en cuanto a edad, ciruga previa y otras variables con terminan la resistencia uretral a dos fuerzas expulsivas diferen-
importancia en los resultados quirrgicos. Se han publicado dos tes. Estas dos fuerzas (presiones abdominal y del detrusor) son la
ensayos aleatorizados (Quadri, 1999; Sand et al., 2000) en los que suma total de las fuerzas que actan sobre la uretra para provocar
slo se incluy a mujeres con hipermovilidad uretral. Quadri et escapes.
al. observaron una tasa de fracaso del 34% en 15 mujeres con una
presin uretral baja que se haban sometido a una colposuspen-
Definiciones
sin de Burch, y del 0% en 15 mujeres a quienes se practic una
intervencin de Marshall-Marchetti-Krantz. Sand et al. compara- La presin abdominal en el punto de escape es la presin intra-
ron una colposuspensin de Burch con un cabestrillo suburetral vesical en la que surge escape de orina debido a un incremento de
en mujeres con una presin uretral baja. Apreciaron una tasa de la presin abdominal en ausencia de contraccin del detrusor.
fracaso del 5% en el grupo de intervencin de Burch en compara- La presin del detrusor en el punto de escape se define como
cin con un 0% en el de cabestrillo. la presin del detrusor ms baja en la que aparece escape de orina
 Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 97

Presin vaginal
(cm H2O)

Presin vesical
(cm H2O)

Presin uretral
(cm H2O)

Vejiga estable
Presin real
del detrusor
(cm H2O)

Relajacin uretral

Presin de cierre
de la uretra
(cm H2O)

Tasa de flujo
(ml/s)

Prdida Prdida Prdida

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de orina de orina de orina

Figura 7-15 Registro urodinmico multicanal de una paciente con inestabilidad uretral (relajacin uretral no inhibida). Obsrvese que la presin vesical se
mantiene estable y aparece prdida visual de orina, de forma simultnea con un descenso de la presin uretral.

en ausencia de contraccin del detrusor o incremento de la pre-
sin abdominal. La presin del detrusor en el punto de escape
guarda relacin con la funcin de las vas superiores en el sentido
que una presin alta (>40 cm H2O) se asocia a una propensin al
deterioro de las vas superiores.
Las presiones abdominal y del detrusor en el punto de
escape reflejan en realidad la resistencia del orificio de salida en el
momento en que estas fuerzas desencadenan individualmente el
escape. Ninguna de las presiones en el punto de escape reflejan la
fuerza ni el carcter de la contraccin del detrusor.
Metodologa
En condiciones ideales, la tcnica de determinacin de la presin
abdominal en el punto de escape debera estandarizarse y realizarse
exactamente de la misma manera en todas las ocasiones para per-
mitir una comparacin entre las pacientes y hacer que los estudios
posteriores al tratamiento fueran significativos. Hay muchas con-
troversias con respecto a la tcnica de esta prueba. Entre ellas cabe
sealar el tamao de la sonda, el volumen vesical, el tipo de provo-
cacin, la posicin de la paciente, la manera de determinar la ele-
vacin real de la presin y la mejor forma de realizar la prueba en
presencia de prolapso genital. En las determinaciones de la presin
abdominal en el punto de escape resulta esencial que la cistometro-
grafa sea estable (es decir, no se produce una elevacin significativa
de la presin del detrusor durante el llenado). En caso de existir
una distensibilidad vesical anormal, los estudios de la presin en el
punto de escape infravalorarn la resistencia del esfnter uretral.
La tcnica que empleamos para medir las presiones abdo-
minales en el punto de escape es la siguiente. Con un transductor
98 Parte 3 Evaluacin
Presin
uretral
(cm H2O)
Inestabilidad uretral (relajacin uretral no inhibida)
Presin
uretral
(cm H2O)
Presin uretral inestable
Figura 7-16 Representacin grfica que revela las diferencias entre una
inestabilidad uretral (relajacin uretral no inhibida) y una presin uretral
inestable. (De Karram MM. Urodynamics. En: Benson JT, ed. Female Pelvic
Floor Disorders: Investigation and Management. Norton Medical Books, Nueva
York, 1992, con autorizacin.)
con micropunta y dos sensores de calibre 6 French en la vejiga,
se realiza una de cistometra de llenado de sustraccin hasta un
volumen vesical de 150 a 200 ml. Suponiendo que no existen ano-
malas de la distensibilidad vesical, se realizan determinaciones de
presin en el punto de escape a este volumen. En sedestacin, la
paciente efecta una maniobra de Valsalva cada vez ms enrgica
hasta que se produce escape. La presin vesical ms baja en que
aparece el escape se considera la presin abdominal en el punto
de escape (fig. 7-17, A). Si una maniobra de Valsalva no puede
generar una presin abdominal suficiente para producir escape o
la paciente es incapaz de hacer esfuerzos al recibir una orden, se
utiliza la tos como maniobra de provocacin. Dado que la tos es
un proceso ms rpido que el esfuerzo, resulta ms difcil obte- posicin erguida, disminuye el valor de la presin en el punto
ner unos valores exactos y reproducibles. Se pide a la paciente que
tosa de forma repetitiva y se visualiza el meato uretral externo para
detectar escapes. Una vez ocurrido el escape, se reduce la intensi-
dad de la tos hasta que se asla la que genera la cantidad mnima de
presin abdominal necesaria para provocar escapes (fig. 7-17, B).
A continuacin, se realizan varias veces estas maniobras con la
esperanza de documentar valores reproducibles. En caso de que
la paciente no presente escapes con una maniobra de Valsalva o la
tos repetitiva, se retira la sonda de la vejiga y se repiten las manio-
bras de provocacin con determinacin de la presin abdomi-
nal a travs de una sonda intravaginal o intrarrectal. Despus se
contina la cistometra de llenado hasta la capacidad cistomtrica
mxima y se repiten las determinaciones de presin en el punto
de escape. Aunque estas cifras suelen ser significativamente infe-
riores a las que se obtienen a 150-200 ml, pueden ser tiles para
documentar de manera objetiva y controlar la intensidad de la
enfermedad despus de diversos mtodos de tratamiento conser-
vador o quirrgico.
A la hora de efectuar una determinacin de la presin en el
punto de escape vesical, la cistometrografa de llenado se realiza
a una velocidad de llenado ms lenta, normalmente 25 ml/min.
Durante este estudio, la paciente se encuentra habitualmente
en decbito supino. El llenado contina hasta el punto en que
se produce escape y se identifica mediante observacin directa
o radioscopia. Se mide la presin vesical total (es decir, presio-
nes del detrusor y abdominal) y se registra como la presin en el
punto de escape vesical. En algunas pacientes, esta presin aparece
a volmenes muy elevados y presiones altas. Una vez lograda una
presin vesical de 40 cm H2O, ha de concluirse el estudio porque
el llenado continuado por encima de esta presin puede resultar
peligroso.
Variables de interpretacin
Las variables a la hora de llevar a cabo este estudio giran en torno
a la falta de normalizacin. Se ha comprobado que varios par-
metros influyen en las determinaciones de presin abdominal en
el punto de escape. Algunos de ellos son el calibre de la sonda, la
localizacin de la sonda (vaginal frente a intravesical), el volumen
vesical, el uso de la tos frente a una maniobra de Valsalva como
provocacin, la posicin de la paciente y el empleo de un valor
absoluto o variacin de la presin medida.
Un mayor nmero de mujeres presentan prdidas de orina
durante las maniobras de Valsalva con una sonda transuretral de
calibre 3 French en lugar de 8 French, y las presiones abdomi-
nales en el punto de escape obtenidas con la de calibre 3 French
son sistemticamente inferiores. Al menos dos investigadores han
demostrado que la retirada de la sonda transuretral y la deter-
minacin de la elevacin de la presin intraabdominal con una
sonda intravaginal o intrarrectal redujeron de manera sistemtica
la presin abdominal en el punto de escape hasta en 20 cm H2O,
lo cual indica que las sondas transuretrales son obstructivas.
Existe una relacin inversa entre el volumen vesical y la pre-
sin abdominal en el punto de escape. Miklos et al. (1995) efec-
tuaron determinaciones del punto de escape con maniobras de
Valsalva a diversos volmenes vesicales y observaron un descenso
de 19 cm H2O de la presin en el punto de escape a medida que el
volumen aument de 150 a ms de 400 ml.
Aunque an no se ha estudiado el efecto de la posicin de
la paciente sobre las determinaciones de presin en el punto de
escape, podra plantearse que, si pasa de decbito supino a una
de escape, siempre que una obstruccin mecnica, como un pro-
lapso importante, no se vea acentuada en la posicin erecta.
Otro tema de controversia tiene que ver con el uso de la tos
frente a una maniobra de Valsalva como tcnica de provocacin
de la prdida de orina. Las presiones en el punto de escape indu-
cidas por la tos son sistemticamente mayores que las generadas
por maniobras de Valsalva. Un problema importante con la tos
radica en que es tcnicamente ms difcil de controlar la inten-
sidad de la tos e identifica el valor absoluto ms bajo que se aso-
cia a prdida de orina. Desafortunadamente, algunas pacientes
slo presentan incontinencia con la tos porque la incontinencia
inducida por maniobras de Valsalva nicamente tiene una sen-
sibilidad del 70 al 80% para detectar incontinencia de esfuerzo.
Se ha comprobado que las presiones en el punto de escape con
maniobras de Valsalva tienen una reproducibilidad excelente,
con unos coeficientes de correlacin al repetir la prueba supe-
riores a 0,9. No se ha estudiado la fiabilidad al repetir la prueba
de una presin en el punto de escape inducida por la tos.
 Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 99

Presin en el punto de escape durante la maniobra de Valsalva (PPMV)

Presin
(cm H2O)

PPMVA
PPMTB

Sin escape Escape Escape Sin escape Escape Escape

A Volumen vesical 150 ml Volumen vesical 300 ml

Presin en el punto de escape durante la tos (PPMT)

Presin
(cm H2O)
PPMVA
PPMTB

Sin escape Escape Escape Sin escape Escape Sin escape

Escape Sin escape Sin escape Escape Escape Escape

B Volumen vesical 150 ml Volumen vesical 300 ml

Figura 7-17 A. Representacin grfica de una determinacin de la presin en el punto de escape durante una maniobra de Valsalva a volmenes vesicales de
150 y 300 ml. Las presiones en el punto de escape tienden a disminuir al incrementarse el volumen vesical. B. Representacin grfica de la presin en el punto
de escape durante la tos a volmenes vesicales de 150 y 300 ml. Obsrvese la dificultad para aislar la tos que genera la cantidad mnima de presin abdominal
necesaria para producir el escape.

Por ltimo, cmo debe determinarse el valor real? Algunos una incontinencia de tipo III en los estudios videourodinmicos.
investigadores han utilizado un valor de sustraccin o un aumento Definieron la incontinencia de tipo III como una presin en la
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de la presin intravesical con respecto a la presin intravesical en
reposo basal, en tanto que otros emplean el incremento absoluto
de la presin intravesical, que refleja el aumento ms la presin
en reposo basal.
Aplicaciones clnicas
La presin abdominal en el punto de escape est utilizndose
como medida de la intensidad de una disfuncin del mecanismo
esfinteriano uretral, con consecuencias sobre el tratamiento qui-
rrgico. Muchos urlogos y urogineclogos emplean unas presio-
nes abdominales en el punto de escape por debajo de 60 cm H2O
para definir una DEI o incontinencia de esfuerzo de tipo III. Estos
conceptos no son aceptados de manera universal y, hasta ahora,
no se dispone de datos de resultados quirrgicos. Estas recomen-
daciones se fundamentan en su mayor parte en los datos publi-
cados por McGuire et al. (1993), que determinaron presiones en
el punto de escape en 125 mujeres con incontinencia urodin-
mica de esfuerzo. Observaron que el 76% de las mujeres con una
presin en el punto de escape menor de 60 cm H2O presentaban
uretra proximal inferior a 10 cm H2O o un esfnter interno abierto
no funcional. En caso de que las determinaciones de presin en
el punto de escape se correspondan realmente con la funcin
uretral, entonces, conforme empeora la funcin uretral (manifes-
tado por un empeoramiento de los sntomas), debera disminuir
la presin en el punto de escape. Dos estudios han correlacio-
nado las presiones en el punto de escape con los grados subjetivos
de incontinencia de esfuerzo en las mujeres. En ambos estudios
se defini la incontinencia intensa por DEI como la prdida de
orina con una actividad mnima o incontinencia gravitacional.
McGuire et al. (1993) constataron que el 81% de las pacientes con
presiones en el punto de escape inferiores a 60 cm H2O tenan una
DEI, en tanto que Nitti y Combs (1996) observaron que el 75%
y el 50% de las pacientes con DEI presentaban presiones en el
punto de escape menores de 90 y 60 cm H2O, respectivamente.
Theofrastous et al. (1996) comunicaron que las mujeres con
escapes con las maniobras de Valsalva a volmenes vesicales ms
bajos presentaron unas medidas significativamente peores de la
intensidad de la incontinencia (episodios de incontinencia por
semana y prueba del paal cuantitativa) que aquellas con escapes
100 Parte 3 Evaluacin
a volmenes ms altos o sin ellos con las maniobras de Valsalva.
Los valores reales de presin en el punto de escape no se analiza-
ron en relacin con las medidas de intensidad de la incontinencia.
Cummings et al. (1997) analizaron la relacin acumulada de la
intensidad de los sntomas y la ciruga previa con una presin en
el punto de escape baja (<65 cm H2O). Se identific una presin
en el punto de escape baja en 8 de 17 (47%) pacientes con sn-
tomas ocultos y sin ciruga previa, 12 de 22 (55%) con sntomas
intensos o ciruga previa y 15 de 18 (83%) con sntomas intensos
y ciruga previa.
CONTROVERSIAS Y CORRELACIONES
Los estudios de presin uretral y presin en el punto de escape
son dos pruebas urodinmicas diferentes destinadas a cuantificar
de manera objetiva la funcin uretral. Hasta hace poco se pensaba
que la deficiencia del esfnter uretral intrnseco era un proceso que
slo apareca despus de una lesin de la uretra. Se consideraba
que la DEI surga con frecuencia de forma secundaria a ciruga de
la pared vaginal anterior, ciruga previa sobre el cuello de la vejiga,
irradiacin plvica o lesiones neurolgicas dorsolumbares. Este
diagnstico se ha utilizado con ms frecuencia recientemente,
debido en su mayor parte al uso ms liberal de estas pruebas.
Numerosos investigadores han tratado de correlacionar
las presiones uretrales y en el punto de escape. En dos estudios
(Sultana, 1995; Swift y Ostergard, 1995a) se comprob una corre-
lacin estadsticamente significativa, pero clnicamente dbil,
entre la presin mxima de cierre de la uretra y la presin en
el punto de escape con maniobras de Valsalva, medida como el
aumento absoluto de la presin intravesical. En estos estudios
se observaron coeficientes de correlacin en torno a 0,5-0,6. Sin
embargo, en los estudios de Bump et al. (1995a) y McGuire et al.
(1993) no se constat una correlacin entre la presin mxima de
cierre de la uretra y las presiones en el punto de escape con manio-
bras de Valsalva. Las incoherencias en estos resultados obedecen,
al menos en parte, a diferencias en la tcnica de realizacin de las
determinaciones de presin en el punto de escape con maniobras
de Valsalva. Ms recientemente, McLennan y Bent (1998) estudia-
ron la relacin entre una prueba de esfuerzo positiva en vaco y en
decbito supino, la presin en el punto de escape con maniobras
de Valsalva y la presin mxima de cierre de la uretra. Llegaron a
la conclusin de que una prueba de esfuerzo positiva en vaco y
en decbito supino representa una prueba de cribado til de una
presin en el punto de escape baja, pero no de una presin de
cierre de la uretra baja.
RESUMEN
Las aplicaciones clnicas de la determinacin del perfil de pre-
sin uretral y las presiones abdominales en el punto de escape son
controvertidas. Hasta que no se estandaricen las tcnicas de rea-
lizacin de estas pruebas, su aplicabilidad clnica seguir siendo
debatida. Basndose en una revisin de la bibliografa disponible
en la actualidad, no hay pruebas que respalden el uso de la deter-
minacin del perfil de presin uretral como prueba diagnstica
ni como medida objetiva de la funcin uretral (Weber, 2001). A
pesar del uso generalizado de los estudios de presin en el punto
de escape en la prctica clnica, pocos datos respaldan su contri-
bucin al diagnstico diferencial en las mujeres con sntomas de
incontinencia de esfuerzo. Parece que los valores de presin en el
punto de escape se corresponden, siguiendo un espectro continuo,
con la intensidad de la incontinencia de esfuerzo, de modo que
los valores ms bajos de presin en el punto de escape se asocian
a peores sntomas. Se necesita ms investigacin para identificar
y validar un lmite (suponiendo que esto tuviera importancia cl-
nica) que identifique o se correlacione con una disfuncin uretral
intensa. A continuacin, sera necesario determinar si la identifi-
cacin de estas pacientes alterara el tratamiento clnico.
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 Urodinamia: estudios
miccionales
Mickey M. Karram
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
UROFLUJOMETRA 103
Definiciones y parmetros normales 103
Factores que influyen en las tasas de flujo 104
Interpretacin 105
Aplicabilidad clnica 107
ESTUDIOS DE PRESIN-FLUJO 107
Definiciones 107
Metodologa 108
Interpretacin 108
Aplicabilidad clnica 109
Grfico de presin-flujo 111
ESTUDIOS COMBINADOS 113
RESUMEN 113
La miccin normal depende de multitud de factores complejos
que deben coordinarse para facilitar el vaciamiento de la vejiga.
La miccin consiste en una combinacin de contraccin vesical y
relajacin del orificio de salida para que el vaciamiento sea rpido
y completo. Los mecanismos neurofisiolgicos que participan en
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la miccin son complejos y se han comentado en otros captu-
los. Los trastornos en alguna de las conexiones del mecanismo de
evacuacin pueden provocar una miccin anormal.
Se han ideado diversas tcnicas urodinmicas para estudiar
la miccin. La ms sencilla y la de uso ms frecuente es la uroflu-
jometra. Drake describi uno de los primeros flujmetros uri-
narios con utilidad clnica en 1948. Se acoplaba un quimgrafo
a un receptculo para la orina expulsada y se rotaba a una velo-
cidad conocida, de modo que se obtena un registro del volumen
orinado en funcin del tiempo. Drake fue el primero en regis-
trar tasas de flujo medias en hombres y constat que las tasas
de flujo aumentaban de manera significativa al hacerlo los vol-
menes. En 1956, Von Garrelts describi los primeros flujmetros
urinarios electrnicos, que constaban de un cilindro colector de
orina alto con un transductor de presin en la base. El transduc-
tor de presin meda la presin ejercida por un incremento de
la columna de orina conforme el paciente orinaba. Debido a la
relacin directa entre el volumen orinado y la presin registrada,
Von Garrelts fue capaz de obtener electrnicamente un registro
directo de la tasa de flujo de orina.
8
UROFLUJOMETRA
La uroflujometra, o medicin del volumen orinado con el
tiempo, es una prueba sencilla e incruenta que se realiza pidiendo
al paciente que orine en una silla con orinal especial. A travs de
un embudo, se dirige la orina hacia un flujmetro, que registra el
volumen en funcin del tiempo (fig. 8-1). Es importante obtener
un patrn de flujo representativo y este patrn depende de varios
factores. En primer lugar, el paciente debe entender la naturaleza
sencilla de la prueba y encontrarse lo ms relajado posible para
que tenga un deseo normal de orinar en el momento del estu-
dio. En segundo lugar, se le permitir orinar en privado porque
la tensin y la vergenza pueden reducir artificialmente el flujo
mximo logrado. En tercer lugar, cuando existen dudas acerca de
la exactitud de la prueba, es importante preguntar al paciente si
considera que ha sido representativa. Habr de repetirse en caso
de que crea que la prueba no ha sido tpica.
Definiciones y parmetros normales
El flujo de orina puede describirse en cuanto a tasa de flujo y
patrn de flujo y puede ser continuo o intermitente. La tasa de
flujo (Q) se define como el volumen de lquido expulsado a tra-
vs de la uretra por unidad de tiempo y se expresa en mililitros
por segundo (ml/s). Se necesita cierta informacin para inter-
pretar este registro, incluido el volumen orinado, el ambiente y
la posicin en que el paciente expuls la orina, si se rellen la
vejiga de manera natural o con una sonda y si se estimul la diu-
resis con lquidos o diurticos. En caso de llenado por sonda, se
indicar el tipo de lquido utilizado; tambin debe indicarse si el
estudio de flujo formaba parte de otra investigacin. La tasa de
flujo mxima (Qmx) es el valor medido mximo de la tasa de flujo
despus de efectuar una correccin con respecto a los artefactos.
El volumen orinado es el volumen total expulsado a travs de
la uretra. El tiempo de flujo (Qtiempo) es el tiempo durante el que
existe flujo mensurable. La tasa de flujo media (Qmed) es el volu-
men orinado dividido por el tiempo de flujo. El flujo medio debe
interpretarse con precaucin cuando el flujo es interrumpido o
hay goteo terminal. El tiempo hasta el flujo mximo es el tiempo
transcurrido entre el inicio del flujo y el flujo mximo. Drach
et al. (1979) observaron que la tasa de flujo mxima media en
104 Parte 3 Evaluacin
Figura 8-1 Silla con orinal especial y flujmetro que se utilizan en una
uroflujometra espontnea.
mujeres asintomticas era de 26 14 ml/s, con un volumen ori-
nado medio de 224 ml. El tiempo de flujo, la tasa de flujo mxima
y la tasa de flujo media aumentaron con los incrementos corres-
pondientes del volumen orinado. Las tasas de flujo son mayores
en las mujeres que en los hombres y en las embarazadas que en
las no embarazadas. Se ha comunicado una variacin escasa de las
tasas de flujo con los ciclos menstruales, la menopausia o la edad
cada vez mayor.
La mayora de los expertos coinciden en que un estudio puede
considerarse normal cuando el paciente orina, como mnimo,
200 ml durante 15 a 20 s y se registra como una nica curva
suave con una tasa de flujo mxima mayor de 20 ml/s (fig. 8-2).
En general, unas tasas de flujo mximas inferiores a 15 ml/s,
con un volumen orinado mayor de 200 ml, se consideran anor-
males. Sin embargo, dado que la tasa de flujo se encuentra deter-
minada por la relacin entre la fuerza del detrusor y la resisten-
cia uretral, y que estos factores pueden variar considerablemente
sin dejar de producir un vaciamiento adecuado de la vejiga, no
puede realizarse una definicin exacta de una tasa de flujo nor-
mal o baja. La tasa de flujo urinario mxima (TFUMx) y la tasa
de flujo urinario media (TFUMed) son los dos parmetros de
uroflujometra ms importantes.
La orina residual posmiccional es el volumen de orina que
queda en la vejiga inmediatamente despus de finalizar la mic-
cin. La forma ms exacta de medirla es a travs de una sonda
Tasa de flujo mxima
Tasa de Mediana de
flujo ml/s la tasa de
flujo
Tiempo hasta la tasa de flujo mxima
Tiempo hasta la miccin
Tiempo (s)
Figura 8-2 Representacin grfica de una curva de flujo urinario normal.
transuretral, aunque tambin puede calcularse mediante ecogra-
fa o estudios radiolgicos. Un volumen de orina residual elevado
de manera constante indica normalmente un incremento de la
resistencia en el orificio de salida, una disminucin de la contrac-
tilidad vesical, o ambos. Una orina residual posmiccional ausente
es compatible con una funcin normal de las vas urinarias, aun-
que tambin puede existir en presencia de trastornos importan-
tes del llenado y almacenamiento (incontinencia) o de trastornos
del vaciamiento, en que la presin intravesical resulta suficiente
para superar la mayor resistencia del orificio de salida. No se ha
definido de manera universal lo que constituye un volumen de
orina residual anormalmente alto. Algunos investigadores ante-
riores eligieron empricamente unos volmenes de 50 o 100 ml
para indicar unos volmenes de orina residual normales. No obs-
tante, el volumen de orina residual slo puede indicarse bien en
el contexto del volumen orinado total. La normalidad debe des-
cribirse como un porcentaje del volumen orinado total. Creemos
que la mayor parte de las mujeres asintomticas deberan orinar
de manera espontnea, como mnimo, el 80% de su volumen
intravesical total.
Factores que influyen en las tasas de flujo
La utilidad clnica de la uroflujometra se ha visto entorpecida
por la falta de unos valores absolutos que definan los lmites nor-
males. Estos lmites normales deberan estar por encima de un
intervalo amplio de volmenes orinados, en condiciones ideales,
en forma de nomogramas. Haylen et al. (1989) realizaron una
uroflujometra en 249 mujeres voluntarias con edades compren-
didas entre los 16 y los 63 aos. La uroflujometra se practic en
todos los casos en un ambiente totalmente privado y se obtuvo un
segundo estudio del flujo urinario en 46 de ellas. Se compararon
la TFUMx y la TFUMed de las primeras micciones con los vol-
menes orinados respectivos. Mediante el uso de formulaciones
estadsticas de los volmenes orinados y las tasas de flujo urina-
rio, se obtuvieron relaciones entre las dos variables. Esto permiti
construir los nomogramas que se recogen en la figura 8-3. El estu-
dio tambin revel que la miccin repetitiva no parece influir en
las tasas de flujo (fig. 8-4). Fantl et al. (1983) no observaron dife-
rencias significativas entre la primera miccin y las posteriores,
hasta llegar a la sexta, en las 60 mujeres a las que estudiaron. El
uso de nomogramas supera los peligros que conlleva referenciar
las tasas de flujo a un volumen orinado cualquiera. Una tasa de
 Captulo 8 Urodinamia: estudios miccionales 105

95 90
60

75
Tasa de flujo urinario mxima (ml/s)

50

50
40

Tasa de flujo urinario media (ml/s)

40
95
25
30 90
30
75
10
5 50
20 20
25
10
5
10 10

0 0
0 100 200 300 400 500 600 0 100 200 300 400 500 600

A Volumen orinado (ml) B Volumen orinado (ml)

Figura 8-3 A. Nomograma de la tasa de flujo mxima de Liverpool en mujeres; las curvas corresponden a percentiles. B. Nomograma de la tasa de flujo media
de Liverpool en mujeres; las curvas corresponden a percentiles.

flujo mxima de 15 ml/s podra caer justo en la curva del percen- 95

til 5 a un volumen orinado de 200 ml, aunque muy por debajo de 70
la misma curva a 400 ml. Los nomogramas descritos con anterio- 90
ridad aluden a estudios de flujometra libre y no son aplicables a 60
las tasas de flujo obtenidas durante un estudio de presin-flujo,
Tasa de flujo urinario mxima (ml/s)

dado que cabe esperar que todas las sondas uretrales tengan el 75
efecto de disminuir las tasas de flujo urinario para el volumen 50
orinado equivalente. En 1999, Haylen et al. llevaron a cabo otro
estudio de 250 mujeres consecutivas a las que se deriv para una 50
evaluacin uroginecolgica, lo que inclua estudios urodinmicos 40
debido a sntomas de disfuncin de las vas urinarias inferiores. 25
Los datos de flujo de estas mujeres se transformaron en percen-
30
tiles a partir de los nomogramas de Liverpool. Observaron una 10
disminucin de la tasa de flujo en las mujeres sintomticas, en 5
general, y ms concretamente, en aqullas con prolapso genital. 20
Los datos tambin han revelado que las mujeres que se han some-
tido a una histerectoma presentan tasas de flujo ms bajas. En
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

comparacin con las asintomticas, se produce un descenso de 10

las tasas de flujo con la edad, y el diagnstico urodinmico final
revela que las mujeres con diversas combinaciones de incontinen-
cia de esfuerzo, vejiga hiperactiva o disfuncin miccional tienen
unas tasas de flujo significativamente diferentes con respecto a las
de las mujeres asintomticas.
Interpretacin
Los patrones de curvas aluden a la configuracin de la curva uro-
flujomtrica. Un flujo continuo que muestra una tasa de flujo
rpidamente creciente que alcanza su valor mximo en menos de
un tercio del tiempo de miccin total suele considerarse normal
(v. fig. 8-2; fig. 8-5, A). En la figura 8-5, B se aprecia lo que se ha
denominado patrn de superflujo, en el que existe una acelera-
cin muy rpida hasta una TFUMx alta.
El flujo se considera intermitente cuando la tasa de flujo
desciende y aumenta posteriormente. Las tasas de flujo inter-
mitentes se describen como patrones con varias puntas cuando
existe una deflexin descendente de la tasa de flujo que no alcanza
0
0 100 200 300 400 500 600
Volumen orinado (ml)
Figura 8-4 Tasas de flujo mximas de 25 micciones consecutivas de una
mujer voluntaria. Las tasas de flujo se han superpuesto sobre el nomograma
de Liverpool pertinente. (Adaptado de Haylen BT, Ashby D, Sutherst JR, et al.
Maximum and average flow rates in normal male and female populations: the
Liverpool nomograms. Br J Urol 1989;64:30.)
2 ml/s (fig. 8-5, C). Cuando la deflexin descendente de la tasa de
flujo alcanza 2 ml/s o menos (fig. 8-5, D), se produce un patrn
interrumpido. Los parmetros uroflujomtricos pueden obte-
nerse a partir de patrones con varias puntas reconstruyendo la
curva, como se observa en la figura 8-6. La tasa de flujo mxima
se determina por el segmento horizontal ms alto que tiene una
duracin mnima de un segundo. La tasa de flujo mxima se
106 Parte 3 Evaluacin

50

Tasa de flujo (ml/s)

40

30

20

10

0
0 10 20 30 40 50 60
50
C Tiempo (s)

40
Tasa de flujo (ml/s)

50

Tasa de flujo (ml/s)

30 40

30
20
20
10
10

0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40 50 60
A Tiempo (s) D Tiempo (s)

50 50

40 40
Tasa de flujo (ml/s)

Tasa de flujo (ml/s)

30 30

20 20

10 10

0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
B Tiempo (s) E Tiempo (s)

Figura 8-5
Representacin grfica de diversos patrones de flujo urinario. A. Curva normal; volumen orinado de 145 ml; TFUMx de 23 ml/s. B. Patrn de
superflujo; volumen orinado de 330 ml; TFUMx de 49 ml/s. C. Tasa de flujo intermitente con patrn de varios picos. Este registro es caracterstico de una activi-
dad voluntaria del esfnter uretral. D. Tasa de flujo intermitente con patrn interrumpido. Se trata de un patrn caracterstico observado cuando se utiliza presin
abdominal para expulsar la orina. E. Tasa de flujo urinario reducida secundaria a una obstruccin del flujo de salida del detrusor.

40
conecta a continuacin con una rama ascendente y descendente.
30 Las deflexiones de la curva reconstruida se analizan individual-
mente. Los parmetros uroflujomtricos no suelen calcularse a
20 partir de curvas con patrones de flujo interrumpido.
Qmx Los patrones de miccin obstruida son mucho menos fre-
10 cuentes en las mujeres que en los hombres y normalmente depa-
ran un registro plano y bajo (fig. 8-5, E). Los registros de flujo
0 anormales provocados por una hipoactividad del detrusor con
TQmx los esfuerzos abdominales (v. fig. 8-5, D) o por una actividad
TF intermitente del esfnter uretral (v. fig. 8-5, C) se caracterizan por
variaciones lentas de la tasa de flujo, lo que genera un registro
Figura 8-6 Curva uroflujomtrica con patrn de varios picos. Qmx, tasa
de flujo mxima; TF, tiempo de flujo; TQmx, tiempo hasta la tasa de flujo ondulado. Cada elevacin o descenso de la tasa de flujo repre-
mxima. (Adaptado de Fantl AJ, Smith PJ, Schneider V et al. Am J Obstet senta una contraccin de los msculos abdominales y diafragm-
Gynecol 1983;145:1017, con autorizacin.) ticos o una contraccin del esfnter estriado externo.

Pueden surgir parmetros uroflujomtricos anormales de
forma secundaria a factores que modifican la contractilidad del
detrusor, la resistencia uretral, o ambas.
La contractilidad del detrusor puede verse afectada por
lesiones neuropticas, manipulacin farmacolgica, disfuncin
intrnseca del msculo detrusor o la pared de la vejiga o inhibicin
psicgena.
La resistencia uretral puede alterarse por cambios trficos
en los tejidos que producen atrofia o fibrosis, efectos de frma-
cos tales como estimuladores o bloqueadores _-adrenrgicos,
contraccin neuroptica del msculo estriado, dolor o miedo
y distorsin del eje uretral secundaria a un prolapso de rganos
plvicos intenso. La obstruccin del orificio de salida secundaria
a una lesin intrauretral o estenosis es extremadamente rara en
las mujeres. Las lesiones extrauretrales, como masas o quistes
vaginales, y los enteroceles o rectoceles voluminosos pueden
comprimir externamente la uretra, con aparicin de una obs-
truccin de la miccin.
La disinergia detrusor-esfnter externo es un trastorno en
el que hay falta de coordinacin entre el msculo detrusor y el
esfnter estriado externo de la uretra. Esto da lugar a una obs-
truccin de la miccin y siempre es secundaria a una lesin neu-
rolgica, ms clsicamente, a un traumatismo medular alto. En
una paciente nerviosa y ansiosa, pero neurolgicamente normal,
la uretra puede quedar cerrada por una contractura del suelo pl-
vico. El cierre de la uretra puede obedecer a una contraccin del
msculo estriado intrauretral o una contraccin de la muscula-
tura del suelo plvico. Esta situacin se ha denominado seudodi-
sinergia detrusor-esfnter.
Aplicabilidad clnica
Los estudios del flujo son mucho menos tiles en las mujeres que
en los hombres. Ms de la mitad de los casos de disfuncin de
las vas urinarias inferiores en los hombres se relacionan con una
obstruccin del flujo de salida, mientras que tan slo el 4% de los
casos de disfuncin de las vas urinarias inferiores en las muje-
res guardan relacin con problemas de evacuacin. No obstante,
la uroflujometra es una investigacin urodinmica sencilla que
resulta til como prueba de cribado preliminar para distinguir a
los pacientes que necesitan estudios ms extensos de los que no.
La uroflujometra tambin forma parte integral de los estudios
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
urodinmicos completos que se realizan por problemas ms com-
plejos. A continuacin se comentan brevemente algunas situacio-
nes clnicas en que resulta til la uroflujometra espontnea:
1. Sntomas indicativos de disfuncin miccional: cuando las
medidas del flujo urinario son normales en pacientes que
refieren sntomas coherentes con dificultad miccional, no se
necesitan ms investigaciones. Unas tasas de flujo anormales
pueden precisar otros estudios urodinmicos.
2. Sndromes de polaquiuria y tenesmo vesical: con frecuencia
es necesario determinar la anomala urodinmica respon-
sable del complejo sintomtico de polaquiuria, nicturia,
tenesmo vesical e incontinencia de urgencia. En esta situa-
cin, los estudios del flujo slo representan una prueba
previa a una cistometra. Tambin pueden utilizarse para
evaluar la respuesta al tratamiento.
3. Antes de ciruga plvica: Stanton et al. (1983) comprobaron
que los sntomas son una gua poco fiable de la presencia
de dificultad miccional. Recomendaron la realizacin de
una uroflujometra en las mujeres que se someten a ciru-
Captulo 8 Urodinamia: estudios miccionales 107
ga plvica, especialmente a intervenciones suprapbicas
por incontinencia y ciruga plvica radical, as como en las
que son ancianas, padecen una enfermedad neurolgica
o se han sometido a ciruga plvica en el pasado, porque
puede desenmascarar una disfuncin miccional preopera-
toria o predecir una disfuncin miccional postoperatoria.
Por otro lado, Bhatia y Bergman (1986) observaron que ni
unas tasas de flujo mximas anormales (definidas como
menos de 20 ml/s durante la uroflujometra con volme-
nes orinados mayores de 200 ml) ni unos volmenes altos
de orina residual posmiccional fueron predictivos de unas
dificultades miccionales postoperatorias prolongadas en
las pacientes que se sometieron a ciruga por incontinencia
de esfuerzo.
4. Enfermedad neurolgica: cuando una enfermedad neuro-
lgica afecta a las vas urinarias inferiores, pueden surgir
diversos grados de disfuncin miccional. La uroflujometra
constituye un estudio previo a pruebas urodinmicas ms
detalladas y, en ocasiones, resulta til en el diagnstico, tra-
tamiento y pronstico de estas pacientes.
ESTUDIOS DE PRESIN-FLUJO
Dado que los estudios del flujo de orina slo aportan una infor-
macin limitada, los estudios de presin-flujo representan una
evolucin natural. La tasa de flujo depende de la resistencia del
orificio de salida y las propiedades contrctiles del detrusor, as
como del volumen de lquido en la vejiga. Una tasa de flujo baja
puede asociarse a una presin miccional elevada o por debajo de
la normal. De manera anloga, la observacin de una tasa de flujo
normal no descarta una obstruccin del orificio de salida de la
vejiga porque una presin miccional elevada puede mantener un
flujo normal.
Algunas mujeres presentan tasas de flujo normales en ausen-
cia de contraccin del detrusor. Esto puede suceder porque la
relajacin esfinteriana, aislada o ayudada por un incremento de
la presin intraabdominal mediante esfuerzos, resulta suficiente
para producir una tasa de flujo normal. Los estudios de presin-
flujo resultan esenciales para obtener una clasificacin funcional
completa de los trastornos de las vas urinarias inferiores y una
evaluacin objetiva de la base de la disfuncin miccional de una
paciente.
Definiciones
A continuacin se ofrecen definiciones de la terminologa estan-
darizada propuesta por la International Continence Society (ICS)
(fig. 8-7):
1. Presin premiccional es la presin intravesical registrada
inmediatamente antes de la contraccin isovolumtrica
inicial. Debera ser la misma que la presin en reposo en el
momento de alcanzar la capacidad cistomtrica mxima.
2. Presin de apertura es la presin registrada al inicio del flujo
de orina medido. En el registro del flujo se produce una
demora aproximada de 0,5 a 1 s debido al tiempo que tarda
la orina en alcanzar el flujmetro.
3. Tiempo de apertura es el tiempo transcurrido entre la ele-
vacin inicial de la presin del detrusor y el inicio del flujo.
El tiempo de apertura representa el perodo de contraccin
isovolumtrica inicial de la miccin.
108 Parte 3 Evaluacin
Presin de apertura
Presin miccional mxima
Presin real Presin a flujo mximo
del detrusor Poscontraccin
(cm H2O)
Tasa de flujo
Presin
premiccional
Tiempo
Tiempo de apertura
Figura 8-7 Terminologa de la International Continence Society y parme-
tros especficos para los estudios de presin-flujo (v. texto). (De Karram MM.
Urodynamics. En: Benson JT, ed. Female Pelvic Floor Disorders: Investigation
and Management. Norton Medical Books, Nueva York, 1992, con autoriza-
cin.)
4. Presin miccional mxima es el valor mximo de la presin
medida durante la miccin.
5. Presin a flujo mximo es la presin ms baja registrada en el
momento del flujo mximo. En el registro de la tasa de flujo
ha de tenerse en cuenta cualquier demora.
6. Presin de contraccin a flujo mximo es la diferencia entre la
presin a flujo mximo y la presin premiccional.
7. Presin de cierre es la presin al final del flujo medido.
8. Poscontraccin describe la observacin frecuente de un
aumento de la presin despus del cese del flujo. La etiologa
y la importancia de este fenmeno son desconocidas.
9. A fin de formalizar la relacin entre presin y flujo, se han pro-
puesto diversos factores de resistencia uretral. Inicialmente, la
resistencia uretral (RU) se defini como RU = Presin/Qmx 2.
No obstante, este clculo de la resistencia se puso en duda
en gran medida porque se basaba en la hidrodinamia de un
flujo laminar a travs de tubos rectos rgidos. En realidad, la
uretra no es rgida ni recta y el flujo es, con frecuencia, tur-
bulento, no laminar. En 1987, la ICS recomend presentar
grficamente los datos de presin-flujo, representando una
cantidad en funcin de la otra (Rowan et al., 1987).
Metodologa
Estos estudios suelen llevarse a cabo tras una evaluacin cisto-
mtrica. En la mayora de las pacientes est claro cundo debe
detenerse el llenado de la vejiga. Sin embargo, cuando la paciente
tiene una sensibilidad escasa, es importante utilizar la capaci-
dad vesical funcional a partir del grfico de frecuencia-volu-
men como gua de la capacidad cistomtrica. En este punto, si
se est empleando una sonda de llenado independiente, se retira
y se deja colocada la sonda intravesical. Una sonda intravaginal
o intrarrectal registra la presin intraabdominal para evaluar si
la paciente utiliza una maniobra de Valsalva para orinar y obte-
ner electrnicamente la presin real del detrusor. Por tanto, estos
estudios conllevan una monitorizacin de la presin abdominal,
intravesical y real del detrusor de manera sincrnica con el flujo.
Tambin puede medirse la actividad electromiogrfica (EMG) del
esfnter externo, as como la presin uretral. Para garantizar que
se est produciendo una transmisin adecuada de la presin, se
pedir a la paciente que tosa antes de permitirle orinar. Con la
paciente en sedestacin, se le indica que orine hasta el final en
caso de ser posible (fig. 8-8). Es importante respetar su intimidad
durante la fase de evacuacin. Pocas mujeres son capaces de ori-
nar en presencia de otras personas, por lo que puede ser necesario
que el mdico salga de la habitacin para que inicien la miccin.
Una vez iniciado el flujo, se le puede solicitar que interrumpa el
chorro de repente (prueba de interrupcin). Esta prueba trata de
determinar el control voluntario de la miccin y obtiene la pre-
sin del detrusor isomtrica.
Interpretacin
Los estudios de presin-flujo son invasivos porque se pide a la
paciente que orine alrededor de sondas, en ocasiones con agujas
de EMG colocadas. Es importante conocer las limitaciones de los
estudios de presin-flujo, as como las diferencias entre el com-
portamiento de la paciente durante los estudios urodinmicos y
su miccin normal. La mejor forma de valorarlo consiste en pre-
guntar a la paciente y comparar la tasa de flujo sin instrumentali-
zacin con la obtenida a partir del estudio de presin-flujo.
La miccin en un laboratorio urodinmico puede verse afec-
tada por diversos factores. Se ha calculado que en torno al 30% de
las mujeres que orinan sin problemas en su domicilio son inca-
paces de hacerlo al recibir una orden en el laboratorio urodin-
mico, lo cual apenas resulta sorprendente dado que se encuentran
rodeadas por un equipo complejo, tienen sondas en la vejiga y
la vagina o recto y habitualmente son observadas por personas
extraas.
El llenado rpido o excesivo de la vejiga puede dificultar
una evacuacin normal. Los estudios en que se ha comparado
la urodinamia ambulatoria (llenado natural de la vejiga) con la
Figura 8-8 Tcnica para realizar estudios de presin-flujo. La paciente ha
de ser capaz de orinar alrededor de las sondas.

urodinamia convencional revelan que las presiones miccionales
son ms altas con el llenado natural. Esto supone que es posible
que el detrusor sea estimulado de manera incompleta, inhibido
parcialmente o menos eficiente desde un punto de vista mec-
nico cuando se llena de forma artificial, en exceso o demasiado
rpido.
Durante la fase de evacuacin, el msculo detrusor puede
encontrarse normal, acontrctil o hipoactivo. La miccin nor-
mal suele lograrse por una contraccin continua del detrusor
iniciada de manera voluntaria que se mantiene y puede supri-
mirse. Un detrusor hipoactivo durante la miccin supone que la
contraccin del detrusor es de magnitud o duracin insuficiente
(o ambas) para lograr el vaciamiento de la vejiga en un intervalo
de tiempo normal. La arreflexia del detrusor se define como una
acontractilidad provocada por una anomala del control nervioso
y denota la ausencia completa de una contraccin coordinada a
nivel central.
Durante la evacuacin, la funcin uretral puede ser normal o
anormal. Una uretra normal se abre durante la miccin y se relaja
de manera continua para permitir que la vejiga se vace a una pre-
sin normal. Una funcin uretral anormal puede ser secundaria
a hiperactividad uretral o a una obstruccin mecnica, como una
estenosis o tumor uretral. La obstruccin del orificio de salida de
la vejiga por cualquier motivo se caracteriza por un aumento de la
presin del detrusor y una reduccin de la tasa de flujo de orina,
que se aprecian al observar los valores sincrnicos de tasa de flujo
y presin del detrusor durante la miccin. En caso de obstruccin
mecnica, que es infrecuente en las mujeres, se elevan de manera
constante las presiones miccionales. Cuando la obstruccin obe-
dece a hiperactividad uretral, las presiones miccionales pueden
fluctuar. La hiperactividad uretral se caracteriza por una con-
traccin de la uretra durante la evacuacin o una incapacidad de
relajarse. En la disinergia detrusor-esfnter, las contracciones fsi-
cas del msculo estriado uretral intrnseco son simultneas con
la contraccin del detrusor. Esto provoca una presin miccional
muy alta y un flujo interrumpido. La caracterstica urodinmica
de este tipo de hiperactividad uretral consiste en un descenso de
la tasa de flujo acompaado de una elevacin de la presin del
detrusor, que disminuye posteriormente cuando se relaja la ure-
tra, lo que da lugar a la reanudacin del flujo de orina. Otra forma
de hiperactividad uretral se denomina evacuacin disfuncional,
que se observa con mayor frecuencia en nios neurolgicamente
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
normales, pero que sufren incontinencia urinaria o infecciones
recidivantes. El flujo interrumpido en estos nios se debe a una
hiperactividad del suelo plvico en lugar de a las contracciones
del msculo estriado intrnseco.
En funcin de la edad, el estado menopusico, el volumen
orinado total y la presencia o ausencia de disfuncin de las vas
urinarias inferiores, las mujeres que se encuentran neurolgica-
mente intactas orinan mediante una combinacin de contraccin
del detrusor, esfuerzo abdominal y relajacin uretral (tabla 8-1 y
figs. 8-9 y 8-10).
Resulta difcil determinar si el esfuerzo abdominal que apa-
rece durante un estudio de presin-flujo es real o se ha inducido
de manera falsa por el entorno y la presencia de sondas perma-
nentes. Siempre se pedir a la paciente que orine con normalidad
y de la forma ms relajada posible. Cuando la paciente tiene un
detrusor acontrctil o arreflxico, la miccin slo puede lograrse
mediante la realizacin de esfuerzos (v. fig. 8-10). Si el detrusor
se contrae durante la evacuacin, pero la paciente tambin hace
esfuerzos, el registro es ms difcil de interpretar. Tambin resulta
difcil determinar con exactitud qu efecto ejercen los esfuerzos
Captulo 8 Urodinamia: estudios miccionales 109
Tabla 8-1 Posibles mecanismos miccionales
en los estudios de presin-flujo
en mujeres neurolgicamente
intactas
Relajacin Contraccin Esfuerzo
uretral vesical abdominal
Presente Ausente Ausente
Presente Presente Ausente
Presente Ausente Presente
Presente Presente Presente
sobre el flujo de orina. En las pacientes sin obstruccin, el esfuerzo
aumenta el flujo, pero no ocasiona el mismo incremento del flujo
que se logra mediante una elevacin de la presin del detrusor de
la misma magnitud. Sin embargo, en las pacientes con obstruc-
cin, el esfuerzo no aumenta el flujo.
Aunque los estudios de presin-flujo son una modalidad
urodinmica arraigada y aceptada, no se conoce totalmente lo que
constituye un mecanismo miccional normal y no se ha determi-
nado cientficamente el intervalo normal de presin del detrusor
durante la evacuacin en las mujeres. La mayor parte de la biblio-
grafa publicada hasta ahora ha derivado del estudio de hombres
con unas presiones anormalmente altas de forma secundaria a
una obstruccin del flujo de salida.
Para evaluar mejor el detrusor durante la evacuacin, puede
realizarse una prueba de interrupcin del flujo (fig. 8-11). En
muchos casos, si se interrumpe bruscamente la evacuacin por
accin esfinteriana, se eleva con rapidez la presin del detrusor.
Este comportamiento refleja una propiedad migena fundamen-
tal del detrusor en contraccin: una compensacin entre la pre-
sin generada y el flujo producido. La presin del detrusor que
se alcanza con la interrupcin (presin del detrusor isomtrica)
debera ser una medida ms fiable de las contracciones del detru-
sor que la presin del detrusor durante la evacuacin, que tam-
bin depende de la tasa de flujo y la resistencia uretral.
El uso clnico sistemtico de la prueba de interrupcin pre-
senta algunos inconvenientes. Una presin del detrusor isom-
trica elevada supone una buena contraccin del detrusor, aunque
una elevacin baja o ausente de esta presin no implica necesaria-
mente una ausencia de contraccin del detrusor. La contraccin
del detrusor puede inhibirse de manera refleja cuando se cierra
la uretra y el flujo puede interrumpirse inhibiendo el detrusor
en lugar de incrementando la resistencia del orificio de salida.
Tambin es posible que la paciente no sea capaz de interrumpir
completamente el chorro al recibir una orden. Estas situaciones
pueden dar lugar a una presin del detrusor isomtrica falsa-
mente baja. Por estos motivos, es probable que esta prueba sea
ms exacta cuando la uretra se ocluye fsicamente con una sonda
o mediante una elevacin de la pared vaginal anterior.
Aplicabilidad clnica
La aplicacin clnica principal de los estudios de presin-flujo
consiste en documentar el mecanismo de miccin anormal. Si
una paciente manifiesta sntomas y signos de una miccin anor-
mal, presenta unas tasas de flujo bajas y orina con una presin
del detrusor elevada, probablemente est orinando contra una
110 Parte 3 Evaluacin

Presin vaginal
(cm H2O)

Presin vesical
(cm H2O)

Presin uretral
(cm H2O)

Contraccin
Presin real vesical
del detrusor
(cm H2O)

Presin de cierre
de la uretra
(cm H2O) Relajacin
uretral

Tasa de flujo
(ml/s)

Figura 8-9 Estudio de presin-flujo en una paciente que orina con relajacin uretral y contraccin vesical. Obsrvese el mnimo esfuerzo de Valsalva.

obstruccin. Por otro lado, si manifiesta unas tasas de flujo bajas
y orina con una elevacin mnima o nula de la presin del detru-
sor, es probable que su disfuncin miccional sea secundaria a un
detrusor acontrctil o hipoactivo (fig. 8-12). El factor limitante
radica en que no existen lmites claros entre la presin del detru-
sor normal y anormalmente alta durante la evacuacin.
El contexto clnico en el que los estudios de presin-flujo
resultan ms tiles en las mujeres es en aquellas que se han some-
tido a ciruga plvica y en las que ha surgido una disfuncin
miccional postoperatoria. La disfuncin puede ser secundaria a
denervacin, lo que origina un detrusor hipoactivo o acontrctil,
si bien, con mayor frecuencia, es secundaria a un incremento de
la resistencia del orificio de salida provocado por la ciruga antiin-
continencia. Aparece disfuncin miccional o retencin entre el
3 y el 20% de las pacientes despus de diversas operaciones
encaminadas a corregir la incontinencia de esfuerzo. Siempre
representa un dilema clnico si una uretrlisis o un descenso del
cabestrillo restaurar una miccin normal. La cistometra de lle-
nado y los estudios de presin-flujo son tiles en este contexto.
Cuando la paciente es capaz de orinar alrededor de una sonda y
se constata que presenta una presin del detrusor elevada con una
tasa de flujo baja, se encuentra obstruida y el hecho de aliviar la
obstruccin debera mejorar la evacuacin (Nitti y Raz, 1994).
Bhatia y Bergman (1984) llevaron a cabo estudios de pre-
sin-flujo en 30 pacientes con incontinencia de esfuerzo antes de
una uretropexia retropbica. Observaron que ninguna de las que
orin de forma preoperatoria con una contraccin del detrusor
mayor de 15 cm H2O requiri un drenaje vesical prolongado (ms
de 7 das). El 84% de las que emplearon esfuerzos abdominales
significativos adems de relajacin uretral durante la evacuacin
precis un sondaje postoperatorio prolongado. En otro estudio,
Kobak et al. (2001) comprobaron que unos mayores volmenes
residuales posmiccionales preoperatorios fueron predictivos de
unos tiempos ms prolongados hasta la miccin despus de una
intervencin antiincontinencia, pero no la presin del detrusor,
los esfuerzos abdominales ni el estudio de presin-flujo. Por
 Captulo 8 Urodinamia: estudios miccionales 111

Presin vaginal Valsalva

(cm H2O)

Presin vesical
(cm H2O)

Presin uretral
(cm H2O)

Presin real del Contrac-

detrusor cin vesical
(cm H2O) ausente

Relajacin
Presin de cierre uretral
de la uretra
(cm H2O)

Tasa de flujo
(ml/s)
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 8-10 Estudio de presin-flujo en una paciente que orina con relajacin uretral y maniobra de Valsalva. Obsrvese que la contraccin vesical est
ausente.

tanto, es posible que los estudios miccionales resulten tiles desde
un punto de vista pronstico para predecir la dificultad miccio-
nal postoperatoria en las pacientes que se han sometido a ciruga
antiincontinencia, aunque an ha de determinarse su valor pro-
nstico exacto.
Grfico de presin-flujo
El grfico de presin-flujo miccional es un registro de la fase de
evacuacin de la cistometrografa de llenado y evacuacin. En
estos grficos se representa la presin del detrusor durante la eva-
cuacin y la tasa de flujo asociada con el tiempo (habitualmente
con un retraso cronolgico para permitir una sincrona entre pre-
sin y flujo). Este grfico se utiliza con frecuencia para evaluar la
presencia o ausencia de una obstruccin significativa del orificio
de salida de la vejiga en los hombres. En la figura 8-13 se presenta
un registro de presin esquemtico por fases. El grfico de pre-
sin-flujo representa la relacin entre el detrusor en contraccin,
la fuerza impulsora para vaciar la vejiga y la modulacin de dicha
fuerza por el trayecto de salida. El anlisis del grfico de presin-
flujo requiere conocer los mecanismos musculares que partici-
pan en el vaciamiento de la vejiga, as como las propiedades de
la uretra durante la evacuacin. Lo ms probable es que el uso de
nomogramas desarrollados para identificar una obstruccin del
orificio de salida en los hombres no sea vlido en las mujeres. No
obstante, se estn acumulando datos que indican que el grfico
112 Parte 3 Evaluacin

Presin vaginal
(cm H2O)

Valsalva (ausente)

Presin vesical
(cm H2O)

Elevacin isomtrica Poscontraccin

de la presin del
Presin real detrusor
del detrusor
(cm H2O) Contraccin
del detrusor

Relajacin
uretral

Presin de
cierre de la uretra
(cm H2O)

Interrupcin
Tasa de flujo del flujo
(ml/s)

Figura 8-11 Estudio de presin-flujo con prueba de interrupcin. Obsrvese la elevacin isomtrica de la presin del detrusor simultnea con la interrupcin
del flujo.

de presin-flujo aporta informacin til acerca de los cambios
fisiolgicos de la funcin de las vas urinarias y la variacin de
la resistencia uretral con la enfermedad, as como datos clni-
camente tiles con respecto a la funcin contrctil del detrusor
(Wagg y Malone-Lee, 1997). En la actualidad no se conoce plena-
mente su funcin en las mujeres, aunque, dado que un nmero
importante manifiesta sntomas vesicales irritativos, aun cuando
es rara una obstruccin evidente del flujo de salida, es posible que
el futuro depare un uso potencial de este concepto para aclarar
mejor estos problemas.
 Captulo 8 Urodinamia: estudios miccionales 113

Obstruccin 70
(i)
Sin obstruccin 60

P (cm H2O)
Dudoso 50
Presin intravesical (cm H2O)

(ii)
40
30
20
10
0
0 2 4 6 8 10
A Q (ml/s)

70
(i)
60

P (cm H2O)
50
40
30 (ii)
Tasa de flujo (ml/s)
20
Figura 8-12 Presentacin recomendada de las relaciones presin-flujo 10
para una miccin normal y anormal. (De Walters MD. Mechanisms of con- 0
tinence and voiding, with International Continence Society classification of 0 5 10 15 20 25
dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 1989;16:773, con autorizacin.)
B Q (ml/s)

70
60

P (cm H2O)
50
ESTUDIOS COMBINADOS 40
30
Los estudios de presin-flujo que se realizan bajo radioscopia 20 (i)
representan una tcnica urodinmica diagnstica til. Puede 10
visualizarse el tamao de la vejiga y la presencia de trabeculacio- 0
nes, divertculos vesicales y reflujo vesicoureteral. Tambin puede 0 5 10 15 20 25
evaluarse la competencia del esfnter y observarse la capacidad de C Q (ml/s)
la paciente de iniciar e interrumpir la miccin. Normalmente es
posible detectar la localizacin de una obstruccin significativa Figura 8-13 Grfico de presin-flujo (p-Q). A. Inicio de la miccin:
(i) se eleva la presin del detrusor; (ii) se abre el esfnter y se inicia el flujo
del flujo de salida. La tcnica de estos estudios se comenta en el (Pdet, abierto). B. Flujo mximo (Qmx): (i) la presin y el flujo son sincrni-
captulo 7. cos; el esfnter uretral se encuentra dilatado en grado mximo; (ii) comienza
Cuando existe o se sospecha una disfuncin miccional neu- la fase pasiva de la miccin. C. Fin de la miccin: (i) cesa la miccin a la
rgena, ha de registrarse la actividad EMG del esfnter estriado presin del detrusor ms baja que permite el flujo (Pdet, cerrado). (Adaptado
externo. Las tcnicas y aplicaciones del EMG relacionadas con los de Wagg AS, Malone-Lee JG. Pressure flow point analysis and voiding inef-
ficiency in women with lower urinary tract symptoms. Neuro Urol Urodyn
estudios miccionales se comentan en detalle en el captulo 11. 1997;16:435.)

RESUMEN Bibliografa
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Toda situacin que afecte a la contractilidad del detrusor o la
resistencia uretral puede deteriorar la miccin. La uroflujome-
tra es una prueba incruenta y sencilla que puede utilizarse para
documentar objetivamente una disfuncin miccional. Dado que
no aporta informacin directa sobre las fuerzas expulsivas ni la
resistencia del orificio de salida, es probable que lo mejor sea con-
siderarla una prueba de cribado.
Los estudios de presin-flujo facilitan informacin sobre la
presin del detrusor y abdominal. Resultan tiles para diferen-
ciar la disfuncin miccional secundaria a una obstruccin de la
secundaria a un detrusor hipoactivo. Tambin aportan informa-
cin til para predecir la disfuncin miccional postoperatoria
despus de intervenciones de cabestrillo y uretropexia, as como
para diagnosticar la obstruccin del orificio de salida de la vejiga
tras realizar un cabestrillo. Sin embargo, estas pruebas son inva-
sivas e imprevisibles; entre el 20 y el 30% de las pacientes no son
capaces de orinar alrededor de las sondas y los artefactos son dif-
ciles de evaluar. Se necesita una mayor investigacin para definir
los parmetros miccionales normales en las mujeres y determinar
la utilidad de estas pruebas en la prctica clnica.
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 Evaluacin endoscpica
de las vas urinarias 9
inferiores
Geoffrey W. Cundiff y Alfred E. Bent

PERSPECTIVA HISTRICA 115 Incluso con estas mejoras en el cistoscopio y la iluminacin, la

INDICACIONES 116 visualizacin segua siendo deficiente sin distensin vesical. En
INSTRUMENTACIN 116 consecuencia, a finales del siglo XIX se consider que la cistosco-
Cistoscopia rgida 116 pia no era ms que un complemento del mtodo tradicional de
Uretroscopia rgida 117 dilatacin uretral y palpacin bimanual de la vejiga.
La innovacin fundamental que aport Kelly (1894) a la
Cistoscopia flexible 117
cistoscopia fue el desarrollo de una tcnica que permita una dis-
Fuentes de luz y monitores de vdeo 118
tensin vesical suficiente. El cistoscopio de Kelly, un tubo hueco
Medios de distensin 118
sin lentes, no fue innovador, pero s lo fue su tcnica. Este cis-
Instrumentacin quirrgica 118 toscopio se introduca mediante un obturador, con la paciente
Cuidado del instrumental 118 en posicin genupectoral. La presin intraabdominal negativa
TCNICA CISTOURETROSCPICA 118 generada por esta posicin permita que el aire distendiera la
Uretroscopia diagnstica 118 vejiga al introducir el cistoscopio. Se utilizaba un espejo ceflico
Cistoscopia diagnstica 120 para reflejar una luz elctrica hacia la vejiga con el objetivo de
Evaluacin intraoperatoria de la integridad de las vas urinarias iluminarla. Aunque la tcnica era sencilla, proporcionaba una
inferiores 120 visin excelente. Su sencillez increment de manera notable la
Cistoscopia quirrgica 121 accesibilidad de la cistoscopia a todos los mdicos. La fama de
DATOS CISTOURETROSCPICOS 122 Kelly como cirujano genitourinario y como fundador del pro-
Datos normales 122 grama de formacin para residentes en ginecologa del Johns
Hopkins Hospital, el primero de Estados Unidos, consolid la
Datos patolgicos 122
cistoscopia como tcnica ginecolgica.
El siglo XX trajo numerosas innovaciones en relacin con el
cistoscopio. Hopkins y Kopany (1954) introdujeron un telesco-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

pio de fibra ptica y, ms adelante, un sistema de lentes en varilla,

PERSPECTIVA HISTRICA
La primera descripcin de una tcnica endoscpica para evaluar
la uretra y la vejiga femeninas fue obra de Bozzini, en 1805. Su
invencin consisti en un cistoscopio voluminoso constituido
por un pie que sujetaba embudos huecos de diferentes tamaos,
una vela para dar iluminacin y un reflector para dirigir la luz
hacia el embudo cuando se colocaba en la uretra. Con este dis-
positivo, la visibilidad se encontraba limitada por la iluminacin
deficiente y la tendencia de quien lo manejaba a quemarse en
caso de inclinar el soporte para lograr una mejor visin.
Los perfeccionamientos que se realizaron durante el siglo
XIX de este instrumento rudimentario consistieron en la adicin
de una cnula circundante y, ms adelante, de un sistema de len-
tes para ampliar el campo de visin. El mayor inconveniente del
primer cistoscopio era la iluminacin deficiente; los ms innova-
dores probaron numerosas tcnicas para superar este problema,
entre ellas espejos reflectores, una lmpara de alcohol, un asa de
alambre de platino y, por ltimo, una fuente de luz incandescente.
que mejoraron de manera considerable la transmisin de la luz y
la resolucin. Este diseo de lentes en varillas es el sistema que se
emplea en los cistoscopios rgidos de hoy en da. La sustitucin
de la cmara de aire por un conjunto de varillas de vidrio con un
acabado ptico en los extremos, separadas por espacios areos
intercalados, ofrece un campo de visin ms amplio y permite
modificar el ngulo de visin. La innovacin de los telescopios
angulados mejor el grado de visualizacin y facilit interven-
ciones ms invasivas. Se desarrollaron instrumentos cada vez
ms complejos para practicar intervenciones quirrgicas a travs
de un cistoscopio y, de manera gradual, los cirujanos generales
desarrollaron la subespecialidad de la urologa en torno a esta
nueva tecnologa. El desarrollo de la subespecialidad de la uro-
loga coincidi con cambios en la ginecologa. La combinacin
de ginecologa y obstetricia en un programa de formacin nico
redujo la relevancia de la cistoscopia dentro de la formacin
ginecolgica, de modo que los gineclogos perdieron destreza
gradualmente en esta tcnica, mientras que los urlogos siguie-
ron desarrollndola.
116 Parte 3 Evaluacin
El avance ms reciente en la cistoscopia es el cistoscopio
flexible. Un cistoscopio flexible aprovecha la flexibilidad del sis-
tema de lentes de fibra ptica para crear un cistoscopio que puede
doblarse, con lo que se incrementa el alcance del campo de visin.
Algunos autores describen una mejor visualizacin del cuello de
la vejiga al utilizar un cistoscopio de fibra flexible, mientras que
otros aconsejan la cistoscopia flexible para limitar la instrumen-
tacin necesaria y mejorar la tolerancia de la paciente.
Robertson (1973), el padre de la uroginecologa, reintrodujo
la cistoscopia en la ginecologa con el desarrollo del uretroscopio
que lleva su nombre. Abord las deficiencias del cistoscopio para
visualizar la uretra aplicando la tecnologa de lentes en varillas del
cistoscopio de Hopkins a un telescopio recto ms corto con una
vaina no fenestrada diseada expresamente para visualizar la ure-
tra. Posteriormente perfil una tcnica, la uretroscopia dinmica,
para evaluar a las mujeres incontinentes mediante el uretroscopio
de Robertson. La uretroscopia dinmica represent una tcnica
sencilla de realizacin en la consulta que mejor considerable-
mente la evaluacin diagnstica de las vas urinarias inferiores
con respecto a las alternativas de la poca.
INDICACIONES
La cistouretroscopia, una tcnica de valor incalculable para el
urogineclogo moderno, tiene indicaciones diagnsticas y qui-
rrgicas. Entre las primeras cabe sealar hematuria, sntomas de
las vas urinarias inferiores, incontinencia urinaria, divertculos
uretrales y fstulas genitourinarias.
El diagnstico diferencial de la hematuria es extenso, pero
se agrupa en procesos de origen fundamentalmente renal o pos-
renal. La endoscopia resulta til en el diagnstico de los procesos
posrenales, entre ellos, neoplasias de la vejiga y uretra, plipos
uretrales, cistitis crnica, cistitis recidivante, cistitis intersticial,
urolitiasis y cuerpos extraos.
El diagnstico diferencial de los sntomas de las vas urinarias
inferiores es amplio y engloba muchos procesos vagos. Algunas
causas posibles son cistitis aguda, cistitis crnica, trigonitis, cisti-
tis por radiacin, sndrome de dolor uretral, divertculos uretrales,
uretritis y cistitis intersticial. Otras afecciones que pueden ocasio-
nar sntomas semejantes comprenden hiperactividad del detru-
sor, urolitiasis, retencin urinaria parcial y prolapso moderado
a intenso de rganos plvicos. La cistouretroscopia se encuentra
indicada cuando los sntomas presentes sugieren firmemente un
diagnstico de divertculo uretral, cistitis intersticial, urolitiasis o
tumor, as como en las pacientes que no responden al tratamiento
inicial. La endoscopia debe evitarse en presencia de una infeccin
urinaria activa.
El consenso general es que la cistoscopia est indicada en las
mujeres que refieren incontinencia persistente o sntomas miccio-
nales despus de ciruga antiincontinencia, pero hay menor con-
senso acerca de la funcin de la cistoscopia en la evaluacin basal
de las pacientes con incontinencia urinaria. El perfeccionamiento
de la evaluacin urodinmica durante los tres ltimos decenios
ha puesto de manifiesto la superioridad de esta modalidad para
diagnosticar las causas habituales de incontinencia urinaria,
como incontinencia urodinmica de esfuerzo e hiperactividad del
detrusor. Sin embargo, aunque los estudios urodinmicos desta-
can por ofrecer una evaluacin objetiva de la funcin de las vas
urinarias inferiores, aportan escasa informacin acerca de su ana-
toma. La cistouretroscopia contribuye a la evaluacin anatmica
de la uretra y la vejiga que no se logra exclusivamente mediante
pruebas urodinmicas. Algunas anomalas anatmicas, como
divertculos uretrales, fstulas genitourinarias y cuerpos extraos
intravesicales, causantes de hiperactividad del detrusor, podran
sospecharse a partir de la anamnesis o las pruebas urodinmicas,
pero precisan una evaluacin anatmica para su confirmacin.
La cistouretroscopia tambin puede revelar una neoplasia no
sospechada en una paciente incontinente. Sin embargo, slo se
identifican lesiones vesicales en cerca del 1% de las mujeres con
incontinencia de esfuerzo. Las directrices de prctica clnica de la
Agency for Health Care Policy and Research de 1996 sealaban
que los datos existentes no respaldaban el uso sistemtico de la
cistoscopia en la evaluacin de las mujeres con sntomas simples
de incontinencia (Fantl et al., 1996).
Para muchos urogineclogos, la cistouretroscopia tambin
tiene utilidad en el diagnstico de la deficiencia esfinteriana intrn-
seca, un proceso que carece de unos criterios diagnsticos estanda-
rizados. Algunos autores aconsejan el uso de un nico parmetro
urodinmico para realizar el diagnstico. Sin embargo, en ausen-
cia de unos criterios estandarizados validados para diagnosticar
la deficiencia esfinteriana intrnseca, parece justificado utilizar un
abordaje en el que se combinen medidas clnicas de la intensidad,
datos urodinmicos de una resistencia uretral deficiente y una eva-
luacin anatmica de la coaptacin uretral. La cistouretroscopia
representa quiz la manera ms sencilla de lograr este tipo de eva-
luacin anatmica de la unin uretrovesical (UUV).
Entre las indicaciones quirrgicas de la cistouretroscopia
en las vas urinarias inferiores femeninas destacan la prctica
de intervenciones de ciruga menor a travs de un cistoscopio
quirrgico y usos intraoperatorios. La cistoscopia es un comple-
mento importante de la ciruga del sistema urogenital femenino y
se emplea con frecuencia para: a) realizar y valorar la coaptacin
durante inyecciones periuretrales e intervenciones de cabestrillo
suburetral; b) facilitar la reparacin quirrgica de fstulas de las
vas urinarias y divertculos uretrales; c) garantizar la colocacin
segura de sondas suprapbicas, y d) evaluar la mucosa de los ur-
teres y la vejiga en lo que se refiere a lesiones involuntarias en el
momento de la ciruga.
INSTRUMENTACIN
Cistoscopia rgida
Los tres componentes del cistoscopio rgido son el telescopio, el
puente y la vaina (fig. 9-1). Cada componente tiene una funcin
diferente y se encuentra disponible con diversas opciones para
facilitar su accin en diferentes circunstancias.
El telescopio transmite luz a la cavidad vesical y una imagen
al visor. Hay telescopios diseados para cistoscopia con varios
ngulos de visin, incluidos 0 (recto), 30 (antergrado-oblicuo),
70 (lateral) y 120 (retrovisin) grados. Los distintos ngulos faci-
litan la inspeccin de toda la pared de la vejiga. Aunque la lente
de 0 grados resulta ideal para efectuar una uretroscopia adecuada,
es insuficiente para una cistoscopia. La de 30 grados proporciona
la mejor visin de la base y pared posterior de la vejiga y la de
70 grados permite inspeccionar las paredes anterior y lateral. La
retrovisin de la lente de 120 grados no suele ser necesaria para la
cistoscopia de la vejiga femenina, pero puede ser til para evaluar
la abertura uretral en la vejiga. En muchas aplicaciones resulta
preferible utilizar un solo telescopio. En cistoscopia diagnstica,
el telescopio de 30 grados suele ser suficiente, aunque es posible
que se requiera uno de 70 grados en presencia de una elevacin
 Captulo 9
Figura 9-1 Endoscopios rgidos en urologa y uroginecologa. (De superior
a inferior) Puente para deflexin del catter; telescopio de 30 grados; telesco-
pio de 70 grados; vaina de cistoscopio con puente; obturador.
de la UUV. En cistoscopia quirrgica es preferible el de 70 grados.
Los telescopios angulados cuentan con un marcador de campo,
visible como una muesca oscura en la parte externa del campo
visual opuesto al ngulo de deflexin, que contribuye a facilitar
la orientacin.
La vaina del cistoscopio representa un vehculo para intro-
ducir el telescopio y el medio de distensin en la cavidad vesical.
Hay vainas de diversos calibres, que oscilan entre 17 y 28 French
para uso en adultos y ms pequeos para uso en nios. Cuando
se introduce en la vaina, el telescopio, cuyo calibre es 15 French,
slo rellena la luz en parte, lo que deja un canal de irrigacin-
trabajo. La vaina ms pequea es mejor tolerada en intervencio-
nes diagnsticas, en tanto que los calibres mayores dejan espacio
para colocar instrumentos en el canal de irrigacin-trabajo. El
extremo proximal de la vaina posee dos orificios de irrigacin,
uno para introducir el medio de distensin y otro para extraerlo.
El extremo distal de la vaina del cistoscopio se encuentra fenes-
trado para permitir el uso de instrumentacin en el campo de
visin angulado. El cistoscopio tambin est biselado, en el lado
opuesto a las fenestraciones, a fin de aumentar la comodidad de
la introduccin del cistoscopio en la uretra. Los biseles aumen-
tan con el dimetro del cistoscopio y es posible que las vainas de
mayor tamao precisen un obturador para su colocacin atrau-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mtica.
El puente sirve como conector entre el telescopio y la vaina y
crea un cierre hermtico con ambos. Tambin puede contar con
uno o dos orificios para introducir instrumentos en el canal de
irrigacin-trabajo. El puente de Albarrn es una variacin que
posee un mecanismo deflector en el extremo de una vaina interna
(fig. 9-2). Cuando se coloca en la vaina del cistoscopio, el meca-
nismo deflector se localiza en el extremo distal de la vaina interna
dentro de la fenestracin de la vaina externa. En esta localizacin,
la elevacin del mecanismo deflector ayuda a manipular los ins-
trumentos en el interior del campo de visin.
Uretroscopia rgida
El uretroscopio rgido es una modificacin del cistoscopio dise-
ado exclusivamente para evaluar la uretra (fig. 9-3). Dado que se
trata fundamentalmente de un instrumento diagnstico, carece
de puente. El telescopio es ms corto y tiene un ngulo de visin
de 0 grados, lo que ofrece una visin circunferencial de la luz de la
uretra, ya que la mucosa ubicada delante del uretroscopio resulta
Evaluacin endoscpica de las vas urinarias inferiores 117
Figura 9-2 Deflector en la punta de un puente de Albarrn.
Figura 9-3 Uretroscopio rgido.
distendida por el medio de distensin. La lente de 0 grados es
esencial para efectuar una uretroscopia adecuada.
La vaina del uretroscopio est diseada para maximizar la
distensin de la luz de la uretra. El extremo proximal de la vaina
posee un nico orificio de irrigacin y el telescopio slo rellena
en parte la vaina, lo que deja espacio para que el irrigante fluya
a su alrededor. Hay vainas de calibre 15 y 24 French. En caso de
tolerarse, la vaina de mayor tamao es til porque ofrece la mejor
visin de la luz de la uretra al proporcionar un flujo de lquido
ms rpido para lograr una distensin mxima.
Cistoscopia flexible
A diferencia del cistoscopio rgido, en el flexible se combinan los
sistemas pticos y el canal de irrigacin-trabajo en una sola uni-
dad. La punta recubierta tiene un dimetro de 15 a 18 French y
una longitud de 6 a 7 cm; la unidad de trabajo representa la mitad
de la longitud. El sistema ptico consta de un haz de fibra ptica
que lleva las imgenes y dos haces que llevan la luz. Las fibras de
estos haces son fibras pticas coherentes, paralelas y recubiertas
que transmiten la luz incluso cuando se doblan. El recubrimiento
de las fibras origina una imagen ligeramente granular y su escaso
dimetro, de 5 a 10 m, las hace vulnerables a la lesin. Una mani-
pulacin suave resulta esencial para lograr una buena visualizacin
y garantizar la longevidad del instrumento. La flexibilidad de las
fibras permite incorporar un mecanismo de deflexin en la punta
distal, controlado por una palanca en el ocular, que deflexiona la
punta 290 grados en un nico plano. Las fibras pticas se acoplan
a un sistema de lentes que amplifica y enfoca la imagen y hay un
botn de enfoque en localizacin inmediatamente distal al ocular.
Por el orificio de irrigacin-trabajo se introduce el instrumento
en el ocular opuesto al mecanismo de deflexin.
118 Parte 3 Evaluacin
Muchos urlogos prefieren el cistoscopio flexible debido a la
mejora de la comodidad del paciente, aunque esto se aplica prin-
cipalmente a los hombres. La ausencia de prstata y escasa longi-
tud de la uretra femenina hacen que la cistoscopia rgida sea bien
tolerada por las mujeres. Es posible que esto contrarreste cualquier
ventaja percibida de la cistoscopia flexible en la poblacin feme-
nina. Asimismo, el cistoscopio flexible conlleva varios inconvenien-
tes. La tasa de flujo del canal de irrigacin-trabajo viene a ser una
cuarta parte de la de un cistoscopio rgido de tamao semejante y se
reduce an ms por el paso de instrumentos por el canal. Tambin
se pierde una cierta deflexin de la punta con el uso del canal de
instrumental. Adems, dado que la visin que permite el cistosco-
pio flexible no es tan clara como la de uno rgido, se requiere mayor
destreza por parte de quien lo maneja para visualizar totalmente la
cavidad vesical. No existen diferencias en la morbilidad posterior a
la intervencin en comparacin con la cistouretroscopia rgida.
Fuentes de luz y monitores de vdeo
Cualquier fuente de luz que proporcione una iluminacin ade-
cuada a travs de un cable de fibra ptica resulta suficiente. A
menudo se recomienda una fuente de luz de alta intensidad
(xenn) para utilizar monitores de vdeo o fotografa, si bien, con
las ltimas innovaciones, las cmaras ms modernas requieren
menos luz.
El cable se acopla al telescopio en el ocular. Los cables de luz
son de fibra ptica o estn rellenos de lquido. Los cables rellenos
de lquido tienden a ser ms costosos y duraderos, aunque aaden
un poco de tono a la luz. Los de fibra ptica utilizan fibras pticas
flexibles que son equiparables a las del cistoscopio flexible y, de
manera anloga, muestran propensin a la lesin.
Aunque todas las intervenciones cistoscpicas pueden rea-
lizarse con visualizacin directa a travs del ocular, el uso de
monitores de vdeo elimina la posicin incmoda necesaria para
la visualizacin directa. Permite una documentacin en vdeo, lo
que facilita la docencia y, con frecuencia, mejora la tolerancia de la
paciente al ofrecer distraccin durante la intervencin. La cmara
de vdeo se acopla directamente al ocular y debe mantenerse en
una orientacin vertical. El cambio de direccin de la visin se
logra rotando el cistoscopio sin mover la propia cmara.
Medios de distensin
Los tres tipos de medios de distensin son lquidos no conduc-
tores, lquidos conductores y gases. La cistouretroscopia es viable
con dixido de carbono, aunque la mayora de los mdicos pre-
fieren el uso de agua o solucin salina para distender la vejiga y
la uretra. Un medio lquido evita la formacin de burbujas de
dixido de carbono y elimina mediante lavado la sangre o los
detritos que pueden limitar la visualizacin. Asimismo, los vol-
menes vesicales que se logran al utilizar un medio lquido se
aproximan con ms exactitud a los fisiolgicos.
La eleccin del medio lquido depende de la intervencin
en que se va a utilizar. En una cistouretroscopia diagnstica, el
agua estril representa un medio ideal, ya que es de fcil obten-
cin y econmico. En caso de prever la absorcin de un volumen
elevado de lquido hacia el espacio vascular, debe utilizarse una
solucin osmtica, como solucin salina fisiolgica. De manera
anloga, cuando va a emplearse el electrocauterio, ha de utilizarse
una solucin no conductora, como la glicina.
Cuando se usa un medio lquido, el agua se instila por grave-
dad a travs de un equipo convencional de infusin intravenosa.
La bolsa se colocar 100 cm por encima de la snfisis del pubis de
la paciente para proporcionar un flujo suficiente.
Instrumentacin quirrgica
Se dispone de una amplia gama de instrumentos para uso a tra-
vs de un cistoscopio. Los ms pertinentes para la uroginecologa
consisten en pinzas de prensin, ya sean de Kocher o de cocodrilo,
pinzas de biopsia y tijeras. Estos instrumentos pueden obtenerse
en variedades semirrgidas o flexibles y vienen en diversos dime-
tros. Un electrodo de bola monopolar y flexible resulta til como
electrocauterio durante la cistoscopia quirrgica.
Cuidado del instrumental
La sangre y los detritos han de eliminarse rpidamente del equipo
para evitar su acumulacin en las hendiduras y fositas de las
superficies metlicas. El mtodo de esterilizacin ms frecuente
es la inmersin en una solucin de glutaraldehdo activado al 2%
(Cidex; Surgikos, Inc., Arlington, Texas). El equipo cistouretros-
cpico debe ponerse en remojo durante 20 min y, a continuacin,
pasarlo a una palangana de agua estril hasta que est listo para
su uso. Los baos ms prolongados acortan la vida del telescopio
al deteriorar el sistema de lentes y los cierres. Cuando se desea un
almacenamiento ms permanente, se limpian los telescopios con
detergente y agua, se aclaran y se almacenan. Una vez a la semana,
se limpian por dentro y por fuera con alcohol y se utiliza aceite
sper con fines de lubricacin. Los orificios de irrigacin y meca-
nismos de cierre tambin han de lubricarse de manera peridica.
TCNICA CISTOURETROSCPICA
Una evaluacin completa de las vas urinarias inferiores com-
prende una uretroscopia y cistoscopia. Un abordaje prctico
comienza con la uretroscopia, seguida de la cistoscopia. La ure-
troscopia diagnstica permite una evaluacin de la mucosa
uretral y la UUV. La cistoscopia diagnstica permite evaluar la
cavidad vesical y la funcin ureteral.
Uretroscopia diagnstica
El meato uretral se limpia con un desinfectante y, con el medio
de distensin fluyendo, se hace avanzar el uretroscopio hacia el
meato uretral. El centro de la luz de la uretra se mantiene en el
centro del campo visual del explorador y se sigue la luz de la ure-
tra, distendida por el medio de infusin, hasta la UUV. Conforme
avanza el uretroscopio, se examina la mucosa uretral en busca de
eritema, palidez, exudado y plipos. En condiciones normales, la
mucosa es rosada y lisa y puede observarse una cresta longitudinal
posterior, la cresta uretral. Cuando se alcanza la UUV, caracters-
ticamente redondeada o en forma de herradura, se detiene el flujo
y se observa la zona en busca de frondas (estructuras plumosas
con un capilar central) y plipos (estructuras bulbosas).
La uretroscopia dinmica se realiza cuando la vejiga tiene un
volumen de 300 ml. El uretroscopio se retira hasta que la UUV
cierra una tercera parte del camino y se evala la respuesta de la
UUV a rdenes de retenga la orina y apriete el recto. A conti-
nuacin, se retira el uretroscopio hasta que la UUV se encuentra
cerrada en dos tercios y se observa su respuesta a una maniobra
de Valsalva y la tos (fig. 9-4). La respuesta normal consiste en el
cierre de la UUV con todas estas rdenes.
 Captulo 9 Evaluacin endoscpica de las vas urinarias inferiores 119

A
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 9-4 Evaluacin de la hipermovilidad uretral mediante uretroscopia dinmica. A. El uretroscopio se encuentra colocado para visualizar la unin
uretrovesical (corte en ventana para visualizar la unin uretrovesical). B. Conforme la paciente tose, la unin uretrovesical desciende y se abre (el uretroscopio se
eleva para seguir la unin uretrovesical visualizada a travs del corte).
120 Parte 3 Evaluacin
Seguidamente, se coloca el uretroscopio para que la UUV apa-
rezca cerrada en un tercio y se observa su respuesta al llenado de la
vejiga. Se anotan los volmenes vesicales en los momentos de pri-
mera sensacin de llenado, plenitud y capacidad mxima. Se repiten
las maniobras en la UUV y la paciente intenta orinar. Si se produce
evacuacin, la uretra se abre hasta el meato y escapa agua alrededor
de la vaina. La UUV normal debera cerrarse sobre el uretroscopio
en respuesta a una orden de retenga la orina. Despus se retira el
uretroscopio mientras un dedo introducido en la vagina masajea la
uretra contra el mismo. En este momento pueden observarse exu-
dados o aperturas diverticulares.
Cistoscopia diagnstica
La cistoscopia se realiza con un telescopio rgido de 30 o 70 gra-
dos y una vaina de calibre 17 French. Normalmente se evitan los
anestsicos tpicos durante la uretroscopia porque pueden afec-
tar al color de la mucosa uretral. No obstante, despus de la ure-
troscopia puede utilizarse vaselina con lidocana al 2% sobre la
vaina del cistoscopio como lubricante y anestsico tpico.
El cistoscopio se coloca en el meato uretral con el bisel diri-
gido posteriormente y se hace avanzar hacia la vejiga bajo visin
directa. No resulta necesario un obturador cuando se utiliza una
vaina 17 French diagnstica porque la presin hacia abajo sobre
la luz posterior de la uretra con el bisel romo es bien tolerada por
la mayora de las pacientes. La infusin de agua se mantiene a un
ritmo lento hasta que la paciente notifica plenitud o se alcanza
un volumen aproximado de 400 ml. No se requiere una mayor
infusin a menos que sea necesario mejorar la visin endosc-
pica, en cuyo caso puede extraerse un pequeo volumen para la
comodidad de la paciente.
La orientacin se logra con facilidad identificando con ante-
rioridad una burbuja de aire en la cpula de la vejiga. Esto sirve
como referencia durante el resto de la exploracin. Comenzando
en la porcin superior de la cpula y hasta la UUV, la inspeccin
avanza en 12 barridos, correspondientes a las marcas horarias de
un reloj (fig. 9-5). La orientacin se mantiene colocando el mar-
cador de campo directamente opuesto a la porcin de la vejiga
que se inspecciona. El trgono y los orificios ureterales se visua-
lizan angulando el cistoscopio hacia abajo a 30 grados y lateral-
mente. La visualizacin de la base de la vejiga puede ser difcil en
Figura 9-5 Cistoscopia diagnstica. Se efecta una inspeccin de la cavidad vesical haciendo 12 barridos en el sentido de las agujas del reloj desde la porcin
superior de la vejiga hasta la unin uretrovesical. Se representa en la posicin horaria de las 5.
las pacientes con cistoceles voluminosos a menos que se reduzca
el prolapso con el dedo vaginal. Se examina la mucosa en cuanto
a color, vascularizacin, trabeculacin y lesiones anormales, como
placas o masas. Una vez completada la inspeccin, se retira el te-
lescopio y se deja colocada la vaina. Esto permite que se vace la
vejiga y que se pueda medir el volumen de lquido evacuado. La
tcnica de cistoscopia diagnstica, utilizando un cistoscopio flexi-
ble, sigue una metodologa semejante a la descrita en el caso de la
cistoscopia rgida.
La infeccin de las vas urinarias es una de las posibles cau-
sas de morbilidad relacionada con la cistouretroscopia, aunque
no est bien definida la tasa real de bacteriuria relacionada con la
intervencin. En la bibliografa, la tasa de bacteriuria despus de
una cistoscopia oscila entre el 2,8 y el 16,6%. El lmite superior del
intervalo representa factores importantes de posible morbilidad
que han llevado a muchos clnicos a utilizar antibiticos de forma
preventiva. Las estrategias varan considerablemente en lo que se
refiere a eleccin del antibitico y va de administracin. Algunos
mdicos emplean una irrigacin de la vejiga con antibiticos en
lugar de antibiticos orales. El rgimen preventivo de uso ms fre-
cuente en la cistoscopia es, probablemente, la nitrofurantona por
va oral. Un ensayo aleatorizado y doble ciego sobre la profilaxis
con nitrofurantona, en el contexto de un estudio urodinmico y
una cistouretroscopia combinados que llevaron a cabo Cundiff et
al. (1999), no revel diferencias en las tasas de infeccin entre los
sujetos tratados con nitrofurantona y los que recibieron placebo.
Evaluacin intraoperatoria de la integridad
de las vas urinarias inferiores
La mayor parte de las lesiones ureterales actuales se producen
durante operaciones ginecolgicas, y la lesin de las vas urinarias
inferiores es uno de los motivos ms frecuentes de litigios mdi-
cos contra gineclogos. Los clculos de la incidencia de lesin de
los urteres durante la ciruga ginecolgica mayor oscilan entre
el 0,4 y el 2,5%. Es posible que la incidencia de lesiones de las
vas urinarias inferiores sea mayor con la ciruga laparoscpica
quirrgica y uroginecolgica.
El mtodo para evaluar la integridad de la mucosa vesical
despus de la ciruga plvica es parecido al descrito en la cistosco-
pia diagnstica. Se efecta una inspeccin exhaustiva de la vejiga
 Captulo 9 Evaluacin endoscpica de las vas urinarias inferiores 121

con especial atencin a las porciones de la vejiga que ponen en les para evaluar una posible obstruccin. Hay sondas ureterales
peligro potencialmente la intervencin. La inspeccin de las caras de diversos tamaos y con varias puntas especializadas. Las ms
anterior y lateral de la mucosa es importante tras una uretro- tiles para evaluar la permeabilidad ureteral son la sonda con
pexia retropbica y un cabestrillo, mientras que la del trgono se finalidades generales y la sonda con punta de silbato. Aunque dis-
encuentra justificada despus de una histerectoma vaginal dif- ponibles en calibres de 3 a 12 French, las ms tiles son las que
cil o diseccin de un enterocele de la vejiga. Ha de plantearse la se encuentran en el intervalo de 4 a 7 French. Poseen marcas gra-
evaluacin de la integridad ureteral despus de toda suspensin duadas en centmetros para valorar la longitud de introduccin.
retropbica, intervencin de suspensin del vrtice de la vejiga Una vez localizado el orificio ureteral, se hace avanzar la
o culdoplastia y se encuentra justificada siempre que exista una sonda ureteral hacia el campo de visin. Aunque el mecanismo
sospecha de lesin ureteral. La administracin intravenosa de de deflexin del puente de Albarrn facilita el sondaje ureteral,
ndigo carmn unos 5 min antes de iniciar la cistoscopia facilita la con frecuencia no resulta esencial para su finalizacin. La sonda
visualizacin de los orificios ureterales durante la evacuacin al se coloca inmediatamente por fuera del extremo fenestrado del
teir la orina de azul. cistoscopio, con la punta orientada en el eje de la luz ureteral.
La punta se introduce en el orificio ureteral haciendo avanzar el
TELOSCOPIA SUPRAPBICA cistoscopio en su totalidad. Cuando la punta penetra en el ori-
ficio ureteral, se hace avanzar suavemente la sonda hasta que se
La teloscopia suprapbica es una alternativa a la cistoscopia tran-
encuentra con una resistencia conforme entra en la pelvis renal,
suretral para evaluar las vas urinarias inferiores durante ciruga
lo que generalmente corresponde a 25-30 cm. En caso de que vaya
plvica. La cistoscopia transuretral es muy apropiada para la ciru-
a dejarse la sonda colocada, debe asegurarse a una sonda transure-
ga plvica que se practica por un abordaje vaginal, pero resulta
tral y conectarse a un dispositivo de drenaje. Una tcnica delicada
poco prctica en combinacin con una intervencin abdominal.
resulta esencial para evitar la hematuria y el clico resultante. La
Se pierde un tiempo quirrgico til al cerrar la herida abdominal
radioscopia con paso retrgrado de contraste tambin facilita el
con el fin de permitir la recolocacin y preparacin para la cis-
paso seguro de la sonda. Otras posibles complicaciones consisten
toscopia transuretral. Asimismo, cualquier dato cistoscpico sig-
en perforacin y espasmo ureteral, aunque, con los mtodos ade-
nificativo exige una reapertura del abdomen para su correccin
cuados, el riesgo de complicaciones es pequeo.
quirrgica. La teloscopia suprapbica afronta este dilema ofre-
ciendo una manera de realizar una endoscopia desde un abor-
daje abdominal. Debido a la sencillez de la tcnica, la teloscopia Cistoscopia quirrgica
suprapbica se compara favorablemente con las alternativas de
En general, la cistoscopia quirrgica la practican los urlogos. Sin
cistotoma abierta o diseccin de los urteres en cuanto al tiempo
embargo, varias intervenciones menores son de fcil realizacin
quirrgico necesario y la morbilidad, y adems representa una
en la consulta por parte de urogineclogos durante una cistosco-
transicin fcil para un endoscopista con experiencia en cistos-
pia diagnstica. Entre ellas figuran la biopsia de lesiones mucosas
copia.
y la extraccin de pequeos cuerpos extraos o suturas intravesi-
La teloscopia suprapbica es una tcnica extraperitoneal
cales.
que comienza con el cierre del peritoneo anterior para evitar la
Debido a la longitud focal de la ptica, la mejor visin es
contaminacin de la cavidad peritoneal con la orina derramada.
inmediatamente delante del telescopio, donde deben tener lugar
Cuando pretende utilizarse ndigo carmn para ayudar a iden-
las intervenciones quirrgicas. Tras la introduccin del cistoscopio
tificar los orificios ureterales, debe administrarse en esta unin
en la vejiga y la instilacin de un volumen suficiente de lquido
a fin de dejar tiempo para la excrecin renal. La cavidad vesical
para visualizar toda la pared vesical, se introduce el instrumento
se rellena hasta un mnimo de 400 ml a travs de una sonda de
por el orificio quirrgico y se hace avanzar hasta que resulta visi-
Foley transuretral de triple luz. Se coloca una sutura en bolsa de
ble justo en el extremo del cistoscopio. Se efectan movimientos
tabaco de 1 a 2 cm en la capa muscular de la cpula de la vejiga,
bastos desplazando el cistoscopio y ajustes ms finos moviendo
utilizando una sutura reabsorbible de 2-0. Pueden colocarse dos
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

el propio instrumento. Esta tcnica mantiene la operacin en el

suturas de sujecin reabsorbibles en el interior de la bolsa de
campo de visin ptimo. La irrigacin a un ritmo enrgico ayuda
tabaco con un agarre de espesor completo para facilitar la intro-
a evitar que el campo quede oculto por la sangre. La hemorragia
duccin del telescopio. Una incisin puntiaguda efectuada entre
que surge con la biopsia suele ser de escasa cuanta, aunque, en
las suturas de sujecin proporciona una abertura para introducir
caso de aparecer una hemorragia excesiva, puede controlarse con
el telescopio. Dado que la distensin de la vejiga se lleva a cabo a
el electrocauterio.
travs de la sonda transuretral, la vaina y el puente no resultan
Dado que estas intervenciones precisan una vaina de cis-
necesarios y slo se introduce el telescopio. La bolsa de tabaco
toscopio de mayor tamao (superior a 22 French) y que puede
se tensa suficientemente para evitar escapes sin limitar el movi-
causar ciertas molestias a la paciente, se recomienda administrar
miento del telescopio. Un telescopio de 30 grados ofrece la mejor
anestesia. La instilacin intravesical de un anestsico suele resul-
visin del trgono y los orificios ureterales, a la vez que permite
tar suficiente, aunque puede potenciarse mediante un bloqueo de
una inspeccin exhaustiva de la vejiga. La orientacin puede
los pilares de la vejiga. En caso de una instilacin vesical, se sonda
lograrse identificando el globo de la sonda de Foley transuretral
y vaca la vejiga; a continuacin, se instilan 50 ml de una solucin
y localizando el trgono por debajo del mismo. Cuando se prev
de lidocana al 4% y se dejan durante 5 min. El bloqueo de los
un sondaje suprapbico, puede colocarse la sonda a travs de la
pilares de la vejiga puede colocarse antes de retirar la lidocana de
misma incisin puntiaguda cuando se finaliza la teloscopia.
la vejiga. Este bloqueo se realiza inyectando 5 ml de una solucin
de lidocana al 1% por va submucosa en los pilares de la vejiga.
PASO CISTOSCPICO DE SONDAS URETERALES
Despus de colocar un espculo bivalvo, se localizan los pilares de
La ausencia de salida de orina por los orificios ureterales durante la vejiga en los fondos de saco laterales en las posiciones horarias
la ciruga plvica es una indicacin del paso de sondas uretera- de las 2 y las 10, con respecto al cuello uterino.
122 Parte 3 Evaluacin
DATOS CISTOURETROSCPICOS
Datos normales
En condiciones normales, la mucosa uretral es rosada y lisa, con
una cresta longitudinal posterior denominada cresta uretral.
La UUV tiene una forma caractersticamente redondeada o en
herradura invertida y se encuentra coaptada por completo hasta
que el irrigante abre la luz. La UUV se cierra normalmente de
manera enrgica y presenta una movilidad mnima con la manio-
bra de Valsalva.
En su estado normal, la mucosa vesical presenta una super-
ficie lisa, con un color entre rosa plido y blanco brillante. La
mucosa traslcida permite una visualizacin fcil de la vascula-
tura submucosa ramificada. A medida que la mucosa de la cpula
da paso al trgono, se engrosa y adquiere una textura granular.
La superficie granular enrojecida del trgono se encuentra recu-
bierta habitualmente de una membrana blanca engrosada con un
contorno velloso. La evaluacin histolgica de la capa revela una
metaplasia pavimentosa (fig. 9-6). El trgono es triangular, con
su vrtice inferior dirigido hacia la UUV y los orificios ureterales
formando los vrtices superiores. Conforme se hace avanzar el
cistoscopio tras pasar la UUV, el trgono se torna evidente en la
parte inferior del campo. La cresta interureteral es una elevacin
visible que forma el lmite superior del trgono y discurre entre
los orificios ureterales. A menudo pueden observarse las porcio-
nes intramurales de los urteres a medida que discurren desde
la cara lateral de la vejiga hacia el trgono y los orificios uretera-
les. En los orificios ureterales hay una variabilidad pronunciada,
aunque, en general, son aberturas circulares o en hendidura en
el vrtice de un pequeo montculo. Con la salida de orina, se
abre la hendidura y se retrae el montculo en direccin del urter
intramural.
Cuando se distiende, la vejiga es aproximadamente esfrica,
aunque en la vejiga vaca o parcialmente llena hay numerosos
pliegues de mucosa evidentes. Normalmente pueden observarse
el tero y el cuello uterino haciendo una muesca en la pared pos-
terior de la vejiga, lo que crea invaginaciones posterolaterales en
los lugares en que la vejiga queda colgando sobre el tero en los
espacios paravaginales. En ocasiones es posible visualizar el peris-
taltismo intestinal a travs de la pared vesical.
Figura 9-6 Trgono que presenta una metaplasia pavimentosa.
Datos patolgicos
PATOLOGA URETROSCPICA
En el sndrome de dolor uretral, la uretra se encuentra enroje-
cida y, en ocasiones, puede exprimirse exudado a partir de las
glndulas uretrales posteriores. Frondas y plipos, que pueden
observarse en la uretra proximal o la UUV, se han relacionado
con una inflamacin crnica. Los divertculos uretrales aparecen
como orificios, habitualmente a lo largo de la superficie lateral o
posterior de la uretra, de la que puede exprimirse exudado con la
palpacin (fig. 9-7).
Una estenosis es un estrechamiento de la uretra que surge
tpicamente en el meato, aunque un estrechamiento proximal o
de la porcin media de la uretra tambin puede ser consecuencia
de ciruga uretral previa. El hipoestrogenismo da lugar a un uro-
telio plido. Una luz de la uretra plida y rgida y que no responde
a rdenes indica fibrosis y cabe observarla en caso de deficiencia
esfinteriana intrnseca. Durante una uretroscopia dinmica, una
paciente con incontinencia urodinmica de esfuerzo no puede
cerrar la UUV a las rdenes de retenga y apriete, en tanto que
la UUV generalmente se abre y desciende en respuesta a la tos y
las maniobras de Valsalva. Es posible que las pacientes con defi-
ciencia esfinteriana intrnseca tengan una uretra rgida e inm-
vil, con una UUV insensible a las rdenes. En los casos intensos
puede visualizarse la luz de la uretra desde el meato al cuello de
la vejiga.
PATOLOGA CISTOSCPICA
Los procesos que afectan a la vejiga pueden clasificarse en lesiones
mucosas y cambios estructurales. Las lesiones mucosas son infla-
matorias o neoplsicas, aunque su coexistencia no es infrecuente.
A pesar de su uso corriente para describir una infeccin de la
vejiga, cistitis, en su definicin ms general, alude a una inflama-
cin de la mucosa vesical, de la que se conocen diversas variedades.
La cistoscopia debe evitarse en presencia de una cistitis infecciosa
activa, aunque, si se practica sin darse cuenta, puede aportar datos
Figura 9-7 Visin uretroscpica del orificio de un divertculo suburetral
(flecha). El orificio uretral proximal se encuentra en el lado superior derecho.
 Captulo 9
variables. En su forma ms leve, una cistitis bacteriana puede pasar
bastante desapercibida, con poco ms que unas mculas o ppulas
de color rosa o melocotn. Al incrementarse la intensidad, resultan
evidentes edema e hipervascularizacin en la mucosa, con prdida
del patrn vascular submucoso y dilatacin vascular pronunciada.
En la cistitis hemorrgica, esto puede evolucionar a hemorragias
mucosas individuales o confluentes y acompaarse de hematuria
adems de sntomas miccionales irritativos.
Los sntomas de hematuria y miccin irritativa son caracte-
rsticos de otros procesos inflamatorios menos habituales que con
frecuencia pueden distinguirse en la cistoscopia. La cistitis hemo-
rrgica que aparece tras la infusin vesical de toxinas, como la
ciclofosfamida, se caracteriza por una hemorragia mucosa difusa.
En la cistitis por radiacin hay zonas de hemorragia rodeadas
de mucosa plida, que puede estar fibrtica e hipovascular. Una
sonda uretral o suprapbica permanente y crnica produce una
reaccin inflamatoria de la mucosa con la que se halla en contacto
directo. Los cambios mucosos varan entre edema seudopapilar o
hemorragia submucosa y fibrosis vesical.
La cistitis intersticial, otra forma de inflamacin crnica,
cursa a menudo con hematuria y fibrosis. Las lesiones patogno-
mnicas aparecen al volver a llenar la vejiga, despus de rellenarla
inicialmente hasta la capacidad cistomtrica mxima. La anestesia
general suele ser necesaria para lograr un llenado hasta la capa-
cidad cistomtrica mxima porque la fibrosis asociada hace con
frecuencia que el llenado sea intolerable. La observacin funda-
mental en los casos muy leves consiste en glomerulaciones. Estas
hemorragias petequiales son pequeos puntos rojos que pueden
coalescer para formar zonas hemorrgicas ms extensas. En las
pacientes normales rara vez se observan petequias, sobre todo en
la pared posterior y el trgono, provocadas por traumatismos por
el cistoscopio. En comparacin, las pacientes con cistitis intersti-
cial presentan al menos de 10 a 20 glomerulaciones por campo
de visin. La lcera de Hunner clsica se observa en casos ms
intensos de cistitis intersticial. Estas lceras aparecen como par-
ches rojos aterciopelados o grietas lineales con una base granular
y congestin vascular circundante.
La inflamacin recidivante o crnica tambin puede produ-
cir lesiones caractersticas. A menudo se identifican plipos infla-
matorios en la UUV cuando se retira el cistoscopio hacia la uretra
proximal y se interrumpe la infusin para permitir que floten en
el campo de visin. Suelen ser traslcidos, con un aspecto velloso,
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
aunque pueden alcanzar un tamao suficiente para rellenar en
parte la luz de la uretra. La cistitis qustica consiste en la existencia
de quistes mucosos claros, habitualmente en mltiples zonas de
la base de la vejiga. Estos quistes estn formados por monocapas
de clulas de transicin subepiteliales, que degeneran con licue-
faccin central. La cistitis glandular presenta un aspecto similar
al de la cistitis qustica, pero los quistes no son claros y tienen un
contorno menos uniforme. Al igual que en la cistitis glandular,
el mecanismo de formacin es una metaplasia glandular. En la
cistitis glandular, sin embargo, existe afectacin de varias capas,
incluido el epitelio glandular productor de moco. Ambas lesiones
guardan relacin con una irritacin crnica de la mucosa vesical y
estn rodeadas con frecuencia por una inflamacin pronunciada.
La asociacin entre cistitis glandular y carcinoma adenovelloso
de la vejiga ha dado lugar a la idea de que la cistitis glandular
podra ser un precursor de adenocarcinomas. La transformacin
metaplsica propuesta, desde hiperplasia epitelial hasta adeno-
carcinoma, pasando por cistitis glandular, se fundamenta en un
caso presentado por Shaw et al. (1958) de una transicin gradual
de cistitis glandular a adenocarcinoma durante un perodo de
Evaluacin endoscpica de las vas urinarias inferiores 123
5 aos. Se conocen dos casos posteriores de transformacin de
cistitis glandular en adenocarcinoma.
Aunque el cncer de vejiga es el doble de frecuente en los
hombres, es la neoplasia genitourinaria ms habitual en las muje-
res. La inmensa mayora de los casos se producen despus del
quinto decenio de vida. El carcinoma de clulas de transicin es
el tipo histolgico ms frecuente, seguido del adenocarcinoma y
el carcinoma epidermoide. Normalmente, el carcinoma de clulas
de transicin es inducido por un carcingeno. El tabaco, los tintes
y algunas sustancias qumicas orgnicas son carcingenos cono-
cidos para el epitelio de transicin. El adenocarcinoma es ms
habitual en caso de extrofia vesical. Se ha comunicado la apari-
cin de carcinomas epidermoides con sondas permanentes crni-
cas. El aspecto cistoscpico vara segn el tipo y grado histolgico,
aunque suele revelar una lesin elevada de aspecto papilar o plu-
moso velloso. Hay inflamacin circunferencial omnipresente. El
carcinoma de clulas de transicin superficial puede ser multi-
cntrico o tener un carcinoma in situ asociado. Es inquietante que
el carcinoma in situ pueda pasar desapercibido, al remedar con
frecuencia las mculas o placas de una cistitis infecciosa.
Las variaciones estructurales vesicales y ureterales pueden ser
anomalas anatmicas o funcionales. Los orificios ureterales auxi-
liares son ejemplos de anomalas anatmicas raras, que son indi-
cativas de anomalas en el sistema colector renal. Cuando estn
presentes, es habitual que penetren en la pared vesical ligeramente
por encima del trgono, cerca del otro orificio ureteral. Los ure-
teroceles son provocados por una laxitud de la luz ureteral distal,
con herniacin hacia la cavidad vesical durante la evacuacin.
Las trabeculaciones son considerablemente ms frecuentes
que los orificios ureterales auxiliares o ureteroceles. Estas crestas
lisas se tornan evidentes con la distensin de la vejiga a volmenes
que se aproximan a la capacidad cistomtrica mxima. Aparecen
como cordones entrelazados de diferentes dimetros con sacula-
ciones intercaladas y representan una musculatura del detrusor
hipertrofiada asociada a hiperactividad del detrusor y obstruccin
funcional o anatmica de la vejiga. Un divertculo vesical puede
surgir cuando una presin intravesical elevada provoca una dila-
tacin de las saculaciones intercaladas. La banda muscular gruesa
que crea el cuello vara de dimetro y da paso a evaginaciones de
la mucosa vesical. Se ha comunicado que el interior del divert-
culo es asiento de una neoplasia en cerca del 7% de los casos.
En la cistoscopia tambin pueden encontrarse fstulas.
Alrededor del 75% son fstulas vesicovaginales (fig. 9-8) que deri-
Figura 9-8 Fstula vesicovaginal (parte inferior).
124 Parte 3 Evaluacin
van de histerectomas abdominales. Tambin pueden aparecer
despus de histerectomas vaginales, intervenciones urolgicas,
irradiacin, cuerpos extraos, sondas permanentes crnicas, cn-
ceres y traumatismos obsttricos. Las fstulas despus de una histe-
rectoma suelen localizarse en la base de la vejiga, por encima de la
cresta interureteral, y corresponder a la altura del mun vaginal.
El tamao de las aberturas fistulosas es variable, entre pequeo y
de varios centmetros de dimetro. En el postoperatorio inmediato,
la mucosa circundante se encuentra edematosa e hipermica; en
fases ms avanzadas, presenta un aspecto liso. En comparacin,
las fstulas vesicoentricas presentan uniformemente una reaccin
inflamatoria circundante, a menudo con edema bulboso, y el tra-
yecto fistuloso no es apreciable en dos tercios de los casos.
Los clculos vesicales pueden ser consecuencia de estasis uri-
naria o la presencia de un cuerpo extrao, o bien un exudado
inflamatorio puede coalescer y servir como nido para la forma-
cin de clculos. Los clculos tienen un aspecto cistoscpico extre-
madamente variable en cuanto a color, tamao y forma, aunque
su superficie normalmente es irregular. Los cuerpos extraos y
clculos suelen acompaarse de grados variables de una reaccin
inflamatoria general o localizada.
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 Estudios radiolgicos
de las vas urinarias
inferiores y el suelo
plvico
Mark D. Walters y Wen-Chen Huang
RADIOGRAFA SIMPLE DEL ABDOMEN 125
PIELOGRAFA INTRAVENOSA Y RETRGRADA 125
CISTOGRAFA 126
CISTOURETROGRAFA MICCIONAL 127
URETROGRAFA CON PRESIN POSITIVA 127
VIDEOCISTOURETROGRAFA 127
ECOGRAFA 128
Tcnica bsica de la ecografa perineal 128
Imgenes normales de las vas urinarias inferiores femeninas 129
Aplicaciones en los sntomas y procesos urinarios inferiores
femeninos 129
Conclusiones e investigacin futura 134
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA 134
RESONANCIA MAGNTICA 135
Los trastornos del suelo plvico engloban una amplia gama de
procesos clnicos interrelacionados que comprenden incontinen-
cia urinaria, prolapso de rganos plvicos, incontinencia fecal,
anomalas sensitivas y del vaciamiento de las vas urinarias infe-
riores y disfuncin defecatoria. Una evaluacin exhaustiva, en la
que se incluyen exploracin fsica, investigaciones urodinmicas
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y electrofisiolgicas, as como estudios de imagen de las vas uri-
narias inferiores y el suelo plvico segn proceda, resulta fun-
damental para conocer la anatoma y la funcin. Los resultados
de esta evaluacin pueden orientar al clnico en el tratamiento
adecuado de los sntomas molestos.
Los estudios radiolgicos se utilizan en la uroginecologa y
ciruga reparadora de la pelvis para diagnosticar diversos tras-
tornos. Con los avances tecnolgicos de las ltimas dcadas, los
estudios radiolgicos han evolucionado ms all de su funcin
diagnstica tradicional y se han tornado importantes en la bs-
queda encaminada a comprender la fisiopatologa de los tras-
tornos del suelo plvico. El objetivo de este captulo consiste en
describir los estudios radiolgicos que se emplean en la investi-
gacin y prctica clnica en uroginecologa y urologa femenina.
RADIOGRAFA SIMPLE DEL ABDOMEN
La placa simple del abdomen, obtenida en forma de una radiogra-
fa exploradora para una pielografa intravenosa (PIV) o de una
10
radiografa simple, puede detectar clculos urinarios. Adems,
pone de manifiesto masas plvicas, lesiones seas y clculos en
divertculos suburetrales.
PIELOGRAFA INTRAVENOSA
Y RETRGRADA
A pesar de la aparicin de tcnicas de imagen ms modernas,
la PIV sigue emplendose con frecuencia para evaluar las vas
urinarias (fig. 10-1). Es segura, econmica y de fcil obtencin y
aporta informacin acerca de la anatoma del sistema colector y
el estado funcional del aparato de filtracin glomerular. La PIV
mediante tomografa computarizada (TC) est sustituyendo de
manera gradual a la PIV convencional porque ofrece una infor-
macin ms exacta sobre la anatoma y la funcin renales. Una
de las indicaciones ms frecuentes para realizar una PIV en uro-
ginecologa consiste en detectar una posible obstruccin ureteral
provocada por un cncer ginecolgico, masa plvica, prolapso
de rganos plvicos o despus de ciruga ginecolgica. La PIV,
con radiografas diferidas y tomografa, tambin resulta til para
ayudar a diagnosticar determinados procesos infrecuentes, como
urteres ectpicos y fstulas ureterovaginales. Aunque la PIV es
segura, se trata de una tcnica invasiva y expone a los pacientes a
la inyeccin de un contraste yodado y a radiacin; se encuentra
contraindicada en las mujeres embarazadas y pacientes con aler-
gia a medios de contraste yodados, insuficiencia renal e insufi-
ciencia cardaca congestiva. Debido a estos inconvenientes, se ha
utilizado la ecografa abdominal y Doppler como una alternativa
incruenta y menos costosa para diagnosticar una obstruccin
ureteral.
Cuando la anatoma pielocalicial o ureteral no se visualiza
adecuadamente con la PIV, o existe una contraindicacin para
llevarla a cabo, un abordaje alternativo consiste en efectuar una
pielografa retrgrada, que resulta especialmente til cuando hay
una indicacin coexistente de una cistoscopia. En la pielografa
retrgrada, el medio de contraste se inyecta en las vas urinarias
superiores a travs de un catter de punta cnica colocado en
el momento de una cistoscopia bajo control radioscpico (figu-
ra 10-2). Esta estrategia se acompaa de una mayor tasa de infec-
cin que la pielografa antergrada y quiz est contraindicada
en las mujeres con reacciones alrgicas conocidas a medios de
contraste o bien con traumatismos o ciruga muy reciente de las
126 Parte 3 Evaluacin

Figura 10-2 Sonda ureteral utilizada para realizar una pielografa retr-
grada.

Figura 10-1 Pielografa intravenosa que revela una duplicacin del sistema
colector del rin izquierdo.

vas urinarias inferiores. La elevada cantidad inyectada de medio

de contraste y la presin aplicada durante la pielografa retr-
grada pueden provocar una fuga anastomtica y extravasacin,
con absorcin sistmica del contraste.
La pielografa antergrada permite una opacificacin exce-
lente del sistema colector renal. Esta tcnica conlleva la coloca-
cin de una aguja de pequeo calibre en la pelvis renal; rara vez se
realiza exclusivamente por indicaciones diagnsticas y slo suele
efectuarse cuando existe otra indicacin de una puncin percu-
tnea del rin. A la hora de realizar una pielografa antergrada,
se coloca a la paciente en decbito prono. Se introduce una aguja
flexible de calibre 20 o 22 G en el sistema colector bajo control
ecogrfico o radioscpico tras la administracin del medio de
contraste por va intravenosa. Un sistema colector renal obstruido
debe descomprimirse antes de inyectar el medio de contraste para
evitar una sobredistensin y sepsis de origen urolgico. A conti-
nuacin pueden practicarse otras intervenciones, como intentos
de colocacin antergrada de endoprtesis ureterales, para aliviar
de forma transitoria o permanente la obstruccin.

CISTOGRAFA

Una cistografa se lleva a cabo con frecuencia para detectar lesio-

nes vesicales despus de un traumatismo, diagnosticar fstulas
entre la vejiga y los rganos adyacentes y confirmar que una cis-
totoma o fstula vesical ha cicatrizado tras su reparacin quirr-
gica. Las fstulas vesicovaginales, vesicouterinas y vesicoentricas
se diagnostican cuando material de contraste procedente de la
vejiga penetra y opacifica las vsceras adyacentes (fig. 10-3). La
ausencia de contraste en las vsceras adyacentes no siempre des-
carta una fstula porque es posible que el trayecto conector no
tenga la longitud suficiente para permitir el paso de una cantidad
Figura 10-3 Instilacin retrgrada de contraste en la vejiga a travs de una
sonda uretral que revela una fstula vesicovaginal (flecha).
suficiente de contraste que sea observable desde el punto de vista
radiolgico.
A fin de determinar si ha cicatrizado una cistotoma o repara-
cin de una fstula, se rellena la vejiga con lentitud con un medio
de contraste y se vaca a continuacin. Se obtiene una placa pos-
 Captulo 10 Estudios radiolgicos de las vas urinarias inferiores y el suelo plvico
miccional para evaluar la presencia de medio de contraste extra-
vasado. El contraste procedente de una fuga extraperitoneal suele
formar una masa de aspecto irregular alrededor del defecto y se
mantiene ah durante un tiempo relativamente prolongado. El
contraste que ha escapado por un defecto intraperitoneal difunde
a la cavidad abdominal y se absorbe con rapidez a travs de la
cavidad peritoneal.
CISTOURETROGRAFA MICCIONAL
La cistouretrografa miccional (CUGM) es un estudio radiolgico
dinmico que se utiliza para diagnosticar anomalas vesicales y
uretrales estructurales con la evacuacin y para evaluar el reflujo
vesicoureteral. La CUGM tambin se emplea para investigar
sospechas de fstulas vesicales o divertculos suburetrales (figu-
ra 10-4) y evaluar la integridad de la vejiga o la uretra despus de
intervenciones quirrgicas sobre fstulas o divertculos. Debido
a los avances recientes, la tecnologa ecogrfica y de resonancia
magntica (RM) ha sustituido a la CUGM como modalidad de
imagen principal en el diagnstico de muchos de estos procesos.
URETROGRAFA CON PRESIN POSITIVA
Davis y Cian describieron y utilizaron la uretrografa con presin
positiva por primera vez en 1956 para evaluar la uretra femenina.
Hoy en da, la principal indicacin de esta prueba diagnstica
consiste en buscar posibles divertculos suburetrales no visualiza-
dos en una CUGM. Este estudio precisa de un catter de Tratner,
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 10-4 Cistouretrografa miccional que revela tres pequeos divert-
culos suburetrales proximales (flecha).
127
que consta de dos globos, con una abertura en la luz del cat-
ter entre los dos globos para inyectar contraste. El globo distal
se coloca en la vejiga y el proximal (deslizante), inmediatamente
por fuera del meato uretral externo. Los dos globos inflados crean
un sistema cerrado transitorio y permiten que el contraste inyec-
tado en la uretra opacifique el divertculo (fig. 10-5). Esta prueba
radiolgica se realiza a menudo junto con una CUGM para maxi-
mizar la exactitud diagnstica. Tambin puede utilizarse durante
la ciruga para ayudar a expandir e identificar divertculos uretra-
les, as como para evaluar la integridad de reparaciones tras una
reseccin.
VIDEOCISTOURETROGRAFA
En la videocistouretrografa se combina una CUGM radioscpica
con una determinacin simultnea de las presiones intravesical,
intrauretral e intraabdominal y el flujo de orina. Con frecuencia se
practica un electromiograma (EMG) del esfnter uretral de forma
simultnea para evaluar trastornos miccionales neurgenos. La
videocistouretrografa permite una evaluacin visual de los esfn-
teres uretrales y la funcin vesical mientras se registran datos uro-
dinmicos y EMG de manera sincrnica; est considerada como
el mtodo de referencia de la investigacin urodinmica con el
que se comparan otras tcnicas. Existe cierta controversia con res-
pecto a sus indicaciones y si debe realizarse de forma sistemtica
Figura 10-5 Uretrografa con presin positiva que revela un divertculo
suburetral multiloculado voluminoso.
128 Parte 3 Evaluacin
o selectiva. Algunas indicaciones habituales son casos complejos
con resultados dudosos despus de estudios urodinmicos multi-
canal, fracaso de ciruga antiincontinencia y trastornos micciona-
les asociados a enfermedades neurolgicas.
ECOGRAFA
Tras la introduccin de la tecnologa en tiempo real en la dcada
de los aos ochenta, la ecografa se ha aplicado de forma generali-
zada y ha sustituido en ocasiones a la radiografa en la evaluacin
de los trastornos del suelo plvico. Conlleva las ventajas de ser
una tcnica incruenta, reproducible, que no expone a radiacin
y que tiene un menor coste. Con el uso de transductores de alta
resolucin, los rganos plvicos pueden visualizarse claramente
en la ecografa. Asimismo, la tecnologa tridimensional con im-
genes axiales, transversas y coronales simultneas de los rganos
plvicos muestra claramente la orientacin espacial de las vas
urinarias inferiores femeninas. El Doppler color y potenciado no
slo revela el flujo vascular de los rganos plvicos, sino que tam-
bin pone de manifiesto el flujo urinario. La ecografa Doppler
color analiza la informacin del cambio de frecuencia de la velo-
cidad de flujo, en tanto que la tecnologa del Doppler potenciado
utiliza el componente de amplitud de las seales recibidas para
cuantificar el nmero de partculas en movimiento.
Se han propuesto muchos mtodos de evaluacin de las vas
urinarias inferiores mediante ecografa. Entre ellos cabe citar la
ecografa transabdominal, transvaginal, transrectal, perineal (o
translabial) e introital. Dado que las vas urinarias inferiores pue-
den quedar ensombrecidas por la sombra acstica de la snfisis
del pubis, la ecografa transabdominal se utiliza principalmente
para visualizar los riones y rganos plvicos, as como para la
determinacin sencilla en la consulta del volumen urinario en la
vejiga.
Tcnica bsica de la ecografa perineal
En una evaluacin dinmica, la ecografa transvaginal puede ejer-
cer un efecto compresivo sobre las vas urinarias inferiores. Por
consiguiente, a fin de evitar la distorsin de la anatoma de las
vas urinarias inferiores por sondas, en la actualidad se emplea la
tcnica perineal (translabial) o introital. Las diferencias entre la
ecografa perineal (translabial) y la introital radican en el lugar
donde se coloca el transductor y la sonda que se utiliza en el estu-
dio ecogrfico: en la perineal (translabial) se emplea una sonda
convexa con un sistema lineal o curvo y con una frecuencia de
entre 3,5 y 5 MHz, mientras que en la introital se usa una sonda
endovaginal sectorial con una frecuencia de entre 5 y 7,5 MHz. El
transductor se coloca sobre el perin en la tcnica perineal (trans-
labial), y entre los labios menores, justo por debajo del orificio
uretral externo, en la introital. Se ha comprobado que ambos
mtodos estn desprovistos de posibles artefactos morfolgicos
como consecuencia de una distorsin del cuello de la vejiga o la
uretra.
La informacin que debe obtenerse durante la evaluacin
ecogrfica de las vas urinarias inferiores femeninas se recoge
en el cuadro 10-1. Existe un cierto desacuerdo con respecto a la
orientacin ptima de las imgenes. Algunos autores prefieren
una orientacin como en la ecografa transvaginal convencional.
Sin embargo, otros recomiendan mostrar las estructuras supe-
riores arriba, las inferiores abajo, las anteriores a la derecha y las
posteriores a la izquierda.
CUADRO 10-1 INFORMACIN RELATIVA A LA
EXPLORACIN QUE DEBE INCLUIRSE
DURANTE LA EVALUACIN ECOGRFICA
DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES
FEMENINAS
Posicin de la paciente
Volumen vesical
Lquido utilizado durante el llenado de la vejiga
Mtodo de llenado de la vejiga
Espontneo
Retrgrado
Determinacin simultnea de la presin
Cistometra
Perfil de presin uretral
Estudio miccional
Tamao del transductor ecogrfico
Equipo ecogrfico (tipo y fabricante)
Frecuencia de los ultrasonidos
Orientacin de las imgenes
Mtodo de realizacin de la ecografa
Introital
Perineal/translabial
Vaginal
Rectal
Abdominal
La exploracin puede realizarse en posicin ginecolgica,
en semidecbito o en bipedestacin. No hay diferencias signi-
ficativas en la evaluacin dinmica del cuello de la vejiga entre
las posiciones de semidecbito y bipedestacin. La evaluacin
ecogrfica de las vas urinarias inferiores comienza con el plano
sagital medio. Este plano depara una imagen que abarca snfisis
del pubis, uretra, cuello de la vejiga, vagina, cuello uterino, recto y
conducto anal (fig. 10-6). Mediante el desplazamiento del trans-
ductor a la izquierda o a la derecha pueden evaluarse las estruc-
turas periuretrales. La presin ejercida por el transductor ha de
mantenerse baja, aunque sin dejar de ser suficiente para obtener
buenas imgenes con una resolucin elevada. La presencia de un
recto lleno puede reducir la exactitud diagnstica y, en ocasiones,
es necesario repetir la evaluacin despus de la defecacin.
El volumen vesical debe mantenerse fijo durante la explo-
racin: 300 ml para evaluar las variaciones dinmicas del cuello
de la vejiga y menos de 50 ml para evaluar el espesor de la pa-
red de la vejiga. El volumen vesical puede calcularse por va trans-
abdominal o transvaginal, aunque la exactitud no es fiable con
volmenes vesicales menores de 50 ml. En la tcnica transabdo-
minal se obtienen tres parmetros altura (Al), profundidad
(P) y anchura (An) desde dos planos perpendiculares (sagital
y transversal). En el estudio sagital, la altura y la profundidad se
corresponden con las determinaciones superoinferior y antero-
posterior mximas, respectivamente. Por tanto, el volumen vesi-
cal puede calcularse a partir de la siguiente frmula: volumen
vesical (ml) = Al P An 0,7. El valor de 0,7 es un factor de
correccin por la forma no esfrica de una vejiga llena. La tasa
de error aproximada de esta frmula es del 21%. La ecografa
transvaginal tambin se ha recomendado para medir volme-
nes vesicales en el intervalo de 20 a 300 ml. La altura horizontal
y la profundidad vertical se obtienen en el plano sagital. El volu-
men vesical puede calcularse con arreglo a la siguiente frmula:
 Captulo 10
CU
VA
r Aplicaciones en los sntomas y procesos
u
VE
a aparicin ocasional en la ecografa de algunas partculas que flo-
Figura 10-6 Estudio del suelo plvico mediante ecografa introital.
a, ano; cu, cuello uterino; r, recto; sp, snfisis del pubis; u, uretra; va, vagina;
ve, vejiga.
volumen vesical (ml) = Al P 5,9 14,6 (lmites de confianza
del 95% alrededor de 37 ml).
Imgenes normales de las vas urinarias
inferiores femeninas
En la ecografa, la snfisis del pubis se visualiza como una estruc-
tura ovoidea con una naturaleza hiperecgena homognea. Sin
signos de infeccin, el contenido vesical es ecolcido de manera
uniforme. La pared de la vejiga es lisa y tiene una integridad
intacta. La pared normal de la vejiga no tiene ms de 6 mm de
espesor y puede dividirse en dos capas, externa e interna. En la
ecografa, la capa externa contiene la adventicia (fascia endopl-
vica) y la capa interna est constituida por la mucosa vesical y
los msculos detrusores. La primera tiene una naturaleza ms
ecgena que la segunda. El espesor de la capa externa es fijo con
independencia de los volmenes vesicales; sin embargo, el de la
capa interna vara con el grado de distensin vesical.
Cuando la imagen se desva un poco hacia el plano parasa-
gital derecho o izquierdo, pueden visualizarse dos ndulos dimi-
nutos (papila del urter), localizados en la unin del trgono y la
vejiga, con peristaltismo. La posicin de los orificios ureterales
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
puede identificarse por el flujo urinario que sale por cada ori-
ficio ureteral (fenmeno del chorro ureteral) y se visualiza en el
estudio mediante Doppler color y potenciado. La uretra es una
estructura tubular con una zona ecolcida central y esfnteres
ecgenos circundantes. La ecografa Doppler color y potenciada
puede revelar seales de irrigacin en el interior y alrededor
de la uretra, en tanto que, en la pared de la vejiga, se aprecian
pocas seales vasculares. En las mujeres continentes normales se
observa una menor hipermovilidad y embudizacin del cuello de
la vejiga que en aquellas con incontinencia urinaria de esfuerzo
y prolapso de rganos plvicos. No se ha definido el intervalo
normal de movimiento del cuello de la vejiga, y existe un amplio
intervalo de solapamiento entre los valores normales y anormales.
Adems, se ha comunicado que las determinaciones de la posicin
del cuello de la vejiga se ven influidas por el llenado de la vejiga,
la posicin de la paciente y el sondaje. Con la tcnica introital,
Yang y Huang (2002) describieron que, en las mujeres continentes
sanas, los ngulos entre el cuello de la vejiga y la lnea media de
la snfisis del pubis son de 81 15 grados en reposo y 113 27
grados durante el esfuerzo, con un ngulo rotacional de 30 20
Estudios radiolgicos de las vas urinarias inferiores y el suelo plvico 129
grados; las distancias entre el cuello de la vejiga y la lnea media
de la snfisis del pubis son de 25,7 4,9 mm en reposo y 22,9
3,3 mm durante el esfuerzo. Bader et al. (1995) comunicaron
que, en las mujeres sin incontinencia de esfuerzo ni prolapso, el
ngulo uretrovesical posterior es de 97 grados en reposo y 108 gra-
dos durante el esfuerzo.
urinarios inferiores femeninos
CARACTERSTICAS ECOGRFICAS DE LOS TRASTORNOS UROLGICOS
sp Y DEL SUELO PLVICO (cuadro 10-2)
Cistitis. Sin infeccin, la orina es de naturaleza anecoica, con
tan libremente. En caso de infeccin, aumenta la ecogenicidad
de la orina e incluso se forma un nivel entre lquido y detritos.
La pared de la vejiga se encuentra engrosada de manera focal o
general. En algunos procesos raros se ponen de manifiesto cogu-
los de sangre intravesicales, que son de naturaleza ecgena, como
una lesin quirrgica de las vas urinarias inferiores, hemorragia
vesical postoperatoria o cistitis hemorrgica. La cistitis hemorr-
gica consiste en una hematuria macroscpica asociada a infla-
macin de la vejiga y puede deberse a infeccin, medicacin,
toxinas qumicas o irradiacin plvica. El dato habitual en la
ecografa Doppler color o potenciada consiste en una pared de la
vejiga engrosada e hipervascular con hemorragia activa a partir
de la misma, formacin de cogulos de sangre intravesicales, o
ambos.
Clculos. La ecografa puede detectar algunos, aunque no
todos, los clculos ureterales distales o clculos vesicales. Las
caractersticas ecogrficas de un clculo ureteral distal compren-
den dilatacin unilateral del urter, que en condiciones normales
es invisible, y presencia de un clculo hiperecgeno en el interior
del urter acompaado de una sombra acstica intensa y tejido
edematoso circundante. Los clculos vesicales explican el 5% de
los casos de urolitiasis y surgen habitualmente como consecuen-
cia de cuerpos extraos, obstruccin o infeccin. En situaciones
de clculos vesicales secundarios a una sutura en el contexto de
una suspensin del cuello de la vejiga, en ocasiones se identifica
claramente material de sutura hiperecoico y clculos vesicales
en la ecografa, mientras que es posible que las radiografas y
la cistoscopia no logren identificar la patogenia subyacente del
clculo.
Obstruccin ureteral. El diagnstico de obstruccin ureteral
mediante ecografa abdominal (renal) se deduce a partir de la
presencia de dilatacin pielocalicial. Sin embargo, la dilatacin
calicial puede ser provocada por lesiones obstructivas y no obs-
tructivas. Incluso en caso de obstruccin aguda, es posible que la
dilatacin pielocalicial no aparezca hasta 48 h despus del inicio
de la fiebre y el dolor a la palpacin en el ngulo costoverte-
bral. Asimismo, el grado de dilatacin en la ecografa se correla-
ciona mal con el grado de obstruccin y la ecografa abdominal
no puede localizar con frecuencia el lugar de obstruccin. Un
mtodo ms directo para diagnosticar una obstruccin ureteral
consiste en utilizar ecografa Doppler color transvaginal para
demostrar chorros de orina que entran en la vejiga desde el
orificio ureteral. Cuando los chorros ureterales estn ausentes,
el diagnstico y la localizacin de la obstruccin deben confir-
marse mediante PIV o PIV TC.
130 Parte 3 Evaluacin

CUADRO 10-2 SITUACIONES QUE PUEDEN

INVESTIGARSE MEDIANTE ECOGRAFA

Rin/urter
Tamao
Anomalas
Hidronefrosis/hidrourter
Clculos
Vejiga
Infeccin urinaria
Cistitis hemorrgica
Cuerpos extraos (sutura o materiales de cabestrillo, clculos)
Tumores vesicales (primarios o metastsicos)
Obstruccin del orificio de salida de la vejiga
Fstulas vesicovaginales y vesicouterinas
Uretra
Estenosis uretral
Divertculo uretral
Masas periuretrales
Hematoma retropbico/masas plvicas
Disfuncin del suelo plvico
Relajacin del suelo plvico
Hiperactividad del detrusor
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Disfuncin miccional
Incontinencia anal
Disfuncin/defectos del elevador del ano

Engrosamiento o tumores de la pared de la vejiga. Las ano-

malas de la pared de la vejiga comprenden engrosamiento focal
o generalizado, prdida de integridad y vascularizacin anormal.
Adems de una infeccin, la irradiacin plvica, la ciruga plvica,
la obstruccin del orificio de salida de la vejiga y las neoplasias
pueden causar un engrosamiento de la pared de la vejiga. En las
pacientes con obstruccin del orificio de salida de la vejiga, es
posible visualizar en la ecografa una pared de la vejiga engrosada
con trabeculacin e incluso con formacin de un divertculo, as
como un volumen elevado de orina residual posmiccional.
Se ha comunicado que la ecografa transvaginal tiene una
exactitud del 95% en la deteccin de invasin de la pared de la Figura 10-7 Cncer de vejiga. Exploraciones cistoscpica (A) y ecogrfica
tridimensional (B) que revelan una masa polipoide que hace prominencia desde
vejiga por un cncer de cuello uterino. La movilidad de la pared la pared de la vejiga.
de la vejiga puede evaluarse por la capacidad de la vejiga de des-
lizarse a lo largo del cuello uterino cuando se empuja la sonda
contra sta desde el fondo de saco anterior. La presencia de movi-
lidad indica una pared de la vejiga intacta. En caso de una mayor ayudan a visualizar las fstulas vesicovaginales son el cambio ede-
invasin de la vejiga por un cncer de cuello uterino, se pierde matoso de las paredes vesicales y vaginales, la acumulacin de
la relacin de movilidad libre entre el cuello uterino y la vejiga, orina dentro de la vagina y el flujo de orina inducido por la tos
la fascia endoplvica pierde su integridad y puede formarse un o una maniobra de Valsalva. Es posible que aparezca un flujo de
ndulo tumoral, con prominencia en la cavidad vesical. orina inverso desde la fstula hacia la vejiga por el aumento de
La ecografa tambin es una modalidad diagnstica til la presin intravaginal secundario a una contraccin refleja del
como mtodo de cribado y deteccin de tumores vesicales. En la suelo plvico o el movimiento hacia el interior de la sonda vaginal
ecografa, los tumores vesicales pueden adoptar formas polipoi- durante la tos. Esto debe diferenciarse del chorro urinario proce-
des, ssiles o en seudoplaca, con una superficie regular o irregular, dente de los orificios ureterales (fenmeno del chorro ureteral).
con o sin focos calcificados (fig. 10-7). La ecografa Doppler color
y potenciada puede revelar neovascularizacin en el seno del Estenosis uretrales. El 13% de los casos de obstruccin del
tumor, con un ndice de resistencia bajo de los vasos tumorales. orificio de salida de la vejiga son secundarios a una estenosis
uretral, que aparece como una distorsin de la mucosa uretral
Fstulas. Las fstulas vesicovaginales y vesicouterinas pueden hipoecoica central en la ecografa. Se logra una mejor definicin
visualizarse mediante ecografa transvaginal. Los factores que de una estenosis uretral incrementando la presin abdominal
 Captulo 10 Estudios radiolgicos de las vas urinarias inferiores y el suelo plvico 131

sobre una vejiga llena, lo que permite un llenado seudoanter-

grado de la uretra proximal. Una estructura hiperecoica alrededor ve
de la mucosa uretral en la ecografa indica un segmento uretral
fibrtico y no distensible, que es histolgicamente compatible
con espongiofibrosis, y es visible incluso en presencia de una este-
nosis extensa; guarda una relacin ntima con el pronstico final
de la estenosis uretral. d

Divertculos uretrales. Un divertculo uretral es una causa u

infrecuente de sntomas de las vas urinarias inferiores femeninas.
La incidencia comunicada de divertculos uretrales en mujeres sp
normales es del 1 al 6%. Se ha constatado que la ecografa trans-
vaginal resulta eficaz para evaluar la sospecha de un divertculo
uretral, que se aprecia como lesiones qusticas nicas o mltiples
con hipoecogenicidad o ecogenicidad mixta que rodean la uretra
(fig. 10-8).

Masas plvicas/retroperitoneales. La ecografa puede detec-

tar un hematoma retroperitoneal despus de intervenciones de
uretropexia retropbica o banda vaginal libre de tensin, espe-
cialmente en las pacientes con problemas febriles y miccionales ve
postoperatorios. Un hematoma retropbico se visualiza como un
quiste ecolcido entre la snfisis del pubis y la uretra y la vejiga.
El tamao y la progresin del hematoma pueden determinarse
mediante ecografa. De este modo, es posible proporcionar un sp
tratamiento oportuno y suficiente para aliviar los sntomas.

Prolapso de rganos plvicos. La ecografa es capaz de iden- u

tificar diferentes defectos compartimentales del suelo plvico. El
prolapso de rganos plvicos puede cuantificarse y estadificarse
mediante ecografa translabial y la correlacin con las determina- ue
ciones POPQ (cuantificacin del prolapso de rganos plvicos) es
buena. Los enteroceles, a menudo difciles de reconocer mediante
exploracin clnica, se detectan con facilidad mediante ecografa d
perineal o introital. La visualizacin del cuello uterino y el vrtice
de la vejiga puede ser incompleta ante la presencia de rectoceles
voluminosos y es posible que se infravalore el grado de relajacin
del suelo plvico debido a la presin del transductor. Figura 10-8 Divertculos uretrales proximal (A) y distal (B). Ecografa trans-
La ecografa en tiempo real ofrece una visualizacin directa vaginal que revela el divertculo uretral (d), una masa qustica ecolcida que
de la contraccin de los msculos del suelo plvico y representa rodea la uretra proximal (A) o desva la uretra distal hacia la snfisis del pubis
(B). sp, snfisis del pubis; u, uretra; ue, meato uretral externo; ve, vejiga.
una tcnica de biorretroalimentacin til en los ejercicios de la
musculatura plvica. La ecografa permite cuantificar la cantidad
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de movimiento del cuello de la vejiga durante los ejercicios de la
musculatura plvica.
CAMBIOS FISIOPATOLGICOS DE LA DISFUNCIN DEL SUELO PLVICO
Hiperactividad del detrusor. La ecografa perineal con registro
urodinmico simultneo puede utilizarse para evaluar la vejiga
y la uretra. Esta exploracin se realiza con la paciente en sedes-
tacin. Habitualmente pueden observarse el cuello y la base de
la vejiga, as como los dos tercios superiores de la uretra. Schaer
et al. (1998) comprobaron que esta tcnica era tan informativa
como la videocistouretrografa, a la vez que evitaba la exposicin
a radiacin.
Un dato ecogrfico bien conocido en las pacientes con vejiga
hiperactiva consiste en contracciones del detrusor onduladas
acompaadas de la apertura del cuello de la vejiga. Khullar et
al. (1996) comunicaron que un aumento del espesor medio de
la pared de la vejiga es distintivo de la hiperactividad del detru-
sor. Con un valor lmite de 5 mm, el espesor de la pared de la
vejiga, junto con los sntomas de vejiga hiperactiva, tuvieron una
sensibilidad del 84% y una especificidad del 89% para detectar
hiperactividad del detrusor, en comparacin con la videocis-
touretrografa. Los autores propusieron que el incremento del
espesor de la pared de la vejiga en este trastorno era secundario a
una hipertrofia del detrusor asociada a un aumento de la contrac-
cin isomtrica del detrusor, del volumen del esfnter uretral y de
la presin de cierre de la uretra.
Incontinencia urinaria de esfuerzo. La ecografa no se emplea
para diagnosticar una incontinencia urinaria de esfuerzo. En su
lugar, junto con la exploracin clnica y los datos urodinmi-
cos, puede utilizarse para detectar alteraciones anatmicas rela-
cionadas con la incontinencia de esfuerzo, ayudar a seleccionar
el tratamiento adecuado y evaluar los resultados quirrgicos y
complicaciones postoperatorias. Los estudios ecogrficos en caso
de incontinencia de esfuerzo deberan aportar determinaciones
cuantitativas y descripciones cualitativas de las vas urinarias
inferiores. Schaer et al. (1996), como representantes de la German
Association of Urogynecology, recomendaron el uso del ngulo
uretrovesical posterior y la posicin del cuello de la vejiga como
132 Parte 3 Evaluacin

Vejiga
cx

bl Dx

SP

Dy
r
a
V u sp
Uretra

a

A B

Vejiga

SP
Uretra
H

Lnea horizontal Borde inferior de la SP

C
Figura 10-9 Tres mtodos de determinacin de la posicin del cuello de la vejiga recomendados por la German Association of Urogynecology. A. Determina-
cin de la posicin del cuello de la vejiga mediante una distancia y un ngulo. En el dibujo esquemtico se muestran las determinaciones del ngulo uretrovesical
posterior (`) y la posicin del cuello de la vejiga, midiendo la distancia entre el cuello de la vejiga y el borde inferior de la snfisis (a) y el ngulo entre esta lnea
de distancia y la lnea central de la snfisis. B. Determinaciones de la posicin del cuello de la vejiga utilizando dos distancias. Se define un sistema de coordenadas
rectangulares con el origen en el borde inferior de la snfisis. El eje x queda determinado por la lnea central de la snfisis, que discurre entre sus bordes inferior y
superior. El eje y se construye perpendicularmente al eje x en el borde inferior de la snfisis. Dx es la distancia entre el eje y y el cuello de la vejiga, y Dy es la dis-
tancia entre el eje x y el cuello de la vejiga. Para una localizacin exacta del cuello de la vejiga, se utilizan los puntos superior y ventral de la pared de la uretra en la
transicin inmediata hacia la vejiga. C. Cuantificacin de la posicin del cuello de la vejiga midiendo la altura del cuello de la vejiga. Se traza una lnea horizontal
en el borde inferior de la snfisis. La altura (A) del cuello de la vejiga se determina como la distancia entre el cuello de la vejiga y esta lnea horizontal. Para obtener
determinaciones fiables en reposo, durante una maniobra de Valsalva y con las contracciones del suelo plvico, no puede modificarse la posicin del transductor.
a, ano; cu, cuello uterino; r, recto; SP, snfisis del pubis; u, uretra; va, vagina; ve, vejiga.

parmetros cuantitativos en el estudio ecogrfico. Los tres mto-
dos para determinar la posicin del cuello de la vejiga consisten
en utilizar una distancia y un ngulo (fig. 10-9, A), dos distancias
(fig. 10-9, B) y la altura del cuello de la vejiga con referencia a una
lnea horizontal trazada en el borde inferior de la snfisis del pubis
(fig. 10-9, C). En los dos primeros mtodos se emplea la snfisis
del pubis con su lnea central y el borde inferior de la vejiga como
referencias, y se ha comprobado que tienen una buena reproduci-
bilidad. El tercero slo es fiable cuando se garantiza una posicin
estable del transductor en reposo y durante el esfuerzo.
 Captulo 10 Estudios radiolgicos de las vas urinarias inferiores y el suelo plvico 133

Las diferencias entre los ngulos del cuello de la vejiga

en reposo y durante el esfuerzo deparan el ngulo rotacional,
que representa la movilidad uretral o del cuello de la vejiga, Reposo
de manera semejante a la prueba del hisopo. No se han defi-
nido unos valores normales de descenso del cuello de la vejiga
o movilidad de la uretra, debido posiblemente a las variacio-
ve
nes metodolgicas, como posicin de la paciente, llenado de la
vejiga, calidad de la maniobra de Valsalva y determinaciones de
la posicin del cuello de la vejiga. Aunque las posiciones del
cuello de la vejiga en las pacientes con incontinencia de esfuerzo
son inferiores a las de las mujeres continentes, existe un solapa-
miento entre los dos grupos. sp
u
Tambin puede observarse una embudizacin del cuello de
la vejiga en las mujeres con incontinencia de esfuerzo y de urgen- TVT
cia. Rara vez aparece en mujeres continentes normales a menos
que la vejiga est llena. En algunas ocasiones, la apertura del cue-
llo de la vejiga va seguida de una salida de orina, que se manifiesta
como un flujo hiperecoico desde la vejiga y a travs de la uretra
en el estudio en tiempo real. Esto puede confirmarse mediante Esfuerzo
ecografa Doppler color o potenciada. Durante el esfuerzo, el cue-
llo de la vejiga puede desplazarse de manera semicircular con la
punta de la snfisis del pubis como centro (descenso rotacional) o
hacia abajo a lo largo del eje uretral (descenso deslizante).
La colposuspensin de Burch eleva y estabiliza el cuello de la
vejiga y la uretra proximal en una posicin retropbica alta. En la ve
ecografa puede observarse una posicin ms alta del cuello de la
vejiga, un ngulo ms pequeo del cuello de la vejiga en reposo y
durante el esfuerzo y un menor ngulo rotacional despus de una sp
colposuspensin de Burch abierta y laparoscpica. Otros datos u
ecogrficos descritos tras una colposuspensin son una disminu-
cin del ngulo uretrovesical posterior, un desplazamiento ven-
trocraneal del cuello de la vejiga y unas incidencias reducidas de
embudizacin del cuello de la vejiga e hipermovilidad vesical. Se Figura 10-10 Cambio dinmico de las vas urinarias inferiores en un
ha constatado que una colposuspensin satisfactoria se acompaa caso 8 meses despus de una intervencin de TVT: en reposo (A) y durante
de una posicin uretrovesical ms anterior, aunque no necesaria- el esfuerzo (B). Una ecografa introital revela la TVT, que es hiperecgena y
se localiza posterior a la porcin media de la uretra. Durante el esfuerzo, apa-
mente ms elevada. Sin embargo, se ha apreciado una tendencia rece hipermovilidad del cuello de la vejiga y compresin de la uretra contra la
a que el sostn uretral disminuya con el tiempo en la ecografa superficie posterior de la snfisis del pubis. Con referencia a la lnea media de
en las pacientes que se han sometido a una colposuspensin de la snfisis del pubis, los ngulos entre el cuello de la vejiga y la snfisis del pubis
Burch abierta o laparoscpica. En las pacientes con defectos del son de 87 y 118 grados en reposo y durante el esfuerzo, respectivamente. Las
distancias entre el cuello de la vejiga y el borde inferior de la snfisis del pubis
sostn vesical posterior o vaginal es posible detectar un cistocele y son de 25 mm en reposo y 23 mm durante el esfuerzo. Las distancias entre
enterocele en la ecografa. el borde inferior de la TVT y el borde inferior de la snfisis del pubis son de
Aparece retencin urinaria y dificultad de evacuacin dife- 13 mm en reposo y 11 mm durante el esfuerzo, respectivamente. sp, snfisis del
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

rida hasta en el 20% de las mujeres despus de una colposuspen-
sin. Uno de los factores precipitantes es una sobrecorreccin del
cuello de la vejiga con elevacin y fijacin de ste. Viereck et al.
(2004) comprobaron que las diferencias en la altura vertical pre y
postoperatoria del cuello de la vejiga guardan relacin con snto-
mas miccionales postoperatorios, como tenesmo vesical, inconti-
nencia de urgencia de novo o dificultad miccional.
La intervencin de banda vaginal libre de tensin (TVT, ten-
sion-free vaginal tape) es una de las tcnicas con mnima invasin
de prctica ms extendida para tratar la incontinencia de esfuerzo
femenina. La TVT es muy ecgena y, en la ecografa, se identifica
con facilidad posterior a la uretra. En general, la movilidad del
cuello de la vejiga se mantiene inalterada despus de una TVT.
No obstante, en una ecografa durante el esfuerzo en pacientes
que han recibido una TVT se han visualizado angulacin uretral
y movimiento ventrocaudal de la banda vaginal hacia la snfisis
del pubis. Parece que el mecanismo de accin guarda relacin
con un plegamiento dinmico de la uretra durante el esfuerzo, la
compresin de la uretra contra la superficie posterior de la sn-
fisis del pubis, o ambos (fig. 10-10). En algunos estudios se han
pubis; u, uretra; ve, vejiga.
comunicado efectos variables de la intervencin de TVT sobre la
funcin miccional. Se ha descrito que la incidencia de retencin
urinaria o sntomas miccionales obstructivos oscila entre el 2,3 y
el 14% despus de la intervencin de TVT y el volumen de orina
residual posmiccional aumenta con frecuencia de forma postope-
ratoria. Una angulacin excesiva de la porcin media de la uretra
en reposo, indicativa de una sobreelevacin de la uretra por la
banda, y un estrechamiento agudo de la zona ecolcida central
de la uretra en reposo son datos ecogrficos que se relacionan con
una disfuncin miccional obstructiva postoperatoria.
Disfuncin miccional. La ecografa es la mejor manera de cal-
cular el volumen de orina residual posmiccional y representa un
mtodo importante de cribado de la disfuncin miccional. La
causa de una disfuncin miccional puede guardar relacin con la
vejiga, la uretra o ambas. Entre los factores vesicales cabe sealar
hipoactividad o arreflexia del detrusor; las causas uretrales con-
134 Parte 3 Evaluacin
sisten en obstruccin funcional o mecnica, que puede clasificarse
en compresiva o constrictiva. En la ecografa, la uretra aparece
como una estructura tubular; un centro hipoecoico representa la
mucosa uretral (v. fig. 10-6). La naturaleza hipoecoica se man-
tiene incluso cuando se prolapsa la mucosa uretral. La disfuncin
miccional puede ser consecuencia de una distorsin de la mucosa
uretral anecoica por una lesin intraluminal (p. ej., estenosis ure-
tral) o factores extramurales, como un divertculo o una TVT
elevada en exceso. El mecanismo fisiopatolgico de la disfuncin
miccional secundaria a una masa plvica impactada, como un
tero grvido en retroversin o un fibroma en la pared uterina
posterior, es diferente de la que se origina por una elevacin exce-
siva en la intervencin de suspensin del cuello de la vejiga o es
secundaria a un prolapso genitourinario. La disfuncin miccional
en caso de una masa plvica impactada se debe a un cuello ute-
rino desplazado que comprime la porcin inferior de la vejiga,
con obstruccin del orificio uretral interno. La propia uretra no
resulta comprimida ni distorsionada.
Incontinencia anal. La ecografa de alta resolucin ha surgido
como la modalidad de eleccin para visualizar los defectos del
esfnter anal y forma parte integral de la planificacin del trata-
miento de este problema angustiante. La utilidad de la ecogra-
fa en el diagnstico y tratamiento de la incontinencia anal se
comenta en detalle en el captulo 24.
APLICACIN INTERVENCIONISTA
Los mtodos con mnima invasin de diagnstico y tratamiento
son la tendencia en la asistencia sanitaria actual y futura. La eco-
grafa transvaginal aporta imgenes de alta resolucin de las vas
urinarias inferiores y sirve como complemento en el tratamiento
de los trastornos de las vas urinarias inferiores, con una invasivi-
dad mnima. Con la combinacin de ecografa y cistoscopia flexi-
ble, puede practicarse una cistostoma suprapbica percutnea
mediante una tcnica punzante, con mnimo riesgo para los rga-
nos plvicos circundantes. En la intervencin de dilatacin ure-
tral por estenosis uretral, la ecografa transvaginal resulta til para
evitar el riesgo de perforacin uretral y creacin de un trayecto
falso, una secuela posible de la dilatacin ciega. Incluso en presen-
cia de una estenosis extensa, la mucosa uretral aparece como una
zona hipoecoica en la ecografa. Por tanto, bajo control ecogr-
fico, el avance del dilatador exactamente a travs de la parte eco-
lcida de la uretra garantiza la penetracin de los dilatadores en
el plano tisular correcto.
Las fstulas vesicovaginales causan incomodidad social y efec-
tos psicolgicos en las mujeres. El tratamiento de una fstula vesi-
covaginal comprende drenaje vesical y ciruga, en funcin de su
tamao y localizacin. Un drenaje suficiente e ininterrumpido pro-
voca el cierre de pequeas fstulas despus de una histerectoma en
el 12-80% de los casos, aunque el resultado es imprevisible. Algunos
autores indican que 2 meses son suficientes para que una fstula
vesicovaginal se cierre de manera espontnea. En caso de que la fs-
tula no se cierre, ha de repararse quirrgicamente. El momento de
la intervencin quirrgica es ms importante y se determina mejor
mediante una evaluacin peridica del tejido. La ecografa transva-
ginal ofrece una evaluacin incruenta y seriada de la situacin de la
pared de la vejiga y la fstula y contribuye a determinar el momento
de la reparacin quirrgica.
Tras una intervencin de ciruga mayor en que una lesin
quirrgica de las vas urinarias inferiores o hemorragia vesical
postoperatoria constituye una posibilidad, resulta necesario que
la vejiga se vace adecuadamente y no sea distendida en exceso. La
cistoscopia puede ser til para determinar la causa del bloqueo y
evacuar cogulos cuando fracasa el drenaje vesical debido a obs-
truccin, plegamiento o desplazamiento del catter. Sin embargo,
una hematuria intensa puede dificultar la visin cistoscpica y
precisar una irrigacin a flujo alto, lo que comporta un riesgo
de rotura de la vejiga. Se ha comunicado que la ecografa trans-
vaginal es un instrumento eficaz y seguro en el tratamiento de la
retencin urinaria aguda por cogulos de sangre intravesicales.
Ayuda a identificar y localizar los cogulos sin provocar ms lesio-
nes instrumentales de la pared de la vejiga, as como a calcular el
volumen de irrigacin infundido para evitar la sobredistensin
vesical. A continuacin, puede realizarse una aspiracin e irriga-
cin intravesical para extraer los cogulos con mayor eficiencia.
Conclusiones e investigacin futura
Una evaluacin exhaustiva de las vas urinarias inferiores femeni-
nas se basa en la anamnesis, la exploracin fsica, la urodinamia
y los estudios de imagen. La ecografa representa una alternativa
til a las radiografas y permite evaluaciones morfofuncionales.
Con el conocimiento cada vez mayor de su aplicacin en las vas
urinarias inferiores femeninas, pueden practicarse ms interven-
ciones diagnsticas y quirrgicas de una manera menos invasiva
con la ayuda de la ecografa. En los trastornos de las vas urinarias
inferiores femeninas, la realizacin de una ecografa transvaginal
e introital al mismo tiempo utilizando una sonda endovaginal
resulta ms prctica para ayudar a diagnosticar procesos gineco-
lgicos o no ginecolgicos.
Los msculos elevadores del ano desempean una funcin
importante en el sostn de los rganos plvicos y el manteni-
miento de la funcin normal del suelo plvico. Con las imgenes
de alta resolucin de los tejidos musculares, la RM se ha utilizado
de forma generalizada en la investigacin morfolgica del suelo
plvico. Sin embargo, la RM no resulta adecuada en la actualidad
para un estudio a gran escala debido a su sofisticacin y coste. Por
otro lado, es posible que la ecografa sea apropiada para efectuar
investigaciones a gran escala debido a su disponibilidad y coste
inferior. Asimismo, la ecografa tridimensional permite realizar
clculos de volumen y estudiar de forma simultnea los rganos
plvicos en los planos axial, transversal y coronal. Con los avances
en tecnologa y experiencia, la ecografa quiz sustituya la RM en
la evaluacin de la morfologa y la funcin de los msculos eleva-
dores del ano en un futuro prximo.
La ecografa perineal y translabial puede utilizarse para obser-
var de forma indirecta la funcin de los msculos elevadores del
ano al ver el desplazamiento de las estructuras plvicas (p. ej., cue-
llo de la vejiga o base de la vejiga) con la contraccin del elevador.
La vejiga y la uretra se desplazan en direccin superior y ventral
durante las contracciones del suelo plvico. Se ha constatado que
las correlaciones entre el desplazamiento del cuello de la vejiga y la
palpacin/perineometra son buenas. Sin embargo, la evaluacin
de la funcin elevadora del ano sigue considerndose intrnseca-
mente problemtica en la ecografa. Se requieren nuevos estudios
que verifiquen la reproducibilidad y validez de la ecografa en la
investigacin de los msculos elevadores del ano.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
En uroginecologa, la PIV TC se emplea fundamentalmente en la
evaluacin de la hematuria o para determinar la etiologa de una
 Captulo 10 Estudios radiolgicos de las vas urinarias inferiores y el suelo plvico
obstruccin ureteral cuando otras modalidades de imagen no
pueden diagnosticar la causa subyacente. La PIV TC resulta til
en la evaluacin de la anatoma y la funcin renales, evaluacin
de anomalas y visualizacin de masas en el abdomen y la pelvis.
Esta posibilidad diagnstica obedece a su capacidad de ofrecer
una visualizacin transversal de la totalidad de las vas urinarias.
La tecnologa de TC helicoidal permite una obtencin rpida y
continua de imgenes de regiones extensas del organismo. Las
imgenes suelen visualizarse en un modo bidimensional axial
con posibilidad de reconstruccin tridimensional. Esta posibili-
dad adicional ofrece un detalle anatmico incluso mejor de las
vas urinarias y sus estructuras circundantes y permite que la TC
helicoidal defina con exactitud causas intrnsecas y extrnsecas de
obstruccin ureteral.
Debido a su radiacin ionizante, la cantidad de tiempo que
tarda en obtener imgenes de los rganos plvicos y su capacidad
limitada de contrastar los tejidos blandos, la TC no se ha utilizado
extensamente en el estudio de los trastornos del suelo plvico.
Sigue siendo eficaz en el estudio de masas abdominales y plvicas
y constituye una tcnica excelente para evaluar una sospecha de
hematomas y abscesos plvicos postoperatorios (fig. 10-11).
RESONANCIA MAGNTICA
La RM es un instrumento diagnstico y de investigacin cada vez
ms importante. Sus magnficas imgenes de alta resolucin de
los tejidos blandos, la posibilidad de obtener imgenes multipla-
nares y su sensibilidad elevada en la deteccin de lquido permi-
ten evaluar regiones y diagnosticar anomalas que no se logran
con facilidad con otras modalidades de imagen. En investigacin,
la RM ha mejorado los conocimientos de la anatoma plvica nor-
mal y anormal. En uroginecologa clnica, la RM se ha utilizado
para diagnosticar masas plvicas, obstruccin ureteral, prolapso
de rganos plvicos, anomalas del elevador del ano, defectos del
esfnter anal, divertculos suburetrales y otros procesos.
La RM puede diagnosticar obstrucciones ureterales y su causa
sin utilizar material de contraste intravenoso ni radiacin ionizante.
Algunos de sus inconvenientes son la incapacidad de visualizar cl-
culos ureterales, el mayor tiempo de obtencin de las imgenes y
dificultades relacionadas con las imgenes dinmicas, as como el
coste de la tcnica. El uso de RM para diagnosticar una obstruccin
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ureteral ha de reservarse para los pacientes con alergias a material
de contraste yodado, contraindicaciones a la radiacin ionizante o
insuficiencia renal.
Strohbehn et al. (1996) compararon los datos de RM con
la anatoma periuretral y del elevador del ano en la diseccin de
cadveres de mujeres. La anatoma uretral interna visible en la RM
se identific y confirm histolgicamente. El origen, insercin
lateral e insercin del elevador del ano se confirmaron durante
la diseccin. Sus resultados demostraron que las imgenes de RM
son un reflejo de la anatoma real.
Kirschner-Hermanns et al. (1993) y Fielding et al. (2000)
observaron que la incontinencia urinaria de esfuerzo se acom-
pa de atrofia, laxitud y adelgazamiento de los msculos eleva-
dores del ano en la RM. Klutke et al. (1990) utilizaron la RM para
comparar la anatoma periuretral de mujeres con incontinencia
urinaria de esfuerzo con controles asintomticas. Comprobaron
que las mujeres incontinentes presentan un ligamento uretro-
plvico oblicuo, una luz vaginal en forma de U invertida y un
aumento de la distancia entre la snfisis del pubis y el cuello de la
vejiga. En comparacin, los controles asintomticos tienen unos
135
V H
R
Figura 10-11 TC plvica de una paciente con un hematoma (H) de 10 cm
en el espacio de Retzius prximo a la vejiga (V). (De Walters MD, Tulikangas
PK, LaSala C, Muir TW. Vascular injury during tension-free vaginal tape pro-
cedure for stress urinary incontinence: a report of two cases and review of the
literature. Obstet Gynecol 2001;98:957, con autorizacin.)
ligamentos uretroplvicos ms horizontales, una proximidad ms
estrecha del cuello de la vejiga a la snfisis del pubis y una vagina
en forma de H con la pared vaginal anterior bien adaptada a
la uretra.
La RM rpida se ha utilizado para evaluar la presencia e
intensidad del prolapso de rganos plvicos durante maniobras
de Valsalva. Los datos de RM en mujeres con prolapso de rganos
plvicos e incontinencia urinaria comprenden cambios focales
en la anchura, configuracin e intensidad de seal de los mscu-
los elevadores del ano, prdida de la conexin con la uretra y un
aumento del tamao del hiato urogenital, del ngulo de la placa
elevadora durante el esfuerzo y de la altura del hiato elevador.
Sin embargo, no todas las mujeres con prolapso del suelo pl-
vico presentan unas caractersticas morfolgicas anormales. En
mujeres asintomticas nulparas se ha constatado una variacin
considerable del tamao y la configuracin de las estructuras
del suelo plvico. Sera necesario un estudio con una muestra de
tamao importante y criterios de inclusin estrictos para defi-
nir con exactitud las consecuencias funcionales de datos de RM
especficos.
Dado que el punto de referencia para la estadificacin del
prolapso clnico (himen) no puede visualizarse en la RM, se han
utilizado lneas entre referencias anatmicas, como el borde
inferior de la snfisis del pubis y la ltima articulacin coccgea,
las caras superior e inferior de la snfisis del pubis y la anchura
del hiato elevador, como referencia para cuantificar el prolapso.
Estas lneas se eligieron por su proximidad al himen y diversos
motivos ms. La RM permite evaluar de forma simultnea todos
los compartimentos plvicos y graduar objetivamente la inten-
sidad del prolapso. Una estadificacin e identificacin preope-
ratoria exacta de defectos especficos, como rectocele frente a
enterocele y cistocele frente a enterocele anterior, podra per-
mitir una planificacin quirrgica adecuada y reducir el riesgo
de fracaso. Pueden observarse defectos, atrofia y hernias de los
msculos elevadores. Tambin es posible visualizar procesos pl-
vicos menos frecuentes, como sigmoidocele, perineocele (figu-
ra10-12) y descenso perineal, y mejorar as la planificacin
quirrgica. Sin embargo, la RM no es perfecta para identificar
136 Parte 3 Evaluacin
Figura 10-12 Relajacin intensa del suelo plvico con perineocele (hernia perineal). A. RM en reposo. B. RM durante el esfuerzo que revela una hernia volu-
minosa con intestino delgado que se prolapsa contra el perin.
situaciones de prolapso habituales. Un estudio efectuado por
Kaufman et al. (2001) revel que la RM no logr diagnosticar 6 de
los 15 cistoceles, 8 de los 19 rectoceles, ninguno de los 9 defectos
paravaginales y ninguno de los 2 prolapsos rectales detectados
en la exploracin clnica. La RM s diagnostic cuatro hernias
del elevador del ano que no se detectaron en la exploracin pl-
vica. Kaufman et al. comunicaron que la exploracin fsica, la
RM dinmica y la cistocolpoproctografa dinmica tan slo fue-
ron concordantes con rectocele, enterocele, cistocele y descenso
perineal en el 41% de las pacientes. Los datos indican que la
RM (y otros estudios de imagen) debe utilizarse para diagnos-
ticar procesos concretos que no se detectan con frecuencia en la
exploracin clnica. En la actualidad, an han de determinarse
las indicaciones y ventajas del uso de la RM en la evaluacin y el
tratamiento del prolapso de rganos plvicos, aunque, sin lugar
a dudas, es un instrumento de imagen excelente en la investiga-
cin de los trastornos del suelo plvico.
Hoyte et al. (2001) emplearon modelos tridimensionales
reconstruidos de RM para comparar la pelvis de controles asinto-
mticas con la de mujeres con trastornos del suelo plvico. Sus datos
revelaron un espectro continuo estadsticamente significativo en el
ngulo, volumen, forma e integridad del elevador del ano, as como
en el hiato elevador-snfisis, entre los grupos de mujeres asintomti-
cas, con incontinencia urinaria de esfuerzo y con prolapso. Sus datos
tambin pusieron de manifiesto que las pacientes con un grado
semejante de prolapso presentan con frecuencia diferentes cambios
morfolgicos en el elevador del ano. Los autores propusieron que
la RM tridimensional puede utilizarse para identificar un defecto
anatmico especfico en cada prolapso. La identificacin del de-
fecto anatmico podra ayudar a orientar el tratamiento y, posible-
mente, a reducir la tasa de fracaso de la ciruga reparadora de la
pelvis. Los autores tambin propusieron que las mujeres inconti-
nentes con un hiato elevador-snfisis (distancia desde la parte ms
anterior del cabestrillo del elevador del ano al punto ms prximo
de la snfisis del pubis en la imagen axial) y un elevador del ano
normales tienen ms probabilidades de responder a la fisioterapia.
En comparacin, las incontinentes cuyo elevador se ha separado de
la snfisis probablemente no seran capaces de incrementar el tono
del elevador con los ejercicios.
La RM se ha convertido en un instrumento til para estudiar
los efectos del parto sobre el suelo plvico. DeLancey et al. (2003)
comprobaron que el 20% de las mujeres con partos previos de
su estudio tenan un defecto visible en uno o ambos msculos
elevadores del ano en la RM. La mayora de las anomalas se ubi-
caron en la porcin pubovisceral del msculo (pubococcgeo,
puborrectal) con muchos menos defectos musculares (2%) en la
porcin iliococcgea. No se observaron defectos musculares en las
controles nulparas. Los autores tambin apreciaron que las pri-
mparas con incontinencia de esfuerzo tuvieron el doble de pro-
babilidades de presentar una anomala muscular.
A pesar de sus posibilidades, la RM es costosa, requiere
tiempo y no es de fcil obtencin. Asimismo, los datos de RM bi y
tridimensional an no se han validado totalmente en el contexto
clnico ni quirrgico. No obstante, confirman la funcin funda-
mental del elevador del ano en la patogenia de los trastornos del
suelo plvico y han formado parte integral de la evaluacin de los
cambios en el suelo plvico despus del parto y la ciruga. Es posi-
ble que la visualizacin de la anatoma de los tejidos blandos de la
pelvis mediante RM o ecografa permita un conocimiento mucho
ms exacto de los defectos y anomalas anatmicas en zonas pre-
viamente inaccesibles, salvo en la ciruga. Con un poco de suerte,
esta informacin anatmica y funcional mejorada se emplear en
ltimo trmino para mejorar la asistencia de las pacientes y los
resultados quirrgicos.
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Estudios neurofisiolgicos
en los trastornos del suelo 11
plvico
Matthew D. Barber

ESTUDIOS ELECTRODIAGNSTICOS 140 urodinamia y manometra anal. Entre las que se utilizan para inves-
Electromiografa (EMG) 141 tigar directamente la integridad de la inervacin somtica de los
EMG cinesiolgica 142 msculos del suelo plvico y los esfnteres urinarios y anales figuran
EMG con aguja concntrica 143 la electromiografa (EMG), los estudios de la conduccin nerviosa
EMG de fibra nica 147 (p. ej., latencia motora terminal del nervio pudendo [LMTNP]) y
ESTUDIOS DE LA CONDUCCIN NERVIOSA 147 la evaluacin electrofisiolgica de los reflejos sacros.
Las pruebas neurofisiolgicas han desempeado una fun-
LMTNP y LMTNPe 147
cin importante en la ampliacin de los conocimientos acerca
Extremidades inferiores 149
de la relacin entre parto vaginal, denervacin del suelo plvico,
REFLEJOS SACROS 149
neuropata pudenda y desarrollo de trastornos del suelo plvi-
ESTUDIOS DEL SISTEMA AUTNOMO 150 co, tales como incontinencia urinaria y fecal y prolapso de rga-
TRASTORNOS DEL SUELO PLVICO 151 nos plvicos. Los estudios recientes indican que los estudios neu-
Lesin obsttrica 151 rofisiolgicos podran tener una funcin pronstica a la hora de
Incontinencia urinaria de esfuerzo 151 predecir la probabilidad de xito de determinados tratamientos,
Disfuncin miccional 151 como la colposuspensin de Burch en el tratamiento de la incon-
Incontinencia fecal 153 tinencia urinaria de esfuerzo y la neuromodulacin sacra en el
ENFERMEDADES NEUROLGICAS 153 de la incontinencia urinaria de urgencia y la incontinencia fecal
Lesiones cerebrales 153 refractarias. En este captulo se revisan las pruebas neurofisiol-
gicas habituales que se emplean para investigar la disfuncin del
Enfermedad de Parkinson/atrofia multisistmica (AMS) 153
suelo plvico, entre ellas EMG, estudios de la conduccin ner-
Lesiones medulares 153
viosa y estudios de los reflejos sacros.
Lesiones del cono medular y la cola de caballo 154
Lesiones del plexo lumbosacro 154
Neuropata perifrica 155
ESTUDIOS ELECTRODIAGNSTICOS
Lesin del plexo plvico 155

Las pruebas neurofisiolgicas que se emplean con frecuencia para

Es frecuente que los gineclogos se encuentren con pacientes con
una funcin intestinal, vesical y sexual anormal. La funcin visce-
ral plvica normal depende de las interacciones complejas entre
los sistemas nerviosos somtico y autnomo intactos. Varias enfer-
medades o lesiones de los sistemas nerviosos central y perifrico
pueden provocar alteraciones de la funcin visceral plvica (cua-
dro 11-1). La evaluacin clnica de las pacientes con incontinencia
urinaria, incontinencia fecal, disfuncin miccional, disfuncin defe-
catoria o prolapso de rganos plvicos ha de incluir una anamnesis
y exploracin fsica con valoracin neurolgica clnica. Cuando
esta valoracin indica la posibilidad de una enfermedad neurol-
gica subyacente, pueden realizarse varias pruebas neurofisiolgicas
para ayudar en el diagnstico. Las pruebas de uso habitual para
evaluar la funcin autnoma de la vejiga y el intestino comprenden
investigar las enfermedades neurolgicas perifricas comprenden
EMG, estudios de la conduccin nerviosa y estudios de los refle-
jos medulares. A menudo se realizan juntas, dado que cada una
aporta informacin exclusiva acerca de la integridad del sistema
nervioso. Los resultados de los estudios electrodiagnsticos siem-
pre han de interpretarse en el contexto del cuadro clnico y los
datos de la exploracin de la paciente. Otras pruebas que suelen
resultar tiles en la evaluacin de las pacientes con sntomas del
suelo plvico y sospecha de enfermedad neurolgica consisten
en urodinamia, manometra anal, resonancia magntica (RM)
(lumbar y plvica), proctografa dinmica y ecografa endoanal.
En la seccin siguiente pretende ofrecerse una visin general
fundamental de las pruebas neurofisiolgicas de uso habitual en la
investigacin de los trastornos del suelo plvico. En el cuadro 11-2
se recogen algunas indicaciones frecuentes de los estudios neuro-
fisiolgicos del suelo plvico.
 Captulo 11 Estudios neurofisiolgicos en los trastornos del suelo plvico 141

CUADRO 11-1 CAUSAS NEUROLGICAS DE DISFUNCIN INTESTINAL Y VESICAL

Lesiones cerebrales
Demencia
Lesin del lbulo frontal
Accidente cerebrovascular
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis mltiple
Hidrocefalia
Atrofia multisistmica (sndrome de Shy-Drager)
Lesiones medulares
Dao medular
Discopata intervertebral
Esclerosis mltiple
Estenosis raqudea
Mielitis transversa
Infecciones (enfermedad de Lyme, herpes zster, sida, poliomielitis, tabes dorsal)
Neoplasia
Infarto
Lesiones de la cola de caballo
Discopata intervertebral (hernia central)
Estenosis raqudea
Traumatismo
Espondilitis anquilosante
Lesiones de nervios perifricos
Lesin relacionada con el parto
Ciruga plvica radical
Traumatismo
Sndrome de Guillain-Barr
Irradiacin
Diabetes mellitus
Neoplasia
Endometriosis

CUADRO 11-2 INDICACIONES DE LOS ESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS DEL SUELO PLVICO

Incontinencia o disfuncin miccional asociada a una exploracin neurolgica anormal de las extremidades inferiores o el sacro
Trastorno del suelo plvico en una paciente con enfermedad neurolgica conocida (p. ej., esclerosis mltiple, enfermedad de
Parkinson, etc.)
Disfuncin miccional en mujeres jvenes
Retencin urinaria en pacientes sin causa evidente (p. ej., prolapso avanzado de rganos plvicos, ciruga antiincontinencia
previa)
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Pacientes diabticas con trastornos intestinales o vesicales

Evaluacin de una incontinencia fecal neurgena
Antes de una reparacin del esfnter anal (con fines pronsticos o de cartografiado del esfnter)
Entumecimiento o dolor perineal inexplicado
Para diferenciar entre enfermedad de Parkinson precoz y atrofia multisistmica
Disfuncin intestinal o vesical inexplicada tras una evaluacin convencional
Posibles indicaciones (en investigacin):
Antes de una colposuspensin de Burch (con fines pronsticos)
Antes de una neuromodulacin sacra en pacientes con incontinencia urinaria de urgencia o incontinencia fecal refractaria

Electromiografa (EMG) de registro que se introduce o se coloca sobre la superficie de un

Electromiografa es un trmino general que alude a los mtodos
de estudio de la actividad elctrica del msculo. Existen diversas
tcnicas de EMG, cada una de ellas con sus propias indicaciones,
ventajas y limitaciones. De las numerosas tcnicas de EMG, slo
unas pocas tienen utilidad en el estudio de los trastornos del suelo
plvico. Las tcnicas de EMG estudian la actividad neuromuscu-
lar de los msculos estriados, utilizando para ello un electrodo
msculo. Este electrodo recoge los potenciales bioelctricos gene-
rados por la despolarizacin del msculo estriado esqueltico, los
cuales se filtran y amplifican posteriormente. Se muestran en un
osciloscopio para su anlisis visual y se pasan a un sistema de alta-
voces para que puedan ser controlados acsticamente. Los equi-
pos informticos modernos permiten convertir la seal en datos
digitales que despus pueden almacenarse, procesarse y analizarse
con facilidad. Los estudios electromiogrficos que se utilizan para
142 Parte 3 Evaluacin
evaluar los trastornos del suelo plvico pueden separarse, en
lneas generales, en dos categoras: EMG cinesiolgica (EMGci)
y EMG de unidad motora. La EMG cinesiolgica se emplea para
evaluar sencillamente la actividad o inactividad de un msculo,
normalmente el esfnter uretral o anal; se utiliza junto con prue-
bas fisiolgicas, como urodinamia y manometra anal, para eva-
luar la relajacin esfinteriana durante la miccin o defecacin.
Tambin se usa con fines de biorretroalimentacin durante la
rehabilitacin de la musculatura plvica en el tratamiento de la
incontinencia urinaria o fecal. En comparacin, la EMG de uni-
dad motora es una prueba diagnstica que se utiliza para evaluar
la funcin neuromuscular de un msculo. Puede diferenciar un
msculo normal de otro denervado/reinervado o mioptico. Las
tcnicas habituales que se emplean en la EMG de unidad motora
son la EMG con aguja concntrica (EMGac) y la EMG de fibra
nica (EMGfu). La EMG de unidad motora que usa un anlisis
digital asistido por ordenador obtiene una evaluacin ms rpida,
ms estandarizada y detallada de la funcin neuromuscular que
la EMG con aguja tradicional conocida como EMG cuantitativa
(EMGcu). En el siguiente apartado se exponen los principios
generales, tcnicas, interpretacin y limitaciones de cada tcnica
de EMG segn se aplica a la investigacin de los trastornos del
suelo plvico y las enfermedades neurolgicas sacras.
EMG cinesiolgica
La EMGci se utiliza para evaluar la actividad o inactividad de
un msculo durante una actividad definida. Esta tcnica aporta
informacin acerca de la cronologa de una contraccin mus-
cular mediante el registro del aumento de la actividad elctrica
que tiene lugar durante una contraccin a travs de electrodos
de superficie o de cable/aguja colocados sobre o en el interior
de los msculos concretos que se investigan. Este incremento de
la actividad elctrica se correlaciona de forma moderada con la
fuerza muscular y algunos autores lo han utilizado como susti-
tuto para medir este parmetro. Sin embargo, la EMGci no puede
emplearse para detectar cambios neuropticos ni miopticos en
el interior de un msculo.
En la investigacin de los trastornos del suelo plvico, la
EMGci se utiliza con mayor frecuencia durante evaluaciones uro-
dinmicas. Ms concretamente, se usa para evaluar la actividad
del esfnter uretral o los msculos del suelo plvico durante la
miccin. Mediante el registro simultneo de la actividad de los
msculos del suelo plvico con EMGci y la presin del detrusor
con catteres de presin urodinmicos, puede evaluarse la coordi-
nacin detrusor-esfnter. La funcin principal de la EMGci en este
contexto consiste en detectar la situacin de disinergia detrusor-
esfnter, en la que una contraccin del detrusor se encuentra aco-
plada con una contraccin simultnea del esfnter uretral, lo que
origina una miccin anormal y una retencin urinaria frecuente.
De manera anloga, la EMGci tambin puede utilizarse para
investigar la relajacin coordinada de los msculos elevadores del
ano durante la defecacin. Esta tcnica de EMG la han empleado
algunos autores para diagnosticar el anismo, una situacin carac-
terizada por una contraccin inapropiada del complejo elevador
del ano especialmente del msculo puborrectal durante la
defecacin que provoca una obstruccin de la evacuacin. Otra
aplicacin frecuente de la EMGci consiste en aportar biorretro-
alimentacin visual o auditiva de la actividad de los msculos del
suelo plvico durante un programa de ejercicios de la muscula-
tura plvica en el tratamiento de la incontinencia urinaria o fecal.
Durante mucho tiempo se ha recomendado la rehabilitacin del
suelo plvico mediante biorretroalimentacin por ser ms eficaz
que la enseanza de ejercicios de la musculatura plvica exclusi-
vamente con instrucciones verbales, aunque los recientes estudios
efectuados por Burgio et al. (2002) lo han puesto en duda.
La EMGci puede realizarse con diversos tipos de electrodos
de superficie o intramusculares (de aguja o cable). Los electro-
dos de superficie miden la actividad elctrica neta en el interior
de un msculo. Tienen la ventaja de ser sencillos e incruentos;
sin embargo, muestran predisposicin a los artefactos y la conta-
minacin por seales procedentes de otros msculos. Dado que
miden la actividad elctrica neta de un msculo y no son capaces
de medir potenciales de unidad motora individuales, los elec-
trodos de superficie no pueden utilizarse para evaluar desde un
punto de vista diagnstico la existencia de una lesin por dener-
vacin/reinervacin ni enfermedades miopticas. Los electrodos
de superficie se usan con frecuencia con fines de biorretroalimen-
tacin en el fortalecimiento del suelo plvico para tratar la incon-
tinencia urinaria o fecal. A fin de medir la actividad del elevador
del ano, con frecuencia se aplican dos pequeos electrodos cut-
neos circulares a cada lado del perin y a 1 cm anteriormente con
respecto al ano. Es habitual emplear obturadores anales con elec-
trodos anulares concntricos para evaluar la actividad del esfnter
anal externo con el objetivo de fortalecer el esfnter asistido por
biorretroalimentacin en el tratamiento de la incontinencia fecal.
De manera anloga, se han utilizado electrodos anulares coloca-
dos sobre una sonda de Foley a 1 cm distalmente con respecto
al globo para medir la actividad del esfnter uretral. La actividad
elctrica medida con los electrodos de superficie o anulares se
amplifica y se muestra visualmente en un monitor informtico o
se proyecta de forma audible a travs de un sistema de altavoces
para aportar retroalimentacin inmediata a la paciente durante
una contraccin. A menudo, tambin se colocan electrodos de
superficie sobre los msculos glteos o abdominales para que las
pacientes puedan aprender a contraer de manera apropiada los
msculos del suelo plvico o esfinterianos mientras evita la con-
traccin simultnea de otros grupos musculares circundantes.
Con objeto de evaluar la coordinacin detrusor-esfnter en
una paciente con disfuncin miccional, se realiza una EMGci
junto con una evaluacin urodinmica. Se aplican electrodos de
superficie en el perin segn se ha descrito anteriormente o se
coloca un electrodo de cable de forma periuretral en el esfnter
uretral. A continuacin, se registra la actividad elctrica del suelo
plvico/esfnter uretral durante la fase de evacuacin del estudio.
En una persona neurolgicamente intacta, la evacuacin se
caracteriza por el cese de toda actividad EMG del esfnter justo
antes de la contraccin del msculo detrusor. En las pacientes con
lesiones medulares entre los segmentos sacros inferiores y la por-
cin superior de la protuberancia puede desaparecer la coordi-
nacin entre el msculo detrusor y el esfnter uretral. Esta disiner-
gia detrusor-esfnter se caracteriza por un aumento de la actividad
EMG del esfnter durante una contraccin del detrusor en lugar
de por una disminucin, y estas pacientes presentan normalmente
una disfuncin miccional intensa y retencin urinaria.
Como prueba diagnstica, salvo en la evaluacin de la coordi-
nacin detrusor-esfnter, no est clara la importancia de la EMGci
y no se ha aceptado ningn mtodo estandarizado para realizarla
o interpretarla. En el contexto artificial del laboratorio urodin-
mico, muchas mujeres neurolgicamente intactas contraern el
esfnter uretral durante la evacuacin debido a la vergenza o a
las molestias que le pueden producir los electrodos y las sondas
 Captulo 11 Estudios neurofisiolgicos en los trastornos del suelo plvico
uretrales. Por consiguiente, es importante preguntar a la paciente
si est tratando de detener la miccin de manera voluntaria para
no diagnosticar por error una disinergia detrusor-esfnter. En un
estudio de 550 pacientes consecutivas, Blaivas et al. (1981) obser-
varon que slo se constat disinergia en aqullas con lesiones bien
definidas de la mdula espinal suprasacra. Por consiguiente, el
diagnstico de disinergia detrusor-esfnter efectuado en ausencia
de otros dficits neurolgicos coherentes con este nivel de lesin
debera ser dudoso. Una contraccin uretral inapropiada durante
la evacuacin tambin puede ser un comportamiento aprendido
que origina una miccin disfuncional.
Como mtodo de biorretroalimentacin, la EMGci resulta
til, aunque siguen aplicndose las limitaciones relacionadas con
los electrodos de superficie.
EMG con aguja concntrica
La EMGac es una prueba diagnstica de uso extendido para
evaluar la integridad neuromuscular de los msculos esquel-
ticos. Puede utilizarse para diferenciar un msculo normal de
otro neuroptico o mioptico. Un electrodo con aguja con-
cntrica consta de una cnula externa de acero inoxidable por
cuyo interior discurre un cable fino de plata, acero o platino
que est aislado, salvo en la punta. La aguja concntrica se
introduce en un msculo, de modo que el cable interno acta
como electrodo de registro, en tanto que la cnula externa sir-
ve como electrodo de referencia. Los potenciales bioelctricos se
miden como diferencias de voltaje entre los dos electrodos que
se registran, muestran y analizan posteriormente. Un estudio de
EMGac aporta informacin acerca de la actividad de insercin,
actividad espontnea, potenciales de accin de unidad motora
(PAUM) y patrn de reclutamiento (tambin conocido como
patrn de interferencia) de un msculo. La interpretacin de
cada componente ofrece al explorador informacin relativa a la
presencia y duracin de la lesin neuroptica o mioptica en el
msculo analizado (v. ms adelante).
La EMGac puede realizarse en un msculo individual, como
el esfnter anal al evaluar una incontinencia fecal aislada, o de
forma sistemtica en varios msculos para determinar el nivel
de una lesin neurolgica. El trmino mimero alude a todos los
msculos que son inervados por un segmento (nivel) medular. El
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
uso de EMGac para evaluar sistemticamente varios msculos en
diferentes mimeros permite localizar con frecuencia una lesin
en una raz raqudea, plexo nervioso o nervio perifrico indivi-
dual. En una paciente con disfuncin intestinal o vesical en que
se sospecha una causa neurolgica, una evaluacin exhaustiva
a menudo requiere un EMG de las extremidades inferiores, as
como de la musculatura del suelo plvico.
TCNICA
La anamnesis y la exploracin neurolgica han de revisarse con
atencin antes de comenzar la evaluacin EMG, dado que esto
ayudar a determinar los msculos que han de estudiarse. En
condiciones ideales, la evaluacin se efectuar en una sala prote-
gida para evitar la interferencia de otros dispositivos electrnicos
o cables de potencia de corriente alterna. Se coloca a la paciente
en una posicin cmoda que permita el acceso a la musculatura
del suelo plvico, normalmente la ginecolgica o el decbito late-
ral. Se aplica un electrodo de superficie con conexin a tierra. En
la mayora de los laboratorios no se usan anestsicos locales en
143
ninguna forma antes de insertar los electrodos de aguja, aunque
algunos autores aconsejan la utilizacin de un anestsico tpico,
especialmente para explorar el esfnter uretral o anal. Despus de
limpiar con alcohol la piel que recubre el msculo oportuno, se
introduce el electrodo con aguja concntrica hasta que se detecta
la actividad de insercin del msculo, lo cual confirma que el
electrodo est dentro del msculo. La investigacin EMG consta
de un anlisis de la actividad elctrica en reposo (evaluacin de
la actividad espontnea), en contraccin voluntaria ligera (an-
lisis de PAUM) y en contraccin intensa (anlisis del patrn de
interferencia). En general, la parte ms dolorosa de la explora-
cin es la insercin inicial a travs de la piel, por lo que deben
analizarse varios lugares intramusculares moviendo la punta de
la aguja sin sacarla de la piel. En funcin del msculo, puede ser
necesaria ms de una penetracin en la piel. Tanto la produccin
visual en el monitor del aparato de EMG como la produccin
auditiva a partir de los altavoces se utilizan para evaluar la cali-
dad del registro e identificar fenmenos electrofisiolgicos. Los
parmetros de uso habitual en una evaluacin mediante EMGac
de los msculos del suelo plvico son un filtro de 5 a 10 kHz, una
velocidad de barrido horizontal de 10 ms/div y una amplitud de
50-500 V/div.
ESFNTER ANAL
Las porciones subcutnea y profunda del esfnter anal externo
(EAE) son accesibles para una evaluacin mediante EMGac. Para
estudiar la porcin subcutnea del EAE, se introduce el electrodo
de aguja 1 cm por fuera de la unin mucocutnea del orificio
anal, a una profundidad de 3 a 6 mm por debajo de la piel. La
porcin profunda del EAE se evala introduciendo la aguja en
la unin mucocutnea del ano, en un ngulo aproximado de
30 grados con respecto al eje del conducto anal, a una profundi-
dad de 1 a 3 cm. Normalmente, la porcin subcutnea o profunda
del EAE se estudia en cuatro cuadrantes como mnimo, divididos
en las porciones superior, inferior, izquierda y derecha del esfnter
(recuadro). En condiciones ideales, durante la evaluacin han de
obtenerse 20 o ms PAUM (fig. 11-1).
En el pasado se utilizaba un cartografiado anal para iden-
tificar la localizacin de un defecto esfinteriano antes de una es-
finteroplastia anal en el tratamiento de la incontinencia fecal. A
fin de identificar la localizacin exacta de un defecto esfinteriano,
suelen requerirse ms inserciones de agujas, habitualmente en las
posiciones horarias de las 9, 10, 12, 2, 3 y 6. La ecografa endoanal
ha sustituido en gran medida al cartografiado anal con EMG en la
identificacin y localizacin de defectos esfinterianos.
ESFNTER URETRAL
El esfnter uretral externo puede estudiarse introduciendo el elec-
trodo en el msculo esfinteriano de forma periuretral o transva-
ginal. En el abordaje periuretral se introduce la aguja a unos 5 mm
anteriormente con respecto al meato uretral externo (posicin
horaria de las 12) a una profundidad aproximada de 1 a 2 cm. En
el abordaje transvaginal se retrae la pared posterior de la vagina
con un espculo y se introduce la aguja en el esfnter uretral unos
2 cm proximalmente con respecto al meato uretral externo, sepa-
rada de la lnea media y dirigida lateralmente. Aunque algo ms
doloroso, el mtodo periuretral ofrece un estudio superior del
esfnter uretral, ya que llega a obtener el doble de PAUM que el
transvaginal. Para evaluar adecuadamente la uretra han de regis-
trarse un mnimo de 10 PAUM.
144 Parte 3 Evaluacin
Figura 11-1 EMG con aguja concntrica del esfnter anal. La porcin sub-
cutnea del esfnter anal externo (EAE) se explora introduciendo el electrodo
con aguja (A) 1 cm por fuera de la unin mucocutnea del orificio anal, a
una profundidad de 3 a 6 mm por debajo de la piel. La porcin profunda del
EAE se evala introduciendo la aguja (B) en la unin mucocutnea del ano,
en un ngulo aproximado de 30 grados con respecto al eje del conducto anal,
a una profundidad de 1 a 3 cm. La porcin subcutnea o profunda del EAE
se estudia en cuatro cuadrantes, divididos en las porciones superior, inferior,
izquierda y derecha del esfnter (recuadro). (Reproducido con autorizacin de
The Cleveland Clinic Foundation.)
MSCULO BULBOCAVERNOSO
El msculo bulbocavernoso es un msculo perineal de fcil acce-
sibilidad que se inerva por la rama perineal del nervio pudendo.
Puede alcanzarse por va transmucosa, con insercin de una aguja
medial a los labios menores, o a travs de la piel lateral a los labios
mayores.
ELEVADOR DEL ANO
La forma ms fcil de investigar las porciones iliococcgea y pubo-
coccgea del complejo muscular elevador del ano consiste en
emplear un abordaje transvaginal. Los msculos se localizan en
primer lugar introduciendo dos dedos en la vagina y pidiendo a
la paciente que realice una contraccin. Se asla un lado del com-
plejo elevador y se introduce el electrodo con la mano opuesta en
al menos dos lugares del msculo. Esto se repite a continuacin
en el lado opuesto.
Aunque no existe una localizacin estandarizada para la
introduccin de agujas en los msculos elevadores del ano, una
tcnica que se ha propuesto hace uso de la espina citica como
punto de referencia fijo y estudia dos lugares con respecto a esta
referencia identificable con facilidad (Weidner et al., 2000). El
primer lugar se localiza 2 cm caudal y medialmente con respecto
a la espina citica. El segundo se encuentra 2 cm ms medial-
mente.
Es posible acceder al msculo puborrectal desde un abordaje
perineal. Es necesario un electrodo de 75 mm, que se introduce a
1 cm posteriormente con respecto al ano en la lnea media, a una
profundidad aproximada de 3 cm.
EXTREMIDADES INFERIORES
La disfuncin vesical e intestinal no es infrecuente cuando existen
lesiones que afectan a las races nerviosas lumbosacras o al plexo
lumbosacro. Estas lesiones tambin afectan normalmente a la iner-
vacin de las extremidades inferiores. Por consiguiente, siempre
que la anamnesis y la exploracin de una paciente sugieren una
afectacin de las extremidades inferiores, as como disfuncin
intestinal o vesical, la evaluacin electrofisiolgica debe incluir los
msculos de las extremidades inferiores, as como el suelo plvico.
Una descripcin detallada de la evaluacin mediante EMGac de la
musculatura de las extremidades inferiores queda fuera del mbito
de este texto. Sin embargo, los msculos que suelen resultar ti-
les en una evaluacin de este tipo comprenden cudriceps (L3, L4;
nervio femoral), aductor largo (L4; nervio obturador), tibial ante-
rior (L4, L5; nervio peroneo profundo), gastrocnemio (S1, S2; ner-
vio tibial), glteo mayor (S1; nervio glteo superior), glteo medio
(L5; nervio glteo inferior), aductor corto del dedo gordo (S1, S2;
nervio tibial) y los msculos paravertebrales de L3 a S1.
INTERPRETACIN
La EMGac es un instrumento til para evaluar enfermedades de
las motoneuronas inferiores y miopatas. Las lesiones que afectan
a las motoneuronas superiores de forma aislada se acompaan de
una evaluacin EMG normal. La evaluacin inicial en cualquier
estudio de EMGac consiste en una valoracin de la actividad de
insercin. La actividad de insercin es la actividad elctrica que
surge cuando el electrodo de aguja se introduce por primera vez
en un msculo o se desplaza, es resultado de la estimulacin mec-
nica o lesin de las fibras musculares y se detiene habitualmente
antes de que transcurran unos 2 s desde el movimiento. La pre-
sencia de actividad de insercin confirma que el electrodo se ha
colocado en el interior del msculo. Su ausencia con un electrodo
de aguja colocado adecuadamente suele significar la existencia de
una atrofia completa del msculo estudiado. Una vez colocada
la aguja de manera apropiada, se solicita a la paciente que relaje
completamente el msculo estudiado y se evala la presencia o
ausencia de actividad espontnea. Las fibras musculares denerva-
das pueden producir potenciales elctricos espontneos rtmicos,
como ondas de fibrilacin u ondas picudas positivas. La presencia
de esta actividad espontnea en un msculo en reposo es un signo
de denervacin. En el esfnter uretral, el esfnter anal y los ms-
culos elevadores del ano, que se contraen tnicamente incluso en
reposo, la nica actividad espontnea normal consiste en PAUM
normales. En los msculos de las extremidades y el msculo bul-
bocavernoso, que no se contraen de manera tnica, debera haber
una ausencia completa de actividad espontnea en reposo. Los
msculos del suelo plvico alcanzan un silencio elctrico com-
pleto durante la miccin y la defecacin. La actividad espontnea
que se identifica en situaciones patolgicas comprende potencia-
les de fibrilacin, ondas picudas positivas, descargas repetitivas
complejas, fasciculaciones, miotona, mioquimia y neuromioto-
na (fig. 11-2). Los potenciales de fibrilacin son potenciales de
fibra muscular bifsicos que aparecen de manera espontnea
y presentan caractersticamente una amplitud de entre 20 y
300 V y una duracin inferior a 5 ms. Normalmente descargan
de manera rtmica a una frecuencia de 2 a 20 Hz. Los potenciales
de fibrilacin surgen de 2 a 30 das despus de una lesin y pue-
den suceder en caso de lesin de un nervio motor, as como en
miopatas primarias, tales como lesiones musculares agudas, dis-
trofias musculares y miopatas inflamatorias. Las ondas picudas
 Captulo 11
Potenciales de fibrilacin
Ondas picudas positivas
Descargas repetitivas complejas
10 mV
10 ms
Figura 11-2 Ejemplos de actividad espontnea anormal observada durante
un EMG con aguja concntrica.
positivas son ondas bifsicas con una amplitud de 20 a 500 V y
una duracin de 1 a 5 ms. Son ms frecuentes que las fibrilacio-
nes y su importancia clnica es semejante. Las descargas repetitivas
complejas (DRC) son descargas espontneas a alta frecuencia con
un patrn de descarga regular de comienzo y finalizacin brus-
cos que pueden tener un aspecto extrao. Pueden encontrarse
despus de una denervacin parcial crnica, distrofia muscular,
miopatas inflamatorias y en algunos trastornos metablicos.
Parece que en el esfnter estriado uretral es especialmente proba-
ble que aparezcan DRC, que se han identificado en relacin con
una retencin urinaria en mujeres jvenes (sndrome de Fowler)
e incluso en algunas mujeres neurolgicamente normales.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La unidad motora es la unidad funcional ms pequea del
sistema motor y consta de una motoneurona, su axn y todas las
fibras musculares inervadas por este ltimo. La unidad motora en
un msculo de una extremidad humana normal contiene varias
docenas de fibras musculares dispuestas en un rea de 5 a 10 mm
de dimetro. El PAUM es un potencial compuesto que representa
la suma de los potenciales de accin individuales generados en
las pocas fibras musculares de la unidad motora que se encuen-
tran dentro del intervalo de captacin del electrodo de registro.
Tras efectuar una determinacin de la actividad espontnea, se
pide a la paciente que contraiga ligeramente el msculo que se
est estudiando y se dirige la atencin al anlisis de PAUM. Se
evaluar la forma, amplitud, duracin, nmero de fases y estabi-
lidad de cada PAUM. La mayora de las unidades de EMG tienen
un mecanismo de disparo y retardo que permite congelar los
PAUM para llevar a cabo un anlisis ms cuidadoso. En condicio-
nes ideales, han de obtenerse 20 o ms PAUM en cada msculo.
Con frecuencia, esto resulta difcil en el esfnter estriado uretral,
en el que el anlisis de 10 PAUM es, a menudo, todo lo que puede
lograrse debido al pequeo tamao del msculo. Los msculos
Estudios neurofisiolgicos en los trastornos del suelo plvico 145
PAUM
PAUM neuroptico
Lesin
nerviosa
PAUM mioptico
Figura 11-3 Una unidad motora normal (parte superior izquierda) consta
de una motoneurona, su axn y todas las fibras musculares que inerva. Un
potencial de accin de unidad motora (PAUM) normal (parte superior) se
caracteriza por su amplitud, duracin y nmero de fases (habitualmente, de
tres a cuatro). La denervacin de una unidad motora (parte media) provoca
la muerte de algunas fibras motoras y la reinervacin de otras por medio de
la formacin de yemas colaterales a partir del axn de una unidad motora
adyacente. Esto origina un PAUM ms complejo con mayor amplitud, dura-
cin y nmero de fases. Una miopata (parte inferior) ocasiona la muerte de
fibras musculares sin reinervacin posterior, lo que origina PAUM con una
amplitud disminuida.
que se han denervado y reinervado, as como los miopticos,
presentan caractersticas de PAUM diferentes con respecto a las
de un msculo normal (fig. 11-3). La morfologa de un PAUM
refleja, entre otras cosas, el nmero y la concentracin local de
fibras musculares que configuran una unidad motora. Despus de
una lesin neuronal, comienzan a atrofiarse las fibras musculares
inervadas por esa neurona. Las fibras nerviosas adyacentes tratan
de reinervar estas fibras musculares denervadas, lo que supone
que una neurona inerve ahora a un mayor nmero de fibras mus-
culares. Esto genera un PAUM con una mayor amplitud, duracin
y nmero de fases y giros (turns). Dado que estos cambios depen-
den de la reinervacin por una motoneurona adyacente, normal-
mente no se observan PAUM polifsicos complejos grandes hasta
3-6 meses despus de una lesin nerviosa. En el contexto de una
lesin nerviosa aguda, no ha habido tiempo para que se produzca
la reinervacin, por lo que la morfologa de los PAUM es normal.
Una lesin mioptica ocasiona una prdida de fibras musculares
y, por consiguiente, una unidad motora con menos fibras muscu-
lares. Esto da lugar a un PAUM de una duracin ms breve y una
amplitud ms pequea de lo normal.
Tras realizar el anlisis de PAUM, se solicita a la paciente que
incremente el esfuerzo de contraccin y se evala el reclutamiento
de unidades motoras. En un msculo normal, conforme aumenta
la fuerza de contraccin voluntaria, se reclutan unidades moto-
ras en un orden especfico que se encuentra determinado por los
146 Parte 3 Evaluacin
Normal
Neuroptico
Mioptico
Figura 11-4 Patrn de interferencia normal (parte superior); patrn de
interferencia neuroptico caracterizado por aumento de la amplitud, reduc-
cin del nmero de PAUM y frecuencia rpida (parte media); patrn de inter-
ferencia mioptico caracterizado por disminucin de la amplitud y nmero
normal de PAUM (parte inferior); los patrones de interferencia miopticos
quedan llenos a grados menores de contraccin muscular.
umbrales propios de la unidad individual. Por tanto, se produce
un incremento secuencial de la frecuencia de descarga de PAUM,
as como una adquisicin secuencial de nuevos PAUM con un
umbral ms alto a medida que aumenta la fuerza de contraccin
voluntaria. El anlisis de este patrn de reclutamiento, conocido a
menudo como patrn de interferencia aporta informacin adicio-
nal acerca de la salud de un msculo y su inervacin. Un patrn
de interferencia se denomina pleno o completo cuando el
nmero y la frecuencia de descarga de los PAUM individuales
se tornan tan elevados que dejan de distinguirse y la lnea basal
queda oculta (fig. 11-4). El reclutamiento es normal cuando apa-
rece un patrn de interferencia completo en situacin de esfuerzo
mximo. En los trastornos neuropticos hay un nmero reducido
de unidades motoras, de modo que se observa un reclutamiento
disminuido y un patrn de interferencia incompleto, aunque
las unidades restantes descargan con rapidez. En los trastornos
miopticos se reducen las fibras musculares y el nmero de uni-
dades motoras es normal. Se observa un patrn de interferencia
completo, aunque surge con un esfuerzo mucho menor que el
mximo, y se reduce la amplitud de los PAUM.
La cronicidad de una lesin nerviosa puede determinarse a
partir de las caractersticas presentes de la EMGac. En una lesin
nerviosa aguda no se ha producido reinervacin, por lo que los
PAUM tienen una morfologa normal. Sin embargo, se reduce el
nmero de unidades motoras, por lo que disminuye el recluta-
miento. Entre 2 y 30 das despus de una lesin, se hace evidente
la actividad espontnea, en forma de potenciales de fibrilacin y
ondas picudas positivas, y la actividad de insercin es ms pro-
longada. Al cabo de 3 a 6 meses de una lesin se ha producido
reinervacin, de modo que los PAUM son mayores y ms com-
plejos. La localizacin de una lesin nerviosa viene determinada
por el patrn de msculos que presentan denervacin. Por ejem-
plo, unos resultados neuropticos en el EMGac del esfnter anal
externo, pero con unos resultados normales en el msculo ele-
vador del ano y el msculo bulbocavernoso, indican una lesin
aislada que afecta a la rama rectal inferior del nervio pudendo.
En comparacin, si se identifican resultados neuropticos en el
esfnter anal externo, el msculo elevador del ano derecho y los
msculos glteos mayor y medio derechos, pero no en el lado
izquierdo ni en los msculos paravertebrales L5, S1, esto indicara
una lesin del plexo lumbosacro derecho.
Tradicionalmente, el anlisis de la EMGac ha dependido en
gran medida de la impresin auditiva y visual del explorador. En
un intento de mejorar la exactitud, fiabilidad y velocidad con
que puede realizarse una EMGac, se han desarrollado tcnicas
cuantitativas. Aunque la primera forma de EMGcu se introdujo
en la dcada de los aos cincuenta, no se ha generalizado hasta
hace poco, cuando se han computarizado aparatos de EMG ms
modernos. Los aspectos tcnicos de la realizacin de una evalua-
cin mediante EMGcu son idnticos a los de una EMGac conven-
cional ya descritos. La diferencia radica en el anlisis, de modo
que se efecta un anlisis digital computarizado de los datos de
EMG recogidos, lo que permite una evaluacin mucho ms deta-
llada de la funcin neuromuscular en un perodo ms breve. Dos
formas complementarias de EMGcu son: a) el anlisis de mlti-
ples potenciales de accin de unidad motora (anlisis de multi-
PAUM), y b) el anlisis del patrn de interferencia. En varios
estudios recientes se ha aplicado EMGcu a la investigacin de los
msculos del suelo plvico.
En el anlisis de multi-PAUM, el explorador identifica un
perodo de actividad EMG ntida durante una contraccin mus-
cular ligera a moderada. El ordenador emplea un sistema de
emparejamiento con plantilla para extraer, cuantificar y clasificar
de forma automtica todos los PAUM bien definidos con arreglo
a su forma. Esto permite una adquisicin rpida de datos, de tal
modo que los 20 a 30 PAUM necesarios para describir adecua-
damente un msculo pueden obtenerse en tan slo unos minu-
tos. A continuacin, se cuantifican varios parmetros del PAUM,
entre ellos amplitud, duracin, rea, nmero de fases, nmero de
giros, tiempo de ascenso y duracin de la espiga. El ordenador
calcula de forma automtica el grosor (rea/amplitud) y el ndice
de tamao (2 log [amplitud + rea/amplitud]), que ayudan a
diferenciar entre msculos normales y miopticos o neuropti-
cos. Se han publicado datos normativos con respecto al esfnter
anal externo y los msculos elevadores del ano, que tambin sir-
ven con fines comparativos.
Anlisis del patrn de interferencia es un trmino general que
se utiliza para describir una de las diversas tcnicas cuantitati-
vas automticas que sirven para evaluar el reclutamiento muscu-
lar. El anlisis computarizado de los patrones de interferencia es
especialmente til porque la seal de EMG registrada incluso con
una contraccin moderada es demasiado densa para ser evaluada
con exactitud mediante inspeccin visual. La tcnica ms popu-
lar en el anlisis del patrn de interferencia es el anlisis de nube
de giros/amplitudes (fig. 11-5). Este mtodo de anlisis es incluso
ms rpido que el anlisis de multi-PAUM (2 a 3 min) y no pre-
cisa una fuerza de contraccin estandarizada, lo que elimina una
fuente importante de variabilidad.
Aunque la EMGac constituye el instrumento ms til para
investigar la lesin de motoneuronas inferiores del suelo pl-
vico, cuenta con varias limitaciones. La limitacin fundamental
de las tcnicas de EMG con aguja en la evaluacin de las mujeres
con disfuncin del suelo plvico es la falta de experiencia de
la mayora de los gineclogos y el acceso limitado a expertos
cualificados con inters en el estudio de los msculos del suelo
 Captulo 11
Neuropata
Amplitud (mV)
Miopata
Giros/s
Amplitud (mV)
Giros/s
Amplitud (mV)
Giros/s
Figura 11-5 El anlisis de la nube de giros/amplitud es un mtodo cuantita-
tivo de analizar patrones de interferencia. El msculo normal (parte superior)
se caracteriza por una localizacin de todos los puntos dentro de los lmites
de una nube normal. El msculo neuroptico (parte media) se caracteriza
por PAUM con una mayor amplitud y una disminucin de los giros/segun-
do, por lo que habr puntos localizados por encima y a la izquierda de la
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nube normal. El msculo mioptico (parte inferior) se caracteriza por
PAUM con una amplitud disminuida, por lo que los puntos se localizarn por
debajo de la nube normal.
plvico y los esfnteres. An ha de determinarse la utilidad de
la EMGac en la evaluacin y el tratamiento cotidianos de las
pacientes con incontinencia urinaria y fecal u otros trastornos
del suelo plvico, si bien, hasta ahora, parece limitada. Todava
no se han estandarizado las tcnicas de EMG de los msculos
del suelo plvico, aunque Podnar et al. (1999, 2000, 2002) y
otros autores han hecho algunos avances hacia la normalizacin
de la evaluacin del esfnter anal. La adopcin de las tcnicas de
EMGcu ha mejorado la velocidad, exactitud y fiabilidad de las
evaluaciones con EMGac convencional, aunque su aplicabilidad
generalizada sigue siendo limitada debido al equipo especiali-
zado y la experiencia necesarios. El electrodo con aguja concn-
trica es invasivo y puede ser doloroso, aunque la mayora de las
pacientes suelen tolerarlo bien.
Estudios neurofisiolgicos en los trastornos del suelo plvico 147
EMG de fibra nica
La EMGfu es una prueba especializada que permite estudiar fibras
musculares individuales dentro de una unidad motora. Un elec-
trodo de EMGfu es algo ms estrecho que uno de EMGac y consta
de un cable fino de platino o plata incrustado en resina y rodeado
de una cnula externa de acero. El cable interno acta como elec-
trodo de registro y sale por una pequea abertura por el lado del
electrodo en lugar de por su punta. El rea de captacin de un elec-
trodo de EMGfu es considerablemente ms pequea que la de un
electrodo de EMGac (300 m frente a 0,5-1 mm), por lo que slo
permite registrar de una a tres fibras musculares individuales en
el interior de una unidad muscular. La aplicacin principal de la
EMGfu en la investigacin neurofisiolgica radica en el diagns-
tico de enfermedades de la unin neuromuscular, como miastenia
grave y sndrome de Eaton-Lambert; sin embargo, esta aplicacin
no se utiliza en la investigacin de los msculos del suelo plvico.
El parmetro de EMGfu fundamental que se ha aplicado en el suelo
plvico es la determinacin de la densidad de fibras. La densidad de
fibras es el nmero medio de fibras musculares que pertenecen al
axn de una unidad motora individual por lugar de deteccin. La
observacin de un aumento de la densidad de fibras indica reiner-
vacin tras una lesin por denervacin. La reinervacin de fibras
musculares denervadas se logra mediante la formacin de yemas
colaterales a partir de axones no lesionados adyacentes, de tal modo
que el axn de una unidad motora individual inervar ms fibras
musculares (es decir, aumento de la densidad de fibras).
La determinacin de la densidad de fibras requiere estudiar,
como mnimo, 20 localizaciones en un msculo. Esto suele conlle-
var cuatro inserciones cutneas del electrodo en cada msculo, con
ajustes de su posicin en cada lugar de insercin. Los amplificado-
res se ajustan para eliminar la actividad de baja frecuencia (500 Hz
a 10 kHz) y cada fibra muscular aparece como un potencial de
accin positivo-negativo bifsico. Para determinar la densidad de
fibras se promedia el nmero de potenciales de accin de las fibras
musculares presentes en cada lugar de deteccin. La densidad de
fibras normal de la mayora de los msculos de las extremidades
es de 2,0. La densidad de fibras media del esfnter anal es de 1,5. La
densidad de fibras aumenta con la edad y el nmero de partos. La
aplicacin fundamental de la EMGfu y las determinaciones de den-
sidad de fibras en la investigacin del suelo plvico ha consistido en
la evaluacin de la incontinencia fecal neurgena.
La EMGfu es una prueba sensible para detectar los cambios
asociados a la reinervacin, pero es incapaz de detectar los rela-
cionados directamente con la denervacin, como actividad de
insercin anormal y actividad espontnea. Por consiguiente, la
EMGfu no resulta til en el contexto agudo porque se requiere
de 3 a 6 meses para que tenga lugar la reinervacin. Aunque se
utiliz con mayor frecuencia entre 10 y 20 aos atrs, la EMGfu
ha dejado de emplearse de forma generalizada en los laboratorios
neurofisiolgicos, salvo en la investigacin de enfermedades de la
unin neuromuscular.
ESTUDIOS DE LA CONDUCCIN NERVIOSA
LMTNP y LMTNPe
La distribucin asimtrica de los iones entre el interior (negativo)
y el exterior (positivo) de una clula nerviosa crea un potencial de
voltaje, que, al interrumpirse (despolarizacin), permite el flujo de
148 Parte 3 Evaluacin

corriente (electrones). La ley de Ohm predice que la corriente, o la
conduccin nerviosa, se relaciona inversamente con la resistencia
a lo largo de la distancia que recorre. A escala anatmica, la resis-
tencia se encuentra determinada por el dimetro de una neurona,
la presencia (o ausencia) de mielinizacin y la distancia entre los
ndulos de Ranvier (unas distancias ms grandes deparan unas
velocidades de conduccin ms rpidas). Todos los estudios de
la conduccin nerviosa se fundamentan en la frmula elemental:
velocidad = distancia/tiempo. La importancia clnica de los estudios
de la conduccin nerviosa deriva del hecho de que una lesin ner-
viosa afecta a la velocidad a la que viaja un impulso nervioso. Por
ejemplo, dado que la resistencia aumentara con una lesin desmie-
linizante, disminuira la velocidad de conduccin. En un estudio
tpico de la conduccin nerviosa se aplica un potencial de voltaje
entre dos puntos situados a una distancia conocida en una fibra
nerviosa aislada. Se determina el tiempo que tarda la corriente en
desplazarse entre los dos puntos y se calcula la velocidad o conduc-
cin a partir de la frmula antes mencionada.
Fuera de la pelvis, se realizan estudios de la conduccin
nerviosa motora y sensitiva como parte de la investigacin neu-
rofisiolgica sistemtica. Los estudios de la conduccin pueden
ayudar en el diagnstico de una neuropata perifrica y distinguir
entre una prdida axonal y una desmielinizacin segmentaria.
Tambin resultan tiles para localizar lesiones focales en nervios
individuales, como sndromes de atrapamiento nervioso (p. ej.,
sndrome del tnel del carpo). Cuando se aplican estos estudios a
la funcin del suelo plvico, se llevan a cabo dos estudios: latencia
motora terminal del nervio pudendo (LMTNP) y latencia motora
terminal del nervio perineal (LMTNPe). El tiempo que tarda un
estmulo aplicado en generar una respuesta motora o sensitiva
sobre una distancia definida se denomina latencia (fig. 11-6). En
cuanto a las respuestas motoras, la contraccin registrada de un
msculo en respuesta a un estmulo elctrico se denomina poten-
cial de accin motor compuesto (PAMC). La amplitud del PAMC se
encuentra determinada por el nmero de fibras nerviosas moto-
ras intactas. Sin embargo, esta amplitud puede variar con la con-
figuracin de los electrodos, lo que limita su valor diagnstico.
La latencia nerviosa est determinada por la fibra de conduccin
ms rpida que resulta estimulada. La despolarizacin de las clu-
las nerviosas es un fenmeno de todo o nada; por consiguiente,
a travs de una fibra nerviosa cualquiera slo puede crearse un
potencial de voltaje finito. Un nervio est constituido por muchas
fibras, unas ms conductivas que otras. Cuando un estmulo
no despolariza todas las fibras del nervio estudiado, la latencia
podra prolongarse falsamente. En la figura 11-6 se muestra la
disposicin para medir las conducciones nerviosas en el nervio
mediano. Los electrodos estimulados se colocan distal y proxi-
malmente y los PAMC se registran a partir del msculo abductor
del pulgar. Se calcula la distancia entre los dos puntos de estimu-
lacin. La velocidad de conduccin se calcula como el cociente de
esta distancia dividida por las diferencias en las latencias desde
los dos lugares de estimulacin. Es de destacar que la porcin de

LMTN = T2 nicamente

D = desconocida

T1 = desconocido

Cv no puede resolverse

N. pudendo Latencia distal (T2)

(ms)
M. esfnter
anal externo

Latencia distal (T2)

(ms) Latencia proximal (T12) (ms)

Figura 11-6 Comparacin de tcnicas de estudio de la conduccin nerviosa en la extremidad superior y la pelvis. Determinacin de la conduccin nerviosa
en el nervio mediano, con respuestas motoras medidas en el msculo aductor del pulgar (parte izquierda). En este caso, se dispone de todos los componentes de
la frmula de velocidad (CV, velocidad de conduccin; D, distancia en milmetros; T1 y T2, tiempos de latencia en milisegundos entre los dos puntos medidos). Se
presenta una determinacin de la latencia motora terminal del nervio pudendo (parte derecha), con respuestas motoras medidas en el esfnter anal externo. En
este caso no puede determinarse ni la distancia ni la latencia proximal; en consecuencia, no puede determinarse la velocidad de conduccin. ms, milisegundos.
(Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation).
 Captulo 11
Figura 11-7 Electrodos pudendos desechables de St. Mark ajustados sobre
el dedo ndice de un guante desechable. El nodo y el ctodo estimuladores se
encuentran ubicados en la punta del dedo; el electrodo de registro est colo-
cado en la base del dedo ndice.
tiempo de esta ecuacin es la latencia distal restada de la laten-
cia proximal. La sustraccin de la latencia distal elimina el tiempo
de conduccin aadido atribuido a la unin neuromuscular y el
msculo, y permite calcular la velocidad de conduccin del ner-
vio aislado.
En la actualidad, la mayora de los clnicos utilizan el electrodo
desechable de St. Mark para estudiar la LMTNP y la LMTNPe. En
la figura 11-7 se recoge el aspecto de un electrodo de St. Mark con
su electrodo de estimulacin en la punta del segundo dedo y el elec-
trodo receptor en la base del mismo dedo. Mediante el uso habitual
de un abordaje rectal, se coloca la punta estimuladora a la altura de
la espina citica para estimular el nervio pudendo. Un electrodo
receptor situado a la altura del esfnter anal externo detecta el
PAMC desencadenado. Se aplican estmulos de 0,1 ms de duracin
a intervalos de un segundo conforme se coloca la punta estimu-
ladora sobre el nervio pudendo. La intensidad de la corriente se
incrementa de manera gradual hasta que se aprecia una respuesta
supramxima. La localizacin ideal se determina en el punto en
que se percibe una contraccin del msculo esfnter anal externo
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y los PAMC son mximos. La LMTNPe emplea la misma tcnica,
salvo en que el electrodo receptor es una sonda vesical modificada
que detecta el PAMC relacionado con el esfnter uretral estriado.
No se calcula la velocidad de conduccin real de un estmulo a lo
largo de estos nervios plvicos porque se desconoce la distancia
recorrida; en su lugar, nicamente se determina la latencia. Otro
mtodo de medicin de la LMTNP hace uso de agujas concntricas
colocadas en los msculos bulbocavernoso o esfnter anal externo
con estimulacin bipolar de las superficies perianal o perineal. Lo
que resulta ms interesante, esta tcnica depara resultados diferen-
tes con respecto a la tcnica de St. Mark de uso habitual.
No existe una latencia aceptada universalmente que defina a
una paciente como anormal. En su lugar, cada laboratorio debe
definir sus propios valores normales, de modo que la disfuncin
se define normalmente como todo valor que supere la media en
dos desviaciones estndar. Estos valores han de tener en cuenta
las diferencias que se han demostrado con la edad y el sexo.
Asimismo, todos los programas de anlisis deben especificar la
posicin de la paciente porque parece que influye en la reproduci-
bilidad de la tcnica. En general, la LMTNP se considera prolon-
Estudios neurofisiolgicos en los trastornos del suelo plvico 149
gada (anormal) cuando es mayor de 2,4 ms y la LMTNPe, cuando
es mayor de 2,6 ms.
La LMTNP quiz es la prueba electrofisiolgica de uso ms
frecuente en la prctica clnica para el diagnstico y tratamiento
de los trastornos del suelo plvico. Este mtodo es relativamente
sencillo y fcil de aprender, a diferencia de muchas otras pruebas
neurofisiolgicas. Desafortunadamente, la LMTNP y la LMTNPe
cuentan con limitaciones importantes, lo que hace que algunos
autores recomienden el abandono de estas pruebas. La determi-
nacin de la conduccin nerviosa requiere conocer el tiempo
que tarda un estmulo en generar un PAMC y la distancia que
recorre dicho estmulo. Esta distancia slo debe incluir el nervio
estudiado y no la unin neuromuscular ni el msculo, dado que
el paso a travs de estas estructuras aadira tiempo y dificul-
tara la determinacin de la velocidad de conduccin. Al medir
la LMTNP, no puede medirse la distancia sobre la que se aplica
un estmulo debido al trayecto inaccesible y sinuoso del nervio
pudendo. Asimismo, el estmulo no slo viaja a travs del ner-
vio pudendo, sino tambin a travs de la unin neuromuscular y el
msculo. La LMTNP y la LMTNPe representan latencias distales;
en el nervio pudendo no pueden medirse latencias proximales.
No pueden infravalorarse las diferencias en la informacin
clnica que aportan la LMTNP y la LMTNPe y la de una prueba
tpica de conduccin nerviosa en las extremidades. Una latencia
prolongada no puede vincularse de manera concluyente con una
lesin nerviosa porque la conduccin podra retrasarse debido a
diferencias en la distancia, transmisin en la unin neuromuscular,
masa muscular, etc. La American Gastroenterological Association
reconoci este problema en su declaracin de posicin al concluir
que la LMTNP no puede discriminar entre la debilidad muscular
debida a una lesin del nervio pudendo y la provocada por una
lesin muscular (Barnett et al., 1999). Asimismo, censuraron la
LMTNP por: a) tener una correlacin deficiente con los sntomas
clnicos y los datos histolgicos; b) presentar falta de sensibilidad
y especificidad para detectar debilidad en el msculo esfnter anal
externo; c) ser dependiente del tcnico, y e) carecer de una utilidad
pronstica clara para predecir el resultado quirrgico.
Extremidades inferiores
Cuando la evaluacin clnica seala la posibilidad de una lesin
que afecta a las races nerviosas lumbosacras, el plexo lumbosa-
cro o una neuropata perifrica generalizada, han de practicarse
estudios de la conduccin nerviosa en las extremidades inferio-
res. Pueden realizarse estudios de la conduccin motora de los
nervios peroneo (L4, L5) y tibial (L5, S1, S2) y de la sensitiva de
los nervios peroneos profundo y superficial (L4, L5) y sural (L5,
S1). Es posible encontrar explicaciones detalladas de la tcnica e
interpretacin de estas pruebas en textos de neurologa y electro-
fisiologa de referencia.
REFLEJOS SACROS
El estudio electrofisiolgico de los reflejos sacros evala el arco
reflejo medular del nervio pudendo o el plexo plvico. Al igual
que en la exploracin clnica, los dos reflejos que se evalan con
mayor frecuencia durante los estudios neurofisiolgicos del suelo
plvico son el reflejo bulbocavernoso y el reflejo anal. Un reflejo
normal supone la existencia de una inervacin eferente y aferente
150 Parte 3 Evaluacin
intacta y una integracin normal de ambas en la mdula espinal
sacra (nivel S2 a S4). Se ha constatado que la evaluacin EMG del
reflejo bulbocavernoso es ms sensible que la evaluacin clnica en
la deteccin de enfermedades neurolgicas sacras. El reflejo bulbo-
cavernoso tambin se ha denominado reflejo clitorideoanal, lo que
indica la localizacin de los electrodos de estimulacin y registro,
respectivamente. Este reflejo evala las ramas aferente y eferente del
nervio pudendo. Se ha estudiado extensamente, es fcil de aprender
y realizar y varios grupos han publicado datos de control.
La estimulacin de las neuronas aferentes viscerales es posi-
ble en las vas urinarias inferiores que viajan dentro del plexo pl-
vico y provocan una contraccin refleja del esfnter anal a travs
de fibras eferentes pudendas. Este reflejo autnomo/somtico se
ha denominado reflejo uretroanal y reflejo vesicoanal, en funcin
del lugar de estimulacin. El objetivo principal del estudio de
estos reflejos consiste en evaluar las enfermedades del plexo pl-
vico. Los reflejos uretroanal y vesicoanal no se evalan tan bien
como los reflejos pudendos somticos y an han de adoptarse de
forma generalizada. No obstante, un estudio reciente a cargo de
Benson (2000) indica que estas pruebas podran resultar tiles
para predecir el resultado de la neuromodulacin sacra.
El reflejo bulbocavernoso se evala aplicando un estmulo
elctrico, mecnico o magntico en el nervio dorsal del cltoris
y midiendo la latencia de la respuesta refleja con electrodos de
registro situados en el esfnter anal o msculo bulbocavernoso.
La intensidad del estmulo afecta a la latencia (un estmulo ms
intenso provoca latencias ms cortas), de modo que el estmulo
se incrementa con lentitud hasta que es unas tres veces superior
al umbral sensitivo de la paciente. En algunos casos es necesario
aplicar un estmulo emparejado con una diferencia de 3 a 5 ms
para obtener una respuesta. El reflejo bulbocavernoso consta de
dos componentes. El primero tiene unas latencias medias de unos
33 ms y se piensa que se trata de una respuesta oligosinptica. El
segundo componente, que no siempre es demostrable, presenta
una latencia aproximada de 70 ms y se piensa que representa una
respuesta suprasacra polisinptica. Al igual que en la LMTNP,
cabe suponer que cada laboratorio defina sus propios valores nor-
males, aunque, por regla general, se considera anormal una laten-
cia para el primer componente del reflejo cuando es mayor de
45 ms. La estimulacin puede realizarse en cualquier lado del cl-
toris, lo que permite evaluar los arcos reflejos de los lados derecho
e izquierdo. El reflejo anal se desencadena de manera parecida al
reflejo bulbocavernoso, aunque el estmulo se aplica en la regin
perianal. Las latencias normales del reflejo anal son ms prolon-
gadas que las del bulbocavernoso, debido a las fibras nerviosas
mielnicas ms delgadas en la rama aferente del arco reflejo. Una
latencia prolongada o ausente en el reflejo bulbocavernoso o anal
supone una lesin en algn lugar a lo largo del arco reflejo desde
el nervio pudendo hasta el cono medular.
La estimulacin uretral para el reflejo uretroanal se aplica a
travs de un electrodo acoplado a una sonda de Foley. La estimu-
lacin de la vejiga para el reflejo vesicoanal se aplica moviendo
el electrodo anular en una vejiga vaca. El estmulo elctrico se
incrementa con lentitud hasta que es unas tres veces superior al
umbral sensitivo de la paciente y se mide la latencia por medio de
un electrodo de registro segn lo descrito con anterioridad. Se ha
comunicado que las latencias normales en estos reflejos oscilan
entre 50 y 65 ms. Una latencia prolongada o ausente del reflejo
uretroanal o vesicoanal con un reflejo bulbocavernoso normal
implica una lesin del plexo plvico o una neuropata autnoma,
como la que se observa en los pacientes diabticos.
De todos los reflejos sacros, slo se utiliza de forma extensa
el bulbocavernoso; se trata de una prueba relativamente fcil de
aprender y realizar y es probable que (junto con una EMGac) sea
la prueba neurofisiolgica ms til y aceptada del suelo plvico.
Como todas las pruebas que se fundamentan en la conduccin
nerviosa, el reflejo bulbocavernoso no es sensible para detectar
lesiones nerviosas parciales porque la presencia de tan slo unas
neuronas intactas puede deparar una latencia normal. Los refle-
jos uretroanal y vesicoanal pueden ser tcnicamente difciles de
obtener y no se encuentran aceptados de forma generalizada.
Asimismo, se desconoce la sensibilidad de estos reflejos viscero-
somticos para detectar lesiones del plexo plvico.
ESTUDIOS DEL SISTEMA AUTNOMO
La evaluacin de la inervacin simptica y parasimptica de las
vsceras plvicas es una parte importante de la valoracin de los
trastornos del suelo plvico. La integridad de la inervacin aut-
noma de la vejiga y el anorrecto se evala con mayor frecuencia
mediante urodinamia y manometra anal, respectivamente. Estas
pruebas fisiolgicas aportan informacin acerca de la inervacin
sensitiva visceral, as como datos indirectos sobre la integridad y
coordinacin de sus inervaciones simptica y parasimptica. Una
evaluacin urodinmica o mediante manometra anal normal
supone la existencia de una inervacin autnoma que funciona
con normalidad. Sin embargo, las anomalas pueden reflejar una
disfuncin neurgena o no neurgena. Cuando se sospecha una
lesin del plexo plvico o una neuropata autnoma generalizada,
se necesitan mtodos para evaluar directamente la integridad de
la inervacin autnoma de las vsceras plvicas.
Los mtodos que se han indicado para evaluar directamente
la inervacin autnoma plvica comprenden la evaluacin de los
reflejos uretroanal y vesicoanal (v. texto anterior), la respuesta
cutnea simptica (RCS) y la prueba del reflejo axnico sudo-
motor cuantitativo (PRASC). La RCS y la PRASC evalan la iner-
vacin sudomotora (glndulas sudorparas) simptica. La RCS
se desencadena por la estimulacin elctrica de un nervio mixto
en las extremidades superiores o inferiores o los genitales. Esto
provoca una estimulacin refleja de la produccin de sudor en
manos, plantas de los pies y genitales. La produccin de sudor se
cuantifica midiendo las variaciones de la resistencia elctrica de
la piel. La ausencia de produccin de sudor se considera anor-
mal. La PRASC evala la integridad del arco reflejo axnico que
interviene en la produccin de sudor. Las fibras sudomotoras
(del sudor) simpticas posganglionares se activan mediante ion-
toforesis de acetilcolina en la piel. La PRASC posee una mayor
sensibilidad y especificidad que la RCS y la ha sustituido en gran
medida en aquellos lugares donde se encuentra disponible. La
aplicacin de estos estudios del sistema autnomo en la evalua-
cin de las pacientes con trastornos del suelo plvico se desco-
noce en la actualidad y se encuentra en investigacin. En estudios
recientes se ha demostrado una relacin entre la sensibilidad del
intestino y la vejiga y la RCS de la palma, lo que indica que los
estudios del sistema autnomo podran permitir una confirma-
cin objetiva de la evaluacin subjetiva de la sensibilidad visceral
obtenida durante urodinamia o manometra anal.
Una neuropata autnoma generalizada puede ser provo-
cada por enfermedades tales como diabetes, amiloidosis, sn-
drome de Guillain-Barr, alcoholismo, carencias nutricionales y
algunos sndromes metablicos. Los estudios destinados a iden-
 Captulo 11
tificar una disfuncin autnoma generalizada suelen conllevar
una monitorizacin de las variaciones de la frecuencia cardaca
y la presin arterial en respuesta a la respiracin profunda,
maniobras de Valsalva y pruebas de basculacin.
TRASTORNOS DEL SUELO PLVICO
Lesin obsttrica
Numerosos estudios han puesto de manifiesto una relacin entre
el parto vaginal y la aparicin posterior de trastornos del suelo
plvico, como incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinen-
cia fecal y prolapso de rganos plvicos. Un reciente y extenso
estudio de cohortes efectuado por Rortveit et al. (2003) revel
que el 50% de los casos de incontinencia urinaria intensa fue-
ron atribuibles al parto vaginal. Adems de la lesin mecnica de
los msculos elevadores del ano, los esfnteres uretral y anal y el
tejido conjuntivo plvico, muchos estudios han demostrado una
lesin de la inervacin del suelo plvico tras un parto vaginal. Se
piensa que el nervio pudendo, que se encuentra fijado a la altura
del conducto pudendo, es objeto de una lesin por estiramiento
o traccin con el descenso de la cabeza fetal. Asimismo, pueden
comprimirse directamente las ramas nerviosas distales.
Los estudios neurofisiolgicos revelan una LMTNP prolon-
gada, un aumento de la densidad de fibras, segn lo determinado
mediante EMGfu, y datos en la EMGac de denervacin del suelo
plvico tras el parto vaginal. Snooks et al. (1984) identificaron
datos de una neuropata pudenda despus del parto en el 42% de
las mujeres. Dos meses despus del parto se recuper la funcin del
nervio pudendo en el 60% de las mujeres. Esta lesin por dener-
vacin da lugar a una disminucin de la fuerza de compresin del
elevador del ano y el esfnter anal, lo que se piensa que contribuye
al desarrollo del prolapso de rganos plvicos, la incontinencia
urinaria de esfuerzo y la incontinencia fecal. Incluso las mujeres
asintomticas pueden mostrar datos de lesin nerviosa del suelo
plvico despus de partos sin complicaciones.
Los mltiples partos vaginales sucesivos se asocian a una
mayor incidencia de lesin del nervio pudendo, mientras que
la cesrea practicada antes del descenso de la cabeza fetal parece
protectora. Las mujeres que se someten a una cesrea programada
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
no presentan una lesin neuroptica, lo que s sucede con fre-
cuencia en las que se practica una cesrea por detencin en la
segunda etapa. Fynes et al. (1999) constataron una prolongacin
de las presiones de compresin anal y una LMTNP prolongada en
las mujeres que se sometieron a una cesrea tras una dilatacin
cervical de 8 cm o ms.
En la actualidad se desconoce la contribucin relativa de la
denervacin del suelo plvico frente a la lesin mecnica en la
aparicin de trastornos del suelo plvico tras el parto. La utilidad
fundamental de los estudios neurofisiolgicos en el contexto del
parto es como instrumento de investigacin. En la actualidad no
se conocen aplicaciones clnicas de esta tecnologa en las mujeres
purperas, salvo la investigacin de trastornos sintomticos del
suelo plvico o disfuncin neurolgica.
Incontinencia urinaria de esfuerzo
En muchos estudios se ha comprobado una relacin entre la
incontinencia urinaria de esfuerzo y una neuropata pudenda
con denervacin del esfnter uretral o los msculos elevadores
Estudios neurofisiolgicos en los trastornos del suelo plvico 151
del ano. Los investigadores han utilizado LMTNP, LMTNPe,
EMGfu y EMGac para demostrar esta relacin. Hale et al. (1999)
correlacionaron el anlisis histolgico de biopsias uretrales con
la EMGac de la uretra y observaron que las mujeres con incon-
tinencia de esfuerzo tuvieron mayores datos histolgicos y de
EMGac de denervacin esfinteriana que las controles continen-
tes. A menudo se ha implicado al parto vaginal como causa de
esta lesin por denervacin, si bien tambin podran contribuir
el envejecimiento y los esfuerzos crnicos. Se desconoce la con-
tribucin relativa de la lesin por denervacin frente a la lesin
mecnica directa en la patogenia de la incontinencia de esfuerzo.
Un trabajo reciente ha sugerido incluso que podra intervenir una
miopata del esfnter uretral en algunas pacientes con incontinen-
cia de esfuerzo por deficiencia esfinteriana intrnseca.
Aunque los estudios neurofisiolgicos han contribuido a nues-
tro conocimiento de la patogenia de la incontinencia urinaria de
esfuerzo, se desconoce su utilidad en el diagnstico o tratamiento
de las pacientes con incontinencia de esfuerzo no complicada y,
por tanto, es bastante limitada. Sin embargo, dos estudios recientes
han sealado que la EMG podra ser til para predecir el xito de
una uretropexia de Burch en el tratamiento de la incontinencia de
esfuerzo. Kenton et al. (2001) utilizaron una EMGcu preoperatoria
del esfnter uretral en 74 mujeres que se sometieron a una uretro-
pexia de Burch y constataron que las que se curaron presentaron
un mayor reclutamiento muscular que las que se haban sometido
a una intervencin infructuosa. Kjolhede y Lindehammar (1997)
realizaron EMGac en los msculos pubococcgeos de mujeres
tras una uretropexia de Burch y detectaron datos de denervacin
con una frecuencia significativamente mayor en los de aquellas
con incontinencia de esfuerzo recidivante postoperatoria.
Disfuncin miccional
La aplicacin ms frecuente de los estudios neurofisiolgicos en la
evaluacin de las pacientes con disfuncin miccional consiste en
identificar una disinergia detrusor-esfnter. Segn se ha descrito
con anterioridad, sta es la utilidad principal de la EMG cine-
siolgica, que se lleva a cabo para valorar la relajacin/contrac-
cin uretral durante una evaluacin urodinmica. Dado que una
disinergia detrusor-esfnter real es muy infrecuente en las pacien-
tes sin una disfuncin neurolgica evidente, probablemente es
innecesaria la realizacin de una EMGci durante la urodinamia
cuando la evaluacin clnica no revela una disfuncin neurol-
gica preexistente o sospechada.
Otro caso en que los estudios neurofisiolgicos parecen tener
utilidad clnica es en la evaluacin de mujeres jvenes con reten-
cin urinaria. En 1988, Fowler et al. describieron un sndrome de
retencin urinaria indolora en mujeres premenopusicas acom-
paada con frecuencia de un sndrome de poliquistosis ovrica,
denominado sndrome de Fowler. La EMGac del esfnter uretral de
estas mujeres revela DRC y descargas en desaceleracin. El esfn-
ter uretral a menudo se encuentra hipertrofiado e hiperactivo. La
paciente habitual se encuentra en la mitad de su tercera dcada
de vida y se inicia con una retencin urinaria indolora con una
capacidad vesical mayor de 1 l. Un trabajo reciente indica que las
mujeres con esta afeccin responden bien a la neuromodulacin
sacra (Swinn y Fowler, 1998). La presencia de DRC en el esfnter
uretral de una mujer con retencin urinaria debera sugerir un
sndrome de Fowler, aunque las DRC del esfnter pueden ser ines-
pecficas e identificarse en mujeres con incontinencia de esfuerzo,
as como con disfuncin miccional.
152

152
Part 3

Evaluation
Tabla 11-1 LMTNP prolongada y resultados de la ciruga sobre el esfnter anal por incontinencia fecal
Tasa de xito (%)
Definicin de Seguimiento
Autor, ao Intervencin prolongada (ms) N (meses) LMTNP normal LMTNP prolongada Valor P

Laurberg et al., 1988 Solapamiento > 2,4 19 9-36 80 11 ,05

Wexner et al., 1991 Solapamiento > 2,1 16 3-16 92 50 ns
Engel et al., 1994 Plicatura ant. Sin especificar 55 50 ns
Londono-Schimmer et al., 1994 Solapamiento Sin especificar 94 12-98 55 30 <,001
Simmang et al., 1994 Solapamiento > 2,3 10 6 100 67 ns
Felt-Bersma et al., 1996 Sin especificar 18 3-39 ns
Nikiteas et al., 1996 Solapamiento > 2,5 42 12-36 73a 60a ns
Oliveira et al., 1996 Plicatura ant. > 2,2 48 3-61 73 38 ns
Sitzler and Thomson, 1996 Sin especificar 31 1-36 67 63 ns
Sangwan et al., 1996 Solapamiento > 2,4 15 4-32 100 14 <,005
Chen et al., 1998 Plicatura ant. > 2,2 12 20-73 100 64 ns
Gilliland et al., 1998 Solapamiento > 2,2 77 2-96 63 16 <,01
Buie et al., 2001 Solapamiento > 2,2 89 6-120 61b 56b ns

a
Subgrupo de 26 mujeres con lesin obsttrica.
b
Proporcin de pacientes con resultados excelentes o buenos.
ns, no significativo; plicatura ant., plicatura esfinteriana anterior.
 Captulo 11
Incontinencia fecal
En el diagnstico y tratamiento de los trastornos del suelo plvico,
los estudios neurofisiolgicos quiz se han aplicado con mayor fre-
cuencia en las pacientes con incontinencia fecal. Las aplicaciones
clnicas habituales de los estudios neurofisiolgicos en las mujeres
con incontinencia fecal abarcan: a) el cartografiado esfinteriano
en pacientes con un esfnter anal roto antes de su reparacin qui-
rrgica; b) servir como instrumento pronstico en pacientes con
un esfnter roto antes de su reparacin quirrgica, y c) la evalua-
cin de una incontinencia neurgena. Segn se ha mencionado, el
cartografiado del esfnter anal ha sido sustituido en gran medida
por la ecografa endoanal en la identificacin y caracterizacin
de la rotura del esfnter anal. Esto obedece fundamentalmente a
unas menores molestias y a la capacidad de evaluar el esfnter anal
interno, as como el externo, con la ecografa. Varios estudios han
revelado que las mujeres con incontinencia fecal y un esfnter anal
roto que tienen una LMTNP prolongada presentan una mayor tasa
de fracaso tras la reparacin quirrgica que aquellas con latencias
normales. Este hecho ha llevado a muchos autores a recomendar la
prctica sistemtica de estudios de LMTNP preoperatorios antes
de una esfinteroplastia anal; sin embargo, varios estudios no han
logrado confirmar esta relacin (tabla 11-1). Estos resultados mix-
tos y las limitaciones de la LMTNP expuestas con anterioridad, han
llevado a la American Society of Gastroenterology a desaconsejar el
uso sistemtico de esta prueba.
El diagnstico de causas neurgenas de incontinencia fecal
sigue siendo una funcin importante de los estudios neurofisio-
lgicos. La EMGac y los estudios de los reflejos sacros constitu-
yen instrumentos tiles en este afn. Asimismo, algunos estudios
recientes indican que la EMGac podra tener utilidad para pre-
decir qu pacientes con incontinencia fecal respondern a la
modulacin de los nervios sacros; no obstante, en la actualidad
se desconoce la funcin de estas pruebas como instrumentos pro-
nsticos antes de la ciruga.
ENFERMEDADES NEUROLGICAS
Lesiones cerebrales
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Muchas enfermedades que afectan al cerebro pueden originar
alteraciones de la funcin intestinal y vesical, entre ellas, acciden-
tes cerebrovasculares, demencia, tumores, hidrocefalia, esclerosis
mltiple y lesiones que afectan al lbulo frontal anteromedial.
Las alteraciones de la continencia pueden ser consecuencia de
hiperreflexia rectal y del detrusor, disinergia detrusor-esfnter y
relajacin esfinteriana no inhibida. Asimismo, algunos procesos
tales como demencia y lesiones del lbulo frontal pueden dar
lugar a una miccin y una defecacin socialmente inapropiadas,
incluso con una funcin normal del tubo digestivo y las vas uri-
narias inferiores. La urodinamia y la manometra anal, junto con
la EMGci, resultan tiles para caracterizar los trastornos de estas
pacientes. La EMGac, los estudios de la conduccin nerviosa y los
reflejos sacros son caractersticamente normales.
Enfermedad de Parkinson/atrofia multisistmica
(AMS)
La enfermedad de Parkinson y la atrofia multisistmica (AMS)
(anteriormente conocida como enfermedad de Shy-Drager) son
Estudios neurofisiolgicos en los trastornos del suelo plvico 153
enfermedades neurolgicas independientes con una anatoma
patolgica diferente; sin embargo, es frecuente la dificultad para
diferenciarlas en sus etapas iniciales. Las disfunciones intestinal
y vesical son habituales en ambos procesos, de modo que entre
el 50 y el 80% de los pacientes con alguna de estas enferme-
dades notifican sntomas intestinales o vesicales. La evaluacin
urodinmica puede revelar hiperreflexia del detrusor, disinergia
detrusor-esfnter o arreflexia del detrusor. El estreimiento es
frecuente en ambos casos y es el resultado de una disminucin
de la motilidad del colon, una reduccin de la sensibilidad rectal
y una contraccin puborrectal paradjica durante la defecacin.
Una caracterstica que las distingue es la degeneracin neuronal
del ncleo de Onuf en la AMS. Esto ocasiona anomalas en la
EMG del esfnter uretral y anal, entre ellas, una actividad espon-
tnea anormal y PAUM neuropticos que normalmente no estn
presentes en los pacientes con enfermedad de Parkinson. Esto
llev a Vodusek (2001) y otros autores a recomendar la EMGac
del esfnter anal como prueba para distinguir estas dos enferme-
dades, especialmente durante los 5 primeros aos despus del
inicio de los sntomas.
Lesiones medulares
La disfuncin intestinal y vesical es frecuente en los pacientes
con lesiones medulares y representa una fuente importante de
angustia en ellos. La cronologa y la localizacin de la lesin son
los determinantes principales de la naturaleza de la disfuncin.
Inmediatamente despus de una lesin aguda tiene lugar la fase
de shock medular, que origina arreflexia vesical e intestinal. En
cuestin de varias semanas comienza la fase de recuperacin y, si
la lesin se sita por encima de la mdula sacra, con frecuencia
reaparece la actividad vesical, aunque no inhibida. En un estudio
en el que se incluy a 284 pacientes con lesin medular, Kaplan et
al. (1991) observaron que, en aquellos con lesiones de la mdula
cervical, el 15% presentaban arreflexia del detrusor, el 55%, disi-
nergia detrusor-esfnter, y el 30%, hiperreflexia del detrusor con un
esfnter coordinado. En los pacientes con una lesin de la mdula
dorsal, el 90% manifestaron una disinergia detrusor-esfnter. Las
lesiones de la mdula lumbar provocaron hiperreflexia del detru-
sor en el 30% del tiempo, disinergia detrusor-esfnter en el 30%
y arreflexia en el 40%. La relacin entre la naturaleza de la dis-
funcin intestinal y la localizacin de la lesin medular es menos
clara que con la vesical. Normalmente, los pacientes presentan un
trnsito clico lento, un aumento de la distensibilidad rectal y una
disminucin de la funcin del suelo plvico y el esfnter anal. El
elevador del ano y el esfnter anal tambin pueden mostrar una
defecacin no coordinada, semejante a una disinergia detrusor-
esfnter. En un estudio de 115 pacientes despus de una lesin
medular, Glickman y Kamm (1996) constataron la aparicin de
estreimiento en el 17%, incontinencia fecal semanal en el 11%
e incontinencia fecal ocasional en el 50%. Prcticamente todos
los pacientes de este estudio tuvieron que emplear al menos un
mtodo teraputico para inducir la defecacin.
Los pacientes con una enfermedad medular manifestarn
una hiperreflexia, hipoestesia y debilidad en las extremidades
inferiores coherentes con el tamao y la localizacin de su lesin.
La urodinamia y la manometra anal con EMGci son tiles para
caracterizar la naturaleza de los sntomas vesicales o intestinales.
Conforme la lesin medular afecta a las motoneuronas supe-
riores en lugar de a las inferiores, los estudios neurofisiolgicos,
tales como EMGac, estudios de la conduccin nerviosa y reflejos
154 Parte 3 Evaluacin
Cono L1 (lumbar)
medular
Espacio
subaracnoideo con
la cola de caballo
Filum terminale
Terminacin de la
duramadre y el espacio
subaracnoideo
S1 (sacro)
Filum terminale externo
(ligamento coccgeo)
C0 (cccix)
Figura 11-8 Mdula espinal sacra, incluidos cono medular y cola de caba-
llo. (Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)
sacros, suelen ser normales a menos que se vea afectada la mdu-
la sacra inferior (cono medular).
Lesiones del cono medular y la cola de caballo
La porcin terminal de la mdula espinal, conocida como cono
medular, contiene la mayora de los cuerpos de las clulas nerviosas
que inervan el suelo plvico y finaliza aproximadamente a la altura
del disco existente entre la primera y la segunda vrtebras lumba-
res. Las races nerviosas procedentes de la mdula espinal inferior
discurren desde el cono medular a nivel L1-L2 hacia su agujero
vertebral correspondiente en las vrtebras lumbares inferiores y
el sacro (fig. 11-8). Esta porcin de la mdula se denomina cola
de caballo y es especialmente vulnerable a la lesin por una disco-
pata lumbosacra y otras lesiones traumticas. Los pacientes con
lesiones que afectan al cono medular o la cola de caballo presentan
clsicamente una anestesia en silla de montar, debilidad en las
extremidades inferiores y disfuncin intestinal y vesical. Las lesio-
nes del cono medular pueden ser consecuencia de una discopa-
ta L1-L2, estenosis raqudea, compresin tumoral, traumatismo,
infarto y esclerosis mltiple. Una causa frecuente de lesin de la
cola de caballo es una hernia discal central de la columna verte-
bral lumbar, habitualmente a nivel L4-L5. Las hernias centrales,
que representan menos del 3% de todas las hernias, comprimen de
manera preferente las races nerviosas sacras. Las hernias discales
agudas a menudo cursan con manifestaciones llamativas y han de
considerarse urgencias. Procesos tales como una estenosis raqu-
dea, espondilitis anquilosante, compresin tumoral y hernia discal
central crnica pueden iniciarse de una manera menos llamativa y
suponer un mayor reto diagnstico.
Dado que el cono medular representa la porcin distal de la
mdula espinal y contiene las clulas del asta anterior que inervan
los msculos del suelo plvico y los esfnteres, las lesiones de esta
regin originan una combinacin de sntomas de motoneuronas
superiores e inferiores. Caractersticamente, los sntomas motores
y sensitivos sern bilaterales y simtricos. La hipoestesia tiende a
localizarse en la regin perianal. En comparacin, las lesiones de la
cola de caballo slo cursan con sntomas de motoneuronas inferio-
res que, con frecuencia, son asimtricos y unilaterales. La hipoeste-
sia suele ser ms variable y puede identificarse desde las plantas de
los pies hasta el perin/regin perianal. Con ambas lesiones puede
identificarse dolor radicular hacia la espalda, nalgas, perin y extre-
midades inferiores, aunque tiende a ser ms intenso en las lesiones
de la cola de caballo. En ambos casos se percibe con frecuencia una
debilidad en los msculos gastrocnemios, isquiotibiales y glteos
(msculos inervados por S1, S2), as como en el esfnter anal y los
msculos elevadores del ano. Existe una prdida del tono en reposo
del esfnter anal y la fuerza de compresin. La prdida motora es
simtrica en una lesin del cono y, con frecuencia, es asimtrica en
las de la cola de caballo. Debido a la afectacin de las motoneuro-
nas superiores en una lesin del cono medular, el reflejo aquleo se
encuentra incrementado y el signo de Babinski es positivo, mien-
tras que el reflejo rotuliano es caractersticamente normal. En com-
paracin, en las lesiones de la cola de caballo, los reflejos rotuliano
y aquleo son normales y el signo de Babinski es negativo. Los refle-
jos bulbocavernoso y anal se encuentran habitualmente ausentes en
ambos procesos.
La urodinamia revela a menudo una sensibilidad vesical
ausente y un detrusor hipoactivo con residuos posmiccionales
elevados. Como consecuencia, la paciente manifiesta de forma
habitual una incontinencia por rebosamiento que empeora por
la prdida simultnea del tono uretral. La manometra anal tam-
bin revela una sensibilidad ausente y la falta de tono anorrectal.
En las lesiones del cono medular cabe esperar datos de denerva-
cin en los msculos del suelo plvico y esfnteres, aunque no se
observan con frecuencia en las extremidades inferiores porque la
debilidad en estos msculos obedece normalmente a una lesin de
las motoneuronas superiores. En las lesiones de la cola de caballo,
la EMGac revela a menudo una denervacin de los msculos de las
extremidades inferiores y el suelo plvico en un patrn asimtrico.
Los estudios de la conduccin nerviosa motora en las extremida-
des inferiores ponen de manifiesto una velocidad de conduccin
normal o prolongada con disminucin de la amplitud, mientras
que se prolongan la LMTNP y la LMTNPe. Estos cambios son
simtricos bilateralmente con las lesiones del cono y presentan una
bilateralidad variable con las de la cola de caballo. Los estudios de
la conduccin nerviosa sensitiva de las extremidades inferiores son
normales en las lesiones del cono medular y la cola de caballo, ya
que en ambos casos se respeta el ganglio de la raz dorsal y el axn
sensitivo distal. Una RM de la columna vertebral es la prueba radio-
lgica de eleccin ante estos cuadros.
Lesiones del plexo lumbosacro
Las lesiones del plexo lumbosacro pueden ser consecuencia de
traumatismos plvicos, irradiacin, diabetes, neoplasias malignas
(colorrectales, de mama, sarcomas, mielomas mltiples), ciru-
ga plvica radical y, rara vez, lesiones obsttricas. En funcin de
la naturaleza y la localizacin de la lesin, los sntomas pueden
ser uni o bilaterales y pueden incluir debilidad e hipoestesia en
las extremidades inferiores y dolor en la regin lumbar, cadera,
nalga y pierna. La disfuncin intestinal y vesical es frecuente,
especialmente cuando se ve afectado el plexo plvico. En caso de
 Captulo 11
estar afectadas las races nerviosas sacras inferiores, se observan
anestesia perineal y prdida del tono y la fuerza de compresin
del elevador del ano y el esfnter. Los reflejos rotuliano y aquleo
pueden ser normales o estar disminuidos, y el signo de Babinski
debera ser negativo. La urodinamia y la manometra anal reve-
larn con frecuencia una vejiga y un anorrecto arreflxicos. Los
estudios neurofisiolgicos resultan tiles para confirmar una
plexopata lumbosacra y distinguirla de una lesin de la cola de
caballo o neuropata perifrica generalizada. La EMGac pondr
de manifiesto habitualmente una denervacin de la musculatura
del suelo plvico y las extremidades inferiores siguiendo una dis-
tribucin coherente con la naturaleza de la lesin. A diferencia de
las lesiones de la cola de caballo, los msculos paravertebrales L3-
S1 no deberan encontrarse afectados porque se inervan por los
ramos dorsales de las races nerviosas lumbosacras y se separan
del plexo. Los estudios de la conduccin motora y sensitiva en las
extremidades inferiores sern anormales, con una distribucin
coherente con la lesin, mientras que la LMTNP y la LMTNPe
pueden estar prolongadas. Los reflejos sacros sern anormales de
manera uni o bilateral.
Neuropata perifrica
La lesin aislada del nervio pudendo distal es la neuropata peri-
frica que se observa con mayor frecuencia en las mujeres con
trastornos del suelo plvico. Segn se ha descrito con anteriori-
dad, la neuropata pudenda distal se relaciona con frecuencia con
el parto y se ha implicado en la aparicin de incontinencia uri-
naria de esfuerzo, incontinencia fecal y prolapso de rganos pl-
vicos. En una lesin aislada del nervio pudendo, la EMGac de los
esfnteres uretral y anal o del msculo bulbocavernoso revelar
denervacin, pero no suceder as en los msculos elevadores del
ano y las extremidades inferiores. La LMTNP y la LMTNPe pue-
den encontrarse prolongadas y, con frecuencia, los reflejos sacros
estn prolongados o ausentes. En casos raros se altera la sensibi-
lidad perineal. La lesin del nervio elevador del ano tambin es
habitual tras un parto vaginal y con frecuencia puede identifi-
carse una denervacin de los msculos elevadores del ano junto
con una neuropata pudenda distal.
Las neuropatas perifricas generalizadas, tales como neuro-
pata diabtica, amiloidosis, sndrome de Guillain-Barr y algunas
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
neuropatas hereditarias, tambin pueden causar disfuncin intes-
tinal y vesical. Estos trastornos suelen afectar a los nervios autno-
mos, as como a los somticos. Normalmente, la exploracin clnica
pondr de manifiesto debilidad y alteraciones de la sensibilidad en
las extremidades inferiores. Cuando estn afectados los nervios
somticos de fibras grandes, los estudios de la conduccin nerviosa
y la EMGac de las extremidades inferiores revelarn la naturaleza
generalizada y, caractersticamente, simtrica de estos procesos.
Lesin del plexo plvico
La interrupcin del plexo plvico autnomo puede surgir en caso
de fracturas plvicas traumticas, ciruga plvica radical y, rara
vez, lesiones obsttricas. Las intervenciones quirrgicas en las
mujeres que se vinculan con frecuencia con una lesin del plexo
plvico comprenden la reseccin abdominoperineal del recto por
carcinoma rectal y la histerectoma radical por carcinoma de cue-
llo uterino. Con mayor frecuencia, se interrumpe la inervacin
parasimptica, lo que origina una retencin urinaria con residuos
posmiccionales elevados. En ocasiones, una lesin simptica oca-
Estudios neurofisiolgicos en los trastornos del suelo plvico 155
sionar una prdida de tono del esfnter uretral interno e inconti-
nencia de esfuerzo. La sensibilidad vesical y rectal tambin puede
encontrarse disminuida. Habitualmente, la disfuncin vesical
es transitoria, con reanudacin de una evacuacin normal en el
plazo de 6 meses, aunque la disfuncin ser permanente en algu-
nas pacientes. Segn se ha mencionado, algunas polineuropatas
generalizadas, como la neuropata diabtica, pueden causar una
disfuncin autnoma del intestino y la vejiga.
En la exploracin clnica, este tipo de lesin se caracteriza
por una sensibilidad perineal normal, una fuerza de compresin
normal del elevador del ano y el esfnter anal y unos reflejos bul-
bocavernoso y anal normales. El tono en reposo del esfnter anal
puede estar disminuido. La urodinamia y la manometra anal sue-
len poner de manifiesto una arreflexia con o sin incompetencia
esfinteriana. Los estudios del sistema autnomo, como los reflejos
uretroanal y vesicoanal y la PRASC, son caractersticamente anor-
males. La EMGac de los msculos del suelo plvico y los esfnteres,
la LMTNP y LMTNPe y los reflejos sacros sern normales cuando
la lesin se encuentre aislada en el plexo plvico. En enfermeda-
des como la diabetes, que pueden afectar a los nervios autnomos
y somticos, los estudios neurofisiolgicos del suelo plvico y las
extremidades inferiores reflejarn el grado de afectacin somtica.
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 Fisiopatologa de la
incontinencia urinaria 12
de esfuerzo
James L. Whiteside y Mark D. Walters

ELEMENTOS DE LA CONTINENCIA URINARIA 161
Elementos musculares y de sostn 161
Consideraciones neurofisiolgicas 163
MECANISMOS DE LA CONTINENCIA E INCONTINENCIA URINARIA
FEMENINA 164
Perspectivas histricas 164
Teoras unificadoras sobre las causas de la incontinencia
urinaria 166
Mecanismos de lesin 166
CONCLUSIONES 167
El mecanismo de la continencia femenina y los factores que
contribuyen a su fracaso no se conocen en su totalidad. Las
teoras antiguas sobre los mecanismos de la incontinencia uri-
naria de esfuerzo tendan a centrarse en factores aislados para
explicar la incompetencia del cuello de la vejiga y la uretra. Los
avances en el conocimiento de la histologa, la bioqumica y la
neurofisiologa que controlan el sostn y la funcin del cuello
de la vejiga y la uretra han favorecido su comprensin ms all
de conceptos basados en factores aislados. Actualmente creemos
que varios factores fisiolgicos configuran el mecanismo de la
continencia femenina. Los defectos aislados, o en combinacin,
de cualquiera de estos factores pueden contribuir a la presencia
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
niveles, lo que origina diversos tipos de disfuncin de las vas
urinarias inferiores. Explicado de una manera simple, para que
una mujer mantenga la continencia, la presin intrauretral ha de
ser mayor que la intravesical tanto en reposo como en situacio-
nes de esfuerzo. En reposo, la resistencia uretral se genera por la
interaccin del msculo liso uretral, la elasticidad y la vasculari-
zacin de la pared de la uretra y el msculo estriado periuretral.
Cada componente contribuye en cerca de una tercera parte a la
presin intrauretral global. El msculo liso y el tejido elstico
vascular proporcionan una cantidad constante de tensin a lo
largo de la uretra; los msculos del esfnter urogenital estriado
periuretral actan de manera importante en la mitad distal de la
uretra. Varios factores clnicos, tales como la edad y los antece-
dentes obsttricos, pueden modificar la funcin de los compo-
nentes uretrales.
Elementos musculares y de sostn
VEJIGA
Durante el llenado fisiolgico de la vejiga se observa un aumento
escaso o nulo de la presin intravesical, a pesar de producirse
incrementos notables del volumen urinario. Este proceso, deno-
minado acomodacin, se debe fundamentalmente a las pro-

e intensidad de la incontinencia de esfuerzo femenina.

piedades viscoelsticas y elsticas pasivas del msculo liso y el
En este captulo se revisan los mecanismos anatmicos y
tejido conjuntivo de la pared de la vejiga. Conforme el llenado
fisiolgicos de la continencia urinaria y la fisiopatologa de la
aumenta hasta una presin intravesical crtica, la contractilidad
incontinencia de esfuerzo en las mujeres. Se repasan las teoras
del msculo detrusor resulta inhibida probablemente por la acti-
histricas que explican la incontinencia urinaria femenina. Por
vacin de un reflejo simptico medular que origina inhibicin de
ltimo, se resumen los conceptos unificadores en relacin con
la transmisin ganglionar parasimptica y estimulacin de los
aspectos de los defectos del sostn uretral y la denervacin del
receptores `-adrenrgicos en el cuerpo de la vejiga. El efecto neto
suelo plvico que se emplean para desarrollar el modelo actual de
de estas acciones es el llenado y almacenamiento de la orina en
los mecanismos de incompetencia esfinteriana uretral.
la cavidad vesical, con un incremento escaso de la presin intra-
vesical con respecto al volumen. Las anomalas en la pared de la
vejiga, el msculo detrusor o la inervacin de la vejiga pueden
ELEMENTOS DE LA CONTINENCIA URINARIA
dar lugar a incontinencia (fundamentalmente, hiperactividad
del detrusor, tanto idioptica como neurgena) o disfuncin
Las dos funciones de las vas urinarias inferiores consisten en
miccional.
el almacenamiento de la orina en la vejiga y su expulsin opor-
tuna por la uretra. Los mecanismos que controlan la continen-
URETRA
cia urinaria y la miccin son complejos. Se requiere una funcin
normal de los sistemas nerviosos central y perifrico, la pared Sostn uretral. El sostn de la pared vaginal anterior influye
de la vejiga, el msculo detrusor, la uretra y la musculatura del directamente en el sostn uretral (salvo en las inserciones latera-
suelo plvico. Puede aparecer disfuncin en cualquiera de estos les de la uretra al elevador del ano [ligamentos pubouretrales]),
162 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
ya que la uretra descansa sobre la pared vaginal anterior. La pared
vaginal anterior se inserta en el arco tendinoso de la fascia plvica
(ATFP), que es una condensacin de la fascia del elevador del ano
que surge a partir de la superficie de los msculos elevadores del
ano. El arco tendinoso del msculo elevador del ano es el punto
de insercin entre los msculos elevador del ano y obturador
interno y discurre inmediatamente craneal al ATFP. Esta relacin
entre la uretra, la vagina y el elevador del ano es un tema recu-
rrente en el conocimiento de los mecanismos de la continencia
urinaria femenina.
Los trabajos de Jeffcoate y Roberts (1952), Hodgkinson
(1953) y otros autores hicieron hincapi en la necesidad de un
sostn intacto del cuello de la vejiga y la uretra proximal en
posicin retropbica para mantener la continencia urinaria en
situacin de esfuerzo. Esta idea pone de relieve el sostn uretral
proporcionado por la pared vaginal anterior, que puede alterarse
por defectos en las inserciones vaginales al elevador del ano a la
altura del ATFP. Una capa suburetral estable de la pared vaginal
anterior impide el descenso de la uretra y el cuello de la vejiga, lo
que ocasiona compresin uretral con los esfuerzos. El nfasis en
una uretra retropbica para mantener la continencia urinaria se
redujo debido al xito que tuvieron las operaciones retropbicas
(p. ej., uretropexia de Marshall-Marchetti-Krantz) para corregir la
incontinencia urinaria. No obstante, los excelentes resultados de
las intervenciones de cabestrillo en la porcin media de la uretra
que no mantienen habitualmente una uretra retropbica ponen
en duda este concepto en cierta medida. El hincapi de DeLancey
(1994) en la importancia de una capa suburetral estable para
lograr un cierre eficaz de la uretra, con respecto a la necesidad de
una uretra retropbica, se mantiene quiz por la eficacia de las
intervenciones de cabestrillo en la porcin media de la uretra.
Los ligamentos pubouretrales son inserciones fasciales y
musculares laterales de la uretra en el elevador del ano. Estas
estructuras, que sostienen la uretra femenina y quiz contribu-
yen a la continencia urinaria, deben distinguirse de los msculos
pubovesicales que intervienen probablemente en la miccin al
abrir el cuello de la vejiga. Los msculos pubovesicales pueden
observarse durante una diseccin retropbica arquendose desde
el ATFP para insertarse en la uretra (fig. 12-1); se confunden con
facilidad con los ligamentos pubouretrales que discurren por
debajo. Algunos autores proponen que los ligamentos puboure-
trales se originan en la porcin media de la uretra y refuerzan
el sostn suburetral para favorecer la compresin uretral con los
esfuerzos.
Coaptacin uretral. La uretra es una estructura flexible cuya
luz debe sellarse o coaptarse totalmente para mantener la con-
tinencia. La pared de la uretra ha de ser suficientemente blanda
para que las fuerzas externas puedan actuar sobre ella y provocar
su cierre. Varios estudios efectuados por Zinner et al. (1980, 1983),
con modelos mecnicos, revelaron una mayor resistencia al flujo
de agua al utilizar una luz ms blanda y un relleno lubricante en
el tubo de salida. Este dato tiene sentido clnico porque una uretra
rgida presenta unas propiedades de cierre deficientes, como tam-
bin puede suceder despus de varias intervenciones quirrgicas
o irradiacin. No obstante, dado que en los estudios cientficos
clnicos rara vez se aborda esta cuestin, sigue sin estar clara la
importancia real de la blandura uretral y el sellado mucoso, en su
relacin con la continencia.
Esfnter uretral. Pocos rganos plvicos se entienden tan poco
como el esfnter uretral. Un concepto simplista de la anatoma uretral
SP
EA
ATFP
MPV
IVE
PV
ATEA
R
FOI
PVP
U
Figura 12-1 Espacio retropbico con la uretra proximal y la vagina seccio-
nadas inmediatamente por debajo de la vejiga, lo que revela la insercin de la
vagina en los msculos elevadores del ano. ATEA, arco tendinoso del msculo
elevador del ano; ATFP, arco tendinoso de la fascia plvica; EA, elevador del
ano; FOI, fascia del obturador interno; IVE, insercin vaginoelevadora; MPV,
msculo pubovesical; PV, pared vaginal; PVP, plexo vascular periuretral;
R, recto; SP, snfisis del pubis; U, uretra. (De DeLancey JO, Starr RA. Histology
of the connection between the vagina and levator ani muscles: implications
for urinary tract function. J Reprod Med 1990;35:765, con autorizacin.)
supondra que el esfnter uretral es anlogo al esfnter anal externo,
un msculo circular que rodea la luz de la uretra. Esta expectativa
slo se cumple en uno de los tres msculos identificados del esfnter
uretral femenino, el rabdoesfnter. Los otros msculos somticos del
esfnter uretral femenino son el compresor de la uretra y los mscu-
los del esfnter uretrovaginal, que se arquean sobre la luz de la uretra
y ejercen una compresin hacia abajo con contraccin contra una
base suburetral estable (pared vaginal anterior). Las ramas del ner-
vio pudendo (S2-S4) inervan estos tres msculos.
ELEVADOR DEL ANO
Desde antes de la dcada de los aos cincuenta se sabe que es
posible potenciar los msculos elevadores del ano mediante
ejercicios del suelo plvico y mejorar as la continencia urinaria
femenina. Los msculos elevadores del ano comprenden los ms-
culos pubococcgeo, iliococcgeo y puborrectal. De inters para
la continencia urinaria es el msculo pubococcgeo, que, con la
contraccin, eleva con fuerza el suelo plvico y lo lleva hacia la
cavidad plvica (fig. 12-2). Esta accin se traduce en un soporte
firme para la uretra, especialmente en vista de las inserciones
entre la uretra (ligamento pubouretral), la vagina (ATFP) y el ele-
vador del ano. Segn se ha comentado en los captulos 2 y 3, la
inervacin del elevador del ano no procede del nervio pudendo.
El nervio del elevador del ano se origina por separado de S2-S4 y
discurre a lo largo de la superficie medial de los msculos eleva-
dores. Por tanto, es posible que una mujer tenga un elevador del
ano funcional y un esfnter uretral disfuncional.
El elevador del ano y los msculos estriados periuretrales
(rabdoesfnter, compresor de la uretra y esfnter uretrovaginal)
tienen una funcin doble en el mantenimiento de la continencia
urinaria: proporcionan un tono uretral en reposo y colaboran
en el sostn (fibras de contraccin lenta) y se contraen con rapi-
dez al aumentar la presin intraabdominal (fibras de contrac-
 Captulo 12
Figura 12-2 Msculos elevadores del ano en contraccin, lo que estrecha
la abertura plvica y sostiene los rganos plvicos. (Reproducido con autori-
zacin de The Cleveland Clinic Foundation.)
cin rpida). La integracin de estos dos grupos de msculos
somticos resulta vital para lograr una continencia urinaria
normal. Durante los incrementos rpidos de la presin intraab-
dominal y al interrumpir la miccin se produce una contraccin
voluntaria y refleja de los msculos estriados periuretrales, de
manera predominante en la porcin media y distal de la ure-
tra, lo que aumenta la presin uretral. Constantinou y Govan
(1982) constataron que los picos de presin uretral preceden
y con frecuencia son mayores que los de presin intravesical
durante la tos en las mujeres continentes. Mediante cinefluo-
rografa, Lund et al. (1959) observaron dos acciones cuando se
pide a una mujer que interrumpa el chorro de orina. La pri-
mera es una constriccin rpida de la musculatura voluntaria
que interrumpe de inmediato el chorro en la porcin media
de la uretra, debido presumiblemente a la contraccin de los
msculos estriados periuretrales contra una base suburetral
estable. Se expulsa la orina distal a la constriccin, mientras
que el contenido de la uretra proximal se devuelve de manera
forzada a la vejiga. De forma simultnea, se aprecia una ele-
vacin de la base de la vejiga, que resulta atrada en direccin
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ceflica, debido probablemente a que la contraccin del ele-
vador acta sobre las inserciones del elevador en la base sub-
uretral y la vejiga (es decir, pared vaginal anterior). Ambas accio-
nes son caractersticas de la contraccin del msculo de contrac-
cin rpida voluntaria; en realidad, el dimetro del msculo de
contraccin rpida en el elevador del ano se ha correlacionado
con las presiones uretrales durante los perodos de esfuerzo.
Haciendo hincapi en la funcin de sostn del elevador, Heidler
et al. (1987) identificaron en perros que, con el estornudo, dis-
minuyen los aumentos de presin en la uretra distal despus
de seccionar los msculos plvicos de la uretra. En conjunto, la
continencia urinaria normal en las mujeres depende de varios
mecanismos interconectados redundantes.
Consideraciones neurofisiolgicas
En el captulo 3 se describe en detalle la neurofisiologa de las
vas urinarias inferiores. Ahora es importante volver a estudiar
estos conceptos para conectar las consideraciones anatmicas
antes mencionadas con sus conexiones neurolgicas. La desco-
Fisiopatologa de la incontinencia urinaria de esfuerzo 163
nexin entre anatoma y funcin, que puede aparecer en casos de
incontinencia urinaria compleja, quiz sea resultado de un cono-
cimiento insuficiente de la base neurolgica de la continencia
femenina. Asimismo, el hecho de que los frmacos pueden influir
en la incontinencia urinaria relacionada con el esfuerzo atestigua
la participacin de elementos no anatmicos en la continencia
urinaria femenina.
VAS EFERENTES Y AFERENTES
El msculo liso de la vejiga se encuentra inervado principalmente
por nervios parasimpticos, mientras que el msculo liso de la
uretra y el cuello de la vejiga lo estn por nervios simpticos. Las
ramas del nervio pudendo inervan los msculos esquelticos del
esfnter uretral externo. stos son los componentes bsicos de las
vas nerviosas eferentes que van desde la mdula espinal a las vas
urinarias inferiores.
Los nervios parasimpticos que inervan el detrusor aban-
donan la mdula espinal entre S2 y S4. Como sucede con todos
los nervios parasimpticos, el neurotransmisor preganglionar
es la acetilcolina (ACh), mientras que el posganglionar vara
con el efector. La neurotransmisin parasimptica posgan-
glionar al msculo liso uretral se realiza por medio del xido
ntrico, en tanto que la ACh y el adenosintrifosfato (ATP) asu-
men esta funcin en el msculo liso del detrusor. Es probable
que la contribucin de la estimulacin purinrgica del detrusor
sea insignificante en contextos normales, aunque una regula-
cin al alza en determinadas situaciones puede contribuir al
desarrollo de una vejiga hiperactiva (OReilly et al., 2002). La
funcin del xido ntrico en la contraccin del msculo liso
uretral es inhibidora. La estimulacin eferente parasimp-
tica de las clulas del msculo liso del detrusor se encuentra
mediada por receptores muscarnicos, de los que existen dos
tipos: M2 y M3. Aunque el receptor M2 es el ms abundante,
parece que el M3 estimula de forma preferente la contraccin
del detrusor. Estas variaciones de los subtipos son importantes
al analizar los efectos de los frmacos anticolinrgicos sobre la
funcin del detrusor.
El sistema nervioso simptico acta relajando la vejiga y
contrayendo la uretra. Mientras que la ACh se comparte como
neurotransmisor preganglionar con el sistema parasimptico, la
neurotransmisin posganglionar se realiza a travs de la nora-
drenalina. La conexin medular con el control simptico de la
vejiga surge de T10 a L2, de modo que la transmisin posganglio-
nar hacia los rganos efectores se efecta por medio del nervio
hipogstrico. Este nervio puede seccionarse quirrgicamente de
manera intencional o bien de forma involuntaria, con una hiper-
expresin resultante del impulso parasimptico a las vas urina-
rias inferiores.
La informacin nerviosa somtica que llega a las vas urina-
rias inferiores depende fundamentalmente del nervio pudendo,
que tiene su origen medular en S2 a S4. Las motoneuronas de los
segmentos medulares S2 a S4 se localizan en el ncleo de Onuf.
El neurotransmisor ACh acta sobre receptores nicotnicos en el
msculo estriado del esfnter uretral externo.
Durante los ltimos aos se ha incrementado en gran
medida el conocimiento del control de orden superior de la
funcin uretral y vesical. Los elementos supramedulares del
control eferente de la vejiga se han denominado centros pon-
tinos de la miccin y el almacenamiento. Estos lugares sirven
como centros integradores finales que obtienen informacin
de los nervios medulares aferentes y otras regiones del cerebro,
164 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
y actan en ltimo trmino para conectar o desconectar
las vas urinarias inferiores. La neurotransmisin excitadora
del sistema nervioso central (SNC) se realiza fundamen-
talmente por medio del cido glutmico. El esfnter uretral
externo se activa mediante la transmisin glutamatrgica del
SNC; su supresin provoca relajacin del esfnter uretral y
miccin. Otros neurotransmisores supramedulares que han
despertado inters en los ltimos aos son la serotonina y la
noradrenalina. Segn han sealado Thor et al. (1990), la sero-
tonina y la noradrenalina estimulan el esfnter uretral, lo que
potencia el efecto de la activacin inducida por el glutamato.
Los inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradre-
nalina son aparentemente eficaces debido a la potenciacin
de la activacin por glutamato del esfnter uretral externo en
el ncleo de Onuf. Dada la importancia de la serotonina y
la noradrenalina en el desarrollo de la depresin clnica, se
obtiene una cierta perspectiva sobre la asociacin reconocida
entre depresin e incontinencia urinaria.
Las vas eferentes parasimpticas, simpticas y somticas
tambin transmiten informacin sensitiva aferente desde las vas
urinarias inferiores a la mdula espinal y el SNC. Los receptores
sensitivos parasimpticos (fibras A y C) transmiten informacin
sobre el volumen vesical durante el almacenamiento y la amplitud
de la contraccin durante la evacuacin. Estas funciones indican
que el impulso parasimptico inicia la evacuacin y mantiene la
contraccin vesical durante la miccin.
REFLEJOS COORDINADORES
La idea frecuente de que la incontinencia urinaria se divide
claramente en causas anatmicas e hiperactividad del detru-
sor se desvanece con un conocimiento ms completo de la
coordinacin entre la anatoma y los circuitos neurolgicos
subyacentes. Las vas entre el SNC y las vas urinarias inferio-
res interaccionan de tal manera que, mientras una se activa, la
otra puede inhibirse. La activacin parasimptica con la con-
traccin del detrusor y la consiguiente relajacin uretral da
lugar a una inactivacin refleja de la contraccin simptica y
somtica del esfnter uretral. El reflejo de defensa es un buen
ejemplo de coordinacin entre las diversas vas del sistema
nervioso que llegan a las vas urinarias inferiores. Conforme
se rellena la vejiga, los receptores de estiramiento transmiten
informacin aferente a la mdula espinal, donde se estimula la
activacin eferente somtica pudenda. A medida que aumenta
la estimulacin aferente al hacerlo los volmenes vesicales,
tambin se incrementa la estimulacin eferente del esfnter
uretral externo para mantener la continencia. Entretanto,
los impulsos parasimpticos contrctiles del detrusor se
encuentran inactivos, con activacin del impulso simptico
para relajar el detrusor y contraer el msculo liso uretral. Los
estudios urodinmicos no miden adecuadamente este tipo de
integracin compleja de las eferencias del sistema nervioso
hacia las vas urinarias inferiores. No puede determinarse en
qu grado influye el sistema nervioso autnomo en la funcin
del detrusor y el esfnter uretral. Dado que la resistencia ure-
tral no slo refleja factores anatmicos sino tambin factores
del sistema nervioso somtico y autnomo, se desconoce la
contribucin relativa de cada uno. El hecho de suponer que
un factor es ms importante que otro en la etiologa de la
incontinencia urinaria da lugar, sin duda alguna, a los nume-
rosos tratamientos y resultados teraputicos variables que se
observan en el contexto clnico.
MECANISMOS DE LA CONTINENCIA E
INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA
Perspectivas histricas
Histricamente, las teoras acerca de los mecanismos de la incon-
tinencia urinaria femenina se han dividido en dos categoras:
sostn uretral disfuncional y funcin esfinteriana uretral disfun-
cional. Desafortunadamente, muchas de estas teoras surgieron a
partir de cmo se perciba un tratamiento particular para reme-
diar el problema. Aunque el problema de la incontinencia urinaria
se haba reconocido durante aos, no fue hasta 1923, momento
en que Bonney public su artculo On Diurnal Incontinence of
Urine in Women (Sobre la incontinencia diurna de orina en las
mujeres), cuando se evalu de manera sistemtica. En este art-
culo, Bonney describi muchas caractersticas epidemiolgicas
que slo se han confirmado con posterioridad. Observ que la
incontinencia urinaria que aparece exclusivamente con algunos
tipos de esfuerzos se detectaba de manera preferente en las muje-
res que haban tenido hijos; no obstante, tambin apreci que
por regla general, no comienza hasta varios aos despus del
parto ... entre los cuarenta y los cincuenta aos de edad. Bonney
propuso que la incontinencia urinaria femenina surga por laxi-
tud en el sostn vaginal de la uretra. Precediendo a la popularidad
del conocimiento basado en defectos del sostn vaginal anterior,
Bonney afirm que la incontinencia slo se asociaba a una pr-
dida del sostn de la pared vaginal anterior distal.
Con la aparicin de la cistografa con cadena de cuentas en la
dcada de los aos treinta, Stevens y Smith (1937) se separaron de
las ideas de Bonney y recalcaron la importancia del esfnter ure-
tral con respecto al sostn uretral en el desarrollo de la inconti-
nencia urinaria. Esta idea se haca eco de la importancia que otros
cirujanos destacados de la poca daban a la funcin esfinteriana
uretral competente en el mantenimiento de la continencia urina-
ria. Basndose en los resultados derivados del desarrollo de instru-
mentos diagnsticos ms modernos, Barnes (1940) propuso que
la incontinencia urinaria poda tener su origen en un aumento de
las fuerzas expulsivas, una disminucin de la resistencia uretral,
o una combinacin de ambos. Aunque esta idea parece evidente,
introdujo conceptos que se mantienen vigentes hoy en da. Las teo-
ras relativas a la transmisin de presiones derivaron del trabajo de
Barnes y, posteriormente, de Enhrning (1961), y sostenan que la
continencia era consecuencia de la transmisin equivalente de la
presin intraabdominal a la vejiga y la uretra durante los perodos
de tensin abdominal (fig. 12-3). Hilton y Stanton (1983) consta-
taron que las personas con incontinencia de esfuerzo tenan unos
valores de longitud total de la uretra, presin uretral mxima y
cocientes de transmisin de presiones a lo largo de la uretra ms
bajos que los controles continentes. Asimismo, la longitud total de
la uretra y la presin mxima disminuan de manera progresiva
al incrementarse la intensidad de la incontinencia. En las personas
incontinentes se observaron unos cocientes de transmisin de pre-
siones deficientes, pero no en los controles continentes, aunque no
se correlacionaron con la intensidad. Estos investigadores llegaron
a la conclusin de que el principal fenmeno fisiopatolgico que
provoca la incontinencia de esfuerzo consiste en una transmisin
de presiones deficiente a la uretra. La intensidad de la incontinencia
se encuentra determinada por el grado de anomalas en la presin
uretral mxima en reposo, las variaciones de la presin uretral e
intraabdominal y la respuesta uretral a la tensin mantenida. Dado
que no se realizaron intentos de correlacionar los cocientes de
 Captulo 12
Figura 12-3 Concepto de transmisin de presiones durante la continencia e incontinencia de esfuerzo. A. En las mujeres continentes, las elevaciones de la
presin intraabdominal se transmiten por igual a la vejiga y la uretra. B. En las mujeres con defectos de sostn de la porcin anterior de la vagina, desciende la base
de la vejiga y rota la uretra durante los aumentos de la presin intraabdominal. Esto puede originar una disminucin de la transmisin de presiones a la uretra
con respecto a la vejiga, lo que da lugar a incontinencia urinaria de esfuerzo.
transmisin de presiones con medidas de la movilidad de la uretra,
se desconoce si una transmisin de presiones deficiente es conse-
cuencia de hipermovilidad uretral, contraccin refleja anormal de
los msculos uretrales u otros factores no definidos.
El uso de las cistouretrografas con cadena de cuentas tambin
contribuy a la idea de que un ngulo entre la uretra y la vejiga
de entre 90 y 100 grados es la caracterstica anatmica esencial de
la continencia urinaria de esfuerzo femenina. Se podra mantener
que este concepto representa simplemente un giro sobre las ideas
relativas al sostn uretral; sin embargo, aqu se hace hincapi en
cmo el sostn uretral logra un ngulo uretrovesical posterior
(UVP) eficaz. De hecho, Green (1962) sostena que los cistoceles y
la incontinencia urinaria de esfuerzo eran, en la prctica, mutua-
mente excluyentes. Basndose en el aspecto de la cistouretrogra-
fa con cadena de cuentas, se clasific la incontinencia urinaria de
esfuerzo en dos tipos: a) tipo I, que representa una desaparicin
completa del ngulo UVP con conservacin del ngulo de incli-
nacin entre la porcin superior de la uretra y la perpendicular,
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y b) tipo II, que representa una desaparicin del ngulo UVP y el
ngulo de inclinacin. La distincin entre estos tipos sirvi para
predecir el abordaje y el resultado quirrgico, de modo que el tipo
II conllevaba ms fracasos. El optimismo de Green, compartido
tambin por Hodgkinson (1953), de que un ngulo UVP anormal
siempre se acompaaba de incontinencia urinaria de esfuerzo fue
puesto en duda ms adelante por Fantl et al. (1981); estos ltimos
constataron que la fiabilidad de la interpretacin de la cistouretro-
grafa con cadena de cuentas era escasa, sin correlacin entre sus
resultados y el diagnstico de una incontinencia de esfuerzo real
frente a una disfuncin del detrusor.
La idea de que la uretra normal es un rgano abdominal y
que la prdida de esta posicin da lugar a una disfuncin entra
en conflicto con un trabajo en el que no se apreci correlacin
entre la posicin intraabdominal del cuello de la vejiga y la incon-
tinencia urinaria (Greenwald et al., 1967). Curiosamente, estos
conceptos han quitado hincapi, en cierta medida, del debate
acerca del sostn uretral frente a la funcin esfinteriana, y en su
lugar se ha centrado en mecanismos fsicos conceptualmente ms
sencillos. Es importante entender que la incontinencia urinaria
Fisiopatologa de la incontinencia urinaria de esfuerzo 165
aparece en situaciones en que la presin uretral es menor o igual
a la vesical, aunque desconecta las consideraciones anatmicas y
neurofisiolgicas que dan lugar a estas situaciones.
El trabajo de Snooks y Swash (1984) y otros autores revel que
la latencia motora terminal del nervio pudendo, una medida de la
conduccin nerviosa, se encontraba retrasada en las mujeres con
incontinencia urinaria, lo que sugiere una causa neurgena. Aunque
es posible que la latencia motora terminal del nervio pudendo no sea
una buena medida de la conduccin nerviosa, parece que mide una
cierta calidad nerviosa, lo cual parece diferir entre las mujeres con
y sin incontinencia urinaria. Smith et al. (1989) confirmaron esta
observacin al demostrar que la denervacin parcial de los mscu-
los del suelo plvico con reinervacin posterior es un acompaante
normal del envejecimiento y se incrementa con el parto. Las mujeres
con incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia fecal o pro-
lapso de rganos plvicos presentan una denervacin significativa-
mente mayor del suelo plvico que las asintomticas. La idea de que
la incontinencia urinaria podra ser consecuencia de una funcin
nerviosa y muscular disfuncional estaba en contraposicin con las
que proponan que obedeca a algn tipo de anatoma defectuosa.
La conciliacin de estos dos mecanismos bsicos en la incontinen-
cia urinaria no depar, en gran medida, una fusin de estas ideas.
En lugar de considerar que la incontinencia urinaria es resultado de
mecanismos potencialmente mltiples que varan en clase e inten-
sidad de una mujer a otra, se consider que uno u otro de estos
dos mecanismos actuaba de manera exclusiva en la mujer incon-
tinente. La deficiencia esfinteriana intrnseca pas a considerarse
el subgrupo de incontinencia urinaria de esfuerzo que surga por
una prdida de la funcin esfinteriana uretral, posiblemente como
consecuencia de una lesin neuromuscular. El problema con la defi-
ciencia esfinteriana intrnseca radica en que es una observacin cl-
nica sin un claro mecanismo fisiopatolgico que la explique.
Las teoras relativas a los mecanismos que justifican la incon-
tinencia urinaria de esfuerzo fueron objeto de una mayor divisin
y orientacin clnica durante la dcada de los aos ochenta. Se rea-
lizaron intentos de definir los tipos de incontinencia urinaria de
esfuerzo para predecir el resultado del tratamiento. Estos intentos
engloban el trabajo de Blaivas y Olsson (1988), que subdividie-
166 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
ron la incontinencia urinaria de esfuerzo en cinco tipos, basn-
dose en el aspecto radioscpico de la vejiga y la uretra durante
los estudios urodinmicos. En ltimo trmino, la distincin entre
sostn y funcin esfinteriana sustenta estas observaciones clnicas.
Esta dicotoma reconcilia perfectamente las observaciones clnicas
y los resultados teraputicos, aunque no se ha resuelto la raz de
la prdida de sostn (uretral, vaginal, suelo plvico) o la prdi-
da esfinteriana (neurgena, migena, congnita o adquirida) y el
grado en que contribuye cada una a la disfuncin. De este modo,
la eficacia del tratamiento no depende de la correccin exacta de la
anatoma de la continencia, sino de la compensacin ciega de uno
o ms mecanismos de continencia deficientes.
Teoras unificadoras sobre las causas
de la incontinencia urinaria
Dos teoras destacan en un intento de fusionar la dicotoma entre
sostn y esfnter como raz de la incontinencia urinaria femenina.
La teora integral, introducida por Petros y Ulmsten (1990), no
slo trataba de fusionar esta dicotoma, sino tambin de explicar
los sntomas de una miccin imperiosa. Esta teora apareci junto
con la introduccin del cabestrillo en la porcin media de la ure-
tra libre de tensin como tratamiento de la incontinencia urina-
ria. La segundo teora, la hiptesis de la hamaca, introducida por
DeLancey (1994), fusionaba los conceptos de sostn y esfnter a
partir de una culminacin del trabajo anatmico, y destaca por ser
ms sencilla desde el punto de vista conceptual y reflejar en mayor
medida el conocimiento actual de la anatoma plvica femenina.
La posicin sostenida por la teora integral es que los snto-
mas de esfuerzo y urgencia son consecuencia del mismo defecto
anatmico, una vagina laxa (Petros y Ulmsten, 1990). Esta teora
defiende que la vagina desempea una funcin doble en la trans-
misin de las contracciones musculares voluntarias e involunta-
rias que intervienen en el cierre del cuello de la vejiga y la uretra,
as como que da cabida a los supuestos receptores de estiramien-
to en la uretra proximal y el trgono. Las bases de esta teora asientan
en la percepcin de la anatoma plvica por parte del autor. Petros
y Ulmsten consideraban que la vagina constaba de dos segmentos
anatmicos diferenciados que funcionaban juntos para lograr la
continencia urinaria y una sensibilidad vesical normal. Entre los
dos segmentos se encuentra el ligamento pubouretral, que acta
como un punto de apoyo. El ligamento pubouretral propuesto en
este contexto no es el mismo que las inserciones laterales identi-
ficadas entre la uretra y el elevador del ano que se han mencio-
nado anteriormente. En su lugar, se propone que el ligamento
pubouretral se extiende desde la porcin media de la uretra a la
snfisis del pubis. Adems de esto, esta teora sostiene que existen
dos mecanismos normales de cierre de la uretra: uno en la uretra
y el otro en el cuello de la vejiga. Hay un tercer mecanismo de
cierre de la uretra que normalmente no resulta necesario, pero que
puede ser reclutado con los ejercicios de la musculatura plvica
para contribuir a la continencia urinaria cuando fallan los meca-
nismos normales. El primer mecanismo de cierre de la uretra se
ubica en el segmento de la vagina entre el meato uretral y el liga-
mento pubouretral, la hamaca. El segundo y ms importante se
encuentra localizado entre el ligamento pubouretral y el cuello de
la vejiga, el supraelevador de la vagina. La porcin en hamaca
de la vagina se encuentra orientada verticalmente, mientras que la
porcin supraelevadora est prcticamente horizontal. Cabe des-
tacar que la hamaca de la teora integral y los elementos anatmi-
cos de la hiptesis de la hamaca no se corresponden. El cierre de
la uretra depende de la contraccin de los msculos pubococcgeo
y esfnter uretral externo en la porcin en hamaca de la vagina. La
contraccin del pubococcgeo tracciona ventralmente de la por-
cin en hamaca de la vagina junto con la uretra. Una porcin del
supraelevador de la vagina es la zona de elasticidad crtica que
se ubica por debajo de los supuestos receptores de estiramiento en
la base de la vejiga. El cierre del cuello de la vejiga depende de esta
porcin elstica de la vagina que, con la contraccin del elevador,
resulta traccionada hacia atrs y hacia abajo, con lo cual se cierra
el cuello de la vejiga como una bisagra. Las inserciones entre la
vagina, los elevadores y el ano facilitan este mecanismo de bisa-
gra. No obstante, la zona de elasticidad crtica debe presentar una
integridad suficiente para dar cabida a los supuestos receptores de
estiramiento. La prdida de esta integridad provoca una activa-
cin anormal de los receptores de estiramiento e hiperactividad
del detrusor sintomtica. En general, esta interaccin compleja de
las estructuras anatmicas que contribuyen a la continencia uri-
naria puede alterarse y volverse disfuncional. Entre la complejidad
y la anatoma imaginativa, la teora integral no llega a lograr sus
intenciones propuestas.
Los elementos anatmicos de la hiptesis de la hamaca ya se
han comentado en este captulo. La uretra y la vejiga descansan
sobre la porcin anterior de la vagina que, por s misma, est sus-
pendida de inserciones fasciales a los msculos elevadores del ano
en el ATFP. La prdida de este sostn en hamaca da lugar a una
compresin uretral defectuosa durante los perodos de aumento
de la presin abdominal (fig. 12-4). Asimismo, dada la organiza-
cin de los msculos del esfnter estriado uretral, la desaparicin
del sostn vaginal socava una base firme para que ejerzan compre-
sin. En este sentido, la hiptesis de la hamaca satisface las obser-
vaciones de Bonney (1923) y otros defensores del sostn uretral.
Dado que la hiptesis de la hamaca rechaza la necesidad de una
posicin intraabdominal de la uretra, tambin concilia los estudios
que pusieron en duda este concepto. No obstante, la hiptesis de la
hamaca tambin recalca la importancia del elevador del ano en la
continencia (fig. 12-5). Haciendo uso de los estudios en los que se
han documentado presiones uretrales inferiores en los pacientes
con bloqueo del msculo estriado, as como los de Swash et al.
(1985) y Smith et al. (1989), que vincularon una lesin nerviosa
con la incontinencia de esfuerzo, la hiptesis de la hamaca los
ana haciendo hincapi en la funcin del esfnter uretral externo
y el elevador del ano en la consecucin de una mayor funcin y
sostn uretral. Aunque la hiptesis de la hamaca no trata de expli-
car la etiologa de la hiperactividad del detrusor sintomtica, su
capacidad de conciliar el debate de sostn frente a esfnter, adems
de su reconocimiento verdico de que lo ms probable es que la
continencia urinaria guarde relacin con una combinacin de
factores interdependientes, ofrecen una plataforma estable sobre
la cual asentar nuevas investigaciones.
Mecanismos de lesin
Tras identificar muchos de los elementos de la continencia uri-
naria femenina, as como un marco plausible de cmo traba-
jan en conjunto, resulta bastante fcil imaginar cmo pueden
lesionarse y ocasionar una disfuncin. Aunque es probable que
estos elementos sean interdependientes, parece haber un cierto
grado de redundancia. El parto no slo influye potencialmente
en los elementos estructurales de la continencia, sino tambin en
los elementos nervioso y muscular. Sin embargo, esta asociacin
evidente no debe hacer menos probables o pertinentes otras cau-
sas. Toda actividad o lesin de los huesos, msculos o nervios del
suelo plvico tiene el potencial de forma aislada o en combi-
 Captulo 12
Figura 12-4 Hiptesis de la hamaca en relacin con la continencia e incontinencia de esfuerzo. A. La presin abdominal (flechas) fuerza a la uretra contra una
capa de sostn estable (negra) y comprime la uretra cerrada. B. Una capa de sostn inestable (sombreada) no resulta eficaz para proporcionar un tope de detencin
resistente contra el que puede comprimirse la uretra. C. A pesar de la posicin extraabdominal baja de la uretra y la presencia de un cistouretrocele, la capa de
sostn es firme y aporta un tope de detencin adecuado contra el que puede comprimirse la uretra cerrada. (De DeLancey JO. Structural support of the urethra
as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1719, con autorizacin.)
nacin con otras lesiones de provocar incontinencia urinaria
y otros trastornos del suelo plvico. La esperanza de DeLancey
(1996) consista en que, en torno al ao 2000, la ciencia mdica
sera capaz de descifrar con exactitud los elementos particulares
lesionados en las mujeres incontinentes, dirigiendo el tratamiento
exclusivamente a dichos elementos. Esta esperanza an no se ha
hecho realidad, aunque recalca la importancia de pensar en lneas
generales (en estructura, funcin y cronologa) acerca de las cau-
sas de incontinencia en una mujer concreta.
DEFICIENCIA ESFINTERIANA INTRNSECA
Segn se ha mencionado anteriormente, el concepto de defi-
ciencia esfinteriana intrnseca (DEI) evolucion a partir de un
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 12-5 Hiptesis de la hamaca en relacin con la continencia de
esfuerzo. Visin lateral del suelo plvico con uretra, vagina y tejidos fasciales a
la altura del cuello de la vejiga, en la que se indica una compresin de la uretra
por una fuerza hacia abajo (flecha) contra los tejidos de sostn (msculos
elevadores del ano y hamaca vaginal suspendidos por las inserciones en el
ATFP), lo que seala la influencia de la presin abdominal sobre la uretra. (De
DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary
incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1718,
con autorizacin.)
Fisiopatologa de la incontinencia urinaria de esfuerzo 167
intento de conciliar el debate entre esfnter frente a sostn como
raz de la incontinencia urinaria. La situacin ha llegado a impli-
car a un esfnter uretral que no puede mantener un sellado her-
mtico, incluso en reposo. A pesar de los conceptos histricos
con respecto a la DEI, el cuello de la vejiga y la uretra pueden
ser hipermviles o encontrarse fijos e inmviles. Los msculos
que intervienen en el cierre de la uretra pueden estar muy laxos
o la pared de la uretra encontrarse rgida y cicatrizada. Las cau-
sas de DEI son multifactoriales, con una combinacin probable
de alteraciones de la funcin neurolgica, muscular o del tejido
conjuntivo para crear esta entidad clnica. La DEI no debe con-
siderarse un proceso fisiopatolgico definido, sino ms bien un
diagnstico clnico con mltiples causas. Con frecuencia, las
pacientes con DEI presentan una incontinencia intensa; los esca-
pes pueden suceder en bipedestacin o con un ejercicio mnimo.
Desde el punto de vista urodinmico, estas pacientes tienden a
tener unas presiones de cierre de la uretra mxima (<20 cm H2O)
y en el punto de escape (<60 cm H2O) ms bajas. Los retos en
la manera de medir e interpretar la resistencia uretral deberan
atemperar la resolucin que se tiene a desentraar la importan-
cia de esta entidad clnica.
CONCLUSIONES
El mecanismo de la continencia urinaria femenina est consti-
tuido por diversos factores fisiolgicos, de los que slo uno es el
sostn uretral. Otros factores importantes son la fuerza del ms-
culo elevador, que depende de la integridad nerviosa y muscular,
y la competencia del esfnter uretral, que refleja la integridad ner-
viosa, muscular y de los tejidos blandos. Diferentes combinacio-
nes de estos factores pueden volverse disfuncionales en conjunto
y generar el problema de incontinencia nico de cada mujer.
La etiologa de la incontinencia urinaria de esfuerzo es ms
compleja que las teoras sencillas que defienden una lesin ana-
tmica o neurolgica singular durante el parto. Es ms probable
que las caractersticas maternas, el tamao y la posicin fetal, las
caractersticas del parto y el tratamiento obsttrico definan la
probabilidad de lesin anatmica o nerviosa. Estas lesiones des-
enmascaran una vulnerabilidad a la incontinencia de esfuerzo
que se encuentra definida desde el punto de vista gentico (resis-
tencia tisular y relaciones mecnicas y anatmicas) y conductual
168 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
(nutricin, tabaquismo y ejercicio). Aunque la hiptesis de la
hamaca presenta hoy en da la mejor concordancia entre cmo
la anatoma observada puede interconectarse con la funcin
vaginal, uretral y vesical observada, la teora integral nos seduce
a considerar cmo la anatoma tambin puede favorecer la hipe-
ractividad vesical. Entretanto, los mecanismos neurofisiolgicos
se superponen sobre las relaciones entre forma y funcin de la
vejiga, uretra y vagina, lo que dificulta an ms las distinciones
entre incontinencia de esfuerzo y de urgencia.
Las enormes consecuencias sociales, mdicas y econmicas
de la incontinencia urinaria y fecal femenina justifican un com-
promiso decidido a comprender la fisiopatologa de esta enferme-
dad. La relacin entre embarazo, parto e incontinencia precisar
estudios longitudinales de las vas urinarias inferiores y el esfnter
anal antes, durante y despus del embarazo en un grupo hetero-
gneo y amplio de mujeres primparas. Resultan esenciales una
seleccin sin sesgos de los sujetos y una determinacin estanda-
rizada de la anamnesis, la exploracin fsica y los estudios diag-
nsticos (cistometrografa, estudios de presin uretral, ecografa
endoanal, RM plvica, estudios funcionales del nervio pudendo,
y otros). A continuacin, los resultados podran correlacionarse
con variables demogrficas, morfomtricas y obsttricas en an-
lisis multifactoriales.
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 Obstetricia y trastornos
del suelo plvico
Ingrid Nygaard y W. Thomas Gregory
CONSECUENCIAS DEL PARTO SOBRE LA FUNCIN DE LOS
MSCULOS Y NERVIOS PLVICOS 169
Resultados anatmicos: msculos del suelo plvico 169
Resultados anatmicos: msculo del esfnter anal 170
Resultados neurolgicos 171
Otros resultados anatmicos 171
Resumen 172
CONSECUENCIAS DEL PARTO SOBRE TRASTORNOS ESPECFICOS
DEL SUELO PLVICO 172
Incontinencia fecal 172
Incontinencia urinaria 172
Prolapso de rganos plvicos 173
Dolor 173
DEBATE ACERCA DEL PARTO POR CESREA PRIMARIA
PROGRAMADA 174
CONCLUSIONES 174
Se ha afirmado, y muchos lo siguen pensando, que el parto es una
funcin normal ... y, no obstante, se trata de un proceso induda-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
blemente patolgico. Evidentemente, todo depende de lo que se
defina como normal. Si una mujer cae sobre un rastrillo y empuja
el mango a travs del perin, decimos que se trata de algo patolgico
o anormal; en cambio, cuando se impulsa un nio de gran tamao
a travs del suelo plvico, decimos que es algo natural y, por consi-
guiente, normal
DeLee, 1920
Las palabras de DeLee, escritas hace prcticamente un siglo, mar-
caron el comienzo de los esfuerzos de nuestros predecesores para
estudiar y tratar de mitigar las consecuencias del parto sobre el
suelo plvico, un esfuerzo que persiste hoy en da. Dos hechos
son incontrovertibles: en algunas mujeres aparece directamente
una incontinencia urinaria, incontinencia fecal o prolapso de
rganos plvicos (POP) intensos y devastadores como resultado
del parto; asimismo, la mayor parte de las mujeres paren por va
vaginal y no sufren en gran medida la carga que suponen los
trastornos del suelo plvico. En este captulo se revisa parte de
la informacin cada vez mayor acerca de las consecuencias del
parto sobre los trastornos del suelo plvico.
13
CONSECUENCIAS DEL PARTO SOBRE
LA FUNCIN DE LOS MSCULOS
Y NERVIOS PLVICOS
Resultados anatmicos: msculos
del suelo plvico
Los lectores de este captulo probablemente habrn presenciado
en innumerables ocasiones el milagro del parto y tambin es
probable que hayan pensado en las P, es decir, cmo la poten-
cia empuja al pasajero a travs del paso. En una revisin clsica,
Power (1946) describi el mecanismo mediante el cual el feto
cruza el canal del parto y se expulsa a travs del diafragma pl-
vico de la manera siguiente. Conforme la cabeza fetal flexionada
golpea el suelo plvico, los segmentos del msculo del elevador
del ano presentan una embudizacin de detrs hacia delante. El
msculo isquiococcgeo es el primero en recibir el impacto, si
bien la cabeza a menudo va precedida de una cua dilatadora de
lquido amnitico y membranas que transfiere la mayor parte de
la presin hacia la porcin anterior del msculo pubococcgeo.
El rafe anococcgeo desciende hasta quedar vertical. El msculo
isquiococcgeo adopta un plano vertical y acta como una super-
ficie deflectora para la cabeza en descenso, que resulta deflexio-
nada hacia abajo y hacia delante sobre el msculo iliococcgeo.
Tras superar la resistencia del msculo isquiococcgeo, la
cabeza cambia de trayecto hacia el segmento pubococcgeo, que
se estira anteroposterior y perifricamente. El cuerpo del perin
desciende a medida que la cabeza resulta impulsada a lo largo
del eje del estrecho inferior de la pelvis. Las fibras del tabique
rectovaginal se estiran perifrica y longitudinalmente y, con fre-
cuencia, se rompen. Conforme se dilatan los msculos del estre-
cho inferior de la pelvis, es decir, los msculos bulbocavernoso,
isquiocavernoso, transverso del perin y periuretrales se trans-
forman en un tubo muscular corto a lo largo del eje de este estre-
cho. Por ltimo, a medida que el dimetro biparietal de la cabeza
fetal alcanza el dimetro transversal del estrecho inferior de la
pelvis, el conducto uterovaginal se transforma en un hiato conti-
nuo. Los ligamentos laterales del cuello uterino (fascia endopl-
vica) se aplanan perifricamente y se estiran en sentido vertical.
La vagina se dilata esfricamente y el diafragma plvico cambia
de un plano oblicuo a otro vertical.
170 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

Power (1946) fundament su descripcin en la observacin

directa, el estudio de la anatoma y la conjetura. Hace poco, Lien SP
et al. (2004) utilizaron tcnicas de imagen sofisticadas para desa-
rrollar un modelo biomecnico que describiera los cambios en
los msculos elevadores del ano conforme la cabeza fetal des-
ciende por la vagina (fig. 13-1). El msculo pubococcgeo medial
alcanz un cociente de estiramiento impresionante (definido
como una longitud del tejido bajo estiramiento/longitud original S
del tejido) de 3,26. Segn los autores, esta cifra supera al cociente
de estiramiento ms alto (1,5) observado en el msculo estriado
pasivo de mujeres no embarazadas en un 217%. El incremento
del dimetro de la cabeza fetal en un 9% aument el estiramiento
del msculo pubococcgeo medial en la misma proporcin. Este
modelo indica que el msculo pubococcgeo medial es el que pre-
senta el mayor riesgo de lesin de todos los msculos elevadores
del ano durante la segunda etapa del parto. Esta suposicin se vio
respaldada por estudios de resonancia magntica (RM) que reve-
laron anomalas en esta zona en el 20% de las mujeres primparas
tras un parto vaginal.
Entre 1945 y 1955, Gainey (1955) evalu sistemticamente
a 2.000 pacientes y compar la prevalencia de lesin puerperal
del tejido plvico entre las que parieron sin episiotoma y las que
lo hicieron con una episiotoma mediolateral. En este estudio de
cohortes no aleatorizado ni enmascarado se constataron mayores
tasas de lesin tisular en las que parieron sin episiotoma. Entre el
31 y el 24% de las mujeres que parieron sin episiotoma presen-
taron atrofia del elevador y desinsercin del tabique rectovaginal,
respectivamente, en comparacin con el 12% y <1%, respectiva-
mente, de aquellas en que se practic una episiotoma mediola-
teral. La episiotoma pareci proteger a las pacientes de la lesin
del tejido plvico; de este modo, alguna forma de episiotoma se
convirti en la norma en el tratamiento obsttrico durante dca-
das. Slo con el conocimiento emergente de la importancia del
diseo y anlisis de los estudios a la hora de extraer conclusiones,
los obstetras modernos comenzaron a rechazar realmente la epi-
siotoma preventiva sistemtica.
Algunos estudios recientes confirman que la fuerza de los
msculos del suelo plvico disminuye tras el parto vaginal. Se
trata de una observacin uniforme, con independencia de las tc-
nicas de investigacin utilizadas, entre ellas los conos vaginales, la
evaluacin normalizada de la fuerza de los msculos plvicos en
la exploracin fsica o la determinacin de la presin de compre-
sin intravaginal. Adems, los estudios histolgicos de cadveres
confirman la hiptesis de Gainey de que el nmero de partos por
va vaginal se relaciona con una sustitucin significativa de ms-
culo por fibrosis.
Figura 13-1 Efecto simulado del descenso de la cabeza fetal sobre los
msculos elevadores del ano en la segunda etapa del parto. En la parte supe-
Resultados anatmicos: rior izquierda, una visin lateral izquierda muestra la cabeza fetal (redonda)
msculo del esfnter anal localizada posterior e inferiormente con respecto a la snfisis del pubis (SP)
delante del sacro (S). La secuencia de cinco imgenes a la izquierda representa
No se conocen casos documentados de rotura del esfnter anal la cabeza fetal conforme desciende 1,1, 2,9, 4,7, 7,9 y 9,9 cm por debajo de las
detectada ecogrficamente despus de un parto por cesrea. Sin espinas citicas, a medida que la cabeza pasa a lo largo de la curva de Carus
embargo, el parto por cesrea tras el inicio de la dilatacin no (indicada por el tubo gris transparente curvado). La secuencia de cinco im-
genes a la derecha son vistas anteroizquierdas, con rotacin de tres cuartos,
resulta totalmente protector contra la incontinencia fecal puer- correspondientes a las que se aprecian a la izquierda. (Cortesa de Biomecha-
peral por lesin de los nervios plvicos, segn se comenta en el nics Research Lab, University of Michigan, Ann Arbor, MI.)
apartado siguiente.
La lesin del esfnter anal durante el parto se produce proba-
blemente como consecuencia de una rotura directa de los mscu- media, el 1,3% (0,5-2,0%) en caso de episiotoma mediolateral, y
los o por una lesin de los nervios pudendos. La incidencia citada el 1,4% (0-6,4%) en aquellas sin episiotoma.
de laceracin del esfnter identificada en el momento del parto Una ecografa endoanal realizada durante los primeros meses
vaginal oscila entre el 1 y el 24%. La incidencia media vara entre despus del parto revela que hasta el 35% de las mujeres primpa-
el 6,5% (0,4-23,9%) en las mujeres con episiotoma en la lnea ras y el 44% de las multparas tienen datos de rotura del esfnter.

Otros estudios de la funcin anal, como manometra anorrectal
y estudios de la sensibilidad anorrectal, tambin han demostrado
que el parto vaginal ejerce efectos sobre la funcin anal. Chaliha
et al. (2001) constataron que, en comparacin con antes del parto,
el parto vaginal se asoci a una disminucin de las presiones de
compresin anal y las presiones en reposo, mientras que no se
apreciaron cambios en la sensibilidad anal. Los factores de riesgo
de lesiones esfinterianas manifiestas y ocultas comprenden fr-
ceps, segunda etapa prolongada, peso al nacer elevado, episiotoma
en la lnea media y posiciones occipitoposteriores. En la ta-
bla 13-1 se describen las odds ratio ajustadas tpicas para los facto-
res predictivos de rotura del esfnter anal en anlisis multifactoria-
les. Adems, Richter et al. (2002) comunicaron que el nacimiento
vaginal tras un parto por cesrea era un factor de riesgo indepen-
diente de rotura del esfnter anal, en comparacin con el parto
vaginal previo (riesgo relativo [RR], 5,46 [3,69-8,08]) despus de
efectuar ajustes respecto a primiparidad, peso al nacer mayor de
4.000 g, parto con frceps, parto con ventosa, distocia de hom-
bros y episiotoma.
Algunos ensayos aleatorizados tambin han respaldado esta
asociacin entre episiotoma y rotura del esfnter anal. Harrison
et al. (1984) aleatorizaron a 181 mujeres primigestas a una epi-
siotoma mediolateral sistemtica o a un uso limitado de la
episiotoma mediolateral. El grupo de episiotoma sufri una
lesin rectal en 5 de 89 casos (5,6%), en comparacin con nin-
guno en el grupo de uso limitado. Sleep et al. (1984) aleatorizaron
a 1.000 mujeres a un uso liberal de la episiotoma mediolateral
(51% de las pacientes) o una episiotoma mediolateral limitada
(10% de las pacientes). Una poltica liberal de episiotoma pro-
voc un nmero significativamente mayor de traumatismos vagi-
nales maternos y de suturas.
La relacin entre parto quirrgico y traumatismo perineal
tambin se ha estudiado de manera aleatorizada. Yancey et al.
(1991) asignaron al azar gestaciones a trmino no complicadas,
en etapa +2 y en posicin occipitoanterior, a la aplicacin siste-
mtica de frceps en el orificio de salida o a parto espontneo. En
las pacientes que parieron mediante la aplicacin de frceps, la
incidencia de laceracin de tercer o cuarto grado fue de 30 de 165
(18%) frente a 12 de 168 (7%) en las que lo hicieron de manera
espontnea. La episiotoma en la lnea media y la aplicacin de
frceps en el orificio de salida fueron los nicos factores que se
asociaron de forma significativa a traumatismos rectales en un
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
anlisis multifactorial.
Por cierto, los defectos que parecen lesiones esfinterianas
traumticas en una ecografa no siempre lo son. Los estudios de
imagen tridimensionales y anatmicos combinados con RM han
revelado que los esfnteres anales femenino y masculino poseen un
hiato natural variable que aparece a lo largo de su longitud anterior.
El hiato natural que se observa en la ecografa puede distinguirse
de otro traumtico por su hipoecogenicidad uniforme anterior,
bordes lisos y uniformes y simetra.
Resultados neurolgicos
Una cantidad importante de datos relacionan una lesin neurol-
gica con trastornos del suelo plvico. Parece que la dilatacin y el
expulsivo, pero no el embarazo, son factores de riesgo importantes
de lesin neurolgica. Por ejemplo, en un estudio de Sultan et al.
(1994), la latencia motora terminal del nervio pudendo (LMTNP)
no fue mayor en las mujeres embarazadas sin dilatacin que en
las no embarazadas. Sin embargo, tras un parto vaginal, Snooks et
al. (1986) comprobaron que el 42% de las mujeres tuvieron una
Captulo 13 Obstetricia y trastornos del suelo plvico 171
Tabla 13-1 Factores predictivos de rotura
del esfnter anal tras un parto vaginal
Factores de riesgo Odds ratio ajustadasa
Episiotoma en la lnea media 4,9-16,5
Nuliparidad 2,5-4,0
Parto quirrgico 2,5-3,5
Peso al nacer * 4.000 g 1,5-2,5
Occipitoposterior 1,2-1,8
a
Las cifras representan las odds ratio ajustadas mnima y mxima comunicadas en
la bibliografa mdica.
LMTNP prolongada, aunque en la mayora de ellas se haba recu-
perado finalmente a los 2 meses del parto. Un electromiograma
(EMG) de fibra nica del esfnter anal revel un incremento de
la densidad de fibras 2 meses despus del parto. Estos resultados
fueron ms llamativos en las mujeres multparas (lo cual indica
un efecto acumulado del parto vaginal sobre el suelo plvico) y
las que parieron mediante frceps. No se observaron variaciones
de estos parmetros en las que haban parido mediante cesrea.
Cinco aos despus del parto, Snooks et al. (1990) comunicaron
que haba datos manomtricos y neurofisiolgicos de debilidad
por denervacin parcial de la musculatura esfinteriana estriada
del suelo plvico, con neuropata pudenda, que fue ms pronun-
ciada en las mujeres con incontinencia. Otros investigadores han
confirmado que tras un parto vaginal se prolongan las latencias
y que el tiempo de conduccin se normaliza en la mayora de las
mujeres.
En un estudio prospectivo efectuado por Allen et al. (1990)
se realiz un EMG con aguja concntrica sobre el elevador del ano
antes del parto, as como 2 y 5 das despus del mismo. Tras el parto
vaginal se increment la duracin del potencial de unidad motora,
lo que es coherente con una lesin nerviosa. El 80% de las muje-
res manifestaron datos de denervacin con reinervacin posterior
tras el parto vaginal. Sin embargo, despus de un parto por cesrea
programada no se alteraron los potenciales de unidad motora. En
comparacin con los resultados obtenidos despus de un parto
por cesrea programada, la duracin de los potenciales de unidad
motora se increment tras un parto por cesrea de urgencia que
se llev a cabo despus del inicio de la dilatacin. De manera an-
loga, otros investigadores han observado que la LMTNP se pro-
longa tras un parto por cesrea realizado al final de la dilatacin
(dilatacin cervical de 8 cm o ms), pero no en las mujeres que
paren por cesrea antes de alcanzar 8 cm de dilatacin.
Otros resultados anatmicos
La posicin del perin en reposo y durante el esfuerzo es ms baja
despus de un parto vaginal que antes del mismo o tras un parto
por cesrea. Al cabo de una semana del parto, las mujeres tie-
nen menor capacidad de elevar el cuello de la vejiga durante la
contraccin voluntaria del msculo elevador del ano. La mayora
recupera esta capacidad en el plazo de 6 a 10 semanas, si bien
algunas pierden la capacidad de realizar una contraccin volun-
taria de los msculos plvicos. Otros estudios tambin han reve-
lado una prdida del sostn del cuello de la vejiga en reposo y un
aumento de la movilidad de la vejiga durante el esfuerzo tras un
parto vaginal, en comparacin con las mujeres que se han some-
tido a un parto por cesrea programada. Dietz y Bennett (2003)
172 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
constataron que el descenso del cuello de la vejiga se asoci a par-
tos por cesrea efectuados durante la dilatacin, pero no antes de
su inicio, lo cual indica que la propia dilatacin contribuye a los
cambios del sostn plvico.
Resumen
Inmediatamente despus de un parto vaginal, las mujeres presen-
tan una menor fuerza de contraccin del suelo plvico, un sostn
perineal y del cuello de la vejiga ms bajo, una mayor denervacin
del suelo plvico y ms roturas del esfnter anal que las que paren
mediante cesrea. En el grupo de mujeres que parieron mediante
cesrea, estos resultados son ms frecuentes en las que lo hicie-
ron tras iniciarse la dilatacin. Estos datos, aunque sugestivos,
no sealan lo que las pacientes y los profesionales desean saber:
influye el mtodo de parto en el riesgo de presentar trastornos
reales del suelo plvico de la pelvis? En la seccin siguiente se des-
tacan algunos de los datos relativos a esta cuestin.
CONSECUENCIAS DEL PARTO SOBRE
TRASTORNOS ESPECFICOS DEL SUELO
PLVICO
En esta seccin se expone la importancia del parto en los tras-
tornos del suelo plvico con ms probabilidades de afectar a las
mujeres. El lector debe tener en cuenta que, en los pases en vas de
desarrollo, las fstulas vesicovaginales son epidmicas y constitu-
yen un enorme problema social. En Estados Unidos, la incidencia
de fstulas genitourinarias (p. ej., uterovesicales) ha aumentado
ligeramente conforme lo ha hecho la tasa de partos por cesrea; sin
embargo, siguen siendo raras y no se abordarn en este captulo.
Incontinencia fecal
En estudios de cohortes prospectivos extensos de embarazadas o
purperas recientes, la incontinencia de gases y heces oscil entre
el 6 y el 25%. El parto vaginal mediante frceps y, en algunos
casos, el parto con ventosa, aument las posibilidades de incon-
tinencia fecal puerperal. Segn lo comentado con anterioridad,
la episiotoma en la lnea media presenta una relacin elevada
con la lesin esfinteriana aunque, en la mayora de los estudios,
no parece que sea un factor de riesgo independiente de inconti-
nencia fecal. Los estudios en que se ha evaluado la prevalencia de
incontinencia fecal a diversos intervalos puerperales en mujeres
con roturas esfinterianas conocidas revelan una prevalencia de
incontinencia de gases del 17 al 59% y de incontinencia de heces
lquidas y slidas del 3 al 27%.
Se han diseado pocos estudios para analizar la diferencia
en la incontinencia fecal tras un parto por cesrea frente a un
parto vaginal. En un estudio prospectivo efectuado por Fynes et
al. (1998) en 234 mujeres que acudieron a una consulta prenatal
hospitalaria en Dubln, ninguna de las 34 a las que se practic
una cesrea notific incontinencia fecal. De manera anloga,
Abramowitz et al. (2000) comunicaron que, en 259 mujeres que
parieron de manera consecutiva en un nico hospital, ninguna de
las 31 que lo hicieron por cesrea notific incontinencia fecal en
comparacin con el 13% de las primparas que parieron por va
vaginal. En un estudio prospectivo extenso realizado por Chaliha
et al. (1999) en 549 embarazadas nulparas, una mayor propor-
cin de mujeres notific tenesmo rectal despus de un parto vagi-
nal que tras una cesrea (7,3 frente al 3,1%).
Las consecuencias del tipo de parto sobre la incontinencia
fecal parecen disminuir con la edad. En un estudio retrospectivo
de Nygaard et al. (1997), la prevalencia descrita de incontinencia
fecal 30 aos despus del parto fue semejante, con independencia
de su tipo.
En la mayora de los estudios no se ha analizado por sepa-
rado el efecto de una laceracin de tercer grado frente a una de
cuarto grado sobre el control intestinal futuro. En un reciente
estudio unicntrico retrospectivo efectuado por Fenner et al.
(2003), 831 mujeres (tasa de respuesta del 29%) cumplimentaron
un cuestionario relativo a la funcin intestinal 6 meses despus de
su primer parto. La incidencia de un peor control intestinal con
respecto a antes del embarazo fue prcticamente 10 veces mayor
en las mujeres con laceraciones de cuarto grado (30,8%) que en
aqullas con laceraciones de tercer grado (3,6%). Aunque esta
diferencia podra obedecer a una mayor participacin de mujeres
con ms sntomas, tambin es posible que la mayor incidencia de
incontinencia fecal asociada a las laceraciones de cuarto grado se
deba a la prdida de parte del msculo del esfnter anal interno.
Se necesitan nuevos estudios sobre la funcin del esfnter anal
interno en la continencia y los mejores mtodos de reparar este
msculo en el momento de su rotura.
Aunque es probable que un cierto grado de incontinencia
fecal tras la rotura esfinteriana guarde relacin con una dismi-
nucin del control neurolgico de la continencia, la separacin
de los msculos reparados tambin podra desempear una fun-
cin. Fitzpatrick et al. (2000) evaluaron a 154 mujeres al cabo de
3 meses de una reparacin primaria de una rotura del esfnter
anal. Un tercio presentaba datos ecogrficos de un defecto amplio
(mayor de un cuadrante) y persistente del esfnter anal; esto no se
vio influido por el hecho de si la reparacin se realiz de manera
terminoterminal o con superposicin.
Incontinencia urinaria
Las embarazadas nuligestas presentan escapes con mayor fre-
cuencia que sus homlogas nulparas. De hecho, numero-
sos estudios transversales revelan que entre el 25 y el 75% de
las mujeres notifican sntomas de incontinencia urinaria de
esfuerzo (IUE) durante el embarazo. En uno de los pocos estu-
dios prospectivos con seguimiento a largo plazo, Viktrup et al.
(1992) comprobaron que, de 305 primparas, el 32% manifest
IUE durante el embarazo y el 7% tras el parto. Al cabo de un ao
del parto, slo el 3% tena IUE. Sin embargo, en un seguimiento
posterior de las mismas mujeres 5 aos despus, Viktrup y Lose
(2001) comunicaron que el 19% de aquellas sin sntomas des-
pus del primer parto presentaban IUE; el 92% de las mujeres
con IUE a los 3 meses del parto (en la mayora de las cuales se
haba resuelto al cabo de un ao) manifestaron IUE 5 aos ms
tarde. En un reciente estudio de cohortes prospectivo en 523
mujeres, Burgio et al. (2003) comunicaron que el 13% notific
incontinencia urinaria a los 12 meses del parto. Esta tasa fue
semejante a la obtenida a los 3 meses del parto, aunque en la
mayora de ellas, la intensidad y la frecuencia de los escapes fue-
ron inferiores 12 meses ms tarde. La incontinencia previa al
parto fue un factor predictivo importante de la incontinencia
puerperal.
Por tanto, parece que el sntoma de IUE surge como con-
secuencia natural de la gestacin y el parto y que, en general, se
resuelve o disminuye en intensidad con posterioridad, si bien es
posible que la incontinencia puerperal transitoria sea un marca-
dor de una incontinencia persistente futura.

An no est claro si el propio embarazo o el parto vaginal
es el factor de riesgo de aparicin de incontinencia urinaria en
la mayora de las mujeres. Especialmente en las ms jvenes, el
parto vaginal duplica aproximadamente la posibilidad de expe-
rimentar incontinencia urinaria, despus de efectuar ajustes con
respecto a otras posibles causas. La incontinencia urinaria oca-
sional es comn, aunque con frecuencia no resulta molesta; por
consiguiente, quiz sea ms adecuado analizar las consecuencias
del parto vaginal sobre los escapes con una mayor importancia
clnica. En un reciente y extenso estudio poblacional noruego,
Rortveit et al. (2003) constataron que las mujeres que parieron
por va vaginal tuvieron un riesgo 2,2 veces superior de inconti-
nencia urinaria moderada o intensa que las que lo hicieron ni-
camente por cesrea (tras ajustes con respecto a otros factores de
riesgo). Estos autores llegaron a la conclusin de que el riesgo de
incontinencia moderada o intensa de una mujer disminuira de
cerca del 10 al 5% si todos sus hijos nacieran mediante cesrea.
De manera anloga, varios estudios ms respaldan un vn-
culo entre un aumento del nmero de partos y una prevalencia
cada vez mayor de incontinencia urinaria, aunque los datos no
son totalmente coherentes. De forma parecida al estudio pobla-
cional antes mencionado, en un estudio extenso de mujeres aus-
tralianas, Chiarelli et al. (1999) comprobaron que el nmero de
partos se asoci firmemente a la incontinencia urinaria en las
mujeres ms jvenes.
Aunque en la mayora de los estudios se ha constatado real-
mente un vnculo entre parto vaginal e incontinencia urinaria en
las mujeres ms jvenes, dos hechos merecen atencin especial, ya
que ayudan a poner en perspectiva el debate acerca de la funcin
del parto por cesrea preventiva. En primer lugar, en estos estu-
dios, algunas mujeres que parieron nicamente mediante cesrea
tambin manifestaron una incontinencia moderada o intensa.
En segundo lugar, el efecto protector del parto por cesrea y la
nuliparidad sobre la incontinencia urinaria se disipa a los 50-60
aos, de modo que las mujeres de edad ms avanzada presentan
la misma tasa de incontinencia urinaria con independencia del
estado relativo a los partos.
Existen datos contradictorios acerca de la funcin de otras
variables obsttricas (adems del parto vaginal) sobre la apari-
cin de IUE. Aunque en algunos estudios se ha comunicado una
mayor aparicin de IUE con una segunda etapa prolongada, un
mayor permetro ceflico, un mayor peso al nacer, la anestesia
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
epidural y el uso de oxitocina, no ha sido as en otros. En ensayos
aleatorizados prospectivos, la episiotoma no protegi a las muje-
res de la IUE despus del parto. La episiotoma tampoco parece
afectar a la LMTNP, la presin de cierre de la uretra ni la fuerza de
los msculos plvicos.
Slo en un ensayo aleatorizado se ha evaluado la diferencia
en los sntomas del suelo plvico tras un parto por cesrea pro-
gramada o un parto vaginal programado: el Term Breech Trial,
realizado por Hannah et al. (2002). En este estudio, 1.596 mujeres
de 110 centros de todo el mundo cumplimentaron cuestionarios
3 meses despus del parto. Aunque las conclusiones son limitadas
debido al extenso nmero de mujeres en el grupo de parto vagi-
nal programado que, en su lugar, parieron mediante cesrea, los
resultados a corto plazo son interesantes. Las mujeres del grupo
de parto por cesrea programada notificaron menos inconti-
nencia urinaria que las del grupo de parto vaginal programado
(4,5 frente al 7,3%; RR, 0,62; intervalo de confianza [IC] del
95%, 0,41-0,93). Otros resultados no fueron diferentes. La tasa
de incontinencia ms baja de este estudio, en comparacin con
otros en que se evalu la incontinencia urinaria puerperal, podra
Captulo 13 Obstetricia y trastornos del suelo plvico 173
obedecer a que se pregunt a las mujeres acerca de la presencia
de sntomas de incontinencia urinaria exclusivamente durante la
semana anterior a la cumplimentacin del cuestionario. Adems,
es posible que las mujeres de distintos pases interpreten de
manera diferente los cuestionarios de sntomas.
La mayora de los estudios en que se han analizado las con-
secuencias de los partos posteriores sobre los trastornos del suelo
plvico son retrospectivos. En un reciente estudio de cohor-
tes prospectivo llevado a cabo por Yip et al. (2003), en el que se
efectu un seguimiento durante 4 aos a mujeres tras su primer
parto vaginal, las tasas de IUE (definida como dos o ms episo-
dios de incontinencia durante el ltimo mes) fueron del 21,1%
en aquellas con un parto posterior y del 28,6% en caso contrario.
Por tanto, un parto intermedio no increment el riesgo de IUE a
corto plazo.
Prolapso de rganos plvicos
Parece que los defectos de sostn de los rganos plvicos surgen
durante el embarazo, pero antes del parto. OBoyle et al. (2002)
comprobaron que las embarazadas nuligestas tuvieron ms pro-
babilidades de presentar POP que sus homlogas nulparas.
El nmero de partos aumenta el riesgo de POP y ciruga por
POP. En las mujeres participantes en la Womens Health Initiative,
las que haban tenido al menos un hijo tuvieron el doble de pro-
babilidades de presentar prolapso uterino, rectocele y cistocele
que las nulparas, tras efectuar ajustes con respecto a edad, etnia,
ndice de masa corporal y otros factores. De manera anloga, en
un estudio de 487 mujeres suecas, Samuelsson et al. (1999) comu-
nicaron que el 31% present algn grado de POP en la explora-
cin; el nmero de partos y la edad incrementaron el riesgo de
POP, tras ajustar con respecto a otras variables.
En un estudio de cohortes britnico realizado por Mant et
al. (1997) en 17.000 mujeres, el nmero de partos fue la variable
que se correlacion ms firmemente con la ciruga por POP. Este
riesgo se increment con cada hijo, si bien el ritmo de aumento
disminuy despus de tener dos hijos. En un estudio de casos y
controles, Rinne y Kirkinen (1999) constataron que las mujeres
menores de 45 aos que se haban sometido a ciruga por POP
haban tenido ms partos e hijos de mayor peso que las controles
de edad semejante operadas por tumores ovricos benignos.
Las consecuencias del parto vaginal y el tratamiento intra-
parto sobre la aparicin o la prevencin de defectos en el tejido
conjuntivo y los msculos elevadores que dan lugar a un POP no
se han analizado de manera prospectiva.
Dolor
Parece que el principal factor que influye en el dolor despus de un
parto vaginal es la episiotoma. En un ensayo aleatorizado y con-
trolado efectuado por el Argentine Episiotomy Trial Collaborative
Group (1993), el dolor perineal fue menos frecuente con el uso
selectivo de la episiotoma. En otro ensayo llevado a cabo por
Klein et al. (1994), las mujeres lograron mantener relaciones
sexuales sin dolor antes cuando no se practic episiotoma. En
la revisin Cochrane de 2006 sobre este tema, los autores llega-
ron a la conclusin de que la restriccin del uso de la episiotoma
se asoci a menos traumatismos perineales posteriores, suturas
y complicaciones adicionales; no se apreciaron diferencias en la
mayora de las medidas del dolor ni en los traumatismos vagina-
les o perineales intensos, pero s un mayor riesgo de traumatismo
perineal anterior con la episiotoma restrictiva.
174 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
DEBATE ACERCA DEL PARTO POR CESREA
PRIMARIA PROGRAMADA
Ningn captulo acerca del efecto del parto sobre los trastornos
del suelo plvico puede considerarse completo sin mencionar el
debate actual con respecto al papel del parto por cesrea primaria
programada. Los que se muestran a favor de esta poltica funda-
mentan su decisin en factores como la autonoma de la paciente,
la preocupacin relativa a los resultados adversos a largo plazo
que se piensa que guardan relacin con el parto vaginal (espe-
cialmente, trastornos del suelo plvico), la evitacin de la mayor
morbilidad que conlleva el parto por cesrea tras el inicio de la
dilatacin, la prevencin de la mortinatalidad que se produce des-
pus de las 39 semanas al dar a luz de forma prioritaria mediante
cesrea y la disminucin de la incidencia de lesiones obsttricas
traumticas en los neonatos.
Por otro lado, quienes se oponen a permitir que las mujeres
elijan el tipo de parto citan la mayor morbilidad a corto plazo, la
mayor mortalidad materna, las mayores complicaciones respira-
torias neonatales, los efectos adversos sobre futuras gestaciones
(en cuanto a fertilidad y las consiguientes complicaciones de los
partos repetidos por cesrea), el mayor coste asociado al parto
por cesrea y la moralidad dudosa de convertir un fenmeno
natural en una operacin cruenta.
Por desgracia, no se dispone de datos actuales que permi-
tan basar totalmente este debate en pruebas. Ms serias son las
preocupaciones relativas a la mayor mortalidad relacionada con
el parto por cesrea. Resulta difcil separar la morbimortalidad
relacionada con un parto por cesrea programada realizada antes
de la dilatacin frente al que se lleva a cabo no slo despus de
una dilatacin activa, sino tambin debido a complicaciones del
embarazo que aumentan la morbilidad. Lo que es ms importante,
quiz existe una informacin mnima que nos permita valorar el
riesgo durante toda la carrera reproductora de una mujer; la
informacin existente indica firmemente que las complicaciones
graves aumentan de manera llamativa despus de dos partos por
cesrea.
En el momento de redactar este captulo, la mayora de las
mujeres ricas de algunos pases (como Brasil) estn eligiendo
someterse a cesreas en lugar de partos vaginales, y se estn acep-
tando estas solicitudes. Aunque no se ha observado un cambio
llamativo parecido en Estados Unidos, las mujeres, animadas en
parte por los boletines de noticias, estn comenzando con una
frecuencia cada vez mayor a solicitar opciones de parto. Antes de
que el parto por cesrea primaria programada sea aceptado de
forma generalizada, resulta imprescindible investigar los riesgos y
efectos beneficiosos de esta prctica en relacin con toda la carrera
reproductora de una mujer. A partir de la informacin disponible
actual acerca de los puntos fuertes y limitaciones de ambos tipos
de parto, un ensayo clnico aleatorizado con seguimiento a largo
plazo resulta necesario, viable y tico.
CONCLUSIONES
El parto aumenta el riesgo de trastornos del suelo plvico en las
mujeres jvenes y de edad madura. En la mayora de los estudios,
el parto vaginal incrementa ms este riesgo que el parto por ces-
rea. Sin embargo, las nulparas tambin manifiestan trastornos
del suelo plvico, aunque en una tasa no tan alta como las mujeres
que han tenido partos. Adems, la mayor parte de estas ltimas
no se someten a ciruga por trastornos del suelo plvico. Tanto
la incontinencia urinaria como la fecal aumentan con la edad; de
hecho, en los estudios de mujeres nulparas de edad ms avanzada
se identifican las mismas tasas o ms altas de estos trastornos que
en los estudios de mujeres ms jvenes que han tenido partos.
El hecho de que las mujeres de edad ms avanzada presenten
tasas elevadas de incontinencia urinaria y fecal no supone, sin
embargo, que el parto no sea una de las causas de estos trastornos,
sino que, en estas mujeres, otros factores (tales como deterioro
funcional, problemas mdicos e incluso la propia edad) asumen
una importancia mucho mayor, lo que reduce al mnimo la par-
ticipacin del parto. En las mujeres jvenes y de edad madura,
el nmero de partos y el parto vaginal siguen siendo factores de
riesgo importantes de trastornos del suelo plvico. Se necesita
ms investigacin para identificar el grupo de mujeres que tienen
un mayor riesgo de trastornos del suelo plvico a fin de poder
estudiar medidas preventivas.
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Incontinencia urinaria
de esfuerzo y prolapso
de rganos plvicos:
tratamiento conservador
Holly E. Richter y Kathryn L. Burgio
DIARIO VESICAL: UN INSTRUMENTO CLNICO TIL 176
INTERVENCIN CONDUCTISTA: ENTRENAMIENTO Y EJERCICIOS
DE LOS MSCULOS DEL SUELO PLVICO 177
Enseanza del control diario de los msculos del suelo
plvico 178
Utilizacin de los msculos para evitar los accidentes por esfuerzo:
estrategias de esfuerzo 179
Utilizacin de los msculos para evitar los accidentes por urgencia:
estrategias para suprimir la urgencia 179
Cumplimiento y mantenimiento 179
Estimulacin elctrica 179
INTERVENCIN CONDUCTISTA: ENTRENAMIENTO VESICAL 180
TRATAMIENTO INTESTINAL 180
PRDIDA DE PESO E INCONTINENCIA 180
ESTRGENOS E INCONTINENCIA DE ESFUERZO 180
OTRAS FARMACOTERAPIAS 181
Agonistas _-adrenrgicos 181
Antagonistas y agonistas `-adrenrgicos 182
Antidepresivos tricclicos 182
Duloxetina 182
DISPOSITIVOS URETRALES 183
Insertos uretrales 183
Dispositivos de oclusin uretral 184
PROS Y CONTRAS DEL USO DE PESARIOS 184
Colocacin y manejo de pesarios 185
Pasos para ajustar un pesario 185
Recomendaciones de seguimiento 185
Complicaciones 188
En el campo de la ciruga se han efectuado numerosos avances
en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).
Sin embargo, la investigacin y la prctica clnica tambin han
sido testigos de avances importantes en los tratamientos con-
servadores de la IUE y el prolapso de rganos plvicos (POP).
La mayora de las pacientes no son conscientes de la existencia
de un tratamiento conservador del prolapso y la incontinencia
y, con frecuencia, se tranquilizan al saber que hay otras opcio-
nes teraputicas aparte de la ciruga. El tratamiento conductista,
14
el mtodo conservador de referencia actual para tratar la IUE,
mejora el control de la vejiga al modificar el comportamiento de
la paciente incontinente, lo que engloba la enseanza de habili-
dades para evitar las prdidas de orina. Entre las intervenciones
conductistas con varios componentes figuran el entrenamiento y
el ejercicio de los msculos del suelo plvico, la biorretroalimen-
tacin, la inhibicin vesical y el entrenamiento vesical. Como
parte del tratamiento de primera lnea, los estrgenos optimi-
zan la salud del tejido genitourinario y alivian algunos sntomas
de las vas urinarias inferiores. Es posible que otros frmacos,
tales como la duloxetina, representen un tratamiento eficaz de la
incontinencia de esfuerzo de leve a moderada. Los pesarios esta-
bilizan la uretra proximal y los insertos uretrales incrementan la
presin uretral. Estos dispositivos ofrecen alternativas tiles a las
pacientes.
En este captulo se describe toda la gama de opciones con-
servadoras para el tratamiento de la IUE y el POP, lo que per-
mite ofrecer un espectro integral de las opciones teraputicas
menos invasivas de una manera individualizada. El tratamiento
ptimo de la incontinencia urinaria depende de varios factores,
tales como tipo e intensidad de la incontinencia, presencia de
afecciones acompaantes (p. ej., prolapso u otros procesos plvi-
cos abdominales), tratamiento quirrgico o conservador previo,
estado mdico de la paciente, as como su capacidad y disposi-
cin a cooperar con el tratamiento.
DIARIO VESICAL: UN INSTRUMENTO
CLNICO TIL
Antes de iniciar el tratamiento conservador de la incontinen-
cia, se aconseja a la paciente que cumplimente un diario vesi-
cal durante 5-7 das. Como mnimo ha de registrar la hora, el
volumen y las circunstancias de cada episodio de incontinen-
cia (fig. 14-1). El diario vesical ayuda al mdico a determinar
el tipo y la intensidad de la prdida de orina y a planificar la
intervencin adecuada. Mediante el uso de este diario pueden
analizarse las circunstancias de la incontinencia con la paciente
y darse instrucciones especficas en relacin con su situacin.
Durante el tratamiento, permite controlar el nmero de epi-
sodios de incontinencia para determinar la eficacia del trata-
 Captulo 14 Incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso de rganos plvicos: tratamiento conservador
Nombre
Miccin
en el bao
Hora de levantarse para el da:
N.o de paales utilizados hoy:
Comentarios:
Figura 14-1 Modelo de diario vesical.
miento y orientar otras intervenciones. Resulta til pedir a la
paciente que registre las horas en que orina durante el da y por
la noche. As se identifica a las mujeres que podran beneficiarse
de una miccin ms frecuente para evitar una vejiga llena, en
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
especial durante la actividad fsica. Tambin revela casos en que
la frecuencia miccional es excesiva y contribuye a una capacidad
vesical reducida y al tenesmo vesical. Es posible que estas muje-
res sean candidatas a intervenciones como el entrenamiento
vesical, que se centran en incrementar los intervalos de miccin
y la capacidad vesical.
Aunque resulta ms laborioso, tambin se anima a las mujeres
a que registren los volmenes orinados durante un perodo de 24 h.
Esto puede identificar a las que tienen una produccin de orina
anormal, sobre todo a aquellas con un aumento de la produccin
nocturna que origina nicturia.
Adems de la utilidad para el mdico del diario vesical,
parece que su cumplimentacin diaria beneficia directamente a la
paciente. Como prctica de autocontrol, incrementa la concien-
cia de la paciente acerca de sus patrones de evacuacin e inconti-
nencia y, a menudo, facilita la identificacin de la relacin entre
sus actividades y la incontinencia. Ms concretamente, el conoci-
miento claro de los precipitantes del escape de orina optimiza la
disposicin de la paciente a aplicar las habilidades de continencia
que aprende mediante el tratamiento conductista.
177
DIARIO VESICAL
Fecha
Accidente Accidente Motivo del
poco importante importante accidente
Hora de acostarse para la noche:
N.o de accidentes:
INTERVENCIN CONDUCTISTA:
ENTRENAMIENTO Y EJERCICIO DE
LOS MSCULOS DEL SUELO PLVICO
El entrenamiento y ejercicio de los msculos del suelo plvico
constituyen los cimientos del tratamiento conductista de la IUE.
Kegel (1948), un gineclogo, fue el primero en popularizarlo a
finales de la dcada de los aos cuarenta. Afirmaba que las muje-
res con incontinencia de esfuerzo carecan de conocimiento y
coordinacin de los msculos plvicos, as como que, mediante el
entrenamiento y una mejora de la fuerza, era posible prevenir la
incontinencia de esfuerzo (Kegel, 1948, 1956). Con el transcurso
de los aos, esta intervencin ha evolucionado en forma de trata-
miento conductista y fisioterapia, combinando los principios de
ambos campos en un tratamiento conservador de la incontinen-
cia de esfuerzo con una aceptacin generalizada.
La bibliografa sobre el tratamiento conductista ambulato-
rio mediante entrenamiento y ejercicio de los msculos plvicos
ha revelado que resulta eficaz para reducir la incontinencia de
esfuerzo, de urgencia y mixta en la mayora de las pacientes que
cooperan con el entrenamiento. La eficacia de los tratamientos
conductistas se ha reconocido en la Conferencia de consenso
sobre la incontinencia urinaria en adultos de 1988 (1989) y en
las Directrices sobre la incontinencia urinaria en adultos elabora-
178 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
das por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)
(Fantl et al., 1996). Aunque la mayor parte de las mujeres no se
curan con este mtodo, la mayora obtiene una mejora signifi-
cativa.
Enseanza del control diario de los msculos
del suelo plvico
El objetivo de la intervencin conductista en la incontinencia de
esfuerzo consiste en ensear a las pacientes el modo de mejorar
el cierre de la uretra contrayendo los msculos del suelo plvico
durante las actividades fsicas que causan escapes de orina, como
tos, estornudos o levantar pesos. La premisa es que la contraccin
muscular deliberada aumentar la presin intrauretral y evitar
la prdida de orina provocada por la elevacin breve de la presin
vesical. Mediante el uso de la biorretroalimentacin o de otros
mtodos docentes se ensea a las pacientes a identificar los ms-
culos plvicos, as como a contraerlos y relajarlos selectivamente
(sin incrementar la presin intraabdominal).
En muchas mujeres fracasan los ejercicios de la musculatura
plvica porque ejercitan religiosamente los msculos errneos. Un
paso esencial, pero que con frecuencia se pasa por alto, consiste
en ayudar a las mujeres a identificar y aislar los msculos correc-
tos. La estrategia ms frecuente en relacin con el entrenamiento
de los msculos plvicos consiste en proporcionar a las mujeres
un folleto o instrucciones verbales breves para elevar el suelo
plvico o interrumpir el chorro urinario durante la miccin. En
general, este mtodo resulta ineficaz, debido probablemente a que
la mayora de las mujeres no identifican de manera adecuada los
msculos plvicos o no persisten durante el tiempo suficiente
para recoger los beneficios del tratamiento conductista.
Una manera mucho ms eficaz de comenzar el tratamiento
consiste en asegurarse de que la paciente conoce los msculos
que debe utilizar, lo que, a menudo, se logra palpando la vagina
durante la exploracin plvica y guindola mediante retroalimen-
tacin verbal para que detecte los msculos apropiados. El con-
trol de los msculos plvicos tambin puede ensearse mediante
biorretroalimentacin o estimulacin elctrica.
La biorretroalimentacin es una tcnica docente que ayuda
al aprendizaje de las pacientes al proporcionarles una retro-
alimentacin inmediata sobre la actividad de la vejiga o los ms-
culos plvicos. Kegel (1948) introdujo un dispositivo de biorre-
troalimentacin que denomin perinemetro, constituido por
una cmara neumtica que se colocaba en la vagina y un indica-
dor de presin manual que registraba el aumento de la presin
vaginal generado por la contraccin de los msculos plvicos.
Proporcionaba una retroalimentacin visual inmediata a la
mujer que trataba de identificar los msculos plvicos y vigilar
su prctica. La mayor parte de los instrumentos de biorretro-
alimentacin actuales son computarizados. La actividad de los
msculos plvicos puede medirse mediante manometra vaginal
o anal o electromiografa (EMG), con una sonda o electrodos de
superficie perianales. Las seales se potencian por medio de un
ordenador y la actividad muscular se muestra en un monitor en
el que las pacientes reciben una retroalimentacin visual o audi-
tiva inmediata. Las pacientes aprenden mejor el control mediante
condicionamiento operante (aprendizaje por ensayo y error) al
observar los resultados de sus intentos de controlar las respuestas
de la vejiga y los msculos plvicos. El entrenamiento conductista
asistido por biorretroalimentacin se ha analizado en varios estu-
dios, que han deparado una reduccin media de la incontinencia
que oscila entre el 60 y el 85%. Las pacientes suelen identificar los
msculos del suelo plvico en una nica sesin; este tratamiento
precisa una menor repeticin de la biorretroalimentacin de lo
que se pensaba con anterioridad.
El problema ms frecuente a la hora de identificar los ms-
culos del suelo plvico radica en que las mujeres tienden a con-
traer otros msculos, normalmente los abdominales o glteos, en
lugar de los plvicos o en combinacin con ellos. El hecho de con-
traer los msculos abdominales resulta contraproducente, dado
que incrementa la presin sobre la vejiga en lugar de sobre la ure-
tra. Por tanto, es importante destacar esta respuesta de Valsalva
y ensear a la paciente a que relaje los msculos abdominales.
De no ser as, los ejercicios de la musculatura plvica pueden ser
ineficaces.
Cuando las pacientes aprenden de manera adecuada a con-
traer y relajar selectivamente los msculos plvicos, se prescribe
un programa de ejercicio diario. La finalidad del rgimen diario
no slo es incrementar la fuerza muscular, sino tambin potenciar
la destreza en el uso de los msculos a travs de la prctica. An
ha de determinarse el rgimen ptimo de ejercicio; sin embargo,
normalmente se logran buenos resultados al utilizar de 45 a 50
ejercicios al da. A fin de evitar la fatiga muscular, los ejercicios
han de espaciarse a lo largo del da, habitualmente en dos o tres
sesiones diarias (fig. 14-2). Al comienzo, las pacientes suelen con-
siderar ms fcil practicar los ejercicios en decbito. Tambin es
importante animarlas a realizarlos en sedestacin o bipedesta-
cin, de modo que se sientan cmodas al emplear los msculos
para evitar accidentes en cualquier posicin.
Para mejorar la fuerza muscular, las contracciones deben
mantenerse durante 2-10 s, en funcin de la capacidad inicial
de cada paciente. Los programas pueden individualizarse, de
manera que las pacientes comienzan a mantener las contraccio-
nes durante un perodo breve (1 a 2 s) y progresan gradualmente
a 10 s. Cada ejercicio consiste en contraer el msculo durante un
mximo de 10 s, seguido de un perodo de relajacin, y utilizando
una proporcin 1:1 o 1:2. Esto permite que los msculos se recu-
peren entre las contracciones.
Siga llevando el diario vesical.
Haga 45 ejercicios con los msculos del suelo plvico
TODOS los das:
 15 cada vez, 3 veces al da.
 Haga ___ tumbada.
 Haga ___ sentada.
 Haga ___ de pie.
En todos los ejercicios, comprima los msculos de la pelvis
con la mayor rapidez y fuerza que pueda.
 Mantenga la compresin durante ___ segundos.
 Reljese completamente entre cada compresin
durante ___ segundos.
Recuerde relajar todos los msculos del abdomen cuando
haga estos ejercicios y siga respirando con normalidad.
Una vez al da, practique la interrupcin o ralentizacin
del chorro cuando orine.
Figura 14-2 Instrucciones relativas al ejercicio diario de los msculos del
suelo plvico.
 Captulo 14 Incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso de rganos plvicos: tratamiento conservador
Utilizacin de los msculos para evitar los
accidentes por esfuerzo: estrategias de esfuerzo
Aunque el ejercicio puede mejorar, por s solo, el sostn uretral y el
estado de continencia, lograr resultados ptimos depende de que
las pacientes aprendan a utilizar activamente los msculos para
evitar la prdida de orina durante el ejercicio fsico. Con prctica y
motivacin, las pacientes pueden desarrollar el hbito de contraer
conscientemente los msculos plvicos para ocluir la uretra antes
y durante la tos, los estornudos u otras actividades que provocan
prdidas de orina. Esta habilidad ha recibido el nombre de estra-
tegia de esfuerzo, contratensin y maa (knack). Algunas mujeres
se beneficiarn sencillamente de aprender a controlar los mscu-
los plvicos y utilizarlos para prevenir accidentes. Otras requerirn
un programa ms exhaustivo de rehabilitacin de los msculos
plvicos para aumentar tanto su fuerza como su destreza.
Utilizacin de los msculos para evitar los
accidentes de urgencia: estrategias para
suprimir la urgencia
Tradicionalmente, el entrenamiento y ejercicio de los msculos
del suelo plvico se han utilizado de manera casi exclusiva en la
incontinencia de esfuerzo. Sin embargo, la contraccin volunta-
ria de los msculos plvicos tambin puede inhibir la contraccin
del detrusor. Por consiguiente, ahora tambin se emplea el entre-
namiento de los msculos plvicos con frecuencia como compo-
nente del tratamiento conductista de la incontinencia de urgencia.
Adems de utilizar los msculos plvicos para ocluir la uretra, las
pacientes aprenden a usar las contracciones de los msculos pl-
vicos y otras estrategias para suprimir la urgencia con la finalidad
de inhibir la contraccin vesical. Adems, se les ensea una nueva
manera de responder a la sensacin de tenesmo vesical: en lugar
de correr hacia el bao, lo cual aumenta la presin intraabdominal
y expone a las pacientes a indicaciones visuales que pueden des-
encadenar la incontinencia, se las anima a detenerse, sentarse si
es posible, relajar todo el cuerpo y contraer de forma repetida los
msculos plvicos para disminuir el tenesmo, inhibir la contrac-
cin del detrusor y evitar la prdida de orina. Cuando remite el
tenesmo, las pacientes han de ir al bao a un paso normal.
El entrenamiento conductista en la incontinencia de urgen-
cia se ha evaluado en varias series clnicas en que se utilizaron
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
diseos pre-post. Las reducciones medias de la incontinencia
oscilan entre el 76 y el 86%. En ensayos controlados en los que
Burgio et al. emplearon modelos por intencin de tratar (1998,
2002), las reducciones medias de los episodios de incontinencia
variaron entre el 60 y el 80%.
Cumplimiento y mantenimiento
El entrenamiento y ejercicio de los msculos plvicos requieren la
participacin activa de una paciente motivada. El hecho de recordar
el uso de los msculos estratgicamente durante la vida cotidiana
suele resultar complicado, al igual que mostrar persistencia en un
rgimen de ejercicio regular para mantener la fuerza y la destreza.
Esta dependencia de un cambio de comportamiento de la paciente es
la limitacin ms importante de este mtodo teraputico. Adems, la
mejora que se logra con el tratamiento conductista es gradual, suele
resultar evidente a la cuarta semana de entrenamiento y persiste
durante 6 meses. Aqu radica el reto del tratamiento conductista:
mantener la motivacin de la paciente el tiempo suficiente para que
experimente un cambio perceptible en el control de la vejiga.
179
Al iniciar el tratamiento conductista, es importante aclarar
a la paciente que la mejora ser gradual y depender de la prc-
tica y el uso regular de sus nuevas habilidades. La paciente que
conoce la evolucin habitual del tratamiento se encontrar mejor
preparada para mostrar persistencia hasta lograr resultados. Los
mdicos pueden dar apoyo mediante la concertacin de citas de
seguimiento para seguir y reforzar los progresos de la paciente,
realizar modificaciones del rgimen de ejercicio y estimular la
persistencia.
An se desconoce la eficacia a largo plazo del ejercicio de
los msculos del suelo plvico en el tratamiento de los sntomas
de incontinencia porque en la mayora de los estudios slo se
sigue a las pacientes durante 1 o 2 aos. Un estudio efectuado
por Glazener et al. (2005) revel que, despus de 6 aos de un
programa puerperal de ejercicio de la musculatura plvica, no
persistieron las mejoras iniciales de la IUE y la incontinencia fue
semejante a la del grupo de control. nicamente la mitad de las
mujeres seguan realizando los ejercicios.
Estimulacin elctrica
La estimulacin elctrica del suelo plvico (EESP) se ha utili-
zado en el tratamiento de la incontinencia urinaria desde 1952
(Huffman et al., 1952). En este estudio original se agreg EESP
a los ejercicios de la musculatura plvica para tratar la inconti-
nencia de esfuerzo en mujeres en las que haba fracasado el trata-
miento exclusivo con ejercicio. Se curaron 7 de 17. Quince aos
despus, Moore y Schofield (1967) publicaron el uso de EESP
mediante una sonda vaginal y, desde entonces, se ha generalizado
su aplicacin.
La EESP estimula aferentes del nervio pudendo, lo que activa
eferentes de los nervios pudendo e hipogstrico, con aparicin de
contracciones de los msculos lisos y estriados periuretrales y los
msculos estriados del suelo plvico. Esto representa una forma
de ejercicio pasivo, con el objetivo de mejorar el mecanismo de
cierre de la uretra. Adems, la EESP resulta til para ensear la
contraccin de los msculos plvicos a las mujeres que pueden
identificar o contraer estos msculos de manera voluntaria. La
estimulacin se aplica normalmente por medio de una sonda
vaginal o anal durante 15 min por sesin, de una a tres veces al
da.
La investigacin ha demostrado la eficacia de la EESP en
comparacin con la EESP simulada (Sand et al., 1995; Yamanishi
et al., 1997). Algunos datos tambin revelan que la EESP depara
unos resultados similares a los del entrenamiento de los msculos
plvicos (Hahn et al., 1991), aunque Bo et al. (1999) observaron
que el ejercicio de la musculatura plvica era superior. En varios
estudios se ha combinado EESP con diversos mtodos de entrena-
miento y ejercicio de los msculos plvicos y se han comunicado
resultados satisfactorios. En un pequeo estudio realizado por
Blowman et al. (1991) se compararon el ejercicio de la muscula-
tura plvica y el ejercicio potenciado con EESP en 14 pacientes,
y se constat que la adicin de EESP mejor los resultados segn
lo determinado mediante diarios vesicales y fuerza muscular. En
otro estudio de Sung et al. (2000), los ejercicios de la musculatura
plvica, potenciados con EESP y biorretroalimentacin, produje-
ron mayores mejoras que los ejercicios aislados; sin embargo, el
efecto de la EESP no puede aislarse de la biorretroalimentacin.
Un tercer estudio llevado a cabo por Goode et al. (2003) revel
que la EESP no increment de manera significativa el resultado
del entrenamiento de los msculos plvicos con biorretroalimen-
tacin. Por tanto, aunque la EESP se muestra prometedora en el
180 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

tratamiento de la incontinencia de esfuerzo, no se ha definido cla-

ramente la utilidad de la estimulacin elctrica en combinacin
PRDIDA DE PESO E INCONTINENCIA
con el tratamiento conductista de entrenamiento y ejercicio de
La obesidad es uno de los problemas crnicos de salud ms
los msculos del suelo plvico.
importantes hoy en da en Norteamrica. Contribuye a ms de
300.000 muertes al ao y se acompaa de un mayor riesgo de
hipertensin arterial, cardiopata, diabetes, cncer, artritis, enfer-
INTERVENCIN CONDUCTISTA:
medades respiratorias y depresin. En la actualidad, ms del 50%
ENTRENAMIENTO VESICAL
de las mujeres norteamericanas presentan sobrepeso (ndice de
masa corporal [IMC] = 25-30 kg/m2) u obesidad (IMC *30 kg/
El entrenamiento vesical es una intervencin conductista que se
m2) (Mokdad et al., 2001).
desarroll en un principio para tratar la incontinencia de urgencia.
La obesidad es un factor de riesgo importante de incontinen-
En su forma ms inicial, conocida como maniobras vesicales (bladder
cia. Los datos de los estudios HERS (Heart and Estrogen-Progestin
drill), se trataba de una intervencin intensiva que, con frecuencia, se
Replacement Study: 2.763 mujeres con arteriopata coronaria) y SOF
llevaba a cabo en un contexto hospitalario. Se colocaba a las pacientes
(Study of Osteoporotic Fractures: 9.500 mujeres con riesgo de fractu-
en un rgimen miccional estricto durante 7 a 10 das para prolongar
ras) revelaron que entre el 65 y el 75% de las que refirieron inconti-
el intervalo entre las micciones y establecer un intervalo miccional
nencia tenan sobrepeso u obesidad (Brown et al., 1996, 1999). Cada
normal. La tasa de curacin oscil entre el 82 y el 86% (Frewen et
incremento del IMC en 5 unidades se asoci a un aumento del 60%
al., 1979, 1982). El entrenamiento vesical es una modificacin que se
del riesgo de incontinencia diaria. Asimismo, la obesidad se acom-
realiza de manera ms gradual en el entorno ambulatorio.
pa del riesgo atribuible ms alto de incontinencia diaria en com-
La premisa del entrenamiento vesical es que el hbito de
paracin con otros factores de riesgo. Dado que muchas mujeres
una miccin frecuente da lugar a una capacidad vesical reducida
obesas presentan riesgo de morbilidad secundaria a otras enferme-
e hiperactividad del detrusor, lo que, a su vez, causa incontinen-
dades crnicas, adems de incontinencia, la prdida de peso debera
cia de urgencia. El objetivo de la intervencin consiste en romper
tener consecuencias enormes sobre la calidad de vida.
este ciclo al animar a las pacientes a que resistan la sensacin de
El adelgazamiento ejerce un efecto positivo sobre la incon-
tenesmo y pospongan la miccin. Siguiendo unos regmenes mic-
tinencia. Los sntomas urinarios pueden mejorar de forma sig-
cionales regulares, la paciente orina a intervalos predeterminados y,
nificativa en las mujeres con obesidad mrbida que logran una
con el transcurso del tiempo, aumenta gradualmente este intervalo,
prdida de peso importante (45-50 kg) despus de someterse a
lo que se piensa que aumenta la capacidad y disminuye la hiperacti-
ciruga baritrica. La incontinencia mejora cuando se pierde tan
vidad, con aparicin de una mejora del control de la vejiga.
slo un 5% con respecto al peso basal, un objetivo razonable
Se han constatado tasas de curacin que oscilan entre el 44
en muchas mujeres con sobrepeso u obesidad. En un pequeo
y el 90% con el entrenamiento vesical ambulatorio o una com-
estudio de cohortes prospectivo de mujeres incontinentes con
binacin de intervencin hospitalaria y ambulatoria. El primer
sobrepeso y obesidad reclutadas en programas de adelgaza-
ensayo aleatorizado sobre el entrenamiento vesical fue publicado
miento, todas las que perdieron un 5% o ms de peso tuvieron
por Fantl et al. (1991) y revel una reduccin media de la incon-
una reduccin de la frecuencia de incontinencia del 50% como
tinencia del 57% en mujeres de edad avanzada. Lo que resulta
mnimo. En comparacin, slo una de cada cuatro mujeres con
ms interesante, el entrenamiento no slo redujo la incontinencia
una prdida inferior al 5% present una reduccin de la frecuen-
de urgencia, sino tambin la de esfuerzo. El supuesto mecanismo
cia de incontinencia del 50% o mayor. En un ensayo aleatorizado
que mejora la incontinencia de esfuerzo consiste en que la mic-
se compar un programa de dieta lquida muy baja en caloras
cin regular contribuye a evitar situaciones en que la vejiga est
con ausencia de intervencin en 42 mujeres con sobrepeso y obe-
llena, lo que hace que la paciente sea menos vulnerable a la pr-
sidad y con incontinencia (Subak et al., 2001). Las que recibieron
dida de orina durante las actividades fsicas. Tambin es posible
la dieta lquida perdieron una media de 1,4 kg durante 3 meses y
que el entrenamiento d lugar a que la paciente tenga una mayor
la frecuencia de episodios de incontinencia disminuy un 60% en
conciencia de la funcin vesical y que el hecho de posponer la
comparacin con un 4% en las controles.
miccin incremente el uso de los msculos plvicos.
Aunque prometedores, estos estudios eran pequeos y sus
resultados se obtuvieron durante un perodo breve. Se necesitan
estudios ms extensos con un seguimiento ms prolongado, con
TRATAMIENTO INTESTINAL
investigacin adecuada para estudiar el mecanismo por el que el
adelgazamiento reduce la incontinencia, a fin de determinar si se
El estreimiento y la impactacin fecal son factores que contribu-
mantienen las mejoras e identificar factores predictivos de mejo-
yen a la incontinencia urinaria. En los casos intensos, la impacta-
ra de la incontinencia relacionada con la prdida de peso.
cin fecal puede obstruir una miccin normal, contribuir a una
incontinencia por rebosamiento o ser un factor irritante en los
sntomas de vejiga hiperactiva. Una desimpactacin simple puede
ESTRGENOS E INCONTINENCIA
aliviar los sntomas, especialmente frecuentes en las personas que
DE ESFUERZO
viven en residencias. En las pacientes ambulatorias que refieren
que el estreimiento agrava la incontinencia urinaria, a menudo
Los estrgenos se comentan de forma independiente de otras far-
resulta beneficioso aplicar un programa de tratamiento intesti-
macoterapias contra la IUE debido a la controversia reciente acerca
nal, lo que engloba instrucciones relativas al consumo normal
de los efectos del tratamiento estrognico sustitutivo (TES) oral
de lquidos y fibra alimentaria (o suplementos) para mantener
sobre la salud global y la prevencin de enfermedades crnicas. A
una consistencia normal de las heces y deposiciones regulares.
pesar de esta controversia, los efectos beneficiosos de los estrge-
Cuando la fibra no resulta suficiente, pueden utilizarse enemas
nos orales y vaginales sobre la salud genitourinaria son innegables.
para estimular la aparicin de unas deposiciones regulares.
La prevalencia de atrofia genitourinaria sintomtica en las mujeres
 Captulo 14 Incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso de rganos plvicos: tratamiento conservador
posmenopusicas se aproxima al 50%. Dado que las vas urina-
rias inferiores y la vagina se desarrollan a partir del mismo origen
embriolgico, no resulta sorprendente que existan receptores de
estrgenos a lo largo de la vagina, uretra, trgono vesical, tejido
conjuntivo plvico y msculos plvicos. La disminucin del efecto
de los estrgenos y la atrofia genitourinaria consiguiente producen
sntomas de sequedad vaginal, prurito, dispareunia, vaginitis, infec-
ciones urinarias (IU) recidivantes, disuria, polaquiuria, tenesmo
vesical, nicturia e incontinencia. La miccin dolorosa o sndrome
uretral secundario a un efecto estrognico disminuido responde al
tratamiento local con estrgenos, al igual que la nicturia, los snto-
mas vesicales irritativos y las IU recidivantes.
Los resultados relativos al efecto de los estrgenos sobre la
IUE han sido mixtos. Los estrgenos ejercen efectos beneficio-
sos en la uretra al incrementar la concentracin de receptores
_-adrenrgicos en la uretra y la vejiga, mejorar la vascularizacin
y perfusin del tejido periuretral y aumentar el espesor del epitelio
uretral. Estos cambios facilitan la coaptacin y el aumento de la
presin uretral. La mayora de los estudios no aleatorizados, pocos
de ellos con grupos de control, han revelado efectos beneficiosos
significativos de los estrgenos orales, aislados o en combinacin
con progestgenos, en el tratamiento de la IUE. Se han comuni-
cado mejoras de parmetros subjetivos y objetivos, tales como una
mejor transmisin de la presin abdominal a la uretra proximal, un
aumento de la longitud funcional de la uretra y un incremento de
la presin mxima de cierre de la uretra. En algunos estudios slo
se han identificado efectos beneficiosos subjetivos.
Cohortes amplias de mujeres a las que se evalu de manera
subjetiva han presentado mejoras sintomticas significativas al
utilizar estrgenos vaginales. Sin embargo, la mayor parte de los
ensayos aleatorizados y controlados, con estrgenos orales aisla-
dos o combinados con progestgenos, no han puesto de mani-
fiesto diferencias subjetivas ni objetivas significativas entre los
grupos en cuanto a los sntomas de IUE. En un estudio efectuado
por Grady et al. (2001), el uso diario de estrgenos orales ms un
progestgeno se relacion con un empeoramiento de la inconti-
nencia urinaria. En un anlisis reciente mediante un cuestiona-
rio de las participantes en el Nurses Health Study realizado por
Grodstein et al. (2004) se apreci un riesgo significativamente
mayor de incontinencia urinaria con el uso de tratamiento hor-
monal posmenopusico. Sin embargo, en ensayos aleatorizados,
el TES (oral y vaginal) combinado con otros tratamientos, como
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
el agonista _-adrenrgico fenilpropanolamina (que en la actuali-
dad se encuentra retirado del mercado debido a un mayor riesgo
de ictus hemorrgicos), los ejercicios de la musculatura plvica y
la ciruga, han mostrado algunos efectos beneficiosos.
Tabla 14-1 Regmenes de estrgenos vaginales
Producto
Crema de estradiol
Crema vaginal Estrace
Crema de estrgenos conjugados
Crema vaginal Premarin
Crema de dienestrol
Crema Ortho-Dienestrol
Anillo vaginal con estradiol
Estring, Femring
Comprimidos vaginales de estradiol Vagifem
181
La atrofia genitourinaria es una indicacin del tratamiento
estrognico autorizada por la Food and Drug Administration
(FDA) estadounidense. Los sntomas de las vas urinarias inferio-
res relacionados con la atrofia tambin mejoran significativamente
con el tratamiento hormonal. Por consiguiente, recomendamos
firmemente optimizar la salud del tejido genitourinario con un
tratamiento estrognico como primera lnea, antes o de forma
simultnea al tratamiento conductista, la utilizacin de pesarios
o cualquier otra intervencin conservadora o quirrgica contra la
incontinencia de esfuerzo. El tratamiento estrognico puede con-
sistir en regmenes estandarizados de estrgenos orales, combina-
dos con un progestgeno cuando hay tero presente, as como en
un tratamiento transdrmico.
Cuando los estrgenos orales se encuentran contraindica-
dos, la paciente no desea utilizarlos o no mejoran los sntomas
genitourinarios, se cuenta con un tratamiento intravaginal (ta-
bla 14-1). Normalmente recomendamos el uso de 0,5 g de una
crema de estrgenos vaginales durante 4-6 semanas todas las
noches, con una dosis de mantenimiento de 0,5 g dos a tres veces
por semana a partir de entonces. Los anillos y comprimidos de
estrgenos contienen regmenes recomendados estandarizados.
OTRAS FARMACOTERAPIAS
Se han utilizado numerosos frmacos para tratar la IUE (ta-
bla 14-2); sin embargo, ninguno de ellos est autorizado por la
FDA en esta indicacin primaria. En algunos ensayos bien con-
trolados se han observado resultados positivos cuando se han
combinado con otros tratamientos (como la terapia conductista).
Hace poco, un nuevo inhibidor de la recaptacin de serotonina
y noradrenalina (IRSN) de accin central se ha mostrado muy
prometedor en la IUE, as como en la depresin. Los sistemas ner-
viosos parasimptico, simptico y somtico coordinados por el
sistema nervioso central controlan la vejiga y la uretra para man-
tener la miccin y la continencia normales. La farmacoterapia de
la IUE aprovecha el efecto de estos frmacos sobre el incremento
de la resistencia del orificio de salida uretral.
Agonistas _-adrenrgicos
La uretra proximal y el cuello de la vejiga contienen receptores
_-adrenrgicos, que, cuando se estimulan, provocan un aumento
del tono del msculo liso y la resistencia del orificio de salida,
tanto durante el llenado como durante la evacuacin de la vejiga,
lo que incrementa de manera continua la presin de cierre de la
Posologa Fabricante
0,1 mg/g Warner Chilcott, Inc.,
Rockaway, Nueva Jersey
0,625 mg/g Wyeth-Ayerst,
Filadelfia, Pennsylvania
0,1 mg/g Ortho-McNeil,
Raritan, Nueva Jersey
2 mg/3 meses Pfizer, Inc., Warner Chilcott, Inc.,
Rockaway, Nueva Jersey
25 g/comprimido Novo Nordisk, Inc., Princeton,
Nueva Jersey
182 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
Tabla 14-2 Otras farmacoterapias para tratar la incontinencia de esfuerzo
Tipo de frmaco Nombre del frmaco
Inhibidor de la recaptacin de serotonina/
noradrenalina (pendiente de autorizacin
por la FDA) Duloxetina
Agonista _-adrenrgico Midodrina
Clorhidrato de seudoefedrina
`-Agonista/antagonista Clenbuterol
Propranolol
Antidepresivo tricclico Clorhidrato de imipramina
2 v/d, dos veces al da; 3 v/d, tres veces al da; 4 v/d, cuatro veces al da; ha, a la hora de acostarse.
uretra. Se han estudiado varios frmacos _-adrenrgicos, entre
ellos, la fenilpropanolamina. Las directrices de prctica clnica de
la AHCPR describen los resultados de ocho ensayos aleatorizados
y controlados en mujeres con IUE (Fantl et al., 1996). La tasa de
curacin fue del 0 al 14%; la reduccin de los episodios de incon-
tinencia, del 19 al 60%; los efectos secundarios, del 5 al 33%, y las
retiradas, del 0 al 4,3%. Sin embargo, la fenilpropanolamina se ha
retirado del mercado debido a un mayor riesgo de ictus hemorr-
gico cuando se utiliza como anorexgeno.
La midodrina es selectivo del subtipo _1 de receptor adrenr-
gico. Este frmaco produjo una mejora subjetiva, pero no varia-
ciones significativas de la presin mxima de cierre de la uretra
en reposo (Alhasso et al., 2004). Las pacientes con IUE moderada
a intensa rara vez comunican una sequedad total cuando utilizan
ste y otros frmacos parecidos. Entre los posibles efectos secun-
darios de todos los frmacos _-adrenrgicos figuran hipertensin
arterial, ansiedad, ictus hemorrgicos, arritmias cardacas, palpi-
taciones, temblor, debilidad, insomnio y cefalea.
Antagonistas y agonistas `-adrenrgicos
Los bloqueadores `-adrenrgicos deberan potenciar, en teora, la
actividad de la noradrenalina sobre los receptores _ y aumentar
la resistencia del orificio de salida uretral. Los estudios iniciales
demostraron eficacia con propranolol en pacientes con IUE; sin
embargo, los ensayos aleatorizados y controlados posteriores no
han sido tan satisfactorios. Por ahora, la utilidad de los antagonis-
tas `-adrenrgicos en la IUE es limitada. Algunos posibles efec-
tos secundarios importantes son insuficiencia cardaca, letargo e
insuficiencia pulmonar.
Los estudios en animales han revelado que los agonistas
`2-adrenrgicos, como el clenbuterol, pueden prevenir la IUE al
incrementar la contractilidad de las fibras musculares estriadas de
contraccin rpida y suprimir la de las fibras de contraccin lenta.
En 165 mujeres con IUE se llev a cabo un ensayo doble ciego y
controlado con placebo sobre el uso de clenbuterol (Yasuda et al.,
1993). Se observ una eficacia significativa con respecto a placebo
en cuanto a la evaluacin subjetiva de la frecuencia de inconti-
nencia, el uso diario de paales y la evaluacin global. La presin
mxima de cierre de la uretra aument significativamente en las
pacientes continentes.
Antidepresivos tricclicos
Los antidepresivos tricclicos en particular, la doxepina y el clor-
hidrato de imipramina mejoran los sntomas de IUE al dismi-
nuir la contractilidad vesical y aumentar la resistencia uretral. Se
piensa que ejercen efectos anticolinrgicos centrales y perifricos
Posologa
40 mg 2 v/d
2,5 mg 3 v/d
15 mg 2 v/d, 30 mg 2 v/d, 3 v/d, 4 v/d
0,02 mg 2 v/d
10 mg 2 v/d a 40 mg 3 v/d
10 mg ha (ancianos), 25 mg 3 v/d, 75 mg 2 v/d
en algunos lugares. Bloquean el sistema de transporte activo en la
terminacin nerviosa presinptica responsable de la recaptacin
de noradrenalina y serotonina. Actan como sedantes, presumi-
blemente a nivel central, aunque en posible relacin con sus pro-
piedades antihistamnicas. No existen ensayos controlados con
placebo acerca de los efectos de los antidepresivos tricclicos sobre
la IUE. Gilja et al. (1984) publicaron una serie de 30 mujeres con
IUE que recibieron 75 mg de imipramina al da durante 4 sema-
nas. Veintin participantes comunicaron continencia subjetiva.
La presin mxima media de cierre de la uretra aument de 34,1
a 48,2 mmHg. En otro estudio efectuado por Lin et al. (1999) par-
ticiparon 40 mujeres con IUE tratadas con 25 mg de imipramina
por va oral, 3 veces al da, durante 3 meses. Se comunic una tasa
de curacin del 35% segn la prueba del paal y una cuarta parte
describi una mejora, como mnimo, del 50%. En este estudio,
el xito se correlacion con un incremento de las presiones de
cierre de la uretra. En un ensayo controlado con placebo de doxe-
pina se comunic una mejora significativa de criterios de valora-
cin subjetivos y objetivos, principalmente en la incontinencia de
urgencia (Lose et al., 1989).
Los efectos secundarios relacionados con los antidepresivos
tricclicos comprenden xerostoma, visin borrosa, retencin
urinaria, estreimiento, hipotensin ortosttica, sedacin, tem-
blores, efectos secundarios sexuales, astenia, exantema, ictericia
y debilidad. En particular, los ancianos se muestran propensos
a padecer efectos secundarios, entre ellos, desorientacin, cadas
y anomalas del ritmo cardaco, as como una disminucin de la
fuerza de contraccin cardaca. En las pacientes de edad avanzada
han de utilizarse dosis ms bajas, comenzando habitualmente
con una dosis nocturna de 10 mg, para determinar la tolerancia y
ajustarla al alza a partir de ella (v. tabla 14-2).
Duloxetina
Los inhibidores de la recaptacin serotoninrgica y noradrenr-
gica suprimen la actividad parasimptica y potencian la actividad
simptica y somtica en las vas urinarias inferiores, lo que favo-
rece el almacenamiento de la orina. La duloxetina, un IRSN de
accin doble, ha mostrado eficacia clnica en la IUE femenina en
estudios en fases 2 y 3. Despus de la finalizacin de un ensayo en
fase 3, la FDA estadounidense hizo pblica una carta de autoriza-
cin que, en breve plazo, debera dar lugar al primer frmaco con
indicacin primaria en el tratamiento de la IUE; sin embargo, en
la actualidad an no se encuentra autorizado de forma primaria
en esta indicacin.
En un estudio en fase 2 realizado por Norton et al. (2002), se
aleatoriz a 553 pacientes con IUE a recibir duloxetina, 20, 40 u
80 mg/da o placebo durante 12 semanas. Con 80 mg/da, el 50%
 Captulo 14 Incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso de rganos plvicos: tratamiento conservador 183

de ellas presentaron una reduccin de la frecuencia de episodios de
incontinencia del 64% o superior segn el anlisis conjunto
de los diarios, y en el 67% se redujeron los episodios de incon-
tinencia en un 50% o ms. En el grupo placebo, la mediana de
la disminucin de la frecuencia de episodios de incontinencia
fue del 41%, en comparacin con un 54, 59 y 64% con 20, 40 y
80 mg/da, respectivamente.
Un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego y contro-
lado con placebo en fase 3, realizado a pacientes con IUE e
incontinencia mixta con predominio de esfuerzo, revel una
disminucin significativa de la frecuencia de episodios de
incontinencia y una mejora de las escalas I-QOL (Incontinence
Quality of Life, Calidad de vida relacionada con la inconti-
nencia) y PGI-I (Patient Global Impression of Improvement,
Impresin global de mejora de la paciente) (Dmochowski et
al., 2003). En este ensayo participaron 683 mujeres de 22 a
84 aos, a las que se aleatoriz a placebo o duloxetina (80 mg/
da) durante 12 semanas. Los criterios de inclusin incluan
7 o ms episodios de incontinencia por semana. Segn el an-
lisis por intencin de tratar, el 51,4% de las que recibieron
duloxetina presentaron una disminucin de los episodios de
incontinencia del 50 al 100%, en comparacin con el 33,5%
de las que tomaron placebo.
Los efectos secundarios relacionados con duloxetina englo-
ban nuseas, astenia, xerostoma e insomnio. Las nuseas fueron
el motivo ms frecuente de retirada de estos ensayos. Los estudios
en fase 2 tambin identificaron otras causas de retirada, como
somnolencia, mareo y menorragia.
DISPOSITIVOS URETRALES
Un inserto uretral acta como una barrera mecnica para evitar
los escapes de orina al sellar la luz de la uretra. Las dos categoras
principales de dispositivos consisten en tapones o parches oclusivos
simples y en prtesis intrauretrales con vlvulas (que son para uso
crnico y no se abordan aqu). Los insertos uretrales son dispositivos
oclusivos que utilizan caractersticamente mujeres ms activas con
IUE de manera episdica, habitualmente durante el da. Por regla
general, se los colocan las propias pacientes y son de un solo uso.
Insertos uretrales
El Reliance Urinary Control Insert (UroMed, Inc., Needham,
MA) y el FemSoft Urethral Insert (Rochester Medical Corp.,
Stewartville, MN) son seguros, eficaces y tolerables y provocan
una mejora pronunciada de la calidad de vida. Las pacientes que
utilizan estos dispositivos requieren destreza manual para su colo-
cacin. El entrenamiento especfico influye en su uso continuado
y satisfaccin con estos dispositivos. En los estudios de eficacia
se comunican tasas de retirada importantes, que habitualmente
tienen lugar en la primera visita de seguimiento. Es importante
conocer las cuestiones relacionadas con la retirada precoz de estos
estudios porque podran influir en la seleccin y satisfaccin de
las pacientes. Entre los problemas cabe citar incapacidad de intro-
ducir el dispositivo, exigencias del protocolo, insatisfaccin con
el resultado e incapacidad de retener el dispositivo en o sobre
la uretra. Las comparaciones de las pacientes que se retiraron y
siguieron en el estudio no revelaron diferencias en las caracters-
ticas demogrficas, intensidad o duracin de la incontinencia ni
tratamiento previo (Vierhout y Lose, 1997). Los efectos secunda-
rios ms frecuentes consisten en molestias uretrales, hematuria,
IU e irritacin vesical (tabla 14-3). Las contraindicaciones del uso
de insertos uretrales engloban embarazo, incontinencia de urgen-
cia y contracciones de una vejiga hiperactiva significativas, vejiga
neuroptica, antecedentes de infecciones vesicales recidivantes,
uso de anticoagulantes y lesiones inflamatorias o malignas de las
vas urinarias inferiores.
Uno de los factores importantes en el cumplimiento de las
pacientes en relacin con estos dispositivos es un programa de

Tabla 14-3 Insertos uretrales: uso a corto plazo

Instrumento Diversos
Inserto Composicin especial tamaos Reutilizable Eficacia Complicaciones
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Reliance Insert Elastmero Jeringa de S No Estudio multicntrico Bacteriuria sintomtica,

(UroMed, Inc., termoplstico, inflado prospectivo, N = 135, hematuria macroscpica,
Needham, lengeta meatal, resultado a los 4 meses, irritacin mucosa
MA) tallo rgido y 80% sin escapes (prueba relacionada con el
globo inflable del paal), otro 15% con dispositivo
en la punta mejora significativa. Ensayo
multicntrico prospectivo,
N = 63, 1 ao de seguimiento,
79% sin escapes, otro
16% con mejora
FemSoft Elastmero Estilete de S No Estudio multicntrico, Bacteriuria, IU,
(Rochester de silicona; plstico N = 150. Tiempo medio sntomas urinarios
Medical manguito de 15 meses. Prueba del
Corp., de silicona, paal, diarios miccionales,
Stewartville, reservorio, cistometra, CDV, satisfaccin.
MN) globo Reduccin significativa de EI,
proximal, 1,32 a 0,56 episodios/da.
envoltura 93% de mujeres con prueba
distal de del paal negativa a los
la punta 12 meses. Satisfaccin
significativa

CDV, calidad de vida; EI, episodios de incontinencia; IU, infeccin urinaria.

184 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
enseanza que ofrezca apoyo y motivacin para que se sientan
cmodas con su capacidad para colocarlos correctamente. El
entrenamiento puede llevarse a cabo en una nica sesin, que
normalmente comprende un repaso de la anatoma plvica feme-
nina, ejercicios prcticos y colocacin supervisada del dispositivo,
a menudo con el uso de un espejo. El seguimiento por telfono
durante la primera semana contribuye a mantener la motivacin
y el cumplimiento de las pacientes.
Dispositivos de oclusin uretral
Existen numerosos dispositivos externos de oclusin que bloquean
bsicamente la prdida de orina a travs del meato uretral externo.
Los aspectos relacionados con el coste, la comodidad, la aceptabi-
lidad por parte de la paciente de la manipulacin de los genitales
para aplicar el dispositivo y la inquietud relativa a una depen-
dencia de por vida estn en vanguardia a la hora de decidir si se
emplean estos productos. Se dispone de varios dispositivos exter-
nos de oclusin uretral reutilizables en la IUE. Estos dispositivos
son parches o capuchones con una cpula de silicona e incruen-
tos que se ajustan sobre el meato uretral externo, entre ellos, el
FemAssist (Apple/Insight Medical Corp., Bolton, Massachusetts),
el CapSure Shield (CR Bard, Covington, Georgia), el MiniGard
(Advanced Surgical Intervention, Dana Point, California), el
Continence Guard (Conveen, Marietta, Georgia) y el Impress Soft
Patch (UroMed, Inc., Needham, Massachusetts). El FemAssist y
el CapSure Shield pueden obtenerse mediante prescripcin y se
mantienen colocados mediante una pequea cantidad de aspira-
cin y pomada que facilitan un sellado hermtico.
Hay varios estudios con criterios de valoracin objetivos y
subjetivos, como pruebas del paal estandarizadas, diarios mic-
cionales y evaluacin de la calidad de vida especfica de sntomas.
Estos estudios fueron normalmente pequeos y contaron con un
nmero de retiradas importante y tiempos de seguimiento breves
(desde 1 h hasta 12 semanas). En el ms extenso de ellos (155 mu-
jeres) se analiz la eficacia del FemAssist en mujeres con IUE (Versi
et al., 1998). Los criterios de valoracin principales consistieron en
la evaluacin de la eficacia del dispositivo mediante escalas ana-
lgicas visuales, un cuestionario de calidad de vida, pruebas del
paal estandarizadas de 1 y 48 h y un diario miccional. Los crite-
rios de valoracin secundarios consistieron en los efectos adversos
y el perfil clnico de las pacientes dispuestas a utilizar el disposi-
tivo. Se les ense la manera de aplicar y retirar el dispositivo y se
les dio la oportunidad de practicarlo bajo supervisin de enferme-
ra. Se les ense la anatoma externa mediante dibujos sencillos POP, en su mayora fabricados con silicona o plstico (fig. 14-3).
y se ilustr la colocacin correcta con el uso de un espejo. En las
escalas analgicas visuales se apreciaron mejoras significativas
de los sntomas de incontinencia de esfuerzo, tenesmo vesical e
incontinencia de urgencia. Aument la puntuacin de irritacin y
molestias. Los diarios revelaron que en el 44% de las pacientes no
aparecieron los escapes; en la prueba del paal de 48 h, el 44% se
mantuvo sin escapes. Las puntuaciones de calidad de vida mejo-
raron de manera significativa en el 48% de las pacientes segn el
Cuestionario de consecuencias de la incontinencia y en el 32%
segn el Inventario de angustia genitourinaria. Los acontecimien-
tos adversos incluyeron IU sintomticas, prolapso de la mucosa y
ampollas hemorrgicas. El 39% decidi seguir utilizando el dis-
positivo.
En un estudio multicntrico ms extenso efectuado por
Brubaker et al. (1999) se evalu la seguridad y la eficacia del dis-
positivo Impress en la incontinencia de esfuerzo o mixta de leve
a moderada. Cont con una preinclusin basal de 5 semanas,
12 semanas de uso del dispositivo (segn fuera necesario) como
proteccin de la incontinencia y un perodo de seguimiento de 4
semanas tras interrumpir su uso. Se emplearon diarios y prue-
bas del paal estandarizadas para evaluar los resultados. El 84%
complet el protocolo de 21 semanas. Las pacientes comunicaron
una mejora subjetiva significativa con el dispositivo. La prdida
media de orina en la prueba del paal disminuy de 15,8 26,5 ml
antes del uso a 6,9 11,5 ml durante el uso del dispositivo. El
nmero medio de episodios de incontinencia diarios disminuy
de 14,2 12,3 en el perodo basal a 5,2 7,3 al cabo de 8 semanas
y 4,9 6,9 al cabo de 12 semanas. Tras interrumpir el uso del
dispositivo, el nmero de episodios de incontinencia aument a
9,4 10,4. Entre los acontecimientos adversos destacaron IU e
irritacin vulvar.
PROS Y CONTRAS DEL USO DE PESARIOS
Dado que la poblacin estadounidense sigue envejeciendo y las
mujeres mayores de 65 aos constituirn una proporcin con-
siderable de esta poblacin, la bsqueda de tratamiento para
IUE y POP seguir creciendo. Histricamente, el uso de pesarios
se ha reservado para las pacientes que rechazan la ciruga o no
son candidatas a ella debido a la coexistencia de enfermedades
importantes. Algunos mdicos extienden las indicaciones del uso
de pesarios al prolapso relacionado con el embarazo, as como al
prolapso y la incontinencia en las mujeres ancianas. Dos estudios
recientes realizados por Clemons et al. (2004) han revelado que
una edad mayor de 65, la comorbilidad grave y el mantenimiento
de la continencia urinaria fueron factores predictivos significati-
vos del uso continuado de pesarios al cabo de un ao en las muje-
res con POP. En pocas revisiones de la bibliografa se recomiendan
los pesarios como tratamiento de primera lnea de las mujeres
con IUE o POP, y hay poco consenso con respecto a la eleccin
del pesario y la gestin de su uso. Incluso los urogineclogos no
han alcanzado un consenso en lo que se refiere a las indicaciones
de los pesarios y su gestin. Nos basamos fundamentalmente en
estudios descriptivos y retrospectivos, series prospectivas relati-
vamente pequeas, recomendaciones de los fabricantes y nuestra
propia experiencia clnica.
Se han descrito ms de 100 tipos diferentes de pesarios, con
utilizacin de numerosos materiales. En la actualidad, segn los
manuales de Mylex Products, Inc. (Chicago, IL), hay entre 6 y
9 tamaos de 13 modelos de pesarios para uso en caso de IUE o
La silicona no es alergnica, no absorbe olores ni secreciones, es
resistente a la limpieza y al uso de autoclave repetidos y es blanda
y plegable. Cuando un tipo de pesario contiene ltex, ha de garan-
tizarse que la paciente no presenta una alergia a este material
antes de utilizarlo.
El pesario restaura la continencia al estabilizar la uretra
proximal y la unin uretrovesical, lo que facilita la transmisin de
presiones a la uretra, o su compresin parcial. Los pesarios mejo-
ran la incontinencia urinaria en algunas mujeres al incrementar la
longitud funcional de la uretral, las presiones de cierre de la ure-
tra y los perfiles con la tos. Los pesarios de uso en el POP tambin
pueden generar o empeorar una IUE al ofrecer sostn a la vagina
prolapsada y aliviar la obstruccin del cuello de la vejiga. Esta IUE
oculta apareci en el 21% de las mujeres en las que se ajust con
xito un pesario en el estudio de Clemons et al. (2004).
Los pesarios ofrecen sostn a los rganos plvicos al crear
una obstruccin funcional en el interior de la vagina. Existen dos
 Captulo 14 Incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso de rganos plvicos: tratamiento conservador
Pesario
A. Anillo de incontinencia
B. Anillo de incontinencia con refuerzo
C. Platillo de incontinencia
D. Platillo de incontinencia con refuerzo
E. Hodge
F. Hodge con refuerzo
G. Hodge con tirador
H. Hodge con tirador y refuerzo
I. Gehrung con tirador
J. Cubo
Figura 14-3 Tipos de pesarios e indicaciones. IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo; UUV, unin uretrovesical. (Cortesa de CooperSurgical, Inc.)
categoras de pesarios en caso de prolapso: de sostn y de llenado
de espacio. El pesario anular (con diafragma) y el Gellhorn son
pesarios de sostn y de llenado de espacio, respectivamente, de uso
habitual. Los pesarios anulares y otros de sostn se recomiendan
en los estadios 1 y 2 del prolapso, en tanto que los de llenado de
espacio se recomiendan en los estadios 3 y 4. Sin embargo, la revi-
sin Cochrane llevada a cabo por Adams et al. (2004) no identific
ensayos aleatorizados y controlados acerca del uso de pesarios en
las mujeres con POP. En la figura 14-3 y la tabla 14-4 se recogen las
recomendaciones de los fabricantes con respecto a la seleccin de
pesarios (LeKan-Rutledge et al., 2003).
Los pesarios tratan con eficacia la IUE en las mujeres durante
el ejercicio, as como en un contexto clnico. Sin embargo, los
resultados son a corto plazo y las muestras estudiadas son peque-
as (tabla 14-5). Se han comunicado resultados satisfactorios en
el prolapso en estadio 2 o superior con el pesario Gellhorn y el
diafragma anular. Al cabo de 2 a 6 meses, entre el 77 y el 92% de
las mujeres con un ajuste satisfactorio del pesario se mostraron
satisfechas, al igual que, segn un anlisis por intencin de tratar,
entre el 44 y el 67% de las tratadas inicialmente con un pesario en
caso de prolapso (Clemons et al., 2004).
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Colocacin y manejo de pesarios
La colocacin de un pesario supone tener en cuenta varias cues-
tiones, fundamentalmente la motivacin de la paciente para uti-
lizarlo. Por regla general, si se ha sometido a una intervencin
quirrgica previa o est resuelta a evitar la ciruga, quiz tenga la
motivacin suficiente para un intento primario de colocacin de
un pesario. Otros aspectos son su estado mdico y cognitivo, des-
treza manual, funcin sexual vigente, tipo y duracin del ejercicio y
estado de las paredes vaginales y el cuello uterino. Recomendamos
firmemente el tratamiento de la vagina con estrgenos en caso de
que la paciente presente un hipoestrogenismo, as como un tra-
tamiento de mantenimiento con estrgenos siguiendo alguno de
los numerosos regmenes ya comentados.
Pasos para ajustar un pesario
Debe explorarse a la paciente en posicin ginecolgica despus de
vaciar la vejiga. Se calcula el tamao del pesario tras una explo-
racin digital y se emplean unas pinzas anulares para reducir el
185
Indicacin (IUE +)
Prolapso uterino/bveda de primer o segundo grado, cistocele leve o ambos
Prolapso uterino de primer o segundo grado leve
Prolapso uterino/bveda de primer o segundo grado, cistocele leve o ambos
Introito vaginal estrecho
Introito vaginal estrecho; cistocele leve
Introito vaginal estrecho + estabilizacin de la UUV
Introito vaginal estrecho + estabilizacin de la UUV + cistocele leve
Cistocele, rectocele o ambos
IUE durante el ejercicio intenso (colocarlo inmediatamente antes de
comenzar el ejercicio)
prolapso o cuello de la vejiga. Despus de determinar el tamao
aproximado, se selecciona el tipo adecuado (v. fig. 14-3 y tabla 14-4)
basndose en las necesidades y el grado de actividad de la paciente.
El clnico debe utilizar un guante seco para sujetar mejor el pesa-
rio y lubricantes hidrosolubles segn proceda. Durante la coloca-
cin, se guiar el pesario posteriormente para evitar la uretra. El
tamao adecuado se garantiza al ser capaz de hacer un barrido
con el dedo ndice entre el pesario y la pared vaginal; el pesario
ha de resultar cmodo para la paciente. Al ajustarlo, se le soli-
cita que se ponga de pie, realice una maniobra de Valsalva y tosa
para garantizar que se retiene. Se evaluar el pesario para garan-
tizar que ofrece el sostn uretral y control de escapes deseados.
Asimismo, la paciente ha de poder orinar con el pesario colocado
antes de regresar a su domicilio.
Los consejos de colocacin comprenden el uso de un lubri-
cante hidrosoluble, el pliegue o colapso del pesario para reducir
su tamao y, cuando el pesario se encuentra en el interior de la
vagina, empujarlo hacia arriba hasta una zona situada por detrs
de la snfisis del pubis. Cuando se da instrucciones a la paciente
para que se ponga y retire el pesario, se determinar si es mejor
hacerlo en bipedestacin o decbito supino, en funcin de su des-
treza.
Los pesarios en anillo, con o sin refuerzo, son los de uso ms
frecuente. Son los ms fciles de plegar, introducir y retirar. Los
pesarios, anillos y platillos de continencia con refuerzo tambin
son fciles de plegar, introducir y retirar. Los pesarios Gellhorn y
en cubo normalmente son ms difciles de introducir y retirar. Se
mantienen colocados mediante una ocupacin de espacio y aspi-
racin significativas y ofrecen un sostn firme. La aspiracin del
pesario en cubo ha de romperse antes de su extraccin. Los pesa-
rios en cubo deben retirarse a diario; los Gellhorn pueden perma-
necer durante ms tiempo (hasta 6-8 semanas). Los pesarios en
donut, que son muy populares, se consideran un tipo de pesario
adaptable al espacio en caso de un prolapso extenso de la bveda
vaginal o prolapso completo. Es necesario retirar y limpiar cada
2-3 das los pesarios en donut, siempre que sea posible.
Recomendaciones de seguimiento
Tras el ajuste inicial, la paciente regresar en el plazo de 1 a 3 das
y, despus, al cabo de 4 a 6 semanas, en funcin de su indepen-
dencia con el pesario, su habilidad para colocarlo y retirarlo y
186

186
Parte 4
Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
Tabla 14-4 Normas para la seleccin de pesarios
Prolapso

Estadio Estadio Sexualmente Pared Incontinencia Cuello uterino Retro- Uso ms

1-2 3-4 activa vaginal de esfuerzo Cistocele Rectocele incompetente desplazamiento habitual

X X Anillo
X X Anillo con refuerzo
X Shaatz
X X Platillo/anillo de
incontinencia
X Platillo con refuerzo
X Hodge con refuerzo
X Donut
X Gellhorn
(flex 95% rgida)
X Inflatoball
X X X X X Medio X Cubo, cubo en tndem
X X X Medio X Gehrung
X X X Medio X Gehrung con tirador
Anillo de incontinencia
Hodge con tirador
X Medio X X X Smith, Hodge, Risser

Adaptado de Milex Products, Inc., Chicago, Illinois.

 Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Captulo 14
Tabla 14-5 Uso de pesarios en caso de incontinencia y prolapso
Investigadores N Indicacin Tiempo de seguimiento Resultado

Bhatia y Bergman (1985) 30 Incontinencia de esfuerzo Ninguno Perfil de presin con la tos 24/30 pacientes continentes

Incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso de rganos plvicos: tratamiento conservador

Suarez et al. (1991) (uso de 12 Incontinencia de esfuerzo Ninguno Curacin subjetiva 9/12
diafragma anticonceptivo)
Sulak et al. (1993) 101 Prolapso Media de 16 meses 50% con uso continuado
Nygaard (1995) (ensayo 18 Incontinencia con el ejercicio. Pesario Ninguno 36% de usuarias de pesarios continentes; 58%
aleatorizado) frente a tampn frente a ningn de usuarias de tampones continentes
dispositivo
Abu-Sitta et al. (1995) 11 Incontinencia de esfuerzo 4 das Prueba del paal, disminucin significativa de las
prdidas de orina
Wu et al. (1997) 110 Prolapso 66% de las que lo utilizaron al cabo de
1 mes, lo mantuvieron durante ms
de 12 meses
Kondo et al. (1997) (prtesis 77 Incontinencia de esfuerzo y mixta 12 semanas Prueba del paal subjetiva, 29% continentes,
de sostn del cuello de la vejiga) 51% disminucin de intensidad en ms de un
50%, 81% con algn efecto beneficioso subjetivo/
objetivo combinado o efecto beneficioso mximo
Davila et al. (1999) (dispositivo 70 Incontinencia de esfuerzo o mixta 1 mes 53/70 finalizaron el ensayo; mejora significativa
Introl, UroMed, Needham, MA) en prueba del paal, diarios, mejora subjetiva
importante y calidad de vida
Robert y Mainprize (2002) 38 Incontinencia de esfuerzo 1 ao 6/38 mantuvieron el uso de pesarios; prueba del paal,
diario miccional, IIQ, UDI
Farrell et al. (2004) 100 Incontinencia de esfuerzo y mixta, 11 meses 79% con resolucin de sntomas a las 2 semanas;
prolapso 55% de las pacientes con el tipo de esfuerzo y el
63% con el mixto se ajustaron con xito el pesario;
59% de las pacientes mantuvieron el uso
Clemons et al. (2004) 73 Prolapso 2 meses 92% de las pacientes con satisfaccin
Donnelly et al. (2004) 119 Incontinencia de esfuerzo 6 meses 89% con ajuste satisfactorio del pesario;
55 mantuvieron el uso durante 6 meses
Fernando et al. (2006) 203 Prolapso 4 meses 75% mantuvieron el pesario a las 2 semanas; fracaso
en cuanto a mantener el pesario asociado a un mayor
nmero de partos e histerectoma previa

IIQ, Incontinence impact questionnaire; UDI, urogenital distress inventory.

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188 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
sus aptitudes cognitivas y motoras. Despus de este seguimiento
inicial, se contina el seguimiento a intervalos de 6 a 12 meses a
criterio del profesional y en funcin de la capacidad de la paciente
de introducir y retirar el pesario de manera eficaz. En caso de que
la paciente tenga que regresar para que un profesional lleve a cabo
su retirada y limpieza, resultan ms oportunos intervalos de 4 a
12 semanas.
En cada visita de seguimiento se garantizar que el pesario
se ha colocado de forma apropiada y que el prolapso est bien
sostenido. Cuando la paciente utiliza el pesario ante sntomas de
incontinencia, se comprobar que stos se han resuelto o se man-
tienen estables. Dado que los pesarios se ajustan por un proceso
de ensayo y error, es frecuente cambiar el tamao o tipo de pesa-
rio al menos en una ocasin despus del ajuste inicial. Se verifi-
car la integridad del pesario y el tejido vaginal de la paciente en
cuanto a irritacin, lceras por presin o de otros tipos y estado
estrognico.
Complicaciones
El flujo vaginal y el olor pueden indicar una posible complica-
cin del uso de un pesario, como infeccin o erosin. Al utilizar
pesarios se ha observado un aumento de la vaginosis bacteriana.
Cuando el pesario no se mantiene en su lugar, es poco probable
que cause erosin; por otro lado, el pesario puede estar dema-
siado ceido, lo que podra dar lugar a irritacin o erosiones.
Con la reduccin de un prolapso vaginal puede surgir de novo o
aumentar una incontinencia de esfuerzo. Se han descrito abrasio-
nes, erosiones y lceras vaginales, fstulas vesicovaginales y rec-
tovaginales, atrapamientos del intestino delgado, hidronefrosis
bilateral y sepsis de origen urolgico.
Otra posible complicacin es un pesario olvidado o incar-
cerado. Por consiguiente, siempre que sea posible, la familia u
otros profesionales sanitarios han de ayudar a garantizar que una
paciente debilitada o con alteraciones de memoria realiza un cui-
dado adecuado del pesario. La educacin de la paciente resulta
vital para un uso satisfactorio del pesario y un repaso de la ana-
toma femenina puede ser til antes de su colocacin. Tambin
comentamos, de manera individualizada, el programa de retirada
y limpieza. Es importante aconsejar a la paciente que llame en
caso de dudas o problemas relacionados con el uso del pesario.
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TCNICAS QUIRRGICAS 192
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Colposuspensin de Burch 192
Reparacin de defectos paravaginales 193
Intervenciones intra y postoperatorias generales 194
RESULTADOS CLNICOS 194
MECANISMOS DE CURACIN 195
COMPLICACIONES 196
Complicaciones postoperatorias a corto plazo 196
Dificultades miccionales postoperatorias 197
Vejiga hiperactiva 197
Ostetis pbica 197
Enterocele y rectocele 198
UTILIDAD DE LA HISTERECTOMA EN EL TRATAMIENTO DE LA
INCONTINENCIA 198
EMBARAZO DESPUS DE CIRUGA RETROPBICA 198
Desde 1949, momento en que Marshall et al. describieron por
primera vez una suspensin uretrovesical retropbica para tra-
tar la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), las intervencio-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nes retropbicas se han presentado de manera sistemtica como
curativas. Aunque se han descrito numerosas terminologas y
variaciones de las reparaciones retropbicas, el objetivo bsico
sigue siendo el mismo: suspender y estabilizar la pared vaginal
anterior y, de este modo, el cuello de la vejiga y la uretra proximal,
en una posicin retropbica. Esto impide su descenso y permite
la compresin de la uretra contra una capa suburetral estable.
La seleccin de un abordaje retropbico (frente a otro vaginal)
depende de muchos factores, tales como la necesidad de laparo-
toma por otra enfermedad plvica, la cantidad de relajacin de
los rganos plvicos, la situacin del mecanismo del esfnter ure-
tral intrnseco, la edad y el estado de salud de la paciente, adems
de las preferencias y experiencia del cirujano.
Pocos datos diferencian una intervencin retropbica de
otra, aunque todas tienen ventajas e inconvenientes. Hist-
ricamente, las tres intervenciones retropbicas ms estudiadas y
populares son la colposuspensin de Burch, la intervencin de
Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) y la reparacin de defectos
paravaginales. Hemos dejado de practicar la intervencin de
MMK, por lo que no se describir esta operacin. Preferimos la
15
colposuspensin de Burch en la incontinencia urodinmica de
esfuerzo con hipermovilidad del cuello de la vejiga y una funcin
adecuada del esfnter uretral en reposo, y la combinamos con una
reparacin de defectos paravaginales cuando la paciente presenta
un prolapso vaginal anterior en estadio 2 o 3 o se requiere una
colposacropexia simultnea. Las tcnicas quirrgicas que aqu se
describen son modificaciones contemporneas de las operaciones
originales: Tanagho (1976) describi la colposuspensin de Burch
modificada; la reparacin de defectos paravaginales fue descrita
por Richardson et al. (1981) y Shull y Baden (1989) (reparacin
paravaginal), as como por Turner-Warwick (1986) y Webster y
Kreder (1990) (reparacin de la plataforma obturatriz vaginal).
Aunque se ha estudiado de una forma menos crtica, la repara-
cin de defectos paravaginales es popular en ciertas regiones y se
practica mucho en Estados Unidos. Las operaciones descritas no
representan una tcnica correcta, sino un mtodo probado de uso
habitual.
En este captulo se describen nicamente las intervencio-
nes de suspensin retropbica en las que se emplea una incisin
de la pared abdominal para obtener acceso directo al espacio de
Retzius. El uso de la laparoscopia y laparotoma con miniinci-
sin para acceder al espacio retropbico y practicar stas y otras
intervenciones semejantes est aumentando, tanto en experiencia
clnica como en investigacin. Se remite al lector al captulo 17
para obtener una exposicin detallada del uso de la laparoscopia
quirrgica en el tratamiento de la incontinencia urinaria y el pro-
lapso de rganos plvicos.
INDICACIONES DE LAS INTERVENCIONES
RETROPBICAS
Las intervenciones de suspensin uretrovesical retropbicas se
encuentran indicadas en las mujeres con el diagnstico de IUE
urodinmica e hipermovilidad de la uretra proximal y el cuello
de la vejiga. Estas intervenciones deparan los mejores resultados
cuando el esfnter uretral es capaz de mantener un sello herm-
tico en reposo, pero no puede resistir la transmisin desigual
de la presin abdominal a la uretra proximal, con respecto a la
vejiga, con los esfuerzos. Aunque las intervenciones retropbicas
pueden utilizarse en caso de deficiencia esfinteriana intrnseca
con hipermovilidad uretral, es probable que otras operaciones
ms obstructivas, como un cabestrillo, deparen mejores resulta-
dos a largo plazo (v. cap. 16).
192 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

A fin de diagnosticar una IUE urodinmica, han de realizarse Colposuspensin de Burch

pruebas clnicas y urodinmicas (sencillas o complejas) para eva-
Despus de penetrar en el espacio retropbico, se hacen descen-
luar el llenado, almacenamiento y vaciamiento de la vejiga. Desde
der la uretra y la pared vaginal anterior. No tiene que realizarse
un punto de vista clnico, se comprueba que la uretra es incompe-
diseccin en la lnea media sobre la uretra ni en la unin uretro-
tente al observar visualmente de forma simultnea la prdida de
vesical, con lo cual se consigue proteger la delicada musculatura
orina y el aumento de la presin intraabdominal. Tambin pue-
de la uretra de posibles traumatismos quirrgicos. La atencin se
den utilizarse mtodos urodinmicos o radiolgicos para obtener
dirige al tejido situado a cada lado de la uretra. El cirujano coloca
el diagnstico. Hasta en el 30% de las pacientes coexisten anoma-
la mano no dominante en la vagina, con la palma hacia arriba y
las de la funcin de llenado de la vejiga, como vejiga hiperactiva,
con los dedos ndice y medio a cada lado de la uretra proximal.
con incompetencia del esfnter uretral y es posible que se asocien
Se elimina la mayor parte de la grasa situada por encima con una
a una tasa de curacin ms baja tras la ciruga retropbica.
torunda montada en unas pinzas curvas. Esta diseccin se lleva
En general, las mujeres con IUE han de someterse a un
a cabo con una elevacin forzada del dedo vaginal del cirujano
ensayo de tratamiento conservador antes de que se les ofrezca
hasta que se observan la fascia periuretral blanca brillante y la
la posibilidad de ciruga correctora. El tratamiento conservador
pared vaginal (fig. 15-1). Esta regin es extremadamente vascu-
consiste en ejercicios de la musculatura plvica, reentrenamiento
lar, con un plexo venoso denso y de pared fina que debe evitarse
de la vejiga, farmacoterapia, estimulacin elctrica funcional y
en la medida de lo posible. La posicin de la uretra y el borde
dispositivos mecnicos, como pesarios. A las pacientes posmeno-
inferior de la vejiga se determinan palpando el globo de Foley
pusicas aptas y dispuestas con cambios genitourinarios atrficos
y distendiendo en parte la vejiga para definir el borde inferior
se les deben prescribir estrgenos vaginales antes de contemplar
redondeado de la vejiga en su lugar de encuentro con la pared
la ciruga.
vaginal anterior.
Una vez finalizada la diseccin lateral hasta la uretra, y tras
considerar que la movilidad vaginal es suficiente utilizando los
TCNICAS QUIRRGICAS
dedos vaginales para elevar la pared vaginal anterior hacia arriba
y hacia delante, se colocan suturas. Se aplican suturas de reab-
Preparacin quirrgica y acceso general sorcin diferida o no reabsorbibles del n. 0 o 1 en la pared vagi-
al espacio retropbico nal anterior lo ms lateralmente que sea tcnicamente posible.
Nosotros aplicamos dos suturas de polister trenzado del n. 0
En la preparacin de esta tcnica, la paciente se encuentra en
sobre una aguja SH (Ethibond; Ethicon, Inc., Somerville, Nueva
decbito supino, con las piernas apoyadas en una posicin lige-
Jersey) de manera bilateral, utilizando puntadas dobles para cada
ramente abducida, lo que permite que el cirujano opere con una
sutura. La sutura distal se coloca unos 2 cm lateralmente con res-
mano en la vagina y la otra en el espacio retropbico. La vagina,
pecto al tercio proximal de la uretra. La proximal se aplica unos
el perin y el abdomen se preparan en condiciones estriles y se
2 cm lateralmente con respecto a la pared de la vejiga a la altura
cubren de modo que permita un acceso fcil a la porcin baja del
o algo proximal a la unin uretrovesical. Al colocar las suturas, se
abdomen y la vagina. Se introduce una sonda de Foley de calibre
16 o 20 French y tres vas, con un globo de 20 a 30 ml, de forma
estril en la vejiga y se mantiene en el campo estril. El orificio de
vaciamiento de la sonda se deja para que se vace por gravedad y
el de irrigacin se conecta a agua estril, con o sin azul de meti-
leno. Se administra una dosis intravenosa perioperatoria de un
antibitico adecuado como profilaxis contra la infeccin.
Se practica una incisin de Pfannenstiel o Cherney. Durante
la ciruga intraperitoneal, se abre el peritoneo, se completa la
intervencin y se pliega el fondo de saco rectouterino, en caso
necesario. A continuacin se expone el espacio retropbico.
Permaneciendo cerca de la parte posterior del pubis, el cirujano
introduce la mano en el espacio retropbico y desplaza inferior-
mente la vejiga y la uretra con cuidado. En los casos primarios no
suele ser necesaria una diseccin cortante. Para ayudar a visuali-
zar la vejiga es posible instilar 100 ml de agua estril con azul de
metileno o ndigo carmn en ella tras pinzar el orificio de vacia-
miento de la sonda.
En caso de haberse realizado intervenciones retropbicas
anteriores u otro tipo de suspensin del cuello de la vejiga, con
frecuencia hay adherencias densas desde la pared anterior de la
vejiga y la uretra a la snfisis del pubis. Estas adherencias han de
disecarse de manera cortante del pubis hasta que la pared anterior
de la vejiga, la uretra y la vagina queden exentas de ellas y sean
mviles. Cuando la identificacin de la uretra o el borde infe-
rior de la vejiga resulta difcil, puede practicarse una cistotoma,
Figura 15-1 Diseccin del espacio retropbico lateral. Tras una elevacin
que, con un dedo introducido en la vejiga, contribuye a definir forzada del dedo vaginal del cirujano, se elimina la grasa situada por encima
los lmites inferiores de la vejiga para lograr una diseccin, una de la fascia periuretral blanca brillante en preparacin para colocar las su-
movilizacin y una elevacin ms fciles. turas.
 Captulo 15 Operaciones retropbicas en la incontinencia urinaria de esfuerzo
tomar el espesor completo de la pared vaginal, excluido el epite-
lio, con la aguja paralela a la uretra (fig. 15-2, recuadro). La mejor
manera de realizar esta maniobra consiste en suturar sobre el
dedo vaginal del cirujano en los lugares seleccionados adecuados.
Despus de colocar las dos suturas a cada lado, se pasan a travs del
ligamento pectneo (de Cooper), de tal modo que los extremos de
las cuatro suturas salgan por encima del mismo (fig. 15-2). Antes
de anudarlas, puede colocarse una tira de Gelfoam de 1 4 cm
entre la vagina y la fascia obturatriz por debajo del ligamento de
Cooper para contribuir a la adherencia y la hemostasia.
Segn se ha sealado con anterioridad, esta zona es extrema-
damente vascular y deben evitarse los vasos visibles siempre que
sea posible. Cuando se produce una hemorragia excesiva, puede
controlarse mediante presin directa, suturas o clips vascula-
res. Una hemorragia menos intensa suele detenerse con presin
directa y tras anudar las suturas de fijacin.
Despus de colocar las cuatro suturas en la vagina y a tra-
vs de los ligamentos de Cooper, el ayudante anuda primero las
suturas distales y, a continuacin, las proximales, mientras el ciru-
jano eleva la vagina con la mano vaginal. Al anudar las suturas,
no ha de preocupar si la pared vaginal confluye con el ligamento
de Cooper, por lo que no debe aplicarse demasiada tensin sobre
la pared vaginal. Entre estos dos puntos suele encontrarse un
puente de sutura. Tras anudar las suturas, pueden introducirse
con facilidad dos dedos entre el pubis y la uretra, evitando as la
compresin de la segunda contra el primero. La fijacin vaginal y
el sostn uretral dependen ms de la fibrosis y la cicatrizacin de
los tejidos periuretrales y vaginales sobre el msculo obturador
interno y la fascia elevadora que del propio material de sutura.
Reparacin de defectos paravaginales
El objeto de la reparacin de defectos paravaginales consiste en
reinsertar, de forma bilateral, el surco vaginal anterolateral con su
fascia endoplvica suprayacente a los msculos pubococcgeo y
obturador interno, as como a la fascia situada a la altura del arco
tendinoso de la fascia plvica. Se penetra en el espacio retropbico
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 15-2 Tcnica de colposuspensin de Burch. Despus de colocar las
dos suturas a cada lado, se pasan a travs del ligamento pectneo (de Cooper)
de tal modo que los extremos de las cuatro suturas salgan por encima del liga-
mento para facilitar su anudado. Al aplicar las suturas (detalle), se tomar el
espesor completo de la pared vaginal, excluido el epitelio, con la aguja paralela
a la uretra. La mejor manera de lograr esta maniobra consiste en suturar sobre
el dedo vaginal.
193
y se hacen descender, y se tracciona medialmente de la vejiga y la
vagina para permitir la visualizacin del espacio retropbico late-
ral, incluidos los msculos obturador interno y elevador y la fosa
que contiene el paquete neurovascular obturador. La diseccin
roma puede continuarse dorsalmente desde este punto hasta que
se palpa la espina citica. El arco tendinoso de la fascia plvica se
visualiza a menudo como una banda blanca de tejido que discu-
rre sobre los msculos pubococcgeo y obturador interno desde
la parte posterior del borde inferior de la snfisis del pubis hacia la
espina citica. Es posible visualizar un defecto paravaginal lateral
que representa una avulsin de la vagina del arco tendinoso de la
fascia plvica o bien una avulsin del arco tendinoso de la fascia
plvica del msculo obturador interno (fig. 15-3).
La mano no dominante del cirujano se introduce en la
vagina. A la vez que retrae medialmente la vagina y la vejiga
con delicadeza, el cirujano eleva el surco vaginal anterolateral.
Comenzando cerca del vrtice de la vagina, se coloca una sutura,
primero a travs de todo el espesor de la vagina (excluido el epite-
lio vaginal) y luego profundamente en la fascia obturatriz interna
o el arco tendinoso de la fascia plvica, 1 a 2 cm anteriormente
con respecto a su origen en la espina citica. Despus de anu-
dar esta primera sutura, se aplican suturas adicionales (cuatro o
cinco) a travs de la pared vaginal y la fascia suprayacente y, a
continuacin, en el obturador interno a intervalos aproximados
de 1 cm hacia la rama del pubis (fig. 15-3, recuadro). Las suturas
ms distales han de colocarse lo ms cerca posible de la rama del
pubis, en el ligamento pubouretral; por otro lado, las suturas de
una colposuspensin de Burch pueden colocarse bilateralmente
a la altura del cuello de la vejiga y la uretra cuando la paciente
presenta IUE. Normalmente se utiliza una sutura no reabsorbible
del n. 2-0 o 0 sobre una aguja cnica de tamao medio para la
reparacin paravaginal.
Esta intervencin deja espacio libre entre la snfisis del pubis
y la uretra proximal, pero garantiza el sostn, ya que se evita el
descenso rotacional de la uretra proximal y la base de la vejiga
con los aumentos sbitos de la presin intraabdominal. Segn
Turner-Warwick (1986), esta intervencin evita una correccin
excesiva y fijacin de la fascia periuretral, lo que podra compro-
meter los movimientos funcionales de la uretra y la base de la
vejiga, as como causar obstruccin y dificultad miccional. Este
principio podra explicar por qu la reparacin de defectos para-
vaginales suele originar una miccin espontnea durante el pri-
mer o segundo da postoperatorio. En realidad, la reparacin de
Figura 15-3 Defecto paravaginal lateral y tcnica de reparacin de defectos
paravaginales. Se colocan cinco o seis suturas (detalle), primero a travs de
todo el espesor de la vagina (excluido el epitelio vaginal) y, a continuacin, en
la fascia obturatriz interna o el arco tendinoso de la fascia plvica, 3 a 4 cm por
debajo de la fosa obturatriz.
194 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
la plataforma obturatriz vaginal se ha empleado para corregir a
las pacientes con sntomas miccionales disfuncionales tras una
intervencin retropbica previa.
Intervenciones intra y postoperatorias generales
Cuando el cirujano sospecha que puede haberse producido una
colocacin de suturas intravesicales u obstruccin ureteral, puede
efectuarse una cistoscopia, ya sea por va transuretral o a travs de
la cpula de la vejiga, o cistotoma para documentar la permeabi-
lidad ureteral y la ausencia de suturas intravesicales despus de
intervenciones retropbicas.
Slo se utilizan drenajes de aspiracin cerrados en el espacio
retropbico segn proceda cuando la hemostasia es incompleta
y existe preocupacin acerca de la posibilidad de un hematoma
postoperatorio. La vejiga se vaca de forma sistemtica con una
sonda suprapbica o transuretral durante 1 a 2 das. Despus de
este tiempo, se permite que la paciente comience pruebas de mic-
cin y se verifican los volmenes de orina residual posmiccional,
ya sea con la sonda suprapbica o mediante autosondaje inter-
mitente.
RESULTADOS CLNICOS
En muchos estudios se describe la experiencia clnica con inter-
venciones de suspensin uretral retropbicas para tratar la IUE.
Aunque la mayora de estos estudios adolecen de defectos meto-
dolgicos, se han llevado a cabo o estn realizndose un nmero
cada vez mayor de estudios de calidad, incluidos ensayos aleato-
rizados prospectivos. No obstante, en la actualidad se cuenta con
pocos estudios prospectivos en los que se comparen los resultados
de las diversas intervenciones contra la IUE urodinmica.
Slo se han efectuado unos pocos en los que se haya eva-
luado la reparacin de defectos paravaginales en caso de IUE. En
los estudios iniciales en que se utilizaron criterios de valoracin
subjetivos se comunic que ms del 90% de las mujeres mostra-
ban continencia despus de esta intervencin. Sin embargo, en un
ensayo aleatorizado prospectivo, Columbo et al. (1996) observa-
ron que tan slo el 61% de las mujeres eran continentes 3 aos
despus de una reparacin de defectos paravaginales en compa-
racin con el 100% de las que lo fueron tras una colposuspensin
de Burch. En la actualidad creemos que la reparacin de defec-
tos paravaginales debe utilizarse en la correccin anatmica del
prolapso de la pared vaginal anterior, pero no como tratamiento
primario de la IUE.
La colposuspensin de Burch es la intervencin retropbica
mejor estudiada. Entre 1980 y 1990 se publicaron 18 estudios
como mnimo en los que se emple esta tcnica en mujeres con
IUE confirmada por mtodos urodinmicos con medidas objeti-
vas de la curacin. El seguimiento oscil entre 3 meses y 7 aos.
A los 3-24 meses de la intervencin, entre el 59 y el 100% de las
pacientes mostraban continencia, con una tasa de curacin media
global del 84%. Al cabo de 3-7 aos, las tasas de continencia osci-
laron entre el 63 y el 89%, con una tasa media del 77%. Aunque
incontinentes desde un punto de vista objetivo, se consider que
un pequeo porcentaje de pacientes adicionales haban mejorado
y se mostraban satisfechas con los resultados quirrgicos. La tasa
absoluta de fracasos comunicada en general es del 13,6% a los
3-24 meses y del 14% a los 5-7 aos.
En un excelente estudio, Eriksen et al. (1990) publicaron
una serie de 91 mujeres con IUE confirmada por mtodos uro-
dinmicos, con o sin estabilidad de la vejiga, que se haban some-
tido a una colposuspensin de Burch. Se realiz una evaluacin
urodinmica de 76 pacientes al cabo de 5 aos. La incontinencia
de esfuerzo se cur en el 71% de las que tenan una vejiga esta-
ble preoperatoria y en el 57% de aqullas con incontinencia de
esfuerzo e hiperactividad del detrusor, una diferencia que no fue
significativa. Al cabo de 5 aos, slo el 52% del grupo de estudio
se mantena totalmente sin escapes y sin complicaciones; cerca
del 30% necesit otro tratamiento contra la incontinencia.
Se han llevado a cabo varios estudios en los que se evalu a
mujeres ms de 10 aos despus de someterse a una intervencin
de Burch. Alcalay et al. (1995) siguieron a una cohorte de 109
mujeres (de 366 elegibles) en las que se practic una colposus-
pensin de Burch entre 1974 y 1983. El intervalo de seguimiento
medio fue de 13,8 aos. Durante el perodo de seguimiento se
recopilaron criterios de valoracin subjetivos y objetivos. Se
constat que la curacin de la incontinencia fue dependiente
del tiempo, con un descenso durante 10-12 aos, seguido de una
meseta en torno al 69% (fig. 15-4). Las tasas de curacin fueron
significativamente inferiores en las mujeres que se haban some-
tido a ciruga previa sobre el cuello de la vejiga. En cerca del 10%
de las pacientes se requiri una intervencin quirrgica adicional
como mnimo para curar la incontinencia de esfuerzo.
Se han publicado varios artculos de revisin en los que se
han comparado las tasas de curacin de intervenciones retrop-
bicas con las de otras operaciones en el tratamiento de la IUE. En
1994, Jarvis revis los estudios posteriores a 1970 en los que se
evalu el tratamiento quirrgico de la IUE mediante criterios de
valoracin objetivos. Segn se ha demostrado en otros estudios,
las tasas de curacin con el tratamiento quirrgico de la inconti-
nencia recidivante son, en general, algo menores que con las pri-
meras intervenciones. Jarvis observ que slo la intervencin de
MMK, la colposuspensin de Burch, la suspensin endoscpica
del cuello de la vejiga y las intervenciones de cabestrillo depa-
ran unas tasas de continencia medias superiores al 85% con las
intervenciones primarias y al 80% con las repetidas. Tambin
comprob que nicamente las tasas de curacin media de la
colposuspensin y las intervenciones de cabestrillo tienen unos
intervalos de confianza estrechos, lo cual supone que los estudios
en que se describieron estas intervenciones son los que han depa-
rado los resultados ms slidos.
Tasa de curacin de la incontinencia (%)
100
90
80
70
60
50
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Intervalo de seguimiento (aos)
Figura 15-4 Tasa de curacin a largo plazo tras una colposuspensin de
Burch en la incontinencia urinaria de esfuerzo. (Modificado de Alcalay M,
Monga A, Stanton SL. Burch colposuspension: a 10-20 year follow up. Br J
Obstet Gynaecol 1995;102:740, con autorizacin.)
 Captulo 15 Operaciones retropbicas en la incontinencia urinaria de esfuerzo
En 1996, Black y Downs publicaron una excelente revisin sis-
temtica en la que se describi la eficacia de la ciruga en la inconti-
nencia de esfuerzo femenina. Se evalu la calidad metodolgica de
los estudios, incluidos todos los ensayos aleatorizados y controla-
dos en ese momento. Slo se dispuso de dos estudios aleatorizados
y controlados sobre la colposuspensin. En este estudio no se com-
prob que los diferentes mtodos de realizacin de una colposus-
pensin (p. ej., colposuspensin de Burch e intervencin de MMK)
se acompaaran de diferencias significativas en los resultados. Los
datos preliminares revelan la posibilidad de que la colposuspen-
sin laparoscpica y la reparacin abierta de defectos paravaginales
deparen tasas de curacin algo inferiores a las de las intervencio-
nes de Burch abiertas. La colposuspensin parece ms eficaz que
la colporrafia anterior y las intervenciones de uretropexia con agu-
jas en lo que se refiere a curacin y mejora de la incontinencia de
esfuerzo. Cabe esperar que cerca del 85% de las mujeres sean con-
tinentes un ao despus de la colposuspensin, en comparacin
con el 50-70% tras una colporrafia anterior con suspensin con
agujas. En general, las intervenciones primarias son ms eficaces
que las repetidas. Los efectos beneficiosos de la colposuspensin de
Burch se mantienen durante al menos 5 aos, en tanto que los de
la colporrafia anterior con suspensin con agujas disminuyen con
bastante rapidez. En ninguno de los cuatro estudios prospectivos
(realizados antes de 1996) en que se compararon la colposuspen-
sin de Burch y las intervenciones de cabestrillo se comunic una
diferencia en la curacin, definida, no obstante, con independencia
de si las operaciones se llevaron a cabo como intervenciones prima-
rias o secundarias. Hace poco, la revisin Cochrane ha presentado
resultados semejantes (Lapitan et al., 2005).
La American Urological Association reuni al grupo de
directrices clnicas sobre la incontinencia urinaria de esfuerzo
femenina para analizar la bibliografa publicada hasta 1993, con
respecto a las intervenciones quirrgicas para tratar la IUE. Los
datos de este metaanlisis indican que, al cabo de 48 meses, parece
que la suspensin retropbica y las intervenciones de cabestrillo
son ms eficaces que las intervenciones de suspensin transva-
ginal con agujas o la colporrafia anterior. La opinin del grupo
tambin destac que las suspensiones retropbicas abiertas y las
intervenciones de cabestrillo conllevan unas tasas ligeramente
mayores de complicaciones, incluida una convalecencia y una
disfuncin miccional postoperatoria ms prolongadas.
En un ensayo multicntrico, aleatorizado y prospectivo ms
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
reciente sobre la colposuspensin de Burch abierta y la interven-
cin de banda vaginal libre de tensin (TVT) por incontinencia
urodinmica de esfuerzo, Ward y Hilton (2002) no constataron
diferencias significativas entre estas intervenciones en cuanto a
tasas de curacin objetiva. La lesin vesical fue ms frecuente
durante la intervencin de TVT; la demora de la miccin, el
tiempo quirrgico y el regreso a la actividad normal fueron ms
prolongados tras la colposuspensin. Cuando estos autores ana-
lizaron sus datos a los 2 aos e ignoraron las retiradas de sujetos,
no se observaron diferencias entre las intervenciones, con unas
tasas de curacin objetiva del 81% con la TVT y del 80% con la
colposuspensin.
En el cuadro 15-1 se recogen las situaciones clnicas que
aumentan el riesgo de fracaso quirrgico de la uretropexia retro-
pbica. Entre ellas figuran la obesidad, la menopausia, la histerec-
toma previa y las intervenciones antiincontinencia precedentes.
No parece que la edad avanzada y la histerectoma simultnea
estn asociadas a tasas de curacin ms bajas tras una colpo-
suspensin. Los datos urodinmicos que incrementan el riesgo
de fracaso quirrgico comprenden signos de deficiencia esfin-
195
CUADRO 15-1 SITUACIONES QUE DISMINUYEN
LA POSIBILIDAD DE CURAR LA
INCONTINENCIA TRAS SUSPENSIN
RETROPBICA DEL CUELLO DE LA VEJIGA
Clnicas
Hipoestrogenismo
Obesidad
Histerectoma previa
Intervenciones previas para corregir una IUE
Urodinmicas
Hiperactividad del detrusor (pre o postoperatoria)
Deficiencia esfinteriana uretral intrnseca
Presin uretral mxima ms baja
Presin en el punto de escape ms baja
Longitud funcional de la uretra ms baja
Cuello de la vejiga abierto en reposo en la videourodinamia
Cuello de la vejiga inmvil
Electromiografa perineal anormal
Quirrgicas
Hemorragia intraoperatoria mayor de 1.000 ml
Colposacropexia abdominal simultnea (?)
IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo.
teriana uretral intrnseca, electromiografa perineal anormal y
vejiga hiperactiva coexistente. Es probable que a las pacientes con
deficiencia esfinteriana intrnseca se las trate mejor con una ope-
racin ms obstructiva, como una intervencin de suspensin,
cuando la uretra es hipermvil, o con inyecciones periuretrales de
una sustancia expansora, cuando es inmvil.
Hasta en el 30% de las pacientes con IUE urodinmica coexiste
hiperactividad del detrusor o incontinencia de urgencia. Se ha uti-
lizado el trmino incontinencia mixta para describir esta situacin.
Adems, en cerca del 15% de las pacientes con IUE urodinmica que
tienen una cistometrografa estable de forma preoperatoria aparece
hiperactividad del detrusor de novo despus de una intervencin
de colposuspensin. La evolucin de la vejiga hiperactiva tras una
reparacin retropbica en las pacientes con incontinencia mixta
es imprevisible. Lo que resulta ms interesante, algunos estudios
revelan que entre el 50 y el 60% de las pacientes con incontinencia
mixta se curan de la vejiga hiperactiva mediante el sostn quirr-
gico del cuello de la vejiga. Un porcentaje mucho ms pequeo (en
torno al 5-10%) presenta empeoramiento del tenesmo vesical, con
persistencia en el resto (20-30%). Desafortunadamente, no se han
identificado parmetros urodinmicos preoperatorios que per-
mitan predecir con exactitud la evolucin de la vejiga hiperactiva
despus de ciruga antiincontinencia. Por este motivo, creemos que
las mujeres con incontinencia mixta han de recibir un tratamiento
conservador inicialmente. Karram y Bhatia (1989) comprobaron
que el 32% de las mujeres con incontinencia mixta dejaron de tener
escapes tras el tratamiento conservador. Los datos indican que el
tratamiento conservador inicial evitar el coste y la morbilidad que
conlleva la ciruga antiincontinencia hasta en una tercera parte de
las pacientes.
MECANISMOS DE CURACIN
Las intervenciones de suspensin retropbica elevan y estabili-
zan el cuello de la vejiga y la uretra proximal en una posicin
retropbica alta. Esto origina, al menos en parte, una compresin
196 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

mecnica de la uretra contra la pared vaginal anterior elevada

estable o la cara posterosuperior de la snfisis del pubis durante

Cociente de transmisin de presiones (%)

los episodios de incremento de la presin abdominal. La principal
alteracin urodinmica de la funcin uretrovesical postoperato-
ria consiste en un aumento de la transmisin de presiones hacia
la uretra, con respecto a la vejiga, durante las elevaciones de la
presin intraabdominal. La presin uretral en reposo y la longi-
tud funcional de la uretra se mantienen inalteradas, lo que indica
que la funcin intrnseca de la uretra no se modifica de manera
apreciable por este tipo de ciruga. Cuanto mayor es la diferencia
en los cocientes de transmisin de presiones pre y postoperato-
rios, ms probable es que la paciente sea continente despus de
una colposuspensin de Burch. Cuando la intervencin retro-
pbica no logra elevar y estabilizar la uretra y los cocientes de
transmisin de presiones postoperatorios se mantienen inferiores
al 100%, es posible que la paciente siga teniendo incontinencia
de esfuerzo postoperatoria. La elevacin adecuada del cuello de
la vejiga y la uretra, acompaada de unos cocientes de transmi-
sin de presiones prximos al 100%, provoca continencia en la Longitud de la uretra (mm)
mayora de los casos. Este concepto se ve respaldado por un estu-
dio efectuado por Penttinen et al. (Arch of Gynecol Obstet, 1989), Figura 15-5
Perfiles de transmisin de presiones en mujeres con incon-
quienes apreciaron una correlacin negativa significativa entre la tinencia de esfuerzo antes () y despus ( ) de una colposuspensin
satisfactoria, en comparacin con un grupo de 20 mujeres sin sntomas (-
movilidad postoperatoria del cuello de la vejiga y los cocientes - -). (De Hilton P, Stanton SL. A clinical and urodynamic assessment of the
de transmisin de presiones, lo cual indica que la correccin del Burch colposuspension for genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol
trastorno anatmico uretrovesical elimina el trastorno funcional 1983;90:934, con autorizacin.)
y restaura la continencia.
Las intervenciones de MMK y quiz de Burch tienden probable-
mente a elevar en exceso y fijar la uretra en una posicin retropbica. 0,3%. Se produjo obstruccin ureteral en el 0,1% de los casos. Si
Hilton y Stanton (1983) observaron que los perfiles de transmisin bien es infrecuente, puede haber una colocacin accidental de
de presiones tras una colposuspensin de Burch satisfactoria fueron suturas en la vejiga, durante una colposuspensin de Burch o repa-
diferentes con respecto a los de mujeres continentes de control, con racin de defectos paravaginales, lo que origina la formacin de
unos cocientes de transmisin de presiones en la mitad proximal clculos vesicales, miccin dolorosa, cistitis recidivantes o fstulas.
de la uretra significativamente mayores del 100% (fig. 15-5). Esta Rara vez surge una obstruccin ureteral tras una colposus-
observacin sugiere la aparicin de un mecanismo adicional, pro- pensin de Burch, como consecuencia del estiramiento o plega-
bablemente una obstruccin parcial del flujo de salida. Bump et al. miento ureteral tras la elevacin de la vagina y la base de la vejiga.
(1988) determinaron que las pacientes con anomalas miccionales En un estudio se notificaron tres obstrucciones ureterales unilate-
postoperatorias e inestabilidad del detrusor tenan unos cocientes rales y tres bilaterales en 483 colposuspensiones de Burch (1,2%).
de transmisin de presiones significativamente mayores del 100%, A todas las pacientes se las trat con xito mediante la retirada de
lo que respalda la hiptesis de que la obstruccin podra intervenir las suturas y la colocacin de endoprtesis ureterales. No se han
en la disfuncin miccional e inestabilidad del detrusor posterior a
la ciruga antiincontinencia. Las intervenciones de reparacin de
defectos paravaginales no tienden a elevar en exceso el cuello de la
vejiga y la uretra proximal; por tanto, es posible que se acompaen Tabla 15-1 Complicaciones postoperatorias
de unas tasas de curacin de la incontinencia de esfuerzo algo ms en 2.712 intervenciones de
bajas, pero con menos problemas postoperatorios, como tenesmo Marshall-Marchetti-Krantz
vesical y disfuncin miccional.
Tipo de complicacin Porcentaje

COMPLICACIONES Heridas, totales 5,5

Infeccin o hematoma 3,4
Complicaciones postoperatorias a corto plazo Hernia o dehiscencia 1,8
Otras 0,3
De las operaciones retropbicas, la intervencin de MMK ha sido la Infeccin urinaria 3,9
ms estudiada en cuanto a sus complicaciones y es probable que los Ostetis pbica 2,5
datos sean parecidos a los de la colposuspensin de Burch abierta. Lesin quirrgica directa de las vas urinarias 1,6
En una revisin exhaustiva de la bibliografa, Mainprize y Drutz Roturas vesicales 0,7
Obstruccin uretral 0,5
(1988) resumieron las complicaciones postoperatorias (excluida Suturas a travs de la vejiga o uretra, con o sin 0,3
la retencin urinaria) de las intervenciones de MMK (tabla 15-1). sonda suturada
Las complicaciones de la herida y las infecciones urinarias son las Obstruccin ureteral o hidronefrosis 0,1
complicaciones quirrgicas ms comunes. Rara vez se produce una Fstulas 0,3
Muerte 0,2
lesin quirrgica directa de las vas urinarias. Aparecieron lacera-
ciones vesicales en el 0,7% de las pacientes, y suturas a travs de Modificado con autorizacin de Mainprize TC, Drutz HP. The Marshall-Marchetti-
la vejiga y la uretra, as como sutura de sondas a la uretra, en el Krantz procedure: a critical review. Obstet Gynecol Surv 1988;43:724.
 Captulo 15 Operaciones retropbicas en la incontinencia urinaria de esfuerzo
publicado casos de seccin de los urteres. Ericksen et al. (1990)
comprobaron que slo una de las 75 (1,3%) pacientes seguidas
durante 5 aos despus de intervenciones de Burch present una
ausencia unilateral de la funcin renal debido a una supuesta
obstruccin ureteral completa. Esta paciente haba manifestado
nicamente una fiebre postoperatoria transitoria.
Las fstulas de las vas urinarias inferiores son infrecuentes des-
pus de operaciones retropbicas, con aparicin de diversos tipos
tras el 0,3% de las intervenciones de MMK. Es probable que las
fstulas sean menos habituales despus de intervenciones de Burch
y reparaciones de defectos paravaginales porque las suturas se colo-
can varios centmetros lateralmente con respecto a la uretra.
Dificultades miccionales postoperatorias
La incidencia de dificultades miccionales tras una colposuspen-
sin vara notablemente, aunque las pacientes rara vez tienen
retencin urinaria despus de 30 das. En nuestras manos, el
nmero medio de das transcurridos hasta la miccin completa
tras una intervencin de Burch abierta es de 7 das. Eriksen et al.
(1990) constataron que slo 2 de 91 pacientes presentaron una
miccin espontnea diferida despus de una colposuspensin
de Burch, cuando se retir la sonda el tercer da postoperatorio.
El 15% tuvo unos volmenes de orina residual de 100 a 300 ml
al quinto da de la intervencin. En comparacin, Korda et al.
(1989) observaron un tiempo medio de drenaje postoperato-
rio por sonda de 10 das (intervalo, 5-60 das) en 174 pacientes
despus de una colposuspensin. El 25% precis un drenaje por
sonda durante ms de 10 das.
La colposuspensin puede modificar el patrn de miccin
original e introducir un elemento de obstruccin que puede alte-
rar el equilibrio entre fuerzas de evacuacin y resistencia al flujo
de salida, lo que origina dificultades miccionales postoperatorias
tanto inmediatas como tardas. Entre los datos urodinmicos que
pueden surgir tras una colposuspensin cabe citar una disminu-
cin de la tasa de flujo, un aumento de la presin de miccin y un
incremento de la resistencia uretral.
Pueden utilizarse pruebas urodinmicas para predecir las difi-
cultades miccionales postoperatorias precoces, aunque su valor de
prediccin no se ha demostrado de manera sistemtica. Bhatia y
Bergman (1984) observaron que todas las pacientes con una con-
traccin del detrusor y unas tasas de flujo preoperatorias adecuadas
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
pudieron reanudar la miccin espontnea al cabo de 7 das de una
colposuspensin de Burch. Un tercio de las que orinaron sin con-
traccin del detrusor requirieron un drenaje vesical durante 7 das
o ms. Ninguna de las pacientes con tasas de flujo disminuidas y
contraccin del detrusor ausente durante la miccin logr orinar
antes de transcurrir una semana desde la operacin. Estos autores
pensaban que el uso de una maniobra de Valsalva durante la mic-
cin tambin poda dar lugar a dificultades miccionales postopera-
torias, quiz al intensificar la obstruccin en el cuello de la vejiga.
En un estudio de Kobak et al. (2001), los factores de riesgo de una
miccin prolongada tras una colposuspensin de Burch consistie-
ron en edad avanzada, ciruga antiincontinencia previa, aumento
de la primera sensacin de orinar, volumen residual posmiccional
alto y cistitis postoperatoria. Los esfuerzos abdominales durante la
miccin no se asociaron a una miccin prolongada tras la ciruga.
Vejiga hiperactiva
La vejiga hiperactiva es una complicacin postoperatoria reco-
nocida de las intervenciones retropbicas. Se ha comunicado
197
hiperactividad del detrusor, segn lo demostrado en una cisto-
metrografa, entre el 7 y el 27% de las pacientes con IUE urodin-
mica preoperatoria y vejiga estable, con seguimiento durante un
mximo de 5 aos despus de una colposuspensin de Burch. La
vejiga hiperactiva postoperatoria es ms frecuente en las pacien-
tes con ciruga previa sobre el cuello de la vejiga y en aquellas
con hiperactividad del detrusor preoperatoria e IUE urodin-
mica mixta. En un estudio de 148 pacientes con IUE urodinmica
preoperatoria y vejiga estable, Steel et al. (1986) describieron que
24 (16,2%) presentaron una hiperactividad del detrusor postope-
ratoria en la cistometrografa obtenida 6 meses despus de la ciru-
ga. Diez de las 24 pacientes con vejiga hiperactiva se encontraban
totalmente asintomticas. Cuatro de las 14 pacientes sintomticas
mejoraron con frmacos dirigidos a corregir el tenesmo vesical.
Las otras 10 (6,8%) se mantuvieron sintomticas con vejiga hipe-
ractiva 3-5 aos despus de la intervencin quirrgica.
El mecanismo de este fenmeno es desconocido. Algunos
autores han indicado que la aparicin postoperatoria de una vejiga
hiperactiva podra deberse a una interrupcin de su inervacin
autnoma, aunque no se ha confirmado esta relacin. Segn se ha
sealado con anterioridad, la elevacin o compresin excesiva de
la uretra puede originar una obstruccin parcial del flujo de salida,
con tenesmo vesical resultante. Con independencia del mecanismo,
la vejiga hiperactiva postoperatoria aparece de manera previsible
en un nmero pequeo, pero significativo, de pacientes. Las muje-
res que se someten a una uretropexia retropbica deben saber que
esta operacin puede causar tenesmo vesical e incontinencia de
urgencia, aun cuando cure la incontinencia de esfuerzo.
Ostetis pbica
La ostetis pbica consiste en una inflamacin dolorosa del perios-
tio, hueso, cartlago y ligamentos de las estructuras de la cintura
plvica anterior y es una complicacin postoperatoria reconocida
de intervenciones urolgicas y ginecolgicas radicales que afec-
tan a la prstata o vejiga urinaria. En uroginecologa, aparece una
ostetis pbica despus del 0,74 al 2,5% de las intervenciones de
MMK y muy rara vez tras intervenciones de Burch; la inciden-
cia se relaciona en parte con los criterios diagnsticos utilizados.
Tambin surge raramente despus de la colocacin de esfnteres
urinarios artificiales y de ciruga plvica radical por neoplasias
malignas ginecolgicas.
La causa de la ostetis pbica no est clara. Quiz sea conse-
cuencia de una infeccin, de traumatismos del periostio o de una
disminucin de la circulacin en los vasos localizados alrededor
de la snfisis del pubis. Esta enfermedad aparece caracterstica-
mente entre 2 y 12 semanas despus de la operacin. La ostetis
pbica se caracteriza por un dolor suprapbico que se irradia a
los muslos y se exacerba al caminar o abducir las extremidades
inferiores, un dolor a la palpacin y tumefaccin pronunciados
sobre la snfisis del pubis, as como datos radiolgicos de des-
truccin sea con separacin de la snfisis del pubis. La evolu-
cin clnica vara desde una debilitacin progresiva y prolongada
durante varios meses hasta su resolucin espontnea al cabo de
varias semanas. Algunos tratamientos conservadores recomen-
dados son reposo, fisioterapia, esteroides y antiinflamatorios no
esteroideos. No obstante, sea cual sea el tratamiento empleado, la
ostetis pbica no infecciosa tiende a resolverse por s sola.
Los casos que no responden al tratamiento pueden deberse
a una osteomielitis de pubis. El diagnstico se efecta mediante
biopsia sea y cultivo bacteriano. Kammerer-Doak et al. (1998)
obtuvieron cultivos positivos en el 71% de las pacientes con oste-
198 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
tis pbica clnica que no respondieron al tratamiento conserva-
dor. Los tratamientos consisten en antibiticos, incisin y drenaje
(en caso de formacin de abscesos) o reseccin en cua o desbri-
damiento de la snfisis.
Enterocele y rectocele
Burch (1968) fue el primero en describir la aparicin de entero-
celes en el 7,6% de los casos tras una intervencin de Burch, aun-
que slo dos tercios de estas pacientes precisaron una correccin
quirrgica. Langer et al. (1988) comunicaron que en el 13,6% de las
pacientes que se haban sometido a intervenciones de Burch, pero no
a histerectoma u obliteracin del fondo de saco rectouterino, sur-
gi un enterocele al cabo de 1 a 2 aos de la operacin. Alcalay et al.
(1995) observaron que, durante un perodo de seguimiento de
10 a 20 aos tras una colposuspensin de Burch, el 26% de las
pacientes se sometieron a la reparacin de un rectocele y el 5%, a la
de un enterocele. Aunque no todos los autores coinciden, la prctica
de una colposuspensin de Burch podra aumentar el riesgo de un
prolapso vaginal apical o posterior en el futuro. Por consiguiente,
siempre que sea posible, se realizar una obliteracin del fondo de
saco rectouterino en forma de plicatura uterosacra, intervencin de
Moschcowitz o culdoplastia de McCall en el momento de la colpo-
suspensin retropbica para prevenir la formacin de enteroceles,
aunque se desconoce la eficacia real de esta maniobra preventiva.
La reparacin de un rectocele se practicar, cuando est indicado,
en caso de rectoceles sintomticos o extensos, aunque se tendr
precaucin de evitar la aparicin de una cresta en la porcin media
de la vagina; la tasa de dispareunia postoperatoria puede alcanzar
el 38% cuando se combinan ambas intervenciones.
UTILIDAD DE LA HISTERECTOMA EN EL
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA
Los gineclogos practican histerectomas con frecuencia en el
momento de la ciruga retropbica o vaginal por IUE. Aunque,
en general, se pensaba que la presencia de un tero contribua de
algn modo a la aparicin de incompetencia esfinteriana, pocos
datos respaldan esta teora. Langer et al. (1988) evaluaron el efecto
de una histerectoma concomitante durante una colposuspensin
de Burch sobre la tasa de curacin de la IUE. Se asign al azar a
45 pacientes a recibir exclusivamente una colposuspensin o una
colposuspensin junto con histerectoma abdominal y oblitera-
cin del fondo de saco rectouterino. Mediante investigaciones
urodinmicas 6 meses despus de la ciruga se constat que la tasa
de curacin de la incontinencia de esfuerzo no difiri estadstica-
mente entre los dos grupos (95,5 y 95,7% en los grupos sin y con
histerectoma, respectivamente). Este estudio revel claramente
que la histerectoma aumenta poco la eficacia de una colposuspen-
sin de Burch a la hora de curar la IUE. En general, una histerecto-
ma ha de practicarse para tratar exclusivamente procesos uterinos
especficos o como tratamiento del prolapso uterovaginal.
EMBARAZO DESPUS DE CIRUGA
RETROPBICA
La mayora de los mdicos sealan que las pacientes desean fina-
lizar su potencial reproductor antes de intentar la correccin qui-
rrgica de una incontinencia de esfuerzo. Pocos datos demuestran
el estado de continencia cuando se produce un embarazo o parto
vaginal tras una reparacin retropbica. Por tanto, aunque el
tratamiento quirrgico de la incontinencia de esfuerzo debera
reservarse normalmente para las mujeres que han finalizado su
potencial reproductor, no existen datos que confirmen de manera
convincente que el embarazo y el parto vaginal puedan ser o
no satisfactorios despus de ciruga retropbica. Creemos que
un parto por cesrea programado podra constituir una opcin
aceptable en estas pacientes, en caso de desearse tras un anlisis
minucioso de los riesgos y efectos beneficiosos pertinentes.
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Intervenciones de
cabestrillo en la
incontinencia urinaria
de esfuerzo
Mark D. Walters y Mickey M. Karram
PERSPECTIVA HISTRICA 200
INDICACIONES 201
TIPOS DE CABESTRILLOS 201
TCNICAS DE INTERVENCIN DE CABESTRILLO SUBURETRAL 203
Cabestrillo suburetral proximal y modificaciones 203
Cabestrillos retropbicos sintticos en la porcin media de la
uretra 205
Cabestrillos sintticos en la porcin media de la uretra a travs del
agujero obturador 206
RESULTADOS 210
Cabestrillos pubovaginales y modificaciones 210
Banda vaginal libre de tensin 212
COMPLICACIONES 213
Lesin de las vas urinarias inferiores 213
Disfuncin miccional y retencin 213
Hiperactividad del detrusor y sntomas miccionales irritativos 213
Incontinencia recidivante o persistente 213
Hemorragia 213
Infeccin y erosin 214
Lesin nerviosa 214
CONCLUSIONES 214
PERSPECTIVA HISTRICA
El abordaje vaginal para tratar quirrgicamente la incontinencia
urinaria de esfuerzo (IUE) urodinmica relacionada con hiper-
movilidad uretral y deficiencia esfinteriana intrnseca (DEI) ha
constado de una amplia variedad de intervenciones basadas en
diferentes principios quirrgicos. Histricamente, las interven-
ciones de cabestrillo suburetral se han reservado para las paci-
entes con incontinencia de esfuerzo intensa, fracasos quirrgicos
previos o una DEI significativa. Hasta hace poco se utilizaba una
colporrafia anterior con plicatura de Kelly e intervenciones de
suspensin con agujas transvaginales en la reparacin transvagi-
nal de la incontinencia de esfuerzo primaria con hipermovilidad
uretral asociada. No obstante, numerosos estudios han revelado
que la tasa de xito objetivo tras una colporrafia anterior con pli-
catura suburetral es significativamente inferior a la que podra
lograrse con una colposuspensin retropbica o una interven-
16
cin de cabestrillo suburetral. Por este motivo, la plicatura subu-
retral ya no ha de considerarse una intervencin para corregir la
incontinencia de esfuerzo, y slo debera practicarse como parte
de una colporrafia anterior o reparacin de cistoceles sin inconti-
nencia o en los pacientes ancianos ocasionales con incontinencia
leve en quienes debe mantenerse baja la morbilidad quirrgica
(v. cap. 19).
Las intervenciones de suspensin con agujas transvaginales
fueron descritas por primera vez por Pereyra en 1959. La uretro-
pexia con agujas fue objeto de ms de 20 modificaciones en un
intento de mejorar la tasa de curacin y reducir al mnimo las
complicaciones. Estas modificaciones suponan diversos grados
de diseccin y el uso de diferentes tejidos y materiales de an-
claje. Aunque extremadamente populares en la dcada de los aos
noventa, estas intervenciones rara vez se efectan en la actuali-
dad porque en varias revisiones exhaustivas y ensayos prospec-
tivos aleatorizados se ha constatado que son significativamente
menos eficaces que la colposuspensin de Burch retropbica y
las intervenciones de cabestrillo suburetral.
La primera intervencin de cabestrillo suburetral se describi
en 1907 y, desde entonces, se han descrito numerosas variacio-
nes de cabestrillos musculares y fasciales para tratar la inconti-
nencia de esfuerzo. Aldridge public la variacin ms popular
y duradera en 1942. Utilizaba dos bandas de fascia del msculo
recto del abdomen suturadas en la lnea media por debajo de la
uretra a travs de una incisin vaginal independiente. Las bandas
de fascia se bajaban a travs del msculo recto del abdomen, por
detrs de la snfisis del pubis, y se unan a modo de cabestrillo
por debajo de la uretra; as se lograba una curacin fiable de los
casos recidivantes de incontinencia de esfuerzo. Fue la tcnica de
referencia durante cinco dcadas.
A fin de superar las limitaciones derivadas del uso de mate-
riales autlogos en cabestrillos, como una calidad deficien-
te del tejido fascial, una longitud insuficiente y la necesidad de
intervenciones de obtencin con su morbilidad relacionada,
comenzaron a utilizarse materiales sintticos en los injertos de
cabestrillo. A pesar de los numerosos perfeccionamientos de
la tcnica y las mejoras en los injertos sintticos, no se ha de-
mostrado una superioridad clara de los materiales sintticos con
respecto a los autlogos en los cabestrillos pubovaginales. En
realidad, en algunos ensayos se ha comunicado una tasa inacep-
tablemente elevada de erosin e infeccin con algunos materiales
sintticos.
 Captulo 16 Intervenciones de cabestrillo en la incontinencia urinaria de esfuerzo
Petros y Ulmsten (1990, 1995) desarrollaron la interven-
cin de banda vaginal libre de tensin (TVT) en la dcada de
los aos noventa. El concepto que justifica esta intervencin
consiste en que la incontinencia de esfuerzo es resultado del
fracaso de los ligamentos pubouretrales en la porcin media
de la uretra. La teora integral en relacin con el tratamien-
to de la incontinencia de esfuerzo se fundamenta en el modelo de
que la continencia se mantiene a la altura de la porcin media
de la uretra y no del cuello de la vejiga. La finalidad de la banda
(cabestrillo) es reforzar los ligamentos pubouretrales funcio-
nales y, en consecuencia, asegurar una fijacin adecuada de la
porcin media de la uretra al pubis, lo que permite un refuerzo
simultneo de la hamaca vaginal suburetral y su conexin con
los msculos pubococcgeos. Esta operacin introdujo dos
conceptos nuevos en relacin con el mecanismo de curacin
mediante cabestrillos: colocacin en la porcin media de la ure-
tra y colocacin sin tensin. Numerosos estudios de cohortes y
un volumen clnico amplio en todo el mundo parecen demos-
trar que la intervencin de TVT, as como otras variaciones de
cabestrillos en la porcin media de la uretra, es equivalente a
otras operaciones en cuanto a curacin de la continencia, con
una recuperacin ms rpida de una miccin normal y menos
complicaciones postoperatorias. La otra innovacin impor-
tante de la TVT radic en que poda realizarse con anestesia
local de forma ambulatoria y que, a menudo, las pacientes
podan orinar el da de la intervencin y ser dadas de alta a su
domicilio sin sonda.
Las intervenciones de cabestrillo suburetral, incluidos los
cabestrillos sin tensin en la uretra proximal y la porcin media
de la uretra, son las operaciones ms utilizadas en la actualidad
para corregir quirrgicamente la incontinencia urodinmica de
esfuerzo. En este captulo se exponen las indicaciones, tipos de
cabestrillos disponibles, tcnicas quirrgicas, resultados y posi-
bles complicaciones de diversos mtodos de intervencin de
cabestrillo suburetral.
INDICACIONES
De manera tradicional, se ha recomendado un cabestrillo sub-
uretral en la IUE urodinmica provocada por DEI (o incon-
tinencia de tipo III), definida aqu como la incapacidad del
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
esfnter uretral de mantener un sello hermtico con indepen-
dencia de la posicin del cuello de la vejiga. Las pacientes con
DEI suelen manifestar una incontinencia de esfuerzo intensa,
una disminucin de la flexibilidad vaginal, una presin de cierre
de la uretra en reposo baja y unas presiones en el punto de escape
con maniobras de Valsalva bajas. Los estudios endoscpicos o
radiolgicos revelan un cuello de la vejiga abierto en reposo.
Hace poco se ha ampliado el uso de cabestrillos en especial, de
los cabestrillos libres de tensin en la porcin media de la ure-
tra a todos los tipos de IUE, con independencia de las presiones
uretrales o en el punto de escape.
Basndose en el tipo y la localizacin anatmica del cabes-
trillo, es probable que existan dos mecanismos de continencia
despus de colocar un cabestrillo suburetral. Cuando se sita en
la porcin proximal o media de la uretra, el primer mecanismo
restaura el sostn normal del cuello de la vejiga o la unin uret-
rovesical y evita el descenso con los esfuerzos. De este modo, el
cabestrillo acta como un refuerzo o base suburetral estable para
lograr el cierre de la uretra con los incrementos de la presin
abdominal. Un segundo mecanismo es un plegamiento mecnico
201
que tiene lugar sobre los cabestrillos en la porcin media de la
uretra al aumentar la presin abdominal. Un ligero desplaza-
miento hacia arriba del cabestrillo genera una mayor resistencia
al flujo de salida que causa el cierre de la uretra, aunque puede
ocasionar disfuncin miccional e incluso retencin. Dado este
doble mecanismo de accin y sus buenos resultados a largo plazo,
las indicaciones de los cabestrillos suburetrales se han ampliado
durante el ltimo decenio. En la actualidad se emplean como
intervencin primaria en las pacientes con hipermovilidad,
as como en caso de incontinencia recidivante o DEI. Algunos
datos recientes indican que, en manos experimentadas, la tasa
de disfuncin miccional y retencin postoperatoria no es signifi-
cativamente mayor, e incluso podra ser menor, que la de las sus-
pensiones retropbicas tradicionales.
TIPOS DE CABESTRILLO
Hoy en da, las intervenciones de cabestrillo suburetral pueden
clasificarse, en lneas generales, en cabestrillos en el cuello de la
vejiga y cabestrillos en la porcin media de la uretra (cuadro 16-1;
fig. 16-1). Los cabestrillos pueden elaborarse con un material
biolgico que se coloca a la altura de la uretra proximal y el cuello
de la vejiga o con un material sinttico que se coloca bajo la por-
cin proximal o media de la uretra. Los materiales biolgicos de
uso actual se dividen en: a) tejidos autlogos, que se obtienen de
la paciente en que se est aplicando el cabestrillo; b) aloinjertos,
que corresponden con mayor frecuencia a fascia lata de cadver, o
c) xenoinjertos, que se obtienen de diversas fuentes animales. Los
cabestrillos en la uretra proximal se denominan cabestrillos pubo-
vaginales cuando los brazos del material utilizado se conectan a la
fascia anterior del msculo recto del abdomen a cada lado.
Se han descrito diversas modificaciones de un cabestrillo
pubovaginal tradicional, que consisten en diversos cabestrillos de
tipo parche en que los materiales se colocan vaginalmente a la
altura de la uretra proximal y que, a continuacin, se fijan a sutu-
ras que se pasan de forma suprapbica. Algunos cirujanos creen
en la importancia de que los brazos del cabestrillo traspasen el
diafragma urogenital y penetren en el espacio retropbico, mien-
tras que otros no lo consideran necesario. Otro tipo de cabestrillo
en la uretra proximal es el cabestrillo de la pared vaginal in situ,
en el que se suspende un parche de pared vaginal anterior bajo la
uretra proximal de la fascia abdominal anterior mediante suturas
en puente permanentes.
CUADRO 16-1 TIPOS DE CABESTRILLOS
Cabestrillos en la uretra proximal/cuello de la vejiga
Pubovaginal con fascia del msculo recto del abdomen
Pubovaginal con un aloinjerto, xenoinjerto o injerto no
reabsorbible
Cabestrillo con parche con puentes de sutura a la fascia del
msculo recto del abdomen
Cabestrillo con parche anclado en el pubis
Cabestrillo de la pared vaginal
Cabestrillos en la porcin media de la uretra
Banda vaginal libre de tensin (TVT)
Banda vaginal percutnea (BVP), SPARC, otros
Cabestrillos a travs del agujero obturador
De fuera hacia dentro
De dentro hacia fuera
202 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

Figura 16-1 Visin transversal de modificaciones del cabestrillo suburetral. A. Cabestrillo pubovaginal tradicional. B. Cabestrillo con parche modificado, en el
que los extremos del cabestrillo no penetran en el espacio retropbico. C. Cabestrillo con parche, en el que los extremos del cabestrillo se encuentran en el espacio
retropbico. D. Cabestrillo con parche, en el que las suturas se anclan en el hueso. E. Cabestrillo con parche que se ancla directamente en el hueso. F. Cabestrillo
de la pared vaginal in situ. G. Cabestrillo retropbico sinttico en la porcin media de la uretra. H. Cabestrillo sinttico en la porcin media de la uretra a travs
del agujero obturador.
 Captulo 16 Intervenciones de cabestrillo en la incontinencia urinaria de esfuerzo
La intervencin de TVT fue el primer cabestrillo sinttico en
la porcin media de la uretra y fue descrita por Petros y Ulmsten
(1990, 1995). Esta intervencin ambulatoria tena como propsito
restaurar el ligamento pubouretral y la hamaca vaginal suburetral
mediante agujas de un diseo especial fijadas a un material de
cabestrillo sinttico. El material de cabestrillo sinttico se fabrica
con polipropileno y tiene una anchura aproximada de 1 cm y una
longitud de 40 cm. Este material se acopla a dos agujas de acero
inoxidable que se pasan de manera ciega desde una incisin vagi-
nal practicada a la altura de la porcin media de la uretra a travs
del espacio retropbico, y salen por heridas punzantes creadas
con anterioridad en la regin suprapbica.
Tras la consolidacin de este cabestrillo en la porcin media
de la uretra, se describieron tcnicas de correccin quirrgica de
la incontinencia de esfuerzo siguiendo un abordaje suprapbico
(intervencin SPARC [American Medical Systems, Minnetonka,
MN]; banda vaginal percutnea [BVP]). Supona el paso de una
aguja desde la regin suprapbica que sala por una incisin en
la vagina creada previamente a la altura de la porcin media de la
uretra. Estas intervenciones ganaron rpidamente popularidad y
su eficacia qued comprobada. Dado que requeran el paso ciego
de la aguja a travs del espacio retropbico, se comunicaron com-
plicaciones raras, pero graves, en forma de lesiones vasculares e
intestinales. Estas complicaciones ocasionaban una morbilidad
importante y casos excepcionales de mortalidad.
Delorme (2001) public el primer cabestrillo sinttico en
la porcin media de la uretra a travs del agujero obturador y
describi que el paso de la aguja evitaba completamente el espacio
retropbico y la posibilidad de complicaciones graves en forma
de lesiones vasculares o intestinales, as como de lesin de las
vas urinarias inferiores. La descripcin inicial de esta interven-
cin consista en el paso de agujas de un diseo especial desde la
regin obturatriz, a travs de la membrana obturatriz y alrededor
de la rama isquitica del pubis, con salida por la porcin abier-
ta de la vagina. Poco despus de la descripcin inicial, se describi
una intervencin que supona el paso de la aguja desde la incisin
vaginal con salida por el espacio obturador.
TCNICAS DE INTERVENCIN
DE CABESTRILLO SUBURETRAL
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Cabestrillo suburetral proximal
y modificaciones
La va ptima y la tcnica quirrgica de una intervencin de
cabestrillo suburetral colocado por debajo de la uretra proximal y
el cuello de la vejiga han de valorarse de forma preoperatoria. La
mayora de los cirujanos practican una intervencin de cabestrillo
pubovaginal por una va abdominal y vaginal combinada, con
realizacin de la mayor parte de la diseccin por va vaginal. Esta
intervencin tambin puede efectuarse en su totalidad siguiendo
un abordaje abdominal, con tunelizacin del cabestrillo entre la
uretra y la vagina. Sin embargo, este abordaje aumenta la proba-
bilidad de traumatismo uretral y rara vez se emplea en la actua-
lidad. Ms recientemente, se han realizado intervenciones de
cabestrillo por una va totalmente vaginal a travs de la cual se
ancla el material del cabestrillo a la parte posterior del pubis o se
sutura al ligamento de Cooper mediante el paso de una ligadura
con aguja especial. La eleccin del material, abordaje y tcnica
quirrgica del cabestrillo se deja a criterio del cirujano. Hasta
203
ahora, no hay ensayos aleatorizados en que se hayan comparado
estas diversas modificaciones y materiales de cabestrillo.
Si el cirujano decide emplear tejido autlogo, se tratar con
mayor frecuencia de fascia lata o fascia del msculo recto del
abdomen. La obtencin de estos tejidos suele realizarse antes de
cualquier diseccin vaginal. La tcnica de obtencin de fascia lata
se encuentra determinada por el hecho de si el cirujano prefiere
practicar un cabestrillo pubovaginal completo o si se efecta un
cabestrillo de tipo parche. El injerto de fascia lata suele tener un
dimetro aproximado de 4 6 cm. Puede obtenerse por medio de
una incisin cutnea transversal de 3 a 4 cm que se efecta unos
8 cm por encima de la porcin media de la rtula, lateral a la rodilla
y la porcin inferior del muslo. La diseccin roma expone la fas-
cia lata subyacente y se extrae un pedazo de fascia con facilidad
para que sirva como parche para la intervencin de cabestrillo. Se
reaproxima el tejido subcutneo, se cierra la piel y se coloca un
vendaje a presin.
Cuando se utiliza un cabestrillo pubovaginal completo, puede
obtenerse un pedazo largo de fascia lata con un separador fascial de
Wilson o Crawford. La tcnica de obtencin de la banda completa
de fascia supone una diseccin roma de la grasa de la fascia lata en
toda su extensin, por el lado lateral de la pierna hacia el trocnter
mayor. Suele extraerse un pedazo de fascia de 1 cm de ancho con el
separador fascial. Esto da lugar a un pedazo de fascia de 20 cm de
largo. En caso de desearse un pedazo ms largo, puede obtenerse
un segundo pedazo de fascia de una longitud semejante repitiendo
la misma tcnica. Cuando se lleva a cabo, ha de mantenerse una
zona de fascia lata de 1 cm de ancho entre las dos zonas en que
el separador ha extirpado el tejido. En cualquier caso, no resulta
necesario cerrar el defecto de la fascia.
El otro tejido autlogo de uso habitual en un cabestrillo
pubovaginal es la fascia anterior del msculo recto anterior del
abdomen. Para obtener esta fascia, se efecta una incisin trans-
versal baja del abdomen a unos 4 cm por encima de la snfisis del
pubis. Se realiza una diseccin roma de los tejidos subcutneos
hasta que se visualiza la fascia del msculo recto del abdomen.
Se obtiene un pedazo de fascia del msculo recto del abdomen
de tamao adecuado en direccin transversal mediante diseccin
cortante o electrocauterio. El tamao de la banda suele ser de
1 cm de ancho y 20 cm de largo. La incisin fascial se cierra con
suturas de reabsorcin diferida del n. 0 y se recubre con compre-
sas la incisin abdominal hasta finalizar la porcin vaginal de la
intervencin.
Los detalles quirrgicos de un cabestrillo pubovaginal sub-
uretral colocado a la altura de la uretra proximal son:
1. Se coloca a la paciente en perneras altas en posicin gine-
colgica y se preparan y cubren de forma oportuna la vagina
y la porcin inferior del abdomen. Normalmente se admi-
nistran antibiticos preoperatorios en el momento de lla-
mada para acudir al quirfano.
2. Habitualmente se utiliza una hidrodiseccin de la pared va-
ginal anterior mediante una inyeccin por debajo del epitelio
de la pared vaginal anterior a la altura del cuello de la vejiga.
Esto facilita la diseccin del plano adecuado y es posible que
tambin ejerza un efecto hemosttico.
3. Se efecta una incisin vaginal en la lnea media o una
incisin vaginal en U invertida a la altura de la uretra
proximal o el cuello de la vejiga, que se determina con fa-
cilidad mediante palpacin de la pared vaginal anterior con
una sonda de Foley colocada. Se diseca el epitelio vaginal de
la fascia periuretral y perivesical subyacente mediante disec-
204 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

Figura 16-2 A. Tcnica de diseccin roma hasta el espacio retropbico. Con la punta del dedo ndice flexionada anteriormente contra la porcin posterior
de la snfisis, se perfora la insercin periuretral en el pubis, desinsertando completamente la fascia endoplvica. B. Tcnica de entrada vaginal con tijeras de Met-
zenbaum; se perfora la fascia endoplvica en el borde inferior del pubis, siguiendo la orientacin del dedo ndice del cirujano. Se separan las hojas de las tijeras y
se finaliza la diseccin introduciendo un dedo en el espacio creado, segn se aprecia en A.

cin roma y cortante. Esta diseccin se ampla bilateralmente

hasta las caras inferolaterales de las ramas del pubis.
4. Se penetra en el espacio retropbico mediante diseccin
roma o cortante (fig. 16-2). Cuando se ha traspasado la
insercin periuretral de la uretra y el diafragma urogenital a
cada lado, ha de poderse pasar un dedo a lo largo de la parte
posterior del pubis en toda su extensin hasta la cara inferior
del msculo recto del abdomen.
5. En caso de practicarse un cabestrillo pubovaginal tradicio-
nal, se efecta una incisin abdominal en este momento.
Esta incisin suele practicarse a una distancia aproximada de
dos dedos o 4 cm por encima de la snfisis del pubis; se trata
de una incisin transversal con una longitud que no suele
superar los 8 cm. Dicha incisin se extiende hacia abajo hasta
la fascia del msculo recto del abdomen.
6. Se lleva el cabestrillo al campo quirrgico y se transfiere
desde la incisin vaginal, a travs del espacio retropbico,
hasta por encima de la fascia abdominal anterior. Se trans-
fiere cada brazo, utilizando unas pinzas sujetagasas o algn
tipo de portaligaduras con aguja. Unas incisiones pequeas
en la fascia permiten que cada brazo se eleve a travs de la
misma. La transferencia de cada brazo del cabestrillo se
realiza bajo orientacin directa con el dedo. Un cabestrillo
pubovaginal de longitud completa ha de asentar de forma
laxa a la altura de la uretra proximal y normalmente se ancla
ah con varias suturas reabsorbibles finas (fig. 16-3).
7. Cuando se utiliza un cabestrillo con parche, se determina
la longitud de ste y se acoplan sus bordes longitudinales a
suturas permanentes, y estas suturas se pasan por la incisin
Figura 16-3 Cabestrillo suburetral de longitud completa, en el que se pasa
abdominal anterior (fig. 16-4). Pueden emplearse tcnicas y anuda fascia o material sinttico por encima de la fascia anterior del ms-
de fijacin sea en que las suturas, o el propio cabestrillo, se culo recto del abdomen.
anclan directamente al hueso.
8. Se realiza una cistouretroscopia para garantizar que no se zos del cabestrillo o las suturas deberan elevar la altura de
ha producido una lesin involuntaria ni el paso de material la uretra proximal. Si no existe movilidad en esta zona, el
a travs de la vejiga. Adems, la visualizacin de la uretra cabestrillo se encuentra colocado en una posicin anatmica
proximal y el cuello de la vejiga revela que el cabestrillo se incorrecta o ha de realizarse una mayor diseccin periuretral
encuentra en la posicin apropiada. La elevacin de los bra- para generar movilidad de la uretra.
 Captulo 16 Intervenciones de cabestrillo en la incontinencia urinaria de esfuerzo
Figura 16-4 Cabestrillo con parche en el que se utiliza una intervencin
combinada de cabestrillo y suspensin con agujas, en el que se suspende un
parche suburetral de fascia o material sinttico de la fascia anterior del ms-
culo recto del abdomen con suturas permanentes.
9. El paso final consiste en tensar adecuadamente el cabestrillo.
Por desgracia, no hay mtodos normalizados que puedan
utilizarse en todas las pacientes. Ha de individualizarse en
funcin de la intensidad de la incontinencia y el estado
del tejido plvico de la paciente. En general, el cabestrillo
se coloca de manera laxa a la altura de la uretra proximal
y debe actuar como un refuerzo para impedir el descenso
de la uretra proximal durante los incrementos de la pre-
sin intraabdominal. Por tanto, tras anudar el cabestrillo,
la traccin hacia abajo de una sonda de Foley debera con-
firmar que esta zona se ha visto reforzada adecuadamente
con el mecanismo de refuerzo antes mencionado. Los
autores colocan de forma sistemtica una pinza en ngulo
recto entre la uretra y el material de cabestrillo durante el
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
anudado, con la finalidad de mantener una tensin cero en
reposo. El mecanismo compresivo de un cabestrillo subure-
tral slo debera activarse, en condiciones ideales, durante
los aumentos de la presin abdominal.
10. Tras anudar las suturas, se cierra la pared vaginal anterior y
se deja colocada una sonda transuretral o suprapbica. Con
frecuencia tambin se utiliza compresin vaginal.
Cabestrillos retropbicos sintticos
en la porcin media de la uretra
TVT
Se lleva a la paciente al quirfano y se administra anestesia ge-
neral, regional o local con sedacin. Deben utilizarse antibiticos
preoperatorios de amplio espectro, como cefazolina. Se coloca
a la paciente en posicin ginecolgica. Los autores prefieren el
uso de perneras en bastn para ello. Las pacientes han de estar en
posicin horizontal o de Trendelenburg ligero para desplazar el
intestino de la pelvis.
205
Figura 16-5 Instrumentacin para practicar una banda vaginal sin tensin,
que comprende (en el sentido de las agujas del reloj desde la parte superior) un
fiador de una sonda de Foley, un introductor/manipulador de agujas y agujas
con un diseo especial acopladas a una banda de cabestrillo suburetral sint-
tico. (Cortesa de Ethicon Inc., Somerville, Nueva Jersey.)
La instrumentacin necesaria para esta intervencin com-
prende 30 ml de anestsico local, como lidocana o bupivacana,
una aguja de calibre 22 G para infiltracin, un equipo de TVT
(fig. 16-5 [Ethicon Inc., Somerville, NJ]), que incluye dos agujas
de acero inoxidable de 5 mm conectadas por una pieza de 1,2 cm
de anchura de malla de polipropileno, un manipulador o intro-
ductor no desechable, una sonda de Foley de calibre 18 French, un
fiador de sonda y suturas reabsorbibles para cerrar las incisiones.
Con un rotulador, el cirujano perfila los lugares de las inci-
siones punzantes suprapbicas. stas se efectuarn a lo largo del
borde superior del pubis, a una distancia de dos traveses de dedo
lateralmente con respecto a la lnea media, y de 0,5 a 1 cm de lon-
gitud. En los dos lugares de puncin suprapbica se aplica anes-
tesia local. Preferimos utilizar lidocana al 1% con adrenalina,
10 ml en cada lado. La inyeccin se hace descender hacia el pubis
para infiltrar la fascia del msculo recto del abdomen y el propio
msculo.
Se coloca una sonda de Foley de calibre 18 French y se vaca
la vejiga. Se coloca un espculo de Sims o con peso en la vagina.
Se infiltra la anestesia local (8-10 ml) en la pared vaginal anterior
para producir hidrodiseccin y vasoconstriccin. A continuacin,
se efecta una incisin en la lnea media de 1,5 cm en la porcin
media de la uretra, segn se aprecia en la figura 16-10, A. La pal-
pacin del globo de Foley en el cuello de la vejiga puede resultar
til para garantizar que la incisin se realiza en el lugar opor-
tuno. Con unas pinzas de Allis estabilizando la mucosa vaginal,
se utilizan las tijeras de Metzenbaum para disecar lateralmente
por debajo del epitelio vaginal a fin de crear un tnel hacia la
rama inferior del pubis. A diferencia del cuello de la vejiga, en la
porcin media de la uretra se fusionan la pared vaginal anterior
y la porcin posterior de la uretra y no hay un plano natural de
diseccin. En consecuencia, debe reducirse al mnimo la creacin
de estos tneles para garantizar que la banda se mantiene en la
posicin adecuada.
Una vez preparados los tneles, se procede a pasar el
cabestrillo. Pueden realizarse dos incisiones punzantes en la
regin suprapbica sobre las zonas marcadas. Se vaca la vejiga
por completo y se pasa el fiador por la sonda de Foley. El fiador se
dirige hacia el lado ipsolateral de colocacin del trocar para des-
plazar la uretra y el cuello de la vejiga en direccin contralateral.
El cabestrillo de TVT se elabora con una malla de poli-
propileno de unos 40 1,1 cm. La malla se reviste de una vaina
plstica que se superpone en el punto medio, lo que permite
su retirada fcil cuando se encuentra colocado el cabestrillo.
206 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
Los autores prefieren situar un hemostato en la regin de sola-
pamiento para reducir el deslizamiento de la vaina durante la
colocacin. El cabestrillo de TVT se acopla a un trocar curvo
que se enrosca en un introductor o manipulador y la punta del
trocar se coloca en el tnel vaginal que se ha creado. El intro-
ductor se sujeta con la mano dominante, mientras que el pulgar
de la mano no dominante estabiliza el trocar; el dedo ndice de
la mano no dominante garantiza que no se perfora la mucosa
vaginal. Se retira el espculo de la vagina y, mientras se mueve
la sonda hacia el lado ipsolateral, se gua el trocar a lo largo
del pubis, dirigido inicialmente hacia el hombro ipsolateral.
Cuando la aguja perfora el diafragma urogenital, se redirige a
continuacin para atravesar verticalmente el espacio de Retzius
a lo largo de la parte posterior de la snfisis. Por ltimo, se extrae
a travs de la incisin punzante suprapbica.
Con el trocar colocado, se retiran el fiador y la sonda y se
lleva a cabo una cistoscopia para garantizar que no se ha pro-
ducido una lesin vesical. Se realiza una exploracin con un cis-
toscopio de 70 grados y con la vejiga llena. Una vez confirmada
la integridad de la vejiga, se retira el introductor del trocar y se
extrae el trocar por la incisin abdominal. En caso de apreciar
una perforacin vesical, se retira el introductor, se vaca la vejiga y
se repite la intervencin. De forma postoperatoria, los autores no
dejan una sonda colocada de forma sistemtica cuando se iden-
tifica una perforacin aislada; sin embargo, algunos cirujanos
prefieren drenar la vejiga durante 24-48 h. Despus se repite la
intervencin en el lado opuesto. Se tendr precaucin para garan-
tizar que el cabestrillo no se enreda antes de su colocacin.
El paso siguiente consiste en tensar de manera apropiada el
cabestrillo para estabilizar, sin obstruir, la uretra. Se separan los
trocares de la vaina y se colocan unas pinzas de Kelly en los extre-
mos del cabestrillo. Se tracciona del cabestrillo hacia la uretra con
la zona superpuesta en la lnea media. Se colocan inicialmente unas
tijeras de Mayo o una pinza en ngulo recto entre la porcin poste-
rior de la uretra y la malla. Si la paciente se encuentra bajo anestesia
local o regional, se le puede pedir que tosa o realice una maniobra
de Valsalva. Con la vejiga llena de 250-300 ml de lquido, se tensa el
cabestrillo para garantizar que slo se escapan unas gotas de orina
con la tos. Cuando la paciente est bajo anestesia general, ha de
haber una soltura suficiente entre la uretra y la malla. Si se desea,
puede efectuarse una maniobra de Cred para simular la maniobra
de Valsalva.
Una vez la tensin es segura, se retira la vaina del cabestrillo
mientras se estabiliza ste por debajo de la uretra. La malla de
cabestrillo restante se corta a la altura de la piel abdominal. Tras
garantizar la hemostasia, se cierra la incisin vaginal con suturas
de Vicryl del n. 3-0 de manera continua. Las incisiones cutneas
se cierran con Vicryl del n. 4-0, Steri-Strip o un adhesivo cut-
neo. A continuacin, se vuelve a colocar la sonda de Foley en la
vejiga y se traslada a la paciente a la sala de recuperacin.
La orientacin correcta del trocar de TVT es esencial para
evitar una cistotoma y la lesin del intestino o la vejiga durante
la colocacin retropbica. Las disecciones de cadveres efectuadas
por Muir et al. (2003) revelaron que un trocar de TVT colocado
de forma correcta se encuentra inmediatamente lateral a la vejiga
y la uretra y a una media de 3,2 cm medialmente con respecto
al paquete neurovascular obturador, 3,9 cm medialmente con
respecto a los vasos epigstricos superficiales e inferiores y 4,9 cm
medialmente con respecto a los vasos ilacos externos. El mejor
modo de mantener la orientacin del trocar y el manipulador
es ligeramente lateral al plano sagital en la lnea media, dirigido
hacia el hombro ipsolateral durante la colocacin. Los cirujanos
deben ser cuidadosos para reducir al mnimo la rotacin externa
o interna del dispositivo. En la figura 16-6 se representa la colo-
cacin retropbica normal del trocar de TVT, as como la posicin
anatmica del dispositivo si se coloca en la vejiga o se desva ceflica
o lateralmente, lo que incrementa el riesgo de lesin vascular.
ABORDAJE ABDOMINAL (DE ARRIBA ABAJO)
La colocacin, infiltracin y diseccin en el abordaje abdominal
se llevan a cabo de manera parecida al abordaje vaginal, con la
excepcin de los tneles vaginales, que han de ser suficientemente
largos para permitir que la punta del dedo ndice toque la rama
inferior del pubis.
La vejiga se vaca por completo con la sonda de Foley. La
mano dominante del cirujano sujeta el manipulador de la aguja
gua abdominal, mientras que la no dominante estabiliza la base
del trocar o la aguja. Se coloca la punta en la incisin suprapbica
y se hace avanzar por la parte posterior de la snfisis del pubis.
Normalmente se percibe un pop cuando la aguja perfora la fas-
cia del msculo recto del abdomen. Despus de traspasar la fascia
del msculo recto del abdomen, se coloca la mano no dominante
en el tnel vaginal en el lado ipsolateral de la aguja. A continua-
cin, se sita el manipulador sobre el abdomen de la paciente
en direccin ceflica y se hace avanzar el trocar o la aguja por la
parte posterior de la snfisis del pubis hasta que el dedo ndice
de la mano no dominante percibe la punta. Una vez se percibe la
punta, se pasa la aguja a travs del diafragma urogenital hacia la
incisin vaginal. Se repite la intervencin en el lado opuesto; con
ambas agujas colocadas, se realiza una cistoscopia para confirmar
que no hay datos de lesin vesical. Una vez determinada la inte-
gridad de la vejiga, se acopla el cabestrillo a las agujas abdomina-
les mediante un conector de plstico (segn las recomendacio-
nes del fabricante) y se retiran los trocares a travs del espacio
retropbico hacia las heridas abdominales. Se separa la banda de
los trocares y se aplica tensin segn se ha descrito en el caso de
la TVT.
Cabestrillos sintticos en la porcin media
de la uretra a travs del agujero obturador
La tcnica de colocacin de un cabestrillo a travs del agujero
obturador siguiendo la tcnica de dentro afuera se lleva a cabo de
la manera siguiente:
1. Se administra anestesia general, regional o local con sedacin a
la paciente. Se coloca en posicin ginecolgica en perneras en
bastn altas, con las caderas muy flexionadas y las nalgas en el
extremo de la mesa. Esto es especialmente importante en las
mujeres obesas, cuyas nalgas son voluminosas y el instrumento
ha de orientarse correctamente en el plano de la diseccin.
Antes de la ciruga se administra una monodosis preventiva de
antibitico por va intravenosa.
2. Se coloca una sonda de Foley en la vejiga y se examinan las
referencias vaginales y perineales, que incluyen la regin
suburetral, la regin periuretral bilateral, as como la por-
cin superointerna del muslo y lateral de los labios. El ciru-
jano debe tener en mente la anatoma obturatriz, segn lo
descrito en el captulo 2. El cirujano sita un dedo ndice en
un fondo de saco vaginal y el pulgar lateral a los labios para
palpar la rama isquitica del pubis, incluido el borde medial
del agujero obturador a la altura del cuello de la vejiga y el
cltoris (fig. 16-7). Se utiliza un rotulador para marcar una
 Captulo 16 Intervenciones de cabestrillo en la incontinencia urinaria de esfuerzo 207

Normal

Paquete
neurovascular
obturador
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Arteria
y vena
ilacas
externas

Figura 16-6 Colocacin correcta del trocar de TVT en el espacio retropbico. A. Colocacin del dispositivo de TVT a travs de la vejiga, normalmente en
su borde lateral o ligeramente cerca de la cpula. B. Desviacin lateral del trocar, debido a que se ha dirigido lateralmente hacia el hombro ipsolateral o a una
rotacin externa del dispositivo. C. Colocacin demasiado ceflica y lateral del trocar para que se aproxime al paquete neurovascular obturador. D. Desviacin
lateral importante del trocar, con riesgo de lesionar la arteria o vena ilaca externa.
208 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
Figura 16-7 Cabestrillo a travs del agujero obturador. El cirujano palpa la
rama isquitica del pubis y el borde medial del agujero obturador.
Figura 16-8 Cabestrillo a travs del agujero obturador. Se traza una lnea
horizontal a la altura del cltoris hasta el borde lateral de los labios mayores.
Esta zona es el punto de entrada o salida del dispositivo helicoidal a travs del
agujero obturador.
lnea horizontalmente a la altura del cltoris (fig. 16-8), en
una zona situada por debajo del msculo aductor largo, en
un pliegue de piel a la altura de la porcin ms lateral de los
labios mayores.
3. En caso de que vaya a practicarse una reparacin de cistoceles
u otro tipo de ciruga reparadora de la pelvis, lo mejor es
llevarla a cabo antes del cabestrillo a travs del agujero obtu-
rador por medio de incisiones independientes. La incisin
Figura 16-9 Dispositivo helicoidal Monarc para pasar el cabestrillo a travs
del agujero obturador. (Cortesa de Monarc Subfascial Hammock, www.Ame-
ricanMedicalSystems.com.)
vaginal de la reparacin de cistoceles slo se extendera hasta
la altura del cuello de la vejiga; se realiza una plicatura de
la adventicia pero no del cuello de la vejiga. Se recorta
el exceso de epitelio vaginal y se cierra la vagina. A conti-
nuacin, se efecta el cabestrillo a travs del agujero obtura-
dor por una incisin suburetral independiente.
4. Se inyecta lidocana al 1% con adrenalina 1:200.000 de
manera bilateral bajo la porcin media de la uretra a la altura
del cuello de la vejiga, produciendo una ppula en el fondo
de saco a cada lado. Si la paciente se encuentra bajo anestesia
local con sedacin, tambin se inyectan 10 ml de lidocana
con adrenalina en las incisiones labiales laterales bajo la piel,
en el msculo y en la porcin lateral de la rama isquitica
del pubis en la zona aproximada de la membrana obtura-
triz. Despus de llevarlo a cabo bilateralmente, se efecta una
incisin punzante de 1 cm con un bistur en la zona marcada
de la porcin lateral de los labios, por donde se pasar el dis-
positivo de cabestrillo.
5. El ngulo de la incisin labial lateral con la incisin sub-
uretral es de unos 30-40 grados con respecto a la horizontal.
Una colocacin demasiado anterior del cabestrillo sobre los
labios o el muslo dificultar el paso del dispositivo helicoi-
dal porque la rama isquitica del pubis se curva lateralmente
en ese punto. Una colocacin demasiado posterior de la
incisin labial lateral crear un cabestrillo demasiado plano
y, posiblemente, menos eficaz.
6. Hay varios dispositivos helicoidales comercializados para
pasar un cabestrillo a travs del agujero obturador (Monarc
[American Medical Systems, Minnetonka, Minnesota], figu-
ra 16-9,Obtryx [Boston Scientific Corp,Natick,Massachusetts]
y otros) y el cirujano debe seguir las recomendaciones del
fabricante para cada equipo de cabestrillo. El dispositivo de
cabestrillo helicoidal atraviesa, de lateral a medial, las capas
tisulares siguientes: piel y grasa subcutnea, msculo grcil,
 Captulo 16 Intervenciones de cabestrillo en la incontinencia urinaria de esfuerzo 209
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 16-10 Tcnica de cabestrillo a travs del agujero obturador. A. Se efecta una incisin vaginal en la lnea media de 1,5 cm en la porcin media de
la uretra. B. Se pasa el dispositivo helicoidal alrededor de la rama isquitica del pubis a travs de la membrana obturatriz y se introduce en la incisin vaginal.
C. Colocacin del cabestrillo completa.

msculo aductor corto, msculo obturador externo, mem-
brana obturatriz, msculo obturador interno, fascia endo-
plvica periuretral y a travs del tnel vaginal. El dispositivo
de cabestrillo se localiza a unos 2,4 cm del paquete neuro-
vascular obturador conforme abandona el conducto obtura-
dor externo, segn las disecciones realizadas por Whiteside y
Walters (2004).
7. Se efecta una incisin de 2 cm en la lnea media bajo la
porcin media de la uretra con un bistur (fig. 16-10, A). Se
utilizan unas tijeras de Metzenbaum para disecar bilateral-
mente bajo el epitelio vaginal en los tejidos periuretrales,
hasta que la punta de las tijeras se encuentra con la porcin
medial de la rama isquitica del pubis. Las tijeras se abren
ligeramente para que pueda colocarse con cuidado el dedo
del cirujano en el tnel a fin de tocar la referencia sea. A
continuacin, se orienta correctamente el dispositivo de
cabestrillo helicoidal y se dispara a travs de los tejidos
subcutneos y msculos subyacentes inmediatamente la-
teral a la rama. Con el otro ndice del cirujano en el tnel
suburetral, se pasa el dispositivo alrededor de la rama, a
travs de los msculos obturadores y la membrana obtu-
ratriz, hasta que se encuentra con el dedo del cirujano y se
210 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
gua lateralmente hacia la uretra (fig. 16-10, B). Se conecta
el cabestrillo al dispositivo helicoidal y se tracciona lateral-
mente a travs del tnel periuretral y la membrana obtu-
ratriz y por fuera de la incisin labial lateral. Se desconecta
el dispositivo del cabestrillo. Esta intervencin se repite en
el otro lado y se coloca el cabestrillo sin tensin bajo la
uretra, orientndolo sin enrollamiento ni otros tipos de
distorsin (fig. 16-10, C). Se lleva a cabo una cistoscopia
para verificar que no se ha colocado el cabestrillo en la luz
de la vejiga.
8. Se retiran bilateralmente los manguitos de plstico del
cabestrillo, garantizando de nuevo que no se aplica tensin
sobre el mismo. Los extremos del cabestrillo se cortan bila-
teralmente por debajo de la piel y se cierran las incisiones
vaginales y cutneas con una sutura reabsorbible del n. 3-0
o 4-0.
9. En general, se traslada a las pacientes a la sala de recupera-
cin, donde se retira la sonda de Foley. La mayora de las
pacientes son capaces de orinar el mismo da y se les da
de alta al domicilio sin sonda. Normalmente verificamos
al menos un volumen de orina residual posmiccional para
garantizar que su vaciamiento es eficiente. Si las pacien-
tes son incapaces de orinar el da de la intervencin, se
las enva al domicilio con una sonda de Foley y se realiza
un seguimiento en la consulta al cabo de varios das con
otro intento de miccin. De manera alternativa, es posible
ensearles a autosondarse en la sala de recuperacin o en la
consulta al cabo de 1 o 2 das.
En la figura 16-11 se representa la tcnica de colocacin de
un cabestrillo a travs del agujero obturador con el TVT Obturator
System (Ethicon, Inc., Somerville, NJ). Se prepara a la paciente
como en otros cabestrillos a travs del agujero obturador, inclui-
da la prctica de una incisin de 2 cm por debajo de la porcin
media de la uretra, segn se ha descrito. Siguiendo las recomenda-
ciones del fabricante, se coloca el dispositivo helicoidal a travs del
tnel suburetral hasta que se toca la superficie medial de la rama
isquitica del pubis (fig. 16-11, A). Se dispara el dispositivo a travs
de la membrana obturatriz y, a continuacin, se rota con firmeza
alrededor de la rama isquitica del pubis para salir por la piel (figu-
ra 16-11, B y C). Despus se tracciona del cabestrillo de polipro-
pileno a travs de la incisin cutnea y se sujeta (fig. 16-11, D). Se
repite la intervencin en el lado opuesto hasta que el cabestrillo
tiene la orientacin adecuada y se encuentra plano por debajo de la
uretra. Se tensa el cabestrillo y se retiran los manguitos de plstico,
como en otros cabestrillos a travs del agujero obturador, y se cier-
ran las incisiones cutneas y vaginales.
En general, las complicaciones de los cabestrillos a travs del
agujero obturador son pocas y engloban infecciones urinarias,
disfuncin miccional transitoria, exposicin de la malla subure-
tral y dolor o equimosis a la altura de la incisin labial lateral
y la porcin interna del muslo. Se han registrado hematomas o
abscesos en el espacio obturador de la porcin superior del muslo,
pero son extremadamente infrecuentes. Aunque se han descrito
cistotomas, sobre todo en presencia de un cistocele voluminoso,
son bastante raras, en especial cuando el cirujano permite que el
dispositivo helicoidal toque el dedo a medida que pasa alrededor
de la rama isquitica del pubis. Normalmente realizamos una
cistoscopia tras colocar el cabestrillo para verificar que no se ha
producido una cistotoma o colocacin involuntaria de malla en
la vejiga. No se han descrito otras complicaciones, como lesiones
ureterales, intestinales o vasculares catastrficas.
RESULTADOS
Cabestrillos pubovaginales y modificaciones
El concepto de reforzar el cuello de la vejiga y la uretra median-
te un cabestrillo ha acompaado a los urlogos y gineclogos
desde los primeros aos del siglo XX. Esta intervencin ha sido
objeto de mltiples revisiones; sin embargo, no fue hasta 1942
cuando Aldridge utiliz su intervencin de cabestrillo suburetral
fascial, que es la precursora de la mayora de las intervenciones
de cabestrillo modernas. Describi esta intervencin como una
operacin de rescate para las mujeres en quienes haban fra-
casado tcnicas previas. Para el cabestrillo, utiliz bandas de fas-
cia del msculo recto del abdomen que se mantenan insertadas a
la pared abdominal anterior.
En la mayora de los casos publicados en la bibliografa, la
intervencin de cabestrillo suburetral se ha empleado de forma
predominante como tratamiento de las pacientes con IUE recidi-
vante tras el fracaso de operaciones quirrgicas previas sobre el
cuello de la vejiga. En esta indicacin, las tasas de curacin obje-
tiva registradas en la bibliografa oscilan entre el 61 y el 100%, con
una tasa media de curacin del 85%. La bibliografa de cohortes
relacionada con el uso de un cabestrillo suburetral (aparte de la
intervencin de TVT) como primera intervencin es limitada, si
bien Jarvis (1994) cita una tasa media de continencia del 94%.
Con una popularidad cada vez mayor de las intervenciones de
cabestrillo y la demanda de tcnicas de mnima invasin, han apa-
recido numerosos materiales para uso en cabestrillos suburetrales.
Los materiales actuales pueden clasificarse en fascia autloga, aloin-
jerto de fascia, xenoinjerto y cabestrillos sintticos. Dentro de estas
categoras, las diferentes variantes pueden subagruparse en mate-
riales individuales: autlogo (fascia del msculo recto del abdo-
men, fascia lata, pared vaginal), aloinjerto (fascia lata de cadver
irradiada, desecada y congelada, fascia lata de cadver deshidratada
con disolvente, fascia lata de cadver congelada y fresca, dermis de
cadver), xenoinjerto (dermis porcina, submucosa intestinal por-
cina) y sinttico (polipropileno, Mersilene, silastic, politetrafluo-
roetileno expandido).
La fascia del msculo recto del abdomen y la fascia lata autlo-
gas son, probablemente, los materiales de uso ms frecuente y el
producto de referencia con el que ha de compararse el resultado de
otros materiales nuevos. La aplicacin de tecnologas ms moder-
nas de obtencin de tejidos ha permitido disponer de numerosos
materiales humanos y de origen animal. La justificacin terica
para utilizar aloinjertos y xenoinjertos en cabestrillos suburetrales
es el refuerzo de una fascia endoplvica intrnsecamente dbil. Los
aloinjertos obtenidos de donantes cadver se emplean mucho y
no parece que entraen un riesgo importante de erosin o infec-
cin. La durabilidad a largo plazo de los aloinjertos de fascia sigue
estudindose y parece haber una amplia variabilidad en la calidad
del tejido en funcin de su origen y procesamiento. Es probable
que el tipo de material de cabestrillo no modifique de forma sig-
nificativa la tasa de curacin, siempre que se valoren con atencin
las caractersticas del material elegido.
Se han llevado a cabo dos estudios de cohortes extensos
en los que se evaluaron los resultados de un cabestrillo fascial
pubovaginal en la IUE. Morgan et al. (2000) publicaron el segui-
miento a largo plazo de 247 mujeres con incontinencia de tipos II
y III tras un cabestrillo pubovaginal con fascia del msculo recto
del abdomen. Se sigui a estas pacientes con mtodos urodinmi-
cos, as como con cuestionarios de calidad de vida. Al cabo de
un seguimiento medio de 51 meses (intervalo, 22 a 68), las tasas
 Captulo 16 Intervenciones de cabestrillo en la incontinencia urinaria de esfuerzo 211
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 16-11 Tcnica de cabestrillo obturador con TVT. A. Se coloca el dispositivo helicoidal a travs del tnel suburetral. B. Se dispara el dispositivo a travs
de la membrana obturatriz con TVT y, a continuacin, se rota firmemente alrededor de la rama isquitica del pubis para salir por la piel (C). D. Se tracciona del
cabestrillo a travs de la incisin cutnea y se sujeta.

de continencia fueron del 88% en general, con un 91% en la
incontinencia de esfuerzo de tipo II y un 84% en la de tipo III.
La incontinencia de urgencia preoperatoria se resolvi en 81 de
109 mujeres (74%), mientras que apareci tenesmo vesical de
novo en un 7%. Fueron necesarias intervenciones secundarias en
14 pacientes para tratar la incontinencia y en 5 se requiri una
uretrlisis. De las 247 mujeres, 235 (95%) cumplimentaron los
cuestionarios y el 92% comunic un alto grado de satisfaccin
con unas puntuaciones bajas de sufrimiento por sntomas. En otro
estudio efectuado por Chaikin et al. (1998), se realiz un segui-
miento durante ms de un ao a 251 pacientes despus de aplicar
un cabestrillo fascial; el 92% present curacin o mejora objetiva.
La mayor parte de las incontinencias postoperatorias fueron de
urgencia. Apareci una retencin urinaria permanente en el 2%.
212 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
Los materiales sintticos son de fcil obtencin, evitan a la
paciente una intervencin de obtencin de tejido y parecen efi-
caces, aunque tienen el inconveniente de generar potencialmente
una reaccin inflamatoria de cuerpo extrao. Esto quiz conlle-
va un riesgo algo mayor de erosiones y formacin de fstulas
con respecto a los materiales autlogos, aunque no se ha confir-
mado en un ensayo comparativo. La experiencia ms extensa se
ha obtenido con Mersilene y una malla de polipropileno. Varios
autores han comunicado tasas de curacin objetiva a corto plazo
de entre el 73 y el 93%. La malla de polipropileno tambin se uti-
liza en la intervencin de TVT, lo cual se revisar ms adelante.
Los resultados a medio y largo plazo con los cabestrillos
suburetrales indican que la tasa de continencia a los 10 aos es
semejante a la obtenida al cabo de un ao. En realidad, Bidmead
y Cardozo (2000) observaron que, cuando las intervenciones de
cabestrillo son satisfactorias despus de 6 meses, es probable que
lo sigan siendo durante muchos aos.
Al igual que con la colposuspensin de Burch, la mayora
de las complicaciones crnicas tras intervenciones de cabestrillo
tienen que ver con disfuncin miccional y sntomas de tenesmo
vesical. La incidencia media de trastornos miccionales post-
operatorios es del 12,8% (intervalo, 2-37%). Se ha comunicado
que el autosondaje a largo plazo se sita entre el 1,5 y el 7,8% de
las pacientes, aunque quiz sea ms realista una cifra del 2%. La
incontinencia de urgencia despus de cabestrillos, como en una
colposuspensin, surge en el 3-30% de los casos y puede repre-
sentar la persistencia de sntomas de tenesmo preexistentes o su
aparicin de novo (cerca del 7%). Aparecen erosiones vagina-
les y uretrales hasta en el 5% de las pacientes, en su mayor parte
despus de cabestrillos sintticos. Se ha descrito una revisin o
retirada del cabestrillo en el 1,8-35% de las pacientes tras some-
terse a cabestrillos sintticos. No parece que las modificaciones
diseadas para lograr una mayor estabilizacin, como el anclaje
en el pubis, mejoren las tcnicas existentes y conllevan un riesgo
de osteomielitis en el lugar de anclaje.
En la revisin de la American Urological Association reali-
zada por Leach et al. (1997), el grado general de evidencia de los
artculos relacionados con intervenciones de cabestrillo fue B o
C segn las directrices de la Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR). Sin embargo, muchos urlogos norteamerica-
nos se ven animados por los resultados de cabestrillos como inter-
venciones primarias y secundarias contra la IUE. Esta tendencia
se hizo patente al analizar los resultados de dos encuestas en las
que se les pregunt por el tipo de intervencin que utilizaban en
la IUE relacionada con hipermovilidad uretral. En un estudio de
1996 efectuado por Gee et al., el 71% de los urlogos empleaban
suspensiones con agujas y el 25%, suspensiones retropbicas. En
el estudio de 2001 realizado por Kim et al., el 14% de los urlo-
gos utilizaban suspensiones con agujas; el 17%, suspensiones re-
tropbicas, y el 68%, cabestrillos por IUE de tipo II.
Banda vaginal libre de tensin
El cambio reciente hacia las intervenciones de cabestrillo se ha
visto estimulado por el xito de la TVT de polipropileno. Esta
intervencin se basa en una teora de la fisiopatologa de la IUE
presentada por Petros y Ulmsten (1990, 1995). En su teora inte-
gral, la alteracin de los ligamentos pubouretrales es una de las
causas principales de IUE. Siguiendo esta idea, se coloca una
banda estrecha de malla de polipropileno en la porcin media de
la uretra para compensar la ineficiencia de los ligamentos pubo-
uretrales.
Los resultados objetivos a largo plazo de la intervencin de
TVT en caso de IUE primaria se evaluaron en un ensayo mul-
ticntrico nrdico realizado por Nilsson et al. (Int Urogynecol J,
2001); al cabo de una mediana de seguimiento de 56 meses, el
85% de las pacientes se haban curado, el 10,6% haban mejorado
y en el 4,7% el resultado fue de fracaso. No se produjeron casos
de erosin de la malla ni de retencin permanente. Otros autores
han comunicado unos resultados estadsticos equiparables. El
ensayo aleatorizado en el que se compararon los resultados de la
TVT frente a la colposuspensin de Burch efectuado por Ward y
Hilton (2002) revel unas tasas de curacin objetiva y subjetiva
parecidas con ambas intervenciones. En este estudio, en el que se
utilizaron TVT y colposuspensin como intervencin primaria,
la notificacin de sequedad completa en ambos grupos fue del
38 y del 40%, respectivamente. El 66-68% de las mujeres comu-
nicaron sequedad con los esfuerzos. Las definiciones estrictas de
curacin y el hecho de que las pacientes que no acudieron a las
visitas y aquellas con datos omitidos se registraron como fracasos
del tratamiento explican las tasas de curacin inferiores en com-
paracin con otros estudios.
El tiempo quirrgico de la TVT es relativamente breve y la
mayora de las pacientes pueden someterse a una TVT sin anes-
tesia general de forma ambulatoria o con una estancia nocturna
en el hospital. Las complicaciones parecen menos intensas y,
posiblemente, menos frecuentes que con los cabestrillos fascia-
les pubovaginales. En el estudio multicntrico de Ward y Hilton
(2002) se identific una perforacin intraoperatoria de la vejiga
en el 9% de las intervenciones, pero no aparecieron secuelas a
largo plazo. Nilsson et al. (2001) comunicaron que en el 56% de
las pacientes con incontinencia mixta se resolvieron los snto-
mas de tenesmo despus de la TVT, y en el 6% surgieron nuevos
sntomas de incontinencia de urgencia, unos resultados que son
parecidos a los de otras intervenciones de cabestrillo. En el 4,3%
de las mujeres se describe un trastorno miccional a corto plazo, y
en el 1-2,8% aparece una retencin con necesidad de seccin de
la banda. Pueden producirse erosiones de la malla hacia la vagina
o las vas urinarias, as como hematomas plvicos y perforacio-
nes intestinales, pero son muy raros. En la tabla 16-1 se recogen
las complicaciones despus de una TVT al cabo de un ao en
Finlandia.
Los cabestrillos a travs del agujero obturador, como una
TVT, pueden realizarse de forma ambulatoria con un dolor post-
operatorio mnimo y una recuperacin relativamente rpida de
una miccin normal. Aunque algunos trabajos preliminares pare-
cen alentadores, an no se cuenta con los resultados a largo plazo
de los cabestrillos a travs del agujero obturador y no se han efec-
Tabla 16-1 Complicaciones de la TVT
en 1.455 pacientes de 38 hospitales
de Finlandia en 1999
Perforacin vesical 3,8%
Dificultades miccionales poco importantes 7,6%
Retencin 2,5%
Hematoma retropbico 1,9%
Lesin de vasos importantes 0,07%
Necesidad de laparotoma postoperatoria 0,3%
por una complicacin
De Kuuva N, Nilsson CG. A nationwide analysis of complications associated with
the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:72,
con autorizacin
 Captulo 16 Intervenciones de cabestrillo en la incontinencia urinaria de esfuerzo
tuado ensayos comparativos con TVT, cabestrillo pubovaginal o
intervencin de Burch.
El xito de la TVT ha alentado la introduccin de productos
similares con mtodos modificados de colocacin del cabestrillo
en la porcin media de la uretra (de arriba abajo retropbica y
a travs del agujero obturador). Al igual que con los cabestrillos
pubovaginales, una comparacin real entre el resultado de estos
materiales y los mtodos modificados con respecto a la TVT slo
puede llevarse a cabo en ensayos clnicos con un diseo adecuado.
COMPLICACIONES
Lesin de las vas urinarias inferiores
Como consecuencia de cualquiera de las intervenciones vaginales
descritas con anterioridad para tratar la incontinencia de esfuerzo
puede producirse una lesin de la vejiga o la uretra. Esto puede
suceder durante la diseccin del epitelio vaginal de la adventicia
subyacente o durante la diseccin lateral por debajo de la rama
inferior del pubis, que se realiza en determinadas intervenciones
con agujas e intervenciones de cabestrillo suburetral. Las lesiones
de la uretra y la vejiga son ms frecuentes en las pacientes que
se han sometido a ciruga previa sobre la pared vaginal anterior
o el cuello de la vejiga. Se reparar la cistotoma y uretrotoma
por capas en el momento de la lesin y se instaurar un drenaje
vesical continuo de forma postoperatoria durante 7-14 das para
permitir una cicatrizacin adecuada.
Puede provocarse una lesin de la vejiga relacionada con una
suspensin con agujas durante la introduccin de las mismas o
la transferencia suprapbica de suturas de suspensin. Tambin
puede producirse una sutura involuntaria o la penetracin de una
aguja en la luz de la vejiga con las intervenciones que suponen el
paso ciego de una ligadura con aguja a travs del espacio retro-
pbico. Una cistoscopia intraoperatoria resulta imprescindible y
debera identificar una lesin vesical o penetracin involuntaria
de una sutura. En caso de apreciar una sutura o malla intravesi-
cal, se retirar y pasar de nuevo bajo orientacin directa con el
dedo. Una lesin o penetracin de suturas en la luz de la vejiga no
identificada puede originar hiperactividad del detrusor postope-
ratoria, infeccin urinaria persistente o formacin de clculos
vesicales. La lesin del urter durante operaciones vaginales por
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
incontinencia de esfuerzo es rara.
Disfuncin miccional y retencin
Despus de diversas intervenciones antiincontinencia surge rara
vez una dificultad miccional e incluso una retencin. Ningn
dato preoperatorio sistemtico sirve para predecir con xito en
qu pacientes aparecer una disfuncin miccional postopera-
toria. Es posible que en las pacientes con disfuncin miccional
preoperatoria demostrada mediante un volumen alto de orina
residual posmiccional, una uroflujometra anormal o una con-
traccin ausente o dbil del detrusor en un estudio de presin-
flujo sea ms probable la aparicin de una disfuncin miccional
o retencin postoperatoria, aunque esto no se ha corroborado de
manera sistemtica en los trabajos publicados. En nuestra opi-
nin, la diseccin extensa necesaria en caso de un prolapso avan-
zado de la pared vaginal anterior y la agresividad de la reparacin
prolongan probablemente el tiempo que transcurre antes de
recuperar una miccin normal. Dado que las intervenciones de
cabestrillo suburetral pueden incrementar significativamente la
213
resistencia del orificio de salida uretral, la mayora de las compli-
caciones relacionadas con estas intervenciones son secundarias a
obstruccin y ocasionan diversas formas de dificultad miccional e
incluso una retencin permanente. La incidencia exacta de reten-
cin tras intervenciones de cabestrillo pubovaginal es descono-
cida, aunque en la bibliografa se cita que ronda del 2 al 10%. La
TVT y los cabestrillos a travs del agujero obturador conllevan
unas tasas ms bajas de disfuncin miccional y retencin, pro-
bablemente en el intervalo del 1 al 3%. Cuando una disfuncin
miccional o retencin intensa es resultado de una intervencin
antiincontinencia, el cirujano y la paciente han de decidir si lo
mejor es someterse a una segunda operacin para desmantelar la
reparacin o aflojar el cabestrillo con la esperanza de permitir una
miccin normal espontnea. Si se decide desmantelar una inter-
vencin o aflojar el material de cabestrillo, puede llevarse a cabo
siguiendo un abordaje vaginal o retropbico. Esto se comenta en
detalle en el captulo 30.
Hiperactividad del detrusor y sntomas
miccionales irritativos
En el 2-50% de las pacientes aparece hiperactividad del detrusor
y sntomas irritativos postoperatorios, con tenesmo vesical, pola-
quiuria, incontinencia de urgencia o disuria, despus de diversas
operaciones por incontinencia de esfuerzo. Quiz obedezca una
hiperactividad del detrusor preexistente, que queda desenmasca-
rada por el aumento de los volmenes vesicales debido a la recu-
peracin de la resistencia del flujo de salida, o a una hiperactividad
de novo (de nueva aparicin) relacionada posiblemente con una
infeccin, reaccin a cuerpo extrao, denervacin u obstruccin
anatmica de la uretra. La hiperactividad del detrusor de novo
suele ser transitoria y responde bien al reentrenamiento de la
vejiga y el tratamiento anticolinrgico.
Incontinencia recidivante o persistente
La incontinencia postoperatoria tras una intervencin antiincon-
tinencia vaginal puede ser consecuencia de un fracaso quirrgico
inmediato, aparicin de novo o empeoramiento de una hiperac-
tividad del detrusor preexistente, DEI o formacin de fstulas. La
causa ms frecuente de incontinencia recidivante o persistente
despus de cabestrillos es, probablemente, la hiperactividad del
detrusor o la DEI, si bien este hecho no se ha estudiado de manera
fiable. Las fstulas son muy raras despus de intervenciones de
cabestrillo. Las pacientes con incontinencia persistente despus
de cabestrillos requieren una reevaluacin con estudios urodi-
nmicos y un tratamiento apropiado.
Hemorragia
Despus de todas las operaciones vaginales antiincontinencia men-
cionadas en este captulo pueden aparecer complicaciones hemo-
rrgicas. La hemorragia excesiva y la formacin de hematomas son
ms frecuentes tras intervenciones en las que es preciso entrar en
la vagina y pasar agujas a travs del espacio retropbico (es decir,
operaciones invasivas con agujas e intervenciones de cabestrillo
suburetral). Durante la movilizacin del plexo venoso perivesical
puede surgir una hemorragia intraoperatoria excesiva, que puede
controlarse mediante ligadura con sutura, elevacin del cuello de la
vejiga con taponamiento resultante o compresin vaginal. Cuando
aparece una hemorragia excesiva en el espacio retropbico, puede
utilizarse una tcnica descrita por Katske y Raz (1983) en la que se
214 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

Tabla 16-2 Nervios susceptibles de lesin durante la ciruga vaginal

Nervio Localizacin de la lesin Mecanismo de la lesin Manifestaciones clnicas

Peroneo comn Cuello del peron Compresin contra frula Pie cado
Citico Escotadura citica Compresin o estiramiento durante Debilidad durante la flexin de la rodilla o prdida
la flexin de la cadera de funcin del nervio peroneo comn o tibial
Obturador Rama del pubis Compresin Debilidad del muslo ipsolateral con la aduccin
Femoral Ligamento inguinal Compresin durante la hiperflexin Debilidad del cudriceps, alteracin de la marcha,
de las caderas disminucin de la sensibilidad en la porcin
anterior del muslo y porcin medial de la
pantorrilla
Safeno Cara medial de la rodilla Estiramiento durante la hiperflexin Quemazn o dolor en la porcin medial de la
de las caderas pantorrilla
Ilioinguinal Lateral al tubrculo Atrapamiento del nervio por suturas Dolor en la regin medial de la ingle, labios o
del pubis de suspensin porcin interna del muslo

coloca una sonda de Foley, envuelta con una gasa y con un globo
de 30 ml, en el espacio hemorrgico para lograr un taponamiento
transvaginal. En caso de que la hemorragia persista, puede ser
necesaria una embolizacin vascular o laparotoma con repara-
cin. Una tcnica quirrgica meticulosa y el conocimiento de la
anatoma quirrgica son esenciales para prevenir y tratar las lesio-
nes vasculares durante estas intervenciones.
Infeccin y erosin
Un subgrupo de complicaciones, entre ellas, erosin, infeccin y
formacin de fstulas, surge con ms frecuencia al utilizar mate-
riales sintticos en la colocacin de cabestrillos. Una pequea
proporcin de pacientes precisan la retirada de una sutura per-
manente erosionada. En ocasiones, estos problemas se complican
todava ms por una infeccin coexistente. Aunque algunos casos
pueden tratarse de manera conservadora, en la mayora se requie-
re la extraccin del cuerpo extrao o del material de cabestrillo.
Debido a complicaciones especficas del material sinttico, en las
intervenciones de cabestrillo pubovaginal hay una tendencia cada
vez mayor a usar materiales orgnicos autlogos o determinados
por el donante.
Lesin nerviosa
Las operaciones vaginales se practican con la paciente en posicin
ginecolgica, lo que puede originar una lesin nerviosa por com-
presin o estiramiento. El nervio que se afecta con mayor frecuen-
cia es el peroneo comn, aunque tambin puede suceder una lesin
de los nervios obturador, citico, femoral o safeno (tabla 16-2).
Estas lesiones suelen resolverse de manera espontnea con el trans-
curso del tiempo. Se recomiendan una identificacin precoz y
las consultas neurolgicas y fisioterpicas oportunas.
La lesin quirrgica del nervio ilioinguinal puede producirse
durante la colocacin y el anudado del material de cabestrillo o
suturas de suspensin sobre la pared abdominal en intervencio-
nes de cabestrillo. Estas pacientes consultan por sntomas carac-
tersticos de dolor en la cara medial de la ingle y la porcin interna
del muslo. Miyazaki y Shook (1992) publicaron siete casos de
atrapamiento del nervio ilioinguinal en su serie de 402 suspen-
siones con agujas. A tres se las trat con retirada de las suturas
quirrgicas, mientras que las otras cuatro presentaron una reso-
lucin espontnea de los sntomas. Sin embargo, puede surgir un
dolor refractario y prolongado en la ingle. Dado que el nervio es
ms vulnerable a la lesin cerca de su salida por el anillo inguinal
superficial, las suturas o el material de cabestrillo han de fijarse
y amarrarse medialmente al tubrculo del pubis o cuerpo de la
snfisis del pubis a fin de prevenir un atrapamiento nervioso.
CONCLUSIONES
Los datos a largo plazo indican que la colposuspensin de Burch y
las intervenciones de cabestrillo, con materiales autlogos o sint-
ticos, deparan unas tasas semejantes de curacin objetiva, en torno
al 80%, y una mejora adicional en cerca del 10% de las pacientes.
Estos resultados se ven respaldados por algunos ensayos clnicos
aleatorizados, as como por un nmero extenso de series de casos
(solidez de las pruebas = grados A y B). La colporrafia anterior, la
uretropexia con agujas y la reparacin de defectos paravaginales
logran unas tasas de curacin ms bajas en la incontinencia de
esfuerzo. No obstante, en la revisin Cochrane de 2005 sobre los
cabestrillos se afirma que an hay demasiados pocos datos para
realizar estimaciones fiables de la eficacia, sobre todo en compara-
cin con otros tratamientos (Bezerra et al., 2005). En relacin con
los cabestrillos, ante la presencia de un nmero cada vez mayor
de materiales nuevos (y no probados), existe la necesidad de una
mayor investigacin para determinar si la eleccin del material
influye en el resultado.
Los datos procedentes de un nico ensayo aleatorizado y con-
trolado revelan una tasa de xito parecida de la TVT y la colposus-
pensin de Burch abierta. No obstante, la TVT parece superior a la
colposuspensin de Burch laparoscpica, basndose en un reciente
ensayo aleatorizado y controlado realizado por Paraiso et al. (2004).
Un nmero relativamente extenso de estudios de cohortes ponen
de manifiesto unas tasas de curacin con la TVT del 80 al 85% y
una tasa de curacin global ms mejora de cerca del 94%.
Las complicaciones a largo plazo despus de cabestrillos
pubovaginales y TVT tienen que ver en su mayor parte con dis-
funcin miccional y tenesmo vesical. Parece que la intervencin
de TVT ocasiona una recuperacin ms rpida de la miccin,
aunque, al igual que con otros cabestrillos, un pequeo nmero
de casos siguen presentando retencin con necesidad de seccin
del cabestrillo.
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 Ciruga laparoscpica en
la incontinencia urinaria
de esfuerzo y el prolapso
de rganos plvicos
Marie Fidela R. Paraiso
INTERVENCIONES QUIRRGICAS RETROPBICAS
LAPAROSCPICAS 217
Indicaciones 217
Anatoma 218
Tcnica quirrgica 218
Resultados clnicos y complicaciones 221
Desarrollo de destreza tcnica en la colposuspensin
laparoscpica 224
CIRUGA LAPAROSCPICA EN CASO DE ENTEROCELE, PROLAPSO
DE LA CPULA VAGINAL Y RECTOCELE 225
Indicaciones 225
Anatoma 225
Tcnica quirrgica 225
Resultados clnicos y complicaciones 227
DISCUSIN 228
Desde la introduccin de la uretropexia retropbica laparosc-
pica en 1991, se han aplicado accesos y tcnicas laparoscpicas a
la mayora de las intervenciones quirrgicas por va abdominal, as
como a numerosas por va vaginal, en el tratamiento de la inconti-
nencia urinaria y el prolapso de rganos plvicos. La adopcin de
la colposacropexia laparoscpica ha aumentado durante el ltimo
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
decenio y ha evolucionado recientemente a la asistencia robtica.
Entre las posibles ventajas de la ciruga laparoscpica cabe citar
una mejor visualizacin de la anatoma del espacio de Retzius y
la cavidad peritoneal debido a la amplificacin laparoscpica, los
efectos de la insuflacin y la mejora de la hemostasia, un acorta-
miento de la hospitalizacin, que conlleva una posible reduccin
de los costes, una disminucin del dolor postoperatorio, as como
una recuperacin y un retorno al trabajo ms rpidos, y un mejor
aspecto esttico debido a unas incisiones ms pequeas. Los incon-
venientes de la ciruga laparoscpica comprenden una curva de
aprendizaje empinada en la adquisicin de habilidades de sutura, la
dificultad tcnica de la diseccin retroperitoneal, un mayor tiempo
quirrgico al comienzo de la experiencia del cirujano y un posi-
ble mayor coste hospitalario secundario al aumento del tiempo de
quirfano y al uso de instrumentos quirrgicos desechables. Estos
inconvenientes citados, junto con una experiencia insuficiente en
laparoscopia avanzada en los programas de residencia y becas de
investigacin y la introduccin reciente de las intervenciones de
cabestrillo en la porcin media de la uretra y de suspensin api-
cal de mnima invasin, han frustrado la adopcin generalizada
17
de la ciruga laparoscpica para tratar la incontinencia urinaria y
el prolapso. La bibliografa relacionada con estas intervenciones
consta de numerosas series de casos acumulados por cirujanos
que se han subespecializado en laparoscopia avanzada. Son raros
los estudios comparativos y con una potencia estadstica suficiente
con respecto a la ciruga laparoscpica en la incontinencia urinaria
de esfuerzo y el prolapso.
INTERVENCIONES QUIRRGICAS
RETROPBICAS LAPAROSCPICAS
En su primer trabajo, Vancaillie y Schuessler (1991) reproduje-
ron laparoscpicamente la intervencin de Marshall-Marchetti-
Krantz (MMK) convencional. Posteriormente, Albala et al.
(1992) publicaron una serie de casos de intervenciones de MMK
y de Burch. Muchos investigadores han modificado la colposus-
pensin retropbica laparoscpica utilizando diferentes nme-
ros y tipos de sutura, mallas sintticas, grapas, anclajes seos,
espirales, chinchetas, selladores de fibrina y radiofrecuencia.
Se han empleado diversos dispositivos de sutura y agujas para
simplificar la sutura y el anudado laparoscpicos, las habilidades
ms difciles de adquirir.
La intervencin de Burch puede realizarse a travs de una
pequea incisin de laparotoma con un buen xito a largo plazo
y una morbilidad mnima. Para sustituir este abordaje aceptado y
eficaz por el acceso laparoscpico, debe haber una eficacia equi-
parable y una tasa de complicaciones equivalente o mejorada.
Cuando se plantea la prctica de una suspensin retropbica
laparoscpica del cuello de la vejiga, creemos que debe realizarse
exactamente igual que la intervencin abierta. Las modificacio-
nes de la intervencin abierta representan bsicamente opera-
ciones nuevas, por lo que se requieren ms estudios y anlisis de
resultados.
Indicaciones
Tras diagnosticar a una paciente de incontinencia urodinmica de
esfuerzo y optar por el tratamiento quirrgico, la eleccin de una
colposuspensin retropbica laparoscpica o abierta depende de
numerosos factores: antecedentes de ciruga plvica o antiincon-
tinencia, antecedentes de una infeccin abdominoplvica grave o
adherencias abdominoplvicas extensas conocidas, edad y peso de
218 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
la paciente, capacidad de someterse a anestesia general, necesidad
de ciruga abdominal, plvica o vaginal simultnea, preferencias de
la paciente, as como experiencia y preferencias del cirujano. Hasta
ahora, la mayor parte de las colposuspensiones laparoscpicas se
han efectuado nicamente por incontinencia de esfuerzo prima-
ria debido a la dificultad para disecar las adherencias retropbicas.
Muchas pacientes eligen la ciruga laparoscpica como conse-
cuencia de las incisiones ms pequeas y estticas, un tiempo de
recuperacin ms breve y un retorno rpido al trabajo. A nuestras
pacientes les explicamos que realizamos la misma intervencin de
modo abierto y laparoscpico y que la va es lo nico en que difie-
ren. Tambin indicamos que, en nuestras manos, los resultados de
la intervencin parecen equiparables a los de las tcnicas abiertas
basndonos en un seguimiento a corto plazo.
Anatoma
Un conocimiento minucioso de la anatoma de la pared abdo-
minal anterior resulta imprescindible para lograr una intro-
duccin segura y eficaz de los trocares. El ombligo se encuentra
aproximadamente a la altura de L3-L4 y la bifurcacin artica,
a la de L4-L5. En las mujeres obesas, el ombligo se sita caudal a
la bifurcacin. Por tanto, el trocar intraumbilical ha de introdu-
cirse en un ngulo ms agudo hacia la pelvis en las mujeres delga-
das y ms cerca de 90 grados en las obesas. La vena ilaca comn
izquierda discurre sobre las vrtebras lumbares inferiores desde el
lado derecho y puede localizarse inferior al ombligo. Las arterias
ilacas comunes recorren 5 cm antes de bifurcarse en las ilacas
internas y externas. El urter cruza la arteria ilaca comn a la
altura o por encima de su bifurcacin.
La arteria epigstrica superficial, una rama de la arteria
femoral, discurre en direccin ceflica y puede transiluminarse.
La arteria epigstrica inferior se ramifica a partir de la arteria
ilaca externa en el borde medial del ligamento inguinal y discu-
rre lateralmente hacia y por debajo de la vaina del msculo recto
del abdomen a la altura de la lnea arqueada. Esta arteria se acom-
paa de dos venas epigstricas inferiores (fig. 17-1). El ligamento
Msculo recto Arteria
del abdomen epigstrica
superficial
Arteria
epigstrica
inferior Arteria ilaca
circunfleja
superficial
Arteria
ilaca
externa
Arteria
femoral
Orificio de 10 o 5/12 mm
Orificio de 5 mm en todas las intervenciones, salvo 10 mm
en una colpopexia
Orificios de 5 mm, segn proceda
Figura 17-1 Anatoma de la pared abdominal anterior y posiciones reco-
mendadas de los trocares laparoscpicos.
umbilical medio, el uraco embrionario, se inserta en el vrtice de
la vejiga y se extiende hasta el ombligo. El uraco se mantiene per-
meable en algunas mujeres y puede encontrarse vascularizado en
cierto grado. Los pliegues umbilicales mediales, el peritoneo que
recubre las arterias umbilicales obliteradas, constituyen las refe-
rencias laterales de la diseccin del peritoneo parietal durante la
ciruga transperitoneal en el espacio de Retzius. El borde superior
de la cpula de la vejiga se aprecia unos 3 cm por encima de la
snfisis del pubis cuando la vejiga se rellena con 300 ml de lquido.
Antes de la distensin de la vejiga, el borde superior de la cpula
recorre varios centmetros por encima de la snfisis del pubis.
Las referencias importantes del espacio de Retzius son los
ligamentos de Cooper, las venas obturatrices accesorias o abe-
rrantes, los paquetes neurovasculares obturadores, que se encuen-
tran 3-4 cm por encima del arco tendinoso de la fascia plvica,
el cuello de la vejiga, que se delimita aplicando traccin sobre el
globo de Foley, as como el arco tendinoso de la fascia plvica y el
arco tendinoso del msculo elevador del ano, que se insertan en
el pubis (figs. 17-2 y 17-3).
Tcnica quirrgica
PREPARACIN E INSTRUMENTACIN QUIRRGICA
La preparacin del quirfano se presenta en la figura 17-4. Los
monitores deben colocarse lateralmente a las piernas y permitir
la visin directa del cirujano que permanece de pie en el lado
opuesto de la mesa. El instrumentista ha de estar en el centro
cuando se utilizan dos monitores; en caso contrario, se sita por
detrs de un cirujano y la unidad electroquirrgica o el bistur
armnico en el lado opuesto. Despus de colocar la sonda de
Foley con tres vas y el manipulador uterino (en caso necesario),
se coloca la bandeja vaginal con el cistoscopio a un lado, si se
desea, para su uso posterior.
Las perneras ideales para los casos laparovaginales combi-
nados son las de Allen y Yellofins (Allen Medical Systems, Acton,
Massachusetts), que poseen palancas que pueden transformar
Arteria y vena Arteria y vena
ilacas externas Ligamento
epigstricas inferiores
de Cooper
Nervio
obturador
Rama
accesoria
Arteria y vena
obturatrices
Ramas pbicas
Figura 17-2 Anatoma de la pared lateral de la pelvis cerca del ligamento
de Cooper.
 Captulo 17 Ciruga laparoscpica en la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos 219

Ligamento de Cooper

Arco tendinoso del msculo

elevador del ano

Arco tendinoso de la
fascia plvica

Msculo y fascia
obturadores internos

Conducto
obturador

Figura 17-3 Anatoma del espacio retropbico. X identifica la colocacin de suturas durante una intervencin de Burch.

con rapidez una posicin ginecolgica baja en otra alta, sin per-
der la esterilidad del campo. Una bolsa estril adherida a cada
muslo se equipa con los instrumentos de uso habitual, como tije-
Anestesilogo ras unipolares, cauterio bipolar, grapadoras y disectores de punta
roma laparoscpicos. Se dispondr la irrigacin antes de efectuar
las incisiones para los trocares.
En una tcnica de sutura convencional, la preferencia del
portagujas se encuentra determinada por la comodidad del ciru-
jano. Los portagujas alemanes convencionales y con autoendere-
zamiento de 90 grados (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati,
Ohio) tienen mangos de resorte en cremallera, y los portagujas
curvados Talon con mangos de muelle (Cook OB/GYN, Spencer,
Indiana) autoenderezan la aguja en un ngulo, de 45 o 90 grados
Receptculo con respecto al eje del portagujas, en funcin del estilo elegido. El
de aspiracin portagujas Storz Scarfi y el portagujas asistente con muesca (Karl
Lquido de
Storz Endoscopy, Culver City, California) son los portagujas con-
irrigacin
vencionales ms utilizados durante la laparotoma. Sin embargo,
los mangos son difciles de mantener y pueden abrirse inespera-
damente tras un uso prolongado. Las puntas del portagujas pue-
den magnetizarse, lo que dificulta el agarre de la aguja. Se han
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cirujano
introducido dispositivos de sutura desechables, que comprenden
el Endo-stitch (U.S. Surgical Corp., Norwalk, Connecticut) y el
gr m nte

Capio CL (ligamentos de Cooper) (Microvasive Boston Scientific,

ad a,
Mo r d do

eo , c ue

a
fla gene ctric

ab ar
or
nit e C r

vid luz or, f

Inc., Natick, Massachusetts). Se prefiere un anudado extracorp-

do ra o
or,

de onit

reo debido a su facilidad tcnica y capacidad de aplicar ms ten-

el

ins 2,

M
u-

sin sobre la sutura. La eleccin de un bajanudos con el extremo

O

abierto o cerrado para el anudado extracorpreo depende de

las preferencias del cirujano. Nuestra sutura de eleccin es la
Ethibond de 96 cm con doble aguja del n. 0 sobre una aguja SH
o CT-2 (Ethicon, Inc., Somerville, Nueva Jersey). Nuestra opcin
alternativa es Gore-Tex del n. 0 (W.L. Gore & Associates, Inc.,
Enfermero Phoenix, Arizona). Se prefiere una sutura de 122 cm cuando se
sutura a partir de los orificios a la altura del ombligo. El cirujano o
Mesa de Mesa de ayudante puede utilizar dedales de acero estriles cuando eleva la
instrumental instrumental vagina mientras el cirujano coloca las suturas en la pared vaginal.
Laparoscopia Vaginal/cistoscopia
INCISIONES CUTNEAS PARA LOS TROCARES
Figura 17-4 Preparacin del quirfano para una laparoscopia quirr- Se efectan incisiones intra o infraumbilicales en funcin de la
gica. anatoma del ombligo. Se han descrito muchas variaciones de los
220 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
lugares para los trocares accesorios. Utilizamos dos trocares adi-
cionales: uno desechable de 5/12 mm con reductor en el cuadrante
inferior derecho (en caso de anudado desde la derecha) lateral a
los vasos epigstricos inferiores derechos y un orificio de 5 mm
reutilizable o uno desechable de 5/12 mm adicional con reductor
en el cuadrante inferior izquierdo lateral a los vasos epigstricos
inferiores izquierdos. Los trocares se colocan lateralmente al ms-
culo recto del abdomen, unos 3 cm medialmente y por encima de
la espina ilaca anterosuperior. A partir de un estudio anatmico
efectuado por Whiteside et al. (2003) sabemos que puede reducirse
el atrapamiento del nervio ilioinguinal e iliohipogstrico durante
el cierre fascial cuando los orificios se realizan al menos 2 cm en
direccin ceflica con respecto a las espinas ilacas anterosupe-
riores. Puede practicarse un orificio de 5 mm adicional en el lado
principal del cirujano para que pueda operar con las dos manos.
Los orificios reutilizables y desechables pueden asegurarse con
tornillos circunferenciales para evitar su deslizamiento. Los tro-
cares Versa Step Plus (U.S. Surgical Corp., Norwalk, Connecticut)
permiten una introduccin fcil de las agujas, mantienen el neu-
moperitoneo durante el anudado extracorpreo y evitan el des-
lizamiento del orificio debido al manguito expandible. En la figu-
ra 17-1 se representa la ubicacin de los orificios.
VA: EXTRAPERITONEAL O INTRAPERITONEAL
La eleccin de un abordaje extraperitoneal o intraperitoneal
depende de si van a practicarse intervenciones intraperitoneales
concomitantes, de si la paciente se ha sometido a ciruga previa
sobre la pared abdominal y de las preferencias del cirujano. La
ciruga retropbica precedente es una contraindicacin del abor-
daje extraperitoneal y las incisiones transversales bajas o en la
lnea media hacen que la diseccin sea ms difcil y muestre pro-
pensin al fracaso. Algunos cirujanos describen un menor tiempo
quirrgico, una diseccin ms fcil y menos lesiones vesicales con
la va extraperitoneal. Esta va es ms fcil en ocasiones porque el
globo efecta la mayor parte de la diseccin. Preferimos el abor-
daje intraperitoneal porque deja un mayor espacio quirrgico
para una manipulacin segura, bien sujeta y cmoda de la sutura.
Asimismo, puede practicarse una culdoplastia y otros tipos de
tcnicas intraperitoneales de forma simultnea.
El abordaje intraperitoneal comienza con la introduccin de
un laparoscopio de 0 grados (5 o 10 mm) a travs de la cnula
intra o infraumbilical de 5 o 10 mm respectivamente, seguido
de insuflacin intraabdominal. Se realiza una inspeccin de la
cavidad peritoneal, delimitando los vasos epigstricos inferiores,
rganos abdominales y plvicos, adherencias plvicas y procesos
abdominales o plvicos coexistentes. Se colocan otros dos trocares
(uno de 5 mm y otro de 5/12 mm, o dos de 5/12 mm) bajo visin
directa, uno a cada lado, segn se ha sealado con anterioridad.
Todos los trocares son no desechables, salvo el de 5/12 mm a
travs del cual se introducen los instrumentos de 5 y 10 mm. Este
lugar se utiliza para introducir las agujas y suturas. Algunos ciru-
janos cargan la sutura a travs de orificios de 5 mm e introducen
y retiran las agujas por las incisiones cutneas. Esto se logra con
facilidad en las pacientes ms delgadas. Sin embargo, con esta tc-
nica pueden producirse traumatismos de los tejidos subcutneos
y vasos epigstricos inferiores. Asimismo, resulta difcil emplear
esta tcnica con suturas de doble aguja. Se rellena la vejiga con
200 a 300 ml de agua estril o solucin salina (el uso de ndigo
carmn o azul de metileno es opcional). Mediante diseccin cor-
tante con un electrocauterio o bistur armnico, se efecta una
incisin transversal 2 cm por encima de la reflexin de la vejiga
entre los pliegues umbilicales mediales. La identificacin del
tejido conjuntivo laxo en el punto de incisin confirma la presen-
cia de un plano de diseccin adecuado. La diseccin roma y cor-
tante dirigida hacia la cara posterosuperior de la snfisis del pubis
disminuye el riesgo de lesin vesical. A continuacin, se lleva a
cabo una diseccin roma en direccin inferolateral a ambos lados
para identificar la snfisis del pubis, los ligamentos de Cooper y
el cuello de la vejiga. Debe evitarse la diseccin medial sobre la
uretra.
La mejor forma de realizar el abordaje extraperitoneal
del espacio de Retzius es con un disector de globo (Origin
Medsystems, Menlo Park, Caifornia; U.S. Surgical Corp., Norwalk,
Connecticut). Este abordaje comienza con una incisin infraum-
bilical y una laparoscopia abierta modificada. Despus de incidir
la vaina anterior de la fascia del msculo recto del abdomen, se
hace un barrido con un dedo alrededor del msculo recto sobre
la vaina posterior y hasta el espacio preperitoneal. Unos dilatado-
res de Hagar lubricados ayudan en la diseccin roma del espacio
retropbico. El espacio de Retzius se diseca tunelizando la punta
del disector hasta la cara posterosuperior de la snfisis del pubis.
Posteriormente se infla el globo bajo control de vdeo. Despus se
coloca una cnula de Hasson de 10 mm o su modificacin (algu-
nas alternativas tienen globos inflables en el eje para disminuir la
prdida de dixido de carbono [CO2]), se introduce un laparos-
copio de 0 grados y se insufla CO2 en el espacio preperitoneal.
Con la diseccin roma se logra una mayor delimitacin de la
anatoma retropbica. Se efectan otros dos orificios bajo visin
directa lateralmente a los vasos epigstricos inferiores, teniendo
especial cuidado de evitar la entrada en la cavidad peritoneal.
COLPOSUSPENSIN DE BURCH LAPAROSCPICA
Tras exponer el espacio de Retzius, el cirujano sita dos dedos
en la vagina e identifica la unin uretrovesical aplicando una
traccin suave sobre la sonda de Foley. Mediante elevacin de los
dedos vaginales, se expone la pared vaginal lateral al cuello de
la vejiga con un disector de punta roma laparoscpico. Segn lo
recomendado por Tanagho (1976), no ha de realizarse diseccin a
menos de 2 cm del cuello de la vejiga para evitar la hemorragia y
la lesin de la musculatura e inervacin periuretral.
Aplicamos puntos en la pared vaginal, excluyendo el epite-
lio vaginal a la altura o inmediatamente proximal a la porcin
media de la uretra y el cuello de la vejiga (v. fig. 17-3). Se coloca
una sutura irreabsorbible del n. 0 en figura de ocho que incor-
pore todo el espesor de la pared vaginal anterior. A continuacin,
se pasa la aguja ipsolateralmente a travs de los ligamentos de
Cooper. Cuando se utiliza una sutura con doble aguja, realiza-
mos dos pases a travs de los ligamentos de Cooper y la anuda-
mos posteriormente por encima de ellos. Colocamos Gelfoam
(Pharmacia Upjohn, Inc., Kalamazoo, Minnesota) entre la pared
vaginal y la fascia obturatriz antes del anudado para favorecer la
fibrosis. Con elevacin vaginal simultnea, se anuda la sutura con
seis nudos cuadrados extracorpreos. Dos seminudos (equivalen-
tes a un nudo quirrgico) y un nudo cuadrado plano aseguran la
sutura. Nuestra tcnica para la intervencin de Burch laparosc-
pica se representa en la lmina en color, figura 3.
Las suturas se anudan conforme se colocan para evitar la
formacin de ovillos. En primer lugar, se aplican los puntos en
la porcin media de la uretra, aunque es cuestin de preferencias.
La colocacin de puntos desde el orificio contralateral es ms
fcil. Por ejemplo, un cirujano diestro eleva la vagina con la mano
izquierda mientras aplica puntos de forma simultnea en el lado
 Captulo 17 Ciruga laparoscpica en la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos 221

derecho de la paciente a travs del orificio izquierdo inferior. En INTERVENCIONES INTRA Y POSTOPERATORIAS GENERALES
esta circunstancia, el cirujano principal debe cambiar de lado con
Se indica a la paciente que tome un frasco de citrato de magnesio
el ayudante. Si los orificios del cuadrante inferior se realizan ms
o una preparacin intestinal equivalente y que se limite a tomar
altos (a la altura o ligeramente por debajo del ombligo), se facilita
una dieta lquida el da anterior a la intervencin. Tambin resulta
la colocacin de puntos ipsolaterales porque el ngulo con la pared
til introducir una sonda orogstrica o nasogstrica para des-
vaginal ipsolateral y los ligamentos de Cooper es menos agudo.
comprimir el estmago en el momento de la ciruga. Asimismo,
El grado adecuado de elevacin del cuello de la vejiga se calcula
se administra antibioterapia intravenosa preventiva 30 min antes
con la mano vaginal del ayudante. ste eleva la pared vaginal para
de la operacin. Se utilizan medias de compresin neumtica de
situar la uretra y el cuello de la vejiga en una posicin retrop-
forma sistemtica. La intervencin de Burch y la reparacin de
bica alta, que no ocasiona plegamiento o compresin de la uretra.
defectos paravaginales se llevan a cabo bajo anestesia general en
El objetivo consiste en elevar bilateralmente la pared vaginal a la
posicin ginecolgica baja. Se introduce una sonda de Foley con
altura del arco tendinoso de la fascia plvica para que el cuello de
tres vas, de calibre 16 French y con un globo de 20 a 30 ml para
la vejiga se vea respaldado y estabilizado por la pared vaginal, que
drenaje continuo y se conecta el orificio de irrigacin a agua est-
acta como una hamaca entre ambas lneas blancas. Al anudar
ril o solucin salina.
las suturas, el cirujano no debe reaproximar la pared vaginal a los
Tras colocar y anudar todas las suturas, se lleva a cabo una
ligamentos de Cooper ni aplicar demasiada tensin sobre la pared
cistoscopia transuretral o telescopia suprapbica para confirmar
vaginal. Es frecuente un puente de sutura de 1,5 a 2 cm.
la permeabilidad ureteral y la ausencia de suturas en la vejiga. Se
Cuando se utilizan agujas con doble aguja, la aplicacin de
coloca una sonda suprapbica, en caso de desearse. El cirujano
dos orificios de 5/12 mm puede simplificar la intervencin. Un
reinspecciona el espacio de Retzius para identificar hemorragias
cirujano puede emplear un orificio para la introduccin de sutu-
mientras reduce la insuflacin de CO2. Se efecta el cierre habi-
ras y agujas, y el otro, para retirar las agujas y el anudado. Tras
tual del peritoneo segn las preferencias del cirujano. Se eliminan
introducir la primera aguja, el cirujano atraviesa con un punto
todos los accesos bajo visualizacin directa y se reaproximan el
la fascia endoplvica y la pared vaginal, despus los ligamen-
peritoneo y la fascia de todas las incisiones de 10 o 12 mm con el
tos de Cooper, y la extrae por el orificio opuesto. Se introduce
instrumento de cierre fascial (Karl Storz, Tuttingen, Alemania) o
la segunda aguja y se lleva otro punto perpendicularmente por
la aguja Grice (New Ideas in Medicine, Inc., Clearwater, Florida).
la fascia endoplvica hasta el primero (lo que origina una doble
Se cierra la piel de manera subcuticular. Se infiltran la fascia y la
puntada), atravesando a continuacin los ligamentos de Cooper.
grasa subcutnea con un anestsico local de accin prolongada,
Se retira el segundo punto y se realiza un anudado extracorpreo
como clorhidrato de bupivacana al 0,5%, en caso de desearse.
despus de colocar Gelfoam. Esta tcnica disminuye el bloqueo
La atencin postoperatoria consiste en analgsicos por va
de la sutura. La sutura de Goretex tiene una sola aguja y tiende a
oral (intravenosa, en caso necesario), progresin rpida de la dieta,
resbalar por el tejido con mucha mayor facilidad que la sutura de
deambulacin y continuacin con los ejercicios de la musculatura
polister trenzado.
plvica. Los ensayos de evacuacin comienzan tan pronto como
la paciente empieza a caminar. Los protocolos de autosondaje
REPARACIN LAPAROSCPICA DE DEFECTOS PARAVAGINALES intermitente pueden iniciarse de inmediato, en especial cuando
se ha enseado la tcnica a la paciente de manera preoperato-
El abordaje laparoscpico del espacio de Retzius para una repa-
ria. Como alternativa, se pinza la sonda suprapbica cuando la
racin de defectos paravaginales es idntico a la intervencin de
paciente est despierta. La paciente orina en caso de urgencia o
Burch. La diseccin se lleva a cabo lateralmente con un disector
cada 3 h. Se miden y registran las micciones y residuos posmiccio-
de punta roma hasta delimitar el msculo obturador interno, el
nales. Se permite a la paciente que despince la sonda suprapbica
agujero obturador con el paquete neurovascular y el arco ten-
por la noche y la conecte a una bolsa para drenaje. Cuando ha
dinoso de la fascia plvica. Se utiliza una mano vaginal para
orinado ms de dos tercios del volumen vesical total durante dos
elevar la vagina y retraer medialmente la vejiga, lo que ayuda
intentos seguidos (las micciones deben ser superiores a 150 ml),
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

en la diseccin de la vagina y las referencias laterales. Se realiza

se retira la sonda suprapbica. Muchas pacientes pueden regre-
una diseccin roma dorsalmente hasta que la palpacin vaginal
sar al domicilio el mismo da en caso de que hayan recibido un
de la espina citica se visualiza laparoscpicamente.
asesoramiento suficiente antes de la intervencin quirrgica. Las
Comenzando en la cpula vaginal, se utiliza una sutura de 91
indicaciones preoperatorias comprenden una explicacin de los
o 122 cm, irreabsorbible, del n. 2-0 sobre una aguja CT-2 para
analgsicos postoperatorios, la necesidad de un cuidador en el
aplicar un punto en todo el espesor de la vagina (excluyendo el
domicilio durante el perodo de recuperacin inmediato, instruc-
epitelio vaginal) y, a continuacin, en el arco tendinoso de la fascia
ciones sobre el cuidado de la sonda o autosondaje intermitente y
plvica, que se encuentra 3-4 cm por debajo de la fosa obturatriz
una explicacin de los objetivos a alcanzar antes del alta ambu-
(lmina en color, fig. 4). Despus se anuda de forma extracor-
latoria. Se indicar a las pacientes que se abstengan de mantener
prea. Se colocan otras tres a cinco suturas a travs de la pared
relaciones sexuales y elevar objetos mayores de 4,5 kg durante al
vaginal y en el arco tendinoso o la fascia del msculo obturador
menos 6 semanas. Tambin se les advertir que sigan estas ins-
interno a intervalos de 1 a 2 cm hasta que se cierra el defecto.
trucciones a pesar de mostrar una recuperacin rpida.
Despus se repite la misma intervencin en el lado opuesto.
Cuando esta intervencin se practica de forma simultnea
con una colposuspensin de Burch, la reparacin de los defectos
Resultados clnicos y complicaciones
paravaginales ha de realizarse en primer lugar porque la exposi-
cin del defecto lateral disminuye despus de anudar las suturas En numerosas series de casos se han descrito colposuspensiones
de Burch. Colocamos primero la sutura a la altura de la espina de Burch laparoscpicas con una tcnica de sutura convencional
citica y, a continuacin, las suturas distales consiguientes con- (tabla 17-1). Liu (1994) public la primera serie extensa; se sigui
forme sea necesario. a 132 pacientes durante 3 a 27 meses con una tasa de curacin
222 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

Tabla 17-1 Estudios de cohortes sobre la colposuspensin de Burch laparoscpica con tcnica
de sutura en mujeres con incontinencia urodinmica de esfuerzo
N. de Seguimiento Datos Datos Tasa de Tasa de complicaciones
Autor (ao) pacientes (meses)a subjetivos objetivos curacin (%) importantes (%)

Albala et al. (1992) 10 7 S No 100 0

Liu (1994) 132 18 S S 96 7,4
(3-27)
Gunn et al. (1994) 15 (4-9) S No 100 0
Nezhat et al. (1994) 62 (8-30) S S 100 10
Langebrekke et al. (1995) 8 3 S S 87,5 25
Carter (1995) 50 (12-36) S No 100 6
Radomski and Herschorn (1996) 34 17,3 No No 85 11,8
Flax (1995) 47 (2-15) S No 73 12,8
Cooper et al. (1996) 113 8 (1-28) S No 87 23,8
Larn and Rosen (1997) 107 16 S No 98 7,4
(1,5-36)
Papasakelariou and
Papasakelariou (1997) 32 24 S No 90,6 6,3
Lobel and Davis (1997) 35 34 S No 68,8 22,9
Ross (1998) 48 24 S S 89 6,3
Lee (2001) 160 46 S No 91 17,2

a
Los valores nicos indican medias. Los valores entre parntesis indican intervalos.

del 97% (sequedad completa) y una tasa de complicaciones del
10% (4 lesiones vesicales, 4 pacientes con retencin urinaria,
1 con obstruccin ureteral, 3 con hiperactividad del detrusor y 1
con hematuria macroscpica provocada por la introduccin de
una sonda suprapbica). La tasa de continencia en los estudios
vara entre el 69 y el 100%. En cinco de 14 estudios se comuni-
caron datos objetivos. El tiempo quirrgico total oscil entre 35
y 330 min, con una media de entre 90 y 196 min. La mayora de
los autores han comunicado una menor hemorragia, una hospi-
talizacin ms breve y una disfuncin miccional postoperatoria
e hiperactividad del detrusor de novo menos frecuentes en com-
paracin con la va abdominal. Como observacin preliminar,
muchos autores han descrito una menor incidencia de retencin
urinaria e hiperactividad del detrusor relacionada con la inter-
vencin de Burch laparoscpica. Los motivos de una disfuncin
miccional postoperatoria menos frecuente son desconocidos, y
entre las posibles explicaciones figuran un anudado de las sutu-
ras poco tenso, intencionado o no, como consecuencia de varia-
bles tcnicas, una menor diseccin de los tejidos periuretrales y
paraclpicos por parte de algunos cirujanos y un menor dolor
postoperatorio relacionado con incisiones ms pequeas. Lee et
al. (2001) publicaron la serie ms extensa de colposuspensin de
Burch laparoscpica por incontinencia urodinmica de esfuerzo
primaria. Con tan slo 10 pacientes perdidas durante el segui-
miento al cabo de una media de 46 meses (intervalo, 36 a 60),
los autores comunicaron una tasa de satisfaccin del 96%. Las
complicaciones consistieron en 3 (1,9%) lesiones vesicales que se
repararon de forma intraoperatoria y 23 (15,3%) casos que pre-
cisaron oxibutinina por hiperactividad del detrusor. Moore et al.
(2001) notificaron una tasa de curacin objetiva de la inconti-
nencia urinaria de esfuerzo recidivante del 90% en 33 pacientes
consecutivas al cabo de un seguimiento medio de 19 meses.
En varias series de casos se han descrito modificaciones de
la uretropexia retropbica. Ou et al. (1993) comunicaron por
primera vez el uso de grapas para hernias y una malla de poli-
propileno en 40 pacientes que se sometieron a una colposuspen-
sin retropbica modificada con una tasa de curacin del 100%
a los 6 meses. Von Theobald et al. (1995) suturaron una malla de
Prolene a la vagina y la graparon a los ligamentos de Cooper en
37 pacientes, con aparicin de complicaciones en el 8% de ellas
(2 lesiones vesicales y 1 caso de dolor plvico que precis la reti-
rada de la malla un ao ms tarde). Mediante el uso de medidas
subjetivas y objetivas, el 70% de las pacientes mantuvieron una
sequedad completa y el 16% mejoraron notablemente. Hannah
y Chin (1996) publicaron una serie de 100 pacientes en quienes
se utilizaron malla y grapas o chinchetas. El seguimiento oscil
entre 12 y 24 meses y la tasa de curacin fue del 91% basndose
en criterios de valoracin subjetivos. Lyons (1994) describi la
modificacin de Nolan-Lyons, consistente en suturar la vagina y
grapar la sutura a los ligamentos de Cooper, en 38 mujeres con
incontinencia de esfuerzo; se constat una tasa de curacin a
los 12 meses del 92%. Henley (1995) describi su modificacin
consistente en utilizar grapas para asegurar una sutura perma-
nente a la vagina y los ligamentos de Cooper en 60 pacientes; sin
embargo, no se comunicaron datos de seguimiento.
En la bibliografa francesa, Grossmann et al. (1996) resumie-
ron 21 series de casos, que incluyeron un total de 578 pacientes
con un seguimiento variable de 3 a 21 meses (en muchos estudios
no se comunic la duracin del seguimiento). Obtuvieron una
tasa de xito a los 12 meses del 96%, con una tasa de laparocon-
versin del 3,6% y una tasa media de complicaciones del 12,5%.
No se han descrito datos subjetivos u objetivos ni distincin entre
tasas de curacin y mejora. Los autores dividieron a las pacientes
en tres grupos, todos ellos con tasas de xito parecidas: colpo-
suspensiones intraperitoneales (304), colposuspensiones extra-
peritoneales (171) y colposuspensiones vaginales-laparoscpicas
mixtas (69), en las que se utilizaron agujas de Stamey o Pereyra
con frecuencia para aplicar los puntos a travs de los ligamentos
de Cooper.
En numerosos estudios se ha comparado la colposuspen-
sin de Burch laparoscpica con otras intervenciones antiincon-
tinencia (tabla 17-2). Cinco ensayos aleatorizados y controlados
(EAC) (Burton, 1999; Carey et al., 2000; Fatthy et al., 2001; Su
et al., 1997; Summitt et al., 2000) en que se compar una colpo-
suspensin laparoscpica con otra abierta revelaron unas tasas
de curacin semejantes o inferiores con respecto a la interven-
 Captulo 17 Ciruga laparoscpica en la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos 223

Tabla 17-2 Estudios comparativos sobre la colposuspensin de Burch laparoscpica

Burch lsc Burch abierta Modificacin MMK lsc Raz TVT
Seguimiento N. de Curacin Curacin lsc Curacin Curacin Curacin Curacin
Autor (ao) (meses) pacientes (%) (%) (%) (%) (%) (%)

Burton (1993)a 12 30/30 73 97

Polascik et al. 20,8/35,6 12/10 83 70
(1995)
Lyons (1995) >12 10/10/10 90 90 90
McDougall et al. 12 10/8/23 78b 75 82
(1995)
Das and Palmer 10 10/10/10 100 90c 100
(1995)
Ross (1995) 12 30/32 94 93
Ross (1996) 12 35/34 91 94d
Su et al. (1997) >12 46/46 80b 96
Miannay et al. 24 36/36 68 64
(1998)
Saidi et al. (1998) 12,9/16,3 70/87 91 92
Burton (1999)a 60 30/30 57 93
Persson and 12 83/78 83 58b
Wollner-Hanssen
(2000)
Summitt et al. 12 28/34 93 88
(2000)a
Carey et al. 6 104/96 89 94
(2001)a
El-Toukhy y 32 38/49 79 62c
Davies (2001)
Fatthy et al. 18 34/40 88 85
(2001)
Morris et al. 72 3835 77 48
(2001)
Liang and Soong 18/23 23/22 77b 83
(2004)
Zullo et al. 12 30/30 89 73d
(2001)
stun et al. 11/14 23/23 83 83
(2003)
Ankardal 12 120/120 92 74d
(2004)
Huang and Yang 12 82/75 92
(2004)
Paraiso et al. 21 36/26 81 97
(2004)

a
Publicado en forma de resumen.
b
1 punto lsc, Burch.
c
En esta modificacin se utilizaron anclajes seos con un punto a cada lado.
d
Se utiliz una modificacin con malla y grapas o chinchetas.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Lsc, laparoscpica; MMK, Marshall-Marhetti-Krantz; Raz, suspensin con agujas; TVT, banda vaginal libre de tensin.

cin de Burch laparoscpica. Moehrer et al. (2003) publicaron
una revisin sistemtica sobre la colposuspensin laparoscpica
utilizando el registro especializado de ensayos controlados del
Cochran Incontinence Review Group. El metaanlisis de los auto-
res de cuatro EAC puso de manifiesto que la percepcin subjetiva
de curacin no mostr diferencias entre los grupos y oscil entre
el 85 y el 96% en el grupo laparoscpico, y entre el 85 y el 100%
en el grupo abierto despus de 6 a 18 meses de seguimiento. Al
analizar estudios urodinmicos, se comprob una tasa de xito
significativamente inferior con la colposuspensin laparoscpica
en comparacin con la abierta (riesgo relativo [RR], 0,89; inter-
valo de confianza [IC] del 95%, 0,82-0,98), con un riesgo adicio-
nal de fracaso del 9% con la colposuspensin laparoscpica frente
a la abierta. Cuando se excluy un ensayo de calidad deficiente del
anlisis de la curacin objetiva, la tasa de curacin de la inconti-
nencia urinaria de esfuerzo fue menor aunque no significativa-
mente con la colposuspensin laparoscpica que con la abierta
(RR, 0,91; IC del 95%, 0,82-1,01), con un 8% ms de fracasos con
la laparoscopia que con las intervenciones abiertas.
Basndose en un ensayo aislado efectuado por Persson y
Wollner-Hanssen (2000), la colocacin de dos puntos a cada lado
del cuello de la vejiga es mejor que la colocacin de uno solo.
Al analizar en profundidad los mtodos de los EAC, Carey et al.
(2000), Fatthy et al. (2001) y Summitt et al. (2000) realizaron
intervenciones idnticas por ambas vas y observaron tasas de
curacin semejantes; sin embargo, Fatthy et al. (2001) slo uti-
lizaron una sutura de polipropileno a cada lado. Las principales
crticas del ensayo de Burton (1999) consisten en que no haba
acumulado experiencia suficiente con la colposuspensin lapa-
roscpica antes de iniciar el estudio y que la sutura empleada era
reabsorbible, con una aguja ms pequea, lo que podra haber
incluido un espesor de tejido insuficiente. De manera anloga, Su
et al. (1997) emplearon tres suturas reabsorbibles en la operacin
de Burch abierta en comparacin con una nica sutura irreab-
224 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
sorbible en la intervencin laparoscpica. Desafortunadamente,
tres de los cinco EAC (los de Burton, Carey et al. y Summitt et
al.) slo se han publicado en forma de resumen. Varios estudios
de cohortes (Miannay et al., 1998; Ross, 1995; Saidi et al., 1998)
han revelado unas tasas de curacin similares entre las colposus-
pensiones laparoscpica y abierta (v. tabla 17-2). Huang y Yang
(2004) utilizaron una cistouretrografa ecogrfica para comparar
la intervencin de Burch laparoscpica y abierta y constataron
que las posiciones en reposo y con los esfuerzos a los 12 meses
fueron semejantes.
Hasta ahora, tres estudios han comparado la intervencin de
banda vaginal libre de tensin (TVT) con intervenciones retro-
pbicas laparoscpicas (v. tabla 17-2). En un ensayo prospectivo
aleatorizado en el que se compar la TVT y la uretropexia de
Burch laparoscpica, stun et al. (2003) obtuvieron una curacin
del 83% en ambos grupos. En el grupo de intervencin de Burch
laparoscpica se comunicaron unos tiempos quirrgicos, unas
estancias hospitalarias y una duracin del sondaje ms prolonga-
dos. En un ensayo bicntrico aleatorizado en el que se compar
la TVT y la colposuspensin de Burch laparoscpica, Paraiso et
al. (2004) comprobaron una mayor tasa de curacin, del 97%,
con la TVT frente al 81% con la intervencin de Burch laparos-
cpica, basndose en estudios urodinmicos al cabo de un ao
(p = 0,056). Se notificaron sntomas subjetivos postoperatorios
de incontinencia (esfuerzo, urgencia y cualquier tipo) con una
frecuencia significativamente mayor en el grupo de intervencin
de Burch laparoscpica que en el de TVT (p < 0,04 en cada cate-
gora). Los tiempos quirrgicos fueron significativamente ms
prolongados en el grupo laparoscpico. La estancia hospitala-
ria, el coste total y la duracin del sondaje no difirieron entre los
grupos. En un estudio prospectivo no aleatorizado en el que se
compar la TVT con una suspensin laparoscpica del cuello de
la vejiga con un nico punto, Liang y Soong (2002) no apreciaron
diferencias en la curacin subjetiva ni objetiva. El tiempo quirr-
gico y el tiempo hasta la reanudacin de la miccin espontnea
fueron significativamente inferiores en el grupo de TVT.
Moehrer et al. (2003) comprobaron unas tendencias (sin
diferencias estadsticas) hacia una mayor tasa de complicaciones
(lesin vesical, laceracin de la vena obturatriz, hematoma retro-
pbico, infeccin de la herida, dificultades miccionales, cistitis),
menos dolor postoperatorio, menos necesidades de analgsicos,
as como una estancia hospitalaria y un tiempo de recuperacin
de una funcin normal ms breves, con la colposuspensin lapa-
roscpica en comparacin con la abierta. El tiempo quirrgico es
mayor con la colposuspensin laparoscpica que con la abierta en
la mayora de los estudios. La hemorragia estimada fue mayor y
la duracin del sondaje fue ms prolongada en el grupo de colpo-
suspensin abierta que en el grupo laparoscpico.
En general, se observan complicaciones intraoperatorias y a
corto plazo importantes (lesin de las vas urinarias, lesin del
intestino, lesin de los vasos epigstricos inferiores y de otros
vasos importantes, hemorragia con necesidad de transfusin
y formacin de abscesos en el espacio de Retzius) en el 0-25%
de los casos (v. tabla 17-1). La lesin vesical es la complicacin
importante ms habitual, aunque aparece con menos frecuen-
cia al aumentar la experiencia. La lesin vesical laparoscpica
se detecta mediante observacin directa de orina o lquido en el
campo quirrgico o por distensin gaseosa de la bolsa urinaria.
En la mayora de los estudios no se diferencia entre complicacio-
nes importantes y poco importantes. Las complicaciones intra y
postoperatorias precoces importantes abarcan lesin de las vas
urinarias y el intestino, lesin de los vasos epigstricos inferiores
y de otros vasos importantes, hemorragia con necesidad de trans-
fusin y formacin de abscesos en el espacio de Retzius. Entre los
problemas a largo plazo cabe destacar fracaso de la intervencin
con necesidad de resuspensin, deficiencia esfinteriana intrnseca
uretral de nueva aparicin, hiperactividad del detrusor de novo
con necesidad de tratamiento mdico a largo plazo, retencin
urinaria con necesidad de sondaje permanente, dolor al orinar
con o sin material de sutura en la vejiga, fstulas vesicovaginales,
obstruccin ureteral con necesidad de reintervencin, defectos
compensadores en los compartimentos posterior y apical con
necesidad de ciruga, obstruccin del intestino delgado en un
defecto peritoneal postoperatorio y hernias en la incisin. No se
han descrito muertes.
Se han notificado dos casos de erosiones por cuerpo extrao
(chinchetas) en la vejiga tras una modificacin de la colposus-
pensin laparoscpica con uso de malla y chinchetas (Kenton
et al., 2002). Las modificaciones de la colposuspensin laparos-
cpica con uso de malla y chinchetas o grapas y la disminucin
del nmero de suturas para reducir el tiempo quirrgico no se
recomiendan debido al posible compromiso de la intervencin.
La generalizacin de los datos relativos a la colposuspensin de
Burch laparoscpica supone un problema porque la mayora de
las investigaciones han sido realizadas por laparoscopistas con
experiencia. A pesar de la curva de aprendizaje empinada aso-
ciada a la colposuspensin laparoscpica, ha de evitarse la aplica-
cin de modificaciones.
En tres estudios se ha evaluado el coste de la colposuspen-
sin de Burch abierta y laparoscpica. Kung et al. (1996) com-
probaron que los costes totales de la uretropexia de Burch abierta
(5.692 dlares) fueron significativamente mayores que los de la
va laparoscpica (2.398 dlares). La hospitalizacin media fue
significativamente mayor en el grupo abierto (11,2 das) que en
el laparoscpico (3,6 das). Sin embargo, la estancia hospitalaria
prolongada en el grupo abierto de este estudio canadiense no es
la norma asistencial en Estados Unidos. Loveridge et al. (1997)
revisaron 49 pacientes consecutivas que se sometieron a una
colposuspensin laparoscpica (26) y abierta (23) y observaron
que los costes hospitalarios globales fueron semejantes porque el
aumento del tiempo quirrgico en el grupo laparoscpico con-
trarrest la estancia hospitalaria ms prolongada en el grupo
abierto. Kohli et al. (1997) compararon la colposuspensin abierta
(21 pacientes) y laparoscpica (17 pacientes) y constataron que,
aunque la estancia media fue significativamente diferente (2,1
frente a 1,3 das), los costes hospitalarios totales fueron signifi-
cativamente mayores en el grupo laparoscpico (4.960 dlares)
que en el abierto (4.079 dlares). Esta diferencia se atribuy a un
mayor tiempo quirrgico.
Ostrzenski (1998) ha publicado una serie prospectiva de
28 pacientes que se sometieron a una reparacin laparosc-
pica de defectos paravaginales por incontinencia urodinmica
de esfuerzo. El tiempo quirrgico medio fue de 2 h y 45 min y
todas las pacientes fueron dadas de alta el mismo da. La tasa de
curacin fue del 93% basndose en datos subjetivos y objetivos
durante un seguimiento mnimo de 24 meses. La eficacia de la
reparacin laparoscpica de defectos paravaginales precisa una
mayor investigacin.
Desarrollo de destreza tcnica
en la colposuspensin laparoscpica
Antes de practicar intervenciones retropbicas laparoscpicas,
el cirujano debe contar con experiencia suficiente en la realiza-
 Captulo 17 Ciruga laparoscpica en la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
cin de estas intervenciones por laparotoma y experiencia en la
realizacin de intervenciones quirrgicas laparoscpicas (anexec-
toma, histerectoma). La tcnica de sutura laparoscpica puede
aprenderse de manera escalonada. Un cirujano puede comenzar
a desarrollar habilidades de sutura en modelos inanimados de
entrenamiento plvico. El uso de laparoscopios, cmaras y moni-
tores de vdeo para simular las condiciones quirrgicas y mejorar
la percepcin de profundidad resulta ptimo. El paso siguiente
consiste en practicar intervenciones retropbicas laparoscpicas
en cerdos o cabras en laboratorios de animales. Los laboratorios
de cadveres son ideales, pero menos accesibles. Un cirujano ha
de emprender los casos iniciales de suspensin laparoscpica del
cuello de la vejiga con un laparoscopista con experiencia y avan-
zado que acte como supervisor y ayudante. Segn nuestra expe-
riencia, un cirujano obtiene la mayor competencia durante los
20 primeros casos.
CIRUGA LAPAROSCPICA EN CASO DE
ENTEROCELE, PROLAPSO DE LA CPULA
VAGINAL Y RECTOCELE
Indicaciones
Las indicaciones de las reparaciones laparoscpicas de enteroce-
les, prolapsos de la cpula vaginal y rectoceles son idnticas a las
de las vas vaginal y abdominal. La eleccin de la va laparoscpica
viene determinada por las preferencias del cirujano y la paciente
y por la destreza laparoscpica del cirujano. Otros factores que
han de tenerse en cuenta son: antecedentes de ciruga plvica o
antiincontinencia, fracaso de una colpopexia transvaginal previa,
presencia de una vagina corta, adherencias abdominoplvicas
intensas, edad y peso de la paciente, necesidad de ciruga plvica
concomitante y capacidad de la paciente de someterse a anestesia
general.
Anatoma
Al analizar la anatoma de la reparacin del sostn de los rganos
plvicos, un cirujano debe tener en mente los tres niveles de sostn
de la vagina. El cuarto superior de la vagina (nivel 1) se encuentra
suspendido por el complejo cardinal/uterosacro, la mitad media
(nivel II) se inserta lateralmente en el arco tendinoso de la fas-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cia plvica y la superficie medial de los msculos elevadores del
ano y el cuarto inferior (nivel III) est fusionado con el cuerpo
del perin. La fascia endoplvica (tambin conocida como fascia
pubocervical anterior y fascia rectovaginal posterior) contribuye
a la integridad de la pared de la vagina. Todos los defectos del sos-
tn plvico, ya sean anteriores, apicales o posteriores, represen-
tan una solucin de continuidad de la fascia endoplvica o una
prdida de su suspensin, insercin o fusin con las estructuras
adyacentes. Los objetivos de la ciruga plvica reparadora con-
sisten en corregir todos los defectos, restableciendo as el sostn
vaginal en los tres niveles, y en mantener o restaurar la funcin
visceral y sexual normal.
Las referencias anatmicas durante la reparacin laparos-
cpica de un enterocele son la fascia pubocervical, la fascia rec-
tovaginal, los ligamentos uterosacros y el urter, que discurre a
lo largo de la pared lateral de la pelvis y se encuentra 1-1,5 cm
lateralmente con respecto al ligamento uterosacro conforme pasa
por debajo de la arteria uterina. Cuando se realiza una suspensin
de la bveda vaginal de los ligamentos uterosacros, se delimita su
porcin proximal al desprendimiento de la insercin previa en la
225
vagina. Richardson (1995) describi roturas de la fascia endopl-
vica y ligamentos uterosacros/cardinales en lugar de atenuacin
y estiramiento del tejido como causa del prolapso de la cpula
vaginal.
Las referencias anatmicas fundamentales de una colposa-
cropexia son la arteria y la vena sacras medias, el promontorio
sacro con el ligamento longitudinal anterior, la bifurcacin ar-
tica y la vena cava, que se encuentran a la altura de L4-L5, los
vasos ilacos comunes derechos y el urter derecho, que se ubi-
can en el borde derecho del espacio presacro, y el colon sigmoide,
que se sita en el borde izquierdo. La vena ilaca comn izquierda
se encuentra medial a la arteria ilaca comn izquierda y puede
resultar lesionada durante la diseccin o retraccin.
Las referencias anatmicas en la reparacin laparoscpica de
un rectocele son el tabique rectovaginal, constituido por la fascia
de Denonvilliers y su insercin lateral en la superficie medial de
los msculos elevadores del ano. La fascia de Denonvilliers es la
fascia endoplvica insertada superiormente en el complejo liga-
mentoso uterosacro/cardinal, lateralmente en la fascia superior
del msculo elevador del ano e inferiormente en el cuerpo del
perin. El tabique rectovaginal es el punto posterior de insercin
de la malla de colposacropexia. Fascia rectovaginal, tabique recto-
vaginal y fascia de Denonvilliers son sinnimos. La fascia pubo-
cervical es el punto anterior de insercin de la malla durante una
colposacropexia.
Tcnica quirrgica
INTERVENCIONES DE MOSCHCOWITZ Y HALBAN LAPAROSCPICAS
La intervencin de Moschcowitz se practica por va laparoscpica
exactamente igual que durante una laparotoma. Se coloca una
sutura de 91 cm, irreabsorbible, del n. 0 en bolsa de tabaco en
el peritoneo alrededor del fondo de saco rectouterino y se anuda
posteriormente de forma extracorprea. Se aplican ms suturas
segn resulte necesario. Los urteres han de explorarse con cui-
dado durante y despus de la intervencin de Moschcowitz. Es
posible incidir el peritoneo medial a los urteres para evitar un
plegamiento ureteral.
La intervencin de Halban se lleva a cabo colocando una
sutura irreabsorbible del n. 0 desde la porcin posterior de la
vagina y avanzando longitudinalmente por el peritoneo del fondo
de saco rectouterino y, a continuacin, sobre la serosa sigmoidea
inferior. Estas suturas se anudan a medida que se colocan. Las
suturas deben guardar una distancia aproximada de 1 cm. Esta
intervencin conlleva un riesgo escaso de compromiso ureteral;
sin embargo, es importante visualizar los urteres despus de
anudar todas las suturas.
REPARACIN LAPAROSCPICA DE ENTEROCELES
Se diseca el saco del enterocele por va laparoscpica o vaginal
a fin de identificar los defectos de la fascia endoplvica y deli-
mitar las fascias pubocervical y rectovaginal. Cuando el entero-
cele es voluminoso, el cirujano escinde el peritoneo y la vagina
redundantes por va vaginal, teniendo cuidado de no reducir o
estrechar la cpula vaginal. Puede utilizarse un obturador vagi-
nal, bastoncillo con punta absorbente o manipulador vaginal
equivalente (calibrador de ATT de U.S. Surgical Corp., Norwalk,
Connecticut; CDH de Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati,
Ohio) para delimitar la cpula vaginal o recto cuando se efecta
la diseccin por va laparoscpica. Los bordes de las fascias pubo-
226 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
cervical y rectovaginal se reaproximan con puntos sueltos de una
sutura irreabsorbible del n. 0 hasta que se cierra el defecto fascial.
Se realiza un anudado extracorpreo tras colocar cada punto, lo
que con frecuencia se efecta simultneamente con una suspen-
sin de la bveda vaginal de los ligamentos uterosacros para res-
tablecer el nivel I de sostn.
SUSPENSIN LAPAROSCPICA DE LA BVEDA VAGINAL DEL LIGAMENTO
UTEROSACRO
A fin de suspender la cpula vaginal del ligamento uterosacro,
el cirujano debe disecar y delimitar las fascias pubocervical y
rectovaginal. El cirujano sutura todo el espesor del ligamento
uterosacro en la porcin proximal de su rotura con una sutura
irreabsorbible del n. 0 y la reinserta en la cpula vaginal con un
punto de espesor completo que incorpore el complejo ligamen-
toso uterosacro/cardinal y la fascia rectovaginal, excluyendo el
epitelio vaginal. Este punto se anuda de forma extracorprea y se
reinserta el ligamento uterosacro opuesto de la misma manera. Se
colocan dos o tres puntos adicionales ms proximalmente en los
ligamentos uterosacros a cada lado para reinsertarlos en la fascia
rectovaginal (lmina en color, fig. 5). No resulta necesaria una pli-
catura de los ligamentos uterosacros. En caso de practicar simul-
tneamente la reparacin de un enterocele, pueden marcarse los
ligamentos uterosacros antes de la diseccin de la porcin poste-
rior de la vagina y el tabique rectovaginal para identificarlos con
facilidad durante la suspensin posterior. A fin de proteger los
urteres, pueden efectuarse incisiones peritoneales lateralmente a
los ligamentos uterosacros.
En la reparacin de la bveda apical descrita por Ross
(International Urogynecology Journal, 1997) se restablecan los
anillos paracervicales lateral y posterior de fascia endoplvica
juntando el tabique rectovaginal y los ligamentos uterosacros/
cardinales. Tras disecar el peritoneo de la cpula vaginal y la fascia
pubocervical e identificar el tabique rectovaginal, se utiliza una
sutura irreabsorbible del n. 0 para incorporar los ligamentos ute-
rosacros y cardinales izquierdos y derechos, el tabique rectovagi-
nal y la pared posterior de la vagina en puntos en bolsa de tabaco,
con lo que se logra una plicatura de los ligamentos uterosacros.
El primer punto se coloca en el ligamento uterosacro a unos
3-4 cm proximalmente con respecto a la cpula vaginal. Se apli-
can tres o ms puntos sucesivos hasta alcanzar la cpula vaginal.
La sutura final incorpora la fascia pubocervical a la reparacin.
Esta reparacin difiere de la suspensin de la bveda vaginal del
ligamento uterosacro en la colocacin de suturas en bolsa de
tabaco que originan una plicatura del ligamento uterosacro.
COLPOSACROPEXIA LAPAROSCPICA
Adems del orificio intraumbilical, ha de colocarse un trocar de
5/12 mm en ambos cuadrantes inferiores para introducir suturas.
Se efectan uno o dos orificios de 5 mm adicionales a la altura del
ombligo, laterales al msculo recto del abdomen para la aplica-
cin simultnea de suturas o retraccin (v. fig. 17-1). Tras realizar
los orificios complementarios, se practica una diseccin del peri-
toneo entre el vrtice de la vagina y el recto para delimitar la fas-
cia rectovaginal (lmina en color, fig. 6). Se efecta una diseccin
anterior (teniendo cuidado de evitar lesionar la vejiga) cuando se
sutura una malla a la fascia pubocervical o se necesita reparar un
enterocele. Para delimitar la cpula vaginal o recto se utiliza un
obturador vaginal, bastoncillo con punta absorbente o manipula-
dor vaginal equivalente.
En caso de que la exposicin del promontorio sacro y el
espacio presacro no sea suficiente, se inclina a la paciente hacia
la izquierda y se coloca un retractor en serpiente reutilizable
(Snowden Pencer, Tucker, Georgia) o retractor en abanico (Origin
Medsystems, Menlo Park, California) a travs de un orificio com-
plementario. Se incide longitudinalmente el peritoneo que reviste
el promontorio sacro con unas tijeras laparoscpicas o un bis-
tur armnico (Gynecare, Inc., Somerville, Nueva Jersey) y se
extiende hasta el fondo de saco rectouterino. Se emplea un disec-
tor laparoscpico o hidrodiseccin para exponer el periostio del
promontorio sacro. Si se encuentran vasos sanguneos durante la
diseccin, se utiliza coagulacin o colocacin de clips para obte-
ner hemostasia. Algunos cirujanos prefieren disecar el espacio
presacro en primer lugar, lo cual elimina la porcin tcnicamente
ms difcil de la intervencin. Es posible practicar una interven-
cin de Halban o culdoplastia de Moschcowitz en funcin de las
preferencias del cirujano o cuando se percibe un fondo de saco
rectouterino profundo. Cuando se realiza una culdoplastia con-
comitante, se finaliza despus de colocar la malla posterior.
Se introduce una malla de polipropileno o tejido biolgico
de 12 3,5 cm por un orificio de 5/12 mm. Cuando se utiliza
una malla en forma de T, se sutura una malla de 4 3,5 cm a
la pieza ms grande de malla con una sutura irreabsorbible del
n. 0 antes de su colocacin intraperitoneal. La malla se sutura
anteriormente a la cpula vaginal con 2-3 pares de suturas irreab-
sorbibles del n. 0 y a la porcin posterior de la cpula vaginal y
tabique rectovaginal con 3-4 filas semejantes de suturas. Cuando
se emplea una malla en forma de T, es ms fcil suturar primero
la porcin anterior para poder retraer anteriormente la porcin
ceflica de la malla mientras se colocan las filas posteriores de
suturas. Una segunda tcnica que se utiliza para incorporar una
malla en forma de T consiste en suturar por separado dos tro-
zos de malla. El trozo ms grande se sutura a la pared posterior
de la vagina y el ms pequeo, a la pared anterior. A continua-
cin, suturamos juntos ambos trozos a la cpula vaginal y recor-
tamos el exceso de malla anterior. Una tercera tcnica incorpora
dos trozos de malla de polipropileno o tejido biolgico de 12
3,5 cm. Suturamos en primer lugar sobre la malla posterior. La
sutura ms caudal se coloca en la pared posterior de la vagina
y la fascia rectovaginal. Tras aplicar el primer punto, se ensarta
la malla a travs de las suturas antes de introducirla en la cavi-
dad peritoneal. Se coloca la sutura contralateral correspondiente
y se ensarta a travs de la malla para anclar el borde inferior de
la misma en el tabique rectovaginal o perin. (Cabe destacar que
en una colpoperineopexia sacra laparoscpica puede ser necesa-
ria una longitud de malla de 15 a 18 cm). Las suturas se anudan
de forma extracorprea a medida que se colocan. Ha de tenerse
cuidado en aplicar los puntos atravesando todo el espesor de la
pared vaginal, pero excluyendo el epitelio. El cirujano sutura la
malla al ligamento longitudinal del sacro en dos filas de dos sutu-
ras irreabsorbibles del n. 0 (lmina en color 7). No se aplicar
tensin indebida sobre la malla. Tambin pueden utilizarse chin-
chetas de titanio o grapas para hernias para insertar la malla en
el ligamento longitudinal anterior del sacro. Se escinde la por-
cin redundante de la malla y se reaproxima el peritoneo sobre la
malla con una sutura de poliglactina del n. 2-0. En caso de que
la malla siga estando expuesta, puede suturarse grasa epiploica
sigmoidea sobre ella.
Se practica una colposuspensin de Burch laparoscpica
concomitante cuando la paciente presenta hipermovilidad uretral
con incontinencia urodinmica de esfuerzo. Se realiza una repa-
racin de defectos paravaginales, en caso necesario, para tratar los
 Captulo 17 Ciruga laparoscpica en la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
defectos de la pared vaginal anterior. Cuando existe prolapso rec-
tal, puede efectuarse una rectopexia con o sin reseccin sigmoi-
dea por va laparoscpica. Estos casos combinados los llevamos a
cabo con nuestros colegas de ciruga colorrectal.
Nuestra tcnica de sacrohisteropexia (sacrocervicopexia)
supone una diseccin del espacio rectovaginal entre un tercio y la
mitad de la longitud de la pared posterior de la vagina. Se sutura
una malla de polipropileno o injerto de tejido biolgico de 3,5
12 cm a la pared posterior de la vagina con una sutura irreabsor-
bible del n. 0 en varias filas a lo largo de la fascia rectovaginal y la
porcin posterior del cuello uterino a la altura del orificio interno
de este ltimo. A continuacin, se realiza el cierre peritoneal de
la malla.
REPARACIN LAPAROSCPICA DE RECTOCELES
Se abre el tabique rectovaginal con un electrocauterio, bistur
armnico o lser. Puede utilizarse diseccin roma con disectores
de punta roma o de delfn, hidrodiseccin o diseccin cortante
para abrir el espacio rectovaginal hasta el cuerpo del perin. Esta
diseccin debe seguir los planos quirrgicos y ser exange. Se
sutura el cuerpo del perin al tabique rectovaginal. Se cierran los
defectos de la fascia rectovaginal con una sutura irreabsorbible
del n. 0. Si la fascia rectovaginal se encuentra desinsertada de la
fascia iliococcgea, se reinserta con una sutura irreabsorbible del
n. 0. Tambin pueden plegarse las caras mediales de los mscu-
los elevadores del ano, aunque ha de tenerse precaucin en evitar
una cresta vaginal posterior. Lyons y Winer (1997) han comuni-
cado el uso de una malla de poliglactina en reparaciones extensas
de rectoceles. La mayora de los cirujanos prefieren reparar los
rectoceles por va vaginal.
Resultados clnicos y complicaciones
La bibliografa ginecolgica actual sobre la reconstruccin lapa-
roscpica de la pelvis es escasa y consta de estudios descriptivos
con seguimientos a corto plazo. Varios trabajos sobre la recto-
pexia laparoscpica existentes en la bibliografa quirrgica colo-
rrectal quedan fuera del mbito de este captulo. No hay trabajos
en que se evalen los resultados clnicos y complicaciones del
acortamiento uterosacro y la culdoplastia, aunque estas tcnicas
han sido descritas por algunos autores. Lyons y Winer (1995)
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
publicaron 276 reparaciones o profilaxis de enteroceles con inter-
venciones de Halban o Moschcowitz y no observaron complica-
ciones aparte de infecciones en los lugares de colocacin de los
trocares. Cadeddu et al. (1996) describieron una intervencin de
Moschcowitz modificada, en la que aproximaban la fascia vaginal
posterior con la pared anterior del recto. Koninckx et al. (1995)
utilizaron el lser de CO2 para vaporizar el saco del enterocele,
seguido de un acortamiento uterosacro y suspensin de la pared
posterior de la vagina.
Lyons y Winer (1997) evaluaron de forma prospectiva, a
intervalos de 3 meses durante un ao, a 20 pacientes que se some-
tieron a una reparacin laparoscpica de rectoceles con malla de
poliglactina e intervenciones reparadoras concomitantes. En una
entrevista por telfono objetiva se formularon una serie de pre-
guntas con respecto a la funcin intestinal y sexual. El tiempo
quirrgico medio de la reparacin de un rectocele fue de 35 min
(intervalo, 20 a 48 min). La hemorragia estimada fue mnima y
la estancia hospitalaria fue inferior a 24 h. El 80% de las pacien-
tes presentaron un alivio sintomtico de la defecacin digital y el
prolapso al cabo de un ao.
227
Hay un pequeo nmero de trabajos acerca de la repara-
cin laparoscpica del prolapso de la cpula vaginal. Nezhat et al.
(1994) publicaron una serie de 15 pacientes que se sometieron a
una colposacropexia laparoscpica en que el tiempo quirrgi-
co medio fue de 170 min (intervalo, 105 a 320 min) y la hemorragia
media, de 226 ml (intervalo, 50 a 800 ml). La estancia hospitala-
ria media fue de 2,3 das, excluido un caso con conversin a lapa-
rotoma por hemorragia presacra. La tasa de curacin del prolapso
apical fue del 100% al cabo de 3 a 40 meses. Lyons (1995) descri-
bi 4 fijaciones sacroespinosas laparoscpicas y 10 colpopexias
sacras laparoscpicas, con unos tiempos quirrgicos equipara-
bles a los abordajes vaginal y abdominal. Comunic una menor
morbilidad intra y postoperatoria con la va laparoscpica; esto
se atribuy a un abordaje anatmico superior y la visualizacin
de las estructuras anatmicas. Nezhat et al. (1994) y Lyons (1995)
utilizaron malla y sutura y, en ocasiones, graparon la malla al liga-
mento longitudinal de la porcin anterior del sacro.
Ross (Journal of the American Association of Gynecologic
Laparoscopists, 1997) evalu a 19 pacientes con prolapsos de la
cpula vaginal posthisterectoma de forma prospectiva mediante
estudios pre y postoperatorios extensos, incluidos urodinamia
multicanal y ecografa transperineal. Todas se sometieron a una
colposacropexia, colposuspensin de Burch y culdoplastia modi-
ficada. Se agreg una reparacin de defectos paravaginales y col-
porrafia posterior segn estuviera indicado. El autor notific
siete complicaciones: tres cistotomas, dos infecciones urinarias,
un seroma y una laceracin de un vaso epigstrico inferior. Cinco
pacientes presentaron defectos recidivantes, todos ellos menores
de grado 2 (dos defectos paravaginales y tres rectoceles). La lon-
gitud de la vagina oscil entre 10,8 y 12,1 cm y todas las pacien-
tes sexualmente activas no notificaron disfuncin sexual. Todas
salvo cuatro orinaron de manera espontnea y ninguna precis
ms de 4 das de sondaje. Todas recibieron el alta en el plazo
de 24 h. La tasa de curacin al cabo de un ao fue del 100% en
cuanto al prolapso de la cpula vaginal y del 93% en cuanto a
la incontinencia de esfuerzo, aunque se perdi a dos pacientes
durante el seguimiento. En otro estudio, Ross (2004) analiz de
forma prospectiva 51 casos de colposacropexia laparoscpica
por prolapso vaginal apical de grado III o IV. En 43 pacientes
se constat una tasa de curacin objetiva del 93% en la cpula
vaginal durante la visita de seguimiento a los 5 aos. Las com-
plicaciones consistieron en una obstruccin parcial del intestino
delgado secundaria a adherencias del intestino a la malla y dos
erosiones de la malla tratadas localmente. El autor lleg a la con-
clusin de que se aceler en gran medida la recuperacin de las
pacientes, de modo que la mayora slo precis hospitalizacin
durante una noche.
Gadonneix et al. (2004) comunicaron el uso de dos mallas
independientes para una colposacropexia laparoscpica con o
sin colposuspensin de Burch en 46 pacientes consecutivas con
prolapso de la cpula vaginal primario, con o sin incontinencia
de esfuerzo primaria. El tiempo quirrgico medio fue de 171 min
y la estancia hospitalaria media, de 4 das. La mediana del segui-
miento fue de 24 meses (intervalo, 12 a 60). En el 11% se requiri
una conversin a laparotoma. Las complicaciones comprendie-
ron incontinencia de urgencia de novo en el 5% de las pacientes,
lesin vesical tratada por va laparoscpica en el 7% y recidiva
de rectoceles en el 12% (slo aparecieron en las mujeres que se
haban sometido a una colposuspensin de Burch laparoscpica
en comparacin con la ausencia de colposuspensin; p = 0,036).
En una paciente se produjo una obstruccin de la defecacin, que
los autores atribuyeron a una tensin excesiva de la malla.
228 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
En la Cleveland Clinic comparamos nuestras 56 primeras
colposacropexias laparoscpicas consecutivas con 61 colposacro-
pexias abiertas consecutivas realizadas durante el mismo perodo
(Paraiso et al., 2005). El seguimiento medio fue de 14 y 16 meses
en los grupos laparoscpico y abierto, respectivamente. La col-
posacropexia laparoscpica y las intervenciones concomitantes
requirieron un tiempo quirrgico significativamente mayor que
la colposacropexia abierta, con una media de 269 frente a 218 min.
Sin embargo, la estancia hospitalaria media fue significativamente
ms prolongada en el grupo abierto que en el laparoscpico (4
frente a 1,8 das). Obtuvimos unos resultados clnicos y unas tasas
de reintervencin semejantes. El tamao de nuestra muestra era
demasiado pequeo para determinar la existencia de diferencias
en las complicaciones.
Higgs et al. describieron los resultados a largo plazo de la
colposacropexia laparoscpica en 2005. Se contact con 103
mujeres, con una mediana de seguimiento de 66 meses, y se les
pidi que cumplimentaran unos cuestionarios. En 66 pacientes se
efectu una exploracin fsica con el sistema de cuantificacin del
prolapso de rganos plvicos (POPQ). En general, el 79% refiri
curacin subjetiva o mejora de los sntomas de prolapso, mien-
tras que el 38% sigui con sintomatologa de prolapso. Entre las
exploradas, el 92% presentaban curacin en la cpula vaginal, en
tanto que el 42% tenan una recidiva del prolapso en al menos un
segmento vaginal.
La bibliografa relativa a la suspensin laparoscpica del liga-
mento uterosacro es igual de escasa, con estudios no comparati-
vos. Miklos et al. (1998) publicaron una serie de 17 mujeres que
se sometieron a una identificacin laparoscpica del ligamento
uterosacro con reparacin vaginal de defectos focales especficos
de enterocele y rectocele. Comunicaron un prolapso apical asin-
tomtico leve en el 12% de las pacientes al cabo de una media de
6 meses (intervalo, 1 a 17). Ms recientemente, Seman et al. (2003)
describieron su experiencia a los 2 aos con reconstruccin lapa-
roscpica de la pelvis. Evaluaron de forma retrospectiva a 73 mu-
jeres consecutivas que se sometieron a diversas intervenciones
laparoscpicas por prolapso genital con un seguimiento medio
de 8 meses (intervalo, 0 a 26). En 47 se practic una suspensin
uterosacra de la bveda vaginal con una tasa de xito objetivo del
100%.
DISCUSIN
La laparoscopia es un medio de acceso quirrgico menos invasivo,
no una intervencin nica, y su uso est aumentando con rapidez
en todas las especialidades quirrgicas. Creemos que las interven-
ciones de Burch laparoscpica y abierta deberan ser idnticas en
cuanto a tcnica quirrgica. La lesin vesical es, probablemente,
ms frecuente con la laparoscopia, aunque el riesgo de cistoto-
ma disminuye con la experiencia quirrgica. Las complicaciones
relacionadas con la suspensin del cuello de la vejiga de Burch
abierta, como infeccin de la herida y hernias, son raras con la
va laparoscpica.
Los efectos beneficiosos de una mejor visualizacin de las
estructuras anatmicas y las pequeas incisiones asociadas
al abordaje laparoscpico son deseables, especialmente en las
pacientes obesas. Las ventajas de un menor dolor postoperatorio,
una hospitalizacin ms breve, un menor perodo de recuperacin
y una vuelta ms precoz al trabajo son muy populares entre las
pacientes, si bien estas ventajas quedan contrarrestadas en parte
por un incremento del tiempo quirrgico y, posiblemente, del
coste. El tiempo quirrgico y el coste disminuirn probablemente
a medida que los cirujanos obtengan experiencia con las tcnicas
laparoscpicas avanzadas de sutura y anudado. Sin embargo, es
posible que la facilidad tcnica y el xito clnico relacionados con
las intervenciones de cabestrillo en la porcin media de la uretra
y la curva de aprendizaje empinada en el desarrollo de destreza de
sutura laparoscpica disuada a muchos cirujanos ginecolgicos
de realizar intervenciones retropbicas siguiendo este abordaje.
Aunque hay publicados ms de 50 artculos sobre la colpo-
suspensin laparoscpica, los datos se encuentran influidos por
muchas variables de confusin. Un metaanlisis efectuado por
Moehrer et al. (2003) de los ensayos clnicos aleatorizados en
que se compararon colposuspensiones laparoscpicas y abiertas
revel unas tasas similares de curacin subjetiva, con un riesgo
adicional del 8% de fracaso objetivo con la colposuspensin lapa-
roscpica en comparacin con la abierta. Aunque es posible que
no existan diferencias entre la colposuspensin laparoscpica y la
abierta, parece haber una tendencia hacia unas tasas de curacin
ms bajas con la intervencin de Burch laparoscpica.
Los datos de seguimiento a uno y a dos aos de un ensayo
clnico aleatorizado y un ensayo prospectivo no aleatorizado
revelan unas tasas de curacin semejantes con la TVT y la col-
posuspensin laparoscpica. En un estudio aleatorizado recien-
temente publicado (Paraiso et al., 2004) se puso de manifiesto
una mejora subjetiva y una satisfaccin de las pacientes similares
despus de una colposuspensin de Burch laparoscpica y TVT.
Sin embargo, la TVT depar una tasa de curacin subjetiva de la
incontinencia de esfuerzo significativamente mayor que la col-
posuspensin de Burch laparoscpica. Asimismo, el nmero de
mujeres que presentaron incontinencia urodinmica de esfuerzo
durante los estudios urodinmicos un ao despus de la ciruga
fue considerablemente mayor en el grupo de colposuspensin
de Burch laparoscpica que en el de TVT (aumento del riesgo
absoluto, 15,6%; p = 0,056). Se analizaron mltiples criterios de
valoracin, lo que confirm la eficacia superior de la intervencin
de TVT.
Los datos relativos a la colposuspensin de Burch laparosc-
pica estn limitados por el seguimiento a corto plazo, el pequeo
nmero de pacientes y la metodologa deficiente en algunos estu-
dios; por consiguiente, no puede determinarse la utilidad de esta
intervencin. Se requieren ensayos aleatorizados bien diseados
y con una potencia estadstica suficiente. No recomendamos la
modificacin de la malla con grapas o chinchetas debido a que
en varios ensayos comparativos se obtuvieron tasas de curacin
significativamente inferiores con respecto a la colposuspensin
de Burch laparoscpica y abierta convencional, as como al mayor
potencial de complicaciones relacionadas con las grapas y la
malla.
Los principios de las intervenciones reparadoras laparos-
cpicas de enteroceles, rectoceles y prolapsos de la cpula vagi-
nal no son nuevos; la diferencia es la va por la que se llevan a
cabo. Para practicar estas intervenciones resulta esencial contar
con una destreza suficiente de sutura laparoscpica. Es posible
que el aumento del tiempo quirrgico incremente el coste de
la intervencin, sobre todo al comienzo de la experiencia de un
cirujano. Una revisin de las innovaciones en la ciruga por pro-
lapso efectuada por Deval y Haab (2003) revel que los abordajes
laparoscpicos del prolapso de rganos plvicos son los menos
utilizados debido al enorme grado de dificultad tcnica relacio-
nado con la sutura laparoscpica. No obstante, es posible que las
intervenciones quirrgicas por prolapso cuenten con el mayor
potencial de avances e innovaciones laparoscpicas. Creemos que
 Captulo 17 Ciruga laparoscpica en la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
la colposacropexia laparoscpica obtendr popularidad porque la
colposacropexia abdominal sigue siendo la intervencin ms pro-
bada y eficaz para curar el prolapso apical intenso. Los cirujanos
del suelo plvico en centros especializados procurarn ofrecer a
sus pacientes una reconstruccin de la pelvis por va laparosc- Langebrekke A, Dahlstrom B, Eraker R, et al. The laparoscopic Burch proce-
pica. En muchos centros est aplicndose asistencia robtica en
la colposacropexia laparoscpica con cierto xito. Se encuentra
justificada la realizacin de ms estudios comparativos y ensayos
clnicos prospectivos con seguimiento a largo plazo.
Bibliografa
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 Inyeccin uretral
de sustancias expansoras
en la deficiencia
esfinteriana intrnseca
Alfred E. Bent
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES 231
EVALUACIN 232
MATERIALES 232
TCNICAS 233
Mtodo periuretral 233
Mtodo transuretral 233
Dispositivos de insercin 234
Seguimiento posterior a la inyeccin 234
COMPLICACIONES 234
SEGURIDAD 235
EFICACIA 236
CONSIDERACIONES FUTURAS 236
En 1938, Murless describi el uso de morruato sdico en el trata-
miento por inyeccin de la incontinencia urinaria. Desde el uso
de politetrafluoroetileno (PTFE) inyectable en la dcada de los
aos setenta para tratar la incontinencia urinaria, han aparecido
gradualmente varios materiales con esta finalidad. El material
ideal es biocompatible, no inmunolgico e hipoalergnico. Ha de
conservar sus caractersticas de expansin durante un intervalo
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
prolongado y, por consiguiente, no debe biodegradarse ni migrar
(tamao de partcula mayor de 80 m). El material debe ser fcil con 200 ml en la vejiga, utilizando una sonda de calibre 8 French
de preparar e inyectar y el material ideal es seguro, de fcil obten-
cin, econmico, eficaz, duradero y desencadena una reaccin
tisular mnima. La teora relativa a cmo los materiales inyec-
tables tratan la incontinencia es por coaptacin mucosa, con un
aumento consiguiente de la resistencia uretral al flujo de salida de
orina. Aunque es posible que en estas pacientes no se produzca
una transmisin de presin a la uretra durante el incremento de
la presin intraabdominal, la presin que fuerza la orina desde la
vejiga a travs de la uretra se encuentra con la resistencia debida
a la expansin de la mucosa en la uretra proximal inmediata.
Esto evita bsicamente una apertura involuntaria del cuello de
la vejiga.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La paciente ideal para una expansin uretral presenta una movi-
lidad limitada del cuello de la vejiga y una funcin deficiente del
18
mecanismo esfinteriano. Con mayor frecuencia es de edad avan-
zada; dado que suele ser necesario repetir las inyecciones con el
tiempo para mantener el efecto, este hecho podra suponer la
aplicacin de muchas inyecciones en una paciente joven. Aunque
algunos trabajos indican una eficacia equivalente en las mujeres
con hipermovilidad del cuello de la vejiga, otros han revelado que
la expansin no resulta tan eficaz en estas pacientes. Las normas
de reembolso por Medicare se publicaron por primera vez en
1994, con revisin posterior en 1996, e indicaban que deba exis-
tir inmovilidad del cuello de la vejiga. No se especificaba el grado
de inmovilidad que haba que determinar, aunque la mayora de
los mdicos utilizan una prueba del hisopo con un valor con el
esfuerzo inferior a 30-40 grados como valor lmite de hipermo-
vilidad. En un estudio se determin la hipermovilidad radiol-
gicamente mediante una prueba de esfuerzo en bipedestacin y
se defini que un descenso de 2 cm o ms del cuello de la vejiga
representaba hipermovilidad. El otro requisito fue, inicialmente,
una presin en el punto de escape de 65 cm H2O o menos, que
ms tarde se modific por 100 cm H2O. La determinacin de la
presin en el punto de escape exiga un llenado de la vejiga de
150 ml como mnimo, pero no hubo requisitos en cuanto a la
posicin de la paciente, el tamao de la sonda uretral ni el tipo de
esfuerzo utilizado para aumentar la presin intraabdominal. Un
mtodo habitual consiste en realizar la prueba en sedestacin,
y pidiendo a la paciente que realice esfuerzos cada vez ms inten-
sos de manera gradual hasta que se observa escape de orina.
Algunas pacientes responden mejor a la expansin periure-
tral. En caso de que esta tcnica no aporte alivio despus de dos
inyecciones, las posteriores suelen resultar intiles. Despus de
una expansin periuretral puede practicarse un cabestrillo sub
uretral sin preocupacin por el material residual. Quiz sea pre-
ferible emplear un cabestrillo no sinttico en las pacientes que
han recibido sustancias expansoras no biodegradables, aunque
ningn estudio ha confirmado este punto. Cuando se ha practi-
cado una operacin quirrgica en primer lugar, ya sea una inter-
vencin antiincontinencia u otra sobre el suelo plvico, y persiste
o recidiva la incontinencia de esfuerzo, no se conoce contraindi-
cacin alguna para utilizar una sustancia expansora y, a menudo,
resulta muy eficaz. Esto puede llevarse a cabo ya a las 6 semanas
de la intervencin.
Segn se ha sealado, las sustancias expansoras general-
mente no se encuentran indicadas en las pacientes con hiper-
232 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
movilidad uretral. En algunos casos de alto riesgo con prolapso
e incontinencia de esfuerzo, un pesario ha logrado un control
excelente del prolapso de rganos plvicos y se ha observado una
cierta estabilizacin transitoria de la movilidad del cuello de la
vejiga. La expansin periuretral puede utilizarse en estas pacien-
tes para tratar la posible incontinencia de esfuerzo que queda des-
enmascarada tras reducir el prolapso.
Las contraindicaciones del uso de la expansin periuretral
comprenden infeccin urinaria activa, orina residual alta (>100 ml),
hiperactividad intensa del detrusor y capacidad vesical reducida
(<250 ml). La expansin periuretral puede aplicarse despus de
radioterapia, aunque sus resultados no han sido alentadores.
EVALUACIN
La evaluacin antes del tratamiento incluye anamnesis, explora-
cin fsica, cribado neurolgico, diario miccional durante 24 h,
determinacin de la orina residual posmiccional y anlisis de
orina con o sin urocultivo. Se complementa con una cistometro-
grafa con determinacin de la presin en el punto de escape y
cistoscopia. Esta intervencin ha de explicarse ntegramente a la
paciente, incluida la eficacia terica y la probable necesidad de
inyecciones repetidas.
MATERIALES (v. cuadro 18-1)
Contigen (CR Bard Inc., Covington, Georgia) fue autorizado
por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense en
Washington, DC, en 1993. Este material se prepara mediante la
formacin de puentes cruzados con glutaraldehdo de colgeno
drmico bovino, que se dispersa en solucin salina fisiolgica
tamponada con fosfato, la cual puede constituir hasta el 65% del
volumen total. El material contiene un 95% de colgeno tipo I y
un 1-5% de colgeno tipo III. Es necesario realizar una prueba
cutnea 30 das antes de la inyeccin para garantizar la ausen-
cia de una respuesta alrgica, que sucede en el 2-5% de las muje-
res. El material se biodegrada en 3 a 19 meses, motivo por el que
normalmente se requieren nuevas inyecciones para mantener la
eficacia. Sin embargo, a algunas pacientes se las ha tratado de
manera satisfactoria durante 6 aos con una sola inyeccin. Este
material es de fcil obtencin y fue la nica sustancia inyectable
autorizada en Estados Unidos hasta 1999. Se presenta en jeringas
de 2,5 ml, se inyecta a travs de una aguja de calibre 22 G y precisa
la inyeccin transuretral de una a tres jeringas, o de ms en caso
de inyeccin periuretral.
Durasphere (Carbon Medical Technologies Inc., St. Paul,
Minnesota) fue autorizado por la FDA en 1999. Consta de cuentas
de xido de circonio recubiertas de carbono pirroltico y suspen-
didas en un gel transportador con base acuosa que contiene beta-
CUADRO 18-1 SUSTANCIAS INYECTABLES EN ESTADOS UNIDOS
Nombre comercial Empresa
Contigen CR Bard Inc., Covington, Georgia
Durasphere EXP Carbon Medical Technologies Inc., St. Paul, Minnesota
Tegress CR Bard Inc., Covington, Georgia
Macroplastique Uroplasty BV, Geleen, Pases Bajos
Zuidex Q-Med AB, Uppsala, Suecia
Coaptite Bioform Medical Inc., San Mateo, California
glucano. El preparado ms moderno (Durasphere EXP) tiene un
tamao de partcula de 95 a 200 m en comparacin con el mate-
rial ms antiguo, con un tamao de 251 a 300 m. Este material no
es biodegradable, es radioopaco y precisa una inyeccin con una
aguja de calibre 18 G. Se presenta en jeringas de 1 ml y requiere dos
a cuatro jeringas para su inyeccin.
Tegress (CR Bard Inc., Covington, Georgia) es un copolmero
de etilenvinilo disuelto en dimetil-sulfxido (DMSO) que ha sido
autorizado recientemente por la FDA. Al contactar con un medio
lquido, se produce difusin de DMSO y precipita un polmero
slido. Se presenta en jeringas de 1 ml y pueden inyectarse hasta
2,5 ml de material en un total de tres lugares, con no ms de 1 ml
en cada lugar.
La hidroxiapatita clcica (Coaptite; Bioform Medical Inc.,
San Mateo, California) consiste en esferas de hidroxiapatita de
100 m suspendidas en un gel acuoso de carboxilmetilcelulosa
sdica. Este material es un componente natural de huesos y dien-
tes y se ha utilizado en aplicaciones dentales y ortopdicas durante
varios aos. El uso clnico de la hidroxiapatita clcica fue autori-
zado en Estados Unidos por la FDA en 2006. Se inyecta a travs de
una aguja de calibre 21 G, slo precisa 2,5 ml en la inyeccin ini-
cial y puede visualizarse radiolgicamente o mediante ecografa.
Los mejores materiales proceden probablemente de la ingeniera
de tejidos y bioimplantes de clulas autlogas. Esto se estudi bre-
vemente en el pasado mediante el uso de cartlago auricular aut-
logo y expansin in vitro de clulas para implante. Esta tecnologa
no avanz debido a su coste y al uso de otros productos de fcil
obtencin y ms baratos.
Macroplastique (Uroplasty BV, Geleen, Pases Bajos) se
encuentra autorizado para uso en Europa, pero sigue en protoco-
los de estudio en Estados Unidos. Este material se fabrica a partir
de macropartculas de polidimetil-siloxano con una estructura
muy fibrosa, suspendidas en un hidrogel transportador bioexcre-
table de polivinilpirrolidona. Consiste en microimplantes de sili-
cona de 73 a 100 m y se prepara en jeringas de 2,5 ml. Requiere
un aparato especial para su inyeccin transuretral, aunque hace
poco se ha aplicado de manera periuretral mediante el uso de un
dispositivo de implantacin. Con toda probabilidad, el nombre
silicona dificultar su autorizacin en Estados Unidos.
Zuidex gel (Q-Med AB, Uppsala, Suecia) es una combinacin
de dextranmero (polisacridos con puentes cruzados) y cido
hialurnico. El dextranmero se ha utilizado en el tratamiento de
heridas durante varios aos. El cido hialurnico estabilizado no
animal es semejante al cido hialurnico natural que se encuentra
en el organismo. Este material se prepara en jeringas de 0,7 ml y
se utiliza por va transuretral con un dispositivo de implantacin
(Implacer) y la inyeccin de cuatro jeringas de material (v. figu-
ra 18-3). Se encuentra actualmente en uso en Estados Unidos
para tratar el reflujo ureterovesical y se comercializa con el nom-
bre de Deflux.
Autorizacin
1993
1999
2005
Ensayos en curso de la FDA
Ensayos en curso de la FDA
2006
 Captulo 18 Inyeccin uretral de sustancias expansoras en la deficiencia esfinteriana intrnseca
Permacol (Tissue Science Laboratories plc [TSL], Aldershot,
Hampshire, Reino Unido) se encuentra autorizado para uso en
Europa y, en la actualidad, est bajo protocolos de estudio en
Estados Unidos. Se trata de una suspensin inyectable estril
de una matriz de colgeno porcino, con puentes cruzados y ace-
lular.
TCNICAS
Los mtodos de inyeccin que se describen se pondrn en relacin
con el uso de los materiales de expansin actuales. En algunas
ocasiones (Macroplastique) existe la necesidad de un disposi-
tivo de aplicacin especial, aunque, en la mayora de los casos,
los materiales se inyectan a travs de agujas raqudeas (agujas de
inyeccin desechables que se ajustan al canal operativo de la vaina
de un cistoscopio) o de un canal especial en una vaina operativa
con equipo de puente. La cantidad de material inyectado suele
ser mayor en las tcnicas periuretrales, aunque la eficacia de las
inyecciones periuretrales frente a las transuretrales es la misma.
Hay un lmite en la cantidad inyectable de algunos materiales,
como Tegress, que se limita a 2,5 ml por sesin. Se conocen diver-
sos lugares de inyeccin transuretral, entre ellos, las posiciones
horarias de las 3 y las 9, las posiciones horarias de las 4, las 8 y
las 12, o las tcnicas circunferenciales que utilizan material en las
posiciones horarias de las 3, las 6, las 9 y las 12. Los materiales de
expansin estn destinados a ser inyectados en el msculo uretral
superficial adyacente a la submucosa.
Mtodo periuretral
Los lugares para la inyeccin de anestesia local se seleccionan a
la altura de la abertura del conducto de Skene a cada lado de la
uretra; se utiliza una aguja de calibre 27 G para inyectar 1,0 ml de
solucin de lidocana al 1% a 0,5-1,0 cm del meato uretral (figu-
ra18-1). Puede colocarse un gel de xilocana al 2% en la uretra al
inicio de la intervencin. Se introduce el cistoscopio con una lente
de 0 grados hasta la unin uretrovesical y se retira a continua-
cin hasta observar la uretra proximal. Se introduce una jeringa
con solucin de lidocana al 1% y una aguja raqudea de calibre
22 G acoplada, con o sin una pequea cantidad de ndigo carmn
para teir los tejidos, y se gua de forma paralela a la uretra, diri-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
giendo el bisel de la aguja medialmente hacia la luz de la uretra.
Esto permite visualizar el material inyectable con ms facilidad
Figura 18-1 Tcnica de expansin periuretral. Inyeccin periuretral guiada por uretroscopia de colgeno 1 cm distalmente con respecto al cuello de la vejiga.
233
conforme se determina la posicin de la aguja. El cistoscopio se
emplea para observar la aguja en avance y se mueve la jeringa
con golpes cortos para ver la punta de la aguja bajo el tejido en
la uretra proximal hasta identificar la localizacin deseada. La
jeringa se sustituye por otra con sustancia expansora y se inyecta
el material hasta vaciar la jeringa u observar el efecto adecuado
con la expansin uretral. Este proceso se repite en el lado opuesto;
el segundo lado puede ser ms difcil debido a la distorsin de la
uretra proximal provocada por la inyeccin inicial. La cantidad
media de Contigen es de 3,75 ml en cada uno de los dos lugares.
Durasphere EXP se presenta con su propia aguja de inyeccin, de
calibre 18 G y angulada, con el fin de contribuir a una colocacin
submucosa exacta.
Mtodo transuretral
El mtodo transuretral ha precisado normalmente el uso de un
cistoscopio con una lente de 12 o 25 grados, con la vaina ade-
cuada (20 o 21 French sin fenestracin) y un canal operativo para
permitir el paso de un catter de inyeccin termoplstico de cali-
bre 5 French y una aguja de inyeccin desechable de calibre 22 G
biselada. Por otro lado, algunos mdicos emplean una lente de
0 o 30 grados, aunque esto dificulta la visualizacin simult-
nea del lugar de puncin de la aguja y el efecto de la inyeccin.
Algunos productos cuentan con un sistema incorporado de apli-
cacin de la aguja y el mecanismo de aplicacin posee un resorte
que permite el avance de la aguja hacia la submucosa uretral para
una inyeccin superficial o profunda; a continuacin, se retira la
aguja liberando el mecanismo activado por el pulgar. Los diver-
sos materiales de inyeccin pueden determinar los sistemas de
inyeccin, como la pistola a presin necesaria para la inyeccin de
Macroplastique. Por otro lado, un material como Tegress puede
inyectarse a travs de una aguja de calibre 25 G.
La intervencin comienza con la colocacin opcional de un
gel de xilocana al 2% en la uretra durante 5-10 min. La aguja
de inyeccin puede estar precargada con solucin de lidocana
al 1% (con 0,4 ml se rellena la aguja de inyeccin desechable
de calibre 22 G utilizada con Contigen) y se inyecta en el lugar
seleccionado. Dicho lugar puede encontrarse hasta 2 cm distal-
mente con respecto al cuello de la vejiga, si bien el bisel de la
aguja se extiende 1 cm desde el eje, y el lugar de inyeccin fina-
liza a 1 cm distalmente con respecto al cuello de la vejiga. La
inyeccin debe provocar una distensin gradual de la mucosa
uretral, lo cual se observa mediante la angulacin oportuna de la
234 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
A
B C
Figura 18-2 Inyeccin transuretral de una sustancia expansora. A. Cuello
de la vejiga abierto. B. La colocacin submucosa del material provoca un cie-
rre parcial del cuello de la vejiga. C. Se ha finalizado la inyeccin y el cuello de
la vejiga se ha cerrado.
lente del cistoscopio durante la inyeccin (fig. 18-2). En caso
de que la inyeccin sea demasiado superficial, se producir un
blanqueamiento o aparicin superficial del material de inyec-
cin bajo la mucosa uretral y habr que recolocar la aguja. Existe
un debate generalizado con respecto a si el bisel de la aguja debe
girarse hacia la luz de la uretra o alejarse de la misma. La aguja
se inserta mejor en el tejido cuando el bisel se gira y separa de
la luz durante la introduccin y despus puede rotarse con arre-
glo al efecto visualizado. Tras inyectar en el primer lado, se lava
con lidocana a travs de la aguja de inyeccin para eliminar el
colgeno residual. Se acopla la segunda jeringa de Contigen y la
inyeccin en el segundo lugar comienza conforme la solucin de
lidocana se aplica en primer lugar para lograr anestesia, seguido
del colgeno. La mucosa uretral debe hincharse con la inyeccin
y los lugares de inyeccin han de juntarse de manera gradual
en la lnea media a medida que se ocluye el cuello de la vejiga.
La inyeccin de Tegress se encuentra limitada por el volumen
(2,5 ml) y con este material no se observa oclusin en la lnea
media.
Se ha descrito una tcnica de inyeccin modificada de
Durasphere, que consiste en la insercin de una nica aguja en la
posicin horaria de las 4, hidrodiseccin con 1,5 ml de lidocana
al 1%, retirada gradual, avance o rotacin de la punta de la aguja
tras apreciar resistencia y mantenimiento de la aguja en posicin
durante 10 s despus de lograr la coaptacin, a fin de evitar la fuga
de material a partir del lugar de inyeccin.
Dispositivos de insercin
El dispositivo de implantacin de Macroplastique se encuentra
actualmente en uso en Estados Unidos en los ensayos sobre este
material autorizados por la FDA, y ya se ha comprobado que logra
tasas de xito equiparables a las tcnicas endoscpicas. Asimismo,
un dispositivo para aplicar Zuidex, denominado Implacer, per-
mite la inyeccin transuretral sin visualizacin del lugar de inyec-
cin (fig. 18-3).
Seguimiento posterior a la inyeccin
Inmediatamente despus de la inyeccin, la paciente no debe-
ra manifestar dolor alguno. Puede presentar quemazn uretral
con la miccin, que slo dura parte de un da y se controla con
fenazopiridina genrica. Los antibiticos no son imprescindibles,
aunque suelen administrarse inmediatamente antes y 1 o 2 das
despus de la inyeccin porque la tasa de infeccin urinaria pos-
terior a la intervencin es elevada. Se permite orinar a la paciente
tras la inyeccin y debe estar preparada para permanecer en la
zona clnica durante 1 o 2 h para dejar que la tumefaccin inicial
de la inyeccin disminuya lo suficiente como para permitir la eva-
cuacin. En caso de que no se produzca miccin o se acompae
de una orina residual alta (ms de 200 ml segn lo determinado
con un estudio vesical, ecografa o sonda recta), se darn instruc-
ciones a la paciente acerca del autosondaje o se le colocar una
sonda de Foley de calibre 8 a 10 French, sin utilizar ms de 5 ml
en el globo. Una tcnica consiste en ensear el autosondaje a la
mayora de las pacientes antes de la inyeccin, aunque esto supone
que se ensea innecesariamente al 70-80% de ellas. Puede recu-
rrirse a ensear a quienes lo necesitan despus de la inyeccin.
La otra alternativa consiste en introducir una pequea sonda de
Foley (8 a 10 French) durante 48 h y, a continuacin, hacer que la
paciente regrese para someterse a una evaluacin miccional. Las
que emplean autosondaje deben hacerlo despus de intentar ori-
nar, cuatro o cinco veces al da. No es necesario seguir realizando
autosondajes despus de iniciarse la miccin, cuando las cantida-
des de orina residual son inferiores a 100 ml o menores del 25%
de unos volmenes orinados superiores a 100 ml. La disfuncin
miccional suele resolverse en 12 h. Se llamar a las pacientes el da
siguiente a la inyeccin para garantizar que no existe ningn pro-
blema continuado. Se realizar una cita de seguimiento durante
1-4 semanas y, en ese momento, adems de la anamnesis, se efec-
tuar una evaluacin de la funcin miccional, infecciones urina-
rias y tumefaccin en el lugar de inyeccin suburetral. Despus
se evala la eficacia de la inyeccin y los sntomas de una vejiga
hiperactiva, en caso de que sea procedente. Pueden programarse
inyecciones repetidas conforme sea necesario si existen sntomas
persistentes de incontinencia de esfuerzo.
COMPLICACIONES
La principal ventaja de los inyectables es su perfil de seguridad,
incluso en las pacientes graves. La complicacin ms frecuente
de la inyeccin es el dolor durante la intervencin. En quienes
se someten a tratamiento en el contexto de una consulta puede
reducirse al mnimo mediante la aplicacin intrauretral de un gel
anestsico tpico o la inyeccin de 0,4-0,8 ml de un anestsico
 Captulo 18 Inyeccin uretral de sustancias expansoras en la deficiencia esfinteriana intrnseca 235

A B
Figura 18-3 Dispositivo de implantacin. A. Dispositivo Implacer con jeringas en posicin antes de la insercin uretral. B. Dispositivo activado y agujas listas

para hacerlas avanzar a su localizacin submucosa. (Cortesa de Q-med AB, Seminariegatan 21, SE-752 28 Uppsala, Suecia.)

local, como solucin de lidocana al 1%, en el lugar de inyec-
cin submucosa. Esto puede efectuarse precargando una aguja
de inyeccin de calibre 22 G desechable, que alberga 0,4 ml de
solucin. Otra complicacin es la expulsin de material durante
la inyeccin, lo cual puede evitarse mediante una colocacin sub-
mucosa de la aguja aproximadamente 1 cm dentro del tejido y
observar a continuacin el efecto de la inyeccin sobre el revesti-
miento uretral. Si la inyeccin es demasiado superficial y el reves-
timiento se distiende con rapidez, ha de seleccionarse un lugar
alternativo. Puede surgir una pequea cantidad de hemorragia a
partir del lugar de inyeccin o el material puede comenzar a expul-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ria; se administrar tratamiento antibitico tras la inyeccin y se
comprobar la presencia de infeccin en la orina durante la visita
postoperatoria inicial.
Existen pocas complicaciones diferidas, aunque una rara es
la formacin de un absceso suburetral. Esto se acompaa de una
disfuncin miccional cada vez mayor, con o sin dolor. Un problema
ms frecuente son las infecciones urinarias recidivantes que pre-
cisan antibiticos preventivos. Es posible que se necesite una cis-
toscopia para determinar que no persiste material expansor en la
uretra.
En el estudio aleatorizado con Durasphere efectuado por

sarse desde el lugar de puncin. En este caso, cuando se utiliza
una aguja desechable, se presionar el eje contra el revestimiento
de la uretra, lo que normalmente controlar la situacin. Tras la
inyeccin puede fugarse una pequea cantidad de material desde
el lugar de aplicacin, aunque esto rara vez supone un problema
a menos que el material utilizado sea Tegress. En esta situacin
es preciso retirar el material expulsado porque es permanente y
provocar una miccin irritativa recidivante e infecciones.
Despus de la inyeccin, las complicaciones ms frecuen-
tes en el perodo inmediato son retencin urinaria y disfuncin
miccional. Es importante evaluar la miccin una vez finalizada
la inyeccin, lo cual puede llevarse a cabo comparando la can-
tidad orinada con la cantidad de lquido infundida durante la
intervencin, utilizando un ecgrafo vesical o colocando una
sonda recta. En la mayora de las ocasiones, si se colocan 200 ml
durante la intervencin y la paciente es capaz de orinar 100 ml o
ms en el plazo de una hora despus de la inyeccin, hay pocas
preocupaciones con respecto a una posible retencin. En algunas
pacientes surgen molestias miccionales, algo que ya se ha comen-
tado. En el 10-15% de los casos se produce una infeccin urina-
Lightner et al. (2001), el tenesmo vesical y la retencin urinaria
fueron ms habituales en el grupo de Durasphere que en el de
Contigen, aunque el tenesmo haba desaparecido en su mayor
parte al final del estudio y la retencin, en el plazo de 7 das des-
pus de la inyeccin.
Macroplastique se acompa de una incidencia elevada de
disuria durante 48 h y una paciente precis un drenaje con sonda
durante 6 semanas despus de la inyeccin.
SEGURIDAD
El tema de que los productos utilizados en la expansin uretral
son seguros es inherente a la exposicin de las indicaciones, con-
traindicaciones y complicaciones. El acontecimiento ms habi-
tual es la infeccin urinaria, que con frecuencia aparece a mucha
distancia de la inyeccin. Con Contigen pueden surgir respuestas
alrgicas, aunque se efecta un cribado de estos posibles aconteci-
mientos mediante pruebas cutneas antes de la intervencin. No
se ha comunicado una disfuncin miccional permanente y parece
236 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
Tabla 18-1 Resultados de la inyeccin de sustancias expansoras uretrales en mujeres
(mnimo de 60 pacientes)
N. de
Investigador Sustancia pacientes
Cross et al., 1998 Colgeno 139
Groutz et al., 2000 Colgeno 63
Herschorn et al., 1992 Colgeno 187
Monga et al., 1995 Colgeno 60
Smith et al., 1997 Colgeno 96
Swami et al., 1997 Colgeno 111
Lightner et al., 2001 Durasphere 61
NC, no comunicado.
haber un riesgo escaso de uropata obstructiva. Se han notificado
abscesos suburetrales, aunque la incidencia es bastante inferior al
1%. Estos abscesos suelen ser estriles y pueden manifestarse en
forma de una prominencia simple bajo la uretra, sin sntomas de
ningn tipo. Otros acontecimientos raros consisten en necrosis
tisular en el lugar de inyeccin, prolapso uretral, hipersensibilidad
diferida con artralgias sistmicas, ostetis de pubis, seudoquistes
o plipos de colgeno, divertculos uretrales y fstulas vesicova-
ginales.
El estudio sobre Tegress ha revelado una incidencia mode-
rada de expulsin del material hacia la uretra, lo que puede causar
una miccin irritativa o infeccin recidivante. Dado que el mate-
rial es permanente, han de retirarse las proyecciones extensas con
un cistoscopio y las zonas ms pequeas habitualmente quedarn
cubiertas de epitelio. La prevencin es el mejor abordaje, por lo
que el material no debe inyectarse demasiado cerca de la luz de la
uretra o alrededor de lugares prominentes de inyeccin previa.
Con Durasphere se ha descrito un caso de retencin a largo
plazo y su tratamiento. Se ha comunicado una migracin de par-
tculas Durasphere a lo largo de la cadena linftica de la pelvis,
aunque se desconoce su importancia clnica.
EFICACIA
No existe un mtodo estandarizado para evaluar la eficacia del
tratamiento. En la mayora de los ensayos autorizados por la FDA
se emplean diarios miccionales, pruebas del paal y datos sub-
jetivos, como el sistema de puntuacin de Stamey. Los estudios
urodinmicos y las presiones en el punto de escape no han resul-
tado tiles para evaluar la eficacia. Las definiciones de curacin,
mejora y fracaso varan en la bibliografa.
En la revisin Cochrane de 2003, los ensayos aleatorizados
sugieren, pero no confirman, que la inyeccin periuretral de sus-
tancias expansoras arraigadas provoca una mejora objetiva y sub-
jetiva a corto plazo de la incontinencia de esfuerzo sintomtica en
las mujeres. Sera deseable contar con ensayos aleatorizados en
los que participen grupos placebo y con tratamiento conservador.
En muchos de los estudios sobre Contigen se incluy a pacientes
con incontinencia intensa (presiones en el punto de escape infe-
riores a 65 cm H2O) y una movilidad mnima de la uretra que
descartaba una intervencin quirrgica, aparte de cabestrillos
potencialmente obstructivos. Varias de estas pacientes mejoraron
de forma significativa y, aunque es posible que el tratamiento con
inyeccin slo persista 12 meses, las inyecciones repetidas son
generalmente reproducibles.
Seguimiento Media/volumen Sin escapes/
(meses) de inyecciones (ml) mejora/fracaso (%)
18 (6-36) NC 74/20/6
12 (1-32) 2,1/3,1 13/27/60
22 (4-69) 2,5/9,6 23/52/25
24 1,6/19 48/20/32
14 (6-21) 2,1/11,9 38/29/33
40 NC 25/40/35
12 /4,8 /80/20
Segn se ha afirmado anteriormente, en las mujeres con
comorbilidad importante, el tratamiento mediante inyeccin
puede representar una opcin til para aliviar los sntomas durante
un perodo de 12 meses, aunque es probable que se necesiten dos o
tres inyecciones para lograr un resultado satisfactorio.
En la declaracin de la Segunda Consulta Internacional sobre
la Incontinencia (2002) se citaba una tasa de curacin del 48% tras
la expansin periuretral (definida en 15 artculos como la ausen-
cia completa de escapes) y una tasa de xito del 76%, aunque la
mayora de los estudios tuvieron un seguimiento a corto plazo y
contaron con un nmero relativamente pequeo de mujeres. Es
posible que las pacientes precisen dos inyecciones para lograr la
continencia o una mejora significativa y stas pueden aplicarse
con una separacin de un mes. Cuando no hay mejora despus
de dos inyecciones, es poco probable una respuesta. En el 70-80%
de las pacientes se produce curacin o mejora, con continencia
total en alrededor del 40%. Se requieren inyecciones repetidas
a intervalos variables para mantener el efecto. En la tabla 18-1
se presentan los resultados de los estudios ms extensos sobre la
expansin uretral en la incontinencia de esfuerzo.
La eficacia de Durasphere se comunic en un estudio alea-
torizado y controlado de un ao en comparacin con Contigen
(Lightner et al., 2001). El grupo de Durasphere tuvo una curacin
o mejora al cabo de un ao del 80% (49 de 61), en comparacin
con un 69% (47 de 68) en el de Contigen.
La eficacia de Macroplastique a los 3 meses de una nica
inyeccin fue del 40% de ausencia de escapes (16 de 40), del 33%
de mejora y del 27% de ausencia de mejora. Una segunda inyec-
cin cur a cuatro pacientes del grupo de mejora. Despus de
3 aos, el 40% se mantena sin escapes y el 18% haba mejorado.
Existen pocos datos relativos a la hidroxiapatita clcica y en
el estudio inicial slo participaron 10 pacientes. No obstante, en
el congreso anual de la International Continence Society cele-
brado en 2003 se public un estudio multicntrico posterior, en
el que los datos a los 6 meses de 100 pacientes revelaron resulta-
dos equivalentes o ligeramente mejores que con Contigen, y los
datos a los 12 meses en 46 pacientes pusieron de manifiesto unos
resultados semejantes.
CONSIDERACIONES FUTURAS
Contigen sigue siendo la sustancia expansora de eleccin, al
menos en Estados Unidos. El motivo es un buen perfil de segu-
ridad durante los 10 aos de uso, su facilidad de inyeccin y su
eficacia para aliviar los sntomas en una proporcin considerable
 Captulo 18 Inyeccin uretral de sustancias expansoras en la deficiencia esfinteriana intrnseca
de pacientes. La popularidad de Durasphere aumentar a medi-
da que la tcnica de inyeccin sea ms fcil de utilizar. Es posible
que los productos ms modernos con autorizacin reciente por
parte de la FDA sean igual de eficaces, aunque se requieren datos a
largo plazo para determinar su durabilidad. No se ha encontrado
el material ideal y, a pesar de una bsqueda prolongada, no parece
haber nada mejor que Contigen con viabilidad desde el punto de
vista econmico. Es posible que nicamente la inyeccin autloga
de clulas musculares o colgeno resulte ser mejor, aunque esto
an queda muy lejos. Los estudios han puesto de relieve que el
msculo esqueltico prolifera y parece persistir favorablemente
despus de su inyeccin en el msculo liso vesical y uretral. Estos
estudios preliminares indican que la inyeccin de msculo esque-
ltico autlogo quiz llegue a representar una alternativa viable a
otras sustancias inyectables disponibles en la actualidad.
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Correccin quirrgica
del prolapso de la pared
vaginal anterior
Mark D. Walters
ANATOMA Y ANATOMA PATOLGICA 238
EVALUACIN 240
Anamnesis 240
Exploracin fsica 240
Pruebas diagnsticas 241
TCNICAS DE REPARACIN QUIRRGICA 241
Colporrafia anterior 241
Reparacin paravaginal de la vagina 245
Reparacin abdominal de cistoceles 245
Cistoscopia 245
RESULTADOS 247
COMPLICACIONES 248
El prolapso vaginal anterior aparece con frecuencia y puede
coexistir con trastornos de la miccin. Un prolapso leve de este
tipo surge a menudo en las mujeres que han tenido partos, aun-
que habitualmente plantea pocos problemas. Conforme avanza
el prolapso, pueden surgir y empeorar los sntomas y se encuen-
tra indicado el tratamiento. En este captulo se revisa la anatoma
y la anatoma patolgica del prolapso vaginal anterior y se descri-
ben los mtodos de reparacin quirrgica.
ANATOMA Y ANATOMA PATOLGICA
El prolapso vaginal anterior (cistocele) se define como un des-
censo patolgico de la pared anterior de la vagina y la base de la
vejiga situada por encima. Segn la terminologa estandarizada
de la International Continence Society (ICS) para la gradacin
del prolapso, se prefiere el trmino prolapso vaginal anterior al
de cistocele. El motivo radica en que la informacin obtenida en
la exploracin fsica no permite una identificacin exacta de las
estructuras situadas por detrs de la pared anterior de la vagina,
aunque, en realidad, suele tratarse de la vejiga. El sistema de gra-
dacin del prolapso de la ICS se comenta en detalle en el captu-
lo 5.
La causa del prolapso vaginal anterior no se conoce en su
totalidad, aunque probablemente es multifactorial, con diferen-
tes factores implicados en el prolapso de pacientes individuales.
19
El sostn normal de la vagina y los rganos plvicos adyacen-
tes depende de la interaccin entre los msculos plvicos y el
tejido conjuntivo, segn se ha comentado en el captulo 2. La
porcin superior de la vagina descansa sobre la placa elevadora
y se estabiliza por las inserciones superiores y laterales de tejido
conjuntivo; la porcin media de la vagina se inserta en el arco
tendinoso de la fascia plvica (lnea blanca) a cada lado. En caso
de lesin de los msculos plvicos, las inserciones de tejido con-
juntivo o ambos puede producirse una prdida patolgica de
ese sostn.
Nichols y Randall (1996) describieron dos tipos de prolapso
vaginal anterior: distensin y desplazamiento. Se pensaba que la
distensin era resultado de un estiramiento excesivo y atenua-
cin de la pared anterior de la vagina, provocados por una sobre-
distensin de sta relacionada con el parto vaginal o los cambios
atrficos que conlleva el envejecimiento y la menopausia. El rasgo
fsico distintivo de este tipo se describi como una disminucin
o ausencia de los pliegues rugosos del epitelio vaginal anterior
debido a un adelgazamiento o prdida de la fascia vaginal de la
lnea media. El otro tipo de prolapso vaginal anterior (desplaza-
miento) se atribuy a la desinsercin patolgica o alargamiento
de los soportes vaginales anterolaterales en el arco tendinoso de
la fascia plvica. Puede surgir de manera uni o bilateral y coexiste
a menudo con un cierto grado de cistocele por distensin, con
hipermovilidad uretral o con prolapso apical. Los pliegues rugo-
sos pueden o no encontrarse conservados.
Otra teora relacionada atribuye la mayora de los casos de
prolapso vaginal anterior a una interrupcin o desinsercin de
las inserciones laterales de tejido conjuntivo en el arco tendinoso
de la fascia plvica o la lnea blanca, lo que origina un defecto
paravaginal y se corresponde con el tipo por desplazamiento
comentado anteriormente. Fue descrita por primera vez por
White en 1909, aunque no se tuvo en cuenta hasta su publicacin
por parte de Richardson en 1976. Richardson tambin descri-
bi defectos transversales, defectos en la lnea media y defectos
que suponen una prdida aislada de integridad de los ligamentos
pubouretrales. Se afirmaba que los defectos transversales surgan
cuando la fascia pubocervical se separaba de su insercin alre-
dedor del cuello uterino, mientras que los defectos de la lnea
media representaban una separacin anteroposterior de la fascia
entre la vejiga y la vagina. En la figura 19-1 se muestra una repre-
 Captulo 19 Correccin quirrgica del prolapso de la pared vaginal anterior 239

Defecto
paravaginal

Defecto en la
lnea media

Defecto transversal

Figura 19-1 Tres defectos diferentes pueden originar un prolapso de la pared vaginal anterior. Los defectos laterales o paravaginales surgen cuando existe una
separacin de la fascia endoplvica del arco tendinoso de la fascia plvica, los de la lnea media aparecen secundarios a una atenuacin de la fascia que soporta la
base de la vejiga, y los transversales tienen lugar cuando la fascia endoplvica se separa del mun vaginal o los ligamentos uterosacros. (De Karram MM. Vaginal
operations for prolapse. En: Baggish MS, Karram MM, eds. Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery. WB Saunders, Filadelfia, 2001, con autorizacin.)

sentacin conceptual contempornea de los defectos vaginales y Los rganos plvicos, msculos plvicos y tejidos conjunti-
paravaginales. vos pueden identificarse con facilidad mediante RM. Es posible
Hay pocas descripciones sistemticas o exhaustivas del pro- realizar diversas determinaciones que quiz guarden relacin
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

lapso vaginal anterior basadas en los signos fsicos y en correla-
cin con los hallazgos quirrgicos que aporten pruebas objetivas
de alguna de estas teoras de la anatoma patolgica. En un estudio
de 71 mujeres con prolapso de la pared vaginal anterior e inconti-
nencia de esfuerzo que se sometieron a operaciones retropbicas,
DeLancey (2002) describi defectos paravaginales en el 87% a la
izquierda y en el 89% a la derecha. El arco tendinoso de la fascia
plvica se encontraba insertado normalmente en el pubis, aun-
que desinsertado de la espina citica en una distancia variable.
El msculo pubococcgeo era visiblemente anormal, con atrofia
localizada o generalizada en ms de la mitad de las mujeres.
Las mejoras recientes en las tcnicas de imagen plvicas estn
deparando un mayor conocimiento de la anatoma plvica nor-
mal y las anomalas estructurales y funcionales relacionadas con
el prolapso. La resonancia magntica (RM) se muestra muy pro-
metedora, con su excelente capacidad de diferenciar los tejidos
blandos y la posibilidad de obtener imgenes multiplanares. Se
necesitan nuevos trabajos en que se correlacionen las diferentes
imgenes con la anatoma e histologa en condiciones normales y
con anomalas del sostn plvico.
con el prolapso vaginal anterior o la incontinencia urinaria, tales
como el ngulo uretrovesical, el descenso de la base de la vejiga,
la calidad de los msculos elevadores y la relacin entre la vagina
y sus inserciones laterales de tejido conjuntivo. Aronson et al.
(1995) utilizaron una bobina de superficie endoluminal colo-
cada en la vagina para obtener imgenes de la anatoma plvica
mediante RM, y compararon a cuatro mujeres nulparas conti-
nentes con otras cuatro incontinentes con un prolapso vaginal
anterior. En todas las mujeres continentes se identificaron las
inserciones vaginales laterales. En la figura 19-2 se observan cla-
ramente los ligamentos pubouretrales posteriores (insercin bila-
teral del arco tendinoso de la fascia plvica en la cara posterior de
la snfisis del pubis). En los dos casos con defectos paravaginales
obvios desde un punto de vista clnico haba desinserciones late-
rales evidentes (fig. 19-3). Aunque este estudio slo cont con
un pequeo nmero de pacientes, sienta las bases de nuevos tra-
bajos para describir las anomalas anatmicas que acompaan
al prolapso vaginal anterior y otras anomalas del sostn plvico.
Es posible que, en ltimo trmino, esto determine la opcin de
reparacin quirrgica.
240 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
lpu
u u
o v
r
Figura 19-2 Imagen axial ponderada en T1 de una mujer nulpara con-
tinente de 38 aos, que revela la conexin de la pared anterior de la vagina
(v) con la porcin posterior de la snfisis del pubis (p) por los ligamentos
pubouretrales (lpu). La pared vaginal anterior y la fascia endoplvica actan
como un cabestrillo o hamaca para el sostn de la uretra (u). e, musculatura
elevadora del ano; o, msculo obturador interno; r, recto; . (De Aronson MP,
Bates SM, Jacoby AF, et al. Periurethral and paravaginal anatomy: an endovag-
inal magnetic resonance imaging study. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1702,
con autorizacin.)
EVALUACIN
Anamnesis
A la hora de evaluar a mujeres con prolapso de rganos plvicos
o con incontinencia urinaria o fecal, debe prestarse atencin a
todos los aspectos del sostn de los rganos plvicos. El cirujano
reconstructor debe determinar los lugares especficos de lesin en
cada paciente, con el objetivo final de restaurar tanto la anatoma
como la funcin.
Las pacientes con prolapso vaginal anterior refieren snto-
mas relacionados directamente con la prominencia vaginal o sn-
tomas acompaantes, como incontinencia urinaria o dificultad
miccional. Los sntomas relacionados con el prolapso compren-
den la sensacin de una masa o protuberancia vaginal, presin
plvica, lumbalgia y dificultad sexual. Con frecuencia aparece
incontinencia urinaria de esfuerzo en asociacin con un prolapso
vaginal anterior. Puede surgir dificultad miccional como conse-
cuencia de un prolapso avanzado. Es posible que estas mujeres
necesiten presin vaginal o una recolocacin manual del prolapso
para lograr orinar. Pueden relatar antecedentes de incontinencia
urinaria que se ha resuelto con el empeoramiento del prolapso.
Esto puede suceder con plegamiento uretral y obstruccin del
flujo urinario; las mujeres que se encuentran en esta situacin
p
o
v
b
e
Figura 19-3 Imagen axial ponderada en T1 de una mujer de 57 aos, que
haba tenido cinco partos, con incontinencia urinaria de esfuerzo. Se observa
la desinsercin paravaginal (flecha) a la altura de la unin uretrovesical.
b, bobina endovaginal; e, musculatura elevadora del ano; o, msculo obtu-
rador interno; p, porcin posterior de la snfisis del pubis; r, recto; u, uretra;
v, pared anterior de la vagina. (De Aronson MP, Bates SM, Jacoby AF, et al.
Periurethral and paravaginal anatomy: an endovaginal magnetic resonance
imaging study. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1702, con autorizacin.)
corren riesgo de presentar un vaciamiento incompleto de la vejiga
e infecciones urinarias recidivantes o persistentes, as como de
manifestar una incontinencia de esfuerzo de novo tras la repara-
cin del prolapso.
Exploracin fsica
La exploracin fsica debe efectuarse con la paciente en posi-
cin ginecolgica, al igual que para llevar a cabo una explo-
racin plvica sistemtica. La exploracin se realiza en primer
lugar con la paciente en decbito supino. Cuando los signos
fsicos no se corresponden con los sntomas o no puede confir-
marse la extensin mxima del prolapso, se la vuelve a explorar
en bipedestacin. Los sistemas de gradacin del prolapso y la
determinacin de la hipermovilidad uretral se describen en los
captulos 5 y 6.
Se inspeccionan los genitales y, si no hay un desplazamiento
evidente, se separan los labios con cuidado para exponer el ves-
tbulo y el himen. Se evala la integridad del cuerpo del perin,
as como el tamao aproximado de todas las partes prolapsadas.
Puede utilizarse un retractor o espculo de Sims para hacer des-
cender la porcin posterior de la vagina y ayudar a visualizar su
porcin anterior. Tras la exploracin en reposo, se indica a la
paciente que haga un esfuerzo con la parte baja del abdomen o
que tosa con energa. Durante esta maniobra se aprecia el orden
 Captulo 19 Correccin quirrgica del prolapso de la pared vaginal anterior
de descenso de los rganos plvicos, as como la relacin entre
ellos en el momento de mximo esfuerzo.
Es posible diferenciar defectos laterales, identificados como
una separacin o borramiento de los surcos vaginales laterales, de
defectos centrales, observados como una prominencia de la lnea
media, pero con conservacin de los surcos laterales, mediante
el uso de unas pinzas curvas colocadas en los surcos vaginales
anterolaterales y dirigidas hacia la espina citica. La prominencia
de la pared vaginal anterior en la lnea media entre las palas de
las pinzas supone la existencia de un defecto en la lnea media;
el aplanamiento o descenso de los fondos de saco vaginales en
alguno de los lados con el esfuerzo indica la presencia de defectos
paravaginales laterales. Los estudios han puesto de relieve que la
tcnica de exploracin fsica no es especialmente fiable ni exacta
para detectar defectos paravaginales. En un estudio efectuado por
Barber et al. (1999) en 117 mujeres con prolapso, la sensibilidad
de la exploracin clnica para detectar defectos paravaginales fue
buena (92%), si bien la especificidad fue escasa (52%) y, a pesar
de una prevalencia alta inesperada de defectos paravaginales, el
valor predictivo positivo fue bajo (61%). En menos de dos tercios
de las mujeres en que la exploracin fsica dio lugar a pensar en la
existencia de un defecto paravaginal se lleg a confirmar durante
la ciruga. Otro estudio llevado a cabo por Whiteside et al. (2004)
revel una reproducibilidad escasa de la exploracin clnica para
detectar defectos de la pared vaginal anterior. Por tanto, sigue sin
conocerse la utilidad clnica de determinar la localizacin de los
defectos paravaginales en la lnea media, apicales y laterales.
El descenso de la pared anterior de la vagina suele repre-
sentar un descenso de la vejiga con o sin hipermovilidad uretral
concomitante. En el 1,6% de las mujeres con prolapso vaginal
anterior, un enterocele anterior remeda un cistocele en la explo-
racin fsica.
Pruebas diagnsticas
Despus de una anamnesis y una exploracin fsica minuciosas,
se necesitan pocas pruebas diagnsticas para evaluar a las pacien-
tes con prolapso vaginal anterior. Ha de realizarse un anlisis de
orina para evaluar la existencia de una infeccin urinaria cuando
se refieren sntomas de disfuncin de las vas urinarias inferiores.
Cuando no est claro el estado estrognico de la paciente, puede
obtenerse una citologa vaginal para valorar el ndice de madura-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cin. Aunque aparece hidronefrosis en una pequea proporcin
de las mujeres con prolapso, aun cuando se identifica, normal-
mente no modifica la actitud teraputica en aqullas en las que
se ha previsto una reparacin quirrgica. Por consiguiente, no
resulta necesario practicar un estudio de imagen sistemtico de
los riones y urteres.
En caso de incontinencia urinaria, estn indicados ms
estudios diagnsticos para determinar su causa. En general, las
evaluaciones urodinmicas (sencillas o complejas), endoscpi-
cas o radiolgicas de la funcin de llenado y evacuacin slo se
encuentran indicadas cuando existen sntomas de incontinencia
o disfuncin miccional. Aun cuando no se aprecien sntomas uro-
lgicos, debe evaluarse la funcin de evacuacin para valorar si el
vaciamiento de la vejiga es completo. Este estudio suele conllevar
una miccin medida y cronometrada, seguida de un sondaje ure-
tral o ecografa vesical para medir el volumen de orina residual.
En las mujeres con un prolapso intenso es importante verifi-
car la funcin uretral despus de volver a colocar el prolapso. Segn
lo constatado por Bump et al. (1988), las mujeres con un pro-
lapso intenso pueden ser continentes debido a plegamiento ure-
241
tral; cuando se reduce el prolapso, es posible que la disfuncin
uretral quede desenmascarada, con aparicin de incontinencia.
Puede utilizarse un pesario, retractor vaginal o compresin vagi-
nal para reducir el prolapso antes de los estudios urodinmicos
electrnicos o de llenado de la vejiga de realizacin en la con-
sulta. Cuando aparece escape de orina con la tos o una manio-
bra de Valsalva tras la reduccin del prolapso, es probable que
el esfnter uretral sea incompetente, aun cuando la paciente sea,
normalmente, continente. Se ha comunicado que esta situacin
tiene lugar en el 17-69% de las mujeres con prolapso en estadio
III o IV. En esta situacin, el cirujano debe elegir una interven-
cin antiincontinencia junto con una reparacin del prolapso
vaginal anterior. Cuando no hay incompetencia esfinteriana
incluso despus de reducir el prolapso, quiz no est indicada
una intervencin antiincontinencia.
TCNICAS DE REPARACIN QUIRRGICA
Colporrafia anterior
El objetivo de la colporrafia anterior consiste en plegar las capas
de muscular vaginal y adventicia que recubren la vejiga (fascia
pubocervical) o en plegar y reinsertar el tejido paravaginal de una
manera tal que reduzca la prominencia de la vejiga y la vagina.
Las modificaciones de esta tcnica dependen de lo lateralmente
que se lleve la diseccin, de dnde se aplican las suturas de plica-
tura y de si se colocan capas adicionales (naturales o sintticas) en
la porcin anterior de la vagina para proporcionar sostn adi-
cional.
La intervencin quirrgica comienza con la paciente en
decbito supino, con las piernas elevadas y abducidas y con las
nalgas colocadas inmediatamente despus del borde de la mesa de
quirfano. Se administra el anestsico elegido y puede aplicarse
una dosis intravenosa perioperatoria de un antibitico adecuado
como profilaxis contra la infeccin. El abdomen, la vagina y el
perin se preparan de forma estril y se cubren y se introduce una
sonda de Foley de calibre 16 French con un globo de 5 ml para
lograr una identificacin fcil del cuello de la vejiga. En caso de
estar indicado, se sita una sonda suprapbica en la vejiga.
Se coloca un espculo con peso en la vagina. En caso de
haberse practicado una histerectoma vaginal, se sujeta transver-
salmente el vrtice incidido de la pared vaginal anterior con dos
pinzas de Allis y se eleva. De no ser as, se efecta una incisin
transversa o en forma de diamante en la mucosa vaginal cerca del
vrtice. Se coloca una tercera pinza de Allis en torno a 1 cm por
debajo del borde posterior del meato uretral y se eleva. Pueden
colocarse pinzas de Allis adicionales en la lnea media entre la
uretra y el vrtice. Es posible inyectar soluciones hemostticas
(como lidocana al 0,5% con adrenalina 1:200.000) o solucin
salina por va submucosa, a lo largo de la lnea media de la pared
anterior de la vagina, para disminuir la hemorragia y ayudar en la
diseccin. Se introducen las puntas de un par de tijeras de Mayo
curvas entre el epitelio y la muscular vaginal, o entre capas de la
muscular vaginal, y se hacen avanzar hacia arriba con cuidado a la
vez que se abren y cierran parcialmente (fig. 19-4, A, B). La con-
tratraccin durante esta maniobra es importante para reducir al
mnimo la probabilidad de perforacin de la vejiga. A continua-
cin, se incide la vagina en la lnea media y se contina la incisin
hasta la altura de la porcin media de la uretra. Como alternativa,
puede utilizarse un bistur para realizar una incisin en la lnea
media de la porcin anterior de la vagina. A medida que se incide
242 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

A B

C
Figura 19-4 Reparacin de un cistocele. A. Incisin en la lnea media inicial de la pared vaginal anterior. B. Se extiende la incisin hasta la altura de la uretra
proximal. C. La diseccin cortante con traccin de la vejiga facilita la diseccin de la vejiga de la pared vaginal. D. Movilizacin del cistocele de la pared vaginal
finalizada. (De Karram MM. Vaginal operations for prolapse. En: Baggish MS, Karram MM, eds. Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery. WB Saunders,
Filadelfia, 2001, con autorizacin.)
 Captulo 19
Figura 19-5 Reparacin de un cistocele. Se utiliza diseccin cortante para
movilizar la base de la vejiga del vrtice de la vagina durante una colporrafia
anterior.
la vagina, se sujetan los bordes con unas pinzas de Allis o en T
y se traccionan lateralmente para lograr una mayor movilizacin.
Despus se lleva a cabo una diseccin de los colgajos vaginales
haciendo regresar las pinzas con el dedo ndice e incidiendo la
muscular vaginal con un bistur o unas tijeras de Metzenbaum,
segn se aprecia en la figura 19-4, C. Un ayudante mantiene una
traccin medial constante sobre la muscular vaginal restante y la
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
adventicia vesicovaginal subyacente. Esta intervencin se practica
bilateralmente hasta disecar el prolapso vaginal anterior en toda
su extensin; en general, la diseccin debe llevarse ms lateral-
mente en caso de un prolapso ms avanzado. Los espacios latera-
les a la unin uretrovesical se disecan de manera cortante hacia las
ramas isquiticas del pubis. El uso de diseccin cortante tambin
es importante para movilizar la base de la vejiga desde el vrtice
de la vagina, como se muestra en la figura 19-5.
En la mayora de los casos, aun cuando la paciente no sufra
incontinencia urinaria, deben colocarse suturas de plicatura en
la unin uretrovesical para reforzar el sostn uretral posterior y
garantizar que no aparezca una incontinencia de esfuerzo posto-
peratoria, en caso de no estar presente en el momento de la ope-
racin. Tambin puede emplearse una plicatura del cuello de la
vejiga para tratar una incontinencia urinaria de esfuerzo leve,
aunque probablemente slo se encuentra indicada en mujeres
seleccionadas con sntomas muy leves.
Una vez se han elaborado completamente los colgajos vagi-
nales, puede identificarse la unin uretrovesical visualmente o
traccionando de la sonda de Foley hacia abajo hasta que el globo
Correccin quirrgica del prolapso de la pared vaginal anterior 243
B
Figura 19-6 Reparacin de un cistocele. A. Se han colocado y anudado
suturas de plicatura de Kelly, lo que pliega la fascia pubocervical en la lnea
media a la altura del cuello de la vejiga. B. Se ha plegado la base de la vejiga
con sostn preferencial del cuello en comparacin con la base de la vejiga
(detalle). (De Karram MM. Vaginal operations for prolapse. En: Baggish MS,
Karram MM, eds. Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery. WB Saun-
ders, Filadelfia, 2001, con autorizacin.)
obstruye el cuello de la vejiga. La reparacin debe comenzar en
la unin uretrovesical, con una sutura de reabsorcin diferida o
irreabsorbible del n. 0. La primera sutura de plicatura se coloca
en la fascia endoplvica periuretral y se anuda (fig. 19-6, A). Se
aplica una o dos suturas adicionales para proporcionar sostn a la
uretra en toda su longitud y la unin uretrovesical.
Despus de colocar las suturas para la plicatura del cuello
de la vejiga, se centra la atencin en la reparacin del prolapso
vaginal anterior. En una colporrafia anterior convencional se
colocan suturas de reabsorcin diferida o irreabsorbibles del
n. 2-0 o 0 en el tejido vaginal (muscular y adventicia) medial a los
colgajos vaginales y se efecta una plicatura en la lnea media sin
tensin. En funcin de la intensidad del prolapso, se colocan una
o dos filas de suturas de plicatura o una sutura en bolsa de tabaco
seguida de suturas de plicatura (fig. 19-6, B). A continuacin, se
recorta bilateralmente el epitelio vaginal desde los colgajos y se
244 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

cierra la pared vaginal anterior residual con una sutura de cierre
o subcuticular del n. 3-0 continua.
Una modificacin de la reparacin convencional consiste en
ampliar la diseccin y la movilizacin de los colgajos vaginales
lateralmente hasta las ramas isquiticas del pubis a cada lado. Tras
realizar la plicatura del cuello de la vejiga, se colocan suturas late-
ralmente en el tejido paravaginal (laterales a las capas muscular
y adventicial vaginales, pero sin incluir el epitelio de los colgajos
vaginales). Se pliega el tejido conjuntivo paravaginal en la lnea
media bajo tensin mediante suturas de reabsorcin diferida o
irreabsorbibles del n. 0. Esto produce un puente firme de tejido
a travs del espacio vaginal anterior, aunque tambin origina
un estrechamiento de la porcin anterior de la vagina, que debe
tenerse en cuenta a la hora de planificar una colporrafia poste-
rior simultnea. Se recortan y cierran los colgajos vaginales de la
manera habitual.
Otra modificacin supone el uso de un material protsico
para contribuir al sostn de la porcin anterior de la vagina. Esto
puede llevarse a cabo de varias formas y las tcnicas quirrgicas
siguen evolucionando. Una modificacin consiste en colocar un
trozo de malla de poliglactina 910 en el pliegue de pared vesical
imbricada por debajo del trgono y la porcin apical de la colpo-
rrafia anterior. En una segunda modificacin, despus de aplicar
y anudar las suturas de plicatura, se coloca la capa protsica sobre
las suturas y se ancla en el lmite lateral de la diseccin previa,
mediante puntos sueltos de una sutura reabsorbible o irreabsor-
bible del n. 2-0. Los puntos de anclaje suelen encontrarse a la
altura o cerca del arco tendinoso de la fascia plvica o la fascia
obturatriz bilateral, segn se aprecia en la figura 19-7. Entre los
materiales biolgicos que se han utilizado figuran segmentos de
fascia del msculo recto del abdomen, fascia lata, fascia de cadver
y otros materiales de aloinjerto o xenoinjerto. Puede utilizarse una
malla permanente (habitualmente de polipropileno), aunque el
material irreabsorbible entraa un riesgo de infeccin o erosin,
con necesidad de revisin posterior o extraccin en el 2-12% de
los casos. Un abordaje innovador ms reciente consiste en anclar
un aloinjerto o malla de polipropileno sin tensin por medio de
bandas colocadas a travs del agujero obturador con un dispo-
sitivo especial (Perigee, American Medical Systems, Minneapolis,
Minnesota). Esta ltima tcnica se encuentra a la espera de un
estudio de seguridad y eficacia.
Con frecuencia se practican operaciones antiincontinen-
cia al mismo tiempo que la reparacin de un prolapso vaginal
anterior para tratar una incontinencia de esfuerzo coexistente; la

Figura 19-7 Reparacin de un cistocele con malla. A. La vejiga se diseca bilateralmente y del vrtice de la vagina. B. Se completa la plicatura de la lnea media.
C. Despus de penetrar en el espacio paravaginal izquierdo y exponer el arco tendinoso de la fascia plvica (lnea blanca), se sutura a ste la malla protsica. D. Se
fija la malla bilateralmente y se anudan todas las suturas, lo que proporciona sostn a la vejiga.
 Captulo 19 Correccin quirrgica del prolapso de la pared vaginal anterior
colocacin de un cabestrillo tambin puede mejorar la tasa de
curacin del prolapso. Las intervenciones de suspensin del cue-
llo de la vejiga (intervenciones de cabestrillo o colposuspensin
retropbica) tratan con eficacia el prolapso vaginal anterior leve
que se acompaa de hipermovilidad uretral e incontinencia de
esfuerzo. Un prolapso vaginal anterior ms avanzado no se tratar
de forma adecuada y, en estos casos, normalmente debe realizarse
una colporrafia anterior junto con un cabestrillo en la porcin
media de la uretra. Se requiere criterio quirrgico para realizar
la plicatura de la vejiga con la firmeza suficiente para reducir lo
necesario el prolapso vaginal anterior, as como para conservar
una movilidad suficiente de la porcin anterior de la vagina a fin
de permitir una suspensin uretral adecuada. Cuando se com-
bina una colporrafia anterior con una intervencin de cabestrillo
(en la porcin media de la uretra o el cuello de la vejiga), se repa-
rar el cistocele antes de ajustar la tensin final del cabestrillo. La
mejor manera de efectuar un cabestrillo en la porcin media de
la uretra, como una banda vaginal libre de tensin (TVT) o un
cabestrillo a travs del agujero obturador, es por medio de una
incisin independiente en la porcin media de la uretra despus
de finalizar la reparacin del cistocele.
Reparacin paravaginal de la vagina
El objetivo de la reparacin de defectos paravaginales en caso de
prolapso vaginal anterior consiste en reinsertar la porcin lateral
desinsertada de la vagina en su lugar normal de insercin a la
altura de la lnea blanca o el arco tendinoso de la fascia plvica.
Esto puede llevarse a cabo siguiendo un abordaje vaginal o retro-
pbico. La reparacin retropbica de defectos paravaginales se
comenta en el captulo 15, junto con otras intervenciones retro-
pbicas, como la colposuspensin de Burch.
La preparacin para una reparacin paravaginal de la vagina
comienza igual que la de una colporrafia anterior. Se colocan
suturas marcadoras en la pared vaginal anterior a cada lado de la
unin uretrovesical, identificada por la localizacin del globo de
Foley tras aplicar una traccin suave de la sonda (fig. 19-8, A). En
las pacientes que se han sometido a una histerectoma tambin se
colocan suturas marcadoras en el vrtice de la vagina. Cuando se
practica una suspensin apical, las suturas se mantienen colocadas
(sin anudar) hasta la finalizacin de la reparacin paravaginal y el
cierre de la pared vaginal anterior. Como en el caso de una col-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
porrafia anterior, se elaboran unos colgajos vaginales incidiendo
la vagina en la lnea media y disecando lateralmente la muscular
vaginal. La diseccin se realiza bilateralmente hasta que surge el
espacio entre la pared vaginal y el espacio retropbico. Se emplea
una diseccin roma con el dedo ndice del cirujano para ampliar el
espacio anteriormente a lo largo de las ramas isquiticas del pubis,
medialmente hasta la snfisis del pubis y lateralmente hacia la
espina citica. En caso de que exista el defecto y de que la diseccin
se est efectuando en el plano adecuado, debera poder penetrarse
con facilidad en el espacio retropbico, visualizando el tejido adi-
poso retropbico. A continuacin, puede palparse la espina citica
a cada lado. Puede seguirse el arco tendinoso de la fascia plvica
saliendo de la espina hasta la parte posterior de la snfisis del pubis.
Despus de completar la diseccin, puede realizarse la plicatura en
la lnea media de la muscular vaginal (fig. 19-8, B), ya sea en este
momento o tras colocar y anudar las suturas paravaginales.
En la pared lateral de la pelvis se identifican el msculo obtu-
rador interno y el arco tendinoso de la fascia plvica mediante pal-
pacin, seguido de visualizacin. La mejor forma de llevar a cabo
la retraccin medial de la vejiga y la uretra es con un retractor de
245
Breisky-Navratil y la retraccin posterior se logra con un retractor
en ngulo recto luminoso. Con una sutura irreabsorbible del n. 0
se coloca el primer punto alrededor del tejido de la lnea blanca
inmediatamente anterior a la espina citica. Un dispositivo Capio
(Boston Scientific Inc., Watertown, Massachusetts) resulta til
para facilitar la colocacin de las suturas. Cuando la lnea blanca
se encuentra desinsertada de la pared lateral de la pelvis o se per-
cibe clnicamente que no es duradera, la insercin se realizar en
la fascia situada por encima del msculo obturador interno. La
colocacin de las suturas posteriores se facilita al aplicar tensin
sobre la primera sutura. Se colocan y mantienen una serie de cua-
tro a seis suturas, que actan anteriormente a lo largo de la lnea
blanca, desde la espina citica hasta la altura de la unin uretro-
vesical (fig. 19-8, D). Comenzando con la sutura ms anterior, el
cirujano eleva el borde del tejido periuretral (muscular vaginal
o fascia pubocervical) a la altura de la unin uretrovesical y, a con-
tinuacin, el tejido procedente de la superficie inferior del colgajo
vaginal en los lugares marcados con anterioridad. Las suturas
posteriores se mueven posteriormente hasta que la ltima sutura
ms prxima a la espina citica se inserta en la vagina cerca del
vrtice, utilizando de nuevo como orientacin las suturas marca-
doras colocadas con anterioridad. Los puntos de la pared vaginal
deben aplicarse con cuidado a fin de dejar el tejido suficiente para
el cierre posterior de la lnea media vaginal. Despus de colocar
todas las suturas en un lado, se lleva a cabo la misma intervencin
en el otro. A continuacin, se anudan las suturas en orden desde
la uretra hasta el vrtice, alternando entre uno y otro lado. Esta
reparacin es un cierre en tres puntos en el que intervienen el
epitelio vaginal, la muscular vaginal y fascia endoplvica (fascia
pubocervical) y la pared lateral de la pelvis a la altura del arco
tendinoso de la fascia plvica (fig. 19-8, F). Entre estas estructuras
debe haber aproximacin de tejido a tejido. Han de evitarse los
puentes de sutura planeando bien la colocacin de las suturas. El
tejido vaginal no debe recortarse hasta anudar todas las suturas.
Segn se ha sealado antes, en caso de no haberse realizado ya,
puede plegarse la muscular vaginal en la lnea media con varias
suturas sueltas de reabsorcin diferida del n. 0. Se recortan los
colgajos vaginales y se cierran con una sutura de reabsorcin dife-
rida subcuticular o entrelazada continua.
Reparacin abdominal de cistoceles
La reparacin abdominal de un prolapso vaginal anterior leve
puede llevarse a cabo en el momento de una histerectoma abdo-
minal. Tras amputar el cuello uterino de la vagina, se diseca la
vejiga de la pared vaginal anterior, prcticamente hasta la altura
de los urteres. Se escinde una cua de espesor completo en la
lnea media de la pared vaginal anterior y se cierra la vagina con
una sutura de reabsorcin diferida continua. A continuacin, se
repara el mun vaginal con arreglo a las preferencias del ciru-
jano. Esta intervencin carece de efectos sobre el sostn del cuello
de la vejiga o uretral y ha de tenerse precaucin de no desenmas-
carar una incontinencia de esfuerzo latente al tratar un prolapso
vaginal anterior sin una suspensin uretral simultnea.
Cistoscopia
Normalmente se efecta una cistoscopia despus de la reparacin
de un cistocele, en especial cuando tambin se practican cabestri-
llos o intervenciones de suspensin apical. El objetivo es garanti-
zar que no se han colocado suturas ni malla en la vejiga, as como
verificar la permeabilidad de ambos urteres.
246 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

Suturas
marcadoras
en el cuello
de la vejiga

Suturas Pared
marcadoras vaginal
en el vrtice
de la vagina

A B
Defectos
paravaginales
bilaterales

Reparacin
del cistocele
en la lnea media

Borde
Msculo
desinsertado
iliococcgeo
de la fascia
pubocervical

Msculo
obturador
interno

Espina
Arco tendinoso citica
de la fascia
D plvica (lnea blanca)

Figura 19-8 Tcnica de reparacin paravaginal de la vagina. A. Se colocan suturas marcadoras en el cuello de la vejiga y el vrtice de la vagina. Se efecta una
incisin en la lnea media de la pared vaginal anterior. B. La vejiga se diseca bilateralmente y del vrtice de la vagina. Se realiza una plicatura de la lnea media.
C. Se finaliza la plicatura de la lnea media; hay unos defectos paravaginales bilaterales evidentes. D. Se retrae la vejiga medialmente y se pasan varias suturas a
travs del arco tendinoso de la fascia plvica (lnea blanca).
 Captulo 19
Figura 19-8 (Cont.) E. Seguidamente, se pasan suturas a travs de la fascia pubocervical o endoplvica desinsertada. F. Se pasan suturas por el interior de la
pared vaginal, lo que completa el cierre en tres puntos. (De Karram MM. Vaginal operations for prolapse. En: Baggish MS, Karram MM, eds. Atlas of Pelvic Ana-
tomy and Gynecologic Surgery. WB Saunders, Filadelfia, 2001, con autorizacin.)
RESULTADOS
La indicacin principal de la reparacin quirrgica de un pro-
lapso vaginal anterior es el alivio de los sntomas cuando existen,
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
o como parte de una intervencin de reconstruccin plvica inte-
gral en caso de mltiples lugares de prolapso de rganos plvicos,
con o sin incontinencia urinaria. En pocos estudios se ha eva-
luado el xito a largo plazo de los tratamientos quirrgicos del
prolapso vaginal anterior. La mayora de los estudios publicados
son series no controladas. Las definiciones de recidiva varan y, en
ocasiones, no se comunican, y con frecuencia no se notifican las
prdidas durante el seguimiento. En nuestra revisin de las tcni-
cas quirrgicas para corregir el prolapso vaginal anterior (Weber
y Walters, 1997), las tasas de fracasos comunicadas oscilaron entre
el 0 y el 20% con la colporrafia anterior, y entre el 3 y el 14% con
la reparacin de defectos paravaginales.
Weber et al. (2001) estudiaron tres variaciones de la colpo-
rrafia anterior siguiendo un diseo prospectivo aleatorizado y una
definicin muy estricta de xito (puntos Aa y Ba a 3 o 2 cm;
estadio 0 o I). La colporrafia anterior convencional depar un
resultado anatmico ptimo o satisfactorio en el 30% de las
pacientes; la colporrafia anterior con superposicin de una malla
de poliglactina 910 logr un resultado ptimo o satisfactorio en
el 42%, una cifra que alcanz el 46% en el caso de una plicatura
Correccin quirrgica del prolapso de la pared vaginal anterior 247
F
ultralateral a tensin. No se observaron diferencias en los resul-
tados anatmicos ni funcionales y la mayora de las pacientes
comunicaron satisfaccin con la mejora de sus sntomas. En otro
ensayo aleatorizado y controlado en que se utiliz un sistema de
estadificacin diferente, Sand et al. (2001) constataron menos cis-
toceles recidivantes al incorporar una malla de poliglactina 910
en la imbricacin de la reparacin.
El refuerzo protsico de la reparacin del cistocele representa
una innovacin prometedora, aunque en evolucin. Se utilizan
muchas variaciones de las tcnicas y materiales, si bien, hasta
ahora, existen pocos estudios de calidad; en la figura 19-7 se pre-
senta una variacin tcnica. Se han colocado materiales protsi-
cos biolgicos sobre una plicatura de cistocele en la lnea media
en forma de superposicin simple con anclaje lateral, aunque no
parece que se obtenga una mejora duradera significativa con res-
pecto a la reparacin convencional. Sin embargo, el anclaje de la
malla a la fascia obturatriz en el espacio paravaginal, la adicin
de cabestrillos suburetrales y el anclaje de la prtesis a la por-
cin apical de la reparacin pueden mejorar de forma notable los
resultados a largo plazo.
La colocacin de una malla irreabsorbible en la reparacin
de un prolapso vaginal anterior constituye una variacin prome-
tedora, aunque ms controvertida. Una malla de polipropileno
conlleva una reaccin de cuerpo extrao limitada, en general, y
248 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

Tabla 19-1 Revisin de la bibliografa sobre la reparacin del prolapso de la pared vaginal anterior con
mallas irreabsorbiblesa
Autor (ao) Malla N Seguimiento (meses) Tasa de xito (%) Erosin vaginal

Julian (1996) Marlex 12 24 100 1 (8,3%)

Nicita (1998) Polipropileno 44 14 93,2 1 (2,3%)
Flood et al. (1998) Marlex 142 36 94,4 2 (2,1%)
Mage (1999) Mersuture (Ethicon,
Issy-les-Moulineaux,
France) 46 26 100 1 (2,2%)
Migliari y Usai (1999) Fibra mixtabb 15 23,4 93 0
Migliari et al. (2000) Polipropileno 12 20,5 75 0
Hardiman et al. (2000) Polipropileno 18 1,5 100 2 (11,1%)
Salvatore et al. (2002) Polipropileno 32 17 87 4 (13%)
De Tayrac et al. (2005) Polipropileno 87 24 91,6 7 (8,3%)

a
Las definiciones de xito y las tcnicas quirrgicas son variables.
b
60% de poliglactina 910 y 40% de polister.

probablemente es la mejor opcin. Entre las variaciones tcni-
cas cabe citar superposiciones de malla, inserciones en cuatro
esquinas modificadas, inserciones a travs del agujero obturador
y colgajos anteriores como parte de una intervencin con malla
apical. Las tasas de curacin parecen altas (tabla 19-1), aunque
no se han realizado ensayos comparativos con reparaciones sutu-
radas ms tradicionales. La erosin de las mallas vaginales sigue
constituyendo un problema; aparece en el 2,1 al 13% de los casos,
un nmero significativo de los cuales precisa una reintervencin
para retirar la malla. Es posible que la creacin de colgajos vagi-
nales ms gruesos, con fibromuscular adherida, disminuya la tasa
de erosin de la malla.
Es posible que la colporrafia anterior con plicatura del cue-
llo de la vejiga sea eficaz en el tratamiento de la incontinencia
de esfuerzo leve acompaada de hipermovilidad uretral. Sin
embargo, la tasa de curacin al cabo de un ao tan slo ronda
el 60% y es menos eficaz que la colposuspensin de Burch y la
mayor parte de los cabestrillos (Glazener y Cooper, 2002). Estos
resultados persisten con independencia de la coexistencia de pro-
lapso de rganos plvicos. No obstante, segn se ha sealado con
anterioridad, la plicatura suburetral resulta satisfactoria en algu-
nas mujeres con sntomas leves de incontinencia de esfuerzo que
no desean un cabestrillo, que presentan una disfuncin miccional
preoperatoria importante o en ancianas o mujeres con trastornos
mdicos en las que debe reducirse al mnimo el riesgo quirr-
gico.
En las mujeres con incontinencia de esfuerzo posible u
oculta en asociacin con un prolapso avanzado, la colocacin de
una TVT depara una tasa de continencia objetiva postoperatoria
significativamente mayor que una plicatura suburetral (92 frente
al 56%; p < 0,01; Meschia et al., 2004). Por tanto, se recomienda
la colocacin de una TVT, o quiz de un cabestrillo a travs del
agujero obturador, en todas las mujeres con incontinencia de
esfuerzo potencial, con la posible excepcin de las muy ancianas y
las que manifiestan una disfuncin miccional importante.
La reparacin de defectos paravaginales, siguiendo el abor-
daje transvaginal, se ha empleado con poca frecuencia como
intervencin aislada en el tratamiento de la incontinencia urina-
ria de esfuerzo. Los datos indican que sus resultados no llegan a
ser satisfactorios cuando se utiliza en este contexto. En un estudio
de Mallipeddi et al. (2001), el 57% de las mujeres con un pro-
lapso vaginal anterior e incontinencia de esfuerzo, y tratadas con
una reparacin paravaginal de la vagina y una plicatura del cuello
de la vejiga, presentaron incontinencia urinaria persistente tras
una media de 1,6 aos de seguimiento. Por consiguiente, aunque
la reparacin paravaginal de la vagina es segura y relativamente
eficaz para corregir el prolapso vaginal anterior, tiene una aplica-
bilidad limitada en la correccin quirrgica de la incontinencia
de esfuerzo.
Las mujeres con un prolapso vaginal anterior avanzado, con
o sin incontinencia de esfuerzo, manifiestan a menudo otros sn-
tomas vesicales anormales, como tenesmo vesical, incontinencia
de urgencia y dificultad miccional. En un estudio sobre la repara-
cin quirrgica de cistoceles voluminosos efectuado por Gardy et
al. (1991), la incontinencia de esfuerzo desapareci en el 94%, la
incontinencia de urgencia, en el 87%, y una orina residual signi-
ficativa (>80 ml), en el 92% de las pacientes 3 meses despus de
intervenciones de suspensin con agujas y colporrafia anterior.
En torno al 5% present un prolapso vaginal anterior recidivante
y el 8%, un enterocele recidivante, tras una media de 2 aos de
seguimiento.
Los factores de riesgo del fracaso de la reparacin de un pro-
lapso vaginal anterior no se han estudiado expresamente. El prolap-
so vaginal recidiva al avanzar la edad, aunque su frecuencia real
es desconocida. La recidiva quiz representa una incapacidad de
identificar y reparar todos los defectos de sostn o se debe a un
debilitamiento, estiramiento o rotura de los tejidos de la paciente,
como sucede al avanzar la edad y tras la menopausia. Es posible
que la suspensin del ligamento sacroespinoso del vrtice de la
vagina, con retrosuspensin exagerada de la vagina, predisponga
a la recidiva de un prolapso vaginal anterior. Otras caractersticas
que podran aumentar las posibilidades de recidiva son la intensi-
dad del prolapso inicial, la predisposicin gentica, un embarazo
posterior, la elevacin de pesas, las neumopatas crnicas, el taba-
quismo y la obesidad.
COMPLICACIONES
Las complicaciones intraoperatorias son infrecuentes con la
reparacin del prolapso vaginal anterior. Puede surgir una
hemorragia excesiva, con necesidad de transfusiones de sangre,
o un hematoma en la porcin anterior de la vagina; es probable
que esto sea ms frecuente tras una reparacin paravaginal de
 Captulo 19 Correccin quirrgica del prolapso de la pared vaginal anterior
la vagina que despus de una colporrafia anterior. En el trans-
curso de la diseccin es posible penetrar en la luz de la vejiga o
uretra. Una cistotoma accidental debe repararse por capas en el
momento de la lesin. Tras reparar la cistotoma, normalmente
se drena la vejiga durante 7 a 14 das para permitir una cicatri-
zacin suficiente. Rara vez se produce una lesin u obstruccin
ureteral (0-2%), habitualmente en caso de cistoceles muy exten-
sos o de prolapso apical. Otras complicaciones raras consisten en
la colocacin intravesical o uretral de suturas (con los problemas
urolgicos acompaantes) y fstulas, ya sean uretrovaginales o
vesicovaginales. Cuando se utiliza material de malla o suturas
permanentes en la reparacin, pueden surgir erosiones, fstulas
supurantes o zonas crnicas de tejido de granulacin vaginal. La
incidencia de estas complicaciones es desconocida, pero podra
ascender al 13%. Con frecuencia aparecen infecciones urinarias
(en especial, con la utilizacin simultnea de sondas), mientras
que otras infecciones, como los abscesos plvicos o vaginales, son
menos comunes.
Puede surgir dificultad miccional despus de reparar un pro-
lapso vaginal anterior. En nuestras manos, el tiempo medio hasta
lograr una miccin adecuada tras la reparacin de un cistocele
con plicatura suburetral es de 9 das. Es posible que este problema
surja ms a menudo en las mujeres con disfuncin miccional
preoperatoria subclnica. Su tratamiento consiste en drenaje vesi-
cal o autosondaje intermitente hasta que se reanude la miccin
espontnea, normalmente en el plazo de 6 semanas.
La funcin sexual puede verse afectada de manera positiva o
negativa por las operaciones vaginales en caso de prolapso vagi-
nal anterior. Haase y Skibsted (1988) estudiaron a 55 mujeres
sexualmente activas que se sometieron a diversas operaciones por
incontinencia de esfuerzo o prolapso genital. De manera posto-
peratoria, el 24% de ellas presentaron una mejora de su satisfac-
cin sexual, el 67% no manifestaron cambios y en el 9% hubo
deterioro. La mejora se debi con frecuencia al cese de la inconti-
nencia urinaria. El deterioro siempre obedeci a dispareunia tras
una colporrafia posterior. Estos autores llegaron a la conclusin
de que el pronstico relativo a una mejor vida sexual es bueno
tras la ciruga por incontinencia de esfuerzo, aunque la colpope-
rineorrafia posterior causa dispareunia en algunas pacientes. La
popularidad actual de las mallas sintticas o de aloinjerto para
reforzar las reparaciones de prolapsos vaginales podra mejorar
la funcin sexual en caso de hacerlo la tasa de curacin o empeo-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rarla en caso de aparecer rigidez vaginal, erosiones de la malla o
fstulas supurantes. Se necesitan ms datos con un seguimiento
anatmico y funcional cuidadoso tras la ciruga.
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 Tratamiento quirrgico
del rectocele y los 20
defectos del perin
Tristi W. Muir

ANATOMA Y FISIOPATOLOGA 251
EVALUACIN 252
Anamnesis 252
Exploracin fsica 253
Pruebas diagnsticas 254
TCNICAS DE REPARACIN QUIRRGICA 255
Colporrafia posterior 255
Reparacin de defectos focales especficos 258
Refuerzo con injertos 258
Colposacropexia abdominal (colpoperineopexia)
Reparacin endorrectal 262
Perineorrafia 263
Instrucciones postoperatorias 263
ANLISIS DE RESULTADOS 263
COMPLICACIONES 264
CONCLUSIONES 264
El prolapso de rganos plvicos es muy frecuente. Todos los aos,
unas 200.000 mujeres se someten a intervenciones quirrgicas
por prolapso en Estados Unidos. En torno a tres cuartas partes
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la vagina consta de mucosa (que engloba el epitelio de la pared
posterior y la lmina propia), una capa muscular superficial y
profunda y adventicia. Esta estructura fibromuscular se ha desig-
nado fascia rectovaginal y fascia perirrectal, lo que quiz d al
cirujano la impresin de un tejido ms slido del que realmente
existe. Las comparaciones de la histologa de mujeres con y sin
prolapso han demostrado que el contenido muscular liso de la
pared posterior de la vagina en caso de prolapso se encuentra
desorganizado y significativamente reducido con respecto al de
aqullas sin prolapso.
262 El prolapso de la pared posterior de la vagina puede ser
secundario a la presencia de un enterocele, sigmoidocele o recto-
cele, o bien a una combinacin de estas entidades. Un rectocele
es una prominencia anterior de la pared rectal en la pared poste-
rior de la vagina. Entre el tubo vaginal y el recto se encuentra el
espacio rectovaginal. Este espacio potencial, ocupado por tejido
conjuntivo laxo, permite que la vagina y el recto funcionen de
manera independiente entre s. El sostn de la pared posterior
de la vagina depende de una interaccin compleja entre la inte-
gridad del tubo vaginal, el sostn de tejido conjuntivo y el sostn
muscular del suelo plvico. DeLancey (1996) dividi el sostn de
tejido conjuntivo de la vagina en tres niveles. Estos tres niveles de
sostn deben evaluarse y abordarse durante el tratamiento qui-

rrgico de la pared posterior de la vagina.

de las mujeres con prolapso tienen un rectocele. Aunque la repa-
En el nivel I, la porcin apical de la pared posterior de la
racin de rectoceles ha sido una prctica habitual durante ms
vagina se encuentra suspendida y sostenida principalmente por
de un siglo, no se han determinado sus resultados funcionales y
los ligamentos cardinales-uterosacros. Este mesenterio de sostn
anatmicos a largo plazo ni la intervencin ideal. En este captulo
se origina en el sacro y las paredes laterales de la pelvis se insertan
se revisa la anatoma, la fisiopatologa, las tcnicas de evaluacin
en la porcin posterior del cuello uterino y la porcin superior
y el tratamiento quirrgico de los rectoceles y los defectos del
de la vagina. En caso de un sostn normal, la pared posterior
cuerpo del perin.
apical de la vagina se dirige dorsalmente para disponerse sobre
el recto de manera horizontal, por encima de los msculos ele-
vadores del ano. Con los incrementos de la presin abdominal,
ANATOMA Y FISIOPATOLOGA
el tubo vaginal se cierra desde la parte superior a la inferior y
encuentra su sostn en los msculos del suelo plvico.
El gineclogo, en la bsqueda de un medio de sostener y mante-
El nivel II abarca el sostn de la mitad media de la vagina.
ner las estructuras y rganos cados, ha puesto su confianza en un
Este sostn lo proporciona la fascia endoplvica que inserta la
soporte mtico de creacin propia.
pared posterolateral de la vagina en la aponeurosis del elevador
(Ricci y Thom, 1954)
del ano situada en la pared lateral de la pelvis. La mayora de las
fibras de la fascia endoplvica conectan el borde lateral del tubo
La terminologa relativa al tejido anatmico que est presente
vaginal a la pared lateral de la pelvis. En realidad, muy pocas
bajo el epitelio vaginal ha sido tema de debate durante la mayor
fibras discurren a modo de hoja de una pared lateral a la otra.
parte del siglo pasado. Emmet introdujo el trmino fascia en
Esta insercin lateral, el arco tendinoso de la fascia rectovaginal,
1883. La histologa de la porcin apical de la pared posterior de
252 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
es dorsal al arco tendinoso de la fascia plvica en la mitad distal
de la pared posterior (fig. 20-1). La insercin en la pared lateral
de la pared posterior de la vagina converge con la de la pared
anterior aproximadamente a mitad de camino en el conducto
vaginal. El sostn de la mitad proximal de la porcin posterior de
la vagina depende de las inserciones endoplvicas bilaterales en
el arco tendinoso de la fascia plvica.
La funcin del cuerpo del perin consiste en ofrecer resisten-
cia a las fuerzas que dirige caudalmente el recto y proporcionar
una barrera fsica entre la vagina y el recto. El cuerpo del perin
es ms grueso (unos 3 cm de longitud) y est ms definido en las
mujeres. Consta de fibras musculares entrelazadas de los mscu-
los bulboesponjoso, transverso del perin y esfnter anal externo.
El cuerpo del perin se inserta anteriormente en el epitelio vaginal
y la muscular de la pared posterior de la vagina. Lateralmente, se
inserta en las ramas isquiticas del pubis a travs de los msculos
transversos del perin y la membrana perineal. Anteriormente, la
membrana perineal abarca la mitad anterior del estrecho inferior
de la pelvis y est constituida por una fibromuscular densa. El
cuerpo del perin se extiende cranealmente en la pared posterior
de la vagina hasta unos 2-3 cm proximalmente con respecto al
anillo himenal. Este nivel de sostn fusionado y denso representa
el nivel III. Posteriormente, el cuerpo del perin comprende la
porcin anterior del esfnter anal externo y su insercin en la
vaina fibrosa longitudinal del esfnter anal interno. El cuerpo del
perin se encuentra suspendido del msculo puborrectal e inser-
tado a ste. La interrupcin del sostn del cuerpo del perin per-
mitir que la pared posterior de la vagina, el cuerpo del perin y
la porcin distal de la pared anterior rectal desciendan con los
aumentos de la presin abdominal y rectal.
El msculo puborrectal tambin aporta un cabestrillo de
sostn para el tubo vaginal. Este cabestrillo ocasiona una angu-
lacin de la porcin media de la pared posterior de unos 45 gra-
dos con respecto a la vertical. La porcin proximal de la vagina
se sita por encima de los msculos pubococcgeo e iliococcgeo,
que tambin le proporcionan sostn. El msculo puborrectal con-
tribuye a cerrar el espacio potencial de la vagina y cierra el hiato
elevador. En caso de un suelo plvico sano, se aplican pocas cargas
y tensiones sobre el sistema de sostn de tejido conjuntivo.
Se ha comprobado que el hiato elevador es mayor en las
mujeres con prolapso que en las que tienen un sostn normal. En
una mujer con un suelo plvico intacto, el msculo puborrectal se
encuentra en un estado crnico de contraccin. Esta contraccin
cierra el conducto vaginal, y las paredes anterior y posterior de la
vagina se encuentran en aposicin directa. Con la defecacin, el
incremento de presin que se aplica sobre la pared posterior de la
vagina se ve equilibrado por la pared vaginal anterior opuesta y se
aplica una tensin mnima sobre las inserciones de fascia endo-
plvica (fig. 20-2, A). Cuando existe una lesin muscular o neu-
rolgica del msculo puborrectal, se ensancha el hiato elevador y
se abre el conducto vaginal. El incremento de la presin y disten-
sin rectal relacionadas con la defecacin aplica tensin sobre las
inserciones de fascia endoplvica y la fibromuscular de la pared
posterior de la vagina, lo que puede dar lugar a un rectocele y
descenso perineal (fig. 20-2, B, C).
Toda situacin o acontecimiento que dae el sostn de la
pared posterior de la vagina puede originar un prolapso. El parto
vaginal, especialmente en posicin occipitoposterior, se acom-
paa de un mayor riesgo de traumatismo de la pared posterior de
la vagina y el cuerpo del perin. La resonancia magntica (RM)
durante el perodo puerperal revela cambios de intensidad en
el interior del msculo elevador del ano. Estos cambios reflejan
EC
ATFP
ATFR
Figura 20-1 El sostn de nivel II de la pared posterior de la vagina com-
prende la insercin en la pared lateral de la pelvis, desde el arco tendinoso de
la fascia rectovaginal en la mitad distal de la vagina y desde el arco tendinoso
de la fascia plvica proximal, que se inserta en la espina citica cerca del vr-
tice. ATFP, arco tendinoso de la fascia plvica; ATFR, arco tendinoso de la
fascia rectovaginal; EC, espina citica. (Reproducido con autorizacin de The
Cleveland Clinic Foundation.)
probablemente el proceso de recuperacin tras una lesin neu-
rolgica o muscular relacionada con el parto. El envejecimiento
tambin puede afectar a los msculos elevadores del ano, con
aparicin de atrofia muscular y devascularizacin.
Los esfuerzos crnicos y el estreimiento se han vinculado,
aunque sin ser su causa necesaria, con rectoceles, descenso peri-
neal e incontinencia fecal. En el caso de los esfuerzos crnicos,
se produce un estiramiento del nervio pudendo y del nervio del
msculo elevador del ano. Meschia et al. (2002) constataron que la
incontinencia fecal era ms prevalente en las mujeres con un rec-
tocele que se extenda ms all del himen (31%) que en aqullas
con un prolapso circunscrito al anillo himenal (19%). El aumento
del ndice de masa corporal se ha relacionado firmemente con la
aparicin de rectoceles, pero no con el prolapso de otras zonas de
la vagina (cistocele o prolapso uterino).
La ciruga plvica predispone a la aparicin de prolapsos en
las mujeres. La ciruga plvica provoca alteraciones del sostn de
tejido conjuntivo, as como una lesin de la inervacin y vascu-
larizacin de los msculos del suelo plvico. Es posible que las
alteraciones del eje de la vagina incrementen las fuerzas que se
aplican sobre el sostn de tejido conjuntivo. Una elevacin exce-
siva de la pared vaginal anterior, como en el caso de uretropexia
retropbica o intervenciones de suspensin con agujas, altera la
distribucin de las fuerzas sobre las paredes vaginales y puede
permitir que en la pared posterior surja un enterocele o recto-
cele.
EVALUACIN
Anamnesis
Muchas mujeres con rectoceles o defectos del cuerpo del perin
se encuentran asintomticas. No obstante, es posible que refieran
sntomas relacionados con el prolapso, tales como protuberancia
de la vagina y presin, que empeora al final del da y mejora al
 Captulo 20 Tratamiento quirrgico del rectocele y los defectos del perin
PPV
PRA
CP
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 20-2 Fisiopatologa del rectocele. A. El sostn normal de la pared
posterior que proporcionan los msculos elevadores del ano mantiene la vagina
cerrada. Cuando se incrementa la presin abdominal, la presin sobre la pared
posterior de la vagina se ve equilibrada por la presin sobre la pared vaginal
anterior (flechas superiores). As se evita la tensin sobre el sostn de tejido con-
juntivo. Distalmente, el cuerpo del perin opone resistencia a la presin en el
recto. CP, cuerpo del perin; PPV, pared posterior de la vagina; PRA, pared rec-
tal anterior. B. Cuando el elevador del ano deja de mantener la vagina cerrada,
la presin en la pared anterior deja de equilibrar la presin en la pared posterior.
La presin en el recto no se ve contrarrestada por la presin atmosfrica de la
vagina abierta y se aplica tensin sobre el sostn de tejido conjuntivo. A medida
que esto cede, o en presencia de un defecto de tejido conjuntivo, puede apare-
cer un rectocele (flecha). C. El aumento de la presin abdominal distal sobre
un cuerpo del perin lesionado puede originar un rectocele y descenso peri-
neal intensos (flecha). (Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic
Foundation.)
253
tumbarse. En algunas mujeres con prolapso tambin aparece dis-
funcin sexual. La actividad sexual quiz se reduzca debido a las
molestias del prolapso o a la vergenza derivada de la incontinen-
cia urinaria o anal, que puede acompaar al prolapso. Una mujer
con un defecto del cuerpo del perin, que da lugar a un ensancha-
miento del hiato genital, puede describir prdida de sensibilidad
por s misma o por parte de su pareja durante el coito.
La disfuncin defecatoria y el prolapso de rganos plvicos
son frecuentes en las mujeres. A menudo resulta difcil deter-
minar si existe una relacin causal entre el prolapso de la pared
posterior y la disfuncin defecatoria, o si se trata de trastornos
coexistentes independientes. Muchas mujeres reconocen estar
estreidas. Es importante determinar lo que quiere decir una
mujer cuando afirma que est estreida. El estreimiento abarca
esfuerzos excesivos, heces duras y grumosas, fragmentacin, sen-
sacin de vaciamiento incompleto y deposiciones infrecuentes.
No es probable que la defecacin infrecuente guarde relacin con
un rectocele, por lo que puede requerir una evaluacin adicional.
En las mujeres con rectoceles voluminosos es posible que queden
heces atrapadas en el interior de este bolsillo rectal, con sensa-
cin de vaciamiento incompleto, lo que puede provocar ensu-
ciamiento. A menudo se describe fragmentacin, o aplicacin
de presin manual en la vagina, sobre el recto o en el perin para
reducir el prolapso y facilitar el vaciamiento del recto.
Con frecuencia se observa incontinencia anal en las pacientes
con defectos de la pared posterior y el cuerpo del perin. Muchas
mujeres se muestran reacias a iniciar una conversacin acerca de
la incontinencia anal por vergenza, por lo que es importante
preguntar acerca de la presencia de prdidas accidentales de heces
slidas o lquidas o de gases.
Una parte importante de la anamnesis que ha de obtenerse
consiste en conocer los deseos teraputicos de la paciente. Cuando
ella precisa y se muestra dispuesta a someterse a un tratamiento
quirrgico, el hecho de lograr que exprese sus expectativas en
relacin con la ciruga puede resultar esclarecedor.
Exploracin fsica
En general, la exploracin se realiza con la paciente en posicin
ginecolgica o de semidecbito. En la evaluacin del prolapso
hay una correlacin excelente entre las posiciones de decbito
supino y bipedestacin en las mujeres que realizan una manio-
bra de Valsalva mxima. En caso de que el prolapso observado
en posicin ginecolgica no reproduzca el grado de prolapso que
describe la paciente, se efectuar una exploracin en bipedesta-
cin. Sin embargo, resulta fsicamente ms difcil tomar medidas
del prolapso en esta posicin.
A fin de estadificar la intensidad del prolapso, se visualiza la
pared posterior de la vagina con la pala posterior de un espculo
bivalvo o de Sims. El retractor eleva la pared anterior y reduce cual-
quier prolapso uterino o apical. Se pide a la paciente que aumente
la presin abdominal con una maniobra de Valsalva o tosiendo.
El sistema de cuantificacin del prolapso de rganos plvicos
(POPQ, Pelvic Organ Prolapse Quantification) es un instrumento
estandarizado y validado para medir y estatificar el prolapso de
rganos plvicos (v. cap. 5). Las mediciones de la pared poste-
rior de la vagina se documentan en situacin de tensin mxima,
3 cm proximalmente con respecto al himen (Ap), en la porcin
ms declive de la pared posterior de la vagina proximal a esta refe-
rencia (Bp) y en el mun vaginal (C) o fondo de saco rectoute-
rino, cuando hay tero presente (D). El hiato genital (HG) y el
cuerpo del perin (CP) se miden mientras la paciente hace un
254 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
esfuerzo. Ha de llevarse a cabo una evaluacin y estadificacin del
prolapso de la pared anterior y apical coexistente.
Tambin se evaluar el descenso del cuerpo del perin. Puede
ser difcil medir el descenso perineal, si bien la documentacin de
su presencia o ausencia resulta til en la planificacin de la ciru-
ga. El descenso del cuerpo del perin tiene lugar cuando existe
una falta de continuidad entre el sostn suspensorio a la altura
del vrtice (nivel I) y el cuerpo del perin (nivel III). Tambin
puede surgir debido a un efecto de masa por un recto o intestino
delgado que se hernia hacia el cuerpo del perin, lo que se conoce
como perineocele. El descenso perineal tambin se ha asociado a
incontinencia fecal. El estiramiento nervioso y la lesin neuro-
muscular consiguiente es uno de los mecanismos propuestos de
incontinencia fecal.
Se realizar una exploracin rectovaginal cuidadosa con eva-
luacin de la pared posterior de la vagina y el cuerpo del perin.
Cuando la zona de protuberancia de la pared rectal anterior y el
prolapso de la pared posterior son lo mismo, este hecho aporta
confirmacin clnica acerca de la presencia de un rectocele. La
palpacin de asas de intestino delgado confirma un enterocele;
se diagnostica un sigmoidocele cuando se palpa colon sigmoide.
La realizacin de una exploracin rectovaginal en bipedestacin
puede incrementar la deteccin de un enterocele al permitir que
el intestino penetre en el saco del enterocele. Esta bsqueda de
enteroceles debe seguir en el quirfano. En caso de pasar por alto
un enterocele, el prolapso de la pared posterior puede persistir
despus del tratamiento quirrgico. La elevacin del dedo rectal
hasta la pared posterior de la vagina ayuda a identificar una zona
con menos sostn, aunque no se ha demostrado que la explora-
cin clnica sea exacta en comparacin con la identificacin qui-
rrgica de defectos focales especficos de la pared posterior de
la vagina. Por ltimo, la presin sobre la pared posterior de la
vagina, dirigida inferiormente hacia el recto, facilita la identifica-
cin de un prolapso rectal o invaginacin.
Dado que la incontinencia anal aparece con frecuencia con
un rectocele, se efectuar una evaluacin del esfnter anal. En ella
se incluye una evaluacin del tono, compresin y simetra anal.
Si en la exploracin se comprueba, o sospecha, que una mujer
sintomtica tiene un esfnter anal roto, est indicado llevar a cabo
ms estudios.
Una exploracin neurolgica dirigida engloba una evalua-
cin de la sensibilidad, funcin motora y reflejos de los nervios
sacros 2-4. Se pide a la paciente que diferencie entre dolor agudo
y sordo en el perin. Tambin se evaluar la fuerza de los ms-
culos del suelo plvico mientras la paciente contrae y relaja los
msculos del suelo plvico alrededor de los dedos del explorador.
Entre los reflejos estudiados figuran el bulbocavernoso y el anal
(v. caps. 6 y 11).
Pruebas diagnsticas
Se han utilizado varias tcnicas de imagen para evaluar los recto-
celes. La defecografa ofrece una visin bidimensional de la efi-
ciencia del vaciamiento rectal y la cuantificacin de parmetros
rectales. El tamao del rectocele se determina midiendo la distan-
cia entre la lnea del borde anterior del conducto anal y el punto
mximo de la protuberancia de la pared rectal anterior en la pared
posterior de la vagina. Se han descrito rectoceles en mujeres nul-
paras. Todo lo que sea inferior a 2 cm se considera normal, mien-
tras que un rectocele se considera voluminoso cuando la pared
rectal anterior asoma ms de 3,5 cm. La aplicacin de contraste
en el intestino delgado y grueso tambin puede revelar la pre-
sencia de un enterocele, sigmoidocele o perineocele. Tambin es
posible identificar una invaginacin rectal y descenso perineal,
aunque no se ha determinado la importancia clnica de la invagi-
nacin rectal. La naturaleza dinmica del estudio permite obtener
una perspectiva del proceso de defecacin. Una retencin de ms
del 10% del bario tras la defecacin se denomina atrapamiento de
bario. Esta exploracin se lleva a cabo en un ambiente artificial,
lo que puede hacer que la paciente se muestre ms propensa a un
vaciamiento incompleto.
Una situacin en que la defecografa puede convertir una
intervencin quirrgica en un tratamiento conservador es la
identificacin de una disinergia del suelo plvico. La defecacin
se logra mediante la coordinacin de la relajacin del elevador
del ano y el esfnter anal externo, adems de la contraccin del
colon. Cuando el msculo puborrectal o esfnter anal externo se
contrae de forma paradjica durante la defecacin, esta situacin
podra responder a medidas ms conservadoras, como el uso de
enemas o biorretroalimentacin. Un anlisis electrofisiolgico
del msculo puborrectal tambin puede dar lugar a este diag-
nstico. Otra situacin en que la defecografa podra influir en el
tratamiento es la identificacin de un sigmoidocele; el abordaje
quirrgico del prolapso tambin podra incluir una reseccin del
colon sigmoide.
Los rectoceles que retienen contraste tienden a ser mayores
que los que no lo hacen. Sin embargo, los datos radioscpicos de
atrapamiento de bario no guardan relacin con los sntomas de
la paciente. En la poblacin anciana sintomtica, Savoye-Collet
et al. (2003) no observaron relacin alguna entre las anomalas
demostradas mediante defecografa y los sntomas. Una defeco-
grafa realizada tras el tratamiento quirrgico de rectoceles pone
de manifiesto normalmente una reduccin del tamao del rec-
tocele y una mejora del vaciamiento. Entre las limitaciones de la
defecografa cabe destacar que precisa un equipo especial, expone
a radiacin a la paciente, no muestra el recto y las estructuras
de tejidos blandos adyacentes de forma simultnea, y que resulta
incmoda y poco aceptada por las pacientes.
La RM dinmica aporta imgenes de alta calidad de los teji-
dos blandos y vsceras plvicas. La RM es incruenta y no requiere
radiacin ionizante ni una preparacin considerable de la
paciente. Sin embargo, existe una escasa correlacin entre la gra-
dacin mediante RM del prolapso y la estadificacin clnica. En
la mayora de los centros se coloca a la mujer en decbito supino
con las piernas juntas para llevar a cabo una RM dinmica.
Tambin se ha realizado una defecografa con RM en decbito
supino con un gel de transmisin ecogrfica colocado en el recto
y la vagina. Se obtienen imgenes en reposo, mientras se efecta
una maniobra de Valsalva y durante la evacuacin. Sin embargo,
durante una maniobra de Valsalva en esta posicin es posible
que no se muestre la extensin real del prolapso porque no se
trata de una posicin normal para defecar y quiz no simule la
capacidad defecatoria de esa mujer. Se ha descrito una evaluacin
en bipedestacin, pero precisa una unidad de RM de configura-
cin abierta, de la que slo disponen algunos centros mdicos.
Entre las limitaciones de este mtodo de imagen figuran la falta
de estandarizacin de la gradacin del prolapso, el coste elevado y
la disponibilidad relativamente limitada.
Por ahora, no hay un mtodo estandarizado para confirmar
el diagnstico radiolgico de rectocele. La exploracin clnica
presenta una buena sensibilidad en su deteccin; por consi-
guiente, la confirmacin radiolgica de la presencia o ausencia
de un rectocele no merece la pena. Aunque la disfuncin defe-
catoria es frecuente en las mujeres con prolapso, la extensin de
 Captulo 20
ste no se correlaciona necesariamente con el grado de sntomas
intestinales. Cuando el sntoma fundamental consiste en disfun-
cin defecatoria o incontinencia fecal y no en protuberancia,
es posible que la correccin quirrgica del rectocele o defecto
del cuerpo del perin no corrija los sntomas. Entonces se lle-
van a cabo estudios complementarios en funcin de los snto-
mas de la mujer. Ahora se cuenta con cuestionarios funcionales
y de calidad de vida validados. Pueden realizarse de forma pre
y postoperatoria como un mtodo estandarizado de evaluacin
de los resultados quirrgicos. Los sntomas preoperatorios de la
paciente y los objetivos quirrgicos guiarn al profesional en la
seleccin de los estudios adicionales.
Es poco probable que una mujer que describe unas deposi-
ciones infrecuentes (menos de una por semana) durante toda la
vida y ausencia de un deseo diario de defecar se cure del estrei-
miento con la reparacin de un rectocele. Un estudio del trnsito
clico puede resultar til para identificar a las pacientes con estre-
imiento por trnsito lento. A toda mujer cuyo sntoma principal
consista en estreimiento se le recomendarn modificaciones ali-
mentarias, incluido el consumo de fibra y laxantes (v. cap. 25).
En aqullas con sntomas de incontinencia anal se realizar
una evaluacin y un intento de tratamiento mdico antes de
reparar un rectocele. Una ecografa endoanal proporciona deta-
lles anatmicos de la integridad de los esfnteres anales externo
e interno; un estudio electromiogrfico (EMG) del esfnter anal
externo aporta informacin neurolgica.
Los estudios urodinmicos con reduccin del prolapso
resultan tiles en las mujeres con prolapso de la pared posterior
en estadio III o IV. Con la retraccin del prolapso de la pared
posterior (simulando una correccin del mismo) es posible que
se desarrolle una incontinencia de esfuerzo o que aumenten
los volmenes de escape. Cuando se descubre una incontinencia
urinaria de esfuerzo o deficiencia esfinteriana intrnseca posible
u oculta, se incluir esta observacin en las recomendaciones qui-
rrgicas preoperatorias y la planificacin quirrgica.
TCNICAS DE REPARACIN QUIRRGICA
Las tcnicas de reparacin actuales abordan los defectos del tejido
conjuntivo. Un elevador del ano disfuncional, que ensancha el
hiato elevador, incrementa la tensin y la carga sobre el tejido
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
conjuntivo y es probable que sea uno de los factores clave que
contribuyen a la aparicin de un prolapso de rganos plvicos.
En la actualidad, los ejercicios de la musculatura del suelo plvico
(con o sin biorretroalimentacin) representan nuestro mtodo
fundamental de fortalecimiento del resto de msculos inervados
del suelo plvico, pero no actan sobre el msculo desinervado
o lesionado.
Los objetivos de la reparacin de rectoceles consisten en
lograr una correccin anatmica, aliviar los sntomas de pro-
lapso y restaurar una funcin intestinal y sexual normal sin
generar nuevos sntomas. La evaluacin en el quirfano de una
pared posterior de la vagina prolapsada debe incluir una ins-
peccin cuidadosa en busca de enteroceles o sigmoidoceles y
de defectos del sostn apical acompaantes. La comparacin de
diversas tcnicas de reparacin del prolapso vaginal posterior y
de la pared rectal anterior es difcil porque, con frecuencia, no se
describen las indicaciones de la ciruga ni definiciones estanda-
rizadas de los sntomas relacionados con la funcin intestinal. La
definicin de curacin anatmica o funcional tambin vara de
un estudio a otro. En pocos estudios prospectivos aleatorizados
Tratamiento quirrgico del rectocele y los defectos del perin 255
se comparan intervenciones quirrgicas para corregir rectoceles.
Normalmente, un gineclogo practica la reparacin de un recto-
cele a travs de una incisin transvaginal. Se coloca a la paciente
en posicin ginecolgica con las piernas en soportes altos. Con
frecuencia, un cirujano colorrectal lleva a cabo una reparacin
endoanal del rectocele, con la paciente en decbito prono. Las
pacientes reciben antibiticos preventivos de forma preoperato-
ria y una preparacin intestinal mecnica.
Colporrafia posterior
La colporrafia posterior se introdujo en el siglo XIX. Los objeti-
vos de esta intervencin consistan en estrechar el tubo vaginal y
el hiato genital y en crear una plataforma de sostn. Se pensaba
que la colpoperineorrafia posterior era el componente funda-
mental de toda ciruga por prolapso (incluida la correccin de
un prolapso de la pared anterior y uterino). Cuando los resul-
tados postoperatorios revelaron que la colporrafia posterior con
perineorrafia serva para tratar un rectocele, pero era menos efi-
caz en el prolapso de la pared anterior o uterino, sigui siendo el
tratamiento de eleccin. En la actualidad se mantiene como una
intervencin quirrgica de prctica habitual en el prolapso de la
pared posterior.
La colporrafia posterior tradicional depara una tasa de cura-
cin anatmica del 76 al 96% (tabla 20-1). Consiste en una pli-
catura de la pared vaginal en la lnea media, lo que disminuye la
anchura de la pared posterior de la vagina e incrementa la fibro-
muscular en la lnea media. Estrecha objetivamente el tubo vagi-
nal. A fin de calcular el calibre adecuado, se colocan unas pinzas
de Allis sobre la porcin posterior del himen y, cuando se juntan
en la lnea media, dejan un hiato genital de tres traveses de dedo.
De manera tradicional, en esta reparacin se incluye una peri-
neorrafia.
A la hora de comenzar la intervencin, puede aplicarse una
inyeccin subepitelial de solucin salina o anestsico local con
adrenalina diluida para ayudar en la diseccin. Se efecta una
incisin triangular en la piel del perin con la base del trin-
gulo en el himen (fig. 20-3, A). Se diseca la piel del cuerpo del
perin. Se abre el epitelio vaginal en la lnea media, ampliando
la incisin hasta el vrtice de la vagina (fig. 20-3, B). Se diseca
el epitelio vaginal posterior bilateralmente de la fibromuscular
subyacente y se extiende hasta los elevadores (fig. 20-3, C). El
hecho de mantenerse en un plano prximo al epitelio es impor-
tante para evitar una lesin del recto. Se pliega la pared posterior
de la vagina, desprendida de su epitelio, en la lnea media con
puntos laterales sueltos colocados vertical o transversalmente
que incorporan una cantidad generosa de fibromuscular. La pli-
catura comienza proximalmente y avanza hacia el anillo hime-
nal (fig. 20-4). Durante la plicatura ha de tenerse precaucin
para garantizar que cada sutura de plicatura est en continuidad
con la anterior. Si no se mantiene la continuidad, puede aparecer
una rugosidad en la pared posterior de la vagina y ser el origen
de dispareunia. Se recorta el epitelio vaginal, en caso necesario,
y se cierra con una sutura reabsorbible del n. 2-0 continua. Es
preciso tener precaucin para evitar recortar demasiado el epi-
telio vaginal, especialmente en las mujeres con atrofia. El calibre
de la vagina al concluir la reconstruccin vaginal ha de ser de
tres traveses de dedo en las mujeres sexualmente activas.
La plicatura de la fibromuscular puede incluir una plicatura
de los msculos elevadores del ano. Se colocan puntos de sutura
sueltos en la pared lateral muscular de la pared posterior y se lle-
van a la lnea media. Esto proporciona una plataforma posterior
256

256
Parte 4
Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
Tabla 20-1 Colporrafia posterior: resultados anatmicos y funcionales

Seguimiento Curacin Estreimiento Protuberancia Digitacin Incontinencia

Estudio (ao) N medio (meses) anatmica (%)b (%) vaginal (%) vaginal (%) fecal (%) Dispareunia (%)b

Arnold et al. (1990)

Preoperatorios 29 75 20
Postoperatorios 24 80 54 36 23
Mellgren et al. (1995)a
Preoperatorios 25 100 21 50 8
Postoperatorios 25 12 96 88 4 0 8 8
Kahn and Stanton (1997)
Preoperatorios 231 22 64 4
Postoperatorios 171 42 76 33 31 33 11 16
Weber et al. (2000)a
Preoperatorios 53 12
Postoperatorios 53 26
Sand et al. (2001)a
Preoperatorios 70 12
Postoperatorios 67 90
Maher et al. (2004)a
Preoperatorios 38 76 100 100 3 37
Postoperatorios 38 12 87 24 5 16 0 5
Abramov et al. (2005)
Preoperatorios 183 30 100 17 8
Postoperatorios 183 >12 82 34 4 18 17

a
Estudio prospectivo.
b
Las definiciones de curacin y dispareunia varan entre los estudios.
Modificado con autorizacin de Cundiff GW, Fenner D. Evaluation and treatment of women with rectocele: focus on associated defecatory and sexual dysfunction. Obstet Gynecol 2004;104:1403.
 Captulo 20 Tratamiento quirrgico del rectocele y los defectos del perin 257

B
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

C
Figura 20-3 Reparacin quirrgica de un rectocele. A. Se efecta una incisin triangular en el epitelio de la comisura posterior de los labios menores supra-
yacente y el cuerpo del perin. B. Se abre el epitelio vaginal en la lnea media. C. Se completa bilateralmente la diseccin de la pared posterior de la vagina, expo-
niendo la fibromuscular de una pared lateral a la otra. (Reproducido con la autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)
258 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
Figura 20-4 La colporrafia posterior incluye una plicatura en la lnea
media de la fibromuscular vaginal sobre el recto. (Reproducido con autoriza-
cin de The Cleveland Clinic Foundation.)
slida, aunque puede constreir an ms el calibre vaginal y ser
el origen de dolor o dispareunia postoperatorios; no obstante,
resulta eficaz en las ancianas con un hiato elevador ancho que no
prevn mantener relaciones sexuales.
Reparacin de defectos focales especficos
La reparacin de defectos focales especficos se fundamenta en la
teora sostenida por Richardson (1976), segn la cual la hernia-
cin del recto en la vagina es el resultado de defectos identifica-
bles en la fibromuscular (fascia rectovaginal). Los defectos de la
pared posterior de la vagina pueden surgir de forma aislada en las
porciones lateral, distal, de la lnea media y superior de la pared
o a modo de combinacin (fig. 20-5). La tasa de curacin anat-
mica de la reparacin de defectos focales especficos posteriores
es del 56 al 100%, segn se aprecia en la tabla 20-2. En la mayora
de los estudios sobre reparaciones de defectos especficos en caso
de rectocele no se describen cambios o, en todo caso, una dismi-
nucin de la dispareunia.
Se abre el epitelio vaginal con una incisin transversal en la
comisura posterior de los labios menores (fig. 20-6, A). Se incide
el epitelio vaginal posterior en la lnea media de forma proximal a
la protuberancia y se diseca de la fibromuscular subyacente (figu-
ra 20-6, B). Se ampla la diseccin lateralmente hasta las insercio-
nes en la fascia endoplvica de la pared posterior de la vagina, el
arco tendinoso de la fascia plvica y el arco tendinoso de la fascia
rectovaginal. Se inspecciona la fibromuscular con cuidado para
identificar roturas. Es posible que la irrigacin y una exploracin
rectal acenten los defectos, lo que ayuda en su identificacin
Figura 20-5 Localizaciones de defectos focales especficos en la pared
posterior de la vagina. Es posible identificar defectos en la fibromuscular de la
pared posterior en las paredes laterales (L), la lnea media (M) o en una orien-
tacin transversa (T) a la altura del vrtice o distalmente cerca del cuerpo del
perin. Pueden identificarse combinaciones de defectos. (Reproducido con
autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)
(fig. 20-7). Los defectos se aslan individualmente y se reparan
con una sutura del n. 0 o 2-0 de reabsorcin diferida o irreab-
sorbible (fig. 20-8). Cuando existe un defecto distal, como una
separacin de la fibromuscular del cuerpo del perin, se utiliza
una sutura reabsorbible en un intento de reducir la incidencia de
dispareunia postoperatoria. La reparacin de defectos del cuerpo
del perin tambin se efecta con puntos de sutura sueltos. No se
realiza una plicatura del elevador. La repeticin de la exploracin
rectal debera confirmar la reparacin del rectocele. Se cierra el
epitelio vaginal con una sutura reabsorbible del n. 2-0 conti-
nua. En la actualidad, esta tcnica es la de eleccin en una mujer
sexualmente activa en que los objetivos consisten en reducir la
protuberancia, mejorar potencialmente el vaciamiento rectal y
evitar la dispareunia de novo.
Refuerzo con injertos
En torno a un tercio de las mujeres en quienes se practica ciru-
ga por prolapso o incontinencia urinaria se sometern a una
intervencin posterior por recidiva. En un intento de mejorar
la durabilidad anatmica de la reparacin de rectoceles, puede
colocarse una malla para reforzar el sostn de la pared posterior
de la vagina. Los materiales injertados que se han utilizado com-
prenden aloinjertos, xenoinjertos y materiales sintticos perma-
nentes. El injerto se emplea a modo de hoja para reforzar una
colporrafia posterior o reparacin de defectos focales especficos,
o bien para reforzar la pared posterior de la vagina existente. El
injerto tambin puede colocarse a travs de una incisin perineal
en el espacio rectovaginal entre la pared posterior de la vagina y
la pared rectal anterior.
Normalmente, un gineclogo coloca el injerto a travs de
una incisin vaginal como otra capa de sostn al finalizar la repa-
racin del rectocele. El injerto se coloca despus de completar la
plicatura de la fibromuscular (en la colporrafia posterior) o de
 Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tabla 20-2 Reparacin de defectos focales especficos: resultados anatmicos y funcionales

Seguimiento Curacin Estreimiento Protuberancia Digitacin Incontinencia

Estudio (ao) N medio (meses) anatmica (%)b (%) vaginal (%) vaginal (%) fecal (%) Dispareunia (%)b

Captulo 20
Cundiff et al. (1998)
Preoperatorios 69 12 46 100 39 13 29
Postoperatorios 61 82 13 18 18 8 19
Porter et al. (1999)
Preoperatorios 125 6 60 38 24 24 67
Postoperatorios 72 82 50 14 21 21 46

Kenton et al. (1999)

Tratamiento quirrgico del rectocele y los defectos del perin

Preoperatorios 66 12 41 86 30 30 28
Postoperatorios 46 90 57 9 15 8
Glavind and Madsen (2000)a
Preoperatorios 67 3 12
Postoperatorios 67 100 3
Singh et al. (2003)a
Preoperatorios 42 18 78 9 31
Postoperatorios 33 92 7 5 15
Abramov et al. (2005)
Preoperatorios 124 33 100 15 8
Postoperatorios 124 >12 56 37 11 19 16

a
Estudio prospectivo.
b
Las definiciones de curacin y dispareunia varan entre los estudios.
Modificado con autorizacin de Cundiff GW, Fenner D. Evaluation and treatment of women with rectocele: focus on associated defecatory and sexual dysfunction. Obstet Gynecol 2004;104:1403.
259

259
260 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

Figura 20-6 Apertura del epitelio vaginal posterior para la reparacin de un defecto focal especfico. A. Puede practicarse una incisin transversal a la altura
del himen cuando no existe un defecto del cuerpo del perin. B. Se abre el epitelio en la lnea media. La diseccin se ampla proximalmente hasta el defecto.
(Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)

Figura 20-7 Se coloca un dedo en el recto para elevar la pared rectal A

anterior hacia la pared posterior de la vagina. Pueden identificarse zonas
de debilidad o defectos en la fibromuscular, segn se aprecia a la izquierda. Figura 20-8 Defectos focales especficos en caso de rectocele: identificacin
(Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.) y reparacin quirrgica. A. Defecto de la fibromuscular en la lnea media.
(Contina)
 Captulo 20 Tratamiento quirrgico del rectocele y los defectos del perin 261

D
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

F G
Figura 20-8 (Cont.) B. Defecto lateral izquierdo de la fibromuscular. C. Reparacin de un defecto lateral izquierdo con puntos de sutura sueltos. D. Defecto
transversal distal, que separa la fibromuscular de la pared posterior del cuerpo del perin. E. Defecto transversal proximal en la fibromuscular cerca del vrtice. La
reparacin del defecto transversal proximal se lleva a cabo como en el caso de un defecto distal. Cuando se practica una intervencin de suspensin de la cpula
vaginal de nivel I, puede incorporarse la porcin distal de la rotura de la fibromuscular a la reparacin apical. F. El defecto distal se repara con puntos de sutura
sueltos. Estas suturas deben restablecer la continuidad de la fibromuscular vaginal con el cuerpo del perin. G. El epitelio de la porcin posterior de la vagina y el
perin se cierra con una sutura reabsorbible continua. (Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)
262 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
Figura 20-9 Reparacin de un rectocele reforzada con injerto. Se recorta
un injerto y se coloca sobre una colporrafia posterior o reparacin de defectos
focales especficos. (Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic
Foundation.)
cerrar los defectos focales especficos (fig. 20-9). El injerto se fija
bilateralmente en la fascia elevadora. En caso de que la paciente se
someta simultneamente a una intervencin de suspensin apical
(con o sin malla), puede fijarse la porcin apical del injerto en
las suturas de sostn apical. El material injertado se fija bilateral-
mente en la insercin endoplvica sobre los msculos elevadores
del ano, de proximal a distal, garantizando que no se aplica ten-
sin sobre el mismo. Se utiliza una sutura del n. 0 de reabsorcin
diferida o irreabsorbible. Se recorta el injerto y se fija su porcin
distal en el cuerpo del perin con puntos sueltos de una sutura
reabsorbible del n. 0. Se cierra el epitelio vaginal y se realiza una
perineorrafia, en caso necesario.
La variedad de materiales disponibles y de mtodos de colo-
cacin dificultan un resumen de la eficacia del refuerzo con injer-
tos. No se han determinado su eficacia y seguridad a largo plazo.
Se requieren ensayos aleatorizados en los que se comparen la col-
porrafia posterior y la reparacin de defectos focales especficos,
con y sin colocacin de injertos.
Colposacropexia abdominal
(colpoperineopexia)
Es posible utilizar un abordaje abdominal o laparoscpico en la
reparacin de rectoceles cuando se acompaan de un prolapso
apical. La suspensin de la pared posterior de la vagina se lleva
a cabo por medio de una colposacropexia o colpoperineopexia
sacra (en caso de que el defecto de sostn posterior contine a la
altura del cuerpo del perin). Se coloca una malla sobre la pared
posterior de la vagina, posterior al tubo vaginal y tendiendo un
puente sobre el ligamento longitudinal anterior del sacro. En
las intervenciones de colposacropexia se han utilizado diversas
mallas, aunque la mayor parte de los datos respaldan el uso de
polipropileno.
Para practicar esta intervencin, se coloca a la paciente en
soportes bajos de piernas con una sonda de Foley en la vejiga
durante todo el transcurso de la misma. Puede colocarse un cali-
brador de anastomosis terminoterminales (ATT) en la vagina
y otro en el recto para ayudar a identificar los planos tisulares.
Esta intervencin se lleva a cabo a travs de una incisin de
Pfannenstiel en la cavidad peritoneal o bien por va laparoscpica
(v. cap. 17).
Cuando se emplea la intervencin laparoscpica, se abre un
orificio de 5 o 10 mm reutilizable en el ombligo para operar con
el laparoscopio. Se crean dos orificios de 5/12 mm desechables
en los cuadrantes inferiores derecho e izquierdo para introducir
suturas y mallas. Se abre otro orificio de 5 mm reutilizable en el
lado izquierdo, lateral al ombligo. A fin de acceder al espacio pre-
sacro, puede retraerse el colon sigmoide hacia la izquierda con un
retractor en serpiente laparoscpico.
Los pasos quirrgicos de la intervencin son idnticos cuando
se practica mediante incisin abierta o por va laparoscpica. Se
identifica el urter derecho. Se abre el peritoneo desde el pro-
montorio sacro hasta el fondo de saco rectouterino lateral al lado
derecho del colon y medial al urter derecho. Se utiliza diseccin
cortante y roma para exponer el ligamento longitudinal anterior
del sacro sobre S1 a S2. Tambin puede realizarse una hidrodisec-
cin del espacio presacro colocando un aspirador-irrigador por
debajo del peritoneo e introduciendo agua en dicho espacio. Se
identifica el espacio rectovaginal con un calibrador de ATT en la
vagina (elevando la vagina hacia la pared abdominal anterior) y
otro en el recto (con deflexin del recto posteriormente). Se entra
en el espacio rectovaginal de manera cortante entre la vagina y
el recto. Este espacio avascular se diseca mediante diseccin cor-
tante y roma. La diseccin avanza hacia el cuerpo del perin para
corregir un rectocele distal o descenso perineal significativo. En
esta diseccin se utiliza el cauterio con moderacin para conser-
var la vascularizacin de la vagina y disminuir potencialmente el
riesgo de erosin de la malla. Por va laparoscpica, se introduce
la malla posterior (de unos 3 cm de anchura 15 cm de longitud)
en el abdomen por un orificio del cuadrante inferior. La malla se
fija en la pared posterior de la vagina con una serie de tres a cinco
pares de suturas irreabsorbibles del n.o 2-0 o 0. A continuacin, se
sita la malla posterior sobre el sacro para determinar la longitud
del puente de malla. La malla ha de proporcionar sostn a la pared
posterior de la vagina sin tensin. Despus se fija la malla en el
ligamento longitudinal anterior con tres suturas irreabsorbibles
del n. 0. Se recorta el exceso de malla y se cierra el peritoneo con
una sutura reabsorbible del n. 2-0.
Reparacin endorrectal
La reparacin endorrectal de rectoceles distales fue recomendada
por primera vez por Sullivan et al. en 1968. Un cirujano colorrec-
tal aborda normalmente la reparacin de un rectocele desde este
extremo. La tasa de xito de la reparacin de un rectocele distal
oscila entre el 47 y el 82% (Cundiff y Fenner, 2004). Un abordaje
endorrectal permite una correccin simultnea de otros procesos
anorrectales, como hemorroides y prolapsos de la mucosa rec-
tal. Ayabaca et al. (2002) comunicaron que el 53% de las mujeres
que se sometieron a la reparacin de un rectocele tambin tenan
un prolapso de la mucosa rectal, y el 41%, hemorroides. La repa-
racin de rectoceles proximales (altos) es difcil con el abordaje
endorrectal debido a una exposicin insuficiente.
Esta intervencin se lleva a cabo en decbito prono en posi-
cin de navaja, con las nalgas separadas y sujetas con cinta adhe-
siva. Se introduce un retractor anal para exponer la pared rectal
anterior. Se efecta una incisin transversal en la mucosa rectal o
proximal a la lnea dentada. Se practican dos incisiones verticales
en paralelo. Se elabora un colgajo, que incluye una porcin de
la pared muscular del recto hasta una altura proximal al recto-
cele (habitualmente unos 7 cm de longitud). Se colocan suturas
 Captulo 20 Tratamiento quirrgico del rectocele y los defectos del perin 263

de plicatura vertical con una sutura de cido poligliclico del n.

3-0. Se aplican una o dos suturas transversales para reforzar la
zona plegada verticalmente. Con el abordaje endorrectal tambin
puede realizarse una plicatura del elevador del ano. Se recorta el
colgajo de mucosa rectal y se cierra sta con una sutura de cido
poligliclico del n. 5-0 continua. Se ha descrito el uso de una gra-
padora circular para cerrar el rectocele y tratar la mucosa rectal
redundante.

Perineorrafia
Una perineorrafia, cuando se encuentra indicada, completa el
abordaje vaginal de la reparacin de un rectocele. Se colocan unas
pinzas de Allis sobre la porcin posterior del himen y se juntan
en la lnea media. La conservacin de tres traveses de dedo en el
hiato genital es importante para lograr una futura actividad coital
cmoda. Se efecta una incisin triangular medial a las pinzas de
Allis, que se extiende hasta la lnea media de la piel perineal, con
la base del tringulo en la porcin posterior del himen. Se plie- M. bulboesponjoso
gan los msculos bulboesponjosos en la lnea media del cuerpo
del perin con puntos de sutura sueltos de Vicryl del n. 0. Se M. transverso del perin
realiza una plicatura de los msculos transversos del perin (figu-
ra 20-10). Es posible practicar una esfinteroplastia anal, segn est
indicado, en caso de incontinencia anal y un defecto del esfnter
anal externo/interno. Se cierra la piel con una sutura de Vicryl del
n. 2-0 continua.
En las mujeres con un cuerpo del perin ausente, debido con
mayor frecuencia a un parto vaginal difcil o un traumatismo qui-
rrgico, se requiere una diseccin y reparacin extensas. Se efec-
ta una incisin semicircular transversal en la capa que separa la
pared posterior de la vagina y la pared rectal anterior. La diseccin
se extiende lateral y proximalmente. A fin de facilitar la diseccin Figura 20-10 Perineorrafia. Despus de finalizar la reparacin del recto-
cele, quiz sea necesario reconstruir el cuerpo del perin. Se realiza una plica-
proximal en el espacio rectovaginal sin lesionar la mucosa rectal, tura de los msculos bulboesponjoso y transverso del perin en la lnea media
el cirujano puede introducir en el recto un dedo de la mano no con suturas reabsorbibles. (Reproducido con autorizacin de The Cleveland
dominante. Se realiza una plicatura del esfnter anal interno en la Clinic Foundation.)
lnea media con una sutura reabsorbible del n. 3-0. Se reaproxima
la mucosa rectal, segn proceda, con una sutura reabsorbible del
n. 3-0 continua y se extiende hasta la piel que recubre el esfnter
anal externo. Se lleva a cabo una diseccin del ano para identificar msculos bulbocavernosos. Una perineorrafia aumentar ligera-
los extremos retrados del esfnter anal externo. Ha de tenerse pre- mente la longitud funcional de la pared posterior de la vagina.
caucin con este paso para evitar una diseccin lateral y posterior
extensa, as como la lesin de los nervios y vasos hemorroidales
Instrucciones postoperatorias
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

inferiores. Se identifican los extremos cicatrizados del esfnter anal

externo y se reaproximan de manera superpuesta con puntos de
colchonero vertical con una sutura de reabsorcin diferida del
n. 0. La cicatriz de los extremos del esfnter anal externo se deja
intacta y se utiliza para colocar suturas. Se realiza una plicatura de
los msculos transverso del perin y bulboesponjoso en la lnea
media. En caso de construccin en la lnea media del cuerpo del
perin, se orienta verticalmente la porcin transversa de la inci-
sin inicial. Se cierra el epitelio vaginal con una sutura reabsorbi-
ble del n. 2-0. Se cierra la piel del cuerpo del perin en forma de
Y invertida con puntos sueltos de una sutura reabsorbible del
n. 2-0. Se indica a la paciente la posibilidad de que se produzca
una dehiscencia de la herida superficial del perin. En la mayora
de los casos, esta dehiscencia responder al tratamiento conserva-
dor en lugar de precisar un desbridamiento enrgico.
El uso de suturas reabsorbibles en el cuerpo del perin y la
porcin distal de la vagina puede disminuir la incidencia de dispa-
reunia de entrada, si bien es necesario prestar atencin para evitar
la creacin de pliegues en el introito con una plicatura tensa de los
Despus de la intervencin suele colocarse compresin vaginal
y una sonda de Foley, que se retiran a la maana siguiente. Se da
de alta a las pacientes con instrucciones de evitar levantar todo
lo que pese ms de 5 kg y de tomar laxantes emolientes para evi-
tar la realizacin de esfuerzos durante 3 meses. Se recomienda el
reposo plvico (evitacin del uso de tampones, duchas vaginales
y coito) durante un mnimo de 6 semanas. Las pacientes que se
someten a una esfinteroplastia anal como parte de una reparacin
del cuerpo del perin han de recibir una cobertura antibitica de
amplio espectro durante una semana.
ANLISIS DE RESULTADOS
Los objetivos quirrgicos de la paciente deben conocerse de forma
preoperatoria. Cuando el objetivo de la ciruga es la correccin
de la protuberancia, puede lograrse mediante diversas tcnicas.
La comparacin de las diversas reparaciones quirrgicas resulta
difcil porque la definicin de curacin ha variado en los distintos
264 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
estudios. En algunos, la resolucin o mejora funcional se define
como curacin, mientras que en otros se define desde un punto
de vista estrictamente anatmico, pero vara en qu punto se sita
la curacin anatmica.
Cundiff y Fenner (2004) revisaron la bibliografa y resumie-
ron los resultados anatmicos y funcionales tras una colporrafia
posterior, reparacin de defectos focales especficos, reparacin
transanal y reparacin de rectoceles con materiales injertados. La
curacin anatmica oscila entre el 76 y el 96% en la colporrafia
posterior y entre el 56 y el 100% en la reparacin de defectos foca-
les especficos. En las tablas 20-1 y 20-2 se resumen y actualizan
estos datos. En general, se alivia la sensacin de protuberancia
vaginal, al igual que la digitacin vaginal para ayudar en el vacia-
miento, mientras que, con frecuencia, los trastornos de la defe-
cacin, como estreimiento e incontinencia fecal, no mejoran
significativamente. Maher et al. (2004) publicaron una serie de
38 mujeres con rectoceles sintomticos (estadio II o superior) y
defecacin obstruida a las que se trat mediante una plicatura de
la fascia rectovaginal en la lnea media. El 79% present curacin
anatmica al cabo de 24 meses y el 87% dej de tener una defeca-
cin obstruida. En este estudio, la tasa de dispareunia mejor en
realidad, debido posiblemente a un recorte mnimo del epitelio
vaginal, y el 97% de las mujeres se mostraron muy satisfechas.
Las tasas de curacin tras una reparacin transanal oscilan
entre el 70 y el 98%. En una reciente revisin Cochrane del tra-
tamiento quirrgico del prolapso de rganos plvicos (Maher et
al., 2004, Cochrane Database Syst Rev) se comunic que, en el
prolapso de la pared vaginal posterior, el abordaje transvaginal
se acompaa de una tasa de recidiva del rectocele o enterocele
ms baja que el transanal (riesgo relativo [RR], 0,24; intervalo de
confianza [IC] del 95%, 0,09-0,64). Sin embargo, con el abordaje
vaginal aparece una mayor hemorragia y ms dolor. La revisin
Cochrane destac que no hay datos suficientes acerca del efecto
de la ciruga sobre los sntomas intestinales ni si una variacin de
la reparacin vaginal (colporrafia posterior frente a reparacin
de defectos focales especficos frente a refuerzo con injertos) es
superior a otras.
Los factores de riesgo del fracaso de reparaciones de recto-
celes no se han estudiado de manera sistemtica. Es probable que
la predisposicin gentica, los traumatismos obsttricos intensos
con disfuncin de los msculos elevadores, los esfuerzos de defe-
cacin crnicos y otros factores aumenten el riesgo de recidiva
de una paciente. En las reparaciones de prolapsos en general, las
mujeres ms jvenes con una enfermedad ms intensa (prolapso
en estadio III o IV) tienen ms probabilidades de experimentar
recidivas despus de la ciruga.
En pocos estudios se han comunicado resultados clnicos
tras reparaciones de rectoceles reforzadas con injertos. En un
ensayo quirrgico prospectivo y aleatorizado, Sand et al. (2001)
no observaron una mejora de la curacin con la adicin de una
malla de poliglactina 910 a una colporrafia posterior. Hace poco,
Altman et al. (2005) describieron una tasa de recidiva del 38%
(superior al estadio II) despus de una reparacin de rectoceles
con superposicin de injertos de dermis porcina. Se necesitan
nuevos estudios que determinen la utilidad de los injertos en el
tratamiento de los rectoceles.
Correccin de la anatoma no siempre es equivalente a cura-
cin sintomtica o satisfaccin de la paciente. En general, la satis-
faccin parece alta con respecto al alivio de los sntomas de pro-
lapso. Sin embargo, la correccin de la funcin es ms complicada
debido a numerosos factores de confusin, como una disfuncin
intestinal y sexual coexistente. Hay en curso ensayos prospectivos
aleatorizados en los que se comparan diferentes intervenciones
y que incluyen datos anatmicos y funcionales tanto pre como
postoperatorios.
COMPLICACIONES
Entre las complicaciones a corto plazo relacionadas con la repara-
cin de rectoceles cabe citar dolor, retencin urinaria transitoria
y estreimiento. Tambin pueden aparecer hematomas, infeccio-
nes, formacin de quistes de inclusin, impactacin fecal, lesin
del recto con desarrollo de fstulas rectovaginales o rectoperinea-
les, si bien son infrecuentes.
Se ha notificado la aparicin de incontinencia anal hasta en
el 19% de las mujeres que se someten a la reparacin de un recto-
cele. Existe una asociacin significativa entre incontinencia fecal
y ms de una colporrafia posterior previa. Un rectocele puede
acompaarse de alteraciones de la sensibilidad rectal o defectos
del esfnter anal relacionados con esfuerzos prolongados o trau-
matismos. La funcin del esfnter anal puede mejorar si se iden-
tifica de forma preoperatoria y se corrige en el momento de la
reparacin del rectocele. Sin embargo, la reparacin de rectoceles
puede daar la funcin del esfnter anal, especialmente con la
dilatacin que conlleva una reparacin endoanal. Es importante
determinar si una mujer con un prolapso recidivante de la pared
posterior tiene antecedentes de incontinencia fecal y contemplar
la realizacin de estudios complementarios para evaluar anat-
micamente el esfnter anal (ecografa endoanal) y la funcin neu-
rolgica (EMG) del esfnter anal externo.
La disfuncin sexual postoperatoria ha constituido una
preocupacin importante durante varios decenios con el tra-
tamiento quirrgico de los rectoceles y defectos del cuerpo del
perin. Francis y Jeffcoate (1961) observaron una tasa elevada
de disfuncin sexual despus de ciruga por prolapso. Setenta de
140 (50%) mujeres sexualmente activas comunicaron apareunia
o dispareunia tras una colporrafia anterior y posterior y una peri-
neorrafia. En la exploracin postoperatoria, se constat que 43
de las 70 tenan un estrechamiento significativo de la vagina que
slo admita la introduccin de un dedo. Haase y Skibsted (1988)
observaron un incremento o aparicin de novo de dispareunia en
el 21% de las mujeres que se sometieron a una colpoperineorrafia
anterior y posterior. Kahn y Stanton (1997) practicaron una pli-
catura sistemtica de los msculos elevadores y atribuyeron un
aumento de la disfuncin sexual del 18-27% a una atrofia por
presin de los msculos elevadores y la formacin de cicatrices
asociada. Arnold et al. (1990) apreciaron tasas semejantes de dis-
pareunia entre las mujeres que se sometieron a un abordaje trans-
vaginal (23%) o endoanal (21%). En un estudio observacional
prospectivo de la funcin sexual despus de reparaciones de pro-
lapsos, Weber et al. (2000) comprobaron que la realizacin de una
colporrafia posterior, sobre todo de una colporrafia posterior con
colposuspensin de Burch, fue la nica variable que predijo dis-
pareunia postoperatoria. Las dimensiones vaginales no sirvieron
para predecir la dispareunia, y el dolor obedeci con frecuencia a
la aparicin de pliegues en la pared posterior de la vagina.
El atractivo de la reparacin de defectos focales especficos
radica en que era habitual observar una mejora (o ausencia de
empeoramiento) de la funcin sexual tras la correccin quirr-
gica de un rectocele. En general, la evitacin de suturas que cons-
trien la porcin media o distal de la vagina y el cuidado para no
recortar en exceso el epitelio vaginal antes del cierre ayudarn a
mantener al mnimo la dispareunia postoperatoria.
 Captulo 20 Tratamiento quirrgico del rectocele y los defectos del perin
Venkatesh y Ramanujam (1996) comunicaron una tasa del
50% (6/12) de dolor perineal persistente tras una reconstruccin
del cuerpo del perin en mujeres con dolor perineal preopera-
torio y una cloaca. Las pacientes con dolor perineal postope-
ratorio persistente describieron dispareunia e insatisfaccin con
los resultados quirrgicos, a pesar de una reconstruccin anat-
mica excelente del cuerpo del perin.
Las reparaciones de rectoceles que incluyen mallas biolgicas
o sintticas conllevan complicaciones relacionadas con el mate-
rial concreto que se utiliza. Las posibles complicaciones que se
han descrito con el uso de materiales injertados son erosin hacia
el tejido circundante (en este caso, la vagina y el recto), infeccin,
cicatrizacin (que puede aumentar la aparicin de dispareunia),
reaccin alrgica al material empleado y fracaso. Un conoci-
miento exhaustivo de los materiales de malla, as como sus riesgos
y efectos beneficiosos, es importante antes de recomendar su uso
como parte de reparaciones de rectoceles.
Los riesgos relacionados con la colpoperineopexia sacra
abdominal engloban hemorragia a partir de los vasos sacros,
infeccin/erosin de la malla, lesin/obstruccin intestinal, in-
continencia urinaria de esfuerzo y prolapso recidivante. El ries-
go de erosin de la malla con una colposacropexia abdominal
ronda el 3-8%, y la mayora de los casos aparecen durante los
dos primeros aos postoperatorios. Esta tasa aumenta cuando la
malla (40%) o las suturas (16%) se introducen por va vaginal y se
fijan al sacro. El riesgo de erosin de la malla tambin difiere con
el tipo de malla utilizado. Polipropileno y Mersilene son materia-
les sintticos de uso habitual.
CONCLUSIONES
La poblacin est envejeciendo. Se calcula que las personas mayo-
res de 65 aos constituirn el 20% de la poblacin en el ao
2030. La demanda del tratamiento de prolapsos se incrementar
conforme envejezca la poblacin. A fin de ofrecer una asistencia
superior a las pacientes, resulta imprescindible que emprenda-
mos estudios de investigacin clnica en mujeres con rectoceles
para determinar la intervencin ms eficaz y con menos compli-
caciones.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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 Tratamiento quirrgico
del prolapso de la cpula 21
vaginal y el enterocele
Mickey M. Karram y Mark D. Walters

ANATOMA PATOLGICA DEL PROLAPSO DE RGANOS
PLVICOS 267
PREVALENCIA Y CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS 268
ENTEROCELE 269
Definicin y tipos 269
Diagnstico 269
Tcnicas de reparacin quirrgica 270
INTERVENCIONES VAGINALES QUE SUSPENDEN LA CPULA 272
Suspensin del ligamento sacroespinoso 272
Reparacin de la fascia endoplvica (culdoplastia de McCall
modificada) 280
Suspensin de la fascia iliococcgea 281
Suspensin alta del ligamento uterosacro 281
Sacropexia infracoccgea 282
INTERVENCIONES ABDOMINALES QUE SUSPENDEN EL
VRTICE 282
Colposacropexia abdominal 282
Suspensin alta del ligamento uterosacro 288
ABORDAJES QUIRRGICOS: VAGINAL FRENTE A ABDOMINAL 290
CONSERVACIN DEL TERO DURANTE LA CIRUGA POR PROLAPSO
UTEROVAGINAL 290
RESUMEN 290
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
evaluacin de las pacientes con prolapso de rganos plvicos,
especialmente en relacin con sus sntomas, exploracin fsica y
pruebas diagnsticas, se comenta en los captulos 5 y 6.
ANATOMA PATOLGICA DEL PROLAPSO
DE RGANOS PLVICOS
El prolapso de rganos plvicos puede aparecer cuando el sos-
tn normal de estos rganos se encuentra sometido a aumentos
prolongados de la presin intraabdominal o cuando un sostn
genital defectuoso responde a la presin intraabdominal normal.
Los rganos individuales que atraviesan el suelo plvico pueden
perder sostn de forma aislada o en combinacin, lo que ori-
gina diversos grados y combinaciones de prolapso de rganos
plvicos. Esta prdida de sostn surge como consecuencia de la
lesin de alguno de los sistemas de sostn plvico. Estos sistemas
engloban la pelvis sea, en la que se insertan los tejidos blandos
en ltimo trmino, el retinculo subperitoneal y el componente
muscular liso de la fascia endoplvica (el complejo ligamentoso
cardinal y uterosacro), el diafragma plvico, con los msculos
elevadores del ano y sus inserciones fibromusculares en los rga-
nos plvicos, y la membrana perineal. El cuerpo del perin y las

paredes de la vagina pueden perder tono y debilitarse por un

estiramiento patolgico secundario al parto y a los cambios ate-
Durante los ltimos aos, el problema del prolapso de rganos
nuantes del envejecimiento y la menopausia.
plvicos ha recibido una atencin mucho mayor. Muchas muje-
La prdida de sostn o integridad de las paredes anterior
res viven durante ms tiempo y existe un mayor inters en con-
y posterior de la vagina ocasiona un cistocele y enterorrecto-
servar la imagen de una misma de feminidad y la capacidad de
cele, respectivamente. El prolapso uterovaginal aparece con una
mantener actividad sexual despus de la menopausia.
lesin o atenuacin de la fascia endoplvica que da sostn al tero
El tratamiento del prolapso de rganos plvicos puede ser
y la porcin superior de la vagina sobre el diafragma plvico.
difcil; con frecuencia coexisten varios defectos de sostn y una
Asimismo, cuando los msculos del diafragma plvico se debi-
correccin anatmica simple de los diversos defectos no siempre
litan como consecuencia de factores congnitos, lesiones obst-
conlleva una funcin normal de la vagina y los rganos circun-
tricas, neuropata plvica o envejecimiento, el elevador del ano
dantes. A fin de lograr los objetivos de la reconstruccin plvica,
pierde tono en reposo y no logra contraerse con rapidez y firmeza
el cirujano ha de conocer minuciosamente el sostn anatmico y
con los incrementos de la presin intraabdominal. El resultado
la funcin fisiolgica normales de la vagina, vejiga y recto. Estos
consiste en atrofia muscular y ensanchamiento del hiato elevador;
objetivos consisten en restaurar la anatoma, mantener o restau-
unas contracciones musculares ms dbiles y menos rpidas con
rar la funcin intestinal y vesical normal y mantener la capacidad
las elevaciones de la presin intraabdominal contribuyen a los
vaginal para el coito.
sntomas relacionados de incontinencia urinaria y fecal.
En este captulo se comenta la anatoma patolgica y la
Bump y Norton (1998) describieron un mtodo til para
correccin quirrgica del enterocele, el prolapso uterovaginal y
entender la fisiopatologa del prolapso. Propusieron dividir los
el prolapso de la cpula posthisterectoma. La anatoma normal
factores de riesgo de prolapso en fenmenos predisponentes,
del diafragma plvico se expone en detalle en el captulo 2. La
268 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
desencadenantes, promotores o descompensadores. Los factores
predisponentes son gentica, raza y sexo; los desencadenantes
son embarazo y parto, ciruga como histerectoma por prolapso,
miopata y neuropata; los promotores son obesidad, tabaquismo,
enfermedad pulmonar, estreimiento y actividades recreativas
o laborales, y los descompensadores son envejecimiento, meno-
pausia, debilitacin y frmacos. En funcin de la combinacin
de factores de riesgo en una mujer podr aparecer o no prolapso
a lo largo de su vida. Con la investigacin derivada del proyecto
genoma humano seguirn identificndose factores de riesgo. En
ltimo trmino, es posible que lleguemos a pronosticar cules son
las mujeres que tienen un mayor riesgo de prolapso. Los factores
de riesgo modificables pueden alterarse para disminuir la proba-
bilidad de un prolapso posterior. La obesidad es uno de los fac-
tores de riesgo modificables que se han identificado hasta ahora.
Aunque el aumento del nmero de partos es un factor de riesgo de
prolapso, la nuliparidad no proporciona proteccin absoluta con-
tra el mismo. Los datos derivados de la Womens Health Initiative
(Hendrix et al., 2002) revelaron que casi una quinta parte de las
mujeres nulparas tienen algn grado de prolapso. Estos datos
contradicen a quienes fomentan de manera entusiasta el parto por
cesrea en todas las mujeres con el fin de prevenir el prolapso.
En condiciones normales, el eje vaginal en una mujer erecta
es prcticamente horizontal en la mitad superior de la vagina,
con el tero y los 3 o 4 cm superiores de la vagina situados sobre
la placa elevadora en el hueco del sacro (fig. 21-1). Funt et al.
(1978) observaron que la vagina se dirige hacia las vrtebras S3
y S4 y se extiende unos 3 cm por delante de las espinas citicas
en la mayora de las mujeres nulparas. Los aumentos de la pre-
sin intraabdominal comprimen la vagina de anterior a posterior
sobre los msculos elevadores contrados en la lnea media (placa
elevadora). La disminucin del tono muscular puede originar
una prdida de estabilidad de la placa elevadora, un ensancha-
miento del hiato elevador y desaparicin de una base suficiente
para dar sostn a la porcin superior de la vagina y el tero en el
eje normal. La distorsin del eje vaginal normal durante la ciruga
reparadora de la pelvis predispone a las mujeres a la aparicin de
un prolapso de rganos plvicos en un lugar anatmico opuesto a
donde se realiz la reparacin. Algunos ejemplos son el desarrollo
de un prolapso de la pared vaginal posterior tras intervenciones
de colposuspensin por incontinencia de esfuerzo y de un pro-
Ligamentos cardinales
y uterosacros
Placa elevadora
Figura 21-1 Eje vaginal normal de una mujer nulpara en bipedestacin.
Obsrvese que el tercio superior de la vagina es prcticamente horizontal y se
dirige hacia las vrtebras sacras S3 y S4. (De Funt MI, Thompson JD, Birch H.
Normal vaginal axis. South Med J 1978;71:1534, con autorizacin.)
lapso de la pared vaginal anterior despus de una suspensin del
vrtice de la vagina del ligamento sacroespinoso.
En mujeres con prolapso uterino e incontinencia de esfuerzo
se han identificado defectos de tejido conjuntivo. En varios estu-
dios, Mdakinen et al. (1986, 1987) identificaron cambios his-
tolgicos anormales en el tejido conjuntivo plvico del 70% de
las mujeres con descenso uterino, en comparacin con el 20%
de los controles normales. Se observaron una disminucin de la
celularidad (fibroblastos) y un aumento de las fibras de colgeno.
Ulmsten et al. (1987) describieron la existencia de un 40% menos
de colgeno total en la piel y los ligamentos redondos de mujeres
con incontinencia de esfuerzo que en los de mujeres continen-
tes. Estos y otros estudios sealan la posibilidad de que un tejido
conjuntivo anormal guarde relacin con el prolapso de rganos
plvicos y la incontinencia urinaria de esfuerzo.
PREVALENCIA Y CARACTERSTICAS
DEMOGRFICAS
Dado que la prevalencia de prolapso de rganos plvicos aumenta
con la edad, la demografa cambiante de la poblacin mun-
dial dar lugar a un nmero an mayor de mujeres afectadas.
Basndose en las proyecciones de la oficina del censo de Estados
Unidos, el nmero de mujeres norteamericanas de 65 aos o ms
se duplicar durante los prximos 25 aos hasta llegar a ms de
40 millones en 2030. Un estudio efectuado por Luber et al. (2001)
puso de relieve que la demanda de servicios sanitarios relaciona-
dos con los trastornos del suelo plvico se incrementar al doble
de velocidad que la de la propia poblacin.
A partir de una base de datos amplia de una organizacin de
mantenimiento de la salud del noroeste de Estados Unidos, Olsen
et al. (1997) comunicaron que el riesgo de ciruga por inconti-
nencia urinaria o prolapso de rganos plvicos a los 80 aos de
edad era del 11,1%. La ciruga por prolapso de rganos plvicos,
con (22%) o sin (41%) ciruga de continencia, supuso el 63% de
este riesgo, lo que equivale a un riesgo a lo largo de la vida del
7%. Boyles et al. (2003) publicaron que, durante un perodo revi-
sado de casi 24 aos, la tasa de intervenciones para corregir pro-
lapsos disminuy ligera, aunque no significativamente, y que la
indicacin quirrgica en el 7-14% de las histerectomas consisti
en prolapso de rganos plvicos. Los datos de la U.S. National
Hospital Discharge Survey (NHDS) indican que unas 200.000
mujeres se someten a ciruga por prolapso de rganos plvicos
todos los aos. Un estudio efectuado por Brown et al. (2002), en
el que utilizaron los datos de tasas quirrgicas de la NHDS, seal
que en torno a 22,7 de cada 10.000 mujeres se someten a alguna
forma de ciruga por prolapso de rganos plvicos en un ao.
Como cabe suponer, las tasas quirrgicas varan con la edad, con
un valor mximo en el sexto decenio y con una edad media en el
momento de la ciruga de 55 aos. Tambin se describieron dife-
rencias raciales, de modo que las mujeres de raza blanca presen-
tan una tasa tres veces mayor de ciruga por prolapso de rganos
plvicos que las afroamericanas. El prolapso de rganos plvicos
es frecuente en todo el mundo. Samuelsson et al. (1999) comuni-
caron una prevalencia de prolapso de rganos plvicos del 30,8%
en mujeres suecas de 20 a 59 aos, con prolapso hasta el introito
en el 2%. En el Reino Unido se producen dos hospitalizaciones
por cada 1.000 personas/ao por prolapso de rganos plvicos
a los 60 aos de edad (Mant et al., 1997). Sajan y Fikree (1999)
publicaron que el 19,1% de las mujeres paquistanes menores de
30 aos reconocan sntomas de prolapso.
 Captulo 21 Tratamiento quirrgico del prolapso de la cpula vaginal y el enterocele 269

enterocele pueden coexistir con un prolapso vaginal apical, cistocele

ENTEROCELE
Definicin y tipos
Un enterocele es una hernia en la que el peritoneo y el contenido
abdominal desplazan la vagina e incluso pueden entrar en con-
tacto con la mucosa vaginal. La fascia endoplvica interpuesta
normal es deficiente o est ausente y el intestino delgado rellena
el saco herniario.
En general, los enteroceles se han dividido en cuatro tipos:
congnitos, por traccin, por pulsin e iatrgenos. Los enteroce-
les congnitos son excepcionales. Entre los factores que podran pre-
disponer a la aparicin de enteroceles congnitos figuran trastornos
neurolgicos, como espina bfida, y trastornos del tejido conjuntivo.
Los enteroceles por traccin son secundarios a un descenso ute-
rovaginal y los enteroceles por pulsin obedecen a aumentos pro-
longados de la presin intraabdominal. Estos dos ltimos tipos de
o rectocele. Los enteroceles iatrgenos aparecen tras intervenciones
quirrgicas que elevan en direccin vertical el eje vaginal normal-
mente horizontal; algunos ejemplos son las operaciones de colpo-
suspensin y uretropexia con agujas por incontinencia de esfuerzo
o la histerectoma, con o sin reparacin, cuando no se tratan de
manera eficaz el mun vaginal y el fondo de saco rectouterino.
Desde un punto de vista clnico, la mejor forma de clasificar
los enteroceles es en funcin de su localizacin anatmica. Los
enteroceles apicales, posteriores y anteriores se hernian, respecti-
vamente, a travs, posterior y anteriormente con respecto al vr-
tice de la vagina (fig. 21-2).
Diagnstico
Con frecuencia, los enteroceles surgen acompaados de un rec-
tocele o cistocele. Cuando estas hernias coexisten con rectoce-

Mun
Fascia vaginal
pubocervical Fascia Fascia
pubocervical rectovaginal

Vejiga Vejiga

Vagina

Recto Recto

Vagina

Fascia Fascia
pubocervical recto vaginal
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Vejiga Vagina

Recto

Figura 21-2 Corte transversal del suelo plvico que revela diversas localizaciones anatmicas de enteroceles. A. Enterocele anterior: defecto en la fascia pubocer-
vical cerca de su insercin en el vrtice de la vagina. El saco peritoneal con su contenido asoma anterior al mun vaginal. B. Enterocele apical: defecto en el vrtice
de la vagina; el saco peritoneal asoma entre la fascia pubocervical anterior y la fascia rectovaginal posterior. C. Enterocele posterior: defecto posterior al mun
vaginal. El saco peritoneal asoma a travs del defecto en la fascia rectovaginal, posterior al mun vaginal.
270 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
les, la exploracin rectovaginal puede poner de manifiesto que
el rectocele es diferente del saco prominente que se origina en
un punto ms alto de la vagina. La inspeccin visual de la pared
posterior de la vagina puede revelar un surco transversal entre
las dos hernias. Sin embargo, en muchas pacientes con prolapso
posthisterectoma resulta difcil determinar de manera preopera-
toria si coexiste un enterocele con un rectocele o cistocele extenso.
Por este motivo, en casos de prolapso avanzado de la pared vagi-
nal anterior o posterior, el cirujano debe tratar de determinar
si una porcin del prolapso es secundaria a un enterocele. Esto
debe incluir una diseccin sistemtica de la vagina de sus estruc-
turas subyacentes en todo su trayecto hasta el vrtice de la misma.
Normalmente, el saco del enterocele puede identificarse de forma
visual o digital como un saco de peritoneo independiente y dife-
renciado de la pared de la vejiga o el recto. En ocasiones, un dedo
en el recto o el llenado retrgrado de la vejiga ayuda al cirujano a
aislar y acceder con seguridad al saco de un enterocele.
Tcnicas de reparacin quirrgica tambin proporciona sostn apical y alargamiento de la vagina.
La reparacin quirrgica de un enterocele puede realizarse por
va vaginal o abdominal. No existen datos en que se comparen
los diversos tipos de reparaciones. El abordaje y el tipo de inter-
vencin practicada dependen de las preferencias del cirujano y de
si existen procesos vaginales o abdominales concomitantes. Las
tcnicas quirrgicas vaginales aqu descritas son la reparacin
vaginal de enteroceles tradicional y la culdoplastia de McCall,
mientras que entre los abordajes abdominales se comentan la
intervencin de Moschcowitz, la intervencin de Halban y la pli-
catura del ligamento uterosacro.
REPARACIN VAGINAL DE ENTEROCELES
Las pacientes rara vez presentan un enterocele aislado; en conse-
cuencia, a menudo resulta necesaria una suspensin de la cpula
vaginal simultnea, con o sin reparacin de cistoceles y rectoceles.
La tcnica de reparacin vaginal de un enterocele apical o poste-
rior es la siguiente:
1. Se coloca a la paciente como en el caso de una colporra-
fia posterior. Se efecta una incisin en la lnea media de
la pared posterior de la vagina sobre el saco del enterocele
hasta el vrtice de la vagina y se extiende hasta el perin, en
caso de que tambin exista un rectocele. Se lleva a cabo una
diseccin cortante y roma de la pared posterior de la vagina
desde el saco del enterocele, la pared rectal anterior y la fascia
rectovaginal. La diseccin se extiende lateralmente hasta los
bordes mediales de los msculos elevadores del ano (figu-
ra 21-3, A).
2. El saco del enterocele debe movilizarse desde las paredes
vaginales y el recto. Cuando dicho saco es difcil de distinguir
de la porcin anterior del recto, la diferenciacin se ve facili-
tada por una exploracin rectal con diseccin simultnea del
saco del enterocele de la pared rectal anterior (fig. 21-3, B). En
ocasiones resulta difcil distinguir el saco del enterocele de un
cistocele voluminoso. En esta situacin, la colocacin de una
sonda en la vejiga o la transiluminacin con un cistoscopio
puede ser til.
3. Tras disecar el saco del enterocele de la vagina y el recto, se
aplica traccin sobre el mismo con dos pinzas de Allis y se
entra en el saco de forma cortante (fig. 21-3, C). El saco del
enterocele se explora digitalmente para garantizar que no
existen adherencias del intestino delgado ni epiploicas (figu-
ra 21-3, D); en caso de encontrarse, se disecan a la altura de
su cuello.
4. Bajo visualizacin directa, se utilizan dos o tres suturas en
bolsa de tabaco, irreabsorbibles y circunferenciales para
cerrar el saco del enterocele (fig. 21-3, E). Tambin se incor-
poran los ligamentos cardinales-uterosacros. Una vez colo-
cadas, se anudan las suturas en secuencia. Es preciso tener
precaucin para evitar el plegamiento del urter.
5. Se realizan una colporrafia posterior y una suspensin de la
cpula vaginal segn est indicado (fig. 21-3, F).
CULDOPLASTIA DE MCCALL
McCall (1957) describi la tcnica de correccin quirrgica
de un enterocele y un fondo de saco rectouterino profundo en
el momento de una histerectoma vaginal. La ventaja de la cul-
doplastia de McCall radica en que no slo cierra el fondo de
saco rectouterino redundante y el enterocele asociado, sino que
Muchos autores aconsejan el uso de esta intervencin como parte
de todas las histerectomas vaginales, incluso en ausencia de ente-
roceles, para reducir al mnimo la futura formacin de hernias y
el prolapso de la cpula vaginal.
Esta tcnica se lleva a cabo de la manera siguiente (fig. 21-4):
1. Tras finalizar la histerectoma vaginal, el cirujano coloca un
dedo en el fondo de saco rectouterino posterior para evaluar
la profundidad vaginal. Se aplica traccin lateral sobre los
ligamentos uterosacros marcados con anterioridad.
2. Con la paciente en posicin de Trendelenburg, se coloca
un taponamiento extenso por va intraperitoneal para evi-
tar el descenso del epipln o el intestino hacia el campo.
Inicialmente, se pasa una sutura permanente a travs de un
ligamento uterosacro lo ms alto que sea posible. A con-
tinuacin, se dan puntadas sucesivas a intervalos de 1 a
2 cm a travs de la serosa anterior del intestino, hasta alcan-
zar el ligamento uterosacro opuesto. Esta sutura se deja sin
anudar y se colocan suturas idnticas sucesivas segn resulte
necesario, progresando hacia el mun vaginal posterior.
El nmero de suturas de McCall internas que se colocan
depende del tamao y la profundidad del enterocele o
fondo de saco rectouterino. El objetivo consiste en obliterar
toda la porcin declive del fondo de saco rectouterino.
3. Despus de aplicar todas las suturas permanentes internas y
mantener lateralmente sus extremos sin anudar, se colocan
una o dos suturas de reabsorcin diferida del n. 0. stas se
introducen desde la luz vaginal, inmediatamente por debajo
de la parte media del borde de corte del mun vaginal pos-
terior, a travs del peritoneo y a travs del ligamento utero-
sacro derecho. Se dan puntadas sucesivas a travs del fondo
de saco rectouterino como antes y en el ligamento uterosacro
izquierdo. Esta sutura se pasa a travs del peritoneo y epitelio
vaginal, adyacente al punto de entrada.
4. Se anudan las suturas permanentes en secuencia. A conti-
nuacin, se cierra el mun vaginal. Por ltimo, se anudan
las suturas de reabsorcin diferida de manera que lleven la
porcin posterior de la vagina hasta la altura de los ligamen-
tos uterosacros.
En la tabla 21-1 se citan las complicaciones descritas por
Given (1985) tras una culdoplastia de McCall. Notific una lesin
 Captulo 21 Tratamiento quirrgico del prolapso de la cpula vaginal y el enterocele 271
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 21-3 Diseccin y reparacin vaginal de un enterocele. A. El saco del enterocele se ha movilizado por completo del epitelio vaginal. B. Un dedo introdu-
cido en el recto facilita la diseccin cortante del saco del enterocele de la pared anterior del recto. C. Se entra en el saco del enterocele de forma cortante. D. Se ha
escindido el peritoneo y se ha expuesto el fondo de saco rectouterino. E. Se colocan una serie de suturas en bolsa de tabaco que incorporan los extremos distales
de los ligamentos uterosacros para cerrar el defecto en su cuello. F. Se inserta el vrtice de la vagina en los ligamentos uterosacros plegados.
272 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

del ligamento uterosacro. La intervencin de Moschcowitz se

practica colocando suturas en bolsa de tabaco concntricas alre-
dedor del fondo de saco rectouterino para incluir la pared pos-
terior de la vagina, la pared lateral derecha de la pelvis, la serosa
del colon sigmoide y la pared lateral izquierda de la pelvis (figu-
ra 21-6, A). La sutura inicial se sita en la base del fondo de saco
rectouterino. Habitualmente, tres o cuatro suturas obliteran por
completo el fondo de saco rectouterino. Se anudan las suturas
en bolsa de tabaco para que no persistan defectos pequeos que
pudieran atrapar intestino delgado o dar lugar a una recidiva del
enterocele. Ha de tenerse precaucin para no incluir el urter en
las suturas en bolsa de tabaco ni permitir que se pliegue medial-
mente al anudar las suturas.
Halban describi una tcnica para obliterar el fondo de saco
rectouterino utilizando suturas colocadas sagitalmente entre los
ligamentos uterosacros. Se aplican cuatro o cinco suturas secuen-
cialmente de manera longitudinal a travs de la serosa del colon
sigmoide, en el peritoneo profundo del fondo de saco rectouterino
y hasta la pared posterior de la vagina (fig. 21-6, B). Se anudan las
suturas, con lo que se oblitera el fondo de saco rectouterino.
Puede utilizarse una plicatura transversa de los ligamentos
uterosacros para obliterar el fondo de saco rectouterino (figu-
ra 21-6, C). Se colocan de tres a cinco suturas en la porcin medial
de un ligamento uterosacro, en la pared posterior de la vagina y
Figura 21-4 Tcnica de culdoplastia de McCall. Se colocan suturas de
McCall internas y externas. La sutura ms baja (de McCall externa) incorpora en la porcin medial del ligamento uterosacro opuesto. La sutura
la pared posterior de la vagina, lo que ofrece sostn adicional. ms baja incorpora la serosa rectal anterior para llevar el recto
adyacente hacia los ligamentos uterosacros y la vagina. Es preciso
tener precaucin para evitar el atrapamiento o plegamiento del
urter. En caso necesario, pueden efectuarse incisiones de rela-
ureteral en 1 de 48 intervenciones de culdoplastia de McCall.
jacin en el peritoneo lateral a los ligamentos uterosacros para
Stanhope et al. (1991) tambin observaron que las suturas de cul-
liberar los urteres.
doplastia estuvieron relacionadas con una obstruccin ureteral
despus de ciruga vaginal. A fin de garantizar la permeabilidad
ureteral, ha de plantearse de forma sistemtica la realizacin de
INTERVENCIONES VAGINALES
una cistoscopia tras la culdoplastia de McCall.
QUE SUSPENDEN LA CPULA
Cuando existe una redundancia excesiva de la pared poste-
rior de la vagina y el peritoneo, puede contemplarse una modifi-
Cuando existen formas leves de prolapso uterovaginal aislado
cacin de la culdoplastia de McCall, en la que se escinde una cua
(descenso del cuello uterino que no supera la porcin media
de pared posterior de la vagina y peritoneo (fig. 21-5).
de la vagina), normalmente resulta suficiente una histerectoma
vaginal y culdoplastia, con colporrafia anterior y posterior, para
REPARACIN ABDOMINAL DE ENTEROCELES
aliviar los sntomas de la paciente y restaurar la funcin vaginal
Se han descrito tres tcnicas de reparacin abdominal de ente- normal. Sin embargo, un prolapso apical ms intenso requiere
roceles: intervenciones de Moschcowitz y de Halban y plicatura operaciones independientes para volver a suspender la cpula. En
la figura 21-7, A se presenta un enterocele apical aislado con un
buen sostn de las paredes anterior y posterior de la vagina. En
un caso como ste, no es necesaria una suspensin formal de la
Tabla 21-1 Complicaciones tras una culdoplastia cpula vaginal porque la escisin simple y el cierre del saco del
de McCalla enterocele darn lugar a una vagina de longitud suficiente con un
sostn adecuado. Cuanto ms se evierten las paredes anterior y
Porcentaje de posterior de la vagina, ms compleja se vuelve la reparacin (figu-
Complicacin pacientes (N = 48)
ra 21-7, B, C).
Retirada de suturas de seda 10
Infeccin postoperatoria del mun 4
Rectocele alto 4
Suspensin del ligamento sacroespinoso
Prolapso parcial de la cpula vaginal 4
Acortamiento de la vagina 4 ANATOMA QUIRRGICA
Estenosis del introito 2
Embolia pulmonar 2 Para practicar esta intervencin de manera correcta y segura, el
Parlisis nerviosa 2 cirujano ha de estar familiarizado con la anatoma pararrectal,
Obstruccin ureteral 2 as como con la del ligamento sacroespinoso y sus estructuras cir-
a
cundantes (fig. 21-8).
El seguimiento fue de 2 a 22 (media, 7) aos.
De Given FT. Posterior culdoplasty: revisited. Am J Obstet Gynecol 1985;153:135, Los ligamentos sacroespinosos se extienden desde las espi-
con autorizacin. nas citicas a cada lado hasta la porcin inferior del sacro y cccix.
 Captulo 21 Tratamiento quirrgico del prolapso de la cpula vaginal y el enterocele 273
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Figura 21-5 Culdoplastia de McCall modificada. A. Se palpa digitalmente el fondo de saco rectouterino y se aprecian el peritoneo y la pared posterior de la
vagina excesivos. B. Se escinde una cua de tejido (lnea discontinua), que incluye todo el espesor de la pared vaginal y el peritoneo, para disminuir el calibre de
la porcin superior de la pared posterior de la vagina. C. Se colocan suturas de McCall externas de manera tradicional. D. El anudado de estas suturas oblitera el
fondo de saco rectouterino, proporciona sostn al mun vaginal y aumenta la longitud de la pared posterior de la vagina.
274 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

Figura 21-6 Tcnicas de reparacin de enteroceles por va abdominal. A. Intervencin de Moschcowitz. B. Intervencin de Halban. C. Plicatura del liga-
mento uterosacro.
 Captulo 21 Tratamiento quirrgico del prolapso de la cpula vaginal y el enterocele 275

Espina citica Nichols y Randall (1989) describieron el ligamento sacroespinoso

como una estructura en forma de cordn que discurre por el inte-
rior del parnquima del msculo coccgeo. Sin embargo, el msculo
coccgeo fibromuscular y el ligamento sacroespinoso son bsica-
mente la misma estructura, por lo que se han denominado com-
plejo coccgeo-ligamento sacroespinoso (C-LSE). El msculo coccgeo
Longitud posee un componente fibroso amplio que est presente por todo el
de la vagina vientre muscular y en la superficie anterior, donde aparece en forma
= 9 cm
de crestas blancas. El C-LSE puede identificarse palpando la espina
citica y siguiendo posterior y medialmente el engrosamiento trian-
gular plano hasta el sacro. El coccgeo fibromuscular se inserta
directamente en el ligamento sacrotuberoso subyacente.
Posteriores al C-LSE y el ligamento sacrotuberoso se encuen-
tran el msculo glteo mayor y la grasa de la fosa isquiorrectal. Los
A nervios y vasos pudendos discurren directamente posteriores a la
espina citica. El nervio citico se dispone superior y lateralmente
con respecto al C-LSE. Tambin superiormente discurre una irriga-
cin vascular abundante, que comprende los vasos glteos inferiores
y el plexo venoso hipogstrico.

TCNICA QUIRRGICA
Antes de iniciar esta operacin se habr identificado de forma
Longitud preoperatoria la espina citica y el C-LSE en la exploracin pl-
de la vica. En caso de proceder, se administrar un tratamiento estro-
vagina gnico sustitutivo preoperatorio de manera liberal. Preferimos el
= 4,5 cm uso preoperatorio de una crema vaginal de estrgenos durante
4 a 6 semanas.
La realizacin de esta operacin requiere casi siempre una
B correccin simultnea de las paredes anterior y posterior de la
vagina y una reparacin del enterocele. El hecho de desplazar el
vrtice de la vagina hacia el ligamento sacroespinoso para ver si
desaparece el prolapso de la pared vaginal anterior y posterior con
una maniobra de Valsalva contribuye a determinar si se necesitan
Altura de la espina citica
reparaciones de cistoceles y rectoceles. La paciente ha de otorgar
sistemticamente su consentimiento para estas reparaciones por-
que, en muchas ocasiones, resulta difcil determinar de forma
preoperatoria la extensin de los diversos defectos.
La tcnica de fijacin sacroespinosa unilateral se lleva a cabo
de la manera siguiente:

1. Con la paciente en posicin ginecolgica, se prepara y cubre

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la regin vaginal. Se administran antibiticos perioperato-

Uretra
Cistocele
C continuacin, se reduce el vrtice de la vagina hacia el liga-
Rectocele
Enterocele con eversin
de la cpula
Figura 21-7 Diversos grados de eversin de la cpula vaginal. A. Ente-
rocele aislado con sostn adecuado de las paredes anterior y posterior de
la vagina. Obsrvese que la reparacin quirrgica slo precisara una esci-
sin del saco y el cierre del defecto porque el mun vaginal ya se encuen-
tra a la altura de la espina citica. B. Obsrvese que el mun vaginal est
a 4,5 cm; por tanto, la reparacin quirrgica precisara, en condiciones
ideales, una suspensin del mun vaginal a la altura o por encima de
la espina citica. C. Obsrvese la eversin completa de la vagina, con el
mun vaginal muy prolapsado ms all del himen; obsrvese tambin
el cistocele y rectocele coexistentes. La reparacin quirrgica se complica
mucho ms cuando el objetivo consiste en crear una vagina de longitud
suficiente con un buen sostn.
rios preventivos de forma sistemtica.
2. El vrtice de la vagina se sujeta con dos pinzas de Allis y se
utiliza traccin inferior para determinar la extensin del pro-
lapso vaginal y los defectos del sostn plvico asociados. A
mento sacroespinoso que pretende utilizarse. Aunque se han
descrito fijaciones sacroespinosas bilaterales, la mayor parte
de los cirujanos prefieren una fijacin unilateral de la cpula
vaginal. En ocasiones, el vrtice de la vagina se encuentra
reducido y no alcanzar la zona prevista de fijacin. Esto se
acompaa con frecuencia de una pared vaginal anterior acor-
tada y un enterocele prominente. Ha de desplazarse el vrtice
hacia una porcin de la pared vaginal sobre el enterocele, lo
que permitir una longitud suficiente de la vagina para la
suspensin del ligamento sacroespinoso. Se marca el vrtice
previsto con dos suturas para su identificacin posterior.
3. Cuando la paciente tiene una eversin completa de la vagina
y precisa una reparacin de la pared vaginal anterior o sus-
pensin del cuello de la vejiga, preferimos realizar esta parte
276 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

Arteria y vena hipogstricas

Arteria gltea inferior

Plexo hipogstrico

Arteria y vena Nervio citico

ilacas externas

Paquete Ligameno sacroespinoso

neurovascular
obturador

Espina citica Arteria y vena

pudendas

Figura 21-8 Visin en primer plano del complejo coccgeo-sacroespinoso que pone de relieve la proximidad estrecha de los diversos nervios y vasos sangu-
neos.

de la operacin en primer lugar. Durante esta intervencin,
puede separarse la base de la vejiga del vrtice de la vagina,
con lo que disminuye el riesgo de cistotoma. Tras finalizar
estas intervenciones, se cierra la pared vaginal anterior con
una sutura continua.
4. A continuacin, se incide la pared posterior de la vagina.
Despus de una incisin transversal del perin, se efecta una
incisin en la lnea media de la pared posterior de la vagina a
poca distancia del vrtice de la vagina, lo que deja un pequeo
puente vaginal de unos 3 o 4 cm de anchura. En la mayor
parte de los casos habr un saco de enterocele. Este saco ha de
disecarse de la pared posterior de la vagina y cerrarse con una
sutura en bolsa de tabaco alta, segn se ha descrito con ante-
rioridad (v. fig. 21-3). Una vez incidido y ligado el enterocele,
se est listo para comenzar la fijacin sacroespinosa.
5. El primer paso consiste en acceder al espacio perirrectal. El
pilar rectal derecho separa el espacio rectovaginal del espacio
perirrectal derecho. El pilar rectal es tejido conjuntivo laxo

Figura 21-9 A. Paso de un portaligaduras de Deschamps con sutura a travs del C-LSE. Obsrvese que la punta de la aguja se pasa en direccin superior. La
recuperacin de la sutura se realiza con un gancho para nervios. B. Paso de un gancho de Miya a travs del C-LSE. Obsrvese que la punta de la aguja se pasa
inferiormente. La recuperacin de la sutura se facilita utilizando un espculo con muesca.
 Captulo 21 Tratamiento quirrgico del prolapso de la cpula vaginal y el enterocele 277

que se extiende desde el recto hasta el arco tendinoso de la

fascia plvica y recubre el msculo elevador. Posee dos capas
y puede contener algunas fibras musculares pequeas y vasos
sanguneos. En la mayora de los casos, la mejor forma de
acceder al espacio perirrectal consiste en atravesar el tejido
fibroconjuntivo laxo inmediatamente lateral al saco del ente-
rocele a la altura de la espina citica. Esta maniobra se lleva
a cabo habitualmente de forma roma movilizando el recto
medialmente. No obstante, en ocasiones resulta necesario
utilizar gasa sobre el dedo ndice o una pinza amigdalina
para atravesar este espacio.
6. Una vez se ha entrado en el espacio perirrectal, se identifica
la espina citica y, con un movimiento dorsal y medial de los
dedos, se palpa el C-LSE.
7. Se utiliza diseccin roma para eliminar ms tejido de esta
zona. El cirujano ha de tener sumo cuidado para garantizar
que se retrae el recto medialmente de forma suficiente. En
este momento, recomendamos realizar una exploracin rec-
tal para garantizar que no se ha producido una lesin rectal
involuntaria.
8. Se han popularizado dos tcnicas para el paso real de suturas
a travs del ligamento (fig. 21-9). La primera es la tcnica de
Randall y Nichols (1971), en la que se emplea un portaliga-
duras de Deschamps de mango largo y un gancho para ner-
Figura 21-10 A. Portaligaduras de Deschamps de mango largo y gancho
vios (fig. 21-10, A). Se usan retractores rectos y largos para
para nervios. Obsrvese la ligera curva cerca de la punta para facilitar la colo-
exponer el msculo coccgeo. Se prefieren los retractores de cacin de suturas en el C-LSE. B. Retractores de Breisky-Navratil de diversos
Heaney o de Breisky-Navratil (fig. 21-10, B). Es necesario tamaos.
actuar con mucha precaucin para no dejar que la punta
del retractor raspe la superficie anterior del sacro, lo que
conlleva un posible riesgo de lesin de los vasos y nervios. directa de distintas referencias y se hace descender despus hacia
Cuando va a utilizarse el ligamento sacroespinoso derecho, el espacio perirrectal seguro que se encuentra por debajo.
se colocan los dedos medio e ndice de la mano izquierda en Para realizar esta modificacin, se coloca la punta del dedo
la superficie medial de la espina citica y, bajo visin directa, medio derecho sobre el C-LSE justo por debajo de su borde supe-
la punta del portaligaduras penetra en el C-LSE en un punto rior, a unos dos traveses de dedo medialmente con respecto a la
situado a dos traveses de dedo medialmente con respecto a la espina citica. El gancho de Miya, situado en la mano izquierda
espina citica. Cuando se abre paso por el cuerpo del C-LSE en posicin cerrada, se desliza a lo largo de la superficie palmar de
con el portaligaduras, ha de encontrarse una resistencia con- la mano derecha. La punta del gancho debe quedar descansando
siderable, que debe superarse mediante una rotacin enr- inmediatamente por debajo de la punta colocada previamente
gica, aunque controlada, del mango del portaligaduras. En del dedo medio derecho. Despus se abren las palas y se hacen
caso de que la visualizacin del C-LSE sea difcil, el msculo descender a una posicin casi horizontal. De este modo, el gan-
y el ligamento pueden sujetarse en la punta de una pinza cho apunta al C-LSE en un ngulo de unos 45 grados. Cuando
larga de Babcock o Allis, lo que ayuda a aislar el tejido que se un perin alto impide el descenso de las palas, se practicar una
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va a suturar de los vasos y nervios subyacentes. Despus de episiotoma. Con la punta del dedo medio se coloca la punta
pasar la sutura, se retiran los dedos de la mano izquierda. Se del gancho a dos traveses de dedo medialmente con respecto a
vuelve a colocar adecuadamente el retractor y se visualiza la la espina citica, a unos 0,5 cm por debajo del borde superior.
punta del portaligaduras. A continuacin, se sujeta la sutura Con experiencia, puede pasarse la punta del gancho por encima
con un gancho para nervios (v. fig. 21-10, A). Se coloca una
segunda sutura de manera anloga 1 cm medialmente con
respecto a la primera. Para evitar un segundo paso del por-
taligaduras, puede cortarse la sutura larga original en el cen-
tro y emparejarse cada extremo de la lazada cortada con su
respectiva sutura libre. As se obtienen dos suturas a travs
del ligamento, con una nica penetracin del portaligaduras.
Para garantizar que se ha obtenido una puntada adecuada
de tejido, es preciso poder mover con cuidado a la paciente
aplicando traccin de las suturas.

Una segunda tcnica que se ha popularizado para pasar las

suturas a travs del C-LSE es la de Miyazaki (1987), en la que se
utiliza un gancho de Miya como portaligaduras (fig. 21-11). La
ventaja propuesta de esta tcnica radica en que es ms segura y Figura 21-11 Gancho de Miya, espculo con muesca y gancho de suturas
fcil porque el portaligaduras penetra en el C-LSE bajo palpacin para uso durante la fijacin al ligamento sacroespinoso.
278 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
del borde superior. Con los dedos medio e ndice se aplica una
presin firme hacia abajo inmediatamente por detrs de la joroba
del gancho para que su punta traspase el C-LSE (v. fig. 21-9, B).
La presin hacia abajo con dos dedos en la parte superior, ms la
traccin con el dorso del pulgar en la pala posterior, genera una
fuerza suficiente para traspasar el ligamento. Se cierran y elevan
las palas del gancho de Miya y, con los dedos ndice y medio, se
empuja el tejido desde la punta del gancho para hacer claramente
visible la sutura. Cuando hay demasiado tejido en el gancho,
sencillamente se retira un poco el gancho y se toma un pellizco
ms pequeo. Un ayudante debe mantener las palas elevadas en
posicin cerrada. A continuacin, se coloca un retractor largo
medialmente para movilizar el recto y se introduce un espculo
con muesca mediante palpacin por debajo de la punta del gan-
cho. Despus se emplea un gancho para nervios para recuperar
la sutura.
Adems de estas tcnicas, se han diseado dos instrumen-
tos para facilitar el paso de una sutura a travs del ligamento. Se
muestran en la figura 21-12.
9. En este momento, el cirujano se encuentra preparado para
sacar las suturas por el vrtice de la vagina. De nuevo, se han
popularizado dos mtodos para efectuar esta maniobra (figu-
Figura 21-12 Dos instrumentos diseados especialmente para facilitar el
paso de suturas a travs del ligamento sacroespinoso. A. Dispositivo Capio
(Boston Scientific, Natick. Capio es una marca registrada de Boston Scientific
Corp., Waltertown, MA). B. Portaligaduras de Nichols-Veronikis. (Cortesa de
CooperSurgical, Trumbull, CT.)
Figura 21-13 Tcnica de fijacin del vrtice de la vagina al C-LSE. A. Punto en polea. Deben utilizarse suturas permanentes. B. Se colocan puntos a travs del
epitelio vaginal y se anudan en la luz vaginal. Deben utilizarse suturas de reabsorcin diferida.
ra 21-13). El primero supone llevar el vrtice de la vagina
hacia la superficie del C-LSE mediante el uso de un punto
en polea. Despus de colocar la sutura en el ligamento, un
extremo de la misma se vuelve a enhebrar sobre una aguja
libre, se pasa por todo el espesor de la capa fibromuscular
de la superficie inferior del vrtice de la vagina y se anuda
mediante un nico seminudo, mientras que se deja largo
el extremo libre de la sutura (v. fig. 21-13, A). La traccin
del extremo libre de la sutura tira de la vagina directamente
hacia el msculo y el ligamento. Seguidamente, un nudo cua-
drado la fija en su lugar. Con este tipo de fijacin es necesario
utilizar una sutura permanente porque la sutura no queda
expuesta a travs del epitelio de la vagina.
Algunos cirujanos prefieren una segunda tcnica, sobre todo
cuando la pared vaginal es delgada o se desea una mayor lon-
gitud vaginal. En este mtodo se introduce cada extremo de la
sutura a travs del epitelio vaginal (v. fig. 21-13, B). Cuando se
emplea este mtodo, debe utilizarse una sutura de reabsorcin
diferida porque el nudo permanece en la vagina. Recomendamos
una sutura de reabsorcin diferida del n. 0. Tras sacar las sutu-
ras a travs de la vagina, se cierra la porcin superior de la pared
posterior de la misma con puntos sueltos o una sutura continua
del n. 3-0. A continuacin, se anudan los puntos de suspensin
de la cpula vaginal, lo que eleva el vrtice de la vagina hacia el
C-LSE. Es importante que la vagina quede en contacto con el
msculo coccgeo y no exista puente de sutura, sobre todo al uti-
lizar suturas de reabsorcin diferida. Mientras se anudan estas
suturas, resulta til realizar una exploracin rectal para detectar
puentes de sutura.
10. Tras anudar las suturas, se finaliza la colpoperineorrafia
posterior, segn proceda, y se tapona la vagina con una gasa
hmeda durante 24 h.
RESULTADOS Y COMPLICACIONES
Los resultados de la fijacin sacroespinosa son difciles de eva-
luar porque en pocos estudios se comunica un seguimiento a largo
plazo (tabla 21-2). La serie ms amplia publicada hasta ahora es la
de Nichols (1982), quien practic esta operacin en 163 pacien-
tes y las sigui durante un mnimo de 2 aos. Describi una inci-
 Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tabla 21-2 Complicaciones a largo plazo, seguimiento y recidiva del prolapso tras una suspensin del ligamento sacroespinoso.
Reparacin quirrgica necesaria/relajacin plvica recidivante (n)
Reparacin quirrgica necesaria/relajacin plvica
recidivante (n)
Duracin del N. disponible para Pared Pared Sin especificar/ N. de Evaluacin

Captulo 21
Investigador seguimiento el seguimiento Cpula anterior posterior varios lugares curadas (%) de la curacina

Richter and Albright (1981) 1-10 aos 81 2/2 0/12 0/10 57 (70) Objetiva
Richter (1982)
Nichols (1982) *2 aos 163 5/5 158 (97)b

Morley y DeLancey (1988) 1 meses-11 aos 92 3/3 2/11 0/0 0/3 75 (82) Subjetiva/objetiva

Tratamiento quirrgico del prolapso de la cpula vaginal y el enterocele

Brown et al. (1989) 8-21 meses 11 1/1 0/0 0/0 10 (91) Objetiva
Keetel y Herbertson (1989) 31 2/6 25 (81) Subjetiva/objetiva
Cruikshank y Cox (1990) 8 meses-3,2 aos 48 0/1 0/5 0/2 40 (83) Objetivac
Monk et al. (1991) 1 meses-8,6 aos 61 1/1 0/6 0/2 52 (85) Objetiva
Backer (1992) 51 0/0 0/3 0/0 48 (94) Objetiva
Heinonen (1992) 6 meses-5,6 aos 22 0/0 0/1 0/2 19 (86) Objetiva
Imparato et al. (1992) 155 0/4 0/11 140 (90) Objetiva
Shull et al. (1992) 2-5 aos 81 0/1 4/20 0/1 0/6 53 (65) Objetiva
Kaminski et al. (1993) 23 2/2 0/1 0/0 20 (87) Objetiva
Carey y Slack (1994) 2 meses-1 ao 63d 1/1 0/16 0/0 46 (73) Objetiva
Porges y Smilen (1994) 76 ?/1 0/2 Objetivac
Holley et al. (1995) 15-79 meses 36 0/33e 3 (8) Objetiva
Sauer y Klutke (1995) 4-26 meses 24 3/5 1/3 0/1 15 (63) Objetivac
Peters y Christenson (1995) Mediana = 48 meses 30 0/0 0/0 4/6 0/1 23 (77) Subjetiva/objetiva
Elkins et al. (1995) 3-6 meses 14 0/2 12 (86) Objetivac
Sze et al. (1997) 7-72 meses 75 ?/4 ?/16 ?/1 ?/1 53 (71) Objetivac
Total 1 mes11 aos 1.137 20/36 7/96 4/25 0/57

a
Evaluacin subjetiva, basada en una entrevista por telfono o cuestionario; evaluacin objetiva, basada en los datos de una exploracin plvica.
b
La tasa de curacin se aplica exclusivamente al sostn de la cpula vaginal; no incluye los defectos de sostn en otros lugares.
c
Extrapolado del texto.
d
Incluye 11 pacientes en que se conserv el tero.
e
Incluye 33 pacientes con defectos en la pared vaginal anterior, 3 prolapsos de la cpula vaginal y 8 relajaciones de la pared posterior de la vagina.
De Sze EH, Karram MM. Transvaginal repair of vault prolapse: a review. Obstet Gynecol 1997;89:466, con autorizacin.

279
279
280 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
dencia de eversin vaginal recidivante de tan slo un 3% y no
especific si se produjeron recidivas de otros defectos del sostn
plvico. Morley y DeLancey (1988) publicaron una serie de 100 pa-
cientes que se sometieron a una fijacin sacroespinosa, con o
sin reparaciones de las paredes anterior y posterior de la vagina.
Se dispuso de un seguimiento subjetivo al cabo de un ao de
71 pacientes; nicamente tres presentaron un prolapso de la cpula
vaginal recidivante. No obstante, estos autores destacaron que en
22 apareci una relajacin leve a moderada de la pared anterior de
la vagina recidivante o persistente o cistoceles sintomticos.
Shull et al. (1992) comunicaron los resultados de una fijacin
al ligamento sacroespinoso, as como de otros tipos de ciruga pl-
vica reparadora, en 81 pacientes. Los autores realizaron anlisis
preoperatorios de lugares especficos de defectos del sostn plvico,
as como en visitas postoperatorias consecutivas. Se registraron los
resultados en cinco lugares a las 6 semanas de la operacin y en
visitas posteriores: uretra, vejiga, mun vaginal, fondo de saco
rectouterino y recto. El lugar ms frecuente de prolapso recidivante
fue la pared vaginal anterior.
Sze et al. (1997) describieron los casos de 75 mujeres que se
sometieron a una fijacin al ligamento sacroespinoso junto con
otros tipos de ciruga reparadora. En 54 de ellas haba incontinen-
cia de esfuerzo, las cuales tambin se sometieron a una interven-
cin de suspensin con agujas. Se efectu un seguimiento objetivo
durante una media de 2 aos. La tasa de recidiva de prolapsos
sintomticos fue del 33% en el grupo de suspensin con agujas
y del 19% en el resto de las pacientes. En la tabla 21-2 se revisan
estos y otros estudios en los que se ha comunicado el seguimiento
a largo plazo y la recidiva del prolapso despus de una suspensin
del ligamento sacroespinoso.
Miyazaki (1987) public 74 casos de fijacin sacroespinosa,
con utilizacin del gancho de Miya. No se comentaron los resul-
tados con respecto al tratamiento del prolapso, pero se confirm
la seguridad de la tcnica. Ninguna de las pacientes manifest
lesiones de la vejiga, recto, nervios o vasos sanguneos, y no se
realizaron transfusiones de sangre. La hemorragia media fue de
unos 75 ml.
Hasta ahora se han llevado a cabo tres ensayos aleatorizados
sobre el tratamiento del prolapso vaginal apical con inclusin
de suspensin sacroespinosa. En estos tres ensayos se compar
una suspensin sacroespinosa uni o bilateral con una colposa-
cropexia abdominal. Benson et al. (1996) y Lo y Wang (1998)
constataron un mayor xito con la colposacropexia abdominal,
en tanto que Maher et al. (2004) describieron un xito seme-
jante en los dos grupos. Estos estudios se comentan de forma
ms detallada en el apartado dedicado a los abordajes quirrgi-
cos (vaginal frente a abdominal).
Aunque notificadas con poca frecuencia, con la fijacin
sacroespinosa pueden surgir complicaciones intraoperatorias
graves. Seguidamente se exponen algunas de las posibles compli-
caciones de esta intervencin.
Hemorragia. Puede aparecer una hemorragia intensa debido
a una diseccin excesiva por encima del msculo coccgeo o
lateral a la espina citica. Esto puede originar una hemorragia
a partir de los vasos glteos inferiores, el plexo venoso hipogs-
trico o los vasos pudendos internos. La hemorragia procedente
de estos vasos puede ser difcil de controlar. Por este motivo,
preferimos utilizar el dispositivo Capio o la tcnica descrita por
Miyazaki en la que se pasa la punta de la aguja en direccin infe-
rior hacia el espacio isquiorrectal seguro, en lugar de la tcnica
con portaligaduras de Deschamps, en la que se pasa la punta de
la aguja en direccin superior hacia una vasculatura abundante.
En caso de surgir una hemorragia intensa en la regin que rodea
el msculo coccgeo, recomendamos comprimir inicialmente la
zona. Si as no se controla la hemorragia, se realizar una visua-
lizacin y un intento de ligadura con clips o suturas. El abordaje
transabdominal de esta zona es difcil, por lo que la hemorragia
ha de controlarse por va vaginal, en caso de ser posible.
Dolor en las nalgas. Nuestra experiencia determina que en
torno al 10-15% de las pacientes experimentan un dolor mode-
rado a intenso en las nalgas en el lado en que se practica la suspen-
sin sacroespinosa. Su probable causa es la lesin de un pequeo
nervio que discurre a travs del C-LSE. Esta lesin nerviosa siem-
pre es autolimitada y debera estar completamente resuelta a las
6 semanas de la operacin. Normalmente basta con tranquilizar a
la paciente y administrarle antiinflamatorios.
Lesin nerviosa. Debido a la proximidad estrecha del nervio
citico al C-LSE, existe la posibilidad de lesionarlo. Aunque se
notifica rara vez, en caso de producirse esta lesin, quiz sea nece-
saria una reintervencin con extraccin del material de sutura.
Lesin rectal. Durante esta operacin debe realizarse una
exploracin rectal con frecuencia debido a la proximidad estre-
cha del recto al C-LSE. Durante el acceso al espacio perirrectal, as
como durante la movilizacin del tejido del C-LSE, puede pro-
ducirse una lesin rectal. En caso de identificar una lesin rectal,
habitualmente puede repararse de forma primaria por va trans-
vaginal mediante tcnicas convencionales.
Incontinencia urinaria de esfuerzo. Esta complicacin puede
surgir tras intervenciones de suspensin de la cpula vaginal y
probablemente es secundaria a un enderezamiento de la unin
vesicouretral coincidente con la restauracin de la longitud y pro-
fundidad de la vagina. La incontinencia de esfuerzo ha de eva-
luarse de manera preoperatoria mediante la realizacin de una
prueba de esfuerzo en bipedestacin con reduccin del prolapso
vaginal.
Estenosis vaginal. Una estenosis puede aparecer cuando se
recorta demasiado tejido de la pared anterior y posterior de la
vagina o se efecta una colporrafia posterior demasiado tensa.
Recomendamos el uso postoperatorio de una crema vaginal de
estrgenos en estas pacientes con la esperanza de prevenir o dis-
minuir la incidencia de este problema.
Prolapso de la pared vaginal anterior recidivante. Segn se
ha mencionado anteriormente, el defecto del sostn plvico que
recidiva con una incidencia ms alta es el de la pared vaginal ante-
rior. Alrededor del 20% de las pacientes vuelven a consultar por
un prolapso moderado de la pared vaginal anterior en el plazo
de un ao despus de la intervencin. Es posible que este defecto
se deba a la alteracin del eje vaginal en una direccin posterior
exagerada.
Reparacin de la fascia endoplvica
(culdoplastia de McCall modificada)
Entre 1952 y 1981, dos grupos de investigadores practicaron
un total de 367 intervenciones quirrgicas por eversin vaginal
mediante sutura de la vagina prolapsada a la fascia endoplvica
con pocas complicaciones (Lee y Symmonds, 1972; Phaneuf,
 Captulo 21 Tratamiento quirrgico del prolapso de la cpula vaginal y el enterocele
1952; Symmonds y Pratt, 1960; Symmonds y Sheldon, 1965;
Symmonds et al., 1981). Ms recientemente, Webb et al. (1998)
publicaron una serie de 660 mujeres que se sometieron a una
reparacin primaria de la fascia endoplvica por un prolapso de
la cpula posthisterectoma entre 1976 y 1987.
La tcnica de esta reparacin se lleva a cabo de la manera
siguiente:
1. Inicialmente, se escinde una cua elptica de mucosa vaginal
de las paredes anterior y posterior de la vagina prolapsada
para estrechar la cpula y permitir el acceso a los soportes
apicales laterales de la vagina y el recto. La anchura y longi-
tud de la cua escindida se encuentran determinadas por las
dimensiones deseadas de la vagina reconstruida.
2. Se asla y escinde el saco del enterocele y se identifican los
urteres mediante palpacin o diseccin.
3. Se colocan un mximo de tres suturas de McCall modifica-
das (v. fig. 21-5). Todas las suturas incorporan la totalidad
del espesor de la pared posterior de la vagina, el perito-
neo del fondo de saco rectouterino, los restos del complejo
uterosacro-cardinal lateralmente y el tejido fascial lateral y
posterior a la porcin superior de la vagina y el recto.
4. A continuacin, se anudan las suturas, lo que origina una
fijacin de la cpula vaginal prolapsada a la porcin ms
superior de la fascia endoplvica, as como un cierre alto del
peritoneo del fondo de saco rectouterino.
Los resultados y las complicaciones de esta tcnica se expu-
sieron en un artculo de revisin a cargo de Sze y Karram (1997).
De los estudios iniciales con participacin de 367 pacientes,
322 (88%) fueron objeto de un seguimiento postoperatorio que
oscil entre 1 y 12 aos, con una tasa de curacin del 88-93%. En
34 (11%) apareci una relajacin plvica recidivante, incluidas
9 con prolapso de la cpula vaginal, 2 con defectos de la pared
vaginal anterior, 11 con relajaciones de la pared posterior de la
vagina y 12 con defectos del sostn plvico en varios lugares o sin
especificar. En el estudio posterior de Webb et al. (1998) se comu-
nicaron los resultados obtenidos en 660 mujeres, a la mayora de
las cuales se sigui con un cuestionario. Se cont con informacin
acerca del prolapso recidivante en 504 mujeres (72,7%). Cincuenta
y ocho (11,5%) refirieron una protuberancia o prominencia
en el momento de cumplimentar el cuestionario. La pregunta
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
acerca de la satisfaccin con la operacin fue respondida por
385 pacientes y el 82% indicaron encontrarse satisfechas. De las
189 (22%) mujeres sexualmente activas, 42 notificaron dispare-
unia.
Suspensin de la fascia iliococcgea
En 1963, Inmon describi una fijacin bilateral del vrtice de la
vagina evertido a la fascia iliococcgea inmediatamente por debajo
de la espina citica en tres pacientes con ligamentos uterosacros
atrficos.
La tcnica de esta reparacin se lleva a cabo de la manera
siguiente:
1. Se abre la pared posterior de la vagina en la lnea media como
en una colporrafia posterior y se disecan ampliamente los
espacios rectovaginales hasta los msculos elevadores bila-
terales.
2. La diseccin se extiende de manera roma hacia las espinas
citicas.
281
3. Con la mano no dominante del cirujano descendiendo el
recto inferior y medialmente, se expone una zona de 1 a 2 cm
caudal y posterior con respecto a la espina citica en el ms-
culo y la fascia iliococcgeos (fig. 21-14). Se coloca una nica
sutura de reabsorcin diferida del n. 0 profundamente en el
msculo elevador y la fascia. A continuacin, se pasan ambos
extremos de la sutura a travs del vrtice posterior ipsolateral
de la vagina y se sujetan con un hemostato. Esto se repite en
el lado opuesto.
4. Se finaliza la colporrafia posterior y se cierra la vagina. Se
anudan ambas suturas, elevando los vrtices posteriores de la
vagina. Esta reparacin se practica a menudo junto con una
culdoplastia o suspensin uterosacra.
Entre 1981 y 1993, Shull et al. (1993) y Meeks et al. (1994)
utilizaron la tcnica de Inmon para tratar a 152 pacientes con
prolapso de la cpula posthisterectoma o prolapso uterino total.
Se produjeron cuatro complicaciones intraoperatorias, entre
ellas, una laceracin rectal y una vesical y dos casos de hemorra-
gia con necesidad de transfusin. En 13 (8%) pacientes surgieron
defectos del sostn plvico recidivantes en diversos lugares entre
6 semanas y 5 aos despus de la intervencin inicial; dos mani-
festaron un prolapso de la bveda, ocho indicaron una relajacin
de la pared vaginal anterior y tres refirieron defectos de la pared
posterior.
Ms recientemente, Maher et al. (2001) llevaron a cabo un
estudio de casos y controles para comparar la suspensin iliococ-
cgea y la colpopexia sacroespinosa en el prolapso de la cpula
vaginal. Constataron que las intervenciones fueron igual de efica-
ces, con unas tasas de complicaciones semejantes.
Suspensin alta del ligamento uterosacro
Un abordaje relativamente nuevo del tratamiento del enterocele
y el prolapso de la cpula se fundamenta en las observaciones
anatmicas de Richardson (1995), que pensaba que el tejido con-
juntivo del tubo vaginal no se estira o atena, sino que se rompe
en puntos concretos. Es posible que esta reparacin sea superior
a otras ya comentadas en el sentido que puede realizarse por va
vaginal, abdominal o laparoscpica, as como que suspende el
vrtice de la vagina en el hueco del sacro y, por tanto, no crea una
distorsin significativa del eje vaginal.
1. Se sujeta el vrtice de la vagina con dos pinzas de Allis (figu-
ra 21-15, A) y se incide con un bistur. Se diseca el epitelio
vaginal del saco del enterocele hasta el cuello de la hernia. Se
abre el enterocele y se escinde el saco herniario (fig. 21-15,
B).
2. Se colocan numerosas gasas hmedas en el fondo de saco rec-
touterino posterior. Se utiliza un retractor de Deaver ancho
para elevar las compresas y sacar el intestino del campo qui-
rrgico.
3. Se palpan las espinas citicas de forma transperitoneal. Los
restos de los ligamentos uterosacros se identifican posterior
y medialmente a la espina citica y el urter puede palparse
normalmente a lo largo de la pared lateral de la pelvis, en
algn lugar situado entre 2 y 5 cm ventral y lateralmente con
respecto a la espina citica.
4. La traccin hacia arriba de unas pinzas de Allis colocadas
en las posiciones horarias aproximadas de las 4 y las 7 per-
mite una palpacin fcil de los ligamentos uterosacros (figu-
ra 21-15, C).
282 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

Espina citica

Lugar de
fijacin
vaginal

Aguja colocada
profunda en el msculo
elevador y la fascia

Cistocele

Dedos presionando
A el cistocele

Fijacin
iliococcgea
bilateral

B
Figura 21-14 Suspensin de la fascia iliococcgea. A. Con el dedo del cirujano presionando el recto hacia abajo, se coloca la sutura de la fascia iliococcgea
derecha. Localizacin aproximada de las suturas de la fascia iliococcgea (detalle). B. Suspensin de la fascia iliococcgea bilateral.
 Captulo 21 Tratamiento quirrgico del prolapso de la cpula vaginal y el enterocele
5. Habitualmente, se pasan de dos a tres suturas de reabsorcin
diferidas a travs del ligamento a cada lado. A fin de garanti-
zar una longitud suficiente de la vagina, se cerrar la sutura
ms alta a la altura de la espina citica (fig. 21-15, D).
6. Los restos distales de los ligamentos uterosacros se pliegan en
la lnea media, con una a tres suturas permanentes. El anu-
dado de estas suturas oblitera por completo el fondo de saco
rectouterino (fig. 21-15, D).
7. A continuacin, las suturas de reabsorcin diferida que se
haban pasado altas a travs de los ligamentos uterosacros se
pasan por todo el espesor de la pared posterior de la vagina
(fig. 21-15, E).
8. En caso necesario, se realiza una colporrafia anterior. Se
recorta y cierra la vagina con una sutura de reabsorcin dife-
rida del n. 3-0 (fig. 21-15, F, G).
9. El anudado de las suturas de suspensin de la bveda eleva la
vagina a una posicin alta en el hueco del sacro (fig. 21-15, H;
fig. 21-16, A, B).
En 2000, Shull et al. publicaron una serie de 298 pacientes;
35 (12%) presentaron datos de un defecto de la pared anterior en
forma de cistocele o uretrocele. Sin embargo, se comprob que
25 de estos defectos slo eran de grado 1. En 11 (4%) aparecie-
ron defectos de la pared posterior. En total, surgieron uno o ms
defectos de sostn en 38 pacientes (13%); no obstante, 24 de ellos
slo eran de grado 1. Dos pacientes precisaron otra intervencin
por prolapso recidivante.
Barber et al. (2000) describieron 46 mujeres que se sometie-
ron a una reparacin focal especfica vaginal con suspensin del
mun vaginal de los ligamentos uterosacros proximales. Apareci
un prolapso sintomtico (dos apicales, uno anterior y uno proxi-
mal) en cuatro pacientes (10%) y tres de ellas se sometieron a una
reintervencin.
Karram et al. (2001) publicaron una serie de 202 pacientes;
en 168 se dispuso de un seguimiento telefnico o mediante visita
a la consulta; el 89% de ellas indicaron encontrarse felices o satis-
fechas con la operacin; la tasa de reintervencin fue del 5,5%.
La complicacin notificada con mayor frecuencia de esta
intervencin consiste en una lesin o plegamiento ureteral.
Karram et al. (2001) comunicaron un riesgo del 2,4%; Barber et al.
(2000), un riesgo del 11% (con alivio intraoperatorio de la mayo-
ra de las obstrucciones), y Shull et al. (2000), un riesgo del 1%.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Resulta imprescindible efectuar una cistoscopia intraoperatoria
para garantizar la permeabilidad ureteral. En caso de no observar
vertido ureteral, se cortan y retiran las suturas de suspensin de
ese lado y se reevala el urter. A menudo puede sustituirse la
sutura utilizando una colocacin ms medial en el complejo liga-
mentoso uterosacro. Otras complicaciones raras han consistido
en abscesos plvicos, hemorragia con necesidad de transfusin,
lesiones intestinales y vesicales y obstruccin postoperatoria del
intestino delgado.
Sacropexia infracoccgea
La sacropexia infracoccgea se describi inicialmente como una
opcin quirrgica de mnima invasin para restaurar el sostn
de la cpula vaginal (Petros, 1997). En el primer estudio pros-
pectivo en que se utiliz esta intervencin se comunic una tasa
de curacin del prolapso de la cpula del 94%, con una tasa de
erosin de la banda del 5,3% (Petros, 2001). En 2002, Farnsworth
public una serie de 93 intervenciones de sacropexia infracocc-
gea realizadas en pacientes con prolapsos avanzados de la cpula
283
vaginal. Se afirm que la curacin del prolapso alcanz el 87%,
aunque no se defini de manera explcita. Entre las complicacio-
nes figuraron una perforacin rectal y una erosin de la malla
hacia el recto. La tcnica de esta intervencin supone la coloca-
cin de una malla en forma de U mediante un tunelador (dis-
positivo de trocar) en un intento de crear unos neoligamentos
uterosacros artificiales. El trocar se introduce, por dos pequeas
incisiones en las nalgas, en la fosa isquiorrectal y a travs de los
msculos elevadores del ano hacia la espina citica (fig. 21-17). A
continuacin, se desva la punta del trocar medialmente, donde
pasa brevemente a travs del espacio perirrectal y hacia la super-
ficie posterolateral de la vagina, por debajo del epitelio vaginal
(fig. 21-18). Se introduce una banda de malla sobre la punta del
trocar y se despliega por el trayecto del mismo. Se realiza un paso
similar en el lado opuesto, con lo que se completa la forma de
U. Se sutura la malla intravaginal al vrtice de la vagina en la
posicin bilateral exacta de los ligamentos uterosacros atrficos,
en un intento de restablecer el sostn del vrtice de la vagina.
Despus se cierra el epitelio vaginal. Se estiran los dos extremos
de la banda con cuidado por las incisiones de las nalgas y se dejan
sin tensin. Las normas que se utilizan para ajustar la tensin de
la banda no estn claras. Hasta ahora no se han llevado a cabo
ensayos comparativos sobre la eficacia de la sacropexia infracoc-
cgea.
Desde la descripcin original de la sacropexia infracoccgea
se han descrito reparaciones con mallas vaginales completas. En
la actualidad se dispone de varios equipos que facilitan la prctica
de estas intervenciones. En opinin de los autores, an no se han
comprobado los efectos beneficiosos de estas tcnicas y la inter-
vencin introduce el riesgo de una insercin perirrectal bilateral
de agujas en la fosa isquiorrectal. Se ha comunicado una tasa de
erosin de mallas vaginales del 5 al 12%. Se necesitan ms datos
acerca de su eficacia y riesgos.
INTERVENCIONES ABDOMINALES
QUE SUSPENDEN EL VRTICE
Colposacropexia abdominal
La suspensin de la vagina del promontorio sacro por va abdomi-
nal representa un tratamiento eficaz del prolapso uterovaginal y
la eversin vaginal y ofrece varias ventajas con respecto a los abor-
dajes vaginales. Esta tcnica es la intervencin de eleccin en las
pacientes que presentan otras indicaciones de ciruga abdominal,
como masas ovricas. La incisin de laparotoma tambin ofrece
la ventaja de practicar intervenciones retropbicas simultneas,
como una colposuspensin de Burch y reparacin de defectos
paravaginales. La colposacropexia tambin puede efectuarse por
va laparoscpica segn se ha comentado en el captulo 17.
Se han utilizado muchos materiales diferentes, tanto autlo-
gos como sintticos, como injertos en la colposacropexia. Entre
los materiales naturales que se han empleado cabe citar fascia lata,
fascia del msculo recto del abdomen y duramadre. Los materia-
les sintticos comprenden mallas de polipropileno, mallas de fibra
de polister, mallas de politetrafluoroetileno, mallas de Dacron y
goma de silicona Silastic.
En un reciente ensayo aleatorizado (Culligan et al., 2005), en
el que se compararon criterios de valoracin anatmicos objeti-
vos tras una colposacropexia realizada con fascia lata de cadver
y malla de polipropileno, se constat que esta ltima fue supe-
rior a la fascia lata en cuanto a la puntuacin de la cuantificacin
284 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

Intestino delgado Ligamento

uterosacro

Urter
(fantasma)

Peritoneo
Pared
posterior
Peritoneo de la vagina

Colon sigmoide
C
A B Pared vaginal

Traccin de los
ligamentos Cistocele
uterosacros
Pared
anterior
de la vagina

Obliteracin del
fondo de saco
rectouterino
D

E
Pared
anterior
de la vagina

Plicatura en la
lnea media

G H

Figura 21-15 Suspensin alta del ligamento uterosacro. A. El vrtice de la vagina se sujeta con dos pinzas de Allis. Se marca la altura del mun vaginal (lnea
discontinua). B. El saco del enterocele se ha disecado de la pared vaginal y se ha entrado en l de forma cortante. C. Se tapona el intestino y se eleva del fondo de
saco rectouterino con un retractor largo. La traccin con las pinzas de Allis colocadas en las posiciones horarias de las 4 y las 7, aproximadamente, permite palpar
los ligamentos uterosacros. D. Se pasan numerosas (habitualmente de dos a tres en cada lado) suturas de reabsorcin diferida a travs de los ligamentos uterosa-
cros. En condiciones ideales, la sutura ms alta debe quedar a la altura de la espina citica para garantizar una longitud de la vagina suficiente. Se utilizan suturas
permanentes para plegar el fondo de saco rectouterino distal a las suturas de suspensin uterosacra. E. Las suturas de suspensin uterosacra de reabsorcin
diferida se pasan individualmente a travs de todo el espesor de la pared posterior de la vagina. Se anudan las suturas permanentes colocadas con anterioridad,
obliterando la porcin distal del fondo de saco rectouterino. F. Cuando existe un cistocele, se inicia una diseccin de la pared vaginal anterior en la lnea media.
G. Se ha finalizado la reparacin del cistocele. H. Se cierran la pared vaginal anterior y el mun vaginal con una sutura de reabsorcin diferida del n. 3-0. El
anudado de las suturas de suspensin uterosacra suspende la vagina alta en el hueco del sacro (detalle).

284
 Captulo 21 Tratamiento quirrgico del prolapso de la cpula vaginal y el enterocele
Fascia
pubocervical
Peritoneo
Fascia Vrtice
A rectovaginal de la vagina
Figura 21-16 A. Corte transversal de la pelvis que muestra un enterocele y un prolapso de la cpula vaginal. B. Corte transversal de la pelvis tras la escisin del
saco del enterocele y la suspensin del vrtice de la vagina de los ligamentos uterosacros.
del prolapso de rganos plvicos (POPQ, Pelvic Organ Prolapse
Quantification), el estadio POPQ y la tasa de fracasos anatmicos
objetivos.
Segn se ha sealado anteriormente, el eje vaginal normal
se dirige hacia los segmentos sacros S3 y S4 en las mujeres nul-
paras. Aunque algunos autores han aconsejado conectar el mate-
rial injertado a esta altura, Sutton et al. (1981) identificaron una
hemorragia potencialmente mortal a partir de vasos presacros
a este nivel bajo en el sacro. Al igual que sugieren estos autores,
recomendamos fijar el injerto al tercio superior del sacro, cerca
del promontorio sacro, lo que mejora la seguridad sin sacrificar el
resultado ni la futura funcin vaginal.
La tcnica de colposacropexia abdominal con colocacin
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de injertos se lleva a cabo de la manera siguiente (figuras 21-19
y 21-20):
1. Se coloca a la paciente en estribos de Allen o en posicin
en abduccin forzada (de rana) para que el cirujano tenga
acceso digital a la vagina durante la operacin. Puede colo-
carse una torunda en una pinza o un calibrador de anasto-
mosis terminoterminales (ATT) en la vagina para manipular
el vrtice, si se desea. Se introduce una sonda de Foley en la
vejiga como drenaje. Durante esta intervencin se utilizan
antibiticos perioperatorios preventivos.
2. Se realiza una laparotoma a travs de una incisin transversal
baja o en la lnea media. Se comprime el intestino delgado
en la porcin superior del abdomen, as como el colon sig-
moide en la porcin izquierda de la pelvis, cuanto sea posible.
Se identifican los urteres bilateralmente en todo su trayecto
hasta la vejiga. Cuando hay tero presente, ha de practicarse
una histerectoma y cerrar el mun vaginal. La profundidad
del fondo de saco rectouterino y la longitud de la vagina se
calculan cuando estn completamente elevados.
285
Vrtice
de la vagina
B
3. Mientras se eleva la vagina en direccin ceflica con una
torunda en una pinza o con un calibrador de ATT, se incide
transversalmente el peritoneo sobre el vrtice de la vagina
y se diseca la vejiga de la pared vaginal anterior (es posible
que ya se haya realizado en caso de extirpar el tero). Se
incide longitudinalmente el peritoneo sobre la pared pos-
terior de la vagina hasta el fondo de saco rectouterino y se
diseca bilateralmente durante varios centmetros. El vrtice
de la vagina se eleva bilateralmente con pinzas o suturas
gua.
4. Se colocan de cinco a ocho pares de suturas irreabsorbibles
del n. 0 transversalmente en la pared posterior de la vagina,
con una separacin de 1 a 2 cm. Se colocan suturas a tra-
vs de todo el espesor fibromuscular de la vagina, pero sin
incluir el epitelio vaginal. Se retira la torunda en una pinza
para garantizar que ninguna sutura lo haya perforado. A
continuacin, se aplican suturas a travs del injerto por pares
y se anudan. El injerto debe extenderse hacia abajo, como
mnimo, hasta la mitad de la longitud de la pared posterior
de la vagina. Preferimos fijar un segundo trozo ms pequeo
de malla a la parte superior de la pared vaginal anterior. Este
trozo de malla se sutura despus al trozo posterior, que se
fijar en el sacro (v. fig. 21-19). En la figura 21-20 se repasan
otras posibles configuraciones de fijacin de la malla.
5. Se practica una intervencin de Moschcowitz o Halban para
obliterar la porcin ms baja del fondo de saco rectouterino
(v. fig. 21-6).
6. Se efecta una incisin longitudinal, de unos 6 cm de lon-
gitud, en el peritoneo sobre el promontorio sacro. En este
punto, el cirujano ha de palpar con cuidado la bifurcacin
artica y los vasos ilacos comunes e internos, as como
movilizar el colon sigmoide y el urter derecho para poder
evitar estas estructuras. La vena ilaca comn izquierda se
286 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

Conducto de Alcock

Msculo iliococcgeo

Ramas rectales (hemorroidales)

inferiores de la arteria pudenda

Msculo glteo mayor

Lmite del recto

Punto de introduccin

Figura 21-17 Visin ginecolgica en la que se aprecia el trocar de sacropexia infracoccgea pasando desde la superficie cutnea en el punto de introduccin en
la fosa isquiorrectal, a travs de las ramas rectales inferiores de los vasos pudendos. Se encuentra bordeado medialmente por el esfnter anal externo, los msculos
pubococcgeo e iliococcgeo y el recto, lateralmente por la tuberosidad isquitica y el msculo obturador interno e inferiormente por el msculo glteo mayor y
el ligamento sacrotuberoso (no se muestra). (Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)

encuentra medial a la arteria ilaca comn izquierda y es
especialmente vulnerable a la lesin durante esta interven-
cin. Deben identificarse la arteria y la vena sacras medias.
7. Puede utilizarse una diseccin caudal roma y cortante para
crear un tnel subperitoneal en toda la profundidad del
fondo de saco rectouterino a fin de poder tunelar el injerto
retroperitonealmente o colocarlo por encima del cierre del
fondo de saco rectouterino de Halban o Moschcowitz pre-
vio. A continuacin, el cirujano puede extraperitonealizar la
malla suturando la serosa del colon sigmoide al peritoneo
lateral del fondo de saco rectouterino.
8. El promontorio sacro seo y los ligamentos longitudinales
anteriores se visualizan directamente durante unos 4 cm
mediante diseccin roma y cortante a travs de la grasa sub-
peritoneal. Ha de tenerse especial precaucin para evitar el
delicado plexo de venas presacras que existe con frecuencia,
sobre todo mientras se efecta la diseccin caudal.
9. Con una aguja cnica rgida, pero semicurvada y pequea,
con una sutura permanente del n. 0, se colocan de dos a cua-
tro suturas a travs del ligamento longitudinal sacro anterior,
sobre el promontorio sacro. El injerto debe recortarse hasta
la longitud adecuada. Despus se aplican las suturas a travs
del injerto por pares y se anudan. La cantidad adecuada de
elevacin vaginal debera proporcionar una tensin suave
sin traccin indebida de la vagina.
10. Se cierra el peritoneo sobre el espacio presacro con una
sutura reabsorbible continua. Tambin se cierra el peritoneo
de la vejiga-colgajo transversalmente sobre el injerto.
11. Cuando proceda, debe llevarse a cabo una uretropexia retro-
pbica o reparacin paravaginal en este momento, seguida de
la colocacin de una sonda suprapbica, en caso de desearse,
y del cierre del abdomen.
12. Puede realizarse una colporrafia posterior y perineoplastia
para tratar un rectocele o defecto perineal residual.
 Captulo 21 Tratamiento quirrgico del prolapso de la cpula vaginal y el enterocele
8,5
cm
2,
5
cm
cm
0,5
4,8
7,3
cm
cm
Figura 21-18 Visin oblicua-erecta de la pelvis que representa el trayecto del trocar de sacropexia infracoccgea a travs de la porcin inferolateral de la vagina.
La longitud total media de la vagina era de 8,7 cm y la profundidad media de la entrada vaginal tan slo era de 4,8 cm desde el anillo himenal. (Reproducido con
autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)
Cuando se ha prestado atencin a la reparacin de todos
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
los defectos de sostn de la vagina en el momento de la colpo-
sacropexia, las recidivas del prolapso de la cpula vaginal son
infrecuentes. Addison et al. (1989) comunicaron tres casos de
prolapso vaginal recidivante tras una colposacropexia con malla
de Mersilene. En dos pacientes la malla se separ del vrtice de la
vagina. En la otra se rompi la pared posterior de la vagina distal-
mente a la insercin de la malla en la vagina. Estos y otros autores
creen que los fracasos de esta intervencin pueden reducirse al
mnimo suturando la malla suspensoria a la porcin posterior de
la vagina y el vrtice anterior de la vagina sobre una zona lo ms
extensa posible. sta es la justificacin para suturar el injerto a la
porcin posterior de la vagina, con numerosos pares de suturas
permanentes.
Algunos investigadores (Cundiff et al., 1997) han recomen-
dado fijar la malla a lo largo de toda la pared posterior de la vagina
y fijarla al perin (v. fig. 21-20, E), de modo que se practica una
colpoperineopexia sacra abdominal.
En una revisin reciente de la colposacropexia abdominal
(Nygaard et al., 2004) se comprob que la tasa de xito, definida
como la ausencia de prolapso apical postoperatorio, oscil entre
287
Corte transversal
de la vagina en el nivel 2
Recto
2,5 cm
el 78 y el 100%. La mediana de la tasa de reintervencin en el pro-
lapso de rganos plvicos y la incontinencia urinaria de esfuerzo
en los estudios en que se comunicaron estos resultados fue del
4,4% (intervalo, 0 a 18,2%) y del 4,9% (intervalo, 1,2 a 30,9%),
respectivamente. No hubo datos que respaldaran ni rebatieran
los argumentos de que una culdoplastia o reparacin paravaginal
concomitante disminuye el riesgo de fracaso. En pocos estudios se
han evaluado de forma rigurosa los sntomas plvicos, la funcin
intestinal o la funcin sexual.
Hasta ahora, en dos de tres ensayos aleatorizados y contro-
lados se han descrito unos resultados significativamente mejores
con la colposacropexia abdominal que con la suspensin sacroes-
pinosa vaginal (Benson et al., 1996; Lo y Wang, 1998), en tanto
que en el otro (Maher et al., 2004) se comunicaron resultados
semejantes entre las dos intervenciones.
Las complicaciones intraoperatorias son raras, aunque
pueden ser potencialmente mortales. Cuando surge una hemo-
rragia a partir de los vasos presacros, resulta difcil lograr la
hemostasia debido al complejo entrelazado de la red venosa,
tanto por debajo como sobre la superficie del periostio sacro.
Cuando se lesionan estas venas, pueden retraerse por debajo de
288 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
Figura 21-19 Colposacropexia abdominal. Obsrvese que la tcnica de Halban se utiliza para obliterar el fondo de saco rectouterino por debajo del injerto.
El injerto conecta la vagina con el sacro y se sita sin tensin en la pelvis profunda (detalle).
la superficie sea de la porcin anterior del sacro y descender
hasta los canales subyacentes de hueso esponjoso. Las comu-
nicaciones con las venas plvicas adyacentes, sobre todo con la
vena ilaca comn izquierda, pueden ser especialmente proble-
mticas. La compresin del espacio presacro puede controlar
de forma transitoria la hemorragia, pero recidiva con frecuen-
cia cuando se retira dicha compresin y sta puede lacerar an
ms las venas delicadas. En un principio, deben utilizarse sutu-
ras, clips metlicos, cauterio y cera sea. Cuando estas medi-
das no resultan satisfactorias, pueden colocarse chinchetas de
acero inoxidable esterilizadas sobre la vena presacra sangrante y
retrada para tratar una hemorragia potencialmente mortal que
no ha respondido a otras medidas.
Otras complicaciones que se han descrito tras una colpo-
sacropexia abdominal tienden a ser parecidas a las de inter-
venciones que precisan una laparotoma, ciruga retropbica
y diseccin plvica extensa. Entre ellas destacan enterotoma,
lesin ureteral, cistotoma, proctotoma, infecciones de heridas
extrafasciales y tejido de granulacin persistente en la cpula
vaginal. Es de destacar que los rechazos de injertos son extraor-
dinariamente raros. Lansman (1984) notific una obstruccin
del intestino delgado despus de una colpopexia que fue pro-
vocada por la adherencia de un asa de leon a un orificio en el
peritoneo posterior, cerca de la pared lateral de la pelvis. La
mediana de la tasa (cuando se comunica) de obstruccin del
intestino delgado con necesidad de ciruga es del 1,1% (inter-
valo, 0,6 a 8,6%). Este problema recalca la importancia de la
reperitonealizacin para evitar que el intestino delgado quede
atrapado en el fondo de saco rectouterino o por detrs del
injerto.
La complicacin a largo plazo ms frecuente es la erosin de
una malla sinttica a travs de la vagina, que se ha notificado en
el 3,4% de los casos. Esta complicacin requiere prcticamente
siempre una extraccin parcial o completa de la malla. La erosin
de la malla tras una colposacropexia se comenta en detalle en el
captulo 40.
Suspensin alta del ligamento uterosacro
Los abordajes vaginal y laparoscpico de esta reparacin ya se han
explicado. La reparacin abdominal supone la aplicacin de los
mismos conceptos.
1. Se identifican los restos de los ligamentos uterosacros y se
marcan a la altura de las espinas citicas.
2. Se identifican los urteres a cada lado y se aborda el entero-
cele por medio de una obliteracin abdominal del fondo de
saco rectouterino.
3. Se abre el peritoneo sobre el vrtice de la vagina y se identi-
fica y aproxima la fascia endoplvica de las paredes anterior
y posterior de la vagina.
4. A continuacin, se utilizan suturas irreabsorbibles para sus-
pender la vagina prolapsada con su fascia de los ligamentos
uterosacros.
 Captulo 21 Tratamiento quirrgico del prolapso de la cpula vaginal y el enterocele 289
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 21-20 A. Corte transversal de la pelvis que revela un enterocele y un prolapso de la cpula vaginal extensos. B. Calibrador de ATT colocado en la vagina
para elevar el vrtice. (C-F) Obliteracin del fondo de saco rectouterino con ejemplos de diversas configuraciones para insertar una malla en la vagina. C. Malla
insertada en la mitad superior de la pared posterior de la vagina. D. Malla insertada como en C; segundo trozo de malla insertado en la parte superior de pared
vaginal anterior y suturado a un trozo posterior de malla. E. Malla insertada a lo largo de toda la longitud de la pared posterior de la vagina y fijada al perin.
F. Se secciona el extremo vaginal de la malla y se fija a las porciones superiores de las paredes anterior y posterior de la vagina.
290 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
ABORDAJES QUIRRGICOS: VAGINAL
FRENTE A ABDOMINAL
Hasta ahora se cuenta con muy pocos datos cientficos en los
que basar la decisin de qu va quirrgica utilizar en caso de un
prolapso de la cpula vaginal posthisterectoma o uterovaginal
avanzado.
Benson et al. (1996) asignaron al azar a 88 mujeres a some-
terse a una sacrocolpopexia o suspensin sacroespinosa bilateral
de la bveda. Se realizaron numerosas intervenciones conco-
mitantes en funcin del criterio del cirujano. Los resultados se
catalogaron como: ptimos cuando las mujeres se quedaron sin
sntomas de prolapso, el vrtice de la vagina se mantuvo por
encima de la placa elevadora y ninguna parte de la vagina se
prolaps ms all del himen; satisfactorios cuando las mujeres se
quedaron sin sntomas de prolapso y el prolapso mejor con res-
pecto a la situacin preoperatoria, pero no cumpli los criterios
de eficacia quirrgica ptima, y no satisfactorios cuando presen-
taron un descenso sintomtico del vrtice de la vagina mayor del
50% de su longitud o prominencia vaginal ms all del himen.
El reclutamiento se interrumpi antes de lo previsto cuando un
anlisis intermedio revel disparidad en los resultados entre los
grupos. El seguimiento medio fue de 2,5 aos. El grupo vaginal
present un 29% de resultados quirrgicos ptimos, un 38% de
satisfactorios y un 33% de no satisfactorios en comparacin con
el grupo abdominal, cuyos resultados ptimos, satisfactorios y no
satisfactorios fueron del 58, 26 y 16%, respectivamente. Los fra-
casos quirrgicos se produjeron antes en el grupo vaginal, con
una media de 11,2 meses, que en el abdominal, con una media
de 22,1 meses.
Lo y Wang (1998) asignaron de forma aleatoria a 138 muje-
res con prolapso de la cpula vaginal o uterino en estadio III o
superior a una suspensin del ligamento sacroespinoso unilateral
o una colposacropexia abdominal. La eficacia ptima se defini
como un prolapso postoperatorio inferior al estadio III. La efi-
cacia ptima fue significativamente menor en el grupo vaginal
(80,3%) que en el abdominal (94,2%).
Maher et al. (2004) asignaron de forma aleatoria a 95 muje-
res con prolapso de la cpula vaginal posthisterectoma, a la
altura o ms all del himen, a que se sometieran a una colposa-
cropexia abdominal o suspensin del ligamento sacroespinoso.
El xito objetivo se defini como la ausencia de prolapso vaginal
ms all del punto medio de la vagina durante la exploracin,
utilizando el sistema POPQ. Las mujeres sin sntomas de pro-
lapso se consideraron xitos subjetivos. Los investigadores no
detectaron diferencias estadsticamente significativas en el xito
objetivo ni subjetivo 2 aos despus de la intervencin, con unas
tasas respectivas del 76 y el 94% en el grupo abdominal y del
69 y el 91% en el vaginal. La satisfaccin media de las pacientes
con la ciruga fue del 85% en el grupo abdominal y del 81% en
el vaginal.
En una revisin reciente de la base de datos Cochrane
(Maher et al., 2005) se constat que la colposacropexia abdomi-
nal se acompaa de una tasa ms baja de prolapso recidivante
de la cpula y dispareunia que la colpopexia sacroespinosa vagi-
nal. Estos efectos beneficiosos han de sopesarse en relacin con
un tiempo quirrgico y un tiempo de retorno a las actividades
cotidianas ms prolongados y un mayor coste del abordaje abdo-
minal. Es probable que la mejor manera de tratar a las mujeres
con vaginas reducidas prolapsadas, fracasos vaginales previos y
mujeres jvenes con prolapso avanzado sea la colposacropexia
abdominal.
Roovers et al. (2004) aleatorizaron a 82 mujeres a someterse
a la correccin quirrgica de un prolapso uterino en estadio II a
IV por medio de una histerectoma vaginal (combinada con col-
porrafia anterior o posterior y posible suspensin con agujas)
o una colposacropexia con conservacin del tero, culdoplas-
tia y posible colposuspensin de Burch. Su criterio de valora-
cin principal consisti en las puntuaciones de dominios del
Inventario de angustia genitourinaria (UDI, Urogenital Distress
Inventory) al cabo de un ao de la ciruga. Las puntuaciones
en los dominios de molestias/dolor, vejiga hiperactiva y mic-
cin obstruida fueron significativamente mayores en el grupo
abdominal que en el vaginal. Se realiz o program una rein-
tervencin en 9 de las 41 pacientes que se sometieron a ciruga
abdominal y en 1 de las 41 en que se practic ciruga vaginal. En
este estudio se lleg a la conclusin de que la histerectoma va-
ginal con reparaciones es preferible a la colposacropexia abdo-
minal con conservacin del tero en las pacientes con prolapso
uterino en estadio II a IV.
CONSERVACIN DEL TERO DURANTE
LA CIRUGA POR PROLAPSO UTEROVAGINAL
De manera tradicional, la conservacin del tero en las muje-
res con prolapso uterovaginal slo se tena en cuenta cuando se
deseaba fertilidad futura.
Ms recientemente, un nmero cada vez mayor de mujeres
solicitan la conservacin del tero por otros motivos, en particu-
lar, por la percepcin de que la funcin sexual mejora cuando no
se extirpa el cuello uterino.
Se han descrito tcnicas vaginales, abdominales y laparos-
cpicas. En una bsqueda bibliogrfica reciente sobre este tema
(Diwan et al., 2004) se lleg a la conclusin de que la conservacin
del tero durante la ciruga por prolapso uterovaginal representa
una opcin en mujeres seleccionadas adecuadamente que as lo
desean; no obstante, se requieren ensayos prospectivos aleatoriza-
dos que lo corroboren.
En estudios recientes se han comunicado resultados excelen-
tes con la histeropexia con sutura laparoscpica (Krause et al.,
2005; Maher et al., 2001) y la histeropexia sacroespinosa (Van
Brummen et al., 2003).
RESUMEN
Parece que la prevalencia de prolapso vaginal es cada vez
mayor, debido en parte al aumento de la longevidad de las
mujeres y probablemente tambin como consecuencia de una
identificacin y reparacin insuficientes de los defectos de
sostn de los rganos plvicos cuando se ha practicado ciru-
ga plvica. El uso habitual de la plicatura del fondo de saco
rectouterino y la suspensin del ligamento uterosacro para
proporcionar un sostn adecuado del vrtice de la vagina en
el momento de la histerectoma disminuira con toda proba-
bilidad la prevalencia de enterocele y prolapso apical posthis-
terectoma ms adelante.
Se requiere ms formacin e investigacin en el conoci-
miento de la anatoma del sostn vaginal y la patogenia del
prolapso, as como en los principios de la ciruga reparadora
plvica y vaginal, para mejorar la atencin de todas las muje-
res afectadas.
 Captulo 21 Tratamiento quirrgico del prolapso de la cpula vaginal y el enterocele
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Intervenciones
obliterantes en el
prolapso vaginal
William Andre Silva y Mickey M. Karram
PERSPECTIVA HISTRICA 294
EVALUACIN PREOPERATORIA 294
COLPOCLEISIS PARCIAL DE LE FORT 295
COLPECTOMA TOTAL Y COLPOCLEISIS 296
FUNCIN URINARIA TRAS INTERVENCIONES OBLITERANTES 299
CALIDAD DE VIDA Y PREOCUPACIN POR LA PRDIDA DE LA
FUNCIN SEXUAL 299
CONCLUSIONES 300
A medida que las mujeres viven durante ms tiempo y llevan
vidas ms saludables, los trastornos del suelo plvico se estn
volviendo ms prevalentes y se estn convirtiendo en un pro-
blema sanitario y social cada vez ms importante. Unos 63 millo-
nes de mujeres tendrn 45 aos o ms en 2030 y el 33% de la
poblacin ser posmenopusica en 2050. Ms del 10% de las
mujeres se sometern a ciruga por prolapso de rganos plvicos
o incontinencia a lo largo de su vida; la tasa de reintervencin
por fracaso ronda el 30%. Debido al nmero cada vez mayor de
mujeres que alcanzarn los 80 y los 90 aos de vida, muchas de
ellas manifestarn un prolapso de rganos plvicos, a menudo,
despus de intentos infructuosos de tratamiento conservador o
intervenciones quirrgicas. Estas mujeres presentan problemas
mdicos concomitantes con frecuencia y no son sexualmente
activas, lo que hace que la ciruga extensa no resulte adecuada.
En este captulo se comenta el uso de intervenciones obliterantes
como opcin quirrgica en el prolapso de rganos plvicos en
esta poblacin de pacientes.
PERSPECTIVA HISTRICA
Antes de la introduccin de las intervenciones quirrgicas, el
prolapso uterino se haba tratado sin xito con diversas tcnicas,
entre ellas, compresin vaginal e instilacin de sustancias cus-
ticas. Las formas iniciales de tratamiento quirrgico se fomen-
taron posteriormente en forma de estrechamiento introital o
escisin de las zonas prolapsadas. En 1823, Gerardin, de Metz,
describi por primera vez la reaproximacin de mucosa vaginal
denudada como una intervencin obliterante. Segn lo sealado
por Tauber (1947), esta intervencin la practic Neugebauer,
de Varsovia, por primera vez en 1867 mediante una sutura de
las paredes anterior y posterior de la vagina juntas tras extirpar
22
una zona rectangular de 6 3 cm de mucosa vaginal en cada
segmento. El parisiense Leon Le Fort populariz la intervencin
en 1877 y modific la descripcin precedente de Neugebauer
mediante la creacin de una zona ms estrecha y larga de extir-
pacin mucosa y la adicin de una colpoperineoplastia posterior
al cabo de 8 das de la operacin (Taft, 1889). En 1881, Berlin
public los tres primeros casos norteamericanos realizados en el
New England Hospital for Women.
A comienzos del siglo XX, los artculos presentes en la biblio-
grafa consistan principalmente en descripciones tcnicas con
una mencin breve de datos de resultados. En 1928, Baer y Reis
comunicaron una tasa de xito del 100% en un grupo de 14 mu-
jeres en que se practic una colpocleisis de Le Fort. Phaneuf, en
1935, observ dos recidivas de prolapso de la cpula y un pro-
lapso vaginal anterior en un total de 20 pacientes. En 1936, Adair
y DaSef publicaron su serie de 38 pacientes, una de las cuales pre-
sent una recidiva de prolapso uterino a travs de un conducto
lateral y otras dos, recidivas de cistoceles. Collins y Lock (1941)
tuvieron una tasa de xito del 94% en 31 pacientes, en tanto que
Mazer e Israel (1948) comunicaron una tasa de xito del 97% en
38 mujeres.
Al europeo Martin (1898) se le ha reconocido el mrito del
uso inicial de la histerectoma con vaginectoma completa para
corregir un prolapso uterovaginal. Edebohls fue el primero en
describir en la bibliografa en lengua inglesa una colpocleisis
total con plicatura del elevador en 1901. Describi cuatro casos
de panhisterocolpectoma, que consista en una histerectoma
vaginal, vaginectoma y reduccin visceral por medio de suturas
en bolsa de tabaco.
La incorporacin de una plicatura del elevador a la inter-
vencin fue descrita por Phaneuf, en 1935, en cinco mujeres. En
1938, Masson y Knepper publicaron una serie de 23 pacientes
que se sometieron a una vaginectoma, con o sin histerectoma,
reduccin visceral por medio de suturas en bolsa de tabaco, pli-
catura del elevador y perineorrafia. No se observaron recidivas
en una serie de 60 casos de histerectoma vaginal con vaginecto-
ma y plastia del elevador publicada por Williams en 1950.
EVALUACIN PREOPERATORIA
La evaluacin y estadificacin del prolapso de rganos plvi-
cos se describen en los captulos 5 y 6. La mayora de los gine-
 Captulo 22
clogos coincidiran en que el tratamiento ptimo depende de
la obtencin de una anamnesis exhaustiva y de los signos de la
exploracin fsica, as como del conocimiento de la relacin entre
prolapso plvico y trastornos funcionales coexistentes. Con fre-
cuencia, esto requiere la prctica de estudios complementarios.
La utilidad de los estudios de imagen preoperatorios para
detectar hidronefrosis o compromiso ureteral en el contexto de
un prolapso avanzado es controvertida. Beverly et al. (1997) cons-
tataron que la prevalencia de hidronefrosis aumenta al empeorar
el estadio del prolapso. En las mujeres con un prolapso intenso,
los estudios de imagen preoperatorios pueden documentar una
hidronefrosis u obstruccin ureteral preexistente que, por lo
dems, podra confundirse con una lesin ureteral iatrgena en
el momento de la ciruga. Adems, cuando los estudios radiol-
gicos preoperatorios revelan una obstruccin ureteral completa,
es posible colocar un pesario, con o sin una endoprtesis ureteral,
en caso de que no pueda practicarse una intervencin definitiva
con rapidez.
No se ha determinado la funcin de los estudios urodin-
micos en la poblacin mdicamente frgil, con prolapso intenso.
Una incontinencia de esfuerzo oculta o potencial puede quedar
enmascarada por la presencia de un prolapso de rganos plvicos.
No con poca frecuencia, las mujeres incontinentes aprecian una
disminucin o desaparicin de los episodios de incontinencia
de esfuerzo conforme empeora el grado de prolapso. La demos-
tracin en la consulta del signo de prdida de orina se facilita
mediante el uso de un espculo o pesario para reducir el prolapso
mientras se realiza una maniobra de esfuerzo. Su presencia puede
influir en las opciones teraputicas que se ofrecen a las pacientes.
Sin embargo, el mtodo de reduccin del prolapso vaginal para
evaluar una incontinencia latente no se encuentra aceptado uni-
versalmente ni estandarizado en este momento.
Algunos autores no han incorporado los diarios micciona-
les y la urodinamia en su evaluacin debido a la edad avanzada
de su poblacin y la falta de cumplimiento. En contraste, otros
aconsejan la prctica sistemtica de estudios urodinmicos en el
contexto de sntomas urinarios preoperatorios o su utilizacin
selectiva en funcin del alivio de problemas mdicos o la exis-
tencia de un tiempo de desplazamiento excesivo de la paciente.
En un estudio efectuado por Von Pechmann et al. (2003), 75
de 92 mujeres se sometieron a una urodinamia preoperatoria
multicanal; 36 (48,0%) presentaron incontinencia de esfuerzo;
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
13 (17,3%), hiperactividad del detrusor, y 16 (21,3%), inconti-
nencia mixta. Por tanto, el tratamiento de la incontinencia clnica
de esfuerzo y de urgencia debe incorporarse al plan teraputico.
Adems, FitzGerald y Brubaker (2003) comprobaron que el 27%
de las pacientes sin sntomas preoperatorios de incontinencia de
esfuerzo manifestaron una incontinencia de esfuerzo de novo des-
pus de la ciruga. Por ltimo, las ancianas con un prolapso avan-
zado tienen un mayor riesgo de disfuncin miccional y retencin
cuando se practica una intervencin antiincontinencia, como un
cabestrillo suburetral.
COLPOCLEISIS PARCIAL DE LE FORT
Una intervencin obliterante en forma de una colpocleisis parcial
de Le Fort representa una opcin cuando la paciente conserva el
tero y ha dejado de ser sexualmente activa. Dado que se conserva
el tero, resultar difcil evaluar cualquier hemorragia uterina o
enfermedad cervical futura. Por consiguiente, antes de la ciruga
se practicar una ecografa endovaginal, biopsia de endometrio y
Intervenciones obliterantes en el prolapso vaginal 295
citologa vaginal. Denehy et al. (1995) publicaron el caso de dos
pacientes en que se plante una intervencin de Le Fort, pero en
las que se identific un carcinoma de endometrio en estadio IA
durante la fase de estudio diagnstico.
La intervencin se inicia colocando el cuello uterino en trac-
cin para evertir la vagina. Se inyecta bupivacana al 0,025% o
lidocana al 2% con adrenalina 1:200.000 en la mucosa vaginal
inmediatamente por debajo del epitelio. Se coloca una sonda de
Foley con un globo de 5-10 ml en la vejiga para identificar el cue-
llo de la vejiga.
Se utiliza un rotulador para marcar las zonas que van a denu-
darse anterior y posteriormente. Esta regin debera abarcar desde
unos 2 cm a partir de la punta del cuello uterino hasta 4-5 cm
por debajo del meato uretral externo. Tambin debe marcarse una
imagen especular en la superficie posterior del cuello uterino y
la vagina.
Las zonas marcadas con anterioridad se extirpan mediante
diseccin cortante (fig. 22-1, A, B). El cirujano ha de dejar la
mxima cantidad posible de muscular por detrs de la vejiga y el
recto. La hemostasia es imprescindible
Despus de reducir el cuello uterino 3-4 cm, los bordes de
corte de las paredes anterior y posterior de la vagina se suturan
juntos con puntos sueltos de una sutura de reabsorcin diferida
(fig. 22-1, C). Los nudos se introducen en los tneles revestidos
de epitelio que se crearon bilateralmente. El tero y el vrtice de
la vagina se desvan de manera gradual hacia dentro. Tras invertir
la vagina, pueden suturarse juntos los bordes superior e infe-
rior de las incisiones (fig. 22-1, D). En opinin del autor, ha de
practicarse una plicatura del cuello de la vejiga de forma sistem-
tica debido a la elevada incidencia de incontinencia de esfuerzo
postoperatoria (fig. 22-1, A, recuadro). Asimismo, dado que no
existe un soporte real para la reparacin, es preciso llevar a cabo
una perineorrafia extensa con una plicatura del elevador distal
para estrechar el introito y elevar el perin.
En general, cerca del 90 al 95% de las pacientes presentan
un alivio de los sntomas y buenos resultados anatmicos. Cabe
esperar una dehiscencia completa o recidiva parcial en el 2-5%
de los casos. Esto obedece en su mayor parte a una hemostasia
deficiente con formacin de un hematoma o infeccin. Goldman
et al. (1985) describieron los resultados y complicaciones de una
intervencin de Le Fort modificada en 118 pacientes. El 91% de
ellas presentaron buenos resultados anatmicos, en tanto que el
85% manifestaron alivio de los sntomas, en el 2,5% se observ
una recidiva del prolapso, en el 10,2% apareci o empeor la
incontinencia y el 1,8% tuvieron una hemorragia vaginal tarda.
Estas pacientes sufren normalmente otros problemas mdicos
que quiz sea necesario abordar y vigilar estrechamente. Denehy
et al. (1995) compararon dos cohortes de mujeres con trastornos
mdicos, de las cuales 21 recibieron una colpocleisis parcial de Le
Fort modificada con plicatura de Kelly y colpoperineoplastia pos-
terior, y otras 42, una histerectoma vaginal, colporrafia anterior
y colpoperineoplastia posterior. No se constataron diferencias en
la mediana de la estancia hospitalaria ni en la disminucin posto-
peratoria de la hemoglobina. Las complicaciones en las pacientes
del grupo de Le Fort consistieron en una arritmia, tres infecciones
urinarias y una muerte a los 42 das de la operacin por cirrosis
biliar terminal. Las del grupo de histerectoma comprendieron
una embolia pulmonar, tres infecciones urinarias y una arritmia
(Denehy et al., 1995). Glavind y Kempf (2005) presentaron los
resultados de 25 pacientes que se sometieron a una colpocleisis de
Le Fort y 17 en quienes se practic una colpectoma. En el grupo de
colpocleisis surgi un caso de hemorragia postoperatoria con nece-
296 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

A B

D
Figura 22-1 Tcnica de colpocleisis parcial de Le Fort. A. Se ha extirpado la pared vaginal anterior y se coloca una sutura de plicatura suburetral en el cuello
de la vejiga, segn se indica (detalle). B. Se extirpa la pared posterior de la vagina. C. Se sutura el borde de corte de la pared anterior al borde de corte de la pared
posterior de la vagina, de tal modo que el cuello uterino, el tero y la vagina residual quedan invertidos. En el recuadro se aprecia la creacin bilateral de tneles
en la pared vaginal. D. Despus de reducir el tero por completo y suturar juntas las paredes anterior y posterior de la vagina, se lleva a cabo una perineorrafia y
se cierra el epitelio vaginal.

sidad de resutura en el quirfano y otro de flujo vaginal intenso. En
el grupo de colpectoma no se notificaron complicaciones.
COLPECTOMA TOTAL Y COLPOCLEISIS
En las pacientes con prolapso de la cpula vaginal tras una histe-
rectoma que no desean funcin coital y en las que el tiempo qui-
rrgico debe mantenerse en el mnimo posible, puede practicarse
una colpectoma con colpocleisis parcial o completa para tratar el
prolapso de manera eficaz. Una colpocleisis tambin puede reali-
zarse simultneamente con una histerectoma vaginal inicial y un
cierre del vrtice de la vagina.
Cuando se efecta esta operacin para lograr una completa
eversin de la cpula vaginal, se escinde el epitelio vaginal por
completo de la muscular vaginal subyacente y la fascia endoplvica
 Captulo 22 Intervenciones obliterantes en el prolapso vaginal 297
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 22-2 Tcnica de colpectoma vaginal. A. Se circunscribe la vagina mediante una incisin efectuada a varios centmetros del himen. Puede marcarse por
cuadrantes y se extirpan porciones de la vagina de forma cortante, segn se muestra. B. Se extirpa el epitelio de la pared posterior de la vagina de forma cortante.
No se penetra en la cavidad peritoneal. C. Se coloca una serie de suturas en bolsa de tabaco, con inversin secuencial de la vagina mediante el anudado de la sutu-
ra 1, seguido de la 2 y, por ltimo, la 3. Se invierte el vrtice de los tejidos blandos con la punta de unas pinzas conforme se anuda cada sutura en bolsa de tabaco.
D. Habitualmente se realiza una perineorrafia y se cierra el epitelio vaginal.

(fig. 22-2, A, B). Se utiliza una serie de suturas en bolsa de tabaco
para invertir el prolapso (fig. 22-2, C). Una vez reducido el pro-
lapso, se llevan a cabo una plicatura suburetral (en caso de estar
indicada), una colpoperineorrafia posterior y una plicatura del
elevador (fig. 22-2, D).
En caso de colpectoma vaginal, no se intenta penetrar en
el saco del enterocele. Se han planteado dudas con respecto a
la recidiva del prolapso apical en ausencia de reparacin de un
enterocele; sin embargo, un enterocele no hace prominencia por
debajo del suelo plvico porque el conducto vaginal queda com-
pletamente obliterado tras la ciruga. Adems, la entrada en un
enterocele conlleva un incremento terico de la tasa de infeccin
postoperatoria, leo y otras complicaciones.
Nosotros y otros autores aconsejamos una plicatura del ele-
vador del ano con estrechamiento del hiato elevador durante la
colpectoma. En esta poblacin de pacientes siempre se ensancha
el hiato elevador. Es posible aproximar los msculos puborrectal
y pubococcgeo en la lnea media con suturas de reabsorcin dife-
rida para crear una plataforma por encima del recto, lo que genera
una barrera adicional contra el descenso visceral (fig. 22-3).
298 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

C
Figura 22-3 Tcnica de colporrafia posterior y plicatura del elevador. A. Como puede apreciarse, en las mujeres con prolapso intenso de rganos plvicos se
identifica con frecuencia un aumento del hiato genital y la apertura vaginal. En el recuadro se observan los msculos elevadores atrficos y ensanchados. B. Para
llevar a cabo la perineorrafia, se efecta una incisin triangular en la piel del cuerpo del perin y se practica una incisin vaginal posterior en la lnea media. Se
disecan los colgajos vaginales bilateralmente del recto hasta que se identifican los msculos elevadores. Detalle: se utilizan suturas de reabsorcin diferida para
plegar los msculos elevadores distales. C. La plicatura crea una plataforma sobre el recto y el cuerpo del perin, lo cual estrecha el introito vaginal (recuadro) y
proporciona sostn adicional a la reparacin de un prolapso. Al igual que en otras intervenciones obliterantes, una plicatura tensa del elevador slo debe realizarse
en las mujeres que no mantienen actividad sexual o no tienen previsto mantenerla.

Una variacin de esta intervencin supone la prctica de una
colporrafia anterior y posterior independientes, con dos suturas en
bolsa de tabaco para cerrar juntos los segmentos anterior y poste-
rior, y una perineorrafia extensa. Cespedes et al. (2001) publicaron
38 casos de esta colpocleisis multicompartimental. En su serie no
aparecieron complicaciones importantes. El tiempo quirrgico
medio fue de 145 min; no obstante, algunas de las pacientes pre-
cisaron una intervencin antiincontinencia adicional (cabestrillo
pubovaginal, plicatura de Kelly). Al cabo de un seguimiento medio
de 24 meses, no se apreciaron recidivas del prolapso.
Las complicaciones de la colpectoma total con colpocleisis
son semejantes a las de una colpocleisis parcial de Le Fort y se rela-
cionan con frecuencia con la situacin mdica frgil de la paciente.
Stepp et al. (2005) constataron que, en mujeres mayores de 75 aos
con prolapso que se sometieron a una amplia gama de interven-
ciones quirrgicas, incluida una colpectoma, la mayor parte de
las complicaciones (tras las infecciones vesicales y transfusiones de
sangre) fueron mdicas. Las complicaciones mdicas postoperato-
rias ms habituales consistieron en edema pulmonar e insuficien-
cia cardaca congestiva. Entre los factores de riesgo preoperatorios
 Captulo 22
de complicaciones figuraron duracin de la ciruga, arteriopata
coronaria y vasculopata perifrica. DeLancey y Morley (1997)
realizaron una colpocleisis total en 33 mujeres y comunicaron el
empeoramiento de una insuficiencia cardaca congestiva en dos de
ellas, una infeccin urinaria en otras dos y una neumona en otra
ms. Apareci una eversin recidivante en una paciente un ao
ms tarde, que precis una nueva colpocleisis.
Harmanli et al. (2003) analizaron las tasas de complicacio-
nes en 41 mujeres que se sometieron a una colpocleisis total, de
las cuales 12 se sometieron a una histerectoma vaginal al mismo
tiempo. La tasa de complicaciones fue baja: morbilidad febril
(19,5%), lesin vesical (2,4%) y hemorragia rectal tarda (9,8%).
Ninguna paciente requiri transfusiones de sangre ni present
lesiones ureterales o intestinales.
Von Pechmann et al. (2003) publicaron una serie de 92 mu-
jeres en quienes se llev a cabo una colpocleisis total con plica-
tura alta del elevador, 37 de las cuales (40,2%) se sometieron a
una histerectoma vaginal simultnea. La histerectoma simult-
nea se asoci a una disminucin estadsticamente significativa del
hematcrito (variacin del 11,9 frente al 9,5%; p = 0,01) y un
aumento de la necesidad de transfusiones (35,1 frente al 12,7%;
p = 0,02). Von Pechmann et al. (2003) describieron dos casos de
prolapso rectal despus de una colpocleisis total con plicatura alta
del elevador en 92 pacientes. No est claro si los factores de riesgo
coexistentes de aparicin de prolapso rectal (edad avanzada, sexo
femenino, estreimiento crnico) o la propia plicatura del eleva-
dor (la presin intraabdominal encuentra la va de menor resis-
tencia) contribuyeron al desarrollo (o desenmascaramiento) del
prolapso rectal.
Es posible que exista un pequeo riesgo (0-2%) de oclu-
sin o lesin ureteral con la colpectoma total, debido habitual-
mente a un plegamiento del urter distal por las suturas en bolsa
de tabaco. La mayora de los casos se resuelven con la retirada
de las suturas en bolsa de tabaco o de plicatura. Se han comu-
nicado casos raros de obstruccin secundaria a edema ureteral
intramural, debido a la colocacin preoperatoria de endopr-
tesis ureterales, que se resolvieron tras una segunda colocacin
de endoprtesis. Adems, cuando no existe flujo de orina en un
urter tras la ciruga, ha de tenerse en cuenta la posibilidad de
una hidronefrosis preexistente intensa de larga evolucin como
consecuencia del prolapso, con aparicin de atrofia cortical renal
y una funcin disminuida o ausente. Los estudios de imagen pre
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
o intraoperatorios para evaluar la funcin renal resultan tiles en
las mujeres con prolapso intenso de larga evolucin, en especial,
cuando la creatinina srica se encuentra elevada.
En la bibliografa se han descrito casos raros de infeccin
postoperatoria o evisceracin vaginal. Kohli et al. (1996) descri-
bieron una paciente con pimetra a los 8 meses de una interven-
cin de Le Fort que precis una histerectoma posterior. Tambin
se ha notificado una evisceracin del intestino delgado a travs de
la vagina a los 3 aos de una colpocleisis.
FUNCIN URINARIA TRAS INTERVENCIONES
OBLITERANTES
El reto para el cirujano plvico radica en aportar un tratamiento
eficaz del prolapso de rganos plvicos a la vez que se mantiene o
restaura la funcin de las vas urinarias inferiores. La incontinen-
cia de esfuerzo de novo es un fenmeno reconocido despus de la
ciruga obliterante. Adems, debe sopesarse el riesgo de empeora-
miento de una retencin urinaria preexistente con una interven-
Intervenciones obliterantes en el prolapso vaginal 299
cin antiincontinencia con respecto al riesgo de incontinencia de
esfuerzo tras la colpocleisis cuando no se realiza una intervencin
antiincontinencia. De manera sorprendente, muchas mujeres
ancianas con un prolapso avanzado tienen una funcin normal
de las vas urinarias, aunque presentan un riesgo alto de sntomas
irritativos y retencin postoperatorios en caso de practicarse un
cabestrillo suburetral.
Fitzgerald y Brubaker (2003) revisaron de forma retrospectiva
los resultados de la colpocleisis con especial atencin a la incon-
tinencia de esfuerzo perioperatoria. Constataron una incidencia
de volmenes residuales posmiccionales elevados (>100 ml) del
36% en 64 pacientes. Se diagnostic incontinencia de esfuerzo en
el 78% de las analizadas y se observ una tasa de incontinencia
oculta del 33%. Se colocaron cabestrillos fasciales autlogos de
manera simultnea en el 33% de las pacientes, mientras que en
el 19% se practic una plicatura de Kelly porque optaron por no
someterse a una intervencin antiincontinencia formal. Al cabo
de una mediana de seguimiento de 12 semanas, todas las pacientes
con volmenes residuales posmiccionales elevados preoperatorios
tuvieron un volumen residual normal despus de la ciruga. Sin
embargo, la retencin urinaria persisti en tres casos despus de
un cabestrillo (14%) y todas precisaron un descenso del mismo.
La incontinencia de esfuerzo persisti en seis casos (28%), en tres
de los cuales se practic un cabestrillo y en otros tres, una plica-
tura de Kelly. La tasa de incontinencia de esfuerzo de novo fue del
27%; una paciente se someti a una plicatura suburetral y en siete
no se realizaron otras intervenciones sobre el cuello de la vejiga.
Moore y Miklos (2003) describieron su experiencia con
30 mujeres que se sometieron a una colpocleisis con banda vagi-
nal libre de tensin (TVT) bajo anestesia local por incontinencia
de esfuerzo y prolapso uterovaginal intenso. No se produjeron
complicaciones intraoperatorias; no obstante, una present un
infarto de miocardio postoperatorio. Al cabo de un perodo de
seguimiento medio de 19,1 meses, el 94% se haban curado de la
incontinencia de esfuerzo. Una paciente precis una liberacin
suburetral del cabestrillo tras experimentar una retencin urina-
ria aguda durante 5 semanas. Los autores llegaron a la conclusin
de que el cabestrillo con TVT era seguro y eficaz en el tratamiento
simultneo de la incontinencia de esfuerzo en una mujer que se
somete a una colpocleisis. Es probable que el uso de otros cabes-
trillos en la porcin media de la uretra, incluidos los cabestrillos
a travs del agujero obturado o la inyeccin transuretral de col-
geno en el contexto de ciruga obliterante, resulte eficaz, aunque
an debe estudiarse.
En la mayor parte de los estudios no se describen los resul-
tados de tenesmo vesical e incontinencia de urgencia despus de
intervenciones obliterantes ni se realizan intentos de diferenciar
la incontinencia de esfuerzo de la de urgencia. En su serie de
33 mujeres que se sometieron a una colpocleisis total, DeLancey y
Morely (1997) comunicaron una curacin de la incontinencia de
esfuerzo en cuatro de las cinco mujeres (una prdida durante el
seguimiento) en quienes se llev a cabo una intervencin antiin-
continencia simultnea. Se curaron o mejoraron tres de las seis
mujeres con incontinencia de urgencia preoperatoria de las que
se dispuso para el seguimiento.
CALIDAD DE VIDA Y PREOCUPACIN POR LA
PRDIDA DE LA FUNCIN SEXUAL
Barber et al. (2006) comprobaron que la ciruga obliterante por
prolapso de rganos plvicos en estadio III o IV mejora signifi-
300 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
cativamente la calidad de vida, segn lo determinado por varios
cuestionarios estandarizados. El asesoramiento preoperatorio ha
de incluir la exposicin de las consecuencias sexuales de la obli-
teracin vaginal. Harmanli et al. (2003) no comunicaron casos
postoperatorios de pesar despus de 41 casos consecutivos de col-
pocleisis total. Sin embargo, Von Pechmann et al. (2003) descri-
bieron pesar por la prdida de capacidad coital en ocho mujeres
(12,9%), de las que cuatro afirmaron que se someteran de nuevo a
la intervencin, tres no se mostraron seguras y una no la repetira.
En este estudio no se identificaron factores de riesgo significati-
vos (edad, nmero de intervenciones quirrgicas previas por pro-
lapso) de pesar. En otro estudio efectuado por DeLancey y Morley
(1997), de 33 mujeres encuestadas, una expres remordimiento y
afirm que haba aceptado la prdida de la funcin sexual.
CONCLUSIONES
La popularidad de las intervenciones obliterantes por prolapso
avanzado de rganos plvicos est aumentando debido al nmero
cada vez mayor de mujeres que alcanzan los 80 y 90 aos de vida,
muchas de las cuales padecen problemas mdicos concomitantes
que hacen que la ciruga extensa no sea adecuada. El tratamiento
ptimo depende de una evaluacin exhaustiva de los datos de
la anamnesis y los signos de la exploracin fsica, as como del
conocimiento de la relacin entre prolapso plvico avanzado y
anomalas viscerales coexistentes. En general, las intervenciones
quirrgicas obliterantes se acompaan de unas tasas de curacin
y satisfaccin muy altas; la mayor parte de la morbilidad es con-
secuencia de los trastornos mdicos coexistentes.
Bibliografa
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 Uso de tejidos biolgicos
y mallas sintticas en
uroginecologa y ciruga
reparadora de la pelvis
Marie Fidela R. Paraiso
PROPIEDADES DEL MATERIAL INJERTADO IDEAL 301
PROPIEDADES BIOLGICAS DE LOS TEJIDOS DEL HUSPED 302
PROPIEDADES DE LOS MATERIALES SINTTICOS 302
PROPIEDADES DE LOS TEJIDOS BIOLGICOS 305
INTERVENCIONES UROGINECOLGICAS QUE CONLLEVAN EL USO
DE MALLAS SINTTICAS O TEJIDOS BIOLGICOS 308
RESULTADOS CLNICOS Y COMPLICACIONES RELACIONADAS CON
LAS MALLAS SINTTICAS 308
RESULTADOS CLNICOS Y COMPLICACIONES RELACIONADAS CON
LOS TEJIDOS BIOLGICOS 309
CONCLUSIONES 310
El prolapso de rganos plvicos y la incontinencia urinaria son
fenmenos frecuentes en las mujeres. El 11% de la poblacin
femenina se someter a ciruga por prolapso o incontinencia de
esfuerzo en algn momento de su vida (Olsen et al., 1997). En
torno al 30% de estas mujeres precisarn una nueva operacin
por recidiva del prolapso. En las pacientes con prolapso de rga-
nos plvicos o incontinencia recidivante no existen abordajes
quirrgicos normalizados. En el caso de las recidivas, han evolu-
cionado numerosas tcnicas quirrgicas, en algunas de las cuales
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
se incorporan implantes quirrgicos de material sinttico o bio-
lgico. Algunos investigadores han recomendado el uso de mate-
riales injertados o prtesis en caso de prolapso recidivante. En la
actualidad, el uso de implantes, tanto sintticos como biolgi-
cos, en la ciruga reparadora de la pelvis se est expandiendo con
rapidez a pesar de la escasez de datos que respaldan su empleo.
Entre las indicaciones de la implantacin de injertos en ciruga
reparadora de la pelvis figuran tejidos autlogos inexistentes o
subptimos, necesidad de reforzar un tejido endoplvico dbil o
ausente, trastornos del tejido conjuntivo, tensin inevitable sobre
la reparacin (elevacin habitual de pesos, enfermedad pulmo-
nar obstructiva crnica [EPOC], esfuerzos crnicos para defecar,
obesidad), necesidad de salvar un espacio, preocupacin acerca
de la longitud o calibre de la vagina y suelo plvico denervado.
Algunos cirujanos eligen el refuerzo sistemtico con implantes de
injertos en la ciruga reparadora de la pelvis.
Hay datos slidos que respaldan el uso de la implantacin
de materiales sintticos en el tratamiento abdominal del pro-
lapso de rganos plvicos, segn se ha sealado en el captulo 21.
Se ha comprobado que las intervenciones de cabestrillo subu-
23
retral con uso de materiales sintticos deparan unas tasas de
curacin semejantes a las de los cabestrillos con fascia aut-
loga del msculo recto del abdomen (FAR). La intervencin
de banda vaginal libre de tensin (TVT), un cabestrillo en la
porcin media de la uretra con malla de polipropileno, ha obte-
nido una popularidad generalizada y ha mostrado una eficacia
equiparable a la de la colposuspensin de Burch. Sin embargo, la
utilizacin de implantes sintticos o biolgicos en las interven-
ciones de reconstruccin transvaginal est menos clara. Aunque
en numerosos estudios se ha analizado el uso de implantes en la
reparacin vaginal de prolapsos del compartimento anterior o
posterior, la mayora son series de casos o estudios de cohortes,
con muy pocos ensayos quirrgicos aleatorizados. En la actuali-
dad, varios fabricantes promocionan el empleo de diversos tipos
de materiales sintticos y biolgicos. No existen estudios ade-
cuados en los que se comparen implantes. En este captulo se
revisan las propiedades del material injertado ideal, los tejidos
del husped y los implantes disponibles. Tambin se resumen
las intervenciones quirrgicas que suponen la implantacin
de mallas, con sus resultados clnicos y complicaciones relacio-
nados.
PROPIEDADES DEL MATERIAL
INJERTADO IDEAL
Distintos autores han proclamado la necesidad de contar con
materiales injertados ideales desde mediados del siglo XX y esta
bsqueda persiste hoy en da. El injerto ideal sera inerte desde el
punto de vista qumico y fsico, no cancergeno, mecnicamente
resistente, esterilizable, no modificable fsicamente por los teji-
dos del organismo, de fcil obtencin, econmico y con un riesgo
mnimo de infeccin y rechazo (cuadro 23-1). En la ciruga por
prolapso e incontinencia, el implante ptimo, una vez cicatri-
zado, restaurara la anatoma y funcin normales de la vagina y
los rganos plvicos circundantes. Sera biocompatible y, en caso
de ser biodegradable, persistira el tiempo suficiente para permi-
tir una reparacin duradera y adecuada y la incorporacin del
tejido circundante. Sera resistente a las tensiones mecnicas o
la contraccin, as como fcil de trabajar con l y plegable. Otros
criterios deseables consisten en disponibilidad en las formas
deseadas para diversas operaciones, ausencia de adherencias a las
superficies viscerales y una mejor respuesta, o al menos igual, a la
302 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

colgeno y la elastina se encuentra alterado en diversos trastornos

CUADRO 23-1 PROPIEDADES DEL MATERIAL del suelo plvico.
INJERTADO IDEAL Despus de ciruga reparadora, la sntesis de protenas fibro-
sas y el remodelado restablecen la resistencia del tejido, y el col-
Inerte desde el punto de vista qumico y fsico geno desempea una funcin fundamental en la cicatrizacin
No cancergeno de las heridas. Los fibroblastos inmaduros sintetizan y secretan
No inmungeno colgeno y proteoglucanos en el plazo de 24 h a partir de la inter-
Mecnicamente resistente
vencin. Durante las dos primeras semanas despus de una inter-
No modificable por el husped
De fcil obtencin
vencin reparadora, el tipo principal de colgeno que se identifica
Econmico es el III. Al madurar el tejido cicatricial, un colgeno tipo I ms
Resistente a la infeccin resistente sustituye al tipo III. La elastina no se sintetiza y remo-
Resistente a la contraccin dela en el mismo grado que el colgeno en los seres humanos. El
Plegable tejido cicatricial que aparece como consecuencia de la cicatriza-
Varias formas y configuraciones cin de las heridas tras una reparacin quirrgica nunca es tan
resistente como el tejido original al que sustituye.
En el mbito de este captulo es importante resumir la reac-
cin de los tejidos del husped a los materiales implantados. La
biocompatibilidad se define como la capacidad de un material de
implantacin que el tejido autlogo. Desafortunadamente, en el
causar una reaccin favorable en un sistema vivo, de modo que
momento actual, ninguno de los implantes sintticos o de tejido
realiza, refuerza o sustituye una funcin natural en el husped.
biolgico cumple todos estos criterios.
Williams (1973) describi cuatro tipos de respuesta de los tejidos
Hasta la fecha, no se conocen artculos publicados en los
blandos: a) respuesta mnima con una capa fina de fibrosis alre-
que se comparen directamente implantes sintticos y biolgicos
dedor del implante; b) respuesta qumica con una reaccin infla-
en seres humanos, salvo dos ensayos aleatorizados: uno en el que
matoria intensa y crnica alrededor del implante; c) respuesta
se compar un cabestrillo de dermis porcina con la intervencin
fsica con una reaccin inflamatoria a determinados materiales y
de TVT (Arunkalaivanan y Barrington, 2003) y otro en el que se
presencia de clulas gigantes, y d) necrosis como consecuencia de
compar una malla de polipropileno con fascia lata de cadver
una polimerizacin exotrmica in situ.
deshidratada con disolvente (Culligan et al., 2005). La bibliogra-
Kaupp et al. describieron cuatro fases de reaccin histolgica
fa relativa a las propiedades fsicas de estos materiales se limita a
a la implantacin de injertos (1979). Son las siguientes:
estudios en animales y rara vez es comparativa, con anlisis en su
mayor parte de implantaciones en la pared abdominal. Asimismo,
Fase 1: durante la primera semana aparece un infiltrado inflama-
existen pocos estudios sobre las propiedades biomecnicas de
torio intenso alrededor del implante, proliferacin capilar,
los materiales injertados o la pared vaginal tras la implantacin.
tejido granular y clulas gigantes.
Walter et al. (2003) tuvieron xito al utilizar un modelo de vagina
Fase 2: al cabo de 2 semanas sigue habiendo tejido granular y apa-
de conejo para estudiar la resistencia a la traccin del material
recen histiocitos espumosos. El nmero de clulas gigantes
injertado tras su implantacin.
con fibras de injerto como cuerpo extrao puede aumentar
o disminuir.
Fase 3: hasta la cuarta semana, desaparece la inflamacin aguda,
PROPIEDADES BIOLGICAS DE LOS TEJIDOS
se reducen los capilares y aumenta el nmero de histiocitos
DEL HUSPED
espumosos y clulas gigantes.
Fase 4: despus de la cuarta semana hay unos pocos grupos de
Antes de exponer las propiedades de diversos implantes, debe
clulas gigantes presentes en la superficie del implante y apa-
describirse la funcin del tejido conjuntivo en el suelo plvico.
rece tejido fibroso denso.
Cervigni y Natale (2001) resumieron de manera elocuente las
propiedades biolgicas del tejido conjuntivo del husped. Esta
estructura de sostn contiene elementos fibrosos (colgeno y
PROPIEDADES DE LOS MATERIALES
elastina) y una matriz viscoelstica que contiene proteoglucanos
SINTTICOS
(polisacridos grandes acoplados a protenas). Las clulas del
tejido conjuntivo determinan las propiedades biomecnicas de
Los implantes de malla sintticos reabsorbibles que se encuen-
los tejidos blandos y se encuentran incluidas en la matriz extra-
tran disponibles son el cido poligliclico (Dexon, Davis & Geck,
celular, que representa el 20% del volumen tisular. El colgeno,
American Cyanamid, Danbury, Connecticut) y la poliglactina 910
una protena producida por los fibroblastos, est constituido por
(Vicryl, Ethicon Inc., Somerville, Nueva Jersey). Es posible que el
glicina, prolina e hidroxiprolina. La glicina permite que el col-
uso de los implantes reabsorbibles sea deseable porque favorecen
geno forme una hlice tensa, mientras que la prolina y la hidroxi-
la actividad postoperatoria de los fibroblastos, no entraan riesgo
prolina forman puentes cruzados que estabilizan las cadenas de
de infeccin, no son objeto de rechazo y no se conoce que resulten
colgeno. La resistencia a la traccin de los tejidos se atribuye a
perjudiciales para las vsceras. Lamb et al. (1983) comprobaron
las fibras de colgeno. Dos fibras identificadas en los tejidos que
que el depsito fibroso en una malla de poliglactina no puede
requieren resistencia y flexibilidad son el tipo I (la ms abundante
tener lugar antes de su absorcin. La poliglactina 910 comienza
y resistente) y el tipo III (menos frecuente y organizada al azar
a hidrolizarse durante la tercera semana despus de la implanta-
con el tipo I). La elastina y la laminina son glucoprotenas que
cin y pierde la mayor parte de su utilidad mecnica al cabo de
se piensa que intervienen en la capacidad de estiramiento de un
30 das. El cido poligliclico precisa 90 das para su absorcin.
tejido. Varios autores han demostrado que el metabolismo del
La activacin de los macrfagos provoca la absorcin de la malla
 Captulo 23 Uso de tejidos biolgicos y mallas sintticas en uroginecologa y ciruga reparadora de la pelvis 303

Sinttico

Reabsorbible Irreabsorbible Mixto

Multi Mono Vipro

Poliglactina 910 cido poligliclico

Vipro II
Figura 23-1 Materiales injertados sintticos.

Tabla 23-1 Tipos y caractersticas de los materiales injertados sintticos

Nombre Propiedades Tamaos
Material comercial Empresa fundamentales Tipo (cm cm)

Reabsorbible
cido poligliclico Dexon Davis & Geck, American Multifilamento 17,5 22,5
Cyanamid, Danbury, CT
Poliglactina Vicryl Ethicon, Inc., Somerville, NJ Multifilamento 15 15
Irreabsorbible
Polipropileno Atrium Atrium Medical, Monofilamento I 7,5 15
Canton, OH 15 15
Marlex CR Bard, Cranston, RI Monofilamento I 5 10
5 30
2,5 10
Prolene Ethicon, Inc., Monofilamento I 6 11
Prolene-soft Somerville, NJ I 12 15
Gynemesh PS Gynecare, Somerville, NJ Monofilamento I 10 15
20 20
Trelex Boston Scientific, Natick, MA Monofilamento I
Surgipro Polipropileno entrelazado III
Polister Mersilene Ethicon, Inc., Somerville, NJ Multifilamento III 6 11
entrelazado Dacron
Politetrafluoro- Teflon Surgical CR Bard, Haverhill, MA; III
etileno (PTFE) Membrane WL Gore, Flagstaff, AZ
II
PTFE expandido Gore-Tex WL Gore, Flagstaff, AZ Configurado para II 5 13
prolapso apical 5 17
Polipropileno Surgipro Polipropileno entrelazado III
Combinados
PTFE expandido Dual-Mesh Macroporoso en un II
lado/otros microporosos,
impregnado de antibitico
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

PTFE MycroMesh PTFE perforado, III

impregnado de antibitico
Malla de Silastic IV
Polipropileno Pelvitex CR Bard, Covington, GA Recubierto de I 10 15
colgeno porcino
hidrfilo, ligero
Cellguard Laminado de polipropileno IV
Membrana
pericrdica
Preclude IV
Sustituto de
duramadre
Preclude IV

y el consiguiente reciclado de subproductos en nuevas fibras de
colgeno (Levasseur et al., 1979). El tejido cicatricial resultante no
es tan resistente como el tejido reforzado, segn se ha evidenciado
en estudios realizados en animales (Klinge et al., 2001).
Los implantes de malla sintticos irreabsorbibles (permanen-
tes) son de mono o multifilamento (fig. 23-1 y tabla 23-1). Las pro-
piedades fsicas ms importantes de los implantes sintticos son el
tamao de poro y la porosidad. Algunos autores han destacado que
unos poros intrafibrilares pequeos (intersticios inferiores a 10 m)
representan un inconveniente terico de las mallas multifilamento
con respecto a las monofilamento (Brun et al., 1992; Neel, 1983).
La mayora de las bacterias tienen menos de 1 m de dimetro en
304 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

comparacin con los granulocitos y macrfagos, cuyo dimetro
es mayor de 10 m. El tamao del poro desempea una funcin
importante en la prevencin de las infecciones de mallas y el cre-
cimiento fibroso de los tejidos circundantes. Al describir las carac-
tersticas de las mallas sintticas, Bobyn et al. (1982) citaron como
importantes el tipo de polmero, la trama, el tipo de filamento, el
peso y el tamao del poro. Los autores hicieron hincapi en que
el tamao del poro es el factor clave que determina la respuesta
inflamatoria, el crecimiento de tejido fibrocolgeno, la angiogenia,
la flexibilidad (o rigidez) y la resistencia. El mejor anclaje mecnico
con la infiltracin por colgeno se apreci con un tamao de poro
de entre 50 y 200 m. Pourdeyhimi (1989) destac que no pueden
citarse los tamaos de poro exactos de diversas mallas porque esta
determinacin es dependiente de la tcnica.
Se ha comunicado que Marlex es el que posee la mayor rigi-
dez flexural en comparacin con Mersilene, Teflon y Prolene.
Tanto Marlex como Prolene son monofilamentos; sin embargo,
Prolene es ms flexible debido a su mayor tamao de poro. En la
figura 23-2 se presentan las imgenes aumentadas de seis tipos de
mallas sintticas.
Las mallas sintticas se han reclasificado en tipos I a IV, con
respecto al tamao de poro, segn lo descrito por Amid (1997).
Consltense los diversos injertos y propiedades relacionadas en
la tabla 23-1:
El tipo I es macroporoso (tamao de poro >75 m).
El tipo II es microporoso (tamao de poro <10 m) en al menos
una de sus tres dimensiones.
El tipo III es un material macroporoso con componentes multifi-
lamentosos o microporosos.
El tipo IV es submicrnico (tamao de poro <1 m); este tipo de
malla se asocia a menudo a una malla de tipo I para evitar las
adherencias en la implantacin intraperitoneal.
Todos los tipos de mallas sintticas presentan una resistencia
a la traccin elevada (ms de 50 newtons [N]). La malla de tipo I
acta como un andamiaje para el crecimiento de tejido (infiltra-
cin por clulas fibroblsticas). El tamao de poro mayor de 90
m reduce la inflamacin y la malla de tipo I se ha relacionado con
unas tasas de infeccin reducidas. Unas respuestas inflamatorias
ms bajas deberan disminuir la erosin. La malla de Marlex tiene
un tamao de poro ms pequeo y, por tanto, un crecimiento de
tejido deficiente; por consiguiente, todas las mallas de polipro-
pileno no son de tipo I. Las mallas de tipo II y III ocasionan una
mayor reaccin de cuerpo extrao que las de tipo I. Klinge et al.
(1999) observaron que las mallas microporosas presentaban una
reaccin inflamatoria perimalla mantenida a los 18 meses. Parece
que las mallas multifilamento micro y macroporosas conllevan
mayores tasas de infeccin y un crecimiento de tejido escaso que

Figura 23-2 Configuracin del poro de diversos implantes sintticos. A. Marlex. B. Mersilene. C. Prolene. D. Gore-Tex. E. Gynemesh-PS. F. IVS (figs. A-D
reproducidas con autorizacin de Iglesia CB, et al. The use of mesh in gynecologic surgery. Int Urogynecol J 1997;8:105.)
 Captulo 23 Uso de tejidos biolgicos y mallas sintticas en uroginecologa y ciruga reparadora de la pelvis 305

se atribuye a la configuracin de la fibra o a una menor tensin Monofilamento

superficial. Las mallas multifilamento microporosas, como Gore-
Tex, se acompaan de una tasa de infeccin y reaccin de cuerpo
extrao elevadas. Multifilamento
Cosson et al. (2003) han explicado de manera elocuente la
estructura de los implantes. Las propiedades mecnicas dependen
de la estructura del tejido y del hilado. Estos materiales pueden
ser entrelazados, de punto o sin entrelazar. Simple, cruzado y sati- Enrollamiento
nado son los tres tipos de materiales entrelazados y sus ventajas
consisten en resistencia y buena memoria (fig. 23-3, A). Los incon-
venientes de las estructuras entrelazadas son el deshilachado y su
escasa conformidad. Los tejidos de punto constan de puntos com- Combado
bados, entrelazados y circulares (fig. 23-3, B). Las ventajas de los
materiales de punto comprenden flexibilidad, versatilidad y alta
conformidad. Los materiales sin entrelazar se absorben bien, pero
presentan los inconvenientes de falta de conformidad y escasa
Doble combado
visibilidad. Las estructuras combinadas tienen dos superficies,
una de las cuales evita las adherencias. Los inconvenientes de estos
tejidos consisten en que son rgidos y poco visibles. Los implantes
pueden poseer perforaciones y moldearse de diversas formas: en 2 pasos
rin, paraguas o tapn. Los materiales pueden estar estructu-
rados en fibras mono o multifilamento, que pueden estar enro-
lladas, revestidas, trenzadas o doblemente trenzadas (fig. 23-4).
Cosson et al. (2003) describieron las propiedades mecnicas de Trenzado
ocho tipos de implantes sintticos disponibles en Europa en un
estudio realizado en colaboracin con el departamento de inge- Figura 23-4 Estructura de las fibras. (Adaptado con autorizacin de Cos-
son M, Debodinance P, Boukerrou M, et al. Mechanical properties of synthetic
niera del Institut Catholique des Arts et Mtiers (ICAM); sin implants used in the repair of prolapse and urinary incontinence in women:
embargo, reconocieron que no existen recomendaciones actua- which is the ideal material? Int Urogynecol J 2003;14:169-178.)
les con respecto a la resistencia o elasticidad deseada de diversos
implantes. Algunos materiales presentaron valores diferentes en
funcin de la orientacin (a lo largo o a lo ancho); no obstante,
se sabe demasiado poco acerca de cmo las diversas propiedades del riesgo de formacin de adherencias durante los primeros
mecnicas de una malla contribuyen a la funcin y longevidad de 10 a 14 das posteriores a la intervencin, momento en que los
una intervencin reparadora. procesos inflamatorios alcanzan su mxima expresin. Aunque
Hace poco se ha introducido en Estados Unidos una malla no se cuenta con datos relativos al uso de esta malla en inter-
combinada para uso en ciruga plvica reparadora. Se trata de venciones sobre el suelo plvico, la formacin de adherencias se
una malla de polipropileno monofilamento revestida con un ha reducido al mnimo en la reparacin de hernias abdominales
colgeno porcino hidrfilo (Pelvitex, C.R. Bard Inc., Covington, (Mutter et al., 2000; Balique et al., 2000). Esta malla tambin es
GA). El revestimiento reabsorbible hidrfilo protege las vsceras un polipropileno monofilamento ligero que se piensa que man-
tiene la resistencia, aumenta la flexibilidad y disminuye la carga
de malla sobre los tejidos. Es posible que un peso y una carga de
malla ms ligeros disminuyan la erosin.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

PROPIEDADES DE LOS TEJIDOS BIOLGICOS

Los injertos autlogos pueden elaborarse, mientras que los alo-

injertos, xenoinjertos y materiales sintticos pueden conseguirse
con facilidad; la morbilidad relacionada con la obtencin de
Trama simple Trama cruzada Trama satinada tejido autlogo no resulta deseable en algunos casos. Aunque los
materiales sintticos eliminan la morbilidad relacionada con el
lugar donante, es posible que conlleven un mayor riesgo de ero-
sin que los aloinjertos (tejido biolgico obtenido de un origen
distinto del receptor) y xenoinjertos (tejido biolgico obtenido de
un origen o especie diferente a la del receptor). Algunos cirujanos
emplean tejido biolgico de forma sistemtica porque conside-
Punto combado Entrelazado Punto circular ran que el tejido del husped se encuentra deteriorado o resulta
insuficiente para lograr una reconstruccin satisfactoria (aunque
Figura 23-3 A. Malla entrelazada. B. Tejido de punto. (Adaptado con en el caso de los cabestrillos, est bien probado que el tejido del
autorizacin de Cosson M, Debodinance P, Boukerrou M, et al. Mechani-
cal properties of synthetic implants used in the repair of prolapse and uri-
husped resulta eficaz). Los injertos biolgicos comprenden der-
nary incontinence in women: which is the ideal material? Int Urogynecol J mis de cadver, fascia lata de cadver (FLC) y lminas de matriz
2003;14:169.) de colgeno, habitualmente de dermis porcina, submucosa de in-
306 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos

Biolgicos

Aloinjertos Xenoinjertos

Autlogos Donante Porcinos Bovinos

Dermis Dermis Dermis Pericardio

Fascia Fascia Submucosa interna

Recto del abdomen o fascia lata

Figura 23-5 Implantes de tejidos biolgicos.

Tabla 23-2 Tipos y caractersticas de los implantes de tejidos biolgicos

Tejidos biolgicos Nombre comercial Empresa Propiedades/procesamiento/tamaos (cm cm)

Fascia lata de cadver Tutoplast Suspend
Dermis de cadver AlloDerm
Dermis porcina
Submucosa de
intestino delgado
porcino (SID)
Pericardio bovino
Malla de duramadre
Preclude
Mentor, Santa Barbara, CA Deshidratada con disolvente, con radiacin gamma,
conservada 4 7, 2 12, 2 18, 6 8
Bard Fascia Lata CR Bard, Covington, GA Congelada-desecada, con radiacin gamma
4 7, 2 12, 4 12, 8 12
LifeCell Corporation, Congelada-desecada, con radiacin gamma
Branchburg, NJ Inactivacin viral, 3 6, 3 15
Repliform Boston Scientific, Natick, MA Congelada-desecada
Crioconservacin sin lesin por cristales de hielo
Bard Dermal Allograft CR Bard, Murray Hill, NJ Congelada-desecada
Crioconservacin sin lesin por cristales de hielo
Axis Mentor, Santa Barbara, CA Congelada-desecada 2 7, 2 12
Deshidratada con disolvente, con radiacin gamma
Pelvicol CR Bard, Murray Hill, NJ Matriz de colgeno acelular
Pelvisoft Con puentes cruzados de HMDI
PelviLace Biomalla de colgeno acelular
Biosistema de sostn uretral
InteXen AMS, Minnetonka, MN Congelada-desecada
Symphasis Cook Urological, Inc., Congelada-desecada
Stratasis TF Bloomington, IN Puentes cruzados con HMDI
FortaGen Organogenesis, Canton, MA
Veritas Synovis Surgical Innovations, Sin puentes cruzados 2 8, 2 18, 4 7,
St. Paul, MN 4 15, 6 8

HMDI, diisocianato de hexametileno.

a la disponibilidad de aloinjertos humanos y el riesgo de trans-

CUADRO 23-2 ABREVIATURAS DE TEJIDOS BIOLGICOS misin viral. Durante muchos aos se han utilizado aloinjertos
de dermis (AD) porcina en la ciruga cardiotorcica y general. El
FAR Fascia autloga de msculo recto del abdomen objetivo previsto de los aloinjertos y xenoinjertos humanos con-
FLA Fascia lata autloga siste en aportar un andamiaje de material biocompatible acelu-
FLC Fascia lata de cadver lar que permita la infiltracin y posterior sustitucin del tejido
AD Aloinjerto drmico
injertado por las clulas funcionales regeneradas del husped.
DD Deshidratado con disolvente
CD Congelado-desecado
Este material acelular consiste en una matriz de tejido extracelu-
SID Submucosa de intestino delgado lar bioactiva y reabsorbible constituida por protenas, colgeno,
MCB Matriz de colgeno por bioingeniera elastina y diversos factores de crecimiento. La acelularidad es una
cualidad deseada que hace al tejido incapaz de desencadenar una
respuesta inflamatoria por su implantacin (no inmungena), lo
que disminuye el riesgo de infeccin y erosin tras la implantacin
testino delgado porcino o pericardio bovino (fig. 23-5; tabla 23-2). del injerto. Sin embargo, los datos publicados rebaten que diver-
Cada producto difiere en el tipo de tcnicas de procesamiento sos biomateriales sean acelulares. Zheng et al. (2005) han demos-
y esterilizacin, lo que confiere a los materiales biolgicos diver- trado recientemente la presencia de ADN porcino en implantes
sas propiedades biomecnicas y fisiolgicas. En el cuadro 23-2 se de submucosa de intestino delgado (SID) para la reparacin de
citan varias abreviaturas de tejidos biolgicos que se utilizan en tendones. Esta caracterstica celular podra incrementar el riesgo
este captulo. de rechazo e infeccin despus de la implantacin. Fitzgerald y
La implantacin de xenoinjertos ha obtenido popularidad en Brubaker (2000) comunicaron que la FLC congelada-desecada
la ciruga reparadora de la pelvis debido a los problemas relativos (CD) y Tutoplast conservan antgenos de clase I y II del HLA del
 Captulo 23 Uso de tejidos biolgicos y mallas sintticas en uroginecologa y ciruga reparadora de la pelvis
donante. Choe y Bell (2001) comprobaron que la FLC-CD tratada
con radiacin gamma y el AD de cadver acelular contenan ADN
intacto. Hathaway y Choe (2002) utilizaron tcnicas de extraccin
y amplificacin del ADN para confirmar que los cuatro aloinjer-
tos humanos procesados comercialmente (FLC-DD Tutoplast,
Mentor Corp., Santa Barbara, California; AD, Musculoskeletal
Transplant Foundation, Edison, Nueva Jersey; AD, Regeneration
Technologies Inc., Alachua, Florida; FLC criopreservada Re-
pliform, Life Cell Corp., Woodlands, Texas) contenan material
gentico intacto. Este hecho tiene importancia especial debido a
la transmisin terica de priones durante la implantacin de alo-
injertos. Los priones son pequeas partculas infecciosas protei-
nceas, que resisten la inactivacin mediante procedimientos que
modifican los cidos nucleicos. A pesar de los datos previos de
ADN intacto y antgenos, no se han descrito casos de transmisin
de enfermedades tras la implantacin de aloinjertos.
El procesamiento del tejido es muy importante; sin embargo,
no hay consenso conocido acerca de los mtodos que deben
aplicarse para producir el biomaterial ideal. Los materiales se
esterilizan mediante diversos procesos, que incluyen congela-
cin-desecacin, deshidratacin con disolventes o radiacin
gamma. Un estudio reciente realizado por Grimes et al. (2005)
puso de relieve que se sabe poco con respecto al efecto de las tc-
nicas de esterilizacin sobre la estructura, resistencia mecnica y
biocompatibilidad de los biomateriales. Los autores constataron
que todos los mtodos de esterilizacin de SID (xido de etileno,
radiacin gamma y radiacin con haz electrnico) provocaron
un aumento de la tasa de degradacin de la muestra. Propusieron
que las tcnicas de esterilizacin provocaban una liberacin de
factores de crecimiento extrables. Fitzgerald et al. (1999) comu-
nicaron una tasa de fracaso precoz de cabestrillos del 17% con
FLC-CD, aunque numerosos investigadores han refutado sus
resultados con el uso de biomateriales similares.
Los biomateriales poseen puentes cruzados con frecuen-
cia para retrasar la reabsorcin, una propiedad que promocionan
diversas empresas en relacin con el xito de las intervenciones
de refuerzo con injertos (a pesar de la ausencia de datos que lo
respalden). A continuacin se ofrece un resumen de los estudios
efectuados en animales con tejidos biolgicos con puentes cru-
zados. Un posible problema a largo plazo de los implantes con
puentes cruzados de aldehdo radica en la posibilidad de que se
formen focos de mineralizacin (calcificacin) que pueden tor-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
narse extensos. La calcificacin de los implantes dio lugar a una
publicacin por parte de Jorge-Herrero et al. (2001) que evalua-
ron la influencia de dos tratamientos anticalcificacin previos
sobre pericardio bovino con puentes cruzados de glutaraldehdo
en ratas. El pericardio bovino comercializado en la actualidad
(Veritas, Synovis, St. Paul, MN) no posee puentes cruzados de
glutaraldehdo. Los aldehdos tambin son citotxicos a concen-
traciones ms altas. Un producto de dermis porcina tiene puen-
tes cruzados y est estabilizado con diisocianato de hexametileno
(HMDI), lo que lo hace ms permanente y resistente a la degra-
dacin por colagenasas sintetizadas por las clulas inflamatorias y
fibroblastos. Los estudios en ratas no han revelado datos de mine-
ralizacin tras la implantacin de injertos de dermis porcina con
puentes cruzados de HMDI al cabo de 2 aos (Oliver, 1987). En
conclusin, se desconoce si la presencia de puentes cruzados, a
pesar de prolongar la existencia de un injerto, lo hace ms eficaz
en ciruga reparadora. Los implantes con puentes cruzados de
aldehdo deben evitarse debido a la mineralizacin.
Algunos tejidos biolgicos se encuentran fenestrados para
garantizar la porosidad y potenciar el crecimiento de fibrocol-
307
geno y la angiogenia. Se piensa que las fenestraciones disminu-
yen el riesgo de formacin de seromas e infeccin que conlleva
la implantacin de injertos. Por consiguiente, algunas empresas
recomiendan una fenestracin/perforacin del injerto antes de su
implantacin quirrgica.
A continuacin aparece un resumen de los datos relativos
a las propiedades histolgicas de diversos tipos de tejidos biol-
gicos tras su implantacin. Fokaefs et al. (1997) comprobaron
que la FAR persiste, se neovasculariza y se remodela de manera
concordante con un tejido cicatricial no inflamatorio. Una vez
implantado, el tejido biolgico ideal (aloinjerto o xenoinjerto)
sera fisiolgicamente idntico a una FAR. Sin embargo, en estu-
dios realizados en animales se ha comprobado que la FAR mues-
tra una contraccin del 50% y una reduccin de la resistencia a
la traccin de hasta el 30%. Aunque no se ha descrito el destino
histolgico de la fascia lata autloga (FLA), algunos autores han
observado remodelado tisular en pacientes que se sometieron a la
revisin de un cabestrillo.
Los datos obtenidos en animales han revelado que la FLC-
CD se remodela y sustituye por haces paralelos de colgeno del
husped a las 12 semanas (Walter et al., 2003). No se han publi-
cado estudios histolgicos de injertos deshidratados con disol-
ventes (DD). En estudios en animales se ha comprobado que
los DD tienen un mayor espesor que los SID a los 4 meses de la
implantacin.
En la mayora de las investigaciones de las propiedades bio-
mecnicas de diversos tejidos biolgicos y mallas se mide la resis-
tencia a la traccin como criterio de valoracin. Se desconoce si
se trata de una prueba suficiente para comparar las propiedades
biomecnicas de los biomateriales una vez implantados en la
pelvis. En la actualidad estamos desarrollando un modelo que
mide la distensibilidad y la resistencia a la rotura por presin de
la vagina porque creemos que es ms fisiolgico. Decter (1993)
observ una mayor resistencia a la traccin con FLA que con FAR
debido a la existencia de fibras longitudinales frente a transver-
sales. La carga mxima hasta la rotura de la FAR fue coherente
con la de la FLC-DD y el AD de cadver. La FLC-CD (tratada con
radiacin gamma) posee menos resistencia a la traccin que los
tejidos biolgicos antes mencionados y en el modelo de conejo
se ha demostrado que pierde el 90% de dicha resistencia tras su
implantacin. Choe et al. (2001) compararon los tejidos aut-
logos (dermis, fascia del msculo recto del abdomen y mucosa
vaginal), tejidos de cadver (dermis descelularizada y FLC-CD
tratada con radiacin gamma) y materiales sintticos (Gore-Tex
y malla de polipropileno) utilizados en intervenciones de cabes-
trillo, y tambin evaluaron cabestrillos de banda completa frente
a cabestrillos de sutura con parche. Observaron que, en orden de
rango para los cabestrillos de banda completa, los aloinjertos de
cadver tuvieron la mayor resistencia a la traccin seguidos de
los tejidos sintticos y autlogos (P < 0,05). La resistencia a la
traccin de los cabestrillos de banda completa fue significativa-
mente mayor que la de los cabestrillos de sutura con parche. En
orden de rango para los cabestrillos con parche, los tejidos sin-
tticos y drmicos (autoinjertos y aloinjertos) tuvieron la mayor
resistencia a la traccin seguidos de FLA, FAR y mucosa vaginal
(P < 0,05). Llegaron a la conclusin de que cuando se construye
un cabestrillo con parche a partir de autoinjertos y aloinjertos, ha
de tenerse en cuenta el riesgo de reposicin de suturas e incon-
tinencia de esfuerzo recidivante. Dora et al. (2004) compara-
ron seis materiales en cuanto a resistencia a la traccin, rigidez,
contraccin y distorsin tras su implantacin en fascia del ms-
culo recto del abdomen de conejo: dos tipos de FLC (Tutoplast,
308 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
Mentor Corp., Santa Barbara, California; LifeNet, Virginia Beach,
Virginia), SID porcina (Stratasis, Cook Urological Inc., Spencer,
Indiana), dermis desepitelizada (Derm Matrix, Carbon Medical
Technologies, Saint Paul, Minnesota), malla de polipropileno
(SPARC, American Medical Systems, Minnetonka, Minnesota) y
FAR. Los autores comprobaron que la fascia de cadver humano
y los aloinjertos porcinos presentaron una disminucin pronun-
ciada (60-89%) de la resistencia a la traccin y la rigidez con res-
pecto a los valores basales. La malla de polipropileno y la fascia
autloga no difirieron en su resistencia a la traccin con respecto
a la situacin basal. La comparacin de TVT y FLC en un modelo
de rata in vivo revel que la malla de TVT tiene una mayor carga
de rotura y carga media mxima que la FLC (Spiess et al., 2004).
En conclusin, la SID porcina y la FLC-CD poseen la resisten-
cia a la traccin ms baja antes de la implantacin en comparacin
con otros tejidos biolgicos y mallas sintticas. Los cabestri-
llos con parche son ms vulnerables a la reposicin de suturas que
los de banda completa. La fascia autloga y la malla de polipropi-
leno han sido los nicos materiales injertados en estudios compa-
rativos en animales que no se debilitan tras su implantacin. No
obstante, no puede extrapolarse ninguno de estos hallazgos a los
datos de resultados clnicos obtenidos en seres humanos.
INTERVENCIONES UROGINECOLGICAS QUE
CONLLEVAN EL USO DE MALLAS SINTTICAS
O TEJIDOS BIOLGICOS
La mayor parte de los materiales sintticos se han utilizado en
intervenciones de colposacropexia y cabestrillo suburetral y los
mejores datos sobre su uso se han obtenido en estas intervencio-
nes. En dichas intervenciones tambin se ha descrito la implan-
tacin de tejidos biolgicos, aunque en un grado mucho menor.
Las mallas sintticas y tejidos biolgicos se han incorporado por
va abdominal, vaginal y laparoscpica o por una combinacin
de vas en ciruga reparadora. En la reparacin de defectos de las
paredes anterior y posterior de la vagina se han empleado mate-
riales sintticos y biolgicos. An persiste la pregunta de si se
desea algo ms resistente que el tejido natural o si es necesario
salvar las estructuras lesionadas con tejido regenerado.
En general, los injertos se encuentran indicados cuando el
tejido del husped no es suficiente para lograr una reparacin
adecuada y en determinadas situaciones en que la paciente tiene
un alto riesgo de fracaso quirrgico. Entre las indicaciones del
refuerzo con injertos en el prolapso vaginal anterior o poste-
rior podran figurar recidivas, trastornos del tejido conjuntivo,
esfuerzos crnicos o aumentos de la presin abdominal, descenso
perineal concomitante, denervacin del suelo plvico, estrei-
miento crnico o preferencias del cirujano. Segn la revisin de
la Tercera Consulta Internacional sobre Incontinencia del Comit
de Prolapso de rganos Plvicos, la existencia de datos insufi-
cientes descarta la posibilidad de extraer conclusiones definitivas
con respecto a la utilidad de los materiales protsicos en la ciruga
por prolapso primario o recidivante. Debido a la escasez de datos
basales con respecto a la eficacia de las reparaciones vaginales
anteriores y posteriores tradicionales, resulta difcil evaluar la efi-
cacia de la adicin de materiales protsicos. Aunque se ha suge-
rido una ventaja terica del refuerzo con injertos, debe sopesarse
con respecto a su posible morbilidad y coste.
En el cuadro 23-3 se muestran otras intervenciones en que se
ha descrito la implantacin de injertos. Se ha publicado el uso de
un puente de FLC hacia el ligamento sacroespinoso por un pro-
CUADRO 23-3 OTRAS INTERVENCIONES
QUIRRGICAS UROGINECOLGICAS
CON USO DE INJERTO
Creacin de una neovagina, con o sin suspensin vaginal
Reparacin de fstulas
Reparacin de una evisceracin vaginal
Intervenciones de vaginoplastia por disfuncin sexual
Reconstruccin uretral
Cistoplastia de refuerzo
Reparacin de una extrofia vesical
Sobreposicin ureteral
Interposicin de segmento ureteral
lapso de la cpula vaginal en una paciente con una neovagina y
riones plvicos (Muir y Walters, 2004). Tambin se ha descrito el
uso de tejidos biolgicos en la reparacin de fstulas, la reparacin
de una evisceracin vaginal tras una colpocleisis y en intervencio-
nes de vaginoplastia por dispareunia y apareunia. Asimismo, se ha
comunicado la utilizacin de tejidos biolgicos en intervenciones
de reconstruccin uretral, cistoplastia de refuerzo, reparacin de
una extrofia vesical, sobreposicin ureteral e interposicin de seg-
mentos ureterales. Una exposicin ms detallada de estas inter-
venciones queda fuera del mbito de este captulo.
RESULTADOS CLNICOS Y COMPLICACIONES
RELACIONADAS CON LAS MALLAS SINTTICAS
Una revisin reciente de 98 artculos relativos a la colposacro-
pexia efectuada por Nygaard et al. de la Pelvic Floor Disorders
Network (2004) revel que las tasas de xito del sostn apical y
el sostn de todos los segmentos oscilan entre el 78-100% y el
58-100%, respectivamente. La tasa media de erosin de la malla
fue del 3,4%. Culligan et al. (2005) han publicado recientemente
un ensayo clnico en el que se compararon FLC y una malla de
polipropileno en la colposacropexia. Al cabo de un ao, se haba
seguido a 89 de 100 pacientes y la curacin objetiva fue supe-
rior en el grupo de malla sinttica que en el de FLC: 91 frente al
68% (P = 0,007). Iglesia et al. (1997) publicaron una revisin de
mallas sintticas y resumieron las tasas de curacin y complica-
ciones de diversos materiales. La colposacropexia depar una tasa
de curacin del 68-100% y las intervenciones de cabestrillo, del
61-100%. En el caso de los cabestrillos, las complicaciones consis-
tieron en erosiones uretrales en el 3-6% y retirada del cabestrillo
en el 1-35%. En cuanto a la colposacropexia, las tasas de erosin
de la malla varan en funcin de su tcnica de colocacin. Visco
et al. (2001) analizaron retrospectivamente las tasas de erosin de
una malla de Mersilene en 273 mujeres que se sometieron a una
colposacropexia o colpoperineopexia sacra. El riesgo de erosin
global fue del 3,2% con la colposacropexia abdominal y del 4,5%
con la colpoperineopexia sacra (con introduccin abdominal del
injerto y las suturas). La erosin aument al 16% cuando las sutu-
ras se colocaron por va vaginal y se fijaron a una malla introdu-
cida por va abdominal en una colpoperineopexia sacra. Cuando
la malla se introdujo por va vaginal, la tasa de erosin alcanz el
40%. La mediana del tiempo hasta la erosin de la malla fue de
15,6, 12,4, 9,0 y 4,1 meses, respectivamente. Vase en el captu-
lo 21 una revisin exhaustiva de los resultados clnicos y compli-
 Captulo 23 Uso de tejidos biolgicos y mallas sintticas en uroginecologa y ciruga reparadora de la pelvis
caciones despus de la implantacin de mallas sintticas en una
colposacropexia abdominal.
La nueva generacin de intervenciones de cabestrillo sub-
uretral colocado sin tensin en la porcin media de la uretra se
ha asociado a tasas mucho ms bajas de erosin uretral en com-
paracin con los cabestrillos tradicionales con otros materiales
sintticos. Los materiales de malla para las intervenciones de
TVT, SPARC, Monarc y otras similares, ya sean retropbicas o
a travs del agujero obturador, son macroporosos y estn aso-
ciados a escasa inflamacin. Se desconocen los mecanismos que
contribuyen a la menor erosin relacionada con los cabestrillos
en la porcin media de la uretra. No obstante, comprenden el
tipo de material de malla, los manguitos plsticos utilizados para
introducir la malla, unas incisiones ms pequeas, una diseccin
mnima, los tiempos de intervencin ms breves y la tensin baja
del cabestrillo. Vase en el captulo 16 una revisin exhaustiva de
los resultados clnicos y complicaciones despus de la implanta-
cin de mallas sintticas en intervenciones de cabestrillo subure-
tral y en la porcin media de la uretra.
El uso de mallas sintticas irreabsorbibles en reparaciones
vaginales anteriores se ha relacionado con tasas altas de curacin
y erosin. En el estudio de Julian (1996), tres pacientes presen-
taron complicaciones relacionadas con la malla, entre ellas, una
erosin en la que fracas el cierre primario, tejido de granulacin
persistente con manchado vaginal y coito doloroso para la pareja
secundario a una perforacin de fibras que se resolvi mediante
el recorte de la malla. El refuerzo con una malla reabsorbible
(Vicryl) no ha mostrado diferencias en un ensayo clnico alea-
torizado (Weber et al., 1999), pero s tasas ms bajas de cistocele
recidivante en otro estudio aleatorizado (Sand et al., 2001).
Se conocen pocas series de casos de interposicin de mallas
sintticas en la reparacin de rectoceles con seguimiento a corto
plazo.
A pesar de la escasez de datos, se ha producido un aumento
de la adopcin de intervenciones con mallas vaginales libres de
tensin en las que se emplean equipos que incluyen agujas de
insercin desechables, dispositivos de recuperacin y una malla
de polipropileno. Las que se encuentran disponibles por ahora
son Anterior, Posterior y Total Prolift (Gynecare, Somerville,
Nueva Jersey), as como Apogee y Perigee (American Medical
Systems, Minnetonka, Minnesota). Tambin hay comercializa-
dos injertos de dermis porcina con brazos de polipropileno con
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Apogee y Perigee. Un anlisis de las primeras 100 intervencio-
nes de malla vaginal sin tensin revel una tasa de erosin del
17,5%, que descendi al 2,7% con la evitacin de colpotomas en
forma de T, histerectoma concomitante e incisiones perineales
(Berrocal et al., 2004).
RESULTADOS CLNICOS Y COMPLICACIONES
RELACIONADAS CON LOS TEJIDOS
BIOLGICOS
Hasta ahora, la mayora de las investigaciones sobre tejidos
biolgicos consisten en estudios realizados en animales o an-
lisis retrospectivos a corto plazo. Muchas de ellas cuentan con
el patrocinio de la industria, por lo que entraan un riesgo de
sesgos de investigacin. Se sabe de un ensayo prospectivo en el
que se compararon pacientes que se sometieron a una reparacin
anterior, con y sin refuerzo con un parche de aloinjerto. No hay
estudios prospectivos en que se hayan comparado directamente
diversos tipos de tejidos biolgicos en seres humanos. Tampoco
309
existen estudios en que se compare el coste de intervenciones con
implantacin de tejidos con el de intervenciones quirrgicas tra-
dicionales.
Las ventajas ms evidentes de la implantacin de tejidos bio-
lgicos son la evitacin de morbilidad en el lugar donante y la
reduccin del tiempo quirrgico. Walter et al. (2003) observaron
un aumento del tiempo quirrgico y el dolor postoperatorio con
la FLA. El 50% de las pacientes notificaron dolor continuado en
el lugar donante a los 25 meses y el 13%, insatisfaccin con la
intervencin. El resultado quirrgico con FLA es semejante al de
FAR. Wright et al. (1998) comunicaron una mayor morbilidad
acompaada de un aumento del tiempo quirrgico y la estancia
hospitalaria con FAR que con tejido de cadver. Algunos investi-
gadores han constatado un mayor riesgo de hernias ventrales tras
la obtencin de FAR.
Las intervenciones de cabestrillo suburetral con FAR se han
asociado a una tasa de curacin a largo plazo del 87% (Chaikin et
al., 1998; Smith et al., 2005). En una encuesta de la International
Urogynecological Association (IUGA) realizada en 2002, el 12%
de los miembros reconocieron el uso de FLC en el material del
cabestrillo suburetral. Se ha demostrado que la FLC es igual de
eficaz en cuanto al resultado quirrgico a corto plazo que la FAR y
la FLA (Elliot y Boone, 2000; Handa et al., 1996; Walsh et al., 2002;
Wright et al., 1998). En un centro se describi una tasa de fracaso
del 38% a los 11 meses tras efectuar un cabestrillo pubovaginal
con anclaje seo en 154 pacientes y, en consecuencia, se abandon
el uso de FLC en todas las intervenciones de cabestrillo (Carbone
et al., 2001). El resultado quirrgico a medio y largo plazo en la
mayora de los estudios muestra mayores tasas de curacin con
los tejidos autlogos que con los aloinjertos (Almeida et al., 2004;
Kassardijian, 2004; OReilly y Govier, 2002; Soergel et al., 2001).
Simsiman et al. (2005) compararon cabestrillos de FLC (80), de
dermis porcina (83) y autlogos (78). Estos autores observaron
que los cabestrillos de FLC y dermis porcina conllevaron unas
tasas de fracaso mucho mayores que los de fascia autloga al cabo
de un seguimiento medio mnimo de 17 meses, del 52 y 51%
frente al 29%, respectivamente. McBride et al. (2005) han publi-
cado hace poco una cohorte retrospectiva de 71 intervenciones de
cabestrillo con FLA en toda su longitud y 39 con FLC-DD en toda
su longitud con un seguimiento mnimo de 2 aos. Se constat
incontinencia urodinmica de esfuerzo en el 41,7% de las pacien-
tes con FLC-DD en comparacin con un 0% de las pacientes con
autoinjertos (P = 0,007), a pesar de no haber diferencias en las
medidas de calidad de vida subjetiva, tasas de continencia sub-
jetiva, presiones mximas de cierre de la uretra y movilidad del
cuello de la vejiga. Sin embargo, en un centro se apreciaron efec-
tos beneficiosos duraderos sobre los sntomas de las vas urinarias
inferiores y la calidad de vida a los 48 meses en 102 mujeres que se
sometieron a intervenciones de cabestrillo con FLC (Richter et al.,
2003). La variabilidad en el procesamiento del tejido o los factores
del husped podran explicar algunos fracasos de los cabestrillos
con FLC. Algunos autores han comunicado una tasa de curacin
a corto plazo del 85-95% con cabestrillos suburetrales de aloin-
jerto drmico de cadver (ADC). Los inconvenientes de la FLC y
el ADC comprenden disponibilidad, posible riesgo de infeccin y
posible durabilidad reducida.
El uso de FLC-CD en la colposacropexia se ha asociado a
tasas altas de fracaso en una serie (Fitzgerald et al., 1999), aunque
un estudio reciente revel una curacin del 95% en el vrtice de
la vagina en 19 pacientes al cabo de un ao (Flynn et al., 2005).
Fitzgerald et al. (1999) comunicaron una tasa de reintervencin
elevada (13 de 102) despus de intervenciones de colposacropexia
310 Parte 4 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de rganos plvicos
(67) y cabestrillo suburetral (35) en que se implant FLC-CD
irradiada. Las muestras histolgicas pusieron de manifiesto aut-
lisis del injerto y rechazo. Los autores llegaron a la conclusin de
que el riesgo de fracaso supera a los efectos beneficiosos de dismi-
nucin del riesgo de erosin relacionados con los materiales bio-
lgicos en esta intervencin. Tambin expresaron sus dudas con
respecto al procesamiento mediante congelacin-desecacin o
radiacin gamma de los aloinjertos como factores que incremen-
tan el riesgo de autlisis. Blander y Zimmern (2000) observaron
que la histologa de intervenciones de cabestrillo con FLC fracasa-
das puso de relieve colgeno con una acelularidad prcticamente
completa, sin datos de crecimiento de capilares o fibroblastos.
Kammerer-Doak et al. (2002) comunicaron una erosin
vaginal de FLC en el 23 y 27% de las pacientes despus de 11
colposacropexias abdominales y 22 intervenciones de cabestrillo
suburetral, respectivamente. El 50% de ellas precisaron una inter-
vencin quirrgica bajo anestesia local. Estos autores apreciaron
una relacin con la morbilidad febril perioperatoria. El uso de
dermis de cadver en intervenciones de cabestrillo pubovaginal
result decepcionante con un seguimiento intermedio (Owens y
Winters, 2004). Gandhi et al. (2005) no constataron unos resul-
tados significativamente mejores despus del refuerzo anterior
con FLC-DD de 2 4 cm en un ensayo clnico aleatorizado de
154 pacientes, 76 con y 78 sin un parche de aloinjerto, con una
mediana de seguimiento de 13 meses. Se observ una recidiva del
prolapso de la pared vaginal anterior en el 21% del grupo de par-
che y el 29% del grupo de control. Una regresin logstica revel
que el parche fascial no redujo el prolapso anterior recidivante
(odds ratio [OR], 0,70); sin embargo, la presencia de un cabestri-
llo transvaginal con ligamento de Cooper s lo redujo (OR, 0,105;
P < 0,001). En un seguimiento multicntrico de reparaciones de
prolapsos de cadver con cabestrillos (PCC), utilizando FLC-DD
en 132 pacientes, Kobashi et al. (2002) comunicaron unas tasas de
fracaso apical del 10% y de recidiva de la incontinencia de esfuerzo
del 18% al cabo de una media de 12,4 meses. El 71% de las pacien-
tes refirieron satisfaccin o mejora global. Groutz et al. (2001)
emplearon FLC-DD (Tutoplast) para la reparacin de cistoceles,
con y sin cabestrillo pubovaginal, en 21 pacientes y comunicaron
una curacin del 100% de la pared anterior al cabo de 20 meses,
con aparicin de un rectoenterocele leve en el 9% a los 4-6 meses.
Algunos datos preliminares han demostrado que la interpo-
sicin de un ADC (AlloDerm) en la reparacin de cistoceles se
acompa de una tasa de curacin del 84% en 19 pacientes a los
28 meses (Chung et al., 2002). La reparacin vaginal de defectos
paravaginales con ADC (AlloDerm) depar una tasa de fracasos
del 41% a los 18 meses en 33 pacientes (Clemons et al., 2003).
Kohli y Miklos (2003) comunicaron una tasa de curacin del 93%
a los 13 meses en 30 pacientes que se sometieron a una repara-
cin posterior de defectos focales especficos reforzados con ADC
(AlloDerm). Altman et al. (2005) han publicado hace poco una
cohorte prospectiva de 32 pacientes que se sometieron a la repa-
racin de un rectocele con dermis porcina. Al cabo de 12 meses
de seguimiento, el 24% presentaban un rectocele (superior a un
estadio II) en la exploracin clnica y el 52%, durante una defe-
cografa. Los autores llegaron a la conclusin de que el refuerzo
con una malla de colgeno mejor el sostn anatmico, aunque
se constat un riesgo considerable de recidiva con un resultado
anatmico y funcional insatisfactorio un ao despus de la ciru-
ga. Recomendaron una evaluacin adicional antes de adoptar el
refuerzo de la reparacin de rectoceles en la prctica clnica.
Se han descrito complicaciones de la cicatrizacin de la
herida con dermis porcina. Moore et al. (2003) comunicaron una
tasa de complicaciones relacionadas con el injerto del 20% en una
interposicin con reparacin posterior. Cole et al. (2003) publica-
ron un caso de encapsulacin de un cabestrillo suburetral de der-
mis porcina, que no presentaba datos histolgicos de crecimiento
de tejido. En una publicacin reciente de Gandhi et al. (2005) se
resumi la histopatologa de injertos extirpados de dermis por-
cina con puentes cruzados de HMDI (Pelvicol) en pacientes que
presentaron una retencin urinaria tras intervenciones transva-
ginales de cabestrillo suburetral con ligamento de Cooper y de
las muestras de tejido de aqullas en que fracas la intervencin.
La reaccin tisular al xenoinjerto fue variable e incluy: a) remo-
delado limitado; b) reaccin de cuerpo extrao, y c) sustitucin
completa del injerto por tejido fibroconjuntivo y neovasculariza-
cin moderada en casos de incontinencia de esfuerzo recidivante.
Los autores llegaron a la conclusin de que la variabilidad en la
reaccin tisular tras la implantacin puede deparar resultados cl-
nicos imprevisibles en diferentes pacientes, lo que plantea dudas
acerca de la tolerabilidad y eficacia global de los injertos de der-
mis porcina con HMDI en la ciruga plvica reparadora.
Se ha utilizado SID procesada en una serie de cabestrillos
pubovaginales con anclaje seo con una tasa de curacin del
93% (Rutner et al., 2003). No se conocen ensayos aleatorizados
publicados sobre el refuerzo de reparaciones vaginales con SID.
En la actualidad estamos llevando a cabo un ensayo en el que se
compara la colporrafia posterior tradicional y las reparaciones de
defectos especficos de prolapsos de la pared vaginal posterior,
con y sin refuerzo con injertos.
CONCLUSIONES
Existen pocos estudios prospectivos en los que se comparen tc-
nicas de refuerzo con injertos con reparaciones tradicionales del
prolapso de la pared vaginal anterior o posterior. Dada la tasa de
curacin relativamente baja relacionada con las reparaciones tra-
dicionales de defectos en estos segmentos vaginales, la innova-
cin podra ocasionar mejoras muy necesarias. Es posible que el
mayor potencial de los injertos sintticos macroporosos y tejidos
biolgicos radique en el refuerzo de una fascia endoplvica y una
muscular vaginal deficientes o dbiles. Cuando se salva un espa-
cio para proporcionar sostn a un rgano, como en la interven-
cin de colposacropexia, las pruebas respaldan la colocacin laxa
de una malla de polipropileno, con pocas indicaciones si acaso
alguna de los tejidos biolgicos. En las intervenciones de cabes-
trillo suburetral tradicionales, la colocacin laxa de fascia aut-
loga se acompaa de unas tasas de curacin a largo plazo altas y
unas tasas de erosin bajas. Los cabestrillos macroporosos libres
de tensin en la porcin media de la uretra quiz hagan que los
cabestrillos fasciales queden obsoletos.
Ningn material sinttico o biolgico injertado es perfecto.
Se necesitan ensayos aleatorizados con urgencia. Las interven-
ciones nuevas han de evaluarse de manera prospectiva, de forma
ideal mediante ensayos controlados. La introduccin aleatoria de
materiales nuevos podra resultar poco tica y potencialmente
inestable. La utilizacin de mallas sintticas y biolgicas en uro-
ginecologa y ciruga reparadora de la pelvis seguir aumentando,
a pesar de los costes elevados del material injertado y la falta de
pruebas. Las tasas de curacin relacionadas con la implantacin
de mallas sintticas deben ser iguales o mejores que la curacin
asociada al uso de tejido autlogo. Los efectos beneficiosos de la
disminucin de la morbilidad del lugar donante han de sopesarse
con respecto a los riesgos de complicaciones relacionadas con la
 Captulo 23 Uso de tejidos biolgicos y mallas sintticas en uroginecologa y ciruga reparadora de la pelvis
malla sinttica. Con el uso cada vez mayor de equipos de pro-
lapso que suponen la implantacin sin tensin de piezas mayores
de una malla de polipropileno macroporosa por va vaginal, las
tasas de curacin mejoradas y los tiempos quirrgicos ms breves
deben sopesarse con respecto a los riesgos de infeccin, erosin
y dispareunia de novo que conllevan los implantes sintticos. La
implantacin de tejidos biolgicos tambin deben deparar unas
tasas de curacin iguales o mejores que las intervenciones con-
vencionales. La disminucin del tiempo quirrgico debera jus-
tificar el coste del biomaterial. Los datos son escasos y las series
quirrgicas varan con respecto al tipo y tamao de injerto uti-
lizado, la localizacin de la implantacin en la pared vaginal, la
localizacin de las inserciones laterales del injerto y si el injerto
se asegura con suturas o sin tensin. Los materiales del futuro
estarn impregnados de antibiticos o factores de crecimiento.
Los tejidos o mallas impregnados de factores de crecimiento per-
mitirn un control activo de la regeneracin tisular. Es probable
que la terapia gnica tenga utilidad en el tratamiento futuro del
prolapso de rganos plvicos. An nos queda mucho para conse-
guir el biomaterial ideal. Por todo ello, est justificada una inves-
tigacin rigurosa de los implantes quirrgicos en uroginecologa
y ciruga reparadora de la pelvis con el fin de que la reparacin sea
segura, eficaz y duradera.
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Esta pgina se deja intencionalmente en blanco
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 Incontinencia fecal
Tracy L. Hull y Massarat Zutshi
EPIDEMIOLOGA 317
ETIOLOGA 317
EVALUACIN 318
Anamnesis 318
Exploracin fsica 318
Escalas de puntuacin en la incontinencia fecal 319
Pruebas diagnsticas 319
TRATAMIENTO CONSERVADOR 320
Tratamientos mdicos 320
Biorretroalimentacin y ejercicios de la musculatura plvica 321
Tratamiento intestinal 322
INTERVENCIN DE SECCA 323
TRATAMIENTO QUIRRGICO 323
Esfinteroplastia 324
Reparacin postanal del suelo plvico 325
Intervenciones de transposicin muscular 326
Esfnter anal artificial 326
Neuromodulacin sacra 326
Colostoma o ileostoma 326
CONCLUSIONES 326
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
EPIDEMIOLOGA
La incapacidad de controlar las heces supone un problema
devastador. Muchas personas consideran que este problema es
socialmente incapacitante y se quedan en su domicilio, de modo
que reducen al mnimo el contacto social para evitar situacio-
nes embarazosas. Resulta difcil calcular el nmero de personas
afectadas de incontinencia fecal porque muchas no mencionan
este problema a los profesionales sanitarios. En un estudio efec-
tuado por Johanson y Lafferty (1996), nicamente un tercio de
las pacientes comentaron el tema de la incontinencia con sus
mdicos. Otras describen sus sntomas incorrectamente y es
posible que aludan a la incontinencia como diarrea, lo cual
dificulta que el mdico comprenda el problema sin un interro-
gatorio cuidadoso. Por tanto, es probable que las estimaciones
infravaloren extraordinariamente la prevalencia, que oscila
entre el 0,1 y el 18%. Algunos estudios realizados en Estados
Unidos han revelado una prevalencia global del 18,4%, con una
prevalencia ms alta, del 26%, en los pacientes que visitan a un
24
gastroenterlogo. Las definiciones de incontinencia fecal tam-
bin varan de un trabajo a otro, lo que dificulta las compara-
ciones.
La asistencia de los pacientes incontinentes constituye una
enorme responsabilidad econmica. Todos los aos se gastan
ms de 400 millones de dlares en paales para adultos y las
incontinencias fecal y urinaria son los motivos principales de
ingreso en residencias (por encima de la demencia senil). Es
probable que la incontinencia fecal aumente progresivamente
con la edad, aunque puede afectar a todas las edades, incluidos
los nios. Afecta a ambos sexos y algunos estudios ponen de
manifiesto que los hombres se ven afectados con ms frecuen-
cia que las mujeres.
ETIOLOGA
La defecacin es un proceso complejo que supone una interac-
cin compleja entre funcin y sensibilidad anal, distensibilidad
rectal, consistencia de las heces, volumen fecal, trnsito clico y
nivel de vigilia. Una alteracin en cualquiera de estos elementos
puede dar lugar a incontinencia. En el cuadro 24-1 se enumeran
algunas causas frecuentes de incontinencia fecal.
Un componente importante de la continencia es la funcin
del complejo esfinteriano anal. Consta de los msculos esfn-
ter anal interno (EAI), esfnter anal externo (EAE) y puborrec-
tal (PR). El msculo liso del EAI se encuentra inervado por el
sistema nervioso autnomo. El EAI es responsable de ms de la
mitad del tono en reposo. El msculo estriado del EAE est iner-
vado por la rama inferior del nervio pudendo y es responsable de
cerca de un tercio del tono en reposo. La defecacin es resultado
de una relajacin voluntaria del EAE y el PR que estn inervados
por los nervios S3 a S4 en respuesta a la distensin rectal, que se
encuentra determinada por receptores presentes en el suelo pl-
vico y la zona de transicin anal. La interrupcin anatmica del
complejo esfinteriano o su alteracin por motivos neurolgicos
es una causa habitual de incontinencia fecal.
Se est reconociendo cada vez ms que con frecuencia el
parto lesiona el complejo esfinteriano de la madre. En un estu-
dio de Sultan et al. (1993) se evalu a mujeres antes y despus
del parto mediante entrevistas, estudios de la fisiologa anal y
ecografa endoanal. Constataron que el 35% de las primparas
y el 44% de las multparas presentaban defectos esfinterianos
318 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin
CUADRO 24-1 CAUSAS DE INCONTINENCIA FECAL
Anales
Lesin
Obsttrica (parto vaginal/traumatismo)
Quirrgica (stulotoma, hemorroidectoma, esnterotoma,
estiramiento)
Irradiacin
Traumatismo
Congnitas (p. ej., ano imperforado)
Intestinales
Colitis o proctitis
Reseccin de colon, recto o intestino delgado
Tumores
Impactacin fecal
Disminucin de la distensibilidad rectal
Prolapso rectal
Neurolgicas
Sistema nervioso central
Demencia
Neoplasia
Ictus
Traumatismo
Esclerosis mltiple
Sistema nervioso perifrico (p. ej., diabetes)
Otras
Diarrea
Combinaciones de causas anales y rectales
Miopata (p. ej., esclerodermia)
Funcionales
tras el parto. El EAI result lesionado con mayor frecuencia
que el EAE, en ocasiones sin rotura de la piel perineal. Se com-
prob una correlacin intensa entre los defectos esfinterianos y
la aparicin de sntomas intestinales, aunque slo un tercio de
las mujeres con defectos esfinterianos manifest sntomas intes-
tinales. Es posible que la incontinencia no aparezca hasta varios
decenios despus de la lesin obsttrica, por lo que an ha de
evaluarse en cuntas de estas mujeres se desarrolla incontinen-
cia en etapas posteriores de la vida. En el pasado se catalogaba a
estas pacientes especialmente a aquellas con sntomas diferidos
varios aos despus de la lesin obsttrica de incontinencia
idioptica. Sin embargo, con la aparicin de tcnicas de evalua-
cin ms sofisticadas se han identificado defectos en el complejo
esfinteriano.
La incontinencia fecal tambin parece guardar relacin
con la incontinencia urinaria y el prolapso de rganos plvicos.
En un estudio efectuado por Jackson et al. (1997), un tercio
de las mujeres que acudieron a un urogineclogo por incon-
tinencia urinaria tambin presentaban incontinencia fecal, y
el 7% de los casos con prolapso de rganos plvicos aislado
tenan incontinencia fecal. En otro estudio de Tetzscher et al.
(1996), el 18% de las mujeres con una rotura obsttrica previa
del esfnter anal manifestaban incontinencia urinaria y fecal.
Adems de la lesin obsttrica, otras causas que contribuyen
posiblemente a ambas situaciones son el estreimiento crnico
con esfuerzos para defecar, el envejecimiento y la relajacin del
sostn plvico.
EVALUACIN
Anamnesis
La evaluacin de una paciente con incontinencia fecal se inicia
con una anamnesis exhaustiva. Entre las preguntas importantes
que han de formularse figuran la duracin del problema, la fre-
cuencia de la incontinencia, la hora del da de la incontinencia, la
cualidad de las heces perdidas, la capacidad de controlar los gases,
el uso de paales, la frecuencia de las deposiciones, los problemas
de estreimiento o diarrea y los efectos de la incontinencia sobre
la vida cotidiana. Es importante diferenciar la incontinencia del
tenesmo rectal. El tenesmo rectal puede reflejar una incapacidad
del reservorio rectal de almacenar las heces (como en caso de dia-
rrea o proctitis) en lugar de un problema esfinteriano real. Igual
de importante es diferenciar la diarrea de la incontinencia porque
muchas pacientes intercambian de forma incorrecta ambos pro-
blemas. La cualidad de las heces perdidas aporta pistas acerca de
la intensidad de la incontinencia. Los gases son ms difciles de
controlar que las heces lquidas, y las slidas son las que se con-
trolan con mayor facilidad. Las pacientes con incontinencia de
heces slidas sin conciencia de la prdida fecal suelen mostrarse
ms angustiadas y recluidas que las que tienen una incontinencia
exclusiva de gases.
Asimismo, el mdico ha de obtener unos antecedentes
obsttricos exhaustivos: nmero de partos vaginales, duracin
de la segunda etapa del parto, episiotoma previa, uso de fr-
ceps, roturas o infecciones perineales, peso de los nios y pre-
sentaciones inusuales en el momento del nacimiento. Tambin
se obtendrn los antecedentes sexuales, incluido el efecto de la
incontinencia sobre el comportamiento sexual. Es preciso ave-
riguar la existencia de otras afecciones mdicas y quirrgicas,
tales como lesiones en la espalda, intervenciones quirrgicas
anorrectales o abdominales previas, antecedentes de irradia-
cin, diabetes, esclerosis mltiple y esclerodermia. Los frma-
cos, la intolerancia alimentaria y las restricciones de la actividad
pueden aadir informacin.
Exploracin fsica
La exploracin fsica se inicia con la inspeccin de la regin anal,
buscando ensuciamiento de la piel con heces e irritacin cut-
nea. En ocasiones, la ropa interior tambin proporciona datos de
ensuciamiento fecal. Se inspecciona el ano, en busca de brechas en
los msculos y cicatrizacin de cualquier tipo. Se pide a la paciente
que apriete y simule realizar una deposicin para investigar
la contraccin circular uniforme del msculo. A continuacin,
el hecho de pedirle que haga un esfuerzo puede revelar un des-
censo perineal exagerado o un prolapso hemorroidal e, incluso,
del recto. El reflejo anocutneo puede comprobarse frotando la
piel perianal con suavidad (sirve perfectamente un hisopo con
punta de algodn) y buscando la contraccin refleja del meca-
nismo esfinteriano anal. Tambin puede verificarse la sensibilidad
a estmulos punzantes. Ambos mtodos ofrecen una evaluacin
aproximada de la inervacin esfinteriana. Despus se realiza una
palpacin del esfnter mediante exploracin digital. El tono ini-
cial refleja la actividad del esfnter interno y debe anotarse. A con-
tinuacin, se solicita a la paciente que comprima sobre el dedo
ndice colocado en el ano como si estuviera defecando. Se evalan
la fuerza, los defectos en el crculo de msculo y la fatigabilidad
precoz. Se identifica la existencia de cicatrices o masas.

Un tacto rectal permite comprobar la presencia de masas,
sangre oculta o macroscpica, fstulas y rectoceles. La exploracin
fsica suele finalizarse con una sigmoidoscopia o proctoscopia; as
se descarta una proctitis o neoplasia como origen del problema.
Escalas de puntuacin en la incontinencia fecal
La calificacin de la incontinencia fecal ha sido difcil porque
se han introducido muchos sistemas de puntuacin. En 2000,
Rockwood et al. publicaron un cuestionario validado para medir
la calidad de vida, Calidad de vida con incontinencia fecal (FIQL,
Fecal Incontinence Quality of Life), que consta de 29 apartados
relacionados con cuatro escalas: modo de vida, afrontamiento/
comportamiento, depresin/percepcin de uno mismo y ver-
genza. El mismo ao, Reilly et al. (2000) desarrollaron un cues-
tionario para evaluar la epidemiologa de la incontinencia fecal y
los factores de riesgo relacionados. En l se evaluaban los hbitos
intestinales generales, la presencia e intensidad de la incontinen-
cia fecal, los sntomas relacionados con una disfuncin del suelo
plvico y los factores de riesgo de incontinencia fecal. El FIQL se
utiliza de forma sistemtica en la actualidad para evaluar la cali-
dad de vida durante el seguimiento de las pacientes despus de
cualquier mtodo de tratamiento.
El ndice de intensidad de la incontinencia fecal (FISI, Fecal
Incontinence Severity Index), de la American Society of Colon and
Rectum, es una escala de puntuacin que valora la intensidad y
que consta de preguntas que valoran la continencia de gases, moco,
heces slidas y lquidas. El FISI se emplea con frecuencia junto con
el FIQL como instrumento para medir la eficacia del tratamiento.
El otro instrumento popular es la puntuacin de Wexner, que
valora las alteraciones del modo de vida y el uso de paales, ade-
ms de la incontinencia de heces slidas, lquidas y gases. En esta
puntuacin, cero representa una continencia perfecta y 20, una
incontinencia completa. Vase en el captulo 39 una exposicin
ms detallada de estos cuestionarios de resultados.
Pruebas diagnsticas
El uso de otras pruebas depende de la intensidad del problema y
del grado de angustia que genere en la paciente. La realizacin de
otros estudios puede resultar til para determinar el diagnstico y
planificar el tratamiento ms oportuno. Estas pruebas se comen-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tan individualmente.
ENEMA
A fin de determinar si la paciente realmente presenta incontinen-
cia, un enema contribuye a aclarar el problema. Se administran
unos 100 ml de agua corriente y se anota si la paciente puede
mantenerlos durante ms de unos minutos. Dado que las heces
lquidas son ms difciles de controlar que las slidas, es probable
que quienes puedan mantener un enema de agua corriente no
presenten una incontinencia significativa. Quiz haya que pre-
guntar con mayor minuciosidad para comprender plenamente
los sntomas.
ESTUDIOS DE LA FISIOLOGA ANORRECTAL
Se dispone de muchos mtodos para evaluar la fisiologa anorrec-
tal. La manometra, la electromiografa (EMG), la distensibilidad
rectal y los estudios del nervio pudendo resultan tiles. La mano-
metra aporta informacin cuantitativa con respecto a las presio-
nes en reposo y de compresin de los msculos esfinterianos. Las
Captulo 24 Incontinencia fecal 319
presiones en reposo reflejan el tono constante de los msculos del
esfnter interno. Las presiones de compresin reflejan la presin
generada por el esfnter externo. La longitud del conducto anal
puede determinarse mediante la distancia medida de estas presio-
nes. Una longitud acortada del conducto anal puede traducir una
lesin muscular. Un reflejo inhibidor rectoanal positivo descarta
una enfermedad de Hirschsprung (v. cap. 25).
La distensibilidad rectal se determina introduciendo un
globo y midiendo el volumen mnimo que puede detectar el
recto; despus se infla el globo de manera secuencial hasta un
volumen que no pueda tolerarse. Una distensibilidad disminuida
seala la existencia de un reservorio rectal que no almacena ade-
cuadamente las heces y que quiz empuja el bolo fecal despus de
pasar los msculos esfinterianos, aun cuando las presiones de los
msculos esfinterianos sean apropiadas. Cabe destacar que unos
datos manomtricos normales no descartan una incontinencia
y que las personas normales sin sntomas de incontinencia fecal
pueden presentar una manometra anormal.
La EMG se utiliza para estudiar la inervacin del complejo
esfinteriano externo e identificar la reinervacin que se observa
en caso de neuropata plvica. Tradicionalmente se ha empleado
una EMG con aguja y electrodos concntricos o de fibra nica,
aunque resulta bastante dolorosa para la paciente. Un aumento
de la densidad de fibras supone una reinervacin compensadora
tras una denervacin del esfnter externo. Los electrodos super-
ficiales (insertados en la piel que recubre la porcin subcutnea
del esfnter anal externo) proporcionan una EMG menos exacta,
si bien siguen aportando cierta informacin.
La latencia motora terminal del nervio pudendo se deter-
mina mediante un electrodo acoplado a un guante que se intro-
duce en el conducto anal. Una conduccin prolongada en el
nervio pudendo puede indicar una lesin en la inervacin de los
msculos esfnter externo y puborrectal.
DEFECOGRAFA
La defecografa est indicada cuando existe sospecha de un pro-
lapso rectal o invaginacin interna (prolapso oculto). Vase una
exposicin ms detallada en el captulo 27.
COLONOSCOPIA Y ENEMA OPACO
La prctica de una proctoscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia
o enema opaco resulta adecuada en algunos casos, especialmente
cuando hay diarrea o sangre como sntomas acompaantes o
contribuyentes. Con estas pruebas pueden descartarse colitis y
neoplasias.
ECOGRAFA ENDORRECTAL (ECOER)
La ECOER se reconoce como un instrumento til en la evaluacin
de la incontinencia fecal. Se introduce una sonda en el recto y su
retirada a travs del conducto anal permite visualizar en 360 gra-
dos los esfnteres anales interno y externo. Especialmente en las
pacientes con lesiones quirrgicas u obsttricas que no manifies-
tan incontinencia hasta muchos aos (incluso decenios) despus
de la agresin, la ECOER permite visualizar defectos en el msculo
esfinteriano, lo que, a su vez, puede dar lugar a su correccin qui-
rrgica. En el pasado se habra diagnosticado incontinencia idio-
ptica a muchas de estas pacientes y es posible que no se hubiera
planteado la reparacin quirrgica (fig. 24-1). Asimismo, las
imgenes obtenidas mediante ECOER proporcionan un mapa
para reparar el esfnter. Por ejemplo, en algunas mujeres que se
320 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin
MID AC
Figura 24-1 Ecografa endoanal en una mujer con incontinencia idiop-
tica decenios despus del nacimiento de sus hijos. El esfnter anal interno se
encuentra intacto (flechas rectas). El esfnter anal externo presenta un defecto
anterior (flechas curvas). MID AC, porcin media del conducto anal.
vuelven incontinentes tras una esfinterotoma por una fisura, per-
mite visualizar los extremos del msculo esfinteriano interno y el
hueco entre dichos extremos. Esto permite planificar la incisin
quirrgica. De manera anloga, en las pacientes con una lesin
obsttrica pasada se observa el hueco entre los msculos de los
esfnteres interno y externo, lo que permite planificar la interven-
cin quirrgica.
En un estudio reciente realizado por Oberwalder et al. (2004)
se midi ecogrficamente el espesor del cuerpo del perin y se
lleg a la conclusin de que un espesor menor de 10 mm es anor-
mal; es poco probable que las pacientes con un espesor mayor de
12 mm tengan un defecto, en tanto que un espesor de entre 10
y 12 mm se acompaa de un defecto esfinteriano en cerca de un
tercio de los casos.
El uso de la ecografa tridimensional (3D) an debe demos-
trar su superioridad, mientras que la resonancia magntica (RM)
con bobina endorrectal depara unos resultados semejantes a los
de la ECOER bidimensional (2D). Aunque la utilizacin de la RM
sigue siendo controvertida, depende menos de quien la realiza y
es superior en lo que se refiere a definir defectos del EAE, en tanto
que los defectos del EAI se visualizan ms claramente mediante
ECOER.
CONCLUSIONES
Qu pruebas resultan esenciales para tratar a las pacientes con
incontinencia fecal? En la figura 24-2 se presenta un algoritmo
propuesto para el diagnstico y tratamiento de la incontinen-
cia fecal. Muchos profesionales excelentes emplean pocas de
estas pruebas, aunque, ms recientemente, se estn utilizando
un mayor nmero de estudios. Para descartar colitis, proctitis
y neoplasias, resulta necesaria una evaluacin del colon y recto
mediante endoscopia o enema opaco. Quiz sea necesaria una
defecografa para evaluar un prolapso rectal as como para diag-
nosticar una invaginacin interna (o prolapso oculto). El estudio
mediante enema es fcil y econmico y contribuye a determinar
si una paciente presenta una incontinencia fecal real. Muchos
clnicos no tienen acceso a un laboratorio de fisiologa anorrec-
tal o un aparato de ECOER. Asimismo, se requiere personal con
experiencia para llevar a cabo estas pruebas e interpretar sus
resultados. Incluso para algunas intervenciones quirrgicas, estas
pruebas no son imprescindibles, si bien resultan tiles para pla-
nificar la ciruga y predecir el xito. En el caso de reparaciones
quirrgicas complicadas o reparaciones que han fracasado con
anterioridad, los estudios de la fisiologa anal y la ECOER tienen
una utilidad importante a la hora de planificar una reparacin
adecuada o determinar por qu fracas una reparacin anterior.
A medida que los profesionales sanitarios sean ms conscientes
de este grupo antiguamente callado de pacientes, se necesitarn
ms pruebas para estudiarlas con el fin de conocer su problema.
De este modo, conforme se analice la incontinencia con mayor
precisin, estas pruebas y otras an por descubrir permitirn una
planificacin ms exacta del tratamiento.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento comienza con la correccin de los problemas
mdicos y quirrgicos subyacentes. Entre los tratamientos qui-
rrgicos preliminares pueden figurar reseccin de cnceres, trata-
miento de una enfermedad inflamatoria intestinal, reparacin de
un prolapso rectal y extraccin de impactaciones.
Tratamientos mdicos
En las pacientes con incontinencia poco importante, el uso de
productos que aumentan el bolo intestinal puede modificar la
consistencia de las heces, hacindolas ms firmes y fciles de con-
trolar. El inicio con una cucharada diaria, aumentando hasta una
cucharada tres veces al da, ayuda a disminuir los efectos secun-
darios, como distensin abdominal y flatulencia.
Cuando un frmaco provoca estos efectos secundarios, el
hecho de sustituirlo por otro a veces logra disminuirlos. La res-
triccin de la cantidad de lquido ingerido con estos productos
puede incrementar su capacidad de aumentar el bolo fecal, sobre
todo cuando la diarrea es un problema.
Los frmacos diseados para ralentizar el intestino tam-
bin ayudan a controlar las heces. Incluso sin diarrea, estos
frmacos pueden estreir ligeramente a las pacientes, lo que
les permite controlar mejor las heces. Con frecuencia se pres-
cribe clorhidrato de loperamida con esta finalidad. Prolonga el
tiempo de trnsito intestinal, lo que permite reducir el volumen
fecal (secundario al mayor tiempo para extraer lquido de las
heces) y aumentar la densidad del bolo. Tambin incrementa la
distensibilidad rectal, lo que disminuye el tenesmo rectal. Los
efectos secundarios son infrecuentes y no aparece dependencia
fsica. La dosis ha de individualizarse en cada caso. Cuando las
pacientes tienen problemas especiales despus de las comidas,
pueden administrarse de 2 a 4 mg antes de una comida para
disminuir la posibilidad de deposicin. La dosis diaria mxima
es de 16 mg. Algunas mujeres con diarrea precisan la dosis
mxima, aunque es posible que aquellas con incontinencia leve
que lo emplean para disminuir el trnsito intestinal slo nece-
siten dos o tres dosis de 2 mg al da, o a demanda. El clorhidrato
de difenoxilato es otro frmaco que se utiliza con esta finali-
dad, especialmente cuando la diarrea es uno de los principa-
les factores que contribuyen a la incontinencia. El clorhidrato
de difenoxilato es menos costoso que la loperamida, aunque
es una sustancia incluida en la Lista V (bajo la Ley de medi-
camentos de dispensacin controlada). Su potencial de provo-
car dependencia fsica es mnimo. Los efectos secundarios son
raros, pero comprenden distensin abdominal, somnolencia,
mareo, depresin, inquietud, nuseas, cefalea, visin borrosa y
 Captulo 24 Incontinencia fecal 321

Incontinencia fecal

Anamnesis, exploracin fsica

y evaluacin del intestino

Normal Anormal

Tratamiento mdico ms ejercicios Tratamiento de colitis, proctitis, neoplasias, etc.

de la musculatura plvica

Sin mejora Curacin o satisfaccin

con la mejora

Repetir la exploracin anal

Con o sin ecografa endoanal
Con o sin evaluacin de la fisiologa anorrectal*

Defecto esfinteriano Ausencia de defecto esfinteriano

Esfinteroplastia anal Ecografa endoanal (si no se ha

Curacin o satisfaccin
con la mejora
hecho ya)
Evaluacin de la fisiologa
anorrectal* (si no se ha hecho ya)
Biorretroalimentacin
Sin mejora

Ecografa endoanal Sin mejora Curacin o satisfaccin

Evaluacin de la con la mejora
fisiologa anorrectal*
Contemplar:
Intervencin de transposicin muscular
Esfnter anal artificial
Defecto esfinteriano Ausencia de defecto
Colostoma
esfinteriano
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Rehacer la esfinteroplastia anal

con o sin estoma
*Podra incluir manometra, electromiografa, estudios de la distensibilidad rectal
o biorretroalimentacin
y estudios del nervio pudendo.

Figura 24-2 Algoritmo para el diagnstico y tratamiento de la incontinencia fecal.

xerostoma. La posologa es semejante a la de la loperamida. Se Biorretroalimentacin y ejercicios

utilizan uno o dos comprimidos de 2,5 mg hasta cuatro veces
al da. Como en el caso de la loperamida, debe individualizarse
la dosis. Otros frmacos que se centran en controlar la diarrea
son la tintura de opio, el paregrico y la codena. Sus efectos
secundarios y el riesgo de dependencia fsica los hacen menos
atractivos.
Se ha utilizado amitriptilina para mejorar los sntomas en las
pacientes con incontinencia fecal idioptica. Acta disminuyendo
las presiones intrarrectales al reducir la amplitud y la frecuencia
de los complejos motores rectales, posiblemente a travs de un
mecanismo anticolinrgico.
de la musculatura plvica
Mediante la biorretroalimentacin y los ejercicios de la muscu-
latura plvica se ha logrado un tratamiento satisfactorio de la
incontinencia fecal. Jensen y Lowry (1997) comprobaron que los
resultados funcionales tras una esfinteroplastia mejoraron en las
pacientes que no experimentaron inicialmente unos resultados
ptimos con la ciruga y a las que se trat posteriormente con
biorretroalimentacin. La biorretroalimentacin se encuentra
indicada en pacientes vigiles y motivadas porque es laboriosa y
precisa un terapeuta especializado.
322 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin
Los resultados notificados son difciles de comparar porque
existen tres mtodos de terapia por biorretroalimentacin y en
la mayora de los trabajos no se diferencia su tipo, duracin ni
mtodo exacto de realizacin. Los tres tipos son: a) fortaleci-
miento del esfnter anal externo; b) coordinacin de la distensin
rectal y la contraccin del esfnter anal, y c) mejora de la sensa-
cin de heces en el recto. La preparacin inicial es semejante en
los tres. Se coloca un globo en el recto para simular la presencia
de heces. La contraccin del esfnter anal se mide con un globo
diferente introducido en el conducto anal, mediante un conector
anal o electrodos superficiales perianales. Cuando se inicia la con-
traccin de los msculos esfinterianos, la paciente lo observa en el
monitor. Se ofrece retroalimentacin visual y, en algunos siste-
mas, auditiva con respecto a la contraccin del esfnter externo.
En el caso del fortalecimiento del esfnter, se anima a las pacientes
cuando se logra la respuesta esfinteriana adecuada. Se las anima a
ejercitar el msculo reproduciendo este tipo de contraccin fuera
de la sesin de tratamiento. El objetivo consiste en aumentar la
fuerza del msculo estriado.
En la coordinacin rectoanal se emplea el mismo equipo.
Su objetivo es entrenar a las pacientes para que logren una com-
presin voluntaria mxima en menos de un segundo despus de
inflar el globo en el recto mediante una contraccin consciente de
los msculos esfinterianos. Este mtodo se individualiza en cada
caso. Es posible que las pacientes requieran una o ms sesiones
para poder realizar la maniobra en su domicilio de la manera
correcta.
La percepcin sensitiva rectal se utiliza para ensear a las
pacientes a percibir unos volmenes ms pequeos de heces. Se
las insta a defecar con el globo en el recto. Las pacientes lo obser-
van en el monitor. De forma gradual, se disminuye el volumen del
globo y las pacientes aprenden a percibir volmenes ms peque-
os con una menor distensin rectal.
Se ha comunicado mejora en el 63-90% de los casos despus
de la biorretroalimentacin. Segn lo sealado anteriormente, en
la mayora de los estudios no se explica exactamente el tipo ni el
mtodo de enseanza de la biorretroalimentacin. En un estudio,
Rao et al. (1996) observaron una mejora de las presiones de com-
presin anal y un aumento de la duracin de la compresin y la
capacidad de retener lquido. Estos resultados se correlacionaron
con una disminucin del nmero de episodios de incontinencia
fecal.
No hay estudios conocidos en los que se demuestre de manera
definitiva que los ejercicios de fortalecimiento de los msculos
plvicos (ejercicios de Kegel) resultan beneficiosos por s solos en
las pacientes con incontinencia fecal. Sin embargo, son seguros y
carecen de coste. Por consiguiente, deben comentarse con la mayor
parte de las pacientes afectadas de incontinencia fecal. Es posible que
beneficien especialmente a aquellas que tienen fatigabilidad precoz
de los msculos esfinterianos en la exploracin digital cuando se
les pide que aprieten. En ocasiones se utiliza biorretroalimentacin
para ayudar a realizar estos ejercicios, ya que proporciona informa-
cin visual cuando se contraen los msculos correctos. Cuando se
emplea biorretroalimentacin, intentamos que las pacientes man-
tengan la contraccin durante 10 s completos mientras observan
una pantalla en la que se muestra el momento en que disminuye
la contraccin. La consulta con un fisioterapeuta interesado en el
tema puede optimizar los resultados.
En una revisin Cochrane realizada en 2002 se describieron
las pruebas cientficas que respaldan el uso de la biorretroalimen-
tacin o los ejercicios esfinterianos en el tratamiento de la incon-
tinencia fecal. Slo se revisaron cinco estudios elegibles, con una
calidad metodolgica relativamente escasa. Se indic que el entre-
namiento en la discriminacin del volumen rectal mejora ms la
continencia que el entrenamiento simulado y, asimismo, que la
biorretroalimentacin anal combinada con ejercicios y estimu-
lacin elctrica aporta ms efectos beneficiosos a corto plazo que
la biorretroalimentacin vaginal con ejercicios en las mujeres con
incontinencia fecal de origen obsttrico (Norton et al., 2002).
Norton (2004) ha publicado un estudio reciente en el que
se evalu la biorretroalimentacin. Asign a 171 pacientes a dos
grupos: con un esfnter intacto y con un esfnter roto. Despus
las asign de forma aleatoria a cuatro grupos de tratamiento: el
primero recibi un tratamiento habitual; el segundo, tratamiento
habitual, instrucciones verbales y un folleto explicativo de los
ejercicios plvicos; el tercero, tratamiento habitual y biorretro-
alimentacin asistida por ordenador en cada sesin, y el cuarto,
tratamiento habitual ms un dispositivo de biorretroalimen-
tacin por EMG domiciliario. Los resultados revelaron que, en
conjunto, el 75% de las pacientes registraron una mejora, con
cifras equivalentes (54 frente al 53%) en los grupos con y sin bio-
rretroalimentacin. En este estudio se lleg a la conclusin de
que no aparecieron diferencias significativas entre los grupos de
tratamiento, y lleva a preguntarse si la dieta habitual, el asesora-
miento sobre el tratamiento intestinal y las instrucciones verbales
podran resultar suficientes.
Tratamiento intestinal
En algunas pacientes, los enemas diarios con cerca de un litro de
agua corriente, habitualmente a la misma hora todas las maanas
despus de comer algo, desencadenan una deposicin y vacan
el recto. En ocasiones se requiere una sonda de punta cnica (el
mismo tipo utilizado en la irrigacin de una colostoma) en las
mujeres incontinentes para instilar un enema a fin de que no se
acabe la instilacin. Algunos autores recomiendan introducir un
supositorio de glicerina o bisacodilo 20-30 min despus de comer,
junto con un masaje abdominal, para inducir una deposicin
diaria. Con todos estos mtodos pueden utilizarse productos que
aumentan el bolo fecal, adems de frmacos, para interrumpir la
emisin de heces entre las defecaciones deseadas.
Figura 24-3 Se aplica energa de radiofrecuencia a travs de este anusco-
pio, que cuenta con agujas que hacen prominencia en la zona indicada por la
flecha. Estas agujas penetran en el msculo y aplican una energa que alcanza
una temperatura objetivo de 85 C durante un minuto. (Reproducido con
autorizacin de Springer-Verlag y Efron JE, Corman ML, Fleshman J, et al.
Safety and effectiveness of temperature-controlled radio frequency energy
delivery to the anal canal [Secca procedure] for the treatment of fecal incon-
tinence. Dis Colon Rectum 2003;46:1606.)

Figura 24-4 Se introduce el dispositivo en el conducto anal. Hay una
fuente de luz y el cilindro es transparente para permitir una colocacin
exacta; a continuacin se despliegan las agujas. (Reproducido con autoriza-
cin de Springer-Verlag y Efron JE, Corman ML, Fleshman J, et al. Safety
and effectiveness of temperature-controlled radio frequency energy delivery
to the anal canal [Secca procedure] for the treatment of fecal incontinence.
Dis Colon Rectum 2003;46:1606.)
Figura 24-5 Representacin grfica de la localizacin de cuatro anillos de
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tratamiento, 64 lesiones en total, comenzando en la lnea dentada y desplazn-
dose proximalmente a intervalos de 5 mm. (Reproducido con autorizacin de
Springer-Verlag y Efron JE, Corman ML, Fleshman J, et al. Safety and effecti-
veness of temperature-controlled radiofrequency energy delivery to the anal
canal [Secca procedure] for the treatment of fecal incontinence. Dis Colon
Rectum 2003;46:1606.)
INTERVENCIN DE SECCA
La Food and Drug Administration (FDA) estadounidense ha
autorizado una nueva tcnica, la intervencin de Secca, en las
pacientes sin defectos esfinterianos o con neuropata pudenda. Se
trata de una intervencin ambulatoria bajo sedacin consciente y
anestesia local. Entre sus contraindicaciones cabe citar los ante-
cedentes de depresin o enfermedad psiquitrica, la enfermedad
inflamatoria intestinal, las colagenopatas, los antecedentes de
irradiacin plvica y las infecciones anales, como abscesos o fs-
tulas. En esta intervencin se emplea energa de radiofrecuencia
aplicada en el esfnter anal (figs. 24-3 y 24-4). Esto crea 64 lesiones
Captulo 24 Incontinencia fecal 323
en el msculo, donde la energa trmica desencadena una con-
traccin del colgeno (fig. 24-5). Con el transcurso del tiempo, el
depsito de colgeno y el remodelado de los tejidos provocan una
mejora de la incontinencia fecal. Un ensayo piloto revel mejora
en 8 de 10 pacientes al cabo de 2 aos. En la actualidad hay un
ensayo en curso en Estados Unidos para evaluar esta intervencin
en mayor detalle.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Para llevar a cabo reparaciones esfinterianas, se limpia el intes-
tino por completo con un producto, como el polietilenglicol. Se
administran antibiticos preventivos, como el metronidazol y
una cefalosporina de tercera generacin por va intravenosa, de
manera preoperatoria. Estos antibiticos se mantienen posto-
peratoriamente durante perodos variables, segn el criterio del
cirujano. En la ciruga para corregir un defecto secundario a una
lesin, el tejido debe ser blando y plegable y han de transcurrir
un mnimo de 3 a 6 meses despus de la misma para que remita
la inflamacin. Se coloca una sonda de Foley. En las intervencio-
nes que se realizan directamente sobre el msculo esfinteriano
puede colocarse a la paciente en posicin ginecolgica o de navaja
en decbito prono. En caso de envolturas musculares o esfnter
artificial, se encuentra indicada la posicin de navaja en dec-
bito prono. Preferimos esta ltima posicin en prcticamente
todas las intervenciones anales porque permite que los msculos
de las nalgas queden fuera del trayecto y ofrece a los ayudantes
quirrgicos una visualizacin ptima del campo quirrgico. En
el caso de intervenciones sencillas, como una esfinteroplastia o
reparacin postanal, puede utilizarse anestesia general, epidural o
raqudea. En las envolturas esfinterianas complicadas se requiere
anestesia general.
Figura 24-6 Reparacin mediante esfinteroplastia. La paciente se encuen-
tra en posicin de navaja en decbito prono. Las nalgas se separan con cinta
adhesiva. Se efecta una incisin curva anteriormente, evitando los nervios
pudendos, lo que permite abordar el esfnter externo desde una posicin pos-
terolateral profunda.
324 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin
Esfinteroplastia
Cuando se detecta un defecto en el complejo esfinteriano, se
intenta una reaproximacin de los dos extremos. Habitualmente,
estos defectos son secundarios a una lesin obsttrica, repara-
cin de fstulas o esfinterotoma interna lateral. En ocasiones es
posible reparar con xito los defectos que aparecen despus de
una hemorroidectoma. Se efecta una incisin en arco sobre
la lesin, normalmente a 1-1,5 cm del borde anal (fig. 24-6). En
caso de lesiones obsttricas, este arco abarca anteriormente unos
200 grados. Es importante recordar que las ramas de los nervios
pudendos que inervan el esfnter externo se aproximan al ms-
culo desde la posicin posterolateral. A fin de evitar una lesin
nerviosa, el arco de la incisin no debe extenderse a la posicin
posterolateral extrema. Preferimos practicar inicialmente una
diseccin del tabique rectovaginal para evitar lesionar el ms-
culo residual y evitar defectos en ojal en el conducto anal o recto.
En ocasiones, la nica porcin que queda del cuerpo del perin
es la mucosa vaginal y anal, por lo que la diseccin es difcil. La
diseccin se lleva lateralmente hasta la grasa isquiorrectal. La
colocacin de un dedo en la vagina o recto y la diseccin de late-
ral a medial pueden facilitar la diseccin. Todos los desgarros de
la mucosa anal se reparan con una sutura crmica del n. 4-0.
Los extremos del esfnter suelen aproximarse con una cicatriz
en la lnea media (o la porcin media de la lesin). Esta cica-
triz se divide por el medio, lo que deja dos extremos de esfnter
Figura 24-7 Cuando el esfnter anal interno (flecha larga) se encuentra
intacto, puede plegarse antes de superponer el esfnter anal externo (flechas
cortas). Tambin pueden plegarse los msculos elevadores (flecha curva).
con cicatriz acoplada. La divisin de la cicatriz es importante, pero
sin recortarla desde los extremos del esfnter, porque proporcio-
nar resistencia a la traccin cuando se lleve a cabo la reparacin.
Cuando los msculos interno y externo se encuentran lesionados,
preferimos dejarlos intactos y repararlos como una unidad. Si el
esfnter interno no est roto, seccionamos y reparamos nica-
mente el esfnter externo.
En este momento pueden plegarse los msculos elevadores
del ano con suturas de reabsorcin diferida del n. 0 o 2-0. As
puede alargarse el conducto anal. Tras la plicatura del elevador
se comprobar el estado de la vagina para garantizar que no se
ha producido una cresta o estrechamiento, porque esto podra
contribuir a la aparicin de dispareunia. Cuando el esfnter anal
interno no est lesionado y, en consecuencia, no se divide para
la reparacin con solapamiento, puede practicarse una plicatura
antes de la esfinteroplastia, en caso de existir un esfnter interno
redundante (fig. 24-7).
Se sujetan los extremos del esfnter que se han movilizado
suficientemente para permitir el solapamiento del msculo.
Algunos autores aconsejan aproximar simplemente los msculos,
si bien, en caso de ser posible, preferimos solapar los extremos
musculares. Empleamos suturas de poliglactina del n. 2-0 y colo-
camos puntos de colchonero para la esfinteroplastia. Se utilizan
unas seis suturas (tres a cada lado) (fig. 24-8). La reparacin se
realiza para tensar el conducto anal de tal modo que admita nica-
mente un dedo ndice. Durante la intervencin se lleva a cabo una
Figura 24-8 Se identifican y superponen los extremos del esfnter. Se
colocan tres puntos de colchonero a cada lado para mantener los extremos
del msculo en su lugar.

Figura 24-9 Se realiza un cierre en V-Y de los bordes cutneos comen-
zando lateralmente y dejando el centro abierto para facilitar el drenaje.
irrigacin de la herida con una solucin antibitica. Se cierran los
bordes cutneos en V-Y, comenzando lateralmente y dejando el
centro abierto para facilitar el drenaje (fig. 24-9). Cuando hay una
cantidad importante de espacio muerto, puede introducirse un
drenaje de Penrose de 1,25 cm y retirarse el segundo da despus
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de la intervencin quirrgica.
En el perodo postoperatorio se mantiene a las pacientes con
antibiticos intravenosos durante 2-3 das y se aplaza la ingestin
por va oral. No utilizamos frmacos astringentes, ni tampoco
baos de asiento, porque creemos que maceran los bordes cut-
neos; sin embargo, s se permiten las duchas. La sonda de Foley se
retira el segundo da despus de la intervencin y se permite que la
paciente tome una dieta rica en fibra justo antes de darle el alta. En
el momento del alta, se prescribe un producto que aumente el bolo
fecal a diario. Asimismo, debe tomar 30 ml de aceite mineral todas
las maanas. En caso de que no se hayan efectuado deposiciones
al cabo de 7 das de la operacin, deben tomar 30 ml de leche de
magnesia dos veces al da hasta lograrlo. Dado que las pacientes se
someten a una limpieza intestinal completa antes de la interven-
cin, es posible que no tengan deposiciones durante varios das
despus de la misma.
Se utiliza un estoma de derivacin a criterio del cirujano. De
manera preoperatoria, comentamos la posibilidad de emplear un
estoma en las pacientes en que han fracasado reparaciones pre-
vias, presentan una enfermedad inflamatoria intestinal o diarrea
Captulo 24 Incontinencia fecal 325
intensa concomitante o precisan una reparacin extremadamente
complicada. Un estoma no garantiza el xito, pero ayuda a obte-
ner un resultado satisfactorio en estos casos.
Cabe prever una mejora funcional inicial en el 80-90% de
las pacientes. La lesin del nervio pudendo se asocia a resultados
subptimos. No parece que la edad influya significativamente en
los resultados, aunque ciertos problemas intestinales errticos,
como tenesmo rectal y diarrea, pueden dar lugar a una incon-
tinencia continuada. Hasta en una cuarta parte de las pacientes
aparece una infeccin de la herida, aunque no afecta de forma
negativa al resultado, a menos que se produzca una dehiscencia
de las suturas de reparacin esfinteriana. La dehiscencia com-
pleta de las suturas cutneas suele curar por segunda intencin
con el tratamiento adecuado de la herida. En las pacientes que no
mejoran tras una reparacin con solapamiento es necesario lle-
var a cabo una nueva evaluacin de los esfnteres, habitualmente
mediante ecografa anal. En caso de existir un defecto persistente,
puede realizarse una nueva reparacin esfinteriana. En las que se
someten a una nueva reparacin esfinteriana con solapamiento,
la tasa de mejora es semejante a la de aquellas en que se corrigi
inicialmente el defecto.
Incluso cuando las pacientes presentan una mejora inicial
excelente de la incontinencia fecal tras una reparacin esfin-
teriana, varios estudios han revelado que los resultados a largo
plazo son decepcionantes. En conjunto, estos estudios han puesto
de relieve que menos del 40% de las pacientes que se someten
a una reparacin notifican una continencia fecal satisfactoria a
largo plazo, 5-10 aos despus de la ciruga.
Reparacin postanal del suelo plvico
La reparacin postanal se ha recomendado en las pacientes con
incontinencia sin defectos esfinterianos o con incontinencia
neuroptica. Esta intervencin est diseada para restablecer el
ngulo anorrectal, as como para aumentar la longitud y tensar
el conducto anal. Parece que los resultados ptimos se obtienen
en las pacientes con incontinencia debida a un estiramiento del
esfnter anal o prdida de la angulacin anorrectal. Las pacien-
tes con incontinencia neurgena no suelen mostrar una mejora
significativa. Ya se ha descrito la preparacin preoperatoria. Se
efecta una incisin en V invertida posterior a unos 5 o 6 cm
del borde anal. Se elevan los colgajos y se identifica el plano
interesfinteriano. La diseccin se lleva en este plano en direccin
ceflica hasta la fascia de Waldeyer, que se secciona para expo-
ner la grasa mesorrectal. Se colocan suturas de polipropileno del
n. 2-0 en figura de ocho para juntar los dos lados del msculo
iliococcgeo. Los lados no se aproximarn debido a la distancia,
por lo que se anudan las suturas con una tensin mnima para
formar un enrejado. El msculo pubococcgeo es el siguiente
msculo que se encuentra. Se colocan y anudan suturas de
nuevo para formar un enrejado, sobre todo posteriormente,
aunque tambin es posible aproximar anteriormente los extre-
mos. La ltima capa que se pliega es el msculo puborrectal y
el esfnter externo. La piel se cierra en V-Y con una sutura
reabsorbible. La atencin postoperatoria es parecida a la de una
reparacin con esfinteroplastia.
Los resultados originales de Parks (1975) revelaron una
mejora postoperatoria de la incontinencia en el 80% de los casos;
sin embargo, otros autores no han logrado este grado de xito. En
estudios recientes se ha comprobado que slo se restaura la con-
tinencia a largo plazo en el 30% de las pacientes que se someten a
una reparacin postanal.
326 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin
Intervenciones de transposicin muscular
En algunas pacientes, la reparacin del esfnter no alivia los snto-
mas. Asimismo, algunas han presentado una prdida traumtica
de msculo esfinteriano, lo que imposibilita una aproximacin
de los extremos. En estas situaciones se ha recomendado una
transposicin del msculo grcil. No obstante, las pacientes de
Estados Unidos ya no cuentan con esta intervencin porque ha
dejado de comercializarse el generador necesario para estimular
el msculo.
A la hora de realizar una graciloplastia dinmica, se moviliza
el msculo grcil desde la porcin interna del muslo, conservando
proximalmente el paquete neurovascular. El tendn de insercin
se secciona a la altura de la rodilla, conservando la mayor canti-
dad de tendn posible. Se envuelve el msculo alrededor del ano
y se sutura el tendn a la tuberosidad isquitica opuesta. Se coloca
un estimulador elctrico en un lugar ptimo del abdomen. Los
electrodos se tunelizan desde el estimulador y se colocan en la
porcin proximal del nervio. Toda la intervencin se lleva a cabo
con la cobertura de un estoma y, habitualmente, en varias etapas.
La duracin prevista del estimulador es de unos 7 aos.
Las pacientes adecuadas para esta intervencin son las que
tienen incontinencia provocada por una lesin obsttrica, incon-
tinencia idioptica, prdida traumtica de msculo esfinteriano
y problemas congnitos de los esfnteres anales. Entre las contra-
indicaciones destacan las enfermedades neurolgicas, como la
esclerosis mltiple. Esta operacin conlleva una alta morbilidad y
presenta una curva de aprendizaje significativa. Los cirujanos con
una experiencia considerable, como Baeten et al. (1995), logran
unos resultados excelentes, en especial si se tiene en cuenta que
la nica alternativa para muchas de estas pacientes consiste en un
estoma permanente. En su estudio de 1995, en torno al 23% logr
una continencia perfecta de heces slidas y lquidas y de gases.
Otro 50% present continencia de heces slidas y lquidas, pero no
de gases. Otros autores han logrado una continencia completa en
el 46-65% de las pacientes. A medida que se obtenga experiencia
con esta intervencin, los cirujanos confan en que se remedien los
problemas tcnicos y de aprendizaje.
Esfnter anal artificial
Conforme se lograron xitos con el esfnter urinario artificial,
se dedicaron esfuerzos a utilizar una versin modificada de este
dispositivo en la incontinencia fecal. Este dispositivo totalmente
implantable incorpora un globo que, cuando se infla en su tota-
lidad, ocluye el ano. Dicho dispositivo se encuentra indicado en
las pacientes en quienes ha fracasado el tratamiento convencional
de la incontinencia fecal. En pocos centros del mundo se prac-
tica esta intervencin y su implantacin supone numerosos retos
tcnicos. Wong et al. (1996) comunicaron los resultados de un
estudio combinado de la University of Minnesota y The Royal
Infirmary de Edimburgo, Escocia. Identificaron complicacio-
nes infecciosas o mecnicas en el 33% de las pacientes. El 75%
present mejora de la incontinencia, aunque algunas de las que
mejoraron manifestaron, en ocasiones, incontinencia de gases,
moco o heces lquidas. Al igual que con las transposiciones mus-
culares, esta operacin se acompaa de una curva de aprendizaje
considerable. Sin embargo, tambin se muestra prometedora en
las pacientes con incontinencia fecal intensa.
En un reciente estudio llevado a cabo en Espaa (Casal et
al., 2004), se restaur la continencia durante el perodo postope-
ratorio inmediato en el 100% de las pacientes para heces slidas,
el 16% para heces lquidas y el 44% para gases. Sin embargo, slo
en el 22% se mantuvo a los 29 meses y el 60% manifest com-
plicaciones postoperatorias. Parker et al. (2003) publicaron su
experiencia en 45 pacientes a las que se dividi en dos grupos: se
sigui a uno de manera retrospectiva y al otro, de forma prospec-
tiva. Llegaron a la conclusin de que, aunque la infeccin fue una
complicacin importante y un motivo de revisin y explantacin,
una vez estabilizado el esfnter artificial, su funcin se mantuvo
estable durante muchos aos.
Neuromodulacin sacra
En la actualidad, la estimulacin del nervio sacro se encuentra
en investigacin para tratar la incontinencia fecal y los trastornos
miccionales. Esta misma tcnica ya ha sido autorizada por la FDA
en determinadas formas de incontinencia urinaria. Al igual que
en las pacientes con sntomas urinarios, la tcnica consta de dos
partes; en la primera, se coloca un electrodo transitorio de esti-
mulacin sacra. La paciente lleva un diario y, en caso de mostrar
mejora, se implanta un dispositivo permanente. En Europa se
ha generado un enorme entusiasmo y se han obtenido resultados
positivos con esta tcnica en la incontinencia fecal (v. cap. 31).
Colostoma o ileostoma
La derivacin fecal, en forma de una colostoma terminal o, a
veces, una ileostoma, ofrece en algunas ocasiones un modo de
vida mucho mejor a las pacientes con incontinencia incapacitante
cuando fracasan las reparaciones o carecen de posibilidades de
xito. Permite que ciertas mujeres que se encuentran atrapadas
en su domicilio tengan la oportunidad de abandonar su prisin
sin miedo a un episodio de incontinencia.
CONCLUSIONES
La incontinencia fecal constituye un problema complejo con
numerosas causas. Aun cuando no se trata de un problema poten-
cialmente mortal, puede tener consecuencias devastadoras para
la vida. La evaluacin se adapta a cada paciente y el tratamiento
depende de los datos obtenidos en la anamnesis, la exploracin
fsica y los estudios diagnsticos. Muchas pacientes mejoran o
se curan con el tratamiento conservador, y otras tcnicas ms
modernas, como la intervencin de Secca y la neuromodulacin
sacra, ofrecen ciertas esperanzas a aquellas sin defectos esfinteria-
nos demostrables. Es posible que otras con defectos demostrables
en el mecanismo esfinteriano sean candidatas a una reparacin
esfinteriana. En las pacientes en que fracasa una reparacin es-
finteriana o no son candidatas idneas para otras intervenciones
estn surgiendo nuevos horizontes con el esfnter anal artificial y
otras tcnicas. An se producen decepciones importantes y fra-
casos tras la ciruga por incontinencia, y la derivacin fecal sigue
siendo el tratamiento ms oportuno en algunos casos.
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Estreimiento
J. Eric Jelovsek
DEFINICIN Y ETIOLOGA 328
EPIDEMIOLOGA 329
EVALUACIN 330
Anamnesis 331
Evaluacin psiquitrica 331
Exploracin fsica 331
Estudios 331
TRATAMIENTO CONSERVADOR 333
Frmacos 333
Biorretroalimentacin 335
TRATAMIENTO QUIRRGICO 335
Estreimiento por trnsito lento (inercia clica) 335
Obstruccin del orificio de salida anorrectal 336
CONCLUSIONES 337
DEFINICIN Y ETIOLOGA
Estreimiento es un trmino amplio que se define como una
evacuacin difcil de las heces, una defecacin infrecuente o una
defecacin insuficiente. Nuestro conocimiento de la etiologa
del estreimiento ha mejorado, lo que ha dado lugar a cambios
en la definicin. Una definicin de uso habitual se basa en una
frecuencia intestinal de menos de tres deposiciones por semana.
Esta definicin se fundamenta en entrevistas realizadas a obre-
ros industriales del Reino Unido que revelaron que el 99% de
la poblacin activa refera una frecuencia de deposiciones de
entre tres al da y tres por semana. El problema de esta definicin
radica en que no tiene en cuenta los sntomas notificados por la
mayora de los pacientes que se consideran estreidos (es decir,
esfuerzos para defecar, heces duras); tampoco ayuda a separar a
los que tienen trastornos caracterizados por un trnsito intesti-
nal retardado de los que presentan trastornos de la defecacin y
quiz no sea aplicable a las personas que toman laxantes.
Aunque los mdicos y pacientes aluden con frecuencia al
estreimiento como un trastorno aislado, debera considerarse
un sntoma con distintos significados para diferentes personas. En
1987, Sandler y Drossman describieron los hbitos intestinales de
ms de un millar de adultos. Se les pregunt el modo en que defi-
nan el trmino estreimiento. El 52% respondieron esfuerzos al
defecar; el 44%, heces duras; el 34%, sensacin de querer defe- que, con frecuencia, tienen dolor abdominal. Este dolor se acom-
car, pero no poder hacerlo; el 32%, deposiciones infrecuentes;
25
el 20%, molestias abdominales; el 19%, sensacin de evacua-
cin incompleta, y el 11%, pasar demasiado tiempo en el bao.
Por todo ello, el hecho de preguntar sencillamente a un paciente
si tiene estreimiento no es sensible ni especfico. No obstante,
parece haber un porcentaje elevado de personas que se conside-
ran estreidas, aunque no refieren ninguno de los sntomas que
emplean normalmente los mdicos para definirlo. Esta diferencia
en la definicin entre el reconocimiento de estreimiento por el
propio paciente y los criterios objetivos indica que la dependencia
de criterios basados en sntomas estrictos podra pasar por alto a
una poblacin amplia que cree estar estreida, sea realmente as o
no, en funcin de dichos criterios.
Dado que la mayor parte del estreimiento slo se convierte
en problema cuando el paciente se queja del mismo y que los sn-
tomas de estreimiento pueden surgir en ausencia de anomalas
fisiolgicas (es decir, la frecuencia de deposicin no se correla-
ciona necesariamente con el tiempo de trnsito), una definicin
basada en los sntomas sigue conservando cierta utilidad y se ha
convertido en la referencia. Todo ello condujo al desarrollo de los
criterios de ROMA (Drossman et al., 2000). Estos criterios son
unas directrices fundamentadas en el consenso de expertos para
hacer el diagnstico clnico de los diversos tipos de trastornos
intestinales funcionales, incluido el estreimiento. Se han con-
vertido en la referencia para definir el estreimiento.
Los criterios de ROMA III dividen a los pacientes que
refieren sntomas de estreimiento en dos grupos principales:
trastornos intestinales funcionales y trastornos anorrectales fun-
cionales. Los trastornos intestinales funcionales comprenden:
a) estreimiento funcional, y b) sndrome del intestino irritable
con estreimiento (SII-E). Los sujetos con estreimiento fun-
cional refieren con frecuencia menos de tres deposiciones por
semana, heces duras o grumosas, esfuerzos al defecar, sensacin
de vaciamiento incompleto tras una deposicin, sensacin de
que las heces no pueden pasar o necesidad de comprimir sobre
o alrededor de las nalgas o la vagina para completar una depo-
sicin. El estreimiento funcional engloba a los pacientes que
presentan un tiempo de trnsito retardado en los estudios del
trnsito clico o que tienen estreimiento idioptico porque es
un diagnstico basado en los sntomas. Los criterios diagns-
ticos del estreimiento funcional se recogen en el cuadro 25-1.
Los pacientes con SII-E manifiestan los mismos sntomas, salvo
paa de mejora despus de una deposicin, de cambios en el

CUADRO 25-1 CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ROMA III
DEL ESTREIMIENTO FUNCIONAL
Han de cumplirse ambos criterios:
1. Presencia de dos o ms de las caractersticas siguientes:
Esfuerzos en * 25% de las defecaciones
Heces grumosas o duras en * 25% de las defecaciones
Sensacin de evacuacin incompleta en * 25% de las defecaciones
Sensacin de obstruccin/bloqueo anorrectal en * 25% de las
defecaciones
Maniobras manuales de facilitacin en * 25% de las defecaciones
Menos de tres defecaciones por semana
2. Pueden no cumplirse los criterios diagnsticos del sndrome del
intestino irritable. Rara vez se realizan deposiciones sueltas sin
el uso de laxantes
3. No hay criterios sucientes de sndrome del intestino irritable
De Longstreth GE, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel disorders.
Gastroenterology 2006;130:1480.
nmero de deposiciones o de cambios en la consistencia de las
heces. Algunos expertos opinan que el estreimiento podra divi-
dirse en ms subtipos en funcin de los sntomas predominantes
comunicados relacionados con la evacuacin, entre ellos, SII-dis-
funcin del orificio de salida y estreimiento por disfuncin del
orificio de salida. Una subcategora de pacientes que cumplen los
criterios de SII con predominio del estreimiento o estreimiento
funcional tambin refieren uno de los sntomas siguientes relacio-
nados con la evacuacin: sensacin de que las heces no pasan al
hacer una deposicin, necesidad de comprimir sobre o alrededor
de las nalgas o la vagina para tratar de expulsar las heces y comple-
tar una deposicin o dificultad para relajarse, y permitir expulsar
las heces al menos en una cuarta parte de las ocasiones. Ahora se
alude a estos subtipos como trastornos funcionales de la defecacin.
Los trastornos funcionales de la defecacin (con frecuencia desig-
nados trastornos de la evacuacin, disfuncin o retencin del ori-
ficio de salida o disfuncin del suelo plvico) se han incorporado
a los criterios de ROMA III e incluyen: a) defecacin disinrgica,
y b) propulsin defecatoria inadecuada. Los criterios diagnsticos
de los trastornos funcionales de la defecacin son:
1. El paciente debe satisfacer los criterios diagnsticos de estrei-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
miento funcional.
2. Durante intentos repetidos de defecacin ha de haber al menos
dos de los datos siguientes:
a) Indicios de una alteracin de la evacuacin, basndose en
una prueba de expulsin de un globo o una prueba de ima-
gen.
b) Contraccin inadecuada de los msculos del suelo plvico
(p. ej., esfnter anal o puborrectal) o menos de un 20% de
relajacin de la presin del esfnter en reposo basal mediante
manometra, pruebas de imagen o electromiografa (EMG).
c) Fuerzas propulsivas insuficientes evaluadas mediante mano-
metra o pruebas de imagen.
El problema de la mayor parte de la bibliografa ginecolgica
consiste en que los investigadores no han separado claramente
estos diferentes tipos de trastornos y han catalogado simplemente
a estas pacientes de estreidas o no estreidas.
Desde un punto de vista fisiolgico, las pacientes con estrei-
miento por trnsito lento presentan caractersticamente una dismi-
nucin del nmero de contracciones propagadas de alta amplitud
Captulo 25 Estreimiento 329
del intestino. En el caso de los trastornos de la defecacin, puede
haber unos estudios del trnsito normales o ligeramente retarda-
dos, pero con un almacenamiento preferencial de las heces en el
recto. Tambin presentan mayores umbrales de sensacin defeca-
toria y pueden tolerar mayores volmenes en el recto. A partir de
la experiencia de la Cleveland Clinic, parece que el estreimiento
con sntomas relacionados con el orificio de salida es el subtipo
predominante que se observa en las pacientes con prolapso de
rganos plvicos e incontinencia. Las pacientes con defecacin
disinrgica (el trmino ms antiguo es anismo) presentan una con-
traccin paradjica o incapacidad de relajar los msculos del suelo
plvico durante los intentos de defecacin. La exploracin fsica
puede revelar una incapacidad de relajar el msculo puborrectal
o una contraccin paradjica durante un intento de defecacin, y
los estudios de laboratorio ponen de manifiesto datos de una con-
traccin inadecuada o incapacidad de relajacin del suelo plvico
durante los intentos de defecar.
La fisiopatologa del estreimiento sigue evolucionando. Los
investigadores han intentado analizar las relaciones existentes entre
los trastornos por trnsito lento y neuropatas externas, como
pacientes con lesiones medulares, enfermedad de Parkinson, escle-
rosis mltiple y diabetes. La premisa de estos trastornos es que los
sntomas de estreimiento son resultado de trastornos motores y
sensitivos, que en ltimo trmino dan lugar a un trnsito diferido
o a trastornos fisiolgicos del colon y el suelo plvico. Tambin
puede aparecer una neuropata del sistema nervioso entrico en las
pacientes con enfermedad de Chagas secundaria a una infeccin
por Trypanosoma cruzi, enfermedad de Hirschsprung o abuso cr-
nico de laxantes. En los estudios de la fisiopatologa de los trastor-
nos de la defecacin se han evaluado las alteraciones de la funcin
motora y sensitiva anorrectal. Entre ellos figuran estudios de las res-
puestas perceptivas a una distensin rectal controlada, alteraciones
de la sensibilidad visceral y latencias motoras terminales del ner-
vio pudendo. Por ejemplo, hay pruebas de que la disinergia de los
msculos puborrectal y esfnter anal externo durante la defecacin,
que origina una disfuncin del orificio de salida y estreimiento en
los pacientes con esclerosis mltiple, se debe a una lesin medular.
Mathers et al. (1989) comprobaron que esta anomala funcional
tambin surga en los pacientes con enfermedad de Parkinson y
que, en esta afeccin, era sensible a la medicacin dopaminrgica.
De Groat et al. (1990) observaron que la interrupcin de las vas de
la mdula espinal puede provocar una disinergia detrusor-esfnter
y que, por consiguiente, es probable que la contraccin puborrectal
paradjica de la esclerosis mltiple obedezca a una interrupcin de
las vas medulares por desmielinizacin. Los datos existentes apor-
tan pruebas de que los trastornos intestinales funcionales guardan
una relacin ms ntima con el sistema neurolgico de lo que se
pensaba habitualmente. A pesar de estos avances, nuestro conoci-
miento de la neuroanatoma y su relacin con los trastornos fun-
cionales del intestino sigue estando en mantillas.
EPIDEMIOLOGA
El estreimiento es un problema que se encuentra con frecuencia
en la prctica mdica y cabe esperar que aumente de manera lla-
mativa. La poblacin estadounidense est envejeciendo cada vez
ms y tiene ms probabilidades de vivir con enfermedades neu-
rolgicas crnicas y en residencias. Los clculos de incidencia y
prevalencia varan en funcin de la definicin utilizada (es decir,
estreimiento comunicado por el paciente o criterios de ROMA)
y la poblacin estudiada. Los datos disponibles sobre la inciden-
330 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin

cia de estreimiento son escasos. Talley et al. (1992) observaron En nuestro centro, ms de 300 mujeres que acudieron a una
la aparicin de estreimiento en 40 por 1.000 personas/ao en los consulta de uroginecologa por prolapso de rganos plvicos o
residentes de raza blanca en un condado nico de Minnesota. La incontinencia presentaron una prevalencia global de estrei-
tasa de remisin sintomtica fue de 309 por 1.000 personas/ao. miento del 36%, segn lo definido por los criterios de ROMA II.
Stewart et al. (1999), en un extenso estudio epidemiolgico esta- Cuando se estratific esta muestra por subtipos, el 5% de las muje-
dounidense con ms de 10.000 sujetos, constataron una preva- res manifestaron estreimiento funcional; el 19%, disfuncin del
lencia global de estreimiento del 14,7% en la poblacin general. orificio de salida; el 5%, SII con predominio de estreimiento,
Higgins et al. (2004), en una revisin sistemtica de la epidemio- y el 7%, SII-disfuncin del orificio de salida (fig. 25-1). Dados
loga del estreimiento en Norteamrica, llegaron a la conclusin los recientes cambios poblacionales en Norteamrica, el estrei-
de que, segn un clculo conservador, el 15% de la poblacin miento y sus trastornos del orificio de salida asociados hacen que
norteamericana, es decir, 42 millones de personas slo en Estados se trate de un proceso con el que han de estar familiarizados los
Unidos, sufre estreimiento. gineclogos y urlogos.
Los subtipos de estreimiento en la poblacin estadouni-
dense de ambos sexos consistieron en estreimiento funcional en
el 4,6%, SII con predominio de estreimiento en el 2,1%, estre- EVALUACIN
imiento con disfuncin del orificio de salida en el 4,6% y SII-
disfuncin del orificio de salida en el 3,6% (Stewart et al., 1999). Las pacientes que refieren estreimiento presentan, a menudo,
En general, las mujeres presentaron mayores tasas de trastornos caractersticas de trastornos por trnsito lento y defecatorios (dis-
del orificio de salida. Sin embargo, al desglosar estos subtipos de funcin del orificio de salida). Al intentar evaluar el estreimiento,
estreimiento segn el sexo, la nica diferencia estadstica se apre- es conveniente tratar de separar estos dos mecanismos fisiopato-
ci en las mujeres, con ms probabilidades de presentar el subtipo lgicos y adaptar el tratamiento en consecuencia. La obtencin de
de SII-disfuncin del orificio de salida. Higgins et al. (2004), en una anamnesis y exploracin fsica exhaustivas constituye el pri-
su revisin sistemtica extensa, llegaron a la conclusin de que la mer paso hacia el tratamiento. Las pruebas de laboratorio, radio-
prevalencia de estreimiento estratificada por el sexo revela que lgicas y de otros tipos se llevan a cabo en funcin de los datos de
esta afeccin tiene una frecuencia 2,2 veces mayor en las muje- la anamnesis y exploracin fsica.
res. La mayora de los estudios con estratificacin por edad han
puesto de relieve unas tendencias uniformes de una prevalencia
cada vez mayor de estreimiento con la edad, con aumentos sig-
CUADRO 25-2 FACTORES QUE CONTRIBUYEN
nificativos despus de los 70 aos. Lo que resulta ms interesante,
AL ESTREIMIENTO
cuando Sandler et al. (1987) realizaron una estratificacin por
subtipos de estreimiento en las mujeres segn la edad, la preva- Hbitos personales
lencia disminuy en realidad conforme envejecieron. Baja actividad fsica
La mayor parte de los datos indican unas diferencias raciales Dieta hipocalrica
parecidas en la prevalencia de estreimiento, con una prevalencia Situacin laboral
media entre 1,17 y 2,89 veces ms frecuente en las personas de raza Obstructivos
distinta a la blanca que en las de raza blanca. El estreimiento con Colon
disfuncin del orificio de salida tambin fue ms prevalente en la Neoplasia
Estenosis benigna (p. ej., divertculos)
poblacin no blanca en los datos de Sandler et al. (1987).
Prolapso rectal
Obstruccin del oricio anal de salida
Dolor (p. ej., sura anal)
Estenosis
20 Rectocele
POP/IU Disinergia del suelo plvico
18
Poblacin de Estados Unidos Frmacos
16
Opiceos
Prevalencia (%)

14
Antidepresivos
12
Suplementos minerales (p. ej., hierro, calcio)
10 Anticolinrgicos
8 `-bloqueadores, calcioantagonistas
6 Endocrinos
4 Hipotiroidismo
Hipercalcemia
2
Hipopotasemia
0 Diabetes mellitus
Funcional Disfuncin del SII SII-disfuncin del
orificio de salida orificio de salida Uremia
Neurolgicos
Tipo de estreimiento Aganglionosis (congnita: enfermedad de Hirschsprung;
adquirida: enfermedad de Chagas)
Figura 25-1 Un estudio de la prevalencia de subtipos de estreimiento en
302 pacientes consecutivas que acudieron a The Cleveland Clinic Foundation
Traumatismo o enfermedad del sistema nervioso central o la
por prolapso de rganos plvicos (POP) e incontinencia urinaria (IU) en com- mdula espinal (enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple)
paracin con los datos de la poblacin de Estados Unidos. (De Stewart WF, Embarazo
Liberman JN, Sandler RS, et al. Epidemiology of constipation [EPOC] study in Causas psiquitricas
the United States: relation of clinical subtypes to sociodemographic features. Otros
Am J Gastroenterol 1999;94:3530.)
 Captulo 25 Estreimiento 331

Anamnesis busca de fisuras o anomalas anales. El hecho de pedir a la paciente

que haga un esfuerzo puede poner de manifiesto un descenso
La anamnesis comienza con la aclaracin de la naturaleza del
perineal, ensanchamiento del cuerpo del perin, prolapso rectal
problema con la defecacin, como nmero de deposiciones por
o rectocele extenso con prominencia en la vagina. El tacto rectal
semana, dificultad para expulsar las heces o sensacin de defeca-
descarta una impactacin fecal, estenosis anales, prolapsos recta-
cin incompleta, dolor con la defecacin, consistencia de las heces
les externos o internos, masas plvicas o rectales y rectoceles. El
(incluidas heces duras o grumosas) y duracin del problema.
explorador debe percibir la consistencia de las heces en el recto.
Algunas pacientes experimentan presin o plenitud rectal. Otras
El tono de los msculos elevadores del ano en la exploracin vaginal
necesitan utilizar los dedos para expulsar las heces o estabilizar
y rectal ha de evaluarse en situacin de relajacin y con esfuerzos.
la vagina o el perin lo que se conoce como fragmentacin
Puede sospecharse una contraccin paradjica cuando se aprecia
durante la defecacin. Es posible que se sientan avergonzadas
una incapacidad de relajar el msculo puborrectal. Estas pacientes
de admitir algunas de estas prcticas y que haya que animarlas a
presentan con frecuencia antecedentes de esfuerzos excesivos antes
contar esta informacin. Asimismo, resulta necesario conocer los
de la evacuacin. Incluso las heces blandas o el lquido de enema
antecedentes alimentarios, con preguntas acerca de la cantidad de
son difciles de expulsar. Se ha comprobado que el tacto rectal tiene
fibra y lquidos que se consumen a diario.
un valor predictivo negativo excelente (96, 96 y 80%, respectiva-
Es importante descartar problemas mdicos asociados que
mente) al explorar a pacientes en busca de rectocele, disinergia del
pueden provocar un estreimiento secundario (cuadro 25-2). El
suelo plvico o invaginacin rectal (es decir, si no se identifica en
estreimiento es ms frecuente en las personas con enfermeda-
la exploracin, es poco probable que est presente). El dolor en el
des neurolgicas, como esclerosis mltiple y lesin medular. La
borde del msculo puborrectal es una caracterstica de algunos
diabetes tambin se asocia a estreimiento. Las modificaciones
trastornos dolorosos anorrectales y provoca espasmo.
recientes de la rutina, como los tipos de dieta y ejercicio, pueden
Pocos clnicos pondran en duda la asociacin entre pro-
contribuir al estreimiento. El estreimiento reconocido por la
lapso vaginal y sntomas de estreimiento, aunque no est clara
persona es mayor en quienes realizan la menor cantidad de ejerci-
la existencia de una relacin directa entre ambos. En 1998, Weber
cio (odds ratio [OR], 1,2-3,3). Sandler et al. (1987) comprobaron
et al. describieron los casos de 143 mujeres que cumplimenta-
que la disminucin del aporte calrico favorece la aparicin de
ron un cuestionario de evaluacin de la funcin intestinal con
estreimiento con una odds ratio de 1,15. En las pacientes con
preguntas estandarizadas, utilizando el mtodo de cuantificacin
estreimiento intenso y sin una causa evidente es posible identifi-
del prolapso de rganos plvicos (POPQ, Pelvic Organ Prolapse
car antecedentes de maltrato fsico o abuso sexual.
Quantification). Requirieron esfuerzos para hacer una deposicin
Las intervenciones quirrgicas pasadas pueden aportar pis-
rara vez el 26,6%; en ocasiones, el 49,6%; habitualmente, el 14%,
tas y deben obtenerse. Existe un cierto debate acerca de si la his-
y siempre, el 9,8%. El 31% requiri empujar con un dedo en la
terectoma causa estreimiento. En 1992, Prior et al. publicaron
vagina o el recto para ayudar a expulsar las heces. La intensidad
una serie de 200 mujeres que se sometieron a una histerectoma
del prolapso no guard relacin con la disfuncin intestinal. En
y observaron que en el 5% apareci un SII con predominio de
una poblacin sueca de 491 mujeres, en caso de existir un recto-
estreimiento. En 2004, Altman et al. describieron 120 pacien-
cele, el 18% de ellas notificaron problemas con el vaciamiento del
tes consecutivas que se sometieron a una histerectoma vaginal
intestino al defecar, en comparacin con el 13% en el grupo sin
o abdominal. No se apreciaron diferencias estadsticas en cuanto
rectocele (Samuelsson et al., 1999). Sin embargo, el estreimiento
a la evacuacin incompleta del intestino ni a las dificultades de
no guard relacin con el prolapso en esta poblacin.
vaciamiento intestinal pre y postoperatorias.
En las pacientes mayores de 40 a 50 aos se plantear la rea-
lizacin de una colonoscopia o sigmoidoscopia. Esta exploracin
Evaluacin psiquitrica descarta neoplasias, una lcera rectal solitaria (eritema o lcera
en la porcin inferior de la pared rectal anterior que se piensa que
La interaccin entre el ser emocional y el colon y el ano no se es consecuencia del traumatismo secundario a un prolapso rectal
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

conoce bien. Algunos problemas de retencin anormal de heces interno) o melanosis coli (coloracin parda o negra de la mucosa
durante la infancia podran atribuirse a problemas entre los nios por el uso crnico de determinados laxantes).
y sus padres con respecto a la funcin intestinal. Los pacientes
que han experimentado traumatismos o abusos sexuales pue- Estudios
den tener problemas de defecacin. Algunos refieren deposicio-
La prctica de estudios adicionales depende de la intensidad de
nes infrecuentes y estreimiento, aunque un estudio del trnsito
los sntomas y los signos identificados en la exploracin fsica.
puede ser normal; estos dos datos no son compatibles porque
En esta fase, la mayora de las pacientes no precisan ms estudios
debe haber funcin intestinal para eliminar los marcadores.
y el mdico puede proceder a administrar tratamiento mdico.
Asimismo, las personas con psicosis, depresin o trastornos de los
Cuando no se ha detectado una causa, se encuentra justificado un
hbitos alimentarios pueden manifestar un estreimiento intenso
ensayo teraputico con fibra. Las pacientes que no responden quiz
de diversas causas. El clnico ha de estar alerta ante las posibles
requieran una evaluacin diagnstica ms detallada para identifi-
pistas aportadas por el paciente y, en caso de sospecha, derivarlo
car los subgrupos de estreimiento. Las pruebas elegidas dependen
para que se someta a una evaluacin psiquitrica.
de las caractersticas e intensidad de los sntomas de la paciente.

Exploracin fsica ESTUDIOS ANALTICOS

La exploracin fsica se adapta a cada paciente. La exploracin Inicialmente, se realizan anlisis de sangre para evaluar las con-
abdominal suele ser normal, aunque debe anotarse la presencia centraciones de potasio, calcio, funcin renal y glucosa. Tambin
de masas, heces palpables en el colon y cicatrices quirrgicas o se efectan pruebas de funcin tiroidea, como cribado del hipoti-
hernias. La exploracin perineal se inicia con una inspeccin en roidismo, en caso de sospechar algn problema.
332 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin
ESTUDIOS ANATMICOS DEL COLON
Un enema opaco o una colonoscopia diagnosticar anomalas
anatmicas, como estenosis o cncer. En ocasiones se prefiere un
enema opaco porque define los bordes del colon y puede mostrar
un colon (megacolon) o recto (megarrecto) redundante o dila-
tado de manera crnica.
Una defecografa se realiza colocando una pasta de material de
contraste en el recto para simular la presencia de heces. Se obtienen
radiografas en reposo y durante la realizacin de esfuerzos. Durante
la exploracin, la paciente se sienta en una silla especial con orinal
detrs de una cortina y se efecta una radioscopia para obtener las
imgenes. Los aspectos analizados incluyen el ngulo entre el con-
ducto anal y el recto, que se mide en reposo, con los esfuerzos y con
la compresin. Se anotar la capacidad de evacuar el material de
contraste, la presencia de un rectocele y los datos de invaginacin.
Durante una defecacin normal, el conducto anal se vuelve ms
recto, lo cual, a su vez, alarga el ngulo. Si no sucede as, es posible que
el msculo puborrectal se est contrayendo de manera inapropiada
y que impida la expulsin del contraste (y las heces). Se observa la
cantidad de descenso del perin porque puede asociarse a obstruc-
cin del orificio anal de salida y estreimiento. Asimismo, se evala
el plegamiento de las paredes del recto con la defecacin, como se
observa en caso de prolapso interno. Una defecoproctografa puede
resultar til para confirmar el diagnstico de prolapso rectal interno
o rectoceles. Estos estudios ayudan a delimitar los rectoceles que se
desplazan anteriormente, no se vacan plenamente y pueden precisar
reparacin (fig. 25-2). Tambin pueden observarse enteroceles y sig-
moidoceles. Cabe destacar que esta prueba resulta embarazosa para la
paciente y complicada de realizar para el radilogo. Por consiguiente,
es posible que los resultados no siempre demuestren la anomala o
que no sean totalmente exactos. La defecografa es til para evaluar
la evacuacin rectal. Aporta caractersticas funcionales y morfolgi-
cas de la maniobra defecatoria. Sin embargo, existe una correlacin
escasa entre los estudios de defecografa y electromiografa (EMG) o
manometra para diagnosticar una disinergia del suelo plvico.
Figura 25-2 Defecoproctografa que revela un rectocele (flecha) durante
la defecacin.
ESTUDIOS FUNCIONALES DEL COLON
El estudio del trnsito clico es una prueba importante para eva-
luar la presencia de un trnsito lento en el colon. Las pacientes
interrumpirn todos los laxantes 48 h antes del estudio. Tambin
consumirn una dieta rica en fibra (30 g diarios) y se abstendrn
de utilizar enemas. Se conocen muchas variaciones de este estudio,
aunque, bsicamente, se ingiere una cpsula preparada comer-
cialmente que contiene un determinado nmero de marcadores
radioopacos. A continuacin, se obtienen radiografas a diario
o cada 2 das y se comparan. El tiempo boca-ciego es de 3,6 h.
El material suele permanecer unas 12 h en cada una de las partes
del colon: derecho, izquierdo y sigmoide. Esto depara un trnsito
global aproximado de 36 h. En condiciones normales, el 80% de
los marcadores se expulsan el quinto da y todos deben haberse
eliminado el sptimo da. Algunas personas dividen el colon en
derecho, izquierdo y rectosigmoide para determinar el tiempo de
trnsito de cada segmento. Esto permite distinguir entre una dis-
motilidad intestinal global, como la que revela una distribucin
uniforme de los marcadores por todo el colon hasta el recto, y una
obstruccin del orificio anal de salida, en la que los marcadores
avanzan con rapidez por el colon y quedan retenidos en la regin
rectosigmoidea. En otro patrn, los marcadores avanzan por el
colon y se acumulan y detienen en el colon izquierdo. Esto seala
la existencia de una disfuncin del colon izquierdo.
Los estudios de la fisiologa anal resultan tiles en los
pacientes con trastornos de la defecacin. La prueba de expul-
sin de un globo se ha utilizado para descartar la sospecha de
una disfuncin del orificio de salida en pacientes con estrei-
miento. En 2004, Mnguez et al. identificaron pacientes con
estreimiento funcional, tanto con como sin disinergia del suelo
plvico. Realizaron pruebas con globo, que mostraron una espe-
cificidad y un valor predictivo negativo para descartar trastor-
nos de la defecacin del 89 y el 97%, respectivamente. Es posible
que se trate de una prueba de cribado til en la prctica clnica
porque los pacientes con un resultado normal en una prueba de
expulsin de globo, con independencia de la frecuencia de sn-
tomas distales, no precisan otros estudios funcionales, que son
ms costosos y difciles de realizar, para descartar una disinergia
del suelo plvico. Normalmente, la distensin rectal se simula
con un globo relleno de lquido, que suele ser un preservativo
de ltex lubricado, en el recto. ste se acopla a una sonda que
se introduce en el recto. Se instila agua en el globo y se mide
el volumen total cuando el paciente presenta una sensacin
mantenida de necesidad de defecar. La distensin desencadena
una relajacin refleja del esfnter interno. Es lo que se deno-
mina reflejo inhibidor anorrectal. Dicho reflejo no existe en los
pacientes con enfermedad de Hirschsprung. La distensibilidad
del recto puede calcularse midiendo la sensibilidad y el volumen
mximo tolerado en un globo relleno de lquido. Puede obser-
varse una mayor distensibilidad en personas con estreimiento
e indica la existencia de un megarrecto o recto insensible.
La manometra resulta til en la determinacin de las presio-
nes intrarrectal y anal en reposo y con intentos de defecacin. Estas
presiones son tiles para clasificar los trastornos de la defecacin
en los de defecacin disinrgica y los de propulsin inadecuada.
Un patrn normal consiste en un aumento de la presin intra-
rrectal y una relajacin del esfnter anal. La defecacin disinrgica
se caracteriza por una propulsin adecuada (presin intrarrectal
*45 mmHg) y un aumento de la presin anal o por una propul-
sin adecuada y una relajacin ausente o insuficiente (<20%) de
la presin basal del esfnter anal. La propulsin inadecuada se

define como una presin intrarrectal inferior a 45 mmHg y una
relajacin o contraccin insuficiente del esfnter anal.
Una EMG se lleva a cabo con electrodos superficiales o agu-
jas colocadas directamente en el msculo puborrectal y esfnter
externo. Una EMG practicada durante la realizacin de esfuerzos
debera revelar una disminucin de la actividad elctrica de estos
msculos; es decir, los msculos deberan relajarse para permitir
el paso de heces. Cuando se observa una contraccin paradjica
o ausencia de relajacin en estos msculos durante el esfuerzo,
puede ser una causa de disinergia del suelo plvico. La EMG repre-
senta una prueba importante para distinguir el estreimiento por
trnsito lento de los problemas espsticos del suelo plvico. No
obstante, en una paciente pueden coexistir ambos trastornos.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Frmacos
Es posible tratar a la mayora de las pacientes con estreimiento de
forma conservadora. En caso de ser viable, es importante corregir
las anomalas mdicas o gastrointestinales acompaantes. Entre
ellas figuran problemas tales como hipotiroidismo e hipopota-
semia. El hiperparatiroidismo debe descartarse en caso de unas
concentraciones elevadas de calcio. Algunos procesos, como la
enfermedad de Hirschsprung, requieren una intervencin qui-
rrgica. El tratamiento de fisuras y de estenosis anales o clicas
puede resolver el estreimiento asociado. En ocasiones pueden
modificarse los frmacos que se sabe que causan estreimiento
para aliviar los sntomas. En las pacientes sin estos problemas evi-
dentes o corregibles se comenzar un tratamiento mdico.
El tratamiento mdico se inicia disipando el mito de que una
deposicin diaria es lo normal. Muchos fabricantes de laxan-
tes afirman que las deposiciones diarias son fundamentales para
llevar una vida feliz en un intento de vender sus productos. Sin
embargo, sencillamente esto no es verdad. A continuacin, la
obtencin de unos antecedentes alimentarios detallados puede
aportar pistas de problemas fcilmente corregibles que no preci-
san farmacoterapia especfica. Es importante animar a la mayora
de las pacientes a beber un mnimo de seis vasos de 250 ml de
lquido al da.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
LAXANTES QUE AUMENTAN EL BOLO FECAL Y FIBRA
Un consumo bajo de fibra no es el principal determinante del
estreimiento. Un estudio britnico extenso llevado a cabo por
Connell et al. (1965) no revel relacin alguna entre el aporte de
fibra alimentaria y el tiempo de trnsito intestinal global. Como
media, los pacientes estreidos no ingieren menos fibra que los
controles sin estreimiento. Por ltimo, los estreidos tienen un
peso fecal ms bajo y un tiempo de trnsito ms prolongado que
CUADRO 25-3 CLASIFICACIN DE LOS LAXANTES
Aumentadores del bolo fecal
Hiperosmticos
Lubricantes
Salinos
Estimulantes
Emolientes
De la Food and Drug Administration estadounidense, Rockville, Maryland.
Captulo 25 Estreimiento 333
CUADRO 25-4 CONTENIDO EN FIBRA INSOLUBLE
DE ALGUNOS ALIMENTOS
Alimento (bra total) (g) Fibra insoluble (g)
Una pera (4,2) 2,9
Un pltano (3,9) 1,6
Una taza de fresas (3,5) 3,0
Una manzana con piel (2,9) 2,8
Media taza de guisantes cocidos congelados (10,3) 3,2
Media taza de habas cocinadas (5,5) 5,5
Media taza de brcol congelado (4,0) 2,1
Media taza de judas verdes cocinadas (2,4) 1,2
Media taza de tomates crudos (1,9) 1,0
Una taza de lechuga picada (0,9) 0,5
De Dubuc MB, Lahaie LC. Nutritive Value of Foods. National Library, Ottawa, 1987,
p. 16-158.
los controles, sean o no tratados con salvado de trigo. A pesar
de ello, la fibra funciona y se recomienda, siempre y cuando se
necesite tratamiento.
La fibra es el segmento no digerible de las plantas. Los seres
humanos deben consumir de 20 a 35 g de fibra diarios para man-
tener la salud del intestino; sin embargo, el norteamericano medio
slo ingiere 11 g diarios. Estos productos favorecen la evacuacin
del intestino al incrementar el volumen del bolo fecal y el conte-
nido en agua de las heces. Es posible que el mecanismo de accin de
la fibra conste de cuatro vas propuestas. En primer lugar, las heces
contienen entre un 30 y un 50% de bacterias. La fibra aporta sus-
trato para aumentar el crecimiento de bacterias y, en consecuencia,
incrementar el volumen fecal. En segundo lugar, los componentes
hidrfilos sin digerir de la fibra absorben lquido y pueden aumen-
tar la fluidez de las heces. En tercer lugar, la fermentacin de la fibra
genera cidos grasos de cadena corta que disminuyen el tiempo de
trnsito en el colon. Esto deja menos tiempo para que la mucosa
clica entre en contacto con el contenido luminal y reabsorba agua,
lo que incrementa la fluidez de las heces. Por ltimo, el peso de las
heces aumenta sencillamente con los componentes no digeridos de
la fibra. El uso de fibra es dependiente de la dosis en su efecto sobre
el peso de las heces. Necesita una semana para alcanzar la situacin
de equilibrio y los pacientes que presentan un trnsito lento requie-
ren ms fibra. El cuadro 25-3 es una gua sobre los laxantes de uso
habitual. Se agrupan con arreglo a la clasificacin de la Food and
Drug Administration estadounidense. La fibra natural se clasifica
en soluble o insoluble y los alimentos contienen una combinacin
de estos tipos. El tamao de las heces aumenta por el componente
insoluble de la fibra. En el cuadro 25-4 se citan alimentos ricos en
fibra insoluble y su contenido en fibra.
Se piensa que los laxantes que aumentan el bolo fecal figuran
entre los ms seguros. Incluyen sustancias tales como ispgula,
metilcelulosa y policarbfilo. La posologa vara entre los produc-
tos. Los laxantes que aumentan el bolo fecal deben tomarse con
lquidos suficientes para evitar una obstruccin del bolo esof-
gico y una obstruccin intestinal por impactacin fecal. La can-
tidad ptima de lquidos suficientes es desconocida, si bien, en
los adultos, se recomienda un vaso de 240 ml lleno de lquido. Se
fabrican variedades sin azcar para diabticos. Los efectos secun-
darios de los laxantes que aumentan el bolo fecal comprenden
flatulencia, distensin, sabor desagradable y meteorismo. Es posi-
ble que el cumplimiento con la fibra tan slo alcance el 50%. En
general, se indica a las pacientes que comiencen con una cucha-
radita de ispgula, metilcelulosa o policarbfilo a diario durante
una semana y lo aumenten posteriormente a una cucharada
334 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin
diaria. En caso necesario, puede incrementarse an ms. Estos
frmacos tardan de 12 a 72 h en ejercer su efecto, por lo que se
aconsejar a las pacientes que prueben el producto durante 1 a
2 semanas. En ocasiones, los problemas de flatulencia y meteo-
rismo disminuyen con el uso continuado. Cuando estos sntomas
son demasiado molestos, se cambiar a otro laxante que aumente
el bolo fecal porque es posible que los efectos secundarios no
resulten tan molestos con otro producto.
LAXANTES HIPEROSMTICOS
Los productos hiperosmticos contienen sustancias de absorcin
escasa que permanecen en la luz intestinal, lo que incrementa la
presin osmtica intraluminal al extraer agua hacia la luz. El volu-
men aumenta conforme disminuye la consistencia. El aumento de
volumen induce peristaltismo. La lactulosa es un disacrido sint-
tico que no digieren las enzimas gastrointestinales y no se absorbe
significativamente en el intestino delgado. Se metaboliza por la
accin de las bacterias clicas a cidos orgnicos de cadena corta.
La actividad osmtica de los cidos orgnicos de cadena corta no
absorbibles extrae agua hacia la luz. La lactulosa se presenta en
forma de jarabe y su dosis es de 15 a 30 ml diarios, con aumento a
60 ml diarios, en caso necesario. Puede tardar hasta 2 das en pro-
ducir deposiciones. Se ha descrito su uso en forma de enema en
una solucin al 25-30%. Entre sus efectos secundarios destaca la
diarrea y la dosis debe ajustarse en cada paciente. Pueden apare-
cer flatulencia y calambres intestinales, aunque suelen remitir con
el tiempo. La lactulosa contiene galactosa y lactosa en pequeas
cantidades y puede alterar la glucemia en los diabticos.
El sorbitol, otro hidrato de carbono de absorcin escasa,
puede causar diarrea crnica en las personas que consumen cara-
melos y chicles sin azcar que lo contienen. Acta de manera
parecida a la lactulosa, de modo que alcanza el colon como un
osmol activo. Puede administrarse por va oral o en forma de
enema para tratar el estreimiento.
Los supositorios de glicerina estimulan la evacuacin fecal
15-30 min despus de su administracin al estimular la eva-
cuacin rectal como una sustancia hiperosmtica que extrae
lquido hacia el recto. Algunos posibles efectos secundarios
son calambres abdominales, molestias rectales e irritacin de la
mucosa rectal.
LAXANTES LUBRICANTES
El aceite mineral es el laxante lubricante ms frecuente. Como
hidrocarburo no digerido de absorcin limitada, el aceite mineral
disminuye la absorcin de agua a partir de las heces y penetra
en ellas para lubricarlas y reblandecerlas. Puede utilizarse por va
oral (15-45 ml diarios en dosis nicas o fraccionadas en los adul-
tos) o en forma de enema (120 ml). El uso prolongado (ms de
4 meses) de este producto conlleva problemas importantes. Su
utilizacin oral durante ms de 2 semanas recubre el intestino
delgado y puede interferir en la absorcin de vitaminas, en espe-
cial de las A, D, E y K (vitaminas liposolubles). Por este motivo, no
debe tomarse con las comidas. Asimismo, muchos autores opinan
que no debe administrarse a la hora de acostarse para reducir la
posibilidad de aspiracin del aceite mineral, que puede producir
una neumona lipoidea. La administracin con sales de docusato
puede incrementar la absorcin del aceite mineral, lo que puede
formar granulomas lipoideos en el sistema reticuloendotelial;
por consiguiente, normalmente suele evitarse la administracin
conjunta de ambos. Otros efectos secundarios son prurito anal,
escapes anales y diarrea.
LAXANTES SALINOS
Los laxantes salinos suelen utilizarse con el objetivo de preparar
a los pacientes para intervenciones y estudios diagnsticos del
intestino. Contienen un catin magnesio o anin fosfato. Algunos
autores creen que el ion no absorbido produce un efecto osm-
tico, lo que aumenta el lquido intraluminal y, por tanto, el volu-
men fecal. Sin embargo, algunos estudios recientes indican que
su mtodo de accin podra consistir en estimular la liberacin
de colecistocinina, lo cual estimula la motilidad del intestino del-
gado e inhibe la absorcin de lquido y electrlitos a partir del
intestino delgado. Los laxantes salinos pueden provocar una eva-
cuacin en el plazo de 2 a 6 h si se administran por va oral o
de 15 min si se hace por va rectal. La administracin oral debe
acompaarse de cantidades suficientes de lquido para disminuir
la retencin en el estmago y limitar el posible efecto de deshi-
dratacin. Algunos ejemplos de estos productos son citrato de
magnesio, leche de magnesia (hidrxido de magnesio), sulfato
de magnesio, una combinacin de fosfato y bifosfato de sodio y
un enema de bifosfato y fosfato de sodio. Estos productos han
de utilizarse con precaucin en caso de disfuncin renal porque
el magnesio y el fosfato pueden causar anomalas electrolticas.
Las sales de sodio pueden provocar insuficiencia cardaca conges-
tiva en pacientes sensibles. En ciertas personas deben vigilarse los
electrlitos al utilizar estos productos. Asimismo, los preparados
en enema pueden causar irritacin rectal.
LAXANTES ESTIMULANTES
Los laxantes estimulantes ejercen su efecto al irritar la mucosa
intestinal o por una accin selectiva sobre el sistema nervioso
entrico. Esto reduce la absorcin de agua y aumenta las secrecio-
nes, probablemente a travs de las prostaglandinas. Son extrema-
damente potentes y deben utilizarse slo en tratamientos a corto
plazo. Se trata de los laxantes ms populares y los que conllevan
mayores probabilidades de abuso. Su uso prolongado puede
dar lugar a un sndrome de colon catrtico (un colon dilatado
y atnico tras una utilizacin extensa y prolongada de laxantes),
melanosis coli (pigmentacin oscura de la mucosa clica) o dege-
neracin neuronal.
Entre las clases de laxantes estimulantes destacan antra-
quinonas (cscara sagrada, sena y aloe), derivados polifenlicos
(fenolftalena y bisacodilo) y aceite de ricino. Hay preparados
orales y algunos rectales comercializados de estos frmacos. Las
antraquinonas y los derivados polifenlicos actan en 6-8 h. Los
efectos secundarios a corto plazo engloban calambres, nuseas y
dolor abdominal. El aceite de ricino acta en 2-6 h y se utiliza
principalmente como preparacin para intervenciones o estudios
radiolgicos del colon.
LAXANTES EMOLIENTES
Los emolientes ejercen un efecto de tipo detergente por sus pro-
piedades hidrfilas e hidrfobas, que vencen las barreras superfi-
ciales, lo que permite la entrada de agua y lpidos en las heces. Esto
reblandece las heces y aumenta la masa fecal. El inicio de accin
puede tardar varios das cuando se administran por va oral por-
que las heces ablandadas pueden precisar este tiempo para alcan-
zar el recto. La administracin rectal produce efecto en 2-15 min.
Algunos ejemplos son docusato clcico, docusato potsico y docu-
sato sdico. Existen preparados de estos productos en combinacin
con estimulantes laxantes. Se ha sugerido su uso para disminuir la
absorcin yeyunal y lesionar las vellosidades, lo que origina una

mayor absorcin de sustancias tales como aceite mineral y fenolfta-
lenas. Sin embargo, no suelen observarse reacciones adversas graves
cuando se toman estos frmacos de forma aislada. Entre sus efectos
secundarios cabe citar diarrea y calambres abdominales leves.
OTROS FRMACOS
Los procinticos estimulan la accin propulsiva normal del intes-
tino. No se ha comprobado que la metoclopramida y la domperi-
dona tengan efectos clicos destacables. El maleato de tegaserod
es un tratamiento mdico autorizado en las mujeres con SII con
predominio de estreimiento y en las que tienen estreimiento
idioptico crnico. La dosis autorizada es 6 mg dos veces al da, y
en ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo
se ha demostrado que produce mejoras significativas de la eva-
luacin global del alivio y el nmero de deposiciones. Este ago-
nista 5-HT4 desencadena la liberacin de neurotransmisores a
partir de las neuronas sensitivas, lo cual estimula el peristaltismo
y la secrecin, y podra inhibir la sensibilidad visceral.
Las pacientes con estreimiento incontrolable pueden bene-
ficiarse de la administracin diaria de soluciones lquidas de
polietilenglicol. Se ha constatado que una dosis diaria de 240 a
480 ml mejora la frecuencia de deposicin en las pacientes con
estreimiento crnico. En ensayos controlados con placebo se
ha constatado que otra forma de polietilenglicol aumenta la fre-
cuencia de deposicin. Este producto se encuentra disponible en
forma de polvo (17 g aadidos a 240 ml de agua) y resulta til
en las pacientes con estreimiento por trnsito lento. Estos com-
puestos no se absorben y no provocan ganancias ni prdidas netas
de iones, por lo que son seguros en caso de problemas de sobre-
carga lquida o insuficiencia renal.
La neurotrofina-3 pertenece a una familia de factores de cre-
cimiento proteicos conocidos como neurotrofinas. Desempea una
funcin esencial en el desarrollo del sistema nervioso entrico.
Este frmaco se ha utilizado en el tratamiento de trastornos neu-
rolgicos, incluidos pacientes diabticos con neuropata sensitiva
perifrica. De manera accidental, los investigadores apreciaron una
relacin con un aumento de la frecuencia de deposiciones y reblan-
decimiento de las heces. En 2003, Parkman et al. llevaron a cabo
un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que
revel un incremento de las deposiciones completas espontneas
y un reblandecimiento de las heces relacionados con la dosis, as
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
como una mayor facilidad de evacuacin en las pacientes que cum-
plieron los criterios de estreimiento funcional de ROMA II.
El uso de enemas o supositorios de forma intermitente pro-
duce alivio en algunas pacientes estreidas. En algunas mujeres,
los enemas diarios de agua corriente eliminan la necesidad de
emplear laxantes orales. Existen muchos supositorios y prepara-
dos en enema. Cuando se plantea el uso prolongado de enemas,
es posible que la variedad de agua corriente sea la menos irritante
para la mucosa rectal. Los posibles efectos secundarios de los ene-
mas comprenden deplecin electroltica, intoxicacin acuosa y
perforacin clica.
En una revisin sistemtica realizada en 1997 por Tramonte
et al. se analizaron 36 ensayos aleatorizados y controlados en los
que se utilizaron 25 laxantes o tratamientos alimentarios dife-
rentes. El 70% de ellos se efectuaron en mujeres. Tramonte et al.
publicaron datos que revelaron un aumento del nmero medio
de deposiciones por semana de 3,5 a 5 (intervalo de confianza
[IC] del 95%, 1,1-1,8). En 9 de 11 ensayos se observ una mejora
de los sntomas y en 8 de 11 se apreci una mejora de la consis-
tencia de las heces. Los datos respaldan la utilizacin de laxantes
Captulo 25 Estreimiento 335
que aumentan el bolo fecal en la mayora de las pacientes con
estreimiento. Sin embargo, esto no es necesariamente cierto en
determinadas poblaciones y no est claro el tipo de laxante que
ha de emplearse. En una revisin sistemtica realizada en 2001
por Kenny et al. se evalu la eficacia de la fibra alimentaria en
adultos de edad avanzada con estreimiento. Los autores llegaron
a la conclusin de que no existen datos slidos o uniformes acerca
de la eficacia de tratar el estreimiento con fibra alimentaria en
los adultos de edad avanzada institucionalizados. Se constat una
falta de pruebas, lo que dificulta determinar diferencias entre las
clases de laxantes.
Biorretroalimentacin
Las pacientes con problemas de evacuacin rectal que se mani-
fiestan nicamente por una retencin de los marcadores en el
recto durante un estudio del trnsito clico, as como aquellas
con trastornos de la defecacin por disinergia del suelo plvico,
pueden beneficiarse del entrenamiento del suelo plvico con bio-
rretroalimentacin. Ninguna de estas afecciones responde al tra-
tamiento quirrgico actual y es habitual que la farmacoterapia no
resulte eficaz. La biorretroalimentacin permite que las pacientes
sean ms conscientes y sensibles a la informacin biolgica que se
les proporciona. Bassotti et al. (2004) comunicaron que es proba-
ble que se beneficien en torno al 70% de las pacientes con defeca-
cin disinrgica. Sin embargo, la mayora de los datos proceden
de estudios unicntricos y no controlados. Existen muchos pro-
tocolos teraputicos diferentes, lo que dificulta una comparacin
de los resultados. La tasa de xito vara entre el 18 y el 100%. Sin
embargo, dado que se trata de un tratamiento indoloro e inocuo
y se acompaa de una posibilidad razonable de mejora en los
casos, por lo dems, difciles de tratar, ha de tenerse en cuenta.
Un abordaje alternativo a la biorretroalimentacin y el trata-
miento quirrgico consiste en una modificacin del control ner-
vioso de la porcin baja del intestino y el suelo plvico por medio
de la estimulacin de los nervios sacros. Se han descrito casos con
esta tcnica y se est a la espera de estudios ms extensos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico resulta necesario en las pacientes con
estreimiento provocado por enfermedad de Hirschsprung. La
ciruga tambin se plantea en los casos de estreimiento idio-
ptico en que ha fracasado un ciclo adecuado de tratamiento
mdico. Sin embargo, Pemberton et al. (1991) comprobaron que
tan slo el 15% de las pacientes estreidas que les haban sido
remitidas pertenecan a la categora que podra beneficiarse de la
ciruga. La evaluacin preoperatoria es fundamental para deter-
minar las pacientes que se beneficiarn de la ciruga y la interven-
cin quirrgica que debe llevarse a cabo.
Estreimiento por trnsito lento (inercia clica)
TAMAO NORMAL DEL COLON Y EL RECTO
Las pacientes con estreimiento intenso y una inercia clica
demostrada en estudios del trnsito clico, un calibre normal del
colon y el recto y una defecografa normal pueden beneficiarse
de una colectoma. Con una seleccin apropiada, este grupo de
pacientes present una mejora del 70% con la ciruga. Las opcio-
nes quirrgicas comprenden colectomas con anastomosis ileosig-
336 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin

moidea, ileorrectal o cecorrectal. Parece preferible la anastomosis
cecorrectal, con conservacin de la vlvula ileocecal. Sin embargo,
es posible que el estreimiento persistente sea algo ms frecuente
con las anastomosis cecorrectales e ileosigmoideas que con las
ileorrectales. A pesar de extirpar el colon en su totalidad, algunos
subgrupos de pacientes seguirn teniendo estreimiento y preci-
sarn enemas. Adems, la diarrea puede ser un problema de novo
despus de la ciruga (observada en el 30%) junto con la inconti-
nencia fecal (observada en el 0-38%).
El estreimiento por trnsito lento que coexiste con contrac-
ciones paradjicas del msculo puborrectal genera un dilema.
Qu problema ha de tratarse primero? Muchos son partidarios de
la biorretroalimentacin para tratar la falta de relajacin del ms-
culo puborrectal porque el trnsito lento puede ser resultado del
problema de la musculatura plvica anormal. Cuando las pacientes
responden y muestran relajacin del msculo puborrectal con los
esfuerzos, puede ofrecerse una colectoma. Algunos cirujanos ofre-
cen realizar una colectoma a las mujeres sin relajacin demostrada
del msculo puborrectal; en su opinin, las deposiciones lquidas
que aparecen despus de la colectoma son ms fciles de expulsar y
no resultan tan problemticas para la paciente. Cuando se observa
una defecacin disinrgica de manera preoperatoria, se prueba ini-
cialmente con un tratamiento mediante biorretroalimentacin. Se
informa a las pacientes de que esta operacin podra no mejorar el
estreimiento y que es probable que d lugar a diarrea. En los casos
con esfnteres marginales detectados en la evaluacin preoperato-
ria, una ileostoma quiz sea una mejor opcin debido a la diarrea
que puede surgir por la colectoma. Incluso a las mujeres con esfn-
teres anales normales se les advierte del posible problema postope-
ratorio de incontinencia fecal. En caso de que el dolor abdominal
y el meteorismo formen parte de la constelacin preoperatoria de
sntomas, se advertir de la posibilidad de que no mejoren despus
de una colectoma.
MEGACOLON Y MEGARRECTO
En algunas pacientes con estreimiento, los estudios preopera-
torios ponen de manifiesto un megacolon o megarrecto. Ini-
cialmente, es preciso descartar una enfermedad de Hirschs-prung.
En las mujeres con un megacolon y un recto de tamao nor-
mal, una colectoma con anastomosis ileorrectal es el trata-
miento de eleccin. En caso de un recto mayor de 6,5 cm de
dimetro en el borde plvico y un tiempo de trnsito normal,
la operacin de Duhamel puede ser una opcin. (En esta inter-
vencin se extirpa el colon y se cierra el mun rectal. Tras una
diseccin presacra, se anastomosa la pared posterior del recto al
extremo del intestino proximal.) Sin embargo, cuando el tiempo
de trnsito es prolongado, son razonables una proctocolectoma y
un reservorio plvico. Algunos autores aconsejan una miomecto-
ma anorrectal para tratar el megarrecto no asociado a enferme-
dad de Hirschsprung. Esta intervencin se ha utilizado con xito
en la poblacin peditrica, pero se necesitan datos ms positivos
antes de poder recomendarla en los adultos.
DISFUNCIN DEL COLON IZQUIERDO
En el grupo seleccionado de pacientes que presentan un trnsito
diferido de los marcadores en el colon izquierdo (es decir, distal
a la flexura esplnica) se ha practicado una colectoma izquierda
con proctectoma y anastomosis colorrectal baja o coloanal. El
colon proximal se conserv en un intento de disminuir la diarrea.
En la bibliografa se han comunicado resultados contradictorios
en cuanto al xito y slo reflejan los pequeos nmeros de casos
estudiados. Asimismo, no est claro si las pacientes presentaban es-
tudios del trnsito clico anormales de forma segmentaria
o difusa. Se requieren ms datos para juzgar si se trata de una
opcin viable en las pacientes con disfuncin clica segmentaria.
Obstruccin del orificio de salida anorrectal
DEFECACIN DISINRGICA
La escisin quirrgica del suelo plvico o los msculos esfinteria-
nos se ha intentado en caso de falta de relajacin o contraccin
paradjica del msculo puborrectal. Sin embargo, se observa una
mejora a largo plazo en pocas pacientes y la biorretroalimenta-
cin se ha convertido en el pilar fundamental del tratamiento de
este problema.
PROLAPSO RECTAL
El prolapso o invaginacin rectal puede ser totalmente interno
(oculto) o externo y asomar por el complejo esfinteriano anal.
Las pacientes con prolapso rectal y estreimiento han de some-
terse a una evaluacin completa antes de la ciruga. Cuando se
detecta un estreimiento por trnsito lento difuso, es posible que
una colectoma con anastomosis ileorrectal y rectopexia sea la
intervencin de eleccin. Las pacientes con un trnsito normal y
estreimiento leve pueden beneficiarse de una reseccin sigmoi-
dea con anastomosis colorrectal y rectopexia. En el captulo 27 se
comenta esta afeccin con ms detalle.
RECTOCELE
La disfuncin defecatoria se asocia con frecuencia a rectoceles.
Se trata de un proceso que origina una prominencia de la pared
posterior de la vagina y la pared rectal anterior en la luz de la
vagina. Las pacientes con rectoceles pueden referir diversos sn-
tomas durante la defecacin, tales como esfuerzos, sensacin de
vaciamiento incompleto con necesidad frecuente de digitacin
para completar una deposicin, dolor rectal, prominencia desde
la vagina y protuberancia vaginal. Aunque la exploracin clnica
ha mostrado una buena sensibilidad en la deteccin de rectoce-
les, no parece haber correlacin entre la funcin intestinal y el
tamao del rectocele. Por tanto, las indicaciones de la reparacin
quirrgica de un rectocele son variables y no estn bien definidas.
Por ello, los investigadores han intentado diversas pruebas para
obtener perspectivas acerca de la informacin dinmica impor-
tante que puede o no mejorar con la ciruga.
La defecografa resulta til para determinar el tamao y la
posicin de rectoceles, descenso perineal, invaginacin rectal y
disinergia del suelo plvico. Sin embargo, existen limitaciones al
utilizar esta modalidad de imagen en las pacientes con rectoceles.
Por ejemplo, los datos acerca de si el tamao de un rectocele en
la defecografa se correlaciona con los sntomas son contradicto-
rios. Aunque la defecografa es til para evaluar cmo evacua el
recto una persona, no se identifica correlacin entre las mujeres
que retienen contraste y los sntomas de disfuncin defecatoria o
el resultado clnico de la reparacin quirrgica. La defecografa
puede resultar til en las pacientes con disinergia del suelo pl-
vico, aunque sus efectos sobre los resultados de la reparacin de
rectoceles son contradictorios. Otros estudios, como una mano-
metra anorrectal, latencia motora terminal del nervio pudendo,
ecografa endoanal y estudios del trnsito clico, no han sido ti-
les para aclarar qu pacientes pueden beneficiarse de la ciruga
por rectocele en presencia de trastornos de la evacuacin.
 Captulo 25 Estreimiento 337

Tabla 25-1 Sntomas de las reparaciones transvaginales de rectoceles

Autor (ao) N. de pacientes Preoperatorios (%) Postoperatorios (%) Seguimiento (meses)

Arnold et al. (1990) 29 Estreimiento (75) Estreimiento (54)

Mellegren et al. (1995) 25 Estreimiento (96)
Hemorragia rectal (16)
Dispareunia (4)
Protuberancia vaginal (84)
Kahn y Stanton (1997) 231 Estreimiento (22)
Dispareunia (18)
Protuberancia vaginal (64)
Kenton et al. (1999) 66 Estreimiento (41)
Dispareunia (28)
Protuberancia vaginal (86)
Porter et al. (1999) 125 Estreimiento (60)
Protuberancia vaginal (38)
Glavind y Madsen (2000) 67 Estreimiento (40)
Dispareunia (12)
Protuberancia vaginal (100)
Lpez et al. (2001) 25 Estreimiento (96) Mejora del estreimiento (91)
Dispareunia (19)
Protuberancia vaginal (84)
Paraiso et al. (2001) 102 Esfuerzos al defecar (76)
Evacuacin manual (45)
Menos de dos deposiciones/
semana (13)
Sand et al. (2001) 70
Singh et al. (2003) 42 Protuberancia vaginal (78)
Cundiff et al. (2004) 69 Estreimiento (46)
Dispareunia (29)
Curacin anatmica (80)
Estreimiento (88) 12
Protuberancia vaginal (4)
Estreimiento (33) 52
Dispareunia (27)
Protuberancia vaginal (24)
Mejora del estreimiento (43) 12
Dispareunia (2)
Protuberancia vaginal (9)
Estreimiento (50) 6
Protuberancia vaginal (14)
Curacin anatmica (82)
Mejora del estreimiento (88) 3
Dispareunia (6)
Protuberancia vaginal (0)
60
Dispareunia (33)
Protuberancia vaginal (4)
Esfuerzos al defecar (45) 12
Evacuacin manual (8)
Menos de dos deposiciones/
semana (6)
Curacin anatmica (90) 12
Protuberancia vaginal (7) 18
Curacin anatmica (92)
Estreimiento (13) 12
Dispareunia (19)
Protuberancia vaginal (14)

El abordaje de la reparacin quirrgica de rectoceles se pre-
senta en el captulo 20. Los resultados de la intervencin quirrgica
por rectoceles adolecen de una falta de definiciones estandariza-
das en la bibliografa. Los gineclogos intervienen a menudo a las
pacientes que sufren la presencia de una protuberancia vaginal o
sntomas especficos, como fragmentacin. Con frecuencia se pasan
por alto unos antecedentes slidos de sntomas de una defecacin
alterada y se carece de una clasificacin de las pacientes en grupos
estandarizados, como los criterios de ROMA. Aunque la mayora de
los autores describen que el estreimiento mejora tras la reparacin
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de lquidos. Algunas mujeres en que no resultan tiles las medidas
alimentarias sencillas precisan laxantes. Los laxantes que aumen-
tan el bolo fecal (y la fibra alimentaria) son probablemente los ms
seguros para un uso prolongado; sin embargo, faltan datos aleato-
rizados y controlados de su eficacia a largo plazo. En caso de estre-
imiento continuado, adems de fibra y laxantes que aumentan el
bolo fecal, puede agregarse polietilenglicol. El maleato de tegaserod
resulta eficaz en las mujeres con SII con predominio de estrei-
miento. Este frmaco tambin es eficaz en el tratamiento del estre-
imiento idioptico crnico. Cuando el estreimiento sigue siendo

quirrgica, los sntomas comunicados son inespecficos y no apor-
tan perspectivas sobre el mecanismo de mejora porque parece que
la mayora de los sntomas no se correlacionan necesariamente con
la gravedad anatmica. La tabla 25-1 es un ejemplo de la ausencia
de criterios de valoracin estandarizados utilizados en los abordajes
vaginales de reparacin de rectoceles, con aparicin de un amplio
intervalo de tasas de xito. Los investigadores necesitan estandarizar
los criterios de valoracin subjetivos, anatmicos, de estudios y de
satisfaccin global en este campo.
CONCLUSIONES
El estreimiento representa un conjunto complejo de sntomas con
una fisiopatologa poco clara que puede producir sntomas leves
o incapacitantes. La anamnesis y la exploracin fsica constituyen
el inicio del tratamiento. Otros estudios analticos, anatmicos y
funcionales dependen de la anamnesis y la exploracin fsica y de la
respuesta al tratamiento inicial. A la mayora de las pacientes se les
puede ayudar con mejoras alimentarias y un aumento del consumo
intolerable, puede ser necesario aadir laxantes estimulantes de
forma intermitente y se recomienda realizar estudios fisiolgicos o
remitir a un especialista. El uso crnico de laxantes estimulantes ha
de atenuarse debido a la posible degeneracin neuronal del colon
(en especial, con las antraquinonas).
En las pacientes que no responden a estas medidas se encuen-
tra justificada una investigacin ms exhaustiva con diversas
pruebas de imagen o fisiolgicas. Puede ofrecerse un tratamiento
conductista o quirrgico. Los trastornos de la defecacin con
estreimiento por disfuncin del orificio de salida provocada por
una defecacin disinrgica no suelen beneficiarse del tratamiento
quirrgico, y la biorretroalimentacin es el pilar fundamental del
tratamiento en este grupo. La intervencin quirrgica es impres-
cindible en las pacientes con enfermedad de Hirschsprung y pro-
lapso rectal externo. Las mujeres con rectoceles presentan cuadros
clnicos complejos y, con frecuencia, notifican sntomas gineco-
lgicos y anorrectales mixtos. La falta de definiciones estandari-
zadas y los datos poco claros con respecto a las modalidades de
estudio complican el tratamiento mdico o quirrgico adecuado
de estas pacientes.
338 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin
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Fstulas rectovaginales
y desgarros del perin
Mickey M. Karram
ETIOLOGA DE LAS FSTULAS RECTOVAGINALES 340
Obsttricas 340
Enfermedad inflamatoria intestinal 341
Infeccin 341
Ciruga anorrectal previa 341
Cncer y radioterapia 341
DIAGNSTICO Y EVALUACIN PREOPERATORIA 341
TRATAMIENTO QUIRRGICO 341
Preparacin preoperatoria 341
Reparacin de fstulas altas 342
Reparacin de fstulas medias 342
Reparacin de fstulas bajas 344
Derivacin fecal 344
DESGARROS DEL PERIN 346
RESUMEN 346
Una fstula rectovaginal es un trayecto congnito o adquirido
entre el recto y la vagina. Esta comunicacin se encuentra reves-
tida de epitelio y puede aparecer en cualquier punto a lo largo
de la vagina. La mayora de las fstulas surgen en realidad en el
conducto anal distal a la lnea pectnea. Las fstulas rectovaginales
se clasifican con arreglo a su localizacin y tamao; una atencin
cuidadosa a ambas caractersticas permite determinar el abor-
daje para su reparacin quirrgica. En una fstula rectovaginal
baja, la abertura rectal se localiza prxima a la lnea dentada, con
la abertura vaginal justo por dentro del himen. En una fstula
rectovaginal alta, la abertura vaginal se encuentra cerca del cue-
llo uterino (o del vrtice de la vagina en una paciente tras his-
terectoma); la comunicacin con el intestino puede localizarse
en el colon sigmoide o recto. Estas fstulas suelen precisar una
laparotoma para su reparacin. Es posible que estas fstulas no
sean fciles de evidenciar en la exploracin fsica o endoscopia
y que se requieran estudios con contraste para su diagnstico.
Una fstula rectovaginal media se ubica en algn lugar entre el
himen y el cuello uterino. El tamao de las fstulas rectovaginales
oscila entre diminuto (menos de 1 mm de dimetro) y extenso,
en el que el defecto rectovaginal abarca la totalidad de la pared
posterior de la vagina.
Un segundo mtodo de clasificacin se fundamenta en la
causa subyacente de la fstula, que ser un mejor factor predic-
tivo del xito final de la reparacin, ya que tiene en cuenta la
integridad del tejido local y la salud de la paciente.
26
Una paciente con una fstula rectovaginal suele encontrarse
sintomtica. Lo ms habitual es que refiera la expulsin de gases o
heces por la vagina. En ocasiones, el sntoma de consulta consiste
en una infeccin vaginal o vesical recidivante, que es resultado
del ensuciamiento fecal. Es posible que una fstula pequea
slo sea sintomtica cuando se expulsan heces sueltas o lquidas.
La determinacin del estado del mecanismo esfinteriano anal es
importante cuando los sntomas de la paciente son compatibles
con filtracin fecal.
ETIOLOGA DE LAS FSTULAS
RECTOVAGINALES
Se han identificado muchas causas diferentes de fstulas rectova-
ginales (cuadro 26-1); la etiologa vara con la localizacin de la
fstula. Las fstulas rectovaginales congnitas son excepcionales y
no se comentan.
Obsttricas
Las lesiones obsttricas representan la causa ms habitual de fs-
tulas rectovaginales, de modo que en algunas series publicadas
aparecen hasta en el 88% de los casos (Lowry et al., 1988).
En la prctica obsttrica se realizan episiotomas con fre-
cuencia. Kozok (1989) comunic que en Estados Unidos cerca
del 62% de los partos vaginales precisaron de una episiotoma
(80% de pacientes nulparas y 20% de multparas). Alrededor del
5% de los partos vaginales o el 20% de las episiotomas provocan
un desgarro rectal o rotura del esfnter anal. Aunque la mayora
de las lesiones perineales se reparan con xito en el momento
del parto, puede producirse una dehiscencia de la reparacin de
una episiotoma, que guarda relacin con una infeccin, absceso,
fstula o rotura del esfnter. Hasta en el 1,5% de las mujeres que
se someten a una episioproctotoma se desarrolla una fstula
rectovaginal. Estas fstulas aparecen inmediatamente despus
del parto debido a la no identificacin de una lesin de cuarto
grado o al cabo de 7 a 10 das de una reparacin aparentemente
normal. Una episiotoma en la lnea media con una laceracin de
tercer o cuarto grado resultante conlleva el mayor riesgo de desa-
rrollo de una fstula rectovaginal. Una episiotoma mediolateral,
ms frecuente en la prctica obsttrica britnica, causa menos
roturas en el recto que una incisin en la lnea media. Las fstulas
 Captulo 26 Fstulas rectovaginales y desgarros del perin 341

Cncer y radioterapia
CUADRO 26-1 CAUSAS DE FSTULAS RECTOVAGINALES
Las fstulas rectovaginales pueden ser consecuencia de un cncer
Congnitas de cuello uterino o vaginal invasivo o de un cncer anal o rectal.
Obsttricas Tambin llegan a aparecer en el 6% de las mujeres tras irradia-
Ciruga anorrectal previa cin plvica por un cncer de endometrio, cuello uterino o vagina
Enfermedad intestinal inamatoria y dependen de la dosis de irradiacin. Es ms probable que las
Infeccin fstulas que aparecen precozmente, durante la radioterapia, sean
Carcinoma provocadas por la destruccin del carcinoma, en tanto que las que
Irradiacin surgen posteriormente se deben a una lesin por irradiacin del
Neoplasia maligna linfoproliferativa
tejido. Las fstulas tardas se relacionan con frecuencia con una
Endometriosis
estenosis rectal. En una paciente con antecedentes de cncer pl-
vico resulta esencial determinar si la fstula rectovaginal se debe
a un cncer recidivante. Esto requiere a menudo una exploracin
rectovaginales tras una infeccin y dehiscencia de una episioto-
bajo anestesia, con biopsias de los bordes de la fstula. Las fstulas
ma surgen con ms frecuencia en la porcin baja del tabique rec-
rectovaginales provocadas por irradiacin surgen habitualmente
tovaginal, aunque pueden extenderse a zonas mucho ms altas,
en el plazo de 2 aos desde la finalizacin de la irradiacin. Suelen
sobre todo en caso de una cloaca traumtica. La evaluacin del
localizarse en la porcin media o proximal de la vagina. Entre los
grado de incontinencia en estas pacientes tiene una importancia
primeros signos de alerta de aparicin de una fstula por irradia-
primordial. Wise et al. (1991) constataron que en el 27% de las
cin cabe citar la expulsin de sangre roja brillante por el recto,
fstulas rectovaginales bajas haba una incontinencia fecal coexis-
lceras rectales que no cicatrizan y dolor anorrectal.
tente, por lo que recomendaron una evaluacin cuidadosa de la
continencia antes de emprender una reparacin.
DIAGNSTICO Y EVALUACIN
Enfermedad inflamatoria intestinal PREOPERATORIA
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), y ms concretamente
Durante el proceso de obtencin de la anamnesis es importante
la enfermedad de Crohn, es la segunda causa ms frecuente de
determinar si existen antecedentes de ciruga anorrectal, partos
fstulas rectovaginales y ha de sospecharse ante cualquier fra-
vaginales complicados, radioterapia o EII. Tambin lo es determi-
caso de un intento de reparacin. Dado que la colitis ulcerosa no
nar el grado de continencia de la paciente. Han de inspeccionarse
es una enfermedad transmural, no suele ocasionar este tipo de
y palparse el perin y el ano. Se realiza una exploracin bidigital
problemas. Lo ms habitual es que una fstula rectovaginal por
para palpar el espesor del cuerpo del perin; la mayor parte de
enfermedad de Crohn se localice en la porcin media del tabique
las fstulas rectovaginales se reconocern durante esta manio-
rectovaginal. Sin embargo, en las pacientes con enfermedad de
bra. Cuando la localizacin de la fstula no resulta evidente con
Crohn anorrectal, una fstula puede extenderse a la superficie ms
la inspeccin y palpacin, se llevar a cabo una exploracin con
distal de la vagina o el perin. Es ms probable que una fstula
espculo vaginal. Una proctoscopia rgida aporta informacin
anovaginal o rectovaginal en el contexto de una enfermedad de
con respecto a la distensibilidad del recto y la salud del tejido
Crohn conlleve la prctica de una proctectoma o estoma parali-
circundante. En caso necesario, puede rellenarse la vagina con
zado que una enfermedad de Crohn anal sin fstula rectovaginal.
agua y el lugar de la fstula mostrar la salida de burbujas de aire.
Tambin puede colocarse un tampn vaginal despus de insti-
Infeccin lar azul de metileno en el recto. Se retira el tampn y se inspec-
ciona para detectar una tincin azul al cabo de 15 a 20 min. Si las
La infeccin no obsttrica ms frecuente que provoca fstulas rec-
maniobras descritas con anterioridad siguen sin demostrar una
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tovaginales es un absceso criptoglandular localizado en la super-

fstula, es posible que sta se encuentre localizada en la porcin
ficie anterior del conducto anal. La extensin de un absceso de
superior del recto y que se requieran estudios con contraste para
este tipo a la pared vaginal puede acabar en la formacin de una
confirmar el diagnstico. La sensibilidad de la vaginografa con
fstula. Otros procesos infecciosos que pueden fistulizar la vagina
un medio de contraste hidrosoluble oscila entre el 79 y el 100%
son el linfogranuloma venreo, la tuberculosis y el absceso de
(Bird et al., 1993; Giordano et al., 1996). Un enema opaco no es
Bartholin. Las fstulas rectovaginales adquiridas pueden ser una
tan sensible en la identificacin de fstulas, aunque puede aportar
manifestacin precoz de la infeccin por el virus de la inmuno-
informacin general con respecto a la salud del colon. Una tomo-
deficiencia humana en mujeres jvenes. Las fstulas colovaginales
grafa computarizada (TC) del abdomen y la pelvis, con contraste
pueden ser consecuencia de diverticulitis, suelen localizarse cerca
gastrointestinal, resulta til porque puede revelar la presencia de
del vrtice de la vagina o el mun y normalmente aparecen en
contraste en la vagina.
mujeres posmenopusicas que se han sometido a una histerecto-
ma con anterioridad.

Ciruga anorrectal previa
Despus de intervenciones quirrgicas que afectan a la pared pos-
terior de la vagina o la pared rectal anterior pueden surgir fstulas
rectovaginales. Entre ellas figuran intervenciones tales como his-
terectoma vaginal, reparacin de rectoceles, hemorroidectoma,
escisin local de tumores rectales y reseccin anterior baja.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Preparacin preoperatoria
El tratamiento de una fstula rectovaginal depende de su causa,
localizacin y tamao, as como de la situacin de los tejidos
afectados. Las fstulas rectovaginales que aparecen despus de
342 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin

traumatismos obsttricos pueden cicatrizar de manera espont- La mayora de estas fstulas son secundarias a un trauma-
nea, en tanto que las relacionadas con una enfermedad de Crohn, tismo obsttrico que afecta al tercio distal de la vagina. La clave
cncer o lesin por irradiacin presentan pocas posibilidades de de una reparacin satisfactoria radica en una escisin del trayecto
cicatrizar sin intervencin quirrgica. A los tejidos afectados por fistuloso con una aproximacin sin tensin de los bordes del
una fstula rectovaginal se les debe dar el tiempo suficiente para defecto. Debe mantenerse una hemostasia excelente y adminis-
cicatrizar despus de la lesin aguda. Esto permite una resolucin trarse antibiticos perioperatorios para disminuir toda posibili-
mxima de la inflamacin, as como una disminucin del tamao dad de infeccin. A continuacin se ofrece una descripcin de la
del trayecto fistuloso. La mayora de los autores recomiendan un reparacin vaginal de una fstula rectovaginal no irradiada pri-
perodo de espera de 8 a 12 semanas tras la lesin antes de inten- maria:
tar la reparacin quirrgica, aunque algunos aconsejan la repara-
cin quirrgica inmediata de una dehiscencia de episiotoma de
1. El dedo ndice no dominante del cirujano se coloca en el recto
cuarto grado (Uygur et al., 2004). Es poco probable que cicatricen
para ayudar a identificar la fstula y evaluar la extensin de la
las fstulas relacionadas con una EII cuando existe una proctitis
escarificacin (fig. 26-1, A). Un dedo rectal tambin facilitar
intensa. La inflamacin debe controlarse mediante tratamiento
la diseccin en el plano adecuado.
mdico, en especial cuando la fstula rectovaginal es baja, ya que
2. La incisin inicial depende de la localizacin anatmica del tra-
es ms probable que una intervencin reparadora tenga xito
yecto fistuloso. Puede utilizarse una incisin en la lnea media
cuando se ha controlado la proctitis.
de la porcin posterior de la vagina a la altura del trayecto
En la mayor parte de las fstulas rectovaginales, sobre todo en
fistuloso y una incisin perineal en U invertida tambin
las fstulas bajas postobsttricas, ha de plantearse una evaluacin
puede resultar beneficioso en las fstulas muy bajas (figu-
preoperatoria del esfnter anal mediante ecografa transanal. Esto
ra 26-1, B). Esto permite una movilizacin fcil de la pared
permite una visualizacin clara del mecanismo esfinteriano, lo
posterior de la vagina con respecto a la pared rectal anterior,
cual resulta muy til en la planificacin quirrgica preoperatoria.
as como reconstruir el cuerpo del perin. Cuando el esfn-
La evaluacin del grado de incontinencia fecal de la paciente es
ter anal externo est intacto, no hay motivo para alterarlo. En
esencial, ya que en un estudio reciente se observ que el 48% de
caso de que la fstula se ubique ms alta en la vagina y que
las mujeres con fstulas rectovaginales padecen incontinencia fecal
el perin se encuentre intacto, la incisin puede efectuarse
(Tsang et al., 1998). Tambin puede ser necesaria una proctosco-
directamente en la pared posterior de la vagina, sobre y alre-
pia para evaluar una enfermedad anorrectal coexistente.
dedor de la fstula.
En todas las pacientes se efectuar una preparacin preope-
3. Con traccin de la pared vaginal y un dedo en el recto para
ratoria del intestino. Esto reduce la carga fecal y bacteriana, lo que
proporcionar sostn a la pared rectal, se emplea diseccin
disminuye el riesgo de infeccin postoperatoria y dehiscencia de
cortante para movilizar la pared posterior de la vagina con
la reparacin. Han de administrarse antibiticos perioperatorios,
respecto a la pared rectal anterior (fig. 26-1, C).
por va tanto oral como intravenosa. Cuando se utiliza un abor-
4. Tras movilizar ampliamente las paredes vaginales, se escinde
daje transabdominal para reparar una fstula rectovaginal en una
todo el trayecto fistuloso (fig. 26-1, D). La pared rectal se
pelvis ya irradiada, es necesario tener en cuenta la colocacin de
recorta hasta encontrar bordes frescos, segn lo indicado por
sondas ureterales intraoperatorias.
una hemorragia reciente.
En la reparacin de fstulas rectovaginales se utilizan varias
5. Con el dedo ndice del cirujano elevando la pared rectal ante-
tcnicas quirrgicas, aisladas o en combinacin. Entre los posi-
rior, se coloca una fila inicial de suturas de reabsorcin dife-
bles abordajes figuran el transvaginal, transanal, perineal y abdo-
rida del n. 3-0 o 4-0. Lo mejor es colocar estas suturas de
minal. La mayor parte de las fstulas rectovaginales puerperales se
forma extramucosa, con inclusin de una porcin de la mus-
reparan por va transvaginal.
cular y submucosa (fig. 26-1, E).
6. A continuacin, se coloca una segunda capa de suturas inver-
Reparacin de fstulas altas tidas; esto invierte la primera lnea de sutura hacia el recto.
En condiciones ideales, las suturas no deben traspasar la luz
La mayora de los cirujanos emplean un abordaje transabdominal
rectal (fig. 26-1, F).
para reparar una fstula rectovaginal alta o colovaginal. La causa
7. Si es posible, se coloca una tercera capa de suturas mediante
de las fstulas altas suele ser inflamatoria, lo que incluye diverti-
una plicatura de la fascia de la pared posterior de la vagina
culitis y enfermedad de Crohn. Tambin ha de tenerse en cuenta
sobre el cierre rectal.
una lesin por irradiacin, lesin traumtica o carcinoma. Una
8. Se cierra el epitelio vaginal y se reconstruye el perin, en caso
reseccin intestinal con reanastomosis primaria, utilizando tejido
necesario.
sano, representa la tcnica ms satisfactoria.

En la intervencin de colgajo avanzado endorrectal, la

Reparacin de fstulas medias
Una fstula rectovaginal media provocada por un traumatismo
puede repararse con xito por va transrectal o transvaginal
una vez resuelta la inflamacin de los tejidos locales. En una
paciente con un perin intacto, un esfnter anal externo intacto
y una fstula en el tercio inferior de la vagina, la mayor parte
de los gineclogos practicara una escisin transvaginal de la
fstula con cierre por capas, mientras que la mayora de los ciru-
janos colorrectales realizara una reparacin con colgajo avan-
zado endorrectal.
paciente se encuentra en decbito prono con las caderas ele-
vadas (fig. 26-2, A). Se identifica la fstula a travs del ano y
puede utilizarse una sonda pequea para seguir el trayecto hasta
la vagina (fig. 26-2, B). Puede inyectarse una solucin hemost-
tica de lidocana al 0,5% con adrenalina 1:200.000 por va sub-
mucosa. El orificio rectal se circunscribe mediante una incisin
efectuada a 0,5-1 cm de los bordes del trayecto. Se obtiene un
colgajo de base amplia de mucosa, submucosa y msculo cir-
cular y se hace avanzar distalmente. Antes de suturar el colgajo
sobre el lugar de la fstula, se escinde el trayecto revestido de
 Captulo 26 Fstulas rectovaginales y desgarros del perin 343
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 26-1 Reparacin de una fstula rectovaginal en una paciente con un perin intacto. A. Fstula rectovaginal presente en la porcin media de la pared
posterior de la vagina. B. La lnea discontinua muestra el lugar de incisin de la pared posterior de la vagina. C. Se moviliza la pared vaginal con respecto a la pared
rectal anterior. D. Se escinde el trayecto fistuloso. Se recorta la pared rectal hasta encontrar bordes frescos.
(Contina)

epitelio y se reaproxima la pared muscular del recto con una
sutura reabsorbible (fig. 26-2, C). A continuacin, se asegura el
colgajo con puntos sueltos de una sutura reabsorbible (fig. 26-2,
D). El lado vaginal se deja abierto para proporcionar drenaje del
lecho quirrgico. Varios autores han descrito una tasa de xito
elevada con este abordaje, incluso cuando se utiliza en el trata-
miento de fstulas rectovaginales en el contexto de una enferme-
dad de Crohn. Es preciso tener cuidado para garantizar que no
se avanza demasiado la mucosa rectal, ya que podra crearse un
ectropin de mucosa y un ano hmedo.
Cuando la fstula rectovaginal se debe a irradiacin, no es
probable que la reparacin local tenga xito; la cicatrizacin se
ve dificultada por la vasculitis desencadenada por la irradia-
cin. Quiz resulte necesaria una proctectoma y, cuando el me-
canismo del esfnter anal es competente, puede practicarse
una intervencin de reposicin coloanal o anastomosis coloanal.
Esta intervencin tcnicamente exigente debe ir acompaada de
una derivacin proximal del chorro fecal. Bricker et al. (1986)
describieron una reparacin ms compleja, aunque no es de
uso habitual. Supone la colocacin de un parche sobrepuesto de
344 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin
Figura 26-1 (Cont.) E. Cierre extramucoso de la pared rectal anterior con puntos sueltos de una sutura de reabsorcin diferida fina. F. La segunda capa imbrica
la porcin muscular de la pared del recto sobre la capa inicial. La reparacin se completa mediante una plicatura de la fascia rectovaginal y el cierre de la pared
posterior de la vagina.
intestino bien vascularizado y tiene la ventaja de requerir nica-
mente una movilizacin anterior del recto; la tasa de xito de esta
intervencin ha sido difcil de reproducir.
Reparacin de fstulas bajas
Una fistulotoma simple es el tratamiento de eleccin de las fstu-
las bajas que se ubican distales con respecto al mecanismo esfin-
teriano anal. Ha de tenerse precaucin a la hora de plantear una
fistulotoma cerca del mecanismo esfinteriano anal anterior por-
que en esta regin se atena incluso un mecanismo normal.
En caso de fstulas rectovaginales en el tercio inferior de la
vagina, sobre todo las que surgen despus de un traumatismo
obsttrico y han provocado una lesin del cuerpo del perin y el
mecanismo esfinteriano anal, la mayor parte de los gineclogos
se muestran a favor de convertir la fstula en una episioproc-
totoma, seguido de un cierre por capas. Se lleva a cabo con la
paciente en decbito supino siguiendo un abordaje perineal y
fue descrita por Nichols (1993). La episioproctotoma permite
una escisin de todo el trayecto fistuloso, seguido de una repa-
racin semejante a la de una laceracin perineal reciente de
cuarto grado. Esta tcnica requiere una seccin y reunificacin
del esfnter anal externo y la parte inferior del esfnter interno.
Para tratar la incontinencia anal sera necesaria una esfinte-
roplastia anal externa con superposicin o terminoterminal.
Cuando la cicatrizacin es imperfecta, hay riesgo de que reci-
dive la fstula, as como de incontinencia anal.
En las fstulas bajas por encima del esfnter anal externo,
como en las fstulas medias ms bajas, el abordaje preferido por
muchos cirujanos colorrectales es la reparacin transanal con un
colgajo avanzado endorrectal (v. fig. 26-2). La reparacin desde el
lado rectal tiene la ventaja de corregir el defecto desde el lado de
alta presin, lo que quiz conlleva un fracaso menos frecuente de
la reparacin. El colgajo avanzado endorrectal tambin supone la
ventaja de una interposicin de tejido sano, que resulta benefi-
cioso en la reparacin de fstulas complejas y recidivantes. El efecto
beneficioso de un abordaje transperineal, que sera utilizado por la
mayora de los gineclogos, radica en poder reconstruir el perin
de un modo ms apropiado.
Derivacin fecal
En ocasiones es necesaria una derivacin del chorro fecal para
permitir una cicatrizacin adecuada del tabique rectovaginal. La
construccin de un estoma rara vez resulta necesaria antes de
intentar una reparacin primaria. Sin embargo, cuando la sep-
sis perineal es intensa, puede ser necesaria una derivacin precoz
del chorro fecal. Tambin debe contemplarse una derivacin del
chorro fecal mediante la construccin de un estoma proximal
tras una reparacin compleja de fstulas rectovaginales, como
una anastomosis coloanal, una reparacin con superposicin de
 Captulo 26 Fstulas rectovaginales y desgarros del perin 345
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 26-2 Tcnica de intervencin de colgajo avanzado endorrectal. A. Se coloca a la paciente en decbito prono con las caderas elevadas en preparacin
de la reparacin de una fstula rectovaginal baja o media. B. Con la paciente en decbito prono, se coloca el espculo anal posteriormente. Se identifica la fstula
rectovaginal colocando una sonda pequea en la vagina desde el ano. La lnea discontinua perfila la incisin en la mucosa rectal que se utiliza para obtener el
colgajo avanzado. C. Se escinde el trayecto fistuloso revestido de epitelio y se reaproxima la pared muscular del recto con una sutura reabsorbible. Se ha movili-
zado el colgajo avanzado rectal y est listo para ser colocado sobre el lugar de reparacin de la fstula. D. Se asegura el colgajo con puntos sueltos de una sutura
reabsorbible.
346 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin
Bricker o un injerto miofascial. Adems, cuando han fracasado
intentos previos de reparar una fstula rectovaginal, se plantear
la construccin de un estoma antes de realizar otro intento de
reconstruccin quirrgica.
DESGARROS DEL PERIN
Los desgarros del perin se clasifican con mayor frecuencia de la
manera siguiente: el primer grado es una laceracin exclusiva del
epitelio vaginal o la piel perineal; el segundo grado es un desga-
rro de primer grado con afectacin de los msculos y la fascia del
perin, pero no de los esfnteres anales; el tercer grado es una rotura
de la piel, mucosa, cuerpo del perin y msculos esfinterianos ana-
les, y el cuarto grado es un desgarro de tercer grado con rotura de
la mucosa anal. El mayor problema de esta clasificacin consiste en
que no incorpora la profundidad de la rotura del esfnter externo
ni la afectacin del esfnter interno. Cuando un desgarro de tercer
grado se clasifica incorrectamente como de segundo grado, una
reparacin inadecuada podra deparar resultados subptimos. En
consecuencia, Sultan (2002) ha propuesto subclasificar los desga-
rros de tercer grado en rotura menor del 50% del espesor del esfn-
ter externo, rotura mayor del 50% del espesor del esfnter externo o
rotura del esfnter interno coexistente.
Los desgarros del perin aparecen con mayor frecuencia en
el momento del parto. Aunque el uso liberal de la episiotoma no
resulta beneficioso, an ha de determinarse la tasa de episiotoma
ideal. Una episiotoma en la lnea media conlleva de manera defi-
nitiva un mayor riesgo de extensin de la laceracin hacia el esfn-
ter anal. Desafortunadamente, hasta ahora no existe un abordaje
uniforme y aceptado universalmente de las tcnicas reparadoras de
una lesin obsttrica del esfnter anal. En ltimo trmino, resulta
imprescindible una formacin ms especializada e intensiva en
anatoma y reparacin del perin de los mdicos y matronas.
Las laceraciones perineales pueden aparecer de forma aguda
en el momento del parto o presentarse de manera ms crnica
muchos meses e incluso aos despus del mismo. La mayor parte
de los casos de laceracin perineal de larga evolucin con rotura
del complejo esfinteriano anal anterior dan lugar a incontinen-
cia anal. La intensidad de los sntomas vara segn el grado de
laceracin perineal y prdida esfinteriana. Cuando la porcin
puborrectal del msculo elevador se encuentra bien inervada y
funcional, aportar cierta contraccin muscular para permitir
controlar las heces. Estas pacientes aprenden con frecuencia un
rgimen alimentario que mantiene las heces en el lado slido.
La tcnica de reparacin adecuada de una episiotoma en el
momento del parto debe incluir una reconstruccin completa
del cuerpo del perin con reaproximacin de los esfnteres anales
externo e interno. Resulta apropiada una esfinteroplastia termi-
noterminal o con superposicin. Si se produce una dehiscencia
de la reparacin en el momento del parto, tradicionalmente se
retrasa un segundo intento durante un mnimo de 8 semanas a
fin de dejar el tiempo suficiente para que desaparezca la respuesta
inflamatoria y se recupere la irrigacin suficiente de los bordes del
defecto. Algunos cirujanos han aconsejado una reparacin ms
precoz para evitar a la paciente 2 meses de incmodos sntomas
(Uygur, 2004).
Cuando existe una rotura de todo el cuerpo del perin,
incluidos los esfnteres anales interno y externo, y la pared poste-
rior de la vagina cicatriza directamente hacia la pared rectal an-
terior por encima del anillo himenal, se dice que la paciente tiene
una deformidad cloacal (fig. 26-3).
Se han descrito varias tcnicas de reconstruccin de una
laceracin perineal completa crnica. Entre ellas figuran una
reparacin por capas, la intervencin con colgajo de Warren y la
operacin de Noble-Mengert-Fish. Un mtodo de reparacin por
capas es el que se practica con mayor frecuencia. A continuacin
se describe la tcnica de cierre por capas de una laceracin perineal
completa que precisa una esfinteroplastia:
1. Se efecta una incisin transversal o en U invertida del
perin en la unin de la pared posterior de la vagina y la
mucosa anal (fig. 26-3, A). Esta incisin se extiende lateral-
mente de forma suficiente para acceder al esfnter externo
retrado.
2. Despus se practica una incisin en la lnea media a lo largo
de la pared posterior de la vagina. Se utiliza diseccin cortante
para movilizar por completo la pared posterior de la vagina
con respecto a la pared anterior del recto. Se escinde todo el
tejido cicatricial.
3. Se cierra todo defecto de la mucosa anal con puntos sueltos de
una sutura de reabsorcin diferida del n. 3-0.
4. Los bordes del esfnter anal externo viable se identifican en
muchas ocasiones con la ayuda de un estimulador nervioso de
un cauterio de bajo voltaje. La continuacin inferior engrosada
de la capa de msculo liso circular del recto, que representa el
esfnter anal interno, aparece como una capa lisa y blanca de
tejido entre la mucosa anorrectal y el esfnter anal externo (figu-
ra 26-3, B).
5. El esfnter anal externo se rene de manera terminoterminal
con puntos sueltos de una sutura de reabsorcin diferida del
n. 0 o 2-0. Preferimos incorporar pequeas puntadas del
esfnter anal interno en estas suturas para reaproximar tam-
bin el esfnter anal interno (fig. 26-3, B). La reaproximacin
de esta capa en una longitud de 3 a 5 cm es importante por-
que el esfnter interno es responsable de la mayor parte de
la presin en reposo, en lo que normalmente es una zona de
alta presin de 4 cm en el conducto anal. Adems, la reaproxi-
macin del esfnter externo de esta manera cerrar el espa-
cio muerto y disminuir toda tensin sobre la capa mucosa
cuando la reparacin supone el cierre de la mucosa anal. Si el
defecto es pequeo o el esfnter anal externo se moviliza con
facilidad, tambin puede plantearse una esfinteroplastia con
superposicin.
6. Una vez reaproximado el esfnter, el resto de la reconstruc-
cin perineal debe incluir un sostn y elevacin adicional
del cuerpo del perin mediante una reunin de los extremos
rotos de los msculos transversos superficiales del perin y
bulbocavernosos. En ocasiones, debido a un hiato genital
ensanchado, puede contemplarse una plastia distal del eleva-
dor reuniendo los msculos puborrectales ms cerca. Ha de
recordarse que los brazos del msculo puborrectal no entran
en contacto entre s normalmente entre el recto y la vagina,
por lo que debe evitarse una plicatura demasiado entusiasta,
ya que puede crear una banda de tejido posterior que ocasio-
nar dispareunia. Al finalizar la reparacin, la pared posterior
de la vagina debe encontrarse perpendicular al cuerpo del
perin (fig. 26-3, C).
RESUMEN
Las fstulas rectovaginales pueden ser congnitas o el resultado de
traumatismos, EII, carcinomas, irradiacin o infeccin. La mayor
 Captulo 26 Fstulas rectovaginales y desgarros del perin 347
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Figura 26-3 Tcnica de reparacin de un desgarro completo del perin. A. Se aprecia un defecto cloacal en el que la pared posterior de la vagina y la pared
anterior del recto se encuentran fusionadas. Se efecta una incisin en U invertida o transversal (detalle). B. Se ha abierto el espacio rectovaginal y se ha disecado
la pared posterior de la vagina de la pared anterior del recto. Se han identificado los extremos retrados del esfnter anal externo. Las suturas incorporan pequeas
puntadas a travs del esfnter anal interno conforme se pasan hacia el lado opuesto. Se muestra la esfinteroplastia terminoterminal finalizada (detalle). C. Se ha
reconstruido totalmente el perin. La reparacin finalizada debe mostrar una relacin perpendicular entre la pared posterior de la vagina y el perin reconstruido.
Obsrvese que la abertura anal queda fruncida y ya no se encuentra dilatada.

parte de las fstulas rectovaginales que ven los gineclogos apare-
cen tras un parto obsttrico traumtico. Antes de su reparacin,
debe determinarse la causa, localizacin y tamao de la fstula, as
como la competencia del mecanismo esfinteriano anal. La repara-
cin de fstulas secundarias a traumatismos obsttricos se acom-
paa de una tasa de xito elevada, mientras que las debidas a otras
causas son ms difciles de curar y requieren, con frecuencia, una
consulta con un cirujano colorrectal. Se han descrito varios mto-
dos diferentes de reparacin quirrgica; el mejor viene determi-
nado por la localizacin, tamao y causa de la fstula.
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 Prolapso rectal
Alexander G. Heriot y Feza H. Remzi
ETIOLOGA 349
FISIOPATOLOGA 349
EPIDEMIOLOGA 350
MANIFESTACIONES CLNICAS 350
EVALUACIN 350
REPARACIONES QUIRRGICAS HABITUALES EN CASO
DE PROLAPSO 351
Reparaciones perineales 351
Reparaciones transabdominales y laparoscpicas 354
RESULTADOS Y ELECCIN DE LA INTERVENCIN 357
El prolapso rectal es una invaginacin de todo el espesor del recto
hacia el conducto anal y, en ocasiones, a travs de ste (fig. 27-1).
Puede ser interno (oculto) o externo a los esfnteres anales; a
pesar de que se conoce desde hace siglos y se ha descrito en la
bibliografa mdica, su causa sigue sin estar clara. En la biblio-
grafa se han descrito diversas operaciones, aunque los tipos de
tratamientos y abordajes quirrgicos siguen variando notable-
mente de un centro a otro. En este captulo se comenta la etiolo-
ga, epidemiologa, manifestaciones clnicas, evaluacin, tcnicas identificado algunos factores etiolgicos. Parks et al. (1977)
quirrgicas habituales, resultados y nuestra experiencia en rela-
cin con el prolapso rectal.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ETIOLOGA
Es interesante destacar que an se sabe poco acerca de la causa
de este proceso tan frecuente.
Hugh Lockhart-Mummery, St. Marks Hospital,
Londres, 1972
Aunque se han respondido algunas preguntas, an han de deter-
minarse muchos aspectos del prolapso rectal. Se conocen dos
teoras principales con respecto a la etiologa del prolapso. En
1912, Moschcowitz propuso que el prolapso rectal era una hernia
deslizante que asomaba a travs de un defecto en la fascia plvica
a la altura de la pared rectal anterior. En 1968, Broden y Snellman
propusieron una segunda teora al demostrar mediante cinedefe-
cografa que un prolapso de espesor completo se inicia como una
invaginacin interna del recto con un punto de avance proximal
hacia el borde anal. Esta teora fue reforzada por Theuerkauf et al.
(1970), quienes utilizaron marcadores radioopacos aplicados en
27
la mucosa rectal para poner de manifiesto un prolapso secunda-
rio a invaginacin. Hoy en da se acepta que el mecanismo del
prolapso rectal consiste en una invaginacin rectal.
Diversos procesos anatmicos relacionados con el prolapso
son un fondo de saco rectouterino o de Douglas peritoneal pro-
fundo, enterocele, prdida de la fijacin rectal posterior, esfn-
ter anal dilatado, distasis del elevador del ano, recto y colon
sigmoide redundantes y prdida de la posicin horizontal del
recto, con debilitamiento de sus inserciones sacras y plvicas. La
reparacin ideal de un prolapso rectal debera corregir el mayor
nmero posible de estas anomalas. A fin de lograr este objetivo,
no se aborda individualmente cada anomala, sino como una
unidad mediante la reparacin de la propia invaginacin.
FISIOPATOLOGA
Hasta el 75% de las pacientes con prolapso rectal presentan
incontinencia fecal. La fisiopatologa exacta que explica la in-
continencia no se ha definido por completo, aunque se han
consiguieron datos histolgicos de denervacin en biopsias de
msculo plvico obtenidas de pacientes que se sometieron a
una reparacin postanal, la mayora de las cuales tambin pre-
sentaban un prolapso rectal. Esta observacin fue confirmada
por Neill et al. (1981), quienes realizaron estudios electromio-
grficos (EMG) de la musculatura del suelo plvico y detec-
taron denervacin en las pacientes incontinentes, con y sin
prolapso rectal, pero no en las continentes con prolapso rectal.
Algunas pacientes con prolapso rectal tienen una sensibilidad
rectal anormal, que podra mejorar tras la reparacin. El pro-
pio prolapso rectal puede traumatizar directamente los esfnte-
res anales. Las presiones anales en reposo mejoran en algunos
casos despus de la ciruga por prolapso.
El estreimiento afecta entre el 30 y el 67% de las pacien-
tes con prolapso rectal. Puede ser consecuencia de invagina-
cin del recto, dismotilidad clica, trnsito lento o contraccin
puborrectal inapropiada. Las reparaciones de prolapsos pueden
aumentar o disminuir el estreimiento. Speakman et al. (1991)
observaron que la seccin de los ligamentos laterales durante
la ciruga parece incrementar el estreimiento postoperatorio,
aunque sigue sin estar claro si se debe a una denervacin del
colon.
350 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin
Figura 27-1 Prolapso rectal de espesor completo que asoma a travs del
conducto anal. (Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic Foun-
dation.)
EPIDEMIOLOGA
La incidencia y prevalencia de prolapso rectal son desconocidas.
Aparece en los extremos de edad. El prolapso rectal puede obser-
varse en nios menores de 3 aos, en los que la desnutricin y la
fibrosis qustica parecen ser factores predisponentes. La distribu-
cin por sexos es equivalente en los nios. El tratamiento conser-
vador suele ser satisfactorio en los nios con prolapso rectal. En
los adultos, el prolapso rectal es ms frecuente en las mujeres, con
una proporcin mujeres:hombres de 6:1. Aunque en las mujeres
nulparas puede aparecer un prolapso rectal, es ms habitual en
las multparas, en las que la prevalencia es mxima despus del
quinto decenio de vida. Los hombres se encuentran distribuidos
por igual en todos los grupos de edad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las pacientes con prolapso rectal suelen manifestar ensucia-
miento fecal, prolapso de tejido a travs del complejo esfinteria-
no anal, secrecin mucosa y hemorragia. El prolapso se encuentra
recubierto de mucosa que puede secretar una cantidad impor-
tante de moco, con aparicin de prurito y excoriacin perianal.
La hemorragia se debe a traumatismos o congestin venosa de la
mucosa. Las pacientes con un prolapso interno (oculto) presen-
tan una evacuacin incompleta del contenido rectal, tenesmo y
dolor rectal.
El prolapso rectal guarda relacin con enfermedades
coexistentes, tales como demencia senil, trastornos neurolgi-
cos, trastornos infecciosos, trastornos del tejido conjuntivo y
bulimia nerviosa. Adems, tambin se vincula con esfuerzos,
estreimiento, ciruga ginecolgica previa e incontinencia anal.
La realizacin de esfuerzos (u otras anomalas anatmicas des-
conocidas) en los hombres y mujeres ms jvenes puede empu-
jar la pared anterior de la porcin superior del recto contra el
conducto anal y causar traumatismos, con aparicin de lceras,
irritacin y hemorragia. Es lo que se conoce como lcera rectal
solitaria. En la Cleveland Clinic, Tjandra et al. (1993) comu-
nicaron que el 18% de las pacientes con prolapso notificaron
esfuerzos y el 42%, estreimiento, lo que es coherente con el
intervalo del 15-65% descrito en la bibliografa. En el 12% de
los casos con prolapso rectal se constat una lcera rectal solita-
ria. La ciruga ginecolgica previa se describe en relacin con un
prolapso rectal; en nuestro caso, observamos que el 35% de las
pacientes se haban sometido a una histerectoma previa y que el
38% eran incontinentes.
Una evaluacin completa de las mujeres con prolapso rectal
debera incluir una valoracin del estreimiento, la incontinencia
urinaria y fecal y otros trastornos del suelo plvico, tales como
rectocele, cistocele y enterocele. Es posible que sea necesario reali-
zar una correccin quirrgica por etapas o combinada de trastor-
nos del suelo plvico para resolver los sntomas de la paciente.
EVALUACIN
La evaluacin de las pacientes con prolapso rectal comienza
con una anamnesis y una exploracin fsica exhaustivas. Esta
evaluacin es importante para confirmar el diagnstico y apor-
tar informacin relevante al tomar decisiones con respecto a
las alternativas quirrgicas. La edad, el grado de actividad, las
enfermedades coexistentes y las condiciones de vida son aspectos
importantes a la hora de determinar el tipo de intervencin en
una paciente. En todas las mujeres se obtendrn unos anteceden-
tes neurolgicos, obsttricos y quirrgicos minuciosos, incluida
la prctica de una histerectoma y reparaciones de prolapsos pre-
cedentes. Se indagar acerca de los sntomas relacionados con
incontinencia fecal y urinaria y estreimiento.
En ocasiones, el prolapso rectal no es visible externamente en
la exploracin inicial. Puede ser necesario un enema Fleet, junto
con la realizacin de esfuerzos en una silla con orinal, para repro-
ducir el prolapso. La diferenciacin entre un prolapso rectal de
espesor completo y un prolapso hemorroidal es importante. Una
exploracin anorrectal minuciosa se inicia con la inspeccin de la
piel perianal, buscando signos de excoriacin por prurito o ensu-
ciamiento de la mucosa. Ha de evaluarse el reflejo anocutneo. La
exploracin anorrectal digital comprende una evaluacin de los
defectos del esfnter anal, junto con las presiones en reposo y de
compresin. En ocasiones se aprecia el segmento que se prolapsa
en la exploracin digital. Se buscar un prolapso vaginal asociado,
como rectocele (prolapso vaginal posterior), cistocele (prolapso
vaginal anterior) o enterocele (prolapso del intestino delgado,
habitualmente en el vrtice o la porcin posterior de la vagina).
Una proctoscopia o sigmoidoscopia flexible resulta necesaria
para descartar la posibilidad de una neoplasia y permite la opor-
tunidad de realizar una biopsia de lceras u otras zonas de infla-
macin localizada. Dado que una porcin notable de las mujeres
con prolapso presentan estreimiento, incontinencia u otros tras-
tornos del suelo plvico asociados, merece la pena incluir algunos
instrumentos de investigacin en el estudio diagnstico de estas
pacientes, en caso necesario. Estos instrumentos pueden consistir
en un estudio con marcadores del trnsito clico, una defecogra-
fa o una manometra anal. No obstante, han de individualizarse;
es posible que las pacientes sin sntomas asociados no precisen
ms estudios diagnsticos aparte de una proctoscopia.
Los estudios con marcadores del trnsito clico pueden ser
importantes en las pacientes con estreimiento intenso. Esta
prueba mide el tiempo que tardan los marcadores en atravesar
el colon. Tras deglutir un nmero determinado de marcadores

radioopacos, se evala su paso mediante radiografas abdomi-
nales seriadas. Las pacientes con un tiempo de trnsito clico
prolongado quiz se beneficien de una reseccin del colon con
conservacin rectal y rectopexia.
Cuando se sospecha una obstruccin del orificio de salida
o trastornos del sostn plvico, puede obtenerse una defecogra-
fa. sta puede revelar que el colon sigmoide se prolapsa en el
conducto anal con el esfuerzo o bien una invaginacin interna
(oculta) que no atraviesa el conducto anal.
Para evaluar una posible incontinencia fecal puede utili-
zarse la manometra anal. Matheson y Keighley (1981) obtuvie-
ron unas presiones anales normales en las pacientes continentes
con prolapso rectal; sin embargo, las incontinentes presentaron
unas presiones en reposo y de compresin anal disminuidas.
Muchas pacientes con incontinencia fecal relacionada con un
prolapso tienen una lesin nerviosa que se piensa que obedece
a una lesin por traccin de los nervios pudendos provocada
por el prolapso rectal. Es posible que las mujeres continentes
con prolapso no muestren signos manomtricos ni EMG de
denervacin. Es posible que la manometra anal identifique a las
pacientes en quienes mejorar la continencia fecal despus de la
reparacin del prolapso. Los estudios de Yoshioka et al. (1989)
y Williams et al. (1991) revelaron que las pacientes que se man-
tuvieron incontinentes tras la reparacin de un prolapso rectal
tuvieron unas presiones en reposo y de compresin preope-
ratorias significativamente ms bajas que las de aqullas cuya
incontinencia mejor de manera postoperatoria. Sin embargo,
otros estudios ponen en duda el valor predictivo de las pruebas
de fisiologa anorrectal. As, la manometra anal aporta infor-
macin preoperatoria que podra identificar a las pacientes que
obtendrn mejores resultados, aunque con frecuencia no modi-
fica su abordaje clnico.
REPARACIONES QUIRRGICAS HABITUALES
EN CASO DE PROLAPSO
He localizado en la bibliografa entre 30 y 50 operaciones para
tratar el prolapso del recto y me gustara agregar una ms.
Charles Wells, 1959
Este comentario de Wells acerca de la amplia variedad de opera-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ciones para tratar el prolapso rectal supone una reflexin de que
no existe una intervencin perfecta. Las decisiones relativas a la
intervencin adecuada dependen de la morbilidad quirrgica, el
riesgo de recidiva y la consideracin de la funcin, lo que incluye
incontinencia fecal y estreimiento. El tipo de intervencin qui-
rrgica viene determinado por las caractersticas de la paciente,
tales como edad, comorbilidad, grado de prolapso y trastornos
plvicos acompaantes. Los objetivos de la ciruga son tratar el
prolapso y abordar el estreimiento o incontinencia asociados.
Las numerosas intervenciones en caso de prolapso rectal pue-
den clasificarse en dos categoras principales: reparaciones peri-
neales y transabdominales. Las reparaciones perineales son menos
invasivas y provocan menos morbilidad. Tienen aceptacin en la
poblacin anciana frgil, si bien algunos centros tambin son par-
tidarios de practicar reparaciones perineales en personas sanas. El
abordaje perineal entraa el riesgo de infeccin y posibles com-
plicaciones relacionadas con la lnea de sutura o la herida. Por
otro lado, las operaciones abdominales han sido bien acogidas por
algunos autores porque la recidiva del prolapso es menor que con
las intervenciones perineales. Sin embargo, el abordaje abdominal
Captulo 27 Prolapso rectal 351
puede conllevar complicaciones, tales como fuga anastomtica,
sepsis abdominal, estenosis y adherencias, y suele precisar anes-
tesia general. Por consiguiente, el abordaje abdominal se reserva
para quienes pueden tolerar una laparotoma. La introduccin de
la laparoscopia durante el ltimo decenio ha aadido una nueva
dimensin a la ciruga por prolapso y se muestra prometedora en
lo que se refiere a reducir el tiempo de recuperacin postoperatoria
despus de reparaciones abdominales.
Nuestra preferencia en todas las reparaciones consiste en
someter a todas las pacientes a una preparacin mecnica completa
del intestino. Administramos antibiticos por va intravenosa de
forma perioperatoria, como 500 mg de metronidazol y una cefa-
losporina de segunda generacin. En las pacientes alrgicas a estos
frmacos se utilizan otros antibiticos de amplio espectro como
profilaxis contra los microorganismos entricos. En todos los casos
se coloca una sonda de Foley para drenaje vesical y medias de com-
presin neumtica durante la ciruga por prolapso.
Reparaciones perineales
INTERVENCIN DE DELORME
Aunque la intervencin de Delorme se describi por primera vez
en 1900, no se emple con frecuencia hasta que Uhlig y Sullivan
publicaron su experiencia en 1979. Dado que la tcnica es sencilla
y puede llevarse a cabo bajo anestesia regional o local, se considera
ptima para las pacientes muy debilitadas. Preferimos practicar
esta operacin con la paciente en posicin de navaja en decbito
prono; sin embargo, tambin puede efectuarse en posicin gine-
colgica. Despus de colocar a la paciente, se preparan el perin
y la vagina con una solucin asptica. Utilizamos suturas apli-
cadas en cuatro lugares alrededor de la piel perianal para evertir
el ano. Otros cirujanos prefieren retractores, como Lone Star o
Hill Ferguson, o espculos bivalvos de Pratt para incrementar la
visualizacin. La operacin se inicia inyectando una solucin de
adrenalina 1:100.000 de manera circunferencial en el plano sub-
mucoso inmediatamente proximal a la lnea dentada. As se deli-
mita el plano de diseccin y disminuye la hemorragia. Haciendo
uso de la electrocoagulacin, se comienza la diseccin de forma
circunferencial 1-1,5 cm por encima de la lnea dentada (figu-
ra 27-2), lo que crea un plano entre la submucosa y el esfnter anal
interno. Una vez iniciado este plano, se marca el borde libre de
mucosa y submucosa con suturas para facilitar la manipulacin
y crear traccin para lograr una diseccin ms fcil. Siguiendo
en direccin circunferencial y utilizando cantidades abundantes
de solucin salina inyectable en el plano entre la submucosa y el
manguito muscular, el cirujano emplea unas tijeras para escindir
las inserciones (preferimos tijeras de fstulas) y separar la sub-
mucosa y el manguito de mucosa del recto y el ano. Los vasos
sanguneos perforantes encontrados durante la diseccin pueden
tratarse mediante electrocoagulacin. El mantenimiento de una
hemostasia estricta es importante durante la diseccin para evitar
la aparicin de hematomas despus de la intervencin. La disec-
cin contina hasta que ya no puede descenderse ms la mucosa
rectal. Habitualmente pueden movilizarse de 10 a 15 cm. Durante
esta fase de la operacin empleamos cantidades copiosas de una
solucin antibitica, como tetraciclina, para irrigar el campo qui-
rrgico. Tras finalizar la diseccin, se pliega el msculo rectal con
una sutura, como una de poliglactina 910 del n. 2-0 sobre una
aguja UR-6 (Vicryl; Ethicon, Inc., Somerville, Nueva Jersey). En
esta plicatura se espacian un total de ocho suturas de forma cir-
cunferencial. Se escinde la mucosa disecada y se aproxima la lnea
352 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin
Figura 27-2 Incisin para una intervencin de Delorme 1-1,5 cm por
encima de la lnea dentada. La incisin se efecta inicialmente a travs de la
mucosa y submucosa, denudando el tubo del esfnter anal interno subyacente
y, ms proximalmente, del manguito muscular rectal. (Reproducido con auto-
rizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)
Figura 27-3 Intervencin de Delorme finalizada. Obsrvese que la pared
rectal se ha plegado con suturas a modo de acorden y se encuentra situada
por encima de los esfnteres anales. La anastomosis se ubica inmediatamen-
te por encima de la lnea dentada. (Reproducido con autorizacin de The Cle-
veland Clinic Foundation.)
proximal de reseccin a la lnea de incisin distal. Para esta lnea
de sutura circunferencial van bien los puntos de sutura sueltos de
Vicryl del n. 2-0 sobre una aguja UR-6 (fig. 27-3).
La recidiva del prolapso tras la intervencin de Delorme
vara entre el 6,8 y el 22% en diferentes series. Esta interven-
cin es bien tolerada en pacientes de alto riesgo. La incontinen-
cia fecal mejora en el 44-83%, debido quiz a la plicatura de
la pared muscular rectal que crea una masa circunferencial, en
forma de donut, voluminosa alrededor de la porcin superior
del conducto anal. No se han comunicado empeoramientos del
estreimiento.
INTERVENCIN DE ALTEMEIER (RECTOSIGMOIDECTOMA PERINEAL)
Mikulicz describi la rectosigmoidectoma perineal por primera
vez en 1889. En 1952 y 1971, Altemeier et al. describieron unos
resultados excelentes en ancianas debilitadas. Muchos autores
opinan que la rectosigmoidectoma perineal es la intervencin
de eleccin en caso de prolapso incarcerado o gangrenoso. En
la intervencin de Altemeier se extirpa el recto por va perineal.
Un posible inconveniente es la prdida del reservorio rectal.
Asimismo, en las pacientes que se han sometido a resecciones
rectales o sigmoideas previas, ha de tenerse precaucin al realizar
esta operacin porque es posible que ya se hayan ligado los vasos
mesentricos inferiores y podra haberse alterado la irrigacin de
esta regin.
La intervencin de Altemeier puede llevarse a cabo con la
paciente en posicin ginecolgica o de navaja en decbito prono y
bajo anestesia general o regional. Preferimos colocar a la paciente en
posicin de navaja en decbito prono porque la iluminacin de la
pelvis es superior y permite que todos los ayudantes vean el campo.
En primer lugar, se recrea el prolapso mediante traccin suave con
unas pinzas de Allis o Babcock. Se inyecta una solucin de adrena-
lina 1:100.000 en la submucosa. Se efecta una incisin circunfe-
rencial de 1,5 a 2,0 cm por encima de la lnea dentada (fig. 27-4) con
un electrocauterio o bistur. La incisin se profundiza a travs de
la capa muscular hasta encontrar la grasa perirrectal (fig. 27-5). Se
ligan los vasos mesorrectales (fig. 27-6), avanzando de manera cir-
Figura 27-4 Intervencin de Altemeier (proctosigmoidectoma perineal).
Se efecta una incisin con el Bovie o bistur 1-1,5 cm por encima de la lnea
dentada. Obsrvese que se ha representado a la paciente en posicin de nava-
ja en decbito prono. (Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic
Foundation.)

Figura 27-5 La incisin para la proctosigmoidectoma perineal secciona
todas las capas de la pared rectal hasta que se encuentra la grasa perirrectal.
(Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 27-6 Se escinden y ligan los vasos mesorrectales. (Reproducido con
autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)
cunferencial. Conforme se contina la diseccin en direccin cef-
lica, es posible encontrar anteriormente y abrir un saco herniario,
as como penetrar en la cavidad abdominal. Cuando no es posible
liberar intestino adicional sin tensin, se marca el intestino, que se
convertir en la lnea de seccin. En esta fase, especialmente en las
pacientes incontinentes, puede realizarse una plastia del elevador
Captulo 27 Prolapso rectal 353
Figura 27-7 Puede realizarse una plastia del elevador posterior o anterior-
mente. (Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)
colocando suturas anteriormente, como una sutura de polipropi-
leno del n. 2-0 (Prolene; Ethicon, Inc., Somerville, Nueva Jersey),
para aproximar laxamente los elevadores (fig. 27-7). Algunos ciru-
janos tambin prefieren aplicar suturas posteriormente en el ms-
culo elevador. Se secciona el segmento rectal prolapsado (fig. 27-8).
Se crea una anastomosis con puntos sueltos, de espesor completo y
circunferenciales de Vicryl del n. 2-0 (fig. 27-9).
Puede utilizarse una grapadora circular como alternativa a la
tcnica de sutura a mano. Despus de la seccin del intestino, se
colocan suturas en bolsa de tabaco con Prolene del n. 0 sobre una
aguja SH en las lneas proximal y distal de reseccin. La tcnica de
grapado se representa en la figura 27-10, A-D.
La ventaja ms importante de la intervencin de Altemeier
consiste en evitar la laparotoma. La tasa de estreimiento posto-
peratorio es baja. Entre las posibles complicaciones destacan fugas
anastomticas, infeccin y estenosis. La tasa de incontinencia anal
postoperatoria mejora de una forma menos llamativa con respecto
a las intervenciones abdominales y la incontinencia puede empeorar
debido a la reseccin del reservorio rectal. Sin embargo, la elimina-
cin del prolapso puede permitir que los esfnteres anales recupe-
ren la fuerza y mejoren la continencia. La adicin de una reparacin
del elevador a la rectosigmoidectoma perineal de Altemeier mejora
de manera notable la continencia postoperatoria. Williams et al.
(1991), de la University of Minnesota, constataron una mejora de
la incontinencia en el 91% de las pacientes con la adicin de una
reparacin del elevador, frente al 46% sin plastia del elevador. La
rectosigmoidectoma perineal de Altemeier debe tenerse en cuenta
en los casos de prolapso de espesor completo intenso, que puede
acompaarse de incontinencia, y que quiz no toleren una inter-
vencin abdominal. Algunos clnicos llegan a recomendar este abor-
daje como tratamiento de eleccin de las pacientes jvenes y sanas
con prolapso. La recidiva del prolapso vara entre el 0 y el 39% y las
tasas de complicaciones son bajas.
354 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin
Figura 27-8 Se secciona el segmento prolapsado. Obsrvese la plastia del
elevador finalizada. (Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic
Foundation.)
Figura 27-9 La anastomosis puede suturarse a mano con puntos de sutura
sueltos, de espesor completo, circunferenciales. (Reproducido con autoriza-
cin de The Cleveland Clinic Foundation.)
ENVOLVIMIENTO ANAL
Las intervenciones perineales que estrechan el orificio anal
envolvindolo con un material artificial, como la intervencin
de Thiersch, conllevan tasas de complicaciones altas y no abor-
dan el problema subyacente. Su utilidad es limitada en el trata-
miento actual del prolapso rectal. En las pacientes de alto riesgo,
la intervencin de Delorme y la rectosigmoidectoma perineal de
Altemeier tratan los problemas subyacentes de prolapso, con gra-
dos aceptables de morbimortalidad.
Reparaciones transabdominales
y laparoscpicas
Las reparaciones transabdominales deparan los mejores resulta-
dos funcionales en el tratamiento del prolapso rectal al restaurar
la anatoma normal y reparar las anomalas asociadas. Los aspec-
tos tcnicos de las reparaciones abdominales en el prolapso rectal
son el grado de movilizacin rectal, si se encuentra indicada una
reseccin sigmoidea, el mtodo de fijacin rectal y el abordaje,
abierto o laparoscpico, que est indicado. Durante el ltimo
decenio se ha utilizado el abordaje laparoscpico con xito para
practicar todos los tipos de reparacin abdominal. Tambin ha
abierto una nueva dimensin en el tratamiento del prolapso rec-
tal en ciruga colorrectal.
Las operaciones transabdominales pueden clasificarse en tres
grupos: a) movilizacin rectal con rectopexia; b) movilizacin
rectal con rectopexia y reseccin, y c) reseccin aislada. El tipo
preferido de reparacin transabdominal vara en gran medida de
un pas a otro, de un centro a otro e incluso de un cirujano a otro
dentro de un mismo centro.
MOVILIZACIN RECTAL
La movilizacin rectal se practica posteriormente en el espacio
presacro y se lleva hasta el cccix o los elevadores. Sigue siendo
controvertido cmo se manipulan los pedculos rectales laterales.
Algunos cirujanos los conservan, en tanto que otros los seccionan
total o parcialmente. Speakman et al. (1991), en un estudio alea-
torizado prospectivo de pacientes que se sometieron a una recto-
pexia con malla posterior, comunicaron que el estreimiento se
incrementa en un 50% cuando se seccionan los ligamentos latera-
les, pero que la recidiva del prolapso aumenta en un 33% cuando
no se seccionan. Scaglia et al. (1994) tambin describieron un
aumento del estreimiento con la seccin de los ligamentos late-
rales, pero no de la recidiva del prolapso.
Anteriormente, se moviliza el recto hasta el tercio superior
de la vagina. Todas las rectopexias precisan este grado de movili-
zacin rectal. Aunque se conocen muchas variaciones de la recto-
pexia, el mismo principio bsico consiste en suspender el recto
del sacro, ya sea con suturas o con la ayuda de un material, como
una malla de Tefln (CR Bard, Inc., Billerica, Massachusetts)
o una esponja de alcohol polivinlico (Ivalon). Se comenta indivi-
dualmente cada tipo de rectopexia.
TCNICAS DE FIJACIN CON RECTOPEXIA
Intervencin de Ripstein. En 1963, Ripstein y Lanter des-
cribieron una rectopexia anterior que, desde entonces, se ha
convertido en una operacin de prctica habitual en Estados
Unidos. Tras la movilizacin del recto, se realiza la rectopexia
colocando una banda larga de malla (5 20 cm) alrededor
del recto y suturando los extremos libres de la malla a la fascia
presacra con suturas irreabsorbibles. Tambin se fija la malla
al borde antimesentrico del recto. El recto se saca derecho de
la pelvis mientras se colocan las suturas. La malla se envuelve
laxamente lo suficiente para dejar un pulgar o dos dedos de dis-
tancia entre el recto y el sacro. Como alternativa, algunos ciru-
janos aseguran la malla a la fascia presacra en la porcin media
de la malla y envuelven cada extremo libre alrededor del recto,
fijando los extremos al borde antimesentrico del recto. De este
modo se deja sin cubrir con malla cerca de un tercio de la super-
ficie antimesentrica. Esta modificacin trata de disminuir la
tasa de impactacin u obstruccin que se observa cuando la
 Captulo 27 Prolapso rectal 355
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 27-10 Intervencin de Altemeier con uso de una grapadora circular. A. Se colocan suturas en bolsa de tabaco en las lneas proximal y distal del intes-
tino seccionado. B. Se fuerza hacia fuera el yunque de la pistola y se anuda la bolsa de tabaco proximal. Obsrvese que el yunque y la pistola se mantienen intactos
en esta anastomosis. C. Se introduce la lnea de reseccin proximal en la pelvis y se anuda la bolsa de tabaco distal. D. Anastomosis finalizada. (Reproducido con
autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)
356 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin

malla rodea por completo el recto. De hecho, el propio Ripstein RECTOPEXIA CON RESECCIN
utiliza ahora el cabestrillo rectal posterior en lugar de uno ante-
La rectopexia con reseccin fue descrita inicialmente en 1955 por
rior para disminuir los problemas de estreimiento.
Frykman en la University of Minnesota. Consiste en una movi-
La intervencin de Ripstein se ha elogiado por su baja tasa de
lizacin del recto por va abdominal, una elevacin lo ms alta
recidiva del prolapso y criticado por las complicaciones obstruc-
posible del recto fuera de la pelvis, una fijacin del recto con
tivas postoperatorias. Gordon y Hoexter (1978) encuestaron a los
suturas al periostio sacro, una obliteracin del fondo de saco rec-
miembros de la American Society of Colon and Rectal Surgeons,
touterino suturando anteriormente la fascia endoplvica al recto
de modo que obtuvieron informacin acerca de 1.111 inter-
y una reseccin segmentaria del colon sigmoide excesivo con
venciones de Ripstein. Pusieron de manifiesto una tasa de reci-
anastomosis terminoterminal. El concepto original consista en
diva del prolapso del 2,3%, complicaciones relacionadas con el
suspender el colon izquierdo de la flexura esplnica para reducir
cabestrillo en el 16,5% y una tasa de reintervencin del 4,1%.
la recidiva del prolapso. Los estudios posteriores han demostrado
El estreimiento postoperatorio debe interpretarse con cuidado
que las tasas de recidiva son semejantes con y sin reseccin sig-
porque muchas de las pacientes que se someten a ciruga por pro-
moidea. No obstante, la reseccin altera notablemente la funcin
lapso sufren estreimiento preoperatorio. Una de las series ms
postoperatoria, especialmente al reducir el estreimiento. Sayfan
extensas sobre la reparacin de Ripstein pertenece a nuestro cen-
et al. (1990) comunicaron una disminucin del estreimiento en
tro y la publicaron Tjandra et al. (1993). Se constat persistencia
las pacientes que se sometieron a una reseccin junto con recto-
del estreimiento previo en el 57% de las pacientes despus de la
pexia con cabestrillo en comparacin con una rectopexia exclu-
intervencin de Ripstein (en comparacin con el 17% tras una
siva. En dos ensayos aleatorizados tambin se confirm un menor
rectopexia con reseccin) y en el 15% apareci estreimiento de
estreimiento postoperatorio en las pacientes que se sometieron
novo. La tasa de recidiva del prolapso fue del 7%. No obstante, el
a una reseccin sincrnica con rectopexia.
35% de las pacientes se mostraron insatisfechas tras la interven-
Nosotros practicamos una rectopexia con reseccin movi-
cin de Ripstein, segn qued reflejado en una entrevista perso-
lizando el colon sigmoide y seccionando el mesenterio. El recto
nal realizada con un cuestionario estandarizado, a pesar de lograr
se moviliza segn se ha descrito con anterioridad. Preferimos
una correccin anatmica del prolapso. Debido a estos resulta-
resecar el colon sigmoide y realizar a continuacin la anastomo-
dos, tendemos a no practicar intervenciones de Ripstein en las
sis, ya sea mediante sutura a mano o con la grapadora circular.
mujeres con sntomas obstructivos preoperatorios o disfuncin
En caso necesario, se moviliza la flexura esplnica. La rectopexia
intestinal importante.
se lleva a cabo enderezando el recto (sacndolo de la pelvis) y

Intervencin de Wells (esponja Ivalon). Histricamente, los

cirujanos britnicos han preferido la envoltura con rectopexia
posterior descrita por Wells, en 1959, frente a la intervencin de
Ripstein. En la intervencin de Wells se utiliza una esponja Ivalon
de alcohol polivinlico en lugar de una malla. Se coloca poste-
riormente y se envuelve parcialmente alrededor del intestino. Esta
reparacin se desarroll para evitar el estreimiento relacionado
con la reparacin de Ripstein anterior tradicional. No obstante,
las tasas de estreimiento despus de la intervencin de Wells
siguen siendo relativamente altas (44-48%).

Rectopexia suturada. Algunos cirujanos han afirmado que

el uso de material extrao para realizar una rectopexia no slo
es innecesario, sino tambin arriesgado en caso de complica-
ciones postoperatorias, como un absceso. Asimismo, en las
pacientes con estreimiento preoperatorio o un colon sigmoide
extremadamente redundante, puede contemplarse una resec-
cin del colon. El uso de material artificial en el contexto de una
reseccin intestinal es controvertido porque podra aumentar el
riesgo de infeccin. Debido a este problema se ha recomendado
una rectopexia suturada. En realidad, se han obtenido resulta-
dos excelentes en varias series en las que se suturaron los ped-
culos rectales laterales a la fascia presacra. Estos resultados son
semejantes, o incluso superiores, a los comunicados con inter-
venciones de rectopexia con utilizacin de material protsico.
Sin embargo, algunas pacientes presentan un estreimiento
intenso despus de una rectopexia suturada, que oscila entre el
31 y el 87%.
A pesar del debate considerable acerca del mtodo ptimo
de fijacin rectal, anterior o posterior, con o sin material artificial,
Figura 27-11 Rectopexia con reseccin sigmoidea. Se ha realizado una
en los estudios ms modernos sobre la rectopexia abdominal con reseccin sigmoidea con anastomosis colorrectal. Se ha sacado el recto de la
diferentes mtodos se describen unas tasas bajas de recidiva del pelvis y se ha enderezado. Los pedculos rectales laterales se han suturado al
prolapso, a menudo inferiores al 5%. sacro. (Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)

colocando dos a tres suturas desde los pedculos rectales latera-
les hacia la porcin plana del sacro a la altura de S2 o S3 (figu-
ra 27-11). Preferimos una sutura trenzada de polister del n. 0
(Ethibond; Ethicon, Inc., Somerville, Nueva Jersey), mientras que
otros autores de nuestro centro emplean Prolene del n. 0 o 1-0.
Antes de anudar las suturas de rectopexia, colocamos un proctos-
copio rgido a travs del ano y por encima de la anastomosis para
garantizar que no se anudan las suturas con demasiada tensin y
contribuyen a la aparicin de problemas de defecacin.
Con la rectopexia con reseccin se han comunicado resulta-
dos excelentes. Watts et al. (1985) slo describieron recidivas en el
1,9% de 102 pacientes. Se produjeron complicaciones anastomti-
cas en el 4%, con necesidad de intervencin quirrgica en la mitad.
Otros autores han comunicado unas tasas de recidiva bajas, del
0 al 9%. Los resultados funcionales mejoran tras una rectopexia con
reseccin. En una serie de 18 pacientes publicada por Tjandra et
al. (1993), las tasas de incontinencia fecal mejoraron del 28 al 17%
y las de estreimiento postoperatorio, del 37 al 19%. La reseccin
se encuentra indicada en caso de estreimiento preexistente. Sin
embargo, ha de tenerse precaucin para identificar a las pacien-
tes con estreimiento por trnsito lento que podran precisar una
colectoma subtotal combinada con una rectopexia. Se ha recomen-
dado una reseccin aislada con anastomosis en la porcin media o
baja del recto. En 1985, la Mayo Clinic (Schlinkert et al.) public
una serie de 92 pacientes que se sometieron a esta tcnica. La tasa
de recidiva fue del 9%; sin embargo, se constat una morbilidad
significativa con la anastomosis baja y, en ocasiones, se increment
la incontinencia postoperatoria.
ABORDAJE LAPAROSCPICO
El dilema a la hora de decidir entre un abordaje abdominal o
perineal en el tratamiento del prolapso rectal radica en el equili-
brio entre la tasa ms baja de recidiva del abordaje abdominal y
la tasa ms baja de morbilidad quirrgica del perineal, dado que
muchas pacientes con prolapso rectal son ancianas y presentan
una comorbilidad importante. Un acceso laparoscpico resulta
atractivo desde el punto de vista conceptual porque combina los
efectos beneficiosos de ambos abordajes. Sin embargo, al plan-
tear cualquier tipo de intervencin nueva, es importante tener en
cuenta varios factores: a) la viabilidad de la intervencin; b) su
eficacia (es decir, el riesgo de recidiva del prolapso); c) si la inter-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
vencin resulta ventajosa con respecto a otras ya arraigadas, y d)
su coste-efectividad.
Berman practic una rectopexia laparoscpica por primera
vez en 1992. Desde entonces, varios estudios han confirmado su
viabilidad. Darzi et al. (1995) describieron 29 pacientes consecu-
tivas que se sometieron a una rectopexia laparoscpica. El tiempo
quirrgico oscil entre 50 y 190 min, sin mortalidad y con una
morbilidad baja. Stevenson et al. (1998) publicaron una serie de
34 pacientes que se sometieron a una rectopexia con reseccin
suturada por va laparoscpica. No se produjeron conversiones
a laparotoma y apareci morbilidad en el 13%. El tiempo qui-
rrgico y la estancia hospitalaria disminuyeron con una mayor
experiencia del cirujano.
Todos los tipos de intervenciones, practicadas mediante un
abordaje abdominal abierto, se han realizado por va laparosc-
pica. Sin embargo, el nmero y el seguimiento global de los casos
laparoscpicos son inevitablemente inferiores a los de los casos
abiertos. La tasa de recidiva del prolapso oscila entre el 0 y el 6%,
con una mejora de la continencia y una reduccin del estrei-
miento anlogas a las de las intervenciones abiertas. Las tasas
Captulo 27 Prolapso rectal 357
de recidiva tienen el potencial de aumentar conforme lo hace el
tiempo de seguimiento, aunque los resultados iniciales parecen
equivalentes entre los abordajes abierto y laparoscpico.
Los estudios en que se han comparado las rectopexias lapa-
roscpica y abierta han demostrado de manera sistemtica una
reduccin del dolor postoperatorio, un acortamiento de la estancia
hospitalaria y una recuperacin ms precoz de la funcin intesti-
nal en las pacientes que se someten a un abordaje laparoscpico.
Solomon et al. (2002) asignaron de forma aleatoria a 40 pacientes
a una rectopexia laparoscpica o abierta. El tiempo quirrgico fue
significativamente mayor en los casos laparoscpicos que en los
abiertos (153 frente a 102 min), pero la estancia hospitalaria fue
ms breve (3,9 frente a 6,6 das) y un mayor nmero de pacientes
laparoscpicas finalizaron un plan asistencial definido (75 frente a
35%). No se constataron diferencias en las recidivas del prolapso,
aunque la morbilidad importante y poco importante fueron signi-
ficativamente inferiores en los casos laparoscpicos. Delaney et al.
(2003) han evaluado la rentabilidad del abordaje laparoscpico con
respecto al abdominal. En un estudio de casos y controles de 150 in-
tervenciones quirrgicas colorrectales, que incluy varios casos de
prolapso rectal, el coste de los casos laparoscpicos fue significati-
vamente inferior.
RESULTADOS Y ELECCIN
DE LA INTERVENCIN
En esta revisin se han comentado diferentes tipos de intervencio-
nes quirrgicas para tratar el prolapso rectal. No existe la mejor
operacin para las pacientes con prolapso rectal. La eleccin de
la intervencin quirrgica ha de adaptarse a cada caso. Se consi-
dera que los procesos asociados deparan resultados ptimos, con
la morbimortalidad ms baja. A la hora de decidir qu operacin
resulta adecuada en cada caso, ha de considerarse a la paciente en
su totalidad. Las reparaciones perineales se acompaan de mayo-
res tasas de recidiva, pero la morbilidad es inferior con respecto
a un abordaje abdominal. Por consiguiente, el abordaje perineal
podra ser la intervencin de eleccin en las pacientes frgiles con
comorbilidad extensa. Cuando el prolapso es avanzado, se plan-
tear una proctosigmoidectoma perineal. Puede agregarse una
plastia del elevador (posterior o anterior), especialmente cuando
la paciente es incontinente. En las mujeres debilitadas, con resec-
ciones previas del colon izquierdo o un prolapso mnimo, quiz
resulte ptima la intervencin de Delorme.
En general, se es partidario del abordaje abdominal cuando
se tienen en cuenta las tasas de recidiva y la mejora de los resulta-
dos funcionales en cuanto a incontinencia fecal y estreimiento.
Sin embargo, el abordaje abdominal conlleva una mayor mor-
bimortalidad. En las pacientes jvenes y sanas sin riesgos mdi-
cos importantes, podra ser el abordaje de eleccin. Cuando la
paciente no presenta incontinencia preoperatoria y el estrei-
miento es uno de los sntomas que estn contribuyendo, se pre-
fiere la rectopexia con reseccin. Cuando el colon sigmoide es
redundante o presenta pliegues despus de sacar el recto de la
pelvis para realizar la rectopexia, es necesario contemplar la resec-
cin. No obstante, en las mujeres con incontinencia fecal preope-
ratoria, la reseccin puede empeorar la incontinencia. En nuestro
centro se utiliza rara vez la intervencin de Ripstein debido a los
problemas de estreimiento postoperatorio.
Muchas pacientes con prolapso rectal presentan problemas
defecatorios funcionales. Es posible que la correccin del prolapso
no modifique los patrones defecatorios anormales y se informar
358 Parte 5 Incontinencia fecal y trastornos de la defecacin
de ello a la paciente antes de la intervencin. La ciruga laparos-
cpica tiene el potencial de alterar, en lo fundamental, el abordaje,
aunque no las intervenciones, de la reparacin abdominal de un
prolapso rectal, si bien se requiere un seguimiento a largo plazo
de los resultados.
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Esta pgina se deja intencionalmente en blanco
Esta pgina se deja intencionalmente en blanco
Esta pgina se deja intencionalmente en blanco
 Sndrome de vejiga
hiperactiva y nicturia
Steven D. Kleeman y Mickey M. Karram
TERMINOLOGA 363
PREVALENCIA, EPIDEMIOLOGA Y REPERCUSIN ECONMICA
DE LA VEJIGA HIPERACTIVA 364
NEUROFISIOLOGA DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES 364
Vas autnomas 364
Vas somticas 365
Regulacin central 365
Informacin aferente 365
ETIOLOGA DE LA VEJIGA HIPERACTIVA 365
Enfermedades neurolgicas 367
Trastornos uroginecolgicos 370
Causas psicolgicas o psicosomticas 371
Hiperactividad idioptica del detrusor 372
EVALUACIN 372
Exploracin fsica 372
Estudios 372
TRATAMIENTO 374
Tratamiento no farmacolgico de la vejiga hiperactiva 374
Tratamiento farmacolgico de la vejiga hiperactiva 377
Tratamiento quirrgico 379
Conclusiones 380
NICTURIA 380
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Causas de nicturia 380
Evaluacin clnica 381
Opciones teraputicas 381
La vejiga hiperactiva (VHA) es un sndrome sintomtico que
consta de tenesmo vesical, con o sin incontinencia de urgen-
cia, habitualmente con polaquiuria y nicturia. La VHA afecta
a millones de norteamericanos y el crecimiento de la pobla-
cin anciana garantiza que el nmero de personas que la sufren
aumentar con el tiempo. Los sntomas de la VHA tienen con-
secuencias negativas sobre las actividades sociales y personales
y provocan una angustia psicolgica importante. A pesar del
aumento de los conocimientos acerca de la VHA durante los
ltimos aos, y no obstante la mejora de su diagnstico y tra-
tamiento, sigue siendo un proceso infranotificado. La etiologa
poco conocida de este sndrome, la variabilidad de las mani-
festaciones y caractersticas de los pacientes y la comunicacin
subptima entre pacientes y mdicos contribuyen sin lugar a
dudas a este problema.
28
TERMINOLOGA
La terminologa utilizada para describir la VHA ha cambiado
en numerosas ocasiones. Histricamente, la International
Continence Society (ICS) ha tomado la delantera en cuanto a la
estandarizacin de la terminologa. En sus directrices de publica-
cin ms reciente se han sustituido los trminos hiperreflexia del
detrusor, inestabilidad del detrusor, tenesmo motor y tenesmo sen-
sitivo. La ICS recomienda el uso de sntomas, signos y observacio-
nes urodinmicas para efectuar el diagnstico. En la actualidad, la
ICS emplea los trminos siguientes:
Aumento de la frecuencia diurna: sntoma en que el paciente cree
que orina con demasiada frecuencia durante el da.
Nicturia: sntoma en que la persona siente la necesidad de des-
pertarse por la noche una o ms veces para orinar.
Tenesmo vesical: sntoma de un deseo inminente y sbito de orinar
que es difcil de posponer. El tenesmo vesical con o sin incon-
tinencia de urgencia, habitualmente con polaquiuria y nictu-
ria, puede describirse como sndrome de vejiga hiperactiva o
sndrome de tenesmo vesical-polaquiuria.
Incontinencia de urgencia: sntoma de prdidas involuntarias
acompaadas o precedidas inmediatamente de tenesmo
vesical.
La ICS utiliza las observaciones urodinmicas siguientes. La
hiperactividad del detrusor se define como la presencia de contrac-
ciones involuntarias del detrusor, que pueden ser espontneas o
provocadas. No existe un requisito mnimo en cuanto a la amplitud
de una contraccin involuntaria del detrusor. La hiperactividad del
detrusor se divide a su vez en tres tipos: fsica, terminal e inconti-
nencia. La hiperactividad fsica del detrusor se define por una forma
de onda caracterstica y puede dar lugar o no a incontinencia uri-
naria. La hiperactividad terminal del detrusor se define como una
contraccin involuntaria del detrusor que aparece en situacin
de capacidad cistomtrica, que no puede suprimirse y ocasiona
incontinencia. La incontinencia por hiperactividad del detrusor es
una incontinencia provocada por una contraccin involuntaria
del detrusor. La ICS recomienda dejar de usar los trminos inconti-
nencia de urgencia motora e incontinencia refleja. La hiperactividad
del detrusor tambin puede clasificarse en caso de conocer la causa:
neurgena, cuando existe una enfermedad neurolgica relevante, e
idioptica, cuando la etiologa es desconocida.
364 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos

En 1995, el coste econmico total de la incontinencia uri-

PREVALENCIA, EPIDEMIOLOGA Y
naria en ambos sexos en Estados Unidos, incluida la VHA y la
REPERCUSIN ECONMICA DE LA VEJIGA
incontinencia de esfuerzo, se calcul en 26.300 millones de dla-
HIPERACTIVA
res o 3.565 dlares por persona de 65 aos o ms de edad. En esta
cifra se inclua un gasto anual superior a 1.000 millones de dla-
El nmero de personas afectadas por VHA es difcil de determi-
res en productos desechables para adultos. El 48% (o 12.530 mi-
nar, lo que refleja la ausencia de una definicin y unos medios
llones de dlares) de estos recursos se utilizaron en diagnosti-
diagnsticos estandarizados. Asimismo, las poblaciones estu-
car, tratar, cuidar y rehabilitar a pacientes con incontinencia. En
diadas varan considerablemente de una publicacin a otra. En
Estados Unidos, el coste econmico total de la VHA en el ao
muchos estudios se describe la prevalencia de incontinencia por
2000 se calcul en 18.200 millones de dlares. El segmento de la
hiperactividad del detrusor sin incluir los sntomas de tenesmo
poblacin estadounidense con un crecimiento ms rpido corres-
vesical y polaquiuria.
ponde al de las mujeres de entre 60 y 80 aos. Hasta el 50% de las
Se ha calculado que la VHA afecta a 33 millones de mujeres
mujeres de este grupo de edad refiere el sndrome de VHA. La
slo en Estados Unidos. Se estima que nicamente el 15% de estas
prevalencia del sndrome de VHA, segn se define en la actua-
pacientes con incontinencia y sntomas de VHA solicitan ayuda
lidad, es mucho mayor que la de incontinencia de esfuerzo en la
mdica. En el programa NOBLE (National Overactive Bladder
poblacin femenina anciana.
Evaluation) se contact con ms de 17.000 familias por telfono
y se constat una prevalencia global de VHA del 16,6% en las que
respondieron. Las mujeres presentaron incontinencia de urgencia
NEUROFISIOLOGA DE LAS VAS URINARIAS
con ms frecuencia que los hombres. La prevalencia de sntomas se
INFERIORES
increment claramente con la edad en ambos sexos (fig. 28-1).
Hace poco se han introducido los trminos VHA seca y VHA Vas autnomas
hmeda. Cerca de dos tercios de las personas con VHA manifies-
tan sntomas de tenesmo vesical y polaquiuria sin incontinencia Los nervios simpticos salen entre los niveles medulares D1 y L2
urinaria, lo que representa la VHA seca. Un tercio manifiesta sn- y hacen sinapsis en los ganglios paravertebrales. En el sistema
tomas con incontinencia urinaria, lo que se conoce como VHA simptico se utiliza noradrenalina como neurotransmisor y los
hmeda (fig. 28-2). Estos datos adquieren importancia cuando se receptores son _ y `-adrenrgicos. La informacin simptica que
analizan los ensayos patrocinados por la industria, dado que los llega a la vejiga lo hace a travs del nervio hipogstrico (fig. 28-3).
criterios de inclusin y la intensidad de la enfermedad son signi- Cuando la noradrenalina se une a los receptores ` de la vejiga,
ficativamente diferentes entre estos dos procesos. activa la adenilatociclasa, lo cual aumenta las concentraciones de

Prevalencia de VHA en Estados Unidos

(por edad y sexo)

Mujeres
Hombres
Prevalencia (%)

Global

Edad (aos)

Figura 28-1 Prevalencia de VHA por edad y sexo en Estados Unidos. (Adaptado con autorizacin de Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, et al. Prevalence
and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 2003;20[6]:327-336.)

16,6% de la poblacin total
10,5% seca (21,2 millones)
Figura 28-2 Prevalencia de VHA hmeda y seca. 6,1% hmeda (12,2 millones)
(Adaptado con autorizacin de Stewart WF, Van
Rooyen JB, Cundiff GW, et al. Prevalence and burden
of overactive bladder in the United States. World J
Urol 2003;20[6]:327.)
adenosinmonofosfato (AMP) cclico, con lo que se relaja el ms-
culo detrusor de la vejiga (fig. 28-4).
El sistema parasimptico se origina en los niveles medu-
lares S2, S3 y S4. La informacin parasimptica que alcanza la
vejiga lo hace por el nervio plvico (v. fig. 28-3). En el sistema
parasimptico se emplea acetilcolina como neurotransmisor y
hay receptores muscarnicos en los rganos efectores. Se conocen
cinco subtipos de receptores muscarnicos, con predominio de los
subtipos M2 y M3 en la vejiga. La liberacin de acetilcolina por
los nervios parasimpticos posganglionares activa los subtipos
M2 y M3 (v. fig. 28-3). Los receptores M2 constituyen en torno
al 80% de los receptores muscarnicos de la vejiga. La activacin
de los receptores M2 afecta negativamente a la adenilatociclasa,
con lo que disminuye el AMP cclico e inhibe en ltimo trmino
la relajacin provocada por el sistema simptico (v. fig. 28-4).
Los subtipos M3, que representan el otro 20% de los receptores
muscarnicos de la vejiga, activan la fosfolipasa C, lo que aumenta
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
el trifosfato de inositol y ocasiona, a su vez, una contraccin del
msculo detrusor (v. fig. 28-4).
Vas somticas
El neurotransmisor del sistema nervioso somtico es la acetil-
colina y sus receptores son nicotnicos. El msculo estriado del
esfnter uretral externo se encuentra inervado por motoneuronas
que se originan en el ncleo de Onuf en la mdula espinal sacra y
cuyos axones viajan por el nervio pudendo (v. fig. 28-3).
Regulacin central
Los neurotransmisores que intervienen en el control central
de la miccin comprenden acetilcolina, cido a-aminobutrico
(GABA), glicina, serotonina, dopamina y noradrenalina. Dos
regiones de la protuberancia intervienen en la regulacin de la
miccin y la continencia. El centro pontino de la miccin (ncleo
de Barrington o regin M) emite proyecciones directas a las moto-
neuronas vesicales e indirectas a las uretrales. Las motoneuronas
Captulo 28 Sndrome de vejiga hiperactiva y nicturia 365
Poblacin con VHA: hmeda
frente a seca
Hmeda
Seca (63% (37% de
de VHA) VHA)
VHA
vesicales son preganglionares y parasimpticas (S2, S3, S4) y se
localizan en la columna intermediolateral de clulas de la mdula
espinal sacra. Las motoneuronas uretrales se ubican en el asta
ventral sacra (ncleo de Onuf). Al estimular el centro pontino
de la miccin, disminuye la presin uretral por una inhibicin de
las motoneuronas uretrales y aumenta la presin intravesical por
una estimulacin de las motoneuronas vesicales (fig. 28-5).
El centro pontino de la continencia, o regin L, emite pro-
yecciones a las motoneuronas del esfnter uretral. Con la estimu-
lacin del centro pontino de la continencia, se incrementa el tono
del esfnter uretral. Durante la fase de llenado, el centro pontino
de la continencia estimula continuamente a las motoneuronas del
esfnter uretral para mantener el cierre de la uretra (v. fig. 28-5).
Informacin aferente
La informacin vesical se enva desde la vejiga, a travs del nervio
plvico, a los ganglios de las races dorsales sacras localizados en
el interior de la mdula espinal. Estos nervios estn constituidos
fundamentalmente por fibras A a D mielnicas y C amielnicas.
Las fibras A a D responden a la distensin y contraccin activa,
mientras que las C lo hacen a la irritacin qumica y el dolor. Se
han identificado varios receptores en estos nervios, como vanili-
loides, de taquicinina, purinrgicos y de prostanoides (fig. 28-6).
Es posible que estos receptores desempeen una funcin en el
desarrollo del sndrome de VHA y sean objetivos potenciales de
la farmacoterapia.
ETIOLOGA DE LA VEJIGA HIPERACTIVA
Aunque se desconoce la causa de la VHA, lo ms probable es
que se trate de un problema multifactorial. El proceso de alma-
cenamiento y evacuacin de la vejiga puede imaginarse como
una serie de neurocircuitos complejos en el cerebro y la mdula
espinal que coordinan la actividad del msculo liso y estriado en
la vejiga y la uretra. Estos circuitos actan como interruptores
366 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos

Relajacin (influencia simptica) y contraccin

(influencia parasimptica) de la vejiga

Va autnoma simptica
(nervio hipogstrico)
Alfa

Nervio y plexo Beta

hipogstrico

Va autnoma
parasimptica
Ncleo de Onuf
(nervio plvico)

Nervio y plexo
plvico

Va somtica
(nervio pudendo)
Esfnter uretral externo
(msculo estriado)

Nervio pudendo

Figura 28-3 Neurourologa del almacenamiento y la eliminacin de la vejiga. (1) Los nervios simpticos abandonan la mdula espinal entre los niveles T1 y
L2. Hacen sinapsis en el ganglio paravertebral y las fibras posganglionares viajan hasta la vejiga a travs del nervio hipogstrico. (2) Los nervios parasimpticos
abandonan la mdula espinal a travs de S2-S4. Las fibras preganglionares llegan a la vejiga por medio del nervio plvico y hacen sinapsis cerca de la vejiga; a
continuacin, envan fibras posganglionares cortas a la vejiga. (3) El esfnter uretral externo se encuentra inervado por motoneuronas que se originan en el ncleo
de Onuf y viajan a travs del nervio pudendo.

Nervio parasimptico
Receptor M2
Acetilcolina
Receptor M3
Protena G
Fosfolipasa C
Trifosfato
de inositol
Contraccin del msculo
liso vesical
Figura 28-4 Representacin esquemtica de los receptores parasimpticos y simpticos posteriores a la unin sinptica.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de encendido/apagado que alternan las vas urinarias inferiores
entre sus dos mecanismos de accin: almacenamiento y elimina-
cin. En el cuadro 28-1 se citan los procesos relacionados con la
hiperactividad del detrusor.
Enfermedades neurolgicas
La hiperactividad del detrusor se relaciona con lesiones neu-
rolgicas de la mdula espinal suprasacra y los centros supe-
riores. Estas lesiones bloquean el arco reflejo sacro desde la
corteza cerebral y otros centros superiores que son fundamen-
tales para la inhibicin voluntaria e involuntaria de la vejiga.
En este grupo de pacientes, las contracciones involuntarias
del detrusor suelen asociarse a una relajacin apropiada del
esfnter uretral porque se conservan los fascculos largos pro-
cedentes de la regin pontina. Entre las enfermedades neu-
rolgicas que originan hiperactividad del detrusor cabe citar
esclerosis mltiple, demencia, trastornos cerebrovasculares y
enfermedad de Parkinson.
Captulo 28 Sndrome de vejiga hiperactiva y nicturia 367
Nervio simptico
Noradrenalina
Receptor
`3-adrenrgico
Adenilato-
ciclasa
AMP
cclico
Relajacin del msculo
liso vesical
ESCLEROSIS MLTIPLE
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad de etiologa des-
conocida que afecta normalmente a pacientes de 20 a 40 aos
de edad. La presencia de placas desmielinizantes en la sustancia
blanca de la corteza cerebral, cerebelo, tronco del encfalo, mdula
espinal y nervio ptico ocasiona una disfuncin neurolgica y
sntomas diversos. La EM se caracteriza por mltiples lesiones y,
habitualmente, por una disfuncin vesical de evolucin progre-
siva. Las placas existentes en el lbulo frontal de la corteza cere-
bral o las columnas laterales de la mdula espinal suelen provocar
una disfuncin de las vas urinarias inferiores.
La disfuncin vesical como sntoma inicial que lleva al diag-
nstico de EM aparece en tan slo el 5% de los casos; sin embargo,
hasta el 90% de las afectadas por EM presentan disfuncin vesical
durante la evolucin de la enfermedad. En torno al 60% de las
pacientes con disfuncin de las vas urinarias inferiores muestran
contracciones del detrusor en la cistometra. La mitad presenta
una disinergia detrusor-esfnter, en tanto que la otra mitad mani-
368 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos

Almacenamiento Evacuacin
SGPA

Centro pontino Centro pontino

del almacenamiento de la miccin

Nervio hipogstrico Nervio hipogstrico

+ Contrae el orificio de
salida de la vejiga
Inhibe el detrusor
Nervio
plvico
Nervio
plvico

+ Contrae el detrusor
Inhibe el orificio de salida
Nervio pudendo de la vejiga
Nervio pudendo
Esfnter externo Esfnter externo

Figura 28-5 Representacin esquemtica de los reflejos de almacenamiento y evacuacin. A. Durante el almacenamiento, la distensin de la vejiga provoca
seales aferentes que, a su vez, originan seales eferentes a travs del nervio hipogstrico (sistema simptico, relajacin) y el nervio pudendo (aumento del tono
del esfnter estriado). B. Durante la evacuacin de la vejiga, el aumento de la actividad aferente por el nervio pudendo viaja a travs de la sustancia gris periacue-
ductal (SGPA) y el centro pontino de la miccin y, finalmente, por eferentes simpticos (relajacin) y pudendos (tono uretral) a la vez que se incrementa el tono
parasimptico (contraccin).

fiesta una relajacin suficiente y apropiada del esfnter. Alrededor
del 30% tienen un detrusor hipoactivo o arreflxico.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Basndose en las National Health Interview Surveys de 1990-1992,
la prevalencia en Estados Unidos de personas que refieren ante-
cedentes mdicos de ictus aumenta con la edad desde el 1,7% en
las de 45 a 64 aos hasta el 8,1% en las mayores de 75 aos. Se
acompaa de grados variables de discapacidad crnica, incluida
disfuncin vesical. Algunos factores etiolgicos son aterosclerosis,
arteritis, hemorragia intracraneal y malformaciones arteriales.
Los infartos de zonas individuales del lbulo frontal de la cor-
teza cerebral, cpsula interna (que enva axones entre el tlamo
y la corteza cerebral), tronco del encfalo o cerebelo pueden oca-
sionar disfuncin vesical. Durante la fase inicial de un accidente
cerebrovascular es frecuente una retencin urinaria secundaria a
arreflexia del detrusor. Durante la recuperacin suele surgir hiper-
actividad del detrusor con una respuesta esfinteriana apropiada.
Muy rara vez aparece disinergia detrusor-esfnter.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Se calcula que la enfermedad de Parkinson afecta a 1 o 2 de cada
1.000 personas en Estados Unidos.
Su inicio tiene lugar normalmente despus de los 50 aos y la
evolucin de esta enfermedad es progresiva. La aparicin de dis-
funcin vesical oscila entre el 40 y el 70%. Se piensa que el sistema
extrapiramidal inhibe el centro de la miccin, de modo que la
prdida de actividad dopaminrgica en la sustancia negra, ncleo
caudado, putamen y globo plido origina una disminucin de la
inhibicin del detrusor.
No obstante, Malone-Lee et al. (1993) pusieron en duda esta
teora al realizar estudios urodinmicos en 2.526 pacientes, de los
que 76 presentaban enfermedad de Parkinson. No identificaron
datos de una vejiga parkinsoniana especfica de la enfermedad,
lo cual indica que las alteraciones observadas en estos pacientes
son fenmenos relacionados con la edad. En ocasiones surgen
sntomas obstructivos como consecuencia del tratamiento con
frmacos antiparkinsonianos.
 Captulo 28 Sndrome de vejiga hiperactiva y nicturia 369

Factor de
crecimiento
nervioso ATP

Anandamida Neurocinina A
Sustancia P

Receptor de Receptor
prostanoides purinrgico
Receptor Receptor de
vanililoide taquicinina

Fibras sensitivas C

Fibras sensitivas C

Fibras sensitivas A delta

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Clulas musculares lisas

del detrusor

Clulas
uroepiteliales

Figura 28-6 Representacin esquemtica de la inervacin de la vejiga.

370 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos

hiperactividad idioptica del detrusor se reserva para los sntomas

CUADRO 28-1 PROCESOS RELACIONADOS CON
CONTRACCIONES INVOLUNTARIAS
DEL DETRUSOR
Hiperactividad idioptica del detrusor
Congnita
Envejecimiento
Hiperactividad neurgena del detrusor
Esclerosis mltiple
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad de Parkinson
Demencia
Neoplasia
Lesin medular
Obstruccin del oricio de salida de la vejiga y ciruga plvica
Ciruga antiincontinencia
Prolapso avanzado de rganos plvicos
Enfermedades psicosomticas
Orina en la uretra proximal
Inamacin
Orgasmo
Hiperactividad del detrusor con alteracin de la contractilidad
Incontinencia mixta
DEMENCIA
La demencia consiste en un deterioro difuso de la funcin intelec-
tual que se manifiesta fundamentalmente con dficits de memoria
y, de forma secundaria, con cambios de conducta. Las causas de
demencia comprenden envejecimiento, traumatismos craneoence-
flicos graves, encefalitis, demencias preseniles (p. ej., enfermedad
de Alzheimer, enfermedad de Pick y enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob), hidrocefalia y sfilis. El mecanismo de la disfuncin vesical
puede radicar en una afectacin directa de las reas cerebrocortica-
les relacionadas con el control de la vejiga. Tambin puede ser con-
secuencia de la prdida o incapacidad de controlar una conducta
social apropiada. En funcin de la causa e intensidad de la demen-
cia puede aparecer hiperactividad del detrusor o arreflexia.
de tenesmo vesical y polaquiuria, con o sin incontinencia, que no
pueden explicarse por la presencia de otras enfermedades.
INFECCIN URINARIA
La inflamacin del epitelio vesical, con o sin bacteriuria acompa-
ante, se ha sugerido como causa de hiperactividad vesical. Bhatia y
Bergman (1986) realizaron estudios urodinmicos en mujeres con
infecciones urinarias agudas antes de su tratamiento. La mitad de
las que tenan datos urodinmicos de hiperactividad del detrusor
antes del tratamiento presentaron cistometrografas estables des-
pus de tratar la infeccin. Sin embargo, Bates et al. (1970) publi-
caron una serie de ms de 2.000 pacientes estudiadas mediante
videocistografa en las que se efectuaron cultivos y antibiogramas
de muestras de orina de la parte media del chorro. Observaron que
tan slo tres de las 35 infectadas en el momento del estudio presen-
taban una hiperactividad del detrusor no neuroptica.
TRASTORNOS POR VEJIGA HIPERSENSIBLE
El dolor no es un sntoma frecuente en las mujeres con VHA. El
dolor con la vejiga llena, junto con tenesmo vesical y polaquiuria,
indica la existencia de un trastorno por vejiga hipersensible, como
cistitis intersticial. Las mujeres que han recibido irradiacin pl-
vica y las que tienen una atrofia genitourinaria importante tam-
bin pueden referir sntomas de vejiga hiperactiva.
PROCESOS URODINMICOS
La inestabilidad uretral se define como un descenso espontneo
de la presin uretral mxima que supera a un tercio de la presin
uretral mxima en reposo en ausencia de actividad del detrusor.
En caso de practicar una uretrocistometra simultnea durante el
CUADRO 28-2 PROCESOS QUE PROVOCAN SNTOMAS
DE POLAQUIURIA Y TENESMO VESICAL

NEOPLASIAS Uroginecolgicos
Hiperactividad del detrusor
Los tumores cerebrales en la porcin medial y superior del lbulo Incontinencia urodinmica de esfuerzo
frontal pueden originar una disfuncin vesical, que puede mani- Incontinencia mixta
festarse con sntomas miccionales irritativos, incluida hiperacti- Cistitis intersticial
vidad del detrusor. Los tumores medulares ubicados por encima Infeccin urinaria
del cono medular y la espondilosis cervical tambin pueden pro- Cistitis por radiacin
ducir hiperactividad del detrusor. Atroa genitourinaria
Sndrome uretral
Prolapso de rganos plvicos
LESIN MEDULAR
Divertculo uretral
La lesin medular es una causa frecuente de hiperactividad del Embarazo
detrusor. Todas las lesiones medulares que son completas y res- Masa plvica
petan los segmentos S2, S3 y S4 causan finalmente lesiones de las Lesin intravesical
motoneuronas superiores con la consiguiente hiperactividad del Mdicos
Enfermedades neurolgicas
detrusor. Sin embargo, durante la fase inicial de shock medular tras
Insuciencia cardaca congestiva
una lesin medular suprasacra, la vejiga se encuentra arreflxica, lo Diabetes mellitus
que origina retencin urinaria e incontinencia por rebosamiento. Diabetes inspida
Diurticos
Psicolgicos
Trastornos uroginecolgicos
Hbito
Ansiedad
En el cuadro 28-2 se recogen diversos procesos que pueden mani- Consumo excesivo de lquidos
festarse con sntomas de tenesmo vesical y polaquiuria. El trmino
 Captulo 28 Sndrome de vejiga hiperactiva y nicturia 371

llenado, puede realizarse el diagnstico de inestabilidad uretral esfuerzo y de urgencia mixta, un esfnter uretral deficiente puede
o relajacin uretral no inhibida. Resnick y Yalla (1987) estudia- originar incontinencia de urgencia, si el escape de orina en la ure-
ron a un subgrupo de ancianas con hiperactividad del detrusor e tra proximal estimula los aferentes uretrales que desencadenan
incontinencia resultante, que no podan vaciar la vejiga con efi- reflejos miccionales involuntarios. Lo que resulta ms interesante,
cacia al tratar de orinar. Los estudios urodinmicos revelaron que despus de intervenciones antiincontinencia, puede desaparecer,
una alteracin de la contractilidad provocaba una alteracin del mantenerse igual o empeorar la hiperactividad del detrusor.
vaciamiento. Designaron a este proceso hiperactividad del detru- En un estudio de casos y controles, Colombo et al. (1996)
sor con alteracin de la contractilidad y propusieron que podra constataron que en el 95% de sus pacientes se cur la incontinen-
representar la ltima fase de la hiperactividad del detrusor, en la cia de esfuerzo tras practicar una uretropexia de Burch en caso de
que se deteriora su funcin. contar con una cistometrografa preoperatoria estable. Por otro
lado, slo se cur el 75% cuando, de manera preoperatoria, tenan
PROCESOS ESTRUCTURALES O ANATMICOS una distensibilidad baja o contracciones vesicales no inhibidas.
Es posible que las mujeres estn condicionadas a presentar
A la altura de la uretra, la incontinencia de urgencia puede pre-
tenesmo vesical y polaquiuria al convertirse en miccionadoras
sentarse con obstruccin del orificio de salida. Se trata de un pro-
habituales. Esto puede observarse en las mujeres con incontinen-
blema bien conocido en los hombres con hiperplasia benigna de
cia de esfuerzo de larga evolucin porque orinarn, consciente
la prstata y en personas ms jvenes de ambos sexos con lesiones
o inconscientemente, con ms frecuencia para evitar o reducir
medulares o esclerosis mltiple. En las mujeres, la resistencia del
los escapes. Con el transcurso del tiempo, se ha propuesto que se
orificio de salida de la vejiga por ciruga antiincontinencia previa
reduce la capacidad vesical funcional y la vejiga se vuelve ms sen-
puede ocasionar sntomas irritativos e incontinencia de urgen-
sible a volmenes inferiores de orina, lo que origina polaquiuria y
cia. La obstruccin idioptica del orificio de salida de la vejiga
tenesmo vesical (VHA seca). Este mismo fenmeno puede suce-
es infrecuente en la poblacin femenina. Una miccin anormal
der en las mujeres con incontinencia de urgencia, con aparicin
suele obedecer a funcin deficiente del detrusor en lugar de obs-
de una polaquiuria ms intensa. Todo ello puede considerarse un
truccin fsica. Sin embargo, en ocasiones aparece una miccin
ciclo en el que los sntomas siguen empeorando a menos que se
obstructiva con un prolapso avanzado de rganos plvicos y des-
emprenda una intervencin (fig. 28-7).
pus de operaciones por incontinencia de esfuerzo.
La correlacin entre hiperactividad del detrusor y ciruga
plvica es confusa y, en ocasiones, inexplicable. Los estudios en Causas psicolgicas o psicosomticas
pacientes operadas por incontinencia de esfuerzo que tenan cisto-
Varios autores han investigado la situacin psicolgica de las
metrografas preoperatorias estables han revelado que entre el 7 y
mujeres con hiperactividad del detrusor con resultados contradic-
el 27% manifiestan una hiperactividad del detrusor postoperato-
torios. Norton et al. (1990) llevaron a cabo evaluaciones psiqui-
ria. Las mujeres con sntomas mixtos de incontinencia de esfuerzo
tricas en 117 mujeres y no detectaron ms morbilidad psiquitrica
y VHA presentarn una resolucin de los sntomas de VHA en
en las afectadas por hiperactividad del detrusor que en aquellas
cerca del 50% de los casos tras una intervencin antiincontinen-
con incontinencia de esfuerzo. Lo que resulta ms interesante, las
cia. El 50% restante manifiesta persistencia o empeoramiento de
mujeres en que no pudieron detectarse anomalas urodinmicas
los sntomas. La hiperactividad del detrusor postoperatoria o la
tuvieron las puntuaciones ms altas de ansiedad y neuroticismo.
persistencia o empeoramiento de los sntomas parece ms fre-
Moore y Sutherst (1990) analizaron la respuesta al tratamiento de
cuente en las pacientes con intervenciones previas sobre el cuello
la hiperactividad idioptica del detrusor, en relacin con el estado
de la vejiga y en aquellas con hiperactividad del detrusor e incom-
psiconeurtico, en 53 mujeres. Las que respondieron poco
petencia esfinteriana preoperatoria coexistentes.
al tratamiento presentaron unas puntuaciones psiconeurticas
La ciruga plvica radical puede dar lugar a una vejiga ines-
table. La denervacin parcial de la vejiga durante el proceso qui-
rrgico con la consiguiente aparicin de disfuncin del detrusor
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

es la teora ms aceptada en la actualidad. Otras situaciones que

pueden afectar a las vas urinarias inferiores y originar sntomas Incontinencia de
de vejiga hiperactiva son embarazo, masas plvicas, divertculos urgencia
uretrales y lesiones intravesicales.
Incontinencia de Tenesmo
ORGASMO esfuerzo vesical
El orgasmo puede causar hiperactividad del detrusor. La patoge-
nia es desconocida, aunque las mujeres experimentan, en ocasio-
nes, tenesmo vesical o incontinencia de urgencia con un chorro
de orina durante el clmax. El tratamiento es el mismo que el de Ciclo de VHA Hiperactividad del
Polaquiuria detrusor
la hiperactividad del detrusor; el asesoramiento y la educacin
sexual a menudo resultan tiles.

INCONTINENCIA MIXTA
Capacidad
reducida
La hiperactividad del detrusor llega a coexistir con incontinencia
de esfuerzo en el 30% de las pacientes. Se desconoce si se trata
de un hallazgo accidental o si existe alguna relacin subyacente
entre estos dos procesos. En las mujeres con incontinencia de Figura 28-7 Ciclo de la disfuncin vesical.
372 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos
medias ms altas que las que respondieron, aunque un tercio de
las que tuvieron una respuesta escasa lograron una puntuacin
psiconeurtica normal. Las pacientes que respondieron bien al
tratamiento tuvieron puntuaciones semejantes a las de mujeres
urbanas normales.
Estos estudios recalcan la necesidad de investigar ms en este
campo.
Hiperactividad idioptica del detrusor
Con nuestras posibilidades diagnsticas actuales, ms del 90%
de las mujeres con hiperactividad del detrusor no presentan otro
trastorno identificable. Se han propuesto diversas teoras para
explicar la hiperactividad del detrusor, como hipersensibilidad
del detrusor o actividad inhibidora deficiente, aunque no se ha
identificado ninguna que explique suficientemente todos o la
mayor parte de los casos de hiperactividad del detrusor, por lo
que, a da de hoy, sigue siendo idioptica.
Kinder y Mundy (1987) estudiaron in vitro tiras de msculo
detrusor obtenidas de pacientes con hiperactividad del detrusor y
de personas continentes normales. Las tiras de msculo inestable
mostraron una mayor respuesta a la estimulacin elctrica directa
y una mayor sensibilidad a la estimulacin con acetilcolina. In
vivo, esta respuesta se correspondera con una mayor sensibili-
dad de la actividad neurolgica eferente o un grado ms bajo de
liberacin de acetilcolina necesario para iniciar una contraccin
del detrusor. Sin embargo, no est claro si esta hipersensibili-
dad del detrusor obedece a una denervacin colinrgica relativa o
a una actividad neurolgica inhibidora o moduladora reducida,
posiblemente mediada por el polipptido intestinal vasoactivo
(VIP). El VIP es un neuropptido de 28 aminocidos con efectos
relajantes potentes sobre el msculo liso. Es abundante en las veji-
gas humanas normales y se encuentra notablemente disminuido
en las de pacientes con hiperactividad del detrusor. Elbadawi et
al. (1993) propusieron que un desencadenante espontneo con
posterior propagacin de las seales contrctiles por medio de un
mayor acoplamiento intercelular eran los mecanismos probables
del desarrollo de hiperactividad idioptica del detrusor.
EVALUACIN
Un aspecto importante de la evaluacin consiste en valorar las
consecuencias sobre la calidad de vida que generan estos snto-
mas. Hay varios cuestionarios de calidad de vida estandarizados
que pueden aplicarse. Adems, es importante formular preguntas
especficas acerca del prolapso de rganos plvicos, disfuncin
defecatoria y disfuncin sexual. Se obtendrn unos anteceden-
tes mdicos exhaustivos, as como los antecedentes quirrgicos,
haciendo hincapi en la ciruga vesical o ginecolgica previa.
Resulta fundamental repasar todos los frmacos que toma la
paciente de forma activa (v. cap. 6).
Exploracin fsica
La exploracin fsica debe incluir una exploracin general, neu-
rolgica y plvica. Entre los estudios neurolgicos ha de figurar
un examen breve del estado cognoscitivo y una evaluacin de los
pares craneales y reflejos tendinosos profundos. La fuerza mus-
cular se valora haciendo que la paciente se mueva activamente
contra resistencia, como encoger los hombros contra una presin
hacia abajo. El estudio especfico de la mdula espinal sacra con-
lleva una evaluacin de la capacidad de la paciente de extender
y flexionar las caderas, rodillas y tobillos, as como de invertir y
evertir los pies. Los reflejos tendinosos profundos se comproba-
rn en el bceps (C5-C6), trceps (C7), rodilla (L3-L4) y tendn
de Aquiles (L5-S2).
Los segmentos medulares S2, S3 y S4 contienen neuronas
importantes relacionadas con la miccin. El esfnter anal y los
reflejos plvicos son indicadores importantes de la integridad
de la mdula sacra. La contraccin voluntaria del esfnter anal
externo indica la existencia de un nivel mnimo de integridad
de la inervacin del suelo plvico. Al acariciar la piel lateral al
ano se desencadena una contraccin refleja del esfnter anal.
El reflejo bulbocavernoso consiste en una contraccin de los
msculos bulbocavernoso e isquiocavernoso en respuesta a
un toque suave o compresin del cltoris. Tambin ha de estu-
diarse el cerebelo, dado que desempea funciones importan-
tes en el control de la miccin. El cerebelo puede estudiarse
evaluando la coordinacin entre dedo y nariz o entre taln y
rodilla y examinando la marcha de la paciente.
En la exploracin plvica debe incluirse una inspeccin
exhaustiva de la regin perineal y la vulva, en busca de excoriacio-
nes, flujo vaginal o atrofia, lo que sugiere una carencia de estrge-
nos. La exploracin vaginal engloba una evaluacin del prolapso
de rganos plvicos, la funcin de los msculos plvicos y la pre-
sencia de atrofia o anomalas anatmicas. La uretra puede pal-
parse a travs de la porcin anterior de la vagina, comprobando la
existencia de una masa o secrecin purulenta por el meato uretral
compatible con un divertculo uretral. La funcin de los msculos
del suelo plvico se describir mediante el tono muscular plvico
en reposo y la fuerza de contraccin voluntaria. El tono y la fuerza
muscular pueden describirse subjetivamente como intenso, dbil
o ausente, o bien mediante un sistema graduado validado, como
el sistema de Oxford, habitualmente en una escala del 1 al 5.
Tambin se valorar la posibilidad de un prolapso de rga-
nos plvicos, ms concretamente, el sostn de la porcin anterior,
apical y posterior de la vagina. Adems, se realizar una explora-
cin rectal para descartar una impactacin fecal o masa rectal y
evaluar el tono esfinteriano.
Estudios
ANLISIS DE ORINA Y UROCULTIVO
Dado que los sntomas de una infeccin urinaria y otros tras-
tornos vesicales irritativos remedan con frecuencia una VHA,
ha de efectuarse un anlisis de orina antes de iniciar cualquier
otra investigacin. Segn se ha mencionado, la bacteriuria puede
causar hiperactividad del detrusor, que en ocasiones se resuelve
despus de tratar la infeccin. Se llevar a cabo una citologa de
orina para descartar una neoplasia en las pacientes con sntomas
vesicales irritativos crnicos, especialmente en las ancianas y las
que tienen hematuria microscpica.
DIARIO MICCIONAL
Adems de obtener una anamnesis, puede mandarse por correo
o entregarse a la paciente un diario miccional para que lo rellene
48 h antes de su visita a la consulta, normalmente durante un fin
de semana para evitar la posible interferencia del trabajo. Un cua-
dro con las horas y el volumen de aporte y eliminacin de lquidos
resulta indispensable para corroborar los antecedentes y sntomas
de la paciente. La interpretacin de los problemas por parte de
 Captulo 28 Sndrome de vejiga hiperactiva y nicturia 373

las pacientes no siempre se correlaciona con el diario miccional. notable de los casos de hiperactividad vesical. Otros factores de
Tambin es posible realizar modificaciones importantes del con- provocacin consisten en toser, hacer esfuerzos, botar sobre los
sumo diario de lquidos y la medicacin para disminuir las prdi- talones, correr en el sitio, escuchar el sonido de agua corriente y
das de orina. Los grficos de seguimiento son tiles para aportar colocar las manos de la paciente bajo agua corriente (v. ms deta-
datos a la paciente y al mdico acerca de la respuesta al tratamiento, lles sobre la cistometra en el cap. 7).
especialmente cuando se utiliza reentrenamiento de la vejiga.
Estudios de la presin uretral. Los estudios de la presin ure-
PRUEBAS URODINMICAS tral son de poca ayuda en el diagnstico de la hiperactividad del
detrusor o la diferenciacin de las pacientes con incontinencia de
Cistometra. La cistometra es el pilar fundamental de la inves-
esfuerzo o de urgencia.
tigacin de la funcin de almacenamiento de la vejiga y es el nico
Las contracciones del detrusor son precedidas casi siempre
mtodo para diagnosticar objetivamente las contracciones del
por un descenso de la presin uretral (fig. 28-9). Bergman et al.
detrusor. En la figura 28-8 se repasan los diversos patrones cisto-
(1989) estudiaron los registros de presin uretral de 72 mujeres
mtricos que pueden observarse en las pacientes con hiperactivi-
con hiperactividad del detrusor para confirmar si las varia-
dad del detrusor.
ciones de la presin uretral podran ser la causa, en lugar del
Durante la evaluacin cistomtrica de las pacientes con
efecto, de las contracciones vesicales. Las que presentaron una
sospecha de VHA, se emplearn estmulos de provocacin en
relajacin de la uretra antes de las contracciones del detrusor
caso de que no se desencadenen contracciones del detrusor
respondieron mejor a los _-simpaticomimticos, mientras que
durante el llenado. En ocasiones, la provocacin necesaria para
las que no presentaban variaciones de la presin uretral res-
reproducir una contraccin del detrusor no puede efectuarse en
pondieron ms favorablemente a los anticolinrgicos.
el contexto de un laboratorio. Este problema se ha comprobado
En otro estudio apareci inestabilidad uretral en el 42% de
en numerosos estudios de monitorizacin ambulatoria en los
las pacientes con hiperactividad del detrusor y se estableci una
que mujeres sintomticas presentaron un llenado normal de la
clara correlacin con la secuencia de relajacin uretral antes de
vejiga en el laboratorio de urodinamia, pero manifestaron con-
una contraccin no provocada. En este estudio se lleg a la con-
tracciones no inhibidas cuando se las monitoriz de manera
clusin de que, basndose en una respuesta uretral, es posible que
continua.
existan dos subgrupos de hiperactividad del detrusor.
Estas pruebas siempre deben realizarse con la paciente en
sedestacin o posicin erecta porque la cistometra de llenado en
Electromiografa. La electromiografa (EMG) aporta infor-
decbito supino no logra descubrir, por s sola, una proporcin
macin sobre la actividad de los msculos del esfnter estriado

Presin
Real del
detrusor
(cm H2O)

Volumen (ml) Volumen (ml)

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Presin
Real del
detrusor
(cm H2O)

Figura 28-8 Diversos patrones cistom-

tricos observados en pacientes con inestabi- Volumen (ml) Volumen (ml)
lidad del detrusor. A. Cistometra de llenado
normal con contraccin terminal volunta-
ria. B. Contracciones involuntarias fsicas
del detrusor que regresan a la lnea basal.
C. Inestabilidad del detrusor provocada por Presin
la tos (aqu se representa la presin intravesi- Real Del
cal en lugar de la presin real del detrusor). Detrusor
D. Contracciones fsicas con elevacin cons- (cm H2O)
tante de la presin del detrusor. E. Elevacin
constante de la presin del detrusor (vejiga
de distensibilidad baja). F. Inestabilidad del
detrusor subumbral con contraccin termi-
nal voluntaria. Volumen (ml) Volumen (ml)
374 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos

Presin
vaginal
(cm H2O)

Presin
vesical
(cm H2O)

Presin
uretral
(cm H2O)

Contraccin
Presin real del detrusor
del detrusor
(cm H2O)

Presin de
cierre de la Relajacin
uretra uretral
(cm H2O)

EMG Figura 28-9 Uretrocistometra de sus-

traccin multicanal que revela inestabili-
dad del detrusor. Obsrvese la relajacin
uretral y la disminucin de la actividad
electromiogrfica.

uretral externo. Su posible utilidad en las pacientes con hiperac-
tividad del detrusor radica en confirmar el control voluntario de
este esfnter, as como en demostrar que el esfnter externo y el
msculo detrusor actan de manera coordinada (v. fig. 28-9).
Mayo (1978) constat que el 48% de las pacientes con hiperac-
tividad idioptica del detrusor presentaban una relajacin refleja
del esfnter en el momento de una contraccin del detrusor. Esta
observacin es importante porque es probable que estas pacientes
sean incapaces de contraer el esfnter externo de forma volun-
taria en el momento de la contraccin del detrusor, por lo que
son incapaces de inhibir la prdida de orina. Durante los estu-
dios EMG tambin puede detectarse una relajacin espontnea
del esfnter, lo que da lugar al diagnstico de relajacin uretral no
inhibida. Los estudios EMG del esfnter externo se utilizan en el
diagnstico de una disinergia detrusor-esfnter externo, un pro-
ceso raro que slo aparece en pacientes con enfermedades neu-
rolgicas (fig. 28-10). La EMG aporta poco a la evaluacin y el
tratamiento de las mujeres neurolgicamente intactas.
Endoscopia. La utilidad de la cistouretroscopia es cuestionable
en las pacientes con hiperactividad del detrusor. Algunas indica-
ciones definitivas son la hematuria microscpica y una citologa
de orina anormal. La cistoscopia tambin debe plantearse cuando
el diagnstico est en duda o la paciente no muestra respuesta a
un tratamiento conductista y farmacolgico oportuno.
TRATAMIENTO
La hiperactividad del detrusor se trata de diferentes maneras. A
continuacin se comentan diversos tratamientos (cuadro 28-3).
Tratamiento no farmacolgico de la vejiga
hiperactiva
MANIOBRAS DE REENTRENAMIENTO DE LA VEJIGA
Este tratamiento instaura un programa de miccin programada
con aumento progresivo del intervalo entre cada miccin, basn-
dose en la suposicin de que los esfuerzos conscientes para supri-
mir los estmulos sensitivos restablecern el control cortical de
una vejiga no inhibida, con lo que se recuperarn unos patro-
nes miccionales normales. Este tratamiento lo han estudiado
Frewen (1982), Fantl et al. (1981) y otros autores. En varios estu-
 Captulo 28 Sndrome de vejiga hiperactiva y nicturia 375

Presin
vaginal
(cm H2O)

Presin
vesical
(cm H2O)

Presin
uretral
(cm H2O)

Contraccin
del detrusor
Presin real
del detrusor
(cm H2O)

Aumento de
la actividad

EMG

Figura 28-10 Registro urodinmico

multicanal que revela una disinergia
detrusor-esfnter externo. Conforme la Tasa de flujo
paciente trata de orinar, un aumento de Flujo
(ml/s) mnimo
la actividad EMG se asocia a una contrac-
cin vesical intensa, elevacin de la pre-
sin uretral y flujo de orina mnimo.

dios, Frewen comunic unas tasas de xito prximas al 80%. Sin unas tarjetas preimpresas, en las que registran la miccin (diaria
embargo, su protocolo inclua fundamentalmente un tratamiento y nocturna), los episodios de escape involuntario y las situaciones
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

conductista intrahospitalario y farmacoterapia simultnea. Fantl
et al. publicaron una serie de 92 pacientes con datos objetivos de
hiperactividad del detrusor tratadas mediante maniobras vesica-
les, con o sin tratamiento anticolinrgico. Las tasas de curacin
fueron las mismas en ambos grupos: 83% en las tratadas con
maniobras vesicales y frmacos y 79% en las tratadas exclusiva-
mente con maniobras vesicales. Otros autores han corroborado
estas tasas elevadas de curacin con las maniobras de reentrena-
miento de la vejiga.
La tcnica que se utiliza en el reentrenamiento de la vejiga
supone ofrecer a la paciente perspectivas acerca de la natura-
leza de su disfuncin. Pueden mostrrsele dibujos en los que se
representan los efectos inhibidores corticales cerebrales sobre los
reflejos vesicales para ayudar a explicar la disfuncin de las vas
urinarias inferiores. Tambin puede ensearse el propio registro
cistomtrico de la paciente para ilustrar la disfuncin. Se ensea
a la paciente a orinar de forma programada a intervalos fijos,
variables entre 15 min y 1 h, basndose en sus propios interva-
los de polaquiuria o incontinencia. Habitualmente comenzamos
con intervalos miccionales de 30 a 60 min. Se les hace entrega de
que precipitan incontinencia. Se les indica que hagan un intento
formal de seguir el programa durante el da, tratando de suprimir
el tenesmo vesical y la miccin nicamente en las horas progra-
madas con independencia de la presencia o ausencia de tenesmo.
Tambin se les indica que contraigan los msculos del suelo pl-
vico cuando perciban tenesmo vesical e incontinencia de urgencia
inminente, a fin de suprimir la hiperactividad vesical involunta-
ria. Los programas no se siguen durante las horas de sueo. Las
visitas de seguimiento se programan cada 1 a 2 semanas, en cuyo
momento se analizan las tarjetas con la paciente. Los intervalos
miccionales se incrementan peridicamente en 15 a 60 min, con
arreglo a la respuesta de la paciente en cuanto a reduccin del
tenesmo vesical y los episodios de incontinencia de urgencia. En
la mayora de los casos cabe prever un programa de tratamiento
de 6 a 12 semanas.
Es importante establecer una buena comunicacin con la
paciente, tranquilizarla, proporcionarle un apoyo adecuado a
largo plazo y realizar un seguimiento correcto. Las pacientes han
de estar sumamente motivadas para beneficiarse de este trata-
miento: el grado de cumplimiento de la paciente determina el
376 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos
CUADRO 28-3 OPCIONES TERAPUTICAS EN CASO
DE VEJIGA HIPERACTIVA
Tratamiento de los procesos asociados
Incontinencia de esfuerzo
Obstruccin del oricio de salida
Tratamiento de la hiperactividad del detrusor
Tratamiento conductista
Maniobras vesicales
Biorretroalimentacin
Farmacoterapia
Anticolinrgicos
Adrenrgicos
Mecanismos aferentes
Mecanismos centrales
Toxina botulnica
Antidepresivos tricclicos
Estimulacin elctrica
Tratamiento quirrgico
Inyecciones de fenol
Bloqueo sacro
Neurectoma sacra
Estimulacin elctrica sacra
Denervacin transvaginal
Seccin transversal de la vejiga
Cistoplastia de refuerzo
Miomectoma del detrusor
Derivacin urinaria
xito. Dado que la tasa de xito es tan buena y que el tratamiento
conlleva un bajo coste, las maniobras de reentrenamiento de la
vejiga han de ser la primera lnea de tratamiento en las pacientes
con hiperactividad del detrusor.
BIORRETROALIMENTACIN
La biorretroalimentacin es una forma de reeducacin de la
paciente, de tal modo que se hacen accesibles procesos fisiolgicos
normalmente inconscientes mediante seales auditivas, visuales o
tctiles, a la vez que se realizan intentos de modificar el proceso
manipulando la seal que se le presenta. Este mtodo se ha utili-
zado con cierto xito en el tratamiento de disfunciones autnomas,
hipertensin arterial y arritmias cardacas. Como ejemplo de cmo
puede utilizarse la biorretroalimentacin para tratar la hiperacti-
vidad del detrusor, despus de explicar la cistometra a la paciente,
se inicia el llenado de la vejiga y se emplea una seal audible para
hacerle saber que est aumentando su presin vesical. El tono de
la seal vara en funcin de la variacin de la presin vesical. La
paciente tambin visualiza el registro urodinmico durante toda la
prueba. La vejiga se rellena de forma repetida mientras la paciente
trata de inhibir las contracciones del detrusor. Las sesiones terapu-
ticas individuales duran aproximadamente una hora y se repiten
semanalmente durante un mximo de 8 semanas.
Cardozo et al. (1978) han comunicado una mejora subjetiva
y objetiva del 81% con la biorretroalimentacin. Observaron que
la biorretroalimentacin no fue tan satisfactoria en las pacientes
con hiperactividad intensa del detrusor, especialmente en las muje-
res con aparicin de contracciones del detrusor de alta amplitud
a pequeos volmenes vesicales. Burgio et al. (1998) aleatoriza-
ron a un grupo de pacientes a recibir entrenamiento conductista
asistido por biorretroalimentacin, farmacoterapia o placebo. El
tratamiento conductista fue significativamente mejor que la far-
macoterapia o placebo. En un estudio de seguimiento, Burgio et
al. (2000) comprobaron que la farmacoterapia junto con el tra-
tamiento conductista asistido por biorretroalimentacin fueron
superiores a cualquiera de estas modalidades por separado.
Muchos investigadores emplean tcnicas de biorretroali-
mentacin con el objetivo de identificar y fortalecer los msculos
del suelo plvico. Adems, un control adecuado del mecanismo
esfinteriano uretral externo puede potenciar el reflejo inhibidor
uretrovesical.
ACUPUNTURA
Se piensa que la acupuntura acta incrementando las concentra-
ciones de endorfinas y encefalinas en el lquido cefalorraqudeo
y mediante neuromodulacin. Uno de los primeros estudios en
que se utiliz acupuntura china, publicado en la bibliografa occi-
dental, lo llevaron a cabo Philip et al. (1981), quienes comuni-
caron una mejora del 77% en 20 pacientes con hiperactividad
del detrusor. Minni et al. (1990) comprobaron que la acupuntura
result eficaz en 18 de 20 nios con enuresis e hiperactividad del
detrusor. Cheng et al. (1998) describieron el uso de acupuntura
en 80 pacientes con lesin medular e hiperactividad neurgena
del detrusor. Los resultados fueron mejores cuando se inici el
tratamiento en el plazo de 3 semanas desde la ciruga, aunque
tambin describieron que una lesin medular completa no se vio
afectada por la acupuntura. Honjo et al. (2000) publicaron una
serie de 13 pacientes con lesin medular tratados mediante acu-
puntura, con resolucin completa de los sntomas en dos y una
reduccin del 50% en otros seis.
ESTIMULACIN ELCTRICA FUNCIONAL
La estimulacin elctrica funcional (EEF) estimula el brazo afe-
rente del arco reflejo pudendo, lo que incrementa la contractilidad
de los msculos del suelo plvico y el msculo estriado uretral y
estimula posiblemente una inhibicin refleja de la contractilidad
del detrusor. Algunas pacientes resistentes al tratamiento conduc-
tista y farmacolgico responden a la EEF. La principal dificultad
con la EEF radica en la aceptacin por parte de la paciente de la
estimulacin intravaginal o transrectal. En un principio, se exiga
que las pacientes utilizaran los dispositivos durante varias horas
diarias. Los resultados de Leach y Bavendam (1989) sealan cla-
ramente estas limitaciones: una tasa de abandono del 94% en un
estudio de 36 pacientes en que se utiliz un dispositivo estimula-
dor transrectal.
A fin de superar la necesidad de sesiones teraputicas pro-
longadas, los investigadores han estudiado la eficacia de la esti-
mulacin elctrica mxima intermitente en el tratamiento de la
incontinencia. Con esta tcnica, la paciente recibe un perodo
breve de estimulacin (p. ej., 30 min) a intensidad tolerable
mxima. El tratamiento se mantiene durante varias semanas.
Eriksen et al. (1989) aplicaron una estimulacin elctrica mxima
breve del suelo plvico en 48 pacientes con hiperactividad idio-
ptica del detrusor. Todas recibieron 20 min de estimulacin
elctrica vaginal y anal simultnea durante una media de siete
sesiones. Se observaron curaciones clnicas y urodinmicas ini-
ciales en el 50% de ellas, con mejoras significativas en otro 33%.
Al cabo de un ao de seguimiento, se constataron efectos tera-
puticos positivos persistentes en el 77% de las pacientes. En otro
estudio, Plevnik et al. (1986) trataron a 30 pacientes con hipe-
ractividad del detrusor mediante estimulacin elctrica mxima
en el domicilio durante 20 min al da durante 30 das. Se apreci
curacin en el 29%; otro 22% notific mejora. Bent et al. (1989)
 Captulo 28 Sndrome de vejiga hiperactiva y nicturia 377

constataron una mejora subjetiva significativa en el 69% de las
pacientes con hiperactividad del detrusor, utilizando un rgimen
de 15 min de estimulacin mxima dos veces al da durante 6 se-
manas. Wise et al. (1992) compararon la estimulacin elctrica
mxima con el tratamiento con oxibutinina. Con estos trata-
mientos, los sntomas disminuyeron significativamente en escalas
analgicas visuales y la polaquiuria diurna se redujo de acuerdo
con los diarios miccionales. Spruijt et al. (2003) aleatorizaron a
24 mujeres posmenopusicas con incontinencia urinaria a esti-
mulacin elctrica intravaginal o un programa diario de ejer-
cicios de Kegel. La eficacia de la EEF fue semejante a la de los
ejercicios de Kegel (29,2% frente al 36,4% en cuanto a mejora
objetiva y 29,2% frente al 27,3% en cuanto a mejora subjetiva,
respectivamente). Wang et al. (2004) evaluaron el entrenamiento
de los msculos del suelo plvico con y sin asistencia con biorre-
troalimentacin y la EEF en 103 mujeres con VHA. Los sntomas
de VHA se redujeron en cerca de la mitad de las tratadas con EEF
y entrenamiento de los msculos plvicos asistido por biorretroa-
limentacin, en comparacin con el 38% de las tratadas exclu-
sivamente con entrenamiento de los msculos plvicos (aunque
esta diferencia no fue estadsticamente significativa).
La utilidad de la EEF como tratamiento de la hiperactividad
del detrusor sigue evolucionando. Aunque, en la actualidad, no es
una modalidad de primera lnea, podra beneficiar a determinados
grupos de pacientes en que han fracasado varios tratamientos.
Tratamiento farmacolgico de la vejiga
hiperactiva
El pilar fundamental del tratamiento farmacolgico de la VHA
ha consistido, hasta ahora, en los frmacos antimuscarnicos.
Adems, se revisan otros frmacos que actan sobre diferentes
aspectos de la neurofisiologa de la miccin. Vase la tabla 28-1.
FRMACOS ANTIMUSCARNICOS
Segn se ha mencionado, existen cinco subtipos diferentes de
receptores muscarnicos en la vejiga, con predominio de los sub-
tipos M2 y M3. Por ello, se han desarrollado frmacos antimus-
carnicos para modificar la actividad de estos receptores. Los dos
prescritos con mayor frecuencia son la oxibutinina y la toltero-
dina.
La oxibutinina posee cierta selectividad por los receptores
M3 para inhibir las contracciones de la vejiga, aunque, debido
al bloqueo muscarnico en otras partes del organismo, puede
provocar efectos secundarios molestos. Este frmaco tiene una
mayor afinidad por los receptores muscarnicos presentes en
la glndula partida que por los de la vejiga, lo que ocasiona el
efecto secundario de xerostoma. Asimismo, las concentraciones
del metabolito activo de oxibutinina, N-desetil-n-oxibutinina,
pueden ser seis veces mayores que las del compuesto original
tras su administracin oral. Otros efectos secundarios consisten
en estreimiento, molestias digestivas y visin borrosa. Se han
ideado estrategias alternativas para mejorar la tolerabilidad, tales
como formulaciones orales de liberacin prolongada, administra-
cin rectal o intravesical y un parche transdrmico. La forma de
liberacin prolongada de la oxibutinina emplea un sistema osm-
tico en contrafase. En los ensayos en que se han comparado las
liberaciones prolongada e inmediata, la oxibutinina de liberacin
prolongada mostr una eficacia semejante, pero menos efectos
secundarios. Es posible que la absorcin de la oxibutinina de libe-
racin prolongada tenga lugar en mayor medida en el intestino

Tabla 28-1 Clasificacin y mecanismo de accin de los frmacos

Clasificacin Mecanismo de accin/comentarios Frmacos Posologa

Anticolinrgicos Inhiben los receptores muscarnicos Oxibutinina 2,5-5 mg 3 v/da LI

5-15 mg 1 v/da LP
3,9 mg/4 das TD
Tolterodina 1-2 mg 2 v/da LI
4 mg 1 v/da LP
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Propantelina 15 mg 2 v/da a 30 mg 4 v/da

Trospio 20 mg 2 v/da
Solifenacina 5-10 mg 1 v/da
Darifenacina 7,5-15 mg 1 v/da
Agonistas _-adrenrgicos Aumentan la presin de cierre de la uretra Efedrina 25 mg p.o. 4 v/da
Seudoefedrina Liberacin no prolongada:
60 mg p.o. 4 v/da
Liberacin prolongada:
120 mg p.o. 2 v/da
Inhibidores de los nervios Bloquean la informacin sensitiva que Capsaicina En investigacin
aferentes llega a la vejiga Resiniferatoxina En investigacin
Antidepresivos tricclicos Algunas propiedades anticolinrgicas, Imipramina 25 mg 1 v/da a 75 mg 2 v/da
relajacin del msculo liso e inhibicin Amitriptilina 10 mg/da p.o.; ajuste segn las
de la recaptacin de noradrenalina
necesidades en 10 mg/semana hasta que
se alcance la dosis mxima de 150 mg,
desaparezcan los sntomas urinarios o los
efectos adversos se vuelvan intolerables
Toxina botulnica Inhibe la liberacin de acetilcolina Toxinas A y B 200-300 unidades inyectadas
por va cistoscpica
Frmacos de accin Inhibidores de la recaptacin de serotonina Duloxetina En investigacin
central y noradrenalina

LI, liberacin inmediata; LP, liberacin prolongada; TD, transdrmico.

378 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos
grueso y no en el estmago o intestino delgado proximal, con lo
que disminuye la conversin en N-desetil-n-oxibutinina.
La oxibutinina transdrmica, en teora, ofrece posibles ven-
tajas teraputicas, entre ellas, unas concentraciones plasmticas
ms estables y un menor metabolismo presistmico, lo que podra
disminuir las concentraciones del metabolito activo principal,
N-desetil-n-oxibutinina. En un estudio de la oxibutinina trans-
drmica, 3,9 mg al da, y de liberacin prolongada, 10 mg una
vez al da, la formulacin transdrmica present una mayor dis-
ponibilidad sistmica con un menor metabolismo a N-desetil-n-
oxibutinina y una mayor produccin salival. Dmochowski et al.
(2002) estudiaron a 361 adultos con sntomas de VHA a los que se
asign aleatoriamente a oxibutinina transdrmica, tolterodina de
liberacin prolongada 4 mg o placebo. La oxibutinina transdr-
mica y la tolterodina de liberacin prolongada fueron superiores
a placebo en lo que se refiere a reducir los episodios diarios de
incontinencia y mejorar la calidad de vida. Apareci prurito loca-
lizado en el 14% de los que utilizaron oxibutinina transdrmica.
En determinadas circunstancias puede resultar beneficioso
aumentar la dosis de oxibutinina por encima de la recomendada.
En un estudio efectuado por Bennett et al. (2004), se trat a
pacientes con hiperactividad neurgena del detrusor con oxibuti-
nina de liberacin prolongada hasta un mximo de 30 mg al da.
La tolterodina es un potente antagonista de los receptores
muscarnicos sin selectividad por subtipos particulares de recep-
tores. Se encuentra comercializado en formulaciones de liberacin
inmediata y prolongada. Su metabolito activo principal presenta
un perfil farmacolgico semejante al del compuesto original. En
un estudio se compararon tolterodina de liberacin prolongada e
inmediata y placebo en 1.529 adultos con sntomas de VHA, con
la variacin de los episodios semanales de incontinencia como cri-
terio de valoracin principal. Ambos frmacos presentaron una
respuesta significativamente mejor que placebo. La xerostoma fue
significativamente inferior con tolterodina de liberacin prolon-
gada que con tolterodina de liberacin inmediata y placebo.
Se conocen varios estudios comparativos de oxibutinina y
tolterodina. El estudio OBJECT, patrocinado por el fabricante
de oxibutinina de liberacin prolongada, fue un ensayo pros-
pectivo, aleatorizado, doble ciego y de grupos paralelos en el que
se aleatoriz a 378 pacientes a recibir oxibutinina de liberacin
prolongada, 10 mg al da, o tolterodina de liberacin inmediata,
2 mg dos veces al da. Aunque ambos frmacos disminuyeron
la hiperactividad del detrusor, la oxibutinina de liberacin pro-
longada mostr una mayor eficacia y una ventaja pequea, pero
estadsticamente significativa, en lo que se refiere a incontinen-
cia mixta y polaquiuria, en comparacin con la tolterodina de
liberacin inmediata. La xerostoma y los efectos secundarios
relacionados con el sistema nervioso central fueron parecidos
en ambos grupos de tratamiento.
El estudio OPERA, tambin patrocinado por el fabricante de
oxibutinina, fue un ensayo aleatorizado, doble ciego y de grupos
paralelos en 790 mujeres; en este estudio se compar oxibutinina
de liberacin prolongada, 10 mg al da, con tolterodina, 4 mg una
vez al da. Entre los criterios de inclusin figuraban hiperactivi-
dad del detrusor de 21 a 60 episodios por semana y polaquiuria
mayor de 10 episodios por 24 h. Ambos frmacos fueron simila-
res en cuanto a la disminucin de los episodios de hiperactividad
del detrusor y episodios totales de incontinencia. Sin embargo, el
23% de las mujeres que recibieron oxibutinina comunicaron una
ausencia de episodios de incontinencia, en comparacin con el
16,8% de las tratadas con tolterodina, una diferencia estadstica-
mente importante. La oxibutinina fue significativamente ms efi-
caz en lo que se refiere a reducir la polaquiuria, aunque tambin
tuvo ms probabilidades de causar xerostoma.
El estudio ACET, que fue patrocinado por el fabricante de
tolterodina, const de dos ensayos independientes realizados en
paralelo en centros individuales en los que se evalu un nico
frmaco del estudio. En uno se asign aleatoriamente a los
pacientes a recibir tratamiento en rgimen abierto con 2 o 4 mg
de tolterodina de liberacin prolongada; en el otro se les aleato-
riz a recibir 5 o 10 mg de oxibutinina de liberacin prolongada.
Los investigadores desconocan la existencia del otro ensayo. Se
reclut a un total de 1.289 pacientes con sntomas de polaquiu-
ria y tenesmo vesical con o sin incontinencia (VHA hmeda y
VHA seca). Aunque no se disearon para realizar comparaciones
directas entre las dos poblaciones de estudio, los autores comu-
nicaron que, al cabo de 8 semanas, la tolterodina de liberacin
prolongada 4 mg fue significativamente mejor que la oxibutinina
de liberacin prolongada 5 y 10 mg. La tolterodina de liberacin
prolongada, 2 mg una vez al da, fue semejante a la oxibutinina
de liberacin prolongada, 5 y 10 mg una vez al da. Mediante una
escala analgica visual, los sujetos que tomaron tolterodina de
liberacin prolongada 4 mg notificaron significativamente menos
xerostoma que los tratados con oxibutinina de liberacin pro-
longada 10 mg. La interpretacin de los resultados de este estudio
se ha visto dificultada porque no se aportaron datos acerca del
nmero de pacientes con polaquiuria y tenesmo vesical aislados
frente a aquellos con hiperactividad del detrusor e incontinencia
de urgencia resultante. Tampoco se utilizaron parmetros objeti-
vos, como un diario miccional, como criterios de valoracin.
El trospio es una amina cuaternaria con cierta actividad anti-
muscarnica. Debido a su estructura, no atraviesa bien la barrera
cerebral y, por consiguiente, quiz origine menos efectos secun-
darios centrales. Zinner et al. (2004) llevaron a cabo un ensayo
multicntrico, paralelo, doble ciego y controlado con placebo
en 523 pacientes y comprobaron que el trospio, 20 mg dos veces
al da, es superior al placebo en lo que se refiere a disminuir el
nmero de micciones y episodios de incontinencia.
La darifenacina posee una selectividad alta por los receptores
M3, con una afinidad 11 veces mayor por stos que por los M2.
Haab et al. (2004) estudiaron a 561 pacientes con hiperactividad
del detrusor y observaron que unas dosis de darifenacina de 7,5 y
15 mg fueron superiores a placebo en lo que respecta a reducir los
episodios de incontinencia.
La solifenacina es otro antagonista selectivo de M3 con mayor
selectividad por la vejiga que por las glndulas salivales. Chapple
et al. (2004) publicaron los resultados de un ensayo de fase III
en el que se compararon solifenacina y tolterodina con placebo.
Con tolterodina 2 mg dos veces al da, las pacientes presentaron
una disminucin estadsticamente significativa del nmero de
micciones en 24 h, si bien la reduccin de los episodios de incon-
tinencia y tenesmo vesical en un perodo de 24 h no fue estadsti-
camente significativa. En comparacin, la solifenacina obtuvo un
descenso estadsticamente significativo del nmero de micciones,
episodios de incontinencia y episodios de tenesmo vesical en 24 h.
Se observ xerostoma en el 18,6% de las pacientes que utilizaron
tolterodina de liberacin inmediata y en el 14 y 21,3% de las que
emplearon solifenacina, 5 y 10 mg, respectivamente.
FRMACOS ADRENRGICOS
Adems de los frmacos antimuscarnicos, tambin se utilizan
agonistas y antagonistas adrenrgicos. Dado que la vejiga y la ure-
tra contienen receptores _ y `-adrenrgicos, la estimulacin de

estos receptores puede influir en la funcin vesical y uretral. Los
antagonistas _-adrenrgicos, tales como alfuzosina, doxazosina,
prazosina, tamsulosina y terazosina, se utilizan en la hiperplasia
benigna de prstata. La efedrina, la fenilpropanolamina y la seu-
doefedrina actan por medio de una estimulacin directa de los
receptores _-adrenrgicos para aumentar el tono y la presin de
cierre de la uretra. Los agonistas `-adrenrgicos, como el isopro-
terenol y la terbutalina, provocan relajacin vesical y disminucin
de la presin intravesical. La base de datos Cochrane (2003) revis
el uso de frmacos adrenrgicos en la incontinencia urinaria en
adultos. En 15 ensayos aleatorizados, algunos datos dbiles indi-
caron que los agonistas adrenrgicos son mejores que el placebo
en la incontinencia urinaria.
FRMACOS QUE ACTAN SOBRE LOS MECANISMOS AFERENTES
Se han identificado dos frmacos que actan sobre receptores
presentes en los nervios aferentes con uso potencial como inter-
venciones teraputicas: la capsaicina y la resiniferatoxina (RTX).
Ambos frmacos se disuelven en etanol y se instilan en la vejiga.
La capsaicina produce inicialmente algunas molestias cuando se
instila, mientras que no sucede as con la RTX. La RTX es 1.000
veces ms potente que la capsaicina, de tal modo que el nervio
puede quemarse antes de que pueda provocar excitacin. Kim
et al. (2003) trataron a 36 pacientes con hiperactividad neur-
gena del detrusor resistente con RTX intravesical. Se observaron
mejoras de la capacidad cistomtrica media y los episodios de
incontinencia. Algunas presentaron un aumento de la capacidad
cistomtrica del 500%. En la actualidad, estos frmacos slo se
encuentran disponibles para uso en estudios de investigacin.
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Los antidepresivos tricclicos, como la amitriptilina y la imipra-
mina, producen relajacin del msculo liso, inhiben la recapta-
cin de noradrenalina y poseen propiedades anticolinrgicas.
Woodman et al. (2001) comunicaron que la imipramina fue un
tratamiento eficaz en 25 pacientes con hiperactividad del detru-
sor. Se redujeron los episodios de incontinencia y mejor la cali-
dad de vida; sin embargo, el 41% present efectos secundarios y
el 14% abandon finalmente el estudio.
MECANISMOS CENTRALES
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Entre los posibles objetivos neurotransmisores presentes en los
mecanismos centrales destacan la serotonina, el GABA, la glicina,
la dopamina y la noradrenalina. Los ncleos autnomos simp-
ticos y parasimpticos, as como los ncleos motores del esfnter
uretral, reciben informacin serotoninrgica procedente de los
ncleos del rafe existentes en la porcin caudal del tronco del
encfalo. Las vas serotoninrgicas favorecen el almacenamiento
de la orina al activar vas simpticas e inhibir vas parasimpti-
cas. La duloxetina es un inhibidor selectivo de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina que se muestra prometedor en el tra-
tamiento de la incontinencia de urgencia y de esfuerzo. Aunque
los estudios de fase III han revelado que la duloxetina es supe-
rior al placebo en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo,
Bump et al. (2003) analizaron recientemente a un subgrupo de
mujeres con incontinencia mixta y constataron que la duloxetina
presenta una eficacia equivalente en caso de incontinencia mixta
o incontinencia de esfuerzo pura. La duloxetina se encuentra
actualmente a la espera de autorizacin por parte de la Food and
Drug Administration (FDA) estadounidense.
Captulo 28 Sndrome de vejiga hiperactiva y nicturia 379
TOXINA BOTULNICA
La neurotoxina botulnica causa parlisis muscular al bloquear la
liberacin de acetilcolina en la terminal nerviosa. Se han publi-
cado series de casos de inyeccin cistoscpica de toxina botul-
nica en el msculo detrusor. Schurch et al. (2000) describieron los
casos de 21 pacientes con hiperactividad neurgena del detrusor
intensa secundaria a una lesin medular. De las 19 disponibles
en el seguimiento a las 6 semanas, 17 se quedaron continentes
y disminuyeron significativamente el uso de medicacin antico-
linrgica. Reitz et al. (2004) revisaron de manera retrospectiva
los resultados de 231 pacientes con hiperactividad neurgena
del detrusor secundaria a una lesin medular y comprobaron un
aumento de la capacidad cistomtrica y del volumen orinado, as
como una disminucin de la presin de evacuacin.
Tratamiento quirrgico
La neuromodulacin sacra supone la introduccin de un cable
aislado en el orificio S3 y su conexin a un dispositivo de esti-
mulacin denominado InterStim, que produce y comercializa
Medtronic (Medtronic, Inc., Minneapolis, Minnesota). En caso
de desear ms informacin sobre la terapia de neuromodulacin,
vase el captulo 31.
La ciruga ms invasiva se reserva para el tratamiento de los
procesos urolgicos asociados y en el caso infrecuente de que per-
sistan sntomas incontrolables de hiperactividad del detrusor, a
pesar de agotar todas las medidas conservadoras y menos inva-
sivas comentadas con anterioridad. Histricamente, se han utili-
zado muchas intervenciones quirrgicas diferentes, aunque slo
unas pocas han soportado la prueba del tiempo.
Turner-Warwick y Ashken describieron inicialmente la sec-
cin transversal de la vejiga en 1967. Esta operacin consista en
una seccin transversal completa de la vejiga por encima del tr-
gono y los orificios ureterales y la seccin de todas las comunica-
ciones inferolaterales. Mundy (1983) public la serie ms extensa,
en la que constat una tasa de curacin subjetiva del 74% al cabo
de un ao de seguimiento.
La infiltracin transvaginal del plexo plvico con fenol fue
descrita por Ewing et al. (1982) como una alternativa menos trau-
mtica a la seccin transversal de la vejiga. En los estudios iniciales
se comunic una tasa de xito prxima al 60% en la hiperactivi-
dad del detrusor resistente. Wall y Stanton (1989) publicaron una
serie de 28 pacientes, con hiperactividad del detrusor resistente,
que se sometieron a un total de 40 inyecciones transvesicales de
fenol. Slo ocho (29%) lograron una respuesta significativa y todas
recidivaron durante el perodo de seguimiento de 22 meses.
Una intervencin de denervacin parecida es el bloqueo
selectivo de los nervios plvicos sacros, que supone la inyeccin de
un anestsico local en los orificios del segmento sacro S3. Puede
obtenerse una neurlisis permanente mediante la inyeccin de
fenol acuoso al 6%. En los pocos estudios sobre esta intervencin
se han descrito resultados variables. Awad et al. (1987) desarrolla-
ron una tcnica similar con utilizacin de una criosonda en lugar
de inyecciones de fenol. Comunicaron unos resultados buenos o
excelentes en 16 de 17 pacientes con hiperactividad idioptica del
detrusor. La duracin media del seguimiento fue de 4,8 meses. La
tcnica fue segura y los nicos efectos secundarios consistieron en
trastornos sensitivos transitorios.
La intervencin de Ingelman-Sundberg es una denervacin
parcial transvaginal de la vejiga que se describi de manera origi-
nal en 1959 (Ingelman-Sundberg, 1978). En esta intervencin se
380 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos
reseca el plexo de nervios plvicos hipogstricos inferior despus
de que un bloqueo preliminar con un anestsico local ha indicado
la probabilidad de una respuesta sintomtica. Se han comunicado
resultados satisfactorios en el 50 al 80% de los casos.
La cistoplastia de refuerzo se ha utilizado en casos de hiperac-
tividad del detrusor resistente. Se bisecciona la vejiga prcticamente
por completo y se sutura un parche de intestino, habitualmente de
leon, de una longitud igual al permetro de la vejiga biseccionada
(unos 25 cm). Esta operacin cura con frecuencia los sntomas de
hiperactividad del detrusor, pero provoca una evacuacin inefi-
ciente. Es posible que las pacientes tengan que aprender a hacer
esfuerzos para orinar o recurrir a un autosondaje intermitente en
condiciones higinicas. Mundy y Stephenson (1985) publicaron
una serie de 40 pacientes tratadas mediante una ileocistoplastia en
almeja. Treinta y seis (90%) se curaron de los sntomas y 30 fueron
capaces de orinar de manera espontnea y eficiente.
Las dudas recientes con respecto a las posibles secuelas
adversas a largo plazo de la enterocistoplastia han llevado a bus-
car una alternativa. La miomectoma del detrusor quiz logre la
misma mejora de la distensibilidad vesical y, en la actualidad, se
encuentra en estudio en diversas situaciones clnicas.
En las mujeres con hiperactividad del detrusor intensa en
que han fracasado el resto de mtodos de tratamiento puede plan-
tearse una derivacin urinaria a travs de un conducto ileal como
ltimo recurso. Este tratamiento resulta especialmente til en las
discapacitadas jvenes con una disfuncin neurolgica intensa.
Conclusiones
Los sntomas de VHA son frecuentes en nuestra sociedad y ni-
camente estamos empezando a ser plenamente conscientes de
las consecuencias de esta afeccin. El pilar fundamental del tra-
tamiento han sido los frmacos antimuscarnicos junto con la
modificacin de la conducta. Se ha dedicado una enorme canti-
dad de recursos a la comercializacin y comparacin de diferen-
tes anticolinrgicos. Hay-Smith et al. (2005) revisaron 32 ensayos
aleatorizados y controlados, pero detectaron pocas diferencias cl-
nicas entre la medicacin anticolinrgica y placebo. En todos los
estudios, el efecto placebo fue bastante llamativo. Esto recalca la
importancia de la educacin cuando se trata a las pacientes afec-
tadas por este sndrome. La investigacin ha de continuar y, con
un poco de suerte, dar lugar a nuevas estrategias teraputicas
en este sndrome. Es probable que otros anticolinrgicos aporten
poco a los tratamientos disponibles en la actualidad.
NICTURIA
La nicturia es un sntoma en el que la persona siente la necesidad
de despertarse por la noche una o ms veces para orinar. Hace
poco ha empezado a ser reconocida como afeccin por propio
derecho en lugar de como un sntoma de algn otro trastorno. La
nicturia es un proceso muy frecuente, que afecta especialmente
a los grupos de edad ms avanzada. El 4% de los nios de 7 a
15 aos experimentan nicturia habitual (Mattsson, 1994), mien-
tras que su prevalencia llega a alcanzar el 58% en las mujeres de
entre 50 y 60 aos y el 72% en las mayores de 80 aos. Diokno et
al. (1986) comprobaron que la prevalencia de nicturia (definida
como ms de tres micciones por noche) es del 7,3% en las muje-
res que refieren incontinencia urinaria, del 25% en las que tienen
sntomas miccionales irritativos y del 24% en las que presentan
dificultades de vaciamiento.
Las pacientes con nicturia no slo consultan al ginec-
logo o urlogo, sino tambin al geriatra, neurlogo, experto en
sueo, endocrinlogo y mdico general. Dado que cada espe-
cialista estudia a las pacientes desde una perspectiva diferente,
es importante que algunos de los trminos bsicos relacionados
con la nicturia tengan definiciones especficas a fin de que los
mdicos se refieran al mismo proceso y lo traten de manera ade-
cuada. A continuacin aparecen definiciones estandarizadas de
diversos trminos relacionados con la nicturia. El fundamento
de estos valores es una persona media de 70 kg que duerme 8 h
por noche; en general, se considera que el intervalo normal se
encuentra dentro de dos desviaciones estndar de los valores
medios:
Nicturia: nmero de micciones registradas durante el sueo de
una noche. Cada miccin se precede y sigue de un perodo
de sueo.
Volumen urinario nocturno: volumen total de orina expul-
sado durante la noche, incluida la primera miccin de la
maana.
Tasa de diuresis nocturna: volumen urinario nocturno dividido
por la cantidad de tiempo de sueo, comunicado en milili-
tros por segundo.
Poliuria nocturna: volumen urinario nocturno superior en un 20-
30% al volumen urinario durante 24 h total (dependiente de
la edad).
Volumen orinado durante 24 h: volumen total de orina expulsado
durante un perodo de 24 h (se descarta la primera miccin y
las 24 h comienzan en el momento de la siguiente miccin).
Poliuria: volumen orinado durante 24 h superior a 2.800 ml
(es decir, en una persona media de 70 kg, >40 ml/kg).
Noche: perodo de tiempo transcurrido entre el momento en que
la persona se acuesta con intencin de dormir y se despierta
con intencin de levantarse.
Frecuencia nocturna: nmero de micciones registradas por la
noche, es decir, entre los momentos en que la persona se
acuesta con intencin de dormir y se despierta con intencin
de levantarse.
Primera miccin de la maana: primera miccin despus de des-
pertarse, con la intencin de levantarse.
Volumen orinado mximo: volumen orinado aislado de mayor
cuanta medido en un perodo de 24 h.
Causas de nicturia
Las causas de nicturia son, en gran medida, las mismas en
ambos sexos. Las causas subyacentes se han descrito perfec-
tamente en el documento de la ICS sobre terminologa rela-
cionada con la nicturia elaborado por Van Kerrebroeck et al.
(2002). Los posibles factores que contribuyen se repasan en el
cuadro 28-4. Aunque la nicturia tiene su origen en una com-
binacin de causas en la mayora de los casos, es probable que
la poliuria nocturna sea un factor contribuyente en una pro-
porcin importante de mujeres. En la poblacin anciana, los
aspectos relacionados con el sueo son importantes, de modo
que los trastornos del sueo y el uso de hipnosedantes son
bastante prevalentes en este grupo de edad. A menudo resulta
difcil decir si los pacientes se despiertan para orinar o si ori-
nan porque estn despiertos. En ocasiones, la nicturia es senci-
llamente consecuencia de pasar demasiado tiempo en la cama.
En la poblacin anciana puede disminuir la capacidad vesical.
Por tanto, la miccin de una mayor cantidad de lquido por la

noche se acompaa con frecuencia de una vejiga que retiene
menos lquido. Adems, la mayora de los ancianos con nicturia
padecen enfermedades coexistentes, que pueden hacer que el
tratamiento sea muy complejo.
Evaluacin clnica
Cuando se evala a una paciente por nicturia, es importante
determinar si la considera un problema. La evaluacin inicial
comienza con una anamnesis detallada, en la que se incluyen
preguntas acerca de la conducta miccional, infecciones urinarias
previas, antecedentes mdicos y quirrgicos y posibles trastor-
nos del sueo. Se realizar una exploracin fsica y se descartar
una infeccin urinaria. Suponiendo que la paciente desee tra-
tamiento, pueden iniciarse modificaciones de la conducta, tales
como reduccin del consumo de cafena y alcohol y control de los
lquidos para limitar su ingestin antes de acostarse. En algunos
casos esto resulta suficiente para controlar la nicturia. En caso de
que persistan los sntomas despus de aplicar medidas sencillas,
se llevar a cabo una evaluacin ms exhaustiva. Ha de tenerse
precaucin de no imponer una restriccin general de lquidos
antes de efectuar una evaluacin minuciosa, dado que podra
tener consecuencias graves en las mujeres con una diabetes ins-
pida no diagnosticada.
La evaluacin adicional incluye pedir a la paciente que lleve
un grfico de frecuencia-volumen durante 24 a 72 h, en el que
registra el volumen y tipo de lquidos ingeridos, as como el volu-
men y la hora de cada miccin. Tambin debe incluir la hora a la
que se va a dormir, la hora a la que se despierta y la evaluacin
subjetiva de si considera que la noche ha sido buena o mala en
cuanto a su patrn de sueo. En caso de sospechar un trastorno
del sueo, se solicitar una polisomnografa nocturna. Los tras-
tornos del sueo potencialmente relacionados con la nicturia
engloban insomnio, sndrome de apnea obstructiva y central,
CUADRO 28-4 CAUSAS DE NICTURIA
A. Problemas de conducta, psicolgicos o ambientales
B. Sndromes de poliuria diurna o de poliuria/polidipsia
1. Diabetes mellitus
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
2. Polidipsia primaria
3. Diabetes inspida central o nefrgena
4. Hipercalcemia
C. Poliuria nocturna
1. Retencin de lquidos diurna
2. Insuciencia venosa
3. Hipoalbuminemia
4. Tratamiento diurtico
5. Insuciencia cardaca congestiva
6. Nefropata
7. Disfuncin neurolgica
D. Problemas de almacenamiento o vaciamiento de la vejiga
1. Infeccin
2. Atroa genitourinaria
3. Vejiga hiperactiva
E. Problemas relacionados con el sueo
1. Trastorno del sueo
2. Apnea del sueo
3. Tiempo en la cama
4. Uso de hipnosedantes
F. Factores combinados
Captulo 28 Sndrome de vejiga hiperactiva y nicturia 381
sndrome de las piernas inquietas, sndrome de las piernas peri-
dicas, parasomnias, trastornos del sueo relacionados con proce-
sos mdicos, como enfermedad pulmonar obstructiva crnica, y
trastornos del sueo relacionados con enfermedades neurolgi-
cas, como enfermedad de Alzheimer.
Cuando la diuresis de una paciente supera 40 ml/kg de peso
corporal durante un perodo de 24 h, cumple la definicin de
poliuria y ha de investigarse en profundidad. Es posible que pre-
sente una diuresis por solutos (p. ej., diabetes mellitus) o diabetes
inspida. Los diversos tipos de diabetes inspida (hipofisaria, renal,
gravdica y polidipsia primaria) pueden diferenciarse midiendo la
glucosa, densidad especfica y osmolalidad de la orina recogida
durante 24 h, seguido de diversas pruebas ms especializadas que
es mejor que lleve a cabo el subespecialista oportuno (Robertson,
1995).
Lo ms probable es que las pacientes con nicturia sin poliu-
ria tengan un volumen orinado reducido o un trastorno del
sueo. La poliuria nocturna (produccin de un volumen anor-
malmente alto de orina durante el sueo) se mide incluyendo
toda la orina producida despus de acostarse y la primera mic-
cin despus de levantarse. Este valor vara considerablemente
de una persona a otra y aumenta, en condiciones normales, con
la edad. Entre las causas de poliuria nocturna destacan insufi-
ciencia cardaca congestiva, disfuncin autnoma, sndrome de
apnea del sueo, insuficiencia renal, carencia de estrgenos y
defecto circadiano en la secrecin o accin de hormona anti-
diurtica.
Pueden sospecharse problemas de almacenamiento de la
vejiga a partir del grfico frecuencia-volumen en que se compara
cada volumen orinado nocturno con la capacidad vesical mxima
de la paciente. Sin embargo, no existe un intervalo definitivo de
volmenes normales o anormales y se requiere criterio clnico al
analizar estos grficos de frecuencia-volumen. Algunas pacientes
en que podra sospecharse un problema de almacenamiento de la
vejiga, a partir del grfico de frecuencia-volumen, quiz tengan,
en realidad, un trastorno del sueo. Es posible que las que se des-
piertan con frecuencia por la noche por otros motivos tengan la
necesidad (o el hbito) de orinar cada vez que se despiertan, ori-
nando un pequeo volumen. En estos casos puede resultar nece-
sario un estudio en un laboratorio del sueo para determinar la
causa de la nicturia.
Opciones teraputicas
En funcin del diagnstico y la causa subyacente, las opciones
teraputicas en caso de poliuria nocturna comprenden restric-
cin de lquidos por la tarde-noche, diurticos de liberacin
prolongada, compresas o paales vespertinos, elevacin de las
piernas, medias de compresin y hormona antidiurtica. La
restriccin de lquidos debe evitarse en pacientes con acumu-
lacin de lquido en las extremidades inferiores. El edema en
las piernas o la regin presacra puede mejorar con los diurti-
cos, siempre y cuando se administren bastante antes de la hora
de acostarse. La bumetanida, la furosemida y, recientemente,
la imipramina han resultado eficaces para reducir la poliuria
(Hunsballe, 1997). La desmopresina tambin ha reducido o eli-
minado la nicturia en pacientes con diabetes inspida, disfun-
cin autnoma, esclerosis mltiple y enfermedad de Parkinson
(Cannon, 1999; Hilton, 1983). Asimismo, los sntomas de nic-
turia pueden mejorar despus de un rgimen continuo durante
6 meses de tratamiento hormonal sustitutivo combinado (Kok,
1999).
382 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos
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Sndromes dolorosos
vesicales
Raymond A. Bologna y Kristene E. Whitmore
CISTITIS INTERSTICIAL 386
Epidemiologa 386
Diagnstico 388
SNDROME URETRAL 391
TRATAMIENTO DEL SNDROME DOLOROSO VESICAL 392
Hidrodistensin de la vejiga 392
Tratamiento farmacolgico 393
Instilaciones vesicales 394
Neuromodulacin sacra 395
Sntomas resistentes 395
TENDENCIAS FUTURAS 395
Los trastornos por hipersensibilidad o sensitivos de las vas
urinarias inferiores en las mujeres no estn bien definidos y
su tratamiento ha venido determinado por datos anecdti-
cos. Sigue sin haber pruebas fiables y estandarizadas para rea-
lizar un diagnstico exacto. Estos trastornos representan un
espectro de sntomas y procesos entre los que figuran la cis-
titis bacteriana crnica, el sndrome de tenesmo vesical-pola-
quiuria, el tenesmo vesical sensitivo y el sndrome uretral.
La International Continence Society (ICS) identifica este sn-
drome como sndromes dolorosos genitourinarios y sndromes
indicativos de disfuncin de las vas urinarias inferiores. Esta
definicin incluira los sndromes dolorosos vesical, uretral,
vulvar, vaginal, perineal y plvico. En ltimo trmino, los tras-
tornos por hipersensibilidad, el sndrome doloroso plvico y la
cistitis intersticial (CI) siguen siendo diagnsticos de exclusin.
Este captulo se centra en lo que quiz sea la expresin final de
este proceso patolgico: la CI.
Desde un punto de vista anatmico, la uretra femenina
corta se presta a la invasin infecciosa. El parto y la actividad
sexual provocan desplazamientos y traumatismos en el cuello de
la vejiga. La situacin posmenopusica somete a las vas urina-
rias inferiores femeninas a los efectos de una privacin crnica
de estrgenos. Esto da lugar a isquemia, con disminucin del
almohadillado de la mucosa uretral y aumento de la vulnerabi-
lidad de la vejiga a la adherencia bacteriana. El resultado es una
posible exposicin de los elementos neurovasculares de la pared
de la vejiga a toxinas urinarias y agentes infecciosos. Las ramifi-
caciones fisiolgicas de la hiperestimulacin crnica de los com-
ponentes nerviosos sensitivos de las vas urinarias inferiores se
encuentran en investigacin.
29
Los trastornos por hipersensibilidad se ven en las consul-
tas de la mayora de los mdicos. En torno al 15% de los siete
millones de mujeres que contraen una infeccin urinaria al ao
padecern recidivas (ms de dos episodios en 6 meses o ms de
tres en un ao). De los 8,5 millones de mujeres con incontinen-
cia urinaria, cerca del 40% presentan hiperactividad del detrusor.
Ms de 750.000 mujeres padecen CI y su calidad de vida es, con
frecuencia, inferior a la de pacientes de edad similar que reci-
ben dilisis renal. El 68% de estas pacientes sufren una notable
depresin clnica. En ausencia de infeccin, es frecuente clasificar
a las pacientes con polaquiuria, tenesmo vesical y dolor en una o
ms de las categoras siguientes: sndrome doloroso vesical, sn-
drome uretral, sndrome de polaquiuria-tenesmo vesical, inesta-
bilidad uretral, tenesmo vesical sensitivo o CI. Es posible que
estos trminos representen un proceso patolgico en diferentes
fases o grados de intensidad (fig. 29-1). Est muy prxima una
clasificacin adecuada, ya que en la actualidad hay estudios de
investigacin dirigidos a definir la etiologa.
CISTITIS INTERSTICIAL
La CI es el trastorno por hipersensibilidad que supone un mayor
reto. Aunque se han realizado enormes esfuerzos por conocer
esta enfermedad, su etiologa sigue sin estar clara. En esta seccin
se presentan los conocimientos actuales acerca de la patogenia y
el abordaje diagnstico de la CI.
Epidemiologa
Skene sugiri el trmino cistitis intersticial por primera vez
en 1887. En 1907, Nitze describi un trastorno doloroso vesi-
cal acompaado de polaquiuria y lceras en la vejiga. En 1915,
Hunner describi la lcera clsica en relacin con una vejiga
fibrtica contrada, congestin mucosa adyacente a las lceras
y hemorragia por hidrodistensin de la vejiga. Aunque la CI se
describi a comienzos de siglo, no fue hasta la dcada de los aos
setenta cuando se realizaron estudios epidemiolgicos dirigidos
a evaluar y definir esta enfermedad.
La prevalencia comunicada de CI vara en gran medida.
La prevalencia poblacional de CI ha oscilado entre 30 y 501 por
100.000 habitantes de la poblacin total (lo que llega a supo-
ner un milln de estadounidenses). Muchos de estos estudios
 Captulo 29 Sndromes dolorosos vesicales 387

Intensidad de los sntomas En 1999, el NICDB public que las directrices de los NIH eran
demasiado restrictivas para ser utilizadas por parte de los clni-
cos. En caso de emplear los criterios iniciales, no se diagnostica-
ra al 60% de las mujeres sintomticas. Despus de un consenso
internacional celebrado en Kyoto, Japn, en abril de 2003, los NIH
Diagnstico Snd rome Cistitis Casos Cistitis
de IU uretral intersticial de los intersticial nombraron un grupo para actualizar la definicin y el tratamiento
recurrente leve NIH avanzada de la CI. Estas directrices se encuentran en trmite.

Figura 29-1 Espectro de la cistitis intersticial. IU, infeccin urinaria; NIH,
National Institutes of Health.
se basaron en cuestionarios cumplimentados por las pacientes y
no se confirmaron mediante un anlisis de las historias clnicas.
Tambin es importante destacar que no se definieron criterios
diagnsticos hasta 1987.
En 1987, con fines de investigacin, los National Institutes of
Health (NIH) definieron unos criterios diagnsticos estandariza-
dos de CI (cuadro 29-1). El National Interstitial Cystitis Data Base
(NICDB), un grupo multicntrico de cooperacin en estudios
observacionales longitudinales creado en 1991, recibi financia-
cin para estudiar la evolucin natural de la enfermedad basn-
dose en una poblacin amplia con sntomas compatibles con CI.
CUADRO 29-1 CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA
CISTITIS INTERSTICIAL DE NIH-NIDDK
Categora A: al menos uno de los datos siguientes en la cistoscopia:
Glomerulaciones difusas (10 por cuadrante como mnimo) en al
menos 3 cuadrantes de la vejiga
Una lcera de Hunner clsica
Categora B: al menos uno de los sntomas siguientes:
Dolor relacionado con la vejiga
Tenesmo vesical
Criterios de exclusin:
Edad <18 aosa
Polaquiuria mientras la paciente est despierta <8 veces al da
Nicturia inferior a dos veces por noche
Capacidad vesical mxima >350 ml mientras la paciente est
despierta
Ausencia de un deseo intenso de orinar con una vejiga rellena
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ETIOLOGA
La etiologa de la CI se desconoce en la actualidad. La mayo-
ra de los autores opinan que es multifactorial. Entre las causas
propuestas actualmente figuran agentes infecciosos, deficiencias
cuantitativas de la capa de glucosaminoglucanos (GAG), anoma-
las ultraestructurales de la lmina propia o intersticio de la vejiga,
mastocitos e inflamacin neurgena. El desarrollo y la caracteri-
zacin completa de un marcador urinario prometedor, el factor
antiproliferativo (APF, del ingls antiproliferative factor), podra
ayudar a conocer la etiologa, el diagnstico y el tratamiento de
la CI.
AGENTES INFECCIOSOS
Se han hecho esfuerzos importantes, con un xito limitado, por
confirmar la intervencin de un agente infeccioso como causa de
la CI. Hunner (1915) fue el primero en sugerir como causa una
cistitis bacteriana diseminada por va hematgena. La mayora de
las pacientes con CI refieren antecedentes de infeccin urinaria y
han recibido varios ciclos de antibiticos en funcin de los sn-
tomas, no de urocultivos positivos. Hasta ahora, no se ha aislado
ninguna bacteria, virus, hongo o microorganismo de cultivo exi-
gente como factor etiolgico en la CI.
Algunos autores creen que podran intervenir un recuento
bacteriano bajo, antgenos bacterianos o subproductos, como
endotoxinas o fimbrias P. Estas sustancias pueden desencadenar
una respuesta autoinmunitaria o causar una estimulacin de los
nervios sensitivos, lo que activa el modelo de inflamacin neur-
gena de la CI. La secuenciacin de ADN en muestras de biopsias
de vejiga en busca de bacterias o sus subproductos ha deparado
resultados controvertidos.
DEFICIENCIAS DE LA CAPA DE GAG
El concepto de un urotelio defectuoso como consecuencia de una

con 150 ml de agua con una velocidad de llenado media

(30-100 ml/min) durante la cistometra deficiencia cuantitativa de su revestimiento superficial de GAG, y
Contracciones involuntarias de la vejiga en la cistometra con una que permitira el acceso de una sustancia urotelial txica al inters-
velocidad de llenado media ticio de la vejiga, fue la teora ms importante sobre la patogenia
Duracin de los sntomas <9 mesesa de la CI durante un tiempo. La investigacin actual est cen-
Alivio de los sntomas con antimicrobianos (antibiticos, antisp- trndose en estudios bioqumicos y ultraestructurales de la capa
ticos urinarios), anticolinrgicos o espasmolticosa superficial del urotelio, las clulas en paraguas y las molculas de
Infeccin urinaria o prosttica durante los 3 ltimos mesesa adherencia. Esto podra aportar un conocimiento ms exhaustivo
Herpes genital activo
acerca de la patogenia de la CI.
Vaginitisa
Cncer de tero, cuello uterino, vagina o uretra durante los 5 lti-
mos aosa ANOMALAS ULTRAESTRUCTURALES
Clculos vesicales o ureteralesa Los estudios ultraestructurales de muestras de biopsia de vejiga
Divertculo uretrala
tras una hidrodistensin han revelado varias caractersticas dis-
Antecedentes de cistitis por ciclofosfamida o qumica o de tuber-
culosis o cistitis por radiacin
tintivas. Se observan anomalas en todos los componentes tisu-
Tumores vesicales benignos o malignos lares de la pared de la vejiga, incluyendo clulas tisulares, tejido
intersticial, vasos sanguneos y nervios intrnsecos. Estas carac-
NOTA: estos criterios son los originales y estn cambiando. tersticas comprenden un urotelio con alteracin de la barrera de
a
Criterios de exclusin relativos. permeabilidad y un recambio acelerado, perfiles anormales de
Gillenwater JY, Wein AJ. Summary of the National Institute of Arthritis, Diabetes,
Digestive and Kidney Diseases Workshop on Interstitial Cystitis, National Institutes of clulas del msculo detrusor y lesin de los nervios intrnsecos y
Health. Bethesda, MD, 28-29 de agosto de 1987. J Urol 1988;140:203. paredes de los vasos sanguneos. Tambin se observa una ingur-
388 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos

gitacin de lquido significativa, con edema difuso o loculado de INFLAMACIN NEURGENA

las clulas tisulares y el tejido extracelular. Los linfocitos son el
La inflamacin neurgena podra proporcionar el nido para la
componente predominante, distribuidos de forma heterognea
induccin, establecimiento y cronicidad de las diversas altera-
por todo el tejido. Se identifican mastocitos activados con facili-
ciones tisulares que se observan en la CI. Otros procesos en que
dad adyacentes a los nervios intrnsecos, aunque se observan con
quiz est implicada la inflamacin neurgena son el sndrome
menos frecuencia cerca de los vasos sanguneos y en el suburotelio.
del intestino irritable, vulvodinia, migraas, fibromialgia y escle-
Estas caractersticas distintivas son ms prominentes y extensas
rosis mltiple. Los mastocitos se localizan en proximidad estre-
en las biopsias obtenidas de zonas con glomerulaciones (hemo-
cha a los sistemas nerviosos perifrico y central. Adems, se ha
rragias submucosas) despus de una hidrodistensin diagnstica.
constatado una asociacin ntima entre los mastocitos y las fibras
Estas caractersticas, aunque reconocibles, son menos llamativas
nerviosas sensitivas en los sistemas tegumentario, respiratorio y
en cuanto a intensidad y grado de distribucin en las biopsias
digestivo.
de zonas con un aspecto cistoscpico normal del revestimiento
La excitacin de los nervios sensitivos, en especial de fi-
de la vejiga. En otros estudios se ha identificado que la orina de
bras C pequeas del dolor, desencadena un proceso inflamato-
pacientes con CI presenta una concentracin disminuida de fac-
rio por medio de la liberacin de neuropptidos (sustancia P) y
tor de crecimiento epidrmico fijador de heparina (HB-EGF) y
pptido relacionado con el gen de la calcitonina. La sustancia P
un aumento de un supuesto factor antiproliferativo. Se ha demos-
provoca vasodilatacin y un aumento de la vasopermeabilidad
trado que el HB-EGF se incrementa hasta cerca de unos valores
y activa a los mastocitos, lo que origina una lesin con mayor
normales con la hidrodistensin. El factor antiproliferativo y el
permeabilidad de las superficies epiteliales. Diversos fenmenos
HB-EGF se normalizan despus de la neuromodulacin sacra. La
o factores desencadenan inflamacin neurgena. Entre ellos des-
anomala en la permeabilidad epitelial o disfuncin de las clulas
tacan: a) cistitis bacteriana o el antgeno del microorganismo; b)
de transicin condujo al desarrollo de la prueba de sensibilidad
un incremento de la concentracin de estrgenos; c) toxinas de
al potasio.
origen endgeno y exgeno, incluidos frmacos, sus metabolitos
y determinados alimentos, y d) un mediador potente, como la
MASTOCITOS histamina liberada por los mastocitos activados. A medida que
avance el conocimiento relativo a la inflamacin neurgena y la
Los mastocitos analizados desde un punto de vista ultraestruc-
funcin de la activacin de los mastocitos (fig. 29-2), evolucio-
tural en la CI se encuentran relacionados ntimamente con las
nar el diagnstico y tratamiento de la CI.
fibras y terminales nerviosas en el suburotelio y se identifican
en el intersticio del detrusor, a menudo prximos a los nervios
y vasos sanguneos. Los mastocitos son esenciales para la apari- Diagnstico
cin de reacciones de hipersensibilidad alrgica. Su activacin y
El sndrome doloroso vesical es un diagnstico de exclusin
posterior desgranulacin desencadenan la secrecin de muchas
(v. cuadro 29-1). Las pacientes no pueden tener datos de cistitis
sustancias qumicas biolgicamente activas. Estas sustancias en-
provocada por infeccin, uso de ciclofosfamida u otras sustan-
globan histamina, serotonina, citocinas, neuropptidos (sustancia
cias qumicas, radiacin o tuberculosis. No pueden existir otras
P) y pptido intestinal vasoactivo. Estos mediadores, en especial
infecciones, como vaginitis, uretritis, Ureaplasma uretral o herpes
la histamina, intervienen en las reacciones estimuladoras, como
genital. Tambin han de descartarse divertculos uretrales, carci-
vasodilatacin, infiltracin por leucocitos y angiogenia.
nomas de vejiga y carcinomas in situ. No obstante, las pacientes
Se ha propuesto que un recuento de mastocitos elevado en
con sndrome doloroso vesical pueden tener trastornos concomi-
la muscular de la vejiga es una caracterstica histopatolgica diag-
tantes de las vas urinarias inferiores o el suelo plvico.
nstica de la CI y se ha recomendado el uso de mastocitosis del
detrusor como un nombre ms apropiado de la CI. Se han pro-
puesto diferentes valores de recuentos de mastocitos en la capa
del detrusor como marcador diagnstico. Estos valores y su vali-
dez son controvertidos. Se ha identificado mastocitosis del detru-
sor en el 20 al 65% de las pacientes con CI; las pacientes con CI
del tipo lcera clsica o en fase avanzada llegan a presentar un Agresin de la vejiga
porcentaje incluso mayor. Recientemente, algunos investigadores
han intentado comparar el cociente de mastocitos entre el detru-
sor y la mucosa y la relacin de las fibras nerviosas con los mas-
tocitos. La ultraestructura del mastocito, determinada mediante Ms lesin Activacin de fibras C
microscopia electrnica, ha demostrado la proximidad entre los Liberacin de sustancia P
nervios y mastocitos activados. Se est investigando la activacin
de los mastocitos y la consiguiente liberacin de mediadores
como origen de algunos de los sntomas y datos cistoscpicos que
se observan en caso de CI. La investigacin actual con respecto Escape de potasio Activacin de mastocitos
al intersticio y liberacin de histamina
a la funcin de los mastocitos en la CI ha deparado tres resul-
tados: a) la asociacin ntima y la interaccin entre los masto-
citos y los nervios intrnsecos en la pared de la vejiga; b) la poca
probabilidad, si no incompatibilidad, de un mecanismo patog- Lesin de la
nico inmunolgico de hipersensibilidad inmediata mediada por capa epitelial
la inmunoglobulina E, y c) la relacin del estrs y las hormonas
femeninas con la CI. Figura 29-2 Patogenia de la cistitis intersticial.

ANAMNESIS
La polaquiuria (ms de ocho micciones durante las horas de
vigilia), la nicturia (ms de dos micciones durante las horas de
sueo), el tenesmo vesical, la presin suprapbica con el llenado
de la vejiga, el dolor vesical y la dispareunia son los sntomas ms
frecuentes. Los sntomas secundarios comprenden quemazn
durante o despus de la miccin, sensacin de un vaciamiento de
la vejiga disminuido, dificultad para comenzar a orinar, interrup-
cin del chorro urinario, doble miccin, dolor referido al abdo-
men, regin lumbar o porcin medial de los muslos, flatulencia
abdominal, dolor uretral posmiccional, incontinencia sin sensa-
cin o hiperactividad del detrusor. Ha de registrarse la intensidad
y duracin de cada brote durante el ao precedente. El mdico
tambin debe indagar acerca de las infecciones urinarias previas,
tipos de incontinencia, nmero de partos, ciruga plvica previa,
radioterapia, quimioterapia, tratamientos anteriores, anteceden-
tes menstruales, antecedentes de endometriosis, traumatismos
del sistema nervioso central y dispareunia. Con frecuencia, las
pacientes consultan inicialmente por un solo sntoma, como
tenesmo vesical/polaquiuria, nicturia o dolor. Se pedir a todas
las pacientes que lleven un diario miccional (v. fig. 14-1) y cum-
plimenten el ndice de sntomas y problemas de OLeary-Sant
(fig. 29-3). Tambin puede utilizarse el cuestionario de dolor
plvico, tenesmo vesical y polaquiuria (PUF, pelvic pain urgency
and frequency) que se ha validado recientemente. Los anteceden-
tes mdicos incluirn las enfermedades acompaantes, como
migraas, fibromialgia, sinusitis, hipersensibilidad a frmacos,
sndrome seco (xeroftalma, xerostoma), sndrome de Sjgren,
vulvodinia y sndrome del intestino irritable.
EXPLORACIN FSICA
Las exploraciones abdominal y de la espalda detectan la presencia
de dolor a la palpacin costovertebral y de dolor a la palpacin o
masas abdominales. Los genitales externos se examinan en busca
de signos de infeccin y vulvodinia (dolor a la palpacin vulvar o
de las glndulas de Bartholin). La exploracin plvica incluye un
cultivo vaginal y uretral, en caso de proceder, la evaluacin de sig-
nos de vaginitis atrfica o una carncula uretral y una citologa, si
est indicada. Una palpacin cuidadosa y una perineometra ayu-
dan a evaluar los msculos del suelo plvico para descartar una
disfuncin de ste (la incapacidad de contraer y relajar de forma
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ptima los msculos del suelo plvico). La evaluacin del sostn
de la vejiga y los rganos plvicos se lleva a cabo en las posicio-
nes ginecolgica y de bipedestacin para determinar y graduar
la hipermovilidad del cuello de la vejiga, cistoceles, enteroceles,
prolapsos uterinos, rectoceles y descensos perineales. La pared
posterior de la vejiga y la uretra han de palparse para comprobar
la existencia de dolor a la palpacin o masas y se realizar una
exploracin bimanual para detectar masas plvicas o anexiales y
ndulos dolorosos. Tambin se efecta una exploracin rectova-
ginal para evaluar el dolor a la palpacin a lo largo de los liga-
mentos uterosacros. Por ltimo, una exploracin neurourolgica
determina la presencia del reflejo bulbocavernoso y grada la
sensibilidad perineal y la fuerza del esfnter anal.
EVALUACIN DE LABORATORIO Y RADIOLGICA
La evaluacin de laboratorio inicial ha de incluir anlisis de
orina, urocultivo con antibiograma y determinacin del volumen
de orina residual posmiccional (mediante sondaje o ecografa
vesical). La citologa de orina se encuentra indicada en presencia
Captulo 29 Sndromes dolorosos vesicales 389
de hematuria y tenesmo vesical persistente. Un diario miccio-
nal durante 24 h mide el aporte y la eliminacin de lquidos, el
nmero y la cantidad de micciones y el nmero e intensidad de
los episodios de prdidas. Una ecografa renal, pielografa intra-
venosa (PIV) o tomografa computarizada (TC) est indicada en
presencia de hematuria, antecedentes de infecciones urinarias
recidivantes o antecedentes de ciruga plvica. Una cistouretro-
grafa miccional (CUGM) resulta til para descartar un reflujo
vesicoureteral y evaluar el cuello de la vejiga en las pacientes con
incontinencia o divertculos suburetrales concomitantes. La reso-
nancia magntica (RM) define mejor la uretra cuando se evala
la existencia de un divertculo uretral. Una cistoscopia con la
paciente despierta est indicada en presencia de hematuria, infec-
ciones urinarias persistentes o recurrentes o sospecha de fstulas
o divertculos uretrales.
PRUEBA DE SENSIBILIDAD AL POTASIO
Parsons (1996) dise la prueba de sensibilidad al potasio (PSP)
para medir la permeabilidad epitelial. La instilacin de una
solucin de cloruro de potasio (ClK) en una vejiga normal no
desencadena tenesmo vesical ni dolor (cuadro 29-2). Cuando la
vejiga de una paciente presenta un epitelio permeable, la mezcla
de ClK difunde con facilidad a travs de las clulas de transicin
y estimula los nervios sensitivos, lo que provoca tenesmo vesical
y dolor. Parsons constat que el 70% de las pacientes con CI pre-
sentaban provocacin de los sntomas, mientras que tan slo el
4% de las mujeres normales respondan con dolor. Un estudio
reciente ha revelado que el 84% de las pacientes con una puntua-
cin mayor de 14 en el cuestionario PUF tiene una PSP positiva.
CISTOSCOPIA
La cistoscopia es tanto diagnstica como teraputica. La cistoscopia
con hidrodistensin de la vejiga se ha realizado tradicionalmente
bajo anestesia general o regional. Nuestra experiencia indica que
la sedacin intravenosa, la instilacin vesical de clorhidrato de
bupivacana y el bloqueo del nervio pudendo son alternativas diag-
nsticas y teraputicas eficaces con una morbilidad mnima y una
mayor satisfaccin postoperatoria de las pacientes. La cistoscopia
se practica para descartar otras causas de sntomas persistentes y
hematuria, as como para buscar datos caractersticos de CI (ta-
bla 29-1). La lcera de Hunner clsica, una zona de eritema con vasos
pequeos que irradian desde una cicatriz plida central despus de
llenar la vejiga, se identifica en tan slo el 8% de las pacientes con
CI. Los lugares de biopsias previas y el carcinoma in situ pueden
confundirse con lceras. Antes de la hidrodistensin se efecta una
valoracin global de la vejiga y se evala el grado de hipervasculari-
zacin y cicatrizacin lineal (leve, moderado o intenso). La hidro-
distensin se realiza llenando la vejiga bajo gravedad a 80 cm H2O
con compresin uretral durante 2 a 7 min. A continuacin se vaca
la vejiga, en busca de un efluente terminal hemorrgico, y se mide
la capacidad (>350 y )350 ml se definen como una CI en estadio
precoz y tardo, respectivamente). Se ha comunicado que la capaci-
dad vesical media es de 575 ml en las pacientes con CI y de 1.115 ml
en las mujeres sin sntomas miccionales irritativos persistentes. Al
volver a distender la vejiga se determina la presencia e intensidad de
las glomerulaciones, unas hemorragias petequiales a modo de fresa.
No todas las pacientes con sntomas significativos tienen glomeru-
laciones o una capacidad vesical reducida. Una biopsia de vejiga
se practica despus de la hidrodistensin para reducir el riesgo de
perforacin. La biopsia descarta la presencia de un carcinoma in
situ e infeccin y puede cuantificar el nmero de mastocitos en la
390 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos

Marque la mejor respuesta para cada pregunta.

1. Durante el ltimo mes, con cunta frecuencia ha sentido la necesidad intensa de orinar con poco aviso o sin previo aviso?
Puntuacin Puntuacin
[ ] En absoluto [0] [ ] En torno a la mitad de las veces [3]
[ ] Menos de 1 de cada 5 veces [1] [ ] Ms de la mitad de las veces [4]
[ ] Menos de la mitad de las veces [2] [ ] Casi siempre [5]

2. Durante el ltimo mes, ha tenido que orinar menos de 2 h despus de acabar de orinar?
Puntuacin Puntuacin
[ ] En absoluto [0] [ ] En torno a la mitad de las veces [3]
[ ] Menos de 1 de cada 5 veces [1] [ ] Ms de la mitad de las veces [4]
[ ] Menos de la mitad de las veces [2] [ ] Casi siempre [5]

3. Durante el ltimo mes, con qu frecuencia se ha tenido que levantar habitualmente para orinar por la noche?
Puntuacin Puntuacin
[ ] Ninguna [0] [ ] 3 veces por noche [3]
[ ] Una vez por noche [1] [ ] 4 veces por noche [4]
[ ] 2 veces por noche [2] [ ] 5 o ms veces por noche [5]

4. Durante el ltimo mes, ha experimentado dolor o quemazn en la vejiga?

Puntuacin Puntuacin
[ ] En absoluto [0] [ ] Habitualmente [3]
[ ] A veces [1] [ ] Casi siempre [4]
[ ] Con bastante frecuencia [2]

ndice de problemas de la cistitis intersticial (ICPI)

Durante el ltimo mes, en qu grado le ha supuesto un problema cada una de las situaciones siguientes?

1. Miccin frecuente durante el da?

Puntuacin Puntuacin
[ ] Ningn problema [0] [ ] Problema medio [3]
[ ] Problema muy pequeo [1] [ ] Problema importante [4]
[ ] Problema pequeo [2]

2. Levantarse por la noche para orinar?

Puntuacin Puntuacin
[ ] Ningn problema [0] [ ] Problema medio [3]
[ ] Problema muy pequeo [1] [ ] Problema importante [4]
[ ] Problema pequeo [2]

3. Necesidad de orinar con poco aviso?

Puntuacin Puntuacin
[ ] Ningn problema [0] [ ] Problema medio [3]
[ ] Problema muy pequeo [1] [ ] Problema importante [4]
[ ] Problema pequeo [2]

4. Quemazn, dolor, molestias o presin en la vejiga?

Puntuacin Puntuacin
[ ] Ningn problema [0] [ ] Problema medio [3]
[ ] Problema muy pequeo [1] [ ] Problema importante [4]
[ ] Problema pequeo [2]

(Las pacientes sin CI obtendrn una puntuacin menor de 6 en cualquiera de estos ndices).
Figura 29-3 ndice de sntomas de la cistitis intersticial de OLeary-Sant.

lmina propia y el msculo detrusor. El diagnstico de CI no puede
descartarse basndose en unos datos cistoscpicos normales; los
hallazgos de glomerulaciones y un efluente terminal hemorrgico
sugieren el diagnstico de CI. Una capacidad por debajo de 350 ml
o la presencia de una lcera de Hunner confirma el diagnstico de
CI tarda. Puede practicarse una laparoscopia simultnea cuando
existe dolor a la palpacin de los anejos uterinos, antecedentes de
ciruga plvica previa, infertilidad, una ecografa plvica anormal,
sospecha de endometriosis, dismenorrea o dispareunia en ausencia
de vulvodinia.
PRUEBAS URODINMICAS
Las evaluaciones urodinmicas se llevan a cabo en pacientes
con sntomas de hipersensibilidad para evaluar las caractersti-
cas siguientes: volumen a la primera sensacin de llenado de la

CUARO 29-2 PRUEBA DE SENSIBILIDAD AL POTASIO
Medida de la permeabilidad epitelial: solucin de ClK (40 ml;
400 mEq/l)
Vejiga normal con epitelio intacto: el ClK no desencadena sntomas
Disfuncin epitelial: el K+ difunde por las clulas de transicin y
estimula los nervios sensitivos, lo que provoca tenesmo vesical o
dolor
Respuesta positiva: ausencia de respuesta al H2O; *2 en la respuesta
al ClK (escala, 0-5)
vejiga, primer deseo de orinar, deseo intenso de orinar, aumento
de la sensibilidad vesical, capacidad cistomtrica mxima, disten-
sibilidad del detrusor, presencia o ausencia de hiperactividad del
detrusor y reproduccin del dolor vesical o los sntomas de las
pacientes. Las pacientes con CI manifiestan con frecuencia sn-
tomas indicativos de una vejiga hiperactiva. La ICS se refiere al
trmino vejiga hiperactiva como una enfermedad de la fase de
almacenamiento diagnosticada mediante urodinamia. La hiper-
actividad del detrusor es una observacin urodinmica que se
caracteriza por contracciones involuntarias del detrusor durante
la fase de llenado que pueden surgir de manera espontnea o ser
provocadas. Las pacientes con trastornos por hipersensibilidad
presentan a menudo un aumento de la sensibilidad vesical y dolor
vesical durante la cistometra de llenado. El aumento de la sensi-
bilidad vesical es una nueva observacin urodinmica de la ICS
durante la cistometra de llenado y se define como una primera
sensacin precoz de llenado de la vejiga (o un deseo precoz de
orinar) o un deseo intenso y precoz de orinar, que aparece a un
volumen vesical bajo y que persiste.
Jarvis (1982) defini el tenesmo vesical sensitivo como una
primera sensacin anormal con un llenado de la vejiga inferior
a 75 ml y una capacidad vesical menor de 400 ml en ausencia de
contracciones involuntarias de la vejiga. La primera sensacin de
llenado normal surge entre 50 y 150 ml, con un primer deseo
de orinar entre 200 y 500 ml y una capacidad mxima entre 400
y 700 ml. Kirkemo et al. (1997) observaron que las pacientes
reclutadas en el estudio NICDB mostraron una correlacin entre
la frecuencia diurna, nocturna y durante 24 h comunicada y el
volumen a la primera sensacin de orinar (VPSO) y el volumen a
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la capacidad cistomtrica mxima (VCCM). El VPSO disminuy
conforme aument la frecuencia durante las horas de vigilia. Las
pacientes que orinaron cinco veces durante las horas de vigilia
tuvieron un VPSO medio de 114 81 frente a 74 61 ml en las
que orinaron ms de quince veces. De manera anloga, tambin
se observ esto con el VCCM, con unos volmenes medios de
244 149 frente a 184 114 ml, respectivamente, en las que
orinaron cinco y ms de quince veces. Se apreci esta misma ten-
dencia con la nicturia y la frecuencia miccional durante 24 h. Las
pacientes con una frecuencia miccional durante 24 h superior a
Tabla 29-1 Datos cistoscpicos ms frecuentes en la cistitis intersticial
Iniciales
Glomerulaciones (hemorragias submucosas petequiales)
Hipervascularizacin y cicatrizacin lineal
Efluente terminal hemorrgico tras la hidrodistensin
Captulo 29 Sndromes dolorosos vesicales 391
quince veces al da presentaron un VPSO medio de 70 59 ml y
un VCCM de 190 112 ml.
Adems de comparar los sntomas de una paciente con los
datos urodinmicos, se ha constatado una correlacin entre
los datos urodinmicos, los datos cistoscpicos y la intensidad
de la enfermedad de una paciente. La mayora de los autores
han observado una disminucin del volumen a la primera sen-
sacin de orinar y la capacidad cistomtrica mxima. Nigro et
al. (1997) compararon los resultados de 150 mujeres participan-
tes en el NICDB que se sometieron a una cistoscopia, sobredis-
tensin vesical y urodinamia. El volumen medio a la primera
sensacin de orinar fue de 81 64 ml y el volumen medio a la
capacidad mxima, de 198 107 ml. Muchos autores consideran
que las mujeres con una lcera de Hunner presentan una forma
ms intensa de CI. En el estudio NICDB se comprob que las
pacientes con una lcera de Hunner tenan un volumen medio a
la primera sensacin de 34,7 20,5 ml. Este volumen fue estads-
ticamente inferior al de aquellas mujeres sin lceras de Hunner.
Ninguno de los criterios urodinmicos fue estadsticamente sig-
nificativo cuando se relacion con la presencia o ausencia de un
efluente hemorrgico, la presencia y el grado de glomerulaciones,
la presencia de contracciones involuntarias de la vejiga o las pre-
siones al final del llenado. En 26 pacientes (17,5%) de este estudio
aparecieron contracciones involuntarias de la vejiga. Otros estu-
dios han revelado que el 5-26% de las mujeres con el complejo
sintomtico de CI tienen contracciones involuntarias de la vejiga.
Los criterios de exclusin originales de CI incluyeron las contrac-
ciones involuntarias de la vejiga; hoy en da constituye un tema de
debate. Sin embargo, parece existir una relacin entre la intensi-
dad de los sntomas de una paciente y los datos urodinmicos.
En la actualidad no se conocen valores urodinmicos espe-
cficos que diagnostiquen una CI o sirvan para predecir los datos
cistoscpicos caractersticos de la enfermedad. Las pacientes con
el complejo sintomtico de unas vas urinarias inferiores hiper-
sensibles tienden a tener una primera sensacin precoz de llenado
de la vejiga, una disminucin del volumen a la primera sensacin
de orinar y una disminucin de la capacidad mxima durante los
estudios urodinmicos.
SNDROME URETRAL
El sndrome uretral, una parte del espectro del sndrome dolo-
roso vesical, se consider un diagnstico independiente durante
un tiempo. Ahora parece tratarse de un estadio leve o precoz de
CI (v. fig. 29-1). La ICS define el sndrome doloroso uretral como
la aparicin de un dolor uretral episdico y recidivante, habitual-
mente al orinar, con polaquiuria diurna y nicturia, en ausencia
de una infeccin confirmada u otros procesos evidentes. El sn-
drome uretral se caracteriza por sntomas parecidos a los de la
CI: polaquiuria, tenesmo vesical, nicturia, disuria, dolor uretral
y sensacin de un vaciamiento de la vejiga disminuido. Algunos
Tardos
Capacidad vesical <300 ml
lceras de Hunner
392 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos

subgrupos de pacientes separan especficamente el dolor uretral

del dolor vesical. Al igual que en otros trastornos por hipersen- CUADRO 29-3 DIETA ANTIINFLAMATORIA
sibilidad, han de excluirse el resto de diagnsticos. De particular
importancia en el caso del dolor uretral es la exclusin de cistitis, *Bebidas alcohlicas
incluidas cistitis bacterianas y tuberculosis, as como de diver- Manzanas
Zumo de manzana
sas enfermedades de transmisin sexual, tales como Chlamydia,
Meln cantalupo
Trichomonas vaginalis, Gardnerella, micoplasmas genitales, her- *Bebidas carbonatadas
pes genital y virus del papiloma humano. Un estado hipoestrog- Chile y otros alimentos especiados
nico puede producir sntomas de sndrome uretral. Los sntomas *Ctricos, incluidos limones, limas, naranjas y pomelos
de sndrome uretral tambin pueden ser provocados por reaccio- *Caf (puede usarse descafeinado o Kava)
nes de hipersensibilidad alrgica relacionadas con productos de Arndanos
higiene personal y exposicin externa a otras sustancias qumi- Uvas
cas, como cloro y espermicidas. En el momento de la cistoscopia Melocotones
pueden identificarse estenosis uretrales, divertculos u otras ano- *Pia
malas anatmicas. Por ltimo, muchas pacientes con CI precoz Ciruelas
*Bayas
o sndrome uretral presentan una disfuncin del suelo plvico o
*T
espasticidad de los msculos plvicos que podra responder a bio- Infusin de hierbas
rretroalimentacin o fisioterapia. *Tomates
El diagnstico y los tratamientos son semejantes a los de la CI. *Vinagre y otros condimentos
Histricamente, se consideraba que la dilatacin uretral resultaba Aguacate
til al aliviar las glndulas uretrales infectadas. En la bibliografa no Pltanos
existen estudios controlados que confirmen el efecto beneficioso *Quesos, especialmente los de tipo brie curados y tiernos
de la dilatacin uretral. Normalmente, estas pacientes responden al *Chocolate (puede usarse chocolate blanco)
tratamiento del trastorno subyacente. Una vez descartados el resto Carne de vaca en conserva
de trastornos, las pacientes se benefician de la aplicacin de medi- Judas
Nueces
das conservadoras similares a las de la CI en estadio precoz.
Ciruelas y uvas pasas
Pan de centeno
Yogur y nata
TRATAMIENTO DEL SNDROME DOLOROSO *Aspartamo y sacarina
VESICAL *Cebollas
*Pimienta
Tras la exclusin del resto de diagnsticos, el sndrome doloroso Vitaminas amortiguadas con aspartamo
vesical puede tratarse con xito en ms del 85% de las pacientes
Las entradas con asterisco corresponden a los alimentos que las pacientes con CI y
mediante una combinacin de modalidades anecdticas y con- vulvodinia deben evitar.
vencionales. Un abordaje multidisciplinario y los regmenes de Las entradas sin asterisco slo pueden ingerirse con moderacin. Las entradas con
cuidados personales son los ms satisfactorios. asterisco deben evitarse por completo siempre que sea posible.
La dieta con restriccin de cidos es ms eficaz cuando se ingieren 2 l de agua a diario
El tratamiento inicial debe estimular el reentrenamiento de y se alcaliniza la orina.
la vejiga, aliviar los sntomas miccionales irritativos, potenciar la
cicatrizacin de los posibles defectos del revestimiento vesical y
corregir la disfuncin del suelo plvico con un tono elevado. El
hecho de aprender a llevar un diario miccional, haciendo hinca-
pi en la hora y la cantidad de consumo de lquidos, la cantidad y das conservadoras, se pasa al diagnstico mediante cistoscopia,
el tiempo entre las micciones y los comentarios acerca de la exa- hidrodistensin de la vejiga, biopsia de vejiga y videourodinamia
cerbacin de los sntomas con el consumo de alimentos y lquidos o urodinamia en la consulta, en funcin de los sntomas y los
y la actividad, ayuda a formular esquemas de consumo y evacua- antecedentes (fig. 29-4).
cin durante un perodo de 24 h. Una hidratacin suficiente con
sorbos frecuentes de agua durante las horas de vigilia contribuye
Hidrodistensin de la vejiga
a diluir la orina. La miccin siguiendo un esquema regular puede
disminuir significativamente los escapes y el dolor. Por ejemplo, La hidrodistensin de la vejiga bajo anestesia mejora los sn-
se recomienda orinar cada 2 h cuando en el diario miccional apa- tomas en el 30-54% de las pacientes. Aquellas con una mejo-
recen dolor o escapes a intervalos superiores a cada 2 h. Por otro ra significativa durante 6 meses o ms son candidatas a una
lado, si la paciente orina con frecuencia, el hecho de aguantar nueva hidrodistensin. Se desconoce la fisiologa por la que esta
la vejiga para aumentar el intervalo miccional en 10-15 min por tcnica mejora los sntomas. En las pacientes con una capaci-
semana durante un perodo de 3 meses puede disminuir signi- dad inferior a 600 ml bajo anestesia, el resultado teraputico
ficativamente la polaquiuria, sobre todo cuando se controla el fue excelente en el 26% y regular en el 29%, en comparacin
dolor. Una dieta baja en potasio y cidos (cuadro 29-3) y un neu- con un 12% y un 43%, respectivamente, en aquellas con una
tralizador del cido, como el glicerofosfato de calcio, disminuyen capacidad mayor de 600 ml. Las pacientes en quienes fracasa
los sntomas en el 40-65% de los casos (tabla 29-2). Es posible que la hidrodistensin deben comenzar a tomar frmacos orales. El
la adicin de analgsicos vesicales o espasmolticos disminuya tratamiento oral comprende polisulfato de pentosano (PPS),
an ms los sntomas de hipersensibilidad. Los anticolinrgicos, antidepresivos (amitriptilina), antihistamnicos (hidroxizina), _-
como el tartrato de tolterodina o el cloruro de oxibutinina, tam- bloqueadores, anticonvulsivos, miorrelajantes y opiceos (figu-
bin ayudan a reducir los sntomas. Cuando fracasan estas medi- ra 29-5).
 Captulo 29 Sndromes dolorosos vesicales 393

Tabla 29-2 Sensibilidad a los alimentos en las pacientes con cistitis intersticiala
Alimento Exacerbacin N (%) Empeoramiento de los sntomas (h) Cantidad de alimento

Pizza 91 (45,5) 0-4 1-2 porciones

Tomate 125 (62,5) 0-2 1 racin
Alimentos muy condimentados 111 (55,5) 0-2 1 racin
Caf 119 (59,5) 0-2 1 taza
Zumo o fruta cida 125 (62,5) 0-2 1 racin o vaso
Bebida carbonatada 114 (57,0) 0-2 1 vaso
Alcohol 106 (53,0) 0-2 1 vaso
Chocolate 82 (41,0) 0-2 1 tableta

a
Refleja los resultados de una encuesta de 200 pacientes con el complejo sintomtico de CI. Se les formularon una serie de preguntas con respecto a los alimentos y situaciones que
exacerbaban los sntomas. Esta tabla presenta el tipo de alimentos que exacerbaron con mayor frecuencia los sntomas de las pacientes, el tiempo hasta la exacerbacin y la cantidad
de alimento necesaria para la exacerbacin.

Trastornos por hipersensibilidad de las vas urinarias inferiores

Tenesmo vesical/polaquiuria sndrome uretral cistitis intersticial

Anamnesis: Tenesmo vesical: deseo intenso de orinar acompaado de temor a un escape o dolor
Polaquiuria, nicturia, dolor plvico, suprapbico, perineal o uretral, dispareunia
Sntomas > 6 meses, sensacin de vaciamiento incompleto, dolor al rellenar la vejiga
Disuria, funcin intestinal, diario miccional
NICDB: polaquiuria > 8 durante las horas de vigilia, nicturia > 2 h de sueo

AM: Inclusin: ciruga plvica previa

Exclusin: cistitis (por radiacin, bacteriana, qumica); neoplasia genitourinaria
o ginecolgica maligna previa
Analtica: Urocultivo y citologa negativos
Radiologa: Microhematuria inexplicada o ciruga plvica previa
Estudio por imagen de las vas urinarias superiores, pielografa intravenosa (PIV)
o ecografa y cistoscopia

Exploracin plvica: Dolor a la palpacin de la vejiga o uretra, disfuncin del suelo plvico, prolapso
Descartar: divertculo uretral, herpes genital, vaginitis, uretritis, masa anexial

Tratamiento conservador
Dieta baja en cidos, alcalinizacin
Mejora
urinaria, anticolinrgicos, analgsicos

Seguimiento
Sin mejora
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Diagnstico
Cistoscopia, hidrodistensin, biopsia vesical
Sin datos de tumores ni clculos
Glomerulaciones positivas tras la hidrodistensin
y eflujo terminal hemorrgico
Figura 29-4 Algoritmo diagnstico en las muje-
Urodinamia: tenesmo vesical sensitivo res con trastornos por hipersensibilidad de las vas
Prueba de sensibilidad al potasio: positiva urinarias inferiores. AM, antecedentes mdicos;
NICDB, National Interstitial Cystitis Data Base.

Tratamiento farmacolgico corregir el defecto de permeabilidad en la capa de GAG. En un

POLISULFATO DE PENTOSANO (PPS)
El PPS es un polisacrido sulfatado sinttico con propiedades de
GAG sulfatados y afinidad por las mucosas. Su uso se fundamenta
en el concepto de estabilizar la permeabilidad urotelial (la capa de
GAG) para evitar que los solutos irritantes presentes en la orina
alcancen el intersticio vesical. Se excreta en la orina y trata de
ensayo clnico aleatorizado se apreci una mejora de los snto-
mas (en su mayor parte, dolor) del 38% en comparacin con una
respuesta del 18% en el grupo placebo durante un perodo de
tratamiento de 3 meses. Una revisin posterior del tratamiento a
largo plazo (hasta 3 aos) con PPS revel que las pacientes presen-
taron una mejora del 42 al 62% de los sntomas generales (dolor
y tenesmo vesical). Este estudio tambin puso de relieve que el
frmaco es seguro y eficaz durante 3 aos. El reciente Grupo de
394 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos

Tratamiento del sndrome doloroso vesical

Dieta baja en cidos, alcalinizacin urinaria, anticolinrgicos, biorretroalimentacin,

Mejora control del estrs, correccin de los problemas intestinales, nutricionista

Seguimiento Sin mejora

Mejora durante
6 meses Cistoscopia e hidrodistensin

Repetir la sobredistensin teraputica Sin mejora

Antidepresivos Antihistamnicos Construccin mucosa Otros frmacos

Amitriptilina 10-75 mg al acostarse Hidroxicina 25-75 mg al da Pentosano 100 mg 3 v/da L-arginina 1,5 g/da
Doxepina 10-75 mg al acostarse Anticonvulsivos, benzodiacepinas
Paroxetina 10-20 mg al acostarse Opioides con la asistencia de un
Fluoxetina 20 mg al da especialista en dolor o neurlogo

Mejora
Sin mejora

Instilaciones vesicales
Seguimiento Fracaso de la medicacin oral
o brote durante la misma
DMSO 50 ml, heparina 10.000 unidades, triamcinolona 10 mg,
44 mEq NaHCO3
Heparina 10.000 U diarias
Bupivacana al 0,5%, hidrocortisona, NaHCO3, gentamicina, heparina

Protocolos de investigacin
Neuromodulacin
Toxina botulnica
Amitriptilina
Biomarcadores

Figura 29-5 Tratamiento de las mujeres con trastornos por hipersensibilidad de las vas urinarias inferiores. BCG, bacilo de Calmette-Gurin.

ensayos clnicos sobre la CI (financiado por los NIH) no detect
efectos clnicos beneficiosos del PPS frente a placebo en un estu-
dio piloto aleatorizado. Aparecen efectos secundarios en menos
del 5% de las pacientes, que consisten en alopecia, diarrea, nu-
seas y cefalea. Este frmaco debe tomarse durante 6 meses o ms
para lograr su eficacia.
vacin de mastocitos confirmada por biopsia. En un estudio de
90 pacientes, el 40% present una reduccin de las puntuaciones
de sntomas con hidroxizina hasta un mximo de 75 mg al da. El
motivo por el que la hidroxizina resulta eficaz no se conoce plena-
mente; algunas teoras consisten en estabilizacin de los mastoci-
tos, propiedades anticolinrgicas y un efecto sedante.

ANTIDEPRESIVOS OTROS FRMACOS ORALES

La mayor parte de las pacientes con CI presentan ira, ansiedad,
depresin o astenia provocada por la falta de sueo y el dolor cr-
nico. Los antidepresivos tricclicos actan como anticolinrgicos
centrales y perifricos que bloquean la recaptacin de serotonina
y noradrenalina y poseen propiedades antihistamnicas. La ami-
triptilina se inicia habitualmente con una dosis baja, 10 a 25 mg
antes de acostarse con ajuste hasta 75 mg y tomado 1 h antes de
acostarse (se avisar a las pacientes de que se sentirn cansadas
durante 12 h despus de tomar la medicacin). Puede adminis-
trarse sustitutos cuando los efectos secundarios son inaceptables.
Entre ellos figuran clorhidrato de doxepina, 10 a 75 mg 1 h antes
de acostarse; clorhidrato de paroxetina, 10 a 20 mg antes de acos-
tarse, o clorhidrato de fluoxetina, 20 mg al da.
ANTIHISTAMNICOS
Se ha comprobado que la hidroxizina aporta alivio sintomtico,
sobre todo en las pacientes con antecedentes de alergias o acti-
Entre el 10 y el 15% de las pacientes con CI manifiestan un dolor
intenso e implacable. La L-arginina, un inhibidor de la xido
ntrico sintetasa y suplemento alimentario, disminuy significati-
vamente el dolor cuando se tom a diario durante 6 meses a una
dosis de 1,5 g al da. Despus de la oportuna evaluacin funcional
pueden administrarse antiinflamatorios, opioides, anticonvulsi-
vos o miorrelajantes y ajustarse a menudo en coordinacin con
un especialista en dolor.
Instilaciones vesicales
Las instilaciones vesicales se reservan para los casos que no
responden al tratamiento oral y los que evolucionan bien con
el tratamiento oral pero tienen un brote de los sntomas. Una
mezcla habitual consta de 50 ml de dimetil-sulfxido (DMSO),
10.000 unidades de heparina, 10 mg de triamcinolona y 44 mEq
de NaHCO3 instilada una vez a la semana durante 6 semanas.

Las propiedades farmacolgicas del DMSO incluyen efectos
antiinflamatorios y analgsicos, disolucin del colgeno, rela-
jacin muscular y liberacin de histamina por los mastocitos.
La heparina es un GAG que se piensa que remeda la actividad
del revestimiento mucopolisacrido de la vejiga. Con la mezcla
con DMSO se ha logrado una mejora de los sntomas durante
6 meses en el 78% de las pacientes que recibieron seis trata-
mientos semanales. La administracin intravesical por la propia
paciente de heparina (20.000 unidades en 10 ml de agua estril)
a diario durante 4 a 12 meses ha deparado una tasa de respuesta
del 60% o mayor. Una combinacin de bupivacana al 0,5%,
heparina, hidrocortisona, NaHCO3 y gentamicina (pH 6,5),
administrada a pacientes con CI y antecedentes de infecciones
urinarias recurrentes, provoc una mejora en el 78% de ellas,
que lleg a persistir 6 meses.
La aplicacin intravesical de cido hialurnico, un GAG,
logr una tasa de respuesta del 71% que se mantuvo durante
6 meses. Sin embargo, en dos ensayos aleatorizados y controlados
recientes no se han identificado efectos clnicos beneficiosos. El
bacilo de Calmette-Gurin (BCG), un producto inmungeno que
se utiliza para tratar el carcinoma de clulas de transicin super-
ficial de la vejiga, se encuentra en investigacin como alternativa
al tratamiento por instilacin. Algunos estudios preliminares en
pacientes con CI han revelado una tasa de respuesta del 60% (en
comparacin con una tasa de respuesta a placebo del 27%), que
persisti durante al menos 6 meses. Recientemente, la resinife-
ratoxina (RTX), un agonista del receptor de vanililoides, no ha
presentado efectos beneficiosos significativos con respecto a los
controles en un ensayo aleatorizado y controlado.
Neuromodulacin sacra
En estudios prospectivos se ha demostrado que la neuromodu-
lacin sacra ayuda a disminuir los sntomas relacionados con el
sndrome de tenesmo vesical-polaquiuria y los trastornos mic-
cionales. En varios estudios pequeos se ha comprobado que
las pacientes logran una reduccin significativa de los sntomas
con la neuromodulacin S3. Estudios recientes han revelado una
reduccin del 60 al 70% del dolor y los sntomas de las vas uri-
narias inferiores, que se mantiene por encima de 2 aos. Vase
una descripcin profunda de la terapia de neuromodulacin en
el captulo 31.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Sntomas resistentes
Es posible que las pacientes con un dolor incontrolable, a pesar
de un ensayo suficiente con intervenciones conservadoras, como
fisioterapia, biorretroalimentacin y tratamientos orales e intra-
vesicales, se beneficien de la valoracin en una consulta especia-
lizada en dolor. La distraccin del dolor mediante el uso de
estimulacin elctrica transcutnea puede resultar til. En los
estudios se describe una mejora de los sntomas dolorosos del
26% en las pacientes con CI no ulcerosa y del 54% en aquellas
con CI ulcerosa. En el tratamiento del dolor crnico se han uti-
lizado bloqueos nerviosos epidurales. La inflamacin neurgena
continuada de la vejiga puede dar lugar a fibrosis e isquemia neu-
rolgica o una distrofia simptica refleja. El dolor de CI resistente
puede responder a una serie de bloqueos nerviosos epidurales.
Las tcnicas de denervacin perifrica (citlisis) y central
(neurectoma o rizotoma presacra) fueron populares en la dcada
de los aos setenta y ochenta. Desafortunadamente, la duracin de
los resultados era breve y las tasas de complicaciones, altas.
Captulo 29 Sndromes dolorosos vesicales 395
La ciruga se considera el ltimo recurso en las pacientes con
CI. La neuromodulacin quiz sea el paso ms adecuado antes de la
ciruga invasiva. Menos del 10% de las pacientes no muestran res-
puesta al resto de modalidades teraputicas y se someten a ciruga.
La cistoplastia de refuerzo, utilizando leon, ciego o colon con una
cistectoma supratrigonal, se populariz a comienzos de la dcada
de los aos ochenta. An no se ha determinado el destino del intes-
tino reforzado. Estas pacientes pueden experimentar dolor o snto-
mas recidivantes y el autosondaje (necesario hasta en el 80% de los
casos) de la vejiga y uretra inflamadas puede resultar doloroso. En
el segmento intestinal puede surgir una infiltracin por mastocitos
y contraccin. Por consiguiente, el uso de la cistoplastia de refuerzo
ha de reservarse para los raros casos de pacientes con CI que tienen
una capacidad vesical pequea y no manifiestan dolor.
La modalidad de tratamiento quirrgico aceptada en la actua-
lidad es la derivacin urinaria (asa o conducto ileal, derivacin
continente o reservorio), con o sin cistectoma. Antes de elegir
la derivacin urinaria como tratamiento del dolor incontrolable,
se recomienda una evaluacin psicolgica. Un bloqueo epidural
diferencial ayuda a distinguir entre dolor psicgeno, simptico y
somtico. Las tasas de xito comunicadas de la derivacin urina-
ria rondan el 70%. El mdico y la paciente eligen entre una deri-
vacin continente (reservorio) o un asa (conducto) ileal. Varios
casos de sntomas recidivantes (inflamacin del reservorio) han
llevado a los cirujanos a recomendar un asa ileal.
La derivacin urinaria sin cistectoma resulta en especial
atractiva en las mujeres ms jvenes con la esperanza de encon-
trar una curacin y deshacer posiblemente la derivacin. Se ha
notificado morbilidad por la vejiga in situ hasta en el 80% de las
pacientes. Estas complicaciones comprenden piovejiga (67%),
hemorragia (23%), dolor intenso (13%) y espasmo incontrola-
ble (17%). Muchas de estas pacientes precisarn una cistecto-
ma. Nuestra propia experiencia ha puesto de manifiesto que las
mujeres con derivaciones continentes presentan espasmos signi-
ficativos del reservorio. La cistouretrectoma total se encuentra
indicada en las pacientes con dolor uretral para evitar el dolor
persistente derivado del remanente uretral. Ha de informarse a las
pacientes de la posibilidad de que persista el dolor plvico con la
derivacin urinaria, con o sin cistectoma.
TENDENCIAS FUTURAS
Un abordaje multidisciplinario del tratamiento de las pacientes
con trastornos dolorosos de las vas urinarias inferiores es com-
prensivo y coste-efectivo (cuadro 29-4). Un equipo dedicado al
CUADRO 29-4 MIEMBROS DE UN EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO DE CI
Urlogo
Urogineclogo
Gastroenterlogo
Cirujano colorrectal
Reumatlogo o internista
Nutricionista
Psiclogo (terapia contra el estrs, conductista y sexual)
Fisioterapeuta (biorretroalimentacin)
Neuropsiquiatra
Especialista en el tratamiento qumico e invasivo del dolor
Especialista en acupuntura o toterapia
396 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos
suelo plvico obtiene una anamnesis detallada, una exploracin
fsica y una actitud diagnstico-teraputica basndose en las
perspectivas de varias especialidades. El urlogo, urogineclogo
o especialista en el suelo plvico valora inicialmente a la paciente.
Un gastroenterlogo o cirujano colorrectal resulta til porque
muchas mujeres presentan un sndrome del intestino irritable
o estreimiento. Un reumatlogo o internista debe evaluar la
situacin mdica general y autoinmunitaria de la paciente por-
que muchas presentan un debilitamiento crnico o tienen las
caractersticas sistmicas de la CI (fibromialgia, migraas, sinusi-
tis, hipersensibilidad a frmacos). Hasta el 70% de los casos con
sntomas intensos presentan una disfuncin del suelo plvico,
que se trata de manera conservadora con fisioterapia (ejercicio,
masaje miofascial y terapia manual) o biorretroalimentacin,
con o sin estimulacin elctrica. Un psiclogo tiene una funcin
inestimable para ensear tcnicas de reduccin del estrs, como
autovisualizacin, autohipnosis, baos, respiracin profunda y
meditacin. El tratamiento conductista, que comprende el desa-
rrollo de mecanismos de afrontamiento, resolucin de problemas
y terapia sexual, tambin es muy til. El asesoramiento nutri-
cional resulta beneficioso en toda paciente con una enfermedad
dolorosa o crnica. Un neuropsiquiatra (especialista en el trata-
miento qumico del dolor) y un anestesilogo (especialista en el
tratamiento invasivo del dolor) hacen que un dolor incontrolable
sea tolerable para la mayora de las pacientes.
La medicina complementaria ha sido eficaz en el tratamiento
de la CI. La acupuntura redujo el dolor en un 50% como mnimo
en ms del 60% de las pacientes tras una media de doce trata-
mientos. De forma anecdtica, la fitoterapia llega a resultar til
en el 75% de los casos. Los suplementos nutricionales pueden ser
tiles para reforzar el sistema inmunitario en las pacientes con
una enfermedad de larga evolucin.
Un abordaje de investigacin multidisciplinario mejorar la
capacidad de estudiar la epidemiologa, el diagnstico y el trata-
miento de la CI. La obtencin de mayores fondos para la investi-
gacin clnica y de ciencia bsica ayudar a definir la poblacin
con trastornos del suelo plvico por hipersensibilidad, identificar
marcadores de la etiologa y eficacia del tratamiento, determinar
el efecto de las hormonas sobre estos trastornos y definir crite-
rios de valoracin para los protocolos de tratamiento. Los ensayos
aleatorizados y controlados sin sesgos sobre la prevencin de la CI,
mediante el tratamiento apropiado y oportuno de los trastornos
por hipersensibilidad de las vas urinarias inferiores, mejorarn
la calidad de la salud plvica de las mujeres. El incremento de los
fondos para educacin del pblico, formacin de los estudiantes
de medicina y residentes y formacin de profesionales de aten-
cin primaria permitir el acceso al tratamiento en un momento
ms temprano del espectro de la hipersensibilidad y el dolor.
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 Disfuncin miccional
y retencin urinaria
Victor W. Nitti y Nicole Fleischman
NEUROFISIOLOGA DE LA MICCIN 399
EVALUACIN DE LA DISFUNCIN MICCIONAL 401
CLASIFICACIN DE LA DISFUNCIN MICCIONAL 402
CAUSAS ESPECFICAS DE DISFUNCIN MICCIONAL: DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO 402
Disfuncin miccional neurgena 403
Disfuncin miccional no neurgena 406
CONCLUSIONES 409
Disfuncin miccional y disfuncin de las vas urinarias inferiores son
trminos que se utilizan para describir diversos problemas relacio-
nados con la capacidad de la vejiga de almacenar o vaciar la orina.
Retencin urinaria es la incapacidad de completar la fase de evacua-
cin del ciclo miccional y, con frecuencia, representa la etapa final
de la disfuncin miccional. Desde un punto de vista fisiolgico,
puede haber problemas con la vejiga, el orificio de salida o ambos.
La disfuncin miccional se manifiesta clnicamente con sntomas
de las vas urinarias inferiores (SVUI), que pueden definirse como
sntomas de almacenamiento (polaquiuria, tenesmo vesical, nic-
turia e incontinencia de urgencia) o de vaciamiento (disminucin
de la fuerza del chorro, vaciamiento incompleto, dificultad para
comenzar a orinar, esfuerzos para orinar y retencin urinaria). Los
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sntomas no siempre se correlacionan con el proceso subyacente
y existen numerosas afecciones que cursan con cuadros pareci-
dos. Por tanto, un reto habitual consiste en determinar la etiologa
concreta responsable. En muchos casos, la disfuncin miccional
puede explicarse por enfermedades neurolgicas, modelos de con-
ducta aprendidos, causas congnitas, causas adquiridas o por una
obstruccin iatrgena del orificio de salida de la vejiga. En este
captulo se explican la miccin normal y los fenmenos fisiopa-
tolgicos que dan lugar a una evacuacin anormal, as como la
evaluacin y el tratamiento de las mujeres con tipos concretos de
problemas miccionales.
NEUROFISIOLOGA DE LA MICCIN
La miccin normal se lleva a cabo por la activacin del reflejo
miccional (fig. 30-1). Se trata de un fenmeno coordinado que
se caracteriza por la relajacin del esfnter uretral estriado, una
contraccin del detrusor, la apertura del cuello de la vejiga y la
uretra y el inicio del flujo de orina (fig. 30-2). Este reflejo se inte-
30
gra en el centro pontino de la miccin, que se localiza en la por-
cin rostral del tronco enceflico. Tambin hay un centro sacro de
la miccin ubicado en S2-S4, mediante el cual puede contraerse
la vejiga con independencia de la informacin cortical y pontina.
No obstante, el centro pontino de la miccin, por medio de sus
vas nerviosas que llegan al centro sacro de la miccin, es respon-
sable de la miccin coordinada y voluntaria. Los sistemas ner-
viosos autnomo y somtico desempean un papel fundamental
en la funcin de las vas urinarias inferiores. La miccin normal
se produce cuando la vejiga responde a una tensin umbral por
medio de sus mecanorreceptores. A fin de evitar una aparicin
aleatoria, en la coordinacin del almacenamiento de la orina y la
miccin intervienen vas inhibidoras y facilitadoras del sistema
nervioso central (SNC).
La miccin depende de un reflejo medulobulbomedular
que se transmite a travs del centro pontino de la miccin, el cual
recibe informacin de la corteza cerebral, cerebelo, ncleos basa-
les, tlamo e hipotlamo, y es la va comn final que se comunica
con las motoneuronas vesicales. Gran parte de la informacin
procedente de los centros suprapontinos parece inhibidora, aun-
que tambin intervienen algunas influencias facilitadoras. Las
reas facilitadoras centrales son la porcin anterior de la pro-
tuberancia y la porcin posterior del hipotlamo, mientras que
las inhibidoras comprenden corteza cerebral, ncleos basales y
cerebelo. El cerebelo tambin participa en el mantenimiento del
tono de la musculatura estriada del suelo plvico y la coordina-
cin entre la contraccin vesical y la relajacin de los msculos
estriados periuretrales. Dado que la mayor parte de la informa-
cin suprapontina que llega al centro pontino de la miccin es
inhibidora, la interrupcin de esta informacin (p. ej., acciden-
te cerebrovascular, atrofia cerebral, enfermedad de Parkinson,
tumor o traumatismo cerebral) ocasiona a menudo una activi-
dad incontrolada del detrusor, o hiperreflexia, mientras que el
reflejo miccional se encuentra intacto. Cuando la miccin se
ve afectada por lesiones suprapontinas, suele caracterizarse por
una prdida del control voluntario. Las contracciones no inhibi-
das del detrusor pueden originar polaquiuria, tenesmo vesical e
incontinencia de urgencia. El riesgo de manifestar complicacio-
nes urolgicas es escaso porque la miccin est coordinada, aun
cuando no sea voluntaria.
Desde el punto de vista anatmico, las dos reas de la mdula
espinal responsables de transmitir informacin aferente desde las
vas urinarias inferiores son los fascculos espinotalmicos late-
400 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos
Mdula
lumbar
Mdula
sacra
Figura 30-1 Diagrama de las vas reflejas que intervienen
en la miccin (segn deGroat). Los signos ms y menos indi-
can, respectivamente, acciones sinpticas excitadoras e inhi-
bidoras. No se representan la conexin del centro pontino de
la miccin con la corteza cerebral y otras regiones suprapon-
tinas. (De deGroat WC, Booth AM. Physiology of the urinary
bladder and urethra. Ann Intern Med 1980;92[parte 2]:312.)
rales y las columnas posteriores. Los fascculos espinotalmicos
laterales contienen vas ascendentes que se encargan de transmitir
la sensibilidad vesical y desencadenar la evacuacin. Los impulsos
sensitivos propioceptivos que se generan en el msculo vesical y
los msculos estriados periuretrales viajan por las columnas pos-
teriores. El centro pontino de la miccin controla la informacin
eferente que se transmite a la vejiga y el esfnter externo por medio
de dos regiones independientes. La regin medial es responsable
de la informacin motora que llega al msculo detrusor de la
vejiga a travs de los fascculos reticuloespinales relacionados con
los grupos de clulas intermediolaterales sacras, que contienen
neuronas parasimpticas preganglionares que forman la inerva-
cin motora del msculo detrusor de la vejiga. La estimulacin
elctrica de esta regin provoca una disminucin inmediata de
la electromiografa (EMG) del suelo plvico y la presin uretral,
seguido de un incremento de la presin intravesical (miccin
normal). La regin lateral tiene proyecciones especficas a travs
de los fascculos corticoespinales hacia el ncleo de Onuf en la
mdula sacra, que contiene motoneuronas que inervan el suelo
plvico, incluidos los esfnteres uretral y anal. La estimulacin
elctrica de esta regin ocasiona un aumento rpido de la presin
uretral y la EMG del suelo plvico, pero un incremento escaso de
la presin intravesical (almacenamiento normal).
El almacenamiento y la evacuacin de la orina dependen
de la integracin nerviosa a nivel perifrico, medular y central.
En condiciones normales, la distensin de la vejiga provoca una
Centro de la miccin
Ganglio
simptico
Vejiga
urinaria
Ganglio
parasimptico
Esfnter
uretral
Nervio pudendo
descarga de bajo grado de los nervios aferentes. Esto causa una
respuesta inhibidora refleja en la vejiga a travs del nervio hipo-
gstrico y una respuesta estimuladora en el esfnter externo a tra-
vs del nervio pudendo. Al incrementarse la distensin, se activan
fibras aferentes A-delta mielnicas. Estas fibras ascienden por la
mdula espinal hasta el centro pontino de la miccin. Aqu se
recibe informacin central, en su mayor parte inhibidora, desde
los centros suprapontinos. Cuando no se desea orinar, puede inte-
rrumpirse el reflejo miccional. En caso de desearlo, se inicia una
transmisin eferente al plexo plvico, a nivel S2-S4, a travs de la
mdula espinal. En ltimo trmino, se enva el mensaje estimu-
lador a la vejiga por medio del nervio plvico. Al mismo tiempo,
se envan mensajes inhibidores a las vas hipogstrica y pudenda
que permiten la relajacin de los mecanismos esfinterianos y una
miccin coordinada.
La inervacin perifrica de la vejiga y los esfnteres interno y
externo depende de los nervios plvico, hipogstrico y pudendo.
La informacin eferente parasimptica que se dirige a la vejiga
surge de la columna celular intermediolateral de S2-S4 y viaja por
fibras preganglionares a travs del nervio plvico hasta el plexo
plvico localizado a ambos lados del recto, a partir del cual las
fibras posganglionares inervan la vejiga. Los nervios simpti-
cos eferentes que llegan a la vejiga y la uretra se originan en la
columna celular intermediolateral de D10-L2 en forma de fibras
preganglionares que viajan a los ganglios localizados en el plexo
hipogstrico superior, del que surge el nervio hipogstrico, que

Figura 30-2 Representacin urodinmica del ciclo de la miccin. Obsrvese que, durante el llenado, se genera una contraccin involuntaria del detrusor
(flecha) acompaada de un aumento de la actividad del esfnter externo segn lo representado por el incremento de la actividad EMG (reflejo de defensa). La
contraccin disminuye y, a continuacin, se produce una evacuacin normal (flecha larga). En primer lugar, se produce una relajacin del esfnter externo seguido
de una contraccin voluntaria del detrusor e inicio del flujo.
contiene las eferencias simpticas posganglionares hacia la vejiga
y la uretra. El nervio pudendo lleva la informacin somtica desde
S2-S4 al esfnter externo. La lesin de cualquiera de estos nervios
o sus ramas puede provocar una denervacin parcial o completa
del rgano efector afectado.
Adems de las vas neurofisiolgicas, hay otros factores far-
macolgicos responsables de la miccin normal. Las vas urinarias
inferiores son ricas en receptores colinrgicos y adrenrgicos. Los
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
receptores muscarnicos se localizan en el cuerpo de la vejiga y se
activan por la liberacin parasimptica de acetilcolina para inducir
una contraccin vesical. Asimismo, los receptores `-adrenrgicos
presentes en el detrusor provocan relajacin en respuesta a un
incremento de la concentracin de adenosinmonofosfato (AMP)
cclico. En el cuello de la vejiga y la uretra, los receptores _-adre-
nrgicos son responsables del aumento del tono uretral y la eleva-
cin de la presin intrauretral durante la estimulacin simptica
a travs del nervio hipogstrico. Todos estos tipos de receptores
han constituido la base de la farmacoterapia de las vas urinarias
inferiores. Los anticolinrgicos son capaces de provocar relajacin
vesical al inhibir las vas parasimpticas; los _-agonistas se han uti-
lizado en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo.
EVALUACIN DE LA DISFUNCIN MICCIONAL
La evaluacin de los SVUI en las mujeres se inicia con una anam-
nesis exhaustiva. Debe centrarse en el tipo y la duracin de los
sntomas, as como en los hbitos miccionales a lo largo del
Captulo 30 Disfuncin miccional y retencin urinaria 401
Flujo
Volumen
Pves
Pabd
Pdet
EMG
tiempo. Normalmente, los sntomas de evacuacin (obstructivos)
no suponen una queja frecuente en las mujeres. Aunque es cierto
que muchas mujeres con obstruccin refieren sntomas de alma-
cenamiento (irritativos) notables, no han de pasarse por alto los
sntomas de evacuacin. Dos estudios recientes han revelado que,
con un ndice alto de sospecha y un interrogatorio cuidadoso, se
identifican sntomas de evacuacin en el 71-76% de las mujeres
con obstruccin. Los sntomas de almacenamiento fueron algo
ms frecuentes (del 79 al 92% de las mujeres con obstruccin).
Unos antecedentes mdicos, quirrgicos, obsttricos/ginecolgi-
cos, neurolgicos y urolgicos completos pueden descubrir posi-
bles causas de disfuncin miccional. Cuando los sntomas son
agudos y la etiologa de la obstruccin aguda est clara, el trata-
miento debe tener como objetivo aliviar la causa evidente.
Una exploracin fsica completa representa la siguiente parte
de la evaluacin. Se prestar especial atencin a una exploracin
sistemtica de la vagina y la pelvis. En primer lugar se inspeccio-
nar la mucosa para detectar cambios atrficos, as como signos
de ciruga previa. Tambin puede observarse la posicin de la ure-
tra, el cuello de la vejiga y la vejiga en reposo y con los esfuerzos
para determinar el grado de prolapso de la pared vaginal anterior
(hipermovilidad uretral y cistocele). Somos partidarios de emplear
la pala posterior de un pequeo espculo vaginal para retraer la
pared posterior de la vagina a fin de visualizar la pared anterior.
Puede utilizarse una prueba del hisopo para cuantificar la hiper-
movilidad uretral. Tambin ha de evaluarse la presencia de una
incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). Se llevar a cabo una eva-
luacin del tero para determinar su sostn y posicin. En caso de
402 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos
histerectoma previa, son importantes el sostn y la posicin de la
cpula vaginal. El prolapso uterino o apical son posibles causas de
obstruccin. Tras finalizar la exploracin de la pared vaginal ante-
rior, se rota la pala del espculo y se inspeccionan la pared posterior
y el vrtice. De forma semejante a otras formas de prolapso, el de
la pared vaginal posterior, incluidos rectoceles y enteroceles poste-
riores, puede causar obstruccin y disfuncin miccional. Se realiza
una exploracin bimanual para determinar la presencia de masas
plvicas (como fibromas) que tambin pueden ocasionar o contri-
buir a la disfuncin miccional. En las pacientes con SVUI tambin
se efectuar una exploracin neurourolgica. Se prestar atencin CLASIFICACIN DE LA DISFUNCIN
a las funciones sensitiva y motora de los nervios sacros, lo que en-
globa el tono del esfnter anal, la sensibilidad perineal, el reflejo
bulbocavernoso y anal, la fuerza de las extremidades inferiores y los
reflejos tendinosos profundos (rodilla y tobillo). Una exploracin
neurolgica cuidadosa ayuda a confirmar una sospecha de enfer-
medad o descubrir una lesin desconocida.
Adems de la anamnesis y la exploracin fsica, varias pruebas
sencillas pueden aportar perspectivas acerca de la causa de SVUI. Se
lleva a cabo un anlisis de orina (con cultivo, en caso de estar indi-
cado) de forma sistemtica. Los diarios con registro del aporte y la
eliminacin resultan tiles para cuantificar los sntomas, los hbitos
miccionales y la diuresis. Adems, se anotarn los diversos episodios
y tipos de incontinencia (esfuerzo, urgencia, inconsciente). La deter-
minacin incruenta del flujo urinario y el volumen residual posmic-
cional (RPM) permite hacerse una buena idea del modo en que una
paciente vaca la vejiga. Aunque estas pruebas no permiten deter-
minar por qu la evacuacin o el vaciamiento son anormales (p. ej.,
alteracin de la funcin del detrusor frente a obstruccin), pueden
dar lugar a una evaluacin ms exhaustiva mediante urodinamia.
Por tanto, consideramos que el flujo urinario y el volumen RPM son
pruebas de cribado adecuadas en una mujer con SVUI.
Los estudios urodinmicos forman parte importante de la
evaluacin de la disfuncin miccional femenina. Sin embargo,
siempre debe tenerse en mente que slo es parte de la evalua-
cin que debe utilizarse junto con el resto de la misma. Los datos
urodinmicos incoherentes con los sntomas o episodios de la
paciente que se producen durante los estudios y que no son nada
tpicos para ella durante la actividad normal fuera del laborato-
rio de urodinamia deben interpretarse con precaucin. Siempre
aconsejamos el uso de urodinamia multicanal con determina-
cin simultnea de la presin vesical y abdominal y la presin
del detrusor de sustraccin durante el llenado y la evacuacin
(v. fig. 30-2). La fase de llenado (cistometra) valora la capacidad
de la vejiga de almacenar orina con eficacia por lo que hace a su
estabilidad, distensibilidad y capacidad. Un anlisis de presin-
flujo durante la evacuacin evala la contractilidad vesical y la
resistencia del orificio de salida de la vejiga. Puede agregarse una
EMG para evaluar la musculatura del suelo plvico y el esfnter
externo. Hemos comprobado que la videourodinamia es especial-
mente til para confirmar y localizar una obstruccin anatmica
o funcional. La adicin de radioscopia simultnea del orificio de
salida de la vejiga descubrir con frecuencia una obstruccin que
no se habra detectado nicamente mediante la urodinamia mul-
ticanal. Cuando no se dispone de videourodinamia, la evaluacin
radiolgica sigue siendo til para evaluar un vaciamiento incom-
pleto. Una cistografa en bipedestacin en posiciones anteropos-
terior, oblicua y lateral, con y sin esfuerzos, evala el grado de
prolapso vesical y uretral y el desplazamiento o distorsin de la
vejiga. Una cistouretrografa de evacuacin analizar la vejiga, el
cuello de la vejiga y la uretra durante la evacuacin, y es impor-
tante para descubrir anomalas anatmicas.
El componente final de la evaluacin es una cistouretrosco-
pia, cuando proceda. La cicatrizacin, plegamiento o desviacin
de la uretra, sobre todo despus de ciruga previa, puede ser res-
ponsable de un vaciamiento incompleto. Rara vez se identifica
una lesin uretral responsable de la obstruccin. La exploracin
de la vejiga puede descubrir una lesin (p. ej., un tumor o cl-
culo), as como identificar algunos de los cambios relacionados
con una obstruccin o retencin.
MICCIONAL
En el pasado se han propuesto muchos sistemas complejos de cla-
sificacin de la disfuncin miccional, sin embargo no poseen una
orientacin diagnstica y teraputica. Hemos comprobado que
el ms til es el sistema de clasificacin funcional, propuesto por
Wein (1981) y revisado en el captulo 5. Este sistema sencillo y
prctico de clasificacin puede aplicarse con facilidad a nuestros
criterios diagnsticos (p. ej., urodinamia). Igual de importante
resulta el poder elegir opciones teraputicas basndose en esta
clasificacin.
La clasificacin funcional de Wein se fundamenta en un cono-
cimiento sencillo del almacenamiento de la orina y la miccin. Para
que se produzca un almacenamiento y una evacuacin normales
de la orina, debe haber una funcin adecuada y coordinada de la
vejiga y su orificio de salida. Por consiguiente, en trminos anat-
micos sencillos, la disfuncin miccional puede dividirse en:
1. Disfuncin vesical.
2. Disfuncin del orificio de salida de la vejiga (cuello de la
vejiga, uretra, esfnter externo).
3. Disfuncin combinada de la vejiga y el orificio de salida.
De manera anloga, los efectos de estos problemas pueden
clasificarse en:
1. Incapacidad de almacenar la orina.
2. Incapacidad de vaciar la orina.
3. Incapacidad de almacenar y vaciar la orina.
En este captulo se divide la disfuncin miccional en neu-
rgena y no neurgena. Asimismo, la disfuncin miccional no
neurgena y la obstruccin pueden clasificarse en funcionales o
anatmicas.
CAUSAS ESPECFICAS DE DISFUNCIN
MICCIONAL: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El tratamiento de la disfuncin miccional viene determinado por
varios factores. Ante todo est el posible peligro para las vas uri-
narias superiores relacionado con unas presiones altas de alma-
cenamiento o la incapacidad de vaciar la vejiga. Aunque esto es
menos frecuente en la disfuncin miccional no neurgena, cual-
quier indicio de descompensacin de las vas superiores (hidro-
nefrosis, elevacin del nitrgeno ureico en sangre [BUN] y la
creatinina) ha de recibir una atencin inmediata. Luego viene
el grado de molestia provocado por los sntomas de la paciente.
En muchos casos, el tratamiento emprico representa un primer
paso oportuno en las pacientes con sntomas de disfuncin mic-
cional. En las mujeres sin enfermedades neurolgicas cuyos sn-
 Captulo 30 Disfuncin miccional y retencin urinaria 403

tomas principales son de almacenamiento (como incontinencia
de urgencia), y que presentan capacidad de vaciamiento, un ciclo
de tratamiento anticolinrgico o un programa de entrenamiento
vesical (con o sin biorretroalimentacin), resulta eficaz para ali-
viar los sntomas de vejiga hiperactiva. En los casos en que el
diagnstico no est claro, o cuando coexisten un vaciamiento y
almacenamiento anormales, se requiere un estudio diagnstico
ms exhaustivo. Esto mismo es aplicable cuando fracasa el trata-
miento emprico y en los casos de disfuncin miccional relacio-
nada con una enfermedad neurolgica. En todas estas situaciones
suele estar indicada una investigacin adicional mediante estu-
dios urodinmicos. En estas circunstancias, la causa especfica de
la disfuncin miccional determinar el tratamiento.
Es importante diferenciar la disfuncin miccional neur-
gena de la no neurgena. Esta ltima categora se debe a menudo
a una obstruccin del orificio de salida de la vejiga, que puede ser
funcional, como en caso de miccin disfuncional y obstruccin
primaria del cuello de la vejiga (OPCV), o anatmica, como en
caso de prolapso del suelo plvico u obstruccin posquirrgica.
En la tabla 30-1 se ofrece un listado completo de las causas de
obstruccin del orificio de salida de la vejiga en las mujeres.
Disfuncin miccional neurgena
Las enfermedades neurolgicas pueden ejercer efectos importantes
sobre el sistema urinario, lo que abarca tanto a las vas urinarias
superiores como a las inferiores. Es habitual que muchos clnicos
empleen libremente el trmino vejiga neurgena para describir una
vejiga que no funciona con normalidad. Sin embargo, a la hora de
valorar una disfuncin miccional neurgena, resulta esencial ser
ms exacto en su evaluacin y clasificacin. En condiciones idea-
les debe realizarse de una manera prctica con fines diagnsticos y
teraputicos. Por tanto, los objetivos al evaluar a las pacientes con
disfuncin miccional neurgena consisten en determinar los efec-
tos de la enfermedad neurolgica, sobre todo en el sistema urinario
(no slo la vejiga), de tal modo que pueda aplicarse un tratamiento
para aliviar los sntomas y evitar la lesin de las vas urinarias supe-
riores e inferiores. En caso de enfermedad neurolgica, es impor-
tante recordar que los sntomas no siempre indican la magnitud
con que la enfermedad afecta a las vas urinarias.
Al evaluar una disfuncin miccional neurgena es preciso
tener en cuenta procesos patolgicos en todos los niveles de iner-
vacin (cuadro 30-1). Por ejemplo, las lesiones suprapontinas
(p. ej., atrofia cerebral, accidente cerebrovascular o tumor cere-
bral) provocan una prdida de la informacin inhibidora que
llega al centro pontino de la miccin con las consiguientes con-
tracciones vesicales no inhibidas, una situacin conocida como
hiperactividad neurgena del detrusor. Los reflejos esfinterianos no
se encuentran afectados y puede producirse una evacuacin coor-
dinada no inhibida.
Clnicamente, la interrupcin de las vas nerviosas que conec-
tan el centro pontino con el centro sacro de la miccin (p. ej.,
lesiones medulares) suele originar contracciones vesicales no
inhibidas (hiperactividad neurgena del detrusor) y una descoor-
dinacin entre la vejiga y el esfnter externo o disinergia detrusor-
esfnter externo (DDEE). La DDEE se caracteriza por contracciones
simultneas del detrusor y el esfnter externo. Las contraccio-
nes involuntarias del detrusor causan incontinencia y las contrac-

Tabla 30-1 Causas anatmicas y funcionales de obstruccin del orificio de salida de la vejiga en las mujeres
Obstruccin anatmica Obstruccin funcional

A. Procesos inflamatorios A. Disinergia detrusor-esfnter

1. Fibrosis del cuello de la vejiga
2. Estenosis ureteral
3. Vaginitis/uretritis atrfica
4. Estenosis del meato
5. Carncula uretral
6. Quiste/absceso en glndulas de Skene
7. Divertculo uretral
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

B. Prolapso plvico B. Miccin disfuncional

1. Pared anterior de la vagina
2. Pared posterior de la vagina
3. Apical (prolapso uterino/enterocele)
C. Neoplasias C. Obstruccin primaria del cuello de la vejiga
1. Carcinoma de uretra
2. Carcinoma de vejiga
D. Causas ginecolgicas (compresin extrnseca)
1. Retroversin del tero
2. Leiomioma en el segmento uterino inferior o la vagina
3. Carcinoma de vagina
4. Carcinoma de cuello uterino
E. Obstruccin iatrgena
1. Intervenciones antiincontinencia
2. Dilataciones uretrales mltiples
3. Escisin/reconstruccin de la uretra
F. Otras causas
1. Vlvulas uretrales
2. Ureterocele ectpico
3. Clculos vesicales
404 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos
CUADRO 30-1 RESUMEN DE LAS LESIONES
IDENTIFICADAS EN LAS DISFUNCIONES
Lesiones suprapontinas
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis mltiple
Conmocin
Tumor cerebral
Sndrome de Shy-Drager
Hidrocefalia normotensiva
Lesiones pontinas y medulares sacras
Vasculopata medular
Lesin medular
Esclerosis mltiple
Mielodisraa
Tabes dorsal
Estenosis raqudea
Hernia discal
Lesiones infrasacras y perifricas
Agenesia sacra
Lesin medular
Sndrome de la cola de caballo
Herpes zster
Tabes dorsal
Ciruga plvica radical
ciones involuntarias del esfnter, obstruccin del orificio de salida
de la vejiga y retencin urinaria. La DDEE se observa a menudo
en caso de lesiones medulares suprasacras, esclerosis mltiple y,
con menos frecuencia, en caso de mielodisplasia y lesiones lum-
bosacras. La DDEE no tratada puede dar lugar a unas presiones
altas de almacenamiento (prdida de distensibilidad vesical) con
aparicin de reflujo vesicoureteral, hidronefrosis, urolitiasis y
sepsis de origen urolgico. Las lesiones medulares suprasacras
tambin originan una prdida de informacin supramedular; no
obstante, la complejidad de la disfuncin miccional resultante
depende de la altura y el carcter completo de la lesin. Tambin
puede interrumpirse la informacin que llega a los esfnteres, con
la consiguiente DDEE. Una lesin medular completa dar lugar
a la aparicin de un reflejo miccional medular. Las fibras aferen-
tes C amielnicas excitan las neuronas sacras y desencadenan una
contraccin vesical. Adems, la relajacin incompleta del esfn-
ter externo provoca una contraccin contra un orificio de salida
cerrado con la consiguiente incontinencia, retencin y prdida
final de distensibilidad vesical.
Las lesiones medulares infrasacras y nerviosas perifricas
ocasionan generalmente una prdida de sensibilidad y contrac-
tilidad, lo que deriva en una vejiga dilatada, hiperdistensible y
arreflxica. El esfnter externo tambin puede ser deficiente en
contractilidad y tono. Las lesiones neurolgicas que interfieren en
el arco reflejo sacro se observan con mayor frecuencia en pacien-
tes con mielodisplasia, cistopata diabtica, roturas discales y
tumores medulares bajos. Todas ellas pueden eliminar la miccin
refleja y ocasionar diversos grados y combinaciones de arreflexia
del detrusor, deficiencia intrnseca del esfnter uretral y parli-
sis del esfnter estriado uretral externo.
La informacin precedente resulta til cuando se evala a
pacientes con enfermedades neurolgicas concretas. Sin embargo,
el clnico siempre ha de tener en mente que las lesiones neurol-
gicas pueden ser completas o incompletas. Por consiguiente,
las manifestaciones exactas de una enfermedad o lesin particular
en una paciente dada no son absolutamente previsibles. Por con-
siguiente, se recomienda una evaluacin urolgica completa en
los casos de disfuncin miccional neurgena. Un buen ejemplo
de una enfermedad que puede afectar a las vas urinarias infe-
riores de diversas maneras es la esclerosis mltiple, una afeccin
frecuente en mujeres jvenes y de edad madura. Dado que pue-
de afectar a varias zonas del SNC, sus manifestaciones urolgi-
cas comprenden hiperactividad del detrusor, hiperactividad del
detrusor con DDEE y disminucin o ausencia de la contractilidad
del detrusor. Estas dos ltimas manifestaciones pueden originar
problemas con el vaciamiento de la vejiga.
La evaluacin urodinmica forma parte integral de la valo-
racin de las pacientes con sospecha de una disfuncin miccional
neurolgica (fig. 30-3). La incontinencia, que es un sntoma habitual
en estas personas, puede ser secundaria a hiperactividad neurgena
del detrusor, disminucin de la distensibilidad o incompetencia
esfinteriana. nicamente la urodinamia multicanal pondr de
manifiesto el proceso subyacente. La incontinencia secundaria a
disfuncin vesical puede medirse mediante la presin del detrusor
en el punto de escape (PDPE). La PDPE es la cantidad de presin
del detrusor, en ausencia de un aumento de la presin abdominal,
necesaria para causar incontinencia. La PDPE es un reflejo directo
de la cantidad de resistencia que ofrece el esfnter externo; cuanto
mayor es la resistencia (como en el caso de DDEE), ms alta es la
PDPE. Las presiones altas de almacenamiento son potencialmente
peligrosas para las vas urinarias superiores. McGuire et al. (1981)
han demostrado que unas presiones de almacenamiento mayores
de 40 cm H2O se asocian a un deterioro de las vas superiores. La
incontinencia secundaria a disfuncin esfinteriana puede medirse
mediante la presin abdominal en el punto de escape (PAPE) o
con una maniobra de Valsalva. La PAPE es la cantidad de presin
abdominal, en ausencia de una elevacin de la presin del detru-
sor, que se necesita para causar incontinencia. La PAPE se utili-
za con frecuencia para evaluar la funcin esfinteriana en las mujeres
con IUE. En condiciones normales, una presin abdominal fisiol-
gica no provocar incontinencia y, por consiguiente, no existe una
PAPE normal. A diferencia de la PDPE, una PAPE alta no indica un
peligro potencial para las vas superiores.
La evaluacin de la funcin de las vas urinarias superiores es
extremadamente importante en las mujeres con disfuncin mic-
cional neurgena, sobre todo en aquellas con riesgo de manifestar
problemas en las vas superiores (v. texto anterior). Puede practi-
carse una ecografa renal para evaluar la presencia de hidronefro-
sis. Las gammagrafas renales son mejores para evaluar la funcin
renal. Cuando no se dispone de estudios videourodinmicos,
puede ser necesario practicar una cistografa o cistouretrografa
de evacuacin para evaluar la existencia de reflujo vesicoureteral.
Las pacientes con disfuncin miccional neurgena, sobre todo las
que no han recibido un tratamiento adecuado en el pasado, tam-
bin tienen riesgo de aparicin de clculos. Se ha comunicado
que aparecen clculos en ms del 30% de las pacientes tratadas
con una sonda permanente.
El objetivo principal en el tratamiento de la disfuncin mic-
cional neurgena, antes que nada, consiste en proteger las vas
urinarias superiores de una lesin. Esto se logra manteniendo
unas presiones bajas de almacenamiento en las vas urinarias infe-
riores. En segundo lugar, el objetivo es aliviar los SVUI molestos
para la paciente. El tratamiento se centrar en los problemas espe-
cficos descubiertos durante la evaluacin, con independencia de
la enfermedad neurolgica relacionada con dichos problemas.

Figura 30-3 Registro urodinmico de una mujer joven con incontinencia y una mdula anclada. Obsrvese que la primera contraccin involuntaria del detru-
sor (CID) se acompaa de un aumento de la actividad EMG e incontinencia segn lo registrado en la curva de flujo. La segunda CID tambin se acompaa de
un incremento de la actividad EMG que no disminuye cuando se pide a la paciente que orine de manera voluntaria. Diagnstico: hiperactividad neurgena del
detrusor con disinergia detrusor-esfnter externo.
En caso de hiperactividad del detrusor y alteracin de la
distensibilidad, los anticolinrgicos representan la primera lnea
de tratamiento y, en muchos casos, son suficientes para dismi-
nuir las presiones de almacenamiento y reducir o abolir las con-
tracciones involuntarias del detrusor. En ocasiones, sobre todo
en casos de disfuncin del orificio de salida, como la DDEE, la
medicacin anticolinrgica tambin producir retencin urina-
ria, con necesidad de que la paciente realice autosondajes inter-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mitentes.
Hace poco se han desarrollado opciones de segunda lnea para
uso cuando el tratamiento mdico no resulta eficaz para contro-
lar la hiperactividad del detrusor. Entre ellos destacan la inyeccin
intravesical de toxina botulnica A y la neuromodulacin. Schurch
et al. (2000) publicaron una serie de 21 pacientes con lesiones
medulares que realizaban sondajes intermitentes en condiciones
higinicas (SICH) por hiperactividad del detrusor intensa e incon-
tinencia resistente al tratamiento anticolinrgico. Inyectaron de 200
a 300 U de toxina botulnica A por va transuretral en 30 lugares
del msculo detrusor, evitando el trgono. A las 6 semanas, 17 de
las 19 pacientes mostraron continencia y se suspendieron todos
los frmacos. Los efectos farmacolgicos persistieron durante un
mnimo de 9 meses y fueron necesarias nuevas inyecciones despus
de este perodo de tiempo. Un estudio efectuado por Reitz et al.
(2004) en 200 pacientes con incontinencia neurgena revel que, a
las 36 semanas, mejoraron significativamente los parmetros uro-
dinmicos, como capacidad vesical, presin de evacuacin media y
distensibilidad vesical. Aunque la toxina botulnica A parece muy
prometedora en el tratamiento de la hiperactividad del detrusor,
Captulo 30 Disfuncin miccional y retencin urinaria 405
Flujo
Volumen
Pves
Pabd
Pdet
EMG
en el futuro se necesitan nuevos estudios confirmatorios, as como
ensayos sobre la dosis, la concentracin y la tcnica.
La neuromodulacin debe considerarse de investigacin en
la disfuncin vesical neurgena. Aunque se han llevado a cabo
muchos estudios acerca del uso de la modulacin de los nervios
sacros por vejiga hiperactiva resistente, secundaria a causas no
neurgenas, slo hay descripciones anecdticas de mejora de los
sntomas en pacientes con hiperactividad neurgena del detrusor,
principalmente en mujeres con esclerosis mltiple. Se requiere
ms investigacin en este campo. Por ltimo, en las pacientes que
no responden a ninguno de los tratamientos de primera o segunda
lnea por hiperactividad neurgena del detrusor, puede plan-
tearse una cistoplastia de refuerzo, con o sin un estoma sondable
continente o una derivacin urinaria completa. Estas operaciones
se encuentran indicadas en caso de una capacidad vesical fun-
cionalmente disminuida y sntomas de llenado/almacenamiento
resistentes. No obstante, son operaciones importantes con riesgos
evidentes y, con la excepcin de un conducto ileal, requieren el
uso de las extremidades superiores para el autosondaje crnico.
En las pacientes con problemas de vaciamiento, ya sean
secundarios a DDEE (o disinergia detrusor-esfnter interno) o a
una alteracin de la contractilidad, debe facilitarse el vaciamiento
en muchos casos. En caso de DDEE, el SICH ha sido un pilar fun-
damental del tratamiento y es ms eficaz cuando la hiperactividad
del detrusor se controla por medio de uno de los mtodos descritos
con anterioridad. Esto mismo es aplicable en la retencin secun-
daria a una alteracin de la contractilidad. En algunas situaciones,
un estoma sondable facilita la independencia cuando la enferme-
406 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos
dad neurolgica se encuentra avanzada y no puede realizarse el
sondaje uretral de manera independiente. Se ha inyectado toxina
botulnica por va transuretral en el tratamiento de la DDEE y se
han demostrado efectos beneficiosos en estudios tanto abiertos
como aleatorizados y controlados. De Seze et al. (2002) llevaron a
cabo un estudio aleatorizado y controlado para comparar la inyec-
cin endoscpica de 100 U de toxina botulnica frente a 4 ml de
lidocana al 0,5% en 13 pacientes con retencin urinaria secunda-
ria a DDEE. Los resultados revelaron una mejora inmediata de la
capacidad de orinar, segn lo medido por una disminucin de los
volmenes RPM en el grupo de toxina botulnica.
En general, no se recomiendan las sondas permanentes cr-
nicas en el tratamiento de la retencin crnica, aunque pueden
utilizarse como ltimo recurso en ciertas pacientes. Existe una
propensin a las infecciones crnicas, formacin de clculos, ero-
siones del cuello de la vejiga y desarrollo de carcinomas epider-
moides. En las situaciones en que resulta deseable y necesaria esta
forma de tratamiento, se recomienda un cuidado adecuado de la
sonda con cambios frecuentes.
Disfuncin miccional no neurgena
MICCIN DISFUNCIONAL
La miccin disfuncional es una anomala del vaciamiento de la
vejiga en personas neurolgicamente normales en la que existe
una mayor actividad del esfnter externo durante la miccin
voluntaria. Es un comportamiento aprendido, lo que la diferencia
Figura 30-4 Estudio videourodinmico de una mujer de 23 aos con incontinencia de urgencia y vaciamiento incompleto. Obsrvese la contraccin del
detrusor de alta presin para orinar, acompaada de una disminucin del flujo y un aumento de la actividad EMG. La imagen radioscpica obtenida durante
la evacuacin revela una rotacin de la porcin superior de la uretra con obstruccin a la altura del esfnter externo. La evaluacin neurolgica fue negativa.
Diagnstico: miccin disfuncional.
de una DDEE real, que se ha descrito anteriormente (fig. 30-4).
En consecuencia, tambin se han utilizado los trminos seudo-
disinergia y disfuncin miccional aprendida para describir este
proceso. La miccin disfuncional puede originar diversos SVUI,
tanto de almacenamiento como de vaciamiento. Tambin es res-
ponsable de infecciones urinarias recurrentes, retencin urinaria
aguda o crnica y, en casos intensos, descompensacin de las vas
urinarias superiores e inferiores.
En 1973, Hinman y Bauman popularizaron el concepto de
descoordinacin entre el detrusor y la actividad del suelo plvico-
complejo esfinteriano externo en personas neurolgicamente
normales. En gran parte de la bibliografa se describe que este
fenmeno, tambin conocido como vejiga neurgena no neur-
gena o sndrome de Hinman, aparece en nios y adolescentes y
que, caractersticamente, se inicia con enuresis, infecciones uri-
narias recurrentes y, en ocasiones, hidronefrosis. En 1978, Allen y
Bright emplearon el trmino miccin disfuncional para describir
la incapacidad de coordinar el detrusor y la actividad esfinteriana
en los nios. La bibliografa est repleta de casos de esta afec-
cin en nios; en los adultos, sin embargo, se ha escrito mucho
menos, aunque se ha comunicado que provoca diversos SVUI,
vaciamiento incompleto, incontinencia e infecciones urinarias
recurrentes. En 1999, Nitti et al. observaron que la miccin dis-
funcional es la anomala ms frecuente de la fase de evacuacin
en las mujeres que consultan por SVUI.
En un principio se pens que la miccin disfuncional en los
nios era una respuesta a problemas psicosociales. Ahora se reco-
noce como una anomala evolutiva, en la que existe una persisten-
Flujo
Volumen
Pves
Pabd
Pdet
EMG

cia de la fase de transicin entre la miccin reflexgena infantil y
la miccin voluntaria normal de la edad adulta. Hay varias teoras
acerca de por qu aparece una miccin disfuncional en los adul-
tos. La ms plausible sostiene que representa un comportamiento
aprendido en respuesta a un fenmeno o situacin adversa, como
inflamacin, irritacin, infeccin (cistitis, uretritis, vaginitis),
divertculo uretral, enfermedad inflamatoria plvica, enferme-
dad anorrectal o traumatismo. Otros autores han indicado que la
miccin disfuncional podra ser consecuencia de una retencin
voluntaria de la miccin en personas que trabajan muchas horas
seguidas. Kaplan et al. (1980) propusieron que el estrs de la socie-
dad moderna quiz se manifiesta en esta regin del organismo.
McGuire y Savastano (1984) atribuyeron el comportamiento a
una anomala primaria de hiperactividad del detrusor con apari-
cin de la respuesta esfinteriana disinrgica como consecuencia de
una contractilidad imprevista y sbita del detrusor. La contraccin
del suelo plvico-complejo esfinteriano externo es una respuesta
normal para controlar la miccin urgente y origina una inhibicin
refleja del detrusor. Cuando esto se vuelve habitual con el tiempo, la
descoordinacin anormal llega a afectar a la miccin voluntaria, lo
que da lugar a un chorro urinario intermitente y orina residual.
El tratamiento de la miccin disfuncional ha evolucionado
con el paso de los aos. Kaplan et al. (1980) comunicaron resulta-
dos exitosos con diazepam en 6 mujeres con sndrome uretral
que presentaban un patrn miccional en staccato con aumento
de la actividad EMG del esfnter externo o suelo plvico durante
la misma. Como en los nios, la biorretroalimentacin y la modi-
ficacin de la conducta han pasado a ser el tratamiento que reco-
mendamos en las mujeres con miccin disfuncional. Tambin se
ha comprobado que la biorretroalimentacin resulta satisfacto-
ria en los hombres adultos. En los casos en que tambin existe
hiperactividad del detrusor o alteracin de la distensibilidad pue-
den utilizarse anticolinrgicos adems de biorretroalimentacin.
Y lo que resulta ms interesante: en el estudio de Deindl et al.
(1998), la biorretroalimentacin tuvo xito en casos de disfun-
cin pubococcgea, pero no de disfuncin real del esfnter uretral
externo. Varios clnicos, incluidos los autores del presente libro,
han obtenido xitos anecdticos con amitriptilina. Al igual que en
el tratamiento de la DDEE, se han aplicado inyecciones uretrales
endoscpicas y transperineales de toxina botulnica A en muje-
res con miccin disfuncional. En un estudio realizado por Kuo
(2003) en 103 mujeres con retencin urinaria y sntomas miccio-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nales, 39 de ellas con miccin disfuncional, se constat una tasa
de xito a las 4 semanas del 84,5% con la inyeccin intrauretral
de 50-100 U de toxina botulnica A. Por ltimo, la utilidad de
la neuromodulacin, que se ha descrito en el tratamiento de la
retencin urinaria idioptica, ha de definirse expresamente en
relacin con la miccin disfuncional.
OBSTRUCCIN PRIMARIA DEL CUELLO DE LA VEJIGA (OPCV)
La OPCV se caracteriza por una incapacidad del cuello de la vejiga
de abrirse de manera adecuada en presencia de una contraccin
del detrusor de presin y duracin normales o aumentadas (figu-
ra 30-5). Marion (1933) la describi originalmente en un hombre,
si bien ha sido hace poco cuando se ha recalcado su presencia en
las mujeres. En un grupo de mujeres que se sometieron a pruebas
videourodinmicas por disfuncin miccional no neurgena, Nitti
et al. (1999) identificaron una OPCV en el 0,5% de forma global
y en el 16% de las pacientes con obstruccin.
Se desconoce la etiologa exacta de la OPCV. Una teora sos-
tiene que se debe a una hipertrofia del msculo liso o un incre-
Captulo 30 Disfuncin miccional y retencin urinaria 407
Figura 30-5 Estudio videourodinmico de una mujer de 36 aos con sn-
tomas miccionales obstructivos y retencin urinaria intermitente. Existe una
contraccin mantenida del detrusor >50 cm H2O con incapacidad del cue-
llo de la vejiga de abrirse. Diagnstico: obstruccin primaria del cuello de la
vejiga.
mento del depsito de colgeno en el cuello de la vejiga. Otra
teora afirma que un tono elevado continuo en el msculo liso
de la porcin posterior de la uretra causa rigidez del cuello de
la vejiga. Tambin se ha propuesto una teora segn la cual un
incremento del nmero de receptores _-adrenrgicos origina una
falta de relajacin durante la miccin. Es caracterstico que las
mujeres con OPCV manifiesten inicialmente sntomas de alma-
cenamiento y que, a menudo, sean tratadas por hiperactividad
vesical. Posteriormente, los sntomas de evacuacin se vuelven
ms prominentes e incluso pueden evolucionar a una retencin
urinaria peridica y volmenes RPM altos. Con frecuencia apare-
cen infecciones urinarias recurrentes.
Las opciones teraputicas en caso de OPCV en mujeres son
las mismas y comprenden conducta expectante, farmacoterapia
e intervencin quirrgica. La conducta expectante representa
una opcin en las pacientes cuyos sntomas no son demasiado
molestos y que carecen de datos clnicos o urodinmicos de des-
compensacin de las vas urinarias superiores o inferiores. Por
desgracia, se sabe poco acerca de la evolucin natural de la OPCV
en ambos sexos. Se desconoce el nmero de las que eligen obser-
vacin y tienen sntomas progresivos, descompensacin o incluso
pasan a recibir tratamiento.
La mayor parte de las opciones teraputicas se basan en opi-
niones de expertos y slo se cuenta con algunas series pequeas
con fines de revisin. La mayor parte de los lderes de opinin reco-
miendan administrar _-bloqueadores, aunque esto se fundamenta
bsicamente en experiencias anecdticas. En un estudio publicado
por Kumar et al. (1999) se trat a 24 mujeres con OPCV. Era un
grupo muy sintomtico, todas ellas con unos volmenes RPM sig-
nificativamente elevados, y se utilizaron unos criterios urodinmi-
cos estrictos para realizar el diagnstico. En un primer momento,
todas fueron tratadas con fenoxibenzamina, prazosina o terazosina,
y el 50% respondi al bloqueo _ con una disminucin de los sn-
tomas, aumento del flujo y reduccin de los volmenes residuales.
Ms concretamente, en las pacientes con respuesta, el Qmx aument
de 9,5 a 15,1 ml/s y el volumen RPM disminuy de 277 a 27 ml.
No se utiliz una evaluacin validada de los sntomas para valorar
la respuesta sintomtica. La OPCV puede tratarse quirrgicamente
mediante una incisin transuretral del cuello de la vejiga. Esta inter-
vencin puede practicarse de manera uni o bilateral. El principal
problema en relacin con la incisin del cuello de la vejiga consiste
en el desarrollo de incontinencia de esfuerzo postoperatoria. Axelrod
408 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos
y Blaivas (1987) efectuaron incisiones bilaterales en las posiciones
horarias de las 5 y las 7 en tres mujeres; comunicaron resultados
exitosos en todos los casos, ninguno de los cuales manifest incon-
tinencia. En un reciente estudio realizado por Blaivas et al. (2004)
participaron 7 mujeres con OPCV y se obtuvieron resultados seme-
jantes. Gronbaek et al. (1992) practicaron inicialmente una nica
incisin y una segunda, segn fuera necesario, en 38 mujeres. Se
obtuvo una tasa de xito del 76% al cabo de un seguimiento medio
de 55 meses; una paciente (3%) present incontinencia. Kumar et
al. llevaron a cabo una nica incisin en la posicin horaria de las
12, mediante un resectoscopio peditrico, en 6 mujeres en quienes
haba fracasado el bloqueo _ (del grupo descrito con anterioridad).
Se comunic xito en las seis, con incremento del Qmx de 8,5 a
15,5 ml/s y disminucin del volumen RPM de 256 a 40 ml. Se noti-
fic IUE leve en 2 (33%) pacientes.
PROLAPSO PLVICO
El prolapso de rganos plvicos ejerce efectos notables sobre la
funcin de las vas urinarias inferiores. Adems de los sntomas
habituales de polaquiuria, tenesmo vesical e incontinencia, es
posible que exista obstruccin del orificio de salida de la vejiga y
grados variables de retencin urinaria. Las pacientes pueden refe-
rir la necesidad de colocarse de una determinada manera (p. ej.,
inclinarse hacia atrs o ponerse en cuclillas) o de reducir manual-
mente el prolapso para orinar.
La obstruccin por prolapso puede obedecer a un plega-
miento de la uretra en casos de prolapso de la pared vaginal ante-
rior (cistocele) o a compresin directa del rgano que se prolapsa
sobre la uretra. Puede confirmarse por mtodos urodinmicos
evaluando a las pacientes con el prolapso sin reducir. El efecto del
prolapso sobre la funcin miccional tambin se comprueba redu-
ciendo el prolapso (con un pesario, retractor vaginal o compre-
sin vaginal) y repitiendo el estudio. Con esta tcnica, Romanzi y
Blaivas (1999) detectaron obstruccin en el 4% de los cistoceles
de grado 1 y 2 y en el 58% de los de grado 3 y 4. Tras la coloca-
cin de un pesario, el 94% recuper un flujo libre. La reduccin
del prolapso puede desenmascarar una deficiencia esfinteriana
intrnseca e incontinencia de esfuerzo (oculta o potencial) y debe
realizarse como parte de la evaluacin urodinmica preoperato-
ria en las mujeres, con prolapso, que van a someterse a ciruga.
La disfuncin miccional provocada por prolapso plvico puede
tratarse mediante un pesario o reparacin quirrgica.
OBSTRUCCIN POSQUIRRGICA IATRGENA
Las intervenciones quirrgicas para corregir la IUE estn disea-
das para restaurar el sostn de la unin uretrovesical o mejorar
la coaptacin de la uretra (en casos de deficiencia esfinteriana
intrnseca). Esto se logra de diversas maneras, entre ellas, colpo-
suspensin retropbica, suspensin transvaginal del cuello de la
vejiga (p. ej., suspensin con agujas) e intervenciones de cabestri-
llo. Una posible complicacin de todas estas intervenciones es la
obstruccin iatrgena del orificio de salida con aparicin de dis-
funcin miccional. La incidencia de obstruccin uretral iatrgena
vara mucho en la bibliografa (entre el 2,5 y el 24%). La amplia
discrepancia en las tasas publicadas puede explicarse por diver-
sos factores, como infradiagnstico o evaluacin y seguimiento
incompletos de las pacientes. La obstruccin despus de ciruga
antiincontinencia normalmente es resultado de factores tcni-
cos, como una colocacin inadecuada o una tensin excesiva de
las suturas o cabestrillos. Incluso las intervenciones sin tensin,
como la banda vaginal libre de tensin (TVT), se acompaan de
una tasa comunicada de obstruccin iatrgena del 2 al 3%, que es
similar a la del cabestrillo pubovaginal.
Algunos factores indirectos tambin pueden influir en la
capacidad de vaciamiento de una paciente despus de interven-
ciones antiincontinencia. Una obstruccin puede ser provocada
de forma indirecta por un cistocele u otro tipo de prolapso que
qued sin corregir en el momento de la ciruga o apareci de
forma postoperatoria. Un prolapso de tamao suficiente puede
plegar la uretra. La alteracin de la contractilidad del detrusor, un
proceso que debera estar presente de manera preoperatoria, ante
un aumento de la resistencia uretral por una intervencin antiin-
continencia, puede causar obstruccin. Por ltimo, una paciente
que suele orinar mediante la realizacin de esfuerzos abdomina-
les puede tener dificultades de vaciamiento despus de colocar un
cabestrillo pubovaginal porque ste acta aumentando la resis-
tencia uretral con los incrementos de la presin abdominal.
La evaluacin de la paciente posquirrgica es una situa-
cin peculiar. Una disfuncin miccional transitoria es frecuente
y esperable despus de muchos tipos de ciruga antiincontinen-
cia y constituye la justificacin para colocar sondas suprapbicas
simultneamente o ensear a las pacientes el SICH de manera
preoperatoria. La mayora de las mujeres comenzarn a orinar sufi-
cientemente por s mismas en cuestin de das a semanas, si bien
otras pueden requerir ms tiempo para reanudar una miccin nor-
mal. La recuperacin de una miccin normal puede precisar ms
tiempo en las pacientes que han tenido una obstruccin crnica.
Con frecuencia, los sntomas irritativos, tales como tenesmo vesical,
polaquiuria e incontinencia de urgencia, son ms resistentes que la
retencin porque pueden guardar relacin con cambios vesicales.
Es posible que los sntomas irritativos tarden 6 meses en resolverse
despus de la ciruga. Es frecuente demorar la evaluacin de una
paciente con retencin urinaria o sntomas irritativos intensos tras
intervenciones antiincontinencia durante 3 meses a partir de las
mismas. Aunque este margen de tiempo es arbitrario, la mayora
de los datos presentes en la bibliografa se basan en un perodo de
espera mnimo de 3 meses para garantizar que se deja el tiempo
suficiente para que se resuelva la retencin por obstruccin y redu-
cir al mnimo el riesgo de incontinencia de esfuerzo recidivante. Al
cabo de 3 meses hay una probabilidad muy baja de que se resuelva
una retencin persistente sin intervencin. En el caso de TVT, algu-
nos autores han recomendado una intervencin ms temprana (en
el plazo de 7 a 10 das) cuando se sospecha obstruccin. Debido a la
inmovilidad de la malla de polipropileno y el crecimiento de tejido
fibroblstico en 1-2 semanas, las pacientes con sntomas intensos o
retencin urinaria tienen menos probabilidades de mejorar trans-
currido este perodo.
La evaluacin diagnstica de la paciente con disfuncin mic-
cional tras ciruga antiincontinencia comienza con una anamnesis
y una exploracin fsica dirigidas. Los puntos fundamentales en la
anamnesis son el estado miccional preoperatorio de la paciente y
la relacin temporal de los sntomas de las vas urinarias inferio-
res con la ciruga. Tambin son importantes el tipo de interven-
cin practicada y el nmero y tipo de otras intervenciones que se
han llevado a cabo. En casos de retencin urinaria y vaciamiento
incompleto, los estudios urodinmicos quiz no resulten nece-
sarios antes de la intervencin, en especial cuando se sabe que la
contractilidad y el vaciamiento preoperatorios son normales. Se
sabe perfectamente que es posible que las pruebas urodinmicas
no logren diagnosticar una obstruccin en un nmero impor-
tante de mujeres obstruidas a partir de intervenciones antiincon-
tinencia. Asimismo, las mujeres con estudios urodinmicos no
diagnsticos o las que no logran producir una contraccin del

detrusor durante la urodinamia tienen los mismos resultados
que aqullas con datos urodinmicos clsicos de obstruccin. Sin
embargo, en los casos de sntomas irritativos de novo o que han
empeorado, incluida una incontinencia de urgencia sin un volu-
men RPM significativamente elevado, se prefiere una evaluacin
urodinmica formal. La exploracin fsica puede revelar una ure-
tra hipersuspendida o un prolapso significativo que podra apun-
tar la causa de la obstruccin, aunque con frecuencia es normal.
El tratamiento viene determinado por el grado de molestias
provocado por los sntomas postoperatorios. En algunos casos,
una paciente obstruida, al menos de forma transitoria, optar por
el tratamiento conservador con SICH. En ocasiones, una mujer
con IUE intensa antes de la ciruga y a la que no le molesta dema-
siado el sondaje prefiere el SICH a una nueva intervencin qui-
rrgica y el riesgo de IUE recidivante. No obstante, la mayora de
las mujeres con sntomas importantes de obstruccin iatrgena
eligen un tratamiento definitivo. No se conoce la utilidad de la
dilatacin uretral en estos casos, aunque creemos que su uso es
limitado. Existen las mismas dudas acerca de la seccin de la sus-
pensin o las suturas de cabestrillo desde arriba. Aunque algunos
autores han descrito xitos anecdticos, no hay series revisadas
por expertos. La ciruga mediante uretrlisis reglada o incisin
del cabestrillo es el tratamiento disponible ms definitivo. Parece
que la uretrlisis, ya sea por va retropbica, transvaginal o supra-
meatal, depara un xito similar, que oscila entre el 65 y el 93%.
La incisin del cabestrillo conlleva tasas de xito semejantes. El
tipo de uretrlisis (o incisin del cabestrillo) elegido depende de
varios factores, como el cuadro clnico de la paciente, el tipo de
intervencin antiincontinencia realizada, si ya ha fracasado una
uretrlisis y las preferencias del cirujano. Nuestra prctica con-
siste en efectuar una intervencin transvaginal habitualmente
una incisin del cabestrillo o uretrlisis cuando no puede identi-
ficarse un cabestrillo como operacin primaria. La uretrlisis
retropbica se reserva para una intervencin transvaginal que
ya ha fracasado o para circunstancias especiales, en funcin de
la intervencin antiincontinencia, como retencin tras una col-
posuspensin de Burch. Nuestra experiencia con la incisin del
cabestrillo, incluida una TVT, ha deparado resultados equivalen-
tes a los de una uretrlisis reglada. En el caso de TVT, tambin
hemos realizado ajustes del cabestrillo descendindolo al cabo
de una semana, ya sea como intervencin en la consulta o en el
quirfano con anestesia local.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ALTERACIN DE LA CONTRACTILIDAD DEL DETRUSOR
Varios procesos pueden provocar una alteracin de la contrac-
tilidad del detrusor de origen no neurgeno. Entre ellos cabe
citar cambios estructurales que afectan al detrusor, como cistitis
por irradiacin, tuberculosis y otras enfermedades que produ-
cen fibrosis, obstruccin crnica del orificio de salida que pro-
voca insuficiencia del detrusor y procesos idiopticos. Adems,
la cistopata diabtica, un fenmeno migeno derivado de una
sobredistensin crnica secundaria a una neuropata sensitiva,
puede causar una alteracin de la contractilidad. El tratamiento
de la alteracin de la contractilidad de origen no neurgeno es
semejante al mencionado para el origen neurgeno. El SICH
representa el pilar fundamental en las pacientes con retencin
importante. Resulta razonable intentar varias tcnicas (como
Cred o doble evacuacin) siempre que no exista obstruccin. La
farmacoterapia con agonistas colinrgicos (como el betanecol) no
ha resultado satisfactoria en ensayos aleatorizados y controlados,
aunque algunos autores la han utilizado de forma anecdtica.
Captulo 30 Disfuncin miccional y retencin urinaria 409
CONCLUSIONES
La evaluacin y el tratamiento de las mujeres con disfuncin mic-
cional y retencin urinaria son, con frecuencia, complejos y han
de tenerse en cuenta varios factores, como el grado en que los
sntomas resultan molestos para la paciente y si las vas superiores
se encuentran en peligro. Se recomienda un abordaje diagnstico
individualizado, en funcin de los sntomas, el grado de molestias
y la existencia de antecedentes o sospecha de enfermedad neuro-
lgica. En determinados casos resulta oportuno un tratamiento
emprico. Sin embargo, cuando est indicado un diagnstico for-
mal, es posible dirigir el tratamiento especfico en funcin de la
urodinamia y de otras pruebas.
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 Terapia de
neuromodulacin sacra
Raymond R. Rackley y Tara L. Frenkl
EVALUACIN DE LA PACIENTE 411
RESUMEN DE LA INTERVENCIN 412
TCNICA QUIRRGICA 413
Fase I 413
Fase II 414
RESULTADOS CLNICOS 415
Sndrome de tenesmo vesical-polaquiuria e incontinencia de
urgencia resistentes 415
Retencin urinaria no obstructiva idioptica 415
Dolor plvico y cistitis intersticial 416
COMPLICACIONES 416
La neuromodulacin es un tratamiento innovador de los snto-
mas de las vas urinarias inferiores y las disfunciones secunda-
rias a etiologas neuromusculares. Aunque InterStim (Medtronic
Inc., Minneapolis, Minnesota) es el nico dispositivo implantable
que se encuentra autorizado actualmente como terapia de neu-
romodulacin sacra para tratar el sndrome de tenesmo vesical-
polaquiuria, la incontinencia de urgencia y la retencin urinaria
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
no obstructiva resistentes, otros dos fabricantes estadouniden-
ses (NDI Medical, Cleveland, Ohio, y Advanced Bionics, Irvine,
California) tienen en curso ensayos clnicos autorizados por la
Food and Drug Administration (FDA) sobre dispositivos de
neuromodulacin implantables a lo largo del trayecto del nervio
pudendo en indicaciones semejantes. Adems de la expansin de
la tecnologa y las indicaciones clnicas de la terapia de neuromo-
dulacin sacra, hay otras formas de dispositivos de neuromodu-
lacin transcutneos e implantables en investigacin, utilizando
diferentes races nerviosas o en diferentes indicaciones clnicas,
como cistitis intersticial (CI), dolor plvico crnico, trastornos
defecatorios e incontinencia fecal.
La neuromodulacin sacra, el centro de inters de este
captulo, supone la estimulacin del plexo plvico y los nervios
pudendos que inervan la vejiga, los msculos del suelo plvico y
el recto. Se han propuesto varias teoras acerca de su mecanismo
de accin, aunque sigue sin estar claro en gran medida. Es posible
que la estimulacin elctrica module vas reflejas que intervienen
en las fases de almacenamiento y vaciamiento del ciclo miccional,
segn lo revisado por Koldewijn et al. (1994).
31
EVALUACIN DE LA PACIENTE
Comenzando con una anamnesis y una exploracin fsica exhaus-
tivas, la evaluacin para someterse a una neuromodulacin por
disfuncin de las vas urinarias inferiores no es diferente de la que
se lleva a cabo en todas las pacientes con disfuncin de las vas
urinarias inferiores insensible y resistente. En el cuadro 31-1 se
citan los aspectos ms sobresalientes de la anamnesis y la explo-
racin fsica. Adems de un diario vesical, se pide a las pacientes
que cumplimenten dos cuestionarios, el Inventario de angus-
tia genitourinaria, forma abreviada (UDI-6), y el Cuestionario
de consecuencias de la incontinencia, forma abreviada (IIQ-7),
para controlar de forma sistemtica la mejora subjetiva o pro-
gresin con el tratamiento.
Una anamnesis y una exploracin fsica cuidadosas revelarn
la naturaleza (aguda frente a crnica) y posible causa (neurgena,
anatmica, posquirrgica, funcional, inflamatoria o idioptica) de
la disfuncin de las vas urinarias inferiores. Se realiza un anlisis
de orina de manera sistemtica. Una citologa de orina debe con-
templarse en las pacientes que presenten sntomas resistentes de
disuria, tenesmo vesical o polaquiuria porque un carcinoma in situ
o tumor vesical puede iniciarse con sntomas vesicales irritativos
sin hematuria. Una evaluacin ms profunda de la funcin vesi-
cal mediante estudios urodinmicos, tales como cistometrografa,
estudios de presin-flujo y electromiografa (EMG), se lleva a cabo
de forma individualizada. La EMG se recomienda firmemente en
caso de sospechar disfuncin vesical neurgena, disinergia detru-
sor-esfnter o sndrome de Fowler. Un punto importante que hay
que recordar es que las caractersticas de una vejiga neurgena,
como sucede en las pacientes con esclerosis mltiple y lesin
medular, pueden variar con el tiempo y la progresin de la enfer-
medad. Por consiguiente, es posible que sea necesaria una reeva-
luacin mediante estudios urodinmicos y valoracin de las vas
urinarias superiores cuando se modifican los sntomas, a pesar de
una intervencin mdica activa.
La cistouretroscopia puede aportar informacin til a la
hora de realizar un diagnstico. En algunas mujeres con obs-
truccin del orificio de salida de la vejiga se identifican lesio-
nes anatmicas, como estenosis uretral, fibrosis del cuello de la
vejiga, trabeculacin y lesiones vesicales. En las pacientes con
enfermedades neurolgicas o, en caso de indicarlo la anamnesis,
la exploracin fsica o los estudios basales, se practican estudios
de imagen de las vas urinarias superiores.
412 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos

CUADRO 31-1 ASPECTOS MS SOBRESALIENTES DE LA EVALUACIN INICIAL DE LAS PACIENTES CON DISFUNCIN
DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES

Anamnesis Exploracin fsica

Progresin secuencial de los sntomas urinarios Espalda: anomalas de la piel o la mdula espinal
UDI-6 e IIQ-7 Abdomen: cicatrices, masa, dolor a la palpacin
Sntomas neurolgicos (visin, marcha, Pelvis y vagina: prolapso de rganos plvicos, crecimiento del tero, masa plvica o vaginal
coordinacin, parestesias, etc.) Uretra: masa, dolor a la palpacins
Sensacin de presin o pesadez plvica Ano y recto
Hbitos intestinales/estreimiento Exploracin neurolgica
Antecedentes sexuales Volumen residual posmiccional (ecografa vesical o sonda)
Enfermedad urolgica previa
Traumatismo genitourinario
Diabetes
Enfermedad tiroidea
Infeccin por el virus del herpes simple
Dolor de espalda o discopata
Ciruga plvica, anorrectal o vertebral
Frmacos

IIQ, Incontinence Impact Questionnaire (Cuestionario de consecuencias de la incontinencia); UDI, Urogenital Distress Inventory (Inventario de angustia genitourinaria).

La neuromodulacin sacra se intenta con frecuencia en

pacientes en quienes han fracasado medidas conservadoras tra-
Futura Lugar de salida de la
dicionales, como reentrenamiento de la vejiga, biorretroalimen- localizacin extensin percutnea
tacin del suelo plvico y frmacos, aunque se lleva a cabo antes del bolsillo
de intervenciones quirrgicas ms invasivas, como una entero- Conexin del conector y
cistoplastia o derivacin urinaria. A pesar de toda la investigacin la extensin percutnea
efectuada hasta ahora, ningn factor preclnico definido, como
los datos urodinmicos, permite predecir qu pacientes presen-
tarn o no mejora tras la neuromodulacin sacra.
Conector

RESUMEN DE LA INTERVENCIN

Esta intervencin se realiza en dos fases. La fase I consiste en una

prueba clnica con un conector transitorio o permanente de esti-
mulacin externa, y la fase II, en la implantacin de un generador
de pulsos implantable (GPI) subcutneo. Cada fase puede llevarse
a cabo con anestesia vigilada complementada con anestesia local.
Durante la introduccin inicial de la terapia de neuromodulacin
con InterStim, las pacientes se sometan a una evaluacin ner-
viosa percutnea (ENP) mediante la colocacin de un conector
percutneo unilateral en el orificio S3, utilizando anestesia inyec-
table local. El conector se conectaba a un generador de pulsos
externo y lo llevaba la paciente durante varios das. Un nmero
importante de resultados falsos negativos se atribuyeron a una
colocacin inapropiada y a una migracin del conector. Aunque
algunos mdicos an prefieren realizar la primera fase empleando
una estrategia de ENP, la mayora han adoptado una colocacin
permanente del conector (fig. 31-1) en un intento de evitar los
problemas relacionados con el elevado nmero de resultados fal-
sos negativos con la primera fase y de resultados falsos positivos
con la segunda.
Tras la colocacin del conector, se registran los cambios en
los sntomas de las vas urinarias inferiores y los volmenes resi-
duales posmiccionales en un diario vesical detallado. Si la mejora
es mnima o ausente, puede intentarse una revisin o colocacin
de conectores percutneos bilaterales. Cuando se logra una mejo-
ra de los sntomas mayor del 50%, se implanta un GPI perma-
Pas
Figura 31-1 Colocacin de un conector permanente utilizando un anclaje de
plstico en lugar de un conector con pas en una prueba de la fase I. (Reprodu-
cido con autorizacin de Medtronic, Inc. 2006.)
nente. En el cuadro 31-2 se ofrecen ejemplos de sntomas que
deberan mostrar una mejora mensurable en cada indicacin. La
duracin de la prueba con el generador de pulsos externo puede
variar ligeramente de una paciente a otra, segn la indicacin y
las preferencias del cirujano. En nuestra experiencia con pacien-
tes con sndrome de tenesmo vesical-polaquiuria e incontinencia
de urgencia, generalmente resulta suficiente una prueba de 2 a
3 semanas. En caso de retencin urinaria, puede ser necesaria una
prueba ms prolongada, de 3 a 4 semanas, antes de obtener la
respuesta clnica deseada.
La colocacin de conectores ms antiguos requera una
diseccin quirrgica ms laboriosa de las capas situadas por
encima de los orificios sacros y conllevaba una fijacin poco fia-

CUADRO 31-2 SNTOMAS QUE DEBEN MEJORAR EN UN 50% ANTES DE PROCEDER A UNA IMPLANTACIN PERMANENTE
Incontinencia de urgencia Sndrome de tenesmo vesical-polaquiuria
Nmero de episodios de prdida/da Nmero de micciones/da
Nmero de paales/da Volumen orinado/miccin
Intensidad de la prdida Grado de tenesmo vesical antes de orinar
ble del conector con anclajes (v. fig. 31-1). Los avances tcnicos
recientes han hecho que la implantacin del conector percut-
neo sea ms fcil y menos propensa a la migracin. Spinelli et
al. (2003) fueron los primeros en presentar su experiencia con
el uso del neuroelectrodo conector con pas (TNE, Tine Lead
Neuroelectrode; fig. 31-2) como estimulador del nervio sacro de
Medtronic que precisaba un abordaje percutneo para su colo-
cacin y fijacin. Publicaron una serie de 15 pacientes que se
sometieron a la fase I de la intervencin, en 12 de las cuales se
efectu posteriormente la implantacin del generador de pulsos.
No se produjeron casos de desplazamiento del conector durante
el perodo de seleccin ni durante un seguimiento medio de
11 meses en las mujeres en que se implant un GPI. Nuestra
experiencia inicial en ms de 167 pacientes con el conector con
pas confirma que tiene menos propensin a migrar y depara
menos resultados falsos negativos en la prueba de seleccin.
Asimismo, se reduce la tasa de falsos positivos de la prueba de
seleccin. La colocacin de un conector permanente con fija-
cin fiable durante la prueba de seleccin garantiza que se logra
la misma localizacin de la estimulacin cuando se implanta
el GPI. Con el uso de ENP, o un electrodo conector transito-
rio similar durante la prueba de seleccin, puede obtenerse un
resultado clnico diferente cuando el conector permanente se
coloca en el momento de la implantacin del GPI.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 31-2 Visin aumentada de las pas del sistema de fijacin del
conector a lo largo del neuroelectrodo conector con pas (Medtronic Inc.,
Minneapolis, Minnesota). (Reproducido con autorizacin de Medtronic, Inc.
2006.)
Captulo 31 Terapia de neuromodulacin sacra 413
Retencin urinaria idioptica
Capacidad de orinar
Volumen obtenido mediante sondaje
Frecuencia de sondaje
TCNICA QUIRRGICA
Fase I
Se administran antibiticos por va intravenosa de forma preope-
ratoria antes de cada fase de la intervencin y se aplican tcnicas
aspticas de implantes de cuerpos extraos. Se coloca a la paciente
en decbito prono y se mantienen las nalgas separadas mediante
retraccin con una cinta ancha para que el ano sea visible durante
la estimulacin de prueba. El ano y la cinta se preparan de manera
estril y, a continuacin, se cubren con un plstico independiente
hasta que se requiere visualizacin durante la intervencin. La
cobertura estril de los pies debe plegarse para poder visualizarlos
tambin durante la intervencin.
La localizacin de los orificios S3 se identifica aproximada-
mente midiendo 9 cm en direccin ceflica con respecto al des-
censo del sacro y 1 a 2 cm laterales con respecto a la lnea media en
uno u otro lado. De forma alternativa, tambin pueden localizarse
palpando bilateralmente las porciones ceflicas de las escotaduras
citicas y trazando una lnea de conexin que cruza la lnea media
del sacro; un travs de dedo a cada lado de la lnea media del
sacro en esta interseccin define la localizacin de los orificios
S3 (fig. 31-3). Despus se introduce la aguja para orificios en el
orificio S3. El plexo plvico y el nervio pudendo discurren al lado
de la pelvis y, por consiguiente, la aguja debe colocarse justo en el
interior del orificio. La posicin de la aguja se confirma mediante
radioscopia (fig. 31-4). El nervio se somete a una estimulacin de
prueba en busca de las respuestas motoras adecuadas, que consis-
ten en una dorsiflexin del dedo gordo y una contraccin en vai-
vn de la regin perineal, que representa una contraccin de los
msculos elevadores (reflejo anal). Se retira el estilete de la aguja
para orificios y se sustituye por la vaina introductora segn las
Figura 31-3 Localizacin de los orificios sacros para una intervencin de
implante de fase I. (Reproducido con autorizacin de Medtronic, Inc. 2006.)
414 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos
Figura 31-4 Imagen radioscpica del sacro con el conector con pas colo-
cado a travs del orificio S3. (Cortesa de The Cleveland Clinic.)
indicaciones del fabricante. La cara distal del conductor consta de
cuatro electrodos numerados del 0 al 3. Se sita el conductor en
la vaina introductora de forma que quede dirigido para exponer
los electrodos. Habitualmente, stos se sitan de tal modo que los
electrodos 2 y 3 queden a horcajadas sobre la superficie ventral
del sacro, segn se aprecia en la figura 31-1. La estimulacin de
prueba se repite en cada electrodo y se observan las respuestas.
Debe apreciarse una respuesta S3 en al menos dos de los electro-
dos (cuadro 31-3). Cuando la posicin es satisfactoria, se retira la
vaina, lo que libera las pas que anclan el conector. Una respuesta
sensitiva con sensacin de estimulacin en el perin no resulta
necesaria para confirmar la colocacin adecuada, siempre que se
observe la respuesta motora S3 correcta. Sin embargo, cuando no
hay respuesta motora, el hecho de suscitar el nivel consciente de la
paciente durante la intervencin y detectar la respuesta sensitiva
CUADRO 31-3 RESPUESTAS DE LOS NERVIOS SACROS
A LA ESTIMULACIN DE PRUEBA
Nervio sacro Respuesta
S2 Flexin plantar de todo el pie con rotacin
lateral
Movimiento de pinza del esfnter anal
S3 Dorsiexin del dedo gordo
Reejo anal
Parestesias o sensacin de tirantez en el recto,
escroto o vagina
S4 Reejo anal exclusivamente
Sensacin de tirantez exclusivamente en el recto
correcta confirman la localizacin adecuada; por tanto, an puede
obtenerse una respuesta clnica durante el perodo de prueba de
seleccin, a pesar de la ausencia de respuesta motora.
Se efecta una incisin de 3 a 4 cm en los tejidos subcutneos
de la porcin lateral y superior de las nalgas por debajo de la lnea
de la cintura o por debajo de la altura de las alas del isquion para
conectar el conector permanente al cable conector de extensin
percutnea (v. fig. 31-1). Si la prueba de seleccin es satisfactoria,
este lugar de conexin ser el lugar de implantacin del GPI. Con
el dispositivo tunelador que se proporciona en el equipo comer-
cial, se traslada el conector permanente a la cara medial de la inci-
sin lateral en las nalgas. Se har todo lo posible por mantener
los electrodos del conector sin sangre y secos. A continuacin, se
conecta con cuidado el conector al cable de extensin para evitar
un tensado excesivo de los tornillos de contacto. El dispositivo
tunelador se utiliza de nuevo para transportar el cable de exten-
sin desde la cara medial de la incisin hasta un punto de salida
ubicado en el lado contralateral de la espalda. Se piensa que este
traslado y el tnel largo reducen la aparicin de infecciones en el
lugar de salida percutneo del cable. La incisin se cierra en dos
capas despus de irrigar la herida copiosamente. El cable de exten-
sin se conecta al generador de pulsos externo. Los antibiticos se
mantienen durante un ciclo de 5 das.
Se pide a las pacientes que reanuden sus actividades nor-
males el da siguiente y que limiten el movimiento excesivo y
las actividades relacionadas, como ejercicios de alto impacto
durante todo el perodo de prueba. Pueden baarse o ducharse
al cabo de 24 h siempre que se desconecte el generador externo.
Durante el perodo perioperatorio se proporciona educacin
e instrucciones acerca del tratamiento adecuado de la herida
mediante la autoaplicacin del generador de neuroestimulacin
externo, de forma preferente antes de la intervencin, cuando
no se han dado sedantes que afecten al nivel de conciencia.
El generador externo puede programarse de inmediato en la
sala de recuperacin cuando la paciente se encuentra plenamente
despierta. Posteriormente, la mujer lleva el generador de pulsos
externo durante varias semanas y registra los sntomas en un dia-
rio. En caso de producirse una mejora de los sntomas mayor del
50% (v. cuadro 31-2), se lleva a cabo la fase II de la intervencin.
Fase II
No se requiere radioscopia durante la fase II en caso de que se
coloque un neuroelectrodo permanente durante la fase I; sin
embargo, si se lleva a cabo una ENP durante la fase I, es aconseja-
ble confirmar mediante radioscopia la colocacin del neuroelec-
trodo. Se coloca a la paciente en decbito prono o posicin lateral,
con el lugar de la incisin lateral previa para las conexiones del
conector situado hacia arriba (fig. 31-5). La posicin lateral puede
mejorar la ventilacin durante la sedacin. Se abre la incisin pre-
via en las nalgas y ha de tenerse precaucin para evitar daar el
cable conector permanente que puede estar localizado superfi-
cialmente por debajo de la piel. Una vez se ha incidido la dermis,
gran parte de la diseccin se realiza de forma roma. Se localiza la
conexin entre el conector y el cable de extensin, se libera del
recubrimiento protector y se desconecta. Se retira por completo
el cable de extensin. Mientras se mantienen limpios y sin sangre
los electrodos del conector permanente, se asegura el conector de
extensin con cuidado al conector permanente y, posteriormente,
al GPI para evitar un tensado excesivo de los tornillos. Se crea
un bolsillo en el tejido subcutneo que tenga una amplitud sufi-
ciente para evitar la tensin durante el cierre y proporcionar una

Conector
Figura 31-5 Implantacin del GPI en una intervencin de fase II, utili-
zando el conector anclado, segn se aprecia en la figura 31-1. (Reproducido
con autorizacin de Medtronic, Inc. 2006.)
capa de cobertura de tejido subcutneo anterior al generador de
pulsos a fin de evitar la erosin. La zona del implante se irriga en
abundancia y se cierra en dos capas. Se administran antibiticos
durante un ciclo de 5 das.
RESULTADOS CLNICOS
Sndrome de tenesmo vesical-polaquiuria
e incontinencia de urgencia resistentes
El sndrome de tenesmo vesical-polaquiuria y la incontinencia
de urgencia no son procesos potencialmente mortales, aunque
tienen consecuencias importantes sobre la calidad de vida. Estas
afecciones pueden generar humillacin, incomodidad, limitacin
de la actividad y depresin. Las pacientes con trastornos resisten-
tes se muestran desesperadas con frecuencia por encontrar alivio.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La neuromodulacin ofrece una alternativa a aquellas mujeres en
quienes fracasa la reeducacin de los msculos del suelo plvico
y la farmacoterapia antes de recurrir a intervenciones de ciruga
mayor. Segn lo comunicado por Cappellano et al. (2001), este
tratamiento mejora significativamente la calidad de vida en las
pacientes con incontinencia de urgencia. Sin embargo, Edlund et
al. (2004) constataron recientemente que la respuesta quiz no
sea tan predecible o favorable en las mujeres mayores de 65 aos.
Hedlund et al. (2002) describieron de forma prospectiva
su experiencia durante 3 aos con la neuromodulacin sacra
en pacientes con vejiga hiperactiva e incontinencia de urgencia
resistentes. Inicialmente, se someti a 53 mujeres a evaluaciones
nerviosas percutneas. Se defini como pacientes con respuesta
a las que lograron una continencia total o en las que se redujo la
frecuencia miccional diaria en un 50%, incluida una mejora sin-
tomtica global mayor del 50%. A un total de 19 se las consider
pacientes con respuesta y 14 se sometieron a la implantacin de
un GPI. Se cont con seguimiento en 12 casos, que oscil entre
6 meses y 2 aos. Se extrajo un GPI poco despus de la implan-
tacin por falta de eficacia. En el resto de pacientes, los implan-
Captulo 31 Terapia de neuromodulacin sacra 415
tes mantuvieron un efecto mximo despus de 2 aos. Ocho
pacientes notificaron una continencia total. Los diarios miccio-
nales revelaron una disminucin significativa de la utilizacin de
paales y un aumento del volumen orinado y la capacidad vesical.
El volumen de orina residual se mantuvo inalterado. Seis de las
7 pacientes con un detrusor hiperactivo, de manera preoperato-
ria, durante la cistometra convencional presentaron una resolu-
cin postoperatoria.
Shaker y Hassouna (1998b) llevaron a cabo un seguimiento
a 18 pacientes con incontinencia de urgencia resistente que se
sometieron a una implantacin. A los 6 meses se desconect el
implante y se les indic que cumplimentaran un diario miccional
cuando los sntomas alcanzaran la situacin basal. Tras cumpli-
mentar el diario, se volvi a conectar el implante. El seguimiento
medio fue de 18,8 meses. El nmero medio de episodios de incon-
tinencia por 24 h disminuy de 6,5 a 2 y se produjeron mejoras
del tenesmo vesical y la sensacin de vaciamiento. La puntuacin
de dolor plvico disminuy de 1,8 de forma preoperatoria a 0,7
en el perodo postoperatorio. Las puntuaciones de calidad de
vida, la escala de depresin del inventario de Beck y las puntua-
ciones SF-36 mejoraron, aunque la nica variacin significativa
se observ en el dominio de percepcin de la salud. Las pacientes
comunicaron que el mayor efecto de la mejora de la incontinen-
cia se produjo en las actividades de interior y al aire libre.
Retencin urinaria no obstructiva idioptica
La neuromodulacin sacra ha resultado satisfactoria en pacien-
tes con retencin urinaria no obstructiva idioptica, retencin
secundaria a desaferenciacin de la vejiga tras una histerectoma
y sndrome de Fowler. Se han buscado factores predictivos de
xito relacionados con la paciente. Bross et al. (2003) evaluaron
la capacidad predictiva de la prueba de carbacol y las enfermeda-
des concomitantes en pacientes con una vejiga acontrctil. El 33%
present una ENP bilateral satisfactoria; una prueba de carbacol
positiva no fue predictiva del xito. La ENP pareci especialmente
eficaz en aquellas pacientes en quienes surgi retencin despus
de una histerectoma.
Jonas et al. (2001) llevaron a cabo un ensayo prospectivo,
aleatorizado y multicntrico extenso para evaluar la eficacia de
la estimulacin del nervio sacro en caso de retencin urinaria.
Tras un perodo de ENP de 3 a 7 das, se consider aptas a 68 pa-
cientes (38% de las evaluadas) con retencin urinaria crnica
para una implantacin permanente. Se las asign aleatoriamente
al grupo de tratamiento o al de control, en el que se difiri el tra-
tamiento durante 6 meses. Se lograron resultados satisfactorios
inicialmente en el 83% de las que recibieron el implante; el 69%
pudo suspender completamente el sondaje intermitente. A los
18 meses, el 71% de las pacientes disponibles durante el segui-
miento presentaron una mejora mantenida.
Aboseif et al. (2002) evaluaron la eficacia y la variacin de
la calidad de vida en pacientes con retencin urinaria funcional,
no obstructiva, crnica e idioptica. Treinta y dos con retencin
idioptica que precisaban sondaje intermitente se sometieron
a una ENP. Se colocaron implantes permanentes en 20 sujetos
(17 mujeres) que mostraron una mejora de los sntomas mayor
del 50%. Dieciocho fueron capaces de orinar posteriormente y
dejaron de requerir el sondaje intermitente. Una paciente requi-
ri implantes bilaterales. El volumen orinado medio aument
de 48 a 198 ml y el volumen residual posmiccional disminu-
y de 315 a 60 ml. Dieciocho comunicaron una mejora de la
calidad de vida mayor del 50%, aunque no se describi el cuestio-
416 Parte 6 Trastornos miccionales dolorosos e irritativos
nario utilizado en el estudio. Shaker y Hassouna (1998a) descri-
bieron mejoras significativas de las puntuaciones en el inventario
de depresin de Beck y el SF-36 tras una neuromodulacin de las
races sacras por retencin.
La tasa de xito global de la ENP por retencin urinaria oscila
entre el 33 y el 100% en la bibliografa. Es posible que la mejora
no sea tan rpida como en quienes se someten a una estimulacin
de las races sacras por otros motivos. En general, se ha recomen-
dado un perodo de ENP de 3 a 4 semanas como mnimo.
Dolor plvico y cistitis intersticial
El dolor plvico crnico y la CI son procesos que resultan proble-
mticos y frustrantes tanto para mdicos como para pacientes.
Las opciones teraputicas son limitadas y, con frecuencia, inefi-
caces. Aunque el diagnstico de CI no es una indicacin autori-
zada de neuromodulacin, los sntomas individuales de tenesmo
vesical y polaquiuria asociados a CI son indicaciones justificables
de la aplicacin teraputica. La terapia de neuromodulacin en
las pacientes con CI se ha reservado normalmente para las que
han obtenido malos resultados con los tratamientos conductista y
farmacolgico, aunque antes de contemplar la prctica de ciruga
mayor, como cistectoma o derivacin urinaria. Se ha conside-
rado ms innovadora una aplicacin ms precoz de este trata-
miento antes de que los cambios neuroplsicos crnicos se tornen
irreversibles.
Comiter (2003) realiz una evaluacin prospectiva de 25 pa-
cientes con CI resistente. En 17 de las 25 pacientes se constat una
mejora mayor del 50% de la puntuacin de dolor media y los sn-
tomas miccionales y, por consiguiente, se las consider aptas para
la colocacin permanente de un GPI. Al cabo de un seguimiento
medio de 14 meses, se observaron mejoras de la polaquiuria, nic-
turia y volumen orinado medio. La puntuacin de dolor media
disminuy de 5,8 a 1,6 en una escala de 10 puntos, y la puntua-
cin en el ndice de sntomas y problemas con la cistitis intersti-
cial se redujo de manera significativa.
Konstandt y Peters (2004) evaluaron retrospectivamente a
21 pacientes, con CI y dolor plvico resistente, que se sometieron
a la implantacin permanente de un GPI. Se contact con ellas
por correo y se las pidi que respondieran a un cuestionario que
evaluaba el uso de analgsicos opiceos. Se constat una disminu-
Tabla 31-1 Complicaciones descritas con la terapia de neuromodulacin sacra en las series del
Neuromodulation Study Group (uso de ENP) y la Cleveland Clinic (uso de TNE)
Complicacin
Acontecimientos adversos relacionados con la fase I
Migracin del conector
Problemas tcnicos
Dolor
Infeccin
Tasa de fracaso de la prueba de seleccin
Acontecimientos adversos relacionados con la fase II
Revisiones quirrgicas del neuroelectrodo o GPI
Infeccin
Explante por prdida de eficacia
ENP, evaluacin nerviosa percutnea; GPI, generador de pulsos implantable; ND, no descrito; TNE, neuroelectrodo conector con pas.
cin media de los equivalentes de dosis de morfina del 36% tras la
implantacin. En torno al 25% pudo suspender completamente
los opiceos y el 95% consider que haba mejorado de forma
moderada o notable.
COMPLICACIONES
Las complicaciones descritas de la terapia de neuromodulacin
sacra son poco importantes y comprenden migracin del conec-
tor con prdida de eficacia, dolor en el lugar del implante o el
conector, infeccin de la herida superficial, infeccin del implante
(conector o GPI), seroma en el lugar del GPI, sensacin transi-
toria de descarga elctrica y erosin cutnea en el lugar del GPI.
Otras complicaciones conocidas son problemas relacionados con
el material, como defectos de aislamiento y fracturas del conector,
y disfunciones raras del GPI.
Desde la introduccin del TNE, la frecuencia y el perfil de
complicaciones relacionados con la colocacin del neuroelec-
trodo se han modificado de manera llamativa. Sin embargo,
las complicaciones relacionadas con la experiencia global de la
paciente, como caba esperar, siguen siendo infrecuentes y no se
han alterado con el tiempo. El Sacral Nerve Stimulation Study
Group ha publicado varios trabajos sobre la eficacia y la segu-
ridad de esta intervencin en indicaciones concretas (Hassouna
et al., 2000; Schmidt et al., 1999; Siegel et al., 2000). Siegel et al.
(2006) resumieron la eficacia y las complicaciones descritas en
la poblacin ntegra de pacientes con incontinencia de urgencia,
tenesmo vesical-polaquiuria y retencin urinaria resistentes que
participaron en los ensayos efectuados por el Neuromodulation
Study Group. Las complicaciones se agruparon entre los diferentes
estudios porque los protocolos, dispositivos, resultados de efica-
cia y perfiles de seguridad fueron idnticos. De las 581 pacien-
tes reclutadas, 219 se sometieron a la implantacin del sistema
InterStim. Las complicaciones se dividieron en acontecimientos
relacionados con las fases I y II de la ENP (no del neuroelectrodo
con pas) (tabla 31-1). En 166 de las 914 (18,2%) intervenciones
de estimulacin de prueba mediante ENP realizadas en 581 pa-
cientes se produjeron 181 acontecimientos adversos. La mayor
parte de los acontecimientos tuvieron que ver con migracin del
conector (108 acontecimientos, 11,8% de las intervenciones). Los
Probabilidad de aparicin (%)
Seigel et al. (2000): ENP Hijaz y Vasavada (2005)
8,4 0,5
2,6 3,3
2,1 ND
ND 2,2
37,7 27,8
33,3 20
6,1 6,9
10,5 5,4

problemas tcnicos y el dolor representaron el 2,6 y 2,1% de los
acontecimientos adversos, respectivamente. En las 219 pacientes
en que se implant un conector de neuroelectrodo permanente
con anclajes peristicos y un GPI en la fase II, el dolor en el lugar
del neuroestimulador fue el acontecimiento adverso observado
con mayor frecuencia (15,3%) a los 12 meses de seguimiento. Se
realiz una revisin quirrgica del GPI o el sistema conector del
neuroelectrodo en el 33,3% (73 de 219) para resolver un aconte-
cimiento adverso. Esto incluy la reubicacin del neuroestimula-
dor debido a dolor en el lugar del bolsillo subcutneo o revisin
del conector por sospecha de migracin. Se efectu un explante
del sistema en el 10,5% por falta de eficacia clnica.
En nuestro reciente estudio de cohortes realizado en la
Cleveland Clinic (Hijaz y Vasavada, 2005), en el que slo partici-
paron pacientes de fase I sometidas a la colocacin de un conec-
tor TNE permanente, 167 mujeres recibieron neuromodulacin
sacra por indicaciones de hiperactividad del detrusor resistente,
retencin urinaria idioptica y neurgena o CI. De las 180 opera-
ciones de fase I practicadas en 167 pacientes, 130 (72,2%) pasaron
a la fase II. Las complicaciones de la fase I conllevaron un explante
o una revisin del conector TNE y se debieron a falta de respuesta
clnica, problemas mecnicos o infeccin. En conjunto, se explan-
taron 50 conectores TNE (27,8%). Los explantes de los conectores
TNE se realizaron debido a una respuesta clnica insatisfactoria o
escasa (46/50; 92%) o debido a infeccin (4/50; 8%). El explante
por falta de respuesta (mejora de los sntoma <50%) durante el
perodo de prueba de fase I no se considera una complicacin
real, ya que forma parte integral de la intervencin.
Las revisiones de la fase II totalizaron 22 de las 180 (12,2%)
intervenciones de fase I. Las revisiones se realizaron por respuesta
mnima (13/22), desgaste del cable de extensin subcutneo
(6/22), infeccin del conector (3/22) y localizacin inadecuada
del estmulo (1/22). Once (50%) de las revisiones se siguieron de
una fase II para implantacin exclusiva del GPI. Cuando la revi-
sin se efectu por respuesta mnima (13/22), la respuesta fue cl-
nicamente satisfactoria en cinco (38,5%), que pasaron a la fase II.
Por lo general, cuando la paciente refiere una respuesta mnima
(cierta mejora de los sntomas pero <50% en cualquiera de las
categoras sintomticas) durante la estimulacin de prueba, en
ausencia de infeccin o problema mecnico, tendemos a revisar
la colocacin del conector mediante estudios sensitivos intraope-
ratorios adicionales. El hecho de que el 38,5% de estas pacientes
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
resistentes a las formas convencionales de tratamiento tuvieran
una prueba satisfactoria y pasaran a la fase II es una opcin que
hay que tener en mente en personas motivadas con una respuesta
mnima en la primera prueba de seleccin.
Los problemas mecnicos que pueden encontrarse durante
la prueba de seleccin comprenden un desgaste o rotura del
cable de extensin del conector percutneo durante el perodo de
prueba. En caso de producirse esta complicacin tras un perodo
de tiempo suficiente para que la paciente valore subjetiva y obje-
tivamente la respuesta al tratamiento, con frecuencia procedemos
a cortar el cable a la altura de la piel hasta la implantacin del GPI
o el explante del TNE, en funcin de la respuesta. En casos raros
(6/180; 3,3%) se corta el cable del conector percutneo antes de
haber dado tiempo suficiente para la prueba y, en estos casos, es
posible que el cable de extensin subcutnea sea todo lo hay que
revisar para continuar una intervencin de fase I.
Como en la fase I, las complicaciones de la fase II se divi-
den en resultados de explante (generador y conector) o revisin
(generador o conector). Se realiz un explante del generador y
conector en 16 de 130 (12,3%) casos, por infeccin en siete y
Captulo 31 Terapia de neuromodulacin sacra 417
por incapacidad de mantener una respuesta clnica en nueve.
Las revisiones se efectuaron por infeccin, problemas mecnicos
(relacionados con el generador) y prdida de respuesta clnica. La
tasa de revisin global de la fase II ha sido del 20%.
Se detectaron infecciones durante el seguimiento en 14 de
130 (10,7%) intervenciones de fase II. Cuando se diagnostica
una infeccin en el lugar de implantacin del GPI, el mejor
tratamiento es la explantacin de todo el sistema, generador y
conector. Pueden realizarse intentos de rescatar el generador
con cantidades copiosas de irrigacin antibitica, recolocacin
del generador en un bolsillo subcutneo ms profundo o en otro
bolsillo en el lado contralateral y tratamiento antibitico oral
a largo plazo, aunque estas maniobras generalmente resultan
infructuosas. Una vez se desarrolla la infeccin, suele ser necesa-
ria una explantacin de toda la unidad y el conector, aunque un
ciclo prolongado (2 a 4 semanas) de antibiticos sin manipu-
laciones del GPI puede lograr el rescate segn algunas expe-
riencias anecdticas. Cuando el conector del neuroelectrodo y el
GPI se explantan por infeccin, la paciente sigue normalmente
con antibiticos durante 14 das despus del explante. Es posible
practicar una nueva intervencin de implante 3 meses despus
en una sola fase, en caso de lograr de nuevo una respuesta S3
intraoperatoria satisfactoria.
Los problemas quirrgicos tcnicos identificados con la fa-
se II han sido infrecuentes y se han relacionado en su mayor parte
con el lugar del GPI, con rotacin real del GPI en un caso, atrofia
de la grasa subcutnea en otro y dolor en un tercero. Todos estos
casos se trataron mediante recolocacin del GPI en un bolsillo
subcutneo ms profundo. Los fracasos relacionados con la res-
puesta que cursan con una respuesta clnica disminuida o ausente
tras un intervalo satisfactorio con necesidad de revisin son ms
frecuentes (18/26) y pueden precisar una revisin de la localiza-
cin del conector o la conexin del conector de extensin, aunque
rara vez una sustitucin del GPI.
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Esta pgina se deja intencionalmente en blanco
Esta pgina se deja intencionalmente en blanco
 Infeccin urinaria
Mickey M. Karram y Steven D. Kleeman 32

EPIDEMIOLOGA 421 recurrentes son reinfecciones provocadas por bacterias fecales y

MICROBIOLOGA 422 pueden tratarse con xito mediante profilaxis en dosis bajas, la
PATOGENIA 422 introduccin de un tratamiento antibitico ms moderno y el
Factores del husped 422 conocimiento de que determinadas mujeres con sntomas de cis-
Factores de virulencia bacteriana 423 titis presentan una orina estril y se las diagnosticar finalmente
de tenesmo vesical sensitivo, vejiga hiperactiva o trastorno vesi-
DEFINICIONES 423
cal doloroso.
MANIFESTACIONES CLNICAS 424
DIAGNSTICO 424
Mtodos de recogida de la orina 424 EPIDEMIOLOGA
Microscopia de orina 424
Pruebas diagnsticas rpidas 425 Las infecciones urinarias son ms prevalentes en las mujeres que
Urocultivo 425 en los hombres (proporcin de 20:1), probablemente debido a
Estudios radiolgicos 425 que la uretra femenina es ms corta y se halla muy cerca de la
Cistouretroscopia 425 vagina y el recto. En Estados Unidos se producen unos cinco
Estudios urodinmicos 425 millones de casos anuales de cistitis y se hospitaliza a ms de
DIAGNSTICO DIFERENCIAL 425 100.000 pacientes cada ao por infecciones renales. Al menos el
50% de las mujeres experimentan un episodio de cistitis en algn
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS
INFERIORES 426 momento de su vida y cerca del 5% tiene episodios frecuentes.
La prevalencia de infecciones urinarias aumenta con la
Primoinfecciones o reinfecciones infrecuentes 427
edad. Al ao de vida, entre el 1 y el 2% de las nias lactantes pre-
Infecciones recurrentes 428
sentan bacteriuria. En este grupo de edad existe una correlacin
Bacteriuria asintomtica 429
directa entre cistitis e infeccin urinaria alta. Hasta el 50% de
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

COITO Y USO DE DIAFRAGMAS 429
INFECCIN RELACIONADA CON SONDAS 429
INSTRUMENTACIN DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES 430
PIELONEFRITIS 430
Las infecciones urinarias constituyen un problema sanitario
importante que afecta al 10-20% de las mujeres durante su vida
y justifican unos 7 millones de visitas a consultas mdicas al ao.
El tratamiento de un episodio aislado de cistitis cuesta unos
140 dlares y se calcula que los costes sanitarios anuales de las infec-
ciones urinarias en mujeres superan los mil millones de dlares.
Durante los ltimos 30 aos se han producido avances nota-
bles en el conocimiento de la patogenia y el tratamiento de las
infecciones urinarias. Entre ellos cabe citar el reconocimiento de
que cerca de un tercio de las mujeres con cistitis tienen recuentos
bacterianos inferiores a 100.000 unidades formadoras de colonias
(UFC) por mililitro de orina, la comprensin de que las bacterias
que infectan las vas urinarias suelen proceder de la flora fecal, la
confirmacin de que la mayor parte de las infecciones urinarias
estas pacientes tienen anomalas en las pielografas intravenosas,
como cicatrizacin, reflujo ipsolateral o alguna enfermedad obs-
tructiva. Despus del ao de edad, la tasa de infeccin disminuye
a cerca del 1% y sigue siendo baja hasta la pubertad. Entre los
15 y los 24 aos, la prevalencia de bacteriuria ronda el 2-3% y
se eleva hasta cerca del 15% a los 60 aos, el 20% despus de los
65 aos y entre el 25 y el 50% despus de los 80 aos (fig. 32-1).
La actividad sexual y el embarazo son factores importantes en
los grupos de edad ms jvenes, en tanto que la relajacin pl-
vica, las enfermedades sistmicas y la hospitalizacin desempe-
an funciones destacadas en las mujeres de edad ms avanzada.
Sin embargo, la prevalencia de anomalas urolgicas subyacentes
disminuye de manera llamativa con la edad.
En torno al 2% de todos los pacientes que ingresan en un
hospital contraen una infeccin urinaria, lo que supone 500.000
infecciones nosocomiales al ao. El 1% de todas estas infeccio-
nes se vuelven potencialmente mortales. La instrumentacin
o el sondaje de las vas urinarias es un factor precipitante en
al menos el 80% de estas infecciones. Se calcula que el coste
anual de las infecciones urinarias nosocomiales oscila entre
422 Parte 7 Trastornos especcos
Porcentaje de la poblacin
Relajacin plvica,
hospitalizacin, etc.
femenina total
Inicio de la
actividad Edad
sexual reproductora
Edad en aos
Figura 32-1 Prevalencia de bacteriuria en las mujeres en funcin de la edad.
(De Karram MM. Lower urinary tract infection. En: Ostergard DR, Bent AA,
eds. Urogynecology and urodynamics. Baltimore, 1991, Williams & Wilkins.)
424 y 451 millones de dlares. En el 2-8% de las mujeres adultas
aparece bacteriuria asintomtica, cuya probabilidad aumenta
con la edad, la diabetes mellitus y los antecedentes de infeccio-
nes urinarias sintomticas. Se piensa que las infecciones urina-
rias sintomticas afectan a ms del 30% de las mujeres entre los
20 y los 40 aos de edad. Las pacientes que contraen infecciones
tienen ms probabilidades de contraer otras infecciones poste-
riores. La incidencia de reinfecciones parece independiente de si
se trat una infeccin o se permiti que se resolviera por s sola.
Se ha comprobado que la probabilidad de infecciones urinarias
recurrentes aumenta con el nmero de infecciones previas y dis-
minuye con la mayor cantidad de tiempo transcurrido entre las
infecciones. Las tasas de reinfeccin parecen independientes de
la existencia de disfuncin vesical, datos de pielonefritis crnica
en las exploraciones radiolgicas y reflujo vesicoureteral. Kraft y
Stamey (1977) observaron que las pacientes con dos o ms infec-
ciones urinarias en el plazo de 6 meses presentaron una proba-
bilidad del 66% de contraer otra durante los 6 meses siguientes.
La profilaxis antibitica de las infecciones urinarias no modifica
el riesgo de bacteriuria recurrente y slo parece alterar el tiempo
que transcurre hasta la aparicin de otra infeccin.
MICROBIOLOGA
Los bacilos gramnegativos de la familia Enterobacteriaceae son
responsables del 90% de las infecciones urinarias. Escherichia coli
es el microorganismo aislado ms importante y explica el 80-
90% de las infecciones no complicadas. Otros son los gneros
Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Pseudomonas, Providencia
y Morganella. La infeccin por Pseudomonas aeruginosa casi siem-
pre es secundaria a una instrumentacin de las vas urinarias.
Staphylococcus saprophyticus es la segunda causa ms frecuente de
cistitis y ocasiona el 10% de las infecciones en las mujeres sexual-
mente activas. S. epidermidis es un patgeno nosocomial que se
identifica en pacientes con sondas permanentes. S. aureus se asla
con menos frecuencia y, a menudo, es secundario a una infeccin
renal hematgena. Otros microorganismos grampositivos como
enterococos y Streptococcus agalactiae causan cerca del 3% de los
episodios de cistitis. Enterococcus faecalis provoca en torno al 15%
de las infecciones urinarias nosocomiales y S. agalactiae es la causa
ms habitual en las personas con diabetes mellitus. Las bacterias
anaerobias, aunque abundantes en la flora fecal, rara vez ocasio-
nan infecciones urinarias. La tensin de oxgeno en la orina impide
probablemente su crecimiento y persistencia en las vas urinarias.
Candida albicans y otros hongos pueden originar infecciones
de las vas urinarias inferiores en los pacientes con diabetes melli-
tus o sondas urinarias permanentes. Los inmunodeprimidos y
receptores de trasplantes renales son vulnerables a las infecciones
urinarias candidisicas. Torulopsis glabrata es el segundo hongo
en frecuencia despus de C. albicans. Se ha documentado viruria
con muchos virus, aunque generalmente en asociacin con vire-
mia. Las infecciones urinarias virales se presentan como enferme-
dades agudas (cistitis hemorrgica aguda en nios, infeccin por
poliomavirus despus de un trasplante de mdula sea), durante
la convalecencia de infecciones virales (parotiditis, citomegalovi-
rus) y en pacientes asintomticos (citomegalovirus).
PATOGENIA
Aunque las vas urinarias femeninas normales son extraordina-
riamente resistentes a la infeccin, se han identificado algunos
factores de riesgo de infecciones urinarias (cuadro 32-1). La
mayora de las infecciones urinarias son infecciones ascendentes
en las que la flora fecal coloniza inicialmente el introito vaginal,
alcanza despus los tejidos periuretrales y accede finalmente a la
vejiga (fig. 32-2). El desarrollo de una infeccin urinaria precisa
una interaccin entre la vulnerabilidad adecuada del husped y
los factores de virulencia del patgeno (fig. 32-3).
Factores del husped
Varios mecanismos importantes de defensa del husped contribu-
yen de forma decisiva a la prevencin de las infecciones urinarias.
El pH cido normal de las secreciones vaginales en una mujer
premenopusica inhibe el crecimiento de enterobacterias como
E. coli y favorece el crecimiento de lactobacilos, difteroides y otras
bacterias grampositivas, microorganismos que se reproducen mal
CUADRO 32-1 FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS
DE INFECCIN URINARIA
Edad avanzada
Vaciamiento de la vejiga ineficiente
Relajacin plvica
Cistocele extenso con volumen residual alto
Prolapso uterovaginal con obstruccin resultante de la miccin
Vejiga neurgena (p. ej., diabetes mellitus, esclerosis mltiple,
lesin medular)
Frmacos con efectos anticolinrgicos
Capacidad funcional disminuida
Demencia
Accidentes cardiovasculares
Incontinencia fecal
Dficits neurolgicos
Infecciones nosocomiales
Sondas permanentes
Pacientes hospitalizados
Cambios fisiolgicos
Disminucin del glucgeno vaginal y aumento del pH vaginal en
las mujeres
Coito
Uso de diafragmas
 Captulo 32 Infeccin urinaria 423

sanguneos, corren mayor riesgo de infecciones urinarias, lo que

sugiere una posible relacin gentica. De manera anloga, se ha
observado una mayor prevalencia del subtipo HLA-A3 en muje-
Hematgena res con infecciones urinarias recurrentes.
Rara Algunos factores, como la actividad sexual y el uso de dia-
Descendente fragmas, guardan una relacin significativa con la aparicin de
Inculo bacteriano alto infecciones en las vas urinarias inferiores. La frecuencia y el
Microorganismos virulentos carcter reciente del coito aumentan el riesgo de cistitis. Parece
que este incremento se produce por la inoculacin de bacterias
periuretrales en la vejiga durante el coito. El mayor riesgo aso-
ciado al uso de diafragmas podra relacionarse con la obstruccin
uretral provocada por stos, as como con la propensin a la colo-
Linftica nizacin vaginal por coliformes.
Muy rara
Desde el Factores de virulencia bacteriana
intestino
La adherencia de las bacterias a las clulas mucosas parece un
paso necesario para la colonizacin y patogenicidad. E. coli, el
Ascendente uropatgeno ms frecuente, es el que se ha estudiado de forma
Ms habitual ms extensa. Se han identificado tres tipos diferentes de adhesi-
Proximidad del reservorio bacteriano nas: pili de tipo 1 (o fimbrias), fimbrias P y adhesinas X. Los pili
Uretra corta de tipo 1 presentan una afinidad intensa por los compuestos que
Sonda e instrumentacin contienen manosa, como la protena de Tamm-Horsfall, y faci-
litan la adherencia de E. coli a las clulas de los epitelios vaginal,
Figura 32-2 Vas de entrada bacteriana en las vas urinarias. (De Karram
MM. Lower urinary tract infection. En: Ostergard DR, Bent AA, eds. Urogyne- periuretral y vesical. Las fimbrias P y las adhesinas X peor estu-
cology and urodynamics. Baltimore, 1991, Williams & Wilkins.) diadas son importantes en las infecciones ascendentes del rin.
Las fimbrias P poseen una afinidad elevada por los antgenos
del grupo sanguneo P presentes en los eritrocitos y las clulas
uroepiteliales. Es frecuente que la misma bacteria tenga pili de
tipo 1 y fimbrias P y que, tras lograr acceder al rin, cambie
la expresin de pili de tipo 1 para evitar la fagocitosis. Tambin
Colonizacin Entrada
por de bacterias parece posible que exista algn tipo de mayor predisposicin a
uropatgenos en la vejiga favorecer la adherencia por parte de determinadas clulas del
husped. Las mujeres con ciertos grupos sanguneos Lewis, los
fenotipos Le(A,B) y Le(A+,b), presentan unas tasas signi-
ficativamente mayores de infecciones urinarias recurrentes que
Riesgo alto de aquellas con un fenotipo Le(a,b+). El antgeno Lewis controla la
Defecto en la
defensa local bacterias recurrentes fucosilacin. Las mujeres premenopusicas son ms vulnerables
del husped a la adherencia de determinadas cepas de E. coli y lactobacilos
durante ciertos momentos del ciclo menstrual y en las etapas
iniciales del embarazo.
Figura 32-3 Factores que determinan el riesgo del husped y la vulnerabi- Las bacterias poseen diversos factores de virulencia de otros
lidad a la cistitis bacteriana en las mujeres normales con unas vas urinarias
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

anatmicamente normales. (De Karram MM. Lower urinary tract infection.
En: Ostergard DR, Bent AA, eds. Urogynecology and urodynamics. Baltimore,
1991, Williams & Wilkins.)
en la orina. La miccin peridica normal con sus efectos dilucio-
nales y las concentraciones urinarias elevadas de urea y cidos
orgnicos en el contexto de un pH bajo actan como mecanis-
mos importantes de defensa de la vejiga. Los glucosaminogluca-
nos presentes en el revestimiento vesical y las inmunoglobulinas
existentes en la orina son factores importantes que bloquean la
adherencia bacteriana. La deficiencia de glucosaminoglucanos
desempea probablemente una funcin en las infecciones uri-
narias recurrentes. Adems, el asa de Henle ascendente secreta
protena de Tamm-Horsfall, un uromucoide rico en manosa que
puede inhibir la adherencia bacteriana a las clulas epiteliales y
atrapa las bacterias en la orina, lo que permite su eliminacin
mediante lavado de las vas urinarias.
Los estudios han revelado que las mujeres de los grupos san-
guneos B y AB, que no son secretoras de sustancias de grupos
tipos, siendo la multirresistencia farmacolgica el que tiene una
mayor importancia clnica. Los uropatgenos desarrollan resisten-
cias fundamentalmente por medio de plsmidos de transferencia
de resistencias. Se han identificado resistencias por plsmidos en
el caso de -lactmicos, sulfamidas, aminoglucsidos y trimeto-
prim. Hasta ahora, no se han identificado resistencias mediadas
por plsmidos a fluoroquinolonas, lo que las hace tiles en el tra-
tamiento de las infecciones por bacterias multirresistentes. Otros
factores de virulencia comprenden la produccin de hemolisinas
y colicina V por parte de algunas enterobacterias y de ureasa por
el gnero Proteus.
DEFINICIONES
A la hora de hablar de las infecciones urinarias, resulta esencial
conocer las definiciones aceptadas de forma general:
Bacteriuria supone la presencia de bacterias en la orina. Este tr-
mino engloba la bacteriuria renal y vesical. La bacteriuria
424 Parte 7 Trastornos especcos

sintomtica puede cursar con tan slo 100 UFC/ml, en tanto

que la bacteriuria asintomtica requiere el crecimiento de
100.000 UFC/ml.
Uretritis es la inflamacin de la uretra y precisa un adjetivo cali-
ficativo (p. ej., no gonoccica, inespecfica). En las mujeres,
los sntomas de uretritis son indistinguibles de los de cistitis
y una uretritis pura es extraordinariamente rara.
Trigonitis es una inflamacin o hiperemia localizada del trgono.
Desafortunadamente, este trmino se emplea de forma inco-
rrecta a menudo para describir el aspecto en empedrado o
granular normal del trgono que se observa en la cistosco-
pia. Desde un punto de vista embriolgico, representa una
metaplasia pavimentosa porque el trgono es un derivado del
sistema de Mller, a diferencia del resto de la vejiga.
Cistitis indica inflamacin de la vejiga y puede utilizarse como
trmino histolgico, cistoscpico, bacteriolgico o clnico.
La cistitis bacteriana debe diferenciarse de la no bacteriana
(p. ej., cistitis por radiacin o intersticial).
Pielonefritis es un trmino clnico que alude a un sndrome de
escalofros, fiebre y dolor en el flanco acompaado de bac-
teriuria y piuria.
No complicada es un trmino que se utiliza para describir una
infeccin afebril en un paciente con unas vas urinarias
estructural y funcionalmente normales. La mayora de los
episodios de cistitis aislada o recidivante en las mujeres no
son complicados y pueden erradicarse con facilidad con un
ciclo breve de un antibitico econmico.
Infecciones complicadas son las que aparecen en pacientes con pie-
lonefritis o con anomalas estructurales o funcionales en las
vas urinarias. Estas infecciones las provocan con frecuencia
bacterias que presentan multirresistencia.
Crnica, en relacin con la infeccin, es un trmino mal definido
que es mejor evitar.
Tratamiento antibitico profilctico consiste en el uso de antibiti-
cos para prevenir la reinfeccin de las vas urinarias. Supone
que se han eliminado por completo las bacterias antes del
inicio de la profilaxis.
Tratamiento antibitico supresor alude a la eliminacin de una
infeccin existente que el clnico es incapaz de erradicar. La
supresin puede originar una orina abacteririca o reducir la
carga bacteriana sin lograr una orina estril.
Reinfeccin describe una infeccin recurrente por diferentes bac-
terias procedentes de fuera de las vas urinarias. Se trata bsi-
camente de un nuevo episodio, en el que la orina no muestra
crecimiento tras la infeccin precedente. Las reinfecciones se
deben a menudo a la misma especie, como E. coli, que sigue
colonizando el introito vaginal.
Recidiva alude a infecciones urinarias consecutivas provocadas
por la misma cepa bacteriana a partir de un foco situado en
el interior de las vas urinarias, como un clculo. Por des-
gracia, algunos investigadores emplean este trmino con
una limitacin de 2 semanas, o menos, entre las recidivas,
lo cual supone que el rin es el lugar de recidiva bacteriana
cuando las reinfecciones ascendentes a partir de la uretra o
la vagina tambin pueden recidivar con facilidad en el plazo
de 2 semanas.
Persistencia bacteriana supone la presencia continuada de los
mismos microorganismos infecciosos aislados al inicio del
tratamiento. Puede ser provocada por varios factores, entre
ellos, una anomala estructural o funcional subyacente, resis-
tencia bacteriana, posologa inadecuada del frmaco o cum-
plimiento deficiente del paciente.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas y signos de las infecciones urinarias en las muje-
res son diversos. Los sntomas irritativos de las vas urinarias
inferiores asociados a cistitis son disuria, polaquiuria, tenesmo
vesical, nicturia y molestias suprapbicas. En ocasiones, puede
aparecer incontinencia leve y hematuria. La hematuria macros-
cpica es rara. No suele haber sntomas sistmicos. Las infeccio-
nes de las vas urinarias superiores cursan habitualmente con
fiebre, escalofros, malestar general y, en ocasiones, nuseas y
vmitos. Suele haber dolor en el flanco y dolor a la palpacin
del ngulo costovertebral. El dolor es clico cuando una pie-
lonefritis aguda se complica con un clculo renal o una papila
renal esfacelada secundaria a una nefropata diabtica o por
analgsicos.
DIAGNSTICO
Mtodos de recogida de la orina
Ha de tenerse una precaucin considerable a la hora de recoger
orina de pacientes ambulatorias. A fin de reducir al mnimo la
contaminacin, se indicar a las mujeres que se separen los labios,
limpien la regin periuretral de delante hacia atrs con una gasa
humedecida y limpia y recojan una muestra de orina de la parte
media del chorro mientras mantienen los labios separados.
Algunas pacientes con discapacidad fsica u obesidad son inca-
paces de obtener una muestra limpia de orina. En estas mujeres
puede realizarse un sondaje uretral o aspiracin suprapbica de
la vejiga. Sin embargo, el sondaje uretral no est exento de riesgos.
Las tasas de infecciones relacionadas con sondas oscilan entre el
1% en las mujeres jvenes sanas y el 20% en las pacientes hospi-
talizadas.
Microscopia de orina
El examen microscpico de la orina agrega informacin til al
diagnstico y la evaluacin de los trastornos de las vas urinarias.
Un examen microscpico exhaustivo de una muestra de orina
sin centrifugar puede detectar la presencia de cantidades signi-
ficativas de bacterias, leucocitos y eritrocitos. En una muestra de
orina aleatoria, la piuria se define como la presencia de ms de
10 leucocitos/ml de orina y se evala mediante un hemocitme-
tro. En un contexto clnico con sntomas indicativos de infeccin
urinaria, la existencia de piuria y hematuria ofrece suficientes
datos de respaldo para justificar un tratamiento antibitico emp-
rico. En ausencia de piuria debe ponerse en duda el diagnstico
de infeccin urinaria. Algunos ejemplos de piuria abacteriana o
estril son tuberculosis, clculos renales, glomerulonefritis, cisti-
tis intersticial y uretritis por Chlamydia.
Se identifica hematuria microscpica en el 40 al 60% de los
casos de cistitis aguda y es especfica de cistitis en las mujeres con
disuria. Se detecta bacteriuria microscpica, utilizando orina
teida con Gram sin centrifugar, en ms del 90% de las infec-
ciones urinarias con recuentos de colonias de 100.000 UFC/ml o
ms, y es un dato sumamente especfico. Sin embargo, las bacte-
rias no se detectan con facilidad en las infecciones con recuentos
de colonias inferiores, como 100 a 10.000 UFC/ml. Por tanto, la
hematuria microscpica y la bacteriuria carecen de sensibilidad,
pero son muy especficas de infecciones urinarias.

Pruebas diagnsticas rpidas
En general, las pruebas diagnsticas rpidas son menos exactas
que la microscopia de orina, pero son cmodas y coste-efectivas.
La ms frecuente es la prueba de nitritos, que se basa en la conver-
sin bacteriana de nitratos en nitritos. A menudo se integra con
ella la prueba de la esterasa, que detecta la presencia de esterasa
leucoctica, que es indicativa de piuria. La sensibilidad de estas
pruebas es del 60% en las infecciones con recuentos bacterianos
mayores de 100.000 UFC/ml y de tan slo el 22% en caso de 10.000
a 100.000 UFC/ml. Esta prueba se realiza en condiciones ideales
en muestras orinadas a primera hora de la maana para reducir
al mnimo los resultados falsos negativos. Tambin pueden obte-
nerse resultados falsos negativos en infecciones enteroccicas y en
presencia de determinadas tinciones, como bilirrubina, azul de
metileno y fenazopiridina.
Otros mtodos de deteccin rpida son las pruebas de tin-
cin con filtracin en las que se concentra una cantidad espec-
fica de sedimento urinario en un filtro con un tamao de poro
controlado. Se trata de un buen mtodo de cribado porque ofrece
una deteccin ms fiable de cantidades ms pequeas de bacte-
rias, si bien posee una menor especificidad.
Urocultivo
Aunque se recomendaron de manera universal durante un tiempo,
los cultivos previos al tratamiento ya no se consideran necesarios
ni coste-efectivos en la cistitis no complicada. Con la aparicin de
tratamientos antibiticos de ciclo breve, es habitual que se tomen
las decisiones teraputicas y se finalice el tratamiento antes de
conocer los resultados del cultivo. En las pacientes con sntomas y
signos indicativos de infeccin urinaria en que no existen factores
de complicacin, un anlisis de orina o una prueba de diagnstico
rpido en la consulta positivos son datos suficientes para iniciar
la antibioterapia. Debe obtenerse un urocultivo en las pacientes
en que sea cuestionable el diagnstico de cistitis o se sospeche
una infeccin de las vas superiores y en las que haya factores de
complicacin. Tambin puede utilizarse un urocultivo para dife-
renciar las infecciones recurrentes de las persistentes.
Tradicionalmente, un crecimiento bacteriano superior
a 100.000 UFC/ml se consideraba un cultivo positivo. Sin
embargo, el uso de este valor se encuentra limitado por el hecho
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de que entre el 20 y el 40% de las mujeres con infecciones urina-
rias sintomticas tienen unos recuentos de colonias ms bajos, y
un cultivo aislado de 100.000 UFC/ml conlleva una posibilidad
de representar contaminacin del 20%. Stamm et al. (1982) pro-
pusieron que el mejor criterio diagnstico de deteccin mediante
cultivo en mujeres sintomticas jvenes es 100 UFC/ml. Los
mtodos de urocultivo de realizacin en la consulta que existen
en la actualidad son los cultivos laminares o laminocultivos y la
colocacin superficial directa en placas de agar con elementos
separados (split-agar); este ltimo es ms exacto. Los clnicos que
utilizan laboratorios comerciales para los urocultivos han de ser
conscientes de que, con frecuencia, slo informan del microorga-
nismo predominante en cultivos mixtos y que algunos informan
como negativo todo cultivo con un recuento bacteriano inferior
a 100.000 UFC/ml.
Estudios radiolgicos
La inmensa mayora de las pacientes con cistitis aguda no requie-
ren un estudio urolgico completo. El bajo rendimiento (1-2%)
Captulo 32 Infeccin urinaria 425
de la pielografa intravenosa hace que sea un mtodo ineficiente
para identificar enfermedades subyacentes. Sin embargo, los estu-
dios radiolgicos resultan tiles en determinadas circunstancias.
Entre ellas destacan una respuesta escasa a un tratamiento anti-
bitico adecuado, datos de persistencia bacteriana, infecciones
por microbios que desdoblan la urea (p. ej., Proteus) y microor-
ganismos inusuales, antecedentes de clculos, posible obstruccin
ureteral, sntomas de las vas urinarias superiores o antecedentes
de pielonefritis no gestacional previa, antecedentes de infeccio-
nes urinarias en la infancia y hematuria inexplicada. Cuando se
sospecha un divertculo suburetral como origen de infecciones
urinarias recurrentes, ha de practicarse una uretroscopia y una
cistouretrografa miccional o estudio con sonda de doble globo.
Una radiografa simple del abdomen puede detectar clculos
radiopacos, aunque los resultados son, con frecuencia, inespecfi-
cos. Una cistouretrografa miccional tiene utilidad en las pacientes
con divertculos o reflujo vesicoureteral. La ecografa renal resulta
til en la evaluacin de hidronefrosis y abscesos. Tambin tiene
las ventajas aadidas de ser incruenta y de no exponer a radiacin
o medios de contraste. La TC y RM son tiles en algunos casos en
que el detalle anatmico es importante, si bien el cribado sistem-
tico con estas pruebas se encuentra limitado por su coste.
Cistouretroscopia
Las indicaciones de la cistouretroscopia en las mujeres con infec-
ciones urinarias son controvertidas. Fowler y Pulaski (1981)
constataron que la nica anomala que alter el tratamiento fue
un divertculo uretral, el cual se identific en tres pacientes de un
total de 74 cistoscopias que realizaron en mujeres con dos o ms
infecciones previas. Por tanto, muchas de las anomalas detecta-
das en la cistoscopia carecen de efecto sobre el tratamiento de la
infeccin urinaria. Sin embargo, la cistoscopia resulta til en las
pacientes de edad avanzada con cistitis para eliminar la posibili-
dad de un tumor vesical. Tambin se encuentra indicada en las
mujeres con hematuria macroscpica y persistencia bacteriana.
Estudios urodinmicos
Los estudios urodinmicos son tiles en las pacientes con pa-
trones miccionales anormales que podran ser la causa de infec-
ciones recurrentes. Tambin pueden ser diagnsticos en las muje-
res con posibilidad de presentar una vejiga neurgena (p. ej.,
antecedentes de ciruga plvica o vertebral).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Algunos trastornos genitales, como candidiasis, vaginitis por
Trichomonas y otras enfermedades de transmisin sexual, pue-
den remedar los sntomas de infecciones de las vas urinarias
inferiores. La disuria puede ser el sntoma inicial en infecciones
provocadas por Chlamydia, gonococos y virus del herpes simple.
La polaquiuria, el tenesmo vesical y los volmenes miccionales
pequeos tambin son frecuentes en las enfermedades de trans-
misin sexual. En las pacientes con uretritis por Chlamydia apa-
rece piuria. La hematuria no es una caracterstica de la vaginitis
ni de las enfermedades de transmisin sexual y su presencia ha
de sugerir firmemente una infeccin urinaria. La atrofia posme-
nopusica provocada por la carencia de estrgenos puede dar
lugar a sntomas vesicales irritativos. El trmino sndrome uretral
se ha utilizado para describir un proceso que afecta a mujeres
426 Parte 7 Trastornos especcos

sin carencia de estrgenos y que refieren sntomas de vas uri-
narias inferiores persistentes a pesar de unos cultivos urinarios,
vaginales y uretrales negativos. En la figura 32-4 se presenta un
algoritmo recomendado para la evaluacin y el tratamiento de las
mujeres con disuria aguda.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES
En las mujeres con infecciones urinarias siempre se har hincapi
en las medidas generales, como reposo e hidratacin. La hidra-
tacin diluye la orina y, con la miccin frecuente, puede hacer
descender el recuento bacteriano. La acidificacin de la orina slo
resulta til en las infecciones recurrentes y en las pacientes que
toman compuestos con metenamina porque la actividad antibac-
teriana de estos frmacos es mxima a un pH de 5,5 o menos.
Los analgsicos urinarios, como el clorhidrato de fenazopiridina,
contribuyen a aliviar el dolor y la quemazn al orinar. En caso de
prescribirse, nicamente se utilizarn durante 2 a 3 das junto con
un antibitico especfico.
Los factores generales que influyen en la seleccin de los anti-
biticos para tratar las infecciones urinarias comprenden eficacia,
coste del frmaco, incidencia e intensidad prevista de los efectos
adversos e intervalo de administracin. En condiciones ideales, el
antibitico prescrito debe ejercer efectos mnimos o nulos sobre la
flora fecal para reducir al mnimo el riesgo de aparicin de cepas
ms patgenas o resistentes. Un frmaco puede alterar las bacterias
del intestino al atravesar el tubo digestivo sin ser absorbido o alcan-
zar una concentracin srica elevada. Tambin es importante que
un frmaco mantenga una concentracin srica baja y no altere la
flora de otras partes del organismo, como la vagina. Los frmacos
que causan vaginitis por levaduras aumentan significativamente la
morbilidad de la paciente y el coste global del tratamiento. Adems,
la vaginitis precipitada por el antibitico podra dar lugar a un ciclo
de vaginitis-cistitis que quiz sea difcil de tratar.

Disuria aguda

Disuria externa o interna Disuria interna

Vaginitis recidivante Anamnesis ETS previas
Flujo vaginal Factores de riesgo de ETS
Olor Polaquiuria, tenesmo vesical, hematuria
ETS previas
Exposicin a gonococo, Chlamydia, herpes

Exploracin plvica
Frotis y cultivos Microscopia de orina
vaginales y uretrales

Vaginitis Ausencia de piuria 10 leucocitos/mm3 >10 leucocitos/mm3

o ETS Ausencia de bacterias Ausencia de bacterias Bacterias

Tratamiento No Sntomas Sntomas

oportuno indicativos de ETS indicativos de IU

Resolucin No Positivo Riesgo alto de

Urocultivo
de los sntomas fracaso del tratamiento

No S

Seguimiento Negativo Ciclo breve de

sistemtico tratamiento (3 das)

Considerar el diagnstico Resolucin de No Cultivo y tratamiento

de sndrome uretral los sntomas durante 7-10 das
S

Tres o ms IU Negativo
Nuevo cultivo
durante el ltimo ao
Positivo
No S

Seguimiento Una vez que la Estudio urolgico

sistemtico orina es estril, en caso de proceder
iniciar la profilaxis

Figura 32-4 Algoritmo diagnstico y teraputico sobre la disuria aguda en las mujeres. ETS, enfermedad de transmisin sexual; IU, infeccin urinaria.
 Captulo 32 Infeccin urinaria 427

El trimetoprim con sulfametoxazol (TMP-SMX) es uno de Primoinfecciones o reinfecciones infrecuentes

los frmacos comercializados ms eficaces en administracin
oral. Presenta un amplio espectro de actividad contra uropat-
genos, con aparicin infrecuente de resistencias bacterianas. Sin
embargo, el componente de sulfametoxazol del TMP-SMX es una
causa habitual de reacciones farmacolgicas adversas. Dado que
la eficacia antibacteriana de TMP-SMX en las vas urinarias deriva
fundamentalmente del componente de trimetoprim, hay razones
para utilizarlo en monoterapia. La amoxicilina, un antibitico
que en su momento fue popular contra la cistitis, no constituye
una opcin como tratamiento de primera lnea debido a la apa-
ricin generalizada de E. coli resistentes y una incidencia elevada
de vaginitis candidisica. No obstante, sigue siendo el frmaco de
eleccin para tratar E. faecalis. La nitrofurantona es un frmaco
til y presenta una actividad excelente contra E. coli. Se absorbe
por completo en el tubo digestivo superior, tiene una semivida
srica de 19 min y se metaboliza en todos los tejidos del orga-
nismo, por lo que no provoca cambios significativos en la flora
fecal ni vaginal. Por este motivo, no se han constatado aumen-
tos de la resistencia bacteriana a nitrofurantona incluso despus
de 30 aos de uso en Estados Unidos. Aunque la nitrofurantona
sigue prescribindose en dosis de 100 mg cada 6 h, es igual de
eficaz en dosis de 50 mg cada 8 h, con menos efectos secunda-
rios. Existen formulaciones macrocristalinas que estn asociadas
a menos efectos secundarios digestivos. Alguna formulacin tiene
una cmoda posologa de dos veces al da.
El uso de cido nalidxico y cido oxolnico se ha visto rele-
gado en gran medida por la utilizacin de las nuevas fluoroquino-
lonas, como norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, enoxacino,
pefloxacino, fleroxacino y lomefloxacino. Estos compuestos sint-
ticos de amplio espectro y absorcin por va oral son muy eficaces
contra una amplia gama de patgenos. No obstante, son costo-
sos y carecen de ventajas con respecto a frmacos convencionales
tales como la nitrofurantona o el TMP-SMX en el tratamiento
de las infecciones no complicadas. Su utilizacin ha de reservarse
para las pacientes con infecciones resistentes o como alternativa
a los antibiticos parenterales en infecciones complicadas. Las
cefalosporinas, como cefalexina, cefradina y cefaclor, son tiles en
las pacientes con insuficiencia renal. En las tablas 32-1 y 32-2 se
indica la posologa, la toxicidad y el espectro de actividad antimi-
crobiana de los antibiticos de uso habitual.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La cistitis es una infeccin superficial de la mucosa vesical que
rara vez invade la lmina propia. Los estudios han revelado que el
30% de las pacientes con cistitis simples pueden curarse median-
te irrigacin vesical con una solucin de neomicina al 10%. En
numerosos estudios se ha comprobado la eficacia del tratamiento
durante 3 das a dosis plenas. El tratamiento de 3 das conlleva la
ventaja de una tasa de curacin semejante con un coste y unos
efectos secundarios reducidos con respecto al de 7 das. El tra-
tamiento en monodosis es ms barato y cmodo que el de 3 o
7 das, si bien la resolucin de los sntomas es ms lenta y las tasas
de recurrencia son mayores. Warren et al. (1999) revisaron ms de
300 ensayos clnicos y observaron que el tratamiento en monodo-
sis no es tan eficaz como el de 3 das; por consiguiente, ha dejado
de recomendarse.
Los urocultivos posteriores al tratamiento tambin han
dejado de recomendarse despus de finalizar el mismo, supo-
niendo que se resuelven los sntomas de la paciente, dado que
es raro que una mujer quede asintomtica tras el tratamiento y
siga colonizada por bacterias en la orina. Se ha calculado que el
uso sistemtico de cultivos para detectar los casos infrecuentes de
bacteriuria asintomtica tras el tratamiento de una cistitis simple
puede llegar a costar 2.000 dlares por caso. Adems, pocos de
estos casos, cuando quedan sin detectar, acabarn en una pielo-
nefritis. Por consiguiente, los cultivos pueden omitirse con segu-
ridad en las primoinfecciones o recurrencias infrecuentes cuando
los sntomas se han resuelto por completo.
En todas las pacientes con sntomas persistentes se obtendrn
cultivos posteriores al tratamiento. La persistencia de los snto-
mas indica que el diagnstico inicial de la cistitis era incorrecto,
que la infeccin era secundaria a un microorganismo resisten-
te que estaba presente al inicio del tratamiento o se ha desarro-
llado durante el tratamiento inicial o que la paciente no ha cum-
plido con la medicacin. En casos de resistencia, se prescribir un
ciclo de 7 a 14 das de un antibitico adecuado. Tambin se admi-
nistrar un ciclo prolongado de antibioterapia a las pacientes que
se encuentran febriles, presentan anomalas estructurales o fun-
cionales de las vas urinarias, se mantienen bacteriricas con el
tratamiento antibitico, padecen enfermedades sistmicas (como
diabetes mellitus) o tienen unas defensas del husped anormales.

Tabla 32-1 Posologa y toxicidad de los antibiticos de uso habitual en el tratamiento

de las infecciones urinarias
Dosis y frecuencia
Frmaco por va oral Toxicidad poco importante Toxicidad importante

Trimetoprim- 1 comp. 2/da Alrgica Reacciones cutneas graves, discrasia

sulfametoxazol sangunea
Nitrofurantona 50-100 mg/6-8 h Molestias digestivas Neuropata perifrica, neumonitis
Ampicilina 250-500 mg/6 h Alrgica, sobrecrecimiento Reacciones alrgicas, colitis
candidisico seudomembranosa
Tetraciclina 250-500 mg/6 h Molestias digestivas, exantema, Disfuncin heptica, nefrotoxicidad
sobrecrecimiento candidisico
Cefalexina 250-500 mg/6 h Alrgica Disfuncin heptica
Norfloxacino 400 mg/12 h Nuseas, vmitos, diarrea, Convulsiones, psicosis, lesin articular
dolor abdominal, exantema
Ciprofloxacino 250 mg/12 h Nuseas, vmitos, diarrea, Arritmias, angina, convulsiones,
dolor abdominal, cefalea, hemorragia digestiva, nefritis
exantema
428 Parte 7 Trastornos especcos

Tabla 32-2 Espectro de actividad antibitica contra patgenos frecuentes de las vas urinarias inferiores
Nitrofuran-
Microorganismos TMP-SMX tona Ampicilina Tetraciclina Cefalexina Carbenicilina Gentamicina Norfloxacino

E. coli ++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++
Pseudomonas ++ ++ ++
Klebsiella ++ ++ ++ ++
Proteus ++ ++ ++ ++ ++ ++
Enterobacter ++ ++ ++ ++
Enterococcus ++ ++ ++
Staphylococcus ++ + ++ ++ + ++
Serratia marcescens + ++ ++

TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol. ++, excelente; +, bueno; , eficaz en ocasiones; , resistente.

Infecciones recurrentes Perodo de

tratamiento

El 25% de las mujeres que contraen infecciones urinarias tienen
casi tres infecciones al ao y representan el 50% de todas las muje-
res que consultan por cistitis aguda. Una vez esterilizada la orina
mediante el tratamiento antibitico oportuno, el tipo de recidivas
confirmadas por cultivo resulta til en el tratamiento posterior de
estas pacientes (fig. 32-5). Tambin puede utilizarse para identi-
ficar a las que precisan una evaluacin urolgica ms profunda y
planificar un tratamiento adecuado, previsible y especfico. El tipo
ms frecuente de recidiva es una reinfeccin por bacterias dife-
rentes de la cepa infecciosa inicial. Aunque las infecciones pueden
ser provocadas por la misma especie (E. coli), el microorganismo
puede diferenciarse habitualmente a partir de la morfologa de
las colonias y la sensibilidad a los antibiticos. Estas infecciones
se deben casi siempre a una infeccin ascendente desde la regin
del introito vaginal. El mismo microorganismo tambin puede
causar una reinfeccin porque la misma cepa puede existir en la
zona introital durante varios meses y ocasionar mltiples reinfec-
ciones. El coito y las anomalas sin diagnosticar de las vas urina-
rias tambin facilitan la reinfeccin y siempre han de tenerse en
cuenta.
Segn se ha mencionado con anterioridad, la recidiva de la
infeccin se caracteriza por la reaparicin de la cepa infecciosa
original en la orina, por lo general, aunque no necesariamente,
durante las 2 semanas siguientes despus de finalizar el trata-
miento. Las infecciones recidivantes pueden ser provocadas por
un tratamiento inadecuado de infecciones de las vas urinarias
superiores o por una reinfeccin del introito vaginal. Una infec-
cin recidivante con origen en las vas urinarias superiores o un
clculo infectado debe sospecharse cuando se asla el mismo
microorganismo en repetidas ocasiones 7 a 10 das despus del
tratamiento con un antibitico al que es sensible dicho micro-
organismo. En las pacientes en que no puede obtenerse orina
est-ril, estas infecciones se denominan persistencia bacteriana (cua-
dro 32-2). En los casos de recidiva o persistencia de la infeccin han
de realizarse evaluaciones endoscpicas y radiolgicas selectivas.
La flora fecal es el origen ltimo de la mayora de los pat-
genos recidivantes de las vas urinarias. Los antibiticos orales
que se emplean para tratar a estas pacientes no deberan alterar la
flora rectal. Sulfamidas, penicilinas, tetraciclinas y cefalosporinas
en dosis plenas pueden hacer que la flora fecal se vuelva resistente
con rapidez, no slo al frmaco original, sino tambin a otros
antibiticos por medio de la transferencia de plsmidos extracro-
mosmicos. Las quinolonas y la nitrofurantona ejercen efectos
mnimos sobre la flora fecal y causan muy pocas resistencias. El
Infeccin infrecuente
Reinfeccin
Recidiva
Persistente
Das
Urocultivo positivo (misma cepa)
Urocultivo positivo (cepa diferente)
Urocultivo negativo
Figura 32-5 Evolucin natural de la infeccin urinaria. (De Karram MM.
Lower urinary tract infection. En: Ostergard DR, Bent AA, eds. Urogynecology
and urodynamics. Baltimore, 1991, Williams & Wilkins.)
objetivo del tratamiento de las reinfecciones consiste en lograr
una orina estril; por consiguiente, han de prescribirse antibi-
ticos en dosis suficientes para superar por un margen amplio la
concentracin mnima necesaria para inhibir el crecimiento. Si la
dosis es insuficiente, se desarrollan microorganismos resistentes
hasta en el 10% de los casos.
A la mayora de las pacientes con infecciones urinarias recu-
rrentes se las puede tratar con xito con una profilaxis continua
en dosis bajas. Este rgimen es coste-efectivo y se recomienda
en las mujeres con reinfecciones frecuentes. Una vez esterilizada
la orina totalmente con un ciclo de tratamiento a dosis plenas,
puede iniciarse una profilaxis nocturna con alguno de los nume-
rosos frmacos diferentes existentes (tabla 32-3). En general, han
de tomarse antes de acostarse y despus de vaciar la vejiga. Los
ensayos han revelado que la medicacin a noches alternativas
o incluso tres noches por semana resulta igual de eficaz. El tra-
tamiento de la vaginitis atrfica debe plantearse en las mujeres
posmenopusicas con cistitis recurrentes. En un ensayo aleatori-
zado, doble ciego y controlado con placebo con una crema intra-
vaginal de estriol en 93 mujeres posmenopusicas, Raz y Stamm
(1993) observaron una reduccin significativa de la incidencia
de infecciones urinarias recurrentes. Mediante cultivos vagina-

CUADRO 32-2 ANOMALAS DE LAS VAS URINARIAS
CORREGIBLES QUE PROVOCAN
BACTERIURIA PERSISTENTE
Divertculo uretral
Clculo infectado
Relajacin signicativa de la pared vaginal anterior
Necrosis papilar
Cuerpo extrao
Urter duplicado o ectpico
Pielonefritis atrca (unilateral)
Poliquistosis medular renal
les, constataron que los estrgenos favorecen el crecimiento de
especies de lactobacilos, lo que provoca una acidificacin de las
secreciones vaginales y disminuye la tasa de colonizacin vaginal
por Enterobacteriaceae.
La mayor parte de las pacientes siguen manteniendo una
orina estril mientras reciben tratamiento preventivo, aunque en
ocasiones se producen infecciones intercurrentes, que deben tra-
tarse con antibiticos a dosis plenas. Mantenemos el tratamiento
preventivo durante unos 6 meses y, a continuacin, seguimos a
la paciente sin tratamiento con cultivos frecuentes. En torno al
30% permanecen libres de infeccin durante los 6 meses siguien-
tes como mnimo. En caso de reinfeccin, se tratar mediante la
reinstauracin de la profilaxis nocturna.
El inicio de un tratamiento intermitente por la propia paciente
es un complemento til cuando sta presenta episodios frecuentes
de cistitis bacteriana pero no desea recibir profilaxis a dosis bajas
a largo plazo. En esta forma de tratamiento se suministra a la
paciente un cultivo laminar y se le indica que realice un urocultivo
cuando tenga sntomas de infeccin urinaria recurrente. Despus
comienza empricamente un ciclo de 3 das de tratamiento anti-
bitico. El norfloxacino, el ciprofloxacino, la nitrofurantona o el
TMP-SMX suelen ser eficaces como tratamiento intermitente ini-
ciado por la propia paciente. Las fluoroquinolonas parecen una
opcin ideal, con un amplio espectro de actividad antibitica y una
baja tasa de mutacin espontnea a microorganismos resistentes.
Cuando los sntomas de la paciente no responden al anti-
bitico inicial, se efecta un nuevo cultivo con antibiograma
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y se modifica el tratamiento en consecuencia. En caso de que
el cultivo inicial sea negativo, han de buscarse otras causas de
sntomas de las vas urinarias inferiores. Esta tcnica resulta
especialmente atractiva en mujeres con infecciones menos fre-
cuentes que se muestran dispuestas a adoptar un papel activo
en su diagnstico y tratamiento.
Tabla 32-3 Antibiticos orales tiles como
profilaxis de las infecciones urinarias
recurrentes
Frmaco Dosis
Nitrofurantona 50 mg
Trimetoprim-sulfametoxazol 240 mg
Trimetoprim 100 mg
Norfloxacino 200 mg
Cefalexina 250 mg
Captulo 32 Infeccin urinaria 429
Por ltimo, un pequeo porcentaje de pacientes con infeccio-
nes urinarias recurrentes corren un riesgo elevado de morbilidad
grave y cicatrizacin renal por bacteriuria como consecuencia de
embarazos, diabetes mellitus, anomalas congnitas o uropata
obstructiva. El mdico debe identificar a estas pacientes, ya que su
tratamiento inmediato, derivacin oportuna y cuidadoso segui-
miento resultan esenciales.
Bacteriuria asintomtica
La bacteriuria asintomtica se define como el crecimiento de ms
de 100.000 UFC/ml de una nica especie bacteriana en dos mues-
tras de orina consecutivas recogidas en condiciones higinicas y
en ausencia de sntomas clnicos. Aunque el 80% de las pacientes
con este proceso se curan con un ciclo de 7 das de antibioterapia,
las tasas de erradicacin a largo plazo no son mejores que las del
tratamiento con placebo debido a las frecuentes reinfecciones y
remisiones espontneas. Asimismo, es habitual que el tratamiento
de la bacteriuria asintomtica sustituya un E. coli carente de los
antgenos O de superficie por otro con antgenos O intactos que
podra causar sntomas agudos. La evolucin natural de estas
infecciones no se conoce del todo, aunque no parece existir rela-
cin con la aparicin de cicatrizacin renal, hipertensin arterial
ni nefropata crnica. En general no se requiere tratamiento. Sin
embargo, en determinadas situaciones (p. ej., embarazadas, infec-
ciones por el gnero Proteus y diabetes intensa) el tratamiento
antibitico ha resultado beneficioso. El tratamiento de la bacte-
riuria asintomtica en mujeres ancianas es controvertido.
COITO Y USO DE DIAFRAGMAS
Las infecciones urinarias recurrentes representan un problema
particular en mujeres jvenes sexualmente activas. Muchas de
ellas se benefician del uso de medidas sencillas, como el vacia-
miento completo de la vejiga tras el coito y la aplicacin de una
crema antisptica (p. ej., cetrimida al 0,5%) en la regin periu-
retral antes del mismo. La profilaxis poscoital con monodosis es
un modo eficaz de prevenir las infecciones en las mujeres cuyas
recidivas guardan relacin con el coito. Se ha comprobado que
nitrofurantona, el TMP-SMX, el cido nalidxico y las sulfamidas
son eficaces para prevenir las infecciones urinarias recurrentes en
las mujeres jvenes sexualmente activas. En comparacin con la
profilaxis continua en dosis bajas, es posible que esta estrategia
reduzca los costes de la medicacin y los efectos secundarios, as
como la aparicin de cepas bacterianas resistentes.
Las mujeres con infecciones urinarias recurrentes que uti-
lizan diafragmas han de plantearse el uso de otro mtodo anti-
conceptivo. En caso de que este cambio no sea viable, ha de
determinarse si aparecen sntomas de obstruccin urinaria con el
diafragma colocado. La obstruccin seala la posibilidad de que
el diafragma sea demasiado grande. Las mujeres incluidas en esta
categora han de probar un diafragma ms pequeo y se les acon-
sejar que orinen lo antes posible despus del coito.
INFECCIN RELACIONADA CON SONDAS
Las vas urinarias son el origen ms frecuente de bacteriemias
e infecciones nosocomiales en los pacientes hospitalizados. El
factor de predisposicin ms habitual a estas infecciones es la
instrumentacin uretral. Entre el 10 y el 15% de los pacientes
430 Parte 7 Trastornos especcos
CUADRO 32-3 PREVENCIN DE LAS INFECCIONES
VESICALES EN LAS PERSONAS ANCIANAS
CON SONDAJE A LARGO PLAZO
Vigilar el nivel de orina en la bolsa cada 4 h
Cambiar la sonda en caso de cese del ujo durante 4 h
Consumo de lquidos de 1,5 l/da
Evitar las manipulaciones de la sonda
Cambiar la sonda en caso de sospechar infeccin
Cambiar la sonda cada 8 a 12 semanas
hospitalizados portan sondas permanentes. La incidencia de
infeccin urinaria en los pacientes con sondas permanentes se
relaciona directamente con la duracin del sondaje. La incidencia
de bacteriuria se aproxima al 5% por da de sondaje y la proba-
bilidad acumulada de mantenerse sin infeccin despus de 4 a
5 das de sondaje tan slo es del 50%.
La patogenia de las infecciones urinarias relacionadas con
sondas no se ha estudiado bien, aunque se han identificado
puntos de entrada bacteriana. Entre ellos figuran la introduc-
cin de bacterias uretrales en la vejiga en el momento del son-
daje, la entrada posterior de bacterias que colonizan el meato
uretral a lo largo de la vaina de moco externa a la sonda y la
ascensin de bacterias por la propia luz de la sonda. En el 70%
de las mujeres, los microorganismos que provocan infecciones
relacionadas con sondas pueden identificarse en la flora uretral
y rectal 2 a 4 das antes del inicio de la bacteriuria. Hasta que no
se sepa ms acerca de la patogenia de la bacteriuria nosocomial,
el grueso de los esfuerzos preventivos debe seguir centrado en el
cuidado asptico de la sonda (cuadro 32-3). El uso de pomadas
antispticas locales e irrigaciones antibiticas ha resultado en
gran medida ineficaz en lo que se refiere a reducir la prevalencia
de bacteriuria con el sondaje. Aunque los antibiticos sistmicos
reducen la aparicin de bacteriuria durante los primeros das
de sondaje, su empleo no se recomienda de forma generalizada
debido al riesgo concomitante de que se desarrollen microorga-
nismos resistentes.
El 10% de los ancianos con sondas permanentes contraen
una bacteriemia y septicemia por gramnegativos, una enferme-
dad grave con una mortalidad notable. Estos pacientes requieren
hospitalizacin inmediata y un tratamiento antibitico enrgico.
Un episodio traumtico consistente en obstruccin, manipula-
cin o extraccin de una sonda permanente inflada precede con
frecuencia al inicio de la sepsis de origen urolgico. Adems del
tratamiento antibitico, resulta esencial establecer un flujo libre
de orina en los casos de sepsis aguda de origen urolgico. Han de
identificarse y tratarse las complicaciones de la septicemia, tales
como shock, coagulacin intravascular diseminada y sndrome de
dificultad respiratoria del adulto. De nuevo, la medida preventiva
ms importante es la asepsia completa en la introduccin de la
sonda y en la asistencia de los pacientes con sondas permanentes
crnicas.
INSTRUMENTACIN DE LAS VAS URINARIAS
INFERIORES
A todos los pacientes con vlvulas protsicas o cardiopatas valvu-
lares se les debe administrar profilaxis antibitica contra la endo-
carditis infecciosa antes de una manipulacin genitourinaria. Sin
embargo, la utilidad de la profilaxis antibitica en las personas
sin valvulopatas cardacas no est clara. Un estudio prospectivo,
doble ciego y controlado con placebo efectuado por Bhatia et al.
(1992) revel que, durante una cistoscopia, evaluacin urodi-
nmica o dilatacin uretral, los pacientes tratados con placebo
presentaron una tasa significativamente mayor de infeccin que
los que recibieron de una a tres dosis de tratamiento antibitico.
Cundiff et al. (1997), en un estudio semejante y ms reciente,
aleatorizaron a 142 mujeres a recibir dos dosis de nitrofurantona
o de un placebo tras una evaluacin urodinmica y cistouretros-
cpica, y no constataron diferencias significativas en las tasas de
infeccin. Ya no administramos antibiticos preventivos de forma
sistemtica a las pacientes despus de una instrumentacin de las
vas urinarias inferiores.
PIELONEFRITIS
Una exposicin detallada de la pielonefritis queda fuera del
mbito de este captulo. Baste con decir que algunas pacientes que
parecen manifestar sntomas tpicos de una cistitis aguda alber-
gan una infeccin de las vas urinarias superiores. Estas pacien-
tes precisan un tratamiento intensivo, constituido normalmente
por un mnimo de 10 das de antibioterapia. Como en el caso de
las cistitis, la mayora de los casos de pielonefritis son resultado
de una infeccin por E. coli. Las pacientes con una pielonefri-
tis aguda suelen tener valores altos de bacteriuria; a menos que
exista obstruccin, el examen microscpico de la orina pondr de
manifiesto bacterias y leucocitos.
Si la paciente es cumplidora y los sntomas son leves, la pie-
lonefritis puede tratarse de forma ambulatoria con antibiotera-
pia oral. No existen pruebas de que el tratamiento parenteral sea
ms eficaz que el oral. El TMP-SMX es un frmaco excelente para
el tratamiento oral en las pacientes con pielonefritis debido a su
amplio espectro antimicrobiano y su capacidad de lograr concen-
traciones tisulares altas. Otros antibiticos que pueden emplearse
por va oral son ciprofloxacino (500 mg cada 12 h) y norfloxacino
(400 mg dos veces al da). Es preciso hospitalizar a las pacien-
tes que manifiestan toxicidad, no toleran los frmacos orales,
tienen factores de complicacin o no son totalmente fiables. Se
las tratar inicialmente con antibiticos parenterales y, cuando
se encuentren estables, se cambiar a un tratamiento oral hasta
completar el ciclo de 7 a 14 das.
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 Efectos del cncer
ginecolgico sobre
la funcin de las vas
urinarias inferiores
James L. Whiteside
EFECTOS DE LA HISTERECTOMA INTRAFASCIAL SOBRE LA
FUNCIN DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES 434
Lesiones intraoperatorias de las vas urinarias inferiores durante
una histerectoma 434
Efectos postoperatorios de la histerectoma sobre las vas urinarias
inferiores 435
EFECTOS DE LA HISTERECTOMA RADICAL SOBRE LA FUNCIN DE
LAS VAS URINARIAS INFERIORES 435
Disfuncin vesical 437
Disfuncin uretral 437
FSTULAS GENITOURINARIAS Y NEOPLASIAS GINECOLGICAS
MALIGNAS 438
EFECTOS DE LA QUIMIOTERAPIA SOBRE LA FUNCIN DE LAS VAS
URINARIAS INFERIORES 438
EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA SOBRE LA FUNCIN DE LAS VAS
URINARIAS INFERIORES 439
RELACIN DE LA DISFUNCIN DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES
CON LOS TUMORES DEL APARATO GENITAL FEMENINO 439
Disfuncin de las vas urinarias inferiores y cncer de vagina 439
Disfuncin de las vas urinarias inferiores y cnceres del cuello
uterino y endometrio 440
Disfuncin de las vas urinarias inferiores y cncer de vulva 440
TRATAMIENTO DE LA CISTITIS HEMORRGICA 441
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
CONCLUSIONES 442
La asociacin entre disfuncin de las vas urinarias inferiores y
neoplasias ginecolgicas malignas guarda relacin con la estre-
cha proximidad existente entre la vejiga, la uretra y la porcin
distal de los urteres y el aparato genital femenino. Un testimonio
de esta asociacin por proximidad es la estadificacin ms alta,
y el peor pronstico, de los cnceres ginecolgicos que se dise-
minan para afectar a las vas urinarias inferiores. La evaluacin
de los efectos de las neoplasias ginecolgicas malignas sobre la
funcin de las vas urinarias inferiores ha de tener en cuenta, en
realidad, varias preguntas relacionadas que no slo comprenden
la biologa del tumor (p. ej., invasin tumoral o compresin de
las estructuras urinarias), sino tambin los tratamientos anti-
neoplsicos convencionales, entre ellos, ciruga, radioterapia y
quimioterapia. Las respuestas a estas preguntas encuentran un
respaldo variable en la bibliografa y, en el mejor de los casos,
apenas se conocen. Las cuestiones que se conocen mal, como los
mecanismos que justifican la continencia urinaria, generan un
33
grado de incertidumbre que socava toda posibilidad de prever
y tratar los inevitables problemas relacionados con las vas uri-
narias inferiores que surgen en caso de neoplasias ginecolgicas
malignas. Aunque la disfuncin de las vas urinarias puede ser el
signo inicial de una neoplasia ginecolgica maligna, hoy en da es
ms habitual que los tratamientos de cnceres ginecolgicos sean
la causa de problemas en las vas urinarias inferiores. Dado que
estos tratamientos incluyen con frecuencia una histerectoma
(intrafascial, vaginal y radical), resulta pertinente la pregunta de
cmo influye esta intervencin en la funcin de las vas urina-
rias inferiores. En el tratamiento de las neoplasias ginecolgicas
malignas se utilizan tanto quimioterapia como radioterapia,
que pueden afectar igualmente a la funcin de las vas urinarias
inferiores; por consiguiente, tambin es importante saber cmo
influyen estos tratamientos en las vas urinarias inferiores. Por
ltimo, es preciso tener en cuenta el grado en que los propios
cnceres ginecolgicos afectan a la funcin de las vas urinarias
inferiores.
La disfuncin predominante de las vas urinarias inferio-
res que afecta a las mujeres tras el tratamiento de neoplasias
ginecolgicas malignas es la incontinencia urinaria. Las fstulas
genitourinarias, una posible causa de incontinencia urinaria,
constituyen una causa de morbilidad importante vinculada con
la ciruga ginecolgica y, desde un punto de vista histrico, guar-
dan relacin con el cncer ginecolgico. La incidencia y la etio-
loga de las fstulas genitourinarias han cambiado en la poca
moderna, y en otros captulos de este libro puede encontrarse
una exposicin detallada de este tema. No obstante, merece la
pena analizar esta cuestin de forma aislada, ya que se relaciona
con el cncer ginecolgico y su tratamiento. Otros tipos de mor-
bilidad a largo plazo relacionada con las vas urinarias inferiores
derivada de los tratamientos de cnceres ginecolgicos consis-
ten en estenosis ureterales y cistitis hemorrgica. Aunque resulta
apropiado analizar todos estos temas, este captulo se centra en
la incontinencia urinaria.
El conocimiento de la asociacin entre incontinencia urina-
ria y neoplasias ginecolgicas malignas se ve dificultado a varios
niveles. La edad es un factor de confusin importante de esta
asociacin porque influye tanto en la aparicin de neoplasias
plvicas malignas como en la de incontinencia urinaria. A escala
teraputica, las diferencias en las tcnicas quirrgicas y radiote-
rpicas tambin enturbian cualquier tipo de asociacin. Hasta
ahora, la mayor parte de la investigacin acerca de la asociacin
434 Parte 7 Trastornos especcos

entre incontinencia urinaria y neoplasias ginecolgicas malignas

ha analizado los efectos de la histerectoma radical y la radiotera- Tabla 33-1 Cnceres ginecolgicos en relacin
pia plvica sobre la funcin vesical. Se han efectuado pocos estu- con la clasificacin funcional de la
dios relativos a los efectos del cncer de vulva y la vulvectoma incontinencia urinaria
radical sobre la vejiga y la uretra. No se han llevado a cabo estu-
dios sobre las asociaciones entre vas urinarias inferiores y cncer Cncer de ovario
de ovario que reflejen la biologa del tumor y el tratamiento que Enfermedad no habitual o causa de incontinencia urinaria
excluye en gran medida la vejiga. En la tabla 33-1 se resume el relacionada con el tratamiento. Un efecto de masa sobre la vejiga
modo en que cada cncer ginecolgico se relaciona con las clasi- o la neurotoxicidad por la quimioterapia pueden ser origen de
polaquiuria o tenesmo vesical.
ficaciones de la incontinencia urinaria.
Cncer de vagina
Disfuncin vesical
EFECTOS DE LA HISTERECTOMA Hiperactividad del detrusor
Contracciones involuntarias (lesin neurolgica o
INTRAFASCIAL SOBRE LA FUNCIN inflamacin) despus de radioterapia
DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES Disminucin de la distensibilidad (lesin neurolgica y fibrosis)
Ciruga plvica radical
Los efectos de cualquier tipo de intervencin quirrgica pueden Radioterapia
dividirse en trminos generales en complicaciones intraoperato- Hipersensibilidad del detrusor (lesin neurolgica o
inflamacin) despus de radioterapia
rias y secuelas postoperatorias ms tardas. Dado que la tcnica Fstula vesicovaginal
de histerectoma intrafascial o vaginal por procesos benignos es,
Disfuncin uretral
en gran medida, idntica a la que se practica en caso de neopla-
Deficiencia esfinteriana intrnseca despus de radioterapia
sias malignas, con la excepcin de la obtencin de muestras de Fstula uretrovaginal
ganglios linfticos, resulta razonable utilizar esta informacin.
Cncer de cuello uterino
Se reconoce que el grado de complejidad quirrgica es, con fre-
cuencia, mayor en las mujeres que se someten a una histerectoma Disfuncin vesical
intrafascial por algunos cnceres ginecolgicos. Hiperactividad del detrusor
Contracciones involuntarias (lesin neurolgica o
inflamacin)
Ciruga plvica radical
Lesiones intraoperatorias de las vas urinarias Radioterapia
inferiores durante una histerectoma Disminucin de la distensibilidad (lesin neurolgica y
fibrosis)
Las complicaciones operatorias de la histerectoma intrafascial Ciruga plvica radical
se han investigado extensamente; se ha planteado la pregunta Radioterapia
de cul es el abordaje quirrgico ptimo (abdominal, vaginal o Hipersensibilidad del detrusor (lesin neurolgica o
laparoscpico) para el tratamiento de enfermedades benignas. La inflamacin)
mortalidad de una histerectoma benigna ronda el 0,1%. No obs- Ciruga plvica radical
Radioterapia
tante, incluso con esta tasa baja, dado que todos los aos se prac- Fstula ureterovaginal
tican unas 600.000 intervenciones de este tipo en Estados Unidos, Fstula vesicovaginal
se calcula que cada ao fallecen 600 mujeres por complicaciones Disfuncin uretral
relacionadas con la histerectoma. La morbilidad principal de la Defectos del sostn anatmico despus de ciruga plvica
histerectoma consiste, a ttulo de ejemplo, en hemorragia con radical
necesidad de transfusiones, infeccin, embolia pulmonar, dehis- Deficiencia esfinteriana intrnseca despus de radioterapia o
cencia de la herida y lesiones del intestino, los nervios y las vas ciruga plvica radical
urinarias inferiores, incluidos vejiga y urteres. La tasa global de Fstula uretrovaginal
complicaciones oscila entre el 6 y el 19%. La histerectoma lapa- Cncer de endometrio
roscpica, a pesar de conllevar unas hospitalizaciones ms breves Si se utiliza ciruga plvica radical o radioterapia, las causas de
y una mejor funcin a corto plazo de la paciente, se ha vinculado incontinencia urinaria relacionadas con el tratamiento son las
mismas que en el cncer de cuello uterino.
de manera sistemtica con un mayor riesgo de lesiones de las vas
urinarias inferiores. La incapacidad del cirujano de reconocer una Cncer de vulva
lesin de las vas urinarias inferiores puede complicar an ms las Disfuncin vesical
cosas tanto a corto (p. ej., uremia o leo) como a largo plazo (p. ej., Hiperactividad del detrusor
Contracciones involuntarias (lesin neurolgica o
insuficiencia renal o fstulas vesicovaginales o ureterovaginales). inflamacin) despus de radioterapia
La vejiga es la estructura urinaria que resulta lesionada con Disminucin de la distensibilidad (lesin neurolgica
mayor frecuencia durante la ciruga ginecolgica por procesos y fibrosis) despus de radioterapia
benignos y neoplsicos. En general, la incidencia media de lesio- Hipersensibilidad del detrusor (lesin neurolgica o
nes vesicales por ciruga ginecolgica mayor (en su mayor parte, inflamacin) despus de radioterapia
Fstula vesicovaginal
por histerectoma) es del 0,8%. En un estudio finlands efectua-
do por Makinen et al. (2001) en ms de 10.000 histerectomas, Disfuncin uretral
la tasa de lesin vesical fue del 0,2, 0,5 y 1,3% en caso de histe- Defectos del sostn anatmico despus de ciruga plvica radical
Deficiencia esfinteriana intrnseca
rectoma vaginal, abdominal y laparoscpica, respectivamente. Reseccin uretral distal
El urter es el segundo rgano lesionado en frecuencia durante Radioterapia
las intervenciones de ciruga ginecolgica mayor, justificando la Fstula uretrovaginal
histerectoma abdominal el 86% de todas las lesiones. El estudio
 Captulo 33 Efectos del cncer ginecolgico sobre la funcin de las vas urinarias inferiores
finlands, que refleja una tendencia observada en otros estudios,
revel que la tasa de lesin ureteral durante una histerectoma
vaginal fue del 0%, mientras que despus de una histerectoma
abdominal y laparoscpica fue del 0,2 y 1,1%, respectivamente.
La aplicacin de estas enseanzas al tratamiento de las neo-
plasias ginecolgicas malignas se complica por la complejidad
aadida y la morbilidad derivada de la obtencin de muestras
ganglionares que en ocasiones se suman a la de la histerecto-
ma intrafascial convencional. La capacidad de contrarrestar
el ascenso de las lesiones urolgicas que pueda surgir debido a
esta complejidad aadida representa la mejor aptitud quirrgica
general de los onclogos ginecolgicos. La utilidad de la laparos-
copia en la oncologa ginecolgica sigue siendo discutible a pesar
de contar, quiz, con ms oportunidades de aadir ventajas cl-
nicas reales debido a unas estancias hospitalarias ms prolonga-
das. Quienes se muestran a favor del tratamiento laparoscpico
de determinadas neoplasias ginecolgicas malignas generalmente
poseen habilidades que favorecen cualquier comparacin entre
sus resultados quirrgicos laparoscpicos y abiertos, y es posible
que estos resultados no sean generalizables a todos los cirujanos.
Dado que los datos disponibles acerca del uso de la histerecto-
ma intrafascial en el tratamiento de las neoplasias ginecolgicas
malignas proceden en gran parte de este tipo de partidarios, es
posible que las tasas comunicadas de complicaciones urolgicas
equivalentes entre la histerectoma intrafascial abierta y la laparos-
cpica en el tratamiento del cncer ginecolgico adolezcan de un
cierto grado de sesgo. En una revisin retrospectiva de 56 pacien-
tes que se sometieron a una linfadenectoma laparoscpica por
cncer de endometrio tratado de forma primaria mediante una
histerectoma vaginal (n = 44) o laparoscpica (n = 12), Magrina
et al. (1999) comunicaron una tasa de lesiones urolgicas del 2,3%
con el abordaje vaginal y del 8,3% con el laparoscpico. Se pro-
dujo una lesin vesical adicional con la parte de linfadenectoma
laparoscpica de la intervencin, lo que incrementara an ms
la tasa de complicaciones urolgicas del abordaje laparoscpico.
Estas tasas de lesiones urolgicas son ms altas que las observadas
en caso de enfermedades benignas, debido presuntamente a un
mayor grado de complejidad quirrgica; sin embargo, la tenden-
cia general entre los abordajes quirrgicos se corresponde con la
apreciada en caso de procesos benignos.
Efectos postoperatorios de la histerectoma
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sobre las vas urinarias inferiores
De los estudios disponibles acerca de los efectos postoperatorios
de la histerectoma sobre las vas urinarias inferiores, slo uno
fue aleatorizado y todos se encuentran limitados por un tamao
pequeo (entre 16 y 72 sujetos) y una duracin breve (todos,
salvo uno, de 6 meses o menos). El mensaje de estos estudios es
contradictorio. En una minora de los estudios se documenta una
cierta disfuncin vesical tras la histerectoma, mientras que en la
mayora no se detectan efectos, o bien una mejora de la funcin
vesical. La opinin de una minora sostiene que, con la histerec-
toma, se produce una interrupcin de los nervios autnomos y
sensitivos que llegan a la vejiga, una opinin ms corroborada
en el caso de la histerectoma radical. Las revisiones retrospec-
tivas de pacientes incontinentes han descubierto una asociacin
entre mujeres sintomticas por una cierta disfuncin de las vas
urinarias inferiores (p. ej., incontinencia, disfuncin miccional)
e histerectoma. En un estudio poblacional extenso efectuado
por Brown et al. (1996) en el que se investig esta cuestin se
pregunt a 7.949 mujeres norteamericanas mayores de 65 aos
435
y se comprob que la incontinencia urinaria diaria fue ms fre-
cuente en las que se haban sometido a una histerectoma pre-
via que en las que no (odds ratio [OR] ajustada, 1,4; intervalo de
confianza [IC] del 95%, 1,1-1,6). En estos estudios retrospectivos,
la variabilidad en las definiciones de incontinencia urinaria y las
indicaciones desconocidas de la histerectoma (p. ej., prolapso de
rganos plvicos) dificultan la interpretacin de sus resultados.
Asimismo, estos estudios se ven dificultados por sesgos de selec-
cin o recuerdo.
Weber et al. (1999), en un estudio prospectivo de 43 mujeres
antes y despus de una histerectoma, no observaron cambios en
la incontinencia de esfuerzo o de urgencia reconocida al cabo de
un seguimiento medio de 14,2 meses. No obstante, los estudios en
que no se identificaron asociaciones, o bien un efecto beneficioso
de la histerectoma sobre la funcin vesical, podran adolecer de
tiempos de seguimiento insuficientes para descubrir los proble-
mas constatados en los estudios poblacionales a largo plazo. En
particular, en varios estudios se han comparado datos urodin-
micos antes y despus de una histerectoma y en todos ellos no se
han detectado variaciones significativas de la capacidad cistom-
trica media, la aparicin de contracciones espontneas del detru-
sor, los volmenes residuales posmiccionales ni los valores de
uroflujometra. En conjunto, la calidad de las pruebas disponibles
hasta ahora respalda la conclusin de que es poco probable que la
histerectoma intrafascial provoque algn tipo de disfuncin de
las vas urinarias inferiores a corto plazo, as como que los efectos
a largo plazo de cualquier naturaleza estn poco claros.
EFECTOS DE LA HISTERECTOMA RADICAL
SOBRE LA FUNCIN DE LAS VAS URINARIAS
INFERIORES
La histerectoma radical introducida por Wertheim en 1912 ha
resultado ser un tratamiento eficaz del cncer de cuello uterino
en estadio precoz. Afortunadamente, se ha mejorado gran parte
de su morbilidad inicial. En la serie original de Wertheim, el 6,8%
de las pacientes presentaron fstulas vesicovaginales y el 6,4%,
fstulas ureterovaginales. No se tuvieron en cuenta otros tipos
menores de morbilidad, como incontinencia urinaria. Hoy en
da, sin embargo, con una tasa de fstulas aproximada del 1%, la
incontinencia urinaria ha pasado a ser la morbilidad predomi-
nante relacionada con la ciruga. Las tasas de disfuncin de las
vas urinarias inferiores tras una histerectoma radical oscilan
entre el 20 y el 80%. Los tipos de disfuncin de las vas urinarias
inferiores despus de una histerectoma radical comprenden dis-
funcin miccional (p. ej., esfuerzos abdominales, flujo lento), dis-
funcin del almacenamiento (p. ej., disminucin de la capacidad
o sensibilidad, elevacin de los volmenes residuales posmiccio-
nales), infecciones urinarias recurrentes e incontinencia urinaria.
En la tabla 33-2 se citan los tipos y frecuencias de complicaciones
urolgicas tras una histerectoma radical. Aparece incontinencia
urinaria de diversos tipos en el 20-50% de las pacientes despus
de esta intervencin por cncer de cuello uterino, con discapaci-
dad grave por el trastorno en el 5-12% de ellas. En particular, un
estudio revel que el 35% de las pacientes se encontraban des-
contentas con la disfuncin urinaria tras la histerectoma radical,
aunque todas se mostraron satisfechas con los resultados onco-
lgicos despus del tratamiento. Es probable que esto refleje una
aceptacin de la supuesta morbilidad necesaria del tratamiento
antineoplsico enrgico. A continuacin se comentan los efectos
vesicales y uretrales especficos de la histerectoma radical.
436 Parte 7 Trastornos especcos

Tabla 33-2 Efectos a largo plazo de la histerectoma radical sobre la funcin uretrovesical
Estudio Nmero de pacientes Mtodos Tiempo de seguimiento Resultados

Green et al. (1962) 623 PIV, cistoscopia, 20 aos Fstula, vejiga atnica, pielonefritis
cistometra
Glahn (1970) 27 PIV, cistoscopia, 12 meses Prdida sensitiva, vejiga atnica,
EUD incontinencia, RPM elevado
Forney (1980) 22 PIV, cistoscopia, 6-43 meses Vejiga hipertnica seguida de prdida
EUD sensitiva, incontinencia de esfuerzo
Low et al. (1981) 20 EUD 12 meses Disminucin de la presin uretral,
retencin urinaria transitoria (25%)
Sasaki et al. (1982) 30 EUD 12 meses Disminucin de la presin uretral,
incontinencia de esfuerzo (3%)
Carenza et al. (1982) 15 EUD 7-12 meses Prdida motora y sensitiva (80%),
disminucin de la capacidad
vesical (30%)
Kadar et al. (1983) 58 Entrevista 10 aos IUE (12%), 36% incontinencia
telefnica leve por sensibilidad
vesical ausente
Kristensen et al. (1984) 27 UDS 17-32 meses IUE intensa (7%)
Scotti et al. (1986) 12 PIV, EUD 12 meses IUE (50%), vejiga atnica (36%),
prdida motora y sensitiva
(25 y 17%),
disminucin del flujo (17%),
RPM elevado (25%)
Fishman et al. (1986) 22 Entrevista 5-41 meses IUE (70%), prdida sensitiva (55%),
telefnica disminucin del flujo (75%),
RPM elevado (10%)
Bandy et al. (1987) 61 Cistometra 7-236 meses Vejiga atnica (25%),
distensibilidad baja (31%),
inestabilidad del detrusor (4%),
RPM elevado (16%)
Ralph et al. (1988) 40 PIV, EUD 12 meses Esfuerzos abdominales (85%),
prdida sensitiva (63%),
distensibilidad alta (40%),
distensibilidad baja (22%),
IUE (55%)
Sekido et al. (1997) 9 PIV, EUD 14-36 aos Disminucin del flujo y RPM
elevado (100%), prdida
sensitiva y motora (100%),
distensibilidad baja (71%)
Naik et al. (2001) 77 Cuestionario EUD 12 meses IUE (71%), alteracin de la
(24 pacientes) distensibilidad vesical (25%)

EUD, estudio urodinmico (flujometra, cistometra, perfiles uretrales); IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo; PIV, pielografa intravenosa; RPM, volumen residual posmiccional.
Modificado de Zullo MA, Manci N, Angioli R, et al. Vesical dysfunctions after radical hysterectomy for cervical cancer: a critical review. Crit Rev Oncol Hematol 2003;48:287.

Tabla 33-3 Cambios vesicales tras una histerectoma radical

Capacidad vesical total Distensibilidad vesical Volumen residual

Autor < 9 Meses > 9 Meses < 9 Meses > 9 Meses < 9 Meses > 9 Meses

Scotti et al. (1996) SC SC ? ? c B

Westby et al. (1985) SC SC c c B SC
Farquharson et al. (1987) B c ? c B c
Vervest et al. (1989) ? c ? c B SC
Forney (1980)a B B c c B SC
Low et al. (1981) c c ? ? c c
Carenza et al. (1982)a B c c c c c
Kadar et al. (1984) c c c ? c c
Ralph et al. (1988) SCb SC SC 38% SC/40% c c
B/23% ?
Kindermann et al. (1988) SC c SC c c c
Lin et al. (1998) c ? c ? c B

a
Cistoscopia con CO2. b Catorce das despus de la operacin.
c, no analizado; SC, sin cambios; ? disminucin; B aumento.
Modificado de Koonings PP. The effects of gynecologic cancer and its treatment on the lower urinary tract. En: Walters MD, Karram MM, eds. Urogynecology and Reconstructive
Pelvic Surgery. St. Louis: Mosby, 1999:506.
 Captulo 33 Efectos del cncer ginecolgico sobre la funcin de las vas urinarias inferiores
Disfuncin vesical
A pesar de que Scotti et al. (1986) documentaron unas vejigas
estables en los estudios urodinmicos de mujeres que se haban
sometido a una histerectoma radical, en la mayora de los estu-
dios se describen contracciones espontneas anormales de la
vejiga. Varios estudios han puesto de manifiesto una disminucin
de la distensibilidad vesical y un aumento resultante de las pre-
siones vesicales despus de una histerectoma radical. En la ta-
bla 33-3 se presentan estos cambios vesicales urodinmicos des-
critos tras una histerectoma radical. Estos datos, sin embargo,
suelen ser transitorios, con resolucin espontnea o desarrollo
de arreflexia vesical e incontinencia por rebosamiento durante el
ao siguiente. Tanto Lerner et al. (1980) como Kadar et al. (1983)
describieron el caso de pacientes con incapacidad permanente de
orinar tras una histerectoma radical, supuestamente por vejiga
atnica. En un estudio de mujeres que se haban sometido a una
histerectoma radical no menos de 10 aos antes, Minini et al.
(1992) observaron que 18 de 20 tenan una contractilidad vesi-
cal ausente, con necesidad de realizar esfuerzos abdominales para
orinar. La funcin del detrusor puede alterarse con independen-
cia de la presin intravesical. Cabra esperar que la disminucin
de la distensibilidad vesical y el aumento de la presin intravesical
se correspondieran con unas mayores tasas de flujo y una menor
orina residual, aunque no siempre sucede as despus de una his-
terectoma radical.
La etiologa de los efectos vesicales y uretrales tras una his-
terectoma radical es difcil de descifrar. En varios estudios se
han investigado los efectos sobre la funcin vesical de la con-
servacin de una cierta porcin de los ligamentos cardinales.
Este concepto tiene mrito, ya que algunos estudios confirman
la presencia de un tejido nervioso abundante en los ligamentos
cardinales y uterosacros, especialmente en su lugar de origen a
lo largo de la pared lateral de la pelvis. Forney (1980), Sasaki et
al. (1982) y Kadar et al. (1983) constataron una menor altera-
cin de la funcin vesical en las pacientes que se sometieron a
una histerectoma radical con conservacin de porciones de los
ligamentos cardinales.
El plexo hipogstrico inferior consta principalmente de
fibras parasimpticas procedentes de las races sacras S3 y S4,
as como algunas fibras simpticas con origen en el tronco lum-
bosacro. Estos nervios estn presentes, al menos en parte, en
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
los ligamentos cardinales y uterosacros e inervan el intestino
grueso (a la altura del esfnter anal interno), la vejiga y la uretra,
as como todo el aparato genital. La seccin de estos nervios
durante la histerectoma radical altera el control neurolgico
de las vas urinarias inferiores, con aparicin de disfuncin. En
1973, Romn-Lpez y Barclay propusieron que la preponde-
rancia parasimptica tras una histerectoma radical explicaba la
disfuncin vesical inicial. Sin embargo, esta teora cay en des-
uso cuando los frmacos parasimpaticolticos no corrigieron los
efectos sobre la vejiga. Por otro lado, Forney (1980) sostuvo que
la lesin de la porcin simptica del plexo hipogstrico expli-
caba la disfuncin vesical. No obstante, han surgido dificulta-
des con este mecanismo en investigaciones ms actuales, como
la de Scotti et al. (1986), que no detectaron correlacin alguna
entre el carcter radical de la ciruga y la disfuncin de las vas
urinarias inferiores de cualquier tipo. Asimismo, Kindermann y
Debus-Thiede (1988) descartaron los efectos de la denervacin,
citando un estudio alemn en el que la cantidad resecada de
ligamento cardinal no se correlacion con el grado de disfun-
cin de las vas urinarias inferiores. Afirmaron que el trauma-
437
tismo quirrgico directo, el edema, el hematoma y la formacin
de cicatrices justificaban la mayor parte de la disfuncin des-
pus de una histerectoma radical.
La sensibilidad del detrusor se ha encontrado disminuida en
todos los estudios de los efectos de la histerectoma radical sobre la
funcin de las vas urinarias inferiores. Es probable que el cncer
de cuello uterino no afecte por s mismo a la sensibilidad vesical.
Tras una histerectoma radical, las pacientes refieren una susti-
tucin de la sensibilidad vesical normal por una sensacin vaga
de plenitud en la porcin baja del abdomen. Con la prdida de la
informacin sensitiva cortical fisiolgica procedente de la vejiga
despus de una histerectoma radical, es posible que las pacien-
tes sean conscientes de unos indicadores menos sensibles de la
distensin vesical, como estiramiento peritoneal o presin sobre
las vsceras abdominales adyacentes. A menudo, esta sensibilidad
alterada mejora durante el transcurso de un ao. Sin embargo, la
disminucin de la sensibilidad vesical puede dar lugar a atona
vesical si no se mantiene un drenaje vesical postoperatorio precoz
cuidadoso.
Disfuncin uretral
La etiologa de la disfuncin uretral tras una histerectoma radi-
cal no se ha determinado claramente, aunque trabajos recientes
indican que la disfuncin del orificio de salida acta en concierto
con la disfuncin vesical conocida. El dato urodinmico ms uni-
forme despus de una histerectoma radical consiste en una dis-
minucin de la presin uretral. La longitud funcional de la uretra
disminuye en muchos estudios, aunque parece que este hecho se
resuelve con el tiempo. En la tabla 33-4 se citan los cambios en la
uretra tras una histerectoma radical. Despus de una histerecto-
ma radical no suelen detectarse defectos del sostn anatmico
que originen incontinencia de esfuerzo. En particular, Kadar y
Nelson (1984b) afirmaron que las intervenciones antiinconti-
nencia diseadas para suspender el cuello de la vejiga resultaran
en gran medida infructuosas porque una deficiencia esfinteriana
intrnseca es, con mayor frecuencia, la etiologa de la incontinen-
cia urinaria en estas pacientes. El xito de cabestrillos ms con-
temporneos en la porcin media de la uretra como tratamiento
de las mujeres con incontinencia urinaria tras una histerectoma
radical es desconocido.
La deficiencia esfinteriana intrnseca es la etiologa predomi-
nante de la incontinencia urinaria despus de una histerectoma
radical. Esta afeccin puede ser consecuencia de un traumatismo
de la mucosa, como sucede con la irradiacin, o de una dismi-
nucin de la inervacin o vascularizacin. La lesin del plexo
nervioso en el ligamento cardinal podra ser responsable de una
prdida de inervacin, aunque este hecho an debe determinarse.
Adems, despus de la ciruga radical, el cuello de la vejiga y la
uretra pueden quedar fijados anormalmente. Este hecho, junto
con una disminucin de la presin uretral debido a la lesin por
denervacin, conspira para crear una deficiencia esfinteriana
intrnseca en algunas mujeres tras una histerectoma radical. En
general, los datos electromiogrficos de la musculatura del suelo
plvico recogidos en pacientes sometidas a una histerectoma
radical no han revelado cambios con respecto a las determina-
ciones preoperatorias. Aunque la interpretacin y el valor de la
latencia motora terminal del nervio pudendo no estn claros,
Chuang et al. (2003) no observaron variaciones con respecto al
valor basal a los 6 meses de la histerectoma radical. Esto indica
que una lesin nerviosa mantenida durante la histerectoma radi-
cal podra ser recuperable. An no se han llevado a cabo estudios
438 Parte 7 Trastornos especcos

Tabla 33-4 Cambios uretrales tras una histerectoma radical

Longitud funcional de la uretra Presin uretral mxima

Autor < 9 Meses > 9 Meses < 9 Meses > 9 Meses

Scotti et al. (1968) SC SC ? ?

Westby et al. (1985) SC SC ? ?
Farquharson et al. (1987) ? ? c c
Vervest et al. (1989) SC c NC c
Forney (1980)a c c ? ?
Low et al. (1981) ? ? ? ?
Carenza et al. (1982)a ? c ? c
Sasaki et al. (1982) SC SC ? ?
Kadar et al. (1984) c c c ?
Ralph et al. (1988) ? SC ? ?
Kindermann et al. (1988) c c SC SC
Lin et al. (1998) c SC c SC

a
Cistoscopia con CO2; c, no analizado; SC, sin cambios; ? disminucin; Baumento.
Modificado de Koonings PP. The effects of gynecologic cancer and its treatment on the lower urinary tract. En: Walters MD, Karram MM, eds. Urogynecology and Reconstructive
Pelvic Surgery. St. Louis: Mosby, 1999:506.

de electromiografa cuantitativa contemporneos, que podran vas urinarias inferiores, incluidas las fstulas, de la radioterapia y
ser ms informativos, en pacientes que se han sometido a una las de la ciruga es su momento de inicio. Las fstulas genitouri-
histerectoma radical. narias relacionadas con irradiacin pueden surgir meses e incluso
aos despus de finalizar el tratamiento.

FSTULAS GENITOURINARIAS Y NEOPLASIAS

GINECOLGICAS MALIGNAS
El parto como causa de fstulas genitourinarias ha descendido desde
una cifra alta del 32% en 1920 a cerca del 8% en 1988. Durante este
mismo perodo, la ciruga (especialmente, por enfermedades benig-
nas) ha contribuido cada vez ms a la formacin de fstulas geni-
tourinarias. La ciruga justific el 60% de las fstulas en 1920, cifra
que ascendi al 82% en 1988. Aunque la incidencia de formacin
de fstulas genitourinarias despus de intervenciones por neopla-
sias ginecolgicas malignas ha disminuido de manera continuada a
alrededor del 1%, la ciruga benigna ha contribuido cada vez ms a
su formacin. Una revisin de la Mayo Clinic realizada en 1988 de
ms de 300 fstulas genitourinarias atendidas durante 15 aos por
Lee et al. revel que el 74% de ellas aparecieron despus de ciruga
por procesos benignos (incluidos obsttricos), con una contribu-
cin de las neoplasias malignas de tan slo un 14%. La incidencia
de fstulas genitourinarias tras una histerectoma intrafascial es
difcil de calcular porque: a) es una morbilidad infrecuente, y b)
se encuentra influida por factores intangibles tales como el grado
de complejidad quirrgica y la destreza del cirujano. De nuevo a
partir de la experiencia acumulada en la Mayo Clinic en 1988, de las
239 mujeres con fstulas genitourinarias derivadas para tratamiento
en que se conoca la especialidad del cirujano que practic la ope-
racin, 137 pacientes fueron atendidas por obstetras/gineclogos y
6 mdicos derivaron a ms de una.
La radioterapia por neoplasias ginecolgicas malignas tam-
bin contribuye a la formacin de fstulas genitourinarias. En la
revisin de la Mayo Clinic de 1988 se observ que el 6% se asoci
a irradiacin plvica. Asimismo, las fstulas complejas que afectan
a ms de un rgano de las vas urinarias inferiores se relacionaron
con mayor frecuencia con algn tipo de irradiacin plvica. Los
efectos de la irradiacin plvica sobre la funcin de las vas urina-
rias inferiores se comentan con ms detalle ms adelante en este
captulo. Una diferencia distintiva entre las complicaciones de las
EFECTOS DE LA QUIMIOTERAPIA SOBRE LA
FUNCIN DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES
El efecto de la quimioterapia sobre los riones es una morbilidad
importante relacionada con el tratamiento de las neoplasias gine-
colgicas malignas. El cisplatino, la mitomicina, la ciclofosfamida
y el metotrexato se emplean en el tratamiento de las neoplasias
ginecolgicas malignas y todos ellos provocan nefrotoxicidad.
Una administracin cuidadosa, la vigilancia y el uso de diurticos
limitan considerablemente estos efectos txicos. Dado que este
captulo se limita a los efectos sobre las vas urinarias inferiores
de los cnceres ginecolgicos, ya no se expondrn ms los efectos
renales de la quimioterapia.
El efecto mejor conocido de la quimioterapia sobre la fun-
cin vesical es la cistitis. En general, la cistitis es frecuente en las
pacientes oncolgicas; en esta poblacin puede surgir como con-
secuencia de la quimioterapia, la radioterapia o de infecciones. La
forma ms intensa de cistitis es la cistitis hemorrgica, que llega
a aparecer en el 40% de las pacientes tratadas con quimioterapia
en dosis altas. De los frmacos utilizados en el tratamiento de los
cnceres ginecolgicos, la ciclofosfamida es el agente quimioter-
pico que guarda una relacin ms estrecha con la cistitis hemo-
rrgica. Se ha comunicado que aparece entre el 2 y el 14% de las
pacientes que lo reciben. Se piensa que la ciclofosfamida provoca
cistitis hemorrgica por medio de su metabolito acrolena, que
es un irritante vesical. Asimismo, se cree que un metabolito de la
ifosfamida precipita cistitis hemorrgicas. En general, los com-
puestos derivados del platino ejercen menos efectos sobre las vas
urinarias inferiores, aunque se han notificado algunos casos raros
de efectos txicos vesicales con carboplatino. Una buena hidrata-
cin y el vaciamiento frecuente de la vejiga pueden disminuir la
aparicin de este efecto secundario. Asimismo, el sulfonato de N-
acetilcistena resulta til para mejorar los efectos vesicales txicos
de los metabolitos, como se observa con la ciclofosfamida.
 Captulo 33 Efectos del cncer ginecolgico sobre la funcin de las vas urinarias inferiores
Se desconocen otros efectos vesicales o uretrales de la qui-
mioterapia. No se ha descrito tenesmo vesical/polaquiuria con
posible incontinencia urinaria por hiperactividad del detrusor
despus de administrar quimioterapia. Dado que el cisplatino y
la vincristina provocan un cierto grado de neurotoxicidad, sera
razonable evaluar esta posible morbilidad en las mujeres tratadas
con estos u otros agentes quimioterpicos.
EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA SOBRE LA
FUNCIN DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES
La radioterapia puede utilizarse en el tratamiento de todos los
tumores del aparato genital femenino. La mayora de los estudios
acerca de los efectos de la radioterapia sobre las vas urinarias
inferiores se han llevado a cabo en mujeres con cncer de cuello
uterino. Esta informacin puede extrapolarse y aplicarse a todas
las neoplasias ginecolgicas malignas con respecto a los efectos
vesicales y uretrales de la radioterapia.
La lesin de las vas urinarias inferiores despus de la radio-
terapia es consecuencia de una necrosis celular de la pared de la
vejiga. Esto ocasiona una migracin de fagocitos y polimorfonu-
cleares que pretenden eliminar el tejido lesionado. Este proceso
socava las estructuras de sostn de la vejiga, lo que origina en
ltimo trmino fibrosis intersticial y lesin del endotelio vascular.
Histolgicamente, la lmina propia presenta datos de inflama-
cin con hiperplasia del urotelio. Asimismo, el msculo detrusor
muestra degeneracin vacuolar de los fibrocitos con hialiniza-
cin, fibrosis y endarteritis obliterante.
La radioterapia ejerce efectos a corto y largo plazo sobre la
funcin vesical y uretral. El principal efecto a corto plazo es la cis-
titis por irradiacin; los efectos tardos comprenden fstulas,
cistitis hemorrgica, lceras vesicales y disfuncin vesical/uretral
(p. ej., contraccin o distensibilidad anormales). Farquharson et
al. (1987a) estudiaron los efectos a corto plazo de la radiacin
sobre la funcin vesical en 33 mujeres con cncer de cuello ute-
rino tratadas de forma primaria con radioterapia; fueron some-
tidas a seguimiento durante 6 meses despus del tratamiento, con
cuestionarios acerca de la funcin vesical y estudios urodinmicos.
La distensibilidad vesical se redujo durante y despus de la radio-
terapia, con una distensibilidad significativamente menor en las
pacientes tratadas con radioterapia externa. Tambin se comprob
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
una reduccin de la tasa de flujo urinario mxima y de la capaci-
dad cistomtrica. La edad, la raza, el estadio de la enfermedad y la
presencia de sntomas vesicales antes del tratamiento fueron facto-
res que no se relacionaron con la aparicin de estos sntomas con
posterioridad. Sin embargo, una distensibilidad vesical reducida se
asoci al desarrollo de sntomas vesicales tras la radioterapia.
Los efectos a largo plazo de la radiacin se han evaluado
mediante cuestionarios y estudios urodinmicos. En una encuesta
por correo de pacientes tratadas con radioterapia por cncer de
cuello uterino, Parkin et al. (1987) comprobaron que el 45% de
las que respondieron admitan padecer tenesmo vesical o incon-
tinencia de urgencia y el 35%, polaquiuria y nicturia significa-
tivas. Rara vez se notific disfuncin miccional. No obstante,
en este estudio no est claro cul era la incidencia de fondo de
estos trastornos en esta poblacin de mujeres de edad avanzada.
En un estudio de seguimiento efectuado por el mismo grupo
se evalu a 40 pacientes mediante estudios urodinmicos hasta
11 aos despus de recibir radioterapia. Estas pacientes presenta-
ron una disminucin de la capacidad vesical, un volumen inferior
de primera sensacin vesical y unas presiones de llenado de la
439
vejiga ms altas. La funcin del orificio de salida o uretral tam-
bin present cambios perjudiciales, con disminucin de la pre-
sin media de cierre y la longitud funcional de la uretra. Slo 12
de las 40 mujeres tuvieron contracciones inestables sintomticas
del detrusor. Esto llev a los autores a concluir que la capacidad
vesical no explicaba por s sola algunos de los sntomas de pola-
quiuria, tenesmo vesical o incontinencia de urgencia; una disten-
sibilidad deficiente tambin podra explicarlos.
La incontinencia de esfuerzo puede aparecer despus de
radioterapia cuando el cuello de la vejiga se encuentra afectado
por fibrosis o la mucosa uretral se halla lesionada; ello, junto
con la disminucin de la distensibilidad vesical, conspira
para provocar prdidas de orina con el esfuerzo. Zoubek et al.
(1989) presentaron una serie de 11 mujeres que manifestaron
complicaciones graves por irradiacin durante un perodo de 3
aos. Estas mujeres haban recibido radioterapia por un cncer
de cuello uterino entre 3 y 39 aos antes de acudir a consulta.
Entre las complicaciones urinarias figuraron fibrosis de la vejiga,
incompetencia uretral (incontinencia de esfuerzo y deficiencia
esfinteriana intrnseca), fstulas vesicovaginales y obstruccin
ureteral bilateral. Las mujeres con incompetencia uretral o fstu-
las presentaban incontinencia urinaria.
RELACIN DE LA DISFUNCIN DE LAS VAS
URINARIAS INFERIORES CON LOS TUMORES
DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Disfuncin de las vas urinarias inferiores
y cncer de vagina
El cncer de vagina es infrecuente: slo representa entre el 1 y
el 2% de las neoplasias malignas del aparato genital femenino.
La mayor parte de las lesiones se ubican en el tercio superior
de la vagina, a menudo a lo largo de la pared posterior. Por tanto,
la uretra y la vejiga normalmente se ven libres de los efectos de
la invasin directa. En caso de producirse invasin, la inconti-
nencia de cualquier tipo o los sntomas acompaantes que surjan
con frecuencia se debern a la formacin de fstulas. La mayora
de las asociaciones entre cncer de vagina y disfuncin de las vas
urinarias inferiores tienen que ver con los tratamientos. El trata-
miento del cncer de vagina se encuentra menos estandarizado
que el de otros tumores del aparato genital femenino debido en
gran parte a su rareza. La utilidad de la ciruga est limitada por
la necesidad de reseccin radical de los bordes quirrgicos y por
la estrecha proximidad de la uretra, la vejiga y el recto. Barclay
(1979) recopil datos urodinmicos pre y postoperatorios en seis
pacientes que se sometieron a una vaginectoma (parcial o total).
No se constat disfuncin vesical en estas seis mujeres y, segn
se afirmaba, esto obedeci al esfuerzo por parte del cirujano de
conservar el epitelio vaginal adyacente a la unin uretrovesical.
Asimismo, Kadar et al. (1983) no observaron que una vaginecto-
ma total, practicada junto con una histerectoma radical, aumen-
tara los sntomas vesicales, incluida la incontinencia.
La radioterapia ofrece la ventaja a corto plazo de una recupe-
racin ms rpida y una menor desfiguracin, si bien sus efectos a
largo plazo, como fstulas y estenosis vaginal o uretral, conllevan
una morbilidad igual de importante. Chyle et al. (1996) calcu-
laron una incidencia actuarial de complicaciones relacionadas
con la irradiacin durante 20 aos del 19% basndose en la expe-
riencia de Anderson en el tratamiento del cncer de vagina con
440 Parte 7 Trastornos especcos

radioterapia. Estas complicaciones consistieron en fstulas rec- Disfuncin de las vas urinarias inferiores
tovaginales y vesicovaginales, as como en cistitis por radiacin, y cncer de vulva
estenosis rectal y lceras.
Casi la mitad de todos los cnceres de vulva aparecen a no ms de
2 cm del orificio uretral. A pesar de este dato, los efectos del cn-
Disfuncin de las vas urinarias inferiores cer de vulva sobre las vas urinarias inferiores son pocos, segn se
y cnceres del cuello uterino y endometrio ha publicado. Menos del 10% de las pacientes refieren disuria y la
obstruccin uretral es extraordinaria. El compromiso de la uretra
La obstruccin ureteral por compresin tumoral es el efecto mejor
suele aparecer con el tratamiento, en especial desde que la mayo-
conocido del cncer de cuello uterino sobre las vas urinarias infe-
ra de los expertos recomiendan un borde de reseccin de 2 cm.
riores. La uremia resultante explica, como mnimo, el 50% de las
Esto contribuye al sntoma urinario ms frecuente: una direccin
muertes por cncer de cuello uterino no tratado. En comparacin,
anmala del chorro de la orina.
el cncer de endometrio rara vez causa sntomas urinarios prima-
Un nmero notable de mujeres aprecian una incontinencia
rios. La histerectoma radical y la irradiacin plvica se emplean
urinaria de nueva aparicin tras el tratamiento de un cncer de
para tratar los cnceres del cuello uterino y, en ocasiones, de endo-
vulva. Se ha comunicado la aparicin de relajacin plvica, inclui-
metrio, por lo que existen aspectos comunes entre estos cnceres
dos defectos de sostn de las paredes anterior y posterior de la
por lo que se refiere a los mecanismos relacionados con el trata-
vagina, prolapso uterino e incontinencia urinaria de esfuerzo, en
miento de la incontinencia urinaria que se han comentado ante-
el 4-24% de las pacientes despus de una vulvectoma radical.
riormente. Estos cnceres tambin comparten semejanzas en sus
Tambin se ha descrito incontinencia urinaria tras una vulvecto-
modelos de diseminacin en la enfermedad avanzada, de manera
ma radical, sin relacin con un prolapso de rganos plvicos de
que ambos pueden originar fstulas vesicovaginales.
novo, entre el 5 y el 50% de ellas.
DISFUNCIN VESICAL
DISFUNCIN VESICAL
La invasin de la vejiga por un cncer de cuello uterino es infre-
El cncer de vulva avanzado invade rara vez la vejiga. La dis-
cuente entre los cnceres de endometrio. Dado que el cncer
funcin del detrusor relacionada con un cncer de vulva es una
de cuello uterino suele avanzar en direccin lateral hacia los
consecuencia casi exclusiva de la radioterapia. Es ms probable
parametrios antes de extenderse anterior o posteriormente,
que desencadene sntomas vesicales debido a la estrecha proxi-
es menos frecuente que la vejiga y el ano se vean afectados de
midad de la vejiga y la vulva y a la propagacin inevitable de la
manera directa por el tumor. Kim y Han (1997) identificaron
irradiacin externa. La actividad y la sensibilidad del detrusor se
invasin de la vejiga en el 4% de 300 pacientes consecutivas que
ven afectadas de forma negativa por la radioterapia que se aplica
se sometieron a una resonancia magntica en el contexto de la
sobre la vejiga. Como sucede con el cncer de vagina, los efectos
estadificacin preoperatoria de un cncer de cuello uterino.
raros de la radiacin consisten en reduccin de la distensibilidad
Aunque la cistoscopia es una parte sistemtica de la estadifica-
vesical, posiblemente con aparicin de tenesmo vesical, polaquiu-
cin del cncer de cuello uterino, se desconoce en qu grado
ria, incontinencia y disuria.
detecta con exactitud una enfermedad invasiva sutil. Por este
Los efectos vesicales de la vulvectoma radical son mnimos.
motivo, es posible que la perspectiva de afectacin vesical por
La primera sensacin para orinar, la capacidad vesical mxima y
un cncer de cuello uterino se base en un conocimiento incom-
el volumen de orina residual posmiccional no se modifican des-
pleto del problema. El cncer de cuello uterino puede provocar
pus de una vulvectoma radical.
hiperactividad vesical de forma primaria, aunque la etiologa de
esta asociacin no est clara. En un estudio de los datos urodi- DISFUNCIN URETRAL
nmicos obtenidos en pacientes despus de una histerectoma
El mecanismo principal de la incontinencia urinaria relacionada
radical o radioterapia, Lin et al. (1998) incluyeron a un grupo de
con el cncer de vulva es una disfuncin del orificio de salida
pacientes con cncer de cuello uterino antes del tratamiento. El
de la vejiga. Esta disfuncin puede ser consecuencia de defectos
24% de las pacientes con cncer de cuello uterino presentaban
del sostn anatmico o de una deficiencia del esfnter uretral. La
una vejiga hiperactiva antes del tratamiento en comparacin
incompetencia esfinteriana puede surgir por una alteracin de la
con el 33% despus de la histerectoma radical. Estos resultados
vascularizacin e inervacin o una lesin de la mucosa, todos los
subrayan el efecto de confusin que provocan la edad y otros
cuales pueden ocurrir en caso de irradiacin o ciruga radical.
factores a la hora de descifrar los efectos del cncer o su trata-
Existen pocos estudios en la bibliografa en que se haya ana-
miento sobre la funcin de las vas urinarias inferiores.
lizado una asociacin entre el cncer de vulva y la incontinencia
urinaria, a pesar de la aceptacin general de su existencia. Reid et
DISFUNCIN URETRAL
al. (1990) ofrecieron la mejor perspectiva acerca de los posibles
Toda disfuncin uretral que surge por un cncer de cuello ute- mecanismos de la incontinencia urinaria tras una vulvectoma
rino o de endometrio se relaciona casi exclusivamente con el tra- radical. Se realizaron estudios urodinmicos e histolgicos en
tamiento. La invasin directa de la uretra por un cncer de cuello 21 mujeres que se sometieron a una vulvectoma radical por
uterino o de endometrio es excepcionalmente rara. Las fstulas una neoplasia vulvar maligna. Las evaluaciones se efectuaron de
debidas al cncer o su tratamiento se localizan casi siempre entre manera pre y postoperatoria. Seis pacientes (28%) comunicaron
los urteres o la vejiga y la vagina, no entre la uretra y la vagina. un cambio en la continencia despus de la intervencin. En cua-
Los efectos del tratamiento sobre la uretra ya se han comentado. tro de estas seis se practic una reseccin de la porcin distal de
En general, entre una vascularizacin alterada, una lesin ner- la uretra y en las otras dos se dejaron unos bordes quirrgicos
viosa o un traumatismo de la mucosa, la deficiencia esfinteriana a no ms de 1 cm de la uretra distal. No apareci incontinencia
intrnseca es la disfuncin uretral posterior al tratamiento ms urinaria en ninguna paciente en que no se hubiera practicado
frecuente. una reseccin en o cerca de la uretra. La escisin de la uretra
 Captulo 33 Efectos del cncer ginecolgico sobre la funcin de las vas urinarias inferiores
distal se asoci a una mayor incidencia de incontinencia y una
disminucin de la longitud anatmica y funcional de la uretra.
Asimismo, se constat una igualacin de la presin entre la vejiga
y la uretra al toser (incontinencia de esfuerzo) entre las cuatro
con escisin de la uretra. La reseccin uretral no se acompa de
variaciones del ngulo con el esfuerzo en una prueba del hisopo,
la funcin uretral en reposo ni la funcin del detrusor.
El estudio de Reid et al. recalca la importancia de la mitad
distal de la uretra en lo que se refiere a mantener la continencia
urinaria. Se trata de la localizacin del compresor de la uretra y
los msculo esfinterianos uretrovaginales que se arquean sobre
la uretra distal. Las muestras histolgicas obtenidas de las cuatro
pacientes con incontinencia incluan porciones de estos mscu-
los. Lo fundamental que han de tener en mente los cirujanos que
trabajan en este campo es la importancia de la mitad distal de la
uretra en el mantenimiento de la continencia. No slo la escisin
mucosa podra provocar una lesin, sino tambin la alteracin de
los msculos del esfnter uretral distal.
Kadar y Nelson (1984b) presentaron el caso de una mujer
con incontinencia total tras una vulvectoma radical con resec-
cin parcial de la uretra. En esta paciente se realizaron una cis-
touretroscopia y una cistometra con unos resultados de funcin
normal del detrusor, reduccin de la longitud de la uretra y pre-
sin uretral no registrable. Se someti a una operacin de cabes-
trillo; los estudios urodinmicos postoperatorios pusieron de
manifiesto una longitud funcional de la uretra de 3 cm y una pre-
sin uretral mxima proximal de 40 cm H2O. La presin uretral
sigui sin poderse registrar distalmente pasado el cabestrillo. En
conjunto, estos estudios revelan que, a menos que la uretra se vea
afectada, no cabe esperar cambios urodinmicos en las pacien-
tes que se someten a una vulvectoma radical. En caso de resecar
parcialmente la uretra, la longitud de sta, tanto anatmica como
funcional, ser ms corta, con aparicin de unas presiones uretra-
les ms bajas e incontinencia de esfuerzo en algunas mujeres.
TRATAMIENTO DE LA CISTITIS HEMORRGICA
Segn se ha destacado con anterioridad, dos de las tres causas
principales de cistitis hemorrgica se utilizan en el tratamiento
del cncer ginecolgico. La radioterapia, la quimioterapia y la
infeccin pueden provocar esta forma, la ms intensa, de cistitis.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La posibilidad de una etiologa tumoral tambin ha de tenerse en
cuenta y descartarse siempre. La cantidad de hemorragia es varia-
ble y se ve influida potencialmente de manera negativa por un
estado deficiente de la coagulacin como consecuencia de otros
tratamientos antineoplsicos. Cuando la hemorragia es masiva,
se ha comunicado una mortalidad del 2 al 4%. Con independen-
cia de la etiologa, las manifestaciones fisiopatolgicas son las
mismas. Entre ellas figuran datos cistoscpicos macroscpicos
de eritema, edema, lcera, necrosis y hemorragia en la mucosa
vesical. En la ecografa se observan estas caractersticas como un
engrosamiento de la pared de la vejiga con cogulos de sangre
intravesicales. Histolgicamente, existe hipervascularizacin de la
mucosa con dilatacin vascular y edema, infiltracin por clulas
inflamatorias y necrosis del msculo liso acompaantes.
Rubin et al. (1995) describieron un sistema de gradacin de la
toxicidad de la radioterapia sobre el tejido normal. En este sistema,
el grado se encuentra determinado por la cantidad de intervencin
necesaria para controlar el problema. Una cistitis hemorrgica leve
(grado 2) respondera al tratamiento ambulatorio, mientras que
una intensa (grado 4) precisara intervencin quirrgica (p. ej.,
441
cistectoma). El uso de esta gradacin de la cistitis tiene poca uti-
lidad prctica en la administracin inmediata de tratamiento, pero
podra ser til en investigacin.
Segn se ha sealado con anterioridad, la cistitis hemorrgica
puede prevenirse con frecuencia, especialmente en relacin con
la quimioterapia. El uso de sulfonato de N-acetilcistena, sobre-
hidratacin o irrigacin vesical puede limitar los efectos txicos
vesicales de algunos agentes quimioterpicos. En caso de aparecer
cistitis hemorrgica, se cuenta con varios tratamientos, que van
desde la irrigacin vesical continua hasta la cistectoma. En el cua-
dro 33-1 se recogen muchos de los posibles tratamientos de la cis-
titis hemorrgica. El tratamiento y la evaluacin de la hematuria
compatible con cistitis hemorrgica comienza con la extraccin de
todos los cogulos sanguneos. La colocacin de una sonda uretral
de tres vas y calibre amplio con irrigacin liberal con solucin
salina facilita la extraccin de la sangre coagulada. La hemorragia
continuada a pesar de la irrigacin debe precipitar una evaluacin
cistoscpica. La cistoscopia ayuda a extraer los cogulos residua-
les e identificar los lugares hemorrgicos susceptibles de fulgura-
cin. Al igual que en la hemorragia uterina disfuncional, pueden
utilizarse estrgenos y prostaglandinas con buenos resultados en
el tratamiento de la cistitis hemorrgica. Hasta ahora, el uso de
estrgenos se ha limitado a la administracin oral. Otras opciones
consisten en oxgeno hiperbrico, alumbre y formol. Este ltimo
se ha empleado durante muchos aos, pero se encuentra limitado
por el dolor, el posible reflujo ureteral con estenosis y la fijacin
vesical con aparicin de una vejiga acontrctil pequea. En las
pacientes con una hematuria significativa persistente a pesar de los
tratamientos conservadores es posible que resulte necesario prac-
ticar radiologa intervencionista vascular o ciruga. Una paciente
hemodinmicamente estable con una hemorragia incontrolable
podra someterse a una arteriografa plvica no selectiva transfe-
moral antes de un cateterismo selectivo con embolizacin de las
arterias ilacas internas. Las opciones quirrgicas comprenden
ligadura de la arteria ilaca interna y cistectoma. La derivacin del
CUADRO 33-1 TRATAMIENTOS DE LA CISTITIS
HEMORRGICA
Sntomas leves
Hematuria con cogulos infrecuentes, efecto mnimo o nulo sobre
las concentraciones sistmicas de hemoglobina
Irrigacin vesical continua con solucin salina siolgica fra
Sobrehidratacin
Sntomas moderados a intensos
Hematuria con formacin importante de cogulos y efectos sistmi-
cos sobre el estado hemodinmico
Irrigacin con alumbre
Estrgenos
Embolizacin
Instilacin de formol
Oxgeno hiperbrico
Instilacin de fenol
Instilacin o irrigacin con prostaglandinas
Radiologa intervencionista vascular: embolizacin de las arterias
ilacas internas
Ciruga
Oclusin de la arteria ilaca interna
Sondas de nefrostoma percutnea con o sin oclusin ureteral
Ureterostoma cutnea
Derivacin con asa ileal
Ureterosigmoidostoma
442 Parte 7 Trastornos especcos
chorro urinario con o sin cistectoma puede practicarse con diver-
sos mtodos, tales como sondas de nefrostoma percutnea, urete-
rostoma cutnea o recogida en un asa ileal o el colon sigmoide.
CONCLUSIONES
Las asociaciones entre los cnceres del aparato genital femenino
y las vas urinarias inferiores se basan fundamentalmente en su
estrecha proximidad. Los tratamientos de los cnceres ginecol-
gicos son responsables de la aparicin de disfuncin de las vas
urinarias inferiores con mayor frecuencia que los propios cnce-
res. Aunque los efectos sobre los urteres representan una posible
morbilidad importante del cncer ginecolgico, el desarrollo de
incontinencia urinaria afecta a un mayor nmero de mujeres. A
medida que ha mejorado la tcnica quirrgica, ha disminuido la
tasa de formacin de fstulas, lo que convierte a la incontinen-
cia urinaria en la principal morbilidad postoperatoria. Tanto la
radioterapia como la ciruga provocan cambios en las vas urina-
rias inferiores que pueden dar lugar a incontinencia urinaria. Los
mecanismos que justifican la aparicin de incontinencia urinaria
(vejiga hiperactiva e incontinencia relacionada con el esfuerzo)
en relacin con un cncer ginecolgico consisten en lesin ner-
viosa y traumatismo quirrgico, efectos exclusivos de la radiacin
y prdida de tejido, como en caso de reseccin uretral. La edad
debe reconocerse como un factor importante en el desarrollo de
incontinencia urinaria relacionada con neoplasias ginecolgicas
malignas. El grado en que la edad acta aislada o en combinacin
con el cncer y su tratamiento sigue sin haberse estudiado por
completo. A pesar del hecho de que la disfuncin de las vas uri-
narias inferiores y la incontinencia quiz representan la morbili-
dad ms importante relacionada con el tratamiento, las pacientes
suelen mostrarse satisfechas con sus resultados, y optan por la
morbilidad en lugar de la mortalidad.
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Lesin ginecolgica
de los urteres, la vejiga
y la uretra
W. Glenn Hurt
INCIDENCIA 444
PREVENCIN DE LESIONES 444
Evaluacin preoperatoria 444
Asistencia intraoperatoria 445
Abordaje abdominal 445
Abordaje vaginal 445
Abordaje laparoscpico 446
IDENTIFICACIN Y TRATAMIENTO DE LESIONES 446
Identificacin de lesiones ureterales 446
Tratamiento de las lesiones ureterales 447
Identificacin de lesiones vesicales 449
Tratamiento de las lesiones vesicales 450
Identificacin de lesiones uretrales 450
Tratamiento de las lesiones uretrales 450
EVALUACIN POSTOPERATORIA DE LA SOSPECHA DE FSTULAS
GENITOURINARIAS 450
En el organismo femenino, la estrecha relacin anatmica entre
el sistema reproductor y las vas urinarias inferiores predispone a
que estas ltimas se vean afectadas por trastornos ginecolgicos
y corran riesgo de sufrir lesiones durante la ciruga ginecolgica.
Entre el 50 y el 90% de todas las lesiones de las vas urinarias
inferiores se producen durante intervenciones ginecolgicas. La
mayora de estas lesiones son evitables.
Las revisiones de la bibliografa quirrgica revelan dos
hechos inquietantes: la mayor parte de las lesiones de las vas uri-
narias inferiores surgen en el transcurso de ciruga ginecolgica
practicada por procesos benignos y, por lo dems, no complica-
dos, y la mayor parte de las lesiones de las vas urinarias inferiores
no se identifican durante la intervencin quirrgica en que se
producen. Por estos motivos, el inters de este captulo se centra
en la prevencin e identificacin de las lesiones de las vas urina-
rias inferiores.
INCIDENCIA
En alrededor del 1 al 2% de todas las intervenciones ginecolgicas
importantes se producen lesiones de la vejiga o los urteres. La
incidencia real es probablemente algo mayor cuando se tiene en
cuenta el nmero de casos no notificados, la resolucin espont-
nea de obstrucciones ureterales parciales y la prdida de algunos
34
sistemas renales. El 75% de las lesiones tienen lugar durante una
histerectoma. Dado que en Estados Unidos se realizan cerca de
500.000 histerectomas anuales, se estima que unas 5.000 muje-
res experimentarn una lesin de la vejiga o los urteres cada ao
como consecuencia de esta intervencin.
Los estudios de fstulas genitourinarias revelan que la pro-
porcin aproximada entre lesiones vesicales y ureterales es de 5:1.
Adems, la mayora de las lesiones que originan la formacin de
fstulas genitourinarias no se identifican durante la ciruga.
PREVENCIN DE LESIONES
Evaluacin preoperatoria
La anamnesis, la exploracin fsica y la evaluacin analtica
preoperatoria de la paciente pueden indicar una funcin anormal
de las vas urinarias. La naturaleza programada de la mayor par-
te de las intervenciones de ciruga ginecolgica deja tiempo para
efectuar una evaluacin, que puede incluir estudios de imagen,
endoscopia y consultas a otros especialistas. Cuando se practica
ciruga de urgencia en mujeres con anomalas no diagnosticadas
y no tratadas de las vas urinarias, se acompaa de una mayor
incidencia de complicaciones pre y postoperatorias.
Dado que muchas enfermedades ginecolgicas conllevan
una mayor frecuencia de infecciones de las vas urinarias infe-
riores, es necesario analizar la orina en busca de infeccin antes
de la intervencin. En caso de existir datos de infeccin urinaria,
sea asintomtica o sintomtica, se tratar hasta que se esterilice la
orina. En muchas intervenciones ginecolgicas se requiere son-
daje y, dado que la ciruga ginecolgica puede iniciar o agravar
una infeccin urinaria, la paciente debe ir al quirfano con una
orina estril.
El estudio ecogrfico de las vas urinarias resulta til para
determinar el tamao renal y detectar una obstruccin ureteral.
La ecografa tambin puede utilizarse para estudiar la vejiga por
imagen y calcular volmenes residuales urinarios. La urografa
intravenosa confirma anomalas anatmicas, define en mayor
detalle la funcin renal y localiza una obstruccin ureteral; es
importante en la evaluacin de las fstulas genitourinarias. No se
ha constatado que los estudios de imagen preoperatorios siste-
mticos reduzcan la incidencia de lesiones quirrgicas de las vas
urinarias inferiores.
 Captulo 34
Una cistouretroscopia se encuentra indicada en la evalua-
cin preoperatoria de hematurias, citologas de orina anormales,
infecciones urinarias persistentes o recurrentes, fstulas de las
vas urinarias inferiores, divertculos uretrales o vesicales, dolor
vesical y uretral, casos seleccionados de incontinencia urinaria y
estadificacin de neoplasias ginecolgicas malignas. Las pielogra-
fas retrgradas son tiles para localizar obstrucciones ureterales
y fstulas.
No se ha demostrado que la colocacin retrgrada preope-
ratoria de una endoprtesis o sonda ureteral reduzca la inciden-
cia de lesiones quirrgicas de los urteres. La propia intervencin
puede causar hemorragia, edema y perforacin del urter. A
menudo resulta difcil percibir la endoprtesis en el interior de
una zona de fibrosis y podra predisponer al urter a una lesin
como consecuencia de la inmovilidad que le transmite. Durante
la ciruga, cuando resulta difcil determinar el trayecto del urter
o la integridad de su pared, puede estar indicada la colocacin
de una sonda ureteral. Esto puede llevarse a cabo por medio de
una cistoscopia o cistotoma. La colocacin de sondas ureterales
tambin tiene utilidad durante la ciruga endoscpica. Si el ciru-
jano endoscpico observa el urter durante la introduccin de
una sonda, el movimiento del urter ayudar a definir su trayecto
retroperitoneal.
Asistencia intraoperatoria
En el quirfano no existen sustitutos de una buena iluminacin,
una preparacin y colocacin adecuadas de la paciente, una expo-
sicin suficiente y una observancia estricta de tcnicas estriles. La
iluminacin puede mejorarse mediante el uso de focos, irrigado-
res de aspiracin con luz o retractores iluminados de fibra ptica.
En los casos complicados se recomienda una preparacin abdo-
minoperineovaginal, tallas que permitan el acceso a las regiones
abdominal y vaginal, colocar a la paciente en perneras universales
y una sonda transuretral con globo de irrigacin continua y tres
vas (calibre 16 o 18 French) para vaciar y llenar la vejiga. Estas
medidas ofrecen al cirujano la flexibilidad de intervenir por va
abdominal o vaginal, realizar una endoscopia y detectar y reparar
lesiones de las vas urinarias inferiores.
Durante todas las intervenciones quirrgicas, la diseccin
cortante resulta preferible a la roma, as como la toma de ped-
culos pequeos a la de pedculos grandes. Cuando la hemostasia
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
supone un problema, se aplicar presin hasta que pueda identifi-
carse y pinzarse selectivamente el vaso sangrante. Muchos urteres
se lesionan por la aplicacin de pinzas en un intento desesperado
de controlar una hemorragia plvica.
Abordaje abdominal
Las incisiones abdominales deberan permitir una exposicin
suficiente de toda la pelvis. La entrada en la cavidad peritoneal
ha de ser lo ms alta posible para evitar una cistotoma directa.
El cirujano tiene que ser consciente de que la vejiga puede encon-
trarse elevada por debajo de la pared abdominal anterior por
su reflexin peritoneal como consecuencia de un vaciamiento
incompleto, un tumor o una intervencin quirrgica anterior (en
especial, una cesrea).
La entrada en la cavidad peritoneal debe seguirse de la
exploracin de su contenido, la restauracin de las relaciones
anatmicas normales y la exposicin del lecho quirrgico. Se
prestar atencin a la localizacin y el tamao de cada rin.
Con la paciente en posicin de Trendelenburg, puede compri-
Lesin ginecolgica de los urteres, la vejiga y la uretra 445
mirse el intestino hacia la porcin superior del abdomen y con-
tenerse con un retractor.
En este momento se intentarn identificar ambos urte-
res y seguir sus trayectos plvicos. Los urteres se identifican
con mayor facilidad conforme descienden hacia la pelvis sobre
la bifurcacin de las arterias ilacas comunes. A continuacin,
siguen los lmites posteriores de las fosas ovricas para pasar
por debajo de las arterias uterinas y discurren anterior y late-
ralmente en torno al cuello uterino y la porcin superior de la
vagina. Cada urter penetra por un tnel independiente en la
base de la vejiga. Un abordaje alternativo del urter es a travs
de una incisin del ligamento ancho lateral. La diseccin del
espacio pararrectal revela el urter en su borde medial acercn-
dose a la arteria uterina. Aunque la palpacin del urter entre el
dedo ndice y el pulgar transmite una sensacin y un ruido de
chasquido, tambin pueden obtenerse estas caractersticas al
palpar otras estructuras retroperitoneales. A fin de identificar
positivamente el urter, lo mejor es observar su peristaltismo
peridico distintivo.
El urter normalmente puede disecarse y separarse de un
proceso patolgico ginecolgico. El objetivo es lograrlo con el
menor traumatismo ureteral posible. Resulta til colocar las pun-
tas de unas pinzas amigdalinas de Adson o en ngulo recto entre
la vaina adventicial del urter y el tejido adyacente para guiar la
diseccin. En caso de ser posible, no ha de separarse el urter del
peritoneo que lo recubre. Esta insercin protege la irrigacin del
urter, lo eleva de las profundidades de la pelvis (donde podra
quedar rodeado de sangre y suero) y contribuye a su peristal-
tismo. Cuando una porcin del urter se encuentra invadida por
endometriosis o cncer, quiz haya que resecarlo y practicar una
ureteroneocistostoma o ureteroureterostoma.
Asimismo, es importante determinar la localizacin y la
extensin de la pared externa de la vejiga. Habitualmente es posi-
ble disecar la vejiga de los procesos patolgicos adyacentes. Rara
vez, en algunos casos de endometriosis o cncer, hay que resecar
una porcin de la pared de la vejiga.
Con una frecuencia cada vez mayor, los urogineclogos y
cirujanos plvicos reparadores se encuentran con adherencias
densas de la vejiga a la parte posterior de la snfisis cuando llevan
a cabo intervenciones retropbicas repetidas. En estas circuns-
tancias lo mejor es realizar una cistotoma extraperitoneal en la
cpula de la vejiga y disecar a continuacin la vejiga y la porcin
superior de la uretra de la parte posterior de la snfisis bajo visin
directa. La experiencia ha demostrado que esta intervencin
reduce el grado de lesin de ambos rganos.
El cirujano plvico siempre ha de tener el urter en mente.
Durante el transcurso de una intervencin abdominal es impor-
tante saber dnde se encuentran los urteres y mantenerlos fuera
de las vas de lesin. Es preciso tener precaucin de no plegar los
urteres durante la obliteracin del fondo de saco rectouterino, la
plicatura de los ligamentos uterosacros o la suspensin del vrtice
de la vagina.
Abordaje vaginal
A la hora de preparar a la paciente para ciruga vaginal, vaciamos
la vejiga con una sonda transuretral y, en ocasiones, instilamos
ndigo carmn sin diluir (5 ml) en la vejiga. Tras efectuar esto, se
pinza la sonda o se retira para dejar el colorante en el interior de
la vejiga. Durante la ciruga, en caso de incidir la vejiga de manera
parcial o completa, se identifica el color azul del ndigo carmn, lo
que alerta el cirujano sobre una lesin vesical.
446 Parte 7 Trastornos especcos
En las operaciones vaginales, el cirujano debe evitar una
cistotoma mediante la identificacin del trgono y la base de la
vejiga. Su localizacin puede determinarse palpando el globo
de una sonda transuretral, introduciendo una sonda o pinza de
Kelly y palpando su punta o llegando alrededor y delante del
segmento uterino inferior con un dedo a travs de una incisin
de colpotoma posterior y viendo la punta del dedo entre la
vejiga y el segmento uterino inferior. Una vez se ha disecado la
base de la vejiga del segmento uterino inferior y se ha incidido
el pliegue vesicoperitoneal, se coloca un retractor vaginal entre
la vejiga y el tero. Este retractor resulta protector en el sentido
que eleva la vejiga y lateraliza los urteres. Sin embargo, hay que
tener cuidado de no perforar la vejiga con la punta del re-
tractor.
Durante la ciruga vaginal, la visualizacin del urter resulta
difcil y algo peligrosa. Cuando se ha abierto la cavidad plvica, es
posible con experiencia palpar los urteres contra un retrac-
tor de la pared lateral de la vagina colocado adecuadamente. Se
trata de una maniobra muy importante cuando se interviene a
pacientes con prolapso y cuando se practican culdoplastias exten-
sas. En caso de dudas acerca de la integridad de los urteres o la
vejiga, se efectuar una cistoscopia.
La diseccin de la pared vaginal anterior expone la uretra y
el trgono vesical a una lesin. La mayora de las lesiones uretra-
les son consecuencia de reparaciones de divertculos, colporra-
fias anteriores o instrumentacin de la uretra. Algunas lesiones
uretrales son provocadas por uretropexias e intervenciones de
cabestrillo. Las lesiones uretrales, tanto directas como indirec-
tas, pueden daar el mecanismo esfinteriano del rgano y pro-
vocar una incontinencia urinaria de esfuerzo.
Abordaje laparoscpico
En el 1-2% de las pacientes que se someten a ciruga laparosc-
pica importante se producen lesiones de las vas urinarias. La
incidencia de complicaciones relacionadas con las vas urinarias
parece aumentar con la complejidad de la intervencin.
La anexectoma endoscpica entraa un mayor riesgo de
lesin ureteral que la histerectoma. Esto podra obedecer a adhe-
rencias provocadas por endometriosis, enfermedad inflamatoria
plvica o ciruga previa. Tambin puede ser consecuencia de la
instrumentacin aplicada.
La mayor parte de las lesiones vesicales son resultado de una
diseccin cortante, con o sin cauterio, durante una histerectoma
vaginal laparoscpicamente asistida. Muchos cirujanos opinan
que la incidencia de lesiones vesicales relacionadas con una his-
terectoma vaginal laparoscpicamente asistida puede reducirse
si la diseccin de la vejiga se lleva a cabo por va vaginal en lugar
de laparoscpica. En la mayora de las series de intervenciones
laparoscpicas de continencia urinaria y sostn plvico se descri-
ben algunas lesiones vesicales y uretrales. La incidencia de estas
lesiones parece guardar relacin directa con la experiencia del
cirujano con estas intervenciones.
Durante una laparoscopia es posible identificar una lesin de
las vas urinarias mediante observacin directa, inyeccin de una
solucin con colorante, presencia de gas en la bolsa de la sonda y
deteccin de burbujas en el transcurso de la cistoscopia. Cuando
se sospecha una lesin de las vas urinarias, es preciso llevar a cabo
una cistoscopia y, en ocasiones, repetirse. En caso de sospechar una
lesin ureteral, se introducir una sonda ureteral. Quiz sean
necesarias otras pruebas diagnsticas para diagnosticar lesiones
postoperatorias de las vas urinarias inferiores.
IDENTIFICACIN Y TRATAMIENTO
DE LESIONES
En el tratamiento y la reparacin de todas las lesiones de las vas
urinarias inferiores se aplican varios principios generales. Ha de
considerarse la administracin de antibiticos preventivos. Se
explorar el alcance de la lesin de las vas urinarias. Se extirparn
los tejidos desvitalizados. Las reparaciones de las vas urinarias
han de realizarse con suturas de reabsorcin diferida (poliglac-
tina o cido poligliclico) o reabsorbibles (crmica) de pequeo
calibre. No se aplicar tensin alguna en el lugar de la reparacin.
Se colocar un drenaje con aspiracin extraperitoneal adyacente a
todas las reparaciones retroperitoneales, pero no en contacto con
ellas. El drenaje vesical es importante para reducir la tensin en el
interior de la pared de la vejiga durante la fase de cicatrizacin.
Identificacin de lesiones ureterales
INYECCIN URETERAL DE COLORANTES
La integridad de un urter aislado puede demostrarse inyectando
el colorante ndigo carmn en su luz por encima del lecho quirr-
gico. Esto puede realizarse con una aguja de calibre 22 G, con la
punta situada en direccin de la vejiga. La resistencia a la inyec-
cin del colorante indica una obstruccin ureteral y la extravasa-
cin del colorante, una lesin de la pared del urter. La expulsin
de orina azul sin resistencia a la inyeccin ni extravasacin de
orina resulta tranquilizante.
INYECCIN INTRAVENOSA DE COLORANTES
La inyeccin intravenosa de ndigo carmn (infusin lenta de
5 ml) provoca, en condiciones normales, una excrecin de orina
azul en cuestin de 5 a 10 min. Si la inyeccin del colorante se
acompaa de un aumento de los lquidos intravenosos o mani-
tol o de la administracin de un diurtico, puede incrementarse
su excrecin. En algunas mujeres se retrasa la excrecin del colo-
rante. Puede administrarse una segunda dosis de ndigo carmn
(5 ml); sin embargo, el ndigo carmn puede ser vasoactivo y no
se recomienda una tercera dosis.
Cuando se administra un colorante intravenoso, como
el ndigo carmn, la expulsin de orina azul supone que est
funcionando al menos una unidad renal. A fin de determinar
la unidad renal que funciona, el cirujano ha de practicar una
cistoscopia (suprapbica o transuretral) o cistotoma. La fuga
de orina azul hacia el campo quirrgico es una prueba de lesin
de las vas urinarias inferiores. Esta situacin precisa una mayor
investigacin.
CISTOSCOPIA
La cistoscopia puede efectuarse por va transuretral o suprap-
bica. La cistoscopia transuretral se facilita mediante el uso sis-
temtico de perneras universales. La cistoscopia suprapbica se
denomina telescopia. Cuando se finaliza la telescopia, es posible
utilizar el lugar de la cistotoma para un drenaje suprapbico pos-
terior de la vejiga.
La inyeccin intravenosa de ndigo carmn (5 ml) inmedia-
tamente antes de la cistoscopia permite que el explorador deter-
mine la funcin ureteral, segn evidencia la excrecin de una
orina azul. Cuando alguno de los urteres no logra excretar orina
azul, ha de determinarse el motivo.
 Captulo 34 Lesin ginecolgica de los urteres, la vejiga y la uretra 447

CISTOTOMA UROGRAFA INTRAVENOSA

Una cistotoma es otro mtodo para observar el interior de la Es posible realizar una urografa intravenosa de forma intraope-
vejiga. En condiciones ideales, la cistotoma debe colocarse en la ratoria para determinar la funcin renal y documentar la inte-
porcin extraperitoneal de la cpula de la vejiga. Si se administra gridad de las vas urinarias inferiores. Las imgenes radiolgicas
ndigo carmn por va intravenosa, la excrecin de orina azul con- permiten confirmar ciertos hallazgos. Este mtodo de estudio
tribuye a determinar la integridad de cada unidad renal. intraoperatorio es algo incmodo y debe efectuarse de manera
que se reduzca al mnimo la exposicin a la radiacin.
SONDAJE URETERAL
El sondaje ureteral intraoperatorio suele realizarse por medio Tratamiento de las lesiones ureterales
de cistoscopia o cistotoma. Tambin puede efectuarse mediante
Las angulaciones y plegamientos ureterales deben liberarse en caso
ureterotoma. Cuando se practica una cistoscopia o cistotoma, es
de provocar una obstruccin significativa. En el caso de un urter
posible sondar los urteres con una pequea sonda de alimenta-
ligado, se retirar la sutura de ligadura. Las lesiones por aplas-
cin peditrica, sonda ureteral o endoprtesis ureteral (fig. 34-1).
tamiento ureteral poco importantes pueden tratarse mediante la
La sonda de alimentacin peditrica se pasa con mayor facilidad a
colocacin de endoprtesis; las lesiones importantes precisan una
travs de los tneles ureterales. La sonda suele utilizarse de forma
reseccin del segmento lesionado y una ureteroneocistostoma o
intraoperatoria para confirmar la permeabilidad ureteral, aunque
ureteroureterostoma. En ocasiones, las laceraciones parciales de
puede emplearse como mtodo de drenaje ureteral postoperatorio
un urter se reparan mediante la colocacin adecuada de varias
a corto plazo. Las sondas y endoprtesis ureterales son algo ms
suturas reabsorbibles o de reabsorcin diferida. Las laceraciones
difciles de pasar por los tneles ureterales debido a su rigidez.
completas y la prdida de un segmento de urter requieren una
Las sondas ureterales pueden sacarse por la uretra o a travs de la
reparacin quirrgica definitiva.
cpula de la vejiga y la pared abdominal como mtodo de drenaje
Las intervenciones quirrgicas recomendadas para una repa-
a largo plazo. Las endoprtesis en doble J ureterales resultan
racin ureteral varan en funcin del segmento afectado (figu-
ideales para el drenaje ureteral porque la J superior mantiene la
ra 34-2). Dado que la mayora de las lesiones ginecolgicas del
sonda en la pelvis renal y la inferior la mantiene en la vejiga. Estas
urter afectan a sus 4-5 cm distales, es posible reparar la mayor
sondas no quedan expuestas al ambiente externo.
parte mediante una ureteroneocistostoma. Las lesiones localiza-
La resistencia al paso de una sonda ureteral indica un plega-
das inmediatamente por debajo del borde plvico pueden repa-
miento u obstruccin del urter. La salida de orina a travs de la
rarse con una ureteroureterostoma o ureteroneocistostoma. No
sonda confirma la funcin renal. Las sondas y endoprtesis pue-
se recomienda una ureteroneocistostoma en las lesiones situadas
den dejarse colocadas cuando existen obstrucciones, lesiones por
por encima del borde plvico.
aplastamiento o reparaciones ureterales para vaciar la orina de
los riones, ayudar a prevenir estenosis del urter y facilitar la
URETERONEOCISTOSTOMA
cicatrizacin.
La ureteroneocistostoma es la intervencin de eleccin en las
lesiones que afectan a los 4-5 cm terminales de un urter (figu-
ra 34-3). El segmento ureteral distal se liga con una sutura perma-
nente en su entrada en la vejiga. En caso de que el urter proxi-
mal tenga un segmento inviable, se escinde ste. El extremo del
urter se marca a continuacin con una sutura completa larga.
Es posible movilizar la vejiga liberando sus inserciones a la super-
ficie posterior del pubis. Se realiza una cistotoma extraperitoneal
en la cpula de la vejiga y se desplaza la base de la vejiga hacia el
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

extremo del urter lesionado. Se utiliza una pinza de Kelly para

efectuar una puncin directa que atraviese todo el espesor de la
base de la vejiga en una localizacin adecuada a fin de permitir que
el extremo distal marcado del urter entre en la vejiga. Cuando se
logra esto, y al menos 1 cm del urter se encuentra en el interior
de la vejiga, se moldea en esptula el extremo del urter bilateral-
mente y se fijan sus colgajos distales al interior de la vejiga con
suturas crmicas del n. 3-0. Se ancla la adventicia del urter al
exterior de la vejiga con varias suturas de reabsorcin diferida del
n. 3-0. Y lo que es ms importante: no se aplicar tensin sobre el
urter ni la vejiga en el lugar de la ureteroneocistostoma. En caso
de tensin sobre la anastomosis, se aliviar mediante una tcnica
de unin vesicopsoas (fig. 34-4). Cuando resulta necesario, lo
mejor es realizarla antes de la reimplantacin o reanastomosis del
urter. Los cirujanos difieren en cuanto a la necesidad de colocar
endoprtesis ureterales tras una ureteroneocistostoma. En caso
de duda acerca del uso de endoprtesis, debera utilizarse una. El
lugar de la anastomosis se drena mediante un drenaje con aspi-
Figura 34-1 Tcnica de paso de una sonda ureteral despus de realizar una racin extraperitoneal. Se cierra la cistotoma y se drena la vejiga
cistotoma. continuamente durante un mnimo de 7 das.
448 Parte 7 Trastornos especcos

Ureteroureterostoma
Transureteroureterostoma
Nefrectoma

Ureteroenterostoma cutnea
Ureterocolostoma cutnea
Sustitucin intestinal parcial
del urter Ureteroureterostoma
Transureteroureterostoma
Ureterocolostoma
Ureteroenterostoma cutnea

Figura 34-2 Intervenciones quirrgicas reco-

Ureteroneocistostoma con
mendadas para reparar lesiones ureterales, segn el
o sin colgajo de tubo vesical
segmento ureteral afectado. (De Hurt WG, Dunn LJ.
Ureterostoma cutnea
Complications of gynecologic surgery and trauma.
En: Greenfield LJ, ed. Complications in Surgery and
Trauma, 2. ed. JB Lippincott, Filadelfia, 1990, con
autorizacin.)

URETEROURETEROSTOMA
La ureteroureterostoma ms sencilla supone una reanastomosis
sin tensin de dos extremos seccionados de un urter. Cuando
existe prdida de un segmento ureteral, puede haber necesidad de
movilizar la vejiga o el rin, una intervencin de extensin de
la vejiga, una transureteroureterostoma o la interposicin de un
segmento intestinal.
A la hora de practicar una ureteroureterostoma, se moldean
en esptula los extremos viables de cada segmento ureteral en una
distancia de unos 0,5 cm para ayudar a prevenir la estenosis de la
anastomosis. Se introduce una sonda ureteral en el urter para
salvar el lugar anastomtico. Se utilizan de 4 a 6 puntos sueltos de
espesor completo de una sutura crmica del n. 4-0 para realizar
la anastomosis. El lugar anastomtico se drena con un drenaje
con aspiracin extraperitoneal para evitar la acumulacin de san-
gre, suero u orina. Este drenaje se mantendr colocado hasta reti-
rar la sonda ureteral. La sonda ureteral se deja colocada durante
un mnimo de 7 das. Normalmente se recomienda un drenaje
vesical postoperatorio.
MOVILIZACIN Y EXTENSIN DE LA VEJIGA
Al practicar una ureteroneocistostoma o una ureteroureterosto-
ma no se debe aplicar tensin en el lugar de la anastomosis. La
diseccin del espacio retropbico (de Retzius) libera la vejiga de
sus inserciones a la parte posterior de la snfisis y permite movi-
lizarla hacia el lugar de la reparacin. En caso de llevarse a cabo y
de que siga habiendo cierta tensin sobre la anastomosis, el ciru-
jano se plantear la realizacin de una tcnica de unin al psoas o
extensin de la vejiga.
La unin vesicopsoas se lleva a cabo colocando uno o dos
dedos a travs de una cistotoma extraperitoneal y empujando la
vejiga hacia el msculo psoas en el lado de la reparacin ureteral
prevista (v. fig. 34-4). Cuando se determina que el desplazamiento
de la vejiga permitir una reparacin sin tensin, se sutura la
pared muscular externa de la vejiga al msculo psoas con varios
puntos sueltos de una sutura de reabsorcin diferida del n. 2-0 o
1-0. La insercin de la vejiga en el msculo psoas tambin se efec-
tuar sin tensin para prevenir la necrosis por presin alrededor
de las suturas y la desinsercin prematura de la vejiga.
Cuando la diseccin del espacio retropbico y la unin al
psoas no proporciona movilidad suficiente de la vejiga para
permitir una implantacin o reanastomosis ureteral satisfac-
toria, se contemplar la creacin de un colgajo vesical trans-
formado en una estructura tubular y la implantacin ureteral.
Los colgajos vesicales de Boari-Ockerblad (fig. 34-5) y de Demel
difieren principalmente en la direccin de la escisin del colgajo
vesical de espesor completo. En cualquier caso, el colgajo ha de
tener una base amplia para garantizar una irrigacin suficiente.
El colgajo se hace tubular uniendo mediante sutura sus bordes
laterales, y el extremo final del urter se introduce en el extremo
del colgajo de la misma manera en que se realizara una urete-
roneocistostoma.
Es posible salvar el espacio entre el extremo seccionado
de un urter y la vejiga mediante la prctica de una ileourete-
roneocistostoma. Se asla un segmento de leon de la longitud
suficiente y con la irrigacin adecuada. Se sutura su extremo
distal al lugar de una cistostoma en la cpula de la vejiga y
se implanta el extremo seccionado del urter en su extremo
proximal. A continuacin, se restablece la continuidad del
leon.
TRANSURETEROURETEROSTOMA
Cuando se ha perdido tanto urter que resulta imposible reali-
zar una ureteroneocistostoma o ureteroureterostoma, es preciso
plantearse una transureteroureterostoma. A la hora de efectuar
una transureteroureterostoma, se moviliza el urter proximal y
se pasa retroperitonealmente por debajo de la arteria mesentrica
inferior y por delante de los grandes vasos para reunirse con el
urter opuesto. Se incide el urter receptor de forma longitudinal
y se efecta una anastomosis terminolateral con suturas reabsor-
bibles de espesor completo del n. 4-0. La anastomosis ha de ser
hermtica, pero no isqumica. El lugar de la anastomosis debe
drenarse mediante un drenaje con aspiracin extraperitoneal. No
suelen necesitarse sondas ureterales.
 Captulo 34 Lesin ginecolgica de los urteres, la vejiga y la uretra 449

Extremo marcado del

urter reposicionado en
la pared de la vejiga

Msculo
psoas

Sonda en
doble J

Vaina
adventicial
del urter
anclado en
la pared de Extremo del urter
la vejiga moldeado en
esptula y colgajos
suturados a la
pared de la vejiga

Figura 34-4 Unin vesicopsoas, utilizada en las lesiones ureterales distales

Figura 34-3 Ureteroneocistostoma. Tras seccionar el urter y ligar el seg-
mento distal, se efecta una incisin en la pared de la vejiga cerca del antiguo
orificio ureteral y el extremo marcado del urter se reposiciona a travs de la
pared de la vejiga. Se moldea en esptula el extremo del urter y se suturan los
colgajos a la mucosa vesical. La vaina adventicial del urter se ancla en la pared
de la vejiga. (De Hurt WG, Segreti EM. Intraoperative ureteral injuries and
urinary diversion. En: Nichols DH, Clarke-Pearson D, eds. Gynecologic and
Obstetric Surgery, 2. ed. Mosby, St. Louis, 1999, con autorizacin.)
URETEROSTOMA CUTNEA
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
en que existe tensin sobre una ureteroneocistostoma o ureteroureterostoma.
Esta tcnica lleva la vejiga en direccin ceflica para aliviar la tensin sobre el
lugar de sutura. (De Hurt WG, Segreti EM. Intraoperative ureteral injuries
and urinary diversion. En: Nichols DH, Clarke-Pearson D, eds. Gynecologic
and Obstetric Surgery, 2. ed. Mosby, St. Louis, 1999, con autorizacin.)
ureteroneocistostoma o ureteroureterostoma. En este ltimo
caso, cuando no existe cistotoma, la sonda vesical puede retirarse
antes de retirar la sonda o endoprtesis ureteral.
La reparacin de lesiones ureterales ha de seguirse de una
urografa intravenosa para determinar la integridad de la repara-
cin y la presencia o ausencia de una estenosis. Esto se lleva a cabo
para detectar fstulas o procesos que podran causar una lesin

Una ureterostoma cutnea no ha de considerarse un mtodo
permanente de derivacin urinaria. Puede practicarse cuando las
posibilidades de supervivencia de la paciente son limitadas o en
casos en que el cirujano no est preparado para realizar una repa-
racin ms definitiva. Esta intervencin se lleva a cabo sacando
de forma retroperitoneal el extremo seccionado del urter a travs
de la piel y realizando una anastomosis ureterocutnea. No suelen
necesitarse sondas ureterales.
SEGUIMIENTO DE LAS REPARACIONES URETERALES
Se colocarn drenajes con aspiracin extraperitoneal en el lugar de
todas las anastomosis ureterales internas, aunque no en contacto
con ellas. Estos drenajes deben eliminar toda la sangre, suero, linfa
y orina que se acumule cerca de la anastomosis. Normalmente no
se retiran hasta que se han retirado todas las sondas y endopr-
tesis ureterales.
Un drenaje continuo con sonda vesical, ya sea transuretral
o suprapbica, debe iniciarse siempre que exista una cistotoma,
renal.
Identificacin de lesiones vesicales
INSTILACIONES VESICALES DE COLORANTES
Cuando se practica ciruga con una solucin de ndigo carmn en
la vejiga, las laceraciones parciales de la pared de la vejiga pondrn
de manifiesto una mucosa azul subyacente. Las penetraciones y
laceraciones de la vejiga vienen indicadas por la fuga de colorante
azul hacia el campo quirrgico.
La integridad de la pared de la vejiga no puede analizarse de
forma minuciosa hasta que la vejiga se encuentra rellena de 300 a
400 ml de un medio de distensin lquido adecuado (agua estril
o solucin salina fisiolgica que contiene colorante ndigo carmn
o bien leche o una frmula para lactantes estril). La vejiga puede
rellenarse con una sonda transuretral con canal nico o doble.
En los casos difciles, el vaciamiento y el llenado repetitivos de la
vejiga se facilitan por la colocacin de una sonda transuretral con
globo de tres vas permanente.
450 Parte 7 Trastornos especcos
Figura 34-5 Colgajo vesical de Boari-Ockerblad. A. Se perfila el colgajo vesical sobre la vejiga. B. Se crea el colgajo vesical y se sutura el urter a su extremo.
C. Se finalizan el colgajo vesical y la anastomosis ureteral. (De Hurt WG, Segreti EM. Intraoperative ureteral injuries and urinary diversion. En: Nichols DH,
Clarke-Pearson D, eds. Gynecologic and Obstetric Surgery, 2. ed. Mosby, St. Louis, 1999, con autorizacin.)
CISTOSCOPIA
Es posible realizar una cistoscopia por va transuretral o supra-
pbica, segn lo descrito en la seccin dedicada a la deteccin de
lesiones ureterales. Una exploracin exhaustiva de la vejiga precisa
el uso de diferentes lentes telescpicas. La deteccin y extraccin
de todo material de sutura y otros cuerpos extraos son impor-
tantes, as como la determinacin de la localizacin y la extensin
de todas las lesiones vesicales y su relacin con cada urter y la
uretra. La vejiga debe distenderse para realizar una exploracin
cistoscpica adecuada. Esto contribuye por s solo a identificar
laceraciones de la pared de la vejiga.
CISTOTOMA
Puede practicarse una cistotoma en la porcin extraperitoneal
de la cpula de la vejiga y el interior de la misma puede analizarse
minuciosamente en busca de lesiones.
Tratamiento de las lesiones vesicales
La reparacin intraoperatoria de lesiones vesicales vara ligera-
mente con arreglo a la localizacin de la lesin. Las laceracio-
nes extraperitoneales en la cpula de la vejiga pueden cerrarse
con una o dos capas de puntos de una sutura reabsorbible o de
reabsorcin diferida del n. 3-0. Los puntos pueden colocarse de
manera suelta o continua, en funcin del tipo y la extensin de la
lesin. Algunas cistotomas extraperitoneales en la cpula de la
vejiga pueden utilizarse para introducir una sonda vesical como
drenaje vesical suprapbico postoperatorio.
Las laceraciones transperitoneales de la vejiga y las lace-
raciones de la base de la vejiga deben repararse en dos capas,
utilizando puntos sueltos o continuos de una sutura reabsorbi-
ble o de reabsorcin diferida del n. 3-0. Adems, estas lacera-
ciones han de cubrirse con una capa de peritoneo o un colgajo
epiploico. Esta intervencin separa la lesin de las estructuras
adyacentes y almohadilla la reparacin al agregar volumen. Un
colgajo epiploico aporta tejido nuevo con su propia irrigacin
independiente.
Colgajo
peritoneal
Endoprtesis
de Silastic
Las reparaciones vesicales importantes han de acompaarse
de un drenaje vesical continuo durante al menos 7 das para faci-
litar la cicatrizacin.
Identificacin de lesiones uretrales
INTRODUCCIN DE UNA SONDA
De forma intraoperatoria, el cirujano diagnostica con mayor fre-
cuencia las lesiones uretrales al ver la sonda a travs de una inci-
sin en la pared de la uretra. Pueden utilizarse pequeas pinzas o
sondas para confirmar la lesin.
URETROSCOPIA
La mejor forma de realizar una uretroscopia es con una vaina
de uretroscopio femenino especial y una lente de telescopio de 0
grados. Puede utilizarse para detectar material de sutura, cuerpos
extraos y laceraciones de la uretra.
Tratamiento de las lesiones uretrales
Las laceraciones de la uretra han de repararse sobre una sonda
transuretral en capas, utilizando para ello suturas reabsorbibles o
de reabsorcin diferida del n. 4-0 o 3-0. Cuando la uretra proxi-
mal se encuentra afectada, es importante reforzar la unin ure-
trovesical en un intento de prevenir la aparicin de incontinencia
urinaria de esfuerzo postoperatoria. Ha de contemplarse el uso de
un trasplante de almohadilla grasa bulbocavernosa cuando hay
necesidad de profundidad tisular adicional.
EVALUACIN POSTOPERATORIA DE LA
SOSPECHA DE FSTULAS GENITOURINARIAS
Las fstulas genitourinarias postoperatorias pueden expulsar orina
inmediatamente o al cabo de varias semanas. Toda prdida de orina
por la vagina debe evaluarse de manera inmediata. En la figura 34-6
se presenta un algoritmo para la evaluacin a la cabecera de la cama
 Captulo 34 Lesin ginecolgica de los urteres, la vejiga y la uretra 451

Colocacin de una
sonda transuretral

Exploracin vaginal mientras se instila una solucin

estril coloreada con ndigo carmn a travs de la sonda

Fuga de solucin azul Ausencia de fuga de solucin

hacia la vagina azul hacia la vagina

Fstula vesicovaginal Colocacin de un tampn vaginal, instilacin

de una solucin estril azul a travs de
la sonda, retirada de la sonda y solicitud
a la paciente que se siente y camine

Tampn teido de azul Tampn no teido de azul

Fstula vesicovaginal o Inyeccin intravenosa

uretrovaginal de ndigo carmn

Compresa vaginal Compresa vaginal

teida de azul no teida de azul

Figura 34-6 Algoritmo para la eva-

Fstula Cistoscopia y estudios luacin a la cabecera de la cama o en la
ureterovaginal de imagen segn procedan consulta de sospecha de fstulas vesicova-
ginales o ureterovaginales.

o en la consulta de los escapes de orina por la vagina. Si esta explo-
racin indica que el escape se debe a una fstula uretrovaginal, vesi-
covaginal o ureterovaginal, es importante realizar una endoscopia.
En las mujeres con fstulas vesicovaginales o ureterovaginales se
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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Giberti C, Germinale F, Lillo M, et al. Obstetric and gynaecological ureteric

practicar una urografa intravenosa para documentar la funcin
de ambas unidades renales y determinar si la fstula afecta a ms
de un rgano. Las fstulas vesicovaginales posthisterectoma sue-
len localizarse inmediatamente anteriores al mun vaginal. En la
cistoscopia se ubican normalmente por encima de la cresta interu-
reteral. La mejor forma de tratar las fstulas vesicovaginales simples
que aparecen en el vrtice de la vagina tras una histerectoma total,
por lo dems, no complicada, es mediante una colpocleisis apical
parcial (intervencin de Latzko).
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Fstulas de las vas
urinarias inferiores
Mickey M. Karram
PERSPECTIVAS HISTRICAS 452
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA 453
Fstulas obsttricas 453
Fstulas ginecolgicas 454
MANIFESTACIONES E INVESTIGACIN 455
TRATAMIENTO CONSERVADOR 455
MOMENTO DE LA REPARACIN QUIRRGICA 456
TRATAMIENTO PREQUIRRGICO 456
REPARACIN QUIRRGICA 456
Reparacin vaginal de fstulas vesicovaginales 456
Reparacin de fstulas uretrovaginales y reconstruccin uretral 458
Reparacin abdominal de fstulas vesicovaginales 460
Reparacin de fstulas vesicouterinas 460
DERIVACIN URINARIA 460
COMPLICACIONES 462
PREVENCIN 464
PERSPECTIVAS HISTRICAS
La primera evidencia de una fstula vesicovaginal fue descrita por
Derry (1935) en los restos momificados de la reina Henhenit, una
de las esposas del rey Mentuhotep II de Egipto (Dinasta XI, hacia
el ao 2050 a. de C.). Al diseccionar esta momia en la Facultad
de Medicina de El Cairo en 1923, Derry observ una fstula vesi-
covaginal extensa en presencia de una pelvis muy contrada;
lleg a la conclusin de que la fstula haba sido consecuencia de
un parto obstruido. Hipcrates (460-377 a. de C.) identific el
problema de la incontinencia urinaria despus de un encarcela-
miento, aunque no ofreci pistas en lo que se refiere a su causa.
En su tratado, Al Kanoun, el clebre mdico persa Avicena (980-
1037) fue el primero en reconocer que la incontinencia urinaria
tras un parto difcil se deba a una comunicacin entre la vejiga
y la vagina.
No aparecieron ms referencias a fstulas vesicovaginales
hasta 1597, momento en que Flix Platter, de Basilea, y Luis de
Mercado, de Valladolid, revisaron por separado el problema,
aunque sin ofrecer consejos teraputicos constructivos. Zacharin
(1988) afirma que De Mercado fue el primero en utilizar el tr-
mino fstula en lugar del trmino habitual ruptura.
35
En 1663, Van Roonhuyse, de msterdam, public Medico-
Chirurgical Observations About the Infirmities of Women
(Observaciones mdico-quirrgicas acerca de las enfermedades
de las mujeres). Considerado con frecuencia el primer tratado
de ginecologa quirrgica, este texto se tradujo al ingls en 1676.
El cuarto captulo se titula Rotura de la vejiga: signos, causas,
pronstico y curacin. Van Roonhuyse propuso una tcnica
quirrgica revolucionaria para cerrar las fstulas vesicovaginales
basndose en los principios siguientes: posicin ginecolgica,
buena exposicin de la fstula con un espculo vaginal, denu-
dacin mnima del borde de la fstula, uso de unas tijeras o bis-
tur fino y aproximacin de los bordes denudados con agujas
de sutura de eje rgido en cuello de cisne. No hay constancia de
que Van Roonhuyse operara a sus pacientes con esta tcnica. En
1752 se public un texto del mdico suizo Fatio a ttulo pstumo.
En l se dejaba constancia de dos reparaciones satisfactorias de
fstulas realizadas por Fatio en 1675 y 1684, utilizando la tcnica
de Van Roonhuyse.
Volter propuso en 1687 que los puntos deban ser sueltos
e introdujo el uso de una sonda urinaria de retencin. Durante
este mismo perodo, Pietro DiMarchettis (1675) afirm obtener
curaciones completas mediante el uso de un cauterio. En aos
posteriores, Monteggia, Dupuytren y otros autores tambin reco-
mendaron el cauterio.
El siglo XIX represent los albores de una nueva era en el
tratamiento quirrgico de las fstulas vesicovaginales. En 1834,
Jobert de Lamballe (1852) repar con xito un pequeo nmero
de fstulas utilizando colgajos cutneos pedunculados (auto-
plastie vaginale par la methode indienne). Una segunda tcnica
(autoplastie par glissment ou par locomotion) le permiti poste-
riormente cerrar un mayor nmero de fstulas. Esta tcnica con-
sista en disecar la vejiga del cuello uterino y la vagina con el uso
adicional de incisiones de liberacin curvadas en la vagina a fin
de facilitar la movilizacin y el cierre sin tensin.
En una carta dirigida a la Boston Medical and Surgical
Journal en agosto de 1838, Mettauer (1840), de Virginia, afirm
que haba reparado una fstula vesicovaginal del tamao aproxi-
mado de una moneda de medio dlar empleando un cable de
plomo, con buenos resultados. Se trat de la primera reparacin
satisfactoria efectuada en Estados Unidos.
El 21 de junio de 1849, en un hospital de ocho camas ubi-
cado en la calle Perry, en Montgomery (Alabama), Sims (1852)
oper a una joven esclava de nombre Anarcha por trigsima

vez. Utilizando la posicin genupectoral, una cuchara de pel-
tre doblada a modo de espculo vaginal y la luz reflejada de un
espejo, Sims denud el borde de la fstula, cerrando el defecto
en una capa con un cable de plata fino aplicado con unas barras
de plomo y un tirador perforado. Al octavo da, Sims volvi a
explorar a la paciente y observ que la herida haba cicatrizado
bien. En 1852 public su artculo clsico Acerca del tratamiento
de las fstulas vesicovaginales en el American Journal of Medical
Sciences. Desaprobaba el uso del cauterio como recomendaba
Dupuytren en el caso de fstulas pequeas y la obturacin de la
vulva que practicaba Vidal de Cassis (mediante la cual se conver-
tan la vejiga y la vagina en un reservorio comn para el flujo uri-
nario y menstrual). Sims insista en el uso liberal del opio como
analgesia perioperatoria y haca hincapi en la importancia del
drenaje vesical postoperatorio con una sonda uretral. Tiempo
despus dise una sonda autorretenida sigmoidea y de plata
con esta finalidad. En 1853, Sims se traslad a Nueva York y en
1855 se convirti en cirujano jefe del recin construido Womans
Hospital, al que ms adelante se uni un brillante y joven ayu-
dante, Thomas Addis Emmet. Sims y Emmet trabajaron juntos
en estrecha colaboracin, de tal modo que Emmet perfeccion
muchas de las tcnicas de su mentor.
En su texto Vesico-Vaginal Fistula from Parturition and Other
Causes with Cases of Recto-Vaginal Fistula (Fstulas vesicovagina-
les debidas al parto y otras causas con casos de fstulas rectova-
ginales) (1868), dedicado a Sims, Emmet describi los casos de
270 pacientes consecutivas tratadas en el Womans Hospital: 200
se curaron, 65 mejoraron y a 5 se las consider incurables. Emmet
sucedi finalmente a Sims en el Womans Hospital. Su mayor con-
tribucin a la asistencia obsttrica probablemente fue su insis-
tencia de que el sondaje frecuente de la vejiga durante el parto,
junto con el uso prudente de los frceps en caso de demora de la
segunda etapa, evitara la mayor parte de las fstulas vesicovagina-
les relacionadas con el parto.
En 1861, Collis, de Dubln, recomend la tcnica de colgajos
divididos, segn la cual se diseca la pared vaginal anterior de forma
amplia de la vejiga con un cierre independiente de los dos defec-
tos. Este mtodo fue popularizado ms adelante por Mackenrodt
(1894) en Berln.
En las dos ltimas dcadas del siglo XIX, Trendelenburg y
Von Dittel describieron intentos fallidos de reparacin de fstulas
mediante la utilizacin de un abordaje extraperitoneal y suprap-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
bico, respectivamente. Schuchardt (1893) tambin ide una inci-
sin parasacra, que permita un mejor acceso a las fstulas altas,
especialmente cuando se acompaaban de estenosis vaginal.
El descubrimiento de los antibiticos y el desarrollo de la
anestesia general y regional contribuyeron de manera notable al
tratamiento quirrgico de las fstulas vesicovaginales en el siglo XX.
Otros hitos destacados fueron la reconstruccin uretral con
colgajos vaginales laterales e injertos de labios menores (Noble,
1901), la reparacin intraperitoneal suprapbica de fstulas recto-
vaginales y vesicovaginales altas posthisterectoma (Kelly, 1902),
la colpocleisis parcial para tratar las fstulas vesicovaginales post-
histerectoma (Latzko, 1942), el refuerzo uretral con msculos
del suelo plvico (Martius, 1928), el colgajo pedunculado de
msculo grcil (Garlock, 1928), los colgajos bulbocavernosos
(Martius, 1942), los colgajos de msculo pubococcgeo, bulboca-
vernoso, recto del abdomen y grcil (Ingelman-Sundberg, 1960),
el uso de colgajos epiploicos pedunculados en la reparacin de
fstulas vesicovaginales extensas (Kiricuta y Goldstein, 1972) y
la reconstruccin uretral (Symmonds y Hill, 1978; Tanagho y
Smith, 1972). El conocimiento de la reparacin eficaz de fstulas
Captulo 35 Fstulas de las vas urinarias inferiores 453
genitourinarias se propag de una forma ms generalizada con
la publicacin de The Vesico-Vaginal Fistula (Las fstulas vesico-
vaginales) (Moir, 1961). El enorme problema de las fstulas geni-
tourinarias en los pases en vas de desarrollo recibi una mayor
atencin internacional con la fundacin del Segundo Hospital de
Fstulas en Addis Abeba (Etiopa) en 1975, y la publicacin de la
reparacin de 1.789 fstulas durante un perodo de 11 aos en
Nigeria (Ward, 1980).
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA
Para entender la causa de las fstulas es preciso conocer cmo
cicatrizan las heridas, ya que es un defecto o vulnerabilidad en
este proceso el que origina la aparicin de fstulas. El tejido herido
pasa por cuatro fases de cicatrizacin: coagulacin, inflamacin,
fibroplasia y remodelado. Estas fases no se producen de forma
independiente, sino que se solapan entre s. Durante la fase de
fibroplasia, se deposita colgeno, que alcanza su valor mximo al
7. da de la lesin y contina durante 3 semanas. Entre la 1. y la 3.
semanas es cuando la cicatrizacin es ms vulnerable a la hipoxia,
isquemia, desnutricin, radiacin y quimioterapia, motivo por el
cual aparecen la mayora de las fstulas en este momento. Los pro-
cesos que interfieren en la cicatrizacin de heridas se acompaan
de un mayor riesgo de formacin de fstulas, entre ellos, diabetes
mellitus, tabaquismo, infeccin, vasculopata perifrica, uso cr-
nico de esteroides, neoplasia maligna o lesin tisular previa.
Fstulas obsttricas
La inmensa mayora de las fstulas vesicovaginales que aparecen
en los pases en vas de desarrollo obedecen a traumatismos obs-
ttricos. De los 377 casos comunicados por Lawson (1989) en
Ibadan (Nigeria), 369 (97,9%) eran obsttricos y 343 fueron con-
secuencia de un parto obstruido.
Dado que el conocimiento de las fstulas vesicovaginales en
el mundo en vas de desarrollo se fundamenta en mujeres tratadas
en hospitales, es probable que la prevalencia se encuentre con-
siderablemente infravalorada. Muchas mujeres desconocen que
esta afeccin es tratable y el aislamiento social intenso derivado
de su incontinencia evita que se enteren de su tratamiento ade-
cuado. Pocos hospitales de rea cuentan con el personal, equipo
o experiencia necesarios para tratar este problema abrumador. La
pobreza, las distancias lejanas y las largas listas de espera disuaden
a las mujeres de viajar a centros de referencia.
Un parto obstruido sigue siendo la causa ms importante
de fstulas vesicovaginales en los pases en vas de desarrollo. Las
matronas ausentes o sin formacin, las dimensiones plvicas
reducidas (provocadas por la maternidad a edades tempranas,
enfermedades crnicas, desnutricin y raquitismo), una accin
uterina ineficiente no corregida, las presentaciones anmalas, la
hidrocefalia y la estenosis introital secundaria a una circuncisin
tribal contribuyen a obstruir el parto. La impactacin prolongada
de la parte fetal que se presenta contra una vejiga edematosa y
distendida ocasiona finalmente una necrosis por presin y la for-
macin de fstulas. Las fstulas pueden deberse a traumatismos
por frceps, instrumentos utilizados para desmembrar y extraer
mortinatos y abortos quirrgicos. Tambin se asocian a sinfisio-
tomas, la prctica de cortes de Gishiri (es decir, una incisin en
la pared vaginal anterior, efectuada por diversos trastornos obst-
tricos y ginecolgicos) y el uso de custicos vaginales puerperales
tradicionales.
454 Parte 7 Trastornos especcos
En la obstetricia moderna ya no existen la mayora de estos pro-
cesos; sin embargo, las fstulas genitourinarias siguen apareciendo.
Las fstulas vesicovaginales pueden surgir como consecuencia de un
parto por cesrea o una histerectoma periparto (especialmente en
presencia de una anatoma distorsionada, p. ej., miomas masivos),
una hemorragia masiva y la inexperiencia quirrgica. Las fstulas
vesicouterinas han aparecido con ms frecuencia a medida que un
mayor nmero de mujeres intentan un parto vaginal despus de una
cesrea anterior.
Fstulas ginecolgicas
En los pases desarrollados, la ciruga abdominal (en especial, la
histerectoma abdominal total) es la causa ms importante de
fstulas genitourinarias. En Estados Unidos, las fstulas vesicova-
ginales se deben a ciruga ginecolgica benigna (80%), procesos
obsttricos (10%), ciruga por neoplasias malignas del cuello
uterino, tero u ovario (5%) y radioterapia plvica (5%). De 166
casos procedentes del Reino Unido, 116 (69,9%) guardaron
relacin con ciruga y slo 21 (12,6%) con prcticas obsttricas. habitualmente por necrosis del propio tumor, o tras finalizar el
Las fstulas relacionadas con ciruga practicada por obstetras-
gineclogos suponen en torno al 80% de todas las fstulas geni-
tourinarias; el 20% restante se divide entre urlogos y cirujanos
colorrectales, vasculares y generales. Dado que la ciruga gineco-
lgica es la causa de la mayora de las fstulas genitourinarias, los
cirujanos ginecolgicos han de estar formados en su identifica-
cin y tratamiento. La mayor parte de las fstulas genitourinarias
debidas a ciruga ginecolgica aparecen de forma secundaria a
lesiones de las vas urinarias. Estas lesiones pueden surgir incluso
en caso de intervenciones plvicas realizadas por los cirujanos
con ms experiencia. La mayora de las fstulas vesicovaginales
posquirrgicas son provocadas por traumatismos vasculares o
por cistotomas no identificadas. Estas lesiones se producen fun-
damentalmente por una diseccin roma de la vejiga durante la
movilizacin de un colgajo vesical en el transcurso de una his-
terectoma abdominal total. Esta maniobra puede ocasionar una
desvascularizacin o un desgarro no identificado en la pared pos-
terior de la vejiga. Esto da lugar a isquemia tisular, necrosis y, por
ltimo, formacin de fstulas.
Los factores de riesgo que predisponen a la aparicin de fs-
tulas vesicovaginales comprenden antecedentes de irradiacin
plvica, cesrea, endometriosis, ciruga plvica previa o enferme-
dad inflamatoria plvica, diabetes mellitus, infeccin coexistente,
vasculopata y tabaquismo. La incidencia aproximada de fstulas
vesicovaginales tras una histerectoma es de 1 por cada 1.300 in-
tervenciones quirrgicas. Sin embargo, slo se conocen algunas
series amplias en las que fundamentar unos clculos fiables de los
riesgos. En un estudio efectuado en Dubln con 17 casos de fstulas
posthisterectoma comunicados durante un perodo de 15 aos,
el riesgo calculado de fstulas fue de 1 por cada 605 histerecto-
mas abdominales totales, 1 por cada 571 histerectomas vaginales
y 1 por cada 81 histerectomas radicales. En un reciente estudio
realizado en Finlandia, Harki-Siren et al. (1998) revisaron la inci-
dencia de lesiones de las vas urinarias a escala nacional. Durante
el perodo de estudio se practicaron 62.379 histerectomas y se
notificaron 142 lesiones de las vas urinarias. La incidencia de
lesiones vesicales fue de 1,3 por cada 1.000 histerectomas. La
incidencia de fstulas vesicovaginales fue de 1 por cada 1.200 in-
tervenciones: 1 por cada 455 histerectomas laparoscpicas, 1 por
cada 958 histerectomas abdominales totales y 1 por cada 5.636
histerectomas vaginales. El riesgo de lesin ureteral fue mayor
con las intervenciones laparoscpicas que con las abiertas.
Las lesiones vesicales y uretrales tambin son complicaciones
conocidas de las intervenciones antiincontinencia y por prolapso
de rganos plvicos. Con la popularizacin de numerosos mate-
riales sintticos para la prctica de intervenciones de cabestrillo y
reparaciones de prolapsos se ha asistido a un aumento reciente de
estos tipos de fstulas. Kobashi et al. (1999) revisaron los casos en
que fue necesario retirar un cabestrillo tras el uso de un cabestrillo
de polister entrelazado, tratado con colgeno bovino e inyectado
a presin (ProteGen, Boston Scientific, Neddick, MA). Durante
un perodo de 2 aos, 34 mujeres precisaron dicha retirada y
en seis aparecieron fstulas uretrovaginales. Adems, se conocen
algunos casos clnicos de inyecciones periuretrales de sustancias
expansoras que dieron lugar a la aparicin de una fstula del cue-
llo de la vejiga.
La radioterapia, utilizada para tratar carcinomas de cuello
uterino u otras neoplasias plvicas malignas, rara vez ocasiona la
formacin de fstulas. Los tejidos sanos de la pared vaginal anterior
llegan a tolerar dosis de radiacin de 8.000 rads. Las fstulas pueden
aparecer por primera vez durante el transcurso de la radioterapia,
tratamiento. Las fstulas tardas surgen de forma secundaria a una
endarteritis obliterante, normalmente durante los primeros 2 aos.
Al planificar una reparacin, resulta esencial descartar una neo-
plasia maligna recidivante mediante una biopsia de los bordes de
la fstula. Debido a la vascularizacin disminuida del tejido adya-
cente, se altera la cicatrizacin, lo que ha de tenerse en cuenta a la
hora de planificar la reparacin de una fstula por radiacin.
Lee et al. (1988) analizaron a 303 mujeres con fstulas geni-
tourinarias tratadas en la Mayo Clinic. La ciruga ginecolgica fue
responsable del 82%; los procesos obsttricos, del 8%; la radiote-
rapia, del 6%, y los traumatismos o la fulguracin, del 4% de los
casos. El 74% de las fstulas fueron consecuencia de ciruga gine-
colgica por enfermedades benignas, con mayor frecuencia, mio-
mas, hemorragia uterina disfuncional, prolapso, incontinencia,
carcinoma in situ y endometriosis. Aparecieron fstulas despus
de intervenciones por neoplasias malignas en 42 pacientes (14%).
En esta revisin se incluy a 53 mujeres con fstulas uretrovagina-
les, de las cuales diez tambin tenan fstulas vesicovaginales. Los
procesos precedentes consistieron en ciruga vaginal por incon-
tinencia o cistocele, reparacin de divertculos uretrales, trata-
mientos por cncer ginecolgico y uso de frceps.
Aunque una ligadura mediante sutura que provoca necrosis
puede ocasionar una fstula, es probable que no suceda as con
la simple presencia de la sutura. En un modelo de conejo, Meeks
et al. (1997) demostraron que una sutura colocada a travs del
mun vaginal y la vejiga no se asoci al desarrollo de fstulas
vesicovaginales. Las fstulas posthisterectoma suelen localizarse
por encima de la cresta interureteral, medial a ambos orificios
ureterales. A diferencia de las fstulas obsttricas, es infrecuente
una prdida masiva de tejido.
Las fstulas ureterovaginales se preceden de ciruga ginecol-
gica benigna en el 90% de los casos. El otro 10% se divide entre
ciruga por neoplasias malignas, radioterapia plvica y obstetricia.
Desde un punto de vista histrico, las fstulas uretrovaginales
han sido relativamente raras, aunque cada vez estn siendo ms
frecuentes al incrementarse la popularidad de los cabestrillos sin-
tticos en la porcin media de la uretra. Tambin pueden surgir
tras intervenciones por divertculos uretrales, colporrafia anterior,
intervenciones de suspensin con agujas o radioterapia. Aunque
rara, la necrosis por presin que origina una fstula uretrovaginal
puede ser consecuencia de un drenaje vesical prolongado con una
sonda de Foley transuretral permanente.

Las fstulas vesicouterinas y vesicocervicales son infrecuentes
y suelen tratarse de complicaciones de intervenciones obsttricas,
con mayor frecuencia despus de una cesrea.
La mejor forma de clasificar las fstulas vesicovaginales y ure-
trovaginales ginecolgicas es en simples o complicadas. Las fstulas
uretrovaginales complicadas son las que afectan a la uretra proxi-
mal y el cuello de la vejiga, as como las debidas a radiacin. Las
fstulas vesicovaginales complicadas engloban las producidas por
irradiacin previa o neoplasias plvicas malignas, las que afectan a
una longitud vaginal superior a 3 cm y las que afectan al trgono.
MANIFESTACIONES E INVESTIGACIN
Las pacientes con fstulas genitourinarias presentan diversas
manifestaciones. La observacin de hematuria macroscpica o
una acumulacin anormal de lquido intraperitoneal (urinoma)
durante o despus de una intervencin ha de plantear la sospe-
cha de una lesin no identificada de las vas urinarias y exige
una investigacin inmediata. En el perodo postoperatorio, los
sntomas pueden surgir tras un intervalo de das, semanas (fs-
tulas quirrgicas y obsttricas), meses o incluso aos (fstulas
relacionadas con radioterapia). Las fstulas posquirrgicas suelen
manifestarse de 7 a 21 das despus de la ciruga. La mayora de
las pacientes tienen incontinencia urinaria o flujo vaginal persis-
tente. Cuando la fstula es muy pequea, los escapes pueden ser
intermitentes, de modo que slo aparecen en situacin de capa-
cidad vesical mxima o con ciertas posiciones corporales. Otros
signos y sntomas son fiebre inexplicada, hematuria, cistitis o pie-
lonefritis recidivantes, dolor vaginal, suprapbico o en el flanco y
chorro urinario anormal.
La evaluacin inicial de todas las pacientes con sntomas de fs-
tulas genitourinarias se inicia con una exploracin fsica completa.
Una exploracin con espculo exhaustiva de la vagina puede reve-
lar el origen del lquido, que puede recogerse acto seguido; la deter-
minacin de su concentracin de urea puede identificarlo como
orina. La orina debe analizarse microscpicamente y cultivarse y se
instaurar el tratamiento oportuno de la infeccin. Las fstulas ure-
trovaginales suelen diagnosticarse con facilidad en la exploracin
fsica. Una evaluacin ms profunda en la consulta, la cistouretros-
copia y la urografa intravenosa permiten que el mdico localice
la fstula, determine la idoneidad de la funcin renal y descarte o
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
identifique otros tipos de lesiones de las vas urinarias.
Los estudios que se llevan a cabo en la consulta permiten
distinguir a menudo las fstulas que afectan a la vejiga o los ur-
teres. La instilacin de azul de metileno o leche estril en la vejiga
tie los frotis o tampones vaginales en presencia de una fstula
vesicovaginal. Cuando esta prueba no es diagnstica, se colocar
una sonda de Foley transuretral para evitar toda tincin del tam-
pn distal a partir del meato uretral. Los frotis no teidos, pero
hmedos, pueden indicar una fstula ureterovaginal. Puede admi-
nistrarse ndigo carmn por va intravenosa y observar el tampn
en busca de tincin azul. El uso de azul de metileno por va intra-
venosa debe elegirse con cautela debido al riesgo de metahemo-
globinemia, una complicacin excepcional, pero grave. En caso
de no constatar escapes, se rellena la vejiga hasta su capacidad
mxima y se utilizan maniobras de provocacin, como manio-
bras de Valsalva o presin manual sobre la vejiga, para reproducir
y confirmar los sntomas de la paciente.
Se recomienda la realizacin de estudios radiolgicos en la
mayora de los casos, que suelen consistir en una urografa intrave-
nosa o urografa retrgrada cistoscpica. La ecografa renal llega a
Captulo 35 Fstulas de las vas urinarias inferiores 455
pasar por alto el 20% de las lesiones ureterales. Una sonda de Tratner
resulta til en los casos de sospecha de fstulas uretrovaginales.
En la mayora de los casos se encuentra indicada una cistoure-
troscopia. Se registran con cuidado el tamao, la localizacin y el
nmero de fstulas, adems de la situacin de los tejidos locales.
Las observaciones fundamentales son la proximidad de la fstula
al cuello de la vejiga, esfnter uretral y orificios ureterales, as como
la presencia de edema tisular, esfacelos, infeccin, induracin, cica-
trizacin y fijacin al hueso. Una cistoscopia con agua puede resul-
tar imposible en caso de fstulas extensas. El hecho de colocar a la
paciente en posicin genupectoral permite rellenar la vejiga con aire
y llevar a cabo una cistoscopia seca. Se extraern los clculos vesi-
cales y suturas irreabsorbibles. Han de identificarse los problemas
asociados, como fstulas rectovaginales, roturas del esfnter anal y
estenosis vaginales, y se planificar su tratamiento oportuno.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Las fstulas vesicovaginales y ureterovaginales cuentan con
diversos tratamientos conservadores o de mnima invasin. Sin
embargo, an han de determinarse la viabilidad y el xito reales
de estas modalidades teraputicas. El tratamiento ms conserva-
dor de una fstula vesicovaginal es el drenaje vesical simple. En
una pequea serie se describieron los casos de 4 pacientes que
presentaron un cierre vesicovaginal postoperatorio satisfactorio
mediante drenaje vesical simple (Davits y Miranda, 1992). Con
anterioridad se haba afirmado empricamente que las fstulas
diagnosticadas en el plazo de 7 das desde su aparicin, que tienen
menos de 1 cm de dimetro y que no guardan relacin con neo-
plasias malignas ni radiacin, se resuelven de manera espontnea
con no ms de 4 semanas de drenaje continuo en el 12-80% de
los casos. De nuevo, no se ha comprobado este resultado y sigue
siendo imprevisible. El tratamiento con fibrina se ha empleado
para tratar fstulas rectovaginales con grados variables de xito,
y ahora est aplicndose en el tratamiento de fstulas vesicovagi-
nales. Algunos casos clnicos han revelado xito al usarlo en fstu-
las menores de 3 mm (Morita y Tokue, 1999). Otros mtodos de
reparacin de fstulas vesicovaginales consisten en electrofulgu-
racin y ablacin por lser del trayecto fistuloso (Dogra y Nabi,
2001).
Una vez confirmado el diagnstico de fstula ureterovaginal,
el tratamiento inicial recomendado es la colocacin de una endo-
prtesis ureteral (De Baere et al., 1995; Selzman et al., 1995). La
colocacin de endoprtesis tiene ms xito cuando se realiza ms
pronto que ms tarde; en un estudio, el 82% de los intentos efec-
tuados en pacientes con fstulas con menos de un mes de antige-
dad fueron satisfactorios, en comparacin con el 33% en caso de
fstulas ms antiguas. Se han comunicado tasas elevadas de xito
con la colocacin de endoprtesis y resolucin completa de fstu-
las al utilizar tcnicas antergradas y retrgradas en conjunto.
Las endoprtesis suelen fabricarse de Silastic, su longitud se
mide en centmetros y el dimetro, en unidades French, y tienen
extremos en J nica o doble. Se prefieren las endoprtesis en
doble J debido al menor riesgo de migracin fuera de la pelvis
renal y el extremo en J distal situado en la vejiga es atraumtico.
La colocacin de endoprtesis ureterales se logra mejor en una
sala que pueda dar cabida a anestesia, radioscopia y cistoscopia.
La anestesia epidural es ideal. El primer paso consiste en colocar
un fiador desde el rin hasta la vejiga (antergrada) y despus
se intenta una colocacin antergrada de la endoprtesis. En caso
de fracaso, puede intentarse una colocacin retrgrada del fiador
456 Parte 7 Trastornos especcos
y la endoprtesis. En ocasiones se puede pasar el fiador, pero no
la endoprtesis. Esto puede obedecer a una estenosis, que se dilata
mediante angioplastia. Otra tcnica que ayuda a colocar endo-
prtesis es la ureteroscopia.
Cuando se coloca una endoprtesis con xito, debe dejarse
durante 6-8 semanas. El riesgo de infeccin, formacin de clculos
y oclusin ureteral aumenta con el tiempo. Al cabo de 4-6 sema-
nas debe realizarse una pielografa intravenosa o retrgrada para
evaluar la persistencia de la fstula. Cuando la fstula ha cicatri-
zado, puede retirarse la endoprtesis por medio de cistoscopia y se
practicar una pielografa intravenosa a los 3, 6, 12 y 24 meses para
descartar una formacin posterior de estenosis. Si la fstula no ha
cicatrizado en 6 semanas, puede realizarse una nueva exploracin
a las 8 semanas, con preparacin para proceder a una reparacin
quirrgica, en caso de que la fstula an no haya cicatrizado.
En caso de que la colocacin de endoprtesis no sea posible,
debe utilizarse un tratamiento intermedio mediante nefrostoma
percutnea hasta que remita la inflamacin y la paciente pueda
someterse con seguridad a una ureteroneocistostoma.
MOMENTO DE LA REPARACIN QUIRRGICA
En condiciones ideales, la reparacin precoz de fstulas vesico-
vaginales requiere un diagnstico de las mismas en el plazo de
72 h desde la lesin. Durante este perodo, los tejidos con fre-
cuencia son flexibles y de aspecto normal, y pueden disecarse y
cerrarse sin tensin. La reparacin precoz puede realizarse por
va transvaginal o transabdominal. Adems de las ventajas tcni-
cas, la deteccin y reparacin precoces le evitan a la paciente las
devastadoras consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales sobre
su calidad de vida (Blaivas et al., 1995). Desafortunadamente,
la reparacin precoz no siempre es una opcin porque muchas
fstulas no se detectan hasta das o semanas despus de la lesin
inicial. En este momento, las fstulas identificadas se encuentran
complicadas por infeccin e induracin, lo que dificulta su cie-
rre. Una vez se han producido estos cambios, se ha recomendado
un perodo de espera de entre 3 y 6 meses, lo que permite que
madure la fstula. Durante este perodo de espera es necesario lle-
var a cabo una exploracin vaginal cada 3-4 semanas para vigilar
la inflamacin y la infeccin. Ms recientemente, sin embargo,
numerosos autores han demostrado que muchas de estas fstulas
pueden cerrarse antes, sin necesidad de observar el perodo de
espera de entre 3 y 6 meses. El xito en estos casos depende de
la experiencia del cirujano, as como de la observancia estricta
de unas lneas de sutura sin tensin y la garanta de una irriga-
cin vascular suficiente. Herbert y Vaughn (1995) recomendaron
individualizar el momento de la reparacin y basarlo en los datos
endoscpicos de cicatrizacin. Cuando la localizacin de la fs-
tula y el tejido adyacente son plegables, no estn inflamados, han
epitelizado y estn exentos de tejido de granulacin y necrosis, se
gana poco si se espera ms tiempo. Algunos autores han utilizado
corticoesteroides y antiinflamatorios no esteroideos para facilitar
la ciruga precoz, aunque no se ha confirmado su eficacia.
TRATAMIENTO PREQUIRRGICO
Una vez tomada la decisin de proceder a la correccin quirrgica
de una fstula, las pacientes que se encuentran a la espera de una
reparacin quirrgica necesitan un apoyo psicolgico considera-
ble. Los escapes a partir de fstulas pequeas pueden controlarse
mediante micciones frecuentes y el uso de tampones, paales o
compresas perineales y bragas de incontinencia impregnadas de
slice. Un diafragma vaginal con acoplamiento hermtico a una
sonda urinaria puede recoger la orina procedente de fstulas de
mayor tamao en una bolsa de pierna. El cuidado del perin es
importante y hace que la paciente est ms cmoda y sea ms
tolerante al cierre diferido. Los cambios frecuentes de paales o
compresas son necesarios para reducir al mnimo el edema infla-
matorio y la irritacin vulvar. La dermatitis provocada por la
prdida urinaria constante puede tratarse con baos de asiento
y pomadas barrera de xido de cinc. Tambin se han descrito sis-
temas ingeniosos de recogida y drenaje con esta finalidad. Uno
de estos sistemas consiste en pegar, con un cemento de caucho,
una sonda de Pezzer a un diafragma anticonceptivo ajustado. Este
dispositivo atrapa la orina en la vagina y la deriva a una bolsa
colectora de pierna. Estos dispositivos pueden llevarse durante
semanas antes de practicar la reparacin. Antes de la reparacin
quirrgica es preciso administrar estrgenos vaginales u ora-
les a las mujeres con posmenopausia quirrgica o natural para
mejorar la integridad del tejido genitourinario. En las pacientes
desnutridas, una dieta hiperproteica, los suplementos de vitami-
nas y oligoelementos y la correccin de la anemia son esenciales
antes de la reparacin quirrgica. La ciruga no debe practicarse
durante la menstruacin debido a la mayor vascularizacin del
tejido en ese momento.
REPARACIN QUIRRGICA
Reparacin vaginal de fstulas vesicovaginales
Una exploracin bajo anestesia puede resultar necesaria para
identificar los bordes tisulares y planificar los abordajes quirr-
gicos en caso de fstulas vesicovaginales extensas u ocultas. La
mayora de las fstulas vesicovaginales pueden cerrarse por va
transvaginal. En la serie de 303 casos publicada por Lee et al.
(1988), el 80% se repar por va transvaginal, con independen-
cia del tamao de la fstula, el nmero o los antecedentes de
reparaciones previas.
El uso de suturas de sujecin para cerrar el borde de la fs-
tula, o bien la introduccin en la vejiga y el posterior inflado de
una sonda de Foley peditrica a travs del trayecto fistuloso, con-
tribuye a evertir los bordes de la fstula y mejorar el descenso y
la estabilidad para la diseccin. Es posible que las fstulas muy
pequeas precisen una dilatacin delicada mediante sondas para
conductos lagrimales y pequeos dilatadores a fin de permitir
introducir la sonda por el trayecto fistuloso (fig. 35-1). La infil-
tracin de los tejidos con solucin salina fisiolgica o solucin
diluida de adrenalina (1:200.000) contribuye a la diseccin y a
reducir el rezumamiento. Se han expresado ciertas preocupacio-
nes acerca de un aumento de las tasas de infeccin tras el uso
de adrenalina en ciruga vaginal, por lo que muchos cirujanos
emplean exclusivamente solucin salina.
Cuando la fstula afecta a uno o ambos orificios ureterales,
deben sondarse los urteres al comienzo de la intervencin. En
caso de que la identificacin resulte difcil, quiz sea til adminis-
trar ndigo carmn por va intravenosa, con o sin furosemida.
Las fstulas vesicovaginales simples cerca del vrtice de la
vagina pueden repararse habitualmente con la tcnica de Latzko
(fig. 35-2), mientras que las intervenciones ms complejas suelen
requerir la escisin del trayecto y un cierre por capas del defecto
(fig. 35-3).

Figura 35-1 Se dilata la fstula vesicovaginal para permitir introducir en la
vejiga una sonda de Foley peditrica a travs de la fstula. El uso de una sonda
contribuye a evertir el borde de la fstula, con lo que mejora el descenso y la
estabilidad durante la diseccin.
La tcnica de colpocleisis parcial de Latzko puede utilizarse
para reparar fstulas vesicovaginales posthisterectoma, con unas
tasas de curacin descritas que oscilan entre el 93 y el 100% des-
pus del primer intento. Como intervencin sencilla, tiene las
ventajas de un tiempo quirrgico breve, una hemorragia mnima
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y una morbilidad postoperatoria baja. La longitud vaginal insufi-
ciente no es un problema, a menos que la vagina ya se encuentre
acortada. Esta tcnica es significativamente diferente del mtodo
clsico de reparacin de fstulas. En la operacin de Latzko se
moviliza la mucosa vaginal alrededor del borde de la fstula en
forma de una elipse durante un mnimo de 2,5 cm en todas direc-
ciones, con cierre del tejido subvaginal y la mucosa vaginal por
capas con puntos sueltos de una sutura reabsorbible del n. 2-0
o 3-0 (v. fig. 35-2). La pared vaginal, en contacto con la vejiga,
reepiteliza como un epitelio de transicin.
En las fstulas complicadas o de mayor tamao lo mejor es
emplear una tcnica clsica. Esto supone circunscribir la muco-
sa vaginal en la regin de la fstula (v. fig. 35-3, A). Se separa
mucosa vaginal suficiente de la fascia pubocervical subyacente
para permitir un cierre sin tensin de los tejidos. Esto suele pre-
cisar una cantidad razonable de movilizacin de la vagina. Se
aplica traccin al tejido cicatricial de la fstula y contratraccin
sobre los bordes de la mucosa vaginal para facilitar un socava-
miento exacto de la vagina. Se diseca el plano subvaginal en todas
direcciones. Si el trayecto fistuloso es pequeo, puede escindirse
Captulo 35 Fstulas de las vas urinarias inferiores 457
por completo. Cuando es extenso y fibrtico, es preciso revitalizar
los bordes. Una escisin excesiva de los bordes fistulosos puede
ampliar el defecto y aumentar el riesgo postoperatorio de hemo-
rragia a partir de los bordes de la vejiga. Esto puede causar un
bloqueo de la sonda, distensin vesical y fracaso de la reparacin.
Cuando la movilizacin resulta difcil, se efectan incisiones de
relajacin vaginales, circunferenciales y regulares a cierta distan-
cia de la fstula, lo que puede facilitar la movilizacin y el cierre
sin tensin. Una vez lograda la hemostasia, se dejan abiertas estas
incisiones para que cicatricen. Despus de escindir el trayecto o de
convertir los bordes de la fstula en una lesin reciente con tejido
e irrigacin sanos, se realiza un cierre por capas (v. fig. 35-3, B).
La primera capa supone la colocacin de puntos sueltos de una
sutura de reabsorcin diferida del n. 4-0 de manera extramucosa,
con extensin lateral hacia la apertura fistulosa. Todas las suturas
se colocan y anudan individualmente. A continuacin, se invierte
la lnea de sutura inicial y se coloca una segunda lnea de sutura
semejante a travs de la porcin muscular de la pared de la vejiga.
Esta fila de suturas imbricar la primera capa de suturas (v. figu-
ra 35-3, B [detalle]). El autor prefiere evaluar la integridad de la
reparacin, en este momento, mediante la instilacin de azul de
metileno o leche estril en la vejiga. Ha de tenerse precaucin para
evitar una distensin excesiva. As se garantiza que se ha identifi-
cado la totalidad de la fstula y se ha aproximado adecuadamente.
Despus se lleva a cabo un intento de colocar una tercera capa
de fascia pubocervical sobre el cierre fistuloso (v. fig. 35-3, B). Se
efecta con puntos sueltos de una sutura de reabsorcin diferida
del n. 3-0. Por ltimo, se cierra el epitelio vaginal con suturas de
reabsorcin diferida del n. 2-0 (v. fig. 35-3, C). Normalmente se
coloca compresin vaginal postoperatoria durante 24 h y la vejiga
se drena continuamente durante 1 a 2 semanas. El autor prefiere
el drenaje con una sonda de Foley transuretral, ya que se trata del
mtodo de drenaje ms eficiente.
El cierre de la vejiga en la regin del trgono debe ser en
direccin transversal; un cierre vertical podra atraer los orificios
ureterales hacia la lnea media y causar obstruccin.
Si la fstula es recidivante o extensa, como consecuencia
de radioterapia o afecta al cuello de la vejiga y la uretra, puede
tunelarse un colgajo de msculo recto del abdomen o grcil o un
colgajo epiploico en J por va subcutnea y anclarse entre las
paredes de la vejiga y la vagina. Como alternativa, puede utilizarse
un injerto siguiendo la tcnica de Martius (fig. 35-4). La funcin
de este injerto consiste en introducir una nueva irrigacin, sepa-
rar las lneas de sutura vesical y vaginal, proporcionar sostn y
obliterar el espacio muerto.
La transposicin de una almohadilla grasa labial, con o sin
msculo bulbocavernoso, es una intervencin que se ha utilizado
para facilitar el cierre de fstulas que afectan a las paredes anterior
y posterior de la vagina. Esta intervencin depara tejidos que pue-
den rellenar el espacio muerto y aportar una irrigacin excelente.
Otro hecho importante es que esta operacin no altera la anato-
ma de la vulva y es satisfactoria desde el punto de vista esttico.
En la figura 35-4, A se aprecia la abundante irrigacin de la
grasa labial. Empricamente, la mayor parte de la irrigacin pro-
cede de la direccin inferior (arteria pudenda interna), por lo que
la desinsercin de la grasa debe ser anterior. Nuestras disecciones
y experiencia con esta intervencin indican que existe una irriga-
cin suficiente desde ambas direcciones, por lo que la desinser-
cin se dejar a criterio del cirujano y est ms relacionada con la
localizacin anatmica del defecto en la vagina. La intervencin
comienza marcando una incisin sobre la grasa labial. La almo-
hadilla grasa se moviliza a cada lado (fig. 35-4, B). Tras finalizar
458 Parte 7 Trastornos especcos

la diseccin vaginal, se pasa una pinza curva y larga medialmente
a la incisin vaginal, con lo que se crea un tnel que atravesar la
almohadilla grasa hasta alcanzar la regin vaginal. A continua-
cin, se desinserta la almohadilla grasa anterior o posteriormente,
se introduce en la regin vaginal y se fija con suturas de reab-
sorcin diferida (fig. 35-4, C). Las incisiones vaginal y labial se
cierran sin tensin (fig. 35-4, D).
Reparacin de fstulas uretrovaginales
y reconstruccin uretral
La mayor parte de las fstulas uretrovaginales originan inconti-
nencia urinaria y precisan una reparacin quirrgica. Una fs-
tula uretrovaginal distal rara vez es asintomtica y no requiere
reparacin. Normalmente es posible reparar con xito una fstula
primaria no irradiada mediante un cierre por capas sin tensin
de la misma. Si el tejido circundante parece desvascularizado, el
tejido se ha irradiado o la fstula es recidivante, es probable que lo
mejor sea interponer una almohadilla grasa labial entre la uretra
y la porcin anterior de la vagina. Cuando la fstula se ubica en
la uretra proximal o el cuello de la vejiga y se piensa que el meca-
nismo de continencia se ha visto comprometido, puede realizarse
una intervencin antiincontinencia (con mayor frecuencia, un
cabestrillo suburetral) a la vez que la reparacin de la fstula repa-
rada. Debe colocarse una almohadilla grasa labial entre la uretra
reparada y el material de cabestrillo. La reparacin comienza con

Figura 35-2 Tcnica de colpocleisis parcial de Latzko. A. Se colocan suturas de sujecin en la pared vaginal para ayudar a exponer la fstula. Se efecta una inci-
sin circunferencial inicial alrededor del trayecto fistuloso. B. La diseccin cortante moviliza la mucosa vaginal en una distancia de 2,5 cm en todas direcciones.
C. A continuacin, se aproximan los bordes vaginales con suturas de reabsorcin diferidas. Obsrvese que no se efectan intentos de escindir el trayecto fistuloso
ni refrescar los bordes de la fstula. En caso de que sea posible, se aproxima una segunda capa de fascia pubocervical sobre la capa inicial (detalle). D. Se aproxima
la mucosa vaginal, con lo que se completa la reparacin.
 Captulo 35 Fstulas de las vas urinarias inferiores 459

Pared
vaginal
Fascia
pubocervical
Muscular
de la vejiga

Mucosa de
la vejiga

Figura 35-3 Mtodo clsico de reparacin vaginal de fstulas vesicovaginales. A. Se colocan suturas de sujecin para ayudar a exponer la fstula. Tras
efectuar una incisin circunferencial inicial alrededor de la fstula, se escinde el trayecto fistuloso por completo (fstulas ms pequeas) o se recortan
los bordes cicatrizados hasta identificar tejido vascular saludable (fstulas de mayor tamao). B. Se moviliza la mucosa vaginal ampliamente en todas
direcciones y se cierra la fstula por capas. La capa inicial supone la colocacin de suturas de reabsorcin diferidas del n. 4-0 en la porcin extramucosa
del borde de la vejiga. La segunda capa se coloca a travs de la porcin muscular de la pared de la vejiga, imbricando la primera capa. C. La reparacin se
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

finaliza cerrando el epitelio vaginal.

la colocacin de una sonda de Foley transuretral. A continuacin,
se inyecta una solucin hemosttica diluida en la pared vaginal
anterior para facilitar la diseccin en el plano adecuado y dismi-
nuir la hemorragia. Se efecta una incisin en la lnea media de
la pared vaginal anterior y se ampla a ambos lados del defecto
uretral (fig. 35-5, B). Los bordes de la vagina se sujetan con unas
pinzas de Allis y se utiliza diseccin cortante para separar la pared
vaginal de la fascia pubocervical subyacente. Esta diseccin debe
extenderse lateralmente hacia la rama posterior descendente del
pubis a fin de permitir una movilizacin completa de la uretra,
lo que permite un cierre sin tensin (fig. 35-5, C). Rara vez ha
de accederse al espacio retropbico por va vaginal para facilitar
la movilidad de la uretra. Despus se aproximan los bordes de
la pared de la uretra con puntos sueltos de una sutura fina de
reabsorcin diferida (fig. 35-5, D). Las suturas deben colocarse
en posicin extramucosa. Acto seguido, se invierte la lnea de
sutura inicial, con una segunda lnea de sutura que incorpora la
fascia pubocervical (fig. 35-5, E). Se cierra la incisin vaginal con
puntos sueltos de una sutura de reabsorcin diferida del n. 2-0
(fig. 35-5, F). Se deja una sonda de Foley o suprapbica colocada
durante 7 a 10 das.
La reparacin de una uretra lesionada constituye uno de los
problemas ms desafiantes en la ciruga vaginal. Las indicaciones
de la reconstruccin uretral comprenden lesiones por anomalas
congnitas, radiacin, mltiples intervenciones quirrgicas pre-
vias y traumatismos plvicos. Los objetivos de la correccin qui-
rrgica consisten en crear un mecanismo esfinteriano continente,
construir un conducto para que la orina fluya en una localizacin
vaginal normal y cubrir la zona con tejido vascularizado reciente
para evitar una posterior dehiscencia o formacin de fstulas. En
las pacientes que han perdido una parte importante de la porcin
posterior de la uretra, la reconstruccin uretral puede ser difcil,
y una funcin urinaria normal, incluso en lo que parece ser una
uretra bien reconstruida, es imprevisible.
460 Parte 7 Trastornos especcos

Arteria
pudenda
externa
Fstula cerrada
Rama de Exposicin de la almohadilla
la arteria grasa de Martius
obturatriz Colgajo plano

Arteria
pudenda
interna

Msculo
bulbocavernoso Pared de la vagina

Fijacin de la
almohadilla
grasa a la fascia
periuretral

Almohadilla
grasa extrada Pared de la
por un tnel vagina e incisin
vulvar cerradas

Figura 35-4 Tcnica de injerto de Martius modificado para la reparacin de fstulas vesicovaginales. Vanse los detalles en el texto.

Los principios bsicos de la reparacin son semejantes a los en direccin lateral ms all de la rama del pubis. Se penetra en
de la reparacin de fstulas uretrovaginales. Se efecta una inci- el espacio retropbico bilateralmente a cada lado para facilitar la
sin en la pared vaginal anterior adyacente a los bordes del defecto movilizacin de la uretra. Una vez se ha disecado lateralmente la
(fig. 35-6, A). El cirujano moviliza ampliamente la pared vaginal mucosa vaginal y se ha movilizado la uretra lo mximo posible, se
 Captulo 35 Fstulas de las vas urinarias inferiores 461
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Figura 35-5 Reparacin de fstulas uretrovaginales. A. Fstula uretrovaginal. B. Se efecta una incisin en la pared vaginal anterior y se extiende a ambos
lados del defecto uretral. C. La pared vaginal se separa de forma cortante de la fascia pubocervical subyacente. D. Se colocan puntos sueltos de una sutura fina de
reabsorcin diferida de manera extramucosa. E. A continuacin, se invierte la lnea de sutura inicial con una segunda sutura que incorpora la fascia pubocervical.
F. Se cierra la incisin vaginal con puntos sueltos de una sutura de reabsorcin diferida del n. 2-0.

reconstruye la uretra. Normalmente, el cierre del tubo uretral se
lleva a cabo sobre una sonda de Foley uretral del n. 10 o 12 French.
Esto permite una aproximacin exacta de los bordes libres del suelo
de la uretra y la reconstruccin del tubo. Los puntos se colocan de
manera suelta con una sutura de reabsorcin diferida del n. 4-0 en
localizacin extramucosa. En condiciones ideales, la lnea de sutura
inicial debe seguirse de una segunda capa que aproxime los tejidos
periuretrales a fin de ayudar y sostener la lnea de sutura inicial
(fig. 35-6, B). En caso de ser posible, a continuacin se moviliza una
tercera capa de tejido; suele tratarse de fascia pubocervical movili-
zada desde el interior de la pared vaginal.
Por regla general se recomienda un pedculo vascular en
estos casos, por lo que suele estar indicada una almohadilla grasa
de Martius.
En las pacientes que presentan un desprendimiento de toda
la uretra, incluido el cuello de la vejiga, es necesario intentar
462 Parte 7 Trastornos especcos
conservar un mecanismo de continencia, lo cual suele lograrse
mediante la colocacin de un cabestrillo suburetral (fig. 35-6, C).
Las pacientes con una prdida lineal del suelo uretral tambin
suelen carecer de una porcin significativa de la pared vaginal
anterior y, por tanto, al finalizar la reconstruccin, resulta impo-
sible cubrir la zona con pared vaginal sin crear una tensin no
deseada. En estos casos se evala con exactitud el tamao del
defecto y se identifica una lengua adecuada de tejido del labio
para ser incidida y desplazada hacia la vagina a fin de sustituir
la pared vaginal anterior. Este colgajo fibrograso suele quedar en
bisagra anteriormente. Se efecta un colgajo en U, se desarrolla
y moviliza la base de la U y se sutura a los bordes de la vagina,
con lo que se cubre el defecto en la pared vaginal anterior. El lugar
del injerto se cierra a continuacin con tejido subcutneo y los
bordes cutneos se aproximan con suturas de reabsorcin dife-
rida del n. 4-0 (fig. 35-6, D).
Reparacin abdominal de fstulas
vesicovaginales
Entre las indicaciones de la reparacin abdominal de fstulas
vesicovaginales figuran fstulas altas inaccesibles, fstulas ml-
tiples, afectacin del tero o intestino y necesidad de reimplan-
tacin ureteral. Puede utilizarse una incisin cutnea en la lnea
media o transversal. Una incisin en la lnea media permitir un
acceso ms fcil al abdomen para obtener y movilizar el epipln.
Se utiliza una incisin transversal y, con frecuencia, una incisin
de divisin muscular, como una incisin de Maylard o Cherney,
que facilitar la exposicin. Una vez abierto el peritoneo, se com-
prime el intestino posteriormente y suele colocarse un retractor
autoesttico. A continuacin, se expone la vejiga y se efecta una
cistotoma extraperitoneal alta deliberada. Se visualiza el trayecto
fistuloso desde el interior de la vejiga. En caso de encontrarse en
proximidad estrecha al orificio ureteral, se colocar una endopr-
tesis ureteral. Puede colocarse antes de la incisin por medio de
un abordaje cistoscpico o de forma intraoperatoria siguiendo
un abordaje transvesical. Despus se desciende la incisin vesical
a lo largo de la parte posterior de la vejiga en todo el trayecto
fistuloso. ste se escinde totalmente y la vagina se moviliza de
forma cortante de la parte posterior de la vejiga. La colocacin
de compresin o de un calibrador de ATT en la vagina producir
distensin vaginal y facilitar la contratraccin, lo que ayuda en
la diseccin. La traccin y la contratraccin sobre la vagina y la
vejiga facilitan la separacin exacta de estas dos superficies. La
diseccin ha de extenderse ms all de toda escarificacin produ-
cida por la fstula. Despus se cierra la vagina con puntos sueltos
de una sutura reabsorbible del n. 2-0, de forma preferente en dos
capas. La vejiga se cierra con suturas reabsorbibles del n. 3-0 de
manera continua o con puntos sueltos. La vejiga tambin se cierra
de forma preferente en dos capas. La movilizacin de un trozo de
epipln hasta el lugar de la reparacin de la fstula suele resultar
ventajosa. Se sutura el epipln a la pared anterior o posterior de
la vejiga a fin de aportar irrigacin adicional y actuar como una
barrera de tejido entre las dos lneas de sutura (fig. 35-7). Puede
llevarse a cabo un drenaje con sonda por va transuretral, supra-
pbica o ambas en funcin del grado y las circunstancias de la
reparacin.
Reparacin de fstulas vesicouterinas
Las fstulas entre la vejiga y el tero suelen ser resultado de trau-
matismos obsttricos, especialmente de lesiones vesicales durante
una cesrea. La extravasacin de orina, la infeccin sobreaadida
y la posterior dehiscencia de la incisin uterina constituyen la
secuencia ms probable de acontecimientos y la formacin de
una fstula. Las mujeres con fstulas vesicouterinas pueden mani-
festar una hematuria cclica (menorrea; sndrome de Youssef). En
ocasiones no hay incontinencia, o prdida de orina, a travs del
cuello uterino de forma secundaria a un mecanismo valvular. El
mejor mtodo para demostrar un trayecto fistuloso entre la vejiga
y el tero es una histerosalpingografa. Las fstulas pequeas pue-
den cicatrizar de manera espontnea con un drenaje vesical pro-
longado o con supresin hormonal de la menstruacin durante
algunos meses.
La reparacin quirrgica de las fstulas vesicouterinas (figu-
ra 35-8) es semejante a la reparacin abdominal de fstulas vesi-
covaginales. Se efecta una incisin cutnea transversal o longi-
tudinal. Se abre el peritoneo y se practica una cistotoma alta en la
porcin extraperitoneal de la vejiga. A continuacin, se identifica
el trayecto fistuloso y se utiliza diseccin cortante para disecar
entre la vejiga y el tero. Una vez movilizada por completo la
vejiga del tero, y tras escindir el trayecto fistuloso, se cierra
la vejiga en dos capas con una sutura reabsorbible del n. 3-0 de
manera continua o con puntos sueltos. Esto se sigue de un cierre
con puntos sueltos del defecto en el tero. La reparacin se finali-
za con la interposicin de epipln entre las dos lneas de sutura.
Una histerectoma abdominal con cierre del defecto vesical repre-
senta el tratamiento definitivo de una fstula vesicouterina cuando
la paciente no desea fertilidad futura.
DERIVACIN URINARIA
La mayora de las pacientes que precisan una derivacin urinaria
por fstulas genitourinarias se han sometido a radioterapia con
anterioridad. La capacidad vesical suele encontrarse muy com-
prometida como consecuencia de la fibrosis. Los conductos uri-
narios pueden construirse a partir de intestino delgado o grueso
y pueden ser continentes o incontinentes. Los principales con-
ductos continentes son el reservorio de Kock y el reservorio de
Miami. En el reservorio de Kock se utiliza leon con tcnicas de
invaginacin y en el reservorio de Miami se emplea hemicolon
derecho e leon terminal ahusado. Ambos conductos continentes
se acompaan de unas tasas parecidas de continencia (del 93 al
94%). Las pacientes han de tener capacidad y motivacin para
sondar el estoma cada 4-8 h. Algunas complicaciones consisten
en formacin de clculos, fugas y reflujo por el conducto y tras-
tornos metablicos. En el 13-15% de las derivaciones continen-
tes aparecen complicaciones precoces y tardas; la reintervencin
resulta necesaria en el 1-4% de los casos.
COMPLICACIONES
La reparacin quirrgica de fstulas genitourinarias puede com-
plicarse por los riesgos que comparten todas las intervenciones
quirrgicas, tales como hemorragia, infeccin y tromboembolia.
En caso de dehiscencia de tejido en las lneas de sutura vaginal
o vesical, puede persistir o recidivar la fstula. Otras complica-
ciones quirrgicas diferidas comprenden estenosis vaginales y
sndrome de vejiga pequea, ostetis de pubis e incontinencia
urinaria (de esfuerzo y urgencia). Se ha comunicado dispareu-
nia por hipersensibilidad en la localizacin de los injertos de
Martius. Despus de una ureterosigmoidostoma pueden surgir
 Captulo 35 Fstulas de las vas urinarias inferiores 463
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Figura 35-6 Reconstruccin uretral. A. La lnea discontinua representa la localizacin de la incisin inicial. Una vez se moviliza por completo la vagina fuera
de la uretra, se cierra el defecto en la uretra sobre la sonda con puntos sueltos de una sutura de reabsorcin diferida del n. 4-0. B. Se coloca una segunda capa
de puntos sueltos para reforzar la capa inicial. Si es posible, se coloca a continuacin una tercera capa de fascia pubocervical para el cierre de la uretra. Detalle:
A continuacin se coloca una almohadilla grasa de Martius para que acte a modo de pedculo vascular para el tejido lesionado. C. Con frecuencia se coloca
un cabestrillo pubovaginal a la altura de la uretra proximal con la esperanza de conservar la continencia. D. A menudo se requiere un colgajo de piel labial para
rellenar el defecto extenso en la pared vaginal anterior.
464 Parte 7 Trastornos especcos

trastornos metablicos y pielonefritis recidivantes. Tras la repa-
racin satisfactoria de una fstula, se recomienda firmemente
un parto por cesrea programada en todos los embarazos sub-
siguientes.
PREVENCIN
Lo ms habitual es que la vejiga sea objeto de traumatismos o
lesiones durante la diseccin del cuello uterino y la porcin supe-
rior de la vagina en el transcurso de una histerectoma. Las fstu-
las que surgen como consecuencia de una histerectoma suelen
ubicarse en la pared posterior de la vejiga, superiores a la cresta
interureteral. Las pruebas que respaldan el hecho de que la mayo-
ra de las fstulas surgen en este momento se basan en una serie
amplia de histerectomas supracervicales en las que se evita esta
diseccin y en las que se ha constatado una incidencia mucho
menor de fstulas vesicovaginales. En la serie de Harki-Siren et al.
(1998) no se comunicaron fstulas vesicovaginales en 1.000 his-
terectomas supracervicales. En una revisin retrospectiva de
151 fstulas genitourinarias, Tancer (1992) present propues-
tas y observaciones acerca de la prevencin de lesiones vesicales
durante una histerectoma abdominal total. Entre ellas cabe citar
el uso de una sonda permanente de dos vas, diseccin cortante
para aislar la vejiga y cistotoma extraperitoneal cuando la disec-
cin es difcil, llenado retrgrado de la vejiga cuando se sospecha
lesin y reparacin de una lesin vesical manifiesta nicamente
despus de movilizar la zona lesionada. Este autor tambin soste-
na que el llenado retrgrado de la vejiga podra ayudar a definir
el borde de la vejiga, con independencia de que se encontrara dis-

Lnea de escisin
del tejido
Trayecto fistuloso
con aperturas vaginal
y vesical escindidas

Colocacin
del colgajo
epiploico

Cierre de la
vejiga y
la vagina

Figura 35-7 Reparacin abdominal de fstulas vesicovaginales. A. Se escinden el trayecto fistuloso y la vagina y la vejiga cicatrizadas. B. Se ha finalizado la
diseccin y se ha escindido el trayecto fistuloso. Se ha cerrado la vagina y se ha iniciado el cierre de la parte posterior de la vejiga. Obsrvese que la diseccin se ha
extendido mucho por debajo de la altura de la fstula. C. Representacin de la reparacin finalizada; obsrvese el cierre de la vejiga y la vagina con interposicin
de un colgajo epiploico (detalle).
 Captulo 35 Fstulas de las vas urinarias inferiores 465

torsionada o desplazada por intervenciones previas o un mioma
del segmento uterino inferior. Otro mtodo de prevencin con-
siste en emplear una histerectoma intrafascial. El espacio vesico-
cervical ha de disecarse por completo y la vejiga debe movilizarse
inferior y lateralmente de manera minuciosa. En teora, la vejiga
se ha movilizado desde el lugar de entrada en la vagina y es menos
probable que se encuentre comprometida porque descansa sobre
la fascia disecada. En una revisin reciente de 867 mujeres que se
sometieron a una histerectoma abdominal intrafascial se descri-
bi una incidencia de lesiones vesicales del 0,4%. Otro aspecto
muy importante en la prevencin de las fstulas es la identifica-
cin y reparacin adecuadas de las cistotomas involuntarias que
se producirn inevitablemente durante intervenciones plvicas
difciles. Cuando se produce una cistotoma, la primera prio-
ridad consiste en determinar su proximidad a los orificios ure-
terales y confirmar que el urter no se ha visto afectado por la
lesin. La mejor forma de lograrlo es mediante cistoscopia en un
caso vaginal y, con mayor probabilidad, por medio de una cisto-
toma extraperitoneal independiente en un caso abdominal. En
segundo lugar, los autores prefieren marcar los polos opuestos de
la cistotoma con suturas de reabsorcin diferida y habitualmente
se utiliza una sutura reabsorbible del n. 2-0 o 3-0 para cerrar
la cistotoma. La cistotoma puede cerrarse con puntos sueltos o
suturas continuas. Resulta controvertido si ha de incluirse o no la
mucosa en el cierre. Nosotros preferimos incluir la mucosa en el
cierre de cistotomas altas en porciones no declives. Sin embargo,
tratamos de colocar suturas de forma extramucosa en cistoto-
mas ms bajas en porciones declives. Suele incluirse una segunda

Apertura de
Lugar de la fstula en
incisin vesical la vejiga

Diseccin
cortante de
Vejiga
la vejiga del
tero

Zona de tero tero

la fstula
vesicouterina

Colocacin del colgajo

epiploico
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cierre de la vejiga
Apertura y la vagina
de la
fstula en
el tero

Figura 35-8 Reparacin de fstulas vesicouterinas. A. Fstula vesicouterina que afecta al segmento uterino inferior, la porcin superior del cuello uterino y la
parte posterior de la vejiga. Las lneas discontinuas muestran las incisiones vesicales utilizadas para exponer la fstula. B. Se ha practicado una cistotoma alta y se
emplea diseccin cortante para separar la vejiga del tero. C. Se ha finalizado la diseccin cortante y existe una separacin completa de la vejiga y el tero. D. Se
cierran la vejiga y el tero en dos capas; se interpone el colgajo epiploico entre las dos estructuras (detalle).
466 Parte 7 Trastornos especcos
capa para imbricar la muscular sobre la primera capa. Es posible
garantizar el cierre completo de la cistotoma y que la reparacin
es hermtica mediante la instilacin de solucin salina, azul de
metileno o leche estril. Las cistotomas intraperitoneales bajas
suelen precisar un mnimo de 7 das de drenaje continuo, mien-
tras que una cistotoma extraperitoneal alta en una porcin no
declive de la vejiga puede requerir tan slo de 24 a 48 h de dre-
naje. Algunos cirujanos aconsejan obtener una cistografa antes
de retirar la sonda.
Todos los aos fallecen 500.000 mujeres en los pases en vas
de desarrollo por complicaciones del embarazo. Por cada madre
que fallece, entre 10 y 15 sufren una lesin permanente, muchas de
ellas como consecuencia de fstulas vesicovaginales (Organizacin
Mundial de la Salud, 1987). Se necesitan estudios epidemiolgicos
con urgencia para identificar las comunidades con una prevalencia
elevada de fstulas y determinar las caractersticas de las mujeres
con un riesgo alto de lesin vesical o uretral durante el parto. Las
estrategias preventivas deben dirigirse a varios niveles para lograr
una reduccin significativa de la aparicin de fstulas genitouri-
narias provocadas por partos obstruidos que se han pasado por
alto. El progreso econmico generar una mejora de la situacin
nutricional y una disminucin de la prevalencia de contracturas
plvicas. Se requieren cambios socioculturales para retrasar el
parto hasta la madurez plvica. El aumento de la disponibilidad
de asistencia prenatal y la creacin de maternidades mejoraran la
atencin durante el embarazo e identificaran algunas situaciones,
como una presentacin fetal anormal antes del parto. Matronas con
formacin podran realizar un vaciamiento vesical en el momento
del parto e identificar tipos anormales de parto mediante el uso de
partogramas. El traslado urgente de mujeres en situacin de parto
prolongado a centros con personal especializado podra permitir
un parto abdominal cuando el vaginal resulta imposible. Hasta que
no se hagan realidad todos estos objetivos y algunos ms, las fstu-
las genitourinarias seguirn apareciendo y las mujeres necesitarn
asistencia avanzada con tratamiento quirrgico.
En los pases desarrollados, la mayora de las fstulas vesicova-
ginales podran prevenirse mediante una diseccin cuidadosa de la
vejiga del tero y el cuello uterino en el momento de la histerec-
toma, una colocacin delicada de las suturas y pinzas durante el
cierre del mun vaginal y la identificacin y reparacin intraope-
ratorias de los traumatismos vesicales. Los estudios efectuados por
Pettit y Petrou (1994) y Wiskind y Thompson (1995) han revelado
una prevalencia notable de lesiones ureterales no sospechadas (0,1-
2%), por lo que se aconseja una cistoscopia sistemtica en todas las
operaciones plvicas. Esto permitira un diagnstico inmediato y un
tratamiento adecuado de las lesiones vesicales y ureterales, con lo
que se evitaran las secuelas, como la formacin de fstulas.
Un clculo de la dosis, una administracin, una introduccin
de la fuente y una proteccin cuidadosas, junto con un drenaje
vesical adecuado, pueden reducir el riesgo de fstulas de las vas
urinarias inferiores por radiacin. No obstante, es posible que
esta complicacin surja muchos aos despus de un intervalo
asintomtico y que no sea totalmente prevenible.
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Divertculos uretrales
Sandip P. Vasavada
INCIDENCIA 468
ETIOLOGA 468
MANIFESTACIONES 469
DIAGNSTICO 470
ESTUDIOS RADIOLGICOS 471
Uretrografa con presin positiva 471
Cistouretrografa miccional 471
Ecografa 471
Resonancia magntica 471
ANATOMA PATOLGICA DE LA URETRA Y LOS DIVERTCULOS
URETRALES 472
Benigna 472
Maligna 472
TRATAMIENTO DE LOS DIVERTCULOS URETRALES
FEMENINOS 472
Tratamiento conservador 472
Tratamiento quirrgico 473
Asistencia postoperatoria 475
COMPLICACIONES 476
Complicaciones intraoperatorias 476
Complicaciones postoperatorias 476
RESUMEN 477
Durante aos, los investigadores que han descrito su experien-
cia en relacin con los divertculos uretrales han afirmado que
debe imperar un conocimiento ms general de este proceso para
mejorar su identificacin. Los divertculos uretrales pueden ser
difciles de diagnosticar. A menudo se pasan por alto como origen
de infecciones urinarias recurrentes, dolor plvico crnico y dis-
funcin miccional. La evaluacin habitual de todas las pacientes
con trastornos plvicos agudos y crnicos ha de incluir los diver-
tculos uretrales en el diagnstico diferencial para no prolongar
el diagnstico y el tratamiento final. La mayora de las pacientes
afectadas manifiestan diversos sntomas miccionales irritati-
vos y obstructivos inespecficos, lo que hace que el diagnstico
correcto sea ms difcil. En la mayor parte de los casos se pro-
duce un retraso importante en el diagnstico de los divertculos
uretrales femeninos. Incluso ahora es probable que en muchas
mujeres se pase por alto este diagnstico como causa de trastor-
nos plvicos, y muchas de ellas consultan a ms de un especialista
en salud plvica, ya sea un urlogo o un gineclogo, debido a sus
sntomas. Es preciso instaurar cambios en la evaluacin habitual
36
de las mujeres con sntomas de trastornos dolorosos plvicos a
fin de que, con una anamnesis exhaustiva, una exploracin fsica
y estudios radiolgicos adecuadamente seleccionados, pueda
realizarse un diagnstico exacto de la afeccin uretral correcta.
INCIDENCIA
La incidencia real de divertculos uretrales es desconocida; la que
se ha comunicado es variable. La incidencia de divertculos ure-
trales se analiz en 1967. Andersen comprob que, en 300 muje-
res evaluadas por cncer de cuello uterino, se diagnostic a nueve
de divertculos uretrales, lo que supone una incidencia del 3%.
La incidencia calculada en la bibliografa revela que se han iden-
tificado divertculos uretrales en el 0,6-6% de las mujeres.
ETIOLOGA
La uretra femenina es una estructura tubular corta que se encuen-
tra rodeada de mltiples conductos y glndulas periuretrales, las
ms grandes de las cuales son las glndulas de Skene; stas se
ubican adyacentes a la uretra distal y desembocan en el meato.
Las anomalas congnitas de la uretra femenina son bastante
raras. De manera infrecuente se han identificado vlvulas ure-
trales obstructivas; ms a menudo se identifica un urter ect-
pico en la uretra, que puede presentar la apariencia de un lugar
de comunicacin con un divertculo uretral. Boyd y Raz (1993)
describieron el caso de una paciente con un urter ectpico que
desembocaba en un divertculo uretral.
La identificacin de divertculos uretrales congnitos es
excepcionalmente rara, aunque se han identificado quistes sub-
uretrales en neonatos. Incluso en estos pocos casos se ha con-
firmado que los divertculos uretrales son, en ltima instancia,
restos de un quiste del conducto de Gartner. Estos divertculos
guardan relacin histolgica con los restos cloacales e incluso
se confunden con una posible duplicacin uretral. No obstante,
la incidencia de divertculos uretrales femeninos infantiles es
extraordinariamente baja y, como tal, rara vez se diagnostican
divertculos uretrales antes de los 20 aos de edad.
Los divertculos uretrales femeninos se diagnostican con
mayor frecuencia entre el tercer y el quinto decenio de vida. La
mayora de los divertculos son adquiridos; una hiptesis acep-

tada con respecto a la etiologa de los divertculos uretrales feme-
ninos sostiene que comienzan en las glndulas parauretrales. La
mayor parte de los divertculos de la uretra femenina se locali-
zan dorsalmente, o bien lateral y distalmente. Los mdicos creen
que las infecciones repetidas y la consiguiente destruccin de
las glndulas parauretrales dan lugar a la formacin de abscesos
en las glndulas periuretrales y uretrales. Posteriormente, estas
glndulas obstruidas se rompen en la luz de la uretra y persisten
en forma de evaginaciones de la uretra, que finalmente se epiteli-
zan, transformndose en un divertculo uretral real en contrapo-
sicin con un uretrocele o seudodivertculo.
Otras posibles etiologas de los divertculos uretrales feme-
ninos comprenden su formacin como consecuencia de trauma-
tismos obsttricos, traumatismos por instrumentacin uretral
y despus de ciruga uretral y vaginal. Se ha descrito otra causa
iatrgena rara de divertculos uretrales tras una inyeccin de col-
geno como tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo,
con aparicin de un divertculo no comunicante, con obstruccin
de una glndula periuretral y acumulacin persistente de secre-
ciones. Un divertculo uretral no comunicante surge cuando se
cierra el lugar de comunicacin entre la uretra y el divertculo y
se crea una obstruccin de novo.
Los divertculos uretrales son sacos revestidos de mucosa
urotelial que se ubican fuera de la uretra, en el interior de la fascia
periuretral, y carecen de msculo circundante. Se muestran pro-
pensos a la estasis de orina y las infecciones repetidas. Es posible
que la inflamacin y la irritacin crnica debidas a la presencia
de orina y detritos den lugar a una degeneracin maligna en ade-
nocarcinoma, carcinoma de clulas de transicin o carcinoma
epidermoide. Con mayor frecuencia, la estasis de orina causa
infecciones urinarias repetidas con posible formacin de clculos.
Las infecciones urinarias recurrentes son un sntoma frecuente de
las mujeres con divertculos uretrales; en los urocultivos positivos
(>100.000 UFC/ml) crecen a menudo cepas de Escherichia coli
u otros bacilos gramnegativos, as como especies grampositivas,
como Streptococcus faecalis.
La estasis urinaria prolongada puede ocasionar la formacin
de clculos. Los clculos intradiverticulares son infrecuentes,
de modo que se forman nicamente en el 1,5-10% de los casos.
Suelen deberse a un depsito de sal, orina estancada y moco deri-
vado del revestimiento epitelial de los divertculos.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Tabla 36-1 Sntomas iniciales ms frecuentes en las mujeres que acudieron para una evaluacin
y en las que finalmente se identificaron divertculos uretrales entre 1964 y 2000
Media (%)
Infecciones urinarias recurrentes 47
Incontinencia urinaria de esfuerzo 46
Miccin incompleta 33
Disuria 29
Tenesmo vesical 28
Incontinencia de urgencia 27
Polaquiuria 26
Goteo posmiccional 21
Dolor abdominal bajo 20
Pus por la uretra 18
Masa vaginal prominente 18
Dispareunia 13
Hematuria 10
Retencin urinaria 10
Dificultades miccionales 8 2-14
Captulo 36 Divertculos uretrales 469
La localizacin, el nmero y la extensin de los divertcu-
los uretrales influyen en la eleccin del tratamiento. Leach et al.
(1993) han descrito un sistema de clasificacin de los divertculos
uretrales femeninos: localizacin, nmero, tamao, configura-
cin, comunicacin y continencia (LNSC3). A su vez, el hecho de
ofrecer una descripcin exacta de los divertculos en la evaluacin
facilitar el tratamiento.
MANIFESTACIONES
Las mujeres consultan a los mdicos por diversos sntomas y, des-
afortunadamente, la descripcin de la paciente de cada sntoma
no siempre es tan clara como la que aparece en los libros. Por con-
siguiente, queda a cargo del mdico la tarea de identificar, evaluar
y tratar estos procesos. Los antecedentes de infecciones urinarias
recurrentes, incontinencia urinaria de esfuerzo y evacuacin
incompleta son algunos de los sntomas iniciales ms habitua-
les en las mujeres con divertculos uretrales (tabla 36-1). Segn
Hoffman y Adams (1965), el sntoma aislado ms importante es
el goteo posmiccional. La adicin de disuria y dispareunia com-
pleta la trada clsica de las 3 D (en ingls, dribbling, dysuria y
dyspareunia). No obstante, todos ellos son sntomas inespecficos.
Cuando los sntomas tambin se acompaan de tenesmo vesical,
incontinencia de urgencia, polaquiuria o incluso una masa vagi-
nal prominente, son mucho ms indicativos de un divertculo
uretral. El hecho de poder exprimir pus del meato mediante com-
presin manual de la pared vaginal anterior sugiere firmemente
la presencia de un divertculo uretral. Romanzi et al. (2000) revi-
saron su experiencia en relacin con diversas manifestaciones de
los divertculos uretrales y decidieron que, cuando los sntomas
remedan otros trastornos y, en especial, cuando no mejoran ni
responden al tratamiento convencional, es importante tener en
cuenta la posibilidad de que el origen del proceso sea un diver-
tculo uretral.
Las pacientes con hematuria, dificultades miccionales y reten-
cin urinaria franca pueden tener divertculos uretrales como
causa del trastorno miccional.
Muchas pacientes reciben diversos tratamientos, que com-
prenden antibiticos, anticolinrgicos y antidepresivos, hidrodis-
tensiones de la vejiga y dilataciones uretrales, ante una sospecha
Intervalo (%)
9-83
28-100
28-38
4-58
18-47
11-35
16-38
4-65
1-50
3-50
7-27
1-24
5-18
3-21
470 Parte 7 Trastornos especcos
Tabla 36-2 Diagnsticos iniciales ofrecidos en un principio a las pacientes y sus tratamientos
consiguientes antes del diagnstico de un divertculo uretral femenino
Diagnstico
Cistitis crnica, trigonitis, cistitis qustica
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Tenesmo vesical, polaquiuria, incontinencia de urgencia
(vejiga hiperactiva, hiperactividad del detrusor)
Cistitis intersticial, sndrome doloroso idioptico
Sndrome uretral
Vulvodinia
Cistocele
Trastorno psicosomtico
DMSO, dimetil-sulfxido.
de trastornos plvicos. Algunos de los supuestos diagnsticos ms
frecuentes se citan en la tabla 36-2. Resumiendo, en todo caso de
sntomas persistentes de las vas urinarias inferiores que no res-
pondan al tratamiento es preciso descartar un divertculo uretral.
DIAGNSTICO
A fin de efectuar el diagnstico correcto en las mujeres con una
mirada de sntomas, resulta esencial realizar una anamnesis y
una exploracin fsica exhaustivas. En una anamnesis conven-
cional se incluyen preguntas relacionadas con el control urina-
rio para detectar incontinencia urinaria de esfuerzo, tenesmo
vesical e incontinencia de urgencia, as como con la utilizacin
de paales o compresas. Se registrarn los sntomas miccionales
irritativos, como polaquiuria, nicturia, tenesmo vesical, disuria,
infecciones urinarias, pielonefritis y hematuria. Tambin se ano-
tarn los sntomas miccionales obstructivos, como chorro de la
orina dbil, dificultades miccionales, dificultad para comenzar
a orinar y doble evacuacin. Se obtendrn unos antecedentes obs-
ttricos completos, anotando el nmero de embarazos, los recin
nacidos vivos y el mtodo de parto. En estas preguntas se inclui-
rn los antecedentes neurolgicos y hbitos intestinales. Tambin
es importante obtener un listado completo de la medicacin, con
posibles alergias, as como los antecedentes mdicos y quirr-
gicos.
Una exploracin genitourinaria dirigida se realiza con la
paciente en posicin ginecolgica. Se coloca un semiespculo en
la vagina para exponer la pared vaginal anterior. A continuacin,
se visualizan bien la uretra y la vejiga y se pide a la paciente que
realice una maniobra de Valsalva y tosa para evaluar la existencia
de hipermovilidad uretral e incontinencia urinaria de esfuerzo,
as como la presencia de un cistocele. Se prestar especial aten-
cin a la palpacin de la uretra, con intentos de exprimir mate-
rial purulento por el meato y de evaluar la existencia de masas
suburetrales o dolor a la palpacin. Puede llevarse a cabo una
determinacin del volumen residual posmiccional mediante una
ecografa de realizacin en la consulta o una sonda de goma. La
muestra de orina sondada debe enviarse para urocultivo. En caso
de manifestar hematuria o sntomas miccionales irritativos, se
obtendr una citologa de orina.
Tratamientos
Antibiticos
Ciruga antiincontinencia
Tratamiento anticolinrgico
Hidrodistensin
Instilacin de DMSO
Tratamiento con antidepresivos tricclicos
Dilatacin uretral
Cremas vaginales
Tratamiento antibitico/antimictico
Ciruga
Psicoterapia
Farmacoterapia
No todas las pacientes presentarn una masa suburetral y no
todas las masas suburetrales son divertculos uretrales. El diag-
nstico diferencial de las masas periuretrales o suburetrales es
extenso y engloba divertculo uretral, uretrocele, absceso en una
glndula de Skene, quiste del conducto de Gartner, ureterocele
ectpico, quiste de inclusin en la pared vaginal y otros diagns-
ticos menos frecuentes (cuadro 36-1). La uretra puede ser dolo-
rosa a la palpacin y, en ocasiones, resulta evidente un divertculo
extenso como una masa en la pared anterior de la que pueden
salir pus y detritos por el meato uretral cuando resulta compri-
mida. Se sospechar un carcinoma o clculo uretral cuando se
palpe una masa firme a lo largo de la pared vaginal.
Es posible observar incontinencia urinaria en pacientes con
sospecha de un divertculo uretral. La exploracin en busca de
hipermovilidad uretral, incontinencia de esfuerzo y prolapso de
rganos plvicos se documenta durante la exploracin fsica. Los
datos de incontinencia urinaria de esfuerzo quiz exijan la prc-
tica de estudios urodinmicos para evaluar la presin abdominal
en el punto de escape y determinar la necesidad de un cabestrillo
simultneo con la escisin del divertculo y la reconstruccin de
la uretra.
Ha de sospecharse clnicamente un divertculo uretral para
seleccionar las intervenciones y estudios de imagen ms adecua-
CUADRO 36-1 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DE UNA MASA SUBURETRAL
Divertculo uretral
Uretrocele
Absceso en una glndula de Skene
Quiste en el conducto de Gartner
Ureterocele ectpico
Quiste de inclusin en la pared vaginal
Carcinoma uretral
Carcinoma vaginal
Fibroma vaginal
Leiomioma vaginal
Leiomiosarcoma vaginal
Modificado con autorizacin de Blaivas JG, Flisser AJ, Bleustein CB, Panagopolous
G. Periurethral masses: etiology and diagnosis in a large series of woman. Am J Obstet
Gynecol 2004;103:842.

dos. Muchas pacientes con divertculos uretrales se someten a
estudios urodinmicos para evaluar sus sntomas de disfuncin
miccional. La urodinamia aporta informacin acerca de la fun-
cin vesical durante las fases de almacenamiento y evacuacin.
Sin lugar a dudas, no todas las pacientes precisarn estudios uro-
dinmicos; sin embargo, deben utilizarse en aquellas que ya se
han sometido a ciruga plvica o tienen incontinencia urinaria de
esfuerzo recidivante despus de una intervencin vesical o reten-
cin urinaria sin ningn otro motivo conocido.
La uretroscopia puede ayudar a confirmar el diagnstico
de divertculos uretrales; se realiza con facilidad, conlleva una
morbilidad mnima y logra un alto rendimiento en cuanto al
diagnstico correcto en manos expertas. La uretroscopia ha de
centrarse en la pared posterior, en las posiciones horarias de las
3 y las 9, para tratar de identificar los lugares de comunicacin
sospechados.
ESTUDIOS RADIOLGICOS
Como complemento de la anamnesis pertinente, una exploracin
fsica exhaustiva, los estudios urodinmicos y la cistouretrosco-
pia, los estudios radiolgicos han incrementado claramente la
tasa de deteccin de divertculos uretrales. Ante la sospecha de un
divertculo uretral femenino, una seleccin prudente de las tcni-
cas de imagen debera determinar correctamente el diagnstico
y aportar detalles que contribuyan a la escisin quirrgica. De
manera tradicional, la evaluacin para confirmar el diagnstico
de divertculos uretrales femeninos se efectuaba mediante uretro-
grafa con presin positiva (UGPP) y cistouretrografa miccional
(CUGM). Sin embargo, en la actualidad se cuenta con numerosas
modalidades para identificar y caracterizar los divertculos uretra-
les femeninos: UGPP, CUGM, ecografa y resonancia magntica
(RM). Sigue habiendo controversia con respecto a la modalidad
ms exacta, a la vez que se tienen en cuenta otros parmetros,
como el coste, el tiempo y la comodidad para la paciente.
Uretrografa con presin positiva
En las mujeres, una uretrografa retrgrada se lleva a cabo con
una sonda con un doble globo (Tratner). Tras sondar la uretra, se
inflan ambos globos con lquido, uno dentro de la vejiga y el otro
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sobre el perin. A continuacin, se infunde contraste a baja pre-
sin en un canal existente entre los globos para rellenar las posi-
bles comunicaciones uretrales. Se aplica traccin constante sobre
el globo vesical para ocluir el cuello de la vejiga e impedir que
entre contraste en la vejiga, lo cual permite que salga contraste
por los orificios laterales y rellene la cavidad uretral. Al practicar
una UGPP, los divertculos uretrales se observan mejor cuando
se vara la concentracin de contraste en los globos proximal y
distal y se emplea contraste sin diluir para la inyeccin uretral. En
un estudio efectuado por Fortunato et al. (1997) se constat que
la UGPP fue la modalidad de imagen ms exacta y sensible en la
deteccin de divertculos uretrales de todas con las que se com-
par. Aunque la UGPP tiene ventajas diagnsticas, a menudo se
vacila a la hora de solicitar este estudio como consecuencia de las
molestias para la paciente, su naturaleza invasiva y su realizacin
infrecuente en los departamentos de radiologa. En otro estudio
de Neitlich et al. (1998) se comprob que la RM es una modali-
dad ms sensible en la deteccin de divertculos que la UGPP. De
6 pacientes con divertculos uretrales, la RM identific a cuatro y
la UGPP, slo a una.
Captulo 36 Divertculos uretrales 471
Cistouretrografa miccional
Histricamente, la CUGM ha sido el estudio radiolgico de elec-
cin, dado que es fcil de realizar y puede identificar el nmero y
la localizacin de cualquier divertculo uretral femenino. La tc-
nica de realizacin de las radiografas es importante durante una
CUGM; si la radiografa de riones, urteres y vejiga inicial no
muestra las ramas inferiores del pubis, es bastante posible que se
pasen por alto los procesos uretrales porque la uretra suele quedar
baja en esta placa. Asimismo, muchas pacientes no pueden orinar
en la mesa de radioscopia y, por consiguiente, es posible que una
placa posmiccional no muestre el divertculo sospechado. A fin de
obtener el mejor estudio, las proyecciones lateral y anteroposte-
rior (AP) de la pelvis durante la evacuacin delimitan la posicin
y el nmero de divertculos en relacin con la uretra. Sin embargo,
la tasa de xito de la CUGM vara en comparacin con la UGPP y
la RM. Wang y Wang (2000) revisaron una experiencia de 3 aos
en la que se compararon la CUGM y la UGPP para evaluar la exis-
tencia de divertculos uretrales femeninos; estos autores obser-
varon que la sensibilidad de la CUGM fue del 51,3%, una cifra
significativamente inferior a la de la UGPP, que fue del 84,6%. Un
estudio efectuado por Jacoby y Rowbotham (1999) revel que,
en 22 de 30 casos, la CUGM no logr demostrar un divertculo
uretral femenino, si bien s se observ en la UGPP. En este estudio
se analiz el coste de ambas pruebas y se constat que eran equi-
parables, con una diferencia de tan slo 5 dlares entre s. Una
comparacin entre la RM endoluminal y la CUGM realizada por
Blander et al. (2001) revel que la CUGM pas por alto el 7% de
los divertculos y que infravalor su tamao y complejidad.
Ecografa
El aspecto ecogrfico de los divertculos uretrales fue descrito
por primera vez por Lee y Keller en 1977, utilizando para ello
un abordaje transabdominal. El desarrollo de sondas con una
frecuencia ms alta y el incremento de las tasas de deteccin
condujeron a la aparicin de abordajes endovaginales y, poste-
riormente, transperineales. La naturaleza incruenta de la ecogra-
fa transperineal se consider ventajosa a la hora de emplear este
mtodo como tcnica de cribado de los divertculos uretrales. La
ecografa translabial, mediante la colocacin del transductor con-
tra los labios menores y la uretra, tambin se ha descrito como un
mtodo de estudio por imagen incruento de la uretra femenina.
Un transductor endorrectal de 5 MHz ha mostrado claramente
la presencia de un divertculo uretral; esto podra diferir de los
transductores endovaginales, que tienden a centrarse en el cue-
llo uterino y no en la pared vaginal anterior. En el captulo 10 se
describen en detalle las tcnicas de ecografa de las vas urinarias
inferiores. La limitacin principal de la ecografa como modali-
dad de imagen es que depende mucho del tcnico y del operador
y, por consiguiente, no cuenta con una aceptacin generalizada
en la actualidad.
Resonancia magntica
La RM de la uretra femenina revela con exactitud los procesos ure-
trales. Hace poco se han desarrollado varios mtodos de RM para
visualizar la uretra femenina. Han surgido avances en el desarrollo
de bobinas endoluminales, endovaginales, endorrectales y externas
de RM. Todos los mtodos distinguen claramente los trastornos
uretrales. Un protocolo habitual de uso extendido requiere una
bobina externa y un estudio sin contraste de la pelvis ponderado
472 Parte 7 Trastornos especcos
Figura 36-1 RM con visin coronal de un divertculo uretral con aspecto
de alforja grande y extensiones al espacio periuretral lateral.
en T2, que no precisa premedicacin, instrumentacin ni opa-
cificacin con contraste. La orina presente en la vejiga tiene una
intensidad de seal alta, de color blanco brillante, en las imgenes
ponderadas en T2. Un divertculo uretral relleno de lquido tam-
bin presenta una intensidad de seal alta, mientras que la de los
tejidos blandos de la uretra es baja. En todos los estudios se solici-
tan proyecciones sagitales medias y axiales de la pelvis.
La RM identifica claramente los procesos uretrales, lo que
proporciona una exploracin superior para la planificacin qui-
rrgica al delimitar con exactitud la extensin de los divertculos.
En la figura 36-1 se muestra un ejemplo de un divertculo ure-
tral en alforja grande con extensiones laterales hacia el espacio
periuretral. Los divertculos uretrales pueden contener detritos,
orina infectada, clculos y carcinomas. Cuando se sospechan
lesiones aadidas, los tumores pueden presentar realce al admi-
nistrar gadolinio por va intravenosa. La posibilidad multiplanar
y el excelente contraste de los tejidos blandos de la RM permiten
observar la anatoma periuretral y diverticular.
En una comparacin con uretroscopia en 20 mujeres con
sntomas miccionales, Kim et al. (1993) comprobaron que la
RM tena una mejor sensibilidad y unos mejores valores de pre-
diccin positiva y negativa que la UGPP en cuanto al diagns-
tico de divertculos uretrales. Evidentemente, la RM de la pelvis
femenina aporta una visualizacin excelente de los divertculos
uretrales, adems de identificar otros procesos plvicos y prolap-
sos de rganos plvicos. Por consiguiente, hoy en da la RM con
frecuencia es la tcnica de eleccin para evaluar una sospecha de
divertculos uretrales.
ANATOMA PATOLGICA DE LA URETRA
Y LOS DIVERTCULOS URETRALES
Benigna
En los informes anatomopatolgicos de divertculos uretrales se
cita con mayor frecuencia una inflamacin crnica en el interior
del epitelio de transicin; sin embargo, hay ocasiones en que se des-
cubren otras lesiones. Los leiomiomas vaginales son masas raras en
la pared vaginal anterior que pueden remedar divertculos uretra-
les (v. cuadro 36-1) y pueden extirparse durante una exploracin
vaginal por un supuesto divertculo uretral. Se requiere un exa-
men histolgico cuidadoso de la muestra anatomopatolgica para
garantizar la naturaleza benigna de la entidad y descartar un leio-
miosarcoma. Se han publicado casos de hallazgos anatomopatol-
gicos benignos en el interior de divertculos uretrales, tales como
clculos, granulomatosis de Wegener o adenoma nefrgeno.
El adenoma nefrgeno surge por una irritacin e infeccin
crnica del epitelio de transicin, lo que genera una respuesta
metaplsica. Los adenomas se describen con ms frecuencia en
biopsias vesicales del trgono, las paredes posterior o laterales y la
cpula de la vejiga. Histolgicamente, un adenoma nefrgeno es
una lesin benigna sin potencial maligno, constituido por estruc-
turas tubulares con una sola capa de epitelio cuboidal y cilndrico
que recuerda los tbulos renales. Los adenomas nefrgenos de la
vejiga recidivan de manera excepcional.
Maligna
Las neoplasias malignas en divertculos uretrales son raras en las
mujeres. Hasta 1993, slo se haban comunicado 53 casos, con el
primero descrito en 1951. El adenocarcinoma es el tipo histol-
gico ms frecuente (59%), seguido del carcinoma de clulas de
transicin (30%) y el carcinoma epidermoide (11%). Este patrn
histolgico difiere con respecto al de las neoplasias malignas de
la uretra, en las que el tipo celular predominante es el carcinoma
epidermoide. Los sntomas iniciales ms habituales de las pacien-
tes con una neoplasia maligna en el seno de un divertculo uretral
son disuria, polaquiuria, hemorragia uretral y obstruccin del
flujo de salida.
El adenocarcinoma de clulas claras tambin se ha denomi-
nado carcinoma mesonfrico debido a su parecido morfolgico
con el carcinoma de clulas claras del rin. Tres teoras acerca
del origen de un carcinoma en divertculos uretrales consisten
en cambios en las glndulas periuretrales, cambios metaplsi-
cos del epitelio de transicin y restos embrionarios que sufren
cambios malignos. El predominio del adenocarcinoma como
neoplasia maligna ms frecuente en los divertculos uretrales
podra explicarse mejor por la aparicin de los divertculos a
partir de las glndulas periuretrales. Se piensa que los conduc-
tos parauretrales femeninos son homlogos desde un punto de
vista embriolgico a la glndula prosttica masculina y que son
el origen probable del cncer diverticular de la uretra.
La diverticulectoma aislada representa un tratamiento inade-
cuado de un cncer debido a la elevada tasa de recidivas. El uso
adyuvante de quimioterapia o radioterapia puede resultar nece-
sario. Otras opciones teraputicas consisten en evisceracin ante-
rior y derivacin. A da de hoy, ningn centro mdico cuenta con
experiencia suficiente para recomendar el mejor rgimen de trata-
miento aislado en los cnceres que surgen en el interior de diver-
tculos uretrales.
TRATAMIENTO DE LOS DIVERTCULOS
URETRALES FEMENINOS
Tratamiento conservador
A las pacientes cuyos divertculos no provocan sntomas destaca-
dos es posible someterlas a seguimiento y tratamiento con anti-
biticos y anticolinrgicos, con lo que se evita la ciruga en caso

de permanecer asintomticas. Los divertculos pequeos pueden
controlarse con mtodos conservadores, que abarcan observa-
cin, descompresin posmiccional manual, aspiracin e incluso
mtodos ms antiguos de compresin diverticular o tratamiento
mediante inyeccin.
Los divertculos uretrales femeninos que se identifican
durante el embarazo han de tratarse de forma conservado-
ra durante el perodo prenatal. Moran et al. (1998) describieron
cuatro casos de divertculos uretrales durante el embarazo que
se trataron de manera conservadora; tres mujeres se sometieron
a una aspiracin del divertculo como tratamiento de sntomas
uretrales y una fue tratada exclusivamente con antibiticos,
seguido de una escisin posnatal. La aspiracin se realiza con
facilidad utilizando anestesia local, con introduccin cuidadosa
de una aguja de calibre 18 G en el divertculo y aspiracin lenta
del lquido diverticular con una jeringa.
Por tanto, el tratamiento conservador de los divertculos
uretrales debera contemplarse en las pacientes con pocos snto-
mas y en todas aquellas en que el riesgo de la ciruga supere a los
efectos beneficiosos, como en el embarazo. La hemorragia y el
traumatismo de los tejidos vaginales y periuretrales por la ciru-
ga podran dar lugar a dehiscencias de heridas, infecciones y el
posible desarrollo de una fstula uretrovaginal. Quiz lo mejor
es posponer el tratamiento quirrgico de los divertculos uretra-
les femeninos hasta que existan unas condiciones ptimas para
lograr una cicatrizacin adecuada y unos resultados satisfactorios
(p. ej., despus del perodo posnatal o de que el tratamiento anti-
bitico haya reducido la inflamacin).
Tratamiento quirrgico
MARSUPIALIZACIN
Spence y Duckett (1970) recomendaron utilizar una meatoto-
ma generosa en caso de divertculos distales. Se consider que
este tratamiento era eficaz exclusivamente en los divertculos ure-
trales distales y exiga dejar totalmente intacta la zona del cuello
de la vejiga y la uretra proximal. Poda provocar incontinencia en
caso de practicarse en divertculos uretrales proximales o medios.
La tcnica quirrgica bsica consiste en efectuar una incisin a
lo largo del suelo de la uretra, desde el meato hasta los orificios
diverticulares, recortando el tejido redundante y craterizando el
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
saco en la vagina.
ENDOSCPICO
Las opciones teraputicas de mnima invasin en el tratamiento
de los divertculos uretrales femeninos han evolucionado desde
la cauterizacin de la pared de la uretra expuesta hasta la electro-
coagulacin transuretral, utilizando siempre la uretroscopia como
ayuda intraoperatoria para verificar la localizacin y el nmero de
orificios diverticulares. Lapides (1979), haciendo uso del electrocau-
terio para la incisin transuretral de los orificios diverticulares, fue el
primero en describir el tratamiento endoscpico de los divertculos
uretrales. En los intentos continuados de simplificar el tratamiento
se ha empleado la incisin transuretral de los divertculos con un
uretrtomo fro de forma longitudinal, tanto proximal como distal-
mente, para abrir con amplitud el techo del divertculo. La diverticu-
lotoma transuretral favorece el drenaje del contenido diverticular en
la uretra. Sin embargo, teniendo en cuenta que pueden surgir diver-
tculos uretrales recidivantes, no se consider un mtodo de curacin
definitiva como la diverticulectoma transvaginal.
Captulo 36 Divertculos uretrales 473
La electrocoagulacin transuretral se lleva a cabo introdu-
ciendo un electrobistur a travs de los orificios diverticulares y
elevando el resectoscopio para invertir el saco diverticular; a con-
tinuacin, se fulgura el techo en tienda de campaa con la pared
del divertculo. Esta tcnica recuerda el tratamiento endoscpico
de los divertculos vesicales, en el que se atrae el saco hacia la
vejiga y despus se cauteriza. La ciruga de mnima invasin para
el tratamiento de divertculos uretrales, siguiendo un abordaje
endoscpico, se considera segura y eficaz con independencia de la
localizacin y, en comparacin con la diverticulectoma transva-
ginal formal, conlleva menor tiempo quirrgico y menos riesgos
de incontinencia y fstulas uretrovaginales postoperatorias.
ESCISIN DE DIVERTCULOS URETRALES
La escisin transvaginal formal del divertculo uretral es nuestro
tratamiento de eleccin de las mujeres sintomticas en la mayo-
ra de los casos. Durante la evaluacin inicial de una paciente, en
caso de existir inflamacin e infeccin considerables, es posible
que se requiera la incisin y drenaje del divertculo uretral infec-
tado antes de su escisin y reconstruccin definitivas. Adems,
los divertculos suelen asociarse con incontinencia urinaria de
esfuerzo, que debe evaluarse antes de la intervencin quirrgica
mediante estudios urodinmicos para determinar la necesidad de
un cabestrillo pubovaginal simultneo.
Tras preparar y cubrir a la paciente, se introduce una sonda
de Foley de calibre 16 French en la uretra y se rellena la vejiga
con 200 ml de solucin salina fisiolgica. Se coloca una sonda
suprapbica, utilizando un retractor de Lowsley a travs de la
pared abdominal anterior en la lnea media inferior y, a conti-
nuacin, se aplica traccin suave para evitar la extravasacin del
lquido de irrigacin. Se vuelve a colocar la sonda de Foley uretral
y se utiliza un anillo Scott o LoneStar con ganchos y un espculo
vaginal con peso para lograr retraccin. La exposicin de la pared
vaginal anterior revela una masa qustica en la porcin media de
la uretra (fig. 36-2). Se perfila una incisin en U invertida con
un rotulador, hasta cerca de la cara distal del divertculo uretral e
inmediatamente proximal al meato uretral. Se inyecta una solu-
cin preparada de lidocana con adrenalina 1:200.000 en la pared
vaginal anterior para facilitar la diseccin y la hemostasia.
Se prepara un colgajo de la pared vaginal anterior y se diseca
con cuidado con unas tijeras de Metzenbaum (fig. 36-3). Hay que
tener precaucin para mantener esta diseccin muy superficial
sobre la fascia periuretral, a fin de no entrar en los divertculos
uretrales. A continuacin, se hace avanzar los ganchos para retraer
los bordes de la pared vaginal anterior. La fascia periuretral ha de
abrirse transversalmente (fig. 36-4). La diseccin debe llevarse a
cabo con exactitud y se identifica y conserva cada capa para ayudar
en la reconstruccin posterior de la fascia periuretral y los colgajos
de la pared vaginal. La fascia periuretral se diseca posteriormente y
la diseccin distal de esta fascia expone an ms la pared del diver-
tculo (fig. 36-5). Esta diseccin es ms fcil mientras el divertculo
sigue relleno de lquido porque un saco diverticular lleno ayuda
a identificar los bordes del mismo y a su movilizacin posterior
de la uretra y los tejidos circundantes. Otra posible ayuda en la
diseccin quirrgica de un divertculo uretral friable consiste en
colocar una sonda de Foley peditrica en el divertculo, inflando el
globo y distendiendo a continuacin un divertculo colapsado. En
un divertculo uretral intacto se abre transversalmente su pared y
se drena una coleccin de pus y lquido. Se observa la luz del saco
diverticular y se diseca la pared gruesa del saco del tejido esponjoso
de la pared de la uretra. El divertculo se escinde a ras del punto
474 Parte 7 Trastornos especcos
Figura 36-2 Masa en la pared vaginal anterior (divertculo uretral) expuesta
para ciruga. (Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic Founda-
tion.)
de entrada de la pared de la uretra (fig. 36-6). Se hace descender el
globo de Foley, se lleva la sonda a la luz de la uretra y la irrigacin
de la uretra revela el punto de comunicacin, el orificio diverticular
(fig. 36-7). Se identifica el lugar de comunicacin uretral y se cierra
con una sutura reabsorbible sinttica fina de manera longitudinal.
La fascia periuretral se reconstruye transversalmente y las suturas
se aplican en figura de ocho y se anudan individualmente. Se iden-
tifican los dos colgajos de la fascia periuretral y la pared muscular
de la uretra y se sutura verticalmente el defecto en la fascia periu-
retral adyacente a la uretra para cerrar el espacio muerto y evitar
una recidiva del divertculo (fig. 36-8). Se cierra la fascia periuretral
para evitar el solapamiento de las lneas de sutura, que podra oca-
sionar una dehiscencia. Se retira en parte la sonda y se irriga la ure-
tra para confirmar un cierre hermtico. Se ha completado el cierre
transversal de la fascia periuretral y la pared de la uretra. En caso
de necesitar un colgajo de Martius o un cabestrillo pubovaginal,
puede colocarse tras el cierre de la fascia periuretral, con el injerto
de almohadilla grasa de Martius ms superficial, antes de cerrar el
colgajo de la pared vaginal anterior. Puede utilizarse un injerto de
almohadilla grasa labial de Martius entre la uretra y la pared vagi-
nal cuando no existe fascia periuretral suficiente para una segunda
capa o cuando se operan divertculos recidivantes o en casos de
tejidos deficientes e inflamados.
Se escinde el exceso de pared vaginal y se avanza antergrada-
mente la pared vaginal anterior para cubrir la zona de la reconstruc-
cin. Una sutura reabsorbible sinttica continua del n. 2-0 completa
el cierre de la pared vaginal anterior (fig. 36-9). Se coloca una com-
Figura 36-3 El divertculo se expone inicialmente efectuando una incisin
en U invertida que comienza cerca del meato uretral externo y se diseca
hacia su lmite ms proximal. (Reproducido con autorizacin de The Cleveland
Clinic Foundation.)
presa con antibiticos o estrgenos conjugados en la vagina y se dejan
las sondas uretral y suprapbica para que drenen por gravedad.
Los resultados quirrgicos ptimos requieren una observan-
cia absoluta de los principios quirrgicos y un conocimiento de la
anatoma quirrgica de las capas de pared vaginal, fascia periure-
tral y uretra. Los factores ms importantes para el xito quirrgico
y la evitacin de las complicaciones de la reparacin de divertcu-
los uretrales son una anastomosis hermtica, una diseccin exacta,
un cierre anatmico de las capas uretrales y unas lneas de sutura
sin solapamiento.
DIVERTCULOS URETRALES CIRCUNFERENCIALES
Cuando el divertculo uretral es circunferencial o en alforja, debe
escindirse totalmente anterior a la uretra y por detrs de la rama
del pubis. Esta diseccin puede ser bastante difcil de manejar y
la visualizacin puede resultar complicada. Cuando se encuentra
un divertculo circunferencial, es posible que sea necesario escin-
dir por completo la uretra y extirpar un segmento para exponer la
pared dorsal del divertculo. La reconstruccin de la uretra requiere
una anastomosis terminoterminal sin tensin; cuando los extre-
mos uretrales no se unen con la pared dorsal del divertculo, puede
tubulizarse para construir una neouretra. Por otro lado, es posible
abordar un divertculo localizado ms anteriormente por va ente-
ramente suprameatal y escindirlo en consecuencia.

Figura 36-4 Se abre la fascia periuretral transversalmente para exponer el
divertculo. (Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic Foun-
dation.)
ESCISIN DE DIVERTCULOS URETRALES Y SUSPENSIN
SIMULTNEA DEL CUELLO DE LA VEJIGA
Con frecuencia hay divertculos uretrales en las mujeres que
manifiestan sntomas fundamentales de incontinencia urinaria
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de esfuerzo. Entre el 28 y el 100% de las pacientes presentan una
verdadera incontinencia urinaria de esfuerzo y un divertculo
uretral coexistente. Ganabathi et al. (1994) practicaron una sus-
pensin transvaginal intraoperatoria con agujas en el 48% de
las pacientes para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo
antes de proceder a la diseccin de los divertculos uretrales;
la suspensin con agujas se llev a cabo en primer lugar para
evitar la manipulacin y compresin del saco diverticular. Este
estudio revel que 45 de 56 (80%) mujeres en las que se realiz
una suspensin con agujas y una escisin del divertculo uretral
simultneas se mantuvieron continentes despus de la interven-
cin. Asimismo, la tasa de curacin de la incontinencia con la
suspensin con agujas no revel unos resultados prolongados
y la tasa de incontinencia de esfuerzo recidivante fue del 20%
(11/56). Un cabestrillo pubovaginal simultneo depar mejo-
res tasas de continencia postoperatoria, como comprobaron
Swierzewski y McGuire (1993), con curacin de la incontinencia
urinaria de esfuerzo en todos los casos durante un seguimiento
medio de 17 meses. Faerber (1998) fue capaz de realizar con
xito y seguridad una diverticulectoma uretral y un cabestrillo
Captulo 36 Divertculos uretrales 475
Figura 36-5 Se reflejan los colgajos de fascia periuretral anterior y poste-
riormente para exponer el divertculo. En este paso es importante una buena
exposicin anterior, posterior y lateral a fin de permitir crear una capa slida
para la reconstruccin. (Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic
Foundation.)
pubovaginal simultneos en 16 mujeres, sin erosiones y con una
tasa de continencia excelente. En las pacientes con incontinen-
cia de esfuerzo puede realizarse con xito un cabestrillo pubova-
ginal en el momento de la diverticulectoma uretral. No resulta
prudente utilizar un injerto sinttico con una reconstruccin
uretral reciente a fin de reducir al mnimo la probabilidad de
erosin del injerto.
Asistencia postoperatoria
Las pacientes que se someten a ciruga por divertculos uretrales
reciben el alta el mismo da de la intervencin o en el plazo de
23 h, habitualmente con una sonda de Foley uretral y una sonda
suprapbica para que drenen por gravedad. Se administran anti-
biticos y anticolinrgicos mientras se mantienen las sondas colo-
cadas. A las 2 semanas de la ciruga se obtiene una CUGM para
descartar una extravasacin. Si se observa una pequea cantidad
de extravasacin, se retira la sonda de Foley uretral y se mantiene
la suprapbica para que drene por gravedad. Puede practicarse
una nueva CUGM durante la semana siguiente para confirmar la
resolucin de la extravasacin. Despus se tapa la sonda suprap-
bica y se inician ensayos de miccin, hasta que la paciente pueda
orinar con unos volmenes residuales posmiccionales bajos, mo-
mento en el cual se retira la sonda suprapbica.
476 Parte 7 Trastornos especcos
Figura 36-6 Se expone el divertculo por completo y se escinde a ras de la
sonda de Foley. Es posible elegir no escindir mucha uretra, aunque el punto
principal consiste en no dejar divertculo residual y en exponer los orificios.
(Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)
COMPLICACIONES
Complicaciones intraoperatorias
Durante la ciruga siempre es posible encontrar una complica-
cin imprevista. Es necesario estar preparado para lo inesperado,
reconocer el error y dominar la anatoma: todo ello ayudar a
poner remedio con mayor rapidez y llevar a cabo una interven-
cin satisfactoria. Rara vez hay hemorragia excesiva en caso de
ciruga vaginal; si se produce, suele controlarse bien mediante un
uso prudente del electrocauterio y el oportuno cierre de la herida
con compresin vaginal para lograr un efecto de taponamiento.
Cuando el divertculo uretral es extenso y se identifica un
defecto amplio en la uretra, puede ser difcil de reaproximar. Para
cerrar el defecto uretral, puede ser necesario exponer ms la pared
de la uretra y suturar los bordes sobre una sonda ms pequea de
calibre 8 French. Una escisin incompleta del saco debe detec-
tarse de manera intraoperatoria; sera necesario escindir el saco
por completo para evitar la recidiva de divertculos uretrales o
fstulas uretrovaginales.
Las pacientes con infecciones urinarias de larga evolucin
con frecuencia tienen unos divertculos notablemente inflamados
e infectados, aunque hayan recibido tratamiento antibitico. Esto
Figura 36-7 Una vez se escinde el divertculo, puede localizarse el orifi-
cio desplazando la punta de la sonda de Foley hacia el meato uretral externo
e instilando solucin salina para distender la uretra e identificar el orificio.
(Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)
a menudo deja un tejido de escasa calidad para la reconstruccin
uretral. Un injerto de almohadilla grasa de Martius vascularizado
colocado entre la fascia periuretral y la pared vaginal aade una
capa protectora, lo que contribuye a reducir al mnimo la aparicin
de una fstula uretrovaginal (Leach, 1991). Cuando se observa un
absceso periuretral extenso en la exploracin, quiz sea necesaria
una intervencin por etapas. En primer lugar se requiere una inci-
sin y drenaje del absceso, seguido de la escisin del divertculo
uretral en una fecha posterior, tras un perodo de cicatrizacin.
Los divertculos uretrales proximales extensos pueden exten-
derse hasta el trgono y el cuello de la vejiga, de tal modo que
pueden ser bastante difciles de escindir. Los urteres se ubican
en una posicin interna a lo largo del trgono y despus salen
lateralmente, por lo que resulta esencial identificarlos antes del
cierre de la fascia periuretral. Pueden producirse lesiones vesicales
y ureterales, que han de identificarse y repararse de inmediato.
La inyeccin intravenosa de ndigo carmn permitir evaluar la
integridad ureteral y vesical.
Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones ms reconocidas tras la ciruga por divert-
culos uretrales consisten en fstulas uretrovaginales, divertculos

Figura 36-8 Una vez cerrado el orificio, se reaproxima el defecto de la
fascia periuretral para no dejar espacio muerto y, a continuacin, se recortan
los colgajos de fascia periuretral y se cierran con suturas en figura de ocho
para reconstruir las paredes de la uretra. (Reproducido con autorizacin de
The Cleveland Clinic Foundation.)
uretrales recidivantes e incontinencia urinaria de novo. En una
revisin de la bibliografa anterior a 1995, Ganabathi et al. (1994)
constataron que las complicaciones postoperatorias ms frecuen-
tes fueron las fstulas uretrovaginales (media, 4,2%), los divert-
culos recidivantes (media, 12,2%), la incontinencia de esfuerzo
(media, 8,5%), las infecciones urinarias recurrentes (media,
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
11,7%) y las estenosis uretrales (media, 2,1%).
La formacin de fstulas uretrovaginales es la complicacin
ms difcil y temida de la ciruga diverticular y nicamente han
de tratarse despus de un perodo razonable de cicatrizacin
(habitualmente, 3 meses). La inflamacin debe reducirse antes
de intentar la reconstruccin para optimizar la posibilidad de
una reparacin satisfactoria. A menudo se utiliza un injerto de
almohadilla grasa de Martius sobre la reparacin para mejorar
la vascularizacin y la cicatrizacin postoperatoria.
Se han llegado a identificar divertculos uretrales recidivan-
tes en el 12% de los casos (Ganabathi et al., 1994). Entre los facto-
res de riesgo destacan una infeccin uretral activa en el momento
de la ciruga, una diseccin difcil y una tensin excesiva en la
lnea de sutura. Hay que tener precaucin durante la reparacin
primaria para evitar estos factores de riesgo, aun cuando se nece-
site una movilizacin de la uretra.
La incontinencia urinaria de esfuerzo secundaria que no
estaba presente antes de la intervencin es rara, aunque puede
surgir en las mujeres debido a una diseccin de los mecanismos
de continencia uretral. Un mecanismo afuncional del esfnter
Captulo 36 Divertculos uretrales 477
Figura 36-9 Se finaliza el cierre de la pared vaginal anterior si no se requiere
un colgajo de Martius o cabestrillo tras cerrar el colgajo de fascia periuretral.
(Reproducido con autorizacin de The Cleveland Clinic Foundation.)
uretral puede originar una incontinencia intensa, y una diseccin
extensa de la pared de la uretra puede causar esta lesin. La incon-
tinencia de esfuerzo postoperatoria puede precisar tratamiento
posterior con un cabestrillo pubovaginal o inyeccin periuretral,
aunque realizados con precaucin.
Una vez reconocidas e identificadas las complicaciones
postoperatorias, una planificacin oportuna permitir su cura-
cin. Puede ser necesario posponer una reparacin para permitir
que cicatricen los tejidos desde la intervencin primaria y evitar
fracasos posteriores. La estrategia curativa ha de explicarse a las
pacientes para permitir que desarrollen unas expectaciones acer-
tadas.
RESUMEN
La clave del tratamiento satisfactorio de los divertculos uretra-
les femeninos no slo radica en el tratamiento quirrgico, sino
tambin en la identificacin y la evaluacin de las pacientes que
consultan por una mirada de sntomas. Spence y Duckett (1970)
observaron que la identificacin de este trastorno resulta espe-
cialmente gratificante. Los divertculos uretrales deben incluirse
en el diagnstico diferencial cuando se evala a mujeres que pare-
cen presentar un sndrome uretral, cistitis intersticial y sndrome
de tenesmo vesical-polaquiuria, antes de adjudicar errneamente
dichas etiquetas a estas pacientes. El diagnstico puede no ser evi-
478 Parte 7 Trastornos especcos
dente y es posible que los procesos no se observen con facilidad en
la exploracin fsica; sin embargo, si el ndice de sospecha es alto
y se obtienen los estudios radiolgicos adecuados, se realizar el
diagnstico correcto.
La evaluacin de los divertculos uretrales femeninos ha
evolucionado durante los ltimos 50 aos; no obstante, una vez
identificado el diagnstico exacto, el tratamiento es, en su mayor
parte, sencillo. La observancia estricta de los principios de recons-
truccin quirrgica erradicar el divertculo y evitar las compli-
caciones y recidivas. Se han descrito el mtodo de identificacin,
la evaluacin y el tratamiento de los divertculos uretrales feme-
ninos, as como algunos de los puntos tcnicos quirrgicos, para
ayudar a lograr una reconstruccin satisfactoria y evitar las com-
plicaciones.
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 Las vas urinarias
durante el embarazo
Baha M. Sibai y Edward R. Newton
ANATOMA DE LAS VAS URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO 479
CAMBIOS RENALES DURANTE EL EMBARAZO 480
PRUEBAS DE FUNCIN RENAL DURANTE EL EMBARAZO 481
ENFERMEDADES DE LAS VAS URINARIAS DURANTE EL
EMBARAZO 482
Infeccin urinaria 482
Nefropatas durante el embarazo 490
Enfermedades urolgicas 490
ANATOMA DE LAS VAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO
Los riones y las vas urinarias desempean una funcin impor-
tante en la adaptacin materna al embarazo. En consecuencia, el
mdico debe saber que las diferencias observadas en la funcin
no pueden valorarse mediante referencias obtenidas en mujeres
no gestantes. El sistema renal aumenta de tamao y capacidad
durante el embarazo. Los cambios anatmicos que afectan a las
vas urinarias comienzan en el primer trimestre de embarazo y
pueden persistir hasta 16 semanas despus del parto. Las pielo-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
grafas intravenosas (PIV) realizadas inmediatamente despus
del parto revelan un aumento de 1 a 1,5 cm la longitud renal
con independencia del tamao de la persona. En los estudios de
autopsias se describe un peso renal medio de 307 g en las emba-
razadas, en comparacin con 259 g en los riones de mujeres no
gestantes. El incremento de las demandas funcionales (aumento
del 50% de la tasa de filtracin glomerular [TFG]) estimula una
hiperplasia de las clulas renales y un aumento de la longitud
de las vas proximales muy parecido al crecimiento renal que se
produce tras una nefrectoma unilateral. Adems, el incremento
del contenido de agua explica una parte del aumento de tamao
y peso del rin.
El cambio anatmico ms llamativo en las vas urinarias es
la dilatacin de los urteres (fig. 37-1). Al comienzo del primer
trimestre puede observarse una dilatacin bilateral de los clices,
pelvis renales y urteres, que est presente en el 90% de las muje-
res al final del tercer trimestre o al inicio del puerperio. Estos
cambios suelen ser ms prominentes en el lado derecho y pueden
persistir durante 3 o 4 meses. En el 11% de las mujeres persiste
la dilatacin ureteral de forma indefinida. Adems, se reduce el
37
peristaltismo ureteral y aumenta el volumen de orina residual en
comparacin con la situacin no gestante. Se desconoce si estas
pacientes sufren secuelas adversas, como bacteriuria asintom-
tica persistente por una dilatacin ureteral persistente.
El reflujo vesicoureteral es un proceso espordico y transi-
torio durante el embarazo y se ha constatado radiolgicamente
en 7 de 200 (3,5%) embarazadas; los autores opinan que esta
incidencia se encuentra infravalorada. El tero en crecimiento
desplaza los urteres lateralmente, mientras que los urteres
intravesicales se acortan y penetran en la vejiga de manera per-
pendicular en lugar de oblicua. En consecuencia, la unin ure-
terovesical es menos eficiente para evitar el reflujo. Esta mayor
incidencia de reflujo podra explicar la elevada incidencia de pie-
lonefritis durante el embarazo; sin embargo, esta asociacin no
se ha confirmado. La naturaleza transitoria del reflujo vesicoure-
teral y la exposicin necesaria a radiografas con fines de estudio
dificultan una evaluacin adecuada del problema. No obstante,
es probable que el reflujo vesicoureteral tan slo desempee una
funcin pequea en la infeccin urinaria sintomtica o asinto-
mtica.
La capacidad de las vas urinarias aumenta durante el emba-
razo. El volumen vesical se incrementa hasta 450-650 ml durante
la gestacin, en comparacin con 400 ml en las controles no ges-
tantes (tabla 37-1). Los urteres hidronefrticos pueden llegar a
albergar 200 ml extra de orina; sin embargo, en una cistometra
retrgrada no aparecen cambios en los patrones de contraccin.
En funcin de la posicin materna, el tamao uterino y la posi-
cin del feto, el volumen funcional de la vejiga y los urteres es
dinmico en el tercer trimestre. Este aumento del volumen fun-
cional, junto con unos flujos de orina elevados (en especial, con la
movilizacin de lquidos por la noche), causa poliuria y nicturia
en la mayora de las embarazadas.
La etiologa de la dilatacin ureteral y vesical ha generado
un intenso debate. La terminacin afilada de la dilatacin ureteral
en el borde de la pelvis que se observa en una PIV indica obs-
truccin. Cuando una mujer se encuentra en posicin erecta o
en decbito supino, como sucede al realizar una PIV, el tero ges-
tante comprime el urter contra el borde de la pelvis y los vasos
ilacos que discurren por encima. En el lado izquierdo, el urter
se encuentra protegido en cierto grado por las arterias ilacas y
el colon sigmoide y, en consecuencia, suele estar menos dilatado
que el derecho. Aunque la obstruccin mecnica desempea una
funcin importante en la dilatacin ureteral durante el embarazo,
480 Parte 7 Trastornos especcos

En el pasado se pensaba que las concentraciones elevadas

de progesterona que acompaan al embarazo provocaban una
relajacin del msculo liso, con la consiguiente hipotona e hipo-
motilidad del urter, defectos que contribuiran a la dilatacin
ureteral. En contra de esta ltima observacin, las dosis altas de
progesterona sinttica que se utilizan en la quimioterapia anti-
neoplsica no causan dilatacin ureteral. Las determinaciones del
tono ureteral durante el embarazo revelan un aumento de ste,
sin disminucin de la frecuencia o amplitud de las contraccio-
nes ureterales. El estudio histolgico de los urteres de animales
gestantes pone de manifiesto hipertrofia del msculo liso e hiper-
plasia del tejido conjuntivo. Por tanto, es probable que la proges-
terona desempee una funcin pequea en la dilatacin ureteral
durante el embarazo.

CAMBIOS RENALES DURANTE EL EMBARAZO

Muchos de los datos relativos al efecto del embarazo sobre la

Figura 37-1 Hidronefrosis e hidrourter relacionados con el embarazo.
la escasa frecuencia relativa de obstruccin ureteral por tumores
ovricos o miomas extensos en mujeres no gestantes sugiere la
participacin de otros factores. Adems, una produccin alta de
orina, como sucede en la diabetes inspida o el embarazo, tambin
se asocia a dilatacin de las vas urinarias.
hemodinamia renal derivan de pequeos estudios en los que las
determinaciones presentan una variacin individual considerable.
La autorregulacin mantiene el flujo sanguneo renal en un valor
relativamente constante a pesar de producirse unas variaciones
amplias de la presin de perfusin (presin media en la arteria
renal). El flujo sanguneo renal suele evaluarse mediante el acla-
ramiento de -aminohipurato, que mide el flujo plasmtico renal
efectivo (FPRE). El FPRE aumenta significativamente durante el
embarazo. Alcanza un incremento mximo en el segundo trimes-
tre (del 50 al 85%) y, a continuacin, muestra un pequeo des-
censo durante el tercer trimestre que no guarda relacin con la
postura. El FPRE y la TFG durante la gestacin se ven afectados
notablemente por la postura, de modo que son mximos cuando
la embarazada se tumba de lado. El embarazo normal se acom-
paa de una expansin de la volemia y un aumento de la TFG
del 40 al 65% (medida mediante el aclaramiento de inulina) y
una disminucin aproximada de la TFG del 15 al 20% al final del
tercer trimestre. Se desconocen los mecanismos responsables del
aumento de la TFG, la volemia y el flujo plasmtico renal. Es posi-
ble que el xido ntrico, la endotelina y la relajina intervengan en

Tabla 37-1 Sntomas urolgicos y determinaciones durante el embarazo

Trimestre

Primero Segundo Tercero Puerperio

Frecuencia de sntomas
Da 7 45% 61% 96% 17%
Noche 2 22% 39% 64% 6%
Incontinencia
Esfuerzo 30% 31% 85% 6%
Urgencia 4% 13% 12% 8%
Dificultad para comenzar a orinar 24% 28% 22% 9%
Determinacin
Diuresis (ml) 1.917 2.020 1.820 1.475
Capacidad vesical (ml) 410 460 272 410
Longitud funcional de la uretra (mm) 30,3 4,6 35,1 5,1 27,6 3,7
Presin vesical (cm H2O) 93 20 3 92
Presin de cierre (cm H2O) 61 14 73 18 60 14

Datos de Francis WJA. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1960; Iosif et al. Am J Obstet Gynecol 137:696, 1980; Stanton et al. Br J Obstet Gynaecol 87:897, 1980.

CUADRO 37-1 CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE
EL EMBARAZO
Renales
Aumento del tamao y volumen renal
Aumento del tamao glomerular?
Dilatacin del sistema colector
Alteracin de la porosidad de la membrana glomerular
Hipertrofia del msculo liso ureteral
Hiperplasia del tejido conjuntivo ureteral
Hemodinamia renal
Aumento de la TFG en un 40-65% en el segundo trimestre
Aumento del flujo plasmtico renal en un 50-85%
Disminucin de la resistencia vascular renal
Disminucin inicial de la fraccin de filtracin
Aumento de la TFG
Hiperfiltracin de glucosa y otros azcares, aminocidos, protenas y
vitaminas hidrosolubles
Aumento del urato y el aclaramiento de creatinina
Resistencia a la kaliuresis
Balance positivo de sodio
Cardiovasculares
Aumento del gasto cardaco ya en la quinta semana de gestacin
Disminucin de la resistencia vascular sistmica
Disminucin de la presin arterial hasta la mitad del embarazo con
elevacin a partir de entonces
Volumen y hemostasia
Disminucin de la osmolalidad plasmtica en 10 mOsm/kg (nadir a
las 10 semanas de gestacin)
Regulacin de la osmolalidad plasmtica dentro de un intervalo
estrecho
Aumento del agua corporal total de al menos 6,5 l a trmino
Aumento de la volemia del 40-50%
Disminucin de la albmina plasmtica
Equilibrio acidobsico
Alcalosis respiratoria leve
Disminucin de los iones hidrgeno en el suero
Aumento del pH sanguneo a 7,42-7,44
Disminucin de la pCO2 (18-22 mEq/l)
Aumento de la reabsorcin del bicarbonato
Hormonales
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Disminucin de los umbrales osmticos para la secrecin de vaso-
presina y la sed
Aumento del aclaramiento metablico
Aumento de la vasopresinasa circulante
Aumento de las concentraciones circulantes de hormonas antina-
triurticas, especialmente de mineralocorticoides, aldosterona y
desoxicorticosterona
Aumento del sustrato de la renina plasmtica y actividad PRA
Aumento de las concentraciones sricas de pptido natriurtico
auricular
Aumento de la excrecin renal de calicrena
TFG, tasa de filtracin glomerular.
la vasodilatacin renal del embarazo humano. En el cuadro 37-1
se recogen los cambios en la anatoma renal, la hemodinamia y la
funcin tubular.
Captulo 37 Las vas urinarias durante el embarazo 481
PRUEBAS DE FUNCIN RENAL DURANTE
EL EMBARAZO
Las pruebas de funcin renal durante el embarazo han de inter-
pretarse en relacin con las variaciones de la volemia, la filtracin
glomerular y la reabsorcin tubular que se producen en condicio-
nes normales al avanzar la gestacin. Muchas de las pruebas fun-
cionales de uso habitual deparan resultados ms bajos durante el
embarazo que en la situacin no gestante. En consecuencia, unos
valores que podran considerarse normales en la situacin no ges-
tante quiz indiquen una disfuncin renal durante el embarazo.
Las concentraciones de cido rico, nitrgeno ureico en san-
gre (BUN) y creatinina srica son ndices aproximados de la fun-
cin renal. Durante la gestacin, el cido rico plasmtico suele
disminuir en un 25% a partir del primer trimestre y aumenta
durante el tercero. Los lmites superiores de la normalidad
de la concentracin plasmtica de cido rico oscilan entre 5 y
5,5 mg/dl durante el embarazo. Estas concentraciones se encuen-
tran influidas por la raza, la gestacin mltiple y la hora del da en
que se obtiene la muestra, con unas cifras ms altas por la maana.
Un indicador de la filtracin renal (BUN) disminuye normal-
mente desde las cifras no gestantes de 12 mg/dl (4,3 mmol/l) a
9 mg/dl (3,2 mmol/l), mientras que la concentracin plasmtica
de creatinina desciende desde un valor medio no gestante de
0,7 mg/dl (62 mmol/l) hasta 0,5 mg/dl (44 mmol/l). Cuando la
concentracin plasmtica de creatinina supera 0,9 mg/dl o el
BUN es mayor de 14 mg/dl en cualquier etapa del embarazo, debe
sospecharse disfuncin renal y hay que llevar a cabo una investi-
gacin ms detallada.
El aclaramiento de creatinina durante 24 h es la mejor deter-
minacin clnica de la TFG. En la 8. semana de embarazo, el
aclaramiento de creatinina normalmente aumenta en un 45% y
se mantiene elevado durante el 2. trimestre. En las semanas fina-
les del embarazo, el aclaramiento de creatinina suele descender a
cifras prximas a las no gestantes (fig. 37-2).
En una gestante pueden producirse errores en la determina-
cin del aclaramiento de creatinina; el tipo de error ms frecuente
consiste en una recogida de orina durante 24 h incompleta. La
recogida de orina durante un tiempo exacto resulta especialmente
difcil durante el embarazo porque es posible que persistan unos
volmenes de orina significativos en el sistema colector dilatado.
A fin de evitar este error, las pacientes han de estar bien hidrata-
das y descansar sobre el lado izquierdo durante una hora antes de
iniciar y completar la recogida de orina durante 24 h. Adems, el
componente secretor de la excrecin de creatinina aumenta en
caso de insuficiencia renal moderada y el aclaramiento de creati-
nina tiende a sobrevalorar la TFG. A pesar de estos problemas, el
aclaramiento de creatinina sigue siendo la medida ms til de la
TFG en la prctica clnica.
El anlisis de orina no se altera bsicamente durante el emba-
razo. Sin embargo, en los resultados pueden influir muchas varia-
bles. Los riones normales deben ser capaces de concentrar la
orina a una densidad especfica de 1.026 o ms y de diluir la orina
a un valor inferior a 1.005. Durante el embarazo, la postura afecta
a la concentracin de la orina y la densidad especfica. La orina
tiende a estar ms diluida despus de mantener una posicin late-
ral izquierda en comparacin con una posicin erecta. La orina ha
de estar a temperatura ambiente para que las tiras reactivas sean
fiables. Las tiras reactivas expuestas al aire ofrecern resultados
falsos positivos de glucosa y falsos negativos de sangre. El error
observacional y el entrenamiento tambin modifican la sensibili-
482 Parte 7 Trastornos especcos
203 (2 DE)
Aclaramiento de creatinina en ml/min/1,73 m2
EG media 11,5 1,3 semanas
SC media 1,65 0,19 m2
EG media 22,2 4,9 semanas
SC media 1,64 0,13 m2
Primer trimestre
1-14 semanas
Figura 37-2 Variaciones del aclaramiento de creatinina durante el embarazo, por trimestre. DE, desviacin estndar; EG, edad gestacional; SC, superficie
corporal.
dad en cuanto a la prediccin de proteinuria mediante tira reactiva.
Saudan et al. (1997) comprobaron que el uso de un dispositivo
automtico de anlisis de orina para detectar proteinuria redujo la
tasa de falsos positivos. La proteinuria diagnosticada mediante tira
reactiva ha de confirmarse con una muestra de orina de 24 h.
El mtodo de recogida es muy importante a la hora de obte-
ner una muestra de orina. A una mujer le resulta difcil obtener
una muestra de orina satisfactoria en condiciones higinicas,
sobre todo cuando el embarazo se encuentra avanzado. Adems,
la muestra ha de recogerse antes de la exploracin plvica; el exa-
minador puede obtenerla mientras la paciente se encuentra en
posicin ginecolgica.
La investigacin de laboratorio comienza con un anlisis
de orina de protenas, glucosa, cetonas, densidad especfica y
sedimento. La glucosuria suele detectarse con una tira reactiva
impregnada de glucosa oxidasa. Durante la gestacin, los motivos
ms frecuentes de glucosuria persistente son la glucosuria fisiol-
gica del embarazo y la diabetes. No obstante, ha de contemplarse
la posibilidad de una nefropata primaria con glucosuria renal.
En el cribado convencional de la proteinuria se emplea una tira
reactiva sensible a la albmina. El 5% de los adultos sanos presen-
tan proteinuria postural, un proceso benigno; es posible descar-
tarla comparando las concentraciones de protenas en la primera
muestra orinada con otra obtenida despus de que la mujer haya
permanecido erguida durante varias horas. Los resultados falsos
positivos de protenas pueden deberse a orina concentrada, pre-
sencia de numerosos leucocitos en la orina o secreciones vagi-
nales con clulas epiteliales. La fiebre, los esfuerzos y el ejercicio
tambin pueden causar una proteinuria transitoria.
La proteinuria durante el embarazo debe evaluarse mediante
una muestra de orina de 24 h y no debe considerarse patolgica
hasta que no supere entre 300 y 500 mg en 24 h. Higby et al.
231 (2 DE)
219 (2 DE)
137 (2 DE)
n = 19
EG media 34,5 3,4 semanas
SC media 1,71 0,12 m2
SC media 1,58 0,12 m2
Segundo trimestre Tercer trimestre Puerperio
15-28 semanas  29 semanas
(1994) comprobaron que el lmite superior de la normalidad
era 260 mg para la proteinuria y 29 mg para la albmina en un
perodo de 24 h. Ambas aumentaron despus de las 20 sema-
nas de gestacin. Los estudios han revelado que una recogida de
orina durante 2 o 12 h se correlaciona con el aclaramiento de
creatinina y las protenas medidas en una muestra de 24 h. Evans
y cols. calcularon las protenas totales con un cociente protenas:
creatinina en el grupo de 2 h y compararon los resultados con la
orina de 24 h (1.840,8 786 y 1.944 1.060 mg [media DE],
respectivamente, r2 = 0,95, p < 0,0001). El sndrome nefrtico se
caracteriza por una cifra mayor de 3 o 3,5 g/24 h. A la hora de
evaluar la importancia de la proteinuria durante el embarazo,
el mdico ha de recordar que un incremento de la excrecin de
protenas al avanzar la gestacin, acompaado de una nefropa-
ta conocida, no indica necesariamente una progresin signifi-
cativa de la enfermedad.
ENFERMEDADES DE LAS VAS URINARIAS
DURANTE EL EMBARAZO
Las enfermedades de las vas urinarias y los riones constituyen
una parte importante de las complicaciones obsttricas y pueden
clasificarse en infeccin, nefropatas y enfermedades urolgicas.
Infeccin urinaria
FISIOPATOLOGA
A fin de valorar la frecuencia e importancia clnica de las infec-
ciones urinarias (IU) durante el embarazo, es importante analizar
estos datos en mujeres no gestantes. Durante un ao dado, el 11%

de todas las mujeres refieren haber padecido una IU y, durante
toda su vida, al menos el 50% de ellas sufrirn una IU o ms.
La prevalencia de bacteriuria asintomtica en las mujeres jvenes
oscila entre el 4 y el 6%. Suele asociarse a los mismos factores de
riesgo que las IU sintomticas, entre los que figuran el uso de
diafragmas ms espermicidas y el coito. Alrededor del 8% de las
mujeres con bacteriuria asintomtica contraen una infeccin sin-
tomtica en el plazo de una semana tras su deteccin. Escherichia
coli es el patgeno ms frecuente (80% de los casos) en estas
mujeres. La tasa de infeccin sintomtica aumenta al 15% cuando
hay piuria acompaante.
Tras una infeccin urinaria inicial, en torno al 25-50% de las
mujeres contraern otra en el plazo de un ao. La cistitis aguda
es la IU ms frecuente y se caracteriza por disuria, polaquiuria y
hematuria. Los factores de riesgo ms habituales de cistitis aguda
son los antecedentes de cistitis y el coito frecuente o reciente.
La pielonefritis aguda es una complicacin comn en las
mujeres y es responsable de un nmero importante de consultas
a mdicos y de ingresos hospitalarios todos los aos en Estados
Unidos. En general, a la mayor parte de las mujeres no gestantes
con pielonefritis se las trata en contextos ambulatorios. Los fac-
tores de riesgo de pielonefritis en estas mujeres comprenden los
antecedentes familiares de IU, la diabetes mellitus y la presencia
de incontinencia urinaria.
Los cambios fisiolgicos del embarazo aumentan la probabi-
lidad de una enfermedad sintomtica de las vas urinarias supe-
riores, con aparicin de morbilidad maternofetal y, en ocasiones,
mortalidad. En realidad, las IU son una de las complicaciones
mdicas ms frecuentes del embarazo (tabla 37-2). Por tanto,
el conocimiento de la patogenia, las manifestaciones clnicas, el
diagnstico, el tratamiento y el pronstico resulta esencial.
Aunque los microorganismos de transmisin por va hema-
tgena (p. ej., bacteriemia estafiloccica) infectan en ocasiones el
parnquima renal, la va de infeccin ms corriente es la ascensin el 20% de las embarazadas con un cultivo positivo inicial tienen
por las vas urinarias. La anatoma femenina y el comportamiento
sientan las bases para la inoculacin de la vejiga. La uretra (3-4 cm
de longitud) se encuentra prxima a la vagina y el recto; ambos son
reservorios frtiles para los uropatgenos. De hecho, la presencia
de enterobacterias en el vestbulo vaginal es un factor predictivo de
bacteriuria asintomtica. La accin de bombeo del coito intravagi-
nal o el masaje uretral permite la inoculacin de la vejiga.
La inoculacin de la vejiga no siempre se sigue de coloni-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
zacin o enfermedad sintomtica. Las interacciones husped-
parsito determinan la probabilidad de infeccin. La presencia o
ausencia de factores de virulencia bacteriana podra explicar por
qu algunas mujeres con IU asintomticas pasan a manifestar sn-
tomas. Estos factores se han definido mejor en el caso de E. coli,
el uropatgeno ms frecuente, y engloban una mayor adherencia
a las clulas uroepiteliales, unas cantidades altas de antgeno K, la
presencia de aerobactina y la produccin de hemolisina. De ellos,
las propiedades adhesivas parecen el ms importante. Las cepas
Tabla 37-2 Incidencia de infecciones urinarias
durante el embarazo
Infeccin Incidencia (%)
Bacteriuria asintomtica 2-11
Cistitis aguda 1-4
Pielonefritis aguda 1-2
Captulo 37 Las vas urinarias durante el embarazo 483
de pielonefritis por E. coli se adhieren a las clulas uroepiteliales
mejor que las de cistitis y las cepas urinarias tienden a adherirse
mejor que las cepas fecales aleatorias de este microorganismo.
Esta capacidad adhesiva se encuentra mediada por la presencia
de adherencias a la superficie de la clula bacteriana. A menudo,
estas adherencias son pili o fimbrias. Las pili o fimbrias se unen
a receptores de glucolpidos de la globoserie  en la superficie de
las clulas uroepiteliales.
En las mujeres no gestantes, entre el 10 y el 20% de las cepas
de E. coli aisladas de pacientes con cistitis o bacteriuria asinto-
mtica expresan fimbrias P. Por otro lado, el 80-90% de las cepas
aisladas de pielonefritis agudas no obstructivas expresan fimbrias
P. Hace poco se ha comprobado este mismo patrn en las mujeres
embarazadas.
Habitualmente, las vas urinarias normales resisten a la
colonizacin por bacterias y eliminan con rapidez y eficiencia
los microorganismos que logran acceder a la vejiga. La orina
posee actividad antibacteriana, cifras extremas de osmolaridad,
concentraciones altas de urea y cifras bajas de pH que inhiben el
crecimiento de los uropatgenos. Sin embargo, el embarazo hace
que la orina resulte ms idnea para el crecimiento bacteriano al
incrementar el pH y normalizar la osmolaridad.
DIAGNSTICO
El diagnstico de infeccin urinaria se ha basado en los estudios
de referencia efectuados por Kass (1956) y Elder et al. (1971) en
el Boston City Hospital. En una poblacin de mujeres embaraza-
das y no embarazadas asintomticas, un recuento de colonias bac-
terianas de, como mnimo, 105 unidades formadoras de colonias
(UFC) por mililitro en dos o ms muestras de orina de la parte
media del chorro (OMC) obtenidas en condiciones higinicas dife-
renci infeccin de contaminacin de forma fiable. Entre el 10 y
un segundo cultivo negativo en el plazo de una semana, incluso
sin tratamiento antibitico. Asimismo, el 95% de las pacientes con
pielonefritis clnica presentan cultivos positivos persistentes con un
mnimo de 105 UFC/ml. Desde estos estudios, la mayora de los
mdicos han utilizado el criterio de 105 UFC/ml en una muestra de
OMC obtenida en condiciones higinicas para diagnosticar una IU.
Sin embargo, este criterio no ha resultado suficientemente predic-
tivo en las mujeres no gestantes con disuria aguda o infecciones por
microorganismos de cultivo exigente ni en las pacientes sondadas.
La aspiracin suprapbica o uretral de orina se ha empleado
para evitar la contaminacin vaginal. En una serie de artculos
clsicos, Stamm et al. (1982, 1989) demostraron lo siguiente en
mujeres no gestantes con disuria aguda: la correlacin entre los
recuentos de colonias en OMC y la presencia de bacterias en la
vejiga (por aspiracin suprapbica o uretral) fue de 0,78, en torno
al 50% de las mujeres con disuria y cuya vejiga contena bacterias
coliformes tuvieron una OMC con menos de 105 UFC/ml, y una
OMC con 102 UFC/ml como mnimo fue la que predijo con mayor
exactitud un cultivo positivo por aspiracin de la vejiga (sensibili-
dad del 0,95 y especificidad del 0,85). En contraste, una OMC con
105 UFC/ml como mnimo present una sensibilidad del 0,51 y
una especificidad del 0,99; la piuria (8 leucocitos/mm3) en una
muestra de OMC sin centrifugar fue sumamente sensible (0,91),
pero inespecfica (0,5); ms de la mitad de las mujeres tuvieron
un cultivo positivo de OMC para ms de un microorganismo y el
48% de las pacientes con ms de un microorganismo aislado en
OMC, una orina contaminada, presentan al menos 102 UFC/ml
de coliformes en un aspirado de la vejiga o uretral.
484 Parte 7 Trastornos especcos
Con el criterio de 105 UFC/ml como mnimo, el urocultivo
no puede considerarse un anlisis cuantitativo exacto. La falta
de precisin es consecuencia de varias causas, entre ellas, tipo o
estadio de la enfermedad (p. ej., bacteriuria asintomtica frente a
pielonefritis clnica), obstrucciones o anomalas de las vas uri-
narias, absceso perirrenal, urolitiasis, acidificacin de la orina,
hidratacin y diuresis, poliuria, mtodos de recogida (p. ej., OMC
frente a aspiracin suprapbica), mtodos de transporte, almace-
namiento o cultivo y microorganismos de cultivo exigente.
La bacteriuria asintomtica con microorganismos aero-
bios se ha relacionado con un desenlace adverso del embarazo.
Muchos de los microorganismos de cultivo exigente preceden-
tes en la vagina o el cuello uterino tambin se vinculan con un
desenlace adverso del embarazo y, al menos con el estreptococo
de grupo B, una IU se asocia con ms frecuencia a un desenlace
adverso del embarazo que la colonizacin vaginal aislada. Resulta
tentador especular que las IU por microorganismos de cultivo
exigente tambin permiten predecir un desenlace adverso del
embarazo, pero no se ha estudiado la correlacin entre la colo-
nizacin vaginal y de las vas urinarias ni la correlacin entre los
microorganismos de cultivo exigente en las vas urinarias y un
desenlace adverso del embarazo.
El criterio clsico de 105 UFC/ml como mnimo para diag-
nosticar una IU se pone en duda en las mujeres sondadas. Stark
y Maki (1984) constataron que el 96% de las pacientes con con-
centraciones bajas de bacteriuria por coliformes (<105 UFC/ml)
progres a al menos 105 UFC/ml en el plazo de 3 das en caso de no
recibir antibiticos y mantenerse sondadas. Aunque estas observa-
ciones ayudan a interpretar y tratar los urocultivos positivos en las
pacientes sondadas, an quedan por responder las preguntas de
quin y cundo obtener muestras de orina en personas sondadas.
Los urocultivos demoran el diagnstico definitivo, son cos-
tosos (50-70 dlares) y precisan tecnologa microbiolgica. Por
tanto, resultan atractivos los instrumentos diagnsticos indepen-
dientes del cultivo. Las pruebas de uso ms habitual son el examen
microscpico de la orina, la determinacin de esterasa leucoctica
y nitritos, el aislamiento con filtro de bacterias y leucocitos y la
deteccin de bioluminiscencia.
Durante aos, la tcnica de diagnstico rpido ha sido el exa-
men microscpico de la orina. Una tincin de Gram se realiza
colocando una gota de orina sin centrifugar en un portaobjetos.
Una tincin de Gram positiva corresponde a la presencia de al
menos tres bacterias por campo de inmersin en aceite (aumento
Tabla 37-3 Pruebas independientes del cultivo para detectar infecciones urinarias
Prueba PP+
Tincin de Gram 14
Esterasa leucoctica/nitritos 22
Prueba del filtro 14
Bioluminiscencia 33
Tincin de Gram: sensibilidad, 90%; especificidad, 75%.
Esterasa leucoctica/nitritos: sensibilidad, 80%; especificidad, 85%.
Prueba del filtro: sensibilidad, 90%; especificidad, 70%.
Bioluminiscencia: sensibilidad, 95%; especificidad, 90%.
FN, falsos negativos; PP+, valor predictivo positivo; PP, valor predictivo negativo.
de 1.000). La sensibilidad (84-94%) y la especificidad (68-97%)
de esta tcnica a la hora de predecir un cultivo positivo con 105
UFC/ml se comparan favorablemente con las de otras pruebas
ms modernas. Adems, la tincin de Gram y el examen del sedi-
mento urinario sin filtrar tras la centrifugacin pueden identi-
ficar el patgeno ms probable (p. ej., bacilos gramnegativos) y
la presencia de una enfermedad de las vas urinarias superiores
(p. ej., cilindros de leucocitos). Esta prueba requiere unos 5 min y
su coste es muy bajo (20 dlares).
Del resto de pruebas rpidas, la menos costosa y menos
laboriosa es la de nitritos y esterasa leucoctica, Chemstrip LN
(Biodynamia; Indianpolis, Indiana). La tira reactiva de plstico
contiene parches de reactivos que cambian de color y que iden-
tifican esterasa y nitritos. Esta prueba requiere 2 min y cuesta en
torno a 25 dlares. Con un umbral de 105 UFC/ml como mnimo,
la tira de esterasa leucoctica-nitritos tiene una sensibilidad del
60 al 100% y una especificidad del 60 al 98%. Con un umbral
mnimo de 103 UFC/ml, la tira presenta una sensibilidad del 52 al
73% y una especificidad del 68 al 83%.
En la prueba de aislamiento con filtro, Bac-T-Screen (Marion
Laboratories, Inc., Kansas City, Missouri), se emplea un instru-
mento (2.000 dlares) para filtrar 1 ml de orina. Se tien y cam-
bian de color las bacterias adheridas y el sedimento (leucocitos).
La tincin residual es proporcional a la cantidad de bacterias y al
nmero de leucocitos en la orina. Esta prueba puede realizarse en
2 o 3 min y cuesta 85 dlares. Con un umbral de cultivo de 105
UFC/ml como mnimo, el Bac-T-Screen tiene una sensibilidad
del 85 al 96% y una especificidad del 38 al 81%. Con un umbral
cultivo mnimo de 103 UFC/ml, la sensibilidad es del 74% y la
especificidad, del 78%.
Las pruebas de bioluminiscencia (p. ej., 3M LUMAC [Biocoun-
ter, 3M Company, St Paul, Minnesota]) se basan en el principio de
que las bacterias y los mamferos tienen un adenosintrifosfato (ATP)
diferente que puede destruirse selectivamente. Tras destruir el ATP
mamfero, puede detectarse el ATP bacteriano mediante la biolumi-
niscencia que se produce en la reaccin luciferina de lucirnaga-luci-
ferasa. Esta prueba requiere unos 30 min para deparar un resultado,
y el instrumento cuesta 9.000 dlares. El precio aproximado de los
reactivos es de 1,60 dlares por prueba. Con un umbral de cultivo de
105 UFC/ml como mnimo, esta prueba tiene una sensibilidad del 93
al 99% y una especificidad del 81 al 96%. Con un umbral de cultivo
mnimo de 104 UFC/ml, presenta una sensibilidad del 88 al 95% y
una especificidad del 81 al 95%.
Prevalencia 105 UFC/ml
5% 50%
PP FN PP+ PP FN
99 1 76 80 20
99 1 84 81 19
99 1 75 88 12
99 1 83 94 6
 Captulo 37 Las vas urinarias durante el embarazo 485

de bacteriuria en el perodo de estudio de 5 aos en las chicas

CUADRO 37-2 FACTORES DE RIESGO ELEVADO DE infectadas y los controles fueron de cinco o ms (22 y 3%, respec-
CONTRAER INFECCIONES URINARIAS tivamente), junto con episodios durante el embarazo (64 y 27%,
DURANTE EL EMBARAZO
respectivamente). Y lo que resulta ms interesante: los hijos de
mujeres con bacteriuria tuvieron ms probabilidades de padecer
Diabetes
IU que los de las controles.
Enfermedad o rasgo drepanoctico
Anomalas de las vas urinarias
Entre el 20 y el 30% de las mujeres con bacteriuria durante
Anomalas de los conductos de Mller la gestacin tendrn bacteriuria en los cultivos de seguimiento
Nefropata a largo plazo cuando no se encuentren embarazadas. El estudio
Urolitiasis radiolgico durante el seguimiento de mujeres con bacteriu-
Enfermedades hipertensivas ria durante el embarazo revel anomalas en 316 (41%) de 777
Uso crnico de analgsicos (intervalo, 5-75%). El diagnstico radiolgico ms frecuente fue
Estreptococo de grupo B genitourinario el de pielonefritis crnica (47% de las anomalas). La incidencia
Antecedentes de infecciones urinarias de bacteriuria durante el primer embarazo fue significativamente
Reflujo ureteral intenso mayor en las mujeres con cicatrizacin renal (47%) que sin ella
Infecciones urinarias en nios menores de 4 aos
(27%) por infecciones urinarias durante la infancia. Esta inciden-
cia fue del 2% en controles semejantes que no haban contrado
infecciones urinarias en la infancia.
La cohorte de mujeres con bacteriuria episdica crnica se
La pregunta fundamental es si las pruebas independientes
identifica mediante un anlisis sistemtico de urocultivos en la
de cultivo son suficientemente slidas para sustituir o reforzar el
primera visita prenatal. La prevalencia de bacteriuria asintomtica
urocultivo en el diagnstico de la infeccin urinaria. En la tabla
(dos o ms cultivos con 105 UFC/ml) aumenta en caso de enfer-
37-3 se representa la eficiencia de las pruebas independientes
medades renales o de las vas urinarias previas, diabetes, rasgo o
de cultivo con prevalencias habituales de infeccin urinaria con
enfermedad drepanoctica, higiene deficiente, nmero de partos
105 UFC/ml como mnimo: un 5% para reflejar la prevalen-
elevado, edad avanzada y situacin socioeconmica ms baja. La
cia de bacteriuria asintomtica durante el embarazo y un 50%
prevalencia global vara entre el 1,9 y el 11,8%, con la prevalencia
para reflejar la prevalencia de cultivo positivo en las mujeres con
ms baja en las primparas de clases socioeconmicas superiores
disuria. Una tasa de falsos negativos del 6 al 20% con las pruebas
y la ms alta en las multparas indigentes. Aunque la mayora de
independientes de cultivo no las hace aptas para sustituir al uro-
las mujeres con bacteriuria asintomtica se identifican poco des-
cultivo; sin embargo, muchos clnicos recomiendan tratar a las
pus de empezar la asistencia prenatal, en torno al 1-2% contrae
mujeres no gestantes con disuria aguda sin un cultivo. Durante
bacteriuria en etapas posteriores de la gestacin.
el embarazo, siempre ha de obtenerse un cultivo en las mujeres
La microbiologa de las infecciones urinarias durante el
con disuria aguda porque en el 10-15% de los cultivos positivos
embarazo se resume en la tabla 37-4. El microorganismo predo-
crecen estreptococos de grupo B, un microorganismo que predice
minante es E. coli y los marcadores de identificacin y rasgos de
un desenlace adverso del embarazo.
virulencia de las cepas aisladas de embarazadas con pielonefritis
Con una prevalencia del 2 al 10%, como se observa en la
no difieren de forma significativa de los identificados en cepas
bacteriuria asintomtica durante el embarazo, el valor predictivo
aisladas de mujeres no gestantes con pielonefritis. Las cepas pie-
positivo de las pruebas independientes de cultivo desciende nota-
lonefrticas de E. coli y las obtenidas de pacientes con bacteriuria
blemente tanto en la teora (v. tabla 37-3) como en la prctica
asintomtica o cistitis difirieron en su resistencia a los anticuer-
y no debe utilizarse para realizar el diagnstico. Por otro lado,
pos sricos (83 frente al 51%, p < 0,05) y adherencia epitelial
el valor predictivo negativo es del 98% o ms con cualquiera de
(63 frente al 19%, p < 0,001).
estas pruebas. En una poblacin de bajo riesgo, los estudios uri-
El aislamiento y la concentracin de microorganismos dis-
narios de esterasa leucoctica y nitritos en una muestra de la parte
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tintos de bacilos gramnegativos dependen de la preparacin (lim-

media del chorro de la primera miccin obtenida en condiciones
pieza del orificio uretral), los mtodos de recogida (parte media
higinicas pueden sustituir al urocultivo. En los grupos de alto
del chorro frente a aspiracin suprapbica) y el medio selec-
riesgo (cuadro 37-2) se obtendr un cultivo en cada trimestre.
tivo (caldo de Todd-Hewitt para los estreptococos de grupo B).
Aunque E. coli y otros bacilos gramnegativos se relacionan con
BACTERIURIA ASINTOMTICA
pielonefritis durante el embarazo, es posible que otros micro-
Una combinacin de ineficiencia de las defensas del husped,
anatoma, comportamiento y factores de virulencia microbiana
identifica a una cohorte de mujeres que tendrn episodios de
bacteriuria a lo largo de su vida. En los estudios de prevalencia
transversales se identifica un 1-8% de mujeres con bacteriuria
Tabla 37-4 Microbiologa de las infecciones
asintomtica. En los estudios longitudinales, entre el 30 y el 50% urinarias durante el embarazo
de las mujeres no gestantes con bacteriuria presentan infeccio- Microorganismo Porcentaje
nes sintomticas de las vas inferiores durante 3-5 aos de segui-
miento. La mayora de los episodios se agrupan en un perodo de Escherichia coli 60-80
3 a 4 meses, seguido de un intervalo asintomtico de duracin Klebsiella pneumoniae-Enterobacter 3-5
variable. Se han comparado estudios con un seguimiento de 9 a Gnero Proteus 1-5
Streptococcus faecalis 1-4
19 aos en 60 escolares (6 a 10 aos de edad) con bacteriuria asin- Estreptococo de grupo B 4-8
tomtica con estudios efectuados en 38 escolares de control sin Staphylococcus saprophyticus 1-3
bacteriuria emparejados por edad, raza y colegio. Los episodios
486 Parte 7 Trastornos especcos
organismos sean importantes en otros desenlaces adversos del
embarazo. Se requiere un estudio extenso en el que se utilicen
tcnicas microbiolgicas exhaustivas modernas para relacionar
patgenos especficos de las vas urinarias con el desenlace del
embarazo.
La bacteriuria asintomtica no complicada es un riesgo
importante para la salud de las embarazadas, pero no para la de
las mujeres no gestantes. La bacteriuria asintomtica se ha aso-
ciado a pielonefritis, parto prematuro, hipertensin arterial y
enfermedades neurolgicas fetales. La relacin ms uniforme es
una mayor probabilidad de pielonefritis. En 1.699 pacientes con
bacteriuria asintomtica no tratada (resumen de 18 estudios por
Sweet [1977]), apareci pielonefritis en 471 (27,8%, intervalo del
16-65%). Adems, los ensayos controlados con placebo han reve-
lado una reduccin significativa (80%) de la frecuencia de pielo-
nefritis en la bacteriuria asintomtica tratada con antibiticos. La
incidencia de pielonefritis en los grupos tratados oscil entre 0 y
el 5,3%. A partir de estas observaciones se encuentra justificado
el tratamiento de la bacteriuria asintomtica durante el embarazo
para reducir la incidencia de pielonefritis.
La asociacin entre parto prematuro y bacteriuria asinto-
mtica fue identificada por primera vez por Elder, Kass y otros
en el Boston City Hospital entre 1955 y 1960. Al igual que sucede
en muchos de los estudios iniciales, la prematuridad se defini
como un peso al nacer de 2.500 g o menos, una definicin que
englobara del 30 al 50% de los neonatos a trmino con creci-
miento retardado. En su estudio inicial se comunic que 32 de
179 (17,8%) mujeres con bacteriuria parieron nios con bajo
peso al nacer (BPN), una cifra que fue de 88 de 1.000 (8,8%)
en aqullas sin bacteriuria. Desde este trabajo, muchos estu-
dios con poblaciones pequeas y heterogneas han respaldado
y rechazado esta observacin. Sweet y Gibbs (1990) revisaron
19 estudios en los que se relacion la bacteriuria con neonatos
con BPN. En estos estudios, 3.619 embarazadas con bacteriuria
parieron 400 (11%, intervalo del 4,4-23%) nios con BPN. En
estos mismos estudios, 31.277 mujeres sin bacteriuria parieron
2.725 (8,7%, intervalo del 3-13,5%) nios con BPN. Algunos
estudios de cohortes diseados para tener en cuenta variables
demogrficas socioeconmicas no han logrado confirmar una
diferencia en el BPN entre las mujeres con y sin bacteriuria asin-
tomtica. Quiz la bacteriuria asintomtica no se asocia a BPN
por s sola, sino que se trata de un marcador de una situacin
socioeconmica baja que s predice el BPN.
Por otro lado, cuando se controlan las variables de confusin,
sigue habiendo una notable relacin entre bacteriuria asintom-
tica y BPN. En 1989, Romero et al. describieron la relacin entre
bacteriuria asintomtica y BPN. Se llev a cabo un metaanlisis
para aumentar la potencia estadstica de los criterios de valoracin
Tabla 37-5 Consecuencias de una infeccin renal asintomtica
Infeccin renal
Bacteriuria n = 114
Preeclampsia 12%
Hematocrito <30% 2,6%
Parto <37 semanas 4%
Pequeo para la edad gestacional 8%
Adaptado de Gilstrap et al. Am J Obstet Gynecol 141:709, 1981.
principales y secundarios y mejorar las estimaciones del efecto del
tamao de la muestra en los ensayos teraputicos. En un estudio
de casos y controles se compar la prevalencia de bacteriuria en
mujeres que parieron antes de las 36 semanas (33/404, 8,1%) con
las que lo hicieron a las 37 semanas o ms tarde (15/404, 3,7%;
p = 0,0036) tras emparejarlas respecto a raza materna, edad,
nmero de partos, tabaquismo, dimensiones fsicas y sexo del
neonato. Ocho ensayos clnicos aleatorizados sobre el tratamiento
antibitico revelaron una reduccin significativa de la frecuencia
de BPN despus del mismo (riesgo relativo [RR] tpico de 0,56,
con un intervalo de confianza [IC] del 95% de 0,43-0,73). Estos
anlisis respaldan la hiptesis de que la bacteriuria asintomtica
sin tratamiento se relaciona directamente con una mayor inciden-
cia de BPN. No est claro si el efecto beneficioso de los antibiti-
cos es resultado de una reduccin de la pielonefritis asintomtica
o sintomtica o de cambios beneficiosos en la flora anormal del
aparato genital, que se asocian a BPN.
La asociacin entre bacteriuria asintomtica y otros des-
enlaces adversos del embarazo (hipertensin arterial, anemia,
nefropata crnica y enfermedades neurolgicas fetales) es con-
trovertida, de modo que se ha visto respaldada y rechazada por
diferentes estudios de cohortes. El tamao pequeo de las mues-
tras y las poblaciones heterogneas contribuyen a los resulta-
dos dispares. La mayora de los estudios son retrospectivos y no
logran identificar y controlar los factores de riesgo preexistentes
(p. ej., antecedentes obsttricos o de tabaquismo). Adems, no se
identifica o controla la porcin de la poblacin con nefropata
previa o afectacin renal activa.
La afectacin renal en las IU se determina por la presencia de
fiebre y dolor a la palpacin del ngulo costovertebral (pielonefri-
tis aguda), una elevacin de la protena C reactiva o velocidad de
sedimentacin globular, una disminucin de la capacidad de con-
centracin renal o la identificacin de bacteriuria renal mediante
sondaje ureteral, lavado vesical o pruebas de anticuerpos fluores-
centes para detectar bacterias recubiertas de anticuerpos. Entre
el 25 y el 50% de las embarazadas con bacteriuria asintomtica
presentan datos de afectacin renal asintomtica; estas mujeres
tienen el doble de probabilidades de recidivar en el plazo de 2 se-
manas tras el tratamiento que aqullas exclusivamente con bac-
teriuria vesical.
Quiz las mujeres con afectacin asintomtica del parn-
quima renal corran un mayor riesgo de otros desenlaces adversos
del embarazo. Harris et al. (1976) observaron que 35 de 70 de muje-
res con bacteriuria asintomtica (105 UFC/ml) presentaron una
infeccin renal asintomtica por bacterias recubiertas de anticuer-
pos. La infeccin renal asintomtica se asoci a un aclaramiento
de creatinina disminuido, retraso del crecimiento intrauterino e
hipertensin arterial materna.
Infeccin vesical
Controles n = 114 Bacteriuria n = 134 Controles n = 134
15% 15% 14%
2,6% 3,7% 1,5%
14% 13% 12%
6% 8% 10%

Por otro lado, Gilstrap et al. (1981b) no lograron apreciar
diferencias en los resultados de mujeres asintomticas con y sin
infeccin renal, segn lo definido mediante estudios con anticuer-
pos fluorescentes (tabla 37-5). Se compar a un total de 248 mu-
jeres con bacteriuria asintomtica con pacientes sin bacteriuria
emparejadas respecto a edad, raza, nmero de partos y edad ges-
tacional en el momento del reclutamiento. El 46% de las mujeres
con bacteriuria padecieron infecciones renales. Las tasas de com-
plicaciones en las mujeres con infeccin renal asintomtica fue-
ron semejantes a las de aqullas sin infeccin renal y las controles
sin bacteriuria.
Durante el embarazo se han utilizado diversos antibiticos
y regmenes teraputicos para tratar la bacteriuria asintomtica.
La mayor parte de los patgenos extrahospitalarios relacionados
con bacteriuria asintomtica durante el embarazo son sensibles a
las sulfamidas (sulfisoxazol 1 g/da durante 10 das), nitrofuran-
tona (100 mg/da durante 10 das) o cefalosporinas (cefalexina
500 mg/da durante 10 das). La ampicilina (500 mg/da durante
10 das) es un tratamiento consagrado, seguro y econmico; sin
embargo, cada vez hay ms cepas resistentes de E. coli. Han de
utilizarse otros antibiticos.
La educacin de la paciente debe acompaar a toda pres-
cripcin de antibiticos para tratar una IU. Lo fundamental de
la intervencin sobre el comportamiento es lo siguiente: evitar la
posicin superior de la mujer durante la actividad sexual, evitar
el coito anal antes del coito vaginal, orinar durante los 15 min
posteriores a la actividad sexual, evitar los baos de burbujas y
aceites, evitar las duchas vaginales o pulverizadores desodorantes
y limpiar siempre el perin, la uretra y el ano de delante hacia
atrs. Estas intervenciones reducen la frecuencia de IU recurren-
tes en las mujeres de alto riesgo.
Fihn y Stamm (1985) revisaron 62 ensayos de tratamiento de
IU no complicadas para evaluar si los problemas metodolgicos
comprometan la validez de los estudios. Estos ensayos cumplie-
ron una media del 56% de 12 criterios necesarios para una inter-
pretacin y comparabilidad exactas. Los criterios satisfechos con
menor frecuencia fueron una potencia suficiente para detectar
una diferencia significativa (21%), una asignacin doble ciego de
los regmenes de tratamiento (37%) y unas definiciones claras de
curacin y fracaso (35%). Estas deficiencias se observaron espe-
cialmente al comparar los tratamientos en monodosis y en dosis
mltiples. Ninguno de los 14 ensayos aleatorizados y controlados
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cont con la potencia suficiente para evitar un error de tipo II.
En realidad, al agrupar los estudios ms o menos equiparables, la
amoxicilina en monodosis (3 g) fue significativamente menos efi-
caz que el tratamiento convencional en mltiples dosis (69 frente
al 84%). Hasta que no se lleve cabo un estudio ms extenso, no
deben utilizarse monodosis en el tratamiento de las IU durante
el embarazo.
Los antibiticos esterilizan la orina en caso de bacteriuria
asintomtica en el 60-90% de las mujeres. La tasa de curacin
depende del cumplimiento, duracin del rgimen, factores de
riesgo preexistentes, infeccin renal asintomtica y sensibilidad
del microorganismo. Una prueba de curacin por cultivo al cabo
de 2 semanas de finalizar el rgimen antibitico discrimina entre
recidiva y reinfeccin.
La recidiva (una prueba de curacin por cultivo positiva) se
ha asociado a bacteriuria asintomtica complicada. Estas muje-
res pueden padecer anomalas de las vas urinarias, infecciones
renales asintomticas o urolitiasis asintomtica. La presencia de
microorganismos o patrones de sensibilidad antibitica inusua-
les alertarn al clnico ante la posibilidad de un reservorio de
Captulo 37 Las vas urinarias durante el embarazo 487
bacterias parcialmente protegidas (p. ej., anomala renal, uroli-
tiasis o falta de cumplimiento). Un pH urinario por encima de
6,0 (gnero Proteus) y la hematuria persistente son pistas acerca
de la existencia de clculos relacionados con infeccin. Durante
el embarazo, una ecografa renal ayudar a identificar un clculo
renal como causa de recidivas. Una PIV puerperal se encuentra
justificada en todo caso de recidiva. La recidiva se tratar con otro
ciclo de 10 das de antibiticos elegidos segn el tipo de sensibi-
lidad obtenido en la prueba de curacin por cultivo. El rgimen
teraputico ir seguido de un tratamiento supresor.
El tratamiento antibitico supresor resulta eficaz para reducir
las cistitis recurrentes en las mujeres no gestantes y las pielonefritis
recurrentes en las embarazadas. La eficacia preventiva depende de
la actividad bactericida nocturna contra las bacterias reinfecciosas
sensibles que entran en la orina de la vejiga. La colonizacin vagi-
nal por enterobacterias uropatgenas sigue sin remitir, en funcin
del rgimen elegido. El reservorio rectal de posibles uropatgenos
rara vez se esteriliza con regmenes teraputicos o supresores pro-
longados. Un peligro del tratamiento supresor es la aparicin de
cepas resistentes a los antibiticos. El uso de cefalexina en dosis
altas (500 mg 4 veces al da), pero no en dosis bajas (250 mg
4 veces al da), induce cepas resistentes de E. coli.
La nitrofurantona en macrocristales (100 mg al acostarse)
no reduce la prevalencia de enterobacterias en la flora rectal o
periuretral ni provoca resistencia a antibiticos. La combinacin
de trimetoprim 40 mg ms sulfametoxazol 200 mg al acostarse
reduce la incidencia de enterobacterias en la flora rectal y periu-
retral y tampoco se asocia a resistencia a antibiticos.
En personas motivadas, una combinacin de educacin de la
paciente y estudios urinarios quincenales de esterasa leucoctica y
nitritos es tan eficaz como la supresin con antibiticos preventivos
para reducir la incidencia de pielonefritis recurrente tras un episo-
dio inicial durante el embarazo. La incidencia de pielonefritis recu-
rrente en el grupo de supresin antibitica fue del 7 frente al 8%
en el de vigilancia estrecha. Es posible que este ltimo rgimen de
vigilancia se potencie con la profilaxis antibitica (nitrofurantona
en macrocristales, 100 mg, o monohidrato de cefalexina, 500 mg)
despus de cada episodio de coito o masturbacin.
CISTITIS AGUDA
En el 1 y el 4% de los embarazos se produce una cistitis aguda.
La frecuencia descrita slo es mnimamente mayor que la fre-
cuencia de cistitis en mujeres no gestantes sexualmente activas.
Por desgracia, el diagnstico es ms difcil de realizar durante el
embarazo. La mayora de las embarazadas tienen tenesmo vesical,
polaquiuria o molestias suprapbicas. A menudo, las molestias
suprapbicas durante el embarazo son consecuencia de presin
por parte de la presentacin fetal o un parto prematuro. No obs-
tante, las molestias suprapbicas por cistitis son peculiares y la
mayor parte de las mujeres con antecedentes de cistitis aguda
diferencian con exactitud entre cistitis y molestias relacionadas
con el embarazo. Los datos ms fiables son disuria y hematuria.
La disuria aguda tambin puede ser consecuencia de irritacin
labial o perivaginal por vaginitis, vulvitis, herpes simple, condi-
lomas acuminados o lceras genitales. Debido a los riesgos gesta-
cionales independientes que conllevan estos factores se encuentra
justificada una inspeccin de la vulva y la vagina en las pacientes
con cistitis aguda durante el embarazo.
El parto prematuro y la amenaza de aborto durante el
segundo trimestre cursan a menudo con signos y sntomas pare-
cidos a los de una cistitis aguda. Conforme se expande el seg-
488 Parte 7 Trastornos especcos
mento uterino inferior y desciende la presentacin fetal, aparece
dificultad para comenzar a orinar, tenesmo vesical, polaquiuria
y molestias suprapbicas. Un flujo vaginal hemorrgico puede
contaminar y confundir los estudios urinarios y dar lugar a un
diagnstico errneo de infeccin urinaria. La exploracin plvica
se encuentra justificada en las pacientes que consultan por signos
y sntomas de IU baja para descartar un parto prematuro.
La fisiopatologa de la cistitis aguda es ms parecida a la de
la bacteriuria asintomtica que a la de la pielonefritis. La cisti-
tis aguda tiene unos factores de riesgo sociodemogrficos y con-
ductistas semejantes a los de la bacteriuria asintomtica. Las
enterobacterias, en especial E. coli, son los uropatgenos ms fre-
cuentes. La cistitis aguda se acompaa de una prevalencia elevada
de uropatgenos en la flora periuretral. Los serotipos de E. coli
se asocian a una mayor adherencia a las clulas epiteliales y,
en consecuencia, una mayor virulencia que las cepas fecales.
Las bacterias recubiertas de anticuerpos, indicativas de infec-
cin renal, slo estn presentes en el 5% de las cistitis agudas, en
comparacin con el 45-65% en caso de bacteriuria asintomtica
y pielonefritis aguda, respectivamente. Esta diferencia podra ser
consecuencia de una identificacin y un tratamiento ms preco-
ces en estas ltimas afecciones debido a las molestias intensas que
acompaan a la cistitis.
El tratamiento de la cistitis aguda es similar al de la bacte-
riuria asintomtica: nitrofurantona 100 mg cuatro veces al da
durante menos de 7 das, una cefalosporina 500 mg cuatro veces
al da durante menos de 7 das o una sulfamida 1 g cuatro veces al
da durante menos de 7 das. Sin embargo, se ha propuesto que
resulta suficiente un ciclo de tratamiento de 3 das. Dado que estas
pacientes se encuentran sintomticas, el tratamiento se inicia
nada ms obtener un urocultivo de OMC en condiciones higi-
nicas. Se efecta una prueba de curacin por cultivo en el plazo
de 2 semanas despus de finalizar el tratamiento. Entre el 10 y el
20% tienen una prueba de curacin positiva por cultivo, lo que
representa una recidiva. Estas mujeres han de ser tratadas nueva-
mente con otro antibitico, segn lo determinado por la sensibi-
lidad bacteriana. Despus del nuevo tratamiento, estas pacientes
han de recibir antibioterapia supresora. Sin tratamiento supre-
sor, otro 20-30% de las mujeres contraen otra infeccin urinaria,
una reinfeccin, durante el resto de sus embarazos y puerperios.
Debido al riesgo de recurrencia, ha de controlarse intensivamente
a las pacientes con cistitis mediante un cribado de orina quince-
nal de nitritos y esterasa leucoctica.
El proceso de parto supone un perodo de riesgo importante
de IU sintomticas. El traumatismo de la uretra, periuretra y
labios genera tumefaccin y dolor que inhiben una evacuacin
frecuente y completa. Las exploraciones vaginales mltiples y la
accin de bombeo de la cabeza fetal en la segunda etapa inoculan
flora periuretral en la orina. La retencin urinaria se exacerba por
Table 37-6 Resultados maternos y perinatales en 440 mujeres con pielonefritis prenatal
Anemia (hematocrito <30%)
Disfuncin renal (creatinina  1,2 mg/dl)
Insuficiencia respiratoria
Hemocultivo positivo
Parto prematuro (<32 semanas)
Parto prematuro (<32 semanas)
Datos de Hill DE, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel Jr. GD. Obstet Gynecol 105:18, 2005.
la anestesia epidural y el traumatismo perineal. Intervenciones tan
sencillas como un sondaje dentro-fuera para aliviar una reten-
cin urinaria entraan un riesgo de bacteriuria del 10 al 15%.
En consecuencia, entre el 10 y el 25% de todas las pielonefritis
relacionadas con el embarazo se producen durante los primeros
14 das despus del parto.
PIELONEFRITIS AGUDA
La pielonefritis aguda es la complicacin mdica grave ms fre-
cuente del embarazo. La incidencia actual de pielonefritis vara
entre el 1 y el 2%. Estas pacientes a menudo solicitan asistencia
prenatal al final del embarazo con signos y sntomas de pielone-
fritis. Slo el 40-67% de las pielonefritis afectan a pacientes con
antecedentes conocidos de bacteriuria asintomtica. En tres cuar-
tas partes de las mujeres, la pielonefritis se inicia en el perodo
prenatal; entre el 5 y el 10%, en el parto; entre el 15 y el 20%,
durante el puerperio. La pielonefritis prenatal aparece principal-
mente despus del primer trimestre: el 10-20% durante el primer
trimestre, el 45-70% durante el segundo y el 8-45% durante el
tercero. La preponderancia de la pielonefritis al final de la ges-
tacin y en el puerperio guarda relacin con la obstruccin par-
cial provocada por el tero en crecimiento y con traumatismos o
intervenciones en el momento del parto.
El diagnstico de pielonefritis aguda se basa en el cuadro cl-
nico: temperatura 38 C, dolor a la palpacin del ngulo costo-
vertebral (ACV) y bacteriuria o piuria. En pacientes que cumplan
estos criterios (n = 656), el 12% tuvo una temperatura 40 C, con
dolor a la palpacin del ACV derecho en el 54%, del ACV izquierdo
en el 16% y bilateral en el 27%. Los escalofros y el dolor de espalda
fueron sntomas iniciales en el 82% de las pacientes, mientras que
tan slo el 40% manifest disuria, polaquiuria, tenesmo vesical o
hematuria. El 24% present nuseas y vmitos.
Las enterobacterias causan la mayora de los casos de pie-
lonefritis: E. coli, 70-80%; gnero Klebsiella-Enterobacter, 5%;
gnero Proteus, 2-4%, y microorganismos grampositivos indica-
tivos de estreptococos de grupo B, 10%. Los hemocultivos son
positivos en el 17% de los casos. La infeccin del rin puede
tener efectos sobre la funcin. El 2% tiene una creatinina srica
por encima de 1,1 mg/dl. Esta disfuncin es resultado directo de
la lesin endotxica de ambos riones. Tras un tratamiento anti-
bitico adecuado, la funcin renal se normaliza en 3-8 semanas.
En la tabla 37-6 se resumen los resultados maternos y perinatales
en un estudio reciente de 440 mujeres con pielonefritis aguda.
Las endotoxinas producidas por las enterobacterias tienen con-
secuencias adversas sobre varios sistemas orgnicos, as como sobre
los riones. Las lesiones abarcan inestabilidad termorreguladora
(fiebre y escalofros), destruccin de elementos formes (leucocito-
penia, trombocitopenia, anemia), hipercoagulabilidad (coagula-
Nmero %
103 23
7 2
32 7
30/172 17
19/368 5
6/368 2
 Captulo 37 Las vas urinarias durante el embarazo 489

cin intravascular diseminada), lesin endotelial (sndrome de
dificultad respiratoria del adulto), miocardiopata (edema pulmo-
nar) e irritabilidad miometrial (parto prematuro).
En el 1-2% de las embarazadas con pielonefritis aguda se
produce un shock sptico manifiesto o sndrome de dificultad
respiratoria del adulto. Algunas pistas clnicas acerca del desa-
rrollo de estas complicaciones potencialmente mortales son leu-
cocitopenia (<6.000 clulas/l), hipotermia ( 35 C), frecuencia
respiratoria elevada y ampliacin de la presin del pulso. En
las fases finales, la aparicin de hipotermia, confusin mental e
hiperestimulacin sintomtica del sistema nervioso simptico
(extremidades fras y hmedas) anuncia un cuadro que, con fre-
cuencia, acaba en muerte materna o fetal. En todos los casos, la
madre y el feto han de ser tratados en centros que cuenten con la
experiencia y el equipo necesarios para tratar a madres y lactantes
en situacin crtica. Un reciente estudio realizado por Hill et al.
(2005) ha revelado que, en las mujeres con pielonefritis prena-
tal, aquellas con insuficiencia respiratoria tuvieron ms probabi-
lidades de presentar un hemocultivo positivo (28 frente al 8%),
taquipnea (69 frente al 0%), as como una temperatura mxima
media y un pulso ms altos. Tambin tuvieron ms probabilida-
des de recibir lquidos excesivos durante las primeras 24 h. En un
centro, el 12% de los ingresos prenatales en la unidad de cuidados
intensivos obsttricos por sepsis se debieron a pielonefritis.
Todas las embarazadas con pielonefritis deben hospitalizarse
por los riesgos fetales y maternos adicionales de una pielonefritis
aguda durante la gestacin. Se iniciar la administracin de anti-
biticos por va intravenosa (cefazolina 2 g i.v. cada 6 h, ampici-
lina 2 g ms sulbactam 1 g i.v. cada 6 h, cefamandol 2 g i.v. cada
8 h o mezlocilina 4 g i.v. cada 6 h) lo antes posible tras obtener uro
y hemocultivos. Dado que muchas pacientes se encuentran des-
hidratadas debido a las nuseas y vmitos, se inicia una rehidra-
tacin cuidadosa. El grado de lesin endotelial en los pulmones
puede no ser evidente, por lo que resulta imprescindible una aten-
cin cuidadosa al aporte y eliminacin de lquidos y las constan-
tes vitales, en especial, de la frecuencia respiratoria. Los sntomas
respiratorios (p. ej., un aumento de la frecuencia respiratoria), la
cianosis perifrica o la confusin mental conllevarn un estudio
radiolgico y una gasometra inmediatos. Las determinaciones de
presin onctica coloidal y albmina srica son importantes en la
sueroterapia de estas pacientes crticas.
Las endotoxinas estimulan la produccin de citocinas y pros-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tracciones uterinas/h. Sin embargo, el nmero disminuy a dos
contracciones por hora a las 6 h. En el pasado se comunic que
el parto prematuro era una observacin frecuente en las mujeres
con pielonefritis; sin embargo, los datos recientes obtenidos en
440 casos por Hill et al. (2005) han puesto de manifiesto una tasa
de tan slo un 5%. Los autores atribuyeron esta baja tasa a las
mejoras de la atencin aguda, as como a la asistencia de segui-
miento intensiva con tratamiento supresor. El parto prematuro
debe tratarse con un tocoltico adecuado si no existe ninguna otra
contraindicacin de la toclisis (p. ej., infeccin intraamnitica,
madurez pulmonar fetal, anomalas fetales o rotura de membra-
nas). El riesgo de edema pulmonar, cardiotoxicidad y dificultad
respiratoria del adulto es mayor. El sulfato de magnesio (4 g i.v. en
bolo lento, seguido de 2 a 4 g/h) es el tocoltico de eleccin.
La hipertermia materna (38,3 C) debe tratarse enrgi-
camente con antipirticos como paracetamol. La hipertermia
materna, y, por ello, la fetal (0,5 C adicionales), aumenta las
demandas metablicas del feto. No deben utilizarse glucocor-
ticoides para incrementar la madurez pulmonar fetal porque
podran exacerbar la infeccin materna.
Entre el 80 y el 90% de las pacientes quedan afebriles en el
plazo de 48 h y otro 5-15% en 72 h; el 5-10% se clasifican como
fracasos del tratamiento inicial. En las pacientes con un deterioro
importante de la situacin despus de las primeras 18 h de trata-
miento, o con temperaturas por encima de 38 C al cabo de 48 h
de tratamiento, se agregar gentamicina (1,5 mg/kg cada 8 h). La
frecuencia de administracin se prolonga en caso de una crea-
tinina srica por encima de 1,0 mg/dl (8 creatinina srica). El
tratamiento antibitico se mantendr hasta que la paciente quede

taglandinas por parte de los macrfagos deciduales y membranas

fetales. Las contracciones prematuras subsiguientes plantean pre-
ocupacin acerca de la posibilidad de un parto prematuro. En este
momento, el mdico se enfrenta con tres problemas importantes.
En primer lugar, aunque la pielonefritis es, con frecuencia, un
diagnstico claro, la presencia de dolor abdominal bajo y contrac-
ciones plantea la posibilidad de una infeccin intraamnitica, un
diagnstico que descarta un tratamiento tocoltico. La presencia
de leucocitos y bacterias en una tincin de Gram sin centrifugar
de lquido amnitico es suficientemente sensible en el diagns-
tico de una infeccin intraamnitica para descartar la toclisis.
En segundo lugar, las contracciones prematuras no indican nece-
sariamente parto. A menudo, la irritabilidad uterina cesa tras la
hidratacin y la administracin de antibiticos. Por otro lado, si
las contracciones tienen la frecuencia y la fuerza suficientes para
modificar el cuello uterino en exploraciones plvicas seriadas
(2 cm de dilatacin, 1 cm de longitud y 50% de borramiento),
se efecta el diagnstico de parto prematuro. En un estudio a Figura 37-3 La PIV con una sola exposicin puede utilizarse para analizar
cargo de Millar et al. se comunic que las embarazadas hospi- los riones y urteres en las mujeres embarazadas con pielonefritis que no
talizadas por pielonefritis aguda tuvieron una media de 5,1 con- responden a un tratamiento antibitico adecuado.
490 Parte 7 Trastornos especcos
afebril (<37 C) durante ms de 24 h. La paciente debe finalizar
un ciclo antibitico de 14 das con medicacin oral (nitrofuran-
tona, 100 mg 4 veces al da, o una cefalosporina, 500 mg 4 veces
al da). Se llevar a cabo una prueba de curacin por urocultivo
2 semanas despus del tratamiento. La reinfeccin es frecuente en
estas pacientes; el 20% presenta bacteriuria asintomtica y el 23%,
una pielonefritis recidivante. Se encuentra justificada la vigilancia
frecuente (estudios quincenales de nitritos/esterasa leucoctica) o
antibioterapia supresora (nitrofurantona, 100 mg al acostarse).
Con cualquiera de estos regmenes, el riesgo de pielonefritis reci-
divante es menor del 10%.
El diagnstico diferencial en las pacientes con fiebre persis-
tente y dolor a la palpacin del ACV al cabo de 72 h del trata-
miento abarca microorganismos resistentes, urolitiasis, absceso
renal, obstruccin ureteral completa u otro origen de la infeccin
(p. ej., apendicitis o infeccin intraamnitica). Se encuentra jus-
tificada una evaluacin radiolgica de las vas urinarias tras una
nueva exploracin de la paciente y la revisin de los informes de
cultivos y antibiogramas. Muchos radilogos muestran preocu-
paciones indebidas con respecto a los peligros fetales de las PIV
durante el embarazo y aconsejan la ecografa renal. Una ecografa
renal resulta til para evaluar un absceso renal, pero no para valo-
rar la funcin o anomalas ureterales, los problemas ms frecuen-
tes relacionados con el fracaso antibitico. Resulta adecuada una
PIV con una sola exposicin (sin radiografa simple y con una
placa a los 20 min) (fig. 37-3).
Nefropatas durante el embarazo
Durante el embarazo puede surgir una amplia variedad de enfer-
medades y lesiones en los riones y las vas urinarias. El diag-
nstico y tratamiento de las nefropatas no se modifican, salvo
por el reconocimiento de cuatro principios de asistencia mdica
durante el embarazo:
1. No se aplazar ninguna exploracin radiolgica de rea-
lizacin habitual si los resultados modifican la actitud y si
tcnicas menos invasivas (p. ej., ecografa) no aportan infor-
macin tan fiable o vlida al mdico. Resulta prudente demo-
rar el estudio radiolgico hasta despus de las 13 semanas de
gestacin, as como un uso limitado de la radioscopia.
2. El mdico debe recordar que el feto se encuentra en su
paciente. Toda enfermedad o intervencin conlleva el poten-
cial de compromiso fetal o parto prematuro. Cuando el parto
se desarrolla en un centro mdico con medicina maternofe-
tal reconocida y especialistas neonatales, es frecuente una
supervivencia intacta. Normalmente resulta prudente una
consulta con un especialista en medicina maternofetal.
3. El feto es extraordinariamente tolerante a los frmacos noci-
vos tras el primer trimestre; sin embargo, se analizarn los
efectos fetales de todos los frmacos y se sopesarn los ries-
gos en relacin con los efectos beneficiosos para la madre.
4. La hipertensin arterial es una manifestacin importante de
una nefropata parenquimatosa, sobre todo en los embarazos
en que una nefropata precedente aumenta el riesgo de pre-
eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, retraso
del crecimiento fetal y muerte fetal.
Enfermedades urolgicas
Cinco tipos de enfermedades urolgicas merecen un anlisis ms
minucioso: urolitiasis durante el embarazo, parto en pacien-
tes que se han sometido a ciruga urolgica, obstruccin com-
pleta por un tero grvido, trasplante renal y lesiones urolgicas
durante el parto.
UROLITIASIS
En el 0,03-0,9% de los embarazos aparece urolitiasis, habitual-
mente durante los dos ltimos trimestres. Entre el 20 y el 40% de
las mujeres con urolitiasis durante la gestacin tienen anteceden-
tes de urolitiasis. Aunque no parece que el embarazo incremente
el riesgo de urolitiasis durante un perodo dado de 9 meses en
personas vulnerables, la urolitiasis recidivante puede indicar la
existencia de nefropatas primarias (poliquistosis medular renal),
enfermedades del transporte (acidosis tubular renal) o enferme-
dades metablicas (hiperparatiroidismo). Es posible que el riesgo
fetal o materno refleje estas enfermedades sistmicas en lugar de
la urolitiasis por s sola.
La mayora de los clculos (70%) se expulsan en el segundo o
tercer trimestre, con una distribucin equivalente entre los lados
derecho e izquierdo. Las manifestaciones son ms vagas durante
el embarazo; los signos ms frecuentes son un dolor intenso en el
flanco (80%) con irradiacin a la ingle o porcin baja del abdo-
men, nuseas y vmitos. El clico renal es menos frecuente des-
pus del primer trimestre debido a dilatacin ureteral. Asimismo,
la hematuria macroscpica es menos habitual (23%), pero apa-
rece hematuria microscpica en el 60-90% de los casos. Hay bac-
teriuria presente en el 80%.
El diagnstico diferencial comprende parto prematuro,
apendicitis y, ms frecuentemente, pielonefritis. El parto prema-
turo se diagnostica por contracciones y dilatacin cervical. La
urolitiasis es ms probable que la apendicitis cuando la paciente
no manifiesta fiebre, el dolor abdominal no se localiza en la fosa
ilaca derecha y no hay signos peritoneales. La diferenciacin ms
difcil se da entre la pielonefritis y la urolitiasis. De hecho, pueden
coexistir.
La PIV es la tcnica diagnstica de eleccin. Durante el
embarazo se acortan el protocolo y la frecuencia de la PIV. Se
limitar a la obtencin de una placa a los 20 min y, en caso de
excrecin diferida, otra a los 60 min. Slo se utiliza radiosco-
pia en circunstancias muy excepcionales. Una PIV es encuentra
indicada cuando la paciente tiene un clico renal y hematuria
macroscpica, fiebre persistente o un cultivo positivo tras 48 h
de tratamiento antibitico parenteral, nuseas y vmitos persis-
tente despus de 48 h de tratamiento conservador o datos de una
obstruccin completa (p. ej., concentraciones crecientes de BUN
y creatinina srica).
La ecografa transabdominal o transvaginal a menudo
constituye la primera eleccin diagnstica de los radilogos. Su
preocupacin radica en los 0,4-1 rads de radiacin que recibira
el feto con una PIV limitada. Tambin preocupa la posibilidad
de que estas dosis bajas dupliquen las tasas de cncer infantil.
Aunque la ecografa es un buen instrumento diagnstico para
identificar anomalas renales y dilatacin ureteral, su sensibili-
dad es del 34%, con una especificidad del 86%, para detectar una
anomala en presencia de un clculo en una paciente sintomtica.
En un estudio se utiliz ecografa renal como prueba diagnstica
principal en 35 de 56 mujeres, pero slo se detectaron clculos en
21 (60%) de ellas. La PIV es claramente ms eficaz en el diagns-
tico de un clculo distal.
La urolitiasis durante el embarazo se trata de forma conser-
vadora con reposo en cama, hidratacin y analgsicos. El 70%
de las pacientes expulsan el clculo de manera espontnea. La

urolitiasis durante la gestacin no aumenta la probabilidad de
aborto, prematuridad ni hipertensin arterial, pero la incidencia
de enfermedades de las vas urinarias sintomticas es mayor en
los embarazos complicados por episodios de urolitiasis (20-65%).
Adems, un estudio reciente efectuado por Lewis et al. (2003)
revel una mayor tasa de rotura prematura de membranas en las
mujeres con clculos renales. Cuando es probable una infeccin
se agregan antibiticos parenterales (cefazolina 2 g i.v. cada 6 h)
al tratamiento conservador.
Cuando el tratamiento conservador resulta infructuoso (obs-
truccin completa, dolor persistente o sepsis), est indicada una
intervencin quirrgica. La eleccin de la intervencin depende
del tamao y la localizacin del clculo. Las intervenciones habi-
tuales consisten en extraccin con cesta o colocacin retrgrada
de endoprtesis durante una cistoscopia. Tambin se ha utilizado
una nefrostoma percutnea bajo control ecogrfico como inter-
vencin para ganar tiempo. Rara vez, y con una morbilidad fetal
y materna considerablemente mayor, puede practicarse una ure-
terolitotoma, pielolitotoma/pielotoma o nefrectoma parcial.
La litotripsia extracorprea ha ganado popularidad en el trata-
miento de los clculos renales fuera del embarazo, pero an no se
ha determinado su seguridad durante ste. Esta tcnica no debe
emplearse en el embarazo hasta no contar con ms informacin.
CIRUGA UROLGICA PREVIA
Un nmero cada vez mayor de mujeres nacidas con anomalas de
las vas urinarias que se han corregido quirrgicamente se estn
quedando embarazadas. Estas operaciones incluyen intervencio-
nes de derivacin urinaria (conducto ileal y ureterosigmoidos-
toma), cistoplastia de refuerzo y reimplantacin ureteral por
reflujo vesicoureteral. Los cambios de la anatoma plvica pro-
vocados por el tero en crecimiento conllevan la posibilidad de
infeccin, obstruccin y traumatismo durante una cesrea.
El embarazo en las pacientes con una derivacin urinaria se
complica por parto prematuro (20-50%), infecciones urinarias
sintomticas (15%), obstruccin urinaria (10%) y obstruccin
intestinal (10%). El parto por cesrea se reservar para indicacio-
nes obsttricas, salvo en caso de ureterosigmoidostoma. En este
caso debe conservarse la integridad del esfnter anal y se encuen-
tra indicado el parto por cesrea.
Durante los ltimos 20 aos, el tratamiento de las pacientes
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
con vas urinarias anormales ha pasado de la derivacin cutnea
a la derivacin interna continente con la popularizacin del son-
daje intermitente y la cistoplastia de refuerzo. Estas operaciones
constan de una reconstruccin del cuello de la vejiga o colocacin
de un esfnter artificial y pueden conllevar un riesgo de aparicin
de incontinencia tras un parto vaginal.
Hill et al. (1990) evaluaron 15 embarazos en 15 mujeres des-
pus de una cistoplastia de refuerzo. Ocho de 13 se mantuvieron
continentes antes, durante y despus de la gestacin. Una que era
continente antes del parto present incontinencia despus de un
parto vaginal. Cuatro se tornaron incontinentes durante el ltimo
trimestre, pero recuperaron la continencia en el perodo puer-
peral. Los embarazos se complicaron con IU (60%), parto pre-
maturo (20%) y obstruccin urinaria (7%). Se realizaron cinco
partos por cesrea, tres de forma programada por construccin
del cuello de la vejiga o un esfnter artificial. Una cesrea se com-
plic con adherencias uterinas anteriores extensas. Aunque el
estiramiento del mesenterio por el tero en crecimiento entraa
un posible riesgo de compromiso vascular, no se observ esta
complicacin en ninguna de las 15 pacientes.
Captulo 37 Las vas urinarias durante el embarazo 491
Durante muchos aos se ha practicado de forma sistem-
tica una reimplantacin ureteral en caso de reflujo vesicoureteral
primario intenso. Austenfeld y Snow (1988) analizaron 64 emba-
razos en 34 mujeres tras una ureteroneocistostoma por reflujo
primario. La tasa de infecciones globales antes del embarazo fue
del 48%. Durante el mismo, el 57% present una IU. La pielone-
fritis fue ms frecuente durante el embarazo (17%) que antes del
mismo (4%). De las 64 gestaciones, 8 se perdieron entre las 9 y las
21 semanas y 6 se asociaron a IU. Los autores no comunicaron la
va de parto y la dificultad de la cesrea.
Las ltimas revisiones de embarazos en mujeres sometidas
a ciruga sobre las vas urinarias sugieren la actitud obsttrica
siguiente: vigilancia estrecha para detectar un parto prematuro
(educacin de la paciente, visitas frecuentes a la consulta, explo-
raciones plvicas frecuentes), tratamiento antibitico supresor
(nitrofurantona 100 mg al acostarse), evaluacin mensual del
BUN y la creatinina srica, vigilancia para detectar obstruccin
ureteral, parto vaginal salvo por indicaciones obsttricas, as
como en pacientes con derivacin urinaria al colon sigmoide y
ciruga sobre el cuello de la vejiga/esfnter, y consulta urolgica
en el momento de la cesrea en las pacientes con antecedentes
de ciruga urolgica compleja (en especial, de cistoplastia de
refuerzo).
OBSTRUCCIN DE LAS VAS URINARIAS POR EL TERO GRVIDO
En ocasiones, el tero en crecimiento obstruye por completo
ambos urteres y causa azoemia. Entre los factores de riesgo de
obstruccin figuran ciruga urolgica previa, ausencia unilate-
ral de un rin, polihidramnios, gestacin mltiple y neoplasia
ovrica o uterina. Los sntomas suelen iniciarse en el tercer tri-
mestre con dolor en el flanco y signos mnimos de infeccin. El
diagnstico diferencial comprende pielonefritis, clculos renales
o necrosis papilar. La creatinina srica se encuentra elevada (3,8-
11,6 ml/dl), pero el sedimento urinario no indica una nefropa-
ta intrnseca ni azoemia prerrenal. El diagnstico se confirma
mediante PIV o ecografa renal.
En ltimo trmino, el parto alivia la obstruccin y la recupe-
racin puerperal es completa. En los casos distantes del perodo
a trmino, el riesgo fetal derivado del parto prematuro supera
los riesgos del tratamiento urolgico. En un caso, el tratamiento
conservador con posicin en decbito y reposo en cama pro-
voc un aumento inmediato de la diuresis (de 36 a 200 ml/h) y
un descenso de la creatinina srica (de 6,6 a 2,0 mg/dl) al cabo
de 60 h de hospitalizacin. El tratamiento conservador durante
12-24 h se encuentra justificado antes de iniciar un tratamiento
ms intensivo, como amniocentesis (en casos con polihidram-
nios), colocacin cistoscpica de endoprtesis ureterales o nefros-
toma percutnea bajo control ecogrfico.
EMBARAZO Y NEFROPATA CRNICA
En una de cada 200 mujeres en edad reproductora que se encuen-
tran en dilisis y en una de cada 50 despus de un trasplante renal
se produce un embarazo. Esta incidencia elevada es resultado
del mayor riesgo de gestacin despus de corregir los trastornos
metablicos de la mujer. Conforme avanza la insuficiencia renal
crnica se produce una prdida progresiva de la funcin ovula-
dora. Cuando la creatinina srica se eleva por encima de 2,0 mg/dl,
aumenta la prolactina srica y desciende de forma gradual la fre-
cuencia de ovulacin. La hemorragia irregular y la amenorrea
prolongada se vuelven ms frecuentes. Rara vez se produce un
embarazo en pacientes con una creatinina por encima de 3,5 mg/dl.
492 Parte 7 Trastornos especcos
Una vez se instaura la dilisis o se practica un trasplante renal,
se recupera la funcin menstrual en 4-6 meses. Con frecuencia,
ni el nefrlogo ni la paciente reconocen la necesidad de mtodos
anticonceptivos y el embarazo constituye una sorpresa. Esto se
traduce en una elevada incidencia de abortos teraputicos (30%)
de embarazos que se producen despus de corregir la disfuncin
metablica. El embarazo sorpresa supone una enorme carga
para la mujer. Los amigos, familiares, compaeros de trabajo, per-
sonas de apoyo en consultas mdicas y, a menudo, mdicos ofre-
cen informacin errnea y opiniones imperfectas. Una funcin
fundamental de los profesionales sanitarios consiste en presentar
de manera realista los riesgos de la dilisis o el trasplante renal
para la madre y el nio.
Todas las mujeres en edad reproductora necesitan un ase-
soramiento especfico con respecto a la planificacin familiar a
medida que pasan por las etapas finales de la insuficiencia renal.
El embarazo debe planificarse porque los riesgos son altos. Los
resultados ptimos se obtienen cuando la gestacin tiene lugar
entre 2 y 5 aos despus del trasplante, no se complica por hiper-
tensin arterial, diabetes ni nefropata lpica, no existe distensin
pelvicalicial en una ecografa abdominal o plvica o urografa
intravenosa reciente, la funcin renal es estable, con una creati-
nina srica por debajo de 1,5 mg/dl, la proteinuria se encuentra
por debajo de 300 mg/24 h, no hay datos de rechazo y se adminis-
tran dosis estables de inmunodepresores (prednisona, <15 mg/
da; azatioprina, <2 mg/kg de peso corporal; ciclosporina A,
5 mg/kg/da).
Durante el embarazo se han utilizado hemodilisis y dilisis
peritoneal. Se cuenta con mayor experiencia con la hemodilisis
porque se presta a un uso prolongado ms fcil. La dilisis peri-
toneal resulta til como intervencin transitoria (p. ej., como
tratamiento de una sobredosis de frmacos, insuficiencia renal
aguda durante el embarazo, insuficiencia renal terminal durante
el embarazo o rechazo de un rin durante el embarazo). La
dilisis peritoneal ambulatoria crnica presenta ventajas impor-
tantes con respecto a la hemodilisis: un ambiente bioqumico
y extracelular ms constante para el feto, una menor necesidad
de heparinizacin, unos hematocritos maternos ms altos y unos
episodios de hipotensin menos frecuentes.
Holley y Reddy (2003; tabla 37-7) revisaron la tasa de emba-
razos y los resultados en mujeres tratadas con dilisis en los
estudios publicados entre 1992 y 2003. Alrededor del 50% de los
neonatos sobrevivieron y la mayora nacieron de forma prema-
tura. Cabe destacar que la dilisis intensiva de 16 a 24 h/semana
se asoci a una mayor supervivencia de los neonatos.
Tabla 37-7 Desenlace del embarazo en las
mujeres con hemodilisis crnica
Desenlace del embarazo Porcentaje
Incidencia de embarazo 1-3,4
Aborto espontneo 12-46
Muerte neonatal 3-17
Neonatos supervivientes 37-50
Edad gestacional en el momento del parto (semanas) 32
Polihidramnios 33-62
Hipertensin arterial materna 42-79
Cesrea 46-53
Adaptado de Holley JL, Reddy SS. Semin Dial 16:384, 2003.
Durante el embarazo, todas las pacientes en dilisis requieren
un aumento del 50% de las horas y la frecuencia. El tratamiento
con dilisis durante la gestacin tiene varios objetivos: mantener
una concentracin plasmtica de urea por debajo de 17 mmol/l
para evitar el polihidramnios y la muerte fetal, la hipotensin
durante la dilisis (la hipotensin en decbito supino del emba-
razo exagera este riesgo) y las fluctuaciones rpidas del volumen
intravascular limitando el aumento de peso interdilisis a 1 kg,
permitir un control estricto de la hipertensin arterial y permitir
un control cuidadoso de las concentraciones de calcio.
La anemia es un problema invariable con la insuficiencia
renal crnica y la dilisis. El 35% de las embarazadas en dilisis
precisan transfusiones de sangre porque presentan una respuesta
fisiolgica por debajo de lo normal a la expansin del volumen
eritroctico durante la gestacin. El objetivo es mantener el hema-
tocrito por encima del 30%. El tratamiento con eritropoyetina
puede ser un complemento til.
A pesar de una dilisis ms frecuente, hay que desaconsejar
un aporte alimentario no controlado. El aporte oral diario reco-
mendado incluye 70 g de protenas, 1.500 mg de calcio, 50 mmol
de potasio y 80 mmol de sodio. Se iniciar la administracin pre-
natal de vitaminas con al menos 800 g de cido flico 2 meses
antes de la concepcin. Los suplementos de vitamina D y calcio
son problemticos en las pacientes con hipertiroidismo secunda-
rio o despus de una tiroidectoma. Resulta til una consulta con
un especialista en nutricin.
Las pacientes con nefropatas tienen riesgo (30-50%) de pre-
eclampsia/eclampsia; la hipertensin arterial preexistente exacerba
este riesgo. El diagnstico de preeclampsia puede ser muy difcil en
una mujer con insuficiencia renal crnica y dilisis. La hiperten-
sin arterial preexistente es comn y la dilisis frecuente controla
la presin arterial de forma transitoria. Se sospechar preeclamp-
sia cuando las presiones arteriales sistlica y diastlica se encuen-
tran sistemticamente ms de 30 y 15 mmHg por encima del valor
basal, respectivamente. Cabe esperar un incremento de la protei-
nuria con el aumento normal del flujo sanguneo renal durante el
embarazo (40%), aunque una elevacin rpidamente progresiva
y masiva de las protenas en muestras de orina recogidas durante
24 h plantea la posibilidad de una preeclampsia. La trombocitope-
nia o la elevacin de las pruebas de funcin heptica pueden ser
resultado de una preeclampsia sobrepuesta y debe investigarse de
manera exhaustiva.
A pesar del aspecto externo de un deterioro de la funcin
(hipertensin arterial y empeoramiento de la proteinuria), el
embarazo no modifica la progresin de la nefropata. Los ries-
gos fetales de la dilisis durante la gestacin se ven afectados por
la causa subyacente de la insuficiencia renal (es decir, diabetes o
lupus, antecedentes gravdicos e hipertensin arterial previa al
embarazo). En general, el pronstico fetal es malo. Hay un riesgo
excesivo de aborto espontneo y muerte perinatal. Cuando se
excluye un aborto programado, el nacimiento de un hijo vivo
es inferior al 20%. De los fetos que sobreviven despus de las
20 semanas de gestacin, la restriccin del crecimiento fetal com-
plica el 50% de los casos, sobre todo en presencia de hipertensin
arterial o preeclampsia.
Desde 1958, el trasplante renal se ha vuelto cada vez ms
frecuente en las mujeres en edad reproductora. La tasa actual de
embarazos en las mujeres en edad reproductora ronda 1 de cada
50 y la incidencia podra estar aumentando. La anticoncepcin y
la planificacin familiar tienen una importancia primordial en
la explicacin previa al tratamiento de la dilisis o el trasplante
renal. De los embarazos complicados por un trasplante renal, el

40% no pasa del primer trimestre por aborto programado (20%)
o espontneo (20%). Aunque cabe suponer que los inmunodepre-
sores podran aumentar el riesgo, no parece surgir un incremento
con importancia clnica de los embarazos ectpicos ni abortos
espontneos cuando se controlan los riesgos sobreaadidos (p. ej.,
diabetes o lupus). A partir de los datos de un estudio de 2.309
embarazos en receptoras de trasplantes renales que haban alcan-
zado las 28 semanas de gestacin como mnimo, el 49% present
complicaciones importantes y el 92%, un resultado obsttrico
satisfactorio (71% en caso de surgir complicaciones antes de las
28 semanas); el 12% tuvo neonatos con problemas a largo plazo.
Los principales problemas maternos relacionados con el
embarazo tras un trasplante renal consisten en disfuncin renal,
anemia, hipertensin arterial o preeclampsia, infeccin materna,
osteodistrofia y problemas quirrgicos. A pesar del traumatismo
del trasplante, el rin responde al embarazo con un aumento
de la TFG proporcional al grado y velocidad de la recuperacin
postrasplante inmediata de la funcin. Aunque en estas pacien-
tes son habituales los descensos transitorios de la TFG en el ter-
cer trimestre, la funcin regresa a la situacin basal en el 85%
de las mujeres. Este descenso de la funcin del 15% durante un
perodo de un ao guarda ms relacin con la evolucin natural
del trasplante renal que con el propio embarazo. En todos los alo-
trasplantes se produce un cierto grado de rechazo crnico. Durante
la gestacin surge proteinuria transitoria en el 40% de las recepto-
ras de un trasplante renal. La funcin renal se mide durante todo el
embarazo mediante bioqumica renal mensual y anlisis de protenas
y aclaramiento de creatinina en muestras de orina de 24 h.
Durante el embarazo y los primeros 3 meses posteriores al
parto aparece un rechazo agudo en el 9-11%, una incidencia que
no es superior a la de las receptoras de trasplantes no gestantes
seguidas durante un ao. El rechazo se ve precedido de fiebre,
oliguria, elevacin de las pruebas de funcin renal, aumento del
tamao renal y dolor a la palpacin. Dado que muchas compli-
caciones del embarazo remedan el rechazo de un aloinjerto (pre-
eclampsia, pielonefritis, infeccin intraamnitica), el diagnstico
diferencial debe incluir estos diagnsticos. Aunque conlleva un
mayor riesgo durante el embarazo (aumento del flujo sanguneo),
puede resultar necesaria una biopsia renal. Las ecografas renales
seriadas aumentan la sensibilidad diagnstica. Algunas circuns-
tancias clnicas precisan una nefrectoma, aunque habitualmente
puede utilizarse hemodilisis o dilisis peritoneal hasta que fina-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
liza el embarazo y la paciente se encuentra preparada para el tras-
plante.
La anemia (hematocrito inferior al 30%) es un problema
coexistente y es difcil de tratar. Las nefropatas primarias y la insu-
ficiencia crnica originan una anemia de las enfermedades crni-
Tabla 37-8 Resultados maternos en 197 embarazos tras un trasplante renal y el tratamiento
con ciclosporina
Caractersticas y complicaciones maternas
Hipertensin arterial
Preeclampsia
Diabetes
Infeccin
Rechazo durante el embarazo y los primeros 3 meses puerperales
Parto por indicaciones mdicas
Cesrea
De Armenti V, Ahlswede K, Ahlswede B, et al. Transplantation 59:476, 1995.
Captulo 37 Las vas urinarias durante el embarazo 493
cas. Inicialmente se utilizan los mtodos conservadores habituales
para corregir el problema (correccin alimentaria o tratamiento
con hierro por va oral), con el objetivo de mantener el hemato-
crito por encima del 30%. Con frecuencia se emplean transfusiones
selectivas de concentrados de hemates o tratamiento con eritropo-
yetina porque las medidas conservadoras suelen ser insuficientes.
La hipertensin arterial crnica complica los embarazos de
muchas receptoras de trasplantes renales. Los antihipertensivos
habituales son el nifedipino y el labetalol. Ambos frmacos se han
utilizado con xito y seguridad durante la gestacin; el obstetra ha
de oponerse a modificar el tratamiento de la paciente de estos fr-
macos eficaces por la -metildopa. Los inhibidores de la enzima
de conversin de la angiotensina y los diurticos no deben utili-
zarse debido a sus posibles efectos sobre el feto. La preeclampsia
sobreaadida supone una amenaza materna grave en el 30% de
las receptoras de trasplantes renales y, con frecuencia, es motivo de
parto prematuro. La preeclampsia suele provocar aumentos sbi-
tos de la presin arterial o proteinuria, descensos de los recuen-
tos de plaquetas, elevacin de las pruebas de funcin heptica o
sntomas de gravedad (cefalea, escotomas o dolor epigstrico). El
parto es la forma de curacin de esta enfermedad, si bien el nota-
ble riesgo de morbilidad materna ha de sopesarse con respecto a
los riesgos de un parto prematuro. El sulfato de magnesio es el
frmaco de eleccin para prevenir las convulsiones (eclampsia).
En dos ensayos comparativos se ha mostrado superior a fenitona.
Se requiere una vigilancia estrecha de las concentraciones sri-
cas de magnesio (intervalo teraputico, de 4 a 7 mEq/l) porque
la toxicidad (incluida la muerte) aparece ms a menudo como
resultado de una reduccin de la excrecin renal.
La infeccin es un riesgo importante en las gestantes inmu-
nodeprimidas. En una serie de 201 embarazos en que se utiliz
ciclosporina adems de otros inmunodepresores surgieron com-
plicaciones infecciosas en el 22%. La incidencia de infecciones de
transmisin hematgena (hepatitis B y C, virus de la inmunode-
ficiencia humana y citomegalovirus) es un riesgo para el feto y
la madre. Las infecciones bacterianas, manifestadas en forma de
tuberculosis, pielonefritis, neumona, infeccin intraamnitica,
endometritis puerperal o infeccin de herida, surgen con ms
frecuencia en las receptoras de trasplantes. Las infecciones por
microorganismos inusuales u oportunistas, como las debidas al
gnero Aspergillus, a menudo se tratan como en las embarazadas
normales, pero con atencin a la toxicidad de los frmacos debido
a la excrecin renal reducida.
Durante la dilisis y despus del trasplante renal aparecen
hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia con hipercalcemia
e hipofosfatemia. Esta situacin es consecuencia de los cambios
fisiolgicos normales exagerados del embarazo, un aumento de
Incidencia (%)
107 (56%)
40 (29%)
21 (11%)
42 (22%)
53 (11%)
81 (60%)
67 (64%)
494 Parte 7 Trastornos especcos
Tabla 37-9 Resultados fetales en 197 embarazos
tras un trasplante renal y el
tratamiento con ciclosporina
Resultado Incidencia (%)
Aborto teraputico 25 (12%)
Aborto espontneo o embarazo ectpico 34 (17%)
Muerte fetal 5 (3,6%)
Parto de feto vivo 137 (68%)
Parto prematuro 75 (54%)
Retraso del crecimiento fetal 68 (50%)
Muerte perinatal 6 (45/1.000 nacimientos)
De Armenti V, Ahlswede K, Ahlswede B et al. Transplantation 59:476, 1995.
la resorcin sea y las limitaciones para la mineralizacin debido
a los efectos del tratamiento esteroideo. La incidencia de necrosis
asptica de la cabeza del fmur o fracturas por compresin de la
columna vertebral tras un trasplante renal es del 20%. Entre el
10 y el 15% de las mujeres con un trasplante renal satisfactorio
precisan de una paratiroidectoma por hiperparatiroidismo tercia-
rio. Ambas complicaciones pueden suceder durante la gestacin.
Las concentraciones de calcio y fosfato se miden mensualmente y
se administran suplementos suficientes de calcio y vitamina D en
caso de identificar hipocalcemia. Los suplementos de calcio pare-
cen tener un efecto beneficioso secundario sobre la presin arterial
y el parto prematuro. El embarazo no es una contraindicacin de la
ciruga paratiroidea en caso de estar indicada en la receptora de un
trasplante renal no gestante parecida.
La mayora de los aloinjertos renales se colocan en la pelvis
mayor por encima del borde de la pelvis y rara vez se produce una
obstruccin del parto o traumatismo mecnico. Los informes qui-
rrgicos del trasplante pueden revelar la localizacin del mismo. En
caso de surgir dudas durante el parto, una ecografa delimita con
facilidad la localizacin de una distensin ureteral aguda (obstruc-
cin). Con mayor frecuencia de la prevista, el abordaje quirrgico
del segmento uterino inferior para una cesrea es complejo y difcil,
por lo que una incisin uterina clsica puede ser la eleccin ms
segura. A menos de que el obstetra tenga experiencia en la repa-
racin de lesiones complejas de las vas urinarias, se solicitar una
consulta urolgica de manera preoperatoria.
Las complicaciones fetales relacionadas con el trasplante
renal materno comprenden efectos de la medicacin, defectos de
nacimiento evolutivos o congnitos, restriccin del crecimiento
fetal y parto prematuro. En la actualidad, la mayora de los reg-
menes inmunodepresores incluyen ciclosporina. Armenti et al.
(1995) analizaron 197 embarazos en receptoras de trasplantes
renales en cuyos regmenes se inclua ciclosporina. Este estudio
delimit las complicaciones maternas y fetales relacionadas con el
tratamiento actual del embarazo en presencia de un alotrasplante
renal. En las tablas 37-8 y 37-9 se ofrecen los resultados de este
estudio descriptivo.
Al utilizar una regresin logstica para identificar factores pre-
dictivos de unos resultados desfavorables, se observaron las asocia-
ciones ajustadas siguientes: en relacin con el bajo peso al nacer,
creatinina previa a la concepcin por encima de 1,5 mg/dl, eleva-
cin de la creatinina durante el embarazo, disfuncin del injerto e
hipertensin arterial; en relacin con el rechazo, infeccin. La edad
gestacional media en el momento del parto en las pacientes con
una funcin deficiente del injerto fue de 33,9 semanas y en aqullas
con una buena funcin del injerto, de 36 semanas.
La restriccin del crecimiento fetal es un problema com-
plejo importante. Un crecimiento fetal subptimo puede ser el
resultado de tres procesos diferentes: insuficiencia uteroplacen-
taria, efectos de los quimioterpicos o aspectos nutricionales.
Cada uno tiene consecuencias diferentes en cuanto a pronstico y
tratamiento fetal. El ms importante es la insuficiencia uteropla-
centaria porque puede dar lugar a un parto prematuro o muerte
fetal. El grado y las complicaciones de la hipertensin arterial
(preeclampsia) permiten predecir la insuficiencia uteroplacenta-
ria. En casos extremos, la hipertensin arterial puede originar una
hemorragia materna o coagulopata intensa, un tero doloroso y
un tero hipertnico (desprendimiento prematuro de placenta).
La incidencia del desprendimiento prematuro de placenta en las
receptoras de trasplantes renales hipertensas oscila entre el 5 y el
10%. El embarazo se controla mediante ecografa obsttrica cada
4 semanas, recuentos diarios de patadas fetales (<4 movimientos
en el plazo de 2 h despus de cada comida) y estudios biofsicos
semanales (cardiotocografa en reposo e ndice de lquido amni-
tico). En presencia de restriccin del crecimiento fetal, la veloci-
metra Doppler del cordn umbilical resulta adecuada.
En general, los riesgos de la quimioterapia como inmunode-
presin son mnimos. La azatioprina en dosis inferiores a 2 mg/kg
no se asocia a un aumento de los defectos congnitos. Cuando se
utiliza junto con prednisona, la incidencia de restriccin del cre-
cimiento fetal es del 20%. Los estudios en animales indican que
el elevado riesgo de restriccin del crecimiento obedece en parte
a un efecto primario del frmaco en lugar de a la enfermedad
(hipertensin arterial). Algunos casos clnicos indican una reduc-
cin autolimitada de los recuentos de leucocitos y plaquetas en
los neonatos con exposicin intrauterina a azatioprina en dosis
superiores a las recomendadas en la actualidad. Existen datos
mnimos con respecto al uso de azatioprina durante la lactancia
materna. Cuando la madre recibi 25 mg/da de azatioprina, la
concentracin mxima en la leche materna fue de 18 ng/ml. La
biodisponibilidad de azatioprina es del 60%. Es probable que la
dosis mnima absorbida por el lactante a partir de la leche materna
tenga poca importancia clnica.
El uso de prednisona durante el embarazo ha sido extenso
en caso de asma o enfermedades autoinmunitarias. En estudios
en que se utilizaron dosis altas (>20 mg/da) de prednisona para
mejorar las complicaciones del sndrome por anticoagulante
lpico se constat un aumento significativo de la incidencia de
rotura prematura de membranas. La incidencia de rotura pre-
matura de membranas es del 20 al 40% en las pacientes con un
aloinjerto renal. No parece haber un mayor riesgo de defectos
congnitos en los fetos expuestos a prednisona durante el primer
trimestre. Aunque es una posibilidad terica, la inmunodepre-
sin del neonato alimentado al pecho es muy rara. La American
Academy of Pediatrics (AAP) considera que el tratamiento ma-
terno con prednisona es compatible con la lactancia materna.
La ciclosporina A se acompaa de una toxicidad materna
relacionada con la dosis fundamental: la nefrotoxicidad. Dado
que la nefrotoxicidad puede ser difcil de distinguir del rechazo,
la vigilancia de las concentraciones sricas de ciclosporina resulta
esencial para lograr un tratamiento adecuado de estas pacientes.
La ciclosporina A cruza con facilidad la placenta con un cociente
entre sangre de cordn y suero materno de 0,30:0,60. No se ha
observado un tipo sistemtico de defectos congnitos animales o
humanos tras la exposicin a ciclosporina. La funcin inmunol-
gica de los neonatos despus de la exposicin intrauterina revela
algunas diferencias subclnicas en sus funciones inmunitarias.
El uso de ciclosporina se considera seguro durante el embarazo.

El cociente de ciclosporina entre la leche materna y el suero
materno es de 0,17:0,4. A pesar de la ausencia de un efecto clnico
demostrado sobre los lactantes alimentados al pecho, la AAP con-
sidera que la ciclosporina A se encuentra contraindicada en caso
de lactancia materna. Un estudio reciente de las concentraciones
simultneas de ciclosporina en suero materno, leche materna y
suero neonatal revel que los lactantes alimentados al pecho cuyas
madres fueron tratadas con ciclosporina A recibieron menos de
300 g/da y que las concentraciones sricas en los neonatos fue-
ron indetectables (<30 ng/ml). No se observaron variaciones
simultneas de las concentraciones de creatinina srica de los lac-
tantes. Este estudio plantea dudas acerca de la recomendacin de
la AAP. Cuando existe un deseo intenso de lactancia materna y se
ha informado a la paciente de la controversia, podra respaldarse
su uso.
LESIONES DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES DURANTE EL PARTO
La lesin de la uretra o el trgono vesical por un parto obstruido
y prolongado o por partos quirrgicos difciles es infrecuente en
la obstetricia moderna. Por otro lado, el aumento espectacular de
los partos por cesrea del 5 al 25% durante los 20 ltimos aos
ha incrementado las tasas de lesiones de la cpula de la vejiga y
ureterales. Hace poco, en un estudio descriptivo extenso se notifi-
caron lesiones de la vejiga en el 0,19% de los primeros partos por
cesrea y en el 0,6% de los posteriores. La mayora de las lesiones
vesicales se relacionan con adherencias posquirrgicas (cesrea)
entre la vejiga y el segmento uterino inferior. El riesgo de lesin
vesical aumenta en las pacientes con cuatro o ms incisiones ute-
rinas (1,5%) e histerectoma poscesrea (1,7%).
En el 0,09-0,6% de las cesreas se producen lesiones uretera-
les, que suelen surgir en relacin con una distocia de la segunda
etapa tarda, laceraciones uterinas, cervicales o vaginales profun-
das o una histerectoma poscesrea. Dos tercios de las lesiones de
las vas urinarias se identifican en el momento de la ciruga. En
los casos difciles, la norma ha de ser una evaluacin en busca de
lesiones. Una lesin vesical puede identificarse mediante la insti-
lacin de una frmula para lactantes estril en la vejiga a travs de
una sonda de Foley de tres vas. La funcin ureteral se confirma
por la salida de orina de color azul o verde por los urteres tras la
inyeccin intravenosa de ndigo carmn. En el captulo 34 se des-
criben la tcnica y el manejo de la reparacin de lesiones vesicales
y ureterales.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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 Drenaje vesical
y mtodos 38
de proteccin
urinaria
Carmen J. Sultana

DRENAJE VESICAL 497 Sondaje transuretral

Sondaje transuretral 497
Sondaje suprapbico 497 La primera sonda transuretral autorretenida fue descrita por Foley
Autosondaje intermitente 498 en 1937. Un globo intravesical inflado con solucin salina man-
Cuidados generales de las sondas 501 tiene colocada la sonda. La facilidad de introduccin de la sonda
de Foley ha llevado a utilizarla en diversas situaciones en que se
Manejo de las sondas y bolsas de drenaje 501
requiere drenaje vesical o vigilancia de la diuresis. Esta sonda se
DISPOSITIVOS PARA PRDIDAS DE ORINA 502
emplea con frecuencia despus de muchas intervenciones gineco-
Productos absorbentes 502
lgicas. La indicacin ginecolgica fundamental del uso de una
Dispositivos colectores externos 502 sonda de Foley transuretral es el drenaje vesical tras intervencio-
nes quirrgicas, con escasa o nula diseccin alrededor de la uretra
El drenaje vesical a corto o largo plazo resulta necesario en varias
(como una histerectoma vaginal o abdominal). Tambin puede
situaciones. De forma postoperatoria, un paciente puede precisar
utilizarse cuando se supone que la necesidad de drenaje es inferior
sondaje por retencin durante un perodo de das o semanas. Los
a 5 das o durante un tiempo breve antes de comenzar el autoson-
pacientes con vejiga arreflxica, disfuncin miccional o inconti-
daje intermitente. Se fabrican de silicona/silastic o ltex; no existen
nencia incontrolable quiz requieran un sondaje intermitente o
diferencias en cuanto a respuesta inflamatoria a largo plazo.
permanente como mtodo de tratamiento a largo plazo. Pueden
La principal dificultad relacionada con el uso de drenaje tran-
utilizarse tres mtodos de sondaje: transuretral, suprapbico y
suretral es la posibilidad de infeccin. El riesgo de infeccin tras
autosondaje intermitente.
un nico sondaje ronda el 1-5%. Este riesgo asciende al 20% de
En los pacientes incontinentes en que fracasa este trata-
los pacientes en que se mantienen sistemas de drenaje cerrados.
miento o lo rechazan resultan tiles los productos protectores y
La colonizacin bacteriana de un sistema cerrado es inevitable,
dispositivos para prdidas de orina. Incluso pueden ser preferi-
con una tasa del 5 al 10% al da. La bacteriuria asintomtica, en
bles cuando el tratamiento conlleva demasiados riesgos o resulta
presencia de una sonda permanente, no requiere tratamiento. Los
ms molesto para el paciente que la incontinencia continuada.
antibiticos preventivos no impiden la bacteriuria o cistitis en
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En este captulo se expone el sondaje permanente, as como

presencia de una sonda, aunque pueden retrasar su aparicin. Es
diversos productos protectores y dispositivos colectores en caso
posible que favorezcan el desarrollo de microorganismos resisten-
de incontinencia.
tes, aunque el tratamiento despus de retirar la sonda quiz resulte
til. El uso de geles antispticos periuretrales no ayuda a prevenir
la infeccin. En el cuadro 38-1 se presentan las directrices de los
DRENAJE VESICAL
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para prevenir
las infecciones urinarias relacionadas con las sondas.
Los gineclogos se enfrentan con frecuencia con la necesidad de
Otros problemas derivados del uso prolongado de sondas
aplicar un drenaje vesical en pacientes que se han sometido a ciru-
transuretrales consisten en molestias periuretrales e irritacin
ga por incontinencia de esfuerzo o prolapso de rganos plvicos.
del trgono, contra el cual descansa el globo. Una vez retirada la
Estas intervenciones incrementan normalmente la resistencia ure-
sonda, se requiere un nuevo sondaje si la paciente no orina de
tral al flujo y suponen un riesgo de retencin postoperatoria con
manera espontnea. Estos inconvenientes han conducido al uso
necesidad de drenaje vesical prolongado. El riesgo de esta compli-
extendido de alternativas, como sondas suprapbicas, despus
cacin despus de operaciones vaginales y retropbicas oscila entre
de intervenciones antiincontinencia.
el 3 y el 25% y quiz sea mayor en las intervenciones de cabestrillo
suburetral. Un drenaje vesical postoperatorio suficiente es impor-
tante porque la sobredistensin puede dar lugar a una infeccin, Sondaje suprapbico
as como a dificultades para reanudar una miccin normal. El dre-
naje vesical puede llevarse a cabo mediante sondas transuretrales y Hodgkinson y Hodari (1966) constataron una incidencia ms
suprapbicas, as como por autosondaje intermitente. baja de bacteriuria y un tiempo ms breve en restaurar una mic-
498 Parte 7 Trastornos especcos
CUADRO 38-1 DIRECTRICES DE LOS CDC PARA
PREVENIR LAS INFECCIONES URINARIAS
RELACIONADAS CON SONDAS
Categora I. Recomendacin rme
Formar al personal en las tcnicas correctas de colocacin y
cuidado de las sondas
Sondar nicamente en caso necesario
Hacer hincapi en el lavado de manos
Introducir la sonda con una tcnica asptica y un equipo estril
Asegurar la sonda de manera adecuada
Mantener un drenaje estril cerrado
Obtener las muestras de orina de forma asptica
Mantener un ujo de orina sin obstrucciones
Categora II. Recomendacin moderada
Reeducar peridicamente al personal en el cuidado de las sondas
Utilizar la sonda con el calibre ms pequeo adecuado
Evitar la irrigacin a menos que sea necesario para prevenir o
aliviar una obstruccin
Abstenerse de realizar cuidados diarios del meato
No cambiar las sondas a intervalos jos arbitrarios
Categora III. Recomendacin dbil
Contemplar tcnicas alternativas de drenaje urinario antes de
utilizar una sonda uretral permanente
Sustituir el sistema colector cuando se ha vulnerado un drenaje
cerrado estril
Separar espacialmente a los pacientes infectados y no infectados
con sondas permanentes
Evitar la vigilancia bacteriolgica sistemtica
De Wong ES, Hooton TM, y el Working Group. Guidelines for prevention of cathe-
ter-associated urinary tract infections. Centers for Disease Control and Prevention. Dis-
ponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_catheter_assoc.html
cin normal con el drenaje vesical suprapbico que con el drenaje
transuretral despus de intervenciones quirrgicas por inconti-
nencia. Otros estudios han respaldado estos resultados. Las son-
das suprapbicas tambin mejoran la comodidad de las pacientes
y facilitan los cuidados de enfermera. Permiten que las pacientes
controlen las pruebas de miccin y eliminan la necesidad de son-
dajes transuretrales para comprobar el volumen de orina residual
posmiccional. Esto las hace preferibles para un uso a ms largo
plazo (superior a unos das) y en los casos en que cabe esperar
una retencin postoperatoria, como en personas de edad avan-
zada y pacientes con tasas de flujo bajas en los estudios urodin-
micos preoperatorios (tabla 38-1).
Al igual que con el drenaje transuretral, el principal problema
del sondaje suprapbico es la infeccin, aunque en menor grado.
En el contexto postoperatorio, el drenaje suprapbico conlleva una
tasa de infeccin ms baja que el transuretral. Un reciente ensayo
aleatorizado y doble ciego efectuado por Rogers et al. (2004) ha
sealado que la profilaxis con nitrofurantona hasta la retirada de
la sonda disminuy la tasa de urocultivos positivos, sin seleccin
de microorganismos resistentes. Cuando se utiliza como mtodo
de drenaje a largo plazo en pacientes con lesiones medulares, el
51% contrae infecciones y el 100% tiene bacteriuria asintomtica.
Su uso entraa otros riesgos. Los depsitos urinarios y cogulos de
sangre pueden obstruir las sondas de un calibre ms pequeo, con
necesidad de irrigacin frecuente. Las fugas alrededor de la sonda
tambin pueden suponer un problema. La naturaleza invasiva de
su introduccin puede ocasionar complicaciones poco frecuentes,
tales como hematuria, celulitis, lesin intestinal, extravasacin de
orina y fractura de la sonda. Las contraindicaciones de la introduc-
cin suprapbica, sobre todo cuando se trata de una introduccin
cerrada, comprenden adherencias abdominales extensas por inter-
venciones quirrgicas precedentes, reconstruccin vesical intra-
operatoria extensa y tratamiento anticoagulante postoperatorio. A
pesar de estos posibles problemas, se prefieren las sondas suprap-
bicas a las transuretrales cuando se prev un drenaje prolongado o
se ha realizado una diseccin importante alrededor de la uretra.
Los principales tipos de sondas que se encuentran comercia-
lizadas se enumeran en la tabla 38-1 y se muestran en la figura 38-
1. Todas representan mejoras de la sonda original y se introducen
por medio de una cnula trocar puntiaguda o sobre un fiador. En
general, resulta suficiente un calibre de 10 o 12 French a menos
que se prevea hematuria o detritos; en tal caso es preferible uno
mayor (14 o 16 French).
Las sondas suprapbicas pueden introducirse por medio de
una tcnica abierta o cerrada. El mtodo ms seguro consiste en
una cistotoma en la cpula de la vejiga bajo visualizacin directa.
Se prefiere este mtodo cuando la distensin de la vejiga es difcil,
hay hematuria macroscpica presente, se ha practicado una cisto-
toma recientemente o en presencia de una neoplasia maligna. En
una cistotoma abierta puede utilizarse cualquiera de los tipos de
sondas citados en la tabla 38-1, as como una sonda de Foley. Para
llevar a cabo esta tcnica, se rellena la vejiga con solucin salina. Se
efecta una incisin punzante a travs de la piel por encima o por
debajo de la incisin quirrgica con un bistur. Se pasan la sonda y
el introductor a travs de la piel, el msculo y la fascia. A continua-
cin, se punciona la vejiga a travs de la cpula, teniendo cuidado
de evitar los vasos de gran calibre. Se hace avanzar la sonda por la
vaina o sobre el fiador, que se retira de forma simultnea. Ha de
garantizarse que se expulsa orina o solucin salina. Si la sonda tiene
un globo, se infla. La sonda colocada se sutura a la piel.
La introduccin cerrada puede realizarse con diversas sondas,
incluida una sonda de Foley ordinaria por medio de un introductor,
cuando no existe incisin abdominal. Para introducir una sonda, el
cirujano debe colocar a la paciente en posicin de Trendelenburg
y rellenar la vejiga mediante una sonda transuretral o cistoscopio
con al menos 500 ml de solucin salina o agua estril hasta que
se palpa la vejiga con facilidad por va abdominal. Esta posicin
contribuye a garantizar que no hay intestino situado entre la vejiga
y la pared abdominal anterior. Tras la preparacin habitual de la
piel, se introduce la aguja o trocar a travs de la piel y la fascia en
la vejiga, en un punto situado a no ms de 3 cm por encima de la
snfisis del pubis y en un ngulo dirigido inferiormente hacia esta
ltima (fig. 38-2, A). Se retira el trocar o fiador (fig. 38-2, B) y se
asegura la sonda. Despus se retira la sonda transuretral. La coloca-
cin correcta puede verificarse con un cistoscopio.
Un tercer mtodo de introduccin suprapbica de una sonda
de Foley o Malecot consiste en introducir una sonda uretral perfo-
rada o retractor de Lowsley por va transuretral en una vejiga llena.
La punta de la sonda se dirige anteriormente y con ella se elevan
la cpula de la vejiga y la pared abdominal en tienda de campaa
(fig. 38-3, A). En este lugar se efecta una incisin abdominal en
la vejiga. Se suturan ambas sondas y se tira de ellas hacia el meato
uretral, donde se retira la sutura (fig. 38-3, B). El globo se infla
cuando la sonda queda alojada en la vejiga.
Autosondaje intermitente
La tcnica de autosondaje intermitente (ASI) en condiciones
higinicas fue evaluada inicialmente por Lapides et al. (1972) en
 Captulo 38 Drenaje vesical y mtodos de proteccin urinaria 499

Tabla 38-1 Tipos de sondas suprapbicas y de autosondaje

Nombre Tipo de sonda y tamao Mtodo de introduccin Fabricante

Bonanno Bucle en espiral; 14 French (F); Sobre un fiador Becton Dickinson, Franklin Lakes,
NJ polmero de FEP
Argyle-Ingram Globo; 12 F Sobre un fiador Westons Health, United Kingdom
Supraflex Espiral con o sin globo; silicona 8, 12 F Sobre un fiador Rusch Inc., Duluth, GA
Simplastic Globo; plstico PVC 10, 12, 16 F Sobre un fiador Rusch Inc., Duluth, GA
Stamey Malecot; 8, 10, 12, 14, 16 F; polietileno Sobre un fiador Cook Urological Inc., Spencer, IN
Rutner Globo; 10, 12 F; poliuretano Sobre un fiador Cook Urological Inc., Spencer, IN
Cistostoma Recta 8, 10, 12 F; silicona Por medio de una Cook Urological Inc., Spencer, IN
vaina con estilete
Introductor/juego Trocar y vaina de plstico; 8, 10, 12, 16 F Permite introducir una sonda Rusch Inc., Duluth, GA
de Foley Supra El juego incluye una sonda de Foley de Foley por medio de
de silicona 12, 16 F una vaina despegable
Introductor suprapbico Estilete de acero con vaina de TFE; Permite introducir una sonda Cook Urological Inc., Spencer, IN
15, 16 F de Foley por medio de
una vaina despegable
Util-Cath intermitente Poliuretano Transuretral Bard, Covington, GA
Self-Cath Plstica; 5 a 18 F Transuretral Mentor Corp, Santa Barbara, CA
Easy Cath 6, 8, 10, 12, 14, 16 F; sin ltex Transuretral Rusch Inc., Duluth, GA
Flor Cath hidrfila Sin ltex Transuretral Rusch Inc., Duluth, GA
Femenina intermitente 8, 10, 12, 14, 16 F; sin ltex Transuretral Rusch Inc., Duluth, GA
MMG Silicona, sistema cerrado; varios tamaos Transuretral Rusch Inc., Duluth, GA
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 38-1 Sondas de drenaje vesical suprapbico y autosondaje. A. Bonanno, 7 French (F). B. Stamey Malecot, 12 o 14 F. C. Rutner con globo, 16 F. D. Espiral,
7 F. E. Sof-flex con bucle, 14 F. F. Stamey con bucle, 12 F. G. Cystocath, 8 F. H. Argyle-Ingram, 12 o 16 F. I. Robertson, 15 F. J. Malecot. K. Foley. L. Mentor Self-
Cath, 14 F. De Hurt WG. Obstet Gynecol Rep 2:307, 1990, con autorizacin.

pacientes con incontinencia o disfuncin miccional por vejiga
neurgena. En el ASI el paciente introduce una sonda corta de
plstico en la uretra segn proceda para vaciar la vejiga. Los estu-
dios indican que las mujeres que utilizan ASI tras una histerec-
toma presentan unas tasas de bacteriuria ms bajas que aquellas
con una sonda de Foley transuretral.
La justificacin del ASI en condiciones higinicas, no est-
riles, se basa en la teora de que las anomalas funcionales de las
vas urinarias inferiores provocan infecciones. La disminucin
del flujo sanguneo, como consecuencia de una sobredistensin,
se cita como una de las causas ms frecuentes. Los efectos bene-
ficiosos derivados de eliminar la sobredistensin superan los
inconvenientes de la introduccin intermitente de una sonda no
estril. Cada episodio de sondaje entraa una tasa de infeccin
del 3 al 4%, y en la mayora de las pacientes aparece bacteriuria
en el plazo de 2 o 3 semanas. A pesar de ello, los estudios clnicos
500 Parte 7 Trastornos especcos
Figura 38-2 Mtodo habitual de introduccin de una sonda suprapbica.
A. Introduccin de una sonda Cystocath suprapbica por medio de un trocar.
B. Retirada del trocar. Sonda suturada a la piel (detalle).
sobre el ASI han demostrado su seguridad mediante seguimientos
a largo plazo de nios con disfuncin vesical neurgena. El 90%
de estos nios se mantuvieron sin infecciones renales importantes
al cabo de 10 aos, a pesar de una tasa de bacteriuria intermitente
del 56%. Desde entonces, el ASI se ha evaluado en pacientes con
lesin medular y esclerosis mltiple. Una revisin reciente del ASI
en pacientes medulares indica que los antibiticos preventivos
slo deben utilizarse durante un perodo breve al inicio del ASI.
Los ancianos han presentado tasas bajas de infeccin (una cada
8 meses) con esta tcnica. La frecuencia de sondaje es el factor
ms importante en cuanto a la prevencin de la infeccin. No hay
Figura 38-3 Mtodo alternativo de introduccin de una sonda suprap-
bica utilizando una sonda transuretral. A. Elevacin en tienda de campaa de
la pared abdominal en preparacin para la incisin. B. Atraccin de la sonda
hacia la vejiga. Ejemplo de una sutura transitoria (detalle).
diferencias en las tasas de colonizacin o infeccin entre las sondas
estriles y las introducidas en condiciones higinicas. La limpieza
del meato no ofrece ventajas en ninguno de los casos.
La tasa de complicaciones por el uso postoperatorio de ASI
debera ser inferior porque rara vez se emplea durante ms de
6 semanas. El ASI postoperatorio puede iniciarse de inmediato
o bien utilizarse una sonda de Foley durante las primeras 24 h.
A fin de utilizar esta tcnica, la persona debe poseer la destreza
manual y la capacidad mental necesarias para realizar el son-
daje por s sola. La capacidad vesical ha de ser de 100 ml como
mnimo. Otras complicaciones aparte de la infeccin son infre-
cuentes; entre ellas destacan retencin de la sonda y perforacin
de la uretra con creacin de una falsa va.
La tcnica de ASI puede ensearse de manera pre o postope-
ratoria a las pacientes mediante demostracin directa (fig. 38-4 y
cuadro 38-2). Se entregar a la paciente un dispositivo para medir
la orina y sondas cortas de plstico o goma. En la tabla 38-1 se enu-
meran algunas de las marcas de sondas comercializadas. Es posi-
ble que las sondas de baja friccin hidrfilas ms modernas sean
ms cmodas que las convencionales de plstico; estarn indicadas
para aquellas pacientes que lleven sondas en todo momento, con
envases independientes para las sondas limpias y las utilizadas. Se
ha descrito la esterilizacin domiciliaria con un horno microon-
das, aunque an debe confirmarse si esta tcnica tiene importancia
clnica en lo que se refiere a prevenir la bacteriuria y la infeccin.
 Captulo 38
Figura 38-4 Representacin de un autosondaje como mtodo de enseanza para la paciente.
CUADRO 38-2 INSTRUCCIONES PARA LA PACIENTE
SOBRE EL AUTOSONDAJE INTERMITENTE
1. Lvese las manos con agua y jabn
2. Utilice una sonda limpia (agua y jabn), con un lubricante hidro-
soluble en caso necesario
3. Intente vaciar la vejiga antes del sondaje
4. Colquese tumbada en la cama o a horcajadas en el retrete
5. Seprese los labios con los dedos anular e ndice de una mano y
utilice el dedo corazn para localizar la uretra
6. Introduzca la sonda 2,5-5 cm y vace la vejiga hasta que se
detenga totalmente el flujo de orina
7. Mida y registre la cantidad de orina (residual) obtenida
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
El sondaje puede realizarse en cualquier sitio y es preciso recalcar
la importancia de vaciar la vejiga con la frecuencia suficiente para
mantener los volmenes urinarios obtenidos por debajo de 300 ml
(v. cuadro 38-2).
La mayora de las pacientes se sondan cada 3 o 4 h y, si segn la
necesidad, por la noche. La necesidad de sondarse debe tener priori-
dad sobre la disponibilidad de agua y jabn. No es necesario limpiar
la uretra antes del sondaje. Antes de cada sondaje hay que intentar
orinar y, si es posible, medir y registrar el volumen de orina residual.
Cuando los volmenes residuales son sistemticamente inferiores
al 20% del volumen orinado total, puede interrumpirse el ASI. Es
posible administrar antibiticos preventivos, si se desea, durante
perodos breves de ASI, aunque se han obtenido efectos beneficiosos
dudosos en las pacientes que utilizan esta tcnica durante un tiempo
prolongado.
Cuidados generales de las sondas
Una sonda de Foley introducida por va transuretral despus de
intervenciones quirrgicas no complicadas puede retirarse el pri-
Drenaje vesical y mtodos de proteccin urinaria 501
Cltoris
Labios mayores
Orificio uretral
Labios menores
Orificio vaginal
mer da postoperatorio. Si la paciente presenta dificultad miccio-
nal, puede utilizarse el sondaje intermitente hasta que se reanude
la miccin normal. El entrenamiento vesical (es decir, pinza-
miento y despinzamiento intermitentes de la sonda sin intentos
de evacuacin) no disminuye el tiempo necesario para restablecer
la miccin normal.
Cuando se emplea una sonda suprapbica, la paciente debe
ingerir un mnimo diario de 2 l de lquidos. Es habitual una cierta
hematuria el primer da. Las sondas de dimetro estrecho pue-
den precisar una irrigacin peridica para eliminar los cogulos
de sangre. Se deja que la sonda drene directamente hasta que la
paciente sea capaz de levantarse y comience las pruebas de mic-
cin. Se pinza la sonda y se permite que la paciente orine con la
sonda pinzada al menos una vez cada 2-4 h. Si no puede orinar, se
abre la pinza, se vaca la vejiga y se vuelve a pinzar la sonda hasta
la siguiente prueba de miccin. Cuando parece que la paciente
orina bien, puede obtenerse un volumen de orina residual pos-
miccional despinzando la sonda durante 15 min tras un episodio
miccional y midiendo la cantidad de orina obtenida. La sonda
puede dejarse abierta durante la noche por comodidad. Cuando
el volumen residual es inferior al 20% del volumen orinado total,
puede retirarse la sonda. Si las pruebas de miccin resultan infruc-
tuosas, se dar de alta a la paciente con la sonda y se le entregarn
instrucciones por escrito e impresos diarios para que siga con las
pruebas de miccin en el domicilio. Debera acudir de nuevo a la
consulta al cabo de unos das o una semana o llamar cada 2 das e
informar de sus progresos.
Manejo de las sondas y bolsas de drenaje
En general, el cuidado de una bolsa de drenaje es semejante para
las sondas suprapbicas y transuretrales. Han de observarse las
recomendaciones de los CDC que se recogen en el cuadro 38-1.
A fin de prevenir una infeccin ascendente, es necesario evitar la
desconexin de la sonda y la bolsa. Una bolsa con un urmetro
502 Parte 7 Trastornos especcos
contribuye a romper la columna de orina entre la bolsa y la sonda.
La bolsa debe mantenerse por debajo de la altura de la vejiga en
todo momento y el orificio de drenaje ha de permanecer limpio.
Los antibiticos preventivos carecen de efectos beneficiosos en lo
que respecta a evitar la colonizacin del sistema.
DISPOSITIVOS PARA PRDIDAS DE ORINA
Productos absorbentes
Las pacientes cuya incontinencia no es corregible con entrena-
miento vesical, tratamiento mdico o ciruga, o bien aquellas
que sencillamente prefieren el uso de ropa interior protectora,
cuentan con diversas opciones. stas varan entre protectores que
recuerdan compresas higinicas ordinarias y bragas desechables,
pasando por ropa interior lavable diseada para sostener compre-
sas o paales. La revisin Cochrane de los ensayos aleatorizados
disponibles en 2003 concluy que los datos eran demasiado esca-
sos y de calidad insuficiente para demostrar la superioridad de
diferentes productos. En general, parece que los productos muy
absorbentes y desechables tienen ventajas en cuanto a comodidad
y coste. La seleccin de los productos ha de fundamentarse en la
situacin individual de cada paciente, la condicin de la piel, la
capacidad de la paciente de utilizarlo de forma independiente,
la comodidad para los cuidadores, el volumen de prdidas, la
situacin vital y aspectos econmicos (cuadro 38-3). Por ejemplo,
en funcin de los costes de lavandera, los productos desechables
pueden resultar ms o menos rentables para una residencia con-
creta. Estos productos no deben sustituir a los baos ni los inten-
tos de diagnosticar y tratar la incontinencia.
Existen varias marcas diferentes de protectores desechables.
Tienen la forma de compresas higinicas, pero contienen un polvo
(como poliacrilato de sodio) que absorbe el lquido para formar
un gel, lo que evita que se moje la ropa. Los hay comercializados
con diferentes capacidades de absorcin y resultan ideales para
las pacientes que presentan pequeas cantidades de prdida de
orina (p. ej., slo con el ejercicio). Expresamente fabricadas, exis-
ten bragas reutilizables que mantienen compresas o protectores
desechables bien ajustados contra el perin (cuadro 38-3).
Las bragas ajustadas desechables resultan idneas en caso de
prdidas moderadas o intensas y las hay comercializadas con dife-
rentes capacidades de absorcin. La ropa interior abulta menos
CUADRO 38-3 CRITERIOS DE SELECCIN DE LOS
PRODUCTOS PARA LA INCONTINENCIA
El producto ideal debe cumplir los criterios siguientes:
Contiene la orina (y las heces) completamente e impide los escapes
hacia las prendas de vestir, la ropa de cama y el mobiliario
Es cmodo de llevar y protege la piel vulnerable de la maceracin,
irritacin y lceras por presin
Es fcil de usar por la persona incontinente. Si esto no resulta
viable debido a discapacidad fsica o mental, ha de ser fcil de usar
para un cuidador
Disimula o contiene el olor
Pasa desapercibido bajo las prendas de vestir, sin abultar ni hacer
ruido
Es fcil de desechar o limpiar, segn proceda
Tiene un precio razonable y puede conseguirse con facilidad
De Jeter KF, Faller N, Norton C, eds. Nursing for Continence. WB Saunders Co.,
Filadelfia, 1990, p. 210, con autorizacin.
que las bragas ajustadas porque no se envuelve alrededor de las
caderas. Se mantienen colocadas con unas tiras elsticas reutiliza-
bles que van de delante atrs. En caso de incontinencia intensa,
se cuenta con ropa interior de goma y vinilo que se lleva sobre la
ropa interior habitual, as como ropa interior absorbente, lavable y
reutilizable con barreras externas impermeables.
Tambin hay que tener en cuenta el uso de productos desti-
nados a limpiar, hidratar y proteger la piel de la orina. Las locio-
nes de barrera pueden contener vaselina o silicona. Por ltimo,
tambin existen desodorantes. Los comprimidos orales de un
complejo de clorofilina y cobre resultan tiles para disminuir el
olor. La National Association for Continence (Spartanburg, SC;
1-800-BLADDER) publica una Gua de recursos sobre productos
y servicios de continencia. Esta publicacin contiene referencias
cruzadas por categoras de productos y fabricantes y un ndice de
informacin para solicitudes por correo y telfono. Otro catlogo
comercializado es el Kestrel Incontinence Product Sourcebook.
En general, las sondas uretrales permanentes se encuentran
contraindicadas en el control a largo plazo de la incontinencia
urinaria en las mujeres. La Omnibus Reconciliation Act de 1987
cita tres indicaciones aceptables:
Retencin (con aparicin de problemas) que no puede corre-
girse quirrgicamente o controlarse mediante autosondaje
intermitente.
Prevencin de la contaminacin de heridas cutneas con
orina.
Atencin de personas discapacitadas o terminales en que los
cambios de ropa de cama y prendas de vestir resultan perju-
diciales.
Entre los riesgos del sondaje uretral cabe citar infecciones
urinarias crnicas, abscesos y fstulas uretrales, clculos vesica-
les, espasmos vesicales, carcinoma de vejiga, fugas alrededor de la
sonda y bloqueo provocado por incrustacin de calcio.
Dispositivos colectores externos
Los problemas con las sondas permanentes han conllevado inten-
tos de crear dispositivos para controlar la incontinencia feme-
nina que puedan llevarse de manera parecida a las sondas que
remedan preservativos masculinos. En 1981, el British Science
Research Council lleg a la conclusin de que en el mercado no
haba dispositivos externos de incontinencia urinaria satisfacto-
rios para las mujeres. La anatoma femenina plantea numerosos
problemas que han de resolverse para crear uno de estos disposi-
tivos. Algunos de estos problemas consisten en fijar el dispositivo
contra la vulva con una irritacin cutnea mnima, hacer que su
aplicacin y limpieza sean fciles, adaptarlo a diferentes hbitos
corporales y reducir al mnimo los escapes.
En una revisin efectuada por Pieper et al. (1989) se iden-
tificaron los intentos siguientes de crear dispositivos colectores
externos. En 1971, Crowley et al. describieron un dispositivo ves-
tibulovaginal que utilizaba una aspiracin generada por el dre-
naje de orina. Un dispositivo, introducido en 1975, empleaba un
embudo ancho y con el cuello de goma, sujetado por cintas. Ese
mismo ao, Fielding y Wells (1975) describieron una copa con
un localizador vaginal que se mantena colocado con unas bra-
gas especiales. Desafortunadamente, se observ presin y erosin
de los tejidos blandos vulvares. El dispositivo Misstique (Shield
Health Care Center, Inc., South Gate, CA) se introdujo en 1982 y
consiste en una copa que se mantiene sobre la uretra con adhesi-
 Captulo 38 Drenaje vesical y mtodos de proteccin urinaria 503

vos de estomas. Tambin posee una vlvula para impedir el flujo
retrgrado de orina. El dispositivo Femex tambin se mantena de
manera parecida con un adhesivo y estuvo comercializado durante
un perodo breve en 1982. En 1986, Hollister comercializ un dis-
positivo externo que se mantena colocado sobre la uretra con una
pericopa adaptable a la forma, con una porcin vaginal que ayu-
daba a mantenerlo en su sitio (Hollister, Inc., Libertyville, Illinois).
Esta empresa tambin fabrica un reservorio urinario adhesivo que
se ajusta sobre la vulva. En pruebas de enfermera realizadas por
Johnson et al. (1990), el dispositivo de reservorio mantuvo secas
durante 48 h al 9% de las pacientes, y el 14% precis su sustitu-
cin por prdidas inaceptables. Una descripcin interesante de un
intento de desarrollar un dispositivo colector femenino externo es
la realizada por Tinnion et al. (2003).
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 Medidas de resultados
y calidad de vida en la
investigacin del suelo
plvico
Matthew D. Barber
DIARIOS DE SNTOMAS 509
PRUEBA DEL PAAL 510
RESULTADOS ANATMICOS 511
Exploracin fsica 511
Radiologa 512
ESTUDIOS FISIOLGICOS 512
CUESTIONARIOS 512
Caractersticas de un buen cuestionario 512
Eleccin de un cuestionario 513
Cuestionarios de sntomas 513
Cuestionarios de calidad de vida 515
Cuestionarios de funcin sexual 516
ndices globales 517
OBJETIVOS SELECCIONADOS POR EL PACIENTE 517
RESULTADOS SOCIOECONMICOS 518
Las medidas de resultados, tambin conocidas como criterios de
valoracin, son los instrumentos que se utilizan para determinar la
eficacia, la seguridad y los efectos secundarios de un tratamiento.
Los investigadores evalan estas medidas antes y despus de los
tratamientos a fin de determinar su eficacia relativa. Los clnicos
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
las emplean para seguir el xito de los tratamientos o, de forma
longitudinal, para seguir los resultados de pacientes individuales.
La incontinencia urinaria, la incontinencia fecal, el prolapso de
rganos plvicos y otros trastornos del suelo plvico son fen- tuyen el inters del objetivo principal del estudio, pero aportan
menos multidimensionales que afectan a una paciente en una
amplia variedad de aspectos. Rara vez ocasionan morbilidad
grave o mortalidad; en su lugar, provocan sntomas que afectan a
las actividades cotidianas de una mujer e influyen negativamente
en su calidad de vida. Ninguna medida aislada puede caracteri-
zar plenamente el resultado de una intervencin relacionada con
estos procesos. Por consiguiente, los resultados del tratamiento
han de evaluarse en varias reas o dominios. Diversas organiza-
ciones, tales como la International Continence Society (ICS), los
National Institutes of Health (NIH) y la Consulta internacional
sobre la incontinencia (ICI) de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), han emitido recomendaciones para estandarizar
los criterios de valoracin en los estudios sobre los trastornos del
suelo plvico. En general, todas coinciden en varios principios
bsicos: a) las evaluaciones de resultados deben realizarse utili-
zando las mismas medidas antes y despus de la intervencin;
39
b) han de incluirse medidas subjetivas y objetivas, en las que se
incorporen las mejoras y el deterioro de la funcin, as como las
complicaciones de la intervencin, y c) los trastornos del suelo
plvico deben evaluarse en diversos dominios, incluidos algunos
o todos los siguientes:
1. Observaciones del sujeto (sntomas).
2. Cuantificacin de los sntomas.
3. Observaciones del clnico (anatmicas y funcionales).
4. Calidad de vida.
5. Medidas socioeconmicas.
Un buen criterio de valoracin ha de ser vlido, fiable, sen-
cillo de aplicar, fcil de interpretar y capaz de detectar cambios
clnicamente significativos. A la hora de planificar un estudio,
los criterios de valoracin han de seleccionarse en el contexto
de la hiptesis o el objetivo especfico del estudio. En general,
se elegirn para que tengan importancia clnica y, de este modo,
poder incorporar los resultados a la prctica al final del estudio.
En un ensayo clnico, los investigadores definirn normalmente
un criterio de valoracin principal y varios secundarios. El cri-
terio de valoracin principal es de inters fundamental y debe
guardar relacin directa con la hiptesis principal del estudio.
Este resultado principal es el que se utiliza para determinar el
tamao de la muestra. Los criterios de valoracin secundarios
son todos los dems que se evaluarn en el estudio. No consti-
datos adicionales que resultan complementarios del criterio de
valoracin principal. Debido al deseo de evaluar los trastornos
del suelo plvico en varios dominios, en los estudios dedicados a
estos procesos se emplean normalmente varios criterios de valo-
racin secundarios.
En comparacin con los ensayos en que se evalan trata-
mientos antineoplsicos o de enfermedades cardiovasculares,
en los que la mortalidad es un criterio de valoracin principal
con importancia clnica evidente, la eleccin del criterio de
valoracin principal adecuado para los ensayos clnicos sobre
trastornos del suelo plvico puede suponer todo un reto por-
que a menudo resulta difcil definir el xito del tratamiento.
En una afeccin como la incontinencia urinaria podra parecer
evidente que el criterio de valoracin principal para un ensayo
teraputico debera ser la continencia, pero por desgracia no
es tan sencillo. No existe un consenso claro acerca de la mejor
508 Parte 8 Mtodos de investigacin
manera de definir la continencia. Debe considerarse satisfac-
torio un tratamiento si la paciente refiere que ya no presenta
prdidas de orina pero ha desarrollado una disfuncin miccional
o un tenesmo vesical de novo? De manera anloga, debe conside-
rarse continente a una paciente si refiere en un diario miccional
que ha dejado de tener escapes urinarios tras el tratamiento, pero
presenta prdidas en mltiples ocasiones durante una evaluacin
urodinmica o tiene una prueba del paal positiva? Los parme-
tros elegidos como criterio de valoracin principal de un estudio
pueden tener una repercusin importante en los resultados del
mismo. Esto queda perfectamente ilustrado por el UK TVT RCT,
un ensayo multicntrico y aleatorizado en el que se compararon
la banda vaginal libre de tensin (TVT) y la colposuspensin de
Burch en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo
(Ward y Hilton, 2002). Los autores de este estudio definieron la
curacin como la ausencia de incontinencia de esfuerzo en la
urodinamia y una prueba del paal al cabo de una hora negativa
(deban satisfacerse ambos criterios para considerar que se haba
producido una curacin). Con esta definicin se curaron el 66% y
el 57% de las pacientes tratadas con TVT y colposuspensin, res-
pectivamente. En la figura 39-1 se representan las diferentes tasas
de curacin que se habran obtenido al modificar la definicin
de curacin. La utilizacin exclusiva de la ausencia de inconti-
nencia de esfuerzo en estudios urodinmicos como definicin de
curacin habra deparado unas tasas de curacin del 81% y del
65% con la TVT y la colposuspensin, respectivamente, lo cual es
coherente con respecto a otros trabajos anteriores publicados en
la bibliografa. En comparacin, la tasa de curacin habra sido
inferior al 40% con ambas intervenciones si los autores hubieran
elegido como criterio de valoracin principal el reconocimiento
por la paciente de ausencia de prdidas urinarias en un cuestio-
nario de sntomas. Este ejemplo no slo ilustra las consecuencias
de la eleccin de un criterio de valoracin sobre los resultados del
estudio, sino que tambin recalca la importancia de elegir dicho
criterio antes de su inicio. El hecho de esperar hasta la finalizacin
de un estudio para definir el xito o la curacin permitira
una manipulacin considerable de los resultados.
A pesar de los recientes esfuerzos realizados por organiza-
ciones nacionales e internacionales para estandarizar los criterios
de valoracin en los estudios sobre trastornos del suelo plvico,
Tasa de curacin
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Cistometra Prueba CMG + Sin prdidas Sin Objetiva+ Satisfaccin the Humpty Dumpty principle, Br J Obstet Gynecol
del paal paal por esfuerzos prdidas subjetiva de la paciente 2002;109:1091, con autorizacin.)
en la actualidad no existe un mejor criterio de valoracin ais-
lado o grupo de criterios claramente definido en ninguno de estos
procesos, de ah el inters en evaluar los resultados en muchos
dominios. Tradicionalmente, en los ensayos de intervencin en
trastornos del suelo plvico ha habido tendencia a usar medidas
objetivas dependientes del mdico o de una prueba, tales como
criterios urodinmicos en los estudios sobre la incontinencia uri-
naria y la exploracin fsica en los estudios sobre el prolapso de
rganos plvicos, como criterios de valoracin principales. Sin
embargo, durante el ltimo decenio se ha hecho cada vez mayor
nfasis en las medidas dependientes del paciente, como cuestio-
narios de sntomas y evaluaciones de la calidad de vida. De hecho,
una encuesta a mdicos, personal de enfermera y pacientes, efec-
tuada por Tincello y Alfirevic (2002), revel que todos los grupos
consideraron que las medidas subjetivas y la mejora de la calidad
de vida fueron los criterios de valoracin ms importantes en los
estudios uroginecolgicos. A pesar de ello, los criterios subjetivos
son insuficientes, por s solos, para caracterizar con exactitud los
efectos del tratamiento sobre los trastornos del suelo plvico. Han
de evaluarse criterios de valoracin subjetivos y objetivos y el cri-
terio principal debe elegirse en funcin del objetivo del estudio.
Los ensayos clnicos pueden dividirse en lneas generales en
explicativos y pragmticos. En los explicativos, la intencin no slo
consiste en determinar si un tratamiento es superior a otro, sino
por qu es superior y determinar el mecanismo del xito o fra-
caso. En estos ensayos, los criterios de inclusin/exclusin tienden
a ser estrictos a fin de captar una poblacin de pacientes ideal.
Existe inters en los criterios de valoracin objetivos que estu-
dian el mecanismo de la enfermedad y del tratamiento; entre ellos
podran figurar pruebas fisiolgicas (p. ej., urodinamia, mano-
metra anal), evaluaciones radiolgicas, medidas bioqumicas,
etc. El objetivo de un ensayo pragmtico consiste en determinar
qu tratamiento es superior en el contexto del mundo real,
sin analizar por qu es superior o cmo acta. Los criterios de
inclusin/exclusin de estos ensayos tienden a ser liberales a fin
de remedar la prctica clnica, y el inters se centra en medidas
subjetivas dependientes del paciente, como cuestionarios o dia-
rios de sntomas. A la hora de elegir los criterios de valoracin
durante la planificacin de un estudio, un primer paso adecuado
consiste en determinar si la intencin del mismo es la de ser expli-
Figura 39-1 Tasas de curacin del UK TVT RCT,
un ensayo multicntrico aleatorizado sobre la banda
vaginal libre de tensin (TVT) frente a la colposus-
pensin de Burch en la incontinencia urinaria de
esfuerzo, basadas en diversas definiciones de cura-
cin con la TVT (gris oscuro) y la colposuspensin
(gris claro). CMG, cistometrografa. (De Hilton P.
Trials of surgery for stress incontinence-thoughts on
 Captulo 39 Medidas de resultados y calidad de vida en la investigacin del suelo plvico
cativo o pragmtico. El siguiente paso ha de ser identificar crite-
rios de valoracin vlidos y fiables que cumplan adecuadamente
los objetivos del estudio.
En este captulo se revisan muchos de los criterios de valora-
cin con los que cuentan los clnicos e investigadores en la actua-
lidad para evaluar los resultados del tratamiento en los trastornos
del suelo plvico, entre ellos, diarios de sntomas, prueba del
paal, exploracin fsica, estudios fisiolgicos como la urodina-
mia, cuestionarios de intensidad de los sntomas o de malestar,
cuestionarios de calidad de vida y medidas socioeconmicas.
DIARIOS DE SNTOMAS
Los mdicos tratan de determinar con frecuencia la presencia e
intensidad de los sntomas de una paciente mediante una anam-
nesis o un cuestionario. Estos mtodos dependen de la capacidad
de la persona de recordar con exactitud y describir sus experien-
cias recientes relacionadas con la salud. No obstante, la investi-
gacin ha constatado que el recuerdo a menudo es poco fiable y
puede originar inexactitudes y sesgos. Se ha recomendado el uso
de diarios de sntomas para limitar el sesgo de recuerdo mediante
la captura de experiencias prximas a su momento de aparicin o
en ese mismo momento.
El diario urinario o vesical es quizs el criterio de valoracin
utilizado con ms frecuencia en los estudios sobre la incontinencia
urinaria y otras formas de disfuncin de las vas urinarias inferio-
res. Tambin es un instrumento clnico til (v. caps. 6 y 14). En
su forma ms sencilla, se solicita a una paciente que registre de
manera prospectiva la hora y el nmero de micciones voluntarias
y de episodios de incontinencia durante un perodo de tiempo
especificado, habitualmente de 1 a 7 das. En otras formas ms
complejas se le pide que registre la utilizacin de paales o com-
presas, el tipo y la cantidad de consumo de lquidos, los volmenes
orinados, la frecuencia e intensidad del tenesmo vesical o las acti-
vidades que guardan relacin con los sntomas de las vas urina-
rias inferiores. Tambin se le pide con frecuencia que registre las
horas en que se acuesta y se levanta para distinguir los sntomas
diurnos de los nocturnos. En el caso de estudios de investigacin
sobre la incontinencia urinaria, los NIH recomiendan un diario
vesical de 3 das en el que se registra y notifica, como mnimo,
la utilizacin de paales o compresas, los episodios de inconti-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nencia urinaria y la frecuencia miccional. Los diarios en que se
pide a las pacientes que indiquen el consumo de lquidos y que
registren el volumen orinado mediante un instrumento graduado
que se introduce en el retrete suelen denominarse grficos de fre-
cuencia-volumen. Aunque ms engorrosos para las pacientes, los
grficos de frecuencia-volumen aportan realmente una cantidad
notable de datos adicionales acerca de la funcin de las vas urina-
rias inferiores que no se recogen en diarios vesicales ms sencillos,
entre ellos, el consumo diario medio de lquidos, el volumen ori-
nado diario total, el volumen orinado medio, la miccin aislada
de mayor cuanta (capacidad vesical funcional) y los volmenes
orinados diurno y nocturno. Aunque los diarios de sntomas se
han empleado fundamentalmente como criterio de valoracin en
estudios de sntomas urinarios en la bibliografa uroginecolgica,
tambin se usan extensamente en muchos campos de investiga-
cin clnica; por ejemplo, se han utilizado con frecuencia en estu-
dios sobre la disfuncin intestinal para registrar la frecuencia de
deposiciones, los episodios de incontinencia fecal, etc. De manera
anloga, los diarios de dolor son un criterio de valoracin habitual
en los estudios sobre el tratamiento del dolor agudo y crnico.
509
La exactitud de los diarios de sntomas depende de la capa-
cidad del sujeto de seguir las instrucciones. Las circunstancias
en que se lleva un diario han de parecerse a las de la vida coti-
diana y ser semejantes antes y despus de la intervencin a fin
de permitir una comparacin significativa. La reproducibilidad
depende de la naturaleza del diario y de los parmetros que se
miden. En general, la reproducibilidad de los diarios de snto-
mas mejora conforme aumenta la duracin de la notificacin
por el paciente. Sin embargo, a medida que aumenta la dura-
cin del diario, tiende a disminuir el cumplimiento por parte
del paciente. No se ha determinado la duracin ms adecuada de
los diarios vesicales. Aunque algunos autores han recomendado
el uso de un nico diario de 24 h, la fiabilidad de los diarios con
esta breve duracin es escasa, lo que limita su uso en investiga-
cin. La duracin ms utilizada es de 7 das. Los estudios han
revelado una fiabilidad elevada con esta duracin en cuanto a
episodios de incontinencia, polaquiuria, tenesmo vesical y episo-
dios de nicturia en pacientes de ambos sexos con incontinencia
de esfuerzo o vejiga hiperactiva. En las mujeres con incontinen-
cia de esfuerzo, parece que un diario de 3 das tiene una reprodu-
cibilidad parecida a la de uno de 7 das con respecto al nmero
de episodios de incontinencia y la frecuencia miccional. De
manera anloga, en las pacientes con vejiga hiperactiva, la fiabi-
lidad de los episodios de incontinencia de urgencia, episodios de
tenesmo vesical y polaquiuria diurna y nocturna fue adecuada
con un diario de 3 das, aunque no tan buena como con uno
de 7 das. Segn se ha mencionado, los NIH recomiendan una
duracin mnima del diario de 3 das para evaluar sntomas de
las vas urinarias inferiores.
El principal punto fuerte de los diarios de sntomas, al
menos en teora, radica en que evitan los sesgos e inexactitudes
del recuerdo de memoria y que registran los sntomas de una per-
sona en su ambiente cotidiano normal. No obstante, hay pruebas
de que muchos pacientes no cumplimentan en realidad el diario
de manera prospectiva. En un estudio de adultos con dolor cr-
nico efectuado por Stone et al. (2003) se pidi a los sujetos que
cumplimentaran un diario de dolor durante 21 das consecutivos.
A todos estos diarios de papel y lpiz se les acopl un fotosensor
poco llamativo que detectaba luz y registraba cundo se abra y
cerraba el diario. Se pidi a los sujetos que registraran el dolor
en tres perodos de tiempo definidos todos los das y no se les
inform de la presencia del fotosensor. Al final del estudio, los
sujetos notificaron un cumplimiento mayor del 90% con el dia-
rio; sin embargo, el fotosensor revel que tan slo el 11% haba
cumplimentado los diarios a las horas prescritas. En la mayora
de los casos, los registros se caracterizaron por perodos prolon-
gados (entre das y semanas) en que no se abri el diario, aun
cuando haba entradas referidas a esos das cuando se devolvi
el diario al final del estudio, lo cual indica que los sujetos con
frecuencia cumplimentaron el diario a posteriori para completar
los das omitidos. Esta cumplimentacin retrospectiva est espe-
cialmente sujeta a sesgos retrospectivos. En este estudio, un grupo
paralelo de pacientes recibi diarios informatizados que les avi-
saban para cumplimentarlos a las horas especificadas y en este
grupo se observ un 94% de cumplimiento real, lo que seala
la existencia de ventajas de los diarios informatizados con res-
pecto a los de papel. Sin embargo, estos avisos informatizados no
resultaran tiles para registrar fenmenos espontneos, como los
episodios de miccin o incontinencia. A pesar de este problema
relacionado con la cumplimentacin retrospectiva de los diarios
de sntomas, siguen siendo un criterio de valoracin importante
en el estudio de los trastornos del suelo plvico debido a su uso
510 Parte 8 Mtodos de investigacin
extendido, aceptacin general y reproducibilidad comprobada,
sobre todo para estudiar la disfuncin de las vas urinarias infe-
riores. Cuando se utiliza un diario vesical o un diario de snto-
mas similar en un estudio, ha de dedicarse tiempo a ensear su
uso apropiado al sujeto y la importancia de cumplimentarlo de
manera prospectiva.
Otro punto fuerte de los diarios de sntomas consiste en
que aportan informacin acerca de la frecuencia de sntomas
y, en algunos casos, de su intensidad de un modo cuanti-
ficable. Este hecho resulta especialmente til en los estudios de
intervencin en que los pacientes no se curan normalmente,
pero pueden mostrar una mejora de los sntomas, como los
dedicados al tratamiento mdico o conductista de la inconti-
nencia urinaria. En realidad, los diarios vesicales son el crite-
rio de valoracin principal que se utiliza con mayor frecuencia
en los estudios de este tipo. Asimismo, los criterios de valora-
cin que son variables continuas tienden a ofrecer una mayor
potencia estadstica que las dicotmicas, por lo que el uso de
una variable de un diario vesical (p. ej., nmero de episodios
de incontinencia por semana) en lugar de otra dicotmica
(p. ej., curacin/fracaso) suele permitir un tamao de la mues-
tra ms pequeo. Un punto fuerte adicional de los diarios vesicales
en particular es que se han publicado valores poblacionales nor-
males para variables tales como frecuencia miccional, volumen
orinado medio y diuresis diurna y nocturna, lo que proporciona
valores de referencia tiles para definir poblaciones de estudio
y valorar objetivos teraputicos.
Adems de la posibilidad de que los diarios de sntomas
no siempre sean cumplimentados de forma contempornea,
otra posible debilidad de este instrumento de resultados es
un menor cumplimiento del paciente con respecto a la cum-
plimentacin de los diarios de sntomas en comparacin con
otras medidas ms sencillas, como cuestionarios. En ensayos
farmacuticos extensos en que se selecciona con cuidado a los
sujetos y en los que a menudo se les compensa econmica-
mente por participar, el cumplimiento con los diarios de snto-
mas suele ser alto, con frecuencia superior al 90%. En estudios
menos financiados y ms pequeos, el cumplimiento puede
ser escaso. Singh et al. (2004) estudiaron prospectivamente
a 107 mujeres que se sometieron a cabestrillos pubovagina-
les. Utilizaron la escala Puntuacin simplificada de resulta-
dos en la incontinencia urinaria (SUIOS, Simplified Urinary
Incontinence Outcome Score), una medida combinada en la que
se combinan los resultados de un cuestionario, una prueba del
paal de 24 h y un diario vesical de 24 h en una nica puntua-
cin, como criterio de valoracin principal. Aunque todas las
pacientes cumplimentaron el cuestionario de forma postope-
ratoria, slo el 52% complet el diario de sntomas o la prueba
del paal incluso despus de contactos telefnicos repetidos,
lo que redujo el nmero de sujetos en que se dispuso del crite-
rio de valoracin principal a la mitad de la poblacin original
del estudio. Cuando se plantea el uso de un diario de sntomas
como criterio de valoracin, las ventajas de este instrumento
han de sopesarse en relacin con la posibilidad de un cumpli-
miento escaso por parte de la paciente.
Otra consideracin importante a la hora de emplear un dia-
rio vesical como criterio de valoracin es el efecto teraputico que
puede tener la propia cumplimentacin del diario sobre la fun-
cin de las vas urinarias inferiores. Segn se describe en el cap-
tulo 14, el reentrenamiento de la vejiga con utilizacin de diarios
constituye una intervencin eficaz en la incontinencia de esfuerzo
y de urgencia. Varios autores han indicado que las elevadas tasas
de mejora observadas en los grupos placebo en ensayos farma-
cuticos sobre la vejiga hiperactiva y en otros estudios parecidos
(a menudo, superiores al 40%) obedecen en parte a un efecto
de reentrenamiento de la vejiga que se produce al emplear dia-
rios durante todo el ensayo. Algunos estudios indican que este
efecto ya podra aparecer 4 das despus de iniciar el uso del dia-
rio. Cuando se utiliza un diario vesical para evaluar el efecto de
una intervencin, la nica manera segura de tener en cuenta el
efecto teraputico del propio diario consiste en incluir un grupo
de control en el estudio.
PRUEBA DEL PAAL
La prueba del paal trata de cuantificar objetivamente el volumen
de prdida de orina mediante el pesaje de un paal perineal antes
y despus de un tiempo especificado o grupo de actividades. Hoy
en da representa la nica medida de la intensidad de la incon-
tinencia que captura el volumen real de escape. Tambin se ha
utilizado para tratar de distinguir a las mujeres continentes de
las incontinentes. Se han descrito numerosos protocolos, aunque
generalmente pueden dividirse en pruebas breves y prolongadas.
En las pruebas del paal breves se pide a cada sujeto que
realice un conjunto de maniobras de provocacin estandariza-
das en la consulta, que, en funcin del protocolo, pueden durar
entre 10 min y 2 h. En un intento de estandarizar los volmenes
vesicales, las pruebas ms breves especifican que los sujetos ini-
cien la prueba del paal con una vejiga sintomticamente llena
y que beban o se instile en la vejiga un volumen estandarizado
de lquido antes de la prueba. A continuacin, se lleva puesto un
paal pesado con anterioridad mientras se efectan un grupo
predefinido de actividades que normalmente incluyen acciones
tales como caminar, subir escaleras, saltar, inclinarse, toser y
lavarse las manos durante un perodo especificado. El volumen
de prdida de orina se obtiene pesando el paal al finalizar la
CUADRO 39-1 PASOS DE LA PRUEBA DEL PAAL DE
UNA HORA RECOMENDADOS POR LA
INTERNATIONAL CONTINENCE SOCIETY
La prueba se inicia sin que el sujeto haya orinado
Se coloca un paal pesado con anterioridad y comienza el primer
perodo de la prueba de una hora
El sujeto bebe 500 ml de lquido sin sodio en un perodo breve
(mximo de 15 min) y, a continuacin, se sienta o descansa
Perodo de media hora: el sujeto camina, lo que incluye subir esca-
leras equivalentes a un tramo de subida y otro de bajada
Durante el resto del perodo realiza las actividades siguientes:
Ponerse de pie desde la posicin de sedestacin, 10 veces
Toser enrgicamente, 10 veces
Correr en el sitio durante 1 min
Inclinarse para recoger un pequeo objeto del suelo, 5 veces
Lavarse las manos con agua corriente durante 1 min
Al final de la prueba de una hora, se retira el paal y se pesa
Si la prueba se considera representativa, el sujeto orina y se registra
el volumen
En caso contrario, se repite la prueba, preferiblemente sin orinar
De Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. The standardisation of termino-
logy of lower urinary tract function. The International Continence Society Committee
on Standardisation of Terminology. Scand J Urol Nephrol Suppl 1988;114:5.
 Captulo 39 Medidas de resultados y calidad de vida en la investigacin del suelo plvico
prueba. En las pruebas breves se considera positiva una varia-
cin del peso del paal mayor de 1 g. Cuando se emplea una
prueba del paal breve como criterio de valoracin del estudio,
debe describirse el protocolo especfico utilizado. En 1983, la
ICS recomend la prueba del paal de una hora (descrita en
el cuadro 39-1) en un intento de estandarizar este criterio de
valoracin entre los estudios. En comparacin con las pruebas
prolongadas, las breves son fciles y rpidas y puede contro-
larse directamente el cumplimiento de la paciente. Por ello, con
frecuencia se utilizan en los ensayos clnicos. Sin embargo, un
inconveniente importante es que carecen de autenticidad. Estas
pruebas de realizacin en la consulta no reproducen necesaria-
mente las actividades o situaciones que provocan prdidas de
orina en la vida cotidiana de una paciente. De hecho, algunas
mujeres no son fsicamente capaces de completar todas las acti-
vidades definidas en el protocolo. Otra limitacin de las prue-
bas breves es su escasa fiabilidad al repetirlas. Aunque algunos
estudios han revelado una buena correlacin entre las pruebas
del paal breves realizadas en una misma persona en dos oca-
siones independientes, muchos han puesto de manifiesto una
reproducibilidad deficiente de esta prueba. Lose et al. (1988)
constataron diferencias de hasta 24 g entre los resultados de dos
pruebas efectuadas en un mismo sujeto con entre 1 y 15 das de
diferencia utilizando la prueba del paal de una hora de la ICS;
los autores llegaron a la conclusin de que esta prueba no tiene
la exactitud suficiente para permitir una cuantificacin fiable
de la incontinencia urinaria. Esta variacin intraindividual es
atribuible, en gran medida, a diferencias en los volmenes vesi-
cales en el momento de la prueba, por lo que los protocolos que
estandarizan estos volmenes antes de la prueba tienden a tener
una mayor fiabilidad.
Las pruebas del paal prolongadas se llevan a cabo sumi-
nistrando a la paciente varios paales pesados con anterioridad
para que se los lleve al domicilio y los lleve puestos durante
24 o 48 h. Se anima a las pacientes a que efecten sus actividades
cotidianas regulares y a que cambien los paales con la frecuen-
cia que deseen durante el perodo de estudio. Se les indica que
coloquen los paales en una bolsa de plstico sellada despus
de utilizarlos a fin de evitar la evaporacin. Posteriormente, se
envan los paales por correo a la consulta, donde se pesan con
una balanza de precisin para determinar la prdida de orina
total durante el perodo especificado. Los estudios han revelado
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
que, siempre que se usen bolsas selladas, la prdida por evapo-
racin es mnima durante un mximo de 2 semanas. A menudo
se cumplimenta un diario vesical de forma simultnea con la
prueba del paal para obtener una evaluacin exhaustiva de las
vas urinarias inferiores. En las mujeres continentes sanas pue-
den observarse variaciones en el peso de los paales de hasta
4 g/24 h, por lo que los valores inferiores a ste se considerarn
insignificantes. La principal ventaja de las pruebas prolongadas
es que sus resultados reflejan la vida cotidiana. La reproducibili-
dad de las pruebas prolongadas tambin suele ser mayor que la
de las breves. El hecho de incrementar la duracin de la prueba
de 24 a 48 o 72 h aumenta la fiabilidad an ms, pero disminuye
el cumplimiento. No resulta sorprendente que el cumplimiento
con las pruebas prolongadas vare considerablemente de un
estudio a otro. Al igual que con los diarios vesicales, en los ensa-
yos extensos en que se selecciona con cuidado a las pacientes y
se les compensa por participar, el cumplimiento con las prue-
bas prolongadas tiende a ser alto; en los estudios ms pequeos
y menos financiados es habitual que el cumplimiento sea ms
bajo.
511
RESULTADOS ANATMICOS
Exploracin fsica
Los criterios de valoracin que evalan los cambios en la anato-
ma tienen una importancia bsica en los estudios de los trastor-
nos del suelo plvico, especialmente en el prolapso de rganos
plvicos. Los resultados anatmicos pueden evaluarse mediante
la exploracin fsica o estudios radiolgicos. En la actualidad,
la presencia y magnitud de un prolapso de rganos plvicos se
determinan por la exploracin fsica. Aunque los estudios de ima-
gen tienen utilidad en la evaluacin de las mujeres con prolapso y,
en realidad, pueden ser ms exactos para determinar qu rganos
se encuentran afectados por el mismo, la falta actual de estan-
darizacin, validacin y disponibilidad universal descarta su uso
como mtodo de referencia para evaluar el sostn de los rganos
plvicos.
La evaluacin exacta de los efectos anatmicos de la ciruga
por prolapso precisa un sistema estandarizado, fiable, validado
y reproducible para describir la anatoma topogrfica del suelo
plvico y el sostn vaginal. El sistema de cuantificacin del pro-
lapso de rganos plvicos (POPQ, del ingls Pelvic Organ Prolapse
Quantitation) fue introducido conjuntamente en 1996 por
la Society of Gynecologic Surgeons, la American Urogynecologic
Society y la ICS como el mtodo aceptado para describir el sostn
plvico y comparar exploraciones con el transcurso del tiempo y
despus de intervenciones. Desde entonces, este sistema ha sido
adoptado de manera anloga por los NIH y la ICI de la OMS.
En el captulo 5 pueden encontrarse detalles del sistema POPQ.
En varios estudios realizados en Estados Unidos y Europa se ha
comprobado que este sistema de gradacin del prolapso presenta
una buena reproducibilidad inter e intraobservador; aunque hay
quienes siguen utilizando otros sistemas de gradacin del pro-
lapso, el POPQ se ha convertido en el sistema de uso ms habitual
en la bibliografa revisada por expertos.
Adems de su adopcin generalizada y reproducibilidad
probada, otra ventaja del sistema POPQ es su exactitud relativa
(nueve determinaciones focales especficas a incrementos de 1 cm),
lo que ha permitido un mejor conocimiento de la relacin entre
las caractersticas anatmicas del prolapso de rganos plvicos y
la aparicin de sntomas especficos del suelo plvico. Entre sus
inconvenientes destacan su complejidad relativa y la exclusin de
algunos resultados anatmicos que algunos investigadores con-
sideran esenciales para una descripcin completa de la paciente,
como calibre vaginal, estado del sostn paravaginal, descenso del
suelo plvico y movilidad de la uretra. A la hora de evaluar el
sostn de los rganos plvicos en un estudio, los investigadores
deberan efectuar una evaluacin estandarizada que incluya el
POPQ antes y despus de la intervencin. Han de comunicarse
los detalles de esta evaluacin, incluida la posicin en que se llev
a cabo la exploracin, la plenitud de la vejiga, el tipo de espcu-
los vaginales, retractores y dispositivos de medicin utilizados y
el mtodo empleado para garantizar que se observa el mximo
grado de prolapso. Es esencial que el explorador observe y des-
criba la prominencia mxima que aprecia la paciente durante sus
actividades cotidianas. En condiciones ideales, el explorador no
debera ser el cirujano de la paciente y debera desconocer la asig-
nacin del tratamiento a fin de limitar el sesgo del observador.
Otros resultados anatmicos que se evalan con frecuencia
mediante la exploracin fsica son la fuerza del suelo plvico y
el msculo del esfnter anal, para la que existen varias escalas de
512 Parte 8 Mtodos de investigacin
gradacin vlidas y fiables, y determinaciones de la movilidad de
la uretra mediante la prueba del hisopo, ecografa o un sistema
parecido.
Radiologa
En los estudios de mujeres con trastornos del suelo plvico pue-
den utilizarse tcnicas de imagen, como la proctografa de eva-
cuacin o la defecografa, la resonancia magntica (RM) (esttica
y dinmica) y la ecografa, para evaluar resultados anatmicos.
Es posible que estas tcnicas proporcionen un cuadro ms exacto
de la localizacin, el sostn y la integridad de las estructuras
viscerales plvicas que una exploracin fsica sencilla. El uso de
tcnicas de imagen dinmicas aporta informacin tanto funcio-
nal como estructural de una persona concreta y resulta til para
ofrecer perspectivas sobre la patogenia de muchos trastornos del
suelo plvico, entre ellos, incontinencia urinaria, incontinencia
fecal, disfuncin defecatoria y prolapso de rganos plvicos. Por
desgracia, el coste relativo y la falta de estandarizacin de estas
tcnicas limitan actualmente su uso en muchos estudios de inves-
tigacin. En los captulos anteriores de este texto pueden iden-
tificarse detalles de los diversos estudios de imagen que pueden
emplearse para evaluar resultados anatmicos en la investigacin
de los trastornos del suelo plvico, incluidas sus ventajas e incon-
venientes relativos. En toda investigacin en que se utilicen estu-
dios de imagen como criterio de valoracin ha de indicarse: a)
la posicin de la paciente; b) las instrucciones verbales concretas
proporcionadas a la paciente; c) el contenido vesical e intestinal,
incluidas las preparaciones antes del estudio, y d) los detalles
especficos de la tcnica de imagen y el equipo.
ESTUDIOS FISIOLGICOS
Los estudios fisiolgicos tratan de describir o cuantificar la fun-
cin subyacente de las vsceras plvicas y el suelo plvico, con
inclusin frecuente de una evaluacin de si dicha funcin es nor-
mal o patolgica. Los estudios fisiolgicos tienen dos funciones
fundamentales en la investigacin del suelo plvico: describir a los
sujetos en el momento de incorporarse al estudio y ayudar a defi-
nir o entender el resultado teraputico. El estudio fisiolgico ms
habitual de las vas urinarias inferiores es la urodinamia. Los estu-
dios fisiolgicos de la porcin baja del tubo digestivo compren-
den manometra anal y estudios del trnsito clico. Otras pruebas
fisiolgicas del suelo plvico incluyen elementos tales como trans-
ductores de presin vaginal para medir la fuerza de contraccin
del elevador del ano, as como electromiografa (EMG) de los
msculos del suelo plvico y los esfnteres urinarios y anales para
evaluar la funcin neuromuscular. Adems de definir a los sujetos
en el perodo basal y evaluar los resultados teraputicos, el uso de
estudios fisiolgicos en la investigacin del suelo plvico puede
aportar perspectivas tiles sobre la fisiopatologa subyacente del
trastorno y los mecanismos del xito o fracaso del tratamiento.
Adems, permiten establecer correlaciones entre las variaciones
de los sntomas y las de la fisiologa. El principal inconveniente
del uso de pruebas fisiolgicas en investigacin consiste en que,
con frecuencia, son costosas y laboriosas y que muchas resultan
incmodas para la paciente.
Histricamente, los estudios urodinmicos se han conside-
rado el criterio de valoracin de referencia en los estudios en que
se ha evaluado el tratamiento de la incontinencia urinaria debido
a que es uno de los pocos medios de evaluar objetivamente la
funcin o disfuncin de las vas urinarias inferiores en pacien-
tes con incontinencia. Por desgracia, pocas pruebas fisiolgicas
de la funcin del suelo plvico, incluida la urodinamia, han sido
objeto de una evaluacin rigurosa de su reproducibilidad o vali-
dez. Segn lo comunicado por Griffiths et al. (2005), un grupo
de expertos internacionales se reuni hace poco para evaluar la
capacidad de la urodinamia de mejorar o predecir el resultado del
tratamiento de la incontinencia. Este grupo lleg a la conclusin
de que, en todas las pruebas, las evidencias se fundamentaban en
series de casos (grado de evidencia II-3) o en la opinin de exper-
tos (grado de evidencia III). En una revisin para la International
Foundation of Functional Gastrointestinal Diseases Consensus
Conference on Advancing Treatment of Fecal and Urinary In-
continence, Nygaard (2004) lleg a la conclusin de que se nece-
sitan ms datos clnicos para confirmar la reproducibilidad de
muchos componentes de los estudios urodinmicos antes de
poder utilizar estas pruebas como criterio de valoracin principal
en los estudios sobre el tratamiento de la incontinencia. Por tanto,
aunque los criterios de valoracin fisiolgicos aportan perspecti-
vas nicas sobre la funcin del suelo plvico y son esenciales en los
ensayos explicativos, no deben considerarse el mtodo de referen-
cia para analizar resultados orientados a los pacientes, sino que,
en su lugar, han de constituir un elemento de diversas respuestas
del paciente al tratamiento. Al utilizar estudios fisiolgicos en la
investigacin del suelo plvico, los investigadores deberan usar
una terminologa y unos mtodos estandarizados y de aceptacin
general, como los recomendados por la ICS (v. apndices A y B) o
los NIH, siempre que sea posible.
CUESTIONARIOS
Los sntomas relacionados con el suelo plvico pueden evaluarse
de varias maneras. Evidentemente, la realizacin de una historia
clnica minuciosa es un mtodo importante para evaluar los sn-
tomas de una paciente y sus efectos sobre la vida cotidiana. Sin
embargo, en una situacin en que se desea una evaluacin estan-
darizada y reproducible, las historias clnicas pueden resultar pro-
blemticas porque normalmente adoptan una forma diferente en
cada encuentro entre mdico y paciente. El mtodo ms vlido
de medir la presencia, intensidad y consecuencias de un sntoma
o afeccin sobre las actividades y el bienestar de una persona
consiste en emplear unos cuestionarios slidos desde el punto
de vista psicomtrico cumplimentados por el propio paciente.
Ahora se dispone de un nmero cada vez mayor de cuestiona-
rios para las mujeres con trastornos del suelo plvico. La mayora
estn diseados para evaluar los sntomas de las vas urinarias
inferiores, aunque hace poco se han desarrollado cuestionarios
para las mujeres con incontinencia fecal y prolapso de rganos
plvicos. En general, estos cuestionarios pueden dividirse en tres
categoras: a) los que miden la presencia de sntomas concretos
y su intensidad (cuestionarios de sntomas); b) los que miden la
calidad de vida (cuestionarios de calidad de vida [CDV]), y c) los
que miden la funcin sexual (cuestionarios de funcin sexual).
Caractersticas de un buen cuestionario
El desarrollo de un cuestionario es un proceso complejo dirigido
por los principios de la psicometra. La psicometra es la cien-
cia que se dedica a medir las respuestas a fenmenos que no son
fciles de cuantificar. Para que un cuestionario sea til en inves-
tigacin o en la prctica, debe poseer tres propiedades psicom-
 Captulo 39 Medidas de resultados y calidad de vida en la investigacin del suelo plvico 513

Tabla 39-1 Propiedades psicomtricas de un cuestionario

Propiedad psicomtrica Descripcin

Validez
Validez de expresin
Validez de contenido
Validez de construccin
Validez de criterio
Fiabilidad
Consistencia interna
Fiabilidad al repetir la prueba
Sensibilidad
Evaluacin subjetiva por parte de un grupo de expertos o grupo de inters para pacientes con respecto a si
parece que el instrumento mide lo que pretende
Evaluacin subjetiva por parte de un grupo de expertos o grupo de inters para pacientes con respecto al
grado en que los dominios de inters son analizados ntegramente por las preguntas del instrumento
Evaluacin de si el instrumento tiene unas relaciones adecuadas con otras variables o medidas. Es decir,
el instrumento se correlaciona o coincide con otras pruebas o medidas de la misma construccin (validez
convergente) y tiene una correlacin o coincidencia escasa o nula con medidas de diferente construccin
(validez discriminante o divergente)
Grado en que un instrumento se correlaciona con un criterio de referencia arraigado. En el caso de los
cuestionarios de CDVRS no existen criterios de referencia, por lo que no puede evaluarse la validez de
criterio. La validez de criterio se evala en las pruebas diagnsticas y pronsticas y en otras medidas en
que existe un criterio de referencia arraigado
Grado en que los apartados de una escala se relacionan entre s; se evala a menudo con el estadstico
conocido como alfa de Cronbach (los valores >0,70 ponen de manifiesto una consistencia interna
suficiente)
Evaluacin de la reproducibilidad; la correlacin entre las puntuaciones del instrumento en dos ocasiones
independientes. Han de realizarse determinaciones repetidas con un tiempo de separacin suficiente
para que se olviden las respuestas anteriores, pero sin que sea demasiado para que haya cambiado la
construccin que est midindose
Evaluacin de si el instrumento puede detectar cambios clnicamente significativos. Los mtodos de
evaluacin de la sensibilidad pueden dividirse, en lneas generales, en dos grupos: dependientes de la
distribucin, que miden la cantidad relativa de variacin con respecto al valor basal de un instrumento
tras el tratamiento (p. ej., prueba de la t para datos emparejados, tamao del efecto) y dependientes de
la fijacin, que comparan la variacin en un instrumento con alguna otra medida con importancia clnica
(p. ej., una mejora de 5 puntos en la puntuacin IQOL se asocia a una disminucin del 25% o ms del
nmero de episodios de incontinencia en el diario vesical)

HRQOL, Health-Related Quality of Life; IQOL, Incontinence Quality-of-Life Questionnaire.

tricas importantes: validez, fiabilidad y sensibilidad. En trminos
sencillos, la validez de un cuestionario consiste simplemente en si
mide lo que pretende; la fiabilidad de un cuestionario alude a su
capacidad de medir de una manera reproducible, y la sensibilidad
hace referencia a la capacidad de un cuestionario de detectar con
fiabilidad el efecto global del tratamiento y detectar cambios cl-
nicamente significativos. Cuando se han llevado a cabo estudios
para constatar que un cuestionario particular presenta unas bue-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
o no logre detectar cambios clnicos importantes. Siempre que
sea posible, resulta deseable emplear un cuestionario validado
que se encuentre aceptado de forma generalizada y se haya utili-
zado en muchas ocasiones en la poblacin que va a evaluarse. El
paso final consiste en determinar si la extensin y la construc-
cin del cuestionario son tales que resulta viable aplicarlo en
una consulta o estudio de investigacin. Los cuestionarios lar-
gos quiz sean deseables en estudios de investigacin en los que

nas propiedades psicomtricas, se dice que est validado. En la
tabla 39-1 se citan algunos aspectos importantes de validez, fiabi-
lidad y sensibilidad que han de evaluarse a la hora de valorar las
propiedades psicomtricas de un cuestionario. Otras caractersti-
cas deseables en un cuestionario son la facilidad de comprensin
y la viabilidad para su aplicacin.
se quiere obtener muchos detalles, pero es probable que sean
demasiado complicados y laboriosos para utilizarlos de manera
eficaz en la prctica clnica. En general, no se aconseja emplear
nicamente parte de un cuestionario validado ni modificar su
orden o contenido, ya que esto puede alterar sus propiedades
psicomtricas.

Eleccin de un cuestionario Cuestionarios de sntomas

Cuando se elige un cuestionario para uso en la prctica clnica o
en la investigacin, el primer paso consiste en determinar si en
realidad mide lo que se desea. Un repaso breve del contenido y
la estructura del cuestionario aportar informacin importante
en este sentido. Es fundamental tener presente la finalidad para
la que se dise en un principio y la poblacin en que se ha vali-
dado. Antes de utilizar cuestionarios en poblaciones o contextos
distintos a aquellos para los cuales fueron diseados, suele ser
necesaria una nueva validacin. El segundo paso consiste en eva-
luar su fiabilidad, validez y sensibilidad. Es posible que el uso de
cuestionarios no validados proporcione informacin engaosa
Los cuestionarios de sntomas se utilizan para evaluar la presen-
cia, intensidad y consecuencias de sntomas o grupos de sntomas
particulares. En el cuadro 39-2 se presenta un listado de cuestio-
narios de sntomas vlidos y fiables desarrollados para las mujeres
con diversos trastornos del suelo plvico. Uno de los de uso ms
extendido en el estudio de los trastornos del suelo plvico es el
Inventario de molestias genitourinarias (UDI, Urogenital Distress
Inventory). El UDI contiene 19 preguntas relativas a sntomas de
las vas urinarias inferiores separadas en tres escalas: sntomas
irritativos, sntomas obstructivos/malestar y sntomas de esfuerzo.
Se pregunta a quienes lo responden si presentan un sntoma par-
514 Parte 8 Mtodos de investigacin

tamientos conductistas y quirrgicos. Es capaz de distinguir

CUADRO 39-2 CUESTIONARIOS DE SNTOMAS con exactitud entre mujeres con y sin incontinencia y presenta
RECOMENDADOS EN LAS MUJERES CON una buena correlacin con los resultados de la prueba del paal
TRASTORNOS DEL SUELO PLVICOa
y el diario vesical. La brevedad y sencillez de este cuestionario
hacen que sea ideal para emplearlo en la prctica clnica. Otro
Incontinencia urinaria
cuestionario breve de intensidad de la incontinencia urinaria es
ndice de intensidad de la incontinencia
el Cuestionario de la consulta internacional sobre incontinen-
Cuestionario de la consulta internacional sobre la incontinencia-
versin abreviada (ICIQ-SF)
cia-versin abreviada (ICIQ-SF, International Consultation on
Inventario de molestias genitourinarias (UDI) Incontinence Questionnaire-short form) (v. apndice D). Este cues-
Inventario de molestias genitourinarias-versin abreviada (UDI-6) tionario de cuatro apartados lo desarroll la ICI financiada por
Cuestionario de salud de Kings la OMS en un intento de obtener un cuestionario de sntomas
Cuestionario de sntomas de las vas urinarias inferiores femeninas de incontinencia urinaria breve y slido que pudiera aplicarse de
de Bristol (BFSVUI) forma generalizada en la prctica clnica y la investigacin. Se ha
Incontinencia fecal evaluado en ambos sexos y se encuentra disponible en numero-
Escala de Wexner sos idiomas. Contiene tres apartados puntuables (evaluacin de
ndice de intensidad de la incontinencia fecal (FISI) la frecuencia, intensidad y consecuencias percibidas de la incon-
Puntuacin de incontinencia fecal de la Cleveland Clinic tinencia) y uno de autodiagnstico no puntuable. Varios estudios
Todos los trastornos del suelo plvico (IU, IF, POP)b
han revelado buenas propiedades psicomtricas del ICIQ-SF, si
bien, debido a su reciente introduccin, ha tenido un uso mnimo
Inventario de molestias por trastornos del suelo plvico (PFDI)
Inventario de molestias por trastornos del suelo plvico-versin
en ensayos clnicos u otros estudios de investigacin. La ICI cuenta
abreviada (PFDI-20) con varias escalas ms en desarrollo que pretenden ser de natura-
leza modular, entre ellas una relacionada con los sntomas vagi-
a
Todos los instrumentos citados se han mostrado vlidos, fiables y sensibles, salvo las nales y otra, con los sntomas intestinales/fecales; sin embargo,
escalas de incontinencia fecal, que precisan pruebas psicomtricas adicionales. an no se han publicado detalles sobre ellas.
b
El Inventario de molestias por trastornos del suelo plvico (PFDI) y su versin abre-
viada (PFDI-20) estn diseados para su aplicacin en las mujeres con todas las formas Aunque se han desarrollado varios cuestionarios de sntomas
de trastornos del suelo plvico y cada uno de ellos posee escalas de prolapso urinario, para evaluar la presencia e intensidad de la incontinencia fecal, a
anorrectal y de rganos plvicos. diferencia de los de incontinencia urinaria, sus propiedades psico-
IF, incontinencia fecal; IU, incontinencia urinaria; POP, prolapso de rganos plvicos.
mtricas no se han evaluado de forma rigurosa. La puntuacin de
Wexner (tabla 39-2) se introdujo por primera vez en 1993 y es la
CUADRO 39-3 NDICE DE INTENSIDAD
escala de intensidad de la incontinencia fecal de uso ms habitual
DE LA INCONTINENCIA en la bibliografa mdica. Ha mostrado fiabilidad y parece sensi-
ble a los cambios, aunque, desafortunadamente, ha sido objeto
1. Con cunta frecuencia experimenta prdidas de orina? de muy pocos anlisis psicomtricos formales. Una crtica de la
0 Nunca puntuacin de Wexner es que confiere el mismo peso a los dife-
1 Menos de una vez al mes rentes tipos de incontinencia, de tal modo que la incontinencia de
2 Una o varias veces al mes gases recibe la misma ponderacin que la prdida de heces sli-
3 Una o varias veces por semana das. El ndice de intensidad de la incontinencia fecal (FISI, Fecal
4 Todos los das o noches Incontinence Severity Index) se desarroll con el respaldo de la
2. Cunta orina pierde en cada episodio? American Society of Colon and Rectal Surgeons (v. tabla 39-2). Se
0 Nada basa en una matriz de tipo por frecuencia que, a diferencia de la
1 Gotas o poca puntuacin de Wexner, asigna valores a las diversas frecuencias y
2 Ms tipos de incontinencia en funcin de una valoracin subjetiva de
Puntuacin : multiplique la puntuacin de la pregunta 1 por la pun-
la intensidad. El algoritmo de puntuacin se desarroll mediante
tuacin de la pregunta 2. La puntuacin total se utiliza para clasificar a entrevistas independientes con pacientes y cirujanos colorrecta-
los pacientes en una de las cuatro categoras de intensidad siguientes: les. Las valoraciones de intensidad de ambos grupos presentaron
una correlacin muy alta, aunque lo que resulta ms interesante
0 = seca 1-2 = ligera 3-4 = moderada 6-8 = intensa es que los pacientes tendieron a considerar ms intensa la incon-
Adaptado de Sandvik H, Hunskaar S, Seim A, et al. Validation of severity index in tinencia de heces lquidas, mientras que para los cirujanos lo fue
female urinary incontinence and its implementation in an epidemiological survey. J la de heces slidas. Los autores no respaldan el uso de los valores
Epidemiol Community Health 1993;47:497.
de un grupo sobre el otro (pesos derivados de los pacientes o de
los cirujanos); no obstante, puede alegarse el argumento de que la
ticular y, en caso de ser as, se les pide que evalen el grado en que experiencia subjetiva de los pacientes debera ser ms importante.
les molesta en una escala de cuatro puntos, desde Nada en abso- El FISI requiere nuevos anlisis psicomtricos, especialmente
luto hasta En gran medida. Una versin abreviada del UDI es en cuanto a fiabilidad y sensibilidad. Sin embargo, ha mostrado
el UDI-6, un instrumento de seis preguntas que se correlaciona correlaciones significativas con la CDV y con el grado de lesin
bien con la versin ms extensa (v. apndice D). del esfnter anal segn lo medido mediante ecografa endoanal en
Un cuestionario sencillo de intensidad de los sntomas de mujeres con otros trastornos del suelo plvico.
incontinencia urinaria que se ha utilizado con frecuencia, espe- Hasta ahora, el nico cuestionario de sntomas vlido, fiable y
cialmente en estudios epidemiolgicos, es el ndice de intensidad sensible diseado expresamente para uso en las mujeres con pro-
de la incontinencia desarrollado por Sandvik et al. (1993) (cua- lapso de rganos plvicos es el Inventario de molestias por trastor-
dro 39-3). Varios autores han comprobado que este ndice pre- nos del suelo plvico (PFDI, Pelvic Floor Distress Inventory). Este
senta una buena validez y fiabilidad y que es sensible a los tra- completo cuestionario de sntomas est diseado para las mujeres
 Captulo 39 Medidas de resultados y calidad de vida en la investigacin del suelo plvico 515

Tabla 39-2 ndices de intensidad de la incontinencia fecal

Puntuacin de Wexner Nunca Rara vez En ocasiones Habitualmente Siempre

a. Heces slidas 0 1 2 3 4
b. Heces lquidas 0 1 2 3 4
c. Gases 0 1 2 3 4
d. Lleva paales 0 1 2 3 4
e. Alteracin del modo de vida 0 1 2 3 4

Puntuacin: suma de la puntuacin de cada fila (intervalo, 0-20). Adaptado de Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum
1993;36:77.

ndice de intensidad de 2 o ms veces Una vez 2 o ms veces Una vez a 1-3 veces
la incontinencia fecal al da al da a la semana la semana al mes Nunca

Gases
Mocos
Heces lquidas
Heces slidas
Pesosa
Gases 12 11 8 6 4 0
Mocos 12 10 7 5 3 0
Heces lquidas 19 17 13 10 8 0
Heces slidas 18 16 13 10 8 0

a
Se muestran pesos obtenidos del paciente.
Puntuacin: suma de los pesos asociados a las casillas que se marcan en cada fila (intervalo, 0-61). Adaptado de Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, et al. Fecal incontinence
quality of life scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000;43:9.

con todas las formas de trastornos del suelo plvico. Evala 46 sn-
tomas relacionados con el suelo plvico y consta de tres escalas: una
escala urinaria (idntica al UDI), una escala colorrectal y una escala
de prolapso de rganos plvicos. Su estructura es semejante a la del
UDI; se pide a las pacientes que indiquen si presentan un sntoma
particular y, en caso de ser as, se les pide que evalen el grado en que
les molesta en una escala de cuatro puntos. Hace poco se ha desarro-
llado una versin abreviada del PFDI, el Inventario de molestias por
trastornos del suelo plvico-versin abreviada (PFDI-20, Pelvic Floor
Distress Inventory-short form 20), que tambin posee escalas urina-
ria, colorrectal y de prolapso de rganos plvicos (v. apndice C).
La escala urinaria del PFDI-20 es idntica a la del UDI-6. Tanto el
PFDI como el PFDI-20 presentan una buena fiabilidad y validez y
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
varios idiomas y han alcanzado el grado ms alto de evidencia en
relacin con anlisis psicomtricos. Desafortunadamente, en las
pacientes con trastornos del suelo plvico tienden a ser relativa-
mente poco sensibles a los cambios.
Los instrumentos de CDVRS especficos de enfermedades
estn diseados para medir el efecto de una enfermedad concreta
sobre la CDVRS. Estos instrumentos ofrecen una evaluacin ms
profunda de aspectos e intereses especficos de vital importancia
para el proceso patolgico para el que fueron diseados. Tambin
tienden a ser ms sensibles a los cambios que los instrumentos
genricos. Su principal inconveniente es que slo pueden utili-
zarse en el grupo de pacientes concreto para el que fueron dise-
ados y que los datos no pueden compararse con las normas

han mostrado una sensibilidad excelente en pacientes que se han
sometido a ciruga por prolapso de rganos plvicos.
Cuestionarios de calidad de vida
La calidad de vida relacionada con la salud (CDVRS) hace refe-
rencia a la sensacin total de bienestar de una persona y tiene
en cuenta varias dimensiones, entre las cuales figuran, a ttulo de
ejemplo, su salud social, fsica y emocional. Las medidas de CDVRS
pueden clasificarse en dos tipos: genricas y especficas de enfer-
medades. Los instrumentos de CDVRS genricos se utilizan para
evaluar la calidad de vida en un amplio espectro de enfermedades
o poblaciones. Cuentan con la ventaja de que permiten compara-
ciones entre diferentes grupos o enfermedades, si bien es posible
que carezcan de sensibilidad con respecto a los aspectos peculia-
res de una enfermedad concreta y de cmo afecta a la vida de una
persona afectada. Los dos instrumentos de CDVRS genricos que
se han empleado con frecuencia en las mujeres con trastornos del
suelo plvico son el SF-36 y el EuroQOL EQ-5D (cuadro 39-4).
Ambos se utilizan de forma generalizada, se han traducido a
para una poblacin general u otros grupos. En el cuadro 39-4 se
recogen los cuestionarios de CDVRS especficos de enfermedades
para las mujeres con trastornos del suelo plvico que cuentan con
una fiabilidad y validez confirmadas.
El Cuestionario de consecuencias de la incontinencia (IIQ,
Incontinence Impact Questionnaire) es un cuestionario de calidad
de vida especfico de enfermedades para las mujeres con incon-
tinencia urinaria que sirve como complemento del UDI. Este
cuestionario consta de 30 preguntas y evala el grado en que los
sntomas de las vas urinarias inferiores afectan a diversas activi-
dades cotidianas y a las emociones. Posee cuatro escalas: viajes,
actividad social, actividad emocional y actividad fsica. Al igual
que el UDI, es un cuestionario vlido, fiable y sensible que en un
principio se dise para ser utilizado por las mujeres con inconti-
nencia urinaria; se ha utilizado extensamente para medir el efecto
de los sntomas de las vas urinarias inferiores sobre la CDVRS de
las mujeres con prolapso de rganos plvicos. El IIQ-7 es una ver-
sin abreviada del IIQ que sirve como complemento del UDI-6.
El Cuestionario de calidad de vida en caso de incontinencia
(I-QOL, Incontinence Quality of Life Questionnaire) es un cuestio-
516 Parte 8 Mtodos de investigacin
CUADRO 39-4 ESCALAS DE CALIDAD DE VIDA (CDV)
Y FUNCIN SEXUAL RECOMENDADAS
EN LAS MUJERES CON TRASTORNOS
DELSUELO PLVICOa
Cuestionarios de CDV genricos
SF-36 Euro QOL EQ-5D
Cuestionarios de CDV especficos de enfermedades
Incontinencia urinaria
Cuestionario de consecuencias de la incontinencia (IIQ)
Cuestionario de consecuencias de la incontinencia-versin abreviada
(IIQ-7)
Cuestionario de calidad de vida en caso de incontinencia (I-QOL)
Cuestionario de salud de Kings
Cuestionario de consecuencias de la incontinencia de urgencia
(Urge IIQ)
Incontinencia fecal
Escala de calidad de vida en caso de incontinencia fecal (FIQL)
Cuestionario de salud de Manchester
Todos los trastornos del suelo plvico (IU, IF, POP)b
Cuestionario de consecuencias de los trastornos del suelo plvico
(PFIQ)
Cuestionario de consecuencias de los trastornos del suelo plvico-
versin abreviada (PFIQ-7)
Cuestionarios de funcin sexualc
ndice de funcin sexual femenina (FSFI)
Cuestionario de sexualidad femenina de McCoy (MFSQ)
Cuestionario de funcin sexual en caso de prolapso e incontinencia
(PISQ)
Cuestionario de funcin sexual en caso de prolapso e incontinencia-
versin abreviada (PISQ-12)
a
Todos los instrumentos citados se han mostrado vlidos y fiables; todos han mos-
trado una sensibilidad suficiente, salvo la FIQL, el Cuestionario de salud de Manchester,
el PISQ y el PISQ-12.
b
El Cuestionario de consecuencias de los trastornos del suelo plvico (PFIQ) y su ver-
sin abreviada (PFIQ-7) estn diseados para uso en las mujeres con todas las formas
de trastornos del suelo plvico y cada uno de ellos posee escalas de prolapso urinario,
anorrectal y de rganos plvicos.
c
El FSFI es un cuestionario de funcin sexual general; el MFSQ est diseado para
uso exclusivo en mujeres posmenopusicas; el PISQ y su versin abreviada (PISQ-12)
estn diseados para uso en mujeres sexualmente activas con prolapso o incontinencia
urinaria.
IF, incontinencia fecal; IU, incontinencia urinaria; POP, prolapso de rganos plvicos.
nario de 22 apartados con tres escalas (conducta de evitacin/limi-
tante, consecuencias psicosociales, vergenza social) que se dise
para ser utilizado en ensayos clnicos a fin de medir el efecto de la
incontinencia en ambos sexos (v. apndice D). Puede conseguirse
en varios idiomas y cuenta con una fiabilidad y validez probadas en
mltiples poblaciones diferentes. Aunque el I-QOL slo tiene una
sensibilidad moderada, a diferencia de la mayora de los cuestiona-
rios para mujeres con trastornos del suelo plvico, se ha evaluado
la variacin mnima de la puntuacin que debe considerarse con
importancia clnica (la diferencia mnima con importancia clnica
o DMIC). La DMIC del I-QOL se corresponde con una mejora de
la puntuacin de entre un 2 y un 5%. Una mejora del 2-5% en la
puntuacin I-QOL se asocia a una reduccin del 25% del peso del
paal, una reduccin del 25% de los episodios de incontinencia en
el diario vesical y fue la variacin de la puntuacin observada en
las pacientes que indicaron encontrarse un poco mejor despus
del tratamiento.
El Cuestionario de salud de Kings es un cuestionario de
32 apartados que evala 10 dominios relacionados con la CDVRS
y la incontinencia urinaria. En un primer momento se desarroll
en Gran Bretaa, pero existen ocho adaptaciones culturales vali-
dadas de este cuestionario en 26 idiomas. Ha mostrado buenas
propiedades psicomtricas y, como en el I-QOL, se ha determi-
nado su DMIC. Una variacin con respecto al valor basal de al
menos 5 puntos (de un total de 100) en cualquiera de los 10 do-
minios del cuestionario indica una mejora con importancia cl-
nica en dicho dominio.
Al igual que sucede con los cuestionarios de intensidad de
sntomas, los instrumentos de CDVRS especficos de enferme-
dades para las mujeres con incontinencia fecal estn peor defini-
dos que en el caso de las mujeres con incontinencia urinaria. La
Escala de calidad de vida en caso de incontinencia fecal (FIQL,
Fecal Incontinence Quality-of-Life Scale) es un instrumento de
29 apartados desarrollado con el respaldo de la American Society
of Colon and Rectal Surgeons que mide las consecuencias de la
incontinencia anal en cuatro dominios: modo de vida, afronta-
miento/comportamiento, depresin/percepcin de uno mismo
y vergenza. El Cuestionario de salud de Manchester es una
adaptacin del cuestionario de salud de Kings para las mujeres
con incontinencia fecal. Consta de apartados en ocho dominios
de calidad de vida y una escala de intensidad de sntomas. Tanto
la escala FIQL como el Cuestionario de salud de Manchester han
mostrado una validez y fiabilidad adecuadas, si bien an ha de
determinarse su sensibilidad.
El Cuestionario de consecuencias de los trastornos del suelo
plvico (PFIQ, Pelvic Floor Impact Questionnaire) es en la actua-
lidad el nico cuestionario especfico de enfermedades con una
fiabilidad, validez y sensibilidad probadas que evala los efectos
del prolapso de rganos plvicos sobre la calidad de vida. Es un
cuestionario complementario del PFDI y pueden utilizarlo clni-
cos e investigadores para medir el grado en que los sntomas de
las vas urinarias inferiores, tubo digestivo inferior y prolapso de
rganos plvicos afectan a la calidad de vida de las mujeres que
padecen todo el espectro de trastornos del suelo plvico. Al igual
que el PFDI, consta de escalas urinaria, colorrectal y de prolapso
de rganos plvicos y presenta una buena fiabilidad y validez.
Tambin ha mostrado sensibilidad en las mujeres que han reci-
bido tratamiento quirrgico y conservador por un prolapso de
rganos plvicos. El PFIQ-7 es una versin abreviada del PFIQ
en el que se incluye el IIQ-7 y escalas colorrectal y de prolapso
(v. apndice D).
Cuestionarios de funcin sexual
La funcin sexual es un resultado importante que hay que tener
en cuenta cuando se evala un tratamiento de los trastornos del
suelo plvico. Aunque existen varios cuestionarios de funcin
sexual vlidos y fiables, su uso ha estado limitado hasta hace poco
a las mujeres con prolapso de rganos plvicos u otros trastornos
del suelo plvico. En una reciente revisin sistemtica realizada
por Daker-White (2002) se identificaron 14 medidas de la funcin
sexual comunicada por el paciente vlidas y fiables para hombres
o mujeres; sin embargo, slo dos cumplieron los requisitos ms
altos y se recomendaron para uso general: el Cuestionario de
sexualidad femenina de McCoy (MFSQ, McCoy Female Sexuality
Questionnaire) y el ndice de funcin sexual femenina (FSFI,
Female Sexual Function Index). El MFSQ es un cuestionario de
19 apartados para uso en mujeres posmenopusicas que pretende
evaluar el nivel de inters y respuesta sexual de una mujer. El FSFI
 Captulo 39 Medidas de resultados y calidad de vida en la investigacin del suelo plvico
CUADRO 39-5 IMPRESIN GLOBAL DEL PACIENTE
DE MEJORA (PGI-I)
Marque el nmero que mejor describa cmo se encuentra actual-
mente su enfermedad de las vas urinarias, en comparacin con
cmo se encontraba antes del tratamiento.
1. Muchsimo mejor
2. Mucho mejor
3. Un poco mejor
4. Sin cambios
5. Un poco peor
6. Mucho peor
7. Muchsimo peor
tambin es un cuestionario de 19 apartados y consta de seis domi-
nios: deseo, excitacin, lubricacin, orgasmo, satisfaccin y dolor.
El FSFI puede utilizarse en cualquier grupo de edad. La princi-
pal diferencia entre estos cuestionarios radica en que el MFSQ
incluye factores sociales y de relacin, en tanto que el FSFI est
ms centrado en la funcin individual. Ambas medidas contienen
preguntas que slo son aplicables a las personas con pareja sexual
en ese momento.
En la actualidad, el nico cuestionario de funcin sexual
especfico de enfermedades para las mujeres con prolapso de
rganos plvicos o incontinencia urinaria es el Cuestionario de
funcin sexual en caso de prolapso de rganos plvicos e incon-
tinencia (PISQ, Pelvic Organ Prolapse and Incontinence Sexual
Function Questionnaire). El PISQ es vlido y fiable y contiene 31
apartados y tres dominios: conductual/emotivo, fsico y relacio-
nado con la pareja. Est diseado para uso en mujeres sexual-
mente activas con prolapso de rganos plvicos o incontinencia
urinaria y evala el efecto de estas enfermedades sobre la fun-
cin sexual. El PISQ-12 es una versin abreviada del PISQ que se
correlaciona bien con su versin extendida.
ndices globales
Un ndice global es un instrumento sencillo, habitualmente con
un solo apartado, que pide a un paciente que valore la intensi-
dad de un trastorno especfico o la respuesta del trastorno al tra-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tamiento. Como su propio nombre implica, la finalidad de un
ndice global consiste en obtener una valoracin global de
un fenmeno complejo, no en evaluar cada parte componente del
fenmeno. Los ndices globales son sencillos, directos y fciles de
interpretar. Adems, ofrecen la mejor medida aislada de la impor-
tancia del cambio desde la perspectiva individual. Tienen en
cuenta ms informacin que podra afectar a la CDVRS que otros
mtodos destinados a evaluar cambios con importancia clnica.
El principal inconveniente de los ndices globales es su falta de
informacin y especificidad con respecto a los aspectos concretos
o manifestaciones de intensidad o mejora de la enfermedad que
hacen que una persona seleccione una valoracin especfica. Un
ndice global de uso habitual en la investigacin del suelo plvico
es la escala analgica visual (EAV), en la que se pide a quienes
responden que indiquen la intensidad de su enfermedad en una
EAV de 10 cm, en la que 0 representa ausencia de sntomas y 100,
sntomas urinarios insoportables o algo parecido. Aunque las
puntuaciones en EAV han mostrado unas propiedades psicom-
tricas excelentes y se emplean de forma generalizada para medir
el dolor agudo y crnico, su fiabilidad y validez a la hora de eva-
517
luar la incontinencia urinaria y otros trastornos del suelo plvico
no se han estudiado bien a pesar de su uso frecuente.
Un ndice global validado recientemente en la incontinencia
urinaria es la Impresin global del paciente de mejora (PGI-I,
Patient Global Impression of Improvement), una pregunta con un
solo apartado que pide a los sujetos que valoren su mejora en
una escala de siete puntos tras el tratamiento (cuadro 39-5). Las
respuestas del PGI-I presentan una correlacin significativa con
las variaciones en la prueba del paal, frecuencia de incontinen-
cia urinaria y puntuacin I-QOL despus del tratamiento de la
incontinencia urinaria. Por tanto, parece que este instrumento
sencillo constituye una evaluacin global vlida de la respuesta de
una paciente al tratamiento de la incontinencia urinaria. Y lo que
resulta ms interesante: los datos obtenidos por Yalcin y Bump
(2003) al utilizar la PGI-I indican que las pacientes comienzan
a percibir que se encuentran, como mnimo, un poco mejor con
el tratamiento cuando los episodios de incontinencia disminu-
yen en torno a un 45% o ms o la prueba del paal de una hora
mejora en cerca de un 25% o ms.
OBJETIVOS SELECCIONADOS POR EL PACIENTE
Los criterios de valoracin seleccionados por el paciente, tambin
denominados escalas de consecucin de objetivos (ECO), son
una tcnica para medir la consecucin de objetivos tras el trata-
miento que se ha utilizado con frecuencia en psiquiatra, fisiote-
rapia y enfermera, pero que slo se ha aplicado recientemente a
los trastornos del suelo plvico. Parecen especialmente idneas
para aquellos campos en que la finalidad del tratamiento consiste
en mejorar la calidad de vida y en que el xito es subjetivo e indi-
vidualizado. Antes del tratamiento se pide a los sujetos que enu-
meren los objetivos que desean alcanzar con la intervencin. Los
objetivos del paciente no se indican en trminos de medidas de
resultados tradicionales, sino ms bien en trminos que son espe-
cficos y personales para cada persona. Algunos ejemplos podran
ser: pasar menos tiempo levantndome por la noche para ir al
bao, ser capaz de jugar al tenis sin escapes o librarme de
este incmodo bulto. Despus del tratamiento, se mide la con-
secucin de los objetivos (o su ausencia) mediante una EAV o
respuestas de tipo Likert. Hullfish et al. (2002) constataron que las
mujeres programadas para ciruga por una disfuncin del suelo
plvico definieron, en promedio, 3,6 objetivos que podran divi-
dirse, en lneas generales, en cinco categoras: sntomas urinarios/
intestinales, mejora de la actividad, salud general/otros tipos de
salud, relaciones sociales/imagen de uno mismo y aspecto fsico.
El 85% consider que se haban cumplido todos o algunos de sus
objetivos predeterminados al cabo de 12 semanas de la interven-
cin; el 46%, que se haban cumplido todos sus objetivos 12 sema-
nas despus de la operacin, y el 42%, que se haban cumplido
todos sus objetivos preoperatorios a los dos aos de seguimiento.
A menudo, la consecucin de objetivos se correlaciona mejor con
las mejoras de la calidad de vida y la satisfaccin con el trata-
miento que los criterios de valoracin objetivos. No obstante, la
evaluacin objetiva no es idntica a la evaluacin de la calidad de
vida, dado que cada una aporta indicios complementarios, pero
independientes, del xito subjetivo del tratamiento a largo plazo.
La evaluacin de objetivos seleccionados por el paciente
representa un instrumento clnico til cuando se aplica a una
persona individual. Puede ayudar a conocer y manejar las expec-
tativas de una paciente, ofrecer objetivos teraputicos y utilizarse
para dirigir el tratamiento. En la evaluacin de un tratamiento,
518 Parte 8 Mtodos de investigacin
una ECO proporciona una perspectiva nica sobre los compo-
nentes que conforman una intervencin satisfactoria y ayuda a
explicar por qu dos sujetos con resultados teraputicos seme-
jantes desde un punto de vista objetivo pueden tener diferencias
en cuanto a satisfaccin con el tratamiento. Desafortunadamente,
la aplicacin de ECO a la investigacin clnica supone todo un
reto, debido principalmente a la naturaleza heterognea de los
objetivos seleccionados por las personas. Las diferencias poten-
cialmente amplias en el nmero, magnitud y caractersticas de los
objetivos de un sujeto individual en el contexto de un estudio
pueden hacer que el anlisis y la interpretacin del mismo resul-
ten difciles. Asimismo, la aplicacin de ECO a la investigacin
quirrgica o la evaluacin de farmacoterapias se encuentra en
mantillas. Se requiere ms investigacin para determinar la mejor
manera de aplicar ECO en los ensayos teraputicos sobre trastor-
nos del suelo plvico.
RESULTADOS SOCIOECONMICOS
Las decisiones de poltica pblica y las valoraciones socioecon-
micas requieren una evaluacin del coste del tratamiento en rela-
cin con su resultado. Una exposicin detallada de los estudios
de coste-efectividad y otros de esa ndole queda fuera del mbito
de este captulo; sin embargo, los intentos de incluir el coste del
tratamiento deberan ser una consideracin importante en todo
ensayo clnico bien diseado. En estas evaluaciones debera tra-
tarse de cuantificar los costes directos e indirectos. Los costes
mdicos directos han de incluir los costes/tiempo del personal
(mdicos, enfermeros, tcnicos), pruebas diagnsticas y de labo-
ratorio, costes hospitalarios, costes del tratamiento (frmacos,
tiempo de quirfano, etc.), tratamiento de los efectos secundarios
y visitas ambulatorias. Con frecuencia, los costes indirectos son
ms difciles de cuantificar, pero deberan incluir elementos tales
como prdida de productividad, jornadas laborales perdidas, pr-
dida de servicio a la familia y la comunidad y mortalidad pre-
matura. En las evaluaciones econmicas es importante tener en
cuenta la perspectiva de stas (p. ej., pacientes, hospital, pagador
externo, gobierno, sociedad), que tendr una influencia notable
en los costes que deben incluirse en el anlisis.
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 Casos clnicos con
comentarios de expertos
Mark D. Walters y Andrew C. Steele
Caso 1 Embarazada que solicita una cesrea programada:
pros y contras 523
Stephen P. Emery y Matthew D. Barber
Caso 2 Prolapso y conservacin del tero 526
G. Rodney Meeks, James P. Theofrastous
y Christopher F. Maher
Caso 3 Cistocele e incontinencia de esfuerzo
potencial 529
Richard C. Bump y Linda Brubaker
Caso 4 Evaluacin y tratamiento de una eversin vaginal
completa 532
Jeffrey L. Cornella y John R. Miklos
Caso 5 Evaluacin y tratamiento de una eversin vaginal
completa 534
Bobby Shull y Carlos J. Sarsotti
Caso 6 Obstruccin ureteral tras la reparacin vaginal de
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
un prolapso avanzado 536
Mark D. Walters y Andrew J. Walter
Caso 7 Incontinencia mixta 539
Alfred E. Bent, Lisa C. Labin y Michael P. Aronson
Caso 8 Incontinencia de urgencia de novo tras una banda
vaginal libre de tensin 542
Patrick J. Culligan y Howard B. Goldman
Caso 9 Evaluacin y tratamiento de la incontinencia
fecal 543
Andrew C. Steele y Susan M. Congliosi
Caso 10 Estreimiento crnico 547
Geoffrey W. Cundiff
Caso 11 Erosin de una malla tras una colposacropexia
abdominal 548
Ingrid Nygaard y Anthony G. Visco
Caso 12 Erosin de una malla vaginal 549
Peter Dwyer
40
Caso 13 Dehiscencia de un desgarro obsttrico de cuarto
grado 550
Rebecca G. Rogers
Caso 14 Anillo de constriccin en la porcin media de la
vagina tras una colporrafia posterior 551
John B. Gebhart
Caso 15 Tratamiento de la retencin urinaria tras una
uretropexia retropbica 552
Brett J. Vassallo
Caso 16 Prolapso, incontinencia y vejiga arreflxica 553
Mary T. McLennan y Sandip Vasavada
Caso 17 Extrofia vesical y prolapso vaginal 555
Mickey M. Karram
Caso 18 Dolor plvico y sntomas vesicales 555
Fah Che Leong y Paul K. Tulikangas
Caso 19 Disfuncin sexual 556
Rachel Pauls y Cheryl B. Iglesia
CASO 1
Embarazada que solicita una cesrea
programada: pros y contras
Caso: mujer de 26 aos G1P0 con un embarazo intrauterino
normal de 22 semanas que acude a la consulta del obstetra
para comentar las opciones de parto. No presenta problemas
mdicos, trabaja como contable a tiempo completo y prev
tener dos hijos. Desea comentar las ventajas y los inconve-
nientes del parto vaginal con respecto a los de la cesrea pro-
gramada, incluida la opinin de su mdico acerca de lo que
debera hacer.
524 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
Ponente: Stephen P. Emery
Como especialista en medicina maternofetal, mi reaccin ini-
cial al concepto de cesrea primaria programada para prevenir
una futura disfuncin del suelo plvico fue de notable escep-
ticismo. Sin lugar a dudas, las mujeres viven cada vez ms y
la conservacin de la funcin vesical, intestinal y sexual es un
aspecto importante de la calidad de vida, pero representa la
cesrea programada realmente la respuesta? Cules sern sus
contraprestaciones?
Desde un punto de vista pragmtico, las pacientes y los
profesionales tienen buenos motivos para optar por la ces-
rea programada. La mujer ejerce su autonoma; es decir,
obtiene lo que quiere. Esto puede conllevar un mayor grado
de satisfaccin de la paciente. Es posible que acepte mejor un
resultado adverso (p. ej., TVP) en caso de que la decisin sea
suya. Esto contrasta con cmo se sentira despus de un resul-
tado adverso de un parto (p. ej., distocia de hombros) que no
deseaba. Aparte de ejercer su autonoma, se le permite ejer-
cer un cierto control sobre la experiencia del parto. Consigue
parir con la intervencin de su propio obstetra. Puede elegir el
da y la hora. Evita la naturaleza imprevisible de la dilatacin y
el parto. Por ltimo, evita el dolor del parto.
Desde la perspectiva del mdico, la cesrea programada
tambin tiene ventajas considerables. Se trata de una interven-
cin quirrgica programada a la luz del da cuando todos los
equipos hospitalarios se encuentran en plena forma. Permite
prever en cierto grado el programa del mdico, as como el per-
sonal de la unidad y su disponibilidad. Si una paciente pare a las
9 de la maana de un martes, ser un parto menos a las 3 de la
madrugada de un domingo. Por ltimo, evita los contratiempos
obsttricos derivados de aguantar un parto prolongado con
un registro dudoso de frecuencia cardaca fetal, una aplicacin
difcil de ventosa o frceps, una cesrea urgente por bradicardia
terminal, una distocia de hombros, etc.
Es posible que el parto por cesrea resulte protector para
el feto y neonato al disminuir el riesgo de transmisin vertical
de estreptococos de grupo B, hepatitis y VIH. Es probable que
reduzca la incidencia de hemorragia intracerebral. Sin lugar a
dudas, disminuye el riesgo de distocia de hombros y asfixia peri-
natal y, en comparacin con otras indicaciones aceptables de
cesrea (como herpes recidivante, sospecha de macrosoma y
determinadas anomalas fetales), parece que la cesrea primaria
es segura y coste-efectiva.
Por consiguiente, dnde est la controversia? La contro-
versia radica en que, aunque la cesrea programada primaria
quiz sea tan segura y coste-efectiva como un intento de parto
vaginal, no sucede as con toda cesrea practicada despus del
mismo.
La mayora de las mujeres estadounidenses tienen ms de
un hijo. Las cesreas repetidas se acompaan de una mayor
morbilidad operatoria, como infeccin, dehiscencia de herida,
leo y obstruccin intestinal. Se produce un aumento claro del
tiempo de quirfano, que se traduce en un mayor consumo de
recursos, como espacio de quirfano y tiempo del cirujano,
personal de enfermera y anestesia. Existe un mayor riesgo de
transfusiones e histerectoma, as como de tromboembolias,
incluidas embolias pulmonares. Hay abundantes datos que
indican que la cesrea da lugar a una placentacin anormal, en
concreto, a placenta previa y placenta accreta. El diagnstico
de placenta previa modifica, en lo fundamental, la evolucin
del embarazo (reposo plvico durante 5 a 6 meses), pero tam-
bin puede originar hemorragias prenatales, hospitalizacin y
reposo en cama prolongados, intervencin quirrgica urgente
con transfusin, etc. Asimismo, la incidencia de placenta
accreta, increta y percreta aumenta con el nmero de cicatri-
ces uterinas. Al igual que con la placenta previa, este hecho
conlleva la necesidad de una mayor vigilancia prenatal y una
probabilidad elevada de hemorragia prenatal, lo que ocasiona
una hospitalizacin y reposo en cama prolongados. Y lo que es
ms importante: el parto de una paciente con placenta previa,
as como con placenta accreta, puede provocar una hemorra-
gia obsttrica profusa, que con frecuencia acaba en histerec-
toma, la cual quiz haya que practicar de forma urgente y,
seguramente, no ser efectuada por los urogineclogos que
recomiendan la cesrea programada. Por ltimo, sabemos que
el riesgo de rotura uterina aumenta con el nmero de cicatri-
ces uterinas. La rotura uterina puede suceder al comienzo del
parto y tener consecuencias catastrficas. Es posible que una
paciente que se someti a una cesrea primaria programada en
el caso de su primer hijo cambie de idea acerca del nacimiento
vaginal y desee ahora una prueba de parto, es decir, un parto va-
ginal despus de una cesrea, con sus riesgos asociados.
La cesrea tiene algunos efectos negativos sobre el neo-
nato. La taquipnea transitoria del recin nacido conlleva la
necesidad de una mayor monitorizacin neonatal y la separa-
cin de los padres inmediatamente despus del parto. El parto
prematuro iatrgeno sigue siendo un problema raro, ya que
los obstetras tratan de realizar la cesrea antes del inicio de
la dilatacin. Por ltimo, algunos datos indican que existe un
mayor riesgo de mortinatalidad inexplicada con la cesrea que
con el parto vaginal.
En mi opinin, las pruebas que revelan que la cesrea pri-
maria programada previenen la disfuncin del suelo plvico
no resultan suficientes para aconsejar su uso. Bsicamente,
estamos intercambiando un riesgo terico (incontinencia uri-
naria en el octavo decenio de vida) por complicaciones obs-
ttricas conocidas que tienen ms probabilidades de aparecer
y de hacerlo en un futuro prximo. Lo mejor que podemos
hacer es informar a las pacientes de lo que sabemos ahora y
ampliar sus lmites mediante una investigacin continuada.
Ponente: Matthew D. Barber
ltimamente, la cesrea programada o elegida por la paciente
ha sido un tema de enorme discusin y acalorado debate en la
prensa no especializada y la bibliografa mdica. Tiene espe-
cial inters para los urogineclogos y cirujanos plvicos por-
que gran parte del mismo se ha centrado en la posibilidad de
prevenir trastornos del suelo plvico al evitar el parto vaginal.
Cuando se comparan mtodos de parto, los obstetras han com-
parado, histricamente, la morbimortalidad a corto plazo del
parto vaginal con la de la cesrea. Esta comparacin se mues-
tra claramente a favor del parto vaginal y parece que descarta
la cesrea programada como opcin viable. Sin embargo, en
la situacin citada con anterioridad, esta comparacin tradi-
cional de los riesgos presenta defectos. En primer lugar, con la
adopcin generalizada de la anestesia regional, los antibiticos
preventivos y los dispositivos de compresin antitrombtica,
el riesgo de la cesrea ha disminuido. En segundo lugar, no ha
de tenerse en cuenta el riesgo de la cesrea en general, sino ms
bien los riesgos de la cesrea programada sin dilatacin. Una
cesrea que se practica antes del inicio de la dilatacin y antes o
poco despus de la rotura de las membranas conlleva un riesgo
considerablemente inferior de morbimortalidad que la que se
realiza despus de dilatar durante varias horas o la que se lleva

a cabo de forma urgente. Los datos actuales indican que una
cesrea programada realizada antes del inicio de la dilatacin
se acompaa de una mortalidad semejante a la de un parto
vaginal (Lewis et al., 2001). En tercer lugar, no todas las muje-
res que intentan un parto vaginal son capaces de concluirlo
con xito. En torno al 10-15% precisar un parto vaginal qui-
rrgico y el 10-25%, una cesrea despus de dilatar durante
un perodo de tiempo; ambas situaciones entraan un mayor
riesgo de morbilidad. Por tanto, no ha de tenerse en cuenta
el riesgo de un parto vaginal, sino ms bien el riesgo de un
parto vaginal programado o prueba de parto. En cuarto lugar,
las comparaciones tradicionales de los riesgos se han centrado
en los riesgos a corto plazo de cada mtodo de parto y no han
tenido en cuenta la morbilidad a largo plazo ni aspectos rela-
cionados con la calidad de vida. Por consiguiente, a la hora de
aconsejar a esta paciente, deben sopesarse los riesgos y efectos
beneficiosos de una cesrea programada efectuada antes de la
dilatacin con respecto a los de una prueba de parto, as como
tener en cuenta la morbilidad a corto y largo plazo.
Desafortunadamente, no existen estudios aleatorizados
en que se haya comparado directamente una cesrea pura-
mente programada con una prueba de parto y que aporten
una comparacin sin sesgos de los riesgos. Quiz la mejor
comparacin disponible sea el Term Breech Trial, en el que
se aleatoriz a mujeres a trmino con presentacin de nalgas
a parto vaginal programado o cesrea programada. Las riesgos notables, en algunos casos, iguales o superiores a los
tasas de morbilidad global en este estudio, incluidas la infec-
cin, la hemorragia puerperal y las transfusiones de sangre,
no fueron significativamente diferentes entre los dos mto-
dos de parto (OR, 1,24; IC del 95%, 0,78-1,95) (Hannah et
al., 2000). En cuanto a los riesgos fetales, los datos disponibles
sealan la posibilidad de que la cesrea practicada antes de la
dilatacin disminuya el riesgo de hemorragia cerebral y lesin
del plexo braquial, pero que aumente el de taquipnea transi-
toria del recin nacido (TTRN) con respecto al parto vaginal
(Morrison et al., 1995; Towner et al., 1999). Sin embargo, el
riesgo de TTRN se reduce al mnimo si la cesrea se lleva a
cabo a las 39 semanas de gestacin o ms (Morrison et al.).
La morbilidad a largo plazo del parto vaginal consiste
fundamentalmente en el riesgo de futuros trastornos del suelo
plvico. Aunque la etiologa de la mayora de los trastornos del
suelo plvico es, sin lugar a dudas, multifactorial, el parto vagi-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nal es un factor de riesgo contrastado de todos los trastornos
ms habituales, entre ellos, incontinencia urinaria de esfuerzo
(IUE), incontinencia anal y prolapso de rganos plvicos,
especialmente en las mujeres en edad reproductora. Los datos
procedentes del estudio efectuado por Rortveit et al. (2003)
indican que el riesgo atribuible al parto vaginal en cuanto a la
aparicin de IUE moderada o intensa es de aproximadamente
un 50%. Lukacz et al. (2005) han publicado recientemente que
el riesgo atribuible al parto vaginal en cuanto a incontinencia
de esfuerzo, vejiga hiperactiva (VHA), prolapso de rganos
plvicos e incontinencia anal oscila entre el 37 y el 46%. Estos
autores calcularon que se necesitaran cinco cesreas sin dila-
tacin para prevenir un trastorno del suelo plvico. Por tanto,
la cesrea programada reduce de forma moderada, pero no eli-
mina, el riesgo de que una mujer presente uno o ms trastornos
del suelo plvico durante su vida. La morbilidad a largo plazo
de la cesrea programada se relaciona principalmente con los
riesgos que conllevan las cesreas repetidas y comprende un
mayor riesgo de placenta previa, placenta accreta y dehiscen-
cia/rotura uterina. El riesgo de todos estos procesos aumenta
Captulo 40 Casos clnicos con comentarios de expertos 525
con cada cesrea posterior, por lo que una discusin sobre el
tamao de la familia previsto debera ser un factor importante
a tener en cuenta cuando se asesora a una mujer acerca del
mtodo de parto.
En mi opinin, una comparacin de los datos existen-
tes en la actualidad con respecto a los riesgos a corto y largo
plazo de la cesrea programada con los del parto vaginal
programado (prueba de parto) se encuentra relativamente
equilibrada. Sin embargo, no respalda una recomendacin
sistemtica de cesrea programada. A las pacientes que solici-
tan una cesrea programada o que, como en este caso, piden
informacin acerca de las ventajas y los inconvenientes de
cada mtodo de parto se les debe asesorar minuciosamente
acerca de lo que se sabe y no se sabe en relacin con los ries-
gos a corto y largo plazo de cada opcin y permitir que reali-
cen una eleccin informada. Aunque existe una controversia
considerable acerca de si una mujer debe ser capaz o no de
elegir una cesrea programada sin ninguna indicacin obst-
trica o mdica, quiz el mejor argumento para permitir esta
opcin a una mujer sea de tipo tico. En la sociedad actual,
la autonoma de la paciente sigue teniendo un peso consi-
derable, si no preeminente. La sociedad y la clase dirigente
mdica permiten normalmente que los pacientes se sometan
a intervenciones, como ciruga esttica, que conllevan esca-
sos o nulos efectos mdicos beneficiosos y que pueden tener
de una cesrea. Por ello, parece difcil no permitir que una
embarazada informada elija el mtodo de parto (y los riesgos
asociados) que prefiere.
Hay una necesidad considerable de investigacin que
mejore nuestros conocimientos acerca de los riesgos y benefi-
cios relativos de la cesrea programada. En condiciones idea-
les, se desarrollarn instrumentos de evaluacin del riesgo que
permitirn que la mujer individualice su riesgo, incluido el de
futuros trastornos del suelo plvico, para que pueda realizar
una eleccin verdaderamente informada acerca del mtodo de
parto que es mejor para su hijo.
Bibliografa
Hannah ME, Hannah WA, Hawson SA, et al. Planned caesarean section
versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a rando-
mised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet
2000;356:1375.
Lewis G, Drife J, Botting B, et al. Why Mothers Die, 19971999: The Con-
fidential Enquiries into Maternal Deaths in Great Britain. RCOG Press,
London, 2001.
Lukacz ES, Lawrence JM, Nager CW, et al. The effect of pregnancy and mode
of delivery on pelvic floor dysfunction: an epidemiologic study. J Pelvic
Surg 2005;11(Suppl 1):S2.
Morrison JJ, Rennie JM, Milton PJ. Neonatal respiratory morbidity and mode
of delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. Br J
Obstet Gynaecol 1995;102:101.
Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Vaginal delivery parame-
ters and urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Am J
Obstet Gynecol 2003;189:1268.
Towner D, Castro MA, Eby-Wilkins E, et al. Effect of mode of delivery
in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med
1999;341:1709.
Comentarios de los editores
Aunque no existen ensayos aleatorizados y controlados que
ayuden a resolver esta cuestin, s hay muchos estudios en que
se han analizado los diversos factores de riesgo de resultados
526 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
satisfactorios y adversos tras el parto para ayudar a tomar una
decisin. Como caba esperar, el urogineclogo se ha centrado
en los factores de riesgo obsttricos de futuros trastornos del
suelo plvico que ayudan a justificar una cesrea a demanda,
en tanto que el especialista en medicina maternofetal ha puesto
en duda esta prctica centrndose en los aspectos obsttricos
importantes implicados, como el mayor riesgo de futura pla-
centa previa y accreta. No obstante, ambos ponentes coinci-
den en que la autonoma de la paciente resulta primordial en
el sentido que la mujer debe tener la capacidad de tomar la
decisin final acerca de la va de parto despus de haber sido
informada plenamente de sus riesgos y efectos beneficiosos.
CASO 2
Prolapso y conservacin del tero
Caso: mujer de 35 aos que ha tenido cuatro partos con pre-
sin plvica intensa e incontinencia de esfuerzo leve. Se le ha
hecho una ligadura de trompas. En la exploracin se constata
un prolapso uterino completo con eversin de la pared vagi-
nal anterior (fig. 40-1). La urodinamia de sustraccin puso
de manifiesto una incontinencia urodinmica de esfuerzo
(IUDE) leve, sin datos de deficiencia esfinteriana intrnseca
(DEI). La paciente no se muestra interesada en utilizar un
pesario e insiste en conservar el tero.
Ponente: G. Rodney Meeks
Practicara ciruga reparadora y aceptara la condicin de con-
servar el tero. Si la paciente no hubiera completado su deseo
gensico, tendra ciertas reservas. Personalmente, no he visto
ciruga correctora que sobreviva a un embarazo posterior. Sin
embargo, hay bibliografa en la que se ha documentado que
puede producirse un parto permaneciendo intacta la repara-
cin (Kovac y Cruikshank, 1993). Han de abordarse los sn-
tomas de presin plvica, incontinencia urinaria y prolapso
uterovaginal de esta paciente. Antes de la intervencin, eva-
luara todos los posibles lugares de prolapso de rganos plvi-
cos con el prolapso uterino reducido. Determinara si la pared
vaginal anterior presenta un defecto central o una desinser-
Figura 40-1 Paciente con un prolapso completo y eversin de la pared
vaginal anterior.
cin lateral. Evidentemente, es probable una cierta desin-
sercin lateral en caso de un prolapso completo y, con frecuen-
cia, hay un enterocele presente. Evaluara la pared posterior en
cuanto a su desinsercin del cuerpo del perin y del vrtice de
la vagina, as como la fascia rectovaginal en cuanto a defectos
focales especficos.
Tras definir claramente los defectos, debe decidirse el
abordaje quirrgico: vaginal, abdominal o una combinacin.
La correccin de los defectos debera eliminar el prolapso ute-
rino y los sntomas de presin. Se requiere una intervencin
antiincontinencia especfica para tratar la IUE.
Se han descrito cuatro tcnicas para tratar el prolapso
con conservacin del tero. La primera es la intervencin
de Manchester: acortamiento vaginal de los ligamentos ute-
rosacros y cardinales con amputacin del cuello uterino. La
intervencin de Manchester depara una tasa de prolapso
recidivante superior al 20% durante los primeros meses. Las
posibilidades de un embarazo posterior se encuentran seria-
mente comprometidas y, aun cuando se logre la concepcin,
se han comunicado prdidas gestacionales del 20 al 50% por
disfuncin del cuello uterino. Pueden evitarse algunas com-
plicaciones del embarazo si no se practica la amputacin del
cuello uterino. Esta intervencin se realiza rara vez debido a
las recidivas frecuentes.
La segunda tcnica es la fijacin ventral del tero a la
pared abdominal anterior, si bien esta intervencin ha cado
en desuso porque la tasa de formacin de enteroceles es
inaceptablemente alta.
La tercera tcnica supone el anclaje del tero, el cue-
llo uterino o ambos al sacro con materiales naturales o sin-
tticos. Esta tcnica se detalla en una publicacin en vdeo
(Cholhan, 1998). En trabajos recientes se han comparado los
resultados con y sin histerectoma (Barranger et al., 2003;
Leron y Stanton, 2001). Los resultados son equiparables en
ambos grupos. Otra opcin abdominal, que podra dismi-
nuir el riesgo de complicaciones, consiste en suspender el
fondo del tero del ligamento pectneo con una malla sint-
tica (Joshi, 1993).
La cuarta tcnica consiste en anclar el cuello uterino a los
ligamentos sacroespinosos. Richardson et al. (1989) descri-
bieron un abordaje transvaginal en el que se insertaban los
ligamentos uterosacros en los ligamentos sacroespinosos. Se
utilizaba una intervencin con agujas para tratar la inconti-
nencia. Los autores describieron un grado elevado de xito
con esta tcnica y tambin comunicaron la aparicin de emba-
razos posteriores sin recidiva del prolapso. En dos trabajos
recientes se han comparado la histerectoma y la histeropexia
cuando se practican en combinacin con una suspensin del
ligamento sacroespinoso por prolapso uterovaginal (Hefni et
al., 2003; Maher et al., 2001). Los resultados son equiparables
con ambas tcnicas.
En esta paciente, la presencia de IUE requiere la adicin
de una intervencin antiincontinencia especfica. Las opciones
para tratar la incontinencia urinaria comprenden uretropexia
retropbica, cabestrillo pubovaginal, plicatura de Kelly o una
banda con malla sinttica transvaginal o a travs del orificio
obturador. En este momento soy partidario de la banda trans-
vaginal.
Sigo siendo un defensor del abordaje vaginal para la repa-
racin del prolapso y lo recomendara en este caso. Utilizara
la tcnica descrita por Richardson et al. (1989) para suspender
el tero, aunque sustituira una banda transvaginal para tratar

la IUE. Tambin reparara el enterocele, reinsertara la fascia
pubocervical en sus inserciones laterales y realizara una col-
porrafia posterior focal especfica.
Bibliografa
Barranger E, Fritel X, Pigne A. Abdominal sacrohysteropexy in young women
with uterovaginal prolapse: long-term follow-up. Am J Obstet Gynecol
2003;189:1245.
Cholhan HJ. Transabdominal uterovaginal suspension: an alternative to hys-
terectomy for uterovaginal prolapse. ACOG Audiovisual Library, Was-
hington, DC, 1998.
Hefni M, El-Toukhy T, Bhaumik J, Katsimanis E. Sacrospinous cervicocol-
popexy with uterine conservation for uterovaginal prolapse in elderly
women: an evolving concept. Am J Obstet Gynecol 2003;188:645.
Joshi VM. A new technique of uterine suspension to pectineal ligaments in the
management of uterovaginal prolapse. Obstet Gynecol 1993;81(Pt 1):790.
Kovac SR, Cruikshank SH. Successful pregnancies and vaginal deliveries after
sacrospinous uterosacral fixation in five of nineteen patients. Am J Obstet
Gynecol 1993;168:1778.
Leron E, Stanton SL. Sacrohysteropexy with synthetic mesh for the manage-
ment of uterovaginal prolapse. BJOG 2001;108:629.
Maher CF, Cary MP, Slack MC, et al. Uterine preservation or hysterectomy
at sacrospinous colpopexy for uterovaginal prolapse? Int Urogynecol J
2001;12:381.
Richardson DA, Scotti RJ, Ostergard DR. Surgical management of uterine
prolapse in young women. J Reprod Med 1989;34:388.
Ponente: James P. Theofrastous
A medida que las pacientes se han visto ms involucradas a la
hora de tomar decisiones sanitarias, nuestra especialidad se ha
enfrentado con toda razn con el reto de justificar la prc-
tica de una histerectoma. Para muchas mujeres, el tero es un
aspecto importante de la imagen corporal en relacin con la
salud y la sexualidad. En la actualidad, el tratamiento ideal de
esta paciente no se ve respaldado por demasiados datos.
En los albores de la historia de la ciruga reparadora de la
pelvis, la histerectoma era una intervencin relativamente mor-
bosa y se idearon muchas tcnicas ingeniosas para suspender el
tero. Kelly describi una tcnica de suspensin uterina en su
texto de 1906, Operative Gynecology (Ginecologa quirrgica),
en la que se suturaba el fondo a la fascia de la pared abdominal
anterior por encima de la snfisis para evitar el prolapso uterino
y de la porcin superior de la vagina tras una colpoperineorra-
fia. A finales del siglo XIX, Donald, de Manchester, describi el
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tratamiento del prolapso uterino mediante la amputacin del
cuello uterino y la reparacin de un cistocele. La modificacin
de Fothergill, en la que inclua una ligadura de los ligamentos
uterosacros y cardinales inferiores, se convirti en el trata-
miento del prolapso uterino de prctica ms extendida hasta
mediados del siglo XX. En torno a la misma poca, Watkins
describi el tratamiento del prolapso uterino y el cistocele lle-
vando el fondo a travs de una colpotoma anterior y suturn-
dolo entre la vejiga y la vagina. Aunque estas intervenciones
eran alternativas con conservacin de la vagina a la colpectoma
con colpocleisis de Le Fort, ninguna proporcionaba un sostn
apical especfico. TeLinde coment en la primera edicin de
Operative Gynecology (Ginecologa quirrgica) en 1946 que
una operacin que cuelga el tero prolapsado resulta menos
satisfactoria que las que incrementan el sostn desde debajo,
aunque no indic que, en las mujeres jvenes que desean un
embarazo, podra contemplarse una intervencin de suspen-
sin. A mediados del siglo XX, las intervenciones de suspensin
uterina se llevaban a cabo por diversos problemas, entre ellos,
dismenorrea, infertilidad, congestin venosa y, especialmente,
Captulo 40 Casos clnicos con comentarios de expertos 527
retroflexin uterina. Estas intervenciones incluan una modi-
ficacin de la plicatura del ligamento redondo de Gilliam,
en la que se suturan los ligamentos redondos a la fascia del
msculo recto del abdomen, un acortamiento de los ligamen-
tos uterosacros mediante su plicatura a la parte posterior del
fondo, una fijacin ventral del fondo a la fascia del msculo
recto del abdomen (intervencin de Olshausen) y, a menudo,
una combinacin de estas tcnicas. Estas intervenciones an
se mencionan en la edicin del quincuagsimo aniversario de
TeLinde con variaciones laparoscpicas. Una revisin de la
bibliografa cientfica actual pone de relieve una escasez de
informacin con respecto a la suspensin uterina por pro-
lapso, aparte de algunas series de casos, con un seguimiento
limitado de las variaciones laparoscpicas de las intervencio-
nes descritas con anterioridad y algunas intervenciones expe-
rimentales apcrifas.
Dada la falta de bibliografa quirrgica definitiva, sera
razonable comentar una intervencin con conservacin del
tero con esta paciente en caso de que aceptara asumir los
riesgos de una eficacia y complicaciones poco definidas. Las
ya mencionadas intervenciones de traquelectoma/transpo-
sicin tienen inters histrico, pero rara vez se practican en
Estados Unidos. Parece que la fijacin anterior podra colocar
a la paciente en una situacin de alto riesgo de prolapso del
compartimento posterior por contragolpe. Las intervencio-
nes laparoscpicas sobre los ligamentos redondo y uterosacro
son atractivas dada su sencillez y morbilidad perioperatoria
potencialmente inferior, si bien parecen poco slidas dada la
intensidad del prolapso de esta mujer. De manera anloga,
podra plantearse una suspensin del ligamento uterosacro
o sacroespinoso, aunque parece poco probable que depare
un resultado duradero en esta mujer joven y sana. Tambin
es importante que entienda que la ciruga podra aumentar
la dificultad y los riesgos de una futura histerectoma y que
podra descartar un abordaje vaginal.
En caso de que la paciente deseara ciruga con estas exen-
ciones de responsabilidad, yo llevara a cabo una histeropexia
sacra abdominal con uretropexia. Fijara una tira de malla
Mersilene a la porcin posterior del segmento uterino infe-
rior, utilizando dos filas de suturas de Prolene del n. 2-0,
fijara el otro extremo inmediatamente inferior al promonto-
rio sacro y realizara una culdoplastia de Halban simultnea
con insercin de la malla en la serosa sigmoide para reducir
el riesgo de incarceracin del intestino delgado. No existen
directrices validadas para determinar si esta mujer precisara
una colporrafia anterior simultnea o reparaciones paravagi-
nales una vez corregido el sostn apical, aunque las mujeres
con un prolapso vaginal anterior en estadio III o IV (ms de
1 cm ms all del anillo himenal con los esfuerzos) suelen
precisar reparaciones adicionales del nivel II. stas pueden
practicarse por va vaginal con un cabestrillo pubovaginal o
por va abdominal con una uretropexia de Burch.
Bibliografa
Kelly H. Operative Gynecology, vol. 1. Appleton, New York, 1906, p. 513.
Te Linde RW. Operative Gynecology, 1st ed. Lippincott, Philadelphia, 1946, p.
141.
Ponente: Christopher F. Maher
Las mujeres estn contemplando la conservacin del tero
en la ciruga por prolapso con una frecuencia cada vez mayor
528 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
debido al retraso en tener hijos hasta una edad ms avanzada,
la idea de que el tero interviene en la satisfaccin sexual y
el uso satisfactorio de tratamientos conservadores para con-
trolar la menorragia. En aquellas que desean conservar el
tero se cuenta con diversas opciones quirrgicas, tales como
reparacin vaginal de Manchester, histeropexia sacroespinosa,
histeropexia uterosacra abdominal e histeropexia sacra con
malla. Dado que la ciruga antiincontinencia puede efectuarse
con seguridad y eficacia por medio de una colposuspensin
o banda suburetral, es probable que la eleccin del abordaje,
abdominal o vaginal, para la ciruga con conservacin del tero
determine la eleccin de la intervencin antiincontinencia.
La reparacin de Manchester se ha abandonado en gran
medida debido a una recidiva del prolapso superior al 20%
durante los primeros meses, una disminucin de la fertilidad
y unas prdidas gestacionales que llegan a alcanzar el 50%.
Adems, la futura obtencin de muestras del cuello uterino y
endometrio puede resultar difcil por reepitelizacin vaginal o
estenosis del cuello uterino. La histeropexia sacroespinosa es
una intervencin segura y eficaz en comparacin con la his-
terectoma vaginal y la colpopexia sacroespinosa por prolapso
uterino. Hay dos estudios comparativos de 165 mujeres, con
un seguimiento medio de 2 aos como mnimo, que revelan
que el tiempo quirrgico, la hemorragia y las complicacio-
nes se reducen en el grupo de histeropexia con respecto al de
histerectoma, con unas tasas de xito comunicadas del 90%
(Hefni et al., 2003; Maher et al., 2001b). Slo se cuenta con
datos limitados acerca del desenlace del embarazo tras una
histeropexia sacroespinosa, en especial desde que Hefni et al.
(2003), que contribuyeron con 109 mujeres a la bibliografa,
describieron nicamente a mujeres mayores de 60 aos. Se
han comunicado siete embarazos con prctica de una nueva
intervencin por prolapso en dos mujeres (29%), una tras un
parto vaginal y otra despus de un parto por cesrea (Kovac y
Cruikshank, 1993; Maher et al., 2001b).
Otros abordajes abdominales alternativos son la histeropexia
suturada laparoscpica y la histeropexia sacra. Nosotros describi-
mos la histeropexia suturada laparoscpica en que se resuturan
los ligamentos uterosacro plegados y los ligamentos cardinales al
cuello uterino (Maher et al., 2001a). La tasa de xito objetivo fue
del 79% al cabo de una media de 12 meses. Dos mujeres finali-
zaron el embarazo; ambas parieron por va abdominal y no se
notificaron recidivas del prolapso. La tasa de xito de esta inter-
vencin podra mejorarse incorporando una amputacin parcial
del cuello uterino a la ciruga porque el alargamiento del cuello,
en lugar del prolapso uterino, represent una proporcin signi-
ficativa del grupo con fracaso. La operacin es sencilla, eficaz y
emplea tejido natural. Utilizara esta intervencin en las mujeres
que contemplan futuros embarazos y en aquellas con un prolapso
uterino leve o moderado que se someten a otras operaciones
sobre el suelo plvico. Esta ciruga no se tendra en cuenta en las
mujeres con prolapso uterino total en que se sospecha integridad
de los ligamentos uterosacros.
Varios autores han comunicado unas tasas de xito obje-
tivo superiores al 90% con la histeropexia sacra (Barranger et
al., 2003; Leron y Stanton, 2001), en que una malla fija el cue-
llo uterino al sacro. En un ensayo aleatorizado y controlado
en el que se compar la histeropexia sacra con la histerecto-
ma vaginal con reparacin, Roovers et al. (2004) describieron
una tasa de reintervencin por prolapso significativamente
mayor en el grupo de histeropexia. No se dispuso de resulta-
dos focales especficos individuales, aunque se sospecha que
la incorporacin de una extensin de malla anterior y poste-
rior completa, como la que se emplea en la colposacropexia
tras una histerectoma, sera difcil y podra explicar la tasa de
xito ms baja. Las mujeres ms jvenes que precisen poste-
riormente una histerectoma o presenten un futuro prolapso
vaginal superior sern problemticas, ya que la retirada de
la malla del cuello uterino y el sacro supondr todo un reto.
Aunque la malla introducida por va abdominal en la pelvis
se acompaa de relativamente pocas complicaciones, sigo sin
encontrarme cmodo con la introduccin de una malla en la
pelvis por un prolapso primario cuando existen reparaciones
de tejido natural alternativas con tasas de xito equivalentes.
El cirujano ginecolgico reparador cuenta con diversas
opciones quirrgicas en este caso. La histeropexia sacroespi-
nosa est ampliamente descrita y depara resultados excelentes.
Podra incorporarse una banda suburetral con facilidad para
tratar la IUE coexistente. El prolapso del compartimento ante-
rior ha resultado problemtico tras una colpopexia sacroes-
pinosa y tambin puede representar un problema despus
de una histeropexia sacroespinosa. Un abordaje abdominal
alternativo sera la histeropexia suturada laparoscpica con
amputacin parcial del cuello uterino y colposuspensin. Esta
opcin sera especialmente atractiva en las mujeres con un
prolapso significativo del compartimento anterior, en las que
podran colocarse suturas paravaginales ms laterales, y en las
que desean evitar ciruga vaginal. Aunque reservo la histero-
pexia sacra con malla para las mujeres que presentan un pro-
lapso uterino recidivante, sigue siendo una opcin aceptable
ante un prolapso uterino primario.
Bibliografa
Barranger E, Fritel X, Pigne A. Abdominal sacrohysteropexy in young women
with uterovaginal prolapse: long-term follow-up. Am J Obstet Gynecol
2003;189:1245.
Hefni M, El Toukhy T, Bhaumik J, Katsimanis E. Sacrospinous cervicocol-
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women: an evolving concept. Am J Obstet Gynecol 2003;188:645.
Kovac SR, Cruikshank SH. Successful pregnancies and vaginal deliveries after
sacrospinous uterosacral fixation in five of nineteen patients. Am J Obstet
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Leron E, Stanton SL. Sacrohysteropexy with synthetic mesh for the manage-
ment of uterovaginal prolapse. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:629.
Maher CF, Carey MP, Murray CJ. Laparoscopic suture hysteropexy for uterine
prolapse. Obstet Gynecol 2001a;97:1010.
Maher CF, Cary MP, Slack MC, et al. Uterine preservation or hysterectomy
at sacrospinous colpopexy for uterovaginal prolapse? Int Urogynecol J
2001b;12:381.
Roovers JP, van der Vaart CH, van der Bom JG, et al. A randomised
controlled trial comparing abdominal and vaginal prolapse surgery:
effects on urogenital function. Br J Obstet Gynaecol 2004;111:50.
Comentarios de los editores
El caso presentado resulta muy oportuno porque la conserva-
cin del tero est siendo solicitada en todo el mundo por un
nmero significativamente mayor de pacientes que presentan
un prolapso uterino intenso. Todos los ponentes destacan cla-
ramente que existen pocos datos en este campo para orien-
tar las decisiones. La mayor parte de los cirujanos plvicos
coincidiran en que la tasa de recidiva parece mayor cuando
se conserva el tero que cuando se realiza una histerectoma
junto con las intervenciones reparadoras, aunque no hay datos
suficientes que respalden esta afirmacin. Hoy en da, creo que
en Estados Unidos la mayora de los cirujanos plvicos repa-
 Captulo 40 Casos clnicos con comentarios de expertos 529

radores trataran este caso con alguna forma de histeropexia

sacra abdominal. Tambin hay un cierto entusiasmo nuevo
en practicar una reparacin con malla vaginal completa con
conservacin del tero en este tipo de pacientes. Por desgracia,
tambin aqu se dispone de pocos estudios clnicos actuales
que respalden cualquiera de estas recomendaciones.

CASO 3

Cistocele e incontinencia de esfuerzo

potencial
Caso: mujer de 49 aos que ha tenido cinco partos con presin
plvica y sensacin de vaciamiento incompleto de la vejiga. Se
haba sometido a una colporrafia anterior (sin histerectoma)
7 aos antes. En la exploracin, presenta un prolapso reci-
divante de la pared vaginal anterior, que desciende ms all
del himen, con los esfuerzos en decbito supino (fig. 40-2).
El cuello uterino desciende hasta el himen y tambin se apre-
cian un pequeo enterocele y un rectocele. En una uroflujo-
metra espontnea, la paciente orin 240 ml, con un volumen
de orina residual posmiccional de 10 ml. El tiempo de mic-
cin fue de 42 s, con una tasa de flujo mximo de 12 ml/s. La
cistometra de sustraccin de llenado revel una cistometro-
grafa estable a una capacidad mxima de 440 ml. A pesar de
efectuar numerosas maniobras de provocacin en bipedesta-
cin, no pudo demostrarse una incontinencia de esfuerzo. La
presin mxima de cierre de la uretra (PCUMx) esttica con
el prolapso sin reducir fue de 53 cm H2O. A continuacin, se
redujo el prolapso con cuidado mediante un espculo de Sims
(fig. 40-3) y se comprobaron escapes con la tos y los esfuerzos,
con una presin en el punto de escape (PPE) con maniobras
de Valsalva de 45 cm H2O y una PCUMx de 30 cm H2O. La
paciente desea una correccin quirrgica del prolapso.
Ponente: Richard C. Bump
Incontinencia de esfuerzo potencial
Es bien sabido que las mujeres con estadios avanzados de
prolapso de rganos plvicos rara vez refieren el sntoma de
incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). Un prolapso del seg-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 40-2 Prolapso de la pared vaginal anterior (sin reducir).
67% (10 de 15) de las que se sometieron a la segunda interven-
cin; sin embargo, slo se observ IUE en el 7% (1 de 15) a los
6 meses (Bump et al., 1996). En la poblacin total del estudio,
se pronostic una deficiencia esfinteriana intrnseca (DEI) en
el 25% (8 de 32), pero slo se observ de forma postoperatoria
en dos casos (6%), uno de los cuales se haba pronosticado
de manera preoperatoria, aunque no se realizaron cabestrillos
preventivos. En este estudio, el valor predictivo positivo de los
estudios de barrera fue del 20% en cuanto a la incontinencia
urodinmica de esfuerzo (IUDE) y del 12,5% en cuanto a la
DEI. Para poner el riesgo de incontinencia potencial en cierta
perspectiva, debe recordarse que el riesgo de IUDE de novo
despus de ciruga por prolapso vaginal (del 7 al 10%) es infe-
rior al de IUDE persistente tras una colposuspensin de Burch
o cabestrillo realizado para curar la IUDE (del 8 al 15%).
Siempre tengo en mente que un prolapso intenso podra
enmascarar una IUE potencial; uno de los objetivos principales
de mis intervenciones de prolapso es que la paciente abandone
el quirfano con un sostn dinmico duradero y preferente del
cuello de la vejiga o la porcin media de la uretra para que la
oclusin uretral provocada por el prolapso con los esfuerzos

mento anterior avanzado, cuando se acenta con el esfuerzo,

desciende y obstruye mecnicamente la uretra, lo que impide
la aparicin de IUE (Bump et al., 1988). La reduccin preope-
ratoria del prolapso, con dispositivos tales como un pesario,
compresin vaginal o espculo, evita esta obstruccin uretral
activada por el esfuerzo y revela una incontinencia de esfuerzo
potencial en el 36-80% de las mujeres con prolapso avanzado
(Bump et al., 1996). Aunque se han recomendado estudios de
barrera para determinar en qu mujeres ha de efectuarse una
uretropexia o intervencin de suspensin simultnea con la
ciruga correctora del prolapso, el valor de prediccin de estos
estudios es bajo siempre que la ciruga por prolapso aborde
el defecto de sostn de la uretra y cuello de la vejiga que suele
formar parte del prolapso del segmento anterior (Bump et al.,
1996). En una comparacin prospectiva aleatorizada entre la
uretropexia con agujas y la plicatura de la fascia endoplvica en
el cuello de la vejiga para prevenir la incontinencia de esfuerzo
en mujeres que se sometieron a una reconstruccin vaginal Figura 40-3 La misma paciente tras reducir el prolapso con un espculo de
por prolapso en estadio III o IV, los estudios preoperatorios Sims. La finalidad de esta maniobra reductora consiste en determinar si existe
con reduccin del prolapso permitieron predecir la IUE en el una incontinencia de esfuerzo oculta o potencial subyacente.
530 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
pueda ser sustituido por otro mecanismo compensador. En
algunos casos, este objetivo quirrgico se logra con una pli-
catura de la fascia endoplvica y, en otros, resulta necesario
efectuar una uretropexia formal o un cabestrillo en la porcin
media de la uretra libre de tensin, como una banda vaginal
libre de tensin (TVT). Sin embargo, he abandonado la idea de
que los estudios de barrera preoperatorios determinen la va o
el tipo de ciruga.
Un ensayo clnico aleatorizado y recientemente finalizado
ha confirmado el riesgo predecible de pasar por alto quirr-
gicamente el defecto de sostn de la uretra y el cuello de la
vejiga que suele acompaar al estadio avanzado de prolapso
de rganos plvicos en el momento de una colposacropexia
abdominal. En este ensayo se asign al azar a someterse o no
a una colposuspensin de Burch simultnea a mujeres con un
estadio avanzado de prolapso de rganos plvicos sin snto-
mas de IUE en que se haba practicado una colposacropexia
abdominal. Tres meses despus de la intervencin, las muje-
res del grupo sin colposuspensin de Burch tuvieron ms
probabilidades de referir sntomas molestos de incontinencia
de esfuerzo que las del grupo de colposuspensin que tenan
incontinencia de esfuerzo (24,5% frente al 6,1%, p < 0,001;
Brubaker et al., 2006).
Va de la ciruga correctora del prolapso
Varios factores influyen en mi eleccin de la va quirrgica
para efectuar ciruga reparadora, entre ellos, los defectos exac-
tos responsables del prolapso, la causa de los defectos, si los
fenmenos desencadenantes y favorecedores son procesos
persistentes, as como los deseos y expectativas de la paciente.
En torno al 60% de las mujeres que atiendo por prolapso pre-
sentan defectos especficos en la fascia endoplvica y perfiles
de recidiva de bajo riesgo; en esta situacin llevo a cabo una
reparacin anatmica por va vaginal que corrige todos los
defectos (inferiores, laterales, superiores y lnea media) de los
tejidos naturales. Sin embargo, hay circunstancias que creo
que comprometen la longevidad de estas reparaciones, cuya
finalidad es realinear los rganos plvicos sobre un suelo pl-
vico relativamente normal y soportar los esfuerzos fsicos nor-
males. Los abordajes vaginales con uso de tejidos endgenos
dependen de la existencia de un sostn normal de los mscu-
los del suelo plvico y los evito en las mujeres con una funcin
muscular deficiente despus de efectuar intentos de rehabili-
tar el suelo plvico o en aqullas con una disfuncin neuro-
muscular destacada, como lesiones medulares. La debilitacin
extrema de los tejidos naturales tambin puede comprometer
el xito de estas reparaciones, y en estas situaciones empleo
mallas o sustitutos fasciales para reparar la fascia endoplvica,
ya sea por va abdominal o vaginal. Por ltimo, las mujeres
con un prolapso que recidiva con rapidez, un modo de vida
extremadamente activo, un descenso perineal importante
o causas persistentes crnicas del prolapso (p. ej., obesidad,
estreimiento rebelde, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica) precisan una reparacin con ms fuerza que la que
ofrece mi reparacin vaginal anatmica con tejidos endge-
nos. En estas circunstancias efecto una reparacin compen-
sadora que engloba una colpoperineopexia sacra abdominal,
combinada habitualmente con una culdoplastia de Halban,
una reparacin paravaginal retropbica con suspensin del
cuello de la vejiga y, a menudo, con una reconstruccin peri-
neal y reparacin y reinsercin de la fascia posterior distal. Sin
embargo, los estudios iniciales sobre el uso de mallas libres
de tensin transvaginales para sustituir la fascia endoplvica
anterior, posterior o superiormente indican que estas tcni-
cas en evolucin podran tener una eficacia equiparable, con
una morbilidad aguda reducida, en estas pacientes con un
riesgo elevado de prolapso recidivante.
Bibliografa
Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, et al., for the Pelvic Floor Disorders Network.
Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce stress
urinary incontinence. N Engl J Med 2006;354:1557.
Bump RC, Fantl JA, Hurt WG. The mechanism of urinary continence in
women with severe uterovaginal prolapse: results of barrier studies. Obs-
tet Gynecol 1988;72:291.
Bump RC, Hurt WG, Theofrastous JP, et al. Randomized prospective com-
parison of needle colposuspension versus endopelvic fascia plication for
potential stress incontinence prophylaxis in women undergoing vaginal
reconstruction for stage III or IV pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gyne-
col 1996;175:326.
Ponente: Linda Brubaker
Esta mujer presenta un cuadro clnico frecuente y, aunque
desea una correccin quirrgica del prolapso, no reco-
miendo ciruga inmediata. Durante muchos aos, los clni-
cos han supuesto que el sntoma de la presin plvica guarda
relacin con el defecto de sostn anatmico, sin embargo
esto no siempre es as. Antes de ofrecer la correccin quirr-
gica, le ofrecera a esta paciente una prueba con un pesario,
con consideraciones tanto diagnsticas como teraputicas.
En caso de que el pesario alivie en gran medida el sntoma
de presin plvica, creo que es probable que tambin lo logre
la ciruga vaginal reparadora. Si el sntoma persiste cuando
el prolapso se encuentra sostenido por un pesario ajustado
adecuadamente, planteara una evaluacin adicional (p. ej.,
con ecografa plvica). Con un estudio diagnstico negativo,
iniciara un ciclo de fisioterapia del suelo plvico. Aunque la
fisioterapia no trata el prolapso en s, puede aliviar los snto-
mas de la paciente.
De manera anloga, el sntoma del vaciamiento incom-
pleto de la vejiga es un sntoma inicial frecuente y tambin
se supone que se relaciona con el prolapso. Sin embargo, el
vaciamiento incompleto de la vejiga es un sntoma ines-
pecfico y a menudo no existe correlacin entre las medidas
objetivas del vaciamiento de la vejiga y el sntoma. Segn mi
experiencia, este sntoma no suele resolverse con la ciruga, y
las tcnicas de entrenamiento conductista y fisioterapia obtie-
nen un alivio superior en comparacin con la ciruga.
Suponiendo que la paciente presentara alivio sintom-
tico con el pesario (o rechazara el ensayo con el pesario),
comentara con ella aspectos especficos de la reconstruccin
quirrgica. La exposicin siguiente supone que se trata de
una mujer sexualmente activa que ha completado su deseo
gensico y que est dispuesta a someterse a una histerecto-
ma como parte de la reconstruccin. Mi prctica consiste en
explicar minuciosamente los riesgos y efectos beneficiosos
de la ciruga, haciendo mucho hincapi en los acontecimien-
tos perioperatorios previstos (incluido el uso de sondas) y la
situacin postoperatoria a largo plazo (incluidos los efectos
secundarios adversos de la intervencin, como tenesmo vesi-
cal o dolor plvico). Cuando tengo certeza de que la paciente
desea proceder a la ciruga y de que sus expectativas son rea-
listas, la asesoro nuevamente con respecto a las opciones de
intervencin concretas.

El defecto anatmico primario de esta paciente se sita en
el vrtice y resulta fundamental repararlo de manera duradera.
La mayor parte de los cirujanos plvicos reparadores reco-
mendaran una va transvaginal, con nfasis en la restauracin
apical. Para restaurar el sostn apical resulta adecuado cual-
quier nmero de suspensiones apicales vaginales y no hay
datos que diferencien entre la suspensin del ligamento
sacroespinoso de uso habitual o la suspensin del ligamento
uterosacro ms recientemente en boga. Es muy importante
que las suturas de suspensin apical fijen una porcin intacta
de la pared vaginal fibromuscular, tanto anterior como pos-
teriormente.
Es posible que la restauracin apical aislada no corrija por
completo los dficits anatmicos de esta paciente. Su pared
anterior ha recidivado despus de una reconstruccin de pri-
mera lnea tradicional. Muchos gineclogos estaran tentados
de contemplar el uso de materiales complementarios, aunque
no existe informacin suficiente acerca de la eficacia y segu-
ridad de estos materiales colocados por va transvaginal. No
recomendara el uso de materiales injertados complementa-
rios en esta mujer joven.
La decisin final con respecto a las intervenciones repa-
radoras especficas quiz dependa de la decisin de practicar
una intervencin antiincontinencia simultnea. Un ensayo
clnico aleatorizado recientemente finalizado de mujeres con
prolapso en estadio II a IV, sin sntomas de incontinencia de
esfuerzo, indica que, cuando estas mujeres se someten a una
colposacropexia sin intervenciones antiincontinencia simul-
tneas, en torno al 40% manifiesta sntomas de incontinencia
de esfuerzo (Brubaker et al., 2006). Aproximadamente una
de cada cuatro tendrn molestias moderadas o intensas por
sntomas de incontinencia de esfuerzo. Estos riesgos se redu-
cen en cerca de un 20% con la realizacin concomitante de
una colposuspensin de Burch. Se desconoce si estos riesgos
son los mismos en el momento de una reconstruccin trans-
vaginal sin intervenciones antiincontinencia simultneas. La
mayora de los cirujanos evitan la combinacin de recons-
truccin vaginal y colposuspensin de Burch y, en su lugar,
se muestran partidarios de un cabestrillo con banda sinttica,
como una banda vaginal libre de tensin (TVT). Aunque hay
un ensayo aleatorizado que revela una eficacia equiparable de
la colposuspensin de Burch y la TVT, no contamos con esta
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
informacin en las mujeres con prolapso porque se las excluy
de dicho estudio (Ward y Hilton, 2002).
Los estudios urodinmicos preoperatorios, con reduccin
del prolapso, no son tan tiles como se pensaba antiguamente.
En las mujeres sin sntomas de incontinencia de esfuerzo, la
reparacin del prolapso aislada podra desenmascarar snto-
mas de incontinencia de esfuerzo postoperatorios. La mayora
de los clnicos tienen un mtodo preoperatorio favorito para
evaluar a las mujeres con la intencin de prever la necesidad
de una intervencin antiincontinencia simultnea. La infor-
macin procedente del estudio CARE indica que la reduccin
con hisopos remeda de forma muy parecida la situacin posto-
peratoria en las mujeres sin una intervencin concomitante.
Aunque las mujeres asintomticas pueden presentar IUE con
la reduccin del prolapso, se logra una disminucin del riesgo
absoluto del 20% con la intervencin de Burch (en las que se
someten a una colposacropexia), con independencia de los
resultados de estos estudios.
Dado el grado de incertidumbre cientfica en algunas
de estas reas importantes, comentara las preferencias de la
Captulo 40 Casos clnicos con comentarios de expertos 531
paciente en cuanto a las desventajas de la intervencin. Es-
ta paciente no ha manifestado incontinencia de esfuerzo (ni
incontinencia de ningn otro tipo). Segn mi experiencia,
estas pacientes son especialmente intolerantes a las dificulta-
des miccionales postoperatorias o el uso prolongado de son-
das tras intervenciones antiincontinencia preventivas. Por
consiguiente, me siento inclinada a recomendar la nica inter-
vencin antiincontinencia que se ha evaluado en un contexto
preventivo, la colposuspensin de Burch. En caso de acep-
tarla, recomendara llevar a cabo la reconstruccin a travs de
la misma incisin, una histerectoma abdominal (salpingo-
ooforectoma bilateral [SOB] recomendada) y la suspensin
apical importante utilizando los ligamentos uterosacros y
cistoscopia. Es probable que esta combinacin proporcione
un sostn suficiente de la pared anterior para no tener que
realizar ninguna reparacin anterior ni paravaginal adicional.
No recomendara una colposacropexia en esta mujer, aunque
deparara un resultado anatmico ptimo.
Si la paciente no muestra preferencia por ninguna forma
de intervencin antiincontinencia, le ofrecera una recons-
truccin transvaginal, de nuevo, con histerectoma (SOB reco-
mendada), reparacin apical por medio de una suspensin del
ligamento uterosacro y cistoscopia. Tambin obtendra su con-
sentimiento para una posible colporrafia anterior, aunque esta
intervencin (por segunda vez) tiene efectos inciertos sobre la
continencia, tanto a corto como a largo plazo.
En cualquier caso, es poco probable que recomendara
una colporrafia posterior debido a su elevada tasa de dispa-
reunia de novo. Dado que esta paciente no manifiesta snto-
mas atribuibles al rectocele, optimizara sencillamente el
tratamiento intestinal mediante dieta y consumo de lqui-
dos.
Bibliografa
Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, et al. Abdominal sacrocolpopoxy with
Burch colposuspension to reduce urinary stress incontinence. N Engl
J Med 2006;354:1557.
Ward K, Hilton P. Prospective multicentre randomized trial of tension-free
vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incon-
tinence. United Kingdom and Ireland Tension-free Vaginal Tape Trial
Group. Br Med J 2002;325:67.
Comentarios de los editores
Los retos que supone la atencin de una mujer con prolapso
que es continente, pero que presenta un riesgo postoperatorio
notable de quedar incontinente al reparar slo el prolapso, son
bien abordados por ambos ponentes, que han llevado a cabo
algunas de las mejores investigaciones en relacin con este
difcil problema. Al igual que en la mayora de las interven-
ciones quirrgicas, el clnico procura lograr una reconstruc-
cin anatmica ptima de los rganos plvicos, aliviar todos
los sntomas preoperatorios anormales y no generar ningn
sntoma nuevo ni efecto adverso. La Dra. Brubaker presenta
algunos datos nuevos que revelan que la prediccin del estado
de continencia postoperatorio mediante estudios de barrera
preoperatorios y urodinamia no resulta especialmente til,
as como que la adicin de una intervencin de Burch (en las
mujeres que se someten a una colposacropexia) disminuye el
riesgo de incontinencia de esfuerzo postoperatoria con inde-
pendencia de que la paciente tenga o no una IUE preoperato-
ria potencial.
532 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
CASO 4
Evaluacin y tratamiento de una eversin
vaginal completa
Caso: mujer de 56 aos con presin plvica intensa. Se haba
sometido a una histerectoma abdominal y reparacin retro-
pbica 20 aos antes. Tiene antecedentes de incontinencia de
esfuerzo recidivante; sin embargo, durante los ltimos 2 aos
se haba resuelto y, en la actualidad, tiene que reducirse el
prolapso para vaciar la vejiga. En la exploracin se constat
una eversin vaginal completa (fig. 40-4). Una cistometra de
llenado revel una contraccin del detrusor no inhibida en
situacin de capacidad mxima, que era inferior a 200 ml.
Ponente: Jeffrey L. Cornella
El tratamiento de las pacientes con un prolapso sintomtico
de la cpula vaginal siempre debe incluir una evaluacin his-
trica y fsica de la vejiga. La evaluacin histrica consta de
preguntas relativas a la disfuncin miccional y la incontinen-
cia urinaria. La exploracin fsica comprende una evaluacin
de los defectos del sostn vaginal, el grado de descenso de la
unin uretrovesical y el efecto del compartimento posterior
sobre la vejiga.
Prolapso e incontinencia comparten una misma gnesis,
dado que las pacientes con denervacin y reinervacin pl-
vica muestran predisposicin a la debilidad y disfuncin en
ambas reas. Una neuropata pudenda, los defectos del tejido
conjuntivo y la prdida de elasticidad con el envejecimiento
pueden influir en el prolapso y la incontinencia.
Un porcentaje de las pacientes con prolapso vaginal sufre
una retencin urinaria secundaria a obstruccin por el pro-
lapso. De manera anloga, algunas mujeres que manifiestan
IUE al comienzo de su historia presentan una resolucin de
los sntomas a medida que aumenta el prolapso y obstruye
consiguientemente la uretra, como parece haber sucedido en
este caso. Si estas pacientes no reciben una operacin antiin-
continencia simultnea en el momento de reparar el prolapso,
lo ms probable es que presenten una incontinencia urinaria
postoperatoria significativa.
Figura 40-4 Eversin vaginal completa.
Segn lo comunicado por Wall et al. (1994), el llenado
simple de la vejiga en la consulta tiene un alto valor predictivo
positivo de IUE urodinmica en comparacin con los estu-
dios urodinmicos multicanal. En las pacientes con prolapso
efectuamos una determinacin de la orina residual, un llenado
simple de la vejiga y estudios de esfuerzo con la vejiga llena.
Se pide a la paciente que tosa de forma seriada en bipedesta-
cin y decbito supino. La observacin incluye la presencia o
ausencia de escapes de orina no mantenidos e inmediatos. A
continuacin, utilizamos una compresa rectal, que reduce con
cuidado el prolapso para reforzar la uretra. Se presta atencin
para no presionar la pared anterior y generar un artefacto. De
nuevo se registra la presencia o ausencia de escapes en decbito
supino y bipedestacin. Puede plantearse una exploracin rec-
tovaginal en bipedestacin para evaluar el descenso de un ente-
rocele. Si la paciente muestra prdidas en proyectil, inmediatas
y no mantenidas con la tos, practicamos una uretropexia en el
momento de la ciruga sobre la cpula vaginal.
El indicio de contracciones del detrusor a una capacidad
inferior a 200 ml sera una indicacin de estudios urodin-
micos multicanal. Las pacientes con incontinencia mixta que
presentan contracciones no inhibidas a volmenes elevados
(> 250 ml) son candidatas a la ciruga sin estudios multicanal.
Informamos a la paciente de la posibilidad de que la hiperac-
tividad vesical no responda a la ciruga y de la existencia de un
pequeo riesgo de aumento de la incontinencia de urgencia
tras la intervencin quirrgica.
Cuando la mujer tiene antecedentes de defecacin obs-
truida o estreimiento intenso, se considera una consulta
digestiva, con evaluacin de la motilidad intestinal y el orificio
de salida rectal mediante una defecoproctografa. La paciente
debe alcanzar un punto antes de la intervencin en el que
pueda vaciar el recto sin esfuerzos excesivos.
El abordaje quirrgico del prolapso depende de los ante-
cedentes de ciruga por prolapso, la integridad de los tejidos y
la presencia o ausencia de IUE. A las pacientes con retencin
urinaria se les informa de que el vaciamiento de la vejiga tras
la operacin no es totalmente previsible. Nuestra reparacin
vaginal de enteroceles consiste en una culdoplastia de McCall
modificada que se efecta con al menos cuatro suturas de reab-
sorcin diferida. Las pacientes con incontinencia coexistente
recibiran una intervencin de suspensin transvaginal.
En caso de antecedentes de varias operaciones por pro-
lapso o necesidad de mantener la longitud completa de la
vagina, quiz llevemos a cabo una colposacropexia a la fascia
lata. La colposacropexia depara una tasa de xito elevada en
caso de enterocele. La regin vaginal con el mayor riesgo de
recidiva es la porcin proximal de la pared vaginal anterior.
La paciente incontinente recibira una reparacin de defectos
paravaginales y una uretropexia de Burch en el momento de
la colposacropexia. La intervencin de colposacropexia consta
de mltiples puntos de fijacin a la vagina mediante sutura,
incluida una porcin significativa de la pared posterior de
la vagina. Tambin se fija al vrtice anterior de la cpula. Si
es posible, reaproximamos la rotura de la fascia endoplvica
antes de colocar las suturas en el material injertado de la col-
posacropexia. La fascia lata se sutura a la lnea media del sacro
en S1-S2. Se recolocan las piernas de la paciente despus de la
parte abdominal de la operacin para permitir un abordaje
vaginal del cistocele y rectocele residual.
Las intervenciones sobre el ligamento sacroespinoso tie-
nen limitaciones. A menos que se utilice un material injertado

para salvar el espacio entre el ligamento y la vagina, habitual-
mente slo existen uno o dos puntos de fijacin a la vagina
mediante sutura. Adems, esta intervencin crea una desvia-
cin de la vagina y puede predisponer a una mayor incidencia
de cistoceles recidivantes que otras operaciones por prolapso.
Bibliografa
Wall LL, Wiskind AK, Taylor PA. Simple bladder filling with cough stress test
compared with subtracted cystometry for the diagnosis of urinary incon-
tinence. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1477.
Ponente: John R. Miklos
Manifestaciones clnicas
Esta paciente presenta un prolapso de rganos plvicos sinto-
mtico, que se ha definido como una eversin vaginal com-
pleta. La eversin vaginal completa engloba un prolapso de la
cpula vaginal, un cistocele, un rectocele y un posible entero-
cele. La paciente tambin reconoce una IUE que se ha resuelto
durante los ltimos 2 aos. En la actualidad experimenta un
vaciamiento incompleto de la vejiga, aunque puede vaciar la
vejiga mediante una reduccin digital del prolapso. La resolu-
cin reciente de la incontinencia de esfuerzo es resultado del
efecto de plegamiento en la unin uretrovesical debido a la
cpula vaginal descendente y al cistocele. Esta mujer tambin
presenta hiperactividad vesical a una capacidad de 200 ml.
Antes de definir un protocolo teraputico para una paciente
con eversin vaginal completa, es importante evaluar, en pri-
mer lugar, su funcin vesical.
Exploracin fsica
Ha de realizarse una exploracin fsica cuidadosa, haciendo
hincapi en la localizacin y el grado de lesin del sistema de
sostn de la fascia endoplvica. Si la paciente tiene una ever-
sin vaginal completa, por definicin, no slo presenta roturas
en la suspensin del ligamento uterosacro (nivel I de sostn),
sino que tambin debe tener una desinsercin lateral de la fas-
cia pubocervical del msculo obturador interno y una desin-
sercin lateral de la fascia rectovaginal del msculo y la fascia
elevadores del ano (nivel II de sostn).
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La evaluacin preoperatoria tambin ha de incluir una
uroflujometra y determinacin del volumen residual posmic-
cional (sin reduccin del prolapso), una cistometra compleja,
estudios de la presin miccional y las presiones en el punto de
escape y cierre de la uretra (con el prolapso reducido). Mi inte-
rs principal consiste en determinar si esta paciente presenta
una DEI o una IUE, de tal modo que los resultados puedan
ayudarme a determinar si ha de someterse a una uretropexia
retropbica (es decir, Burch) o a un cabestrillo suburetral.
Preparacin preoperatoria
Despus de que la paciente se ha sometido a una evaluacin,
se le han de presentar el diagnstico y las posibles recomen-
daciones. Se le informar de que su afeccin no es potencial-
mente mortal y que slo ella puede tomar la decisin de si
tiene la suficiente intensidad como para justificar la correc-
cin quirrgica. Se le presentarn las opciones conservadoras
y quirrgicas. Se le ofrecer un pesario y, en caso de rechazarlo,
la opcin de la ciruga. Se comentarn la tcnica quirrgica,
Captulo 40 Casos clnicos con comentarios de expertos 533
la tasa de curacin, los riesgos y los efectos beneficiosos de
la operacin. Si la paciente elige someterse a ciruga, se efec-
tuarn de forma preoperatoria una radiografa de trax, un
electrocardiograma (ECG) y los estudios analticos pertinen-
tes. Se darn las instrucciones oportunas con respecto a una
preparacin intestinal durante 48 h antes de la intervencin
quirrgica: comenzar una dieta lquida normal 48 h antes de
la intervencin, seguido de una dieta lquida absoluta 24 h
antes de la misma y medio frasco de citrato de magnesio. No
puede ingerir nada por va oral despus de la medianoche del
da previo a la intervencin.
Tratamiento
La bibliografa respalda el uso de la colposacropexia en el tra-
tamiento del prolapso de la cpula vaginal, sin embargo dice
poco acerca de su efecto a largo plazo sobre el tratamiento de
los cistoceles y rectoceles debidos a defectos de las paredes
vaginales laterales. En este caso, yo emprendera un abordaje
laparoscpico abierto de una colposacropexia, utilizando un
total de cuatro puertos quirrgicos, dos de 10 mm y dos de
5 mm. Tras movilizar el intestino del fondo de saco rectoute-
rino, evalo a la paciente en busca de un enterocele. La colo-
cacin de un calibrador de anastomosis terminoterminales
(ATT) en la vagina y su orientacin en direccin anterior y
ceflica me permiten disecar el peritoneo del vrtice de la fas-
cia pubocervical y rectovaginal. En caso de existir un entero-
cele extenso, se extirpa el exceso de peritoneo y epitelio vaginal
con un bistur armnico. La identificacin y sutura conjunta
del vrtice de la fascia pubocervical y rectovaginal reaproxima
el mun vaginal. Esto se lleva a cabo con puntos sueltos en
figura de ocho de una sutura de reabsorcin diferida. A conti-
nuacin, se utiliza un trozo de malla blanda de polipropileno
en forma de Y para la colposacropexia. La hoja anterior de
la malla en forma de Y se inserta en la fascia pubocervical
con seis suturas permanentes y la hoja posterior se fija con
otras seis suturas permanentes. El brazo largo de la malla en
Y se lleva hasta el ligamento anterior del sacro y se fija con
suturas permanentes o un dispositivo de anclaje. Ahora se rea-
liza una exploracin para evaluar la pared vaginal anterior.
Tras efectuar la colposacropexia, no es inusual que el cis-
tocele disminuya de tamao o desaparezca por completo. Sin
embargo, a pesar de que el cistocele ya no resulta evidente, esto
no significa que los defectos paravaginales hayan dejado de
existir. Segn mi experiencia, resulta bastante til una revisin
de los antecedentes quirrgicos y los informes quirrgicos de
la paciente. En caso de que se haya sometido a una interven-
cin retropbica previa y se realizara con suturas permanen-
tes, suele ser muy difcil acceder al espacio de Retzius. Si ste
fuera el caso y la pared vaginal anterior no presenta un cis-
tocele destacado, detendra la operacin aqu y procedera al
trabajo vaginal en este momento. A continuacin, efectuara
una reparacin del rectocele y un cabestrillo a travs del orifi-
cio obturador o TVT. Sin embargo, cuando los informes qui-
rrgicos precedentes revelan el uso de suturas reabsorbibles,
segn mi experiencia, se logra entrar en el espacio de Retzius
de una manera bastante razonable en la mayora de los casos.
Por consiguiente, procedera a dicha entrada con un bistur
armnico y efectuara una reparacin paravaginal. La repara-
cin paravaginal se realiza entre las espinas citicas y la unin
uretrovesical. Habitualmente se utilizan seis suturas y se dejan
los 3-4 cm distales de la vagina sin tocar para que pueda lle-
534 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
varse a cabo una intervencin de Burch o de cabestrillo. Si se
lleva a cabo una intervencin de Burch, se emplean un total de
cuatro suturas ms, dos a cada lado. Una sutura se coloca late-
ralmente a la porcin media de la uretra y la otra, lateralmente
a la unin uretrovesical. En este momento se practica una
cistoscopia despus de administrar a la paciente una ampolla
de ndigo carmn y 10 mg de furosemida. Tras confirmar la
ausencia de suturas en la vejiga y la permeabilidad ureteral, se
vuelve a introducir una sonda. Se cierra el espacio de Retzius
y se retiran todos los trocares bajo visin directa. Se cierra la
fascia donde haya trocares de 10 mm o ms de tamao.
En caso de que la paciente tuviera fundamentalmente
una DEI, no practicara una intervencin de Burch, sino ms
bien un cabestrillo pubovaginal. Despus de realizar el cabes-
trillo, llevara a cabo una nueva cistoscopia para determinar
la integridad de las vas urinarias inferiores. Una reparacin
posterior y una perineoplastia completaran la intervencin
quirrgica.
Comentarios de los editores
Los ponentes difieren en sus estudios preoperatorios de los
sntomas urinarios, de modo que uno efectuara un llenado
simple de la vejiga en la consulta y el otro, estudios urodinmi-
cos multicanal. An no se han llevado a cabo estudios de alta
calidad en que se comparen estos dos mtodos preoperatorios
y que nos permitan saber si la realizacin de estudios urodi-
nmicos multicanal preoperatorios (en comparacin con el
llenado simple de la vejiga o la no realizacin de estudios)
depara mejores resultados despus de la ciruga. Al planificar
sus reparaciones quirrgicas, ambos ponentes recomiendan
una colposacropexia abdominal, aunque difieren en los mate-
riales utilizados y en el abordaje quirrgico.
CASO 5
Evaluacin y tratamiento de una eversin
vaginal completa
Caso: mujer de 56 aos con presin plvica intensa. Se haba inicial es que los compartimentos anterior y posterior no
sometido a una histerectoma abdominal y reparacin retro-
pbica 20 aos antes. Tiene antecedentes de incontinencia de
esfuerzo recidivante, sin embargo durante los ltimos 2 aos
se haba resuelto; en la actualidad tiene que reducirse el pro-
lapso para vaciar la vejiga. En la exploracin se constat una
eversin vaginal completa. Una cistometra de llenado revel
una contraccin del detrusor no inhibida en situacin de
capacidad mxima, que era inferior a 200 ml.
Ponente: Bobby Shull
A continuacin expongo el procedimiento que llevo a cabo en
las mujeres con prolapso vaginal posthisterectoma y sntomas
urinarios.
En primer lugar, la paciente debe haber orinado inmedia-
tamente antes de la exploracin. Reduzco el prolapso con un
hisopo rectal y hago que la paciente tosa mientras permanece
en posicin ginecolgica. En caso de que tenga antecedentes
clnicos de incontinencia urinaria y de que muestre prdidas
con la tos, supongo que presenta incontinencia. Si carece de
antecedentes de incontinencia urinaria, supongo que podra
tener una incontinencia urinaria potencial.
A continuacin la sondo para determinar el volumen
residual posmiccional y realizo una tira reactiva de orina para
esterasa leucoctica y nitritos. Si la tira reactiva es positiva, la
trato con antibiticos. Otra opcin consiste en esperar los
resultados del cultivo antes de iniciar el tratamiento antibi-
tico. En cualquier caso, no se practica una cistometra en pre-
sencia de una infeccin urinaria.
Si la paciente no muestra prdidas de orina con el pro-
lapso reducido y el volumen residual posmiccional es normal,
prefiero rellenar la vejiga de forma retrgrada a un ritmo de
100 ml/min, planificando alcanzar un volumen aproximado
de 300 ml. Tras retirar la sonda, reduzco el prolapso y hago que
tosa, observando la aparicin de escapes con el aumento de la
presin intraabdominal.
En una mujer con antecedentes clnicos de incontinen-
cia urinaria, un volumen residual posmiccional normal,
un estudio negativo de infeccin, una prueba positiva de
esfuerzo con la tos y una capacidad vesical normal, es posi-
ble que incluya una intervencin antiincontinencia en la
reparacin del prolapso. En general, prefiero un cabestrillo
en la porcin media de la uretra, que se coloca al comienzo
de la intervencin quirrgica. Sin embargo, espero a que
finalice la reparacin del prolapso antes de ajustar el cabes-
trillo.
En el caso de la paciente descrita en el ejemplo necesita-
mos ms informacin para tomar una decisin correcta. No
conocemos su volumen residual posmiccional ni si padece
una infeccin. Parece que tiene una vejiga de volumen bajo y
presin elevada, por lo que no sera candidata a un cabestrillo.
Tambin registraramos sus antecedentes de funcin intestinal
y su deseo de conservar o incrementar la capacidad de coito
intravaginal.
Mi abordaje quirrgico preferido consiste en una repa-
racin transvaginal del prolapso utilizando los ligamentos
uterosacros como mecanismo suspensorio. Con esta tc-
nica se suspende y cierra el tejido conjuntivo del comparti-
mento anterior y posterior. Creo que el trmino prolapso
vaginal completo indica que la vejiga, el mun, el fondo
de saco rectouterino y el tabique rectovaginal presentan
un prolapso mayor del 50% fuera del himen. El problema
estn en contacto entre s y no presentan una suspensin
adecuada; por consiguiente, existen varias hernias entre las
paredes anterior y posterior de la vagina, de modo que el
peritoneo y el epitelio vaginal forman el saco, que se pro-
lapsa externamente. Muchos cirujanos emplean variaciones
de la suspensin del ligamento uterosacro para la recons-
truccin vaginal. En caso de preferir una colposacropexia
abdominal, se fija el material injertado suspensorio al tejido
conjuntivo del compartimento anterior y posterior y no a
la piel vaginal. La fijacin a la piel puede predisponer a la
erosin del material injertado o al fracaso de la suspensin
apical.
Lecturas recomendadas
Shull BL. Clinical evaluation of women with pelvic support defects. Clin Obs-
tet Gynecol 1993;36:939.
Shull BL. Pelvic organ prolapse: anterior, superior and posterior vaginal seg-
ment defects. Am J Obstet Gynecol 1999;181:6.
Shull BL, Bachofen CG, Coates KW, Kuehl TJ. A transvaginal approach to
repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse using
uterosacral ligaments. Am J Obstet Gynecol 2000;183;1365.

Ponente: Carlos J. Sarsotti
Se trata de una paciente sexualmente activa y relativamente
joven con antecedentes de ciruga abdominal e incontinen-
cia de esfuerzo recidivante tras una intervencin retrop-
bica que ahora presenta eversin vaginal, retencin urinaria
e incontinencia mixta. Supongo que tena una incontinencia
de esfuerzo recidivante previa y que ahora presenta un des-
censo de la cpula que la protege de la incontinencia. Dado
que en Sudamrica no se dispone de pesarios especialmente
diseados, el tratamiento conservador basado en su uso no
constituye una posibilidad. Por consiguiente, la nica opcin
es la ciruga.
La evaluacin inicial debe incluir preguntas con respecto
a los factores de riesgo de posibles fracasos y, en caso de ser
posible, deberamos mitigarlos. Con frecuencia, estas pacien-
tes tienen antecedentes de esfuerzos crnicos, como enferme-
dad pulmonar obstructiva crnica o estreimiento intenso
por disfuncin del orificio de salida. Tambin es posible que
lleven una cantidad importante de peso durante el da y que
presenten una neuropata pudenda asociada que puede dar
lugar a debilidad y disfuncin perineal. En caso de existir
estreimiento por disfuncin del orificio de salida, son nece-
sarias una evaluacin y una correccin adecuadas. Esto puede
incluir una videodefecografa, una manometra anorrectal y,
en caso de estar disponible, una resonancia magntica (RM)
dinmica abierta en sedestacin. La RM mostrar una visin
general del defecto plvico y las relaciones dinmicas de los
rganos plvicos. La evaluacin del vaciamiento rectal durante
la RM puede sustituir a la defecografa y, cuando hay enteroce-
les extensos presentes como parte de la eversin vaginal, puede
evaluarse su participacin en la evacuacin rectal. Sabemos
que, en muchos casos, el enterocele descendente vaca el recto
y que, tras su correccin, puede verse comprometido el vacia-
miento rectal y empeorar el estreimiento. Cuando se trata de
esta situacin, la paciente ha de saberlo.
La evaluacin de la funcin vesical puede precisar estudios
urodinmicos multicanal. Se debate si el uso de la urodinamia
multicanal resulta imprescindible porque no hay evidencias de
grado I que respalden esta posicin (ACOG, 2005; Weber et al.,
2002). Nosotros realizamos pruebas urodinmicas multicanal
al evaluar a nuestras pacientes, en especial cuando se trata de
casos recidivantes como ste. En este caso, una cistometra de
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
llenado simple revel una vejiga hiperactiva (VHA). La adi-
cin de una prueba con pesario puede poner de manifiesto
una incontinencia de esfuerzo y normalmente empleamos un
pesario anular no obstructivo con esta finalidad. En nuestra
serie de pacientes con incontinencia de esfuerzo recidivante y
eversin vaginal, se constat deficiencia esfinteriana intrnseca
(DEI) hasta en el 42% de ellas; para diagnosticarla se requieren
estudios urodinmicos multicanal. Sin embargo, muchos cen-
tros no disponen de este tipo de equipos. En caso de ser sta la
situacin, la cistometra de llenado simple sugiere firmemente
una DEI si la mujer, con el prolapso reducido, presenta prdidas
despus de vaciar la vejiga. Asimismo, si el plan de tratamiento
engloba un cabestrillo en la porcin media de la uretra libre
de tensin, con toda probabilidad no prestaremos demasiada
atencin a la presin de cierre de la uretra, sino que, con seguri-
dad, estaremos ms interesados en la fase de evacuacin de una
paciente con antecedentes de obstruccin del orificio de salida
de la vejiga.
En las mujeres jvenes sexualmente activas con esta situa-
cin practico una colposacropexia con una malla de poli-
Captulo 40 Casos clnicos con comentarios de expertos 535
propileno y prefiero la va laparoscpica. Cuando existe un
enterocele extenso, lo trato normalmente mediante una resec-
cin del saco, una colocacin del injerto en la porcin inferior
ms declive y, a continuacin, una culdoplastia de Halban. En
algunos casos, sobre todo en aquellos con una colposuspen-
sin retropbica previa o con fracasos anteriores que mues-
tran predisposicin a tener enteroceles muy extensos, llevo a
cabo una rectopexia simultnea para corregir definitivamente
este proceso. Si resulta necesario, se efecta una reparacin
paravaginal. Creo que la paciente presenta una incontinencia
de esfuerzo enmascarada por el prolapso y que la hiperactivi-
dad del detrusor se debe a la obstruccin. Por consiguiente,
para tratar la incontinencia de esfuerzo colocar un cabestrillo
libre de tensin en la porcin media de la uretra de forma laxa
y la colocacin bajo control laparoscpico resulta ideal en una
paciente que ya se ha sometido a ciruga abdominal.
Con frecuencia se observa un cistocele o rectocele resi-
dual. En caso de tratarse de esta situacin, los corrijo por va
vaginal, con una perineorrafia, 6 a 8 semanas despus de la
primera intervencin de forma ambulatoria. Informamos
formalmente a nuestras pacientes de esta intervencin en dos
pasos, sobre todo en las jvenes sexualmente activas, para ayu-
dar a evitar la dispareunia postoperatoria.
Bibliografa
ACOG. Urinary incontinence in women: ACOG practice bulletin no. 63.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol
2005;105:1533.
Weber AM, Taylor RJ, Wei JT, et al. The cost-effectiveness of preoperative tes-
ting (basic office assessment vs. urodynamics) for stress urinary inconti-
nence in women. BJU Int 2002;89:356.
Comentarios de los editores
Los ponentes se enfrentan con la interesante situacin de una
paciente con sntomas de incontinencia de esfuerzo que pare-
cieron resolverse al empeorar el prolapso. Ahora presenta dis-
funcin miccional e hiperactividad del detrusor en las pruebas
urodinmicas. Con respecto a la evaluacin de la funcin vesical
real y potencial en una mujer con un prolapso completo, un
ponente suele efectuar un llenado bsico en la consulta y el otro
prefiere los estudios urodinmicos multicanal. Este tipo de dis-
crepancia entre los expertos es frecuente porque hay una falta
notable de datos que respalden la utilidad de las pruebas uro-
dinmicas en las mujeres con prolapso. Ambos ponentes ten-
deran a utilizar una intervencin de cabestrillo en la porcin
media de la uretra, junto con su reparacin del prolapso elegida,
en caso de observar incontinencia de esfuerzo en las pruebas
urodinmicas simples o complejas. Uno indica expresamente
que colocara una TVT de forma laxa en un intento de evitar los
sntomas miccionales obstructivos postoperatorios y el empeo-
ramiento del tenesmo vesical. Este matiz requiere experiencia
quirrgica con los cabestrillos en la porcin media de la uretra,
aunque, sorprendentemente, este plan depara una tasa elevada
de continencia postoperatoria.
El doctor Shull, de Estados Unidos, utiliza la suspensin
de la cpula vaginal del ligamento uterosacro como reparacin
del prolapso de eleccin. El doctor Sarsotti, de Sudamrica,
elegira una colposacropexia laparoscpica y una intervencin
en dos pasos programada para reparar el rectocele, esforzn-
dose mucho en evitar la posibilidad de una dispareunia iatr-
gena postoperatoria.
536 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
CASO 6
Obstruccin ureteral tras la reparacin
vaginal de un prolapso avanzado
Caso: mujer de 81 aos con eversin de la cpula vaginal (esta-
dio IV del sistema de cuantificacin del prolapso de rganos
plvicos), que se haba sometido a una colporrafia anterior y
posterior con suspensin bilateral alta de la cpula vaginal del
ligamento uterosacro. La ciruga curs sin complicaciones.
Poco antes de finalizar la intervencin, se administraron 5 ml
de ndigo carmn por va intravenosa y se realiz una cistosco-
pia. Despus de 15 min de observacin continua, no se apreci
salida de colorante por ninguno de los orificios ureterales.
Ponente: Mark D. Walters
Se trata de una situacin que genera una ansiedad conside-
rable en el cirujano. La obstruccin ureteral despus de este
tipo de reparacin transvaginal de un prolapso intenso suele
deberse a un plegamiento ureteral (no a ligadura ni seccin)
y aparece tras la colocacin inicial de suturas en el 1-5% de
las pacientes. En este caso, mi norma principal consiste en no
abandonar el quirfano a menos que se haya logrado verificar
la funcin renal y ureteral. En una mujer de edad avanzada
es posible que la funcin renal se encuentre algo retrasada o
que el anestesilogo muestre una precaucin excesiva acerca
de la reposicin de volumen. Antes de adoptar otras medi-
das, administrara por va intravenosa otros 5 ml de ndigo
carmn y de 5 a 10 mg de furosemida. Tambin pedira que
trajeran endoprtesis ureterales al quirfano. Utilizara este
tiempo para volver a comprobar la historia clnica a fin de
confirmar que las concentraciones de nitrgeno ureico en
sangre (BUN) y creatinina eran normales. En caso de haber
obtenido una ecografa renal o pielografa intravenosa (PIV)
previa, revisara los resultados de nuevo en este momento; sin
embargo, no obtengo estos estudios radiolgicos de forma sis-
temtica, ni siquiera en las pacientes con un prolapso vaginal
total. Tambin confirmara que la paciente no se ha sometido
a una nefrectoma previa y que se ha administrado realmente
el ndigo carmn.
Al cabo de unos 30 min, en caso de que el colorante azul
an no haya atravesado uno o ambos orificios ureterales,
comenzara a retirar las suturas de suspensin de la cpula
vaginal en el ligamento uterosacro en el lado conflictivo, que
es el origen ms probable de la obstruccin; as se aliviar la
obstruccin en cerca del 85% de las ocasiones (Gustilo-Ashby
et al., 2006). Si sigue sin haber flujo, retirara las suturas de
reparacin del cistocele; a continuacin, si persistiera la ausen-
cia de flujo, intentara introducir endoprtesis ureterales de
forma retrgrada. En caso de pasar con facilidad, las retirara y
seguira estrechamente a la paciente de manera postoperatoria.
No obstante, suelen ser difciles de introducir, aun cuando los
urteres se encuentren permeables, debido a la distorsin de la
base de la vejiga por el prolapso y la reparacin. En caso de que
la endoprtesis no haya avanzado y de que siga sin haber salida
de colorante azul despus de retirar las suturas, obtendra una
PIV con una sola exposicin o una pielografa retrgrada con
una sonda en punta de bellota en el quirfano, siempre que
fuera posible. La radiografa pretende confirmar que ambos
riones estn presentes y funcionando, as como buscar una
hidronefrosis u obstruccin ureteral precoz. En este momento
se planteara realizar una consulta urolgica intraoperatoria,
en funcin de la comodidad del cirujano con el tratamiento
de esta situacin. En esta situacin he visto tumores renales no
identificados con anterioridad y riones atrficos no funcio-
nales, aunque son raros.
Cuando la PIV revela que ambos riones son funcionales
(o no soy capaz de obtener una PIV), no hay salida de orina
por uno o ambos urteres a pesar de retirar las suturas y sigo
sin poder introducir una endoprtesis ureteral, la siguiente
decisin es ms difcil. Despus tendra que decidir si practi-
car una laparotoma inmediata con reimplantacin ureteral o
colocar sondas de nefrostoma de forma postoperatoria para
derivar transitoriamente la orina. En caso de tener una certeza
razonable de que se ha lesionado un urter y considerar que
la paciente es capaz de tolerar el tiempo adicional de ciruga
con su morbilidad, preferira proceder a una laparotoma y
ureteroneocistostoma en consulta con un urlogo. En caso
contrario, podran colocarse sondas de nefrostoma ms ade-
lante y, posteriormente, intentar la introduccin antergrada
de una endoprtesis en la vejiga que, en ocasiones, atravesar
la obstruccin ureteral. Si no puede lograrse, se mantendra
a la paciente con las sondas de nefrostoma hasta que fuera
capaz de tolerar la reimplantacin.
En la figura 40-5 se presentan los resultados ureterales
de 700 mujeres con prolapso de rganos plvicos que se han
sometido a ciruga reparadora de la pelvis transvaginal en la
Cleveland Clinic (Gustilo-Ashby et al., 2006).
Bibliografa
Gustilo-Ashby AM, Jelovsek JE, Barber MD, et al. The incidence of ureteral
obstruction and the value of intraoperative cystoscopy during vaginal sur-
gery for pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1478.
Ponente: Andrew J. Walter
En este caso hay una preocupacin evidente por la posibilidad
de una obstruccin ureteral bilateral debido a la naturaleza del
prolapso avanzado (que distorsiona la anatoma ureteral) y a
las intervenciones quirrgicas correctoras elegidas que conlle-
van un riesgo bajo, pero definido, de lesin ureteral (Walter
y Cornella, 1998). En esta monografa se revisan seis puntos
especficos para tratar una posible obstruccin ureteral bilate-
ral (y, lo que es ms frecuente, unilateral) perioperatoria des-
pus de intervenciones uroginecolgicas. Entre ellos figuran:
a) fisiologa de la excrecin del ndigo carmn; b) diagnstico
diferencial; c) incidencia y lugares de lesin ureteral relaciona-
dos con las intervenciones realizadas en esta paciente; d) pasos
que permiten prevenir lesiones con estas intervenciones; e)
tratamiento de una lesin unilateral/bilateral, lo que incluye
desligadura, tcnicas de imagen, colocacin de endoprtesis
y reimplantacin ureteral, y f) otras opciones diagnsticas en
caso de lesin ureteral, como determinaciones postoperato-
rias de creatinina y cistoscopia seriada intraoperatoria.
Fisiologa de la excrecin del ndigo carmn
El intervalo de tiempo entre la inyeccin y la excrecin del
ndigo carmn es variable, en funcin del aclaramiento de
creatinina preexistente y del balance de lquidos intraopera-
torio/reposicin de volumen. Existen pocos datos acerca del
intervalo de tiempo normal, si bien generalmente debera ser
de unos 5 min. Segn mi experiencia, un retraso superior a
 Captulo 40 Casos clnicos con comentarios de expertos 537

Cistoscopia intraoperatoria
tras la instilacin de ndigo carmn
N = 700

Ausencia de flujo
Flujo ureteral bilateral
ureteral en un urter
N = 663 (94,7%)
N = 37 (5,3%)

N=2

Intento de Nefropata Evolucin

colocacin de preexistente postoperatoria normal
endoprtesis N = 3 (0,4%) N = 661 (94,4%)
N = 11 (1,6%)

Sin xito
N = 11 Retirada de N=1 Pielonefritis postoperatoria
suturas con obstruccin ureteral
N = 35 (5,0%) parcial
N = 2 (0,3%)

N = 30 Alivio de la
obstruccin ureteral
N = 30 (4,3%)

N=2 Nefrostoma N=1

percutnea
N = 3 (0,4%)

N=1 Reintervencin para N=1

retirar suturas
N = 2 (0,3%)

Figura 40-5 Resultados ureterales de 700

mujeres despus de intervenciones transva- Reimplantacin
N=1
ginales por prolapso en la Cleveland Clinic. ureteral
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

(Modificado de Gustilo-Ashby et al. Am J N = 1 (0,1%)

Obstet Gynecol 2006;194:1478.)

15 o 20 min suele obedecer a una obstruccin. Adems, los
chorros ureterales deben ser bastante semejantes de forma
bilateral. Las seales de humo, en contraposicin a los cho-
rros, sobre todo cuando son significativamente diferentes con
respecto al lado contralateral, pueden ser consecuencia de una
obstruccin parcial y han de investigarse segn se indica ms
adelante.
Diagnstico diferencial
En casos excepcionales, la falta de visualizacin de flujo urete-
ral puede obedecer a anomalas congnitas no diagnosticadas
hasta ese momento (urteres ectpicos o agenesia renal con-
gnita) o a una atrofia renal asintomtica posthisterectoma
(Walter et al., 2002). Esta ltima se produce como consecuen-
cia de una lesin ureteral no diagnosticada que provoca unos
sntomas postoperatorios mnimos o ausentes y, por tanto,
da lugar a una muerte renal silenciosa. Hasta el 50% de las
lesiones conocidas no generan sntomas, por lo que es posible
que esto sea ms frecuente de lo sospechado (Magrina et al.,
1979). He visto ambas situaciones en una sola ocasin despus
de 7 aos de ejercicio. Ambas pueden diagnosticarse mediante
estudios de imagen renal pre o intraoperatorios, segn lo jus-
tifique cada situacin.
538 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
Incidencia y lugares de lesin
Hasta donde conozco, no se han comunicado casos de repara-
ciones posteriores que originen lesiones ureterales; por consi-
guiente, me centrar en la reparacin anterior y la suspensin
uterosacra. La incidencia de lesin con estas intervenciones
es baja y prcticamente siempre unilateral; aparece en el 0,5-
2,5% de los casos (en la mayora de las series, <1%) (Beck et
al., 1991; Jenkins, 1997; Kwon et al., 2002; Shull et al., 1994).
La reparacin anterior ocasiona una obstruccin ureteral por
ligadura directa o plegamiento de la porcin intravesical del
urter. La suspensin uterosacra causa una obstruccin por
ligadura directa o, ms habitualmente, por plegamiento de
la rodilla del urter distal al ligamento cardinal, a medida
que discurre anteriormente hacia la base de la vejiga (Walter
y Cornella, 1998).
Prevencin de las lesiones ureterales
El sentido comn dice que ms vale prevenir que curar.
Durante la prctica de estas intervenciones hay varios pasos
que pueden reducir la posibilidad de lesiones ureterales. Dada
la ausencia de efectos beneficiosos de una reparacin anterior
ultralateral (Weber et al., 2001), las suturas de plicatura han
de colocarse superficialmente en la muscular de la vejiga y
relativamente en la lnea media para evitar los urteres intra-
vesicales ms laterales. Las suturas de suspensin uterosacra
proximales deben colocarse dentro de la zona de seguridad,
delimitada anteriormente por la insercin del ligamento ute-
rosacro distal en el mun vaginal o cuello uterino y pos-
teriormente por un retractor en ngulo recto que desva el
recto en direccin inferomedial (fig. 40-6) (Walter y Cornella,
1998). Las suturas colocadas por encima o anteriormente al
borde anterior de la zona de seguridad se encuentran ms
prximas desde un punto de vista anatmico al urter y, por
tanto, tienen ms probabilidades de provocar un plegamiento.
Se desconoce la utilidad de la PIV preoperatoria (aparte de
documentar la funcin ureteral bilateral) y la colocacin pre-
operatoria de endoprtesis ureterales; en general, no he com-
probado que resulten tiles.
Tratamiento de lesiones uni o bilaterales
El tratamiento de las lesiones ureterales perioperatorias consta
de varios pasos. En primer lugar, si existen dudas acerca de
la funcin renal preoperatoria o la presencia de una obstruc-
cin, puede obtenerse una PIV con una sola exposicin con
bastante facilidad de forma intraoperatoria. Por otro lado, el
cirujano encargado de la operacin o el especialista en urolo-
ga pueden realizar ureterografas retrgradas; sin embargo, a
menudo resulta difcil o imposible debido a la necesidad de
un equipo de radioscopia y una mesa de quirfano radiocom-
patible. En segundo lugar, el cirujano debe solicitar un equipo
de cistoscopia quirrgica, que consta de una vaina de calibre
21 French, un cistoscopio de 25 a 30 grados, un fiador y una
endoprtesis ureteral en doble J de calibre 6 French con
introductor. Una vez confirmado el diagnstico de obstruc-
cin ureteral, se retirarn las suturas de suspensin uterosacra
de manera secuencial (de proximal a distal) hasta observar
salida de lquido. Esto se facilita dejando sistemticamente
largas las suturas de suspensin despus de su anudado hasta
confirmar la permeabilidad ureteral. Si no se observa salida de
Borde anterior-
retractor
Zona de seguridad
Borde posterior-
retractor
Figura 40-6 Fotografa quirrgica de la colocacin de suturas uterosacras
durante la reparacin de un prolapso de la cpula vaginal posthisterectoma
acompaado de un enterocele. Se marcan los bordes anterior y posterior
(retractor) de la zona de seguridad
lquido tras retirar todas las suturas de suspensin uterosacra,
se abrir la incisin vaginal anterior y se retirarn con cuidado
las suturas de reparacin anterior (sujeto el extremo de corte
de la sutura con una pinza fina y la sierro con sumo cuidado
con una hoja de bistur del n. 15; esto pretende evitar la sec-
cin del urter subyacente en caso de haber sido rodeado por
la sutura).
En caso de observar un flujo ureteral claro (azul) des-
pus de estos pasos, se reubican las suturas de reparacin
del prolapso (ms mediales y superficiales en el caso de una
reparacin anterior y ms posteriores y distales en el de una
suspensin uterosacra), se practica una nueva cistoscopia des-
pus de cada intervencin y, suponiendo que existe un flujo
claro persistente, se concluye la intervencin y se efectan
determinaciones seriadas postoperatorias de la creatinina
srica. Si se observa un flujo hemorrgico o turbio tras la des-
ligadura o reubicacin de las suturas, se colocan endoprtesis
en los urteres (a cargo del cirujano o el urlogo) y se dejan
las endoprtesis in situ durante 2 a 6 semanas (Pettit y Petrou,
1994).
En caso de no observar flujo, a pesar de la desligadura,
se requiere una PIV para confirmar la funcin renal y obs-
truccin ureteral. Suponiendo que se confirma la obstruccin,
el cirujano o urlogo tratar de colocar endoprtesis en los
urteres. En caso de tener xito, se reubican las suturas (uso de
material de reabsorcin diferida) y se concluye la intervencin.
Las endoprtesis se dejan colocadas hasta que se han absor-
bido las suturas (normalmente, de 6 a 8 semanas). Cuando no
es posible colocar endoprtesis en los urteres, se reubican las
suturas y se concluye la porcin vaginal de la intervencin. Se
traslada a la paciente a una mesa de radioscopia y se efectan
ureterografas retrgradas, seguido de un nuevo intento de
colocacin retrgrada de endoprtesis por parte del cirujano
o urlogo. En caso de resultar infructuoso, se reimplantarn
los urteres o se trasladar a la paciente a la sala de radiolo-
ga intervencionista para someterse a la colocacin de sondas
de nefrostoma percutnea a fin de descomprimir los riones
afectados e intentar una colocacin antergrada de endopr-
tesis. Esto se seguira de una reimplantacin intermedia al
cabo de 6 semanas de la intervencin, en caso de que la colo-

cacin antergrada de endoprtesis resultara infructuosa. La
decisin de proceder a una reimplantacin inmediata frente
a una intermedia debe fundamentarse en la situacin mdica
intraoperatoria de la paciente y el criterio del cirujano o ur-
logo.
Otras opciones diagnsticas
Hay otras dos opciones diagnsticas aparte de la cistoscopia
que pueden resultar tiles al concluir la intervencin quirr-
gica para tratar una lesin ureteral perioperatoria. La primera
consiste en efectuar determinaciones seriadas de creatinina
(Stanhope et al., 1991; Walter et al., 2002). Aunque creo que
es preferible una cistoscopia intraoperatoria, si el cirujano
ejerce en una situacin en que resulta difcil obtener acceso
a la cistoscopia, pueden utilizarse las determinaciones de
creatinina. Una elevacin de la concentracin de creatinina
*3 mg/dl entre la situacin basal y 24 o 48 h despus de la
operacin es indicativa, pero no diagnstica, de una obstruc-
cin ureteral unilateral (la anuria en la sala de recuperacin
es un signo evidente de obstruccin bilateral). Si se com-
prueba que la concentracin de creatinina se eleva entre los
das postoperatorios 1 y 2 (esta elevacin se produce normal-
mente antes del inicio de los sntomas), puede investigarse
a la paciente mediante ecografa o PIV. En caso de apreciar
obstruccin, se colocar una endoprtesis en el urter afec-
tado o se reimplantar segn se ha sealado anteriormente.
La segunda maniobra es una cistoscopia intraoperato-
ria seriada. Yo llevo a cabo un mnimo de dos cistoscopias
durante el transcurso de una intervencin reparadora com-
pleja. La primera, despus de concluir la reparacin del seg-
mento anterior y la colocacin, pero no el anudado, de las
suturas uterosacras. Si no se visualiza flujo en este momento,
se debe a un rin no funcional preexistente o a las suturas
de reparacin anterior, que pueden tratarse segn se ha sea-
lado ya. En caso de visualizar flujo, pueden fijarse las suturas
de suspensin uterosacra y se realiza una nueva cistoscopia.
Si no se visualiza flujo en este paso, puede obedecer exclu-
sivamente a las suturas de suspensin, lo que suele tratarse
mediante una desligadura simple.
Bibliografa
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Beck RP, McCormick S, Nordstrom L. A 25-year experience with 519 anterior
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Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR. Anterior colporrhaphy: a randomi-
zed trial of three surgical techniques. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1299.
Captulo 40 Casos clnicos con comentarios de expertos 539
Comentarios de los editores
La identificacin intraoperatoria de lesiones ureterales tiene
una importancia vital en la ciruga ginecolgica. Requiere el uso
sistemtico de cistoscopia como parte de muchas intervencio-
nes quirrgicas por prolapso. Los ponentes dejan claro que toda
duda acerca de la permeabilidad ureteral debe poner en marcha
un conjunto de acciones cada vez ms complejas que logra-
rn tranquilizar al cirujano o tratar la lesin ureteral. Incluso
el cirujano ginecolgico con ms experiencia puede posponer
la correccin definitiva de una lesin ureteral mediante el uso
de una nefrostoma, siempre que la situacin de la paciente no
permita aplicar medidas quirrgicas ms enrgicas.
CASO 7
Incontinencia mixta
Caso: mujer de 48 aos que ha tenido tres partos con ante-
cedentes de incontinencia urinaria que ha empeorado de
manera gradual durante 9 aos. La incontinencia comenz
tras el nacimiento de su ltimo hijo y puede aparecer con un
deseo incontrolable de orinar y con la tos o los estornudos. La
exploracin fsica revela una uretra hipermvil, un cistocele
en estadio I a II y un prolapso uterino en estadio I. Los resul-
tados de una exploracin neurolgica dirigida son normales.
La evaluacin revel una IUE con la tos cuando se redujo el
prolapso, con una PPE de 65 cm H2O y una presin de cie-
rre de la uretra mxima de 42 cm H2O. A una capacidad vesi-
cal mxima de 230 ml, tuvo una contraccin del detrusor de
20 cm H2O tras un estmulo de provocacin. Desea un trata-
miento definitivo de la incontinencia.
Ponente: Alfred E. Bent
Los diagnsticos de importancia son prolapso uterovaginal
leve, IUE sintomtica e incontinencia por hiperactividad del
detrusor sintomtica. Desconocemos si el prolapso es sinto-
mtico, pero s sabemos que la funcin del esfnter uretral es
limtrofe segn la PPE.
La exposicin inicial del tratamiento debe centrarse en los
mtodos conservadores para ayudar o corregir sus afecciones.
La rehabilitacin del suelo plvico mediante un programa de
ejercicios de la musculatura del suelo plvico y un rgimen de
micciones programadas ayudarn en los problemas de incon-
tinencia, pero harn poco en lo que se refiere a corregir el pro-
lapso. Aunque la IUE mejora en el 50% de las pacientes como
mnimo, la tasa de curacin no supera el 20%, una cifra que
probablemente es generosa. Esta mujer presenta una funcin
limtrofe del esfnter uretral y la cantidad de prdidas puede
ser importante. Las mujeres jvenes no desean tener un 50%
menos de prdidas, sino mantenerse secas. Con respecto a
los sntomas de incontinencia de urgencia, cabe esperar una
resolucin del 60 al 70% de estos sntomas si se sigue el rgi-
men de micciones programadas (reentrenamiento de la vejiga)
durante 6 semanas para obtener los mximos beneficios y
despus se contina con un rgimen de mantenimiento. Este
esfuerzo requiere generalmente que un entrenador personal
(fisioterapeuta) supervise adecuadamente los dos aspectos del
programa. La paciente precisa motivacin y ha de creer en lo
que est haciendo. En ocasiones se controla el componente de
urgencia de manera suficiente y slo queda enfrentarse a la
incontinencia de esfuerzo.
540 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
La segunda exposicin se centra en el tratamiento mdico.
En la actualidad no existen frmacos indicados para tratar la
incontinencia mixta. El frmaco que ms se aproxima a ejer-
cer un efecto beneficioso en ambos aspectos es el clorhidrato
de imipramina, que debe administrarse con precaucin, aun-
que, si se tolera, puede prescribirse en intervalos posolgicos
beneficiosos. En esta paciente se comenzara con 25 mg a la
hora de acostarse y se evaluara el efecto. El efecto beneficioso
o el fracaso del tratamiento habitualmente se determinan sin
necesidad de superar los 75 mg al da. El efecto sobre la incon-
tinencia de esfuerzo moderada no es espectacular en la mayo-
ra de los casos, y cabra esperar una mejora no superior al
50% en el componente de urgencia, pero del 30% o menos en
el de esfuerzo, que corresponde al efecto placebo en algunos
estudios. De nuevo, las mujeres jvenes desean mantenerse
secas, en contraposicin a estar mejor, por lo que en todas las
fases ha de realizarse una exposicin adecuada de las expec-
tativas.
El siguiente frmaco que se contempla es uno de los desti-
nados a tratar la hiperactividad del detrusor o VHA, que abar-
can tolterodina, oxibutinina, parche de oxibutinina y otros.
Estos frmacos poseen una eficacia semejante y lograrn una
mejora de entre el 60 y el 80%, incluidas varias curaciones,
de los sntomas especficos. La incontinencia de esfuerzo no
se controla con estos frmacos, ni con ningn otro, al menos
en este momento. Es probable que la paciente seleccione esta
opcin en caso de no haber optado por la rehabilitacin del
suelo plvico conservadora. La ventaja radica en que no se ha
utilizado tratamiento invasivo y que la mejora de los sntomas
puede resultar suficiente para satisfacer a la paciente. Una de
las zanahorias que puede ofrecerse es una intervencin qui-
rrgica combinada con un frmaco contra la hiperactividad
del detrusor. Se inicia la administracin del frmaco y, poste-
riormente, si existen sntomas residuales de incontinencia de
esfuerzo, puede programarse un paso quirrgico.
La estimulacin elctrica ha tenido una historia mucho
ms gratificante en Europa que en Norteamrica. No obs-
tante, pueden emplearse sondas para tratar la incontinencia
de esfuerzo y de urgencia y, aunque la adquisicin de esta
modalidad teraputica supone un gasto, en ocasiones se trata
del ltimo recurso, o casi. Se utiliza la frecuencia de 5 a 10 Hz
en el caso de la incontinencia de urgencia y la de 50 Hz en el
de la incontinencia de esfuerzo. No esperara que esta paciente
se mostrara demasiado satisfecha con este mtodo.
Sabiendo que esta mujer desea un tratamiento corrector
definitivo, quiz haya que optar por una opcin quirrgica
ms pronto que tarde. Es preferible explicarle los pasos nece-
sarios para desarrollar el tratamiento correcto.
Esta mujer se beneficiara de un tratamiento inicial de
la hiperactividad del detrusor, ya fuera mediante miccin
programada o medicacin. Al cabo de 2 meses se la vuelve a
evaluar. En caso de que predomine el componente de inconti-
nencia de esfuerzo y resulte molesto, debera someterse a una
reparacin quirrgica de la incontinencia de esfuerzo. Cuando
se haya recuperado de la intervencin, y si la vejiga persiste
en un estado hiperactivo, podra mejorar de manera llamativa
con una intervencin farmacolgica. Entonces surge la pre-
gunta: qu operacin llevo a cabo?
La cantidad de prolapso plvico es leve y los diversos
abordajes quirrgicos han de comentarse en profundidad
con la paciente. Hace tan slo unos aos, una paciente con un
cuadro similar a ste habra sido objeto de una histerectoma,
as como de una reparacin anterior y posterior. Este grado
leve de prolapso no est provocando ninguno de sus sntomas
urinarios y, por consiguiente, no ha de extirparse el tero, a
menos que sea por motivos de irregularidad menstrual o un
prolapso ms intenso. En caso de que el tero forme parte del
cuadro, tienen que extirparse tambin los ovarios? En esta
mujer contemplara la prctica de una histerectoma vaginal,
con o sin ovarios, y corregira a continuacin la incontinencia
de esfuerzo. No obstante, la paciente tendra que convencerme
de que la histerectoma es lo que ms le interesa y que mejo-
rar notablemente su calidad de vida. No hay sitio para la his-
terectoma abdominal ni laparoscpica.
Hace unos aos, la reparacin quirrgica de la IUE tena
como tcnica de referencia la uretropexia retropbica de
Burch. Esta intervencin se realiza con mucha menos frecuen-
cia tras aparecer las intervenciones de banda vaginal libre de
tensin (TVT). Aunque la intervencin de Burch logra una
curacin del componente de esfuerzo del 85%, se muestra pro-
pensa a causar prolapso, en especial del vrtice y las paredes
posteriores de la vagina. Esta intervencin se inclin por un
abordaje abdominal para la histerectoma y la suspensin de
la vejiga. Hoy en da, ya bien entrado el siglo XXI, se empleara
con ms frecuencia un cabestrillo suburetral libre de tensin
en esta paciente. Una alternativa consiste en realizar un cabes-
trillo formal, utilizando material autlogo (fascia lata o fascia
del msculo recto del abdomen) o un biomaterial, como der-
mis porcina o pericardio bovino. Esta podra ser la eleccin de
varios especialistas debido a la PPE baja, si bien, cindonos a
los nmeros, la paciente no presenta una deficiencia esfinte-
riana intrnseca.
En resumen, despus de una explicacin adecuada, en
esta paciente comenzara con una rehabilitacin conservadora
del suelo plvico y, en caso de una IUE sintomtica persis-
tente, llevara a cabo un cabestrillo suburetral libre de tensin
sin alterar el resto de su anatoma vaginal. Posteriormente, si
manifestara una hiperactividad del detrusor persistente, regre-
sara a la farmacoterapia oral o transdrmica. Si la paciente
insistiera en que se le extirpara el tero, practicara una histe-
rectoma vaginal, una suspensin alta del ligamento uterosa-
cro y completara la intervencin con un cabestrillo suburetral
en banda libre de tensin.
Ponentes: Lisa C. Labin y Michael P. Aronson
Esta paciente presenta una incontinencia urinaria mixta cada
vez peor, que se inici tras el nacimiento de su primer hijo
9 aos antes. Su exploracin fsica revela hipermovilidad ure-
tral, descenso del cuello uterino a mitad de camino del anillo
himenal, un supuesto compartimento posterior con un buen
sostn y una exploracin neurolgica normal.
Los estudios urodinmicos multicanal pusieron de mani-
fiesto una incontinencia urodinmica de esfuerzo definida
como el escape involuntario de orina durante el aumento
de la presin abdominal en ausencia de contraccin del detru-
sor, as como una funcin uretral al lmite de la DEI medida
mediante la PPE y la presin de cierre de la uretra mxima.
Tambin tena una capacidad vesical disminuida de 230 ml
y una hiperactividad del detrusor terminal tras un estmulo
de provocacin. Estos estudios se realizaron con el prolapso
reducido. Los resultados son compatibles con un diagnstico
de incontinencia urinaria mixta, segn lo manifestado por
una IUE combinada con incontinencia por hiperactividad
del detrusor, que se define como incontinencia debida a una

contraccin involuntaria del detrusor. Este trmino puede
calificarse, en este caso, como hiperactividad idioptica del
detrusor (un trmino que ha sustituido al de inestabilidad
del detrusor) (Abrams et al., 2003). Aunque esta paciente
sufre una incontinencia urinaria a la que contribuyen al menos
tres factores identificables (es decir, funcin uretral limtrofe,
hipermovilidad uretral e hiperactividad del detrusor), lo ms
probable es que perciba que tiene un nico problema, prdi-
das de orina. Acude al profesional sanitario con la esperanza
de recibir un tratamiento definitivo de este problema. En
este momento, la educacin de la paciente representa un pri-
mer paso fundamental. Es importante dedicar un momento
a informarle acerca de las diversas causas que contribuyen a
su incontinencia, sus diferentes mecanismos y sus diferentes
estrategias de tratamiento. Las expectativas y el cumplimiento
de la paciente sern ms realistas y, por consiguiente, podr
optimizarse el xito del tratamiento. Algunas mujeres consi-
deran tranquilizador poder disponer de varias estrategias tera-
puticas; otras se muestran decepcionadas por no existir un
arreglo rpido.
El tratamiento de una paciente con incontinencia urina-
ria mixta ha de ser individualizado. Una mujer que sobre todo
padece incontinencia de urgencia con prdidas ocasionales de
orina con el ejercicio difiere en gran medida de otra cuyo sn-
toma principal es la IUE. La primera podra beneficiarse en
gran modo de medidas de realizacin en la consulta, como
eliminacin de los irritantes vesicales conocidos, modificacin
de la conducta, que incluye miccin programada y maniobras
de supresin del tenesmo, rehabilitacin de los msculos del
suelo plvico, biorretroalimentacin, estimulacin elctrica
funcional (Brubaker et al., 1997) y, quiz, aplicacin de un anti-
colinrgico (Burgio et al., 1998). En una paciente con incon-
tinencia mixta, el clorhidrato de imipramina podra ser una
buena opcin farmacolgica porque, adems de sus propieda-
des anticolinrgicas, ejerce un efecto agonista _-adrenrgico
en el cuello de la vejiga que puede mejorar la presin uretral.
La paciente con incontinencia mixta en que predominan
los sntomas de IUE es diferente. Un rgimen conservador,
como el sealado con anterioridad, podra constituir un paso
inicial til, si la paciente as lo elige. La mujer que no se mues-
tra satisfecha con los resultados del tratamiento conservador, o
que lo rechaza, puede beneficiarse del tratamiento quirrgico.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Es importante que estas pacientes entiendan que la ciruga
est diseada para abordar nicamente el componente de IUE
de su problema. Es probable que la paciente quirrgica que
no entiende este hecho y que queda con una hiperactividad
del detrusor residual, peor o de novo se muestre decepcionada
con la operacin aun cuando se haya resuelto totalmente la
incontinencia de esfuerzo.
En el caso que nos ocupa es necesario elegir una operacin
para estabilizar la uretra y abordar as la IUE con la mnima
cantidad de obstruccin que pueda exacerbar la hiperactividad
del detrusor. Aunque queda excluida de la clasificacin estricta
de DEI, dada su PPE de 65 cm H2O y su PCUMx superior a
20 cm H2O, la funcin uretral es un espectro continuo y la suya
raya con la deficiencia. Esta paciente podra tratarse con una
uretropexia retropbica que corrija la hipermovilidad uretral,
como una intervencin de Burch, combinada con una repara-
cin bilateral de los defectos paravaginales para abordar el cis-
tocele. Dado que ahora tiene una funcin limtrofe del esfnter
intrnseco y que la funcin uretral se sabe que disminuye con la
edad, una intervencin de cabestrillo suburetral tambin sera
Captulo 40 Casos clnicos con comentarios de expertos 541
una opcin razonable. Se ha comprobado que las intervencio-
nes de cabestrillo pubovaginal tradicionales deparan unas tasas
de xito excelentes en series extensas de pacientes con segui-
miento a largo plazo. Aunque en la actualidad hay pocos datos
a largo plazo disponibles, es posible que una paciente prefiera
una intervencin de cabestrillo en la porcin media de la uretra
de mnima invasin a una intervencin de cabestrillo pubova-
ginal tradicional o una uretropexia retropbica por su eficacia
semejante en los estudios iniciales combinada con su relativa
comodidad y menores molestias. Un cabestrillo tradicional o
en la porcin media de la uretra podra combinarse con faci-
lidad con una reparacin anterior para abordar el cistocele de
esta paciente.
La observacin en la exploracin de un cuello uterino que
desciende a mitad de camino del anillo himenal puede estar
dentro de los lmites normales para una mujer de 48 aos que
ha tenido hijos por va vaginal. El sostn apical de esta paciente
slo se abordar en caso de ser sintomtico. Se ha constatado
que la realizacin de una histerectoma simultnea sin otra
indicacin en el momento de la ciruga antiincontinencia no
mejora los resultados de continencia.
El tratamiento de una mujer con incontinencia urinaria
mixta supone todo un reto, pero tambin puede ser grati-
ficante tanto para la paciente como para el profesional. Este
diagnstico exige una comunicacin estrecha desde el paso
inicial de educacin y formacin de expectativas de la paciente
hasta la decisin final de la estrategia de tratamiento y segui-
miento posterior al mismo. La individualizacin del trata-
miento resulta esencial para lograr un buen resultado y una
paciente satisfecha.
Bibliografa
Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology in
lower urinary tract function: report from the standardization subcommit-
tee of the International Continence Society. Urology 2003;61:37.
Brubaker L, Benson JT, Bart A, et al. Transvaginal electrical stimulation for
female urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1997;177:536.
Burgio KL, Locker JL, Goode PS, et al. Behavioral vs. drug treatment for urge
urinary incontinence in older women: a randomized controlled trial.
JAMA 1998;280:1995.
Comentarios de los editores
La incontinencia mixta es un problema clnico cotidiano con
el que nos encontramos en la uroginecologa y la urologa. Los
ponentes sealan la importancia trascendental de los deseos
y expectativas de cada paciente en el tratamiento de la incon-
tinencia mixta. Ambos respaldan la utilidad del tratamiento
conservador inicial y recalcan que el paso del tratamiento con-
servador al quirrgico debe ser individualizado e impulsado
por la paciente. sta ha de conocer plenamente la posibilidad
de que persista e incluso empeore la hiperactividad del detru-
sor tras la ciruga por incontinencia de esfuerzo.
En este caso, un dilema consiste en si se corrige quirr-
gicamente o no este prolapso asintomtico en estadio II en
caso de practicar una intervencin antiincontinencia. Uno de
los ponentes saca apropiadamente a la luz la cuestin de que,
si se realiza un cabestrillo sinttico en la porcin media de la
uretra, lo ms probable es que no ejerza un efecto significa-
tivo sobre el prolapso. Sin embargo, una colposuspensin de
Burch provocara con toda probabilidad un empeoramiento
consiguiente del prolapso uterino y el prolapso del segmento
542 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
posterior. Adems, un pequeo porcentaje de pacientes con
hiperactividad del detrusor manifestar un empeoramiento
importante de la incontinencia de urgencia de forma posto-
peratoria, relacionado con el aumento de la resistencia del ori-
ficio de salida creado por la intervencin antiincontinencia.
Por este motivo, es importante determinar de manera subje-
tiva y objetiva cul de los dos tipos de incontinencia es el ms
intenso. Al final, creo que ambos ponentes coinciden en que
deberan agotarse enrgicamente todas las modalidades con-
servadoras antes de contemplar una intervencin quirrgica, y
que debe ofrecerse una informacin adecuada con respecto al
posible empeoramiento del componente de urgencia en caso
de practicar una intervencin antiincontinencia.
CASO 8
Incontinencia de urgencia de novo tras una
banda vaginal libre de tensin
Caso: mujer de 42 aos que consulta por IUE, segn lo apre-
ciado en una urodinamia multicanal. No se constata hiperac-
tividad del detrusor. Se someti a una intervencin de banda
vaginal libre de tensin (TVT), que transcurri sin compli-
caciones. La sonda se retir el da postoperatorio 1 y, en la
revisin efectuada a las 2 semanas, refiere cierta polaquiu-
ria, tenesmo vesical y accesos de incontinencia de urgencia.
Un anlisis de orina no revela datos de infeccin. El volumen
de orina residual posmiccional es de 20 ml despus de que la
paciente orine 350 ml de manera espontnea. Se queja subjeti-
vamente de cierta dificultad para comenzar a orinar y cree que
el chorro ha disminuido ligeramente con respecto a la situa-
cin preoperatoria.
Ponente: Patrick J. Culligan
El tratamiento de esta situacin depender en gran medida
de la informacin obtenida durante la evaluacin inicial de
la paciente. En el mejor de los casos, el mdico sera capaz de
recordar el diario vesical inicial de la paciente, unos anteceden-
tes detallados (incluido el uso de una evaluacin de los snto-
mas e instrumentos de calidad de vida validados), as como
los estudios urodinmicos. Si esta mujer careciera realmente
de signos o sntomas de hiperactividad del detrusor preopera-
toria, entrara en la categora de incontinencia de urgencia de
novo. Mi interpretacin de la frase incontinencia de urgencia
de novo es que supone la nueva aparicin de tenesmo vesical,
polaquiuria o incontinencia de urgencia tras una intervencin
destinada a corregir la incontinencia de esfuerzo. El trmino
no implica que la ciruga se realizara incorrectamente. En
otras palabras, la incontinencia de urgencia de novo (o hipe-
ractividad del detrusor de novo) es una complicacin conocida
de cualquier operacin antiincontinencia. Esta distincin se
vuelve importante cuando se est planteando revisar quirrgi-
camente una TVT, que es una de las opciones evidentes en este
caso. No debe caerse en la trampa de asumir que slo deben
revisarse los cabestrillos mal colocados. En torno al 1-3% de
las TVT colocadas por cirujanos con experiencia precisarn, en
ltimo trmino, una revisin quirrgica (Karram et al., 2003;
Murphy et al., 2003).
En la paciente aqu presentada, existen tres opciones
actuales: a) tratamiento expectante; b) tratamiento activo
conservador, y c) revisin quirrgica de la TVT. La paciente
debe conocer perfectamente estas opciones y, con la orienta-
cin del cirujano, elegir su tratamiento.
En caso de que careciera realmente de signos o sntomas
de hiperactividad del detrusor antes de la ciruga, y despus
de descartar una infeccin vesical, incluso poco importante,
como posible causa, pedira volver a analizar el problema en
2 a 4 semanas. Durante este perodo de tiempo intermedio
pedira a la paciente que cumplimentara otro conjunto de
diarios vesicales para compararlos con los diarios preopera-
torios. En algunos casos, el tenesmo vesical y los sntomas de
incontinencia de urgencia se resuelven de manera espontnea.
Si no sucediera as, le dara a la paciente la oportunidad de
elegir entre reentrenamiento de la vejiga o farmacoterapia
frente a revisin del cabestrillo. En caso de que eligiera el tra-
tamiento quirrgico, me asegurara de que comprende los
riesgos de hiperactividad del detrusor persistente e inconti-
nencia de esfuerzo recidivante. La tcnica actual de escisin de
la banda es bastante sencilla. Empleo un bistur para realizar
una incisin de 1 a 2 cm en la pared vaginal anterior situada
por encima de la propia banda. A continuacin, secciono la
banda por completo y la libero del borde de corte del epitelio
vaginal. Una cistouretroscopia resulta til durante la interven-
cin para garantizar que no se ha producido ninguna lesin
uretral durante la uretrlisis.
En la situacin clnica presentada, la paciente presentaba
un chorro urinario lento aunque, finalmente, vaciaba bien la
vejiga. Si, por otro lado, tuviera una dificultad de vaciamiento
importante (es decir, volumen residual posmiccional posto-
peratorio sistemticamente mayor de 100 a 200 ml), reco-
mendara firmemente que eligiera la revisin quirrgica del
cabestrillo en el perodo postoperatorio precoz (es decir, 2 a
6 semanas).
El mdico tambin debe reconocer la posibilidad de que
esta paciente tuviera en realidad una hiperactividad del detru-
sor antes de la ciruga, pero que no lograra ponerla de mani-
fiesto en los estudios urodinmicos preoperatorios. Aunque los
estudios urodinmicos no revelan una hiperactividad del detru-
sor preoperatoria, un diagnstico de vejiga hiperactiva (VHA)
podra basarse en el diario vesical inicial y los antecedentes rela-
cionados con las vas urinarias inferiores. En condiciones idea-
les, habra actuado sobre las expectativas preoperatorias de esta
mujer y la habra ayudado a reconocer la diferencia entre snto-
mas de urgencia y de esfuerzo. Las pacientes con signos o sn-
tomas preoperatorios de hiperactividad del detrusor no debe-
ran esperar que una operacin contra la incontinencia de
esfuerzo vaya a aliviar dichos sntomas. Si la paciente presenta
antecedentes claros de sntomas de urgencia antes de la inter-
vencin, la asesora en consecuencia con independencia de si los
estudios urodinmicos revelan una hiperactividad del detrusor.
En esta situacin (sobre todo cuando los valores de volumen
residual posmiccional postoperatorio son normales) me mos-
trara reacio a revisar el cabestrillo.
Una de las caractersticas ms convincentes de la inter-
vencin de TVT (en comparacin con la colposuspensin de
Burch) es la incidencia significativamente inferior de incon-
tinencia de urgencia y disfuncin miccional postoperato-
rias (Ward y Hilton, 2004). No obstante, la hiperactividad
del detrusor de novo resulta especialmente frustrante para la
paciente y los cuidadores. La constatacin de signos y snto-
mas basales, as como la actuacin sobre las expectativas de la
paciente antes de la ciruga, son elementos fundamentales.

Bibliografa
Karram MM, Segal JL, Vassallo BJ, Kleeman SD. Complications and untoward
effects of the tension-free vaginal tape procedure. Obstet Gynecol
2003;101:929.
Murphy M, Heit M, Fouts L, et al. The effect of anesthesia on voiding function
after tension-free vaginal tape procedure. Obstet Gynecol 2003;101:666.
Ward KL, Hilton P. A prospective multicenter randomized trial of tension-free
vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic stress inconti-
nence: two-year follow-up. Am J Obstet Gynecol 2004;190:324.
Ponente: Howard B. Goldman
Esta mujer ha manifestado sntomas de VHA despus de una
TVT no complicada. En mi opinin, esto suele ser secundario a
un cierto grado de obstruccin uretral provocada por el cabes-
trillo. Los sntomas subjetivos de esta paciente de dificultad
para comenzar a orinar y fuerza disminuida del chorro estn
estrechamente relacionados con una obstruccin uretral leve.
El caso sera ms claro si tuviera un volumen residual
posmiccional significativamente elevado y una dificultad de
vaciamiento real. En nuestro caso, la vejiga est compensando
probablemente la obstruccin mediante una contraccin ms
enrgica, lo que permite un vaciamiento completo. Es probable
que este aumento de la carga de trabajo sobre el msculo vesi-
cal provoque, en ltimo trmino, los sntomas de VHA.
En la exploracin puede percibirse, en ocasiones, un
bulto leve cuando se pasa un hisopo o cistoscopio a travs de
una uretra obstruida. Sin lugar a dudas, efectuara una cis-
touretroscopia cuidadosa en esta mujer porque otra causa de
sntomas irritativos podra ser un cuerpo extrao en la vejiga
o uretra. Es importante asegurarse de que no se ha colocado
malla de forma involuntaria en esa localizacin.
Suponiendo que la cistouretroscopia fuera normal, pro-
bablemente le ofrecera a esta paciente un ensayo de observa-
cin. Con frecuencia, los sntomas obstructivos e irritativos
leves se resuelven con el tiempo y, dado que slo han trans-
currido 2 semanas desde la intervencin, la observacin
resulta razonable. En caso de que los sntomas sean moles-
tos, tambin ser til un ensayo con un anticolinrgico.
Si los sntomas persisten ms de 4 o 6 semanas, empeo-
ran o surgen otros problemas, se contemplar la realiza-
cin de una incisin del cabestrillo. Pueden llevarse a cabo
estudios urodinmicos en un intento de confirmar la obs-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
truccin, si bien, en algunos casos, no la demuestran y, a
pesar de ello, la paciente an puede evidenciar una mejora
sintomtica significativa si se secciona el cabestrillo. En mi
opinin, si una paciente presenta una miccin normal antes
de un cabestrillo y manifiesta sntomas irritativos, especial-
mente en combinacin con sntomas obstructivos, despus
del mismo, es probable que tenga una obstruccin uretral
iatrgena. Si los sntomas persisten, realizara una incisin
del cabestrillo con independencia de los resultados urodi-
nmicos, motivo por el que no creo que sea imprescindible
una confirmacin urodinmica de la obstruccin.
Una incisin simple del cabestrillo se acompaa de una
tasa de xito elevada y puede aliviar todos los sntomas de
la paciente. En caso de una TVT, efecto una incisin ver-
tical a travs de la mucosa vaginal a una distancia de 1 a
2,5 cm proximalmente con respecto al meato uretral. A con-
tinuacin, diseco ms profundamente con lentitud hasta
que llego a la malla. Con frecuencia se percibe la rugosi-
dad de la malla con un dedo antes de poder verla en rea-
lidad. Una vez he identificado la malla, coloco una pinza en
Captulo 40 Casos clnicos con comentarios de expertos 543
ngulo recto por detrs suyo, la despliego y corto. Despus
se irriga y cierra la herida. No se intenta retirar la malla ni
hacer una diseccin ms extensa. La mayora de las pacien-
tes experimentarn un alivio inmediato de los sntomas y
mantendrn la continencia, aunque algunas presentarn
una incontinencia de esfuerzo recidivante ms adelante; se
les informar de ello antes de seccionar el cabestrillo.
Comentarios de los editores
Los sntomas de urgencia de novo tras una intervencin antiin-
continencia siempre representan un dilema difcil para los ciru-
janos. Las pacientes que se han sometido a una operacin para
corregir la incontinencia de esfuerzo tienen que enfrentarse
ahora con un tipo diferente de disfuncin de las vas urinarias
inferiores y, muchas veces en su mente, es ms intensa que la
incontinencia de esfuerzo que padecan antes de la interven-
cin. Segn nuestra experiencia, la incontinencia de urgencia
o disfuncin miccional de novo despus de una TVT, aunque
relativamente infrecuente, suele responder mal a los tratamien-
tos conservadores o frmacos. Por tanto, a menudo resulta
necesaria una seccin de la banda para resolver los sntomas,
aunque el momento de esta intervencin es controvertido.
Aunque no lo han recomendado ninguno de los ponen-
tes, algunos expertos creen que es importante tratar de
realizar el diagnstico de obstruccin con un estudio de
presin-flujo postoperatorio; si la paciente orina con unas pre-
siones del detrusor altas (mayores de 40 a 50 cm H2O) y un
flujo bajo, es previsible que la seccin de la banda aliviar los
sntomas.
CASO 9
Evaluacin y tratamiento de la
incontinencia fecal
Caso: mujer de 59 aos que ha tenido siete partos y que se
haba sometido a una histerectoma vaginal y a una colporrafia
anterior y posterior 2 aos antes por un prolapso de rganos
plvicos. Tiene antecedentes prolongados de incontinencia
de gases, y durante los 2 o 3 ltimos aos ha notado incon-
tinencia de heces, que se ha vuelto socialmente debilitante. Se
desconocen sus antecedentes obsttricos en cuanto a desga-
rros perineales; se haba sometido a una hemorroidectoma
10 aos antes. En la exploracin fsica, el cuerpo del perin
se encuentra debilitado, a pesar de la colporrafia previa. En la
exploracin rectovaginal se identifica un defecto macroscpi-
camente perceptible en el esfnter anal externo; este defecto
se extiende desde las posiciones horarias de las 10 a las 2. No
se identifican fstulas rectovaginales evidentes. La exploracin
rectovaginal revela un tono disminuido del esfnter anal y una
exploracin neurolgica dirigida, una disminucin de los
reflejos anal y bulbocavernoso.
Ponente: Andrew C. Steele
La incontinencia fecal es un proceso debilitante que guarda
una relacin estrecha con otras formas de disfuncin del suelo
plvico. Las causas de este problema son diversas y compren-
den lesin esfinteriana, neuropata, prolapso rectal, inconti-
nencia por rebosamiento debido a impactacin o encopresis,
enfermedad inflamatoria intestinal y abuso de laxantes.
544 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
En la evaluacin de la incontinencia fecal se utilizan
numerosas pruebas. La ecografa endoanal contribuye a con-
firmar y delimitar los defectos en el esfnter anal interno y
externo. En la ecografa, el esfnter interno aparece como un
anillo hipoecoico que rodea el conducto anal; el anillo hiper-
ecoico externo representa el esfnter anal externo. Las pruebas
electrodiagnsticas pueden demostrar alteraciones neurop-
ticas. Estas pruebas incluyen la electromiografa (EMG) con
aguja y los estudios de la latencia motora del nervio pudendo.
Ambas tienen inconvenientes. La EMG, aunque capaz de defi-
nir fibras musculares denervadas, es invasiva. Los estudios de
la latencia motora, por otro lado, pueden persistir normales
a pesar de existir una denervacin importante, siempre que
an queden algunas fibras rpidas. La manometra anal aporta
informacin acerca de las presiones anales en reposo (como
reflejo del esfnter anal interno) y las presiones de compre-
sin (como reflejo en su mayor parte del esfnter anal externo
estriado). La defecografa puede resultar til para detec-
tar procesos obstructivos, como un rectocele o un msculo
puborrectal que no se relaja. Tambin permite detectar una
invaginacin rectal. Por ltimo, una proctosigmoidoscopia
se encuentra indicada cuando el diagnstico sigue sin estar
claro, cuando existe hemorragia rectal o diarrea hemorrgica
y cuando las pacientes no han seguido un cribado sistemtico
del cncer colorrectal.
En presencia de un defecto esfinteriano claramente defi-
nido, no est claro el efecto beneficioso de la realizacin de
mltiples pruebas diagnsticas costosas e invasivas (Liberman
et al., 2001). En las mujeres que han tenido partos, la prueba
aislada ms til sigue siendo la ecografa endoanal (De Leeuw
et al., 2002).
En este caso hay una combinacin de dficits anatmicos
y neurolgicos en la exploracin. El traumatismo obsttrico
del esfnter no es su nico factor de riesgo; su elevada multi-
paridad, el rectocele y el defecto perineal indican que tambin
desempea una funcin importante. La hemorroidectoma
previa quiz haya originado las alteraciones neuropticas que
complican este cuadro. Su tratamiento debe incluir el uso de
una dosis diaria baja (2 mg) de loperamida, ms una sustan-
cia que aumenta el bolo fecal con fibra y un emoliente, como
docusato de sodio. Debera someterse a un ensayo de fisio-
terapia dirigida del suelo plvico. En caso de que no resul-
tara satisfactoria, o slo en parte, se obtendra una ecografa
endoanal para confirmar y delimitar el defecto esfinteriano.
Los estudios de la latencia motora del nervio pudendo podran
resultar beneficiosos, aunque, en ltimo trmino, todo lo que
agregara (tras un ensayo de tratamiento infructuoso) sera
informacin pronstica. Podra ofrecerse una esfinteroplas-
tia anal con solapamiento, que se realiza a travs de una inci-
sin en Y invertida en el momento de una perineoplastia
o colporrafia simultnea, con una sutura de poligluconato o
polidioxanona. Sin embargo, la paciente precisara un aseso-
ramiento cuidadoso, dado que algunos estudios han indicado
una tasa de xito a largo plazo decepcionante, de modo que el
54% de las mujeres presenta incontinencia de heces lquidas
o slidas al cabo de una mediana de 69 meses despus de la
esfinteroplastia (Halverson y Hull, 2002). Es posible que otras
alternativas ms modernas, como el uso de neuromodulacin,
gel de fenilefrina y sustancias expansoras, se muestren bene-
ficiosas en estas pacientes. Evidentemente, muchas mujeres
optaran por una posibilidad del 50% de continencia cuando
sufren una incontinencia fecal socialmente debilitante.
Bibliografa
de Leeuw J, Vierhout ME, Struijk P, et al. Anal sphincter damage after vaginal
delivery: relationship of anal endosonography and manometry to anorec-
tal complaints. Dis Colon Rectum 2002;45:1004.
Halverson AL, Hull TL. Long-term outcome of overlapping anal sphincter
repair. Dis Colon Rectum 2002;43:813.
Liberman H, Faria J, Ternent CA, et al. A prospective evaluation of the value of
anorectal physiology in the management of fecal incontinence. Dis Colon
Rectum 2001;44:1567.
Ponente: Susan M. Congliosi
El proceso mdico de la incontinencia fecal se caracteriza por
una prevalencia sorprendentemente alta y un estigma social
profundo. En los estudios comunitarios en que se han utili-
zando encuestas por correo o telefnicas se describe una pre-
valencia de entre el 1,4 y el 4,4%. Esta prevalencia aumenta
de manera llamativa en las mujeres con factores de riesgo o
que solicitan tratamiento mdico. Esta paciente representa la
tpica que consulta por incontinencia fecal porque sus factores
de riesgo consisten en edad, sexo femenino, nmero de par-
tos, intervenciones quirrgicas anorrectales y procesos mdi-
cos crnicos. En una encuesta telefnica realizada en Estados
Unidos, el 30% de los que reconocieron sntomas tena ms
de 65 aos y el 63% eran mujeres. En otro estudio se cons-
tataron defectos esfinterianos en el 65% de 335 pacientes
incontinentes, una cifra que aument al 88% en las que tenan
antecedentes de partos o ciruga proctolgica. Sin embargo,
tambin se identificaron defectos esfinterianos en el 43% de
115 pacientes continentes, por lo que se requiere precaucin a
la hora de atribuir la incontinencia nicamente a los defectos
esfinterianos.
Esta paciente solicit asistencia mdica tras sufrir inconti-
nencia durante varios aos. Aunque la incontinencia de gases
llevar a algunas mujeres a solicitar consejo mdico, la mayora
toleran esta situacin vergonzante y que altera la vida hasta que
se deteriora la calidad de vida de forma notable. En un estudio
estadounidense, slo un tercio de las pacientes sintomticas
comentaron, en conjunto, los sntomas de incontinencia con
su mdico. Se necesitan ms detalles con respecto al grado
de incontinencia de esta mujer. Es diaria o una vez al mes?
Cul es la consistencia normal de las heces? Qu intensidad
tienen los accidentes? Tiene episodios de filtracin o realiza
cambios de vestimenta por accidentes extensos frecuentes? La
aplicacin de una de las numerosas puntuaciones de conti-
nencia puede ayudar a conocer el grado de incontinencia y si
se encuentra justificado el tratamiento mdico o quirrgico
(p. ej., una paciente con heces lquidas demanda evaluacin y
un intento de alterar la consistencia de las heces). Incluso un
esfnter anal normal puede verse sobrepasado por una diarrea
urgente y un cambio en la consistencia de las heces puede des-
cubrir un defecto esfinteriano previamente asintomtico. La
frecuencia de incontinencia tambin es un factor que hay que
tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento. Una paciente
con un defecto esfinteriano que es incontinente una vez al mes
podra responder al tratamiento conservador, recurriendo a
la ciruga nicamente cuando fracase el tratamiento mdico
y la biorretroalimentacin. Por otro lado, una mujer con un
defecto esfinteriano y que manifiesta incontinencia diaria de
heces slidas demandar un tratamiento ms intensivo.
Esta paciente tiene antecedentes obsttricos importantes
y es probable que sean uno de los factores que contribuyen a la
incontinencia. En un nmero extenso de estudios se ha inten-
tado definir los factores de riesgo relacionados con el parto,

entre ellos, nmero de partos, edad materna, peso al nacer,
parto instrumentado y episiotoma. Los factores de riesgo obs-
ttrico ms aceptados son primiparidad, peso al nacer elevado
(mayor de 4 kg) y parto instrumentado. Es posible que la epi-
siotoma no proteja contra la lesin esfinteriana y las episioto-
mas en la lnea media conllevan un mayor riesgo de lesin.
En el caso que nos ocupa se ha descrito que la paciente
tiene un defecto esfinteriano, pero no est claro si se basa en
la exploracin fsica o en estudios ms especficos. Los datos y dolorosas para la paciente. La LMTNP se tolera mejor, pero
pertinentes en la exploracin fsica de la paciente incontinente
engloban un cuerpo del perin adelgazado o deformado, cica-
trices por traumatismos o intervenciones previas y excoriacin
de la piel perianal. La apertura del ano sugiere un prolapso
rectal, que habitualmente puede confirmarse haciendo que la
paciente realice esfuerzos mientras permanece sentada en una
silla con orinal. Igual de importante es que el explorador pueda
evaluar el tono del esfnter anal en reposo y la capacidad de la
paciente de incrementarlo mediante esfuerzos de compresin
voluntarios. Una sensibilidad perianal disminuida y la ausen-
cia de reflejo anal sealan una causa neurgena de inconti-
nencia. Aunque la exploracin fsica resulta necesaria, puede
obtenerse ms informacin mediante estudios ms especficos terianos: se obtienen unas presiones en reposo disminuidas
de la fisiologa anorrectal.
La exploracin fsica infravalora con frecuencia la presen-
cia de defectos esfinterianos. La ecografa ha detectado defectos
esfinterianos ocultos hasta en el 35% de las mujeres primparas
tras un parto vaginal normal, con tasas de incontinencia que
alcanzan el 23%. Las manifestaciones tardas de esta paciente
tambin son frecuentes porque las mujeres pueden tener datos
escasos o inexistentes de incontinencia en el perodo puerpe-
ral inmediato. Adems del nmero de partos, esta paciente
presentaba el factor de riesgo de una hemorroidectoma pre-
via. El esfnter anal interno puede encontrarse cicatrizado o es
posible que se haya resecado durante una hemorroidectoma,
con aparicin de un msculo fragmentado y con una funcin
deficiente. El esfnter anal interno contribuye al 55% de la pre-
sin anal en reposo. El resto del tono en reposo procede del
plexo hemorroidal (15%) y el esfnter anal externo (30%). El
estudio mediante ecografa endoanal de esta paciente deter-
minar si existe un defecto anterior tpico de los msculos del
esfnter anal externo e interno por un parto vaginal, mltiples
reas de cicatrizacin o defectos en el esfnter anal interno
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
debido a la hemorroidectoma o, en el peor de los casos, un
defecto anterior del esfnter anal externo y mltiples defectos
en el msculo del esfnter anal interno.
La exploracin neurolgica de esta mujer indica una
probable lesin neurgena. La lesin por traccin del ner-
vio pudendo acompaa con frecuencia a un desgarro esfin-
teriano obsttrico y contribuye a la incontinencia fecal. Los
estudios que se emplean normalmente para evaluar la funcin
neurolgica del suelo plvico son la EMG, la latencia motora
terminal del nervio pudendo (LMTNP) y el reflejo bulbo-
cavernoso. La EMG de fibra nica pone de manifiesto unos
potenciales de accin multifsicos en el esfnter anal externo,
un dato diagnstico de denervacin muscular y posterior rei-
nervacin. La tcnica de fibra nica ha sido sustituida en gran
medida por la determinacin de LMTNP, utilizando un elec-
trodo intraanal acoplado a un guante en lugar de un electrodo
de aguja. La LMTNP mide el tiempo de conduccin entre la
estimulacin del nervio en la espina citica y la contraccin
del esfnter externo. Dado que esta tcnica mide el tiempo de
conduccin en las fibras nerviosas residuales ms rpidas, en
Captulo 40 Casos clnicos con comentarios de expertos 545
ocasiones pasa por alto una lesin nerviosa significativa. Has-
ta en el 70% de las pacientes con incontinencia fecal y en ms
del 50% de aqullas con lesin esfinteriana se observa una
neuropata pudenda. El uso de estudios neurolgicos es con-
trovertido, presenta una disponibilidad limitada y, a menudo,
depende en gran medida del tcnico. Las pruebas ms exactas,
la EMG con aguja y el reflejo bulbocavernoso utilizando una
EMG con aguja del esfnter anal externo, son las ms difciles
depara resultados menos fiables. Por ltimo, los estudios de la
funcin neurolgica no se han mostrado tiles para predecir
los resultados quirrgicos.
La otra prueba de prctica habitual es la manometra.
La manometra puede realizarse con varios tipos diferentes
de sondas (estado slido, perfusin de agua, globo relleno de
aire), todos los cuales miden los mismos parmetros: presiones
en reposo, presiones de compresin y sensibilidad rectal. Las
presiones en reposo reflejan, en general, la funcin del esfn-
ter anal interno y las presiones de compresin voluntarias, la
funcin del esfnter anal externo. Las presiones manomtricas
tambin se correlacionan con la presencia de defectos esfin-
en las pacientes con defectos del esfnter anal interno y unas
presiones de compresin disminuidas en aquellas con defectos
del esfnter anal externo. A pesar de una correlacin general
entre la presin del esfnter y la continencia y entre las pre-
siones esfinterianas y los defectos ecogrficos, la presin del
esfnter vara considerablemente en las poblaciones continen-
tes e incontinentes. Por tanto, la manometra, junto con los
estudios neurolgicos y la ecografa, son mejores cuando se
utilizan como componente de una evaluacin fisiolgica ano-
rrectal completa.
Una vez finalizados los estudios fisiolgicos en esta
paciente, cul es el mejor tratamiento? Utilizando las respues-
tas a nuestras preguntas acerca del grado de incontinencia y
consistencia de las heces, junto con los resultados de los estu-
dios fisiolgicos, podemos formular un plan de tratamiento.
Suponiendo que la consistencia de las heces de esta mujer no
tiene un predominio lquido, que la incontinencia aparece
varias veces a la semana y que presenta una lesin neurgena
limitada, algunos escenarios posibles son los siguientes:
1. La ecografa revela un defecto anterior en los msculos del
esfnter anal externo e interno. Las presiones manomtricas
son bajas.
a) La incontinencia se debe a una combinacin de dfi-
cits musculares y neurolgicos. Se recomienda una
reconstruccin del esfnter mediante una esfintero-
plastia con solapamiento. En caso de que el resultado
sea subptimo, puede reforzarse con biorretroali-
mentacin.
2. La ecografa pone de manifiesto un cuerpo del perin del-
gado, pero no defectos esfinterianos; las presiones mano-
mtricas son bajas.
a) La incontinencia es principalmente neurgena. Se reco-
mienda biorretroalimentacin y tratamiento intestinal.
En caso de fracasar, se contemplar la estimulacin del
nervio sacro.
3. La ecografa muestra un defecto anterior en los msculos
del esfnter anal externo e interno y defectos adicionales
en el msculo del esfnter anal interno. Las presiones en
reposo son especialmente bajas.
546 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos

Incontinencia fecal

Tratamiento mdico

Biorretroalimentacin

Evaluacin

Defecto muscular Dficit neurgeno

Limitado al Dficit complejo

Dficit limitado Dficit profundo
ES/EI o ambos neurgeno

Esfinteroplastia ENS
Estoma o
Tratamiento Tratamiento
reconstruccin
inyectable inyectable
y EIA
Radioterapia Radioterapia

xito Fracaso xito Fracaso

Nueva
EIA
intervencin
Estoma
quirrgica ENS

Figura 40-7 Algoritmo teraputico en caso de incontinencia fecal. EE, esfnter externo; EI, esfnter interno; EIA, esfnter intestinal artificial; ENS, estimulacin
del nervio sacro.

a) Tiene un dficit muscular importante junto con el
dficit neurolgico. Se recomienda una reconstruc-
cin del esfnter mediante una esfinteroplastia con
solapamiento, aunque se informar de que quiz
resulte necesario un tratamiento adicional. Las opcio-
nes quirrgicas disponibles consisten en radiofre-
cuencia, un esfnter anal artificial y modalidades
nuevas (ya disponibles en 2005 y slo en ensayos de
la Food and Drug Administration [FDA]), como sus-
tancias expansoras y estimulacin del nervio sacro. El
cuerpo del perin delgado debe alterarse para acep-
tar el manguito del esfnter anal artificial y disminuir
el riesgo de erosin, y el ensayo de la FDA sobre la
estimulacin del nervio sacro exige que las pacientes
tengan un msculo del esfnter anal externo en gran
medida intacto. En el futuro es posible que aplique-
mos antes la estimulacin del nervio sacro en nuestro
arsenal teraputico.
b) Si despus de la reconstruccin presenta una incon-
tinencia poco importante, debido posiblemente a la
presin en reposo baja y los defectos del esfnter anal
interno, las opciones quirrgicas sern radiofrecuencia
o modalidades nuevas que estn analizndose, como
sustancias expansoras y estimulacin del nervio sacro.
c) En caso de que fracase la reparacin esfinteriana, con
confirmacin en una exploracin ecogrfica, se reco-
mienda un nuevo intento de reparacin. De nuevo, las
opciones posteriores dependen del grado de inconti-
nencia, segn se resume en la figura 40-7.
d) En el peor de los casos, es posible que lo que ms benefi-
cie a una paciente con mltiples defectos esfinterianos,
dficits neurolgicos e intentos fallidos de reconstruc-
cin sea un estoma. Tambin es este momento en el que
suele considerarse un esfnter anal artificial porque se
aplica, en condiciones ideales, en pacientes cuya nica
otra opcin es un estoma.

La incontinencia fecal es un trastorno devastador que
origina aislamiento social, si bien existen muchas opciones
de tratamiento. Una evaluacin exhaustiva de estas pacien-
tes contribuye a orientar y dirigir el tratamiento; en la figu-
ra 40-7 se recoge un algoritmo teraputico. En el horizonte
hay nuevos y excitantes tratamientos y ahora podemos asegu-
rar a muchas pacientes que recuperarn su modo de vida.
Comentarios de los editores
Ambos ponentes coinciden en que debe realizarse una anam-
nesis minuciosa, incluida una descripcin de las deposicio-
nes, en combinacin con una exploracin plvica, anorrectal
y neurolgica sacra exhaustiva. Se encuentran indicadas
diversas pruebas para evaluar la anatoma y la fisiologa ano-
rrectal. En la mayora de los casos deben intentarse medi-
das incruentas, como tratamiento alimentario, conductista y
mdico; en caso de que fracasen estas medidas, el tratamiento
quirrgico ha de centrarse en la fisiopatologa subyacente
predominante en un intento de obtener unos resultados
ptimos.
CASO 10
Estreimiento crnico
Caso: mujer de 37 aos que ha tenido tres partos con ante-
cedentes de estreimiento crnico durante 15 aos. Realiza
deposiciones cada 3 semanas nicamente despus de utili-
zar citrato de magnesio. Intenta defecar haciendo esfuerzos
varias veces al da debido a una sensacin de plenitud rec-
tal con presin plvica acompaante. Las heces son planas y
blandas. Ha utilizado fragmentacin perineal y evacuacin
digital en el pasado sin demasiados beneficios. Tambin ha
empleado enemas y, en la actualidad, toma 30 g diarios de
fibra alimentaria, aunque suele requerir laxantes para lograr
la evacuacin.
Adems de estreimiento, refiere lumbalgia, protuberan-
cia vaginal y la aparicin reciente de manchado fecal. La pro-
tuberancia vaginal ha limitado sus relaciones sexuales debido
a una sensacin de obstruccin durante el coito. El manchado
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
fecal consiste fundamentalmente en la expulsin de moco.
Niega la presencia de incontinencia urinaria, tenesmo vesical
o disfuncin miccional.
Ponente: Geoffrey W. Cundiff
La evaluacin inicial de esta paciente debera centrarse en des-
cartar causas metablicas y endocrinolgicas de estreimiento
del diagnstico diferencial. Entre ellas figuran diabetes, ami-
loidosis, hipocalcemia, hipopotasemia, hipotiroidismo, hiper-
paratiroidismo e insuficiencia hipofisaria. Una anamnesis y
una exploracin fsica exhaustivas, combinadas con determi-
naciones de electrlitos sricos, glucosa y ciertos anlisis hor-
monales, suelen resultar suficientes. Tambin han de tenerse
en cuenta y descartarse causas neurolgicas, como esclerosis
mltiple, enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebro-
vascular y neuropata autnoma, mediante la anamnesis y la
exploracin neurolgica. Adems, es preciso indagar sobre
el uso de frmacos habituales que ocasionan estreimiento,
tales como antidepresivos, anticolinrgicos, anticidos, blo-
queadores `, antagonistas del calcio, colestiramina, diurticos,
Captulo 40 Casos clnicos con comentarios de expertos 547
antiinflamatorios no esteroideos y opiceos. Si el diagnstico
sigue sin ser convincente tras excluir estas posibles causas, la
paciente presenta un estreimiento idioptico (Kumar et al.,
1992).
El estreimiento idioptico se ha subdividido tradicio-
nalmente en trastornos de la motilidad clica y obstruccin
del orificio de salida, aunque esta clasificacin es algo artifi-
cial, dado que pueden coexistir ambos procesos. La obstruc-
cin del orificio de salida puede surgir como consecuencia
de un prolapso de rganos plvicos, incluidos rectoceles y
enteroceles, aunque ambos pueden existir sin comprometer
la funcin defecatoria. Habitualmente pueden detectarse
defectos del sostn vaginal mediante una exploracin plvica
cuidadosa que evala el sostn de la cpula y la integridad
de la fascia rectovaginal. Las mujeres con estreimiento pro-
vocado por un enterocele disecante tambin presentan un
descenso perineal con frecuencia, que puede originar una
neuropata pudenda e incontinencia fecal en caso de no
atenderse. La defecografa aporta una evaluacin radiosc-
pica de las relaciones de los rganos plvicos y, a menudo,
revela unos enteroceles que se han pasado por alto en la
exploracin plvica. Tambin ofrece una medida objetiva del
descenso perineal. El prolapso y la invaginacin rectal tam-
bin pueden originar una obstruccin del orificio de salida y
se detectan normalmente en la defecografa. Por ltimo, un
suelo plvico que no se relaja (msculo puborrectal o esfnter
anal externo), tambin conocido como anismo, puede causar
una obstruccin del orificio de salida. Este proceso puede
detectarse mediante una defecografa. Cuando se sospecha
prolapso rectal o anismo est indicada una evaluacin ano-
rrectal con manometra, EMG de superficie y proctoscopia
para su confirmacin.
La presencia de obstruccin del orificio de salida no des-
carta un trastorno de la motilidad clica. En realidad, una
mujer con estreimiento de larga evolucin como consecuen-
cia de inercia clica presentar con frecuencia un prolapso de
rganos plvicos provocado por los esfuerzos crnicos. Los
trastornos de la motilidad clica comprenden megarrecto,
megacolon, sndrome del intestino irritable, inercia clica y
enfermedad de Hirschsprung, aunque esta ltima es rara en
las mujeres. El estudio del trnsito clico es la modalidad
diagnstica para investigar los trastornos de la motilidad. Se
administran 24 marcadores radiopacos que se toman por va
oral. En la paciente con una motilidad clica normal ha de
expulsarse el 80% de los marcadores en 72 h.
El tratamiento inicial de las mujeres con estreimiento
idioptico debe centrarse en maximizar las medidas mdicas.
Est indicado un consumo de al menos 30 g de fibra alimen-
taria con un aporte de lquidos suficiente. En caso de resultar
infructuoso, puede ser adecuado un tratamiento quirrgico,
aunque el anismo no debe tratarse quirrgicamente, dado que
responde a la biorretroalimentacin en el 80-90% de las oca-
siones. Las mujeres con rectoceles aislados pueden ser tratadas
adecuadamente mediante la reparacin de defectos especficos;
se ha comunicado que esto mejora el estreimiento en el 84%
de las mujeres; el tenesmo, en el 66%, y la fragmentacin, en el
44% (Cundiff et al., 1998). Debe evitarse una colporrafia pos-
terior con plicatura del elevador, dado que se ha demostrado
que aumenta la disfuncin defecatoria (Kahn y Stanton, 1997).
En presencia de descenso perineal y un enterocele disecante,
utilizara una colpoperineopexia sacra abdominal para resta-
blecer la integridad de la fascia rectovaginal y el sostn peri-
548 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
neal. Una evaluacin inicial de esta intervencin indica que
alivia los sntomas relacionados con el intestino en el 66% de
las mujeres (Cundiff et al., 1997). En caso de prolapso rectal ha
de emplearse una rectopexia suturada o rectopexia de Ripstein,
que puede combinarse con otros tipos de ciruga de sostn de
los rganos plvicos. Una colectoma puede resultar curativa
ante una inercia clica, aunque es imprescindible que, antes
de la ciruga, haya fracasado el tratamiento mdico y se haya
constatado una motilidad normal de la porcin superior del
intestino y un esfnter anal intacto. En estas circunstancias, las
tasas de xito comunicadas oscilan entre el 70 y el 90%, aunque
la paciente debe conocer la posibilidad de dolor clico, flatu-
lencia, diarrea e incontinencia fecal postoperatorios. Tambin
se ha notificado una obstruccin intestinal postoperatoria con
necesidad de laparotoma en cerca del 30% de las pacientes.
La colaboracin con los cirujanos colorrectales, tanto en
el diagnstico como en el tratamiento de estas pacientes com-
plicadas, debera ayudar a eliminar diagnsticos errneos y
tratamientos inadecuados.
Bibliografa
Cundiff GW, Harris RL, Coates KW, et al. Abdominal sacral colpoperineopexy:
a new approach for correction of posterior compartment defects and peri-
neal descent associated with vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol
1997;177:1345.
Cundiff GW, Weidner AC, Visco AG, et al. An anatomical and functional
assessment of the discrete defect rectocele repair. Am J Obstet Gynecol
1998;179:1451.
Kahn MA, Stanton SL. Posterior colporrhaphy: its effects on bowel and sexual
function. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:882.
Kumar D, Bartolo DC, Devroede G, et al. Symposium on constipation. Int J
Colorectal Dis 1992;7:47.
Comentarios de los editores
Los mdicos descuidan con frecuencia el estreimiento cr-
nico, aunque este problema puede ser tanto un marcador
como un factor que contribuye a la disfuncin del suelo pl-
vico. La importancia de una evaluacin exhaustiva y la utili-
dad de las medidas conservadoras en el tratamiento de este
trastorno han sido bien revisadas por el ponente.
CASO 11
Erosin de una malla tras una
colposacropexia abdominal
Caso: mujer de 57 aos que ha tenido cuatro partos y que no
recibe tratamiento hormonal sustitutivo en la actualidad debido
a un cncer de mama en estadio I tratado 5 aos antes. Haca
10 aos que se haba sometido a una histerectoma vaginal y
a una colporrafia anterior y posterior por prolapso. Seis meses
antes consult por prolapso recidivante y se someti a una col-
posacropexia abdominal con utilizacin de una malla sinttica.
Ahora refiere dispareunia y manchado vaginal. En la explora-
cin se aprecia un defecto de 1 2 cm en el mun vaginal, con
la malla expuesta rodeada de tejido de granulacin.
Ponente: Ingrid Nygaard
Este caso saca a colacin varias cuestiones importantes: qu
utilidad tienen los estrgenos en las mujeres con cncer de
mama que precisan ciruga reparadora de la pelvis?, cul es la
incidencia de complicaciones postoperatorias de la malla tras
una colposacropexia?, puede reducirse esta incidencia por
medio de la asistencia perioperatoria?, y en caso de producirse
una erosin, cmo debe tratarse?
La tasa de erosin tras una colposacropexia abdominal
ronda el 3% (Iglesia et al., 1997), aunque algunos autores
no comunicaron erosiones en una poblacin amplia y bien
seguida (Timmons et al., 1992). En una revisin minuciosa de
la bibliografa sobre colposacropexias, las tasas de erosin osci-
laron entre el 0 y el 14%; no pudieron extraerse conclusiones
evidentes acerca de qu tipo de malla tuvo ms probabilidades
de erosionarse. Hay pocos datos acerca de las otras cuestio-
nes mencionadas con anterioridad y, por tanto, el tratamiento
debe basarse en la experiencia y en un anlisis detenido.
Aunque durante mucho tiempo se ha considerado que los
estrgenos se encuentran contraindicados en las mujeres con
cncer de mama, algunos clnicos e investigadores no estn de
acuerdo con esta afirmacin. Una vez la vagina queda cornifi-
cada, se absorben cantidades mnimas de estrgenos hacia la
circulacin sistmica. Dado que los estrgenos tienden real-
mente a engrosar la mucosa vaginal, lo que quiz contribuya
a prevenir la erosin de la malla, su uso debe plantearse de
manera pre y postoperatoria, incluso en las mujeres con cn-
cer de mama.
En las fases iniciales de la colposacropexia, la malla se
insertaba directamente en el vrtice de la vagina con un par de
suturas. A medida que ha evolucionado la tcnica, se ha vuelto
evidente la importancia de realizar una insercin amplia sobre
la porcin anterior y posterior de la vagina, al menos hasta
el tercio superior, para garantizar el xito. La evitacin de un
amontonamiento de malla en el vrtice tambin ayuda a preve-
nir una futura erosin. Muchos cirujanos recomiendan imbri-
car el vrtice de la vagina, de modo que la malla slo queda
expuesta a una capa ms gruesa. Es posible que una histerec-
toma simultnea aumente el riesgo de erosin de la malla,
aunque este mayor riesgo es bajo. En un estudio se produjeron
erosiones de la malla en 3 de 21 mujeres (14%) que se haban
sometido a una histerectoma simultnea y en ninguna de las
14 en quienes no se haba practicado (Imparato et al., 1992).
En otro estudio en que se compar a 60 mujeres que se some-
tieron a una colposacropexia con histerectoma simultnea y
64 sin ella, la nica erosin de la malla se observ en una des-
pus de una colposacropexia aislada (Brizzolara y Pillai-Allen,
2003). Por ltimo, a fin de disminuir las erosiones de mallas,
hay que tener suma precaucin para garantizar una tcnica
estril intraoperatoria.
Aunque el diagnstico de erosin de malla suele ser un
proceso sencillo, en ocasiones he evaluado a mujeres que con-
sultaron por flujo vaginal persistente tras una colposacropexia
y no he sido capaz de ver bien la totalidad del vrtice de la
vagina mediante una exploracin con espculo convencional.
En estos casos utilic un cistoscopio (con flujo de agua) en la
vagina e identifiqu claramente pequeas erosiones altas en el
vrtice trazado.
No existen prcticas aceptadas ni mtodos correctos de
tratar la erosin de una malla. Entre las opciones destacan:
a) tratamiento exclusivamente expectante; b) crema de estr-
genos vaginales; c) escisin de la malla prominente en la con-
sulta; d) apertura del vrtice de la vagina por va vaginal y
escisin de la malla accesible, y e) retirada de todo el segmento
de malla por va intraabdominal.

Se desconoce con qu frecuencia mejoran las pacientes con
el tratamiento expectante o la crema de estrgenos de forma
aislada. Algunos colegas han descrito casos exitosos en que se
extirp la malla en la consulta y se trat a las mujeres de forma
simultnea con una crema de estrgenos. Yo slo he tenido
xito en esta situacin cuando el volumen de malla expuesta
era muy pequeo. En general, se trat de un proceso largo,
que precis entre cuatro y ocho visitas durante varios meses.
Hace poco hemos atendido a una paciente que haba realizado
visitas repetidas para escisin de la malla y el tejido de granu-
lacin; despus de 2 aos, la malla se haba erosionado hasta
alcanzar el recto y se diagnostic durante la evaluacin de una
hemorragia rectal. Debido a la preocupacin acerca de la ero-
sin de la malla hacia las vsceras, algunos cirujanos con expe-
riencia recomiendan extirpar la banda de malla en su totalidad
por va abdominal. Sin embargo, suele ser una diseccin muy
difcil y puede producirse una hemorragia importante al extir-
par la malla del sacro.
Dado que el riesgo de erosin hacia las vsceras es pequeo
y que el riesgo de hemorragia presacra con los intentos de reti-
rar la malla en su totalidad es elevado, hemos optado por una
alternativa intermedia en que se abre el vrtice de la vagina y se
retira la malla hacia la parte posterior de la pelvis tanto como
resulta posible. Despus se deja abierto el vrtice de la vagina
con cierre por segunda intencin. En 6 mujeres en quienes
se practic esta intervencin, con seguimiento de entre 1 y 5
aos, ninguna present recidiva del prolapso ni una erosin
continuada de la malla. Resulta de inters que en todos los
casos, al extirpar la malla, sta se encontrara inicialmente bas-
tante firme, como cabra esperar, aunque cuando se sigui 3 o
4 cm cedi sbitamente, de modo que se extirp el segmento
de una pieza. La malla residual sigui percibindose insertado
en el sacro. Aconsejamos a las mujeres con antecedentes de
erosin de la malla que comuniquen inmediatamente cual-
quier episodio de hematoquecia o hematuria.
Bibliografa
Brizzolara S, Pillai-Allen A. Risk of mesh erosion with sacral colpopexy and
concurrent hysterectomy. Obstet Gynecol 2003;102:306.
Iglesia CB, Fenner DE, Brubaker L. The use of mesh in gynecologic surgery.
Int Urogynecol J 1997;8:105.
Imparato E, Aspesi G, Rovetta E, Presti M. Surgical management and preven-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tion of vaginal vault prolapse. Surg Gynecol Obstet 1992;175:233.
Timmons MD, Addison WA, Addison SB, et al. Abdominal sacrocolpopexy in
163 women with post hysterectomy vaginal vault prolapse and enterocele.
J Reprod Med 1992;37:323.
Ponente: Anthony G. Visco
Esta paciente present una erosin de la malla a los 6 meses
de una colposacropexia abdominal, pero es importante
recordar que esta complicacin puede surgir varios aos des-
pus de la ciruga reparadora (Visco et al., 2001). El tamao
del defecto es bastante importante y es probable que pre-
cise tratamiento quirrgico. Sin embargo, resulta razonable
un ensayo con una crema de estrgenos vaginales. Han de
tenerse en cuenta los antecedentes de la paciente de cncer de
mama en estadio I, aunque probablemente no es una contra-
indicacin absoluta para un ciclo corto de tratamiento local
con estrgenos.
Si la paciente manifiesta hematuria, recomendara una
cistoscopia para evaluar una erosin de la malla hacia la vejiga.
Asimismo, si la paciente tiene datos de hemorragia rectal, reco-
Captulo 40 Casos clnicos con comentarios de expertos 549
mendara una colonoscopia para evaluar una erosin hacia el
recto. En caso de que la paciente refiera lumbalgia de nueva
aparicin o un empeoramiento de la misma, recomendara
una RM lumbar para descartar una osteomielitis sacra, un
diagnstico infrecuente pero importante que precisa antibi-
ticos a largo plazo (Weidner et al., 1997).
Si al cabo de 2 a 4 semanas de tratamiento local con
estrgenos sigue estando presente la erosin de la malla,
procedera a la reparacin quirrgica. Sin lugar a dudas, se
planificara como una reseccin vaginal dada su morbili-
dad reducida. Tras administrar antibiticos preoperatorios,
resecara de forma cortante toda la malla visible y expuesta,
recortando finalmente los bordes del epitelio vaginal antes
del cierre con una sutura de reabsorcin diferida. Dado que
la vejiga y el recto se encuentran muy prximos al vrtice de
la vagina, hay que tener precaucin para evitar la lesin de
estos rganos durante la reseccin.
La mayor parte de las erosiones de mallas tras una col-
posacropexia abdominal se tratan con xito por va vaginal,
aunque pueden precisar varios intentos (Timmons et al.,
1992). Muy pocos casos requerirn una reseccin abdominal.
Este abordaje suele reservarse para casos rebeldes en que suele
desarrollarse una fstula crnica o hay infeccin o absceso
plvico acompaantes. La reseccin abdominal a menudo es
una intervencin complicada, con inflamacin y adherencias
importantes que se extienden por toda la longitud de la malla
hasta el sacro y pueden asociarse a una hemorragia considera-
ble. En estos casos raros, mi prctica consiste en disponer de
sangre cruzada antes de entrar en el quirfano.
Las erosiones de mallas son un riesgo infrecuente, pero
siempre presente, despus de una colposacropexia abdomi-
nal. Afortunadamente, la mayora pueden tratarse con xito
mediante resecciones vaginales de la malla expuesta.
Bibliografa
Timmons MC, Addison WA, Addison SB, Cavenar MG. Abdominal sacral col-
popexy in 163 women with posthysterectomy vaginal vault prolapse and
enterocele. Evolution of operative techniques. J Reprod Med 1992;37:323.
Visco AG, Weidner AC, Barber MD, et al. Vaginal mesh erosion after abdomi-
nal sacral colpopexy. Am J Obstet Gynecol 2001;184;297.
Weidner AC, Cundiff GW, Harris RL, Addison WA. Sacral osteomyelitis: an
unusual complication of abdominal sacral colpopexy. Obstet Gynecol
1997;90:689.
CASO 12
Erosin de una malla vaginal
Caso: mujer posmenopusica de 54 aos que consult por
un prolapso vaginal posterior en estadio III que inclua un
enterocele y un rectocele extenso. Se haba sometido a una
histerectoma previa y no reciba estrgenos sustitutivos.
Haba sido objeto de una intervencin con IVS Tunneller,
que incluy la superposicin de una malla de polipropileno
en la porcin superior (proximal) de la pared posterior de
la vagina, colocada sobre la reparacin suturada de un rec-
tocele. Ocho semanas despus de la intervencin percibi
un empeoramiento del flujo vaginal y ciertas molestias pl-
vicas vagas. En la exploracin plvica se constata una zona
expuesta de malla, de aproximadamente 3 3 cm, en el ter-
cio proximal de la pared posterior de la vagina. Presenta un
550 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
ligero borde de eritema, exudado de escasa cuanta y dolor
leve a la palpacin. En la exploracin rectovaginal no se
identifican masas, abscesos, fstulas, defectos de la mucosa
rectal ni malla.
Ponente: Peter Dwyer
La malla de polipropileno es una malla sinttica, monofi-
lamento y macroporosa que se emplea con frecuencia en el
tratamiento quirrgico de la incontinencia de esfuerzo y el
prolapso. La exposicin vaginal de la malla de polipropileno
se produce en alrededor del 2% de las mujeres tras una colo-
cacin abdominal con colposacropexia y hasta en el 8% des-
pus de su colocacin transvaginal para reparar un prolapso
(Dwyer y OReilly, 2004). Dicha exposicin vaginal tiene
lugar en menos del 1% de las colocaciones de cabestrillos
TVT de polipropileno. La prominencia vaginal de la malla
es considerablemente ms frecuente cuando se utilizan otros
tipos de mallas sintticas microporosas o multifilamento,
como Gortex, Mersilene o Tefln. Dado que se trata de una
complicacin frecuente, se informar de manera preopera-
toria a las pacientes de esta posibilidad y su posible trata-
miento.
Los sntomas de exposicin de la malla consisten en flujo
vaginal y hemorragia, molestias vaginales y dispareunia (para
cualquiera de los miembros de la pareja). Los sntomas suelen
ser leves e incluso estar ausentes. Los sntomas sistmicos son
excepcionales. Por consiguiente, puede emplearse con seguri-
dad un abordaje conservador inicial con estrgenos intrava-
ginales, recorte superficial de la malla expuesta o antibiticos
para tratar la infeccin secundaria con la esperanza de que se
produzca una reepitelializacin espontnea del epitelio vagi-
nal (30%). En caso de que no cicatrice la malla expuesta o
que los sntomas sean intensos, resulta apropiada una escisin
transvaginal de la malla expuesta, con descenso de los bordes
vaginales y cierre suturado sin tensin. Esto puede llevarse a
cabo con anestesia local o general en forma de ciruga ambu-
latoria.
Bibliografa
Dwyer PL, OReilly BA. Transvaginal repair of anterior and posterior com-
partment prolapse with Atrium polypropylene mesh. Br J Obstet Gynaecol
2004;111:831.
Comentarios de los editores
Los casos 11 y 12 presentan dos tipos diferentes de situacio-
nes en que pueden producirse erosiones de mallas vaginales.
Los tres ponentes explican perfectamente a grandes rasgos las
diversas cuestiones que rodean la evaluacin y el tratamiento
de las erosiones de mallas. Aunque las erosiones de las mallas
pueden tratarse en ocasiones de forma conservadora y, en
general, evolucionan bien tras la escisin quirrgica, su mejor
tratamiento es la prevencin. Conforme se introducen ms de manera continua o interrumpida. La decisin de proceder
tipos de mallas biolgicas y sintticas en el mercado mun-
dial para uso en pacientes y se inventan ms intervenciones
quirrgicas con utilizacin de mallas, los especialistas segui-
rn atendiendo a pacientes con erosiones de mallas. Resulta
claramente necesaria una mayor investigacin de alta calidad
que determine los tipos ms seguros de materiales protsicos
para la reconstruccin vaginal y las situaciones en que pueden
mejorar los resultados de las pacientes.
CASO 13
Dehiscencia de un desgarro obsttrico
de cuarto grado
Caso: mujer de 23 aos que ha tenido un embarazo y un parto y
que dio a luz un nio de 3.750 g 17 das antes. Su evolucin obs-
ttrica se haba complicado con una diabetes gravdica de clase
A2. En el momento del parto tuvo un desgarro de cuarto grado,
que fue identificada y reparada. Acudi hace 2 das a la consulta
del mdico de atencin primaria por sntomas de flujo vaginal
maloliente y dolor en la reparacin. En la inspeccin perineal se
aprecia una dehiscencia completa de la reparacin.
Ponente: Rebecca G. Rogers
En el 2-10% de los desgarros se produce una dehiscencia de
desgarros de tercer y cuarto grado y prcticamente todas cur-
san con signos de infeccin, tales como aumento del dolor, mal
olor y flujo. Una inspeccin exhaustiva del lecho quirrgico
resulta esencial para determinar si la dehiscencia es secundaria
a infeccin y si la infeccin es una celulitis simple o se debe a
una bacteria productora de gas ms preocupante. Si la herida
no puede evaluarse adecuadamente en el contexto ambulato-
rio, se llevar a la paciente al quirfano para someterla a una
exploracin bajo anestesia y desbridamiento. Aunque la tra-
dicin dictamina intentar la reparacin 3 o 4 meses despus
de la dehiscencia, puede llevarse a cabo una reparacin precoz
del desgarro si la herida est totalmente exenta de infeccin
(Ramin et al., 1992).
La evaluacin preoperatoria de las pacientes con dehiscen-
cia de un desgarro de cuarto grado debe incluir una anamnesis
y exploracin fsica, as como una evaluacin subjetiva de los
sntomas de incontinencia anal. Es posible que las que mues-
tran continencia de gases y heces, y cuyo perin ha cicatrizado
mientras se esperaba que se resolviera la infeccin, se planteen
renunciar a ms tratamientos. Las que presentan incontinen-
cia anal o defectos anatmicos extensos han de ser informadas
ampliamente de las tasas de curacin de la esfinteroplastia,
que oscilan entre 0 y el 28%, con un seguimiento a largo plazo
(Gutirrez et al., 2004). Las pacientes cuya exploracin ofrece
dudas y que manifiestan sntomas relacionados con el suelo
plvico que preceden al desgarro obsttrico podran benefi-
ciarse de la realizacin de una ecografa del esfnter anal y de
estudios electrofisiolgicos. Las que han decidido someterse a
ciruga han de efectuar una preparacin intestinal mecnica
completa y recibir antibiticos preoperatorios.
Las reparaciones de dehiscencias de desgarros de cuarto
grado comienzan con una reparacin de la mucosa rectal
mediante suturas finas de reabsorcin diferida. Estas suturas
pueden colocarse de manera continua o interrumpida. Siempre
que sea posible, no deben atravesar la luz intestinal. A continua-
cin, se repara el esfnter anal interno con una sutura semejante
a una reparacin terminoterminal o con solapamiento del
esfnter anal externo depende de la comodidad o el entrena-
miento, dado que los resultados obtenidos con cualquiera de
estos mtodos son deficientes de manera universal (Fitzpatrick
et al., 2000). En caso de practicar una reparacin terminoter-
minal, es posible que no se requiera diseccin adicional. Si se
prev una reparacin con solapamiento, quiz haya que disecar
un extremo del esfnter anal externo de los tejidos subyacentes
 Captulo 40
para que pueda solaparse con el otro sin tensin. El esfnter anal
externo se repara con una sutura monofilamento de reabsor-
cin diferida prolongada. La tcnica terminoterminal aproxima
los extremos desgarrados del esfnter como se aproximaran
las agujas de un reloj a las posiciones horarias de las 12, las 3,
las 6 y las 9. Las tcnicas de solapamiento utilizan puntos de
colchonero vertical para solapar los extremos desgarrados del
esfnter en una distancia de 2 a 3 cm. Tras reparar el comple-
jo esfinteriano anal, se repara el desgarro de segundo grado,
lo que engloba una perineorrafia con reinsercin del tabique
rectovaginal distal al cuerpo del perin. De forma postoperato-
ria, las pacientes reciben laxantes emolientes y se permite una
alimentacin habitual (Nessim et al., 1999). Recomendamos
baos de asiento frecuentes, tratando de mantener limpia la
zona intervenida. Las pacientes que presentan un aumento del
dolor postoperatorio han de ser evaluadas de inmediato porque,
con frecuencia, tienen otra infeccin. La dehiscencia superficial
de la piel suprayacente es habitual y puede tratarse de forma
conservadora y permitir que cicatrice por segunda intencin.
Bibliografa
Fitzpatrick M, Behan MB, OConnell PR, et al. A randomized clinical trial
comparing primary overlap with approximation repair of third-degree
obstetric tears. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1220.
Gutierrez AB, Madoff RD, Lowry AC, et al. Long-term results of anterior
sphincteroplasty. Dis Colon Rectum 2004;47:727.
Nessim A, Wexner SD, Agachan F, et al. Is bowel confinement necessary after
anorectal reconstructive surgery? A prospective, randomized, surgeon-
blinded trial. Dis Colon Rectum 1999;92:16.
Ramin SM, Ramus RM, Little BB, Gilstrap LC. Early repair of episiotomy
dehiscence associated with infection. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1104.
Comentarios de los editores
Evidentemente, este problema resulta muy angustiante para una
nueva madre y puede provocar una morbilidad a corto y largo
plazo importante. Segn se ha sealado, la dehiscencia de un
desgarro de cuarto grado puede repararse en el quirfano tan
pronto como se resuelva la infeccin. Desafortunadamente, a
pesar de una aparente reparacin anatmica excelente, el resul-
tado funcional a largo plazo desde la perspectiva de la conti-
nencia anal a menudo es decepcionante. La prevencin de este
problema, por medio de la limitacin del uso de la episiotoma
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
en el parto inicial y de la reparacin cuidadosa de todos los des-
garros de tercer o cuarto grado que aparezcan, es extremada-
mente importante. Aunque no lo seala la ponente de forma
expresa, la mayora de los expertos recomendaran una cesrea
en todo parto futuro para evitar otra lesin perineal.
CASO 14
Anillo de constriccin en la porcin media
de la vagina tras una colporrafia posterior
Caso: mujer de 44 aos que ha tenido dos partos y que se some-
ti a una histerectoma abdominal, colposuspensin de Burch
y colporrafia posterior en otro centro 8 meses antes. Haba
sido sexualmente activa sin sntomas antes de la intervencin.
Despus de la misma, no haba podido mantener relaciones
sexuales debido a un dolor intenso con la penetracin pro-
funda en cualquier posicin. En la exploracin se aprecia una
Casos clnicos con comentarios de expertos 551
estenosis en la porcin media de la vagina ubicada a 4 cm del
himen a lo largo de la pared posterior. nicamente admite un
dedo. La longitud total de la vagina es de 8 cm.
Ponente: John B. Gebhart
Por desgracia, esta situacin es mucho ms frecuente de lo
que a todos nos gustara admitir. La prevencin de la lesin
mediante una planificacin quirrgica y ejecucin adecua-
das es el principio fundamental para equilibrar una restau-
racin anatmica con una funcin satisfactoria. La atencin
a los detalles y una exploracin digital cuidadosa despus de
colocar cada punto en el momento de la colporrafia posterior,
aunque no son infalibles, disminuirn la probabilidad de este
resultado angustiante (para la paciente y el cirujano).
En mi opinin, es importante efectuar una exploracin
vaginal al cabo de 6 a 8 semanas en todas las pacientes que se han
sometido a reparaciones vaginales. Esto permite que el cirujano
identifique problemas (tales como bandas adhesivas, anillos
de constriccin, etc.) de una manera oportuna que influir en la
eleccin y el xito probable de diversas opciones. En esta mujer
de 44 aos comenzara con la aplicacin de estrgenos vaginales
y el uso de dilatadores vaginales secuenciales. Aunque la motiva-
cin y el cumplimiento de la paciente son factores bsicos, tam-
bin lo es la proximidad a la intervencin original (cuanto antes
se comienza el tratamiento mediante dilatacin despus de la
operacin original, mayor es la probabilidad de xito).
No obstante, en muchas ocasiones los abordajes conserva-
dores no resultan suficientes. Las tcnicas quirrgicas que han
de contemplarse son: a) incisiones verticales nicas o mltiples
de la cicatriz que provoca la contraccin; se efectan una o
ms incisiones a travs del anillo de constriccin y se movili-
zan ampliamente los tejidos vaginales (en ocasiones, con esci-
sin del tejido cicatricial fibroso) y a continuacin se cierra
de manera transversal, con lo que se incrementa el dimetro;
b) Z-plastia vertical o transversal; estas intervenciones de ciru-
ga plstica precisan una planificacin cuidadosa, una moviliza-
cin amplia del tejido y una interposicin de colgajos vaginales,
y c) colgajos perineales, que pueden ser uni o bilaterales en
funcin del grado de contractura. En esta ltima intervencin
se escinde la cicatriz por completo y se socavan los tejidos. Se
toman medidas y se desarrolla un colgajo lateralmente al labio
mayor (resulta esencial mantener una irrigacin suficiente de
la base del colgajo). Luego se rota hacia el lugar de contractura
que se ha escindido con anterioridad. Con puntos de sutura
sueltos se asegura el injerto en su sitio y se coloca un drenaje
transitorio. Puede utilizarse un obturador vaginal transitorio
y suplementos de estrgenos vaginales como complemento de
alguna o de todas las intervenciones antes mencionadas.
A la hora de contemplar las opciones, no se olvide de reco-
nocer con empata la situacin de la paciente. La ciruga repa-
radora puede tener consecuencias imprevistas y es importante
mantener la mejor relacin posible con la paciente conforme
se practican nuevas intervenciones. Aunque la mayora de los
casos presentarn una resolucin satisfactoria de la sintomato-
loga, un pequeo porcentaje nunca obtendr una resolucin
suficiente, por lo que la prevencin es de capital importancia.
Lecturas recomendadas
Lee RA. Atlas of Gynecologic Surgery. WB Saunders Co., Philadelphia, 1992,
pp. 3844.
Nichols DH. The recurrent small and painful vagina. In Nichols DH, ed.
Reoperative Gynecologic Surgery. Mosby, St. Louis, 1991, pp. 284294.
552 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
Comentarios de los editores
La constriccin vaginal iatrgena, segn ha sealado el Dr.
Gebhart, se encuentra infranotificada en la bibliografa. Las
opciones presentadas tienen en cuenta todos los posibles tra-
tamientos quirrgicos para las constricciones vaginales ms
intensas. En los casos simples hemos tenido cierto xito con
la prctica de incisiones de relajacin simples de forma uni o
bilateral a la altura de la banda de constriccin. Es importante
seccionar totalmente la cicatriz. En los casos en que el cierre
de las incisiones en la direccin opuesta tienda a acortar la
vagina, en ocasiones dejamos las incisiones abiertas para que
cicatricen por segunda intencin. En caso de hacerlo as, es
importante garantizar una hemostasia absoluta utilizando
la coagulacin monopolar en la base de la incisin y reali-
zar exploraciones peridicas cada pocos das durante las 2 o
3 primeras semanas posteriores a la intervencin hasta que
la paciente pueda introducir cmodamente un dilatador. Si
contina con el dilatador y el uso peridico de una crema de
estrgenos, normalmente no se volver a formar la constric-
cin, lo que depara un resultado satisfactorio.
CASO 15
Tratamiento de la retencin urinaria
tras una uretropexia retropbica
Caso: mujer de 52 aos que ha tenido dos partos y que se haba
sometido a una histerectoma abdominal total y una interven-
cin de Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) 4 semanas antes.
Ha sido incapaz de orinar desde la ciruga. En la actualidad
realiza autosondajes intermitentes cada 1 o 2 h debido a un
tenesmo vesical intenso. Tambin refiere dolor suprapbico.
El urocultivo fue negativo y una cistoscopia reciente revel
una ausencia de suturas en la vejiga, as como de cualquier
otro proceso intravesical. La exploracin de la pared vaginal
anterior revel que el cuello de la vejiga se encontraba fijado
en una posicin retropbica alta. La paciente est preocupada
por tener que realizar autosondajes.
Ponente: Brett J. Vassallo
La disfuncin miccional despus de intervenciones antiincon-
tinencia puede cursar con diversos sntomas: disuria, tenesmo
vesical, polaquiuria, nicturia, infeccin urinaria recurrente,
vaciamiento incompleto, incontinencia de urgencia, dolor,
dificultad para comenzar a orinar o alteracin del chorro.
Estos sntomas, resumidos en este trmino inespecfico, se des-
criben como una complicacin de la ciruga antiincontinencia
hasta en el 25% de las pacientes (Chaliha y Stanton, 1999).
Sin embargo, la incidencia real de disfuncin miccional es
difcil de medir debido a la falta de una definicin uniforme.
El sondaje permanente o el autosondaje tras la ciruga es fcil
de definir como una complicacin y, afortunadamente, se pro-
duce en menos del 10% de las ocasiones (Nguyen, 2002). Mi
impresin inicial, basada en los antecedentes mencionados
con anterioridad, es la de una paciente que se ha sometido
a una correccin excesiva mediante una intervencin de ure-
tropexia en que se ha suturado el cuello de la vejiga a la parte
posterior de la snfisis del pubis.
El tratamiento inicial descrito es razonable, dado que una
infeccin y un cuerpo extrao intravesical/uretral deben des-
cartarse, en mi opinin, en toda paciente con estos sntomas
despus de intervenciones antiincontinencia. No obstante,
resulta complicado coincidir en cmo proceder a partir de
aqu. Una revisin de la bibliografa relativa a la retencin
urinaria postoperatoria no logra identificar un mtodo uni-
forme de diagnstico o tratamiento. Comenzara con una
cistometra simple, uroflujometra y determinacin del volu-
men residual posmiccional para obtener un panorama general
de la sensibilidad de la paciente y de cmo orina. Reconozco
que esta estrategia cuenta con limitaciones, algunos de cuyos
ejemplos importantes son falta de reproducibilidad e inca-
pacidad de distinguir entre una contraccin inadecuada del
detrusor y una obstruccin del orificio de salida, si bien esta
estrategia inicial es econmica y mnimamente molesta para
la paciente. Otros estudios ms complicados con urodinamia
multicanal no han resultado tiles para manejar este pro-
blema, si bien una encuesta de 344 miembros de la American
Urogynecologic Society revel que el 90% efecta estos estu-
dios antes de contemplar la correccin quirrgica (Nguyen et
al., 2001). Si la paciente fuera capaz de orinar un 50% o ms
del volumen vesical, la tranquilizara y le indicara que llevara
un diario miccional en su domicilio, registrando los volme-
nes residuales cuando sienta la necesidad de autosondarse.
Suponiendo que fuera incapaz de orinar, la cistometra,
junto con una exploracin neurolgica exhaustiva, me aporta-
ra informacin importante acerca de su sensibilidad, reflejos
del suelo plvico y capacidad de relajarlo. Esta ltima obser-
vacin es vital, dado que una paciente que no pueda relajar
la placa elevadora no ser capaz de iniciar la miccin. En este
caso, la derivara a biorretroalimentacin y rehabilitacin del
suelo plvico. Adems de rehabilitacin y sondaje continuado,
otras intervenciones conservadoras consisten en farmacote-
rapia y dilatacin uretral, ninguna de las cuales cuenta con
datos cientficos convincentes que respalden su uso. Hay casos
publicados de utilizacin de diazepam e inyecciones de toxina
botulnica para superar la obstruccin funcional. En caso
de que los estudios avanzados indicaran unas contracciones
inadecuadas del detrusor, podra plantearse un tratamiento
con urecolina. El tratamiento de la disfuncin miccional
postoperatoria mediante dilatacin uretral es muy controver-
tido. No existen estudios exhaustivos que respalden su efecto
beneficioso y hay casos clnicos en que esta prctica origin
una erosin uretral despus de colocar cabestrillos suburetra-
les de polipropileno.
Animara a la paciente a mantener el tratamiento con-
servador durante un mnimo de 6 semanas. En caso de que
comenzara a orinar pequeas cantidades, habra que pos-
poner nuevamente la intervencin quirrgica. Si siguiera en
retencin completa a las 6 semanas de la intervencin ini-
cial, pasara al quirfano. Cuando las evaluaciones iniciales
son indicativas de una etiologa neurolgica, podra tenerse
en cuenta la modulacin sacra; sin embargo, en este contexto
sera muy poco probable una etiologa de este tipo y hay poca
experiencia con esta tecnologa en una aplicacin de esta natu-
raleza. La obstruccin anatmica de la uretra tras una opera-
cin antiincontinencia se aborda quirrgicamente mediante
uretrlisis. Se han descrito diversas tcnicas, entre ellas, trans-
abdominales, transvaginales o combinadas. Es importante que
la paciente conozca que existe un riesgo de incontinencia de
esfuerzo recidivante despus de la uretrlisis y debe ser infor-
mada apropiadamente. La tasa de xito global tras la uretrlisis
oscila entre el 33 y el 100%, y la tasa de IUE recidivante va del 2

al 20% (Nguyen, 2002). Otras tcnicas son la interposicin de
un injerto epiploico o de Martius para prevenir la readheren-
cia del cuello de la vejiga al pubis y la colocacin simultnea
de un cabestrillo para prevenir la incontinencia recidivante.
No se ha comprobado la eficacia de estas intervenciones adi-
cionales. Si esta persona acudiera a mi consulta, recomendara
un abordaje transabdominal en vista de sus antecedentes de
uretropexia retropbica. Prefiero realizar una cistotoma alta
intencionada para ayudar en la diseccin de la vejiga y la ure-
tra del pubis. La movilizacin completa de estas estructuras es
importante. Esta diseccin suele ser muy hemorrgica, por lo
que ha de comentarse de manera preoperatoria la posible uti-
lizacin de un ahorrador celular u opciones de transfusin
de sangre.
En caso de que la paciente se haya sometido a una inter-
vencin de cabestrillo vaginal, comenzara por va vaginal y
tratara de seccionar o escindir el material de cabestrillo. Esto
resulta especialmente sencillo con los cabestrillos de mnima
invasin porque se identifica el material con facilidad y esta
tcnica puede realizarse en la consulta bajo anestesia local.
Asimismo, la mayora de las pacientes reanudan la miccin
normal y se mantienen continentes despus de seccionar la
porcin suburetral del cabestrillo. Tambin hay casos clnicos
de seccin e interposicin de nuevo material de cabestrillo por
debajo de la uretra para proporcionar sostn suburetral con
menos tensin. Aunque este tipo de tcnicas se han utilizado
con xito, no hay datos que revelen la existencia de una tasa
ms baja de incontinencia recidivante en comparacin con la
escisin simple del cabestrillo.
Bibliografa
Chaliha C, Stanton SL. Complications of surgery for genuine stress inconti-
nence. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:1238.
Nguyen JK. Diagnosis and treatment of voiding dysfunction caused by ure-
thral obstruction after anti-incontinence surgery. Obstet Gynecol Surv
2002;57:468.
Nguyen JK, Glowacki CA, Bhatia NN. Survey of voiding dysfunction and
urinary retention after anti-incontinence procedures. Obstet Gynecol
2001;98:1011.
Comentarios de los editores
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La retencin urinaria y la disfuncin miccional son proble-
mas muy frustrantes que pueden surgir despus de cualquier
intervencin antiincontinencia. Tranquilizar a la paciente y
una evaluacin minuciosa son muy importantes antes de con-
templar un desmantelamiento quirrgico. En esta paciente,
despus de una intervencin MMK, el ponente prefiere un
abordaje retropbico en lugar de una uretrlisis vaginal.
CASO 16
Prolapso, incontinencia y vejiga arreflxica
Caso: mujer de 54 aos que haba tenido dos partos con snto-
mas de prolapso de rganos plvicos e incontinencia urinaria.
Parece que pierde pequeas cantidades de orina en numerosas
ocasiones durante el da. No est segura de si vaca por com-
pleto la vejiga y con frecuencia hace esfuerzos para iniciar el
chorro. En la exploracin fsica presenta un cistocele en es-
tadio III y una variacin de la rotacin uretral de 30 grados.
Captulo 40 Casos clnicos con comentarios de expertos 553
El llenado simple de la vejiga en la consulta revel una falta
de sensacin al llenado hasta los 950 ml. El llenado se inte-
rrumpi a los 1.000 ml. El volumen de orina residual fue de
750 ml.
Ponente: Mary T. McLennan
Se trata de una paciente complicada que requiere una investi-
gacin exhaustiva antes de aconsejar una intervencin quirr-
gica programada. El hecho de que slo tenga 54 aos de edad
y no presente sensacin de llenado de la vejiga, combinado
con un volumen de orina residual posmiccional notablemente
elevado, la sitan en la categora complicada. Esto no puede
atribuirse simplemente a su prolapso aislado porque, normal-
mente, una minora de las pacientes con este grado de prolapso
presentan un volumen residual elevado que suele encontrarse
en el intervalo de 100 a 200 ml, aunque puede ser mayor. Ms
preocupante es que carece de sensibilidad, lo que sugiere una
vejiga neurgena.
Mientras se planifica el estudio diagnstico y su trata-
miento posterior ha de iniciarse el drenaje vesical, preferible-
mente en forma de autosondaje, para limitar la posibilidad de
una lesin aadida por sobredistensin. Esto tambin permi-
tira registrar los volmenes orinados.
El llenado simple de la vejiga en la consulta no representa
una evaluacin suficiente en una paciente con variables de con-
fusin. Los estudios urodinmicos multicanal, con el prolapso
reducido, permitiran evaluar las presiones del detrusor con el
llenado y determinaran la existencia de una IUE asociada. El
tratamiento de esta ltima es problemtico en el contexto de
un vaciamiento incompleto. Un estudio miccional instrumen-
tado permitira determinar la contractilidad del detrusor, que
con toda probabilidad se encontrar alterada. Asimismo, per-
mitira excluir una disinergia detrusor-esfnter, aunque menos
probable, como posible causa del vaciamiento incompleto. Si
el estudio miccional es normal, tiene importancia pronstica
porque la mayora de las pacientes con un estudio normal pre-
sentarn un volumen residual posmiccional normal despus
de la ciruga correctora.
Cuando los estudios urodinmicos indican una vejiga
arreflxica, puede confirmarse mediante estudios neurofisio-
lgicos del suelo plvico. En esta situacin cabra prever que
el reflejo vesicoanal es anormal con respecto a los reflejos cli-
torideoanal y uretroanal. Aunque es poco probable que este
ltimo estudio modifique el tratamiento, permite documentar
la causa, lo cual, a su vez, permite un asesoramiento adecuado
de la paciente para que pueda prever los sntomas que es pro-
bable que desaparezcan de manera postoperatoria.
En cuanto al tratamiento del prolapso, la correccin
quirrgica o el uso de un pesario representan opciones apro-
piadas. Podra plantearse el uso de un pesario aun cuando la
paciente deseara, en ltimo trmino, la ciruga, dado que hasta
el 75% de las mujeres con prolapso tratadas con un pesario
presentan una resolucin de la retencin urinaria. Asimismo,
la prueba con pesario se acompaa de un valor predictivo
positivo alto con respecto a la resolucin de la disfuncin mic-
cional despus de la intervencin quirrgica. Sera adecuado
un abordaje vaginal o abdominal. El tratamiento de la incon-
tinencia de esfuerzo asociada resulta problemtico. Sera razo-
nable tratar la incontinencia con una operacin quirrgica
convencional, comentando con la paciente que es preciso que
tenga precaucin para evitar una correccin excesiva porque
ya presenta disfuncin miccional. Una estrategia igual de ade-
554 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
cuada consistira en no tratar la incontinencia de esfuerzo en
la intervencin inicial y en esperar hasta que est claro que los
problemas de retencin han desaparecido con el tratamiento
del prolapso. La ventaja de esta ltima consiste en evitar una
obstruccin aadida, aunque a costa de la necesidad de una
intervencin posterior.
Lecturas recomendadas
Basinski C, Fuller E, Brizendine EJ, Benson JT. Bladder-anal reflex. Neurourol
Urodyn 2003;22:683.
Fitzgerald MP, Kulkarni N, Fenner D. Postoperative resolution of urinary
retention in patients with advanced pelvic organ prolapse. Am J Obstet
Gynecol 2000;183:1361.
Lazarou G, Scotti RJ, Mikhail MS, et al. Pessary reduction and postoperative
cure of retention in women with anterior vaginal wall prolapse. Int Uro-
gynecol J 2004;15:175.
Ponente: Sandip P. Vasavada
Este caso parece, a primera vista, un posible caso de obstruc-
cin del flujo de salida de la vejiga, aunque la sensibilidad
disminuida es bastante preocupante y modifica conside-
rablemente la perspectiva del mismo. Tambin creo que un
cistocele en estadio III tiene menos probabilidades de causar
este grado de problema en la funcin miccional, a menos que
fuera realmente a largo plazo. Mi impresin inicial, basada
en los antecedentes, es que padece un prolapso coexistente y
una obstruccin del flujo de salida de la vejiga potencialmente
prolongada que ha dado lugar a una vejiga descompensada
o, ms probablemente, un componente simultneo de vejiga
neurgena. En primer lugar, expondr mi plan a grandes ras-
gos basndome en los antecedentes y, a continuacin, volver
a la exploracin fsica y la evaluacin urodinmica, pasando
finalmente al tratamiento.
En esta paciente, mi sistemtica, basndome en la ausen-
cia de sensibilidad vesical segn los estudios de provocacin
en la consulta, consistira en evaluar su situacin neurolgica.
Preguntara si existe o no alguna posibilidad de que padezca
diabetes o cualquier otra disfuncin neurolgica que ocasione
una neuropata sensitiva. En caso de que fuera posible una
etiologa neurgena, realizara la derivacin oportuna a un
neurlogo o endocrinlogo a fin de evaluarla y optimizarla
desde el punto de vista mdico; ms adelante podra regresar
para una evaluacin de la disfuncin miccional y el prolapso.
Por otro lado, si no existe diabetes y creemos que puede pre-
sentar una causa neurolgica subyacente, podemos evaluarla
mediante estudios de imagen de la columna lumbar y sacra,
dado que ste es el origen ms probable de problemas arre-
flxicos en las vas urinarias inferiores. En tal caso, solicita-
ra una RM de la columna lumbar y sacra para descartar una
hernia discal y otros procesos. ltimamente me muestro ms
inclinado a derivar a las pacientes al neurlogo para que efec-
te evaluaciones formales, ya que quiz sea ms prudente en
el uso de los estudios de imagen y, en algunos casos, ampla el
estudio para englobar la columna vertebral superior y el cere-
bro. En estos casos resulta til evitar que la paciente se someta
a dos estudios (uno solicitado por m y otro, por el neur-
logo). Segn mi experiencia, sin embargo, cuando existe una
etiologa vertebral, como una hernia discal, rara vez se hace
algo quirrgico y es probable que persista la disfuncin mic-
cional, por lo que he de seguir tratndola. En torno a dos o tres
veces al ao diagnostico a una paciente de esclerosis mltiple
u otra causa neurolgica y el tratamiento debe adaptarse en
consecuencia. No obstante, con frecuencia me quedo tratando
la disfuncin miccional y el prolapso persistentes.
En lo que respecta a la exploracin fsica, efectuara una
exploracin neurolgica detallada y buscara datos de otros
tipos de disfuncin sensitiva o motora. Intentara confirmar
que no hay ningn otro motivo de obstruccin del orificio
de salida de la vejiga (intervencin antiincontinencia previa,
divertculo uretral oculto, mioma obstructivo distal, etc.).
Indagara acerca de la existencia de incontinencia fecal y, en
caso de estar presente, realizara una derivacin al especialista
oportuno.
A continuacin, hara que la paciente se sometiera a una
urodinamia multicanal, con y sin compresin. La urodinamia
evaluara la sensibilidad vesical y confirmara la presencia de
una vejiga normal y distensible en este contexto. No obstante,
la parte principal del estudio sera la fase de presin-flujo
(evacuacin) para evaluar si existe una contraccin adecuada
del detrusor y determinar la presencia de una obstruccin del
flujo de salida de la vejiga. La ventaja de practicar el estudio
con y sin compresin contribuye a ver el efecto de la reduccin
del prolapso sobre los parmetros miccionales. La normaliza-
cin de una presin del detrusor elevada durante la miccin
con compresin ayuda a identificar el efecto obstructivo del
cistocele. Aunque contamos con los resultados urodinmicos,
parece probable la existencia de una causa neurgena subya-
cente, que precisar tratamiento.
Con respecto al tratamiento, si la paciente se encuentra
molesta por el prolapso, puede justificarse la correccin qui-
rrgica o conservadora. Con un poco de suerte, el estudio uro-
dinmico nos habra permitido pronosticar su probabilidad
de desarrollar una IUE oculta para poder abordarla en conso-
nancia, en caso de estar presente. Evidentemente, esta mujer va
a tener riesgo de retencin continuada y ha de proporcionarse
un asesoramiento adecuado antes de cualquier tratamiento.
Habitualmente hago que las pacientes demuestren si van a ser
capaces o no de realizar un autosondaje intermitente (ASI)
en la consulta antes de cualquier intervencin quirrgica. En
muchas ocasiones, el prolapso impide a la paciente ver la ure-
tra suficientemente bien para llevar a cabo el ASI con facilidad,
de modo que solamente por este motivo se requiere una repa-
racin del prolapso. Por otro lado, si puede efectuar el ASI sin
correccin quirrgica del prolapso ni uso de pesarios, puede
tratar la situacin exclusivamente con ASI, siempre que resulte
satisfactorio. No obstante, he comprobado que, en ausencia de
una etiologa neurgena real, la correccin quirrgica del pro-
lapso y la instauracin de ASI pueden deparar una situacin en
la que, en algn momento, la paciente no necesite realizar ASI
y pueda orinar de manera espontnea, ya sea con maniobras
de Valsalva y relajacin del suelo plvico, como hacen muchas
mujeres, o con una contraccin real del detrusor. Debe enten-
derse que, para optimizar las posibilidades de la paciente de
orinar de manera espontnea tras la intervencin quirrgica,
ha de tener una vejiga menos estirada. Esto se lograra efec-
tuando ASI antes de la ciruga durante varias semanas para
evitar las elevadas orinas residuales que tiene. Un rgimen de
ASI cada 4 o 6 h debera impedirlo y permitir que la vejiga se
readaptara en cierta medida con el tiempo, en funcin de la
etiologa subyacente.
En la situacin de esta paciente, si se corrigiera quirrgi-
camente el prolapso y siguiera con una retencin continuada
tratada con ASI sin una etiologa neurolgica, la volvera a
evaluar al cabo de varios meses con un estudio urodinmico

y le comentara la posibilidad de neuromodulacin (por un
diagnstico de retencin no obstructiva). He tenido algunos
xitos en esta poblacin de pacientes con la neuromodulacin
sacra, aunque slo cuando se normalizan o corrigen anat-
micamente en primer lugar.
Comentarios de los editores
La arreflexia vesical puede ser un marcador de procesos sub-
yacentes ms graves, como trastornos neurolgicos. Por consi-
guiente, la determinacin del volumen residual posmiccional
es una parte esencial del estudio diagnstico de toda mujer
incontinente. Dado que muchas intervenciones antiincon-
tinencia pueden dar lugar a retencin urinaria, esta paciente
parece atrapada entre la espada y la pared. Los ponentes ofre-
cen una estrategia lgica de evaluacin y tratamiento de dos
procesos aparentemente contradictorios.
CASO 17
Extrofia vesical y prolapso vaginal
Caso: mujer de 36 aos que consulta por un prolapso de rga-
nos plvicos sintomtico recidivante. Naci con extrofia vesi-
cal y a los 3 aos de edad se le extirp la vejiga y se efectu una
ureterosigmoidostoma bilateral. Ha evolucionado muy bien
en el sentido de que posee un buen control de la orina. En torno
a un ao antes de su consulta se someti a una histerectoma
vaginal y una suspensin de la cpula vaginal, que mantuvo
el prolapso en el introito vaginal durante aproximadamente
3 meses. Ahora presenta una eversin completa de la vagina.
En una exploracin ms detallada, la vagina se encuentra
algo reducida y mide 6-7 cm de longitud; resulta evidente un
enterocele extenso. Tambin tiene un pequeo rectocele y un
cierto estiramiento de la regin perineal. Ambas espinas citi-
cas pueden palparse bilateralmente y la vagina parece alcanzar
la altura de las espinas citicas sin una tensin significativa. La
paciente desea una correccin quirrgica del prolapso.
Ponente: Mickey M. Karram
Las pacientes con extrofia vesical son muy propensas al pro-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
lapso de rganos plvicos. Dado que no existe snfisis del pubis
en la lnea media y se ha sometido a laparotomas previas,
tambin son frecuentes las hernias ventrales. Segn nuestra
experiencia, la mejor intervencin para lograr una correccin
a largo plazo sera una colposacropexia abdominal con una
malla sinttica. Las dificultades radican en la mucosa vaginal
anterior redundante y la vagina reducida. Dado que no hay
vejiga, la malla puede colocarse a lo largo de toda la longitud
de la pared vaginal anterior.
Especialmente en este caso, hay que tener precaucin con
respecto a la posibilidad de que los urteres reimplantados en
el colon sigmoide estn muy prximos al punto de insercin de
la malla en el sacro. Por tal motivo, obtendra una PIV preope-
ratoria a fin de determinar la localizacin exacta de los urte-
res. Recomendara contar, en el momento de la ciruga, con
un urlogo reparador capaz de practicar este tipo de interven-
ciones en caso de que se viera comprometido un urter. Por
ltimo, esta paciente ha de saber que la irritacin prolongada
de la mucosa intestinal por la orina puede predisponerla a
padecer un adenocarcinoma de colon. Por esta razn, debera
Captulo 40 Casos clnicos con comentarios de expertos 555
practicarse una colonoscopia con biopsias. En caso de haber
cambios premalignos, o de que la paciente manifieste una pre-
ocupacin importante, debera contemplarse la realizacin de
una nueva reconstruccin completa con un conducto y algn
tipo de derivacin continente.
Comentarios de los editores
Las mujeres que han tenido una extrofia vesical pueden pre-
sentar un prolapso uterino a una edad muy temprana y tienen
un riesgo extremadamente alto de recidiva tras la reparacin
quirrgica. Es poco frecuente que una intervencin repara-
dora vaginal logre una reparacin duradera en estos casos. A
pesar de la mayor complejidad y riesgo de una laparotoma
en una mujer que se ha sometido a una derivacin ureteral,
prcticamente siempre se requiere una colposacropexia abdo-
minal para obtener una reparacin duradera. Resulta aconse-
jable trabajar con un urlogo familiarizado con este problema,
tanto en la planificacin de la intervencin como en las fases
quirrgicas.
CASO 18
Dolor plvico y sntomas vesicales
Caso: mujer nulpara de 29 aos con antecedentes de dolor
plvico durante 3 aos. El dolor es intermitente, difuso por
toda la pelvis y empeora con la vejiga llena. Tiene disuria y ha
sido tratada por mltiples infecciones urinarias, aunque no
se confirm ninguna con cultivo. Presenta dispareunia con la
penetracin profunda. El dolor empeora alrededor de la mens-
truacin y ahora toma anticonceptivos orales continuos. Se ha
sometido con anterioridad a una laparoscopia diagnstica que
revel una endometriosis en estadio I. Durante la intervencin
se fulguraron todas las lesiones endometrisicas.
Ponente: Fah Che Leong
En el diagnstico y tratamiento de las pacientes con dolor pl-
vico crnico es importante obtener una historia completa de
los xitos y fracasos teraputicos. En esta paciente en concreto
es posible que no baste con un nico diagnstico, a pesar de
que nos gustara incluir todas las enfermedades en una sola
categora.
Tiene tres dolores diferentes y, quiz, entrelazados. Hay
diferentes factores que los exacerban y la paciente presenta
muchos sntomas que pueden considerarse signos de alarma.
El primer sntoma es el dolor vesical, que se ha considerado
secundario a unas infecciones vesicales que nunca se han con-
firmado. A pesar de los cultivos negativos, muchas pacientes
insisten en que los antibiticos las ayudan de forma transito-
ria y solicitan varios ciclos de tratamiento. El hecho de que el
dolor empeore con la vejiga llena plantea la pregunta de si nos
enfrentamos con una cistitis intersticial (CI). Las caractersti-
cas distintivas de la CI son polaquiuria y tenesmo vesical, ml-
tiples infecciones con cultivo negativo y empeoramiento del
dolor con el llenado de la vejiga. Esta paciente se beneficiara
de una prueba de sensibilidad al potasio o una cistoscopia con
hidrodistensin bajo anestesia en busca de glomerulaciones y
lceras de Hunner durante el segundo llenado. El tratamiento
de la CI es multimodal, con uso de medidas conductistas y
mdicas, como la evitacin de los irritantes vesicales en la
556 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
alimentacin y el tratamiento con instilaciones en la vejiga y
polisulfato sdico de pentosano (PPS).
Tiene dispareunia con la penetracin profunda. Sin lugar
a dudas, podra atribuirse a la endometriosis diagnosticada,
o incluso a la CI, aunque las pacientes que sufren dolor pl-
vico crnico tambin pueden manifestar un dolor miofascial
del suelo plvico. ste puede acompaarse de puntos gatillo
reproducibles en el suelo plvico que, en caso de identificarse,
podran ser susceptibles de una fisioterapia dirigida sobre
el suelo plvico. Es posible que el tratamiento adecuado del
dolor muscular del suelo plvico no alivie todas las molestias,
aunque puede ser suficiente para permitir cierto alivio.
Segn la exploracin laparoscpica, presenta endome-
triosis y, seguramente, la extensin de la enfermedad no se
correlaciona con el grado de molestias. Aunque se fulgura-
ron todas las lesiones superficiales, podra seguir habiendo
otras ms profundas. Estas lesiones quiz no sean tratadas
suficientemente con los anticonceptivos orales continuos y
resulta prudente incluir agonistas de la hormona liberadora
de gonadotropina (GnRH) en el tratamiento. Este paso puede
ser diagnstico y teraputico.
Pacientes como sta no son raras y con frecuencia mani-
fiestan muchos sntomas difciles, algunos de los cuales pare-
cen dispares. Una anamnesis cuidadosa y una separacin de
los sntomas ayudan en su diagnstico, as como en su trata-
miento.
Lecturas recomendadas
Davis CJ, McMillan L. Pain in endometriosis: effectiveness of medical and
surgical management. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15:507.
Prather H. Musculoskeletal evaluation of pelvic pain. In Carlin B, Leong FC,
eds. Female Pelvic Health and Reconstructive Surgery. Marcel Dekker Inc.,
New York, 2003.
Wein AJ, Broderick GA. Interstitial cystitis: current and future approaches to
diagnosis and treatment. Urol Clin North Am 1994;21:153.
Ponente: Paul K. Tulikangas
Muchas pacientes con dolor plvico presentan sntomas uri-
narios asociados. Otros aspectos importantes de su anamnesis
seran los sntomas de vulvodinia, sndrome del intestino irri-
table, migraas, fibromialgia y alergias. La evaluacin inicial
debera incluir un volumen de orina residual posmiccional,
anlisis de orina repetidos y un diario miccional de 3 das.
Suponiendo que no existen datos de hematuria ni infeccin
y que tiene un vaciamiento adecuado de la vejiga, planteara-
mos el tratamiento de un trastorno por hipersensibilidad de
las vas urinarias inferiores.
La CI es el trastorno por hipersensibilidad vesical ms fre-
cuente. Este trastorno se manifiesta con polaquiuria, tenesmo
vesical y dolor plvico. En la mayora de los casos, el dolor es
intenso cuando la vejiga est llena, justo como describe esta
paciente. El diario miccional ser til para determinar objeti-
vamente la frecuencia miccional diurna y nocturna, as como
la capacidad vesical funcional, y poner de relieve factores ali-
mentarios o de conducta que podran estar contribuyendo a
los sntomas (p. ej., consumo de cafena, consumo de vol-
menes elevados de lquido). Hay muchos cuestionarios para
controlar la evolucin de los sntomas de las pacientes; consi-
deramos que el ms til es el ndice de sntomas de OLeary-
Sant porque es especfico del sistema urinario.
El tratamiento inicial suele ser mdico. Una paciente
con estos sntomas lograra el mayor xito con amitriptilina.
Habitualmente comenzamos con dosis bajas, de 10 mg 2 h
antes de acostarse, que aumentamos hasta 75 mg. Si despus
de un mes no ha mostrado una mejora significativa, agre-
gamos hidroxizina, 25 mg por la noche, con aumento hasta
75 mg al da.
En caso de que la paciente no presente un alivio suficiente
de los sntomas urinarios con estos tratamientos, normalmente
recomendamos una cistoscopia, hidrodistensin y biopsia bajo
anestesia (CBA). Es una lstima que en este caso no se practi-
cara una CBA en el momento de la ciruga por endometriosis.
El 38% de las pacientes que se someten a una laparoscopia por
dolor plvico tendr datos cistoscpicos compatibles con CI.
La CBA resulta teraputica en muchas mujeres y aporta ms
informacin diagnstica (capacidad vesical con anestsico y
signos epiteliales, como lceras de Hunner, glomerulaciones o
fisuras). Cuando los datos cistoscpicos son compatibles con
CI, solemos recomendar instilaciones vesicales en la consulta.
Otro frmaco oral disponible es el polisulfato sdico de
pentosano (PPS). Los estudios han revelado una mejora de
los sntomas en el 32% de las pacientes que recibieron PPS
durante 3 meses como mnimo (en comparacin con el 16%
con placebo). La desventaja de este frmaco es que se requie-
ren entre 3 y 6 meses antes de observar un efecto y que slo
ayuda a cerca de un tercio de las pacientes.
Normalmente reservamos la evaluacin urodinmica
para las mujeres con incontinencia de urgencia. La cistoscopia
en la consulta y la prueba de sensibilidad al potasio rara vez
modifican nuestro tratamiento y pueden resultar muy inc-
modas para las pacientes.
Lecturas recomendadas
Clemons JL, Arya LA, Myers DL. Diagnosing interstitial cystitis in women
with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2002;100:337.
Hanno PM. Amitriptyline in the treatment of interstitial cystitis. Urol Clin
North Am 1994;21:89.
Parsons CL, Benson G, Childs SJ, et al. A quantitatively controlled method
to study prospectively interstitial cystitis and demonstrate the efficacy of
pentosanpolysulfate. J Urol 1993;150:845.
Comentarios de los editores
Ambos ponentes ofrecen un resumen excelente de este pro-
blema angustiante y hacen hincapi en el tratamiento mdico
emprico, la fisioterapia del suelo plvico y la cistoscopia bajo
anestesia con hidrodistensin. El uso de la prueba de sensibi-
lidad al potasio es algo controvertido, como reflejan las dife-
rentes opiniones.
CASO 19
Disfuncin sexual
Caso: mujer nulpara de 32 aos que se someti a una histe-
rectoma abdominal total con salpingo-ooforectoma bilateral
2 aos antes por endometriosis. Tiene antecedentes de dispa-
reunia durante 9 aos, que no mejor despus de la histerecto-
ma, as como de disminucin de la libido, excitacin diferida
y anorgasmia desde la intervencin quirrgica. Describe que
el dolor con el coito aparece en el punto medio de la vagina.
Ha recibido numerosos regmenes hormonales sustitutivos,
incluido un preparado de estrgenos/testosterona, preparados

de estrgenos tpicos, testosterona tpica y, en la actualidad,
estradiol por va oral. La lubricacin mejora en cierta medida
con lubricantes tpicos. Est casada, mantiene una relacin
estable y, por lo dems, se encuentra sana y no fuma. En la
exploracin fsica, la vulva parece normal, sin vestibulitis, y
la mucosa vaginal est algo atrfica. La exploracin del suelo
plvico revela un dolor a la palpacin bilateral a lo largo de los
elevadores y dificultad para introducir el espculo por dolor.
No hay dolor a la palpacin a lo largo del vrtice de la vagina
ni masas de ningn tipo.
Ponente: Rachel Pauls
La disfuncin sexual femenina (DSF) se subclasifica en tras-
tornos de la libido, excitacin, orgasmo o dolor que causan
sufrimiento personal (Basson et al., 2000). Aunque resulta
til considerarlos entidades independientes con tratamientos
potencialmente diferentes, en muchas pacientes coexiste una
disfuncin en ms de un dominio. El dolor o la disfuncin de
la excitacin pueden provocar una libido baja o anorgasmia,
y una excitacin baja puede dar lugar a un coito doloroso por
sequedad vaginal. El tratamiento debera centrarse en primer
lugar en el sntoma ms molesto, sin perder un abordaje hols-
tico del problema.
Al evaluar a una paciente con DSF, se obtendrn una
anamnesis y una exploracin fsica exhaustivas. Son impor-
tantes la duracin de los sntomas, los factores agravantes, los
tratamientos previos, los antecedentes mdicos y quirrgicos,
los frmacos tomados activamente y los antecedentes psicol-
gicos. Se aclararn los antecedentes de traumatismos o abusos
sexuales. Durante este tiempo ha de cumplimentarse un ndice
validado de la funcin sexual, que resulta til para seguir la
respuesta al tratamiento. Despus de la anamnesis, llevara a
cabo una exploracin fsica minuciosa con estudios sensitivos,
evaluacin de la vulva y el vestbulo, evaluacin de prolapsos y
palpacin para reproducir el dolor.
Los estudios de laboratorio son necesarios cuando se sos-
pecha una deficiencia hormonal. Un perfil srico de FSH, LH,
estradiol, TSH, testosterona total y libre y SHBG ayuda a deli-
mitar una etiologa endocrina de la disfuncin y controla la res-
puesta al tratamiento. Las concentraciones de testosterona son
mximas por la maana y en el tercio medio del ciclo menstrual
y, si es posible, han de determinarse en estos momentos (Guay,
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
2002). Algunas farmacias tambin ofrecen anlisis en la saliva
para seguir la respuesta al tratamiento.
La valoracin por un terapeuta sexual forma parte de la
evaluacin de las pacientes con disfuncin sexual. La DSF es
una entidad compleja, en el que siempre intervienen factores
sociales y de relacin. La intimidad es un motivador potente
de la respuesta sexual en las mujeres y su falta puede provocar
una disfuncin. Es posible que las pacientes precisen terapia
individual o de pareja a corto o largo plazo como parte del
tratamiento.
La paciente descrita presenta sntomas en todos los domi-
nios de la funcin sexual. Han de abordarse todos ellos, dado
que influirn en la experiencia sexual global de esta mujer. En
esta paciente y en cualquier otra con DSF, el abordaje inicial
debera incluir la educacin de la propia mujer y de su pareja.
Los libros y otros tipos de fuentes pueden mostrar que hay ms
mujeres con experiencias parecidas y validar los sentimientos
de la paciente. Puede resultar til experimentar con diferentes
prcticas sexuales y alentar a las mujeres a familiarizarse con su
anatoma. La modificacin del modo de vida aconsejando una
Captulo 40 Casos clnicos con comentarios de expertos 557
alimentacin saludable, ejercicio, prdida de peso, abandono
del tabaquismo y control de los problemas mdicos, como
hipertensin arterial, forma parte del proceso teraputico.
En esta mujer que se ha sometido a una histerectoma con
salpingo-ooforectoma bilateral a una edad joven debe sospe-
charse una deficiencia hormonal de estrgenos y andrgenos.
A pesar de la administracin de estradiol, es posible que siga
teniendo unas concentraciones insuficientes de estrgenos.
El tratamiento sistmico con estrgenos se ha correlacionado
con una mejora de la libido y el orgasmo en mujeres meno-
pusicas (Sarrel, 1990). Sin embargo, la reposicin estrognica
ocasionar un aumento de las concentraciones de SHBG y una
disminucin de los andrgenos biodisponibles, lo que puede
agravar una insuficiencia andrognica. Unas concentracio-
nes bajas de andrgenos se han relacionado con una libido
baja y tambin podran contribuir a la anorgasmia. En esta
paciente deberan administrarse suplementos importantes de
estrgenos seguidos de andrgenos hasta que se normalicen
los valores de laboratorio. La reposicin andrognica puede
administrarse con metiltestosterona oral, testosterona en par-
che, gel o crema o por medio del precursor DHEA.
El trastorno de la excitacin de esta paciente se relaciona
probablemente con las concentraciones bajas de estrgenos
y la atrofia vaginal resultante. La reposicin estrognica se
ha vinculado con mejoras de la lubricacin vaginal, el flujo
sanguneo y la distensibilidad vaginal (Berman et al., 1999;
Semmons y Wagner, 1982). Despus de una reposicin estro-
gnica sistmica suficiente es posible que precise suplemen-
tos vaginales adicionales con una crema o comprimido. Otras
modalidades son un hidratante o lubricante vaginal.
La dispareunia observada en esta paciente parece guardar
relacin con vaginismo y espasmo del elevador. ste podra ser
el aspecto ms complicado del tratamiento de esta mujer, ya
que sin resolucin del dolor, se ver afectada su libido, su res-
puesta de excitacin y su funcin orgsmica. Los tratamientos
del espasmo del elevador abarcan la fisioterapia, la desensibili-
zacin con dilatadores vaginales, la biorretroalimentacin y la
psicoterapia. Es importante animar a la paciente a seguir con
el tratamiento, dado que este proceso puede ser prolongado y
frustrante. Un apoyo adecuado por parte de la pareja resulta
fundamental para garantizar el xito de estos tratamientos. Las
visitas de seguimiento y evaluaciones frecuentes mejorarn el
cumplimiento teraputico de la paciente y proporcionarn el
apoyo emocional necesario.
Bibliografa
Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the international consensus
development conference on female sexual dysfunction: definitions and
classifications. J Urol 2000;183:888.
Berman JR, Berman LA, Werbin TJ, et al. Clinical evaluation of female sexual
function: effects of age and estrogen status on subjective and physiologic
sexual responses. Int J Impot Res 1999;11:S31.
Guay AT. Screening for androgen deficiency in women: methodological and
interpretive issues. Fertil Steril 2002;77:83.
Sarrel PM. Sexuality and menopause. Obstet Gynecol 1990;75:26S.
Semmons JP, Wagner G. Estrogen deprivation and vaginal function in post-
menopausal women. JAMA 1982;248:445.
Ponente: Cheryl B. Iglesia
La sexualidad supone una mezcla compleja de factores fsicos
y psicolgicos y es un aspecto crucial de la calidad de vida. La
DSF llega a afectar al 43% de las mujeres de Estados Unidos
(Laumann et al., 1999) y puede clasificarse en cuatro subti-
558 Parte 9 Casos clnicos con comentarios de expertos
pos diferentes: trastornos de la libido, excitacin, orgasmo y
dolor. Esta paciente present una menopausia quirrgica a
una edad muy temprana. Su histerectoma con salpingo-oofo-
rectoma bilateral se practic por dolor; desafortunadamente,
esta intervencin no alivi por completo los sntomas. Ahora
manifiesta dolor/dispareunia persistente y sntomas indicati-
vos de los cuatro subtipos de DSF.
El componente de dolor es el que predomina en este caso.
El dolor con el coito puede subdividirse en dispareunia, vagi-
nismo y vulvodinia. Es probable que esta paciente tenga pro-
blemas secundarios relacionados con la libido y anorgasmia
debido al dolor crnico. No tena datos de vestibulitis vulvar
ni endometriosis recidivante. Presenta dolor relacionado con
atrofia de la mucosa vaginal y dolor miofascial a la palpacin
de la musculatura elevadora, indicativo de un espasmo del ele-
vador o una forma secundaria de vaginismo. Un abordaje mul-
tidisciplinario es el que mejor evaluar la dispareunia de esta
paciente. En primer lugar, una lubricacin vaginal suficiente
es un requisito necesario antes de la penetracin. Dado que
ya ha probado mltiples tipos de tratamientos con estrge-
nos intravaginales y geles tpicos, entre ella y su mdico deben
determinar qu combinacin de productos es la que funciona
mejor. Adems, ella y su pareja han de identificar alguna otra
estrategia para maximizar la lubricacin relacionada con la
estimulacin del cltoris (p. ej., uso de un vibrador o del dispo-
sitivo de succin del cltoris EROS, un dispositivo autorizado
por la FDA en caso de DSF). El vaginismo/componente mio-
fascial del dolor puede abordarse por medio de fisioterapia
del suelo plvico (con biorretroalimentacin para favorecer la
relajacin), masaje o liberacin miofascial, as como instruc-
ciones acerca del uso de dilatadores intravaginales graduados.
Lo ms til sera un fisioterapeuta con formacin especial en
el trabajo sobre el suelo plvico. Es posible que la orientacin
de pareja con un psicoterapeuta o terapeuta sexual tambin
resulte beneficiosa en esta pareja aun cuando parece que man-
tienen una relacin mutuamente estable.
Tambin es probable que una variacin de la rutina
sexual, as como la recomendacin de ejercicios centrados en
las sensaciones y el masaje sexual, ayuden a mejorar la libido
disminuida. La prdida general de deseo sexual puede guar-
dar relacin con una deficiencia de testosterona; sin embargo,
el tratamiento emprico con estrgenos y testosterona com-
binados y una crema de testosterona no alivi por completo
los sntomas de esta paciente. Pronto se dispondr de formu-
laciones transdrmicas ms modernas. Las pacientes han de
ser conscientes de algunos de los posibles efectos secundarios
andrognicos de los suplementos de testosterona (acn, hir-
sutismo, voz ms grave y posibles variaciones del perfil lip-
dico). Se desconocen los efectos a largo plazo del uso crnico
de andrgenos en mujeres premenopusicas. Los suplemen-
tos de testosterona quiz resulten ms eficaces en las mujeres
que se han sometido a una salpingo-ooforectoma bilateral
(menopausia quirrgica) o que han completado la menopau-
sia natural.
El tratamiento de la DSF acta mejor en un contexto
multidisciplinario. Un protocolo de tratamiento integral en el
que se incluya educacin sexual, orientacin, recursos y parti-
cipacin de la paciente y su pareja parece el ms satisfactorio.
El objetivo del tratamiento consiste en identificar los factores
etiolgicos y abordar cada problema.
Bibliografa
Laumann E, Paik A, Rosen R. Sexual dysfunction in the United States: preva-
lence and predictors. JAMA 1999;281:537.
Comentarios de los editores
Ambos ponentes aportan un resumen excelente de la DSF
y recalcan que resulta necesaria una evaluacin cuidadosa
para saber cules de los diferentes subtipos de DSF estn
presentes en una determinada paciente. La optimizacin de
la reposicin estrognica y, posiblemente, de testosterona es
importante, sobre todo despus de una menopausia quirr-
gica. Ambos ponentes destacan la importancia de un abordaje
multidisciplinario en la evaluacin y el tratamiento; los tera-
peutas sexuales y fisioterapeutas especializados resultan espe-
cialmente tiles en estos casos.
 APNDICE
Estandarizacin de la A
terminologa sobre
la funcin de las vas
urinarias inferiores
recomendada por la
International Continence
Society*
1. Introduccin 559 6.1. Fase de almacenamiento 568
2. Evaluacin clnica 560 6.2. Fase de evacuacin 569
2.1. Anamnesis 560 7. Unidades de medida 570
2.2. Grfico de frecuencia/volumen 560 8. Smbolos 570
2.3. Exploracin fsica 560
3. Procedimientos relacionados con la evaluacin del
almacenamiento de la orina 560
3.1. Cistometra 560
3.2. Determinacin de la presin uretral 561
3.3. Cuantificacin de las prdidas de orina 562 1. INTRODUCCIN
4. Procedimientos relacionados con la evaluacin de la
miccin 563
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La International Continence Society (ICS) cre un comit para

4.1. Determinacin del flujo urinario 563 estandarizar la terminologa sobre la funcin de las vas urinarias
4.2. Determinaciones de presin vesical durante la inferiores en 1973. Se han publicado cinco de los seis informes
miccin 564 de este comit, aprobados por la Sociedad1-5. El quinto informe,
4.3. Relaciones presin-flujo 564 relativo a la Cuantificacin de las prdidas de orina, fue un
4.4. Determinaciones de presin uretral durante la documento interno de la ICS, aunque aparece, en parte, en este
miccin 564 documento.
4.5. Orina residual 565 Estos informes se revisan, amplan y cotejan en esta mono-
5. Procedimientos relacionados con la evaluacin neurofisiolgica grafa. Se recomiendan normas para facilitar la comparacin de
de las vas urinarias durante el llenado y la evacuacin 565 los resultados por parte de los investigadores que utilizan mto-
5.1. Electromiografa 565 dos urodinmicos. Estas normas no slo se recomiendan para
5.2. Datos EMG 566 las investigaciones urodinmicas que se llevan a cabo en seres
5.3. Estudios de la conduccin nerviosa 566 humanos, sino tambin en animales. Al emplear estudios uro-
5.4. Latencias reflejas 567 dinmicos en animales ha de comunicarse el tipo de anestesia
5.5. Respuestas desencadenadas 567
utilizada. Se aconseja indicar la observacin de estas normas en
las publicaciones escritas mediante una nota a pie de pgina en
5.6. Estudios sensitivos 567
la seccin1 Mtodos y materiales o su equivalente, que diga as:
6. Clasificacin de la disfuncin de las vas urinarias
Los mtodos, definiciones y unidades se ajustan a las normas
inferiores 568
recomendadas por la International Continence Society, a menos
*De Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, et al. Int Urogynecol J 1990;1:45. que se indique lo contrario.
560 Apndice A
Los estudios urodinmicos suponen la evaluacin de la fun-
cin y disfuncin de las vas urinarias mediante un mtodo ade-
cuado de cualquier tipo. Los aspectos relativos a la morfologa,
fisiologa, bioqumica e hidrodinamia de las vas urinarias influ-
yen en el transporte y almacenamiento de la orina. Otros mto-
dos de investigacin, como la visualizacin radiolgica de las vas
urinarias inferiores, representan un complemento til de la uro-
dinamia convencional. Esta monografa se ocupa de la urodina-
mia de las vas urinarias inferiores.
2. EVALUACIN CLNICA
La evaluacin clnica de los pacientes con disfuncin de las vas
urinarias inferiores ha de constar de una anamnesis detallada, un
grfico de frecuencia/volumen y una exploracin fsica. En caso
de incontinencia urinaria, debe demostrarse objetivamente la
existencia de prdidas.
2.1. Anamnesis
La anamnesis general debe incluir preguntas pertinentes acerca
de posibles anomalas neurolgicas y congnitas, as como infor-
macin relativa a las infecciones urinarias e intervenciones qui-
rrgicas relevantes previas. Se obtendr informacin acerca de la
medicacin con efectos conocidos o posibles sobre las vas uri-
narias inferiores. La anamnesis general tambin debe incluir una
evaluacin de la funcin menstrual, sexual e intestinal, as como
los antecedentes obsttricos.
La anamnesis urinaria debe abarcar los sntomas relaciona-
dos con las funciones de almacenamiento y evacuacin de las vas
urinarias inferiores.
2.2. Grfico de frecuencia/volumen
El grfico de frecuencia/volumen es una investigacin urodi-
nmica especfica en la que se registra el aporte de lquidos y la
diuresis durante un perodo de 24 h. Este grfico aporta infor-
macin objetiva sobre el nmero de micciones, la distribucin
de las micciones entre el perodo diurno y nocturno y cada volu-
men orinado. Este grfico tambin puede utilizarse para registrar
episodios de tenesmo vesical o urgencia y prdidas, as como el
nmero de paales de incontinencia utilizados. El grfico de fre-
cuencia/volumen resulta muy til en la evaluacin de los trastor-
nos miccionales y en el seguimiento del tratamiento.
2.3. Exploracin fsica
Adems de una exploracin urolgica general y, cuando proceda,
ginecolgica, la exploracin fsica debe incluir una evaluacin de
la sensibilidad perineal, los reflejos perineales dependientes de los
segmentos sacros S2-S4 y el tono y control del esfnter anal.
3. PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS
CON LA EVALUACIN DEL ALMACENAMIENTO
DE LA ORINA
3.1. Cistometra
La cistometra es el mtodo mediante el cual se mide la relacin
entre presin y volumen de la vejiga. Todos los sistemas se ponen
a cero a presin atmosfrica. En el caso de los transductores
externos, el punto de referencia es el borde superior de la snfisis
del pubis. En los transductores acoplados a sondas, el punto de
referencia es el propio transductor. La cistometra se utiliza para
evaluar la actividad del detrusor, la sensibilidad, la capacidad y la
distensibilidad.
Antes de comenzar a llenar la vejiga puede medirse la orina
residual. Sin embargo, la extraccin de un volumen importante
de orina residual puede alterar la funcin del detrusor, sobre todo
en los trastornos neuropticos. Algunos parmetros cistomtri-
cos pueden alterarse de forma significativa por la velocidad de
llenado de la vejiga (v. Distensibilidad, 6.2.1.).
Durante una cistometra se da por supuesto que el paciente
se encuentra consciente, no est anestesiado ni sedado ni toma
frmacos que afecten a la funcin vesical. Han de especificarse
todas las variaciones.
3.1.1. Informacin general. Deben ofrecerse los detalles si-
guientes:
1. Acceso (transuretral o percutneo).
2. Medio de infusin (lquido o gas).
3. Temperatura del lquido (indicarlo en grados Celsius).
4. Posicin del paciente (p. ej., decbito supino, sedestacin o
bipedestacin).
5. Mtodo de llenado: puede ser por diuresis o mediante sonda.
El llenado por sonda puede ser continuo o incremental; se indi-
car la velocidad de llenado exacta. Cuando se utilice el mtodo
incremental, se indicar el incremento de volumen. Con fines
de exposicin general, pueden utilizarse los trminos siguientes
con respecto al intervalo de velocidad de llenado:
a) Hasta 10 ml por minuto es una cistometra de llenado
lento (llenado fisiolgico).
b 10-100 ml por minuto es una cistometra de llenado medio.
c) Ms de 100 ml por minuto es una cistometra de llenado
rpido.
3.1.2. Informacin tcnica. Deben ofrecerse los detalles si-
guientes:
1. Sondas llenas de lquido: se especificar el nmero de sondas,
luz nica o mltiple, tipo de sonda (fabricante) y tamao de
la sonda.
2. Sonda con transductor en la punta: se citarn sus especifica-
ciones.
3. Otras sondas: se citarn sus especificaciones.
4. Equipo de medida.
3.1.3. Definiciones. La terminologa cistomtrica se define de
la manera siguiente:
Presin intravesical. Es la presin en el interior de la vejiga.
Presin abdominal. Es la presin que rodea la vejiga. En la prctica
actual se calcula a partir de la presin rectal o, con menos fre-
cuencia, extraperitoneal.
Presin del detrusor. Es el componente de la presin intravesical
que crean las fuerzas presentes en la pared de la vejiga (pasivas
o activas). Se calcula restando la presin abdominal de la pre-
sin intravesical. La determinacin simultnea de la presin
abdominal es esencial para interpretar el registro de presin
intravesical. No obstante, las contracciones rectales intrnse-
cas pueden producir artefactos en el registro de la presin del
detrusor.

Sensibilidad vesical. La sensibilidad es difcil de evaluar debido a
su naturaleza subjetiva. Normalmente se evala preguntando
al paciente en relacin con la plenitud de la vejiga durante la
cistometra.
Los trminos descriptivos de uso habitual comprenden:
Primer deseo de orinar.
Deseo normal de orinar: definido como la sensacin que lleva al
paciente a orinar en el siguiente momento oportuno, aunque
la miccin puede posponerse en caso necesario.
Deseo intenso de orinar: definido como un deseo persistente de
orinar sin temor a presentar prdidas.
Tenesmo vesical o urgencia: definido como un deseo intenso de
orinar acompaado por temor a presentar prdidas o miedo
al dolor.
Dolor (deben especificarse su localizacin y carcter). El dolor
durante el llenado de la vejiga o la miccin es anormal.
Uso de pruebas objetivas o semiobjetivas para evaluar la funcin
sensitiva, como los estudios de umbrales elctricos (estudios
sensitivos), se comenta en Estudios sensitivos (v. 5.6.).
El trmino capacidad se matizar de la manera siguiente:
Capacidad cistomtrica mxima. En los pacientes con una sen-
sibilidad normal, es el volumen en que perciben que ya no
pueden retrasar la miccin. En ausencia de sensibilidad, la
capacidad cistomtrica mxima no puede definirse en los
mismos trminos y se corresponde con el volumen en que el
clnico decide concluir el llenado. En presencia de incompe-
tencia esfinteriana, la capacidad cistomtrica mxima puede
incrementarse significativamente mediante una oclusin de
la uretra (p. ej., con una sonda de Foley).
Capacidad vesical funcional o volumen orinado. Es ms pertinente
y se evala a partir de un grfico de frecuencia/volumen (dia-
rio urinario).
Capacidad vesical mxima (con anestsico). Es el volumen medido
despus del llenado durante una anestesia general profunda o
raqudea/epidural, especificando la temperatura del lquido,
la presin de llenado y el tiempo de llenado.
Distensibilidad (compliance). Indica la variacin del volumen corres-
pondiente a una variacin de la presin. La distensibilidad se
calcula dividiendo la variacin del volumen (6V) por la varia-
cin de la presin del detrusor (6Pdet) durante esa variacin del
volumen vesical (C = 6V/6Pdet). La distensibilidad se expresa
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
en mililitros por presin en centmetros de agua (v. tambin
Distensibilidad, 6.2.1.).
3.2. Determinacin de la presin uretral
Hay que destacar que la presin uretral y la presin de cierre de
la uretra son conceptos idealizados que representan la capaci-
dad de la uretra de evitar prdidas (v. Incontinencia urinaria,
6.2.3.). En la prctica urodinmica actual, la presin uretral se
mide mediante varias tcnicas diferentes que no siempre deparan
valores uniformes. Los valores no slo difieren con el mtodo de
medida, sino que, con frecuencia, tambin hay una falta de uni-
formidad con un mtodo dado (p. ej., el efecto de la rotacin de la
sonda cuando se mide la presin uretral mediante un transductor
acoplado a una sonda).
La presin uretral intraluminal puede medirse:
En reposo, con la vejiga a un volumen dado cualquiera.
Durante la tos o el esfuerzo.
Apndice A 561
Durante el proceso de miccin (v. seccin dedicada al perfil de
presin uretral durante la miccin, 4.4.).
Pueden realizarse determinaciones de un punto en la uretra
durante un perodo de tiempo o en varios puntos a lo largo
de la uretra que forman consecutivamente un perfil de pre-
sin uretral (PPU).
En la fase de almacenamiento pueden medirse dos tipos de
PPU:
1. Perfil de presin uretral en reposo: con la vejiga y el sujeto en
reposo.
2. Perfil de presin uretral con el esfuerzo: con aplicacin
de un esfuerzo definido (p. ej., tos, esfuerzo abdominal o
maniobra de Valsalva).
En la fase de almacenamiento, el perfil de presin uretral
indica la presin intraluminal a lo largo de la longitud de la ure-
tra. Todos los sistemas se ponen a cero a presin atmosfrica. En
el caso de los transductores externos, el punto de referencia es el
borde superior de la snfisis del pubis. En los transductores aco-
plados a sondas, el punto de referencia es el propio transductor.
Debe medirse la presin intravesical para descartar una contrac-
cin del detrusor simultnea. Al restar la presin intravesical de la
presin uretral se obtiene el perfil de presin de cierre de la uretra.
El registro simultneo de ambas presiones (intravesical e intrau-
retral) resulta esencial durante la determinacin del perfil de pre-
sin uretral con el esfuerzo.
3.2.1. Informacin general. Deben ofrecerse los detalles si-
guientes:
1. Medio de infusin (lquido o gas).
2. Velocidad de infusin.
3. Retirada estacionaria, continua o intermitente.
4. Velocidad de retirada.
5. Volumen vesical.
6. Posicin del paciente (decbito supino, sedestacin o bipe-
destacin).
3.2.2. Informacin tcnica. Deben ofrecerse los detalles si-
guientes:
1. Sonda abierta: se especificar el tipo (fabricante), tamao,
nmero, posicin y orientacin del orificio lateral o terminal.
2. Sonda con transductores acoplados: se especificar el
fabricante, nmero de transductores, espaciamiento de los
transductores a lo largo de la sonda, orientacin entre s,
diseo del transductor (p. ej., superficie del transductor
deprimida o al mismo nivel que la superficie de la sonda,
as como dimetro y material de la sonda). Se indicar la
orientacin de los transductores en la uretra.
3. Otras sondas (p. ej., membrana, fibra ptica): se especificar
el tipo (fabricante), tamao y nmero de canales como en el
caso de las sondas con microtransductores.
4. Tcnica de medicin: en los perfiles de esfuerzo se indicar
el esfuerzo concreto empleado (p. ej., tos o maniobra de
Valsalva).
5. Aparato de registro: se describir el tipo de aparato de regis-
tro. Se indicar la respuesta de frecuencia del sistema total.
La respuesta de frecuencia de la sonda en el mtodo de
perfusin puede evaluarse bloqueando los orificios y regis-
trando el ritmo consiguiente de variacin de la presin.
562 Apndice A

120 A fin de evaluar y comparar los resultados del tratamiento de

diferentes tipos de incontinencia en distintos centros, puede utili-
100 zarse una prueba convencional sencilla para medir objetivamente
Presin intrauretral (cm H2O)

las prdidas de orina en un sujeto dado. Para obtener un resultado

80 representativo, sobre todo en personas con incontinencia urinaria
Presin de variable o intermitente, la prueba debe abarcar un perodo lo ms
cierre de Presin
60 la uretra uretral prolongado posible; no obstante, ha de ser prctica. Las circunstan-
mxima mxima cias tienen que parecerse a las de la vida cotidiana, aunque deben
ser semejantes en todos los sujetos a fin de permitir una compara-
40
cin significativa. Basndose en los estudios piloto realizados en
diversos centros, en un informe interno de la ICS (quinto) se reco-
20
Presin Longitud funcional del perfil mendaba una prueba que abarca un perodo de una hora durante el
vesical Longitud total del perfil cual se llevan a cabo varias actividades estandarizadas. Esta prueba
0 puede ampliarse en perodos adicionales de una hora si el paciente
o investigador no considera representativo el resultado de la pri-
Distancia (cm) mera prueba de una hora. Por otro lado, la prueba puede repetirse
Figura A-1 Diagrama de un perfil de presin uretral femenina (esttico)
despus de llenar la vejiga hasta un volumen definido.
con la nomenclatura recomendada por la ICS. La cantidad total de orina perdida durante el perodo de la
prueba se determina pesando un dispositivo colector como un
paal, compresa absorbente o dispositivo a modo de preserva-
tivo. El paal o compresa ha de llevarse dentro de ropa interior
3.2.3. Definiciones. La terminologa relativa a los perfiles me-
impermeable o tener un refuerzo impermeable. Se tendr pre-
didos en la fase de almacenamiento (fig. A-1) se define de la