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N de REGISTRO
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y PREVISIN SOCIAL
VICEMINISTERIO DE TRABAJO Y PREVISIN SOCIAL FOLIO
DIRECCIN GENERAL DE TRABAJO, HIGIENE Y SEGURIDAD OCUPACIONAL
M i n i s t e r i o d e Tr a b a j o , E m p l e o y P r e v i s i n S o c i a l
El presente formulario debe ser llenado en forma digital, a mquina o con letra de imprenta en la forma ms clara y completa
posible. La informacin proporcionada debe ser real y debidamente respaldada con documentacin para facilitar los trmites de
inscripcin. Cualquier falsedad invalidar el registro correspondiente.
1. DATOS GENERALES
1.1 Apellido paterno Apellido materno Nombres
1.5 Direccin Permanente (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.) 1.8 Telf.
a. Entidad
Cargo(s) que desempea Direccin. Telf.
donde trabaja
2. MOTIVO DE LA SOLICITUD
2.1 Tipo de solicitud (coloque X donde
2.2 Especialidades (coloque X donde corresponda)
corresponda)
Salud Ocupacional Higiene Ocupacional
Registro Nuevo
Prevencin de Riesgos Laborales Medicina del Trabajo
Renovacin
Ergonoma
Otros
Re-categorizacin Seguridad Ocupacional
Especifique otros:
Direccin: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Telfono: Central Piloto 2408606
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4. EDUCACIN SUPERIOR
Nombre de la Institucin y lugar donde curs estudios Duracin (meses aos) Ttulos obtenidos
M i n i s t e r i o d e Tr a b a j o , E m p l e o y P r e v i s i n S o c i a l
DOCTORADO, OTROS)
Duracin (semanas,
Nombre de la Institucin y lugar donde curs estudios Ttulos obtenidos
meses aos)
CONFERENCIAS Y SEMINARIOS
OTROS
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10. EXPERIENCIA DE TRABAJO
Entidad(es) o Empresa(s) donde prest sus Fecha de
Cargos desempeados Fecha de inicio
servicios culminacin
Da Mes Ao Da Mes Ao
Aos: Meses:
Experiencia Total
M i n i s t e r i o d e Tr a b a j o , E m p l e o y P r e v i s i n S o c i a l
Aos: Meses:
Experiencia Especfica
Lugar y Fecha:
* el punto 1.7 ser llenado por la Direccin General de Trabajo, Higiene y Seguridad Ocupacional del Ministerio de
Trabajo, Empleo y Previsin Social.
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