E F. a.

36-320-A-10
ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA E F. a. 36-320-A-10

Farmacologa de los anestsicos locales

Farmacologa de la ropivacana

J. J. Eledjam Resumen. La ropivacana es la primera solucin de anestsico local disponible para

la utilizacin clnica bajo la forma pura del enantimero levgiro. Esta configuracin le
E. Viel confiere propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas especficas: latencia y
P. Bruelle duracin de accin, bloqueo diferencial acentuado en concentraciones intermedias.
Adems, comparada con la bupivacana en condiciones experimentales, su toxicidad es
J. E. de la Coussaye menor, tanto a nivel del sistema nervioso central como del miocardio. Las indicaciones
propuestas son esencialmente la analgesia postoperatoria y la analgesia obsttrica.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales. Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
La ropivacana, o 1-propil-2,6-pipecoloxilidida (propivaca-
na) es un anestsico local de tipo aminoamida, pertene-
ciente al grupo de las pipecoloxilididas, molculas quirales
definidas por la existencia de un tomo de carbono asim-
trico (fig. 1). Esta caracterstica explica la existencia de
molculas de configuracin S(-) o levgiras y R(+) o dex-
trgiras. La pureza enantiomrica levgira de la solucin * carbono asimtrico 1 Frmula qumica de la ropivacana.
comercializada, obtenida por alquilacin del enantimero
S(-) del cido dibenzol-L-trtrico [27, 50], es de 99,5 %.
Los enantimeros difieren en su estructura tridimensional, cin de accin y bloqueo diferencial acentuado, han con-
lo cual explica las numerosas diferencias en la actividad bio- tribuido a diferir la comercializacin de otros miembros de
lgica, tanto en lo referente a los efectos esperados como a este grupo de anestsicos locales, an si los trabajos realiza-
los efectos adversos. Estas variaciones estn correlacionadas dos con la mezcla racmica del homlogo propil de la bupi-
con su unin especfica a enzimas constituidas de amino- vacana son ya relativamente antiguos [2, 3]. La ropivacana
cidos, los cuales poseen a su vez propiedades quirales este- es el primer anestsico local disponible para la utilizacin
reoselectivas. La bupivacana S(-) est mucho ms ligada a clnica bajo la forma pura de su enantimero S(-).
las protenas plasmticas y su aclaramiento es ms elevado Probablemente, otros anestsicos locales seguirn rpida-
que en configuracin R(+) [14]. La duracin de los bloque- mente el mismo camino, como la levobupivacana que ya se
os es ms importante con el enantimero S(-) que con la comercializa en ciertos pases.
forma R(+) [1, 47], carcter en parte vinculado con el efecto
vasoconstrictor ms marcado de la forma S(-) [6]. Final-
mente, la toxicidad central de la bupivacana S(-) parece ser
menor que la de la bupivacana R(+) [11, 49, 67]. Las ventajas de Caractersticas fisicoqumicas
la mezcla racmica de la bupivacana [20, 66, 77, 85, 86], larga dura- y farmacocinticas

Propiedades fisicoqumicas [22]

Jean-Jacques ELEDJAM: Professeur des Universits, chef de dpartement.
Eric VIEL: Praticien hospitalier, anesthsiologiste des Hpitaux.
Pascal BRUELLE: Praticien hospitalier, anesthsiologiste des Hpitaux.
Jean-Emmanuel DE LA COUSSAYE: Professeur des Universits, chef de d-
partement.
Fdration des dpartements danesthsie - douleur et urgences - ranima-
tion, centre hospitalier universitaire, BP 26, 30029 Nmes cedex 04, France.
Las propiedades fisicoqumicas de la ropivacana se resumen
en el cuadro I. La liposolubilidad relativa de la ropivacana,
medida por su coeficiente de particin n-heptano/tampn y
por el ndice de captacin relativa media por el nervio citi-
co de rata, coloca a esta solucin en posicin intermedia
entre la lidocana y la bupivacana.

pgina 1
Cuadro I. Caractersticas fisicoqumicas de la ropivacana.
Porcenta-
Peso
pKa
Coeficiente
je de
mole- de
(25C) ligamiento
cular particin
proteico
328,9 8,07 147 95
Cuadro II. Parmetros farmacocinticos de la ropivacana.
Vdss (l/kg) Cl (l/min) EH (%)
0,84 0,73 60
Vdss: volumen de distribucin en el equilibrio; Cl: aclaramiento plasmtico total; EH: coe-
ficiente de extraccin heptica; t1/2: vida media de eliminacin.
Farmacocintica
Absorcin
Despus de la administracin intravenosa continua de una
dosis de 50 mg en 15 minutos, la concentracin plasmtica
mxima (Cmx) de ropivacana es de 1,5 mg/l [45].
Despus de la inyeccin de una dosis peridural nica, la
cintica de la ropivacana es equivalente a la de la bupivaca-
na. La inyeccin peridural de dosis crecientes de ropivaca-
na (100, 150 y 200 mg) produce as Cmx crecientes, iguales
a 0,53, 1,07 y 1,53 mg/l respectivamente [40]. La perfusin
peridural continua durante 21 horas est asociada a un
aumento continuo de la concentracin plasmtica y, aunque
no se observe gran variacin entre la quinta y la dcima
hora, las concentraciones ms elevadas se miden en la 21
[23]. Despus de un bolo inicial de 50 mg, la inyeccin peri-
dural continua de ropivacana (10 y 20 mg/h) durante 24
horas est asociada tambin con una elevacin significativa
de la concentracin plasmtica total, mientras que la con-
centracin plasmtica de la forma libre permanece constan-
te [24]. Despus de una inyeccin peridural, la cintica de
absorcin es bifsica, con una fase inicial rpida (t1/2: 14
minutos) seguida de una fase ms lenta (t1/2: 4,2 horas).
Cada una de estas fases representa aproximadamente el 50 %
de la absorcin sistmica total [48]. La biodisponibilidad de
la ropivacana por va peridural es igual a 1 [40].
Despus de una inyeccin intercostal, el pico medio
(Cmx) y el perodo de obtencin de las concentraciones
plasmticas mximas (Tmx) son comparables a los de la
va peridural [48].
Distribucin [45]
La ropivacana est fuertemente ligada a las protenas plas-
mticas (94 %), principalmente a la alfa-1-glucoprotena
cida. A pesar de poseer un pKa idntico, este porcentaje de
unin es levemente inferior al de la bupivacana, lo cual te-
ricamente debera conferir a la ropivacana una menor
duracin de accin. El volumen de distribucin medio de la
droga libre (6 %) es de 42 L y se eleva a 742 L cuando se lo
calcula segn la concentracin plasmtica de sustancia libre.
Eliminacin (cuadro II)
Metabolismo
Las aminoamidas son metabolizadas por el citocromo P450
(CYP) de los microsomas hepticos [61]. En el voluntario sano,
el coeficiente de extraccin heptica de la ropivacana se sita
entre 0,2 y 0,6 [45]. In vitro, los microsomas hepticos huma-
nos degradan la ropivacana en varios metabolitos, principal-
mente en 2,6-pipecoloxilidida, y secundariamente en 3-
hidroxiropivacana y 4-hidroxiropivacana [48]. Los anticuer-
pos dirigidos contra las isozimas CYP3A2 y CYP1A2 inhiben la
formacin de 2,6-pipecoloxilidida y de 3-hidroxiropivaca-
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na, respectivamente. Otros trabajos, que utilizan isozimas CYP
recombinantes humanas presentes en las clulas linfoblsti-
Potencia
Relacin cas, confirman que la CYP3A2 produce preferentemente la
feto- 26-pipecoloxilidida, mientras que el CYP1A2 produce sobre
relativa
materna
todo la 3-hidroxiropivacana. Por ltimo, la importancia de la
6 0,15 0,35 N-desalquilacin y de la 3-hidroxilacin de la ropivacana est
correlacionada de manera significativa con las tasas respecti-
vas de las isozimas CYP3A4 y CYP1A2, presentes en los micro-
somas hepticos humanos [61]. En las orinas, la 3-hidroxiropi-
t1/2 (h) vacana y la 2-hidroxiropivacana representan los metabolitos
esenciales [50], mientras que el 1 % de la dosis inyectada se eli-
1, 9 mina sin ser modificado.
Aclaramiento
El rea bajo la curva de las concentraciones plasmticas
segn el tiempo no es proporcional a la dosis administrada.
Despus de la inyeccin peridural de dosis nicas de 100,
150 y 200 mg, el rea bajo la curva es igual a 5,63, a 8,22 y a
6,20 mgl-1h-1 respectivamente [40]. Comparada con la bupi-
vacana, la ropivacana tiene una vida media de eliminacin
significativamente ms corta (5 versus 10 horas) [70], pero es
eliminada al mismo ritmo (aclaramiento plasmtico apa-
rente: 18 lh-1) [56]. Cuando se utiliza la va peridural, el acla-
ramiento plasmtico es ms elevado y la vida media es ms
corta luego de una perfusin continua de 21 horas que des-
pus de una inyeccin nica [23]. La inyeccin continua pe-
ridural produce igualmente una disminucin del aclaramien-
to total y no del aclaramiento de la fraccin libre [24].
Vida media de eliminacin [48]
La vida media depende del volumen de distribucin Vd y
del aclaramiento Cl. La relacin Cl/Vd define la constante
de eliminacin del producto, mientras que la relacin
inversa Vd/Cl define el tiempo de residencia medio en el
organismo o MBRT (mean body residence time). La vida media
terminal de la ropivacana es ms larga despus de inyec-
cin peridural que despus de inyeccin intravenosa, debi-
do a una absorcin bifsica. El tiempo medio de residencia
en el organismo disminuye con el aumento de la dosis de
ropivacana inyectada. Despus de inyeccin peridural de
dosis nicas de 100, 150 y 200 mg este tiempo es de 9,92,
7,53 y 4,47 horas respectivamente [56, 70].
Efectos farmacodinmicos
Potencia anestsica
Utilizando fibras aisladas de nervio vago y de nervio frnico
de rata, Rosenberg y Heinonen [65] demostraron que la ropi-
vacana, a partir de concentraciones bajas (25-50 mmol/l),
produca un bloqueo intenso y de instalacin rpida de las
fibras de tipo A y C. Con esas bajas concentraciones, el blo-
queo de esas fibras era ms intenso con la ropivacana que
con la bupivacana. Con concentraciones ms elevadas
(100, 150 y 200 mmol/l), el bloqueo de las fibras A era ms
importante con la bupivacana (+ 16 %) que con la ropiva-
cana, an cuando era de idntica intensidad para las fibras
C [9]. Estos datos coinciden con los encontrados en el ani-
mal entero [30, 31].
En el hombre, el anlisis electromiogrfico muestra que la
extensin del bloqueo motor es equivalente o supera de
uno a cuatro metmeros a la del bloqueo sensitivo [91].
Latencia
Como en los otros anestsicos locales, la latencia vara
segn la concentracin de la solucin y la va de adminis-
tracin. Por va peridural, la latencia del bloqueo sensitivo
Anestesia FARMACOLOGA DE LA ROPIVACANA
pasa de 6,4 a 2,4 minutos cuando la concentracin de ropi-
vacana pasa de 0,5 a 1 % [18], mientras que en el bloqueo
motor pasa de 27 a 18 minutos [90]. Por esta va, el tiempo
de accin de la ropivacana al 0,5 % es comparable al de la
bupivacana al 0,5 o al 0,75 % [13, 81].
Durante los bloqueos del plexo braquial, la ropivacana al
0,5 % induce un bloqueo sensitivo en 5 minutos y un blo-
queo quirrgico en 20 [35, 36, 82]. Estos tiempos pasan a 20 y 48
minutos con una solucin al 0,25 % [37].
Duracin
La duracin de accin prolongada de la ropivacana se debe
en gran parte a su potente efecto vasoconstrictor, que deter-
mina una disminucin de los flujos sanguneos locales.
Por va peridural, la duracin del bloqueo sensitivo es
dosis-dependiente, pasando de 268 minutos para la dosis
de 100 mg a 411 minutos para la de 200 mg [90]. La dura-
cin del bloqueo motor es tambin dosis-dependiente [91].
Por va subaracnoidea, la duracin y la extensin de los blo-
queos sentivo y motor aumentan con la concentracin y la
dosis inyectada. Despus de la inyeccin de 3 ml de ropiva-
cana al 0,5 y al 0,75 %, las duraciones de los bloqueos sen-
sitivo y motor pasan de 268 a 358 minutos y de 178 a 268
minutos respectivamente [83].
Durante los bloqueos del plexo braquial, con una concen-
tracin idntica (0,5 %), la ropivacana y la bupivacana
producen un bloqueo sensitivo y anestsico de duracin
comparable, de 13 y 11 horas respectivamente [36]. La utili-
zacin de soluciones concentradas al 0,25 % parece ser res-
ponsable de una tasa de fracaso relativamente importante,
an cuando las duraciones de analgesia (10 horas) y de
anestesia (5 horas) son comparables a las de soluciones ms
concentradas [37].
Bloqueo diferencial
Cualquiera que sea el anestsico local, un pKa bajo y una
liposolubilidad elevada favorecen el bloqueo de las fibras A
con respecto a las fibras C, mientras que sucede lo contra-
rio cuando el pKa es elevado y la liposolubilidad baja.
Utilizando fibras denudadas de nervio vago de conejo,
Wildsmith et al [88] demostraron que la ropivacana blo-
queaba ms rpidamente las fibras C que las fibras A y pro-
duca un bloqueo dependiente de la frecuencia (use-depen-
dent) potente. Este carcter est correlacionado con la lipo-
solubilidad y el peso molecular del anestsico local. La lipo-
solubilidad menos elevada de la ropivacana, comparada
con la bupivacana, retardara probablemente la penetra-
cin de las vainas de mielina y explicara la existencia de un
bloqueo diferencial particularmente acentuado en bajas
concentraciones. En los estudios in vitro, la ropivacana
parece tener una actividad ms selectiva por las fibras res-
ponsables de la transmisin de la informacin nociceptiva
(fibras A y C) que por aquellas que controlan la transmi-
sin del influjo motor (fibras A) [48].
Si esto fuera confirmado por la prctica clnica, representa-
ra una ventaja cierta para la obtencin de una analgesia de
calidad acompaada de un bloqueo motor mnimo o ausen-
te. En realidad, la capacidad de la ropivacana para generar
un bloqueo diferencial es evidente solamente en concen-
traciones ms bajas. Con una concentracin de 0,25 % por
va peridural, la ropivacana y la bupivacana inducen una
analgesia de intensidad comparable y una incidencia idn-
tica de bloqueos motores [21, 51, 78]. Durante los bloqueos del
plexo braquial, la incidencia de los bloqueos motores tam-
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bin es comparable en concentraciones de 0,25 y 0,5 % [35,
]. Esto confirma, adems, trabajos anteriores, como el de
36, 82
Katz et al [41] que mostraban un bloqueo motor de calidad
y duracin idnticas despus de la administracin peridural
de soluciones de ropivacana de concentracin creciente
(0,5 %, 0,75 % y 1 %).
Factores que modifican la actividad anestsica
Efecto de la concentracin
Por va subaracnoidea, con un volumen idntico, el aumen-
to de la concentracin de 0,5 a 0,75 % no modifica ni el
tiempo de instalacin ni la extensin del bloqueo, pero
incrementa la duracin de los bloqueos sensitivo y motor
as como la incidencia de bloqueos motores [83].
Por va peridural se han sealado observaciones idnticas
despus de la inyeccin de un bolo nico de 20 ml de ropi-
vacana concentrada al 0,5, 0,75 y 1 %. Este aumento de la
concentracin prolonga la duracin de los bloqueos sensi-
tivo y motor, reduce el tiempo de instalacin e incrementa
la incidencia de los bloqueos motores [18, 90]. Por otra parte,
con un volumen igual el aumento de la concentracin no
incrementa la extensin de los bloqueos.
Durante los bloqueos del nervio ulnar, la inyeccin de 2 ml
de ropivacana en diversas concentraciones (0,25, 0,5, 0,75
y 1 %) se acompaa de un bloqueo sensitivo y motor cuya
intensidad y duracin son ptimas para las concentraciones
de 0,5 y 0,75 % [60].
Efecto del volumen
Con una concentracin fija (0,75 %), la inyeccin peridural
de 25 ml de ropivacana se acompaa de un bloqueo ms
extenso que el provocado por la inyeccin de 10 ml. Los
niveles superiores del bloqueo se observan en D4 y D6 res-
pectivamente. Por el contrario, el tiempo necesario para la
obtencin de un nivel de bloqueo sensitivo en L1, as como
la duracin del bloqueo sensitivo, parecen ser indepen-
dientes del volumen inyectado [17, 59].
Efectos de los adyuvantes vasoconstrictores
En los tejidos humanos, in vivo, la ropivacana induce una
vasoconstriccin [17] a partir de volmenes pequeos y bajas
concentraciones (0,75 %). In vivo, se observa el habitual
efecto vascular bifsico de las aminoamidas (vasoconstric-
tor, y despus vasodilatador), puesto que el efecto se invier-
te con concentraciones ms elevadas [33]. Utilizada sola en
una dosis de 0,5 %, la adrenalina disminuye el flujo sangu-
neo local, pero la ropivacana no slo no acenta sino que
disminuye el efecto vasoconstrictor de la adrenalina [16].
Durante los bloqueos del plexo braquial, la adicin de adre-
nalina no modifica ni la latencia ni la duracin de accin de
la ropivacana [35]. Por va peridural, la adicin de adrenali-
na a la ropivacana 0,5 y 0,75 % no proporciona ninguna
ventaja en lo referente a la latencia y la duracin [15], y no
modifica ni las caractersticas del bloqueo, ni la ocurrencia
de eventuales efectos cardiovasculares que no sean aquellos
que se observan normalmente cuando se practica una anes-
tesia peridural [42, 43]. De hecho, la incidencia de hipotensio-
nes arteriales vinculadas al bloqueo simptico no se modifi-
ca por la adicin de adrenalina.
Efectos en el embarazo
En el animal, el embarazo disminuye el aclaramiento de la
ropivacana, as como el volumen de distribucin durante la
fase de descenso exponencial terminal de eliminacin [72].
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Por el contrario, el embarazo no modifica la tasa de fijacin
proteica de la ropivacana [71], lo cual explica porqu las
concentraciones que pueden causar manifestaciones txicas
son idnticas en el animal grvido y en el no grvido [73]. La
ropivacana no modifica el flujo sanguneo medido en las
arterias uterinas y no produce, en consecuencia, ningn
deterioro de las condiciones fetales [72]. Por ltimo, el
aumento de la concentracin de progesterona no incre-
menta la toxicidad cardaca de la ropivacana [54].
Estas observaciones se confirman en la mujer. Durante las
cesreas, la inyeccin peridural de 150 mg de ropivacana
proporciona una analgesia idntica a la inducida por 150
mg de bupivacana. La Cmx de las dos drogas es semejan-
te (1,3 0,09 versus 1,1 0,09 mg/l), an cuando la ropi-
vacana presenta una vida media terminal ms corta (5,2
0,6 versus 10,9 1,08 horas) y una concentracin de droga
libre ms elevada [19]. Las relaciones fetomaternas de los
dos anestsicos locales libres son comparables (0,72 para la
ropivacana y 0,69 para la bupivacana) [4, 19, 34]. La ropivaca-
na peridural no altera ni el flujo sanguneo uteroplacenta-
rio ni la circulacin fetal [4].
Tolerancia. Efectos adversos
Efectos adversos
En lo referente a la va de administracin y a la extensin
del bloqueo, en condiciones normales de utilizacin, los
efectos adversos son idnticos a los de los otros anestsicos
locales. Despus de una inyeccin peridural, los efectos
adversos sealados son variables: hipotensin arterial, nu-
seas, bradicardia, parestesias transitorias, lumbalgias, reten-
cin aguda de orina, etc. La incidencia es idntica con la
ropivacana y con la bupivacana [48].
Neurotoxicidad
La neurotoxicidad central est directamente correlaciona-
da con la potencia anestsica de los anestsicos locales. En
el perro despierto, las convulsiones aparecen con dosis
idnticas de ropivacana y de bupivacana [29, 30]. En el ani-
mal, la tolerancia a la ropivacana es superior a la de la bupi-
vacana e idntica a la de la lidocana. En el hombre, los
voluntarios sanos toleran dosis acumulativas intravenosas de
ropivacana significativamente ms elevadas que de bupiva-
cana antes de que aparezcan signos menores de toxicidad
neurolgica central (124 versus 99 mg, p < 0,001) [76].
Cardiotoxicidad
Las complicaciones gravsimas sealadas con la bupivacana
y la etidocana [5] constituyeron el estmulo inicial para el
reciente desarrollo de la ropivacana. De este modo, nume-
rosos estudios en animales se han dedicado a evaluar el
potencial cardiotxico de esta nueva droga. La toxicidad
miocrdica de los anestsicos locales es dual y se ejerce a
nivel de la contractilidad y a nivel electrofisiolgico.
Efectos sobre la contractilidad
In vitro, sobre preparaciones de Langendorff (corazn de
conejo aislado y perfundido), la bupivacana se muestra
ms txica que dosis equivalentes de lidocana o de ropiva-
cana [63].
In vivo, en el cerdo anestesiado, una fuerte dosis de ropiva-
cana (5,33 mg) administrada por va intraarterial, dismi-
nuye significativamente la presin arterial media y el ndice
de contractilidad del ventrculo izquierdo (dP/dT ventricu-
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lar izquierdo), aumentando, a su vez, la presin telediast-
lica de este ventrculo [64]. Este efecto inotrpico negativo
se explica en parte por la alteracin del metabolismo mito-
condrial, sobre todo por la inhibicin directa del complejo I
de la cadena respiratoria [79]. La alteracin ms importante
del metabolismo energtico de la fibra miocrdica se con-
firma in vitro, donde con una concentracin idntica (solu-
cin de 3 mmol) la inhibicin de la sntesis de adenosintri-
fosfato (ATP) es completa con la bupivacana, mientras que
slo lo es en 40 % con la ropivacana [79]. La menor liposo-
lubilidad de la ropivacana contribuye a este efecto.
Contrariamente a lo que tendan a afirmar los trabajos ini-
ciales [54, 55] sobre la bupivacana, posteriormente refutados
[73], la cardiotoxicidad de la ropivacana no es incrementa-
da por la gestacin en la oveja [71]. Se necesitan dosis ms
importantes de ropivacana (12,9 0,8 mg/kg) que de
bupivacana (8,5 1,2 mg/kg) para ocasionar un colapso
cardiovascular en la oveja gestante.
Efectos electrofisiolgicos
El efecto sobre la velocidad mxima de despolarizacin
(Vmx) de las fibras de msculo papilar de corazn de coba-
yo coloca a la ropivacana en posicin intermedia entre la
bupivacana y la lidocana. Adems, la recuperacin del blo-
queo es ms lenta con la bupivacana [7], como lo confir-
maron Moller y Covino sobre la fibra de Purkinje aislada de
conejo [53, 54]. La administracin de progesterona no tiene
efectos suplementarios sobre la depresin de la Vmx pro-
ducida por la ropivacana, confirmando los datos recientes
obtenidos con la bupivacana [73].
In vivo, en el cordero [68, 69], el conejo [63] y el perro [28], los
efectos de la ropivacana sobre el ritmo cardaco son meno-
res que los producidos por dosis equianalgsicas de bupiva-
cana. Sin embargo, la ropivacana altera ms el ritmo carda-
co que la lidocana. Este potencial cardiotxico reducido de
la ropivacana ha sido confirmado por otros autores. En el
cordero, los ratios de dosis letales para la bupivacana, la ropi-
vacana y la lidocana son de 1, 2 y 9 respectivamente [58]. En
el cerdo [64], el ratio de toxicidad electrofisiolgica, que
corresponde a la inversa de la dosis de anestsico local
necesaria para prolongar de manera idntica la duracin
del intervalo QRS, es de 1, 6,5 y 15 respectivamente para la
lidocana, la ropivacana y la bupivacana. Un trabajo expe-
rimental reciente, sobre corazn de conejo aislado y per-
fundido y utilizando la tcnica del mapping ventricular [8],
confirma la arritmogenicidad ms importante de la bupiva-
cana, correlacionada con su potencia. La disminucin de
las velocidades de conduccin ventricular, longitudinales y
transversales, es menos importante con la ropivacana debi-
do a un carcter frecuencia-dependiente ms marcado con
la bupivacana.
En el hombre, la bupivacana es responsable de arritmias
ms importantes que las observadas con la ropivacana. La
aparicin de perturbaciones electrocardiogrficas y de una
depresin miocrdica grave es ms rpida con la bupivaca-
na que con la ropivacana [76].
Utilizacin teraputica
Va intratecal
La ropivacana no posee la autorizacin de venta en el mer-
cado para ser utilizada por esta va. Dos estudios [83, 84] han
mostrado la ausencia de riesgo txico (en particular histo-
txico) de esta molcula despus de inyeccin intratecal en
concentraciones de 0,5 y 0,75 %. Esto demuestra la ausen-
cia de riesgo txico en caso de brecha dural accidental. Un
Anestesia FARMACOLOGA DE LA ROPIVACANA
trabajo reciente [46] compara las asociaciones intratecales
bupivacana-sufentanilo y ropivacana-sufentanilo y no
encuentra ninguna diferencia clnica entre los dos anestsi-
cos locales. Por otra parte, se cita la utilizacin de la ropiva-
cana por va subaracnoidea para calmar dolores crnicos
de origen canceroso [52].
Va peridural
Anestesia peridural
Los estudios utilizando dosis crecientes no permiten encon-
trar una relacin entre dosis y dependencia en lo concer-
niente al tiempo de aparicin del nivel mximo de analgesia
[44, 87]. A la inversa, la duracin de anestesia y la intensidad
del bloqueo motor aumentan con la dosis de ropivacana.
Wood y Rubin [89], informan acerca de un bloqueo motor y
sensitivo comparable con 200 mg de ropivacana y 150 mg
de bupivacana. Pero cuando se ensayan comparativamente
dosis de concentraciones equivalentes de ropivacana y de
bupivacana (150 mg; 0,75 %), la ropivacana induce una
menor incidencia de bloqueos motores de segundo y tercer
grado, segn la clasificacin de Bromage [43].
En la cesrea, el tiempo de instalacin del bloqueo motor
es ms importante en los pacientes que reciben ropivacana
que en los que se administra bupivacana [4, 19, 34, 81]. Las dife-
rencias son menos marcadas, y an ausentes, en lo referen-
te al bloqueo sensitivo.
Analgesia peridural obsttrica
Esquemticamente, la ropivacana tiene efectos similares a
los de la bupivacana durante el trabajo obsttrico [21, 38, 51, 78].
Sin embargo, el efecto analgsico aparece ms rpidamente
con la bupivacana que con la ropivacana. Segn McCrae et
al, el bloqueo motor es ligeramente menos intenso con la
ropivacana [51], mientras que es idntico para Muir et al [57]
y para Eddelston et al [21]. Todos estos autores comparan
bupivacana y ropivacana concentradas al 0,25 %. Un estu-
dio multicntrico [10] que agrupa 133 parturientas, compara
los efectos de flujos crecientes (4, 6, 8 y 10 mlh-1) de ropiva-
cana 0,2 % (2 mgml-1). Los autores no encuentran ningu-
na diferencia en lo referente a la analgesia y a la incidencia
del bloqueo motor, pero el flujo 4 mlh-1 necesita bolos adi-
cionales ms frecuentes y el grupo 10 mlh-1 presenta un con-
sumo total final ms elevado. En consecuencia, los autores
recomiendan la utilizacin de flujos de 6 a 8 mlh-1. La aso-
ciacin de concentraciones dbiles de ropivacana con bajas
dosis de morfinomimticos parece ser interesante en teora,
pero no ha sido an evaluada, al igual que la utilizacin del
modo peridural controlado por la parturienta (PCEA). La
evolucin neonatal, estimada segn la evolucin del ndice
de Apgar y de los ndices neurocomportamentales neonata-
les (NACS), es idntica despus de inyeccin peridural de
ropivacana (75 mg) y de bupivacana (85 mg) [32].
Analgesia peridural postoperatoria
La eficacia analgsica postoperatoria de la administracin
peridural continua de ropivacana (10, 20 y 30 mg/h) ha sido
comparada a la de un placebo en pacientes sometidos a ciru-
ga abdominal alta [74] o baja [75] y ciruga ortopdica [80]. Se
la evalu en reposo y durante el movimiento y se encontr
que la intensidad del dolor y el consumo de morfina dismi-
nuan con el aumento de las dosis administradas. La inten-
sidad del bloqueo motor, por el contrario, aumenta con la
dosis administrada.
E F. a. 36-320-A-10
Bloqueos perifricos
Bloqueos del plexo braquial
Los estudios utilizando dosis crecientes muestran que las con-
centraciones inferiores a 0,5 % son insuficientes para inducir
una anestesia de calidad [48]. Con una concentracin idnti-
ca, 0,25 y 0,5 %, las caractersticas del bloqueo con la ropiva-
cana y con la bupivacana son comparables [36, 37]. Esto con-
firma el trabajo de Nolte et al [60] durante bloqueos del ner-
vio ulnar con ropivacana al 0,5 y 0,75 %. La duracin media
del bloqueo sensitivo era de 8 horas. Un trabajo original
reciente [12] sobre la analgesia postoperatoria despus de ciru-
ga del hombro compara la administracin interescalnica de
ropivacana controlada por el paciente (PCIA) con la admi-
nistracin intravenosa de nicomorfina con el mismo tipo de
control. Las modalidades de la PCIA comprenden una perfu-
sin de base de 5 ml/h de ropivacana 0,2 % y bolos de 3 ml
con un perodo de suspensin de 20 minutos. Los resultados
estn significativamente a favor del bloqueo controlado por
el paciente en lo referente a la calidad de la analgesia (de la
12 a la 48 hora), a la incidencia de los efectos adversos (nu-
seas, prurito) y a la satisfaccin del paciente.
Bloqueos del miembro inferior
Un trabajo reciente [26] compara la ropivacana (0,75 %)
con la bupivacana (0,5 %) y la mepivacana (2 %) en blo-
queos combinados de los nervios citico y femoral para la
ciruga de pie. De manera original, los autores consideran
que la ropivacana tiene una latencia corta, comparable a la
de la mepivacana, y una duracin de analgesia (670 227
minutos) comprendida entre la de la mepivacana (251 47
minutos) y la de la bupivacana (880 312 minutos). La
duracin del bloqueo motor es idntica con la ropivacana
y la bupivacana.
Analgesia por infiltracin
de las heridas operatorias
Se proponen dos mtodos de infiltracin de las heridas
operatorias: la administracin subcutnea preoperatoria a
lo largo de la lnea de incisin y la administracin postope-
ratoria directamente en la herida. La ropivacana, en dosis
de 100 o de 175 mg (40 ml [25] o 70 ml [39] de una solucin
al 0,25 %) es significativamente ms eficaz que un placebo,
ambos administrados antes de una colecistectoma por va
subcostal [39], y tan eficaz como la bupivacana en una infil-
tracin immediatamente anterior a una cura de hernia
inguinal [25]. Petersson et al [62], en tratamientos de hernias
inguinales en el adulto, comparan dos dosis (300 y 375 mg)
de ropivacana 0,75 % para la analgesia postoperatoria. La
infiltracin se realiza cuando los pacientes estn bajo anes-
tesia general y la dosis se inyecta por mitades, la primera
durante la intervencin y la segunda despus de la coloca-
cin del ltimo punto de sutura. Los resultados obtenidos
son estrictamente equivalentes en los dos grupos, con una
posibilidad de deambulacin a partir de la cuarta hora pos-
toperatoria y un tiempo medio de primer pedido de anal-
gsicos que vara entre 5,6 (300 mg) a 7,6 horas (375 mg).
Dosificacin y presentacin (cuadros III, IV)
Dosis recomendadas
Para la anestesia peridural, las dosis recomendadas se sitan
entre 113 y 200 mg. Estas dosis se obtienen haciendo variar
la concentracin o bien el volumen de la solucin.
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Cuadro III. Recomendaciones para la anestesia.

Concentracin (%) Volumen (ml) Dosis (mg) Latencia (min) Duracin (h)

APD lumbar
ciruga general 0,75-1 15-25 150-200 10-20 3-6
cesrea 0,75 15-20 113-150 10-20 3-5

APD torcica 0,75 5-15 38-113 10-20 -

Infiltracin 0,75 10-30 75-225 1-15 2-6

APD: anestesia peridural.

Cuadro IV. Recomendaciones para la analgesia postoperatoria y obsttrica.

Concentracin (%) Volumen (ml) Dosis (mg) Latencia (min) Duracin (h)

APD obsttrica
dosis del bolo 0,2 10-15 ml 20-30 10-15 0,5-1,5
perfusin continua 0,2 6-10 ml/h 12-20 mg/h

APD torcica 0,2 4-8 ml/h 8-16 mg/h

Infiltraciones 0,2 1-100 ml 200-300 1-5 2-6

APD: anestesia peridural.

Para la analgesia peridural postoperatoria, la ropivacana se
administra en forma de bolos de 20 a 40 mg, seguidos de
dosis de complemento de 20 a 30 mg con intervalos de ms
de 30 minutos, o bien en forma de perfusin continua en
una concentracin de 0,2 %, con un flujo que vara de 6 a
14 ml/h por va lumbar y de 4 a 8 ml/h por va torcica.
La administracin perifrica continua por catter troncular
o plxico parece prometedora, pero an no ha sido objeto
de suficientes trabajos controlados. La infiltracin de las
heridas operatorias, realizada antes, durante o despus de
la ciruga, tambin parece ser muy eficaz en lo referente a
la analgesia. Las dosis propuestas varan de 100 a 300 mg.
Presentaciones
La ropivacana est disponible en soluciones concentradas al
0,2 % (2 mg/ml), 0,75 % (7,5 mg/ml) y 1 % (10 mg/ml), en
forma de ampollas de polipropileno de 10 a 20 ml, presenta-
das en bandeja estril. Se la propone tambin en bolsas de
polipropileno de 100 y 200 ml, concentrada al 0,2 %. Esta
presentacin, hasta ahora indita, facilita la utilizacin en
modo continuo, actualmente reservado a la va peridural.
Estas soluciones no contienen conservadores y estn desti-
nadas a un nico uso. La ropivacana no debe ser mezclada
ni diluida con otras soluciones. Debido a la baja solubilidad
de la ropivacana a pH superiores a 6, en las soluciones alca-
linas podra formarse un precipitado.
La duracin de conservacin es de 2 aos para las solucio-
nes en bolsa y de 3 aos para las soluciones en ampolla, a
una temperatura de conservacin comprendida entre 15 y
30 C.
*
**
En el plano experimental, los trabajos ms recientes confirman la
menor cardiotoxicidad de la ropivacana comparada con la bupi-
vacana. Sobre la base de datos clnicos actualmente disponibles,
la ropivacana se muestra tan eficaz y tan bien tolerada como la
bupivacana en dosis equianalgsicas. Comparada con la bupiva-
cana, el bloqueo diferencial sensitivomotor es evidente solamen-
te en concentraciones intermedias.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Eledjam JJ, Viel E, Bruelle P et de la Coussaye JE. Pharmacologie
de la ropivacane. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-Ranimation, Fa 36-320-A-10, 1999, 8 p.

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Anestesia FARMACOLOGA DE LA ROPIVACANA E F. a. 36-320-A-10

Bibliografa

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E F. a. 36-320-A-10 FARMACOLOGA DE LA ROPIVACANA Anestesia

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