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Universidad de Talca

Facultad de Ciencias de la Salud


Escuela de Fonoaudiologa

ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA PARA SUJETOS ADULTOS MAYORES

1. Antecedentes Personales
Nombre: _________________________________________________________ Fecha: _____________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________________________ Edad: _________ Telfono: ___________________
Domicilio particular: _______________________________________________________________ Comuna: ___________________
Sector: Rural ___ Urbano ___
Nacionalidad: Chilena Extranjera: ___________________________________________
Idioma/s: Espaol Ingls Otros: _______________________________________________
Sexo: F M
Lateralidad: Diestro Zurdo Ambidiestro Zurdera Familiar
Escolaridad: Enseanza Bsica C I hasta ______ao
Enseanza Media C I hasta ______ao
Enseanza Tcnica C I hasta ______ao
Enseanza Superior C I hasta ______ao
Alfabetizado (lee y escribe) Si ___ No ___ obs.: _________________________________________
Profesin/oficio: ________________________________ Aos de ejercicio laboral: ____
Ocupacin actual: _______________________________ Remunerada: Si ___ No ___
Dependencia econmica: Si ___ No ___ De: ______________________ Previsin: ___________________________
Estado civil: Soltero/a Casado/a Viudo/a Divorciado/a Convive

2. Antecedentes Familiares
Nombre cnyuge: ______________________ Hijos: Si N___ No
Nombre(s) Hijo(s):_____________________________________________________________________________________________
Ocupacin Hijo(s): _____________________________________________________________________________________________
Nietos: Si No N ___ Edades: _____________________________________________
Vive: Solo ____ con: _______________________________________________________________
Asiste: Solo ____ Acompaado de: __________________________ Parentesco: ________________

3. Motivo de Consulta
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

4. Antecedentes Clnicos
a) Antecedentes Mrbidos:
HTA _____ aos de evolucinDiabetes Tipo I II ______aos evolucin Obesidad

Epilepsia TEC Artritis Artrosis Tras. Psiquitrico ACV Enf. Cardaca

Tras. Motor Forma de desplazamiento: indep. ___ dep. ___ Cadas Incontinencia urinaria

Tras. Sensorial Alt. Equilibrio (mareos, inestabilidad al caminar) Otro: _________________________________

b) Ayudas Tcnicas:
Audfono ___ Lentes pticos ___ Placa dentaria ___ Muletas ___ Silla de ruedas ___ otra: _____________________

c) Hbitos de Consumo Nocivos:


Tabaco: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ espordico _____ Aos de consumo: ______
Alcohol: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ espordico _____ Aos de consumo: ______
Drogas: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ espordico _____ Aos de consumo: ______

d) Tratamientos (causa / lugar):


____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

e) Medicamento(s):
Nombre Dosis Fecha Prescripcin Indicado por Ultimo control mdico
__________________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____________________ ____________________
__________________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____________________ ____________________
__________________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____________________ ____________________
__________________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____________________ ____________________
__________________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____________________ ____________________

Administracin independiente: Si No Administrado por: ______________________________________________


Conoce sus dosis? Si No Conoce sus horarios? Si No

f) Cirugas: Si No Cul? ______________________________________________________


Cundo? ______________________________ Lugar: __________________________________________________________

g) Exmenes TAC RM EEG Videofluoroscopa EMG


Otro(s): _____________________________________________________________________________________________________

5. Situacin de Salud

Percepcin de salud: Muy mala Mala Regular Buena Muy buena


Frente a qu problemas de salud consulta habitualmente al mdico? ___________________________________________________
Suele utilizar remedios caseros? Si No En qu situaciones? ____________________________________________
Suele comprar remedios sin receta? Si No En qu situaciones? ____________________________________________
Confa en las opiniones de los profesionales de la salud? ____________________________________________________________
A quin consulta habitualmente frente a un problema de salud? _______________________________________________________

6. Antecedentes Psicosociales

Psicolgicos:
Se ha sentido sin nimo o deprimido ltimamente? Si No Con qu frecuencia? _________________________________
En qu lo nota? _____________________________________________________________________________________________
Se ha sentido angustiado o ansioso ltimamente? Si No Con qu frecuencia? ________________________________
En qu lo nota? _____________________________________________________________________________________________
Se siente apoyado y comprendido por su familia? Si No Porqu? __________________________________________

Familiares:
Cmo es la relacin con su cnyuge? ____________________________________________________________________________
Cmo es la relacin con sus hijos? ______________________________________________________________________________
Cmo es la relacin con sus nietos? _____________________________________________________________________________
Mantiene contacto con otros familiares? Cmo? ___________________________________________________________________
Participa de reuniones familiares? Cmo? ________________________________________________________________________
Participa en la toma de decisiones a nivel familiar? __________________________________________________________________
Se siente valorado por su familia? _______________________________________________________________________________

Sociales:
Tiene amigos? Si No Cmo comparte con ellos? __________________________________________________________
Con qu frecuencia comparte con sus amistades? __________________________________________________________________
Participa en alguna agrupacin social? De qu tipo? ________________________________________________________________
Con qu frecuencia? _________________________________________________________
Qu actividades recreativas desarrolla? ___________________________________________________________________________
Con qu frecuencia?__________________________________________________________
Le gustara desarrollar otro tipo de actividad social o recreativa? Si No
Qu tipo de actividad le gustara desarrollar? ______________________________________________________________________
Por qu no lo ha realizado hasta ahora? __________________________________________________________________________

7. Actividades de la vida diaria (AVD)


Es capaz de comer: Solo Con ayuda de: _________________ Con asistencia total de: __________________
Es capaz de baarse o ducharse: Solo Con ayuda de: _________________ Con asistencia total de: __________________
Es capaz de vestirse: Solo Con ayuda de: _________________ Con asistencia total de: __________________
Puede salir de compras solo? Si No Por qu? _______________________________________________________
Maneja su propio dinero? Si No Por qu? _______________________________________________________
Realiza algn tipo de actividad fsica? Si No De qu tipo? ____________________________________________________
Tiempo: ________ minutos Frecuencia: _________ v/ semana
Suele leer revistas o libros? Si No Frecuencia: ______________________________________________________
Suele leer, escuchar o ver noticias? Si No Frecuencia: ______________________________________________________

8. Trastorno(s) Fonoaudiolgico(s) Previo(s)


Ha consultado antes a un fonoaudilogo? Si No Porqu? __________________________________________________
Cundo?__________________________ Recibi tratamiento: Si No Duracin: __________________________
9. Sugerencias e Indicaciones
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

10. Observaciones
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
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Nombre Evaluador: _____________________________________________