Lasik Español PDF

Siguiente
Menu
Editor-en-Jefe:
BENJAMIN F. BOYD, M.D., F.A.C.S.
Editores:
SUNITA AGARWAL, M.S.;D.O.;F.S.V.H.

ATHIYA AGARWAL, M.D.;D.O.;F.R.S.H.
AMAR AGARWAL, M.S.;F.R.C.S.;F.R.C.Ophth.
i
Gerente del Proyecto: Andrs Caballero, Ph.D
Produccin Editorial: Kayra Meja
Diseo de Pginas: Kayra Meja
Laura Durn
Diseo Artstico: Eduardo Chandeck
Traduccin al Espaol: Prof. Juan Murube, M.D.
Cristela F. de Alemn, M.D.
Gerente de Ventas: Toms Martnez
Gerente de Mercadeo: Eric Pinzn
Gerente de Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla
Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega
Derechos de Autor, Edicin en Espaol, 2001 por HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY
Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna seccin de este libro podr
ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperacin o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, Menu
mecnico, grabacin u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyeccin sin el consenti-
miento por escrito del productor.
Como este libro llegar a los oftalmlogos de diferentes paises con diferente entrenamiento, cultura y
antecedentes, los procedimientos y prcticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los
diferentes estndares que determinen las circunstancias de cada situacin especfica. Se han realizado grandes esfuerzos
para confirmar la informacin presentada y para relacionarla con las prcticas de aceptacin general. El autor, el director
y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por le resultado de la aplicacin del
material aqu presentado. No existe ninguna garanta expresa o implcita de este libro o de la informacin por l impartida.
Cualquier resea o mencin de compaas o productos especficos no pretende ser un respaldo por parte del
autor o del productor.
Boyd, Benjamin F., M.D.; Agarwal, Sunita, M.S.; Agarwal, Athiya, M.D.; Agarwal, Amar, M.D.
LASIK PRESENTE Y FUTURO Ablacin a la medida con Frente de Onda
ISBN N 9962-613-05-1
Publicado por: Highlights of Ophthalmology Intl

P.O. Box 6-3299, El Dorado
City of Knowledge
Clayton, Bldg. 207
Panama, Rep. of Panama
Tel: (507)-317-0160
FAX: (507)-317-0155
Correo electrnico: cservice@hophthal.com
Internet: www.thehighlights.com
Impreso en Bogot, Colombia

D'Vinni Ltda.
Usted puede ponerse en contacto con HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY INC., para obtener informacin
adicional sobre otros libros de esta especialidad o con respecto a la disponibilidad de nuestros libros.
ii
EDITOR-EN-JEFE
BENJAMN F. BOYD, M.D., D. Sc. (Hon), F.A.C.S.

Doctor Honoris Causa
Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis
Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmologa
Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, 25 Volmenes y 15 millones de copias de

la revista bimensual HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY.
Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional de Oftalmologa); Medalla
de Oro Barraquer (Barcelona); recipiente del Premio y la Primera Medalla de Oro Benjamn F. Boyd de las Amricas
por Servicios a la Humanidad; Medalla de Oro Leslie Dana y Medalla de Oro de la Sociedad Nacional para la Prevencin
de la Ceguera (Estados Unidos de Amrica); Medalla de Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Medalla de Oro Jorge Malbrn
(Argentina), Medalla de Oro Favarolo (Italia).
Premiado con la Gran Cruz Vasco Nuez de Balboa, el mximo galardn de la Repblica de Panam.
EDITORES
Menu
DRA. SUNITA AGARWAL, M.S.; D.O.;F.S.V.H. (Alemania)

Pionera mundial en el campo de la Ciruga de Catarata con Lser. Es Directora del Hospital Ocular del Dr.
Agarwal en Bangalore, India y de la Clnica Ocular del Dr. Agarwal en Dubai (EAI). Es experta en el campo de la ciruga
de LASIK y su campo es la ciruga de catarata Sin Anestesia. Fue la primera en implementar el uso de la Bomba de
Aire para evitar los cambios en la presin en la cmara anterior y tambin descubri que la tubera interna de la mquina
de faco puede producir endoftalmitis. Realiza su practica en el Hospital Ocular del Dr. Agarwal en 15 Eagle Street,
Langford town, Bangalore-560-025, India y en la Clnica Ocular en Villa No.2, Roundhouse 3, Al Wasi Road, Dubai
Post box 9168, UAE.
DRA. ATHIYA AGARWAL (Londres)
Una excelente cirujano que entrena a oftalmlogos de todas partes del mundo en LASIK y Faco. Realiza
ciruga de catarata Sin Anestesia, Faconit y Lser LASIK con mucha facilidad. La Dra. Athiya es una excelente oradora
e imparte conferencias y ensea de forma rutinaria nacional e internacionalmente. Ella realiza su prctica en el Hospital
Ocular del Dr. Agarwal, 19 Cathedral Road, Chennai (Madras) 600 086, India.
DR. AMAR AGARWAL, M.S.;F.R.C.S.;F.R.C.Ophth (Londres)

Inici por vez primera en el mundo la ciruga de catarata sin anestesia, el Faconit (remocin de catarata a
travs de una incisin de 0.9 mm) y el Favit una novedosa tcnica para la remocin del ncleo caido. Es una oradora
muy dinmica. Entre sus crditos figura una doble membresa en el FRCS. Sus padres, el Dr. J. Agarwal y la Dra. Sra.
T. Agarwal, su hermana la Dra. Sunita Agarwal, su esposa la Dra. Athiya Agarwal y su cuado el Sr. Pankaj Sondhi
lo asisten en su bsqueda de la perfeccin. l realiza su prctica en el Hospital Ocular del Dr. Agarwal, 19 Cathedral
Road, Chennai (Madras) 600 086, India.
El Hospital Ocular del Dr. Agarwal en Chennai es el nico hospital ocular en el mundo con forma ojo y ha sido
incluido en la serie Aunque Usted no lo Crea de Ripley. El Hospital Ocular del Dr. Agarwal est localizado en Chennai
(India), Bangalore (India) y en Dubai. La pgina de Internet del Hospital es: http://www.dragarwal.com.
iii
Colaboradores
Agarwal, Amar, M.S., FRCS; FRCOphth Dr. Belda, Jos I., Dra. Cigales, Melania
Director Mdico Instituto Oftalmolgico de Alicante Instituto Oftalmologico de Sabadell
Dr. Agarwals Group of Eye Hospital Alicante, Espaa Sabadell, Espaa
Chennai, India
Dr. Benelli, Umberto Dr. Coelho, Etelvino
Agarwal, J., FORCE;DO;FICS Director, Centro de Microciruga
Departamento de Neurociencias Menu
Presidente, Refrativa y xcimer Lser de
Dr. Agarwals Group of Eye Hospital Seccin de Oftalmologa
Minas Gerais
Chennai, India Universidad de Pisa
Belo Horizonte, MG Brasil
Bangalore, India; Pisa, Italia
Dubai (EAU)
Dr. Coret, Andreu
Agarwal, Sunita, MS;DO;FSVH Dra. Border, Andrea D., O.D. Director Mdico
Directora Mdica; Discover Vision Centers Instituto Oftalmologico de Barcelona
Dr. Agarwals Group of Eye Hospital Kansas City, Missouri Barcelona, Espaa
Bangalore, India
Dr. Boyd, Benjamn F. F.A.C.S Dr. Cummings, Arthur, MB, ChB
Agarwal, T.;FORCE;DO;FICS Mmed (Ophth) FCS(SA),
Highlights of Ophthalmology Int.,
Gerente Administrativo, FRCS(Edin)
Panam, Repblica de Panam
Dr. Agarwals Group of Eye Hospital, Wellington Ophthalmic Laser Clinic
Chennai, India Dubln, Irlanda
Dr. Butler, Jason
Bangalore, India; Long Beach Laser Center
Dubai (EAU) Dr. Charles, Steve
Long Beach, California
Profesor Clnico
Dr. Alio, Jorge L., Departamento de Oftalmologa
Dr. Carriazo E., Csar
Director, Universidad de Tennessee
Director Mdico y Cientfico
Instituto Oftalmolgico de Alicante Centro de Ciencias de la Salud
Centro Oftalmolgico Carriazo
Alicante, Espaa Memphis, Tennessee
Colombia
Dr. Attia, Walid Chamon, Wallace, PhD.

Dr. Carvalho, Luis A., PhD.
Instituto Oftalmlogico de Alicante Divisin de Ciruga Refractiva
Instituto de Fsica
Alicante, Espaa Escola Paulista de Medicina
Universidad de Sao Paulo, Brasil
Universidad de Sao Paulo, Brasil
Dr. Avalos U., Guillermo Dr. Castro, Jarbas C., PhD.
Jefe del Departamento de Oftalmologa Dr. Choudhry, Saurabh, D.O.,
Profesor, FERC.
Hospital Sagrado Corazn; Instituto de Fsica
Director Mdico, Especialista en el Dr. Agarwals Eye
Universidad de Sao Paulo, Brasil Hospital,
Clnica Lser Oftlmico
Guadalajara, Mxico Chennai, India
iv
COLABORADORES
Dra. Choudhry, Reena, M., DO.;FERC, Dr. Haw, Weldon Dr. Lindstrom, Richard
Especialista en el Dr. Agarwals Crnea y Ciruga Refractiva, Director Mdico
Eye Hospital, Departamento de Oftalmologa, Phillips Eye Center for Teaching
Chennai, India Facultad de Medicina de la Universi- and Research;
dad de Stanford Profesor Clnico,
Dra. Davis, Elizabeth, A Stanford, California Universidad de Minesota,
Asociada Minesota, Minepolis
Minnesota Eye Consultants, PA; Dr. Hoyos, Jairo E.
Profesora Asistente Clnica Director Mdico Dr. Mahmoud M. Ismail, Ph.D.
Universidad de Minesota Instituto Oftalmologico de Sabadell Universidad de Al-Azhar,
Minepolis, Minesota Sabadell, Espaa El Cairo, Egipto
Dr. Denning, James A., B.A., B.S. Dr. Manche, Edward

Discover Vision Centers Dr. Hoyos-Chacn, Jairo Profesor Asistente de Oftalmologa
Kansas City, Missouri Instituto Oftalmologico de Sabadell Stanford University
Sabadell, Espaa Facultad de Medicina
Dr. Doanne, John F. Stanford, California
Discover Vision Centers Dr. Katsanevaki, VJ
Kansas City, Missouri Departamento de Oftalmologa Dr. Martiz, Jaime R.
Facultad de Medicina de la Universi- Consultor de Ciruga Refractiva; Menu
Dr. EuDaly, Lon S., O.D. dad de Creta The Laser Center, Houston, Texas;
Discover Vision Centers Creta, Grecia Director del Curso y Presidente;
Kansas City, Missouri Curso Internacional de Lasik
Dr. Knorz, Michael C. Houston, Texas
Dr. Feinerman, Gregg Klinikum Mannheim
Director Mdico, Dra. McDonald, Marguerite
Mannheim, Alemania Directora,
Feinerman Vision Institute,
Long Beach Laser Center, Southern Vision Institute
Long Beach, California; Dr. Koch, Paul S. Nueva Orleans, Luisiana
Profesor Asistente Clnico Koch Eye Associates
Warwick, Rhode Island Dr. Morris, Scot, O.D.
Discover Vision Center
Dr. Gatell, Jordi
Dr. Krueger, Ronald Kansas City, Missouri
Instituto Oftalmolgico de Barcelona
Barcelona, Espaa Director Mdico,
Departamento de Ciruga Refractiva, Dr. Murube, Juan
The Cleveland Clinic Foundation Profesor de Oftalmologa,
Ginis, HS., BSc Universidad de Alcal;
Cole Eye Institute
Departamento de Oftalmologa Jefe del Departamento de
Cleveland, Ohio
Facultad de Medicina de la Oftalmologa,
Universidad de Creta, Creta, Grecia Hospital Ramn y Cajal
Dra. Lara, Elvira, O.D.
Instituto Oftalmolgico de Madrid, Espaa
Dr. Gmez, Javier J.,
Barcelona
Instituto Oftalmolgico de Alicante Dr. Narang, Sameer, M.S.
Barcelona, Espaa
Alicante, Espaa Director, Clnica Ocular Narang
Dr. Lavery, Frank, MCh FRCSI Ahmedabad, Gujarat, India
Dr. Hardten, David R., FRCS (Edin) DOMS
Director de Ciruga Refractiva Wellington Ophthalmic Laser Clinic Dr. Narang, Priya, M.S.
Minnesota Eye Consultants; Dubln, Irlanda Director, Clnica Ocular Narang
Profesor Clnico Asociado de Ahmedabad, Gujarat, India
Oftalmologa en la Universidad de Minesota
Minepolis Minesota
v
COLABORADORES
Dr. Narasimhan, Smita, M.B.B.S., Dr. Preetha R., M.B.B.S; FERC Dra. Simn-Castellvi, Sarabel
FERC Especialista, Hospital Ocular del Clnica Oftalmolgica Simn,
Consultor, Hospital Ocular del Dr. Agarwal, Barcelona, Espaa
Dr. Agarwal Chennai, India
Chennai, India Dr. Slade, Stephen G.
Dr. Probst, Louis E. The Laser Center,
Dr. Nardi, Marco Director Mdico, Houston, Texas
Profesor Asociado TLC The Windsor Laser Eye Center,
Departamento de Neurociencias Windsor, Ontario, Canad Dr. Viera de Carvalho, Luis A., PhD.
Seccin de Oftalmologa Profesor,
Universidad de Pisa Dr. Sasikanth, RR., Universidad de Sao Paulo
Pisa, Italia Hospital Ocular del Dr. Agarwal, Brasil
Chennai, India
Dra. Nguyen, Kim Dr. Waring, George
Long Beach Laser Center Dr. Schor, Paulo, PhD. Profesor de Oftalmologa
Long Beach, California Divisin de Bioingeniera Emory University;
Escola Paulista de Medicina Co-Fundador
Dra. Oliveria, Canrobert Universidad de Sao Paulo Emory Vision Correction Center
Directora, Hospital de Sao Paulo, Brasil Atlanta, Georgia
Menu
Ohlos de Brasilia
Brasilia DF, Brasil Dr. Shalaby, Ahmad, M. Dr. Werner, Leonardo P.
Instituto Oftalmolgico de Alicante Director,
Dr. Pallikaris, Ioannis G. Alicante, Espaa Departamento de Oftalmologa,
Departamento de Oftalmologa Hospital Ocular So Geraldo,
Facultad de Medicina de la Dra. Simn-Castellvi, Cristina Universidad Federal de
Universidad de Creta Clnica Oftalmolgica Simn, Minas Gerais e
Creta, Grecia Barcelona, Espaa Instituto Vizibelli
Belo Horizonte,
Dr. Parul, Goel., F.E.R.C. Dr. Simn-Castellvi, Guillermo L., Minas Gerais, Brasil
Consultor, Hospital Ocular del Universidad de Barcelona,
Dr. Agarwal, Facultad de Medicina, Dr. Wilson, Steven E.
Chennai, India Departamento de Oftalmologa; Director,
Cirujano Jefe de Segmento Anterior, Departamento de Oftalmologa y
Dr. Prez-Santoja, Juan J. Clnica Oftalmolgica Simn, Profesor de Investigacin
Unidad de Ciruga Refractiva y Crnea Barcelona, Espaa de la Visin
del Instituto de Oftalmologa de Alicante Universidad de Washington
Facultad de Medicina de la Dr. Simn-Castellvi, Jos Ma Seattle, Washington
Universidad Miguel Hernndez Clnica Oftalmolgica Simn,
Alicante, Espaa Barcelona, Espaa
Dr. Peters, Tim

Nationwide Vision Laser & Eye Center,
Conferencista Clnico
Universidad de Arizona
Phoenix, Arizona
vi
Contenido
SECCIN I LASIK
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DIAGNSTICO, MAPEADO CORNEAL Y MECANIS-

MO DE ACCIN DE LOS LSERES DE XCIMER
CAPTULO 1 CAPTULO 3
ENTENDIENDO LOS LSERES

REFRACTIVOS EVALUACIN DEL COLGAJO DE LASIK
CON MICROSCOPA CONFOCAL
Principios Teraputicos de los Lseres
de xcimer 1 Problemas Frecuentes con el Colgajo 61 Menu
AVANCES EN LA TECNOLOGA DEL Qu es la Microscopa Confocal? 61
LSER DE XCIMER 2 Procedimiento de la Microscopa Confocal 62 Seccin 1
Lseres de Barrido 2 Resultados 62
Ventajas de los Lseres de Barrido 2 Importancia de la Microscopa Confocal en
Seccin 2
Lseres de Barrido Disponibles Actualmente 4 el Sndrome de Arenas del Sahara 63
Sistemas de Rastreo Ocular 6 Cmo Prevenir el Sndrome de las Arenas del
Seccin 3
Cmo se afectan los Tejidos Corneales en el Sahara 63
LASIK Frente a la Queratotoma Incisional 6 Otras Contribuciones de la Microscopa
Seccin 4
Confocal 64
CAPTULO 2
Seccin 5
FUNDAMENTOS DE LA
TOPOGRAFA CORNEAL CAPTULO 4
Seccin 6
Introduccin la ptica Humana y la FRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK
Crnea Normal 9 Seccin 7
Instrumentos para Mediciones de la Superficie Componentes Principales de las Frmulas
Corneal 10 Predictivas 65 Indice
Causas de Artefactos en la Topografa Corneal 14 Desarrollo de Frmulas Predictivas
Interpretacin de la Topografa Corneal 15 Individualizadas 65 Ayuda
Escalas Topogrficas 16 Patrones de Curacin de la Crnea 65
Representaciones Computarizadas: Los Nomogramas de Ablacin del Lser
Presentacin de la 16 Excimrico para 66
Informacin Topogrfica El VISX Star: Frmulas Predictivas
Mapas Corneales ms Comunes 20 para LASIK 67
Aplicaciones Informticas VISX S2 SmoothScan: Frmulas
Especiales (software) 23 Predictivas para LASIK 68
Mapas Topogrficos de la Crnea Normal 25 Chiron Technolas 116: Frmulas
Comparacin de Mapas 28 Predictivas para el LASIK 69
TOPGRAFOS DISPONIBLES EN LA XCIMER TECHNOLAS 217 70
ACTUALIDAD 43
vii
CONTENIDO
SECCIN II LASIK
PRINCIPALES ASPECTOS E INSTRUMENTACIN QUIRRGICA

(MICROQUERTOMOS) E INSTRUMENTOS QUIRRGICOS
CAPTULO 5 CAPTULO 9
MICROQUERTOMOS LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIO-
Generalidades 78 NES DEL LASIK
Lentes de Aplanacin 80
Tonmetro 80 Historia del Paciente 127
Pasos Generales para la Utilizacin del CASOS ESPECIALES 134
Microquertomo 80 LASIK Despus de Implantar una LIO 134
Induccin de Astigmatismo por Ablacin Ciruga Secuencial vs. Ciruga Bilateral 134
de la Bisagra 86 LASIK Despus de la Queratotoma Radial 134
Colgajo Libre 87 ALTERNATIVAS AL LASIK 135
Otros Microquertomos Mecnicos 98 PRK 135
Lensectoma Refractiva 135
CAPTULO 6 Lentes Intraoculares Fquicas 136 Menu
EL MOLDEADOR CORNEAL Termoqueratoplastia (LTK) 136
AUTOMTICO Seccin 1
Introduccin 101 CAPTULO 10
TCNICA QUIRRGICA LASIK Seccin 2
Tcnica Quirrgica 104
Problemas Durante la Ciruga 105 Seccin 3
RESOLVER PROBLEMAS 105 Seleccin de Pacientes 139
Cuidado y Manejo 107 PREPARACIN PREOPERATORIA 140
Paciente 140 Seccin 4
Esterilizacin 107
Instrumental 140
Lser 140 Seccin 5
CAPTULO 7
LASIK DE BISAGRA SUPERIOR. TCNICA Microquertomo 141
Cirujano 142 Seccin 6
DE ABAJO A ARRIBA
PREPARACIN DE LA CIRUGA 142
Ensamblaje del Hansatome 109 Cobertura 142 Seccin 7
Cuidado y Mantenimiento 112 Blefarostato 142
Soluciones a Problemas 114 Colocacin del Paciente 143 Indice
TCNICA QUIRRGICA 114 PROCEDIMIENTO DEL LASIK 143
FACTORES RESPONSABLES DE LA Marcado 143 Ayuda
VENTAJAS & DESVENTAJAS 117 Colocacin del Anillo de Succin 143
Corte del Microquertomo 144
CAPTULO 8 Ablacin Lser 145
TODO SOBRE EL LASIK CON EL LSER Reposicin del Colgajo 146
DE PULSIN DE FEMTOSEGUNDOS Sangrado Intraoperatorio en LASIK 148
Cuidados Postoperatorios 150
Preparacin Preoperatoria 119
Logstica Quirrgica 120
Reposicin del Colgajo 124
Cuidados Postoperatorios 125
viii
CONTENIDO
CAPTULO 11 Mantener una Hidratacin Constante 153

LO MS RELEVANTE DE LA TCNICA Ablacin 154
LASIK Prevencin y Eliminacin de Detritus
de Debajo del Colgajo 155
Recomendaciones al Paciente 151 Alineacin del Colgajo 156
Exposicin del Globo Ocular 151 Buena Adhesin del Colgajo 157
Succin Adecuada 152 Evitar y Tratar la Prdida de Epitelio 157
Colgajo Completo 153 Conclusin 158
SECCIN III
EL LASIK EN LOS CASOS COMPLICADOS

CAPTULO 12 Astigmatismo Hipermetrpico Compuesto 188
LASIK PARA HIPERMETROPA Astigmatismo Mixto 189
Tratamiento del Astigmatismo Mixto con
TCNICA, SEGURIDAD Y EFICACIA 161 Cilindro Negativo 189
Correccin Hipermetrpica Utilizando Tratamiento del Astigmatismo Mixto con
el Lser de xcimer 162 Cilindro Positivo 190
Seleccin de Pacientes y Consideraciones Tratamiento Bitrico del Astigmatismo Menu
Preoperatorias 163 Mixto 190
Tcnica 164 Resultados del LASIK en el Astigmatismo Seccin 1
Resultados Clnicos 164 Mixto 192
Hipermetropa Secundaria 165 Conclusin 192 Seccin 2
Hipermetropa con Astigmatismo 165
CAPTULO 15 Seccin 3
CAPTULO 13 RELASIK
ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK
Procedimiento 195 Seccin 4
COMO HERRAMIENTA DE CORRECCIN
Resultados 196
Etiologa del Astigmatismo Irregular 169 Discusin 198 Seccin 5
El Diagnstico del Astigmatismo Irregular 170
Clasificacin Clnica del Astigmatismo CAPTULO 16 Seccin 6
Irregular 170 LASIK DESPUS DE RK Y DE PRK
Patrones de Topografa Corneal del LASIK Despus de RK y PRK 201
Seccin 7
Astigmatismo Irregular 170 Grupo de RK 202
Evaluacin del Astigmatismo Irregular 171 Grupo de PRK 203 Indice
Tratamiento del Astigmatismo Irregular 175 Discusin 204
Tcnicas Quirrgicas con el Lser de xcimer 175 Ayuda
Segmentos Anulares Corneales Intraestromales CAPTULO 17
(SACI) 184 LASIK DESPUS DE LA
Otros Procedimientos No-Quirrgicos 184 QUERATOPLASTIA PENETRANTE
Tratamiento con Lentes de Contacto 184
Resumen Pacientes Elegibles 208
CAPTULO 14 Momento de la Ciruga 208
EL LASIK EN EL ASTIGMATISMO MIXTO Tcnica Quirrgica 209
Tratamiento Post-Ciruga 209
CLASIFICACIN DEL ASTIGMATISMO 187 Riesgos y Complicaciones Potenciales 210
Astigmatismo Mipico Compuesto 188 Resultados 210
Astigmatismo Hipermetrpico Simple 188 Conclusiones 212
ix
CONTENIDO
CAPTULO 18 La Crnea Tras LTK 223

LASIK TRAS LA CIRUGA CORNEAL Realizando LASIK Tras LTK 223
Consideraciones Preoperatorias 223
LASIK TRAS RK 215 Consideraciones Intraoperatorias 224
Miopa Residual Tras RK 215 LASIK TRAS PKP 225
Hipermetropa Tras RK 216 LASIK TRAS ALK 229
La Crnea Tras RK 216 La Crnea Tras ALK 229
LASIK Tras RK 216 Realizando LASIK Tras ALK 229
Consideraciones Preoperatorias 217 Consideraciones Preoperatorias 229
Contraindicaciones 217 Consideraciones Intraoperatorias 230
Consideraciones Intraoperatorias 217 LASIK TRAS LA EPIQUERATOFAQUIA 230
Resultados (Estudio Piloto) 218
LASIK TRAS AK 218 LASIK DESPUS DE TRAUMA CORNEAL230
La Crnea Tras AK 219
LASIK Despus de AK 219 FUTURO DEL LASIK TRAS OTRAS
Consideraciones Preoperatorias 220 CIRUGAS CORNEALES 230
Consideraciones Intraoperatorias 220
Resultados (estudio piloto) 220 CAPTULO 19
LASIK TRAS PRK 220 LASIK PEDITRICO Menu
La Crnea Despus de PRK 220
La Intervencin de LASIK tras PRK 221 Seleccin del Paciente 234 Seccin 1
Consideraciones Preoperatorias 221 Tcnica Quirrgica 234
Consideraciones Intraoperatorias 221 Parmetros de Ablacin 234 Seccin 2
Tratamiento Postoperatorio 222 Resultados 235
LASIK TRAS LTK 223 Seccin 3
Seccin 4
SECCIN IV
COMPLICACIONES DEL LASIK Seccin 5
Seccin 6
CAPTULO 20 CAPTULO 21
TRATAMIENTO NO INVASIVO MEDIANTE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS Seccin 7
CONGELACIN LOCAL DEL COMPLICACIONES DEL LASIK
CRECIMIENTO EPITELIAL SUBLAMELAR Indice
TRAS LASIK INCIDENCIA 247
CLASIFICACIN 247 Ayuda
Secuencia de Eventos 243 Complicaciones Intraoperatorias 247
Tcnicas Teraputicas Disponibles Complicaciones Postoperatorias 250
Actualmente 243 Complicaciones Postoperatorias 253
Un Nuevo Mtodo No-Invasivo 243
La Tcnica Paso a Paso 244
Resultados 245
x
CONTENIDO
CAPTULO 22 Estadios de las Arenas del Shara 294

COMPLICACIONES DEL COLGAJO Diagnstico 295
Disminucin las Complicaciones Tratamiento 296
con los Nuevos Microquertomos 267 Prevencin 296
Sndrome de Ojo Seco 273 Conclusiones 297
Invasin Epitelial Sublamelar 273
EL MICROQUERTOMO HANSATOME 274 QUERATITIS INFECCIOSA POST LASIK 297
Limpieza del Instrumento 275 Datos Clnicos 297
PERLAS PARA AYUDAR A LA Organismos Causales 299
ELABORACIN DE 275 Diagnstico de Laboratorio 299
UN BUEN COLGAJO Diagnstico Diferencial 300
Tratamiento 301
CAPTULO 23 Pronstico 302
PLIEGUES Y ESTRAS DEL COLGAJO Prevencin de la Queratitis Infecciosa
POST LASIK Tras LASIK 303
Definicin 277 CAPTULO 27
Tratamiento de los Pliegues 278 PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS
Tratamiento de las Estras 280 COMPLICACIONES DEL LASIK
Tcnica Quirrgica 280 COMPLICACIONES Menu
INTRAOPERATORIAS 307
CAPTULO 24 Complicaciones del Colgajo 307 Seccin 1
TRATAMIENTO DE LOS PLIEGUES DEL Complicaciones de la Ablacin 309
COLGAJO COMPLICACIONES Seccin 2
Caso Clnico 283 POSTOPERATORIAS 311
TRATAMIENTO QUIRRGICO 284 Seccin 3
Masaje Directo del Colgajo 285 CAPTULO 28
Aspecto de la Crnea Despus del COMPLICACIONES VITREORETINALES Seccin 4
Tratamiento 285 EN LA CIRUGA REFRACTIVA
Resultado 286 Seccin 5
EXAMEN PREOPERATORIO 317
CAPTULO 25 INDICACIONES PARA LA PROFILAXIS
Seccin 6
QUERATECTASIA INDUCIDA POR LASIK DE ROTURAS Y DEGENERACIONES
MIPICO RETINIANAS 317
ECANISMOS TERICOS QUE PUEDEN
Seccin 7
Cambios en el Estroma Corneal Producidos
por el LASIK 287 DAR LUGAR A 318
ROTURAS RETINIANAS Y Indice
Evaluacin Corneal Mediante el Sistema de
Topografa Orbscan 288 DESPRENDIMIENTO
Estrechamiento de la Cmara Anterior 318 Ayuda
Cmo Ayuda el Orbscan a Evaluar los
Casos de FFK 291 Complicaciones Vitreoretinianas de la PRK
y el LASIK 319
CAPTULO 26 Desprendimiento de Retina Tras PRK 319
COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E Desprendimiento de Retina Tras LASIK 319
INFECCIOSAS DESPUS DEL LASIK Hemorragia Macular Secundaria a
Consideraciones Generales 293 Neovascularizacin Coroidal 320
SNDROME DE QUERATITIS Tras LASIK y PRK
LAMELAR DIFUSA (Arenas del Sahara) 293 Lesin de las Fibras pticas 321
Agentes Causales 293 Endoftalmitis 321
Datos Clnicos 294 Dislocacin de Lente Intraocular 321
xi
CONTENIDO
SECCIN V
MS ALL DEL LASIK CONVENCIONAL

Ablacin Corneal a la Medida con Frente de Onda
MEJORANDO LA ABLACIN ANLISIS POR FRENTE DE ONDA Y
PERSONALIZADA MEDIANTE MAPEO ABLACIN CORNEAL PERSONALIZADA
CON FRENTE DE ONDA Logros Prometedores 339
ANLISIS CON FRENTE DE ONDA 325 Principios del Anlisis por Frente de Onda 339
Mapeo del Dioptrio Ocular 325 Disponibilidad de la Tecnica 340
Desarrollo de la Tecnologa de Frente Lente Intraoculares Personalizadas 340
de Onda 325 Objetivos en Mente 340
Mtodos Disponibles 325
Mecanismos de los Sistemas de Frente CAPTULO 33
de Onda 328 EL PAPEL DE LAS DIFERENTES ABERRA-
Beneficios del Anlisis de Frente de Onda 329 CIONES EN EL ANLISIS POR FRENTE DE
Uniendo la Informacin Diagnstica del ONDA
Mapeo de Frente de Onda con 329 Consideraciones Generales 341
Qu Significa el Anlisis por Frente Menu
el Tratamiento con Lser
Anlisis de Frente de Onda en Conjuncin de Onda? 341
Qu se Entiende por Aberracin de un Seccin 1
con la Topografa Corneal 331
Nomogramas para LASIK Personalizado 331 Sistema ptico? 341
Cmo Afectan las Aberraciones al Seccin 2
CAPTULO 30 Ojo Humano? 343
Contribuyen las Aberraciones Positivamente Seccin 3
TOPOGRAFA CORNEAL
COMPUTARIZADA Y SU IMPORTANCIA a la Visin? 343
EN LA TECNOLOGA DEL FRENTE DE Principios para el Estudio y Diagnsticos Seccin 4
ONDA de las Aberraciones 344
TOPOGRAFA CORNEAL Y ANLISIS Seccin 5
CAPTULO 34
DE FRENTE DE ONDA 333
ANLISIS DE FRENTE DE ONDA Seccin 6
Estado Actual de la Ablacin Personalizada 334
Qu es la Tecnologa de Frente de Onda? 347
Definicin de Trminos Importantes 348 Seccin 7
CAPTULO 31
SISTEMAS ACTUALES DE EVALUACIN
ABLACIN CORNEAL PERSONALIZADA
DE LA REFRACCIN OCULAR 349 Indice
A TRAVS DEL MAPEO POR FRENTE
Forpteros y Autorefractores 349
DE ONDA
Topografa Corneal 349 Ayuda
La Bsqueda de la Visin Binica o
Sistema de Frente de Onda 20/10 Perfect
Super Visin
Vision 349
UNA TECNOLOGA PROMETEDORA:
Otros Aparatos de Frente de Onda 349
EL ANLISIS DE FRENTE DE ONDA 337
Cmo Funciona el Sistema de Frente de
Logrando la Visin Binica o Super Visin 337
Onda Visx 20/10 351
Generando el Mapa de Frente de Onda 337
Cmo Leer un Mapa del Frente de Onda 353
Anlisis por Frente de Onda y Topografa
Cules son las Fallas del Anlisis de Frente
Corneal 338
de Onda Shack-Hartmann? 355
Existen Limitaciones para las pticas Adaptivas
y la Mejora en la Mejor Visin
No- Corregida? 356
xii
CONTENIDO
ZYOPTIX ABLACIONES INDIVIDUALIZADAS
CORRECCIN PERSONALIZADA DE LA CON LASIK
VISIN CON LASIK Introduccin a las Ablaciones
REALIZACIN DEL TRATAMIENTO Individualizadas 401
ZYOPTIX 373 La Tcnica TopoLink 402
Orbscan II 374 Ejemplos de Empleo de TopoLink 402
Aberrmetro Zywave 374 Resultados de TopoLink en los
Lser de xcimer Technolas 217z de Procedimientos de Reparacin 407
Bausch & Lomb 375 Resultados de TopoLink en Ojos Normales 409
Haz de Impacto Plano (Flat top) 375 El Aberrmetro Bausch & Lomb 409
Haz de Impacto Gaussiano 376 LASIK Dirigido por la Desviacin del
Caso de un Paciente con Zyoptix 377 Frente de Onda 411
ZYOPTIX MEDIDA DEL FRENTE DE ONDA EN EL
EXAMEN PREOPERATORIO 379 OJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR
Examen de la Refraccin 380 HARTMANN-SHACK
Aberrmetro Zywave 380 Principios de la Cuantificacin de las Menu
Bases y Utilidad 381 Aberraciones Oculares con el
Topografa de Elevacin (Orbscan) 386 Sensor Hartmann-Shack 413 Seccin 1
Zylink 386 Tcnicas Actuales para la Optimizacin
PREPARACIN DEL LSER 389 de la Agudeza Visual Mediante Ciruga Seccin 2
TRATAMIENTO 391 Refractiva 417
VENTAJAS 391 Una Mirada al Futuro de la Ciruga Seccin 3
CASOS CLNICOS 391 Refractiva 418
CAPTULO 37 Seccin 4
LASIK - PALM
Gel PALM 396 Seccin 5
Procedimiento PALM 398
Seccin 6
SECCIN VI
Seccin 7
EL LASIK EN LA PRESBICIA
Indice
PRESBICIA PRESBICIA Ayuda
Tratamiento Quirrgico Tendencias Actuales Teoras de la Acomodacin 436
CIRUGA PARA EL MANEJO DE LA Signos y Sntomas 437
PRESBICIA CON MONOVISIN 427 Aparatos pticos 438
Miopa y Presbicia (Mtodo Monovisin) 427 TCNICAS ESCLERALES 439
Hypermetropa y Presbicia (Mtodo Esclerotoma Ciliar Anterior (ECA) 439
Monovisin) 427 (Tcnica de Thorton)
Emetropa con Presbicia TCNICA INTRACORNEAL 441
(Mtodo Monovisin) 428 Implantes Intracorneales 441
OPERACIONES EN LA ESCLERA PARA 428 TCNICAS INTRAOCULARES 441
MEJORAR LA PRESCIBIA
xiii
CONTENIDO
SECCIN VII
ALTERNATIVAS DE LASIK
CAPTULO 42 En qu se Diferencia un Soporte de Iris

EXTRACCIN SIN ANESTESIA DE Perifrico de los 473
CATARATA Y CRISTALINO CLARO Antiguos Diseos de Clip del Iris
TCNICAS DE EXTRACCIN DEL LENTE NU-VITA DE CMARA
NCLEO 451 ANTERIOR 481
Karate Chop 451 LENTES FQUICAS DE CMARA
Cataratas Blandas 452 POSTERIOR 485
Cortador (chopper) de Agarwal 452 LENTES DURAS PRECRISTALINIANAS
TCNICA KARATE CHOP 452 DE BARRAQUER 485
EXTRACCIN DEL CRISTALINO Astigmatismo Postoperatorio 491
SIN ANESTESIA 458 LENTES FQUICAS DE CMARA
ANTERIOR 492
CAPTULO 43
EXTRACCIN DEL CRISTALINO A TRA- CAPTULO 45
VS DE UNA INCISIN DE 0,9 MM CON VENTAJAS RELATIVAS DEL LASIK Y DEL Menu
PHACONIT Y PHACONIT-LSER IMPLANTE DE LIO FQUICA PARA LA
Phaconit para Corregir los Defectos de CORRECCIN DE LA MIOPA DE 8 A 12 Seccin 1
Refraccin 463 DIOPTRAS
TCNICA PHAKONIT PARA Tcnica Quirrgica: Seccin 2
CATARATAS 464 Implante para Miopa Ophtec Artisan 499
PHACONIT EN LA EXTRACCIN DE Estudio del Implante para Miopa Ophthec Seccin 3
CRISTALINO CLARO 467 Artisan versus LASIK 507
Resultados 508 Seccin 4
CAPTULO 44
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA CAPTULO 46 Seccin 5
ALTA MIOPA CON LIO FQUICAS CORRECCIN DE LOS DEFECTOS DE
Limitaciones del LASIK para la Miopa REFRACCIN CON DISPOSITIVOS Seccin 6
Muy Alta 469 INTRACORNEALES INTACSTM
El Importante Papel de las LIO Fquicas 469 RESULTADOS CLNICOS 514 Seccin 7
Contribucin de las LIO Fquicas 469 Procedimiento Quirrgico para la Colocacin
Ventajas Sobre la Ciruga Refractiva Corenal 470 del Intacs 515 Indice
Limitaciones de las LIO Fquicas 470 Mejora del Efecto Refractivo con el Cambio de
LIOs FQUICAS DE CMARA Intacs 519
ANTERIOR 472
Ayuda
xiv
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Zyoptics, Personalized
ENTENDIENDO LOSLaser Visual
LSERES Correction
REFRACTIVOS
Captulo 1
ENTENDIENDO LOS
LSERES REFRACTIVOS
Benjamin F. Boyd, M.D., F.A.C.S.
Principios teraputicos de los lseres realizar una ciruga corneal segura ha sido un avance
tcnico fundamental.
excmer
El lser de fluoruro de argon (ArF) de 193
nanmetros es un lser pulsado que tiene un amplio
El avance ms significativo en los ltimos potencial, porque puede hacer ablaciones muy certe-
tres aos ha sido el surgimiento del lser excmer y su ras y precisas en el tejido corneal, a una profundidad
rpida difusin hasta dominar la ciruga corneal exacta y con mnima disrupcin del tejido remanen-
refractiva. El lser excmer es una fuente de energa te. La figura 1-1 presenta los mecanismos compara- Menu
muy difcil de controlar y de aplicar al ojo humano tivos del lser excmer frente a otros lseres de uso
con seguridad. El aprovechamiento de este lser para frecuente en oftalmologa. Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 1-1. Mecanismos comparativos de
los diversos lseres utilizados en oftalmolo- Seccin 4
ga.
Seccin 5
(1) Los lseres de argn y criptn
emplean un mecanismo trmico por el cual el
lser (L) calienta el tejido fotocoagulado Seccin 6
coriorretiniano y produce cicatrizacin (fle-
cha). Retina (R), coroides (H) y epitelio Seccin 7
pigmenatario (E). (2) El lser YAG acta
mediante fotodisrupcin de los tejidos, crean-
do pequeas explosiones acsticas que produ- Indice
cen aberturas (flecha) como las que hacemos
en la capsulotoma posterior (P). Se crea una
Ayuda
pantalla de plasma de iones (+ y -). (3) El lser
excmer ultravioleta acta mediante
fotoablacin. Con cada pulso se eliminan pe-
queas cantidades de tejido estromal (T) de la
crnea (C - flecha) (Cortesa de Highlights of
Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de
Ciruga Refractiva").
LASIK PRESENTE Y FUTURO 1

Captulo 1
Figura 1-2. Efecto del lser excmer sobre el

tejido.
La energa de alta intensidad de la luz

ultravioleta de un lser excmer durante la abla-
cin tisular rompe las uniones inter e
intramoleculares, haciendo que las molculas del
rea de ablacin se expulsen fuera de la superficie.
Obsrvese que apenas hay disrupcin del tejido
circundante remanente. (Cortesa de Highlights
of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de
Menu
Seccin 1
Los lseres excmer oftlmicos utilizan ra- Sur de California en Los Angeles-, en la mayor parte
Seccin 2
diacin ultravioleta de una longitud de onda de del mundo an predominan los lseres de haz ancho
193 nanmetros. Es una longitud de onda que prc- (figura 1-3). Sin embargo recientemente, los lseres
de barrido o de impacto volante han ganado inters.
Seccin 3
ticamente no calienta el tejido, pero que rompe
uniones inter e intramoleculares. Las molculas en el En vez de utilizar un diafragma o una mscara para
controlar el haz ancho, algunos lseres de barrido Seccin 4
rea de ablacin son expulsadas de la superficie
(figura 1-2). utilizan una estrecha hendidura que se desplaza reco-
El concepto de ciruga ablativa implica que rriendo la superficie corneal (figura 1-4). El lser de Seccin 5
retirando pequeas cantidades de tejido de la super- impacto volante (figura 1-5) es otro tipo de lser de
ficie anterior de la crnea (figura 3-3) puede barrido, en el que vez de una hendidura que barre la Seccin 6
conseguirse un cambio significativo en la refraccin. superficie, producen un pequeo impacto circular o
El efecto en miopes se consigue aplanando la cpula elptico, de 1 a 2 mm de dimetro, que se mueve a lo Seccin 7
anterior de la crnea central sobre un rea discoidal largo de la superficie de la crnea mediante espejos
de 5 mm de dimetro. galvanomtricos controlados por computadora. Indice
AVANCES EN LA TECNOLOGA Ventajas de los lseres de barrido Ayuda

DEL LSER DE EXCIMER
Los lseres de barrido (figuras 1-4 y 1-5)
tienen varias ventajas potenciales sobre los lseres
Lseres de barrido de haz ancho (figura 1-3). La superficie corneal tras
la operacin suele quedar ms lisa y con menor
Como seala Peter McDonnell, MD. - Pro- respuesta de inflamatoria que pueda progresar a
fesor y Jefe del Departamento de Oftalmologa de la nubcula u opacidad corneal. Como resultado, dan
Universidad de California en Irvine y Profesor de una mayor agudeza visual y una mejor calidad de
Oftalmologa y Director de Ciruga Refractiva en el visin.
Instituto Oftlmico Doheny de la Universidad del
2 SECCION I
ENTENDIENDO LOS LSERES REFRACTIVOS
Figura 1-4 (abajo). Concepto del lser de tipo

de barrido para la ciruga refractiva.
Este tipo de lser excmer emplea un

barrido con un haz de lser. El haz del lser (L1)
choca contra una mscara mvil (M-flecha) que
tiene una hendidura a travs de la cual pasa el
haz (L2) de manera predeterminada. Se produce
ms ablacin en el centro (C) y menos en la
periferia (P), dando a la crnea el modelado
deseado. (Cortesa de Highlights of
Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciru-
ga Refractiva").
Menu
Figura 1-3 (arriba). Concepto de la aplicacin del lser de
haz ancho en ciruga refractiva
Seccin 1
El tipo ms comn de lser excmer es todava el lser
de haz ancho (L1). El mtodo de aplicacin emplea un diafragma Seccin 2
que se abre paulatinamente o una mscara ablacionable (M), a
travs de los cuales pasa el haz de lser (L2). Para producir ms
ablacin de la crnea en el centro (C) que en la periferia media Seccin 3
(P), la porcin central ms fina de la mscara permite al lser
realizar una ablacin mayor de la crnea central. Conforme se Seccin 4
ablaciona la mscara hacia la periferia (flechas), la crnea es
alcanzada ms tarde y toma la forma de acuerdo a un gradiente
deseado. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. Seccin 5
F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
Seccin 6
Figura 1-5 (izquierda). Concepto de la aplicacin Seccin 7

del lser de barrido de impacto volante para la
ciruga refractiva. Indice
Un tercer tipo de aplicacin del lser
excmer se conoce como de "impacto volante" o Ayuda
"punto volador". Un pequeo haz de lser (L) se
mueve a lo largo de la crnea (flecha) segn un patrn
predeterminado dirigido por computadora, produ-
ciendo una mayor ablacin de tejido centralmente (C)
que en la periferia media (P). Este tipo de aplicacin
de lser es muy flexible en lo que respecta al tipo del
patrn de ablacin que puede aplicarse. (Cortesa de
Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas
de Ciruga Refractiva").

Captulo 1
Figura 1-6. La flexibilidad del lser de barrido de impacto

volante puede proporcionar una ablacin personalizada.
El lser excmer de tipo impacto volante tiene una

ventaja sobre los otros lseres de haz ancho y de barrido con
hendidura, pues tiene mayor flexibilidad en el perfil de ablacin
y puede producir ablaciones esfricas y asfricas. La crnea de
la periferia media (rea pintada en rojo, P) puede tratarse con el
lser (L) para producir una curvatura diferente a la de la crnea
central (rea pintada en azul-D). Esto permite la posibilidad de
una ablacin a medida, especfica para cada crnea. Se levanta
un colgajo corneal lamelar (B).(Cortesa de Highlights
Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
Menu
McDonnell resalta que otra ventaja poten- Tambin puede ser posible perfeccionar la
cial de la tecnologa de barrido es la mayor flexibili- superficie corneal natural, con una mejora en la Seccin 1
dad en el algoritmo del perfil de ablacin que permite agudeza visual mejor corregida, que lleva a pacientes
producir ablaciones y superficies no slo esfricas, con agudeza visual 1 (20/20) con correccin Seccin 2
sino tambin asfricas (figuras 1-6 y 1-7). Tambin preoperatoria a 1,3 (20/15) sin correccin
permite mayores dimetros de ablacin. La posibili- postoperatoria. An se necesita ms experiencia para Seccin 3
dad de utilizar mapas topogrficos de la crnea para saber definitivamente si los lseres de barrido pue-
guiar la ablacin es una ventaja peculiar, que permi- den cumplir las expectativas iniciales. Seccin 4
tir una mayor flexibilidad en el tratamiento del
astigmatismo. Algunos pacientes no tienen una si- Lseres de barrido disponibles Seccin 5
metra perfecta de la crnea, particularmente los que
actualmente
padecen astigmatismo inducido quirrgicamente tras Seccin 6
una queratoplastia penetrante o ciruga de cataratas,
o los que tienen queratocono. Los lseres de haz Varias compaas estn trabajando actual-
mente en el desarrollo de lseres de barrido. Chiron Seccin 7
ancho no tienen en cuenta la asimetra del astigmatis-
mo irregular y tratan por igual a todas las crneas. Por (actualmente una divisin de Bausch & Lomb) tiene
el lser Technolas. Autonomous Technologies, re- Indice
el contrario, la tecnologa de barrido ofrece la posi-
bilidad de hacer ablaciones a medida, personalizadas cientemente adquirida por Summit -la compaa que
para cada crnea (figura 1-7). fabric uno de los primeros lseres de haz ancho-, Ayuda
(Nota del Editor Jefe: esta flexibilidad de tambin fabrica un lser de barrido de alta calidad.
crear diferentes perfiles de ablacin en la misma Esto indica que creen que el futuro de los lseres est
crnea se est utilizando para crear o esculpir la en la tecnologa de barrido. La compaa japonesa
llamada crnea multifocal, que es un avance signi- Nidek y la estadounidense LaserSight tambin fa-
ficativo cuando funciona bien, pero un gran riesgo brican lseres de barrido. El lser de Nidek lleva una
para la calidad de la visin del paciente cuando hendidura que puede moverse a lo largo de la super-
sucede un mnimo error en el esculpido. Este proce- ficie corneal como el haz rectangular de una lmpara
dimiento est an en fase experimental). de hendidura. El Meditec es similar. El lser Visx ha
4 SECCION I
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 1-7. Concepto de perfil de ablacin esfrica frente a asfrica segn se obtiene con el lser del impacto volante.
Seccin 4
Este corte de la cmara anterior compara un perfil de ablacin esfrica (S) con un perfil asfrico (A). Un tratamiento
esfrico da como resultado una superficie corneal (1) que tiene el mismo radio (R1) a lo largo de toda su curvatura. El centro comn
de la curvatura esfrica se muestra en (C1). En comparacin, el perfil asfrico, posible con el lser excmer de tipo impacto volante, Seccin 5
se define como el que tiene varias curvaturas a lo largo de la zona de tratamiento. En el ejemplo asfrico (A), la curvatura central
(2) tiene un radio mayor (R2) que la curvatura perifrica media (3), que tiene un radio menor (R3). Los centros de curvatura de las Seccin 6
dos reas de la crnea son diferentes (C2 y C3). El cambio de curvatura entre estas dos reas es gradual. As, en el presente caso
la crnea central tiene una curvatura ms plana que la de la periferia media, que es ms escarpada. La lnea de puntos representa
la curvatura corneal preoperatoria.(Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva"). Seccin 7
Indice
sido recientemente modificado (Smooth Scan) Los lseres Nidek y Autonomous estn
para conseguir un efecto de barrido. Aunque es un disponibles en el mercado, con la reciente aproba- Ayuda
lser de haz ancho, la modificacin del barrido suave cin de la Administracin de Frmacos y Alimentos
permite al haz ancho fragmentarse en haces indivi- de EEUU (FDA). Otros lseres de barrido, como el
duales que barren la superficie corneal. Se prev que Technolas y el LaserSight estn ya aprobados en
la ablacin ms suave resultante mejorar los resul- EEUU por la FDA.
tados de la ciruga. Sin embargo, McDonnell cree
que an est por demostrar con un ensayo prospectivo
aleatorizado que esa mejora de la lisura de la
superficie corneal se traduzca en mayores agudezas
visuales.

Captulo 1
Figura 1-8. Concepto de rastreo ocular para ablaciones

corneales ms precisas durante los movimientos del
ojo.
La nueva tecnologa de rastreo ocular puede

seguir los movimientos oculares por deteccin del despla-
zamiento de la pupila. En microsegundos, el rastreador
computarizado puede desplazar el impacto de tratamiento
del lser excmer en cuanta adecuada para compensar
estos movimientos oculares. Por ejemplo, el haz de lser
(LA) est tratando un rea de la crnea cuando el ojo est
en posicin A. De pronto, durante el tratamiento, el ojo se
mueve ligeramente hacia la izquierda, a la posicin B. El
rastreador computarizado detecta el movimiento de la
pupila hacia la izquierda (crculo punteado) y ordena al
lser desviarse hacia la izquierda (LB) en la misma cuan-
ta. Todo ello ocurre en microsegundos. As, el lser
contina ablacionando el mismo rea de la crnea que
estaba tratando antes de que el movimiento ocular tuviera
lugar. Esta tecnologa intenta aumentar la exactitud de la
ablacin deseada y la correccin resultante. (Cortesa de
Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de
Ciruga Refractiva"). Menu
Seccin 1
Seccin 2
Sistemas de rastreo ocular Autonomous Technologies, Nidek, Seccin 3

LaserSight y otras compaas fabrican actualmente
Otra ventaja de los lseres de barrido es que sistemas de rastreo ocular. Segn McDonnell, an Seccin 4
pueden utilizarse en combinacin con la tecnologa est por probar que estos rastreadores mejoren los
resultados quirrgicos, pues faltan datos clnicos que
de rastreo ocular y los espejos controlados por com- Seccin 5
putadora (figura 1-8) para desplazar el impacto demuestren que el rastreador ocular evite la
automticamente en microsegundos y compensar as descentracin del impacto, o que d como resultado
Seccin 6
los movimientos oculares. Por tanto dicho lser no una mejor visin en comparacin con el lser de haz
depende en absoluto de la fijacin, y puede por tanto ancho sin capacidad de rastreo ocular.
Seccin 7
mejorar la calidad de la superficie.
Segn describe McDonnell, se deben iden- Cmo se afectan los tejidos corneales Indice
tificar determinadas marcas al inicio del procedi- en el LASIK frente a la queratotoma
miento. Sin los sistemas de rastreo ocular, si el incisional Ayuda
paciente mira ligeramente fuera del objetivo de
fijacin mientras se est disparando un haz ancho, el
La ablacin por lser excmer en el LASIK
cirujano debe rpidamente levantar el pie del pedal y
(queratomileusis in situ por lser) y en la QFR
detener la ablacin. Sin embargo, con la tecnologa
(queratectoma fotorrefractiva) ablaciona la mayor
de rastreo ocular, el lser registra inmediatamente el
parte del tejido de la parte central de la crnea. Su luz
movimiento del ojo y, compensndolo, desplaza el
ultravioleta tiene tanta energa que rompe las unio-
impacto adecuadamente sin interrumpir la ciruga.
nes inter e intramoleculares, expulsando las molcu-
Tecnolgicamente, algunos de estos aparatos de ras-
las a alta velocidad (figura 1-2). La ablacin de tejido
treo ocular son impresionantes. Aunque un paciente
en el LASIK alcanza una profundidad media de 250
se mueva mucho, se puede situar en el punto corneal
micras (figura 1-9 B) desde la superficie original. Por
previsto el impacto de la ablacin.
6 SECCION I
Figura 1-9. Cmo se afectan los tejidos corneales con

diferentes tcnicas refractivas.
En esta figura, se observan claramente las dife-

rencias en la invasin del tejido corneal comparando la
queratotoma incisional con la queratectoma lser in situ
(LASIK). (A) Este corte de la crnea muestra la penetracin
en el tejido de la cuchilla de diamante en la QR con una
incisin profunda de 500 micras, casi alcanzando la mem-
brana de Descemet. El espacio entre las flechas muestra la
fina rea corneal intacta. La resistencia del tejido corneal
queda debilitada e inestable debido a los cortes radiales. (B)
Esto representa la profundidad corneal alcanzada en la
LASIK con el lser excmer en un paciente con -8 dioptras
mipicas. A mayor miopa, mayor ablacin, pero limitada
por la ley del grosor de Jos Barraquer. En este caso, la
profundidad de la ablacin alcanza 240 micras (160 micras
del colgajo corneal + 80 micras de la ablacin estromal con
el lser). El resto del estroma corneal est intacto (entre las
flechas). (Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd,
B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
Menu
Seccin 1
Seccin 2
otro lado, la queratotoma incisional (queratotoma A largo plazo, los pacientes con QR tienen
radial para la miopa y queratotoma astigmtica para dos espadas de Damocles sobre sus cabezas. Una es Seccin 3
el astigmatismo) se basa en incisiones que profun- la amenaza de un traumatismo ocular suficientemen-
dizan en el estroma corneal unas 500 micras, casi el te severo como para producir una rotura. El paciente Seccin 4
90 % del grosor corneal, y llegan cerca de la membra- con QR siempre es ms susceptible a la rotura,
na de Descemet (figura 1-9 A). porque las cicatrices corneales nunca sern tan fuer- Seccin 5
Esta diferencia sustancial entre las dos tcni- tes como la crnea original. La segunda amenaza es
cas revela cmo se debilita significativamente el que estas cicatrices parece que se distienden o se Seccin 6
estroma en la queratotoma incisional, afectando as relajan con el tiempo, lo que puede llegar a producir
la resistencia y estabilidad del globo. El LASIK no una correccin superior a la original: un paciente Seccin 7
implica dao calrico, cicatrizacin permanente, ni miope infracorregido tiende a emetropizarse, pero
incluso efecto trmico. un paciente corregido adecuadamente o Indice
sobrecorregido tiende hacia la hipermetropa.
Ayuda

Captulo 1
LECTURA SUGERIDA McDonald, M., "Excimer Laser Photorefractive Kera-

tectomy vs Radial Keratotomy", Highlights of Oph-
thalmology, World Atlas Series of Ophthalmic
Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Surgery, Vol. I, 1993;133-136.
Techniques", published by Slack, 1998.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond
Machat J., Slade S., Probst L., "The Art of LASIK", M., "Basics of Excimer Laser Technology and His-
published by Slack, 1999. tory", The Excimer Fundamentals and Clinical Use,
Second Edition, 1997;3-11, Slack.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond
M., "The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond
Second Edition, published by Slack, 1997. M., "Technical Operation of the Excimer Laser", The
Excimer Fundamentals and Clinical Use, Second
Edition, 1997;63-70, Slack.
BIBLIOGRAFIA
Zaldivar, Roberto, "The Implantable Contact
Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior Cham- Lens", Highlights of Ophthalmology Journal,
ber Phakic Intraocular Lenses for High Myopia", N 4, 1998;39-42.
Highlights of Ophthalmology Journal, N 2,1998;16- Menu
24.
Seccin 1
Gimbel H., Levy, S., "Comparison between LASIK
and PRK", Current Opinion in Ophthalmology, Vol.
Seccin 2
9, N4, August, 1998.
Editor in Chief
Highlights of Ophthalmology Seccin 3
Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens",
Box 6-3299 -El Dorado
Highlights of Ophthalmology Journal, N 4,1998;39-
Panama, Rep. of Panama Seccin 4
42.
Fax= (507) 317-0156
E-mail: kmejia@hophthal.com Seccin 5
Jacobi, Karl, Jacobi, Felix, "The Asymmetric Multi-
focal IOL System", Highlights of Ophthalmology
Journal, N 3,1998;32-34. Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
8 SECCION I
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFA CORNEAL
Captulo 2
Guillermo L. Simn.M.D. , Sarabel Simn, M.D.,
Jos M Simn, M.D., Cristina Simn, M.D.,
Introduccin: ptica ocular y la crnea La crnea del guila es casi tan transparente
como el cristal: no se produce en ella casi ninguna
normal
dispersin de la luz incidente. Este hecho explica por
La crnea es el elemento de mayor poder re- s solo que la resolucin del ojo del guila sea mucho
fractivo del ojo humano, alcanzando por s misma mayor que la nuestra. Como nunca estamos satisfe-
unas 43-44 dioptras en el vrtice corneal (aproxi- chos, ahora se est intentando desarrollar nuevas he-
madamente dos tercios del poder refringente total del rramientas y tcnicas quirrgicas con lser extrema-
ojo). Su radio medio de curvatura es de 7,8 mm. La damente prometedoras, que intentan aumentar la agu- Menu
crnea normal no es absolutamente transparente: casi deza visual humana reduciendo las aberraciones
el 10% de la luz incidente es dispersada, principal- corneales: reduciremos dioptras mejorando al mis- Seccin 1
mente por el estroma. mo tiempo la perspicacia o agudeza visual. El nuevo
La topografa corneal (topograma o mapa sueo es la sper-visin. El LASIK topogrfico y Seccin 2
corneal) puede ser dividida en cuatro zonas geogr- el asociado a aberrmetro estn en el camino de al-
ficas del pex al limbo, fcilmente diferenciables con canzar el objetivo de una visin superior a la normal. Seccin 3
TM
la videoqueratoscopia en color: El Zywave de Bausch & Lomb combina topo-
1.- La zona central (4 mm centrales): cubre la pu- grafa y mediciones de frente de onda para lograr Seccin 4
pila y es responsable de la visin de alta definicin. ablaciones con lser excmer de impacto volante alea-
La parte central es casi esfrica y se denomina pex torio, personalizadas y controladas por ordenador, que Seccin 5
o vrtice corneal. parecen ser fundamentales para regularizar la forma
2.- La zona paracentral: en ella la crnea empieza de la crnea en el tratamiento de astigmatismos irre-
Seccin 6
a aplanarse. gulares o en los retratamientos o retoques con LASIK.
3.- La zona perifrica. Regularizar la forma de la crnea tiene la ventaja te-
Seccin 7
4.- La zona lmbica. rica de mejorar la calidad de la visin al reducir halos,
La ciruga refractiva tiene como objetivo brillos y cualquier otra aberracin ptica. Se est en
Indice
corregir las ametropas, fundamentalmente modifi- vas de conseguir un sistema visual libre de aberra-
cando el poder diptrico de la crnea, mediante ope- ciones, aunque la influencia real de todas las dems
superficies diptricas (vtreo, cristalino, etctera) e Ayuda
racin propiamente quirrgica o sirvindose de un
dispositivo con lser. Al ser la superficie corneal an- interfases (superficies de separacin) an no ha sido
terior el mayor componente refractivo de la crnea, determinada.
no es difcil entender que la mayora de las tcnicas En este captulo trataremos de introducir las
refractivas hayan actuado sobre esta zona (PRK, novedades aparecidas en el interesante mundo de los
queratotoma radial). Sin embargo, la superficie pos- instrumentos recientemente desarrollados como con-
terior de la crnea tambin contribuye a la refrac- secuencia del advenimiento de la ciruga refractiva
cin, y por ello, Bausch & Lomb desarroll, a tra- corneal. Mostraremos diferentes mapas con los dis-
TM
vs de Orbtek , un topgrafo capaz de practicar me- tintos sistemas, tratando de hacer un atlas bsico de
diciones de la superficie corneal posterior, el topografa corneal. En los distintos captulos de este

Orbscan , en la bsqueda de una ciruga refractiva libro pueden encontrarse mapas corneales de casos
ms precisa.

Captulo 2
raros y de complicaciones. Por favor, acuda a ellos La queratometra permite calcular la poten-
para profundizar conocimientos. No existe un siste- cia refractiva RP en diopras a partir del radio corneal
ma perfecto para determinar la verdadera forma de r (medido en metros) por la frmula:
la superficie corneal, pero tenemos que basarnos en
los instrumentos de que disponemos, a la espera del RP = 337,5/r
fruto de nuevas tecnologas ms precisas que estn
siendo desarrolladas. Con ese objetivo en mente, Los modernos queratmetros automticos
BioShape AG ha desarrollado el sistema o no-, conocidos tambin como oftalmmetros con-
TM
EyeShape , basado en un principio llamado proyec- vierten directamente el radio corneal en dioptras e
cin de franja o hendidura. Primero se hacen patro- inversamente. Son utilizados fundamentalmente para
nes de lneas paralelas sobre una superficie de refe- calcular la potencia de las lentes intraoculares a tra-
rencia y luego sobre la superficie que va a ser estu- vs de diferentes frmulas (Hoffer, SRK-T, SRK-II,
diada. La deteccin de las lneas con una cmara Holladay, Enrique del Ro & S. Simn,etc.). Aunque
digital desde un ngulo inclinado produce patrones la teora de la medicin de la reflexin corneal puede
distorsionados de lneas. La desviacin de las lneas parecer sencilla, no lo es, ya que los movimientos
detectadas con respecto a las lneas originales junto oculares, el descentramiento o cualquier deficiencia
con el ngulo permiten calcular la altura absoluta de de la pelcula lgrimal pueden dificultar la medicin
cualquier punto de la superficie (o no) corneal. y ser el origen de algunos errores. Los modernos
mtodos con vdeo (topgrafos) pueden congelar la Menu
Instrumentos para mediciones la imagen corneal reflejada y realizar la medida una vez
superficie corneal que la imagen ha sido captada por el vdeo o la pan- Seccin 1
talla del ordenador, logrndose as mayor precisin.
La superficie corneal normal es lisa: una La mayora de los queratmetros tradicionales slo Seccin 2
buena pelcula lgrimal neutraliza las irregularida- realizan medidas de los 3 mm centrales, mientras que
des corneales. La crnea, comportndose como un los topgrafos computadorizados pueden explorar Seccin 3
espejo convexo casi transparente, refleja parte de casi la totalidad de la superficie corneal.
la luz incidente. Se han ideado diferentes instrumen- Seccin 4
tos para, gracias a la reflexin corneal, producir de-
2.- Queratoscopia o Fotoqueratoscopia
terminadas imgenes y medir este reflejo corneal. Es un mtodo para evaluar cualitativamente Seccin 5
Estos instrumentos de no contacto constan de un dis- la luz o imagen reflejada por la superficie corneal.
positivo luminoso (lmpara, miras, discos de Plci- La luz proyectada puede proceder de una simple lin- Seccin 6
do, etc.) y de un microscopio u otro sistema ptico terna o de un disco de Plcido (Portugal,1880). ste
para la medicin de las correspondientes imgenes consiste en una serie de anillos concntricos (10 12 Seccin 7
formadas en la crnea. anillos) o en un tubo (cono) con anillos iluminados
1.- Queratometra que recubren su superficie interna. Cuando observa- Indice
mos con el queratoscopio, una deformacin elptica
Los queratmetros miden, cuantitativa- de los anillos indica astigmatismo, y anillos peque- Ayuda
mente, el radio de la curvatura de diferentes zonas os, estrechos y poco espaciados indican crneas
corneales de 3 mm de dimetro. Los aparatos actua- escarpadas que tienen alta potencia (regiones muy
les permiten al operador medir de forma precisa el inclinadas o de pequeo radio de curvatura).
tamao de la imagen reflejada, convirtiendo este ta- El uso del queratoscopio est siendo aban-
mao en radios corneales mediante la siguiente ecua- donado en favor de los modernos topgrafos
cin r = 2a Y/y. En ella: computadorizados (videoqueratoscopios) que pro-
r= radio corneal anterior porcionan imgenes de la superficie corneal que per-
a= distancia de la mira a la crnea miten mejores mediciones cualitativas y cuantitati-
(75 mm en el queratmetro) vas, con mayor nitidez y precisin (ms de 20 ani-
Y=tamao de la imagen llos) que antao, as como un mejor estudio de la
y=tamao de la mira (64 mm en el queratmetro) crnea perifrica.
10 SECCION I
Figura 2-1: La pantalla de comprobacin de los anillos (imagen queratoscpica sin tratar): muestra una imagen Menu
fija del reflejo de los anillos de Plcido en la crnea examinada, como la que el explorador ve a travs del
queratoscopio. La imagen permite una evaluacin cualitativa de la superficie ocular. Fjense en la enorme distorsin
de los anillos en el lado temporal de la crnea del ojo derecho de un paciente sometido a una queratoplastia para
Seccin 1
corregir un queratocono. El paciente es portador de una lentilla blanda teraputica de tipo plano-T: la distorsin es
debida a una distorsin de la lentilla por una burbuja de aire entre la crnea y la lentilla. Seccin 2
Los principales defectos o inconvenientes del o se centran por debajo de la ceja, a un lado de la
mtodo de Plcido son: nariz, evitando proyectar estas sombras sobre la cr- Seccin 3
nea, pero pueden sin embargo- topar con una nariz
Presupone una determinada forma prominente, o provocar el parpadeo o susto del pa- Seccin 4
de la crnea (esfrica). ciente. La mayora de los sistemas que utilizan un
No da cabal informacin sobre la cono pequeo tienen fama de ser difciles de enfo- Seccin 5
crnea central (no sucede en todos los topgrafos).
car: algunos fabricantes como Optikon 2000 han
Slo es capaz de proporcionar infor- desarrollado tiles dispositivos de captura automti- Seccin 6
macin sobre un nmero limitado de puntos. ca para mejorar la exactitud, precisin y
Mide la inclinacin y no la altura de reproducibilidad de las mediciones. Seccin 7
cada punto.
3.-Videoqueratoscopia computarizada: Indice
Los usuarios de este mtodo se quejan de algunos
problemas: Topgrafos corneales modernos Ayuda
Es difcil de enfocar y centrar.
Con el advenimiento de la moderna ciruga
En la mayora de los topgrafos, el
refractiva con lser, la topografa corneal se ha gene-
paciente es expuesto a una luz intensa.
ralizado como procedimiento de examen clnico. Pre-
senta numerosas ventajas sobre los queratmetros
Los sistemas de disco de Plcido de gran dime-
tradicionales o queratoscopios: mide una mayor rea
tro funcionan muy lejos del ojo, mientras que los
de la crnea, con un mayor nmero de puntos y pro-
conos de Plcido pequeos lo hacen mucho ms cer-
duce registros informticos permanentes, que pue-
ca. Los sistemas de disco de Plcido crean fcilmen-
den ser utilizados para el seguimiento de la evolu-
te sombras causadas por la nariz y la ceja, al blo-
cin de cada paciente.
quear los anillos de luz. Los sistemas de cono peque-

Captulo 2
Figura 2-2: El disco de Plcido consiste en una serie de

anillos iluminados concntricos que recubren su superfi-
cie interna de un disco o de un cono. El nmero de anillos
y su tamao depende del fabricante. A mayor nmero de
conos, mayor es el nmero de radios que pueden ser medi-
dos. Fjense que al leer las caractersticas tcnicas de cada
instrumento se observa que al contar el nmero de anillos
algunos fabricantes cuentan incluso los anillos oscuros,
mientras que otros solamente cuentan los de claridad. La
mayora de equipos excluyen la porcin ms central de la
crnea, el vrtice, por la situacin propia de la cmara de
vdeo o CCD, y la zona del limbo. La imagen muestra el
cono de Plcido de gran dimetro de un Haag-Streit
Keratograph CTK 922 TM con 22 anillos, de luz y de som-
bra. (Publicada con la autorizacin de Haag-Streit AG In-
ternacional).
Bsicamente, un topgrafo corneal de pro- queratoscopio. Las ventajas de los conos pequeos Menu
yeccin consiste en un disco de Plcido, o un cono (iluminacin ptima y reduccin de sombras causa-
(grande o pequeo) que proyecta sobre la crnea un das anatmicamente) no compensan sus inconvenien- Seccin 1
patrn de anillos concntricos, una cmara de vdeo tes como la escasa tolerancia al desenfoque que es
que captura el reflejo corneal de la pelcula lgrimal sinnimo de baja reproducibilidad. Cul es mejor, Seccin 2
y un ordenador con un programa que analiza los un cono de Plcido pequeo o un disco de Plcido
datos mediante distintos algoritmos informticos. El grande? No es fcil contestar a esta pregunta sin mie- Seccin 3
ordenador valora la distancia entre los anillos do a equivocarnos: cada familia de topgrafos tiene
concntricos de claridad y oscuridad en un nmero ventajas y desventajas. No existiendo un instrumen- Seccin 4
de puntos que vara de un instrumento a otro. Cuanto to ideal, los potenciales compradores de topgrafos
ms corta sea la distancia entre dos anillos, mayor debern decidir su compra teniendo en consideracin Seccin 5
ser la potencia corneal y viceversa. Los resultados otros factores importantes como el programa
finales pueden presentarse e imprimirse en color o informtico para representar la altura corneal real, el Seccin 6
en blanco y negro. nmero de anillos, el precio, etc.
El disco de Plcido (Figura 2-2) consiste Existen dos grupos principales de topgra- Seccin 7
en una serie de anillos concntricos claros y oscuros fos corneales: los que usan el principio de reflexin
en la configuracin de un disco o de un cono, de di- corneal (la mayora), y los que usan el principio de Indice
ferentes tamaos, dependiendo del nmero de ani- proyeccin.
llos y del fabricante. Por lo general, es preferible te- Recordemos que la imagen captada por la Ayuda
ner un gran nmero de anillos ya que se puede medir mayora de los topgrafos es producida por la fina
un mayor nmero de radios corneales. La mayora pelcula lgrimal que recubre la crnea, mimetizando
de los sistemas excluyen la crnea central (apex) y la forma o contorno de la superficie corneal. La ma-
el rea cercana al limbo. yora de los instrumentos realizan mediciones indi-
La posibilidad de reproduccin de las medi- rectas de la superficie corneal (tcnica de reflexin),
ciones realizadas madiante videoqueratografa depen- extrapolando la altura de cada punto de la crnea.
de, fundamentalmente, de la precisin del ajuste Las tcnicas de reflexin amplifican las distorsiones
manual en el plano focal. Los videoqueratoscopios topogrficas corneales.

que tienen conos de Plcido pequeos muestran un El Euclid Systems Corporation ET-800 utiliza un
considerable margen de error cuando no se mantiene mtodo topogrfico completamente diferente llama-
la distancia de trabajo requerida entre la crnea y el do perfilometra de Fourier, fundado en el empleo
12 SECCION I
de una luz azul filtrada que induce la fluorescencia

de una solucin de fluorescena instilada en el fondo
de saco lacrimal poco antes del examen para teir la
pelcula lacrimal. Esta tcnica de proyeccin visualiza
la superficie directamente, evitando las distorsiones
topogrficas corneales de las tcnicas de reflexin.
Tabla 1:
Ventajas e inconvenientes de los sistemas de proyec-
cin frente a los sistemas de reflexin
Ventajas:
Medida directa de la altura corneal.
Capacidad de medir: superficies corneales irregulares.
superficies no reflectivas.
Mayor resolucin (terica) Figura 2-3: El curso clnico de una lcera o de un absceso
Precisin uniforme en toda la crnea.
Menor dependencia del explorador.
corneal suele llevarse a cabo mediante el examen
Exento de aberracin esfrica. biomicroscpico y la toma de fotografas con lmpara de hendi-
dura. La topografa corneal es muy til, pues su resultado y su
Inconvenientes: interpretacin es menos subjetiva y depende menos del oftalm-
Ausencia de instrumentos estndar (la mayora logo.
son todava prototipos) Menu
Complejos de utilizar.
Necesidad de validacin de la experiencia clnica.
No existen mapas topogrficos estndar o de Seccin 1
referencia (son ms difciles de comprender).
Mayor duracin del examen: mayor tiempo de adquisicin Seccin 2

de imagen, mayor tiempo de anlisis de imagen.
Algunos pueden precisar de la instilacin de fluorescena

(como el Euclid Systems Corporation ET-800 ).
TM
Seccin 3
Tabla 3:
Mtodos usados por los topgrafos corneales para la
Seccin 4
Tabla 2: medicin la superficie corneal
Indicaciones y utilidad de los topgrafos corneales: Seccin 5
Sistemas de Plcido (cono pequeo o disco grande) son
El uso de la Topografa Corneal Computadorizada est indica- los ms populares.
do en las siguientes condiciones:
TM
Seccin 6
Conos de Plcido con topografa arquimtrica (Keratron
1.- Valoracin pre y postoperatoria de pacientes sometidos de Optikon 2000)
a ciruga reractiva. Seccin 7
2.- Valoracin pre y postoperatoria de las queratoplastias Disco de Plcido con topografa arquimtrica (Zeiss
TM
penetrantes. Humphrey Atlas )
3.- Diagnstico del astigmatismo irregular. Indice
4.- Distrofias corneales, queratopata bullosa. Topgrafo-paqumetro de lmpara de hendidura
TM
5.- Queratocono (diagnstico y seguimiento). (Orbscan - Bausch & Lomb)
6.- Seguimiento de las lceras y de los abscesos corneales Ayuda
(Figura 2-2). Perfilometra de Fourier (Euclid Systems Corporation
TM
7.- Seguimiento de la cicatrizacin corneal postraumtica. ET-800 )
8.- En contactologa: adaptacin de lentes de contacto.
9.- Estudio de la calidad de la pelcula lgrimal. Proyeccin de franjas o de patrn moir (EyeShape
TM
10.- En el implante de lentes intraoculares (LIO), para from BioShape AG )
valorar las diferencias antes y despus de la ciruga.
11.-Estudio de casos de baja agudeza visual no explicable, Topometra de triangulacin elipsoide (Topmetro elipsoide
TM
en pacientes sometidos a muchos procedimientos a color Technomed )
quirrgicos (trabeculectoma, extraccin
extracapsular del cristalino,...) Interferometra lser (mtodo experimental que registra el
12.- Valoracin pre y postoperatoria de los anillos corneales patrn de interferencia generado en la superficie corneal por
TM
intraestromales Intacs . la interferencia de dos lsers o frentes de onda coherentes).

Captulo 2
Figura 2-4: Las pestaas triquisicas

proyectan una sombra sobre la cr-
nea que puede alterar la imagen
topogrfica. Deben extraerse previa-
mente a la topografa.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Figura 2-5: La ptosis y la hendidura

Seccin 3
palpebral insuficiente por fotofobia
frente a la luz del topgrafo o por la Seccin 4
ansiedad del paciente pueden alterar
el resultado de un topografa. Fjense
que la topografa no es redonda sino
Seccin 5
oval, por una escasa hendidura
palpebral. Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Causas de artefactos en la topografa c. Irregularides en la pelcula lacrimal (ojo seco,

corneal: acmulos mucnicos, pelcula grasa)
d. Distancia de trabajo demasiado corta (cono de
a. Sombras en la crnea por pestaas largas o Plcido de pequeo dimetro).
triquisicas (Figura 2-4) e. Imagen incompleta o distorsionada (patologa
b. Blefaroptosis o apertura ocular insuficiente (Fi- corneal) (Figura 2-6)
gura 2-5)
14 SECCION I
Figura 2-6: Una grave queratopata

herptica distorsiona completamente
la superficie corneal y as su imagen
topogrfica, de suerte que no se pue-
de adivinar ningn patrn habitual.
Fjense que la baja visin del pacien-
te le impide fijar adecuadamente la luz
de fijacin del topgrafo.
cos prefieren los valores de potencia (medidos en Menu

Interpretacin de la topografa corneal
dioptras) a los valores de radio (medidos en milme-
La correcta interpretacin de los mapas tros), aunque todos los topgrafos pueden presentar Seccin 1
topogrficos requiere un conocimiento y una expe- mapas de la crnea en ambos valores.
riencia clnica en los patrones ms frecuentes por Los sistemas de topografa basados en la pro- Seccin 2
parte del explorador. En primer lugar debe entender- yeccin adoptaron una escala de color similar para
se cmo leer las escalas de color. El explorador prin- representar sus mapas de altura. Las reas altas, ele- Seccin 3
cipiante o inexperto puede confundirse con facilidad, vadas, se representan en colores clidos, mientras que
interpretando los mapas corneales de forma errnea. las reas bajas, deprimidas, se representan en colo- Seccin 4
Para mostrar la potencia superficial en distintos pun- res fros.
tos de la crnea, los topgrafos modernos (los Al evaluar una topografa corneal, se debe Seccin 5
videoqueratgrafos) se basan en el cdigo de colores tener cuidado con la interpretacin los mapas en co-
de la Universidad del Estado de Louisana. Los clni- lor, pues las escalas (y algunas veces la codificacin Seccin 6
Seccin 7
Mapa de Cdigos de Color de la Universidad del Estado de Lousiana.
Indice
Los colores corresponden a lo siguiente:
Ayuda
Colores fros (violetas y azules): potencias bajas. Corresponden a curvaturas planas
(dioptras bajas)
Verdes y amarillos: colores aplicados a las crneas normales de potencias medias.
Colores templados o clidos (naranjas y rojos): potencias altas. Corresponden a

curvaturas escarpadas (dioptras altas)

Captulo 2
de color) pueden ser modificadas en muchos de los da para mostrar slamente la informacin
programas de los topgrafos. El fabricante establece clnicamente relevante, siendo el intervalo entre los
valores de referencia, que suelen ser modificables contornos del mapa de potencia (en la prctica, los
(intervalo diptrico, intervalo de radio). Cuando el contornos de los colores) de 1,5 dioptras (lo cual
explorador modifica los valores y establece nuevos significa que tiene una baja resolucin).
parmetros, las escalas de color tambin se modifi- Escala relativa, normalizada o escala de
can. color adaptable: la escala es diferente en cada mapa.
Muy pocos topgrafos miden directamente El ordenador determina las curvaturas mxima y m-
la elevacin corneal: la mayora acta por nima para el mapa y distribuye automticamente el
extrapolacin de la curvatura corneal y de su poten- rango de colores. El programa contrae o expande su
cia en cada punto medido. El Optikon 2000 rango de colores de acuerdo con la variacin de co-
Keratron es uno de esos sistemas y realiza traza- lores presente en una crnea concreta. Es ms ade-
dos precisos de superficies asfricas por medio de su cuada para observar pequeos cambios en la crnea.
propio mtodo de topografa arquimtrica. Tiene la ventaja de ofrecer un mayor detalle topo-
La potencia de una crnea considerada nor- grfico que la escala absoluta, ya que los niveles de
mal oscila entre las 39 D encontradas en la crnea incremento son ms pequeos (alrededor de 0,8
perifrica, cerca del limbo, y las 48 D encontradas dioptras), dando una mayor resolucin. Tiene, em-
en el vrtice corneal. pero, algunos inconvenientes: se pierde el significa-
Los colores no siempre representan un mapa do de los colores (el explorador y el clnico deben Menu
de elevacin; corresponden a valores de curvatura. verificar cuidadosamente el significado de los colo-
Por lo tanto, la crnea est ms curvada o elevada en res de acuerdo con la nueva escala) por lo que una Seccin 1
el centro (verde) y se aplana hacia la periferia (azul). crnea normal puede parecer anormal mientras que
El lado nasal se hace azul ms rpidamente, indican- crneas patolgicas pueden parecer casi normales al Seccin 2
do que fisiolgicamente- la crnea nasal es ms pla- ojo de una persona inexperta. Con esta escala pue-
na que la temporal. Algunos instrumentos avanzados den hacerse evidentes caractersticas muy sutiles, casi Seccin 3
como el Optikon2000 Keratron son capaces de imperceptibles con otras escalas, por lo que es buena
representar directamente un mapa de elevacin en para valorar pequeos detalles. Seccin 4
colores.
Adems de los mapas de colores, la mayora Representaciones computadorizadas: Seccin 5
de los topgrafos tambin muestran valores de presentacin de la informacin
queratometra simulada, que deben ser equivalentes topogrfica. Seccin 6
a aquellos obtenidos por un queratmetro. En una
topografa, los valores de queratometra simulada Cuando nos enfrentamos a la representacin Seccin 7
(SimK) son obtenidos a partir de los valores de radio grfica de una topografa (mapa topogrfico), tanto
en la posicin corneal (3 milmetros centrales) don- en su forma impresa como en la pantalla del ordena- Indice
de se reflejaran las miras del queratmetro. dor, debemos valorarla de un modo estructurado con
la finalidad de evitar errores de interpretacin y ob- Ayuda
Escalas topogrficas: tener la mayor informacin posible. Proceda de la
siguiente manera:
Las escalas bsicas, absoluta y relativa, son Compruebe el nombre del paciente, la fecha
las ms comnmente utilizadas: del examen y el ojo examinado
Escala absoluta, estandarizada o escala Compruebe la escala de representacin
estndar internacional: la escala es la misma en cada colorimtrica
mapa generado. Es buena para poder comparar dife- Tipo de medicin (altura en micrmetros,
rentes mapas directamente, sin tener que modificar- curvatura en milmetros, potencia en dioptras)
los o convertirlos a otra escala, para el rastreo de al- Nivel de intervalo (escala de medicin)
teraciones corneales (screening) y para grandes de- Estudie el mapa (tipo de mapa, forma de las
fectos corneales como el queratoglobo. Fue disea- anormalidades,...)
16 SECCION I
Figura 2-7: Escala absoluta Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 2-8: Escala normalizada
Figuras 2-7 y 2-8: Estas dos topografas en proyeccin axial aparentan ser muy
diferentes, pero pertenecen a la misma toma del ojo izquierdo del mismo paciente
(queratocono), en dos escalas distintas, la escala absoluta (arriba) y la normaliza-
da (abajo). Fjese el lector en el elevado valor diptrico en el vrtice corneal, donde
la prominencia es mayor.

Captulo 2
Evale la informacin estadstica mostrada Para presentar grficamente una topografa

(caja de cursor, ndices estadsticos cuando existan) corneal, cada programa informtico (es decir, cada
Compare con la topografa del otro ojo (rea- instrumento) tiene distintas posibilidades, la mayo-
lice siempre exmenes bilaterales, cuando sea posi- ra derivadas de datos de una nica aplicacin. La
ble) mayora de los instrumentos son capaces de mostrar:
Compare con los mapas anteriores (verifi- una verificacin de anillos, una representacin nu-
cando primero que estn en la misma escala) mrica, un gran nmero de mapas corneales, una
Aplique el anlisis estadstico u otras aplica- queratometra simulada, una seccin meridional y
ciones informticas necesarias (prueba de lentes de algunos pueden mostrar incluso una reconstruccin
contacto, mdulos quirrgicos, mapas de colores en tridimensional de la superficie corneal.
tres dimensiones, trama neural, ....) a) Comprobacin de los anillos (imagen
Explique el resultado del examen al paciente. queratoscpica sin tratar): (Figura 2-1, en este cap-
tulo): muestra una imagen
queratoscpica del reflejo de
los anillos de Plcido en la cr-
nea examinada. Es una imagen
sin tratar, que permite una eva-
luacin cualitativa de la ima-
gen tomada (irregularidad de la Menu
pelcula lacrimal, hendidura
palpebral, etc.). Es muy til Seccin 1
para que el explorador pueda
aceptar o rechazar la imagen Seccin 2
tomada y cuando existen dudas
acerca de la validez de la in- Seccin 3
formacin mostrada por una
medicin. Seccin 4
Seccin 5
Figuras 2-9 y 2-10: La representa- Seccin 6
cin numrica: presenta valores de
potencia corneal a lo largo de varios
meridianos, en forma radial. Facilita Seccin 7
la obtencin de datos vlidos para los
estudios estadisticos. Fjese el lector, Indice
que el mapa superior (axial diopter)
presenta la potencia corneal en
dioptras, mientras que el mapa infe- Ayuda
rior (axial radius) muestra los mismos
valores en milmetros (radios
corneales). La mayora de topgrafos
tienen la opcin de poder escoger la
unidad en que los valores sern mos-
trados.
18 SECCION I
b) Representacin numrica: presenta va- flexin de las miras del queratmetro. El eje mayor
lores de potencia corneal a lo largo de varios meri- es el de mayor potencia, y el eje menor est a 90 de
dianos, en forma radial. Facilita la obtencin de da- l (eje perpendicular). El valor del cilindro es la dife-
tos vlidos para los estudios estadisticos.. rencia entre el eje mayor y el menor, en dioptras.
Tambin puede indicar el meridiano de menor po-
a) Mapas corneales: detalles de los ms co- tencia media.
munes (axial, tangencial, tridimensional, ....) sern c) Mapa meridional: expresa los valores de
discutidos posteriormente en este captulo. Cada to- potencia corneal mxima y mnima, mostrando un
pgrafo ofrece diferentes mapas o modos de presen- perfil de corte transversal de la crnea a lo largo del
tar los resultados. Por favor, consulte el manual de meridiano seleccionado. Se usa para conocer la for-
su topgrafo para ms detalles. ma general de la crnea del paciente y determinar la
b) Queratometra simulada (SimK): Obte- toricidad para la adaptacin de lentes de contacto.
nida de los valores de los radios en la regin corneal Ayuda a identificar los lmites de la zona de ablacin
(zona central de 3 mm) donde tendra lugar la re- despus del LASIK o de una PRK.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Figura 2-11: Muestra una representacin mltiple de ambos ojos de un mismo paciente, un varn de 38
aos que se someti a una intervencin de LASIK en ambos ojos a la vez, por sufrir una miopa cercana Ayuda
a las 9 dioptras. El mapa corneal de ha superpuesto a la imagen queratoscpica de ambos ojos para
facilitar la comprensin de los resultados. Esta superposicin muestra la relacin espacial entre la zona
de ablacin, la crnea y el rea pupilar. Las imgenes fueron tomadas al da siguiente de la intervencin.
Fjese el lector que el aspecto de los bordes de la zona de ablacin difiere mucho de un ojo al otro. En
cada ojo se utiliz un lser distinto, el Schwind Keratom TM en el ojo derecho y el Chiron Technolas 217
TM
de Bausch & Lomb en el ojo izquierdo. La mayor perfeccin de la zona de transicin del ojo derecho
el mapa diptrico tangencial no es forzosamente sinnimo de mayor calidad de visin. La seccin meri-
dional mostrada debajo de cada mapa diptrico tangencial ayuda al cirujano a evaluar el patrn de abla-
cin del lser excmero que est utilizando.

Captulo 2
Mapas corneales ms comunes. un defecto corneal (ulceracin, zona de ablacin del

lser, queratocono, ...). Algunos topgrafos muestran
1) Mapa axial: es el mapa inicial y el ms un mapa en relacin con una superficie esfrica de
comnmente utilizado. Proporciona datos basados en referencia, mediante la comparacin con una esfera
la frmula del queratmetro. Es til para determinar de referencia ideal calculada a partir de los datos de
las caractersticas generales de la crnea y para cla- la topografa.
sificar el mapa corneal (normal o anormal). Permite
diferenciar entre crneas esfricas, astigmticas e irre- 3) Mapa tangencial (Vase la figura 2-11
gulares. Es el tipo de mapa ms estable, pero puede en este captulo): esta til representacin permite la
confundir al explorador cuando evala la perifera medicin de la potencia de una gran parte de la cr-
de la crnea. (Ver figura 2-18 en este captulo). nea, basndose en una frmula matemtica. Es ms
preciso que el mapa axial en la periferia corneal, pero
2) Mapa de altura: la altura real (en es objeto de mayores variaciones cuando se compa-
micrmetros) se puede medir directamente con aque- ran muchos exmenes repetidos. Puede ayudar a de-
llos sistemas que utilizan el principio de proyeccin, tectar pequeos cambios indetectables con un mapa
aunque el sistema de reflexin de Optikon 2000 axial estndar. Se utiliza para medir distancias
TM
Keratron hace una muy buena aproximacin con corneales en el mapa, y para localizar un cono o la
su propio mtodo de representacin arquimtrica. Es posicin del vrtice de un queratocono, as como para
muy til en formato numrico o de seccin transver- localizar el dimetro y la posicin de la ablacin des- Menu
sal para cuantificar la elevacin o la profundidad de pus de una ablacin quirrgica refractiva con lser.
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 2-12: Muestra una representacin mltiple del ojo izquierdo del mismo paciente, una
mujer de 58 aos de edad intervenida dos aos antes de una catarata de este ojo mediante
facoemulsin reconvertida a ciruga extracapsular. Con las prisas, el cirujano tens poco la
sutura creando una irregularidad perifrica superior en la crnea. El mapa diptrico axial (arri-
ba a la derecha) representa muy bien un alto astigmatismo anti-regla medido por el queratmetro
(5,25 D a 87). nicamente el mapa diptrico tangencial (abajo a la derecha) revela esta irregu-
laridad de la incisin. Fjese el lector en el rea roja superior donde estuvo la sutura.
20 SECCION I
4) Mapa refractivo: es un mapa derivado del terica en forma de elipse, llamada superficie de re-
mapa axial mediante el uso de la regla de Snell para ferencia. Es til para visualizar el aspecto corneal.
calcular el poder de refraccin de la crnea. Se usa En contraste con el mapa de altura esfrica -que usa
antes y despus de la ciruga corneal. una referencia esfrica simple-, el mapa de elevacin
elptica concuerda mejor con la forma inherentemente
5) Mapa de elevacin elptica: representa la elptica de la crnea sana.
altura de la crnea en micrmetros, en diferentes
puntos de la crnea, en relacin con una superficie
Figura 2-13: Muestra una represen-

tacin mltiple de ambos ojos del
mismo paciente, un joven que acu-
da en busca de ciruga refractiva, y
que sorprendentemente nunca antes
haba sido diagnosticado astgmata.
Se muestran mapas diptricos
axiales, en escala normalizada el ojo
derecho y en escala absoluta el iz- Menu
quierdo. El mapa de elevacin elp-
tica con la superposicin del
queratmetro facilita la comprensin Seccin 1
de la forma corneal y del eje del as-
tigmatismo. El radio de la elipse de Seccin 2
referencia puede ser modificado por
el operador: BaseR se refiere al va-
lor del radio central, y BaseR (2,5 Seccin 3
mm) se refiere al valor del radio a
2,5 mm. Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
6) Mapa tridimensional: Se utiliza para 7) Mapa de irregularidad: Calcula la mejor
visualizar la forma general de la crnea de un modo correccin esfera/cilindro para la crnea sustrayen- Seccin 7
ms realista, comprensible para el paciente; puede do la correccin tanto de la informacin axial como
ser rotado y modificado en la forma deseada. Algu- de la tangencial y presentando las irregularides re- Indice
nos instrumentos como los queratgrafos de Oculus sultantes. Se usa despus de la ciruga refractiva para
y el Haag-Streit CTK 922 ofecen un excelente an- detectar irregularidades que puedan explicar una baja Ayuda
lisis tridimensional cintico de la topografa corneal, agudeza visual de origen incierto. Ofrece un ndice
que el paciente sabe apreciar. (Vanse las figuras que mide la excentricidad (una medida de asfericidad)
2-26, 2-27, 2-32b y 2-38 en este captulo). y la cantidad de astigmatismo que ha sido restada de
la informacin corneal original (Figura 2-14).

Captulo 2
Menu
Figura 2-14: Muestra una representacin de la irregularidad axial en dioptras del ojo derecho de un varn
de 55 aos aquejado de una ectasia corneal paracentral progresiva (queratocono central). Fjese el lector que el
Seccin 1
ndice Q, con un valor de 1,25 mide la eccentricidad, con un astigmatismo de 4,5D resultante de la diferencia
entre los datos de esta crnea y los que tendra una esfera/cilindro ideal para esta crnea. Como opcin se Seccin 2
puede aadir un ndice de irregularidad en forma de crculos crecientes de 1 mm de radio, representados por la
superposicin de una rejilla circular (tambin como opcin). Consideraramos valores normales 0,2 o 0,4: este
caso excepcional muestra ndices de 3,5 y de 4,0.
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Tabla 4
Superposiciones ms frecuentes que pueden ser aadidas a un mapa topogrfico para facilitar su
comprensin (Vase la figura 2-15) Seccin 6
Borde pupilar: muestra la regin ms importante desde un punto de vista visual. Ayuda a evaluar el dimetro Seccin 7
pupilar en condiciones de luz (fotpico) y el centrado de ciruga refractiva.
Tramas: Cuadradas: ayudan a definir el tamao y localizacin de las anomalas.
Circulares: ayudan a definir el tamao y localizacin de las anomalas. Indice
Polares: ayudan a definir los ejes de las anomalas y a evaluar las queratotomas radiales.
Ayuda
Zona ptica: til en ciruga refractiva para planificar procedimientos o valorar resultados.
Escala angular: til en ciruga refractiva del astigmatismo para planificar procedimientos o valorar resultados. Su
uso es similar al de la cuadrcula polar.
Imagen ocular: Ms realista que un simple mapa, facilita la interpretacin del mapa por el paciente.
Queratocono: El topgrafo Dicons CT-200 puede superponer a la imagen captada y a sus representaciones
grficas una diana en el vrtice de un rea de elevacin anormalmente alta. Es conocida como diana del Ojo de
Buey: si existe un rea elevada, en pico, con un ndice igual o superior a 10 el sistema la marca automticamente
con una diana, indicando la localizacin de esta elevacin en algunos -pero no en todos- los mapas. (Vanse las
figuras 2-12 y 2-15 en este captulo).
Miras del queratmetro: muestra un crculo de 3 mm con los meridianos mayor y menor, representando las
lecturas queratomtricas calculadas, separadas por 90 (perpendiculares) Tambin muestra uno de 5 mm con el
meridiano ms curvo y el ms aplanado. (Ver figuras 2-13 en este captulo).
22 SECCION I
Menu
Figura 2-15: A un mapa topogrfico se le pueden aadir distintas superposiciones grficas para facilitar su interpreta-
cin. El mapa muestra una representacin cudruple de una crnea casi normal de un portador de lentes de contacto con
una mnima irregularidad corneal nicamente diagnosticada mediante los mapas tangenciales (c y d). Fjese el lector
Seccin 1
que el mapa b est en radios (mm) mientras que el resto lo estn en dioptra (vase la escala de color). El mapa a
muestra una superposicin del centro (pequea cruz roja) que indica la localizacin exacta del vrtice corneal, as como Seccin 2
el borde pupilar (zona de mayor importancia para la visin). El mapa b muestra la superposicin de la verificacin de
los anillos que sirve para valorar la calidad de la imagen tomada. Los anillos concntricos rojos y verdes deben alternar-
se y no cruzarse. Los anillos rojos deben estar por fuera de los anillos blancos y los anillos verdes deben estar por fuera
Seccin 3
de los anillos negros. El mapa c muestra una escala angular que facilita la identificacin del eje del astigmatismo. El
mapa d muestra la retroposicin de la imagen del ojo, facilitando as la interpretacin geogrfica del mapa. Fjese el Seccin 4
lector que una diana paracentral advierte sobre una zona elevada que debe ser detenidamente examinada. La escala
angular tambin se muestra en el mapa d.
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Aplicaciones informticas especiales topgrafo se pueden ver simultneamente 1, 2 4 Ayuda

(software) mapas. Este sistema de presentacin en pantalla es
extremadamente til en la prctica diaria pues facili-
ta el trabajo de explorador y la interpretacin del cl-
Cada instrumento disponible se vende con
nico.
un programa o software estndar y la mayora ofre-
Aplicaciones quirrgicas: se usan para
cen paquetes opcionales a precio adicional. Los ms
predecir los resultados de la ciruga refractiva y para
comunes son:
la evaluacin postoperatoria. Algunas, pero no todas,
Opcin de representacin mltiple: una re-
permiten simulaciones de ciruga refractiva y de ci-
presentacin en pantalla de mltiples mapas
ruga refractiva mediante lser asociada a topogra-
corneales, personalizable, para facilitar un anlisis
fa, con determinadas marcas de lser excimrico.
rpido y sencillo. Dependiendo del programa de cada

Captulo 2
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Figuras 2-16 a y b: Las grficas de evolucin o tendencia del Topgrafo Dicon CT200 TM muestran una serie de
mapas (preoperatorio, postoperatorio inmediato, el ms reciente y, una grfica ms a elegir entre variacin K, diferen-
cia pre/postoperatoria o diferencia post/ltima topografa). Se muestra la evolucin de ambos ojos de un paciente Ayuda
sometido a LASIK con dos lseres excmer distintos. Se muestran el mapa diptrico axial preoperatorio, el mapa
tangencial postoperatorio inmediato y la grfica de evolucin K. Fjense que inmediatamente despus de la interven-
cin (al da siguiente), las zonas de ablacin son muy distintas de un ojo a otro: ello es debido a que en cada ojo se
utiliz un lser distinto, el Schwind Keratom TM en el ojo derecho y el Chiron Technolas 217 TM de Bausch & Lomb
en el ojo izquierdo. Las grficas de tendencia o de evolucin K muestran el ndice K ms alto en color verde y el
ndice K ms bajo en azul. En abscisas (Y) est la potencia en dioptras y en ordenadas (X) el nmero de examen en
el tiempo. La lnea vertical seala el da de la intervencin. Las grficas de evolucin o tendencia ayudan a valorar
la cicatrizacin en el tiempo.
24 SECCION I
Aplicaciones para pruebas de lentes de con- que el resultado real in vivo de cualquier prueba
tacto: se usan para la adaptacin de lentes de contac- de fluorescena puede variar por la accin de los pr-
to. Estos programas ayudan a escoger la mejores len- pados sobre las lentillas (abertura y peso).
tes para cada caso, simulando el patrn de Consulte al fabricante de su topgrafo sobre las
fluorescena y la posicin de lentes de contacto rgi- aplicaciones especiales de software que ofrece y so-
das. No todos los topgrafos ofrecen esta posibili- bre su precio, y sobre la posibilidad de asociar su
dad: en algunos casos, este programa informtico se topgrafo y su lser excmer para obtener mejores
vende como opcin. Por ejemplo, el topgrafo resultados.
TM
Dicons CT200 (Figura 2-16 A-B) ofrece de serie
TM
el Mandell Contact Lens Module Easy-Fit , y Mapas topogrficos de la crnea
como opcin solamente el Mandell Contact Lens
TM
normal
Module Advanced-Fit para la adaptacin trica,
bi-trica, queratocnica y para la adaptacin Al considerar la topografa de una crnea normal,
TM
postquirrgica con Labtalk . Contacte con su pro- sentimos la necesidad de recordar que existe un am-
veedor para ms datos o para obtener una informa- plio espectro de normalidad. Ninguna crnea hu-
cin ms precisa. mana muestra la regularidad de las esferas de cali-
La simulacin con fluorescena se realiza para bracin de un topgrafo: el ojo no est hecho de
reducir el tiempo de adaptacin observando en tiem- cristal moldeado. La topografa corneal normal pue-
po real el efecto de cambiar distintos parmetros de de tener muchos patrones topogrficos (Vase la Menu
las lentillas en el caso concreto examinado. Ntese tabla 5):
Seccin 1
Seccin 2
Tabla 5 Seccin 3
Patrones topogrficos considerados normales:
Esfrico (redondo) (Figura 17) 20%

Seccin 4
Con la regla (oval) (Figura 18) 20%
Con la regla (pajarita simtrica) 17% Seccin 5
Con la regla (pajarita asimtrica) 30%
Antiregla Seccin 6
Vrtice desplazado: inferiormente
nasalmente Seccin 7
Irregular 7%
Causas de irregularidad: ojo seco
Cicatriz o ulceracin corneal
Indice
Traumatismo
Degeneracin corneal Ayuda
Edema corneal
Pterigin
Abuso en la utilizacin de lentes de contacto
(abrasin corneal)
Ciruga (cataratas, queratoplastia, ...)

Captulo 2
Figura 2-17: Muestra una representacin mltiple de ambos ojos de un mismo paciente, una mujer de 38 aos, Menu
antes de la intervencin. La topografa corneal es un examen fundamental en el pre y postoperatorio de la ciruga
refractiva. La figura muestra las crneas normales, esfricas (redondas) de ambos ojos del paciente: 44D en el
vrtice y un mapa prcticamente de color verde. Fjese el lector que la hendidura palpebral no es la misma en Seccin 1
ambos ojos y que la topografa de la crnea superior del ojo izquierdo no alcanza a ser completa.
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
El astigmatismo regular (con la regla) que En el ojo normal, la crnea nasal es ms pla-
produce un mapa corneal axial oval, es la desviacin na que la temporal. El lado nasal de un mapa corneal Seccin 5
ms comn en relacin a una crnea esfrica (redon- normal se hace azul ms rpidamente, indicando que
da) pticamente perfecta. Si la pajarita es vertical (el la crnea nasal es ms plana que la temporal. Hay un Seccin 6
eje mayor est cerca del meridiano vertical) en un astigmatismo fisiolgico prximo a las 0,75 dioptras.
mapa axial, representa una crnea con un astigmatis- Fisiolgicamente, el eje puede no ser el mismo en la Seccin 7
mo con la regla. Si la pajarita es horizontal, repre- parte superior que en la inferior. En un mapa axial, la
senta un astigmatismo antirregla, rotado 90 si se tasa de aplanamiento es mayor cuando el intervalo Indice
compara con un astigmatismo con la regla o a favor de la escala de color es ms grande, y hay muchas
de la regla. zonas de color. Es posible detectar una depresin lo-
Ayuda
Cuando la pajarita es diagonal, representa calizada inferior causada por el menisco lacrimal.
una crnea con un astigmatismo oblicuo. La forma y Generalmente, ambos ojos de una misma
los colores del corbatn estn influenciados por la tasa persona son muy similares, presentando una
de aplanamiento corneal perifrico, y la apariencia imagen casi especular el uno del otro (Figura 2-18
est influenciada por el intervalo de escala escogido y 2-19). Este fenmeno es conocido como
por el explorador. El corbatn puede ser simtrico o enantiomorfismo (del griego enanta, frente a fren-
asimtrico a lo largo del meridiano perpendicular: una te). El conocimiento de este hecho es til para deci-
mitad del corbatn es significativamente mayor que dir cuando una crnea es normal o no, comparando
la otra, estando el vrtice corneal localizado en la el mapa de un ojo con el mapa del ojo contralateral.
direccin de la mitad mayor del lazo, ligeramente
descentrado del eje visual.
26 SECCION I
Figura 2-18: Muestra el mapa

diptrico axial de ambos ojos de un
paciente con astigmatismo a favor de
la regla, la desviacin de la normali-
dad ms frecuente. El eje ms largo
se sita cerca del meridiano vertical.
La forma y colores de la pajarita cam-
bian segn la aplanacin corneal
perifrica: fjese el lector en el apla-
namiento de la perifera nasal del ojo
izquierdo (color prpura). Este infor-
me impreso del topgrafo Dicon CT-
200 muestra el tamao pupilar y la
queratometra simulada de ambos
ojos. El dimetro pupilar del ojo de-
recho es de 4,03 mm, y el astigmatis-
mo de 3,12 D a 8. Fjese tambin el
lector que ambas topografas son una
imagen casi especular la una de la otra:
este fenmeno se llama
Menu
enantiomorfismo.
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 2-19: El enantiomorfismo es aquel fenmeno por el que las topografas de ambos ojos son imgenes casi especulares la una
de la otra , aunque no superponibles. El conocimiento de este fenmeno es til para decidir si una crnea es normal o no, al comparar
un ojo con el contralateral. Fjese el lector que los mapas paquimtricos con el Orbscan TM de Bausch & Lomb.

Captulo 2
A lo largo de la vida ocurren pequeos cambios

en la forma de la crnea: Tabla 7
en la infancia la crnea es casi esfrica Uso de los mapas de diferencia o de
sustraccin.
en la niez y en la adolescencia, probable-
mente debido a la presin del prpado sobre un teji-
Validacin de distintas mediciones realizadas en
do joven, la crnea se hace ligeramente astigmtica, una misma sesin.
con la regla
en la edad adulta, la crnea tiende a recupe- Determinacin de un astigmatismo corneal
rar su esfericidad progresivo.
en la vejez, tiende a desarrollarse un astig-
matismo antirregla Comparacin entre mapas corneales
La observacin de fluctuaciones de corta preoperatorios y postoperatorios (LASIK y
duracin y de variaciones diarias o nictemerales PRK).
no es rara, pudiendo pasar desapercibidas en indivi-
Seguimiento de la regresin en la ciruga de la
duos con crneas normales. Algunas situaciones
miopa (LASIK y PRK).
como las distrofias corneales, la hipotona ocular, las
queratotomas radiales o el uso de lentes de contacto Comprobacin del centrado de la zona de
pueden hacerlas ms evidentes. ablacin (LASIK y PRK).
Menu
Determinacin del dao corneal en usuarios de
lentes de contacto rgidas. Seccin 1
Seguimiento de un abceso o una lcera corneal. Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Tabla 6
Factores que afectan la curvatura corneal
Seccin 5
normal.
Seccin 6
Cierre palpebral durante el sueo.
Calidad de la pelcula lacrimal.
Presin palpebral sobre la crnea (peso,
Seccin 7
exoftalmos)
Presin intraocular. Indice
Menstruacin.
Embarazo. Ayuda
Comparacin de mapas: rente que puede generar confusiones, especialmente

cuando se comparan detalles sutiles. La mayora de
Los mapas pueden ser comparados directamente los programas informticos permite la comparacin
slo si estn en la misma escala, y cuando han sido de diferentes mapas a lo largo del tiempo, e incluso
realizados con el mismo instrumento y, preferible- sustraer valores de dos exmenes diferentes (mapas
mente, por el mismo explorador. No es correcto com- de diferencia o de sustraccin) (Figura 2-20). Son de
parar mapas realizados con diferentes instrumentos: un incalculable valor para el cirujano refractivo.
cada instrumento usa un algoritmo de medida dife-
28 SECCION I
Figura 2-20: Muestra la diferencia

entre dos mapa diptricos
tangenciales del ojo izquierdo de un
paciente de 21 aos. Las sustraccin
o diferencia se ha realizado entre dos
fijaciones oculares distintas con el
objetivo de valorar la existencia de
irregularidades en la zona de abla-
cin. Esta paciente haba sido some-
tido con xito una ao antes a un
LASIK para tratar su elevado astig-
matismo mipico.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Figura 2-21: La diferencia entre dos mapas diptricos axiales es til para determinar la validez de distintas tomas con la misma Ayuda
fijacin en una misma sesin. No es raro encontrar pequeas diferencias por la irregularidad de la lgrima, por diferencias de la
hendidura palpebral o por el propio parpadeo. Cuando existen grandes diferencias entre tomas de una misma sesin, debe
repetirse el examen dejando que el paciente parpadee normalmente durante un rato. Si persiste una diferencia significativa, es
bueno instilar un lgrima artificial en ambos ojos y esperar unos minutos antes de repetir la prueba. Si todava hay diferencia,
reptase el examen pasados unos das. La imagen muestra el ojo izquierdo de una paciente con astigmatismo a favor de la regla:
ambos mapas axiales diptricos fueron trazados en la misma sesin, a pesar de la diferencia existente entre ambos exmenes. La
fijacin ocular es la misma, al centro; la diferencia se atribuye a la distinta hendidura palpebral y al parpadeo. La diferencia
diptrica axial (abajo, con la superposicin de una cuadrcula) nos ensea que las diferencias no son significativas (alrededor de
0,25- 0,50 D), aunque existen. Diferencias de esta magnitud entre distintos exmenes se consideran fisiolgicas. Los mapas de
sustraccin permiten dar validez a distintas tomas de una misma sesin.

Captulo 2
Menu
Seccin 1
Figura 2-22: Los mapas de sustraccin o de diferencia entre exmenes permiten estudiar la progresin de
un astigmatismo. Los mapas diptricos tangenciales mostrados pertenecen al ojo derecho de un paciente Seccin 2
de 22 aos remitido para ciruga refractiva. Nos sorprendimos al ver que ni sus gafas ni sus lentillas tenan
correccin para el astigmatismo mientras que el queratmetro, la refraccin subjetiva y la esciascopia
demostraban su existencia. La imagen muestra un mapa de sustraccin entre dos exmenes tomados en un
Seccin 3
intervalo de tres meses (fjense en la fecha de los exmenes). El valor de la diferencia diptrica tangencial
es cero (verde), sinnimo de que no se produjo ningn cambio en ese perodo de tiempo. Sospechamos Seccin 4
que el joven nunca haba estado bien graduado. En la duda, recomendamos repetir la topografa a los 6 y
a los 12 meses antes de decidirse a realizar una ciruga refractiva. Es conveniente asegurarse de la no
existencia de un queratocono en formacin.
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
30 SECCION I
ATLAS DE TOPOGRAFA CORNEAL. CONDICIONES

TOPOGRFICAS ESPECIALES
Figuras a1 a a20:
Todas las topografas han sido realizados con un Topgrafo Corneal KERATRON (Optikon 2000 S. p. A.
Italy-Europe). Los mapas corneales son cortesa de:
Istituto Scientifico Ospedale San Raffaele - Milano (Prof. Brancato - Dr. Carones)
Ospedale Fatebenefratelli - Roma (Prof. Neuschller - D.ssa Cantera)
Centro Oculistico - Rovigo (Prof. Merlin - Dr. Camellin)
Clinica Oculistica Universitaria - Padova (Prof. Bisantis)
University of North Carolina - Chapel Hill (Prof. Cohen - D.ssa Tripoli)
University of California - Jules Stein Institute - Los Angeles (Dr. Maloney)
Queremos agradecerles su valiosa aportacin a todos ellos, as como al fabricante del vdeoqueratoscopio,
TM
Keratron , Opticon 2000 S.p.A., por su autorizacin para reproducirlos.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Figura a1: Mapa de una crnea esfrica normal (redonda) Indice

La crnea normal puede presentar patrones topogrficos muy distintos. No hay crnea tan perfecta como
Ayuda
las bolas de calibracin de un topgrafo: el ojo no est hecho de cristal pulido. La imagen muestra el mapa axial
del ojo derecho de una crnea esfrica o redonda, en escala absoluta, con anillos conctricos de color verde
(alrededor de 42 D). Fjese el lector que el lado nasal de esta crnea sana vira hacia el color azul ms deprisa que
el lado temporal, indicndonos que el lado nasal de la crnea es ms plano que el temporal. En el rea central de
3 mm se aprecia un ligero astigmatismo (medido en 1 D), fisiolgico, y no sinnimo de la necesidad de prescribir
tal astigmatismo como correccin ptica del paciente.

Captulo 2
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Figuras a2 y a3: Crnea sana con astigmatismo a favor de la regla Indice
El astigmatismo a favor de la regla muestra un mapa axial oval, siendo sta la desviacin ms frecuente Ayuda
de la normalidad, considerando normalidad el patrn esfrico (crnea redonda). Fjese el lector que la pajarita
est vertical (el eje ms largo siguiendo el meridiano vertical). La imagen muestra un mapa de curvatura axial de
3 D de astigmatismo a favor de la regla. La escala es ajustable y ha sido modificada. Conviene comprobar
siempre la escala de colores: diferencias de color no siempre son sinnimo de diferencias en los valores de
medicin (diotras o radios), sino que pueden ser sinnimo de un cambio voluntario en la escala de color por
parte del explorador. El mapa muestra tambin la superposicin del queratmetro (queratometra simulada), en el
centro de la pajarita.
Los topgrafos modernos funcionan bajo el sistema operativo Windows TM y son fciles de usar. La
mayora de programas de los topgrafos permite aumentar el tamao de una imagen para ver ciertos detalles. La
imagen muestra a mayor aumento el centro de la pajarita de un caso de astigmatismo a favor de la regla en escala
absoluta.
32 SECCION I
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Figura a4: Mapa de elevacin de un astigmatismo

Seccin 3
La imagen muestra el mapa de elevacin en micrmetros (micras) de un astigmatismo de 3,75 D a Seccin 4

176. El rea amarilla correspondera a una esfera con un radio concreto, mientras que las reas naranja/rojo y
verde/azul corresponden, respectivamente, a reas de elevacin o de aplanamiento respecto a esa esfera. Fjese Seccin 5
el lector que la escala de color mostrada puede confundirle.
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

Captulo 2
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Figuras a5 y a6: Queratocono
Seccin 7
La realizacin de una topografa corneal previa a la intervencin es imprescindible en los candidatos a ciruga
refractiva, con la finalidad de identificar posibles ectasias corneales o queratoconos que podran, de realizarse la Indice
intervencin, conducirla a fracaso. La deteccin precoz de queratoconos subclnicos salvar al paciente de una
ciruga refractiva abocada al fracaso por aldelgazamiento del espesor corneal. El queratocono es la ectasia corneal
ms frcuente y se caracteriza por un adelgazamiento del estroma. Suele afectar a adultos jvenes, siendo la Ayuda
mayora de veces bilateral, aunque puede ser muy asimtrico y de evolucin lenta a travs de los aos. En sus
fases iniciales, el queratocono no puede ser detectado en la lmpara de hendidura, sindolo nicamente mediante
el uso del topgrafo. Otras patologas como la deformacin corneal por lentillas duras pueden simular un
queratocono. La mayora de veces el adelgazamiento corneal del queratocono est localizado por debajo del
vrtice corneal, en el rea central de la crnea. La protrusin de esta rea le da al queratocono su imagen carac-
terstica. El punto de mxima elevacin es el vrtice o pex del queratocono. La imagen muestra en escala
absoluta la topografa tpica de un queratocono de grado intermedio (-5,6 D), con una elevacin debajo del
vrtice corneal (zona anranjada/rojiza, en forma de pera). Fjese el lector en el pex del queratocono, en color
rojo, con una potencia mxima alrededor de 50 D. La crnea inferior (naranja) est ms elevada que la crnea
superior (verde). La diferencia entre el pex y la periferia es enorme. (Cont. en pgina 35)
34 SECCION I
(Cont. de pgina 34)

Clasificacin topogrfica de los queratoconos
Grado Localizacin Forma Detectable con
del cono del cono lmpara de hendidura
Subclnico Inferior Forma de pera No
Clnico: Inferior Tpica, en forma A veces,

Leve de pera requiere un experto
Moderado Central +/- inferior Forma de globo S
Grave Superior Forma de pezn S, visible incluso sin lmpara de

hendidura
Fjese el lector en la enorme diferencia que hay entre los distintos mapas, axial (a la izquierda) y local
(a la derecha), de un mismo caso de queratocono inferotemporal. Sorprende ver la enorme diferencia en la
extensin de la superficie corneal afectada en esta patologa, y el gran aplanamiento del area adyacente.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura a7: lcera corneal
Midiendo la irregularidad de la crnea con el topgrafo podemos determinar la proporcin de prdida de

agudeza visual atribuible a una lcera o defecto epitelial situado en el eje visual o cercano al mismo. Tambin es
muy til en el seguimiento de la evolucin de un absceso o lcera corneal. La imagen muestra el mapa de curvatura
real de un caso de lcera corneal inferior. Ntese el aplanamiento localizado de la superficie corneal (en azul),
resultante de la depresin localizada de la lcera rodeada de un anillo de tejido edematoso sobre-elevado (en rojo).

Captulo 2
Figura a8: Degeneracin pelcida marginal
Entre las enfermedades del estroma

corneal hallamos un gran nmero de lesiones
inflamatorias y no inflamatorias: la degenera-
cin marginal de Terrien, la lcera de Mooren
y la degeneracin pelcida marginal, entre
otras. La imagen muestra un mapa de eleva-
cin (a la izquierda) y un mapa axial (a la dere-
cha) de una degeneracin pelcida marginal,
una estrecha banda de adelgazamiento corneal
localizada a 1-2 mm del limbo inferior. Fjese
el lector en el aplanamiento de la crnea cen-
tral en el eje vertical (mapa de elevacin y mapa
axial). La degeneracin perifrica provoca un
astigmatismo irregular anti-regla, visible en el
mapa axial como la media pajarita inferior. La
imagen topogrfica es caraterstica, llegando incluso a
ser diagnstica en pacientes sin hallazgos
biomicroscpicos significativos. Menu
Seccin 1
Seccin 2
Figura a9: Abuso en la utilizacin de Seccin 3
lentillas de contacto (distorsin corneal)
La distorsin corneal provocada Seccin 4

por las lentillas de contacto depende del
tipo de lentilla. Cada tipo tiene indicacio- Seccin 5
nes distintas. Las clasificamos en tres gran-
des grupos: blandas, rgidas gas permeables Seccin 6
(RGP) y duras (PMMA). Estas ltimas ya
tan solo se utilizan en casos especiales. Las Seccin 7
lentillas de contacto rgidas gas permeables
son relativamente populares: dan una bue-
na calidad de visin, pueden ser pulidas, Indice
aceptan la mayora de lquidos para lentillas
y se pueden fabricar a medida. Entre sus Ayuda
inconvenientes destacamos que: requieren
una adaptacin individualizada (mediante
queratometra o topografa corneal), no siempre se toleran bien al principio, y producen cambios en la superficie
de la crnea (warpage o distorsin corneal) con facilidad. La distorsin es debida a la presin que ejercen sobre
la crnea, aunque no puede excluirse que el dficit de oxigenacin sea tambin parcialmente responsable de ello.
El patrn topogrfico es muy variable, segn el tamao de la lentilla, su radio de curvatura, la posicin de la
lentilla, etc. La imagen muestra una elevacin inferior en el mapa axial debida a la compresin ejercida por una
lentilla rgida superior. El mapa de elevacin verdadera (a la izquierda) muestra, en naranja, la irregularidad de la
superficie de la crnea.
La distorsin corneal provocada por las lentillas de contacto revierte tras suspender su uso junto con una
adecuada lubrificacin corneal.
36 SECCION I
Figura a10: Queratotomas arqueadas (arcuatas, o queratotomas astigmticas)
La mayora de procedimientos refractivos pretenden modificar la forma de la crnea, el elemento de Menu

mayor poder refractivo del ojo humano. La topografa es muy til para planear la ciruga. La imagen muestra el
mapa de elevacin verdadera (a la izquierda) y el mapa axial (a la derecha) de un paciente sometido a queratotomas Seccin 1
arqueadas. Se practicaron dos incisiones relajantes sobre el eje ms curvo, con el objetivo de aplanarlo (lneas
anaranjadas en el mapa de elevacin verdadera) y aplanamiento central en ese meridiano (azul). Tras la interven- Seccin 2
cin, el paciente tiene 0,13 D de astigmatismo en los 3mm centrales de la crnea.
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura a11: Ectasia corneal secundaria a queratotoma
La ciruga corneal no est exenta de ciertos riesgos que deben ser conocidos por el paciente que se
somete a ella. Cualquier tipo de queratotoma (radial, arqueada, etc.) puede causar la perforacin ocular, o
favorecer una ectasia corneal como la mostrada en la imagen. Este abombamiento inferior simula un queratocono
irregular en los mapas de elevacin verdadera (a la izquierda) y en el mapa axial (a la derecha).

Captulo 2
Figura a12: Queratectomia foto-refractiva (PRK)
El lser excmero corrige la miopa rebajando el espesor del centro de la crnea (en el rea de ablacin).
Cada lser tiene un patrn distinto de ablacin. El mapa de la izquierda muestra la curvatura axial de un paciente
sometido a una queratectoma foto-refractiva. El mapa de elevacin verdadera (a la derecha) es el nico capaz de Menu
determinar la zona de transicin, donde el poder diptrico es muy alto.
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura a13: Mapa de diferencia o de sustraccin en la queratectomia foto-refractiva (PRK)
El mtodo ms eficaz de mostrar los cambios sufridos por la crnea sometida a ciruga refractiva es el
mapa de sustraccin de los valores preoperatorios (mapa axial superior izquierdo) y los postoperatorios (mapa
axial inferior izquierdo). El mapa de la derecha muestra en valores de diferencia en dioptras de una queratectoma
fotorrefractiva. En rojo se muestra la zona de ablacin, en naranja, la zona de transicin, fcilmente identificable
en el mapa axial postoperatorio (abajo y a la izquierda) que muestra que la crnea ha sido aplanada centralmente.
38 SECCION I
Figura a14: Anlisis de la curvatura verdadera antes y despus de la queratectoma foto-refractiva.
El anlisis de la curvatura verdadera antes y despus de la queratectoma foto-refractiva demuestra la Menu

ausencia de cambios significativos en la perifera corneal.
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura a15: Islote paracentral
Las posibles complicaciones de la ciruga refractiva con lser excmero son muchas. Algunas de ellas son
atribuibles al patrn de funcionamiento de lser utilizado, como los islotes centrales o paracentrales, aunque se
deconoce con certeza su causa verdadera. Un islote paracentral se define como un rea de ablacin rodeada de de
reas de curvatura menor en un 50% de sus bordes. Su diagnostico es topogrfico, despus de una PRK o de un
LASiK, y no siempre afectan a la visin. La imagen muestra un islote paracentral resultante de una PRK: es la
mancha anaranjada inferior que est dentro del rea de ablacin (anillo rojo). Fjese el lector que no se detecta en el
mapa axial, siendo nicamente visible en el mapa de curvatura verdadera de la derecha. El mtodo de medicin de
este topgrafo hace evidentes defectos que podran pasar desapercibidos con el uso de otros topgrafos.

Captulo 2
Figura a16: Efecto de la remocin de la su-

tura en una queratoplastia penetrante.
Los exmenes topogrficos seriados

realizados despus de una queratoplastia pene-
trante muestran grandes cambios durante los dos
primeros meses y luego permanecen estables
hasta la remocin de la sutura. La topografa
determina qu punto debe ser retirado con el
fin de disminuir el astigmatismo corneal pro-
vocado por la sutura. La imagen muestra a la
izquierda un astigmatismo elevado (-6,18 D a
173) en una queratoplastia penetrante, y a la
derecha el resultado de retirar la sutura (1,33
D). La potencia de los dos hemimeridianos es
asimtrica antes de retirar el punto, mejorando
al retirarlo. Fjese el lector en las reas rojizas cercanas
a la sutura: en color rojo por su elevado poder diptrico
y su gran elevacin.
En la queratoplastia penetrante es preferible Menu
el uso del topgrafo por abarcar ste un rea mayor
que la del queratmetro (3 mm).
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura a17: Correccin informtica de un descentramiento de eje
El topgrafo corneal KERATRON (Opticon 2000 S.p.A., Italy - Europe) tiene algunas caractersti-
cas muy interesantes, como la posibilidad de corregir informticamente un descentramiento de eje cuando la
fijacin del paciente no ha sido la deseada. El programa puede recalcular todos los valores de la crnea. Fjese
el lector que los valores en el eje visual de la toma original (a la izquierda) son distintos de los recalculados a
partir del nuevo eje visual (a la derecha).
40 SECCION I
Menu
Seccin 1
Figura a18: Queratomileusis (LASIK) mipica e hipermetrpica
Seccin 2
Se muestran los mapas de curvatura verdadera de una queratomileusis mipica (a la izquierda) y una
hipermetrpica (a la derecha). Seccin 3
Para tratar la miopa, el lser excmero quita un disco central de estroma, provocando un aplanamiento
del centro de la crnea (disco azul central en el mapa de la izquierda), y un abombamiento relativo perifrico Seccin 4
(anillo rojo alrededor del disco azul). Los cambios topogrficos de una queratectoma foto-refractiva (PRK)
mipica no difieren de los que se obtienen con el LASIK. Seccin 5
Para tratar la hipermetropa, el lser excmero hace todo lo contrario: elimina un anillo de tejido de la
perifera media (anillo azul en el mapa de la derecha) con la finalidad de obtener una elevacin relativa del centro
Seccin 6
de la crnea (disco rojo central en el mapa de la derecha).
Seccin 7
Indice
Ayuda

Captulo 2
Figura a19: Injertos estromales en la correccin de la alta miopa
La imagen muestra un mapa de curvatura verdadera de la crnea del ojo izquierdo de un paciente que
recibi injertos estromales para corregir su alta miopa. El mapa es similar al obtenido en los casos de LASIK Menu
para la correccin de la miopa, pero ms imperfecto.
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura a20: Imagen simulada de la adaptacin de lentillas duras con fluorescena
Los programas para adaptar lentillas de contacto ayudan a escoger la mejor lente para cada paciente,
simulando el patrn de fluorescena y la posicin de lentes de contacto duras (RGP y PMMA). El patrn de
fluorescena permite reducir el tiempo de adaptacin, pues permite ver en tiempo real el efecto sobre el paciente
de modificar distintos parmetros de las lentillas rgidas. No obstante, el resultado de esta adaptacin in vivo
puede ser muy distinto de la simulacin incapaz de medir el efecto de los prpados (hendidura y peso) sobre la
lentilla de contacto.
42 SECCION I
Figura 2-24: Mapa de elevacin.

Figura 2-23: Sistema de topografa corneal Zeiss Humphrey
Systems ATLAS modelos 993 y Eclipse 995.
queratocono, programa de planificacin de ablacin Menu
TM TM
TOPGRAFOS DISPONIBLES EN VisioPro y el Healing Trend / STARS .
Seccin 1
LA ACTUALIDAD
Topmetro Elipsoide a Color
Sistema de topografa corneal Zeiss Technomed Seccin 2
TM
Humphrey Systems ATLAS mode-
La reproducibilidad de las mediciones de Seccin 3
los 993 y Eclipse 995 (Figura 2-23, pu- videoqueratografa depende principalmente del ajuste
blicado con autorizacin) manual en el plano focal. Los videoqueratoscopios Seccin 4
que tienen conos de Plcido pequeos dan muchos
Los sistemas de topografa corneal Zeiss errores cuando no se mantiene la distancia de trabajo Seccin 5
TM
Humphrey Systems ATLAS modelos 993 y requerida entre la crnea y el queratoscopio. Las ven-
Eclipse 995 estn entre los ms vendidos en los Es- tajas de los conos pequeos (iluminacin ptima y Seccin 6
tados Unidos de Norteamrica. Miden valores de ele- reduccin de las sombras causadas anatmicamente)
vacin verdaderos (Figura 2-24, publicado con autono compensan su escasa profundidad de foco, que se Seccin 7
rizacin) por el porcedimiento del algoritmo traduce en una mala reproducibilidad.
TM
arquimtrico (similar al Opticon 2000 Keratron ), El Topmetro Elipsoide a Color compensa los Indice
que utiliza un cono de Plcido de 20-22 anillos. El errores de desenfoque con un programa que mide por
Atlas Eclipse 995 ofrece una iluminacin muy baja y triangulacin y aumenta la precisin, evitando los Ayuda
mejora la cobertura perifrica (de limbo a limbo). artefactos de medicin. Es el nico sistema de Plci-
Tambin ofrece una medicin automtica del dime- do (30 anillos) con los anillos codificados en color
tro pupilar. Las representaciones del software se ven (3 anillos coloreados). Por medio de un lser, mide
en una pantalla TFT de 10,4 con una resolucin de 10800 puntos, generando valores reales de altura. Este
640 x 480 pixels en color de 18 bits; incluyen: visin equipo es especialmente til en el diagnstico de pro-
fotoqueratoscpica, mapa axial, mapa tangencial, blemas postoperatorios en una consulta refractiva,
visin numrica y visin de perfil. Estn disponibles especialmente en aquellos casos con una prdida de
como opcin programas informticos muy interesan- visin que no puede ser explicada mediante los siste-
TM
tes: mdulo de lentes de contacto MasterFit , mapa mas convencionales. El Topmetro Elipsoide a Co-
de elevacin corneal, mapa de irregularidad corneal, lor puede predecir la calidad de la visin basado en
mapa de poder refractivo, mapa de deteccin de la forma de la crnea y de la pupila.

Captulo 2
el punto de enfoque, mejorando la posibilidad de re-

produccin. A travs del ordenador y del ratn, el
explorador controla y mueve el disco de Plcido (de
gran dimetro). La alineacin final (arriba y abajo) y
el enfoque (hacia adelante y hacia atrs) son realiza-
dos automticamente por la cabeza motorizada del
instrumento.
Puede explorar la totalidad de la crnea (de
limbo a limbo) gracias a distintos puntos de fijacin.
El paciente puede fijar diferentes puntos de luz ver-
de para conseguir una completa cobertura de la cr-
nea. El trazado de un mapa de fijacin compensada
permite una representacin ms precisa de los 3 mm
centrales de la crnea. Se obtienen, sin extrapolacin,
Figura 2-25: Topgrafo Dicon CT200 TM . puntos de informacin ms precisos del vrtice
corneal y mediciones reales de limbo a limbo de un
DICON CT200 (Figura 2-25, publicado con rea corneal grande.
autorizacin) Sin embargo, echamos de menos una men-
tonera distinta, doble, que permita exmenes ms Menu
La reproducibilidad de las medidas de la rpidos, eliminando la necesidad de recolocar la ca-
videoqueratografa depende principalmente de la pre- beza del paciente al pasar de uno al otro ojo. Seccin 1
cisin del ajuste manual en el plano focal. El El sistema genera mapas en segundos, pu-
DICON CT200 es un instrumento barato y fcil diendo imprimirse informes personalizados detalla- Seccin 2
de usar con autoenfoque y autoalineacin que eli- dos en menos de un minuto con cualquier impresora
mina la palanca de enfoque y as la propia subjetivi- en color que funcione bajo el sistema operativo MS
TM
Seccin 3
dad del explorador determinar Windows 95 .
Seccin 4
Figura 2-26: El Topgrafo Dicon Seccin 5

CT200 TM puede examinar toda la su-
perficie corneal, incluyendo el vrti-
ce y el rea cercana al limbo, gracias Seccin 6
a distintos puntos de fijacin. A lo lar-
go del examen, el paciente debe mi- Seccin 7
rar a distintas luces verdes de fijacin.
La imagen muestra una representa-
cin cudruple de la topografa de un Indice
ojo derecho en fijacin nasal, inclu-
yendo una reconstruccin Ayuda
tridimensional rotada 45 (abajo a la
izquierda). Puede utilizarse un progra-
ma informtico vendido como opcin,
llamado Multiview TM , para recons-
truir automticamente toda la super-
ficie corneal a partir de las tomas ob-
tenidas en las distintas fijaciones de
la mirada. Los valores cercanos al lim-
bo no siempre son vlidos pudiendo
estar sometidos a mltiples artefactos.
44 SECCION I
Figura 2-27: Muestra una representacin cudruple del ojo derecho de un varn de 55 aos aquejado de una ectasia corneal
central progresiva y bilateral. Fjese el lector en la enorme distorsin de los anillos del mapa de verificacin de anillos
(arriba y a la izquierda). Fjese tambin en la enorme elevacin en rojo- central y paracentral en el mapa diptrico axial Menu
(arriba y a la derecha). El topgrafo muestra datos estadsticos de la zona de elevacin detectada definiendo su localizacin,
su tamao, su potencia mxima, su ndice de elevacin y la certificacin de probabilidad (se ha detectado un rea de
elevacin muy sospechosa). Un ndice tan alto (ndex =9370) es sinnimo de queratocono u otro tipo de ectasia corneal. En
Seccin 1
este caso esta elevacin era visible en la lmpara de hendidura.
Seccin 2
Una caracterstica muy interesante de este confirmacin mediante otras pruebas clnicas, como
TM
instrumento es el Bulls Eye Targetting : el sistema el examen biomicroscpico u otras. Seccin 3
identifica automticamente el punto de mxima ele- El programa informtico del DICON
TM
vacin de un cono (queratocono u otro), generando CT200 incluye un mdulo refractivo opcional que Seccin 4
un ndice numrico para esa prominencia. Una permite el anlisis simple, anlisis de tendencia de
autoalarma salta, de manera que cualquier caso sos- mltiples representaciones y un paquete especial lla- Seccin 5
TM
pechoso de queratocono (o de elevacin corneal ex- mado planificador de ablacin VISX STAR S2
cesiva con un ndice mayor de 10) es detectado (Figura 2-28). Seccin 6
automticamente, y sealado acsticamente al tiem- El planificador de ablacin VISX STAR
TM
po que en la pantalla del ordenador aparece una ven- S2 es opcional y est concebido para entrenarse en Seccin 7
tana de deteccin de una elevacin sospechosa. Los el control del lser Visx. Ofrece una representa-
nuevos usuarios apreciarn esta aplicacin: un ndi- cin del mapa de elevacin elptica del CT 200, y el
TM
Indice
ce bajo no es raro, y no siempre significa que este- acceso al panel de control del VISX STAR S2 .
mos ante una crnea patolgica. Los ndices altos en Permite mostrar una imagen simulada (no real) de Ayuda
un mapa tangencial casi siempre significan que esta- antes y despus de la ablacin lser para que el can-
mos ante un queratocono u otra clase de ectasia didato a la ciruga pueda comprender mejor el proce-
corneal (Figura 2-27). dimiento.
La deteccin de un pico o ectasia corneal Tambin dispone de un programa simplifi-
puede ser desencadenada por cualquier elevacin sos- cado de adaptacin de lentes de contacto, con simu-
pechosa, incluida la de grumos mucnicos o de bor- lacin con fluorescena, desarrollado por el Dr. Robert
des de islotes de sequedad de la pelcula lacrimal. B. Mandell. Puede disear lentes a la medida de cada
Cuando sucede, debe repetirse el examen haciendo crnea (diseos personalizados) y enviar la informa-
que el paciente cierre los ojos y parpadee unas cuan- cin directamente al fabricante (va modem) o im-
tas veces antes de retomar la imagen. La certeza de primir la hoja de peticin para enviarla por fax o por
diagnstico de elevacin corneal puede necesitar la correo.

Captulo 2
Figura 2-28: La opcin Single

analysis del topgrafo Dicon
CT200TM muestra cuatro representacio-
nes distintas de un nico examen: a)
mapa diptrico axial, b) mapa diptrico
refractivo (mostrado aqu con superpo-
sicin de cuadrcula), c) elevacin es-
frica, d) irregularidad (mostrada aqu
sin superposicin del ojo). El mapa de
irregularidad tiene un ndice de excen-
tricidad (Q=-0,10), que mide el grado
de asfericidad, y el grado de astigma-
tismo sustrado de una esfera terica
ideal con los mismos valores corneales
(en este caso 1,12 D).
EYE SYS 2000 cin de la imagen. Las imgenes slo quedan

automticamente captadas cuando el aparato ha de- Menu
Los topgrafos de Premier Laser Systems, tectado con precisin la situacin del vrtice,
obtenindose de ese modo representaciones ms re- Seccin 1
EyeSys Corneal Analysis System 2000 y EyeSys Vis-
ta Hand-held corneal topographer han sido los to- producibles.
TM
pgrafos predominantes en los Estados Unidos du- Presentado en 1994, el Keratron fue el pri- Seccin 2
rante muchos aos pero pueden haber sido dejados mer topgrafo diseado para sacarle el mximo pro-
de producir en el momento en que usted lea este ca- vecho a la representacin de la superficie corneal me- Seccin 3
ptulo a causa de la quiebra de Premier Laser diante arquimetras, logrando precisin y sensibili-
Systems. Los hemos incluido con para rendir un me- dad, sin necesidad de homogeneizar la informacin Seccin 4
recido homenaje a los topgrafos en los aprendimos, ni de hacer extrapolaciones para cubrir sombras o
y porque la mayora de los textos sobre topografa vacos topogrficos. El mtodo propio de topogra- Seccin 5
corneal todava hacen referencia a ellos. Esperamos fa arquimtrica en que se basa el Keratron permite
la aparicin de nuevos socios empresariales en un sacar mapas ms exactos de las superficies asfricas. Seccin 6
futuro no lejano, o de compradores que ayuden a Utiliza un cono de Plcido de pequeos anillos.
garantizar la supervivencia de los topgrafos EyeSys Su sensor detector del vrtice por infrarrojos, Seccin 7
en este mercado cada vez ms duro. patentado, detecta primero la posicin exacta del vr-
tice corneal, comenzando despus el trazado de la Indice
TM red de arcos que quedan entre las intersecciones de
Topgrafo corneal KERATRON
los 26 anillos de Plcido y los 256 meridianos, desde Ayuda
(Opticon 2000 S.p.A., Italy - Europe) el vrtice a la periferia. La localizacin previa del
(Figura 2-29, publicado con autorizacin) vrtice corneal y el inicio de las mediciones a partir
TM
de l conceden a este topgrafo una gran precisin.
El topgrafo Keratron es uno de nuestros La curvatura y la altura son obtenidas simultnea-
sistemas preferidos: es casi indispensable si uno se mente de la longitud y forma de cada arco. Al empe-
dedica a la ciruga refractiva. Los topgrafos zar el trazado del mapa a partir del vrtice corneal,
TM
Keratron permiten la captacin automtica de la este instrumento detecta fcilmente las islas centra-
imagen. A cada lado del cono existe una pequea pro- les y los pequeos defectos. Cada punto de informa-
minencia en la que se aloja un sistema detector del cin de la red se relaciona con otro, eliminando de
TM
vrtice corneal. Si se coloca el Keratron demasia- este modo imprecisiones del mtodo de anillos
do cerca o demasiado lejos, no se producir la capta- concntricos del Plcido tradicional que valora cada
46 SECCION I
supone insuperable, incluso con lentillas de geome-

tra inversa.
Optikon 2000 ha fabricado un pequeo to-
pgrafo porttil llamado Scout Portable
Topographer con las mismas caractersticas que su
hermano de mayor tamao: en el momento en que se
escriben estas lneas sufre de algunos defectos de di-
seo que sern pronto solventados por Optikon
2000 . Est disponible como modelo de lmpara
de hendidura, como modelo de mano porttil, como
modelo de sobremesa o como modelo de microsco-
pio quirrgico.
TM
Topgrafo corneal ET-800
Figura 2-29: Topgrafo corneal KERATRON (Opticon 2000
S.p.A., Italy - Europe). El Euclid Systems Corporation ET-800
CTS es otro producto interesante, ya que utiliza un
punto independientemente de cualquier otro, mtodo completamente distinto de topografa llama-
facilitndose la aparicin de errores. do perfilometra de Fourier.
Mientras que la mayora de los topgrafos La tcnica utiliza la proyeccin de 2 patro- Menu
trazan primero un mapa axial y luego convierten la nes idnticos de ondas sobre la superficie del ojo. Se
informacin axial en diferentes mapas, cada mapa utiliza una luz azul filtrada que induce fluorescencia Seccin 1
del Keratron se calcula de forma separada sin nece- de un lquido (fluorescena) instilado en el ojo antes
sidad de conversiones, disminuyndose de este modo de la exploracin. La imagen resultante es captada Seccin 2
la probabilidad de errores. Como el Keratron no con- por una cmara CCD. La transformacin matemti-
vierte informacin, el error de registro es mnimo en ca bidimensional de Fourier se utiliza para calcular Seccin 3
todos los mapas. el cambio de fase del patrn de ondas proyectado. El
Se obtienen mapas de la verdadera eleva- cambio de fase est directamente relacionado con la Seccin 4
cin corneal (altura) en micrmetros, asi como los informacin de altura. Este mtodo analiza ms de
tradicionales mapas de curvatura. Este sistema per- 300.000 puntos de informacin para lograr verdade- Seccin 5
mite registrar la imagen de un paciente con mala fi- ras coordenadas de elevacin con una precisin en
jacin, gracias al clculo matemtico. El sistema es cada punto de aproximadamente las irregularidades Seccin 6
rpido y fcil de utilizar, y trabaja en el entorno MS- de espesor de la pelcula lacrimal sana (alrededor de
WindowsTM. Su potente programa es la joya de este una micra) El problema es tanto el grosor como la Seccin 7
sistema: los inexpertos encontraran algunas dificul- uniformidad de la pelcula lacrimal varan con cada
tades, pero una vez que lo dominan no quieren des- parpadeo, segn la hora del da, y adems no son igua- Indice
hacerse de este topgrafo. les en todos los pacientes.
Permite el diseo de lentillas de contacto a El sistema no utiliza anillos ni discos de Pl- Ayuda
la medida de cada crnea (diseos personalizados), cido. Es bastante rpido (tiempo de procesado: 4 se-
as como enviar la informacin directamente al fa- gundos). El mecanismo de enfoque es una cmara de
bricante va modem. Un programa recientemente de- TV con visin en tiempo real. Proporciona una co-
sarrollado por Jim Edwars, OD (pendiente de ser bertura completa de crnea y esclera de hasta 22 x
patentado) llamado WAVE utiliza una aproximacin 17 mm (til para valorar la evolucin del pterygium).
nueva y nica, aunque lgica, al diseo de lentes de Se vende como el nico topgrafo para medir la
contacto, creando una imagen especular de la crnea verdadera elevacin corneal. Insistiremos en que la
perifrica en el proceso de diseo de las lentillas. Las mayora de los topgrafos miden la elevacin corneal
lentillas de contacto diseadas con WAVE se adap- por extrapolacin del reflejo corneal (dependiendo
tan perfectamente a la superficie corneal, de modo pues de la calidad de la pelcula lacrimal). Podra ser
similar a las lentes blandas. Como la forma de la len- el mtodo ms preciso, pues cada uno de los 300.000
tilla es idntica a la periferia corneal, el centrado se

Captulo 2
TM
puntos de informacin tiene un margen de error cer- Oculus Keratograph y Haag-Streit
cano a una micra, pero no est lo suficientemente
Keratograph CTK 922
extendido como para convertirse en un sistema de
referencia. Todava necesita validacin clnica. TM
El Oculus Keratograph (Figura 2-30) y el
Esta tcnica de proyeccin visualiza la su-
Haag-Streit Keratograph CTK 922 (Figura 2-31)
perficie directamente, mientras que las tcnicas de
son instrumentos muy similares que se venden bajo
reflexin amplifican las imprecisiones topogrficas
diferentes marcas comerciales y diferente envolto-
corneales. La toma de mediciones se realiza con bajo
rio. Son sistemas compactos que se pueden instalar
nivel de luz, sin molestar al paciente, ofreciendo un
completo anlisis queratomtrico, anlisis de valor
e, secciones trasversales, mapas de diferencia
elipsoidal, historia completa del paciente e historia
radiolgica, y un asistente para el examen muy fcil
de usar con cuatro clicks de ratn.
Sistema de topografa corneal Eye Map

EH-290 Alcon
El sistema de topografa corneal Alcon Menu
EH-290 Eye Map es un sistema modificado de 23
finos anillos de Plcido de gran dimetro. Se supone Seccin 1
que el diseo del disco de Plcido modificado y
patentado es muy preciso y sensible. Fcil e intuitivo
TM
Seccin 2
de usar (el programa trabaja bajo Windows ), ofre-
ce un avanzado programa para las lentes de contac- Seccin 3
to, para la deteccin de queratoconos, as como ex-
tensa informacin estadstica corneal. Tambin dis- Seccin 4
pone de un programa de comunicaciones para la trans- TM
Figura 2-30: Topgrafo Oculus Keratograph .
misin de datos. Seccin 5
Autotopgrafo TOMEY Seccin 6
El autotopgrafo Tomey es un topgrafo
completamente automtico, barato, pequeo y por- Seccin 7
ttil que no requiere alineacin por parte el operador.
El paciente coloca su cara en un apoya-cara disea- Indice
do ergonmicamente, y el topgrafo automatizado
se activa por sensores de proximidad, tomando las Ayuda
medidas de forma completamente automtica. El pro-
grama, que puede ser instalado en cualquier PC, tra-
baja con el sistema operativo Windows, es muy
completo, e incluye un asistente para lentes de con-
tacto que incluye simulaciones con fluorescena. Tam-
bin dispone de programas opcionales: mapas de al-
tura y de cambios de altura, estadstica corneal de
Klyce, deteccin de queratocono y el asistente para
lentes de contacto. El cono de luz de baja intensidad
est diseado para evitar el deslumbramiento y mo- Figura 2-31: Topgrafo Haag-Streit Keratograph CTK 922.
lestias para el paciente.
48 SECCION I
en cualquier unidad de refraccin, e incluyen un cin. La distancia de trabajo de 80 mm es suficiente

queratmetro incorporado al sistema de topografa para permitir que el paciente se sienta cmodo mien-
(queratometra simulada). El programa trabaja bajo tras se le examina. El tipo de luz (de colores clidos)
TM
el sistema operativo Windows y es fcil de utili- est pensado para evitar el deslumbramiento y mini-
zar, siendo las mediciones automticas. El Oculus mizar las molestias para el paciente.
puede estar integrado a un sistema computadorizado Dispone un interesante programa para faci-
(Keratograph C, en la imagen) o en un sistema inde- litar la adaptacin de lentes de contacto en tres pa-
pendiente con ordenador intregrado. Se trata de dos sos: recomendacin automtica de lentes de contac-
sistema sde Plcido de gran dimetro, de no contac- to a partir de una base de datos que incluye 20.000
to, con 22 anillos en una semiesfera. Los 22.000 pun- tipos de lentillas de los principales fabricantes, y que
tos de medicin buscan garantizar una alta resolu- puede ser fcilmente aumentada, y una simulacin
Menu
Seccin 1
Seccin 2
a b
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
c d
Ayuda
Figura 2-32 (a-e): Las modalidades de presentacin de topgra-

TM
fo Haag-Streit Keratograph CTK 922 incluyen a) vista gene-
ral con queratometra simulada (abajo y a la derecha), b) repre-
sentacin cintica tridimensional que es la que mejor compren-
den los pacientes, c) visin en aumento de cualquier mapa, d)
simulacin de la adaptacin de lentes de contacto con
fluorescena, y e) anlisis de Fourier (publicado con autoriza-
cin de Haag-Streit AG International).

Captulo 2
Figura 2-33 y 2-34: Imgenes de la

pantalla del topgrafo Oculus
TM
Keratograph mostrando mapas de
elevacin y mapas refractivos que se-
rn incluidos en la ltima revisin del
programa informtico que se distribui-
r en el ao 2001. El nuevo algoritmo
mejorar la exactitud de las medicio-
nes (publicado con autorizacin de
OCULUS Optikgeraete GmbH).
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
de fluo-imagen realista de la adaptacin de lentes de tacin tridimensional de la topografa corneal que nos
contacto (Figura 2-32). Existe la posibilidad de me- facilita las explicaciones al paciente (Figura 2-31).
dir la superficie posterior de lentes de contacto rgi- Dispone de anlisis de superficie de Fourier (Figura
das gas permeables mediante el programa opcional 2-31). En la actualidad se est desarrollando un nue-
Lens Check. vo programa para cirujanos refractivos y
Tambin tiene un paquete opcional de esta- contactlogos.
dstica llamado Datagraph, creado para cirujanos Tambin se ofrece como opcin el programa
refractivos. Topolink, que vincula los datos de la topografa
Este sistema ofrece una magnfica represen- corneal con algunos -pero no todos- lseres excmer.
50 SECCION I
en un ngulo de 45 grados, a la derecha o a

la izquierda del eje del instrumento. Du-
rante el examen, el paciente se fija la mira-
da en una luz roja intermitente, en el eje
del sistema de captacin de imagen. El sis-
tema capta 40 imgenes, 20 con luz hendi-
da proyectada desde la derecha y 20 con
luz hendida proyectada desde la izquierda.
La captacin de cada imagen dura 0,7 se-
gundos. Paralelamente, un sistema mide los
movimientos involuntarios del ojo mien-
tras dura el examen.
El ORBSCAN IIzTM es capaz de me-
dir la profundidad de la cmara anterior, el
ngulo kappa, el dimetro pupilar, la
queratometra simulada (en los 3 y 5 mm
centrales de la crnea), y la paquimetra
corneal. Ofrece todos los mapas tradicio-
nales, amn de los propios de la cara pos- Menu
terior de la crnea. La topografa de eleva-
cin de la cara anterior de la crnea permi- Seccin 1
te a los clnicos hacerse una idea ms pre-
cisa la forma de las crneas anormales, lo Seccin 2
que permitir hacer un diagnstico ms
preciso y obtener mejores resultados qui- Seccin 3
rrgicos. Ha demostrado ser una herramien-
ta extraordinaria en investigacin, as como Seccin 4
TM
Figura 2-35: Topgrafo-paqumetro ORBSCAN IIz - Bausch para el cirujano refractivo.
& Lomb Surgical, Inc. (USA) (publicada con autorizacin). El sistema es capaz de captar datos de unos 9.000 Seccin 5
puntos en 1,5 segundos: aunque puede parecer rpi-
TM do, no es lo suficiente rpido para que el paciente se Seccin 6
ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb sienta cmodo durante el examen. Algunos pacien-
Surgical, Inc. (USA) (Figura 2-35, publicado tes no pueden evitar parpadear, y en algunos casos Seccin 7
con autorizacin) debe repetirse el examen. Sera deseable una mayor
velocidad de proceso de datos, aunque nosotros nos Indice
Es un instrumento verdaderamente revolu- hemos sentido cmodos con el sistema.
cionario para el estudio de la crnea. Combina un Es fcil de usar y trabaja con el sistema ope- Ayuda
TM
sistema de barrido con un fentobiomicroscopio (lm- rativo Microsoft Windows NT 4.0. Su principal
para de hendidura) y un disco de Plcido (con 40 desventaja es su elevado precio, siendo un equipo
anillos) para medir la curvatura y elevacin de la cara inalcanzable para la mayora de los oftalmlogos.
anterior de la crnea y la curvatura y elevacin de la Puede utilizarse cualquier impresora a color que tra-
cara posterior de la misma. Ofrece un mapa de baje bajo NT 4.0. Permite visiones tridimensionales
paquimetra corneal completa con mediciones de lim- de los diferentes mapas (Ver figura 2-38, en este ca-
bo a limbo. ptulo).
TM
El ORBSCAN IIz capta una serie de im-
genes de cortes de la crnea con la luz de hendidura
de dos fentobiomicroscopios que emiten haces de luz

Captulo 2
Figura 2-36: LASIK MIPICO PRE/POSTOPERATORIO con el Lser de xcimer ZYOPTICSTM.
Imagen Preoperatoria OrbscanTM
Anterior Float BFS Posterior Float BFS

Grosor Queratomtrico
Imagen Postoperatoria OrbscanTM (Lasik Myopic ZyopticsTM)
Anterior Float BFS Posterior Float BFS

Grosor Queratomtrico
La imagen muestra diferentes mapas pre y formacin sobre el paciente, como su nombre, fecha
postoperatorios del ojo derecho de un paciente sode la exploracin, dimetro (mm) y potencia (D) de Menu
metido a un procedimiento refractivo mipico con la esfera ideal, diagnstico, lecturas de queratometra
TM
lser Zyoptics . Las imgenes fueron tomadas con simulada, distancia de limbo a limbo, dimetro Seccin 1
TM
el topgrafo ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb pupilar, mnimo valor paquimtrico, profundidad de
Surgical, Inc. (USA). la cmara anterior (tanto desde el epitelio como des- Seccin 2
La esfera anterior ideal (best fit sphere, de el endotelio), ngulo kappa, e interseccin kappa.
BFS) es la superficie esfrica calculada que mejor se La esfera posterior ideal es la esfera teri- Seccin 3
corresponde con la cara corneal anterior real. El mapa ca que mejor se corresponde con la superficie corneal
de elevacin BFS resta el tamao calculado de la es- posterior real. Seccin 4
fera ptima de la superficie del ojo en milmetros El mapa queratomtrico simula valores
(mm). La diferencia entre la esfera ptima y la su- queratomtricos en reas especiales. Seccin 5
perficie ocular real se expresa en distancia, de forma El mapa paquimtrico muestra la diferen-
radial, desde el centro de la esfera como se muestra cia de elevacin entre las superficies corneales ante- Seccin 6
en la figura (mapa de la cara anterior BFS). La forma rior y posterior. Moviendo el ratn sobre el mapa, el
de una esfera es fcilmente imaginable por el explo- explorador puede obtener el grosor en cada punto. A Seccin 7
rador, la desviacin de dicha superficie esfrica en este mapa puede superponerse el promedio de medi-
un caso especial ayuda a apreciar la verdadera forma das que seran tomadas con un paqumetro ultrasni- Indice
del ojo y su asimetra. El mapa tiene 35 niveles de co tradicional (valores en crculos). Este mapa es muy
color predeterminados, el tamao de cada nivel se til para la valoracin preoperatoria del paciente re- Ayuda
mide en la parte inferior de cada color. (La fractivo, as como para determinar la profundidad real
preseleccin para el mapa BFS es de cinco del ablacin en el postoperatorio de la PRK y de otros
micrmetros). La coincidencia entre la superficie pacientes refractivos. El mapa paquimtrico demues-
ocular real y la esfera ptima se representa en verde. tra claramente que la zona de ablacin (flecha) ha
Las reas por debajo de esta superficie esfrica ideal disminuido de espesor de 544 a 405 micrmetros.
son representadas en azul, mientras que los colores Fjese el lector que el grosor corneal aumenta a me-
ms clidos (rojo - naranja) identifican reas por en- dida que nos acercamos al limbo. (Cortesa del Dr.
cima de esta esfera terica ideal. Andreu Coret, Institut Oftalmolgic de Barcelona,
La casilla central de la imagen muestra in- Barcelona - Espaa).
52 SECCION I
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
TM
Figura 2-36: Imgenes pre y postoperatorias tomadas con el topgrafo-paqumetro ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb Surgical,
TM .
Inc. (USA), de un paciente sometido a un LASIK por alta miopa con un lser excmer ZYOPTICS

Captulo 2
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
TM
Figura 2-37: QUERATOCONO. ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb Surgical, Inc. (USA). Fje-
se el lector en la prominencia central ora en la cara anterior de la
Anterior Float BFS Posterior Float BFS crnea, ora en la cara posterior, con reduccin del espesor corneal
Queratomtrico Grosor y elevado astigmatismo. Los cuatro mapas inferiores muestran
distintas secciones en los meridianos 0 y 180, los cuales mues-
Anterior Float BFS Posterior Float BFS tran la elevacin respecto a una esfera ideal (montaa rojiza cen-
Grosor Queratomtrico tral sobre la imagen de la crnea), y la depresin en la perifera
media corneal (valles azulados a ambos lados de la montaa).
Se muestran distintos mapas del ojo izquierdo de un (Cortesa del Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmolgic de Barce-
paciente con queratocono tomadas con el topgrafo-paqumetro lona, Barcelona - Espaa).
54 SECCION I
Menu
Seccin 1
Figura 2-38: La representacin tridimensional de la superficie de ambas caras de la crnea Seccin 2

permite dar explicaciones sencillas al paciente. Fjese el lector que la protuberancia central en
este caso de queratocono es mayor en la cara posterior que en la anterior por lo que el grosor Seccin 3
corneal est reducido. (Cortesa del Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmolgic de Barcelona, Bar-
celona - Espaa).
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
RECOMENDACIONES AL USUARIO DE UN TOPGRAFO
Ayuda
Siga siempre las instruccines del fabricante de su topgrafo
Calibre siempre su equipo:

una vez a la semana
antes de un caso especial
tras limpiar el cabezal
COMPRUEBE LA CALIBRACIN A DIARIO ANTES DE INICIAR

UNA SESIN DE TOPOGRAFA

Captulo 2
REFERENCIAS 14. Dekking HM. Zur Photographie der Hornhautoberfl-Eche.

Graefes Arch Ophtalmol 1930; 124:708-30.
1. Applegate RA, Nunez R, Buettner J, Howland HC. How
accurately can videokeratographic systems measure sur- 15. Dingeldein SA, Klyce SD, Wilson SE. Quantitative de-
face elevation? Optom Vis Sci 1995; 72:785-92. scriptors of corneal shape derived from the computer- as-
sisted analysis of photokeratographs. Refract Corneal Surg
2. Arffa RC, Warnicki JW, Rehkopf PG. Corneal topogra- 1989;5:3728.
phy using rasterstereography. Refract Corneal Surg 1989;
5: 414-17. 16. Doss JD, Hutson RL, Rowsey JJ, Brown DR. Method for
calculation of corneal profile and power distribution. Arch
3. Belin MW, Litoff FK, Strods SJ, Winn SS, Smith RS. The Ophthalmol 1981; 99: 1261-5.
PAR technology corneal topography system. Refract Cor-
neal Surg 1992;8: 8896. 17. Duke Elder S. System of Ophthalmology, St Louis, Mo :
CV Mosby Co, 1970, V, 96-101.
4. Belin MW, Zloty P. Accuracy of the PAR corneal topogra-
phy system with spatial misalignment. CLAO J 1993; 19: 18. Ediger MN, Pettit GH, Weiblinger RP. Noninvasive moni-
64-8. toring of excimer laser ablation by time-resolved reflecto-
metry. Refract Corneal Surg 1993;9: 26875.
5. Belin MW, Ratliff CD. Evaluating data acquisition and
smoothing functions of currently available 19. el-Hage SG: The computerized corneal topographer EH-
videokeratoscopes. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 421- 270. In: Shanzlin DJ, Robin JB, eds. Corneal topography:
6. measuring and modifying the cornea. New York: Springer-
Verlag 1991:l 1-24. Menu
6. Borderie VM, Laroche L. Measurement of irregular astig-
20. el-Hage SG: Suggested new methods for photokeratoscopy:
matism using semimeridian data from video-keratographs.
a comparison of their validities. I. Am J Optom Arch Am
Seccin 1
J Refract Surg 1996;12: 595600.
Acad Optom 1971; 48 :897-912.
7. Brancato R, Carones F. Topografia corneale Seccin 2
computerizzata. Milano, Italy: Fogliazza, ed. 1994. 21. Eghbali F, Yeung KK, Maloney RK. Topographic deter-
mination of corneal asphericity and its lack of effect on
the outcome of radial keratotomy. Am J Ophtha1mol
Seccin 3
8. Cantera E, Carones F, Brancato R, Cantera I, Neuschuler
R. Evaluation of a new autofocus device for computer-as- 1995;119: 27580.
sisted corneal topography. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; Seccin 4
35 (Suppl): 2063. 22. Fleming JF. Should refractive surgeons worry about cor-
neal asphericity? Refract Corneal Surg 1990; 6: 4557.
Seccin 5
9. Cohen KL, Tripoli NK, Holmgren DE, Coggins JM: As-
sessment of the height of radial aspheres reported by a 23. Friedman NE, Zadnik K, Mutti DO, Fusaro RE. Quantify-
computer-assisted keratoscope. Invest Ophthalmol and Vis ing corneal toricity from videokeratography with fourier Seccin 6
Sci 1993;34 (suppl): 1217. analysis. J Refract Surg 1996;12: 10813.
24. Gardner B.P., Klyce S.D., Thompson H.W., et al. Centra-

Seccin 7
10. Cohen KL, Tripoli NK, Holmgren DE, Coggins JM. As-
sessment of the power and height of radial aspheres re- tion of photorefractive keratectomy : topographic assess-
ported by a computer-assisted keratoscope. Am J ment. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1993, 35, 803. Indice
Ophthalmol 1995; l l9: 723-32.
25. Greivenkamp JE, Mellinger MD, Snyder RW,
Schwiegerling JT, Lowman AE, Miller JM. Comparison Ayuda
11. Corbett MC, OBrart DPS, Stultiens Bath, Jongsma FHM,
Marshall J. Corneal topography using a new moir im- of three videokeratoscopes in measurement of toric test
age-based system. Eur J Implant Ref Surg 1995;7: 353 surfaces. J Refract Surg 1996; 12: 229-39.
70.
26. Grimm BB. Communicating with keratography. J Refract
12. Corbett MC, Rosen ES, OBrart D.P.S.. Corneal topogra- Surg 1996;12: 1569.
phy: principles and applications. BMJ books, Great Brit-
ain, 1999. 27. Hannush SB, Crawford SL, Waring GO III, Gemmill MC,
Lynn MJ, Nizam A. Accuracy and precision of keratom-
13. Chan WK, Carones F, Maloney RK. Corneal topographic etry, photokeratoscopy and corneal modeling on calibrated
maps: a clinical comparison. International Society of Re- steel balls. Arch Ophtalmol 1989; 107:1235-9.
fractive Keratoplasty 1994 - Abstract book.
56 SECCION I
28. Holladay J., Warring G.O. Optics and topography in ra- 42. Le Geais J.M., Ren Q., Simon G., Parel J.M. Computer
dial keratotomy. In : Warring GO, ed. Refractive keratec- Assisted corneal topography: accuracy and reproducibil-
tomy for myopia and Astigmatism. Mosby- Year book, Inc. ity of the topographic modeling system. Refract Corneal
1992, 37- 144. Surgery, 1993, 9, 347-357.
29. Holladay JT, Cravy TV, Koch DD. Calculation of surgi- 43. Leroux Les Jardins., Pasquier N., Bertrand I. Topographie
cally induced refractive change following ocular surgery. cornenne computrise : Rsultats apres kratotomie
J Cat Refract Surg 1992;18: 42943. Radiaire et T-Cuts . Bull Soc. Opht. France, 1991, 8-9,
XCL, 729-734.
30. Holladay JT. Corneal topography using the Holladay di-
agnostic summary. J Cat Refract Surg 1997; 23: 20921. 44. Leroux Les Jardins., Pasquier N., Bertrand I. Modifica-
tion de la chirurgie de lastigmatisme en fonction des
31. Holladay J.T. The Holladay diagnostic summary. In : rsultats de la topographie cornenne computrise. Bull
Corneal topography : the state of art, James P. Gills edi- Soc. Opht. France, 1991, 12, XCLS, 1097-1104.
tor, Slack Inc., 1995, 309-323.
45. Koch DD, Foulks GN, Moran CT, Wakil JS. The corneal
32. Huber C, Huber A, Gruber H. Three-dimensional repre- EyeSys System: accuracy analysis and reproducibility of
sentations of corneal deformations from kerato- topo- first-generation prototype. J Refract Corneal Surg 1989;
graphic data. J Cat Refract Surg 1997; 23: 2028. 5: 424-9.
33. Johnson DA, Haight DH, Kelly SE et al. Reproducibility 46. Lundergan MK, The Orbscan corneal topography system:
of videokeratographic digital subtraction maps after verification of accuracy. International Society of Refrac-
excimer laser photorefractive keratectomy. Ophthalmol- tive Keratoplasty 1994 - Abstract book. Menu
ogy 1996;103: 13928.
47. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson HW. Auto-
34. Jongsma FHM, Laan FC, Stultiens BATh. A moir based mated keratoconus screening with corneal topography
Seccin 1
corneal topographer suitable for discrete Fourier analy- analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 274957.
sis, Proc Ophthal Tech 1994;2126: 185 92. Seccin 2
48. Maeda M, Klyce SD, Smolek MK. Neural network classi-
35. Kawara T. Corneal topography using moir contour fication of corneal topography. Invest Ophthalmol Vis Sci
fringes. Appl Optics 1979; 18: 3675 8. 1995;36: 1327-35.
Seccin 3
36. Kelman SE. Introduction of neural networks with appli- 49. Maguire LJ, Singer DE, Klyce SD. Graphic presentation Seccin 4
cations to ophthalmology. In: Masters BR (ed) Non-inva- of computer analysed keratoscope photographs. Arch
sive diagnostic techniques in ophthalmology. Springer- Ophthalmol 1987;105: 223 30.
Verlag, New York, 1990.
Seccin 5
50. Maguire LJ, Wilson SE, Camp JJ, Verity S. Evaluating the
37. Klein SA, Mandell RB. Axial and instantaneous power reproducibility of topography systems on spherical sur- Seccin 6
conversion in corneal topography. Invest Ophthalmol Vis faces. Arch Ophthalmol 1993; 111: 259-62.
Sci 1995; 36: 2155-9.
Seccin 7
51. Maloney RK, Bogan SJ, Waring GO III. Determination of
38. Klein SA. A corneal topography algorithm that produces corneal image- forming properties from corneal topogra-
continuous curvature. Optom Vis Sci 1992; 69: 829-34. phy. Am J Ophthalmol 1993; l l 5: 31-41. Indice
39. Klyce SD. Computer-assisted corneal topography: high 52. Mandell RB, Horner D. Alignment of videokeratoscopes.
resolution graphic presentation and analysis of keratos- Ayuda
In: Sanders DR, Koch DD, eds. An Atlas of Corneal To-
copy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984;25: 1426 35. pography. Thorofare NJ: Slack, 1993: pp 197-206.
40. Klyce SD, Wang JY. Considerations in corneal surface 53. Mandell RB. Contact lens practice, 4th ed. Springfield,
reconstruction from keratoscope images. In: Masters BR, IL: Charles C.Thomas, 1988: pp 107-35.
ed. Noninvasive diagnostic techniques in ophthalmology.
New York: Springer-Verlag, New York, 1990: 76. 54. Mandell RB. Keratometry and contact lens practice. Op-
tometric Wkly, May 6, 1965: 69-75.
41. Klyce SD, Dingeldein SA. Corneal topography. In: Mas-
ters BR, ed. Noninvasive diagnostic techniques in ophthal- 55. Munger R, Priest D, Jackson WB, Casson EJ. Reliability
mology. New York: Springer-Verlag, 1990: pp 78-91. of corneal surface maps using the PAR CTS. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1996; 37: s562.

Captulo 2
56. Mattioli R, Carones F. How accurately can corneal pro- 70. Rowsey JJ, Reynolds AE, Brown DR. Corneal topogra-
files heights be measured by Placido-based phy. Corneascope. Arch Ophthalmo1 1981;99: 1093100.
videokeratography? Invest Ophthalmol Vis Sci 1996; 37:
s932. 71. Ruiz-Montenegro J., Mafra C.H., Wilson S.E. et al. Cor-
neal topography alterations in normal contact lens wear-
57. Mattioli R, Carones F, Cantera E. New algorithms to im- ers. Ophthalmology. 1993, 100, 128-134.
prove the reconstruction of corneal geometry on the
Keratron videokeratographer. Invest Ophthalmol Vis Sci 72. Salabert D., Cochener B,, Mage F., Collin J. Kratocone
1995; 36:s302. et anomalies topographiques cornennes familiales. J. Fr.
Ophtalmol., 1994, 17, lI, 646-656.
58. Mattioli R, Tripoli NA. Corneal geometry reconstruction
with the Keratron Videokeratographer. Optom Vis Sci, 73. Sanders RD, Gills JP, Martin RG. When keratometric mea-
1997; 74:881-894 surements do not accurately reflect corneal topography. J
Cat Refract Surg 1993;19 (Suppl): 1315.
59. Merlin U. I cheratoscopi: caratteristiche e attendibilita.
In: Buratto L, Cantera E, Dal Fiume E, Genisi C, Merlin 74. Seiler T, Reckmann W, Maloney RK. Effective spherical
U, eds. Topografia Corneale. Milano Italy: CAMO, 1995: aberration of the cornea as a quantitative descriptor in
43-56. corneal topography. J Cat Refract Surg 1993;19 (Suppl):
155 65.
60. Mishima S. Some physiological aspects of the precorneal
tearfilm. Arch Ophthalmol 1965;73: 233. 75. Takeda M, Ina H, Kobayashi S. Fourier-transform method
of fringe-pattern analysis for computer-based topography
61. Naufal SC, Hess JS, Friedlander MH, Granet NS. Raster- and interferometry. J Optical Soc Am 1982;72: 15660. Menu
stereography-based classification of normal corneas. J Cat
Refract Surg 1997;23: 22230. 76. Taylor CT, Sutphin JE. Accuracy and precision of the
Orbscan topography unit in measuring standardized radi-
Seccin 1
62. OBart D.P.S., Corbett M.C., Rosen E.S. The topography ally aspheric surfaces. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996;
of corneal disease. Eur J Implant Ref Surg, 1995, 7, 173- 37: s561. Seccin 2
183.
77. Thall EH, Lange SR. Preliminary results of a new intra-
operative corneal topography technique. J Cat Refract Surg
Seccin 3
63. Olsen T, Dam-Johansen M, Beke T, Hjortdal JO. Evaluat-
ing surgically induced astigmatism by Fourier analysis of 1993;19 (Suppl): 193-7.
corneal topography data. J Cat Refract Surg, 1996;22: 318 Seccin 4
23. 78. Tripoli NK, Cohen KL, Holmgren DE, Coggins JM. As-
sessment of radial aspheres by the arc-step algorithm as
implemented by the Keratron keratoscope. Am J
Seccin 5
64. Parker P.J., KLYCE S. D., Ryan B. L. et al. Central topo-
graphic islands following photorefractive keratectomy. Ophthalmol 1995; 120: 658-64.
Invest Ophthalmol Vis Sci., 1993, 34, 803. Seccin 6
79. Tripoli NK, Cohen KL, Obla P, Coggins JM, Holmgren
65. Prydal JI, Campbell FW. Study of precorneal tear film thick- DE. Height measurement of astigmatic test surfaces by a
keratoscope that uses plane geometry reconstruction, Am
Seccin 7
ness and structure by interferometry and confocal micros-
copy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992;33: 19962005. J Ophthalmol 1996; 121; 668-76.
Indice
66. Rabinowitz YS, McDonnell PJ. Computer-assisted corneal 80. Vass C, Menapace R. Computerised statistical analysis of
topography in keratoconus. Refract Corneal Surg corneal topography for the evaluation of changes in cor-
neal shape after surgery. Am J Ophthalmol 1994;118:177 Ayuda
1989;5:400-8.
84.
67. Rabinowitz YS, Garbus JJ, Garbus c, McDonnell PJ. Con-
tact lens selection for keratoconus using a computer as- 81. Vass C, Menapace R, Rainer G, Schulz H. Improved algo-
sisted videokeratoscope. CLAO J 1991; 17:88-93. rithm for statistical batch-by-batch analysis of corneal
topographic data. J Cat Refract Surg 1997;23:90312.
68. Roberts C. The Accuracy of power maps to display curva-
ture data in corneal topography systems. Invest 82. Vass C, Menapace R, Amon M, Hirsch U, Yousef A. Batch-
Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 3524- 3532. by-batch analysis of topographic changes induced by su-
tured and sutureless clear corneal incisions. J Cat Refract
69. Roberts C. Characterization of the inherent error in a Surg 1996; 22: 32430.
spherically-biased corneal topography system in mapping
a radially aspheric surface. J Refract Corneal Surg 1994;
10: 103-116.
58 SECCION I
83. Wang J, Rice DA, Klyce SD. A new reconstruction algo-

rithm for improvement of corneal topographical analysis.
J Refract Corneal Surg 1989; 5:379-87
84. Warnicki JW, Rehkopf PG, Arrra RC, Stuart JC. Corneal
topography using a projected grid. In: Schanzlin DJ, Robin
JB (eds) Corneal topography. Measuring and modifying
the cornea. Springer-Verlag, New York, 1992.
85. Warnicki JW, Rehkopf PG, Curtin DY, Burns SA, Arffa
RC, Stuart JC. Corneal topography using computer ana-
lyzed rasterstereographic images. Appl Optics 1988;27:
113540.
86. Warning G.O., Hannush S.B., Bogan S.J., Maloney R.K.

Classification of corneal topography with videotopography.
In : Shanzlin D.J., Robin J.B., eds. Corneal topography :
measuring and modifying the cornea. New York, NY,
Springer-Verlag, 1992, 47-73.
87. Wilson SE, Klyce SD, Husseini ZM. Standardized color-

coded maps for corneal topography. Ophthalmology
1993;100: 1723-7. Menu
88. Wilson SE, Wang JY, Klyce SD. Quantification and math-
ematical analysis of photokeratoscopic images. In:
Seccin 1
Shanzlin DJ, Robin JB eds. Corneal topography: measur-
ing and modifying the cornea. New York, Springer-Verlag, Seccin 2
1991: 1-81.
89. Wilson SE, Klyce SD. Quantitative descriptors of corneal

Seccin 3
topography. A clinical study. Arch Ophthalmol
1991;109:349-53. Seccin 4
90. Wilson SE, Verity SM, Conger DL. Accuracy and preci-
sion of the Corneal Analysis System and the Topographic
Seccin 5
Modeling System. Cornea 1992; 11: 28-35.
Seccin 6
91. Young JA, Siegel IM. Isomorphic corneal topography: a
clinical approach to 3-D representation of the corneal sur-
face. Refract Corneal Surg 1993;9: 748.
Seccin 7
92. Young JA, Siegel IM. Three-dimensional digital sub- Indice

traction modeling of corneal topography. J Refract
Surg 1995; 11: 18893.
Ayuda
Dr. Guillermo L. SIMN

University of Barcelona - Faculty of Medicine
Dept. of Ophthalmology
Chief Anterior Segment Surgeon
Simon Eye Clinic, Barcelona (Spain)
E-mail: simon@medicina.ub.es

EVALUACIN DEL COLGAJO DE LASIK CON MICROSCOPA CONFOCAL
Captulo 3
EVALUACIN DEL COLGAJO DE LASIK CON
MICROSCOPA CONFOCAL
Mahmoud M. Ismail, M.D., Ph.D.
(Nota del Editor en Jefe: este captulo es como edema o formacin de arrugas del colgajo, y Menu
importante para describir una nueva tcnica fluctuaciones de la refraccin durante el perodo
diagnstica para detectar problemas del colgajo del postoperatorio temprano. La fentobiomicroscopa Seccin 1
LASIK y un mtodo importante y fcil para prevenir (examen con lmpara de hendidura) no es siempre
el sndrome de las arenas del Shara.) decisiva en tales situaciones. Seccin 2
Problemas frecuentes con el colgajo Qu es la microscopa confocal? Seccin 3
El procedimiento de LASIK est evolucio- La microscopa confocal es una tcnica

Seccin 4
nando continuamente hacia la perfeccin. A pesar de diagnstica nueva y revolucionaria que ofrece una
todos los recientes avances en la tecnologa de los visin a gran aumento de la crnea in vivo. Es ca-
Seccin 5
lseres excmer y de las ltimas modificaciones en la paz de visualizar estructuras intracorneales situadas
industria de los queratotomos, todava experimenta- por detrs de edemas, nubculas, nefliones, cicatri-
ces, y dems opacidades. Con la incorporacin del
Seccin 6
mos algunas complicaciones, casi siempre relacio-
nadas con la arquitectura del colgajo corneal(1,2, 3). mecanismo de rastreo puede obtener en dos segun-
dos una evaluacin automatizada de las capas Seccin 7
Las complicaciones ms importantes son los corneales, as como una medicin del grosor corneal
total(6,7). Tambin sirve para evaluar mejor ciertos Indice
ojales, los cortes libres, las queratitis intraestromales
y los colgajos superficiales. Esto puede llevar a gra- cuadros clnicos, como los depsitos de detritos en
la interfase, la invasin epitelial sublamelar y los pro- Ayuda
ves problemas, como la prdida de una o ms lneas
de agudeza visual mejor corregida, o la invasin cesos inflamatorios del sndrome de las arenas del
epitelial sublamelar y la subsiguiente prdida del Shara (SOS). Esto permite un mejor seguimiento y
colgajo. Con el fin de lograr los resultados deseados, un rpido tratamiento.
son esenciales la calibracin del microqueratomo y La microscopa confocal despus de la ciru-
el uso de nomogramas adecuados para obtener el diga LASIK se usa para valorar lo siguiente:
metro y grosor del colgajo previstos. Pese a ello, 1.- El grosor corneal total (en micras).
podrn ocasionalmente aparecer otros problemas, 2.- El grosor del colgajo (en micras).
3.- La cantidad de edema estromal.

Captulo 3
Figura 3-1. Tandem Scanning Confocal Microscopy ASL 1000. Figura 3-2. Interfase del LASIK vista por microscopa confocal
con acumulos de detritos y clulas inflamatorias.
Procedimiento de la microscopa ma de rastreo hasta enfocar la interfase del colgajo y

el endotelio corneal (Figura 3-2). La medida en micras
confocal Menu
aparece en la pantalla del monitor o en el micrmetro.
El edema estromal se manifiesta como lagunas ad-
Utilizamos en nuestros estudios un Tandem Seccin 1
yacentes a la interfase del colgajo.
Scanning Confocal Microscopy ASL 1000 (Advanced
Scanning, Nueva Orleans). El examen de microscopa Resultados Seccin 2
confocal se realiza bajo anestesia tpica (Figura 3-1)
los das 1, 3 y 7 despus del LASIK. Se aplica una Las mediciones del colgajo y del grosor corneal Seccin 3
gota de metilcelulosa sobre el objetivo del microsco- total se muestran en la tabla 1. La identificacin del
pio confocal y se aproxima ste cuidadosamente al grosor del colgajo fue realizada en todos los ojos los Seccin 4
paciente hasta contactar la crnea a ser examinada. das 1, 3 y 7 del postoperatorio. El grosor ultrasnico
El grosor corneal y el grosor del colgajo del LASIK del colgajo se realiza intraoperatoriamente. No hay Seccin 5
se miden enfocando la imagen confocal en la capa diferencias estadsticamente significativas cuando se
superficial del epitelio, y despus moviendo el siste- compara la paquimetra ultrasnica con la confocal. Seccin 6
Tabla 1 Seccin 7
Preoperatorio 1er da 3er da 7o da
Indice
Crnea. Espesor confocal 548+33 micras ____ ____ 494+45 micras Ayuda
Crnea. Espesor ultrasnico 534+28 micras ____ ____ 486+65 micras
Crnea. Espesor confocal _____ 129,85+8 micras 120,25+3 micras 119,25+3 micras
del colgajo
Colgajo. Espesor ultrasnic 12,6+5 micras* ____ ____ ____
Edema corneal _____ Presente Presente Ausente
Promedio-AVMC 0,80 (20/25) 0,32 (20/63) 0,69 (20/32) 0,80 (20/25)
*Medidas intraoperatorias
62 SECCION I
EVALUACIN DEL COLGAJO DE LASIK CON MICROSCOPA CONFOCAL
Importancia de microscopa confocal

en el sndrome de las arenas del
Shara
El depsito de detritos en la interfase y la subsi-
guiente inflamacin, llamado comnmente sndrome
de las arenas del Shara (Sands of Sahara, SOS), es
una temible complicacin que aparece despus del
LASIK. (Importante, pero afortunadamente infre-
cuente. - Nota del Editor en Jefe-). Se presenta tpi-
camente entre el da uno y cuatro despus del LASIK.
Los pacientes suelen quejarse de visin disminuda
Figura 3-3. Interfase del LASIK vista por microscopa confocal
o borrosa, sensacin de cuerpo extrao y fotofobia. con gran cantidad de detritos y clulas inflamatorias, que sugie-
El examen fentobiomicroscpico con lmpara de ren un sndrome SOS.
hendidura revela infiltrados finogranulares con una
muy leve congestin ciliar. Esta cuadro estuvo sien- po A, tras limpiarla con alcohol absoluto y aclararla
do detectado en casos espordicos en diversos cen- con agua destilada, y en el grupo B, tras empaparla
tros de ciruga refractiva. No fue apropiadamente en acetona y aclarada con agua destilada. Despus Menu
identificada hasta la introduccin del microsco- de cortar el colgajo, se hizo un lavado meticuloso de
pio confocal en el campo de la ciruga refractiva. Se la interfase, se repuso el colgajo, y no se puso lente Seccin 1
descubri que los detritos de la interfase y la conse- de contacto de vendaje. Cinco das despus de la ci-
cuente inflamacin eran debidos a depsitos de ma- ruga, se realizaron exmenes fentobiomicroscpio Seccin 2
terial graso procedente de las cuchillas del y microscpico confocal para valorar cualquier de-
microqueratomo. En conejos, nosotros experimenta- trito en la interfase. Seccin 3
mos una dramtica mejora de tal condicin, limpian-
do preoperatoriamente las cuchillas con acetona y Seccin 4
Cmo prevenir el sndrome de las
aclarndolas con agua destilada. Las imgenes de
microscopa confocal en casos de SOS revelaron de- arenas del Shara
Seccin 5
psitos significativos de material graso de las cuchi-
(9, 10, 11)
llas del microqueratomo , adems de abundan- Todos los pacientes tuvieron un
Seccin 6
tes leucocitos polimorfonucleares. Realizamos un postoperatorio no complicado. La media de segui-
estudio prospectivo para verificar el efecto de la lim- miento fue de 9,2 meses (8 a 15 meses). El examen
fentobiomicroscpico con lmpara de hendidura
Seccin 7
pieza previa de las cuchillas con acetona y alcohol
absoluto. mostr slo 4 ojos con significativos depsitos de
detritos en la interface, dispersos por toda el rea de Indice
Inclumos en el estudio a 40 pacientes que
recibieron LASIK bilateral, divididos en dos grupos la interfase (Figura 3-2). Esos cuatro ojos correspon-
iguales y aleatorios (A y B). Los pacientes fueron dan todos al oculus dexter de pacientes con colgajo Ayuda
operados simultneamente de ambos ojos usando el cortado usando cuchillas de microqueratomo sin lim-
microqueratomo Carriazo-Barraquer, de Moria, y el piar, tomadaas directamente de su envoltorio.
lser excmer Nidek. La edad media fue de 28,1 aos El examen in vivo con el microscopio
(con un rango de 19 a 52) y la correccin esfrica confocal de la interfase del colgajo del oculus dexter
media fue -5,65 + 1,63 D (con un rango de -2,25 a de los pacientes revel partculas microscpicas de
-11,5). aproximadamente 10 a 20 micras de dimetro, dise-
En el oculus dexter de todos los pacientes de minadas por toda la interfase del colgajo. En asocia-
ambos grupos se us la hojilla del microquerattomo cin con estos detritos, se vean numerosas clulas
tomada directamente de su paquete, sin limpiarla. En inflamatorias, principalmente leucocitos
el oculus sinister se us la misma cuchilla: en el gru- polimorfonucleares (Figura 3-3).

Captulo 3
Por otro lado, en el oculus sinister, operado ment. Olivia Serdarevic, IGAKU-SHOIN Medical
con cuchillas previamente limpiadas, no se observa- pubishers, New York-Tokyo, October 1996.
ron depsitos de detritos en el examen con lmpara
de hendidura. Adems, en el examen con microsco- 3- Gimbel HV, Penno EE, Van Westenbrugge JA,
Ferensowicz, Furlong MT.: Incidence and management
pio confocal se detectaron muy escasos depsitos de
of intraoperative and early postoperative complications
detritos. Esos detritos fueron vistos en 3 o 4 nichos in 1000 consecutive laser in situ keratomileusis cases.
focales rodeados por muy escasas clulas Ophthalmology 1998; 105:1839-1847.
inflamatorias, estando el resto de la interfase limpio.
Comparando el alcohol y la acetona para la limpieza 4- Wilson SE.: LASIK: management of common compli-
de la cuchilla, no se observaron diferencias signifi- cations. Laser in situ keratomileusis. Cornea 1998; 17:459-
cativas en cuanto al examen microscpico confocal. 67.
5- Smith RJ, Maloney RK.: Diffuse lamellar keratitis. A

Otras contribuciones de la new syndrome in lamellar refractive surgery. Ophthalmol-
microscopa confocal ogy 1998; 105:1721-6.
El microscopio confocal ofrece la posibilidad de 6- Beuerman RW, Larid JA, Kaufman SC, Kaufman HE.:
examinar objetos a gran aumento y de identificar la Quantification of real-time images of the human cornea.
estructura celular de la crnea. Esta nueva herramien- J Neurosci Methods 1994; 54:197-203.
Menu
ta revolucionaria ofrece una observacin de la cr-
7- Ismail MM.: Corneal Imaging Using white-light Con-
nea in vivo, en tiempo real, y con un aumento que focal microscopy. Bull Ophthalmol Soc Egypt, 1999. Vol Seccin 1
oscilan entre 20x y 500x. Adems, permite visualizar 92, 2:1113-1116
estructuras por detrs de nubculas, cicatrices o ede-
Seccin 2
ma de la crnea. Estas ventajas convierten a la 8- Ismail MM, Kaufman S, Alio JL, Beurman R.: Evalu-
microscopa confocal en el mtodo ms adecuado ation of the LASIK flap by confocal microscopy. Cornea
2001 , In Press.
Seccin 3
para examinar la interfase del colgajo del LASIK.
La microscopa confocal puede usarse en la ciru-
9- Kaufman SC, Maitchouk DY, Chiou AG, Beuerman Seccin 4
ga refractiva en general, y especficamente en los
procedimientos LASIK, con los siguientes propsi- RW.: Interface inflammation after laser insitu
tos:
keratomileusis Sands of the Sahara syndrome. J cataract Seccin 5
Refact Surg, 1998; 21:1589-1593.
1.- Evaluacin del edema de la interfase.
2.- Medicin precisa del grosor del colgajo. Seccin 6
10- Kaufman SC, Ismail MM, Beuerman RW, Maitchouk
3.- Evaluacin de la interface para el diagnstico del D, Ohta T,Palkama A, Mustonen R, Chiou AGY.: Post-
sndrome de las arenas del Shara. LASIK interface debrisand interface inflammation (Sands
Seccin 7
4.- Diagnstico precoz de la invasin epitelial de la of the Sahara). ISRS 1998 Pre-American Academy Con-
interfase. ference. November 6-7, 1998. New Orleans-USA. Indice
11- Kaufman SC, Ismail MM, Beuerman RW, Ohta T, Ayuda

REFERENCIAS Palkama A,Mustonen R.: Post-LASIK interface debris and
keratitis: Doesforeign material on the microkeratome
1- Knorz MC, Wiesinger B, Liermann A, Seiberth V, blade Cause Sands of theSahara Syndrome? Abstract
Liesenhoff H.: Laser in situ keratomileusis for moderate Book page 899, 1999 ARVO meetingFlorida-USA.
and high myopia and myopic astigmatism. Ophthalmol-
ogy 1998; 105:932-940.
Mahmoud M. Ismail, M.D., Ph.D.
2- Arbalez MC, Prez-Santonja JJ, Ismail MM, Alio JL University of Al-Azhar, Cairo - Egypt
et al.: Automated Lamellar Keratoplasty (ALK) and La- 21-A El Obour Buildings
ser In Situ Keratomileusis (LASIK). Chapter 9:131-150 Salah Salem, 11371 Cairo, EGYPT.
in: Refractive Surgery: Current Techniques and Manage- E-mail: eyesofcairo@hotmail.com
64 SECCION I
FRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK
Captulo 4
Louis E. Probst V MD., Jonathan Woolfson MD., Michiel Kritzinger MB
Componentes principales de las sultados quirrgicos de la emetropa. Ya que es im-

posible controlar cada aspecto de la ciruga, cada
frmulas predictivas cirujano debe desarrollar sus propias frmulas
predictivas una vez que la tcnica haya sido norma-
Las frmulas predictivas para el LASIK tie- lizada y sus resultados postoperatorios pueden ser
nen dos componentes, el nomograma de ablacin del analizados. Para el cirujano principiante en LASIK,
lser excmer y los factores de ajuste. El nomograma las correcciones conservadoras son preferibles, ya
de ablacin del lser excmer controla la distribu- que las hipocorrecciones son ms fciles de reoperar
cin relativa de la fraccin de correccin en una o mientras que las sobrecorrecciones suelen ser ms Menu
ms zonas. En algunos de los ms novedosos lseres difciles.
excmer, como el VISX Star, el nomograma de abla- Seccin 1
cin es controlado por el ordenador del lser, mien-
tras en otros, como el Chiron Technolas 116, el
Patrones de curacin de la crnea Seccin 2
nomograma de ablacin es completamente
programable por el cirujano. Los factores de ajuste Una vez que el nomograma de ablacin y
Seccin 3
permiten al cirujano refinar el protocolo del trata- los factores de ajuste han sido normalizados e
miento para adecuarse a su situacin refractiva par- individualizados por cada cirujano refractivo, la va-
Seccin 4
ticular. Para que estas frmulas sean predictivas, debe riable final no controlable con el LASIK es el patrn
lograrse un alto nivel de exactitud en la aplicacin de curacin de la crnea. Despus del LASIK, hay
Seccin 5
tanto de los nomogramas de ablacin como de los una clara tendencia a regresin en las miopas altas,
factores de ajuste. Otras variables que pueden influir pero la cuanta de la regresin es impredecible. Los
pacientes ms jvenes (25 aos) suelen tener regre- Seccin 6
en el nomograma de ablacin son el mtodo de re-
fraccin preoperatoria, la temperatura y humedad de siones significativas, mientras que los pacientes
mayores (> 50 aos) pueden no regresar nada. He- Seccin 7
la habitacin, la calidad y flujo del aire de la habita-
cin, la tcnica, el tiempo quirrgico y la medica- mos observado frecuentemente regresiones de 1 2
D en un ojo y ninguna en el ojo contralateral des- Indice
cin; todos ellos deben ser estrechamente controla-
dos para evitar desviaciones de la correccin desea- pus de un LASIK bilateral simultneo en el cual el
nomograma del excmer, los factores de ajuste, la Ayuda
da.
tcnica quirrgica y las variables menores fueron
exactamente las mismas para ambos ojos. Este pa-
Desarrollo de frmulas predictivas trn de curacin impredecible de la crnea representa
individualizadas una importante limitacin de la ciruga refractiva con
lser. Con el fin de evitar sobrecorrecciones con
Es crucial recordar que las frmulas predictivas, LASIK, es mejor planificar para una tasa de amplia-
que incluyen tanto el nomograma de ablacin como cin de 10 - 20 % para las miopas bajas e incluso
los factores de ajuste, deben ser individualizados por tasas mayores con los grandes miopes, lo cual per-
cada cirujano. Las extrapolaciones directas de la ex- mitir retratamientos para aquellos pacientes que
periencia de un cirujano o de un centro llevarn pro- hayan regresado.
bablemente a una desviacin inesperada de los re-

Captulo 4
Los nomogramas de ablacin del crnea alterando la superficie corneal anterior me-
lser excimrico para queratectoma diante un proceso de fotoablacin. La correccin de
la miopa se hace aplanando la crnea central y re-
fotorefractiva
duciendo as el poder refractivo del rea tratada. Dado
Los nomogramas para LASIK se desarrolla- que la mxima cantidad de tejido estromal se
ron inicialmente a partir de la experiencia que se te- ablacionar de la crnea central, el grosor de esta
na con la queratectoma fotorefractiva (PRK). El crnea central es muy importante cuando se hace
concepto del pretratamiento lser -para prevenir is- LASIK para miopas magnas que exigen grandes
las centrales- y de las ablaciones multizona -para dis- profundidades de ablacin.
minuir la profundidad de la ablacin y alisar los con- Las tcnicas de ablacin han evolucionado.
tornos del disco de ablacin- evolucionaron con la Las tcnicas iniciales de zonas simples aumentaron
experiencia mundial con PRK y con el perfecciona- de 4 a 6 mm3,4 para mejorar la calidad de la visin
miento tecnolgico de los lseres excmer. postoperatoria y reducir la incidencia de halos y re-
gresin. Ms tarde aparecieron las tcnicas multizona
Protocolos pretratamiento de mltiples pasos, desarrolladas por el cirujano re-
Los protocolos pretratamiento han sido aa- fractivo Mihail Pop para el lser excmer Visx5,6 y
didos a los perfiles de ablacin de los lser excmer las tcnicas multi-multizonas, desarrolladas por el
de haz ancho, como el Visx Star, Summit Omnimed, tambin cirujano Jeffery J. Machat, MD, para el l-
y Chiron Technolas Keracor 116, con el fin de redu- ser Chiron Technolas.1 Estas tcnicas multizona di- Menu
cir la incidencia de islas centrales postoperatorias.1 viden el tratamiento mipico en mltiples zonas, lo
El pretratamiento del Visx Star se calcula cual disminuye la profundidad de la ablacin y crea Seccin 1
automticamente por el programa ciberntico de isla una superficie de ablacin ms homognea. Este efec-
central (Central Island Factor, CIF) 4,01 y est in- to de mezcla y homogenizacin de los protocolos Seccin 2
corporado al protocolo de ablacin excmer. Para una multizona ha ayudado a reducir la incidencia de re-
ablacin en una zona de 2,5 mm, el protocolo de gresin y nubculas post-PRK , especialmente en el Seccin 3
ablacin calcula 1 micra por dioptra de correccin tratamiento de altas miopas.6
esfrica ms 2 micras adicionales. El pretratamiento Seccin 4
del Technolas Keracor 116 es programable por el Nomogramas de ablacin para LASIK
cirujano. Para una ablacin de 3 mm, el protocolo de Seccin 5
ablacin calcula 1 micra por dioptra ms 2 - 4 micras La creacin del colgajo corneal y la correc-
adicionales.2 El lser excmer de Summit Omnimed cin rutinaria de altas miopas con LASIK introdu- Seccin 6
tiene un espectro de distribucin gaussiana, es decir, jeron nuevas consideraciones en los nomogramas.
libera una cantidad mayor de energa en el centro La profundidad de la ablacin y el tamao de las Seccin 7
del impacto de ablacin, de manera que se requiere zonas de ablacin son cruciales para lograr una bue-
menor pretratamiento. Para una ablacin de 2,6 a 2,8 na calidad y cantidad de correccin, manteniendo la Indice
mm, el protocolo de pretratamiento calcula 1-2 seguridad del procedimiento y la estabilidad corneal.
micras por dioptra usando el modo A . Los siste- Considerando estos factores, el LASIK tiene sus l- Ayuda
mas ms modernos de lser excmer, como el Chiron mites de correccin entre 10 y 15 D de miopa, de-
Technolas 217, no necesitan protocolos de pendiendo esta cuanta del nomograma de ablacin
pretratamiento, ya que este fenmeno de utilizado.
subtratamiento de la crnea central no se da con los
lseres de barrido. Principios bsicos del LASIK
Protocolos de ablaciones simples y Los cuatro valores o dimensiones crticos
multizonas que deben ser considerados cuando se realiza el
LASIK son el grosor del colgajo, la cantidad de
Todos los procedimientos refractivos por
estroma corneal residual, el dimetro de ablacin y
lser excmer modifican el poder refractivo de la
la profundidad de ablacin.
66 SECCION I
El grosor del colgajo debe ser suficiente para La tcnica de ablacin multizona de mlti-
evitar el astigmatismo irregular, pero no tan grande ples pasos utilizada con tarjetas internacionales del
como para limitar el estroma disponible para la abla- Visx Star tiene una media de ablacin estromal de
cin. Nosotros hacemos colgajos de 160 micras para 12,5 micras por dioptra de equivalente esfrico. La
crneas delgadas o para grandes correcciones tcnica de ablacin multi-multizona completa con
refractivas (> 10,0 D), colgajos de 180 micras para ablacin distribuida entre 3,6 mm y 6,2 mm reduce
crneas de grosor medio y ametropas moderadas la ablacin estromal central a aproximadamente 10
(> 6,0 D) y colgajos de 200 micras para crneas grue- micras por dioptra de equivalente esfrico.1 Aun-
sas y pequeas correcciones (< 6,0 D). Despues del que el protocolo multi-multizona completo reduce
LASIK, debe quedar un estroma posterior residual significativamente la profundidad de ablacin, slo
suficiente, para evitar una disminucin de la integri- debe usarse cuando sea necesario por haber una cr-
dad corneal y el subsecuente desarrollo de ectasia nea delgada asociada con una miopa alta, a causa
corneal. Como se han observado queratoconos de que compromete calidad de la visin nocturna
iatrognicos despus de queratoplastia lamelar au- postoperatoria.
tomatizada (ALK) con tejido estromal posterior re-
manente de 200 micras, nosotros preferimos dejar al Lmites de correccin para el LASIK primario
menos 250 micras de lecho estromal posterior. El
dimetro de ablacin debe ser de al menos 6 mm, El promedio de grosor de la crnea central
dejando una zona ptica postoperatoria funcional de es de aproximadamente 550100 micras.9 Dado que Menu
al menos 4 mm, que permitir una buena calidad de el grosor del colgajo es generalmente de 160 micras,
visin. Finalmente, la profundidad de la ablacin una crnea promedio quedar con 390 micras de le- Seccin 1
determina la cantidad de miopa que puede ser trata- cho estromal posterior despus de la creacin del col-
da con seguridad, dejando un estromal corneal resi- gajo. De este modo, la correccin mipica mxima Seccin 2
dual adecuado. que puede ser realizada en un paciente con una cr-
nea de 550 micras usando una tcnica completa multi- Seccin 3
Profundidad de ablacin por dioptra multizona es menor de 14 D para dejar un lecho
estromal posterior residual de 250 micras. Una abla- Seccin 4
Cada lser excmer ablaciona una cantidad cin multizona parcial, como la realizada con el
diferente de tejido estromal por dioptra de correc- Chiron Technolas 116 y el VISX Star, permitira una Seccin 5
cin refractiva a causa de las diferencias en los di- correccin mxima de aproximadamente 12 D. Una
metros de la zona de ablacin, la cantidad de ablacin de zona simple permitira una correccin Seccin 6
pretratamiento y los protocolos de ablacin. La fr- mipica mxima de 10 D.10
mula de Munnerlyn8 (profundidad de ablacin = Seccin 7
dioptras de correccin x dimetro de ablacin al El VISX Star: frmulas predictivas
cuadrado : 3) indica que cada dioptra de equivalen- Indice
para LASIK
te esfrico de correccin de miopa realizada en una
zona nica de 6 mm ablacionar 12 micras de tejido. Ayuda
El VISX Star utiliza un nomograma de pro-
Los protocolos de pretratamiento aadidos al perfil
piedades multizona desarrollado a partir de la expe-
de ablacin de los lseres excmer de amplio espec-
riencia multizona en PRK con el lser VISX 20/20.
tro -como el VISX Star y el Chiron Technolas
Se combina un pretratamiento con una ablacin
Keracor 116- aumentarn la profundidad por dioptra
multizona que no es programable por el cirujano. Al
de equivalente esfrico a 17- 20 micrass en correc-
mismo tiempo que esto limita la flexibilidad del l-
ciones bajas (1- 2 D) y a 15-17 micras en correccio-
ser para ajustar el tamao de la zona de ablacin,
nes mayores (3 ms dioptras). El Summit
que puede ser beneficioso para pacientes con gran-
Omnimed ablaciona 13-14 micras por dioptra de
des pupilas, tambin reduce la variacin en las tc-
equivalente esfrico para todos los niveles de mio-
nicas del cirujano y de este modo permite buenas
pa con pretratamiento.
comparaciones entre centros.

Captulo 4
Un nmero de factores puede contribuir al ablacin realizada, determinndose que hay una co-
aumento de la efectividad del lser excmer VISX rrelacin estadsticamente significativa entre la alti-
Star cuando se utiliza para LASIK. La aspiracin de tud del centro refractivo y el factor de ajuste esfri-
aire de esta mquina puede disminuir la hidratacin co del cirujano.
estromal aumentando el efecto de la ablacin. La baja Esta variacin en la efectividad del lser
frecuencia de pulsos puede ocasionar la deshidrata- excmer a diferentes altitudes es probablemente una
cin corneal. Tambn deben considerarse los facto- funcin de los cambios en la densidad del aire. El
res relacionados con el cirujano como el tiempo re- aumento de la humedad disminuira la densidad del
querido para realizar el procedimiento y el mtodo aire. Sin embargo, su efecto en la densidad del aire
de secado corneal. es mnimo y la mayora de los centros refractivos
A medida que los centros fueron aumentan- tienen instalados sistemas de control de humedad.
do experiencia con el lser VISX Star, comenz a La temperatura suele estar bien controlada, de ma-
surgir un patrn relacionado con los factores de ajus- nera que es poco probable que esto pueda introducir
te. Se compararon los nomogramas de 15 cirujanos variaciones significativas en los resultados. La pre-
que haban realizado con el lser VISX Star ms de sin atmosfrica estacional puede ser influyente, de
500 procedimientos LASIK cada uno (Tabla 1). Se manera que aunque hoy el nomograma del VISX Star
registraron el rango de la miopa tratada y las tasas se ajusta para un valor constante relacionado con la
de ampliacin, para asegurar que la mayora de los altitud, en el futuro quizs se ajuste a las lecturas
cirujanos estaban logrando niveles similares de baromtricas diarias y a los correspondientes clcu- Menu
predictibilidad con sus procedimientos. La tempera- los de la densidad del aire.
tura ambiental y el rango de humedad de los Seccin 1
quirfanos no se correlacionaron con los factores de VISX S2 SmoothScan: frmulas
ajuste utilizados en cada centro. La mayora de los predictivas para LASIK Seccin 2
cirujanos no us tcnicas de secado.
Sin embargo, el factor de la altitud del cen- Los factores de ajuste utilizados por el lser Seccin 3
tro apareci como una variable relacionada con la VISX S2 SmoothScan son muy similares a los utili-
Tabla 1 Seccin 4
Tabla de comparacin de nomogramas
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
68 SECCION I
zados por el lser VISX Star. La mayora de los ciru- Tabla 3

janos han hecho slo ajustes menores a sus factores Previous Machat Chiron 116: Nomograma
de reduccin del VISX Star. Aumentando la frecuen- LASIK para altas miopas
cia del pulso del excimer a 10 Hz se reduce el tiem-
Puntos importantes
po del lser a casi el 50% sin afectar el grado de
correccin refractiva. El factor de reduccin esfri- No correccin de la distancia al vrtex.
ca que actualmente utilizamos en TLC Chicago es el Pretratamiento de 1 micra por dioptra, ms
siguiente (Tabla 2). 2 a 4 micras totales.
Profundidad a 3 mm para el Chiron
Tabla 2. Technolas Keracor 116 para compensar la
Nomograma Probst para el VISX S2 formacin de isla central.
SmoothScan Todas las zonas de tratamiento tienen igual
> 25 aos 25 - 45 aos > 45 aos profundidad (no incluyendo el paso de
pretratamiento).
Miopa < 2,0 D 100% 100% 100% Todas las zonas tienen idealmente entre
15 y 20 micras.
Miopa > 2,0 D 90% 86% 84% El objetivo es lograr al menos 6 mm de zona
ptica efectiva.
Se utiliza intraoperatoriamente aire
Para correcciones hipermetrpicas utiliza- comprimido para controlar la hidratacin. Menu
mos una zona ptica de 5 mm con una zona de tran- Nomograma LASIK para intento de
sicin hasta 9 mm. Aadinos un 10-20% a su error correccin de -13 D Seccin 1
refractivo esfrico teniendo en cuenta la mayor can-
tidad de regresin que ocurre en su tratamiento. Zona Distribucin Porcentaje de Profundidad Seccin 2
ptica diptrica tratamiento en micras
Chiron Technolas 116: frmulas 3mm -5.4D Petreatment 16 Seccin 3

(1 m/D + 3)
predictivas para el LASIK 3.6 mm -3.63D 27.9 17
4.2 mm -.258D 18.9 17 Seccin 4
4.8 mm -1.90D 14.6 17
Con el Chiron Technolas 116, se crea ini- 5.4 mm -1.46D 11.2 17
cialmente que la zona de profundidad para cada paso

5.8 mm -1.23D 9.5 17 Seccin 5
6 mm -1.14D 8.8 17
de la ablacin multizona era de 15-20 micras para 6.2 mm -1.06D 8.15 17
crear la ms suave ablacin multizona Seccin 6

Ocho zonas de igual profundidad en micras. Cada zona
homogeneizada2 (Tabla 3). Este algoritmo era simi- de 0,6 mm mayor que la previa, con dos zonas adiciona-
lar al utilizado para la PRK y produca una suave Seccin 7
les dentro de 0,2 mm de los 6 mm de zona ptica para
transicin de la ablacin mipica con zonas que se asegurar una lisura perifrica adecuada para reducir la
extendan desde 3,6 mm a 6,2 mm para un mximo aberracin esfrica y las alteraciones visuales nocturnas. Indice
de 7 zonas. Esta ablacin multizona completa per- primeras ablaciones con PRK de zona pequea. Los
mita el tratamiento de altas miopas, ya que la pro- descentramientos son mal tolerados con las Ayuda
fundidad total de ablacin era minimizada con las ablaciones de zona pequea, ya que la luz refractada
zonas de menor tamao. Desafortunadamente, las por el borde de la ablacin puede estar cercana al eje
zonas de menor tamao resultaron en una reduccin visual.
significativa en la zona ptica efectiva observada en Machat ha encontrado que el tamao de la
la topografa corneal despus del LASIK. Las altas zona de ablacin debe ser aumentado de manera que
miopas tratadas con el algoritmo multizona com- la mayora del tratamiento se realice con zonas de
pleto mostraban una zona ptica efectiva que gene- ablacin de 5,5 mm o mayores. Esto aumenta la pro-
ralmente era menor de 4 mm. Clnicamente, esto se fundidad de ablacin a 30-40 micras por zona en el
tradujo en quejas de distorsin visual y halos noc- protocolo multi-multizona parcial que toma en cuenta
turnos, del mismo modo que haba ocurrido con las el efecto de hidratacin del estroma ms profundo y

Captulo 4
el efecto de enmascaramiento del colgajo corneal. NOMOGRAMA DE KRITZINGER

Aumentando el tamao y la profundidad de ablacin
PARA LSER EXCIMER
de cada zona hasta 30-40 micras y disminuyendo el
nmero de zonas, la zona ptica postoperatoria efec- TECHNOLAS 217
tiva en la videoqueratografa puede ser aumentada y
las dificultades de visin nocturna, minimizadas (Ta- El xito de un excelente resultado visual
bla 4). Esta ablacin multi-multizona parcial que postoperatorio no slo depende del nomograma; tam-
ahora utilizamos para las ablaciones LASIK elimina bin intervienen los siguientes factores:
12,5 micras de estroma por dioptra de equivalente Factores ambientales del quirfano:
esfrico. Mientras que la calidad de la visin noctur- temperatura, humedad y partculas en el aire.
na mejora con estos nuevos algoritmos, la profundi- Tcnica quirrgica del cirujano.
dad de la ablacin por dioptra debe ser aumentada Refraccin preoperatoria del paciente.
con el correspondiente aumento en tamao de la zona. Medicacin postoperatoria del paciente.
Esto limita la cantidad de miopa que puede ser co- Tipo y fabricante del lser: de haz ancho o de
rregida con seguridad hasta aproximadamente 15 D barrido.
en un ojo que tenga un grosor corneal medio.
Tabla 4
Centro de lser TLC: nomograma Chiron 116
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
70 SECCION I
A) REGLAS GENERALES Crnea residual mnima de 250 micras despus

de la ablacin (excluyendo el grosor del colgajo).
Temperatura ambiental: 16-18 C. Zona ideal de tratamiento de 4-6 mm.
Humedad ambiental: 45-50 %. No utilizar un dimetro de zona menor de 4 mm
Exacta superposicin de los haces de HeNe rojo (para evitar halos nocturnos) ni mayor de 6 mm (para
y verde (u ocurrirn subcorrecciones). evitar ablaciones de vrtex innecesarias y
Aumentos de 6x como mximo, para no perder sobrecorrecciones).
la orientacin del eje visual
Alineacin correcta del paciente antes de despe- B) NOMOGRAMA DE
gar el colgajo, para limitar el tiempo de exposicin KRITZINGER
del estroma antes del comienzo del tratamiento: esto
dar resultados visuales ms precisos. 1. Miopa
Levantamiento del colgajo con pinza colibr y Para el tratamiento de equivalentes esfricos de
no con la cnula de BSS que podra hidratar el le- -1 a 13 D de equivalente esfrico.
cho. No usar una esptula, que podra introducir en Corregir segn la esfera negativa de las gafas
la interfase epitelio u otro material extrao. subjetivas.
Comenzar el disparo del lser y hacer que el asis- Aadir un 10% a la esfera y al cilindro.
tente presione la tecla enter para dar tratamiento Restar o sumar la correccin cilndrica calcula-
continuo sin interrupciones de manera que el tiempo Menu
da de la correccin esfrica calculada, porque hay:
de tratamiento y el tiempo de exposicin del estroma
resulte lo ms corto posible. Seccin 1
- 20% de cambio de adaptacin hiperpica con ci-
Evitar el contacto con el lecho estromal. No lim- lindros negativos, en las dioptras esfricas.
piarlo mientras se aplique lser sobre el estroma, pues Seccin 2
- 10% de cambio de adaptacin mipica con cilin-
de hacerlo, el lser 217 dar sobrecorrecciones. dros positivos, en la dioptras esfricas.
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Nomogramas de Probst
Chiron Technolas 217 Seccin 6
Versin Planoscan 2,422
Seccin 7
Zona Esfera Cilindro Comentarios
Indice
Miopa Kritzinger 5,5 aadir 10% aadir 10% anadir 20% -cil. a esf.
(cil. negativo) Probst 6,0 aadir 10% sin cambio Ayuda
Hipermetropa Argento 4,2-5,5 aadir 50-75% aadir 25% aadir +esf. >40 aos
(cil. positivo) Kritzinger 5,5 aadir 15% aadir 10% restar 10% cil. de esf.
Probst 6,0 aadir 20% sin cambio
Mixto Kritzinger 5,5 aadir 10% aadir 10% aadir 1/3 +cil.a esf.
(cil. positivo) Probst 6,0 sin cambio sin cambio aadir 1/3 +cil a esf.

Captulo 4
2. Hiperopa. dan mejor con una correccin refractiva completa, a

menos que se planifique anfimetropa por
Para el tratamiento de equivalentes esfricos de monovisin dejando el ojo dominante para teleopia
+1 a +3 D (rara vez hasta +4 D). y el no dominante para plesiopia. Los pacientes ma-
La seleccin del programa de tratamiento del yores (< 50 aos) preferiblemente deben ser
lser 217 (hiperopa/miopa) depende de la esfera y subcorregidos en 0,5 D, ya que tienden a tener una
no del cilindro. mayor respuesta a la ablacin y son menos toleran-
Usar la correccin subjetiva con gafas. tes a las sobrecorrecciones. Casebeer ha descrito su
Aadir 15% a la esfera y 10% al cilindro nomograma para LASIK basado en el clima seco de
Restar o aadir la correccin cilndrica calcula- Arizona13 (Tabla 5).
da de la correccin esfrica calculada, porque hay:
-20% de cambio de adaptacin hipermetrpica

con cilindros negativos, en las dioptras esfricas.
-10% de cambio de adaptacin mipica con ci-
lindros positivos, en las dioptras esfricas.
Tabla 5
Nomograma de calibracin personal de Casebeer
3. Informacin
para LASIK (basado en el clima seco de Arizona). Menu
Los tratamientos hipermetrpicos regresan ms
que los tratamientos mipicos. El lser excmer Visx Star fue utilizado en pacientes con miopa y astigmatis-
mo. El pretratamiento fue realizado por el programa del lser; la ablacin se
Seccin 1
hizo en un lecho estromal seco y no hubo secado intraoperatorio.
Si hay una esfera positiva alta y cualquier cilin-
dro negativo, debe hacerse una transposicin a un Seccin 2
cilindro positivo (menos ablacin tisular, menos tiem-
po de tratamiento, menos consumo de gas). Seccin 3
La mayora de las esferas positivas se tratan en
la prescripcin de cilindros positivos, por lo que a Seccin 4
menudo se requiere una trasposicin.
Seccin 5
Factores de ajuste para la correccin
refractiva del LASIK Seccin 6
Adems de la altitud geogrfica del centro refrac-

Seccin 7
tivo, la edad del paciente es otro factor de ajuste a
considerar. La edad del paciente ha sido utilizada en Indice
el pasado predominantemente para los nomogramas
de queratotoma radial y de queratotoma astigmtica. Ayuda
Los ajustes por edad han sido aplicados con menos
frecuencia para el LASIK. Debido a que la estabili-
dad refractiva tras LASIK se alcanza hacia los 3-6
meses del postoperatorio, el cambio hipermetrpico
que ocurra con la queratotoma radial no es un pro-
blema con el LASIK. Una discreta sobrecorreccin
de 0,5 D es preferible en pacientes menores de 25
aos, ya que la visin ser excelente y se crea un
pequeo plus para un efecto de regresin futuro. Los
pacientes de mediana edad entre 25 y 50 aos que-
72 SECCION I
REFERENCIAS 12. Committee on Ophthalmic Procedures Assessment,

American Academy of Ophthalmology. Radial kera-
1. Machat JJ. PRK complications and their management. totomy for myopia. Ophthalmology
In Excimer Laser Refractive Surgery. Machat JJ (ed). 1993;100(7):1103-1115.
Slack Inc., Thorofare, NJ, 1996.
13. Casebeer JC. A systemized approach to LASIK. In
2. Machat JJ. LASIK Procedure. In Excimer Laser Re- Buratto L (ed) LASIK. Principles and techniques,
fractive Surgery. Machat JJ (ed). Slack Inc., Slack Inc. Thorofare, 1997, pp. 225-228.
Thorofare, NJ, 1996.
14. Salah T, Waring GO III, Maghraby AE, Moadel K,
3. Gartry DS, Kerr Muir MG, Marshall J. Grimm SB. Excimer laser in situ keratomileusis un-
Photorefractive keratectomy with an argon fluoride der the flap for myopia of 2 to 20 diopters. Am J
excimer laser: a clinical study. Refract Corneal Surg Ophthalmol 1996;121:143-155.
1991;7:420-435.
4. Talley AR, Hardten DR, Sher NA, et al. Results one Louis E. Probst, MD
year after using the 193-nm excimer laser for Medical Director
photorefractive keratectomy in mild to moderate myo- TLC The Windsor Laser Center
pia. Am J Ophthalmol 1994;118:304-311. 3200 Deziel Drive, Suite 208
Windsor, Ontario N8W 5K8 CANADA Menu
5. Pop M, Aras M. Multizone/Multipass photorefractive E-mail: lprobst@julian.uwo.ca
keratectomy: six-month results. J Cataract Refract
Surg 1995;21:633-643. Seccin 1
6. Pop M. The Multipass/Multizone PRK technique to Seccin 2

correct myopia and astigmatism. In Excimer Laser
Refractive Surgery. Machat JJ (ed). Slack Inc., Seccin 3
Thorofare, NJ, 1996.
7. Alpins NA, Taylor HR, Kent DG, Lu Y, et al. Three

Seccin 4
Multizone photorefractive keratectomy algorithms for
myopia. J Refract Surg 1997;13:535-544. Seccin 5
8. Munnerlyn CR, Koons SJ, Marshall J. Photorefractive Seccin 6

keratectomy: a technique for laser refractive surgery.
J Refract Surg 1988;14:46-52. Seccin 7
9. Emara B, Probst LE, Tingey D, et al. Correlation of
intraocular pressure and corneal thickness in normal
Indice
myopic eyes and following LASIK. J Cataract Re-
fract Surg 1997 (in press). Ayuda
10. Probst LE, Machat JJ. The Mathematics of LASIK

for high myopia. J Cataract Refract Surg 1997 (in
press).
11. Probst LE, Machat JJ. LASIK enhancements tech-

niques and results. In Buratto L (ed) LASIK. Prin-
ciples and techniques, Slack Inc. Thorofare, 1997,
pp. 325-338.

Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
MICROQUERATOMOS
Captulo 5
MICROQUERATOMOS
Cesar Carriazo E., M.D.,
La idea de modificar la forma de la crnea,

con el fin de corregir ametropas esfricas de origen
corneal (axial o afquica), se remonta a 1949: J. I.
Barraquer M. (Figura 5-1), 1950: A. Poyales y 1951:
Sato.
En 1949 el profesor Jos Ignacio Barraquer
Moner, en sus notas preliminares tituladas Menu
Queratoplastia Refractiva, propuso la queratoplastia
como un nuevo invento para modificar la refraccin Seccin 1
de ojos amtropes, sin comprometer la transparen-
cia corneal. Seccin 2
En 1958 empez a hacer tallado manual de
los implantes corneales, levantando un colgajo Seccin 3
corneal, congelndolo y dndole un nuevo radio de
curvatura con un torno. Seccin 4
Hasta 1962, el Prof. Barraquer obtena ma-
nualmente el colgajo corneal, y en 1963 desarroll Seccin 5
un microquertomo ad hoc, basado en el
Figura 5-1. Fotografa del Dr. Jos Ignacio Barraquer Moner.
electroqueratomo del Dr.Castroviejo. Ms tarde, el Seccin 6
Prof. Ioannis Charamis, propuso el nombre de
Queratomileusis, del griego kerato = crnea y Seccin 7
smileusis = esculpido. yora conservan el mismo principio inicial descrito
En aos posteriores, se aplic a esta tcnica por su inventor. En 1964, Strampelli describi un
Indice
quirrgica el lser excmer, pasando a ser cono- electroqueratotomo para hacer resecciones corneales
cida como LASIK (LASer In situ Keratosmileusis), basado en el moldeado. En 1966, Katzin y Martnez
describieron su queratofacatomo para cortar Ayuda
y permitiendo una ejecucin ms sencilla y resulta-
dos ms predecibles. lentculos basado tambin en el moldeado. En 1969,
El Microqueratomo es un instrumento qui- Elstein y Katzin describieron un nuevo prototipo de
rrgico diseado por el profesor Jos Ignacio microqueratotomo.
Barraquer Moner en 1963 con el fin de realizar En 1972, el profesor Draeger propuso reali-
resecciones laminares esfricas corneales con un di- zar resecciones corneales mediante una lamelotoma
metro y grosor predeterminados. con cuchilla circular, y en 1975, present un
El trmino microquertomo es una abre- queratomo rotatorio para ciruga refractiva.
viatura de micro-electro-queratotomo; este instru- En 1986, Krumeich y Swinger desarrolla-
mento se basaba en el principio de el cepillo del ron un juego de instrumentos para realizar
carpintero, y a pesar de los nuevos diseos, la ma- queratomileusis sin congelacin.

Captulo 5
En 1991, Ruiz y Lenchig terminaron un nue- 3.- Soporte de la cuchilla.

vo modelo de microquertomo que se desliza 4.- Cuchilla.
automticamente sobre un anillo; ms tarde, modifi-
caron el anillo, facilitando su estabilidad por suc- Motor
cin y dndole ajuste de altura. En 1993, Guimaraes Anillo de succin.
desarroll un modelo llamado microquertomo Clear. Cables y fuente de poder.
En 1994, Hoffman y Seiler desarrollaron un Lentes de aplanamiento.
queratomo con un anillo de succin con una cuchilla Tonmetro.
de zafiro (microquertomo Schwind). En 1995,
Kpepenick introdujo un microquertomo especial-
mente diseado para realizar queratomileusis in
situ con lentes individuales de aplanamiento, que EXCNTRIC
MOTOR
OF THE
podan ser cortados y secados para obtener el ajuste MOTOR
deseado (Queratotomo Universal Phoenix). En 1995, RING

HANDLE
C. Carriazo y J. I. Barraquer empiezaron sus estu-

dios preliminares para hacer colgajos con bisagra RING
superior en LASIK como una nueva tcnica quirr- PLATE
gica, y en 1996 introdujeron el microquertomo BLADE
Carriazo-Barraquer, diseado para dejar la bisagra

BLADE
Menu
en cualquier cuadrante de la crnea. En 1997, la casa
Chiron desarroll un nuevo prototipo de GUIDES
Seccin 1
microquertomo para bisagra superior con un siste- RING
ma de avance automtico con un trayecto de forma Seccin 2

curva. En los ltimos dos aos han estado apare- Figura 5-2. Diagrama del cabezal, motor y anillo de succin
del microquertomo de Barraquer.
ciendo nuevos microqueratomos con anillos, formas, Seccin 3
cabezales y cuchillas que siguen el principio de
Cabezal del microquertomo
Barraquer (Amadeus, Nidek) y son ms grandes que Seccin 4
la mayora de los existentes.
Hoy en da hay nuevas tecnologas diferen- Las dos guas laterales presentan una ranu-
Seccin 5
tes a la del microquertomo mecnico, como el ra en forma de V colocado en el anillo de succin y
microjet (no disponible comercialmente) y el lser tiene como funcin permitir el deslizamiento del
Seccin 6
de femtosegundos, que est en investigacin. Las l- microquertomo sobre el anillo de succin, mante-
timas tecnologas son ms complicadas en su ensam- niendo su posicin correcta sobre ste.
La placa de aplanacin est localizada por Seccin 7
blaje, ms caras y necesitan mayor mantenimiento.
El presente ao, Carriazo present un nuevo delante de la cuchilla y su funcin es mantener el
colgajo corneal de tal modo que la cuchilla pueda Indice
concepto de microquertomo, que usa un sistema
PENDULAR, que evita el contacto con cualquier realizar cortes uniformes de caras paralelas. Su altu-
ra, en relacin con el plano de la cuchilla, determi- Ayuda
cuadrante corneal y funcionar a una baja presin de
succin. nar el grosor del colgajo que se desea cortar.
El soporte de la cuchilla es una pieza inde-
Generalidades pendiente que ocupa una cavidad en el centro del
cabezal. La hojilla se adapta en su parte inferior, y
Los microqueratomos que siguen la lnea en una de sus caras tiene una ranura que permite la
del prototipo de Barraquer (Figura 5-2) estaban unin con el eje excntrico del motor.
compuestos de: La cuchilla inicialmente utilizada era una cu-
Cabezal del microqueratotomo: chilla comercial (Schick injector). Actualmente cada
1.- Dos guas laterales. casa comercial fabrica sus propias cuchillas, con di-
2.- Placa de aplanamiento. ferentes formas y dimensiones para cada modelo de
78 SECCION II
MICROQUERATOMOS
Figura 5-3. A, Diagrama de cuchilla con 26 grados de ataque angular. B, Cuchilla con 0 grados
de ataque angular.
microquertomo. El ngulo de ataque ideal de la cu-

chilla es entre 26 y 30 grados (Figura 5-3). El ngulo
de ataque de la cuchilla a 0 grados no da buenos
resultados.
Menu
Motor
Seccin 1
El motor genera un movimiento oscilante en
Seccin 2
la cuchilla con el fin de realizar el corte. Inicialmen-
te, el trabajo se haca con motores elctricos, que
slo movan la cuchilla a travs de una zona excn-
Seccin 3
trica en su punta. Actualmente han sido adaptados
reductores y sistemas de engranajes que Figura 5-4. Anillo de succin de Barraquer original.
Seccin 4
automticamente permiten el avnace al mismo tiem-
po que el corte. Tambin existen turbinas y sistemas Seccin 5
miento del microquertomo; c) regular y mantener
que pueden generar este movimiento oscilante en la
la tensin intraocular; d) controlar el dimetro de Seccin 6
cuchilla.
reseccin; e) servir como freno para obtener la bisa-
gra; f) servir como acoplamiento final del avance au- Seccin 7
Anillo de succin (Figura 5-4) tomtico.
En la nomenclatura inicial utilizada por Indice
Tiene la forma de un pequeo cilindro con Barraquer, el anillo pneumtico est etiquetado con
un orificio central a travs del cual sale la crnea. Su dos nmeros. El primero es el radio de la esclera, y Ayuda
cara superior tiene un canal que permite la gua de el segundo, la altura, es decir, la distancia (por ejem-
microquertomo. La cara inferior es cncava y tiene plo: 125 0,4 mm). Este anillo puede ser adaptado a
una amplia ranura en la cual se establece la succin casi cualquier globo ocular y obtener un colgajo
con el fin de fijar el anillo al globo ocular. corneal de 8,5 a 9 mm de dimetro.
La succin alcanza la cavidad del anillo a Existe una proporcin inversa entre el radio
travs de un orificio en el mango, que es tubular y corneal y el dimetro de reseccin, con el mismo
est conectado a una bomba de succin por un tubo anillo; las crneas ms planas producirn dimetros
de plstico. de reseccin ms pequeos.
El anillo de succin tiene distintas funcio- El colgajo corneal que se obtiene con el
nes, dependiendo del tipo de microquertomo utili- microquertomo colocado a 26 grados tiene los bor-
zado: a) fijar el globo; b) dar un plano al desplaza- des biselados. El borde cortante de la cuchilla en

Captulo 5
resecciones de pequeo dimetro tiene una inciden- Tonmetro (Figura 6)

cia oblicua sobre la crnea, y en mayores dimetros,
la incidencia es ms oblicua; de ah , que haya cam- Se utiliza para medir la presin intraocular.
bios en el bisel dependientes del tamao del disco. Es de plstico y est basado en el principio de
Esta caracterstica permite la reseccin de lentculos Maklakow. Tiene un peso constante, y lo que vara
positivos si las resecciones son planificadas en di- es el rea de aplanacin.
metros de 5 milmetros o inferiores.
Fuente de poder, cables y pedales

Regulan y controlan la energa que llega al
motor y al anillo de succin. Son diferentes en tama-
o en todos los microqueratomos.
Lentes de aplanacin (Figura 5-5)

Son lentes plsticas transparentes, marcadas con
diferentes crculos de dimetros conocidos. Las len- Menu
tes de aplanacin son utilizadas para conocer de an-
temano el dimetro que tendr el corte en la crnea Seccin 1
del paciente y evitar dimetros pequeos inespera- Figura 5-6. Diagrama del tonmetro de Barraquer.
dos; las diferencias de dimetro son del orden de
Seccin 2
dcimas de milmetros; hay que tener en cuenta que
habr una diferencia apreciable de corte si la resec-
Pasos generales para la utilizacin del Seccin 3
cin es de 8,25 mm y esperbamos una de 9 mm. El
uso de los lentes de aplanacin tambin ayuda a la microquertomo Seccin 4
planificacin de la bisagra; en general, una bisagra
con 50 de arco permite una adecuada manipulacin Ensamblaje del microqueratotomo: inclu-
del colgajo y una fcil reposicin de ste.
Seccin 5
ye montar la cuchilla, colocar la placa que va a ser
utilizada, o seleccionarla dependiendo del sistema Seccin 6
que utiliza el instrumento.
Verificacin del funcionamiento adecuado Seccin 7
del microqueratotomo: El sonido del instrumento
da una informacin aproximada de cmo funciona.
Indice
Deben observarse el correcto movimiento de la cu-
chilla y el sistema de avance. Es muy importante
comprobar el vaco con y sin oclusin.
Ayuda
Seleccin del anillo de succin que ser uti-
lizado con el paciente: debido al hecho de que no se
utilizan esclerotomos en el equipo de ciruga
refractiva, el anillo es clnicamente elegido de acuer-
do al dimetro expuesto del globo ocular. Si esta-
mos ante un ojo grande, debe utilizarse un anillo de
radio grande y viceversa. Utilizar el mismo anillo en
todos los ojos es peligroso, dado que existirn ojos
que estarn muy lejos de los parmetros promedio y
Figura 5-5. Diagrama de las lentes de aplanacin. encajarn inadecuadamente.
80 SECCION II
MICROQUERATOMOS
Regulacin del freno del la distribucin del contacto corneal sea la adecuada
microqueratotomo: el freno o tope del y el aplanamiento corneal resulte uniforme. Esta lente
microqueratotomo es un sistema utilizado para evi- es transparente y, cuando se coloca sobre la crnea,
tar el corte total del colgajo, dejando de ese modo permite la observacin del dimetro del colgajo que
una bisagra que permita reponer el colgajo exacta- va a ser cortado antes de cortarlo, y de este modo
mente en su posicin original. conocer el tamao de la bisagra que va a resultar y
Algunos microqueratomos tienen frenos pre- proceder al cambio del anillo de succin si se desea
determinados, otros son regulables en el micro y/o un colgajo de distinto tamao.
en el anillo, y otros son ajustables por la unidad de Encaje de la ranura o ranuras de gua del
poder. En todos los casos, es muy importante selec- microqueratotomo con las guas del anillo: este
cionarlo antes de la ciruga para evitar una seccin encaje debe ser hecho suave y uniformemente, sin
completa del colgajo. hacer palanca. Cuando la gua es doble, se debe ve-
Colocacin del anillo de succin sobre el rificar antes de activar el motor que ambas guas es-
globo ocular: antes de la colocacin del anillo de tn dentro de sus respectivas ranuras.
succin, deben hacerse marcas de referencia corneal Una vez que el microquertomo est en la
para guiar la reposicin del colgajo en el caso even- posicin de avance, la crnea debe ser humedecida
tual de un colgajo libre por seccin total. Una vez para reducir el calor que genera la cuchilla en el
colocado el anillo de succin sobre el globo ocular, estroma corneal durante el corte y para un mejor des-
debe verificarse que se tiene una succin adecuada. plazamiento de la superficies de aplanacin del Menu
El anillo tiene que orientarse de acuerdo a cada sis- microquertomo.
tema de corte del microquertomo y debe ser ade- Activacin del motor y ejecucin del corte: Seccin 1
cuadamente centrado para que la crnea quede en el una vez que el motor se activa, si el queratotomo es
centro del orificio. El mejor modo de verificar una manual, debe aplicarse un lento y uniforme movi- Seccin 2
adecuada adaptacin del anillo sobre un ojo es miento de traslacin para evitar las superficies irre-
traccionando de l hacia arriba y observando un aga- gulares generadas por movimientos no uniformes o Seccin 3
rre suficiente. Si el anillo se suelta, debe probarse la poca profundidad del corte que podra ocurrir si el
con otro anillo de mayor o menor radio, de acuerdo movimiento es demasiado rpido. Seccin 4
al caso, o verificarse el sistema de succin. Si el microqueratotomo es automtico y de
Medicin de la presin intraocular: La PIO engranajes expuestos, debe verificarse una adecua- Seccin 5
debe ser de aproximadamente 65 mmHg. Actualmen- da adaptacin inicial del engranaje de avance con el
te, el mejor tonmetro que nos permite verificar la primer diente del carril, y debe asegurarse que no Seccin 6
presin intraocular es el tonmetro de Barraquer. La haya estructuras que interfieran con el recorrido.
falta de aplanacin dentro de todo el crculo del Remocin del microqueratotomo del ani- Seccin 7
tonmetro significa que la presin no es la adecuada llo: una vez que se realiza el corte, el microquertomo
y que hay riesgo de corte irregular o de perforacin debe retornar a la posicin inicial manualmente o Indice
del colgajo. Esto puede ocurrir cuando no hay una con el pedal de retroceso en los modelos automti-
adecuada adaptacin del anillo con el globo ocular, cos. Si el microqueratotomo se queda atascado en el Ayuda
lo cual hace obligado cambiar el anillo de succin trayecto, debe detenerse la succin y quitar suave-
por otro de un radio ms adecuado o buscar la causa mente el anillo con el microquertomo acoplado,
de la baja presin obtenida. como si ambos fueran una unidad, llevndolos en
Colocacin de la lente de aplanacin: para direccin opuesta al trayecto de avance. Este movi-
colocar la lente de aplanacin, es ideal ponerla so- miento permite que el colgajo se deslice entre la pla-
bre la crnea desplazndola verticalmente de arriba ca y la cuchilla y que se recoloque en su lecho origi-
a abajo, de manera que se evite friccionar el epitelio, nal.

Captulo 5
Liberacin de la succin y eliminacin del primer diente del riel con el fin de permitir su avan-
anillo del globo ocular: lo ideal es separar la cabeza ce. Si no ocurre as, el avance se detiene desde el
del microquertomo del anillo, y despus liberar la inicio, de modo que hay que realizar un retroceso y
succin y quitar el anillo del globo ocular. reacoplamiento para lograr una conexin adecuada.
Los errores ms frecuentes son los inhe- Si no hay un ensamblaje adecuado entre las ruedas
rentes al uso inadecuado del microquertomo y/o del microquertomo y el riel, en el momento en que
a la tcnica quirrgica. se activa el motor, las ruedas girarn al aire y el
microquertomo no avanzar. Esto se resuelve ajus-
Parada del microquertomo tando el microquertomo adecuadamente; en este
ltimo caso no hay una complicacin real, ya que la
En los microqueratomos manuales, la para- cuchilla no llega a realizar el corte.
da ms frecuente suele estar causada por orientar mal Cuando el microqueratotomo est bien co-
la direccin de empuje con la mano. Suele ser tran- locado, su avance es uniforme y se obtiene una ex-
sitoria, pues se supera cuando el cirujano redirecciona celente regularidad del corte.
el empuje. En el intento de recuperar el movimiento Estos sistemas de engranaje de ruedas den-
del microquertomo, es posible que la velocidad de tadas en rieles presenta el problema de que cuando
avance que se le d no sea uniforme, lo que generar las ruedas dentadas y el riel o rieles no estn en per-
irregularidades escalonadas en la superficie, pues fecto estado, la obstruccin de la mquina.es fre-
cuando el microquertomo avanza demasiado rpi- cuente. El motor que impulsa el avance tiene la po- Menu
damente, hace colgajos de menor grosor y aumenta tencia adecuada para mover el sistema mientras ste
el riesgo de hacer un corte poco profundo y romper est ajustado. El mango que contiene el motor gene- Seccin 1
el colgajo. ra un peso hacia atrs y abajo, que unido al posible
Los problemas de parada de los efecto de palanca por estar la mano del cirujano por Seccin 2
microqueratomos que avanzan por engranaje de una encima de la base de contacto, produce una fuerza
rueda dentada sobre un riel tambin dentado tienen que no sigue el eje de desplazamiento del queratomo, Seccin 3
diferentes causas: (Figura 5-7). La rueda del lo que puede detener su movimiento y producir un
microquertomo debe encajar perfectamente en el colgajo incompleto (Figura 5-8). Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 5-7. Diagrama de las diferentes posibilidades de aco- Figura 5-8.Colgajo corneal con corte incompleto.
plamiento del microquertomo que usa engranajes externos.
82 SECCION II
MICROQUERATOMOS
Figura 5-9: Colgajo corneal con corte irregular. Figura 5-10. Colgajo corneal con ojal (agujero en botn).
Corte irregular del colgajo(Figura 5-9) complicacin es el mismo que el de los cortes irre-
gulares del colgajo. Menu
Esta complicacin se observa cuando la cu-
Seccin 1
chilla est defectuosa o cuando hay una prdida de Irregularidad en la interfase
succin transitoria o permanente. En estos casos debe
Seccin 2
abandonarse el procedimiento, recolocar el colgajo En el caso de los microqueratomos manua-
tan anatmicamente como sea posible, y secar sus les se presenta un movimiento de traslacin no uni-
bordes. Despus, debe esperar tres meses como m- Seccin 3
forme como resultado de una presin inadecuada y
nimo para realizar el procedimiento nuevamente. en el caso de microqueratomos automticos se pre-
senta una parada transitoria, que puede producir una Seccin 4
Perforacin del colgajo(Figura 5-10) superficie de corte irregular. Tambin pueden cor-
Seccin 5
tarse interfases irregulares cuando el borde cortante
Es el resultado de un uso inadecuado del de la cuchilla es imperfecto. En estos casos, si el
colgajo no est perforado ni roto, el procedimiento Seccin 6
anillo de succin o de un microquertomo de dimen-
siones inadecuadas. La perforacin del colgajo quirrgico puede completarse, teniendo cuidado de
reponer bien el colgajo de manera que las superfi- Seccin 7
corneal es ms frecuente en crneas curvas o con
grandes astigmatismos cies irregulares queden recolocadas en su posicin
exacta. Indice
Cuando se aplana una crnea que es dema-
siado curva puede producirse un pliegue central de
la crnea y un corte superficial en el centro del col- Prdida de succin transitoria y/o Ayuda
gajo. Se debe esto a que cuando el corte llega a la permanente
mitad es cuando se est en el rea de dimetro ma-
yor del colgajo. Estos tipos de crneas necesitan un Utilizar para todas las cirugas un slo un
mayor espacio para expandirse hacia los lados; cuan- anillo de succin es restar importancia a la morfolo-
do las paredes laterales internas del microquertomo ga del globo ocular. Generalmente, las complica-
no permiten su extensin lateral la crnea no tiene ciones observadas se deben a esta ignorancia.
otra posibilidad que plegarse hacia abajo (hacia la Todos los ojos no son iguales y por ello no
cmara anterior del ojo) cuando est siendo aplana- tendrn los mismos radios de curvatura escleral. No
da por la placa de aplanamiento. El manejo de esta

Captulo 5
Figura 5-11. Diagrama a color de un acoplamiento adecuado: Figura 5-12. Diagrama a color de un acoplamiento de inade-
A, ojo con radio de curvatura escleral pequeo (11 mm) y ani- cuado antes de activar la succin: A- ojo con radio de curvatura
llo con el mismo radio de curvatura (11 mm) B, ojo con radio escleral grande (12 mm) y anillo con radio de curvatura ms
de curvatura escleral mayor (12 mm) y anillo con el mismo pequeo (11 mm) B- ojo con radio de curvatura escleral peque-
radio de curvatura (12 mm). o (11 mm) y anillo con radio de curvatura mayor (12 mm).
podemos generalizar diciendo que los ojos miopes como el punto ms hipotenso de toda la crnea y su Menu
tienen grandes radios de curvatura y los ojos comportamiento es similar al del mencionado plie-
hipermtropes, bajos radios de curvatura, dado que gue. Seccin 1
existen ojos de gran longitud axial y bajos radios
esclerales y viceversa. Seccin 2
Cuando tenemos un anillo de succin con
una curvatura de radio adecuada para un ojo con el Seccin 3
mismo radio de curvatura, el acoplamiento genera-
do en la cmara de vaco del anillo es perfecto y se Seccin 4
traduce en una sujeccin adecuada del globo ocular.
El ajuste se hace a nivel del limbo corneal, que es el Seccin 5
sitio de mayor adherencia de la conjuntiva. (Figura
5-11). Seccin 6
Cuando se utiliza un anillo de succin de un
radio mayor que el radio escleral, su adherencia se Seccin 7
logra a expensas de la conjuntiva y de este modo no
se obtiene una presin intraocular adecuada durante Indice
el corte. En el caso opuesto, cuando se usa un anillo
de succin con radio menor que el radio escleral del Ayuda
ojo, la adherencia se logra a expensas de disminuir
el dimetro ocular, aumentando el riesgo de prdida
de succin durante el corte. (Figura 5-12 y 5-13).
La explicacin dada en el subttulo perfo-
racin del colgajo es vlida tambin para la prdida
transitoria de succin, porque la zona en la que la
crnea se sujeta con ms fuerza est en la periferia,
donde se aplica la succin, y la ms vulnerable es el Figura 5-13. Diagrama a color de un acoplamiento inadecuado
despus de activar la succin: A, ojo con radio de curvatura
centro de la crnea. Una tensin inadecuada a causa escleral grande (12 mm) y anillo con radio de curvatura ms pe-
de prdida de la succin por una adaptacin inade- queo (11 mm). B, ojo con radio de curvatura escleral pequeo
cuada del anillo con el globo, deja al centro corneal (11 mm) y anillo con radio de curvatura ms grande (12 mm).
84 SECCION II
MICROQUERATOMOS
Figura 5-14. Bisagra nasal versus bisagra superior. A-B-C. Secuencia de la tcnica quirrgica y resultado
postoperatorio correcto. D-E-F-G. Influencia mecnica del prpado superior en un caso de desplazamiento
traumtico del colgajo.
Pliegues, desplazamientos y fenmeno tambin puede ser debido a una Menu

recolocacin inadecuada del colgajo corneal duran-
desprendimientos del colgajo corneal te la ciruga. Seccin 1
Estos desplazamientos no son generalmente
Entre las complicaciones del colgajo corneal Seccin 2
significativos en la recuperacin visual del paciente,
estn los pliegues, los desplazamientos y el despren-
a menos que se acompaen de pliegues en el colgajo
dimientos del colgajo corneal, siendo el ltimo muy Seccin 3
corneal.
infrecuente.
En 1995, en nuestro trabajo de investigacin
Los pliegues y desplazamientos del colgajo
en conejos (13), encontramos una diferencia Seccin 4
son causados por una arruga del colgajo corneal de
estadsticamente significativa a favor de la bisagra
origen traumtico directo (tcnica inadecuada, gol-
que se localiza en el cuadrante donde el prpado rea- Seccin 5
pes, friccin) o por el efecto del parpadeo del pa-
liza su movimiento ms activo.
ciente. Hay otros pliegues menos perceptibles, que
Ventajas de la bisagra superior (Figura 5-14) son: Seccin 6
se observan despus de recolocar el colgajo en
Es ms fisiolgica, ya que se localiza a favor del
ablaciones profundas (en grandes miopas), y que se
parpadeo. Seccin 7
deben a la nueva distribucin del colgajo cuando ste
- Produce menor desplazamiento del colgajo.
se recoloca sobre un lecho estromal muy diferente a
- Es ms confortable para el paciente, ya que Indice
su original.
el epitelio superior permanece intacto. Da menos san-
Muchas veces, estos hallazgos pasan des-
grado en pacientes con pannus corneal por lentes de Ayuda
apercibidos y son observados ms frecuentemente
contacto, que en general se localiza superiormente.
cuando el cirujano tiene ms experiencia en la tcni-
Da menos contacto de la cara estromal del
ca y realiza un examen postquirrgico del colgajo
colgajo con el lquido circulante en el mar lacrimal.
mejor y ms detallado.
- Produce menos ablaciones en la bisagra, ya
La tincin con fluorescena permite evaluar
que sta y la mayora de los astigmatismos se tallan
con facilidad en el postoperatorio si existe algn gra-
en el meridiano horizontal.
do de desplazamiento del colgajo. Cuando la bisa-
- Produce menos aberraciones pticas, ya que
gra es nasal y hay desplazamiento, se observa un rea
permanece parcialmente cubierta por el prpado su-
ms grande de tincin en el borde superior del col-
perior.
gajo, ya que por efecto del pestaeo la tendencia al
desplazamiento es hacia el cuadrante inferior. Este

Captulo 5
Figura 5-16. Diagrama a color y topografa de un sndrome de

Figura 5-15. Diagrama a color y topografa de un sndrome de bisagra positiva en comparacin con el de bisagra negativa en
bisagra negativa. una correccin de astigmatismo hipemetrpico.
Induccin de astigmatismo por

ablacin de la bisagra Menu
Cuando se realiza una ablacin intraestromal Seccin 1

con lser, el dimetro de ablacin debe ser menor
que el dimetro del colgajo, para que toda la abla- Seccin 2
cin se haga en el lecho estromal.
Yo recomiendo situar la bisagra en un cua- Seccin 3
drante alejado 90 grados del eje del astigmatismo
para evitar un sndrome de bisagra negativa (presen- Seccin 4
tado en la Academia Americana de Oftalmologa,
Atlanta, GA, EEUU, 1995, por C. Carriazo). Este Seccin 5
sndrome ocurre cuando se ablaciona la base de la
bisagra, lo que induce un efecto de ablacin adicio- Figura 5-17. Diagrama a color del mecanismo de ablacin de
la bisagra en el astigmatismo mipico. Seccin 6
nal que aparece una vez que el colgajo es recolocado
sobre la crnea; topogrficamente se ve como una Seccin 7
zona de ablacin perifrica en el inicio de la bisagra
(Figura 5-15) e induce un astigmatismo irregular que
Indice
es difcil de resolver.
Inicialmente, para resolver esta complica-
cin, empezamos a cubrir la base de la bisagra con
Ayuda
esponja o esptula, hasta que observamos unos po-
cos casos de astigmatismo inducido que mostraron
una imagen topogrfica de elevacin en rojo en la
base de la bisagra. Nosotros llamamos a esto sndro-
me de la bisagra positiva (Figura 5-16).
Finalmente, nosotros recomendamos hacer
la bisagra a 90 grados del eje del astigmatismo o pro-
gramar un dimetro de colgajo ms mayor en aque-
llos microqueratomos de bisagra nasal (Figura 5-17 Figura 5-18. Diagrama a color de la ventaja de los colgajos de
y 5-18). bisagra superior para orientar la bisagra a 90 del eje astigmtico.
86 SECCION II
MICROQUERATOMOS
Figura 5-20. Microqueratomo de Barraquer de tercera genera-

cin.
te altura, un mango nico y el motor sobre la cuchi-

lla. Posse diferentes anillos de succin con una aper-
tura en el centro para la crnea de 11,5 mm. Su su-
perficie plana anterior sirve como gua para el
microqueratotomo y su superficie cncava posterior
tiene el tamao apropiado para que se adapte al seg-
Figura 5-19. Clasificacin de los sistemas de los
mento anterior de la esclera. Esta ltima superficie
microqueratomos.
tiene un espacio que acta como cmara de vaco,
Colgajo libre para fijar al anillo sobre la superficie anterior de la
esclera. El anillo tiene un mango para mantenerlo en
posicin, y que tambin sirve como tubo para trans- Menu
Esto no es una verdadera complicacin, ya
que la correcta recolocacin del colgajo no genera mitir el vaco. Las placas para cambiar el grosor del
problemas. La seccin del colgajo completo se pro- corte estn numeradas de acuerdo a las dcimas de Seccin 1
duce cuando no hay manera de confirmar el tamao milmetro de grosor de corte que se desea obtener.
de la bisagra y/o cuando no se usaron las lentes de Tiene lentes de aplanacin marcadas con cculos con Seccin 2
aplanacin que muestran el dimetro del colgajo que el dimetro de corte que se desea obtener. Ms tarde
va a ser cortado. Cuando se hace un colgajo libre, el apareci el microquertomo Barraquer-Krumeich- Seccin 3
casquete corneal seccionado suele quedar entre la Swinger, que sigui la misma lnea que el Barraquer
cuchilla y la placa de aplanacin del microquertomo. original. Este microquertomo utiliz bases de tefln, Seccin 4
En tal caso, el colgajo debe retirarse suavemente, con el fin de soportar la crnea y permiti por pri-
siempre manteniendo la cara estromal y su orienta- mera vez la realizacin de queratomileusis sin con- Seccin 5
cin identificadas. gelacin.
La simplificacin de las tcnicas quirr- Seccin 6
gicas nos ha hecho olvidar algunos principios muy Microqueratotomo de Draeger (Fig. 5-21)
importantes en el uso del microquertomo. Con- Seccin 7
Fue el primer microqueratotomo automti-
siderar a todos los globos oculares como si tuvie-
co y el nico con movimiento rotatorio. Es una sola Indice
ran el mismo tamao es un gran error, ya que los
ojos que se desvan de los parmetros medios tie-
nen gran riesgo con algunos microqueratotomos. Ayuda
Hemos clasificado los diferentes tipos de
microqueratomos de acuerdo al movimiento de la
cuchilla cortante y al sistema de avance (Figura 5-
19).
Microqueratotomo de Barraquer
(Figura 5-20)
Es una unidad de 3 piezas de 10 a 12 cent-

metros de longitud; tiene un movimiento oscilatorio,
una cuchilla inclinada 26 grados, placas de diferen- Figura 5-21. Microqueratomo de Draeger.

Captulo 5
por el mismo motor que controla la cuchilla cortan-

te. Tiene dos guas laterales diseadas para deslizar-
se sobre la superficie anterior al anillo de succin,
manteniendo un plano de corte constante.
La cabeza del microqueratotomo est com-
puesta de una pieza principal que contiene el engra-
naje de avance y se abre para aceptar el contenedor
de la cuchilla y la cuchilla. Una vez que est cerrado
y asegurado con una tuerca cilndrica alrededor de
su cuello, se coloca la placa de aplanamiento o de
medida y se asegura en su superficie frontal. El stop
se puede montar como una pieza ajustable separada
Figura 5-22. Moldeador corneal automtico (ACS). sobre la tuercao del cuello. En los modelos ms re-
cientes, est incorporado como una parte fija de la
unidad de 30 cm de longitud. El cuerpo del instru- pieza principal del cabezal. No se debe subestimar
mento consiste en un motor que funciona con un la importancia de una limpieza y mantenimiento ade-
doble eje a 500 rotaciones por minuto y a una velo- cuados de las partes del microquertomo. Esta debe
cidad perifrica de 3,140 cm por minuto usando 6 incluir el pulido peridico para evitar la formacin
voltios. En el extremo del instrumento, tiene una de una capa de detritos. Esta formacin lleva a un Menu
cuchilla de corte circular que se mueve mecnica- corte ms superficial, especialmente en la superficie
mente con un movimiento rotatorio para cortar el inferior de la placa. Seccin 1
tejido a una velocidad de entre 0,06 y 0,08 mm/seg. El sistema original del ACS inclua un ani-
Hay un anillo de succin aadido al cuerpo del ins- llo de fijacin pneumtica (succin) ajustable con Seccin 2
trumento con una apertura central de 12 mm y una un dimetro mximo de aplanamiento de 7,5 mm de
superficie plana anterior y una superficie cncava corte. Pueden fabricarse anillos a la medida que per- Seccin 3
posterior. Con el fin de obtener el dimetro de apli- miten cortes completos o ms grandes. Si no se al-
cacin necesario utiliza una placa transparente de canza este valor, debe revisarse el funcionamiento Seccin 4
plstico con una altura ajustable de 0,5 mm. El teji- de la bomba de vaco. Sin embargo, si un pliegue de
do debe ser irrigado constantemente mientras se rea- conjuntiva (o cualquier otra obstruccin a lo largo Seccin 5
liza el corte para evitar sobrecalentamiento. Este ins- del tubo o de la vlvula de la consola) bloquea la
trumento tiene un tubo de plstico para mantener una lnea de vaco, la fijacin pneumtica ser pobre a Seccin 6
irrigacin continua. pesar de una lectura manomtrica normal.
Seccin 7
Automatic Corneal Shaper (ACS) Carriazo-Barraquer (Figura 5-23)
(Figura 5-22) Indice
(C-B Moria y Supratome Schwind)
Es una unidad de 3 piezas de 12 a 15 cm de
Fue el primer microquertomo diseado Ayuda
longitud.Tiene una cuchilla con movimiento
oscilatorio, inclinada 26 grados, y placas de diferen- para realizar los colgajos de bisagra superior desa-
te altura. Est potenciado con un motor elctrico que rrollados en 1996 por los Dres. C. Carriazo y J. I.
proporciona tanto el movimiento hacia adelante como Barraquer M.
la oscilacin de la cuchilla a 8.000 oscilaciones/min. Adems, fue el primer microquertomo que
La cuchilla viaja a lo largo de un riel de engranaje en dio a los cirujanos un sistema tanto manual como
la superficie del anillo de succin, cortando el tejido automtico.
a una v velocidad de 3,7 mm/seg. El cuerpo del ins- El microquertomo est compuesto por un
trumento tiene un sistema de engranaje que se aco- origina sistema de corona, que por medio de una gua
pla sobre un riel localizado lateralmente en el anillo tubular se acopla a un pivote localizado en el anillo.
y que permite el desplazamiento sobre l, conducido Esto evita el uso de rieles y engranajes externos.
88 SECCION II
MICROQUERATOMOS
El motor para el avance automtico es elc-

trico con dos ejes concntricos. El eje interno rota a
15.000 revoluciones por minuto (rpm) y activa la
oscilacin de la cuchilla. El eje externo rota a 1.000
rpm aproximadamente y por medio de un engranaje
de oruga se conecta a los piones localizados dentro
del cabezal que transmitirn el movimiento de avan-
ce del pivote.
Tambin se puede usar una turbina de nitr-
geno. Los motores de turbina tienen un par mucho
mayor que los motores elctricos. El motor de turbi-
na tienen solamente un eje para manejar la oscila-
cin de la cuchilla a 17.000 rpm. Cuando se usa la
turbina, el microquertomo se avanza manualmen-
Figura 5-23. Microqueratomo de Carriazo-Barraquer. te.
La cuchilla est hecha de acero inoxidable y
El modo de avance automatizado tiene una viene estril con un soporte de cuchilla desechable.
doble traccin: la corona del cabezal se acopla al Este soporte tiene una protrusin que ayuda a engra-
pivote sobre el anillo, quedando engranada en sus nar la cuchilla en su habitculo sin riesgo de daar el Menu
dientes de forma diferente a otros microqueratotomos borde cortante. La forma especial del soporte ha sido
automatizados. El motor hace rotar el pivote, y ste desarrollada para asegurar una gua muy precisa en Seccin 1
transmite su movimiento a la corona. sus oscilaciones con el fin de conseguir un grosor de
Al usar anillos que pivotan sin una corona, corte predecible y preciso. Seccin 2
el cabezal puede rotar libremente alrededor del pi- Los anillos son muy pequeos para permitir
vote; esto permite al cirujano rotar manualmente el acceso a todo tipo de ojos, incluyendo los pequeos Seccin 3
microqueratotomo durante el corte. y profundos.
El cabezal tiene una abertura superior con La unidad de poder Moria Evolution propul- Seccin 4
un rodete para colocar el motor. sa al microqueratotomo Carriazo-Barraquer. Funcio-
Una hendidura lateral, que atraviesa el cana con bateras. Esta unidad puede conducir un mo- Seccin 5
bezal, permite la introduccin de la cuchilla. Tiene tor de turbina de nitrgeno o un motor elctrico. El
una gua curva lateral que permite el deslizamiento motor de turbina de nitrgeno slo puede ser usado Seccin 6
del microqueratotomo sobre el anillo de succin y lo para la traslacin manual del cabezal del queratomo.
mantiene en posicin correcta. El modo automatizado requiere el uso del motor elc- Seccin 7
En el lado contrario del cabezal hay una gua trico. Tanto el motor elctrico como el de turbina se
vertical cilndrica que tiene un sistema de avance suministran con el sistema para permitir al cirujano Indice
rotacional en su interior. que elija el modo de avance.
El cabezal tiene una placa incorporada fija La unidad de poder provee el vaco para el Ayuda
localizada delante de la cuchilla que aplana la cr- anillo de succin por medio de dos bombas de va-
nea y determina el grosor del colgajo. co. Cuando se activa el vaco por el pedal corres-
En el centro del cabezal est el habitculo pondiente, se activa una bomba. La segunda actuar
de la cuchilla, que es una abertura que va de lado a como un respaldo y slo funcionar si la unidad de
lado del cabezal con una inclinacin de 30. La cu- control detecta una prdida de vaco.
chilla est hecha de acero inoxidable y viene estril La unidad tiene varios dispositivos de segu-
con un soporte de cuchilla desechable. Se dispone ridad tales como alarmas en caso de prdida de va-
de cabezales para cortes de 130, 160 y 180 micras de co, baja carga de batera y presin de nitrgeno de-
grosor del colgajo. ficiente. Tambin tiene un modo de bajo vaco.

Captulo 5
Figura 5-23A. Microqueratomo desechable Carriazo-Barraquer. Figura 5-23B. Microqueratotomo Carriazo-Barraquer 2.
Recientemente, C. Carriazo modific el sis- La unidad de poder tiene dos poderosas bom-
tema Carriazo-Barraquer original para su uso des- bas de vaco. En condiciones normales slo se acti-
echable y reusable sin engranajes en el cabezal va una bomba. En caso de prdida de vaco, el siste- Menu
(Figura 5-23A). ma de monitoreo de vaco activar instantaneamente
El microquertomo Carriazo - Barraquer la segunda bomba para compensar el fallo detecta- Seccin 1
2 evita el inconveniente generado por el uso de en- do.
granajes (Figura 5-23B). Puede ser utilizado manual El modo de vaco bajo es una de las caracte- Seccin 2
o automticamente. En este modelo el mango del rsticas innovadoras de esta unidad. Permite la fija-
anillo tiene un sistema rotacional especial que per- cin del ojo por medio del mango del anillo (fijacin Seccin 3
mite diferentes tamaos de bisagra. asistida) durante la ablacin lser sin comprometer
el flujo vascular retiniano. Tambin permite el con- Seccin 4
Moria ONE (Figura 5-24) trol del sangrado perifrico en pacientes con
neovascularizacin corneal perifrica.
Seccin 5
Este microquertomo manual est hecho La incorporacin de alarmas visuales y
principalmente de acero inoxidable y carece de en- auditivas permite alertar al cirujano en caso de pr-
Seccin 6
granajes. Su cuchilla bifacetada tambin es de acero
inoxidable. Gracias a sus cabezales preensamblados Seccin 7
en una pieza, el LSK-1 elimina el riesgo usualmente
asociado con el ensamblaje perquirrgico del dispo- Indice
sitivo. La profundidad del colgajo es dependiente del
cabezal seleccionado, del que hay disponibles tres
Ayuda
profundidades: 130 m, 160m y 180 m.
Tiene una nueva unidad de poder (Evolution
II) y est diseado para funcionar con el
microquertomo Moria y el Carriazo-Barraquer. La
versatilidad de esta unidad es particualrmente atrac-
tiva para el cirujano que quiere tener la opcin de
usar diferentes tipos de microqueratomos.
Tanto el One reusable como el desechable
son propulsados por una turbina de nitrgeno que
les da un par alto y una velocidad de 15.000 rpm o
Figura 5-24. Moria ONE.
30.000 oscilaciones de cuchilla por minuto.
90 SECCION II
MICROQUERATOMOS
dida de vaco, presin de nitrgeno baja en el tanque dos lneas de aspiracin diferentes para una seguri-
o baja carga de batera. dad y un resultado del vaco mejores. Hay disponi-
Tiene tambin un modo de prueba con el que bles tres tamaos de anillos (-1, 0, y H), que permi-
el cirujano es capaz de comprobar los niveles de suc- ten colgajos de hasta 10 mm.
cin apropiados antes del procedimiento. La posicin de la bisagra se determina di-
rectamente sobre la superficie del anillo rotando un
Moria One desechable (Figura 5-24 A) dispositivo de parada ajustable localizado en la par-
te superior del anillo, desde 7,5 hasta 9,5 mm. El
El Moria desechable es el hermano ms nue- ajuste se hace por medio de una llave tambin
vo del One original. Tiene los mismos principios b- includa en el paquete desechable.
sicos. Tiene un cabezal moldeado de plstico de una
pieza con una cuchilla insertada que, como caracte- Chiron (Microquertomo Hansatome)
rstica de seguridad, no puede ser separada del cabe- (Figura 5-25)
zal. Los cabezales estn disponibles para cortes de
160 180 micras y se mueven con la misma turbina Es una unidad de cuatro piezas. Tiene una
que el cabezal reusable, con una oscilacin de 15.000 cuchilla con movimiento oscilatorio inclinada a 26
rpm. y una placa fija. Su motor desarrolla una velocidad
Los anillos estn ensamblados con el man- de 8.000 rpm.
go y la tubera de aspiracin y los dos brazos del El cuerpo del instrumento tiene un sistema Menu
mango estn frente a la traslacin del cabezal. Este de engranaje que se acopla sobre un riel curvo colo-
diseo ergonmico innovador mejora el deslizamien- cado lateralmente en el anillo y permite el desplaza- Seccin 1
to del cabezal y permite la estabilizacin del ojo opo- miento sobre l guiado por el mismo motor que ma-
niendo una fuerza a la traslacin lineal del neja la cuchilla cortante. Tiene una gua lateral cur- Seccin 2
microquertomo. va diseada para guiar y permitir el deslizamiento
El freno o tope est justo por encima del del microquertomo sobre la superficie anterior del Seccin 3
anillo, permitiendo una completa visibilidad de la anillo de fijacin manteniendo un plano de corte
posicin del cabezal en relacin con la parada du- constante.
Seccin 4
rante el corte. Esto evita paradas falsas debidas al El cabezal tiene 2 piezas independientes, la
espculo o a cualquier otro obstculo. El cirujano primera se gua dependiendo de si el ojo es el dere-
Seccin 5
conoce siempre la posicin del cabezal y puede con- cho o el izquierdo, y la segunda posee un orificio
trolar el tamao de la bisagra durante el corte. El que se acopla con un eje de rotacin localizado en el
Seccin 6
anillo tiene dos agujeros de aspiracin conectados a anillo. Fue diseado para crear una bisagra de posi-
cin superior.
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 5-24A. Moria ONE desechable. Figura 5-25. Microqueratomo Hansatome.

Captulo 5
El Hansatome, al igual que el ACS, descan-

sa sobre una transmisin de engranaje que provee el
movimiento hacia adelante, pero el nmero de rieles
ha sido reducido a uno y la traccin se localiza ahora
nasalmente y ligeramente elevada, con algo de espa-
cio entre ella y el prpado del paciente y el
blefarostato. Este diseo evita la obstaculizacin del
avance del microquertomo, mientras que el riel ni-
co permite cortes ms suaves. El sistema puede crear
colgajos de 8,5 mm a 10 mm. Utiliza una cuchilla
desechable con un soporte no fijo.
La unidad de poder tiene un equipo de diag-
nstico interno, que verifica si el sistema est fun-
cionando adecuadamente antes de cada procedimien-
to, y que no permite que se inicie el corte hasta que
se logra el nivel de vaco apropiado. El corte se de-
tiene automticamente si el vaco cae por debajo del
umbral y un sistema de compensacin electrnico Figura 5-26. Microquertomo Moldeador Corneal Claro.
mantiene constante la velocidad del motor. Menu
anillo de succin sobre rieles sin engranajes. Cada
El Hansatome puede crear colgajos de
funcin se realiza por motores elctricos separados
160 m y 180 m de profundidad. El sistema tiene Seccin 1
controlados por un pedal. El modelo corriente tiene
un utillaje para adaptarlo tanto al ojo derecho como
una profundidad de colgajo fija de 180 mm, la cual
al izquierdo. Est diseado para crear dimetros de Seccin 2
es adecuada para el LASIK.
colgajo de 9,5 mm.
Seccin 3
Moldeador corneal claro (Figura 5-26) Queratomo SCHWIND y
microquertomo Herbert Schwind Seccin 4
Este instrumento consiste en una pieza ni- (Figura 5-27)
ca de 25 cm que comprende un motor de doble eje, Seccin 5
un anillo de succin y una lente de aplanamcin. La Es una pieza nica de mano automtica
cuchilla cortante es de metal delgado en un plano de de 130 g de peso, con una cuchilla de zafiro de 0 Seccin 6
0, tiene movimiento oscilatorio, se desliza entre el con movimiento oscilatorio y dos motores. El pri-
anillo de succin y la lente de aplanamiento condu- mero es para el avance de la cuchilla, velocidad de Seccin 7
cido por un motor elctrico. Esta caracterstica per-
mite una visin completa del corte entero. Tiene slo Indice
un anillo de succin cuya altura en relacin a la cu-
chilla es ajustable y permite una reseccin del col- Ayuda
gajo entre 7 y 10 mm. Tiene un grosor de reseccin
fijo.
El sistema puede aceptar cuchillas tanto de
acero inoxidable como de diamante. Las cuchillas
de diamante no estn disponibles para el sistema
comercializacin.
Este microqueratotomo tiene un ngulo de
ataque de la cuchilla sobre la crnea de 0. La velo-
cidad de la cuchilla se controla manualmente hasta
12.000 oscilaciones/min, y el cabezal del Figura 5-27. Microquertotomo Schwind.
microquertomo avanza manualmente a travs del
92 SECCION II
MICROQUERATOMOS
1,3 mm/seg. y velocidad reversa de 3 mm/seg., y el

otro aporta una oscilacin de la cuchilla a 4.050 rpm.
Ambos motores estn localizados en la uni-
dad de control separados del mango del
microquertomo. Tiene un anillo de succin dual para
sujetar la esclera anterior y la crnea; la cuchilla de
zafiro resbala entre ellos para hacer un colgajo de 9
mm de dimetro con un grosor fijo de 150 micras.
La unidad de control permite verificar la presin y el
anillo de succin. Fue el primer microquertomo con
el mango independiente de los motores.
Es el nico microquertomo en esta revisin Figura 5-28. Turboquertomo S.C.M.D.
que utiliza una cuchilla de zafiro, un mecanismo cor-
tante tan afilado que puede crear 300 o ms colgajos produce una reseccin corneal de 150 micras de gro-
corneales antes de que sea necesario reemplazarla. sor.
El sistema del microquertomo es comple- Viene con cuatro lentes aplanadoras includas en
tamente automtico y depende de un motor localiza- el sistema: 7,5 mm, 8,25 mm, 8,75 mm y 9,25 mm.
do en su consola de base tanto para el movimiento Cuatro anillos de fijacin de vaco diferentes con-
hacia adelante como para la oscilacin de la cuchi- trolan el dimetro de la crnea que se expone. Los Menu
lla. La energa se suministra a una pieza de acero anillos estn numerados del uno al cuatro siendo el
inoxidable a travs de dos ejes de traccin cubiertos nmero uno el ms delgado y el nmero cuatro, el Seccin 1
de plstico. El sistema posee una placa de profundi- ms grueso. El anillo nmero uno permite exponer
dad fija que corta a una profundidad constante de el dimetro ms grande de crnea y el nmero cua- Seccin 2
160 m. La fijacin del globo se logra por un anillo tro, el dimetro ms pequeo. Un tope de parada li-
de succin que se fija al limbo mientras que un ani- mita el desplazamiento del turboqueratotomo LASIK Seccin 3
llo de succin interno ms pequeo estabiliza el col- sobre el anillo de de vaco para conseguir un colga-
gajo. La prdida de succin interrumpe jo y una bisagra programados. Seccin 4
automticamente el procedimiento y devuelve la
cuchilla a la posicin inicial. El sistema tambin Queratotomo Universal Phoenix (UK) Seccin 5
posee un botn interruptor de emergencia que inme- (Figura 5-29)
diatamente detiene todas las operaciones e interrumpe Seccin 6
el suministro de energa. Si durante el procedimien- Este instrumento est diseado para
to se libera el pedal, se detiene el movimiento de la resecciones corneales con modelado. Consiste en una
Seccin 7
cuchilla pero se mantiene la succin. Si no se logra
la succin adecuada antes del corte suena una alar- Indice
ma audible. El pedal de posicin dual puede iniciar
una autocalibracin antes del tratamiento, dirigir la Ayuda
cuchilla a la posicin inicial y activar la bomba de
vaco para instaurar la succin antes de la ciruga.
Turboqueratomo SCMD (Figura 5-28)

Este sistema posee un motor de turbina pro-
pulsada por nitrgeno que impulsa una cuchilla qui-
rrgica reciprocante a la velocidad ideal de 13.800
rpm. Es un microqueratotomo manual sin engrana-
je. El turboqueratomo tiene un movimiento Figura 5-29. Queratomo Phoenix Universal.
oscilatorio e incluye una cuchilla inclinada de 26 y

Captulo 5
sola unidad de 26 cm de longitud que contiene dos

motores, un anillo de succin y una apertura para el
aplanamiento necesario de la lente, la cuchilla cor-
tante est sobre un plano de 0 grados y se desliza
entre el anillo de succin y la lente de aplanamiento
guiada por un motor elctrico. La caracterstica prin-
cipal de este instrumento es que funciona con lentes
de aplanacin insertadas a presin para moldear la
crnea. Son lentes de alta precisin de corte para
determinar el grosor y el dimetro de la seccin. El
avance de la cuchilla cortante se programa en la uni-
dad de control determinando el dimetro de corte.
Tiene un anillo de succin nico con presin negati-
va ajustable.
Muchos mdicos han alegado que el UK deja
fragmentos metlicos microscpicos en el lecho Figura 5-30. Microquertomo Nidek.
estromal. El UK permite al cirujano escindir cortes
lenticulares pticamente correctos de la crnea para duales sirven tambin para medir la presin de suc-
la correccin mecnica de la miopa y del astigma- cin. Menu
tismo. Este instrumento presenta un mecanismo de
El UK posee un molde para el tejido que va oscilacin de la cuchilla independiente y un control Seccin 1
a ser escindido del estroma corneal. El dimetro, el de avance automatizado. Permite obtener dos di-
grosor y la forma de escisin dependen del perfil metros de colgajo y tres espesores de colgajo. Su di- Seccin 2
incorporado a este mapa ptico especial. El UK uti- seo slo permite crear bisagras horizontales.
liza una cuchilla de acero inoxidable fenestrada que Seccin 3
oscila a 14.000 oscilaciones por minuto y avanza a Microquertomo Krumeich-
travs de la crnea a velocidad de 0,75 mm/seg. El Barraquer, de Summit (SKBM) Seccin 4
UK tiene mapas pticos que crean colgajos lamelares (Figura 5-31)
de profundidad y dimetros fijos. Las dimensiones Seccin 5
ms comunes son 160 m de profundidad y 8,5 mm Este instrumento est alimentado
de dimetro para el procedimiento LASIK mipico, elctricamente, sin engranajes, y tiene un cabezal de Seccin 6
pero las dimensiones pueden ser preestablecidas en
la fbrica para profundidades que van desde 0 hasta Seccin 7
500 m de espesor y desde 3 hasta 10 mm en dime-
tro segn las necesidades del mdico. El UK logra la Indice
estabilizacin del globo ocular con un anillo de suc-
cin nico. Las incisiones se realizan de direccin Ayuda
temporal a nasal, por lo que con l no es posible la
bisagra superior. La mquina tambin permite al ci-
rujano ajustar la presin intraocular.
Microquertomo Nidek (Figura 5-30)

Este es un instrumento diseado nicamen-
te para bisagra nasal con un tope de bisagra incorpo-
rado. El sistema del mecanismo de avance no utiliza
engranajes, permitiendo guiar el deslizamiento alre-
Figura 5-31. Microquertomo Summit Krumeich-Barraquer.
dedor del anillo de succin. Sus orificios de succin
94 SECCION II
MICROQUERATOMOS
microquertomo de una pieza con un montaje a pre- dimetro de colgajo con los dos tamaos de anillo.
sin, anillos de succin de orificios mltiples y per- Los nmeros usados para el tamao del colgajo si-
mite una visualizacin completa de la crnea apla- guen la nomenclatura original de Barraquer, es de-
nada. Tambin, mediante un panel frontal en la uni- cir, cuanto menor sea el nmero, mayor ser el apla-
dad de control, permite al cirujano realizar ciruga namiento esperado y por lo tanto mayor ser el di-
personalizada admitiendo la seleccin de la bisagra metro del colgajo.
y el tamao del anillo de succin, la distancia surca- Los anillos de succin marcados con el No.
da por la cuchilla y la velocidad de oscilacin y avan- 3 tienen poca profundidad, de manera que se colo-
ce de la cuchilla. can ms abajo sobre la crnea. Cuando estos anillos
Basado en el cabezal original de Barraquer, se utilizan durante un procedimiento se obtienen
los componentes mayores del SKBM son la unidad grandes colgajos (9 a 9,5 mm).
de control que incluye los controles del operador, un Es importante notar que los anillos de 19
microcomputador, una bomba de vaco y una fuente mm no protejen los prpados y cubren la misma ex-
de poder de reserva, una pieza de mano del tensin que los anillos de 21 mm (porque la cuchilla
microqueratotomo que contiene un motor para osci- de acero oscila 0,85 mm ms all del cabezal del
lacin de la cuchilla y el avance del cabezal del microquertomo). El operador debe vigilar cuidado-
microquertomo que tiene una cuchilla de acero os- samente el progreso de la cuchilla de acero durante
cilante, cuatro mangos de anillo de succin y un tubo la fase de corte para prevenir posibles lesiones a los
conector de vaco. prpados cuando se utiliza el anillo de 19 mm. Menu
Es muy importante saber que en el eje del Los anillos de succin marcados con el No.
motor hay tres pequeas clavijas. La clavija central 4 tienen una mayor profundidad, de manera que se Seccin 1
es la clavija excntrica que maneja la oscilacin de colocan ms arriba sobre la crnea. Cuando estos
la cuchilla. Rotar la clavija excntrica a la 6 las 12 anillos se utilizan durante un procedimiento se apla- Seccin 2
horarias permite que el eje del motor se acople co- na un dimetro de crnea ms pequeo y se obtienen
rrectamente con el cabezal de microquertomo. Si el colgajos ms pequeos (8,5 a 9 mm). Seccin 3
cabezal del microquertomo no se acopla con el eje Para obtener un colgajo del tamao desea-
del motor, deben presionarse las clavijas extendidas do, el menisco de la crnea debe corresponder con Seccin 4
en el lado del cabezal del microquertomo y avanzar la marca observada en la ventana del cabezal del
suavemente el cabezal hacia el eje del motor hasta microquertomo. Por ejemplo, si es visible una cr- Seccin 5
que haga un clic. nea aplanada de 8,5 mm en la ventana y el panel se
Se ha recomendado realizar solamente bisa- mantiene a 9 mm de dimetro de corte, el corte pue- Seccin 6
gras nasales debido a su tamao y a sus placas de de ser mayor que el colgajo, cortndose un colgajo
aplanacin. libre. Del mismo modo, si en la ventana se ve una Seccin 7
Con el SKBM vienen includos un total de crnea aplanada de 9,5 mm y el panel se mantiene a
cuatro anillos de succin, dos ellos con un diametro 9 mm de dimetro de corte, el corte ser ms peque- Indice
externo de 19 mm y los otros dos, de 21 mm. Los o y la bisagra ms grande de lo deseado. Si estos
anillos se deben esterilizar antes de cada procedi- valores no corresponden, deben ajustarse los con- Ayuda
miento. Los anillos tambin estn marcados con los troles del panel.
nmeros 3 4 para indicar el tamao del colgajo El ngulo de ataque de la cuchilla tiene 26,
esperado. El tamao No. 3 normalmente producir y la profundidad de la placa es 160 micras. Ambas
el mismo dimetro de colgajo en los anillos de 19 y cosas estn tomadas del diseo original del
21 mm, del mismo modo que el No.4 dar el mismo Barraquer.

Captulo 5
Figura 5-32. Microquertomo Flap Maker desechable.
Microquertomo desechable Microquertomo Pendular

Flapmaker (Figura 5-32) (Figura 5-33)
Es pieza de mano nica, de plstico con una Fue desarrollado por Carriazo y es totalmen- Menu
cuchilla a 26, con movimiento oscilatorio. Tiene dos te diferente a los sistemas actuales.
motores: el primero para desplazar la cuchilla y el Utiliza una cuchilla curva con un contene- Seccin 1
otro para el avance del microquertomo. Ambos dor de cuchilla curvo. No utiliza placas de aplana-
motores estn localizados en la unidad de control miento, pero s emplea un sistema de moldeado que Seccin 2
lejos de la pieza de mano del microquertomo. permite hacer el corte del colgajo corneal a baja pre-
La unidad de control determina el avance del sin de succin. Seccin 3
microquertomo y su bisagra. Su acoplamiento al ojo se hace verticalmen-
Fue el primer microqueratotomo desechable te, y el sistema de movimiento sobre el anillo es Seccin 4
automtico. Fue desarrollado en el estilo del pendular. Por ello, su movimiento no puede ser obs-
Barraquer tradicional (es decir, con abordaje hori- truido por ningn cuadrante orbitario. Seccin 5
zontal). El dispositivo es trasparente y est hecho de Utiliza un sistema de avance pendular auto-
policarbonato. La transparencia permite al cirujano mtico y/o manual diseado para ser desechable o Seccin 6
visualizar el proceso de creacin del colgajo e inter-
venir si las condiciones lo requieren. Seccin 7
El Flapmaker es un microquertomo auto-
matizado sin engranaje. Su sistema de avance inclu- Indice
ye un cable axial flexible que se inserta en el cabezal
del nuevo microquertomo en cada nuevo procedi- Ayuda
miento. La consola de control proporciona la poten-
cia al cable axial para crear una bisagra.
Una fuente de poder elctrica externa con-
duce el cabezal de Flap Maker a 6,8 mm/seg.
La cuchilla del dispositivo oscila a 12.500
ciclos/min slamente en direccin hacia adelante.
La mquina puede crear colgajos de 8,5 mm
10,5 mm. El dispositivo incluye placas de profun-
didad fija de 160 m, pero estn disponibles profun-
didades especiales. Figura 5-33. Microqueratomo Pendular.
96 SECCION II
MICROQUERATOMOS
reutilizable. El sistema de avance es independiente

del oscilador de la cuchilla siendo este ltimo de alta
velocidad.
Microquertomo Desechable
Automtico (A.D.K) (Figura 5-34)
El engranaje conductor est a ambos lados
del microquertomo y est recubierto por faldones
plsticos, que permiten un paso ms simtrico de la
queratotoma y elimina la posibilidad de material
incarcerado, como pueden ser pestaas dobladas, etc.,
en el engranaje conductor. El microquertomo viene
instalado de fbrica en el anillo de succin para eli-
minar la incmoda maniobra de colocarlo durante la Figura 5-34. Microquertomo Automtico Deschable (A.D.K.).
intervencin. El ngulo de la cuchilla es de 25 en
concordancia con los principios laboriosamente de- de estar situado en una zona remota con un cable de
sarrollados de Jos-Ignacio Barraquer. El anillo de conduccin externo. El conductor motorizado se une
succin tiene un dimetro de apertura de 0,488 Menu
al microquertomo con un dispositivo de adaptacin
pulgadas y un dimetro externo de 0,772 pulgadas rpido.
(1 pulgada = 25,4 mm). Seccin 1
A causa de una transmisin con reduccin
en la que se inserta el motor, el engranaje conductor
Innovatome (Figura 5-35) Seccin 2
funciona a 5,5 mm por segundo y la velocidad de
El Innovatome es un microquertomo de Seccin 3
oscilacin de la cuchilla es de 7.500 rpm. El cabezal
acero inoxidable, elctrico y conducido a distancia.
del queratomo est ensamblado en la fbrica, e in-
Los engranajes han sido reemplazados por un siste- Seccin 4
cluye la instalacin de una cuchilla supervisada de
ma de cola de milano y una placa de aplanacin de
alta potencia y alta calidad. La cuchilla es de acero
zafiro claro permite la visualizacin de la incisin. Seccin 5
inoxidable. El mango de succin sirve como stop para
Para disminuir el peso y la masa, el meca-
el queratotomo.
nismo conductor y el sistema de oscilacin de la cu- Seccin 6
El mecanismo del engranaje conductor est
chilla del Innovatome se localizan en una unidad de
cubierto, lo cual debe previene que los tejidos o las
base montada en una mesa de 15 libras (1 libra = Seccin 7
pestaas interfieran con el corte. La cuchilla de ace-
453,6 gramos), de manera que el cabezal y su nico
ro inoxidable oscila a 10.000 ciclos/min. y avanza a
una tasa de 4,5 mm/seg. El dispositivo puede crear Indice
colgajos desde 9 hasta 9,5 mm de dimetro.
El anillo de succin de la unidad desechable Ayuda
tiene un perfil estrecho que permite su aplicacin so-
bre cualquier ojo, independientemente de su tamao
o de la forma de la abertura de los prpado. El di-
metro de aplanacin permite la creacin de grandes
colgajos y disminuye la posibilidad de crear colgajos
libres en pacientes con crneas muy planas.
La consola de poder elctrico posee tube-
ras de succin reusables o desechables y una alar-
ma interna que alerta al cirujano de una succin in-
adecuada. El mecanismo de conduccin motorizado Figura 5-35. Microquertomo Innovatome.
puede unirse directamente al microquertomo o pue-

Captulo 5
anillo de succin integrado son los nicos compo-

nentes que sujeta el cirujano.
Un cable nico, flexible y rotante de acero
impulsa al instrumento hacia adelante y permite a la
cuchilla oscilar mediante un contrapeso voladizo
nico localizado en la punta del cable giratorio. La
cuchilla de 50 micras de grosor y 1 mm de espesor
corta el tejido con un golpe de 0,9 mm y una veloci-
dad de avance variable de 1 a 4 mm/seg. La frecuen-
cia de oscilacin es tambin variable, y puede alcan-
zar hasta 10.000 ciclos/min. El dimetro del colgajo
es variable de 8 a 10 mm.
La placa de aplanacin permite espesores de
corte de 160 micras. Por encima de la placa hay un
portacuchilla desechable con resorte que supuesta-
Figura 5-37. Queratomo Lser de femtosegundos.
mente es ms fcil de reemplazar que una cuchilla
sola.
Queratotomo de Lser de
Otros microqueratomos mecnicos: Menu
femtosegundos (INTRALASE)
Amadeus (figura 5-36) (Fig 5-37)
Diamond Barraqueratome Seccin 1
MicroPrecision Un lser de femtosegundos es similar a un
Microlamellar Keramileusis System Seccin 2
lser Neodymium YAG excepto porque cada pulso
Med-Logics Microkeratome de lser es aproximadamente cien mil veces ms corto Seccin 3
en duracin, durando slo fracciones brevsimas de
tiempo (1 segundo = 0,000.000.000.000.1 Seccin 4
femtosegundo) Cada pulso crea una microcavitacin
de pocos micras de tamao. Se requieren muchos
Seccin 5
pulsos para crear un efecto quirrgico y estos son
generados con un sofisticado sistema de rastreo con-
Seccin 6
trolado por computador.
Las posibles ventajas incluyen: La posibili-
Seccin 7
dad de hacer cortes reproducibles independientemen-
te de la forma del ojo, la posibilidad de mantener la
presin intraocular en el rango normal en todo mo- Indice
mento durante el procedimiento, y la posibilidd de
hacer el corte lateral con cualquier ngulo o forma. Ayuda
La precisin y reproducibilidad del
queratotomo de lser de femtosegundos ha sido pro-
bada en ojos de animales con buenos resultados.
Algunas caractersticas tcnicas son:
Fuente de Lser: un oscilador de cristal de
Figura 5-36. Microqueratomo Amadeus. Nd pulsado bombeado con Diodo, con un ampli-
ficador regenerativo bombeado con Diodo (chirped
pulse amplification, CPA). Longitud de onda de
1052 nm. Energa de pulso: cincuenta micro joules.
Tasa de repeticin: 7kHz (pronto se fabricar un
98 SECCION II
MICROQUERATOMOS
modelo de 10 kHz). Longitud de pulso: aproxima-

damente 600 fs. Tratamiento: energa de pulso: 4-5
microjoules. Separacin de impactos: 8-10 micras.
Potencia de pulso: aproximadamente 10 kW. Se es-
tima que el costo del sistema del microqueratotomo
lser ser comparable con el del lser excimer.
Microjet (Fig. 5-38)

Figura 5-38. Elementos del Microjet.
Es un chorro de agua coherente de alta velo-
cidad con un dimetro de haz por debajo de 50 micras. las fuerzas del chorro durante el corte ha sido reali-
Aunque muchas de las propiedades del microjet han zado utilizando tcnicas experimentales.
sido descritas en otros libros, se revisan brevemente Como resultado de la colisin, el agua sepa-
aqu. La Figura 5-38 ilustra esquemticamente los ra una seccion de capa laminar intacta del estroma
elementos de informacin del haz microjet. como se demostrar posteriormente. De aqu que el
El sistema microjet funciona a una presin corte se acompaa usualmente por ablacin y ero-
de depsito de alrededor de 20 a 25 Kpsi (kilopondios sin. La ablacin nunca implica prdida de grosor
por pulgada cuadrada) (1360-1700 atmsferas). La parcial de las capas de laminares o de queratocitos.
tubera de alta presin es flexible y delgada pero lo Menu
Las capas laminares se separan por el agua utiliza-
suficientemente fuerte como para soportar el lquido da.
a alta presin. La forma y el tamao de la geometra Seccin 1
Debido a la aplanacin, se desarrollan fuer-
del volumen del depsito juegan un papel clave en zas circulares internas en la crnea que tienden a
la produccinde un haz coherente. La fabricacin del recolocar la crnea a su posicin normal. De este
Seccin 2
orificio circular, hecho de rub es crtica para una modo hay una tendencia del lecho estromal a levan-
formacin adecuada del chorro. El dimetro del cho- tarse hacia del haz del microchorro. Por ello, el le- Seccin 3
rro resultante es de aproximadamente un 87% del cho estromal experimenta ms erosin que el lado
dimetro del orificio. Ha sido usado un dimetro t- inferior del colgajo. Una conclusin importante de Seccin 4
pico de chorro de 33 micras. Hay un equilibrio entre este modelo es que cuanto mayor es la velocidad de
la presin del depsito y el dimetro del chorro. barrido del microchorro, menor es el tiempo de ero- Seccin 5
Cuanto ms pequeo es el dimetro del chorro, ma- sin que ocurre y menor la cantidad de tejido
yor ser la presin del depsito requerida; una pre- erosionado. Otra conclusin importante es que a Seccin 6
sin de 25 Kpsi es bastante apropiada. Presiones mayor cantidad de aplanamiento, mayor ser la ero-
mayores aumentan el tamao y el costo del sistema. sin. Estas dos caractersticas permiten dar forma Seccin 7
La boca de salida juega un papel en la estabilizacin exclusivamente por el corte del microchorro.
del chorro, pero no es esencial. El diseo de la sujeccin escleral para utili- Indice
Aunque el microchorro se desplaza en un zar en un queratotomo microjet no es excepcional.
plano, el corte no se produce en el mismo plano. Esto El objetivo es lograr una sujeccin adecuada y resis- Ayuda
se debe a que el chorro no corta las fibras estromales tencia al movimiento del globo sin aumentar la PIO,
corneales, sino que las separa. Slo cuando las fi- ya que se debe evitar cualquier distorsin del globo.
bras resisten el desplazamiento, lo que puede ocurrir Los tpicos valores de base del PIO son de alrededor
en un momweno final de su separacin, el chorro las de 25 mm Hg. El aumento de PIO durante el corte es
corta. de aproximadamente 10 mm Hg. Un elemento esen-
Los orgenes de la fuerza transversa del cho- cial de la sujeccin escleral es el bloque del haz re-
rro sobre el tejido corneal son pequeas colisiones presentado esquemticamente. El borde de corte in-
angulares del agua a alta velocidad, cuya molculas tercepta el chorro del microjet y lo dirige hacia fuera
se desvan y producen una fuerza transversal reactiva de la crnea.. La bisagra queda situada
en el tejido. Un estudio experimental detallado de superiormente.

Captulo 5
REFERENCIAS 12.Ciruga refractiva de la crnea.Prof Jose Ignacio

Barraquer. Instituto Barraquer de Amrica.
1.Barraquer JI. Queratomileusis para la correccion de la 13. Carriazo C, Barraquer M JI. Superior Hinge in Lasik
Miopia. Arch Soc Am Oftalmol Optom. 1964; 5: 27-48. (New Surgical technique ) Arch Soc Am Oftal Optom 1996;
24 : 358-354.
2.Barraquer JI : Keratomileusis para la correccin de
Miopa e Hipermetropa. Ann Instituto Barraquer de 14. Barraquer C. The Microkeratome. In the book Lasik
Amrica 1964 ;5 :209-229. Principles and Techniques edited by Lucio Buratto and
Stephen F. Brint. 1998 Chapter 12 Pag 167 to 174. Slack
3.Barraquer Jos Ignacio . Basis of refractive keratoplasty. Incorporated.
Arch. Soc. Amer. Oftal. Optom. 1967 : 6-21.
15. Buratto L. Brint S., Ferrari M.; Keratomileusis. In the
4.Draeger J, Hackelbusch R. Experimentelle book Lasik Principles and Techniques edited by Lucio
Untersuchungen und klinische Erfahrungen mit neun Ro- Buratto and Stephen F. Brint. 1998 Chapter 2 Pag 9 to 14.
tatory-Instrumenten. Ophthalmologica 1972; 164: 273- Slack Incorporated.
283.
16. Lucio Burato, Stephen Brint; LASIK. Surgical Tech-
5.Draeger J. Ein Haulbautomatisches elektrisches Keratom niques And Complications. Slack Incorporated; 1998.
fur die lamellare Keratoplastik. Klin Monatsbl
Augenheilkd 1975; 167; 353-359. 17. Roberto Albertazzi, Virgilio Centurion; La Moderna Menu
Cirugia Refractiva. Quilmes, Buenos Aires Argentina;
6.Perry S. Binder, MD ; Patti H.Akers ; Refractive Kerato- 1999. Seccin 1
plasty. Microkeratome Evaluation. Arch Ophthalmol
1982 ; 100 :802-806. SUGGESTED READINGS Seccin 2
7.Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Siganos DS, Tsilimbaris 1-Doane J.F , Slade S., Updegraf S. Microkeratomes; In Seccin 3
MK. A corneal flap technique for laser in situ the book LASIK edited by Ioannis Paliikaris and Dimitrios
keratomileusis. Arch Ophtalmol. 1991;109:1699-1702. S. Siganos 1998 Chapter 10 Pag 107 - 117. Slack Incorpo-
rated.
Seccin 4
8.Haimovici R, Cubelrtson WW. Optical lamellar kerato-
plasty using the Barraquer microkeratome. J Refract Cor- 2- Krueger R. , Parolini B. , Gordon E. , Juhasz T. ; Seccin 5
neal Surg. 1991; 7:177-180. Nonmechanical microkeratomes using Laser Jet and
Waterjet technology; In the book LASIK edited by IoanniS Seccin 6
9.Hanna KD, David T, Besson J, pouliquen Y. Lamellar Paliikaris and Dimitrios S. Siganos 1998 Chapter 9 Pag
keratoplasty with the Barraquer microkeratome. J Refract 82 - 1106. Slack Incorporated Seccin 7
Corneal Surg. 1991;7:177-180.
3-. Carriazo C, Barraquer M JI. Superior Hinge in Lasik
10.American Academy of Ophthalmology : Keratophakia (New Surgical technique ) Arch Soc Am Oftal Optom 1996;
Indice
and Keratomileusis : Safety and Effectiveness. Ophthal- 24 : 358-354.
mology Volume 99, Number 8, August 1992 :1332-1341. Ayuda
11. Carol J. Hoffman, Christopher J. Rapuano, Elsabeth J. Cesar Carriazo E., M.D.
Cohen, Peter R. Laibson. Displacement of Corneal Medical and Scientific Director
Lenticle After Automated Lamellar Keratoplasty. Ameri- Carriazo Ophthalmological Center;
can Journal of Ophthalmology, July 1994, Vol 118, No 1 : Scientific Advisor and Consultant for
109-111. Moria Technology - France and
Schwind Laser Company - Germany
E-mail:ccarriazo@hotmail.com
100 SECCION II
EL MOLDEADOR CORNEAL AUTOMTICO
Captulo 6
A. Agarwal.,M.D., T. Agarwal.,M.D., R. R. Sasikanth.,M.D.
(Nota del Editor-en-Jefe: el moldeador Montaje prequirrgico

corneal automtico de Chiron todava es un
microqueratomo excelente que hace un corte lamelar El ACS consiste en tres unidades bsicas.
muy fino. Sin embargo, tiene ciertas limitaciones si 1. Unidad de poder
se compara con los equipos ms modernos. Entre 2. Anillo de succin
ellas, destaca su falta de versatilidad con respecto al 3. Microqueratomo
rea en la cual hacer la bisagra del colgajo corneal. Menu
Las tres tienen que acoplarse para trabajar
Como muchos otros microqueratomos, el colgajo de forma confortable y sin problemas.
siempre lo corta con bisagra en el sector nasal. Seccin 1
Algunos cirujanos prefieren los nuevos mo-
Unidad de Poder Seccin 2
delos disponibles de Chiron y de Moria que tienen
importantes ventajas en comparacin con el
La Unidad de Poder (figura 6-1) proporcio- Seccin 3
moldeador corneal automtico. Por ejemplo, la bi-
na la corriente elctrica a la bomba de succin y al
sagra del colgajo puede estar localizada en cualquier
microqueratomo. En el panel frontal tiene tomas de Seccin 4
meridiano, horizontal o verticalmente. La zona su-
corriente como puede observarse en la figura 1, a las
perior es la ms popular, ya que permite una reposi-
cuales estn conectados los cables del Seccin 5
cin del colgajo ms confortable al final de la ciru-
microqueratomo y del anillo de succin. En el panel
ga y adems facilita que el colgajo se mantenga
posterior hay un receptculo para el cable principal Seccin 6
homogneo y sin arrugas.
de energa. Se debe colocar la Unidad de poder del
ACS sobre una superficie nivelada y firme. Con el Seccin 7
Introduccin
El moldeador corneal automtico (ACS, Indice

Automatic Corneal Shaper) es un microqueratomo
excelente manufacturado por Chiron Vision (Bausch Ayuda
& Lomb). Permite el corte de un disco corneal preci-
so de un dimetro y grosor preseleccionado. El
LASIK, al principio de su desarrollo, no era tan exi-
toso como ahora. Ms tarde, tres importantes tcni-
cas mejoraron su eficacia. Fueron el microqueratomo
automatizado, el desarrollo de una tcnica de colga-
jo con bisagra y el desarrollo de una tcnica sin sutu-
ra. Para las tres, el moldeador corneal automtico fue
excelente y el resultado del LASIK mejor
Figura 6-1: Unidad de poder del AC
drsticamente con este microqueratomo.

Captulo 6
Microqueratomo
Tome el cabezal del ACS de la bandeja de
instrumentos. Comprubelo con su pulgar y observe
que se mueve sin resistencia. Si esto no ocurre, repi-
ta el proceso de limpieza. Coloque el cabezal del ACS
con el nmero de serie hacia arriba. Retire el anillo
de bloqueo en la parte posterior del cabezal del ACS.
Sosteniendo el ACS de manera que el nmero de se-
rie est colocado hacia arriba, levante la cubierta para
exponer el contenedor de la cuchilla. El contenedor
de la cuchilla debe estar completamente seco. Re-
cuerde que la ranura debe mirar hacia atrs del cabe-
zal del ACS. Tome la cuchilla del paquete de la tube-
ra desechable. Abra el portacuchilla para exponer la
cuchilla.
Figura 6-2: Asa del anillo de succin. Note el riel para los en- La cuchilla est empaquetada con el borde
granajes en el anillo de succin cuadrado de su ranura a la izquierda y el borde re-
dondo a la derecha, para asegurar la colocacin co- Menu
lser excimer Chiron 217 (Lser de LASIK) no es
rrecta de la cuchilla en el cabezal del ACS. Empuje
necesaria una unidad de poder separada. La Unidad Seccin 1
el borde posterior no cortante de la cuchilla hacia
de Poder est incorporada en el mismo lser excimer.
abajo con su ndice izquierdo sin que salte hacia el
De ella, salen el tubo del anillo de succin y los ca- Seccin 2
imn de insercin de la cuchilla. Con la herramienta
bles del microqueratomo..
de insercin de la cuchilla en su mano dominante
coloque cuidadosamente la herramienta sobre el bor- Seccin 3
Anillo de succin de cortante de la cuchilla y permita que el imn suje-
te la cuchilla. Levante la cuchilla y retire el Seccin 4
La bomba de succin est conectada al man- portacuchilla (Figura 6-3). Coloque la ranura de la
go del anillo de succin (Figura 6-2) mediante un cuchilla sobre el relieve del contenedor de la cuchi- Seccin 5
tubo desechable. El tubo viene en un paquete estril, lla y presione la cuchilla hacia abajo firmemente con
que tambin incluye una cuchilla desechable para el la herramienta. Empuje hacia abajo la cuchilla en el Seccin 6
microqueratomo. El anillo de succin consiste en un cabezal del ACS con el ndice de su mano no domi-
mango de succin, el anillo y el riel en el cual se nante y levante y aleje la herramienta. Invierta la he- Seccin 7
mueven los engranajes del microqueratomo (Ver fi- rramienta de la cuchilla y use uno o ambos dientes
gura 6-2). El mango de succin se atornilla en el ani- frontales para presionar hacia abajo sobre la cuchilla Indice
llo de succin. El mango es hueco y est conectado a en distintas zonas para asegurar que est adecuada-
la unidad de poder por medio de un tubo de succin mente asentada. Sea cuidadoso de no comtactar el Ayuda
desechable. El mango es hueco para que la succin borde cortante de la cuchilla. Cierre cuidadosamente
pueda ser aplicada cuando el pedal de la bomba de el cabezal del ACS y recoloque la tuerca de seguri-
succin se activa. Una vez que el anillo de succin dad con la porcin estriada mirando hacia afuera. El
est colocado sobre el ojo rodeando la crnea y el cabezal debe cerrarse fcilmente sin ejercer fuerza.
pedal de la bomba de succin presionado, la presin Compruebe el movimiento de la cuchilla colocando
debe elevarse hasta 65 mm Hg. Esto es necesario para la varilla de prueba en la parte posterior del cabezal
que el microqueratomo pueda cursar sin problemas del ACS. Rote el mango de prueba para sentir la os-
y tallar el colgajo corneal. Las utilidades del anillo cilacin de la cuchilla que debe ser absolutamente
de succin son fijar el ojo, aumentar la presin suave y libre de resistencia. Mientras rota la varilla
intraocular y soportar el riel para el movimiento del de prueba, confirme visualmente que la cuchilla se
microqueratomo.
102 SECCION II
Figura 6-4: Microquertomo ensamblado
Figura 6-3: Cabezal del ACS exponiendo el contenedor de la

cuchilla. La cuchilla est a la izquierda y arriba, sobre el imn.
est moviendo de lado a lado para verificar que el 130 micras de grosor encontrabamos al colgajo un Menu
portador de la cuchilla ha sido instalado adecuada- poco delgado, de manera que cambiamos a la placa
mente. Si el movimiento de la cuchilla est restringi- de 160 micras de grosor. Seccin 1
do, quite cuidadosamente la cuchilla y confirme que La placa tiene una tuerca y un limpiador que
todas las superficies del cabezal del ACS y el porta- debe ser ligeramente aflojada para permitir instalarla Seccin 2
dor de la cuchilla estn limpios y perfectamente se- en el cabezal del ACS. Estabilice la placa con su dedo
cos. Recoloque la cuchilla y pruebe nuevamente. Si ndice en el frente y deslice la placa completamente Seccin 3
an se detecta resistencia, instale otra cuchilla y re- dentro de la muesca en la parte frontal del cabezal
pita el proceso de prueba hasta que no sienta absolu- del ACS. Debe sentir y escuchar que la placa se colo- Seccin 4
tamente ninguna resistencia. No realice el procedi- ca en su lugar de manera que est perfectamente ali-
miento con una cuchilla con el movimiento res- neada al frente del cabezal del ACS. Asegure la pla- Seccin 5
tringido ya que esto puede causar que la unidad ca rotando la tuerca en el sentido de las agujas del
se atasque o se haga un corte subptimo. reloj con la llave. La placa debe estar perfectamente Seccin 6
Retire de la bandeja la placa del grosor de- alineada al cabezal del ACS y colocada firmemente
seado colocando la llave de cierre en la tuerca en su lugar para que no se afloje durante un procedi- Seccin 7
hexagonal de la placa e inclinndola. Coloque su dedo miento quirrgico. Si el grosor de la placa no se fija
ndice en la placa para evitar que se caiga de la llave adecuadamente o si olvidamos fijar el grosor de la Indice
y levntela de la bandeja. Los grosores de las placas placa crearemos una perforacin a cmara anterior.
pueden ser de 130 de 160 micras. Esto significa Una vez que el microqueratomo est com-
Ayuda
que si utilizamos la placa de 130 micras de grosor el pletamente instalado (Figura 6-4) tiene que ser co-
colgajo tendr 130 micras. Si usamos la placa de 160 nectado al cable del motor que a su vez est enchu-
micras de grosor el colgajo creado ser de 160 micras fado a la unidad de poder. Inserte el cable del motor
de grosor. Confirme siempre el nmero grabado so- en el receptculo adecuado en la parte posterior del
bre la placa con su plan quirrgico. Si la paquimetra motor. Un clic indicar que se ha logrado una co-
corneal no es mucha o el error refractivo a corregir rrecta adaptacin. Con el pedal interruptor del mo-
es muy grande se puede usar una placa de 130 micras tor haga funcionar el motor en cada direccin y es-
de grosor de manera que obtendremos 30 micras ex- cuche cualquier sonido irregular del funcionamiento
tra para ablacionar. En nuestro hospital preferimos del motor. Coloque el cabezal del ACS en el mango
utilizar placas de 160 micras de grosor ya que el col- del motor y rtelo cuidadosamente hasta que quede
gajo creado por estas es mejor. Usando la placa de firmemente fijado.

Captulo 6
Figura 6-5: Cabezal del ACS con tope permanente para su usar Figura 6-6: Juego de instrumentos del ACS
con anillo de succin fija
Compruebe todos los detalles la correccin refractiva requerida y se realiza la cali-

bracin. (Los autores tienen un excimer Chiron 217
Antes de empezar el procedimiento con el en el hospital Chennai-Madras y un excimer PDI-
paciente, compruebe que todo est funcionando. Photon Data Incorporated en el hospital de Bangalore,
en la India). Menu
Compruebe los engranajes, el movimiento de las cu-
chillas, etc. Ms importante an, instale el Una vez preparado el campo quirrgico y
evitado que las pestaas penetren en l, se inicia el Seccin 1
microqueratomo (cabezal del ACS) en el anillo de
succin (Figura 6-5). Acople primero el lado de la procedimiento. Se hace una marca de referencia so-
cola de milano y luego rote la cara del ACS contra el bre la superficie corneal y se fija el anillo de succin Seccin 2
anillo. La cola de milano del cabezal debe mantener- sobre el ojo. El tonmetro prequirrgico (Figura 6-
se paralela al riel. Avance cuidadosamente el ACS 7) se utiliza para comprobar si la presin intraocular Seccin 3
hasta que los engranajes estn acoplados. Presione el es suficiente. Entonces se ajusta el microqueratomo
pedal de avance del motor con su pie. Libere rpida- (cabezal del ACS) sobre el anillo de succin hasta Seccin 4
mente el pedal cuando el tope alcanza el anillo de que los engranajes estn en su lugar. Despus se pre-
succin y se detiene el avance del ACS. Presione el siona el pedal interruptor de avance y el Seccin 5
pedal de retroceso para hacer retroceder el cabezal microqueratomo se mueve hacia adelante hasta que
del ACS y quitarlo del anillo de succin. El recorrido se detiene en el tope permanente para prevenir que Seccin 6
hacia adelante y hacia atrs del cabezal del ACS so- se produzca un colgajo libre. Entonces se presiona el
bre el anillo de succin debe ser completamente sua- pedal de retroceso y el microqueratomo regresa. Se Seccin 7
ve. Si encuentra resistencia, no intente el procedi- retira el cabezal del ACS. Los autores no retiran el
miento quirrgico. Repita el proceso de limpieza y anillo de succin an, pues su mantenimiento ayu- Indice
nuevamente la prueba de funcionamiento. Si todo ha da a sujetar el ojo, de manera que el haz del
sido revisado y est correctamente, el ACS est listo excmer caiga perpendicular y centrado sobre la Ayuda
para ser usado. zona de ablacin. El Dr. T. Agarwal comenz con
esta tcnica y los autores se percataron de que aun-
que se mantenga la PIO alta, la duracin de la abla-
Tcnica quirrgica
cin es tan corta que no ocurren complicaciones y
por otro lado, se asegura la inmovilidad del ojo en
El ACS est compuesto de la instrumenta- pacientes no cooperadores en los cuales se obtendran
cin ms avanzada diseada para realizar resecciones ablaciones descentradas.
corneales lamelares. La figura 6-6 muestra los ins- Una vez que se realiza el colgajo corneal y
trumentos del ACS. Una vez que el ACS est listo se completa la ablacin, el estroma y el colgajo se
para ser usado se puede comenzar con el procedi- limpian con BSS. Despus, se limpia el colgajo con
miento de LASIK. El lser excmer se programa para una esponja Merocel hmeda. Esto ayuda a prevenir
104 SECCION II
Problemas durante la ciruga

Mientras se realiza la queratectoma, pueden
ocurrir ciertos problemas. Lo ms importante es re-
cordar colocar las placas de grosor en el cabezal del
ACS o de lo contrario ocurrir una perforacin a
cmara anterior. Compruebe cuidadosamente la PIO,
porque si la presin no es lo suficientemente alta, el
colgajo quedar muy fino. Antes de empezar la
queratectoma irrigue la crnea para humedecerla y
que el corte sea suave. No aplique demasiado lqui-
do o de lo contrario los engranajes pueden quedarse
Figura 6-7: Tonmetro prequirrgico
atascados con demasiado lquido. Asegure que los
prpados no quedarn atrapados al avanzar
microqueratomo. Ablacione siempre en el rea
la invasin epitelial sublamelar. A continuacin, se
pupilar, de manera que no obtenga una ablacin
toma un frasquito de BSS conectado a una cnula y
descentrada. La ablacin debe ser siempre perpendi-
se introduce la cnula por debajo de la superficie
cular a la crnea y no oblicua. Cuando el colgajo se
epitelial del colgajo, se desliza hasta la parte externa Menu
limpia y se repone, se debe cuidar que no se despe-
de la bisagra, y el colgajo se levanta gradualmente
gue. Espere un par de minutos antes de retirar el
hasta que retorna a su posicin original sobre la cr- Seccin 1
blefarostato o de lo contrario el colgajo puede des-
nea. Este mtodo es excelente para reponer el col-
plazarse. Si despus de media hora hace
gajo. Cuando el colgajo est en posicin, debe com- Seccin 2
fentobiomicroscopa (lmpara de hendidura) y ve que
probarse que las marcas de referencia corneal estn
el colgajo se ha desplazado, lleve al paciente nueva-
en aposicin. Compruebe si hay algn cuerpo extra- Seccin 3
mente al quirfano y corrjalo.
o en la interfase. Espere un par de minutos y com-
pruebe si el colgajo se ha pegado o no. Entonces re- Seccin 4
tire cuidadosamente el blefarostato. RESOLVER PROBLEMAS
Los autores operan ambos ojos simultnea- Seccin 5
mente. El paciente es sometido a exploracin A. Cabezal del ACS/contenedor de la
fentobiomicroscpica en la lmpara de hendidura
cuchilla Seccin 6
despus de aproximadamente media hora y se enva
a casa sin ningn parche ocular ni proteccin. Se le
1. Movimiento desigual del engranaje Seccin 7
prescriben esteroides tpicos y lgrimas artificiales
durante dos a tres semanas. El paciente es visto al da
Si los engranajes del cabezal del ACS estn Indice
siguiente. En la primera visita postoperatoria gene-
ralmente se ven slo hiposfagmas subconjuntivales completamente atascados o se mueven con dificul-
debidos al anillo de succin y nada en la crnea. La tad cuando se desliza el pulgar sobre ellos, lo ms Ayuda
crnea debe transparentar en la lmpara de hendidu- probable es que esto se deba a residuos de la solu-
ra como una crnea normal. Se comprueba la agude- cin limpiadora o sales del BSS que han quedado
za visual que generalmente debe ser de 1 (20/20) sin dentro de la cavidad del engranaje. Primero intente
gafas. Se cita al paciente nuevamente para un mes sumergir el cabezal del ACS en agua estril y deslice
despus. Esto tiene la finalidad de que si hay regre- su pulgar sobre los engranajes para eliminar el resi-
sin, el colgajo se levanta nuevamente con facilidad duo. Si esto no ayuda a liberar los engranajes, repita
y se realiza un retratamiento. Es bastante fcil levan- el proceso de limpieza con el cepillo de dientes y la
tar el colgajo durante el primer mes del lser. Si el solucin limpiadora, aclare completamente con agua
paciente est bien, es citado nuevamente para 6 me- destilada y seque antes de esterilizar nuevamente.
ses despus.

Captulo 6
2. El portador de la cuchilla no se 5. La placa de grosor no se adapta al

mueve libremente cabezal del ACS
El portador de la cuchilla puede estar dete- Cuando se tiene dificultad para insertar o
nido dentro de la cavidad del cabezal del ACS a cau- colocar una placa es probablemente porque la tuerca
sa de residuos de solucin limpiadora, BSS o Cidex. hexagonal de la placa est muy apretada. Rotando la
Retire el portador de la cuchilla y limpie cuidadosa- llave de cierre en contra de las agujas del reloj entre
mente en la solucin limpiadora con un cepillo de los dedos se conseguir aflojar la tuerca hexagonal
dientes el portador y la cavidad del cabezal del ACS. lo suficiente para permitir la instalacin de la placa.
Asegrese de aclarar bien los componentes con agua Si la placa todava no queda alineada en el cabezal,
destilada y de secarlos antes de esterilizarlos nueva- compruebe si existen detritos o bloqueo en el receso
mente. del cabezal o en el lugar de la placa de grosor, y
lmpielo si es necesario.
3. Movimiento de la cuchilla restringi-
do la varilla de prueba B. Anillo de succin
Cuando el portador de la cuchilla se mueve 1. El cabezal del ACS corre mal sobre el
libremente al probarlo, pero se halla limitado cuando anillo de succin
Menu
se instala una cuchilla y se cierra el cabezal del ACS,
retire la placa de grosor y abra el cabezal del ACS Si el movimiento del cabezal del ACS sobre
para confirmar que la cuchilla est adecuadamente el anillo gua no es perfectamente suave, inspeccio- Seccin 1
situada en el portador de la cuchilla y que todas la ne la cola de milano y el riel de engranaje del anillo,
superficies estn perfectamente limpias y secas. Se as como los rieles de la cola de milano para valorar Seccin 2
puede utilizar una esponja quirrgica libre de fibras la presencia de residuos o detritos. Si fuese necesa-
para absorber cualquier humedad en la cavidad. Cie- rio, limpie tanto el cabezal del ACS como el anillo Seccin 3
rre el cabezal del ACS y compruebe la cuchilla nue- gua. Aclare los componentes slo en agua destilada.
vamente. Si el movimiento an est limitado, la cu- El agua del grifo puede dejar depsitos. Seccin 4
chilla se puede haber doblado en el proceso de insta-
lacin. Reemplace la cuchilla por otra y compruebe 2. No hay suficiente succin Seccin 5
su movilidad con la varilla de prueba nuevamente.
Proceda a operar slo si el movimiento de la cuchilla Si la succin es insuficiente, compruebe la Seccin 6
es suave y libre de resistencia. tubera. El tubo de conexin a la bomba de succin
puede estar roto. De ser as, cmbielo. Tambin pue- Seccin 7
4. No hay movimiento de la cuchilla con de ser algn bloqueo en el sistema de succin.
la varilla de prueba o con el motor Indice
C. El motor del ACS
Si la cuchilla no se mueve en absoluto, retire Ayuda
la varilla de prueba o el motor del cabezal del ACS.
1. El eje del motor no rota cuando no
Mire en la parte posterior del cabezal del ACS para est unido al cabezal del ACS
comprobar si el portador de la cuchilla est insertado
adecuadamente. Si no se ve la hendidura, abra el ca- Si el eje del motor no rota cuando su pedal
bezal del ACS y retire la cuchilla. Extraiga el porta- est presionado, compruebe que la unidad est en-
dor de la cuchilla e insrtelo adecuadamente. Luego, cendida. Tambin asegrese de que el pedal y el ca-
recoloque la cuchilla, cierre el cabezal del ACS y re- ble de poder estn adecuadamente conectados.
pita la prueba.
106 SECCION II
2. El motor no se une al cabezal del ACS positivo ACS debe limpiarse cuidadosamente despus
de cada uso con una solucin de limpieza elaborada
Si el motor no se une al cabezal del ACS, con 2 partes de Palmolive Verde para limpiavajillas
compruebe que la tuerca de cierre est instalada con en 100 partes de agua caliente. El tipo de jabn
la porcin estriada hacia afuera y la porcin lisa ha- Palmolive ayuda a lubricar al dispositivo. Todas las
cia dentro. Corrjalo si es necesario. Tambin confir- piezas deben ser cuidadosamente aclaradas con agua
me que el portador de la cuchilla est adecuadamen- destilada despus de la limpieza con la solucin. Es
te instalado con la muesca mirando hacia la parte mejor no realizar ningn paso de la limpieza en pila
posterior del cabezal del ACS. Si no es as, desarme o lavabo de agua corriente porque la mayora de los
el cabezal del ACS y retire la cuchilla para que el componentes del ACS son pequeos y se pueden caer
cabezal del ACS pueda ser instalado adecuadamen- y perderse por el drenaje. En lugar de esto, utilice
te. pequeos recipientes de plstico o cuencos metli-
cos.
Cuidado y manejo
Esterilizacin
Se pueden evitar problemas manteniendo el
ACS tan limpio como sea posible. La oscilacin de La esterilizacin del ACS es extremadamente
la cuchilla y el paso del cabezal del ACS deben ser importante. En la tabla 1 se muestran las distintas
Menu
absolutamente suaves y libres de resistencia. El dis- tcnicas de esterilizacin.
Seccin 1
Tabla 1 Seccin 2
Esterilizacin del ACS y de sus componentes
Seccin 3
Componente del ACS Autoclave Eto Cidex Alcohol
Seccin 4
Bandeja de instrumentos S S No No
y contenido Seccin 5
Lentes de aplanacin No S S No Seccin 6
Tonmetro No S S No Seccin 7
Motor del ACS No No No Slo pasar un trapo Indice

Cable del motor No S No Slo pasar un trapo Ayuda
Parte del texto y algunas de las figuras de este captulo se presentan con permiso de Agarwal et al: Textboo
of Refractive Surgery , libro de CIRUGA REFRACTIVA, Jaypee, India, 1999.
Los autores agradecen a Bausch and Lomb por proporcionarles algunas de las fotos y materiales para este
captulo.

TECNICA DE LASIK CON BISAGRA SUPERIOR
Captulo 7
LASIK DE BISAGRA SUPERIOR. TECNICA
DE ABAJO A ARRIBA
T . Agarwal , M.D., S. Agarwal, M.D.
Introduccin
El Hansatome (1,2) es el ltimo
microqueratomo de Chiron Vision (Bausch and
Lomb) y realiza la tcnica de LASIK de abajo a arri-
ba (Down Up). En lugar de crear una bisagra nasal,
crea una bisagra superior. La ventaja bsica de que la
bisagra sea superior es que cuando el prpado se mue-
Menu
ve hacia abajo sobre el colgajo lo presiona en esa
direccin, disminuyendo las posibilidades de Seccin 1
desplazarlo.
Seccin 2
Ensamble del Hansatome Seccin 3
Figura 7-1: Unidad de suministro de poder.
Unidad de suministro de poder Seccin 4
El Hansatome tiene una unidad de suminis-
Seccin 5
tro de poder (Figura 7-1), un anillo de succin y un
cabezal del motor. En primer lugar, coloque la uni-
Seccin 6
dad de suministro de poder en una superficie firme.
Los autores colocan la unidad de suministro de po-
Seccin 7
der del Hansatome sobre la mquina de lser excimer
Chiron 217. Conecte los cables de poder a la unidad
de suministro de poder. Conecte tambin los cables
Indice
del pedal de activacin a la unidad.
Ayuda
Anillo de succin
Tome el tubo de succin y conctelo al re-

ceptculo apropiado del panel frontal de la unidad de
poder. Inserte el conector del tubo hasta que est bien
seguro. Si el conector no est completamente asegu-
rado, el conector del panel de vaco permanecer
ocluido y la succin no se transmitir al anillo y al
ojo del paciente. Tome el anillo de succin y el man-
Figura 7-2: Mango y anillo de succin.
go de succin (Figura 7-2) de la bandeja de instru-

Captulo 7
mentos. Atornille el mango en el puerto de succin

del anillo de succin hasta que est perfectamente
ajustado; despus, introduzca el otro extermo del
mango en el terminal del tubo de succin. En el ani-
llo de sucin hay una protrusin arqueada, que sirve
como tope o freno para parar el avance del
microqueratomo cuando ste llega al fin de su reco-
rrido programado.
Cabezal del microqueratomo
Figura 7-3: Cubierta de la cuchilla abierta. De este modo no se El paso ms importante es ensamblar el ca-
daa la cuchilla.
bezal del microqueratomo. Primero, se toma la cu-
chilla. Chiron proporciona una cuchilla de acero de
nico uso conocida como AccuGlide. Viene en un
paquete estril. y est montada en un contenedor de
cuchilla. El contenedor de cuchilla est hecho de tal
manera que slo puede ser insertado en una posicin.
Esto previene cualquier error de ensamblaje. La cu- Menu
chilla se fija en el instrumento de soporte. Una vez
hecho esto se abre el envoltorio (Figura 7-3) y se in- Seccin 1
serta la cuchilla en la hendidura del cabezal del
microqueratomo (Figura 7-4). Una vez que est bien Seccin 2
insertada en el cabezal del Hansatome debemos ase-
gurarnos de que est centrada dentro de la cavidad. Seccin 3
El siguiente paso es tomar el adaptador ocu-
lar izquierdo/derecho. Colquelo sobre el puerto del Seccin 4
motor en la parte superior del cabezal para corres-
Figura 7-4: La cuchilla se inserta en la hendidura del cabezal ponder con el ojo que va a ser operado. Cuando se Seccin 5
del microqueratomo. prepara el dispositivo para una ciruga del ojo dere-
cho, el adaptador ocular cubrir la L de left graba- Seccin 6
da en el cabezal, dejando la R de right al descu-
bierto, lo que indica que el dispositivo est prepara- Seccin 7
do para una ciruga del ojo derecho (Figura 7-5).
Cuando se prepara el dispositivo para una ciruga del Indice
ojo izquierdo, el adaptador ocular cubrir la R de
right, dejando la L de left descubierta. Ayuda
Figura 7-5: Cabezal del Hansatome mostrando la L para el ojo

izquierdo.
110 SECCION II
Figura 7-6: Cabezal del Hansatome mostrando las marcas de Figura 7-7: Cabezal fijado en el adaptador.
grosor de 180 y 160 micras.
El cabezal puede ser para cortes de 180 de de derecha a izquierda y viceversa con un movimiento
160 micras (Figura 7-6). Esto significa que si utiliza- lento y regular. Esto indica que el instrumento est Menu
mos un cabezal de 180 micras, el microqueratomo correctamente ensamblado.
crear un colgajo de 180 micrones y si utilizamos un Seccin 1
cabezal de 160 micrones el grosor del colgajo ser Comprobacin del microqueratomo
de 160 micras.
Seccin 2
Una vez que el cabezal y el adaptador estn Coloque el cabezal ensamblado Hansatome
fijados (Figura 7-7), se toma el motor del sobre el anillo de succin guiando el adaptador ocu- Seccin 3
microqueratomo y se atornilla en el cabezal del lar izquierdo/derecho sobre la clavija giratoria del
microqueratomo (Figura 7-8 y 7-9). El cable se co- anillo de succin. Alinee el cabezal con la posicin Seccin 4
necta al motor que a su vez est conectado a la uni- de inicio aproximada apropiada para el ojo seleccio-
dad de suministro de poder. Una vez que el motor ha nado, izquierdo o derecho. Esto permitir que el en-
sido colocado en su lugar, la cuchilla puede moverse Seccin 5
samblaje cabezal/adaptador caiga completamente
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 7-8: El motor del microqueratomo est siendo atornilla-

do en el cabezal.
Figura 7-9: Cabezal del microqueratomo fijado en el anillo de

succin.

Captulo 7
minar los detritos, remoje los componentes en agua

destilada muy caliente durante un mnimo de 15 mi-
nutos y luego siga el rgimen de limpieza descrito
anteriormente y reptalo hasta que todos los detritos
hayan sido eliminados. Los detritos que se dejan acu-
mular en los componentes del microqueratomo
Hansatome pueden afectar los resultados del dispo-
sitivo y ocasionar un mal funcionamiento del apara-
to y un posible dao al paciente.
Chiron Vision recomienda utilizar una solu-
cin de limpieza elaborada con dos partes de
Palmolive verde (producto no concentrado para
limpiueza de vajillas) y 100 partes de agua del grifo
caliente. La solucin de limpieza utilizada no debe
dejar ningn residuo. Todos los componentes deben
Figura 7-10: Cabezal movindose sobre los rieles del anillo de ser minuciosamente aclarados con agua destilada o
succin.
estril despus de la limpieza en la solucin. Des-
pus de hacer esto se debe secar con una compresa
sobre la clavija giratoria. Mueva el engranaje rodante Menu
quirrgica libre de pelusa o con aire a presin
hasta el primer diente del engranaje del riel. Mien-
microfiltrado. Dado que la mayora de los compo-
tras sostiene ligeramente el motor, presione el pedal
nentes son pequeos y pueden perderse durante la Seccin 1
de avance (marcado con una F) del pedal interruptor
limpieza, es mejor realizar sta utilizando pequeos
del motor para iniciar el movimiento del cabezal so-
recipientes o cuencos, y no en la pila o lavabo, por Seccin 2
bre el anillo de succin (Figura 7-10). En una opera-
cuyo tragante podran escurrirse. Los recipientes o
cin normal, el cabezal se detendr automticamente,
cuencos deben ser de plstico y no de metal para evi- Seccin 3
sin sonidos audibles, cuandol alcance el tope mec-
tar el dao potencial a los componentes mecnicos
nico y la corriente del motor caiga hasta 0. Una vez
que esto ocurra, presione el pedal de retroceso (mar-
del microqueratomo. Seccin 4
Para limpiar el motor del Hansatome, pase
cado con una R) del pedal de activacin, y el cabezal
un trapo empapado con alcohol isoproplico sobre la Seccin 5
girar retrgradamente sobre el anillo de succin.
caja externa protectora del motor y limpie el eje del
Slo si todo funciona correctamente debe procederse
motor con un cepillo de dientes seco. No lo sumerja Seccin 6
a utilizar el Hansatome en el paciente.
en ningn lquido. No utilice la esterilizacin con
xido de etileno para el motor, ya que la grasa inte- Seccin 7
Cuidado y mantenimiento rior puede solidificarse y causar potenciales
malfuncionamientos. Indice
Los componentes mecnicos del Hansatome El cable debe limpiarse con un trapo empa-
se deben limpiar inmediata y cuidadosamente des- pado en alcohol isoproplico. No lo sumerja en nin-
pus de cada uso. El retraso en la limpieza puede Ayuda
gn fluido ni lo someta al autoclave. Llevarlo al au-
dejar detritos residuales como clulas estromales, toclave causara que el aislante del cable se retraiga
clulas epiteliales y fragmentos de esponja quirrgi- y retuerza y ocasionar un dao acumulativo al cable
ca. Si los componentes se someten al autoclave, es- y a los conectores elctricos, llevando eventualmen-
tos detritos podran adherirse firmemente. Para eli- te a un posible mal funcionamiento.
112 SECCION II
Esterilizacin
Los distintos mtodos de esterilizacin para

los componentes del Hansatome se muestran en la
tabla 1.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

Captulo 7
Soluciones a problemas.
El cabezal no avanza a travs del

anillo de succin
El cabezal puede quedar atrapado en el pri-

mer diente del riel de engranaje. Presione el pedal de
retroceso del pedal activador del motor para liberarlo,
y luego coloque el cabezal en posicin e intente de
nuevo.
El cabezal no se adapta adecuada-

mente sobre el anillo de succin
Confirme que el adaptador ocular izquierdo/

derecho ha sido orientado correctamente sobre el Figura 7-11: Marcador de referencia haciendo una marca de tinta
cabezal para el ojo que va a ser operado. Confirme sobre la crnea.
que el cabezal se ha orientado cerca del punto de ini- Menu
cio correcto para el corte; en ese punto el adaptador
debe caer sobre la clavija rotatoria. Compruebe la Seccin 1
existencia de cualquier obstruccin o detrito que pue-
dan estar impidiendo la correcta posicin del cabe- Seccin 2
zal sobre el anillo de succin. Limpie el cabezal, el
adaptador y el anillo de succin e intente de nuevo. Seccin 3
No ocurre la succin. Seccin 4
Compruebe si toda la tubera est en buenas Seccin 5

condiciones o si la unin del tubo a la unidad genera-
dora de poder est hecha correctamente. Seccin 6
Figura 7-12: Anillo de succin del Hansatome fijado.
TCNICA QUIRRGICA. Seccin 7
y debe comprobarse que se mueve bien y suavemen-
La tcnica quirrgica del LASIK de abajo a te sobre los rieles del anillo de succin. Indice
arriba comienza desde que se cubre al paciente con Usando el marcador de referencia (Figura
el pao quirrgico perforado. Cuando se cubre al 7-11), se realiza una marca de tincin sobre la cr- Ayuda
paciente, hay que cuidar que las pestaas no vayan a nea. Luego se toma el anillo de succin y se coloca
interferir la ruta del microqueratomo. Los autores adecuadamente sobre el ojo (Figura 7-12). Una vez
utilizan una cinta adhesiva para pegar las pestaas que el anillo de succin se ha fijado en la posicin
de manera que queden alejadas del campo del adecuada, se presiona el pedal activador del vaco
microqueratomo. Luego se inserta el blefarostato. El para que comience la succin. Los rieles del anillo
blefarostato debe ser fuerte, para separar bien los de succin deben situarse nasalmente. Una vez que
prpados. ha comenzado la succin, se debe comprobar la pre-
Una vez que el blefarostato est insertado, sin intraocular usando el tonmetro prequirrgico
se debe comprobar el funcionamiento del de Barraquer. A su travs, debe verse un anillo negro
microqueratomo. El cabezal del microqueratomo en el centro. El anillo negro debe ser ms pequeo
debe estar bien engranado sobre el anillo de succin que el anillo blanco del diseo del tonmetro. Si esto
114 SECCION II
Figura 7-13: El colgajo se levanta con una esptula. Figura 7-14: Colgajo puesto hacia arriba.
ocurre, la presin intraocular es mayor de 65 mm de tema de rastreo del ojo o, alternativamente, fijar el Menu
Hg y se puede continuar con el caso. Si es mayor que ojo con pinza o anillo de fijacin. Una vez hecho
el anillo blanco, es que algo va mal con la succin. esto, se inicia la ablacin. Seccin 1
Libere la succin y comience el proceso nuevamen- Compruebe que el lser excimer incide so-
te. Una vez que todo est correcto, seque la zona de bre la crnea de forma perpendicular y no Seccin 2
manera que no haya exceso de fluido. oblicuamente. El lser debe caer sobre el rea pupilar.
Una vez que el anillo de succin est fijo en En caso de astigmatismo debe cuidarse que el ojo no Seccin 3
su posicin, se coloca el cabezal del microqueratomo este rotado o de lo contrario el eje del astigmatismo
sobre l y se le engrana adecuadamente. Entonces se corregido ser diferente.
Seccin 4
presiona el pedal activador de avance y el Cuando se completa la ablacin del excmer,
microqueratomo se desplaza sobre los rieles del ani- lvese la superficie estromal con una suave irriga-
Seccin 5
llo de succin. El cabezal se detendr cin de BSS. Compruebe que no existan cuerpos ex-
automticamente cuando tropiece con el tope. Cuan- traos sobre el estroma. Tome una esponja de Merocel
Seccin 6
do esto ocurra se escucharn dos seales acsticas. (Figura 7-16) y limpie el colgajo con ambos lados de
Entonces presione el pedal de retroceso y el cabezal la esponja. Esto prevendr el crecimiento epitelial
bajo el colgajo. Luego tome la jeringa con BSS y
Seccin 7
se mover en direccin contraria. Una vez que ha
regresado completamente, libere la succin y retire pase la cnula por debajo del colgajo. Levante el col-
gajo mientras irriga y djelo caer en su posicin ori- Indice
tanto el anillo de succin como el cabezal del
microqueratomo. ginal sobre el estroma. Tambin puede utilizarse una
Despegue el colgajo desde la parte inferior esptula para reponer el colgajo (Figura 7-17). Una Ayuda
usando una una esptula (Figura 7-13). Levante el vez que el colgajo ha sido repuesto, compruebe que
colgajo, rtelo sobre la bisagra superior y djelo des- las marcas de referencia coinciden (Figura 7-18).
cansando sobre su superficie epitelial (Figura 7-14). Entonces espere un par de minutos a que el colgajo
Antes de haber iniciado el procedimiento LASIK se est pegado. Retire cuidadosamente el blefarostato
debe haber calibrado la mquina de lser excmer y sin alterar el colgajo.
se debe haber introducido la informacin de refrac- Los autores valoran al paciente media hora
cin a corregir. Los autores utilizan una mquina de despus por observacin fentobiomicroscpica a la
lser excmer Chiron 217 y sobrecorrigen en un 10%. lmpara de hendidura. Si todo est bien, el paciente
Entonces se inicia la ablacin (Figura 7-15). Para que se va a casa sin parche ocular. Se operan ambos ojos
la ablacin quede centrada, se puede utilizar un sis- simultneamente. Al paciente se le prescriben lgri-

Captulo 7
Figura 7-15: Inicio de la ablacin con lser excmer. Figura 7-16: Se limpia el colgajo con una esponja de Merocel.
Esto ayuda a prevenir la invasin epitelial sublamelar.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Figura 7-17: Colgajo superior recolocado con una esptula. Tam- Figura 7-18: Colgajo recolocado en su posicin. Note los bor- Seccin 6
bin se puede utilizar una cnula de irrigacin para hacerlo. des de corte del colgajo. Las marcas de referencia deben coinci-
dir. Seccin 7
mas artificiales, y colirio antibitico y esteroide du- FACTORES RESPONSABLES DE LA Indice

rante 2-3 semanas. Se valora al paciente nuevamente
al da siguiente con fentobiomicroscopa: la transpa- FIJACIN DEL COLGAJO
Ayuda
rencia corneal debe ser como si no se hubiera hecho
ningn tratamiento; puede haber ligeras hemorragias Hay bsicamente cuatro factores (3) causan-
subconjuntivales (hiposfagmas) ocasionadas por el tes de la estabilidad del colgajo en su posicin:
anillo de succin. Se valora al paciente nuevamente 1. La atraccin capilar natural de los tejidos
despus de un mes y si es necesario se realiza un y la adhesividad de las mucoprotenas: ocurre
reLASIK levantando el colgajo. Esto se hace si ha inmediatamnte, en segundos o minutos.
habido regresin. En tales casos no se necesita hacer 2. La accin de atraccin, derivada del bom-
el corte nuevamente, pues basta levantar el mismo beo endotelial: ocurre en minutos a horas.
colgajo.
116 SECCION II
3. La reepitelizacin de los mrgenes: em-

pieza 12-24 horas despus.
4. La cicatrizacin a lo largo del borde de
corte de la membrana de Bowman: ocurre semanas o
meses despus.
REFERENCIAS
VENTAJAS 1. Chiron Vision Hansatome Microkeratome
operators manual
La principal ventaja de esta tcnica de
LASIK es que cuando el prpado se mueve hacia 2. Lucio Buratto: Down Up Lasik with the new
abajo presiona sobre un colgajo de bisagra superior Chiron Microkeratome; Milano, Italy 1997
y por tanto no lo desplaza. Las fuerzas de gravedad
tambin ayudan a colocar el colgajo adecuadamente. 3. Jeffery J Machat: Excimer Laser Refractive Sur-
El efecto de compresin del prpado tambin ayuda gery: Slack Incorporated 1996.
a alisar el colgajo. Otra ventaja de estaq tcnica es
que crea un colgajo grande. El patrn de ablacin del
excimer requiere preferiblemente un colgajo grande.
En casos de tratamiento de hipermetropa no existen
Menu
posibilidades de que el colgajo sea ablacionado con
el excmer. Con el Hansatome nunca se producen
colgajos libres.
Seccin 1
T. Agarwal
Dr. Agarwals Eye Hospital
Seccin 2
DESVENTAJAS Chennai, India; Bangalore, India; Dubai
Seccin 3
Tambin hay desventajas con esta tcnica.
Un problema es el colgajo grande. Si el paciente uti- Una parte del texto y algunas de las figuras de este captulo Seccin 4
liza lentes de contacto puede tener vascularizacin se presentan con permiso de Agarwal et al. Textbook of
perifrica de la crnea. Al cortar la crnea, como el Refractive Surgery. Jaypee, India. 1999.
Seccin 5
colgajo es grande, estos vasos sangran y debe espe-
Los autores agradecen a Bausch and Lomb el suministro al-
rarse un cierto tiempo a que se detenga la hemorra- gunas de las fotos y materiales para este captulo. Seccin 6
gia. Otro problema con el Hansatome es que la hen-
didura palpebral debe ser grande. Si la hendidura es
pequea, el anillo de succin del Hansatome no se
Seccin 7
adaptar al ojo y puede ser necesario realizar una
cantotoma. En tales casos, los autores prefieren uti- Indice
lizar el moldeador corneal automtico ACS. Un pro-
blema ms con el Hansatome es que cuando se ha Ayuda
completado el corte y se retira el anillo de succin y
el cabezal del microqueratomo, cuando se aplica el
lser no hay nada que inmovilice el ojo. Se puede
utilizar un sistema de rastreo del ojo para obtener una
ablacin centrada; una ventaja del ACS, en contras-
te, es que una vez que el microqueratomo corta la
crnea puede no retirarse el anillo de succin y
mantenerse con l estabilizado el ojo en la posicin
centrada deseada. Esto no es posible con el
Hansatome.

TODO SOBRE EL LASIK CON EL LSER DE PULSIN DE
FEMTOSEGUNDOS
Captulo 8
TODO SOBRE EL LASIK CON EL LSER
DE PULSIN DE FEMTOSEGUNDOS
Jaime R. Martiz, M.D., Stephen G. Slade, M.D.
Introduccin
Este captulo describir los pasos bsicos en

un procedimiento LASIK utilizando el lser de
pulsin FS (femtosegundos) para crear el colgajo
corneal (figura 8-1) y el laser excmer Technolas 217
de Bausch and Lomb para hacer la ablacin corneal
refractiva. Hoy en da se hacen en los Estados Uni-
dos ms de un milln de procedimientos de ciruga Menu
refractiva y el LASIK se ha convertido claramente
en eleccin nmero uno. La rpida recuperacin vi- Seccin 1
sual producida por el LASIK hace a esta ciruga muy
atractiva; adems, es actualmente el procedimiento Seccin 2
ms sofisticado para corregir errores de refraccin.
La mayora de las complicaciones en el Seccin 3
LASIK estn relacionadas con el microqueratomo
mecnico que utiliza una cuchilla de metal para cor- Seccin 4
tar la crnea y crear el colgajo. Incluso en las manos
de los cirujanos ms expertos ocurren complicacio- Seccin 5
nes. Es muy importante que el colgajo corneal sea de
un dimetro, grosor y calidad ptimas para conse- Figura 8-1: Lser de pulsin de FS (femtosegundos). Seccin 6
guir buenos resultados a corto y largo plazo. Cuando
se utilizan microqueratomos y accidentalmente se Seleccin de pacientes Seccin 7
hace una reseccin parcial del colgajo, la operacin
Los criterios de seleccin para la creacin
con LASIK debe abortarse y ser postpuesta para unos Indice
del colgajo con el lser de pulsin FS son los mis-
tres meses despus. Si ocurre una interrupcin du-
mos que utilizamos para los procedimientos LASIK
rante el procedemiento con el lser de pulsin FS Ayuda
tradicionales. Los pacientes deben tener crneas sa-
podemos decir al paciente que espere unos 45 minu-
nas y una refraccin estable durante al menos doce
tos y despus repetiremos el procedimiento para crear
meses. Las contraindicaciones son los queratoconos
el colgajo.
y las enfermedades autoinmunes, pero no los epitelios
El colgajo corneal se crea con un vaco muy
pobres, ya que no hay trauma sobre la capa epitelial.
bajo, de manera que la energa lser acta directa-
El paciente debe firmar un consentimiento informado.
mente sobre la capa media de la cornea a travs de
un lente desechable de cristal. No hay traumatismo Preparacin preoperatoria
de la superficie epitelial de la cornea y la ciruga no
es dolorosa. En la mayora de los casos, la preparacin
preoperatoria del paciente es la misma que para los
pacientes de LASIK e incluye un sedante oral como

Captulo 8
tud y precisin ptimas. Utilizando una fraccin de

la energa de un lser excimer. La tecnologa del l-
ser de femtosegundos proporciona al cirujano el
control de los siguientes parmetros quirrgicos
(Figura 8-2):
ngulo de la bisagra.
Posicin de la bisagra (temporal, nasal,
superior)
Dimetro del colgajo (mm) 8,0; 8,5; 9,0; 9,5.
osicin del colgajo (superior, inferior, nasal
o temporal).
Grosor del colgajo (mm) 150, 160, 170, 180.
Las pulsaciones del lser impactan muy cer-
Figura 8-2: El lser de pulsin FS permite al cirujano el control
ca unas de otras en un patrn en espiral, en el que se
de los parmetros quirrgicos deseados, tales como el ngulo de
la bisagra, la posicin de la bisagra, el dimetro del colgajo, la preprograma un sector sin cortar para crear la bisa-
posicin del colgajo y el grosor del colgajo. gra del colgajo (Figura 8-3, 8-4, 8-5 y 8-6).
Esta forma de hacer el colgajo con lser es
Valium (5 a 10 mg). Al empezar la preparacin segura y predecible y representa una alternativa a la
instilarse una gota de anestsico tpico (Proparacana) creacin del colgajo con microqueratomo. El lser Menu
y otra, inmediatamente antes de la queratectoma. No de pulsin FS es un lser de estado slido extrema-
se utilizan miticos preoperatorios. El ojo del paciente damente limpio y eficiente, lo que significa que no Seccin 1
se prepara irrigando los frnices conjuntivales con tiene mezcla de gases como el lser excmer.
una solucin de irrigacin (Steril Eye Wash Optotics) Seccin 2
para limpiar el rea de cualquier secrecin o detrito. Colocacin de paos y blefarostato
Se limpia la piel de los prpados con povidona yodada Seccin 3
y se seca suavemente. -Gotas de proparacana para lubricar. Cober-
tura de las pestaas con un esparadrapo.
Seccin 4
Logstica quirrgica -Colocacin de un blefarostato para abrir los
prpados sin molestar.
El lser de pulsin FS es un lser de barrido -Confirmacin de que el lser est en su po-
Seccin 5
intraestromal con un dimetro de impacto de 3 micras, sicin inicial, y de que el paciente est cmodamen-
que puede crear un colgajo corneal con una exacti- te alineado bajo l. Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 8-3 y 8-4: Los pulsos del lser se colocan cerca uno de otro en un patrn en espiral y se preprograma una
seccin indemne de tejido para crear la bisagra del colgajo.
120 SECCION II
FEMTOSEGUNDOS
Figura 8-5: Se preprograma una seccin no cortada de tejido Figura 8-6: El blefarostato se aplica para abrir los prpados en
para crear la bisagra del colgajo. una posicin cmoda.
Marcado de la crnea Aplicacin
La crnea se seala con los marcadores de Paso 4. Lentes de aplanacin.

tinta ad hoc.
Menu
Tome las lentes de aplanacin por su parte
El ojo se centra y el lser se enfoca sobre superior, con su superficie de contacto mirando ha-
ella. cia abajo. Deslice las lentes de aplanacin por las
Seccin 1
guas del fondo del objetivo del lser de pulsin FS.
Cierre el ensamblaje de las lentes girando hacia arri- Seccin 2
Preparacin
ba el mecanismo de cierre. Cuando las lentes de
aplanacin ensamblan, se escuchar un ligero clic. Seccin 3
Paso 1. Bandeja externa.
(Figura 8-7).
Se coloca la bandeja con la etiqueta Pulsin Seccin 4
Retire el protector de las lentes de aplanacin
PI hacia arriba, se sujeta firmemente la esquina infe-
e inspeccione con el microscopio quirrgico si tie-
rior izquierda de su envoltura y se rasga de izquier- Seccin 5
nen rayaduras. Una lente de aplanacin rayada no
da a derecha para descubrir la bandeja interna. Des-
debe ser utilizada.
crtese el envoltorio. Seccin 6
Paso 2. Bandeja interna. Seccin 7
Para preservar la esterilidad, use guantes
quirrgicos estriles sin talco para tomar la bandeja Indice
interna y completar los pasos 2 a 6.
Coloque la bandeja interna con la etiqueta
Ayuda
Pulsin PI mirando hacia arriba, sujete la esquina
inferior derecha del envoltorio, desgrrelo y saque la
bandeja.
Paso 3. Inspeccin.
Retire de la bandeja las lentes de aplanacin
y el anillo de succin y colquelos sobre el campo
estril. Inspeccione todas las partes para comprobar
que no estn daadas o desconectadas. No intente
utilizar ningn producto estropeado.
Figura 8-7: La lente de aplanacin est adecuadamente coloca-
da.

Captulo 8
Paso 5. Ensamblaje del anillo de Aplicacin

succin. Presione y hunda a tope el mbolo de la je-
El ensamblaje del anillo de succin tiene dos ringa y coloque el anillode succin sobre el limbo
funciones: corneal, centrndolo en la pupila. Aplique al anillo
1) Fijar el globo y una ligera presin hacia abajo y libere el mbolo per-
2) Fijar la lente de aplanacin al globo. El mitiendo al anillo de succin unirse firmemente al
ensamblaje del anillo de succin consiste en un ani- ojo. (Figura 8-9).
llo de succin montado en un cilindro de ensambla-
je. El anillo de succin se adhiere al limbo por medio Paso 6. Procedimiento de aplanamiento.
de una baja succin conseguida con una jeringa; la Con el ojo fijado, centre el lser debe sobre
presin intraocular aumenta hasta alrededor de 30 mm la apertura de ensamblaje del anillo de succin (Fi-
Hg. (Figura 8-8). gura 8-10). Esto se logra manipulando los controles
de palanca X e Y localizados en el panel de control
del lser. Una vez que est centrado, sujete las dos
palancas del anillo de succin y apritelas ligeramente
para abrir la apertura del cilindro lo suficiente para
acomodar el apex de la lente de aplanacin. Baje len-
tamente el aparato de lser utilizando la palanca de
control Z, guiando cuidadosamente la lente de Menu
aplanacin a travs del cilindro mientras sostiene el
ensamblaje del anillo de succin abierto (Figura 8- Seccin 1
11). Cuando la crnea est completamente aplanada
y la lente est bien centrada en el ensamblaje del ani- Seccin 2
llo de succin, libere las palancas para permitir que
el ensamblaje del anillo de succin sujete las lentes Seccin 3
de aplanacin. En este momento, ya puede iniciarse
la reseccin (Figura 8-12, 8-13). Seccin 4
Figura 8-8: El anillo de succin se une al limbo con una baja
succin aplicada mediante una jeringa.
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 8-9: El cirujano aplica al anillo una ligera presin hacia Figura 8-10: El sistema de emisin del lser debe estar centrado
abajo y entonces libera el mbolo, permitiendo al anillo de suc- sobre la apertura de ensamblaje del anillo de succin.
cin unirse firmemente al ojo.
122 SECCION II
FEMTOSEGUNDOS
Figura 8-11: El cirujano baja lentamente el dispositivo de emi- Figura 8-12: Reseccin intraestromal.
sin del lser utilizando el control de palanca Z, y guiando sua-
vemente la lente de aplanacin a travs del cilindro, mientras
sostiene el anillo de succin.
Liberacin de la crnea Menu
Cuando se termina la reseccin, presione el Seccin 1

mbolo de la jeringa para liberar la crnea de la suc-
cin del anillo. Retire el anillo de succin ensambla- Seccin 2
do del ojo, libere el cierre de ensamblaje de la lente y
quite la lente de aplanacin sujetando el cono y des- Seccin 3
lizndolo del objetivo. Presione el botn Home del
panel de control y retire al paciente del campo qui- Seccin 4
rrgico. Descarte los componentes del Pulsin PI en
un receptculo apropiado. Seccin 5
Figura 8-13: La crnea est completamente aplanada y la lente
Elevacin del colgajo y ablacin con est bien centrada en el anillo de succin. Seccin 6
lser xcimer Seccin 7
El paciente se cambia al lser excimer para Indice
hacerle la ablacin refractiva.
Se levanta el colgajo corneal con unas pin-
Ayuda
zas curvas (Figura 8-14). Se enfoca el lser sobre el
centro de la pupila. En este momento, el cirujano
puede ya proceder con la ablacin del lecho estromal
(Figura 8-15 y 8-16).
Figura 8-14: El colgajo corneal se levanta con unas pinzas cur-

vas.

Captulo 8
Figura 8-15: El lser se enfoca sobre el centro pupilar. Figura 8-16: El cirujano procede con la ablacin del lecho
estromal.
Reposicin del colgajo la cnula se introduce por debajo del colgajo y se

irriga con BSS para eliminar cualquier detrito que
quede en la interfase, as como para que el colgajo Menu
Cuando se completa la ablacin, se recoloca
el colgajo corneal en el lecho estromal utilizando la flote y regrese a su posicin original (figura 8-19
y 8-20). Seccin 1
cnula de irrigacin (figura 8-17 y 8-18). Despus,
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Figuras 8-17 y 8-18: El colgajo corneal se recoloca sobre el lecho estromal usando una cnula. Indice
Ayuda
Figuras 8-19 y 8-20: La cnula se introduce bajo el colgajo y se irriga para limpiar cualquier detrito remanente de la interfase.
124 SECCION II
FEMTOSEGUNDOS
Figura 8-21: Una esponja de Merocel se humedece y exprime, Figura 8-22: Un ojo operado, al primer da postoperatorio.
y luego se utiliza para pintar el colgajo en direccin paralela a
la bisagra.
Menu
Una esponja de Merocel se humedece y ex- mos de 3 a 5 minutos antes de quitar el blefarostato. Seccin 1
prime, y luego se utiliza para pintar el colgajo en Cuando se retira el blefarostato, asegrese de levan-
la direccin de la bisagra (figura 8-21). tarlo y cerrarlo al mismo tiempo para evitar el des- Seccin 2
Se inpecciona el colgajo para asegurarse de plazamiento del colgajo.
que no tiene arrugas, de que est en la posicin ade- Al paciente se le dan instrucciones de que Seccin 3
cuada y de que el canal circunferencial de pestaee normalmente y se observa como lo hace a
queratectoma que rodea el colgajo es igual de ancho travs del microscopio quirrgico. El colgajo debe Seccin 4
en toda su longitud. Presionando la crnea perifrica permanecer en la misma posicin y aparecer adheri-
situada por fuera del colgajo con unas pinzas romas do al lecho corneal. Seccin 5
del glibo 0,12, se realiza una prueba de estras de
Slade. Cuando las estraa son positivas alrededor del Cuidados postoperatorios Seccin 6
borde del colgajo, se ha logrado una aposicin apro-
piada. Durante esta fase se recomienda mantener una En el posoperatorio inmediato se instilan Seccin 7
gota de BSS sobre el epitelio corneal central para muchas gotas de un colirio antibitico. El ojo no se
mantenerlo hmedo. No hay un tiempo especfico de tapa ni se cubre. Al paciente se le indica que siga las Indice
espera con esta tcnica, pero nosotros recomenda- instrucciones de cuidado en casa (Figura 8-22).
Ayuda

LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LASIK
Captulo 9
LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DEL LASIK
Gregg Feinerman, M.D., Tim Peters, M.D., Jason Butler, Kim Nguyen
La creencia de que cualquier procedimiento cuada y una elevacin adecuada de la presin

refractivo es el mejor para todos los rangos de erro- intraocular con el anillo de succin.
res refractivos pone al paciente en riesgo de un mal Una historia mdica completa debe incluir
resultado. El LASIK (lser in situ keratomileusis), condiciones sistmicas como dibetes mellitus, des-
como cualquier otro procedimiento quirrgico, tiene rdenes colgenovasculares o embarazo, que pueden
sus limitaciones. Es esencial para el cirujano refrac- afectar el proceso de curacin. Las mujeres embara-
tivo entender las limitaciones del LASIK cuando rea- zadas o lactantes deben postponer el LASIK hasta
liza exmenes preoperatorios y aconseja a sus pa- despus de su primer perodo menstrual postpartum. Menu
cientes. Durante la evaluacin preoperatoria el ciru- Los diabticos con niveles sanguneos de glucosa
jano puede identificar mediciones especficas que inestables o con retinopata diabtica significativa Seccin 1
descalifican a los pacientes para el LASIK, previ- deben ser excludos de la ciruga refractiva.
niendo de este modo resultados postoperatorios Adicionalmente, los diabticos pueden tener un ma- Seccin 2
subptimos. yor riesgo de infecciones postoperatorias, problemas
de adherencias epiteliales y de ojo seco. La enferme- Seccin 3
Historia del paciente dad colgenovascular puede predisponer a los pacien-
tes a un ojo seco y a una fusin corneal.
Seccin 4
En nuestro centro ofrecemos el LASIK a Los pacientes con expectativas inapropiadas
pacientes que tienen al menos 18 aos de edad y dos deben ser identificados preoperatoriamente para evi-
Seccin 5
o ms aos de estabilidad refractiva. El rango de co- tar desacuerdos postoperatorios. Por ejemplo, los
rreccin vara dependiendo del grosor corneal del pacientes con ambliopa deben ser informados de que
Seccin 6
paciente y del tamao de la pupila, pero generalmen- la ciruga refractiva no mejorar su agudeza visual
te corregimos con LASIK las ametropas de entre - mejor corregida. Tambin es importante informarles
de la posibilidad de halos nocturnos, especialmente
Seccin 7
12 y +4 de dioptras. La historia ocular debe incluir
detalles con respecto a medicaciones, alergias y cual- en pacientes con altas correcciones y/o grandes pu-
pilas. Indice
quier ciruga o infeccin ocular previas (ejemplo:
virus herpes simplex). El herpes simplex ocular es
Examen Ayuda
una contraindicacin para el LASIK porque la ciru-
ga puede reactivarlo. Durante la anamnesis, debe
preguntarse sobre erosiones corneales recurrentes, ya Cuando se examina al paciente por primera
que estos pacientes tendrn probablemente ms pro- vez, es prudente anotar el tamao de la hendidura
blemas de adeherencia epitelial durante la ciruga. palpebral. Si el paciente tiene unos ojos muy profun-
Los pacientes con glaucoma significativo deben evi- dos o unas hendiduras palpebrales estrechas, debe ser
tar el LASIK debido al incremento de la presin informado de que puede tener algunos problemas de
intraocular resultante del microqueratomo. Los pa- exposicin intraoperatorios. Los microqueratomos de
cientes con una historia de un procedimiento ante- dimetro ms pequeo, como el Nidek MK 2000,
rior de indentacin escleral tienen un riesgo aumen- pueden ser tiles en tales casos (Figura 9-1). Por
tado por la incapacidad de lograr una succin ade- otro lado una PRK (Photorefractive Keratectomy,
Captulo 9
Figura 9-1: Microqueratotomo Nidek MK 2000.
Figura 9-2: Queratocono.

Queratectoma Fotorrefractiva) o una posible Note el abultamiento inferior del oculus sinister (OS) en
cantotoma lateral pueden ser discutidas de antema- el mapa queratomtrico con una potencia corneal media central Menu
de 44,78 D. Tambin hay ms de 3 D de variabilidad en la poten-
no, de modo que el paciente conozca las posibles al-
cia corneal en la zona de 3 mm centrales. Hay un adelgazamien-
ternativas. Los pacientes con cierre palpebral incom- to en la paquimetra de la parte inferior del OS. Seccin 1
pleto tienen mayor riesgo de dislocacin del colgajo
y no deben ser sometidos a ciruga refractiva. La Seccin 2
keratitis sicca debe ser diagnosticada y tratada
preoperatoriamente con lgrimas artificiales adecua- Seccin 3
das pre y postoperatorias; los tapones punctales o los
parches punctales con conjuntiva autloga tambin Seccin 4
deben ser considerados preoperatoriamente. La
blefaritis debe ser tratada antes de la ciruga, porque Seccin 5
puede predisponer a infecciones o infiltrados.
La topografa corneal computarizada se rea- Seccin 6
liza a todos nuestros candidatos a ciruga refractiva
para descartar queratoconos, degeneracin marginal
Seccin 7
pelcida y otros desrdenes corneales (Figura 9-2 y
9-3). Es tambin til obtener una topografa
Indice
ORBSCAN II en amtropes altos porque proporcio-
na medidas de profundidad de la cmara anterior para
el implante de lentes intraoculares (LIO) fquicas Ayuda
(Figura 9-4). Figura 9-3: Degeneracin marginal pelcida. El patrn cilndri-
Despus de terminar la topografa corneal se co de aros es caracterstico de la degeneracin marginal pelcida.
realiza una queratometra manual. Los resultados se
comparan con la refraccin manifiesta y con la vaturas corneales postoperatorias menores de 34
queratometra topogrfica simulada para identificar dioptras. En los tratamiento hipermetrpicos no
un astigmatismo cristaliniano. Tambin es importan- curvamos la crnea ms all de 48 dioptras. Han
te calcular la queratometra postoperatoria terica ocurrido queratoconos iatrognicos con cicatrizacin
antes de la ciruga con el fin de prevenir que la cr- estromal apical despus de un LASIK hipermetrpico
nea se haga excesivamente plana o escarpada. En los cuando la curvatura postoperatoria exceda las 48
tratamientos mipicos intentamos evitar crear cur- dioptras1.
128 SECCION II
Figura 9-5: Ojal de un colgajo post-LASIK, visto con

retroiluminacin.
Menu
Seccin 1
Figura 9-4: Topgrafo corneal ORBSCAN II.
Seccin 2
Cuando se revisan las mediciones de la
queratometra preoperatoria es tambin importante Seccin 3
considerar que cuando se realiza el LASIK en cr-
neas con una curvatura preoperatoria mayor de 46 Figura 9-6: LIO trica. Seccin 4
dioptras hay ms probabilidad de un ojal del colgajo
(Figura 9-5). Hay ms probabilidad de colgajos li- pacientes mipicos con pupilas mayores de 5 mm en Seccin 5
bres en crneas planas grandes (curvatura corneal luz mespica de habitacin 7 mm en iluminacin
menor de 41 dioptras) cuando se realiza el paso del escotpica. Esto es incluso ms importante en aque- Seccin 6
microqueratomo, debido a tener un rea de llos con errores refractivos mipicos mayores de 5
aplanacin ms pequea que lo usual. Esto puede ser dioptras. En los pacientes hipermtropes, evitamos Seccin 7
debido a la interaccin del anillo de succin y del tratar a aquellos con pupilas mayores de 6 mm en
microqueratomo con el globo2. Aunque estos datos iluminacin escotpica porque la zona ptica efecti- Indice
fueron predominantemente determinados con el va es ms pequea.
Chiron ACS, deben tenerse in mente independiente- En la fentobiomicroscopa a la lmpara de Ayuda
mente del microqueratomo utilizado. hendidura el cirujano debe detectar cualquier posi-
El tamao de la pupila en penumbra y a la ble distrofia corneal. Por ejemplo, es probable que
luz de la habitacin se miden y anotan cuidadosa- en los pacientes con distrofia de la membrana basal
mente. Es til documentar el tamao pupilar noctur- anterior se erosione el epitelio corneal
no con el pupilmetro infrarrojo Colvard. Los pa- intraoperatoriamente. Tambin tienen mayor proba-
cientes con pupilas grandes deben ser informados bilidad de sufrir erosiones corneales recurrentes exa-
sobre las aberraciones pticas inducidas por la pupi- cerbadas postoperatoriamente. El examen
la como son halos nocturnos, brillos y disminucin fentobiomicroscpico debe tambin evaluar la trans-
de la sensibilidad al contraste. En nuestro centro, parencia del cristalino. En nuestra prctica, a cual-
ponemos particular atencin al tamao pupilar en quier paciente por encima de 50 aos con cambios

Captulo 9
cristalinianos se le aconseja una lensectomia profundidad del microqueratomo. Luego, se sustrae

refractiva. Los cambios cristalinianos significativos al total del grosor corneal mnimo preoperatorio del
incluyen la esclerosis nucleares de 2+, o cualquier paciente. Esta estimacin es til, pero la profundi- Menu
catarata subcapsular posterior o cortical. Se conside- dad de ablacin real depende del lser utilizado y del
ra la posibilidad de implantar una LIO trica en pa- tipo de tratamiento realizado (Tabla 1-1). Por ejem- Seccin 1
cientes con astigmatismos mayores de 1,5 dioptras plo, las ablaciones de defectos cilndricos cruzados
(Fig. 9-6). La queratotoma astigmtica sola puede (ablaciones hechas en cilindros positivos y negati- Seccin 2
ser considerada en pacientes con ms de 2 dioptras vos) ablacionan menos tejido corneal5. Si los clcu-
de astigmatismo con un equivalente esfrico de -0,5 los revelan un grosor del lecho estromal residual l- Seccin 3
a +0,5 dioptras. Se puede considerar cuando sea po- mite, entonces se debe discutir con el paciente antes
sible una lente intraocular fquica (LIO fquica) en de la ciruga primaria con LASIK, as como infor- Seccin 4
pacientes menores de 50 aos que no sean candida- marle de que pueda que no se posible una mejora.
tos para LASIK. Si el LASIK est contraindicado, La zona ptica se convierte un factor limitante en las Seccin 5
las LIO fquicas se pueden ofrecer a los pacientes correcciones altas (Tabla 1-2). Las tablas 1-3 y 1-4
con hipermetropa o miopa alta o moderada si la pro- muestran una frmula de hoja de calculo creada para Seccin 6
fundidad de la cmara anterior es suficiente. determinar la mayor zona ptica alcanzable basado
La queratectasia iatrognica secundaria al en la frmula de Munnerlyn, la placa de profundidad Seccin 7
LASIK es excepcional, pero existe3. Por eso es im- del microqueratomo y un lmite de correccin/lecho
portante medir el grosor corneal antes del LASIK para estromal de 250 micras. Indice
asegurarse de que quedar un lecho estromal resi- Tambin deben considerarse preoperatoria-
dual postoperatorio de grosor adecuado. Nosotros mente varios aspectos de los tratamientos LASIK
Ayuda
medimos el grosor corneal con el instrumento Men- hipermetrpicos. Primero, la localizacin de la bisa-
tor Pash-Pen (Bio-Rad. Santa Ana, California) o con gra puede tener un efecto sobre el astigmatismo. La
la unidad de topografa ORBSCAN II. Actualmente ablacin en hipermtropes de astigmatismos contra
se acepta que el grosor residual en el lecho estromal la regla se hace a lo largo del eje vertical para produ-
despus del LASIK debe ser de al menos 200 micras, cir una curvatura ms escarpada de este eje. Si en
y preferiblemente, de 250 micras4. El grosor del le- estos pacientes hipermtropes el astigmatismo es con
cho estromal residual se calcula determinando pri- la regla, la ablacin astigmtica se har a lo largo del
mero la profundidad de ablacin con la frmula de eje horizontal. Por lo anterior, el cirujano debe con-
Munnerlyn (profundidad de ablacin=cambio refrac- siderar el crear un colgajo de bisagra superior cuan-
tivo deseado x zona ptica2 / 3). La profundidad de do trata la hipermetropa y el astigmatismo con la
ablacin calculada se aade al grosor de la placa de regla, y un colgajo de bisagra nasal cuando el astig-
130 SECCION II
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

Captulo 9
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
132 SECCION II
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

Captulo 9
matismo hipermetrpico es contra la regla. En se- vidades. Por ejemplo, las gafas pueden ser necesa-
gundo lugar, debe evitarse que haya lquido en la bi- rias para mejorar la percepcin de profundidad cuan-
sagra porque puede cambiar los resultados. Los do se conduce de noche. Hoy da, se estn desarro-
colgajos de grandes dimetros tienen un mayor posi- llando varios mtodos para corregir la presbicia, como
bilidad de causar sangrado del pannus corneal. Si se las bandas de expansin escleral. Indudablemente,
acumula sangre u otro fluido en la bisagra, la abla- alguno de ellos reemplazar en un futuro a la
cin debe ser detenida temporalmente y continuada anfimetropa por monovisin, pero actualmente sta
despus de haber eliminado el lquido. ltima es la mejor alternativa a las gafas de lectura.
Presbiopa
CASOS ESPECIALES
Los pacientes en el rango de edad prsbita
deben ser informados de que necesitarn gafas de LASIK despus de implantar una LIO
lectura despus de la ciruga. Esto es especialmente
importante para prsbitas que tienen baja miopa por- Nosotros realizamos rutinariamente LASIK
que generalmente estn acostumbrados a ver bien de despus de lensectomas refractivas o ciruga de ca-
cerca sin gafas. Pueden no estar enterados de que con taratas para corregir los errores refractivos residuales.
una ciruga refractiva estarn cambiando unas gafas El procedimiento LASIK no debe hacerse hasta al
de lejos por unas gafas de cerca. En nuestra expe- menos tres meses despus de la implantacin de la
riencia, esto es particularmente molesto para las mu- LIO para permitir la curacin de la herida corneal. Menu
jeres que descubren que no se pueden maquillar sin En nuestra experiencia y la de otros, el LASIK es un
un espejo de aumento. Algunos pacientes se pueden mtodo seguro y efectivo como procedimiento de Seccin 1
encontrar con que antes de operarse eran capaces de mejora despus de la implantacin de una LIO7.
leer con sus gafas de lejos y que tras operarse empie- Seccin 2
zan a necesitar gafas de lectura. Esto se debe a que Ciruga secuencial vs. ciruga bilateral
hay una mayor demanda acomodativa (para el tra- Seccin 3
bajo de cerca) cuando la correccin de un miope se simultnea
realiza en el plano corneal, ya sea con lentes de con- Seccin 4
tacto, ya con ciruga refractiva6. En la mayora de los casos realizamos LASIK
La correccin para anfimetropa por simultneo bilateral. Se ha demostrado que el LASIK Seccin 5
monovisin (es decir, dejando un ojo graduado para simultneo bilateral es tan seguro y efectivo como la
lejos y el otro para cerca) debe ser discutida, e inclu- ciruga secuencial8. Sin embargo, esto se limita a ca- Seccin 6
so puede hacerse una simulacin de tal situacin po- sos no complicados de LASIK en el primer ojo. Si
nindoles lentes de contacto. Nosotros generalmente ocurre una complicacin durante la ciruga en el pri- Seccin 7
comenzamos corrigiendo el ojo dominante para le- mer ojo, debemos postponer la ciruga del otro ojo
jos (a menos que el paciente est ya utilizando lentes hasta que el primero se haya curado. En algunas ins-
Indice
de contacto anfimetrpicas con la correccin de le- tancias puede ser preferible la ciruga secuencial para
jos en el ojo no dominante). Si el paciente no tolera valorar qu se va a hacer el otro ojo cuando ya se ha
resuelto el problema del primero. Por ejemplo, con-
Ayuda
la anfimetropa por monovisin con el ojo dominan-
te para lejos, entonces se realiza un ensayo usando el sideramos la ciruga secuencial LASIK en pacientes
ojo no dominante para lejos. En general, hemos encon errores refractivos complicados tales como gran-
contrado que los pacientes que realizan trabajos des correcciones con astigmatismo mixto.
visualmente demandantes o con requerimientos de-
portivos usualmente no toleran la monovisin LASIK despus de queratotoma radial
anfimetrpica. Por ejemplo, los jugadores de golf
tienden a preferir la correccin total para lejos en Es bien conocido que puede sobrevenir cier-
ambos ojos. Los pacientes deben saber que la correcta opacidad del estroma corneal cuando se realiza
cin con monovisin anfimetrpica no los liberar PRK despus de una queratotoma radial (QR)9,10.
completamente del uso de gafas para todas las acti- Adems, hay mayor regresin, mayor riesgo de in-
134 SECCION II
feccin, reepitelizacin retrasada y resultados las recomendaciones al paciente acerca de los ries-
refractivos inciertos. Por esto, muchos cirujanos rea- gos, beneficios, alternativas y complicaciones de la
lizan el LASIK despus de QR. Aunque son tcnica- PRK se debe incluir una discusin de las molestias
mente ms difciles, nosotros hemos realizado un gran postoperatorias tempranas, del nefelion corneal y de
nmero de procedimientos LASIK despus de QR. la infeccin.
En el pasado, preocupaba que al crear el colgajo
del LASIK pudiesen abrirse las incisiones de la QR Lensectoma refractiva
previa. Sin embargo, con este problema no suele pre-
sentarse si se hace un manejo cuidadoso del colgajo, La lensectoma refractiva y la implantacin
y lo ms que suele producirse alguna dehiscencia li- de LIO es una alternativa tanto para los pacientes
mitada en la periferia del colgajo. Si se necesitase prsbitass como para los que tienen altos errores
repetir un segundo LASIK, recomendamos cortar refractivos y no son candidatos apropiados para la
un nuevo colgajo, ya que si se re-levanta el colgajo ciruga refractiva corneal. Tambin puede conside-
del primer LASIK es ms fcil que se abran la anti- rarse en casos con pupilas grandes, paquimetras fi-
guas incisiones de la QR. nas, ametropas altas y opacidades corneales. En nues-
Los resultados del LASIK despus de QR tra consulta, a cualquier paciente por encima de 50
han sido muy buenos en nuestros centros de ciruga aos con cambios cristalinianos se le recomienda la
refractiva. Comparado con el PRK, la recuperacin lensectoma refractiva. Los pacientes que optan por
es ms rpida, con menos regresin y es posible una la lensectoma refractiva generalmente deben ser Menu
mayor correccin refractiva. Sin embargo, hemos mayores de 50 aos de edad por la prdida de aco-
encontrado alguna variabilidad en la respuesta al l- modacin. Los cambios cristlinianos significativos Seccin 1
ser. Tambin ha ocurrido inestabilidad refractiva pro- incluyen esclerosis nuclear de 2+, cualquier catarata
longada y cambios hipermetrpicos debido a las in- subcapsular posterior y cambios corticales. Tambin Seccin 2
cisiones d QR. Las invasiones epiteliales puede connsiderarse la lensectoma refractiva en si-
sublamelares ocurren ms frecuentemente en los pa- tuaciones parecidas a la presbicia, hipermetropa y Seccin 3
cientes postQR, especialmente cuando han aparceio miopa extremas. Aconsejamos LIO trica en pacien-
dehiscencias de la incisiones de la QR. tes con ms de 1,5 dioptras de astigmatismo. Seccin 4
Las ventajas de la lensectoma refractiva son
ALTERNATIVAS AL LASIK la estabilidad refractiva temprana y una rehabilita- Seccin 5
cin visual rpida. Mantiene la integridad corneal y
no produce cambios en la asfericidad corneal. Ade- Seccin 6
PRK
ms, la lensectoma refractiva dar una mejor cali-
dad de visin en altas correcciones refractivas, en Seccin 7
Aunque el LASIK se est convirtiendo en el comparacin con la ciruga refractiva corneal. Hay
procedimiento ms popular realizado en nuestro cen- mnima prdida de la sensibilidad al contraste y no Indice
tro, la PRK contina siendo una opcin excelente para hay riesgo de ablaciones descentradas o de coloca-
miopa baja y moderada y para astigmatismo bajo y cin de LIO fquica. La lensectoma refractiva evita Ayuda
moderado11. La PRK permanece como una buena alla necesidad futura de ciruga de cataratas en pacien-
ternativa al LASIK y al IntacsTM para este rango de tes con cambios cristalinianos.
error refractivo. En algunos casos, la PRK puede ser La lensectoma refractiva es un procedi-
preferible al LASIK. Por ejemplo, los pacientes con miento intraocular, y por consiguiente ms invasivo
un grosor corneal inadecuado para LASIK y miopa que la ciruga de remodelacin corneal. Causa prdi-
baja o moderada usualmente van bien con PRK. Otra da de acomodacin y los riesgos a largo plazo toda-
situacin en la que la PRK puede ser preferible al va son desconocidos. En una reciente comunicacin,
LASIK es cuando la curvatura corneal preoperatoria Gimbel evalu los resultados en 212 lensectomas
es menor de 41 mayor de 46 dioptras. Algunos hipermetrpicas y 163 lensectomas mipicas reali-
pacientes pueden incluso preferir una PRK porque zadas entre 1986 y 198813. La tasa global de despren-
conocen las posibles complicaciones del colgajo. En
Captulo 9
dimiento retiniano en el grupo mipico fue de 0% y na y otras complicaciones tardas necesitan ser eva-
en el grupo hipermetrpico, de 0,47%. No hubo ca- luados, as como cualquier problema de la calidad de
sos de endoftalmitis o de edema macular cistoide. la visin.
Dieciocho pacientes requirieron capsulectoma pos-
terior con Nd:YAG. Lentes intraoculares fquicas
Los cirujanos que realizan lensectomas
refractivas deben estar entrenados en la Las LIO fquicas, aunque no estn apro-
facoemulsificacin y en el manejo de sus complica- badas por la FDA en los Estados Unidos, son consi-
ciones. Las complicaciones intraoperatorias y deradas internacionalmente como una posibilidad
postoperatorias de la facoemulsificacin moderna para pacientes menores de 50 aos de edad que no
estndar son comparables a las de la lensectoma sean buenos candidatos para LASIK, p.ej. por tener
refractiva. Las complicaciones intraoperatorias de- altos errores refractivos con paquimetra corneal es-
ben ser discutidas con el paciente, incluyendo los casa. Las LIO fquicas son ms beneficiosas para
desgarros capsulares, el prolapso del iris, la dilisis pacientes con miopas moderadas o altas y con hi-
zonular, la cada del ncleo y el prolapso vtreo. Las permetropa. Los criterios de seleccin del paciente
complicaciones postoperatorias deben ser comenta- dependen del tipo de LIO. Para las Staar ICL, la pro-
das, incluyendo la iritis, el edema macular cistoide, fundidad de la cmara anterior debe ser mayor de 3,0
la endoftalmitis, la fuga de acuoso por la herida, la mm en miopes y de 2,75 mm en hipemtrropes. Se
opacificacin de la cpsula posterior y el Menu
debe evitar en pacientes con pupilas grandes porque
descentramiento de la LIO. Tambin debe conside- el rango ptico de 4,5 a 5,5 mm predispone a halos
rarse el desprendimiento de retina, especialmente en nocturnos.
Seccin 1
los ojos miopes. La implantacin de una LIO fquica requie-
Las expectativas del paciente despus de re pruebas preoperatorias adicionales. Debe medirse Seccin 2
la lensectoma refractiva deben ser comentadas an- la cornea horizontal de blanco a blanco, la profundi-
tes de la operacin. Los pacientes deben ser adverti- dad de la cmara anterior y el conteo de clulas Seccin 3
dos de que necesitarn gafas de lectura endoteliales. Adems, se requiere una iridotoma YAG
postoperatoriamente si se consigue plano para lejos. para prevenir el bloqueo pupilar en los implates Seccin 4
La monovisin anfimetrpica debe ser discutida. fquicos de cmara posterior.
Tambin debe ser comentda la posibilidad de una Las complicaciones de la implantacin de Seccin 5
mejora con PRK, LASIK o QR . Los pacientes con una LIO fquica incluyen iritis, elevacin
longitudes axiales cortas o largas deben ser adverti- postoperatoria temprana de la PIO, fuga de acuoso Seccin 6
dos acerca del aumento de dificultad en predecir el por la herida, astigmatismo inducido, irregularida-
pronstico refractivo. des pupilares, y descentramiento, dislocacin o rota- Seccin 7
En resumen, nuestra experiencia indica cin del implante. Otras complicaciones
que la lensectoma refractiva es un procedimiento postoperatorias incluyen halos nocturnos, glaucoma Indice
efectivo y seguro. Es una buena opcin quirrgica pigmentario, errores refractivos residuales, edema
para pacientes con altos errores refractivos y es ms corneal, prdida de clulas endoteliales, desprendi- Ayuda
beneficiosa para pacientes en el grupo de edad miento de retina y formacin de cataratas. Las LIO
prsbita. Las ventajas de la lensectoma refractiva fquicas de cmara anterior no suelen producir cata-
incluyen una rehabilitacin visual rpida, una rata, pero s se ha comunicado repetidamente esta
predictibilidad refractiva y una estabilidad tempra- complicacin con las LIO fquicas de cmara pos-
na. Mantiene la crnea prolata y produce una prdi- terior.
da mnima de la sensibilidad al contraste. No hay ries-
go de ablacin descentrada o de colocacin de LIO
fquica. Las desventajas de la lensectoma refractiva
Termoqueratoplastia (LTK)
giran alrededor de los riesgos relativos de cualquier
ciruga intraocular y de la prdida de acomodacin. Seiler introdujo la termoqueratoplastia por
Los riesgos a largo plazo de desprendimiento de reti- laser hace ms de una dcada15. El sistema Hyperion
136 SECCION II
LTK fue el primer procedimiento, diseado de edad. Una respuesta inadecuada a la LTK es ms
especficamente para hipermetropa. La tecnologa comn en pacientes jvenes, con alta presin
Hyperion LTK represent una alternativa innovadora intraocular o con paquimetra gruesa. Actualmente
para personas por encima de los 40 aos. nosotros no ofrecemos la LTK en nuestro centro por
El sistema Hyperion LTK (Sunrise sus limitaciones y por el xito de otras tcnicas qui-
Technologies) es un mtodo de no contacto, que emite rrgicas refractivas disponibles como el lser excimer
una radiacin lser infraroja de 2.130 nm de longi- y la lensectoma refractiva.
tud de onda, en un modo pulsado con pulsos de 0,25
milisegundos y una tasa de repeticin de 5 Hz. Los Resumen
beneficios de la LTK son que no es necesario el col-
gajo corneal y que el procedimiento tarda en reali- Las limitaciones del LASIK necesitan ser
zarse slo unos segundos. Como resultado, se dismi- consideradas y explicadas cuando se aconseja al pa-
nuyen la posibilidad de complicaciones ciente sobre la ciruga refractiva. Una atencin cui-
intraoperatorias, infecciones postoperatorias o irre- dadosa a los detalles de la historia preoperatoria y al
gularidades de cicatrizacin. El aprendizaje del m- examen permiten al cirujano aconsejar al paciente si
todo es fcil. Adems, la rapidez del procedimiento tiene o no alto riesgo para alguna complicacin par-
y la ausencia de corte o ablacin elimina el factor de ticular. Tambin permite al cirujano evitar complica-
miedo de los pacientes. ciones y sugerir un procedimiento quirrgico alter-
Los beneficios de la LTK son que es un Menu
nativo o recomendar al paciente no someterse a ciru-
procedimiento rpido de no toque con un pefil de ga refractiva. Es importante educar al paciente so-
seguridad bueno. Sin embargo, se sabe que algunos bre el procedimiento que puede ser ms aconsejable
Seccin 1
de los efectos de la LTK regresan con el tiempo y no para su situacin particular. Los pacientes completa-
est aprobado actualmente por la FDA para tratar nin- mente informados tienden a tener actitudes Seccin 2
gn grado significativo de astigmatismo. La LTK postoperatorias ms positivas porque suelen tener
puede ser una opcin para pacientes con astigmatis- expectativas realistas. Seccin 3
mo bajo que desean una tcnica de no toque. En el
futuro, la LTK puede jugar un papel significativo en Seccin 4
la ciruga refractiva si se aprobase para tratar grados REFERENCIAS
significativos de astigmatismo. Seccin 5
1
Los resultados de seguridad mostrados Gimbel (personal communication)
durante los ensayos clnicos en los Estados Unidos Seccin 6
2
del procedimiento Hyperion LTK han sido excepcio- Slade SG. LASIK complications and their management.
nales. Se trataron cerca de 700 ojos en un ensayo Free cap, thin and perforated corneal flaps. In: Machat Seccin 7
clnico de dos aos y los pacientes generalmente JJ, ed. Excimer Laser Refractive Surgery. Practice and
mostraron una mejora de la visin inmediatamente Principles. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 1996.
Indice
despus del procedimiento y mayor regreso a las ac- 3
Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia
tividades regulares el da despus del tratamiento. Ayuda
after laser in situ keratomileusis. J Refractive Surgery.
Recibi la aprobacin de la FDA el 30 de Junio de 1998;14(3):312-317.
2000 para la reduccin temporal de la hipermetropa
en pacientes con +0,75 a +2,5 dioptras de equiva- 4
Wang Z, Chen J, Yan B. Posterior corneal surface topo-
lente esfrico con menos o igual a +/-0,75 dioptras graphic changes after laser in situ keratomileusis are re-
de astigmatismo. La FDA aprob recientemente (13 lated to residual corneal bed thickness. Ophthalmology.
de Diciembre de 2000) un cambio en la informacin 1999;106(2):406-409.
de la compaa Sunrise reflejando que algunos de
5
los efectos del procedimiento LTK pueden durar Vinciguerra P, Sborgia M, Epstein D, Azzolini M,
diez aos y ms. Los pacientes deben ser advertidos McCrae S. Photorefractive keratectomy to correct myo-
pic or hyperopic astigmatism with a cross-cylinder abla-
de la posibilidad de regresin. La regresin parece
tion. J Refract Surg. 1999; 15 (suppl):S183-S185.
ser menos comn en pacientes por encima de 40 aos
Captulo 9
6 12
Hunter, D., West C. Last Minute Optics Chen R, Feinerman G, Penno E, Gimbel H. Refractive
Lensectomy. In: Gimbel HV, ed. Refractive Surgery: A
7
Stulting RD, Carr JD, Thompson HP, Wiley W, Waring Manual of Principles and Practice. Thorofare, NJ: SLACK
III GO. Laser-in-situikeratomileusis for the correction of Incorporated; 2000.
myopia after previous ocular surgery. (Abstract #144). In
13
American Society of Cataract and Refractive Surgey. Gimbel H. Retinal detachment rate after high myopia
Symposium on Cataract, IOL, and Refractive Surgery, lensectomy/IOL. Presented at the Hawaiian Eye Meet-
1998, p.37. ing, January 2001.
8 14
Gimbel HV, van Westenbrugge JA, Penno EA, Baikoff G. Phakic myopic intraocular lenses. In;
Ferensowicz M, Feinerman G, Chen R. Simultaneous Serdarevic ON, ed. Refractive Surgery: Current Tech-
Bilateral Laser In Situ Keratomileusis: Safety and Effi- niques and Management. New York, NY: Igaku-Shoin
cacy. Ophthalmology 1999;106:1461-1468. Medical Publishers Inc; 1887:165-173.
9 15
Suarez E, Cardenas JJ. Intraoperative Complications of Seiler T, Matallana M, Bende T. Laser
LASIK. In: Buratto L, Brint, S, eds. LASIK: Principles thermokeratoplasty by means of a pulsed holmium:YAG
and Techniques. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; laser for hyperopic correction. Refract Corneal Surg.
1998:337. 1990;6;335-339.
10
Seiler T, Jean B. Photorefractive keratectomy to cor-
rect residual myopia after radial keratotomy. J Refrac- Menu
tive Surg. 1992;8:211-214.
Gregg Allen Feinerman, M.D.
Seccin 1
11 Medical Director
American Academy of Ophthalmology. Ophthalmic
Feinerman Vision Institute
procedure preliminary assessment. Excimer laser Seccin 2
Long Beach Laser Center
photorefractive keratectomy (PRK) for myopia and astig-
Long Beach, California
matism. Ophthalmology. 1999;106:422-437.
Associate Clinical Professor Seccin 3
University of California,
Irvine, California Seccin 4
E-mail: lasiksurgeon@home.com
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
138 SECCION II
TCNICA QUIRRGICA LASIK
Captulo 10
Introduccin
Este captulo describir los pasos bsicos en un
procedimiento LASIK (lser intrastromal
keratomileusis) utilizando el microqueratomo
Hansatome y el lser Technolas 217 de Bausch &
Lomb (Figuras 10-1 y 10-2). El LASIK es actual-
mente el procedimiento ms refinado para corregir Menu
errores de refraccin. Basamos muchos aspectos de
nuestra tcnica, como el no utilizar guantes y el evi- Seccin 1
tar manipulaciones superfluas de la crnea, en la
enseanza clsica aprendida de Barraquer. Suprimi- Seccin 2
mos muchos pasos, como pueden ser el marcado de
la crnea y el control de la presin, que no omitira- Seccin 3
mos si estuviramos haciendo nuestros primeros 300
casos. Recomendamos simplicidad, disciplina y con- Seccin 4
centracin. El seguimiento cuidadoso de un protoco-
lo en cada ciruga prevendr complicaciones y dar Seccin 5
resultados ms predecibles. Antes de la ciruga, debe
ser obtenido de cada pacientes el consentimiento Seccin 6
informado. Figura 10-1. Lser Technolas 217 de Bausch and Lomb.
El LASIK se puede convertir en una parte im-
Seccin 7
portante y frecuente de su prctica quirrgica
refractiva, y usted debe conocer sus riesgos y bene-
Indice
ficios, y estar ntimamente familiarizado con los pro-
cedimientos normal y de urgencia. El equipo quirr-
gico debe estar cuidadosamente entrenado y familia- Ayuda
rizado con cada elemento del centro de ciruga por
lser. Durante el perodo de aprendizaje del LASIK,
debe tenerse una fuente de informacin apropiada
sobre este procedimiento.
Seleccin de pacientes
Los candidatos para procedimientos LASIK
deben tener crneas sanas y una refraccin estable
por al menos doce meses. El queratocono, las enfer- Figura 10-2. Microqueratotomo Hansatome.

Captulo 10
instilarse una gota de anestsico tpico (Proparacana)

y luego una gota ms antes de la queratectoma. No
se utilizan miticos preoperatorios. El ojo del paciente
se prepara mediante la irrigacin de los fornices
conjuntivales con una solucin de irrigacin (Sterile
Eye Wash Optopics) para limpiar la crnea de cual-
quier secrecin o detrito. Limpie la piel de los prpa-
dos con una esponjilla y squela delicadamente.
Instrumental
Se requieren algunos instrumentos quirrgicos
especficos para la realizacin de un procedimiento
Figura 10-3. Instrumentos quirrgicos para el procedimiento LASIK (Figura 10-3):
LASIK.
medades autoinmunes y el epitelio pobre son contra- - Blefarostato fijable
indicaciones para LASIK. - Pinzas de ngulo suave
Los pacientes deben hablar ampliamente con su - Esponjas de Merocel
- Cnula de irrigacin curva con BSS Menu
cirujano, y finalmente firmar un consentimiento in-
formado. Para ello, deben conocer profundamente los: - Pao de campo estril 3M 1020
- Gasa 4x4 Seccin 1
-Riesgos - Microqueratomo ensamblado
-Beneficios - Lser ecmer Seccin 2
-Expectativas razonables
-Otras alternativas quirrgicas Lser Seccin 3
Deben comprender que pueden ocurrir compli-
caciones irreversibles que pueden terminar en prdi- Seccin 4
Un buen ambiente propio del quirfano de lser
da de visin. Los pacientes con tamao pupilar ma- es importante para un resultado lser ptimo. El apa-
yor de 6 mm, miopa alta y menos 250 micras de Seccin 5
rato de lser se programa segn las recomendacio-
lecho residual deben entender que el cirujano puede nes del fabricante, pero nosotros incluimos los si-
necesitar o disminuir el dimetro de ablacin lser o Seccin 6
guientes nomogramas:
adecuar el tratamiento del paciente. Si se desea un resultado plano (emtrope), se
Nosotros realizamos ciruga bilateral el mismo reservan -0,25 D en el sistema lser.
Seccin 7
da en todos nuestros pacientes excepto: Si el paciente tiene de 35 a 45 aos se reservan
> 50 aos -0,5 D para el ojo no dominante. Indice
> -7 dioptras de esfrico Si el paciente > 45 aos se reservan -0,75 D
> 3 dioptras de cilndrico ms para el ojo no dominante. Ayuda
Los pacientes con nystagmus pueden recibir l- Para determinar el ojo dominante se pregunta
ser con un sistema de rastreo. al paciente cul es su ojo de cmara o su ojo de
disparo.
PREPARACIN PREOPERATORIA Se debe mantener el ambiente del quirfano de
lser por dos razones: conseguir tratamientos norma-
Paciente lizados y dar longevidad a la ptica del lser. El mejor
ambiente para la ptica del lser es un cuarto fresco,
La preparacin preoperatoria del paciente inclu- seco y con un conteo de partculas atmosfricas tan
ye un sedante oral, como el Valium (5 a 10 mg), an- bajo como sea posible. La temperatura ideal se debe
tes del procedimiento. Al iniciarse la preparacin debe mantener entre 18 a 24C (60 y 70 F), la humedad
140 SECCION II
Figura 10-5. La profundidad de ablacin debe dejar ms de 250

micras de lecho residual.
Figura 10-4. Un ejemplo de los cambios de color de blanco a

rojo en la prueba de fluencia
Menu
relativa debe estar a un nivel estable entre el 30 y el
40 %. Debe haber varias unidades de filtrado de aire Seccin 1
para mantener la atmsfera del quirfano
quirrgicamente limpia y para lograr tasas de abla- Seccin 2
cin lser estndar. Es inaceptable para el ambiente Figura 10-6. Compruebe siempre el estado del borde de la cu-
que estas unidades se apaguen por las noches o du- chilla.
Seccin 3
rante los fines de semana.
La calibracin, la homogeneidad y el alineamien- Microqueratomo
Seccin 4
to del haz del lser se logran con lascorrespondientes
pruebas de fluencia. En el caso del lser Technolas Despus de insertar la cuchilla en el cabezal Seccin 5
217 de Bausch & Lomb la fluencia apropiada es de del microqueratomo, examnelo muy cuidadosamente
65 pulsos. La prueba se realiza en una placa de bajo el microscopio quirrgico al mximo aumento Seccin 6
polimetacrilato (PMMA) sobre la cual se coloca un para comprobar el estado del filo de la cuchilla (Fi-
delicado papel de plata con la interposicin de una gura 10-6). Todas las partes del microqueratomo de- Seccin 7
capa de pegamento. El nmero total de impactos ne- ben ser inspeccionadas antes de iniciar el corte. Des-
cesarios para exponer el PMMA debe ser igual a eche cualquier cuchilla con muescas o manchas. Tam- Indice
65 2; en condiciones normales hay un cambio de bin pueden detectarse irregularidades muy peque-
color de blanco a rojo en un intervalo de cinco a siete as en el filo de la cuchilla observando la reflexin
impactos. Puede permanecer una fina y dispersa Ayuda
de la luz del microscopio sobre el borde. Se prueba
granulacin blanca (Figura 10-4). el microqueratomo presionando el pedal, y observan-
El cirujano debe tambin verificar que la infor- do cmo el cabezal avanza a lo largo del riel del ani-
macin del paciente introducida en el computador es llo de succin. Aunque una alarma indica cuando el
la apropiada para la operacin quirrgica y que el eje microqueratomo ha alcanzado el final de su paso, el
del astigmatismo corresponde con el encontrado cirujano debe tambin comprender y memorizar
topogrficamente y por refraccin. El dimetro m- visualmente el punto final de su avance, de manera
nimo de la ablacin debe ser apropiado para el di- que no se conforme solamente con escuchar el bip-
metro de la pupila del paciente y la profundidad de bip. Si durante el avance, el blefarostato obstruye al
ablacin debe dejar ms de 250 micras de lecho microqueratomo e interrumpe su desplazamiento, el
estromal residual (Figura 10-5). computador interpreta esta interrupcin como el fi-

Captulo 10
Figura 10-7. Durante el avance la corriente en la pantalla no

debe exceder los 80 miliamperios.
nal del paso. Una vez que el cabezal alcanza el tope, Figura 10-8. Asegrese de incluir el borde de los prpados en el
adhesivo del campo quirrgico de manera que no interfieran con
presione el pedal de nuevo para hacer regresar al
el microqueratomo al colocarlo sobre el anillo de succin.
microqueratomo a la posicin de inicio. En este pun-
to, rotando el cabezal media vuelta en la direccin
contraria a la insercin se eleva del queratotomo a lo Menu
largo de la clavija de insercin hasta que se despren-
de del anillo de succin. Durante el avance, la co- Seccin 1
rriente en la pantalla no debe exceder los 80
miliamperios (Figura 10-7). El instrumento est ahora Seccin 2
listo para la ciruga.
Cirujano Seccin 3
El LASIK debe ser realizado en un ambiente es- Seccin 4

tril utilizando gorro, mscara y calzas. Nosotros pre-
ferimos la tcnica sin guantes con un cepillado de Seccin 5
manos con Betadine entre los pacientes, secndose
con un trapo sin pelusas. Seccin 6
PREPARACIN DE LA CIRUGA Figura 10-9. Coloque el anillo de succin dentro de la apertura Seccin 7
interapalpebral.
Cobertura Indice
Aplique un pao quirrgico desechable Blefarostato
autoadhesivo (el fenestrado es ms fcil de aplicar).
Ayuda
Diga al paciente que abra los ojos tanto como le sea Se recomienda un blefarostato con apertura
posible. Para excluir las pestaas del campo graduable, pero puede ser utilizado tanto uno con
operatorio haga que su asistente sujete las esquinas fijacin de la abertura como sin ella. El
opuestas del pao, mientras usted lo aplica en el bor- blefarostato ideal debe proporcionar la mxima co-
de superior del prpado superior y luego hace lo mis- modidad al paciente cuando est totalmente abierto,
mo con el prpado inferior. Asegrese de incluir los permitiendo abordajes temporales y superiores, la
mrgenes del prpado en el adhesivo posterior del acomodacin del anillo de succin dentro de la
pao quirrgico, de manera que ni prpado ni pesta- abertura intrapalpebral y maximizar la exposicin
as obstruyan el camino del microqueratomo en su para permitir el libre paso del microqueratomo
curso sobre el anillo de succin (Figura 10-8). (Figura 10-9).
142 SECCION II
Figura 10-10. Antes de colocar el anillo de succin del LASIK, Figura 10-11. El anillo de succin del LASIK se coloca descen-
la cabeza del paciente debe colocarse de manera que la frente y trado 1 mm hacia arriba.
el mentn estn en el mismo plano frontal.
Colocacin del paciente Menu
Antes de colocar el anillo de succin del Seccin 1

LASIK, la cabeza debe estar situada de manera que
el mentn y la frente queden en el mismo plano fron- Seccin 2
tal (Figura 10-10). Asegrese de que la cantidad de
esclera superior e inferior sean la misma, de manera Seccin 3
que la crnea est centrada entre los prpados (Figu-
ra 10-9). Seccin 4
PROCEDIMIENTO DEL LASIK Seccin 5

Figura 10-12. Confirme que el rea de crnea aplanada tiene el
mismo tamao o es ms pequea que la marca circular en la Seccin 6
Marcado superficie aplanadora del tonmetro.
Seccin 7
La crnea debe ser marcada con una lnea Se activa la bomba de vaco y se comprueba
pararadial de tinta que facilite la reposicin exacta la presin intraocular con la lente tonomtrica de Indice
del colgajo en caso de colgajo libre. Debe ser utiliza- Barraquer para asegurar que hay una presin
da una mnima cantidad de violeta de genciana para intraocular mayor de 65 mm Hg, confirmando que el Ayuda
evitar toxicidad epitelial. rea de crnea aplanada sea del mismo tamao o ms
pequea que la marca circular en la superficie de
Colocacin del anillo de succin aplanacin del tonmetro (Figura 10-12). Se debeb
secar el tonmetro y las superficies corneales para
El anillo de succin del LASIK se coloca li- evitar una lectura falsa. Muchos cirujanos expertos
geramente descentrado 1 mm hacia arriba (Figura ya no realizan tonometra; se basan en el toque digital,
10-11). El anillo de succin debe ser firmemente apli- en los pequeos desplazamientos y observan la lige-
cado sobre el globo con una mano, al mismo tiempo ra midriasis inducida por la succin. El cirujano debe
que se presiona hacia abajo sobre el blefarostato para recordar que la conjuntiva redundante puede obstruir
provocar la proptosis del ojo. los orificios de succin del anillo, produciendo la
falsa sensacin de que el anillo de succin se ha ad-

Captulo 10
Figura 10-13. Carga del microqueratomo. Figura 10-14. Despus de cargar el microqueratomo sobre el
anillo de succin, presinelo hacia abajo para comprimir la cr-
nea, sitelo bien, y engrnelo en el riel.
herido al globo. Es muy importante recordar mante-
ner la crnea hmeda en todo momento y slo secar-
Menu
la antes de realizar la lectura del tonmetro.
Seccin 1
Corte del microqueratomo
Seccin 2
Se coloca el microqueratomo sobre el anillo
de succin y se presiona ligeramente hacia atrs para Seccin 3
asentarlo y acoplarlo al engranaje del riel (Figuras
10-13 y 10-14). Inmediatamente antes del paso del Seccin 4
microqueratomo se instila una o dos gotas de anest-
sico en excipiente de glicerina (Proparacana) sobre Seccin 5
la superficie de la crnea para permitir al
microqueratomo avanzar ms suavemente. Asegre-
Seccin 6
se de aplicar las gotas directamente del frasquito y
no a travs de una cnula, ya que el tamao de la
Seccin 7
gota vara y algunas veces no habra suficiente flui-
do para lubricar la crnea. El exceso de fluido debe
Indice
eliminarse utilizando una esponja de Merocel para
prevenir que caiga en los engranajes del Figura 10-15. El microqueratomo y el anillo de succin deben
microqueratotomo y luego salte a los espejos del l- retirarse al mismo tiempo como una sola unidad. Ayuda
ser alterando de ese modo la calidad del haz. Se usa
proparacana en lugar de BSS, porque ste ltimo
contiene sales que podran quedar secas en el
micoqueratomo.
El miucroqueratomo se coloca en el anillo de
succin y se hace avanzar deprimiendo su pedal de
activacin. El microqueratomo regresa y se detiene
el vaco. El microqueratomo y el anillo de succin
se retiran al mismo tiempo como una sola unidad
(Figura 10-15).
144 SECCION II
Figura 10-17. El colgajo corneal se levanta con la cnula curva.
Figura 10-16. El colgajo corneal se levanta con unas pinzas cur-

vas.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Figura 10-19. La cabeza est rotada hacia la derecha y el cuerpo
hacia la izquierda, y como resultado, la ablacin se descentrar.
Seccin 6
Figura 10-18. El foco del laser se coloca sobre el centro de la
pupila.
Seccin 7
Indice
Ablacin lser Ayuda
El colgajo corneal se revierte hacia arriba y

atrs con unas pinzas curvas (Figuras 10-16, 10-17).
El lser se enfoca sobre el centro de la pupila (Figura
10-18) y la cabeza del paciente se alinea nuevamente
de manera que el mentn y la frente estn en el mis-
mo plano frontal; una lnea recta imaginaria pasa
a travs de los pies, el ombligo y la nariz (Figura
10-19 y 10-20). En este momento, el cirujano puede Figura 10-20. Una lnea recta imaginaria pasa por los pies, el
proceder con la ablacin del lecho estromal. ompbligo y la nariz. Esto es lo correcto.

Captulo 10
Figura 10-21 y 10-22. Cuando la ablacin esfrica o la del astigmatismo se estn terminando, el cirujano debe proteger la
bisagra de la ablacin sosteniendo una esponja de Merocel sobre este rea.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Figura 10-23. Se instilan unas gotas de BSS sobre al lecho Figura 10-24. El colgajo corneal se recoloca usando una cnula
estromal. empezando desde arriba.
Seccin 6
Cuando el haz de lser est cayendo sobre las
zonas ms grandes de ablacin o sobre las zonas de Seccin 7
correccin astigmtica, el cirujano debe proteger la
bisagra de la ablacin colocando una esponja de Indice
Merocel sobre ella (Figuras 10-21 y 10-22).
Ayuda
Reposicin del colgajo
Cuando se completa la ablacin, se aade un

par de gotas de BSS sobre el lecho estromal y se
recoloca el colgajo corneal, utilizando la cnula y
comenzando desde arriba (Figuras 10-23 y 10-24).
Antes de recolocar el colgajo, asegrese de que la
punta de la cnula est fuera de l, porque el ciruja- Figura 10-25. Asegrese de que la punta de la cnula est fuera
no podra perforar el colgajo o rayar el lecho estromal, y paralela al colgajo antes de reposicionarlo.
especialmete cuando se utilizan cnulas de punta afi-
146 SECCION II
Figura 10-27. La cnula est colocada por debajo del colgajo y

se irriga para limpiar cualquier detrito atrapado debajo de l.
Figura 10-26. La cnula no est paralela y por tanto, el cirujano
puede rayar accidentalmente el lecho estromal.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Figura 10-28. Se usa BSS debajo del colgajo para facilitar que Figura 10-29. La esponja de Merocel se humedece y se expri-
flote hacia su posicin original. me, y despus se usa para pintar el colgajo paralelamente a la
Indice
direccin de la bisagra.
Ayuda
lada (Figuras 10-25 y 10-26). Despus, se introduce La esponja de Merocel se humedece, se ex-
la cnula por debajo del colgajo y se irriga para prime, y luego se utiliza para pintar el colgajo en
aclarar cualquier detrito remanente de la interfase y la direccin de la bisagra (Figura 10-29).
para que el BSS debajo del colgajo facilite la Despus, el colgajo se inspecciona para veri-
flotacin de regreso a su posicin original (figu- ficar que no hay arrugas y que hay una anchura idn-
ras 10-27 y 10-28).

Captulo 10
Figura 10-31. Cuando la prueba de la estra es positiva en el

Figura 10-30. Se inspecciona el colgajo para asegurarse de que borde del colgajo se ha logrado una aposicin apropiada.
no haya arrugas y de que exista una anchura igual a lo largo de
todo el canal circular de corte entre el colgajo y la crnea circun-
dante.
Menu
tica en el borde de queratectoma a lo largo de toda la
circunferencia del colgajo (Figura 10-30). Presionan- Seccin 1
do la crnea perifrica con unas pinzas romas cerra-
das de glibo 0,12 se hace una prueba de estras de Seccin 2
Slade (Figura 10-31). Cuando esta prueb es positiva
alrededor del borde del colgajo, se ha logrado una
Seccin 3
aposicin apropiada. Durante esta fase se recomien-
da poner una gota de BSS sobre el epitelio corneal
Seccin 4
central para mantenerlo hmedo. Hay un tiempo de
espera especfico con esta tcnica, pero nosotros re-
Seccin 5
comendamos esperar 3-5 minutos antes de quitar el
blefarostato. Al retirar el blefarostato, debe levantar-
se y cerrarlo al mismo tiempo para evitar el despla- Figura 10-32. Se indica al paciente que parpadee normalmente
Seccin 6
zamiento del colgajo. y se observa con el microscopio quirrgico.
Despus se pide al paciente que pestaee nor- Seccin 7
malmente y se observa a travs del microscopio. El
colgajo debe permanecer en la misma posicin y apa- Indice
recer adherido al lecho corneal (Figura 10-32).
Ayuda
Sangrado intraoperatorio en LASIK
El sangrado de los vasos corneales perifricos

suele ocurrir en pacientes que han utilizado por lar-
gos perodos lentes de contacto. La ocurrencia es
mayor cuando utilizamos el anillo de succin gn medicamento para detener el sangrado
Hansatome 9,5. Si en el examen preoperatorio ha- intraoperatorio porque algunos pueden dilatar irre-
bamos observado en la fentobiomicroscopa que hay gularmente la pupila. Utilizamos una esponja de
pannus lmbico, prevenimos el posible sangrado uti- Merocel y aplicamos algo de presin en los vasos
lizando un anillo de succin 8,5. No utilizamos nin- perifricos para detener el sangrado (10-33 a 10-36).
148 SECCION II
Figura 10-33. Se levanta el colgajo corneal con unas pinzas cur- Figura 10-34. Se emplea una esponja de Merocel para limpiar
vas. el lecho estromal.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Figura 10-36. Todava se ven sobra la crnea algunos hemates.
Figura 10-35. Se enfoca el lser sobre el centro pupilar y se
inicia la ablacin. Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
El sangrado a nivel de las pestaas inferiores

se debe usualmente a una tcnica inadecuada cuando
se carga el queratotomo, porque el cirujano presion
demasiado sobre el anillo de succin y ste pas por
debajo del blefarostato, o porque no presion el
Figura 10-37. El cirujano est aplicando demasiada presin en
blefarostato hacia abajo y no provo proptosis del el anillo de succin y ste terminar ms profundo que el
ojo (Figura 10-37). blefarostato.

Captulo 10
Cuidados postoperatorios
En el postoperatorio inmediato se instilan

muchas gotas de antibitico. El ojo no quedar tapa-
do ni cubierto. Al paciente se le indicar que siga las
instrucciones de cuidado en casa.
INSTRUCCIONES DE CUIDADO
EN CASA
-Utilice un escudo transparente de proteccin

ocular para dormir los primeros cinco das.
-Utilice gafas de sol protectoras cada vez que
salga los primeros cinco das.
-Use gotas oculares Acular slo los primeros das
del postoperatorio y slo si hay molestias.
-Dos horas despus de la ciruga, comience con
una gota de Ocuflox y Lotemax cada 3 horas mien- Menu
tras est levantado.
-El paciente debe esperar alrededor de un minu- Seccin 1
to entre las dos clases de colirio.
-Asegrese de agitar el Lotemax antes de utili- Seccin 2
zarlo.
-En los siguientes cuatro das utilice Ocuflox y Seccin 3
Lotemax quater in die.
-El paciente puede necesitar gotas lubricantes Seccin 4
para ojo seco.
-No restriegue los ojos durante cinco das des- Seccin 5
pus de la ciruga, y evite cualquier otro trauma ocu-
lar. Seccin 6
-El paciente puede lavarse la cara, pero evitan-
do que entre cualquier cosa en los ojos. Seccin 7
-Utilice una buena tcnica de lavado de manos y
de aseo personal. Indice
-No se maquille durante 3 das.
-No nade durante 10 das. Ayuda
-No tome baos calientes durante 4 semanas.
-El paciente puede ducharse pero evitando la
cada del agua sobre los ojos.
150 SECCION II
PERLAS EN LA TECNICA LASIK
Captulo 11
LO MAS RELEVANTE DE LA TECNICA LASIK
Elizabeth A. Davis, M.D., David R. Hardten, M.D., Richard L. Lindstrom, M.D.
La ciruga LASIK se ha convertido en un El cirujano tiene que explicar que, especial-

procedimiento rpido y automatizado. Sin embargo, mente en altos niveles de correccin, la recuperacin
sus buenos resultados dependen an fundamental- visual puede tomar semanas o meses. Aunque ten-
mente de la experiencia, destreza y conocimientos drn una gran mejora en su agudeza visual no corre-
del cirujano. Un resultado satisfactorio empieza con gida ya en las primeras 24 horas, una mejora conti-
una adecuada seleccin del paciente y unas buenas nuada puede necesitar ms tiempo. Adems, los pa-
recomendaciones. Durante la operacin se debe po- cientes deben saber que del 5 al 10 % necesitarn un
ner mucha atencin en los detalles. Este captulo des- retoque quirrgico para lograr los resultados desea-
cribir las tcnicas quirrgicas diseadas para lograr dos. Se les dar un tiempo estimado en el cual esto
los mejores resultados y disminuir el riesgo de com- puede ocurrir. Nosotros les informamos de que pre- Menu
plicaciones. ferimos esperar un mes por dioptra de miopa y tres
meses por dioptra de hipermetropa antes de reali- Seccin 1
Recomendaciones al paciente zar un retoque.
Seccin 2
Una ciruga LASIK exitosa depende tanto de Exposicin del globo ocular
una operacin tcnicamente buena como de un pa- Seccin 3
ciente adecuadamente aconsejado. El paciente no slo Lograr una exposicin adecuada del ojo es
debe ser informado de los riesgos y beneficios del el primero y uno de los ms importantes pasos del Seccin 4
procedimiento sino tambin de sus limitaciones. De procedimiento LASIK. Todas las maniobras poste-
este modo, el paciente tendr expectativas realistas riores en la ciruga dependen de este paso. Una ex- Seccin 5
de cules pueden ser los resultados. posicin adecuada es crtica con respecto a la visibi-
Cuando se instruye al paciente es mucho lidad, a lograr una succin eficaz, a la habilidad para Seccin 6
mejor predecir un pronstico inferior al esperado, y colocar adecuadamente el microqueratomo, a un
sorprenderle despus gratamente, que lo contrario. avance del microqueratomo sin obstruccin y a un Seccin 7
El objetivo de la ciruga es la visin funcional sin lecho estromal bien expuesto. Hay ciertas anatomas
gafas ni lentes de contacto. No se puede garantizar orbitarias que predisponen a dificultades de exposi- Indice
una agudeza visual de (20/20). La gran mayora de cin y esto debe conocerse preoperatoriamente. Las
las veces los resultados sern excelentes y el pacien- rbitas profundas, las cejas prominentes o las hendi- Ayuda
te quedar satisfecho. duras palpebrales pequeas pueden interferir con la
Los pacientes prsbitas deben saber que no colocacin de los instrumentos sobre el globo. En
recuperarn la enfimetropa (es decir, visin para le- estos casos, as como en otros, es til que el paciente
jos y cerca) y que necesitarn gafas de lectura des- mantenga una posicin de mentn hacia arriba para
pus del LASIK. Aquellos cirujanos que defienden lograr una visibilidad adecuada y la colocacin del
la sobrecorreccin inicial deben alertar al paciente instrumental. Si el paciente tiene una mejilla promi-
sobre las dificultades que tendrn con su visin in- nente que sobresale por encima de la rama inferior
termedia. Los pacientes miopes deben saber que des- del blefarostato, el cirujano puede utilizar su cuarto
pus de la operacin vern sus caras borrosas en el y quinto dedo para retraer este tejido hacia abajo y
espejo. Los pacientes hipermtropes deben ser infor- hacia afuera del campo quirrgico. As mismo, un
mados de que pueden estar miopes temporalmente. tcnico puede ayudar en esta maniobra. Se han dise-
Captulo 11
Figura 11-1: Aislamiento de las pestaas: Tegaderm sobre los Figura 11-2: Colocacin del anillo de succin.
prpados superior e inferior.
ado algunos blefarostatos para ayudar a retraer esta La exposicin est limitada algunas veces por
piel sobresaliente. el cierre de los prpados. La gran mayora de estas
Las pestaas se deben apartar del campo situaciones son fcilmente resueltas con unas instruc-
quirrgico. Esto no solamente es importante en rela- ciones adecuadas al paciente y una conducta calma-
Menu
cin con la esterilidad del campo, sino que tambin da y tranquilizadora. Adems, los blefarostatos con
previene que las pestaas atasquen el curso del tornillo de bloqueo mantienen los prpados separa- Seccin 1
microqueratomo y detengan su avance prematura- dos y contrarrestan el parpadeo mucho mejor que los
mente. El aislamiento de las pestaas puede hacerse de muelle libre. Seccin 2
simplemente colocando una cinta adhesiva o un steri-
strip sobre las pestaas. Tambin se puede utilizar un Seccin 3
Succin adecuada
plstico adhesivo Tegaderm. Si se corta en dos mita-
des, se puede utilizar una de ellas para el prpado Seccin 4
Una buena succin es necesaria para crear
superior y la otra para el prpado inferior (Figura 11- un colgajo apropiado. La prdida de succin o la suc-
1). Otra opcin es utilizar un pao de campo quirr- Seccin 5
cin inadecuada pueden tener consecuencias serias,
gico. O simplemente, se puede usar un blefarostato tales como un colgajo corto, un colgajo pequeo, un
con sus dos ganchos o manos no fenestrados. Seccin 6
colgajo libre, un ojal o un borde irregular. Como se
Para facilitar la colocacin del anillo de suc- mencion anteriormente, es importante tener una
cin, se presiona el blefarostato suavemente hacia Seccin 7
buena exposicin. Si no es posible colocar unifor-
abajo (Figura 11-2). Esto hace que el globo haga memente el anillo de succin sobre el globo, no se
proptosis y d una mayor exposicin. Una vez que se podr conseguir el vaco. Un roce prolongado para
Indice
ha logrado una succin adecuada, se puede traccionar adaptar los instrumentos sobre el ojo puede producir
el ojo hacia arriba con el anillo de succin con el fin una quemosis conjuntival y una incapacidad para Ayuda
de permitir la colocacin del microqueratomo. Du- obtener la succin o una pseudosuccin. La
rante esta maniobra, se debe tener cuidado de no per- pseudosuccin ocurre cuando la conjuntiva por es-
der la succin. tar edematizada o por haber un conjuntivochalasis-
En el caso de hendiduras palpebrales peque- ocluye los agujeros del anillo de succin. En este caso,
as es til tener varios blefarostatos disponibles. el globo no queda bien fijo, y si quedase, la presin
Usualmente, cambiar de un blefarostato de manos no intraocular no ser lo suficientemente elevada como
fenestradas a otro de manos fenestradas puede pro- para pasar el microqueratomo.
porcionar los pocos milmetros necesarios para in- En los casos de quemosis conjuntival, puede
sertar el anillo de succin. utilizarse una esponja de Merocel para intentar eli-
152 SECCION II
minar el exceso de fluido del limbo. Si ha ocurrido limpiar y ensamblar meticulosamente. Se debe com-
una quemosis por alguna manipulacin probar el motor antes de cada paso para estar segu-
intraoperatoria, esperar 30 40 minutos para que ros de que se mueve sin resistencia.
desaparezca el edema. Si esto no ocurre, el procedi- Como se mencion anteriormente, es nece-
miento se debe postponer uno o dos das para favo- saria una exposicin adecuada que permita un paso
recer la reabsorcin del edema. del microqueratomo sin impedimentos. Tanto el ci-
Hay varios indicadores de que la succin es rujano como el ayudante deben asegurarse de que
suficiente. Ningn indicador en particular debe con- los prpados, pestaas y pao de campo estn fuera
siderarse aisladamente. Por el contrario, el cirujano del camino del microqueratomo.
debe valorar varios de ellos. En primer lugar, cuando Si se encuentra resistencia durante el avance
se logra una succin adecuada cambia el sonido de del microqueratomo, el cirujano debe parar y exami-
la bomba. En segundo lugar, la presin de vaco debe nar el campo. Est el pao de campos atrapado en el
sealar un registro mayor de 25 mm Hg y sta pre- blefarostato? Est el paciente haciendo un
sin de succin debe ser anunciada verbalmente por blefarospasmo de defensa? est el blefarostato en el
el ayudante. La pupila se dilatar ligeramente. Si se camino? Cualquier obstruccin debe ser delicada-
le pregunta el paciente, dir que la visin se ha bo- mente eliminada con cuidado de que no se despren-
rrado u obscurecido. El cirujano puede utilizar la da el anillo de succin del ojo. Si no se encuentra
tonometra para confirmar que la presin intraocular una obstculo obvio, el cirujano puede activar de
se ha elevado, y para ello, el tonmetro ms utiliza- nuevo el pedal de avance del microqueratomo. Si no Menu
do es el de Barraquer. Por ltimo, se confirma una tiene xito, debe retroceder el microqueratomo y re-
buena succin si el globo se puede arrastrar suave- tirarlo del ojo, incluso si se ha hecho un paso incom- Seccin 1
mente hacia afuera de la rbita levantando delicada- pleto. Nunca se debe retroceder el microqueratomo
mente el anillo de succin. y luego hacerlo avanzar. Esto puede hacer que la cu- Seccin 2
Despus de que se haya logrado y confirma- chilla penetre a un nivel ms profundo que el del paso
do una correcta succin, es importante no torsionar inicial. Ha ocurrido el caso de perforacin del seg- Seccin 3
ni empujar el anillo de succin. Tales maniobras pue- mento anterior cuando el cirujano retrocedi parte
den resultar en una prdida de succin inmediata. del camino del microqueratomo y luego lo hizo avan- Seccin 4
zar nuevamente.
Colgajo completo
En el caso de un paso incompleto, si no hay Seccin 5
En manos experimentadas, las complicacio- suficiente espacio debajo del colgajo para realizar la
nes del colgajo con los nuevos microqueratomos sue- ablacin, el cirujano debe reponer el colgajo y con- Seccin 6
len ocurrir en menos del 0,1 % de los casos. En algu- cluir la ciruga. Si ocurre una perforacin del colgajo
nos casos, una anatoma corneal inusual puede pre- no debe realizarse la ablacin a travs del epitelio Seccin 7
disponer a complicaciones del colgajo. Por ejemplo, remanente. El colgajo debe ser recolocado en su lu-
las crneas encurvadas de ms de 46 D pueden de- gar y alisado. En ningn caso el cirujano debe pasar Indice
formarse durante el paso del microqueratomo oca- al segundo ojo. Debe esperarse de tres a seis meses
sionando colgajos centralmente adelgazados o per- antes de intentar un nuevo colgajo. Se aconseja una Ayuda
forados. Del mismo modo, las crneas ms planas de observacin postoperatoria meticulosa para detectar
41 D son propensas a desarrollar colgajos libres. Las si aparece invasin epitelial sublamelar.
lecturas queratomtricas deben considerarse
preoperatoriamente y usarse para seleccionar el ta- Mantener una hidratacin constante
mao del anillo de succin apropiado. Se debe hacer
un colgajo ms pequeo y profundo cuando las cr- Se debe regular constantemente la
neas son inusualmente encurvadas y un colgajo ms hidratacin del lecho estromal en todos los casos. Una
grande en crneas planas. El cirujano debe inspec- hidratacin excesiva determina menor cantidad de
cionar cuidadosamente todas las partes del tejido ablacionado por pulso del lser y subcorreccin.
microqueratomo incluyendo la cuchilla, los engra- Un dficit de hidratacin produce un lecho excesiva-
najes y el receptculo del colgajo. El equipo se debe mente seco, mayor ablacin tisular por pulso del l-
Captulo 11
Figura 11-3: Secado del lecho estromal. Figura 11-4: Hidratacin desigual: con y sin proyeccin de ani-
llos.
ser y sobrecorreccin. Una hidratacin irregular pue-
de llevar a islas centrales y/o a un astigmatismo irre-
gular. Despus de que se ha creado el colgajo y antes
de recolocarlo, se debe secar la parte superior del
mismo. Esto previene que cualquier exceso de fluido Menu
caiga sobre el lecho estromal cuando se levanta el
colgajo. Algunos cirujanos prefieren las pinzas para Seccin 1
levantar el colgajo en lugar de la cnula que puede
gotear fluido. Seccin 2
Algunos cirujanos prefieren trabajar con el
lecho hmedo mientras que otros lo prefieren ms Seccin 3
seco (Figura 11-3). Cualquiera de los mtodos es
aceptable, pero es muy importante ser constante para Seccin 4
que se pueda desarrollar un nomograma basado en la Figura 11-5: Hidratacin regular: con y sin proyeccin de ani-
tcnica personal. En climas muy hmedos o secos llos. Seccin 5
puede ser necesario detenerse de forma intermitente cir vasoconstriccin. Sin embargo, esto se debe ha-
durante la ablacin para ajustar la hidratacin del cer con cuidado. Si pasa demasiado tiempo puede Seccin 6
estroma. Se pueden proyectar anillos de luz sobre la aparecer dilatacin pupilar con la fenilefrina. Ade-
crnea y, con gran aumento, el cirujano determinar ms, se han descrito algunos casos de deslizamiento Seccin 7
mejor el estado de hidratacin. Sin la luz de anillos del colgajo utilizando iopidina o brimonidina.
es mucho ms difcil determinar si la crnea est En cualquier situacin el cirujano debe in- Indice
edematizada o seca (Figuras 11-4 y 11-5). tentar minimizar la cantidad de tiempo entre la
Con frecuencia se puede encontrar una acu- retroversin del colgajo y la ablacin. Se debe ajus- Ayuda
mulacin excesiva de fluido en el lecho estromal cer- tar el foco y el centrado y comprobar los nmeros de
cano a la bisagra despus de reponer el colgajo. Este la cuanta de correccins antes de levantar el colga-
se debe eliminar con una esponja quirrgica. Si se jo. Una vez que el colgajo est levantado, la
coloca una esponja quirrgica cerca del borde del rea hidratacin estromal est ajustada y se ha logrado la
de sangrado durante el tratamiento puede ser posible fijacin del paciente, la ablacin debe continuar sin
eliminar la sangre sin tener que detener el lser inter- demora.
mitentemente. Tambin puede utilizarse un tamao
de colgajo ms pequeo para evitar cortar los vasos Ablacin
perifricos. Algunos cirujanos han tenido xito utili-
zando una gota de fenilefrina, iopidina o brimonidina Realizar la ablacin correcta es responsabi-
inmediatamente antes del procedimiento para produ- lidad del cirujano. Los resultados clnicos originales
154 SECCION II
junto con la refraccin y la topografa deben estar

presentes en el quirfano. La orientacin del cilindro
debe ser comprobada con la topografa. Si los ejes
son significativamente distintos, especialmente en ci-
lindros altos, esto debe ser doblemente comprobado
en una segunda refraccin.
Si es necesario transponer el eje del cilindro,
antes de introducir la refraccin en el lser o realizar
un ajuste de nomograma debe tenerse un cuidado
especial en asegurarse de que el eje se ha colocado
adecuadamente.
La incidencia de errores disminuye si tanto
el cirujano como los tcnicos chequean varias veces
los datos. El cirujano y los tcnicos deben compro-
bar los nmeros antes de introducirlos en el lser y
luego nuevamente despus de que se haya realizado
el ajuste del nomograma. A continuacin, el tcnico
comprobar la correspondencia de los datos sujetan- Figura 11-6: El cirujano y el tcnio comprueban la refraccin
do la ficha de datos cerca de la pantalla del lser (Fi- introducida en el programa del lser con los datos de la historia Menu
gura 11-6). El tcnico y el cirujano comprueban jun- del paciente.
tos que los nmeros introducidos en el lser son co- Seccin 1
rrectos. Esto se hace para el primer ojo antes de po-
nerse los guantes y, para el segundo ojo, antes de que Seccin 2
se cree el colgajo. Tambin es til leer en voz alta el
nombre del paciente y el ojo que a ser tratado. De Seccin 3
este modo no se cometen errores por utilizar una car-
ta errnea o por intercambiar los tratamientos de los Seccin 4
dos ojos.
Seccin 5
Prevencin y eliminacin de detritos de
debajo del colgajo Seccin 6
Los detritos sublamelares pueden proceder

Seccin 7
de mltiples fuentes: partculas de metal desprendi-
das de la cuchilla del microqueratomo, grasa de las Figura 11-7: Irrigacin por debajo del colgajo para eliminar Indice
detritos.
glndulas de Meibonio, maquillaje de los prpados,
pelusas de las esponjas quirrgicas y detritos de la Ayuda
cnula o del lquido de irrigacin. Para prevenir que mente el maquillaje antes de la ciruga y limpien los
estas partculas tengan acceso al campo quirrgico prpados y pestaas la noche antes y la maana de la
hay que tomar ciertas medidas. En primer lugar, el ciruga. Se puede considerar la posibilidad de irrigar
cirujano debe examinar los prpados la superficie ocular antes de la ciruga, pero algunas
preoperatoriamente y tratar agresivamente cualquier veces, esto slo consigue cambiar de lugar las part-
enfermedad de la superficie ocular. Lavados calien- culas, sin eliminarlas. Sin embargo, esto puede ser
tes, un antibitico tpico, o incluso Doxiciciclina til para eliminar algunos detritos. Se puede colocar
sistmica se deben considerar para tratar enfermeda- una esponja de Chayet alrededor de la crnea des-
des de las glndulas de Meibomio. Los pacientes pus de crear el colgajo para aislar el lecho estromal
deben ser instruidos para que eliminen cuidadosa- del resto del campo quirrgico.

Captulo 11
Figura 11-9: Acariciado del colgajo repuesto con una esponja

de Merocel.
Figura 11-8: Marcado de la crnea.
Menu
Una vez que se realiza la ablacin y que el Marcar la crnea antes de crear el colgajo
colgajo est recolocado debe utilizarse una cnula puede ayudar en la alineacin del colgajo cuando se Seccin 1
para irrigar por debajo del colgajo (Figura 11-7). La le recoloca despus de la ablacin (Figura 11-8). Sin
cnula se desplaza de un lado a otro por debajo del embargo, debe evitarse un marcado excesivo para Seccin 2
colgajo para eliminar cualquier partcula adherida al prevenir la toxicidad epitelial. Adems, el cirujano
lecho estromal o a la superficie posterior del colgajo. debe tener en cuenta que si el epitelio se desplaza Seccin 3
Se debe eliminar el exceso de lquido con una cnula durante el paso del microqueratomo, las marcas pue-
de succin, con un blefarostato de succin, con una den ser desorientadoras. Un indicador ms importante Seccin 4
esponja de Merocel o con un drenaje. Hay que evi- de la correcta alineacin del colgajo es la simetra
tar, sin embargo, una irrigacin demasiado agresiva del canal circunferencial de corte. Una vez que se ha
Seccin 5
para prevenir el edema del colgajo y la retraccin de dado la vuelta al colgajo, se debe tener cuidado de
los bordes del colgajo. Adems, el exceso de irriga- asegurarse de que est correctamente colocado en el
Seccin 6
cin puede producir un reflujo de partculas alojadas fornix o sobre el blefarostato. No debe estar plegado
en los frnices conjuntivales. Algunos cirujanos pre- sobre s mismo ni arrugado. Si esto ocurre puede con-
fieren examinar al paciente una vez ms en la lmpa- solidarse un pliegue del colgajo que despus ser di-
Seccin 7
ra de hendidura antes de que se vaya; si en este exa- fcil de alisar.
men fentobiomicroscpico se observase cualquier Existen varios instrumentos para planchar el Indice
detrito significativo, el colgajo debe ser relevantado colgajo, pero simplemente acariciando o pintando
e irrigado. el colgajo en su posicin con una esponja quirrgica Ayuda
humedecida puede lograr un resultado excelente. Ini-
Alineacin del colgajo cialmente se hace acariciando el colgajo desde la bi-
sagra hacia el lado contrario (Figura 11-9). Una vez
Prevenir las estras comienza con una alinea- que se logra una buena alineacin y el colgajo co-
cin apropiada del colgajo. Las estras pueden ser mienza a adherirse puede acariciarse suavemente en
problemticas si son prominentes y se localizan cen- direccion oblicua de una forma radial. Los cirujanos
tralmente. En estos casos, las estras pueden produ- ms agresivos utilizan una esponja de secado para
cir un astigmatismo irregular y una agudeza visual realizar el estiramiento colocando la esponja en el
no corregida pobre as como una prdida de la agu- borde del colgajo y tirando en direccin radial. La
deza corregida esperada ideal. proyeccin sobre la crnea de una luz de anillos es
156 SECCION II
Figura 11-10: Proyeccin sobre la crnea de luz de anillos para

identificar estras.
Figura 11-11: Lubricacin antes del paso del microqueratomo.
muy til para identificar estras. Se pueden ver
discontinuidades en la reflexin en lugar de un cr-
culo liso y continuo de luz (Figura 11-10). Por lti- cierra el blefarostato, ste debe ser levantado del glo-
mo, como se mencion anteriormente, debe evitarse bo. Deben darse instrucciones al paciente para que
una irrigacin excesiva ya que esto puede producir no haga fuerza durante la retirada del blefarostato. Menu
edema del colgajo, retraccin de los bordes y asime- Finalmete, el cirujano observar el ojo abierto para
tra del canal circunferencial de corte. Estos colgajos inspeccionar una vez ms la posicin del colgajo. Seccin 1
pueden ser difciles de alinear y son ms propensos a
hacer estras postoperatoriamente. Evitar y tratar la prdida de epitelio Seccin 2
Buena adhesin del colgajo La prdida de epitelio puede aparecer Seccin 3
intraoperatoriamente despus de que haya pasado el
Antes de retirar el blefarostato, el cirujano microqueratomo. Se encuentra ms frecuentemente Seccin 4
debe asegurarse de que el colgajo est bien adherido cerca de la bisagra del colgajo, pero ocasionalmente
al lecho estromal subyacente. Hay muchas opciones puede afectar un rea ms extensa de la superficie Seccin 5
disponibles para secar la crnea. Simplemente se la del colgajo. Los pacientes pueden estar predispues-
puede dejar secar al aire; esto debe hacerse durante tos a esta complicacin si tienen previamente distro- Seccin 6
3-5 minutos. Alternativamente, algunos lseres fias de la membrana basal y/o erosiones recurrentes.
(como el VISX) tienen un sistema de aspiracin de Por ello, es conveniente realizar anamnesis cuida- Seccin 7
campo que puede activarse durante 30-60 segundos dosas que detecten cualquier episodio previo de do-
para deshidratar el colgajo. O puede dirigirse aire lor ocular espontneo. En los casos severos, la topo- Indice
comprimido filtrado a baja potencia sobre el epitelio grafa mostrar un astigmatismo irregular.
durante 10-20 segundos. Debe evitarse el Hay que evitar la toxicidad epitelial. El ciru-
Ayuda
sobresecado, ya que podra ocasionar retraccin y jano debe minimizar el uso de colirio anestsico
estras del colgajo. preoperatorio. No instilar ms de dos gotas por ojo.
Una buena adhesin se puede confirmar con El marcado de la crnea debe hacerse con modera-
la prueba de estras. Usando una esponja de Merocel cin, ya que la tinta es txica para el epitelio. Debe
u otro instrumento romo, se aplica una suave presin colocarse una gota lubricante sobre la superficie
hacia abajo sobre el epitelio inmediatamente por fuera corneal inmediatamente antes del paso del
de la queratotoma. Si hay una buena adhesin, se microqueratomo (Figura 11-11). Un mtodo que pa-
formarn unos finos pliegues radiales en la periferia rece disminuir la incidencia de defectos epiteliales
adyacente del colgajo. con el microqueratomo Hansatome es liberar la suc-
Al retirar el blefarostato, debe tenerse cui- cin durante el retroceso del microqueratomo. Esto
dado de no desplazar el colgajo. A medida que se permite que el colgajo se reaplique sin tensin. Una
Captulo 11
ligera presin hacia abajo con el anillo de succin

previene que el paciente mueva el ojo durante estos
pocos segundos.
Si despus de recolocar el colgajo se encuen-
tra epitelio levantado, ste debe ser repuesto en su
lugar con una esponja de Merocel. Para defectos
epiteliales grandes o centrales puede colocarse una
lente de contacto de efecto vendaje, que se deja in
situ durante una semana hasta que la superficie
corneal est completamente reepitelizada. Los pacien-
tes deben vigilar cuidadosamente la aparicin de sig-
nos de infeccin o queratitis lamelar difusa. La lti-
ma condicin ocurre frecuentemente en asociacin
con un defecto epitelial y debe ser tratada apropiada-
mente con colirios de esteroides tpicos. Es necesa-
rio hacer un seguimiento a largo plazo para controlar
una posible invasin epitelial sublamelar, que ocurre
en estos casos con una frecuencia mayor que en los
casos de desarrollo normal. Menu
Conclusin Seccin 1
Aunque no es exhaustivo, el presente cap- Seccin 2

tulo proporciona algunos conceptos tiles para lo-
grar un buen resultado con el LASIK. Cada procedi- Seccin 3
miento debe ser apropiadamente modificado para
adaptarlo a cada caso particular. El conocimiento de Seccin 4
las complicaciones potenciales, sus factores de ries-
go y los mtodos de prevencin son cruciales para el Seccin 5
xito.
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Elizabeth A. Davis,M.D.
Associate, Minnesota Eye Consultants, P.A. Ayuda
Assistant Clinical Professor
University of Minnesota
E-mail: eadavis@mneye.com
158 SECCION II
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
LASIK PARA HIPERMETROPA
Captulo 12
Weldon W. Haw, M.D., Edward E. Manche, M.D.
(Nota del Editor-en-Jefe: este captulo es

una presentacin excelente de cmo el lser
hipermetrpico puede ser seguro, predecible y efec-
tivo reduciendo hipermetropas bajas y moderadas
en los candidatos apropiados. Merece ser ledo por Menu
todos los cirujanos oftlmicos interesados en avan-
zar ms all en su experiencia en ciruga refractiva). Seccin 1
TCNICA, SEGURIDAD Y Seccin 2

EFICACIA
Seccin 3
Hasta hace poco, la ciruga queratorrefractiva
con lser excimer se limitaba al tratamiento de la mio- Seccin 4
pa y del astigmatismo mipico. Los recientes avan- Figura 12-1. LASIK en hipermetropa - El efecto de
escarpamiento de la crnea produce la correccin de la hiperme- Seccin 5
ces en la tecnologa del lser excmer han aumenta-
tropa.
do su aplicacin a la hipermetropa. El lser excmer La crnea central se ha curvado ms (A) despus de la
se puede utilizar para corregir la hipermetropa ha- ablacin media y perifrica realizadas con el lser excimer (rojo). Seccin 6
ciendo una fotoablacin anular con forma de rosqui- El centro obscurecido dentro del haz rojo corresponde a la zona
lla en la periferia corneal. La ablacin perifrica pro- ptica donde comienza la ablacin de la periferia. Las lneas pun- Seccin 7
teadas representan la curvatura previa. (Cortesa de Highlights
duce un escarpamiento del centro de la crnea que of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga
corrige la hipermetropa (Figura 12-1). Los intentos Refractiva"). Indice
iniciales de corregir errores refractivos
hipermetrpicos con la queratectoma fotorrefractiva Ayuda
(PRK) produjeron descentramientos, niveles de re-
gresin inaceptables y prdidas de la agudeza visualm
mejor corregida con gafas1. El agrandamiento de la
zona ptica y el desarrollo de la tecnologa de LASIK
han mejorado significativamente los resultados de la
ciruga queratorrefractiva hipermetrpica2-16. Este
captulo revisar aspectos de la tcnica, seguridad y
eficacia del LASIK para la hipermetropa.
LASIK PRESENTE Y FUTORO 161

Captulo 12
Figura 12-2. LASIK para hipermetropa - Ablacin de la crnea Figura 12-3. En el ojo hipermtrpe, los rayos de luz se enfocan
perifrica y perifrica media. detrs del plano retiniano, resultando una imagen retiniana bo-
El colgajo corneal con bisagra superior tiene tiene un di- rrosa. Esto puede deberse a una crnea ms plana que lo normal
metro de 9,5 a 10 mm, mucho mayor que el colgajo realizado o a un eje anteroposterior del ojo corto. (VISX Inc., Santa Clara,
con LASIK para miopa. Esto es actualmente posible mediante California).
el uso de microqueratomos ms complejos.
Menu
La zona ptica en el centro (flecha roja) es de 6 mm de
dimetro. Siempre debe ser de 6 mm o mayor. La zona perifrica Seccin 1
y perifrica media (A), corresponde al rea de ablacin estromal
con el lser excmer. La ablacin de la crnea en esta zona A
comienza donde termina la zona ptica (flecha roja). (Cortesa
Seccin 2
de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de
Ciruga Refractiva"). Seccin 3
Seccin 4
Correccin hipermetrpica utilizando
Seccin 5
el lser excmer
Seccin 6
Para corregir la hipermetropa, la ablacin
con lser excimer debe concentrarse en una zona anu- Seccin 7
lar perifrica de la crnea (Figuras 12-2 y 12-3).
Muchos fabricantes de lseres excimer han aplicado Indice
Figura 12-4. VISX utiliza un haz de barrido compensado para
satisfactoriamente sus tecnologas para programar un concentrar la energa del lser excimer en una zona de transicin
perfil de ablacin hipermetrpica. VISX (Santa Cla- anular. Esto produce un escarpamiento de la crnea central que
lleva a la correccin de la hipermetropa. . (VISX Inc., Santa
Ayuda
ra, California) utiliza un haz de barrido que concen-
tra la energa del lser excimer en una zona de transi- Clara, California).
cin anular de 5 a 9 mm de dimetro (Figuras 12-4,
12-5). LADARVision (Summit-Autonomous
Technology, Orlando, Florida) emplea un haz de im-
pacto volante (0,8 a 0,9 mm) que barre la superficie
de la crnea (Figura 12-6), que ablaciona por super-
posicin parcial de mltiples disparos del lser. Du- nica una zona ptica de 6 mm con una zona de tran-
rante la correccin hipermetrpica, la mayor densi- sicin de 1,5 mm. El astigmatismo hipermetrpico
dad de ablacin se concentra en la periferia corneal. tambin puede corregirse por aplicacin diferencial
Actualmente, est en periodo de experimentacin cl- de lser excimer sobre una zona de ablacin anular.
162 SECCION III

Figura 12-5. Perfil anular de ablacin hipermetrpica. (VISX Figura 12-6. LADARVision utiliza un haz de impacto volante
Inc., Santa Clara, California). para barrer una zona de ablacin anular con el fin de corregir la
hipermetropa. (Summit-Autonomous Technology, Orlando, Flo-
rida).
Menu
Summit Technology (Waltham, MA) corri- fentobiomicroscopa con lmpara de hendidura,
gi la hipermetropa haciendo una ablacin anular paquimetra y examen de fondo de ojo en midriasis.
Seccin 1
mediante un disco erosionable y un sistema de lentes Cualquier factor de riesgo debe ser identificado en
de cuarzo axicon18. El sistema de disco erosionable estos exmenes. La identificacin de
tiene la ventaja terica de que la fotoablacin trans- neovascularizacin corneal perifrica es especialmen-
Seccin 2
fiere cualquier relieve tridimensional del disco a la te importante, ya que el lasik hipermetrpico requie-
superficie corneal. La lente de cuarzo axicon se utili- re una queratectoma primaria grande. La refraccin Seccin 3
za para suavizar gradualmente la zona de transicin ciclopljica es tambin una parte integral en el exa-
perifrica. men preoperatorio, ya que puede desenmascarar una Seccin 4
hipermetropa latente en pacientes con suficiente ca-
pacidad de acomodacin. La queratometra central Seccin 5
Seleccin de pacientes y
media debe ser evaluada cuidadosamente. Los ojos
consideraciones preoperatorias Seccin 6
con baja queratometra preoperatoria tienen mayor
probabilidad de tener colgajos de dimetro pequeo
El LASIK ha sido utilizado para corregir sa- Seccin 7
que pueden no ser suficientes para la amplias
tisfactoriamente hipermetropas bajas y moderadas
ablaciones que necesitan los hipermtropes. Los ojos
(+1 a +5 dioptras). Del mismo modo que con el Indice
con una queratometra central media postoperatoria
LASIK mipico, los pacientes deben ser mayores de
de 51 52 dioptras pueden tener una mala calidad
21 aos y tener una estabilidad demostrada de su error
de visin, diplopia monocular y una prdida de la Ayuda
de refraccin durante al menos el ltimo ao. Las
agudeza visual mejor corregida con gafas, parecida
contraindicaciones absolutas incluyen ojos con pa-
a la de los pacientes con queratoconos. Estos ojos
tologa activa en la forma, grosor o inflamacin
tambin pueden sufrir de sequedad apical crnica que
corneal. Los ojos con vasculitis sistmica, enferme-
puede exacerbar los sntomas del paciente durante el
dades autoinmunes, enfermedades colgeno
curso del postoperatorio. De este modo, se debe evi-
vasculares, diabetes inestable u otros estados con ci-
tar la ciruga queratorrefractiva en ojos que
catrizacin anormal son candidatos subptimos.
preoperatoriamente tengan una queratometra central
Del mismo modo que en el LASIK para mio-
media escarpada y un defecto hipermetrpico gran-
pa, el paciente debe ser sometido a una anamnesis y
de. En estos ojos, pueden considerarse otras alterna-
exploracin completos. Esto incluye refraccin ma-
tivas, como una lente intraocular fquica
nifiesta, refraccin ciclopljica, topografa corneal,
hipermetrpica.

Captulo 12
Los pacientes con hipermetropa secundaria mite fcilmente una relativamente pequea ablacin
como consecuencia de una ciruga queratorefractiva mipica, no ocurre los mismo para una gran abla-
previa (QR, PRK, LASIK) requieren una atencin cin hipermetrpica de 9,5 mm. Es conveniente des-
especial. Antes de hacer su retratamiento, como las centrar algo el anillo de succin hacia el lugar que
hipercorrecciones suelen regresar bastante, debe ase- ocupar la bisagra, para que sta quede fuera del cam-
gurarse que hay estabilidad refractiva. En nuestra po de la ablacin hipermetrpica. Tambin puede
experiencia, debe esperarse un mnimo de seis me- orientarse el anillo de succin de tal forma que la
ses. Adems, debe valorarse la localizacin y el n- bisagra quede donde no haya invasin vascular
mero de incisiones de queratotoma radial. El LASIK corneal a fin d evitar hemorragias intraoperatorias.
en ojos con ms de 8 incisiones puede ocasionar un Una esponja de metilcelulosa hmeda sirve para pro-
colgajo inestable y una dehiscencia de las cicatrices teger la bisagra durante la fotoablacin. Es muy im-
radiales. En los operados de QR, tambin es impor- portante centrar bien la ablacin hipermetrpica, ya
tante determinar si las incisiones tienen tapones de que la zona ptica creada ser relativamente peque-
invasin epitelial o faltas de coaptacin de los bor- a, lo que permite menos margen de error que una
des, y en caso de ser a, debe usarse para el colgajo la zona ptica grande. Despus de la fotoablacin, se
placa gruesa de 180 micras, que crear un colgajo irriga el lecho estromal, se recoloca el colgajo y se
ms grueso y ms estable. El dimetro y el centrado realinean las marcas epiteliales. Se instilan un anti-
de la queratectoma primaria de ojos que han sido bitico tpico, un antiinflamatorio no esteroideo y
sometidos previamente a LASIK debe ser cuidado- un esteroide. El rgimen de medicacin Menu
samente valorado. Los colgajos significativamente postoperatorio es idntico al que se utiliza despus
descentrados y los colgajos de dimetro pequeo re- de un LASIK para miopa. Nosotros administramos Seccin 1
querirn un nuevo colgajo mayor para poder recibir fluometolona al 0,3% y ciprofloxacino al 0,3%, quater
la ablacin hipermetrpica de dimetro grande. Los in die, durante cuatro das. Seccin 2
ojos con hipermetropa por sobrecorreccin de mio-
pa pueden requerir un ajuste del nomograma Resultados clnicos Seccin 3
hipermetrpico4. Dado que estos ojos logran una co-
rreccin ms efectiva que los ojos con hipermetropa Una revisin general de la literatura actual Seccin 4
primaria, nosotros reducimos nuestra correccin in- muestra la eficacia del LASIK en los grados bajos y
tentada en un 20 a 30%. medios de hipermetropa esfrica, astigmatismo Seccin 5
hipermetrpico simple y astigmatismo
Tcnica hipermetrpico compuesto 4-16. En estos estudios, se Seccin 6
corrige aproximadamente el 70 a 90% de la hiper-
Los fundamentos para realizar un LASIK metropa, dependiendo del nmero de dioptras Seccin 7
hipermetrpico son similares a los de un LASIK ablacionadas y de la duracin del seguimiento. La
mipico, con unas cuantas excepciones. Un cirujano predictibilidad es tambin una medida importante Indice
entrenado en ciruga lamelar hara fcilmente su tran- de la precisin refractiva; se define como el porcen-
sicin de LASIK mipico a LASIK hipermetrpico. taje de ojos con + 1 dioptra de la correccin intenta- Ayuda
Despus de la instilacin de un anestsico y un da. En estos estudios, el 60 a 100% de los ojos con
vasoconstrictor tpicos, nosotros aislamos las pesta- himermetropas bajas y medias quedaron con + 1 D
as con un campo estril y un blefarostato. Se reali- de la correccin intentada. En hipermrtropas ms
za el marcado corneal y se coloca el anillo de suc- altas, la predictibilidad para + 1 dioptra de correc-
cin. El anillo de succin debe ser grande, de ms de cin intentada disminuye hasta el 50 a 80 % 5,7,16. Una
9,5 mm, para conseguir un colgajo grande que per- regresin significativa puede ocurrir despus del
mita una ablacin hipermetrpica. LASIK para hipermetropa4. En nuestra experiencia,
En el lser hipermetrpico es muy importante los ojos deben quedar inicialmente algo
un correcto centrado del anillo de succin pneumtica, sobrecorregidos en el perodo postoperatorio tempra-
pues si bien un lecho estromal algo descentrado ad- no. La regresin cesa y la estabilidad ocurre hacia
164 SECCION III

los 3 6 meses de postoperatorio. Despus de 6 me- como se describe en la seccin tcnica de este cap-
ses los ojos pueden ser reintervenidos con seguridad. tulo. Se utiliz el microqueratomo Hansatome
Una agudeza visual no corregida de 0,5 (20/40) o (Bausch & Lomb, Rochester, Nueva York) con un
mejor se consigui en aproximadamente el 70 a 95 anillo de succin pneumtica de 9,5 mm en los casos
% de los ojos, dependiendo del nmero de dioptras que requirieron un nuevo colgajo.
preoperatorias (4-16). En el mismo estudio, la prdi- El primer da de postoperatorio, el equivalen-
da de la agudeza visual mejor corregida con gafas te esfrico medio fue -0,16+0,63 D y el 82 % mostr
vari del 0 al 7 %. Sin embargo, no se recomienda el una agudeza visual no corregida de 0,5 mejor. A
LASIK para hipermetropas mayores de +5 dioptras, los 6 meses, el equivalente esfrico medio fue de
ya que puede ocasionar una prdida de la agudeza +0,58+0,59 D, el 78 % estaba dentro de la correc-
visual mejor corregida con gafas en un nmero sig- cin intentada de +1,0 D y el 78 % de los ojos mos-
8
nificativo de ojos (13 a 15 %). traban una agudeza visual no corregida de 0,5 me-
El tipo y frecuencia de complicaciones tras jor. Ningn ojo perdi dos o ms lneas de agudeza
LASIK hipermetrpico son similares a los del LASIK visual mejor corregida con gafas y no hubo ningun
mipico, con pocas excepciones. Como se dijo pre- descentramiento significativo. Hubo un cambio
viamente, pueden aparecer hemorragias hipemetrpico de +0,76 D durante los primeros 6
intraoperatorias cuando el microqueratomo corta meses postoperatorios. La estabilidad en +0,5
colgajos de dimetro grande. Causas frecuentes y dioptras ocurri entre 3 y 6 meses despus de la ci-
evitables de prdida de la agudeza visual esperada ruga. Menu
incluyen el descentramiento de la ablacin y el
escarpamiento de la crnea central sobre 51 52 Hipermetropa con astigmatismo Seccin 1
dioptras. La zona ptica comparativamente peque-
a del LASIK hipermetrpico obliga a centrar muy El astigmatismo hipermetrpico puede ser co- Seccin 2
bien la fotoablacin. Hay publicaciones anecdticas rregido provocando un escarpamiento adicional a lo
que informan de una mayor frecuencia de invasin largo del meridiano ms plano. La correccin trica Seccin 3
epitelial sublamelar con el LASIK hipermetrpico. de la hipermetropa puede producir resultados
Esto puede estar en relacin con una ablacin ms significativamente menos predecibles y mayor pr- Seccin 4
alla del lecho de la queratectoma primaria. dida de agudeza visual mejor corregida con gafas, en
comparacin con tratamientos de hipermetropas es- Seccin 5
(7-8)
Hipermetropia secundaria fricas . Del mismo modo que en las correcciones
mipicas, la predictibilidad ms baja de las ablaciones Seccin 6
La hipermetropa secundaria puede tratarse tricas est relacionada probablemente con una mala
(4,10) (17)
con LASIK . Los estudios sobre LASIK alineacin del eje . Seccin 7
hipermetrpico en ojos tratados previamente con En un estudio prospectivo que se est reali-
LASIK mipico o con RK mostraron una reduccin zando en la Universidad de Stanford, se sometieron Indice
efectiva de la hipermetropa. Del 83 al 93 % de estos a LASIK con el lser excmer VISX S2 Smoothcan
ojos consiguieron una agudeza visual no corregida (VISX Inc., Santa Clara, California) 119 ojos de 76 Ayuda
de 0,5 mejor y ningn ojo perdi agudeza visual pacientes con astigmatismo hipermetrpico. Los cri-
mejor corregida con gafas. En la Universidad de terios de inclusin fueron de +1 a +6 dioptras de
Stanford, hemos evaluado prospectivamente 19 ojos hipermetropa y de +1 a +4 dioptras de astigmatis-
con hipermetropa secundaria como consecuencia de mo hipermetrpico. La esfera preoperatoria media
PRK, LASIK o QR. Estos ojos, que tenan un equi- fue de +1,91+1,5 D (rango de +1 a +6), el cilindro
valente esfrico medio de +1,64+0,80 dioptras (ran- preoperatorio medio fue de +1,58+0,88 D (rango de
go de +1,5 a +2,75 D), fueron sometidos a LASIK +1 a +4) y el equivalente esfrico medio fue de
hipermetrpico con el lser excimer VISX S2 +2,74+1,51 (rango de +1,5 a +7 D). Los pacientes
Smoothscan. En ellos, redujimos nuestro nomograma fueron evaluados prospectivamente despus de 1 da,
en un 20 a 30 %. El procedimiento fue realizado tal 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 ao.

Captulo 12
En el primer da de postoperatorio el equiva- hipermetropas de hasta +6 dioptras. Todos los ani-

lente esfrico medio fue de -0,39+0,61 dioptras (ran- males fueron seguidos durante un mnimo de 6 me-
go de -2,75 a +1 D). El 91 % de los ojos estuvieron ses con microscopa confocal.
dentro de +1 dioptra de la correccin intentada. El Las lentes implantables intracorneales
91 % de los ojos mostr una agudeza visual no co- PermaVision muestran una excelente compatibilidad
rregida de 0,5 mejor y el 0 % de los ojos perdi dos segn el autor. Las nuevas generaciones de lentes
o ms lneas de agudeza visual mejor corregda con intracorneales blandas pueden representar una nue-
gafas. El 1,7 % de los ojos tuvo un desplazamiento va alternativa para la correccin de la hipermetropa
del colgajo en el primer da despus de la ciruga. en el futuro. El procedimiento parece ser reproduci-
Estos colgajos se recolocaron sin dficits visuales. ble y la extraccin del implante es posible. Estas fi-
El 0,8 % de los ojos tuvo una queratitis lamelar difu- nas lentes de permavisin, que permiten el paso de
sa que se resolvi sin problemas con esteroides tpi- nutrientes y fluidos a travs del implante para man-
cos. tener el metabolismo corneal, pueden ofrecer un nue-
Al ao, la esfera media fue de -0,12+0,67 vo camino en la aplicacin de implantes
dioptras (rango de -1,25 a +1,5 D), el cilindro medio intracorneales en la hipermetropa. Necesitamos com-
fue de +0,44+0,43 dioptras (rango de 0 a +2 D) y el probar los resultados en humanos en aos futuros).
equivalente esfrico medio fue de +0,13+0,69
dioptras (rango de -1 a +1,75 dioptras). El 88 % de
los ojos estaban en +1 dioptra de la correccin in- REFERENCIAS Menu
tentada y el 97 % de los ojos tena una agudeza vi-
sual no corregida de 0,5 mejor. El anlisis vectorial 1. Dausch D, Klein R, Schroder E. Excimer laser Seccin 1
mostr una magnitud media de error de -0,2 D +0,67 photorefractive krratectomy for hyperopia. Refract
Corneal Surg 1993; 9:20-8.
D. El ngulo medio de error fue de 0,37 grados +18,9 Seccin 2
2. Dausch D, Smecka Z, Klein R, Schroder, Kirchner S.
grados. El 92 % de los ojos tena una diferencia de Excimer laser photorefractive keratectomy for hypero-
vector dentro de +1 dioptra. pia. J Cataract Refract Surg 1997; 13:504-10. Seccin 3
No hubo complicaciones del colgajo 3. Jackson WB, Mintsioulis G, Agapitos PJ, Casson EJ.
intraoperatorias ni descentramientos significativos y Excimer laser photorefractive keratectomy for low Seccin 4
ningn ojo perdi dos o ms lneas de agudeza vi- hyperopia: safety and efficacy. J Cataract Refract Surg
sual mejor corregida con gafas. Hubo una media de 1997; 23:480-7. Seccin 5
regresin del equivalente esfrico de +0,4 dioptras 4. Lindstrom RL, Hardten DR, Houtman DM, et. al. Six-
entre el primer da postoperatorio y los 6 meses. La month results of hyperopic and astigmatic LASIK in
Seccin 6
estabilidad dentro de +0,25 dioptras se alcanz en- eyes with primary and secondary hyperopia. Trans Am
Ophthalmol Soc 1999; 97:241-55.
tre los 3 y los 6 meses de postoperatorio. La media Seccin 7
5. Zadok D, Maskaleris G, Montes M. et. al. Hyperopic
de regresin entre 6 meses y 1 ao fue de +0,13 laser in situ keratomileusis with the Nidek EC-5000
dioptras. excimer laser. Ophthalmology 2000; 107:1132-7. Indice
(Nota del Editor-en-Jefe: Para el manejo qui- 6. Esquenazi S, Mendoza A. Two-year follow-up of la-
rrgico de la hipermetropa, Mahmoud M. Ismail, ser in situ keratomileusis for hyperopia. J Refract Surg Ayuda
M.D., Ph.D,, un distinguido cirujano oftlmico de 1999; 15:648-52.
Egipto, ha informado resultados muy positivos con 7. Barraquer C, Gutierrez AM. Results of laser in situ
el uso de lentes intracorneales para la correccin de keratomileusis in hyperopic compound astigmatism.
hipermetropa en ratones albinos. El Dr. Ismail utili- J Cataract Refract Surg 1999; 25:198-204.
z una nueva lente de contacto intracorneal de 8. Arbelaez MC, Knorz MC. Laser in situ keratomileusis
for hyperopia and hyperopic astigmatism. J Refract
hidrogel (PermaVision, Anamed, Inc.), un producto
Surg 1999; 15:406-14.
desarrollado para evitar las limitaciones descritas 9. Rosa DS, Febbraro JL. Laser in situ keratomileusis
con los implantes actuales relativamente gruesos for hyperopia. J Refract Surg 1999; 15:S212-5.
de hidrogel. Tienen un contenido de agua mayor del 10. Buzard KA, Fundingstand BR. Excimer laser assisted
70% y un ndice de refraccin cercano al del tejido in situ keratomileusis for hyperopia. J Cataract Re-
corneal (1,376). Estn diseadas para corregir fract Surg 1999; 25:197-204.
166 SECCION III

11. Goker S, Er H, Kahvecioglu C. Laser in situ

keratomileusis to correct hyperopia from+4.25 diopt-
ers. J Refract Surg 1998; 14:26-30.
12. Argento CJ, Consentino MJ. Laser in situ
keratomileusis for hyperopia. J Cataract Refract Surg
1998; 24:1050-8.
13. Ibrahim O. Laser in situ keratomileusis for hyperopia
and hyperopic astigmatism. J Refract Surg 1998; 14
(2 Suppl): S179-82.
14. Chayet AS, Magallanes R, Montes M, et. al. Laser in
situ keratomileusis for myopic, mixed and simple
hyperopic astigmatism. J Refract Surg 1998; 14(2-
Suppl)S175-6.
15. Ditzen K, Huschka H, Pieger S. Laser in situ
keratomileusis for hyperopia. J Cataract Refract Surg
1998; 24:42-7.
16. Argento CJ, Consentino MJ, Biondini A. Treatment
of hyperopic astigmatism. J Cataract Refract Surg;
1997; 23:1480-90.
17. Snibson GR, Carson CA, Aldred GF, Taylor HR. One-
year evaluation of excimer alser photorefractive kera- Menu
tectomy for myopia and myopic astigmatism.
Melbourne Excimer Laser Group. Arch Ophthalmol Seccin 1
1995; 113:994-1000.
18. Haw W., Manche E. Prospective study of Seccin 2
photorefractive keratectomy for hyperopia using an
axicon lens and erodible mask. Journal of Refractive
Surgery 2000; 16:724-730.
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Weldon Haw, M.D. Seccin 6

Cornea & Refractive Surgery
Department of Ophthalmology Seccin 7
Stanford University School of Medicine
300 Pasteur Drive, Suite A157 Indice
Stanford, CA 94305
Phone:(650)-723-5517; Fax: (650)-723-7918
E-Mail: whawhaw@hotmail.com Ayuda

ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK COMO HERRAMIENTA DE
CORRECCIN
Captulo 13
ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK
COMO HERRAMIENTA DE CORRECCIN
Prof. Jorge L Ali, MD, PhD, Jos I. Belda Sanchis, MD, PhD.,
Dr. Ahmad MM Shalaby, MD
Introduccin Los injertos lamelares y de espesor corneal

total representan alternativas quirrgicas.
El Astigmatismo irregular representa uno de Muchos cirujanos han realizado grandes es-
los problemas ms difciles de manejar con resulta- fuerzos para resolver este problema.5-7 Hasta la fecha,
dos frustrantes para los cirujanos refractivos. Puede consideramos que deben haber mtodos seguros,
ocasionar una de las peores consecuencias de las eficientes y predecibles para resolver este problema.
lesiones corneales. Tambin puede complicar ciertas Por lo tanto, el nuevo enfoque de los mtodos quirr- Menu
enfermedades corneales como el queratocono. Con la gicos nuevos para la correccin del astigmatismo
reciente evolucin de las tcnicas en la ciruga irregular es una de las grandes expectativas de la Seccin 1
refractiva y herramientas de diagnstico, se estn ciruga refractiva actual, especialmente cuando se
observando nuevos tipos de astigmatismo irregular1,2 espera que en el futuro cercano se produzca una Seccin 2
El astigmatismo es definido como irregular si generalizacin de las tcnicas refractivas corneales.
los principales meridianos no estn separados en 90 Seccin 3
grados, usualmente es producto de una irregularidad Etiologa del Astigmatismo Irregular
en la curvatura corneal. No puede ser completamente Seccin 4
corregido por medio de un lente esferocilndrico3.
Duke-Elder define el astigmatismo irregular como un
a) Idioptico Primario
Existe una prevalencia de niveles bajos de astig- Seccin 5
estado refractivo en el cual la refraccin en diferentes
meridianos no se conforma a ningn plano geomtri- matismo irregular por causas desconocidas en la
poblacin. Esto podra explicar la leve reduccin Seccin 6
co y los rayos refractados carecen de planos de
simetra4. de la mejor agudeza visual corregida (MAVC) en
los pacientes que acuden en busca de correccin Seccin 7
Las alternativas para la correccin del astig-
matismo irregular son escasas con expectativas muy de la visin con lser1.
Indice
limitadas. La correccin por medio de anteojos
usualmente es intil para la correccin del astigmatis- b) Secundario
1) Distrfico Ayuda
mo corneal irregular ya que es difcil de definir los
principales meridianos. Los lentes de contacto rgi- En la crnea, el queratocono, el cual, en trminos
dos representan una buena alternativa en la cual la pticos, es principalmente una irregularidad de la
pelcula lagrimal bajo el lente de contacto nivela la superficie corneal anterior, es el mejor ejemplo. La
irregularidad. Debemos considerar que esa adapta- degeneracin pelcida y el queratoglobo tambin
cin y estabilidad de los lentes de contacto est puede estar asociado con las irregularidades de la
limitada por la irregularidad de la superficie corneal superficie corneal que producen astigmatismo irre-
y la comodidad del paciente. Tambin debemos gular. En el cristalino, el lenticono puede producir
recordar que nuestros pacientes permitieron ser so- astigmatismo irregular y en la retina un estafiloma
metidos a ciruga refractiva porque no deseaban uti- posterior1.
lizar ms lentes de contacto.

Captulo 13
2)Traumtico cirujano utiliza un microquertomo, ya sea automti-

La irregularidad corneal es comnmente producida co o manual, para modelar un colgajo corneal y un
por las lesiones corneales (incisin o excisin) o lecho estromal. Una vez que el colgajo ha sido
por quemaduras (qumicas, trmicas o elctricas)1. moldeado y levantado, se utiliza el lser de xcimer
3)Postinfecciosas para producir ablacin sobre el lecho de la correccin
La queratitis postherptica es la forma ms comn planeada, dependiendo de la capacidad del lser.
de cicatrizacin postquerattica y su cicatrizacin Desde esta perspectiva clnica, el astigmatis-
puede producir una superficie irregular1. mo irregular inducido por el LASIK puede clasificarse
4)Postquirrgica de acuerdo con su ubicacin como:
El astigmatismo corneal irregular puede complicar 1. Superficial: producido por irregularidades
cualquiera de los siguientes procedimientos quirr- en el colgajo.
gicos refractivos: queratoplasta, queratectoma 2. Estromal: inducido por irregularidades en
fotorefractiva (QFR), queratomileusis in situ con el lecho.
lser (LASIK), queratotoma radial (QR), 3. Mixto: inducido por irregularidades en el
queratotoma arqueada (QA) y las incisiones de colgajo y en la estroma
catarata. El cercalaje o implantes esclerales tam-
bin pueden contribuir a esta condicin1. Patrones de Topografa Corneal del As-
tigmatismo Irregular Menu
El Diagnstico del Astigmatismo
Irregular La clasificacin topogrfica de los patrones Seccin 1
de astigmatismo irregular es muy importante en los
Clnicamente, el astigmatismo irregular se siguientes aspectos:
presenta en patrones tpicos de retinoscopa, los ms Seccin 2
comunes son la rotacin y la bifurcacin del reflejo 1. Para unificar trminos y conceptos cuando nos
rojo. Al intentar realizar la queratometra las reas Seccin 3
referimos a las imgenes topogrficas de la cr-
tienen un aspecto distorsionado. La topografa corneal nea.
muestra ciertos patrones de astigmatismo irregular Seccin 4
2. Para determinar la causa de los sntomas subjetivos
que discutiremos en detalle posteriormente. La tcni- referidos por el paciente (halos, destellos, diplopa
cas ms reciente y sofisticada es la aplicacin de monocular, etc.).
Seccin 5
anlisis de medida con frente de onda (aberrmetros)8. 3. Alcanzando una base topogrfica para el
Este nuevo mtodo mide el estado refractivo de toda retratamiento. La tcnica topogrfica para el Seccin 6
la ruta interna de luz ocular en las intersecciones tratamiento de pacientes con previa ciruga no
corneales que se han seleccionado en donde se inter- exitosa con lser de xcimer debe permitir un Seccin 7
ceptan las incidencias de la luz. Al comparar el frente tallado apropiado de la crnea para el paciente.
de onda de un patrn de varios rayos de luz coherente Indice
proyectada a travs de la retina mediante el frente de Basndose en la topografa, propusimos la siguiente
onda de luz reflejada en su emergencia, es posible clasificacin del astigmatismo irregular7: Ayuda
medir la ruta refractiva que toma cada rayo e inferir la Astigmatismo irregular con patrn definido, y
correccin espacial especfica necesaria para cada Astigmatismo irregular con patrn indefinido
ruta.
1. Astigmatismo irregular con patrn definido
Clasificacin Clnica del Astigmatismo Definimos el astigmatismo irreglar con pa-
Irregular Despus de la Ciruga trn definido cuando se produce un rea muy curva o
Refractiva de la Crnea plana de por lo menos 2 mm de dimetro, en cualquier
punto de la topografa corneal, lo cual es la causa
En la ciruga refractiva de la crnea con principal de astigmatismo irregular. Este se divide en
queratomileusis in situ mediante lser (LASIK) el cinco grupos.
170 SECCION III

CORRECCIN
A.Ablacin Decentrada: presenta un patrn topo- Evaluacin del Astigmatismo Irregular

grfico con ablacin mipica decentrada en ms
de 1.5 mm con respecto al centro de la crnea. El En el tratamiento de los pacientes con astig-
rea de aplanamiento no est localizada en la parte matismo irregular, es necesaria una evaluacin
central de la crnea; la zona ptica de la crnea preoperatoria meticulosa. Realizamos un examen
tiene un rea plana y una inclinada (Figura 13-1a). ocular preoperatorio completo, que incluya los in-
B.Decentrada Inclinada: presenta un tratamiento formes mdicos anteriores y un examen ocular com-
hipermetrpico decentrado en ms de 1.5 mm en pleto: agudeza visual no corregida y mejor agudeza
relacin con el centro de la crnea (Figura 13-1b). visual corregida, agujero estenopeico, refraccin
C. Isla Central: presenta una imagen con un incre- cicloplgica, queratometra, paquimetra ultrasnica
mento en el poder central de la zona de ablacin de contacto (Ophthasonic Pachymeter Teknar Inc. St.
para la ablacin para el tratamiento de la miopa de Louis, EUA) y topografa corneal computarizada.
por lo menos 3.00 D y 1.5 mm de dimetro, Realizamos la topografa corneal con el Sis-
rodeada por reas de menos curvatura (Figura 13- tema de Anlisis Corneal Eye Sys 2000 (Eye Sys Co.,
1c). Houston, Texas, EUA). Tambin utilizamos el Ray
D.Irregularidad Central: presenta un patrn irregu- Tracing Mode del C-SCAN Topmetro Elptico a
lar con ms de un rea no mayor de 1.0 mm y no Color (Technomed GmbH, Alemania) para determi-
ms de 1.50 D en relacin con el radio ms plano, nar la Calidad Superficial de la Superficie Corneal
localizado en el rea de tratamiento con ablacin (CSSC) y la Agudeza Visual Corneal Pronosticada Menu
mipica (Figura 13-1d). (AVCP), adems de la topografa. Recientemente,
E.Irregularidad Perifrica: es un patrn topogrfico hemos incorporado la topografa de elevacin al Seccin 1
corneal similar a la Isla Central, que se extiende Sistema Orbscan (Orbtek, Bausch & Lomb Surgical,
hacia la periferia. La ablacin mipica no es topografo corneal Orbscan II, Salt Lake City, Utah, Seccin 2
homognea, existe una zona central de 1.5 mm de EUA) a nuestras herramientas de evaluacin.
dimetro y de 3.00 D en relacin con el radio ms Los exmenes de seguimiento despus de la Seccin 3
plano, conectado con la periferia de la zona de ciruga se efectuaron a las 48 horas, y posteriormente
ablacin en un meridiano (Figura 13-1e). despus de uno, tres y seis meses. El seguimiento Seccin 4
postoperatorio incluy: agudeza visual no corregida
2. Astigmatismo irregular con patrn indefinido y mejor agudeza visual corregida, agujero estenopeico, Seccin 5
Consideramos como astigmatismo irregular refraccin cicloplgica, biomicroscopa con lmpara
con patrn indefinido una imagen que muestra una de hendidura y exmen completo de topografa corneal Seccin 6
superficie con mltiples irregularidades; reas muy con todos los instrumentos mencionados previamen-
curvas grandes y pequeas, adems de reas planas, te. Seccin 7
definidas como ms de un rea con una medida su- Durante el perodo preoperatorio y
perior a los 3 mm de dimetro en los 6 mm del centro postoperatorio la calidad superficial de la crnea fue Indice
(Figura 13-1f). Resulto imposible calcular la dife- estudiada con el Ray Tracing Mode del C-SCAN 3.0
rencia entre las reas ms planas y las ms curvas en (Technomed GmbH, Alemania). Este dispositivo Ayuda
el Profile Map y en el Dk mostr una lnea irregular determina la Agudeza Visual Corneal Pronosticada
o una lnea uniforme. Normalmente, el Dk establece basndose en el mapa videoqueratogrfico, estimu-
la diferencia entre la queratometra ms curva y la lando la propagacin de rayos que emanan de 2
ms plana, la cual aparece en dioptras en la cruz del puntos de luz, los cuales tropiezan con el plano de
mapa del perfil. Una lnea uniforme se produce cuan- imagen que mejor se adeca a travs de 10,800
do la base de la queratometra no reconoce la dife- valores de poder de la superficie corneal. El Mdulo
rencia entre la queratometra ms curva y la ms pla- de Trazado de Rayos calcula el tamao de la pupila
na en las irregularidades severas de la superficie con la imagen de la pupila que se ha capturado durante
corneal. la videoqueratografa. Esta medicin se realiza bajo

Captulo 13
Patrones topogrficos del astigmatismo irregular con estudio

Ray Tracing (Figs. 13-1 A-F):
Figura 13-1 A (izquierda): Ablacin mipica descentrada (tra-

tamiento mipico de ms de 1,5 mm en relacin al centro de la
crnea. Resaltar que aunque la distorsin de picos es mnima en
el estudio Ray Tracing, la calidad de superficie corneal fuera del
dimetro pupilar de referencia est muy reducida, lo cual signifi-
ca que el paciente presentar destellos y mala visin nocturna
cuando la pupila se dilate en condiciones escotpicas).
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 13-1 B (derecha): Ablacin

hipermetrpica descentrada (tratamiento
hipermetrpico descentrado en ms de 1,5 mm
en relacin con el centro de la crnea. Existe una
reduccin importante en la PCVA, en vez de un
pico uniforme, y el dimetro irregular de base
correlaciona con las aberraciones esfricas que
refiere este paciente).
172 SECCION III

CORRECCIN
Figura 13-1 C (izquierda): Isla central (au-

mento del poder central en la zona de abla-
cin mipica de al menos 3 D y 1,5mm de
dimetro, rodeado por reas de menor curva-
tura. Destacar otra vez la reduccin de la
calidad de superficie corneal, con la consi-
guiente mala visin nocturna).
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Figura 13-1 D (derecha): Irregularidad cen- Ayuda

tral (patrn irregular de ms de un rea, menor
de 1,0 mm y menor de 1,5D, en relacin con el
radio ms plano, localizado en el rea de abla-
cin mipica. Destacar la distorsin del dime-
tro base y la marcada separacin de picos, junto
con una reducida e irregular calidad de super-
ficie corneal).

Captulo 13
Figura 13-1 E: Irregularidad perifrica (patrn

semejante a la isla central, que se extiende a la
periferia, en la cual la ablacin mipica no es
homognea. Existe una gran disminucin de la
calidad de superficie corneal, y grandes aberra-
ciones esfricas).
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 13-1 F: Astigmatismo irregular sin pa-

trn definido (mltiples irregularidades con reas
grandes y pequeas, curvas y planas. Gran dis-
persin en la base de los picos, mucho ms
irregular que en los ejemplos previos).
174 SECCION III

CORRECCIN
la luminosidad de los anillos de la videoqueratografa lentes de contacto rgidos en los cuales la pelcula
(25.5 cd/m2) y es integrada automticamente en el lagrimal bajo el lente de contacto balancean la
Anlisis del estudio Ray Tracing con el mapa de la irregularidad1, pero la meta del paciente es deshacer-
videoqueratografa. Consecuentemente, puede de- se de los anteojos al igual que de los lentes de contacto
terminarse la proyeccin de objetos en un plano de ya que an limitan su utilizacin. Los segmentos de
deteccin. El mdulo Ray Tracing calcula la funcin anillos intracorneales, originalmente utilizados para
ptica del ojo por medio del Ray Tracing ptico, el tratamiento de la miopa10, Representan otra op-
utilizando la crnea como el elemento refractivo del cin que se est investigando actualmente.
sistema. Midi y analiz la interaccin entre la forma
de la crnea, la zona ptica funcional y el dimetro de Tcnicas Quirrgicas con el Lser de
la pupila, proporcionando valiosa informacin adi- xcimer
cional con el diagrama resultante. La distancia pico
(distancia entre el mximo funcional) y el ndice de Estas tcnicas representan el tema central de
distorsin (dimetro bsico del plano de deteccin) discusin de este captulo. Con la aparicin del lser
son parmetros definidos para ayudar a saber cuando de xcimer, es posible corregir directamente algunas
estos dos picos estn espacialmente resueltos. llos formas de irregularidad corneal. Antes de conside-
ayudan a cuantificar objetivamente la imagen retinal rar cualquier opcin de tratamiento, debe tomarse en
individual en cada sujeto. Para nosotros fue muy til consideracin la relacin entre la irregularidad
evaluar la superficie corneal y la cicatrizacin corneal. topogrfica y la refraccin; debe lograrse un balance Menu
Tambin es muy til explicar los fenmenos visuales teraputico entre el astigmatismo corneal y el refrac-
que describen los pacientes y estos no pueden ser tivo para que la funcin visual general sea ptima. Seccin 1
interpretados por versiones ms antiguas de topgra- En otras palabras, un tratamiento ptimo debe incluir
fos corneales. No lo consideramos un reemplazo del los valores topogrficos y los valores refractivos, en Seccin 2
Sistema de Anlisis Corneal Eye Sys 2000 (Houston, lugar de excluir uno de los dos1.
Texas EUA), pero demostr que es una herramienta Hemos utilizado diferentes mtodos para la Seccin 3
muy til9. correccin quirrgica del astigmatismo irregular. En
Los sntomas subjetivos de los perodos pre y estos momentos consideramos tres procedimientos Seccin 4
postoperatorios que deben ser anotados en el informe quirrgicos con el lser de xcimer para la correc-
mdico incluyen los halos, destellos, deslumbramien- cin del astigmatismo irregular: Seccin 5
to, resequedad corneal y conjuntival, adaptacin a la 1. Ablacin Selectiva por Zona (SELZA) por
oscuridad y satisfaccin visual reportada por el pa- sus Siglas en Ingls. Diseada para mejorar el astig- Seccin 6
ciente. matismo irregular con un patrn definido.7
2. Lser de Excimer Asistido por Hialuronato Seccin 7
Tratamiento del Astigmatismo de Sodio (ELASHY) por sus Siglas en Ingls. Dise-
ado principalmente para mejorar el astigmatismo Indice
Irregular irregular con patrn indefinido.11
3. Ablacin con Lser de xcimer Asistida con
Las opciones de tratamiento del astigmatis- Ayuda
Topografa (TOPOLINK). Combina los datos de la
mo irregular se han expandido mucho durante los topografa y de la refraccin del paciente en un pro-
ltimos aos. El lser de xcimer est obteniendo grama que mejora el astigmatismo irregular con un
cada vez ms relevancia con la aparicin de una patrn definido y el error refractivo, con el mismo
ablacin corneal mediante un ajuste muy fino. Ante- procedimiento.12
riormente, la alteracin limitada de la topografa Los tres procedimientos quirrgicos fueron
corneal era posible por medio de, por ejemplo, colo- realizados bajo anestesia tpica de Oxibuprocana al
cacin selectiva de la incisin, colocacin y remocin 0.2% (Prescana 0,2%; Laboratorios Llorens, Barce-
de suturas o de queratoplasta lamelar o penetrativa. lona, Espaa) en gotas; ningn paciente requiri ser
Otras opciones de tratamiento para el astigmatismo sedado. El tratamiento postoperatorio consisti de
corneal irregular incluyen la correcin tpica con instilacin de tobramicina tpica al 0.3% y

Captulo 13
dexametasona al 0,1% en gotas (Tobradex, Alcon- irregular inducido por ciruga refractiva. Todos los
Cusi, Barcelona, Espaa) tres veces al da durante casos fueron tratados con SELZA utilizando un lser
los cinco das de seguimiento y suspendidas. Cuan- de xcimer de rayo circular amplio (Visx Twenty/
do la ablacin fue realizada sobre la crnea (ELASHY twenty, 4.02, Visx, Inc. Sunnyvale, California, EUA).
superficial en algunos pacientes de SELZA), un len- La planificaci quirrgica se aplic con la frmula de
te de contacto de vendaje (Actifresh 400, +0.5 de Munnerlyn15, modificada por Buzard16, para calcular
poder, dimetro de 14.3 mm, radio de curvatura de la profundidad de la ablacin dependiendo de la
8.8 mm Hydron Ltd., Hampshire, Inglaterra) fue cantidad de correccin deseada y la zona de ablacin.
utilizada durante los tres primeros das del En esta frmula la profundidad de la reseccin es
postoperatorio y el paciente fue examinado diaria- igual a la correccin en dioptras divididas entre 3 y
mente. Fue removido cuando se observ una multiplicadas por la zona de ablacin (mm) al cuadra-
reepitelizacin completa. Entonces se inici tratado. Utilizamos un factor de correccin de 1.5 veces,
miento con fluorometolona tpica (FML forte, Alcon- para evitar la hipocorreccin.
Cusi, Barcelona, Espaa) tres veces al da durante
los tres meses de seguimiento y luego suspendida.13 (Correccin en Dioptras) x 1.5
Las lgrimas artificiales sin preservativos Profundiad de la Ablacin = x (zona de ablacin)2
(Hialuronato de Sodio al 0.18%, Vislube, 3
(CHEMEDICA Ophthalmic line, Munich, Alemania)
fueron utilizadas hasta durante tres meses en todos Mtodos Menu
los casos. La implementacin de tratamiento oral
En general, utilizamos una zona de ablacin
contra el dolor tambin fue aplicada segn se hizo Seccin 1
de 2.5 a 3.0 mm, dependiendo de el rea de inclina-
necesario.
cin de la topografa corneal que se vaya a modificar.
Anlisis Estadstico. El Anlisis estadstico Seccin 2
La zona de ablacin fue determinada a travs de la
se realiz con el SPSS/Pc+4.0 para Windows (SPSS
observacin del mapa a colores. La forma del
Inc. Madrid, 1996). Las que se reportan tpicamente
videoqueratoscopio proporciona informacin adicio-
Seccin 3
son la desviacin estndar (utilizando [ n 1]1/2 en
nal sobre las zonas irregulares y el mapa del perfil
el denominador de la definicin para la desviacin
proporcion los valores necesarios para la realizacin Seccin 4
estndar, en la cual n es el nmero de observaciones
de la ablacin. Primero encontramos el centro de la
en cada medicin) y la medida del rango de todas las Seccin 5
crnea, entonces localizamos el centro exacto de
medidas en cada visita de seguimiento. Las muestras
irregularidad. All utilizamos los encuadres de pun-
de datos de los pacientes se adecuaban a las curvas de Seccin 6
tos del mapa (cada punto representa 1 mm2) para
distribucin normal. Las diferencias estadsticamente
detectar el centro exacto de irregularidad en relacin
significativas entre las muestras de datos eran deter- Seccin 7
con el centro de la crnea. La cantidad de ablacin es
minadas por la Prueba t de Student; los valores de
determinada utilizando un corte transversal del mapa
P menores de 0.05 eran considerados como significa- Indice
del perfil (la lnea vertical corresponde a las dioptras
tivos. Los datos sobre los estndares para reportar el
y la lnea horizontal corresponde al dimetro corneal).
resultado de los procedimientos de ciruga refractiva, Ayuda
Cuando el paciente haba sido sometido previamente
como la seguridad, eficacia y predictabilidad, fueron
a LASIK, levantamos el colgajo o realizamos un
analizados como se defini previamente.14
nuevo corte de LASIK y despus de utilizamos el
lser de xcimer en modo de QFT.
Ablacin Selectiva por Zona (SELZA) La tcnica se basa en la extraccin de tejidos
para eliminar el astigmatismo irregular inducido y
En este estudio reportamos los resultados de para lograr una superficie corneal uniforme con el
un estudio prospectivo controlado clnicamente rea- lser de xcimer; centramos el efecto del lser en las
lizado en 31 ojos de 26 pacientes con astigmatismo zonas donde la superficie corneal es ms curva.
176 SECCION III

CORRECCIN
Resultados Discusin
En los pacientes con Astigmatismo Irregu- Los resultados de las tcnica de ablacin
lar con Patrn Definido, la agudeza visual mejor selectiva por zona fueron satisfactorios con respecto
significativamente, alcanzando en muchos casos la a la correccin del astigmatismo irregular con patrn
MAVC antes del procedimiento refractivo. La dife- topogrfico definido. La Agudeza Visual mejor en
rencia entre la MAVC previa al procedimiento refrac- el perodo postoperatorio, alcanzando valores cerca-
tivo fue muy significativa estadsticamente (P < nos a la MAVC de los pacientes (anterior al procedi-
0.001). La MAVC promedio a los tres meses de la miento quirrgico inicial). El ndice de uniformidad
ciruga fue de 20/25 20/100 (rango de 20/50 20/ corneal inicial fue utilizado para evaluar la zona
20), que fue tan buena como la MAVC de 20/29 20/ central de 3 mm de la crnea. Empez a mejorar en
100 (rango de 20/50 20/20). La MAVC antes de que el perodo postoperatorio inicial y se estabiliz des-
la ablacin selectiva mejorara de 20/40 20/100 pus de 3 meses, simultneamente con los problemas
(rango de 20/100 20/25) hasta 20/25 20/100 de agudeza visual (p < 0.005). Normalmente este
(rango de 20/50 20/20). No tuvimos ningn pacien- procedimiento refractivo demanda una topografa
te que registrara prdida de una o ms lneas de la corneal estable (6 meses despus de el ltimo proce-
MAVC. El Indice de Uniformidad Corneal (IUC) dimiento corneal) y su interpretacin correcta17. Sin
previo versus el posterior a la ablacin selectiva por embargo, nuestros resultados han demostrado que no
zona con lser de xcimer mejor de 55.65 15.90 % es apropiada para corregir todos los patrones de Menu
(rango 20 80 %) a 87.83 10.43 % (rango de 70 astigmatismo irregular.
100), un cambio que tambin fue estadsticamente Seccin 1
significativo (P < 0.005). El ndice de seguridad (la
2. Lser de Excimer Asistido por
razn entre la MAVC promedio y la agudeza visual Hialuronato de Sodio (ELASHY) Seccin 2
corregida MAVC) fue de 1.55. La eficacia del
procedimiento en el porcentaje de AVNC de 20/40 Puede considerrsele como una de las tcni- Seccin 3
fue del 85%. cas de enmascaramiento por ablacin. Reportamos
La predictabilidad (correccin astigmtica) los resultados de un estudio prospectivo controlado Seccin 4
utilizando el IUC (ndice de Uniformidad Corneal) se clnicamente que se realiz en 32 ojos de 32 pacientes
expres como un porcentaje. Las diferentes relacio- con astigmatismo irregular.11 Todos los pacientes Seccin 5
nes entre el IUC preoperatorio y el IUC inducido haban sido sometidos previamente a uno o ms de los
quirrgicamente postoperatorio proporcion la infor- siguientes procedimientos: LASIK, Queratotoma Seccin 6
macin sobre la magnitud del astigmatismo irregu- Incisional, Queratotoma Fotorefractiva,
lar y la uniformidad de la superficie corneal. El Queratotoma Fototeraputica, Termo Queratoplasta Seccin 7
ndice de correccin, que es igual al porcentaje Lser y Trauma Corneal. El astigmatismo irregular
promedio de IUC postoperatorio (87.83 10.43 %; fue inducido posteriormente. Indice
rango, 70-100%) entre el IUC preoperatorio prome- Seis meses despus del ltimo procedimien-
dio (55.65 15.90%; rango de 20-80%), fue igual a to corneal, con la intencin de estabilizar, los casos
Ayuda
1.58. fueron seleccionados para ELASHY.
Los resultados observados en todos los casos Mtodos
de astigmatismo irregular sin patrn definido fue-
ron malos. La eficacia en el porcentaje de ojos con La correccin del astigmatismo irregular se
AVNC de 20/40 fue de 6% y la predictabilidad realiz con el lser de xcimer de punto de Barrido
(correccin astigmtica) fue de 0.58. En algunos Plano Scan Technolas 217 C-LASIK (Bausch &
casos, la agudeza visual empeor: el error refractivo Lomb, Chiron Technolas GmbH, Doranch, Alema-
y la topografa corneal fueron modificados conside- nia) en modo de QFT, asistido con enmascaramiento
rablemente. de solucin viscosa de hiluronato de sodio al 0.25%
(LASERVIS CHEMEDICA, Lnea Oftalmolgica,
Munich, Alemania). El porcentaje de fotoablacin es

Captulo 13
pus de cada intrvalo, se agregaba una nueva gota de

sustancia viscosa en el centro del rea de ablacin y
se diseminaba nuevamente con las mismas manio-
bras con la cnula 23-G. Se calcul que el tratamiento
total producira la ablacin de las reas prominentes
hasta llegar al valor K calculado en la zona ptica de
4 a 6 mm o calculado del mapa tangencial producido
por el topgrafo Technomed. Previniendo una reduc-
cin en el efecto que produce la ablacin del lser
producto del uso de un agente viscoso, establecemos
un objetivo de 50% ms ablacin que el que
correspondra a la verdadera profundidad de la abla-
cin necesaria para un procedimiento de
homogeinidad.
Figura 13-2: Seguridad del procedimiento ELASHY (destacar que
slo 6,3% presenta prdida de 2 ms lneas de agudeza visual mejor
corregida, y que el ndice de seguridad es mayor de 1) Resultados
similar al del tejido corneal y forma un revestimiento
La topografa corneal corresponda a nues-
uniforme en la superficie del ojo, rellenando las
tra clasificacin establecida de astigmatismo irregu- Menu
depresiones de la crnea y enmascarando con efecti-
lar: el Patrn de Astigmatismo Irregular fue identifi-
vidad los tejidos que deben ser protegidos de la Seccin 1
cado en 23 ojos (71.9%) y el astigmatismo corneal
ablacin con pulsaciones de lser 18, 19.
irregular fue identificado en otros 9 ojos (28.1%).
En aquellos casos en que el astigmatismo Seccin 2
La MAVC preoperatoria promedio mejor
irregular era inducido por una irregularidad en el
de 20/40 20/80 (rango de 20/200 a 20/20) hasta 20/
colgajo o por cicatrizacin corneal superficial, las Seccin 3
32 20/100 (rango de 20/200 a 20/20= (p = 0.013,
ablaciones realizadas con ELASHY se efectuaron
Prueba T de Student), seis meses despus de la
sobre la superficie corneal. El epitelio fue removido Seccin 4
ciruga. nicamente 2 ojos perdieron 2 lneas de
tambin con la ayuda del lser de xcimer asistido con
MAVC (6.3%) y 3 ojos (9.4%) perdieron una lnea.
enmascaramiento viscoso. Cuando la irregularidad Seccin 5
El procedimiento fue seguro con un ndice de segu-
estaba dentro de la estroma, en el lecho estromal
ridad de 1.1 (Figura 13-2).
anterior, el colgajo anterior fue levantado siempre Seccin 6
que fuera posible o se realiz un nuevo corte. Enton-
ces se realiz ELASHY en la estroma y despus del Seccin 7
procedimiento se recoloc el colgajo.
Centramos la ablacin en el centro corneal y
Indice
la fijamos con el sistema de rastreo ocular en el centro
del rea pupilar. Despus, una gota del enmascarador
viscoso y de fluorescena se disemin sobre la crnea
Ayuda
que deba ser tratada con ablacin y diseminada con
la cnula 23-G (laboratorios Alcon, EUA) para la
instilacin de la sustancia viscosa. Con la fluorescena
tambin fue posible observar el punto y el efecto del
lser. Como la luz fluorescente se emite durante la
ablacin del tejido corneal, la suspensin de la fluo-
rescencia significa que se ha producido una remocin Figura 13-3: Evolucin de la calidad de superficie corneal
completa de la solucin viscosa de enmascaramiento, (SCSQ) (Resaltar una mejora estadsticamente significativa de
v.g. ablacin del tejido. El lser fue programado para la calidad de superficie corneal con el tiempo, que correlaciona
realizar ablacin en intrvalos de 15 micrones. Des- con la mejora de los sntomas subjetivos del paciente)
178 SECCION III

CORRECCIN
Registramos un 28.1% de los ojos con AVNC promedio de 69.38% 9.48 preoperatoriamente a
de 20/40 o mejor con 3.1% logrando 20/20. El ndice 73.13% 8.87 a 6 los meses del postoperatorio (p =
de eficacia del procedimiento (el porcentaje [AVNC 0.002, prueba T de Student). Otros parmetros del
postoperatoria promedio] / MAVC preoperatoria estudio Ray Tracing tambin mejoraron. La AVCP
promedio]), tuvo un resultado de 0.74. mejor de un promedio de 20/40 a 20/80 (rango de
La correccin astigmtica fue evaluada con 20/100 a 20/16) preoperatoriamente a 20/32 20/80
respecto a la mejora de la superficie corneal, utilizan- (rango de 20/125 a 20/16) (p = 0.11, prueba T de
do datos de la (CSSC) Calidad Superficial de la Student) postoperatoriamente. Adems la distorsin
Superficie Corneal (CSSC) que proporcion del estu- de la imagen mejor de un promedio de 14.39 3.78
dio Ray Tracing (C-SCAN Color-Ellipsoid- (rango 8 a 23.2) preoperatoriamente hasta 13.29
Topometer, Technomed GmbH, Alemania). El SCSQ 3.87 (rango de 7.2 hasta 26) a los 6 meses (p = 0.05,
(Figura 13-3) pre vs. estudio post-teraputico, eva- prueba T de Student).
luado por el estudio Ray Tracing, mejor de un
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
B
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 13-4: ELASHY: Topografa corneal preoperatoria (a) y postoperatoria (b) con Ray tracing; destacar la mejora de este ltimo
(resaltar la reduccin de la diferencia entre el radio de curvatura mayor y el menor en la imagen topogrfica, con mejora tambin en
la distancia entre picos y el ndice de distorsin).

Captulo 13
La superficie corneal qued uniforme. Casi rsticas protectoras del agente viscoelstico
todos los pacientes (89.3%) observaron una mejora hialuronato de sodio al 0.25 % (LASERVIS
subjetiva de la agudeza visual y desaparicin de las CHEMEDICA, Lnea Oftalmolgica, Munich, Ale-
aberraciones visuales que previamente deterioraban mania), contra el dao tisular oxidativo producido
la calidad de su visin. Esto coincidi con una por los radicales libres22.
mejora en la mxima distorsin y en el Ray Tracing Muchos autores han evaluado diferentes agen-
(Figura 13-4). tes de enmascaramiento 18, 19. La metilcelulosa es el
agente ms comnmente utilizado y est disponible
Discusin en diferentes concentraciones. Algunas propiedades
de la metilcelulosa, como su cambio de color a blanco
Los resultados de este estudio incluyeron la durante la ablacin, producto de su bajo punto de
ciruga con lser de xcimer plano Scan asistida con ebullicin, hacen que esta sustancia no sea apropiada
hialuronato de sodio al 0.25% (LASERVIS para el propsito de este estudio.
CHEMEDICA, Lnea Oftalmolgica, Munich, Ale- Hemos descubierto que el hialuronato de
mania) (ELASHY) a las herramientas eficaces para el sodio al 0.25% (LASERVIS CHEMEDICA, Lnea
tratamiento del astigmatismo irregular, con y sin Oftalmolgica, Munich, Alemania) (ELASHY) es el
patrn definido. Las indicaciones clnicas incluyen el ms adecuado para nuestros objetivos. Tiene un
astigmatismo irregular producido por la irregularidad porcentaje de fotoablacin similar al del tejido corneal.
en el colgajo o en la base estromal inducida por la La estabilidad de la superficie corneal crea un reves- Menu
queratomileusis in situ con lser (LASIK). timiento uniforme que llena las depresiones de la
La aplicacin del lser de xcimer en modo crnea, protegindolas contra la ablacin por medio Seccin 1
de QTF puede ser realizado para mejorar los diferen- de las pulsaciones del lser 18. Agregarle fluoresceina
tes sntomas visuales a travs del perfeccionamiento a la solucin enmascaradora viscosa es muy til para Seccin 2
de la superficie corneal20, 21. La QFT tambin puede observar la accin del lser de xcimer durante la
ayudar en casos de irregularidades y opacidades de la ablacin corneal en la superficie de la crnea. Con la Seccin 3
superficie corneal o de la estroma anterior, inducidas experiencia, es muy fcil distinguir entre las reas que
por el LASIK. En 1994, Gibralter y Trokel aplicaron han recibido ablacin (oscuras) y las reas marcadas Seccin 4
lser de xcimer en modo de QFT para el tratamiento (en verde) mientras que la radiacin del lser produce
de astigmatismo irregular quirrgicamente inducido ablacin en la crnea durante el tratamiento. Seccin 5
en dos pacientes. Ellos utilizaron los mapas La ablacin corneal real es igual al 63% de la
topogrficos corneales para planificar las reas de profundidad progamada en el programa del lser de Seccin 6
tratamiento focal con buenos resultados 5. La correc- xcimer23.
cin del astigmatismo irregular debe ser considerada Frecuentemente son necesarias mltiples
como una de esas indicaciones teraputicas.
Seccin 7
aplicaciones de solucin viscosa de enmascaramien-
La utilizacin de un agente viscoso debe to por lo cual la familiaridad con las caractersticas de
incrementar la eficiencia del procedimiento, a travs Indice
la ablacin se aprenden con la experiencia. Cuando
de la proteccin de los valles de entre los picos se realiza la ablacin que produce el lser en el tejido
corneales irregulares, dejando los picos patolgicos Ayuda
corneal, aumentamos la ablacin en 50 mm, cantidad
expuestos al tratamiento con lser. Cuando el trata- necesaria para producir ablacin en el epitelio.
miento se realiza sobre la superficie corneal, la mem- El Ray Tracing mejor considerablemente,
brana de Bowman es removida. Sin embargo, el simultneamente al mejoramiento de los sntomas
nuevo epitelio , puede crecer y adherirse bien a la visuales subjetivos. La Calidad Superficial de la
estroma residual. Es interesante el hecho de que Superficie Corneal (CSSC) y la distorsin de la ima-
ninguno de nuestro pacientes desarrollara opacidad gen mejoraron, alcanzando valores significativamente
postquirrgica significativa (grado II III) normal- superiores que los valores preoperatorios. Esto de-
mente observada despus de la QFR -, an aquellos muestra que existe una relacin entre la calidad de la
sometidos a tratamiento superficial. Consideramos superficie corneal y la calidad de la visin. Cuando
que este efecto podra ser el resultado de las caracte- la superficie corneal ha sido hecha uniforme, los
180 SECCION III

CORRECCIN
halos, los destellos y los sntomas refractivos mejo- Todos los casos fueron tratados con el lser
ran25. de xcimer de punto de Barrido Plano Scan Technolas
De acuerdo con nuestros resultados, tambin 217 C-LASIK (Bausch & Lomb, Chiron Technolas
podemos llegar a la conclusin de que el procedi- GmbH, Doranch, Alemania) asistido por el
miento produce ms estabilidad con el paso del tiem- Topmetro Elptico a Color C-Scan (Technomed
po del tercer al sexto mes. Adems el seguimiento GmbH, Alemania). Realizamos varias topografas a
de estos casos debe continuar para obtener una me- colores del mismo ojo; el programa de topgrafo au-
jor evaluacin de la respuesta biomecnica de estas tomtico seleccion las cuatro idnticas. Estos ma-
crneas especiales al procedimiento y para escoger pas corneales, el error refractivo, el valor de la
el momento adecuado para la re-intervencin si es paquimetra y las lecturas k deseadas calculadas para
necesario. cada paciente fueron enviadas a Technolas por
modem. La informaicin fue analizada y se desarro-
3. Ablacin con Lser de xcimer Asis- ll un programa especial para cada paciente, inclu-
yndolo el sistema del lser de xcimer Technolas
tida con Topografa (TOPOLINK).
217 C-LASIK por medio del modem del sistema.
Como base para el procedimiento asistido por
Aproximadamente el cuarenta por ciento de
lser se utiliz la topografa preoperatoria12,27. Estos
las crneas humanas muestran algunas irregularida-
datos fueron transferidos a la base de datos y se cal-
des que no pueden ser tomadas en cuenta para un Menu
cularon para efectuar el tratamiento de la correccin
tratamiento bsico con el lser de xcimer 26. Para
de los valores refractivos de la esfera y de astigma-
esos pacientes y para aquellos que sufren de astig- Seccin 1
tismo, tomando en consideracin las irregularidades
matismo irregular post-traumtico o ciruga
corneales. Posteriormente, se efectu una simula-
refractiva, una ablacin a la medida, basada en la to-
cin de topografa postoperatoria. Con esta tcnica, Seccin 2
pografa, que ha sido adaptada a la irregularidad
el verdadero tratamiento a la medida debe convertir-
corneal, sera la mejor opcin para mejorar no slo
se en una realidad, no solo para el tratamiento de los Seccin 3
el problema refractivo sino para mejorar su calidad
errores refractivos sino para mejorar la agudeza vi-
de visin.
sual del paciente. Seccin 4
El objetivo fue obtener la mejor agudeza vi-
sual corregida posible con lentes de contacto rgidos.
Sus requerimientos fueron lser de xcimer con tec- Resultados Seccin 5
nologa de punto de barrido, en la cual un pequeo
punto de lser administra mltiples disparos en di- Tres meses despus de la ciruga: la Seccin 6
versas posiciones para modelar el perfil de ablacin AVNC preoperatoria promedio mejor de 20/80
deseado. El punto del lser es programable y por lo 0.25 (rango 20/400 20/60) hasta 20/40 0.54 Seccin 7
tanto puede obtener cualquier perfil. Es necesario (rango de 20/100 20/32); la MAVC preoperatoria
un sistema de videoqueratografa que produzca un promedio mejor de 20/60 0.20 (rango de 20/200 Indice
mapa de elevacin de alta resolucin y se utiliza un 20/32) hasta 20/32 0.15 (rango de 20/60 20/
programa especfico para producir una ablacin a la 25). Esto fue estadsticamente significativo Ayuda
medida del punto del lser de barrido. (p<0.001).
El equivalente esfrico de la refraccin indi-
vidual fue tomado en consideracin para determinar
Mtodos
el valor corneal de k. Preoperatoriamente, la esfera
promedio fue de 0.26 4.50 D (rango de 5.75 a
El objetivo de este estudio fue modelar una
+3.70 D) y el cilindro promedo fue de 1.713.08
superficie corneal regular en 41 ojos de 41 pacientes
D(rango de 6.00 a +2.56 D). Tres meses despus
con astigmatismo irregular inducido por LASIK: 27
de la ciruga, la esfera promedio fue de 0.70 1.25 D
ojos (51,9 %) tenan astigmatismo irregular con pa-
(rango de 1.75 a 1.50 D) y el cilindro promedio fue
trn definido; 14 ojos (48,1%) tenan astigmatismo
de 0.89 1.00 D (rango de 1.92 a 1.00).
irregular con patrn indefinido.

Captulo 13
La topografa corneal mejor la eficacia (Figura 13-6) en el porcentaje de AVNC

significativamente en aquellos casos que presenta- fue de 63.68% y la predictabilidad del equivalente
ban astigmatismo irregular con un patrn definido. esfrico dentro de la zona de 1 D fue de 68.23%.
La Calidad Superficial Corneal promedio mejor del
45% (rango de 35% - 60%) a 76.6% (rango de 60.06% Discusin
- 96.43%). La superficie corneal queda uniforme y
el Ray Tracing mejor en la distorsin pico, coinci- Mediante la utilizacin del mapa topogrfi-
diendo con el mejoramiento de la agudeza visual co de la crnea como gua, puede emplearse la abla-
(Figura 13-5). En el 60.29% de los pacientes las abe- cin del lser de xcimer para crear una superficie
rraciones visuales desaparecieron. ms regular y obtener una mejor agudeza visual. En
Durante la cita de seguimiento de tres me- un programa que consiste de la combinacin de pa-
ses, la seguridad del procedimiento fue de 74.31%, trones de ablacin fototeraputica y fotorefractiva,
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
B
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 13-5: Topolink: Topografa corneal preoperatoria (a) y postoperatoria (b) con Ray tracing (mejora en
la diferencia entre el radio de curvatura mayor y el menor en la imagen topogrfica. Disminucin en la distancia
entre picos y el ndice de distorsin, y regularizacin del dimetro de la base).
182 SECCION III

CORRECCIN
Figure 13-6: Eficacia del procedimiento Topolink a los 3 meses Figure 13-7: Aberrometra, Ejemplo clnico de un estudio
(la agudeza visual no corregida mejor de 20/80 0.25 (rango preoperatorio de un ojo normal, en el que se muestra la refraccin
20/400 - 20/60) a 20/400.54 (rango 20/100 - 20/32) y el 63.68% del paciente, la aberrografa con y sin el componente astigmtico
de los pacientes obtuvo una agudeza visual no corregida de 20/40 (para separar las aberraciones de alto orden), y la simulacin de
o mejor). la dispersin de un punto tras un tratamiento estndar (las aberra-
ciones de alto orden se mantienen) y tras un tratamiento basado Menu
en la aberrometra (las aberraciones de alto orden se eliminan).
la cantidad de tejido que se va a remover es calcula- de las imgenes topogrficas de Plcido, de su preci-
Seccin 1
da en base al dimetro y curvatura de las reas irre- sin y de su reproducibilidad. Hasta ahora, esto no
gulares de la superficie corneal. En la actualidad, la nos proporciona la verdadera medida y an quedan Seccin 2
ablacin a la medida en base a la topografa puede algunos pacientes que esperan una solucin.
mejorar la agudeza visual corregida con anteojos. Seccin 3
Existen limitaciones para esta tcnica. Con El Futuro
este procedimiento algunos tipos de astigmatismo Seccin 4
irregular no pueden corregirse. Algunos pacientes Un nuevo enfoque de la ablacin a la medi-
no pudieron ser seleccionados como candidatos para da podra lograrse con instrumentos ms confiables Seccin 5
el Topolink porque se present alguno de los siguien- (topgrafo de elevacin, aberrmetro, etc...). Como
tes criterios: mencionamos anteriormente, el anlisis de frente de Seccin 6
1. Diferencia entre los meridianos curvos y los onda (aberrometra, Figura 13-7) puede medir el es-
planos de ms de 10 D en la zona de trata- tado refractivo de toda la ruta ocular de luz 8. Con la Seccin 7
miento de 6,0 mm. utilizacin de esta tecnologa, se ha demostrado que
2. La paquimetra corneal no era lo suficiente- si slamente se utiliza el error refractivo del ojo para Indice
mente gruesa (< 400 mm). el tratamiento de la ametropa se pueden aumentar
3. Dimetro de la topografa corneal superior a mucho las aberraciones pticas de adentro del ojo28. Ayuda
los 5.0 mm. Los incrementos en las aberraciones de frente de onda
4. Topografa corneal mostrando un astigmatis- son evidentes despus de la QFR y del LASIK29 y se
mo irregular con patrn indefinido (irregular- ha demostrado que se produce un aumento de la abe-
mente regular). rracin esfrica en los casos de aumento del astig-
Este estudio preliminar demostr que el matismo corneal 30. Este aumento en la aberracin
LASIK asistido con topografa (Topolink) podra ser esfrica y en la coma interferir con la funcin vi-
una herramienta til para el tratamiento del astigma- sual, principalmente en condiciones de poca luz en
tismo irregular. Esta tcnica fue como se indic an- las cuales aumenta el tamao de la pupila, aumen-
teriormente, la etapa inicial en el desarrollo de la abla- tando el efecto de las aberraciones dentro del ojo,
cin a la medida. El cirujano depende nicamente una condicin que se reduce con la luz del da, con la
cual el tamao de la pupila se contrae31.

Captulo 13
Ahora estamos realizando la segunda fase de ducir aplanamiento de la crnea central a travs de la
un estudio que incorpora los datos del anlisis de insercin lamelar de 2 segmentos de anillos de
medida con frente de onda utilizando el aberrmetro PMMA en la periferia corneal central 34. Los estu-
ZyWave (BAUSCH & LOMB, Chiron Technolas dios indicaron que el rango de asfericidad corneal
GmbH, Doranch, Alemania) con topografa de ele- antes y despus de la ciruga, produca buena agude-
vacin del Orbscan II (Orbtek, Bausch & Lomb za visual y sensibilidad al contraste normal 10,35. Es-
Surgical, topografo corneal Orbscan II, Salt Lake tos segmentos podan ser utilizados para modificar
City, Utah, EUA) para corregir la ametropa. la superficie corneal en pacientes con astigmatismo
Hasta el momento el sistema est en etapa irregular ya sea natural como en el queratocono o
de pruebas y nicamente se puede utilizar en crneas inducido quirrgicamente. Hasta el momento tene-
vrgenes regulares. Con el correcto desarrollo de esta mos poca experiencia en esta tcnica, lo cual est
tcnica, consideramos que nos podra proporcionar fuera del alcance de este captulo.
la verdadera ablacin a la medida la cual no sola-
mente es necesaria para nuestros pacientes de astig- Otros Procedimientos No-Quirrgicos
matismo irregular que han perdido las esperanzas,
sino tambin para obtener una super visin para los
emtropes que son tratados por primera vez. Tratamiento con Lentes de Contacto
Otros Procedimientos Quirrgicos Los lentes de contacto a veces son necesa- Menu
rios en el tratamiento postoperatorio de la ciruga
refractiva. Esta necesidad se produce cuando se le Seccin 1
Esta tcnica fue diseada originalmente para
hace evidente al cirujano refractivo que se ha obteni-
el tratamiento de los desrdenes estromales superfi-
do un resultado indeseable. La decisin de adaptar Seccin 2
ciales, pero tambin ha sido utilizada para el trata-
un lente de contacto tiene que fundamentarse en la
miento de casos difciles de astigmatismo irregular,
imposibilidad de realizar nuevas cirugas o en la vo- Seccin 3
con resultados muy malos32. El cirujano realiza una
luntad del paciente36.
queratectoma fototeraputica o una reseccin lamelar
con microquertomo a una profundidad estromal de Seccin 4
250-400 mm, seguida de un transplante de lamela de Resumen
un donante de la misma dimensin sobre el lecho del Seccin 5
recipiente33. Tenemos una experiencia limitada en Como resutado de esta discusin, es eviden-
este tema. Consideramos que es una buena opcin te que el tema del astigmatismo irregular an est Seccin 6
para los pacientes con crneas delgadas y con la pre- siendo investigado. A pesar de la disponibilidad de
servacin de la membrana de Descemet, las compli- los diferentes mtodos que tratan de resolver este Seccin 7
caciones producidas por el rechazo deben ser reduci- problema, quedamos con pacientes que no estn sa-
das al mnimo o eliminadas por completo. Sin em- tisfechos con su visin y que necesitan una interven- Indice
bargo, el tema est fuera del alcance de este captulo. cin. La queratoplasta penetrativa es la solucin fi-
nal nicamente cuando al paciente no le queda otra Ayuda
Segmentos Anulares Corneales alternativa. Deben realizarse ms esfuerzos para
ayudar a mejorar su superficie corneal y la MAVC.
Intraestromales (SACI) La evolucin de nuevas tcnicas y la experiencia ad-
quirida da trs da por los cirujanos refractivos re-
Estos segmentos fueron diseados original- presentan esperanzas para los pacientes de astigma-
mente para corregir la miopa baja a moderada al in- tismo irregular.
184 SECCION III

CORRECCIN
REFERENCIAS 14. Koch DD, Kohnen T, Obstbaum SA, Rosen ES.

Format for reporting refractive surgical data. [letter].
1. Goggin M, Alpins N, Schmid LM. Management of J Cataract Refract Surg 1998; 24:285-287.
irregular astigmatism. Curr Opin Ophthalmol 2000; 15. Munnerlyn C, Koons S, Marshall J. Photorefractive
11: 260-266 Keratectomy: A technique for laser refractive sur-
2. Ali JL, Artola A, Claramonte PJ, et al. Complica- gery. J Cataract Refract Surg 1988; 14:46-52.
tions of photorefractive keratectomy for myopia: two 16. Buzard K, Fundingsland B. Treament of irregular
year follow-up of 3000 cases. J Cataract Refract Surg astigmatism with a broad beam excimer laser. Journal
1998, 24: 619-26. of refractive. J Refract Surg 1997; 13:624-636.
3. Azar DT, Strauss I. Principles of applied optics. In: 17. Seitz B, Behrens A, Langenbucher A. Corneal topog-
Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practice raphy. Curr Opin Ophthalmol 1997; 8: 8-24.
of Ophthalmology, Vol 5. Philadelphia, PA, WB 18. Kornmehl E.W; Steiner R.F; Puliafito C.A. A com-
Saunders Co, 1994: 3603-3621. parative study of masking fluids for excimer laser
4. Duke-Elder S (Ed): Pathological refractive errors. In phototherapeutic keratectomy. Arch Ophthalmol
System of Ophthalmology. London: Publisher; 1970: 1991;109:860-863.
363. 19. Kornmehl EW, Steinert RF, Puliafito CA, Reidy W.
5. Gibralter R, Trokel SL. Correction of irregular astig- Morphology of an irregular corneal surface following
matism with the excimer laser. Ophthalmology 1994; 193 nm ArF excimer laser large area ablation with
101: 1310-1315. 0.3% hydroxypropyl methylcellulose 2910 and 0.1%
6. Alpins NA. Treatment of irregular astigmatism. J dextran 70.1% carboxy-methylcellulose sodium or
Cataract Refract Surg 1998; 24: 634-646. 0.9% saline (ARVO abstracts). Invest Ophthalmol Menu
7. Ali J.L, Artola A, Rodrguez-Mier F.A. Selective Vis Sci 1990; 31:245.
Zonal Ablations with excimer laser for correction of 20. Trokel S.L, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser Seccin 1
irregular astigmatism induced by refractive surgery. surgery of the cornea. Am J Ophthalmol 1983; 96:705-
Ophthalmology 2000; 107: 662-73. 710. Seccin 2
8. Harris WF: Wavefronts and their propagation in as- 21. Orndahl M, Fagerholm P, Fitzsimmons T, Tengroth
tigmatic optical systems. Optom Vis Sci 1996,73:606 B. Treatment of corneal dystrophies with excimer
laser. Acta Ophthalmol 1994; 72: 235-240.
Seccin 3
12
9. Dick HB, Krummenauer F, Schwenn O, et al. Objec- 22. Artola A, Ali JL, Bellot JL, Ruiz JM. Protective
tive and subjective evaluation of photic phenomena properties of viscoelastic substances (sodium hyalu- Seccin 4
after monofocal and multifocal intraocular lens im- ronate and 2% hydroxymethyl cellulose) against ex-
plantation. Ophthalmology 1999; 106: 1878-86 perimental free radical damage to the corneal endot- Seccin 5
10. Holmes-Higgin DK, Burris TE, and The INTACS helium. Cornea 1993; 12: 109-114.
Study Group. Corneal surface topography and associ- 23. Kreuger RR, Trokel SL. Quantification of corneal Seccin 6
ated visual performance with INTACS for myopia. ablation by ultraviolet light. Arch Ophthalmol 1986;
Phase III clinical trial results. Ophthalmology 2000; 103:1741-1742.
24. Seiler T, Bendee T, Wollensak J. Ablation rate of
Seccin 7
107: 2061-71.
11. Ali JL, Belda JI, Shalaby AMM. Excimer Laser human corneal epithelium and Bowmans layer with
Assisted by Sodium Hyaluronate for correction of the excimer laser (193nm). J Refract Corneal Surg. Indice
irregular astigmatism (ELASHY). Accepted for pub- 1990; 6: 99-102.
lication to Ophthalmology, September 2000. 25. Klyce SD, Smolek MK. Corneal topography of Ayuda
12. Wiesinger-Jendritza B, Knorz M, Hugger P, Liermann excimer laser photorefractive keratectomy. J Cata-
A. Laser in situ keratomileusis assisted by corneal ract Refract Surg 1993;19:122-130.
topography. J Cataract Surg 1998; 24:166-174 26. Bogan SJ, Waring GO III, Ibrahim O, et al. Classifi-
13. Sher NA, Kreuger RR, Teal P, et al. Role of topical cation of normal corneal topography based on com-
corticoids and nonsteroidal anti-inflammatory drugs puter-assisted videokeratography. Arch Ophthalmol
in the etiology of stromal infiltrates after 1990; 108: 945-949.
photorefractive keratectomy. J Refract Corneal Surg 27. Dausch D, Schrder E, Dausch S. Topography-con-
1994; 10:587-588. trolled excimer laser photorefractive keratectomy. J
Refract Surg 2000; 16: 13-22.

Captulo 13
28. Mierdel P, Kaemmerer M, Krinke H-E, Seiler T:

Effects of photorefractive keratectomy and cataract
surgery on ocular optical errors of higher order.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999,237:725
729.
29. Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, et al.: Compari-
son of corneal wavefront aberrations after
photrefractive keratectomy and laser in situ
keratomieusis. Am J Ophthalmol 1999,127:17.
30. Seiler T, Reckmann W, Maloney RK: Effective spheri-
cal aberration of the cornea as a quantitative descrip-
tor in corneal topography. J Cataract Refract Surg
1993,19(Suppl):155165.
31. Applegate RA, Howard HC: Refractive surgery, op-
tical aberrations and visual performance. J Refract
Surg 1997,13:295299.
32. Sugita J., Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with
complete removal of pathological stroma for vision
improvement. Br J Ophthalmol 1997; 81: 184-8
33. Melles GRJ, Remeijer L, Geerards AJM, Beekhuis
WH. The future of lamellar keratoplasty. Curr Opin Menu
Ophthalmol 1999; 10: 253-259.
34. Ruckhofer J, Stoiber J, Alzner E, Grabner G. Intras- Seccin 1
tromal corneal ring segments (ICRS, KeraVision
Ring, Intacs): clinical outcome after 2 years. Klin Seccin 2
Monatsbl Augenheilkd 2000; 216:133-42 (abstract).
35. Holmes-Higgin DK, Baker PC, Burris TE, Silvestrini
TA. Characterization of the aspheric corneal surface
Seccin 3
with intrastromal corneal ring segments. J Refract
Surg 1999; 15: 520-8. Seccin 4
36. Zadnik K. Contact lens management of patients who
have had unsuccessful refractive surgery. Curr Opin Seccin 5
Ophthalmol 1999; 10: 260-263.
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Prof. Jorge L. Ali, M.D.
Instituto Oftalmologico de Alicante Ayuda
Avda. de Denia 111, 03015 Alicante Spain
Tel. +34-96-5150025
E-mail: jlalio@oftalio.com
186 SECCION III

LASIK EN ASTIGMATISMO MIXTO
Captulo 14
Melania Cigales, MD. Jairo E. Hoyos, MD. Jairo Hoyos-Chacn, MD.
Hablamos de astigmatismo corneal cuando

la crnea tiene dos meridianos de diferente poder de
curvatura (uno curvo y otro plano), separados 90 a
parte. De esta forma, cuando una imagen puntual
atraviesa una crnea astigmtica se desdobla en dos
lneas focales, que se van a proyectar por delante y/o Menu
por detrs de la retina. Dependiendo de donde se
proyecten estas lneas focales respecto de la retina, Seccin 1
podemos clasificar el astigmatismo en mipico,
hipermetrpico o mixto. Seccin 2
La figura 14-1 muestra una topografa tpica
con disco de plcido de un astigmatismo corneal de Seccin 3
4.5 dioptras (D). En el Sim K (lectura queratoscpica
simulada) vemos que el meridiano curvo (poder Figura 14-1: Imagen topogrfica del astigmatismo corneal. Seccin 4
diptrico 45.0 D) est a 90 y el meridiano plano (po-
der diptrico 40.5 D) est a 180. Siguiendo este Seccin 5
ejemplo clasificaremos el astigmatismo y analizare-
mos su tratamiento con LASIK. Seccin 6
CLASIFICACION DEL Seccin 7

ASTIGMATISMO
Indice
Astigmatismo mipico simple
Ayuda
En el astigmatismo mipico simple una de
las lneas focales se proyecta por delante de la retina
y la otra se proyecta sobre la retina. Siguiendo el
ejemplo anterior, la figura 14-2 muestra un astigma-
Figura 14-2: Astigmatismo mipico simple.
tismo mipico simple con una refraccin de: Plano -
4.5 x 180. En este caso el meridiano curvo (45.0 D
x 90) tiene una potencia mipica de -4.5 D y se pro-
Para tratar este astigmatismo debemos apla-
yecta por delante de la retina; y el meridiano plano
nar el eje curvo (45.0 x 90) sin modificar el eje pla-
(40.5 D x 180) es emtrope y se proyecta sobre la
no (40.5 D x 180). Para ello realizamos la ablacin
retina.

Captulo 14
Figura 14-3: Astigmatismo mipico compuesto. Figura 14-4: Astigmatismo hipermetrpico simple.
con un cilindro negativo de -4.5 x 180. Esta abla-

cin se dirige sobre el centro de la crnea tallando
un cilindro, que se realiza sobre el meridiano ms
curvo aplanndolo hasta lievario a la emetropa.
Menu
Astigmatismo mipico compuesto
Seccin 1
En el astigmatismo mipico compuesto am-
bas lneas focales se proyectan por delante de la reti- Seccin 2
na. Siguiendo el ejemplo, la figura 14-3 muestra un
astigmatismo mipico compuesto con una refraccin Seccin 3
de: -2 -4.5 x 180. En este caso el meridiano curvo
(45.0 D x 90) tiene una potencia mipica de -6.5D y Seccin 4
Figura 14-5: Astigmatismo hipermetrpico compuesto.
se proyecta por delante de la retina; y el meridiano
plano (40.5 D x 180) tiene una potencia mipica de Seccin 5
-2.0 D y tambin se proyecta por delante de la retina. este caso el meridiano plano (40.5 D x 180) tiene
Para tratar este astigmatismo debemos apla- una potencia hipermetrpica de +4.5 D y se pro- Seccin 6
nar ambos meridianos, pero uno ms que el otro. Para yecta por detrs de la retina; y el meridiano curvo
ello realizamos la ablacin con un cilindro negativo (45.0 D x 90) es emtrope y se proyecta sobre la Seccin 7
de -4.5 x 180 que aplana el eje curvo (45.0 x 90), retina.
llevndolo de -6.5 a -2.0 D y luego teniendo ya una Para tratar este astigmatismo debemos Indice
crnea esfrica, realizamos una ablacin central es- incurvar el eje plano (40.5 D x 180) que es
frica de -2.0 D que aplana ambos ejes hasta la hipermtrope, sin modificar el eje curvo (45.0 x 90) Ayuda
emetropa. que es emtrope. Para ello realizamos la ablacin con
un cilindro positivo de +4.5 x 90. Esta ablacin se
Astigmatismo hipermetrpico simple realiza en la periferia del meridiano ms plano,
incurvndolo hasta llevarlo a la emetropa.
En el astigmatismo hipermetrpico simple
una lnea focal se proyecta por detrs de la retina y la Astigmatismo hipermetrpico
otra se proyecta sobre la retina. Siguiendo el ejem- compuesto
plo, la figura 14-4 muestra un astigmatismo
hipermetrpico simple con una refraccin de: Plano En el astigmatismo hipermetrpico compuesto am-
+4.5 x 90 (o su transposicin +4.5 -4.5 x 180). En bas lneas focales se proyectan por detrs de la reti-
188 SECCION III

Figura 14-6A: Astigmatismo mixto. Figura 14-6B: Modelos de tratamiento del astigmatismo mixto.
na. Siguiendo el ejemplo, la figure 14-5 muestra un esfera positiva, cilindro positivo con esfera negativa
astigmatismo hipermetrpico compuesto con una o el tratamiento bitrico donde se combinan el cilin-
refraccin de: +1.5 +4.5 x 90 (o su transposicin dro positivo y negativo. Analizaremos estos tres mo-
+6 -4.5 x 180). En este caso el meridiano curvo delos de tratamiento del astigmatismo mixto,
(45.0 D x 90) tiene una potencia hipermetrpica de utilizando casos clnicos.
+1.5 D y se proyecta por detrs de la retina; y el me- Menu
ridiano plano (40.5 D x 180) tiene una potencia Tratamiento del Astigmatismo Mixto
hipermetrpica de +6.0 D y tambin se proyecta por Seccin 1
con Cilindro Negativo
detrs de la retina.
Para tratar este astigmatismo debemos Seccin 2
La figura 14-7-A muestra un astigmatismo
incurvar ambos meridianos, pero uno ms que el
mixto con una refraccin de: +4 -5 x 170 y un Sim Seccin 3
otro. Para ello realizamos la ablacin con un cilin-
K topogrfico de 43.5 x 80 / 38.6 x 170. En este
dro positivo de +4.5 x 90 que incurva el eje plano
caso el meridiano curvo (43.5 D x 80) tiene una po- Seccin 4
(40.5 x 180), llevndolo de +6.0 a +1.5 D y luego
tencia mipica de -1.0 D y se proyecta por delante de
teniendo ya una crnea esfrica, realizamos una abla-
la retina; y el meridiano plano (38.6 D x 170) es
cin perifrica esfrica de +1.5 D que incurva ambos Seccin 5
hipermtrope de +4.0 D y se proyecta por detrs de
ejes hasta la emetropa.
la retina. Realizamos el tratamiento de este caso uti-
Seccin 6
lizando el cilindro negativo. Para ello programamos
Astigmatismo mixto
Seccin 7
En el astigmatismo mixto una lnea focal se
proyecta por delante de la retina y la otra se proyecta Indice
por detrs de la retina. Siguiendo el ejemplo, la figu-
ra 14-6-A muestra un astigmatismo mixto con una Ayuda
refraccin de: +2 -4.5 x 180. En este caso el meri-
diano curvo (45.0 D x 90) tiene una potencia mipica
de -2.5 D y se proyecta por delante de la retina; y el
meridiano plano (40.5 D x 180) es hipermtrope de
+2.0 D y se proyecta por detrs de la retina.
Para tratar este astigmatismo debemos apla-
nar el eje curvo (45.0 x 90) que es miope, e incurvar
el eje plano (40.5 D x 180) que es hipermtrope.
Para ello podemos realizar diferentes modelos de Figura 14-7-A: Tratamiento del astigmatismo mixto con
cilindro negativo.
tratamiento (figura 14-6-B): cilindro negativo con

Captulo 14
Figura 14-7-B: Mapa diferencial del tratamiento del astigmatis- Figura 14-8-A: Tratamiento del astigmatismo mixto con cilin-
mo mixto con cilindro negativo. dro positivo.
la ablacin con un cilindro negativo de -5 x 170

que aplana el eje curvo (43.5 x 80), llevndolo de
-1 a +4 D y luego teniendo ya una crnea esfrica,
realizamos una ablacin perifrica esfrica de +4 D
que incurva ambos ejes hasta la emetropa. El re- Menu
sultado refractivo postoperatorio de este caso fue
+0.5 -1 x 170. Seccin 1
Si analizamos el mapa diferencial (figura
14-7-B), vemos que el tratamiento ha inducido un Seccin 2
aplanamiento de 0.75 D en el eje curvo (43.5 x 80)
que era miope de -1 y un incurvamiento de 3.25 D en Seccin 3
el eje plano (38.6 x 170) que era hipermtrope de
+4.0 D. Seccin 4
Figura 14-8-B: Mapa diferencial del tratamiento del astigmatis-
mo mixto con cilindro positivo.
Tratamiento del Astigmatismo Mixto Seccin 5
con Cilindro Positivo
Si analizamos el mapa diferencial (figura 14-8-B), Seccin 6
vemos que el tratamiento ha inducido un aplanamien-
La figura 14-8-A muestra un astigmatismo
to de 2.25 D en el eje curvo (43.1 x 110) que era Seccin 7
mixto con una refraccin de: +2 -4 x 20 (o su trans-
miope de -2 y un incurvamiento de 1.75 D en el eje
posicin -2 +4 x 100) y un Sim K topogrfico de
plano (39.4 x 20) que era hipermtrope de +2.0 D. Indice
43.1 x 110 / 39.4 x 20. En este caso el meridiano
curvo (43.1 D x 110) tiene una potencia mipica de
-2.0 D y se proyecta por delante de la retina; y el Tratamiento Bitrico del Astigmatismo Ayuda
meridiano plano (39.4 D x 20) es hipermtrope de Mixto
+2.0 D y se proyecta por detrs de la retina. Realiza-
mos el tratamiento de este caso utilizando el cilindro La figura 14-9-A muestra un astigmatismo
positivo. Para ello programamos la ablacin con un mixto con una refraccin de: +2.25 -4 x 90 y un Sim
cilindro positivo de +4 x 110 que incurva el eje pla- K topogrfico de 43.2 x 180 / 40.0 x 90. En este
no (39.4 x 20), llevndolo de +2 a -2 D y luego te- caso el meridiano curvo (43.2 D x 180) tiene una
niendo ya una cmea esfrica, realizamos una abla- potencia mipica de -1.75 D y se proyecta por delan-
cin central esfrica de -2 D que aplana ambos ejes te de la retina; y el meridiano plano (40.0 D x 90) es
hasta la emetropa. El resultado refractiva hipermtrope de +2.25 D y se proyecta por detrs de
postoperatorio de este caso fue la emetropa. la retina. Realizamos el tratamiento de este caso uti-
190 SECCION III

Figura 14-9-A: Tratamiento bitrico del astigmatismo mixto. Figura 14-9-B: Mapa diferencial del tratamiento bitrico del
astigmatismo mixto.
lizando los dos cilindros (positivo y negativo). Para

ello programamos primero una ablacin con un ci-
lindro negativo de -1.75 x 90 que aplana el eje cur- Menu
vo (43.2 D x 180) llevndolo de -1.75 D a la
emetropa y luego una ablacin con un cilindro posi- Seccin 1
tivo de +2.25 x 180 que incurva el eje plano (40.0
x 90), llevndolo de +2.25 a la emetropa. El resul- Seccin 2
tado refractivo postoperatorio de este caso fue -0.5
x 40. Seccin 3
Si analizamos el mapa diferencial (figura 14-
9-B), vemos que el tratamiento ha inducido un apla-
Seccin 4
namiento de 2.25 D en el eje curvo (43.2 x 180) que
era miope de -1.75 y un incurvamiento de 2.25 D en
Seccin 5
el eje plano (40.0 x 90) que era hipermtrope de
+2.25 D. Figura 14-10: Regla bitrica Cigales-Hoyos.
Seccin 6
En los tres modelos de tratamiento que he-
mos presentado el efecto inducido por la ablacin La figura 14-10 nos muestra la aplicacin de
fue el mismo, aplanar el eje curvo e incurvar el eje la regla bitrica en el ejemplo anterior. Nosotros apli- Seccin 7
plano, pero el tratamiento bitrico fue ms directo y camos esta regla realizando siempre primero la abla-
por tanto con el que se elimin menor cantidad de cin cilndrica negativa. Indice
tejido. El tratamiento bitrico fue propuesto por
Lo ms importante cuando realizamos un tra- Chayet para tratar astigmatismos mixtos y mipicos. Ayuda
tamiento bitrico es conocer exactamente el eje don- Pero Chayet introduce un factor de correccin en su
de queremos realizar cada uno de los cilindros y el nomograma bitrico, para compensar la tendencia
poder diptrico a tratar en cada eje. Nosotros utili- hipermetrpica inducida por el cilindro negativo so-
zamos la Regla bitrica Cigales-Hoyos para cal- bre el meridiano 90 aparte, que observa en sus re-
cular los dos cilindros. La regla bitrica dice: sultados.
1 - Escribir la refraccin con cilindro negativo. Otra forma de tratamiento utilizando los dos
2- Escribir la refraccin con cilindro positivo (su cilindros, es el cilindro cruzado propuesto por
transposicin). Vinciguerra. Este tratamiento fue propuesto para
3- Cruzar las esferas con los ejes entre las dos fr- astigmatismos mixtos y mipicos compuestos y con-
mulas, para obtener los cilindros a tratar. siste en realizar la mitad del tratamiento astigmtico

Captulo 14
utilizando un cilindro positivo y la otra mitad con un

cilindro negativo y luego aplicar una ablacin esfri-
ca central con el equivalente esfrico.
Ambos autores realizan siempre en primer
lugar la ablacin cilndrica positiva.
Resultados del LASIK en el Astigma-

tismo Mixto
Analizamos los resultados visuales y
refractivos obtenidos en una serie de 36 ojos de 24
pacientes con astigmatismo mixto tratados con Figura 14-11: Tratamiento bitrico del astigmatismo mixto: re-
LASIK, con un seguimiento mnimo de 1 ao. El sultados refractivos.
estudio se realiz en 3 grupos, segn el modelo de
ablacin utilizado:
-Grupo 1 (cilindro negativo y esfera positi-
va): 1 ojo.
-Grupo 2 (cilindro positivo y esfera negati- Menu
va): 12 ojos.
-Grupo 3 (tratamiento bitrico): 23 ojos. Seccin 1
Se realiz la queratectoma con el
microqueratomo Automated Corneal Shaper (Chiron
Seccin 2
Vision, Claremont, CA), utilizando la placa de 160
micras. La ablacin se realiz con el lser excimer
Seccin 3
Apollo (Apollo Vision Inc., California, CA), que es
un lser de diafragma. Los cilindros negativos fue-
Seccin 4
ron programados con una zona ptica de 4.5 mm y
una zona de transicin de 6.5 mm. Los cilindros po- Figura 14-12: Tratamiento bitrico del astigmatismo mixto: re-
sitivos fueron programados con una zona ptica de sultados visuales. Seccin 5
5.5 mm y una zona de transicin de 8.0 mm. El tra-
tamiento bitrico se realiz siguiendo la Regla Seccin 6
bitrica Cigales-Hoyos, realizando siempre en pri-
mer lugar la ablacin del cilindro negativo. Seccin 7
la agudeza visual sin correccin e incluso la agudeza
Los resultados refractivos en los tres grupos visual corregida. Ningn ojo perdi lneas de visin.
se muestran en la figura 14-11. La tcnica result Indice
No existieron diferencias estadsticamente significa-
predecible para el tratamiento del astigmatismo mix- tivas en los resultados visuales obtenidos en los tres
to utilizando los tres modelos de ablacin y no exis- grupos, pero en el grupo 3 (tratamiento bitrico) la
Ayuda
tieron diferencias significativas entre ellos. Nues- agudeza visual sin correccin postoperatoria prome-
tros resultados en el tratamiento bitrico realizando dio fue mejor que la agudeza visual corregida
la ablacin siguiendo la regla bitrica, no muestran preoperatoria.
induccin hipermetrpica del cilindro negativo. Por
lo que pensamos que esta desviacin hipermetrpica
Conclusin
referida por Chayet, depende de cada lser y de los
parmetros de ablacin (zona ptica y franja) debien-
El LASIK es efectivo para tratar el astigma-
do ser personalizado.
tismo mixto con cualquiera de los tres modelos de
Los resultados de agudeza visual se mues-
ablacin. El tratamiento bitrico es el ms fisiolgi-
tran en la figura 14-12. En todos los grupos mejor
co y el que elimina menos cantidad de tejido, cuando
192 SECCION III

queremos aplanar un eje e incurvar el otro en el as-

tigmatismo mixto. La Regla bitrica Cigales-Ho-
yos resulta muy til para calcular los dos cilindros
en el tratamiento bitrico.
Lecturas sugeridas
- Chayet AS, Magallanes R, Montes M, Chavez S,

Robledo N. Laser in situ keratomielusis for simple
myopic, mixed, and simple hyperopic astigmatism.
J Refract Surg 1998 Apr;14 (2 Suppl):S175-6.
- Vinciguerra P, Sborgia M, Epstein D, Azzolini M,

MacRae S. Photorefractive keratectomy to correct
myopic or hyperopic astigmatism with a cross-cyl-
inder ablation. J Refract Surg 1999 Mar-Apr;15 (2
Suppl):S183-5.
- Cigales M, Hoyos JE, Hoyos-Chacn J, Pradas J, Menu

Rodrguez-Mier F. Bitoric-LASIK for mixed astig-
matism. ARVO Annual Meeting (abstract book). Fort Seccin 1
Lauderdale (Florida-USA). Abril 30 Mayo 5 de
2000, S690. Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

RELASIK
Captulo 15
RELASIK
T. Agarwal, M.D, J. Agarwal, M.D., P. Goel, M.D., S. Choudhry, M.D.,
Preetha R., M.D., R. Choudhry, M.D, S. Narasimhan, M.D.
Introduccin mientos utilizados ya que ofrece menos complica-

ciones como el astigmatismo irregular,la friabilidad
Despus de la introduccin de la Queratomileusis tisular y las hipercorrecciones.2
por Barraquer, ha habido grandes avances en la ciru- Existen dos opciones para realizar los reto-
ga refractiva. 1 Pallikaris y col. iniciaron la ques o segunda ablacin: levantar el colgajo me-
queratomileusis in situ asistida con lser de excimer diante una diseccin roma, o realizar un segundo
(LASIK) despus de levantar un colgajo corneal.1 corte usualmente 6 meses despus del LASIK pri-
En la actualidad el LASIK se ha convertido en la mario cuando ha finalizado el proceso de cicatriza-
primera eleccin de los cirujanos para el tratamiento cin.
Menu
de la alta miopa. Aunque quirrgicamente se han Procedimiento
corregido con LASIK miopas mayores de 20
En nuestro centro realizamos LASIK en Seccin 1
dioptras, actualmente este procedimiento se est li-
mitando a niveles mucho ms bajos de miopa con el 1,000 ojos en un perodo de 20 meses comprendidos
fin de preservar la integridad de la crnea y la cali- entre Enero de 1997 y Agosto de 1998 . 50 ojos (5%) Seccin 2
dad de la visin post-operatoria. de 29 pacientes (17 varones y 12 mujeres) requirie-
Aunque existe una gran incidencia de canti- ron un segundo tratamiento con LASIK. 21 pacien- Seccin 3
dades residuales grandes de miopa despus del tes lo requirieron bilateralmente. Todos los pacien-
LASIK en altos niveles de miopa, frecuentemente tes presentaban una miopa residual mayor o igual a Seccin 4
el grado de refraccin residual es impredecible. Los un equivalente esfrico de 1.0D.
cirujanos tienen la responsabilidad de informar a los El LASIK primario fue realizado con el Seccin 5
pacientes que esperan un 100% de xito del LASIK, microquertomo Automated Corneal Shaper (ACS)
que el objetivo de este procedimiento es eliminar su (Bausch and Lomb) y el lser excimer Chiron Seccin 6
dependencia de los anteojos o lentes de contacto. El Technolas Keracor 217 (Bausch and Lomb). La
porcentaje de correccin que se obtiene depende de fluencia fue de 130mJ/cm2, tasa de repeticin de Seccin 7
diferentes factores como el poder diptrico del pa- 10 Hz, dimetro de 7.8 a 8.2mm y algoritmos de
ciente y de la combinacin de diferentes ametropas multizonas con zonas pticas de 4-6mm. Los reto- Indice
( miopa y astigmatismo, hipermetropa y astigma- ques fueron efectuados despus de 5.84 + 3.24 (SD)
tismo)2. meses. Se utiliz como criterios de exclusin la Ayuda
A medida que la miopa aumenta, tambin elevacin de la presin intraocular antes de la ciru-
aumenta la cantidad de miopa residual y la subse- ga, cualquier patologa inflamatoria activa e infec-
cuente necesidad de mejorar los resultados.2 Puede ciones, las cicatrices corneales, la paquimetra con
ser til y necesario realizar un retoque con el fin de valores menores de 410 m, el queratocono, la pre-
afinar los resultados obtenidos despus de la prime- sin intraocular mayor de 21 mmHg, la fisura
ra ciruga. Debido a que el LASIK es realizado en el palpebral muy estrecha y una prueba de Schirmer
estroma, respetando el epitelio y la membrana de menor de 5 mm.
Bowman, esto permite al cirujano mayor flexibili- Se realiz rutinariamente la prueba de UCVA
dad de realizar una segunda ablacin para corregir y BCVA con una cartilla de Snellen en equivalentes
cualquier grado de regresin. Este es un procedimien- decimales, la refraccin cicloplgica, la medicin
to mejor que la RK o que la PRK u otros procedi- estimada de la fisura palpebral, la evaluacin del

Captulo 15
segmento anterior con biomicroscopa bajo lmpara gajo. Se retir el anillo de succin. Despus de unos
de hendidura, la prueba de Schirmer, la presin minutos se evalo la adherencia del colgajo. Se reti-
intraocular con tonmetro aplantico, la topografa r el espculo cuidadosamente.
corneal (Tomey, TMS 2.1), la paquimetra corneal, Los pacientes fueron evaluados en la lm-
el dimetro corneal y la evaluacin detallada del fon- para de hendidura a la media hora y una hora des-
do de ojos bajo dilatacin con oftalmoscopa indi- pus de la ciruga y en ese momento enviados a casa.
recta. Como medida de seguridad, se excluyeron los Se les orden antibitico tpico (tobramicina 3%) y
ojos con paquimetras menores de 410m (250m esteroides tambin topicos (dexametasona 0.1) en
de lecho estromal y 160 m para el colgajo corneal). dosis decrecientes y lgrimas artificiales durante un
Si el paciente acuda antes de 6 meses des- mes. Los pacientes fueron evaluados al primer da
pus del LASIK primario, levantamos el mismo col- post-operatorio, a la semana, al mes, a los 6 meses y
gajo. Si el paciente acuda despus de este tiempo, un ao despus de la ciruga. Se realizaron en cada
preferimos hacer un nuevo corte. Con ambas tcni- cita la agudeza visual sin correccin y mejor
cas obtuvimos buenos resultados y no hubo diferen- corrregida, la refraccin cicloplgica, la evaluacin
cias significativas entre los dos grupos. del segmento anterior, la presin intraocular, la to-
Se utiliz el mismo microquertomo ACS pografa corneal y el examen cuidadoso del fondo
(Chiron Vision) y el lser excimer Technolas Keracor de ojos.
217 con los mismos algortimos. Todas las cirugas
Resultados Menu
se realizaron bajo anestesia tpica utilizando
lidocana al 4%. Todos los equipos fueron revisados Los resultados demogrficos se muestran en
antes de iniciar el procedimiento. El microquertomo la Tabla 1. Todos los pacientes tuvieron seguimien- Seccin 1
fue hecho correr como ensayo sobre su base antes de to. El perodo post-operatorio promedio fue de 16.58
cada procedimiento. El ojo fue limpiado con solu- + 3.06 (SD) meses. El LASIK secundario o retoque Seccin 2
cin de Betadine al 5%. Se utiliz un espculo para fue realizado despus de un perodo de tiempo pro-
mantener abierta la fisura palpebral y las pestaas medio de 5.84 + 3.24 (SD) meses. El equivalente Seccin 3
fuera del campo quirrgico. El centro pupilar se
marc con un marcador de violeta genciana. Se hizo Tabla 1 Seccin 4
sobre la crnea una marca de referencia.Se centr RELASIK
DATOS DEMOGRAFICOS DE LOS PACIENTES
el anillo de succin sobre la marca corneal y se acti- Seccin 5
v el mismo. La presin intraocular fue confirmada CARACTERISTICAS DEMOGRAFIA
con el tonmetro pre-quirrgico en ms de 65 mmHg. DE LOS PACIENTES Seccin 6
En 10 ojos el colgajo original fue levantado median-
te diseccin roma con ayuda de una esptula. En 40 N de Ojos 50 Seccin 7
ojos se realiz un segundo corte con el
OD:OI 28:22
microquertomo ACS. El microquertomo fue colo- Indice
Varones:Mujeres 17:12
cado sobre el anillo de succin. Se desliz hacia de-
Edad Promedio (Aos) 25.62+6.47(SD)
lante con el pedal de pie en avance hasta llegar a su Ayuda
tope, para prevenir un corte completo del colgajo. Equivalente esfrico -13.0+3.96D(SD)
promedio antes del LASIK
Entonces se procedi a desplazar el microquertomo
Paquimetra promedio 535.84+29.24m(SD)
hacia atrs con el pedal del pie para reversa. Luego antes del LASIK
fue retirado.
Equivalente esfrico -4.3+1.83D (SD)
Una vez finalizada la ablacin, los tejidos y promedio despus del Lasik
ambas caras del colgajo fueron lavadas con solucin Paquimetra promedio 462.96+27.05m (SD)
salina balanceada y una esponja de Merocel. Des- despus del LASIK
pus de asegurarse de que no existan partculas ex- Equivalente esfrico -0.45+1.16D(SD)
traas en la interfase, el colgajo fue recolocado en promedio despus del RELASIK
su posicin original. Las marcas corneales fueron Paquimetra promedio 416.92+23.64m(SD)
utilizadas entonces para evaluar la aposicin del col- despus del RELASIK
196 SECCION III

RELASIK
Tabla 2
Menu
Seccin 1
Tabla 3
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
esfrico promedio secundario fue de 4.3+1.83D ban emtropes. 13 (26%) quedaron dentro de + 1D
(SD). La paquimetra promedio fue de 462.96 + de emetropa. 5 (10%) dentro de +2 D de emetropa.
27.05 (SD) m. Despus del RELASIK, el equi- Uno (2%) present astigmatismo irregular inducido
valente esfrico promedio post-operatorio fue de de 3.5 -D cilindros. En la ltima cita la agudeza
0.39 + 0.67D (SD) al primer da post-operatorio y visual no corregida mejor de 0.22+0.15 (SD) a
de 0.45 + 1.16 D (SD) en el ltimo seguimiento. 0.56+0.22 (SD) (p <0.05) despus del segundo pro-
(p<0.005). La paquimetra promedio fue de cedimiento. 36 (72%) de los ojos tuvieron una UCVA
416.96+27.05 (SD) m. 31 (62%) de los ojos esta- mayor de 0.5, 12 (24%) entre 0.25 a 0.5. (Tabla 2).

Captulo 15
Menu
Figura 15-2: Topografa Corneal-Despus del Lasik
Figura 15-1: Topografa Corneal - Antes del Lasik Seccin 1
La BCVA mejor de 0.59 +0.19 (SD) a 0.66+0.22 Seccin 2

(SD) en la ltima cita. (Tabla-3). En 17 ojos la BCVA
mejor en una lnea segn la cartilla de Snellen. Un Seccin 3
ojo perdi una lnea de BCVA debido a decentracin
de la ablacin. La topografa corneal post-RELASIK Seccin 4
mostr una ablacin uniforme central en 49 ojos.
(Figura 15-1 muestra una topografa corneal antes Seccin 5
de LASIK. La Figura 15-2 muestra la post- LASIK
y la Figura 15-3 la del mismo ojo post-RELASIK). Seccin 6
Solamente un ojo present decentracin de la abla-
cin. Seccin 7
Discusin Indice
El LASIK ha aumentado su popularidad en- Ayuda

tre los cirujanos refractivos para la correccin de
los errores como alta miopa. La miopa residual es
comn en la mayora de los procedimientos
refractivos. El grado de correccin obtenido despus
Figura 15-3: Topografa Corneal- Despus del Relasik
de la ciruga depende de diferentes factores. La can-
tidad de poder refractivo residual parece ser ms
comn en pacientes ms jvenes que en adultos 4.
Las causas de hipocorreccin, las cuales pueden ser
evitadas, son la introduccin errnea de los datos
en la computadora, la calibracin deficiente del l-
ser y las discrepancias entre la refraccin manifies-
198 SECCION III

RELASIK
ta y cicloplgica, Nosotros intentamos evitarlas me- cin muy extensas.4 Como medida de seguridad
diante una confirmacin cruzada meticulosa de la exclumos del estudio los pacientes con
introduccin de los datos ajustando de ser necesario paquimetras menores de 410m (250m de lecho
los algoritmos segn la refraccin cicloplgica pre- estromal y 160 m del colgajo corneal). 2,3
operatoria.13 El equivalente esfrico promedio mejor de
Diferentes estudios muestran una alta tasa 4.3 + 1.83D (SD) a 0.45 + 0.68 (SD) en la ltima
de refraccin residual mipica despes de LASIK cita. (p<0.005). La UCVA mejor de 0.22+0.15(SD)
para alta miopa, en comparacin con la miopa a 0.53+0.22(SD) en la ltima cita. (p<0.05) . 17 ojos
moderada. En un estudio A.M. Bas et al dividie- ganaron una lnea de BSCVA. Solamente un ojo per-
ron los pacientes en 4 grupos dependiendo del po- di una lnea de BSCVA debido a decentracin de la
der diptrico antes del LASIK. 1) De 3.0 a 6.0 D ablacin. No ocurrieron complicaciones relaciona-
2) De 6.25 a 10.0 D 3) De 10.25 a 15.0 D y 4) das con amenaza de prdida de la visin.
De 15.25 a 25.50 D. Despes del LASIK el grupo Nosotros comparamos nuestro estudio con
4 mostr una miopa residual mayor de 1.0 D (-1.49 el de Ozdamer et al quienes realizaron LASIK
+ 1.54 (SD).5 M.C. Knortz et al demostraron que en secundario en 6 ojos con miopa residual de
ojos con miopa mayor de -12 D la precisin y la -6.20 + 1.10 D (SD). Despus del RELASIK, el
satisfaccin de los pacientes fue baja. En el 28% de equivalente esfrico fue de 0.18+0.77D(SD).10 J.J.
los ojos hubo un poder refrativo residual mayor de Prez et al hicieron RELASIK en 59 ojos. El equi-
1 D. 6,7 Prez y col tuvieron resultados similares. 8 valente esfrico mejor de 2.92+1.22D (SD) a 0.44 Menu
Otros mecanismos probables son la prolife- + 0.88D (SD) a los 6 meses y 0.61+0.82D(SD) a
racin de los queratocitos en el estroma corneal, la los 12 meses.11 Seccin 1
hiperplasia epitelial y el engrosamiento corneal cen- En resumen, conclumos que el RELASIK
tral asociado con la aplanacin corneal central. 2,9,12 es un procedimiento seguro, efectivo y estable para Seccin 2
Como el LASIK es una ciruga realizada el tratamiento de miopa residual despus del proce-
intraestromal, permite al cirujano realizar una segun- dimiento primario. Pero es necesario seleccionar Seccin 3
da ablacin para corregir cualquier hipocorreccin o adecuadamente los pacientes antes de hacer el LASIK
defecto que pudiera presentarse con la primera ciru- con el fin de obtener los mejores resultados. Seccin 4
ga. Es posible realizar una RK o una PRK como
segundo procedimiento, pero tienen diversas desven- Seccin 5
tajas como la posibilidad de hipercorreccin, el as- REFERENCIAS
tigmatismo irregular, la friabilidad de los tejidos y Seccin 6
limitacin para la correccin de alta miopa.2 1) Ionnis Pallikaris,T.G.Papadaki; From Keratomileusis
La refraccin post-operatoria en alta miopa in situ to LASIK .The evaluation of lamellar corneal Seccin 7
est supuesta a estabilizarse despus de 6 meses.2 procedures, Refractive Surgery ,Jaypee ,20,211-215
En 10 ojos hicimos RELASIK dentro de los tres pri- 2) Gullermo Avalos ; RELASIK, Refractive Surgery, Indice
meros meses despus del procedimiento primario Jaypee, 36,364-381
levantando el colgajo con ayuda de una esptula y 3) Amar Agarwal, T. Agarwal, R.R. Sashikanth; Auto-
matic Corneal Shaper, Refractive Surgery, Jaypee, 23, Ayuda
diseccin roma. En 40 ojos hicimos el procedimien-
238- 246.
to de retoque despus de los 6 meses. En este mo-
4) L.E. Frost, J.Woolfson, M Kritzinger; Predictive for-
mento la cicatrizacin es prcticamente completa y mulas for LASIK, Refractive Surgery, Jaypee,
es imposible levantar el colgajo mediante diseccin 21,218- 228
roma. Por lo tanto hicimos un segundo corte utili- 5) Arturo.M.Bas, R.Onnis ; Results of laser in situ
zando los mismos algoritmos pero basndonos en la keratomileusis in different degrees of myopia, Oph-
miopa residual obtenida mediante la refraccin sub- thalmology, April 1998
jetiva. Limitamos nuestra zona de ablacin entre 4- 6) M.C.Knorz,B.Weisinger , A.Leirman and V.Seiberth
6 mm para prevenir los halos nocturnos debidos a et al ; Laser in situ keratomileusis for moderate and
zonas pticas pequeas y ablacin innecesaria al vr- high myopia and myopic astigmatism., Ophthalmol-
tice y las hipercorrecciones debidas a zonas de abla- ogy, May 1998

Captulo 15
7) M.C.Knorz, Jendritza B, and Liermann A et l; LASIK

for myopia correction ,2 year follow-up, Ophthalmol-
ogy, July 1998, 95:,7,494-8
8) Perez Santonja J.J., Bellot J, ClarmonateP and Ismail
et al; Laser in situ keratomileusis to correct high
myopia, J.C. and Reefer Surg, 1997, Apr. 23: 3,372-
85.
9) A.C. Chayet ,K.K. Assil ,M.Montes and M.E. Lagana
et al ; Regression and its mechanisms after laser in
situ keratomileusis in moderate and high myopia,
Ophthalmology, July 1998
10) A .Ozdamar, C Aras, H. Bahcecioglu, B.Sener; Sec-
ondary laser in situ keratomileusis , 1 year after pri-
mary LASIK for high myopia, J.C. Ref.Surg, vol25,
March 1999.
11) J.J. Perez&ndash, Santonja, M.S. Ayala and H.F.
Sakla et al; Retreatment after laser in situ
keratomileusis, Ophthalmology, January 1999.
12) Lohman C.P, Guell JL; Regression after LASIK for
treatment of Myopia, Role of corneal epithelium, Menu
Semin Ophthalmology, 1998 June 13: 2. 79-82
13) Howard Gimbel ,E.E. Permo; LASIK the Technique,
Refractive Surgery, Jaypee,25, 254-265.
Seccin 1
14) Guell J.L, Lohman C.P, Melecaze FA and Junger J
et al; Intraepithelial Photorefractive Keratectomy for Seccin 2
regression after LASER in situ Keratomileusis, J.C.
Ref Surg, 1999 May 25: 5, 670-4. Seccin 3
Seccin 4
T. Agarwal, M.D. Seccin 5

Dr. Agarwals Eye Hospital,
19 Cathedral Road, Seccin 6
Chennai (Madras)- 600 086, India
Seccin 7
Indice
Ayuda
200 SECCION III

LASIK DESPUES DE RK Y DE PRK
Captulo 16
S. Agarwal, M.S., N. Mathur, M.D., T. R. Indumathy, M.D., A. Bagmar, M.D.
Introduccin particulares. Debido a que el LASIK es un procedi-

miento realizado en el estroma, respetando el epite-
A travs de los aos se han hecho grandes lio y la membrana de Bowman, esto le permite al
intentos para corregir refractivamente los errores cirujano mayor flexibilidad para realizar la ablacin
refractivos como la alta miopa. Los procedimientos con el fin de corregir cualquier regresin.
quirrgicos que han sido utilizados con el fin de co- Nosotros realizamos un anlisis retrospecti-
rregir la alta miopa incluyen la queratotoma radial vo de 20 ojos tratados con LASIK para miopa resi-
(RK), la queratomileusis, la queratofaquia, la dual. Diez ojos haban sido tratados con RK y otros
queratomileusis mipica por congelacin, la 10 con PRK. Cinco pacientes post-operados de RK Menu
queratectoma con lser de excimer (PRK) y la eran varones y 3 varones y dos mujeres en el grupo
queratomileusis in situ con lser (LASIK)1,2. Entre post-PRK. Seccin 1
estos, la queratotoma radial (RK) ha sido la ms Lasik despus de RK y de PRK
popular5. En este procedimiento, las incisiones ra- Seccin 2
diales realizadas en la periferia corneal producen un Diez ojos post RK de cinco pacientes (to-
aplanamiento compensatorio de la crnea central. La dos varones) y diez ojos post PRK de cinco pacien-
Seccin 3
cantidad de aplanamiento corneal lograda con RK tes (tres varones y dos mujeres), los cuales fueron
es sin embargo, limitada 5. Aunque han sido utiliza- sometidos a LASIK para corregir miopa residual,
Seccin 4
dos diferentes algoritmos, la queratotoma radial se fueron retrospectivamente analizados. La edad pro-
ha asociado con fallas frecuentes en lograr la medio (en aos) de los pacientes entre el grupo post
Seccin 5
emetropa con resultados quirrgicos con marcada RK fue de 25.6+6.88 SD y entre el grupo post PRK
tendencia hacia la hipermetropa2. Debido a esta ten- fue de 33.67+5.77 SD. El intervalo promedio entre
el procedimiento primario y el LASIK fue de
Seccin 6
dencia, los cirujanos prefieren hipocorregir la mio-
pa. Los pacientes por lo tanto con frecuencia requie- 24.30+0.75 (SD), con un rango de 14 a 36 meses. El
intervalo promedio en el grupo post RK fue de Seccin 7
ren adems el uso de anteojos o lentes de contacto.
La miopa residual despus de la RK, ya sea inten- 22+1.07 (SD), con un rango de 20 a 24 meses en el
grupo post PRK. Indice
cional o inesperada, puede resultar cuando la ciruga
de RK no corrigi completamente la miopa debido Los pacientes fueron tratados con LASIK
solamente si presentaban un poder refractivo estable Ayuda
a una zona ptica muy grande, pocas incisiones , o
incisiones muy superficiales. Puede ser necesario un mayor de 1.25 D mnimo durante 1 ao, si no de-
procedimiento posterior de reprofundizacin, el cual seaban utilizar anteojos y si no toleraban los lentes
ampla la extensin de las incisiones existentes y con de contacto. Se obtuvo en todos los pacientes un con-
el cual se aaden otras nuevas incisiones de RK, con sentimiento preoperatorio completo antes de la ci-
el fin de corregir el error residual5,15. ruga.
Aunque el lser de excimer es efectivo, Los criterios de exclusin incluyeron pato-
predecible y seguro para el tratamiento de la miopa, loga corneal activa o inflamatoria, cicatrizacin
las hipocorrecciones persisten en algunos ojos con corneal, pacientes monoculares, queratocono y cr-
alta miopa an despus de uno o ms procedimien- neas adelgazadas, elevacin de la presin intraocular
tos ya sea debido a la limitacin de las tcnicas dis- (mayor de 21 mmHg), la presencia de enfermedad
ponibles o a la respuesta de cada ojo y sus tejidos

Captulo 16
del colgeno activa, paquimetra menor de 420mm, cional con la bisagra nasal el cual fue cuidadosamente
fisura palpebral estrecha y prueba de Schirmer me- levantado y reflejado sobre su bisagra con un instru-
nor de 5mm. mento romo. El cirujano realiz cuidadosamente la
Los exmenes preoperatorios incluyeron la ablacin con el lser asegurndose de la adecuada
agudeza visual de acuerdo a la cartilla de Snellen centracin. Una vez finalizada la ablacin se lava-
tanto corregida como no corregida, la refraccin ron los tejidos y ambas caras del colgajo con solu-
cicloplgica, y el examen del segmento anterior y cin salina balanceada y una esponja de Merocel.
de la hendidura palpebral bajo lmpara de hendidu- Despus de confirmar que no existan partculas ex-
ra. Se tomaron adems las medidas del dimetro traas en la interfase, el cirujano recoloc el colgajo
corneal, del dimetro pupilar, de la sensitividad en su posicin original. Las marcas de la superficie
corneal, de la prueba de Schirmer y de la presin corneal se utilizaron para verificar la correcta aposi-
intraocular. Tambin se les realiz la a tomografa cin del mismo. Se tomaron todas las precauciones
corneal (Tomey TMS 2.1) y paquimetra. Se practi- para asegurarse de que no haban estras en el colga-
c un examen detallado de la retina para descartar jo. El anillo de succin fue cuidadosamente retira-
cualquier desgarro o patologa. Se les dio instruc- do. Despus de pocos minutos se comprob la adhe-
ciones a los pacientes de quitar los lentes de contac- rencia del colgajo. Entonces se retir el colgajo cui-
to blandos al menos 2 semanas antes de la ciruga y dadosamente.
los rgidos y gas permeables mnimo 4 semanas an- Los pacientes fueron examinados bajo la
tes de la evaluacin. lmpara de hendidura 1 hora despus de la ciruga y Menu
Se realiz el LASIK utilizando el lser de entonces enviados a su casa.. Se ordenaron los si-
excimer Chiron Technolas Keracor 217 (Bausch & guientes medicamentos: antibiticos tpicos Seccin 1
Lomb) con el microquertomo Automated Corneal ciprofloxacina al 0.1%, esteroides tpicos
Shaper (Bausch & Lomb). La fluencia fue de dexametasona al 0.1% en dosis decrecientes y lgri- Seccin 2
130j/cm2, con una tasa de repeticin de 10 Hz, di- mas artificiales durante 1 mes. Los pacientes fueron
metro de 7.8mm a 8.2mm y algoritmos multizonas evaluados al primer da post-operatorio, a la sema- Seccin 3
con zonas pticas entre 4mm-6mm. Todas las ciru- na, al primer mes, a los 6 meses , al ao despus de
gas fueron realizadas con anestesia tpica utilizan- la ciruga y posteriormente en casos necesarios. En Seccin 4
do lidocana al 4%. La fluencia fue revisada antes de cada cita se evalu la UCVA y la BCVA, la refrac-
cada procedimiento verificando la homogeneidad y cin cicloplgica, el segmento anterior, la presin Seccin 5
la simetra de los pulsos de acuerdo a los valores intraocular, la topografa corneal y el examen cuida-
ptimos de 65+1 disparos. Antes de iniciar el proce- doso del fondo de ojos. Seccin 6
dimiento todos los instrumentos fueron revisados. El
microquertomo ACS fue probado hacindolo correr Resultados del Lasik despus de la RK Seccin 7
sobre su base antes de cada caso. Se utiliz un meca- y de la PRK
nismo de autorastreo (tracking). Se utiliz un esp- Indice
culo para mantener el ojo abierto y separar las pesta- Los datos demogrficos se muestran en la
as del campo operatorio. Se marc el centro pupilar Tabla 1. Todos los pacientes tuvieron seguimiento. Ayuda
con un marcador de violeta genciana. Se hicieron las El perodo post-operatorio promedio fue de
marcas corneales de referencia. Se centr el anillo 14.23+2.23 (SD) meses en el grupo de RK, y de
de succin sobre la crnea marcada y se activ in- 16.43+1.54 (SD) en en grupo de PRK. El LASIK se
mediatamente. Se confirm la presin intraocular con realiz despus de un perodo promedio despus del
el tonmetro pre-quirrgico en ms de 65 mmHg. procedimiento primario de 24.3+0.75 (SD) en el gru-
Se ajust el microquertomo sobre el anillo de suc- po de RK y de 22+1.07 (SD) meses en el grupo de
cin y se desplaz hacia adelante con el pedal en PRK.
avance hasta llegar al tope definitivo con el fin de Grupo de RK
evitar un colgajo completo. Luego se desplaz hacia
atrs con el pedal para reversa y se retir del globo. En la ltima cita de seguimiento, el equiva-
El colgajo corneal lamelar obtenido fue el conven- lente esfrico promedio fue de 1.19+0.71 (SD),
202 SECCION III

Tabla 1 Tabla 2
comparado con 6.05+1.98 (SD) (P<0.05) antes del

LASIK. Cuatro ojos (40%) se hicieron emtropes, Menu
cuatro ojos (40%) estuvieron dentro de +1 D de
emetropa, y dos ojos (20%) dentro de + 2 dioptras Seccin 1
de emetropa. La UCVA promedio mejor de
0.07+0.5 (SD) a 0.63+0.19 (SD) (P <0.05). La UCVA Seccin 2
fue mayor o igual en ocho ojos (80%). (Tabla 2). El
promedio de la BCVA mejor de 0.88+0.19 (SD) a Seccin 3
0.9+0.22 (SD) (P<0.5). En dos ojos la BCVA mejo-
r una lnea en la cartilla de Snellen. Un ojo perdi Seccin 4
una sola lnea de BCVA. La paquimetra promedio
varo de 556+30 (SD) a 426+20 (SD) despus del Seccin 5
LASIK. La topografa corneal post-operatoria mos- Figura 16-1: Topografa pre-operatoria de un caso en el cual se
tr una ablacin bien centrada en todos los casos. hizo previamente una RK. Seccin 6
(Fig. 16-1 muestra una topografa corneal despus
de RK. La Fig. 16-2 es la topografa corneal del mis- Seccin 7
mo ojo despus del LASIK).
Indice
Grupo de la PRK
Ayuda
En la ltima cita de seguimiento el equiva-
lente esfrico fue de 0.4+0.5 (SD), comparado con
3.38+1.3 (SD) (P<0.005) antes del LASIK. Cinco
ojos (50%) se hicieron emtropes, cinco ojos (50%)
estuvieron dentro de +1 D de emetropa, y un ojo
(10%) dentro de +2D de emetropa. La UCVA pro-
medio mejor de 0.25+0.12 (SD), a 0.87+0.22 (SD) Figura 16-2: Topografa post-operatoria del mismo caso en el
(P<0.05). La UCVA fue mayor o igual de 0.5 en ocho cual se hizo un Lasik despus de la RK.
ojos (80%) (Tabla2). El promedio de BCVA mejor
de 0.88+0.19 (SD), a 0.9+0.16 (SD) (P <0.5). En tres sual de Snellen. No hubo prdida de lneas de BCVA.
ojos la BCVA mejor una lnea segn la cartilla vi- La paquimetra promedio cambi de 552+36 (SD) a

Captulo 16
Menu
Figura 16-4: Topografa post-operatoria del mismo caso en el
cual se hizo Lasik despus de PRK. Seccin 1
razn, existe menos regresin despus del LASIK
que con la PRK, y el potencial para el haze o forma- Seccin 2
Figura 16-3: Topografa pre-operatoria de un caso en el cual se
hizo PRK (queratectoma fotorefractiva). cin de cicatriz no es preocupante.
Realizamos LASIK utilizando los mismos Seccin 3
452+27 (SD) despus del LASIK. La topografa algoritmos pero considerando la miopa residual en
corneal mostr una adecuada centracin en todos los base a la refraccin subjetiva. Limitamos nuestra Seccin 4
ojos. (Figura 16-3 muestra una topografa corneal zona de ablacin entre 4mm-6mm para prevenir los
despus de PRK. La Figura 16-4 una del mismo ojo halos nocturnos que pueden resultar de la ablacin Seccin 5
despus del LASIK). No hubo complicaciones que innecesaria al vrtice y las hipercorrecciones debi-
amenazaran la visin como el colgajo libre, la ecta- das a las zonas de ablacin muy extensas4. Como Seccin 6
sia corneal o alguna complicacin retinal. Dos ojos medida de seguridad exclumos los pacientes con
en el grupo de la RK requirieron reposicionar el col- paquimetras menores de 410m (250m de lecho Seccin 7
gajo a las pocas horas de la ciruga debido a arrugas estromal y 160mm del colgajo corneal). En nuestro
y aposicin irregular del colgajo en el lecho estudio observamos una reduccin significativa en Indice
estromal.No hubo diferencias estadsticamente sig- el equivalente esfrico promedio de 6.05+1.98 (SD)
nificativas en el haze corneal antes y despus del a 1.19+0.71 (SD) en el grupo de RK, y de 3.38+1.3 Ayuda
LASIK. (SD) a 0.4+0.5 (SD)D en el grupo de la PRK. Com-
paramos nuestro estudio con el conducido por
Discusin del Lasik Despus de RK y Ozdamar et al, quienes realizaron LASIK despus
de PRK de PRK para miopa residual en el rango de 1.5 a
12.5 D. El equivalente esfrico promedio cambi de
Los efectos adversos principales de la ciru- 5.96+3.06D (SD) a 1.19+0.77D (SD). Los mejores
ga del lser son la prdida de la BCVA y la regre- resultados estadsticos se obtuvieron en el grupo de
sin. Durante el LASIK tanto el epitelio como la la PRK con respecto al de RK, lo cual puede puede
membrana de Bowman son respetadas. Por lo tanto, deberse a la alta miopa residual en el grupo de RK.
la cicatrizacin distintiva que ocurre despus de la El porcentaje de pacientes que lograron una UCVA
PRK no se presenta con este procedimiento. Por esta de 20/40 (0.05) o mejor fue similar en ambos grupos
204 SECCION III

despus del LASIK. No se reportaron complicacio- 8)Mihai Pop, Prompt retreatment after photorefractive
nes significativas. keratectomy, J Cat Refract Surg ,vol. 24, March 1998,320-
En la ltima cita de seguimiento, el equiva- 330
lente esfrico promedio se redujo de 6.05+1.98
9)Anita Panda, Gopal Das, M Vasanthi, Abhisan kumar,
(SD) a 1.19+0.71 (SD) (P<0.05) en el grupo de RK
Corneal infection after radial keratotomy; J Cataract Re-
y de 3.38+1.3 (SD) a 0.4+0.5 (SD) (P <0.005) en fract Surg vol. 24, March 1998, 331-334.
el grupo de PRK. La agudeza visual no corregi-
da mejor de 0.07+0.05 (SD) a 0.63+0.19 (SD) 10)Garthy D S,Larki DF, Hill AR and Ficker LA et al,
(P <0.05) en el grupo de RK, y de 0.25+0.12 (SD) a Retreatment for significant regression after excimer laser
0.87+0.22 (SD) (P<0.05) en el grupo de PRK. Dos photorefractive keratectomy , prospective ,randomized,
ojos en el grupo de RK y tres ojos en el de PRK masked trial, Ophthalmology, 1998, Jan, 105:1, 131-41
ganaron una lnea de BCVA. Dos ojos en el grupo de
RK perdieron una lnea de BCVA. No hubo compli- 11)Rozsival P, Feyurmannova A, Retreatment after
caciones que arriesgaran la visin como el colgajo photorefractive keratectomy for low myopia, Ophthalmol-
ogy, 1998, Jul,105:7, 1189-92
libre, la ectasia corneal, o alguna complicacin
retinal. No hubo diferencias estadsticas significati- 12)Ghaith AA, Daniel J, Stulting RD, and Thompson KP
vas en el haze corneal antes y despus del LASIK. et al, Contrast sensitivity and glare disability after radial
Dos ojos en el grupo de RK requirieron la rpida keratotomy and photorefractive keratectomy, Arch
recolocacin del colgajo debido a aposicin irregu- Ophthalmol, 1998 Jan,116:1, 12-8 Menu
lar en el lecho estromal. Aunque el nmero de ojos
estudiado es limitado, conclumos que el tratamien- 13)Ozdamar A, Sener B, Aras C, Aktunc R, Laser in situ Seccin 1
to LASIK para miopa residual despus de RK o de keratomileusis for myopic regression, J Cat Refract Surg,
PRK parece seguro, efectivo y estable. 1998 Sep, 24:9 ,1208-11 Seccin 2
14)Kolahdouz Isfahani AH, WuFM, Salz JJ, Refractive Seccin 3
REFERENCIAS keratotomy after photorefractive keratectomy, J Refract
Surg 1999 Jan,15:1 ,53-7
1)Ionniis G Pallikaris, T.G Papadaski, From Seccin 4
Keratomileusis to LASIK Evaluation of lamellar cor- 15)Probst LE, Machat JJ , Conservative photorefractive
neal procedures , Refractive Surgery, ,Jaypee, 210-215 keratectomy for residual myopia after radial keratotomy, Seccin 5
Can J Ophthalmol, 1998 Feb, 33 :1 ,20-7
2)Steven C, Shallorn, P.J. Mcdonnell, Refractive Surgery-
Past ,present and future, Cornea, Mosby, 1997-2006
Seccin 6
16)Allo Jl, Artola a, Claramonte PJ, Ayala MJ, Snachez
3)Howard Gimbel,E.E.A. Penno, LASIK the technique , SP, Complications of photorefractive keratectomy for Seccin 7
Refractive Surgery, Jaypee 254-265 myopia :two year follow-up of 3000 cases
4)L.E.Probst ,T Woolfson ,M.Knitzinger , Predictive for- 17)Hersh PS , S. F Brint, R.K Mololeyand D.D Durrie et Indice
mulas for LASIK , Refractive Surgery,Jaypee, 218-228 al; Photorefractive keratectomy versus laser in situ
keratomileusis for moderate to high myopia; Ophthalmol- Ayuda
5)Dimitri T. Azar, M.D. Suhas Tuli, M.D., Robert Alan ogy, 1998 Aug, 105:8,1512-22
Benson, et al. Photorefractive Keratectomy for residual
myopia after radial keratotomy. J Cat Refract Surg- vol 18)Jorge Alio, A Artola, P Claramonte and N J Ayala et
24,MARCH 1998, 303 311. al, PRK for pediatric myopic anisometropia , J. Cat Re-
fract Surg, vol-24, no-3, March 1998, 327-330
6)William J Jory , Predictability of radial keratotomy af-
ter excimer laser photorefractive keratectomy, J Cat Re-
fract Surg ,vol. 24, March 1998, 312-314 Sunita Agarwal, M.S.
Dr. Agarwals Eye Hospital, 13 Cathedral Road,
7)Marwin l Kwitko, S Jovker, Hua Yan , M. Atas, Radial Chennai (Madras)- 600 086, India
keratotomy for residual myopia after photorefractive kera- Tel: + 91 44 8113704 -- Fax: + 91 44 8115871
tectomy, J Cat Refract Surg ,vol. 24, March 1998, 315- E-mail: agarwal@giasmd01.vsnl.net.in
319

LASIK DESPUES DE QUERATOPLASTIA PENETRANTE
Captulo 17
LASIK DESPUES DE QUERATOPLASTIA
PENETRANTE
Umberto Benelli, MD and Marco Nardi, MD
Introduccin lentes de contacto como ocurre en el queratocono.

An cuando el paciente est exitosamente ajustado
La recuperacin visual despus de la con lentes de contacto, los mismos pueden irritar la
queratoplasta penetrante est con frecuencia crnea donante debido al roce en la periferia y en
adversamente afectada por los errores refractivos algunos casos, puede ocurrir neovascularizacin
residuales, a pesar de un transplante transparente. La perifrica con riesgo de rechazo corneal. Si el paciente
miopa residual y el astigmatismo regular e irregular no puede utilizar anteojos o lentes de contacto, debe
son responsables de la mayora de la disminucin de considerarse el tratamiento quirrgico (Genvert et al.,
la agudeza visual. Un astigmatismo corneal alto 1985; Lim et al., 2000). Las otras modalidades para
corregir la miopa y el astigmatismo despus de la Menu
puede influr significativamente en el resultado vi-
sual de un transplante corneal por otro lado queratoplasta penetrante, especialmente en el perodo
inicial despus del transplante (fase plstica) puede Seccin 1
completamente exitoso. La cantidad de astigmatismo
promedio reportado en queratoplasta penetrante es ser el ajuste de las suturas, y la remocin o
compresin selectiva de las mismas (Binder, 1985; Seccin 2
de 4.00 a 6.00 dioptras en diferentes series, pero
puede variar en un rango de 0 a 20.00 dioptras o Mandel et al., 1987; Limberg et al., 1989; McNeill y
Wessels, 1989; Karabatsas et al., 1998). La estabilidad Seccin 3
ms. La mayora de los pacientes no son capaces de
tolerar ms de 3D de anisometropa debido a la y predictabilidad de estos procedimientos no es la
ideal y conllevan riesgos que pueden causar dao al Seccin 4
disparidad en el tamao de la imagen o al
astigmatismo mayor de 1.5 a 3D (Olson et al., 2000). transplante. Frecuentemente, si se logra un
Para tratar estas condiciones, debe astigmatismo aceptable, las suturas se dejan en su Seccin 5
inicialmente considerarse la rehabilitacin clnica sitio durante 1 ao o ms. Sin embargo, con frecuencia
visual. Algunos pacientes pueden ser corregidos con se produce ruptura de las mismas, requiriendo su Seccin 6
anteojos pero muchos otros requerirn lentes de extraccin . Adicionalmente, existen complicaciones
contacto (Applegate and Howland, 1993). relacionadas con las suturas, como son la inflamacin, Seccin 7
Los lentes de contacto son vitales para la la infeccin, la vascularizacin, la erosin epitelial y
rehabilitacin visual post-queratoplasta. Del 10 al la ulceracin. Las queratotomas radiales y Indice
30% de los pacientes a los cuales se les ha realizado transversas pueden ser efectivas en el tratamiento del
queratoplasta penetrante utilizan lentes de contacto astigmatismo despus de la queratoplasta penetrante Ayuda
para rehabilitacin visual. La incidencia de usuarios pero no resuelven en forma efectiva el equivalente
de lentes de contacto despus de una queratoplasta esfrico residual debido al fenmeno de acoplamiento
penetrante por queratocono es de 25 a 50%. (Risko y Antonios, 1993).
Tanto los lentes de contacto blandos como El uso del lser de excimer ha ofrecido la
los gas permeables son extremadamente efectivos y oportunidad de desarrollar nuevos procedimientos
siguen siendo la tcnica primaria de rehabilitacin refractivos. Aunque reportes recientes sugieren que
visual en pacientes que no toleran los anteojos. El la queratectoma fotorefractiva (PRK) es
uso de lentes de contacto despus de una relativamente segura y efectiva en la reduccin del
queratoplasta penetrante no es lo ideal, especialmente error despus de la queratoplasta penetrante, todava
si el paciente ha sido operado por intolerancia a los tiene sus lmites (Campos et al; 1992). La PRK para
miopa despus de la queratoplasta penetrante est

Captulo 17
procedimiento de LASIK produce un resultado vi-

sual excelente sin complicaciones post-operatorias
significativas (Figura17-1).
Pacientes Elegibles
El uso del LASIK despus del transplante
corneal como procedimiento secundario para mejorar
la agudeza visual mejora significativamente los
resultados del transplante. La enfermedad previa al
transplante no produce diferencias en los resultados
refractivos.
Es importante recomendar un abordaje
conservador para tratar los errores refractivos post-
queratoplasta penetrante. El lente de contacto
contina siendo la primera alternativa y debe
utilizarse siempre que sea factible. Cuando el uso del
lente de contacto no es posible, es una buena idea
sugerir una leve hipocorreccin. El paciente ideal
debe ser intolerante tanto a las gafas como al lente de Menu
contacto y el astigmatismo debe ser regular.
Despus de la queratoplasta penetrante, Seccin 1
muchos pacientes tendrn un astigmatismo irregular
o importante que puede predisponerlos a Seccin 2
complicaciones durante la queratectoma. Esto puede
Figura 17-1 Examen biomicroscpico de la crnea antes del
ser especialmente vlido en crneas post-operatorias Seccin 3
LASIK y dos horas despus. muy curvas en las cuales existe una gran diferencia
entre el eje ms plano y el ms curvo. Estos pacientes, Seccin 4
asociada con aumento en la incidencia de aunque no son candidatos para corregirlos con
astigmatismo irregular, cicatrizacin corneal y anteojos, pueden ser rehabilitados con lentes de Seccin 5
regresin significativa. Adems, se han descrito contacto gas permeables. Es importante
algunos casos de rechazo corneal despus de la PRK recomendarles a estos pacientes no someterse al Seccin 6
(Hersh et al., Epstein and Robin, 1994; Bilgihan et LASIK si estn tolerando los lentes de contacto (Parisi
al., 2000). et al., 1997). Seccin 7
En 1991, Pallikaris et al. propusieron la
tcnica de colgajo corneal para la queratomileusis in
Momento de la Ciruga
Indice
situ con lser (LASIK) como alternativa a la PRK. Existen varias diferencias en la tcnica nor-
El LASIK se ha vuelto muy popular durante los mal del LASIK cuando se trata miopa o astigmatismo Ayuda
ltimos aos para tratar la miopa, el astigmatismo, y o ambos despus de una queratoplasta penetrante.
ms recientemente, la hipermetropa (Salchow et al., Una adecuada evaluacin de la verdadera refraccin
1998; Zadok et al., 2000). del paciente depende del retorno de la crnea donante
El entusiasmo por este procedimiento ha sido a su forma original despus de la extraccin de las
atenuado por el potencial de complicaciones, suturas. En usuarios de lentes de contacto gas
particularmente durante la preparacin del colgajo permeables, la mayora de los cirujanos de LASIK
corneal (queratectoma superficial) (Stulting et al., recomiendan un mnimo de 1 mes para permitir la
1999; Holland et al., 2000). Existen diferentes autores resolucin del aumento de la curvatura corneal
que utilizan el LASIK despus de la queratoplasta (warpage), y con los lentes de contacto gas
penetrante para corregir los defectos visuales permeables de larga data, este sndrome puede tomar
residuales. En la mayora de los casos el muchos meses para desaparecer (Lam et al., 1998).
208 SECCION III

En nuestra opinin el tiempo mnimo para el la creacin de un colgajo lamelar corneal puede estar
lser despus de la remocin de las suturas es de 12 asociado con cambios significativos en la magnitud
meses y el tiempo mnimo para el LASIK despus y eje del astigmatismo. Por esta razn realizar la
de queratoplasta penetrante es de 1 ao. Aunque ablacin con el lser basada en el error refractivo pre-
existen reportes de LASIK que han sido realizados operatorio puede no ser una buena decisin ya que el
tan pronto como 12 meses despus de la cilindro original puede haber sufrido una
queratoplasta penetrante sin complicaciones, el modificacin importante despus de la creacin del
mnimo intervalo o momento ideal entre la colgajo corneal. Adems, en algunos pacientes existe
queratoplasta penetrante inicial y el LASIK no ha un cambio contnuo en la queratometra hasta por 8-
sido establecido todava. Parece ser muy importante 12 semanas despus del corte del colgajo. Por esta
evaluar la traccin de la cicatriz en la unin donante- razn algunos autores piensan que el LASIK despus
receptor y la estabilidad de la refraccin despus de de una queratoplasta penetrante debe ser un
la queratoplasta y/o la remocin de las suturas (Lam procedimiento en dos etapas . La primera implica el
et al., 1998). uso de un microquertomo para realizar el corte
Otros factores menos cuantificables, como lamelar corneal, sin ninguna ablacin con lser. El
la patologa corneal inicial y la duracin de la cambio en la topografa corneal, en la queratometra,
aplicacin de esteroides tpicos , puede tambin y en la refraccin deben ser registradas al da
afectar la resistencia de la unin donante-receptor. siguiente y monitorizadas semanalmente. El colgajo
Los pacientes ms jvenes pueden cicatrizar ms puede entonces ser levantado despus de un intervalo Menu
rpido y ser elegibles para el tratamiento ms de 4 a 6 semanas o despus de que se estabiliza la
temprano con LASIK. refraccin durante ms de 2 semanas. La ablacin Seccin 1
con el lser de excimer es realizada en esta etapa
Tcnica Quirrgica
basndose en la condicin refractiva actual. Este Seccin 2
El procedimiento de LASIK utilizado por la procedimiento en dos etapas produce mejores
mayora de los cirujanos es la tcnica convencional. resultados y es recomendable en todos los ojos en Seccin 3
Existen pequeas diferencias entre diferentes autores los cuales se planea LASIK para la correccin de
debido a los diferentes modelos de microquertomos astigmatismo residual despus de queratoplasta Seccin 4
y / o diferentes tcnicas personales de LASIK. penetrante (Vajpayee and Dada , 2000).
Algunos autores sugieren que el colgajo del Aunque esta tcnica puede mejorar los Seccin 5
LASIK debe ser cortado primero y luego recolocado resultados, tambin requiere dos procedimientos cada
para permitirle que se estabilicey se ajusten tanto el uno de los cuales tiene sus complicaciones potenciales Seccin 6
error refractivo como el astigmatismo. Una vez se incluyendo el rechazo. El colgajo lamelar cicatriza
ha estabilizado, despus de varios das a 1 semana, ms agresivamente sobre la interfase donante - Seccin 7
el error refractivo es confirmado y se realiza la receptor lo cual puede resultar en dificultad para
ablacin con LASIK (Vajpayee and Dada, 2000). elevar el colgajo durante los retoques. El borde del Indice
Se ha observado que el corte lamelar con el colgajo lamelar puede no aposicionarse perfectamente
microquertomo y la creacin de un colgajo de 160/ en el lecho estromal despus de una queratoplasta
Ayuda
180 micrones de profundidad, produce una penetrante: esto aumenta la posibilidad de crecimiento
modificacin en el eje y la magnitud del cilindro el endoepitelial, lo cual se sabe ocurre ms
cual puede ser significativo especialmente en ojos frecuentemente despus de cualquier procedimiento
con alto error astigmtico. de retoque. Adems cualquier manipulacin del ojo
El error cilndrico despus de un resulta en una mayor incidencia de rechazo del
procedimiento de queratoplasta penetrante puede ser aloinjerto.
causado por fuerzas contrctiles irregulares que
Tratamiento Post- Ciruga
emanan de la unin donante-receptor y que inducen
una contraccin trica de la crnea. El corte lamelar Es importante ser ms agresivos con el uso
amplio realizado con el microquertomo puede liberar de los corticoides tpicos que en los casos normales
estas fuerzas contrctiles y afectar el subsecuente de LASIK . Usualmente, despus de una ciruga de
realineamiento de los tejidos corneales. Por lo tanto, LASIK convencional, los pacientes son tratados con

Captulo 17
fluorometalona al 0.1% cuatro veces al da durante

5-7 das. En LASIK post-queratoplasta penetrante,
es mejor utilizar acetato de prednisolona al 1% cuatro
veces al da durante 10 das y luego acetato de
prednisolona al 1% una vez al da durante 2-4
semanas. Este uso adicional de corticoides est
indicado debido a los riesgos potenciales de rechazo
corneal despus de cualquier procedimiento
quirrgico sobre una queratoplasta penetrante
(Donnefeld et al., 1999).
Riesgos y Complicaciones Potenciales

Las alteraciones endoteliales despus de
LASIK han sido estudiadas. Pallikaris y Siganos
(1994) consideran que la prdida endotelial hasta de
4.11%, relacionada a la cantidad de correccin
intentada, es probablemente causada por las ondas
de choque producidas por la fotoablacin del lser Menu
de excimer y la manipulacin corneal durante la
queratomileusis. Otros estudios, sin embargo, no han Seccin 1
demostrado alteraciones endoteliales significativas
despus del LASIK post-queratoplasta penetrante
Seccin 2
(Holland et al., 2000).
Otra preocupacin importante al realizar
Seccin 3
LASIK despus de queratoplasta penetrante es el
riesgo de dao del transplante corneal o de la interfase
Seccin 4
donante-receptor , o ambas. La dehiscencia de la
herida despus de la queratoplasta penetrante es una
causa ya descrita de extrusin del contenido ocular.
Seccin 5
Durante la ciruga de LASIK despus de
queratoplasta, es importante reducir el tiempo de Seccin 6
succin. Durante el LASIK, se eleva la presin in- Figura 17-2 (a-b). Mapa corneal computarizado antes (a) y 10
traocular a ms de 65 mmHg y existe el riesgo de das despus del LASIK para corregir astigmatismo y alta miopa.
Seccin 7
dehiscencia de la herida con la posibilidad de que
podra reducirse potencialmente la mejor agudeza Resultados Indice
visual corregida, sin mencionar que la visin podra
perderse definitivamente debido a este evento. El tratamiento con LASIK despus de la Ayuda
La reduccin sustancial del espesor corneal queratoplasta penetrante es un mtodo reciente para
despus de la ciruga es similar a la obtenida en los corregir la miopa y el astigmatismo residual. Las
estudios del LASIK para la correccin de la miopa (Figuras 17-2, 17-3 y 17-4) muestran la modificacin
y del astigmatismo mipico sin ciruga previa. de los mapas corneales computarizados despus del
Los problemas ms frecuentes son la LASIK post-queratoplasta. Existen pocos reportes
hipocorreccin y la ablacin decentrada. Los en la literatura que muestren los resultados de
principales obstculos para mejorar los resultados diferentes autores.
siguen siendo las dificultades para la medicin precisa Rashad (2000) realiz LASIK en 19 ojos con
del cilindro refractivo producido por el astigmatismo alto astigmatismo despus de queratoplasta
irregular y la inestabilidad a largo plazo de las cica- penetrante usando el microquertomo Automated
trices de la queratoplasta penetrante. Corneal Shaper y el lser de excimer Keracor Chiron-
210 SECCION III

Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Figura 17-3 (a-b). Mapa corneal computarizado antes (a) y 14 Figura 17-4 (a-b). Mapa corneal computarizado antes (a) y 12 Seccin 7
das despus del LASIK para corregir astigmatismo regular.An das despus del LASIK para tratar astigmatismo irregular.
se evidencia astigmatismo residual. Indice
Technolas 116. La cantidad de astigmatismo 1.00 a +1.75 con un promedio de +0.43+0.82D. No Ayuda
refractivo pre-operatorio estuvo en el rango de hubo complicaciones transoperatorias. La agudeza
6.50 a 14.50D (promedio, 9.21+1.95 D) y el visual corregida con anteojos no se redujo en ningn
componente esfrico de la refraccin manifiesta en ojo y mejor en 2 lneas o ms en el 42.1% de los
el rango de 7.00 a +1.25D (promedio, -2.14+2.11 ojos despes del LASIK.
D). Un ao despus del LASIK la cantidad de cilindro Forseto et al., (1999) reportaron los
refractivo se redujo a un promedio de 1.09+0.33 D resultados del LASIK despus de la queratoplasta
( rango, 0.50 a 1.75 D), con 57.9% de los ojos dentro penetrante en 22 ojos. Ellos utilizaron el lser de
de +1.00D de astigmatismo refractivo. El porcentaje excimer VISX Twenty-Twenty el cual utiliza una
promedio de reduccin del astigmatismo fue de hendidura para lograr un perfil de ablacin elptico.
87.9+3.7%. El rango del equivalente esfrico post- El astigmatismo preoperatorio promedio fue de
operatorio de la refraccin manifiesta estuvo entre 4.24+2.28D ( rango, 0 a 9.00D), y el post-operatorio

Captulo 17
promedio de 1.79+1.12 D (rango de 0 a 5.50 D). El refraccin equivalente esfrica promedio se redujo
porcentaje promedio de reduccin del astigmatismo de 4.50D (rango, -3.00 a 7.25D) hasta 0.75D
fue 57.7% y el porcentaje promedio de correccin (rango,-1.50 a + 0.50D) y el astigmatismo promedio
del astigmatismo fue de 54.0%. pre-operatorio se redujo de 3.50D (rango, 1.50 a
Arenas y Maglione (1997) publicaron sus 5.00D) hasta 1.25D (rango, 0.75 a 2.00D). La agudeza
resultados del LASIK en cuatro ojos con miopa visual no corregida mejor al menos 2 lneas de
y astigmatismo despus de queratoplasta Snellen en todos los ojos. La agudeza mejor corregida
penetrante usando el excimer Keracor 116. con anteojos no cambi en 4 ojos (50%) y mejor en
Reportaron que el LASIK fue efectivo en reducir la tres ojos (37.5%).
miopa pero el astigmatismo vari de un promedio Webber et al., (1999) reportaron los
de 2.87D pre-operatorio (rango de 1.00 a 5.00D) resultados de una serie de 26 ojos tratados con LASIK
a un promedio de 3.50 D despus del LASIK (rango, para corregir la ametropa post-queratoplasta
-1.00 a 5.00D) . La zona de ablacin utilizada en su penetrante; a 14 ojos se les hizo adems cortes
estudio para la correccin del astigmatismo fue arqueados en el lecho estromal al momento de la
probablemente demasiado pequea (solo 3.5mm) lo ciruga. El equivalente esfrico promedio pre-
cual influye en el cambio limitado en la cantidad de operatorio fue de 5.20 D y el del astigmatismo fue
astigmatismo despus del LASIK. Una zona de de 8.67D. En el seguimiento final estos ojos
ablacin de 5.05.5 mm para la correccin del terminaron con 1.91 D y 2.92 D de equivalente
astigmatismo parece ser mejor y produce mejores esfrico y astigmatismo. Los pacientes a los cuales Menu
resultados en trminos de correccin de astigmatismo. se les hizo las incisiones arqueadas tuvieron menos
Donnenfeld et al., (1999) reportaron miopa pero grados ms altos de astigmatismo con Seccin 1
resultados a tres meses despus del LASIK en 22 ojos respecto a los que no tuvieron cortes arqueados. Un
con miopa y astigmatismo despus de queratoplasta ojo present una complicacin quirrgica. Ningn ojo Seccin 2
penetrante usando el excimer VISX Star. El promedio perdi ms de una lnea de BSCVA y todos los ojos
del cilindro refractivo antes de la ciruga fue de ganaron entre 0 a 6 lneas de UCVA. Seccin 3
3.64+1.72 D. Un ojo tena 8.50D de astigmatismo y Los cambios en el astigmatismo refractivo
21 ojos tenan menos de 6.00 D de astigmatismo. La en la mayora de los casos estudiados mostraron Seccin 4
cantidad de astigmatismo se redujo a un promedio estabilidad refractiva a los 3 meses despus del
de 1.64+1.14D a los 3 meses despus del LASIK. Se LASIK o del retoque con LASIK. Los cambios en el Seccin 5
observ hipocorreccin y astigmatismo en muchos astigmatismo refractivo entre 6 y 12 meses fueron
ojos. Nueve ojos (40.9%) tuvieron un astigmatismo mnimos y estadsticamente no significativos. No Seccin 6
refractivo menor de 1.00 D y 18 ojos (81.8%) tuvieron hubo cambios hasta entonces en la transparencia del
un astigmatismo refractivo menor de 2.00D. Se injerto despus del LASIK. No se observ haze en Seccin 7
realiz un segundo tratamiento con LASIK en 2 ojos ningn paciente. No hubo ningn episodio de rechazo
para corregir el astigmatismo residual a los 3 meses corneal. Indice
despus del LASIK primario.
Koay et al., (2,000) realizaron LASIK en 8 Conclusiones Ayuda
ojos despus de un promedio de 71 meses despus
de la queratoplasta penetrante inicial. Ningn ojo La meta primaria del LASIK despus de la
present prdida de lneas de mejor agudeza visual queratoplasta penetrante es reducir el error refractivo
corregida en la ltima cita de seguimiento (12 meses). de tal forma que permita el uso de correccin con
La reduccin promedio en el equivalente esfrico fue anteojos. La agudeza visual no corregida sigue siendo
91% desde 6.79+4.17D a 0.64+1.92D y la reduccin una meta secundaria , mientras que la agudeza visual
promedio del cilindro fue de 72% desde 6.79+3.28 no corregida es claramente el objetivo primario de
D a 1.93+1.17D. un LASIK cosmtico. Por esta razn, el devolver la
Nassaralla y Nassaralla (2000) trataron 8 ojos binocularidad y optimizar la mejor agudeza visual
con el excimer Chiron Technolas 217 y el con anteojos es la meta final real del xito con el
microquertomo Automated Corneal Shaper. La LASIK despus de queratoplasta penetrante.
212 SECCION III

Una ventaja potencial del LASIK sobre la por topografa corneal podrn tratar exitosamente
fotoablacin superficial con el excimer es que pro- algunas formas de astigmatismo irregular en los
duce una sensibilidad corneal mejor despus del prximos aos (Tamayo Fernnez y Serrano, 2000).
LASIK que de la PRK. En LASIK, la bisagra nasal Esto permitir an mayor precisin en el tratamiento
entre 2 y 3 horas permite el paso de los nervios de los errores refractivos post-queratoplasta
corneales hacia la crnea central. Esto se ha penetrante.
demostrado que provee mejor sensibilidad. Uno de
los principales indicadores de sobrevida del Referencias
transplante es la sensibilidad corneal. Existe siempre
una disminucin de la sensibilidad despus de la - Applegate RA, Howland HC. Magnification and
queratoplasta penetrante debido a la trepanacin de visual acuity in refractive surgery. Arch Ophthalmol 1993;
los nervios corneales. El LASIK ofrece una ventaja 111: 1335-1342.
adicional sobre la PRK ya que produce menos prdida
- Arenas A, Maglione A. Laser in situ
de la sensibilidad corneal (Donnenfeld et al., 1999). keratomileusis for astigmatism and myopia after penetrat-
Debido a los resultados obtenidos por ing keratoplasty. J Refract Surg 1997; 13: 27-32.
diferentes cirujanos, conclumos que el LASIK es una
buena alternativa para corregir cantidades altas de - Bilgihan K, Ozdek SC, Akata F, Hasanreisoglu
miopa y/o astigmatismo despus de queratoplasta B. Photorefractive keratectomy for post-penetrating
penetrante. El LASIK es predecible y produce una keratoplasty myopia and astigmatism. J Cataract Refract Menu
Surg 2000; 26: 1590-1595.
rpida recuperacin de la agudeza visual no posible
con ninguno de los mtodos anteriormente descritos. - Binder PS. Selective suture removal can reduce Seccin 1
Basados en los estudios de cicatrizacin cor- post-keratoplasty astigmatism. Ophthalmology 1985; 92:
neal despus de queratoplasta penetrante, este tipo 1412-1416. Seccin 2
de ciruga debe ser pospuesta mnimo 12 meses
- Campos M, Hertzog L, Garbus J, Lee M,
despus de la queratoplasta debido al riesgo de Seccin 3
McDonnell PJ. Photorefractive keratectomy for severe
dehiscencia corneal por la elevada presin post-keratoplasty astigmatism. Am J Ophthalmol 1992;
(60mmHg) aplicada al activar el anillo de succin 114: 429-436. Seccin 4
del microquertomo.
Los resultados topogrficos en la mayora de - Donnenfeld ED, Kornstein HS, Amin A, Speaker Seccin 5
los pacientes muestran algunos cambios en los MD, Seedor JA, Sforza PD, Landrio LM, Perry HD. La-
patrones post-operatorios, con una buena tendencia ser in situ keratomileusis for correction of myopia and
astigmatism after penetrating keratoplasty. Ophthalmol- Seccin 6
a la correccin del astigmatismo y de la miopa. El
ogy 1999; 106: 1966-1975.
LASIK preserva la membrana de Bowman del Seccin 7
donante, facilitando una adecuada cicatrizacin y una - Epstein RJ, Robin JB. Corneal graft rejection epi-
excelente recuperacin visual. sode after excimer laser phototherapeutic keratectomy. Indice
Despus de la queratoplasta penetrante, Arch Ophthalmol 1994; 112: 157.
muchos pacientes tendrn astigmatismo irregular, el
Ayuda
cual, aunque no es posible corregir con anteojos, - Forseto AS, Francesconi CM, Nose RA, Nose
puede ser rehabilitado con el uso de lentes de contacto W. Laser in situ keratomileusis to correct refractive er-
gas permeables. Estos pacientes deben ser rors after keratoplasty. J Cataract Refract Surg 1999; 25:
aconsejados de no someterse al procedimiento de 479-485.
LASIK si estn tolerando muy bien los lentes de
- Genvert GL, Cohen EJ, Arentsen JJ, Laibson PR.
contacto ya que el excimer lser en la actualidad no
Fitting gas-permeable contact lenses after penetrating
es exitoso en el tratamiento del astigmatismo irregu- keratoplasty. Am J Ophthalmol 1985; 99: 511-514.
lar. Aunque la tecnologa lser es excelente para la
correccin del astigmatismo regular y de la miopa, - Hersh PS, Jordan AJ, Mayers M. Corneal graft
no puede corregir el astigmatismo irregular. El rejection episode after excimer laser phototherapeutic
desarrollo de los excimer de punto volante guiados keratectomy. Arch Ophthalmol 1993; 111: 735-736.

Captulo 17
- Holland SP, Srivannaboon S, Reinstein DZ. - Parisi A, Salchow DJ, Zirm ME, Stieldorf C.
Avoiding serious corneal complications of laser assisted Laser in situ keratomileusis after automated lamellar
in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy. keratoplasty and penetrating keratoplasty. J Cataract Re-
Ophthalmology 2000; 107: 640-652. fract Surg 1997; 23: 1114-1118.
- Karabatsas CH, Cook SD, Figueiredo FC, Dia- - Rashad KM. Laser in situ keratomileusis
mond JP, Easty DL. Surgical control of late post-kerato- retreatment for residual myopia and astigmatism. J Re-
plasty astigmatism with or without the use of computer- fract Surg 2000; 16: 170-176.
ized videokeratography. Ophthalmology 1998; 105: 1999-
2006. - Rashad KM. Laser in situ keratomileusis for cor-
rection of high astigmatism after penetrating keratoplasty.
- Koay PYP, McGhee CNJ, Weed KH, Craig JP. J Refract Surg 2000; 16: 701-710.
Laser in situ keratomileusis for ametropia after penetrat-
ing keratoplasty J Refract Surg 2000; 16 :140-147. - Risco JM, Antonios SR. Arcuate keratotomy with
compression sutures for correction of high post-kerato-
Lam DS, Leung AT, Wu JT, Tham CC, Fan DS. plasty astigmatism. Middle East J Ophthalmol 1993; 1:
How long should one wait to perform LASIK after PKP. 17-18.
J Cataract Refract Surg 1998; 24: 6-7.
- Salchow DJ, Zirm ME, Stieldorf C, Parisi A.
- Lim L, Pesudovs K, Coster DJ. Penetrating Laser in situ keratomileusis for myopia and myopic astig-
keratoplasty for keratoconus: visual outcome and success. matism. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 175-182.
Ophthalmology 2000; 107: 1125-1131. Menu
- Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, Waring III
- Limberg MB, Dingeldein SA, Green MT, Klyce GO, Wiley WM, Walker JD. Complications of laser in Seccin 1
SD, Insler MS, Kaufman HE. Corneal compression su- situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthal-
tures for the reduction of astigmatism after penetrating mology 1999; 106: 13-20.
keratoplasty. Am J Ophthalmol 1989; 108: 36-42. Seccin 2
- Tamayo Fernandez GE, Serrano MG. Early clini-
- Mandel MR, Shapiro MB, Krachmer JH. Relax- cal experience using custom excimer laser ablations to Seccin 3
ing incisions with augmentation sutures for the correc- treat irregular astigmatism. J Cataract Refract Surg 2000;
tion of post-keratoplasty astigmatism. Am J Ophthalmol 26: 1442-1450. Seccin 4
1987; 103: 441-447.
- Vajpayee RB, Dada T. Lasik after penetrating
- McNeill JI, Wessels JF. Adjustment of single con- keratoplasty (Letter). Ophthalmology 2000; 107: 1801- Seccin 5
tinuous suture to control astigmatism after penetrating 1802.
keratoplasty. J Refract Corneal Surg 1989; 5: 216-223. Seccin 6
- Zadok D, Maskaleris G, Montes M, Shah S,
- Nassaralla BRA, Nassaralla JJ. Laser in situ Garcia V, Chayet A. Hyperopic laser in situ keratomileusis
keratomileusis after penetrating keratoplasty. J Refract with the Nidek EC-5000 excimer laser. Ophthalmology Seccin 7
Surg 2000; 16: 431-437. 2000; 107: 1132-1137.
Indice
- Olson RJ, Pingree M, Ridges R, Lundergan ML, - Webber SK, Lawless MA, Sutton GL, Rogers
Alldredge C Jr, Clinch TE. Penetrating keratoplasty for CM. LASIK for post penetrating keratoplasty astigma- Ayuda
keratoconus: a long-term review of results and complica- tism and myopia. Br J Ophthalmol 1999; 83: 1013-1018.
tions. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 987-991.
- Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Siganos DS,

Tsilimbaris MK. A corneal flap technique for laser in situ
Umberto Benelli, MD
keratomileusis. Human studies. Arch Ophthalmol 1991;
Department of Neurosciences,
109: 1699-1702.
Section of Ophthalmology
University of Pisa
- Pallikaris IG, Siganos DS. Excimer laser in situ
Via Roma, 67 56126 Pisa - Italy
keratomileusis and photorefractive keratectomy for cor-
E-Mail: oculista@tin.it
rection of high myopia. J Refract Corneal Surg 1994; 10:
498-510.
214 SECCION III

LASIK TRAS CIRUGA CORNEAL PREVIA
Captulo 18
Jorge L. Ali, MD, PhD, Walid H. Attia MD, Javier Gmez, MD
La queratomileusis in situ asistida por lser LASIK TRAS RK

(LASIK) est ganando aceptacin por su versatili-
dad como procedimiento quirrgico refractivo. La La queratotoma radial (RK) ha sido una tc-
popularidad del LASIK se basa en una recuperacin nica ampliamente utilizada para corregir la miopa.
visual rpida, molestias postoperatorias mnimas y Esta tcnica consigue aplanar indirectamente la cr-
su capacidad para corregir diferentes formas y gra- nea central por medio de incisiones radiales
dos de defectos refractivos con mnimas complica- perifricas. Sin embargo, la cantidad de aplanamiento
ciones. Diversos estudios han demostrado la efica- central que puede conseguirse es limitada.1,2 El efec-
Menu
cia del LASIK para la correccin primaria de defec- to secundario ms comn de esta tcnica es la hiper
tos refractivos como miopa, hipermetropa y astig- o la hipocorreccin. En 1994, Waring et al, publica- Seccin 1
matismo. Sin embargo, existen pocos estudios sobre ron los resultados de un estudio multicntrico
el uso de LASIK para tratar pacientes con defectos prospectivo de RK en el que 43% de los pacientes Seccin 2
refractivos residuales consecutivos a procedimien- mostraban un cambio hipermetrpico de 1 o ms
tos corneales previos, refractivos o no. El LASIK es dioptras (D) 10 aos despus del tratamiento.3 El Seccin 3
una tcnica quirrgica en evolucin con indicacio- tratamiento de esta hipermetropa tras RK ha sido
nes refractivas y teraputicas, especialmente til para complicado. Para evitar este problema la mayora de Seccin 4
tratar casos con defectos refractivos o astigmatismos cirujanos que realizan RK prefieren realizar un pro-
irregulares inducidos por ciruga refractiva, cedimiento inicial conservador para prevenir el cam- Seccin 5
traumatismos o queratoplastia penetrante. En este ca- bio hipermetrpico, aunque de este modo aumenta
ptulo se estudia el uso del LASIK para tratar pro- el nmero de pacientes con hipocorreccin signifi- Seccin 6
blemas refractivos residuales despus de diferentes cativa que pueden necesitar tratamiento adicional.
procedimientos de ciruga corneal: La regresin mipica es habitual tras RK y es ms Seccin 7
evidente en pacientes jvenes. Tambin este grupo
1. Queratotoma radial o RK (Radial de pacientes necesitar tratamiento adicional. Indice
keratotomy)
2. Queratotoma astigmtica o AK (Astigmatic Ayuda
keratotomy)
Miopa residual tras RK
3. Queratotoma fotorefractiva o PRK
(Photorefractive keratectomy) La miopa residual, inesperada o intencio-
4. Termoqueratoplastia lser o LTK (Laser nada, tras RK puede deberse a una zona ptica gran-
thermokeratoplasty) de, bajo nmero de incisiones o escasa profundidad
5. Queratoplastia penetrante o PKP (Penetrating de las mismas. La reaccin corneal de cada paciente
keratoplasty) al procedimiento es diferente.4 Hay un cierto nme-
6. Queratoplastia lamelar automatizada o ALK ro de pacientes con miopa residual tras RK que ne-
(Automated lamellar keratoplasty) cesitan tratamiento adicional, bien por medio de ga-
7. Epiqueratofaquia fas o lentes de contacto o bien reoperando, ya sea
8. Trauma corneal profundizando o extendiendo las incisiones previas

Captulo 18
o realizando nuevas incisiones. Sin embargo, aun-

que existen numerosos nomogramas para realizar una
RK primaria,5,6 no los hay para potenciar una RK
anterior. Las reintervenciones no pueden basarse en
los clculos usados para la ciruga inicial, ya que el
efecto de nuevas incisiones o la prolongacin de las
existentes es menor que el esperado por nomogramas
primarios.7 Se ha observado un aumento en la inci-
dencia de microperforaciones en RK tras RK pre-
vias.8 Tambin se ha comunicado la hipercorreccin
como una complicacin seria en varios estudios que
utilizan la RK como procedimiento potenciador de
RK previas.5,9 Aunque los pacientes jvenes pueden Figura 18-1: LASIK tras RK
acomodar para compensar la hipercorreccin, con el
tiempo se quejarn de presbicia temprana y severa. regresin, por lo que no es adecuada para tratar el
La PRK es otra modalidad de tratamiento, cambio hipermetrpico tras la RK. La PRK
pero su uso es actualmente controvertido. Se han re- hipermetrpica produce una elevada incidencia de
gistrado varias complicaciones como diferentes gra- haze postoperatorio y resultados decepcionantes.
dos de haze y regresin por la activacin de Menu
El LASIK hipermetrpico es una tcnica pro-
queratocitos, dehiscencia de las incisiones de la RK metedora en el manejo de estos casos, especialmen-
durante el raspado del epitelio y disminucin signi- Seccin 1
te con los nuevos software para tratar la hipermetro-
ficativa de la mejor agudeza visual corregida debida pa.
a irregularidad del epitelio y cicatrizacin Seccin 2
subepitelial.10,11 Azar et al en 1998 desaconsejaron el
uso de PRK para corregir la miopa residual despus
La crnea tras RK Seccin 3
de RK en pacientes con elevada miopa previa a la
RK.4 El LASIK produce un resultado ms acertado Las incisiones de la RK pueden verse du- Seccin 4
con estabilidad temprana y a largo plazo y sin riesgo rante largo tiempo despus de la ciruga. Estas inci-
de haze (Figura 18-1). siones nunca cicatrizan completamente y puede ob-
Seccin 5
servarse en ellas crecimiento epitelial. En los porta-
dores de lentes de contacto puede observarse
Hipermetropa tras RK vascularizacin profunda, especialmente si las inci-
Seccin 6
siones eran profundas. En pacientes con
Una complicacin frecuente tras la RK es la Seccin 7
hipercorreccin es frecuente observar crneas pla-
hipermetropizacin progresiva. Puede ser el resulta- nas.
do de omisin de refraccin bajo cicloplegia Indice
preoperatoria, incisiones radiales que se extienden
hasta el limbo, mltiples reintervenciones de RK,
LASIK tras RK Ayuda
profundizacin de las incisiones, uso prolongado de
lentes de contacto despus de la RK y, posiblemen- El LASIK se presenta como una atractiva
te, frotamiento ocular postoperatorio.12 alternativa para el tratamiento de la miopa residual
El tratamiento de la hipermetropa tras la RK y del cambio hipermetrpico despus de RK. Sin
es complejo. 13 Se ha utilizado queratotoma embargo, debido a la RK previa requiere un manejo
hexagonal, pero sus resultados no son predecibles. especial tanto en el preoperatorio como en el
Las suturas de Grene producen un resultado ms postoperatorio, con el fin de obtener los mejores re-
predecible pero no suficientemente eficaz. La sultados, evitar la sorpresa refractiva y disminuir la
termoqueratoplastia produce diferentes grados de posibilidad de haze.
216 SECCION III

Consideraciones preoperatorias de RK profundas y es ms comn en portadores de

lentes de contacto.
El LASIK debe realizarse al menos 1 ao Crnea plana: el LASIK efectuado en crneas pla-
despus de la RK con una refraccin estable de 6 nas puede ocasionar un casquete de crnea libre, que
meses y un patrn topogrfico estable en dos ex- har difcil conseguir buenos resultados, pues el di-
menes consecutivos con un intervalo de 1 mes. Es metro del corte no ser suficiente para realizar una
muy importante tener en cuenta estos periodos, es- ablacin hipermetrpica.
pecialmente en pacientes con regresin tras RK. La Refraccin inestable: hay que descartar esta condi-
cicatrizacin excesiva es la responsable de esta re- cin antes de realizar un LASIK; el paciente puede
gresin y su efecto puede continuar despus del acabar con un estado refractivo impredecible e in-
LASIK si ste se realiza demasiado pronto. tratable.
Los portadores de lentes de contacto deben
suspender su uso al menos 15 das antes del examen Consideraciones intraoperatorias
preoperatorio. Los usuarios de lentes de contacto
blandas deben suspender su uso 15 das y los de len- En las crneas con RK previa realizamos un
tes de contacto duras o gas-permeables al menos 1 corte a travs de las incisiones de la RK. Teniendo
mes antes de la intervencin. En los pacientes con en cuenta que, como est ampliamente descrito, las
vascularizacin de las incisiones se precisa ms tiem- incisiones de la RK no cicatrizan completamente
po para permitir la regresin de los vasos sangu- nunca, la principal dificultad estriba en evitar que Menu
neos. las incisiones se entreabran al crear el flap. Es im-
Si el paciente presenta astigmatismo irregu- portante mantener el epitelio corneal hmedo al rea- Seccin 1
lar o si el componente astigmtico es mayor que el lizar el corte; esto lubricar la superficie y facilitar
esfrico es preferible utilizar un sistema de ablacin el paso del microqueratomo. Seccin 2
de lser excimer asistido por topografa corneal. Un El flap debe levantarse cuidadosamente con
procedimiento de LASIK clsico producir resulta- una esptula ancha, evitando traccionar del borde con Seccin 3
dos impredecibles. pinzas para que no se entreabran las incisiones. Una
perfecta fijacin es necesaria para prevenir una abla- Seccin 4
Contraindicaciones cin excntrica y astigmatismo indeseable. Al
recolocar el flap se precisa una buena aposicin de Seccin 5
Las crneas inestables despus de una RK sus bordes; esto evitar la migracin del epitelio,
pueden dar lugar a resultados impredecibles por lo especialmente si se entreabre una incisin del flap. Seccin 6
que requieren una especial atencin. No debera rea- Hay que evitar ocasionar erosiones epiteliales, que
lizarse un LASIK si se dan una o ms de las siguien- pueden activar a los queratocitos y provocar haze Seccin 7
tes circunstancias: corneal.
Crecimiento epitelial: las inclusiones epiteliales Despus del procedimiento no se precisa Indice
en las incisiones de la RK representan un serio obs- colocar un lente de contacto a no ser que se hayan
tculo para la realizacin de un LASIK, pues el epi- abierto una o ms incisiones de la RK en el flap. Ayuda
telio puede pasar por debajo del flap causando Si estamos tratando un cambio
melting del mismo. hipermetrpico procuramos obtener un flap grande
Macroperforacin: no debe intentarse la realiza- de al menos 9.5 mm, utilizando anillos de succin
cin de un LASIK si se produjeron grandes para evitar el sndrome de la charnela. La
macroperforaciones en una RK previa, salvo despus fijacin es ms difcil con estos pacientes nos dete-
de muchos aos de evolucin postoperatoria. nemos en que practiquen la fijacin.
Vascularizacin profunda: se observa en incisiones

Captulo 18
Figura 18-2: Estudio piloto de los resultados de LASIK en pacientes con RK previa segn estuvieran hipo o
hipercorregidos. Mejor agudeza visual corregida y mejor agudeza visual no corregida antes y despus del LASIK
Resultados (Estudio piloto) Conclusiones Menu
A 10 pacientes miopes se les haba realiza- El LASIK parece ser un procedimiento pro- Seccin 1
do RK previamente. Despus de 1 ao 6 de los pa- metedor y seguro para la correccin de defectos
cientes tenan hipocorreccin y los otros 4 mostra- refractivos residuales tras RK. No obstante, debe te- Seccin 2
ban hipercorreccin significativa. Se efectu LASIK nerse gran cuidado en la manipulacin del flap du-
para corregir el defecto refractivo residual en los 10 rante todo el procedimiento para evitar posibles com- Seccin 3
pacientes. plicaciones.
Los pacientes con hipocorreccin mostraron Seccin 4
los siguientes resultados 3 meses despus del
LASIK: el equivalente esfrico cambi de 2.50 D LASIK TRAS AK Seccin 5
2.47 (-6.25 a 0.50) a 0.12 D 0.26 (-0.25 a +
0.50). La mejor agudeza visual corregida mejor de As como el tratamiento de defectos Seccin 6
0.75 0.24 (0.5 a 1.0) a 0.83 0.25 (0.5 a 1.0) y la refractivos esfricos, miopa e hipermetropa, ha
agudeza visual media no corregida mejor avanzado rpidamente, el del astigmatismo ha ido Seccin 7
significativamente de 0.33 0.22 (0.1 a 1.0) a 0.80 por detrs de los anteriores. La incidencia de astig-
0.24 (0.5 a 1.0). matismo clnicamente significativo vara entre el Indice
Los pacientes con hipercorreccin mostra- 7.5% y el 75%. 14 Sin embargo, los defectos
ron los siguientes resultados a los 3 meses del LASIK: astigmticos de ms de 2 D son menos frecuentes, Ayuda
el equivalente esfrico cambi de 1.87 D 0.66 (1.00 entre un 3% y un 15%.15 La correccin del astigma-
a 2.50) a -0.25 D 0.50 (-0.50 a + 0.50). La mejor tismo con lentes correctoras puede causar distorsin
agudeza visual corregida mejor de 0.72 0.24 (0.6 debido a la magnificacin meridional.16 Las lentes
a 0.8) a 0.80 (0.7 a 0.9) y la agudeza visual media no de contacto pueden solventar este problema, pero no
corregida de 0.52 (0.4 a 0.6) a 0.70 (0.6 a 0.8). El todos los pacientes pueden tolerarlas. La discusin
tratamiento con LASIK tanto de la hipocorreccin aqu presentada se centra en los astigmatismos mix-
como de la hipercorreccin tras RK es igualmente tos de ms de 3.0 D.
seguro, eficaz y predecible. No hubo complicacio- El propsito general de la ciruga astigmtica
nes intraoperatorias o postoperatorias importantes incisional o ablativa es reducir la magnitud del as-
(Figura 18-2). tigmatismo aplanando la crnea en su meridiano ms
218 SECCION III

curvo, incurvando la crnea en su meridiano ms signifcativas, tanto en las sus capas superficiales
plano o una combinacin de ambas tcnicas. Cual- como en las profundas. Las cicatrices de la AK pre-
quier incisin corneal aplana la crnea adyacente y via se suelen observar en una zona ptica de 7 mm.
el meridiano perpendicular al corte. La AK es un No hay necesidad de evitar estas incisiones con el
mtodo habitual para corregir el astigmatismo y es microqueratomo. El procedimiento de LASIK pue-
una herramienta potente para reducirlo. Consigue de llevarse a cabo sin precauciones intraoperatorias
aplanar el eje cilndrico curvo y, al mismo tiempo, especiales (Figura 18-3).
incurva el eje ms plano, proceso conocido como
emparejamiento. 17 El ndice de emparejamiento
(aplanamiento/incurvamiento) depende de la locali-
zacin, longitud y profundidad de la incisin. En
pacientes con astigmatismo elevado, la AK puede
reducir significativamente el astigmatismo; sin em-
bargo, es importante que tener en cuenta el defecto
refractivo del paciente y cmo afectar la reduccin
del astigmatismo al equivalente esfrico.
Las ventajas de la AK son mayores en pa-
cientes con astigmatismo mipico. Las incisiones
transversas producen un aplanamiento del meridia- Menu
no perpendicular a la direccin de la incisin y un
incurvamiento del meridiano a 90. Las incisiones Figura 18-3: LASIK tras AK
Seccin 1
arquatas o curvilineas se han demostrado ms efec-
tivas que las transversas rectas.18,19 La distancia en- Seccin 2
tre la AK y el centro de la pupila tambin es un fac- LASIK despus de AK
tor importante. Cuanto menor es esta distancia, me- Seccin 3
nor es la zona ptica y mayor la incidencia de astig- La predictibilidad de la AK es un problema
matismo irregular prximo a la pupila, con peor ca- importante para los cirujanos refractivos. La Seccin 4
lidad visual, especialmente en condiciones de baja hipocorreccin, la hipercorreccin y el cambio del
iluminacin. eje son complicaciones que pueden aparecer y de- Seccin 5
McDonnell y sus colegas fueron los prime- ben ser corregidas. La hipocorreccin es ms fre-
ros en publicar la eficacia de la ablaccin de la cr- cuente y mejor tolerada que la hipercorreccin. A Seccin 6
nea con lser excimer para corregir el astigmatismo pesar de la utilizacin de diferentes opciones mdi-
regular.20 Este xito inicial impuls a los cirujanos cas y quirrgicas los resultados no son predecibles.
Seccin 7
refractivos a utilizar el mismo principio para corre- Con el LASIK estamos obteniendo resultados ms
gir el astigmatismo. El enfoque actual para corregir predecibles.
Indice
el astigmatismo con lser excimer conlleva una abla- El efecto de emparejamiento y el cambio
cin simtrica no radial de tejido corneal, con ma- hipermetrpico en el equivalente esfrico se ven con
frecuencia despus de la AK. Para pequeas canti- Ayuda
yor ablacin en el meridiano curvo y mnima o nin-
guna ablacin en el plano.21 Recientemente, los dades de astigmatismo con miopa aadida, el pa-
lseres de Technnnolas, LaserSight, Autonomous y ciente slo necesita ciruga astigmtica como ciru-
Nidek se han usado para corregir defectos ga inicial. Sin embargo, cuando el astigmatismo se
astigmticos ablaccionando diferencialmente la cr- asocia a un defecto mipico o hipermetrpico eleva-
nea a lo largo de los ejes astigmticos. do ser encesaria una segunda intervencin para al-
canzar la emetropa. La queratotoma radial, PRK o
La crnea tras AK LASIK pueden tratar el emparejamiento y los defec-
tos refractivos residuales. El LASIK ha demostrado
ser el mtodo ms predictible y fiable para tratar la
Despus de una intervencin de AK no com-
mayora de defectos refractivos residuales.
plicada la crnea no muestra alteraciones

Captulo 18
Consideraciones preoperatorias para corregir el defecto reractivo residual. En todos

los casos la intervencin se realiz al menos 3 meses
Como en cualquier otra modalidad de ciru- despuss de la AK. Un mes despus del LASIK el
ga refractiva, es importante que la refraccin se equivalente esfrico era de 0.87 D 0.5 (0.0 a 2), la
estabilice antes de plantear una nueva ciruga mejor agudeza visual corregida era de 0.76 D 0.16
astigmtica. Nosotros esperamos unos 3 meses des- (0.4 a 1.0) y la agudeza visual no corregida media
pus de la AK para realizar un LASIK; este periodo mejor significativamente a 0.73 0.14 (0.4 a 0.9).
suele ser suficiente para alcanzar una refraccin es- Tres meses despus del LASIK el equivalente esf-
table. Usualmente el tratamiento se basa en la re- rico era de 0.60 D 0.31 (0.25 a 1.25), la mejor agu-
fraccin manifiesta, sin embargo, si el eje refractivo deza visual corregida mejor a 0.79 0.17 (0.4 a
difiere en ms de 10 grados del eje topogrfico, pre- 1.0) y la agudeza visual no corregida media era de
ferimos usar el eje topogrfico. Los usuarios de len- 0.74 0.18 (0.4 a 1.0). El cambio astigmtico fue de
tes de contacto blandas deben interrumpir su uso 2-3 1.61 D 0.71. El LASIK tras AK se mostr seguro,
das, o 2 semanas si son portadores de lentes de con- muy eficiente y predecible. No hubo complicacio-
tacto duras, antes de obtener la refraccin manifies- nes importantes durante o despus del procedimien-
ta. Los pacientes con astigmatismo binocular corre- to.
gido con gafas muestran adaptacin a la
magnificacin meridional inducida por sus gafas. La
Conclusiones
correccin quirrgica del astigmatismo puede pro- Los pacientes con un defecto refractivo Menu
ducir diplopia torsional y el paciente puede tardar rsidual despus de AK pueden beneficiarse del
meses en adaptarse. Este problema se comenta con LASIK. Para conseguir los mejores resultados el Seccin 1
los pacientes antes de realizar una ciruga astigmtica. LASIK no debe realizarse antes de 3 meses tras la
Cuando existe astigmatismo irregular el tra- AK. No hubo dificultades con el corte ni con el ma- Seccin 2
tamiento normal con LASIK est contraindicado pues nejo del flap. Se aconseja a los cirujanos tratar la
puede empeorar el caso. Es aconsejable tratar estos crnea como si fuera virgen. (Figuras 18-3 y 18-4) Seccin 3
casos con lseres asistidos por topografa corneal.
Consideraciones intraoperatorias LASIK TRAS PRK Seccin 4
En pacientes con AK previa el LASIK pue- Desde la introduccin del lser excmer ha Seccin 5
de efectuarse de forma normal. La intervencin se habido un incremento en el nmero de intervencio-
ha demostrado muy segura como procedimiento pos- nes con PRK en todo el mundo.22,23 Las complica- Seccin 6
terior a una AK. Todos los pasos pueden efectuarse ciones ms frecuentes despus de PRK son regre-
como de costrumbre, siempre que no se realice antes sin, cicatrizacin, islas centrrales, ablacin Seccin 7
de 3 meses despus de la AK. El centrado debe ser descentrada y otras complicaciones menos frecuen-
preciso para evitar el descentramiento, el cual es ms tes.24 Aproximadamente entre el 10% y el 20% de Indice
frecuente en los tratamientos astigmticos. La topo- pacientes necesitaron una segunda intervencin con
grafa corneal debe ser la gua para conseguir el me- PRK por regresin significativa. La regresin se pro- Ayuda
jor centrado. duce por la respuesta cicatricial de la crnea, que
Resultados (estudio piloto) puede variar de un paciente a otro y da lugar a resul-
tados refractivos e incidencia de complicaciones di-
Se realiz AK en 10 pacientes con astigma- versas.
tismo mixto. El equivalente esfrico medio despus
de la AK fue de 0.57 D 2.8 (-1.5 a 6). El valor
La crnea despus de PRK
astigmtico medio despus de la AK fue de 1.50 D
0.60 (-0.5 a 2.5). La mejor agudeza visual corre-
Actualmente est bien documentado que la
gida media fue de 0.76 0.15 (0.4 a 0.9) y la agude-
crnea reacciona de forma especfica al lser excimer
za visual no corregida media fue de 0.51 0.16 (0.3
tanto a corto como a largo plazo. Las incisiones
a 0.8). A todos los pacientes se les someto a LASIK
220 SECCION III

epiteliales cicatrizan durante un periodo de meses Consideraciones preoperatorias

despus de la PRK. El epitelio que inicialmente
recubre la crnea denudada por la ciruga es ms fino La regresin y el haze son las complicacioens
de lo normal, pero ms adelante se torna hiperplsico. ms comunes tras una PRK. Estas complicaciones
Esta hiperplasia epitelial puede ser la responsable determinarn en gran medida el resultado del LASIK
de la regresin postoperatoria. La membrana basal, en estos pacientes.
ablaccionada durante la PRK, usualmente regenera Regresin: la cantidad de regresin despus
con discontinuidades focales y duplicaciones. Sema- de PRK est en relacin con la cantidad de correc-
nas o meses despus de la ciruga se regeneran com- cin mipica pretendida. Cuanto ms profunda es la
plejos de fijacin epitelial normales.25 Los cambios ablaccin, con ms frecuencia se produce la regre-
en el estroma continuan durante meses o incluso aos. sin. La regresin puede continuar durante meses,
Despus del cierre del defecto epitelial los de forma que es importante disponer de una refrac-
queratocitos comienzan a transformarse en cin estable para evitar ms regresin despus del
fibroblastos activados y migran hacia la regin tra- LASIK. Un periodo de un ao es habitualmente su-
tada, de forma que las 10-15 micras subepiteliales ficiente para conseguir esta refraccin estable. Esto
se vuelven hipercelulares. Estos queratocitos activa- debe documentarse por medio de refraccin y topo-
dos sintetizan colgeno y matriz extracelular contri- grafa corneal al menos en dos ocasiones un mes antes
buyendo a la opacidad corneal que puede observarse de realizar el LASIK.
postoperatoriamente. El colgeno neoformado pier- Haze: el grado de haze antes presente des- Menu
de la disposicin lamelar caracterstica de las fibras pus de una PRK puede afectar el resultado del
de colgeno del estroma corneal.26 Como respuesta LASIK. La incidencia de regresin despus del Seccin 1
cicatricial se producen proteoglicanos, incluyendo LASIK es mayor en crneas con haze grado 2 o
queratan sulfato y cido hialurnico. El cido mayor. En estos pacientes nuestro objetivo ser Seccin 2
hialurnico producido puede alterar el balance hipercorregir para compensar la regresin
hdrico, creando as interrupciones en la disposicin postoperatoria esperada. En los pacientes con haze Seccin 3
lamelar.26 Dependiendo de la profundidad de la abla- mnimo o sin haze nuestro objetivo es la emetropa,
cin, la capa de Bowman puede desaparecer parcial pues es menos probable que aparezca regresin. Por Seccin 4
o completamente durante el procedimiento.25 ejemplo, en un paciente con refraccin manifiesta
de -4 D con haze corneal grado 2, el plan quirrgico Seccin 5
La intervencin de LASIK tras PRK del LASIK debe ser -5 D. La hipercorreccin
postoperatoria inmediata se compensar con la re- Seccin 6
El retratamiento con PRK de la regresin gresin esperada.
reduce de forma significativa la miopa residual. Sin Seccin 7
embargo, existe riesgo de mayor regresin, haze y Consideraciones intraoperatorias
prdida de agudeza visual.27 Adems el tratamiento Indice
de la miopa residual con PRK tiene peor resultado El corte es un paso crtico en la realizacin
que una PRK primaria.30 El LASIK se utiliza de for- de un LASIK despus de PRK. El flap debe ser lo Ayuda
ma primaria para tratar miopa moderada o alta por ms grueso posible, no menos de 160 micras. Con
su superioridad frente a la PRK en este rango de de- un flap fino podemos encontrar dos problemas:
fectos refractivos. Para muchos cirujanos tambin es La cuchilla del microqueratomo pasar a tra-
preferible el uso de LASIK en miopas bajas porque vs de crnea perifrica normal y a travs de un rea
preserva la membrana de Bowman, disminuye la central ms ruda debido al tratamiento previo con
disrupcin de los queratocitos y el colgeno del PRK. Esto afectar a la regularidad del corte en el
estroma corneal anterior y evita la aparicin de ero- estroma corneal. Con un corte ms profundo pode-
siones epiteliales extensas que se producen con la mos evitar este problema pasando por debajo de la
PRK.29 Dado que el LASIK produce menos regre- zona de tratamiento previo con PRK.
sin y haze, hemos estudiado los resultados del
LASIK para tratar miopa residual despus de una
PRK primaria.
Captulo 18
Despus de una PRK la membrana de Resultados despus del LASIK

Bowman desaparece parcial o completamente, de
modo que el flap tender ms a la formacin de arru- La agudeza visual no corregida media me-
gas debido a la falta de soporte de la membrana de jor a 0.4 0.29 (0.2 a 0.8) al mes, 0.6 0.26 (0.2 a
Bowman. Esto se puede compensar creando un flap 0.9) a los tres meses y 0.6 0.18 (0.2 a 1) a los seis
ms profundo. Los pacientes con un valor meses. Un mes despus del LASIK la mejor agude-
queratomtrico menor de 40 D tienen mayor proba- za visual corregida era de 0.5 0.31 (0.2 a 0.9), a los
bilidad de presentar un flap libre y por ello debe pres- tres meses de 0.7 0.22 (0.2 a 1.0) y a los 6 meses
tarse mayor atencin al realizar el corte. de 0.7 0.17 (0.4 a 1.0). En el 78% y en el 85% de
los ojos la agudeza visual no corregida fue mejor de
Tratamiento postoperatorio 0.5 a los 3 y 6 meses respectivamente. Slo un ojo
perdi ms de dos lneas de la mejor agudeza visual
Los pacientes que se someten a LASIK des- corregida en relacin con haze severo que se desa-
pus de PRK deben tratarse con la misma pauta usa- rroll tras una complicacin intraoperatoria en la que
da tras PRK con corticoides durante un prolongado el flap se cort en dos mitades. Al final del segui-
periodo. Aunque despus de un LASIK normal no miento, el 98% de pacientes estaban dentro de 1 D
se necesitan corticoides de forma prolongada, hemos de la refraccin pretendida y el 77% dentro de 0.5
observado que esta pauta es muy til para disminuir D.
la incidencia y cantidad de haze en LASIK tras Menu
PRK53,54 (Figuras 18-3 y 18-4). Conclusiones
Seccin 1
El LASIK parece ser una buena alternativa
para corregir la regresin postoperatoria trs PRK. La Seccin 2
intervencin es segura, eficaz y altamente predecible.
La curva de mejora visual despus del LASIK pare- Seccin 3
ce seguir la de la PRK (descenso en la agudeza vi-
sual postoperatoria inmediata seguido de una mejo- Seccin 4
ra despus del primer mes). Esto puede estar en rela-
cin con la cantidad significativa de haze observada Seccin 5
en este grupo de pacientes inmediatamente despus
del LASIK, por lo que se necesita un uso agresivo y Seccin 6
prolongado de corticoides. El corte del
microqueratomo es ms dificultoso despus de una Seccin 7
Figura 18-4: Haze corneal tras RK, PRK y LASIK
Indice
Ayuda
Resultados (Estudio Piloto)

Treinta pacientes con regresin tras la PRK
fueron tratados con LASIK. La intervencin se rea-
liz al menos 12 meses despus de la PRK. El equi-
valente esfrico medio pre-LASIK era de -3.65 1.9
D (-1.75 a -6 D), la mejor agudeza visual corregida
de 0.7 0.23 (0.4 a 1.0) y la agudeza visual media
no corregida de 0.24 0.41 (0.1 a 0.6). Figura 18-5: Haze en LASIK tras PRK
222 SECCION III

PRK que en crneas vrgenes. El flap debe ser lo varse con la lmpara de hendidura. Aunque el grado
ms grueso posible para evitar arrugas y superficie de opacidad disminuye con el tiempo, est habitual-
irregular. mente presente durante un largo periodo de tiempo
despus de la LTK. La densidad y profundidad de la
LASIK TRAS LTK opacificacin est en relacin con la energa libera-
da. Un ao despus de la LTK el grosor corneal cen-
Cuando se pretenden corregir los defectos tral medio era ligeramente menor que el valor
hipermetrpicos el objetivo es abombar la crnea preoperatorio. Sin embargo, despus de dos aos el
central de forma proporcional al defecto grosor corneal central era casi idntico al valor
hipermetrpico que se quiere corregir. El lser YAG preoperatorio. Segn nuestras observaciones parece
de Erbium, el de CO2 y el de Holmium se han inves- que la crnea permanece inestable durante largo tiem-
tigado como potenciales candidatos para la po despusd e la LTK, especialmente cuando el tra-
termoqueratoplastia lser (LTK). La LTK con CO2 tamiento no ha tenido xito. Las crneas de estos
(10.6 mm), estudiada por Peyman et al, ocasion re- pacientes tienden al estado topogrfico preoperatorio
traccin del colgeno superficial y regresin tempra- con una curvatura corneal irregular multifocal.
na del defecto refractivo.31 El lser de Yr-Erbium
(1.54 mm)result en penetracin extensa y necrosis Realizando LASIK tras LTK
tisular.32
La LTK con lser YAG de Holmium (2.06 Un elevado nmero de pacientes tratados Menu
micras) se utiliz posteriormente en la correccin de previamente con LTK est buscando un tratamiento
la hipermetropa. Este lser infrarojo cambia la cur- quirrgico alternativo para la correccin de su de- Seccin 1
vatura corneal anterior por medio del calor que ge- fecto refractivo residual. El LASIK puede ofrecer
nera en la crnea.33 El colgeno corneal se encoge una buena alternativa para esta correccin. Con el Seccin 2
entre un 30% y un 45% respecto a su longitud origi- LASIK se puede ablacionar la crnea perifrica y
nal a una temperatura entre 58C y 60C. Tempera- evitar la regresin epitelial intensa.39 En crneas Seccin 3
turas ms altas causan necrosis y relajacin tisular.34 hipermetrpicas vrgenes el LASIK ha demostrado
La opacificacin corneal en el lugar de aplicacin ser muy eficaz, seguro y predecible. Sin embargo, el Seccin 4
alcanza entre el 50% y el 70% del grosor corneal.35 lser tendr su propio efecto a nivel de los spots de
La LTK aplana la crnea perifrica y de este la LTK previa y esto puede influenciar de forma sig- Seccin 5
modo incurva la crnea central. Los resultados de nificativa el efecto sobre la correccin alcanzada, la
Koch36 indican que sta podra ser una tecnologa estabilidad del resultado y la cicatrizacin corneal. Seccin 6
prometedora para la correccin de hipermetropas La realizacin de LASIK en crneas con LTK pre-
leves o moderadas. Ali et al37 recomienda que los via requiere, por tanto, una especial atencin en la Seccin 7
algoritmos para mejorar el resultado final deben con- evaluacin preoperatoria y en las maniobras
templar una hipercorreccin calculada inicial ajus- intraoperatorias para conseguir los mejores resulta- Indice
tada a variables que influencian la regresin como la dos.
edad y el grosor corneal. Sin embargo, a pesar de La nica contraindicacin para esta interven- Ayuda
estos ajustes la regresin es una limitacin impor- cin es la presencia de una opacidad corneal densa
tante para el resultado refractivo de la LTK. La reque interfiera con la visin. En casos con astigma-
gresin es variable y puede ser total. Se debe princi- tismo irregular se puede usar lser excimer asistido
palmente a un mecanismo biofsico difcil o imposi- por topografa corneal.
ble de solucionar con retratamiento con LTK.38 Consideraciones intraoperatorias
La crnea tras LTK Como la regresin es la principal complica-
Despus de la LTK la opacidad de cada spot cin de la LTK y puede prolongarse de forma varia-
corneal (0.7 mm de dimetro medio) dismiuye con ble, el LASIK debe posponerse hasta que la regre-
el tiempo. Despus de 2 meses solo pueden obser- sin se detenga. Esto puede llevar 1 ao o ms.

Captulo 18
Figura 18-6: LASIK tras LTK Figura 18-7: LASIK tras LTK
Los factores que afectan a la regresin son: hipermtropes ser ms preciso utilizar la topogra-
Edad. Se observa mayor regresin en adultos fa corneal como gua para el centrado.
jvenes con tejido estromal corneal y membrana de El corte del LASIK debe realizarse por fue-
Bowman elsticos. ra de los spots corneales. Si no es as se producir un
Hipermetropa elevada pre-LASIKinduce una haze denso en forma de anillo.40 Aunque esto no in- Menu
regresin mayor y ms prolongada. Necesitamos al fluencia el resultado visual inmediato, la estabilidad
menos 3 topografas corneales estables durante 3 a largo plazo del resultado refractivo se desconoce. Seccin 1
meses antes de realizar el LASIK. Un flap grande, de 8.5 mm o ms, es siem-
pre preferible para permitir una buena ablaccin Seccin 2
Es importante distinguir entre hipocorreccin corneal perifrica.
y regresin. La hipocorreccin est presente en el Seccin 3
postoperatorio inmediato mientras que la regresin Resultados (Estudio Piloto)
aparece durante la cicatrizacin. Sin embargo, un Seccin 4
periodo de tiempo ms prolongado entre las dos in- Treinta y tres ojos con regresin significati-
tervenciones permite realizar una ciruga ms exac- va despus de LTK fueron tratados con LASIK para Seccin 5
ta y evitar futuras complicaciones. En nuestros pa- intentar corregir su defecto refractivo. El LASIK se
cientes esperamos al menos 1 ao despus de LTK efectu al menos 18 meses despus de la LTK. El Seccin 6
para realizar LASIK. Los pacientes con hipemetropa equivalente esfrico medio pre-LASIK cambi de
elevada previa a la LTK deben esperar entre 18 y 24 3.14 D 1.82 (0.50 a 6.50) a 0.52 D 1.71 (-2.75 a Seccin 7
meses, pues ellos presentan habitualmente mayor 3.75) 6 meses despus del LASIK. La diferencia entre
regresin. En general no se debe realizar LASIK si la refraccin preoperatoria y la refraccin a 1, 3 y 6 Indice
no tenemos una refraccin y topografa estables du- meses de la intervencin fue estadsticamente signi-
rante dos meses consecutivos. La topografa corneal ficativa (p < 0.05). Hubo un cambio insignificante
es importante para decidir el tamao y forma de la
Ayuda
entre la mejor agudeza visual corregida preoperatoria
zona ptica y planificar la nueva ciruga. (0.74 0.15; rango entre 0.4 y 1.0) y la mejor agu-
El examen biomicroscpico es importante deza visual corregida postoperatoria a los 6 meses
para evaluar el lugar y la extensin de las cicatrices (0.74 0.18; rango entre 0.4 y 1.0). Tres pacientes
estromales producidas por la LTK y planificar el corte perdieron una lnea de la mejor agudeza visual co-
del LASIK (Figuras 18-6 y 18-7). rregida y dos pacientes ms de una lnea. Seis meses
despus del LASIK la agudeza visual no corregida
Consideraciones intraoperatorias mejor significativamente de 0.36 0.16 (0.1 a 0.7)
a 0.61 0.25 (0.2 a 1.0). Aunque la intervencin
El centrado es siempre esencial. Dado que parece ser segura, no fue tan eficaz. Seis pacientes
el descentramiento es ms frecuente en pacientes (26%) no mostraron cambios en la mejor agudeza
224 SECCION III

visual corregida preoperatoria con respecto a la agu- En resumen, los principales factores que
deza visual no corregida postoperatoria. Tres pacien- afectan al resultado refractivo de este procedimiento
tes (13%) ganaron una o ms lneas de Snellen, cin- quirrgico son:
co (21%) perdieron una lnea y nueve (39%) perdie- Factores biolgicos:
ron dos o ms lneas de Snellen. Diecisiete pacien- Calidad de la crnea donante
tes (73%) estaban dentro de 1 D de la correccin Diferente grosor entre la crnea receptora y
hipermetrpica pretendida. Cuatro pacientes mostra- donante
ron regresin durante un periodo de 6 meses des- Cicatrizacin de la herida
pus del LASIK. La regresin vari entre 0.75 y 3.75 Patoploga corneal subyacente
D. Creemos que esta regresin es la continuacin de Factores quirrgicos:
la regresin que tiene lugar despus de la LTK. Disparidad entre la crnea donante y la receptora
Dehiscencia de la herida
Conclusiones Configuracin de la herida
Trepanacin excntrica de la crnea donante o la
El LASIK hipermetrpico es una buena al- receptora
ternativa para la correcin del defecto refractivo re- Astigmatismo previo de la crnea donante
sidual tras LTK de Holmium. La eficacia y Ciruga del segmento anterior previa (PKP,
predictibilidad son inferiores que en crneas vrge- facoemulsificacin, RK)
nes que se someten a LASIK hipermetrpico, pero La tcnica de la sutura y el momento de su retirada Menu
la intervencin parece igualmente segura. Debemos son los factores ms importantes. La sutura
tener en cuenta que estas crneas son inestables y un contnua doble o la sutura combinada contnua y Seccin 1
mapa topogrfico corneal estable es muy importante de puntos sueltos puede minimizar el astigmatis-
para disminuir la incidencia de regresin despus del mo irregular post-queratoplastia, en comparacin Seccin 2
LASIK. Para evitar el desarrollo de haze severo tras con la sutura con puntos sueltos.43,44
el LASIK efectuamos el corte del LASIK por fuera Adems del proceso de cicatrizacin, exis- Seccin 3
de los spots de la LTK. ten diferentes comportamientos segn la edad de los
pacientes. Cuanto ms jven es el paciente, ms in- Seccin 4
LASIK TRAS PKP tensa y rpida es la cicatrizacin. La integridad de la
herida se determina por su blanqueamiento y cica- Seccin 5
La queratoplastia penetrante es un procedi- trizacin, especialmente si se acompaa de invasin
miento usado frecuentemente en todo el mundo, con vascular.45 Seccin 6
ms de 34.000 operaciones al ao en Estados Uni-
dos.40 La mayora de casos quedan con defectos Ciruga refractiva corneal Seccin 7
refractivos esfricos o cilndricos que pueden oca-
sionar diferentes grados de ambliopa. Es frecuente Pueden usarse varias tcnicas para corregir Indice
adems encontrar astigmatismo irregular despus de el defecto refractivo despus de la PKP:
PKP lo que acarrea una limitacin importante de la Ciruga incisional: es eficaz pero impredecible de- Ayuda
visin. bido a la diferente cualidad de la crnea donante,
El resultado refractivo despus de la PKP cicatrizacin de la herida y fuerzas tensionales
est influenciado pos factores biolgicos y generadas por la cicatrizacin de la herida.
refractivos. La calidad biolgica del tejido donante PRK: existe riesgo aumentado de haze por la
y los episodios de rechazo afectan a la transparencia interaccin del lser con la cicatrizacin de la he-
del injerto. Aunque el injerto corneal est transpa- rida. Adems, puede aumentar el riesgo de recha-
rente, el astigmatismo elevado, de 4 a 6 D de me- zo del injerto debido a la retirada con el lser del
dia,42 y el astigmatismo irregular asociado al defecto epitelio y membrana de Bowman.
esfrico explican porqu los pacientes no pueden al- LASIK: puede ser la mejor alternativa de tratamien-
canzar su mejor agudeza visual corregida con gafas to especialmente con la ayuda de ablacin lser
o lentes de contacto. asistida por topografa (topolink). Con el LASIK,

Captulo 18
Figura 18-9: LASIK tras PKP

Figura 18-8: LASIK tras PKP
somos capaces de mejorar de la agudeza visual

de forma ms rpida y con menos dolor (Figu-
ras 18-8 y 18-9). Tambin puede aparecer haze
tras LASIK en el botn corneal donante (Figura
19-10). Menu
Seccin 1
La intervencin de LASIK despus de
PKP Seccin 2
La correccin quirrgica de un defecto re-
fractivo despus de la PKP depende de la regulari-
Seccin 3
dad corneal. Figura 18-10: Haze en paciente sometido a LASIK tras PKP
Para defectos esfricos asociados a astigma- Seccin 4
tismo regular efectuamos:
ra. Deben descartarse las enfermedades Seccin 5
LASIK clsico con o sin queratotoma arcuata
sistmicas que pueden afectar al proceso de ci-
(AK) previa. En astigmatismos mayores de 4 D,
catrizacin, como las enfermedades del colgeno Seccin 6
usualmente realizamos AK seguida de LASIK.
vascular, pues ello puede afectar el resultado del
Para astigmatismo irregular efectuamos:
LASIK. Seccin 7
Topolink.
Agudeza visual no corregida y mejor agudeza vi-
Ablacin con lser excirmer asistida con
sual corregida (con gafas y con lentes de contac- Indice
hialuronato (ELASHY o Excimer laser ablation
to).
assisted by sodium hyaluronate).
La refraccin debe ser estable durante dos me- Ayuda
Ablacin zonal selectiva con lser excimer
ses antes del LASIK.
(SELZA o Selective excimer laser zonal
La agudeza visual con estenopeico es una forma
ablation).
rpida de diagnosticar la presencia de astigma-
Consideraciones preoperatorias tismo irregular.
Detalles sobre el injerto:
Evaluacin oftamolgica preoperatoria: Fecha de la ciruga, fecha de la retirada de la
Historia mdica: es esencial investigar las cau- sutura, dimetro del botn corneal, signos de ci-
sas que han llevado a la PKP, con especial aten- catrizacin de la herida, presencia y tipo de
cin a la queratitis herptica, rechazo corneal neovascularizacin.
previo y queratocono, que pueden inducir astig- Topografa corneal. Debemos disponer de dos
matismo severo, especialmente al quitar la sutu- topografas corneales estables con un intervalo
226 SECCION III

de 2 meses para asegurar la baja actividad de la bido a la reactivacin de virus herpes latentes
cicatrizacin de la herida y la ausencia de presentes en los nervios corneales o en los
remodelizacin corneal. Recientemente los ma- queratocitos50 por el efecto del lser excimer o
pas de elevacin corneal Orbscan, el ndice de del trauma mecnico.
uniformidad corneal (EyeSys) y la agudeza vi- La vascularizacin corneal difusa puede repre-
sual potencial (Technomed) ofrecen una estima- sentar un problema considerable durante la ci-
cin cuantitativa de la regularidad corneal no solo ruga.
de la superficie anterior de la crnea sino tam- Inflamacin corneal: aumenta el riesgo de recha-
bin de la posterior. zo.
Biomicroscopa: para planificar el corte es im- Astigmatismo elevado: puede hacer que el
portante estudiar la presencia y extensin de LASIK no sea efectivo, incluso con topolink.
vascularizacin corneal, el grado de cicatrizacin Deben buscarse procedimientos alternativos para
de la herida, la presencia de reas de ectasia don- tratar el astigmatismo irregular.
de estaban los puntos de sutura o dehiscencias La presencia de suturas es una contraindicacin
que puedan limitar el LASIK o hacer que sea relativa. De hecho, se ha publicado que despus
ms peligroso. de la retirada de la sutura el astigmatismo medio
Microscopa endotelial: aunque el LASIK no es es de 8.8 D, por lo que se debe posponer la inter-
perjudicial para el endotelio, es aconsejable rea- vencin.43
lizar un contaje endotelial antes de la ciruga, Mala calidad ptica del botn corneal. Menu
dado que se produce una prdida contnua de Ectasia corneal.
clulas endoteliales despus de la PKP. No de- Seccin 1
Medicacin preoperatoria
bera realizarse un LASIK si el endotelio corneal
est severamente disminuido o con elevado ries- Los pacientes con PKP se pueden dividir en Seccin 2
go de descompensacin. cuatro grupos en los que es adecuada una medica-
Paquimetra corneal central y perifrica: es im- cin previa al LASIK: Seccin 3
portante medir de 8 a 16 puntos usando la topo- 1. Pacientes sin historia de rechazo o queratitis
grafa corneal como gua, especialmente a nivel herptica. Para prevenir la aparicin de rechazo Seccin 4
de la herida corneal y a nivel de los puntos don- debemos utilizar corticoides tpicos,
de la crnea parece ms fina en la lmpara de dexametasona al 0.1% o prednisolona al 1%, una Seccin 5
hendidura para evitar la perforacin de una ec- gota cuatro veces al da durante 15 das antes y 1
tasia no advertida. mes despus de la ciruga. Seccin 6
2. Pacientes con episodios de rechazo previos. El
Indicaciones del LASIK
tratamiento tpico incluye dexametasona al 0.1% Seccin 7
Defecto refractivo esfrico o astigmtico indu- o prednisolona al 1%, una gota cuatro veces al
cido por la PKP, especialmente si no se pueden da durante 15 das antes y un mes despus de Indice
corregir con gafas o lentes de contacto. la ciruga. Tratamiento sistmico: prednisolona
Aniseiconia debida al defecto refractivo 1 mg/kg por da, 5 cinco das antes y despus de Ayuda
postoperatorio. la ciruga y luego se disminuye la dosis progre-
sivamente.
Contraindicaciones del LASIK y casos 3. Pacientes con queratitis herptica previa. Para
evitar recurrencia o rechazo: aciclovir v.o. 800
de alto riesgo
mg al da 15 das antes y un mes despus de la
ciruga.
La queratitis herptica representa una contrain-
4. Pacientes con historia de queratitis herptica y
dicacin conocida para el lser excimer.48,49 En
rechazo. Aciclovir v.o. 800 mg al da 15 das ates
crneas con PKP postherptica debemos consi-
y un mes despus de la ciruga. Corticoides
derar no slo la posibilidad de recurrencia de la
sistmicos de baja potencia: 15 mg al da duran-
queratitis sino tambin el riesgo de rechazo de-
te 15 das antes y un mes despus de la ciruga.

Captulo 18
Cundo operar forma que la crnea alcance su nueva configuracin

refractiva despus de liberar las fuerzas tensionales
Un intervalo de 18 a 24 meses despus de la de la cicatrizacin de la herida.52 Nosotros preferi-
PKP es suficiente para disponer de una unin estamos realizar el corte con el microqueratomo y espe-
ble del injerto con la crnea receptora.45,51 La topo- rar un mes para valorar el reajuste del astigmatismo.
grafa corneal debe permanecer estable al menos En un elevado nmero de nuestros pacientes se ha
durante dos meses despus de retirar la sutura. observado una reduccin significativa del astigma-
Existen situaciones especiales en las que se tismo previo tras realizar el corte con el
prefiere realizar antes el LASIK, como en pacientes microqueratomo (Figuras 18-11 y 18-12).
jvenes con intolerancia a lentes de contacto que re- Los pacientes deben ser informados de la
quieran una recuperacin rpida de su visin posibilidad de requerir ms de una intervencin para
binocular.45 alcanzar el mejor resultado refractivo.
Kritzinger realiza la ablaccin lser dos se-
manas despus del corte con el
microqueratomo, permitiendo de esta
Figura 18-11: Queratometra de un paciente

con queratoplasta previa que presenta un
Menu
astigmatismo en el que se proyecta realizar
un LASIK en dos tiempos, primero el corte Seccin 1
con el microqueratomo y un mes despus la
ablacin con el lser
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 18-12: El mismo paciente dos
meses despus de la ablacin con lser
excimer.
228 SECCION III

Consideraciones intraoperatorias to de la miopa con este mtodo se basa en la retira-

da de una parte del estroma central de la crnea. El
Dimetro del flap: debe ser lo ms pequeo tratamiento de la hipermetropa se realiza por medio
posible para evitar el sangrado al seccionar los de un corte circular transverso al 70% del grosor
neovasos perifricos, lo cual puede afectar a la cali- corneal y 6 mm de dimetro. La predictibilidad es el
dad de la ablaccin, la transparencia de la interfase y principal problema de esta tcnica, producindose
aumentar el riesgo de rechazo. Si se produce sangra- un elevado nmero de hiper e hipocorecciones. Ac-
do se debe limpiar la interfase. Si el sangrado es se- tualmente estos pacientes necesitan una segunda tc-
vero, utilizamos una hemosteta mojada con nica refractiva para corregir el defecto refractivo re-
fenilefrina para inducir vasoconstriccin antes de la sidual. Aqu reflejamos los resultados del LASIK en
ablaccin. el tratamiento de estos pacientes.
Posicin de la charnela: Par evitar el sndro-
me de la charnela, no realizamos el corte en el eje La crnea tras ALK
astigmtico. Para ello usamos un corte lateral, oblcuo
o de abajo a arriba. El grosor del flap no debe ser Las siguientes caractersticas se pueden en-
inferior a 160 mm. contrar despus de ALK: casquete no adherente o
perdido, crecimiento epitelial en la interfase y astig-
Conclusiones matismo regular o irregular. Respecto al resultado
visual, esta tcnica es bastante eficaz para tratar la Menu
Existen pocas referencias sobre LASIK tras miopa. Sin embargo, una descentracin mnima de
los dos cortes corneales puede producir una distor- Seccin 1
PKP45,51,52 y sobre la estabilidad refractiva a largo
plazo despus de retirar la sutura.43 Es muy difcil sin de la zona ptica central que produzca astigma-
tismo irregular y alteraciones visuales subjetivas Seccin 2
obtener resultados refractivos predecibles despus de
LASIK realizado en ojos con PKP previa. Si no po- como deslumbramiento, diplopia y disminucin de
la sensibilidad al contraste. En el tratamiento de la Seccin 3
demos garantizar la emetropa a estos pacientes, al
menos podemos ofrecerles reducir el astigmatismo miopa, la ALK producir una pequea depresin
central correspondiente al corte corneal central. En Seccin 4
de este tejido biolgico inestable (Figura 18-10).
En resumen, los principales aspectos el tratamiento de la hipermetropa podemos encon-
involucrados en el LASIK tras PKP son: trar queratocono inducido debido a ectasia corneal Seccin 5
Estabilidad corneal central.
Regularidad corneal Seccin 6
Reducir primero el astigmatismo con AK si es Realizando LASIK tras ALK
necesario Seccin 7
Tamao del flap El LASIK puede ser una herramienta efecti-
Posicin de la charnela va en el tratamiento del defecto refractivo residual Indice
Vascularizacin corneal tras ALK, pero como produce un corte lamelar, pue-
Teraputica profilctica contra el rechazo y la den aparecer problemas tcnicos e intraoperatorios Ayuda
queratitis herptica que pueden hacer que la tcnica sea difcil e insegu-
ra. Por ello es imprescidible una buena seleccin de
LASIK TRAS ALK los pacientes para mejorar el resultado de esta inter-
vencin.
La ALK es una tcnica quirrgica refractiva
lamelar para modificar la superficie anterior de la Consideraciones preoperatorias
crnea retirando una parte del estroma corneal. En
la ALK se usa un anillo de succin de tres piezas Despus de la ALK el factor ms imporante
para crear el flap. El anillo de succin tambin posi- para asegurar una buena cicatrizacin corneal es el
bilita la realizacin del segundo corte. El tratamien- tiempo transcurrido. Albino Parisi public un caso

Captulo 18
de levantamiento y diseccin involuntaria del flap obsoleta debido a la alta incidencia de complicacio-
de la ALK durante un intento de LASIK 6 meses nes como falta de predictibilidad, pobre resultado
despus de la ALK.11 Un intervalo de 2 aos es esen- ptico, astigmatismo irregular, defectos epiteliales
cial para conseguir una estabilidad corneal y dismi- crnicos con cicatrizacin, melting corneal, prolon-
nuir la posibilidad de esta complicacin. El estado gado periodo de tiempo para recuperar la mejor agu-
refractivo de la crnea debera ser estable para me- deza visual corregida por falta de transparencia,
jorar la predictibilidad del tratamiento. Estudiamos hipocorreccin, hipercorreccin, deslumbramiento,
detenidamente la topografa de estos pacientes para diplopia y sensibilidad al contraste reducida. Ade-
excluir la posibilidad de queratocono inducido (ec- ms el procedimiento no es totalmente reversible
tasia corneal central) despus de tratamiento de hi- como inicialmente se pens.
permetropa con ALK, lo cual es una contraindica- Antes del tratamiento con LASIK es impor-
cin para el LASIK. tante constatar la transparencia corneal y medir el
dimetro del botn lamelar. Durante el LASIK, el
Consideraciones intraoperatorias corte debe realizarse por dentro del boton lamelar
creando un flap de dimetro mnimo para evitar la
La realizacin del corte del LASIK es el paso diseccin perifrica de la lamela. Tenemos poca ex-
ms crtico; debe realizarse superficial al corte pre- periencia con estos pacientes y se necesitan ms es-
vio, lo cual es difcil de juzgar. El corte puede ser tudios para evaluar el resultado refractivo a largo
paralelo o interseccionar con el corte previo de la plazo. Menu
ALK, induciendo astigmatismo irregular o
incrementando el astigmatismo ya presente. En ca- LASIK DESPUS DE TRAUMA Seccin 1
sos de queratocono inducido no diagnosticado, el CORNEAL
corte del LASIK ser demasiado profundo con lo que Seccin 2
la crnea resultar excesivamente fina y la ectasia Distintos tipos de traumatismos como heri-
aumentar produciendo disminucin de la agudeza Seccin 3
das penetrantes corneales, quemaduras qumicas o
visual. Es aconsejable abortar el procedimiento tan radiacin pueden afectar a la crnea. Es muy impor-
pronto como se presente una dificultad en la realiza- Seccin 4
tante comprobar la existencia de opacidades,
cin del corte para evitar mayores complicaciones. neovascularizacin y astigmatismo irregular antes de
Hemos tenido algunas complicaciones con el corte la realizacin de un LASIK. Cuando existe una cica-
Seccin 5
del LASIK al interseccionar con el corte de la ALK triz corneal evitamos realizar el corte a su travs,
produciendo una superficie irregular. especialmente si est cerca del limbo, para evitar el Seccin 6
sangrado de los neovasos. Hay que excluir la posibi-
Conclusiones lidad de realizar el corte a travs de una zona de ec- Seccin 7
tasia evaluando el valor paquimtrico de las zonas
El LASIK no es un procedimiento predecible sospechosas. La calidad de la ablaccin lser depen- Indice
para tratar los defectos refractivos residuales tras de de la densidad de la cicatriza corneal, por lo que
ALK. La correcta seleccin de los pacientes y un hay que advertir al paciente la eventual necesidad de Ayuda
intervalo de 2 aos entre ambos procedimientos de- realizar ms de un tratamiento. La ablaccin con l-
bera ser suficiente para mejorar la eficacia y ser excimer asistida por topografa corneal es til en
predictibilidad del procedimiento. Para tratar el asla mayora de casos.
tigmatismo irregular de estos pacientes deben em-
plearse otras tcnicas. FUTURO DEL LASIK TRAS OTRAS
CIRUGAS CORNEALES
LASIK TRAS EPIQUERATOFAQUIA
La regresin, hipocorreccin e
La epiqueratofaquia se ha utilizado para tra- hipercorreccin son posibles complicaciones tras
tar la afaquia y la miopa severa. Esta tcnica est diferentes procedimientos quirrgicos refractivos. El
230 SECCION III

LASIK ha demostrado ser un metodo seguro para 17. Thompson V. Astigmatic keratotomy. In: Serdarevic 0, ed.
tratar estos defectos en la mayora de casos. Sin em- Refractive Surgery: Current Techniques and Management. New
York: Igaku-Shoin Medical Publishers. 1997.
bargo, estas crneas son habitualmente inestables. 18. Duffey RJ, Jain VN, Tachah H, et al. Paired arcuate
Con una cuidadosa seleccin de los pacientes, eva- keratotomy. A surgical approach to mixed and myopie
luacin preoperatoria y manejo intraoperatorio po- astigmatism. Arch Ophthalmol. 1988; 106:1130-1135.
demos mejorar la eficacia y predictibilidad de estos 19. Merlin U. Curved keratotomy procedures for congenital
astigmatism. Journal of Refractive Surgery. 1987;3:92-97.
pacientes.
20. MeDonnell PJ, Moreira H, Terrance N, et al. Photoreractive
keratectomy for astigmatism-initial clinical results. Arch
REFERENCIAS Ophthalmol. 1991; 109:1370-1373.
21. Vajpayee RB, Taylor HR. Photorefractive keratectomy for
astigmatism. In: Serdarevic 0, ed. Refractive Surgery: Current
1. Villaseor RA, Cox KO. Radial keratotomy: reoperations. Techniques and Management. New York: Igaku-Shoin Medical
Journal of Refractive Surgery. 1985; 1:34-37. Publishers. 1997; 207-216.
2. Saiz JJ. Radial keratotomy. In: Thornpson FB, ed. Myopia 22. Munnerlyn CR, Koons SJ, Marshall J. Photorefractive
Surgery: Anterior and Posterior Segments. New York, NY: keratectomy: a technique for laser refractive surgery. J Cataract
Macmillan; 1990. Refract Surg. 1988; 14:46-52.
3. Waring GO III, Lynn MJ, MeDonnel PJ. PERK study group. 23. Seiler T, McDonnell PJ. Excimer laser photorefractive
Results of the prospective evaluation of radial keratotomy keratectomy. Surv Ophthalmol. 1995;40:89-118.
(PERK) study 10 years after surgery. Arch Ophthalmol. 1994; 24. Kim JH, Sah WJ, Kim MS, et al. Three-year results of
112:1298-1308. photorefractive keratectomy for myopia. Journal of Refractive
4. Azar DT, Benson RA, Hardten DR. The PRK after RK study Surgery. 1995;11(3suppl):418-20. Menu
group. Photorefractive keratectomy for residual myopia after 25. Wu WCS, Stark WJ, Green WR. Corneal wound healing after
radial keratotomy. J Cataract Refract Surg. 1998;24:303-311. 193-nm excimer laser keratectomy. Arch Ophthalmol. Seccin 1
5. Salz JJ, Salz JM, Salz M, Jones D. Ten years experience with 1991;109:1426-1432.
a conservative approach to radial keratotomy. J Refract Corneal 26. Tuft SJ, Zabel RW, Marshall J. Corneal repair following
Surg. 1991;7:12-22. keratectomy: a comparison between convencional surgery and Seccin 2
6. Werblin TP, Stafford GM. The Casebeer system for predictable laser photoablation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1989;30:1769-
keratorefractive surgery: 1-year evaluation of 205 consecutive 1777. Seccin 3
eyes. Ophthalmology. 1993; 100: 1095-1102. 27. Chayet AS, Assil KK, Montes M, Espinosa-Lagana M, Cas-
7. Sawelson H, Marks RG. Two-year results of reoperations for tellanos A, Tsioulias G. Regression and its mechanisms after laser
radial keratotomy. Arch Ophtalmol. 1988;106:497-501. in situ keratomileusis in moderate and high myopia. Seccin 4
8 . Gayton JL, Van Der Karr M, Sanders V. Radial keratotomy Ophthalmology. 1998;105:1194-1199.
enhancements for residual myopia. Journal of Refractive Surgery. 28. Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Stathi E. Laser in situ Seccin 5
1997;13:374-381. keratomileusis. Lasers Surg Med. 1990; 10:463-468.
9. Werblin TP, Stafford GM. Radial keratotomy predictability 29. Fiander DC, Tayfour F. Excimer laser in situ keratomileusis
(letter). Ophthalmology. 1994;101:416. in 124 myopic eyes. Journal of Refractive Surgery. 1995; Seccin 6
10. Hahn TW, Kim JH, Lee YC. Excimer laser photorefractive 11(3suppl):S234-8.
keratotomy to correct residual myopia after radial keratotomy. J 30. Sutton G, Kalski RS, Lawless MA, Rogers C. Excimer Seccin 7
Refract Corneal Surg. 1993;9(suppl):S25-S29. retreatment for scarring and regression after photorefractive
11. Durrie DS, Schumer DJ, Cavanaugh TB. Photorefractive keratectomy for myopia. Br J Ophthalmol. 1995;79:756- 759.
keratectorny for residual myopia after previous refractive 31. Andrews AH. Modification of rabbit corneal curvature with Indice
keratotomy. J Refract Corneal Surg. 1994;10:S235-5238. the use of carbon dioxide laser burns. Ophthalmic Surg.
12. Salz JJ, Assil KK, Colin J. Radial keratotomy. In: Serdarevic 1980;11:325-329. Ayuda
0, ed. Refractive Surgery: Current Techniques and Management. 32. Kanoda AN, Sorokin AS. Corneal curvature change using
New York: Igaku-Shoin Medical Publishers. 1997;27-36. energy of laser radiation. In: Fydorov SN, ed. Microsurgery of
13. Deitz MR, Sanders DR. Progressive hyperopia with longterm the Eye. Moscow: Mir Publishers; 1987:147-154.
follow-up of a radial keratotomy. Arch Ophthalmol. 33. Koch DD, Berry MJ, Vassiliadias AJ, et al. Noncontact
1985;103:782-784. holmium: Yag laser thermal keratoplasty. In: Salz JJ, ed. Corneal
14. Duke-Elder SS, Abrams D. Ophthalmic optics and refraction. Laser Surgery. St. Louis, Mo: Moshy-Year Book, Inc; 1995.
In: System of Ophthalmology. Vol 5. St.Louis, Mo: CV Mosby; 34. Moreira H, Campos M, Sawush MR, et al. Holmium laser
1970. thermokeratoplasty. Ophthalmology. 1993;100:752-761.
15. Buzard K, Shearing S, Relyea R. Incidence of astigmatisrn 35. Koch DD, Abarca A, Villarreal R, et al. Hyperopia correction
in a cataract practice. Journal of Refractive Surgery. 1988;4:173. by noncontact holmium: yag laser thermal keratoplasty: clinical
16. Guyton DL. Prescribing cylinders: the problem of distortion. study with 2-year follow-up. Ophthalmology. 1996;103:731-740.
Surv Ophthalmol 1977;22:177-188.

Captulo 18
36. Koch D, Abarca A. Laser thermal keratoplasty. 52. Kritzinger MS. Corneal transplant patients far better with
Ophthalmology. 1996;103:1525-1536. LASIK than PRK. Ocular Surgery News. 1998,16:34.
37. Ali JL, Ismail M, Sanchez-Pego JL. Correction of hyperopia 53. Artola A, Ayala MJ, Prez-Santonja JJ, Salem TF, Muoz G,
with noncontact Ho: yag laser thermal keratoplasty. Journal of Ali JL. Haze after LASIK in eyes with previous PRK. J Cataract
Refractive Surgery. 1997; 113:17-22. Refract Surg (acepted for publication).
38. lsmail MM, Perez Santonja JJ, Ali JL. Correction of 54. Ali JL, Artola A, Attia WH, Prez-Santonja JJ, Ayala MJ,
hyperopia and hyperopic astigmatism by laser. In: Serdarevic 0, Claramonte P, Ruiz-Moreno JM. Lasik for the treatment of
ed. Refractive Surgery: Current Techniques and Management. residual myopia. American Journal of Ophthalmology (acepted
New York: Igaku-Shoin Medical Publishers. 1997. for publication).
39. Ditzin K, Huschka H, Pieger S. Laser in situ keratomilcusis
for hyperopia. J Cataract Refract Surg. 1998;24:42-47.
40. Attia WH, Ali JL, Perez Santonja JJ. LASIK following LTK
regression in hyperopic patients. Journal of Refractive Surgery.
Submitted for publication April 1999.
41. Eye Bank Association of America. 1996 Eye Banking
Statistical Repori. Eye Bank Association of America, Washing-
ton, DC; 1996.
42. Vail A, Gore SM, Bradley BA, et al. Corneal graft survival Jorge L. Ali, M.D., PhD.
and visual outcome. A multicenter study. Ophthalmology. 1994; Instituto Oftalmolgico de Alicante
10 1: 120-7. Fundacin Jorge Ali
43. Hoppenreijs VP, Van Rij G, et al. Causes of astigmatisrn after Avda. de Denia, 111
penetrating keratoplasty. Doc Ophthalmol. 1993;85:21-34. 03015 Alicante, Espaa
44. Busin M, Monk T, Al Nawaiseh I. Different suturing E-mail: jlalio@oftalio.com
Menu
techniques variously affect the regularity of postkeratoplasty
astigmatism. Ophthalmology. 1998;105:1200-1205. Seccin 1
45. Lam DS, Leung AT,Wu JT, Tham CC, Fan DS. How long
should one wait to perfonn LASIK after PKP? J Cataraci Refract
Surg. 1998;24:6-7.
Seccin 2
46. Perez-Santonja JJ, Sakla HF, Ali JA. Evaluation of
endothelial cell changes 1 year after excimer laser in situ Seccin 3
keratomileusis. Arch Ophthalmol 1997; 115:841-846.
47. Bourne WM, Hodge DO, Nelson LR. Corneal endothelium 5
years after transplantation. Am J Ophthalmol. 1994; 1 18:185-
Seccin 4
196.
48. Pepose JS, Laycock KA, Miller JK, et al. Reactivation of Seccin 5
latent herpes virus by excimer laser photokeratectomy. Am J
Ophthalmol 1992; 144:45-50. Seccin 6
49. Vrabec MP, Durrie DS, Chase DS. Recurrence of herpes
simplex after excimer laser keratectomy. Am J Ophthalmol. 1992;
1 16:101-102. Seccin 7
50. Xie LX, Dong XG, Kaufman HE. Investigation of herpes
simplex virus type-1 latency in corneas. Chin Med J Engl. Indice
1993;106(4):288-91.
51. Parisi A, Salchow DL, et al. Laser in situ keratomileusis after
automated lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty. J Ayuda
Cataract Refract Surg. 1997;23:1114-1 1 1 S.
232 SECCION III

LASIK PEDIATRICO
Captulo 19
LASIK PEDIATRICO
T. Agarwal,M.D., S. Narang, M.D, P. Narang, M.D.,
S. Choudhry, M.D., R. M. Choudhry, M.D.
Introduccin mejor calidad de visin especialmente en ojos con

altos errores refractivos. En las pruebas de sensibili-
La crnea contribuye con 2/3 del poder re- dad al contraste, el resultado visual de pacientes con
fractivo del ojo.Como la mayora de la reflexin de alta miopa es mejor con lentes de contacto que con
la luz ocurre en la interfase aire/ pelcula lagrimal, anteojos 5. En casos de altos errores refractivos
Barraquer intent alterar la interfase pelcula lagrimal/ monoculares con una diferencia en la refraccin ma-
radio de curvatura anterior de la crnea , agregando yor de 3.0 dioptras , se ha comprobado que estos
ojos desarrollan ambliopa anisometrpica, la cual
Menu
o removiendo tejido corneal. 1 El trmino
queratomileusis derivado de las races griegas Keras impide el desarrollo de la visin binocular. El trata-
miento de la ambliopa anisometrpica a los 4 aos Seccin 1
( cuerno= crnea) y smileusis ( tallado), fue intro-
ducido para describir las tcnicas lamelares2. El de edad parece ser eficaz en la mayora de los casos,
aunque se ha observado que la respuesta es mejor si Seccin 2
LASIK fue introducido, diseado y desarrollado en
la Universidad de Creta y en el instituto el tratamiento se hace a los 2 aos de edad.6
Los factores crticos en el resultado exitoso Seccin 3
Vardinoyannion Eye de Creta (VEIC) en 1988.3 El
procedimiento implica la creacin de un colgajo son la cantidad de anisometropa, la agudeza visual
al inicio del tratamiento y el cumplimiento por parte Seccin 4
corneal y la remocin de tejido mediante fotoablacin
del lecho estromal residual. del paciente el cual generalmente es pobre en nios.
Usualmente los nios desarrollan diplopia e intole- Seccin 5
rancia si son corregidos con anteojos. En estos ca-
LASIK sos, los lentes de contacto son el mtodo preferido Seccin 6
de correccin. Los lentes de contacto son usados para
El Lasik es un procedimiento generalmente Seccin 7
el tratamiento teraputico de la afaquia,
realizado en pacientes de ms de 18 aos de edad
anisometropa, miopa, hipermetropa, endotropia,
una vez que se ha logrado la estabilidad refractiva. Indice
astigmatismo irregular y nistagmus 8, pero los lentes
Se hace una excepcin , sin embargo, en pacientes
de contacto son muy difciles de mantener en los ni-
con anisometropa y dificultad para mantener los len-
os. Ayuda
tes de contacto4. Existen disponibles una variedad de
La queratotoma radial (RK) reduce el error
opciones para corregir los errores refractivos
refractivo en pacientes con alta miopa 9, pero su se-
peditricos pero los ms comunes son los anteojos y
guridad en nios no ha sido comprobada. La
los lentes de contacto. Los anteojos son accesibles y
queratectoma fotorefractiva (PRK) ha demostrado
permiten la correccin frecuente del error refractivo
resultados prometedores en ciertos pacientes selec-
variable. Pero tambin tienen sus desventajas en el
cionados. Los resultados de la PRK mipica en ojos
sentido de que no pueden utilizarse en casos de altos
peditricos con ambliopa resultante de la
errores refractivos monoculares, son propensos a las
anisometropa son buenos 10,11. La pregunta que sur-
rayaduras, cosmticamente inaceptables y proveen
ge es si el lser podra hacer un buen trabajo en la
una imagen de calidad sub-ptima. Los lentes de con-
correccin de la anisometropa mipica peditrica.
tacto tienen la ventaja de un campo ms amplio y

Captulo 19
El LASIK es un mtodo viable para corregir trado y la ablacin realizada. El colgajo fue protegi-
la alta miopa , con pocas complicaciones. Preserva do del lser con una esponja de celulosa. Despus de
la membrana de Bowman adems de mantener una la ablacin, el colgajo fue recolocado y la interfase
precisin del lser de excimer semejante a la obteni- lavada para remover cualquier partcula o detritus
da con la PRK12. celulares. Se verific que no hubieran estras en el
colgajo. Se retir cuidadosamente el anillo de suc-
Seleccin del Paciente cin y el colgajo se dej estabilizar en su sitio duran-
te unos tres minutos. Luego el ojo fue parchado du-
Se analizaron retrospectivamente 25 ojos rante 6 horas. Los ojos fueron parchados en nios
peditricos con alta miopa monocular a los cuales que no cooperaban en mantener el colgajo en su sitio
se les efectu LASIK. Solamente se les realiz esta de tal forma que no se lo tocaran durante su recupe-
ciruga si la diferencia del error refractivo entre am- racin de la anestesia.
bos ojos era mayor de 4.0 dioptras. Todos los pa- Dos pacientes tuvieron un corte completo
cientes tenan menos de 11 aos de edad. (free cap) durante el procedimiento. Los colgajos fue-
Los criterios de exclusin fueron la ciru- ron recolocados utilizando las marcas de referencia
ga intraocular previa y cualquier patologa del seg- y se suturaron con 4 puntos interrumpidos de fibra
mento posterior asociada, inflamacin activa, infec- de polister 10/0 las cuales fueron removidas en la
cin, cicatriz corneal, paquimetra con valores me- cita de los 6 meses. Se les orden tobramicina 0.3%
nores de 500 micrones, queratocono, presin con dexametasona , cuatro veces al da durante 1 mes. Menu
intraocular mayor de 19mmHg, una fisura palpebral
muy estrecha, astigmatismo asociado y una prueba Seguimiento Seccin 1
de Schirmer menor de 5.0 mm. Se hicieron las si-
guientes evaluaciones pre-operatorias: mejor agu- Los pacientes fueron evaluados al primer da, Seccin 2
deza visual corregida (BCVA), refraccin 1 semana y 1,6 y 12 meses despus de la ciruga. Los
cicloplgica, estimado de la fisura palpebral, evalua- exmenes de seguimiento incluyeron la agudeza vi- Seccin 3
cin del segmento anterior, medicin del dimetro sual no corregida (UCVA), BCVA, refraccin (de-
corneal, prueba de Schirmer, topografa corneal, tectando astigmatismo inducido, si exista), evalua- Seccin 4
paquimetra, evaluacin de la PIO con un mtodo de cin minuciosa del segmento anterior, clasificacin
no-contacto y una evaluacin minuciosa del fondo del haze basado en una escala de 5-puntos (0 = no Seccin 5
de ojos mediante oftalmoscopa indirecta. haze y 4= mximo haze), PIO, topografa corneal y
una evaluacin detallada del fondo de ojos. Seccin 6
Tcnica Quirrgica
Parmetros de Ablacin Seccin 7
Todas las cirugas fueron efectuadas en el
Hospital Agarwal Eye , Chennai. Antes del procedi- La ablacin fue realizada utilizando un l- Indice
miento se obtuvo el consentimiento operatorio de los ser excimer Chiron Technolas Keracor 217 (Bausch
padres. Los pacientes fueron sedados con Ketamine & Lomb). La fluencia del lser fue confirmada antes Ayuda
(2-3 mg/kg) bajo la supervisin de un anestesilogo de cada procedimiento verificando la homogeneidad
calificado. Se utiliz el microquertomo Automatic y simetra de los pulsos de acuerdo a los valores p-
Corneal Shaper ACS (Baush & Lomb) equipado timos de 65 disparos +/- 1 (SD). La fluencia fue de
con un mecanismo de detencin o tope y un anillo de 130 mJ y se utiliz un mecanismo de autorastreo
succin, con el fin de hacer un corte del colgajo (tracking) con tecnologa lser de barrido y tamao
lamelar corneal de 160 micrones y 9 mm de dime- del haz de 2mm. El dimetro de la ablacin general-
tro con una bisagra nasal. El colgajo fue cuidadosamente fue de 6.0 mm pero en algunos casos se redujo
mente levantado con un instrumento romo y refleja- a 4.0mm basados en la refraccin pre-operatoria.
do sobre su bisagra. El lser fue cuidadosamente cen-
234 SECCION III

LASIK PEDIATRICO
El exceso de partculas areas en la sala de

TABLA 1 operaciones fue controlada mediante ultrafiltracin
del aire y un aparato de exposicin ultravioleta 24
INFORMACION DEMOGRAFICA
horas antes de la ciruga.
CARACTERISTICAS RESULTADOS
Resultados
N de ojos 25
Edad promedio 8.04 + 2.13 Todos los 25 ojos fueron seguidos durante
Varones:Mujeres 11:14 12 meses. El anlisis estadstico mostr que el error
OD:OI 12:13 refractivo fue reducido significativamente despus del
LASIK. Los resultados siguieron una distribucin
Perodo de seguimiento 12 meses
normal. Los datos demogrficos se muestran en la
Eq. esfrico pre-op promedio 14.57 + 3.15 Tabla 1 & Tabla 2. Se utiliz la prueba Student para
Eq. Esfrico post-op promedio 1.36 + 1.075 el anlisis estadstico. El promedio pre-operatorio de
Promedio pre-op de BCVA 0.53 + 0.27 la BCVA en equivalente decimal fue de 0.53+0.27
Promedio post-op de BCVA 0.55 + 0.26 SD (rango 0.17 a 1) y el post-operatorio a los 12
Menu
Seccin 1
TABLA-2
Seccin 2
Results of Pediatric Lasik
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

Captulo 19
Figura 19-1-Cambio en equivalente decimal
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Figura 19-2-Mejor agudeza visual corregida (BCVA) Seccin 7
Indice
meses fue de 0.55+0.26 SD (rango 0.17 a 1) (p=0.34) t astigmatismo inducido de ms de 0.5 dioptras.
(Figura 19-1). La UCVA promedio al 12 mes fue Dos pacientes presentaron astigmatismo inducido de Ayuda
0.33+0.27 SD (rango 0.1 a 1). El ndice de seguridad 0.5D evidente en la topografa corneal pero sin nin-
(promedio post-operatorio BCVA / promedio pre- guna importancia significativa en la correccin
operatorio BCVA) fue de 1.04. El ndice de eficacia refractiva. La Figura 19-4 muestra la topografa pre-
(promedio post-operatorio UCVA /promedio preoperatoria de un paciente y la Figura 19-5 muestra la
operatorio BCVA fue de 0.06. El equivalente esfri- topografa post-operatoria del mismo paciente.
co pre-operatorio fue 14.57+3.15 SD (rango 9D a Dos pacientes tuvieron un corte completo
23D). El equivalente esfrico promedio post- (free cap) durante el procedimiento; en 1, la BCVA
operatorio fue -1.36+1.07 SD (rango OD a 2.5D) se redujo una lnea debido a haze persistente tipo 2.
(p< 0.05) (Figura 19-2 & 19-3). Tres ojos que tenan un equivalente esfrico pre-
Los detalles de los resultados se muestran operatorio de ms de -17 D desarrollaron un haze
en la Tabla 2. Ninguno de nuestros pacientes presen- grado 2, uno de los cuales se haba resuelto es-
236 SECCION III

LASIK PEDIATRICO
Figura 19-3-Poder residual

Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 19-4-Topografa pre-operatoria Figura 19-5- Topografa post-operatoria

Captulo 19
pontneamente en la visita al sexto mes. Los otros el tratamiento con LASIK. Nuestro objetivo en este
dos, (incluyendo uno de los cuales haba presentado estudio fue igualar los poderes refractivos y retardar
un corte completo), tuvieron haze persistente an su estmulo, incluso revirtiendo, de ser posible, la
despus de los 12 meses de seguimiento y ambliopa.
subsecuentemente presentaron una disminucin de Los nios fueron sedados por razones obvias.
una lnea de su BCVA . Ninguno de los pacientes Sin embargo no podan mantener la fijacin en la luz
desarroll un haze corneal mayor de grado 2. Diez y y por lo tanto se utiliz el anillo de fijacin para man-
nueve (19) ojos mantuvieron su BCVA pre-operatorio tenerla. Los ojos fueron parchados de tal forma que
y 4 ojos la mejoraron en una lnea. Ninguno de los el colgajo no sufriera ninguna alteracin en el pero-
ojos desarroll elevacin de la PIO ni alguna com- do post-operatorio inmediato. Dos pacientes tuvie-
plicacin retinal. La razn del haze se desconoce. El ron un corte completo del colgajo, los cuales fueron
haze era difuso y exista en la interfase. Podra suturados. Los valores retrospectivos de sus
sugerirse que los nios tienen ms tendencia que los queratometra fueron de 39.0D. Uno de los ojos per-
adultos a este fenmeno y esto podra deberse a que di 1 lnea de BCVA debido a estras en el colgajo y
las crneas son ms jvenes. No hubo ningn haze haze persistente grado 2. En 4 ojos mejor la BCVA,
muy denso que causara prdida extrema de la visin. revirtiendo probablemente la ambliopa o producien-
El equivalente esfrico post-operatorio fue do mejor calidad de la visin despus de la correc-
de 1D o menos en 11 de los 25 ojos (44%), entre cin refractiva. No recomendamos incluir casos con
1 y 2D en 10 ojos (40%), -2.5D en 2 ojos (8%), lecturas queratomtricas menores de 40.0D. Menu
-3D en 1 ojo (4%) y 4D en un ojo (4%). Nuestros resultados a un ao muestran que
Ningn nio con valores bajos de el LASIK es una alternativa segura para corregir Seccin 1
paquimetra fue includo en el estudio. La mnima anisometropa mipica peditrica . Consideramos que
paquimetra fue de 570 micrones y el rango estuvo el LASIK puede ser realizado en nios si se hace con Seccin 2
entre 570 y 630 micrones. mucho cuidado. Deben intentarse primero los lentes
de contacto. Si no es posible o no resultan exitosos, Seccin 3
RESUMEN puede realizarse el LASIK. El problema que vimos
en nuestros pacientes peditricos y que generalmen- Seccin 4
La miopa es un error refractivo comn en te no vemos en adultos fue el haze de la interfase.
nios. Los anteojos y los lentes de contacto son las Pensamos que esto se debe a la edad de la crnea ya Seccin 5
formas ms comunes de correccin. En casos de alta que esta condicin aparece ms en nios que en
miopa monocular, si el error refractivo es mayor de adultos.En la actualidad, pensamos que el LASIK es Seccin 6
3.0D, se observa una alta intolerancia debido a la di- una buena alternativa para el tratamiento de la
ferencia en el tamao de las imgenes y a las aberra- ambliopa anisometrpica. El estudio de LASIK en Seccin 7
ciones pticas producidas con los anteojos. Estos pacientes hipermtropes est todava siendo rea-
casos desarrollan ambliopa anisometrpica si no se lizado y sus resultados siguen siendo evaluados. Indice
tratan. Esto se debe al efecto de reduccin del tama-
o de los lentes cncavos y al factor de la distancia Ayuda
vrtice. Los lentes de contacto no reducen el tamao
de la imagen, no producen aberraciones pticas y no REFERENCIAS
tienen los problemas de la anisometropa. Pero algu-
nos nios se hacen intolerantes a los lentes de con- 1. Barraquer JI: Keratoplastic refractive. Estudies In-
tacto y tienen problemas para mantenerlos. form 10: 2-21, 1949.
Los estudios han demostrado que el LASIK 2. Bores L: Lamellar refractive surgery. In Bores L (Ed):
en adultos es preciso y predecible13. El LASIK no se Refractive eye surgery. Blackwell scientific publica-
hace usualmente en nios ya que la miopa an no se tions: Boston 324-92, 1993.
3. Pallikaris I, Papatzanaki M, Stathi EZ et al: Laser in
estabiliza hasta la edad de adultos jvenes. Sin em-
situ keratomileusis. Laser surg Med 10: 463-68, 1990.
bargo, el tratamiento preventivo de la ambliopa
anisometrpica es una fuerte indicacin mdica para
238 SECCION III

LASIK PEDIATRICO
4. Luiz Antonio Pereira Santini : LASIK: How to

achieve a better outcome. Refractive surgery, Jaypee
brothers publications : New Delhi,2000, 29; 306-310.
5. Collins JW; Carney LG. Visual performance in high
myopia. Curr Eye Res 1990; 9:217-23.
6. Lithander J; Sjostrand J. Anisometropia and strabis-
mic amblyopia in the age group 2 years and above: a
prospective study of the results of treatment.
Br.J.Ophthal 1991;75:111-6.
7. Beardsell R; Clarke S; Hill M. Outcome of occlu-
sion treatment for amblyopia. J Pediatric ophthalmol
strabismus 1999;36: 19-24.
8. Jurkus JM. Contact lenses for children. Optom clin
1996; 5: 91-104.
9. Pak KH; Kim JH. Radial keratotomy for the pur-
pose of reducing glasses power in high myopia. Ko-
rean J Ophthal 1992; 6: 83-90.
10. Hugo D Nano, Jr, MD,Sergio Muzzin, MD, L.
Fernandez Irigaray, MD. Excimer laser
photorefractive keratectomy in pediatric patients. J
cataract refractive surg 1997; 23: 736-739. Menu
11. Jorge L. Alio, MD, Ph.D, Alberto Artola, PhD,
Pascual Claramonte, MD, Maria J. Ayala, PhD, Seccin 1
Enrique Chipont, PhD. Photorefractive keratectomy
for pediatric myopic anisometropia. J Cataract Re- Seccin 2
fract Surg 1998; 24: 327-330.
12. Marinho A; Pinto MC; Pinto R; Vaz F; Neves MC.
LASIK for high myopia: one year experience. Oph-
Seccin 3
thalmic surg Lasers, 1996; 27: Suppl, S517-20.
13. Condon PI; Mulhem M; Fulcher T; Foley Nolan A; Seccin 4
Okeefe M. Laser intrastromal keratomileusis for high
myopia and myopic astigmatism. Br J Ophthalmol, Seccin 5
1997; 81: 199-206.
Seccin 6
Seccin 7
T. Agarwal, M.D. Indice

Dr. Agarwals Eye Hospital,
19 Cathedral Road, Ayuda
Chennai (Madras)- 600 086, India
Parte del texto y algunas figuras de este Captulo se

presentan con la autorizacin de Agarwal y colegas del libro
REFRACTIVE SURGERY publicado por Jaypee, India , 1999.

Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
CONGELACIN LOCAL DEL CRECIMIENTO EPITELIAL SUBLAMELAR EN LASIK
Captulo 20
TRATAMIENTO NO INVASIVO MEDIANTE
CONGELACIN LOCAL DEL CRECIMIENTO
EPITELIAL SUBLAMELAR TRAS LASIK
Juan Murube, MD., PhD.
Secuencia de Eventos del colgajo corneal lamelar. Algunos autores sepa-

Menu
ran nicamente el sector del colgajo ocupado por el
crecimiento epitelial, mientras que otros prefieren
El crecimiento epitelial por debajo del col- Seccin 1
levantar todo el colgajo para evitar la formacin de
gajo corneal es una complicacin frecuente que afecta
pliegues y estras al recolocarlo. Despus de levan-
a entre el 2 y el 10% de los ojos operados (1,2,3,8). Esta Seccin 2
tado el colgajo quirrgico se elimina el epitelio in-
complicacin no se debe generalmente a la implan-
vasor con bistur, fresado, PTK, laser Nd:YAG o
tacin libre de clulas epiteliales durante la ciruga, Seccin 3
irrigacin asociada a raspado con la punta de la c-
sino a la invasin epitelial de la interfase sublamelar
nula(2,5,6,8). Algunos autores irrigan la interfase con
a partir de un punto del borde del colgajo. El epite- Seccin 4
alcohol o cocana para favorecer el raspado.
lio invasor suele formar una capa interlamelar conti-
Sin embargo, los mtodos invasivos pueden
nua con reas hiperplsicas dispersas que semejan Seccin 5
dar lugar a mltiples problemas: laceracin del bor-
figuras geogrficas similares a un archipilago.
de del colgajo -especialmente si han transcurrido ms
Cuando el crecimiento epitelial se limita a Seccin 6
de seis meses o se ha producido queratolisis-, abla-
la parte perifrica del colgajo puede dar lugar a sen-
cin accidental del estroma corneal y creacin de
sacin de cuerpo extrao, fotofobia, necrosis del Seccin 7
arrugas al recolocar la lamela. Los restos epiteliales
estroma suprayacente y dolor. Ocasionalmente pue-
son fciles de detectar con la lmpara de hendidura
de actuar como puerta de entrada para la infeccin Indice
o el microscopio quirrgico cuando todas las capas
de la interfase. Cuando el epitelio sublamelar avan-
corneales se encuentran preservadas, pero cuando
za hacia el centro e invade la zona ptica provo-
durante la ciruga reparadora se despega y levanta el Ayuda
ca astigmatismo irregular, disminucin de la agude-
colgajo para quitar el epitelio, los fragmentos
za visual, baja sensibilidad al contraste y fatiga vi-
epiteliales pueden ser indetectables. Por todo ello,
sual( 2,4).
es necesario el desarrollo de nuevos mtodos para
evitar el uso de las tcnica invasivas actualmente
Tcnicas teraputicas disponibles disponibles.
actualmente
El nuevo mtodo no invasivo
Todos los mtodos publicados previamente
para la eliminacin del crecimiento epitelial post- Este es el primer mtodo no invasivo des-
LASIK son invasivos e implican el relevantamiento crito en le literatura. Consiste en la destruccin del

Captulo 20
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
FIGURA 20-1: Mtodo de crioaplicacin no invasiva de Murube para destruir las clulas epiteliales
invasoras en el borde del colgajo corneal Seccin 4
Tras el LASIK, la invasin epitelial sublamelar a partir del borde del colgajo (E) es una compli-
cacin que afecta a entre el 2 y el 10% de los ojos intervenidos. En esta ilustracin se expone el mtodo Seccin 5
no invasivo de Murube para eliminar el crecimiento epitelial. Este se lleva a cabo mediante la aplicacin
de una criosonda (C) sobre la superficie corneal afecta, lo que se hace sin necesidad de volver a levantar
el colgajo. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology) Seccin 6
Seccin 7
epitelio sublamelar mediante un breve proceso de rea de invasin epitelial sublamelar con lpiz
dermogrfico de violeta de genciana. La midriasis Indice
congelacin sobre la zona en la que el epitelio ha
invadido la interfase. Esta tcnica se inicia en el bor- permite una visin mejor del epitelio invasor. A con-
de del colgajo que es donde las placas epiteliales se tinuacin, se aplica una criosonda (por ejemplo, el Ayuda
localizan inicialmente. Es importante aplicar el fro modelo Erbokryo AE, Erbe, Alemania) sobre el
antes de que la invasin epitelial sea extensa borde de la lamela en el arco de la invasin
epitelial durante 3-4 segundos a una temperatura de
70C/-80C (figura 20-1). Cada aplicacin se reali-
La tcnica paso a paso za 2 veces (fig. 20-1).
Una vez que el hielo ha desaparecido y la
criosonda puede ser retirada se instila una gota de
Se aplica anestesia tpica con el paciente en dexametasona y se deja el ojo cubierto durante 24
la camilla. Se abren los prpados con un blefarostato horas. Las gotas se aplican quater in die durante una
y se observa la crnea al microscopio. Se marca el semana.
244 SECCION IV
CONGELACIN LOCAL DEL CRECIMIENTO EPITELIAL SUBLAMELAR EN LASIK
Resultados 6. Kapadia MS, Wilson SE. Transepithelial photorefractive

keratectomy for treatment of thin flaps or caps after
complicated laser in situ keratosmileusis. Am J Ophthalmol
En el primer da del postoperatorio la zona 1998;126:827-829.
tratada tiene un aspecto similar al observado previa- 7. Murube J, Murube E, Gmez Carrasquel R, ChenZhuo
mente y an no se puede establecer si las clulas L, Duran P. Nuevo tratamiento
epiteliales invasoras permanecen vivas o no. Se ob- mediante crioterapia de la invasin sublamelar epitelial
serva un ligero edema corneal en la zona donde se tras lasik. Arch Soc Canar Oftalmol 2000;11:117-120.
ha congelado el epitelio, que se tie de forma difusa 8. Boyd, B.F.,: Postoperative flap complications after
LASIK. Atlas of Refractive Surgery, Highlights of
con fluorescena. El paciente puede sentir ligeras mo-
Ophthalmology, 2000; 4:94-99.
lestias y a veces moderado dolor que disminuye con
sedantes y desaparece con gotas anestsicas.
Una semana despus de la crioaplicacin el
epitelio invasor va desapareciendo, y los restos apa-
recen con bordes irregulares y no se tien con
fluorescena. La paquimetra y el recuento endotelial
Prof. Juan Murube, M.D.
son los mismos que en el preoperatorio. Desconoce- Clinica Murube
mos si ello es debido a que las clulas endoteliales San Modesto, 44-1
no mueren o a que son reemplazadas por clulas con- Madrid E-28034, Spain Menu
tiguas. E-mail: murubejuan@terra.es
Un mes despus de la crioaplicacin no hay Seccin 1
evidencia de crecimiento epitelial sublamelar. Oca-
sionalmente puede persistir una ligera opacidad de
Seccin 2
la interfase. La paquimetra corneal, el recuento de
clulas endoteliales y la refractometra no cambian.
Seccin 3
Seccin 4
REFERENCIAS
Seccin 5
1. Lin RT, Maloney RK. Flap complications associated
with lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol 1999; Seccin 6
127:202-204.
2. Marotta H. Treatment of epithelial ingrowth. In: Buratto Seccin 7
L et al. Lasik surgical techniquess and complications.
2000, Slack Inc. Thorofare, NJ, pp. 547-553. Indice
3. Prez Santonja JJ, Ayala M, Sakla H, Ruiz Moreno J,
Ali JL. Retreatment after LASIK. Ophthalmology 1999;
106:21-28. Ayuda
4. Castillo A, Daz VD, Gutirrez A, Tolendo N, Romero
F. Peripheral melt of flap after LASIK. J Refract Surg
1998; 14:61-63.
5. Lim JS, Kim EK, Lee JB, Lee JH. A simple method for
the removal of epithelium grown beneath the hinge after
LASIK. Yonsei Med J. 1998; 39:236-239.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK
Captulo 21
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES DEL LASIK
Weldon W. Haw, M.D., Edward E. Manche, M.D.
Nota del Editor en Jefe: El presente captu- das. A menudo no se aprecian causas identificables
lo es una de las mejores presentaciones sobre este para una complicacin determinada. Un buen cono-
tema disponibles hoy en da. Es completa, bien es- cimiento de las variables no garantiza un procedi-
crita, comprensible, equilibrada y clara. Animo a to- miento libre de complicaciones, pero aumenta la pro-
dos los oftalmlogos interesados en ciruga refractiva babilidad de un buen resultado. En este captulo dis-
a leer el captulo completo. cutiremos la prevencin y el tratamiento de las com-
plicaciones primarias tras el uso del LASIK. Menu
INCIDENCIA - RELACIN CON Seccin 1
MLTIPLES VARIABLES CLASIFICACION DE LAS
COMPLICACIONES Seccin 2
Los nuevos avances en la ciruga refractiva
lamelar han dado lugar a un incremento de las indi- Las complicaciones del LASIK pueden Seccin 3
caciones del LASIK, pero tambin de sus complica- clasificarse en aquellas que aparecen en el periodo
ciones. Estas complicaciones ocurren entre el 1 y el intraoperatorio, las que suceden el postoperatorio Seccin 4
5% de los casos e incluyen colgajos libres, agujerea- inmediato (das a semanas), y las tardas (semanas a
dos, finos, incompletos o irregulares(1-10). La perfora- meses). Este sistema de clasificacin es un tanto ar- Seccin 5
cin corneal, como complicacin ms severa, tam- tificial, pues los 3 periodos se superponen en algu-
bin ha sido descrita(11-12). nos aspectos. Seccin 6
La incidencia de complicaciones depende
de mltiples variables. Existen variables dependien- Complicaciones intraoperatorias del Seccin 7
tes del cirujano, del lser y del paciente y todas de-
ben ser evaluadas para identificar mejor la causa de
LASIK
Indice
la complicacin. Las variables dependientes del ci-
Las ms severas suceden durante la
rujano incluyen un entrenamiento adecuado, expe-
riencia, atencin y meticulosidad en los detalles. La
queratectoma lamelar, y se reconocen de inmedia- Ayuda
to. En muchos casos, un examen preoperatorio meti-
incidencia de complicaciones es mayor en cirujanos
culoso realizado por un cirujano experto podr iden-
con poca experiencia. Las complicaciones relacio-
tificar ojos con alto riesgo para estas complicacio-
nadas con el microqueratomo incluyen el tipo em-
nes, aunque ni siquiera en estas condiciones pueden
pleado, el mantenimiento, la calidad de la cuchilla y
ser completamente eliminadas.
su adecuado acoplamiento. El lser excimer debe ser
calibrado de forma rutinaria y evaluado en relacin
con su energa y homogeneidad. Las variables rela- Hemorragias subconjuntivales
cionadas con el paciente incluyen la cooperacin con
las instrucciones pre y postoperatorias, y sus carac- La rotura de los vasos subconjuntivales por
tersticas individuales para la curacin de las heri- la aplicacin del anillo de succin puede dar lugar a

Captulo 21
hiposfagmas. En caso de inflamacin o pleto, incluyendo la colocacin del microqueratomo.

hipervascularizacin conjuntival, el riesgo de hemo- Los ojos hundidos con hendidura palpebral pequea
rragia aumenta y puede aparecer de inmediato tras limitan la exposicin y deben ser evitados por ciru-
la administracin de la medicacin tpica. Esto se janos sin suficiente experiencia. La exposicin pue-
ve con ms frecuencia tras la administracin de de mejorar presionando hacia abajo con el
anestsicos tpicos en el preoperatorio. Nosotros blefarostato para prolapsar el globo hacia arriba, o
empleamos de forma sistemtica un vasoconstrictor usando un blefarostato ajustable. Ocasionalmente
tpico inmediatamente antes de la ciruga. Tambin puede ser necesario quitar el blefarostato por com-
puede emplearse solucin salina fra. Reciente se ha pleto para colocar adecuadamente el anillo de suc-
descrito un desplazamiento del colgajo en el cin. Una inyeccin retrobulbar o una cantotoma
postoperatorio inmediato por el uso de Alphagan para lateral pueden ser alternativas necesarias. Sin em-
prevenir la hemorragia subconjuntival. En cualquier bargo, estos procedimientos llevan asociado un ries-
caso, esta hemorragia tiene nicamente importancia go aadido y deben ser valorados cuidadosamente.
cosmtica y no afecta a los resultados en cuanto a la
visin. Por ello, el tratamiento se limita a la infor- Neovascularizacin limbal/pannus
macin del paciente en relacin con el ojo magu-
llado y a asegurarle que este hecho no repercutir Dado que un elevado nmero de pacientes
sobre su visin. sometidos a este tipo de ciruga tienen una historia
previa de uso de lentes de contacto blandas, no es Menu
Quemosis infrecuente que nos encontremos con una significa-
tiva vascularizacin limbal superior. Esta puede ser Seccin 1
La quemosis durante la ciruga puede estar identificada preoperatoriamente, lo que permite to-
relacionada con la instilacin de medicacin tpica mar las medidas necesarias para evitar hemorragias Seccin 2
inmediatamente antes de la ciruga o por la manipu- durante la microqueratotoma. Los vasoconstrictores
lacin repetida de la conjuntiva durante la succin tpicos pueden ser empleados localmente mediante Seccin 3
para colocar el anillo. La quemosis puede dificultar una esponja de metilcelulosa empapada con el agen-
una succin adecuada. Cuando aparece una quemosis te vasoconstrictor. Tambin se puede situar la bisa- Seccin 4
severa puede usarse una esponja seca de gra del colgajo de forma que se evite herir la
metilcelulosa para aplicar un masaje conjuntival. En vascularizacin (p.ej: en el ngulo superior); asimis- Seccin 5
casos intensos puede usarse una aguja de glibo 30 mo, un pequeo colgajo puede evitar la herida de los
para drenar el exceso de lquido subconjuntival. Des- neovasos limbales. Tambin se puede descentrar li- Seccin 6
pus de estas maniobras es necesario asegurarse de geramente el colgajo para evitar la
que se ha conseguido una succin correcta median- neovascularizacin, lo que no tendr efecto sobre el Seccin 7
te tonometra (que debe ser superior a 60 mmHg) o resultado del LASIK. Afortunadamente, la hemorra-
por un ligero levantamiento del globo con el anillo gia limbal puede ser controlada mediante la aplica- Indice
de succin. Si la presin intraocular es baja o el glo- cin de una esponja de metilcelulosa para absorber
bo no se levanta se ha producido una pseudosuccin y presionar en el origen de la hemorragia durante la Ayuda
y el procedimiento deber ser interrumpido. Si exis- fotoablacin. Despus de sta, una irrigacin cuida-
ten dudas, puede diferirse la intervencin debido a dosa con suero salino eliminar la mayor parte de la
la posibilidad de llevar a cabo una queratotoma de hemorragia de la interfase antes de la reposicin de-
baja calidad por pseudosuccin. finitiva del colgajo. Es importante no sobrehidratar
el colgajo ni el lecho de implantacin, ya que puede
rbita hundida y hendidura palpebral dar lugar a una pobre adhesin de las interfases, des-
estrecha plazamiento del colgajo y microarrugas. Tras la co-
locacin del colgajo, la hemorragia limbal puede
Una exposicin adecuada durante el LASIK continuar hacia fuera, pero no dentro de la interfase.
es un paso importante para facilitar el proceso com- Los pequeos restos hemorrgicos dentro de la
interfase pueden dejarse. Algunos cirujanos optan por
248 SECCION IV
la administracin postoperatoria de esteroides tpi- esteroides. El proceso puede repetirse en 3 a 6 me-

cos potentes (acetato de prednisolona al 1%) en pases. A pesar de que el microqueratomo prcticamente
cientes con hemorragia residual en la interfase para nunca corta la crnea exactamente en el mismo pla-
prevenir la queratitis lamelar difusa. no, es ms seguro usar una cabeza de corte ms pro-
funda para minimizar el riesgo que sigue a un colga-
Colgajo descentrado jo incompleto. Una cuidadosa manipulacin del col-
gajo durante la segunda intervencin ayudar a evi-
Un colgajo ligeramente descentrado no afectar la delamelacin tisular del estroma cortado por la
ta la capacidad visual. De hecho, una ligera excen- primera queratectoma.
tricidad hacia el lado de la bisagra podr asegurar
que dicha bisagra queda fuera del campo durante la Colgajo libre
fotoablacin. Un desplazamiento mayor puede ser
debido a una colocacin inadecuada del anillo de Los colgajos libres se practicaron de forma
succin. Esto puede suceder en pacientes con pobre intencionada en los primeros tiempos de la ciruga
exposicin del globo ocular o cuando el anillo de lamelar. Se producen cuando la cuchilla del
succin se desplaza cuando se inicia el vaco. Esto microqueratomo corta la bisagra del colgajo. Los ojos
se puede ver comnmente en pacientes con crneas con alto riesgo para esta complicacin son aquellos
grandes de mas de 13 mm de dimetro en los que el con dimetro corneal pequeo (<10,5mm) y con una
anillo tiende a rotar. En ambos casos, la queratoma queratometra media (<40-42D). Tambin pueden Menu
no debera ser realizada cuando el anillo de succin producirse cuando la presin intraocular
est descentrada ms de 1mm. En tales casos, el va- intraoperatoria durante la queratotoma es inferior a Seccin 1
co debe ser inmediatamente interrumpido. Nuevos 65 mmHg o cuando el microqueratomo (Baush &
intentos pueden resultar fallidos, siendo necesario Lomb Automated Corneal Shaper) est montado de Seccin 2
retrasar el procedimiento varias horas o hasta el da forma inadecuada. Cuando esto sucede, el colgajo
siguiente. Es preferible abortar el LASIK si el col- debe retirarse con cuidado de la cabeza del Seccin 3
gajo est significativamente descentrado. Esto es microqueratomo. Despus debe colocarse con su
especialmente significativo en procedimientos de superficie epitelial hacia abajo sobre una gota de Seccin 4
LASIK hipermetrpicos y en miopas magnas. solucin salina isotnica en una cmara
antidesecante. Es importante evitar la hidratacin de Seccin 5
Colgajo incompleto la superficie estromal para evitar la edematizacion
del colgajo. Adems, la preservacin del epitelio y Seccin 6
Durante el desplazamiento del las marcas de alineamiento ayudarn al cirujano a
microqueratomo, ste puede pararse accidentalmen- identificar la superficie epitelial, lo que asegurar la Seccin 7
te, creando un colgajo incompleto. Esto puede ocu- reposicin y el realineamiento adecuados del colga-
rrir a pesar de un mantenimiento adecuado del equi- jo. Si la queratectoma lamelar es de buena calidad, Indice
po, por partculas y detritos en el engranaje, obstruc- la fotoablacin se puede llevar a cabo. Inmediata-
cin del microqueratomo por el prpado o mente antes de la colocacin del colgajo debe apli- Ayuda
blefarostato, o porque el cirujano detenga el proce- carse slo una gota de solucin salina para evitar la
dimiento prematuramente. Si el colgajo es de buena sobrehidratacin estromal. Despus, se coloca el
calidad y tiene un dimetro suficiente para una apli- colgajo con la cara epitelial hacia arriba y se realinea
cacin segura de la fotoablacin, el proceso del de acuerdo con las marcas epiteliales. Se debe em-
LASIK puede continuar hasta el final. Sin embargo, plear el tiempo necesario para asegurar la adhesin
a veces la queratectoma incompleta es de dimetro del colgajo al lecho. Habitualmente no es necesaria
insuficiente para la fotoablacin. En este caso, es la sutura. Sin embargo, debe colocarse una lente de
mejor suspender el proceso, reponer el colgajo, apli- contacto durante toda la noche y advertirse al pa-
car una lente de contacto, e instilar tpicamente ciente que mantenga los ojos cerrados.
antibiticos y antiinflamatorios esteroideos y no

Captulo 21
Colgajo fino e irregular (ojal) Los casos ms complicados pueden requerir

la eliminacin completa del colgajo, o bien
Cuando el colgajo resulta fino e irregular se ablaciones dirigidas topogrficamente para eliminar
puede crear en l un ojal (button-hole). Esta compli- las irregularidades. Si fuera necesario eliminar por
cacin sucede por una colocacin inadecuada de la completo el colgajo, debe recordarse que un colgajo
cuchilla, presin intraocular inadecuada o mal fun- irregular puede acompaarse o no de modificacio-
cionamiento del microqueratomo. Las mellas en la nes de la refraccin. Pueden ser administrados
cuchilla durante el acoplamiento de la cabeza del esteroides tpicos con una pauta similar a la de la
microqueratomo o los problemas con el control de PRK para prevenir el desarrollo de opacidad
calidad durante la construccin de la cuchilla son estromal. La PRK puede aplicarse sobre el lecho
raras, pero pueden ocurrir. Por ello, cada cuchilla estromal tras la eliminacin total del colgajo. Un
debe ser evaluada antes de su uso, observndola con estudio topogrfico preoperatorio puede optimizar
grandes aumentos del microscopio del lser. A pesar los resultados.
de las indicaciones de los fabricantes, el uso repeti-
do de las cuchillas para varios operados puede dete- Perforacin corneal
riorar su calidad de la reseccin. Se puede emplear
la misma cuchilla en una ciruga bilateral, excepto La perforacin corneal con entrada a la c-
cuando se ha obtenido un colgajo fino o subptimo mara anterior es la complicacin intraoperatoria ms
en el primer ojo intervenido. grave del LASIK. Puede ocurrir por un montaje in- Menu
Una vez detectada esta complicacin (ojal), adecuado del microqueratomo. Se identifica por la
el procedimiento debe ser interrumpido y el trata- salida del humor acuoso durante el proceso. Su diag- Seccin 1
miento del otro ojo aplazado. El tratamiento inme- nstico inmediato es imprescindible. La succin debe
diato incluye la reposicin del colgajo. Una vez ser interrumpida de inmediato y debe valorarse con Seccin 2
recolocado el colgajo debe esperarse un tiempo ade- exactitud la extensin de la lesin. La perforacin
cuado (5 minutos) para la adhesin al lecho estromal. debe cerrarse inmediatamente y suele ser necesaria Seccin 3
Debe colocarse lente de contacto vendaje hasta que la sutura y, a veces, la reconstruccin de la cmara
la reepitelizacin corneal sea total, habitualmente 1- anterior. Deben emplearse antibiticos en el Seccin 4
2 das. El paciente debe ser vigilado por si aparecie- postoperatorio y vigilar la posible aparicin de
ra una invasin epitelial sublamelar. Debe esperarse endoftalmitis. Es frecuente la aparicin de astigma- Seccin 5
un mnimo de 3 a 6 meses para la estabilizacin del tismo irregular despus de la reparacin corneal. En
estado refractivo y asegurar una adecuada agudeza estos casos deben emplearse lente rgida Seccin 6
visual. Slo despus, se puede considerar una nueva gaspermeable como tratamiento de eleccin para la
intervencin con LASIK. rehabilitacin visual. Seccin 7
Desgraciadamente, la agudeza visual puede
quedar gravemente comprometida por un astigma- Complicaciones postoperatorias Indice
tismo irregular y una opacificacin corneal en la zona
tempranas del LASIK
lesional. Las lentes de contacto gaspermeables re- Ayuda
presentan el tratamiento ms conservador y pueden
Suceden durante los primeros das o sema-
mejorar mucho la visin al enmascarar el astigma-
nas. En la mayora de los casos y para asegurar una
tismo irregular. En los casos con prdida de la agu-
correcta recuperacin de la visin, es importante es-
deza visual por opacificacin corneal puede ser ne-
tar familiarizados con ellas, reconocerlas
cesaria la PRK.
precozmente y tratarlas de forma adecuada.
250 SECCION IV
Partculas en la interfase ciones para mantener los ojos cerrados y debe

administrrsele un lubricante tpico sin
Pueden ser debidas a talco de los guantes, conservantes.
aceite, partculas metlicas del microquetaromo o fi- El tratamiento del colgajo desplazado inclu-
lamentos de las esponjas de metilcelulosa. Usualmen- ye el alargamiento y el realineacin. Se debe frotar
te, esta complicacin no representa un problema. suavemente el colgajo perpendicularmente a las arru-
Ocasionalmente puede ser un foco para la inflama- gas para hacerlas desaparecer. Con la esponja de
cin de la interfase. En esos casos, el tratamiento metilcelulosa, que no debe estar sobrehidratada, se
debe incluir el uso agresivo de corticoides tpicos pueden planchar los pliegues. Es de especial im-
potentes (p.ej. acetato de prednisolona) y la profi- portancia eliminar las arrugas en el eje visual. Estas
laxis antibitica tpica. Raramente la inflamacin es maniobras deben realizarse con gran cuidado, ya que
bastante grave como para alterar el colgajo y la irri- los movimientos fuertes pueden dar lugar al
gacin de la interfase. Los filamentos localizados en despegamiento del colgajo. Despus, debe aplicarse
el borde del colgajo pueden ser eliminados con pin- un vendaje con lente de contacto y colocar un pro-
zas para prevenir la intrusin microbiana. tector ocular. El paciente debe permanecer con los
ojos cerrados a excepcin de los momentos en los
Colgajo desplazado que se realice la lubricacin tpica. Se debe contro-
lar el posible desarrollo de episodios infecciosos o
La aparicin de dolor agudo, sensacin de de invasin epitelial sublamelar. Menu
cuerpo extrao y disminucin de la visin pueden
anunciar el desplazamiento del colgajo. Esto ocurre Defectos epiteliales Seccin 1
de forma tpica dentro de las 24 horas siguientes a la
ciruga. Los sntomas son limitados si el desplaza- Estos ocurren habitualmente durante el paso Seccin 2
miento es pequeo. En la exploracin, el colgajo de la cabeza del microqueratomo sobre la crnea en
puede estar completamente desplazado (macro-slip) los pacientes con distrofia de la membrana basal y Seccin 3
o puede ser identificado slo por la presencia de plie- en los que han recibido tratamientos tpicos inten-
gues en su tejido (micro-slip). Los ojos con riesgo sivos en el preoperatorio (toxicidad epitelial). Tam- Seccin 4
para esta complicacin incluyen los ojos secos y los bin se pueden producir alteraciones epiteliales por
de hendidura palpebral pequea. Interfases la aplicacin de violeta de genciana por el marcaje Seccin 5
estromales sobrehidratadas y ojos con grandes de- corneal o por deshidratacin corneal del otro ojo
fectos refractivos tambin deben considerarse de ries- durante la ciruga bilateral. Las medidas preventivas Seccin 6
go. incluyen el uso cuidadoso de violeta de genciana as
La identificacin de los factores de riesgo y como tapar el segundo ojo durante la ciruga en el Seccin 7
su prevencin son el objetivo para evitar esta com- ojo contralateral. Los pacientes con prdidas
plicacin. Asimismo, debe evitarse la epiteliales pueden ser identificados en el Indice
hiperhidratacin tanto del colgajo como del lecho preoperatorio aplicando una esponja de metilcelulosa
estromal. Tambin es importante dejar un suficiente al epitelio empleando la lmpara de hendidura y anes- Ayuda
tiempo para el secado despus del realineamiento del tesia tpica. Los pacientes con distrofia basal ante-
colgajo (>3-5 minutos). Se puede realizar la prueba rior y epitelio con baja adherencia no son candidatos
de estriacin del colgajo mediante una presin li- ideales para LASIK. En estos casos, debe conside-
gera en el limbo, que debe producir estras tempora- rarse la PRK como una alternativa.
les en el mismo. El secado cuidadoso de los frnices Los defectos epiteliales intraoperatorios re-
y trgonos conjuntivales con esponja de metilcelulosa quieren vendaje con lente de contacto blanda. Para
y el secado suplementario con corriente de aire pue- el control del dolor, pueden ser necesarios los
den tambin favorecer la adherencia del colgajo. Fi- antiinflamatorios no esteroideos, como el diclofenaco
nalmente debe colocarse un vendaje con lente de sdico al 0,1% y el ketorolaco tromometamina al
contacto blanda durante las primeras 24 horas en los 0,5%. Estos agentes no deben emplearse ms de 72
casos con riesgo. El paciente debe recibir instruc- horas, ya que pueden retrasar la reepitelizacin. Pue-

Captulo 21
den ser necesarios los antibiticos de amplio espec- infiltrados agresivos monofocales que se extiende
tro para la prevencin de infecciones microbianas y hacia el colgajo o el lecho estromal. En las formas
los esteroides tpicos, para limitar la frecuencia y moderadamente agresivas de DLK hemos obtenido
severidad de la queratitis difusa lamelar (DLK). El buenos resultados con esteroides orales (60-80 mg
paciente debe ser controlado de forma regular para de prednisona al da) durante 5-7 das, junto con
detectar el desarrollo de DLK, infecciosa o estril, esteroides tpicos. En las formas severas es adecua-
hasta que el epitelio est recuperado por completo. do levantar el colgajo e irrigar la interfase para eli-
Los esteroides tpicos pueden ir disminuyndose a minar los agentes inflamatorios. Esto debe hacerse
lo largo de 5-7 das. Durante el primer mes debe con- antes de que la DLK evolucione y d lugar a una
trolarse la posible aparicin de crecimiento necrosis estroma irreversible.
intraepitelial.
Queratitis infecciosa
Queratititis lamelar difusa (diffusa lamellaris
keratitis, DLK) La queratitis infecciosa tras LASIK es rara.
Al contrario que en la PRK el epitelio est slo mo-
La inflamacin estril tras el LASIK puede deradamente afecto y el estroma adyacente queda
ocurrir aproximadamente entre el 1,8% y el 4% de expuesto slo brevemente durante el LASIK. Una
los casos (10, 13) La DLK se describi inicialmente tcnica adecuada y las precauciones debidas limita-
como una inflamacin estril de la interfase dos o rn pero no evitarn el riesgo de infeccin. Estas pre- Menu
tres das despus del LASIK con sntomas de dolor, cauciones incluyen el tratamiento de los pacientes
fotofobia, enrojecimiento y lagrimeo. El examen con con blefaritis antes de la intervencin, dejar de usar Seccin 1
la lmpara de hendidura permite observar infiltra- lentes de contacto un tiempo previo a la interven-
dos multifocales, granulares, perifricos, confinados cin, y utilizar tcnicas adecuadas de esterilizacin Seccin 2
en la interfase y con un aspecto de ondas similar a y profilaxis antibitica. Obviamente, los pacientes
las arenas del Shara. Entre las causas que se han en los que la intervencin ha sido complicada, los Seccin 3
barajado para esta complicacin se incluye el talco que tiene defectos epiteliales o desplazamiento del
de los guantes, las secreciones de las glndulas de colgajo tienen un mayor riesgo para el desarrollo de Seccin 4
Meibomio, el uso de povidona yodada, la presencia esta complicacin. Tambin puede presentarse una
de endotoxinas en reservorios esterilizados y las par- queratitis marginal estril secundaria a diversas es- Seccin 5
tculas del microqueratomo (13-18). Hemos descri- pecies de antgenos estafiloccicos que debe ser dis-
tos varios casos de aparicin de DLK de 2 a 12 me- tinguida de la queratitis infecciosa (14). La queratitis Seccin 6
ses despus de una ciruga no complicada (51). To- infecciosa postLASIK debe ser tratada de forma agre-
dos ellos aparecieron por una pequea lesin del siva con antibiticos, despus de un cultivo micro- Seccin 7
epitelio sin manipulacin del colgajo. En nuestra biolgico del material. Ocasionalmente puede ser ne-
serie, las causas comunes del dao epitelial incluyen cesario retirar por completo el colgajo inviable para Indice
el traumatismo, los ojos secos y el sndrome de ero- permitir una mejor llegada de los antibiticos a la
sin recurrente. Todos los casos se resolvieron usan- zona infectada. Ayuda
do antibiticos y acetato de prednisolona tpicos.
La DLK severa no tratada puede dar lugar a Micro y macroestras en el colgajo
necrosis estril, fusin del colgajo, opacificacin de
la interfase, astigmatismo irregular e hipermetropa. Las arrugas en el colgajo se producen por
Es por lo tanto importante reconocer esta complica- tcnicas quirrgicas inadecuadas. Los colgajos finos,
cin y tratarla intensamente con corticoides tpicos la correccin de defectos refractivos importantes y
potentes como el acetato de prednisolona al 1%. En los colgajos sobrehidratados presentan un mayor ries-
los casos atpicos es importante excluir la etiologa go para el desarrollo de estras. Debe evitarse la
bacteriana con cultivos, y tratarla con antibiticos si hiperhidratacin del colgajo durante su reposicin.
fuera positiva. Esto es especialmente importante en El colgajo debe ser realineado con cuidado para pre-
252 SECCION IV
venir la aparicin de estras. Un vendaje con lente tre el 60% y el 80% de +/- 1.0 dioptras (22-24). Un
de contacto durante la primera noche puede favore- nuevo procedimiento dependiendo del algoritmo
cer su estabilizacin. quirrgico y de la correccin esperada puede ser ne-
La localizacin de las estras dentro del col- cesario en un 5 a 15% de los ojos. En los pacientes
gajo constituye un factor importante para decidir si con correccin cuantitativamente no satisfactoria
es necesaria una segunda intervencin. Las de loca- puede estar indicado el uso temporal de gafas o len-
lizacin perifrica con repercusin insignificante en tes de contacto. Las lentes de contacto pueden ser
la visin (sin desplazamiento del colgajo) son de tipo usadas entre 1 y 2 semanas despus del LASIK. Debe
esttico y no deben ser eliminadas. Las centrales explicarse al paciente que estas son soluciones tem-
visualmente sintomticas que impiden una correcta porales hasta que se pueda realizar una nueva inter-
agudeza visual deben ser eliminadas precozmente en vencin pasados tres meses. Pueden requerirse de
el postoperatorio. Las estras son ms difciles de eli- tres a seis meses antes de la completa estabilizacin
minar a partir del primer mes del postoperatorio. del error refractivo cuando se hacen correcciones de
Cuando se toma la decisin de eliminar las estras, gran magnitud.
el colgajo debe ser levantado y alisado utilizando la Los pacientes con correcciones muy por de-
misma tcnica descrita en la seccin dedicada a los bajo de lo esperado (con o sin prdida de la agudeza
desplazamientos del colgajo. Adems se debe colo- visual mejor corregida) despus de la fotoablacin
car un vendaje con lente de contacto que suele dar con un lser excimer de haz ancho tambin pueden
excelentes resultados. La persistencia de pliegues tener islotes centrales. Si no se realiza un examen Menu
puede requerir un nuevo levantamiento e hidratacin cuidadoso, este defecto -que se tratar ms adelante-
del colgajo con agua estril antes de la reposicin. puede pasar desapercibido. Seccin 1
Tambin se ha propuesto el empleo de calor para eli- La revisin constante de los resultados ob-
minar las estras persistentes. Una tcnica adicional tenidos por cada cirujano con ajustes continuos en el Seccin 2
en casos de estras persistentes es la eliminacin de nomograma quirrgico mejorar la capacidad de pre-
todo el epitelio del colgajo y de la crnea adyacente, diccin del procedimiento para cada cirujano en par- Seccin 3
lo que permite una completa visualizacin de las es- ticular. Debe recordarse que es ms sencillo corregir
tras. A continuacin el colgajo se recoloca con una las hipocorrecciones que las hipercorrecciones. Tam- Seccin 4
visualizacin directa de la queratotoma primaria. A bin debe tenerse en cuenta que los pacientes jve-
continuacin se coloca un vendaje con lente de con- nes con hipermetropa residual pueden mantener su Seccin 5
tacto hasta que reepitelice. Si esta tcnica falla, la anfimetropa (buen enfoque para lejos y para cerca)
sutura puede ser un mtodo para eliminar las estras. gracias a su acomodacin, mientras que los pacien- Seccin 6
Sin embargo, estas tcnica slo pueden ser llevadas tes al borde de la presbicia pueden perder la visin
a cabo por cirujanos expertos en ciruga lamelar. cercana. Seccin 7
Complicaciones postoperatorias Regresin del efecto refractivo Indice

tardas del LASIK
Nuestra experiencia previa con LASIK ha Ayuda
demostrado que los altos niveles de correccin re-
Hipocorreccin e hipercorreccin
vierten ms que los bajos niveles y que las correc-
ciones hipermetrpicas revierten ms que las
Aunque no se trata de una verdadera com-
mipicas. La mayora de estas regresiones suceden
plicacin es, con toda probabilidad, el mayor moti-
dentro de los tres primeros meses despus del LASIK.
vo de queja de los pacientes postLASIK. Aproxima-
Las causas potenciales para este fenmeno incluyen
damente, del 80% al 90% de los ojos se encuentran
la hiperplasia epitelial y la remodelacin del estroma.
dentro de +/- 1.0 dioptra despus de la estabiliza-
Por desgracia, al contrario que en la PRK, la mani-
cin del error de refraccin (18-21). En niveles altos
pulacin farmacolgica de estas recadas tras LASIK
de correccin, se puede predecir una correccin en-
no est comprobada.

Captulo 21
La regresin del efecto refractivo se trata de forma excntricas. Dependiendo del aspecto topogrfico,
similar a la expuesta en la seccin de hipo e el ojo podr ser tratado de forma eficaz.
hipercorrecciones. Sin embargo deben hacerse algu- Tambin es importante establecer el grado de altera-
nas consideraciones; las regresiones importantes del cin funcional causada por estos sntomas. Para los
efecto refractivo en ojos con miopa magna o con pacientes con afectacin funcional mnima la
crneas finas requieren especial atencin. Debe rea- reevaluacin y la observacin pueden ser lo nico
lizarse un examen cuidadoso antes de emprender el necesario, ya que se pueden corregir con el tiempo.
nuevo procedimiento para descartar el posible desa- Para los pacientes con sntomas importantes se pue-
rrollo de ectasia corneal. La ectasia corneal de emplear una prueba con pilocarpina o lentes de
iatrognica se discutir ms adelante. contacto gaspermeables. La pilocarpina produce
miosis y puede ser administrada si el paciente lo ne-
Deslumbramiento y Halos cesita antes de la conduccin nocturna o en situacio-
nes en la que los sntomas son severos. Es recomen-
Se producen cuando la dilatacin de la pu- dable diluir la pilocarpina para prevenir los efectos
pila es mayor que la zona ptica efectiva. Varios tra- adversos dosisdependientes, como miopa inducida,
bajos han confirmado una alteracin en la distribu- dolor frontal y desprendimiento de retina. Las lentes
cin y la magnitud de las aberraciones de coma y de contacto rgidas gaspermeables pueden resultar
esfricas despus de la dilatacin pupilar en ojos tiles para el tratamiento de irregularidades
sometidos a ciruga refractiva con lser excimer (25- topogrficas y/o errores refractivos residuales. Las Menu
26). Afortunadamente, y segn nuestra experiencia gafas de sol polarizadas pueden ser tiles en pacien-
estos sntomas desapareen en 3 a 12 meses, aunque tes con dificultades para la visin nocturna. Seccin 1
ocasionalmente pueden ser permanentes. Los ojos
con riesgo para desarrollar estos sntomas incluyen Disminucin de la sensibilidad al contraste Seccin 2
los de pupilas grandes, los que necesitan grandes co-
rrecciones y aquellos con astigmatismo importante. En el periodo postoperatorio inicial algunos Seccin 3
Las innovaciones tecnolgicas del lser excimer han pacientes pueden quejarse de una visin pobre a pe-
dado lugar al desarrollo de grandes zonas de abla- sar de una agudeza visual no corregida de 1 (20/20) Seccin 4
cin, perfiles de ablacin no esfricos y tcnica de en la tabla de Snellen. En estos casos, debe recordarse
multizona. Estas tcnicas deben ser consideradas en que los optotipos de Snellen son de alto contraste y Seccin 5
pacientes de riesgo para desarrollar deslumbramien- se usan en condiciones ambientales artificiales. Por
to y halos con el LASIK. Al contrario que las tcnica lo tanto, la acuimetra clnica convencional puede Seccin 6
de multizona, las zonas con grandes ablaciones au- no reflejar la capacidad visual del paciente en el
mentan la eliminacin de tejido cuya magnitud se mundo real. Estos pacientes se quejan de que no tie- Seccin 7
puede predecir segn la ecuacin de Munnerlyn (27). ne suficiente luz para ver bien. Por fortuna, la mayor
Por lo tanto, las ablaciones de zonas amplias quedan parte recuperan su capacidad para conseguir unos Indice
limitadas por el grosor corneal preoperatorio. umbrales de contraste adecuados (21). La recupera-
El primer paso para el tratamiento de un pa- cin del umbral de contraste vuelve a la normalidad Ayuda
ciente con deslumbramiento y halos es determinar entre los 3 y 6 meses(28-29); sin embargo puede reque-
la causa de los sntomas. La etiologa ms comn es rir ms de un ao en los casos con altas correccio-
un defecto refractivo residual. Si los sntomas se re- nes. Ocasionalmente puede ser necesario un trata-
suelven mediante una prueba con gafas, todo lo que miento temporal del defecto refractivo residual (se-
se necesita es un retratamiento. Si no existe error gn la necesidad). La causa de la disminucin de la
refractivo, la evaluacin topogrfica es lo determi- sensibilidad al contraste est relacionada con la mala
nante, y ayudar al diagnstico de la causa de los transparencia o con los defectos de esfericidad de la
sntomas, como ablaciones irregulares y ablaciones crnea (30).
254 SECCION IV
Invasin epitelial sublamelar para eliminar todas las clulas epiteliales y no es

necesaria una intervencin posterior.
Es una complicacin bien conocida de la ci- Sin embargo, el crecimiento epitelial agre-
ruga lamelar. La mayora de los estudios refieren sivo, el de larga evolucin y el recurrente pueden ser
una incidencia de la invasin epitelial de la interfase refractarios a las tcnicas habituales de eliminacin.
del colgajo tras LASIK entre el 0,3% y el 15% de En estos casos el tratamiento es ms complicado. Se
los ojos operados (5,6,21-36). Despus del puede suturar el borde inferior del colgajo, tensn-
retratamiento la incidencia puede ser mayor (37). dolo para cerrar la puerta de intrusin epitelial. Las
Los principales factores de riesgo para su desarrollo suturas pueden ser eliminadas pasadas dos semanas.
incluyen defectos epiteliales perifricos afectando el Sin embargo, las suturas son invasivas y crean
borde de la incisin de la queratectoma, una pobre microperforaciones del colgajo por la aguja, requie-
adhesin del colgajo, desplazamiento del colgajo o ren ulterior rafectoma para eliminarlas, producen
perforacin del colgajo corneal. Para cualquiera de microestras y pueden dar lugar a baja agudeza vi-
estas complicaciones deben tomarse medidas preven- sual mejor corregida por induccin de astigmatismo
tivas. Estas incluyen la reposicin cuidadosa del epi- irregular. En casos de crecimiento refractario pese a
telio en el borde de la queratectoma y el uso de len- las medidas habituales, hemos obtenido buenos re-
te de contacto con funcin vendaje. Los pacientes sultados con etanol al 50% como agente adyuvante
debern ser controlados cuidadosamente en las pri- inmediatamente despus de la eliminacin mecni-
meras semanas por si aparece esta complicacin. ca del epitelio. La queratectoma fototeraputica del Menu
La historia natural del desarrollo de esta lecho estromal y de la cara inferior del colgajo tam-
complicacin tras el LASIK est autolimitada. Por bin se han empleado para la eliminacin de los ni- Seccin 1
lo tanto, un crecimiento epitelial perifrico no pro- dos epiteliales residuales. Sin embargo, el uso de
gresivo menor de 1 mm no requiere su ablacin. Si agentes adyuvantes y queratectoma fototeraputica Seccin 2
embargo, es recomendable vigilar cuidadosamente es un mtodo discutido y no es aconsejable para los
su progresin durante los primeros 3 meses. El pe- cirujanos con poca experiencia en ciruga refractiva. Seccin 3
riodo de seguimiento es variable y depende de la
apariencia del crecimiento y de la opinin del ciru- Astigmatismo irregular Seccin 4
jano. El tpico esquema de control puede ser 1 da, 2
semanas, 1 mes, 2 meses y 3 meses. No es infrecuente que algunos ojos tengan Seccin 5
El crecimiento epitelial puede ser ocasional- algn grado de astigmatismo irregular en el periodo
mente progresivo y extenderse radialmente ms de 2 postoperatorio inmediato. Estos pacientes se queja- Seccin 6
mm hacia el centro, alcanzar el eje visual, afectar el rn de visin borrosa. Generalmente, las irregulari-
estroma, causar astigmatismo irregular y disminuir dades de la superficie se nivelan por hiperplasia Seccin 7
la agudeza visual mejor corregida (37-38). En estos epitelial, y la topografa tiende a regularizarse en el
casos, el tratamiento patrn incluye la localizacin y curso de 2 a 4 semanas y la calidad de la visin me- Indice
el levantamiento del colgajo, la eliminacin mec- jora. Sin embargo, el astigmatismo irregular puede
nica del crecimiento epitelial, la irrigacin abundan- dar lugar a una prdida permanente de la agudeza Ayuda
te para eliminar clulas epiteliales, la reposicin del visual mejor corregida en menos del 1% al 2% de
colgajo y el vendaje con lente de contacto. La elimi- los casos. En estos casos, las causas comunes del
nacin de las clulas epiteliales se puede realizar astigmatismo irregular clnicamente significativo
usando una esponja de metilcelulosa o una esptula. incluyen la estriacin del colgajo, ablaciones excn-
Las caras internas del colgajo y del lecho estromal tricas, ablaciones irregulares, islotes centrales, oja-
pueden ser rascadas para eliminar todas las clulas les y ablaciones accidentales de la bisagra del colga-
epiteliales residuales. Debe usarse una esponja lim- jo. Estas causas pueden ser identificadas por
pia en cada paso para evitar la reimplantacin del fentobiomicroscopia con lmpara de hendidura y con
epitelio. El epitelio suele desprenderse cpmo una capa una videoqueratografa corneal computarizada. La
continua. Habitualmente esta tcnica es suficiente forma ms conservadora para el tratamiento del as-

Captulo 21
tigmatismo irregular es el uso de lentes de contacto dimetro de la zona de ablacin se calcula por el di-
rgidas gaspermeables que pueden proporcionar la metro del islote por videoqueratografa y la profun-
mejor calidad de visin. Sin embargo, con este m- didad de la ablacin puede determinarse usando la
todo no se trata la causa subyacente. El tratamiento ecuacin de Munnerlyn (27). Es posible que las
de las estras del colgajo ya ha sido expuesto ante- ablaciones guiadas por topografa puedan mejorar
riormente. los resultados no slo para islotes centrales, sino tam-
Las ablaciones excntricas mayores de 1mm bin para las ablaciones excntricas o irregulares.
pueden dar lugar a una agudeza visual pobre, no co-
rregida, prdida de la sensibilidad de contraste, des- Ectasia corneal
lumbramiento y prdida de agudeza visual mejor co-
rregida. Las excentraciones de esta magnitud pue- Los ojos con gran miopa o con crneas fi-
den darse en ms del 5% de ojos tras PRK y nas tienen riesgo de desarrollar ectasia corneal
LASIK(39). Estn apareciendo nuevas tecnologas que iatrognica tras el LASIK(47). La ectasia corneal pue-
podran suponer opciones viables para el tratamien- de aparecer tambin tras un LASIK no complicado
to de las ablaciones excntricas. La estrategia tera- en pacientes con queratocono y/o bajos niveles de
putica principal incluye la fotoablacin topogrfica miopa (<-4.0 a 7.0 dioptras)(48). Esta extraa com-
con lser excimer que puede mejorar la irregulari- plicacin se presenta habitualmente como una gran
dad corneal, la calidad de la visin y la agudeza vi- regresin inesperada del efecto refractivo con o sin
sual mejor corregida(40-41). prdida de la agudeza visual mejor corregida des- Menu
Los islotes centrales estn producidos por pus del LASIK para alta miopa. Se pueden diag-
una relativa subcorreccin central. Aunque su desa- nosticar grados significativos de ectasia mediante Seccin 1
rrollo parece ser multifactorial, la 2 teoras ms acep- estudios seriados con videoqueratografa corneal
tadas son la de las ondas de choque hidro/ computarizada. Se pueden diagnosticar grados me- Seccin 2
acsticas y la del vrtex. Los islotes centrales se nores de ectasia con el barrido de hendidura del to-
producen con los lseres excimer de haz ancho. Se pgrafo Orbscan Topographic System (Orbtek Inc., Seccin 3
ha referido una incidencia del 0 al 4,7% tras 12 me- Salt Lake City, UT). Para disminuir el riesgo de ec-
ses del LASIK(43-44). La sintomatologa producida por tasia deben dejarse un mnimo de 250 micras en el Seccin 4
los islotes centrales incluye diplopia monocular, im- lecho estromal para preservar la resistencia de la
genes fantasma y pobre calidad de visin. El exa- crnea a largo plazo(49). Adems, deber renunciarse Seccin 5
men fentobiomicroscpico con lmpara de hendidu- al LASIK en ojos con queratocono y otros defectos
ra no ofrece datos reseables aunque la agudeza vi- ectsicos corneales. Una vez que se ha diagnostica- Seccin 6
sual sea pobre. La refraccin puede poner de relieve do la ectasia corneal postoperatoria, deben ser evita-
subcorrecin significativa con prdida de la agude- das nuevas fotoablaciones de la crnea central ya que Seccin 7
za visual mejor corregida. La videoqueratografa pueden exacerbar la ectasia. Puede conseguirse una
corneal computarizada se utiliza para confirmar el visin satisfactoria y permanente con una lente de Indice
diagnstico clnico. La topografa corneal muestra contacto gaspermeables rgida. En casos de ectasia
un rea central elevada que ofrece una imagen roja o corneal progresiva, puede ser necesaria una Ayuda
amarilla (colores clidos) rodeada por una zona pla- queratoplastia penetrante.
na de color azul (color fro). La queratectasia
iatrognica puede verse de forma similar y necesita Complicaciones vitreorretinianas
diferenciarse de un islote central. Dado que algunos
islotes desaparecen espontneamente a lo largo del Los ojos con alta miopa tienen riesgo de
tiempo, debern ser vigilados durante un mnimo de desarrollo de degeneracin perifrica de la retina,
tres a seis meses. Durante este tiempo puede ser til roturas de retina, grietas de laca, desprendimiento
el empleo de lentes de contacto rgidas permeables. de retina, y neovascularizacin coroidal. No est claro
Si los islotes no desaparecen y el paciente est sinto- si los cambios bruscos de la presin intraocular du-
mtico, deben tratarse con PRK o PTK(45-46, 52). El rante el LASIK afectan a la evolucin natural de esta
256 SECCION IV
complicacin vitrorretiniana en ojos con alta mio- El hecho de que la mayora de los cirujanos
pa. La mayora de las series publicadas demuestran con experiencia en ciruga refractiva piensen que el
una incidencia global del 0,06% durante los dos das LASIK no aumenta el riesgo de complicaciones
del postoperatorio(11). En series retrospectivas que in- vitreorretinianas ms all de las relacionadas con la
cluyen 29.916 casos, se observaron 14 ojos con des- historia natural de la miopa magna, no excluye que
prendimiento de retina, 2 con perforaciones todos los pacientes deban someterse a un examen
corneoesclerales, 4 con desgarros retinianos sin des- preoperatorio que incluya la funduscopia ocular para
prendimiento y 1 con membrana neovascular evaluar una posible patologa del polo posterior. Si
coroidal. Tambin se han descrito hemorragias sta existe, los pacientes deben ser estudiados por
maculares bilaterales tras LASIK(50). un retinlogo antes del LASIK.
(A solicitud del autor, todas las ilustraciones sern presentadas al final de este captulo).
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
FIGURA 21-1 y 21-2. Aparicin tarda de queratitits lamelar difusa. 6 meses despus de LASIK no complicado. El paciente
present fotofobia y enrojecimiento. La fentobiomicoscopa mostr invasin epitelial asociada a inflamacin de la interfase. La
aparicin tarda fue tratada de forma agresiva con esteroides tpicos con completa resolucin de la DLK y sin prdida visual.

Captulo 21
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
FIGURA 21-3 y 21-4: Ablacin bilateral descentrada. Este paciente fue referido a la Universidad de Stanford por quejarse de
deslumbramiento, halos y baja agudeza visual mejor corregida. en ambos ojos tras LASIK bilateral. Las topografas corneales
demostraron una ablacin descentrada bilateral inferior y astigmatismo irregular. El paciente fue tratado con xito usando lente de
contacto rgida gaspermeable
258 SECCION IV
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
FIGURA 21-5, 21-6 y 21-7: Perforqacin corneal a cmara anterior. Este paciente fue referido a la Universidad de Stanford por una
perforacin corneal inadvertida durante una queratectoma realizada con Automated Corneal Shaper (Figura 21-5). La complicacin
se produjo por un montaje incorrecto del microqueratomo. La figura 21-6 muestra una cicatriz curada, 6 meses despus de la
intervencin. La perforacin asimtrica se comport como una queratotoma arquata con induccin de un astigmatismo irregular de
gran magnitud. Figura 21-7. La agudeza visual era de 0.8 (20/25) con lente de contacto rgida gaspermeable.

Captulo 21
FIGURA 21-8 y 21-9: Islote

corneal central. La figura 21-8
muestra la topografa corneal de
un islote central (7,5D) en un
ojo con 10.0 dioptras tratado
por LASIK con un lser
excimer de haz ancho. En la
figura 21-9 puede verse una Menu
mejora significativa tres meses
despus del levantamiento del
colgajo y el tratamiento del Seccin 1
islote con queratectoma
fototeraputica. La agudeza Seccin 2
visual mejor corregida mejor
de 0.5 (20/40) a 1.0 (20/20).
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
FIGURA 21-10: Estras del colgajo tras LASIK. Este paciente

fue referido a la Universidad de Stanford por macroarrugas en el
colgajo 6 meses despus del LASIK. El paciente fue tratado con
xito mediante levantamiento y alisamiento del colgajo.
260 SECCION IV
FIGURA 21-11: Invasin epitelial sublamelar no progresiva FIGURA 21-12: Invasin epitelial progresiva asociada a
confinada al borde de la interfase 1 mes despus del LASIK. No prdida del 40% del estroma superior del colgajo a pesar de las
se observ reblandecimiento estromal y el paciente no necesit suturas para evitar el crecimiento epitelial recurrente
la eliminacin del crecimiento epitelial.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
FIGURA 21-13 Y 21-14: Invasin epitelial recurrente tratada con xito mediante sutura. Este paciente fue referido a la Universidad Seccin 6
de Stanford por invasin epitelial sublamelar progresiva y necrosis del colgajo despus del LASIK. Fue tratado con xito mediante
levantamiento del colgajo, eliminacin manual del epitelio, desbridamiento con etanol y sutura.
Seccin 7
Indice
Ayuda
FIGURA 21-15: Mltiples colgajos postqueratectoma con
incisiones en forma de pastel de milhojas. Este paciente tuvo un
tratamiento incompleto con el microqueratomo. Seis meses ms
tarde fue repetida la intervencin por el mismo cirujano y se
produjeron mltiples lesiones corneales. El paciente desarroll
invasin epitelial y cicatrices corneales. El crecimiento epitelial
fue eliminado, y la agudeza visual mejor corregida qued en 0.1
(20/200) debido a la persistencia de cicatrices corneales. El
paciente no toler las lentes de contacto rgidas y se ha
programado para realizarle queratoplastia penetrante.

Captulo 21
FIGURAS 21-16 y 21-17: lcera corneal por micobacteria. Este paciente fue referido a la Universidad de Stanford por infiltrados
en la interfase que no se corrigieron con esteroides. El examen revel un infiltrado central en la interfase que se extenda hacia la
parte anterior y posterior del estroma y que se asociaba a necrosis del estroma. Se levant el colgajo y el cultivo demostr la
presencia de M. chelonae. Fue necesario eliminar el colgajo necrtico y aplicar un tratamiento intensivo con antibiticos. En la
figura 21-17 puede verse una cicatriz corneal densa.
Menu
Seccin 1
FIGURA 21-18: Ectasia
corneal iatrognica 9 Seccin 2
meses despus del
LASIK por 10.00 D. Se
produjo una miopa Seccin 3
progresiva de 3.0 D a
9.0 D entre los 3 y 6 Seccin 4
meses post LASIK. El
espesor corneal total era
de 350 micras. El Seccin 5
paciente fue tratado con
una lente de contacto Seccin 6
rgida gaspermeable.
Seccin 7
Indice
Ayuda
FIGURA 21-19: Microquiste corneal central con astigmatismo

irregular y prdida post-LASIK de la agudeza visual mejor
corregida, en un paciente con distrofia corneal de la membrana
basal anterior subclnica. El ojo fue tratado con xito con
queratectoma fototeraputica.
262 SECCION IV
FIGURA 21-20 Y 21-21: Queratititis difusa lamelar activa. El paciente present enrojecimiento, dolor y fotofobia 3 das despus de
LASIK sin complicaciones. El examen demostr inflamacin difusa confinada a la interfase del colgajo correspondiente a DLK
grado II. Se resolvi de forma total con esteroides tpicos.
Menu
Seccin 1
FIGURA 21-22: Ojal central tres meses despus de un LASIK
abortado. 6 meses ms tarde fue realizada un nueva intervencin
sin complicaciones. Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
REFERENCIAS
5. Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, et. al. Compli-
Seccin 7
1. Walker MB, Wilson SE. Lower intraoperative flap cations of laser in situ keratomileusis for the correc-
complication rate with the Hansatome microkeratome tion of myopia. Ophthalmology 1999; 106:13-20.
compared to the Automated Corneal Shaper. J Re- Indice
fract Surg 2000; 16:79-82. 6. Gimbel HV, Penno EE, Van Westenbrugge JA, et. al.
Incidence and management of intraoperative and early Ayuda
2. Tham VM, Maloney RK. Microkeratome complica- postoperative complications in 1000 consecutive la-
tions of laser in situ keratomileusis. Ophthalmology ser in situ keratomileusis cases. Ophthalmology 1998;
2000; 107:920-4. 105:1839-47.
3. Manche EE, Carr JD, Haw WW., Hersh PS. Excimer 7. Davidorf JM, Zaldivar R, Oscherow S. Results and
laser refractive surgery. West J Med 1998; 169:30-8. complications of laser in situ keratomileusis by expe-
rienced surgeons. J Refract Surg 1998; 14: 114-22.
4. Holland SP, Srivannaboon S, Reinstein DZ. Avoid-
ing serious corneal complications of laser assisted in 8. Carpel EF, Carlson KH, Shannon S. Folds and striae
situ keratomileusis and photorefractive keratectomy. in laser in situ keratomileusis flaps. J Refract Surg
Ophthalmology 2000; 107:640-52. 1999; 15:687-90.

Captulo 21
9. Lam DS, Leung AT, Wu JT, et. al. Management of 20. Zaldivar R, Davidorf JM, Sjultz MC, Oscherow S.
severe flap wrinkling or dislodgment after laser in situ Laser in situ keratomileusis for low myopia and astig-
keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1999; matism with a scanning spot excimer laser. J Refract
25:1441-7. Surg 1997; 13:614-9.
10. Lin RT, Maloney RK. Flap complications associated 21. Wang Z, ChenJ, Yang B. Comparison of laser in situ
with lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol keratomileusis and photorefractive keratectomy to
1999. 127:129-36. correct myopia from 1.25 to 6.00 diopters. J Re-
fract Surg 1997; 13:528-534.
11. Arevalo JF, Ramirez E, Suarez E, et. al. Incidence of
vitreoretinal pathologic conditions within 24 months 22. Pesando PM, Ghiringhello MP, Tagliavacche P.
after laser in situ keratomileusis. Ophthalmology Excimer laser in situ keratomileusis for myopia. J
2000; 107:258-62. Refract Surg 1997; 13:521-7.
12. Pallikaris IG, Siganos DS. Laser in situ keratomileusis 23. Perez-Santonja JJ, Bellot J, Claramonte P, Ismail MM,
to treat myopia: early experience. J Cataract Refract Alio JL. Laser in situ keratomileusis to correct high
Surg 1997; 23:39-49. myopia. J Cataract Refract Surg 1997; 23:372-85.
13. Smith RJ, Maloney RK. Diffuse lamellar keratitis. A 24. Knorz MC, Liermann A, Seiberth V, Steiner H,
new syndrome in refractive surgery. Ophthalmology Wiesinger B. Laser in situ keratomileusis to correct
1998; 105:1721-6 myopia of 6.0 to 29.0 diopters. J Refract Surg 1996; Menu
12:575-84.
14. Haw WW, Manche EE. Sterile peripheral keratitis Seccin 1
following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 25. Martinez CE, Applegate RA, Klyce SD, et al. Effect
1999; 15:61-3. of pupillary dilation on corneal optical aberrations Seccin 2
after photorefractive keratectomy. Arch Ophthalmol
15. Lyle WA, George JC. Interface fluid associated with 1998; 116:1053-62.
diffuse lamellar keratitis and epithelial ingrowth after
Seccin 3
laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 26. Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, et al. Compari-
1999; 25:1009-12. son of corneal wavefront aberratios after Seccin 4
photorefractive keratectomy and laser in situ
16. Steinert RF, McColgin AZ, White A, Horsburgh GM. keratomileusis. Am J Ophthalmol 1999; 127:1-7. Seccin 5
Diffuse Interface Keratitis After Laser In Situ
Keratomileusis (LASIK): A Nonspecific Syndrome. 27. Munnerlyn CR, Koons SJ, Marshall J. Photorefractive Seccin 6
Am J Ophthalmology 2000; 129:380-1. keratectomy: a technique for laser refractive surgery.
J Cataract Refract Surg 1988; 14:46-52.
17. Holland SP, Mathias RG, Morck DW, Chiu J, Slade
Seccin 7
SG. Diffuse Lamellar Keratitis Related to Endotox- 28. Perez-Santonja JJ, Sakla HF, Alio JL. Contrast sensi-
ins Released from Sterilizer Reservoir Biofilms. Oph- tivity after laser in situ keratomileusis. J Cataract Indice
thalmology 2000; 107:1227-33. Refract Surg 1998; 24:183-9.
Ayuda
18. Maloney RK, Binder PS, Machat JJ, et. al. Sterile in- 29. Sano Y, Carr JD, Takei K, Thompson KP, Stulting
terface inflammation after laser in situ keratomileusis: RD,Waring GO 3rd. Videokeratography after excimer
experience and opinions. J Refract Surg 1998; 14:661- alser in situ keratomieleusis for myopia. Ophthalmol-
6. ogy 2000; 107:674-84.
19. Lindstrom RL, Hardten DR, Chu YR. Laser in situ 30. Holladay JT, Dudeja DR, Chang J. Functional vision
keratomileusis (LASIK) for the multicenter phase I and corneal changes after laser in situ keratomileusis
treatment of low, moderate, and high myopia. Trans determined by contrast sensitivity, glare testing, and
Am Ophthalmol Soc 1997; 95:285-96. corneal topography. J Cataract Refract Surg 1999; 25:
663-9.
264 SECCION IV
31. Walker MB, Wilson SE. Incidence and prevention of 43. Salchow DJ, Zirm ME, Stieldorf C, Parisi A. Laser in
epithelial growth within the interface after laser in situ situ keratomileusis for myopia and myopic astigma-
keratomileusis. Cornea 2000; 19:170-3. tism. J Cataract Refract Surg 1998; 24:175-82.
32. Farah SG, Azar DT, Gurdal C, Wong J. Laser in situ 44. Knorz MC, Liermann A, Wiesinger B, Seiberth V,
keratomileusis: literature review of a developing tech- Liesenhoff H. Laser in situ keratomileusis (LASIK)
nique. J Cataract Refract Surg 1998; 24:989-1006. for correction of myopia. Ophthalmologe 1998;
95:142-7.
33. Knorz MC, Jendritza B, Hugger P, Liermann A. Com-
plications of laser in situ keratomileusis. 45. Manche EE, Maloney RK, Smith RJ. Treatment of
Ophthalmologe 1999; 96:503-8. topographic central islands following refractive sur-
gery. J Cataract Refract Surg 1998; 24:464-70.
34. Guell JL, Muller A. Laser in situ keratomileusis
(LASIK) for myopia from 7 to 18 diopters.. J Re- 46. Castillo A, Romero F, Martin-Valverde JA, et al. Man-
fract Surg 1996; 12:222-8. agement and treatment of steep islands after excimer
laser photorefractive keratectomy. J Refract Surg
35. Marinho A, Pinto MC, Pinto R, Vaz F, Neves MC. 1996; 12:715-20.
LASIK for high myopia: one year experience. Oph-
thalmic Surg Lasers 1996; 27:S517-20. 47. Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keraectasia
after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1998;
36. Lindstrom RL, Hardten DR, Houtman DM, Witte B, 14:312-7. Menu
Preschel N, Chu Y, Samuleson TW, Linebarger EJ.
Six-month results of hyperopic and astigmatic LASIK 48. Amoils SP, Deist MB, Gous P, et. al. Iatrogenic kera- Seccin 1
in eyes with primary and secondary hyperopia. Trans tectasia after laser in situ keratomileusis for less than
Am Ophthalmol Soc 1999; 241-55. 4.0 to 7.0 diopters of myopia. J Cataract Refract Seccin 2
Surg 2000; 26(7):967-77.
37. Perez-Santonja JJ, Ayala MJ, Sakia HF, Ruiz-Moreno
JM, Alio JL. Retreatment after laser in situ 49. Probst LE, Machat JJ. Mathematics of laser in situ
Seccin 3
keratomileusis. Ophthalmology 1999; 106:21-8. keratomileusis for high myopia. J Cataract Refract
Surg 1998; 24: 190-5. Seccin 4
38. Castillo A, Diaz-Valle D, Gutierrez AR, Toledano N,
Romero F. Peripheral melt of flap after laser in situ 50. Luna JD, Reviglio VE, Juarez CP. Bilateral macular Seccin 5
keratomileusis. J Refract Surg 1998; 14:61-3. hemorrhage after laser in situ keratomileusis. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol 1999; 237:611-3. Seccin 6
39. Lee JB, Jung JJ, Chu YK, et al. Analysis of the fac-
tors affecting decentration in photorefractive kerate- 51. Haw WW, Manche EE. Late onset diffuse lamellar
ctomy and laser in situ keratomileusis.Yonsei Med J keratits associated with an epithelial defect. Journal
Seccin 7
1999; 40:221-5. Refract Surg 2000; 16:744-8.
Indice
40. Alio JL, Artola A, Rodriquez-Mier FA. Selective Zonal 52. Haw W, Manche E. Management of Steep Central Is-
ablation with the excimer laser for correction of ir- lands. In: S MacRae, R Krueger,and RA Applegate, Ayuda
regular astigmatism induced by refractive surgery. eds. Customized Corneal Ablation: The Quest for
Ophthalmology 2000; 107:662-73. SuperVision. 1st edition. Thorofare, NJ: Slack Inc.,
2000.
41. Knorz MC, Jendritz B. Topographically-guided laser
in situ keratomileusis to treat corneal irregularities. Weldon Haw, M.D.
Ophthalmology 2000; 107:1138-43.) Cornea & Refractive Surgery
Department of Ophthalmology
42. Krueger R, Saedy NF, McDonnell PJ. Clnical analy- Stanford University School of Medicine
sis of steep central islands after excimer laser 300 Pasteur Drive, Suite A157
photorefractive keratectomy. Arch Ophthalmol 1996; Stanford, CA 94305
114:377-81. Phone:(650)-723-5517; Fax: (650)-723-7918
E-Mail: whawhaw@hotmail.com

COMPLICACIONES DEL COLGAJO
Captulo 22
Arthur Cummings, M.D., Frank Lavery, M.D.
Disminucin de las complicaciones con II) Postoperatorias inmediatas (entre las

los nuevos microqueratomos primeras horas y das)
Las complicaciones en la creacin del colgajo Colgajo dislocado o desplazado

han disminuido con el uso de los nuevos Cuerpos extraos
microqueratomos. En nuestra experiencia, los Arenas del Shara
resultados en cuanto a la visin no son diferentes Queratitis
Microestras
Menu
empleando el Hansatome o cualquier otro
microqueratomo que consiga un buen colgajo. Los Seccin 1
resultados refractivos son tambin totalmente III) Postoperatorias tardas
comparables. Sin embargo, la facilidad de empleo del Seccin 2
Hansatome y el hecho de que haga excelentes Infeccin
colgajos contribuye a que el LASIK est Queratitis
Sndrome de ojo seco Seccin 3
evolucionado desde ser una ciruga de esperar y ver
hasta otra en la que los resultados estn casi Invasin epitelial sublamelar
Seccin 4
garantizados.
TRATAMIENTO DE LAS Seccin 5
COMPLICACIONES COMPLICACIONES
Seccin 6
Pueden dividirse en intraoperatorias, Colgajo libre completo
postoperatorias inmediatas y tardas. Seccin 7
Probablemente es la complicacin ms seria
I) Intraoperatorias para el paciente y el cirujano. Ocurre raramente y se Indice
Corte completo produce por vaco inadecuado en el anillo de succin,
Colgajo libre por crnea demasiado plana o por colocacin Ayuda
Colgajo descentrado inadecuada del microqueratomo. El diagnstico
Colgajo superficial, muy delgado o irregular inmediato y el tratamiento son de importancia capi-
Colgajo perforado tal. Una vez que el colgajo ha sido localizado,
recuperad y colocado en un recipiente estril, hay que
Corte incompleto inspeccionar el lecho corneal. Si ste es correcto, se
Por debajo de la mitad puede continuar con la tcnica. Despus, el colgajo
De aproximadamente 3/4 libre se repoe sobre la crnea, y se puede seguir de

Captulo 22
uno de los siguientes modos: (1) El colgajo se trata de que se inicie la microqueratotoma. En este caso
de la forma habitual, se coloca una lente de contacto se anula el vaco y el anillo de succin se recoloca
vendaje aunque algunos cirujanos no aceptan esto, correctamente. Si existiera una muesca escleral o
pues piensan que pueden suponer un riesgo adicional conjuntival profunda es preferible esperar 30 minutos
para el desplazamiento del colgajo- y se vigila du- para aplicar la nueva succin hasta que la muesca
rante las 6 horas siguientes para asegurarnos de que desaparezca. El descentramiento puede ocurrir a
permanece bien emplazado. (2) El colgajo libres se pesar de que el anillo de succin est adecuadamente
fija con 2 o ms suturas de nylon 10-0 a la crnea colocado. Una vez que se ha cortado el colgajo y
superficial adyacente. Esto previene su prdida mejor retirado el anillo de succin, puede verse a veces un
que cualquier otro procedimiento, pero casi siempre colgajo excntrico a pesar de que el anillo de succin
causa estras en el colgajo. La mayora de estos casos estaba centrado. En estos casos pueden ocurrir dos
evolucionan favorablemente y en el caso de que sea cosas: si el descentramiento es tan pequeo que la
necesaria una nueva intervencin debe hacerse un zona prevista de ablacin se puede realizar, se
nuevo colgajo con el microqueratomo. La causa contina la intervencin programada. Pero si el
inicial de esta complicacin debe tenerse en cuenta descentramiento es excesivo, es preferible reponer
para tomar las debidas precauciones y evitar que el colgajo y esperar de 6 a 12 semanas para que el
suceda de nuevo. En las figuras 21-1 a 21-5 se ilustra colgajo se adhiera firmemente antes de repetir de
un caso y su tratamiento. nuevo la intervencin. El uso de un calibrador es de
Algunos cirujanos no creen necesarias las gran utilidad para conocer si el rea que debe ser Menu
marcas corneales de referencia. Sin embargo son muy tratada con lser cabr en el lecho corneal.
tiles para el realineamiento correcto del colgajo y La mejor forma de evitar los colgajos Seccin 1
resultan esenciales cuando surge la complicacin que excntricos es aplicar el anillo de succin sobre el
estamos comentando. La figura 22-1 ilustra la utilidad ojo tras tensar la conjuntiva bulbar, de forma que el Seccin 2
de estas marcas en un caso de colgajo libre. En los anillo se aplique sobre una superficie uniformemente
raros casos en los que el colgajo se pierde, el nivelada y no sobre una superficie irregular con Seccin 3
tratamiento vara de acuerdo con los resultados fina- exceso de tejido en algn sector. A continuacin, una
les en cuanto a la visin y refraccin. La mayor parte vez bien aplicado el anillo, se inicia la succin. Seccin 4
de las prdidas produce cambios refractivos
hipermetropizantes. Una vez que la refraccin es Colgajo fino Seccin 5
estable y la crnea clara, se puede realizar la
correccin con lser del error residual con PRK. Ocasionalmente los colgajos son ms finos Seccin 6
Tambin se puede colocar en el lecho estromal un de lo esperado. Esto sucede cuando la succin no ha
botn de queratoplastia laminar, y suturarlo. Una sido la adecuada y, por lo tanto, la protusin de la Seccin 7
vez que el proceso de cicatrizacin da una refraccin crnea insuficiente, o cuando hay cicatrices corneales
estable, se realiza LASIK o PRK. Debe recordarse subepiteliales. Si el espesor del colgajo fuera infe- Indice
que las lentes de contacto pueden ser muy tiles en rior a 100 micras no debe seguirse la operacin, y
algunos de estos pacientes y deben ser el mtodo habr que reponerlo y esperar 6 a12 semanas para Ayuda
preferido para la rehabilitacin visual. repetir el proceso, pues si se emplean colgajos muy
delgados se producirn opacidades subepiteliales
Colgajo descentrado severas, especialmente si la correccin es superior a
un equivalente esfrico de 3 dioptras. Sin embargo,
Esta complicacin es infrecuente debido a si el colgajo no es muy fino, lo que ocurre en la
que cuando el anillo de succin se coloca mayora de los casos, el lser puede ser aplicado.
excntricamente, este hecho suele detectarse antes
268 SECCION IV
Figura 22-1: Topografa corneal preoperatoria de ambos ojos. La refraccin del oculus dexter
es 2.25 sph. y la del oculus sinister 2.50 sph., -0.50 cyl. a 76o. Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 22-2: Topografa corneal postoperatoria del ojo derecho con una visin 1 (6/6) un da despus
de la intervencin.

Captulo 22
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Figura 22-3: Da 1 del postoperatorio. Topografa anormal nasal y temporal debida a un colgajo libre con colocacin incorrecta
debido a unas malas marcas de referencia. El colgajo aparece turbio y con AVMC de 0.8 (6/7.5) con +3.00 sph., -6.00 cyl. a 160. Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 22-4: Tres semanas ms tarde el colgajo fue eliminado y rotado 180 grados. La topografa corneal aparece muy similar a la
previa con una refraccin tambin similar; +4.00 sph., -6.00 cyl. a 155o. La AVMC en ese momento fue de 0.5 (6/12).
270 SECCION IV
Menu
Seccin 1
Figura 22-5: Tres semanas ms tarde el colgajo se levant totalmente, se desbrid el lecho corneal del epitelio residual, y se repuso Seccin 2
adecuadamente. Esta topografa muestra los resultados del primer da del postoperatorio. La agudeza visual sin correccin era de 0.4
(6/15) y con correccin de +1.00 sph., -1.25 cyl. a 110o, de 0.33 (6/9). Una semana ms tarde la refraccin era +1.75 sph., -1.25 cyl.
a 115o y la agudeza visual 0.8 (6/7.5). Cuatro meses despus la refraccin es +0.50 sph., -0.75 cyl. a 5o y la visin 1.2 (6/5). La Seccin 3
agudeza visual espontnea es 0.33 (6/9). La refraccin ha permanecido estable en estos niveles durante los dos ltimos aos. Este
caso demuestra la importancia de una correcta alineacin del colgajo en el postoperatorio y la importancia de las marcas de referencia Seccin 4
especialmente en los casos con colgajo libre.
Seccin 5
Colgajo perforado Colgajos incompletos Seccin 6
Esta rara complicacin se da cuando la (Nota del editor: Es importante mantener el Seccin 7
succin es inadecuada y la curvatura corneal es muy camino del microqueratomo libre de obstculos du-
plana. Se produce un colgajo en forma de rosquilla, rante la queratectoma para evitar esta complicacin. Indice
con la zona central sin cortar. Evidentemente, la A veces sucede por fallos elctricos, por uso
aplicacin del lser en esta situacin es imposible y incorrecto del microqueratomo automtico, o por Ayuda
el colgajo debe ser recolocado, para reintentar la bstruccin del engranaje por pestaas, prpados o
intervencin 3 meses despus. Se pueden producir blefarostato.
cicatrices a lo largo del margen de la perforacin, lo
que puede minimizarse instilando corticoides Corte por la Mitad
tpicos.
Cuando el corte alcanza la mitad o menos
(Nota del Editor-en-Jefe: Los colirios del colgajo previsto, el colgajo debe reaplicarse, y 3
esteroideos deben reducise paulatinamente a lo largo meses despus repetirse el proceso completo sobre
de 3 4 meses a fin de reducir la canidad de tejido el defecto refractivo resultante.
fibroso que se forma en los bordes del colgajo
perforado)

Captulo 22
Corte mayora se eliminan al reponer el colgajo tras la

aplicacin del lser, pero a veces puede quedar algn
Cuando el corte se acerca a los _ de lo resto. Si se detectan inmediatamente despus de la
previsto y el rea a tratar puede caber sobre el lecho intervencin, el paciente debe volver al quirfano para
estromal expuesto, la ciruga puede continuarse. Pero proceder a su limpieza. Si el diagnstico es ms tardo,
si el lecho es insuficiente, se reaplica el colgajo y a slo ser necesario volver al quirfano para su
los 3 meses se repite toda la operacin. Nunca se eliminacin si las partculas son de localizacin cen-
debe intentar agrandar el colgajo con una tral, si son excntricas provocando trastorno visual,
diseccin manual. o si inducen riesgo de infeccin.
Colgajo dislocado o movido Arenas del Shara
La frecuencia aproximada es del 0,5%. En Este trmino se emplea para definir una
ms del 90% de los casos el desplazamiento se pro- queratitis lamelar estril no especfica y con una gran
duce dentro de la primera hora despus de la ciruga, confusin en cuanto a su etiologa. No es infecciosa
por lo que el paciente debe ser revisado en este tiempo y nunca se ha conseguido demostrar la presencia de
para detectarlo precozmente. Habitualmente suele ser grmenes en los cultivos. Existen varias causas
de pequea magnitud. El paciente debe volver al probables como agentes txicos, efectos colaterales
de la medicacin tpica, inflamacin estril y otras Menu
quirfano para relevantar su colgajo, comprobar que
no existe epitelio en el lecho y reponerlo causas menos especficas. Nosotros pensamos que
este cuadro puede deberse al uso de antiinflamatorios Seccin 1
adecuadamente. Una hora ms tarde debe explorarse
de nuevo el ojo. El colgajo puede tambin desplazarse no esteroideos durante el periodo intra y
postoperatorio, pues desde que abandonamos el uso Seccin 2
si el paciente se frota el ojo con fuerza por un exceso
de luz u otra razn. Este desplazamiento inducido de estos agentes no hemos vuelto a tener ningn caso.
El tratamiento consiste en el diagnstico precoz y el Seccin 3
por fotofobia nos ha ocurrido slo en dos pacientes
entre 4.500, por lo que debe ser considerado como empleo de esteroides durante 2-3 semanas empezando
con gotas cada hora. Nuestra opinin es que aquellos Seccin 4
un hecho muy raro. Se produce habitualmente en el
primer da del postoperatorio. El tratamiento es el equipos quirrgicos que no hayan tenido esta
mismo que el empleado para la dislocacin temprana. complicacin no deben variar su protocolo Seccin 5
Puede producirse invasin epitelial de la zona teraputico intra y postoperatorio. Por el contrario,
expuesta del lecho corneal aunque la exposicin haya si esta complicacin aparece, se debe intentar Seccin 6
durado slo una noche, por lo que el colgajo debe establecer la causa. El resultado final de esta
limpiarse cuidadosamente para eliminar las clulas complicacin suele ser favorable, y son raros los Seccin 7
epiteliales y el lecho tratado con una pequea PTK problemas corneales como la prdida del colgajo.
sobre el rea de crecimiento para destruir los nidos Indice
microscpicos de clulas epiteliales. Queratitis
Ayuda
Cuerpos extraos La queratitis no infecciosa puede ser
secundaria a los productos qumicos de la limpieza
Con frecuencia pueden depositarse cuerpos del equipo, a los antispticos para el campo operatorio
extraos como restos de maquillaje, partculas de o a los colirios a los que es sensible el paciente. Con
gasas, restos grasos del borde palpebral, etc. La frecuencia causa molestias y visin borrosa. Las
272 SECCION IV
queratitis asimtricas o paracentrales pueden producir Sndrome de ojo seco

defectos cilndricos. El aspecto tpico es el de una
queratitis punctata superficial. Responde a la Es bien conocido el efecto de la lgrima para
lubricacin con lgrimas artificiales (mejor si no la lubricacin y el bienestar ocular. La lgrima se
llevan conservante) y dosis bajas de cortisona. La produce en las glndulas lacrimales y se elimina por
regresin puede tardar de 2 3 semanas, pero a veces evaporacin y por las vas lacrimales. Tanto las per-
6 ms. sonas que usan gafas de forma permanente como
lentes de contacto tienen una marcada reduccin del
Microestras volumen de evaporacin de la lgrima. Por ello,
producen menos lgrima. Una vez que las gafas o
Son finas lneas o arrugas del colgajo, de lentes de contacto dejan de ser necesarias tras la
direccin vertical, horizontales u oblicua. Cuando ciruga refractiva, el volumen de evaporacin
afectan al eje visual central y alteran la agudeza vi- aumenta, lo que produce una disminucin del lquido
sual es necesario levantar el colgajo, alisarlo y de la cuenca lacrimal ocular hasta que la secrecin
reponerlo de nuevo. Cuanto antes sean detectadas, de lgrima aumenta y el equilibrio produccin/
mayor ser la probabilidad de resolucin. Si el evaporacin se normaliza. Este equilibrio puede
diagnstico es tardo, por ejemplo en una visita a los tardar en alcanzarse unos 6 meses y puede alargarse
tres meses de la intervencin, ya no se mejorar la por ciertas medicaciones como hormonas,
visin levantado el colgajo y alisndolo. Es antihipertensivos, anticolesterlicos, antiacn y otros. Menu
interesante destacar que algunas microestras La segunda consideracin es que la forma
presentes en el primer da del postoperatorio pueden de la crnea cambia despus de la ciruga y el cambio Seccin 1
desaparecer espontneamente en la segunda semana. ms comn es el aplanamiento del rea central. Esto
En nuestra opinin, las microestras son un puede conducir a un peor contacto entre la crnea y Seccin 2
problema menor con los microqueratomos las lgrimas con una peor hidratacin. Estos sntomas
rotatorios tipo Hansatome (Chiron), que con los pueden ser aliviados con el empleo de lgrimas Seccin 3
microqueratomos de ral. artificiales durante 3 a 6 meses.
Seccin 4
Infeccin Invasin epitelial sublamelar
Seccin 5
Se trata de un problema muy raro. El lugar La frecuencia de esta complicacin vara
ms frecuente para su desarrollo es el casquete cor- segn los cirujanos. Algunos dicen no haber Seccin 6
neal. Cuando ocurre, se debe levantar el colgajo, encontrado nunca esta complicacin, mientras que
tomar muestras para cultivo, lavar la zona infectada otros refieren su aparicin un cierto nmero de veces Seccin 7
y reponer el colgajo. Se deben emplear antibiticos por ao. Tiende a suceder cuando el colgajo se ha
y si se asla un germen determinado el tipo de desplazado en el primer da del postoperatorio y se Indice
antibitico se elegir segn la sensibilidad. Es raro ha vuelto a colocar. Si el lecho corneal no se ha
que estas infecciones causen un problema de visin limpiado adecuadamente, el tejido epitelial puede Ayuda
grave. crecer bajo el borde del colgajo. Estas clulas pueden
(Nota del Editor: En el rea afecta se puede seguir proliferando y extendindose por la interfase
desarrollar una lcera corneal que puede dar lugar hasta eventualmente, afectar la visin central. Lo
a una importante limitacin en la agudeza visual fi-
nal).

Captulo 22
ms frecuente, sin embargo, es que estas clulas 2. La calidad del colgajo obtenido es la mejor
tengan un crecimiento autolimitado y comiencen a que nosotros hemos visto. Su espesor es uniforme
desaparecer de repente. Cuando el crecimiento con un margen muy preciso en todo el borde. El
epitelial persiste es necesario retirarlo mediante alineamiento postoperatorio es ms fcil gracias a su
ciruga levantando el colgajo y limpiando de clulas calidad y a la tendencia para buscar espontneamente
epiteliales tanto el lecho corneal como la cara infe- la posicin correcta. Con el Hansatome no hemos
rior del colgajo. Este problema ocurre con ms tenido colgajos finos ni incompletos.
frecuencia en pacientes en los que ya 3. La bomba de vaco empleada para la succin
intraoperatoriamente se ha detectado que el epitelio es mejor que cualquier otra de las que hemos usado.
tienen una adherencia pobre a la membrana basal de La succin es tan buena que hasta el momento no
la crnea. Tambin se ha relacionado con cualquier hemos tenido ningn colgajo fino. Sin embargo,
causa que reduzca la afinidad del epitelio por la mem- aproximadamente en el 25% de los casos aparecen
brana basal. Este fenmeno ocurre con menos hemorragias subconjuntivales debido al anillo de
frecuencia con microqueratomos con un alto ngulo succin; pensamos que ste es un pequeo tributo a
de ataque como el Hansatome. pagar por los beneficios obtenidos.
4. El anillo de succin es alto y el tejido que lo
EL MICROQUERATOMO rodea tiende a dar menos problemas que con los
queratomos convencionales.
HANSATOME Menu
5. El Hansatome tiene otro mecanismo de
seguridad, de forma que si la presin del vaco cae,
El microqueratomo Hansatome se ha Seccin 1
el microqueratomo detiene su progresin, asegurando
incorporado al mercado de la ciruga refractiva en un
que no se producirn colgajos libres o irregulares.
momento en el cul muchos cirujanos de todo el
Seccin 2
mundo han realizado LASIK usando otros
microqueratomos y han pasado su periodo de Desventajas
Seccin 3
aprendizaje. Obviamente, el nmero de
complicaciones durante el aprendizaje de una nueva 1. El anillo de succin es mayor que el de la
mayora de los otros sistemas, lo que a veces supone Seccin 4
tcnica es mayor que cuando sta se realiza por un
cirujano con experiencia. El Hansatome sin embargo un problema para introducirlo en la abertura
ha eliminado una carga de los hombros de los interpalpebral y conseguir que se aplique bien sobre Seccin 5
cirujanos experimentados, pero ms an de aquellos el ojo. Nosotros empleamos habitualmente el
en fase de aprendizaje del LASIK. blefarostato nasal de Rumex (14-041) y cuando Seccin 6
tenemos dificultades, lo intentamos con otro modelo.
Diferentes blefarostatos pueden ser tiles en cada Seccin 7
Ventajas
caso, y si ninguno resulta adecuado se puede proceder
sin emplear ninguno. El vaco obtenido con el Indice
1. En primer lugar, la bisagra del colgajo es
Hansatome es tan bueno y la presin es tan adecuada
horizontal y superior, y quedar bajo el prpado su-
que se pude realizar la queratotoma sin necesidad Ayuda
perior. Con cada parpadeo durante el postoperatorio
de blefarostato.
inmediaqto el colgajo se alisa en su posicin correcta.
274 SECCION IV
2. El Hansatome es relativamente caro pero al interior del motor y a la caja de engranajes, lo que
hasta el momento ninguno de los otros queratomos asegurar tanto la limpieza como un buen
ha demostrado tener la misma calidad funcionamiento.
Es muy importante que cada pieza del equipo Si el motor se atasca, los 2-3 mm distales
sea revisada cuidadosamente antes de su uso. deben sumergirse en alcohol al 99% durante 90
Recomendamos que se pruebe el motor antes de minutos y luego se seguirn los mismos pasos
conectarlo al microqueratomo y que se asegure que descritos ms arriba.
la resistencia (legible en la consola) est por debajo El microqueratomo se limpia con alcohol y
de 50mA (aunque el amperaje es un unidad de los engranajes se lavan con Palmolive. Esto permitir
intensidad de corriente elctrica, refleja que permanezca bien lubricado sin exceso de
indirectamente la resistencia que est experimentando depsitos en el motor ni en los engranajes.
el motor: cuanto mayor es la resistencia, mayor es la Las cuchillas deben ser de un solo uso, pero
corriente necesaria, y viceversa). Una vez que se ha se usan frecuentemente para los dos ojos del mismo
colocado el cabezal hay que realizar una nueva paciente. Si la observacin al microscopio permite
prueba, debiendo entonces la resistencia ser menor observar que el borde de corte es correcto se pueden
de 100mA. Tambin se debe escuchar atentamente reesterilizar empapndolas durante un mnimo de
el sonido que produce y ver la forma en que progresa. 10 horas en solucin Cidex de larga duracin, y
Si se han tomado todas estas precauciones es muy usarlas de nuevo. En los pases poco desarrollados
poco probable que se produzca un mal las cuchillas podran ser utilizadas un mayor nmero Menu
funcionamiento del mismo durante la intervencin. de veces, siempre que se tenga la seguridad de que se
encuentran en buenas condiciones tras observacin Seccin 1
Limpieza del instrumento microscpica.
Seccin 2
Se debe emplear slo agua destilada. La PERLAS PARA AYUDAR A LA
solucin salina balanceada (BSS) slo se deber ELABORACION DE UNA BUEN Seccin 3
emplear una vez que se ha creado el colgajo y se ha
COLGAJO Seccin 4
retirado el Hansatome.
Despus de cada intervencin, el sistema se
Aplicar el anillo de succin sobre la Seccin 5
debe limpiar con lquido Palmolive concentrado
conjuntiva tensada y sin arrugas, y una vez que hay
diluido en agua estril. Cada parte debe ser limpiada
un buen contacto de toda la circunferencia del anillo Seccin 6
cuidadosamente con un cepillo de dientes de cerdas
con la superficie ocular, se inicia la succin. La
blandas y colocada en placas con agua estril;
presin intraocular debe controlarse con el tonmetro Seccin 7
finalmente todas las piezas deben ser cuidadosamente
antes de empezar, y comprobar siempre la visin en
aclaradas para eliminar los restos de detergente antes
este momento. En la mayora de los casos el paciente
de la esterilizacin. Indice
sufre pasajeramente una escotopsia total o parcial, lo
Al final de cada sesin, antes de ser guardado,
que confirma que el anillo de succin se ha colocado
los 2-3 mm distales del motor deben ser sumergidos Ayuda
de forma adecuada y est listo para el uso del
en alcohol al 99% y se le har funcionar en los dos
queratomo.
sentidos durante 15 segundos. Luego se secar con
Algunos cirujanos refieren que es mejor tener
una esponja de Merocel.
control visual, saber con exactitud lo que est
El motor se almacena con el extremo de
haciendo el microqueratomo y observar el colgajo
impulsin hacia abajo, para prevenir que pase lquido

Captulo 22
que se est creando. Nuestra opinin es que si uno

tiene fe en el microqueratomo y el escaso nmero
de complicaciones sugiere que se tiene suficiente
experiencia, no tiene ninguna ventaja el poder
observar cmo se crea el colgajo. Existe la
posibilidad de que el proceso sea indebidamente
interrumpido por un cirujano que este observando
el colgajo y piense que existe algn problema. Esto
puede ocurrir incluso en casos en los que todo ha
sido correcto.
Arthur Cummings, MB., ChB Mmed (Ophth)

FCS(SA) FRCS(Edin)
Wellington Ophthalmic Laser Clinic
2a Wellington Road, Ballsbridge
Dublin 4, Ireland
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
276 SECCION IV
PLIEGUES Y ESTRAS DEL COLGAJO POST LASIK
Captulo 23
Canrobert Oliveira, M.D., Etelvino Coelho,M.D.
Dado que esta tcnica es reciente, algunas

de sus complicaciones no estn del todo resueltas.
Recientemente, en el ltimo encuentro de la
Academia Americana de Oftalmologa, hemos visto
numerosas comunicaciones en relacin con el sn-
drome de las arenas del Shara, cuya etiologa si- Menu
gue sin conocerse, por lo que no existe un tratamien-
to definitivo para el mismo. Seccin 1
Tenemos la misma impresin en lo que se
refiere a los pliegues y estras; la revisin de la lite-
Seccin 2
ratura sobre este tema demuestra cual es el grado de
consenso en cuanto a la definicin y tratamiento de
Seccin 3
ambas complicaciones.
Figura 23-1: Pliegues
En este captulo revisaremos la definicin de
cada entidad, as como los criterios especficos para
Seccin 4
su nomenclatura y tratamiento.
Seccin 5
Definicin Seccin 6
Los pliegues se definen como ondulaciones Seccin 7
del colgajo causadas por su deslizamiento accidental
sobre el lecho estromal, generalmente traumtico. Se
Indice
trata de una situacin de emergencia con lagrimeo,
dolor, y disminucin de la agudeza visual cuando
afecta la zona ptica, que ocurre con ms frecuencia
Ayuda
durante las primeras horas, aunque tambin puede
producirse por un trauma tardo: nosotros hemos te-
nido un caso que apareci seis meses despus de la Figura 23-2: Las tres capas de los pliegues
intervencin (Figura 23-1).
Desde un punto de vista anatmico, los plie-
gues estn constituidos por las tres capas que consti-
tuyen el colgajo: el epitelio, la membrana de Bowman
y el estroma. El colgajo se adhiere al estroma del le-
cho (Figura 23-2), por lo que los pliegues no desapa-
recen por compresin digital simple o con esptula.

Captulo 23
Figura 23-3: Estras

Figura 23-4: Signo de la luna creciente
Las estras son pliegues microscpicos que La tcnica quirrgica reparadora se inicia eli-
afectan a la membrana de Bowman y que se produ- minando el epitelio del rea descrita, e irrigando des- Menu
cen por un alineamiento incorrecto del disco con el pus la zona para eliminar las clulas epiteliales des-
lecho estromal por tracciones tisulares (efecto car- prendidas. El segundo paso consiste en despegar el Seccin 1
pa). Nosotros hemos detectado un patrn de estras colgajo mediante la introduccin de una cnula por
similar a un cristal roto (Figura 23-9), que aparece la interfase e inyectar solucin salina balanceada Seccin 2
inmediatamente despus de la ciruga, que no guarda (BSS) para hidrodisecarlo. Preferimos separar el col-
ninguna relacin con el grado de miopa, y cuya cau- gajo por hidrodiseccin con cnula a hacerlo con es- Seccin 3
sa es obscura. Las estras son fciles de identificar ptula porque que es menos traumtico, ya que el
inmediatamente despus de la intervencin y nunca estroma corneal est compuesto por un 78% de agua. Seccin 4
se producen ms tarde. No disminuyen la agudeza El tercer paso incluye la inversin del colgajo, y la
visual tan marcadamente como en los pliegues, per- rehidratacin de su estroma hasta que se edematice y Seccin 5
mitiendo al paciente ver 0.8 (20/25) 0.66 (20/30), se destense y libere la estructura intraestromal. Co-
pero bajan la calidad de la visin (Figura 23-3). No nocemos que los pliegues han desaparecido cuando
Seccin 6
constituyen un problema urgente. tras recolocar el colgajo con un cepillo blando, pue-
de verse como el signo de la luna creciente ha des-
Seccin 7
Tratamiento de los pliegues aparecido (Figuras 23-5, 23-6 y 23-7).
Si los pliegues son antiguos, incluso si se ha
conseguido una correcta colocacin del colgajo, se
Indice
Los pliegues deben ser tratados incluso si no
afectan al rea central de la crnea. Para ello, se lo- observar con el microscopio quirrgico signos de
que existe epitelio en el lugar donde estaban situados Ayuda
caliza por fentobiomicroscopa con lmpara de hen-
didura la regin donde el borde del colgajo se ha se- originalmente los pliegues, si bien desaparece en
parado del borde del lecho estromal. Este espacio tie- pocos das.
ne el aspecto de creciente lunar (signo de la luna Finalmente, colocamos unas lentes de con-
creciente). Dependiendo del momento en el que se tacto y el colirio habitual post LASIK.
ha producido el accidente, la epitelizacin puede ser
completa (Figura 23-4).
278 SECCION IV
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figuras 23-5, 23-6 y 23-7: Edematizacin del

estroma

Captulo 23
Figura 23-8: Estras Figura 23-9: Imagen del cristal roto
Menu
Tratamiento de las estras
Seccin 1
Las estras de la membrana de Bowman de-
ben ser tratadas cuando atraviesan la zona ptica y Seccin 2
disminuyen la agudeza visual, y deben dejarse cuan-
do son perifricas o an siendo centrales no afectan Seccin 3
la calidad de visin.
Seccin 4
Tcnica Quirrgica
Seccin 5
La tcnica quirrgica reparadora para elimi-
nar las estras de la membrana de Bowman se inicia Seccin 6
desepitelizando el colgajo e irrigando el rea tratada
para eliminar las clulas epiteliales desprendidas. En Seccin 7
una segunda etapa se hidrodiseca segn descrito ms Figura 23-10: Hidrodiseccin del casquete
arriba (Figura 23-10). Y en una tercera etapa se re- Indice
vierte el colgajo y se rehidrata y edematiza por irri-
gacin segn la tcnica empleada para los pliegues. Ayuda
Despus, se recoloca el colgajo y se limpia la super-
ficie de la membrana de Bowman barrindola con
movimientos desde el centro hacia la periferia, en
todas las direcciones, hasta la desaparicin de las
estras (Figuras 23-11, 23-12).
280 SECCION IV
Figura 23-11: Barrido con cepillo de la membrana de Bowman Figura 23-12: Rehidratacin del estroma del casquete
Finalmente, se coloca una lente de contacto epitelizacin, mientras que la mejora de la agudeza
vendaje y se prescribe la medicacin rutinaria visual puede tardar algunas semanas en recuperarse.
postLASIK. En cuatro o cinco das se produce la Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Canrobert Oliveira, M.D.,
Director of the Hospital de Olhos de Brasilia Seccin 6
Brasilia DF Brazil
Av. L2 Sul Q 607 Modulo G Brasilia DF- Seccin 7
CEP 70.200-670
Phone 55 61 242 4000 Fax 55 61 244 49 10
www.hobr.com.br hob@hob.com.br
Indice
Etelvino Coelho,M.D. Ayuda

Director of the Centro de Microcirurgia
Refrativa & Excimer Laser de Minas Gerais
Rua Guajajaras 40 suite 1103 Belo Horizonte
MG Brazil CEP 30.180.910
Phone 55 31 3 224 52 00 / 0 800 31 20 20
Fax 55 31 3 226 92 92
www.excimer.com.br etelvinocoelho@excimer.com.br

TRATAMIENTO DE LOS PLIEGUES
DEL COLGAJO
Captulo 24
TRATAMIENTO DE LOS PLIEGUES DEL COLGAJO
Jairo E. Hoyos, MD. Melania Cigales, MD. Jairo Hoyos-Chacn, MD.
Una de las complicaciones del LASIK es la Caso clnico

formacin de pliegues o estras en el colgajo corneal,
que causan astigmatismo irregular y prdida de agu- Presentamos el caso de un paciente cuya re-
deza visual. Los pliegues se pueden formar durante fraccin preoperatoria era 2.75 0.50 x 180 en el
la ciruga debido a la colocacin incorrecta del col- oculus dexter (OD) y 3.0 0.75 x 180 en el oculus
gajo sobre el lecho estromal, o en el postoperatorio sinister (OS). La agudeza visual corregida era 1 (20/
inmediato si el colgajo se desplaza al parpadear o al Menu
20) en oculus uterque (OU). Se hizo un colgajo de
frotarlo. La formacin de pliegues es ms fcil cuan- bisagra superior de 160 mm con un microqueratomo
do el colgajo corneal es fino Seccin 1
Hansatome, y se ablacion con un lser excimer
Los colgajos con bisagras amplias pueden Chiron 217 C Technolas.
ser recolocados fcilmente durante los primeros das. Seccin 2
Un da despus de la intervencin la agude-
Sin embargo, hoy en da, intentamos hacer colgajos za visual era de 0,5 (20/40) en OD y 1 (20/20) en
de bisagra mnima para conseguir grandes exposi- Seccin 3
OS. El paciente desarroll pliegues en el colgajo del
ciones que permitan ablaciones corneales perifricas OD. El tratamiento con relevantamiento e hidratacin
para corregir la hipermetropa. En estos casos, es Seccin 4
del colgajo fue ineficaz. Una semana ms tarde, se
importante hacer marcas de referencia epiteliales y desepiteliz el colgajo y se intent de nuevo su apla-
alinearlas cuando se recoloca el colgajo. Si las mar- namiento, pero persistieron las estras. Un mes ms
Seccin 5
cas de referencia se encuentran mal alineadas, el col- tarde, la agudeza visual del OD era de 0.33 (20/60)
gajo quedar arrugado o ligeramente desplazado dan- y no mejoraba con gafas. El estudio topogrfico re- Seccin 6
do lugar a la formacin de pliegues y estras. vel un astigmatismo irregular. En la figura 24-1
En el pasado se pens que el colgajo de bi- Seccin 7
sagra nasal era la causa de la formacin de pliegues,
ya que el parpadeo favorecera su desplazamiento Indice
durante el postoperatorio inmediato. El desplaza-
miento es menos frecuente con bisagra superior, pero Ayuda
los pliegues siguen apareciendo. Los pliegues hori-
zontales son mas frecuentes en los colgajos de bisa-
gra nasal, y los verticales en los de bisagra superior.
El cirujano debe estar atento a las complica-
ciones e intentar evitarlas. Una vez que se han de-
tectado pliegues o estras, deben tratarse inmediata-
mente. Presentamos una nueva tcnica para tratar los
pliegues del colgajo.
Figura 24-1: Estras del colgajo un mes despus del LASIK

Captulo 24
puede verse el aspecto de los pliegues corneales. En

ese momento decidimos realizar un nuevo tratamien-
to, que se describe a continuacin.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Levantamiento del colgajo mediante
una esptula (Figura 24-2)
Por fentobiomicroscopa con lmpara de
hendidura se identific el borde del colgajo y, bajo
control micoscpico, se levant el borde del colgajo
con una aguja de insulina, completndose el levan-
tamiento con una esptula. No hicimos marcas
epiteliales de referencia, ya que el colgajo estaba Figura 24-3: Tratamiento: examen del lecho estromal.
colocado de forma incorrecta y podramos cometer
el mismo error al recolocarlo.
Hidratacin y reposicin del colgajo Menu
sobre el lecho estromal (Figura 24-4)
Seccin 1
El colgajo se hidrat con solucin Ringer
lactato con aspiracin simultnea, y a continuacin Seccin 2
se repuso sobre el lecho estromal.
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Figura 24-2: Tratamiento: levantamiento del colgajo con una
esptula
Indice
Ayuda
Observacin del estado del lecho Figura 24-4: Tratamiento: reposicin del colgajo.
estromal (Figura 24-3)
Masaje del colgajo frotando con una
Una vez levantado el colgajo, revisamos el esptula sobre lente de contacto
lecho estromal para detectar la posible presencia de
(Figura 24-5)
irregularidades que pudieran inducir la formacin de
pliegues. En este caso, el lecho era uniforme. Des- Se coloc una lente de contacto blanda so-
pus, raspamos los bordes del epitelio corneal para bre la crnea y se frot sobre ella con una esptula
evitar la posible invasin epitelial sublamelar plana. Las lentes de contacto permiten realizar un
postquirrgica. masaje intenso sin daar el colgajo corneal y distri-
284 SECCION IV
TRATAMIENTO DE LOS PLIEGUES
DEL COLGAJO
Figura 24-5: Tratamiento: masaje con una lente de contacto. Figura 24-6: Tratamiento. Masaje directo de la crnea.
buyen las fuerzas uniformemente, previniendo la con la esptula, as como realizar este masaje direc-
formacin de nuevos pliegues. Cuando los pliegues to hasta que el colgajo se haya adherido por comple-
Menu
son importantes, el epitelio que los cubre se puede to al lecho.
romper. Otras veces el epitelio el epitelio se readap- Seccin 1
ta a la superficie sin romperse. Nosotros iniciamos Aspecto de la crnea despus del Seccin 2
el masaje sobre el rea pupilar realizando movimien-
tos circulares. Cuando hay un pliegue grande, colo- tratamiento (Figura 24-7)
camos la esptula paralela a l y masajeamos en sen- Seccin 3
tido perpendicular al mismo. Mientras se realizan En el examen fentobiomicroscpico los pliegues
estas maniobras es importante mantener irrigado el parecen persistir, pero lo que realmente vemos es la Seccin 4
colgajo en su cara estromal para prevenir adherencias impronta de los antiguos pliegues sobre el epitelio.
al lecho, pues si el colgajo se adhiere, el masaje re- Despus del tratamiento deben usarse gotas Seccin 5
sulta ineficaz. Tambin hidratamos con frecuencia midriticas y antibiticas. Tambin recomendamos
la cara epitelial para prevenir que sta se pegue a la mantener el ojo tapado sin compresin durante 12 a Seccin 6
lente de contacto y se dae el epitelio. El masaje es 24 horas para evitar el desplazamiento debido al par-
la parte ms importante del proceso y debe durar tanto padeo y para favorecer la epitelizacin de la crnea. Seccin 7
como se considere necesario. Nosotros lo realizamos
generalmente durante una hora. Indice
Masaje directo del colgajo Ayuda

(Figura 24-6)
Despus del masaje se retira la lente de con-
tacto. El lecho estromal se rehidrata y con la esptu-
la directamente sobre la crnea se realiza una ma-
niobra de alisamiento desde la bisagra hacia el bor-
de opuesto del colgajo. Este masaje directo del col-
gajo sobre la crnea favorece la adhesin de ste al
lecho estromal. Es importante mojar la cara epitelial
del colgajo corneal para evitar lesionar el epitelio Figura 24-7: Imagen final despus del tratamiento.

Captulo 24
Resultado LECTURA SUGERIDAS
1. Carpel EF, Carlson KH, Shannon S. Folds and Stria

Despus de 12 horas, levantamos el vendaje
in Laser in situ Keratomileusis Flaps. J Refract Surg
y comprobamos la desaparicin de los pliegues 1999;15: 687-690.
(Figura 24-8). La crnea haba reepitelizado y la
agudeza visual sin corregir era de 0.8 (20/25). Una 2. Gimbel HV, Peters NT, Iskander NG, Penno EA.
semana ms tarde, la agudeza visual corregida era Laser in situ Keratomileusis Flap Complications and
de 1 (20/20) y la topografa mostraba una crnea uni- Management. J Refract Surg 2000;16: s223-225.
forme.
3. Gutierrez AM. Treatment of flap folds and striae fol-
lowing lasik. In: Buratto L, Brint SF, eds. LASIK:
Surgical Techniques and Complications. Thorofare,
NJ: SLACK Incorporated; 1999; 557-562.
Jairo E. Hoyos, M.D.

Director Mdico
Instituto Oftalmolgico de Sabadell Menu
Rambla, 62, 1a.
Sabadell (08201), Espaa
Seccin 1
E-mail: los@lix.intercom.es
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Figura 24-8: Resultado un da despus del tratamiento.
Seccin 5
Seccin 6
Conclusin
Seccin 7
Cualquier pliegue o estra que afecte el rea
Indice
pupilar debe ser tratado precozmente durante las pri-
meras 24-48 horas tras el LASIK. Al contrario que
otros mtodos de tratamiento, el masaje del colgajo Ayuda
pasando la esptula sobre una lente de contacto es
un mtodo eficaz para eliminar los pliegues y estras
incluso un mes despus de la ciruga.
286 SECCION IV
QUERATECTASIA INDUCIDA POR LASIK MIOPICO
Captulo 25
QUERATECTASIA INDUCIDA POR
LASIK MIOPICO
Leonardo P. Werner, M.D., Henrique Vizibelli Chaves, M.D.
Introduccin slo meses ms tarde de la ciruga. La queratectasia

se debe, probablemente, a la accin de la presin
El LASIK cada da se acepta ms como el intraocular (PIO) sobre la zona debilitada, dando lu-
mejor mtodo actual para la correccin quirrgica de gar a un abombamiento que se puede detectar en la
la miopa por su rpida rehabilitacin visual, mnimo topografa corneal. Este abombamiento parece ser
malestar postoperatorio y capacidad para corregir mayor en las personas de edad(10). La correccin de
la miopa adelgaza la zona central, que ya es de por Menu
grados altos de miopa con una mnima afectacin
corneal (1-4) . Sin embargo, la ectasia corneal s la ms fina, en mayor grado que la zona perifrica
de la crnea. Por ello, puede ser alarmante el que la Seccin 1
postoperatoria es una posible complicacin, incluso
con una mejora temporal en la visin(5-7). Aunque se topografa corneal tras LASIK detecte un abomba-
miento corneal central inferior, sugiriendo la posi- Seccin 2
investiga en ello, no se conoce con exactitud el
mecanismo de produccin de estas queratectasias (7). bilidad de un queratocono subclnico (11,12). El
queratocono aparece habitualmente durante la pu- Seccin 3
Dado que la mayor cantidad de tejido corneal debe
ser eliminado de la crnea central, el espesor de esta bertad y, en la mayora de los casos, se manifiesta
clnicamente pasados ms de 5 aos. Hay casos en Seccin 4
zona es de importancia capital cuando se realiza el
LASIK para corregir defectos de refraccin altos. que el queratocono queda parado en un estado ini-
cial, lo que se conoce como forma frustrada de Seccin 5
queratocono (FFK)(7). Una agresin corneal puede
Cambios en el estroma corneal Seccin 6
desencadenar su progresin y transformar un FFK
producidos por LASIK en un queratocono clnico. El diagnstico de FFK
no es siempre fcil, y se basa en la existencia de as- Seccin 7
La fotoablacin corneal con lser excimer tigmatismo alto o variable, en la presencia de anillo
altera la curvatura corneal anterior, y debilita la fuer- de Fleischer sin progresin de la miopa, y en la Indice
za mecnica segn el espesor del colgajo y la pro- topografa corneal con una imagen tpica de un
fundidad de la queratectoma(7,8). Algunos cirujanos rea temporal inferior abombada. Un patrn de Ayuda
recomiendan que se dejen indemnes al menos 250 a queratometra de Javal con las miras ligeramente
300 mm de estroma corneal posterior para asegurar inclinadas y un patrn topogrfico en corbata de
una resistencia corneal adecuada que impida la pajarita asimtrica parece ser ms frecuente en
queratectasia(9-11). Realizar el LASIK en pacientes con los queratoconos frustrados que en los ojos norma-
alta miopa y crnea fina puede dar lugar a un lecho les (8-12). Para intentar relacionar el FFK preoperatoria
estromal posterior menor de 250mm(12). El debilita- y la queratectasia despus del LASIK se estn estu-
miento biomecnico puede ponerse de manifiesto diando de forma prospectiva un alto nmero de ca-

Captulo 25
sos de FFK(13). Hasta que se conozca mejor la rela- instrumento -basndose en la direccin de los rayos
cin entre FFK y las complicaciones tras LASIK, el de la hendidura luminosa y la triangulacin entre el
FFK se debe considerar como una contraindicacin emisor de luz, las superficies corneales y el sensor
para el LASIK. del vdeo de captura- deduce la forma y la potencia
diptrica de las superficies corneales anterior y pos-
Evaluacin corneal mediante el sistema terior(17). Hemos empleado el Orbscan para evaluar
la situacin postoperatoria de un grupo de pacientes
de topografa Orbscan
tratados con LASIK (Figuras 25-1 a 25-4).
El Orbscan genera mapas pticos que dan al
Los videoqueratoscopios asistidos por com- poder refractivo total de la crnea mediante una es-
putador y la videoqueratografa se estn empleando cala de colores(18), lo que es una diferencia funda-
en la prctica clnica para medir la topografa corneal, mental con los sistmas basados en el disco de Plci-
lo que ha aumentado la capacidad para detectar los do que slo estudian la superfice anterior de la cr-
queratoconos iniciales de una forma cuantificable y nea.
reproducible. La evaluacin de la crnea antes de la El anlisis de los mapas de colores del
ciruga refractiva incluye el mapeo bidimensional de Orbscan da parmetros topogrficos cuantitativos,
la superficie corneal. Sin embargo, los mapas entre los que destacan 3 puntos: el punto central de
videoqueratogrficos de potencias axiales no se la crnea; el punto ms prominente de la crnea o
correlacionan bien con los cambios refractivos. To- pex; y el punto paquimtrico ms fino. El anlisis Menu
dos los videoqueratoscopios computarizados actua- de estos parmetros incluye:
les, excepto el Orbscan, se basan en proyectar sobre Seccin 1
la crnea la imagen de un disco de Plcido y captu- 1- Localizacin. El radio corneal (la distancia des-
rar y analizar la imagen por ordenador. Estos siste- de el punto central corneal) y el semimeridiano Seccin 2
mas slo captan el poder refractivo de la superficie (designado desde 0 a 360 grados, en el sentido
anterior de la crnea dentro de la regin paraaxial contrario a las agujas del reloj desde las 3 en el Seccin 3
(aproximadamente la zona central de 2,5 mm de la oculus dexter como en el sinister)
crnea), y entre sus otras limitaciones est la inca- Seccin 4
pacidad para distinguir entre cambios de forma con- 2- Elevacin. Tras determinar las irregularidades de
vexos o cncavos en la superficie corneal. Por lo tan- la superficie cornea,l calcula la esfera que mejor Seccin 5
to, los clculos de la morfologa basados en este se ajusta a esas irregularidades. Este clculo se
mtodo tienen grandes limitaciones (13-16). lleva a cabo con el mtodo de mnimos cuadra- Seccin 6
El sistema topogrfico Orbscan (Orteck, dos. Los datos mostrados en el mapa represen-
Inc.) es un sistema tridimensional topogrfico dise- tan la esfera aadindole o substrayndole en Seccin 7
ado para analizar las superficies de la crnea y de milmetros las prominencias y hundimientos de
la cmara anterior. El sistema Orbscan barre la cr- la superficie. La diferencia entre la esfera mejor Indice
nea con una hendidura luminosa y capta los cortes ajustada y la superficie real del ojo se expresa
con un video, los analiza, y determina as las locali- como la distancia radial del centro de la esfera y
zaciones x, y, y z de varios miles de puntos en cada
Ayuda
no como la perpendicular al plano.
superficie de la crnea y de la cmara anterior. El
288 SECCION IV
Menu
2
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 25-1 a 25-4: Ejemplo de mapas topogrficos de la crnea con el sistema Orbscan que muestran
una queratectasia inducida por lser mipico. Se observan cambios en el mapa de elevacin (en relacin
con la esfera mejor ajustada), la fluctuacin posterior, intensidad media del mapa queratomtrico y el
mapa paquimtrico de la crnea.

Captulo 25
Menu
Seccin 1
4 Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
290 SECCION IV
3- Paquimetra. La diferencia de elevacin entre posterior suele ser el factor decisivo. Muchas
las superficies anterior y posterior de la crnea personas tienen la impresin de que el primer
determina el espesor corneal. signo del queratocono se encuentra en la super-
ficie posterior y no en las lecturas topogrficas
4- Curvatura tangencial. El plano se mueve anteriores. Por lo tanto, si el LASIK se realiza
radialmente desde un plano central hacia la peri- usando paquimetra ultrasnica y anlisis topo-
feria, mientras que la curvatura se calcula por el grfico de la superficie con disco de Plcido,
crculo tangente a cada punto a lo largo del pla- pueden pasar desapercibidas crneas con riesgo
no. para desarrollar ectasia.
5- Curvatura media. Se calcula con los datos de cada

punto de la superficie en las tres dimensiones.
Los mapas de curvatura compuesta reflejan cur-
REFERENCIAS
vatura en todas las direcciones. Cada punto del
mapa es la media de sus curvaturas en todas sus
direcciones. 1. Heitzmann J, Binder PS, Kassar BS, Nordan LT. The
correction of high myopia using the excimer laser.
Arch Ophthalmol 1993;111:1627-1634.
Cmo ayuda el Orbscan a evaluar los
Menu
casos de FFK. 2. Gell JL, Muller A. Laser in situ keratomileusis
(LASIK) for myopia from 7 to 18 diopters. J Re-
fract Surg 1996;12:222-228. Seccin 1
1- Paquimetra. La paquimetra obtenida con el
Orbscan es ms completa y exacta que la 3. Helmy SA, Salah A, Badawy TT, Sidky AN. Seccin 2
paquimetra ultrasnica. Esto es especialmente Photorefractive keratectomy and laser in situ
cierto cuando se constata que la parte ms fina keratomileusis for myopia betwee 6.00 and 10.00 di- Seccin 3
de la crnea no se encuentra frecuentemente en opters. J Refract Surg 1996;2:417-421.
el centro. Adems el Orbscan estudia toda la cr-
4. Chayet AS, Assil KK, Montes M, Espinosa-Lagana
Seccin 4
nea, permitiendo determinar las diferencias de
espesor entre el centro y la periferia corneal, lo M, Castellanos A, Tsioulias G. Regression and its
que es muy importante, pues si existe una dife- mechanisms after laser in situ keratomileusis in mod- Seccin 5
rencia de 200 micras entre la parte ms fina y la erate and high myopia. Ophthalmology
ms gruesa, junto con una superficie anterior
1998;105:1194-1199. Seccin 6
sospechosa, podemos pensar que se trata de un 5. Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratecta-
caso de alto riesgo de FFK. Seccin 7
sia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg
1998;14:312-317.
2. Abombamiento posterior. El Orbscan mide la Indice
curvatura hacia adelante en la superficie corneal 6. Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia after
posterior, y en ella, el punto de mximo abom- LASIK in a case of forme fruste keratoconus. J Cata- Ayuda
bamiento. Los valores preoperatorios del punto ract Refract Surg 1998;24:1007-1009.
de mximo abombamiento sobre la esfera mejor
ajustada superiores a 50-65 micras son sospecho- 7. Speicher L, Gttinger W. Progressive keratektasie
nach Laser-in-situ-keratomileusis (LASIK). Klin
sos de FFK. Adems, cuando ese punto es
Monatsbl Augenheilkd 1998;213:247-251; errata p
paracentral indica ms posibilidades de FFK que 372.
cuando es central. El punto de mximo abomba-
miento posterior casi siempre aumenta despus 8. Rao SK, Padmanabhan P. Posterior keratoconus; an
de la ciruga. En crneas finas en las que se cues- expanded classification scheme based on corneal to-
tiona si hay crnea suficiente para llevar a cabo pography. Ophthalmology 1998;105:1206-1212.
un LASIK el punto de mximo abombamiento

Captulo 25
9. Geggel HS, Talley AR. Delayed onset keratectasia 18. Auffarth GU, Wang Li, Vlcker HE. Keratoconus
following laser in situ keratomileusis. J Cataract Re- evaluation using the Orbscan Topography System. J
fract Surg 1999;25:582-586. Cataract Refract Surg 2000;26:222-228.
10. Leung ATS, Lam DSC. Delayed onset keratectasia

after LASIK. J Cataract Refract Surg 1999;25:1036-
1040.
11. Seiler T. Iatrogenic keratectasia: academic anxiety or

serious risk? J Cataract Refract Surg 1999;25:1307-
1308. Leonardo P. Werner, M.D.
Department of Ophthalmology,
12. Joo CK, Kim TG. Corneal ectasia detected after laser So Geraldo Eye Hospital,
in situ keratomileusis for correction of less than 12 Federal University of Minas
diopters of myopia. J Cataract Refract Surg Gerais, and the Instituto
2000;26:292-295. Vizibelli, Belo Horizonte,
Minas Gerais, Brazil.
13. Vesaluoma M, Prez-Santonja J, Petroll WM, Linna
T, Alio J, Tervo T. Corneal stromal changes induced
by LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:369-
376. Menu
14. Maguire LJ, Bourne WM. Corneal topography of early Seccin 1

keratoconus. Am J Ophthalmol 1989;108:107-112.
Seccin 2
15. Maguire LJ, Lowry JC. Identifying progression of sub-
clinical keratoconus by serial topography analysis. Am
J Ophthalmol 1991;112:41-45.
Seccin 3
16. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK. Comparison of Seccin 4

methods for detecting keratoconus using
videokeratography. Arch Ophthalmol 1995;113:870- Seccin 5
874.
Seccin 6
17. Srivannaboon S, Reinstein DZ, Sutton HFS, Holland
SP. Accuracy of Orbscan total optical power maps in
detecting refractive change after myopic laser in situ
Seccin 7
keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1999;25:1596-
1599. Indice
Ayuda
292 SECCION IV
COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DESPUS DEL LASIK
Captulo 26
COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E
INFECCIOSAS DESPUS DEL LASIK
Juan J. Prez-Santonja, MD; Jorge L. Ali, MD.
Consideraciones generales resuelve sin secuelas(10). Es importante distinguirla

de la queratitis infecciosa para evitar el tratamiento
La queratomileusis in situ con lser (LASIK) agresivo necesario en esta ltima.
se ha convertido en el tratamiento de eleccin para
la correccin de la miopa moderada y alta (1-5). Ac- SINDROME DE QUERATITIS
tualmente, la mayora delos cirujanos tambin lo em- LAMELAR DIFUSA
plean para las miopas ligeras, ya que preserva el
(Arenas del Shara) Menu
epitelio y la membrana de Bowman, la intensidad de
la inflamacin corneal es menor y la curacin de la
herida ms rpida(1,6,7). El mtodo incluye la crea- Introduccin Seccin 1
cin de un colgajo corneal con un microqueratomo,
la ablacin con lser del lecho estromal que queda La queratitis lamelar difusa (DLK), queratitis Seccin 2
por debajo y la reposicin del colgajo en su localiza- difusa no especfica de la interfase (NSDIK) o sn-
cin original(1-6). drome de Arenas del Shara (SOS, Sands of Seccin 3
El LASIK es ms difcil de realizar que la Sahara) es una inflamacin difusa de la interfase
queratectoma fotorrefractiva de superficie (PRK) e despus de la ciruga lamelar corneal referida de for- Seccin 4
introduce nuevas complicaciones posibles debidas a ma ocasional por algunos cirujanos en los ltimos 5
la creacin del colgajo corneal o a su reposicin, aos, y descrita de forma apropiada por Maddox Seccin 5
incluyendo el colgajo incompleto, fino, la amputa- como un sndrome diferente (ASCRS meeting, Abril
cin del colgajo, la aparicin de bullas, al disloca- 1997) y Smith y Maloney(10). Es importante su dis- Seccin 6
cin y el plegamiento del colgajo. Adems, la tincin de la queratitis infecciosa para evitar el trata-
interfase entre el colgajo y el lecho estromal repre- miento agresivo que requiere sta ltima. Seccin 7
senta una nueva fuente de posibles complicaciones El sndrome de Arenas del Shara tras
como la invasin epitelial sublamelar, las opacidades, LASIK no es muy comn, probablemente de 1 entre Indice
la queratitis difusa no infecciosa y la queratitis in- 30(13) a 400 (datos de los autores) procedimientos de
fecciosa(7-10). LASIK. En esta revisin repasaremos sus caracte- Ayuda
La queratitis infecciosa es una de las com- rsticas, identificacin y tratamiento.
plicaciones relacionadas con la interfase que ms
puede afectar la visin despus de la ciruga lamelar Agentes causales
corneal y se ha descrito despus de quetatomileusis
mipica(11) y LASIK(9,12). Su tratamiento incluye el Se han descrito Arenas del Shara tras
levantamiento del colgajo, raspado de la superficie queratomileusis mipica in situ, LASIK primario o
estromal, y tratamiento tpico intensivo con secundario y despus del levantamiento del colgajo
antibiticos. La queratitis no infecciosa difusa o para eliminar el epitelio de la interfase(10,13). La inci-
queratitis difusa lamelar es una inflamacin de la dencia de Arenas del Shara fue mayor en ojos trata-
interfase tras ciruga lamelar corneal que responde a dos con LASIK (3,2%) que en los tratados con
los esteroides y que en la mayora de los casos se queratomileusis mipica in situ (0,2%)(13).

Captulo 26
La etiologa de las Arenas del Shara es in-

cierta. El aspecto difuso del infiltrado, la ausencia
de un foco simple y el hecho de que el infiltrado est
limitado a la interfase sugiere una etiologa no in-
fecciosa. Se piensa que la etiologa podra ser alrgica
o inflamatoria, sin que se conozca el agente causal.
Se ha achacado al talco de los guantes, pero tambin
se ha visto en muchos casos en los que se usaron
guantes sin talco(10). La inflamacin de la interfase
puede deberse a material presente en las cuchillas
del microqueratomo y su limpieza antes de su uso
puede disminuir las partculas de la interfase y la
inflamacin (14) , pero tambin se ha visto en
relevantamientos en que no se ha empleado el Figura 26-1: Arenas del Shara (Queratitis lamelar difusa) en
microqueratomo. Para algunos cirujanos existen evi- una mujer de 34 aos tres das despus del LASIK. Se observa
un infiltrado en la interfase limitado a la periferia (estadio I)
dencias de que el aceite y otras sustancias que pue-
den salir del motor durante el LASIK podran estar
implicadas en algunos casos. Recientemente, Sherin cin de cuerpo extrao, lagrimeo o fotofobia(10), pero
y Doane (datos no publicados) han emitido una hi- algunos casos son asintomticos. El infiltrado difu-
Menu
ptesis segn la cual la contaminacin por so en la interfase lamelar de las Arenas del Shara
endotoxinas podra ser una causa de Arenas del S- tiene las siguientes caractersticas(10): Seccin 1
hara. Las bacterias pueden contaminar los instrumen- 1. Es difuso y diseminado en un rea exten-
tos quirrgicos y dividirse rpidamente si estos no sa de la interfase (figuras 26-1, 26-2A y 26-2B). La Seccin 2
son esterilizados de inmediato. Si los instrumentos tcnica de retroiluminacin del iris es de una gran
se meten en el autoclave muchas horas despus de la ayuda para visualizar estos finos infiltrados. Seccin 3
ciruga todas las bacterias acumuladas liberarn al 2. Est confinado a la interfase y no se ex-
morir lipopolisacrido (LPS). El LPS no puede ser tiende al espesor ni del colgajo ni del estroma (figu- Seccin 4
eliminado por el autoclave y recubre el instrumen- ra 26-2B).
tal. Es bien conocido que el LPS es extremadamente 3. No tiene un foco dominante, aunque pue- Seccin 5
txico para el estroma corneal. Esta teora puede den existir mltiples focos (figura 26-2A).
explicar los casos de Arenas del Shara al eliminar 4. No existe reaccin o esta es pequea en la Seccin 6
el crecimiento intraepitelial o un segundo LASIK sin cmara anterior.
que se emplee el lser ni el microqueratomo. 5. No se observa un defecto epitelial por Seccin 7
Otros posibles factores que pueden estar aso- encima del infiltrado.
ciados con Arenas del Shara en algunos casos son 6. La conjuntiva est ligeramente inflamada Indice
sustancias producidas por la ablacin con lser, la y la inyeccin ciliar es pequea o no existe.
secrecin de las glndulas de meibomio o la povidona Ayuda
yodada.
Estadios de las Arenas del Shara
Datos clnicos (tabla 1):
Las Arenas del Shara aparecen 1-6 das des- ESTADIO 1: infiltrado parcial de la
pus del LASIK, la repeticin del LASIK, la elimi- interfase generalmente limitado a la periferia. El
nacin del epitelio de la interfase, la queratomileusis rea central sobre la pupila no est afectada
in situ u otros procedimientos lamelares. Se mani- (figura 26-1).
fiesta por malestar, dolor ligero o moderado, sensa- ESTADIO 2: infiltrado completo de la
interfase ligero o moderado (figura 26-2).
294 SECCION IV
A B
Figura 26-2: A) Arenas del Shara en un hombre de 36 aos 2 das despus del LASIK. Infiltrados ligeros a moderados afectando
a toda la interfase incluyendo la zona central por encima de la pupila. B) La fentobiomicroscopia con lmpara de hendidura permite
ver como los infiltrados quedan restringidos a la interfase (estadio 2). (Cortesa de Jos Alfonso, M.D, Instituto Oftalmolgico
Fernndez Vega, Oviedo, Espaa)
Menu
Tabla 1 tacin extracorneal (p.ej: reaccin de la cmara an-
Estadios de las Arnas del Shara terior, inyeccin ciliar, edema palpebral, visin po- Seccin 1
despus del LASIK bre).
Los estadios 1 y 2 son autolimitados y se Seccin 2
resuelven gradualmente en las siguientes semanas.
Estadio Descripcin
Por el contrario, los estadios 3 y 4 pueden producir Seccin 3
Estadio1 Infiltrado parcial de la queratomalacia y prdida permanente de la visin.
interfase generalmente Un estadio 1 puede progresar a un estadio 2 Seccin 4
limitado a la periferia. en el segundo o tercer da. Un estadio 2 puede pro-
El rea central sobre la gresar a un estadio 3 requiriendo un tratamiento com- Seccin 5
pupila no est afectada pletamente diferente. Por esta razn, todos los pa-
cientes deben ser vigilados diariamente par detectar Seccin 6
Estadio 2 Infiltrado completo de la cualquier progresin, sobre todo durante los tres o
interfase ligero o moderado cuatro primeros das. Seccin 7
Estadio 3 Infiltrado denso de toda la
interfase con agregados Diagnstico Indice
celulares
El diagnostico de las Arenas del Shara des- Ayuda
Estadio 4 Infiltrado completo de la pus de la ciruga lamelar de la crnea se basa en la
interfase muy denso con historia (ciruga lamelar previa), sntomas y un exa-
agregados celulares y men fentobiomicroscpico detallado con la lmpara
afectacin extracorneal de hendidura. Cuando se sospecha un infiltrado en
la interfase o aparecen las Arenas del Shara se debe
iniciar el tratamiento de forma inmediata para evi-
ESTADIO 3: infiltrado denso de toda la tar la progresin. Una vigilancia diaria para obser-
interfase con agregados celulares. var la posible presencia de infiltrados en la interfase
ESTADIO 4: infiltrado completo de la es la llave para un tratamiento adecuado y para obte-
interfase muy denso con agregados celulares y afec- ner buenos resultados.

Captulo 26
Diagnstico diferencial Para los pacientes con estadio 1 y 2 se reco-

mienda un tratamiento con una gota cada 1-2 horas
El diagnstico diferencial de los infiltrados de acetato de prednisolona al 1%. La mayora de los
de la interfase en el periodo postoperatorio inmedia- casos se resuelven sin secuelas durante el primer mes.
to incluye las Arenas del Shara, la queratitis infec- Durante este tiempo la dosis de esteroides se va dis-
ciosa, la invasin epitelial sublamelar y las minuyendo progresivamente. Los pacientes deben vi-
opacidades de la interfase. gilarse estrechamente porque pueden empeorar y
En contraste con las Arenas del Shara, la adems las altas dosis de esteroides tpicos pueden
queratitis infecciosa aguda(9, 12, 15-19) se presenta con favorecer una queratitis infecciosa.
disminucin de la agudeza visual, dolor e inflama- Si los infiltrados empeoran o los pacientes
cin. La queratitis infecciosa se caracteriza por un tienen estadios 3 y 4, se levanta el colgajo, se elimi-
foco simple o dominante con extensin anterior en nan los infiltrados que se enviarn para cultivar, se
el colgajo y posterior en el lecho estromal. La recoloca el colgajo en su posicin original y se irri-
queratitis infecciosa no respeta los lmites de la ga la interfase copiosamente con solucin salina.
interfase del colgajo. Tambin existe inyeccin Aproximadamente 4-6 horas despus del lavado se
conjuntival ciliar, defectos epiteliales sobre el infil- inicia el tratamiento esteroideo con las dosis antes
trado y clulas inflamatorias en la cmara anterior. indicadas. El lavado de la interfase sirve para elimi-
Las Arenas del Shara pueden diferenciarse de los nar los enzimas proteolticos. El tratamiento intensi-
infiltrados infecciosos por la presentacin clnica y vo con esteroides previene la liberacin enzimtica Menu
mediante un estrecho seguimiento. de las clulas infiltrantes y disminuye el nmero de
La invasin epitelial sublamelar aparece en polimorfonucleares (tabla 2). Seccin 1
el postoperatorio inmediato como unas pocas clu-
las dispersas en la interfase sin inflamacin. Estas Prevencin Seccin 2
clulas afectan a un rea menor y son ms transpa-
rentes y en menor nmero que las que estaran pre- La prevencin de las Arenas del Shara tras Seccin 3
sentes en las Arenas del Shara. LASIK debe realizarse evitando todos los posibles
Las opacidades no infecciosas de la interfase agentes. Los prpados deben cubrirse con un pao Seccin 4
son comunes durante las primeras semanas del quirrgico tapando los orificios de las glndulas de
postoperatorio y se deben a detritos de la lgrima, a Meibomio y las pestaas. Los guantes quirrgicos Seccin 5
partculas externas provenientes del microqueratomo, no deben tener polvo de talco. La superficie ocular
de la cuchilla o de las esponjillas, a polvo de talco de debe irrigarse abundantemente antes de la interven- Seccin 6
los guantes o a restos sanguneos (7,20). cin para eliminar cualquier polutante. La cabeza del
microqueratomo y las cuchillas deben lavarse antes Seccin 7
Tratamiento empleando agua destilada y el extremo del motor
debe examinarse por si existiera contaminacin por Indice
Las metas del tratamiento incluyen dismi- aceite. Despus de la ciruga todos los instrumentos
nuir la reaccin inflamatoria aguda con deben ser limpiados y esterilizados. Nunca hay que Ayuda
polimorfonucleares, prevenir su desgranulacin y la dejar los instrumentos almacenados, hmedos y sin
liberacin de enzimas y, algunas veces, eliminar las esterilizar por un largo periodo de tiempo; de esa
enzimas proteolticas junto con el agente causal. forma se previene la contaminacin bacteriana, su
Muchos de estos objetivos se consiguen de forma muerte y, por lo tanto, la produccin de cantidades
adecuada mediante un tratamiento precoz con significativas de endotoxinas. La interfase debe ser
esteroides(8,10). irrigada por debajo del colgajo con solucin salina
296 SECCION IV
Tabla 2
Plan sugerido para el tratamiento
inicial de las Arenas del Shara (queratitis
difusa lamelar) despus del LASIK
Estadio 1 y 2 1 gota de acetato de prednisolona al 1% cada 1-2 horas con

disminucin progresiva de la dosis segn el resultado
Estadio 3 y 4 Levantar el colgajo (da 2 o 3), eliminar y cultivar los infiltrados,

reemplazar el colgajo e irrigar la interfase con solucin salina.
Aproximadamente 4-6 horas despus del lavado, 1 gota cada
1-2 horas de acetato de prednisolona al 1% con reduccin de la
dosis segn el resultado. Considerar la posibilidad de aadir un
antibitico tpico si se sospecha queratitis infecciosa.
Menu
una vez que el colgajo ha sido colocado en su posi- QUERATITIS INFECCIOSA POST Seccin 1
cin original, de forma que cualquier resto o agente LASIK
sea eliminados de la interfase. De 12 a 14 horas tras Seccin 2
la ciruga deben emplearse corticoesteroides quater Introduccin
in die durante 4-5 das.
Seccin 3
La queratitis infecciosa es una de las com-
plicaciones ms serias para la visin tras la ciruga Seccin 4
Conclusiones refractiva corneal. Se ha descrito la queratitis
bacteriana tras queratotoma radial (21,22,23) ,
Seccin 5
queratectoma fotorrefractiva(24,25) y queratomileusis
El sndrome de las Arenas del Shara mipica(11). Prez Santonja et alii.(9) publicaron el
Seccin 6
secaracteriza por la inflamacin no infecciosa de la primer caso de queratitis infecciosa tras LASIK. Ms
interfase lamelar tras LASIK. La inflamacin puede tarde han aparecido ms casos en la literatura.
Seccin 7
ser identificada con un examen fentobiomicroscpico La queratitis infecciosa post LASIK es rara.
cuidadoso con lmpara de hendidura y puede distin- Su incidencia es alrededor de 1 en 5.000 (0,02%)
intervenciones(8). En esta revisin hemos analizado
Indice
guirse de otras causas de infiltrados de la interfase.
Las Arenas del Shara responden a los corticoides; nuestra experiencia y la de la literatura.
Ayuda
sin embargo, si la repuesta no es tan buena si la in-
flamacin es severa o si existe sospecha de infec- Datos clnicos
cin; en tales casos debe levantarse el colgajo, eli-
Se han descrito un total de 16 queratitis in-
minar y cultivar el raspado y hacer un tratamiento
fecciosas en 13 pacientes, 11 pacientes eran
intensivo con corticoides y/o antibiticos.

Captulo 26
Tabla 3
Signos clnicos de infeccin en 16

casos tras LASIK (%)
Signo Nmero (%)
Hiperemia 13 (81)
Infiltrados estromales 16 (100)
Defectos epiteliales 8 (50)
Hipopion 3 (19)
Edema del colgajo 4 (4)
Fusin del colgajo 3 (19) A
Infiltrado corneal simple 5 (31)
Infiltrado cornel mltiple 9 (56)
inmunocompetentes y 2 VIH positivos(12,15-19,6, 27,28). Menu

La infeccin fue unilateral en 10 casos y bilateral
en 3(12,27,28). Los pacientes VIH positivos desarrolla- Seccin 1
ron queratitis estafiloccica bilateral(27,28). La edad
era de 18 a 55 aos (38,711). Seis casos eran muje- Seccin 2
res y 7 hombres. Ocho de 16 infecciones se produje- B
ron en el oculus dexter y 8 en el oculus sinister. Doce Seccin 3
casos desarrollaron la infeccin dentro de las 3 se- Figura 26-3: A) La imagen fentobiomicroscpica obtenida con
manas postLASIK y 9 en la primera semana. El tiem- lmpara de hendidura permite ver dos ndulos blanquecinos en Seccin 4
po medio del inicio precoz de la queratitis fue de la interfase rodeados por infiltrado estromal 6 das despus de
5,36 das(1-21). Slo 1 caso tuvo un inicio tardo a retratamiento con LASIK (Nocardia asteroides). B) Opacidad Seccin 5
corneal central ligera 6 meses despus del tratamiento
los 28 das.
Los sntomas de la queratitis infecciosa fue- Seccin 6
ron similares en la mayora de los pacientes pero
pueden diferir en cuanto a la severidad de la infec- bordes del infiltrado estromal son poco definidos y Seccin 7
cin. Los sntomas ms comunes incluyen disminu- frecuentemente se extienden al estroma circundan-
cin de la agudeza visual, fotofobia y enrojeci- te. La infiltracin celular y el edema pueden apare- Indice
miento. Otros sntomas comunes son sensacin de cer en la zona subyacente o adyacente. El colgajo
cuerpo extrao, lagrimeo, y edema palpebral(9, 12,15- corneal puede estar afectado por infiltracin celular Ayuda
19,26-28)
. y el epitelio con fluorescena. A veces, el colgajo
Los signos ms comunes incluyen(9,15-19,26) la corneal muestra signos de queratomalacia y desinte-
hiperemia ciliar y conjuntival y los infiltrados blan- gracin total (Figuras 26-3A y B, 26-4).
quecinos estromales en la interfase. (Tabla 3). Otros Durante el examen fentobiomicroscpico
signos son las reacciones en la cmara anterior, con la lmpara de hendidura inicial del paciente debe
hipopion, edema del estroma y del colgajo y reblan- dibujarse con detalle el infiltrado corneal, lo que
decimiento (queratomalacia) del colgajo. Los infil- permite una medida segura de la forma y el tamao
trados estromales pueden ser nicos o mltiples y del defecto epitelial y de la infiltracin estromal.
aparecer en cualquier lugar de la superficie estromal Adems, es importante establecer cuidadosamente
en forma de abscesos de color blanco grisceo. Los la profundidad de la infiltracin estromal, la aparien-
298 SECCION IV
Los cocos Gram positivos fueron el

Staphilococcus. aureus en 5 casos (38%),
Streptococcus viridans en 2 (15,4%) y Streptococcus
pneumoniae en 1 (7,7%). El bacilo Gram positivo
fue una Nocardia asteroides en 1 caso (17,7%). Una
infeccin fue causada por Mycobacterium chelonei
y tres cultivos resultaron estriles (Tabla 4).
Tabla 4
Microorganismos causantes de
infeccin en LASIK
N Casos %
Bacteria
Figura 26-4: Fotografa con lmpara de hendidura mostrando Cocos Gram +
un absceso redondo en la interfase rodeado por infiltracin Staphilocossus aureus 5 (38,4)
estromal y lesiones satlite 3 das despus de LASIK. Se observa Streptococcus viridans 2 (15,4)
adems un defecto epitelial que aparece teido con fluorescena. Streptococcus Menu
pneumoniae 1 (7,7)
Seccin 1
Bacilos Gram +
Nocardia asteroides 1 (7,7) Seccin 2
cia de los bordes del infiltrado y la reaccin de la
cmara anterior. La fotografa con la lmpara de hen- Mycobacterium Seccin 3
didura puede ser de gran ayuda como imagen basal chelonei 1 (7,7)
para poder documentar los cambios posteriores(29). Seccin 4
Cultivo negativo 3 (23)
Organismos causales Seccin 5
En los casos publicados, el diagnstico se Seccin 6

confirm cultivando el material obtenido por raspa-
do de la lcera corneal o de la interfase estromal an- Seccin 7
tes de alisar el colgajo. Se aislaron microorganismos
en 10 de 13 cultivos (77%). Tres fueron negativos, Indice
pero se sospech infeccin bacteriana tanto por la
presentacin clnica como por la respuesta al trata- Ayuda
miento(15,28). En los 10 casos con cultivos positivos Diagnstico de laboratorio
no se aislaron hongos.
Se identificaron cocos Gram + en 8 (61,5%) La historia clnica y la exploracin no son
de los cultivos, bacilos Gram + en 1 (7,7%) y suficientes para un diagnstico definitivo. En pacien-
Mycobacterium chelonei en 1 (7,7%). Tres cultivos tes con sospecha de queratitis infecciosa es obliga-
resultaron negativos. No se aislaron en ningn torio obtener muestras corneales para confirmar el
caso bacilos Gram negativos. Todas las bacterias diagnstico, aislar el microorganismo y determinar
Gram + aisladas los fueron durante las tres semanas la sensibilidad a los antibiticos. Se puede iniciar un
siguientes a la ciruga. Slo la mycobacteria se aisl tratamiento con antibiticos de amplio espectro an-
de infecciones tardas (tres semanas despus de la tes de obtener las muestras para cultivo.
ciruga).

Captulo 26
El paso inicial es la obtencin de muestras didura y las pruebas de laboratorio. Cuando se sos-
para cultivo de la conjuntiva, lo que debe hacerse pecha que una lesin es infecciosa es necesario le-
sin anestesia, ya que sta puede interferir con la cali- vantar el colgajo y raspar el lecho estromal para ob-
dad de la muestra obtenida. Pueden emplearse es- tener suficiente material para el estudio microbiol-
ponjas de alginato de calcio o algodn. El material gico e identificacin del germen para decidir el tra-
obtenido se coloca directamente en placas de culti- tamiento ms adecuado. El levantamiento del colga-
vo empleando diversos medios como agar sangre, jo y el raspado del lecho estromal constituyen la lla-
agar chocolate, medio de MacConkey, medio de ve para obtener buenos resultados en la queratitis
Sabouraud y medio de tioglicolato. El crecimiento infecciosa postLASIK(9,15,17,19).
de los cultivos a partir de muestras conjuntivales es Es importante documentar la morfologa y
til cuando las muestras corneales son negativas. clnica de las lesiones para poder valorar la evolu-
A continuacin y tras anestesia tpica, se cin tras el tratamiento antibitico.
coloca el microscopio quirrgico y se inserta el
blefarostato en la fisura palpebral. Se marca una l- Diagnstico diferencial
nea de referencia sobre el epitelio corneal con viole-
ta de genciana. Se levanta el colgajo con esptula o Las opacidades no infecciosas de la interfase
pinzas y se expone la interfase. Se hacen varias to- son comunes en las primeras semanas del
mas por raspado y se siembran en los medios apro- postoperatorio y estn en relacin con la invasin
piados. Debe evitarse el raspado corneal directo sin epitelial, residuos lacrimales o de moco, o partculas Menu
levantar el colgajo, ya que ste puede desprenderse extraas. Los atrapamientos de la interfase pueden
durante el proceso(26). Una vez finalizadas las tomas estar tambin producidos por polvos, fragmentos de Seccin 1
se irriga la interfase con antibiticos o povidona metal de las cuchillas del microqueratomo o sangre
yodada al 5%(12,15,19). Despus se recoloca el colgajo procedente de los vasos sanguneos del pannus (7,20). Seccin 2
en su posicin original y el borde circular del corte Por lo general, estas causas son fciles de identifi-
se seca con una microesponja(12,15). El exudado y el car. Seccin 3
material obtenidos se colocan en un porta para reali- El sndrome de las Arenas del Shara(10) apa-
zar las tinciones de Gram y Giemsa, adems de su rece entre el da 1 y 6; produce dolor, fotofobia, en- Seccin 4
siembra en los medios de cultivo indicados ms arri- rojecimiento o lagrimeo; su infiltrado est confina-
ba(9,29). do a la interfase y no se extiende por va anterior Seccin 5
Las tcnicas de Gram y Giemsa pueden ser hacia el colgajo ni por va posterior hacia el estroma;
de alguna ayuda para decidir la antibioterapia ini- no existe un foco dominante aunque pueden existir Seccin 6
cial. En la mayora de los casos, el germen comien- mltiples focos; no produce reaccin en la cmara
za a crecer en 24-48 horas. Una vez identificado, se anterior o sta es pequea; no induce defecto epitelial Seccin 7
hace el antibiograma y se ajusta el tratamiento espe- por encima del infiltrado; y la conjuntiva est lige-
cfico.(29) ramente inflamada y la inyeccin ciliar es pequea o Indice
no existe (10). Las Arenas del Shara deben ser dife-
Diagnstico renciadas de los infiltrados infecciosos por la pre- Ayuda
sentacin clnica y la evolucin. Los pacientes con
Se realiza sobre la base de los sntomas, el DLK pueden evolucionar a la curacin de forma es-
examen fentobiomicroscpico con lmpara de hen- pontnea en un plazo de 2-3 semanas.
300 SECCION IV
Tratamiento La cefazolina, una cefalosporina de primera

generacin, tiene une excelente cobertura para
Una vez que se ha completado el estudio cl- estreptococos y organismos productores de
nico y microbiolgico se debe poner en marcha un penicilinasa. La cefazolina es habitualmente activa
tratamiento efectivo para la crnea infectada. Los ob- contra los cocos Gram positivos, incluyendo el
jetivos incluyen la erradicacin de las bacterias via- Staphylococcus aureus y el Stapyilococcus
bles y la rpida eliminacin de la respuesta epidermidis productores de beta-lactamasas, los
inflamatoria desencadenada por los estreptococos beta hemolticos del grupo A
microorganismos. Esto se consigue con un tratamien- (Streptococcus pigenes), del grupo B y el
to precoz y una antibioterapia especfica (29). Streptococcus pneumoniae. Tiene una actividad li-
En las infecciones corneales, con o sin mitada frente a bacterias Gram negativas y no es efi-
LASIK previo, debe iniciarse un tratamiento con caz contra estafilococos meticilin resistentes. La
antibiticos de amplio espectro hasta que se haya tobramicina es un aminoglucsido habitualmente
identificado el germen causal y decidamos si se debe eficaz contra la mayora de los Gram negativos (ej:
o no cambiar la terapia inicial. Sobre la base de los Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp, Klebsiella
resultados obtenidos en infecciones conjuntivales, la pneumoniae, Escherichia coli, Haemophilus
forma tipo de administracin ser la tpica(30). La ad- influenzae, Serratia spp) y algunos Gram positivos
ministracin subconjuntival puede estar indicada (S. aureus, S. epidermidis), incluyendo cepas pro-
cuando hay un retraso o imposibilidad para el trata- ductoras de beta-lactamasas). La tobramicina es in- Menu
miento tpico o en casos muy severos de queratitis eficaz frente a los Estreptococos. La ciprofloxacina
infecciosa(29). Numerosas publicaciones han demos- es la fluoroquinolona ms activa, con amplia efica- Seccin 1
trado que la antibioterapia sistmica es ineficaz en cia frente a un amplio espectro de Gram positivos
el tratamiento de la queratitis infecciosa(31,32). Esta (Estafilococos, incluyendo los meticilin resistentes), Seccin 2
va de administracin debe reservarse para las lce- Gram negativos (Haemphfilus, Pseudomonas,
ras corneales perforadas. Proteus, E. coli, Serratia, Klebsiella), mycobacterias Seccin 3
El tratamiento de eleccin es uno doble con y chlamidias (29,30). El tratamiento inicial recomenda-
cefazolina (50 mg/ml) y trobramicina (15 mg/ml), o do incluye la irrigacin de la interfase con antibiticos Seccin 4
ciprofloxacino (3 mg/ml) y cefazolina (50 mg/ml), despus del levantamiento del colgajo y la obten-
ya que la mayor parte de las bacterias responsables cin de muestras. Los antibiticos tpicos deben Seccin 5
son sensibles a estos antibiticos(30). Un tratamiento administrarse cada hora (2 antibiticos alternando,
alternativo en pacientes alrgicos a las cefalosporinas uno cada media hora) durante 48 horas. Si se produ- Seccin 6
es la vancomicina (25-50 mg/ml)(30). En un numero- ce mejora, a las 48 horas el tratamiento puede ad-
so estudio multicntrico (33) se concluy que la ministrarse cada 2 horas, despus de 72 horas se ad- Seccin 7
monoterapia con fluoroquinolona era tan eficaz ministra cada 3-4 horas y uno de los antibiticos
como la doble antibioterapia con cefazolina y se puede suspender. Despus de 5 das se puede pa- Indice
trobramicina en el tratamiento de la queratitis infec- sar a emplear los antibiticos a una concentracin
ciosa. Sin embargo, no se recomienda esta terapia convencional y se pueden ir disminuyendo de forma
Ayuda
en vista de la aparicin de cepas resistentes a las progresiva segn la respuesta. Este protocolo es si-
fluoroquinolonas(34).

Captulo 26
milar al recomendado para el tratamiento de la El paciente debe ser revisado diariamente

queratitis infecciosa habitual(29) (Tabla 5). con fotografas de la crnea y medida del tamao
del infiltrado y de la lcera epitelial. Los criterios
ms importantes para evaluar la respuesta son la in-
tensidad del dolor, el tamao y profundidad del in-
filtrado, el tamao del defecto epitelial por debajo
Tabla 5 del infiltrado y la reaccin de la cmara anterior.
Esquema de tratamiento inicial de la queratitis Si el infiltrado corneal empeora, el rgimen
bacteriana post LASIK antibitico debe ajustarse segn los resultados del
cultivo y las sensibilidades. Si el cultivo primario es
negativo y no se observa respuesta con los
Tiempo Tratamiento
antibiticos empleados, deben realizarse nuevos cul-
Intraoperatorio Irrigacin de la interfase tivos con medios especiales. Si los cultivos siguen
con dos antibiticos negativos y la clnica empeora debe realizarse una
despus de levantar el biopsia corneal.
colgajo y raspar el estroma El tratamiento eficaz de la queratitis
bacteriana incluye el uso de terapia adyuvante para
Tratamiento inicial Antibiticos tpicos prevenir o mejorar las posibles complicaciones. Los
fortificados A y B cada hora cicloplgicos (ciclopentolato al 1% o atropina al 1%) Menu
separados por media hora deben utilizarse en todos los casos para prevenir la
formacin de sinequia posterior y para mejorar el Seccin 1
48 horas Reduccin del tratamiento
espasmo ciliar. El uso de corticoides es objeto de
si hay mejora: antibitico A
cada 2 horas y antibitico controversia. En los casos con infiltrados corneales Seccin 2
B cada 2 horas administra- ocupando el eje visual se ha sugerido el uso de
do 5 minutos despus corticoides tpicos despus de 48 horas de tratamien- Seccin 3
del A to antibitico y una vez identificado el germen.
Seccin 4
72 horas Antibitico A cada 3 horas. Pronstico
Suspender el antibitico A Seccin 5
En 15 de 16 ojos con queratitis infecciosa
5 das Cambiar a antibiticos tras LASIK, la agudeza visual mejor corregida des- Seccin 6
regulares y disminuir pus del tratamiento completo mdico o quirrgico
progresivamente las dosis fue de 0.5 (20/40) o mejor. Cinco ojos no perdieron Seccin 7
segn la respuesta. ninguna lnea, 1 perdi 3 lneas, 1 perdi 4 lneas y 2
Considerar la adicin de perdieron 5 lneas (9,12,15-19, 16). En 7 ojos, el dato sobre Indice
corticoides tpicos si el la evolucin de la agudeza visual no estaba disponi-
organismo ha sido ble (27,28). Ayuda
identificado, si fue tratado Las complicaciones tardas ms frecuentes
con un antibitico al que es
fueron las marcas estromales en el rea afecta (13
sensible y si el epitelio se
ha curado ojos, 815) y el astigmatismo irregular. En 3 casos
(18,7%) fue necesaria queratoplastia penetrante,
consiguindose tras la ciruga una agudeza visual
mejor corregida de 0.4 (20/50) o superior al menos
en dos casos (16,27,28).
302 SECCION IV
En conclusin, la queratitis infecciosa es una En el periodo preoperatorio deben descar-

complicacin seria despus del LASIK. Sin embar- tarse las obstrucciones del conducto lcrimonasal,
go, si se trata de forma precoz y adecuada el resulta- una dacriocistitis subclnica o una conjuntivitis cr-
do visual puede ser bueno. nica (35). Los pacientes con blefaritis marginal
estreptoccica deben ser tratados antes de la inter-
Prevencin de la queratitis infecciosa vencin. En el caso de la blefaritis se realizarn cul-
tras LASIK tivos y se usarn antibiticos tpicos. En los casos
con meibomitis crnica se usarn antibiticos por
La queratomileusis in situ asistida por lser vas sistmica antes del LASIK. Las infecciones ocu-
es un procedimiento quirrgico invasivo que crea un lares y perioculares deben ser consideradas como
colgajo corneal. Varios factores pueden contribuir a contraindicaciones para el LASIK y deben ser trata-
la aparicin de una queratitis tras el LASIK, por lo das adecuadamente antes de la intervencin. En el
que deben tomarse ciertas medidas prevenivas pre-, preoperatorio todos los instrumentos deben ser este-
rilizados adecuadamente. Los prpados deben la-
intra- y postoperatoriamente (Tabla 6).
varse cuidadosamente y desinfectarse con betadine.
Los bordes palpebrales y las pestaas deben
cubrirse con una gasa estril y el blefarostato debe
colocarse de forma que la sbana pueda colocarse
Tabla 6 sobre los bordes y cubrirlos. La cuchilla del Menu
Medidas pre, intra y postoperatorias para
microqueratomo debe emplearse slo una vez. La
prevenir la infeccin tras LASIK Seccin 1
irrigacin del colgajo debe ser breve sin permitir que
se acumule solucin salina sobre el ojo y pase por
debajo del colgajo. Se debe abrir un frasco de solu- Seccin 2
Preoperatorio
cin salina para cada intervencin. El colgajo corneal
1. Tratar las infecciones palpebrales, debe reponerse bien al final del procedimiento y se- Seccin 3
conjuntivales o anexales antes del LASIK carse en su emplazamiento final. Al final de la inter-
2. Esterilizar adecuadamente el instrumental vencin debe instilarse un antibitico de amplio es- Seccin 4
3. Usar tcnica estriles pectro como el ofloxacino al 0,3% o el lomefloxacino
4. Usar guantes estriles sin polvo al 0,3%. Seccin 5
5. Desinfectar la piel de los prpados y de los
Despus de la ciruga el paciente debe ser
bordes con betadine
tratado con antibiticos tpicos cada 2 horas en las Seccin 6
6. Aplicar un cobertor estril sobre el margen
palpebral primeras 12 horas y luego 4 veces al da durante 3-5
das. Los esteroides no estn indicados en el Seccin 7
Intraoperatorio postoperatorio inmediato y pueden utilizarse despus
1. Irrigar con suero salino sin que pase fluido de 12 a 24 horas. Adems, el LASIK bilateral est Indice
de la superficie ocular por debajo del contraindicado en pacientes VIH positivos u otro tipo
colgajo. de inmunodeficiencia (27,28). Ayuda
2. Usar una botella nueva de solucin salina
en cada intervencin
3. Usar una cnula estril
4. No tocar las pestaas
Postoperatorio
1. Indicar al paciente que no debe frotarse el
ojo
2. Usar antibioterapia profilctica durante 3-5
das

Captulo 26
El LASIK es un procedimiento electivo, y 7.- Prez-Santonja JJ, Bellot J, Claramonte P, Ismail MM,
debe hacerse en condiciones ptimas. Cualquier Ali JL. Laser in situ keratomileusis to correct high myo-
paciente que que tenga evidencia e infeccin de ojos pia. J Cataract Refract Surg. 1997; 23:372-385.
o anexos debe ser rechazado y reprogramado para 8.- Gimbel HV, Anderson-Penno EE. Early postoperative
complications: 24 to 48 hours. In: Gimbel HV, Anderson-
operar cuando la infeccin se haya erradicado. Penno EE, eds. LASIK complications, prevention and
management. Thorofare, NJ: Slack Inc.; 1999; 81-91.
9.- Prez-Santonja JJ, Sakla HF, Abad JL, Zorraquino A,
Conclusiones Esteban J, Ali JL. Nocardial keratitis after laser in situ
keratomileusis. J Refract Surg. 1997; 13:314-317.
El LASIK es un procedimiento electivo y 10.- Smith RJ, Maloney RK. Diffuse lamellar keratitis. A
debe realizarse en condiciones ptimas. Las infec- new syndrome in lamellar refractive surgery. Ophthalmol-
ciones oculares o anexales deben ser consideradas ogy. 1998; 105:1721-1726.
como una contraindicacin formal. Es mucho mejor 11.- Nascimento EG, Carvalho MJ, de Freitas D. Campos
la prevencin de las infecciones que curarlas cuan- M. Nocardial keratitis following myopic keratomileusis.
do aparecen despus de la ciruga. El diagnstico y J Refract Surg. 1995; 11: 210-211.
el tratamiento precoces de las infecciones postLASIK 12.- Watanabe H, Sato S, Maeda N, Inoue Y, Shimomura
Y, Tano Y. Bilateral corneal infection as a complication
permitirn una total recuperacin visual y rehabili-
of laser in situ keratomileusis. Arch Ophthalmol. 1997;
tacin. A pesar de que las pruebas de laboratorio 115: 1593-1594.
darn el diagnstico final de las infecciones, el cl- 13.- Lin RT, Maloney RK. Flap complications associated Menu
nico es con frecuencia el primero en reconocerlas en with lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol. 1999;
estadios muy tempranos tras el LASIK. 127:129-136. Seccin 1
14.- Kaufman SC, Maitchouk DY, Chiou AGY, Beuerman
RW. Interface inflammation after laser in situ Seccin 2
keratomileusis. Sands of the Sahara syndrome. J Cataract
Refract Surg. 1998; 24:1589-1593.
REFERENCIAS 15.- Aras C, Ozdamar A, Bahecioglu H, Sener B. Cor-
Seccin 3
neal interface abscess after excimer laser in situ
1.- Pallikaris IG, Siganos DS. Excimer laser in situ keratomileusis. J Refract Surg. 1998; 14:156-157. Seccin 4
keratomileusis and photorefractive keratectomy for cor- 16.- Reviglio V, Rodriguez ML, Picotti GS, Paradello M,
rection of high myopia. J Refract Corneal Surg. 1994; Luna JD, Jurez CP. Mycobacterium chelonae keratitis Seccin 5
10:498-510. following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg.
2.- Knorz MC, Liermann A, Seiberth V, Steiner H, 1998; 14:357-360.
Wiesinger B. Laser in situ keratomileusis to correct myo-
Seccin 6
17.- Kim HM, Song JS, Han HS, Jung HR. Streptococcal
pia of 6.00 to 29.00 diopters. J Refract Surg. 1996; keratitis after myopic laser in situ keratomileusis. Korean
12:575-584. J Ophthalmol. 1998; 12:108-111.
Seccin 7
3.- Fiander DC, Tayfour F. Excimer laser in situ 18.- Al-Reefy M. Bacterial keratitis following laser in situ
keratomileusis in 124 myopic eyes. J Refract Surg. 1995; keratomileusis for hyperopia. J Refract Surg. 1999; Indice
11(suppl):S234-S238. 15(suppl):S216-S217.
4.- Kremer FB, Dufek M. Excimer laser in situ 19.- Webber SK, Lawless MA, Sutton GL, Rogers CM. Ayuda
keratomileusis. J Refract Surg. 1995; 11(suppl):S244- Staphylococcal infection under a LASIK flap. Cornea.
S247. 1999; 18:361-365.
5.- Gell JL, Muller A. Laser in situ keratomileusis 20.- Condon PI, Mulhern M, Fulcher T, Foley-Nolan A,
(LASIK) for myopia from -7 to -18 diopters. J Refract OKeefe M. Laser intrastromal keratomileusis for high
Surg. 1996; 12:222-228. myopia and myopic astigmatism. Br J Ophthalmol. 1997;
6.- Prez-Santonja JJ, Linna TU, Tervo KM, Sakla HF, 81:199-206.
Ali JL, Tervo TM. Corneal wound healing after laser in 21.- Gussler JR, Miller D, Jaffe M, Alfonso EC. Infection
situ keratomileusis in rabbits. J Refract Surg. 1998; after radial keratotomy. Am J Ophthalmol. 1995; 119:798-
14:602-609. 799.
304 SECCION IV
22.- Grimmett MR, Holland EJ, Krachmer JH. Therapeu- 34.- Goldstein MH, Kowalski RP, Gordon YJ. Emerging
tic keratoplasty after radial keratotomy. Am J Ophthalmol. fluoroquinolone resistance in bacterial keratitis. A 5-year
1994; 118:108-109. review. Ophthalmology. 1999; 106:1313-1318.
23.- Hoffer KJ, Darin JJ, Pettit TH, Hofbauer JD, Elander 35.- Tabbara KF. Prevention of ocular infections. In:
R, Levenson JE. Three year experience with radial kera- Tabbara KF, Hyndiuk RA, eds. Infections of the Eye, 2nd
totomy: the UCLA study. Ophthalmology. 1983; 90:627- ed. Boston: Little, Brown and Company, 1996:7-12.
636.
24.- Amayem A, Tawfik Ali A, Waring III GO, Ibrahim
O. Bacterial keratitits after photorefractive keratectomy.
J Refract Surg. 1996; 12:642-644.
25.- Sampath R, Ridgway AEA, Leatherbarrow B. Bac-
terial keratitis following excimer laser photorefractive
keratectomy: a case report. Eye. 1994; 8:481-482.
26.- Mulhern MG, Condon PI, OKeefe M. Endophthalmi- Juan J. Prez-Santonja, M.D.
tis after astigmatic myopic laser in situ keratomileusis. J Refractive Surgery and Cornea Unit
Cataract Refract Surg. 1997; 23:948-950. Alicate Institute of Ophthalmology
27.- Hovanesian JA, Faktorovich EG, Hoffbauer JD, Shah Miguel Hernandez University School of Medicine
Alicante, Spain
SS, Maloney RK. Bilateral bacterial keratitis after Laser
in-situ keratomileusis in a patient with human immuno-
deficiency virus infection. Arch Ophthalmol.
1999;117:968-970. Menu
28.- Quiros PA, Chuck RS, Smith RE, Irvine JA,
McDonnell PJ, Chao LC, McDonell PJ. Infectious Ulcer- Seccin 1
ative keratitis after laser in situ keratomileusis. Arch
Ophthalmol. 1999; 117:1423-1427. Parte de este texto y algunas de las figuras se presentan con Seccin 2
29.- Abbott RL, Zegans M, Kremer PA. Bacterial corneal permiso de Agarwal et alii. Textbook on Refractive Surgery,
ulcers. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duanes Clinical Jaypee (ed.), India, 1999.
Ophthalmology. 1998 edition. Philadelphia, Pennsylva-
Seccin 3
nia: Lippincott Williams and Wilkins; 1998; Vol 4: chap
18. Seccin 4
30.- Baum JL. Antibiotic use in ophthalmology. In:
Tasman W, Jaeger EA, eds. Duanes Clinical Ophthalmol- Seccin 5
ogy. 1998 edition. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott
Williams and Wilkins; 1998; Vol 4: chap 26. Seccin 6
31.- Woo FL, Johnson AP, Insler MS, George WJ, LaCorte
WS. Gentamicin, tobramycin, amikacin and netilmicin
levels in tears following intravenous administration. Arch
Seccin 7
Ophthalmol. 1985; 103: 216-218.
32.- Davis SD, Sarff LD, Hyndiuk RA. Comparison of Indice
therapeutic routes in experimental pseudomonas kerati-
tis. Am J Ophthalmol. 1979; 87:710-716. Ayuda
33.- Hyndiuk RA, Eiferman RA, Caldwell DR,
Rosenwasser GO, Santos CI, Katz HR, Badrinath SS,
Reddy MK, Adenis JP, Klauss V. Comparison of
ciprofloxacin ophthalmic solution 0.3% to fortified to-
bramycin-cefazolin in treating bacterial corneal ulcers.
Ophthalmology. 1996; 103:1854-1862.

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK
Captulo 27
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES DEL LASIK
Elizabeth A. Davis, M.D., David R. Hardten, M.D., Richard L. Lindstrom, M.D.
La ciruga LASIK es una ciruga de alta efi- anillo de succin ms pequeo. Estas crneas tam-
cacia, pero lo mismo que otros procedimientos qui- bin dan frecuentemente colgajos finos, que son ms
rrgicos, puede tener complicaciones. El conocimien- difciles de recolocar y ms fciles de arrugarse (1).
to de las causas, diagnstico y tratamiento de estas En pacientes con queratometra superior a 46
complicaciones es importante para el cirujano refrac- D es preferible hacer una profundidad de corte de
tivo. 180 micras mejor que de 160 micras. Si aparece un
ojal o una rotura en la cpsula de Bowman el colgajo Menu
COMPLICACIONES se debe recolocar del mejor modo posible y retrasar
la intervencin de 3 a 6 meses. Seccin 1
INTRAOPERATORIAS
Colgajo libre Seccin 2
Complicaciones del colgajo
Puede suceder en casos de mal funciona- Seccin 3
Colgajo fino y ojal miento del equipo o crneas excesivamente planas.
En crneas menores de 41 D la cantidad de tejido Seccin 4
Ambas complicaciones pueden ser debidas que protruye a travs del anillo de succin es peque-
a mltiples causas como succin inadecuada, cuchi- a, de tal manera que la superficie que se presenta a Seccin 5
lla daada o crnea irregular. La presin intraocular la cuchilla del microqueratomo es menor, pudiendo
debe exceder los 65 mmHg para que el producirse un colgajo totalmente separado. Esto no Seccin 6
microqueratomo pueda cortar adecuadamente. La impide que se contine la intervencin de LASIK si
existencia de una presin adecuada puede confirmarse el lecho estromal creado est centrado y es lo sufi- Seccin 7
mediante la tonometra intraoperatoria de Barraquer. cientemente amplio para que quepa la ablacin. Du-
Otros signos que apoyan la existencia de una presin rante la ablacin, el colgajo debe almacenarse en una Indice
adecuada son la capacidad para elevar el globo con cmara antidesecante o sobre la conjuntiva con la cara
el anillo de succin, la dilatacin pupilar y la confir- epitelial hacia abajo. Finalizada la ablacin con l- Ayuda
macin del paciente de que su visin es borrosa o ser, el lecho se irriga con solucin salina, y el colgajo
totalmente negra. Las cuchillas del microqueratomo se repone con la misma orientacin que tena antes
deben ser cuidadosamente inspeccionadas al micros- de la ciruga. El uso de marcas de orientacin puede
copio para detectar la presencia de mellas o mal aca- ser de gran ayuda para su colocacin. Cinco a 10
bado. Las crneas irregulares o con potencias supe- minutos de secado favorecen la adhesin del colga-
riores a 45 46 dioptras pueden doblarse durante el jo, sin necesidad de suturas. Finalmente, los prpa-
paso del microqueratomo dando lugar a un ojal o a dos se mantienen cerrados durante toda la noche.
un colgajo delgado. En estos casos, debe elegirse un

Captulo 27
Colgajo incompleto Perforacin del segmento anterior
Si el microqueratomo se detiene prematura-

Aunque rara, una de las complicaciones
mente durante su paso sobre la crnea se produce un
colgajo incompleto. El microqueratomo puede intraoperatorias ms temidas es la entrada en la c-
deternerse en su avance por tropezar con los prpa- mara anterior durante la creacin del colgajo(2). Esto
dos, el blefarostato o gasas, o porque sus engranajes puede suceder con el Chiron ACS si la placa profun-
tengan restos o cristales procedentes de la solucin da no est insertada o est colocada de forma inade-
salina que no se ha eliminado por completo. cuada. Si la placa no est insertada se puede generar
Los globos hundido, los prpados pequeos un corte de gran grosor (superior a 1 mm) daando
y los blefarospasmos pueden ser la causa de mala la crnea, el iris o incuso el cristalino, y puede
exposicin del ojo y de que el microqueratomo se requerirse una ciruga reconstructiva del segmento
pare a mitad de trayecto. En tales casos se puede anterior (Figura 27-1). Afortunadamente, con los
mejorar la exposicin del globo hacindolo protruir nuevos microqueratomos que poseen una placa fija
con una inyeccin retrobulbar o exponindolo con han disminuido las posibilidades de penetrar en c-
una cantotoma lateral. Es necesario mantener el mara anterior.
microqueratomo limpio y asegurarnos de que fun-
ciona sin resistencia en ambos sentidos. Sangrado intraoperatorio
Cuando se produce un paso incompleto del Menu
microqueratomo, si la bisagra est cerca del borde Habitualmente, este tipo de sangrado es ms
de la ablacin planeada, el tratamiento con lser puede un fastidio que un problema serio. Los pacientes pue- Seccin 1
seguir mientras el colgajo se protege con una espon- den sangrar por un pannus corneal producido por un
ja hmeda de Merocel, pero si la bisagra est prxi- largo uso de lentes de contacto. Los microqueratomos Seccin 2
ma o cruza la pupila, se debe reponer el colgajo y como el Hansatome o el Moria, que hacen un colga-
retrasar la intervencin de 3 a 6 meses. jo ms grande, es ms probable que corten esos va- Seccin 3
sos. Se puede usar una microesponja quirrgica para
retirar la sangre de la zona de ablacin. Puede ser Seccin 4
necesario hacer una pausa de vez en cuando durante
la ablacin para limpiar el campo de sangre. Antes Seccin 5
de recolocar el colgajo, el lecho estromal debe ser
irrigado para eliminar todas las clulas y restos Seccin 6
hemticos.
Seccin 7
Dao epitelial
Indice
La abrasin epitelial es una complicaciones
intraoperatorias frecuente del LASIK. Suele produ- Ayuda
cirse en la periferia del colgajo, cerca de la bisagra
(Figura 27-2), pero ocasionalmente aparece en la zona
central. Se produce por el paso del microqueratomo
sobre la crnea bajo altas presiones. Un defecto de
este tipo puede dar lugar a un mayor edema del col-
gajo con una pobre adherencia en esa zona, as como
favorecer la invasin epitelial sublamelar. Con fre-
cuencia se asocia con un rea localizada de inflama-
Figura 27-1: Reparacin por sutura de un corte del colgajo
lamelar.
cin de la interfase.
308 SECCION IV
mejor adhesin del epitelio a la membrana de

Bowman que se encuentra por debajo. Si esto fuera
necesario, hay que evitar con corticosteroides la apa-
ricin de opacidad corneal.
La prevencin de los defectos epiteliales
empieza por descartar antes de la intervencin la exis-
tencia de una distrofia de la membrana basal. En los
pacientes con gran miopa con ligera distrofia de la
membrana basal fentobiomicroscpicamente signi-
ficativa, es preferible emplear LASIK a PRK, ya que
la incidencia de opacidad es menor. Lo contrario su-
cede en los pacientes con astigmatismo irregular y
distrofia de la membrana basal, en los que es preferi-
ble usar PRK. En altos miopes, una queratectoma
Figura 27-2: Defecto epitelial prximo a la bisagra del colgajo superficial o una queratectoma fototeraputica 3 4
meses antes del LASIK puede ayudar a prevenir una
Como en cualquier abrasin corneal, se pue- erosin asociada a distrofia de la membrana basal.
den producir acmulos de material epitelial sobre la Los anestsicos txicos deben ser empleados lo me-
membrana basal que determinan un astigmatismo nos posible. El microqueratomo y la crnea deben Menu
irregular momentneo si afectan al rea corneal pti- ser lubricados antes del procedimiento.
ca. El tratamiento depende del tamao y la localiza- Seccin 1
cin del defecto epitelial. En los defectos pequeos, Complicaciones de la ablacin
el epitelio desprendido puede ser eliminado o Seccin 2
recolocado. En los defectos mayores hay que colo- Islote central
car una lente de contacto vendaje. En algunos casos Seccin 3
se puede considerar la posibilidad de hacer una Los islotes centrales son pequeas elevacio-
queratectoma fototeraputica para eliminar el exce- nes centrales tras ciruga refractiva con lser,
detectables por topografa corneal (Figura 27-3). Seccin 4
so de material de la membrana basal y permitir una
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Figura 27-3: Topografa corneal
de un islote central mostrando un
rea pequea de elevacin. Ayuda

Captulo 27
Figura 27-4: Topografa

corneal del tratamiento de un
colgajo descentrado hacia la
regin nasal en el ojo iz-
quierdo.
Menu
Aparecen por varias causas(4,5). Anomalas en el per- Descentrado Seccin 1
fil de la emisin del lser, aumento de la hidratacin
del estroma corneal central o partculas en la crnea El descentrado de la ablacin refractiva con Seccin 2
que pueden bloquear los pulsos del lser. Si el centro lser excimer, especialmente el superior a 1 mm,
del lecho de ablacin se edematiza, la ablacin cal- puede dar lugar a astigmatismo irregular, halos, Seccin 3
culada para esa rea ser insuficiente y dejar un is- diplopia y disminucin de la agudeza visual mejor
lote central de 1 a 3 mm de dimetro y 7 a 15 micras corregida(7). Las molestias son mayores en las peque- Seccin 4
de altura. Esto es ms frecuente con los lseres de as ablaciones que en las grandes.
haz ancho que con los de rayo volante(6). El progra- Se discute si los procedimientos refractivos Seccin 5
ma ciberntico del lser puede aadir pulsos extra en deben ser centrados en la pupila o en el reflejo corneal
el rea central para compensar esta sobrehidratacin. de la luz(8). Para un buen centrado, el paciente debe Seccin 6
Si se observa hidratacin excesiva el proceso se debe ser advertido continuamente para que mire al lugar
detener y se debe eliminar el exceso de lquido del adecuado mientras se ablaciona. Una sedacin pe-
Seccin 7
centro de la crnea. quea puede favorecer su colaboracin. Si el pacien-
Los islotes centrales producen te es incapaz de mantener la fijacin a pesar de estas
hipocorreccin y astigmatismo irregular. Suelen re-
Indice
medidas, debe sujetarse el globo ocular con el anillo
solverse con el tiempo. Los producidos tras PRK lo de succin o con el fijador de Fine-Thornton. Ac-
hacen ms rpidamente, apareciendo zonas de tualmente, algunos lser tienen sistemas capaces de Ayuda
remodelacin epitelial rodeando la zona. Los apare- captar y perseguir los pequeos movimientos ocula-
cidos tras LASIK lo hacen ms lentamente, y si no res.
se han resuelto en 3 meses el colgajo debe relevantarse El tratamiento de esta complicacin requie-
y el islote tratado. re una nueva ablacin aplicada asimtricamente al
rea previamente subtratada para alargar y alisar la
zona ptica(9). Esto puede hacerse enmascarando el
rea previamente tratada o descentrando a propsito
el disparo del lser. Se han obtenido resultados acep-
tables despus de PRK, pero representa un gran de-
safo (10).
310 SECCION IV
COMPLICACIONES POST Desplazamiento del colgajo

OPERATORIAS
Ocurre habitualmente en las primeras 24
horas tras la intervencin (Figura 27-6). Puede ser
Restos en la interfase debido a trauma, a pobre adhesin del colgajo o a
adhesin de los prpados al colgajo por sequedad de
Los restos metlicos, las fibras de las espon- la superficie ocular. El paciente nota malestar y vi-
jas o los detritos de la secrecin de las glndulas de sin borrosa. En estos casos el colgajo debe levan-
Meibomio pueden quedar atrapados en la interfase tarse, limpiarse la interfase si procede, y recolocarlo
entre el colgajo y el lecho estromal (Figura 27-5). adecuadamente (11). Frotando ligeramente con una
Una irrigacin apropiada de la interfase suele elimi- esponja de Merocel se puede disminuir la presencia
narlos, aunque a veces es precisamente un inapro- de pliegues y se realinea el colgajo. El realineamiento
piado flujo irrigatorio desde la superficie ocular el se confirma por observacin cuidadosa de la lnea
que arrastra partculas hacia la interfase. Raramente circunferencial del corte del colgajo, la cual debe se
estos restos desencadenan un proceso inflamatorio o uniforme, simtrica y de pequeo tamao. Despus
alteran la visin, pero si lo hacen, el colgajo debe ser se seca la superficie ocular durante 4-5 minutos, y se
levantado y los detritos y partculas expulsados por tapa el ojo con un parche de presin. El epitelio del
irrigacin. Una intervencin realizada en un ambiente borde del colgajo recubre rpidamente la lnea de
libre de partculas, evitando los fragmentos de es- corte. Se debe vigilar cuidadosamente la posible in- Menu
ponjas, cubriendo las pestaas, e irrigando la vasin epitelial sublamelar.
interfase, puede evitar esta complicacin. Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 27-5: Detritos en la interfase del colgajo Figura 27-6: Desplazamiento de un colgajo con bisagra nasal.

Captulo 27
Figura 27-7: Arenas del Shara extendindose sobre la pupila Figura 27-8: Queratitis infecciosa tras LASIK
Queratopata epitelial punctata un infiltrado fino granular que parece polvo o arena,
y que se localiza en la periferia de la interfase, pero
No es infrecuente despus del LASIK. Los que puede crecer hacia el centro hasta cubrir la pupi-
casos leves son habitualmente asintomticos con poca la (Figura 27-7). Si no se trata, puede progresar a Menu
afectacin de la agudeza visual no corregida y corre- estadios ms severos por aumentar la liberacin de
gida. La existencia previa de ojo seco o blefaritis mediadores inflamatorios que pueden llevar incluso Seccin 1
pueden favorecer su aparicin. De hecho, en muchos al reblandecimiento corneal (queratomalacia) y
pacientes se realiza la ciruga refractiva debido a que necrosis lamelar. La causa de las Arenas del Shara Seccin 2
no toleran las lentes contacto por ojo seco. Los ner- parece multifactorial, pero su etiologa exacta no se
vios corneales se seccionan al hacer realizar el conoce. Pueden jugar un papel las toxinas bacterianas, Seccin 3
LASIK, lo que puede aumentar la susceptibilidad a los detritos del instrumental, las secreciones
la queratopata. La sensibilidad corneal reaparece ms palpebrales y otros factores no conocidos. Se trata Seccin 4
precozmente despus de LASIK que de PRK (12). con esteroides tpicos, y en ltimo caso, con
El tratamiento incluye la lubricacin frecuen- relevantamiento del colgajo e irrigacin de la Seccin 5
te de la superficie ocular con lgrimas artificiales. Si interfase.
su aplicacin es frecuente son preferibles las lgri- Seccin 6
mas sin conservantes. Si hay blefaritis debe extre- Queratitis infecciosa
marse la higiene, junto con pomadas antibiticas o Seccin 7
tetraciclinas orales. En algunos casos se requiere la Es una complicacin rara con una inciden-
oclusin de los puntos lacrimales con tapones de cia de 1 en 5.000 intervenciones (13) (Figura 27-8). La Indice
silicona, termocauterio o parcheo con conjuntiva presencia de un defecto epitelial en el postoperatorio
autloga. inmediato puede aumentar su riesgo. Cuando se sos- Ayuda
pecha su existencia se deben cultivar las secreciones.
El tratamiento se hace con instilaciones cada hora de
Arenas del Shara o difussa lamellaris antibiticos de amplio espectro, tales como una
fluoroquinolona como el ofloxacino o una combina-
keratitis cin de antibiticos a concentracin alta, como
vancomicina (33 mg/ml) y tobramicina (15 mg/ml).
(DLK) es una inflamacin de la interfase que Si la queratitis es resistente al tratamiento, el colgajo
se produce en el postoperatorio inmediato del LASIK. debe levantarse, desbridarse la interfase e irrigarla
Los pacientes estn asintomticos y frecuentemente con una solucin antibitica. Los antibiticos orales
sin afectacin de la visin, especialmente en los ca- o subconjuntivales no son eficaces. Es muy impor-
sos tempranos. Por fentobiomicroscopia, se observa tante la esterilidad intra y postoperatoria. Se debe
312 SECCION IV
instruir a los pacientes para que se laven las manos

antes de tocarse los prpados. Durante el primer mes
no debern baarse en albercas ni jacuzzis.
Sobre y subcorreccin
Se pueden producir por refraccin
preoperatoria inadecuada, ablacin quirrgica inco-
rrecta, descentrado, falta de homogeneidad del lser,
hidratacin corneal anormal o cicatrizacin inadecua-
da. La hidratacin constante y uniforme del estroma
durante la ablacin es crucial: si el tejido corneal se
deseca, ser ms compacto y se eliminar ms tejido
por cada pulso del lser, dando lugar a una
sobrecorreccin; si por el contrario el estroma est
excesivamente hidratado se eliminar menos tejido
por pulso, dando lugar a una subcorreccin. Cada
Figura 27-9: Pequeas perlas de clulas epiteliales en la interfase
cirujano debe protocolizar el tiempo entre la admi- de la periferia del colgajo.
nistracin de la anestesia, la insercin del blefarostato, Menu
la creacin del colgajo y la aplicacin del lser para dando lugar a reblandecimiento y necrosis sectoria-
reducir la variabilidad en el estado de hidratacin. Seccin 1
les del colgajo.
La comparacin entre los resultados esperados y los Este fenmeno sucede en el 2-3% del LASIK
obtenidos debe ser analizada para modificar los mipico, con ms frecuencia despus de una segun-
Seccin 2
nomogramas personales y mejorar la capacidad de da intervencin (15). Al levantar el colgajo, las clulas
prediccin. Esto nomogramas dependen del tipo de epiteliales pueden acceder a la interfase debido a las Seccin 3
lser empleado, de la tcnica quirrgica individual, irregularidades que aparecen al disecar el borde del
y de la humedad y temperatura ambientales. La edad colgajo. Por ello, al reponer el colgajo, las marcas Seccin 4
del paciente puede ser otro factor (14). epiteliales deben ser eliminadas en el borde del cor-
Se puede realizar una segunda intervencin te. El riesgo de invasin epitelial es tambin alto en Seccin 5
una vez que se ha alcanzado la estabilidad visual. el LASIK hipermetrpico, posiblemente porque la
Sin embargo, una subcorreccin visual significativa ablacin golpea el epitelio en el borde del colgajo y Seccin 6
puede tratarse ms precozmente, especialmente si el estimula la proliferacin celular.
paciente tena una miopa pequea o moderada antes La prevencin de esta complicacin no es Seccin 7
de la primera intervencin. posible. Incluso cuando se realiza una cuidadosa irri-
gacin de la interfase, se pude producir invasin Indice
Invasin epitelial sublamelar epitelial. Un defecto epitelial durante la ciruga pue-
de producir edema estromal con pobre adherencia del Ayuda
El epitelio puede crecer en la interfase entre casquete al lecho, facilitano una puerta de entrada
el casquete y el lecho estromal. Aparece como una para las clulas epiteliales.
opacidad continua sembrada de pequeos quistes o El tratamiento se hace cuando la invasin
perlas de clulas epiteliales en el borde del colgajo epitelial penetra ms de 2 mm desde el borde del col-
(Figura 27-9). Lo ms frecuente es que se localice en gajo, cuando se observa un aumento del tamao de
la periferia y no progrese. Raramente, sin embargo, la invasin o cuando afecta al eje visual. Otras indi-
el crecimiento puede invadir el rea ptica y causar caciones para eliminarlo incluyen un error refractivo
astigmatismo irregular y prdida de agudeza visual. residual, la induccin de un astigmatismo, una re-
En algunos casos, las clulas epiteliales de la interfase duccin de la mejor agudeza visual corregida o no
pueden bloquear el soporte nutricional del estroma, corregida, o un reblandecimiento del estroma.

Captulo 27
Figura 27-10: Microestras perifricas sin relevancia en la vi- Figura 27-11: Nefelion (nubcula) lineal circular intrascenden-
sin. te en el lugar en el que se ha cortado la membrana de Bowman Menu
para crear el colgajo.
Seccin 1
El tratamiento consiste en la localizacin sual (figura 27-10). Se puede producir hiperplasia
fentobiomicroscpica de la invasin, y su marcado epitelial por encima de estas irregularidades con pr-
Seccin 2
con una aguja estril de glibo 27 30. Despus, bajo dida de la uniformidad de la superficie refractiva. Sin
observacin microscpica, se relevanta el colgajo, y embargo, cuando las microestras se localizan sobre
Seccin 3
se desbrida el lecho estromal y la cara inferior del la pupila o cuando existen macroestras se puede pro-
colgajo con una esptula de PRK o una lanceta qui- ducir astigmatismo irregular con aberraciones visua-
Seccin 4
rrgica. Es habitual que las clulas se puedan extraer les o diplopia monocular. En estos casos, el colgajo
en una sola capa. Las lancetas deben desecharse tras debe ser levantado de nuevo, hidratado y colocado
cada utilizacin para evitar la reimplantacin de c- en posicin segn se ha descrito ms arriba (ver: des- Seccin 5
lulas. La zona perifrica del lecho estromal se lim- plazamiento del colgajo).
pia de marcas epiteliales, y el colgajo se repone, se Seccin 6
irriga y se deja secar adecuadamente. Si el epitelio Nefelion
est roto, debe colocarse una lente de contacto ven- Seccin 7
daje. En casos de crecimiento epitelial agresivo re- El nefelion, nubcula o haze por debajo
currente algunos cirujanos proponen el uso de alco- Indice
del colgajo es extremadamente infrecuente despus
hol al 70-100%. del LASIK. El nefelion se desarrolla ms frecuente-
mente si el detergente usado para esterilizar el ins-
Ayuda
Estras del colgajo trumental y el equipo no se ha eliminado por com-
pleto. La administracin de esteroides tpicos re-
Las microestras del colgajo no son duce la respuesta inflamatoria y minimiza los efec-
infrecuentes despus del lser, sobre todo si se exa- tos a largo plazo de esta complicacin. En todos los
minan con retroiluminacin. En la mayora de los casos hay un nefelion lineal circular en la regin en
casos no tienen efectos relevantes sobre la visin, la que el microqueratomo corta la capa de Bowman(16)
especialmente cuando se localizan fuera del eje vi- (figura 27-11).
314 SECCION IV
Ectasia REFERENCIAS
1. Burato L, Ferrari M, Genisi C. Myopic

Existe un consenso general de que para evi- keratomileusis with the excimer laser: One
tar problemas de ectasia deben quedar al menos 200- year follow-up. Refract Corneal Surg 9: 12-
250 mm de espesor del lecho estromal al finalizar la 19, 1993.
ablacin. La frmula de Munnerlyn calcula la pro-
fundidad de la ablacin basada en la magnitud del 2. Brint SF, Ostrick M, Fisher C, et al. 6 month
error refractivo y el tamao de la zona ptica. En results of the multi-center phase I study of
pacientes con defectos refractivos altos puede redu- excimer laser myopia keratomileusis. J
cirse el tamao de la zona ptica para limitar la can- Cataract Refract Surg 20: 610-615, 1994.
tidad de tejido eliminado en el centro; sin embargo,
3. Pallikaris IG, Siganos DS. Excimer laser in
esto aumenta la posibilidad de efectos visuales se-
situ keratomileusis and photorefractive keratec-
cundarios como el deslumbramiento y los halos. En tomy for correction of high myopia. J Refract
estos casos, se deben considerar otras opciones qui- Corneal Surg 10: 498-510, 1994.
rrgicas refractivas como las lentes intraoculares
fquicas o la extraccin de cristalino transparente. 4. Trokel SL, Srinivasan R, Branen R. Excimer
laser surgery of the cornea. Am J Ophthalmol
Aberraciones visuales 96: 710-715, 1983.
Menu
5. Burato L, Ferrari M. Photorefractive keratec-
Pueden ocurrir aberraciones visuales por as- tomy or keratomileusis with excimer laser in Seccin 1
tigmatismo irregular despus del LASIK. Las zonas surgical correction of severe myopia: Which
pticas pequeas o una pupila grande pueden pro- technique is better? Eur J Implant Refr Surg 5: Seccin 2
ducir halos debidos a la refraccin de la luz en la 183-186, 1993.
zona corneal de transicin. Se puede producir diplopia
6. Slade SG. Abnormal induced topography.
Seccin 3
monocular por un colgajo arrugado, por una abla-
cin excntrica o por un islote central. Las aberra- Central islands. In: Machat JJ, ed. Excimer
Laser Refractive Surgery. Practice and Seccin 4
ciones visuales son ms frecuentes en las correccio-
nes altas, aunque estos pacientes tambin tienen ms Principles. Thorofare, NJ: Slack, Inc; 1996:
aberraciones visuales cuando utilizan otras formas
399. Seccin 5
de correccin como gafas o lentes de contacto. Las 7. Burato L, Ferrari M, Rama P. Excimer laser
pupilas grandes producen baja sensibilidad al con- Seccin 6
intrastromal keratomileusis. Am J Ophthalmol
traste nocturno, deslumbramiento y halos. 113: 291-295, 1992.
Seccin 7
Conclusin 8. Seiler T, Kahle G, Kriegerowski M. Excimer
Indice
laser (193 nm) myopic keratomileusis in
sighted and blind human eyes. Refract Corneal
Los efectos sobre la visin de las complica-
ciones citadas sern mucho menos importantes si se
Surg 6: 165-173, 1990. Ayuda
tratan de forma precoz y correcta. Un buen conoci- 9. Pallikaris IG, Patzanaki ME, Stathi Ez, et al.
miento, un uso cuidadoso y buen mantenimiento del Laser in-situ keratomileusis. Lasers Surg Med
microqueratomo reducen la incidencia de complica- 10: 463-468, 1990.
ciones. Se puede decir que el LASIK es una ciruga
relativamente segura en manos expertas. 10. Burato L. Excimer laser intrastromal
keratomileusis: Case reports. J Cataract
Refract Surg 18: 37-41, 1992.

Captulo 27
11. Martines E, John ME. The Martines enhance-

ment technique for correcting residual myopia
following laser assisted in situ keratomileusis.
Ophthalmic Surgery & Lasers 27: S512-516,
1996 (suppl 5).
12. Lin DT, Sutton HF, Berman M. Corneal

topography following excimer photorefractive
keratectomy for myopia. J Cataract Refract
Surg 19: 149154, 1993 (suppl).
13. Slade SG. LASIK complications and their

management. In: Machat JJ, ed. Excimer
Laser Refractive Surgery. Practice and
Principles. Thorofare, NJ: SLACK Inc.;
1996: 359.
14. Spivack LD. Results of LASIK using a New

Nomogram. (Abstract #10). In American
Society of Cataract and Refractive Surgery,
Symposium on Cataract, IOL, and Refractive Menu
Surgery, 1998, p. 37.
Seccin 1
15. Maloney RK. Epithelial ingrowth after
lamellar refractive surgery. Ophthalmic Surg Seccin 2
Lasers. 116; 27 (5 pl): S535.
16. Campos M, Wang XW, Herzog J, et al. Abla-

Seccin 3
tion rates and surface ultrastructure of 193 nm
excimer laser keratotomies. Invest Ophthalmol Seccin 4
Vis Sci 34: 2493, 1993.
Seccin 5
Seccin 6
Elizabeth A. Davis, M.D.,
Seccin 7
Minnesota Eye Consultants, P.A.
710 East 24th St. Suite 105
Minneapolis, MN 55404 Indice
Fax: 612-813-3601
Ayuda
316 SECCION IV
COMPLICACIONES VITREORETINIANAS EN LA CIRUGIA
REFRACTIVA
Captulo 28
COMPLICACIONES VITREORETINIANAS
EN LA CIRUGIA REFRACTIVA
Steve Charles, M.D.
EXAMEN PREOPERATORIO dos por desprendimiento posterior del vtreo, roturas

retinianas y DR es muy heterognea, y depende mu-
Es importante que el especialista retinlogo cho de la actitud del paciente, su tipo de actividad,
realice un examen cuidadoso para determinar cuales enfermedades asociadas y factores psicolgicos y
son los pacientes con riesgo de complicacin sociales. Confiar slo en los sntomas es insuficien-
vitreorretiniana. Al menos, debe practicarse te.
La mayora de los cirujanos recomiendan el Menu
oftalmoscopia indirecta con o sin depresin escleral
de 360o y/o examen con lentes de contacto de tres tratamiento para todas las roturas de retina localiza-
das fuera de las reas de degeneracin en empaliza- Seccin 1
espejos.
da, pero no para aquellas que se encuentran dentro.
Se desconoce de qu forma la extraccin reciente del Seccin 2
INDICACIONES PARA LA cristalino, la implantacin de LIO fquica, la PRK o
PROFILAXIS DE ROTURAS Y el LASIK podran cambiar las indicaciones terapu- Seccin 3
DEGENERACIONES RETINIANAS ticas. No se recomienda tratamiento de la empaliza-
da cuando no existe rotura retiniana. No sabemos si Seccin 4
Se ha asumido, pero no probado, la eficacia la futura experiencia en ciruga refractiva cambiar
del lser o la profilaxis con criopexia en el tratamiento estos conceptos; actualmente la mayora de los ex- Seccin 5
las roturas retinianas antes de los procedimientos pertos opinan que las indicaciones teraputicas no
refractivos para prevenir el desprendimientgo de re- deben modificarse por el hecho de que el paciente Seccin 6
tina (DR). La mayora de las roturas retinianas con vaya a ser sometido a este tipo de ciruga.
DR estn detrs de las reas de criopexia, permitien- No existe evidencia de que otro tipo de de- Seccin 7
do llegar a la conclusin de que nicamente deben generaciones, aparte de la degeneracin en empali-
tratarse los agujeros, los desgarros o las roturas, pero zada, deban ser tratadas con lser. El blanco sin pre- Indice
no los cambios perifricos. La fotocoagulacin sin, la hialosis mipica, y una gran variedad de otros
panretiniana, la panfotocoagulacin difusa, el barrage cambios, no requieren retinopexia. Ayuda
y el concepto de nueva ora son actualmente El trmino rotura atrfica, aunque se usa
injustificables. con frecuencia, est mal definido. Algunos
No se sabe qu roturas retinianas deben ser oftalmlogos no creen indicada la retinopexia
tratadas. Algunos piensan que slo han de tratarse profilctica en la rotura atrfica, lo que no ha sido
(1-3)
las sintomticas ; sin embargo, nosotros hemos vis- probado. Aunque las roturas retinianas superiores
to varios pacientes asintomticos con DR descubier- pueden dar lugar con mayor probabilidad a un DR,
to durante el estudio pre-LASIK. Todos los ciruja- esta localizacin se cita raramente como un criterio
nos recomendaran el tratamiento de estos DR, aun- para la retinopexia. Todos los cirujanos tratan los
que los pacientes no tengan sntomas. La informa- desgarros en herradura, as como cualquier rotura,
cin que dan los pacientes sobre los sntomas causa- orificio o desgarro con traccin detectable o con sn-
tomas subjetivos.

Captulo 28
La mayora de los cirujanos son proclives a miento de la cmara anterior durante la queratotoma
tratar las lesiones retinianas lmite en casos con his- radial, la queratotoma astigmtica y, ocasionalmen-
toria familiar de DR o si el paciente ha sufrido un te, durante el uso del microqueratomo en el LASIK o
desprendimiento en el otro ojo. El antecedente de DR en la colocacin de anillos intraestromales de querato-
en cualquiera de los ojos es una contraindicacin re- crico-encleisis (Figura 28-1). Los adelantos en la
lativa para la ciruga refractiva y, en el caso de que se paquimetra, en el ajuste de los bistures de diaman-
haga, es necesario realizar un examen detenido de la te, y de los microqueratomos, as como otras precau-
periferia retiniana y un tratamiento profilctico de ciones quirrgicas, han diminuido pero no elimina-
las lesiones antes citadas, si las hay. do la posibilidad de una perforacin corneal.
Hay gran controversia sobre si la retinopexia La extraccin del cristalino siempre aplana
perifrica extensa es eficaz para la prevencin del la cmara anterior y desplaza hacia adelante la lente
DR en casos de desgarro gigante, proliferacin intraocular (LIO) y el vtreo (Figura 28-2). Algunos
vitreorretiniana (PVR) y afaquia. opinan que una LIO de baja potencia o negativa pre-
viene el desplazamiento anterior del vtreo, pero esto
MECANISMOS TEORICOS QUE es cierto slo en le periodo postoperatorio. Algunos
expertos piensan que la extraccin del cristalino no
PUEDEN DAR LUGAR A
estara indicada en ningn caso. Probablemente di-
ROTURAS RETINIANAS Y cha extraccin estara contraindicada en casos de alto
DESPRENDIMIENTO riesgo de DR. Menu
Se ha asumido por muchos cirujanos que la
LIO fquica no supone un riesgo para el DR, aunque Seccin 1
Estrechamiento de la Cmara Anterior tampoco esto es cierto, ya que durante la ciruga se
produce un aplanamiento de la cmara anterior. El Seccin 2
El estrechamiento de la cmara anterior con autor ha publicado un caso de DR bilateral precoz
desplazamiento hacia adelante del cristalino y del inoperable despus de un implante fquico en un Seccin 3
vtreo anterior provoca una traccin de la zona hombre joven. No existen muchos artculos al res-
perifrica de la retina, induciendo roturas. La pecto, pero es probable que su frecuencia sea menor Seccin 4
microperforacin corneal es una causa de aplana- que en la extraccin del cristalino.
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 28-1: La microperforacin de la crnea da lugar a apla- Figura 28-2: El desplazamiento producido por la extraccin del
namiento de la cmara anterior, lo que produce un desplazamiento cristalino e implantacin de lente intraocular causa desplazamien-
hacia adelante del vtreo, que a su vez da lugar a roturas retinianas tos del vtreo y la consiguiente traccin de la retina perifrica.
en reas con adherencia vitreorretiniana.
318 SECCION IV
REFRACTIVA
Complicaciones vitreoretinianas de la (20/40). En 4 de los 5 ojos, sta media despus del

DR fue de una lnea por debajo del valor
PRK y el LASIK
preoperatorio; en un ojo disminuy de 0,5 a 0,01 (de
20/40 a 20/2000). La media del equivalente esfrico
La interaccin del lser de la PRK y el antes del tratamiento del DR era de 1,350,8
LASIK con el tejido produce ondas de presin acs- dioptras (0 a 3.00) y despus del tratamiento del
tica que se propagan a travs del vtreo y terica- DR fue de 2,950,83 (-2,00 a 4,00). Las diferencias
mente podran causar roturas retinianas. La superfi- entre el equivalente esfrico antes y despus del
cie cncava del interior del ojo puede concentrar la tratamiento fueron estadsticamente significativas
energa acstica, aumentando su intensidad local en (p=0,01 t de Student-) Los autores concluyen que
algn rea.. El autor ha visto un paciente que desa- en 4 de 5 ojos la prdida de visin fue mnima o
rroll un agujero macular de forma instantnea cuan- inexistente, pero que en el grupo total hubo un
do un cirujano, usando parametros de potencia nor- aumento significativo del equivalente esfrico tras
males y un bajo nmero de pulsos, le hizo tratar el DR.
capsulotoma posterior con lser YAG porque se que-
jaba de centelleos en el postoperatorio. Es probable
que una onda de presin moviera el vtreo posterior
Desprendimiento de retina tras LASIK
adherido a la mcula.
Se han publicado pocos artculos sobre las Se ha publicado un estudio retrospectivo (11)
Menu
complicaciones vitreorretinianas de PRK y LASIK sobre el DR que incluye 1554 ojos miopes de 878
y la mayor parte son casos anecdticos. La inciden- pacientes operados con LASIK. El tiempo medio de
seguimiento fue de 30,3410,27 meses (rango: 16 a
Seccin 1
cia, en la escasas series publicadas, parece ser muy
baja. 54 meses) y la media de edad de 33,098,6 aos (ran-
go: 20 a 60 aos). Antes del tratamiento con LASIK Seccin 2
se realiz un examen completo y se detectaron y tra-
Desprendimiento de retina tras PRK Seccin 3
taron las lesiones que podan predisponer a DR. Se
produjo DR en 4 (0,25%) ojos. El grado preoperatorio
Ruiz Moreno, Artola y Ali han descrito un de miopa era de 13,523,38 dioptras (rango: -8,00 Seccin 4
caso de DR en ojos mipicos tras PRK. Estos autores a 27,50). El intervalo entre la ciruga y el DR fue de
analizan la incidencia de casos similares. En 5936 11,258,53 meses (rango: 2 a 19 meses). En todos Seccin 5
ojos tratados con un seguimiento medio de 38,517,4 los casos el DR fue espontneo y el tratamiento fue
meses la incidencia de DR fue de 5 casos (0,08%), satisfactorio en la primera intervencin. La media de Seccin 6
2 mujeres y 3 hombres. El intervalo medio entre la la AVMC despus del LASIK y antes del DR fue de
PRK y el DR fue de 21,015,8 meses (9-48 meses). 0,5 (20/40) (rango: 0,4 a 0,6). Despus del DR, la Seccin 7
La media de la agudeza visual mejor corregida media de AVMC fue 0,45 (20/45 (rango: 0,4 a 0,6).
(AVMC) tras PRK y antes de que se produjera el DR Las diferencias entre la AVMC antes y despus del Indice
fue de 0,25 (20/80) (rango: 1 a 0,8). Despus del tratamiento del DR no fueron estadsticamente sig-
tratamiento del DR la media de la AVMC fue de 0,5 nificativas (p=0,21). Se produjo un aumento de la Ayuda

Captulo 28
miopa en tres de los ojos tratados por DR con un 24.890 ojos mipicos tratados con LASIK. Se han
cambio de 0,58 0,72 dioptras (rango: +0,25 a revisado las historias clnicas de 5 cirujanos pertene-
1.00) antes del DR a 2,25 -1,14 dioptras (rango:- cientes a 4 instituciones con el fin de valorar el
1,00 a 3,25) despus de la ciruga (p=0,03). Los DRR. El grado de miopa para el grupo total fue
autores concluyen que la incidencia de DR tras 0,75 a 29,00 dioptras (D) (media: -6,19D). Se pro-
LASIK mipico es muy baja. La ciruga convencio- dujo un DRR en 13 ojos (12 pacientes), lo que co-
nal mediante cerclaje escleral da buenos resultados rresponde a una incidencia del 0,05%. El tiempo de
en la mayora de los casos y no induce cambios sig- aparicin vari entre 1 y 36 meses (media: 12,6 me-
nificativos en la AVMC final. En estos pacientes se ses) tras el LASIK. Para el tratamiento del DRR se
observ un aumento significativo del equivalente emplearon diversas tcnicas como la vitrectoma, la
esfrico mipico. criopexia, el cerclaje escleral, la retinopexia con l-
Se han publicado varios artculos sobre el DR ser de argn o la retinopexia pneumtica. La miopa
(4-12)
despus del LASIK . Arvalo et alii, en una dis- antes de la ciruga en los casos que desarrollaron ms
(11)
cusin sobre un artculo de Ruiz Moreno et alii tarde un DRR, oscilaba entre 1,50 y 16,00 D (me-
dicen que los autores deben ser elogiados por divul- dia: -6,96 D). A pesar de que el estudio no detecta
gar los resultados de un estudio retrospectivo que una relacin causa efecto entre la ciruga refractiva y
analiza la incidencia y las caractersticas del DR en el DRR, los investigadores recomiendan que en los
pacientes mipicos tratados con LASIK. Estamos pacientes que van a ser tratados con LASIK se reali-
de acuerdo en que el DR tras LASIK es muy poco ce un examen del fondo de ojo con depresin escleral Menu
frecuente. Nosotros hemos estudiado recientemente y que sean tratadas todas las lesiones retinianas que
la incidencia y caractersticas del DR regmatgeno predispongan a un DR tras LASIK. La incidencia Seccin 1
(DRR) tras LASIK (Arvalo JF, datos no publica- de DR tras PRK parece ser muy baja, si bien los da-
(13)
dos, 1999) y hemos encontrado 20 ojos (17) pacien- tos existentes son muy escasos . Seccin 2
tes afectos, lo que corresponde a una incidencia del
0,06% (20/31739 ojos). El seguimiento medio fue Hemorragia macular secundaria a Seccin 3
de 36 meses (rango: 3 a 48 meses) y el DRR apareci
neovascularizacin coroidal tras
entre 1 y 36 meses despus del LASIK (media: 13,9 Seccin 4
meses). En los ojos que sufrieron un DR, la miopa LASIK y PRK
antes del LASIK vari entre 1,50 y 16,00 dioptras Seccin 5
(media: -7,35 dioptras). En nuestro estudio, el des- La hemorragia macular secundaria a
garro de la mayora de los DRR se produjeron en los neovascularizacin coroidal (NVC) se produce en Seccin 6
cuadrantes temporales (71,4%). Este fenmeno es muchos pacientes miopes que no han sido tratados
muy interesante ya que el microqueratomo emplea- con ciruga refractiva. Se ha descrito que en los pa- Seccin 7
do para crear el colgajo corneal tiene un brazo tem- cientes con degeneracin macular asociada a la edad
poral que puede producir una presin extra en esta (DMAE) existe un aumento de la incidencia de he-
Indice
zona del ojo. Segn una reciente publicacin (8), el morragia submacular inmediatamente despus de la
DRR es muy poco frecuente. Arvalo ha estudiado ciruga de cataratas. Se piensa que las membranas de
Ayuda
320 SECCION IV
REFRACTIVA
NVC se producen por hemorragia debida a la prdi- de NVC secundario al tratamiento de la miopa con
da de PIO durante la ciruga de cataratas y coloca- PRK es muy bajo.
cin de LIO. Este mecanismo patognico es similar
al de la hemorragia supracoroidal que aparece du- Lesin de las fibras pticas
rante o das despus de la ciruga de catarata o de
filtrante antiglaucomatosa. Es probable que este mis- Se puede producir por un aumento de la PIO
mo mecanismo ocurra en cualquier procedimiento durante la succin previa al LASIK. Un reciente en-
refractivo que disminuya de forma transitoria la PIO. sayo clnico, aleatorizado y controlado, ha demos-
Muchas de las NVC en miopes tienen un curso trado la reduccin de este efecto usando brimonidina.
autolimitado y nunca sangran. Debe asumirse que
algunos pacientes desarrollarn hemorragia
Endoftalmitis
submacular despus de la ciruga refractiva y que el
resultado obtenido en cuanto a su agudeza visual ser
La endoftalmitis puede aparecer tras cual-
peor que en los casos sin hemorragia. Probablemen-
quier incisin ocular. Existen pocas publicaciones
te la incidencia de esta complicacin debe ser muy
sobre esta complicacin despus de la ciruga
baja.
refractiva, pero los resultados pueden ser
Antes de la intervencin debe explorarse con
devastadores en al menos el 50% de los casos. Se
rejilla de Amsler, y si se ve alterada, realizarse una
ha publicado un caso despus de la implantacin de Menu
angiografa con fluorescena. Antes de hacer ciruga (16)
LIO .
refractiva, cualquier membrana activa podra tratar-
se con teraputica fotodinmica si es subfoveal, o con Seccin 1
lo mismo o con lser si es extrafoveal, o bien se Dislocacin de lente intraocular
podra vigilarse hasta que se tenga evidencia de no Seccin 2
estar activa. Se ha observado la dislocacin posterior de
(15)
Ruiz Moreno et alii han publicado NVC LIO a la cavidad vtrea despus del LASIK. Las cau- Seccin 3
en ojos mipes tratados con PRK y han evaluado la sas de esta complicacin podran ser las ondas acs-
incidencia, caractersticas y resultados teraputicos ticas o la succin. Seccin 4
obtenidos en 5.936 ojos mipicos tratados con PRK.
El tiempo medio de seguimiento fue de 38,517,4 Desprendimiento de retina tras LIO Seccin 5
meses. Encontraron NVC en un slo ojo de una mu- fquica
jer de 44 aos con miopa (-12,00 D) que desarroll Seccin 6
NVC extrafoveal en el ojo derecho 26 meses des- (17)
Moreno et alii han estudiado el DR en 166
pus de ser tratada con PRK. La AVMC era de 0,5 Seccin 7
ojos (98 pacientes) a los que les fue implantada LIO
(20/40) (equivalente esfrico 12,00 D) antes de la
(modelos ZB5m y ZB5MF; Domilens, Lyon, Francia)
ciruga y de 0,6 (20/32) (equivalente esfrico 1,75 Indice
para correcin de miopa magna. El tiempo de
D) despus de la PRK. La NVC se trat por
seguimiento fue de 45,2614,65 meses (rango: 20 a
fotocoagulacin con lser de argn verde y no Ayuda
40 meses). Encontraron DR en 8 ojos (4,8%) (4
recidiv en los 12 meses siguientes. La AVMC des-
mujeres y 4 hombres) y el tiempo entre la
pus de este tratamiento fue de 0,6 (20/32) (equiva-
implantacin y el DR fue de 17,4316,4 meses
lente esfrico -2,25 D). Se puede decir que el riesgo
(rango. 1 a 44 meses).

Captulo 28
REFERENCIAS 12. Stulting RD CJ, Thompson KP, Waring GO 3rd, Wiley

WM, Walker JG. Complications of laser in situ
1. Byer N. Natural history of posterior vitreous detach- keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmol-
ment with early management as the premier line of de- ogy. 1999;106:13-20
fense against retinal detachment. Ophthalmology.
1994;101:1503-1513 13. Ruiz-Moreno JM AA, Alio JL. Retinal detachment in
myopic eyes after photorefractive keratectomy. J Cataract
2. Byer N. What happens to untreated asymptomatic reti- Refract Surg. 2000;26:340-344
nal breaks, and are they affected by posterior vitreous de-
tachment? Ophthalmology. 1998;105:1045-1049 14. Blair CJ, Ferguson J, Jr. Exacerbation of senile macu-
lar degeneration following cataract extraction. Am J
3. Davis M. Natural history of retinal breaks without de- Ophthalmol. 1979;87:77-83
tachment. Arch Ophthalmol. 1974;2:183-194
15. Ruiz-Moreno JM AA, Ayala MJ, Claramonte P, Alio
4. Alio JL R-MJ, Artola A. Retinal detachment as a poten- JL. Choroidal neovascularization in myopic eyes after
tial hazard in surgical correction of severe myopia with photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg.
phakic anterior chamber lenses. Am J Ophthalmol. 2000;26:1492-1495
1993;15:145-148
16. Perez-Santonja JJ, Ruiz-Moreno JM, de la Hoz F,
5. Aras C OA, Karacorlu M, Sener B, Bahcecioglu H. Giner-Gorriti C, Alio JL. Endophthalmitis after phakic
Retinal detachment following laser in situ keratomileusis. intraocular lens implantation to correct high myopia. J Menu
Ophthalmic Surg Lasers. 2000;31:121-125 Cataract Refract Surg. 1999;25:1295-1298
Seccin 1
6. Arevalo JF A-AO. Retinal detachment in myopic eyes 17. Ruiz-Moreno JM AJ, Perez-Santonja JJ, de la Hoz F.
after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. Retinal detachment in phakic eyes with anterior chamber Seccin 2
2000;129:825-826 intraocular lenses to correct severe myopia. Am J
Ophthalmol. 1999;127:270-275
Seccin 3
7. Arevalo JF RE, Suarez E, Antzoulatos G, Torres F,
Cortez R, Morales-Stopello J, Ramirez G.
Rhegmatogenous retinal detachment after laser-assisted in Seccin 4
situ keratomileusis (LASIK) for the correction of myopia.
Retina. 2000;20:338-341 Seccin 5
8. Farah ME, Hofling-Lima AL, Nascimento E. Early Charles, Steve, M.D. Seccin 6
rhegmatogenous retinal detachment following laser in situ Clinical Professor
keratomileusis for high myopia [In Process Citation]. J Department of Ophthalmology Seccin 7
Refract Surg. 2000;16:739-743 University of Tennessee
Center of Health Science Indice
9. Han HS SJ, Kim HM. Long-term results of laser in situ Memphis, Tennessee
keratomileusis for high myopia. Korean J Ophthalmol.
2000;14:1-6. Ayuda
10. Mazur DO HR, Gee W. Related Articles. Retinal de-

tachment in myopic eyes after laser in situ keratomileusis.
Am J Ophthalmol. 2000;129:823-824
11. Ruiz-Moreno JM P-SJ, Alio JL. Retinal detachment

in myopic eyes after laser in situ keratomileusis. Am J
Ophthalmol. 1999;128:588-594
322 SECCION IV
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
MEJORANDO LA ABLACIN PERSONALIZADA MEDIANTE MAPEO CON
FRENTE DE ONDA
Captulo 29
MEJORANDO LA ABLACIN PERSONALIZADA
MEDIANTE MAPEO CON FRENTE DE ONDA
Ronald Krueger, M.D.
La ablacin personalizada es un trmino muy El anlisis por frente de onda es el mtodo

amplio, que podra aplicarse al tratamiento corneal ms sofisticado para definir las aberraciones que el
que no depende de avances tecnolgicos recientes, cirujano puede intentar corregir con la ciruga
como es la ablacin personalizada de un un islote refractiva (Figuras 29-1, 29-2, 29-3).
central producido tras una correccin con lser. Menu
Pero el significado que tiende a drsele ac- Desarrollo de la tecnologa de
tualmente se refiere a ablaciones individualizadas Seccin 1
para corregir sobre la superficie anterior de la crnea frente de onda
los defectos refractivos de todo el sistema diptrico
Seccin 2
ocular detectados por topografa de elevacin o por Mtodos disponibles
aberrometra con frente de onda. Muchas de las com-
Seccin 3
paas industriales relacionadas con la oftalmologa La tecnologa de frente de onda se origin a
estn dirigiendo sus recursos hacia esta tecnologa partir de dos fuentes principales hace ms de 100 Seccin 4
que promete ofrecer toda la informacin necesaria aos. Un fsico llamado Hartmann desarroll los
para realizar el tratamiento personalizado con lser. principios de medida subjetiva de las aberraciones Seccin 5
pticas de un modo reproducible. El desarrollo pos-
ANALISIS CON FRENTE terior de este sistema se denomin analizador de fren-
Seccin 6
te de onda de Hartmann-Shack, que se utiliza hoy
DE ONDA por la mayora de los fabricantes (Figura 29-3).
Seccin 7
Un segundo mtodo de mapeo por frente de
Mapeo del dioptrio ocular onda se inici por Tscherning, oftalmlogo de hace
Indice
un siglo (1854-1939, y cuyas ideas fueron desarro-
completo lladas ms tarde, en la dcada de 1970, por Howland
y Howland. Recientemente, Theo Seiler se ha impli- Ayuda
Los sensores del frente de onda ofrecen una
cado en este mtodo que es el utilizado por algunos
va nueva y objetiva de mapear el perfil de refrac-
fabricantes alemanes.
cin y las aberraciones de orden superior como la
Un tercer mtodo de anlisis por frente de
coma y las aberraciones esfricas. Mientras que la
onda, usando Nidek, opera ms por principios
topografa corneal mapea la superficie corneal y es
retinoscpicos (Figura 29-4, 29-5). Un cuarto mto-
la base para los diagnsticos y teraputicas actuales,
do, actualmente en estudio por la Universidad de
el frente de onda estudia todo el sistema diptrico
Emory, en Atlanta, utiliza un refractmetro de reso-
del ojo.
lucin espacial que evala la forma del frente de onda

Captulo 29
Figura 29-1 - Imposibilidad de corregir las aberra-

ciones con lseres de haz ancho (broad beam lasers).
Preoperatorio.
Esta imagen terica muestra una crnea en
la que est indicado el tratamiento con LASIK, en la
que tambin existe una aberracin localizada. La ma-
yora de la luz que pasa travs de la crnea se enfoca
en el centro (flecha verde) de la mcula (M) con una
refraccin mipica. El haz que pasa a travs de un
rea extra de la crnea (flecha blanca) hace que la luz
se enfoque ms hacia delante en el ojo (flecha amari-
lla). Pueden tambin existir pequeas aberraciones
como sta en cualquier parte del interior del ojo entre
la crnea y la mcula. (Cortesa de Highlights of
Ophtalmology).
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Figura 29-2 - Imposibilidad de corregir las abe-
rraciones con lseres de haz ancho (broad beam Seccin 6
lasers). (L). Aplicacin.
El Lser trata una amplia zona de la cr-
nea sin considerar los requerimientos especiales Seccin 7
de una aberracin local (flecha blanca). Por esta
razn, la aberracin no se elimina, dando lugar a Indice
unos resultados refractivos tericamente
subptimos. Colgajo corneal levantado (F) (Cor-
tesa de Highlights of Ophtalmology). Ayuda
326 SECCION V
FRENTE DE ONDA
Figura 29-3- Aberrometra tipo I. Sensor de frente de

onda. Concepto de aberrometra refractiva outgoing
(Sistema de Shack-Hartmann)
Ms que el promedio de la aberracin a tra-
vs de la crnea, anlisis con el frente de onda mide
la refraccin en cada rea de la crnea. Esto se consi-
gue analizando y grabando la luz que se refleja fuera
de la mcula y que refracta fuera del ojo a travs de
cada una de las partes de la crnea y las lentes. Pri-
mero, un lser beam de baja energa (1-rojo) se dirige
al interior del ojo. La luz se refleja (2-rojo) fuera de la
mcula(M), una parte se dirige fuera de la pupila y
por la crnea como un frente de onda. Esta luz refle-
jada fuera de la mcula se analiza para ver como emana
desde cada parte de la crnea. En el ejemplo simpli-
ficado que les mostramos, una aberracin local de la
crnea (3) produce una desviacin de la luz al salir
(rayos amarillos) en comparacin con la luz que ema-
na del resto de la crnea. A continuacin, la luz pasa a
travs de una serie de pequeas lentes (4) que definen
la desviacin de los puntos en relacin con su posi- Menu
cin ideal. El patrn de frente de onda que evidencia
una desviacin se graba (5- ntese el rea de aberra-
cin). Esta informacin puede emplearse para el tra- Seccin 1
tamiento de reas locales de la crnea con un lser de
impacto pequeo, para conseguir una correccin com- Seccin 2
pleta del defecto refractivo (Cortesa de Highlights
of Ophtalmology).
Seccin 3
Seccin 4
Figura 29-4- Aberrometra tipo II. Sensor de frente Seccin 5

de onda. Concepto de aberrometra entrante ajusta-
ble (Refractmetro de Resolucin Espacial).
La aberrometra entrante ajustable inclu- Seccin 6
ye el registro de entrada de los rayos de luz que son
dirigidos manualmente por el paciente para definir Seccin 7
el frente de onda de necesario para eliminar las abe-
rraciones oculares. En este esquema el paciente diri-
ge puntos de luz (A) desde varias localizaciones, a Indice
travs de la crnea hacia su mcula (M). En un rea
de aberracin (flecha blanca), el paciente redirige de Ayuda
forma subjetiva la fuente de luz (B) para compensar
la aberracin y la luz choca con la mcula. El regis-
tro de estas desviaciones da una patrn de frente de
onda que permite el tratamiento personalizado de
cada parte de la crnea con unos resultados globales
ptimos (Cortesa de Highlights of Ophtalmology).

Captulo 29
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 29-5 - Aberrometra tipo III. Sensor de frente de onda. Concepto de aberrometra entrante por la imagen retiniana (Sistema
Tscherning) Seccin 4
Con el Retinal Imaging Wavefront la luz lser (L) como una rejilla (G) pasa a travs de unas lentes aberroscpicas (A) y
el patrn del lser se proyecta en la retina (G). Se detecta cualquier desviacin sobre el clculo ideal por el perfil de la aberracin del
trazo del rayo. En este ejemplo, una aberracin en la crnea (flecha blanca) causa una desviacin de la luz del lser en la retina. Esta Seccin 5
desviacin en el patrn de la rejilla (C) queda reflejada y grabada. La informacin se puede utilizar para el tratamiento de reas
corneales con el lser de pequeo impacto, permitiendo una correccin refractiva ptima (Cortesa de Highlights of Ophtalmology). Seccin 6
solicitando la respuesta subjetiva del paciente a una dar a la superficie corneal anterior para que el total
serie de rayos de luz que se proyectan sobre su ojo. del ojo enfoque las imgenes retinianas de forma ms Seccin 7
(Figura 29-5). perfecta (Figura 29-3).
Existen tres sistemas de estudio del frente Indice
Mecanismos de los sistemas de de onda: El sistema Hartmann-Shack, utilizado por
las industrias Alcon, Visx, Bausch & Lomb y Meditec, Ayuda
frente de onda est basado en la emisin de una luz lser cuyo fren-
te de onda entra en el ojo, se refleja en la fvea, y al
Cuando la luz atraviesa el ojo en su camino salir del ojo (outgoing analysis) , es analizado (Fi-
hacia la retina tiene que pasar por mltiples estructu- gura 29-3). El sistema Tscherning est basado en la
ras como la superficie posterior de la crnea, el cris- imagen retiniana (Figuras 29-4, 29-5) de una rejilla.
talino y el vtreo. Las aberraciones del interior del El patrn de frente de onda se define por la forma en
ojo pueden afectar el paso de la luz. La determina- que la rejilla enfoca o refracta sobre la retina. Este
cin de cmo esa luz llega a la retina o cmo se re- sistema ha sido popularizado por Theo Seiler, que
fleja y vuelve a salir por la crnea permite al oftal- introdujo esta tecnologa en dos compaas alema-
mlogo conocer las caractersticas de los dioptrios nas (Wavelight y Schwind).
intraoculares, y en cierta medida los cambios que debe
328 SECCION V
FRENTE DE ONDA
El tercer mtodo se basa en medir el patrn La evolucin de la ciruga corneal ablativa

de frente de onda entrante (Figuras 29-4, 29-5). Mide tambin contaba inicialmente con pocos datos, lo que
los rayos de luz que entran, a veces de forma indivi- limitaba la aplicacin de un tratamiento y de sus re-
dual, a veces como si se tratara de una retinoscopia. sultados. Hoy, nuestro objetivo es obtener el conoci-
La desviacin medida puede ajustarse manualmente miento ms completo posible de la resultante de la
por los pacientes dependiendo de lo que ven, o regis- refraccin a travs de cada punto de la apertura
trada por principios de retinoscopia. Nidek OPD y el pupilar. Una vez obtenida esta informacin, el ciru-
refractmetro de resolucin espacial emplean este jano puede emplear el lser para corregir ms per-
sistema (Figura 29-4, 29-5). fectamente sobre la superficie corneal anterior la re-
sultante refractiva de todos los puntos del dioptrio
Beneficios del anlisis de frente de ocular.
onda Uniendo la informacin

La evolucin de la queratotoma radial pue- diagnstica del mapeo de frente
de servir como analoga para comprende cmo est de onda con el tratamiento con
evolucionando la ablacin corneal dirigida por el
anlisis de un frente de onda. Al principio de la lser
queratotoma radial, el cirujano slo basaba sus inci- Menu
siones en el conocimiento de la correccin esfrica y Es posible unir la informacin diagnstica
cilindrica, de la queratometra y de pocos datos ms. obtenida por el anlisis por frente de onda con el Seccin 1
Ms tarde, el advenimiento de la topografa corneal tratamiento por lser excimer (Figuras 29-6, 29-7,
le permiti tener un mapa ms completo de la super- 29-8). Muchas compaas estn realizando esta for- Seccin 2
ficie corneal anterior que le ofreca mayor informa- ma de tratamiento personalizado fuera de los Esta-
cin para el diagnstico y para evaluar el resultado Seccin 3
del tratamiento.
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Figura 29-6- Tratamiento personalizado con l-
ser de pequeo impacto, dirigido por el anli- Seccin 7
sis del frente de onda.
Empleando cualquiera de las tcni-
cas de anlisis de frente de onda descritas, un Indice
lser de impacto pequeo permite tratar de for-
ma personalizada cada parte de la crnea y ob- Ayuda
tener los mejores resultados refractivos. Si en
cada parte de la crnea se consigue una refrac-
cin ptima los resultados globales sern me-
jores. En este ejemplo se ha realizado un trata-
miento extra (L) de una irregularidad corneal
(flecha blanca) correspondiente a una aberra-
cin local. F. Colgajo. (Cortesa de Highlights
of Ophtalmology).

Captulo 29
Figura 29-7- Resultado refractivo final de

un tratamiento no personalizado con LASIK
empleando un lser de haz ancho.
En esta imagen puede verse como
en el postoperatorio la refraccin es normal
en la mayor parte de la crnea y la luz se
refleja en la mcula (flecha verde). Sin amar-
go, existe un rea de aberracin corneal (fle-
cha blanca) que causa una desviacin de la
refraccin que no se enfoca adecuadamente
en la mcula (rayos y flechas amarillas). La
refraccin global no es ptima. (Cortesa de
Highlights of Ophtalmology).
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Figura 29-8- Resultado refractivo final de
un tratamiento personalizado con LASIK
empleando un Spot Lser acoplado con an- Seccin 6
lisis de frente de onda.
En esta imagen puede verse el re- Seccin 7
sultado refractivo de un tratamiento perso-
nalizado de las aberraciones locales de la cr-
nea. Con este mtodo optimizado cada parte Indice
de la crnea refracta de forma adecuada la
luz sobre la mcula (flecha verde), incluyen- Ayuda
do un rea de la crnea que en el
preoperatorio tena una zona de aberracin
(rayos amarillos) que fue tratada localmente
con un lser de impacto pequeo. (Cortesa
de Highlights of Ophthalmology).
330 SECCION V
FRENTE DE ONDA
dos Unidos. La compaa Alcon-Summit- postoperatorios. El mapeo refractivo con frente de

Autonomous esta empleando esta tecnologa en en- onda y la topografa corneal darn la informacin ms
sayos clnicos en cooperacin con la FDA. La com- completa. No sabemos si la topografa corneal conti-
paa Autonomous, que posee un lser de barrido muy nuar siendo utilizada dentro de una dcada; proba-
eficaz, ha sido adquirida por Summit que posee mu- blemente s. Los sistemas de frente de onda ofrecen
chas patentes en EEUU. Ms recientemente, Alcon una informacin distinta, pero en algunos aspectos
ha comprado Summit y est actualizando su lser ms detallada sobre lo que el paciente tiene y sobre
excimer LADARVision para ser usado con los siste- la probable visin que alcanzar. La forma de la cr-
mas de frente de onda y corregir as las imperfeccio- nea es importante, pero an lo es ms asegurar que el
nes y aberraciones de todo el sistema diptrico ocu- foco refractado a la retina sea perfectamente pun-
lar. tual.
Todas las compaas que producen lseres
excimer estn desarrollando sistemas propios de es-
tudio por frente de onda: Alcon-Summit- Nomogramas para LASIK
Autonomous tiene el Custom Cornea Wavefront personalizado
Syst; Visx, el WaveScan; Bausch & Lomb, el
Zyoptix; y Meditec, el WOSCA. Todos ellos son
En el momento actual hay un considerable
modificaciones del sistema Hartmann-Shack, que
inters por parte de las casas comerciales en
estudia la salida del frente de onda para detectar la Menu
desarrollar nomogramas para LASIK personalizados,
refraccin y las aberraciones pticas. Wavelight y
por lo que diversos investigadores y compaIas
Schwind tienen su propio sistema, basado en un di- Seccin 1
trabajan en programas a la medida para recoger datos
seo de la imagen retinal, segn Tscherning. Nidek
y elaborar nomogramas individuales. Puede haber
tiene el Scan OPD, que es un sistema especial, basa- Seccin 2
muchos caminos para conseguir este objetivo. Usted
do en la esquiascopia de hendidura, que emplea una
mismo puede disear el suyo propio, usarlo, comparar
modificacin de los principios de la retinoscopia.
la correccin intentada con la conseguida, determinar
Seccin 3
Dada las variantes existentes, no parece acer-
la diferencia entre ambas y, haciendo un anlisis de
tado adquirir p.ej. un aberrmetro de Alcon junto
regresin y ajuste de las distintas variables, elaborar Seccin 4
con un lser de Nidek, ya que probablemente no
su nomograma.
se puedan acoplar entre s para conseguir una Seccin 5
En un futuro, el mapeo por frente de onda
ablacin personalizada. En este momento no se
servir para refinar estas medidas. Cuando sea
puede saber con certeza cul es el mejor sistema, ya Seccin 6
posible la aberrocorreccin guiada por frente de onda,
que no se han realizado estudios comparativos. Lo
se basar en nomogramas muy complejos que
ms racional parece ser examinar la diferentes tec- Seccin 7
dirigiran el tratamiento an con ms precisin.
nologas, considerar la compaa que est detrs de
cada una, y adquirir ambas tecnologas del mismo Indice
suministrador.
Ayuda
Anlisis de frente de onda en Ronald Krueger, M.D.
Medical Director,
conjuncin con la topografa Department of Refractive Surgery
The Cleveland Clinic Foundation
corneal Cole Eye Institute
9500 Euclid Avenue /32
Los oftalmlogos han aprendido a depender Cleveland, Ohio 44195
de la topografa corneal para conocer mejor la ame-
tropa de su paciente y hacer mejor su seguimiento
postquirrgico. Ahora, cada vez emplearemos ms
los sistemas de frente de onda para los estudios pre y

TOPOGRAFA CORNEAL COMPUTARIZADA Y SU IMPORTANCIA
EN LA TECNOLOGA DEL FRENTE DE ONDA
Captulo 30
TOPOGRAFA CORNEAL COMPUTARIZADA
Y SU IMPORTANCIA EN LA TECNOLOGA
DEL FRENTE DE ONDA
Steven E. Wilson, M.D.
TOPOGRAFA CORNEAL Y logas (topografa corneal y anlisis de frente de onda)

puede ser integrada para proporcionar una imagen
ANLISIS DE FRENTE DE ONDA
ms completa sobre la refraccin y las aberraciones Menu
de alto grado que pueden existir en ojos normales, y
Cmo es de importante la que realmente existen en ojos con pobres resultados Seccin 1
informacin que ofrecen? despus de una operacin refractiva. La topografa
corneal por s sola no permite obtener una evalua- Seccin 2
La topografa corneal y el anlisis de frente cin completa de las aberraciones de alto grado.
de onda ofrecen informacin til sobre la superficie Seccin 3
anterior de la crnea. Algunos instrumentos de to- Es suficiente la tecnologa
pografa tambin proporcionan informacin sobre la de frente de onda para realizar una Seccin 4
superficie posterior de la crnea. De la combinacin ablacin personalizada?
de medidas anteriores y posteriores, puede deducirse Seccin 5
la naturaleza de los tejidos intervenidos. En mi expe-
Algunos oftalmlogos predicen que ser po-
riencia, la informacin obtenida con la topografa Seccin 6
sible utilizar la tecnologa de frente de onda para lle-
corneal sobre la superficie anterior es excelente, pero
var a cabo una ablacin personalizada (ver figuras
la que se obtiene sobre la superficie posterior no lo Seccin 7
29-6, 29-7,y 29-8, del captulo 29). Esto puede ser
es. Incluso, hay algunos cambios especficos presen-
cierto en el tratamiento de ojos normales porque se
tes en la superficie anterior que no pueden ser medi- Indice
puede asumir que la forma de la crnea es normal,
dos de una forma tan precisa como desearamos para
pero es difcil de aceptar en pacientes que tienen al-
llevar a cabo una ablacin personalizada. Tanto la
guna clase de anomala corneal. No podremos cono- Ayuda
topografa corneal como la tecnologa de frente de
cer la relacin entre las aberraciones de alto orden y
onda mejorarn en el futuro.
la forma corneal, ni tampoco cmo cambiar la forma
El anlisis de frente de onda es una tecnolo-
de la crnea para eliminar estas aberraciones. Para
ga que puede proporcionar informacin detallada
acercarse a estos retos, son necesarias tanto la topo-
sobre el estado refractivo general del ojo, incluyen-
grafa corneal como la tecnologa de frente de onda.
do la crnea, el cristalino, la forma del ojo y los cam-
Es probable que los instrumentos necesarios para
bios que ocurren durante la dilatacin de la pupila
emplear ambas tecnologas de forma simultnea se
(ver figuras. 29-1, 29-2, 29-3. 29-4, 29-5, del cap-
integrarn en el mismo sistema y algunos fabrican-
tulo 29). La informacin obtenida con ambas tecno-
tes estn explorando actualmente estas posibilidades.

Captulo 30
Variabilidad del mapeo por frente de Probablemente existan hoy en da diez gru-
pos de estudio que emplean ambas tcnicas topo-
onda
grafa corneal y aberrometra-, intentando realizar una
Muchos factores contribuyen a la compleja ablacin corneal precisa a partir de la informacin
interpretacin de los mapas de frente de onda. El fren- obtenida. La gente relacionada con el desarrollo de
te de onda se ve afectado por cambios en el ojo como esta tecnologa dice que parte de su dificultad radica
el desarrollo de cataratas o incluso la dilatacin de la en la enorme cantidad de informacin que propor-
pupila. El anlisis variar en diferentes estados de cionan la aberrometra y la topografa corneal. Wilson
dilatacin pupilar segn la luz sea muy intensa o d- piensa que no se tiene an informacin suficiente
bil. En qu lectura debe basar el cirujano la abla- como para determinar cul de los muchos tipos de
cin refractiva? La respuesta a esta pregunta puede sistemas de anlisis de frente de onda ofrece la infor-
depender de la ocupacin del paciente. Si el paciente macin ptima. A medida que vaya mejorando la
conduce y trabaja por la noche, quiz debe ser utili- capacidad de interpretacin, se entender con preci-
zada la informacin obtenida con la pupila en sin qu indican realmente las lecturas de cada uno
midriasis. Por el contrario, si el paciente trabaja prin- de los instrumentos en relacin con los cambios de-
cipalmente durante el da, es posible que deba utili- seables en la crnea para corregir las aberraciones.
zarse la informacin obtenida con la pupila mitica. Aun cuando an no se ha llegado a este punto, este
Se debe profundizar ms en este campo para poder rea evoluciona con gran rapidez.
realizar correcciones ptimas en cada caso. Menu
Control de la cicatrizacin de la
Estado actual de la ablacin herida Seccin 1
personalizada
Seccin 2
Idealmente, la ablacin personalizada signi- Su relacin con la obtencin de la
fica que las caractersticas de la ablacin deben cam- ablacin personalizada ideal Seccin 3
biar segn las aberraciones particulares del ojo del
individuo para poder ofrecer una ptima funcin bajo Seccin 4
Incluso despus de establecerse claramente
condiciones especficas. Los cirujanos que emplean cmo debe modificarse la superficie corneal para
el lser excmer llevan a cabo mnimas corregirle un defecto, los oftalmlogos deben tener Seccin 5
personalizaciones mediante algunas variaciones en claro que la crnea no es una pieza de plstico. Si se
el dimetro de la ablacin. Por ejemplo, es muy co- quiere conseguir una ablacin ideal, se debe contro- Seccin 6
mn usar una ablacin de 6,5 mm de dimetro en lar la cicatrizacin de la herida y comprender la
bajas correcciones de pacientes que tienen pupilas biomecnica corneal. No hay duda de que la crnea Seccin 7
grandes. alterar nuestras pequesimas correcciones. Los
Pequeas variaciones en la forma corneal son cambios originados por la ablacin son muy peque- Indice
catalogadas de forma idntica aunque reflejen dife- os; se miden en micras. Por ello, una pequea mo-
rentes condiciones en distintos ojos. Todava, la dificacin en el grosor del epitelio o en el modo en el Ayuda
personalizacin es realmente una aproximacin. Por que el estroma cicatriza los puede alterar. Muchas
ejemplo, todos los pacientes con 9 dioptras reciben compaas estn en la actualidad invirtiendo recur-
la misma ablacin, incluso si uno tiene 1/2 dioptra sos considerables en el anlisis del frente de onda y
de astigmatismo con topografa en corbatn de su aplicacin a la ablacin, pero por ahora no existen
pajarita asimtrico. Con una verdadera ablacin resultados objetivos. Si no se consiguen mantener
personalizada, se integrar la topografa corneal y el las correcciones obtenidas con la ablacin, se harn
mapeo de frente de onda para realizar una ablacin excelentes programas cibernticos de anlisis, pero
muy precisa para cada ojo. Dos pacientes con la mis- se tendrn resultados impredecibles cuando se apli-
ma refraccin pueden ser tratados con diferentes que la tecnologa.
ablaciones si tienen diferencias en la forma de las
crneas, cristalinos y pupilas.
334 SECCION V
TOPOGRAFA CORNEAL COMPUTARIZADA Y SU IMPORTANCIA
EN LA TECNOLOGA DEL FRENTE DE ONDA
Hace tan solo 6 aos, describimos la Este rgimen farmacolgico debe de empe-
apoptosis del queratocito; desde entonces, existen zar antes de la ciruga. El instante en el que el epite-
muchos ms conocimientos sobre la proliferacin de lio corneal se toca de algn modo, se inician la repa-
los queratocitos, la migracin de las clulas racin y la cicatrizacin. En modelos animales, esta
inflamatorias y su evolucin a diferentes tipos celu- respuesta es tan rpida que se pueden observar cam-
lares capaces de sintetizar colgeno. ste y otros ha- bios apoptticos tempranos del queratocito en el
llazgos han permitido mejorar nuestros conocimien- estroma anterior incluso antes de iniciar la ciruga. A
tos sobre la cicatrizacin de la herida y su posible menos que el agente farmacolgico se suministre
control. Se piensa que durante los prximos 5 aos antes de la ciruga, el inicio de la intervencin pro-
la manipulacin farmacolgica de la cicatrizacin de ducir una serie de eventos incontrolables. La
la herida corneal forme parte de la ciruga refractiva apoptosis es un proceso complejo en el que estn
habitual. implicadas numerosos enzimas y protenas. En la
El objetivo de bloquear la cicatrizacin de la actualidad no existe ningn agente que se pueda ad-
herida nos parece errneo y nosotros somos ms par- ministrar en gotas y que acte suficientemente tem-
tidarios de intentar que se produzca un proceso cica- prano en la cascada de la apoptosis para poder blo-
trizacin normal. El mayor problema es la heteroge- quear el proceso sin causar necrosis celular, lo que
neidad del proceso de cicatrizacin entre distintos no sera en absoluto beneficioso. Consecuentemen-
individuos: Dentro de un margen de respuestas posi- te, en la Universidad de Washington, en Seattle, se
bles, un paciente puede tener una respuesta de cica- estn explorando otros mtodos teraputicos diferen- Menu
trizacin mucho ms baja que otro. Nuestra meta tes, como la terapia gnica. Podran emplearse
deber ser tener una cicatrizacin normal (no su pre- vectores virales que prevengan la apoptosis durante Seccin 1
vencin), evitando la cicatrizacin excesiva que tien- los 3 4 das posteriores a la ciruga. Durante este
de a producir regresin, opacidades y astigmatismo tiempo, el ojo debe haber cicatrizado ya y, por lo tan- Seccin 2
irregular, as como la cicatrizacin defectiva, que to, no se produciran efectos indeseables a largo pla-
produce hipercorreccin; ambas cosas son indesea- zo. Seccin 3
bles. Por ello, debe pretenderse que los pacientes
cicatricen en el rango medio. Esto requerir el detec- Seccin 4
tar de antemano el tratamiento que un paciente va a Steven E. Wilson, M.D.
necesitar, probablemente farmacolgico, para asegu- Chair, Department of Ophthalmology Seccin 5
rar que el estroma y el epitelio tendrn un determina- and Professor of Vision Research
University of Washington
do nivel de cicatrizacin. Seccin 6
Seattle, Washington (USA)
Seccin 7
Indice
Ayuda

CUSTOMIZED CORNEAL ABLATION THROUGH WAVEFRONT MAPPING
Captulo 31
LA ABLACIN CORNEAL PERSONALIZADA A
TRAVS DEL MAPEO POR FRENTE DE ONDA
La bsqueda de la visin binica o super-visin
Marguerite McDonald, M.D.
UNA TECNOLOGA PROMETE- en marzo de 1999. Nuestro equipo bajo mi supervi-

sin, en Nueva Orlens, fue el primero que realiz
DORA: EL ANLISIS DE FRENTE
esta clase de ciruga en Estados Unidos (Ver figuras
DE ONDA 29-6, 29-7 y 29-8, del captulo 29). Hicimos esta
ciruga en octubre de 1999, 7 meses despus que el Menu
Logrando la visin binica o Dr. Seiler. Hay pacientes con agudeza visual 2, 5
despus de este tipo de intervencin. El nmero Seccin 1
super vision creciente de pacientes tratados por diversos grupos de
investigacin en todo el mundo que ven 2,5 despus Seccin 2
Los avances en las nuevas tecnologas nos de una intervencin de este tipo refleja que en el
permiten en la actualidad medir y tratar aberraciones futuro seremos capaces de superar lo que Mater
del ojo de bajo orden, problemas de esfera y de Seccin 3
Natura nos ha dado.
cilindro. Expertos en neurobiologa opinan que en el
futuro la agudeza visual humana progresar hasta los Seccin 4
lmites que le impone la separacin de los
Generando el mapa de frente de onda
fotorreceptores foveales, o sea, 2,5 4 (20/8 20/5). Seccin 5
As es como funciona esta tecnologa (ver
Algunas personas llaman a esto la visin binica o la
figura 29-3, del captulo 29). Se dilata la pupila, se Seccin 6
super visin. Cmo comparacin, la agudeza visual
enfoca el fondo de ojo con una luz de prueba, y se
de los halcones es de 3,3 (20/6) y la de las guilas, de
enva hacia l un lser diodo de longitud de onda de Seccin 7
4 (20/4). Si las aberraciones de alto orden del ojo
905 nanmetros que alcanza la retina, se refleja en
humano pudiesen ser corregidas, veramos si no tan
ella, y regresa en camino inverso sufriendo diversas Indice
bien como las guilas, s muy parecido a los halcones.
deformaciones aberrantes. Cuando este frente de onda
La tecnologa que har posible la correccin
deformado emerge de la crnea, pasa por un panel con
de estas aberraciones de alto orden es el anlisis de Ayuda
varias docenas de lentes que producen un conjunto de
frente de onda. El frente de onda es como una sbana
imgenes luminosas puntiformes, que es capturado
arrugada de luz que surge desde el ojo (ver figuras
por una cmara (CDC). As se genera un mapa de
29-1, 29-2, 29-3, 29-4, y 29-5, del captulo 29).
frente de onda, que se codifica en colores. Todos estos
Algunas personas encuentran esta imagen incom-
datos son integrados mediante la ecuacin matemti-
prensible, ya que se imaginan la luz viajando en rayos,
ca de los polinomiales de Zernicke..
como flechas. El frente de onda es la perpendicular a
La informacin obtenida mediante el mapeo
esos rayos, y de hecho, ambas formas de representa-
por frente de onda se graba en un disquete que se
cin son vlidas para entender cmo viaja la luz.
introduce en el sistema ciberntico del laser excmer,
El primer cirujano que hizo una ciruga de
y sirve para guiar el disparo del lser, haciendo as
lser basada totalmente en anlisis por frente de onda
posible emplear informacin diagnstica con fines
en vez de refraccin de forptero fue el Dr. Teo Seiler

Captulo 31
teraputicos.. El sensor del sistema de frente de onda

es un mecanismo aparte colocado cerca del lser, pero
no unido a l. Es un sistema empleado para el diagns-
tico, fcil de usar y no doloroso para el paciente.
Anlisis por frente de onda y

topografa corneal
El anlisis por frente de onda da una imagen
que recuerda a la obtenida con la topografa corneal.
A pesar de que ambas tcnicas se emplean conjunta-
mente son, en realidad, muy diferentes. La topografa
corneal nunca ser reemplazada por el frente de onda,
ya que es importante conocer cul es la forma de la
crnea. Hay un fabricante (Nidek) que usa ambos
mapas -el topogrfico y el de frente de onda- para
generar el patrn de ablacin, pero los dos mapas
estn separados.
Menu
Seccin 1
Marguerite McDonald, M.D. Seccin 2

Director
Southern Vision Institute Seccin 3
New Orleans, Louisiana (USA)
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
338 SECCION V
ANLISIS POR FRENTE DE ONDA Y ABLACIN
CORNEAL PERSONALIZADA
Captulo 32
ANLISIS POR FRENTE DE ONDA Y ABLACIN
CORNEAL PERSONALIZADA
George Waring, M.D.
Logros prometedores para corregir la ametropa personalizadamente, es

decir, ablacionando con un lser excmer de impacto
Actualmente, usando la tcnica LASIK volante diferente cantidad estroma en cada punto
estndar tomando como base de los clculos el error corneal. Adems de eliminar la esfera y el cilindro de
refractivo con gafas, la mayora de los cirujanos la correccin media, se podran corregir en cierta Menu
pueden lograr una correccin dentro de un margen de medida las aberraciones esfricas y la coma. As, la
media dioptra sobre la refraccin deseada en un agudeza visual del paciente podra pasar de 1 (20/20) Seccin 1
porcentaje entre el 75% y el 80% de los miopes con 10 a ms de 2 (20/10).
dioptras o menos. Pero, qu sucede con el 20% La tecnologa de la aberrometra se ha usado Seccin 2
restante?. Nuestro objetivo para el ao 2010 es con- durante muchos aos en el campo de la astronoma.
seguir la agudeza visual de 2 (20/10) en el 90% de los Las estrellas observadas con un telescopio aparecen Seccin 3
pacientes que usan gafas o lentes de contacto. La borrosas debido a las aberraciones del sistema de
tecnologa que nos puede permitir esto es el anlisis observacin; sin embargo, las nuevas tecnologas han Seccin 4
por frente de onda. Mientras que la correccin de la permitido una visin ms clara. Esta tecnologa se ha
esfera y el cilindro puede solucionar el 80-90% de los aplicado a la oftalmologa. Seccin 5
problemas tanto en la miopa como en la hipermetro- La correccin ptica guiada por frente de
pa, el anlisis y la correccin por frente de onda onda puede aplicarse en mltiples campos de la
Seccin 6
pretende solucionar el 10-20% restante. ciruga refractiva para disminuir las aberraciones
pticas. El tratamiento con LASIK para correcciones
Seccin 7
mipicas o hipermetrpicas aumenta el nmero de
Principios del anlisis por frente de
aberraciones esfricas y de coma, y puede mejorar la
onda Indice
agudeza visual diurna pero empeora la visin noctur-
na. El anlisis por frente de onda y su aplicacin al
El anlisis de una ametropa por frente de tratamiento hace posible reducir este tipo de aberra- Ayuda
onda es diferente al de la refraccin ordinaria. sta ciones y dems distorsiones finas de la visin. En el
ltima determina la correccin media del total de luz captulo 33 se propone para esto el nombre de
que entra por la pupila; mientras que la refraccin por aberrocorreccin.
frente de onda mide la correccin en cada punto (ver Se han realizado ensayos clnicos para com-
figura 29-1 a 29-5 del captulo 29). La refraccin de parar las correcciones estndar con lser excmer de
la luz que entra por la pupila no es uniforme (puede ser la esfera y el cilindro con las guiadas por frente de
de 3 dioptras en el centro y de 4 en el borde) . El onda y se ha demostrado la superioridad de sta
anlisis por frente de onda hace posible la deteccin ltima metodologa. El objetivo final es conseguir
del error refractivo en cada punto (ver figuras 29-6 a una visin ptima para cada paciente. Cada ojo tiene
29-8, captulo 29). Esta medida servir como base un defecto y un sistema visual nico. La ciruga

Captulo 32
guiada por frente de onda debera aproximar a una plear el LASIK guiado por frente de onda para
correccin apropiada para cada ojo. conseguir una visin de 2. De igual manera, las lentes
intraoculares fquicas personalizadas lograrn una
Disponibilidad de la tcnica excelente correccin, que an podr mejorarse me-
diante una actuacin sobre la crnea para afinarla.
Una cuestin prctica es la disponibilidad de
sta tcnica en la prctica clnica. En el ao 2001 se
encuentra en fase experimental. Existen aproximada-
mente 6 sistemas lser acoplados a una unidad de
anlisis de frente de onda y con programas cibernticos
George Waring, M.D.
especficos para convertir los resultados del anlisis
Professor of Ophthalmology
en tratamientos personalizados con lser (para ms Emory University;
informacin consultar el captulo 29). Co-Founder
Emory Vision Correction Center
Lentes intraoculares personalizadas Atlanta, Georgia (USA)
La historia no acaba aqu. Adems del lser

excimer, el otro avance importante lo constituyen las
lentes intraoculares fquicas. Este sistema ofrece la Menu
posibilidad de crear lentes intraoculares mediante
sistemas pticos guiados por frente de onda. Se debe Seccin 1
examinar el ojo del paciente, y con esta informacin
el productor fabricara una lente intraocular Seccin 2
personalizada. La lente implantada debera corregir
no slo la esfera y el cilindro, como las lentes actua- Seccin 3
les, sino tambin las aberraciones de alto orden,
permitiendo al paciente una agudeza visual de 2 (20/ Seccin 4
10).
La ciruga actual de las cataratas es, en reali- Seccin 5
dad, una verdadera ciruga refractiva. Eliminar los
cristalinos opacos es hoy un procedimiento normali- Seccin 6
zado para los oftalmlogos expertos. El desafo actual
est en proporcionar al paciente una visin de 2 sin Seccin 7
correccin, si la condicin de su mcula lo permite.
Indice
Objetivos en mente
Ayuda
Teniendo presentes estos nuevos mtodos, los
oftalmlogos podrn llevar a cabo cada vez ms
procedimientos combinados. Se eliminar la catarata,
se colocar una lente intraocular afquica, y se em-
340 SECCION V
EL PAPEL DE LAS DIFERENTES ABERRACIONES EN EL ANLISIS POR
FRENTE DE ONDA
Captulo 33
EL PAPEL DE LAS DIFERENTES ABERRACIONES
EN EL ANLISIS POR FRENTE DE ONDA
Prof. Juan Murube, M.D., Ph.D.
Consideraciones Generales Qu Significa Anlisis por Frente de

Onda?
La correccin de los errores refractivos con-
vencionales modificando la superficie anterior de la Cuando se arroja una piedra en un estanque,
crnea mediante el lser excmer es ya un hecho Menu
se forma una serie de ondas en la superficie del agua.
tecnolgico conseguido. El prximo paso es mejorar Estas ondas son concntricas al punto del agua donde
nuestra tecnologa y acercarnos a la perfeccin de la Seccin 1
la piedra haba cado, y se alejan del punto de impacto
siguiente manera: en sucesivos crculos formando lo que llamamos
1) Corregir en lo posibles las aberraciones frentes de onda . Tanto ms lejos se propaga una
Seccin 2
pticas naturales que en mayor o menor medida onda, tanto mayor es su radio de curvatura. Cuando la
existen en todos los ojos. onda alcanza un hipottico infinito, su frente puede Seccin 3
2) Prevenir las aberraciones pticas que considerarse plano. Como los frentes de onda son
puesen ser inducidas por la ciruga LASIK cuando se difciles de representar grficamente, especialmente Seccin 4
trata la miopa, hipermetropa y astigmatismo. Si por cuando tratamos de expresar los cambios refractivos
el contrario creamos superficies irregulares o crneas o reflexivos que puedan sufrir, resulta a veces ms Seccin 5
con nefliones, se aumentarn las aberraciones y se claro representarlos como rayos de luz, en forma de
disminuirn los beneficios que intentamos obtener lneas o de flechas perpendiculares al frente de onda Seccin 6
consiguiendo la emetropa. (Figura 33-1).
Para conseguir esto, se necesitan medir las Seccin 7
aberraciones durante el anlisis diagnstico clnico
Qu se Entiende por Aberracin de un
mediante un proceso que se denomina aberrometra. Indice
El siguiente paso tras identificar las aberraciones Sistema ptico?
existentes ser el de corregirlas, un proceso al que Ayuda
denominaramos aberrocorrecin, aunque este tr- Aberracin es un trmino derivado del latn
mino an no existe. ab-erratio que significa salirse del camino o des-
viarse. Tcnicamente, se refiere a la diferencia que

Captulo 33
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Figura 33-1. Anlisis por frente de onda: Ojo normal
Seccin 3
Esta figura muestra los mltiples cambios de direccin que sufre un rayo de luz cuando viaja a travs del sistema
diptrico de un ojo normal. Parte de estas desviaciones corresponden a refraccin regular, y parte a aberraciones. Un rayo
de luz (en amarillo) o su perpendicular, el frente de onda (en marrn), que procede del infinito (I) atraviesa la crnea (A)
Seccin 4
y dems medios transparentes del ojo (acuoso, cristalino, vtreo), refractndose con mayor o menor nmero de
aberraciones en la retina (R), donde se enfoca en reas varias, lo que hace que el paciente alcance una agudeza visual de Seccin 5
slo 1 (20/20), en vez de la de 2 (20/10) que alcanzara si no hubiese aberraciones y el foco fuese punctual. Los rayos
luminosos, reflejados en el fondo de ojo, vuelven en sentido inverso a travs de los medios transparentes (en verde)
sufriendo nuevas refracciones regulares o aberrantes. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology)
Seccin 6
Seccin 7
hay entre la imagen que esperamos cuando los frentes distorsin) y 2 cromticas (axial y lateral). En el ojo
de onda se refractan de acuerdo a las leyes de Snell y humano, estas aberraciones ocurren principalmente Indice
lo que realmente ocurre. De acuerdo con la ley de en las superficies anteriores y posteriores de la crnea
Snell, un rayo de luz refractado en una superficie y del cristalino, pero tambin pueden deberse a Ayuda
esfrica perfecta sufre una desviacin dependiente irregularidades existentes en los medios refractivos
exclusivamente de los ndices de refraccin y de la (crnea, acuoso, cristalino, vtreo y retina). sta es la
orientacin de la superficie; pero hay otras variantes, razn de que los rayos procedentes de un punto objeto
unas dependientes de la naturaleza del rayo, otras de del espacio que entran por lo crnea paralelos al eje
los medios de propagacin y otras de las interfases de ptico del ojo no formen un punto imgen perfecto en
separacin de los medios. De estas variantes, resultan el plano de los fotorreceptores foveales.
las aberraciones pticas (Figura 33-1). Entre las irregularidades morfolgicas del
Entre las difrerntes aberraciones, las ms ojo, las ms significativas son las de la superficie
importantes son 6 geomtricas (prismtica, anterior de la crnea. Por ejemplo, la crnea es ms
astigmtica, coma, esfrica, de curvatura de campo y curva en el centro que en la periferia, es ms aplanada
342 SECCION V
FRENTE DE ONDA
en el lado nasal que en el temporal, tiene mltiples imgenes desenfocadas que disminuyen la agudeza
montculos y depresiones de extensin relativamente visual que podra tenerse si no existiesen tales aberra-
grande, y su supercie no es lisa, sino sembrada de ciones.
irregularidades parecidas a las de una piel de naranja. Estas desviaciones o aberraciones pueden
Algunas de estas irregulaidades quedan parcialmente ser parcialmente predeterminadas con los presentes
atenuadas al quedar cubiertas por la pelcula lacrimal. mtodos diagnsticos. Su identificacin constituye
Las aberraciones pticas se repiten en todas la aberrometra o determinacin de las aberracio-
las superficies del dioptrio ocular, tales como la nes pticas.
superficie anterior de la crnea, las superficies ante-
rior y posterior del cristalino, y la superficie anterior Contribuyen las Aberraciones
de la retina. A las irregularidades de forma de las
Positivamente a la Visin?
superficies pticas, debemos aadir las de posicin,
pues ni la crnea ni el cristalino estn centrados sobre
Las aberraciones de un ojo nomal, s. Las
el eje visual, y por ejemplo, los dos cristalinos estn
anmalas, producidas por enfermedades o por ciru-
colocados como la proa de un barco, es decir, inclina-
ga convencional, no.
dos hacia abajo y hacia los lados.
Las aberraciones de un ojo normal producen
A ello deben aadirse las irregularidades de
una imagen retiniana con un desenfoque normaliza-
transparencia y de ndice de refraccin de los medios
do, que la retina y el cerebro analizan e integran Menu
oculares (Figura 33-1). Abundan en la crnea, en el
dando al paciente una inconsciente y extensa infor-
cristalino y en el vtreo, y son tanto mayores cuanta
macin sobre percepcin de distancias, apertura Seccin 1
ms edad tiene un sujeto. Estas diferentes irregulari-
pupilar, luminosidad, proporcin de colores, conti-
dades y aberraciones son unas generales a todos los
nuidad del campo visual aunque ste est cambiando Seccin 2
individuos, y otras, particulares para cada uno de
continuamente, fluctuacin de la curvatura palpebral
ellos. De stas ltimas, unas son espontneas, y otras
a cada parpadeo, fluctuacione cristaliniana duranfte
provocadas, por ejemplo, cuando se les hace ciruga Seccin 3
la acomodacin, cambios de posicin de la retina
refractiva convencional.
cuando la coroides se ingurgita o depleciona segn la
Seccin 4
posicin del cuerpo. Por ello, si una persona no
Como Afectan las Aberraciones al tuviese las aberraciones de un sistema ptico perfec-
Ojo Humano? Seccin 5
to, lo que es imposibe, vera peor que la que tiene,
interpreta e integra tales aberraciones.
La visin humana est afectada por los dos Las aberraciones causadas por sistemas p-
Seccin 6
primcipales tipos de aberracines: las de las lentes ticos imperfectos debidas a irregularidades en la
esfricas perfectas, y las de las lentes esfricas imper- forma, posicin y transparencia de los dioptrios, Seccin 7
fectas en forma y posicin. Un frente de onda que ocurren por dismorfias congnitas, queratoconos,
penetra en el ojo perpendicular al eje visual debera distrofias corneales, traumas o ciruga corneal. Estas Indice
converger y enfocarse en un punto nico localizado aberraciones de sistemas pticos anormales disminu-
en el umbo foveolar. Esto no ocurre as por las yen la agudeza visual y la sensibilidad al contraste. Ayuda
caractersticas de forma, posicin y transparencia de Debemos intentar corregirlas cuando ya existen, o
los elementos refractivos de cada persona que des- evitar inducirlas cuano se hace ciruga, especialmen-
van un frente de onda a diferentes focos, resultando te la refractiva.

Captulo 33
Principios para el Estudio y c) Aberrometra de imagen retiniana

entrante (Figura 29-4 y 29-5)
Diagnsticos de las Aberraciones
Los aberrmetros son un importante paso
Los presentes mtodos para el diagnstico de
conceptual y tcnico en la investigacin de la ptica
la aberraciones pueden englobarse en 3 tipos:
Fisiolgica. Si embargo, hasta el presente son de un
a) Aberrometra reflectiva de salida
mediano inters prctico para el clnico que hace
(Figura 29-3)
ciruga refractiva, porque los instrumentos en
b) Aberrometra ajustable de entrada
investigacin son an imperfectos y distan mucho
(Figura 29-4 y 29-5)
de determinar el 100% de las aberraciones (Figura
33-2).
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 33-2. Principios del anlisis por frente de onda
El estudio delas aberraciones se hace tanto en ojos normales como en ojos ametrpicos y operados (ver
captulos 13 y 18). El estudio se hace usando un lser (L) que penetra por la abertura pupilar, se refleja en la retina y
vuelve a salir por la crnea (en verde). La deformacin del frente de onda es identificada por un sistema computarizado
y transcrita a un mapa tridimensional, que determina las reas de la superficie corneal que deben ser ablacionadas con
el lser excmer. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology)
344 SECCION V
FRENTE DE ONDA
Menu
Figura 33-3. Ablacin corneal personalizada
Actualmente existen lseres muy sofisticados cuyo haz tiene 1 mm de dimetro. Este dimetro es excelente Seccin 1
para las correcciones actualmente en uso. Sin embargo, si se quieren hacer ablaciones que corrijan mayor cantidad de
aberraciones, se necesitarn lseres de haz ms fino que hagan ablaciones ms pequeas (E) para correcciones
individualizadas. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology) Seccin 2
Seccin 3
Los equipos actualmente existentes no miden las dimetro, lo que limita el tamao de la aberrocorrecin
aberraciones en toda la crnea pticamente posible. Los sistemas de rastreo ocular para ablacionar Seccin 4
funcionante, sino slo en un nmero limitado de en puntos predeterminados son an muy imperfectos.
pequeas reas distribuidas por el centro de la crnea. Las desviaciones del frente de onda producidas por la Seccin 5
En general, las posibilidades de corregir las aberra- difraccin dependiente del borde pupilar varan se-
ciones basndose en una aberrometra de entrada o de gn el tamano de la pupila. Las ablaciones nfimas del Seccin 6
salida son slo un poco superiores a la informacin LASIK en el estroma corneal para corregir pequeas
que da una topografa de elevacin, que mide las aberraciones quedan parcial o totalmente borradas Seccin 7
superficies anterior y posterior de la crnea por el colgajo corneal. El colgajo corneal puede ser
La aberrocorreccin tiene tambin mlti- causa de nuevas aberraciones. En conjunto, podemos Indice
ples limitaciones: La aberrometra se hace con una decir que actualmente la aberrocorreccin clnica es
determinada longitud de onda, lo que sera bueno si posible slo para una nfima cantidad de aberracin Ayuda
visemos monocromticamente con esa longitud de ptica.
onda, pero no si se ve todo el espectro de luz. La
aberrometra reflectiva de salida mide principalmen-
te las aberraciones con el frente que sale del ojo. La
aberrometra se hace con rayos que proceden del Prof. Juan Murube, M.D.
infinito terico, pero la aberrocorreccin se hace para Clinica Murube
ver de lejos (teleopia) y cerca (plesiopia), siendo as San Modesto, 44-1
que el camino que va a seguir el rayo que entra por un Madrid E-28034, Spain
determinado punto de la crnea ser completamente E-mail: murubejuan@terra.es
distinto en uno y otro caso. Los impactos de los
lseres de haz volante ms pequeos rondan 1 mm de

ANALISIS DE FRENTE DE ONDA
Captulo 34
Doane, John F., M.D., Morris, Scot, O.D., Border, Andrea D., O.D., EuDaly Lon S., O.D.,
Denning James A., B.A., B.S., Probst Louis E., M.D.
Qu es la Tecnologa de Frente de hacer esto los astrofsicos tenan que medir, ms an,
Onda? corregir, las grandes aberraciones o distorsiones del
frente de onda que entraba en sus sistemas de lentes
telescpicos procedentes de la galaxia. Utilizando Menu
Justamente cuando usted se ha familiariza-
un proceso llamado ptica adaptiva utilizaron
do o se est familiarizando con la comprensin de
espejos deformables para reformar los frentes de Seccin 1
los mapas de topografa corneal , aparece en la esce-
onda distorsionados y permitir as la visualiza-
na de las ciencias visuales la siguiente evolucin de
cin clara de los cuerpos celestes ( Ver Figuras 34-1 Seccin 2
la imagen refractiva ocular con el Anlisis de Fren-
AB y 34-2).
te de Onda. Esta tecnologa est basada en el campo
Josef Bille, Ph.D., profesor y fsico de la Seccin 3
astrofsico cuando los astrnomos buscaban perfec-
Universidad de Heidelberg, Alemania, es considera-
cionar las imgenes obtenidas en sus telescopios. Para
Seccin 4
A B Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 34-1 A&B: (A, izquierda, arriba) Imagen tomada sin pticas adaptivas revelan lo
que aparenta ser una sola estrella. (B, derecha, arriba) Aplicando la tcnica de pticas
adaptivas y resolviendo las distorsiones de ondas frontales se revelan realmente dos estre-
llas separadas.

Captulo 34
Figura 34-2. Espejos sensores y Espejos Opticos Adaptivos

Figura 34-3. Paciente siendo examinado por un tcnico. Obser-
Deformables . A la derecha abajo la foto muestra un chip detec-
ve el CPU de tamao del escritorio, tablero y aparato de capta-
tor de microlente utilizado para obtener el frente de onda y a la
cin.
derecha superior se muestra un chip de espejo deformable para
perfeccionar el frente de onda imperfecta.
do por muchos como el padre de la tecnologa de La aberracin esfrica aumenta a la cuarta potencia
frente de ondas1. El Dr. Bille quien es el Director del del tamao de la pupila. De noche, la dilatacin de la
Instituto de Fsica Aplicada en la Universidad de pupila aumenta la aberracin esfrica lo cual produ- Menu
Heilderberg fue el primero en trabajar en este cam- ce un pequeo aumento en la miopa, debido al cam-
po mientras desarrollaba dicha tecnologa para apli- bio en la localizacin de la imagen lo cual define la Seccin 1
caciones astronmicas a mediados de la dcada de condicin de miopa nocturna.
los 70. El emiti y recibi la primera patente alema- Aberracin Cromtica- Los medios ocula- Seccin 2
na en 1982 y 1986 respectivamente. En 1997 co- res tienen diferentes ndices refractivos para cada lon-
fund el Sistema de Frente de Onda 20/10 Perfect gitud de onda de luz. De esta forma , la luz azul la Seccin 3
Vision. Desde entonces l y sus colaboradores dise- cual tiene una longitud de onda corta, forma el foco
aron e introdujeron al mercado un aparato de prue- en frente de la luz roja que tiene una longitud de onda Seccin 4
ba, del tamao de un escritorio, con soporte propio y ms larga, resultando en un punto focal imperfecto.
que incluye: el aparato de captacin de imagen, el En el ojo humano la aberracin cromtica es el re-
monitor, la unidad de procesamiento del computador
Seccin 5
sultado de la refraccin diferencial de la crnea y del
(CPU) y el teclado (Ver Figura 34-3). cristalino. Igual que la aberracin esfrica, la aberra- Seccin 6
cin cromtica aumenta a medida que aumenta el ta-
Definicin de Trminos Importantes2,3 mao de la pupila y ambas se acentan mientras ms
Seccin 7
se alejen del centro ptico de la crnea o del cristali-
Aberracin Esfrica- Los lentes esfricos no no. Considerando la aberracin esfrica y cromtica,
Indice
traen todos los rayos a un punto focal perfecto. Para la imagen retinal ms definida es producida cuando
un lente esfrico positivo existe mayor poder con- la pupila tiene solo de 2-3 mm de dimetro. Una pu-
pila pequea degradar la nitidez de la imagen retinal Ayuda
vergente a medida que la distancia lateral del rayo
central aumenta. Por lo tanto, las aberraciones esf- por efectos difractivos cerca del borde de la apertura
ricas hacen que los rayos en el borde del lente se pupilar.
enfoquen anterior al foco del rayo central. En vez de Astigmatismo Coma y Fuera del Eje (Off-
que todos los rayos de luz provengan de un punto axis) hace que los rayos se distribuyan sobre una
focal especfico, estn distribuidos sobre una peque- pequea rea de la imagen en vez de converger en un
a regin de la imagen y no existe ningn punto de- punto especfico. El nombre coma se deriva del
finido de foco para todos los rayos de luz que pasan a hecho que los rayos son distribuidos en un patrn
travs de la pupila. La aberracin esfrica en los hu- semejante a una cometa. El astigmatismo coma y
manos se debe a la superficie anterior de la crnea y off-axis aumentan a medida que el objeto se mueve
a las superficies anterior y posterior del cristalino. alejndose o lateral al eje ptico.
348 SECCION V
La Funcin de Puntos-Dispersos se expli- una precisin de 0.25 dioptras o de 2-3 micrones. El

ca dirigiendo un ojo emtrope normal hacia un punto lser de excimer puede remover tejido a 0.25
pequeo nico de una fuente de luz como una estre- micrones por pulso de ablacin. La profundidad real
lla. La imagen resultante en la retina no ser un pun- depende de la hidratacin de los tejidos al momento
to sino un pequeo crculo de tamao finito. Este efec- de la fotoablacin4.
to es llamado funcin de puntos dispersos y resulta
de los efectos difractivos cerca del borde pupilar. Sistema de Frente de Onda 20/10
La Funcin de Transferencia Modular es
Perfect Vision
una medida ptica utilizada por los ingenieros para
evaluar el rendimiento de un lente o de un sistema
Este sistema describe la refraccin del ojo
de lentes. El MTF es un mtodo para describir la
dentro de 0.05micrones. Esto es cinco veces ms
sensitividad de contraste de un lente. Es la habilidad
exacto que el rayo del excimer y aproximadamente
de un sistema de lentes para transferir el contraste de
25-50 veces ms preciso que los sistemas basados en
un objeto a su imagen. Por lo tanto la modulacin es
forptero, autorefractor y topografa. Es importante
una relacin del contraste de la imagen con el con-
comprender que el Sistema de Frente de Onda no es
traste del objeto. Idealmente, podra ser uno o 100%.
una versin moderna de topografa corneal sino un
Los trazos de la transferencia modular describen la
sistema de medicin de la agudeza visual que toma
modulacin de un sistema de lentes a medida que el
en consideracin todos los elementos pticos que Menu
objeto aumenta en complejidad. El eje Y es modula-
incluyen: pelcula lagrimal, superficie corneal ante-
cin y el eje X es frecuencia espacial medida en l-
rior, estroma corneal, superficie corneal posterior, Seccin 1
neas pares por milmetro. A medida que la frecuen-
superficie anterior del cristalino, superficie posterior
cia espacial aumenta, la modulacin de cualquier sis-
de cristalino, vtreo y retina. Seccin 2
tema de lentes se reduce. (Definicin cortesa del Dr.
Warren Hill, Mesa, Arizona).
Otros Aparatos de Frente de Onda5 Seccin 3
SISTEMAS ACTUALES DE
A. Aparato de Medicin de Frente de Onda de Seccin 4
EVALUACION DE LA Autonomous Technologies Custom Cornea /
REFRACCION OCULAR LadarVision. Este es un aparato estilo Shack- Seccin 5
Hartmann. Todos los aparatos Shack-Hartmann son
Forpteros y Autorefractores aparatos que evalan la luz que rebota de regreso a Seccin 6
travs del sistema ptico.
La refraccin manual con el forptero que B. Analizador Dresden Wavefront. El Dr. Theo
ha pasado la prueba del tiempo, incorpora tanto la Seccin 7
Seiler y sus colegas de la University Eye Clinic,
retinoscopa objetiva por un examinador bien entre- Dresden, Alemania han desarrollado este sistema. Va
nado como el refinamiento subjetivo con las respues- Indice
a ser distribuido por Technomed GmbH de
tas del paciente. La autorefraccin obtiene medidas Baesweiler, Alemania. Este sistema trabajar en con-
objetivas seguidas por las respuestas subjetivas del Ayuda
junto con el lser de barrido Wavelight (Erlangen,
paciente. Con cualquiera de estos formatos , sola- Alemania) Allegretto y con el lser de barrido de
mente es cuantificable la esfera, el cilindro y el eje. Schwind Eye-Tech-Solutions GmbH (Kleinostheim,
El astigmatismo irregular y otras aberraciones de or- Alemania) que pronto ser introducido. Este sistema
den importante no pueden medirse. La medida mni- se basa en el aberroscopio de Tschernig, inicialmen-
ma es 0.12 dioptras. te descrito en 1894. Un haz de rayos de luz
equidistantes son proyectados en la crnea y, debido
Topografa Corneal a la imagen ptica, se enfocan en la retina. En un ojo
libre de aberracin, el patrn de la imagen retinal
Los sistemas de Plcido o de hendidura de consiste de puntos equidistantes de luz. El patrn de
luz proveen la curvartura corneal y la elevacin con puntos de un ojo normal se distorsiona debido a las

Captulo 34
aberraciones oculares. La desviacin del patrn ideal,

de todos los puntos, es medida por oftalmoscopa
indirecta y dirigida a un aparato de carga de luz te-
nue (CCD) unido a una computadora y estos patro-
nes son utilizados para calcular las aberraciones del
frente de onda en forma de polinomios de Zernicke.
Cuando se compara y se integra con la topografa
corneal preoperatoria, el perfil de ablacin es com-
putado y utilizado para programar el lser de excimer
para que pueda corregir todas las aberraciones ocu-
lares. El aparato utiliza un lser de frecuencia dobla-
da de Nd:YAG a 532nM y un sistema de mscaras
para crear rayos de luz equidistantes y paralelos para
su proyeccin en la crnea. El tiempo total de expo-
sicin es de 40ms. La precisin del aparato permi-
te la medicin objetiva de los errores refractivos
cilndricos y esfricos con una precisin mayor de
+/-0.25 dioptras. Por definicin este es un aparato
de prueba en el cual la imagen formada en la retina Menu
Figura A: El Sistema Custom Cornea utilizado con el lser
LADARVision. es observada y evaluada. No se requiere informacin
de la luz que sale. Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura B. Imagen del Zyoptics Custom LASIK con los mapas del aberrmetro y queratomtricos pre-operatorios,
y la paquimetra obtenida con el Orbscan tambin antes de la ciruga.
350 SECCION V
C. Aberrmetro /Analizador de Frente de Onda cia desde el punto focal conjugado ideal, dando una
Bausch & Lomb Surgical (Claremont,CA) (disea- medicin directa del error refractivo para ese punto
do por Technolas GmbH de Munich, Alemania) el en la entrada pupilar. Pueden ser medidos 64 puntos
cual ser incorporado al aparato de topografa corneal de luz dentro de una pupila de 6 mm cinco veces
Orbscan, Orbtek Bausch&Lomb (Salt Lake City, cada uno en solo 10ms. Este aparato como el sistema
Utah). Este aparato parece ser del tipo Shack- Dresden es un aparato de medicin en desarrollo.
Hartmann operando de modo similar a los sistemas Cuando mide un sistema fisiolgico, como el ojo,
Visx 20/10 Perfect Vision y Autonomous. con su rango de errores refractivos, este sistema mide
D. Analizador Electro-ptico de Trazado de esencialmente la funcin de puntos dispersos la cual
Rayos Tracy Technologies (Bellaire, TX).A diferen- puede fcilmente proveer todos los clculos de la
cia de los aparatos tipo Shack-Hartmann el aparato deformacin del frente de onda y de la funcin de la
de trazado de rayos Tracy se basa en un principio transferencia de modulacin del ojo. Una desventaja
fundamental de haz fino de trazado ptico de rayos de este sistema es que actualmente no tiene posibili-
para medir el poder refractivo del ojo en un formato dades pticas adaptivas (ver abajo) las cuales po-
de punto por punto. El aparato mide un punto en la dran ser necesarias para asegurarse pre-
entrada de la pupila en un momento determinado , en operatoriamente de que el tratamiento del frente de
vez de medir la entrada pupilar completa como los onda correcto ser realizado.
aberroscopios y aparatos Shack-Hartmann los cua- E. Refractmetro Spatially Resolved de
les supuestamente tienen la posibilidad de entrelazar Emory University (Atlanta,GA). Este aparato est Menu
la informacin de los puntos en un ojo muy aberran- siendo diseado, construido y probado por el Emory
te llevando esto a informacin errnea y por lo tanto Vision Correction Center.Toma unos minutos relati- Seccin 1
a conclusiones tambin errneas. El trazador de ra- vamente largos (3-4min) completar la prueba pero
yos est diseado para disparar una serie rpida de involucra al paciente directamente en la prueba lo Seccin 2
rayos de luz paralelos dentro del ojo, una serie a la cual agrega valor subjetivo importante 6.
vez, pasando a travs de la entrada de la pupila en Seccin 3
una seleccin infinita de patrones seleccionables por Como Funciona el Sistema de Frente
el programa . Con esta tcnica, el sistema Tracy puede Onda Visx 20/10 Seccin 4
de evaluar reas particulares de la apertura del ojo.
Por diseo, el sistema Tracy puede registrar donde Con el Sistema Visx 20/10 una luz con lon- Seccin 5
cada bala de luz pega en la retina as como la fovea gitud de onda nominal de 785nM es proyectada en la
es representada por el punto focal conjugado del sis- mcula (Fig. 34-4). Esta luz no es un lser por lo Seccin 6
tema dado por la fijacin del paciente. Fotodetectores tanto existe una dispersin considerable de la longi-
semiconductores son capaces de detectar la localiza- tud de onda. La luz es proyectada como lminas pla- Seccin 7
cin donde cada rayo de luz pega en la retina y pro- nas o frentes de onda . Los frentes de onda son
veen informacin de la medida del error de la distan- proyectados a travs de todo el sistema ptico y, re- Indice
Figura 34-4. Diagrama esquemtico del aberrmetro tipo Ayuda

SH. El componente clave es el sensor de frente de onda
Shack-Hartmann mostrado en el recuadro en gris. Los rayos
interrumpidos muestran la relacin entre la entrada pupilar
y la disposicin de la rejilla lenslet. Las lneas slidas
muestran la relacin entre la retina y el video sensor CCD.
F es el objetivo de fijacin. Para propsitos de calibracin
la trampa de luz T es reemplazada por un espejo que refleja
el haz colimado del lser en el sensor del frente de onda
Shack-Hartmann. (Figura cortesa de la Academia Ameri-
cana de Optometra- Thibos LN, Hong X. Aplicaciones
clnicas del Aberrmetro de Shack-Hartmann. Optom Vis
Sci 1999; 76:817-825.) 7

Captulo 34
flejadas de regreso y captadas por una video cmara entraron (Figura 34-5 A , 34-6 A). Si el sistema pti-
CCD en el mdulo de captacin. Si el sistema ptico co tiene aberraciones las lminas planas que entran
est libre de aberraciones los frentes de onda salen van a salir curveadas e irregulares (Figuras 34-5 B y
del ojo en forma de lminas planas paralelas tal cual 34-6 B).
A B
Figura 34-5 A.Luz siendo reflejada desde la superficie retinal y Figura 34-5 B. Luz emergiendo de un ojo con aberracin
viajando para salir a travs de la entrada pupilar. Este ojo en significativa. Los frentes de onda emergentes no son rectos sino Menu
particular no tiene aberracin y los frentes de onda son todos curvos.
rectos y paralelos entre s.
Seccin 1
A B Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Figura 34-6 A. Onda de plano incidente resultante en una rejilla Figura 34-6 B. Ondas frontales distorsionadas causan un des-
cuadrada de puntos. plazamiento lateral de los puntos. Seccin 7
Despus que es captado de regreso el frente astigmatismo regular. Lo que los mdicos llaman as- Indice
de onda por una videocmara CCD de retorno, es tigmatismo irregular (cualquier error refractivo que
convertido en un Mapa de Agudeza a Color por pun- no puede ser corregido mediante el uso de combina- Ayuda
tos sobre el rea pupilar. Algunos prefieren el trmi- ciones de lentes esferocilncricos) los fsicos lo de-
no de Mapa de Fase o Mapa de Refractmetro de nominan aberraciones de alto grado (coma, aberra-
Resolucin Espacial. Sin embargo, es una interpre- cin esfrica y aberracin cromtica)
tacin de 100,000 puntos de informacin para una La informacin del frente de onda puede
pupila de 6mm. Las mediciones son tomadas cada determinar las anomalas del sistema ocular como se
20 micrones sobre un rea pupilar de 6mm y por lo visualiza en el mapa del frente de onda pero no pue-
tanto describe las propiedades refractivas del ojo desde decirle al clnico a que nivel se encuentra la ano-
de la pelcula lagrimal hasta la retina. mala, por ej. ya sea la crnea, el cristalino, vtreo o
La tcnica de pticas adaptivas puede enton- retina. Por lo tanto, una evaluacin ocular completa
ces ser utilizadas en los frentes de onda irregulares (retinoscopa, examen bajo lmpara de hendidura,
para corregir todas las aberraciones esfricas y el biomicroscopa del fondo y oftalmoscopa ) adems
352 SECCION V
de la informacin de la queratometra y de la topo- El mapa de agudeza es estrictamente una lec-

grafa corneal van a definir la localizacin de la pa- tura objetiva del frente de onda. El asa por se de un
tologa. ojo individual es cerrada motivando al paciente para
que de una retroalimentacin subjetiva cuando la
Cmo Leer un Mapa del Frente de tecnologa de pticas adaptivas de espejos
deformables corrigen las aberraciones y proyectan
Onda
una grfica de agudeza de tipo Snellen en la fovea
del paciente. Se le pide al paciente que lea lo ms
Los mapas del Visx 20/10 tambin son lla-
abajo posible en la grfica y esta ser la mejor agu-
mados Mapas de Agudeza. Los mapas de agudeza
son codificados a color y separados en 20 sombras
de color las cuales son autoformateadas Figura 34-7 A-B. Mapa de Agudeza
en escalas de micrones para un ojo de-
Visx 20/10 Perfect Vision
terminado. El intervalo total de medi-
da del mapa individual es determinado
por los micrones reales de diferencia
entre el ms avanzado y latente (mxi-
mo) o en el ms atrasado (mnimo) de
los frentes de onda para un ojo en par- Menu
ticular.
Seccin 1
Figura 34-7 A (derecha arriba)- El Mapa de
Agudeza de Vision Perfect Visx 20/10 de un
ojo no operado normal. Arriba a la izquierda Seccin 2
aparece el nombre del paciente, la refraccin
supuesta y el ojo en estudio. Arriba a la dere- Seccin 3
cha aparece la foto CCD de la crnea y pupila
(en formatos futuros, la informacin de ima-
gen Shack-Hartmann aparecer aqu). Abajo a Seccin 4
la derecha aparece la refraccin medida a tra-
vs de la lectura del frente de onda para primer Seccin 5
orden- esfera y segundo orden- astigmatismo
regular y eje. Abajo a la izquierda se encuentra
el mapa de agudeza con esfera, astigmatismo y Seccin 6
aberraciones de alto orden en la izquierda y el
mapa de agudeza con la esfera y astigmatismo Seccin 7
regular removido. El segundo mapa solamente
describe las aberraciones de alto orden. Obser-
ve que el mapa izquierdo tiene una escala des- Indice
de 1.5 micrones a +1.5 micrones con la ma-
yora de los valores desde 0 ( plano de referen- Ayuda
cia de la lnea basal) a +1.5 micrones y el se-
gundo mapa tiene una escala desde 0.5 a +0.5
micrones. En este ejemplo no hay esencialmen-
te aberraciones de alto orden. Estos mapas de-
ben ser vistos como mapas de contorno. Des-
pus de tomar en consideracin el rango de la
escala, si hay contornos ampliamente espacia-
dos esto indicar un ojo relativamente libre de
aberraciones pticas mientras que si los con-
tornos estn muy poco espaciados existe ma-
yor grado de aberracin.
Figura 34-7B (derecha abajo)- Topo-
grafa corneal Humphrey mostrada a la derecha
para comparacin.

Captulo 34
deza visual que el mdico tratante esperar conse- Hartmann. El mapa de informacin SH es la imagen
guir despus de la intervencin quirrgica. En teo- de la luz plasmada en la cmara CCD. Aparece como
ra, esto debe crear una ablacin ptima con la co- una rejilla de puntos de luz como los observados en
rreccin para cada ojo y tratar correctamente la p- la Figura 34-8 A . Si el ojo no tiene aberraciones el
tica corneal irregular. De acuerdo al Dr. Bille , en la patrn ser completamente uniforme con los puntos
poblacin sometida a ciruga el 99.9% tienen retinas alineados vertical y horizontalmente. Adems, la
capaces de ver 20/10 pero la forma de sus crneas no imagen de cada punto ser muy precisa sin
lo permite .Programar el lser para cambiar la forma borramiento de los bordes en forma de cometa.
a la crnea con el fin de compensar estas imperfec- (Figura 34-8A). Si el ojo tiene una aberracin impor-
ciones, le permite al paciente obtener su mejor agu- tante va a mostrar un patrn distorsionado con ano-
deza posible. malas cualitativas individuales de los puntos e irre-
Una imagen muy til para que el clnico eva- gularidad generalizada del patrn de grupo. (Figura
le con cada mapa de agudeza visual, mapa de fase o 34-8B).
mapa espacial, como los usados por Thibon y Hong7, La informacin del mapa del frente de onda
(mapa codificado a color a la izquierda inferior de la es explicada matemticamente en tres dimensiones
figura 34-7) es el mapa de informacin Shack- con funciones polinomiales. Resulta ser que la ma-
yora de los investigadores han escogido el
mtodo de Zernicke para este anlisis aunque
la serie Taylor tambin puede ser usada 8. Los Menu
puntos del rayo descritos por los Polinomios
de Zernicke son usados con el fin de obtener Seccin 1
una mejor adaptacin trica para compensar
el error refractivo del ojo. Los puntos son des- Seccin 2
critos en las coordenadas X y Y y la tercera
dimensin, la altura, est descrita en el eje Z. Seccin 3
El polinomio de primer orden describe el error
esfrico o poder del ojo. El polinomio de se- Seccin 4
gundo orden describe el componente
astigmtico regular y los clnicos estn acos- Seccin 5
tumbrados a obtener su orientacin o eje de
la refraccin convencional. Las aberraciones Seccin 6
de tercer orden son consideradas como abe-
rraciones coma y las de cuarto orden son con- Seccin 7
sideradas aberraciones esfricas. Las descrip-
ciones del polinomio de Zernicke para los Indice
anlisis del frente de onda tpicamente van
hasta el dcimo orden de expresin. Una cur- Ayuda
va normal recta tendr dos rdenes, primero
y segundo, para describir su morfologa. A
medida que uno suma ms puntos locales
mximos y mnimos se requieren de ms da-
tos rdenes de las series de los polinomios
Figuras 34-8 A-B. Observe en la figura A (izquierda) que los para describir la superficie. La utilidad del
puntos centrales son relativamente regulares en tamao y alinea- anlisis del frente de onda es que puede describir es-
miento en los ejes horizontal y vertical. En la figura B (derecha) tas otras aberraciones en el sistema ptico que hasta
observe la prdida de puntos central en sacabocado y la irre- ahora solo han sido explicadas como astigmatismo
gularidad en general del alineamiento horizontal y vertical de
los puntos de este ojo con una aberracin significativa.
irregular y tratadas con un lente de contacto rgido.
354 SECCION V
Menu
Figura 34-9. Efectos pticos de la disrupcin de la pelcula lagrimal. La lnea superior de
imgenes fue capturada inmediatamente despus de un parpadeo; la lnea de abajo fue obtenida
despus de que el paciente mantuvo sus prpados abiertos durante 40 segundos. La columna de Seccin 1
la izquierda contiene las imgenes obtenidas por retroiluminacin de la pupila; la columna del
medio muestra la informacin de imgenes capturadas por el aberrmetro SH; la columna de la Seccin 2
derecha muestra el mapa del contorno del frente de onda aberrante emergiendo del ojo y de la
imagen computada del SH. Los intervalos del contorno en la onda frontal reconstruida son de 1
micrn y la fase de frente de onda en el centro de la pupila ha sido calibrada en 0. Las coorde- Seccin 3
nadas de la pupila estn en milmetros. ( Figura cortesa de la Academia Americana de
Optometra- Thibos LN, Hong X. Aplicaciones clnicas del Aberrmetro de Shack-Hartmann. Seccin 4
Optom Vis Sci 1999; 76:817-825.)7
Seccin 5
Cules son las Fallas del Anlisis de de luz de prueba para alcanzar la retina y reflejarla
Frente de Onda Shack-Hartmann? de vuelta y mucho menos que regrese a la video c-
Seccin 6
mara CCD.
Las anomalas de la pelcula lagrimal pue- En los ojos con aberraciones marcadas como
cicatrices y queratocono, puede ser virtualmente im-
Seccin 7
den afectar significativamente la calidad del anlisis
del frente de onda. Esto puede ser a tal grado que posible obtener una medida . Adems, los ojos con
pupilas relativamente miticas pueden ser muy dif- Indice
Thibon y Hong han sugerido que el anlisis del fren-
te de onda por este mtodo puede ser til en investi- ciles de medir y requieren de dilatacin farmacolgica
(Ver Figuras 34-10 & 34-11). Ayuda
gaciones futuras de la pelcula lagrimal en el sn-
drome del ojo seco7. A pesar de que la crnea misma Aunque los aparatos actuales aparentan tra-
y todos los elementos pticos en la va ptica detrs bajar extremadamente bien en ojos normales y aque-
de la misma sean normales, una pelcula lagrimal llos con aberraciones moderadas y significativas, se
irregular ser sugestiva de aberracin significativa requieren mejoras en la medicin de ojos con gran-
del frente de onda. Ver Figura 34-9. des aberraciones. Adems, Thibon y Hong han reco-
Las opacidades tambin estn pobremente mendado incorporar la dispersin de luz en nuestro
definidas por los actuales aparatos de tipo Shack- modelo ptico del ojo para considerar completamente
Hartmann. Esto se debe principalmente a la disper- ciertas imperfecciones pticas especficas como el
sin completa de la luz y la incapacidad de la fuente queratocono.7

Captulo 34
Capacidad de Reproduccin y Efecto del Tamao de la Pupila
Figura 34-10. Los tres mapas de contornos arriba muestran que

las medidas del frente de onda pueden demostrar resultados con-
sistentes a travs del tiempo. Es importante comprender que la
pelcula lagrimal es una estructura que siempre est cambiando
y que los mapas de contornos tambin cambiarn por lo tanto. Existen Limitaciones para las Opticas Menu
Adaptivas y la Mejora en la Mejor Vi- Seccin 1
sin No- Corregida?
Seccin 2
Para que se pueda obtener una excelente agu-
deza visual no corregida aparentemente existen por Seccin 3
lo menos tres campos: la corteza visual, la retina pro-
piamente dicha y la categora de anteojos, contactos Seccin 4
o implantes. Podr la ambliopa clnica o sub-clni-
ca cambiar nuestros resultados? Podrn todas las m- Seccin 5
culas ser capaces de soportar la visin 20/10? Tie-
nen todas las mculas la orientacin ptima de los Seccin 6
conos receptores o perfil de Stiles-Crawford o por
lo menos suficiente densidad de conos para soportar Seccin 7
la super visin? Podemos nosotros como clnicos
crear la ptica adaptada perfecta ya sea anteojos o Indice
lentes de contacto o tcnicas quirrgicas con implante
para neutralizar el frente de onda anormal preexis-
Ayuda
tente?
Tambin es muy importante que as como
actualmente entendemos y trabajamos con tecnolo-
ga de frente de onda comprendamos tambin que
en muchos casos dicha tecnologa no podr definir
el lugar exacto de la patologa causante de la aberra-
Figura 34-11. El mapa observado y la informacin pueden tam- cin: por consiguiente se requerirn para el conoci-
bin variar dependiendo del tamao de la pupila con la cual se
efectu el estudio. En la figura se muestra el mismo examen con
miento adecuado del ojo y su estado refractivo indi-
diferentes tamaos pupilares demostrando los cambios en el con- vidual , una evaluacin clnica y otras herramientas
torno dentro de las aperturas pupilares definidas como tres y sie- refractivas tales como el mapeo topogrfico corneal
te milmetros. adems del adecuado criterio clnico.
356 SECCION V
Ejemplos Clnicos
Caso 1. Queratocono
Mapa de agudeza visual de un pacien-
te varn de 45 aos de edad con queratocono sin
lentes de contacto RGP (lado izquierdo) y con
lentes RGP colocados (lado derecho). Mapa de
Agudeza Izquierdo: Note rango de escala de 46
micrones del mapa izquierdo. El mapa con una
gran aberracin muestra el rea del cono (rojo,
cuadrante derecho). Las numerosas lneas del
contorno en esta localizacin describen la in-
tensidad de la aberracin. Las reas de rojo re-
presentan las reas donde la luz viaja a lo largo
de la va ptica por delante del plano de referen-
cia (viajando a travs de reas delgadas de Menu

tejidos o distancias ms cortas) y las reas
azules representan las reas donde la luz via- Seccin 1
ja a lo largo de la va ptica a travs de reas
de mayor grosor o distancias ms largas). Este Seccin 2
paciente tuvo una medicin de la agudeza
va fente de onda de 5.4- 1.8 x 000. La re- Seccin 3
fraccin manual fue 4.75 -1.25 x 170 para
una mejor agudeza corregida con anteojos Seccin 4
de 20/40. La autorefraccin fue 5.5-
2.75x175. La queratometra manual fue 43.5 Seccin 5
@ 175 / 44.75 @ 085 con una distorsin de
las miras de 1+. La autoqueratometra fue Seccin 6
43.75 @ 007 / 46.00 @ 097.
Note que en el lado derecho la

Seccin 7
mayor parte de la gran aberracin parece
desaparecer. En algunos queratoconos no Indice
puede hacerse una medicin a menos que
se coloque un lente de contacto RGP tal Ayuda
como describen Thibon y Hong 7. En esta
situacin, se espera que algunas versio-
nes futuras de los aparatos de frente de
onda sean capaces de reproducir la ima-
gen an cuando se trate de la superficie
con el contorno ms irregular.
Para comparacin, se incluye una
Topografa Humphrey (figura inferior).

Captulo 34
Caso 2. Condicin Post-Queratotoma Radial

Ojo izquierdo de una paciente femenina tra numerosos cambios en el contorno central des-
de 50 aos de edad quien fue operada 6 aos cribiendo una gran aberracin pero la escala de este
antes de queratotoma radial. Tena un error re- mapa es 3 micrones con la mayor parte del mapa de
fractivo residual definido por frente de onda de 0 a +1.5 micrones centrales. Compare el Mapa de
0.3-0.7x011. Sus lecturas de autorefractmetro y Ondas Frontales / Irregularidad Humphrey (Mapa
autoqueratmetro fueron 0.75 -0.5 x 015 y 42.75 Superior, Imagen Derecha) con el Mapa Visx20/10.
@ 136 / 43.25 @ 046 respectivamente. La refrac- Esta paciente no tena molestias visuales.
cin manifiesta fue 0.25 -0.75 x 007. La
queratometra manual revel 42.50 @ 178/43.12
@ 088 sin distorsin. Observe el mapa que mues-
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
358 SECCION V
Caso 3. Catarata Subcapsular Posterior y Catarata Cortical Anterior

Paciente femenina de 67 aos de edad con servan aberraciones altamente significativas en el
sntomas de encandilamiento nocturno debido a ca- cuadrante inferior derecho del mapa de aberracin
taratas. La mejor agudeza visual corregida con an- (lado derecho) consistente con cambios corticales/
teojos es de 20/25 en el OI y el Potencial de Agu- subcapsular anterior. Si regresamos a la imagen SH
deza 20/20. La visin sin correccin para distan- no existen puntos de luz de estas reas correspon-
cia es 20/40. La refraccin manifiesta es +1.25-0.50 dientes. Esta incongruencia ampla la importancia
x 149. La refraccin por frente de onda fue +4.3- de comparar la imagen de puntos con el mapa codi-
1.6 x 020. La autoqueratometra fue 44.00 @ 031/ ficado a color y hacer la correlacin clnica con la
44.25 @ 121. La imagen documentada del SH cla- visualizacin directa de las estructuras anatmicas,
ramente seala la morfologa de la catarata en este caso el cristalino posterior (PSC) y el ante-
subcapsular posterior en la regin central. Se ob- rior (cortical anterior).
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

Captulo 34
Caso 4. Ojos Normales No operados

Paciente varn de 30 aos sin historia de OI. El Mapa de Agudeza Visual muestra algunas
ciruga ocular previa. La agudeza no corregida aberraciones de alto grado inferiormente en ambos
fue de 20/20 OD y 20/20 OI. La autorefraccin ojos pero observe el rango de la escala que es de 2
fue +0.50 -0.25 x 006 OD y +1.00 -0.25 x 141 OI. micrones. Abajo se muestran las topografas
La autoqueratometra fue de 43.50@164/43.75 @ corneales para efectos comparativos. Observe la
074 OD y 43.25 @ 145 / 44.00 @ 055 OI. La re- comparacin de la irregularidad superior derecha
fraccin por frente de onda fue +1.2 -0.2 x 132 en el mapa de Topografa Humphrey con escala de
OD y +1.3 -0.3 x 131 OI. La refraccin manifiesta ondas frontales, con el Mapa Visx 20/10 Perfect
fue +1.0 esfera para una agudeza mejor corregida Vision para cada ojo. (Ver dos mapas adicionales
de 20/20 en OD y de +1.75 -0.5 x 136 para una en la siguiente pgina).
agudeza mejor corregida con anteojos de 20/20 en
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
360 SECCION V
Caso 4. Ojos Normales No operados (Cont...)
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

Captulo 34
Caso 5. Condicin Post-Queratoplasta Penetrante por Queratocono
Paciente masculino de 45 aos de edad visin mejor corregida con anteojos de 20/20. La
quien fue operado 19 meses antes de PKP por queratometra manual fue 45.75 @ 100 / 46.5 @
queratocono. Las suturas fueron removidas a 010 con una distorsin en las miras de 1+. Existen
los 12 meses. La refraccin de ondas frontales aberraciones de alto grado en el mapa superior de-
fue 7.5-0.4 x 125. La autorefraccin y recho pero el rango de la escala es 1 micrn. Con
autoqueratometra fue 8.75 -0.75 x127 y 46.00 @ lentes de montura de prueba se obtena una exce-
126 / 46.75 @ 036 respectivamente. La refrac- lente calidad de visin.
cin manifiesta fue 7.50 -1.00 x 070 con una
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
362 SECCION V
Caso 6. Ablacin Irregular con LASIK
Paciente varn de 26 aos de edad quien ble de este patrn irregular. La visin no corregida
se queja de visin borrosa despus de lasik mipico fue de 20/15 OD y 20/30+ OI. La autorefraccin OI
en este ojo. El cirujano (JFD) considera que el fue +0.75-0.25x054. La refraccin manifiesta OI fue
fludo enmascar la ablacin en el cuadrante supe- +3.25-1.50x031 para una visin mejor corregida de
ro-temporal. El fludo acumulado pas desaperci- 20/25. La autoqueratometra en OI fue 37.25@097/
bido para el cirujano al momento de la ciruga 38.00@007.
pero retrospectivamente es la fuente ms proba-
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

Captulo 34
Caso 7. Examen Normal/ Sin Error Refractivo
Paciente femenina de 30 aos de edad autoqueratometra fue 43.25 @ 099 / 43.50 @ 009
sin molestias subjetivas y sin historia quirrgica ODy 43.50 @ 046 / 43.75 @136 OI y la
ocular. La visin no corregida fue de 20/15 en cada queratometra manual fue 43.25 @ 177 /43.50 @
ojo. La refraccin manifiesta fue plano esfera 187 OD y 43.37 @ 177 / 43.75 @ 187 OI. Se mues-
OD para 20/15 de mejor agudeza visual corregida tra la topografa Humphrey para comparacin (Ver
y +0.25 -0.25 x 180 para una visin mejor corre- dos topografas adicionales de este caso en la si-
gida de 20/15. La refraccin de ondas frontales guiente pgina).
fue 0.2 -0.6 x 092 OD y +0.1 -0.4 x 058. La
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
364 SECCION V
Caso 7. Examen Normal/ Sin Error Refractivo (Cont..)
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

Captulo 34
Caso 8. Condicin Post-Lasik para Hipermetropa
A esta paciente femenina de 40 aos se le 46.0 @ 154 / 48.0 @ 064. La paciente senta que
haba practicado un lasik no exitoso para +4.75- su visin en el ojo izquierdo no era tan fina como
0.75 x 90 el cual fue seguido de un retoque por un ella deseaba. Note la excentricidad del contorno de
error refractivo de +2.75 -1.25 x 065. Su mejor vi- la imagen del lado izquierdo y su significativo ran-
sin corregida preoperatoria fue 20/20-0. La re- go en la escala de 19 micrones y la aberracin en el
fraccin manifiesta al momento del anlisis frontal mapa de alto grado con un rango en la escala de 5
fue +0.75 -0.50 x 105 para una mejor agudeza co- micrones. Existe una gran aberracin de alto grado
rregida con anteojos de 20/30+1. La autorefraccin significativo en este ojo. Se muestra un mapa topo-
fue +3.0 -0.5 x 100. La refraccin por frente de onda grfico Humphrey Atlas para comparacin.
fue +2.7 -0.3 x 104. La autoqueratometra fue
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
366 SECCION V
Caso 9. Condicin Post-Lasik Mipico
Paciente optometrista de 51 aos de edad a refraccin manifiesta fue 1.63 -0.5 x 160 para
quien se le realiz lasik bilateral por astigmatis- una agudeza mejor corregida de 20/15. La
mo mipico. No tena quejas o sntomas visuales autorefraccin fue 2.25 -1.0 x 177 y la refraccin
subjetivos y estaba muy contento con su resultado con frente de onda fue 1.7 -1.1 x 011. La
post-operatorio tanto monocular como queratometra manual fue 38.25 @ 174 / 39.75 @
binocularmente. La refraccin pre-operatoria del 084. El mapa de agudeza visual izquierdo tena un
ojo izquierdo era de 4.00 -2.00 x 176 para una rango en la escala de 28 micrones y el mapa de alto
agudeza mejor corregida de 20/15. La refrac- grado una escala de 3 micrones. Observe en el mapa
cin intentada era de 1.87-0.25 x 176 para de agudeza izquierdo que aparece astigmatismo con
monovisin. La visin para distancia no corregida la regla.
en el OI era de 20/80 y para cerca era de J1+. La Thibos y Hong7 han demostrado un incre-
mento en las aberraciones de alto
grado especficamente en las aberra-
ciones esfricas despus del lasik
mipico. La comparacin abajo
muestra estos hallazgos. (Contina
en la pgina siguiente).
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

Captulo 34
Caso 9. Condicin Post-Lasik Mipico (Cont.)
Ojo normal el da antes y el da despus esferocilndricos refractivos residuales. Observe el

del lasik para miopa. Las ilustraciones superiores aumento significativo de los rdenes 3 y 4 con res-
muestran los mapas de fase pupilar (mapas de con- pecto al aumento en los rdenes 5 a 10. (Figura cor-
tornos anlogos al Visx 20/10 Perfect Vision Acuity tesa de la Academia Americana de Optometra-
Maps), las inferiores muestran la distribucin del Thibos LN, Hong X. Aplicaciones Clnicas del
error de ondas frontales segn el orden Zernike. Aberrmetro de Shack-Hartmann. Optom Vis Sci
Para enfatizar el cambio en las aberraciones de alto 1999;76:817-825.)7
orden, fueron omitidos del anlisis los errores
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
368 SECCION V
Caso 10. Examen Normal- Error Refractivo Mnimo
Paciente femenina de 30 aos de edad sin queratometra manual fue 41.37 @ 000/42.12 @
molestias subjetivas y sin historia de ciruga ocu- 090 en OD y 41.37 @ 000 / 41.50 @ 090 en OI y
lar previa. No tena antecedentes de uso de lentes la autoqueratometra fue 41.25 @ 090 / 41.37 @
de contacto. Las agudezas sin correccin eran 180 OD y 41.00 @ 022 / 41.50 @ 112 OI. El mapa
de 20/20 OD y 20/20 en OI. La refraccin mani- de agudeza del ojo derecho mostraba un patrn de
fiesta fue +0.25 -1.25 x 105 en OD para una agu- astigmatismo contra la regla correspondiente con
deza mejor corregida de 20/15 y 1.00 esf para el cilindro positivo manifestado en el eje ms cur-
20/20+ en el OI. La refraccin de frente de onda vo a 015 . Esto puede ser apreciado por el color
fue +0.7-1.8x101 OD y 0.7 esf en OI. La rojo perifrico en los meridianos 015 y 195 el
(Cont. in next page)
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

Captulo 34
Caso 10. Examen Normal- Error Refractivo Mnimo
frente de onda por delante del plano de referencia de 3 micrones con los cambios en el contorno des-
y el meridiano a 105 y 285 mostrados en azul de- tacados entre 0 y 1.5 micrones inferiormente. No
trs del plano de referencia. Esto describe en for- se pudo hacer correlacin clnica para esto excepto
ma precisa la onda frontal emergente temprana des- por la posibilidad de alguna anomala en la pelcula
de el eje horizontal curvo en la periferia y la emer- lagrimal al momento de la prueba. No se dispuso
gente tarda desde el eje horizontal perifrico pla- de informacin de imagen SH para evaluacin. Se
no . El mapa de agudeza visual del ojo izquierdo muestran las topografas Humphrey para compara-
revela un ojo relativamente esfrico. El mapa de cin.
alto orden tiene una escala relativamente angosta
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
370 SECCION V
REFERENCIAS Wave Front Analysis - Clinical Primer
1. Liang J, Grimm B, Goelz S, Bille JF. Objective John F. Doane, M.D.1

measurement of wave aberrations of the human eye with Scot Morris, O.D.1
the use of a Hartmann-Shack wave-front sensor. J Opt Andrea D. Border, O.D. 1
Soc Am A 1994;11:1949-57. Lon S. EuDaly, O.D.1
James A. Denning, B.A., B.S.1
2. Optics, Refraction, and Contact Lenses, Basic and Louis E. Probst MD2
Clinical Science Course,
1
American Academy of Ophthalmology, 1993-4, Discover Vision Centers
p.p. 94-7. Kansas City, Missouri, U.S.A.
2
3. Records RE, Brown JL. Visual Acuity, Contour Medical Director
Resolution, and Temporal Charachteristics of the Visual TLC The Laser Eye Centers, USA
System. In Biomedical Foundation of Ophthalmology, Vol.
2, Chapter 17.
4. Dougherty PJ, Wellish KL, Maloney RK. Exci-

mer laser ablation rate and corneal hydration. Am J
Ophthalmol. 1994;118:169-76.
Menu
5. Customized Ablations: The Future is Close.
Medical Laser Report 2000; January;3-6. Seccin 1
6. Webb R, Penny CM, Thompson K. Measurement Seccin 2

of ocular local wavefront distortion with a spatially re-
solved refractometer. Appl Opt 1992;31:3678-86. Seccin 3
7. Thibos LN, Hong X. Clinical applications of the
Seccin 4
Shack Hartmann Aberrometer. Optom Vis Sci 1999;
76:817-825.
Seccin 5
8. Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, Howland
HC, El Danasoury MA. Comparison of Corneal Wavefront Seccin 6
Aberrations after Photorefractive Keratectomy and Laser
in situ Keratomileusis. Am J Ophthalmol 1999; 127:1-7. Seccin 7
Indice
Ayuda
A los autores les gustara agradecerle a Greg Halstead, Thomas,
McKay y a Kevin Tausend de Visx, Inc., Santa Clara California,
por el apoyo tcnico y estimulo en este manuscrito.

ZYOPTIX. CORRECCIN PERSONALIZADA DE LA VISIN
CON LASIK
Captulo 35
ZYOPTIX
CORRECCIN PERSONALIZADA
DE LA VISIN CON LASIK
Hasta ahora, la ciruga mediante LASIK se REALIZACIN DEL

ha llevado a cabo con algoritmos o frmulas mate-
TRATAMIENTO ZYOPTIX
mticas que son preprogramadas en el ordenador del Menu
lser. Estas frmulas estn basadas en los errores
refractivos estndar que se producen en los pacien- Los requerimientos de aparataje y programa
son los siguientes: Seccin 1
tes tratados con LASIK y no se han obtenido de for-
ma personalizada. La ciruga con lser as efectuada, Seccin 2
es decir, basada en un diagnstico preoperatorio de 1. Sistema diagnstico multidimensional
rutina incluyendo la topografa pero no un anlisis Orbscan II que recoge los datos de 9.000 puntos en
1,5 segundos y aporta las tecnologas de mapeo Seccin 3
del sistema ocular completo, ha dado excelentes re-
sultados en un gran nmero de pacientes. corneal (figura 35-1).
Seccin 4
El sistema Bausch & Lomb Zyoptix para el
lser Technolas 217 puede personalizar el LASIK 2. Sistema diagnstico Zywave diseado para
identificar anomalas en todo el sistema ptico me- Seccin 5
para cada paciente. De la misma forma que la lectura
de las huellas dactilares son especficas para cada diante el empleo de la tecnologa de frente de onda
pesona, tambin lo es su defecto refractivo. Este sis- (figura 35-2). Seccin 6
tema ofrece un tratamiento especfico para cada ojo
con el fin de conseguir mejores resultados visuales. 3. Zylink, que se usa para generar un trata- Seccin 7
El Zywave supone un abordaje diferente al miento ptimo (figura 35-3).
ojo y ofrece una informacin que se suma a la obte- Indice
nida por el sistema de mapeo corneal Orbscan. Con
esta informacin del sistema visual, los cirujanos Ayuda
Tabla 1
pueden planear tratamientos personalizados para sus
pacientes en lugar de basarse en los algoritmos clsi-
INSTRUMENTAL REQUERIDO PARA
cos o en frmulas matemticas preestablecidas.
EL TRATAMIENTO CON ZYOPTIX
Orbscan IIz
Aberrmetro Zywave
Zylink
Technolas 217z

Captulo 35
Aberrmetro Zywave
Es un sistema diagnstico de Bausch & Lomb

diseado para identificar anomalas en todo el siste-
ma ptico mediante la tecnologa de frente de onda.
Dirige un rayo de luz al interior del ojo que luego se
refleja desde la retina. Cuando existen irregularida-
des diptricas se producen variaciones en la direc-
cin de salida de la luz reflejada en el fondo de ojo,
lo que permite determinar las aberraciones globales.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Figura 35-1. Sistema multidimensional diagnstico Orbscan II
Figura 35-2. Sistema diagnstico Zywave
Seccin 3
4. Lser Technolas 217z Bausch & Lomb
Seccin 4
Zyoptix, que emplea un haz de impacto volante
de 2 mm y 1 mm de dimetro . El sistema Soft
Seccin 5
Spot permite al cirujano eliminar la mayor parte
del tejido con el haz de 2 mm y ms tarde em-
Seccin 6
plear el de 1 mm para tratar la aberraciones de
alto orden y pulir la ablacin (figura 35-4).
Seccin 7
Orbscan II Indice
Es un sistema topogrfico de diagnsti- Ayuda
co multidimensional que permite al cirujano
mapear la superficie anterior y posterior de la
crnea, detectando as imperfecciones corneales
relacionadas con la elevacin o la curvatura que
pueden afectar el resultado visual esperado.
374 SECCION V
CON LASIK
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Figura 35-3. Grficas del estudio con Zylink para generar un Seccin 3
tratamiento ptimo
Figura 35-4. Lser excimer Technolas 217z de Bausch & Lomb Seccin 4
Seccin 5
Lser excimer Technolas 217z de Seccin 6
Bausch & Lomb
Seccin 7
Este sistema, que emplea tecnologa de ba-
rrido y haz de impacto volante, permite tratar hasta Indice
12 D dioptras de miopa, 6 D de hipermetropa y 5
D de astigmatismo. Combina las ventajas de los ha- Ayuda
ces de forma comn, un haz de ablacin plana y un
haz gaussiano para producir una ablacin con forma
gaussiana truncada. (figura 35-5).
Haz de impacto plano (Flat top)
Ventaja: el nivel de energa es constante toda

toda la seccin del haz, y es superior al valor umbral
para la ablacin en fro. Su impacto sobre la crnea
produce una ablacin de fondo plano (flat top).

Captulo 35
Haz de impacto gaussiano Haz de Impacto Gaussiano Truncado. Ven-

taja: maximiza la suavidad y minimiza el efecto tr-
Ventaja: el nivel de energia es mayor en el mico sobre la crnea, reduciendo la profundidad de
centro que en la periferia del haz. Produce una abla- la ablacin y permitiendo as aumentar la correccin.
cin con forma de curva gaussiana. La suma bien Este sistema trata zonas ms amplias disminuyendo
distribuida de sus impactos consigue producir super- los halos, crea una superficie corneal ms lisa redu-
ficies de ablacin suaves. ciendo el deslumbramiento y, consecuentemente, au-
Desventaja: crea un efecto trmico debido a menta la agudeza visual.
la reduccin del nivel de energa por debajo del valor
del umbral requerido para la ablacin en fro.
Menu
Seccin 1
Figura 35-5. El lser excimer Technolas 217z de Bausch & Lomb combina las ventajas de los haces de lser
habituales, los haces planos y los haces gaussianos, permitiendo as crear ablaciones gaussianas truncadas. Seccin 2
Tabla 2 Seccin 3
ESPECIFICACIONES DEL TECHNOLAS 217Z
Seccin 4
Homogenizacin Integrador ptico
Frecuencia de pulsos 50 Hz Seccin 5
Forma del haz Gaussiano truncado de 2 mm + 1 mm
Dimetro del haz Gaussiano truncado de 2 mm = 1 mm Seccin 6
Zyoptix Combina frente de onda y mapeo tridimensional
Energa/pulso 200-400 mJ Seccin 7
Energa/pulso en el lugar del impacto 3,7 mJ
Choque acstico Moderado Indice
Zona de ablacin 15 mm x 15 mm
Zona de transicin 2,6 mm 7,2 mm
Ayuda
Fluencia 120 mJ/cm2
Zona de transicin ajustable Optimizada
Sistema de rastreo ocular Activa y pasiva
Fijacin ocular Constante
Tratamiento de la hipermetropa y del cilindro S
Lmites del rastreo 120 Hz
Tarjeta Robot para colocacin de tarjeta
Gas necesitado Tres balas de ArF pre-mix
Rellenado de gas 2-3 das/20 litros
Sistema de enfriamiento Enfriamiento interno por agua
376 SECCION V
CON LASIK
Conclusiones ciones de los resultados se deben a medidas errneas

de la refraccin, que habran sido eliminadas con un
El sistema Zyoptix est diseado para per- anlisis por frente de onda. Este sistema podra acer-
mitir al cirujano corregir o reducir los errores car los resultados del LASIK a 0,1 D de la refraccin
refractivos mejorando la capacidad visual del ojo al intentada, en vez de la 0,5 D actual. En consecuen-
reducir las posibilidades de halos y deslumbramien- cia, la tecnologa del frente de onda elevar progre-
to, por crear zonas pticas ms amplias. Tambin re- sivamente el listn de lo que se considera una ciru-
duce la profundidad de la ablacin, lo que hace posi- ga de LASIK exitosa.
ble un mayor nmero de retratamientos, mejorando
as los resultados obtenidos con el tratamiento pri- Caso de un paciente con Zyoptix
mario.
La ablacin personalizada con lser excimer Las figuras 35-6 y 35-7 muestran el frente
no es una moda pasajera. Su tecnologa podra mejo- de onda preoperatorio incluyendo todas las
rar los resultados del LASIK, permitiendo una agu- aberaciones. El paciente tiene una correccin de -6,75
deza visual postoperatoria y una mejor visin en -0,25 x 150o y una agudeza visual mejor corregida
ambientes escotpicos. Gran parte de las imperfec- de 0,8.
Fig. 35-6 Fig. 35-7

Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Figura 35-6 y 35-7. Frente de onda preoperatorio incluyendo todas las aberraciones. Seccin 6
Seccin 7
Fig. 35-8 Fig. 35-9
Indice
Ayuda
Figura 35-8 y 35-9. Frente de onda preoperatorio del mismo paciente incluyendo slo
las aberraciones de alto orden.

Captulo 35
Las figuras 35-8 y 35-9 muestran el frente Zyoptix. La correccin postoperatoria del paciente
de onda preoperatorio incluyendo fue 0,00 -0,25 x 150o, la agudeza visual sin corregir
slo las aberraciones de alto orden del mismo pa- mejor a 1,2 y la mejor corregida, a 1,4.
ciente. Las figuras 35-12 y 35-13 muestran la de-
Las figuras 35-10 y 35-11 muestran un cam- formacin del frente de onda preoperatorio frente al
A
bio en las aberraciones de alto orden debidas al postoperatorio. B
Fig. 35-10 Fig. 35-11
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Fig. 35-12 Fig. 35-13
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
378 SECCION V
ZYOPTIX
Captulo 36
ZYOPTIX
Andreu Coret, M.D., Jordi Gatell, M.D., Elvira Lara, M.D.
Introduccin nosticar y disear tratamientos personalizados, ba-

sados en la estructura global del ojo. (Figuras 36-1a
Zyoptix es la nueva generacin de y 36-1b)
lseres excimer empleados en el tratamiento de
los defectos de refraccin. EXAMEN PREOPERATORIO
Actualmente, tratamos los defectos de refrac- Menu
cin con mtodos estndar que slo tienen en cuenta Hay varias diferencias entre los mtodos
la refraccin subjetiva. Sin embargo, de esta forma Zyoptix y LASIK. Aunque el empleo del lser es si- Seccin 1
no siempre se logra alcanzar la agudeza visual mejor milar en ambos mtodos, lo ms complicado en el
corregida previa. Zyoptix es recopilar todos los datos necesarios para Seccin 2
La tcnica Zyoptix tiene en cuenta la refrac- decidir cul es el mejor tratamiento con Zyoptix. El
cin subjetiva, las aberraciones pticas oculares y la procedimiento paso a paso es el siguiente: Seccin 3
topografa corneal de cada paciente, y permite diag-
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 36-1a. Procedimiento ZYOPTIX Figura 36-1b. Abordaje al ZYOPTIX

Captulo 36
Examen de la refraccin Coma: Los rayos fuera del eje ptico no con-
vergen todos hacia el mismo plano focal. La coma es
Primero hay que medir la agudeza visual del positiva cuando los rayos fuera del eje se enfocan
paciente, sin corregir y corregida, y la refraccin sub- ms lejos del eje y negativa, cuando lo hacen ms
jetiva, tanto en estado normal como tras cicloplejizar. cerca del eje.
Distorsin: El aumento transversal depen-

Aberrmetro Zywave
de de la distancia de la imagen al eje ptico. Puede
ser positiva (en cors) o negativa (en barril).
Aberraciones pticas
Curvatura de campo (curvatura de campo
Las aberraciones pticas del ojo humano de Petzval): Se produce porque el plano focal no es
siempre suscitaron gran inters. Al principio se desa- realmente plano, sino esfrico.
rrollaron algunos sistemas basados en la trayectoria Para entender cmo estas aberraciones afec-
subjetiva del rayo como la prueba de Foucalt y los tan a la visin, deben conocerse dos importantes con-
aberroscopios modificados(1-4). Ms tarde, se desarro- ceptos: los polinomios de Zernike y la funcin de
ll un sensor objetivo del frente de onda: el sensor dispersin de puntos.
Hartmann-Shack(5). Los polinomios de Zernike son un mtodo
Zywave es un avanzado detector del frente ampliamente utilizado en ptica para describir las abe- Menu
de onda basado en el principio de Hartmann-Shack, rraciones de los frentes de onda 7. La funcin _n_m_
que proporciona una medida precisa y rpida de la se desarrolla como sigue: Seccin 1
aberracin ocular.
Para entender como funciona el Zywave, es ___n,m = __ __ abcAacZcb (_nm,_nm) (1) Seccin 2
preciso saber algo sobre las aberraciones pticas y a,b?0,c
su efecto en la calidad de la imagen formada en la a-/c/even Seccin 3
retina. Las aberraciones pticas pueden dividirse en donde _abc se refiere a la mxima diferencia del ca-
cromticas y monocromticas(6). mino ptico de la lente medida en unidades de longi- Seccin 4
tud de onda, mientras que el factor Aac depende de la
Aberracin cromtica: las lentes enfocan los localizacin del objeto (rocos _o, ro sin-_o_o), y la Seccin 5
distintos colores de la luz en diferentes puntos. orientacin del rayo incidente viene dada por las co-
ordenadas polares ( nm, nm). Seccin 6
Aberraciones monocromticas:
Las aberraciones oculares pueden descom- Seccin 7
Aberracin esfrica: Una lente esfrica no ponerse por los polinomios de Zernike en 10 rde-
enfoca los rayos paralelos a su eje ptico en un punto, nes. La aberracin de primer orden se debe a la incli- Indice
sino a lo largo de una lnea. As, cuanto ms separado nacin o ladeamiento: el frente de onda no es per-
est un rayo del eje ptico, tanto ms cerca de la lente pendicular a la superficie de la lente. El segundo or-
Ayuda
forma su foco. Esto es tambin aplicable a los espejos den corresponde a las aberraciones de desenfoque y
astigmatismo. El tercer orden son las aberraciones
esfricos.
de coma. El cuarto orden incluye las aberraciones
esfricas y otras. El quinto y dems rdenes hasta el
Astigmatismo: Una lente tiene distintas dis-
dcimo son las aberraciones irregulares. (Fig. 36-2)
tancias focales para rayos de distintas orientaciones,
Las aberraciones del quinto al dcimo orden
originando una distorsin de la imagen. Los rayos de
apenas influyen en la calidad de la imagen, especial-
luz procedentes de un objeto plano forman una ima- (8)
mente en el caso de pupilas pequeas.
gen cuyos puntos no se enfocan en un mismo plano..
380 SECCION V
ZYOPTIX
Pero, cmo puede representarse la calidad que puede proporcionar informacin sobre la cali-
de la imagen retiniana? Cmo podemos conocer el dad de la imagen.
grado de degradacin?. Los ojos humanos no son sis-
temas pticos perfectos. Por eso, cuando los estmu- Bases y utilidad
los luminosos procedentes de un objeto atraviesan
los componentes diptricos del ojo, la imagen Segn se expuso anteriormente, el Zywave
retiniana que producen tiene cierto grado de degra- se basa en el sensor de frente de onda tipo Hartmann-
dacin. Si tenemos un punto de luz muy pequeo y Shack. El Zywave se compone de un rayo lser, un
lo proyectamos a travs de una lente, la imagen de conjunto de lentes y otros elementos (colimadores,
este punto no ser igual que el original, pues la lente diafragmas, luces) que enfocan la luz en la retina. En
provoca una pequea borrosidad. Esta degradacin el camino de salida hay un panel de lentculas
de la imagen se puede medir mediante el clculo de
esfricas y una cmara CCD (Figura 36-3).
Fourier y el ndice de Strehl, y es una herramienta
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 36-2. Descripcin de las aberraciones del ojo de Figura 36-3. Diagrama esquemtico del Zywave. Se muestra el
(8) (5)
Zernike . Describe los distintos tipos de recorrido de la luz desde la fuente de lser hasta la cmara CCD.
aberracin del ojo humano.

Captulo 36
El Zywave proyecta el rayo lser en el ojo. El frente de onda emergente del ojo ya
Esta luz se refleja en la retina (fig 36-4), atraviesa no es plano, sino distorsionado (figuras 36-6a y
los medios oculares en sentido inverso, y tras salir 36-6b), debido a las aberraciones oculares. La ima-
del ojo incide sobre un panel de lentculas esfricas. gen del frente de onda es recogida en la cmara CCD
Las lentculas del panel dividen el frente de onda en (fig 36-7a). La desviacin con respecto al patrn de
una serie de subaperturas. La luz de cada subapertura, referencia se analiza por los polinomios desarrolla-
procedente una determinada lentcula se enfoca en el dos por el holands Zernike, premio Nobel 1953.
plano focal de su correspondiente lentcula. Entonces, el Zywave muestra en la pantalla del orde-
Si realizamos la prueba con una onda plana nador los puntos imagen as como diferentes mapas
ideal, el resultado ser un conjunto regular de man- aberrantes. Las aberraciones oculares se representan
chas focales. (figura 36-5). Despus, se emplea este en 2 mapas, uno muestra las aberraciones de astig-
patrn de una onda plana como patrn de referencia. matismo y el otro las aberraciones de mayor orden.
Si se mide una onda deformada por aberraciones, las As, puede saberse en qu medida las aberraciones
imgenes de cada subapertura cambian de posicin pticas afectan al ojo. Adems, el programa ofrece
con respecto a la correspondiente imagen del patrn los mapas que previsiblemente se obtendran si se
(5)
de referencia. El frente de onda analizado, puede tratase ese ojo con lser estndar o con el lser
detectarse midiendo el desplazamiento de estas man- Zyoptix. (figura 36-8b).
chas focales.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Figura 36-4. El Zywave proyecta un rayo lser dentro del ojo y determina cmo se refleja y difunde desde
la retina.
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 36-5. Un frente de onda plano origina-

r un conjunto regular de manchas focales de
la luz reflejada en la retina.
382 SECCION V
ZYOPTIX
Figura 36-6a. Frente de onda distorsionado que emerge del ojo
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Figura 36-6b: Frente de onda distorsionado debido a aberraciones oculares
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 36-7a. Imagen del frente de onda recogida en la cmara CDD

Captulo 36
Es importante saber que para un mismo ojo torsin sufrir. Esto se debe a un aumento de las abe-
(igual que para cualquier otro sistema ptico) el frente rraciones en las zonas perifricas de los sistemas p-
de onda medido cambiar segn el tamao de la pu- ticos (figura 36-7b)
pila. Cuanto ms dilatada est la pupila, mayor dis-
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 36-7b. Clculo de la deformacin del frente de onda cuantificando las aberraciones Seccin 4
asfricas de la onda.
Seccin 5
Procedimiento Zywave lograr una determinacin ms fiable de las aberra- Seccin 6

ciones. As, se hacen 3 pruebas sin dilatar la pupila,
y despus otras 3 tras dilatar con fenilefrina para evi- Seccin 7
Refraccin Predecible por tar cualquier aberracin provocada por los
Forptero. Aberrometra. ciclopjicos. Ms adelante, se hacen otras 3 medidas Indice
tras instilar ciclopjicos, para comparar los resulta-
Es la refraccin dada por el aberrmetro. Es dos obtenidos en las 3 situaciones. Ayuda
importante saber que esta refraccin no es la que hay Despus de esto, se elige una de las 3 medidas
que corregir, se trata solamente de un instrumento obtenidas con de fenilefrina. Si las 3 no son simila-
para correlacionar la refraccin subjetiva que pro- res, se calcula el equivalente esfrico, escogindose
porciona el forptero con la refraccin aberromtrica la ms parecida a la de la refraccin con forptero.
(obtenida mediante el frente de onda), que va a ser No utilizamos los resultados tras cicloplgicos
utilizado por el Zylink para calcular el tratamiento porque estos colirios, al dilatar, pueden detectar nue-
ms apropiado para cada paciente. vas aberraciones que influiran en el tratamiento cuan-
Se sienta al paciente enfrente del aberrmetro do realmente no participan en la visin de la vida
(figure 36-8a) y se apaga toda otra fuente de luz para diaria.
384 SECCION V
ZYOPTIX
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Figura 36-8a. Aberrmetro. El paciente se sienta en un cuarto
oscuro en frente de la salida del rayo. Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 36-8b. El sofware del programa realiza una comparacin con un lser estndar.

Captulo 36
Topografa de elevacin (Orbscan).

(Figura 36-9)
En el Orbscan debemos tener en cuenta:
- La forma de la superficie anterior de la
crnea, para detectar queratoconos
y otras patologas.
- La forma de la superficie posterior de la
crnea, para detectar queratoconos.
- Paquimetra.
- ngulo kappa. Este puede llevarnos
descentrar un poco el eyetracker.
- Otros: Punto corneal ms delgado, mapa
queratomtrico, pupilometra.
Figura 36-10. Unidad refractiva integral.
Otros exmes realizados de rutina:
- Topografa de curvatura corneal.
- Paquimetra ultrasnica. Menu
- Dimetro pupilar escotpico.
Zylink (figura 36-11)
- Fentobiomicroscopa. Seccin 1
- Presin intraocular.
Una vez recogidos los datos necesarios, los in-
- Examen funduscpico de retina. Seccin 2
troducimos en un programa ciberntico especial lla-
mado Zylink, el cual calcula el tratamiento definiti-
vo que vamos a realizar con el lser. Seccin 3
El Zylink requiere los datos de la aberrometra y
del Orbscan y despus automticamente, tras valo- Seccin 4
rarlos conjuntamente, proporciona la refraccin exac-
ta a realizar. Seccin 5
Hay 2 parmetros que se pueden variar segn
las caractersticas del paciente que son la zona ptica Seccin 6
y la ablacin. El Zylink recomienda una zona ptica
y una profundidad de ablacin, pero es posible au- Seccin 7
mentar a voluntad la zona ptica de acuerdo con el
dimetro pupilar escotpico, para as reducir al mxi- Indice
mo el riesgo de halos y de deslumbramientos post-
lasik. Ayuda
Figura 36-9. Unidad topogrfica Orbscan, mostrando un mapa

de elevacin.
386 SECCION V
ZYOPTIX
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Figura 36-11: Programa Zylink empleado para calcular el tratamiento definitivo.
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

Captulo 36
Cuanto mayor es la zona ptica, mayor ser la la pantalla, el PSF real sin correccin; en el medio, el
ablacin que se producir. Por eso debe tenerse en PSF previsto si se emplea un lser Planoscan; y el
cuenta la paquimetra a fin de no dejar un estroma PSF previsto si se usa un Zyoptix (figura 36-8b). De
residual de un grosor menor de 225 micras, porque esta forma se pueden comparar los distintos resulta-
de ser as, el riesgo de ectasia ser elevado. dos posibles y decidir si el Zyoptix sera realmente
Otro aspecto interesante y prctico del Zylink til en un determinado paciente. Si la diferencia en
es que muestra la degradacin de la imagen de un el PSF con Planoscan y el PSF con Zyoptix es mar-
objeto. Es el PSF (Point Spread Function). Un punto cada a favor de este ltimo (PSF menor), podemos
objeto remoto (por ejemplo una estrella en el cielo), concluir que ste es mejor. Si no es as, podramos
observado por un ojo, dara idealmente una imagen elegir la tcnica que consideremos ms cmoda.
retiniana puntual y ntida, pero esto no es as, debido (figura 36-13).
a las aberraciones. El Zylink muestra a la derecha de
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 36-12. Caractersticas que el Zywave muestra durante una sesin de ablacin con lser.
388 SECCION V
ZYOPTIX
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 36-13. Aberraciones de alto orden con componente astigmtico. Comparacin entre el tratamiento con Seccin 4
Zyoptix y con lser estndar.
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
PREPARACIN DEL LASER Otro aspecto que hace al Zyoptix distinto es que Ayuda
necesita la introduccin de una tarjeta especial en el
El siguiente paso consiste en transferir la re- lser para cada ojo a tratar. Sin esta tarjeta, no se puede
fraccin final dada por el Zylink al lser (Keracor utilizar el lser, porque el haz de rayos lser tiene
217 Z). Esto se hace con un disquete de 3,5. Des- que pasar a travs de la misma para actuar. Cada tar-
pus de guardar toda la informacin del Zylink en l, jeta presenta tres orificios: dos de ellos tienen un di-
la pasamos al lser. (Figure 36-10) metro de 2 mm, uno para el haz gaussiano trunca-
do que se emplea para realizar el tratamiento y el
otro para el haz de impacto de ablacin plana que se
emplea en la prueba de fluencia; el tercer orificio mide

Captulo 36
1 mm de dimetro, y sirve tambin para el haz de energa. Su accin a este nivel no tiene ningn
gaussiano truncado, no para tratar, sino para suavi- efecto en la refraccin y por tanto, es innecesaria.
zar la superficie (figura 36-14). El problema del haz (figuras 36-15 y 36-16). Lo que debemos lograr con
de ablacin plana es que extirpa ms de lo necesario el haz gaussiano truncado es extirpar sin efecto tr-
y que no puede hacer ablaciones uniformes y lisas. mico slo lo que realmente tiene un efecto refracti-
El defecto del haz de ablacin gaussiana es que en su vo, y conseguir as una ablacin uniforme con un rea
perifera slo tiene efecto trmico por su bajo nivel de transicin ideal.
La ablacin gaussiana truncada combina las ventajas

de los tipos comunes de rayos:
haz de ablacin haz de ablacin haz de ablacin
plana gaussiana gaussiana truncada.
Menu
Figura 36-15: Mxima suavidad y mnimo efecto trmico. Seccin 1
Seccin 2
Figura 36-14: Tarjeta para conseguir una ablacin gaussiana. Seccin 3
Seccin 4
El haz de laser en forma gaussiana truncada rene las ventajas
de las formas de haz comunes: Seccin 5
Seccin 6
Haz de ablacin plana:
Seccin 7
Ventajas: el nivel de energa es constante en
toda la superficie y es superior al valor umbral Indice
mnimo para la ablacin fra.
Ayuda
Haz de ablacin gaussiana: Ventajas: proporciona una superficie suave.

Desventajas: provoca un efecto trmico
debido a la disminucin de energa por
debajo del umbral necesario para una
ablacin fra.
Figura 36-16: Ventajas de la foma de ablacin gaussiana.
390 SECCION V
ZYOPTIX
TRATAMIENTO 3. Zona ptica mayor: Se puede realizar una

zona ptima tan grande como se quiera, segn la
La tcnica quirrgica es exactamente la misma paquimetra y la pupilometra.
que la de un LASIK normal. Su nica diferencia es 4. Superficie suave: Alisa la superficie
el modo en que el lser ablaciona la crnea. corneal, reduciendo el deslumbramiento
Inicialmente, impactos de ablacin gaussiana 5. Agudeza visual: En un futuro prximo,
truncada de 2 mm de dimetro ejecutan la mayora quizs sea posible alcanzar una agudeza visual me-
del tratamiento ablativo. Despus, cambia jor de 1 (20/20) si se logran corregir las aberracio-
automticamente a impactos de ablacin gaussiana nes pticas oculares ms importantes.
truncada de 1 mm para alisar la crnea y hacer des-
aparecer las irregularidades. Despus de esto, el tra- DESVENTAJAS
tamiento concluye.
Comparado con el LASIK comn no hay des-
VENTAJAS ventajas, pero hay algunas cuestiones que deben re-
solverse. Por ejemplo, el aberrmetro calcula las abe-
1.- Ablacin personalizada: No se realiza la rraciones oculares en conjunto. Esto puede ser un
ablacin segn un patrn estndar, sino con un pa- problema cuando la aberracin vare en slo una parte
trn especfico para cada zona corneal, justo para del ojo, como ocurrir en gente joven que se trate
ahora con Zyoptix cuando con la edad desarrolle ca- Menu
corregir las aberraciones ms all de la crnea. As,
algunas zonas corneales sern ms tratadas y otras taratas y se les pongan lentes intraoculares. Las abe-
rraciones pticas que produca ese cristalino desapa- Seccin 1
menos, lo que ayuda a preservar el tejido corneal.
Los lseres actuales extirpan de forma regularmente recern, pero su correccin en la crnea permanece-
r. Qu ocurrir entonces?. Todava desconocemos Seccin 2
homognea, y por tanto no corrigen las aberraciones
existentes, lo que origina una calidad de visin no la respuesta. Quiz tengamos que realizar una abla-
tan buena como sera posible. cin guiada por topografa., por Zyoptix o incluso Seccin 3
2. Ablacin menor: Este mtodo extirpa en- una simple LASIK para corregir la posible ametro-
tre un 15 y un 20% menos de tejido corneal porque pa residual Seccin 4
hace una ablacin especfica para cada crnea, extir- Desafortunadamente, todava estamos lejos
pando en cada zona el tejido necesario, y no quitan- de poder responder a estas preguntas Seccin 5
do aquel tejido que no va a causar un efecto refracti-
vo. Esto permite operar con Zyoptix a pacientes que CASOS CLNICOS Seccin 6
no se hubieran intervenido con el LASIK conven-
cional. Se presentan ejemplos de casos clnicos en Seccin 7
las figuras 36-17a, 36-17b, 36-17c y 36-17d.
Indice
Ayuda

Captulo 36
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 36-17a. Topografa
preoperatoria de un paciente Seccin 4
miope.
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 36-17b. Topografa

postoperatoria 1 da despus de la
ablacin por lser.
392 SECCION V
ZYOPTIX
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Figura 36-17c. Topografa postoperatoria 1 semana despus de la ablacin por lser.
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 36-17d. Comparacin de los resultados en un mismo paciente entre PlanoScan y Zyoptix

Captulo 36
REFERENCIAS
1. W.M. Rosenblum and J.L. Christensen, Ob-

jective and subjective spherical aberration
mesurement of the human eye, in Progress in Op-
tics, E.Wolf, ed.(North-Holland, Amsterdam, 1976),
Vol. 13, pp. 69-91.
2. M.Campbell,E.Harrison,and P. Simonet,
Psychophysical measurement of blur on the retina
due to optical aberrations of the eye, Vision Res.
30, 1587-1602 (1990).
3. H. Howland and B.Howland A subjective
method for the measurement of monochromatic ab-
errations of the eye J. Opt. Soc. Am 67, 1508-1518
(1977)
4. G. Walsh, W. M. Charman, and H. Howland
Objective technology for the determonation of
monochromatic aberrations of the human eye J. Opt. Menu
Soc. Am A1, 987-992 (1984)
5. J.Liang, B.Grimm,S.Goelz,and J.F. Bille Seccin 1
Objective measurement of wave aberrations of the
human eye with the use of a Hartmann-Shack wave- Seccin 2
front sensor J. Opt. Soc. Am 11, 1949 - 1957
(1994). Seccin 3
6. E. Hecht, A. Zajac, Optics ed. Addison-
Wesley Iberoamericana, (1986). Seccin 4
7. J. Y. Wang and D.E. Silva, Wave-front In-
terpretation with Zernike polynomials. Applied Opt., Seccin 5
vol.19, No 9 (1980).
8. J.Liang and D.R. Williams Aberrations and Seccin 6
retinal image quality of the normal human eye J.
Opt. Soc. Am. vol 14, No 11, 2873-2883 (1997). Seccin 7
Indice
Andreu Coret, M.D.
Medical Director
Ayuda
Instituto Oftalmolgico de Barcelona
Barcelona, Spain
394 SECCION V
LASIK PALM
Captulo 37
LASIK PALM
IG Pallikaris MD, HS Ginis BSc, VJ Katsanevaki MD.
Introduccin ablacionando selectivamente las zonas relativamen-

te elevadas y preservando las zonas deprimidas. Las
La tcnica PALM es un mtodo desarrollado en pelculas alisadoras, tanto las moldeadas in situ como
la Universidad de Creta para corregir las irregula- las formadas espontneamente por la tensin super-
ridades de la superficie corneal. Se trata de una ficial, tienden a ser ms finas en las zonas elevadas
queratectoma fototerapetica por lser excimer sode la crnea. Durante la ablacin de ellas, al irse eli-
bre una pelcula de gel que cubre la crnea. La tc- minando la pelcula protectora, las zonas elevadas
nica PALM puede aplicarse tanto a la superficie de de la crnea se exponen a la accin del lser antes
Menu
la crnea como bajo un colgajo corneal de LASIK. que las zonas deprimidas (fig. 37-1AB). Por tanto, la
ablacin por lser suavizar y regularizar hasta cierto
Seccin 1
punto la superficie corneal..
Consideraciones Generales
La substancia o agente alisador deber tener
Seccin 2
un ndice de ablacin igual al de la crnea tratada.
Las irregularidades de la superficie corneal,
La queratotoma fototeraputica para alisar la crnea
pueden deteriorar la calidad de visin, al hacer que
a travs de una sustancia de recubrimiento o de un
Seccin 3
la zona ptica produzca imgenes retinianas degra-
escudo protector se ha utilizado como tratamiento
dadas. Las diferencias de elevacin de la superficie
para distintos tipos de distrofias corneales, para cen- Seccin 4
anterior de la crnea se pueden eliminar o disminuir
Seccin 5
A B
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 37-1AB. A) Ilustracin esquemtica del efecto de la pelcula

alisadora en una superficie corneal irregular. B) Comprobacin del gel de
ablacin PALM: unos ojos de cerdo, a los que se les coloc sobre la crnea
una malla de acero inoxidable, recibieron 60 micras de ablacin para for-
mar un patrn cuadriculado peridico sobre la superficie corneal. Des-
pus, se les form una pelcula de PALM sobre esta irregularidad y se
laser la mitad de la crnea hasta eliminar completamente el gel.

Captulo 37
trar anteriores ablaciones excnticas y como trata- corneal entre los casos experimentales (usando el
miento adjunto a la queratotoma fotorefractiva. gel PALM) y los controles. El gel PALM es comple-
tamente termorreversible. Al calentarlo a temperatu-
ra ambiente, se transforma en una solucin lquida
Gel PALM de elevada viscosidad. En este estado se aplica sobre
la crnea. Para el control de la temperatura del gel,
El gel PALM es una mezcla de gelatina ve- se emplea una unidad trmica personalizada (figura
getal y de piel de cerdo, a la que se ha aadido una 37-3). Cuando el gel an est en estado lquido, se
pequea cantidad de sodio fluorescente para darle aplica sobre l una lente de contacto rgida que mol-
color. dea la pelcula de gel sobre la crnea. La lente es
La biocompatibilidad del gel PALM se estu- personalizada y tiene un dimetro total de estas len-
di en crneas de conejo tras un seguimiento de 3 tes es de 74 mm, de los que 68 mm corresponden a
meses de duracin realizado en la Universidad de la zona ptica y 03 mm a la de transicin. El radio
Creta. La microscopa de luz y de trasmisin por elec- de curvatura disponible en las lentes a medida va de
trones no mostr diferencias en la ultraestructura 7 a 10 mm con variaciones de 0.1 mm.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 37-2. Unidad trmica personalizada empleada en la tc-
nica PALM. El calefactor de jeringas contiene 10 resistencias
distribudas alrededor de la jeringa. A 1 mm de la punta de la
jeringa se localiza un termopar, que acta como retroinformador
para el circuito que estabiliza la temperatura
Figura 37-3. Las lentes moldeadoras PALM estn hechas de cris-

tal (BK7), lo que asegura la estabilidad geomtrica en un amplio
rango de temperatura, as como una conductividad del calor ade-
cuada que permita al gel enfriarse en un intervalo de tiempo ra-
zonablemente corto. Su borde plano permite usarlo bajo colgajos
de LASIK
396 SECCION V
LASIK PALM
Una marca realizada en el centro geomtri- en la pelcula moldeada. La seleccin de la lente de

co asegura que la lente est centrada durante el pro- contacto a emplear como molde para cada caso, se
ceso de moldeado. La superficie de moldeo de cada hace eligiendo la lente que tiene la curvatura media
lente se recubre con una membrana de PVC antes de de la superficie corneal, que se calcula mediante un
su empleo. El grosor de esta membrana es de 10 + 1 programa ciberntico basado en videoqueratografa.
micra. Esta membrana facilita la retirada de la lente (Figura 37-4).
de la superficie del gel sin provocar deformaciones
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Figura 37-4. Programa de ordenador que simula la distribucin del grosor del gel. Las reas rojas Indice
corresponden a las partes finas de la pelcula mientras que las violetas son las que tienen ms grosor
La escala de colores a la izquierda de la imagen topogrfica muestra los valores de grosor segn
una barra de cdigo de colores. La pequea imagen a la derecha de la ventana del programa muestra Ayuda
la posicin de las lentes respecto al eje topogrfico. Esto ayuda a seleccionar las lentes ms adecua-
das.

Captulo 37
Procedimiento PALM Cuatro minutos despus de su colocacin,

cuando el gel ya se ha solidificado, se retiran la lente
La tcnica PALM se puede emplear tanto en y la membrana protectora de PVC, quedando expuesta
crneas desepitelizadas como bajo de colgajos. una pelcula estable.
La tcnica PALM para tratar ablaciones ex- Para ablacionar esta pelcula se emplea el
cntricas previas obtiene mejores resultados en tra- mismo lser excimer de fluoruro de argon que se usa
tamientos con LASIK que en tratamiento con PRK. en la queratotoma fototerapetica (PTK). El gel co-
El procedimiento se inicia levantando el loreado se distingue de la crnea, por lo que el pro-
colgajo corneal previo, o usando el queratomo si fuese ceso de ablacin termina cuando el gel se quita com-
necesario. Las irregularidades corneales superficia- pletamente.
les (cicatrices, etc.) pueden tratarse despus de la El patrn de la retirada de la pelcula duran-
desepitelizacin corneal. te la ablacin debera ajustarse al mapa de elevacin
Tras exponer de la supercifie a tratar, el ciru- de la crnea preoperatorio.
jano marca sobre la crnea el eje ptico pidiendo al Se irriga la crnea, se retiran los restos de
paciente que fije la vista en la luz del microscopio. gel y se repone el colgajo en su sitio. Finalmente se
Se deposita una gota del gel sin calentar so- coloca una lente de contacto teraputica.
bre el lecho estromal, y a continuacin se coloca la La tcnica PALM est actualmente en fase
lente corneal preseleccionada sobre la superficie del de ensayo clnico en la Universidad de Creta. Aun-
gel. La colocacin correcta de la lente precisa que se que en principio se desarroll para correccin de Menu
alineen la marca central de la lente, la marca corneal, ablaciones excntricas, actualmente est tambin
y el reflejo de la luz del microscopio sobre la super- protocolizada para la correccin de irregularidades Seccin 1
ficie anterior del cristalino. (fig 37-5). de la superficie corneal. Los criterios de inclusin en
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figuraq 37-5. Alineamiento de los 3 puntos de referencia para asegurar una buena ablacin: marca
lental central, marca corneal central, y reflejo cristaliniano de fijacin
398 SECCION V
LASIK PALM
este protocolo comprenden un patrn fina de la pelcula cuneiforme. Por tanto, es esencial
videoqueratogrfico irregular del ojo a operar, agu- alinear y centrar cuidadosamente la lente moldeadora
deza visual corregida con gafas de 0,5 (20/40) o peor, tal y como se describe abajo (figura 37-5).
intolerancia a lentillas duras, no antecedentes de aler- En la prctica clnica se ha observado que el
gia a la administracin oftlmica de esteroides o gel -siendo como es termorreversible- Se endurece
antibiticos y edad mayor de 18 aos. rpidamente al ponerse en contacto con la relativa-
mente fra superficie corneal. Debido a esto, el tiem-
po del que dispone el cirujano para centrar la lente
Desarrollo Tcnico de PALM moldeadora est entre 5 y 10 segundos. Este breve
intervalo de tiempo es un factor limitante para cen-
Tericamente, como ya se ha mencionado, trar adecuadamente la lente moldeadora, y por tanto
la forma de la superficie libre de la pelcula de gel para lograr una buena pelcula de gel. Adems, el
debe quedar reproducida en el lecho estromal des- grosor medio de la pelcula depende de la presin
pus de la fotoablacin. Esta hiptesis es cierta no que ejerza el cirujano durante los primeros segundos
slo para modificar la curvatura de la superficie, sino de aplicacin y por esto es impredecible.
tambin para moldear la orientacin (inclinacin) y Otro riesgo o problema adicional para la efi-
posicin de la superficie. Si la lente moldeadora est cacia de la tcnica PALM es que existe la posibili-
inclinada o en posicin excntrica, la pelcula que dad de alterar la superficie libre de la pelcula por la
produzca tendr forma de cua. En este caso, cuando presin ejercida durante la retirada de la lente Menu
se ablacione esta pelcula, no slo se provocar un moldeadora. La membrana de PVC atena este peli-
astigmatismo, sino que tambin se har una ablacin gro. Seccin 1
con diferencias de grosor a lo largo del dimetro de Para evitar estos problemas tcnicos y con-
descentacin o de inclinacin respectivamente. Esto seguir una pelcula ptima, se estn desarrollando y Seccin 2
originara un exceso de ablacin no deseada e inne- evaluando nuevos dispositivos en la Universidad de
cesaria de la parte de crnea situada bajo la zona ms Creta. (figura 37-6). Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 37-6. La lente para moldear el gel PALM tiene una cavidad por la quel circula agua a temperatura controlada. La temperatura
de la lente puede variarse entre 8 y 70C. La cantidad precisa del gel PALM necesaria para formar la pelcula se aplica previamente
a la superficie moldeante de la lente de contacto (abajo a la derecha). El gel se precalienta y lica con agua a 80 que circula por esta
cavidad. Despus de licuarse el gel, la temperatura de la lente baja automticamente a 45C y se mantiene a esta temperatura hasta
que la aplicacin. Una cubierta protectora (arriba) mantiene la humedad del PALM durante el ciclo de calentamiento.

Captulo 37
Estos dispositivos consisten en lentes de Literatura Adicional

contato moldeadoras y unidades de control trmico Pallikaris I, Panagopoulou S, Katsanevaki V. The
que permiten controlar la temperatura del gel antes PALM technique: photoablated lenticular modu-
de su aplicacin, asegurando que no se solidifica an- lator. In: Pallikaris I, Siganos D (eds). LASIK.
tes de que se realice una alineacin correcta. Se es- Thorofare, NJ: Slack, Inc; 1997:277-278.
Kapadia MS, Wilson SE. Transepithelial
pera que estos dispositivos permitan crear pelculas
photorefractive keratectomy for treatment of thin
ms finas al alargar el tiempo de enfriamiento del flaps or caps after complicated laser in situ
gel. Experimentos preliminares empleando prototi- keratomileusis. Am J Ophthalmol 1998;126:6,
pos, han mostrado que cuando se enfra la lente 827-829)
moldeadora (y la pelcula de gel en contacto con ella) Maloney RK, Friedman M, Harmon T, Hayward
a unos 10 C aproximadamente, el riesgo de que se M, Hagen K, Gailitis RP, Waring GO. A proto-
deforme la pelcula al retirar la lente moldeadora dis- type errodible mask delivery system for the
minuye considerablemente. excimer laser. Ophthalmology 1993;100:542-
La tcnica PALM parece permitir una abla- 549.
cin regular y alisada de la superficie corneal sin re- Egging CA, De Boo TM, Lemmens WA,
Deutman AF. Photorefractive keratectomy with
querir sistemas de lser altamente sofisticados, por
an ablatable mask for myopic astigmatism. J
lo que est al alcance de cualquier cirujano refracti- Refract Surg 1999; 15: 550-555.
vo. Futuros estudios prospectivos multicntricos Vinciguerra P, Nizzola GD, Airaghi P, Ascari A,
debern determinar su lugar en el armamentarium de Nizzola F, Azzolini M. A new technique for the Menu
los cirujanos. excimer laser correction of decentration after
PRK and LASIK. In: Pallikaris I, Siganos D Seccin 1
(eds). LASIK. Thorofare, NJ: Slack, Inc;
1997:281. Seccin 2
REFERENCIAS Margaritis AG, Pallikaris IG, Siganos DS. Prop-
erties of a new two component gel material as
Seccin 3
1. Kornmehl EW, Steinert RF, Puliafito CA. A compara- an aid in PRK corneal remodeling Inv
tive study of masking fluids for excimer laser Ophthalmol Vis Sci 35(4):3553,1994
phototherapeutic keratectomy. Arch Ophthalmol Stevens SX, Bowyer BL, Sanchez-Thorin JC, Seccin 4
1991;109:860-863. Rocha G, Young DA, Rowsy JJ. The BioMask
2. Englanoff JS, Kolandouz-Isfahani AH, Moreira H, for treatment of corneal surface irregularities Seccin 5
Cheung DT, Trokel SL, Mc Donnel PJ. In situ collagen with excimer Laser phototherapeutic keratec-
mold as an aid in excimer laser superficial keratectomy. tomy. Cornea 1999;18(2):155-63. Seccin 6
Ophthalmology 1992;99:1201-1208.
3. Fasano PA, Moreira H, Mc Donnel PJ, Sinbawy A. Seccin 7
Excimer laser smoothing with model of anterior corneal
surface irregularity. Ophthalmology 1991;98:1782-1785
4. De Vore DP, Scott JB, Nordquist RE, Hoffman RS,
Indice
Nguyen H, Eifferman RA. Rapidly polymerized collagen
gel as a smoothing agent in excimer laser photoablation. Ayuda
J Refract Surg, 1995;11:1, 50-55
5. Pallikaris IG, Katsanevaki VJ, Ginis HS. PALM tech-
nique as an alternative to customized ablations. Semi- Ioannis G. Pallikaris, M.D.
nars in Ophthalmology 2000 (15): 160-169. Department of Ophthalmology
University of Crete-Medical School
P. O. Box 1352, Crete
400 SECCION V
ABLACIONES INDIVIDUALIZADAS CON LASIK
Captulo 38
Michael C. Knorz, M.D.
Introduccin a las ablaciones Tuve la oportunidad de involucrarme en el

tema de las ablaciones individualizadas bastante pron-
individualizadas
to. Cuando empezamos, pensbamos que la topogra-
fa corneal era el dato fundamental para hacer una
Las tcnicas para realizar ablaciones Menu
ablacin individualizada, pues da una informacin
individualizadas han evolucionado y son ya nuestra
considerable sobre la parte ms importante del siste-
rutina diaria. En el tratamiento individualizado para Seccin 1
ma ptico del ojo, la crnea. Empleamos varios sis-
cada persona hay una parte que puede ser considera-
temas, incluyendo el C-Scan (Technomed Co.,
da como ciencia, pues se basa en experiencias re-
Baesweiler, Alemania) y el Orbscan II (Bauch & Seccin 2
producibles, y otra que podra conceptuarse como
Lomb Surgical, Claremont, California). Inicialmen-
arte, ya que depende en gran medida del cirujano Seccin 3
te, tratamos ojos que ya haban sufrido ciruga
que la realiza.
refractiva (procedimientos de reparacin). Ms ade-
Para hacer una ablacin individualizada para Seccin 4
lante, includos los llamados ojos normales de pa-
cada ojo, el primer paso fue determinar la topografa
cientes operados con LASIK. Durante el ltimo ao
corneal y calcular por ella la ablacin corneal a ha- Seccin 5
hemos ampliado nuestro repertorio, al aadir un
cer. El ltimo avance para lograr el objetivo final de
aberrmetro que mide la deformacin del frente de
una ablacin individualizada perfecta, sera la intro- Seccin 6
onda del ojo y que determina tanto los errores de re-
duccin de las ablaciones guiadas por la deforma-
fraccin del ojo como sus aberraciones pticas de
cin de un frente de onda. Esta tcnica mide de for- Seccin 7
mayor grado, como la coma.
ma objetiva el error refractivo del ojo en su conjun-
El trabajo presentado aqu no se basa en el
to, ms todas las aberraciones de grado superior, como Indice
esfuerzo de un solo individuo, sino en el apoyo de
la coma. El eliminar las aberraciones del ojo con el
muchos de mis colegas y amigos de todo el mundo.
LASIK personalizado podra aumentar la agudeza
Entre aquellos que han contribuido de manera signi- Ayuda
visual por encima del nivel preoperatorio y llevar a
ficativa estn la Dra. Mara-Clara Arbelez, el Prof.
un alto porcentaje de pacientes a una visin de 1
Jorge Ali, el Dr. Stephen Slade, el Dr. Michiel
(20/20) o mejor sin corregir, as como disminuir los
Kritzinger y el Dr. Thomas Neuhann. Todos noso-
problemas de baja calidad de la visin cuando hay
tros estuvimos apoyados por un laborioso equipo de
poca luz. Las ablaciones individualizadas ya han
Bausch & Lomb Technolas.
llegado y estn aqu para formar parte integral
de la ciruga refractiva.

Captulo 38
La tcnica TopoLink de tejido estromal a eliminar es asimtrica o irregu-

lar. El programa TopoLink representa un nuevo abor-
Los lser excimer tipo barrido de impactos daje para las ablaciones personalizadas, no basado
(spot-scanning) e impactos volantes (flying spot) en la frmula de Munnerlyn.
son tecnolgicamente necesarios para realizar El dimetro de la zona ptica previsto fu de
ablaciones personalizadas de cualquier forma. La sis- 6 a 7 mm, excepto en casos en los que la ablacin
temas topogrfcos corneales basados en el disco de necesaria para alcanzarlo hubiera dejado un lecho
Plcido permiten conocer la forma de la superficie estromal corneal residual menor de 250 micras. En
de la crnea con gran precisin, mientras que los sis- estos casos, se disminua el dimetro de la zona pti-
temas basados en cortes fentobiomicoscpicos, como ca prevista. Basndose en estos datos, TopoLink cal-
el Orbscan II, dan mapas de elevacin an ms exac- culaba el patrn de barrido de impactos de laser que
tos. Hace unos pocos aos, pensamos que podramos debera realizarse para la ablacin deseada. Esto se
realizar ablaciones personalizadas combinando la cargaba en un disco y se introduca en el lser excimer
topografa corneal y el barrido corneal por lser. Esta Keracor 217 (Bausch & Lomb). Este lser utiliza una
tcnica se denomina TopoLink. El procedimiento frecuencia de disparo de 50 Hz y un dimetro de
quirrgico incluye el empleo del microqueratomo impactor de 2 mm; recientemente se ha ampliado la
(Bausch & Lomb Surgical, St. Louis, MO) y el lser opcin a usar dimetros de 1 mm.
excimer Keracor 217 con un perseguidor ocular (eye
tracker). La ablacin con lser se basa en el mapa Ejemplos de Empleo de TopoLink Menu
topogrfico corneal preoperatorio del Orbscan II. Se
obtenan 3 mapas distintos y se utilizaba el que re- Paciente 1: Astigmatismo irregular tras Seccin 1
gistraba menos movimientos oculares. El mximo traumatismo penetrante.
movimiento ocular considerado aceptable era de 200 Esta paciente, de 6 aos, haba sufrido una Seccin 2
micras. Un tcnico de Bausch &Lomb Surgical herida penetrante en su oculus sinister tras la explo-
Technolas, de Munich, calculaba el perfil de abla- sin de una bombilla. Fragmentos de cristales pene- Seccin 3
cin con un programa ciberntico especial TopoLink traron en su ojo y le causaron laceraciones corneales
(Versin 2.9992TL). Los valores introducidos eran que se extendan por la periferia entre las 10 a las 12 Seccin 4
las dioptras esfricas en negativo, las dioptras ci- horarias. Un ao despus de la curacin inicial, la
lndricas, y el espesor corneal (K) medido con el cicatrizacin haba provocado un astigmatismo irre- Seccin 5
Orbscan. El programa calculaba el valor gular importante. La agudeza visual sin corregir
queratomtrico a corregir, substrayendo el valor es- era de 0,1 (20/200). Con correccin de +0,5 sph. y Seccin 6
frico del meridiano corneal ms curvo. El valor K 5,0 cyl., axis 170 se alcanzaba una agudeza de 0,2
resultante y un factor de 0.25 definan el valor (20/100). Se intentaron poner lentes de contacto, pero Seccin 7
asfrico que queramos lograr despus de ablacionar la paciente no las toler. La topografa corneal mos-
la crnea con el LASIK. tr un marcado astigmatismo irregular. Discutimos Indice
El programa TopoLink bsicamente compa- el tratamiento con los padres de la nia. La ciruga
ra la morfologa deseada con la morfologa real de pareca el nico modo de evitar la ambliopa. Consi- Ayuda
la crnea. La morfologa deseada se coloca debajo deramos las queratotomas en T, los injertos corneales
de la crnea real, para un tamao elegido de zona y el LASIK TopoLink. Se eligi el LASIK por ser la
ptica. Entonces, la diferencia entre las morfologas opcin menos invasiva y ms predecible.
real y la buscada se ablaciona, incluso si la lentcula
402 SECCION V
La ciruga se realiz bajo anestesia general. la derecha. Comparando los mapas, podemos obser-
La figura 38-1 muestra cmo se planifica la ablacin. var que el rea plana en el borde inferior derecho
El anlisis topogrfico preoperatorio, con escala en (azul) del anlisis topogrfico preoperatorio aparece
dioptras, aparece arriba a la izquierda y la ablacin muy curvo o levantado (rojo) por la ablacin en el
sugerida por el programa TopoLink, arriba a la dere- borde derecho del mapa de ablacin. La superposi-
cha. Abajo a la izquierda, el cirujano puede aadir cin de los 2 mapas da un mapa final, que aparece
factores individuales opcionales a tener en cuenta. abajo a la derecha, y que tericamente debera ser
Por ltimo, el resultado esperado se muestra abajo a una esfera perfecta.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 38-1. Mapas topogrficos de la paciente 1. Arriba a la izquierda, aparece el mapa topogrfico preoperatorio
(en escala de dioptras). Arriba a la derecha, el patrn de ablacin sugerido por el program TopoLink (en escala de
micras). Abajo a la izquierda, el cirujano puede aadir factores individuales. Abajo a la derecha, aparece el
resultado esperado.

Captulo 38
Los mapas topogrficos preoperatorio y de da. La topografa corneal al ao muestra una con-
un da tras la operacin aparecen en la figura 38-2. siderable retroceso del efecto corrector. La crnea
La escala de color es la misma en ambos, lo que per- todava era ms regular de lo que haba sido antes de
mite compararlos con facilidad. El rea escarpada cla- la intervencin, pero la mayor parte del efecto se ha-
ramente visible en la parte superior izquierda est ba perdido. Consideramos realizar un retratamiento
considerablemente aplanada, y la agudeza visual sin y calculamos una ablacin de 50 micras. Antes de la
corregir mejor a 0,33 (20/60) en el da 1 ciruga el espesor de la crnea era de 587 micras. El
posquirrgico. La figura 38-2 tambin muestra el grosor del colgajo era de 160 micras y la profundi-
mapa diferencial. El mapa de cambio, que muestra la dad de la ablacin durante el primer procedimiento
ablacin, se parece mucho a la ablacin prevista de LASIK fue de 86 micras. El espesor de la crnea
(comprese con el borde superior derecho de la figu- en la zona central despus de la primera intervencin
ra 1). Un ao despus de la ciruga, la agudeza visual era de 430 micras. Por tanto, se decidi no volver a
sin corregir era de 0,25 (20/80) y con una correccin intervenir para evitar una posible queratectasia debi-
de 2 cyl. axis 140 suba a 0,33 (20/60). Para preve- da a la delgadez de la crnea.
nir la ambliopa, el ojo derecho se oclua 4 horas al
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 38-2. Mapas topogrficos pre y postquirrgicos y mapa diferencial de la paciente 1 (herida penetrante con astig-
matismo irregular).
404 SECCION V
Paciente 2. Astigmatismo irregular corneal era de 610 micras en el centro y los bordes
despus de PKP y RK del injerto estaban bien alineados con la crnea re-
Este paciente haba recibido en 1992 un ceptora.
transplante corneal penetrante debido a una queratitis Es importante comprobar la alineacin an-
herptica recurrente. Se nos remiti por primera vez tes de realizar el colgajo para LASIK. Si la alinea-
en 1993. La refraccin manifiesta era de +0,25 cin es mala o hay zonas ectsicas, el paso del
sph., 6 cyl. axis 135. El astigmatismo corneal era queratomo puede dejar crneas muy delgadas
de 8 D axis 135 y ligeramente asimtrico. Inicial- proclives a ectasia, o incluso perforaciones corneales
mente se le realiz una queratotoma astigmtica en a cmara anterior. En 1997 se hizo un LASIK
1994, y despus de ella, la refraccin manifiesta era TopoLink sin complicaciones. Se cort un colgajo
de 2,5 sph., 4 cyl. axis 165. La agudeza visual sin de 160 micras. Un da despus, la agudeza visual sin
corregir era 0,05 (20/400) y la corregida, 0,33 corregir haba mejorado a 0,66 (20/30) y la corregi-
(20/60). La topografa corneal mostraba una marcada con +0,75 sph. era de 0,8 (20/25). A los 4 meses,
da irregularidad con ejes politpicos (figura 3, arriba la agudeza visual sin corregir era de 0,66 (20/30) y la
a la izquierda). Por lo tanto, decidimos realizar corregida de 0,8 (20/25), pero la refraccin manifiesta
LASIK TopoLink. El poder refractivo medio de la haba cambiado a +1 sph., 2 cyl. axis 10; la topo-
crnea prepupilar se estim en 45 dioptras. El equi- grafa corneal (figura 38-3) motraba algo de astig-
valente esfrico de la refraccin manifiesta era de matismo residual, pero el gran astigmatismo irregu-
4,5 D. Por lo tanto, seleccionamos un valor K de lar que presentaba antes de la intervencin haba prc- Menu
40,5. Se hizo una zona ptica de 5,4 mm, y una pro- ticamente desaparecido, tal y como muestra el mapa
fundidad de ablacin de 150 micras. El espesor diferencial. (Figura 38-3). Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 38-3. Mapas topogrficos pre y postquirrgicos y mapa diferencial del paciente 2 (astigmatismo irregular tras queratoplastia
penetrante y queratotoma).

Captulo 38
Paciente 3: ablacin descentrada. topogrfico Orbscan II. El patrn de ablacin pro-

Est paciente de 36 aos fue intervenida en gramado (en micras) y el resultado previsto de la to-
1998 por LASIK en oculus uterque y me fu remiti- pografa corneal (en dioptras) se muestra en la figu-
da por una ablacin descentrada. El oculus dexter no ra 38-4, en las partes superior derecha e inferior de-
mostraba alteraciones: pero la paciente refera con recha respectivamente. Hice un nuevo colgajo de 160
amargura, diplopia monocular y halos que micras y dimetro de 8,5 mm con el queratotomo
distorsionaban la visin en su oculus sinister. Se pla- Hansatome. La ablacin se centr sobre la pupila de
nific la realizacin de LASER TopoLink. La topo- entrada con el perseguidor ocular. La figura 38-5
grafa corneal previa al LASER aparece en la figura muestra los mapas pre y postoperatorio, as como el
38-4 en la parte inferior la izquierda, y en la figura mapa diferencial realizado un 1 da despus de la ci-
38-5 en la parte inferior a derecha. Puede verse una ruga. El mapa postoperatorio, en la parte de arriba a
ablacin mipica descentrada unos 1,5 mm hacia la derecha, muestra una significativa mejora del
abajo y 1 mm hacia el lado temporal. Calculamos descentramiento, sin astigmatismo residual. El mapa
una ablacin personalizada basndonos en el mapa diferencial, a la izquierda, muestra el patrn de abla-
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 38-4. Plan de tratamiento con LASIK TopoLink. Este plan, que aparece en la pantalla del lser excimer
Keracor 217 cuando se le introduce el disco de tratamiento, muestra los datos del paciente, en la parte superior
izquierda; la topografa preoperatoria, abajo a la izquierda; el patrn de ablacin simulada, arriba a la derecha;
y la topografa postoperatoria, abajo a la derecha.
406 SECCION V
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Figura 38-5. Mapa diferencial Orbscan II despus del tratamiento. El mapa preoperatorio, en la parte inferior
derecha muestra una ablacin descentrada. El mapa postoperatorio en la parte superior derecha, muestra una
mejora en el centrado. El mapa diferencial aparece a la izquierda. Seccin 3
Seccin 4
cin asimtrico, individualizado para este ojo en con- cientes) con astigmatismo corneal irregular despus
creto. La agudeza visual mejor a 0,8 (20/25) sin de queratoplastia penetrante. Todos los injertos se ha- Seccin 5
corregir, y lo que es ms importante, la visin doble ban realizado haca ms de 2 aos. Grupo 2 (grupo
monocular y los halos desaparecieron. Este caso postraumtico): inclua 6 ojos (de 6 pacientes) con Seccin 6
muestra que el LASIK TopoLink es una herramien- astigmatismo corneal irregular secundario a un trau-
ta til en el tratamiento de ablaciones descentradas. matismo. El accidente haba ocurrido haca ms de 2 Seccin 7
aos en todos los casos. Grupo 3 (grupo de zonas
Resultados de TopoLink en los pticas descentradas o pequeas): inclua 11 ojos (de Indice
10 pacientes) con astigmatismo corneal irregular des-
procedimientos de reparacin
pus de PRK (1 ojo) o LASIK (10 ojos) debido a Ayuda
zonas pticas descentradas o pequeas. Todos los
En nuestro estudio prospectivo inicial, eva-
pacientes de este subgrupo referan halos y distor-
luamos 29 ojos de 27 pacientes tratados entre julio
sin de imgenes durante el da. Grupo 4: (grupo con
de 1996 y julio de 1997. Los criterios de inclusin
islote central) inclua 6 ojos (de 6 pacientes) con as-
fueron los astigmatismos corneales irregulares debi-
tigmatismo irregular despus de PRK (2 ojos) o
dos a traumatismo o a ciruga corneal previa. Consi-
LASIK (4 ojos) debido a islotes centrales o a ojales
deramos el LASK TopoLink como la ltima opcin
del colgajo. Todos los pacientes de este grupo refe-
que les quedaba a los pacientes antes del transplante
ran visin borrosa o distorsin de imgenes, incluso
corneal. Los ojos se dividieron en 4 grupos: Grupo 1
durante el da.
(grupo postqueratoplastia): inclua 6 ojos (de 5 pa-

Captulo 38
En los grupos postqueratoplastia y grupo zona ptica descentrada o pequea (36%), com-
postraumtico, el defecto cilndrico se redujo gran- parado con todos los dems grupos (50%). (tabla 1).
demente. Se consider xito topogrfico cuando se Estos resultados indican que el LASIK TopoLink sir-
haba logrado una correccin completa o cuando se ve para disminuir significativamente las alteracio-
haba alcanzado una disminucin de la irregularidad nes en crneas extremadamente irregulares. Los re-
de ms de 1 dioptra en el mapa diferencial y/o au- sultados tambin muestran que la mayora de los ojos
mento de la zona ptica en al menos 1 mm. El mayor no quedaron completamente corregidos, lo que nos
ndice de xito se alcanz en el grupo de la zona p- llev a ajustar el algoritmo. Por ltimo el problema
tica descentrada o pequea (91%), seguido por el de encontrar el punto diana adecuado en la crnea
grupo postraumtico (83%). El menor ndice de xi- debe resolverse. Los resultados del grupo 4 (islote
to se observ en el grupo de islotes centrales (50%). central) han sido pobres, lo que sugiere que no he-
En total, 14 de los 29 (49%) ojos se reintervinieron mos incidido en el punto adecuado en los ojos con
debido a una correccin insuficiente o a una regre- irregularidad pequea y circunscrita.
sin. El ndice de reintervenciones fue menor en el
Tabla 1
Refraccin, agudeza visual, y topografa corneal 1 ao despus Menu
del tratamiento con LASIK TopoLink.
Seccin 1
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Seccin 2
Post-queratoplastia Post-trauma Descentrado/pequeo Islote central
Seccin 3
Nmero de ojos n=6 n=6 n=11 n=6
Seccin 4
Cilindro preoperatorio 5,83+1,25D 2,21+1,35 D 0,73+0,71D 1,421,13D Seccin 5

(4 a 8 D) (1 a 5 D) (0 a 2 D) (0 a 3,5 D) Seccin 6
Cilindro al ao 2,96+1,23 0,5+0,84 0,36+1,05 0,5+0,84

Seccin 7
(1,5 a 4,5 D) (0 a 2,5 D) (0 a 3,5 D) (0 a 2 D) Indice
Ayuda
Tasa de xitos 66% (n=4) 83% (n=5) 91% (n=10) 50% (n=3)
Tasa de reoperaciones 50% (n=3) 50% (n=3) 36% (n=4) 50% (n=3)
408 SECCION V
Resultados de TopoLink en ojos calidad de la visin, por la relacin entre el tamao

de la zona ptica, la asfericidad corneal provocada y
normales
el tamao de la pupila(4,5). Hemos podido demostrar
que el nuevo mtodo de ablacin individualizada
En un estudio prospectivo no comparativo
basada en la topografa corneal funciona clnicamente
de una serie de casos, intervenimos 203 ojos de 203
al menos tan bien como la ablacin estndar en ojos
pacientes entre enero de 1999 y julio de 1999. Los
normales. Esto es un hallazgo significativo, ya que
criterios de inclusin fueron miopa de -1,00 a 12,00
nuestro mtodo realiza un clculo de la ablacin to-
D con o sin astigmatismo de hasta 4,00 D. Los pa-
talmente distinto: en lugar de basarse en la frmula
cientes se dividieron en 2 grupos: El grupo 1 (miopa
de Munnerlyn, nosotros definimos una esfera diana
parva) inclua 114 pacientes con miopa de 1,00 a
y extirpamos la diferencia entre sta y la cornea real.
6,00 D (media: -3,83+1,67 D) y astigmatismo de 0 a
4,00 D (media, -1,32+1,06 D).
El grupo 2 (miopa magna) inclua 89 El aberrmetro Bausch & Lomb
pacientes con miopa de 6,10 a 12,00 D (media,
-7,83+1.38 D) y astigmatismo de 0 a 3,5 D (media , El aberrmetro Bausch & Lomb (figura
-1,06+0,92). 38-6) emplea un lser He-Ne de baja intensidad. La
No se realizaron reintervenciones y no hubo pupila se dilata antes del examen para obtener una
complicaciones. Tres meses despus de la ciruga, zona ptica de al menos 6 mm y para impedir la aco-
modacin. La luz del lser penetra en el ojo, se refle- Menu
nos fue posible seguir la evolucin de 51 pacientes
del grupo 1 y 40 del grupo 2. Un total del 96,1% de ja en la retina, y sale del ojo, siendo entonces anali-
zada por un panel de pequeas lentes, cada una de Seccin 1
pacientes del grupo de miopa baja y un 75% del gru-
po de miopa magna estaban dentro de +0,50D de la las cuales enfoca la parte del frente de onda que le
llega, dando una imagen de mltiples puntos o man- Seccin 2
emetropia. La agudeza visual no corregida era de 1
(20/20) o mejor en un 82,4% de los pacientes del
grupo de miopa baja y en un 62,5% en el de miopa
Seccin 3
magna. El 47,1% de los operados (n=24) vea 1,25
(20/15) o mejor despus del LASIK TopoLink, com- Seccin 4
parando con los valores preoperatorios del 59% y
373% en los de miopa parva y magna respectiva- Seccin 5
mente. Las diferencias fueron estadsticamente sig-
nificativas (p<0,01). Sin embargo, cuando se com- Seccin 6
pararon los valores medios (escala logartmica) de la
agudeza visual corregida con gafas, las diferencias Seccin 7
no fueron estadsticamente significativas (p=0,2).
El mayor porcentaje de pacientes con una Indice
visin de 1,6 (20/12,5) o de 1,25 (20/15) tres meses
tras la intervencin que antes de la misma en el gru- Ayuda
po de miopa baja podra indicar una mejora de la
agudeza visual corregida con gafas gracias a su abla-
cin individualizada. En el grupo de miopa magna,
no se observ aumento de agudeza visual, aunque
debera esperarse una mejora de una lnea debido a
la magnificacin de la imagen retiniana(3). La falta
de mejora en este grupo se debe probablemente a que
la ciruga refractiva corneal en los casos de miopa
Figura 38-6. Versin Beta del aberrmetro quirrgico Bausch &
magna produce una disminucin significativa en la Lomb. El paciente se coloca a la derecha, apoyando la frente y la
calidad ptica del ojo y, como consecuencia en la barbilla en sus correspondientes soportes.

Captulo 38
chas, la cual recoge una cmara CCD (figura 38-7). presenta grficamente en un mapa de colores codifi-
En teora, en un ojo pticamente perfecto, si el fren- cado. La figura 38-8 muestra un ejemplo de astigma-
te de onda que penetra en el ojo es plano, y el que tismo, sin error esfrico, con la imagen tridimensional
sale tambin lo es, cada uno de los puntos blancos de hojuela de patata frita (potato chip) del astig-
enfocados por cada una de las lentculas debera pre- matismo. La desviacin de los rayos que conforman
sentar una distribucin reticular y una intensidad ho- el frente de onda viene expresada en micras por de-
mognea.. Como la mayora de los ojos no son siste- lante o por detrs del plano terico que dara un fren-
mas pticos perfectos, los puntos blancos presenta- te de onda plano. La desviacin encontrada se mul-
rn distintas intensidades y/o desplazamientos, lo que tiplica por una constante y da la frmula para reali-
indica que el frente de onda que ha salido del ojo no zar la ablacin. El procedimiento no es tan fcil como
es plano. Las desviaciones del plano se calculan se- parece y mi descripcin de la tecnonologa del
gn la imagen recogida por la cmara CCD, y se re- aberrmetro est considerablemente simplificada.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 38-7. Ilustracin esquemtica del aberrmetro de Bausch & Lomb. La luz de un lser de
baja intensidad se proyecta al interior del ojo. La luz que retorna reflejada en la retina, se enfoca
por un panel de mltiples lentculas y se recoge con una cmara CCD situada a la izquierda de la
figura.
410 SECCION V
Menu
Seccin 1
Figura 38-8. Clculo de la deformacin del frente de onda en un ojo con astigmatismo Seccin 2
(aberrmetro Bausch & Lomb). Los ejes X e Y, en mm, representan el dimetro de la zona
ptica medida. El eje Z, en micras, muestra la desviacin del frente de onda con respecto al Seccin 3
plano terico ideal el plano. Aparece un patrn en hojuela de patata frita, tpica del astigma-
tismo.
Seccin 4
Diez pacientes fueron includos en un estudio Seccin 5

LASIK dirigido por la desviacin del
prospectivo que comparara los dos ojos de cada in-
frente de onda Seccin 6
dividuo: un ojo de cada paciente recibi LASIK
estndar y el otro ojo LASIK con ablacin calculada
El primer trabajo clnico de las ablaciones Seccin 7
por la deformacin del frente de onda. De nuestros
guiadas por el frente de onda fue realizado por la
10 pacientes, 3 mejoraron unas 2 lneas por encima
Dra. Marguerite McDonald en Nueva Orlens y por Indice
de la agudeza visual preoperatoria mejor corregida,
el Dr. Seller en Dresden. Algunos pacientes experi-
y 7 alcanzaron la misma agudeza visual que presen-
mentaron mejora en la agudeza visual mejor corre- Ayuda
taban antes de la intervencin. El nmero de pacien-
gida, pero otros no. Nosotros empezamos a utilizar
tes tratados inicialmente es todava demasiado pe-
estos tratamientos en enero del 2000 en Mannheim,
queo para extraer conclusiones
Alemania, usando el aberrmetro Bausch & Lomb.

Captulo 38
REFERENCIAS
1. Knorz MC. Broad-beam versus scanning-beam la-

sers for refractive surgery. Ophthalmic Practice
1997;15:142-145
2. Wiesinger-Jendritza B, Knorz MC, Hugger P, et al.
Laser in situ keratomileusis assisted by corneal to-
pography. J Cataract Refract Surg 1998;24:166-174
3. Applegate RA, Howland HC. Magnification and vi-
sual acuity in refractive surgery. Arch Ophthalmol
1993;111:1335-1342
4. Holladay JT, Dudeja DR, Chang J. Functional vision
and corneal changes after laser in situ keratomileusis
determined by contrast sensitivity, glare testing, and
corneal topography. J Cataract Refract Surg
1999;25:663-669
5. Pallikaris IG. Quality of vision in refractive surgery.
J Refract Surg 1998;14:551-558
Menu
Seccin 1
Michael C. Knorz, M.D.
Klinikum Mannheim
Seccin 2
Theodor Kutzer Ufer 1-3,
Mannheim, Germany Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
412 SECCION V
FRENTE DE ONDA EN EL OJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR HARTMANN-SHACK
Captulo 39
MEDIDA DEL FRENTE DE ONDA EN
EL OJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR
HARTMANN-SHACK
ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGA REFRACTIVA
CON LSER DE EXCIMER
L. A. Carvalho, M.D., J. C. Castro, M.D., W. Chamon, M.D.
P. Schor, M.D., L. A. V. Carvalho, M.D.,
Introduccin hipermetropa, y en cuanto al astigmatismo, slo pue-

de determinar en qu medida contribuye a l la cr- Menu
Los avances tecnolgicos en la ciruga nea. Los mapas topogrficos axial y tangencial slo
refractiva durante la pasada dcada han sido son vlidos para cuantificar las diferencias en el po- Seccin 1
abrumadores. Los primeros lseres de excimer (tr- der de refraccin de la crnea, pero no para determi-
mino derivado de las palabras excited dimer) nar la refraccin total del ojo. Los datos que se obtie- Seccin 2
empleados en ciruga refractiva empezaron a usarse nen con los autorrefractores son incompletos porque
a mediados de los aos 80 y slo podan corregir ca- slo determinan la mejor lente esfero-cilndrica, ge- Seccin 3
sos sencillos de miopa. Lseres ms evolucionados, neralmente midiendo la refraccin en 3 meridianos
con impacto volante (flying spot), pueden hacer diferentes(11,12,13), lo que resulta ser una pobre infor- Seccin 4
hoy ablaciones corneales punto a punto, y corregir macin, si se compara con las aberraciones
otras muchas anormalidades corneales, como el asimtricas que ocurren en el ojo, o con la precisin Seccin 5
astigmatismo irregular. Por primera vez, es posible con la que los lseres pueden ablacionar la crnea y
emplear la topografa corneal y la aberrometra ocu- con la que los topgrafos pueden medirla. Estos dos Seccin 6
lar para desarrollar algoritmos personalizados que equipos pueden trabajar en superficies mucho ms
permitan ablaciones optimizadas con lser excimer. complicadas que las simplemente tricas. La conclu- Seccin 7
El principal objetivo es lograr la mejor agudeza visin es evidente: los autorrefractores actuales care-
sual posible. cen de la precisin necesaria. Por ello, es necesario Indice
La siguiente pregunta obvia que se plantea- buscar y desarrollar tcnicas que puedan medir los
ba en la ltima dcada del pasado milenio era: Por defectos de refraccin de todos los puntos. Ayuda
qu an no hacemos ablaciones Personalizadas, si
ya tenemos un mtodo preciso para medir la superfi- Principios de la cuantificacin de las
cie de la crnea y un lser que puede moldearla de aberraciones oculares con el sensor
cualquier forma deseada?. La respuesta es que an
Hartmann-Shack
hay muchos aspectos que deben considerarse antes
de que la ciruga refractiva se acerque a la perfec-
En esta seccin describiremos con ms
cin. Uno de estos aspectos est en los
detalle los fundamentos pticos y matemticos para
autorrefractores actuales. Es necesario saber cmo
la cuantificacin de las aberraciones oculares con el
es de refringente cualquier punto del sistema ptico
sensor Hartmann-Shack (HS)(15). En el ao 1971,
en todo el ojo, incluyendo el cristalino. La topogra-
Shack propuso el empleo de conjuntos de micro-len-
fa corneal no cuantifica por s misma la miopa o la

Captulo 39
tes en lugar de las pantallas regulares de Hartmann. al salir lo que en fsica se conoce como un frente de
Recuerden que el sujeto deba decir con sus onda plano. Aunque nos hemos referido a este tr-
inevitables errores subjetivos- si los puntos de luz mino con anterioridad en este captulo, este es un buen
confluyen o no, y que el examinador tena que aceptar momento para definir este concepto. Como todos
como buena esta informacin. Pero esta medida pasa sabemos, la luz puede entenderse como un rayo
de ser subjetiva a ser objetiva si medimos la refraccin (segn nos expresamos en ptica geomtrica) o como
del ojo cuando la luz camina en direccin opuesta, o una onda (segn nos expresamos en ptica fsica).
sea, de la retina a la crnea. Esto se consigue si se Cuando se considera a la luz como una onda, sta
proyecta un nico haz de luz en la fvea y en lugar presenta, al igual que cualquier otra onda, unas de-
de tener que preguntar al paciente qu est viendo, terminadas longitud de onda, velocidad, amplitud y
medimos objetivamente de qu forma emergen los fase (ver estos parmetros en la figura 39-2).
rayos que se haban reflejado en el fondo de ojo. Si
observamos la figura 39-1, entenderemos mejor lo cresta de la onda
que queremos explicar. longitud de onda
Observemos que un haz de luz reflejado y
dispersado por la retina de un ojo emtrope origina
amplitud
Menu
Frente de onda plano Seccin 1
Seccin 2
velocidad
Seccin 3
Emtrope
Figura 39-2. Parmetros de una onda Seccin 4
Frente de onda convergente
Seccin 5
Seccin 6
La fase de una onda viene determinada por
la posicin de la cresta de esa onda. El frente de onda Seccin 7
Miope de un haz de rayos est determinado por la unin de
las crestas de ondas prximas. En la figura 39-3
Indice
pueden verse 2 tipos de frentes de onda, uno de ellos
Frente de onda divergente se dice que est en fase y el otro fuera de fase,
es decir, con aberraciones.
Ayuda
La caracterstica ms interesante del sensor
HS es su capacidad para determinar la forma exacta
del frente de onda deformado comparando el patrn
de puntos de este frente con el de un frente de onda
Hipermtrope
plano. Esto puede hacerse porque el desplazamiento
de cada punto es proporcional a la deformacin del
frente de onda. (ver figura 39-4).
Figura 39-1. Frente de onda de un punto de luz reflejado en la Liang et al. emplearon el diagrama ptico
fvea, que sale del ojo en un sujeto emtrope. representado en la figura 39-5 para cuantificar las
aberraciones pticas de 2 pacientes (14).
414 SECCION V
Ondas en fase Fuera de fase Frente de onda plano
Plano Focal
Frente de onda
inclinado
Frente de onda
Frente de onda plano distorsionado
Figura 39-3. Ondas en fase y fuera de fase.

Frente de onda Adaptacin del
distorsionado Cristalino
Figura 39-4. Un frente de onda plano enfoca la luz en un punto

situado en el eje ptico de la lente. Un frente de onda distorsionado Menu
enfoca la luz en un punto desplazado. El grado de desplazamiento
determina la distorsin del frente de onda.
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 39-5. Diagrama lser Seccin 4

esquemtico del dispositivo ojo
ptico utilizado por Liang para Seccin 5
medir las aberraciones del ojo.
Un rayo lser de He-Ne (helio-
nen), se enfoca en el fondo del Seccin 6
ojo. En este primer recorrido video
ptico, nuestro objetivo es pausa
Seccin 7
generar un pequeo impacto de
luz en la retina, ajustando su acomodacin
posicin con una lente de ajus- Indice
te (16). El sistema de
acomodacin consiste en una sensor HS capturador de
bombilla (5), que ilumina la fi- cuadros Ayuda
gura (5) que mira el ojo del pa-
ciente. La lente (3) se desliza
hasta encontrar el punto remo-
to del ojo. La difusa luz
reflejada en la retina retorna a travs de todos los componentes diptricos del ojo (humor vtreo, humor cristalino, humor acuoso,
crnea), atraviesa la lente (16) , se refleja en el divisor de rayos (7) y contina por las lentes (8), (9) y (11), pasando a travs del filtro
(10), que elimina los reflejos del sistema de acomodacin, de la crnea y de la lente (16). Finalmente, el frente de onda llega al
sensor HS (12) y se enfoca sobre el CCD (13). La imagen de la cmara CCD se digitaliza en un disco (14) y se procesa en un PC
IBM, que proporciona la informacin grfica en un monitor de color (15).

Captulo 39
En la figura 39-6 puede verse un ejemplo de

tipo de imgenes que se obtenan con el sistema p-
tico de la figura 39-5. El centro de masa de cada
punto se determina por medio de algoritmos de
procesamiento de imagen(28). Las coordenadas de cada
punto se comparan con las de los puntos
correspondientes de la imagen calibrada. Esta imagen
calibrada se obtiene a partir de un ojo sin aberraciones
(ojo emtrope), o ms frecuentemente, de un ojo ar-
tificial.
En la figura 39-7 presentamos el frente de
onda de un ojo analizado con el sensor HS.
Figura 39-6. Ejemplo de una imagen formada en el plano del
CCD, empleando el diagrama ptico de la figura X.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 39-7. Tpico resultado de un
dispositivo de medida del frente de
onda, efectuado en el ojo de uno de Seccin 4
los autores (Luis Carvalho). El
estudio se realiz en el puesto de Seccin 5
Zeiss-Humprey, durante el congreso
de la Academia Americana de
Oftalmologa de octubre del ao Seccin 6
2000. Arriba a la izquierda: imagen
del HS. Arriba a la derecha: imagen Seccin 7
del ojo. Abajo a la izquierda: mapa
de colores codificado con el total de
las aberraciones. Abajo a la derecha: Indice
mapa de colores codificado con las
aberraciones de alto orden. Ayuda
416 SECCION V
Tcnicas Actuales para la Optimizacin

de la Agudeza Visual Mediante Ciruga
Refractiva
En esta seccin describiremos el estado ac-

tual de las tcnicas de ciruga de la refraccin que se
estn probando y que posiblemente estarn
disponibles en un futuro prximo.
Topografa Corneal y Mapas de

Elevacin
En los aos 80, los algoritmos

Figura 39-8. Distintos descriptores de la superficie corneal, cada
computarizados podan realizar todas las mediciones. uno de ellos con sus propias ventajas y desventajas para el diag-
La cmara fotogrfica fue sustituda por las cmaras nstico. Los mapas de curvatura (A y B) y al mapa refractivo (C)
CCD (del angloamericano Charge Coupling son especialmente tiles para las evaluaciones pre y
Device), y por la grabacin en tarjetas o discos que postquirrgicas, ya que son proporcionales al poder diptrico de
transfieren las imgenes de la cmara CCD a la la crnea. Los descriptores D, E y F son mapas de elevacin, que Menu
miden la verdadera topografa corneal respecto a un plano (D),
memoria del ordenador. Las mediciones de imagen una esfera pequea (E) y una esfera grande (F). Un anlisis
del disco de Plcido, manuales y tediosas podran detallado sobre las ventajas e inconvenientes de cada uno de estos
Seccin 1
completarse con algoritmos de procesamiento de tipos puede encontrarse en los trabajos de Salmon y Klein.
imagen(28), de modo que el proceso completo se Seccin 2
realizara en pocos minutos. Al hacerse ms potentes
los ordenadores, este proceso se hizo cada vez ms Seccin 3
rpido, y al popularizarse los monitores de color, se
realizaron los primeros mapas de topografa corneal Seccin 4
de alta resolucin, planteados inicialmente por Klyce.
Actualmente, estos instrumentos son muy populares ablacin mayor puede combinarse con un rea Seccin 5
y se les conocen como VKS (Videokeratoscopes) pequea (1 mm) sobre un dimetro corneal de 10 mm.
o Topgrafos Corneales. Autores como Ronald Krueger (Summit- Seccin 6
Desde el inicio de los VKS computarizados, Autonomous Custom Crnea) defienden que
muchos autores han propuesto distintos algoritmos ablaciones individualizadas basadas en frentes de Seccin 7
matemticos para calcular las caractersticas onda eficaces, requieren pequeos rayos
corneales. Es importante tener en cuenta que existen gaussianos (37). En esencia, Krueger mantiene que Indice
mltiples parmetros que pueden cuantificarse, cada los impactos gaussianos permiten realizar perfiles
uno de ellos con un significado diferente. Para acla- de ablacin ms ajustados, lo que influye directamen- Ayuda
rar esto, obsrvense los diagramas de la figura 39-8. te en la agudeza visual postquirrgica. Otro aspecto
que debe considerarse es el tamao del impacto. Si
Lseres de impacto volante (Flying Spot se dispone de topgrafos corneales y dispositivos de
Lasers) y rastreo ocular (Eye Tracking) frentes de onda de alta resolucin, el tamao del im-
pacto del lser debe ser proporcional a dicha
Los ltimos modelos de lser excimer, como resolucin. Clculos matemticos no publicados
el Nidek EC-5000, tienen un sistema de barrido ca- ,demuestran que para corregir aberraciones de hasta
paz de tratar ms de 7,5 mm en casos de miopa, y cuarto orden, se requiere un tamao de impacto me-
hasta 10 mm en hipermetropa, empleando nor de 1 mm, por lo que lseres con rayos de mayor
frecuencias de entre 10 y 40 Hz(36). Un rea de tamao no podran corregir aberraciones comunes de

Captulo 39
alto grado como la coma y las aberraciones esfri- detalle a mayor distancia. Resulta fcil entender por
cas. Estudios realizados con rayos de 2 mm han mos- sencillos principios de formacin de imgenes de la
trado poca eficacia(38). ptica geomtrica, que objetos ms pequeos, en la
Debido a los movimientos oculares involuntarios lejana, originarn imgenes ms pequeas en la re-
y constantes (movimientos sacdicos), es necesario tina. La pregunta es: cul es el menor tamao de
corregir la posicin del ojo para colocar el rayo lser una imagen formada en la retina que puede
con precisin. Bsicamente hay 2 sistemas de interpretarse?. Si esta imagen se hace demasiado
rastreadores oculares en el mercado: los sistemas pequea, se interpretar inevitablemente como un
basados en CCDs y los sistemas de radar. El sistema punto. Puede hacerse un sencillo clculo para
CCD trabaja con algoritmos de procesamiento de demostrar que la mejor agudeza visual que permite
imagen para localizar la posicin ocular y una la retina humana es aproximadamente 2,5 (20/08).
retroalimentacin a espejos con micromotores; tienen Pero adems, debemos considerar otros aspectos de
una frecuencia de seguimiento limitada por la los receptores(46).
frecuencia del CCD, que se sita entre 30 y 300 Hz.
Los sistemas basados en radar trabajan con diodos Sobre la ciclotorsin
de luz de lser retro-reflectante y pueden alcanzar
incluso mayores frecuencias (37). Otra cuestin interesante es la ciclotorsin
durante los procedimientos quirrgicos refractivos.
Una Mirada al Futuro de la Ciruga La mayora de los exmenes pre y postquirrgicos se Menu
Refractiva realizan con la cabeza en posicin vertical. Sin em-
bargo, la ciruga se realiza con la cabeza en posicin Seccin 1
horizontal. Nuestra pregunta es: qu importancia
En esta seccin, realizaremos breves
tienen la ciclotorsin del ojo y el desalineamiento de Seccin 2
comentarios referentes a algunos aspectos que, en
la cabeza en los casos de ciruga refractiva para
nuestra opinin, deben tomarse en cuenta para
astigmatismos de potencia media y alta?. Seccin 3
maximizar la eficacia de la ciruga refractiva.
Para responder a esta pregunta, hagamos un
clculo terico. Imaginemos a un paciente con 4 Seccin 4
Limitaciones fisiolgicas de la agudeza
dioptras de astigmatismo segn la regla (40 D
visual 8,43 mm de radio de curvatura en el meridiano hori- Seccin 5
zontal y 44 D 7,67 mm de radio en el meridiano
Aunque la mayora de los colegas dedicados vertical) que se somete a ciruga refractiva y se Seccin 6
a ciruga refractiva tienen grandes esperanzas en que produce un error angular acumulado de 5 grados por
se consiga la visin supernormal, debemos tener la ciclotorsin, ms otros 5 grados por el Seccin 7
en cuenta las limitaciones fisiolgicas del ojo. No desalineamiento de la cabeza. Supongamos que la
importa lo correctamente que podamos cuantificar y ciruga refractiva se redujera a aplanar el eje mayor, Indice
corregir las aberraciones de bajo y alto orden, siempre es decir, el vertical. En ese caso, el radio de curvatu-
existe una clara limitacin impuesta por la ra correcta en el meridiano vertical sera de 8,43 mm.
configuracin y dimensiones del fotorreceptor huma- Ayuda
Sencillos clculos geomtricos demuestran que, para
no. La regin de la retina donde se forman las una distancia radial de 1 mm desde el pex de la
imgenes es la foveola, un disco de unos 0.35 mm. crnea (lo que significan 2 mm de la regin central
En la foveola, los conos estn muy compactos y de la crnea), puede haber un error de hasta 0,2 D.
tienen un dimetro medio de 2 m. Al igual que el Aunque terico, este clculo muestra que la alineacin
nmero y el tamao de clulas fotosensibles de una de la cabeza y la ciclotorsin son aspectos importan-
cmara CCD delimitan la resolucin de la misma, tes en las ablaciones individualizadas, ya que la
as el nmero y tamao de los conos de la fvea precisin de todos los instrumentos utilizados es
limitan nuestra agudeza visual. Ver con mayor agu- mucho mayor de 0,2 D.
deza visual quiere decir, en esencia, ver con mayor
418 SECCION V
Eficacia del sensor Hartmann-Shack que deben realizarse investigaciones sobre stas lti-
mas. Hemos desarrollado simulaciones de patrones
Es importante considerar optimizaciones del del sensor HS con datos de topografas corneales
diseo ptico cuando se emplean los sensores HS para reales y artificiales, en casos de astigmatismos,
cuantificar las aberraciones oculares. Debido a que queratoconos y crneas de curvatura uniforme.
el sensor HS se concibi originalmente para utilizarlo El principio bsico de la simulacin
en Astronoma, y dado que las aberraciones en ese empleando el trazado de rayos, puede verse en la
campo son distintas de las del ojo humano, creemos figura 39-9
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 39-9. Diagrama del trazado de los rayos que generan el patrn de imagen del HS. Se empieza
muestreando los pixels en la cmara CCD (480x640) y el trazado de los rayos desde el plano del CCD
hacia la crnea. V1, V2 y V3 representan los vectores en cada nivel de refraccin. Los rayos se refractan
al pasar por el conjunto de microlentes y en la crnea y, finalmente, alcanzan la retina. Si el rayo cae en
la fvea (un disco de 10 micras) se le denomina buen rayo y si no, mal rayo.

Captulo 39
En la figura 39-10 mostramos ilustraciones astigmatismo, queratocono u otras irregularidades

de patrones simulados obtenidos con el HS en 3 corneales graves (como post RK), los puntos se
interesantes casos. En general, observamos que en superponen.
los casos de ojos con ligeras irregularidades corneales Nuestros patrones con el HS concuerdan con
(crneas smooth), los puntos presentan una los datos de elevacin corneal, y en la mayora de los
distribucin regular; y que en casos de ojos con casos de crneas regulares y astigmatismos leves o
Patrones de HS Trazados Meridianos Mapas de la curvatura
Crnea regular
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Crnea regular: hay pocos cambios en los puntos y tampoco hay superposicin
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Astigmatismo Seccin 6
Seccin 7
Indice
Crnea astigmtica: existe un cambio ms pronunciado hacia un meridiano de
curvatura ms alta sin la superposicin de los astigmatismos bajos Ayuda
Figura 39-10. Ejemplos de simulaciones con el HS de unas crneas regular (arriba) y con astigmatismo (abajo). Arriba a
la izquierda: Simulacin de un patrn del Hartmann-Schak en una crnea regular; observen la distribucin uniforme de
los puntos. Arriba en el medio: Corte de un semimeridiano de una crnea regular; ntese que la curva es suave y no hay
irregularidades locales. Abajo a la izquierda: Patrn de HS de un ojo con astigmatismo; ntese que los puntos estn ms
prximos donde la curvatura es ms escarpada y ms distantes en las zonas de menor curvatura. Abajo en el medio: La
curva azul representa el meridiano ms plano y la roja, el ms escarpado. Abajo a la derecha: Mapa de curvatura de un ojo
astigmtico, mostrando una figura en corbatn o clepsidra.
420 SECCION V
medios, no se aprecia superposicin de puntos (ver tamaos y parmetros. Es importante notar que los
figura 39-11). Sin embargo, en los casos de patrones del HS varan con pequeos cambios de
queratocono grave (simulacin), observamos radios de curvatura, pupila de entrada, distancia del
sobreposiciones (ver figura 39-11). Deberan plano de la imagen, nmero y tamao de las
investigarse otros tipos de irregularidades, como las microlentes, resolucin del CCD, escala, etc.Nuestro
post-catarata, post-queratotoma radial y post- objetivo es mostrar de una manera cualitativa, cmo
queratoplastia, pues suponemos que tambin estos parmetros afectan a los patrones del HS. Se
producirn superposicin de puntos. debern realizar ms estudios para cuantificar estos
En la figura 39-11, podemos ver ejemplos factores y, posiblemente, sugieran dispositivos para
de patrones de HS obtenidos con crneas artificiales el sensor HS que produzcan menos superposiciones
creadas utilizando elipsoides y esferas de diferentes en los casos de crneas muy distorsionadas.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Figura 39-11. Patrones HS generados por crneas simuladas. (a) Esfera de radio de 8 mm. (b) Queratocono descentrado
(a la izquierda) con 5 mm de radio local sobre un elipsoide muy astigmtico (a= 7 mm, b= 5 mm, c= 8 mm), mostrando Indice
la superposicin (a la izquierda) cuando la superficie est fuera del eje. (c) Elipsoide muy astigmtico (a= 8 mm, b= 5
mm, c= 7,5 mm), mostrando una gran distorsin de los patrones HS. Ayuda

Captulo 39
REFERENCIAS 15. Shack RV, Platt BC, Production and use of a lenticular
Hartmann screen, Optical Sciences Center, University of
Arizona, Tucson, Spring Meeting, Optical Society of
1. Placido, A., Novo Instrumento de Explorao da Cornea,
America, 1971: 656.
Periodico dOftalmolgica Practica, Lisboa, 1880;5:27-30.
16. Hartmann J, Bemerkungen uber den bau und Die Justirung
2. Mammone, R. J., Gersten, M., Gormley,D. J., Koplin ,R. S.,
von Spektrographen, Z Instrumentenkd, 1900;20:47.
Lubkin,V. L., 3D Corneal Modeling System, IEEE Trans.
Biomedical Eng, 1990;37:66-73.
17. Thibos LN, Principles of Hartmann-Shack Aberrometry,
Journal of Refractive Surgery, Vol. 16, September/October
3. Mandell, R. B.,St Helen R., Mathematical Model of the Cor-
2000, 540-545.
neal Contour, Brit. J. Physiol. Optics., 1971;26:183-197.
18. Tscherning M, Die monochromatischen aberrationen des
4. Doss, James D., Hutson, Richard L., Rowsey, J., Brown, R.,
menschlichen auges, Z Psychol Physol Sinne 1894;6: 456-
Method for Calculation of Corneal Profile and Power Dis-
471.
tribution, Arch Ofthalmol, 1981;99:1261-1265.
19. Howland B, Use of crossed cylinder lens in photographic
5. Wang, J., Rice, D.A., Klyce, S.D., A New Reconstruction
lens evaluation, Appl Optics 1960;7:1587-1588.
Algorithm for Improvement of Corneal Topographical
Analysis, Refract. Corneal Surg.1989;5:379-387.
20. Howland HC, Howland B, A subjective method for mea-
surement of chromatic aberrations of the eye, J Opt Soc Am
6. van Saarlos, Paul P., Constable, Ian J., Improved Method for
1977; 67:1508-1518.
Calculation of Corneal Topography for Any
Photokeratoscope Geometry, American Academy of Optom-
Menu
21. Born, M., Principles of Optics, Pergamon Press,1975: 464-
etry, 1991;68:960-965.
466.
Seccin 1
7. Mandell, Robert B., The Enigma of the Corneal Contour,
22. Noll R, Zernike polynomials and atmosferic turbulence, J
CLAO J, 1992;18:267-273.
Opt Soc Am 1976; 66, 3, 207-211. Seccin 2
8. Halstead, Mark A.,Barsky, Brian A. , Klein, Stanley A.,
23. Walsh G, Charman WN, Howland HC, Objective techique
Mandell, R. B.,Geometric Modeling of the Cornea Using
for the determination of monochromatic aberrations of the
Seccin 3
Videokeratography, Mathematical Methods for Curves and
human eye, J Opt Soc Am A1984;1:987-992.
Surfaces,1995;213-223.
Seccin 4
24. Babcock HW, The possibility of compensating astronomi-
9. Halstead, Mark A.,Barsky, Brian A. , Klein, Stanley A.,
cal seeing, Publ Astron Soc Pac, 65, 229, 1953.
Mandell, R. B. A Spline Surface Algorithm for Reconstruc- Seccin 5
tion of Corneal Topography from a Videokeratographic
25. Malbet F, Shao M, Yu J, Active optics and coronography
Reflection Pattern. Optometry and Vision Science.
1995;72:821-827.
with the Hubble Space Telescope, SPIE Symposium in As- Seccin 6
tronomical Telescopes &Instrumentation for the 21st Cen-
tury, 1994, 13-18.
10. KLEIN, S. A., (1997). Corneal topography algorithm that Seccin 7
avoids the skew ray ambiguity and the skew ray error, Op-
26. Liang J, Willliams DR, (1997b), Aberrations and retinal
tometry and Vision Science, vol. 74, 11: 945-962.
image quality of the normal human eye. J. Opt. Soc. Am., Indice
Vol. 14, No. 11/ November, 2873-2883.
11. Campbell FW, Robson JG, High speed infrared optometer,
J. Opt. Soc. Am., 1959;49:268-272.
27. Liang J, Williams DR, Miller DT, Supernormal vision and Ayuda
high-resolution retinal imaging through adaptive optics, J.
12. Charman WN, A pioneering instrument: the Collins elec-
Opt. Soc. Am., (1997a)Vol. 14, No. 11/ November, 2884-
tronic refractionometer, Opthalmol. Opt., 1976;16:345.
2892.
13. Cornsweet TN, Crane HD, Servo-controlled infrared op-
28. Gonzales RC, Woods RE, Digital Image Processing,
tometer, J. Opt. Soc. Am., 1976;60:1-35.
Addison-Wesley,1992.
14. Liang J, Grimm B, Goelz S, Bille JF, Objective measure-
29. DeVries PL, A first course in computational physics, John
ment of wave aberrations of the human eye with the use of
Willey & Sons, Inc., 1994.
a Hartmann-Shack wave-front sensor. J. Opt. Soc. Am., Vol.
14, No. 11/ July, 1994: 1949-1957.
30. Press WH, Flannery BP, Teukolsky SA, Vetterling WT,
Numerical recipes in pascal the art of scientific comput-
ing, Cambridge University Press, 1989.
422 SECCION V
31. Le Grand Y, El Hage SG, Physiological Optics, Springer 40. Klein SA, Optimal corneal ablations for eye with arbitrary
Series in Optical Sciences, Vol. 13, 1980. Hartmann-Shack aberrations, J Opt Soc A, 1998, Vol
15,9:2580-2588.
32. Klyce, S.D., Computer-Assisted Corneal Topography, High
Resolution Graphics Presentation and Analyses of Keratos- 41. Schwiegerling J, Snyder RW, Custom photorefractive kera-
copy, Invest. Ofthalmol.Vis. Sci.,1984;25:426-435. tectomy ablations for the correction of spherical and cylin-
drical refractive error and higher-order aberration, J. Opt.
33. Salmon, T.O., Horner, DG, Comparison of Elevation, Cur- Soc. Am. A/ Vol. 15, No. 9, September 1998, 2572-2579.
vature, and Power Descriptors for Corneal Topographic
Mapping, Optometry and Vision Science, 1995; 72: 800- 42. Tyson RK, Principles of adaptive optics, Academic Press,
808. 1998.
34. Klein SA, Mandell RB, Shape and refractive powers in 43. Bille JF, Preoperative simulations of outcomes using adap-
corneal topography, Invest Ophthalmol Vis Sci tive optics, Journal of Refract. Surg., 2000,Vol 16, 5: 602-
1995;36:2096-2109. 607.
35. Hermann Von Helmholtz, Ed. by James P.C. Southall, 44. Williams D, Yoon GY, Porter J, Guirao A, Visual benefits
Helmholtzs Treatise on Physiological Optics, July 2000. of correcting higher order aberrations of the eye, Journal of
Refract. Surg., 2000,Vol 16, 5: 554-559.
36. MacRae S, Fujieda M, Slit skiascopic-guided ablation us- 45. Roberts C, Future challenges to aberration free ablative pro-
ing the Nidek laser, Journal of Refract. Surg., 2000,Vol 16, cedures, Journal of Refract. Surg., 2000,Vol 16, 5: 623-629.
5:576-579.
46. Applegate RA, Limits to vision: can we do better than na- Menu
37. Krueger R, Technology requirements for Summit-Autono- ture?, Journal of Refract. Surg., 2000,Vol 16, 5: 547-551.
mous CustomCornea, Journal of Refract. Surg., 2000,Vol
16, 5: 592-601. 47. Carvalho LAV, Castro JC, Schor P, Chamon W, A software
Seccin 1
simmulation of Hartmann-Schack patterns for real corneas,
38. Campin JA, Pettit GH, Gray GP, Required laser beam reso- International Symposium: Adaptive Optics: from telescopes Seccin 2
lution and PRK system configuration for custom high fi- to the human eye, Murcia, Spain, November 13-14, 2000.
delity corneal shaping, Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;
38(suppl): S538.
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Los autores no tienen intereses econmicos en los productos o marcas presentados en este captulo.
Informacin sobre los autores:

Seccin 6
Luis Alberto Carvalho, PhD se gradu en Fsica de la Universidad de Sao Paulo Brasil en la cual tambin recibi su PhD. El Seccin 7
tambin realiz investigaciones como catedrtico invitado en la Universidad de California en Berkeley EUA.
Jarbas Caiado Castro, PhD, se gradu en Fsica de la Universidad de Sao Paulo Brasil, y obtuv su PhD en Fsica en MIT-EUA y
Indice
es Profesor de Tiempo Completo en el Instituto de Fsica en la Universidad de Sao Paulo Brasil.
Ayuda
Wallace Chamon, PhD, MD, se gradu de Oftalmologa en la la Universidad de Sao Paulo Brasil, obtuvo su PhD en la Escuela
Paulista de Medicina y actualmente es el Responsable de la Divisin de Ciruga Refractiva de esa Facultad. Ha sido especialista y
cientfico visitante en el Johns Hopkins University EUA y es Editor Asociado del Journal of Refractive Surgery.
Paulo Schor, PhD, MD, se gradu de Oftalmologa en la la Universidad de Sao Paulo Brasil, obtuvo su PhD en la Escuela Paulista
de Medicina y actualmente es el Responsable de la Divisin de Bioingeniera de esa facultad. Ha sido especialista y cientfico
visitante en el MIT y en Harvard EUA.
Luis Antonio Vieira de Carvalho, PhD, se gradu de matemticas en la Universidad Jlio Mesquita Filho Brasil, realiz su PhD en
el Brown University, EUA en matemtica aplicada y es profesor de tiempo completo en la Universidad de Sao Paulo Brasil.

Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
PRESBICIA
Captulo 40
PRESBICIA
Tratamiento Quirrgico - Tendencias Actuales
Prof. Benjamin F. Boyd, M.D., FACS
Con la Colaboracin de:
Ronald Krueger, M.D. Prof. Juan Murube, M.D.

Marguerite McDonald, M.D. Steven Wilson, M.D.
CIRUGA PARA EL MANEJO DE pacientes podran ver perfectamente a un metro de

distancia, e incluso algo ms cerca ya que todava Menu
LA PRESBICIA CON MONOVISION pueden acomodar algo.
Su objetivo para pacientes con 40 y muchos Seccin 1
Generalmente, los pacientes que presentan 50 y pocos aos sera conseguirles en el ojo para
una combinacin de hipermetropa media y presbi- visin cercana 1,25 D , y para aquellos a partir de 55 Seccin 2
cia, no logran un buen ajuste visual a no ser que lleven aos, 1,50 D aproximadamente. Esto permite a los
gafas o lentes de contacto de manera continua. Antes pacientes tener con ese ojo una mxima flexibilidad Seccin 3
de tratar pacientes mayores de 40 aos, Ronald con la visin a distancias medias y de cerca. El otro
Krueger, M.D, habla con ellos sobre el concepto de ojo, se corrige lo ms ajustado posible a la emetropia, Seccin 4
monovisin. El mtodo monovisin implica iden- y les proporcionar la visin clara sin gafas para lejos
tificar el ojo dominante y tratarlo de manera que el que desean. Seccin 5
paciente pueda ver con l lo ms ntidamente posible
de lejos. El ojo no dominante tambin se trata, pero Hipermetropa y presbicia. Seccin 6
dejndole una leve miopa para que el paciente pueda
ver a distancias medias y de cerca, y leer. Krueger
(Mtodo Monovisin)
Seccin 7
estima que entre un 80 y un 90% de sus pacientes En los pacientes con hipermetropa, Krueger
mayores de 40 aos se manifiestan satisfechos con la corrige el ojo dominante para que puedan ver bien de
ciruga para monovisin Indice
lejos. Despus, sobrecorrige el ojo no dominante
llevando al paciente desde la hipermetropa, ms all
Ayuda
Miopa y presbicia (mtodo de la emetropia a una miopa leve. Esto es un trata-
Monovisin) miento para conseguir monovisin. Con frecuencia,
los pacientes requieren ligeramente menos miopa en
Para un paciente corto de vista, Krueger el ojo no dominante al proporcionarles la correccin
realiza LASIK con el lser Autonomous de la hipermetropa cierta cantidad de asfericidad
LADARVision, de Alcon. Para los pacientes con negativa (ms curvatura en el centro corneal) lo que
presbicia, corrige un ojo para ver de lejos y deja el favorece una mejor visin de cerca cuando la pupila
otro ojo ligeramente hipocorregido, segn la edad del se contrae. La tecnologa del frente de onda nos
paciente. Por ejemplo, Krueger tratara a un ayudar en un futuro a comprender mejor estos suti-
paciente de 40 y pocos aos, con el objetivo de dejarle les beneficios de la asfericidad. La experiencia de
1,00 D en el ojo no dominante. Con 1,00 D, estos Krueger con el lser Autonomous LADARVisin

Captulo 40
de Alcon, aprobado por la FDA, es que pueden Marguerite McDonald, M.D., siempre
tratarse hasta 6 dioptras de hipermetropa y hasta 6 aconseja monovisina sus pacientes de refraccin
dioptras de astigmatismo hipermetrpico, as como con presbicia, sugirindoles corregir un ojo para lejos
sus equivalentes en astigmatismos mixtos. En el (el dominante) y otro para cerca. De otra forma, le
pasado, no poda tratarse con lser un pequeo defec- parece que habrn cambiado un par de gafas por
to de refraccin positivo asociado a un astigmatismo otras.
negativo de ms dioptras. Ahora, puede tratarse todo En hipermetropa y presbicia, en un pa-
el continuum desde la hipermetropa al astigmatismo ciente con +2,00 dioptras en ambos ojos, la Dra.
hipermetrpico, al astigmatismo mixto, al astigma- McDonald realiza el procedimiento LASIK y trata el
tismo mipico y a la miopa. ojo dominante para lejos corrigindole completa-
Krueger defiende el uso de LASIK, pero no mente sus +2,00 dioptras. En los pacientes de 40 a 43
su combinacin con la termoqueratoplastia. Teme aos tratar el ojo no dominante corrigindole sus +2
que pueda ocurrir una regresin significativa con el dioptras de hipermetropa ms una adicin de hasta
tiempo. Si los pacientes no estn informados de que +1 dioptra . Es decir, que les har una correccin de
es un procedimiento pasajero que regresar a medio +3,00 dioptras para inducirles miopa en el ojo
plazo, podran tender a encontrarse insatisfechos por empleado para la lectura (ojo no dominante). En
habrseles dado expectativas poco realistas. pacientes ligeramente ms mayores, que tienen entre
En el caso de la presbicia complicada con 44 y 46 aos, realiza una correccin de +3,50 (+2,00
hipermetropa moderada, Steven E. Wilson, M.D. para la hipermetropa y una adicin de + 1,50). En Menu
aconseja a los pacientes con hasta 4 dioptras de pacientes con ms de 46 aos, hace una correccin de
hipermetropa que el LASIK puede realizar el hermo- +3.75 (+2,00 para la hipermetropa y una adicin de Seccin 1
so trabajo de corregir su problema. Los pacientes con +1.75 para provocar miopa para leer). La adicin
1 a 4 dioptras de hipermetropa, lo que aumenta su mayor que la Dra McDonald realiza a los pacientes es Seccin 2
problema de presbicia, pueden mejorar dramtica- +1,75. De otra forma, la visin de lejos se suele volver
mente su visin de cerca simplemente corrigiendo su incmoda en el ojo para la lectura porque los pacien- Seccin 3
hipermetropa, segn la edad del paciente. Wilson ha tes tienen mucha dificultad para la fusin binocular
observado que incluso en pacientes en los 60s y 70s de las imgenes. Seccin 4
con 2 a 4 dioptras de hipermetropa, la correccin de
sta con lser excimer puede proporcioarles una Emetropa con presbicia (Mtodo Seccin 5
visin de lejos de 1 (20/20) 0,8 (20/25), dndoles
Monovisin)
la capacidad de leer. Esto no puede prometerse al Seccin 6
paciente, pero es probable que ocurra debido a la
Krueger ha tratado varios pacientes
multifocalidad de la ablacin para la hipermetropa Seccin 7
emtropes que se quejaban de su incapacidad para
cuando se emplea el lser Visx 52 Star.
leer. Les hace ligeramente miopes en el ojo no domi-
Wilson nunca promete a sus pacientes estos Indice
nante, empleando LASIK. Slo trata el ojo no domi-
resultados porque no son uniformes. La manera espe-
nante. Este tratamiento para monovisin propor-
cfica con la que se corrige la hipermetropa con
ciona a los pacientes la capacidad de leer, sin perder Ayuda
LASIK, probablemente provoca en algunos pacien-
la visin de lejos en el otro ojo.
tes un efecto multifocal en la crnea, suficiente para
En sus pacientes, Krueger tambin emplea
ver tanto de lejos como de cerca. En una ocasin,
el lser Autonomous LADARVisin, de Alcon-
Wilson realiz este procedimiento a ambos miem-
Summit, aprobado por la FDA.
bros de una pareja. El marido estaba tan emocionado
despus de la ciruga que se la recomend a su esposa,
tambin hipermtrope. Ella se la realiz un mes OPERACIONES EN LA ESCLERA
despus. Wilson tuvo mucho cuidado en advertirla de PARA MEJORAR LA PRESBICIA
que podra no tener el mismo resultado. De hecho,
ella todava necesita gafas para leer. Sin embargo sus Para comprender las tendencias actuales de
gafas ya no tienen que ser tan gruesas. mejora quirrgica de la presbicia a travs de interven-
428 SECCION VI
PRESBICIA
ciones en la esclera, es importante tener in mente las present su propia teora en 1995, lo que ha originado
2 teoras de acomodacin que han estado bajo una una gran controversia. El Dr. Schachar teoriza que la
intensa discusin durante los ltimos 6 aos. Estas presbicia se produce porque los cristalinos normales
son: crecen como consecuencia de la edad, aumentando su
Teora de Helmholtz: Ha sido y contina dimetro ecuatorial y, como resultado, el ecuador del
siendo la teora de la acomodacin aceptada de mane- cristalino se sita ms cerca del msculo ciliar, rela-
ra general, desde que se postul en 1855. Helmholtz jando la zonula y provocando que disminuya la
estableci formalmente que la acomodacin tiene capacidad de los msculos contractores de aumentar
lugar a travs de un cambio de forma de los cristali- la curvatura del cristalino.
nos. Postul que el msculo ciliar est relajado cuan-
do el ojo enfoca de lejos. El msculo ciliar relajado OPERACIONES DE EXPANSIN
mantiene la znula bajo tensin, lo que aplana el
ESCLERAL
cristalino para la visin de lejos. Cuando el ojo enfoca
un objeto cercano, el msculo ciliar se contrae y
Actualmente se realizan 2 intervenciones
libera de tensin de la znula. Esto provoca un
distintas en la esclera como tratamiento de la presbi-
aumento de la curvatura de ambas superficies, ante-
cia, sin recurrir al mtodo de monovisin. Estas
rior y posterior, del cristalino. El que el cristalino se
intervenciones se conocen generalmente como pro-
haga ms curvo se debe a las fuerzas elsticas de su
cedimientos de expansin escleral. Se diferencian
estructura.. Menu
mucho una de otra. Son: 1) Esclerotoma ciliar
Teora de Schachar: Ronald Schachar,
anterior (ACS) (Figs. 40-1 y 40-2) y 2) S e g m e n -
M.D., de Texas, rechaz la teora de Helmholtz y Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Figura 40-1. Concepto de la tcnica de Incisio- Seccin 5

nes Esclerales (Hendiduras) para la correc-
cin de la presbicia (Procedimiento ACS)
Seccin 6
Este procedimiento consiste en hacer 3
4 pequeas incisiones radiales en la esclera (S) Seccin 7
situada sobre el rea del cuerpo ciliar (C) para
provocar un desplazamiento hacia fuera del cuer-
po ciliar (flechas rojas). Cada incisin tiene 600
Indice
micras de profundidad. El modo de actuar de esta
operacin, tericamente es que aumenta la dis- Ayuda
tancia entre el cuerpo ciliar (C) y el cristalino (L),
posiblemente aumentando la capacidad de las
fibras zonulares de ejercer traccin (flechas blan-
cas) sobre el cristalino y de cambiar as su forma.
Estas incisiones producen una expansin de la
esclera en la regin del msculo ciliar modifican-
do as las fuerzas biomecnicas y restableciendo
la acomodacin en cierto grado
(pseudoacomodacin). Ntese el cambio en la
forma (flecha azul) de la esclera en la zona de las
incisiones (S). (Cortesa de Highlights of
Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciru-
ga Refractiva").

Captulo 40
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Figura 40-2: Aspecto externo de la tcnica de incisiones esclerales para correccin de la presbicia (Procedimiento
ACS)
Seccin 3
Esta visin externa del ojo muestra la localizacin, el tamao y el nmero de las incisiones radiales de
esclerotoma (S), localizadas en los cuadrantes entre las inserciones musculares extraoculares (M), para tratar la presbicia.
Una limitacin de este procedimiento es que las incisiones esclerales se cierran con el tiempo, llevando a una regresin. Seccin 4
H. Fukasaku, M.D., en Japn, ha intentado integrar esta intervencin con los principios quirrgicos del procedimiento
de Schachar (Figs 40-3 a 40-8) insertando unas cuas o barras de expansin de silicona dentro de las incisiones de
Seccin 5
esclerotoma radial con el objeto de retrasar su cierre, aumentando el efecto del mtodo ACS y evitando la regresin hasta
cierto punto. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
Seccin 6
tos de expansin escleral o procedimiento de Schachar algunos casos estos procedimientos parecen funcio-
(Fig 40-3 a 40-5). Krueger encuentra ambos mto- nar, pero en otros, no tienen xito. Murube cree que Seccin 7
dos problemticos porque los principios en los que se aunque la teora de Schachar sobre la acomodacin
fundan estn en contra de la teora de Helmholtz. puede ser incorrecta, los procedimientos quirrgicos Indice
Estos mtodos se basan en una teora opuesta para la basados en su teora s funcionan, aunque producen
prdida de acomodacin, e intentan estirar la esclera correcciones pequeas. Una explicacin propuesta
Ayuda
sobre la musculatura ciliar para crear ms espacio en para cuando funcionan es que esos pacientes desarro-
el espacio zonular de la cmara posterior, proporcio- llan una pseudo-acomodacin. Los implantes y las
nado a los cristalinos ms amplitud para expandirse incisiones esclerales probablemente funcionan por el
ecuatorialmente durante la acomodacin. Sin embar- mismo mecanismo. Krueger cree que algo en el
go, varios cientficos de la visin han realizado en reajuste de la esclera est permitiendo al cristalino o
EEUU observaciones bastante concluyentes que con- a la crnea comportarse de forma un poco diferente,
firman la exactitud de la teora de Helmholtz, segn de manera que los pacientes perciben una mejora. Es
la cual la znula se relaja durante la acomodacin. muy curioso que cuando slo se trata uno de los ojos
Esto nos lleva a preguntarnos qu accin con bandas esclerales (fig. 40-3-40-5), los pacientes
producen las incisiones (Fig. 40-1 y 40-2) y bandas refieren con frecuencia que ambos ojos, el tratado y
(Figs. 40-3-40-5) esclerales. Krueger seala que en el no tratado, pueden ver de cerca aunque no se haya
430 SECCION VI
PRESBICIA
Figura 40-3: Procedimiento de Schachar:

configuracin externa de implantes en
la esclera para corregir la presbicia.
Esta visin externa del ojo, mues-

tra la localizacin y el tamao de 4 implan-
tes de PMMA enterrados en los cuadrantes
entre las inserciones musculares
extraoculares (M). Un implante (I) se mues-
tra justo antes de implantarlo en el tunel
escleral (T). Aunque el implante que se
muestra aqu parece una barra recta, su
forma real es curvada, el centro posee una
superficie cncava, de forma que, cuando
se entierra , como se muestra en esta
figura, ejercer sobre la esclera una pre-
sin hacia dentro en el centro y hacia afuera
en los dos extremos, traccionando en estos
extremos del cuerpo ciliar, y alejndolo del
cristalino. De ese modo, aumenta la distan- Menu
cia relativa entre el msculo ciliar y el
cristalino. (Cortesa de Highlights of
Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Figure 40-4: Tcnica de implante
escleral quirrgico para la correccin
de la presbicia. Seccin 7
Se retira la conjuntiva y se ex- Indice
pone a esclera en los 4 cuadrantes. Con un
pequeo bistur de diamante, se realizan
en cada cuadrante 2 pequeas incisiones Ayuda
paralelas, previamente sealadas por
tincin, situadas 2 mm por detrs del
limbus. Con otro bistur de diamante lar-
go (F) se abre un tnel escleral (flecha)
entre las 2 incisiones verticales. (Corte-
sa de Highlights of Ophthalmology,
Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga
Refractiva").

Captulo 40
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 40-5: Tcnica quirrgica de implante escleral para la correccin de la presbicia.
Seccin 4
El implante alargado (I) se ha insertado dentro del tunel escleral con una pinza. Esta visin aumentada de uno
de los cuadrantes muestra la posicin final del implante (I) dentro del tnel escleral. En los 2 extremos (entrada y salida)
la esclera queda traccionada hacia fuera, arrastrando el cuerpo ciliar y alejndolo del cristalino. Como consecuencia, la
Seccin 5
znula se tensa, facilitndose la acomodacin. En la vida real, el final del implante (I) no sobresale, aunque se muestra asi
en la figura con fines didcticos. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Seccin 6
Refractiva").
Seccin 7
hecho nada en uno de los ojos. Por qu ocurrira realidad, y se basa para ello en datos bastante conclu-
esto?. Es muy importante que aprendamos exacta- yentes actualmente existentes. Hay ocasionales in- Indice
mente cual es el mecanismo de accin, de forma que formes anecdticos de mdicos que creen que los
podamos comprender qu estamos haciendo y asegu- resultados satisfactorios de algunos casos pueden
Ayuda
rar que no estamos daando quirrgicamente al ojo. basarse en las teoras de la expansin escleral (Figu-
Spencer Thornton M.D. y otros autores estn reco- ras. 40-1 a 40-5). Wilson seala que Robert
giendo en EEUU una extensa base de datos de pacien- Maloney, M.D., de Los Angeles, California, es un
tes con incisiones esclerales. An no han publicado cuidadoso investigador que informa que algunos
sus resultados, probablemente porque estn esperan- pacientes incrementan su acomodacin con el proce-
do un seguimiento a largo plazo. dimiento de Schachar. De acuerdo con Wilson, aun-
Steven Wilson, M.D., Profesor y Director que la teora de Schachar sea incorrecta, algn factor
del Departamento de Oftalmologa de la Universidad relacionado con el tratamiento de expansin escleral
de Washintong, en Seattle, Washintong, cree que de resuelve, al menos en parte, el problema. Wilson no
las principales teoras actualmente emitidas para ex- realiza esta ciruga porque no cree que tenga una
plicar la presbicia, la de Helmholtz se acerca ms a la eficacia suficiente que la justifique.
432 SECCION VI
PRESBICIA
Modificando la anatoma del PROCEDIMIENTO DE SCHACHAR

segmento anterior.
Otro abordaje en los procedimientos de ex-
Estos procedimientos se basan en la teora de pansin escleral ha sido encabezado por Ronald
que la prdida de acomodacin es un problema de Schachar, M.D., Ph.D., de Texas. Se trata de un
geometra ms que de atrofia muscular o de endure- ingenioso procedimiento que consiste en implantar 4
cimiento del cristalino con la edad. Las 2 intervencio- pequeos segmentos enterrados en la esclera
nes que se han propuesto y que describimos aqu supraciliar, que traccionan del cuerpo ciliar en los 4
modifican la anatoma del segmento anterior, alte- cuarantes, y tensan la znula y el cristalino (Figs. 40-
rando las posiciones relativas de la musculatura ciliar 3-40-5). Estos pequeo segmentos son unos baston-
y el cristalino. Una intervencin en la esclera puede cillos de polimetilmetacrilato (PMMA). Aunque se
posiblemente cambiar la dinmica biomecnica del ha informado que esta ciruga restablece la acomoda-
segmento anterior, restableciendo la acomodacin. cin y la visin para la lectura en algunos pacientes,
los datos todava son incompletos, y se estn reali-
zando nuevos estudios cientficos. Prestigiosos ciru-
ESCLEROTOMA CILIAR
janos tienen la experiencia positiva de que esta inter-
ANTERIOR (ACS) vencin funciona proporcionando una pequea co-
rreccin de la presbicia, quiz a travs de una
Este procedimiento consiste en realizar inci- pseudoacomodacin, que permite a algunos pacien- Menu
siones radiales en la esclera situada sobre el msculo tes leer sin gafas.
ciliar (Figs. 40-1 y 40-2). Estas incisiones provocan Seccin 1
una expansin de la esclera en la regin del cuerpo MODIFICANDO EL CRISTALINO
ciliar, lo que modifica las fuerzas biomecnicas y o Seccin 2
restablece un cierto grado de acomodacin, o produ- La siguiente frontera en la correccin de la
ce una pseudoacomodacin. El Dr. Spencer presbicia, probablemente incluya la modificacin del Seccin 3
Thornton, que es un pionero en este abordaje, en- cristalino, para restablecer sus propiedades elsticas
cuentra que ayuda a restablecer la visin para la o quiz para cambiar de alguna manera su forma. En Seccin 4
lectura en algunos pacientes. tal caso, podramos realmente restablecer la acomo-
El problema de este procedimiento es que las dacin, en lugar de originar una pseudoacomodacin Seccin 5
incisiones esclerales se cierran con el tiempo y se o una ablacin corneal multifocal. Krueger estima
produce un retroceso en unos 10 meses. Hideharu que todava nos quedan aos para restablecer una Seccin 6
Fukasaku, M.D., de Yokohama, Japn, ha modifi- verdadera acomodacin del cristalino prsbita.
cado el procedimiento original para evitar o retrasar Ahora est trabajando en el empleo de pulsos de lser Seccin 7
de forma significativa las regresiones. Realiza ocho muy cortos dentro del cristalino, para ver si las
incisiones de 3 mm divididas por igual en los 4 propiedades de este pueden modificarse. Sin embar- Indice
cuadrantes (Fig. 40-2). Cada incisin se hace de 600 go, todava no hay disponibles datos concretos que
micras de profundidad, utilizando una hoja de dia- muestren que esto funcionara in vivo en el cristalino Ayuda
mante de queratotoma. Inserta unas cuas de expan- humano. La aplicacin de disparos de lser al crista-
sin de silicona en cada incisin para retrasar su lino est en fase de experimentacin con modelos
cierre, aumentando el efecto de la ACS y evitando la animales y con cristalinos extrados de cadveres
regresin. Sus resultados parecen prometedores, aun- humanos. Krueger no ha visto el desarrollo de cata-
que no perduran lo suficiente. Hay una reduccin ratas a largo plazo, aunque crticos a este experimento
significativa de la presbicia, pero de nuevo, no es pronostican que ese procedimiento nunca funcionar
permanente por el probable desarrollo de cataratas. El futuro de
esta metodologa todava es incierto, pero parece que
la tecnologa del frente de onda nos ayudar en el
proceso de comprenderla mejor.

PRESBICIA
Captulo 41
PRESBICIA
Guillermo Avalos-Urzua, M.D., Ariadna Silva-Lepe, M.D.
Introduccin como ceguera legal. El coste en productividad deri-

vado de la presbicia es muy elevado en todo el mun-
La presbicia es un proceso normal, relacio- do.
nado con la edad, en el que el ojo deja de poder aco-
modar para conseguir el enfoque para visin cerca- Definicin Menu
na, perdiendo la anfimetropa, es decir, la capacidad En la presbicia el punto ms cercano que
de ver de lejos y de cerca. La capacidad de acomoda- puede enfocarse se aleja del paciente, lo que le lleva Seccin 1
cin disminuye paulatinamente conforme aumenta la primero a necesitar prtesis pticas para el trabajo
edad, de manera que el punto ms cercano que puede de cerca y ms tarde, para distancias intermedias. En Seccin 2
enfocarse se aleja gradualmente, lo que lleva a hacer las personas emtropes que alcanzan la mitad de la
necesario el uso de prtesis pticas para realizar tra- quinta dcada de vida, la presbicia parece que se pre- Seccin 3
bajos de cerca, tales como el de lectura. La presbicia senta de la noche a la maana. Sin embargo, la prdi-
es el problema ocular ms frecuente en el mundo, ya da del enfoque para distancias cercanas es en reali- Seccin 4
que el 40% de la poblacin la padece. En Hispano- dad progresiva a lo largo de la vida de una persona,
Amrica hay 115 millones de personas con presbi- sea emtrope, miope o hipermtrope, y la edad a la Seccin 5
cia, y cada ao esta cifra aumenta en 3 millones, lo cul una persona necesita ayuda para enfocar de cer-
que significa que en el ao 2010 habr casi 145 mica depender en gran medida de su defecto de refrac- Seccin 6
llones de casos. La presbicia no est considerada cin y de sus necesidades visuales (Fig. 41-1).
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 41-1. Zonas de visin clara en un ojo

emtrope (a), neutralizando (b) y con correccin (c).

Captulo 41
Teoras de la acomodacin
La obra de Helmholtz sobre ptica Fisiol-
gica es una cuidadosa combinacin de observacio-
nes experimentales y de razonamientos lgicos que
muestran cmo la acomodacin se produce por un
cambio en la forma del cristalino. Dicho autor acha-
ca esta hiptesis a Descartes y menciona una versin
anterior de sta, de Leeuwenhoek, que supona que
el material mismo del cristalino era contrctil como
el msculo. Helmholtz observ que el proceso de
acomodacin se asocia a miosis, desplazamiento an- Figura 41-2. Representacin esquemtica de la imagen
terior del iris y aumento de la curvatura de las super- retiniana de un objeto cercano.
ficies anterior y posterior del cristalino, principalmen-
te de la anterior.
Cuando el ojo humano enfoca al infinito, el La teora clsica de la acomodacin de
cristalino est sometido a su mxima tensin, y as Helmholtz apenas se ha cuestionado a lo largo de
tiene su mnimo espesor y su mximo aplanamiento los aos, pero recientemente ha sido rebatida por
Cuando se acomoda para ver un punto objeto cerca- Schachar et alii, quienes sugieren que la acomoda- Menu
no (Fig. 41-2), la contraccin del msculo ciliar relacin aumenta el poder diptrico del cristalino no por
ja la tensin del cristalino, permitindole redondear- una relajacin zonular, sino por un aumento de su Seccin 1
se, curvar ms su superficie, acercarse a la crnea, traccin.
y en suma, aumentar su poder refractivo. Los princi- Burd et al estudiaron el mecanismo Seccin 2
pales cambios que se producen en el cristalino son: acomodativo y encontraron que es coherente con la
(1) mayor grosor en el eje ptico, (2) menor grosor teora de Helmholtz, y no con la de Schachar. Seccin 3
en su periferia hacia el ecuador, (3) menor distancia
entre su superficie anterior y la crnea (id est, menor Cambios en la acomodacin Seccin 4
profundidad de la cmara anterior) al desplazarse
hacia delante la superficie anterior del cristalino (4)
relacionados con la edad Seccin 5
y ausencia de variacin en la distancia entre la cr-
nea y su superficie posterior en el eje ptico. Independientemente de la acomodacin, Seccin 6
La geometra zonular descrita por Farnsworth cuando el cristalino envejece y crece, se engruesa en
y Burke es compleja: Las fibras zonulares de la su- direcciones polar y ecuatorial, y cambian la localiza- Seccin 7
perficie anterior del cristalino corren hacia atrs y cin de sus zonas internas con respecto a la crnea.
afuera, atraviesan los procesos ciliares y se insertan El crecimiento cortical desplaza el ncleo del crista- Indice
bastante por detrs del cristalino, cerca de la ora lino en sentido anterior. As, a medida que aumenta
serrata, mientras que algunas pueden hacerlo ms la masa del cristalino, 3 de sus 4 principales superfi-
Ayuda
adelantadas. Las fibras zonulares de la superficie cies refractivas (superficie de la cpsula anterior, y
posterior del cristalino tambin se insertan en una superficies anterior y posterior del ncleo) se des-
localizacin posterior. Las fibras zonulares del ecua- plazan hacia adelante. Estas variaciones relaciona-
dor del cristalino se insertan perifricamente perpen- das con la edad, sin que se modifiquen el resto de
dicularmente al ecuador. Durante la contraccin del factores, resultan en un mayor poder refraccin y una
msculo ciliar, las inserciones zonulares al cuerpo hipermetropizacin relativa que deteriora la visin
ciliar se desplazan hacia adelante y hacia dentro, y el de lejos.
cambio resultante en la forma del cristalino depen- La amplitud de la acomodacin (AA) se de-
der del grado de relajacin de las fibras. fine como la distancia entre los puntos ms cercano
y lejano que se pueden enfocar. Con la edad esta
amplitud disminuye, pues el punto lejano permanece
436 SECCION VI
PRESBICIA
distancia a la que est acostumbrado a leer o trabajar

o a la que su brazo extendido le pemite alejar un
escrito para verlo con claridad.
A edades tempranas la AA es aproximada-

mente de unas 14D, y el punto cercano est situado a
7 cm de distancia. A los 36 aos este punto ha alcan-
zado los 14 cm y la AA es de 7 D. Hacia los 45 aos
est a 25 cm, y la AA es slo de 4 D, siendo a los 60
de 1D aproximadamente.
Este proceso ha sido estudiado por Blystone,
que ha recogido a lo largo de 23 aos de prctica la
edad de sus pacientes y la prdida de su anfimetropa,
encontrando en cerca de 3600 refracciones una rela-
cin casi parablica entre la edad y el aumento de su
presbicia desde los 40 a los 75 aos.
La prdida de acomodacin no debe consi-
derarse anormal, y tiene lugar progresivamente a lo
largo de toda la vida. Al principio no se experimenta Menu
ninguna molestia, pero gradualmente llega un mo-
mento en el que el punto cercano se ha alejado ms Seccin 1
all de la distancia a la que el individuo est acos-
Figura 41-3. Esquema de los componentes anatmicos del ojo tumbrado a leer o trabajar, o ms all de la distancia Seccin 2
que participan en la acomodacin
que le permite echar la cabeza hacia atrs o alargar el
brazo para sujetar la hoja escrita, y entonces, no es Seccin 3
capaz de ver con claridad. Los problemas empiezan
primero por la noche, cuando la luz es dbil y las Seccin 4
prcticamente igual, pero el cercano se aleja gradual- pupilas se dilatan, lo que produce crculos de difu-
mente. (Fig 41-3), lo que origina un poder de aco- sin grandes. Seccin 5
modacin de slo 2 dioptras hacia los 50 aos de Las quejas iniciales son ms de incapacidad
edad, de lo que parte se debe al efecto estenopeico de de enfoque que de fatiga visual. Antes o despus,
la miosis que aumenta la profundidad de foco.
Seccin 6
aparecen sntomas de cansancio visual, malestar, ce-
falea, y a veces irritacin de superficie ocular. Seccin 7
Signos y sntomas
Tratamiento Indice
Segn ya hemos definido, la presbicia es la
incapacidad relacionada con la edad para sostener la El tratamiento de la presbicia persigue pro- Ayuda
acomodacin necesaria para una visin clara de cerca. porcionar al paciente una buena visin de cerca acer-
Esta prdida de visin no debe considerarse como cando su punto prximo a la distancia de trabajo til.
anormal, y aumenta gradualmente a lo largo de toda La correccin de la presbicia requiere conocer la re-
la vida, sin variaciones bruscas. Al principio esto pasa fraccin del paciente, su status acomodativo y su
desapercibido al paciente, hasta que llega un momento distancia de trabajo visual.
en el que el punto prximo se aleja ms all de la

Captulo 41
Aparatos pticos Bifocales

Se comienza determinando la refraccin para Las lentes de contacto bifocales produce
distancia y para cerca, y se resta la mitad de la ampli- imgenes temporalmente espaciadas a travs de 2
tud de la acomodacin al nmero de dioptras nece- zonas distintas de la lente: una para cerca y otra para
sarias para la distancia de trabajo deseada. Con la lejos (anfimetropa por multifocalidad sucesiva). Se
adicin calculada, el rango de acomodacin que re- supone que la retina recibe slo una imagen enfoca-
sulta se cuantifica y se ajusta para que las tareas de da cada vez. Estas lentes bifocales tienen un diseo
cerca del paciente se hagan con claridad y comodi- segmentado o anular concntrico.
dad. Normalmente, los paciente se encuentran mejor Las de diseo segmentado se parecen a sus
cuando se les da su mejor visin algo ms all de la gafas equivalentes en que tienen las potencias
distancia de trabajo escogida, eligiendo una adicin refractivas para lejos en la parte de arriba y las de
menor (es mejor infracorregir que sobrecorregir). Esto lectura, en la zona inferior. La lente de contacto man-
evita una visin borrosa para las distancias medias y tiene su posicin sin rotar gracias a un lastrado infe-
proporciona un mayor rango de acomodacin. Si rior o a un truncado inferior de su periferia La visin
hubiese que aadir menos de +1.25D, sera preferi- a travs de una u otra parte de la lente se hace por un
ble separar las gafas de lectura al empleo de bifocales, cambio de la mirada que hace que el eje visual rote
ya que el paciente probablemente slo quiera la adi- por detrs de la lente. Estas lentes tienen tendencia a
cin para lecturas prolongadas. situarse bajas. Generalmente son mejor aceptadas por Menu
Los ojos con agudezas visuales distintas, pero los hipermtropes.
la misma AA, deben recibir adiciones iguales. Por Las lentes de contacto bifocales de diseo Seccin 1
otro lado, cuando las AA son diferentes en uno y otro concntrico disponen circunferencialmente sus po-
ojo, las adiciones se prescriben de forma que cada tencias para visin cercana y as no importa que ro- Seccin 2
ojo emplee la mitad de su respectiva AA para ver con ten. La transicin entre su potencia refractiva central
claridad a la distancia de lectura deseada. Se supone para lejos y su potencia refractiva perifrica para cerca Seccin 3
en estos casos que esta cantidad de acomodacin es- es brusca. Como este diseo de lente no depende de
tar producida por una inervacin acomodativa equi- la rotacin de la lente, el paciente puede mirar para Seccin 4
valente para ambos ojos. lejos y cerca cualquiera sea la posicin de la lente.
Los pacientes que necesitan ver de cerca en mirada Seccin 5
LENTES DE CONTACTO: horizontal son peores candidatos para usar este tipo
MONOVISIN, BIFOCALES, de lentes. Las lentes blandas son menos eficaces que Seccin 6
MULTIFOCALES las duras.
Seccin 7
Monovisin Multifocales (anfimetropa simultnea)
Indice
Se llama monovisin la anfimetropa conse-
Las lentes de visin simultnea se basan en
guida utilizano un ojo para ver de lejos y el otro para Ayuda
la presentacin concurrente de las imgenes de cerca
ver de cerca. Puede conseguirse con lentes de con-
y de lejos en la retina (anfimetropa por multifocalidad
tacto. Aunque normalmente se escoge el ojo domi-
simultnea), y su xito depende de la habilidad del
nante para la correccin de la visin de lejos, esto no
paciente para ignorar la imagen no deseada. Hay va-
es obligatorio. Este mtodo de correccin proporcio-
rios diseos disponibles: anular-concntrico, esfri-
na buenas agudezas para lejos y cerca, pero dismi-
co y difractivo.
nuye algo la estereopsis, la sensibilidad de contraste
y otros aspectos de la visin binocular. Los pacientes
con requerimientos visuales altos que necesiten adi- METODOS QUIRRGICOS
ciones superiores a 2D no suelen ser buenos candi-
datos para la correccin tipo monovisin, a menos Para algunos pacientes, la correccin de la
que la adicin para la lectura se realice en varios pa- presbicia con gafas o con lentes de contacto no es
sos a lo largo de un perodo de tiempo. satisfactoria. Por esto los cirujanos estn intentando
438 SECCION VI
PRESBICIA
desarrollar tcnicas que cambien esta situacin. Casi radiales esclerales en cada cuadrante, comenzando
todas ellas estn en proceso de investigacin. 1mm detrs del limbo quirrgico y llegando a 2 3
mm hacia atrs, para cortar el ligamento eslerolmbico
TCNICAS ESCLERALES circunferencial. Estas incisiones tienen un 95% de la
profundidad de la esclera, y se calcula por
microscopa ultrasnica, como recoge Fusaka.
Esclerotoma Ciliar Anterior Thornton realiz este procedimiento en 157
(Tcnica de Thornton) ojos. El rango de edad era de 42 a 66 aos, con una
edad media de 47. La AA preoperatoria variaba entre
La Esclerotoma Ciliar Anterior (ACS) se 1,3D y 2,2D con una media de 1,7D. La visin de
realiz inadvertidamente por los primeros cirujanos lectura media con correccin de distancia era J7. Tras
que realizaban queratotoma radial, cuando prolon- 6 meses de seguimiento, la AA postoperatoria varaba
gaban las incisiones corneales ms all del limbo en entre 1,9D a 4.7D con una media de 2,8D, la visin
la esclera anterior. Estas incisiones producan una de lectura era de J1 a J2 con la correccin para lejos.
regresin y surga como complicacin una El aumento medio de acomodacin era de 1,2D tan-
infracorreccin. to en fase 1 como en fase 2, a pesar de la regresin
El tratamiento de la presbicia por incisiones observada en la fase 1. El efecto de regresin medio
esclerales consiste en hacer incisiones radiales, co- fue de 2,7D.
menzando en el limbo pero sin alcanzar la pars plana La ciruga disminuy la presin intraocular Menu
para evitar complicaciones retinianas. As se expan- (PIO) en una media de 2 a 4 mmHg. Un aumento
de el globo ocular y aumenta el espacio zonular en- transitorio de la PIO tuvo lugar en slo 2 casos. Se Seccin 1
tre el cuerpo ciliar y la periferia cristaliniana. perfor accidentalmente el limbo producieno una
La razn subyacente para la ACS se basa en pupila irregular en un caso, y alcanzando el cuerpo Seccin 2
la observacin de que el cristalino es de origen ciliar y requirieno sutura en otro caso. En esta serie
ectodrmico y crece continuamente a lo largo de la no hubo prdidas de visin ni infecciones. Los pa- Seccin 3
vida, ocupando gradualmente parte de la cmara pos- cientes se miopizaron entre 0,5 y 1D. Las regresio-
terior hasta impedir una buena funcin del complejo nes fueron mayores y ms frecuentes en la fase 1 (8 Seccin 4
cuerpo ciliar/znula. Segn esta teora, la presbicia incisiones).
sera ms una relajacin de la znula que una prdi- Las conclusiones no son definitivas porque Seccin 5
da de elasticidad del cristalino. Si la znula no pue- las tcnicas han evolucionado y siguen cambiando.
den actuar para cambiar la forma del cristalino por Las medidas de acomodacin son muy subjetivas, por Seccin 6
haberse relajado demasiado, habra que expandir el lo que la tcnica necesita mejorarse y protocolizarse
globo ocular a este nivel para proporciona ms espa- para lograr resultados consistentes y reproducibles. Seccin 7
cio al complejo cuerpo ciliar-znula-cristalino. Es necesario hacer un ensayo clnico multicntrico,
La tcnica ACS requiere realizar 8 o ms in- cuidadosamente monitorizado antes de poder reco- Indice
cisiones radiales simtricas en la esclera sobre el cuer- mendar la ACS para su uso general.
po ciliar, de profundidad no penetrante, para permi- Ayuda
tir una expansin de la esclera, originando un aumento Banda de expansin escleral (Tcnica
del dimetro de la esclera sobre el cuerpo ciliar. Esto de Schachar)
da lugar a que el rea de accin muscular del cuerpo
ciliar aumente y consecuentemente aumente la efi-
Schachar et al han propuesto recientemente
cacia de la znula para variar el poder de enfoque del
un mecanismo de acomodacin alternativo para el
cristalino.
ojo similar a la teora emitida inicialmente por
Bajo anestesia tpica, se realizan 4 incisio-
Tscherning. Estos autores creen que la znula ecua-
nes (en los primeros protocolos eran 8) de la conjun-
torial se inserta en la cara anterior del msculo ciliar
tiva bulbar y cpsula de Tenon, a las 12, 3, 6 y 9
en la raz del iris, y que la znula posterior se inserta
horarias. Se hace diseccin roma a uno y otro lado
en el cuerpo ciliar posterior.
de la conjuntiva. Despus, se ejecutan 4 incisiones

Captulo 41
Schachar y Anderson sostienen que la con-

traccin del msculo ciliar provoca un movimiento
hacia atrs y afuera de la raz del iris, aumentando la
tensin en las fibras zonulares ecuatoriales, mientras
que por otra parte relajara las fibras zonulares ante-
riores y posteriores. Creen que esto proporcionara
una resultante de fuerzas que hara que la traccin de
las fibras ecuatoriales lleve hacia afuera el ecuador
del cristalino, al mismo tiempo que la relajacin de
las fibras zonulares anteriores y posteriores provoca-
ra un aplanamiento de la perifera del cristalino y un
aumento de la curvatura central de las superficies
anterior y posterior.
Desde un punto de vista terico, traccionar
hacia afuera del ecuador del cristalino causara un
incremento de su curvatura central, debido a las pro- Figura 42-4. Diagrama de fuerzas de las fibras circulares en equi-
piedades viscoelsticas del mismo. Esta teora, a di- librio segn Schachar. La fuerza Fa se dirige hacia el punto de
ferencia de la de Tscherning, no le asigna ningn papel unin efectivo de las fibras zonulares ecuatoriales, la fuerza Fc
al vtreo. Schachar cree que la presbicia se debe al de las fibras circulares da un componente Fp dirigido hacia las Menu
fibras radiales posteriores. R es la fuerza resultante transmitida
crecimiento continuado del cristalino a lo largo de la
por las fibras radiales que puede dividirse en Fa y Fc.
vida, lo que da lugar a que aumente su dimetro ecua- Seccin 1
torial, ocupando parcialmente la cmara posterior y
reduciendo la tensin de las fibras zonulares ecuato- Seccin 2
riales. Esto provocara una relajacin tal de la znula
que hara que la contraccin del msculo ciliar fuese Seccin 3
incapaz de tensarla. (Fig 41-4).
El procedimiento quirrgico de Schachar Seccin 4
para revertir la presbicia, est dirigido a incrementar
el dimetro escleral en la regin ciliar y a recuperar minados por observadores independientes, y conclu- Seccin 5
la tensin de la znula en el ecuador del cristalino. yeron que las medidas del grupo de Schachar son
Su tcnica consiste en insertar 4 implantes de imprecisas porque slo valor la AA por la visin Seccin 6
polimetilmetacrilato en sendos tneles esclerales rea- subjetiva de cerca, por lo que suponen que si la tc-
lizados a 6 mm del limbo. Las esclerotomas se reali- nica de Schachar permite recuperar la anfimetropa Seccin 7
za con un bistur de diamante de 5mm de longitud, a no sera por una recuperacin real de la acomoda-
900 micras de profundidad. Cada implante introdu- cin, sino porque la expansin quirrgica de la esclera Indice
cido realiza una traccin hacia afuera del cuerpo ciliar, podra inducir aberraciones lenticulares que permite
que tericamente restablecera la acomodacin. una multifocalidad. Por otra parte, Mathew cree
Ayuda
Esta tcnica es experimental, pero los resul- que se necesitan ms estudios para verificar los re-
tados de algunos centros de Puerto Vallarta y Tijuana sultados de Schachar; Sing et al recogen como com-
(Mjico) y Marsella (Francia), muestran un cambio plicacin de la tcnica quirrgica el adelgazamiento
medio diptrico de 2,33D. Sin embargo, Glasser et de la esclera con consiguiente el alargamiento axial
al no ven que se logre acomodacin. Estos ltimos y la miopa en un caso; y Yee informa de casos de
autores cuantificaron la acomodacin con isquemia del segmento anterior en alguno de sus pa-
refractmeros infrarrojos objetivos en 3 sujetos exa- cientes.
440 SECCION VI
PRESBICIA
TCNICA INTRACORNEAL TCNICAS INTRAOCULARES
Implantes intracorneales LIO pseudoacomodativa A-45

Los beneficios tericos de la queratofaquia Se trata de una lente de silicona que contacta
sinttica sobre los procedimientos corneales lamelares con el vtreo y se mueve debido a la contraccin del
convencionales son su mayor predictibilidad y la eli- msculo ciliar y la presin del vtreo desde detrs.
minacin de los problemas referentes al donante. Para cada milmetro de movimiento hacia delante,
Adems, el material sinttico puede inspeccionarse esta lente proporciona 2D de acomodacin. Avitable
para determinar su calidad y su poder pticos, y pue- y su grupo estudiaron los resultados en 16 pacientes,
de esterilizarse. Se han empleado diversos materia- que alcanzaron una agudeza visual de cerca de J4 o
les sintticos, como las lentes intracorneales de mejor. Esta tcnica tambin es experimental y se ne-
polisulfona sin fenestrar que utiliz Horgans, las cesitan ms estudios para comenzar a emplearla en
cuales en ojos revisados 12 aos despus de la ciru- la clnica (Fig 41-5).
ga se ha visto que cambian de color y producen cier-
ta opacidad estromal, lo que no puede considerarse
clnicamente aceptable.
Las lentes intracorneales Permalens Menu
hydrogel, altamente permeables a glucosa con un
contenido de agua del 68% (Lidofilcon A), parecen Seccin 1
ser bien toleradas por el estroma corneal y pueden
proporcionar resultados refractivos predecibles. Las Seccin 2
limitaciones de este procedimiento, segn Steinert,
son resecciones de microqueratomo desiguales, pr- Seccin 3
dida de la mejor agudeza visual corregida y astigma-
tismo irregular en algunos pacientes. Aunque sus Seccin 4
datos muestran una buena biocompatibilidad del
material implantado, se necesitan ms progresos tc- Seccin 5
nicos quirrgicos para introducir este procedimiento
en la prctica clnica habitual.
Seccin 6
CxGelSix es una nueva preparacin de
colgeno tipo VI que Leskull et al han introducido
Figura 41-5. LIO pseudoacomodativa y sus variaciones. Seccin 7
en el estroma de la crnea de conejo. Este disco no
altera la estructura del epitelio corneal sobre el im-
Indice
plante, lo que sugiere un transporte normal de
nutrientes a travs del implante. Este material es ex- LIO Multifocal
traordinariamente estable a pesar de su exposicin a Ayuda
enzimas endgenas durante la inflamacin y el pro- Las lentes intraoculares convencionales slo
ceso de curacin. Concluyen que el resultado de este tienen un punto focal y tras su implante, los pacien-
estudio sugiere que el CxGelsix es potencialmente tes slo tienen visin clara a una distancia. Las gafas
til como biomaterial. adicionales, de lejos o para leer, son necesarias para
En Colombia, Barraquer y su grupo implan- proporcionar una visin adecuada a la distancia focal
taron en humanos lentes intracorneales de hidrogel no proporcionada por la LIO.
(Permalens) y reportaron una buena tolerancia y unos Las LIO multifocales se han desarrollado
resultados refractivos estables. recientemente en un esfuerzo para tratar tanto la
El empleo de implantes intracorneales para afaquia quirrgica como la prdidad de acomodacin.
la presbicia est todava en fase experimental. Jacobi et al implantaron en 29 pacientes IOL bilate-

Captulo 41
rales multifocales con una distribucin de la luz listas, biometras exactas y un control adecuado del
asimtrica para enfocar de cerca y de lejos. Cada pa- procedimiento quirrgico.
ciente tena una una LIO multifocal de dominancia
de lejos en un ojo y otra multifocal de dominancia LIO Multifocal AMO-ARRAY
de cerca en el otro ojo. Concluyen que el implante
bilateral de LIO de difraccin asimtricas es una al- Las metas buscadas cuando se emplea el con-
ternativa eficaz para restablecer la visin de cerca y junto (ARRAY) de LIO multifocales son: 1) Mante-
de lejos simultneamente con la ventaja de mejorar ner para lejos agudeza visual 1 (20/20). 2) Disminuir
la sensibilidad de contraste comparado con las LIO la dependencia de gafas para cerca, consiguiente una
multifocales. agudeza J3 o mejor. 3) Aumentar el rango de enfo-
que (tiles de cerca y distancias medias).
LIO multifocal 3M El diseo ptico de estas lentes tiene una
ptica con su poder multifocal progresivo situado en
Estas lentes se basan en ptica de difraccin, la superficie anterior. Es una lente predominante de
donde la luz se divide en 2 puntos focales, uno para lejos con 3,5 D de adicin, distribuida en 5 zonas
la visin de lejos y otro para la de cerca. Con ptica concntricas, cada una de las cuales repite la secuen-
difractiva, la onda de luz natural es modificada de tal cia refractiva completa. El rango disponible va de 6
manera que los frentes de onda se combinen cons- a 30 D, en pasos de 0,5D (Fig 41-6).
tructiva o destructivamente para hacer converger la Estas lentes no deberan utilizarse en pacien- Menu
luz en diferentes puntos focales. La luz que entra en tes con cataratas unilaterales, patologa preexistente,
el ojo se enfoca en un 41% en el punto focal para cuando esperamos un astigmatimo postquirrgico Seccin 1
lejos y otro 41% en el punto focal para cerca. El 18% residual elevado, si los pacientes trabajan de noche,
restante se enfoca a mayores rdenes de difraccin, y cuando el paciente se queja de deslumbramiento Seccin 2
sin contribuir a la percepcin de la imagen. Slo un nocturno.
punto focal se localiza directamente en la fvea cada Las LIO Multifocales producen un 41% de Seccin 3
vez, originando una imagen ntida. La estructura independencia para la vida diaria (visin de lejos:
difractiva se debe a escalones microscpicos anula- 85% vs 52%; visin de cerca: 38.4% vs 9,8%), en Seccin 4
res mltiples situados en la cara posterior de la LIO. contraste con el 11,7% de las LIO monofocales. Com-
El espaciado y la altura de cada anillo (20 a 40) de- paradas con las monofocales, stas producen halos Seccin 5
terminan el poder del punto focal de cerca o aade en un 9,3% de los casos vs 3,3%. La LIO AMO-
poder al cristalino. Una de las principales ventajas Seccin 6
de esta lente es que toda su superficie contribuye a
ambos puntos focales. Como resultado, el efecto de Seccin 7
la lente no depende del tamao que tenga la pupila
para visin de lejos o de cerca. Indice
El resultado de la evaluacin clnica del es-
tudio de la Food and Drug Administration (FDA) Ayuda
sobre la LIO 3M difractiva multifocal demostr que
la agudeza visual sin corregir mostraba al ao de
postoperatorio un 57% de pacientes con agudeza vi-
sual 0,5 (20/40) o mejor. En el mismo grupo, un 78%
alcanz J3 o mejor. La sensibilidad al contraste tuvo
una pequea prdida, clnicamente insignificante.
Estas lentes multifocales difractivas funcio-
nan bien en la mayora de los pacientes, y el estudio
aclara varias consideraciones importantes para
Figura 41-6. Diseo ptico de LIO multifocal AMO-ARRAY.
optimizar la realizacin clnica y la satisfaccin del
paciente: la seleccin de pacientes, expectativas rea-
442 SECCION VI
PRESBICIA
ARRAY da buena binocularidad en el 82% de los similares a las de la LIO monofocal, y una excelente
casos y Vaquero-Ruano y su grupo reportan que con visin a distancias medias. El portador de estas LIO
una adecuada seleccin de pacientes, proporciona tiene para cerca una agudeza visual sin gafas
una visin de lejos y una sensibilidad de contraste funcionalmente aceptable (Tabla 1).
Tabla 1
Comparacin entre LIO monofocal y multifocal
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

Captulo 41
TCNICAS DE LSER fundidad inmediatamente debajo del centro de la

pupila, aumentando la curvatura corneal en dicha
zona. Despus de una regresin inicial de 1D duran-
Reversin de la presbicia con lser te los primeros 6 meses, la correccin de la presbicia
(Tcnica de Lin) se mantuvo estable durante el perodo de seguimien-
to de 1 ao, permitiendo una visin de cerca sin co-
Lin introdujo la tcnica LPR (Laser rregir de J3 en los 3 ojos operados. La agudeza vi-
Presbyopia Reversal) para recuperar la anfimetropia. sual de lejos sin corregir no se modific. La sensibi-
Es la primera tcnica que emplea un lser infrarrojo lidad de contraste disminuy un 11%. Esta tcnica
para contrarrestar los efectos del envejecimiento del est en fase experimental y son necesarios ms estu-
ojo. El sistema IR-3000 incorpora un lser infrarro- dios clnicos antes de que pueda emplearse en la prc-
jo, una unidad moldeadora del rayo ablativo y un tica clnica.
mecanismo de barrido. Este lser es un lser fro con
un mnimo efecto trmico sobre el tejido ocular. TCNICAS DE LASIK
En el mtodo LPR, el lser produce cambios
en la actividad zonular al quitar entre 500 y 600 micras El LASIK es un mtodo alternativo para co-
de tejido por fuera de la zona ptica. Esta es una de rregir la presbicia. La miopa, hipermetropa y astig-
las mayores ventajas del procedimiento, ya que no matismo se tratan actualmente con LASIK modifi-
afecta la visin de lejos. Otra ventaja es que puede cando la curvatura de la crnea, y esto puede aplicar- Menu
completarse en 5-10 minutos.. se al tratamiento de la presbicia haciendo miope al
Los primeros pacientes internacionales que ojo. Hasta hoy, 2 tcnicas estn bajo ensayos para la Seccin 1
se sometieron a LPR en Sudamrica, no han sufrido presbicia: la visin monofocal y PARM.
una regresin de su agudeza visual despus de un Seccin 2
seguimiento de unos 7 meses. Los ensayos clnicos a) Tratamiento Monofocal
comenzados en Venezuela en junio de 1999 incluyen Seccin 3
100 pacientes de edades comprendidas entre los 42 y
El principal objetivo de esta tcnica es con-
los 65 aos, con 1,5 a 3,5D de presbicia. Estos datos
seguir la anfimetropa volviendo al paciente Seccin 4
se presentaron en el ao 2000. Los ensayos todava
anisomtrope, con un ojo enfocado para visin de
no han comenzado en los Estados Unidos y esta tc- Seccin 5
lejos, y el otro para la de cerca (anfimetropa por
nica todava no ha sido aprobada por la FDA
monovisin). Este tratamiento no est indicado para
todo el mundo, ya que sus efectos residuales inclu- Seccin 6
Queratotoma fotorefractiva con yen: prdida parcial de la esteropsis, astenopa, cefa-
lser de excimer leas, aniseiconia y binocularidad disminuda. Seccin 7
El tratamiento monofocal est indicado para
Empleando una mscara especialmente di- personas con bajas demandas para visin de cerca y Indice
seada, Vinciguerra et al ensayaron en 3 pacientes lejos, como aquellas que slo conducen en la ciudad,
un procedimiento para corregir la presbicia median- no estn habituados a leer y no realizan trabajos Ayuda
te la realizacin de queratotoma fotorefractiva con manuales. Por lo tanto este tratamiento no se reco-
lser de excimer (PKT). Usaron una mscara, con- mienda a conductores nocturnos, responsables, usua-
sistente en un diafragma mvil formado por 2 hojas rios de ordenadores, ingenieros, etc.
romas, para extirpar con control videoqueratogrfico Con frecuencia, los pacientes con visin
una zona corneal semilunar de 10-17 micras de pro- monocular dependen de las gafas para varias activi-
dades, tanto para lejos como para cerca.
444 SECCION VI
PRESBICIA
b) Mtodo de Avalos y Rosakis postoperatoria no debe superar las 48D. Las crneas
con ms de 48D producen alteraciones pticas inde-
para la presbicia.
seables tales como deslumbramiento, halos, y dismi-
nucin de la agudeza visual y de la sensibilidad al
El PARM (Presbyopia Avalos-Rosakis
contraste.
Method) consiste en modificar la curvatura corneal
Por cada dioptra incrementada a la crnea,
mediante LASIK, creando una crnea bilateral
la curvatura corneal aumenta aproximadamente 0,89
bifocal. La curvatura de la crnea previa a la inter-
dioptras queratomtricas. Por esto, se recomienda
vencin es el principal factor a considerar en este tipo
tratar a los pacientes con queratometra en el rango
de mtodo de correccin, pues para conseguir una
entre 41 a 43D para obtener curvas postoperatorias
buena calidad visual, la queratometra corneal
por debajo de 48D (Fig. 41-7).
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 41-7. Topografa preoperatoria de un paciente tratado con la tcnica PARM

Captulo 41
El colgajo corneal realizado con el La forma corneal postciruga produce un as-

microqueratomo debe medir entre 8,5 y 9 mm con el tigmatismo inducido de entre 0,50 a 0,75D, lo que
objeto de tener una superficie corneal disponible para podra disminuir la agudeza visual en 1 2 lneas.
tratamiento de al menos 8 mm. De esta manera, el No se han encontrado complicaciones debidas a la
haz del lser no toca el borde temporal del colgajo. ciruga, distintas a las ya referidas para la tcnica
La paquimetra no es fundamental para este tratamien- LASIK habitual.
to. El porcentaje de re-tratamientos con LASIK
El PARM se ha usado para tratar pacientes para miopa, astigmatismo e hipermetropa es de un
con agudeza visual 1 (20/20) de lejos, a los que se ha 7%, y en los casos de LASIK para presbicia sube al
aadido +3,5D para cerca. Para pacientes 22%, como han visto Avalos y Rosakis en sus pa-
hipermtropes hasta +3.5D debe tenerse siempre en cientes en los primeros 2 aos del ensayo; despus
cuenta su queratometra para no sobrepasar de modificar el nomograma el porcentaje de
postoperatoriamente las 48D. Se recomienda no ope- retratamientos disminuira hasta un 12% (Fig 41-8).
rar pacientes con astigmatismo superior a 2,5D, y
miopes sobre 5.00D.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 41-8: Topografa posoperatoria de un paciente tratado con la tcnica PARM
446 SECCION VI
PRESBICIA
Conclusin 12. Cuadernos de ptica oftlmica: Lentes de adicin

progresiva. Essilor Internacional
13. Dimitri TA, Leon Strauss. Principles of applied
El tratamiento de la presbicia es uno de los clinical optics. En: Albert and Jakobiec ed. Principles and
principales objetivos de la ciruga refractiva. Hasta Practice of Ophthalmology (Clinical practice). Philadelphia:
la fecha y con las tcnicas disponibles, podemos pen- WB Saunders company, 1994: Chapter 291
sar que va a ser posible. Como hemos repasado en 14. Gal et al. Image formation by bifocal lenses in a
este captulo, existen varias tcnicas para el tratamien- trilobite eye? Vision Research 2000;40:843-53
to de la presbicia, de la que hemos remarcado las 15. Gilmartin B. The aetiology of presbyopia: a
nuevas. Todas las tcnicas quirrgicas estn en fase summary of the role of lenticular and extralenticular
de experimentacin, por lo que deben mejorarse. En structures. Ophthalmic Physiol Opt 1995; 15:431-7
un futuro prximo, podremos decir finalmente que 16. Glasser A, Campbell MC. Presbyopia and the
optical changes in the human crystalline lens with age.
existe una solucin real para un problema de refrac-
Vision Res 1998;38:209-29
cin que afecta a prcticamente toda la poblacin 17. Glasser A, Kaufman PL. The mechanism of
mundial despus de la cuarta dcada de la vida. accommodation in primates. Ophthalmology
1999;106:863-872
18. Herreman R. Manual de Refractometra clnica.
REFERENCIAS 2. ed. Espaa: Salvat Editores, 1994: 52-53
19. Hom MM. Monovision and LASIK. J Am Optom
Assoc 1999;70:117-22 Menu
20. Horgan SE et al. Twelve years follow-up of
1. 6th. Varilux presbyopia forum. unfenestrated polysulfone intracorneal lenses in human Seccin 1
www.presbyopia.org sighted eyes. J Cataract Refract Surg 1996;22:1045-51
2. Aguilar M, Mateos Felipe. ptica Fisiolgica 21. Jakobi FK et al. Bilateral implantation of
Tomo 1. Espaa: Universidad politcnica de Valencia, Seccin 2
asymmetrical diffractive multifocal intraocular lenses. Arch
1993:191-214 Ophthalmol l999;ll7:l7-23
3. Atwood JD. Presbyopic contact lenses. Curr Opin 22. Kaufman P, Glasser A. The mechanism of Seccin 3
Ophthalmol 2000;1:296-8 Accommodation in primates. Ophthalmology 1999;
4. Avitabile T, Marano F. Multifocal intra-ocular 106:863-872. Seccin 4
lenses. Curr Opin Ophthalmol 200l;l2:l2-l6 23. Kaufman P. Acomodacin y presbiopa: Aspec-
5. Barraquer JI, Gomez ML. Permalens hydrogel tos neuromusculares y biofsicos. En: Hart W, ed. Adler Seccin 5
intracorneal lenses for spherical ametropia. J Refract Surg Fisiologa del ojo. Aplicacin clnica. Espaa: Mosby,
1997;13:342-8 Divisin de Times Mirror de Espaa,1994: 393-404
6. Beers AP, Van Der Heijde GL. Age-related Seccin 6
24. Kaufman P. Acomodacin y presbiopa: Enveje-
changes in the accommodation mechanism. Optom Vis Sci cimiento de los mecanismos de acomodacin. En: Hart W,
1996;73:235-42 ed. Adler Fisiologa del ojo (Aplicacin clnica). Espaa: Seccin 7
7. Beers AP, Van der Heijde GL. Presbyopia and Mosby, Divisin de Times Mirror de Espaa, 1994:404-
velocity of sound in the lens. Optom Vis Sci 1994; 71:250- 410 Indice
3 25. Key JE, Morris K, Mobley CL. Prospective clinical
8. Blystone PA. Relationship between age and evaluation of Sunsoft Multifocal contact lens. CLAO J Ayuda
presbyopic addition using a sample of 3,645 examinations 1996;22:179-84
from a single private practice. J Am Optom Assoc 26. Koretz F. Accommodation and presbyopia. En:
1999;70:505-8 Albert and Jakobiec ed. Principles and Practice of
9. Boyd BF. Atlas de Ciruga Refractiva. Colombia: Ophthalmology Clinical practice). Philadelphia: WB
Highlights of Ophthalmology, 2000: Captulo 9 Saunders company, 1994: Chapter 16
10. Burd HJ, Judge SJ, Flavell MJ. Mechanics of 27. Koretz JF, Cook CA, Kaufman PL.
accommodation of the human eye. Vision Res Accommodation and presbyopia in the human eye. Changes
1999;39:1591-5. in the anterior segment and crystalline lens with focus.
11. Chylack LT Jr: Aging changes in the crystalline, Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:569-78
lens and zonules. En: Albert and Jakobiec ed. Principles 28. Leskul M et al. CxGELSIX: a novel preparation
and Practice of Ophthalmology (Clinical practice). of type VI collagen with possible use as a biomaterial.
Philadelphia: WB Saunders company, 1994: Chapter 54B. Cornea 2000;19:194-203

Captulo 41
29. Lindstrom RL. Food and drug administration 45. Thornton SP. Presbyopia: The new frontier. A
Study update. One-year results from 67l patients with the Report on a procedure to reverse presbyopia: anterior
3M multifocal intraocular lens. Ophthalmology l993;l00:9l- ciliary sclerotomy. http://www.slackinc.com/eye/osn/
97 1996a/presby.asp
30. Mathews S. Scleral expansion surgery does not 46. Vaquero-Ruano M et al. AMO Array multifocal
restore accommodation in human presbyopia. versus monofocal intraocular lenses: long-term follow-up.
Ophthalmology 1999; 106:873-877. J Cataract Refract Surg l998;24:ll8-23
31. Michaels DD.: Visual optics and refraction a 47. Vicinguerra P et al. EXCIMER laser
clinical approach, Saint Louis, 1975, Mosby Company, photorefractive keratectomy for presbyopia: 24-month
Chapter 16:268-314 follow-up in three eyes. J Refract Surg 1998;14:31-37
32. Oates DC, Belcher CD. Aging changes in 48. Wahl HW et al. Deteriorating vision in the elderly:
trabecular meshwork, iris and ciliary body. En: Albert and double stress?. Ophthalmologe 1998;95:389-99
Jakobiec ed. Principles and Practice of Ophthalmology
(Clinical practice). Philadelphia: WB Saunders company,
1994: Chapter 53B
33. Rosenthal P, Cotter JM. Contact lenses. En: Albert
and Jakobiec ed. Principles and Practice of Ophthalmology
(Clinical practice). Philadelphia: WB Saunders company,
Guillermo Avalos-Urzua, M.D.
1994 : Chapter 292.
Av. Morelos #617 Centro
34. Salud visual Espaa. www.Essilor.es
Guadalajara, Jalisco , Mxico Menu
35. Schachar RA y col. In vivo increase of the human
E-mail: guavalos@infosel.net.mx
lens equatorial diameter during accommodation. Am J
Physiol 1996; 271:R670-6 Seccin 1
36. Schachar RA, Anderson DA. The mechanism of
ciliary muscle function. Ann Ophthalmol 1995;27:126- Seccin 2
132
37. Schachar RA, Huang T, Huang X. Mathematic
proof of Schachars hypothesis of accommodation. Ann Seccin 3
Ophthalmol 1993;25:5-9
38. Schachar Ra. Cause and treatment of presbyopia Seccin 4
with a method for increasing the amplitude of
accommodation. Ann Ophthalmol 1992;24:445-7 Seccin 5
39. Schachar RA. http://www.presbycorp.com
40. Schachar RA. Pathophysiology of accommodation Seccin 6
and presbyopia. Understanding the clinical implications. J.
Florida M.A 1994;81:4
41. Singh G, Chalfin S. A complication of scleral Seccin 7
expansion surgery for treatment of presbyopia. Am J
Ophthalmol 2000;130:521-33 Indice
42. Steinert RF et al. Hydrogel intracorneal lenses in
aphakic eyes. Arch Ophthalmol 1996;114:135-41 Ayuda
43. Strenk SA. Ages-related changes in human ciliary
muscle and lens: a magnetic resonance imaging study.
Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40:1162-9
44. Sunsoft. www.sunsoftlenses.com
448 SECCION VI
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
EXTRACCIN SIN ANESTESIA DE CATARATA Y CRISTALINO CLARO
Captulo 42
EXTRACCION SIN ANESTESIA DE
CATARATA Y CRISTALINO CLARO
Athiya Agarwal, M.D., Sunita Agarwal, M.S., Amar Agarwal, M.S.
Nota del Editor: Los captulos 42 y 43 se mundo han intentado que este procedimiento sea ms
presentan en este volumen porque ambos describen seguro y fcil de realizar, adems de conseguir unos
tcnicas para la correccin de grandes defectos de buenos resultados y una adecuada recuperacin del
refraccin. paciente. El principal objetivo de la faco es retirar
la catarata con la mnima molestia al ojo empleando
Introduccin el menor nmero de manipulaciones quirrgicas.
Cada maniobra debera realizarse con el mnimo dao Menu
El da 13 de junio de 1998, en Ahmedabad y la mxima eficacia.
La ltima generacin de los procedimientos Seccin 1
(India), uno de los autores de este captulo (Amar
Agarwal) hizo la primera ciruga de catarata sin anes- de faco comenz con la tcnica de rotura del ncleo
tesia en el congreso de Ciruga Refractiva y del Dr. Howard Gimbel divide y vencers (divide Seccin 2
Facoemulsificacin. La realiz como ciruga en di- and conquer), en la que sencillamente escinda el
recto delante de 250 asistentes. Este hecho ha abier- margen del ncleo. Desde entonces hemos evolucio- Seccin 3
to varios conceptos nuevos en la ciruga de la cata- nado a distintas tcnicas denominadas con termino-
rata(1). En esta intervencin se emple la tcnica de loga norteamericana: quadrant cracking (quebra- Seccin 4
karate chop. do en cuadrantes), chip and flip(engancha y vol-
La extraccin del cristalino con tea), spring surgery ( ), stop and chop (para y Seccin 5
facoemulsificacin es una buena alternativa para los corta) y phaco chop (cortado de la lente).
grandes defectos refractivos. En estos casos, si es La extraccin de cristalino por Seccin 6
preciso, puede implantarse una lente intraocular facoemulsificacin constituye una muy buena alter-
(LIO), o dejar al paciente afquico si la miopa es nativa para el manejo de los defectos de refraccin. Seccin 7
muy elevada y no se cree oportuno implantar una En estos casos, como el ncleo es blando, suele reti-
LIO. Esta tcnica es muy til en hipermtropes, cuan- rarse con slo facoaspiracin, sin necesidad de ul- Indice
do el lasik no ofrece excelentes resultados. La ciru- trasonido.
ga refractiva ms realizada en el mundo, no es ni Ayuda
la PRK ni el lasik, sino la ciruga de la catarata. Karate chop
Por ello, expondremos en este captulo las tcnicas
de facoemulsificacin para la extraccin de cristali- A diferencia de los cortes perifricos de
no claro y de catarata. Nagahara y otras tcnicas del tipo stop and chop,
hemos desarrollado una tcnica ms segura a la que
TCNICAS DE EXTRACCIN denominamos cortado central anterior o karate
chop. En este mtodo la punta del faco se hunde
DEL NCLEO con una sola descarga ultrasnica en la zona central
de seguridad, y despus se levanta el ncleo un poco
Desde que las cataratas empezaron a extraer-
(para disminuir la presin en la cpsula posterior) y
se por facoemulsificacin, los cirujanos de todo el
se secciona con un cortador (chopper). Los ncleos

Captulo 42
blandos son difciles de cortar. En la mayora de los un astigmatismo positivo a 90 se hace la incisin a
casos pueden sacarse in toto, pero si el paciente tiene las 12 horarias. (Ver captulo de topografa corneal).
alrededor de 40 aos, puede ser necesario cortarlos. Despus, se inyecta viscoelstico en cmara anterior,
En estos casos, hundimos la sonda en el ncleo y en la zona donde se har la segunda incisin (figura
despus, con la mano izquierda lo cortamos como si 41-1). Esto separar el iris y dar tensin al ojo, de
fuese un trozo de pastel, repitiendo el corte 3 veces forma que al realizar la nueva incisin en crnea cla-
en el mismo sitio hasta seccionarlo. ra, se har mejor una entrada valvulada. Despus, con
la mano izquierda se introduce por la primera inci-
Cataratas blandas sin una barrita manipuladora que sirve para mante-
ner estabilizado el ojo, mientras con la mano dere-
En las cataratas blandas, la tcnica es un poco cha se hace la segunda incisin (Figura 42-2).
distinta. Hundimos la punta del faco y seccionamos Cuando empezamos a hacer las incisiones
el ncleo como si estuvisemos cortando un trozo de horizontales, nos colocbamos temporalmente, pero
pastel. Esto puede hacerse 2 3 veces en el mismo esto tena el inconveniente de que al mover el mi-
lugar, hasta que se divida la catarata. Dividir una croscopio quirrgico desordenbamos los cables co-
catarata blanda es muy difcil, pero esta tcnica puede nectados a la videocmara y molestbamos a los ayu-
ayudar a hacerlo. dantes quirrgicos. Por ello, decidimos cambiar a usar
una camilla con ruedas, gracias a la cual para operar
el ojo derecho, la camilla se dispone ligeramente Menu
Cortador (chopper) de Agarwal
oblicua con respecto al cirujano, que no cambia de
posicin. Para el ojo izquierdo, la camilla se rota Seccin 1
Hemos desarrollado nuestro propio cortado-
horizontalmente, hasta que la porcin temporal del
res. Los que cortan desde la periferia, son romos. El
ojo izquierdo se sita justo delante del cirujano. De Seccin 2
nuestro es de corte y punta afilados. La ventaja de
esta forma es el paciente el que se mueve y no el
este tipo de cortador es que permite seccionar el cen-
cirujano. Seccin 3
tro, sin tener que hacerlo en la periferia.
Este mtodo, el ir directamente al centro del
Rexis Seccin 4
ncleo sin esculpir, disminuye la energa de
ultrasonidos que se necesita. El cortador siempre per-
manece dentro de los bordes de la rexis, sin adentrarse La cpsulorrexis se realiza con aguja a tra- Seccin 5
nunca por debajo de la cpsula anterior. Por lo tanto, vs de la primera incisin (Figure 42-3). La empe-
es fcil trabajar incluso con pupilas pequeas u ojos zamos en el centro, y seguimos moviendo la aguja a Seccin 6
con glaucoma. Como no hay que dilatar la pupila, es la derecha y despus hacia abajo. El momento ms
poco probable desgarrar su esfnter, lo que provoca- peligroso de una capsulorrexis es cuando se est ter- Seccin 7
ra una liberacin de prostaglandinas y consecuente- minando. Por ello, si empezsemos la rexis en el cen-
mente, inflamacin y edema macular cistoide. Con tro y siguisemos hacia la izquierda, podramos te- Indice
esta tcnica podemos acceder incluso a ncleos du- ner una rexis incompleta en el lado izquierdo. Como
ros al primer intento. la sonda del faco siempre se mueve hacia la izquier- Ayuda
da y abajo, cada empuje con la sonda, puede exten-
der la rexis hacia la cpsula posterior. Pero si se rea-
TCNICA KRATE CHOP
liza la rexis desde el centro y seguimos hacia la dere-
cha, si tenemos una rexis incompleta cerca del fin de
Incisin la misma, el desgarro estar situado a la derecha y
tendr menos posibilidades de extenderse por las
La nuestra es una modificacin de la inci- maniobras del faco.. Si usted es zurdo, comience la
sin de Nagahara. Su caracterstica ms importante rexis en el centro, sgala hacia la izquierda y conti-
es que no cortamos la periferia. Se entra en cmara nela hacia abajo.
anterior por el lado temporal de crnea clara. Si hay
452 SECCION VII

Menu
Figura 42-1. Ojo con catarata. La cnula entra en el ojo para
inyectar la sustancia viscoelstica. Este es el paso principal en la Seccin 1
ciruga de la catarata/cristalino claro sin anestesia. Proporciona
una entrada al ojo a travs de la cual puede pasarse una barrita Figura 42-3. Cpsulorrexis realizndose con una aguja.
manipuladora para estabilizar el ojo. Ntese como no hay pinzas Seccin 2
sujetando al ojo.
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 42-2. Incisin en crnea clara. La mano izquierda ha in-

troducido el manipulador para mantener el ojo fijo. La mano
derecha est realizando la incisin en crnea clara. Se trata de
una incisin temporal, por lo que el cirujano est sentado tempo-
ralmente.

Captulo 42
Hidrodiseccin
Se realiza la hidroseccin (Figura 42-4), hasta
verse por la onda del fluido que se ha completado.
No realizamos hidrodelineacin ni rotacin del n-
cleo. A continuacin se inyecta viscoelstico.
Corte en 2 mitades
Entonces se introduce por la incisin la son-
da del faco llevando a algo por encima del centro del
ncleo. (Figura 42-5). La direccin de la sonda debe
ser oblicua abajo, hacia el vtreo, y no horizontal pa-
ralela al iris. Se aplica ultrasonidos y la punta del
faco se hunde en el ncleo (Fig 42-6), dejndolo fijo.
Menu
Figura 42-4. Hidrodiseccin. Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 42-5. Sonda de facoemulsificacion con su punta coloca- Figura 42-6. Sonda de facoemulsificacin clavada en el ncleo.
da en el lmite superior de la capsulorrexis. Se empieza en el lmite superior de la rexis y ntese que se ha
hundido hasta la mitad del ncleo. Si se hubiese empezado en el
medio, la sonda habra esculpido slo inferiormente, es decir, en
el borde inferior de la rexis, y el corte sera difcil.
454 SECCION VII

Los parmetros son: potencia ultrasnica 70% , flujo vez de forma que quede partido en dos mitades. En
24 ml/minuto y succin 101 mmHg. Preferimos pun- las cataratas rubras, el ncleo se abrir, pero a veces
tas de 15 grados, pero cualquier tipo de punta puede pueden quedar restos unidos en el centro; en tales
emplearse. No giramos el bisel de la punta de faco casos, hay que dividirlo totalmente en dos mitades,
hacia abajo. hasta verse continua la cpsula posterior.
Cuando la punta del faco alcanza la mitad
del ncleo se para el untrasonido y se pasa el pedal a Cortes siguientes
la posicin 2 o de succin. Entonces se levanta un
poco el ncleo y se le aplica el cortador presionn- Cuando el ncleo esta dividido en dos mita-
dolo hacia abajo. Si la cpsula posterior fuese un poco des, se introduce por la falla intermedia la punta de
delgada, como ocurre en las cataratas hipermaduras, la sonda y se aplica ultrasonido a una de las mitades
podra romperse y producir una cada del ncleo al (figura 42-8). La sonda se horizontaliza y se retrae
vtreo; para evitar este accidente, es para lo que le- un poco hacia la incisin corneal, lo que permite
vantamos un poco el ncleo. Despus, se corta el emulsificar un poco ms sin peligro de daar el bor-
ncleo desplazando rectilneamente el cortador ha- de de la capsulorrexis. Despus, se aplica el cotador
cia abajo (Figura 42-7) y despus a la izquierda, des- presionndolo hacia abajo y movindolo a la izquier-
cribiendo una L invertida lateralmente. da para que se parta el ncleo, de forma que esta mi-
Recuerde, no se dirija a la periferia para tad del ncleo quedad dividida en tres fragmentos.
cortar, hgalo en el centro. Otra vez, deber verse la cpsula posterior a lo largo
Menu
Una vez que se ha creado una solucin de de la hendidura, lo que indica que el ncleo est com-
continuidad, se rompe el ncleo hasta el centro. Des- pletamente partido. Entonces se libera la sonda y se Seccin 1
pus, se rota el ncleo 180 grados y se rompe otra repite la misma maniobra con la segunda mitad del
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 42-7. La mano izquierda corta el ncleo y lo parte como Figura 42-8. La punto del facoemulsificador se clava en una de
una L inversa lateralizada hacia la izquierda. las mitades del ncleo. La posicin de la sonda ha pasado de
oblicuamente vertical a horizontal, ya que ahora hay una falla o
hueco en el ncleo que permite hundir all la punta del faco. A
continuacin se corte y divide el ncleo.

Captulo 42
ncleo. As, resultan 6 fragmentos. Los parmetros

de faco en este estadio son potencia 50%, flujo 24ml/
minuto y succin 101 mmHg.
Recuerde 5 palabras: clavar, tirar, cortar,
dividir y liberar.
Extraccin del ncleo

Una vez que se ha fragmentado el ncleo, se
saca cada trozo uno por uno llevndolo a nivel de la
pupila. No debe trabajarse dentro de la cpsula a no
ser que la crnea estuviese preoperatoriamente mal
o el paciente sea muy anciano. Los parmetros del
faco en este estadio pueden ser: potencia de ultraso-
nido entre 30 y 50%, flujo 24 ml/minuto y succin
101 mmHg.
Recuerde: es mejor tener una queratitis
estriada que una rotura de cpsula posterior.
Menu
Lavado cortical e implante de LIO Figura 42-9. Aspiracin cortical completada. El manipulador Seccin 1
en la mano izquierda ayuda a controlar los movimientos del ojo.
plegables
Seccin 2
El siguiente paso es realizar el lavado cortical
(Figura 42-9), intentando quitar primero el cortex Seccin 3
subincisional, que es el ms difcil de extraer. En la
figura 42-10, se ve la aspiracin cortical ya comple- Seccin 4
tada, los bordes de la rexis y el manipulador de la
mano izquierda controlando los movimientos ocula- Seccin 5
res. El cortex se extrae con irrigacin-aspiracin
bimanual. A continuacin, se inyecta viscoelstico, Seccin 6
se implanta la LIO plegable (Figura 42-11), y se ex-
trae el viscoelstico. (Figura 42-12). Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 42-10. Ojo distendido por la sustancia viscoelstica.

Ntese el borde de la cpsulorrexis.
456 SECCION VII

Hidratacin Estromal
Al final del procedimiento, se inyect el BSS
dentro de los bordes de la incisin corneal clara (Fi-
gura 42-13). Esto hidratar el estroma a nivel de la
herida. Se generar una blancura que desaparecer
en 4-5 horas. La ventaja de esto es que la herida se
cierra mejor.
No inyeccin subconjuntival
ni vendaje
No se ponen inyecciones subconjuntivales ni
se venda el ojo. El paciente sale caminando de
quirfano y puede irse a casa. Se le ve al da siguien-
te y un mes despus se le prescriben gafas.
Menu
Figura 42-11. Proceso de implantacin de una lente intraocular Seccin 1
plegable de hpticos planos de gran fenestracin.
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 42-12. Lente intraocular plegable ya colocada en la bol- Figura 42-13. Hidratacin estromal realizada y caso terminado.
sa capsular. La sustancia viscoelstica se retira con la sonda de
irrigacin-aspiracin.

Captulo 42
EXTRACCIN DEL CRISTALINO la tcnica de Phaco chop, se utilizan parmetros

SIN ANESTESIA de potencia del 70%, flujo de 24ml/minuto y aspira-
cin de de 101 mmHg.
En esta tcnica, lo ms importante es la as-
En los casos de extraccin de cristalino cla-
piracin, que tiene que ser suficiente para estabilizar
ro, se sigue la misma tcnica. No se emplea aneste-
el ncleo mientras que el cortador lo est par-
sia, pero si no se es bueno es aconsejable utilizar anes-
tiendo. Si el cortador desplaza las masas de ncleo
tesia parabulbar en puntos precisos, mejor que ex-
de la punta del faco, la aspiracin debe subirse a 120
tenso bloqueo peribulbar, ya que en el ltimo caso
a 200 mmHg. Despus de hundir la punta del faco
podra perforarse el ojo con la aguja. Una vez que el
con poca potencia de ultrasonido, es importante pa-
paciente est con el pao quirrgico colocado, se in-
sar el pedal de posicin 3 a posicin 2, para evitar el
yecta en cmara anterior el viscoelstico una aguja
riesgo de calentamiento porque la punta ocluida im-
de glibo 26. A continuacin se realiza la incisin
pide cualquier flujo de enfriamiento.
temporal en crnea clara. Si hay astigmatismo con la
regla, la incisin a 90 grados debe ser mayor.
Se hace la capsulorrexis con una aguja, y se Ventajas
realiza la hidrodiseccin. Se introduce la sonda de
faco, aspirndose el ncleo blando, sin necesidad de Se ha comprobado que el procedimiento de
ultrasonido, porque en estos casos el ncleo es muy facoemulsificacin es bastante seguro para el
endotelio. Comparado con la tcnica divide y ven-
Menu
blando. Despus se realiza la aspiracin cortical.
Dependiendo de la biometra se implanta una LIO cers, la tcnica krate chop reduce el tiempo y la
potencia de ultrasonido, lo que disminuye el dao Seccin 1
pleglable. Si el paciente sufre una gran miopa y no
requiere LIO, sta no se implanta. Segn la expe- celular endotelial. En las cataratas duras, el krato
chop divide el ncleo por energa mecnica, y redu- Seccin 2
riencia de los autores, la afaquia no aumenta las po-
sibilidades de desprendimientos de retina en relacin ce el tiempo de facoemulsificacin.
Con la tcnica divide y vencers el corta- Seccin 3
con la pseudofaquia. Es preferible mantener un ojo
emtrope y otro ligeramente miope de 1 a 1,5 D para dor se coloca debajo de la cpsula anterior y el n-
cleo se arrastra hacia el centro. Esto puede poten- Seccin 4
que el paciente quede anfimtrope, viendo sin gafas
de lejos y de cerca con los dos ojos abiertos. cialmente daar la cpsula y la znula de Zinn. Con
Comparado con el lasik esta parece una bue- el phaco chop, no se pasa debajo de la rexis, el y la Seccin 5
na alternativa, ya que el lasik no ayuda mucho a los punta del faco es visible en todos los estadios. Por lo
hipermtropes ni a las miopas de ms de 15 D. tanto, es fcil trabajar incluso con pupilas pequeas Seccin 6
y ojos con glaucoma..
Yendo directamente con la punta del faco al Seccin 7
Facodinmica de la Tcnica
centro del ncleo y sin esculpirlo, no se necesita tan-
Phaco Chop ta energa de ultrasonidos como se requiere normal- Indice
mente, se gana en facilidad y seguridad, y no se ne-
Debemos aprovechar al mximo las capaci- cesita tanta irrigacin intraoular con solucin salina Ayuda
dades de las mquinas de facoemulsificacin para balanceada.
disminuir la agresin a los tejidos intraoculares. En
458 SECCION VII

Desventajas gn dao instilar gotas de xilocana en el ojo. No

importa la tcnica que se realice; lo importante es no
Esta tcnica requiere el empleo continuo de causar dolor al paciente.
la mano izquierda y debe practicarse con ella para
dominarla. Azul tripn en las cataratas
maduras
Anestesia tpica en ciruga de catarata
y de cristalino claro Para hacer la cpsulorrexis en las cataratas
maduras, se debe:
Todos los casos realizados por los autores 1. Usar un buen microscopio de operaciones. Si el
fueron hechos bajo anestesia tpica, instilando en la microscopio es bueno puede verse dbilmente el
superficie ocular gotas de xilocana al 4%, 3 veces, contorno de la rexis.
de 10 a 15 minutos antes de la intervencin. No se
utiliz anestesia intracameral. No es recomendable 2. Utilizar un endoiluminador . Mientras se reali-
emplear las gotas de xilocana durante la ciruga, pues za la rexis con la mano derecha (mano dominan-
puede daar el epitelio y crear ms problemas para te), con la mano izquierda (mano no dominante)
la visualizacin. No se utilizan puntos de sutura ni puede sostenerse un endoiluminador. Ajustndolo
vendaje postoperatorio. Esta es la llamada tcnica en distintas posiciones, puede completarse la Menu
de facoextrcin sin inyeccin, sutura ni vendaje. rexis al verse el borde de la misma.
Los autores hacen actualmnte esta tcnica en el 100% Seccin 1
de sus casos en sus hospitales de la India (Chennai & 3. Hacer la cpsulorrexis con pinza ad hoc en lugar
Bangalore) y de Emirato rabes Unidos (Dubai). de con aguja.
Seccin 2
4. Emplee luz paraaxial.
Ciruga sin anestesia de catarata y de Seccin 3
cristalino claro Pero incluso con todas estas medidas, no es
Seccin 4
seguro que se complete la cpsulorrexis, corrindose
Nos preguntbamos si la anestesia tpica era el peligro de rexis incompleta, que obligara a hacer
o no imprescindible. Por ello, operamos pacientes sin una extraccin extracapsular del cristalino para evi-
Seccin 5
ninguna anestesia. Estos pacientes no sufrieron do- tar una rotura de la cpsula posterior o una cada del
lor, porque no tocamos la conjuntiva ni la esclera. ncleo al vtreo. Seccin 6
Para estabilizar el ojo, no usamos pinzas de diente, La solucin a este problema es teir la cp-
sino una barrita manipuladora que se pasa dentro del sula anterior con un colorante vital como el azul Seccin 7
ojo para estabilizarlo mientras se realiza la rexis etc... tripn. El nombre comercial es Blurhex, producido
El primer paso es hacer la incisin de ayuda en cr- por Dr. Agarwal Pharma. Cada mililitro de Blurhex Indice
nea clara, e introducir por ella una cnula con la que contiene 0,6 mg de azul tripn, 1,9 mg de ortofosfato
se inyecta el viscoelstio dentro del ojo. Por esta puer- monohidrgeno de sodio, 0,3 mg de ortofosfato Ayuda
ta se mete el manipulador. La cmara anterior debe dihidrgeno de sodio, 8,2 mg de cloruro sdico, hi-
estar bien mantenida y la potencia y tiempo del ul- drxido de sodio para ajustar el pH , y agua para
trasonido ser muy poco. De no ser as, se provocara injeccin. Puede inyectarse el Blurhex directamente
dolor al paciente. Si se siguen estas normas, puede en la cmara anterior o inyectar primero aire. El azul
extraerse el cristalino claro o la catarata sin aneste- tripn se saca del vial a la jeringa y se inyecta con
sia. No es necesario hacer esto, ya que no causa nin- una cnula en el interior de la cmara anterior, entre

Captulo 42
la burbuja de aire y la cpsula del cristalino. Se man- est. La rexis se contina y se completa por ltimo.
tiene as durante 1 2 minutos para teir la cpsula (Fig 42-15). Cuando la rexis se ha terminado, se puede
anterior. Despus se inyecta la sustancia viscoelstica ver la cpsula anterior teida en la cmara anterior.
en la cmara anterior para sacar la burbuja de aire y
el azul tripn. Bomba de aire para evitar la oleada
A continuacin se empieza la rexis con una
(surge)
aguja (Fig 42-14). Tambin puede utilizarse una pin-
za. Preferimos usar una aguja porque proporciona un
Uno de las principales pesadillas de la
mejor control sobre el tamao de la rexis. La mano
facoestimulacin es la oleada (surge) 1 . El proble-
izquierda mantiene la barrita manipuladora el ojo
ma consiste en que uno de los fragmentos del ncleo
mientras se realizando la rexis. Note el contrate en-
se quede ocluido en la punta de la faco y al emulsio-
tre la cpsula, que se ha teido, y el crtex que no lo
Menu
Figura 42-14. Se ha empleado Blurhex (azul
tripn) para teir la cpsula anterior. Ntese la Seccin 1
tincin azul de la cpsula anterior y la aguja
ejecutanto la cpsulorrexis.
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 42-15. Cpsulorrexis completada. En el cen-
tro se ve el ncleo blanco y en la periferiaa, la cp-
sula anterior teida.
460 SECCION VII

Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Figura 42-16. Representacin esquemtica de la bomba de aire y la botella de infusin. Ntese que las botellas de infu- Seccin 5
sin estn conectadas a los tubos de reseccin transuretral (set TUR). La bomba de aire se conecta a una de las botellas de
infusin.
Seccin 6
nar se produce la oleada. Varias personas han inten- dor y de pronto se aspira bruscamente tras una des-
tado diversos mtodos para resolver el problema. carga de ultrasonido. En tal caso, el fluido de la c- Seccin 7
Algunos aparatos de facoemulsificacin como el mara anterior se mueve rpidamente hacia la punta
Sovereign han incorporado la tecnologa de Fine, del faco y la cmara anterior se colapsa. Indice
Seibel y Fishkind para resolver este problema. Otros Uno de nosotros (Sunita Agarwal) pens que
han intentado usar un mantenedor de la cmara la oleda podra resolverse con una bomba de aire. Ayuda
anterior para dar ms fluido al ojo. El problema con Tuvimos la idea como cuando estbamos operando
estos dispositivos para la cmara anterior es que hay casos con Phakonit (una nueva tcnica en la que la
que abrir otra puerta a cmara anterior.. Otro mtodo catarata se retira a travs de una apertura de 0,9mm)
que resuelve la oleada es emplear mayor y queramos que entrara ms fluido en el ojo. Ahora,
facoaspiracin y cortar las piezas del ncleo con la empleamos de manera rutinaria la bomba de aire para
mano izquierda (la mano no dominante). El proble- resolver el problema de la oleada.
ma con esto es que disminuye el tiempo quirrgico y
si se trata de una catarata dura, la facoaspiracin no Mtodo
bastar,
La oleada ocurre cuando un fragmento de 1. Para empezar (figura 42-16) empleamos 2
ncleo ocluye momentneamente la boca del aspira- botellas de BSS y no slo una.

Captulo 42
2. En lugar de emplear un juego de tubos Conclusiones

intravenosos para que el fluido se desplace de la
botella a la pieza manual de faco, utilizamos un Como ocurre en otros campos, el progreso
juego de Tubos de Reseccin Transuretral (TUR) es inevitable en oftalmologa y as lo es en la ciruga
de los usados por los urlogos. La ventaja de esto refractiva. Hemos empezado a mirar la ciruga
es que el calibre de los tubos es bastante grande y refractiva como un arte, y debemos constantemente
as pasa ms fluido de la botella de infusin a la intentar mejorar nuestra destreza y perfeccionarnos
pieza manual. El juego de tubos TUR consta de 2 cada da. De esta manera, seremos capaces de pro-
tubos, que van a cada botella de infusin, se re- porcionar una buena visin a ms personas de lo que
nen en un tubo nico que va a parar a la pieza de nos hubiramos atrevido a soar hace unas pocas
mano. dcadas. No podemos terminar sin decir que esta-
3. Se toma una bomba de aire. Esta es la mismos y estaremos agradecidos para siempre a todos
ma bomba de aire que se emplea en los acuarios nuestros pacientes sin cuya fe, nunca habramos te-
para darles oxgeno a los peces. La bomba est nido el valor de actuar.
unida a la conexin elctrica. Esperamos que la eficacia y las ventajas de
4. Un juego de tubos intravenosos conecta la esta tcnica de extraccin de cataratas y cristalino
bomba de aire a la botella de infusin. Los tubos claro sin anestesia se divulgue y practique, haciendo
pasan desde la bomba de aire y el final del tubo se as la tcnica de facoemulsificacin segura y fcil, y
pasa dentro de una de las botellas de infusin. proporcionando una adecuada recuperacin del pa- Menu
5. Cuando la bomba de aire se activa, bombea ciente y unos buenos resultados visuales.
aire dentro de la botella de infusin. Este aire sube Seccin 1
a la parte superior de la botella y debido a la pre-
sin, bombea el fluido hacia abajo con mayor fuer- Seccin 2
za, Con esto, el juego de tubos TUR tambin est REFERENCIA:
colocado y el fluido va desde la botella de infu- Seccin 3
sin al set TUR para alcanzar la pieza manual del 1.Sunita Agarwal, Athiya Agarwal, Mahipal S Sachdev,
faco. La cantidad de fluido que sale de la pieza Keiki R Mehta, I Howard Fine, Amar Agarwal: Seccin 4
manual es mayor y sale con ms fuerza de lo que Phacoemulsification, Laser Cataract Surgery & Foldable
lo hara normalmente. IOLs; Jaypee Brothers; 1998, Delhi, India Seccin 5
6. Puede emplearse un filtro de aire entre la
bomba de aire y la botella de infusin de forma Seccin 6
que el aire que bombea la botella es estril.
7. Esta cantidad extra de fluido que sale com- Seccin 7
pensa la oleada que pudiera ocurrir.
Athiya Agarwal, M.D.
Consultant Indice
Dr. Agarwals Eye Hospital
Chennai, India; Bangalore, India; Dubai Ayuda
Parte del texto y algunas de las figuras de este captulo se

presentan con el permiso de Agarwal et al., Texbook on Refracive
Surgery, Public.Jaypee, India, 1999.
462 SECCION VII

EXTRACCIN DEL CRISTALINO A TRAVS DE UNA INCISIN DE 0,9 mm CON PHACONIT
Y PHAKONIT- LSER
Captulo 43
EXTRACCIN DEL CRISTALINO A TRAVS DE
UNA INCISIN DE 0,9 mm CON PHACONIT
Y PHAKONIT- LSER
Amar Agarwal, M.S., Sunita Agarwal, M.S., Athiya Agarwal, M.D.
Introduccin Principios
Desde que Charles Kelman invent la La punta de titanio de la pieza manual de faco
facoemulsificacin, se han desarrollado mltiples tiene un dimetro de 0,9 mm. Est rodeada por un
modalidades nuevas que han refinado su tcnica. Un manguito de infusin que permite que el fluido entre
problema que an persiste es el tamao de la inci- en el ojo para enfriar la sonda del faco e impedir que Menu
sin. El tamao normal de la incisin era de 3,2 mm. se produzcan quemaduras corneales (2). Hasta el pre-
Con el tiempo estn surgiendo avances en los apara- sente no podamos de bajar de incisiones de 0,9 mm Seccin 1
tos de facoemulsificacin y en las puntas de faco, porque el manguito de infusin ocupa mucho espa-
que han reducido la incisin a 2,8 mm y despus a cio. Seccin 2
2,6 mm. Hoy en da, algunos facoemulsificadores, Los autores eliminaron el manguito de infu-
como los modelos Legacy, de Alcon, y el Staar tie- sin, con lo que la incisin pudo hacerse de 0,9 mm. Seccin 3
nen sondas de faco de 1,9 mm. En otras palabras, la Por la incisin de la mano izquierda introducen un
ciruga de la catarata busca una incisin menor de 2 cortador (chopper) irrigante, por el que perfunden Seccin 4
mm. Uno de los autores (Sunita Awargal) ha logrado constantemente lquido BSS dentro del ojo para
retirar la catarata a travs de una incisin por debajo enfrar la punta del faco. As la catarata se retira a Seccin 5
de 2 mm (1,8 mm) empleando energa lser travs de una apertura de 0,9 mm.
(facolser) y gran aspiracin. Pero el problema de la Seccin 6
incisin persiste y la barrera de 1 mm segua sin rom- Phakonit para corregir los
perse. Hoy en da, los autores han comenzado una Seccin 7
nueva tcnica llamada PHAKONIT, en la que el
defectos de refraccin
tamao de la incisin es de 0,9 mm, es decir, por de- Indice
bajo de 1 mm. Uno de los autores (Amar Agarwal) La misma tcnica puede utilizarse para ex-
realiz esta tcnica por primera vez en el mundo el traer el cristalino cuando se intenta corregir altos de-
fectos de refraccin. En los pacientes con gran mio- Ayuda
15 de agosto de 1998. La hizo sin anestesia, ni tpica
ni intracameral. La primera ciruga en directo en el pa, en lugar de lasik puede realizarse phakonit. En
mundo con PHAKONIT la realiz el 22 de agosto estos casos no se necesita un cortador con irrigacin,
en Pune (India) en el congreso Phaco & Refractive porque el ncleo es muy blando, bastando con una
Surgery, ante 350 oftalmlogos. La tcnica revolu- cnula de irrigacin en la mano izquierda (mano no
cionar la ciruga de la catarata porque ahora las len- dominante). Una vez que el ncleo blando se ha reti-
tes plegables intraoculares que pasan a travs de una rado, se realiza la aspiracin cortical bimanual. Pue-
incisin menor de 2 mm (1,9 mm), tendrn que ha- de no implantarse lente intraocular (LIO) si la mio-
cerlo a travs de incisiones menores de 1 mm (1), de pa es muy alta. As las posibilidades de producir as-
0.9 mm. tigmatismo son muy pocas.

Captulo 43
Terminologa movimientos del ojo, ya que se trabaja sin ninguna

anestesia.
El nombre phaconit se ha escogido por-
que indica que se realiza facoemulsificacin (Phaco) Hidrodiseccin.
con una aguja (Needle) que abre una incisin
(Incision) y con la punta del faco (Tip) Se hace la hidrodiseccin (figura 43-4) pa-
sando una ola de fluido pasa debajo del ncleo. Des-
TCNICA PHAKONIT PARA pus, se rota el ncleo.
CATARATAS
Phakonit
Anestesia La punta de faco sin el manguito de infusin
se mantiene en la mano derecha (Figura 43-5). Con
Todos los casos realizados por los autores se la mano izquierda se introduce en el ojo a travs de
han hecho sin ninguna anestesia, es decir, sin la puerta de ayuda un cortador irrigante de glibo 18,
instilaciones tpicas y sin irrigacin intracameral (Figura 43-6), que est conectado a la mquina de
anestsicas. Los autores han observado que en la ci- faco. Cuando el pedal est en posicin 1, el fluido
ruga de la catarata no hay diferencias entre la anes- pasa al interior del ojo y lo distiende. Despus se in- Menu
tesia tpica y la no anestesia, por lo que en este troduce por la incisin de 0,9 mm la sonda del faco.
tipo de ciruga han abandonado la anestesia en sus Recuerde que la punta de faco no tiene manguito
hospitales de India (Bangalore y Chennai) y Emiratos
Seccin 1
de infusin.
rabes Unidos (Dubai). Se presiona el pedal para la
Seccin 2
facoemulsificacin, se realiza el krate-chop con
Incisin la mano izquierda (figura 43-7) y se retira el ncleo.
Seccin 3
Se perfora el ojo en el lugar de la entrada de
Seccin 4
ayuda con una aguja por la que se inyecta el
viscoelstico ( Figura 43-1), de forma que la cmara
Seccin 5
anterior se distienda y pueda hacerse fcilmente la
incisin en crnea clara. Los bistures de diamante
Seccin 6
tienen 2,6 mm o ms de anchura, por lo que no sir-
ven, pues para el phaconit basta una apertura de 0,9
mm. Por ello, se utiliza una hoja micro-vitreo-
Seccin 7
retiniana (MVR) (Figura 43-2) que abre ,.9 mm. Con
el tiempo, cuando las compaas empiezen a manu- Indice
facturar bistures de diamante para hacer aperturas
de 0,9 mm, podremos empezar a utilizarlos. De mo- Ayuda
mento, los autores han diseado y utilizan un
cuchillete de zafiro de 0,9 mm. La incisin se hace
valvulada en crnea clara
Rexis
A continuacin se realiza la cpsulorrexis con
una aguja (Figura 43-3). En la mano izquierda se sos- Figura 43-1. Sustancia viscoelstica inyectada dentro del ojo
tiene el manipulador para estabilizar y controlar los para distenderlo. Se realiza con una aguja de glibo 26.
464 SECCION VII

Y PHAKONIT- LSER
Figura 43-2. La incisin en crnea clara se realiza con un bistur Figura 43-3. Cpsulorrexis iniciada con aguja.
microvitreo-retiniano (0,9 mm). Ntese que la mano izquierda
tiene un manipulador para estabilizar el ojo, ya que el caso se
realiza sin anestesia.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Figura 43-4. Hidrodiseccin. Figura 43-5. Sonda de faco sin manguito de infusin.
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 43-6. Sonda de irrigacin bifurcada, cortador irrigante y Figura 43-7. Phakonit empezado. Con la mano derecha se ma-
sonda de irrigacin. Cualquiera de estos 3 instrumentos puede neja la sonda de faco y con la mano izquierda el cortador irrigante.
manejarse con la mano izquierda (mano no dominante). Phakonit realizndose. El krate chop ha creado ya una grieta en
el ncleo. El ayudante irriga continuamente la puerta de entrada
de la sonda de faco para evitar quemaduras corneales.

Captulo 43
El ayudante inyecta fluido sobre la incisin corneal

por donde penetra la sonda del faco para evitar que-
maduras trmicas.
Lavado cortical, implante de LIO

plegable e hidratacin estromal.
El lavado cortical se realiza con la tcnica
de irrigacin-aspiracin bimanual. Ntese en la fi-
gura 43-8 que el ncleo se ha retirado, pero no hay
quemaduras corneales. La figura 43-9 muestra las
sonda de irrigacin-aspiracin bimanual. Es como
un cortador de irrigacin pero sin filo. La ventaja de Figura 43-8. Phakonit completado. Ntese que se ha retirado el
esto es que como no tiene filo, no puede cortar acci- ncleo y no hay quemaduras corneales.
dentalmente la cpsula posterior. Si se quiere, se pue-
de utilizar la sonda de aspiracin del
facoemulsificador quitndole el manguito. En casos
de pupilas pequeas, la irrigacin-aspiracin es dif- Menu
cil con este instrumental, por lo que los autores idea-
ron una sonda de irrigacin con una bifurcacin en una LIO. En caso de tener que hacer implantacin,
Seccin 1
la punta. La ventaja de estas bifurcaciones es que con actualmente no queda ms remedio que ampliar la
la mano izquierda se puede empujar el iris, y con la incisin (figura 43-11) para introducir la LIO plega-
Seccin 2
mano derecha se puede llevarla sonda de aspiracin ble (Figura 43-12). Hoy en da, la menor LIO plega-
bajo la cpsulorrexis para retirar el crtex perifrico. ble disponible es la Staar sub 2 mm, por lo que la
incisin tiene que ampliarse de 0,9 a 2 mm. Con el
Seccin 3
La figura 43-6 muestra los 3 instrumentos, que pue-
den ser, usados con la mano izquierda: la sonda de tiempo, las LIO plegables seran menores de 1 mm y
no ser necesario aumentar la incisin. Los autores Seccin 4
irrigacin con su bifurcacin, el cortador irrigante y
la sonda de irrigacin roma. La aspiracin cortical se preferimos la LIO Staar de hptica plana con
completa con las sondas de irrigacin-aspiracin fenestraciones grandes. Finalmente, se retira la sus- Seccin 5
bimanuales. (figura 43-10). tancia viscoelstica con la tcnica de irrigacin-aspi-
Despus, si se trata de un caso de catarata racin bimanual y se realiza la hidratacin del estroma Seccin 6
con gran miopa puede no ser necesario implantar corneal . No se aplican inyecciones subconjuntivales
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 43-9. Sondas de irrigacin-aspiracin bimanuales. Figura 43-10. Irrigacin-aspiracin bimanual. La incisin en
crnea clara no presenta ninguna quemadura.
466 SECCION VII

Y PHAKONIT- LSER
Figura 43-11. Incisin aumentada para implantar una LIO ple- Figura 43-12. LIO plegable siendo implantada.
gable.
ni se ocluye el ojo. El paciente sale andando de rante una facoemulsificacin ronda los 40 ml/minu- Menu
quirfano y se le ve al da siguiente. Al mes se le to. Si tenemos una cnula de glibo 20 en nuestra
visita de nuevo y se le prescriben gafas monofocales mano izquierda, no entra suficiente fluido en el ojo y Seccin 1
o anfimetrpicas si fuese necesario. la cmara anterior se colapsar porque la cantidad de
lquido que entra en el ojo es menor que la succionada. Seccin 2
PHAKONIT EN LA EXTRACCIN Por ello, utilizamos un cortador irrigante de glibo
18. Este problema tambin podra resolverse con la Seccin 3
DE CRISTALINO CLARO
utilizacin de una bomba de aire.
Otro problema se refiere a la LIO plegable. Seccin 4
Si se realiza una extraccin de cristalino cla-
Hoy en da, la ms pequea que puede hacerse es de
ro, el phakonit es una buena alternativa, por necesi-
1,9 mm. Recordemos que la facoemulsificacin apa- Seccin 5
tar una incisin de slo 0,9 mm, especialmente en
reci antes que la LIO plegable. Obviamente, una
los casos en que no es necesario implantar LIO por
tratarse de un alto miope adecuado. Las imgenes
vez que Phakonit sea tenido en cuenta, las compa- Seccin 6
as tendrn que fabricar LIO plegables que pasen
topogrficas pre y postoperatorias son casi iguales
por incisiones menores de 1 mm. Seccin 7
en casos que se han sometido a phakonit, lo que indi-
Una solucin para resolver la quemadura tr-
ca la ventaja de realizar una incisin muy pequea,
mica podra ser pintar la sonda de faco para aislarla y Indice
de 0,9 mm.
evitar que caliente los tejidos vecinos.
Otra solucin a los problemas de phakonit Ayuda
Discusin podra ser la extraccin del cristalino a 3 puertas, en
la que, parecidamente a una vitrectoma a 3 puertas,
La tcnica Phakonit puede cambiar algu- por la primera puerta se introducira la cnula de
nos conceptos en la ciruga de la catarata. Una de las infusin, por la segunda, el cortador irrigante, y por
mayores aspiraciones de la ciruga de la catarata era la tercera, la sonda del faco.
romper la barrera de 1 mm. Con phakonit se ha roto Otra modificacin posible es aplicar la tc-
dicha barrera. Al ser tan reciente esta tcnica, tiene nica de facolser al phakonit. En el lser phaconit,
algunos interrogantes que podrn responderse con el la sonda del lser puede pasarse por la sonda de
tiempo. facoemulsificacin, de forma que slo se necesiten 2
La primera cuestin se refiere a la mano iz- puertas.
quierda. La cantidad de fluido que pasa por ojo du-

Captulo 43
Facectoma a 3 puertas Resumen
Otra tcnica con la que se puede realizar el El phaconit, al igual que cualquier tcnica
phakonit es la d colocar un mantenedor de cmara nueva, presenta algunos problemas que se resolve-
anterior. Para ello se hace una facectoma a tres puer- rn con el tiempo. Lo importante es que ya hemos
tas, lo que tiene pros y contras. Entre las ltimas est roto la barrera de 1 mm para la retirada de cataratas.
que es demasiado engorrosa, por lo que los cirujanos Esto puede hacerse fcilmente quitndole el manguito
prefieren hacer slo 2 puertas. No obstante, algunos de infusin a la sonda del faco. Como expresa un
prefieren 3 puertas, porque as irrigan continuamen- dicho: Tenemos mucho camino que recorrer antes
te y mantienen formada la cmara anterior. de poder dormir.
Lser Phakonit
El Lser Phakonit emplea energa lser REFERENCIAS
(completada con energa por ultrasonidos para n-
cleos duros) para retirar el ncleo. Esta tcnica la 1. Sunita Agarwal, Athiya Agarwal, Mahipal S Sachdev,
Keiki R Mehta, I Howard Fine, Amar Agarwal:
empez a usar por primera vez en el mundo uno de
Phacoemulsification, Laser Cataract Surgery & Foldable
los autores (Sunita Agarwal). La mquina lser em- Menu
IOLs; Jaypee Brothers; 1998, Delhi, India
pleada es la Paradigm Laser Photon. En estos ca-
sos, se emplean 2 puertas: una para inyectar BSS a 2. Laura J Ronge: Clinical Update; Five Ways to avoid Seccin 1
travs de un cortador irrigante de glibo 20, y la otra Phaco Burns; February 1999
para la sonda de facolser sin manguito. El dimetro Seccin 2
de la sonda del faco es de 900 micras. La sonda del
lser disminuye la apertura del orificio a 550 micras. Seccin 3
As, el ncleo puede retirarse a travs de una apertu- Amar Agarwal, M.D.
ra muy pequea de 0.9 mm. Consultant
Dr. Agarwals Eye Hospital Seccin 4
Chennai, India; Bangalore, India; Dubai
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
468 SECCION VII

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ALTA MIOPA CON LIOs
FQUICAS
Captulo 44
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ALTA
MIOPA CON LIOs FQUICAS
Limitaciones de Lasik para la alta El importante papel de las LIOs Menu

miopa fquicas
Seccin 1
Aunque inicialmente diversos prestigiosos Con este procedimiento estamos entrando en
cirujanos refractivos de varios pases realizaban y una nueva era. Nos estamos alejando de una actitud Seccin 2
recomendaban LASIK para todos los grados de mio- exclusivamente de extraccin, en la que se sustitua
pa (leve, moderada, moderadamente alta y muy el cristalino por lentes intraoculares de cmara poste- Seccin 3
alta), el consenso general actual es que este procedi- rior para la afaquia, hacia la idea de implantar lentes
miento no se recomienda para la miopa muy alta intraoculares preservando intacto el cristalino. Seccin 4
(mayor de 10 dioptras). Esto se debe a las impor-
tantes limitaciones en la visin nocturna, a la prdida Contribucin de las LIOs fquicas Seccin 5
de agudeza visual mejor corregida con gafas, a ciertas
aberraciones visuales y a una calidad de visin En estos determinados pacientes (-10-50D o Seccin 6
disminuda. ms) las lentes intraoculares fquicas proporcionan
El objetivo del cirujano es proporcionar a su las siguientes ventajas: 1) excelente precisin Seccin 7
paciente no slo una agudeza visual postoperatoria refractiva; 2) conservacin de la esfericidad corneal
satisfactoria medida con los optotipos de Snellen, y de la acomodacin; 3) reversibilidad o adaptabili- Indice
sino tambin mantener una muy buena calidad de la dad; 4) cicatrizacin predecible; y 5) recuperacin
visin. visual rpida y refraccin postquirrgica estable. Ayuda
Algunos oftalmlogos han visto pacientes Los grandes miopes se quedan generalmente
intervenidos con LASIK para miopas mayores de muy satisfechos. Su agudeza visual postoperatoria
10,50 D, que alcanzaban una visin postoperatoria sin corregir suele ser mejor que la agudeza visual
de 0,8 (20/25) sin correccin con gafas ni lentes de preoperatoria mejor corregida.
contacto, pero que sin embargo, tenan que volver a
sus casas precipitadamente porque no podan condu-
cir por la noche o realizar actividades normales con
poca iluminacin.

Captulo 44
Ventajas sobre la ciruga refractiva La experiencia con otras lentes, de varios

diseos y fabricadas con diversos materiales qumi-
corneal cos, muestra que han empezado a dar complicaciones
tardas importantes. Brauweiler et al, de Bonn (Ale-
Las LIOs fquicas presentan una ventaja mania), han informado de una incidencia de cataratas
fundamental sobre la ciruga corneal refractiva: pue- subcapsulares anteriores en el 73% de los implanta-
den retirarse; es decir, el procedimiento es reversible. dos con LiO fquica de silicona de cmara posterior,
Es fcil retirar la LIO de cmara anterior tipo Baikoff con un seguimiento mnimo de 2 aos. Estas lentes
(lente Nu-Vita) deslizndola hacia afuera por la inci- tipo Fyodorov estaban hechas de silicona por la firma
sin (Fig. 44-14). La LIO Artisan de Worst puede Adatomed. Hasta ahora, estas opacidades
sacarse abriendo sus pinzas hpticas para liberar el subcapsulares anteriores no afectan a la agudeza
iris (Fig 44-8). Las LIOs de cmara posterior tambin visual, pero desaniman a implantar este tipo espec-
pueden retirarse con facilidad. (fig. 44-27). La expe- fico de lentes fquicas.
riencia de Waring con la LIO blanda plegable fabri- Como consecuencia, los cirujanos que em-
cada por Staar, es que esta lente tan fina puede sacarse plean lentes fquicas de cmara posterior deberan
a travs de la incisin original sin necesidad de ser muy cautos e informar a sus pacientes sobre esta
seccionarla en fragmentos ms pequeos. complicacin. Otras lentes fquicas de cmara poste-
rior que se presentan en este captulo han tenido
Limitaciones de las LIOs fquicas tambin esta complicacin, pero mnima. Es esen- Menu
cial emplear lentes ya bien probadas y que se
1) Hay preocupacin sobre su seguridad. hayan seguido a largo plazo. Seccin 1
Carecemos de datos a largo plazo y de un segui- 2). El implante de estas lentes requiere una
miento estricto de la lente Nu-Vita, y de la lente gran destreza quirrgica y una gran atencin a los Seccin 2
pleglable de cmara posterior. El procedimiento y las detalles. Exige ms preparacin que operar una cata-
lentes estn todava mejorndose. La experiencia rata por facoemulsificacixon y colocar una LIO de Seccin 3
ms extensa es la del Dr. Jan Worst con las lentes de cmara posterior. Algunas partes de la ciruga son
cmara anterior Artisan, aunque tanto el diseo de parecidas, otras tienen retos difciles de solucionar. Seccin 4
la lente como la tcnica de implante han sufrido Para tener xito, es esencial evitar daar el
modificaciones que consideramos positivas. La lente endotelio corneal, el ngulo de la cmara anterior, el Seccin 5
dura precristaliniana de PMMA de Joaqun iris y el cristalino.
Barraquer ha tenido un perodo de seguimiento
Seccin 6
largo y minucioso. Tres tipos bsicos de LIOs fquicas
Debido a consideraciones de seguridad y al
Seccin 7
limitado tiempo de seguimiento de algunas lentes, es Son: 1) la lente de cmara anterior tipo Nu
importante que el cirujano oftalmolgico utilice ni- Vita Multiflex, de Baikoff, con fijacin en el ngulo, Indice
camente aquellas lentes fquicas que se hayan proba- hecha de PMMA (Fig 44-1 A). (2) La lente Artisan,
do y de las que se tengan datos de seguimiento a diseada por Jan Worst, con fijacin mecnica al
medio y largo plazo. Estas lentes incluyen las 4 lentes Ayuda
estroma perifrico del iris (Fig. 44-1B); y (3) las
fquicas que se presentan en este captulo y que son lentes de cmara posterior tipo plato, que se fijan al
las siguientes: (a) Lentes fquicas de cmara anterior: sulcus ciliar (Fig. 44-1C)- Waring prefiere emplear
Lente Artisan y lente Nu-Vita. (b) Lentes fquicas la ltima en forma de lente plegable que pueden
de cmara posterior: Lente precristalinianas tipo insertarse a travs de una incisin de 3 3,5 mm en
plato de PMMA de Barraquer y lente de colmero de crnea clara, y valvulada autosellable sin sutura.
hidrogel de Guimaraes-Zaldvar.
470 SECCION VII

FQUICAS
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Figura 44-1: Tres tipos bsicos de lentes intraoculares fquicas
(A) La lente intraocular fquica de cmara anterior Multiflex Nu-Vita tiene el apoyo de sus hpticos (F)
en el ngulo iridocorneal (flecha) del ojo. Ntese la relacin de la lente (I) con el cristalino (L) y el iris. (B) La lente
Seccin 3
Artisan (iris claw) se coloca tambin en la cmara anterior, y se fija al estroma perifrico del iris (fecha) atrapndolo
en la hendidura de sus hpticos. Ntese la relacin de la lente Artisan (I) anterior con el cristalino (L) y el iris. (C). Seccin 4
Un tercer tipo de LIO fquica de cmara posterior es la de tipo plato, que se fijan al sulcus iridociliar (flecha). Estas
lentes (I) quedan por delante del cristalino (L) y por detrs del iris (se muestra con lnea de puntos). (Cortesa de
Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
(Nota del editor-en-jefe: este tipo de lentes se cono- b) La Lente de contacto implantable plega-
cen tambin como lentes de contacto intraoculares ble, que tambin se coloca en cmara posterior, entre Ayuda
implantables) . Este es el tipo de incisin que muchos la superficie posterior del iris y la cpsula anterior del
cirujanos emplean en la ciruga de catarata. Las lentes cristalino. Esta lente est hecha de un polmero de
fquicas de cmara posterior son de dos importantes hidrogel/colgeno. Fueron pioneros en su empleo
subtipos: Ricardo Guimaraes, M.D., de Brasil, y Roberto
a) La lente precristaliniana dura tipo plato, Zaldvar M.D., de Argentina.
de PMMA de Joaqun Barraquer y

Captulo 44
Precauciones especiales durante la si la incisin es un poco grande, la cmara anterior

puede colapsarse incluso si se utiliza un viscoelstico.
ciruga
La anestesia peribulbar o retrobulbar es realmen-
te til, especialmente si se va a realizar una incisin
Debido al mnimo espacio disponible, cons-
grande. Cuando hoy en da se insertan las lentes, el
tituye un reto implantar una LIO fquica sin causar
cirujano debe prestar una atencin especial a los
complicaciones tales como lesin corneal endotelial
detalles quirrgicos, de forma que la lente no toque el
y cataratas secundarias. Waring propone una serie de
endotelio corneal ni el cristalino.
consejos generales para los cirujanos sobre esta tc-
nica:
En primer lugar, al implantar lentes en la Clculo del poder de las LIOs fquicas
cmara anterior, el cirujano debe determinar previa-
mente a la ciruga que la cmara anterior tenga ms Actualmente, se usan tablas de potencias
de 3 mm de profundidad. En segundo lugar, en todos para la mayora de las LIOs fquicas, a fin de deter-
los implantes de cmaras anterior y posterior, la minar cul es la potencia necesaria para corregir un
incisin debe hacerse con mucho cuidado, y debe error refractivo dado. Todava no hay frmulas mate-
utilizarse sustancia viscoelstica que habr que reti- mticas, incluyendo las lentes Artisan y Nu-Vita.
rar totalmente al final de la ciruga. (Las lentes de Van der Heijde, quien es una autoridad mundial en el
cmara anterior Nu-Vita y Artisan requieren una clculo y seleccin de lentes, hizo unas tablas de
clculo para la LIO Artisan. Para las lentes Menu
incisin corneal valvulada. La lente precristaliniana
de Joaqun Barraquer requiere una incisin en el precristalinianas de Barraquer, el fabricante calcula
la potencia basndose en datos clnicos suministra- Seccin 1
limbo de 7 mm. La anestesia depende de la eleccin
del cirujano. Puede instilarse anestesia tpica, pero dos por el cirujano, y cada lente se individualiza.
Seccin 2
LIOs FAQUICAS DE CMARA ANTERIOR Seccin 3
LENTE ARTISAN Seccin 4
Seccin 5
La lente Artisan (Iris Claw) (Fig 44-2)
requiere una tcnica de insercin ms complicada Seccin 6
que las lentes de cmara anterior que se fijan al ngulo
como la lente Nu-Vita Multiflex. La tcnica de im- Seccin 7
plante de las lentes Artisan requiere una incisin
limbal de 5 a 6 mm. Esta lente, diseada por Jan Indice
Worst, de Holanda, tiene las ventajas de que un
tamao nico sirve para todos los ojos y de que se Ayuda
ha utilizado con un xito considerable en los lti-
mos 12 aos, tanto en ojos afquicos como en fquicos.
Figura 44-2: Concepto de la lente intraocular

Artisan
La LIO Artisan se coloca en la cmara
anterior y se sujeta al iris (flechas) atrapndolo en las
hendiduras de sus dos hpticos. Ntese la relacin de
la lente Artisan (I) con el cristalino (L) y el iris.(Cortesa
de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F.,
"Atlas de Ciruga Refractiva").
472 SECCION VII

FQUICAS
En qu se diferencia un soporte de iris En 1978 Worst comenz a utilizar lentes de

diseo completamente nuevo, realmente fijadas a la
perifrico de los antiguos diseos de
periferia del iris. Debido a que las pinzas de los
clip del iris hpticos pellizcaban el iris (Figs 44-2, 44-8, 44-9),
Worst las llam pinzas de langosta (lobster claw),
Las lentes llamadas iris clip como la olvidando su delicadeza. Felizmente, el nombre se ha
Binkhorst de 4 asas y la Medallion Worst se sujetaban cambiado a Artisan.
en el borde pupilar e iris. Pese a su nombre, sus
hpticos no se sujetaban como un clip en el iris, sino Cules son sus ventajas?
que se mantenan en posicin porque sus asas queda-
ban por delante y detrs del irisa, sin apretarlo. Estas No requiere grandes inversiones en lseres,
lentes slo se usaban en ojos afquicos. Cuando eran microqueratomos y material desechable. La inver-
bien insertadas, daban buenos resultados a largo sin en instrumental especial es pequea y las tcni-
plazo, pero presentaban varias desventajas. La cas quirrgicas son las que conocen perfectamente
pseudofacodonesis (temblor de la lente al mover el los cirujanos del segmento anterior.
ojo) poda daar el endotelio corneal. Esto se vea con La periferia del iris constituye una platafor-
mayor frecuencia cuando la lente (o el iris) estaba ma estable, que se mueve muy poco incluso cuando
descentrada, y uno de sus hpticos anteriores se se dilata la pupila, y proporciona un rea privilegiada
desplazaba hacia adelante demasiado cerca de la para la fijacin de lentes intraoculares. El modo en Menu
periferia corneal. Ocasionalmente, la lente poda que se enclavan las puntas de los hpticos (fig.44-8-
dislocarse, especialmente en pacientes que se frotan 44-1) hace que se forme una funda de iris sobre la Seccin 1
los ojos, y sta era una posibilidad preocupante si se mayora de la parte perifrica del hptico, evitando
tena que dilatar la pupila. La dislocacin de la lente cualquier posibilidad de que el plstico toque el
Seccin 2
poda limitarse a una ligera subluxacin si la lente se endotelio (fig 44-3). La mayora (pero no todos) de
suturaba al iris o a la iridectoma, pero esto era una los estudios no muestran en la angiografa con
Seccin 3
dificultad aadida a la ciruga. Incluso la subluxacin fluorescena tarda que haya fugas y rezumes en el
poda originar un dao endotelial importante si la iris. Aunque la periferia del iris puede daarse si la
Seccin 4
LIO caa hacia delante y reposaba sobre la crnea. ciruga se complica o se realiza torpemente, la atrofa
Las erosiones marginales del iris a largo plazo por las del iris y/o la subluxacin de la lente a largo plazo se
ven raramente.
Seccin 5
asas, originan deslumbramientos y ms dislocaciones.
Estos problemas disminuan si se haca extraccin
Seccin 6
extracapsular del cristalino (ECCE) de forma que se
mantuviera la estabilidad de la cpsula posterior.
Seccin 7
Pero para cuando se adopt ampliamente la ECCE,
las lentes de cmara posterior haban sustituido a
Indice
otros tipos.
Ayuda
Figura 44-3: Caractersticas positivas de la IOL

Artisan respecto al endotelio corneal.
La LIO Artisan se sujeta atrapando el
iris perifrico en sus hpticos. El iris atrapado forma un
pliegue almohadillado (P) que cubre la mayora de las
partes perifricas de los hpticos. Esto defiende al
endotelio de un toque con la LIO (E), como se muestra
en este ojo con depresin corneal (flecha). (Cortesa de
Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de

Captulo 44
Figura 44-4 Tcnica de implante quirrgico

de la LIO Artisan. Incisiones.
Se hacen 1 2 incisiones de paracentesis

(P). La cmara anterior se rellena de un
viscoelstico de alto peso molecular a travs de
una cnula ( C ) introducida por una de las
paracentesis. Despus, se hace una incisin de 5-
6 mm (I), por la que se introducir la LIO. Una
iridotoma perifrica debe realizarse en ese mo-
mento o al final del procedimiento. (Cortesa de
Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F.,
Menu
La pupila puede dilatarse ampliamente y Cules son las desventajas? Seccin 1

puede hacerse indentacin escleral sin cuidado. La
lente no depende del apoyo en el ngulo de la cmara Como la mayora de las lentes intraoculares, Seccin 2
anterior, evitando la deformacin de la pupila, el estas lentes dependen de un excelente control de
sndrome UGH y las descompensaciones corneales calidad y un magnfico acabado para dar buenos Seccin 3
tardas que producen algunas lentes de cmara ante- resultados. (Las lentes de cmara anterior colocados
rior. No descansa sobre el cristalino, evitando la en la bolsa capsular podran ser una excepcin). Las Seccin 4
posible aparicin de cataratas, como la catarata ante- lentes utilizadas por Worst las fabrica Ophtec. Co-
rior subcapsular que se est viendo en algunos pa- pias mal hechas pueden, por supuesto, dar malos Seccin 5
cientes con lentes fquicas precristalinianas de cma- resultados.
ra posterior. La tcnica quirrgica debe ser suave y deli- Seccin 6
Las tericas complicaciones, como la iritis cada. La relajacin del paciente y el control son
crnica, la atrofia del iris, la dislocacin de la LIO y importantes. Algunos cirujanos prefieren la anestesia Seccin 7
la descompensacin corneal requieren ms estudios general cuando puede hacerse con una tcnica mo-
prospectivos, pero hasta ahora son poco frecuentes, derna y cualificada. Debe usarse un viscoelstico de Indice
incluyendo los resultados de un estudio europeo alta densidad para asegurar que no habr contacto con
multicntrico y de ensayos clnicos en fase 1 y 2 en el endotelio durante la insercin y manipulacin en la Ayuda
EEUU. El ojo fquico no tiene iridodonesis y por poco profunda cmara anterior fquica. (fig 44-4).
ello, la pseudofacodonesis es mnima. Esta lente Hasta que haya una versin plegable de la lente, se
tiene la ventaja de que un tamao sirve para todos necesita una incisin de 5-6 mm, que debe cerrarse
los ojos. Se ha empleado con un xito considerable minuciosamente. Se necesita una iridotoma
a lo largo de los ltimos 12 aos tanto en ojos perifrica, como con todas las lentes fquicas
fquicos como en afquicos. Puede centrarse direc- intraoculares (fig 44-11, 44-12). Es mportante que
tamente sobre la pupila (fig 44-7, 44-8, 44-11, 44- el pinzamientos del iris con los hpticos est bien
12), a diferencia de las otras lentes de cmara ante- hecho, y ello exige hacerlo con las 2 manos. (fig 44-
rior, que se centran en el ngulo iridocorneal, y de las 8, 44-10). La aparicin de nuevo y ms simple instru-
lentes precristalinianas, que se centran en el sulcus mental permitiran que esta parte de la ciruga fuese
ciliar. ms fcil.
474 SECCION VII

FQUICAS
Figura 44-5: Tcnica de implante quirrgico de la

LIO Artisan. Insercin - Estadio 1
Se coloca un deslizador a travs de la inci-

sin. Con el viscoelstico llenando la cmara anterior,
la lente Artisan (L) se toma con una pinza especial (F)
y se inserta en la cmara anterior sobre el deslizador.
Con una cnula de irrigacin ( C) situada en el asa
hptica que an queda fuera del ojo se empuja la lente
(flecha) dentro de la cmara anterior.(Cortesa de
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Tcnica quirrgica Enclavado a 2 manos
Seccin 4
La pupila debe mantenerse moderadamente
Qu dificultad tiene esta tcnica de
mitica. Se hacen 1 2 paracentesis de ayuda, segn Seccin 5
implantacin? la tcnica a emplear, para manipulacin dentro de la
cmara. (Fig 44-4). Se llena la cmara anterior de Seccin 6
La tcnica se muestra en las figuras 44-5 a viscoelstico de alto peso molecular (Fig 44-4); no
44-12. El implante de estas lentes se hace con las debe usarse metilcelulosa. Se hace una incisin de 5- Seccin 7
tcnicas que ya conocen bien los cirujanos del seg- 6 mm (fig 44-4). Debe realizarse una iridotoma
mento anterior. Debido a que la cmara anterior perifrica, en ese momento o al final del procedi- Indice
fquica no es tan profunda como la afquica y como miento. (fig 44-11 44-12). La lente se introduce con
la lente se manipula por delante del iris, debe tenerse cuidado y despacio en el ojo (fig 44-5, 44-6), se rota
un cuidado extraordinario para mantener la mxima Ayuda
colocando su eje de 3 a 9 horarias y se centra sobre la
profundidad de la cmara anterior a lo largo de todo pupila (fig 44-7). La herida se sutura parcialmente,
el procedimiento. dejando una apertura suficiente para introducir unas
pinzas.

Captulo 44
Figura 44-6: Tcnica de implante quirrgi-

co de la LIO Artisan Insercin . Estadio 2
Se utiliza un gancho manipulador de

enclavado e irrigacin (E) para colocar (fle-
cha) la lente Artisan (L) en posicin dentro de
la cmara anterior. Cortesa de Highlights of
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Figura 44-7: Tcnica de implante quirr-
gico de la LIO Artisan. Centrado
Seccin 6
Se retira el deslizador. Un pinza Seccin 7

especial Artisan (F ) agarra la lente ( L) y la
rota (flecha) hasta el eje de 3 a 9 horarias. La
lente se centra sobre la pupila y se presiona
Indice
con cuidado sobre el iris con la pinza Artisan.
La rama inferior de la pinza Artisan, (B), Ayuda
ms larga que la superior, es un elemento
importante que asegura la estabilidad de la
lente mientras se enclava al iris. (Cortesa
de Highlights of Ophthalmology, Boyd,
476 SECCION VII

FQUICAS
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 44-8: Tcnica de implante quirrgico de la LIO Artisan. Enclavado
Seccin 4
El gancho de irrigacin ( E) se introduce a travs de una de las paracentesis de ayuda ( P) o a travs
de la incisin principal, pasndolo por debajo de la LIO Artisan. Con este instrumento se levanta un pliegue Seccin 5
de iris (flecha) y se pasa a travs de la hendidura de uno de los hpticos de la lente. El instrumento se retira
lentamente, con cuidado de no arrastrar iris. La pinza Artisan ( F) estabiliza la lente durante esta maniobra.
(Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
Seccin 6
Seccin 7
Indice
La lente se centra sobre la pupila y se presio- Usando el gancho de enclavado, se levanta
na suavemente sobre el iris con una pinza Artisan (fig un pliegue del iris y se pasa a travs de la ranura del
Ayuda
44-7)- La rama inferior de estas pinzas es ms larga, hptico de la lente (fig 44-8 y detalle en fig 44-9). El
y esto es fundamental para asegurar la estabilidad de instrumento se retira despacio, con cuidado de que no
la lente mientras se le enclava el iris (fig 44-7, 44-8). arrastre iris. La maniobra se repite en el otro extremo
Se introduce un gancho de irrigacin Artisan a travs de la lente (fig 44-10). Si no se ha realizado todava
de la incisin de ayuda ms cercana al extremo de la una iridotoma perifrica, debe hacerse en este mo-
lente que se va a enclavar. Este instrumento est mento (fig 44-11) La iridotoma es un parte vital
armado en ambos extremos, configurado para la del procedimiento y no debe omitirse. Se inspec-
mano derecha y la izquierda, para que se use depen- ciona la posicin y la fijacin de la lente (fig 44-12).
diendo de en qu pinza de la LIO se est enclavando Cuando est perfecta, se cierra la herida cuidadosa-
el iris. mente. Se retira toda la sustancia viscoelstica con

Captulo 44
Figura 44-9: Tcnica de implante quirrgico de

la LIO Artisan. Enclavado. Detalle
Esta porcin del hptico de la lente am-

pliada, muestra como el instrumento de enclavado
( E) encaja un pequeo pliegue de iris (I) por debajo
del hptico. El pliegue del iris se empuja hacia
delante como un quitanieves, (fecha blanca) y que-
da capturado en la hendidura del hptico. La LIO se
empuja hacia atrs (flecha negra) para ayudar esta
maniobra. (Cortesa de Highlights of
Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga
Refractiva").
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Figura 44-10 Tcnica de implante qui-
rrgico de la LIO Artisan. Enclavado
Seccin 6
La maniobra de enclavado se Seccin 7

repite en el otro extremo de la lente Artisan
empleando el gancho de irrigacin. Para
ello se introduce el gancho por la otra
Indice
paracentesis de ayuda o a travs de la
incisin principal. La pinza Artisan ( F) Ayuda
estabiliza la lente durante la maniobra.
Ntese el iris correctamente capturado por
las pinzas del hptico derecho (A). El re-
cuadro muestra una vista magnificada del
iris (I) capturado entre las pinzas del hptico
(H). (Cortesa de Highlights of
478 SECCION VII

FQUICAS
paciencia mientras que se mantiene la profundidad Cuidados postoperatorios

de la cmara anterior con solucin salina balancea-
das. Se administran gotas esteroides y antibiticas. Si El curso postoperatorio es benigno, con una
quedase viscoelstico, debe usarse profilcticamente rpida recuperacin de la visin. Como con cualquier
Iopine o Latanoprost para controlar cualquier otra ciruga intraocular, se le advierte al paciente que
subida de presin. consulte tan pronto como el ojo duela o enrojezca, o
si se nubla la visin. Se vigila tonomtricamente la
Enclavado con una mano presin intraocular y fentobiomicroscpicamente, la
reaccin celular de la cmara anterior. Se aplican
Se estn desarrollando instrumentos y tcni- colirios de esteroides y antibiticos hasta que haya
cas para hacer ms fcil el enclavado del iris en la remitido toda reaccin.
lente.
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 44-11: Tcnica de implante quirrgico de la LIO Artisan Iridotoma
Se hace una pequea iridotoma superior con unas tijeras (S). Se asegura que est
atrapado todo el espesor del iris, tanto por el hptico derecho como por el izquierdo. (Cortesa
de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").

Captulo 44
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Figura 44-12 Tcnica de implante quirrgico de la LIO Artisan: Configuracin final.
Esta ilustracin muestra una LIO Artisan correctamente colocada y centrada. La herida se cierra Seccin 3
entonces cuidadosamente y todo el viscoelstico se retira meticulosamente mientras se mantiene la
profundidad de la cmara anterior. Note el iris correctamente atrapado ( A) dentro de las hendiduras de los Seccin 4
hpticos. Iridotoma perifrica (I )(Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de
Seccin 5
Complicaciones postoperatorias (p.ej., para cambiar la potencia) la separacin de los
hpticos se hace tal y como est descrito arriba, bajo Seccin 6
viscoelstico de alta densidad. Para ello, se agranda
Qu hacer si el implante debe la herida, se saca la lente y se reemplaza. Debe tenerse Seccin 7
recolocarse, retirarse o cambiarse? cuidado con el iris y con no tocar el endotelio corneal.
Indice
Si la lente est descentrada, puede soltarse Disponibilidad
un hptico y volver a enclavarle el iris con cierta
Ayuda
facilidad. El desenclavamiento del iris slo requiere Las lentes pueden obtenerse de Ophtec,
hundir un brazo del hptico mientras se estabiliza la Schweitzerlaan 15, 9728 NR Groningen, Holanda.
lente con las pinzas. En el raro caso de que el iris no Se distribuyen para investigacin clnica bajo la
est bien prendido por el hptico, puede volverse a regulacin de la FDA en EEUU por Ophtec USA Inc.,
enclavarlo repitiendo las maniobras que se muestran 6421 Congress Ave., Suite 112, Boca Ratn, Florida
en las figs. 44-4 44-10. Si se necesita retirar una LIO 33487.
480 SECCION VII

FQUICAS
LENTE NU-VITA DE CMARA riesgo de dao quirrgico o complicaciones que

cualquier otra LIO fquica.
ANTERIOR
Esta tecnologa aprovecha el hecho de que la
mayora de los cirujanos pueden colocar una lente de
La LIO fquica de cmara anterior Nu-Vita
cmara anterior con ms facilidad que otros tipos de
(MA-20) esta producida por Bausch&Lomb. Se fa-
lentes.
brica con PMMA. Se est desarrollando una nueva
En la figura 44-13, encontrarn una impor-
generacin de lentes hechas con un hidrogel
tante comparacin entre las principales caractersti-
biocompatible y pleglable, que se espera que sea ms
cas de la LIO fquica de cmara anterior tipo Nu-
segura que la de PMMA. Tambin la suministrar
Vita con los diseos Kelman Multiflex previos.
Bausch&Lomb.
La lente Nu-Vita, antes conocida como lente
de cmara anterior de Baikoff, est basada en el tipo Tcnica quirrgica
de Kelman Multiflex. Waring enfatiza que el nico
tipo de lente afquica de cmara anterior que ha La tcnica paso a paso se muestra y se descri-
sobrevivido durante los ltimos 15 aos es el tipo be en las figs. 44-14 a 14-19. Hay pocas diferencias
Kelman Multiflex (fig. 44-13). La literatura clnica con el implante habitual de una lente de cmara
publicada documenta que este tipo de lente es segura anterior tipo Kelman excepto por el mayor cuidado
para el ojo. De acuerdo con Waring, la ventaja de que debe tenerse para asegurar una buena profundi-
dad de la cmara anterior para evitar daar el endotelio Menu
utilizar una lente fquica de cmara anterior Multiflex
es que es la lente ms fcil de insertar y tiene menos corneal, el iris y el cristalino.
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 44-13: Comparacin de la lente intraocular fquica de cmara anterior tipo Nu-Vita con el diseo
Kelman Multiflex previo.
(A) El primitivo diseo de la lente de cmara anterior Kelman Multiflex tiene los dos hpticos insertados
en el mismo lado de la ptica. ( B) La compresin (flechas) de los hpticos (lneas de puntos) se transfiere a un slo
lado de la lente ( E). ( C) En el intento de distribuir las fuerzas de la compresin de forma ms regular y prevenir que
se descentre la lente, el diseo de la LIO Nu-Vita, la insercin de sus dos hpticos ( H) se hace en lados opuestos de
la ptica. ( D) Muestra como la compresin (flechas) de los hpticos (lnes de puntos) se distribuye ahora de una manera
ms uniforme en partes opuestas de un mismo dimetro. Esto anula los desplazamientos laterales de la LIO debidos
a la compresin. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").

Captulo 44
Fig. 44-14: Tcnica de insercin de la lente

intraocular fquica de cmara anterior
tipo Nu-Vita . Paso 1
Se realiza una incisin corneal

autosellable temporal de 5 mm. Una pinza (F)
coge la parte ptica de la lente intraocular (L)
y la inserta en la cmara anterior, tal y como
se muestra. El hptico debe introducirse
serpentendolo a travs de la
incisin.(Cortesa de Highlights of
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
La Dra. Mara Clara Arbelez considera la hacer un clculo meticuloso del tamao para evitar Seccin 6
lente Nu-Vita como su tcnica de eleccin para insertar una lente que sea demasiado pequea. La
corregir la alta miopa de 8.00D ms, porque los Dra. Arbelez mide el limbo corneal de blanco a Seccin 7
resultados son predecibles y seguros, y porque la blanco y aade 1 mm. La necesidad de una medida
lente proporciona una buena calidad de visin y exacta del tamao contrasta con la lente tipo Artisan
Indice
mejora la sensibilidad al contraste. Remarca que debe que tiene la ventaja de que un nico tamao sirve para
utilizarse un mitico y que debe hacerse una pequea todos los ojos, aunque sea ms difcil de implantar
iridectoma, tal y como se necesita para implantar que la Nu-Vita.
Ayuda
cualquier lentes de cmara anterior. Esta lente es muy
delicada y sus hpticos pueden romperse fcilmente. Asociacin de alta miopa y
Su precio es de unos 700 dlares.
astigmatismo
Clculo del tamao En estos pacientes, Arbelez inserta la lente
Nu-Vita primero, y meses despus, en un segundo
Esta es una medida muy importante a reali- paso, contina con LASIK para corregir el astigma-
zar cuando se emplea la lente Nu-Vita. Es esencial tismo.
482 SECCION VII

FQUICAS

intraocular fquica de cmara anterior
tipo Nu-Vita . Paso 2
Las pinzas sujetan el hptico exter-

no y empujan la ptica al interior de la cmara
anterior (flecha). La pinzas (F) se recolocan
para coger el codo ( H) del hptico proximal
y continuar el empuje de la LIO hacia la
cmara anterior (flecha). Esta tcnica evita la
introduccin de un instrumento dentro del
ojo fquico a nivel del rea pupilar. El hptico
distal se dirige directamente al ngulo. El
hptico proximal se coloca entonces en la
incisin. (Cortesa de Highlights of
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Fig 44-16: Tcnica de insercin de la lente
intraocular fquica de cmara anterior tipo Seccin 6
Nu-Vita . Paso 3
Seccin 7
Se puede revisar por gonioscopia la
posicin del hptico introducido. As se asegu-
ra que no ha atrapado la periferia del iris. Indice
Ntese que las dos plataformas de de este
hptico ( H) estn realmente en su posicin Ayuda
correcta en el ngulo, sin pliegues en el iris. El
hptico proximal (S ) est todava fuera de la
incisin. (Cortesa de Highlights of

Captulo 44
Fig. 44-17: Tcnica de insercin de la lente intraocular

fquica de cmara anterior tipo Nu-Vita .Paso 4
Se coloca un manipulador de LIO bfido o

abotonado en el puente curvado entre las 2 plataforma
del hptico. Todo el hptico es empujado dentro del ojo
(flecha) y colocado bajo el borde posterior de la inci-
sin. Las plataformas se colocan en posicin. Esta
tcnica evita la introduccin de pinzas en un ojo fquico.
(Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B.
F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
Menu
Fig. 44-18: Tcnica de insercin de la lente intraocular
fquica de cmara anterior tipo Nu-Vita .Paso 5 Seccin 1
Un espejo gonioscpico se emplea para revisar
la posicin de las plataformas proximales, y para asegu-
Seccin 2
rar que no hay pliegues del iris. Las plataformas distales
se revisan otra vez con el gonioscopio para asegurar que Seccin 3
no se han desplazado durante la colocacin del hptico
proximal. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology,
Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
intraocular fquica de cmara anterior tipo Nu-
Vita .Paso 6 Ayuda
Si alguna de las dos plataformas de cada
hpticos no est bien colocada, se posiciona co-
rrectamente con un gancho de Sinskey o con un
cistitomo ( H). Cada una de las 4 plataformas puede
manipularse de forma individual (flechas). Se rea-
liza una iridotoma. Se extrae el viscoelstico y se
cierra la incisin con 2 3 suturas (no se muestran).
(Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd,
484 SECCION VII

FQUICAS
LENTES FQUICAS DE CMARA El Prof. Barraquer ha implantado estas

lentes en 281 ojos desde 1995 con la valiosa colabo-
POSTERIOR TIPO PLATO
racin de la Dra. Mercedes Ux. Ha realizado un
seguimiento y anlisis continuo y meticuloso de
LENTES DURAS cada caso. La Figura 44-20 muestra cmo esta lente
PRECRISTALINIANAS DE ocupa el espacio precristaliniano y corrige la alta
miopa.
BARRAQUER
En la bsqueda de corregir la alta miopa de
SIGNIFICADO HISTRICO
entre 10 y 30 D con mtodos distintos al LASIK,
el catedrtico Joaqun Barraquer, M.D., F.A.C.S., Histricamente, debemos tener presente que
desarroll en 1995 una tcnica de implantacin de Joaqun Barraquer, Director del Centro de Oftal-
una ingeniosa lente intraocular (LIO) fquica de mologa Barraquer, en Barcelona, y Catedrtico de
PMMA, que se coloca entre la cara posterior del iris Ciruga Ocular en la Universidad Autnoma de Bar-
y la cara anterior del cristalino (Fig. 44-27). As, celona (Espaa), tras llegar a ser reconocido mun-
corrige miopas de entre 10 y 30 D. dialmente como lder en el implante de lentes de
Las razones para evitar el LASIK en la alta cmara anterior hace ms de 30 aos, fue el primero
miopa han sido descritas con anterioridad: menor en presentar, a travs de mltiples conferencias y
publicaciones internacionales, las complicaciones Menu
calidad de visin y sensibilidad al contraste que con
las LIOs fquicas, y los problemas ocasionales inhe- que estaba observando como consecuencia de la
implantacin de esas lentes, an habiendo sido ini- Seccin 1
rentes a la tcnica del LASIK.
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Figura 44-20: Sistema refractivo de un
paciente con alta miopa con LIO Indice
precristaliniana de cmara posterior ver-
sus cristalino humano.
Ayuda
(A) La figura superior muestra la
refraccin en alta miopa con el punto focal
de la imagen (F) por delante de la retina. La
imagen retiniana est desenfocada y borrosa.
(B) La figura inferior muestra la refraccin
postoperatoria con una lente precristaliniana,
con la imagen enfocada (F) sobre la retina.
(Cortesa de Highlights of Ophthalmology,
Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").

Captulo 44
Figura 44-21: Las lentes precristalinianas de

cmara posterior de Barraquer.
En la parte superior, se muestra la

lente de segunda generacin y en la parte infe-
rior, la de tercera generacin, que es la eleccin
actual de Barraquer. Hay poca diferencia entre
las dos lentes. La de tercera generacin tiene una
longitud de 9 mm, en vez de los 8 mm de la lente
de segunda generacin. La lente de tercera
generacin tienen dos platos de 1,5 mm cada uno
colocados uno arriba y otro abajo, lo que previe-
ne la captura de la lente por la pupila. El resto de
las caractersticas son iguales para ambos tipos
de lentes: ptica de 6 mm de dimetro y hpticos
flexibles de 14 mm de dimetro. En ambas lentes
los canales de circulacin del humor acuoso,
entre la cara posterior de la LIO y la cara anterior
del cristalino, aseguran un buen flujo acuoso
previniendo el efecto de succin de la LIO que se
presentaba en las lentes de primera generacin.
cialmente un xito. El hecho de que despus de un la lente. La LIO queda situada delante del cristalino Menu
estudio cuidadoso, el Prof. Barraquer haya creado y detrs del iris (Figs. 44-27 44-28).
ahora una nueva LIO de cmara posterior es impor- Dos canales laterales aseguran la comunica- Seccin 1
tante debido a su reputacin y credibilidad, ambas cin con la cmara posterior y la adecuada circula-
ampliamente respetadas. cin del humor acuoso en el espacio entre la LIO y la Seccin 2
cara anterior del cristalino. Esto evita un efecto
DESCRIPCIN DE LA LENTE DE ventosa que podra producir contacto entre la cara Seccin 3
BARRAQUER posterior cncava de la LIO mipica y la cara ante-
rior convexa del cristalino. La cara anterior de la LIO Seccin 4
es ligeramente convexa. La correccin ptica se
El Prof. Barraquer ha desarrollado sucesi- Seccin 5
produce por la diferencia de curvaturas entre las dos
vamente tres generaciones de lentes. Las de tercera
caras de la LIO (Figs. 44-21 - 44-28). Este diseo no
generacin han permitido solucionar los problemas Seccin 6
interfiere el movimiento normal del iris y hace que se
presentados por las lentes de las dos generaciones
mantenga una separacin suficiente entre el implante
anteriores. La mayora de la casustica de Barraquer Seccin 7
y la cara anterior del cristalino.
se ha llevado a cabo con las lentes de la tercera
generacin, que se empezaron a utilizar en junio de
VENTAJAS DE LA LENTE DE Indice
1997 (218 ojos de un total de 281).
Las lentes son fabricadas en Francia por BARRAQUER
Corneal W.K. Se apoyan en el sulcus iridociliar
Ayuda
(Fig. 44-28). Los hpticos de la lente son dos asas La lente precristaliniana de Barraquer, con
flexibles, cuyos extremos estn separados 14 mm su ptica de 6 mm, previene que el paciente vea
(Fig. 44-21) para permitir el adecuado apoyo en el imgenes confusas cuando la pupila se dilata por la
sulcus (Figs.44-27 44-28). El cuerpo de la lente noche. La midriasis espontnea de la pupila por la
mide 9 mm de dimetro, de los que los 6 mm noche es particularmente frecuente en pacientes j-
centrales tienen funcin ptica, y a cada lado se venes con alta miopa. Las lentes blandas plegables
prolonga en dos placas, de 1,5 mm cada una, necesa- utilizadas para la alta miopa tienen un rea ptica
rias para evitar la captura de la lente por el iris cuando central ms pequea y algunos pacientes tienen con
la pupila se dilata y se contrae. El iris se desliza de ellas problemas de visin nocturna.
forma uniforme sobre las placas y la parte ptica de
486 SECCION VII

FQUICAS
Figura 44-22: Tcnica de Barraquer de

implante de la LIO precristaliniana de c-
mara posterior. Paso 1
Con un bistur de diamante se hace una

incisin no penetrante a 1 mm por detrs del
limbo (K). La incisin se inicia en esta figura
a las 2 horarias mientras que el bistur (K) se
desplaz ya a las 10 horarias. Esta incisin se
extiende una longitud de 8 mm (flecha). Este
es el primer plano de la incisin en dos planos.
Pinza de fijacin (F). Se realiza una
parecentesis temporal en el limbo con un
cuchillete (S). Nota: las iridiotomas perifricas
(B) ya se realizaron con el lser YAG 15 das
antes de la operacin para facilitar la circula-
cin del humor acuoso desde la cmara poste-
rior a la anterior y evitar el bloqueo pupilar
relativo y el posible glaucoma por cierre angu-
lar. (Cortesa de Highlights of
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Figura 44-23: Tcnica de Barraquer de
implante de la LIO precristaliniana de Seccin 5
cmara posterior. Paso 2
Seccin 6
Se inyecta una sustancia
viscoelstica con una cnula a travs de la
paracentesis (C) para llenar la cmara an- Seccin 7
terior. Esto mantendr la profundidad de la
cmara y aumentar la dilatacin de la Indice
pupila. En un extremo de la incisin limbal
no penetrante, se realiza una incisin hori-
zontal biselada con un queratotomo (D), Ayuda
mostrada en la figura a las 2 horarias. Esto
inicia el segundo plano de la incisin en
dos planos. Pinza de fijacin (F). (Cortesa
de Highlights of Ophthalmology, Boyd,

Captulo 44
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 44-24: Tcnica de Barraquer de implante de la LIO precristaliniana de cmara posterior.
Paso 3 Seccin 4
(A) Se completa con las tijeras de Jos Barraquer (S) la incisin horizontal biselada en dos Seccin 5
planos (flecha roja). (B) Con una cnula se introduce el viscoelstico detrs del iris, delante del
cristalino, hacia el sulcus ciliar a las 6 horarias (flecha azul 1) y finalmente (flecha azul 2) a las 2 horarias.
Esto facilitar la introduccin de los hpticos flexibles en el sulcus. (Tomado de Boyd, B: Atlas of Seccin 6
Refractive Surgery)(Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga
Refractiva"). Seccin 7
DESVENTAJAS DE LA TCNICA TECNICA QUIRRGICA PASO A
Indice
PASO
Insertar un cuerpo extrao entre la cara pos-
terior del iris y la cara anterior del cristalino puede Ayuda
1) Dos semanas antes del implante de la
producir lesiones de estos delicados tejidos, por lo lente se realizan dos iridotomas con lser YAG
que se requiere la experiencia de un cirujano alta- (Fig. 44-29 A)
mente cualificado. Quizs, con el tiempo, ms 2) Anestesia general. Este ha sido el mtodo
experiencia, preparacin y entrenamiento de otros preferido por el Profesor Barraquer durante muchos
cirujanos, esta tcnica llegue a ser un avance impor- aos.
tante, mucho menos costoso que las actuales tcni- 3) Manitol intravenoso, con el propsito de
cas con lser y que est al alcance de ms cirujanos obtener una hipotona mxima.
y pacientes. Por lo dems, las desventajas de la 4) Colgajo conjuntival de base en frnix.
tcnica son las propias de una ciruga que abre la
cmara anterior.
488 SECCION VII

FQUICAS
5) La tcnica paso a paso se ilustra en

las Figs. 44-22 a 44-28 y se describe en sus
respectivas leyendas.
6) Viscoelstico en la cmara anterior
(Figs. 44-23 - 44-24) y detrs del iris a las 6 y
a las 2 horarias. Sirve como un lubricante
protector y antitrauma.
7) Cuando la lente est in situ (Fig.
44-28), se sutura la incisin con 7 ms puntos
de nylon 10-0. Los
nudos se entierran en el lado corneal de la
incisin.
8) Se contrae la pupila inyectando en
cmara anterior acetilcolina al 1%. En este
paso es importante
presionar suavemente con la cnula la superfi-
cie anterior de la LIO, para facilitar la miosis y
comprobar el centrado de la lente.
9) Se sustituye la sustancia Menu
viscoelstica por solucin salina balanceada.
Figura 44-25: Tcnica de Barraquer de implante 10) Se sutura sobre la herida el colgajo Seccin 1
de la LIO precristaliniana de cmara posterior. conjuntival de base en frnix.
Paso 4
Seccin 2
Las lente precristaliniana (L) se introduce
en el ojo, manteniendo un plano tan paralelo como Seccin 3
sea posible al iris para evitar daar la cpsula ante-
rior del cristalino. Se sujeta la lente intraocular por
su plataforma proximal (P) con unas pinzas (F), y se Seccin 4
gua con un gancho de Sinsky (H) introducido en el
agujero de manipulacin (M) de la plataforma. El Seccin 5
hptico distal es empujado hacia el sulcus ciliar
(flecha). (Cortesa de Highlights of Ophthalmology,
Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva"). Seccin 6
Figura 44-26: Tcnica de Barraquer de im- Seccin 7

plante de la LIO precristaliniana de cmara
posterior. Paso 5
Indice
Una vez que la lente precristaliniana
se encuentran dentro del ojo, el gancho de Ayuda
Sinsky (H) se coloca en el agujero de manipu-
lacin de la plataforma y empuja la lente lejos
de la incisin (flecha roja). Al mismo tiempo,
las pinzas de punta roma (F) sujetan el hptico
superior por su agujero de manipulacin. El
hptico es comprimido y dirigido detrs del
iris hacia el sulcus ciliar (flecha azul). Durante
esta maniobra, se utiliza el gancho de Sinsky
para presionar ligeramente la ptica de la LIO,
ayudando as a colocar el hptico detrs del
iris.(Cortesa de Highlights of

Captulo 44
CMO ENCARGAR UNA LENTE

PERSONALIZADA PARA CADA
PACIENTE
Barraquer y Ux envan al fabricante
(Corneal, W. K.) la siguiente informacin clnica
para poder obtener una lente de valor diptrico
adecuado a cada paciente.
1. Agudeza visual sin correccin.
2. Agudeza visual con correccin de gafas
o de lentes de contacto.
3. Correccin con gafas y distancia al vr-
tice-crnea.
4. Refraccin con el autorrefractmetro.
5. Longitud axial del ojo.
6. Profundidad de la cmara anterior.
7. Lecturas queratomtricas.
8. Topografa corneal. Figura 44-27: Vista lateral de la maniobra de implan- Menu
te de la lente precristaliniana de Barraquer.
DNDE EST DISPONIBLE LA Seccin 1
La tcnica de implante se muestra en las figuras
LENTE DE BARRAQUER 44-25 y 44-26 como la vera el cirujano. En esta figura se
muestra en una visin lateral. De este modo se obtiene Seccin 2
Esta lente est disponible a travs de la una demostracin grfica de cmo la lente se desliza
siguiente compaa: CORNEAL, Groupe W. K. *.;
dentro del estrecho espacio existente entre la cara poste- Seccin 3
rior del iris y la cara anterior del cristalino. (1) Representa
Parc dActivities Pr Mairie; B.P. 13; F-74371 la ptica de la lente. (H) El hptico distal est siendo
PRINGY Cedex, Francia FAX N: 33-04 50 27 26 introducido en el sulcus iridociliar (flecha roja). (2) Las Seccin 4
89. dos flechas azules muestran la posicin definitiva de la
lente. (L) Muestra el cristalino del paciente. La flecha Seccin 5
verde indica donde el otro hptico va a colocarse en el
sulcus. (Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd,
B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva"). Seccin 6
Seccin 7
Figura 44-28: Tcnica de implante de Barraquer
de implante de la LIO precristaliniana de c-
mara posterior. Configuracin final Indice
Esta vista transversal oblicua muestra la Ayuda
configuracin final tridimensional de la LIO
precristaliniana ya colocada. Ntese que la inci-
sin se sutura con 9 10 puntos corneoesclerales
interrumpidos. Se ofrece esta seccin transversal
de la LIO para revelar su relacin con la cpsula
anterior (A) del cristalino. La LIO no contacta con
el cristalino excepto en dos pequeas reas cerca
de la periferia (ver flechas). Los hpticos, de
14mm de dimetro, son debidamente colocados en
el sulcus ciliar (S). Ntese las iridotomas
perifricas con lser YAG (B). (Cortesa de
490 SECCION VII

FQUICAS
COMPLICACIONES
Opacidades post-
operatorias del cristalino
Con las lentes de tercera ge-

neracin, se han observado
opacidades subcapsulares del crista-
lino en un 10% de los 218 ojos opera-
dos. Estas opacidades han aparecido
entre los 11 y los 36 meses
postoperatorios.
El tratamiento de estos
casos consisti en extraer la LIO,
efectuar una extraccin
extracapsular de la catarata e im-
plantar una LIO afquica dentro
de la cpsula. Con ello, se restau- Menu
r una excelente agudeza visual.
Seccin 1
Astigmatismo
Seccin 2
postoperatorio
Seccin 3
La incisin en el limbo
corneoescleral superior entre las Seccin 4
10 y las 2 se cierra con una sutura
con la tensin adecuada para Seccin 5
sellarla hermticamente. En las
etapas iniciales del postoperatorio
Seccin 6
se observa un astigmatismo de 4 o ms D segn la
Figura 44-29 A-B: Resultado postoperatorio con pupila
regla (Fig. 44-29 A). Al cicatrizar la incisin, este intacta y leve astigmatismo despus de la tcnica de Seccin 7
astigmatismo se reduce espontneamente a 0,75 Barraquer de implante de la LIO precristaliniana.
1 D segn la regla (Fig. 44 29 B). Si el astigmatis- La figura 44-29-A (arriba) muestra un ojo derecho con
alta miopa en el estado preoperatorio. El paciente tiene 39 aos, Indice
mo persiste, las suturas responsables pueden cortarse
con lser YAG a los 2 meses de la operacin. su agudeza visual es de 0,5 (20/40) J1 con una correccin de
Joaqun Barraquer cree que el bajo astig-
23.00 1.00 x35. Se realiz una iridotoma a las 10 horarias y Ayuda
otra a las 7, con lser YAG, 15 das antes de la operacin. La
matismo postoperatorio (Fig. 44 29 B) es el resul- figura de la derecha muestra ese mismo ojo 9 meses despus de
tado de la correcta cicatrizacin de una incisin la operacin, con una agudeza visual de 0,9 (20/22) J1 y con una
realizada en dos planos en el limbo quirrgico (cr- buena acomodacin para leer sin gafas. Obsrvese cmo no
existen precipitados querticos ni sobre la superficie de la lente
neo-escleral), suturada de forma precisa y en la que precristaliniana ni en la cpsula anterior del cristalino. La
a los 2 meses de la operacin, si es necesario, se corta cmara anterior es normal y la reaccin pupilar fotomotora es
algn punto de sutura responsable del astigmatismo buena. Tonometra de aplanacin de 11 mm Hg. En la parte
por traccin. inferior de esta figura se muestra una topografa corneal del
mismo ojo a los 40 das de la operacin con un astigmatismo de
0,66 D segn la regla. El astigmatismo segn la regla 7 das
despus de la operacin era de 4 D. (Fotografas por cortesa
del Profesor Joaqun Barraquer, M.D., F.A.C.S.).

Captulo 44
LENTES FQUICAS DE CMARA POSTERIOR PLEGABLES

TIPO PLATO
(Lentes de contacto implantables)
Figura 44-30: Tcnica de insercin de la LIO plegable fquica

de cmara posterior (ICL). Paso 1
Una semana antes del implante de la LIO, se hace una

doble iridotoma perifrica con lser YAG ( A) para evitar el
bloqueo del iris. Las iridotomas seran muy difciles de realizar
intraoperatoriamente debido a la gran midriasis. Primero, se
realiza una incisin temporal en crnea clara de 3 mm ( C) , as
como 2 paracentesis de ayuda (S) separadas 90 grados de la
incisin principal y 180 grados entre s. La cmara acuosa se llena
con material viscoelstico (no mostrado). La lente plegable de
cmara posterior se colocar entre el iris y el cristalino. La lente
plegada (L) se inserta dentro del ojo por medio de un inyector
especial (I) que se ha introducido a travs de la incisin corneal.
Un mbolo (P) empuja el hptico distal dentro de la cmara
anterior (flecha) mientras la LIO se despliega, segn se muestra. Menu
Los hpticos se situarn ms tarde en la cmara posterior. La lente
se implanta desde el lado temporal del ojo. (Cortesa de Highlights
of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Seccin 1
Refractiva").(Tomado de Boyd, B: Atlas of Refractive Surgery)
Seccin 2
Seccin 3
Se trata de un ingeniosa lente, originalmente superficie del cristalino, de la que queda separada de
Seccin 4
conocida como lente de contacto implantable (ICL, 100 a 150 micras (fig 44-31B ). Este espacio permite
Implantable Contact Lens) lente blanda plegable la circulacin acuosa entre ambas estructuras. Esta
precristaliniana, de la que fueron pioneros Ricardo
Seccin 5
nueva lente es tan fina e inocua que casi no moviliza
Guimaraes M. D., en Brasil, y Roberto Zaldvar pigmento en el ojo.
M.D. en Argentina. Est fabricada por la compaa Seccin 6
suiza Staar Surgical. El nombre original de ICL se Indicaciones
escogi para distinguir esta lente de las lentes Seccin 7
intraoculares de cmara posterior. Muchos cirujanos Guimaraes recomienda esta lente para los
se refieren esta lente como lente fquica plegable de Indice
pacientes adultos jvenes con miopa mayor de 10
cmara posterior, para evitar confusiones con el dioptras como primera opcin y para todo caso con
trmino de lente de contacto implantable. Ayuda
hipermetropa mayor de +3 D.
La caracterstica principal de esta lente es el nuevo Zaldivar, que ha limitado su prctica a la
material con el que se fabrica: una mezcla de hidrogel ciruga refractiva y que tiene una amplia experiencia
y polmero de colgeno, llamado collamer. Es con todos los procedimientos refractivos, prefiere su
blanda, muy permeable e hidroflica. Su espesor es uso para pacientes con ms de 10 dioptras de miopa
muy fino, de slo 100 micras, lo que contrasta con el o ms de 4 de hipermetropa. Con estas lentes, Zaldvar
milmetro que tiene una lente de silicona de 30 ha corregido hasta 20 dioptras de miopa y 12 de
dioptras. hipermetropa.
La ICL se coloca en cmara posterior, entre
el iris y el cristalino. La nueva ICL no contacta con la
492 SECCION VII

FQUICAS
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Figura 44-31-A Tcnica de insercin de la LIO plegable fquica de cmara posterior (ICL). Paso 2
Seccin 3
La lente (L) se muestra desplegndose a medida que el mbolo del inyector la empuja (flecha) ms dentro
de la cmara anterior. Esta ilustracin se muestra desde la perspectiva del cirujano cuando est operando. La lente
se implanta desde el lado temporal del ojo, como se muestra en la figura 44-31-B y C. (Cortesa de Highlights of Seccin 4
Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").
Seccin 5
Seccin 6
ICL vs LASIK daar tejidos vitales circundantes, especialmente el
cristalino (figs. 44-31B y C; 44-32B y 44-33) y 2). Seccin 7
Tanto Guimaraes como Zaldvar conside- Tiene un elevado coste. La lente, que se fabrica en
ran que los pacientes con miopa de menos de 9 D Suiza, cuesta aproximadamente 700 dlares. El coste Indice
son mejores candidatos para LASIK. Los pacientes final de envo y mensajera sin incluir las tasas de
con ms de 10 D padecen deslumbramientos y pre- importacin es de unos 800 dlares. Obtener las Ayuda
sentan una pobre sensibilidad al contraste despus de lentes del fabricante tarda aproximadamente 1 mes.
someterse a LASIK. Por ello, prefieren emplear la
lente ICL en lugar de LASIK en el grupo de pacientes Descripcin de la lente
con ametropas elevadas.
Staar Surgical la identifica como la IC 2020.
Desventajas de la ICL Tiene una pticade 5 mm de dimetro, plana, delica-
da, tipo plato, y una hptica muy fina (Figs 44-31 B-
Hay dos desventajas principales: 1) Es un C). Es plegable (figs 44-31 A-C). Se inserta a travs
procedimiento algo arriesgado, que debe ser realiza- de una incisin corneal temporal, en crnea clara,
do por un cirujano muy experimentado para evitar valvulada, de 3 mm de anchura.

Captulo 44
Figura 44-31-B Tcnica de insercin de la

LIO plegable fquica de cmara posterior
(ICL)- Seccin del paso 2
Con las cmaras acuosas llenas de

viscoelstico, se inyecta una lente fquica
(cplegable de cmara posterior (C) mediante un
inyector especial introducido a travs de una
pequea incisin corneal. El mbolo (P ) del
inyector empuja la LIO dentro de la cmara
anterior llevando el hptico distal directamente
hacia el ngulo iridocorneal ( A). Ntese la
posicin de la LIO (C) , cuando se desdobla, en
relacin con el cristalino ( L). (Cortesa de
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Figura 44-31 C Tcnica de insercin de la Seccin 7

LIO plegable fquica de cmara posterior
(ICL)- Seccin del paso 2
Indice
El mbolo ( P) contina empujando
(flecha) la LIO ( C) fuera del inyector hasta Ayuda
que la lente completamente desdoblada queda
descansando en la cmara anterior sobre el
iris. El inyector se retira. (Cortesa de
494 SECCION VII

FQUICAS
Tcnica de implante. dos paracentesis de ayuda. Despus, la cmara se

llena de viscoelstico. La pupila debe estar muy
Una semana antes de la intervencin, se dilatada. La lente debe acomodarse doblada en el
realizan 2 iridectomas perifricas con lser YAG, cartucho de un inyector ad hoc, y empujarse y
para evitar el bloqueo pupilar (fig 44-30). Se hacen 1 desplegase muy despacio dentro del ojo (fig. 44-30,
semana antes de la ciruga porque son difciles de 44-31 A-C).
hacer durante la intervencin cuando la pupila est El inyector de lentes recientemente
dilatada. La iridectoma se sita muy cerca de las 12 rediseado tiene una esponja unida al mbolo que
horarias. facilita la insercin, previene las burbujas de aire y
Implantar la lente requiere una incisin tem- permite una mejor colocacin de la lente. Se empuja
poral en crnea clara de 3 mm. La lente es tan fina que el mbolo y se expulsa la lente en la cmara acuosa.
puede plegarse e introducirse a travs de esta pequea Se coloca el hptico distal debajo del iris con una
incisin (fig 44-31). La tcnica quirrgica debe ser esptula, sin presionar sobre el disco ptico de la LIO
muy suave. La incisin temporal corneal se sigue de (figs. 44-32, 44-33).
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 44-32 A. Tcnica de insercin de la LIO plegable fquica de cmara posterior (ICL). Paso 3
El hptico distal de la ICL se coloca detrs del iris antes que el proximal. Con una esptula (S) introducida por
una de las paracentesis de ayuda, se empuja con delicadeza la extremidad distal de la ICL (flecha) a la cmara posterior,
hacia el sulcus ciliar. Se repite la misma maniobra con el hptico superior. Esta ilustracin muestra la perspectiva vista
por el cirujano mientras est operando. La lente se implanta desde el lado temporal del ojo como se muestra en la figura
44-32 B.(Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva").

Captulo 44
A medida que la lente se va inyectando, se

desliza sobre la superficie anterior del cristalin. La
lente se abre o desdobla (fig. 44-31). Cuando la lente
est flotando en el viscoelstico en la superficie del
cristalino, el cirujano debe introcucir las dos platafor-
mas de cada hptico detrs del iris, en el sulcus (fig
44-32 A-B). Cuando los hpticos estn situados
detrs del iris (fig 44-33), se deja la lente en la cmara
posterior. Se retira el viscoelstico (fig 44-34), y se
miotiza la pupila con acetilcolina. Zaldvar emplea
Miochol.
Menu
Figura 44-32 B. Tcnica de insercin de la LIO
plegable fquica de cmara posterior (ICL). Paso 3 Seccin 1
Se introduce una esptula de gancho a travs Seccin 2
de una de las paracentesis de ayuda y se acopla a la
plataforma distal de la LIO. La esptula empuja el
hptico distal hacia detrs del iris (flecha verde) y dentro Seccin 3
del sulcus ciliar. (Cortesa de Highlights of
Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciruga Seccin 4
Refractiva").
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Figura 44-33. Tcnica de insercin de la LIO

Indice
plegable fquica de cmara posterior (ICL).
Paso 4 Ayuda
La esptula (S) engancha el hptico
proximal de la LIO y lo empuja (flecha blanca) detrs
del iris (flecha verde) hacia el sulcus ciliar.(Cortesa
de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F.,
"Atlas de Ciruga Refractiva").(Cortesa de
496 SECCION VII

FQUICAS
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Figura 44-34: Seccin conceptual de todos los estadios del implante de la LIO plegable fquica de cmara posterior
(ICL)-
Seccin 4
Esta seccin del globo ocular muestra la insercin y desdoblamiento de la ICL comparado con su posicin final
por detrs del iris y delante del cristalino (1 ). El mbolo (P ) del inyectorr empuja el hptico distal hacia la cmara anterior Seccin 5
(flecha azul) mientras la LIO se va desplegando. (2 ). En una maniobra ms tarda, los hpticos se colocan (flechas rojas)
en la cmara posterior, detrs del iris y dentro del sulcus ciliar. Despus se miotiza el iris con un colirio. En el recuadro
se muestra la visin del cirujano del estado final. La ilustracin es una seccin del ojo tomada a lo largo del meridiano Seccin 6
de 3 a 9 horarias, ya que la lente se introduce desde el lado temporal.(Cortesa de Highlights of Ophthalmology, Boyd,
B. F., "Atlas de Ciruga Refractiva"). Seccin 7
Indice
Complicaciones procedimiento refractivo corneal. Guimaraes consi-
dera que la ICL es segura porque es reversible, ofrece
predictibilidad y da alta calidad de visin.
Ayuda
En un grupo de 160 ojos humanos (pacien-
tes) intervenidos por Guimaraes no ha habido com- Zaldivar empez a trabajar con esta lente en
plicaciones por la ICL. Este autor ha observado que 1993. Despus de 4 aos de seguimiento, ningn
este grupo de pacientes ha sido el que ha quedado ms paciente del grupo inicial ha desarrollado cataratas.
satisfechos de todos los grupos sometidos a ciruga Al principio, Zaldvar estaba preocupado por el
refractiva que ha tenido. Tiene pacientes a los que se ocasional desarrollo de glaucoma de dispersin
les ha implantado una ICL en un ojo y en el otro se ha pigmentaria debido al contacto del iris con la lente,
tratado con LASIK. Los pacientes pueden comparar pero las primeras lentes de este tipo fueron rediseadas
los resultados por s mismos. Incluso aunque la y mejoradas. Esta nueva lente es tan fina que prcti-
correccin empleando ICL era mucho mayor, los camente no produce dao ni movilizacin de pig-
pacientes decan que en el ojo con la ICL tenan una mento en el ojo.
visin mejor que en el que se haba realizado un
Captulo 44
BIBLIOGRAFIA
Baikoff, G., "Phakic Anterior Chamber Intraocu-

lar Lenses", International Ophthalmology Clin-
ics, Vol. 31:1, Winter, 1991.
Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior Cham-

ber Phakic Intraocular Lenses for High Myopia",
24.
Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens",

42.
Landerz, M., Worst, JG., Siertsema, JV., Van Riji G.,

"Correction of High Myopia with the Worst Myopia
Claw Intraocular Lens", Journal of Refractive Sur-
Menu
gery, 11:1995.
Seccin 1
Worst, J., "The Artisan IOL for the Correction of
Refractive Errors", Highlights of Ophthalmology
Seccin 2
Journal, N 3,1999.
Zaldivar, Roberto, "The Implantable Contact

Seccin 3
Lens", Highlights of Ophthalmology Journal, N
4,1998;39-42. Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6

Seccin 7
Editor in Chief
Highlights of Ophthalmology Indice
Box 6-3299 -El Dorado
Panama, Rep. of Panama Ayuda
Fax= (507) 317-0156
E-mail: kmejia@hophthal.com
498 SECCION VII

LASIK VS IMPLANTE DE LIO FAQUICO PARA LA CORRECCION DE LA MIOPIA
Captulo 45
VENTAJAS RELATIVAS DEL LASIK Y DEL
IMPLANTE DE LIO FQUICA PARA LA
CORRECCIN DE LA MIOPA DE
8 A 12 DIOPTRAS
Paul S. Koch, M.D.
Entre los misterios que todava deben resol- es una lente rgida de polimetilmetacrilato (PMMA),
verse respecto al LASIK est cul es el rango supe- con un dimetro ptico de 6 mm hasta 15.00
rior de su valor prctico. Hay un nivel alto de miopa dioptras, y de 5 mm de 16.00 a 20.00 dioptras.
-que vara de un paciente a otro, pero que es signifi- Pueden revisarse series de pacientes para
cativo en una poblacin amplia-, en el que tras una determinar si las lentes Artisan presentan diferentes Menu
operacin de LASIK la crnea puede empezar a pre- resultados comparadas con LASIK para grupos de-
sentar complicaciones, deducindose de ello que determinados de pacientes con refracciones Seccin 1
ba haberse empleado otro mtodo de correccin de preoperatorias de 8.00 a 12.00 dioptras. Al com-
la miopa. Cuando la tcnica LASIK se empez a pararse las 2 tcnicas, es posible determinar si a este Seccin 2
emplear, hubo intentos de corregir hasta 25 dioptras nivel de correccin de refraccin existe alguna ven-
de miopa. Esto result bastante insatisfactorio, por taja objetivable de una tcnica frente a la otra. Seccin 3
lo que el rango a corregir con LASIK se baj bastan-
te. Existe el consenso general de que LASIK es una Tcnica quirrgica: Seccin 4
tcnica bastante buena para corregir hasta 8 dioptras,
y que no lo es para corregir ms de 12. Queda en Implante para miopa Ophtec Seccin 5
discusin si el LASIK es igual o mejor que otras Artisan
tcnicas para corregir miopas de 8 a 12 dioptras. Seccin 6
Hay pocas alternativas al LASIK en este gru- Se anestesia el ojo por bloqueo peri o
po de ametropas. Una alternativa posible es implan- retrobulbar. El procedimiento puede realizarse con Seccin 7
tar una LIO fquica. Otra alternativa menos atractiva anestesia tpica, pero las dificultades de introduccin,
sera la lensectoma con implante de LIO. La enclavamiento y manipulacin pueden provocar pr- Indice
lensectoma es rpida y eficaz, con una recuperacin dida de viscoelstico, sobre todo si se mueve el ojo,
visual muy rpida, habitualmente en minutos u ho- permitiendo as un contacto PMMA-endotelio. El Ayuda
ras. Sin embargo, el riesgo para el ojo en lo que res- riesgo de contacto endotelial debe evitarse, porque
pecta a complicaciones retinianas en los casos de gran una de las ventajas de estas lentes es que la prdida
miopa podra ser excesivo, teniendo en cuenta el de clulas endoteliales es prcticamente nula cuando
carcter electivo del procedimiento. la ciruga se realiza cuidadosamente.
Las principales opciones seran LASIK y LIO Se hacen 2 incisiones de manipulacin en la
fquicas. crnea perifrica, paralelas al eje de la insercin de
Una LIO fquica muy buena es la lente la LIO. Por ejemplo, si la lente se va a insertar en el
Ophtec ArtisanTM, de Holanda. Esta lente est dis- ojo derecho en posicin horaria de 9 a 3, la incisin
ponible en ensayos clnicos norteamericanos, con se realizar de 10 a 2 y de 8 a 4. Estas incisiones se
potencias de entre 5.00 y 20.00 dioptras. Fuera de hacen para permitir la entrada de la aguja de encla-
EEUU se dispone de rangos ms amplios. Esta LIO vamiento, y deben dirigirse exactamente hacia el

Captulo 45
ojo por irrigacin al final del procedimiento. (Figu-

ras 45-2 , 45-3).
La incisin principal para introducir la LIO
fquica debe realizarse de un modo muy especfico.
Una simple incisin directa plana en la crnea
perifrica facilitara la salida de la substancia
viscoelstica de la cmara anterior durante el encla-
vamiento, haciendo el caso ms difcil de lo necesa-
rio. La mejor incisin presenta un surco de espesor
parcial, y despus un tnel corneal poco profundo
de slo 1 2 mm hasta la cmara anterior. Esto pro-
porciona un labio de incisin corneal adecuado y a la
vez limita cunto tiene que deformarse la incisin
cuando se introducen los instrumentos de enclava-
miento (Figuras 45-4 y 45-5).
La LIO se introduce en la cmara anterior y
Figura 45-1. Las 2 incisiones de ayuda no son radiales, sino
paralelas a la direccin de insercin del cristalino. Las dos inci- se la deja descansar all. A continuacin, se cierra la
siones de ayuda deben dirigirse directamente al punto del iris incisin con 2 3 suturas interrumpidas de niln de
donde tendr lugar el enclavamiento. 10-0, a fin de hermetizar la cmara anterior. El con- Menu
punto donde tendr lugar el enclavamiento del iris tacto entre el iris y la LIO es esencial para enclavarla
(Figura 45-1). con facilidad; para ello, se introduce un gancho de Seccin 1
Una vez que se han realizado las incisiones, manipulacin, se coloca en la parte de arriba del im-
se irriga la cmara anterior con Miochol. Despus plante, y se presiona suavemente la lente hacia abajo Seccin 2
se rellena con una substancia viscoelstica cohesiva contra el iris para apartar la substancia viscoelstica
como Healon o Amvisc Plus. Estas substancias que separa la LIO del iris. Empujar la lente hacia Seccin 3
son muy tiles en los casos de implante de LIO abajo tambin incrementa la separacin del implante
fquica, porque puede expulsarse fcilmente fuera del al endotelio corneal. El gancho rota la lente hasta Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 45-2. Se inyecta un mitico en el ojo. Ntese que la agu- Figura 45-3. Despus de miotizarse la pupila, se inyecta una
ja apunta directamente hacia el lugar del futuro enclavamiento. substancia viscoelstica en cmara anterior. An a riesgo de ser
redundantes, obsrvese otra vez que la direccin de la incisin
corneal no es radial, sino que se dirige hacia el punto de enclava-
miento.
500 SECCION VII

Figura 45-4: La incisin principal para insertar la LIO se realiza Figura 45-5. El segundo plano es un tnel corto de aproximada-
en 2 planos. El primero es un canal de aproximadamente la mi- mente 1 a 2 mm. El canal y el tnel se planean de tal forma que
tad del espesor de la crnea. el canal externo y el tnel interno estn en una lnea paralela al
iris y un poco por encima de l. Esto minimiza la probabilidad
de distorsin de la incisin y escape del viscoelstico.
llevarla a la perpendicular de la incisin inicial. Uti- la substancia viscoelstica por la incisin principal
lizando de nuevo el ejemplo de una incisin en posi- cuando se introducea la aguja de enclavamiento. Por
cin horaria a las 9, la lente se coloca inicialmente en tanto, la aguja siempre se introduce primero.
posicin de 9 a 3, y despus se rota de 6 a 12. (Figu- La pinza de introduccin de la LIO sostiene Menu
ras 45-6 y 45-7). la ptica de la lente suavemente hacia abajo, contra
Se introduce en el ojo la aguja de enclava- el iris, mientras se realiza el primer enclavamiento. Seccin 1
miento a travs de una de las incisiones de manipu- La punta de la aguja empuja el iris hacia abajo y de-
lacin antes de que las pinzas que sostienen la LIO lante, arrastrando algo de iris; despus, se levanta y Seccin 2
pasen a travs de la incisin principal. Si se realizan pasa entre los dos brazos de la pinza de la LIO,
estos pasos al revs, es frecuente observar fugas de incarcerando el iris en la pinza de la LIO con un solo Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 45-6. La lente intraocular se deposita en la cmara ante- Figura 45-7. Se rota la LIO con un gancho manipulador hasta
rior y se deja all hasta que la incisin se ha suturado y se ha colocarla perpendicularmente a la direccin de la incisin. Por
controlado la cmara anterior. ejemplo, en el caso de una incisin temporal en el ojo derecho,
la lente se inserta de 9 a 3 horarias, y despus se rota de 12 a 6
horarias.

Captulo 45
Figura 45-8. El enclavamiento del iris es difcil de captar en Figura 45-9. En esta imagen, un segundo despus, la aguja se
una imgen. La LIO se sujeta con su pinza ad hoc, y la aguja de levanta y pasa entre las ramas de la pinza de la LIO, arrastrando
enclavamiento engancha el iris. En esta imagen, la punta de la el iris entre ellas. Cuando la aguja pasa por completo entre las
aguja empuja hacia abajo y hacia delante, contra el iris, muy ramas de la pinza, las ramas se cierran sobre el iris, capturndolo
parecido a como una mquina quitanieves empuja la nieve. y fijndolo.
Menu
y sencillo movimiento. Si la cantidad de iris encla- utilizando la segunda incisin de manipulacin para Seccin 1
vado en la pinza es insuficiente, el movimiento pue- realizar el segundo enclavamiento. La posicin de la
de repetirse hasta que se atrape una cantidad sufi- LIO durante el proceso de enclavamiento es crtica, Seccin 2
ciente de iris (figuras 45-8 y 45-9). ya que la LIO debe estar perfectamente centrada so-
En este momento se inyecta en el ojo un bre la pupila cuando atrapa el iris. Si no queda cen- Seccin 3
poco ms de substancia viscoelstica para profundi- trada, debe desincarcerarse el iris, centrarse la LIO
zar la cmara y empujar la LIO contra el iris. Des- y repetirse el enclavamiento. Seccin 4
pus, se repite la maniobra en la otra pinza de la LIO,
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 45-10. La iridotoma se hace cortando parte del iris con

la punta de unas tijeras afiladas, igual que la aguja de enclava-
miento toma algo del iris para su incarceracin. Las tijeras se
giran de manera que el iris se levante separndose del cristalino.
Las tijeras se cierran, creando una iridotoma. Las puntas se pue- Figura 45-11. Vista a gran aumento de una enclavamiento, mos-
den abrir dentro de la iridotoma para agrandarla si es necesario. trando una cantidad adecuada de iris incarcerado en una de las
pinzas de la LIO.
502 SECCION VII

Finalmente, se retira el viscoelstico del ojo

irrigando la cmara anterior y presionando a la vez
sobre el borde corneal. La substancia viscoelstica
puede sacarse del ojo fcilmente, asegurndose una
retirada casi total de la misma. Si fuese preciso, pue-
de hacerse una sutura adicional de niln 10-0. Al fi-
nal de la operacin, la LIO debe quedar centrada so-
bre la pupila y fija por medio de los dos
enclavamientos de iris en sus pinzas (figuras 45-11
y 45-12).
Tcnica quirrgica: LASIK

La tcnica LASIK vara dependiendo del l-
ser y del mtodo de fijacin empleados. Cuando di-
rig este estudio, utilic un lser Summit Apex Plus
y un microqueratomo Moria LSK One. El colgajo
Figura 45-12. Un caso terminado, con la LIO centrada, los corneal se hizo con bisagra nasal. Inmediatamente
enclavamientos correctos y una iridotoma.
despus de retirar el microqueratomo, el aspirador Menu
de la unidad Moria se pas a posicin de baja as-
Es conveniente hacer una pequea piracin, lo que permite al cirujano continuar suje- Seccin 1
iridectoma o iridotoma perifrica. El mtodo ms tando el ojo con el anillo de succin mientras que se
fcil consiste en introducir unas tijeras muy peque- reestablece una presin intraocular casi normal. De Seccin 2
as y afiladas en la cmara anterior para tomar y le- esta forma, el ojo puede fijarse manualmente y suje-
vantar un trozo del iris. Cuando se cierran las tijeras, tarse con firmeza bajo el lser mientras se realiza la Seccin 3
recortan un poco del iris, originando una iridotoma. ablacin. (figuras 45-13 a 45-15).
Si es necesario, las puntas de las tijeras pueden colo- Utilizamos una esponja de celulosa sin hilas Seccin 4
carse en la pequea iridotoma, y abrirlas para au- con dos finalidades: como esponja para atraer fluido
mentar la apertura (figura 45-10). Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 45-13. Las pestaas del prpado superior lateral son cu- Figura 45-14. El anillo de succin Moria se coloca centrado
biertas con un esparadrapo porque podran interferir con los mo- sobre el ojo, y se activa su vaco para hacer el colgajo.
vimientos del microqueratomo.

Captulo 45
Figura 45-15. Se talla un colgajo corneal pasando hacia delante Figura 45-16. Las zonas superior, inferior y temporal de la su-
el microqueratomo mientras que el anillo est en gran aspira- perficie del anillo se secan para disminuir la humedad del lecho
cin. Cuando la cabeza alcanza su tope, el motor se inactiva y el estromal. El rea nasal se deja hmeda para evitar que el colgajo
aspirador pasa a posicin de succin baja. Despus, se retira la se adhiera al anillo. Menu
cabeza del microqueratomo, maneniendo un bajo vaco para dis-
minuir el roce epitelial y la abrasin. Seccin 1
La punta de una segunda esponja se utiliza
y como un instrumento para manipular el colgajo. para levantar el colgajo y darle la vuelta rpidamen-
Una vez que el colgajo est cortado, empleamos la te. La misma esponja se emplea inmediatamente para Seccin 2
esponja para secar la superficie del anillo, excepto secar el lquido del lecho estromal. Si pasa lquido
donde el colgajo reposar cuando se le voltea. Antes sobre el estroma expuesto durante la ablacin, se quita Seccin 3
sola secarlo todo, pero en una ocasin perd la suc- con una esponja, pero si la crnea permanece ade-
cin y el anillo se movi. El colgajo estaba pegado al cuadamente seca durante la ablacin, el lser se dis- Seccin 4
anillo seco y se arranc de un tirn, resultando un para hasta que se termina el tratamiento (figuras 45-
colgajo libre (figura 45-16). 17 a 45-21). Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 45-17. Estadio 1 del levantamiento del colgajo con la Figura 45-18. Estadio 2 del levantamiento del colgajo con la
esponja de celulosa. Debe usarse una esponja nueva y seca para esponja de celulosa. La punta de la esponja empuja el colgajo y
levantar el colgajo desde su borde temporal. empieza a darle la vuelta.
504 SECCION VII

Figura 45-19. Estadio 3 del levantamiento del colgajo con la Figura 45-20. La misma esponja se emplea inmediatamente para
esponja de celulosa. El colgajo est completamente levantado y secar cualquier acmulo de fluido que haya podido quedar en el
girado. La esponja alisa el colgajo para prevenir arrugas. lecho estromal.
Menu
Despus de la ablacin, se irrigan el lecho utiliza la misma esponja para reponer el colgajo. La Seccin 1
corneal y la entrecara del colgajo con una solucin superficie del colgajo se masajea varias veces con
salina balanceada, y se seca minuciosamente con la una esponja sin hilas para retirar el fluido sublamelar, Seccin 2
esponja de celulosa. Despus de estar seguros de que absormer el lquido del crculo de corte, y dejar el
ambas superficies estn completamente limpias, se colgajo bien sellado (figuras 45-22 a 45-25). Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 45-21. Se dispara el lser y se hace la ablacin estromal Figura 45-22. Una vez completada la ablacin, el ayudante irri-
calculada. ga con BSS el lecho y la cara estromal del colgajo, mientras el
cirujano frota con la esponja de celulosa.

Captulo 45
Figura 45-23. Una vez que todo detrito se ha retirado del lecho,
la misma esponja se usa para reponer el colgajo y masajearlo
varias veces para retirar el fluido que queda debajo.
Menu
Seccin 1
Figura 45-24. Una nueva esponja seca se usa para absorber el
BSS que ocupa el canal circular del corte perifrico del colgajo
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 45-25. Despus, se seca el borde circular del corte del

colgajo con una suave corriente de aire comprimido. Slo se
seca el canal y no el colgajo en s. Demasiada sequedad podra
retraer el colgajo y desplazarlo.
506 SECCION VII

Estudio del Implante para Miopa La agudeza visual mejor corregida

preoperatoria fue diferente para ambos grupos. Los
Ophtec Artisan versus LASIK
pacientes del grupo de LASIK vean mejor que los
que recibieron LIO Artisan. Esto no formaba parte
Para determinar si una tcnica es
del diseo del estudio ni reflejaba un sesgo; era sim-
demostrablemente superior a la otra, dirigimos un
plemente una coincidencia de la distribucin de los
estudio prospectivo que incluy 97 ojos que reque-
pacientes. La agudez visual mejor corregida
ran correcciones de entre 8.00 y 12.00 dioptras.
preoperatoria se expone en la Tabla 1 y la Grfica 1,
De ellos, 79 ojos se trataron con LASIK, y 18 con
que muestran claramente que muchos ms pacientes
LIO ArtisanTM. El periodo de seguimiento de ambos
del grupo de LASIK tenan una agudeza visual po-
grupos vara de 6 a 24 meses.
tencial de 1 (20/20), comparado con los de LIO
Ninguno de los dos grupos se aleatoriz mi-
Artisan.
nuciosamente. Algunos pacientes recibieron LASIK
Los pacientes con astigmatismo tratados con
porque tenan un astigmatismo superior a 2 dioptras,
LASIK, fueron corregidos simultneamente de su
es decir, ms de lo que se aconseja para la LIO Artisan.
astigmatismo. Slo los pacientes con 2 dioptras o
Otros pacientes presentaban curvaturas corneales
menos de astigmatismo se incluyeron en el grupo de
demasiado planas o espesores demasiados finos para
LIO Artisan. El nico intento de corregir el astigma-
someterse a LASIK y por esto se les implant la LIO.
tismo en este grupo fue a travs de la posicin hora-
Otros pacientes preferan un procedimiento a otro y Menu
ria de la incisin y de la sutura.
se acept su deseo.
Seccin 1
Seccin 2
Tabla 1
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Grfica 1 Ayuda

Captulo 45
Resultados Sin embargo, se detect una gran diferencia

en la agudeza visual mejor corregida postoperatoria
Despus de la ciruga, las agudezas visuales entre ambos grupos de tratamiento. El 63% del gru-
sin corregir fueron muy similares. Un 43% de los po de LASIK y el 94% del grupo de LIO Artisan
pacientes de LASIK y un 50% de los LIO Artisan, eran capaces de ver 1 mejor con correccin tras la
vean 1 mejor sin correccin. Un total de 68% del ciruga. Todos los pacientes del grupo de Artisan vean
grupo de LASIK y un 66% del Artisan vean 0,8 (20/ al menos 0,8 mejor. Sin embargo, slo el 84% del
25) o mejor, y un 84% de los pacientes de LASIK y grupo de LASIK vea 0,8 y slo el 97% vea 0,5.
un 94% de los de Artisan vean un 0,5 (20/40) o me- Esto representa un cambio espectacular en la agude-
jor. La tendencia hacia una mejora de la visin en za visual mejor corregida antes de la ciruga, en la
los pacientes del grupo de Artisan presentaba una que los pacientes de LASIK tuvieron una clara ven-
diferencia estadsticamente significativa ligera taja. Postoperatoriamente, la ventaja cambiaba a los
(p=0,04), pero la diferencia entre ambos grupos era pacientes del grupo de LIO Artisan. Esto es
an menor (Tabla 2, Grfica 2). estadsticamente significativo a un nivel de p=0,0001
(Tabla 3, Grfica 3).
Menu
Seccin 1
Tabla 2 Tabla 3
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Grfica 2 Grfica 3
Ayuda
508 SECCION VII

La agudeza visual media en el grupo de Justo lo contrario se encontr al examinar

LASIK caa ligeramente de 0,95 (20/21) a 0,83 las prdidas en agudeza visual mejor corregida. Nin-
(20/24), mientras que en el grupo de LIO Artisan me- guno de los ojos del grupo de LIO Artisan perdi
joraba ligeramente de 0,83 (20/24) a 1,1 (20/18) agudeza visual; sin embargo, un 25% de los ojos del
(Tabla 4). grupo LASIK perdi 1 ms lneas, y un 6% perdi
En el grupo de LIO Artisan, haba una dra- 2 ms lneas. En muchos casos, la prdida registra-
mtica mejora en el nmero de ojos que ganaban da de una lnea ocurri porque algunos pacientes se
agudeza visual mejor corregida. Un 13% de los ojos examinaron antes de la ciruga llevando lentillas de
del grupo LASIK mejoraron en una o ms lneas de contacto duras, mientras que postoperatoriamente se
agudeza visual, y slo un 2% mejor en 2 lneas de examinaron con forptero. Esta variable se aplic
visin o ms. Por otra parte, un 83% de los pacientes tambin a los pacientes de LIO Artisan. No cabe duda
del grupo Artisan, mejoraron en 1 ms lneas y de que los ojos del grupo de LIO Artisan ganaban
un 22% de los ojos lo hicieron en 2 ms lneas. ms visin y no perdan nada de visin, mientras que
(Tabla 5). los ojos de LASIK ganaban slo un poco de visin, y
algunos perdan algo. (Tabla 6).
Menu
Seccin 1
Tabla 4 Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Tabla 5 Tabla 6
Ayuda

Captulo 45
Grfica 4
Tabla 7 Tabla 8
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Esta distribucin puede verse en la Grfi- den niveles similares de agudeza visual sin corregir.
ca 4, que muestra claramente la variabilidad de los Hay una mejora ligeramente significativa en los re- Seccin 5
cambios de la visin en el grupo de LASIK, pero sultados obtenidos con la LIO Artisan sobre el
slo estabilidad o mejora en el grupo de LIO Artisan. LASIK, pero la diferencia no es grande. Por otro lado, Seccin 6
El grupo LASIK presenta una serie de hay una gran diferencia en la agudeza visual mejor
reintervenciones: 8 de los 79 ojos (10,1 %) requirie- corregida postoperatoria: los pacientes corregidos con Seccin 7
ron un procedimiento de mejora. Ninguno de los ojos LIO Artisan tuvieron mejoras de la visin con ma-
del grupo de LIO Artisan requiri ms ciruga. En el yor frecuencia, mientras que los pacientes de LASIK Indice
grupo de LIO Artisan se valor el recuento de clu- sufrieron disminuciones de la visin con ms frecuen-
las endoteliales corneales. El recuento medio cia. Ayuda
preoperatorio fue de 2.096 clulas/mm2. Despus de Consecuentemente, mi conclusin es que el
un ao, el recuento medio era de 2.191 clulas/mm2, implante de una LIO Artisan es ms seguro y ms
mostrando una estabilidad de los recuentos celula- beneficioso que el LASIK para miopas de 8 a 12
res sin prdidas significativas (Tablas 7 y 8). dioptras. Sin embargo, esta conclusin debe
matizarse, porque el LASIK es una intervencin
Resumen mucho ms sencilla tanto para el paciente como para
el cirujano, mientras que el implante de LIO requie-
La comparacin de los resultados de los tra- re mayor esfuerzo de trabajo y conlleva un mayor
tamientos LASIK versus LIO Artisan en miopes de riesgo de infeccin intraocular. Por tanto, se necesi-
entre 8 y 12 dioptras muestra que las 2 tcnicas rin- tan fundamentar bien la seleccin para uno u otro
procedimiento.
510 SECCION VII

Recomendaciones propensos a recomendar LASIK. Si, por el contra-

rio, el colgajo fuera ms fino de 160 micras o el le-
Actualmente seleccionamos el procedimien- cho residual menor de 250 micras, recomendaremos
to segn la curvatura y el espesor corneal del pacien- con ms probabilidad el implante de LIO (Tabla 9).
te. Empleamos un umbral arbitrario postoperatorio No creo que sea acertado decir que una u otra
de curvatura corneal queratomtrica de 37 dioptras. tcnica es ms apropiada para todos los pacientes en
Si estamos seguros de poder realizar el procedimien- el rango de 8 a 12 dioptras. Si no fuera por la in-
to lASIK y mantener una curvatura de al menos 37 tensidad del esfuerzo que supone implantar la LIO
dioptras, tendemos a recomendar la tcnica LASIK fquica, nuestros resultados probablemente aconse-
antes que la de implante de LIO. jaran la LIO fquica como la tcnica de eleccin en
El espesor del colgajo corneal que hacemos la mayora de los pacientes. El LASIK, sin embargo,
habitualmente es de 160 micras. Queremos, en todos mantiene varias ventajas, incluyendo la facilidad de
los casos dejar un lecho corneal residual intacto des- realizacin y la capacidad de llevar a cabo procedi-
pus de la ablacin de al menos 250 micras. Si el mientos bilaterales. Por lo tanto, no debe excluirse
espesor corneal preoperatorio nos permite realizar su empleo en esta poblacin diana.
LASIK bajo un colgajo de 160 micras y todava man-
tener al meno 250 micras de lecho corneal, somos
Menu
Seccin 1
Tabla 9 Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Paul S. Koch, MD
Koch Eye Associates
566 Tollgate Road
Warwick, RI 02886 USA
Fax: 401-738-0174
E-mail: paulkoch@kocheye.com

CORRECCIN DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIN CON DISPOSITIVOS
INTRACORNEALES INTACS TM
TM
Captulo 46
CORRECCIN DE LOS DEFECTOS DE
REFRACCIN CON DISPOSITIVOS
Terry E. Burris, MD, Debby Holmes-Higgin, MS
Intracorneal necesidad de constreir o expandir el dispositivo. El

producto actual, el anillo corneal intraestromal en
La tecnologa del anillo intracorneal ha segmentos (ICRS, Intrastromal Corneal Ring Seg-
experimentado un rpido desarrollo en los ltimos ment) o anillo corneal Intacs , est diseado para
14 aos y los resultados clnicos confirman sus corregir la miopa leve o moderada modificando el
grosor de los segmentos. Menu
excepcionales resultados en la correccin de miopas
leves y moderadas. Los resultados hasta la fecha in-
Seccin 1
dican que el procedimiento quirrgico es seguro y Estudios clnicos iniciales
fcil de realizar y que el Intacs da una correccin
Seccin 2
postoperatoria previsible, estable y de resultados El ICR se coloc por primera vez en 10 ojos
visuales excelentes. Se pueden conseguir mejoras humanos con visin en 1991 (5). Los resultados
Seccin 3
fcilmente cambiando el dispositivo, o retirarse el comunicados ms recientemente indican que la
anillo, retrocediendo su efecto corrector. agudeza visual sin corregir era de 0,5 (20/40) mejor
en 9 ojos, que el equivalente esfrico manifiesto de 8 Seccin 4
Historia ojos estaba en +1 D de la correccin buscada y que el
efecto refractivo se mantuvo estable en el tiempo. A Seccin 5
El concepto de anillo intraestromal fue uno de los pacientes se le retir el dispositivo 6 meses
despus de haberlo implantado. Seccin 6
introducido por A.E. Reynolds en 1978. El anillo se
colocaba en la periferia corneal a travs de una sola Los ensayos clnicos en EEUU comenzaron
en 1993 bajo la direccin de David Schanzlin, M.D. Seccin 7
incisin radial perifrica. La curvatura central de la
crnea poda aplanarse o aumentarse al constreir o (Nota del Editor-en-Jefe: El otro estudio principal
fue dirigido en Sao Paulo, Brasil, bajo la direccin Indice
expandir el anillo respectivamente. Al ser un
dispositivo de ciruga refractiva, los beneficios del Prof. Rubens Mattos Jr.). Estos estudios, llevados
propuestos incluiran preservar la crnea central, a cabo tanto con incisiones radiales como Ayuda
eliminar la cicatrizacin como un determinante del circunferenciales, confirmaron ms adelante que el
resultado quirrgico y la capacidad de ajustar o ICR se toleraba bien en la crnea con una correccin
incluso revertir el procedimiento para adaptarse a las ptica previsible y estable del ojo miope. Resultados
necesidades refractivas del paciente. comunicados recientemente indican que de 66
Ms tarde, se hicieron estudios tericos y en pacientes que haban alcanzado un ao de
animales dedicados a estos dispositivos con ayuda postoperatorio, el 85% tena una agudeza visual sin
de Kera Vision Inc. (Fremont, California) (1). Los corregir de 0,5 mejor.
estudios en crneas humanas de banco de ojos de El ICR original de 360 se modific,
Burris et al (2) mostraron que el grosor del anillo transformndose en 2 segmentos de PMMA de 150
aplanaba la crnea central, lo que eliminaba la cada uno (ICRS) para facilitar el procedimiento

Captulo 46
quirrgico y evitar posibles complicaciones para cada lado. Se retira el anillo de succin. Uno de
relacionadas con la incisin. Cada segmento del los Intacs se irrigan con BSS, y se inserta en el canal
dispositivo se inserta en su respectivo canal semicir- de direccin horaria o en el contrario. Finalmente se
cular intraestromal a travs de una nica incisin ra- coloca con un gancho Sinskey. Despus se repite el
dial localizada en la crnea superior cerca del lim- mismo proceder con el otro segmento.
bus. En la figura 46-1 se muestra un Intacs in situ. El Opcionalmente se coloca una nica sutura de niln
espesor inicial del segmento en los estudios clnicos 10-0 11-0, para asegurar el cierre de los bordes de
era de 0,25, 0,30, 0,35, 0,40 y 0,45 mm.; se aadi la incisin. Se aplican gotas tpicas de una
un espesor adicional de 0,21 mm. combinacin de antibitico y corticoides, y se hace
oclusin protectora ocular durante el postoperatorio
Procedimiento quirrgico inmediato.
Las molestias postoperatorias se controlan
El procedimiento quirrgico se ilustra por con algn antiinflamatorio no esteroideo tpico como
pasos en la figura 46-2 (6). La preparacin del paciente Voltarn. Se instila un colirio antibitico y esteroide,
y la colocacin del segmento se hacen bajo anestesia como Tobradex, quater in die durante una semana,
tpica, empleando tcnicas similares a las utilizadas que se va retirando progresivamente durante la
con LASIK. semana siguiente. La sutura de niln, si se ha
Se marca el centro geomtrico de la crnea, realizado, se retira cuando se afloje 2 semanas tras
y se mide el espesor corneal perifrico mediante la ciruga. La retirada de cualquier sutura debe Menu
paquimetra ultrasnica sobre el punto planificado cubrirse con antibiticos ter in die o quater in die.
de incisin, tpicamente a las 12 horarias. Se hace Debe revisarse al paciente aproximadamente una Seccin 1
una incisin con bistur de diamante de 1,8 mm de semana despus de terminar la antibioterapia para
longitud, profundizando el 68% del espesor de la asegurarse de que no se han producido infecciones Seccin 2
crnea perifrica. Por esta incisin se introducir el posteriores.
instrumento de diseccin lamelar (KeraVision, Inc., Seccin 3
Fremont, CA). Se expande la incisin (extensor RESULTADOS CLNICOS
modificado de Surez). Se sujeta el globo ocular con Seccin 4
un anillo de vaco y se inicia a travs de la incisin
Resultados visuales Seccin 5
la diseccin lamelar tanto en sentido de las agujas
del reloj como en sentido antihorario avanzando de
La correccin prevista era de 1,30 dioptras Seccin 6
180 a 190 a cada lado para formar un tnel semi-
en el caso del Intacs de 0,25 mm y de 2,70 dioptras
circular medioperifrico. Se usan dos disectores, uno
Seccin 7
Indice
Figura 46-1: Dispositivo refractivo Ayuda

Intacs in situ.
514 SECCION VII

Procedimiento quirrgico para la colocacin de Intacs.
2-A Marcado de la Incisin y 2-C Bolsa creada como requisito

2-B Realizacin de Incisin
colocacin de los SACI para la separacin estromal en la
radial (~1.8 mm)
colocacin de los SACI
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
2-D Gua de centrado con 2-E Separacin estromal en
succin para facilitar la direccin de las manecillas
2-F Insercin de un Seccin 5
segmento del SACI
separacin estromal del reloj
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
2-G Cierre de la incisin
Figura 46-2

Captulo 46
para el Intacs de 0,35 mm. La agudeza visual sin gafas en los pacientes que sufrieron complicaciones
corregir en el 97% de los pacientes (un total de intraoperatorias volvi a su nivel basal o mejor,
n= 410) fue de 0,5 (20/40) o mejor (Figura 46-3). Un comparada con sus valores preoperatorios.
99% de los pacientes (409/410) conservaban al ao
su agudeza visual mejor corregida con gafas (Figura Observaciones postoperatorias
46-4). Un ojo perdi unas 2 lneas al ao de la
operacin, pero su agudeza visual (tanto sin corregir El cierre de la herida epitelial en la incisin
como la mejor corregida con gafas) era de 1 (20/20). tuvo lugar en el 96% de los pacientes sobre el da 7
despus de recibir los Intacts. Todas las heridas
Observaciones perioperativas y aparecan cicatrizadas sobre el da 14. Pequeos
complicaciones quistes de inclusin epitelial postoperatorios se
apreciaron en el 37,6% de los pacientes; aparecan
Hemorragias subconjuntivales leves pueden incluidos en el estroma y no se tean con
aparecer durante la ciruga por la manipulacin de la fluorescena; al ao de la ciruga perduraban slo en
conjuntiva con el instrumental quirrgico. Las el 7% de los ojos.
complicaciones adversas intraoperatorias en la En el tercer mes, otros hallazgos clnicamente
cohorte de este estudio clnico incluan una irrelevantes incluan leve nubosidad de estroma de
perforacin corneal posterior a la cmara anterior, los tneles y pequeos depsitos grisceos en la
herida de introduccin de los segmentos y/o al final Menu
debido a una desviacin quirrgico, 3 perforaciones
de la superficie anterior de la crnea, debidas a de los segmentos en la mayora de los pacientes. La
localizacin de las nubculas se correlaciona con la Seccin 1
disecciones superficiales del canal intraestromal, y
un caso de quemosis conjuntival, causada por una zona de la diseccin estromal lamelar roma, que es
ligeramente mayor que el ancho del Intacs. En Seccin 2
reaccin alrgica al lavado quirrgico. En ninguno
de los 5 casos los Intacts estaban colocados cuando muchos pacient4s, se formaron pequeos depsitos
blanquecinos adyacentes al ICRS; aumentaron du- Seccin 3
ocurri la complicacin, aunque a 2 de esos pacientes
se les implant posteriormente con xito en el ojo rante varios meses y tendieron a desaparecer unos 2
aos tras la ciruga. Nunca se ha observado en ningn Seccin 4
contralateral. La agudeza visual mejor corregida con
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 46-3: Agudeza visual sin corregir al ao de postoperatorio Figura 46-4: Agudeza visual mejor corregida con gafas al ao
con Intacs. de postoperatorio con Intacs.
516 SECCION VII

paciente que los nefliones y los depsitos se

extendieran fuera del canal, ni perifricamente ni
hacia el eje visual.
En el tercer mes, 8 pacientes (8%) tenan
prdida de sensibilidad corneal de 20 mm o mayor
con el estesimetro de Cochet-Bonnet, y ningn
paciente present una prdida total de sensibilidad
corneal. Este efecto parece ser transitorio y limitado
principalmente a los 3 mm centrales de la crnea.
Ningn paciente mostr signos de queratitis
neurotrfica, como queratitis punctata, filamentos
epiteliales, rotura epitelial o ulceracin trfica.
Posteriores estudios mostraron la recuperacin de la
sensibilidad corneal en todos los pacientes.
Las complicaciones postoperatorias
incluyeron un caso de queratitis infecciosa, un caso
de colocacin superficial del segmento y 2 incidentes
de perforacin de la cmara anterior durante la
ciruga. Todos los pacientes cuyos ojos sufrieron Menu
efectos adversos tenan en la ltima revisin una
agudeza visual mejor corregida con gafas de 1 mejor Seccin 1
y ninguno de ellos ha sufrido una prdida permanente.
Al tercer mes, 20 pacientes tenan un Seccin 2
astigmatismo inducido mayor o igual a 1 D,
diagnosticado en la refraccin manifiesta. Se cree Seccin 3
que esto est relacionado con la cicatrizacin de la
incisin y posiblemente con el azocado de la sutura. Seccin 4
La topografa corneal en estos casos mostr un
astigmatismo con la regla producido por la incisin a Seccin 5
las 12 horarias. A pesar del cilindro inducido, 19 de Figura 46-5: Mapas topogrficos axiales en color mostrando
20 pacientes mantuvieron una agudeza visual sin una topografa corneal normal antes y despus del procedimiento
Seccin 6
refractivo Intacs.
corregir de 0,5 (20/40) o mejor. Al ao, 15 de 410
pacientes (3,7%) tenan ms de una dioptra de axiales de color mostrando una tpica topografa de Seccin 7
astigmatismo refractivo inducido, y 3 pacientes la superficie corneal anterior preoperatoria y con
(0,7%) tenan ms de 1,5 dioptras de astigmatismo Intacs de 0,35 mm. Estos mapas cualitativos ilustran Indice
inducido; estos tres pacientes tenan una agudeza vi- el aplanamiento topogrfico que ocurre con Intacs.
sual sin corregir de 0,8 (20/25) y una agudeza visual La asfericidad prolata se acenta con Intacs, pero no Ayuda
mejor corregida con gafas de 1,25 (20/16) o mejor. parece estar relacionada con los procedimientos de
medida visual estndar en clnica incluyendo la
Topografa corneal agudeza visual mejor corregida con gafas y la
sensibilidad al contraste (10-12). Se emplearon perfiles
La topografa corneal confirm que el del radio de curvatura del aplanamiento, adaptados
aplanamiento de la crnea central aumenta al de metodologas comunicadas para investigaciones
aumentar el espesor del Intacs (2) . Adems, la forma previas sobre la topografa corneal (13) para cuantificar
de la crnea permanece prolata y asfrica, lo que el aplanamiento corneal inducido para cada espesor
parece ser una caracterstica ptica nica del Intacs de Intacs. Se encontraron aplanamientos de 0 a 6
comparada con otros procedimientos ciruga mm de dimetro de zonas pticas restando los valores
refractiva (2, 9-12). En la figura 46-5 se presentan mapas medios del eje radial de curvatura postoperatorio de

Captulo 46
cada zona a los valores respectivos preoperatorios. prolatos: esfrico (SPH), asfrico prolato no trico
Se han diseado perfiles para simular visualmente (PAS), trico simtrico (STO), trico asimtrico
los cambios medios de la curvatura corneal en los (ATO), multizonal (MZA) o asfrico prolato no cen-
ejes simtricos; la zona de 0 mm de valor medio se tral e inclasificable (UNC). Los patrones corneales
sita en el centro del perfil y cada lado aparecen preoperatorios y a los 6 meses de poner Intacs se
sucesivamente zonas de valor medio. Estos perfiles parecan a los publicados de ojos normales, con pocas
muestran grficamente el aplanamiento corneal excepciones (15).
medio central y pericentral, as como las tendencias
de cambio topogrfico entre las zonas de dimetro Reversibilidad del efecto refractivo tras
corneal. Los perfiles de diferencia de los radios de
curvatura indican que el aplanamiento con Intacs era
la retirada de Intacs
prolatamente asfrico; relativamente aparece un
mayor aplanamiento pericentral que centralmente Una caracterstica nica de la ciruga
(figura 456-6). Los intervalos de confianza (95%) refractiva con Intacs es su posible reversin.
sugieren que los cambios de la media del radio de Resultados recientemente comunicados de 449 ojos
curvatura son significativamente diferentes entre los indican que se han retirado Intacs de 31 ojos (6,9%)
espesores de Intacs para la mayora de los milmetros sin efecto refractivo residual aparente (8,22). Las
de dimetros de zonas pticas. razones para la retirada de Intacs incluan la
La topografa de la superficie anterior de la insatisfaccin con la correccin alcanzada (12 ojos), Menu
crnea con Intacs se ha tipificado. Los mapas de insatisfaccin relacionada con deslumbramientos y/
topografa axial a color de ojos en ensayos clnicos o halos (16 ojos), infecciones bacterianas (1 ojo), y Seccin 1
en fase III de la FDA se clasificaron, segn el patrn motivos personales (2 ojos). A los 3 meses de retirar
cualitativo predominante, por 2 observadores segn los segmentos, el equivalente esfrico manifiesto Seccin 2
clasificaciones y directrices topogrficas previamente volvi en la mayora de los ojos a los valores
especificadas (14). El esquema de clasificacin se preoperatorios +1 D (figura 46-7). Los anlisis por Seccin 3
desarroll ante todo a partir de trabajos previamente topografa corneal apoyan estos resultados refractivos
(23)
publicados (15-21) e incluyen los siguientes patrones .
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
6 7
Seccin 7
Indice
Ayuda
Figura 46-6: Radio medio (con un intervalo de confianza del Figura 46-7: Equivalente esfrico manifiesto preoperatorio y
95%) de curvatura de los perfiles de aplanamiento para 3 despus de la retirada (mes 3) de Intacs en un ojo.
espesores distintos de Intacs.
518 SECCION VII

Figura 46-8: Mapa topogrfico axial corneal a color en un caso preoperatorio y despus de la retirada de Menu
Intacs.
Seccin 1
Los mapas axiales a color muestran preliminares de cambios de Intacs muestras que las Seccin 2
claramente la vuelta de la curvatura corneal a mejoras pueden realizarse fcilmente y de forma
aproximadamente los niveles de base despus de eficaz. Finalmente, los segmentos pueden retirarse y Seccin 3
retirar Intacs. (Figura 46-8) el efecto ptico es reversible, haciendo esta tcnica
especialmente atractiva para pacientes que desean Seccin 4
Mejora del efecto refractivo con el preservar futuras opciones correctivas.
El rango de tratamiento efectivo con los Seccin 5
cambio de Intacs
diseos Intacs actuales sern posiblemente aplicables
a miopas hasta 5 dioptras, aunque nuevas Seccin 6
Varios pacientes se han sometido a un cambio
modificaciones podran tener otras aplicaciones
de Intacs para corregir sobre o infracorrecciones. Las Seccin 7
refractivas (p. ej., astigmatismo concurrente con
intervenciones fueron fciles de realizar y las
miopa, hipermetropa).
comunicaciones preliminares indican una buena
Hasta la fecha, las complicaciones de los Indice
respuesta (8).
procedimientos Intacs en EEUU han sido pocas y
de fcil manejo. Es importante el hecho de que no Ayuda
Afianzar la seguridad e indicaciones haya habido complicaciones que causen prdidas
posteriores permanentes de agudeza visual sin corregir y
corregidas. La prdida de sensibilidad corneal
La tecnologa del anillo corneal es una transitoria es superponible a la que se observa en la
prometedora nueva tcnica para conseguir una ciruga de la catarata, ciruga corneal incisional y
correccin visual rpida y previsible sin retirar tejido procedimientos de ablacin (29-32). En todos los casos
corneal ni daar quirrgicamente la zona central de en los que se retiraron los Intacs, el efecto refractivo
la crnea. Al ao postquirrgico, la agudeza visual fue reversible.
sin corregir permanece estable y la agudeza visual La topografa de crneas con Intacs muestra
mejor corregida con gafas se mantiene. Los datos un mantenimiento de la asfericidad corneal prolata,

Captulo 46
lo que puede tener ventajas pticas tericas que 8. Waring, GO III, Abbott, RL, Asbell, PA, Assil, KK,
debern estudiarse en el futuro (9) . Uno de los Burris, TE, Durrie, DS, Fouraker, BD, Lindstrom, RL,
objetivos de la ciruga refractiva sera minimizar las McDonald, JE II, Verity, SM, Schanzlin, DJ. One-year
outcomes of Intrastromal Corneal Ring Segments for the
anomalas pticas inducidas como las aberraciones
correction of -1.0 to -3.5 diopters of myopia. Submitted
esfricas, que pueden degradar la sensibilidad de for publication, Ophthalmology, 1998.
contraste y la calidad de la imagen. Futuros estudios
de la tecnologa de implantes intracorneales 9. Burris TE, Holmes-Higgin DK, Silvestrini TA, Scholl
aplicados a ciruga refractiva y su correlacin con JA, Proudfoot RA, Baker PC. Corneal asphericity in eye
los resultados clnicos ayudarn a mejorar nuestro bank eye implanted with the intrastromal corneal ring. J
conocimiento de los principios de ptica ocular. Refract Surg 1997;13(6):556-567.
10. Holmes-Higgin, DK, Baker, PC, Burris, TE, Silvestrini,

TA. Characterization of the aspheric corneal surface in
REFERENCIAS ICRS (Intrastromal Corneal Ring Segments) Patients.
IOVS 1998;39(4):S74.
1. Fleming JR, Reynolds AI, Kilmer L, Burris TE, Abbott
11. Holmes-Higgin, DK, Baker, PC, Burris, TE, Silvestrini,
RL and Schanzlin DJ. The intrastromal corneal ring: Two
TA. Characterization of the aspheric corneal surface with
cases in rabbits. J Refract Surg 1987; 3:227-232.
the ICRS (Intrastromal Corneal Ring Segments).
Accepted for publication, J Refract Surg 1999. Menu
2. Burris TE, Baker PC, Ayer CT, Loomas BE, Mathis
ML, Silvestrini TA: Flattening of central corneal curva-
ture with intrastromal corneal rings of increasing thick-
12. Holmes-Higgin, DK, Burris, TE, Silvestrini, TA, Seccin 1
Baker, PC, Torres, AR and the Phase III ICRS Study Group.
ness: an eye-bank eye study. J Cataract Refract Surg
Topographic corneal asphericity and visual outcome with Seccin 2
1993;19(suppl):182-187.
the ICRS (Intrastromal Corneal Ring Segments). In Pre-
AAO International Society of Refractive Surgery Meet-
3. Nos W, Neves RA, Schanzlin DJ, Belfort R: Intras-
ing. New Orleans, LA, 1998.
Seccin 3
tromal corneal ring one-year results of first implants
in humans: a preliminary nonfunctional eye study. Re- Seccin 4
13. Waring GO, Hannush SB, Bogan SJ, Maloney RK.
fract & Corneal Surg 1993;9:452-458.
Classification of corneal topography with
4. Assil KK, Barrett AM Fouraker BD, Schanzlin DJ for
videokeratography. In: Schanzlin DS, Rubins B (eds.). Seccin 5
Corneal Topography. New York, NY:Springer Verlag;
the Intrastromal Corneal Ring Study Group. One-year
1992:47-73. Seccin 6
result of the intrastromal corneal ring in nonfunctional
human eyes. Arch Ophthalmol 1995;113:159-167.
14. Burris, TE, Holmes-Higgin, DK, Asbell, PA, Durrie,
DS, Schanzlin, DJ. Month 3 corneal topography analysis
Seccin 7
5. Nos W, Neves RA, Burris TE, Schanzlin DJ, Belfort
of patients with the ICRS (Intrastromal Corneal Ring
R, Jr. Intrastromal corneal ring: 12-month sighted myo- Indice
Segments). In American Academy of Ophthalmology
pic eyes. J Refract Surg 1996; 12(1):20-28.
Meeting, Atlanta, GE, 1996.
6. Schanzlin DJ, Asbell, PA, Burris TE and Durrie DS. Ayuda
15. Bogan, SJ, Waring, GO, Ibrahim, O, Drews, C, Curtis,
The ICRS: Phase II results for the correction of myopia.
L. Classification of normal corneal topography based on
Ophthalmology 1997; 104(7):1067-1078.
computer assisted videokeratography. Arch Ophthalmol
1990; 108:945-949.
7. Waring, GO III, Abbott, RL, Asbell, PA, Assil, KK,
Burris, TE, Durrie, DS, Fouraker, BD, Lindstrom, RL,
16. Lin, DTC, Sutton, HF, Berman, M. Corneal topogra-
McDonald, JE II, Verity, SM, Schanzlin, DJ. One-year
phy following excimer photorefractive keratectomy for
outcomes of Intrastromal Corneal Ring Segments for the
myopia. J Cataract Refract Surg 1993; 19(Suppl):149-
correction of -1.0 to -3.5 diopters of myopia. In Ameri-
154.
can Academy of Ophthalmology Meeting, New Orleans,
LA, 1998.
520 SECCION VII

17. Lin, DTC. Corneal topographic analysis after excimer 25. Burris TE, Holmes-Higgin DK, Silvestrini TA, Scholl
photorefractive keratectomy. Ophthalmology JA, Proudfoot, RA. Preliminary eye bank eye topogra-
1994;101(8):1432-1439. phy studies with toric ICR prototypes developed to reduce
astigmatism. IOVS 1996;37(3):S66.
18. Young, JA and Siegel, IM. Three dimensional digital
subtraction modeling of corneal topography. J Refract Surg 28. Belfort, R Jr, Nose, W, Neves, R, Burris, TE,
1995; 11:188-193. Silvestrini, TA, Schanzlin, DJ. Intra Corneal Implants. In
World Congress on the Cornea IV Meeting, Orlando, FL,
19. Hersh, PS, Schwartz-Goldstein, BH, and the PRK 1996.
study group. Corneal topography of Phase III excimer
laser photorefractive keratectomy. Ophthalmology 1995; 29. Shivitz IA, Arrowsmith PN. Corneal sensitivity after
102:963-978. radial keratotomy. Ophthalmology 1988;95:827-832.
21. Levin, S, Carson, CA, Garrett, SK, Taylor, HR. Preva- 30. Campos M, Hertzog L, Garbus JJ, McDonnell PJ.
lence of central islands after excimer laser refractive sur- Corneal sensitivity after photorefractive keratectomy. Am
gery. J Cataract Refract Surg 1995; 21:21-26. J Ophthalmol 1992;114:51-54.
22. Burris, TE, Holmes-Higgin, DK, Abbot, RL, Asbell, 31. John T. Corneal sensation after small incision,
PA, Durrie, DS, Verity, SM and Schanzlin, DJ. Corneal sutureless, one-handed phacoemulsification. J Cataract
topography after removal of the ICRS. IOVS 39(4):S74. Refract Surg 1995;21:425-428.
Menu
23. Burris, TE, Abbott, RL, Asbell, PA, Assil, KK, Durrie, 32. Mathers WD, Jester JV, Lemp MA. Return of human
DS, Fouraker, BD, Lindstrom, RL, McDonald, JE II, corneal sensitivity after penetrating keratoplasty. Arch Seccin 1
Schanzlin, DJ, Verity, SM, Waring, GO III. Reversibility Ophthalmol 1988;106:210-211.
of refractive effect after removal of the ICRS. In Pre- Seccin 2
AAO International Society of Refractive Surgery Meet-
ing. New Orleans, LA, 1998. Seccin 3
Terry E. Burris, MD
24. Holmes-Higgin DK, Burris TE, Silvestrini TA, Scholl Debby Holmes-Higgin, MS
JA, Proudfoot RA. Evaluation of topographic corneal Northwest Corneal Services Seccin 4
astigmatism change in eye bank eyes with variable thick- 6950 SW Hampton, Suite 150
ness ICR prototypes. IOVS 1996;37(3):S66. Portland, OR 97223 Seccin 5
Phone: (503) 624-4814
Fax: (503) 624-4904
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda
Parte del texto y algunas figuras de los Captulos 43 y 46 se presentan con la

autorizacin de Agarwal y colegas del libro REFRACTIVE SURGERY publicado por
Jaypee, India , 1999.

INDICE
INDICE DE MATERIAS
CATARATA / CRISTALINO CLARO Tardas 252

EXTRACCIN DE Astigmatismo irregular 255
NO ANESTESIA 451-462 Complicaciones vitreo-retinales 256
Blurhex (azul tripn) 459 Deslumbramiento 254 Menu
Desventajas 459 Ectasia corneal 256
Facodinamia 458 Halos 254 Seccin 1
Remocin del ncleo 451 Invasin epitelial sublamelar 255
Krate chop 452 Regresin 253
Seccin 2
Biparticin 454 Sensibilidad al contraste baja 254
Ventajas 458 Sobrecorreccin 253
Subcorreccin 253 Seccin 3
COMPLICACIONES 247-266
Clasificacin 247 TOPOGRAFA CORNEAL Seccin 4
Intraoperatorias 247 COMPUTARIZADA 09-59
Colgajo descentrado 249 Fundamentos 09 Seccin 5
Colgajo incompleo 249 Curvatura corneal por 10
Colgajo irregular 250 Fotoqueratoscopia 10
Seccin 6
Hemorragia subconjuntival 247 Queratometra 10
Hendidura palpebral pequea 248 Queratoscopia 10
Neovasos limbales 248 Topografa 20 Seccin 7
Colgajo libre 249 Videoqueratoscopia 11
Perforacin corneal 250 ptica humana 09 Indice
Quemosis 248 Topgrafos 43
Postoperatorias 250 Ayuda
Tempranas 250 MICROSCOPA CONFOCAL EN LASIK 061
Queratitis lamelar difusa 251 Arenas del Shara 063
(Arenas del Sahara) Contribuciones 064
Colgajo desplazado 251 Procedimiento tcnico 062
Defectos epiteliales 252 Resultados 062
Detritos en la interfase 251 Valoracin del colgajo 061
Estras del colgajo 252
Queratitis infecciosa 252
xv
INDICE
FRENTE DE ONDA Y TOPOGRAFA 333-35 ESTRIAS DEL COLGAJO 283-86

Estado actual 334 Tratamiento 284
Informacin til 333 Hidratando el colgajo 284
Variabilidad de los mapas 334 Masageando el colgajo 284
PERSONALIZACIN POR 337-38

FRENTE DE ONDA HIPERMETROPA 161-67
Nueva tecnologa 337 Astigmatismo y 165
Barrido o escaneo 162
PERSONALIZACIN DE LA ABLACIN 401-12 Consideraciones preoperatorias 163
Papel actual 401 Correccin 162
Topolink 402 Secundaria 165
Ejemplos 402 Seleccin de pacientes 163
Resultados 409 Tcnica quirrgica 164
Tcnica 402
INFECCIN E INFLAMACIN 293-306
PLIEGUES Y ESTRAS 277-82 Queratitis lamelar difusa 293
Definicin 277 (Arenas del Shara)
Tratamiento de estras 278 Causas 293
Tratamieto de pliegues 280 Clnica 294
Estadios 296 Menu
DOWN UP. TCNICA 109-18 Prevencin 296
Microqueratomo Hansatome 109 Tratamiento 296 Seccin 1
Anillo de succin 109 Consideraciones generales 293
Cuidado y mantenimiento 112 Queratitis 297
Seccin 2
Desventajas 117 Diagnstico 300
Esterilizacin 113 Hallazgos clnicos 297
Tcnica quirrgica 114 Laboratorio 299 Seccin 3
Unidad de potencia 109 Organismos causantes 299
Ventajas 117 Tratamiento 301 Seccin 4
COLGAJO. COMPLICACIONES 267-76 ANILLOS O SEGMENTOS 513-21 Seccin 5

Clases 267 INTRACORNEALES (INTACS)
Intraoperatorias 267 Complicaciones 516
Seccin 6
Extraoperatorias 267 Estudios clnicos 513
Tardas 267 Resultados clnicos 514
Reversibilidad 518 Seccin 7
Tempranas 267
Tratamiento 267 Tcnica quirrgica 514
Arena del Shara 272 Topografa corneal 517 Indice
Colgajo libre 267
Corte incompleto 271 ASTIGMATISMO IRREGULAR 169-83 Ayuda
Cuerpos extraos 272 Clasificacin 170
Delgado 268 Diagnstico 170
Descentrado 268 Etiologa 169
Dislocado 272 Primaria 169
Infeccin 273 Secundaria 169
Invasin epitelial sublamelar 273 Evaluacin 171
Microestras 273 Topografa 170
Ojo seco 273 Tratamiento 173
Perforado 270 Otros procedimientos 181
Queratitis 272 Anillos segmentales intracorneales 182
Lentes de contacto 182
Queratoplasia anterior lamelar 181
automatizada
xvi
INDICE
Lser excmer ligado a topografa 179 PRK 135

Resultados 179 QR 134
Termoqueratoplastia (LTK) 136
QUERATECTASIA 287-92 Frmula de Munnerlyn. Espesor del lecho 130
Cambios estromales 287 LIO tras LASIK 134
Introduccin 287 Presbicia 134
Riesgos 291 Queratotoma radial (QR) 134
Topografa Orbscan 288 Zona ptica 132
LENTES FQUICAS Y LASIK 499-511 MICROQUERATOMOS 077-108

Alta miopa 499 Lentes de aplanacin 080
Resultados 508 Moldeador corneal automtico 80,101
Tcnica quirrgica 499 Esterilizacin 107
Ventajas 499 Paquete instrumental 101
Preparacin prequirrgica 101
LASIK. COMPLICACIONES Problemas con el 105
PREVENCION Y MANEJO DE 307-16 Cabezal/cuchilla 105
Intraoperatorias 307 Motor 105
Ablacin 309 Anillo de succin 106
Descentramiento 310 Tcnica quirrgica 104
Islas centrales 309 Barraquer 087 Menu
Colgajo 307 Cables 080
Colgajo delgado 307 Carriazo-Barraquer 088 Seccin 1
Colgajo incompleto 308 Hansatome Chiron 091
Colgajo libre 307 Colgajo corneal 085
Defectos epiteliales 308
Seccin 2
Corte irregular 083
Ojales 308 Desplazamiento 085
Perforacin a cmara anterior 308 Levantamiento 085 Seccin 3
Sangrado 308 Perforacin 083
Postoperatorias 311 Pliegues 085 Seccin 4
Aberraciones visuales 315 Desechable 096
Arenas del Shara 312 Automtico 097 Seccin 5
Desplazamiento del colgajo 311 Flapmaker 096
Detritos en la interfase 311 Bisagra 086
Ectasia 315
Seccin 6
Cabezal 078
Estras del colgajo 314 Colgajo libre 087
Invasin epitelial sublamelar 313 Draeger 087 Seccin 7
Nefelion, nubcula o haze 314 Generalidades 078
Queratitis infecciosa 312 nnovatome 097 Indice
Queratopata punctata epitelial 312 Krumeich-Barraquer Summit 094
Sobrecorreccin 313 Moria 090 Ayuda
Subcorreccin 313 Motor 079
Nidek 094
LASIK-PALM 395-400 Otros 098
Desarrollo 399 Pendular 096
Generalidades 395 Prdida de succin 083
Introduccin 395 Phoenix Universal 093
Tcnica quirrgica 398 Schwind 092
SCMD 093
LIMITACIONES 127-38 TonmetroDesechable automtico 080
Alternativas 135
Lensectoma 135
LIOs fquicas 136
xvii
INDICE
ASTGMATISMO MIXTO 185-91 Lser 468

Clasificacin 185 Principios 463
Tratamiento 187 Tcnica quirrgica 464
Ablacin bitrica 188
Ablacin cilndrica negativa 187 FRMULAS PREDICTIVAS 65-73
Ablacin cilndrica positiva 188 Cicatrizacin corneal 65
Resultados 190 Componentes principales 65
Individualizacin 65
PERLAS 151-58 Lmites de correccin 67
Ablacin apropiada 154 Nomograma de Kritzinger 70
Adhesin del colgajo 157 Nomogramas de ablacin 66
Alineacin del colgajo 156 Technolas 116 de Chiron 69
Colgajo completo 153 VISX Star 67
Consejos al paciente 151 VISX S2 68
Exposicin adecuada 151
Hidratacin 153 PRESBICIA 435-47
Succin adecuada 152 Cambios relacionados con la edad 436
Definicin 435
PEDIATRA 233-40 Introduccin 435
Seleccin de pacientes 234 Lentes de contacto 438
Tcnica quirrgica 234 Signos y sntomas 437 Menu
Parmetros de ablacin 234 Tcnicas quirrgicas 438
Intracorneales 441 Seccin 1
LIO FQUICA EN ALTA MIOPA 469-98 Con lser 444
Cmara anterior 472 Esclerales 439
LIO Artisan 472
Seccin 2
Intraoculares 441
Complicaciones postop 480 Teoras de la acomodacin 436
Desventajas 474 Tratamiento 437
Seccin 3
Tcnica quirrgica 475
Ventajas 473 PRESBICIA. CORRECCIN 427-33 Seccin 4
LIO Nu-Vita 481 QUIRRGICA
Tcnica quirrgica 481 Esclerotoma ciliar anterior 433 Seccin 5
Cmara posterior 485 Expansin escleral 429
LIO Barraquer precristaliniana 485 Hipermetropa. Combinacin con 427
Complicaciones 491
Seccin 6
Lser LADARVision 427
Descripcin 486 Modificando el cristalino 433
Desventajas 488 Monovisin 427
Seccin 7
Tcnica quirrgica 488 Tcnica de Schachar 428
Ventajas 486 Tcnicas esclerales 433 Indice
LIO plegable tipo plato 492
Complicaciones 497 PREVIA CIRUGA CORNEAL 215-232 Ayuda
Desventajas 493 Queratectoma fotorrefractiva (PRK) 201,221
Indicaciones 492 Queratoplastia lamelar anterior (ALK) 227
LASIK 493 Queratoplastia penetrante 207,223
Tcnica quirrgica 495 Complicaciones 210
Contribuciones 469 Pacientes elegibles 208
Limitaciones 470 Tcnica quirrgica 209
Tipos de LIO 471 Tiempo quirrgico 209
Ventajas 470 Queratotoma astigmtica 217
Queratotoma radial (QR) 201,215
PHAKONIT 463-68 En hipermetropa 216
Errores refractivos 463 En miopa 215
Extraccin de cristalino claro 467 Termoqueratoplastia lamelar (LTK) 223
Introduccin 463 Trauma corneal 228
xviii
INDICE
LASER DE PULSIN FS 119-26 VITREORRETINALES. COMPLICACIONES

Ablacin 123 Dao a capa de fibras pticas 321
Preparacin preoperatoria 119 Desprendimiento de retina y PRK 318-19
Seleccin de pacientes 119 Dislocacin de LIO 321
Tcnica quirrgica 121 Endoftalmitis 321
Examen preoperatorio 317
FRENTE DE ONDA. PERSONALIZACIN 325-32 Hemorragia macular 320
Anlisis 325 Profilaxis 317
Beneficios 329 Roturas retininas 318
Desarrollo 325
Mtodos 328 FRENTE DE ONDA. ANLISIS 437-72
Mecanismo 328 Definicin 348
Nomograma personalizado para LASIK 331 Ejemplos clnicos 357
Topografa corneal 331 Informacin general 347
Tratamiento guiado por lser 329 Interpretacin 348
Mtodo de Hartmann 355
LSERES PARA CIRUGA REFRACTIVA 1-8
Principio 1 FRENTE DE ONDA. PERSONALIZACIN 339-40
Tecnologa 2 LIO personalizada 340
Sistema de rastreo 6 Logros prometedores 339
Principios 339 Menu
RETRATAMIENTO 195-200
Procedimientos 195 FRENTE DE ONDA. MEDIDAS 413-19 Seccin 1
Seleccin de pacientes 195 Introduccin 413
Sensor de Hartmann-Schak 413
Efectividad 413
Seccin 2
ABERRACIONES Y FRENTE DE ONDA 341-45
Considerciones generales 341 Principios 413
Principios 344
Seccin 3
Significado del anlisis 341 ZYOPTIX 379-94
Sistema ptico humano 341 Aberrmetro Zywave 380 Seccin 4
Aberraciones pticas 380
INVASIN EPITELIAL SUBLAMELAR 343-46 Tcnica 384 Seccin 5
Secuencia de eventos 343 Desventajas 391
Tcnicas actuales de tratamiento 343 Preparacin del lser 389
Proceso preoperatorio 379
Seccin 6
Tratamiento no invasivo 343
Ventajas 391
TCNICAS QUIRRGICAS 139-50
Seccin 7
Cuidados postoperatorios 150 ZYOPTIX. PERSONALIZACIN 373-78
Cuidados preoperatorios 140 Aberrmetro Zywave 374 Indice
Cirujano 142 Caso clnico 377
Instrumento 140 Desarrollo 373 Ayuda
Lser 140 Orbscan 374
Microqueratomo 141
Paciente 140
Preparacin quirrgica 142
Procedimientio 143
Ablacin con lser 145
Sangrado intraoperatorio 148
Seleccin de pacientes 139
xix
Menu
Seccin 1
Seccin 2
Seccin 3
Seccin 4
Seccin 5
Seccin 6
Seccin 7
Indice
Ayuda

Lasik Español PDF

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Lasik Español PDF

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Siguiente

BENJAMIN F. BOYD, M.D., F.A.C.S.

SUNITA AGARWAL, M.S.;D.O.;F.S.V.H.

Derechos de Autor, Edicin en Espaol, 2001 por HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY

Publicado por: Highlights of Ophthalmology Intl

Impreso en Bogot, Colombia

BENJAMN F. BOYD, M.D., D. Sc. (Hon), F.A.C.S.

Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, 25 Volmenes y 15 millones de copias de

DRA. SUNITA AGARWAL, M.S.; D.O.;F.S.V.H. (Alemania)

DRA. ATHIYA AGARWAL (Londres)

DR. AMAR AGARWAL, M.S.;F.R.C.S.;F.R.C.Ophth (Londres)

Dr. Attia, Walid Chamon, Wallace, PhD.

Dr. Denning, James A., B.A., B.S. Dr. Manche, Edward

Dr. Peters, Tim

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DIAGNSTICO, MAPEADO CORNEAL Y MECANIS-

ENTENDIENDO LOS LSERES

PRINCIPALES ASPECTOS E INSTRUMENTACIN QUIRRGICA

CAPTULO 11 Mantener una Hidratacin Constante 153

EL LASIK EN LOS CASOS COMPLICADOS

CAPTULO 18 La Crnea Tras LTK 223

CAPTULO 22 Estadios de las Arenas del Shara 294

MS ALL DEL LASIK CONVENCIONAL

CAPTULO 42 En qu se Diferencia un Soporte de Iris

LASIK PRESENTE Y FUTURO 1

Figura 1-2. Efecto del lser excmer sobre el

La energa de alta intensidad de la luz

AVANCES EN LA TECNOLOGA Ventajas de los lseres de barrido Ayuda

Figura 1-4 (abajo). Concepto del lser de tipo

Este tipo de lser excmer emplea un

Figura 1-5 (izquierda). Concepto de la aplicacin Seccin 7

LASIK PRESENTE Y FUTURO 3

Figura 1-6. La flexibilidad del lser de barrido de impacto

El lser excmer de tipo impacto volante tiene una

LASIK PRESENTE Y FUTURO 5

Figura 1-8. Concepto de rastreo ocular para ablaciones

La nueva tecnologa de rastreo ocular puede

Sistemas de rastreo ocular Autonomous Technologies, Nidek, Seccin 3

Figura 1-9. Cmo se afectan los tejidos corneales con

En esta figura, se observan claramente las dife-

LASIK PRESENTE Y FUTURO 7

LECTURA SUGERIDA McDonald, M., "Excimer Laser Photorefractive Kera-

LASIK PRESENTE Y FUTURO 9

LASIK PRESENTE Y FUTURO 11

Figura 2-2: El disco de Plcido consiste en una serie de

de una luz azul filtrada que induce la fluorescencia

Mayor duracin del examen: mayor tiempo de adquisicin Seccin 2

LASIK PRESENTE Y FUTURO 13

Figura 2-4: Las pestaas triquisicas

Figura 2-5: La ptosis y la hendidura

Causas de artefactos en la topografa c. Irregularides en la pelcula lacrimal (ojo seco,

Figura 2-6: Una grave queratopata

cos prefieren los valores de potencia (medidos en Menu

Verdes y amarillos: colores aplicados a las crneas normales de potencias medias.

Colores templados o clidos (naranjas y rojos): potencias altas. Corresponden a

LASIK PRESENTE Y FUTURO 15

Figura 2-7: Escala absoluta Menu

Figura 2-8: Escala normalizada

LASIK PRESENTE Y FUTURO 17

Evale la informacin estadstica mostrada Para presentar grficamente una topografa

LASIK PRESENTE Y FUTURO 19

Mapas corneales ms comunes. un defecto corneal (ulceracin, zona de ablacin del

Figura 2-13: Muestra una represen-

LASIK PRESENTE Y FUTURO 21