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RESUMEN:
Una familia que presenta una alta EE, es considerada como un estresor crnico para el enfermo. El
constructo se ha mostrado como un predictor robusto y fiable del curso de la patologa en pacientes
con trastornos psiquitricos, como esquizofrenia, trastornos del estado de nimo, trastornos de la
conducta alimentaria, trastornos de ansiedad, drogodependencias y demencia [2]. De esta manera
los pacientes que viven en un ambiente de alta EE tienen mayor riesgo de recada que los
pacientes que se encuentran en ambiente familiar de baja EE. Basndose en estas investigaciones
se han desarrollado programas de intervencin familiar para reducir los niveles de EE en la familia
para disminuir las proporciones de recada. Adems de con los familiares, la investigacin en EE
tambin se ha incluido en el estudio de la calidad del clima emocional entre los pacientes y
cuidadores profesionales [3].
Teniendo en cuenta lo comentado, podemos decir que la EE se ha mostrado como una variable
relevante a la hora de ser evaluada dentro de los estudios de prediccin de recadas en distintas
patologas, pero uno de los principales problemas encontrados para tenerla en cuenta tiene que ver
con a propia naturaleza de esa medicin, el cmo se evala la EE. La primera de las pruebas para
evaluar la EE fue la CFI (Camberwell Family Interview), considerada como el instrumento bsico de
evaluacin su aplicabilidad a nivel clnico ha estado reducida por limitaciones como el excesivo
tiempo que requiere y la necesidad de personal entrenado para administrarla, con lo que se han ido
desarrollando medidas alternativas, con el objetivo de superar estos problemas, aunque las nuevos
instrumentos desarrollados tambin han mostrado diferentes limitaciones. El objetivo del presente
trabajo es describir los principales instrumentos utilizados en la evaluacin del constructo EE y
presentar y analizar sus limitaciones.
La versin inicial fue modificada por Vaughn y Leff [4], en esta versin la CFI se trata de una
entrevista semiestructurada de aproximadamente una hora y media de duracin, que es grabada y
que, mediante la historia de la patologa, evala la puntuacin del familiar en EE. Se declara a la
familia como de alta EE, aunque ningn otro familiar muestre alta EE si el familiar entrevistado
presenta 6 o ms comentarios crticos o/y al menos un punto en hostilidad y dependiendo de si es
hostilidad generalizada, se concede1 punto; de rechazo, 2 puntos o ambas, 3 puntos, y/o 3 o ms
puntos, segn la intensidad de lo mostrado durante la entrevista en sobreimplicacin emocional.
[1]. Esta versin ha permitido ajustar la CFI a un formato ms estructurado, facilitando la formacin
Pero a pesar de ser considerada la CFI como el instrumento bsico de evaluacin de la EE, su
aplicacin en ambientes clnicos ha estado limitada por los siguientes motivos [5]:
1) La entrevista se focaliza en los sntomas y comportamiento relacionados con la enfermedad.
2) En la CFI se emplea el criterio de experto clnico frente a un criterio de evaluacin interjueces.
3) El excesivo tiempo requerido para realizar la entrevista (para la versin de Vaught y Leff es
necesario emplear un periodo de tiempo de una hora y media).
4) El tiempo estimado de formacin de los entrevistadores es tambin muy extenso.
Se ha propuesto una Versin Corta de la CFI, que dura la mitad de tiempo que la versin de
Vaught y Leff en cuanto a la pasacin, ha sido relacionada por los autores con la CFI, presentando
correlacin con esta versin de la CFI en comentarios crticos, sobreimplicacin emocional y
calidez y con las observaciones de los familiares durante la interaccin con el enfermo en la
solucin de un problema [6]. Esta prueba tambin requiere de mucho tiempo para su correccin y
de personal experto, siendo para algunos autores el personal experto un requisito indispensable en
la correccin, afirmando que los expertos son necesarios para poder establecer adecuadamente la
validez concurrente y predictiva de medidas alternativas de EE [7]
Para solventar los problemas del excesivo tiempo se han creado procedimientos ms sencillos, a
partir de muestras de habla con los familiares de 5 a 10 minutos de duracin, la principal es la
Muestra de Habla de cinco minutos o Five Minutes Speech Simple-FMSS [8,9]. En esta tcnica se
incita al familiar a hablar durante cinco (o ms) minutos sobre los pensamientos y sentimientos que
el enfermo suscita en l, as como de la relacin que mantiene con este. Se codifica al igual que la
CFI: criticismo, hostilidad o sobreimplicacin emocional, siendo el criterio para clasificar al sujeto de
alta EE el mostrar al menos un comentario crtico u hostilidad o cualquiera de los componentes de
la sobreimplicacin emocional [1]. En el caso de la MH su aplicabilidad clnica tambin ha estado
limitada por motivos del extenso tiempo requerido en la formacin de entrevistadores y por la
necesidad de ser corregida por expertos y requerir fiabilidad interjueces.
Una forma de intentar solventar las dificultades mostradas por la tcnicas anteriores ha sido la
elaboracin de escalas, cuestionarios o inventarios para evaluar la EE, en la medida en que estos
podran ser utilizados ms verstilmente, tendran un carcter ms genrico, no necesitaran de un
personal experto entrenado para administrarlas, no necesitaran del criterio de experto para
determinar el nivel el nivel de EE y se administraran en relativo poco tiempo. Des esta forma se
han elaborado diferentes inventarios tanto para ser aplicados a los familiares como para ser
aplicados directamente a la persona que sufre un determinado clima familiar. En este punto se va a
hacer referencia a las caractersticas de algunos de los instrumentos ms importantes
desarrollados para evaluar EE:
3) Escala de Rechazo del Paciente (PRS-Patient Rejection Scale): [15] La prueba presenta dos
versiones: una forma abreviada (PRS) y una ms extensa (PRS-1), basadas ambas en la CFI. El
PRS esta compuesta por 11 tem y examina el criticismo y rechazo de los familiares. El PRS-1 esta
formada por 24 tem y tambin evala los aspectos como la aceptacin y la frustracin, no
valorndose el componente de SIE. Una mayor puntuacin en ambos instrumentos indica un nivel
ms alto de crtica y hostilidad en la PRS y PRS-1, y ms aceptacin y menor frustracin en la
PRS-1. La prueba no muestra un punto de corte claro para la clasificacin en alta o baja EE. La
consistencia interna de ambos instrumentos es buena (PRS = 0,78; PRS-1= 0,89), pero slo el
PRS ofrece informacin acerca de su estabilidad temporal (fiabilidad test-retest = 0,72). Ambas
muestran un solapamiento conceptual con las escala de H y CC de la CFI.
4) Nivel de Emocin Expresada (LEE-Level of Expressed Emotion): [16] Es una escala para evaluar
EE desde el punto de vista del familiar y desde el del propio paciente, permitiendo as captar las
percepciones de los pacientes del nivel de EE recibido. La versin original trata de evaluar los
componentes bsicos de la EE, y esta compuesta de 60 tem que evalan cuatro actitudes
caractersticas o estilos de respuesta: 1) Intrusividad, 2) Respuesta Emocional, 3) Actitudes
Negativas hacia la Enfermedad y 4) Tolerancia y Expectativas hacia el Paciente. Cada uno de
estos 4 componentes presentan 15 preguntas de verdadero-falso, hay una puntuacin para cada
escala y una puntuacin total. El familiar presenta alta EE si sus puntuaciones estn por encima de
la mediana. La escala presentaba consistencia interna (0.84-0.89), fiabilidad test-retest (0.67-0.82),
independencia de sexo, edad y cantidad de contacto [16]. Gerlsma, van der Lubbe y van
Nieuwenhizen [17], identificaron tres factores altamente consistentes relacionados con la falta de
apoyo emocional, intrusismo e irritabilidad, quedando reduciendo los 60 tem iniciales a 33. Dichos
factores presentan unas relaciones de moderadas a fuertes con los sntomas depresivos,
insatisfaccin en las relaciones interpersonales y estilos de afrontamiento, prediciendo la mejora
sintomtica en pacientes depresivos ambulatorios en un periodo de seguimiento de 6 meses [18].
Por ltimo, Startup [19], ha llevado a cabo un anlisis factorial confirmatorio sobre el modelo
trifactorial de Gerlsma et al. [17], encontrando ndices de ajuste adecuados (todos superiores a
0,70). El instrumento enfatiza la percepcin del paciente frente a la informacin del familiar y
necesita establecer su validez concurrente.
8) Escala de Actitud Familiar (FAS-Family Attitude Scale): Es una escala que se administra los
familiares con la finalidad de obtener la versin de los familiares sobre el clima emocional. Esta
compuesta por 30 dem, e identifica tres factores: 1) Criticismo-Distanciamiento Emocional, 2)
Criticismo-Hostilidad y 3) Distanciamiento Afectivo-Desconfianza en las Posibilidades del Otro. Ha
10) Escala para Evaluar Emocin Expresada (EEE): Escala formada por 40 tem, para obtener
informacin sobre el modo en que los padres se relacionan con sus hijos, para obtener informacin
del clima familiar basndose en los componentes de la EE. Esta formada por 6 factores: 1) Bajo
grado de tolerancia de los padres ante determinados comportamientos de los hijos, estos son los
componentes de criticismo, 2) Componente positivo o comentarios positivos, 3) Componente de
sobreimplicacin emocional, 4) Componente de desconfianza en las posibilidades del otro, 5)
Hostilidad como impaciencia hacia el comportamiento del otro y 6) Hostilidad como prdida de
control. La prueba muestra un coeficiente alfa global de 0,87, manteniendo los coeficientes de los
factores unos niveles adecuados (todos superiores a 0,70). Presenta unas relaciones positivas y
significativas con los factores de la FAS [5]. La prueba no se ha comparado con instrumento
tradicionales de evaluacin de la EE y no se ha utilizado muestra clnica en su validacin.
Como se puede observar, los nuevos instrumentos de evaluacin tampoco estn libres de
problemas, siendo algunos de los encontrados en la descripcin realizada los siguientes:
- No presentar ningn punto de corte para la clasificacin de la familia en alta o baja EE.
- En algunas no hay evidencia de su validez concurrente respecto a la CFI
- Existen escalas donde no se contemplan algunos de los componentes de la EE o no los aslan de
manera adecuada.
- En otras se entremezcla elementos de la EE, producindose un solapamiento conceptual entre
componentes.
- Otras no estn basadas en instrumentos de evaluacin de la EE.
- No muestran informacin sobre su validez predictiva.
- No utilizan muestra clnica en su validacin.
Conclusiones
Las principales limitaciones que muestran las pruebas tradicionales de evaluacin de la EE,
debidas al extenso tiempo requerido en cuanto a la pasacin (CFI) y correccin (CFI y FMSS) y a la
necesidad de personal experto para su correccin y el tiempo requerido para la formacin de estos
(CFI y FMSS), han limitado su aplicabilidad clnica, dando paso al desarrollo de pruebas breves
que solventaban los problemas de tiempo requerido por estas y la de necesidad de personal
experto para administrarlas y corregirlas. Las nuevas pruebas surgidas han mostrado otros
problemas de relevancia en la evaluacin del constructo EE, lo que ha hecho que la prueba
inicialmente concebida para la evaluacin de la EE se muestre como el instrumento ms relevante
para medirla.
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