You are on page 1of 23

A.

Keperawatan Jiwa
Proses Keperawatan
Proses keperawatan adalah suatu pendekatan penyelesaian masalah yang sistematis dalam
pemberian asuhan keperawatan. Kebutuhan dan masalah klien merupakan titik sentral dalam
proses penyelesaian masalah ini.
Menurut Craven dan Hirnle (2000) proses keperawatan merupakan suatu panduan untuk
memberikan asuhan keperawatan professional, baik untuk individu, kelompok, keluarga dan
komunitas. Berdasarkan prinsip inilah, tim pengembang modul ini menyusun pedoman
pemberian asuhan keperawatan di ruang MPKP yang dapat diterapkan baik pada individu pasien,
kelompok pasien, individu keluarga, dan kelompok keluarga pasien.
Selanjutnya, Craven dan Hirnle (2000) menyatakan bahwa proses keperawatan memiliki enam
fase yaitu: pengkajian, diagnosa, tujuan, rencana tindakan, implementasi, dan evaluasi. Pada
ruang MPKP tim pengembang modul memasukkan tujuan kedalam fase diagnosa sehingga
proses keperawatan diruang ini terdiri dari lima fase, yaitu; pengkajian, diagnosa, rencana
tindakan, implementasi, dan evaluasi.
Untuk pengkajian telah disusun suatu format beserta panduan pengisian format tersebut. Rencana
keperawatan yang mencakup diagnosa, tujuan dan rencana tindakan keperawatan dibuat
standarnya berdasarkan ketujuh masalah keperawatan utama yang telah disebutkan sebelumnya.
Sedangkan untuk implementasi telah disusun panduan tindakan keperawatan per masalah
keperawatan dengan menetapkan paket tindakan keperawatan pada tiap pertemuan dengan pasien
sebanyak tujuh buah masalah keperawatan. Format evaluasi telah dibuat dan ditujukan untuk
menilai kemampuan pasien setelah diberikan tindakan keperawatan sesuai dengan masalah
keperawatan yang dimiliki.. Format evaluasi untuk perawat juga dibuat untuk menilai
kemampuan perawat dalam memberikan tindakan keperawatan sesuai dengan masalah
keperawatan pasien.
1. Pedoman Pengkajian
Dalam keperawatan, pengkajian merupakan pengumpulan data subyektif dan obyektif secara
sistematis dengan tujuan membuat penentuan tindakan keperawatan bagi individu, keluarga dan
komunitas (Craven & Hirnle, 2000). Oleh karena itu dibutuhkan suatu format pengkajian yang
dapat menjadi alat bantu perawat dalam pengumpulan data.
Format pengkajian di ruang MPKP meliputi aspek-aspek identitas pasien, alasan masuk, factor
predisposisi, fisik, psikososial, status mental, kebutuhan persiapan pulang, mekanisme koping,
masalah psikososial dan lingkungan, pengethaun, dan aspek medik (lihat lampiran 1). Format
pengkajian ini dibuat agar semua data relevan tentang masalah pasien saat ini, yang lampau, atau
yang potensial didapatkan sehingga diperoleh suatu data dasar yang lengkap.

2. Pedoman Rencana Tindakan Keperawatan


Pedoman rencana keperawatan mencakup perumusan diagnosa, tujuan umum dan khusus, dan
juga rencana tindakan yang telah distandarisasi oleh tim pengembangan ruang MPKP.
Diagnosa keperawatan yang ditetapkan adalah sebagai berikut:
1. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
2. Isolasi sosial
3. Gangguan sensori persepsi: halusinasi
4. Perubahan proses pikir: waham
5. Resiko Perilaku kekerasan
6. Resiko bunuh diri
7. Defisit perawatan diri.

3. Pedoman Tindakan Keperawatan Pada Individu Pasien dan Keluarga


Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan suatu tindakan yang dilakukan langsung
kepada klien, keluarga, dan komunitas berdasarkan rencana keperawatan yang dibuat.
Berdasarkan manajemen asuhan keperawatan maka perlu dilakukan sistem klasifikasi pasien
dalam pemberian asuhan keperawatan. Sistem ini dikembangkan untuk meyakinkan adanya
pelayanan prima yang berfokus pada pelayanan pelanggan. Dengan system ini dikaji kebutuhan
pasien terhadap pelayanan keperawatan dan dirancang pemenuhan kebutuhannya melalui standar
pelayanan dan asuhan keperawatan. Diruang MPKP klien diklasifikasikan berdasarkan tingkat
kebutuhannya terhadap indakan keperawatan. Klasifikasi ini terdiri dari:perawatan total, parsial,
dan mandiri.

Menurut Gillies (1995) rata-rata pasien membutuhkan perawatan sehari selama empat jam
dengan rincian sebagai berikut:

1. Self care: kurang dari 2 jam


2. Minimal care: 2 jam
3. Moderate care: 3,5 jam,
4. Extensive care: 5-6 jam
5. Intensive care: 7 jam

Berdasarlan rincian ini maka ditetapkan tindakan keperawatan diruangan MPKP untuk pasien
dibagi dalam tiga kategori:
1. Keperawatan total: 6 jam
2. Keperawatan parsial: 4 jam
3. Keperawatan mandiri: 2 jam

Jumlah jam untuk tindakan keperawatan diatas dialokasikan untuk tindakan bagi individu pasien
selama 24 jam, tidak termasuk tindakan keperawatan dalam bentuk kelompok dan ADL pasien.
Semua rincian waktu dan tindakan keperawatan diatas dibuatkan pedoman tindakan dan jadwal
aktivitas per masalah keperawatan per sistem klasifikasi pasien. Diharapkan untuk selanjutnya
perawat di ruamg MPKP memiliki panduan yang jelas dalam pemberian tindakan keperawatan
untuk setiap pasien sesuai masalah keperawatan dan tingkat kebutuhan tindakan
keperawatannya. Pedoman tindakan keperawatan dibuat untuk tindakan kepada pasien baik
secara individual, kelompok, maupun yang terkait dengan aktivitas kehidupansehari-hari (ADL).
Dengan adanya rincian kebutuhan waktu, diharapkan setiap perawat memiliki jadwal kegiatan
harian untuk pasien masing-masing sehingga waktu kerja perawat menjadi lebih efektif dan
efisien.
Selanjutnya semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat didokumentasikan
dalam format implementasi dan dievaluasi dengan menggunakan pendekatan SOAP (subjective,
objective, analyses, planning). Disamping itu terkait dengan pendekatan SOAP setiap kali selesai
berinteraksi dengan pasien, perawat memberikan penugasan atau kegiatan yang terkait dengan
tindakan keperawatan yang telah dilakukan sebagai tindak lanjut. Penugasan atau kegiatan ini
dimasukkan kedalam jadwal aktivitas pasien dan diklasifikasikan apakah tugas tersebut
dilakukan secara mandiri (M), dengan bantuan sebagian (B), atau dengan bantuan total (T).
Setiap hari kemampuan melakukan tugas atau aktivitas ini dievaluasi.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN


JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas

1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan, topik yang akan dibicarakan.

2. Usia dan No RM Lihat RM

3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. Alasan Masuk

Tanyakan kepada klien / keluarga:

1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?

2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?

3. Bagaimana hasilnya ?

III. Faktor Predisposisi

1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa
lalu, bila ya beri tanda V pada kotak ya dan bila tidak beri tanda V pada kotak
tidak .

2. Apabila pada poin 1 ya maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya


apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala gejala gangguan jiwa maka
beri tanda V pada kotak berhasil apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala gejala sisa maka beri tanda V pada kotak kurang berhasil apabila tidah ada
kemajuan atau gejala gejala bertambah atau menetap maka beri tanda V pada kotak
tidak berhasil .

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda V sesuai dengan penjelasan klien / keluarga
apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda V pada
kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku
dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan: a. Beri penjelasan secara
singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. 1,2,3. b. Masalah
keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda V pada kotak ya dan jika tidak beri tanda V
pada kotak tidak .Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa
maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan
apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan
pada anggota keluarga tersebut.

5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan


(kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) Yang
pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;

1 Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada
beri tanda V di kotak ya dan bila tidak beri tanda V pada kotak tidak.
4. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga gcncrasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga. contoh
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.

b. Identitas diri, tanyakan tentang


Status dan posisi klien sebelum dirawat.
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.

c. Peran: Tanyakan,
Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga diri : Tanyakan,


Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.
Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Hubungan sosial

a, Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat. d Masalah
keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang:
Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama
yang dianut.
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.

b. Kegiatan ibadah : Tanyakan:


Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.
Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. Status Mental


Beri tanda V pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu

1. Penampilan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik,
baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai
diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas, situasi/ kondisi).
a. Jelaskann hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan

a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,


gagap, membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada kaitannya
beri tanda V pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Aktivitas motorik

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.

a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.


b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
Dikontrol klien.
e. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Alam perasaan.

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.

a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas


b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.

5. Afek

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.

a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

6. lnteraksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga

a Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.


b. Kontak mata kurang tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya.
d. Curiga menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

7. Persepsi.

a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.


b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data

8. Proses pikir

Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara

a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.


b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalitnat
lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan
kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

9. lsi pikir.

Data didapatkan melalui wawancara.

a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.


b. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak
ada.
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan.
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna
dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/
diluar kemampuannya.

g. Waham.

Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara
berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang
tidak sesuai dengan kenyataan.
Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang
disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan.
Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal yang dinyatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham yang bizar
Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak
menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan.
Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh
melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara
a. Bingung . tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang, anggota tubuh
klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua
yang terjadi dilingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

11. Memori.

Data diperoleh melalui wawancara


a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari
satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang
tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara


a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada benda-benda
nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan sesuai data.

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan
bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil
keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun
dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu
mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

14. Daya tilik diri

Data diperoleh melalui wawancara


a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi)
pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang menyebabkan
kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak suka/ pantang)
dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.

2. BAB/BAK,
Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK.
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting
kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas
kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan mengenakan pakaian.

5. lstirahat dan tidur


Observasi dan tanyakan tentang:
- Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
- Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
- Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan menyikat gigi.

6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
- Reaksi obat.

7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan
kesehatan) dan cara penggunaannya.

8. Kegiatan di dalam rumah


Tanyakan kemampuan klien dalam:
- Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
- Mencuci pakaian sendiri
Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Kegiatan di luar rumah


Tanyakan kemampuan klien
- Belanja untuk keperluan sehari-hari
Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi,
kendaraan umum)
- Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air, kantor pos dan
bank).

VIII. Mekanisme Koping


Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda V pada kotak koping
yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan


Data didapatkan melalui wawancara pada kilen atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. Pengetahun
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah.

XI. Aspek Medik


Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-
obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. Daftar Diagnosis Keperawatan


1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi) berdasarkan pohon
masalah
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (Contoh)
KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH
Nama Klien : DX Medis : ..
RM No. :
Tgl No Dx Dx Keperawatan Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah. TUM:
Klien mempunyai harga diri
TUK:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.
1. Setelah kali interaksi, klien menunjukkan eskpresi wajah bersahabat, menun-jukkan rasa
senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam,
klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
1. Bina hubungan saling percaya dengan meng-gunakan prinsip komunikasi terapeutik :
Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
Perkenalkan diri dengan sopan.
Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien.
Jelaskan tujuan pertemuan.
Jujur dan menepati janji.
Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
2. Klien dapat mengidentifikasi aspek positif dan kemampuan yang dimiliki. 2. Setelah kali
interaksi klien menyebutkan:
o Aspek positif dan kemampuan yang dimiliki klien.
o Aspek positif keluarga.
o Aspek positif lingkung-an klien. 2.1. Diskusikan dengan klien tentang:
Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga, lingkungan.
Kemampuan yang dimiliki klien.
2.2 Bersama klien buat daftar tentang:
Aspek positif klien, keluarga, lingkungan.
Kemampuan yang dimiliki klien.
2.3. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian negatif.
Tgl No Dx Dx Keperawatan Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
3. Klien dapat me-nilai kemampuan yang dimiliki un-tuk dilaksanakan 3. Setelah kali
interaksi klien menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan.
3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan.
3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya.
4. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki 4. Setelah
kali interaksi klien membuat rencana kegiatan harian
4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
klien:
kegiatan mandiri.
kegiatan dengan bantuan.
4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien.
4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat. 5. Setelah kali interaksi klien
melakukan kegiatan sesuai jadual yang dibuat.
Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan.
Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien.
Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien.
Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang.
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendu-kung yang ada. 6. Setelah kali interaksi klien
memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga.
6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri
rendah.
6.2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien di rawat.
6.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU
Nama : RM No.:
DIAGNOSIS TINDAKAN
KEPERAWATAN EVALUASI
Catatan: form ini digunakan untuk di rumah sakit jiwa
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU
1. Kolom diagnosis
2. Tulis nomor dan rumusan diagnosa
3. Kolom implementasi
4. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
5. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana:
Tindakan perawat
Tindakan perawat bersama klien
Tindakan perawat bersama keluarga.
Tindakan perawat bersama klien dan keluarga.
Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga.
Tindakan rujukan keperawataa
6. Kolom evaluasi.
a. Tulis semua respons klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baik objektif
maupun subjektif.
b. Analisa respons klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, dan tujuan jika ditemukan
masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru
c. Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa:
Rencana kegiatan untuk pasien sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan
Merencanakan tindakan perawat untuk pertemuan berikut
7. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi

B. Keperawatan Gerontik dan terminal

A PERAWATAN TERMINAL
1. DEFINISI
Keadaan terminal adalah suatu keadaan sakit di mana menurut akal sehat tidak ada harapan lagi
bagi si sakit untuk sembuh. Keadaan sakit itu dapat disebabkan oleh suatu penyakit atau suatu
kecelakaan. 3
2. TUJUAN
Ketika tidak mungkin untuk mencegah pasien meninggal, dan perawatan medis tidak mungkin
lagi atau tidak lagi bermanfaat, perawat memberikan perawatan penunjang pada pasien dan
keluarga. Tujuan utama perawatan ini adalah untuk :
Mempertahankan pasien nyaman dan bebas nyeri
Membuat hari-hari akhir pasien sebaik mungkin untuk pasien maupun keluarga, dengan sedikit
mungkin penderitaan
Membantu pasien meninggal dengan damai
Memberikan kenyamanan bagi keluarga
Penting bagi perawat yang merawat pasien menjelang ajal menyadari perasaan merekan sendiri
tentang kematian dan tentang pasien mereka. Sulit untuk melihat orang yang telah anda rawat
meninggal. Khususnya sulit bila anak atau orang muda yang meninggal. Maka dari itu kita
sebgai perawat perlu saling memberi kenyamanan dan mendukung dalam perawatan terhadap
orang menjelang ajal. 4
3. INDIKASI
Perawatan terminal ditujukan bagi pasien-pasien sekarat, yang semakin mendekati ajal atau
kematian, yang secara logis tidak akan sembuh.

B SEKARAT (DYING) DAN KEMATIAN (DEATH)


Sekarat (dying) merupakan suatu kondisi pasien saat sedang menghadapi kematian, yang
memiliki berbagi hal dan harapan tertentu untuk meninggal. Kematian secara klinis merupakan
kondisi terhentinya pernapasan, nadi, dan tekanan darah serta hilangnya respon terhadap
stimulus eksternal, ditandai dengan aktivitas listrik otak terhenti. Dengan perkataan lain,
kematian merupakan kondisi terhentinya fungsi jantung, paru-paru, dan kerja otak secara
menetap. Sekarat dan kematian memiliki proses atau tahapan yang sama seperti pada kehilangan
dan berduka. Tahapan tersebut sesuai dengan tahapan Kubler-Ross, yaitu diawali dengan
penolakan, kemarahan, tawar-menawar, depresi dan penerimaan. 5
Tahapan menjelang ajal
Elisabeth Kubler-Ross, seorang ahli kejiwaan dari Amerika, menjelaskan secara mendalam
respon individu dalam menghadapi kematian. Secara umum ia membedakan respon tersebut
menjadi lima fase, yaitu penyangkalan dan isolasi, marah, tawar-menawar, depresi dan
penerimaan. Berdasarkan pandangannya, Kubler-Ross menyatakan bahwa respon tersebut.
Tidak selamanya berurutan secara tetap
Dapat tumang tindih
Lama tiap tahap bervariasi
Perlu perhatian perawat secara penuh dan cermat. 6
Ada lima fase menjelang kematian menurut Kubler-Ross:
1. Penyangkalan dan isolasi. Karakteristiknya antara lain:
Menunjukkan reaksi penyangkalan secara verbal, tidak, bukan saya. Itu tidak mungkin.
Secara tidak langsung pasien ingin mengatakan bahwa maut menimpa semua orang kecuali dia.
Merepresi kenyataan
Mengisolasi diri dari kenyataan
Tidak memperhatikan fakta-fakta yang dijelaskan padanya.
Mensupresi kenyataan
Meminta penguatan dari orang lain untuk penolakannya
Gelisah dan cemas. 6
Tugas perawat pada tahap ini adalah:
Membina hubungan saling percaya
Memberikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan dirinya
Melakukan dialog di saat klien siap, dan menghentikannya ketika klien tidak mampu
menghadapi kenyataan
Mendengarkan klien dengan penuh perhatian 6
2. Marah. Karakteristiknya antara lain:
Mengekspresikan kemarahan dan permusuhan.
Menunjukkan kemarahan, kebencian, perasaan gusar, dan cemburu.
Emosi tidak terkendali.
Apapun yang dilihat atau dirasa akan menimbulkan keluhan pada diri individu.
Menyalahkan takdir
Kemungkinan akan mencela setiap orang dan segala hal yang berlaku. 6
Tugas perawat adalah:
Menerima kondisi klien.
Berhati-hati dalam memberikan penilaian, mengenali kemarahan dan emosi yang tidak
terkendali.
Membiarkan klien mengungkapkan kemarahannya.
Menjaga agar tidak terjadi kemarahan dekstruktif dan melibatkan keluarga. 6
3. Tawar-menawar. Karakteristiknya antara lain:
Kemarahan mulai mereda.
Melakukan tawar-menawar/barter, misalnya untuk menunda kematian.
Mempunyai harapan dan keinginan
Terkesan sudah menerima kenyataan
Berjanji pada tuhan untuk menjadi manusia yang lebih baik
Cenderung membereskan segala urusan.
Tugas perawat adalah: sedapat mungkin berupaya agar keinginan klien terpenuhi. 6
4. Depresi. Karakteristiknya antara lain:
Mengalami proses berkabung karena dulu ditinggalkan dan sekarang akan kehilangan nyawa
sendiri.
Cenderung tidak banyak bicara, sering menangis.
Klien berada pada proses kehilangan segala hal yang ia cintai. 6
Tugas perawat adalah:
Duduk tenang disamping klien.
Member klien kesempatan untuk mengungkapkan perasaanya.
Tidak terus-menerus memaksa klien melihat sisi terang suatu keadaan.
Memberi dukungan dan perhatian pada klien (misalnya, sentuhan tangan dan usapan pada
rambut) . 6
5. Penerimaan. Karakteristiknya antara lain:
Mampu menerima kenyataan.
Merasakan kedamaian dan ketenangan.
Respon verbal biarlah maut cepat mengambilku, karena aku sudah siap.
Merenungkan saat-saat akhir dengan pengharapan tertentu.
Sering merasa lelah dan memerlukan tidur lebih banyak.
Tahap ini bukan tahap yang bahagia, namun lebih mirip perasaan yang hampa. 6

Tugas perawat adalah:


Mendampingi klien.
Menenangkan klien dan meyakinkannya bahwa Anda akan mendampinginya sampai akhir.
Membiarkan klien mengetahui perihal yang terjadi pada dirinya.
Upaya yang dapat perawat lakukan ketika klien melalui kelima tahap tersebut adalah menjadi
katalisator agar klien dapat mencapai tahap akhir. Upaya tersebut antara lain dilakukan dengan
mengenali dan memenuhi kebutuhan klien, mendorong dan memberikan klien kesempatan untuk
berbicara dan mengungkapkan emosinya secara bebas, selalu siap membantu klien, dan
menghormati perilaku klien. 6
Dampak sakit
Penyakit yang diderita klien dapat berdampak khusus pada klien maupun keluarga. Secara
umum, dampak sakit pada klien dan keluarga dapat dilihat pada table beriku: 6
Klien keluarga
Menderita sampai saat kematian tiba; memerlukan bantuan dan dukungan dalam melewati masa-
masa tersebut.
Memutuskan perawatan yang akan dijalani
Mendapatkan dukungan untuk setiap keputusan yang diambilnya. Dengan kata lain ada
kecenderungan keluarga untuk memenuhi semua keinginannya.
Berpartisipasi aktif dalam perawatan untuk penyembuhan klien.
Memperoleh dukungan dan perhatian selama proses berduka.
Pandangan tentang kematian
Seiring waktu, pandangan masyarakat tentang kematian telah mengalami perubahan. Dahulu
kematian cenderung dianggap sebagai hal yang menakutkan dan tabu. Kini, kematian telah
dipandang sebagai hal yang wajar dan merupakan proses normal kehidupan. 6
Dulu Sekarang
Tragis dan memilukan
Tabu untuk dibicarakan
Menimbulkan sindrom kesedihan dan ketakutan
Selamanya tidak disukai.
Anak-anak tidak perlu mengetahui
Timbul karena perilaku buruk, pertengkaran, pembalasan, dan hukuman.
Menjadi hal yang patut dibicarakan. Harus disertai dengan niyahah.
Merupakan prose salami kehidupan
Tidak menakutkan
Lebih rasional dan bijak dalam menghadapinya.
Merupakan proses yang progresif.
Sesuatu yang harus dihadapi
Tanda-tanda kematian
Tanda-tanda kematian terbagi dalam tiga tahap, yakni menjelang kematian,saat kematian, dan
setelah kematian.
1. Mendekati kematian. Tanda-tanda fisik menjelang kematian meliputi:
a. Penurunan tonus otot
Gerakan ekstremitas berangsur-angsur menghilang, khususnya pada kaki dan ujung kaki
Sulit berbicara
Tubuh semakin melemah
Aktivitas saluran pencernaan menurun sehingga perut membuncit
Otot rahang dan muka mengendur
Rahang bawah cenderung turun
Sulit menelan, refleks gerakan menurun
Mata sedikit terbuka 6
b. Sirkulasi melemah
Suhu tubuh pasien tinggi, tetapi kaki, tangan, dan ujung hidung pasien terasa dingin dan
lembap
Kulit ekstremitas dan ujung hidung tampak kebiruan, kelabu, atau pucat
Nadi mulai tidak teratur, lemah dan cepat
Tekanan darah menurun
Peredaran darah perifer terhenti
c. Kegagalan fungsi sensorik
Sensasi nyeri menurun atau hilang
Pandangan mata kabur/berkabut
Kemampuan indera berangsur-angsur menurun
Sensasi panas, lapar, dingin dan tajam menurun
d. Penurunan /kegagalan fungsi pernapasan
Mengorok (death rattle)/ bunyi napas terdengar kasar
Pernapasan tidak teratur dan berlangsung melalui mulut
Pernapasan Cheyne Stokes 6
2. Saat kematian
a. Terhentinya pernapasan, nadi, tekanan darah, dan fungsi otak (tidak berfungsinya paru, jantung
dan otak)
b. Hilangnya respon terhadap stimulus eksternal
c. Hilangnya kontrol atas sfingter kandung kemih dan rectum (inkontinensia) akibat peredaran
darah yang terhambat; kaki dan ujung hidung menjadi dingin.
d. Hilangnya kemampuan pancaindera; hanya indera pendengaran yang paling lama dapat
berfungsi
e. Adanya garis datar pada mesin elektroensefalografi menunjukkan terhentinya aktivitas listrik
otak untuk penilaian pasti suatu kematian. 6
3. Setelah kematian. Fase ini ditandai dengan:
a. Livor mortis (lebam mayat)
Merupakan bercak merah-ungu(livide) pada bagian terbawah tubuh karena penumpukan eritrosit
pada lokasi terenda akibat pengaruh gravitasi, kecuali bagian tubuh ynang tertekan alas keras.
Mulai tampak 20-30 menit pascamati, makin lama makin luas dan lengkap, akhirnya menetap
setelah 8-12 jam. 7

b. Rigor mortis (kaku mayat)


Terjadi bila cadangan glikogen dalam otot habis maka energy tidak terbentuk dan aktin-miosin
menggumpal sehingga otot menjadi kaku. Pemeriksaan kaku mayat dilakukan pada persendian,
mulai tampak 2 jam setelah mati klinis, arahnya sentripetal(dari luar ke dalam), menjadi lengkap
dalam 12 jam, dipertahankan selama 12 jam, kemudian menghilang sesuai urutan terbentuknya.
7
Faktor yang mempercepat terjadinya kaku mayat diantaranya aktivitas fisik prakematian, suhu
tubuh yang tinggi, tubuh kurus, suhu lingkungan tinggi. Kaku mayat merupakan tanda pasti
kematian dan dapat digunakan untuk menentukan saat kematian. 7
c. Algor mortis (penurunan suhu tubuh)
Terjadi karena proses pemindahan panas dari tubuh yang panas ke lingkungan yang lebih dingin
dengan cara radiasi, konduksi, evaporasi, dan konveksi. Penurunan suhu tubuh lebih cepat terjadi
pada suhu sekeliling yang rendah, lingkungan berangin dengan kelembaban rendah, tubuh kurus,
posisi telentang, tidak berpakaian/tipis, umumnya orang tua dan anak kecil. Berguna untuk
penghitungan saat kematian. 7
d. Dekomposisi (pembusukan)
Merupakan proses degradasi jaringan akibat autolysis dan kerja bakteri. Pembusukan mulai
tampak kira-kira 24 jam pascamati berupa perubahan warna kehijauan pada perut kanan bawah
yang secara bertahap menyebar ke seluruh perut dan dada, menyertai terciumnya bau busuk.
Pembuluh darah bawah kulit akan melebar, hijau kehitaman, kemudian kulit ari
terkelupas/menggelembung, lama-lama gas menyebabkan pembengkakan tubuh menyeluruh,
terutama pada jaringan longgar. Rambut dan kuku mudah dicabut, seluruh wajah membengkak
warna ungu kehijauan. Kira-kira 36-48 jam pascamati akan dijumpai larva lalat. 7

e. Adiposera (lilin mayat)


Adalah perubahan postmortem berupa terbentuknya bahan yang berwarna keputihah, lunak, atau
berminyak, berbau tengik dalam jaringan lunak tubuh pascamati. Terbebtuk di sembarang lemak
tubuh, tetapi lemak superficial yang pertama kali terkena. Adiposera akan membuat tubuh utuh
hingga bertahun-tahun sehingga identifikasi mayat dan luka masih dapat dilakukan lama setelah
kematian. 7
f. Mumifikasi
Proses penguapan cairan atau dehidrasi jaringan yang cukup cepat sehingga terjadi pengeringan
jaringan yang selanjutnya dapat menghentikan pembusukan. Jaringan berubah menjadi keras dan
kering, keriput, gelap, dan tidak membusuk. Terjadi pada suhu hangat, kelembaban rendah, aliran
udara yang baik, tubuh yang dehidrasi dan waktu yang lama (12-14) minggu. 7
Perawatan Jenazah
1. Tempatkan dan atur jenazah pada posisi anatomis.
2. Singkirkan pakaian.
3. Lepaskan semua alat kesehatan.
4. Bersihkan tubuh dari noda dan kotoran.
5. Tempatkan kedua tangan jenazah di atas abdomen dan ikat pergelangannya (bergantung dari
kepercayaan atau agama)
6. Tempatkan satu bantal di bawah kepala.
7. Tutup kelopak mata, jika tidak ada tutup, bisa menggunakan kapas basah.
8. Katupkan rahang atau mulut, kemudian ikat dan letakkan gulungan handuk di bawah dagu.
9. Letakkan alas di bawah glutea.
10. Tutup sampai sebatas bahu, kepala ditutup demgan kain tipis.
11. Catat semua milik pasien dan berikan pada keluarga.
12. Beri kartu atau tanda pengenal.
13. Bungkus jenazah dengan kain panjang. 5

Perawatan jenazah yang akan diotopsi


1. Ikuti prosedur rumah sakit dan jangan lepas alat kesehatan.
2. Beri label pada pembungkus jenazah.
3. Beri label pada alat protesis yang digunakan.
4. Tempatkan jenazah pada lemari pendingin. 5
Perawatan terhadap keluarga
1. Dengarkan ekspresi keluarga
2. Beri kesempatan keluarga untuk bersama dengan jenazah beberapa saat.
3. Siapkan ruangan khusus untun berduka.
4. Bantu keluarga untuk membuat keputusan dan perencanaan pada jenazah.
5. Beri dukungan jika terjadi disfungsi berduka. 5
C ASUHAN KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN KEMATIAN
1. Pengkajian
Pada kasus ini perawat mengkaji seluruh data baik subjektif maupun objektif yang berhubungan
dengan proses menjelang ajal dan kematian. Ini bisa dipelajari dari tanda-tanda yang muncul dari
proses tersebut sesuai dengan tahapannya. Pengkajian dilakukan secara cermat dengan
mengamati tanda-tanda klinis kilen antara lain:
Fisik
Pengkajian fisik meliputi pengkajian menjelang, mendekati, dan saat kematian. 6,8

Menjelang kematian
Adanya tanda klinis saat menghadapi kematian (sekarat) :
a. Hilangnya tonus otot
b. Relaksasi otot wajah
c. Kesulitan untuk berbicara
d. Kesulitan menelan
e. Penurunan aktifitas gastrointestinal
f. Melemahnya tanda sirkulasi
g. Terjadi sianosis pada ekstremitas
h. Kulit teraba dingin
i. Nadi lambat & lemah
j. Penurunan TD
k. Pernafasan tdk teratur melalui mulut
l. Pandangan kabur
m. Menurunnya tingkat kesadaran
Mendekati kematian
Pada tahap ini, manifestasi klinis yang bisa diamati pada klien meliputi:
a. Pupil berdilatasi
b. Refleks menghilang
c. Frekuensi nadi meningkat, kemudian menurun
d. Pernapasan Cheyne Stokes
e. Tidak bisa bergerak
f. Klien mengorok atau bunyi napas terdengar kasar
g. Tekanan darah menurun 6
Kematian
Pada tahap ini, manifestasi klinis yang dapat diamati pada klien meliputi:
a. Pernapasan, nadi dan tekanan darah terhenti
b. Hilangnya respon terhadap stimulus eksternal
c. Pergerakan otot sudah tidak ada
d. Pada ensefalogram datar (garis otak) berarti aktivitas listrik otak terhenti 6
2. Diagnosis
Serangkaian diagnosis untuk memenuhi kebutuhan psikologis maupun psikososial dapat
diterapkan pada klien yang mendekati kematian, bergantung pada hasil pengkajiannya. Beberapa
diagnosis yang mungkin sesuai untuk klien tersebut adalah Ketakutan, keputusasan, dan
Ketidakberdayaan. 6
3. Perencanaan dan implementasi
1. Ketakutan
Intervensi umum
kaji faktor penyebab
kurangi atau hilangkan faktor penyebab
dorong klien untuk mengungkapkan perasaanya
beri masukan tentang perasaan yang diungkapkan klien
dorong klien untuk menggumakan mekanisme koping yang efektif
dorong klien untuk menceritakan masalahnya kepada orang lain
dorong klien untuk menghadapi ketakutannya
hadirkan suasana yang tidak mengancam secara emosional
identifikasi aktivitas yang dapat menyalurkan energy emosionalnya guna mengurangi ketakutan
klien 6
Rasional
perasaan aman akan meningkat ketika individu bercermin dari individu lain yang telah berhasil
mengatasi situasi menakutkan yang serupa
individu pendukung dan mekanisme koping merupakan sarana yang penting untuk mengurangi
kecemasan
meminimalkan stimulus lingkungan dapat membantu mengurangi ketakutan
dialog yang jujur dan terbuka dapat membantu upaya pemecahan masalah yang konstruktif dan
dapat memberikan harapan
aktivitas fisik membantu mengarahkan dan meredakan ketegangan.6
2. keputusasaan
Intervensi umum:
bantu klien mengidentifikasi dan mengungkapkan perasaanya
dengarkan klien dengan saksama dan perlakukan ia sebagai seorang individu
tunjukkan sikap empati agar klien bersedia mengutarakan keraguan, ketakutan dan
kekhawatirannya
dorong klien untuk menceritakan bagaimana harapan menjadi ketidakpastian dalam hidupnya
dan saar-saat ketika harapan telah mengecewakannya
bantu klien mengidentifikasi hal-hal yang menyenangkan dan hal-hal yang mereka anggap
sebagai humor
bantu klien mengidentifikasi sumber-sumber harapan
bantu klien dalam memecahkan masalah dan mengambil keputusan
hargai klien sebagai pengambil keputusan yang kompeten; hargai keinginan dan keputusan
yang di ambil klien
dorong klien menggunakan teknik relaksasi sebelum menghadapi peristiwa stress yang telah
diperkirakan sebelumnya
ajarkan klien untuk menjadi manusia yang terbaik hari ini dan menghargai setiap waktu yang
ada
libatkan keluaga dan orang-orang terdekat kilen dalam rencana perawatan
hargai dan dukung harapan klien terhadap tuhan dan bantu ia mengekspresikan keyakinan
spiritualnya. 6
Rasional
harapan terkait dengan bantuan yang diberikan orang lain.
Harapan terbukti berkaitan langsung dengan kualitas hubungan seseorang dengan orang lain.
Harapan dianggap mampu mempengaruhi kesehatan fisik, psikologis, dan spiritual individu.
Mempertahankan peran dan tanggung jawab keluarga penting untuk menumbuhkan harapan
dan koping.
Hiburan, humor, dan mengingat kembali kenangan-kenangan lama dapat meningkatkan
harapan pada individu yang menderita penyakit terminal
Harapan yang diberikan oleh anggota keluarga dapat menularkan pada klien.
Individu yang pernah mengalami keputusasaan tidak dapat membayangkan sesuatu apapun
yang dapat dilakukan atau berharga untuk dilakukan, tidak pula membayangkan hal di luar
peristiwa yang tengah terjadi.
Individu dapat berkoping dengan bagian hidupnya yang ia pandang sebagai keputusasaan jika
ia mampu menyadari bahwa ada banyak factor dalam hidupnya yang penuh dengan harapan
hidup. 6
4. Evaluasi
Meskipun penyelesaian proses duka cita membutuhkan waktu beberapa bulan atau tahun,
sebagian besar klien berada di bawah perawatan perawat hanya dalam waktu singkat.perawat
mungkin menjadi frustasi ketika klien atau keluarganya mulai mengespresikan dukacita, klien
meninggalkan institusi perawatan kesehatan atau meninggal. Berduka adalah proses individual,
resolusi kehilangan tidak mengikuti urutan proses. Penring artinya bagi klien untuk
mendiskusikan atau berbagi pengalaman dengan orang terdekat. Tujuan yang ditetapkan bersama
klien dan keluarganya menjadi dasar untuk evaluasi; misalnya, jika salah satu tujuan adalah agar
klien mengomunikasikan rasa cinta dan kasihnya kepada keluarga, maka perawat mengepaluasi
apakah hal ini telah terjadi dalam bentuk verbal atau tertulis. Perawat juga mengamati kualitas
interaksi. 1
Tujuan Tindakan evaluative Hasil yang diharapkan
Klien mengalami peredaan dari maladaftif berduka atau menunjukkan tidak terdapatnya reaksi
emosional dalam 2 bulan
Observasi klien yang mendiskusikan kehilangan dengan orang terdekat
Observasi perilaku klien, minta klien menceritakan perasaan kehilangan.
Klien menghargai kesadaran tentang kehilangan dalam satu minggu.
Klien mengekspresikan pikiran dan perasaan yang berhubungan dengan kehilangan dalam 2
minggu.

Amati penampilan dan kebiasaan berdandang klien Klien mencapai kembali rasa harga diri
dalam 2 bulan
Amati keinginan klien untuk berinteraksi dengan orang lain
Klien mempertahankan penampilan yang rapi dan berdandang dengan baik.
Klien memulai diskusi dengan perawat dan keluarga tentang masa depan
Klien kembali menjalani rutinitas kehidupan sehari-hari dalam 2 minggu Amati keterlibatan
klien dalam aktivitas perawatan diri.
Minta klien untuk mendiskusikan rencana
Evaluasi tingkat partisipasi klien dalam aktivitas
Evaluasi tingkat partisivasi klien dalam aktivitas social dengan keluarga
Klien menjalankan kembali aktivitas perawatan diri
Klien mengungkapkan keputusan tentang perawatan
Klien berpartisipasi lebih banyak dalam aktivitas sosial

Perawatan klien menjelang ajal mengharuskan perawat mengevaluasi tingkat kenyamanan klien
dengan penyakit dan kualitas hidupnya.keberhasilan evaluasi bergantung sebagian pada ikatan
yang terbentuk dengan klien. Kecuali klien mempercayai perawat, mengepresikan dari perasaan
dan kekhawatiran yang sebenarnya tidak mungkin terjadi. Tingkat kenyamanan klien dievaluasi
dengan dasar hasil seperti penurunan nyeri, control gejala, pemeliharaan fungsi system tubuh,
penyelesaian tugas yang belum terselesaikan, dan ketenangan emosional. 1