INTRODUCCIN

La biopsia renal es uno de los procedimientos que ms ha contribuido al conocimiento de las

enfermedades renales. Se utiliza desde hace casi 60 aos y algunos aspectos acerca de indicaciones,

tcnicas de obtencin de tejido renal, procesamiento de la muestra, complicaciones y balance riesgo-

beneficio no han perdido vigencia. Es una tcnica invasiva, y aunque en la mayora de los casos no

hay complicaciones, siempre existe un cierto riesgo. Por tanto, es indispensable que para hacer una

biopsia renal se cumplan las siguientes condiciones: 1) agotar todos los procedimientos no invasivos

para el diagnstico de enfermedades renales cuyos signos y sntomas son compatibles con

enfermedades parenquimatosas; 2) considerar que la informacin suministrada por la biopsia va a

proporcionar un diagnstico de certeza; 3) asegurar que se puede hacer estudio por un patlogo

experto, con microscopio ptico, inmunofluorescencia y electrnico; 4) prever que este diagnstico

influir en el tratamiento y el pronstico.1 En ningn caso se acepta que la biopsia sirva para completar

un diagnstico sin transcendencia clnica o como objetivo de docencia para residentes u otros mdicos

en perodo de formacin. Hacer una biopsia renal supone un compromiso tico y profesional donde el

mdico y el paciente deben estar de acuerdo.2

Para un mejor aprovechamiento de la biopsia renal, se requiere una buena relacin personal y

profesional entre clnicos y patlogos. Ambos se necesitan y las correlaciones clnico-patolgicas son

imprescindibles para cumplir los objetivos de la biopsia renal. El clnico debe tener unas indicaciones

claras con datos clnicos bien recogidos, y el patlogo debe disponer de experiencia y posibilidades de

hacer un estudio completo de la muestra, como hemos indicado anteriormente. Por tanto, el clnico

debe saber algo de anatoma patolgica, y el patlogo debe conocer los sndromes clnicos

elementales y sus correlaciones con la histologa. La discusin entre ambos a pie de microscopio y en

reuniones peridicas entre sus Servicios son imprescindibles. Una buena prueba de la importancia y

utilidad de esta colaboracin son las reuniones anuales del Club de Nefropatologa de la Sociedad

Espaola de Nefrologa y Anatoma Patolgica, donde se discuten datos clnicos e histolgicos, con

gran aceptacin por los miembros de ambas especialidades. El Dr. Vzquez Martul insiste, en un

reciente editorial,3 que el Servicio de Anatoma Patolgica debe tener un especialista dedicado a

enfermedades renales, con permanente actualizacin y con los medios fsicos y personales para evitar

que algunas biopsias no se analicen correctamente. En resumen, la biopsia renal debe servir para
llegar a un diagnstico de certeza, orientar el tratamiento e informar acerca del grado de actividad y

de cronicidad.4

A continuacin, resumimos los aspectos ms importantes sobre la biopsia renal de riones nativos

mediante puncin percutnea. Muchos de los puntos son comunes a la biopsia de riones

trasplantados, aunque con algunas peculiaridades que se detallan en un reciente documento de

consenso.5

INDICACIONES

Las indicaciones de la biopsia renal cambian dependiendo de los mdicos, de los centros e, incluso, de

las pocas. No todos los pases tienen los mismos criterios, y en muchas ocasiones las posibilidades de

estudio o la interpretacin de los resultados influyen sobre cundo y a quin se debe realizar biopsia

renal. En cualquier caso, la indicacin se basa en el sndrome o sndromes clnicos predominantes y

debe ser discutida en cada Servicio de forma individualizada. En nuestro medio contamos con el

Registro de Glomerulonefritis de la Sociedad Espaola de Nefrologa, que ha recogido ms de 15.000

biopsias renales de riones nativos desde 1994, con una media aproximada de 1.300 biopsias

anuales.6 Las figuras 1 y 2 representan por orden de frecuencia los sndromes clnicos que han

indicado la biopsia y que detallamos a continuacin (tabla 1). En otros pases, estas frecuencias no

son las mismas, pero las discusiones respecto a las indicaciones son universales.

SNDROME NEFRTICO

Es la primera indicacin en nuestro pas y la menos discutida en general. No obstante, existen algunas

excepciones: 1) en el primer brote de sndrome nefrtico idioptico infantil, dado que ms del 90%

tiene nefropata por cambios mnimos y responde al tratamiento con esteroides; 2) en la nefropata

diabtica de evolucin tpica; y 3) en presencia de amiloidosis diagnosticada por otros procedimientos

menos agresivos como aspirado de grasa subcutnea o biopsia rectal. Los casos de sndrome nefrtico

corticorresistentes o corticodependientes, as como los diabticos con enfermedad renal atpica,

pueden tener, en opinin de algunos autores, indicacin de biopsia renal. 1

PROTEINURIA AISLADA
Los pacientes con proteinuria aislada inferior a 1 g/24 h y sedimento normal, sin hipertensin ni

deterioro renal, tienen muy buen pronstico. La biopsia renal no modifica el tratamiento y, por tanto,

no est indicada. No obstante, cuando esta proteinuria es superior 1 g/24 h, algunos autores

recomiendan hacer biopsia, ya que el pronstico no es tan bueno y hay varias entidades que tienen

enfoques teraputicos diferentes como glomeruloesclerosis focal, nefropata IgA y nefropata

membranosa.7 En cualquier caso, hay que descartar otras enfermedades que cursan con proteinuria

aislada donde no se necesita biopsia renal para el diagnstico ni para el tratamiento: reflujo

vesicoureteral, prdida de masa renal, obesidad importante, diabetes mellitus, hipertensin de larga

evolucin y mieloma mltiple.

HEMATURIA AISLADA

La hematuria de origen glomerular que no se acompaa de proteinuria, hipertensin ni disminucin de

filtrado glomerular tiene tambin un pronstico excelente. Cuando se ha hecho biopsia, se han

encontrado los siguientes hallazgos: glomrulos normales, nefropata IgA, membrana basal fina o

enfermedad de Alport. Ninguna de ellas, en este contexto clnico, tiene tratamiento, y dado el

pronstico no est justificado hacer biopsia renal. Se pueden hacer dos excepciones: 1) necesidad de

consejo gentico; y 2) estudio de donante vivo. En estas situaciones, es imprescindible un estudio

detallado con microscopio electrnico. Obviamente, si se considera que hay que hacer biopsia renal, es

imprescindible descartar hematuria de origen urolgico, as como hipercalciuria o hipercuricosuria. 1

PROTEINURIA Y HEMATURIA ASINTOMTICAS

La asociacin entre proteinuria y hematuria orientan hacia una nefropata glomerular. Las restricciones

para indicar biopsia renal son las mismas que cuando van aisladas.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

La mayora de los fracasos renales agudos se deben a causas que no requieren biopsia para su

diagnstico o tratamiento: deplecin hidrosalina, necrosis tubular u obstruccin de vas. No obstante,

alrededor de un 8% no tiene una causa clara, y si presentan caractersticas atpicas como hematuria,

cilindruria o proteinuria son indicacin de biopsia renal urgente para descartar glomerulonefritis
rpidamente progresivas, vasculitis o nefropatas tubulointersticiales agudas. 8 Estas enfermedades

requieren tratamientos agresivos que deben justificarse segn datos histolgicos.

SNDROME NEFRTICO AGUDO

El sndrome nefrtico agudo en la edad infantil se debe en casi todos los casos a glomerulonefritis

posinfecciosa de evolucin favorable con tratamiento sintomtico. Por tanto, no est indicada la

biopsia renal. En los casos de presentacin atpica o cuando aparecen en adultos, se suele hacer

biopsia, pues hay otras entidades con diferente pronstico y tratamiento.

HEMATURIA MACROSCPICA RECIDIVANTE

Al igual que las alteraciones urinarias asintomticas, las indicaciones de biopsia son controvertidas.

Cuando se asocian a proteinuria persistente superior a 1 g/24 h, muchos autores defienden hacer

biopsia para diferenciar entidades de diferente pronstico y tratamiento: nefropata IgA, enfermedad

de Alport, u otras.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

No est indicada la biopsia, ya que la rentabilidad diagnstica es mnima y los riesgos elevados. En

algunos casos con deterioro inexplicado y riones de tamao superior a 9 cm, la biopsia puede ser til

desde un punto de vista diagnstico (en casos de nefropata IgA), pero no aporta nada en relacin con

el tratamiento ni con el pronstico.

ENFERMEDADES SISTMICAS

El lupus eritematoso, algunas vasculitis, la enfermedad de Goodpasture y otras enfermedades

sistmicas afectan al rin y condicionan su pronstico. La aparicin de anomalas urinarias o

deterioro renal de causa parenquimatosa son indicacin de biopsia renal, incluso con rangos de

proteinuria inferiores a los aceptados en las nefropatas primarias. La determinacin de anticuerpos

anti-MBG y ANCAS ayudan para el diagnstico, pero no sustituyen a la biopsia renal, ya que carecen

de valor pronstico y no ayudan a planificar el tratamiento.4

CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones estn enumeradas en la tabla 2. La ms importante es la ditesis hemorrgica.

Es importante disponer de un estudio de coagulacin convencional con el tiempo de sangra.

Curiosamente, este ltimo no se hace de rutina en muchos hospitales. Algunas contraindicaciones

pueden ser relativas si se logra corregir la causa: control de la coagulacin, normalizacin de tensin

arterial o esterilizacin de la orina.

REQUISITOS

La tabla 3 contiene los requisitos mnimos para hacer una biopsia renal. Es imprescindible que la

coagulacin sea normal o est controlada en el momento de la biopsia. Los antiagregantes

plaquetarios y los AINE se deben suprimir al menos una semana antes de la biopsia y reiniciarlos una

semana despus si no han aparecido complicaciones. Si el paciente est anticoagulado con

acenocumarol (Sintrom), hay que programar su paso a heparina y hacer controles de hemostasia

antes de la puncin. Adems, la tensin debe ser inferior a 140/90 mmHg y el cultivo de orina

negativo. Hay que tener constancia en la ecografa de la presencia y caractersticas de los dos riones.

Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones renen las caractersticas indicadas en la tabla 4.

En ellos es conveniente iniciar profilaxis con desmopresina iv antes de la biopsia (Minurn 3 g/kg iv,

en infusin lenta de 30 minutos, 1-2 horas antes de la biopsia, en glucosado 5%). Tambin es

recomendable conocer el grupo sanguneo y reservar sangre.

TCNICA

La biopsia renal percutnea dirigida con ecografa en tiempo real es la tcnica de eleccin 9,10 y permite

obtener material suficiente en ms del 95% de los casos. Es conveniente que se sigan los pasos de

una va clnica para evitar la variabilidad y coordinar a los profesionales implicados: mdicos, ATS y

auxiliares. La biopsia debe realizarse por un mdico experimentado y nunca por especialistas en

formacin no supervisados.9 La polmica sobre quin debe ser el protagonista del procedimiento

(nefrlogo, radilogo o urlogo) no est cerrada 11 y depende de la organizacin, experiencia y

disponibilidades de cada hospital. Lo realmente importante es que el nefrlogo participe de forma

activa y que la biopsia sea segura y eficaz.

La figura 3 resume los pasos ms importantes, que resumimos a continuacin. 10,12 El paciente debe

estar en ayunas y tener canulada una va venosa perifrica. Debe permanecer en decbito prono y
colaborar con los movimientos respiratorios. Es conveniente administrar atropina sc y un ansioltico

oral para mejorar la colaboracin y evitar reaccin vagal. Hay que localizar el rin mediante

ecografa, especialmente el polo inferior del rin izquierdo donde habitualmente es ms fcil la

puncin con menos riesgos de lesionar otros rganos. Posteriormente, hay que administrar anestesia

local y desinfectar la zona de puncin. Las sondas ecogrficas con adaptador para la aguja permiten la

visualizacin del rin en tiempo real y se puede guiar la progresin de la aguja. La puncin a ciegas

no es recomendable aunque se haya localizado la posicin renal en ecografa previa. No obstante, a

veces no se dispone de esta posibilidad y hay que guiarse por mtodos indirectos, como las

oscilaciones de una aguja de puncin lumbar con los movimientos respiratorios al puncionar la cpsula

renal. Las denominadas pistolas con disparo automtico que llevan incorporadas agujas ecognicas de

14-18 G son las ms sencillas de utilizar, con menos riesgos y similar eficacia diagnstica comparadas

con las antiguas agujas manuales tipo TruCut o la modificada de Menghini. 9,13,14 En nuestra experiencia,

la aguja Monopty (Bard) es muy fcil de utilizar y obtiene material en la mayora de las ocasiones. Por

supuesto, hay que extremar las medidas de precaucin universales para evitar contagios procedentes

de pacientes infectados por virus C, VIH, B u otros agentes. Es conveniente extraer dos cilindros

renales y llevarlos inmediatamente al Laboratorio de Anatoma Patolgica, e identificar si hay

glomrulos suficientes, es decir, ms de cinco glomrulos en cada uno de ellos, idealmente diez o ms,

ya que las muestras con menos glomrulos no son capaces de detectar lesiones focales. En caso de

que no haya material, se debe repetir la puncin siempre que el paciente pueda colaborar. No es

recomendable sobrepasar las cuatro punciones. En los casos donde hay que trasladar los cilindros a

otro hospital, hay que organizar con detalle la forma de transporte. Para que la biopsia sea til, es

esencial el transporte del material al Laboratorio de Anatoma Patolgica, el muestreo y preservacin

del material, la eleccin de las tcnicas especiales y, por supuesto, el rigor y la exhaustividad en el

informe del patlogo.15,16 Desgraciadamente, no siempre se guarda muestra o no se puede hacer

estudio con microscopio electrnico y algunas biopsias, al menos en nuestro pas, se estudian de

forma incompleta. Segn los datos del Registro de Glomerulonefritis, slo un 18% de las biopsias tiene

estudio completo, mientras que la mayora, el 75%, tiene informe convencional con ptico e

inmunofluorescencia. Aunque muchas enfermedades renales no requieren estudio ultraestructural,

otras entidades slo pueden ser diagnosticadas mediante esta tcnica. Una vez finalizada la biopsia, es

conveniente que se inicie la cumplimentacin de un formulario con los datos clnicos y analticos, como

control interno de las biopsias de cada Servicio. Tambin puede servir para enviar los datos al Registro

de Glomerulonefritis de la SEN, cuando se tenga el diagnstico definitivo.

TCNICAS ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA PERCUTNEA

Si existen contraindicaciones para la puncin percutnea, su riesgo es elevado o no se ha podido

extraer material en la puncin percutnea, se han propuesto otras alternativas: biopsia a cielo abierto,

acceso transyugular, biopsia por laparoscopia o en posicin supino oblicua, especialmente en pacientes

obesos o con problemas respiratorios. 17 La eleccin depende de la experiencia y las posibilidades de

cada centro.

COMPLICACIONES

La hemorragia es la complicacin ms temida (tabla 5). Para evitarla, es imprescindible que el

paciente guarde reposo y beba abundantes lquidos. Hay que vigilar tensin y pulso y supervisar la

zona de puncin y el color de la orina. El paciente debe permanecer al menos 24 horas en el hospital,

tras lo cual puede ser dado de alta si no han aparecido complicaciones.

Casi todos los pacientes tienen microhematuria y hasta un 12% de los pacientes tiene hematuria

macroscpica que suele ser autolimitada y cede con reposo en pocas horas. Si se produce en el

sistema colector, da lugar a obstruccin uretral. Cuando la hemorragia se vierte al espacio

retroperitoneal, puede complicarse con disminucin de la hemoglobina e hipovolemia. La ecografa

urgente es imprescindible ante la sospecha de complicaciones. En caso de hemorragia activa, el

tratamiento con procedimientos endovasculares, con embolizacin selectiva del vaso sangrante,

resuelve los problemas de forma eficaz. Alrededor de un 1% necesita transfusin, y un 0,1%

embolizacin o ciruga. La mortalidad es muy baja, inferior al 0,1%. 12

Si la coleccin de sangre se almacena en la cpsula renal, da lugar a un taponamiento renal que cursa

con hipertensin por estmulo del sistema renina-angiotensina (rin de Page).

La fstula arteriovenosa silente es muy frecuente y la mayora cura de forma espontnea. En casos

graves, ocasiona hematuria, hipotensin e insuficiencia cardaca. El procedimiento diagnstico es la

ecografa doppler, cuyo tratamiento es la embolizacin selectiva. 1

CONCLUSIONES
La biopsia renal es un procedimiento indispensable en el estudio de muchas enfermedades renales,

pero es necesario tener criterios bien definidos acerca de sus indicaciones para que tenga rentabilidad

diagnstica, ayude a establecer el pronstico y contribuya a modificar el tratamiento.

Puntos clave

1. La biopsia en una herramienta indispensable en el estudio de muchas enfermedades renales.

2. La biopsia renal tiene ciertos riesgos y consume tiempo y recursos mdicos, por lo que antes de su

realizacin se requiere, como mnimo:

1) Agotar todos los procedimientos no invasivos.

2) Considerar que la informacin suministrada proporciona un diagnstico de certeza.

3) Asegurar que se puede hacer estudio histolgico completo.

4) Prever que el informe histolgico influye en el tratamiento y pronstico.

3. La colaboracin entre clnicos y patlogos es indispensable.

4. Las indicaciones ms frecuentes son el sndrome nefrtico, las alteraciones importantes de la

analtica urinaria y el fracaso renal agudo de origen incierto.

5. Las contraindicaciones ms importantes son las alteraciones de la coagulacin, la presencia de

riones pequeos o con anomalas anatmicas, la infeccin urinaria y la hipertensin descontrolada.

6. Es necesario reconocer a los pacientes de mayor riesgo: presencia de insuficiencia renal,

antecedentes de hipertensin, cortical adelgazada y edad avanzada. En estos pacientes, est

justificado el uso profilctico de desmopresina.

7. La tcnica ms reconocida es la puncin percutnea ecodirigida en tiempo real, usando pistolas

automticas. Existen otros procedimientos alternativos, en sujetos de riesgo o cuando fracasa la

puncin.
8. El estudio con microscopio ptico, inmunofluorescencia y, en muchas ocasiones, microscopio

electrnico es indispensable para un diagnstico de certeza.

9. Las complicaciones ms temidas son las hemorrgicas, la mayora de ellas con buena respuesta al

tratamiento conservador.