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La etapa aguda infantil se caracteriza por fiebre, linfadenopata, aumento del tamao de hgado y
bazo y, en ocasiones, miocarditis o meningoencefalitis con pronstico grave. En la etapa crnica, a
la cual llegan entre el 30% y el 40% de todos los pacientes chagsicos, suele haber cardiomiopata
difusa grave, o dilatacin patolgica (megasndromes) del esfago y colon, megaesfago y
megacolon respectivamente. La importancia de la parasitosis radica en su elevada prevalencia,
grandes prdidas econmicas por incapacidad laboral, y muerte repentina de personas
aparentemente sanas.[3] [4] [5] [6]
Reconocida por la OMS como uno de las 13 enfermedades tropicales ms desatendidas del
mundo,[7] y por la OPS como una enfermedad de la pobreza, [8] la enfermedad de Chagas ha sido un
azote para la humanidad desde la antigedad, y sigue siendo un problema relevante social y
econmico en muchos pases de Amrica Latina.[9]
Concepto
MeSH10
En algunos lugares se conoce como mal de Chagas-Mazza (debe su nombre a los mdicos Carlos
Chagas y Salvador Mazza).[cita requerida]
Historia
Entre los antecedentes para conocer el origen y la dispersin de la enfermedad de Chagas existen
conjeturas con base en relatos de cronistas espaoles, revisiones de publicaciones arqueolgicas,
as como la actual distribucin de los triatominos en Amrica han sugerido que Triatoma infestans,
importante transmisor de Trypanosoma cruzi en Sudamrica, se adapt al humano hace
aproximadamente 2,000 o 2,500 aos.11
Conquista y colonia
Por otro lado, aparecieron algunas descripciones Brasileas respecto a una enfermedad llamada
mal do bicho12 que se caracterizaba por una distensin del recto que presentaba una infestacin de
helmintos (gusanos). Es probable que este signo se deba a acalasia del colon, una complicacin
crnica frecuente en Brasil de la enfermedad de Chagas sumada a una geohelmintiasis. 11 15
Descubrimiento de la enfermedad
Carlos Chagas.
Oswaldo Cruz.
Lo primero que llam su atencin fue la presencia de triatminos que se encontraban en gran
nmero en las grietas de paredes y techos de las casas de los trabajadores, las cuales contenan
desde centenares hasta miles de estos. Al examinar el contenido del intestino de los insectos
barbeirosN 1 encontr grandes cantidades de tripanosomas.21
Chagas quiso probar si la picadura del insecto provocaba alguna infeccin en monos locales, pero
como no encontr monos sanos envi triatominos infectados con tripanosomas al Dr. Oswaldo
Cruz para que hiciera una inoculacin experimental. Un mes despus, Chagas encontr en la
sangre de un macaco grandes cantidades de tripanosomas no conocidos antes. Posteriormente
prob la infeccin en cobayos, perros, conejos y macacos provocando la muerte de estos.21 19
Luego, estudi el ciclo de desarrollo del tripanosoma en el laboratorio y en el insecto transmisor
pero no encontraba al husped definitivo para el parsito y decidi hacer ms investigaciones.
Busc al parsito en humanos que vivan en habitaciones infestadas por triatminos; y el 23 de
abril de 1908 encontr el primer caso de la enfermedad. 21 19 22
Berenice Soares de Moura a sus 2 aos, primer caso estudiado de la enfermedad de Chagas
(imagen recuperada del primer trabajo de Chagas).
El primer trabajo de Chagas sobre tripanosomiasis comenz en 1908 donde expuso las
investigaciones relacionadas con el descubrimiento del nuevo flagelado y present los registros de
observaciones suficientes para describir la enfermedad. 11 En este trabajo,21 Chagas diagnostic por
primera vez la tripanosomiasis en una nia de dos aos, Berenice Soares de Moura, la cual se
encontraba en ese momento en aparente buen estado de salud. A los 15 das la encontr febril,
con el bazo e hgado aumentados de tamao, grupos de ganglios linfticos perifricos infartados e
infiltracin generalizada. Un ao despus, abril de 1909, la vio por ltima vez, su temperatura era
normal y los parsitos sanguneos haban desaparecido.21
Pasaron 53 aos (1963) para que investigadores de la Facultad de Medicina de Belo Horizontede
la Universidad de Minas Gerais buscaran a Berenice para revisar la evolucin del primer caso
estudiado.22 Aqu se presenta el resumen de su publicacin:
El primer caso de tripanosomiasis americana estudiado y descrito por Carlos Chagas, fue una nia
de dos aos que haba tenido una forma aguda y severa de la enfermedad. En abril de 1961, esta
paciente fue sometida a una revisin pertinente y su xenodiagnstico encontrado positivo (la cepa
de Trypanosoma cruzi aislada est ahora en estudio). Todos los resultados de una serie de
exmenes fueron sorprendentemente pobres, en relacin a las formas conocidas de la enfermedad
de Chagas. Este caso, histricamente documentado, parece que seala la posibilidad de infeccin
en el humano por T. cruzi por medio siglo, sin producir manifestaciones clnicas reconocidas... 22
Berenice an vivi muchos aos ms y desde 1961 fue examinada. Durante toda su vida
permaneci asintomtica, salvo que se quej vagamente de algunas alteraciones referidas a varios
sistemas, como disfagia ocasional, palpitaciones y dolor precordial espontneo o producido por
alguna emocin; sin embargo, la historia clnica, a lo largo de su vida, no mostr datos de mayor
relevancia.11 15
La enfermedad en la poca contempornea
En 1928, Hoffmann correlaciona por primera vez al triatmino como transmisor y el Dr. Luis
Mazzotti en 1936 lo reporta como positivo.19 Sin embargo, Chagas crea errneamente que la va
de infeccin principal era la picadura del insecto y no por las heces de ste. La transmisin por
heces de triatmino fue propuesta por su colega Emile Brumpt en 1915 y demostrado por Silveira
Dias en 1932, Cardoso en 1938 y Brumpt mismo en 1939. Chagas fue tambin el primero en
descubrir e ilustrar el gnero de hongos parsitosPneumocystis, para luego enlazarlo a la
neumona clsica por pneumocystis (PCP) en pacientes con sida.17
Mazzotti en 1940 reporta los dos primeros casos humanos y los dos primeros vertebrados
infectados por el parsito en Mxico. La importancia de los transmisores en Mxico fue sealada
por Lent y Wydodzinky en 1979, al considerarlo como el pas hispanoamericano que tiene ms
especies de triatminos.24
En otro punto de vista histrico, se especula con la posibilidad de que Charles Darwin haya sufrido
de esta enfermedad como resultado de una picadura del llamado gran bicho negro de las pampas
(vinchuca).9 El episodio fue reportado por Darwin en sus diarios del viaje del Beagle.25
... We slept in the village of Luxan, which is a ... Dormimos en el pueblo de Lujn, que es un
small place surrounded by gardens, and lugar pequeo, rodeado de jardines, y forma la
forms the most southern cultivated district in zona ms cultivada en el sur de la provincia de
the Province of Mendoza; it is five leagues Mendoza, est a cinco leguas al sur de la capital.
south of the capital. At night I experienced an Por la noche tuve un ataque (porque no se
attack (for it deserves no less a name) of the merece menos el acto) de la benchuca,N 1 una
Benchuca, a species of Reduvius, the great especie de Reduvius, el insecto grande y negro de
black bug of the Pampas. It is most las Pampas. Es muy desagradable sentir insectos
disgusting to feel soft wingless insects, about sin alas suaves, de aproximadamente una
an inch long, crawling over ones body. pulgada de largo, arrastrndose sobre su cuerpo.
Before suckling they are quite thin, but Antes de succin son bastante delgados, pero
afterwards they become round and bloated despus se vuelven redondos e hinchados de
with blood, and in this state are easily sangre, y en este estado pueden ser fcilmente
crushed. One which I caught at Iquique, (for destruidos. Uno que me llam la atencin en
they are found in Chile and Peru), was very Iquique, (ya que se encuentran en Chile y Per),
empty. When placed on a table, and thought estaba muy vaco. Cuando lo puse sobre una
surrounded by people, if a finger was mesa, rodeado de gente; si se le presenta el
presented, the bold insect would immediately dedo, el intrpido insecto inmediatamente muestra
protrude its sucker, make a charge, and if su lechn,nota 3 pica, y si se le permite, realiza
allowed, draw blood. No pain was caused by extraccin de sangre. Ningn dolor fue causado
the wound. It was curious to watch its body por la herida. Era curioso observar su cuerpo
during the act of sucking, as in less than ten durante el acto de la succin, al igual que en
minutes it changed from being as flat as menos de diez minutos pas de ser tan plana,
wafer to a globular form. This one of the como la oblea, a una forma globular. Esta es una
officers, kept it fat during four whole months; de las representativas, se mantuvo obesa durante
but, after the first fortnight, it was quite ready meses enteros, pero, despus de la primera
to have another suck. quincena del mes, estaba lista para tener otra
March 27th. We rode on to Mendoza. The succin.
country was beautifully cultivated, and
resembled Chile. This... 27 de marzo. Nos montamos a Mendoza. El pas
se cultiva muy bien, y se parece a Chile. Este ...
En 1837, casi un ao despus de volver a Inglaterra, comenz a sufrir una forma intermitente de
sntomas pocos comunes, haciendo que quedara incapacitado por casi el resto de su vida.25 Por
otro lado, se ha sugerido que Darwin era hipocondriaco y siempre se quej de palpitaciones y dolor
precordial ocasionado por alguna emocin; por lo anterior se infiere que tanto Berenice como
Darwin fueron portadores de la infeccin ms que de la enfermedad. 11 Varios intentos de examinar
los restos de Darwin en la Abada de Westminster, usando la tecnologa moderna de PCR han sido
negados por el conservador del museo.26
Epidemiologa
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que la enfermedad de Chagas afecta entre 16
y 18 millones de personas, al rededor de unos 35 millones de personas infectadas 30 nota 4 con unos
100 millones (25% de la poblacin de Latinoamrica) de personas que estaran en riesgo de
contraer la enfermedad,18 matando anualmente a cerca de 50 mil personas. 31 La enfermedad
crnica de Chagas sigue siendo un gran problema de salud en muchos pases de Amrica Latina,
a pesar de la eficacia de medidas preventivas e higinicas, tales como el eliminar los insectos
transmisores, lo cual ha reducido a cero la aparicin de nuevas infecciones en al menos dos pases
en la regin (Uruguay y Chile). Con el incremento en la migracin de poblaciones, la posibilidad de
transmisin por transfusin sangunea ha llegado a ser sustancial en los Estados Unidos.32
Aproximadamente 500 000 personas infectadas viven en los Estados Unidos. 33 Adicional a ello, se
ha encontrado que el T. cruzi ha infectado a marsupiales y mapaches en regiones que se extienden
hasta Carolina del Norte.34
En Brasil se considera a la enfermedad de chagas como un problema prioritario, siendo las partes
Centro, Sur, Este y noroeste del pas las ms afectadas que zonas en las que los pacientes
presentan dao cardaco severo o muerte sbita en jvenes (llamada muerte del leador). En los
estados de Minas Gerais, Sao Paulo y Goias suele observarse, con una frecuencia significativa,
megacolon y megaesfago.30
En Mxico, se considera como rea endmica probable a todo el territorio que se encuentra entre
los 0 y los 2400 metros sobre el nivel del mar, es decir, dos terceras partes de su superficie en
funcin del hallazgo de triatominos infectados dentro de estas altitudes. Se han reportado cerca de
500 casos humanos de la enfermedad de Chagas con comprobacin parasitolgica y ms de
10,000 con diagnstico serolgico en los estados de Oaxaca, Chiapas, Jalisco, Michoacn,
Guerrero, Zacatecas, Yucatn, Veracruz, Estado de Mxico, Sonora, Nayarit y Tabasco.
Los triatominos funcionan como vectores de esta enfermedad; sin embargo, en algunas zonas
endmicas se han aplicado planes para reducir el contagio por estos. Uruguay, Chile, y partes de
Brasil han sido certificadas como libres de transmisin vectorial. A pesar de estos xitos, la
enfermedad de Chagas constituye un grave problema de salud en 17 pases de Amrica Latina,
con un 20% de la poblacin vive en reas endmicas. La prevalencia de infeccin en Amrica
Latina se estima en 8-10 millones de personas seropositivas, se estima que 100 millones tienen el
riesgo de contraer la infeccin. La enfermedad de Chagas crnica se muestra evidente en
aproximadamente el 20-30% de los individuos infectados. Estas estimaciones varan ampliamente
dependiendo de la intensidad de la investigacin, la regin geogrfica, y la virulencia de la cepa de
T. cruzi.35
Etiologa
Trypanosoma cruzi, agente causal de la enfermedad, es miembro del gnero Trypanosoma, que es
el mismo genero que el agente infeccioso causante de la enfermedad del sueo africana
(Tripanosomiasis africana), y el mismo orden que el agente que causa la leishmaniasis, pero sus
manifestaciones clnicas, distribucin geogrfica, ciclo de vida y su vector son considerablemente
diferentes.
De acuerdo con el curso de su desarrollo en el vector, los tripanosomas se han clasificado en dos
grandes grupos:
Trypanosoma cruzi
Los parsitos ingeridos se multiplican en el intestino medio de los insectos como epimastigotes
(flagelados de un tipo morfolgico distinto) y ya en el intestino grueso se transforman en
tripomastigotes metacclicos infecciosos que se descargan con las heces en el momento de las
comidas de sangre posteriores. La transmisin a un hospedador vertebrado secundario se produce
cuando las membranas mucosas, la conjuntiva, o soluciones de continuidad en la piel estn
contaminados con heces del insecto que contienen las formas infectivas. 41 Los parsitos se
introduzca una variedad de tipos de la clula husped y se multiplican en el citoplasma despus de
la transformacin en amastigotes. Cuando se multiplican los amastigotes llenar la clula husped,
se diferencian en tripomastigotes y las rupturas celulares. Los parsitos liberados invaden los
tejidos locales o propagacin hematgena a sitios distantes, dando inicio a nuevos ciclos de
multiplicacin, principalmente en las clulas musculares, y mantener una parasitemia de vectores
infecciosos.41 40
Triatominos
Triatoma infestans.
Triatoma infestans, Rhodnius prolixus, R. pallecens y Triatoma dimidiata son las tres especies de
vectores ms importantes en la transmisin de T. cruzi al hombre.30 55 Histricamente, T. infestans
ha sido, por mucho, el vector ms importante, y ha sido el principal vector en el sub-regiones
endmicas del Amazonas (sur de Sudamrica). R. prolixus se expresa en el norte de Sudamrica y
Amrica Central, y T. dimidiata ocupa un rea similar, pero tambin se extiende ms al norte, en
Mxico. Los triatominos tienen cinco estadios ninfales y adultos de ambos sexos, todos los cuales
pueden albergar y transmitir T. cruzi. La probabilidad de que un triatomino este infectado con T.
cruzi aumenta proporcionalmente con el nmero de comidas tomadas, de modo que los mayores
estadios y adultos tienden a tener las mayores tasas de infeccin. 9
Los triatminos redvidos,N 1 son insectos hematfagos, es decir, chupadores de sangre, que viven
en las rendijas, agujeros y espacios desaseados de viviendas o bodegas en las regiones de
Amrica del Sur y Amrica Central. stos se infectan despus de picar a un animal o persona que
ya padece la enfermedad. En general, la infeccin se propaga a los seres humanos cuando un
insecto infectado deposita heces en la piel mientras que la persona est durmiendo en la noche. La
persona a menudo se frota las picaduras, introduciendo accidentalmente las heces en la herida, un
corte abierto, los ojos o la boca. Los animales pueden infectarse de la misma forma y tambin
contraen la enfermedad comiendo un insecto infectado.
El ciclo biolgico se completa al infectar la sangre y otros tejidos de los reservorios y en el tubo
digestivo de los vectores, en estos ltimos sufre distintas transformaciones. En el humano:
Cuando el parsito infecta las fibras del msculo cardiaco estriado o a los fagocitos, se
acorta el flagelo y se transforma en un amastigote redondo de 2 a 5 m de dimetro y con
un flagelo externo muy corto o inexistente, este se multiplica por medio de fisin binaria
formando racimos o nidos que se acumulan en la clula husped hasta que esta se
rompe.
Cuando los triatominos nacen, estn libres de la infeccin, pero adquieren al parsito al
alimentarse del hombre o de los animales domsticos o silvestres infectados.
Transmisin
La transmisin natural de T. cruzi en la que interviene el vector se lleva a cabo en tres ciclos: el
domstico, en el cual el vector infecta de manera exclusiva la vivienda humana en reas rurales y
suburbanas; el peridomstico, donde se mantienen alrededor de ncleos de poblacin humana, y
el enzoontico, que se presenta alejado de asentamientos humanos y con participacin exclusiva
de reservorios silvestres y ecotopos naturales.58
Por leche materna, la posibilidad de infeccin del hijo por la leche de madre que padece
enfermedad de Chagas es posible, ha sido verificada clnicamente y cuenta con ratificacin
experimental, su ocurrencia es excepcional y muchos especialistas consideran que es un
riesgo importante. Al ser una enfermedad que se presenta predominantemente en sectores
socioeconmicamente deprimidos de la poblacin, y en aquellos casos donde los nios
sufren de malnutricin, es prudente que el hijo de una mujer que sufre enfermedad de
Chagas sea amamantado por la madre a pesar del riesgo de infeccin; sobre todo
sabiendo que el tratamiento en nios es efectivo.[cita requerida]
Por contaminacin accidental en laboratorio, son mltiples los casos conocidos de esta
enfermedad por infeccin accidental en laboratorios mdicos, por manipulacin de
chinches provenientes de animales infectados, cultivos de T. cruzi o material biolgico
proveniente de enfermos grandemente infectados.
Patogenia
Los tripomastigotes metacclicos provocan una reaccin inflamatoria local en el sitio de entrada, y
en poco tiempo son fagocitados por los macrfagos en los cuales empiezan a multiplicarse, ya que
son capaces de escapar de la vacuola fagoctica.60
El dao tiular durante aguda infeccin por T. cruzi es causado por el parsito mismo y por la
respuesta aguda inmunoinflamatoria del anfitrin, que es provocado por la presencia del parsito. 61
Los resultados de varios estudios realizados en modelos experimentales de infeccin por T. cruzi
han sugerido que una fuerte respuesta inmunolgica por parte de Th1 con las dos clulas CD4+ y
CD8+ y determinadas citocinas como el interfern-, factor de necrosis tumoral- y la interleucina
12 son importantes en el control del parasitismo. 62 63 64 65 En contraste, la produccin de
interleucina 10 y el factor de crecimiento transformante estn relacionados con la replicacin del
parsito mediante la inhibicin de la actividad tripanocida de macrfagos.66 67 La respuesta inmune
Th1 tiene un papel protector sobre todo a travs de la sntesis de xido ntrico, el cual ejerce una
accin tripanocida potente.68 69
Cuadro clnico
Nio con infeccin aguda e hinchazn del ojo derecho (signo de Romaa). Fuente: CDC.
En el hombre, la enfermedad presenta tres estados: la fase aguda, poco despus de la infeccin, la
fase indeterminada y la fase crnica que puede desarrollarse incluso pasados diez aos.
En la fase aguda, un ndulo cutneo local llamado chagoma puede aparecer en el sitio de
inoculacin. Cuando el sitio de inoculacin es la membrana mucosa conjuntival, el paciente puede
desarrollar edema periorbital unilateral, conjuntivitis y linfadenitis preauricular. Esta constelacin de
manifestaciones se refiere como signo de Romaa el cual est presente en muy pocos casos. 83 La
fase indeterminada suele ser asintomtica, pero pueden presentarse fiebre, anorexia,
linfadenopata, hepatosplenomegalia leve y miocarditis. Algunos casos agudos (10 a 20%) se
resuelven en un perodo de dos a tres meses dando lugar a una fase crnica asintomtica ahora
llamada fase indeterminada, la cual se caracteriza por la persistencia de la infeccin sin presentar
problemas clnicos para reaparecer slo varios aos ms tarde.
La fase crnica es sintomtica y puede aparecer aos o dcadas despus de la infeccin inicial. La
enfermedad afecta al sistema nervioso, al sistema digestivo y al corazn. Infecciones crnicas dan
como resultado desrdenes neurolgicos como por ejemplo la demencia, dao en el msculo
cardaco (miocardiopata) y algunas veces la dilatacin del tracto digestivo (megacolon y
megaesfago) as como tambin puede haber prdida de peso. Problemas de deglucin pueden
desembocar en la desnutricin del paciente. Despus de pasar varios aos en un estado
asintomtico, 27% de aquellos infectados desarrollarn daos cardacos, 6% tendrn daos
digestivos y un 3% presentarn con trastornos del sistema nervioso perifrico. Sin tratamiento, la
enfermedad de Chagas puede ser mortal, por lo general debido al componente de miocardiopata.
Signo de Romaa
Est presente en el 20-50% de los casos agudos. Se presenta como un edema palpebral unilateral,
sin dolor, frecuentemente acompaado de conjuntivitis y agrandamiento de ndulo linftico local.
Este signo persiste por 30-60 das.
Chagoma de inoculacin
Se lo relaciona directamente con el mal de Chagas ya que es una manifestacin casi caracterstica
de sta aunque no se produce en todos los casos.
Es poco o nada doloroso, caracterstica que permite diferenciarlos de los procesos pigenos
citados que son siempre muy dolorosos. Puede semejar tambin la picadura de un insecto.
Este chagoma desaparece entre los 30 y 60 das de la enfermedad pero el parsito sigue en la
sangre.
Diagnstico
La primera consideracin en el diagnstico de enfermedad de Chagas aguda es una historia
coherente con la exposicin a T. cruzi. Esto incluye:12 40
El paciente reside o residi en un entorno donde el paciente pudo tener una transmisin
vectorial. Esto incluye a turistas que viajaron a zonas endmicas.
El paciente recibi una transfusin sangunea reciente en un rea endmica, donde los
programas eficaces de tamizaje de sangre que no estn correctamente establecidos. Se
han reportado casos de contagio por parte de donadores de sangre infectados en zonas no
endmicas de la enfermedad que alguna vez viajaron a una zona endmica. 12
Un problema importante con el uso de estos dos mtodos para el diagnstico de la enfermedad
aguda es el hecho de que se requieran al menos varias semanas para ser efectivos, y esto es ms
all del tiempo en el que debe decidirse la aplicacin del tratamiento farmacolgico. Adems,
aunque se cree que el cultivo y xenodiagnstico son ms sensibles que el examen microscpico de
la sangre y otros especmenes, sus sensibilidades puede ser no superior al 50%. En estos casos,
puede usarse PCR.40
La infeccin crnica T. cruzi suele diagnosticarse mediante la deteccin de anticuerpos IgG que se
unen especficamente a antgenos del parsito. Aislar al parsito no es primordial. Existen
actualmente ms de 30 ensayos comerciales para el diagnstico serolgico de la infeccin por T.
cruzi. La mayora se basan en ELISA, hemaglutinacin indirecta e inmunofluorescencia y se utilizan
ampliamente en Amrica Latina para los ensayos clnicos y para la deteccin de sangre donada. 85
86
Muchas de estas pruebas convencionales tienen sensibilidad y especificidad que son menos que
ideales, y falsos positivos se producen por lo general con muestras de pacientes que tienen
enfermedades como leishmaniasis, paludismo, sfilis y otras enfermedades parasitarias y no
parasitarias. Debido a estas deficiencias, la Organizacin Panamericana de la Salud recomienda
que las muestras se prueben en dos ensayos basados en diferentes formatos antes de tomar
decisiones diagnsticas o teraputicas.87 88 89 90
Tratamiento
En la fase indeterminada cuando deja de ser aguda pero todava no se presentan sntomas de la
enfermedad el tratamiento es efectivo, pero demostrar la curacin en los pacientes puede tardar
aos. Es por ese motivo que durante muchos aos algunos investigadores sostenan que el
tratamiento no era efectivo en esta fase.
El efecto del Nifurtimox, y del Benzinidazol en la fase crnica todava no ha sido debidamente
comprobado. Sin embargo, existe tratamiento para los sntomas producidos por los daos en
rganos como el corazn y el sistema nervioso.
Actualmente existe otro medicamento, la diferencia entre este y los anteriores, es que este si es
capaz de aniquilar al parsito Tripanosoma cruzi ya que inhibe la sntesis del ergosterol y as el
parsito no puede sobrevivir. Este medicamento tiene de nombre posaconazol, que aumenta su
efectividad al ser combinado con amiodarona. Este nuevo tratamiento fue descubierto por un grupo
de 15 venezolanos del Instituto de Estudios Avanzados (IDEA), en febrero de 2006. 92