TRAUMATISMO

CRANEOENCEFALICO

Mag. Emiliano Vera Lara

Profesor Asociado
de la Universidad Nacional de Cajamarca
Facultad de Ciencias de la Salud
Sede , Jan Per
Anatoma del cerebro
 GENERALIDADES

El TCE representa uno de los problemas ms grandes de morbilidad y mortalidad en

la poblacin joven. Ello depende del mecanismo de trauma, condiciones del lugar
donde haya ocurrido el evento y el traslado del paciente durante la hora de oro para
tratamiento especializado.
La muerte generalmente por complicaciones 2darias.
En la discapacidad influye la edad, funciones cerebrales superiores.
Afecta mas a varones que a mujeres (3:1)
Su atencin precoz, valoracin, terapias, intervencin hacia el nio y/o adulto y su
familia es importante.
Un 30% se mejoran en la fase de recuperacin.
 DEFINICION

Es la alteracin en la funcin neurolgica u otra evidencia

de patologa cerebral a causa de una fuerza traumtica
externa que ocasione un dao fsico en el encfalo.
Es la lesin directa de las estructuras craneales, enceflicas
o menngeas que se presentan como consecuencia de un
agente mecnico externo y puede originar un deterioro
funcional del contenido craneal.
CIE-10

El TCE representa un grave problema de salud y es la causa ms comn de muerte y discapacidad en la gente joven,
sin contar las grandes repercusiones econmicas relacionadas.
ETIOLOGIA
Accidentes
Cadas:
de trfico:
20%
75%.

(*)

Lesiones
Otras deportivas:
5%.

(*)Moreno Rodrguez, Kiara (2014). Manejo del Traumatismo Craneoenceflico en 4 pasos. Disponible en: http://sapiensmedicus.org/blog/2014/09/02/manejo-del-traumatismo-
craneoencefalico-en-cuatro-pasos/. Accesado el 10.11.2015.
 CLASIFICACION
Tabla 01. Clasificacin del trauma craneoenceflico
Cerrado Alta velocidad (accidente automovilstico)
MECANISMO Baja velocidad (cada, asalto)
Penetrante Herida por proyectil de arma de fuego
Otras heridas penetrantes
Leve Puntaje EGC de 14 -15
moderado Puntaje EGC de 9-13
GRAVEDAD
Grave Puntaje ECG de 3-8
Fractura de Bveda Lineal vs estrellada
crneo Deprimida/ no deprimida
Abierta/ cerrada
De base Con/ sin fuga de LCR
Con/ sin parlisis del VII para
MORFOLOGA
Lesiones Focales Epidurales
intracraneales Subdurales
Intracerebrales
Difusas Concusin leve
Concusin clsica
Dao axonal difuso
 CLASIFICACIN SEGN GRAVEDAD

LEVE

MODERADO

GRAVE
 LEVE (ECG 13-15)

En el TCE leve o concusin los pacientes han

experimentado:
1. Una prdida de la conciencia menor a treinta minutos
2. Quejas que incluyen dolor de cabeza, confusin y
amnesia.
Existe una recuperacin neurolgica completa a pesar de
que algunos de estos pacientes tienen dificultades de
concentracin o memoria pasajeras.
 MODERADO (ECG 9-13)

El paciente se encuentra:
1. Letrgico o estuporoso, clnicamente, los
pacientes con TCE moderado requieren
hospitalizacin y pueden necesitar una intervencin
neuroquirrgica.
2. Estn asociados con una mayor probabilidad de
hallazgos anormales en las tcnicas de
neuroimagen.
3. Estos pacientes tambin pueden desarrollar un
sndrome pos conmocin.

Estado de inestabilidad nerviosa despus de un TCE leve o moderado

 GRAVE (ECG 3-8)
En el TCE grave o severo el paciente tiene:
1. Un estado comatoso.
2. No puede abrir los ojos, seguir rdenes y sufre de
lesiones neurolgicas significativas.

Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a

la tomografa computarizada se observa fractura del
crneo o hemorragia intracraneal.

Estos pacientes requieren ingreso a la UCI y la toma de

medidas urgentes para el control de la va area,
ventilacin mecnica, evaluacin o intervencin
neuroquirrgica y monitorizacin de la presin
intracraneal (PIC).
 PATOGENIA
El TCE es causado por fuerzas externas a la cabeza que pueden
clasificarse como fuerzas de contacto y de inercia

Contacto
Suelen causar lesiones focales como fracturas de
crneo, contusiones y hematomas como:
epidurales o subdurales

Inercia
Acta sobre la cabeza, causando aceleracin por
traslacin o rotacin con o sin una fuerza de
contacto. Este es el caso de los latigazos
que se producen cuando se frena
bruscamente un vehculo.
Movimiento de traslacin
Causar contusiones, hematomas intracerebrales y
hematomas subdurales
Movimiento de rotacin o angular
Dao axonal difuso. Un TCE grave puede ser
resultado solamente de fuerzas de
aceleracin/desaceleracin sin dao alguno en el
cuero cabelludo
 FISIOPATOLOGIA
Se divide en dos fases

2da Fase
El dao inicial ocurre
como resultado directo se da por mltiples procesos
del evento traumtico. neuropatolgicos que pueden
seguir de das a semanas
despus del traumatismo inicial.
1Era FASE
 CLASIFICACIN SEGN EL TIPO DE DAO

Clasificacin de las lesiones craneales segn el tipo de dao

Dao primario Dao secundario

Laceraciones del cuero cabelludo

Fracturas de crneo Hinchazn cerebral (swelling)
Contusiones y laceraciones del cerebro Dao cerebral isqumico
Lesin axonal difusa Dao cerebral secundario a HIC
Lesiones vasculares Edema cerebral
Dao primario de: Hidrocefalia
Tronco cerebral Enfermedad neurolgica progresiva
Nervios craneales Embolismo graso
Cuerpo calloso Infeccin
Hemorragia intracraneal
 DAO PRIMARIO

El dao primario es inmediato y no puede

prevenirse o tratarse ya que se ha completado
el dao antes de recibir atencin mdica. Si es
grave, el paciente puede fallecer de manera
simultnea. La mejor manera es la prevencin
con medidas como el uso del casco en
motociclistas
 SEGN MECANSIMO O TIPOS DE
DAO PRIMARIO

Traumatismo craneal cerrado (TCC)

El impacto directo del cerebro contra el crneo y el

corte de las estructuras neurovasculares por las
fuerzas de rotacin o de rebote

Traumatismo craneal penetrante (TCP)

La bveda del crneo es violada por un cuerpo
extrao. El cuerpo invasor puede ser grande y
moverse lentamente, como un cuchillo, o puede ser
pequeo y en movimiento rpido, como una bala
 Clasificacin del DP

Son focales y difusas

1. Las lesiones focales se producen en el lugar del
impacto y los dficits neurolgicos son atribuibles a
estas reas

orbito frontales y en la regin anterior del lbulo

temporal ya que se encuentran sobre la superficie
rugosa en la base del crneo
2. La lesin difusa se circunscribe bsicamente a la
lesin axonal difusa (LAD) y a algunos casos de
tumefaccin cerebral difusa (swelling). Una LAD es el
corte de los axones en la sustancia blanca cerebral lo
que causa la aparicin dficits neurolgicos no
lateralizados como la encefalopata.

Las consecuencias de este tipo de lesin pueden tener un retraso de aparicin de hasta 12 horas despus del trauma.
(por ejemplo, en colisiones frontales)
 Dao secundario

Esta fase de la lesin comienza rpidamente

despus de la fase primaria y puede continuar
durante un perodo prolongado.
La lesin cerebral secundaria es la principal
causa de muerte hospitalaria tras un TCE;
la mayora son causadas por la inflamacin
del cerebro, con un aumento de la presin
intracraneal (PIC) y la consiguiente
disminucin de la perfusin cerebral que Las reas ms susceptibles son el
hipocampo y las regiones distales de la
conduce a isquemia. corteza

La hipoxia y la hipoperfusin son reconocidas como los principales factores que contribuyen a la lesin cerebral
secundaria.
 Alteraciones del flujo sanguneo cerebral: El cerebro no puede almacenar sustratos y tiene una
demanda alta de oxgeno por lo tanto requiere un aporte circulatorio continuo. Esta condicin se deteriora
en ms del 50% de los pacientes dentro de las primeras 24 horas y suele mantenerse por 5 das.

o Alteraciones de la Presin intracraneal: Fisiolgicamente, el SNC

tiene una capacidad para amortiguar los cambios en la PIC (rango
normal = 10mmHg 5mmHg) entre los que se incluyen la obliteracin
de las cisternas y ventrculos mediante la evacuacin de lquido
cefalorraqudeo (LCR) y la expulsin de hasta un 7% del volumen
sanguneo intracraneal fuera del lecho venoso cerebral,

Habr ascensos de 40-80 mmHg con una duracin de 5 a 20 minutos. El

aumento de la PIC reducir la PPC por lo que inevitablemente se incrementar
la isquemia cerebral preexistente y al no ser esta homognea.
 Anatoma patolgica
Las lesiones ms comunes secundarias a un TCE, incluyen lesiones intracraneales,
craneales y extracraneales

Intracraneales hematomas, contusiones y lesiones cerebrales difusa

craneales fracturas, comunicaciones anormales y desplazamientos

del crneo

lesiones al cuero cabelludo. Una lesin de varios

extracraneales centmetros cbicos de parnquima cerebral
 Fracturas de crneo
Las fracturas de crneo resultan de un impacto en la cabeza que por lo general es
lo suficientemente grave como para provocar al menos una breve prdida de
conciencia. Las fracturas de crneo lineales son grietas sin desplazamiento de
estructuras seas a travs del crneo.

Si el trauma es muy intenso puede causar un hueco o

diastasis entre los bordes de la fractura
 Cuestiones previas

Una fractura en la cual el hueso se desplaza al interior de la cavidad craneal, a una

distancia mayor que el grosor del hueso se llama fractura craneal desplazada.

La fractura craneal desplazada con fragmentos de crneo

empujados hacia la bveda craneal es ms comn en un
traumatismo craneoenceflico causado por un objeto con
una superficie de contacto pequea como un martillo
 Hematomas
Los hematomas intracraneales se clasifican de acuerdo a su localizacin en
epidurales, subdurales e intraparenquimales

. HEMATOMAS EPIDURALES
Son los que se localizan entre la lmina
interna craneal y la duramadre.
Estn asociados con fracturas de crneo y
ruptura de la arteria menngea media o sus
ramas.
Son ms comunes en las regiones parietales y
temporales y son raros en las regiones
frontales y occipitales.
Se encuentran entre el 8% y 10% en pacientes
con TCE grave.
 HEMATOMAS SUBDURALES

Se encuentran entre la cara interna de la

duramadre y la superficie cerebral.
Se cree que es resultado de hemorragia en
las venas anastomticas de la corteza
cerebral superficial o ruptura de los senos
venosos o sus tributarios y se asocian con
dao en el tejido cerebral subyacente.
Se encuentra entre el 20% y el 25% en
pacientes con TCE grave.
 Contusiones
Las contusiones se encuentran en 20% al 25% de los pacientes con TCE grave. Son
lesiones heterogneas compuestas de zonas de hemorragia puntiforme, edema y
necrosis que aparecen en las imgenes de TC como reas de hiperdensidad
puntiforme (hemorragias), con hipodensidad circundante (edema),

localizadas en la cara inferior del lbulo frontal y la cara anterior del lbulo temporal por su relacin con el ala mayor
del esfenoides.
 Cuadro Clnico
Los sntomas dependen del tipo de TCE (difuso o focal) y la parte del cerebro que est afectada

Perdida de conocimiento tiende a durar mas en afectaciones del lado izquierdo que el derecho.
TCE leve incluyen
dolor de cabeza, Los sntomas cognitivos y emocionales incluyen cambios de
comportamiento o estado de nimo, confusin y problemas de
vmitos, memoria, concentracin, atencin, o razonamiento.[
nuseas,
falta de coordinacin motora,
mareos,
dificultad para el equilibrio,
visin borrosa,
ojos cansados,
acfenos,
mal sabor en la boca
fatiga
letargo y
cambios en los patrones de sueo.
TCE moderado o grave
dolor de cabeza que no desaparece
vmitos repetidos
nuseas
Convulsiones
incapacidad para despertar
dilatacin de una o ambas pupilas
dificultad para hablar
afasia (dificultad para encontrar palabras)
disartria (debilidad muscular que causa trastornos del habla)
debilidad o entumecimiento en las extremidades
prdida de coordinacin
Confusin Los sntomas comunes a largo plazo de un TCE moderado a grave son los
inquietud o agitacin. cambios en la conducta social apropiada, las deficiencias en el juicio social y
los cambios cognitivos, sobre todo problemas de atencin sostenida,
velocidad de procesamiento, y el funcionamiento ejecutivo
 Diagnstico
El diagnstico del TCE es clnico y se
basa en gran medida en la historia
obtenida del paciente y de cualquier
testigo

Todos los pacientes que solicitan atencin

mdica con un TCE deben ser evaluados
dentro de los primeros 15 minutos
 Diagnstico

Neuroradiolgico

Estudios radiolgicos convencionales

TC cerebral

RMN cerebral

Angiografa cerebral

Ultrasonografa
Estudios de laboratorio y gabinete
Radiografa simple de crneo
Radiografa de columna cervical
Tomografa computada de crneo (TAC)
Resonancia magntica nuclear (RMN)
Concentracin srica de glucosa
Tratamiento
Evaluacin y tratamiento
inicial
 Evaluacin y tratamiento inicial

Mantener va area expedita y control de columna cervical

Oxigenacin y ventilacin adecuada so2>95 %
Control de hemorragia externa y TA adecuada TAM> de 90 mmhg
Evaluacin de estado neurolgico
Descarte de otras lesiones traumticas
Mantener cabecera elevada
Analgesia
 Evaluacin y tratamiento inicial

Intubacin endotraqueal
Glasgow < 9 pts
Dificultad respiratoria o ritmos anormales
Pas < de 90 mmHg
Saturacin de O2 < de 95% PC02 > 45mmHg
Lesiones graves del macizo facial
Si requiere ciruga inmediatas
Siempre que se dude de su necesidad
 Manejo de TEC severo

Monitorizacin Objetivos

PIC Normotermia
PA O2 > 70 mmHg.
Saturacin O2 yugular
TA media > 80-100 mmHg.
Doppler
Normovolemia
TAC Hemoglobina > 10 gl/dl.
General Osmolaridad Plasma >290 mOsm.
Glucemia < 200 mg/dl.
 Manejo de TEC moderado

Reposo Hidratacin

Vigilancia estricta Vigilar funcin respiratoria

Tratamiento sintomtico Analgsicos

Dieta absoluta Antiemticos

Anticomiciales
 Manejo de TEC leve

Reposo Cabecera cama algo elevada

Vigilancia estricta Hidratacin segn necesidades

Tratamiento sintomtico
Vigilar funcin respiratoria

Analgsico

Antiemeticos

Dieta completa
 COMPLICACIONES
Hipertensin endocraneaL
PIC: 10 -20 mm Hg adultos 3-7 mm Hg nios
Disminuye la PPC al reducir el FSC
Presin de perfusin cerebral = Presin arterial
media presin intracraneal
PPC= PAM PIC

HTEC es agravada por hipoxia, hipercapnia,

hipotensin arterial, alteracin metablicas
 TRATAMIENTO 1

Hipertensin endocraneal

Optimizar oxigenacin y ventilacin

Maximizar apoyo circulatorio
Disminuir PIC
Disminuir tasa de metabolismo cerebral
Tto de complicaciones locales y/o sistmicas de HTEC
 TRATAMIENTO 2

Hipertensin endocraneal:
1) Drenaje controlado de LCR
2) Uso de soluciones hipertnicas
3) Furosemida
4) Hiperventilacin controlada: pco2 30-35 mm Hg
5) Profilaxis anti comicial.
6) Puede requerir cirugia intracraneal.
7) Sedacin.
8) Manitol o.25 mgs a 1 gr IV cada 2 A 6 hrs. IV.
9) Pentrobarbital 5-20mg/kg y mantener 1 -4 mg/kg/hr.
10) Hipotermia sistmica.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Cuidados de enfermera en el trauma
craneoenceflico
Recepcin de paciente: la recepcin del paciente comienza con el anuncio de su
ingreso en la UCIP. A su llegada debe estar preparada la cama, equipo de
ventilacin mecnica, monitor, catteres de infusin venosa y otros accesorios
que fueran necesarios.

Movilizacin del paciente hacia la cama: se har con sumo cuidado, para evitar la
exacerbacin del dolor o lo que es ms frecuente el compromiso medular.

Monitoreo electrocardiogrfico y permeabilizacin de las vas areas: se realizar

para posterior ventilacin mecnica si procediera.
Medicin estricta de signos vitales (temperatura, frecuencia cardaca y
respiratoria y presin arterial). Los signos vitales pueden alertar sobre
complicaciones como la insuficiencia respiratoria, shock o spsis. La
disminucin de la diursis puede ser consecuencia de la hipovolemia, incluida
la deshidratacin severa, insuficiencia renal o shock de cualquier etiologa.

Anotacin estricta de los lquidos eliminados y administrados. Se anotan tantos

los que se administran por infusin venosa como por va oral; permite realizar
balance hidromineral diario del paciente y planificar los volmenes a
administrar.

Observacin de la coloracin de piel y mucosas: palidez, cianosis, ictericia o la

aparicin de petequias que pueden indicar generalmente complicaciones
graves.
Si existe herida quirrgica y punciones venosas se deben observar los sitios
de estas, si existieran se debe reportar de inmediato al mdico.

Vigilancia peridica de la permeabilidad de las vas areas y del

funcionamiento del ventilador, de sus sistemas de alarma y de otros
parmetros de la mecnica respiratoria y susceptibilidad de medicin,
auscultacin de ambos campos pulmonares.

Aliviar el dolor: es de vital importancia al permitir las inspiraciones profundas

y la tos lo que evita el cierre de las vas areas, el drenaje inadecuado de las
secreciones del rbol bronquial, atelectacias y como consecuencias la
aparicin de insuficiencias respiratorias .

Cuidado estricto en la administracin de las soluciones por va parenteral en

cuanto a dosificacin de las concentraciones de las soluciones de acuerdo
con la superficie corporal y edad del nio.
Vigilancia estricta del goteo de la hidratacin.

Realizar en la medida de las posibilidades y disponibilidades, el bao de aseo diario

y la movilizacin en el lecho. Su objetivo es mantener la buena higiene del nio y
evitar lceras por decbito (escaras) y complicaciones del tipo respiratorias como
neumonas del tipo hipostticas.

Viabilidad en la realizacin de exmenes complementarios: se deben realizar en

tiempo y forma e interpretar resultados para as detectar cualquier complicacin en
el nio.
Alimentacin: se realizar segn indicacin mdica y estado del paciente ya sea por va
oral o parenteral. Mejora la resistencia a las infecciones.

Aspirar secreciones traqueobronquiales: se realiza cuantas veces sea necesario,se debe

observar las caractersticas de las mismas y realizar fisioterapia respiratoria.

Vigilancia continua del estado de conciencia, reactividad y reflejo pupilar, tipo de

respiracin y movilidad de los miembros.

Brindar apoyo psicolgico a pacientes y familiares: se considera como un factor de

atencin primaria
ALGORITMOS

Guapara el diagnostico y tratamiento de pacientes

adultos con trauma craneoenceflico severo,
Gua Completa 2014.
Gua N GPC-2014-30, Colombia 2014
1. Remisin a Centros de alta
complejidad
 2. Intubacin
prehospitalaria
3. Tiempo de Ciruga
4. Sedacin
5. Monitoreo de la PIC
6. Lquidos
prehospitalarios
7. Profilaxis antitrombotica
8. Hipotermia
 Nunca esperes nada de nadie, es mejor estar
sorprendido que decepcionado

Muchas Gracias