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Keywords: Abstract
- Sepsis
Sepsis and septic shock
- Early treatment
Sepsis is a serious health problem with high morbidity and mortality. Its natural evolution can be
- Empirical antibiotic therapy
modified when a rapid diagnosis is made and treatment measures will begin immediately. The delay
in treating high mortality conditions. You must start immediate parenteral hydration and empirical
antibiotic treatment with or without after taking blood cultures and cultivation of other sources as
appropriate suspected outbreak. The guidelines and consensus oriented although broadly affect
the need for individualized treatment for each patient.
TABLA 1 TABLA 2
Criterios para el diagnstico de sepsis Sepsis grave
Infeccin, documentada o sospechosa, y los siguientes factores Definicin de sepsis grave como hipoperfusin tisular o disfuncin orgnica
inducida por sepsis (cualquiera de los siguientes casos debido a la infeccin)
Variables generales
Hipotensin inducida por sepsis
Fiebre (> 38,3 C)
Lactato por encima de los lmites mximos normales de laboratorio
Hipotermia (temperatura base < 36 C)
Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante ms de 2 h a pesar de una reanimacin adecuada con
Frecuencia cardaca > 90/min1 o ms de dos sd. por encima del valor normal fluidos
segn la edad
Lesin pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 250 con ausencia de neumona como foco de
Taquipnea infeccin
Estado mental alterado Lesin pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 200 por neumona como foco de infeccin
Edema importante o equlibrio positivo de fluidos (> 20 ml/kg ml/kg durante ms de Creatinina > 2,0 mg/dl (176,8 mol/l)
24 h)
Bilirrubina > 2 mg/dl (34,2 mol/l)
Hiperglucemia (glucosa en plasma > 140 mg/dl o 7,7 mmol/l) en ausencia de
diabetes Recuento de plaquetas < 100 000 l
Variables inflamatorias Coagulopata (razn internacional normalizada > 1,5)
Leucocitosis (recuento de glbulos blancos [WBC] > 12 000 l1) Adaptada de Levy MM, et al3.
Leucopenia (recuento de glbulos blancos [WBC] < 4 000 l1)
Recuento de WBC normal con ms del 10% de formas inmaduras
Protena C reactiva en plasma superior a 2 sd. por encima del valor normal
Procalcitonina en plasma superior a 2 sd. por encima del valor normal Mecanismos etiopatognicos y factores
Variables hemodinmicas de riesgo
Presin arterial sistlica (PAS) < 90 mm Hg, presin arterial media (PAM)
< 70 mm Hg o una disminucin de la PAS > 40 mm Hg en adultos o inferior
a dos sd. por debajo de lo normal segn la edad
La sepsis refleja la compleja relacin entre un microorganismo
Variables de disfuncin orgnica
y la respuesta inmunolgica, inflamatoria y del sistema de coa-
Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
gulacin del husped. Por ello, tanto factores de la noxa como
Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 horas a pesar de una
adecuada reanimacin con fluidos) del propio husped interactan para determinar la evolucin
Aumento de creatinina > 0,5 mg/dl o 44,2 mol/l del proceso: la disfuncin de rganos es ms probable cuando
Anomalas en la coagulacin (RIN > 1,5 o aPTT > 60 s) la rplica a la respuesta inmunolgica por parte del husped es
leo (ausencia de borborigmos) inadecuada, por una alteracin del sistema inmune ya sea con-
Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000 l1) gnita o adquirida (insuficiencia renal o heptica avanzada,
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma > 4 mg/dl o 70 mol/l) infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
Variables de perfusin tisular VIH, tratamiento biolgico, quimioterapia, etc.).
Hiperlactatemia (> 1 mmol/l)
Reduccin en llenado capilar o moteado
aPTT: tiempo de tromboplastina parcial activado; RIN: razn internacional normalizada.
Los criterios para el diagnstico de sepsis en la poblacin peditrica son signos y sntomas
Activacin inmunolgica
de inflamacin e infeccin con hipertermina o hipotermia (temperatura rectal > 38,5 o
< 35 C), taquicardia (puede no observarse en pacientes hipotrmicos) y al menos alguna
de las siguientes indicaciones de funcin orgnica alterada: estado mental alterado, La inmunidad innata del husped responde rpidamente
hipoxemia, aumento del nivel de lactato en suero o pulso saltn.
Adaptada de Levy MM, et al3. mediante receptores de reconocimiento de patrones de tipo
peaje (toll-like receptors tLR) que identifican y se unen a
determinadas molculas presentes en los microorganismos,
ndice de sospecha debido a la presencia de leucocitos en como el peptidoglucano de las bacterias grampositivas o el
algn lquido estril, demostracin de una perforacin de lipopolisacrido (LPS) de membrana de las gramnegativas7.
vscera hueca, presencia de infiltrado radiolgico junto a es- Este reconocimiento determina que se inicie la activacin
puto purulento o por el inicio de sndromes clnicos muy de la respuesta inmune adaptativa que implica la transcrip-
sugestivos de infeccin, del tipo de colangitis ascendente, cin de molculas proinflamatorias por parte de los linfoci-
celulitis o prpura fulminante3,5. tos Th1 (factor de necrosis tumoral alfa TNF-alfa, IL1E),
En la tabla 1, definimos los criterios de sepsis pero en los pero tambin de otras molculas antiinflamatorias por los
ltimos aos la tendencia es a individualizar y evaluar en th2 (IL10)7,8.Por otra parte, se activa la produccin de anti-
cada contexto, ms que tener criterios rgidos. cuerpos por los linfocitos B, que van a facilitar la accin de
Por otro lado, es posible desarrollar un SRIS por entida- neutrfilos y clulas Nk (natural killer). La activacin de los
des no infecciosas, como pueden ser un politraumatismo o neutrfilos para la destruccin de microorganismos deter-
una pancreatitis aguda. mina, por otro lado, un dao del endotelio vascular, aumen-
En la evolucin natural de la sepsis, si no existe un trata- tando su permeabilidad por alteracin en las uniones endo-
miento rpido y adecuado, la sepsis evoluciona a disfuncin teliales9.
multiorgnica (tabla 1), lo que repercutir en una mayor gra- La activacin de la clula endotelial provoca una libera-
vedad. Al llegar a esta situacin de disfuncin de rganos em- cin de xido ntrico que, adems de su efecto vasodilatador,
pezamos a hablar de sepsis grave (tabla 2), pudiendo final- se suma a la oxidacin precoz de receptores celulares poten-
mente aparecer el estadio de shock sptico, definido como la ciando el mecanismo inflamatorio10.
coexistencia de una disfuncin cardiovascular junto con otros En la sepsis, la afectacin del sistema de coagulacin,
datos indicativos de una hipoperfusin tisular mantenida. junto a la cascada de citoquinas, determina una disminucin
Tratamiento
Pruebas complementarias y diagnstico
La publicacin de un estudio por Rivers et al16 establece la
El diagnstico de la sepsis en sus diferentes estadios es cl- utilidad de un protocolo de manejo clnico basado en una
nico, apoyndonos en sus criterios diagnsticos y de grave- optimizacin precoz de los parmetros tanto hemodinmicos
dad. Se recomienda la utilizacin de escalas de estratifica- como de perfusin tisular de los pacientes con sepsis, sepsis
cin de gravedad y valoracin pronstica (APACHE II, grave o shock sptico.
SOFA) utilizadas en el paciente crtico en general, que tie- En pacientes con evidencia de hipoperfusin (lactato
nen validez pronstica y aplicacin clnica en el contexto plasmtico igual o mayor a 4 mmol/l) o hipotensin arterial
del paciente crtico3,11. sugerimos dosis de carga (30-60 minutos) de 20-30 ml/kg de
No existe una prueba complementaria que sea diagns- cristaloides (solucin fisiolgica al 0,9% o Ringer lactato) o
tica. Solo pueden aproximar la procedencia de la infeccin, 6 ml/kg de coloides, aunque hay que individualizar el trata-
permitir adecuar la realizacin de determinadas medidas miento. En la tabla 3 se resumen las medidas que deben ser
diagnsticas (toma de muestras para cultivo, por ejemplo) o tomadas en las primeras horas en el paciente sptico (reco-
teraputicas, como drenajes u optimizacin del tratamiento mendacin IA)16.
antibitico. En pacientes que tras el bolo inicial persistan hipotensos
El diagnstico etiolgico se realizar por hemocultivos o con lactato elevado se intenta alcanzar los siguientes obje-
o cultivo de otras muestras biolgicas, segn de dnde pro- tivos pero con las concesiones particulares (recomendacin
ceda la infeccin. Ms rara vez proceder de muestras de IB)17:
biopsia tisular (piel, etc.). La tcnica de extraccin de he- 1. Mantener presin arterial sistlica (PAS) mayor de
mocultivos debe ajustarse a las recomendaciones aceptadas 90 mm Hg o presin arterial media (PAM) mayor de 65 mm Hg
para optimizar su rentabilidad11,12. La identificacin micro- 2. Mantener una diuresis mayor de 0,5 ml/kg/hora.
biolgica del germen se da en menos en 50%. 3. Presin venosa central igual o mayor de 8 mm Hg.
Se recomienda la realizacin de antigenuria frente a 4. Mantener saturacin venosa central de oxgeno mayor
Streptococcus pneumonie y frente a Legionella pneumophila en del 70% o conseguir un aclaramiento de lactato mayor del
el diagnstico diferencial de la sepsis de origen respiratorio. 10% cada 2 horas.
As como prueba rpida de virus Influenzae en secreciones 5. Se recomienda no utilizar hidroxietil-almidones en la
en el perodo epidmico12,13. resucitacin en la sepsis.
Pasos que han de realizarse en un plazo de 3 horas Se recomienda iniciar tratamiento vasopresor para conseguir
1. Medir el nivel de lactato PAM de 65-70 mm Hg (recomendacin grado 1 B)17,18.
2. Extraer hemocultivos antes de administrar antibiticos Como ya se ha comentado, la administracin de fluidos
3. Administrar antibiticos de amplio espectro es de vital importancia en el shock sptico, pero a menudo es
4. Administrar 30 ml/kg de cristaloides para hipotensin o 4 mmol/ de lactato necesario comenzar el tratamiento vasopresor de manera
Pasos que han de realizarse en un plazo de 6 horas precoz en estos pacientes, incluso simultneamente a la ad-
5. Aplicar vasopresores (para hipotensin que no responde a la reanimacin inicial ministracin de volumen.
con fluidos)
6. En caso de hipotensin arterial persistente a pesar de la reanimacin de volumen
En caso de precisarse vasopresores, se recomienda el em-
(choque sptico) o 4 mmol/l (36 mg/dl) de lactato inicial pleo de noradrenalina como frmaco de primera eleccin a
Medir la presin venosa central (PVC)* travs de un catter central (recomendacin 1 B)19,20 y valorar
Medir la saturacin de oxgeno venosa central (Scvo2)* la asociacin de adrenalina cuando el primer frmaco vaso-
7. Volver a medir el lactato si inicialmente era elevado* presor es insuficiente (grado de recomendacin 2B)20. Por
*Los objetivos de la reanimacin cuantitativa incluidos en las recomendaciones se otra parte, la vasopresina (dosis de hasta 0,03 U/min) se pue-
corresponden con una PVC 8 mm Hg, ScvO2 70% y normalizacin del lactato.
de asociar a noradrenalina para alcanzar la PAM objetivo o
disminuir la dosis de noradrenalina.
Se desaconseja de forma rotunda el uso de dopamina en
Tratamiento antibitico emprico dosis diurticas con el mximo grado de recomendacin (1A)21.
Cuando el paciente presente bajo gasto cardaco o baja
Actualmente se preconiza la administracin muy precoz de saturacin venosa central de oxgeno, a pesar de una correcta
los antibiticos (en la primera hora), teniendo en cuenta para reposicin de la volemia, con una presin arterial adecuada y
su eleccin diferentes factores, como son el foco de sospecha con presiones de llenado ventriculares elevadas se sugiere el
de la infeccin, las caractersticas basales de los pacientes y uso de dobutamina, en un intento de mejorar el gasto carda-
los patrones locales de resistencia a antibiticos. co (grado de recomendacin 1C).
De modo general, las guas recomiendan un tratamiento
emprico que incluya uno o ms frmacos con actividad fren-
te a todos los patgenos probables, y que puedan penetrar en Uso de esteroides
concentraciones adecuadas en el foco presumible de sepsis
(tabla 4). Sin embargo, diariamente se debe evaluar la idonei- No se recomienda el empleo de esteroides en altas dosis en
dad del rgimen teraputico inicialmente elegido (recomen- pacientes spticos (grado de recomendacin 1A)22.
dacin grado 1C). Existen datos que indican una mejora de la superviven-
Ante la sospecha inicial de infeccin por Pseudomonas o cia en pacientes con sepsis grave tratados con glucocorticoi-
en pacientes neutropnicos, se suele recomendar el uso de des en dosis bajas, solo se recomienda en aquellos pacientes
combinaciones (grado de recomendacin 2D), aunque no que persistan en situacin de shock con PAM menor o igual a
ms all de 3-5 das, con el posterior ajuste en funcin de los 65 mm Hg o lactato mayor de 4 mmol/l, a pesar de una ade-
resultados microbiolgicos. cuada reposicin de volumen y el empleo de vasopresores. Se
En la tabla 3, se especifica la antibioticoterapia emprica recomienda hidrocortisona, por va endovenosa menos de
dependiendo del foco y de la epidemiologa. Se debe consi- 300 mg/da (recomendacin 2 C)23.
derar la posibilidad de desescalar el antibitico dependiendo Una vez que el paciente no precise vasopresores, se sugiere
del resultado microbiolgico. la retirada progresiva de esteroides, (recomendacin 2D)23,22.
TABLA 4
Tratamiento antibitico emprico segn el foco primario
Foco Sepsis comunitaria Sepsis relacionada con asistencia sanitaria Sepsis nosocomial
Respiratorio Cefalosporina de 3 generacin levofloxacina Meropenem linezolid Temprana igual a la comunitaria
Tarda (ms de 5 das) linezolid ms meropenem
Abdominal Amoxicilina ms cido clavulnico o ertapenem Carbapenemo piperacilina-tazobactam Carbapenem o piperacilina-tazobactam
vancomicina si perforacin cubrir Candida
Urinario Cefalosporina de 3 generacin Ertapenem cefalosporina de 4 generacin o Herida quirrgica: carbapenem o piperacilina-
carbapenem aminoglucsido tazobactam ms vancomicina
Piperacilina-tazobactam si sonda vesical
Piel tejidos blandos Celulitis: cefazolina o amoxicilina cido clavulnico Igual Herida quirrgica. Carbapenem o piperacilina
Fascitis: S. pyogenes. Penicilina ms clindamicina tazobactam-vancomicina
ms carbapenem ms vancomicina
Desconocido Cefalosporina de 3 generacin. Carbapenem ms Carbapenem ms vancomicina o daptomicina Carbapenem ms vancomicina o daptomicina
vancomicina amicacina amicamicina antifngico
Alrgicos a betalactmicos Grampositivos: vancomicina, daptomicina, linezolid Grampositivos: igual tigeciclina. Gramnegativos: Grampositivos: vancomicina, daptomicina, linezolid
Gramnegativos: aztreonam, quinolonas, tigeciclina , colistina y tigeciclina Gramnegativos: aztreonam, quinolonas
aminoglucsidos aminoglucsidos, tigeciclina, colistina
Bibliografa
Soporte hematolgico
t Importante tt Muy importante
En las ltimas recomendaciones se debe transfundir con he-
moglobina inferior a 7 g/dl, intentando mantener cifras en- Metaanlisis Artculo de revisin
tre 7 y 9 g/dl (recomendacin 1B)27. Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Con respecto a las plaquetas, todos los artculos coinciden Epidemiologa
en que en ausencia de sangrado activo no se debe transfundir
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concentrados de plaquetas en forma preventiva a menos que el Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of in-
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