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Curso de formacin

para higienistas dentales

El papel del higienista dental


en el tratamiento odontolgico
de la articulacin
temporomandibular (ATM)
SANED 2012

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publicacin podr ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma
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D. L.:
ISBN:
Composicin y fotomecnica: Grupo AGA
Curso de formacin para higienistas dentales

ndice

TEMA 1. Aparato estomatogntico .................................................................................... 05

TEMA 2. Estudio de las arcadas dentarias .......................................................................... 27

TEMA 3. Posiciones y movimientos mandibulares.............................................................. 39

TEMA 4. Oclusin funcional ptima .................................................................................. 51

TEMA 5. Etiologa de los trastornos funcionales del aparato masticatorio ........................ 65

TEMA 6. Semiologa de la disfuncin del aparato estomatogntico .................................. 77

TEMA 7. Tratamiento de la disfuncin crneo-mandibular ................................................ 87

ANEXO. Respuestas razonadas del test de autoevaluacin ................................................ 99

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..
Curso de formacin para higienistas dentales

ndice de autores

Dr. Luis Javier Gil Villagr


Mdico. Especialista en prtesis bucofacial por la Universidad Complutense de Madrid (UCM).
Doctor en Odontologa. Profesor de prtesis de la Universidad Europea de Madrid (UEM).
Profesor del Mster de Prtesis e Implantoprtesis de la UEM.

Dr. Jos Manuel Tello Martnez


Mdico. Odontlogo. Profesor de Prtesis de la UEM.
Profesor del Mster de Prtesis e Implantoprtesis de la UEM.

Dr. Pablo Daz-Romeral Bautista


Odontlogo. Mster en Prtesis e Implantoprtesis por la UEM.
Profesor de Prtesis de la UEM.
Profesor del Mster de Prtesis e Implantoprtesis de la UEM.

Dr. Jaime Orejas Prez


Bilogo por la Universidad de Navarra. Odontlogo.
Mster en Prtesis e Implantoprtesis por la UEM.
Profesor de Prtesis de la UEM.
Profesor del Mster de Prtesis e Implantoprtesis de la UEM.

Dr. Ignacio Ortiz Collado


Odontlogo. Mster en Implantologa oral por la UEM.
Profesor de Prtesis de la UEM.
Profesor del Mster de Prtesis e Implantoprtesis de la UEM.

Dr. Jorge Nieto Salas


Odontlogo. Mster en Prtesis e Implantoprtesis por la UEM.
Profesor de Prtesis de la UEM.
Profesor del Mster de Prtesis e Implantoprtesis de la UEM.

Salvador Gonzlez Fuster


Higienista Dental. Clnica Dental Leticia Lenguas Silva

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..
Aparato estomatogntico

Aparato estomatogntico
Dr. Jorge Nieto Salas

Estudio anatmico y funcional de los componentes del aparato estomatogntico

Los aparatos o sistemas en el organismo constan de elementos que trabajan en conjunto. Estos
elementos se relacionan generalmente en funcin de su localizacin dentro del cuerpo humano.

El aparato estomatogntico es una unidad funcional que se encarga, fundamentalmente, de la mas-


ticacin, el habla y la deglucin, aunque tambin participa en el sentido del gusto y la respiracin.

Los componentes del aparato estomatogntico son: los dientes con sus tejidos de soporte,
huesos, msculos, ligamentos y articulaciones, as como su sistema de control neurolgico.

Para poder entender mejor las funciones de este complejo aparato vamos a tratar inicial-
mente las partes anatmicas de las que consta. De esta manera, vamos a centrar el estudio
en los dientes y tejidos de soporte, huesos, articulaciones tmporo-mandibulares, msculos
y ligamentos relacionados(1,5).

Dientes y tejidos de soporte

La denticin humana est formada por 32 dientes perma-


Corona
nentes. Podemos diferenciar dos partes (Fig. 1):

Porcin superior: la corona, visible por encima de la enca.


Hueso alveolar
Porcin inferior: la raz, queda sumergida en el periodonto.

Raz Los dientes se mantienen en la cavidad oral fijados me-


diante los tejidos periodontales o periodonto, que est for-
Ligamento mado por: enca, ligamento periodontal, cemento radicular
periodontal
y hueso alveolar.

El ligamento periodontal consta de un conjunto de fibras


que fijan el diente, por medio del cemento, al hueso alveo-
FIGURA 1. lar. Tienen distintas direcciones segn la zona de la raz y
Pieza dental: corona, Paquete
raz y el ligamento vasculonervioso se encarga de mantener fijo el diente y de repartir las fuer-
periodontal que fija la
misma al hueso alveolar.
zas al hueso durante el contacto funcional de los dientes(5).

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Curso de formacin para higienistas dentales

Los 32 dientes estn distribuidos por igual en el hueso alveolar de los arcos maxilar y man-
dibular.

El arco maxilar es algo ms grande, lo cual facilita que los dientes maxilares queden super-
puestos a los mandibulares, tanto vertical como horizontalmente durante la occlusion(1).

Estructuras seas

Para poder entender perfectamente el aparato estomatogntico, veremos las principales es-
tructuras seas de las que consta: los huesos maxilares, temporales y la mandbula (Fig. 2).

Nos vamos a centrar en los tres huesos principales; dos de ellos sostienen los dientes: el
maxilar y la mandbula; el tercero, el temporal soporta la articulacin de la mandbula con
el crneo.

Mandbula

La mandbula es el nico hueso mvil del crneo, ya que las dems articulaciones son sutu-
ras y no permiten movimientos. En la mandbula es de inters la parte de la rama, que es la
que se relaciona ntimamente con la parte articular del crneo.

La mandbula es un hueso en forma de U que sostiene los dientes inferiores y constituye el


esqueleto facial inferior. Est suspendida y unida al maxilar mediante msculos, ligamentos
y otros tejidos blandos que le proporcionan movilidad.

La rama es la lmina vertical del hueso que se extiende hacia arriba en forma de dos ap-
fisis: en la parte anterior de la rama est la apfisis coronoides, una estructura importante
por ser el punto de insercin del msculo temporal. Acta como limitante en movimientos
de lateralidad, ya que choca con la tuberosidad del maxilar en determinada posicin.

En la parte posterior est el cndilo de la mandbula que se une a la rama mediante el cue-
llo condilar. Tiene forma ovalada y es una parte de mxima importancia, ya que es la parte
de articulacin activa de la mandbula con el crneo.

La apfisis coronoides y el cndilo se separan por medio de la escotadura sigmoidea.

Maxilar

Dos huesos, unidos por el rafe medio palatino, albergan los procesos alveolares y los dien-
tes de la arcada superior. Constituye un elemento seo fijo del aparato estomatogntico y
la mayor parte del esqueleto facial superior.

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Aparato estomatogntico

Hueso temporal Cndilo de la mandbula

Conducto auditivo externo


Arco cigomtico

Apofisis coronoides de la
mandbula Apofisis estiloides

Maxilar

Mandbula: Rama
Angulo C1
Cuerpo
C2

C3

Hueso hioides FIGURA 2. Maxilar,


mandbula, hueso
temporal.
Hueso temporal

De este hueso, lo ms importante es la porcin que ofrece la articulacin con la mandbula,


es decir la cavidad articular o cavidad glenoidea y la eminencia o tuberosidad articular. La
parte articular ms importante es la cara posterior de la tuberosidad articular, que es con la
que se relaciona el cndilo (cara anterior del mismo) y no exactamente con el fondo de la
cavidad glenoidea; esta zona est recubierta por tejido fibroso propio de la articulacin.

Articulacin temporomandibular

Hueso temporal Disco


Normalmente se habla de ATM, o ar-
ticulacin temporomandibular, de
manera individual, pero se debe
tener en cuenta que se trata de dos
articulaciones unidas y que funcionan
a la par: una no se mueve sin la otra.
Es una articulacin doble entre el cr-
neo y la mandbula de gran compleji-
dad, que se estudia de manera indivi-
Cndilo
dual para mejor comprensin (Fig. 3).
Msculo pterigoideo
externo
En cuanto a su capacidad de movi-
mientos, se puede considerar al la FIGURA 3.
ATM como una articulacin gingli- Temporal, cndilo,
disco, tuberosidad,
moartrodial, ginglimoide por permi- pterigoideo.

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Curso de formacin para higienistas dentales

Hueso temporal
tir movimientos de rotacin de bisagra y artrodial por permitir, a su vez,
Articulacin
tmporo-discal
movimientos de translacin.

La ATM es una articulacin compleja, puesto que est compuesta por


tres elementos: dos huesos (mandbula y temporal) y un disco articular
Disco que permite movimientos complejos actuando como un hueso interpues-
to. Adems, sus movimientos estn limitados por los dientes (Fig. 4).
Articulacin Condilo
cndilo-discal
Todas las partes activas de la articulacin estn recubiertas (o formadas
FIGURA 4. en el caso del disco) por tejido conjuntivo fibroso y denso, avascular y sin inervacin, no por
ATM con sus 2
superficies tejido cartilaginoso hialino, para obtener una menor degeneracin con el tiempo y para
articulares. tener una mayor capacidad de reparacin.
Visin frotal.

Las superficies articulares no entran en contacto directamente, sino que estn separadas
por un lquido sinovial que tiene dos funciones: por un lado se encarga de aportar los nu-
trientes necesarios a los tejidos avasculares y por otro acta como lubricante para disminuir
el rozamiento entre superficies.

La ATM presenta un disco interpuesto entre las porciones seas que las hace congruentes;
est formado por tejido conjuntivo fibroso y se puede deformar de manera reversible du-
rante la funcin(2).

Por delante el disco se une en su parte superior del margen anterior de la tuberosidad y en la in-
ferior al cndilo; entre ambas uniones se une al msculo pterigoideo externo (porcin superior).

Ligamentos

Los ligamentos estn compuestos por tejido conectivo colgeno que no se distiende y por
tanto actan como limitantes pasivos de los movimientos articulares, protegiendo as la arti-
culacin y estructuras vecinas(5).

Los ligamentos de la ATM son de dos tipos: funcionales o in-


trnsecos y accesorios o extrnsecos, y estn bien irrigados e
inervados.

Ligamentos funcionales

- Ligamentos discales o colaterales: cuando miramos la ATM


de frente se ven dos ligamentos a ambos lados del disco arti-
FIGURA 5.
Disco articular con cular, uno en su porcin interna o medial y otro en la externa
ligamentos
colaterales. o lateral que lo unen al cndilo; estos ligamentos son los liga-

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Aparato estomatogntico

mentos discales o colaterales y son los que


dividen la cavidad articular en dos subcavi-
dades: una superior y otra inferior (Fig. 5).

Debido a que el cndilo est unido al disco


por estos ligamentos en el compartimento in-
ferior, slo se podrn producir movimientos
de rotacin pura a travs de un eje que pase
por ambos cndilos. Los movimientos de
translacin se llevarn a cabo en el comparti-
mento superior y se desplazar en conjunto el
complejo cndilo-disco(3). FIGURA 6.
Cpsula articular.
- Cpsula articular: Se trata de un ligamento que
rodea y envuelve la articulacin; est insertado
en el temporal y en el cuello del cndilo y evita
la luxacin de ste en los movimientos mandibu-
Porcin horizontal
lares. Al igual que los ligamentos colaterales est
bien inervado y vascularizado(5) (Fig. 6).

- Ligamento temporomandibular: Este liga- Porcin oblicua

mento consta de dos porciones (Fig. 7):

- Porcin oblicua o externa: Sale de la tube-


rosidad articular del temporal y rodea por FIGURA 7.
Ligamento
fuera el cuello del cndilo, insertndose en temporomandibular.
su porcin posterior. Se encarga de limitar el
movimiento de apertura en eje de bisagra.

- Porcin horizontal o interna: Parte de la tu- Cpsula articular


berosidad articular y se inserta en la parte Espina del esfenoides

anterior del cndilo y del disco articular, evi-


tando su desplazamiento hacia atrs.
Ligamento
esfenoman-
Ligamentos accesorios o extrnsecos dibular

Surco
Contribuyen a limitar los movimientos de la Apofisis milohiodeo
estiloides
ATM:
Ligamento
- Ligamento esfenomandibular: Tiene su inser- estilomandibular
cin en la lngula de la mandbula y su origen
en la espina del esfenoides. No tiene efectos li- FIGURA 8.
Ligamentos
mitantes importantes (Fig. 8). accesorios.

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Curso de formacin para higienistas dentales

- Ligamento estilomandibular: Se origina en la apfisis es-


tiloides y se inserta en el ngulo de la mandbula. Limita
la protrusin y apertura excesiva de la mandbula.

- Ligamento pterigomandibular: Su origen se encuentra en


el gancho pterigoideo hasta el trgono retromolar.

Msculos
Msculo masetero

Los msculos son los elementos encargados de proporcio-


FIGURA 9. Msculo nar los movimientos mandibulares. En el aparato estoma-
masetero. togntico son de especial inters los msculos masticato-
rios (masetero, temporal, pterigoideo interno y pterigoideo
externo), pero no limitaremos el estudio a estos pares de
msculos, sino que tambin repasaremos otros msculos
motores de la mandbula y msculos coadyuvantes.

Msculo pterigoideo Msculos de la masticacin


interno

- Masetero: Discurre desde su origen, en el arco cigomtico,


hasta su insercin, en la rama de la mandbula en su cara ex-
FIGURA 10.
Msculo terna (Fig. 9). Es uno de los msculos ms potentes de la
pterigoideo masticacin; consta de dos porciones: superficial y profunda.
interno o medial.

Msculo temporal - Pterigoideo interno o medial: Se trata de la imagen sim-


PM
trica del msculo masetero por la parte interna de la
PA
mandbula y discurre entre la fosa pterigoidea y el ngulo
PP
interno mandibular. Al igual que el masetero, se encarga
de la elevacin mandibular(5) (Fig. 10).

- Msculo temporal: Es un msculo grande y en forma de


abanico que va de la fosa temporal a la apfisis coronoi-
des pasando bajo el arco cigomtico. Tiene tres porciones,
la ms anterior muy vertical y la ms posterior casi hori-
zontal(5) (Fig. 11).

- Msculo pterigoideo externo:


FIGURA 11. Est formado por dos fascculos:
Msculo temporal;
PA, porcin
anterior; PM Fascculo superior: Es la porcin ms pequea de las dos
porcin media; PP,
porcin posterior. de que consta este msculo. Transcurre desde el ala

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Aparato estomatogntico

Msculo pterigoideo externo


mayor del esfenoides hacia atrs y fuera fascculo superior
hasta su insercin en la cpsula articular y
en el disco (en la cara anterior de ste) y
cuello del cndilo(5) (Fig. 12.1).

Fascculo inferior: Es la mayor y ms impor-


tante; parte de la cara externa de la lmina
pterigoidea externa y va hacia atrs, arriba y
hacia fuera hasta insertarse en el cuello del
Msculo pterigoideo
cndilo (Fig. 12.1). externo fascculo inferior

FIGURA 12.1.
Msculos coadyuvantes Msculo pterigoideo externo.

Adems de los msculos mencionados, en la


dinmica mandibular intervienen otros ms-
culos importantes en mayor o menor medida
Msculos
(Fig. 12.2). suprahioides

- Msculos infrahioideos: Se encargan de


fijar el hueso hioides.
Msculo trapecio Hueso hioides
- Msculos suprahioideos:
Msculo digstrico: Y ms concretamente el Msculos
vientre anterior de este msculo que parte infrahioides

del hueso hioides y se inserta en la parte in-


terna del cuerpo de la mandbula, cerca de Msculo
esternocleistomastoideo
la lnea media(5).
FIGURA 12.2.
Msculos coadyuvantes.
Milohioideo

- Esternocleidomastoideo y msculos poste-


riores del cuello

Biomecnica de la ATM y su relacin con las


acciones musculares

Analizaremos los msculos clasificndolos


segn su funcin principal; para ello lo ms im-
portante es fijarse en su punto de origen e in- FIGURA 13.
sercin y entender que los msculos slo ejer- La contraccin de ambos pterigoideos
externos produce el movimiento de
cen accin mediante contraccin de sus fibras: protrusin mandiblar.

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Curso de formacin para higienistas dentales

Msculo temporal
Msculos predominantemente elevadores que actan en
PA PM los movimientos de cierre mandibular (Fig 14; Fig 9).

PP - Masetero

- Pterigoideo interno o medial

- Porcin anterior y media del msculo temporal

- Fascculo superior del msculo pterigoideo externo

Msculos de la retrusin mandibular

FIGURA 14. - Porcin posterior del temporal: Se debe a que esta porcin consta de fibras casi horizonta-
Msculo temporal; les. Adems contribuye a mantener la posicin de reposo postural.
su posicin
anterior tiene
funcin elevadora.
Msculos de las lateralidades mandibulares

- Fascculo inferior del msculo pterigoideo externo (contralateral):

El pterigoideo externo es el msculo ms importante en la dinmica mandibular, ya que es


casi exclusivamente el nico capaz de provocar movimientos de protrusin y lateralidad.

La porcin inferior es la mayor y ms importante, parte de la cara externa de la lmina pte-


rigoidea externa y va hacia atrs, arriba y hacia fuera, hasta insertarse en el cuello del cn-
dilo. Es importante conocer la disposicin de esta porcin del msculo para entender pos-
teriormente toda la dinmica mandibular(5).

Debido a la disposicin de sus fibras, cuando este fascculo se contraiga unilateralmente, el


cndilo del que tira se desplazar hacia abajo, hacia dentro y hacia delante y, por tanto, la
mandbula se desplazar en conjunto hacia el lado opuesto(4).

En definitiva, la mandbula se desplaza hacia el lado contrario del pterigoideo externo que
se contrae.

- Parte posterior del msculo temporal (homolateral)

Msculos encargados de la protusin mandibular

- Parte inferior del msculo pterigoideo externo

Si ambos msculos se contraen bilateralmente ambos cndilos se vern traccionados hacia delan-
te y abajo, producindose un desplazamiento hacia delante de la mandbula (Fig. 13).

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Aparato estomatogntico

- Pterigoideos internos: Tambin tienen cierta accin protrusora.

Msculos predominantemente depresores

Pterigoideo externo: En concreto la porcin inferior. Su contraccin provoca un movimiento


de translacin condilar, as pues se contrae: durante el movimiento de apertura y cierre
habitual. Durante el movimiento de apertura en relacin cntrica a partir de 25 mm de
apertura, sacando al cndilo de relacin cntrica para poder seguir abriendo (2 arco del
movimiento de apertura bordeante posterior)(5).

Milohioideo: Es un msculo plano, de fibras paralelas que, inicindose en la lnea milohioi-


dea de la mandbula, se dirigen medialmente terminando en un rafe tendinoso que se ex-
tiende desde la superficie interna del mentn hasta el cuerpo del hueso hioides, pasando
por una lnea media a lo largo de los lmi-
tes entre los dos milohioideos. La parte
posterior del msculo se inserta en el
cuerpo del hioides. Ambos msculos mi-
lohioides, unindose, constituyen el
fondo muscular de la boca, diafragma
ris, que cierra por abajo la cavidad
bucal.

Msculo digstrico: Y ms concretamente


el vientre anterior de este msculo que
parte del hueso hioides y se inserta en la
parte interna del cuerpo de la mandbula,
Msculo digstrico
cerca de la lnea media. Por tanto, cuan-
do el hueso hioides est fijo, esta porcin
provocar apertura al contraerse y tirar FIGURA 15.
Msculo
de la mandbula (Fig. 15). digastrico.

Accin conjunta de los dos fascculos del pterigoideo externo

La porcin superior, involucrada en el cierre, y la inferior, involucrada en la apertura, permi-


ten:

- Asentamiento de la cabeza del cndilo contra la vertiente posterior de la eminencia arti-


cular del temporal.

- El movimiento gradual y controlado del cndilo durante su translacin.

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Curso de formacin para higienistas dentales

Msculos coadyuvantes

Adems de los msculos mencionados, en la dinmica mandibular intervienen otros mscu-


los importantes en mayor o menor medida.

- Msculos infrahioideos: Se encargan de fijar el hueso hioides para establecer un punto fijo
para que el vientre anterior del digstrico pueda contraerse y traccionar de la mandbula
para provocar apertura mandibular.

- Msculos suprahioideos: Ayudan en la coordinacin, apertura y retrusin.

- Esternocleidomastoideo y mculos posteriores del cuello: Estabilizan la cabeza.

Biomecnica de la ATM: movimiento del cndilo y el disco articular durante el movimiento


de apertura y cierre mandibular habitual

La articulacin entre el crneo y la mandbula es muy compleja, pues est compuesta por
dos articulaciones temporomandibulares que no pueden trabajar completamente la una
sin la otra y adems ve limitados sus movimientos entre otras estructuras por los dientes.

Debido a su morfologa, y por su complejidad, podemos dividir el compartimento articular


de la ATM en dos sistemas distintos:

Compartimento inferior

Complejo cndilo-disco; acta de forma conjunta en la parte inferior de la articulacin y es


responsable del movimiento de rotacin de bisagra de la mandbula; se debe a la fuerte
unin del disco al cndilo por medio de los ligamentos colaterales (Fig. 4).

Compartimento superior

Complejo cndilo-disco en relacin a la cavidad glenoidea, en este sistema se llevan a cabo


los movimientos con desplazamiento del sistema cndilo disco, ya que este complejo no
est fuertemente unido a la cavidad articular del temporal. Aqu el disco no est fuerte-
mente unido a la fosa articular, y hay un movimiento libre de deslizamiento entre estas su-
perficies, en la cavidad superior. Este movimiento se produce cuando la mandbula se des-
plaza hacia delante en un movimiento de translacin (Fig. 4).

El disco articular acta como una verdadera superficie articular, divide una cavidad articular
aislando el lquido sinovial y facilita el movimiento entre las partes seas(5).

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Aparato estomatogntico

Las superficies articulares se mantienen constantemente en contacto. Esta situacin se


mantiene gracias a la constante actividad de los msculos que traccionan desde la articula-
cin, principalmente los elevadores (Fig. 16.1).

Boca cerrada: Como ya se ha comentado, el disco est unido, por detrs, a los tejidos retro-
discales, su accin es retraer el disco sobre el cndilo. Cuando la boca est cerrada la lmi-
na no tracciona, est en reposo.

Apertura: Durante el movimiento de apertura mandibular, los cndilos rotan y se trasladan


en direccin anterior con respecto a la eminencia del temporal. Por trmino medio, la man-
dbula rota unos 2 por cada milmetro de translacin. La trayectoria condilar durante este
movimiento tiene un trazado similar al contorno de la eminencia articular.

La distancia total recorrida por el cndilo es de aproximadamente, 13-15 (14) mm, mientras
que el disco se traslada, en direccin anterior, entre 5-9 (7) mm.

En reposo, el msculo pterigoideo externo, en estado de tono muscular, tira ligeramente hacia
delante del disco; por lo tanto, el cndilo est en contacto con la zona posterior del disco. Duran-
te la rotacin, esta relacin se mantiene al igual que al principio del movimiento de translacin.

Cuando aumenta esta translacin del cndilo, la fuerza de la lmina retrodiscal es mayor
que la fuerza del pterigoideo superior, con lo cual el disco se va hacia atrs, de manera que
la superficie anterior y media del cndilo contacta con la parte media y anterior del disco.

Tuberosidad articular
Arco cigomtico (seccionado)
Apofisis coronoides

Cndilo mandibular

Disco articular

Escotadura mandibular

Cuerpo mandibular
Rama mandibular

FIGURA 16.1. Las superficies articulares se


mantinen siempre en contacto.

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Curso de formacin para higienistas dentales

Cavidad sinovial superior

Eminencia articular
Lmina elstica superior

Disco articular

Almohadilla retrodiscal Cavidad sinovial inferior

Fascculo inferior del msculo


pterigoideo lateral

FIGURA 16.2.
El cndilo rota a Porcin anterior de la cpsula
expensas de la
cavidad sinovial Cndilo
inferior y se traslada
a expensas de la
superior.

Cierre: Durante el movimiento de cierre, los cndilos rotan y se trasladan hacia atrs hasta
su posicin de partida, por una trayectoria que se aproxima al contorno de la eminencia ar-
ticular, aunque al parecer ligeramente por debajo de la trayectoria de apertura (Fig. 16.2).

Sistema neuromuscular

El sistema neuromuscular est formado por msculos y estructuras neurolgicas:

Los msculos

Estn constituidos por cientos de miles de unidades motoras.

La unidad motora est formada por:

- Un grupo de fibras musculares extrafusales (cada una con su fibra o terminacin nerviosa,
constituyendo la placa motora).

- Una sola fibra nerviosa motora (procedente de una sola motoneurona), que en el caso de
los msculos del aparato masticatorio se encuentra en el ncleo motor del trigmino.

Cuanto menos numeroso sea el grupo de fibras musculares inervado por una sola moto-
neurona, ms preciso ser el movimiento realizado por el msculo (ejemplo: el pterigoideo
externo tiene menos fibras motoras por neurona que el masetero; por eso, los movimien-
tos producidos por el pterigoideo externo sern ms finos y precisos que los del masetero).

16
Aparato estomatogntico

La funcin de la unidad motora es la contraccin o acortamiento muscular. Al activarse la


neurona, se estimula la placa motora terminal para iniciar la despolarizacin de las fibras
musculares y eso provoca que las fibras musculares se acorten o contraigan.

La funcin del msculo en su conjunto puede ser de tres tipos:

Contraccin isotnica: Contraccin muscular con acortamiento de la longitud del msculo


bajo una carga constante. Vara la longitud, pero se mantiene el mismo tono durante la
contraccin muscular. Ejemplo: el masetero al masticar (al elevar la mandbula).

Contraccin isomtrica: Contraccin muscular sin acortamiento. Se mantiene la misma lon-


gitud, pero aumenta el tono muscular. Ejemplo: el masetero al apretar los dientes entre s o
contra un objeto. Es peor para el msculo puesto que se produce un aumento de acmulo
de catabolitos.

Relajacin controlada: Al cesar el estmulo nervioso, el msculo adquiere un tono de repo-


so, quedando a su longitud normal(1).

Las estructuras neurolgicas. Las neuronas

Cada msculo esqueltico posee una inervacin sensitiva y motora.

Neuronas sensitivas o aferentes

Estas neuronas llevan la informacin sensitiva (por las vas nerviosas aferentes) desde el
msculo al sistema nervioso central (SNC):

Centros superiores (ncleo sensitivo del trigmino): Msculos del aparato masticatorio. Re-
ciben informacin sobre:

Tono muscular: Estado de actividad muscular (contraccin o relajacin). Sensaciones de


dolor o molestia muscular (fatiga o dao muscular).

Informacin propioceptiva desde msculos, tendones, huesos, articulaciones y periodonto


al SNC. Son informaciones sobre presin, posicin y movimiento de las estructuras del apa-
rato estomatogntico.

El SNC recibe y procesa la informacin sensitiva y propioceptiva y genera una respuesta


motora (ya sea consciente o por accin refleja), gracias a la accin de las neuronas moto-
ras.

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Curso de formacin para higienistas dentales

Neuronas motoras o eferentes

Estn localizadas en:

Ncleo motor del trigmino (tronco enceflico): Fibras nerviosas motoras eferentes que iner-
van los msculos masticatorios.

Mdula espinal cervical (motoneuronas en astas anteriores): Inervan los msculos coadyu-
vantes de la masticacin.

Proporcionan respuesta motora(1).

Los receptores sensitivos

Son estructuras u rganos neurolgicos situados en los tejidos que proporcionan al SNC la
informacin relativa a estos tejidos.

Permiten el equilibrio dinmico del aparato estomatogntico gracias a que proporcionan in-
formacin especfica a las neuronas aferentes del SNC acerca de los tejidos de los compo-
nentes del aparato estomatogntico.

Hay receptores sensitivos especializados que proporcionan informacin especfica a las neu-
ronas aferentes y las devuelven al SNC.

Existen dos tipos fundamentales:

- Unos son especficos para molestias y dolor: Nociceptores.

- Otros proporcionan informacin relativa a la posicin y movimiento de la mandbula y


otras estructuras orales asociadas: Propioceptores.

Nociceptores

Son las terminaciones nerviosas libres de dientes, msculos, tendones, ATM, etc. Proporcio-
nan informacin sobre sensibilidad dolorosa y molestias en todos los tejidos ante cualquier
lesin.

Sus neuronas aferentes estn en el ncleo sensitivo del trigmino.

Hay varios tipos y responden a: estmulos trmicos, mecnicos y tctiles (presin o movi-
miento del vello facial: mecanorreceptor)(1).

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Aparato estomatogntico

Propioceptores

Informan sobre la posicin y movimientos de la mandbula y algunos (los periodontales)


sobre la presin que generan los contactos oclusales dentarios. Esta informacin, una vez
procesada en el SNC, permite una respuesta motora que genera movimientos muy precisos.

Hay varios tipos de propioceptores, los ms importantes son:

Los husos musculares:

- Son fibras nerviosas intrafusales rodeadas de tejido conectivo, que se encuentran en el te-
jido muscular.

- Se estimulan por contraccin de fibras intrafusales o distensin de fibras musculares ex-


trafusales.

- Informan sobre los cambios de longitud del msculo, es decir, sobre su mayor o menor
contraccin o elongacin.

Los rganos tendinosos de Golgi:

- Se encuentran localizados en los tendones.

- Estn compuestos por fibras tendinosas rodeadas de espacios linfticos, envueltos, a su


vez, por una cpsula fibrosa. Estn situados en serie con las fibras musculares extrafusa-
les.

- Informan sobre los cambios de tensin en los tendones musculares y se estimulan por el
estiramiento o elongacin del tendn o por la contraccin del msculo.

Los mecanorreceptores periodontales:

- Se denominan propioceptores periodontales y son muy importantes.

- Responden a las fuerzas oclusales que ocurren durante los contactos dentarios (mastica-
cin, etc.) permitiendo as controlar la fuerza masticatoria en condiciones naturales.

- Estos receptores son capaces de detectar cambios en la morfologa oclusal (ejemplo: coro-
na u obturacin) de, simplemente, decenas de micras (prematuridades, interferencias).

Corpsculos de Pacini:

- Son rganos ovalados, grandes, formados por lminas concntricas de tejido conjuntivo.

19
Curso de formacin para higienistas dentales

En el centro de cada corpsculo hay un ncleo que contiene la terminacin de una fibra
nerviosa.

- Se encuentran en la ATM y se encargan de la percepcin del movimiento articular y de la


presin intensa (no del tacto leve).

- La presin que se ejerce sobre los tejidos que los tienen deforma el rgano y la fibra ner-
viosa.

Funcin del sistema neuromuscular: acciones reflejas del aparato estomatogntico

La informacin que reciben los receptores sensitivos consigue el equilibrio dinmico de los
msculos de la cabeza y cuello. La actividad muscular es vigilada por los rganos tendinosos
de Golgi y por los husos musculares, el movimiento de las articulaciones y los tendones por
los corpsculos de Pacini.

Todos los receptores sensitivos proporcionan de manera continuada informacin al SNC.

Una accin refleja es la respuesta que resulta de un estmulo transmitido en forma de im-
pulso desde una neurona aferente hasta una raz nerviosa dorsal o su equivalente craneal
(crtex, nervio sensitivo del trigmino) donde se transmite a una neurona eferente que lo
devuelve al msculo esqueltico. La respuesta motora consecuente es independiente de la
voluntad del sujeto.

Reflejo miottico, de estiramiento o distensin

Se desencadena por un estiramiento o distensin del msculo. Ese cambio de longitud esti-
mula un huso muscular que desencadena una accin refleja y provoca una contraccin del
msculo en cuestin para oponerse al estiramiento sbito.

En clnica puede evidenciarse si relajamos los msculos de la mandbula, separando un


poco los dientes. Un pequeo golpe brusco hacia abajo sobre el mentn har que la
mandbula se eleve de manera refleja. El masetero se contrae y los dientes entran en
contacto.

Es responsable de que exista un tono muscular (estado de pequea contraccin) en los


msculos elevadores que se opone a la fuerza de la gravedad de la mandbula para evitar la
luxacin de sta. Por tanto, el reflejo miottico es el principal determinante del tono mus-
cular de los msculos elevadores.

20
Aparato estomatogntico

Ese tono muscular mantiene la mandbula a una determinada altura: posicin postural de re-
poso de la mandbula. As, cuando en desdentados totales queremos determinar la dimen-
sin vertical de reposo (ya ser definida) provocaremos la accin del reflejo miottico(1).

Reflejo nociceptivo

Es un reflejo protector de separacin de los dientes que se desencadena cuando se mastica


un objeto duro inesperadamente (piedra en las lentejas) y los receptores periodontales re-
ciben un estmulo doloroso, nociceptivo.

La respuesta motora es:


- Relajacin de los msculos elevadores de la masticacin.

- Contraccin de los msculos depresores de la masticacin.

- El resultado es que el sujeto abre la boca de forma refleja para protegerse de ese objeto
duro. Protege tanto a dientes como a periodonto.

Reflejo tactoceptivo

Los receptores periodontales y musculares permiten reconocer al SNC el acto que va a rea-
lizar la mandbula y la fuerza que debe aplicar.

Masticacin

Fases:
- Apertura

- Cierre

- Aplastamiento

- Trituracin

Fase de apertura

Secuencia, trayecto de la mandbula en el plano frontal:


- La mandbula se desplaza hacia abajo desde la posicin de mxima intercuspidacin hasta
un punto en que los incisivos estn separados unos 15-18 mm.

21
Curso de formacin para higienistas dentales

- Luego hay un desplazamiento lateral de 5-6 mm de la lnea media y se inicia el movimien-


to de cierre.

Fase de cierre

Ascenso de la mandbula por contraccin isotnica de los msculos elevadores.

Aplastamiento

Se atrapa el alimento entre los dientes: aplastamiento.

Al aproximarse los dientes se reduce el desplazamiento lateral, de forma que, cuando la se-
paracin es de slo 3 mm, la mandbula tiene un desplazamiento lateral de slo 3-4 mm
respecto a la posicin de partida del movimiento de masticacin.

En este momento, los dientes estn colocados de tal manera que las cspides vestibula-
res de los dientes mandibulares estn situados casi directamente debajo de las cspides
vestibulares de los dientes maxilares, en el lado hacia el que se ha desplazado la mand-
bula.

Cuando el bolo queda atrapado entre los dientes comienza la fase de trituracin del movi-
miento de cierre.

Trituracin

Contactos dentarios durante el movimiento de trituracin: al principio se introduce el ali-


mento y hay pocos contactos pero, a medida que el bolo va fragmentndose, la frecuencia
de los contactos dentarios aumenta.

Hay dos tipos de contactos:


Deslizantes: Plano inclinado de las cspides; pasan unos sobre otros en apertura y cierre.
Simples: En posicin de intercuspidacin mxima.

Deglucin

Consiste en una serie de contracciones musculares coordinadas que desplazan el bolo ali-
menticio de la cavidad oral al estmago a travs del esfago.

Actividad muscular diferente segn la fase: voluntaria, involuntaria y refleja.

Al deglutir, los labios se cierran y los dientes se sitan en mxima intercuspidacin para esta-
bilizar la mandbula, sta, quedando fija, permite la contraccin de los msculos supra e in-
frahioideos, que son necesarios para la deglucin. Los cndilos estn en relacin cntrica(1).

22
Aparato estomatogntico

I Fase: fase voluntaria

Formacin de la masa o bolo; sta se coloca


contra la mucosa del paladar, se inicia la con-
traccin refleja en la lengua que empuja el
bolo de atrs hacia delante; cuando ste llega
a la parte posterior de la lengua es trasladado
a la faringe.

II Fase: fase farngea

El bolo pasa a la faringe y se produce una onda


peristltica que provoca la contraccin de los
msculos constrictores de la faringe y el bolo
desciende hacia el esfago (Fig. 17.1).

El paladar blando cierra las fosas nasales.


FIGURA 17.1.
Los movimientos
La epiglotis ocluye la va orofarngea hacia la peristlticos hacen
descender el bolo
trquea y mantiene el alimento en el esfago. por el esfago.

III Fase: paso del bolo por todo el trayecto eso-


fgico

Se abre el cardias y llega al estmago; sto se


produce gracias a las ondas peristlticas.

La deglucin normal del adulto, que utiliza los


dientes para mantener la estabilidad mandibu-
lar es llamada somtica (Fig. 17.2).

Cuando no hay dientes, como ocurre en el re-


cin nacido, se da la deglucin visceral o atpi-
ca; la mandbula se estabiliza colocando la len-
gua hacia delante y entre los arcos dentarios o
las encas. Esta deglucin se lleva a cabo hasta
el momento en que salen los dientes posterio-
res. Puede ocurrir que haya una malposicin
dentaria de los dientes posteriores o mala rela- FIGURA 17.2.
En la deglucin normal
cin entre arcadas en las que se mantenga la las arcadas se
deglucin infantil. posicionan en mxima
intercuspidacin y la
lengua se apoya contra
el techo del paladar.

23
Curso de formacin para higienistas dentales

Fonacin

Es la tercera funcin bsica del sistema masticatorio.

Se produce cuando se fuerza el paso de un volumen de aire de los pulmones a travs de la la-
ringe y la cavidad oral por la accin del diafragma.

La contraccin y relajacin controlada de las cuerdas vocales de la laringe, crean un sonido


con el tono deseado.

La forma exacta adoptada por la boca determina la resonancia y la articulacin precisa del
sonido(1).

Bibliografa

1. J.P. Okeson. Oclusin y afecciones temporomandibulares, 4 ed. Madrid: Mosby/Doyma Li-


bros; 1999.
2. M.A. Villa Vigil. Oclusin y articulacin temporomandibular en: El manual de Odontologa.
Barcelona: Masson-Salvat; 1994. pp. 443-572.
3. M. Ash, S. Ramfjord. Oclusin, 4 ed. Philadelfia: W.B. Saunders Co; 1995.
4. U. Posselt. Fisiologa de la oclusin y rehabilitacin,. 2, ed. Barcelona: Editorial Jims; 1973.
5. Sobotta. Atlas de anatoma humana. Tomo 1. Cabeza cuello y miembros superiores.

Test de autoevaluacin. Consultar el razonamiento de las respuestas correctas en el anexo


(pgina 99)

1) Indique cul de estas afirmaciones es correcta:


a) Las ATM slo permiten movimientos de rotacin pura.
b) El ligamento temporomandibular no se encarga de limitar ningn movimiento.
c) En un movimiento de lateralidad derecha la ATM izquierda realiza un movimiento de des-
censo, avance y medializacin.
d) En un movimiento de lateralidad derecha la ATM derecha realiza un movimiento de des-
censo, avance y medializacin.
e) Las ATM slo pueden realizar movimientos de translacin.

2) Para generar un movimiento de lateralidad derecho los msculos que intervienen son:
a) Msculos digstricos y maseteros.
b) Pterigoideo externo izquierdo y porcin horizontal del temporal derecho.
c) Slo los msculos temporales.

24
Aparato estomatogntico

d) Los msculos digstricos y pterigoideos internos.


e) Pterigoideos internos, maseteros y porcin anterior de los temporales

3) Las ATM estn formadas por:


a) Los cndilos de la mandbula y la cavidad glenoidea de los huesos temporales, as como
sus correspondientes discos articulares.
b) Los cndilos de la mandbula y la cavidad glenoidea de los huesos maxilares.
c) Las apfisis coronoides de la mandbula y la cavidad glenoidea de los huesos temporales.
d) Apfisis cigomtica maxilar y la cavidad glenoidea de los huesos temporales.
e) Huesos temporales y apfisis coronoides de la mandbula.

4) Seale la afirmacin incorrecta:


a) Los dientes estn fijados a los maxilares por el ligamento periodontal, el cual nos da el
reflejo nociceptivo al morder algo duro.
b) El movimiento de rotacin mandibular se da a expensas del compartimento inferior arti-
cular cndilo-disco.
c) El movimiento de translacin mandibular se da a expensas del compartimento superior
articular temporo-discal.
d) El msculo masetero es fundamentalmente un msculo de cierre mandibular.
e) Las ATM no presentan ningn disco interpuesto entre las porciones seas que la consti-
tuyen.

5) La contraccin simultnea de los pterigoideos externos derecho e izquierdo genera:


a) Un movimiento de cierre.
b) La lateralidad izquierda mandibular.
c) Una lateralidad derecha mandibular.
d) No generan ningn tipo de movimiento.
e) Un movimiento de protrusin mandibular.

6) Es cierto, en referencia a las neuronas sensitivas o aferentes que:


a) Llevan la informacin desde el sistema nervioso central al msculo.
b) Los msculos no tienen este tipo de neuronas.
c) El SNC recibe y procesa la informacin sensitiva y propioceptiva y genera una respuesta
motora.
d) No reciben informacin sobre el tono muscular.
e) Dan slo informacin de la temperatura muscular.

7) Una contraccin isotnica significa:


a) Contraccin sin acortamiento.
b) Que el msculo vuelve a un tono de reposo.
c) Contraccin con acortamiento y sin variar la longitud del mismo.
d) Contraccin muscular con acortamiento de la longitud del msculo bajo una carga constante.
e) Multitud de acortamientos en el msculo, pero sin carga.

25
Curso de formacin para higienistas dentales

8) La mandbula no est formada por:


a) El cndilo.
b) La apfisis coronoides.
c) El arco cigomtico.
d) La escotadura.
e) La rama.

26
Estudio de las arcadas dentarias

Estudio de las arcadas dentarias


Dr. Jos Manuel Tello Martnez

La oclusin es la relacin esttica de los dientes y constituye un factor fundamental en


todos los aspectos de la denticin.

Con esta mxima, ya procedente del siglo pasado, se nos recuerda que la alineacin y la
oclusin de los dientes son muy importantes en la funcin masticatoria(1).

Las actividades bsicas de la masticacin, la deglucin y la fonacin en gran manera depen-


den no slo de la posicin de los dientes en las arcadas dentarias, sino tambin de la rela-
cin de los dientes antagonistas cuando entran en oclusion(1,2,6).

Las posiciones de los dientes no estn as por azar, sino por numerosos factores que las
controlan, como la anchura de la arcada y el tamao de las piezas dentarias. Tambin influ-
yen en ello diversas fuerzas de control, como las que crean los tejidos blandos circundan-
tes.

Factores y fuerzas que determinan la posicin de los dientes dentro de la arcada

La alineacin de los dientes en las arcadas dentarias es consecuencia de fuerzas multidirec-


cionales complejas que actan sobre los dientes antes y despus de producirse la erupcin.
Las principales fuerzas antagonistas que influyen en la posicin de un diente provienen de
la musculatura circundante(1,2,6).

Fuerzas musculares

En erupcin, los dientes toman una posicin en que las


fuerzas musculares antagonistas estn en equilibrio:
F F los labios empujan los dientes en direccin lingual y la
lengua empuja en direccin vestibular. Las fuerzas pue-
den ser tan intensas que adems pueden desplazar los
dientes una vez erupcionados. Se denomina zona neu-
tra a aquella zona en que las fuerzas estn anuladas y
se consigue la estabilidad del diente (Fig. 1).

FIGURA 1.
Los dientes se Despus de la erupcin, cualquier cambio o alteracin de la magnitud, direccin o fre-
posicionan en la cuencia de estas fuerzas musculares puede, de nuevo, desplazar el diente a una posicin
zona neutral de
fuerzas. donde las fuerzas se encuentren otra vez en equilibrio.

27
Curso de formacin para higienistas dentales

Contactos interproximales

Las superficies proximales de los dientes tambin


estn sometidas a diversas fuerzas. El contacto pro-
ximal entre dientes adyacentes ayuda a mantener
los dientes en posicin normal.

Parece que hay una respuesta funcional del hueso al-


veolar y sus fibras gingivales que rodean a los dientes,
que hace que estos se desplacen mesialmente hacia la
lnea media. Con el paso de los aos, durante la masti-
cacin, los dientes sufren un ligero movimiento vest-
bulo-lingual y vertical, lo cual puede provocar un des-
gaste de las reas de contacto proximales; as, el des-
plazamiento, en sentido mesial, ayuda a mantener el
FIGURA 2. contacto entre los dientes y estabiliza la arcada (Fig. 2).
Los contactos
interproximales y
oclusales Contactos oclusales
mantienen la
posicin de los
dientes. Impiden la extrusin o supererupcin de los dientes
al mantener la estabilidad de arcada (Fig. 2).

Cada vez que se cierra la mandbula se refuerza un


patrn de contacto oclusal correcto y se mantiene la
posicin dentaria. Si se pierde el contacto oclusal,
las estructuras de soporte periodontales permitirn
un desplazamiento del diente.

La falta de un solo diente tiene consecuencias muy


importantes, ya que provoca la prdida de la estabi-
lidad de las arcadas dentarias. Normalmente, cuan-
do existe un diente ausente, el diente distal se me-
sializa inclinndose, el mesial hace un movimiento
en bloque de rotacin y de desplazamiento hacia
distal y el diente antagonista se extruye (Fig. 3).

Las nuevas posiciones de los dientes favorecen la apa-


ricin de contactos oclusales anmalos tanto en cierre
FIGURA 3.
(prematuridades) como en las lateralidades o en la
Al perder los protrusin mandibular (interferencias); por tanto, des-
contactos los
dientes tienden a encadenarn la aparicin de problemas disfuncionales.
moverse. Se ha observado que la ausencia de 5 o ms dientes
est relacionada con la disfuncin crneo-mandibular.

28
Estudio de las arcadas dentarias

Anatoma funcional de las superficies oclusales de los dientes posteriores

Morfologa oclusal de los dientes posteriores

Al examinar una corona de un diente se puede observar que est constituida por numero-
sas cspides y surcos. Las principales relaciones estticas entre las arcadas se llevan a cabo
por medio de las cspides de los sectores posteriores(2,6).

Cspides activas

Las cspides activas son aqullas que realmente ocluyen con un diente antagonista, ya sea
en fosa o en cresta marginal; se trata de las cspides vestibulares en los dientes inferiores y
de las palatinas en los dientes superiores. Son cspides muy importantes, ya que su funcin
de contacto estabiliza la arcada y mantiene la dimensin vertical en oclusin. Estn encar-
gadas de la masticacin (Fig. 4).

C. No activas C. activas
V
V

M D D
M

26 L 36
P

C. activas C. No activas FIGURA 4.


Primer molar
superior e inferior
izquierdos
indicando sus
Cspides no activas cspides activas y
no activas.

Son aquellas cspides que, por diferencia en la anchura de las arcadas, quedan fuera de
oclusin. Son las vestibulares superiores y las linguales inferiores (Fig. 4).

Sus funciones son: proteccin de tejidos blandos (mejillas, labios y lengua), optimizacin de
la eficiencia masticatoria, gua hacia mxima intercuspidacin en cierre, gua en lateralidad
en algunos casos (funcin de grupo).

29
Curso de formacin para higienistas dentales

Contactos interoclusales

Hay que considerar el componente anterior de las fuerzas, la tendencia migratoria de los
dientes debido al mecanismo involucrado en el arco de cierre mandibular. Los contactos
oclusales neutralizan esta fuerza. Los contactos nunca se dan en un punto y siempre se dan
en un rea interproximal (Fig. 6).

Se considera que todo molar o premolar tiene o debe tener como mnimo tres contactos (loca-
lizados en cada cspide activa cuando descansa sobre una fosa) para tener estabilidad necesa-
ria tanto en sentido mesio-distal, como en vestbulo-lingual: trpode mnimo funcional.

Las fuerzas ms beneficiosas para los dientes son aqullas que llevan una direccin paralela
al eje del diente, es decir, las fuerzas axiales, que es para lo que est preparado el ligamen-
to periodontal. Por tanto, son las fuerzas axiales las ms beneficiosas para el diente y sus
tejidos periodontales (enca, hueso alveolar, ligamento periodontal y hueso alveolar).

Las fuerzas axiales suelen producirse cuando los dientes estn bien alineados y las cspides
caen sobre las fosas funcionales. Cuanto ms cerca caigan las fuerzas del eje del diente
tanto mejor para ste (Fig. 5).

Cuando las cspides inciden sobre vertientes cuspdeas, es decir, sobre


planos inclinados, las fuerzas no tendrn una direccin axial, sino que se
ejercern sobre el diente fuerzas oblicuas que son nocivas para el diente
y sus tejidos de soporte: una fuerza oblicua hace que el diente gire en
torno a un punto denominado fulcro y que se generen zonas de compre-
sin y zonas de tensin en el hueso alveolar. Las zonas del hueso que se
ven presionadas por el diente sufrirn una reabsorcin sea mientras que
en las zonas donde el diente, mediante el ligamento periodontal, traccio-
na del hueso se provocarn procesos de aposicin de hueso. Es tpica la
presencia de reabsorcin sea que forma una bolsa periodontal por me-
sial de un diente que se ha inclinado al perderse su diente vecino(1,3,4).

F F Distal
F
Mesial

FIGURA 6.
FIGURA 5. reas de contacto Las reas de contacto
Fuerzas axiales interproximales
paralelas al eje neutralizan la
longitudinal. tendencia migratoria
hacia mesial.

30
Estudio de las arcadas dentarias

Contactos interproximales o reas de contacto

Si los vemos desde oclusal los espacios interproximales son ms abiertos hacia lingual, pues-
to que el contacto est ms hacia vestibular. La diferencia de tamao favorece que durante
la masticacin, los alimentos escapen hacia esa zona para que la lengua los reintroduzca en
la tabla oclusal (la eficacia de esta tarea es mayor en la lengua que en labios y mejillas).

Alineacin dentaria intraarcada

En este apartado vamos a estudiar cmo son las relaciones dentarias dentro de una misma
arcada y cules son las principales caractersticas de dichas relaciones.

Anlisis en el plano horizontal


Curva de Spee

Plano oclusal: La alineacin e inclina- 38


cin de los ejes axiales de los dientes 36
34
en la arcada inferior hace que las
cspides y los bordes incisales que-
den en una determinada posicin; si FIGURA 7.
El plano oclusal
unimos con un plano imaginario mandibular desde
todas esas cspides y bordes incisa- una visin sagital
presenta una
les en la mandbula obtenemos el curvatura cncava
denominado plano oclusal (Fig. 7). hacia oclusal.

Las ATM no actan como superficies planas, sino que su anatoma y funcin son complejas
y, para una mxima utilizacin de los puntos dentarios en la oclusin, los dientes han de
estar inclinados; por ello, el plano oclusal es curvo y no recto(1).

Una de las caractersticas importantes del plano oclusal es que es paralelo al plano de Cam-
per(6), que es aquel que une, en cada lado de la cara, el borde superior del trago y el borde
inferior del ala de la nariz (espina nasal anterior).

V
V FIGURA 8.
Entre las
cspides
Tabla vestibular (V) y
oclusal lingual (L)
se forma
la tabla
L L oclusal.

Tabla oclusal: Se denomina as a la superficie oclusal comprendida entre las cspides vestibular y
lingual de los dientes posteriores, concretamente en las vertientes internas de dichas cspides.

31
Curso de formacin para higienistas dentales

La tabla oclusal comprende el 50-60% de la anchura vestbulo-lingual de los dientes, y en ella es


donde se concentra la mayor parte de las fuerzas oclusales durante la masticacin (Fig. 8).

Anlisis en el plano sagital

Curva de Spee: Si en el plano sagital trazamos una lnea imaginaria que pase por las cspi-
des activas y bordes incisales de los dientes maxilares o mandibulares, obtendremos como
resultado una lnea curva, de direccin antero posterior, cncava en la mandbula y convexa
en el maxilar denominada curva de Spee(1,6) (Fig. 7).

Anlisis en el plano frontal

En la arcada mandibular los dientes se


encuentran inclinados hacia lingual y en
V
la arcada maxilar los dientes presentan
V
26 inclinacin hacia vestibular.
16 P
P

Curva de Wilson: As se llama a la lnea


FIGURA 9.
El plano oclusal maxilar en un imaginaria resultante de unir todas las
plano frontal forma una cspides, vestibulares y linguales, de
curvatura convexa hacia oclusal.
ambos lados de la arcada(1,6) (Fig. 9).

Alineacin dentaria entre las arcadas en oclusin

La arcada superior ocluye por vestibular de la inferior debido a la diferencia de tamao, espe-
cialmente por la diferencia de tamao entre incisivos, y a la inclinacin que presentan los dien-
tes (superiores hacia vestibular e inferiores hacia lingual). Por ese mismo motivo no ocluye cada
diente con su homnimo, sino que cada diente ocluye con dos antagonistas, salvo los incisivos
centrales inferiores, que slo ocluyen con los incisivos centrales superiores, y los terceros mola-
res superiores que ocluyen nicamente con los terceros molares inferiores(1,2,3,6) (Fig. 10).

26

FIGURA 10.
La arcada maxilar 36
ocluye por vestibular
de la inferior por
tener mayor
tamao.

32
Estudio de las arcadas dentarias

Cuando se observan las arcadas en oclusin en sentido vestbulo-lingual, los dientes supe-
riores, quedan cubriendo a los dientes inferiores de tal manera que sus cspides vestibula-
res tapan a los dientes inferiores. Cuando algn diente inferior cambia su posicin y sale
por vestibular de los dientes superiores se denomina mordida cruzada posterior. Cuando se
da este tipo de maloclusin se ven invertidas las cspides activas y no activas y se producen
con mayor facilidad contactos oclusales nocivos(1,2,3,6).

Al analizarse los contactos oclusales estticos en sentido mesio-distal se observa en qu


zona de cada diente contacta una cspide antagonista. Lo habitual es que la cspide activa,
de punta redondeada y convexa, incida sobre una fosa curva y cncava actuando como un
mortero, aunque tambin pueden incidir sobre crestas marginales.

Sin embargo, la principal clasificacin de las relaciones de contacto en el sector posterior


hace referencia a la posicin anteroposterior de la arcada superior con respecto a la infe-
rior. Se han definido tres clases correspondientes a la posicin de los primeros molares.

Clase I de Angle

Es la situacin ideal en denticin natural y se define como aqulla en que la cspide mesio-
vestibular del primer molar superior coincide con el surco vestibular del primer molar infe-
rior vistas de un plano parasagital (1,3,6) (Fig. 11).

26

36
FIGURA 11.
Clase I de Angle.

Clase II de Angle

Es una de las relaciones anmalas; el primer molar superior se encuentra situado ms hacia
mesial de su situacin en clase I, o lo que es lo mismo, el primer molar inferior se encuen-
tra situado ms a distal de su posicin normal respecto a su antagonista(1,3,6)(Fig. 12).

Clase III de Angle

Supone la variacin inversa a la clase II con respecto a la posicin normal de los molares.
En la clase III aparece el molar inferior ms hacia mesial o el molar superior ms hacia dis-
tal de lo normal(1,3,6)(Fig. 13).

33
Curso de formacin para higienistas dentales

26

36

FIGURA 12.
Clase II de Angle.

26

36

FIGURA 13.
Clase III de Angle.

Las causas de aparicin de las clases II y III pueden ser de muchos orgenes (seos, denta-
rios, posicionales).

Relacin de contacto en el sector anterior

Debido a la diferencia de tamao entre las arcadas, los dientes superiores quedan por vesti-
bular de los inferiores. En una posicin oclusal no debe haber contacto entre los dientes del
grupo anterior, si bien su separacin adecuada ser, tan slo, de unas pocas micras, de tal
manera que entrarn en contacto cuando, al apretar con fuerza, los sectores posteriores se
intruyan (por el ligamento periodontal). Por tanto, los dientes anteriores no actan como
soporte de la dimensin vertical.

Resalte

Es la longitud, en milmetros, desde el borde incisal de un incisivo superior a la cara vesti-


bular de su antagonista inferior en lnea recta. Se ve en un plano lateral y se mide siempre

34
Estudio de las arcadas dentarias

en el punto ms desfavorable. El resalte normal es de


1-2 mm, pero esa medida puede variar. Se habla de
mordida cruzada anterior cuando, en oclusin, uno o
ms incisivos inferiores quedan por vestibular de los
incisivos superiores (resalte invertido)(1,2,3,5) (Fig. 14).

Sobremordida

Sobremordida
Es la cantidad de incisivo central inferior que es cu-
bierto, en su cara vestibular, por el incisivo central
superior correspondiente. Se ve en un plano frontal.
Cuando los incisivos superiores no cubren a los infe-
riores, dejando un espacio abierto entre ellos, se de-
nomina mordida abierta anterior(1,2,3,5) (Fig. 14).

Mordida borde a borde


Resalte
Se dice que una mordida est borde a borde cuando,
FIGURA 14.
con los molares en oclusin, los incisivos superiores e Resalte horizontal
y sobremordida
inferiores tienen contacto entre sus bordes incisales, vertical en relacin
en este caso, tanto el resalte como la sobremordida ideal.
son nulos(1,2,3,5).

Las situaciones de mordida cruzada anterior, mordida abierta o los grandes resaltes anulan
la funcin de gua de los incisivos durante los movimientos mandibulares. En esos casos, es
ms frecuente que aparezca patologa disfuncional de ATM.

Bibliografa

1. J.P. Okeson. Oclusin y afecciones temporomandibulares, 6 ed., Barcelona, Elsevier 2008.


2. M. Ash, Stanley J. Nelson, Wheleer. Anatomia, fisiologa y oclusion dental. Elsevier, 2010.
3. C. McNeill. DDS, Science and practice of occlusion. Quintessence. 1997.
4. A.A. Alonso. Oclusin y diagnstico en rehabilitacin oral. Editorial mdica Panamericana. 3
reimpresin de 1 ediccion. 1999.
5. J. Biotti Picand, A. Manns, C. Gonzlez. Glosario de oclusin dentaria y trastornos temporo-
mandibulares. Ed. Amola.
6. J. dos Santos Junior. Occlusion: principles and Concepts, Ishiyaku EuroAmerica, Inc. Publishers,
Second edition 1996.

35
Curso de formacin para higienistas dentales

Test de autoevaluacin. Consultar el razonamiento de las respuestas correctas en el anexo


(pgina 100)

1) Los dientes estn influidos en su posicin en la arcada por (seale la respuesta correc-
ta):
a) La lengua, que es importante respecto a la posicin dentaria.
b) No se ven influidos por nada; una vez que han alcanzado el total desarrollo y su situa-
cin en la arcada, los dientes ya no se mueven salvo que se pierdan piezas dentarias.
c) La denominada zona neutra, ya que es en ella donde no existe ninguna fuerza sobre los
dientes.
d) El color de los mismos.
e) El habito de cepillado de la persona.

2) Cul de las siguientes aseveraciones no es cierta?:


a) Los contactos oclusales correctos, intra e interarcadas, no impiden la migracin dentaria.
b) Cuando se pierde un primer molar inferior el diente el diente distal se suele mesializar.
c) La sobreerupcin de un diente facilita la aparicin de interferencias dentales.
d) La gua canina se origina en los movimientos de lateralidad y/o protrusin en los pacien-
tes con esquema oclusal de mutuamente protegida.
e) Cuando un diente pierde su antagonista, suele extruirse salindose del plano oclusal, al
no tener contactos que lo estabilicen en su posicin.

3) Cul de estas funciones no lo es de una cspide no activa en una oclusin ideal?:


a) Proteger a los tejidos blandos.
b) Optimizacin de la eficiencia masticatoria.
c) Mantener la dimensin vertical oclusal, al estar el paciente en una posicin de mxima
intercuspidacin.
d) Guiar a la mandbula en los movimientos de lateralidad en algunos casos (funcin de grupo).
e) Guiar hacia la mxima intercuspidacin en el cierre mandibular.

4) Las fuerzas axiales:


a) Se distribuyen bien por el periodonto.
b) Generan facetas de desgaste en los dientes.
c) No mantienen un apoyo tripdico.
d) Son las ms beneficiosas para el periodonto.
e) Son las ms beneficiosas para el diente.

5) Cuando hablamos de resalte normal, a qu nos estamos refiriendo?:


a) Una separacin en sentido vertical de 2 mm entre ambas arcadas con la mandbula en
reposo.
b) Que los dientes antero-inferiores estn por delante de los anterosuperiores en oclusin
(mxima intercuspidacin).

36
Estudio de las arcadas dentarias

c) Es la cantidad de incisivo central inferior que es cubierto, en su cara vestibular, por el in-
cisivo central superior correspondiente.
d) Es la longitud, en milmetros, desde el borde incisal de un incisivo superior a la cara ves-
tibular de su antagonista inferior en lnea recta. El resalte normal es de 1-2 mm.
e) A que los cndilos estn posicionados en relacin cntrica.

6) No es cierto respecto a las cspides activas que:


a) Son las que realmente ocluyen con el diente antagonista.
b) Son las vestibulares en los dientes inferiores.
c) Son las linguales en los dientes inferiores.
d) Son las palatinas en los dientes superiores.
e) Mantienen la dimensin vertical oclusal.

7) La curva de Spee:
a) Se observa desde un plano frontal como resultado de unir con una lnea imaginaria las
cspides activas y no activas de los lados de la arcada.
b) Se observa en un plano sagital como resultado de trazar una lnea imaginaria que pasa
por las cspides activas y bordes incisales de los dientes maxilares o mandibulares.
c) Se observa desde un plano horizontal.
d) Nunca genera una curva, siempre es recta.
e) No influye en el plano oclusal

8) En una clase I de Angle:


a) La cspide mesio-vestibular del primer molar superior coincide con el surco vestibular
del primer molar inferior vistas de un plano parasagital.
b) El primer molar inferior se encuentra situado ms a distal de su posicin normal respec-
to a su antagonista.
c) El molar inferior ms hacia mesial o el molar superior ms hacia distal de lo normal.
d) El primer molar superior ocluye slo con el segundo molar inferior.
e) El primer molar superior ocluye slo con el segundo premolar inferior.

37
..
Posiciones y movimientos mandibulares

Posiciones y movimientos mandibulares


Dr. Pablo Daz Romeral

L
as posiciones y los movimientos mandibulares representan una serie de relaciones
espaciales entre la mandbula y el crneo. Esto es, las posiciones y movimientos man-
dibulares constituyen lo que se denominan relaciones crneo-mandibulares. Tanto las
posiciones como los movimientos estn determinados por el funcionamiento normal de las
ATM, los msculos, el sistema neuromuscular y el contacto de las arcadas dentarias entre
s. Todas estas estructuras funcionan ntimamente interrelacionadas, y generan diversas po-
siciones y movimientos mandibulares(1).

Las principales posiciones mandibulares son la posicin postural de reposo, la relacin cn-
trica (RC) y la mxima intercuspidacin (MI). Los principales movimientos mandibulares son
el de apertura y cierre, el movimiento de protrusin y el movimiento de lateralidad.

Posiciones mandibulares

Posicin postural de reposo y espacio libre interoclusal: dimensin vertical

La posicin postural de reposo es la posicin de la mandbula cuando el individuo est descan-


sando confortablemente en una posicin recta de su cabeza(2). En esta posicin, los msculos
elevadores y depresores estn en un equilibrio de contraccin tnica debido a un estado de li-
gera actividad de contraccin muscular. En ella, los cndilos estn ligeramente avanzados y des-
cendidos, por lo que los msculos pterigoideos externos tambin intervienen, si bien los mscu-
los que ms contribuyen al mantenimiento de la posicin de reposo son los msculos elevado-
res, para compensar el empuje de la mandbula hacia abajo debido a la fuerza de la gravedad(3).

En esta posicin no hay contacto dentario. Entre ambas arcadas queda un espacio de 2-4
mm denominado espacio libre interoclusal(2-4). Desde esta posicin se puede ir a la posicin
de MI de manera rpida y eficaz.

La posicin postural de reposo no es una posicin fcilmente reproducible, pues puede al-
terarse ante cualquier actividad oral y facial, aunque existen varias tcnicas para determi-
narla. El estrs influye mucho sobre la posicin postural de reposo, pues acta aumentando
el tono muscular, con lo que provoca una disminucin del espacio libre(1,3).

El espacio libre interoclusal puede estar alterado: en bruxistas est aumentado por el des-
gaste dentario y eso hace que aumente el espacio libre interoclusal; tambin puede estar
aumentado en sujetos desdentados totales y parciales tratados con prtesis antiguas.

39
Curso de formacin para higienistas dentales

La dimensin vertical es la altura del tercio inferior de


la cara (Fig. 1). Se mide la distancia en milmetros entre
dos puntos seleccionados: uno fijo situado en la base
de la nariz y otro mvil situado sobre el mentn(2). La
dimensin vertical se puede medir cuando la mandbu-
la se encuentra en posicin de reposo: dimensin verti-
cal de reposo (DVR), o cuando el paciente se encuentra
en posicin de mxima intercuspidacin (contacto den-
tario): dimensin vertical oclusal. La diferencia entre
ambas es el espacio libre interoclusal y por ello ser de
FIGURA 1. Determinacin de la
dimensin vertical mediante un 2-4 mm(3,4).
pie de rey.

Relacin cntrica mandibular

La relacin cntrica (RC), fisiolgicamente hablando, es la posicin ms importante de la


mandbula en relacin al crneo, y es el punto de partida de todos los movimientos mandi-
bulares(1,3,5). Ocurre durante la deglucin y en un 10% de los sujetos durante la masticacin
en MI(3).

Tubrculo posterior Fosa mandibular Cavidad sinovial superior

Eminencia articular
Lmina elstica superior
Fascculo superior de msculo
pterigoideo lateral
Disco articular

Almohadilla retrodiscal Cavidad sinovial inferior

Fascculo inferior del msculo


Lmina colgena interior
pterigoideo lateral

Porcin posterior de la cpsula


Porcin anterior de la cpsula
Cndilo
FIGURA 2.
Posicin del cndilo
en RC.

La RC es una relacin mxilo-mandibular en la cual ambos complejos cndilo-disco se en-


cuentran en la posicin ms antero superior de la cavidad glenoidea y apoyados contra la
vertiente posterior de la eminencia articular del temporal. Esta posicin condilar es inde-
pendiente del contacto dentario(2,5) (Fig. 2).

40
Posiciones y movimientos mandibulares

Cuando los cndilos estn en RC se


puede realizar un movimiento de apertu-
ra y cierre mandibular en torno a un eje
de rotacin horizontal transverso (eje in-
tercondilar o eje de bisagra terminal) sin
desplazamiento de los cndilos. Este mo-
vimiento de apertura y cierre con rota-
cin condilar pura se da cuando la man-
dbula est hacia atrs, sin ser forzada, y
los cndilos en RC. Tiene lugar en los 25 FIGURA 3.
primeros milmetros de apertura; por Representacin del
eje intercondilar de
tanto, en cualquiera de esas posiciones, rotacin horizontal
en R.C.
a diferentes grados de apertura, la man-
dbula est en relacin cntrica. Es decir
la mandbula puede permanecer en RC a
distintas alturas y por tanto a diferentes
medidas de DV(1,3-6) (Fig. 3).

Dado que en RC los cndilos pueden


rotar en movimiento de apertura y cie-
rre, es una posicin clnicamente per-
ceptible y reproducible cuando la man-
dbula es dirigida anterior y superior-
mente por los msculos elevadores, ya
sea guiada por el operador o no (el
FIGURA 4.Tcnica
unimanual para guiar
Ligamento temporomandibular pterigoideo externo est en esta- la mandbula a RC.
do de tono muscular, casi relaja- La mano derecha
gua hacia atrs
do). Para su registro se recomien- poniendo en
evidencia la rotacin
da hacer una presin ligera sin pura de la
forzar la mandbula hacia atrs y mandbula mientras
que la mano
llevarla a RC, percibindose una izquierda manipula
sensacin de rotacin mandibular los labios para
permitir ver la
por parte del clnico. Hay que evi- relacin de los
dientes y la DV a la
tar hacer una presin fuerte que que se toman los
impactara los cndilos hacia registros.
atrs(1,3,4,6,7) (Fig. 4 y 5).

La RC es una posicin funcional no


FIGURA 5.
Al guiar la mandbula forzada en la que hay una gran co-
hacia atrs el cndilo ordinacin y equilibrio de la fun-
va hacia delante y
arriba (RC). cin de los msculos masticatorios.
Por estas razones, sta es la posi-

41
Curso de formacin para higienistas dentales

cin condilar ptima a la hora de hacer determinados tratamientos. Para ello se puede registrar
mediante registros posicionales intraorales. Estos registros sirven para montar el modelo inferior
en el articulador en RC y, de esta forma, realizar la transferencia de la relacin mxilo-mandibu-
lar del paciente al articulador. Como es el punto de partida de todos los movimientos mandibu-
lares el registro de la RC sirve, entre otras cosas, para hacer anlisis oclusales. Tambin sirve
para montar el modelo cuando hay que realizar tratamientos extensos que modifiquen la MI o
la DV del paciente(1,3-6).

La RC no se puede registrar con exactitud en presencia de disfuncin del aparato estoma-


togntico (disfuncin crneo-mandibular). Es decir, puede ser determinada clnicamente en
pacientes sin dolor y sin trastornos de la ATM. En sujetos afectados de esta patologa, el re-
gistro ser aproximado pero no exacto, y debern ser tratados con relajantes musculares y
placas o frulas de relajacin antes de su registro.

Mxima intercuspidacin. Oclusin cntrica

La mxima intercuspidacin (MI) es la posicin de la mandbula en que existe un mayor n-


mero de dientes en contacto con sus antagonistas(2). La MI es independiente de la posicin
condilar, pudiendo existir varias situaciones o posiciones condilares (Fig. 6).

En un 95% de los sujetos, la RC no coincide con la MI, pero eso no significa que todos estos sujetos
tengan una posicin condilar que origine patologa crneo-mandibular. S es cierto que, en general,
a mayor discrepancia ms frecuente es encontrar patologa oclusal. En realidad, esa no-coincidencia
entre RC y MI se debe a que la MI es una posicin adquirida lentamente. De esta forma, el aparato
estomatogntico se va adaptando a esta posicin donde los cndilos no estn en RC, pero el siste-
ma neuromuscular y las ATM estn compensados y puede ser compatible con la fisiologa(3,5).

Si los cndilos estn en RC y las arcadas dentarias en MI (lo


cual slo sucede en un 5-10% de los individuos), hablamos de
oclusin cntrica (OC). Es una posicin ideal para las ATM y el
sistema neuromuscular, aunque en la naturaleza no es fre-
cuente.

Pero, en otros casos (y es lo ms frecuente) puede ocurrir que


cuando se cierra la mandbula en RC exista un primer contacto den-
tario en RC denominado prematuridad. Desde esa posicin la man-
FIGURA 6.
Arcadas dentarias dbula va a sufrir un decalaje, un deslizamiento hasta la posicin de MI, a costa de un desplaza-
en mxima
intercuspidacin. miento condilar ya sea hacia delante o, peor, hacia un lado. Ese desplazamiento se realiza a expen-
sas de la contraccin de uno o dos pterigoideos externos que pueden quedar hiperactivados y des-
encadenar patologa disfuncional(1,3-6). Se ha observado que cuando el desplazamiento del cndilo
desde RC a MI es de 2 mm o ms, hay una mayor posibilidad de desarrollar patologa articular(8).

42
Posiciones y movimientos mandibulares

Movimientos mandibulares

El conocimiento de los movimientos es impor-


tante, porque pueden dar idea del rango de
movimiento mandibular de un paciente y per- MI
miten valorar si la movilidad de las ATM es nor-
mal o est restringida, como ocurre en sujetos PR
con disfuncin crneo-mandibular (Fig. 7).

Movimientos de apertura y cierre A-C-H

M.A.
Movimiento de apertura y cierre habitual: Es
aquel que se produce desde la MI hasta la m-
FIGURA 7.
xima apertura. En esta trayectoria se pasa por Esquema de Posselt, que
representa los movimientos
la posicin postural de reposo o, de otra forma, forzados o bordeantes.
desde esta posicin de reposo se puede ir a MI RC: Relacin cntrica.
MI: Mxima
y a mxima apertura. La apertura mxima intercuspidacin.
suele ser de unos 45 5 mm. Si es menor de PR: Posicin de reposo. A-C
H: Apertura y cierre habitual.
40 mm habr una disminucin de la movilidad MA: Mxima apertura.
mandibular que puede ser indicativa de la pre-
sencia de disfuncin crneo-mandibular. Si es
mayor de 50 mm, se sospechar de la presen-
cia de una luxacin o subluxacin de ATM(1).

Movimiento de apertura bordeante posterior


RC
desde RC. Es un movimiento de apertura en el
que la mandbula est retruda; no puede ir
ms hacia atrs sin ser forzada. Este movi-
MI
miento est formado por dos arcos(1,3,5):

- El primer arco se corresponde con una rota-


cin pura sobre el eje intercondilar con los
cndilos en RC. La apertura de este arco es de
25 mm aproximadamente y lo hace a expen-
sas de un movimiento de rotacin puro sobre
el eje intercondilar. Los cndilos rotan pero no FIGURA 8.
Primer arco de
se trasladan, permanecen en RC (Fig. 8). apertura y cierre
bordeante
posterior en RC.
- El segundo arco se corresponde con un movi- Los cndilos
miento combinado de rotacin y translacin rotan en RC.

condilar. La apertura es de 20 mm ms, hasta


llegar a los 45 mm de mxima apertura (Fig. 9).

43
Curso de formacin para higienistas dentales

Movimientos funcionales: Son los movimientos de apertura y


cierre habituales, como los que se producen durante la masti-
cacin.

MI
Movimiento de protrusin
Primer
arco
Los movimientos de protrusin ocurren, por ejemplo, al des-
Segundo
gastar el alimento con los incisivos; tambin ocurre en la fo-
arco nacin al pronunciar la letra S, donde los incisivos casi se
M.A. tocan.

FIGURA 9.
Segundo arco de La mandbula se traslada hacia delante y hacia abajo durante
apertura y cierre la protrusin. Ambos cndilos se desplazan, tambin hacia
bordeante posterior
no en RC. Los delante y hacia abajo unos 10 mm en total. No es un movi-
cndilos rotan y se
desplazan por la miento simtrico y puramente recto, pues es guiado simult-
eminencia articular. neamente por los pterigoideos externos derecho e izquier-
do(1,3,5).

En una ATM normal, el movimiento de


protrusin es igual o mayor de 7 mm me-
dido a nivel dentario (puede llegar a 15
mm hasta la mxima protrusin).

La trayectoria que describen los centros


RC de los cndilos durante la protrusin,
P cuando se proyecta sobre el plano sagital,
RC
P I.T.I.P.
se denomina trayectoria condlea sagital
I.T.C.P. Inclinacin de la protrusiva. En cada paciente esa trayecto-
Inclinacin de la trayectoria incisal
trayectoria cndilea en protrusiva
ria tendr una diferente inclinacin con
en protrusiva respecto a un plano de referencia hori-
zontal; es lo que denominamos inclina-
FIGURA 10. cin de la trayectoria condlea (ITC). El
Esquema del
movimiento de valor medio de la ITC respecto al plano de
protrusin. Se
aprecia la Frankfurt es de 40-45(1,3,5).
trayectoria
condilar sagital
protrusiva con Durante el movimiento de protrusin, los incisivos inferiores van a deslizarse hacia abajo y
forma de . hacia delante a lo largo de las concavidades de las caras palatinas de los incisivos superiores.
Tambin se
presenta la Este movimiento se denomina trayectoria incisal protrusiva, y va a terminar cuando los incisi-
trayectoria de los
incisivos en el vos estn en posicin borde a borde, teniendo una longitud media de 5 mm. El ngulo que
movimiento de forma esta trayectoria con el plano de referencia horizontal se denomina inclinacin de la tra-
protrusin: gua
incisal. yectoria incisal protrusiva o inclinacin de la gua incisal. Este ngulo debe ser mayor (unos
5) que la ITC protrusiva sagital para que, al hacerse un movimiento de protrusin, la gua an-
terior de lugar a la disclusin de los sectores posteriores(1,3,5) (Fig. 10).

44
Posiciones y movimientos mandibulares

Movimiento de lateralidad

Los movimientos de lateralidad con contac-


to dentario son los movimientos fisiolgi-
cos que se realizan durante la masticacin.
LT
El lado hacia el que se desplaza la mand-
bula se denomina lado de trabajo (LT), ya LNT
que es por el que se mastica; el lado
opuesto se denomina lado de no trabajo
(LNT). El movimiento de lateralidad se reali-
za gracias al movimiento de ambos cndi-
los, tanto del cndilo del lado de no trabajo
(que es el que ms se mueve) como del Lateralidad derecha

cndilo del lado de trabajo (Fig. 11).


FIGURA 11.
Movimiento de
En ATM normales el movimiento de latera- lateralidad hacia el
lado derecho del
lidad es igual o mayor de 7 mm medido a paciente.
nivel dentario(3,5).

Es un movimiento que suele estar guiado por el canino: gua canina (que es propioceptiva y
no slo mecnica), que provoca la disclusin de los sectores posteriores. Esto es lo ideal,
pero tambin pueden contactar los incisivos o, incluso, los premolares y molares de ese
lado (funcin de grupo).

Es el movimiento mandibular ms complejo de todos y existe en la literatura una gran con-


fusin terminolgica. Para comprenderlo mejor se describe lo que ocurre en cada uno de
los cndilos que participan en el movimiento, pero siempre teniendo en cuenta que ambos
cndilos se mueven simultneamente.

Cndilo de no trabajo (CNT)

Es el cndilo que ms se desplaza (que ms trabaja, en contra de su nombre) y lo hace hacia


delante, hacia abajo y hacia dentro por la eminencia articular, traccionado por el pterigoideo
externo de ese lado cuya contraccin, por tanto, dar origen a un movimiento de lateralidad
hacia el lado contrario, que es el lado de trabajo. As, en un movimiento de lateralidad dere-
cho, el CNT es el izquierdo y el pterigoideo externo que se contrae es el izquierdo(1,3,5-7).

En el plano sagital, el CNT avanza y desciende ms que cuando se realiza una protrusin
mandibular debido a la morfologa de la cavidad glenoidea. Cuando se superponen ambas
trayectorias se obtiene el ngulo de Fisher, y su valor medio es de 5.

45
Curso de formacin para higienistas dentales

CT RC (Cndilo izquierdo)

FIGURA 12. CNT


A la izquierda:
Movimiento del
cndilo de no
trabajo en tres
dimensiones (el CNT
baja, se medializa y
avanza). A la
derecha: ngulo de
Bennett, el ngulo
formado por la
trayectoria del CNT
en el plano
horizontal con
respecto a un plano
parasagital.

En el plano horizontal, el CNT avanza y se medializa, creando una trayectoria sobre el plano
horizontal que forma un ngulo con un plano parasagital; dicho ngulo es denominado n-
gulo de Bennett (AB) y vara entre pacientes, siendo su valor medio de 16(5) (Fig. 12).

Cndilo de trabajo (CT)

Al hacer un movimiento de lateralidad existen dos


CNT CT
posibilidades(1,5,6):
- Que el CT rote, haga una rotacin pura en torno a
un eje vertical (movimiento de lateralidad puro), lo
cual no es frecuente.

- Que el CT, adems de rotar sobre un eje vertical,


se desplace hacia fuera, lo cual es lo ms frecuen-
te (el CT sale hacia fuera para poder rotar). El CT,
adems de ir hacia fuera, puede ir hacia arriba,
hacia abajo, hacia delante o hacia atrs. Estos mo-
vimientos pueden combinarse (Fig. 13).
Lateral izquierdo
FIGURA 13. El movimiento de Bennett es el desplazamiento en
El C.T: suele hacer
movimiento hacia masa o en bloque de la mandbula hacia un lado (el
fuera, arriba y atrs.
lado de trabajo) durante el movimiento de laterali-
dad. En realidad, el desplazamiento en bloque de la
mandbula hacia un lado se realiza a expensas de los dos cndilos, ya que el CT realiza un
movimiento hacia fuera y el CNT realiza un desplazamiento lateral hacia dentro, hacia me-
dial(1,3,5,7). Dicho movimiento en bloque nunca es puro en horizontal hacia medial por in-
compatibilidad articular(9,10).

46
Posiciones y movimientos mandibulares

Bibliografa

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culares y la semio-loga dentocoronal. Parte II. Revista Europea de Odontoestomatologa
Nov-Dic 2004; XVI, (6): 281-288.

Test de autoevaluacin. Consultar el razonamiento de las respuestas correctas en el anexo


(pgina 101)

1) La posicin postural de reposo (PPR):


a) Se genera cuando ambas arcadas dentarias estn en la posicin de mxima intercuspidacin.
b) Los msculos depresores y elevadores nunca deben encontrarse en un estado de equili-
brio tnico.
c) Suele generar un espacio entre ambas arcadas de unos 20 mm.
d) Genera un espacio de separacin entre ambas arcadas y est condicionado por el tono
muscular.
e) Es siempre la misma y no est influenciada por el estado muscular.

2) La relacin cntrica:
a) Se refiere a la posicin de los dientes de la arcada mandibular al ocluir con los dientes
maxilares.
b) Se entiende solamente como un concepto esttico.

47
Curso de formacin para higienistas dentales

c) Se entiende slo como un concepto dinmico.


d) Genera una gran incoordinacin y desequilibrio muscular.
e) Cuando coincide esta posicin mandibular con la mxima intercuspidacin se denomina
oclusin cntrica

3) En el movimiento de protrusin mandibular:


a) No importa la inclinacin de las trayectorias condleas para generar disclusin mandibular.
b) Se ve directamente influenciado por el resalte y sobremordida de los dientes anteriores
del sujeto.
c) Se generan dos arcos en dicho movimiento, el primero en RC.
d) La mandbula se traslada hacia detrs y abajo durante dicho movimiento.
e) En una ATM normal la mxima protrusin llega hasta los 40 mm medido a nivel dentario.

4) Seale la respuesta falsa:


a) El cndilo de trabajo y de no trabajo se mueven de manera similar en los movimientos
de lateralidad mandibular.
b) En un movimiento de lateralidad siempre se generar un lado de no trabajo, que parad-
jicamente es el lado que ms se mueve.
c) En ATM normales, los movimientos de lateralidad son igual o mayores a 7 mm medido a
nivel dentario.
d) Es un movimiento que suele estar guiado por el canino: gua canina.
e) Es el movimiento mandibular ms sencillo.

5) En el plano horizontal, el cndilo de no trabajo:


a) Ser siempre el izquierdo.
b) Ser siempre el derecho.
c) En este plano no podemos observar ningn movimiento.
d) Se desplaza hacia medial y hacia delante generando el ngulo de Bennett.
e) Su movimiento lo limita el hueso maxilar del lado derecho siempre.

6) La mxima intercuspidacin:
a) Es cuando contactan los caninos en un movimiento de lateralidad.
b) Para que se puedan dar ambos cndilos han de estar en la posicin de RC.
c) No es la posicin mandibular donde se generan el mayor numero de contactos dentarios
entre ambas arcadas.
d) Es independiente de la posicin condilar.
e) En el 100% de las personas les coincide con los cndilos en RC.

7) En el movimiento de apertura y cierre bordeante posterior, si miramos desde un


punto interincisivo:
a) Se genera un nico arco.
b) Se generan 3 arcos diferentes.
c) El segundo arco se corresponde con una rotacin pura con los cndilos en RC.

48
Posiciones y movimientos mandibulares

d) El primer arco se corresponde con una rotacin pura con los cndilos en RC.
e) El primer arco se corresponde con un movimiento combinado de rotacin y translacin.

8) La apertura mxima mandibular suele ser de:


a) 45 ms menos 5 mm.
b) 30 mm.
c) 70 mm.
d) 25 mm.
e) 65 mm.

49
..
Oclusin funcional ptima

Oclusin funcional ptima


Dr. Jaime Orejas Prez

L
a preservacin de la salud del aparato estomatogntico depende, en lo que respecta
a la oclusin, de que existan una serie de caractersticas en lo que se refiere a la posi-
cin articular y a los contactos dentarios durante la funcin.

La disfuncin del aparato estomatogntico (diente, periodonto, msculos y ATM) puede estar
originada por alteraciones de la oclusin dentaria. Una buena parte de los pacientes con sig-
nos o sntomas de disfuncin crneo-mandibular (DCM) presentan problemas oclusales(1,13).

Criterios de oclusin ideal

Los criterios que se van a exponer se refieren a la situacin ideal en relacin a las posiciones y
movimientos mandibulares en un paciente con denticin natural (oclusin funcional ptima).

Posicin ideal de las ATM cuando las arcadas dentarias se encuentran en MI

Solamente en un 5-10% de la poblacin ocurre que, al cerrar la mandbula y engranar los


dientes (MI), los cndilos se encuentran en la posicin de RC; es decir, tiene oclusin cntri-
ca (OC); en estos sujetos, la posicin articular es ptima desde el punto de vista funcional
cuando la mandbula se encuentra en MI(1,4,11,14).

En el resto, al intentar engranar los dientes en MI existe un contacto prematuro que obliga a avanzar la
mandibula. Si ese avance, llamado decalaje, condiciona que los cndilos de ambos lados salgan de esa
posicin de RC, se dir que esa persona tiene MIOP; si slo sale uno de RC y el otro no, se denominar
LIOP. Esto no significa necesariamente que presenten DCM(14). En estos casos pueden ocurrir dos cosas:
- Que el aparato estomatogntico se encuentre compensado, lo cual es lo ms frecuente
(sobre todo en sujetos con decalajes cortos).

- Que puedan aparecer signos o sntomas de DCM.

Sin embargo, la oclusin cntrica solamente ser objetivo teraputico en algunos trata-
mientos prostodncicos.

Contactos dentarios ideales en MI

En MI, los dientes posteriores contactan de manera uniforme y simultnea y con mayor fuerza
que los dientes anteriores (con independencia de dnde estn los cndilos: RC, MIOP o LIOP).

51
Curso de formacin para higienistas dentales

Mesial Distal En MI los dientes anteriores con-


FF tactan suavemente, existiendo un
FF 37
mnimo espacio de 20-30 micras
24
entre los dientes antero-superio-
L
CA CA res y los antero-inferiores(2,10).
Vestibular
Palatino FF V Los contactos dentarios entre dientes
posteriores deben dar lugar a una
CA
FF fuerza o carga oclusal vertical, de di-
CA
reccin axial. Las fuerzas paralelas al
34
eje longitudinal del diente son las
FIGURA 1.
Contactos 27 Mesial que se transmiten mejor al periodon-
tripdicos: se Distal
marcan las cspides
to. Esto ocurre cuando existen con-
activas y las fosas tactos puntuales entre la punta de
funcionales (FF).
una cspide activa y la fosa o cresta
Fuerza no axial
marginal del diente antagonista(1,4,12).

El contacto ptimo sera el con-


tacto tripdico: tres puntos cerca-
nos a la punta de la cspide con-
Presin = Reabsorcin - + Tensin = Aposicin tactan con tres puntos cercanos al
fondo de una fosa, dando como
resultante una fuerza axial (Fig. 1).

Tensin = Aposicin + - Presin = Reabsorcin En MI pueden, sin embargo, exis-


tir contactos oclusales que no se
FIGURA 2. consideren ptimos.
Las fuerzas no axiales generan
zonas de presin (reabsorcin)
y zonas de traccin Los contactos en dientes posterio-
(aposicin) sea.
res entre vertientes cuspdeas (pla-
nos inclinados, no entre cspide-
fosa o cresta marginal) en MI dan como resultado fuerzas de direccin no axial, es decir fuerzas
horizontales u oblicuas (fuerzas tumbantes). Los dientes posteriores no toleran bien este tipo de
fuerzas (Fig. 2).

Los contactos en dientes anteriores en MI no son axiales, pero son menos intensos, por estar alejados
de msculos y de ATM, por lo que el periodonto los soporta bien. Slo cuando faltan dientes posteri-
ores se producen contactos intensos entre dientes anteriores en MI, que no son bien soportados.

Contactos dentarios ideales en posiciones y movimientos excntricos: gua anterior

Al mover la mandbula hacia delante (protrusin) o hacia los lados (lateralidades), lo ideal
es que slo contacten los dientes anteroinferiores con los anterosuperiores (gua anterior)

52
Oclusin funcional ptima

provocando que los sectores posteriores no tengan ningn contacto dentario (disclu-
sin)(1,3,4).

Los dientes anteroinferiores estn preparados para este tipo de contactos ya que estn alejados
de los msculos, zonas de mayor concentracin de fuerzas, y adems poseen una mayor propio-
cepcin periodontal. Pero para que esto suceda (Fig. 3) debe de existir una correcta(3,5,6,13):
- Sobremordida vertical.

- Resalte horizontal.

As pues, la gua anterior debe funcionar en:


- Protrusin: Gua incisal (contactos entre los incisivos de ambas arcadas, los caninos pue-
den ayudar).

- Lateralidad: Gua canina (contactan los caninos del lado de trabajo y tambin, a veces, el
incisivo lateral y/o el incisivo central del lado de trabajo).

Las funciones de la gua anterior son:


- Permitir la disclusin posterior en movimientos excntricos.

- Dirigir la dinmica mandbular gracias a la propiocepcin.

- Funcin masticatoria, fontica y esttica.

P P P

P
P
P

LT
LT

FIGURA 3.
Contactos de la gua anterior:
P) Contactos de la gua incisal en
protrusiva; LT) Contactos de la gua
canina en lateralidad en LT.

Contactos oclusales no ideales: interferencias oclusales

Son muy importantes, pues pueden dar lugar a patologa oclusal en dientes, periodonto,
msculos y ATM, sobre todo cuando hay un aumento de la tensin psquica (que desenca-

53
Curso de formacin para higienistas dentales

dene bruxismo) o cuando las generamos nosotros mismos con nuestros tratamientos odon-
tolgicos (iatrogenia), pues pueden descompensar el AE a los cuatro niveles(14).

Se denominan genricamente interferencias oclusales y pueden clasificarse en:


- Prematuridades en RC: Son interferencias en el movimiento de cierre mandibular en RC.

- Interferencias en los sectores posteriores durante los movimientos excntricos.

Reabsorcin Interferencias en RC: prematuridades


25 26
Se denominan ms adecuadamente prematuridades
en RC. Son aquellos contactos dentarios que ocurren
en el movimiento de cierre mandibular en RC y que
Reabsorcin impiden a la mandbula llegar a una MI manteniendo
la posicin de ambos cndilos en RC(10,11,12).

Se trata del primer contacto en RC, en los sujetos con


MIOP o LIOP, y son contactos oclusales entre vertientes
cuspdeas (planos inclinados) que dan lugar a un deca-
laje de la mandbula de RC a MI generando fuerzas no
axiales. As pues, se dan en un 90-95% de los sujetos.

FIGURA 4. Aquellas personas que no tienen prematuridades


Contactos en
RC: Contactan
son aquellos que tienen oclusin cntrica.
vertientes
distales
inferiores contra 35 36 Ocurren siempre entre vertientes mesiales de cspides su-
vertientes periores y vertientes distales de cspides inferiores (Fig. 4).
mesiales
superiores y se
produce un
decalaje de la
Las prematuridades pueden dar lugar a:
mandbula - Facetas de desgaste en las cspides correspondientes.
hasta MI (hacia
mesial en MIOP
y hacia una - Reabsorcin sea vertical en el lado opuesto a la vertiente (lado de presin-reabsorcin).
lateralidad
en LIOP).
- Dolor del msculo pterigoideo externo a la palpacin:
- MIOP: Ambos, en general.

- LIOP: En el lado del cndilo que se desplaza, es decir, sale de RC.


- Chasquido de ATM (en principio durante el movimiento de apertura y cierre).

Contactos no ideales en movimiento mandibular de protrusin

Ocurren cuando no funciona la gua incisal:


- Sujetos con mucho resalte y/o escasa sobremordida.

54
Oclusin funcional ptima

FIGURA 5.
Contactos dentarios
en protrusin
mandibular:
- Sujetos con mordida abierta anterior. contactan vertientes
mesiales inferiores
- Sujetos con dientes anteriores borde a contra vertientes
borde o en clase III dentaria. distales superiores.

- Dientes posteriores superiores extruidos.


- Malposiciones dentarias posteriores.

En resumen: los contactos indeseables suelen


aparecer entre vertientes distales superiores
contra las mesiales inferiores(14) (Fig. 5).

Pueden dar lugar a:


- Facetas de desgaste en las cspides corres-
pondientes.
25
- Reabsorcin sea vertical en el lado opues-
to a la vertiente (Fig. 6). 24
- Dolor en el fascculo posterior del msculo 36
temporal. 35
- Dolor en los pterigoideos externos.

Contactos (llamadas interferencias) no ideales


en un movimiento de lateralidad mandibular

En el lado de trabajo: Contactos entre cspi-


FIGURA 6.
des homnimas. Reabsorcin sea
en lado opuesto de
la vertiente dnde
Son relativamente frecuentes y no son tan se genera la
interferencia.
potencialmente patolgicas como las del LNT.

55
Curso de formacin para higienistas dentales

Ocurren cuando no funciona la gua canina o, en su defecto, la gua anterior (incisi-


vos y caninos).

Son contactos dentarios posteriores en el LT y tienen lugar entre cspides


homnimas.

- Contactos entre vertientes externas de cspides palatinas superiores y


vertientes internas de cspides linguales inferiores (Fig. 8).

- Contactos entre vertientes internas de cspides vestibulares superiores y


vertientes externas de cspides vestibulares inferiores (Fig. 9).
Recesin
Cuando este tipo de contactos ocurre repartido por premolares y molares
se denomina oclusin con funcin de grupo (posterior) y no se consideran
FIGURA 7.
Erosiones cervicales y verdaderas interferencias.
lesiones seas en LT.
FIGURA 8.
Movimiento de
lateralidad izquierda.
Los contactos en el LT
(izquierdo) aparecen
LNT LT entre vertientes
externas de cspides
palatinas superiores y
vertientes internas de
cspides linguales
inferiores, tambin
entre vertientes
internas de cspides
vestibulares superiores
y vertientes externas
de cspides
vestibulares inferiores.
Los contactos en el
LNT (derecho) se dan
en las vertientes
internas de las
cspides activas.

MESIAL DISTAL
LINGUAL

PALATINO

VESTIBULAR
LINGUAL
VESTIBULAR PALATINO

VESTIBULAR

VESTIBULAR

DISTAL MESIAL
16 46
FIGURA 9.
Ejemplo de interferencias en lateralidad izquierda

56
Oclusin funcional ptima

Cuando este tipo de contacto ocurre slo entre un diente posterior superior y otro inferior,
de manera que se desocluyen el resto de los dientes del LT, o bien cuando son causantes de
signos de patologa oclusal, se consideran verdaderas interferencias.

Signo de patologa por interferencias en el LT sern:


- Facetas de desgaste entre cspides correspondientes.

- Erosiones cervicales en vestibular en dientes superiores (Fig. 7).

- Recesin gingival en vestibular en dientes superiores.

- Mialgias en msculos elevadores.


FIGURA 10.
Movimiento de
lateralidad derecha.
Los contactos en el LT
(derecho) aparecen
entre vertientes
externas de cspides
palatinas superiores
y vertientes internas
de cspides linguales
LT LNT inferiores, tambin
entre vertientes
internas de cspides
vestibulares
superiores y
vertientes externas
de cspides
vestibulares
inferiores. Los
contactos en el LNT
(izquierdo) se dan en
las vertientes
internas de las
cspides activas.

MESIAL DISTAL

LINGUAL
PALATINO

VESTIBULAR
LINGUAL
PALATINO

VESTIBULAR
VESTIBULAR

DISTAL
MESIAL
FIGURA 11.
Ejemplo de 16 46
interferencias en una
latelarilad derecha

57
Curso de formacin para higienistas dentales

En el lado de no trabajo

Son las interferencias ms importantes (junto a las prematuri-


dades) por ser las potencialmente ms patgenas para el AE(14).

Ocurren cuando no funciona la gua canina (ni la gua ante-


rior en su defecto) o bien cuando ni siquiera la denominada
funcin de grupo (contactos posteriores en el LT) sirve para
que exista disclusin en el LNT (Fig. 10).

FIGURA 12.
Los contactos nocivos de los sectores posteriores en el LNT
La correcta tcnica aparecern entre vertientes internas de cspides activas (pa-
radiogrfica pondr
de manifiesto el latinas superiores y vestibulares inferiores). Se denominan,
diferente nivel seo tambin, contactos de mediotrusin (Fig. 11).
en vestibular y
palatino.
Pueden dar lugar a signos y sntomas de disfuncin del AE:
- Facetas de desgaste en las vertientes cuspdeas (vertientes
internas de cspides activas) (Fig. 14).

- Erosiones cervicales vestibulares inferiores (estas aparecen tambin


en LT).

- Recesin de la enca a nivel vestibular inferior.

- Reabsorcin sea vertical en la zona palatina superior con la conse-


cuente recesin de la enca a nivel de las races palatinas superiores
(signo muy tpico) (Fig. 12 y 13).
FIGURA 13.
Imagen de doble
contorno de las
corticales seas
- Mialgia del pterigoideo externo del LNT y a veces dolor en los eleva-
debido a la dores del LT.
reabsorcin de la
tabla palatina.
- Dolor y chasquido articular en el LNT.

- Desviacin de la mandbula en apertura hacia el lado enfermo.


14 44
VESTIBULAR VESTIBULAR
LINGUAL Esquemas oclusales en prtesis

PALATINO
Es importante estudiar la oclusin en
denticin natural para desarrollar una
FIGURA 14.
Facetas de desgate en vertientes internas oclusin ptima en nuestros trata-
de cspides activas. mientos.

58
Oclusin funcional ptima

Para Hobo, la oclusin ideal es compatible con el aparato estomatogntico, proporcionando


una masticacin eficaz y una buena esttica sin crear anomalas fisiolgicas.

Oclusin balanceada

Consiste en el contacto de todos los dientes en MI (posteriores y anteriores) y durante


todos los movimientos mandibulares excntricos(4) (Fig. 15).

Es llamada tambin oclusin balanceada bilateral y es la indicada en el tratamiento con


prtesis completas y algunas prtesis parciales removibles.

Se trata de conseguir contactos


dentarios simultneos durante
los movimientos excntricos:
lateralidad y protrusiva(8).

Las fuerzas oclusales laterales


generadas durante los movi-
mientos son compartidas por
todos los dientes y la articula-
cin crneo-mandibular(7).
FIGURA 15.
Ejemplo de contactos
Para reducir fuerzas anmalas en sectores
laterales en la masticacin, se posteriores en la
oclusin balanceada.
busca el mayor nmero de con-
tactos dentarios en todas las posiciones y movimientos mandibulares entre las protesis com-
pletas. De esta forma se limitan las fuerzas anmalas y se evita la prdida acelerada de los
rebordes alveolares.

Por esto es necesario que exista un rea de contacto mximo en la relacin de las cspides
y en todos los movimientos excntricos.

Decimos que la distribucin equilibrada de las fuerzas ayuda a mantener la salud oral.

Es una oclusin que resulta difcil realizar pero se consigue en prtesis completa, en trata-
mientos de edntulos, pero muy difcil de realizar.

Oclusin mutuamente protegida

Una oclusin mutuamente protegida se produce cuando los dientes posteriores protegen a
los anteriores y viceversa.

En MI los cndilos estn en RC (THIOP u OC).

59
Curso de formacin para higienistas dentales

Stallard dijo que los molares eran los responsables del soporte de las cargas oclusales verticales.

En protrusin, los dientes anteriores protegen a los dientes posteriores (Fig. 16), y durante
los movimientos laterales los caninos protegen a los incisivos y a los dientes posterio-
res.(3,4,11)

sto y la disclusin posterior de la que ya hemos hablado, caracterizan a este esquema oclusal.

Es el esquema oclusal ideal en prtesis fija.

Pas a llamarse oclusin orgnica, trmino acuado por Stallard y Stuart y descrito por Tho-
mas, y se caracteriza por:
- RC en MI.

- Dientes posteriores en relacin cspide-fosa (no en cresta marginal), en contacto diente


con diente.

- Cada cspide funcional o activa est en con-


tacto con la fosa oclusal antagonista en tres
puntos, y los dientes anteriores estn separa-
dos, aproximadamente, 20-30 mm en MI.

- En el movimiento de protrusin, los cuatro in-


cisivos maxilares guan a la mandbula y dis-
cluyen los sectores posteriores.

FIGURA 16.
Ejemplo de disclusin en - En los movimientos de lateralidad, la superfi-
sectores posteriores en cie lingual del canino superior se gua a lo
oclusin mutuamente
protegida. largo de la pendiente distal del canino mandi-
bular y del reborde mesial de la cspide vesti-
bular del primer premolar. sto se ha denomi-
nado tambin disclusin. Si participan el inci-
sivo central y el lateral del LT tambin se con-
sidera correcto.

Oclusin en funcin de grupo

Se plante Schuyler si el canino debera recibir


todas las cargas oclusales durante los movi-
FIGURA 17. mientos de lateralidad(9).
Ejemplo de disclusin
posterior en LNT y
contactos en LT en
oclusin en funcin
Este tipo de oclusin se da cuando las cspides vestibulares de los dientes del lado de tra-
de grupo. bajo o lado activo contactan con la denticin opuesta, ayudando a los caninos en la disclu-

60
Oclusin funcional ptima

sin del resto de contactos posteriores, mientras que los dientes del LNT no lo hacen (no
hay ningn contacto dental en LNT) (Fig. 17).

Los contactos del LT vlidos para la funcin de grupo son los que se dan entre las vertientes
internas de las cspides vestibulares superiores con las vertientes externas de las cspides
vestibulares inferiores. Sern vlidos cuando no provoquen signos o sntomas de patologa
oclusal.

Cuando se de un contacto posterior nico de este tipo que provoque la disclusin del resto
de dientes del LT se considerar una interferencia.

Los contactos entre cspides linguales inferiores y palatinas superiores son interferencias
nocivas y no intervienen en la funcin de grupo.

Se busca en prtesis parcial removible a veces.

Bibliografa

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14. Okeson JP. Tratamiento de oclusin y afecciones temporomandibulares. Madrid: Harcourt,
Mosby 5 ed;2003.

61
Curso de formacin para higienistas dentales

Test de autoevaluacin. Consultar el razonamiento de las respuestas correctas en el anexo


(pgina 102)

1) En la oclusin funcional optima:


a) La posicin condilar, cuando las arcadas dentarias entran en mxima intercuspidacin, no
es un factor importante.
b) Los sectores posteriores en mxima intercuspidacin reciben fuerzas axiales, existiendo
un mnimo espacio entre los dientes anteriores en esta posicin.
c) El resalte y la sobremordida nunca influyen en los movimientos mandibulares.
d) Un 90% de la poblacin tiene OC (oclusin cntrica).
e) Slo deben de contactar los sectores anteriores en mxima intercuspidacin.

2) Los contactos no deseables (interferencias) en el lado de no trabajo en un movimiento


de lateralidad:
a) Siempre aparecen en las vertientes externas de las cspides vestibulares de los dientes
superiores.
b) Se denominan "prematuridades" por darse en la posicin mandibular de relacin cntrica.
c) Pueden producir dolor y chasquido en la articulacin del lado de no trabajo.
d) Siempre generaran patologa a nivel de las ATM.
e) Siempre aparecen a nivel de los incisivos superiores.

3) En la oclusin mutuamente protegida:


a) Se busca que los caninos generen disclusin de los sectores posteriores en los movimien-
tos de lateralidad mandibular.
b) En el movimiento de protrusin no debe existir una gua anterior funcional.
c) Se generan contactos dentarios en los sectores posteriores en cualquier tipo de movi-
miento mandibular.
d) No es el esquema oclusal ideal en prtesis fija.
e) Los dientes anteriores nunca protegen a los posteriores.

4) Una persona que no tiene prematuridades:


a) Significa que tiene mxima intercuspidacin.
b) Posee oclusin cntrica.
c) Nunca tendr facetas de desgaste.
d) No tiene guas caninas.
e) No tiene gua anterior.

5) Los contactos no ideales en un movimiento de protrusin (seale la respuesta correc-


ta):
a) Ocurren cuando funciona la gua incisal.
b) Nunca sucede en sujetos con mordida abierta anterior.
c) Los dientes superiores extruidos no pueden generar estos contactos.

62
Oclusin funcional ptima

d) No se pueden originar en sujetos con mordida borde a borde.


e) Se pueden generar en sujetos con malas posiciones dentarias posteriores.

6) Las interferencias en un movimiento de lateralidad en el lado de trabajo (seale la


respuesta incorrecta):
a) No son tan potencialmente patolgicos como los del LNT.
b) Ocurren cuando funcionan correctamente las guas caninas y anteriores.
c) Tienen lugar entre cspides homnimas.
d) Pueden dar lugar a signos de recesin gingival en vestibular de dientes superiores.
e) Pueden dar lugar a mialgias en msculos elevadores.

7) La oclusin balanceada:
a) Consiste en que exista una buena disclusin de los sectores posteriores en los movimien-
tos mandibulares.
b) Es el esquema de eleccin para la prtesis fija.
c) Se denomina tambin oclusin no balanceada bilateral.
d) Se trata de conseguir contactos dentarios simultneos durante los movimientos excntri-
cos.
e) Es una oclusin fcil de realizar.

8) La oclusin en funcin de grupo:


a) Se da cuando las cspides vestibulares de los dientes del lado de trabajo o lado activo
contactan con la denticin opuesta, ayudando a los caninos en la disclusin del resto de
contactos posteriores.
b) Los contactos vlidos se dan siempre entre las vertientes externas de las cspides vesti-
bulares superiores.
c) Sern vlidos cuando provoquen slo signos de patologa oclusal y no sntomas.
d) Sern vlidos cuando provoquen slo sntomas de patologa oclusal y no signos.
e) Se origina cuando en las lateralidades slo contactan los caninos.

63
..
Etiologa de los trastornos funcionales del aparato masticatorio

Etiologa de los trastornos funcionales del


aparato masticatorio
Dr. Luis Javier Gil Villagr

L
a primera vez que se empez a estudiar la etiologa de los trastornos temporomandibula-
res fue a partir de la publicacin del artculo del Dr. Costen en 1934. Desde entonces, la
profesin dental empez a interesarse por el tema, comenzando el estudio cientfico de
los mismos en los aos cincuenta con el anlisis de la oclusin y la electromiografa. Durante los
aos setenta, y sobre todo, los ochenta, se fij la complejidad de este tipo de trastornos y en es-
pecial de la oclusin y de los trastornos intracapsulares de la articulacin temporomandibular.

La prevalencia de los trastornos temporomandibulares es elevada en la poblacin general,


estimndose entre un 40 a un 50%, aunque solamente entre un 5 y un 10% presenta una
gravedad de la situacin tal que le haga visitar al profesional. Dado que la prevalencia es
alta, conviene que la etiologa sea estudiada con el fin de saber si pertenece al campo de la
profesin odontolgica y su tratamiento es de su competencia.

El aparato masticatorio conforma un sistema funcional integrado fundamentalmente por


cuatro componentes, a saber, la articulacin temporomandibular (ATM), el sistema neuro-
muscular, el periodonto y los dientes. Cabra recordar, en primer lugar, que el aparato esto-
matogntico es especialmente complejo en cuanto a su dinmica mandibular, constituyen-
do un complejo nico en el organismo en el que dos articulaciones se mueven simultnea y
solidariamente en los tres planos del espacio, teniendo adems un lmite absoluto en cuan-
to a movilidad constituido por los dientes. Cuanto ms complejo es un sistema, ms proba-
ble es que se produzcan alteraciones en este(1).

Debemos recordar que, en el aparato estomatogntico, los que mandan son los dientes.
Tanto las articulaciones como las inserciones neuromusculares, as como el periodonto, de-
bern adaptarse al engranaje entre los mismos, dictando stos la posicin mandibular en la
que se produce el fin funcional para el que fue diseado el conjunto del aparato, esto es, la
masticacin. Por tanto, la articulacin y la musculatura deben adaptarse a la oclusin.

Los pacientes que acuden a las consultas odontolgicas se pueden clasificar en dos grandes
grupos segn la dinmica mandibular que presentan: pacientes que no presentan patologa,
esto es, no presentan signos ni sntomas asociados a la oclusin; y los pacientes que presen-
tan sintomatologa asociada a su dinmica mandibular. A los primeros los llamaremos en ade-
lante pacientes adaptados y a los segundos, pacientes disfuncionales. Desde el punto de vista
clnico, es fundamental discernir en el diagnstico si el paciente es disfuncional o est adapta-
do, pues el plan de tratamiento ser diferente. En general, el paciente adaptado requerir un
tratamiento manteniendo su oclusin habitual, mientras que el paciente disfuncional necesi-
tar un estudio oclusal exhaustivo, en el que se tendr que valorar el restablecimiento de una
oclusin fisiolgica como parte del tratamiento necesario para conseguir la homeostasis.

65
Curso de formacin para higienistas dentales

La funcin normal de nuestro aparato estomatogntico presenta un sistema de proteccin denomi-


nado estmulo nociceptivo, consistente en lo siguiente: las funciones bsicas son controladas por el
sistema neuromuscular, de tal forma que el tronco cerebral regula la accin muscular mediante en-
gramas que se seleccionan segn los estmulos sensitivos. Cuando se recibe un estmulo sensitivo
inesperado se producen unos reflejos de proteccin que disminuyen la actividad muscular.

En la etiopatogenia, parece claro que los trastornos temporomandibulares tienen un origen


multifactorial presentando mltiples etiologas y correspondiendo con una denominacin
bajo la cual se engloban mltiples patologas. En l existen factores predisponentes que in-
crementan el riesgo de aparicin, factores desencadenantes que provocan el comienzo del
trastorno y factores perpetuantes que prolongan la enfermedad, pudiendo tener en ocasio-
nes los tres efectos el mismo factor, pues se trata de trastornos.

El desarrollo de los trastornos funcionales en el sistema masticatorio podra resumirse en que


la funcin normal ms un suceso, consistente en alteraciones locales o sistmicas, superan la
tolerancia fisiolgica dando como resultado una respuesta, que origina signos y sntomas de
TTM. As, durante la funcin normal del sistema masticatorio pueden suceder alteraciones
(sucesos) que pueden modificar la funcin. Estas alteraciones pueden ser de dos tipos.

Alteraciones locales o alteraciones sistmicas. Dentro de las primeras, tendramos:


- Cambios en el estmulo sensitivo o propioceptivo: fractura de un diente o un factor oclusal
agudo, como una corona con contactos oclusales inadecuados.
- Un traumatismo de los tejidos como una inyeccin de anestesia local, apertura excesiva
de la boca (luxacin) o uso no habitual, excesivo, del sistema masticatorio: bruxismo.
- Un estmulo doloroso profundo y constante: altera la funcin muscular normal por los
procesos de excitacin central.

Dentro de las alteraciones sistmicas, nos encontraramos como factor ms importante el


aumento del estrs emocional. Esto conduce a un aumento de la actividad de las vas
gamma eferentes, lo que provoca la contraccin de las fibras intrafusales del huso muscular.
Cualquier distensin o estiramiento del msculo provoca una contraccin refleja. El efecto
global del estrs emocional es una hipertonicidad muscular. El mecanismo de liberacin in-
terno del estrs conlleva un aumento de la tonicidad de los msculos de cabeza y cuello y
reducir el riego sanguneo al msculo, as como un aumento de la actividad muscular no
funcional (como el bruxismo o el rechinar de dientes).

Existen, adems, otros factores sistmicos como la constitucin (factor gentico, sexo), la dieta
o enfermedades agudas o crnicas que condicionen el estado fsico general del paciente.

La tolerancia fisiolgica viene determinada fundamentalmente por la estabilidad ortopdi-


ca. La mxima estabilidad ortopdica y, por tanto, los objetivos de oclusin vienen dados
por una posicin articular funcional ptima (relacin cntrica) de los dientes en mxima in-
tercuspidacin, y una disclusin de los dientes posteriores en los movimientos excntricos.

66
Etiologa de los trastornos funcionales del aparato masticatorio

Por el contrario, la inestabilidad ortopdica viene dada por la falta de armona entre la posi-
cin de mxima intercuspidacin y la relacin cntrica y alteraciones relacionadas con la
oclusin, contactos dentarios no deseables, as como alteraciones relacionadas con las
ATM: factores anatmicos o un desplazamiento discal.

Cuando se dan estas condiciones, el sistema masticatorio presenta su mxima capacidad de to-
lerancia. Cuando la estabilidad ortopdica es mala es frecuente que un suceso (alteracin local
o sistmica) pueda superar la tolerancia fisiolgica, y se pueda alterar la funcin del sistema.

Cuando la alteracin es mayor a la tolerancia fisiolgica, la estructura ms dbil del AE pre-


sentar el primer signo de fallo, constituyendo la respuesta:

- Si la tolerancia es menor en los msculos, la sintomatologa ms frecuente es dolor y limi-


tacin del movimiento mandibular.

- Si la tolerancia es menor en las ATM, el principal sntoma ser sensibilidad y dolor articu-
lar; y el principal signo los ruidos articulares: clicks.

- Si la tolerancia es menor en los dientes, los sntomas y signos ms frecuentes sern el


dolor, pulpitis, facetas de desgaste y fracturas.

- Si, por el contrario, la tolerancia es menor en el periodonto, el principal signo ser la movilidad.

La etiopatogenia, las causas y los mecanismos de accin, que se presentan en los trastornos
temporomandibulares incluyen los siguientes factores fundamentales:
- Las condiciones oclusales.

- El estrs emocional.

- Las actividades parafuncionales.

- El trauma.

- El dolor profundo.

Estudio de los cinco principales factores etiolgicos asociados a la aparicin de los TTM

Las condiciones oclusales

Est bien demostrado que las relaciones oclusales influyen en la dinmica mandibular y en
la funcin del aparato estomatogntico. Por lo tanto, cabra esperar que las alteraciones de

67
Curso de formacin para higienistas dentales

la funcin de ste estuvieran relacionadas con la oclusin. Existen diferentes patrones oclu-
sales alterados, y cada uno de ellos influye de manera diferente en los TTM(2). Sin embargo,
no todos los TTM estn originados por factores oclusales, pero es el factor ms importante
en la gnesis de los mismos. Por otra parte, un factor oclusal determinado no siempre
causa un TTM (debe superarse la tolerancia fisiolgica del aparato estomatogntico). Se
debe tener en cuenta que los dientes y los cndilos forman un todo, al estar los primeros
alojados en la estructura sea mandibular que incluye los segundos. Es, por tanto, obvio
que las distintas maloclusiones se reflejarn en diferentes posiciones condilares en la cavi-
dad glenoidea(3). Sin embargo, aunque los primeros estudios se encaminaron a considerar la
oclusin como el nico factor etiolgico de los TTM, posteriormente se demostr(4) que no
exista ningn factor oclusal aislado que condujera indefectiblemente a la disfuncin, reve-
lando entonces la naturaleza multifactorial en la etiologa de los trastornos temporomandi-
bulares.

El odontlogo general tiene dos funciones principales en la disfuncin crneo-mandibular:


la prevencin y el tratamiento de los TTM y evitar la Iatrogenia como origen de un TTM.
Tanto en uno como en otro, el mbito fundamental de su actuacin ser la oclusin. As,
autores como Dos Santos o Harper(5, 6) reflejan que la necesidad del ajuste oclusal vendr
dada por el diagnstico del problema (no ante toda presencia de prematuridades se debe
de hacer), pero que si el tratamiento est ya prescrito, el ajuste oclusal debera ser el trata-
miento de eleccin en presencia de signos o sntomas de trauma oclusal. Dentro de la oclu-
sin, podemos distinguir como factores de riesgo ms importantes los siguientes:

Factores oclusales estticos (factores oclusales predisponentes)

Factores oclusales, como las prematuridades (primeros contactos en relacin cntrica),


obligan a un decalaje (deslizamiento en sentido anterior de la mandbula en el plano sagi-
tal) hasta la posicin de mxima intercuspidacin. Se debe recordar que existen dos fac-
tores que pueden influir en un trastorno intracapsular: el grado de inestabilidad ortopdi-
ca y la magnitud de la carga. Las inestabilidades ortopdicas con discrepancias de 1 2
mm no suelen crear problemas. Los decalajes de relacin cntrica a mxima intercuspida-
cin de ms de 2-3 mm son uno de los principales factores de riesgo de TTM, pues origi-
nan un sobre-esfuerzo en los dos pterigoideos externos inferiores (MIOP) o en uno solo
(LIOP). Se produce un dolor a la palpacin y durante la manipulacin funcional del pteri-
goideo externo inferior. Esto es ms patolgico cuando es originado por un LIOP que por
un MIOP.

Cuando existe una inestabilidad ortopdica y los dientes entran en contacto con la prema-
turidad, solamente hay un contacto dentario, lo cual representa una posicin muy inesta-
ble, aunque los cndilos pueden estar alojados en sus posiciones fisiolgicas anterosuperio-
res contra las pendientes posteriores de las eminencias. Es primordial conseguir una estabi-
lidad articular para mantener la funcin y, a la vez, mantener el mximo nmero de contac-
tos oclusales para la masticacin; la mandbula debe desplazarse hacia adelante (decalaje)

68
Etiologa de los trastornos funcionales del aparato masticatorio

hasta la mxima intercus-


pidacin. Esto puede pro-
vocar que los cndilos no
estn estables cuando los
dientes si lo estn, provo-
cando patologa, en espe-
cial cuando la carga de los
msculos elevadores o de
un traumatismo sea eleva-
da(1). FIGURA 1.
Paciente
con mordida
- Ausencia de gua anterior, debido a que provoca interferencias en los sec- abierta anterior.
La ausencia
tores posteriores en los movimientos de protrusiva (Fig 1). de gua anterior es
un factor de riesgo
de TTM por la
- Ausencia de ms de 5 dientes posteriores, ya que genera una gran inesta- aparicin de
interferencias en
bilidad ortopdica de la mandbula y de los dientes, con extrusiones de protrusiva en el
antagonistas y mesializaciones de los dientes adyacentes a las prdidas y sector posterior.

variaciones de la dimen-
sin vertical (Fig 2 y 3).

- Sobreesfuerzo de los
msculos pterigoideos ex-
ternos y trastorno intra-
capsular de la ATM. Los
msculos que primero
presentan patologa en la
disfuncin crneomandi-
bular son los pterigoideos
FIGURA 2.
externos, los cuales tienen que contraerse para el movimiento de protru- Las mltiples
ausencias
sin que se produce entre la posicin de relacin cntrica a mxima inter- dentarias
cuspidacin. Asimismo, estarn especialmente sobrecargados cuando provocan una
disminucin
estn sometidos a una gran carga (bruxismo). de la dimensin
vertical,
provocando un
Factores oclusales dinmicos colapso posterior.

Existe una relacin entre las trayectorias condilares y la morfologa oclusal, repercutiendo
segn su anatoma en una funcin mas completa y armnica(7, 8). En los movimientos excn-
tricos de la mandbula (lateralidad y protrusiva) pueden aparecer interferencias que impi-
dan una dinmica mandibular armnica. Las Interferencias pueden estar en el lado de no
trabajo (lado del cndilo que se desplaza), causando dolor en el pterigoideo externo infe-
rior del lado de no trabajo, los msculos elevadores del lado de trabajo, trastornos del com-
plejo cndilo-disco en las ATM del lado de no trabajo (ruidos articulares), y dolor miofas-
cialheterotpico(9). Las interferencias en protrusiva y en el lado de trabajo, son menos influ-

69
Curso de formacin para higienistas dentales

yentes en la aparicin de sntomas muscu-


lares y aumentan la actividad muscular en
los elevadores del lado donde se localiza la
interferencia. Williamson y Lundquist(10) de-
mostraron que si existe una funcin de
grupo, el masetero y el temporal del lado
de trabajo estn activos durante la latero-
trusin; mientras que existe gua canina,
solamente el temporal est activo, demos-
FIGURA 3.
trando las ventajas de esta ltima respecto
Las ausencias a la actividad muscular.
dentarias generan
una inestabilidad
ortopdica Lo importante es tratar de buscar una correlacin entre los sntomas dolorosos musculares
de los dientes
adyacentes y determinada interferencias para eliminarla con tallado selectivo.
y antagosistas
con aparicin de
mltiples Cambios agudos en la oclusin (interferencias oclusales agudas)
interferencias.

Dan lugar a un aumento del tono muscular y a una hiperactividad muscular que conlleve la
aparicin de sntomas en los msculos elevadores por fenmenos de co-contraccin protec-
tora prolongada. De esta forma, se pueden desarrollar nuevos engramas musculares para
evitar la interferencia. En la mayora de los casos, el paciente se adapta. Las interferencias
oclusales de aparicin aguda no suelen ser causa de bruxismo de aparicin inmediata, pero
s de dolor muscular. Rugh y cols(11) demostraron que un contacto oclusal prematuro en el
sector posterior inducido experimentalmente (corona alta) no aumentaba la incidencia de
bruxismo nocturno, por lo que se debe pensar que la
presencia de prematuridades puede influir en la hipe-
ractividad muscular de los movimientos voluntarios y,
en menor medida, de los involuntarios. Sin embargo, si
se convierten en un problema oclusal crnico, junto al
estrs, podran conducir a una parafuncin. El bruxismo
nocturno est ms relacionado con las modificaciones
en las fases del sueo y con el nivel de estrs que con
las interferencias agudas. Se debe tener en cuenta que
los movimientos voluntarios (generados a nivel de sis-
tema perifrico) se benefician de los reflejos nocicepti-
vos de los ligamentos periodontales, mientras que los
movimientos parafuncionales son generados a nivel de
FIGURA 4.
Dinmica mandibular sistema nervioso central y no responden a stos.
en el plano frontal:
la extrusin de un
diente, por la Cambios crnicos en la oclusin
ausencia de su
antagonista, altera
la dinmica En la mayora de las ocasiones se trata de interferencias oclusales por la migracin de los
mandibular en el
movimiento lateral. dientes vecinos y del diente antagonista tras una exodoncia (Fig 4).

70
Etiologa de los trastornos funcionales del aparato masticatorio

Tambin puede ocurrir que una interferencia que apareci de manera ms rpida se manten-
ga en el tiempo y se convierta en un problema oclusal crnico. La reaccin ante este tipo de
situaciones suele ser de adaptacin, creando nuevos engramas musculares (reflejos de adap-
tacin) que evitan esos contactos nocivos. Suele ser lo ms frecuente, sobre todo cuando no
hay estrs, pero puede aparecer una actividad parafuncional ante la presencia de un aumento
de la tensin psquica (estrs emocional), con la consiguiente hiperactividad muscular propia
del bruxismo. En estos casos se produce el fracaso del mecanismo propioceptivo de defensa
que serva para evitar la interferencia. De esta forma, la mandbula, en vez de eludir las inter-
ferencias, las frota continuamente para desgastarlas, y lo hace de manera inconsciente.

Se ha demostrado que la alteracin de la curva de Spee que se produce en estos cambios


crnicos est relacionada con la disfuncin, as como una correlacin en pacientes con TTM
y el lado donde mastican de manera exclusiva(12).

Por otra parte, existen estudios que relacionan las ausencias dentarias y la oclusin con las
ATM y las alteraciones posturales(13-15).

El estrs emocional

El estrs psicolgico o emocional es muy comn en la vida cotidiana. El trmino estrs no se re-
fiere a "macrodisgustos", sino a "microdisgustos cotidianos", de pequea intensidad pero repeti-
dos, que pueden llegar a causar una alta ansiedad y pueden no llegar a percibirse con claridad.

Los centros emocionales del cerebro (hipotlamo, sistema reticular y, sobre todo, sistema
lmbico) influyen en la actividad muscular, aumentando su tono mediante el aumento de la
actividad de las vas neurales gamma-eferentes, que hacen que se contraigan las fibras in-
trafusales de los husos musculares.

La reaccin del individuo puede ser de dos tipos: mecanismos de liberacin externa o bien meca-
nismos de liberacin interna, en los que la represin puede conducir a la aparicin de trastornos
psicosomticos o a un aumento de la tensin muscular (hipertonicidad) generalizado. Se puede
considerar el bruxismo, o el apretamiento, como un mecanismo de liberacin interna del estrs.

El aumento del estrs puede alterar la funcin muscular a 3 niveles:


- Aumento de la tonicidad de los masticatorios y de los coadyuvantes. Se produce un au-
mento en la actividad gamma-eferente, que sensibiliza el huso muscular ante cualquier
distensin o estiramiento.

- Produce un aumento de la actividad muscular no funcional, como es el bruxismo, sobre


todo por la noche.

- Produce una reduccin de la tolerancia fisiolgica del paciente, relacionada con un au-
mento de la actividad simptica.

71
Curso de formacin para higienistas dentales

Por otra parte, el espacio libre interoclusal disminuye en presencia de tensin emocional,
aumentando la diferencia entre la determinacin clnica de dicho espacio (menor) y su de-
terminacin electromiogrfica, lo cual puede determinar cambios posicionales y dolorosos
articulares(16-17).

El trauma sobre las estructuras del aparato estomatogntico

El trauma puede ocasionar trastornos funcionales que afectan ms a la ATM (trastornos in-
tracapsulares o alteraciones del complejo cndilo-disco) que a los msculos. Se pueden dis-
tinguir dos tipos de trauma:
- Macrotrauma: Una fuerza repentina intensa puede dar lugar a trastornos intracapsulares,
por elongacin de los ligamentos (desplazamiento discal). Se tratara de traumatismos que
afectan directamente a la zona de la articulacin temporomandibular, o bien que implican
desplazamiento brusco mandibular.

- Microtrauma: Pequeas fuerzas repetidamente aplicadas sobre las estructuras por un


largo periodo de tiempo (bruxismo o apretamiento), sobre todo si stas presentan una in-
estabilidad ortopdica en mxima intercuspidacin (elongacin de los ligamentos disca-
les).

El dolor profundo constante

Cualquier fuente de dolor profundo constante puede causar una alteracin en la funcin
muscular. Este dolor profundo constante a menudo altera la funcin muscular normal por
los efectos de excitacin central a nivel del tronco. Los efectos de excitacin central pueden
dar lugar a varias manifestaciones clnicas, como el dolor referido (por ejemplo un dolor
profundo en el trapecio que provoque un dolor referido en la ATM) las respuestas motoras
alteradas, como reas localizadas de hiper-
sensibilidad en los msculos (puntos gati-
llo); o aparicin de una co-contraccin pro-
tectora (inmovilizacin muscular), sobre
todo en los msculos elevadores que pro-
voca limitacin de apertura, y que si se
prolonga provoca un dolor muscular local.

Las actividades parafuncionales

FIGURA 5. Las actividades parafuncionales son aque-


El bruxismo genera llas que implican una dinmica mandibular
prdida de
dimensin vertical sin ninguna finalidad funcional y que implican una hiperactividad e hipertonicidad muscular.
y facetas de
desgaste que Entre ellas encontramos el bruxismo (actividad de rechinar, frotar o apretar los dientes con
generan nuevas intensidad, frecuencia y persistencia) y otros hbitos orales como morder objetos (bolgra-
prematuridades e
interferencias. fos, alfileres, etc) (Fig 5).

72
Etiologa de los trastornos funcionales del aparato masticatorio

La etiopatogenia del bruxismo tradicionalmente se ha basado en las interferencias oclusales


crnicas. Cuando una interferencia oclusal aguda se mantiene en el tiempo y se le suma es-
trs, se va a producir una respuesta motora alterada que conlleva una hiperactividad mus-
cular exagerada, la cual puede dar lugar a una actividad parafuncional.

El estrs emocional ya se defini como una tensin psquica elevada. Al parecer, una situacin es-
tresante dara lugar a la aparicin de una actividad parafuncional intensa en el sistema masticato-
rio, que podra servir para atenuar las consecuencias del estrs sobre el resto del organismo.

Por otra parte, las modificaciones en la fase del sueo (transiciones del sueo profundo a sueo
ligero) o las alteraciones del sistema nervioso central, que conduzcan a un predominio de la
neurotransmisin dopaminrgica a nivel central, se acompaan, generalmente, de hiperactivi-
dad parafuncional a nivel orofacial. En bruxistas nocturnos, existe un desequilibrio en los dos he-
misferios en cuanto a la densidad de los receptores de dopamina a nivel del cuerpo estriado.

Existe una actividad parafuncional diurna y otra nocturna

La actividad parafuncional diurna consiste en el apretamiento de los dientes con fuerza du-
rante el da. Est relacionado con la existencia de prematuridades en relacin cntrica y por
ello se denomina tambin bruxismo cntrico. Se trata de un hbito inconsciente que puede
observarse en individuos que se concentran en una tarea, que llevan a cabo un esfuerzo f-
sico, o que realizan una actividad estresante.

La actividad parafuncional nocturna se denomina tambin bruxismo excntrico y se trata de


episodios aislados de frotamiento o rechinamiento dentario y de contracciones rtmicas de los
msculos que generan movimientos excntricos con contacto dentario. La mayora de los epi-
sodios se producen al pasar de un sueo profundo a otro menos profundo y es muy frecuen-
te que el paciente no sea consciente y se lo diga su pareja. La duracin es entre 5-10 segun-
dos, aunque puede haber episodios de 20 a 40 segundos, y la frecuencia de estos episodios
es tambin muy variable, siendo 25 veces en toda la noche la media, lo que dara un total
aproximado de 5 minutos por noche, pudiendo llegar a 38 minutos en una noche. Para que
aparezca dolor muscular puede ser suficiente con un apretamiento de 20 a 60 segundos y al-
gunos pacientes con bruxismo nocturno se despiertan con dolor y otros no presentan dolor.

La aparicin de los episodios bruxsticos suele coincidir en el tiempo con pocas de estrs.
La influencia de los reflejos de proteccin neuromusculares est disminuida, por un fracaso
de la propiocepcin, sobre todo por la noche. La causa de los sntomas de disfuncin se
debe a varios factores: la fuerza de los contactos dentarios es muy grande (26.000
Kg/sg/da), 3 veces mayor a la que ocurre durante la actividad funcional, pero suele ser un
40% menor de la fuerza lograda con un mximo esfuerzo en MI; la direccin de las fuerzas
aplicadas a los dientes es horizontal, no axial (trauma oclusal); la posicin mandibular ante
los movimientos excntricos causa bastante inestabilidad ortopdica en las ATM y el tipo de
contraccin muscular es isomtrica(18-20).

73
Curso de formacin para higienistas dentales

Bibliografa

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74
Etiologa de los trastornos funcionales del aparato masticatorio

Test de autoevaluacin. Consultar el razonamiento de las respuestas correctas en el anexo


(pgina 104)

1) Dictamine cul de las siguientes afirmaciones es incorrecta:


a) Los TTM (DCM) tienen una etiopatogenia multifactorial.
b) Un factor fundamental en la gnesis y tratamiento de los mismos es el oclusal.
c) El estrs emocional es un factor muy comn en la vida cotidiana, lo que puede llegar a
causar una gran ansiedad.
d) Existe una correlacin entre pacientes con TTM y el lado donde se mastica de manera
exclusiva.
e) Los cambios agudos de la oclusin generan una disminucin del tono muscular como
mecanismo de defensa.

2) La asociacin de mala oclusin y estrs aumenta la incidencia de:


a) Bruxismo cntrico y excntrico.
b) Hipertonicidad muscular.
c) La a) y la b) Son correctas.
d) La deglucin de saliva.
e) No aumenta nada.

3) Entre los factores de riesgo oclusales de TTM se encuentran:


a) Gran decalaje.
b) Coincidencia de mxima intercuspidacin con relacin cntrica.
c) Interferencias en el lado de trabajo, prematuridades con bajo decalaje y relacin clase 1
de Angle.
d) Clase I de Angle y la oclusin mutuamente protegida.
e) Tener guas caninas en los movimientos de lateralidad.

4) La aparicin de interferencias agudas:


a) No influye en la aparicin o aumento del bruxismo.
b) Aumenta la aparicin o intensidad del bruxismo.
c) Aumenta slo la aparicin de bruxismo excntrico.
d) Las interferencias nunca pueden ser de tipo agudo.
e) Disminuyen el bruxismo excntrico.

5) El dolor profundo constante es causa de TTM a travs de:


a) Trastorno intracapsular debido a un trauma.
b) Excitacin central a nivel del tronco.
c) Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son a nivel de las articulaciones con trastor-
nos intracapsulares.
d) Nunca podr causar una alteracin en la funcin muscular.
e) Nunca puede dar una manifestacin clnica como el dolor referido.

75
Curso de formacin para higienistas dentales

6) Acerca de los factores oclusales estticos, es cierto que (factores oclusales predispo-
nentes):
a) Las prematuridades no generan un decalaje mandibular.
b) Los decalajes de ms de 2-3 mm son uno de los principales factores de riesgo de los
TTM.
c) La ausencia de ms de 5 dientes del sector posterior no genera inestabilidad ortopdica.
d) Los msculos que primero presentan patologa en la disfuncin craneomandibular son
los maseteros.
e) La ausencia de gua anterior no favorece la aparicin de interferencias en los sectores
posteriores en protrusiva.

7) Es falso respecto los factores oclusales dinmicos que:


a) Existe una relacin entre las trayectorias condilares y la morfologa oclusal.
b) Durante los movimientos excntricos pueden aparecer interferencias que impidan una
dinmica mandibular armnica.
c) Las interferencias en protrusiva son ms dainas que en el lado de no trabajo.
d) El masetero y el temporal del lado de trabajo estn activos durante una laterotrusin.
e) Si existe gua canina en una laterotrusin solamente el msculo temporal est activo.

8) Dentro de las actividades parafuncionales del aparato estomatogntico, es cierto que:


a) Se pueden clasificar en frecuentes e infrecuentes.
b) Son todas provocadas por hbitos orales como morder objetos.
c) El bruxismo tiene como nica etiopatogenia el estrs emocional.
d) Las interferencias oclusales son la nica causa en la etiopatogenia del bruxismo.
e) La actividad parafuncional diurna consiste en el apretamiento de los dientes con fuerza
durante el da.

76
Semiologa de la disfuncin del aparato estomatogntico

Semiologa de la disfuncin del aparato


estomatogntico
Dr. Ignacio Ortiz Collado

P
ara la realizacin de un correcto plan de tratamiento, ser imprescindible tener una histo-
ria clnica y una exploracin exhaustivas, en las que se debe contemplar todos los sntomas
y los signos de disfuncin del aparato estomatogntico (diente, periodonto, msculos y
ATM). As podremos realizar un correcto plan de tratamiento basado en la interpretacin adecua-
da de la semiologa del paciente(1). Estos sntomas y signos de la disfuncin del aparato estomatog-
ntico pueden dar lugar a la necesidad de tratamiento, como veremos en temas posteriores.

Sabemos, por estudios epidemiolgicos, que un 25% de de la poblacin general refiere


algn sntoma de DCM (disfuncin crneo-mandibular). Sin embargo la presencia de algn
signo de DCM en la poblacin general es an ms frecuente (50-60%). Esto significa que
habr un importante nmero de pacientes que no sean conscientes de padecer algn tras-
torno disfuncional crneo-mandibular. Estos pacientes subclnicos, aparentemente compen-
sados, van a ser relativamente frecuentes en nuestras consultas. La realizacin de cualquier
tratamiento odontolgico en pacientes diagnosticados de DCM resulta especialmente im-
portante, ya que puede derivar en un desequilibrio del AE (aparato estomatogntico)(1,2).
Por eso remarcamos la necesidad de realizar un correcto diagnstico clnico en lo que res-
pecta a la semiologa de la disfuncin del AE. Dicho trmino (DAE) engloba :

- La patologa dentaria de origen oclusal.

- La patologa periodontal relacionada con el trauma oclusal.

- La patologa disfuncional de msculos y ATM.

En la aparicin de sntomas y signos de DAE tambin es muy importante la tolerancia es-


tructural de los distintos componentes del AE (dientes, periodonto, msculos y ATM)(3,8).

Manifestaciones de la patologa oclusal a nivel dentario (diente y periodonto)

Signos

Desgaste dentario: atriccin dentaria. Facetas de desgaste

Las facetas de desgaste son superficies planas, lisas y brillantes de los dientes. Nunca son algo
normal; por ello, siempre que aparezcan debemos hacer un diagnstico exhaustivo, viendo
los movimientos cntricos y excntricos y su relacin con la localizacin de las facetas.

77
Curso de formacin para higienistas dentales

Es el signo ms frecuente de patologa dentaria de origen oclusal. Es ms, es el signo ms


frecuente de DAE. Est causado por las actividades parafuncionales (bruxismo o hbito in-
consciente de apretamiento o rechinamiento dentario).

Segn la localizacin de las facetas, podremos indicar la causa de las mismas; as pues, si la
faceta se sita en la punta de las cspides activas, ser caracterstico del bruxista cntrico
(apretamiento diurno) y por el contrario si observamos el desgaste en las vertientes y/o
bordes incisales, ser caracterstico del bruxista excntrico (rechinador nocturno)(4,6)(Fig. 1).

FIGURA 1.
Facetas de
desgaste de Las facetas de desgaste se clasifican en grados I a III segn su magnitud de destruccin:
diferente grado - Grado I: Corresponden a facetas muy delimitadas, lisas, brillantes y aplanadas que
de afectacin y
localizacin. afectan solamente al esmalte.

- Grado II: Desgaste ms intenso del esmalte con algn islote de dentina visible ro-
deado de esmalte (forma de diana).

- Grado III: Casi toda la cara oclusal presenta una dentina secundaria amarillenta
rodeada de una capa externa de esmalte de un grosor de 1-2 mm. Esto da lugar,
en los dientes posteriores, a una prdida de la morfologa de la cara oclusal que,
en principio, adquiere una forma aplanada, sin cspides y, ms adelante, puede
presentar forma de cliz o de copa, debido a que la dentina se desgasta a mayor
velocidad que el esmalte(4,6,7,14).

Erosiones cervicales. Abfraccin dentaria

Son lesiones en forma de cua localizadas en las caras vestibulares de los cuellos
de los dientes. Se deben a sobrecarga oclusal de las cspides vestibulares, lo que
origina la destruccin progresiva del esmalte y la dentina a ese nivel (Fig. 2).

Estas lesiones pueden ser aplanadas al principio, si bien, despus adoptan una forma cu-
FIGURA 2. neiforme que puede llegar, incluso, a destruir toda la superficie vestibular del diente, de-
Ejemplo de
abfraccin grado II. jando, en estados muy avanzados, translucir la pulpa(7,13). An as se distinguen tres grados:

78
Semiologa de la disfuncin del aparato estomatogntico

- Grado I: Slo se afecta el esmalte.


- Grado II: Afecta a esmalte y dentina.
- Grado III: Llega, prcticamente, a la cmara pulpar.

Aumento de la movilidad dentaria

La movilidad dentaria se debe a un fallo de las estructuras de soporte de los dientes(9,14).


Puede deberse a dos causas:
- Una prdida de las estructuras de soporte periodontal de
origen bacteriano (enfermedad periodontal).

- Ensanchamiento del ligamento periodontal por fuerzas


oclusales excesivamente intensas y de localizacin desfavo-
rable sobre un diente con periodonto previamente normal.

Recesin gingival

Si bien en muchas ocasiones la recesin gingival es un signo


de enfermedad periodontal de origen bacteriano a la que se
puede sumar el trauma oclusal, en otros casos puede obser- FIGURA 3.
varse una recesin gingival en pacientes sin signos inflama- Recesin gingival de
causa oclusal.
torios periodontales. En estos casos, la recesin puede estar
relacionada con fuerzas oclusales de localizacin desfavora-
ble y excesivamente intensas(1,9)(Fig. 3).

Migraciones dentarias

Desplazamiento del diente cuando el


equilibrio entre los factores que man-
tienen la posicin fisiolgica del diente
se perturba por enfermedad periodon-
tal o trauma oclusal. Es tpico en los
dientes anterosuperiores que migran
hacia vestibular, producindose un
abanicamiento de los mismos en casos
de bruxismo excntrico, sobre todo si FIGURA 4.
presentan patologa periodontal pre- Al perder un diente
se rompe el
via(5,7)(Fig. 4). equilibrio y se altera
la disposicin
dentaria inter e
Rechinar o apretar los dientes (bruxismo) intra-arcada.

Consiste en el hbito inconsciente de


apretamiento, rechinamiento o frota-

79
Curso de formacin para higienistas dentales

miento de las arcadas dentarias con inten-


sidad, frecuencia y resistencia(4,6,7,14). Vamos
a encontrar dos tipos:
- Bruxismo cntrico: apretamiento diurno.

- Bruxismo excntrico: rechinamiento noc-


turno.

Exostosis seaas (torus)

Crecimientos seos anrquicos de diferen-


tes tamaos y formas. Es una defensa sea
FIGURA 5.
Exostosis seas a ante sobrecargas oclusales(8,13)(Fig. 5).
nivel vestibular en el
tercer cuadrante.
Signos radiolgicos

A menudo las fuerzas oclusales intensas pueden pro-


vocar alteraciones radiogrficas en los dientes y en
sus estructuras de soporte. Basta con realizar radio-
grafas periapicales para valorar los signos radiolgi-
cos, siendo el mas comn el engrosamiento del liga-
mento periodontal (Fig. 6).

Sntomas

Hipersensibilidad o dolor pulplar

La hipersensibilidad pulpar (sensibilidad al frio)


FIGURA 6. puede derivar de la exposicin dentinaria que provo-
Engrosamiento
del espacio can las facetas de desgaste, y si no se evita el bruxismo puede aparecer como consecuencia
periodontal
debido a fuerzas una pulpitis irreversible (dolor pulpar al frio, al calor e incluso espontneo)(1,2,8).
oclusales intensas.

Dolor periodontal

Dolor difuso y molesto y que suele presentarse al apretar los dientes y a la percusin, ya
que viene derivado del trauma oclusal. No guarda relacin con el dolor provocado por ab-
ceso periodontal bacteriano(1,2,8).

Sensacin de flojedad dentaria

Puede ser debida a un ensanchamiento del ligamento periodontal en relacin al trauma


oclusal. Se trata de una sensacin subjetiva del paciente, puesto que la autntica movilidad
dentaria se considera ya como un signo objetivo(1,2,8).

80
Semiologa de la disfuncin del aparato estomatogntico

Manifestaciones a nivel muscular y manifestaciones a nivel de las ATM

Para englobar el conjunto de signos y sntomas de estas estructuras solemos usar el trmi-
no de disfuncin crneo-mandibular (DCM), en la actualidad conocido tambin con el nom-
bre de trastornos temporo-mandibulares (TTM).

Aunque sabemos que, con cierta frecuencia, en un mismo paciente suelen coexistir ambos
tipos de trastornos (musculares y articulares), con un fin didctico vamos a exponer por se-
parado sus manifestaciones (signos y sntomas)(1,2,12).

Signos y sntomas a nivel muscular

Dolor a la palpacin muscular

Es el signo ms frecuente de DCM. En


muchas ocasiones, el paciente est
aparentemente compensado y no pre-
senta ningn sntoma subjetivo de
DCM, pero a la exploracin podemos
observar la existencia de puntos dolo-
rosos al palpar los msculos masticato-
rios, denominados por algunos autores FIGURA 7.
Palpacin muscular a
como puntos miositicos(1,2)(Fig. 7). nivel del masetero.

Mialgias (aparecen por evolucin de los signos precedentes)

Suelen ser dolores musculares difusos, de localiza-


cin facial y periauricular, de carcter errtico y pe-
ridico, dado que suelen estar relacionadas con acti-
vidades parafuncionales cuya aparicin est estre-
chamente ligada a la tensin psquica elevada(1,2).

Limitacin de los movimientos de origen muscular

Se trata de un mecanismo defensivo frente al dolor


muscular, y es un signo tpico de dolor muscular local.

Puede considerarse como limitacin:


- < 40 mm de apertura.
FIGURA 8.
Desviacin de la
- < 7 mm en movimiento de lateralidad y protusiva. trayectoria en el
movimiento de
apertura y cierre.

81
Curso de formacin para higienistas dentales

Adems, puede alterarse la trayectoria del movimiento de apertura y cierre(1,2)(Fig. 8).

Hipertrofias musculares

Sobre todo en ambos maseteros, en bruxismo con apretamiento (cntrico)(12).

Asimetras faciales

Sobre todo por hipertrofia de un lado (ej. masetero de un lado), generalmente por bruxis-
mo con frotamiento (excntrico).

Cefaleas tensionales

Por afectacin de la musculatura extrnseca o coadyuvante.

Dolores musculares de la columna cervical

Esternocleidomastoideo y trapecio.

Signos y sntomas a nivel articular

Dolor articular

Es un dolor de localizacin periauricular, en la regin


anatmica situada por delante del odo, que no debe
confundirse ni con la otalgia ni con el dolor producido
por la patologa muscular(1,2,13)(Fig. 9).

Ruidos articulares

Es, sin duda, el signo ms frecuente de DCM, constitu-


FIGURA 9. yendo, en ocasiones, un verdadero sntoma cuando el
Palpacin de la
articulacin paciente los percibe. Existen, bsicamente, dos tipos de ruidos articulares, que han de ex-
introduciendo el
dedo meique
plorarse con la campana del fonendoscopio y mediante la palpacin externa durante los
en el C.A.E. movimientos de apertura y cierre(1,2,13).

Chasquidos ("click"): Se deben a la incoordinacin entre el cndilo y el disco articular du-


rante el movimiento. Aparecen en los casos de alteraciones del complejo cndilo-disco (lu-
xacin discal).

El chasquido de apertura acontece cuando, durante la misma, el cndilo recaptura el disco


que, en un principio, permaneca desplazado en sentido anterior (desplazamiento anterior
del disco).

82
Semiologa de la disfuncin del aparato estomatogntico

Adems, durante la aparicin del chasquido puede aparecer un dolor articular, consideran-
do en este caso la mayor gravedad del trastorno.

Debemos observar si se producen slo durante la apertura o bien durante la apertura y


cierre, pues tienen distinto significado diagnstico. Tambin es importante valorar en
qu momento del trayecto de apertura suceden, pues si aparecen al comienzo nos indi-
can una mayor levedad del trastorno, mientras que si se observan al final de la apertu-
ra el significado es de un estadio evolutivo ms avanzado. En los desplazamientos dis-
cales el chasquido de apertura no sucede en el mismo punto del trayecto que el chas-
quido de cierre; ste suele estar bastante cercano a la posicin de mxima intercuspi-
dacin.

Crepitaciones: Son ruidos por la friccin de las superficies articulares entre s. Cuando apa-
recen haremos un diagnstico de presuncin de osteoartrosis.

Limitacin de los movimientos de origen articular

Disminucin de la apertura (< 40 mm).

Un caso tpico de disminucin de la apertura drstica 20-25 mm con deflexin de la mand-


bula hacia el lado afecto en ausencia de ruidos articulares es propio de un diagnstico de
presuncin de bloqueo articular(1,2).

Alteraciones otorrinolaringolgicas

En ocasiones puede aparecer sintomatologa asociada del rea ORL: acfenos, hipoacusia y
vrtigos.

Bibliografa

1. J.P. Okeson. Oclusin y afecciones temporomandibulares, 6 ed., Barcelona, Elsevier 2008.


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Barcelona, Masson-Salvat, 1994, pp. 443-572.
3. M. Ash, Stanley J. Nelson, Wheeler. Anatoma, fisiologa y oclusin dental. Elsevier, 2010.
4. A.A. Alonso. Oclusin y diagnstico en rehabilitacin oral.
5. S. Hobo, E. Ichida, T. Garca. Osteointegracin y Rehabilitacin oclusal, Madrid, Marban,
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Curso de formacin para higienistas dentales

9. C. McNeill. DDS, Science and Practice of occlusion. Quintessence. 1997.


10. J. Biotti Picand, A. Manns, C. Gonzlez. Glosario de oclusin dentaria y trastornos temporo-
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11. P.E. Dawson. Funcitional occlusion from JMJ tosmiledesign. 2009.
12. A. Isberg. Disfuncin de la articulacin Temporomandibular. Ed Artes Medicas. Suecia 2001.
13. A. E. Manns. Manual Prctico de oclusin dentaria. Ed. Amola 2006.
14. J. dos Santos Junior. Occlusion: principles and treatment, Quintessence, 2007.

Test de autoevaluacin. Consultar el razonamiento de las respuestas correctas en el anexo


(pgina 105)

1) Indique cul de las siguientes opciones sera un sntoma, a nivel dentario, de la DCM:
a) Atriccin dentaria.
b) Dolor periodontal.
c) Exostosis seas.
d) Dolor muscular.
e) Limitacin de la apertura.

2) Las facetas de desgaste en grado 2:


a) Corresponden a facetas muy delimitadas, lisas, brillantes y aplanadas que afectan sola-
mente al esmalte.
b) Casi toda la cara oclusal presenta una dentina secundaria amarillenta rodeada de una
capa externa de esmalte de un grosor de 1-2 mm.
c) Siempre de forma convexa.
d) Siempre aparecen en los cuyos de los dientes.
e) Desgaste ms intenso del esmalte con algn islote de dentina visible rodeado de esmalte.

3) Referente a los ruidos articulares, indique la afirmacin incorrecta:


a) Los clicks se deben a la incoordinacin entre el cndilo y el disco articular durante el mo-
vimiento.
b) Las crepitaciones son ruidos por la friccin de las superficies articulares entre s.
c) Pueden existir chasquidos de apertura mandibular.
d) El chasquido en apertura puede ir acompaado de dolor.
e) Han de explorarse con la membrana del fonendoscopio y mediante la palpacin interna
durante los movimientos de apertura y cierre.

4) Indique cul de las siguientes afirmaciones es incorrecta:


a) Existen dos tipos bruxismo.
b) La recesin gingival es un sntoma asociado al trauma oclusal.
c) Las erosiones cervicales son lesiones en forma de cua localizadas en las caras vestibula-
res de los cuellos de los dientes.

84
Semiologa de la disfuncin del aparato estomatogntico

d) Existen limitaciones de apertura de causa articular.


e) Existen limitaciones de movimientos de lateralidad de causa muscular.

5) Referente a la limitacin de los movimientos, indique la afirmacin correcta:


a) Se considera limitacin en la apertura cuando es menor de 7 mm.
b) Ser siempre originada por un problema muscular y articular.
c) Una disminucin drstica es propia de un diagnstico de presuncin de bloqueo articular.
d) Se considera limitacin en la lateralidad cuando es menor de 30 mm.
e) No se pueden producir nunca limitaciones en el movimiento mandibular.

6) Son un signo o sntoma a nivel articular de la DCM:


a) Las hipertrofias musculares.
b) Las cefaleas tensionales.
c) Las mialgias.
d) Las crepitaciones.
e) La pulpitis irreversible.

7) No son un sntoma a nivel muscular de la DCM:


a) Las abfracciones.
b) Dolor a la palpacin muscular.
c) Las mialgias.
d) Las asimetras faciales.
e) Las cefaleas tensionales.

8) En qu consisten las exostosis?:


a) Son crecimientos ordenados y comunes de la enca queratinizada.
b) Son un tipo de manifestacin de la DCM a nivel de las ATM.
c) Siempre van acompaadas de un intenso dolor.
d) Es una defensa sea ante sobrecargas oclusales.
e) Desaparecen al enjuagarse con cualquier antisptico.

85
..
Tratamiento de la disfuncin crneo-mandibular

Tratamiento de la disfuncin crneo-


mandibular
Dr. Jaime Orejas Prez

L
a patologa oclusal nos va a presentar un conjunto de signos y sntomas normalmente
derivados de la presencia de una disarmona oclusal (sndrome de disfuncin craneo-
mandibular (-DCM-)(1).

Cuando vamos a realizar un tratamiento odontolgico, ser imprescindible estabilizar al pa-


ciente (eliminando dolores, desviaciones de la mandbula en apertura-cierre, etc.) antes de
realizar el tratamiento. Esto es particularmente importante en aquellos pacientes que pre-
senten dolor o alteracin de la dinmica mandibular(1, 8, 9).

Segn la magnitud del cuadro, variar el pronstico y la duracin del tratamiento:


- En pacientes jvenes con cuadro agudo y causa justificada, el pronstico ser bueno.
- En pacientes adultos con cuadros crnicos, el tratamiento ser de ms larga duracin y de
pronstico ms comprometido.

Medidas teraputicas que se pueden realizar

Tallado selectivo

Se trata de un tratamiento irreversible consistente en la eliminacin de los contactos inde-


seables entre arcadas, origen del trauma oclusal.

La sistemtica a seguir ser el montaje de los modelos de estudio en articulador semiajus-


table en relacin cntrica, realizacin de un anlisis oclusal y eliminacin de las prematuri-
dades e interferencias.

Solamente se puede realizar este tratamiento cuando el causante del trauma oclusal es
alguna interferencia puntual. Si en el anlisis oclusal se vislumbrase que hubiera que
tocar ms de 4 5 puntos, el tallado selectivo no es viable debido a la imposibilidad de
reproducir con detalle los retoques en los modelos de escayola en la boca del paciente
(cuando se elimina una interferencia aparece otra en otro punto y as sucesivamente)(3).

Fisioterapia

Se utiliza para la relajacin de la musculatura masticatoria.

Las posibilidades con las que podemos contar son las siguientes(1,2,8):

87
Curso de formacin para higienistas dentales

- Masajes: Se emplean para la relajacin de la musculatura, aumentando la temperatura muscu-


lar y facilitando la eliminacin de las toxinas catabolizadas durante las fases de contraccin.

- Ejercicios teraputicos: son relevantes en la recuperacin funcional del aparato estoma-


togntico; es importante que el profesional instruya al paciente en el uso de las manio-
bras para evitar resultados indeseables. El paciente debe hacer una serie de ejercicios de
relajacin tales como abrir la boca al mximo una serie de veces, etc., as como cuestio-
nes preventivas tales como que no coma cosas duras, etc.

- TENs: Se trata de estimulacin elctrica transcutnea de alta frecuencia: mediante la colocacin de


electrodos en los msculos afectados se producen descargas que provocan la contraccin y la rela-
jacin de los msculos, favoreciendo el drenaje linftico. Se comprueba mediante electromiografa.

- Infrarrojos: El mecanismo de accin es la produccin de un calor local que produce vaso-


dilatacin, el cual se traduce en un aumento del flujo sanguneo que aumenta la oxigena-
cin y, por tanto, la eliminacin de detritus y la relajacin del msculo.

Medicacin

Los objetivos por los cuales se prescribe la medicacin son los siguientes(2):
- Disminucin de la tensin psquica.

- Relajacin de la musculatura.

- Posibilitar las maniobras de tratamiento.

Las medicaciones que se suelen prescribir pertenecen a los siguientes grupos:


- Relajantes musculares: un frmaco relajante muscular acta directamente a nivel de la
musculatura esqueltica, sin que el paciente pierda su estado de conciencia: Robaxisal
compuesto, Myolastan, etc.

- Sedantes y tranquilizantes: su utilidad ha sido comprobada experimentalmente y pueden


asistir al mdico en el control del dolor: benzodiacepinas: Aneurol, Valium, etc.

- Analgsicos: consiste en un grupo heterogneo de compuestos que son efectivos en dolo-


res sordos de procesos inflamatorios. Sin embargo, son ineficientes en casos de dolor
agudo: paracetamol, etc.

- Antiinflamatorios: algunos frmacos no esteroideos, junto los analgsicos son utilizados en


el control de los procesos inflamatorios dolorosos.

- Agentes vasoactivos: para el tratamiento de cefaleas de origen vascular, que pueden producir efec-
tos secundarios en el aparato masticatorio, conduciendo o agravando una disfuncin ya existente.

88
Tratamiento de la disfuncin crneo-mandibular

- Infiltraciones: en las reas afectadas.

Agentes fsicos

La utilizacin del frio y el calor son procedimientos que se se pueden utilizar como coadyu-
vantes en la teapia sintomatolgica(1,2).
- Calor: al elevar la temperatura se ejerce una accin a nivel de la funcin celular. Las respuestas
pueden ser diversas: cambios en la actividad neuromuscular, aumento del flujo sanguneo y de
la permeabilidad capilar. Aconsejado en tensiones musculares, dolor y rigidez de las ATM.

- Fro: tiene efecto anestsico, reduce el espasmo muscular as como el flujo sanguneo, re-
duciendo por consiguiente una respuesta inflamatoria de manera local, el edema y las he-
morragias. Se ha comprobado su beneficio en la movilidad mandibular siempre que se
combine con terapia activa de ejercicios.

Soporte psicolgico

En pacientes adultos crnicos, se suele asociar como causa o consecuencia de su enferme-


dad la existencia de una elevada ansiedad. Aparte del tratamiento farmacolgico, puede
ayudar la terapia con un psiclogo-psiquiatra.

Placa oclusal o frula de descarga

Se trata de aparatos removibles interoclusales ortopdicos (ortticos) utilizados en el trata-


miento sintomtico de los trastornos temporomandibulares (TTM DCM)(1,2,8,9).

Las frulas proporcionan de manera temporal una posicin articular ms estable, su meca-
nismo de accin es el de deshacer el engrama oclusal del paciente y, por tanto, su patrn
neuromuscular. De esta manera, se reduce la actividad muscular anormal y se fomenta una
funcin muscular ms normal. Tambien se utilizan para proteger a los dientes y estructuras
de sostn de fuerzas anormales que puedan daar a las mismas.

Tiene una serie de caractersticas que las hace muy favorables: son tratamientos no invasi-
vos y reversibles, y nos ayudan a diagnosticar si la etiologa del TTM o parte de ella era de
origen oclusal, antes de hacer cualquier tratamiento ms invasivo e irreversible.

Indicaciones de la frula de descarga o de relajacin

- Tratamiento de la hiperactividad muscular.

- Eliminacin del dolor.

89
Curso de formacin para higienistas dentales

- Posibilitar el manejo del paciente para maniobras de diagnstico, tales como la toma de la
posicin mandibular de relacin cntrica y posibilitar el manejo mandibular para el ajuste
del articulador.

- Prevencin de patologa oclusal en pacientes bruxmanos: por una parte nos ayudar a
desprogramar al paciente y, por otra, nos ayudar a que no progrese su sintomatologa.
Asimismo, en la rehabilitacin de los pacientes bruxmanos, se les coloca previamente al
comenzar el tratamiento protsico una frula con el fin de determinar si aceptan el au-
mento de la dimensin vertical oclusal con nuestro futuro tratamiento.

- Pacientes periodontales: fundamentalmente para estabilizarlos.

Cuando se realiza una frula de descarga, el sntoma que mejor responde es el dolor, mientras
que el signo que peor responde son los ruidos articulares. Si el paciente slo presenta ruidos
articulares, sin ningn otro sntoma, recordar que el paciente no precisar de tratamiento(1,9).

Objetivos de las frulas de descarga

- Relajacin muscular al desprogramar al paciente, dis-


minuyendo as la actividad parafuncional(1).

- Eliminar interferencias oclusales, ya que se confeccionan


segn los principios de oclusin funcional optima(6,7) (todos
los contactos contra la frula se dan con los cndilos en su
posicin ms fisiolgica de RC y el esquema oclusal es el de
mutuamente protegido).

- Estabilizar la mandbula respecto al crneo (disminuye la


carga articular y repone los cndilos en su correcta posi-
FIGURA 1. cin; se realiza en la posicin mandibular ideal (RC)) (Fig. 1).
Superponer dibujo
de ambos condilos
en RC. - Estabilizar las relaciones dentarias y distribuir la carga oclusal por toda la arcada de forma
uniforme(8,9).

- Proteger los dientes frente a la abrasin dentaria (casos de bruxistas).

Mecanismo de confeccin de las frulas de relajacin

Tomar impresiones de ambas arcadas dentarias para obtener unos modelos de escayola
que las reproduzcan con total exactitud(3)

90
Tratamiento de la disfuncin crneo-mandibular

Transferir los modelos a el articulador

- Modelo superior (maxilar): se toma un registro mediante un arco facial de cmo tiene orien-
tado el maxilar en los tres planos del espacio, con respecto a un plano de referencia cefalo-
mtrico (plano de Frankfurt habitualmente). Una vez tomado este registro (registro craneo-
maxilar), se transfiere esa informacin del arco facial al articulador, quedando el modelo su-
perior orientado de manera similar que en el paciente, respecto ese plano de referencia y
los complejos condilares que simulan las articulaciones del paciente(3,4,5) (Fig. 2).

FIGURA 2.
- Modelo inferior (mandbula): hay que tomar un registro de la posicin Registro CR-MX y
trasferencia a
mandibular ms fisiolgica(1,3,7) (RC); el material de eleccin sern ceras ex- articulador
semiajustable con
traduras (Moyco). Se gua a la mandbula a esa posicin ideal y se registra arco facial
esa posicin con las indentaciones que se generan en la cera(3). El grosor estndar.

de este registro de cera ha de ser el definitivo que vaya a tener la futura

FIGURA 3.
Toma de registro
de RC a una DVO
frula, por lo que hay que asegurarse de que en los sectores posteriores en la que el
tenga aprox. 1,5 mm. Si no es as, habr que repetir el registro, ya que al registro tenga
como minimo
utilizar un arco facial arbitrario no podremos variar el grosor directamente 1,5 mm de grosor
a nivel de
en el articulador separando las ramas del mismo, ya que introduciramos molares y posterior
errores significativos y, al colocarla en el paciente, no coincidiran los con- transferencia al
articulador
tactos que posea la frula en el articulador(1,3,8,9) (Fig. 3). semiajustable.

91
Curso de formacin para higienistas dentales

FIGURA 4.
En la imagen de la
izquierda se Habr veces en las que sea difcil tomar ese registro de RC, o imposible, por lo que habr
observa un
aparato incorrecto, que realizar tratamientos previos farmacolgicos o fisioteraputicos para relajar al paciente
ya que las
propiedades y
y poder tomar el mismo.
caractersticas
de su diseo no
corresponden Realizar la frula
a una frula de
descarga. En la
imagen de la Se manda al laboratorio para realizarla segn las indicaciones del clnico. Se realizan en
derecha se
compara el mismo
acrlico rgido termo o autopolimerizable transparente, material que cumple los requisitos
con una frula de exigidos para el tratamiento (Fig. 4):
descarga.
- Que sea rgido y no deformable para que sea capaz de desprogramar.

- Que se puedan hacer rebase y retoques.

Localizacin de la frula

- Cuando se diseen para la colocacin nocturna, se deben de colocar superiores (funda-


mentalmente casos de bruxismo excntrico).

- Cuando se diseen para su uso diurno, se deben de colocar en la arcada inferior, dado
que las superiores afectan sobremanera a la esttica y a la fonacin (Fig. 5).

- Independientemente de lo anterior, se deben de colocar en la arcada que nos proporcione


mayor estabilidad y retencin(1).

- Otro factor a tener en cuenta es que siempre que existan ausencias dentarias, si tenemos
estabilidad, deberemos de colocarlas en la arcada con las ausencias, pues de esta forma
nos ayudar a estabilizar los dientes adyacentes a la brecha as como su antagonista.

92
Tratamiento de la disfuncin crneo-mandibular

FIGURA 5.
- Si el paciente posee los cordales, y no van a ser extraidos, han de cubrirse Ejemplo de frula
en arcarda
con la frula, ya que si no se puede provocar la extrusin de los mismos. superior (imagen
izquierda); y en
arcada inferior
(imagen derecha).
Diseo de la frula

- Tienen que ser retentivas, quedando estables una vez insertadas. La retencin la genera el
propio diseo de la frula, para lo cual ha de llegar a las lneas de mximo contorno den-
tario; no se debe de colocar ningn tipo de retenedor de alambre forjado(2).

- La frula no debe de estar en contacto


con el periodonto para que, de esta
forma, no se favorezca una gingivitis
(Fig. 6).

- Debemos de realizarla con guas cani-


nas para proporcionar una oclusin
mutuamente protegida(5,6,7). Es decir,
que en las lateralidades derecha e iz-
quierda slo contacten los caninos de
la arcada inferior versus la frula pro-
duciendo la disclusin de los sectores FIGURA 6.
La retencin se
posteriores. Esta disclusin ha de ser la menor posible ya que sino elonga- genera por llegar al
ecuador de los
remos la musculatura demasiado, desencadenando el reflejo miottico dientes sin tocar el
(desencadena una contraccin, dificultando la relajacin muscular) (Fig. 7). periodonto y sin
ganchos.

- Asimismo, debemos disearla con gua anterior, de tal forma que proporcionemos una
disclusin posterior (tambin la mnima posible) cuando el paciente mueve la mandbula
hacia delante (protrusiva), a la vez que esa gua anterior conducir la mandbula a la posi-
cin de oclusion cntrica (los cndilos en RC cuando el paciente ocluya su arcada mandi-
bular versus la ferula)(1,5,9) (Fig. 8).

93
Curso de formacin para higienistas dentales

FIGURA 7.
La frula aporta guas caninas en
ambas lateralidades generando - Debemos de proporcionar estabilidad
la disclusin de los sectores
posteriores (en articulador). oclusal: todas las cspides y bordes inci-
sales de los dientes de la arcada que no
posee la frula (si la frula es de la arca-
da superior, ser la mandibular y vice-
versa) han de tener apoyo en la frula y
los apoyos han de ser de la misma in-
tensidad, para que la funcin muscular
sea simtrica y bilateral. Solamente po-
demos aceptar como excepcin el que
no apoyen las cspides linguales de los
premolares inferiores cuando stas ten-
gan una morfologa con una altura
mucho menor a las vestibulares(1,7,9) (Fig.
9).
FIGURA 8.
En el movimiento de protrusin la gua anterior genera la
disclusin de los sectores posteriores (en articualador). - El plano oclusal donde contacatan las cs-
pides ha de ser plano, liso, pulido y sin in-
dentaciones ni marcas profundas que nos
pueda favorecer el engatillamiento de la
mandbula.

- La dimensin vertical de la frula ha de


ser la mnima para que no desencadene
reflejo miottico, pero la suficiente para
que tenga la suficiente rigidez y no se
parta o perfore (aproximadamente 1,5
mm en caras ocluales de los sectores pos-
teriores) (Fig. 10).

FIGURA 9. El tiempo de uso que se debe de hacer de


Contactos de todas las cspides activas y no activas y
bordes incisales de la arcada antagonista contra la frula. ella depender de la sintomatologa del

94
Tratamiento de la disfuncin crneo-mandibular

paciente, pero hay que


tener en cuenta que se
suele necesitar de perio-
dos prolongados para
poder desprogramar al pa-
ciente. En casos de bruxis-
mo, an despus del tra-
tamiento protsico puede
ser necesario la utilizacin
de la frula de manera
crnica.
FIGURA 10.
La dimensin vertical que d la frula ser la mnima en sectores posteriores
aproximadamente 1,5 mm y su superficie ser plana, sin indentaciones
Ajuste de la frula

Al recibir la frula del labo-


ratorio habr que ajustarla
en boca, ya que se van a
producir pequeas varia-
ciones que hay que corre-
gir. stas se producen por
la propia tcnica de fabri-
cacin y porque en el labo-
ratorio habitualmente suel-
tan el modelo de la platina
de montaje del articulador
y, al volver a posicionarlo
FIGURA 11.
introducen errores. Contactos de
cspides de arcada
antagonista vs la
El objetivo es que el paciente logre con- frula en la
posicin
tactos simultneos y de la misma inten- mandibular de RC
sidad de todas las cspides y bordes in- (puntos azules) y
guias caninas y
cisales con la posicin mandibular de anterior
RC (Fig. 11). en protrusin y
lateralidades
(lneas rojas).
Asimismo, en los pacientes a los cuales
nos haya sido difcil tomar el registro de
RC, habr que ir ajustando la frula
hasta conseguir este objetivo oclusal de
FIGURA 12. oclusin cntrica y mutuamente prote-
Frula en boca, contactos simultneos y de igual gida.
intensidad en todas las piezas de arcadas
antogonista en la posicin mandiblar de RC.

95
Curso de formacin para higienistas dentales

FIGURA 13.
Frula en boca, se producen las guas caninas El objetivo de la frula es que el paciente ocluya coinci-
logradas en el articulador en ambas
lateralidades con la consiguiente disclusin
diendo la mxima intercuspidacin con la relacin cn-
de los sectores posteriores en boca. trica (THIOP), por lo que si no hemos sido capaces de
tomar una correcta relacin cntrica en el primer mo-
mento (cosa habitual en pacientes con DCM) tendremos
que ir ajustando sta hasta conseguirlo (Fig. 12).

Con nuestros ajustes oclusales en la frula debemos lo-


grar guas caninas en las lateralidades derecha e izquier-
da (Fig. 13) y una gua anterior en el movimiento de
protrusin (Fig. 14). Es decir, ha de reproducirse el
mismo esquema oclusal en boca que el logrado en el ar-
ticulador, generndose la mnima disclusin posible en
los sectores posteriores de ambos lados de la arcada al
FIGURA 14. realizar dichos movimientos (Fig. 14).
Reproduccin de la gua anterior en boca
lograda previamente en el articulador.

Bibliografa

1. Okeson JP. Tratamiento de oclusin y afecciones temporomandibulares. Madrid: Harcourt,


Mosby 6 ed; Mayo 2008.
2. Jos Dos Santos. Diagnstico y tratamiento de la sintomatologa craneomandibular. Actualiza-
ciones Mdico Odontolgicas Latinoamerica, C.A. 1 Edicion 1995.
3. AG. Lauritzen. Atals de analisis oclusal, Madrid, H.F. Martnez de Murgua-Editores, 1977.
4. Shillingburg, H. Fundamentos esenciales en prtesis fija. Quintessence. Marzo 2000.
5. S. Hobo, E. Ichida, T. Garcia. Osteointegracin y rehabilitacin oclusal, Madrid, Marban, 1997.
6. M. Ash, Stanley J. Nelson, Wheleer. Anatoma, fisiologa y oclusin dental. Elsevier, 2010.
7. Alonso A, Albertelli JS, Bechelli AH. Oclusin y diagnstico en rehabilitacin oral. Buenos
Aires: Panamericana 1 ed; 1999.
8. C. McNeill. DDS, Science and practice of occlusion. Quintessence. 1997.
9. Jose Dos Santos, Jr. Occlusion principles & treatment. Quintessence ,1 edicion Octubre 2007.

96
Tratamiento de la disfuncin crneo-mandibular

Test de autoevaluacin. Consultar el razonamiento de las respuestas correctas en el anexo


(pgina 106)

1) Una frula de descarga:


a) Es un tratamiento irreversible a nivel de las ATM del paciente.
b) Hace que al entrar en oclusin ambas arcadas (estando la frula colocada en boca) la
mandbula se posicione en relacin cntrica.
c) Nunca logra proteger a los dientes de los desgastes producidos al bruxar.
d) Debe de tener el mayor grosor posible, para ser ms resistente.
e) Colocada, hace que el paciente no pueda realizar ningn tipo de movimiento excntrico.

2) En el diseo de una frula:


a) sta debe de estar en ntimo contacto con el periodonto.
b) No debe tener guas anterior ni laterales que produzcan la disclusin de los sectores pos-
teriores en los movimientos mandibulares.
c) No debe de aportar estabilidad oclusal.
d) El plano oclusal debe estar indentado para favorecer el engatillamiento de la mandbula.
e) Todas las cspides y bordes incisales de la arcada antagonista a la frula han de ocluir
con la misma intensidad contra la frula.

3) Es fundamental:
a) Que la frula sea realizada en un material rgido.
b) Que se realice en un articulador semiajustable en el que previamente se han transferido
los modelos del paciente de manera correcta, estando el modelo mandibular en la posi-
cin de relacin cntrica.
c) Las opciones a) y b) son ciertas.
d) Que, en alguna zona, la frula este perforada para que contacten dientes antagonistas.
e) Que, en oclusin, slo toquen los dientes anteroinferiores cuando el paciente cierra la
boca.

4) Dentro de las indicaciones de una frula de descarga, se encuentran:


a) El tratamiento de la enfermedad periodontal es una de sus principales indicaciones.
b) Evitar que el paciente desarrolle caries a nivel de las caras oclusales de los molares.
c) La hiperactividad muscular y el dolor no se encuentran dentro de las mismas.
d) A todos los pacientes se les debera hacer una frula.
e) Desprogramar al paciente favoreciendo el poder tomar registros de la posicin mandibu-
lar de relacin cntrica.

5) Seale la respuesta incorrecta:


a) Utilizar el calor no sirve para nada en el tratamiento de las tensiones musculares.
b) La terapia de un psiclogo o psiquiatra puede ser necesaria en los pacientes bruxistas.
c) Tratamientos como los TENs y masajes ayudan en el tratamiento del paciente disfuncional.

97
Curso de formacin para higienistas dentales

d) Existe medicacin para disminuir la tensin psquica.


e) La aplicacin de fro tiene efecto anestsico y reduce el espasmo muscular.

6) Seale la respuesta correcta:


a) La frula slo se puede disear para estar colocada en el maxilar superior.
b) La frula debe de ser lo ms blanda posible.
c) Una vez transferido el modelo inferior al articulador con su registro de cera en RC, no de-
bemos variar la dimensin vertical en el mismo, ya que introduciramos errores.
d) El modelo inferior se transfiere al articulador en mxima intercuspidacin.
e) El articulador no se debe utilizar en la realizacin de una frula de descarga.

7) En el ajuste de la frula:
a) No hace falta ajustarla.
b) El objetivo es que slo contacten los dientes de un lado de la arcada.
c) Las guas caninas en la frula deben de generar la mxima disclusin posible en los sec-
tores posteriores.
d) En los pacientes que nos haya sido difcil tomar el registro de RC habr que ir ajustndo-
la hasta lograr la oclusin cntrica y el esquema de mutuamente protegida.
e) La gua anterior debe favorecer que, en protrusin, haya contactos en los sectores poste-
riores.

8) Dentro de la medicacin en el tratamiento de la DCM:


a) Un objetivo ser posibilitar las maniobras del tratamiento.
b) El objetivo fundamental es aumentar la tensin psquica del paciente.
c) Nunca se deben de usar antiinflamatorios.
d) Los relajantes musculares no actan a nivel de la musculatura esqueltica.
e) Los analgsicos como el paracetamol son muy eficientes en el tratamiento del dolor
agudo.

98
Aparato estomatogntico

Anexo. Respuestas razonadas del test


de autoevaluacin
TEMA 1

1) Indique cul de estas afirmaciones es correcta:


La respuesta correcta es la c)
"Debido a la disposicin de sus fibras (pterigoideo externo izquierdo) cuando este fascculo
se contraiga unilateralmente, el cndilo del que tira se desplazar hacia abajo, hacia aden-
tro y hacia adelante y, por tanto, la mandbula se desplazar en conjunto hacia el lado
opuesto".

2) Para generar un movimiento de lateralidad derecho los msculos que intervienen son:
La respuesta correcta es la b)
"Los msculos que intervienen principalmente en un movimiento de lateralidad derecho
son: el Pterigoideo externo izquierdo y la porcin horizontal del musculo Temporal dere-
cho".

3) Las ATM estn formadas por:


La respuesta correcta es la a)
"La ATM es una articulacin compleja, puesto que est compuesta por tres elementos: dos
huesos (mandbula y temporal) y un disco articular".

4) Seale la afirmacin incorrecta:


La respuesta correcta es la e)
"La ATM dispone de dos huesos y un disco articular que permite movimientos complejos
actuando como un hueso interpuesto".

5) La contraccin simultnea de los pterigoideos externos derecho e izquierdo genera:


La respuesta correcta es la e)
"Msculos encargados de la protusin mandibular. Si ambos msculos se contraen bilateral-
mente ambos cndilos se vern traccionados hacia adelante y abajo, producindose un des-
plazamiento hacia adelante en la mandbula, los pterigoideos internos tambin tienen una
cierta accin protrusora"

6) Es cierto, en referencia a las neuronas sensitivas o aferentes, que:


La respuesta correcta es la c)
"Estas neuronas llevan la informacin sensitiva (por la vas nerviosas aferentes) gracias a la
accin de las neuronas motoras."

99
Curso de formacin para higienistas dentales

7) Una contraccin isotnica significa:


La respuesta correcta es la d)
"Contraccin muscular con acortamiento de la longitud del msculo bajo una carga cons-
tante. Vara la longitud, pero se mantiene el mismo tono durante la contraccin muscular
quedando a su longitud normal."

8) La mandbula no est formada por:


La respuesta correcta es la c)
"El arco cigomtico es parte del hueso maxilar, no mandibular".

TEMA 2

1) Los dientes estn influidos en su posicin en la arcada por (seale la respuesta correc-
ta):
La respuesta correcta es la a)
"La alineacin de los dientes en las arcadas dentarias es consecuencia de fuerzas multidi-
reccionales complejas que actan sobre los dientes antes y despus de producirse la erup-
cin. Las principales fuerzas antagonistas que influyen la posicin de un diente provienen
de la musculatura circundante"

2) Cul de las siguientes aseveraciones no es cierta?:


La respuesta correcta es la a)
"CONTACTOS INTERPROXIMALES: Las superficies proximales de los dientes tambin estn
sometidas a diversas fuerzas. Normalmente cuando existe un diente ausente, el diente dis-
tal se mesaliza inclinndose, el mesial hace un movimiento en bloque de rotacin y de des-
plazamiento hacia distal y el diente antagonista se extruye (Fig. 3)."

3) Cul de estas funciones no lo es de una cspide no activa en una oclusin ideal?:


La respuesta correcta es la c)
"Sus funciones son: proteccin de tejidos blandos (mejillas, labios y lengua), optimizacin
de la eficiencia masticatoria, gua hacia mxima intercuspidacin en cierre, gua en laterali-
dad en algunos casos (funcin de grupo)".

4) Las fuerzas axiales:


La respuesta correcta es la a)
"Las fuerzas axiales suelen producirse cuando los dientes estn bien alineados y las cspi-
des caen sobre las fosas funcionales. Cuanto ms cerca caigan las fuerzas del eje del diente
tanto mejor para ste (Fig. 5)".

5) Cuando hablamos de resalte normal, a qu nos estamos refiriendo?:


La respuesta correcta es la d)

100
Aparato estomatogntico

"FIG 14. Es la longitud, en milmetros, desde el borde incisal de un incisivo superior a la cara
vestibular de su antagonista inferior en lnea recta. Se ve en un plano lateral y se mide siempre
en el punto ms desfavorable el resalte normal es de 1-2 mm, pero esa medida puede variar".

6) No es cierto respecto a las cspides activas que:


La respuesta correcta es la c)
"Las cspides activas son aqullas que realmente ocluyen con un diente antagonista, ya sea
en fosa o en cresta marginal; se trata de las cspides vestibulares en los dientes inferiores y
de las palatinas en los dientes superiores. Son cspides muy importantes ya que su funcin
de contacto estabiliza la arcada y la mantiene la dimensin vertical en oclusin. Estn en-
cargadas de la masticacin (Fig. 4)".

7) La curva de Spee:
La respuesta correcta es la b)
"CURVA DE SPEE: Si en el plano sagital trazamos una lnea imaginaria que pase por las cs-
pides activas y bordes incisales de los dientes maxilares o mandibulares, obtendremos
como resultado una lnea curva, de direccin antero posterior, cncava en la mandbula
convexa en el maxilar denominada curva de Spee".

8) En una clase I de Angle:


La respuesta correcta es la a)
"CLASE I DE ANGLE: Es la situacin ideal en denticin natural y se define como aqulla en
que la cspide mesio-vestibular del primer molar superior coincide con el surco vestibular
del primer molar inferior vistas de un plano parasagital".

TEMA 3

1) La posicin postural de reposo (PPR):


La respuesta correcta es la d)
"En esta posicin, los msculos elevadores y depresores estn en un equilibrio de contrac-
cin tnica debido a un estado de ligera actividad de contraccin muscular. Entre ambas ar-
cadas queda un espacio de 2-4 mm denominado espacio libre interoclusal("

2) La relacin cntrica:
La respuesta correcta es la e)
"Si los cndilos estn en RC y las arcadas dentarias en MI (lo cual slo sucede en un 5-10%
de los individuos), hablamos de oclusin cntrica (OC). Es una posicin ideal para las ATM y
el sistema neuromuscular, aunque en la naturaleza no es frecuente.""

3) En el movimiento de protrusin mandibular:


La respuesta correcta es la b)

101
Curso de formacin para higienistas dentales

"Durante el movimiento de protrusin, los incisivos inferiores van a deslizarse hacia abajo y
hacia delante a lo largo de las concavidades de las caras palatinas de los incisivos superiores".

4) Seale la respuesta falsa:


La respuesta correcta es la a)
"Es el movimiento mandibular ms complejo de todos y existe en la literatura una gran con-
fusin terminolgica. Para comprenderlo mejor se describe lo que ocurre en cada uno de
los cndilos que participan en el movimiento, pero siempre teniendo en cuenta que ambos
cndilos se mueven simultneamente con caractersticas individuales. "

5) En el plano horizontal, el cndilo de no trabajo:


La respuesta correcta es la d)
"En el plano horizontal, el CNT avanza y se medializa, creando una trayectoria sobre el
plano parasagital; dicho ngulo es denominado ngulo de Bennett y vara entre pacientes,
siendo su valor medio de 16 (Fig. 12). "

6) La mxima intercuspidacin:
La respuesta correcta es la d)
"La mxima intercuspidacin (MI) es la posicin de la mandbula en que existe un mayor
nmero de dientes en contacto con sus antagonistas. La MI es independiente de la posicin
condilar, pudiendo existir varias situaciones o posiciones concilares".

7) En el movimiento de apertura y cierre bordeante posterior, si miramos desde un


punto interincisivo:
La respuesta correcta es la d)
"El primer arco se corresponde con una rotacin pura sobre el eje intercondilar con los cn-
dilos en RC. La apertura de este arco es de 25 mm..". (Fig. 9)"

8) La apertura mxima mandibular suele ser de:


La respuesta correcta es la a)
"Movimiento de apertura y cierre habitual: Es aquel que se produce desde la MI hasta la
mxima apertura. En esta trayectoria se pasa por la posicin postural de reposo o, de otra
forma, desde la posicin de reposo se puede ir a MI y a mxima apertura. La apertura m-
xima suele ser de unos 455mm".

TEMA 4

1) En la oclusin funcional optima:


La respuesta correcta es la b)
"En MI, los dientes posteriores contactan de manera uniforme y simultnea y con mayor
fuerza que los dientes anteriores (con independencia de dnde estn los cndilos: RC,

102
Aparato estomatogntico

MIOP o LOP). En MI los dientes anteriores contactan suavemente, existiendo un mnimo es-
pacio de 20-30 micras entre los dientes antero-superiores y los antero-inferiores".

2) Los contactos no deseables (interferencias) en el lado de no trabajo en un movimiento


de lateralidad:
La respuesta correcta es la c)
"Pueden dar lugar a signos y sntomas de disfuncin del AE entre otros: dolor y chasquido
articular en el LNT".

3) En la oclusin mutuamente protegida:


La respuesta correcta es la a)
"Una oclusin mutuamente protegida se produce cuando los dientes posteriores protegen a
los anteriores y viceversa. En los movimientos de lateralidad, la superficie lingual del canino
superior se gua a lo largo de la pendiente distal del canino mandibular y del reborde me-
sial de la cspide vestibular del primer premolar. Esto se ha denominado tambin disclu-
sin. Si participan el incisivo central y el lateral del LT tambin se considera correcto."

4) Una persona que no tiene prematuridades:


La respuesta correcta es la b)
"Se denominan ms adecuadamente prematuridades en RC. Son aquellos contactos denta-
rios que ocurren en el movimiento de cierre mandibular en RC y que impiden a la mandbu-
la llegar a una MI manteniendo la posicin de ambos cndilos en RC ".

5) Los contactos no ideales en un movimiento de protrusin (seale la respuesta correcta):


La respuesta correcta es la e)
"Contactos no ideales en movimiento mandibular de protrusin. Ocurren cuando no funcio-
na la gua incisal: sujetos con mucho resalte y/o escasa sobremordida. Sujeto con mordida
abierta anterior. Sujetos con dientes anteriores borde a borde o en clase III dentaria. Dien-
tes posteriores superiores extruidos. Mal posiciones dentarias posteriores. "

6) Las interferencias en un movimiento de lateralidad en el lado de trabajo (seale la


respuesta incorrecta):
La respuesta correcta es la b)
"Son relativamente frecuentes y no son tan potencialmente patolgicas como las del LNT.
Ocurren cuando no funciona la gua canina o, en su defecto, la gua anterior (incisivos y ca-
ninos) "

7) La oclusin balanceada:
La respuesta correcta es la d)
"Consiste en el contacto de todos los dientes en MI (posteriores y anteriores) y durante
todos los movimientos mandibulares excntricos. Es una oclusin que resulta difcil de reali-
zar pero se consigue en prtesis completa, en tratamientos de edntulos, pero muy difcil
de realizar".

103
Curso de formacin para higienistas dentales

8) La oclusin en funcin de grupo:


La respuesta correcta es la a)
"Este tipo de oclusin se da cuando las cspides vestibulares de los dientes del lado del tra-
bajo o lado activo contactan con la denticin opuesta, ayudando a los caninos en la disclu-
sin del resto de contactos posteriores, mientras que los dientes del LNT no lo hacen (no
hay ningn contacto dental en LNT)".

TEMA 5

1) Dictamine cul de las siguientes afirmaciones es incorrecta:


La respuesta correcta es la e)
"Dan lugar a un aumento del tono muscular y a una hiperactividad muscular que conlleve la
aparicin de sntomas en los msculos elevadores por fenmenos de contraccin protecto-
ra prolongada".

2) La asociacin de mala oclusin y estrs aumenta la incidencia de:


La respuesta correcta es la b)
"Las actividades parafuncionales son aquellas que implican una dinmica mandibular sin ningu-
na finalidad funcional y que implican una hiperactividad e hipertonicidad muscular. Entre ellas
encontramos el bruxismo (actividad de rechinar, frotar o apretar los dientes con intensidad, fre-
cuencia y persistencia) y otros hbitos orales como morder objetos (bolgrafos, alfileres, etc)".

3) Entre los factores de riesgo oclusales de TTM se encuentran:


La respuesta correcta es la a)
"Los decalajes de relacin cntrica a mxima intercuspidacin de ms de 2-3 mm son uno
de los principales factores de riesgo de TTM, pues originan un sobre esfuerzo en los dos
pterigoideos externos inferiores (MIOP) o en uno slo (LIOP)"

4) La aparicin de interferencias agudas:


La respuesta correcta es la a)
"Dan lugar a un aumento del tono muscular y a nivel de sistema nervioso central y no res-
ponden a stos. "

5) El dolor profundo constante es causa de TTM a travs de:


La respuesta correcta es la b)
"Cualquier fuente de dolor profundo constante puede causar una alteracin en la funcin
muscular. Esto dolor profundo constante a menudo altera la funcin muscular normal por
los efectos de excitacin central a nivel del tronco".

6) Acerca de los factores oclusales estticos, es cierto que (factores oclusales predispo-
nentes):

104
Aparato estomatogntico

La respuesta correcta es la b)
"Factores oclusales, como las prematuridades (primeros contactos en relacin cntrica),
obligan a un decalaje (deslizamiento en sentido anterior de la mandbula en el plano sagi-
tal) hasta la posicin de mxima intercuspidacin. Los decalajes de relacin cntrica a mxi-
ma intercuspidacin de ms de 2-3 mm son uno de los principales factores de riesgo en
TTM".

7) Es falso respecto los factores oclusales dinmicos que:


La respuesta correcta es la c)
"Existe una relacin entre las trayectorias condilares y la morfologa oclusal, repercutiendo
segn su anatoma en una funcin ms completa y armnica. Las interferencias en protrusiva
y en el lado de trabajo, son menos influyentes en la aparicin de sntomas musculares y au-
mentan la actividad muscular en los elevadores del lado donde se localiza la interferencia".

8) Dentro de las actividades parafuncionales del aparato estomatogntico, es cierto que:


La respuesta correcta es la e)
"Las actividades parafuncionales son aquellas que implican una dinmica mandibular sin
ninguna finalidad funcional y que implican una hiperactividad e hipertonicidad muscular".

TEMA 6

1) Indique cul de las siguientes opciones sera un sntoma, a nivel dentario, de la DCM:
La respuesta correcta es la b)
"Sntomas: hipersensibilidad o dolor pulpar, dolor periodontal, sensacin de flojedad denta-
ria".

2) Las facetas de desgaste en grado 2:


La respuesta correcta es la e)
"Las facetas de desgaste se clasifican en grados I a III segn su magnitud de destruccin:
Grado II. Desgaste ms intenso del esmalte con algn islote de dentina visible rodeado de
esmalte (forma de diana)."

3) Referente a los ruidos articulares, indique la afirmacin incorrecta:


La respuesta correcta es la e)
"Signos y sntomas a nivel articular: dolor articular, ruidos articulares, chasquidos, crepita-
ciones, disminucin de la apertura y alteraciones otorrinolaringolgicas".

4) Indique cul de las siguientes afirmaciones es incorrecta:


La respuesta correcta es la b)
"Recesin gingival. Si bien en muchas ocasiones la recesin gingival es un signo de enfer-
medad periodontal de origen bacteriano a la que se puede sumar el trauma oclusal, en

105
Curso de formacin para higienistas dentales

otros casos puede observarse una recesin gingival en pacientes sin signos inflamatorios
periodontales. En estos casos, la recesin puede estar relacionada con fuerzas oclusales de
localizacin desfavorable y excesivamente intensas".

5) Referente a la limitacin de los movimientos, indique la afirmacin correcta:


La respuesta correcta es la b)
"Se trata de un mecanismo defensivo frente al dolor muscular, y es un signo tpico de dolor
muscular local. Puede considerarse como limitacin -<40 mm de apertura, -<7 mm en movi-
miento de lateralidad y protusiva. Adems, puede alterarse la trayectoria del movimiento
de apertura y cierre".

6) Son un signo o sntoma a nivel articular de la DCM:


La respuesta correcta es la d)
"Son ruidos por la friccin de las superficies articularse entre s. Cuando aparezcan haremos
un diagnstico de presuncin de osteoartrosis".

7) No son un sntoma a nivel muscular de la DCM:


La respuesta correcta es la a)
Signos y sntomas a nivel muscular: Dolor a la palpacin muscular, mialgias (aparecen por evolu-
cin de los signos precedentes), limitacin de los movimientos de origen muscular, hipertrofias
musculares, asimetras faciales, cefaleas tensionales, dolores musculares de la columna cervical".

8) En qu consisten las exostosis?:


La respuesta correcta es la d)
"Crecimientos seos anrquicos de diferentes tamaos y formas. Es una defensa sea ante
sobrecargas oclusales".

TEMA 7

1) Una frula de descarga:


La respuesta correcta es la b)
"Eliminar interferencias oclusales, ya que se confeccionan segn los principios de oclusin
funcional optima (todos los contactos contra la frula se dan con los cndilos en su posicin
ms fisiolgica de RC y el esquema oclusal es el de mutuamente protegido).

2) En el diseo de una frula:


La respuesta correcta es la e)
"Debemos de proporcionar estabilidad oclusal: todas las cspides y bordes incisales de los
dientes de la arcada que no posee la frula (si la frula es de la arcada superior, ser la
mandibular y viceversa) han de tener apoyo en la frula y los apoyos han de ser de la
misma intensidad,".

106
Aparato estomatogntico

3) Es fundamental:
La respuesta correcta es la c)
"Se realizan en acrlico rgido termo o autopolimerizable transparente. Que se realice en un
articulador semiajustable en donde previamente se han transferido los modelos del pacien-
te de manera correcta estando el modelo mandibular en la posicin de relacin cntrica".

4) Dentro de las indicaciones de una frula de descarga, se encuentran:


La respuesta correcta es la e)
"Posibilitar el manejo del paciente para maniobras de diagnstico, tales como la toma de la
posicin mandibular de relacin cntrica y posibilitar el manejo mandibular para el ajuste
del articulador".

5) Seale la respuesta incorrecta:


La respuesta correcta es la a)
"Calor: al elevar la temperatura se ejerce una accin a nivel de la funcin celular. Las res-
puestas pueden ser diversas: cambios en la actividad neuromuscular, aumento del flujo san-
guneo y de la permeabilidad capilar. Aconsejado en tensiones musculares, dolor y rigidez
de las ATM."

6) Seale la respuesta correcta:


La respuesta correcta es la c)
"Hay que tomar un registro de la posicin mandibular ms fisiolgica; el material de elec-
cin sern ceras extra duras. Se gua a la mandbula a esa posicin ideal y se registra esa
posicin con las identaciones que se generan en la cera. El grosor de este registro de cera
ha de ser el definitivo que vaya a tener la futura frula, por lo hay que asegurarse de que
en los sectores posteriores tenga aprox. 1,5 mm. Si no es as, habr que repetir el registro."

7) En el ajuste de la frula:
La respuesta correcta es la d)
"Al recibir la frula del laboratorio habr que ajustarla en boca, ya que se van a producir
pequeas variaciones que hay que corregir. Asimismo, en los pacientes a los cuales nos
haya sido difcil tomar el registro de RC, habr que ir ajustando la frula hasta conseguir
este objetivo oclusal de oclusin cntrica y mutuamente protegida".

8) Dentro de la medicacin en el tratamiento de la DCM:


La respuesta correcta es la a)
"Los objetivos por los cuales se prescribe medicacin son los siguientes: disminucin de la
tensin psquica, relajacin de la musculatura, posibilitar las maniobras de tratamiento".

107