Nama : An.

MH
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 7 tahun 7 bulan
Agama : Islam
Alamat rumah : Cianjur

Keluhan Utama:
Sesak napas sejak 5 hari SMRS.

5 hari SMRS, badan pasien bengkak. Bengkak terjadi pada seluruh tubuh, termasuk
wajah dan mata. Sesak napas, sepanjang hari, membaik dengan posisi duduk,
ngik(-), tidak dipengaruhi oleh cuaca

*Bengkak seluruh tubuh

*Demam (+), namun suhu tidak diukur, sepanjang hari. Membaik dgn PCT
*Dibawa ke RS: sindrom nefrotik lab proteinuria (-) diberi cefotaxime &
cairan. Kondisi pasien memburuk selama perawatan.
4 hari SMRS
*Sesak memberat
*Batuk grok-grok, sepanjang hari, sesak terasa membaik bila pasien duduk, tidak
dipengaruhi cuaca atau debu. Dahak kuning kental
*Pilek: kuning kental
*Demam(+), mual dan muntah berisi makanan setiap kali makan dan minum obat.
Terbangun dari tidur karena sesak(-)
Trauma pada dada/kepala(-)
Bengkak pada tulang dan sendi(-)
Bibir pasien terkadang tampak biru saat aktivitas berat.
BAB dan BAK Normal
Kondisi saat dibawa ke RS bengkak (-), demam sudah menurun dengan
pemberian Paracetamol, sesak napas (+), batuk dan pilek(+). Mual dan muntah
 (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Kejang demam usia 1 tahun
Tidak pernah didiagnosis sakit jantung/paru sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, atau ginjal dalam keluarga.
Riwayat alergi disangkal
Riwayat Kehamilan
G3P3A0
Anak 1: 11 tahun. Tumbuh kembang normal.
Anak 2: 9 tahun. Tumbuh kembang normal.
ANC rutin setiap bulan ke bidan dan mengonsumsi vitamin yang diberikan. USG
pada trimester III Normal
Tidak ada penyulit/ sakit selama kehamilan
Riwayat Kelahiran
Pasien lahir normal, cukup bulan, di bidan. Saat lahir, pasien tidak langsung menangis.
Setelah dirangsang, baru pasien menangis. Biru(-), kuning(-). BBL: 3,7kg. TB: tidak
ingat.
Riwayat Nutrisi
0-4 bulan : ASI eksklusif
4-11 bulan :
Pagi : Biskuit bayi (1-3 keping) + susu
Siang : Nasi tim + lauk&sayur
Sore : Biskuit bayi + Susu
Malam : Susu
11 bulan sekarang:
Nasi sebanyak 1 centong+ayam/daging/ikan bergantian+sayur 3x sehari.
Riwayat Tumbuh Kembang
0-4 Bulan:
Bolak-balik badan (tengkurap), mengenali orang tua, mengoceh, belajar mengangkat
kepala
7-8 Bulan:
Bisa duduk, bisa memanggil mama papa, mulai menggenggam barang
10 Bulan:
Berjalan merambat, memegang alat tulis, perbendaharaan kata mulai banyak, tetapi masih
belum bisa dimengerti dengan jelas
10 bulan-1 tahun: Sudah dapat berjalan, dapat berbicara dengan lancar, namun
kurang jelas
1-2 tahun: sudah dapat melompat, berlari, berbicara sudah lancar dan jelas
Sekarang: duduk di kelas 2 SD, dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik.
Riwayat Imunisasi

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien tinggal bersama nenek dan beberapa saudara ibunya. Lingkungan rumah
bersih, ventilasi baik, cahaya matahari dapat masuk. Lingkungan sekitar rumah
pasien banyak anak-anak seusianya dan org dewasa yang dikatakan mengidap TB
paru. Akses air bersih (+).

PEMERIKSAAN FISIS
Antropometri
BB: 22 kg TB: 125 cm
Status Nutrisi
Weight-for-age 89,7%
Height-for-age 100%
Weight-for-height 89,7%
Kesimpulan: gizi baik, perawakan normal
Tanda vital
Kesadaran : kompos mentis
Appearance : tampak sakit sedang
 Work of breathing : 57 kali/menit
Circulation : akral hangat, CRT <2 detik,
frekuensi nadi 144 kali/menit
Suhu : 36,9oC (aksila) baru diberi PCT
Status generalis
Kepala : normosefal, tidak ada deformitas
Rambut : hitam, tebal, tidak mudah dicabut
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis (-),
sklera tidak ikterik
THT :
Faring tidak hiperemis, uvula di tengah, tonsil T2-T2, tidak ada cairan dari telinga,
serumen (+), sekret dari hidung (+) mukopurulen, napas cuping hidung tidak ada.
Mulut :
Mukosa bibir kering, gigi lengkap-caries dentis minimal.
Leher :
KGB tidak teraba, tidak ada penggunaan otot bantu napas leher, JVP tidak meningkat
Dada :
Iga gambang tidak ada. Bentuk dada normal.
Paru :
Gerakan simetris, fokal fremitus sedikit menurun, terdapat retraksi (chest indrawing),
ronkhi (+) di kedua lapang paru kanan dan kiri, kanan lebih dominan, tidak ada
wheezing.
Jantung :
Iktus kordis teraba pada sela iga 4 garis midklavikularis kiri, S1 dan S2 reguler, tidak ada
murmur. Gallop(+)
Abdomen :
Datar, lemas, tidak ada nyeri tekan, bising usus (+) Normal. Hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi timpani. Tidak teraba massa.
Genitalia/anus :
OUE tidak kemerahan. Tidak teraba pembesaran KGB inguinal.
 Ekstremitas :
Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak sianosis, clubbing finger tidak ada, gerakan keempat
ekstrimitas aktif, edema(-)
Kulit :
Sawo matang, tidak tampak ruam (petechiae, purpura, makula, papul, dll)
PEMERIKSAAN PENUNJANG


Hasil
Pemeriksaan Unit Nilai normal

Hemoglobin 10,7 g/dl 10,80 15,60

Hematokrit 33,5 % 33,00 45,00

Eritrosit 4,65 6 3,80-5,80

10 /l

Leukosit 31,07 3 4,5 13,5

10 /l

Hitung jenis

Basofil 0 % 01

Eosinofil 0 % 13

Neutrofil batang 3 % 26

Neutrofil segmen 72 % 50 70

Limfosit 19 % 25 40

Monosit 6 % 28
Trombosit 761 3 150,00
10 /l 440,00

ESR 30 mm/jam 0 15

MCV 72 fL 69,00-73,00

MCH 23 pg 22,00 34,00

MCHC 31.9 g/dL 32,00 34,00

SGOT 29 U/L 5-34

SGPT 23 U/L 0-55

Ureum 26 mg/dl <50

Kreatinin 0,60 mg/dl 0,5-1,3

eGFR 114,6 ml/mnt/1.73m2 >=60

Blood random glucose 105 mg/dl <200

URINALISIS 24/11/16

Macroscopic

Color Yellow

Appearance Clear Clear

Spec. gravity 1,020 1,000-1,030

pH 5,5 4,5-8,0

Leukocyte esterase Neg Cells/uL Neg

Nitrit Neg Neg

Protein Neg mg/dl Neg

Protein Neg mg/dl Neg

Glucose Neg mg/dl Neg

Natrium 137 mmol/L 137

145

Kalium 4,6 mmol/L 3,6

5,0

Cl 104 mmol/L 98 -
107
 Jantung CTR<50%
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
Trakea di tengah. Hilus bilateral suram curiga menebal
Tampak infiltrat pada suprahiler, perihiler dan parakardial bilateral, retrosternal,
retrokardia.
Kedua sinus kostofrenikus lancip, diafragma licin
Tulang-tulang dinding dada intak
Kesan: Suspek TB paru, mohon konfirmasi lab
 Aerob M.O Culture Pending
AFB direct smear
Specimen: sputum
Procedure: Z. Neelsen stain
Result:
Sputum assement: Good
Leukosit: 30/lpf
Epitel: <10/lpf
 Acid fast bacillus not found

Mantoux test (-)

RESUME
Pasien laki-laki, 7 tahun 7 bulan datang dengan keluhan sesak napas sejak 5 hari
SMRS. Sesak sepanjang hari, membaik bila pasien duduk.
Riwayat bengkak seluruh tubuh dan didiagnosa dengan sindrom nefrotik <tetapi
proteinuria (-)> saat dibawa ke RS sudah tidak bengkak.
Sejak 4 hari SMRS Demam, Batuk grok2 + pilek sepanjang hari, dahak kuning
kental.
Kontak TB(+)
ibir pasien terkadang tampak biru saat aktivitas berat.
PF CM, sakit sedang. Takikardia, takipnea.
Tonsil T2-T2, sekret dari hidung (+) mukopurulen
fokal fremitus sedikit menurun, terdapat retraksi (chest indrawing), ronkhi (+)
di kedua lapang paru
Gallop(+)
LAB: Leukositosis, neutrofil segmen& ESR meningkat, UL normal.
Chest x-ray: Tampak infiltrat pada suprahiler, perihiler dan parakardial bilateral,
retrosternal, retrokardia. Susp. TB PARU.
Echo: Normal.
AFB smear (-), mantoux (-)

DIAGNOSIS BANDING
Pneumonia ec. Bakteri dd/ viral dd/ atipik dd/ TB paru
Susp. Edema paru ec. Heart failure (Congenital heart disease)
Sindrom nefrotik
TATALAKSANA
O2 3 lpm target O2 >95%
Cek lab lengkap, Foto thorax, Echocardiography, UL, AGD

24-27/11/2016
Cefotaxim 3x750 mg IV
Paracetamol PO 3 x 250 mg prn
Combivent+NS 3cc nebul 2x sehari
Lasix 2x20 mg IV
Omeprazole 1x20 mg IV
28/11/2016
Azithromycin 1x250 mg po
Aminofusin 5% 10 ml/jam
D51/4 NS 500 ml/ 8 jam

TATALAKSANA (sesuai buku)

Anak dirawat di RS
Ampisilin/ amoksisilin (25-50mg/kgbb/kali IV atau IM setiap 6 jam), pantau 24-
72 jam pertama
Bila memburuk <48 jam (tidak menyusu atau makan/minum, muntah, kejang,
letargi, tidak sadar, sianosis, distres pernapasan berat):
Tambah kloramfenikol 25 mg/kgBB/kali IM/IV setiap 8 jam
Alternatif: Seftriakson (80-100mg/kgbb IM atau IV sekali sehari).
Tidak membaik dalam 48 jam Rontgen thoraks
Terapi oksigen
Pulse oxymetry: beri O2 bila saturasi <90%, hentikan bila sudah stabil
Lanjut sampai tanda hipoksia tidak ada lagi. (tarikan dinding dada bagian
bawah ke dalam yang berat atau napas lebih atau sama dengan 70
kali/menit)
Perawatan Penunjang
 Demam lebih dari sama dengan 39C paracetamol
Wheeze beri bronkodilator kerja cepat
Sekret suction
Cairan rumatan: D51/4 NS 1500 cc/24 jam
Tidak bisa makan-> NGT
Pantau per 3 jam
Eritromisin
30-50 mg/kg/hari (dibagi 4 dosis, maksimum 500 mg/kali) selama 10 hari
Klaritromisin
15 mg/kg/hari (dibagi 2 dosis selama 10 hari)
Azitromisin
10 mg/kg/hari dosis tunggal pada hari ke-1 dan 5 mg/kg/ hari dosis tunggal pada hari ke-
2 sampai hari ke-5
Doksisiklin (10 tahun)
2-4 mg/kg/hari (dibagi 2 dosis, maksimum 100 mg/kali) selama 10 hari
 PEMBAHASAN

Pasien datang dengan keluhan sesak. Berikut ini langkah yang kita perlu lakukan pada
pasien sesak.
Langkah I:

ABC

Langkah II:

Pikirkan diagnosis banding. Apakah disebabkan oleh masalah respiratori, kardiovaskular,

atau psikiatri (diagnosis dan eksklusi)? Apakah pasien mengalami demam (etiologi
infeksi)?

Langkah III:

Kumpulkan informasi dasar tentang riwayat penyakit.

Berapa usia pasien?

Berapa lama sesak napas telah terjadi?

Onset: tiba-tiba atau perlahan?

o Apakah pertama kali?

o Gejala penyerta?

o Masalah kardiovaskular, respiratori, atau psikiatri yang mendasari?

o Tanyakan hal yang berhubungan dengan masalah dan dapat mengarahkan

ke diagnosis banding yang lebih sempit
Langkah IV : Pemeriksaan fisik

Langkah V : Pemeriksaan penunjang

Langkah VI : Diagnosis banding, diagnosis, tatalaksana

Hal yang pertama kita lakukan adalah menilai dan memastikan bahwa airway, breathing,
dan circulation pasien dalam keadaan aman. Airway dikatakan aman jika jalan napas
bebas dari sumbatan dan tidak terdengar stridor. Breathing dikatakan aman jika tidak
tampak kesulitan bernapas atau sesak napas berat yang dapat dilihat dari tidak
terdapatnya retraksi dinding dada, grunting, dan sianosis. O2 diberikan bila saturasi <90%
atau tanda retraksi dinding dada masih tampak. Pada pasien ini terdapat chest indrawing
minimal. Pasien diberikan terapi O2. Circulation dikatakan aman bila tidak terdapat
tanda syok, seperti akral dingin, CRT >2 detik, nadi cepat dan lemah. Pada pasien ini
tidak terdapat tanda syok, tetapi IV line dipasangkan untuk memberikan obat dan cairan
rumatan. Setelah kita memastikan bahwa ABC berada dalam kondisi yang aman, kita
melanjutkan anamnesis untuk menentukan diagnosis yang tepat. Hal yang perlu
ditanyakan pada pasien yang dapat dengan sesak adalah sebagai berikut.

Batuk dan kesulitan bernapas

Lama dalam hari

Pola: malam/dini hari?

Faktor pencetus

Paroksismal dengan whoops atau muntah atau sianosis sentral

BATUK DAN KESULITAN BERNAPAS

Kontak dengan pasien TB (atau batuk kronik) dalam keluarga

 Gejala lain (demam, pilek, wheezing, dll)

Riwayat tersedak atau gejala yang tiba-tiba

Riwayat infeksi HIV

Riwayat imunisasi: BCG, DPT, campak, Hib

Riwayat atopi (asma, eksem, rinitis, dll) pada pasien atau keluarga.

Selanjutnya, kita melakukan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik yang perlu

diperhatikan adalah sebagai berikut.

Umum

Sianosis sentral

Merintih/grunting, pernapasan cuping hidung, wheezing, stridor

Kepala terangguk-angguk (gerakan kepala yang sesuai dengan inspirasi

menunjukkan adanya distres pernapasan berat)

Peningkatan tekanan vena jugularis

Telapak tangan sangat pucat.

Dada

Frekuensi pernapasan (hitung napas selama 1 menit ketika anak tenang)

Napas cepat:
 Umur < 2 bulan : > 60 kali

Umur 2 11 bulan : > 50 kali

Umur 1 5 tahun : > 40 kali

Umur > 5 tahun : > 30 kali

Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (chest-indrawing)*

Denyut apeks bergeser/trakea terdorong dari garis tengah

Auskultasi crackles (ronki) atau suara napas bronkial

Irama derap pada auskultasi jantung

Tanda efusi pleura (redup) atau pneumotoraks (hipersonor) pada perkusi.

*Catatan: tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (chest-indrawing) terjadi
ketika dinding dada bagian bawah tertarik saat anak menarik napas. Bila hanya
jaringan lunak antar iga atau di atas klavikula yang tertarik pada saat anak
bernapas, hal ini tidak menunjukkan tarikan dinding dada bagian bawah.

Abdomen

Masa abdominal: cair, padat

Pembesaran hati dan limpa.

Pemeriksaan Penunjang

Pulse-oximetry : untuk mengetahui saat pemberian atau menghentikan terapi oksigen.

Foto dada dilakukan pada anak dengan pneumonia berat yang tidak memberi respons
terhadap pengobatan atau dengan komplikasi, atau berhubungan dengan HIV.
Daftar masalah pasien

Pasien laki-laki, 7 tahun 7 bulan datang dengan keluhan sesak napas sejak 5 hari
SMRS. Sesak sepanjang hari, membaik bila pasien duduk.
Riwayat bengkak seluruh tubuh dan didiagnosa dengan sindrom nefrotik <tetapi
proteinuria (-)> saat dibawa ke RS sudah tidak bengkak.
Sejak 4 hari SMRS Demam, Batuk grok2 + pilek sepanjang hari, dahak kuning
kental.
Kontak TB(+)
ibir pasien terkadang tampak biru saat aktivitas berat.
PF CM, sakit sedang. Takikardia, takipnea.
Tonsil T2-T2, sekret dari hidung (+) mukopurulen
Fokal fremitus sedikit menurun, terdapat retraksi (chest indrawing), ronkhi (+)
di kedua lapang paru
Gallop(+)
LAB: Leukositosis, neutrofil segmen& ESR meningkat, UL normal.
Chest x-ray: Tampak infiltrat pada suprahiler, perihiler dan parakardial bilateral,
retrosternal, retrokardia. Susp. TB PARU.
Chest x ray lama menunjukkan adanya edema paru.
Echo: Normal.
AFB smear (-), mantoux (-)
Diagnosis banding anak dengan sesak napas

Pneumonia. Pada pasien pneumonia, terdapat demam, batuk dengan napas

cepat, crackles (ronki) pada auskultasi, kepala terangguk-angguk,
pernapasan cuping hidung, tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam,
merintih (grunting), dan sianosis . pada pasien ini, terdapat demam, batuk
dengan napas cepat, tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam.
Diagnosis pneumonia dapat dipikirkan.
 Bronkiolitis. Bronkiolitis terjadi pada anak berusia <2 tahun dengan
episode mengi pertama kali, ekspirasi memanjang, dinding dada
mengalami hiperinflasi, dan tidak/ kurang respon terhadap bronkodilator.
Pada pasien ini, tidak terdapat mengi, dan usia pasien >2 tahun.

Asma. Asma ditunjukkan dengan adanya mengi berulang yang dicetuskan

oleh faktor alergen. Pada pasien ini, tidak terdapat riwayat mengi
berulang.

Gagal jantung. Pada pasien gagal jantung terdapat peningkatan vena

jugularis, denyut apeks bergeser ke kiri, irama derap, bising jantung,
crackles dan ronki di daerah basal paru, pembesaran liver. Menurut orang
tua pasien, pasien terkadang bibirnya tampak biru bila beraktivitas berat,
dan terdengar gallop pada auskultasi.

PJB. Pada PJB, pasien sulit makan/ menyusu, terdapat sinaosis, bising
jantung, pembesaran liver. Menurut orang tua pasien, pasien terkadang
bibirnya tampak biru bila beraktivitas berat, dan terdengar gallop pada
auskultasi.

Edema paru. Pasien tampak sesak, Pasien sering sekali mengeluh tentang
kesulitan bernapas atau perasaan tertekan atau perasaan nyeri pada dada.
Biasanya terdapat batuk yang sering menghasilkan riak berbusa dan
berwarna merah muda. Terdapat takipnue serta denyut nadi yang cepat dan
lemah, biasanya penderita tampak sangat pucat
dan muntkin sianosis. Pasien biasanya dalam posisi duduk agar dapat
mempergunakan otot-otot bantu nafas dengan lebih baik saat respirasi atau
sedikit membungkuk ke depan, akan terlihat retraksi inspirasi pada sela
interkostal dan fossa supraklavikula yang menunjukan tekanan negatif
intrapleural yang besar dibutuhkan pada saat inpsirasi, batuk dengan
sputuk yang berwarna kemerahan (pink frothy sputum) serta JVP
meningkat. Pada pemeriksaan paru akan terdengar ronki basah setengah
 lapangan paru atau lebih dan terdapat wheezing. Pemeriksaan jantung
dapat ditemukan ditemukan gallop, bunyi jantung 3 dan 4. Terdapat juga
edem perifer, akral dingin dengan sianosis. Pasien memiliki riwayat sakit
jantung, riwayat gejala yang sesuai dengan gagal jantung kronik. Pasien
datang dengan kesulitan bernapas, perasaan tertekan pada dada dan
membaik bila pasien duduk. pemerjiksaan paru juga menunjukan adanya
rongki, gallop, dan pembesaran liver. Sesak pasien juga berkurang dengan
pemberian furosemide.

Tuberkulosis. Pada TB, terdapat Riwayat kontak positif dengan pasien TB

dewasa, uji tuberkulin positif ( 10 mm, pada keadaan imunosupresi 5
mm), pertumbuhan buruk/kurus atau berat badan menurun, demam ( 2
minggu) tanpa sebab yang jelas, batuk kronis ( 3 minggu),
pembengkakan kelenjar limfe leher, aksila, inguinal yang spesifik,
pembengkakan tulang/sendi punggung, panggul, lutut, falang. Pada pasien
ini, tidak terdapat riwayat kontak dengan pasien TB dewasa, dan pasien
memiliki gizi yang baik, tidak terdapat penurunan berat badan, demam (2
minggu) tanpa sebab yang jelas, batuk kronis ( 3 minggu),
pembengkakan KGB atau tulang dan sendi.

Pertusis. Pada pertusis, terdapat batuk paroksismal saat ekspirasi bisa

terdapat 5-6 kali batuk yang diikuti dengan whoop, muntah, sianosis atau
apnu, serta Imunisasi DPT tidak ada atau tidak lengkap, dan klinis baik di
antara batuk. Pemeriksaan laboratorium menunjukan adanya leukositosis
dan limfositosis. Pada pasien ini, batuk tidak terjadi 5-6 kali batuk saat
ekspirasi yang diikuti dengan whoop, muntah, sianosis, atau apnu. Pada
pemeriksaan lab juga tidak ditemukan adanya limfositosis.

Benda asing. Pada obstruksi benda asing, terdapat riwayat tiba-tiba

tersedak, stridor, mengi, atau suara pernapasan menurun yang fokal. Pada
pasien ini tidak terdapat riwayat tiba-tiba tersedak, stridor, mengi atau
penurunan suara pernapasan.
 Pneumotoraks. Pada pneumotoraks, onset terjadi mendadak dan
hipersonor pada perkusi thoraks. Pada pasien ini, onset tidak mendadak
(progresif) dan tidak terdapat hipersonor pada perkusi.

Pasien awalnya mengeluhkan bengkak seluruh tubuh. Pada saat pasien datang ke
RSUS, pasien sudah dalam keadaan tidak bengkak, namun orang tua
mengatakan bahwa pasien masih tampak bengkak tetapi sudah lebih
berkurang. Hal ini membingungkan karena membuat kita menjadi ragu
apakah pasien benar bengkak, atau hanya keluhan subjektif
berdasarkan perasaan orangtua. Oleh sebab itu, kita mencoba
memikirkan diagnosis banding bengkak pada seluruh tubuh supaya membantu kita
untuk menentukan apakah riwayat bengkak tersebut berkaitan dengan riwayat sesak yang
pasien alami sekarang.
Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler
o Penyakit jantung kongestif
Pada penyakit ini biasanya dijumpai anak gagal tumbuh,
disertai dengan sianosis, bising jantung, pembesaran liver, peningkatan
JVP. Menurut orang tua, pasien terkadang tampak biru saat aktivitas berat dan
pada auskultasi terdengar gallop, sehingga penyakit jantung kongestif masih
dapat kita pikirkan.
Penurunan tekanan koloid osmotik
o Sindroma nefrotik
Bengkak di kedua kelopak mata, perut, tungkai, atau
seluruh tubuh yang dapat disertai penurunan jumlah urin.
asites dan edema skrotum/labia; terkadang ditemukan
hipertensi. proteinuria masif ( 2+), rasio albumin
kreatinin urin >2 dan dapat disertai hematuria.
hipoalbuminemia (dL), hiperkolesterolemia (>200 mg/dl)
dan laju endap darah yang meningkat. Kadar ureum dan
kreatinin umumnya normal kecuali ada penurunan fungsi
ginjal. Menurut RS sebelumnya, pasien mengalami sindrom
nefrotik, namun tanda dan gejala yang dikeluhkan kurang
khas, serta menurut keluarga, pasien tidak diberikan obat
steroid, sehingga diagnosis ini diragukan.
o Sindroma hepatitis
Ikterus, hepatomegali, nyeri tekan abdomen kuadran
kanan atas. Peningkatan transaminase, terutama ALT dan
mungkin disertai adanya kadar bilirubin yang meningkat
terutama pada adanya kolestasis. Pada pasien ini tidak
dijumpai tanda dan gejala seperti di atas.
o Malnutrisi protein-energi
Pada kwashiokor didapati adanya edema, wajah membulat
 dan samba, pandangan mata sayu, rambut tipis,
kemerahan spt warna rambut jagung, mudah dicabut
tanpa sakit, rontok, perubahan status mental: (apatis),
pembesaran hati, otot mengecil (hipotrofi), kelainan kulit
berupa bercak merah muda yg meluas & berubah warna
menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement
dermatosis), serta sering disertai peny. infeksi (umumnya
akut), seperti anemia dan diare. Pasien ini memiliki gizi
baik dan perawakan normal, sehingga diagnosis ini
disingkirkan.

Penyumbatan pembuluh limfe

o Filariasis
o Pada infeksi Wuchereria brancofti terjadi pembengkakan seluruh
kaki, seluruh lengan, skrotum, penis, vulva, vagina, dan payudara,
sedangkan pada infeksi Brugia, terjadi pembengkakan kaki di bawah
lutut, lengan di bawah siku dimana siku dan lutut masih normal.

o air kencing seperti susu, karena air kencing banyak mengandung lemak
dan kadang-kadang disertai darah (haematuria), sukar kencing,
kelelahan tubuh, kehilangan berat badan.

Keluhan bengkak tidak hanya pada area bawah, tetapi juga seluruh tubuh, serta
daerah ini bukan merupakan daerah endemis filariasis, sehingga diagnosis ini
dapat kita singkirkan.

Peningkatan permeabilitas kapiler

o Alergi makanan
Awitantimbulbeberapamenitsetelahmemakanmakananyangjumlahnya
sedikit.Gejalabiasanyaberupaurtikaria,angioedema,eksaserbasieksema
dangejalasalurannapas.Ujikulitpositip,kadarIgEspesifiktinggi.

Pasientidakmemilikiriwayatalergi,dantidakmengonsumsijenismakananbaru.
Gejalaeksaserbasisepertidiatasjugadisangkal.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, didapati

diagnosis yang menjurus ke pasien ini adalah pneumonia. Awalnya, masalah
kardiovaskular, seperti gagal jantung atau penyakit jantung bawaan dapat kita pikirkan,
namun kemudian dapat kita singkirkan karena pemeriksaan echocardiography
menunjukan bahwa jantung pasien normal, dan gallop hanyalah merupakan hasil dari
variasi katup normal. Oleh sebab itu, tatalaksana berikutnya berfokus pada pneumonia.
Pneumonia dapat diklasifikasikan sebagai berikut.

Pneumonia Ringan:

Batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat saja. Napas cepat:
- pada anak umur 2 bulan 11 bulan: 50 kali/menit
- pada anak umur 1 tahun 5 tahun : 40 kali/menit

Pneumonia Berat:

Batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal salah satu hal berikut ini:

Kepala terangguk-angguk

Pernapasan cuping hidung

Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam

Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrat luas, konsolidasi, dll)

Selain itu bisa didapatkan pula tanda berikut ini:

Napas cepat:

o Anak umur < 2 bulan : 60 kali/menit

o Anak umur 2 11 bulan : 50 kali/menit

o Anak umur 1 5 tahun : 40 kali/menit

o Anak umur 5 tahun : 30 kali/menit

Suara merintih (grunting) pada bayi muda

Pada auskultasi terdengar:

o Crackles (ronki)

o Suara pernapasan menurun

o Suara pernapasan bronkial

Dalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai:

o Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya

o Kejang, letargis atau tidak sadar

o Sianosis

o Distres pernapasan berat.

Pada pasien ini, terdapat batuk, kesulitan bernapas, napas cepat, dan chest indrawing
sehingga dimasukan ke dalam kategori pneumonia berat. Pneumonia berat juga diduga
disertai dengan edema paru.
TATALAKSANA

Tatalaksana edema paru

Tatalaksana pneumonia

Anak dirawat di RS
Ampisilin/ amoksisilin (25-50mg/kgbb/kali IV atau IM setiap 6 jam), pantau 24-72 jam
 pertama. Respon baik> berikan selama 5 hari, dilanjutkan dengan terapi di
rumah amoksisilin oral (15 mg/ kgBB/kali tiga kali sehari) untuk 5 hari berikutnya.
Bila memburuk <48 jam (tidak menyusu atau makan/minum, muntah, kejang, letargi,
tidak sadar, sianosis, distres pernapasan berat):
Tambah kloramfenikol 25 mg/kgBB/kali IM/IV setiap 8 jam
Alternatif: Seftriakson (80-100mg/kgbb IM atau IV sekali sehari).
Tidak membaik dalam 48 jam: Rontgen thoraks
Terapi oksigen
Pulse oxymetry: beri O2 bila saturasi <90%, hentikan bila sudah stabil
Lanjut sampai tanda hipoksia tidak ada lagi. (tarikan dinding dada bagian bawah ke
dalam yang berat atau napas lebih atau sama dengan 70 kali/menit)
Perawatan Suportif
o Demam lebih dari sama dengan 39C> paracetamol
o Wheezing> beri bronkodilator, seperti Salbutamol. Letakkan larutan
bronkodilator dan 2-4 ml larutan NaCL steril ke dalam bagian nebuliser dan
berikan pada anak saat timbul uap sampai larutan hampir habis. Dosis salbutamol
adalah 2,5 mg (misalnya: 0,5 ml dari salbutamol 5 mg/ml larutan nebuliser) bisa
diberikan setiap 4 jam, kemudian dikurangi sampai setiap 6-8 jam bila kondisi
anak membaik. Bila diperlukan yaitu pada kasus yang berat, bisa diberikan setiap
jam untuk waktu singkat.
Sekret> suction
Cairan rumatan: pada pneumonia diberikan dari cairan maintenance untuk mencegah
overload cairan. 1125 cc/24 jam.
Tidak bisa makan-> NGT
o Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral.
o Jika anak tidak bisa minum, pasang pipa nasogastrik dan berikan cairan
rumatan dalam jumlah sedikit tetapi sering.
o Jika asupan cairan oral mencukupi, jangan menggunakan pipa nasogastrik untuk
meningkatkan asupan, karena akan meningkatkan risiko pneumonia aspirasi. Jika
oksigen diberikan bersamaan dengan cairan nasogastrik, pasang keduanya pada
lubang hidung yang sama.
o Bujuk anak untuk makan, segera setelah anak bisa menelan makanan. Beri
makanan sesuai dengan kebutuhannya dan sesuai kemampuan anak dalam
menerimanya.
Pantau per 3 jam

Berdasarkan follow up, pasien telah diberikan antibiotik sefotaksim namun tidak
mengalami perbaikan yang signifikan. Sefotaksim merupakan antibiotik beta laktam, dan
merupakan sefalosporin generasi ketiga. Oleh sebab itu, pada pasien ini kita memikirkan
kemungkinan adanya pneumonia atipik. Pneumoniaatipikaladalahpneumoniayang
disebabkanolehmikroorganismeyangtidakdapatdiidentifikasidenganteknikdiagnostik
standarpneumoniaumumnya(pengecatangram,biakandarah,pemeriksaansputum)dan
tidakmenunjukkanresponterhadapantibiotikgolonganblaktam.

Karakteristikpneumoniaatipikaladalahpasientampaksakitringanatausedang,tidak
tampakterlalusesak,tetapigambaranradiologimenunjukkangambaranpneumoniayang
berat.Secaraumum,manifestasipneumoniatipikalmemberikangejalayanglebihberat
daripadaatipikal.Berdasarkanepidemiologi,pneumoniaatipikalseringterjadipadausia
sekolah,sepertipasienini.Mycoplasmadanchlamydiasebagaipenyebabpneumonia
atipikalpadaanakusiaprasekolahdanmerupakanpenyebabterbanyakpadausiaanak
yanglebihbesarsampairemaja.Manifestasiklinispneumoniaatipikalawalnya gejala
yang timbul adalah faringitis ringan, demam tidak setinggi pneumonia
bakteri tipikal, nyeri kepala, batuk tidak produktif dan setelah
beberapa hari menjadi produktif, dapat menetap sampai beberapa
minggu.

Pilihan antibiotik pneumonia atipikal adalah sebagai berikut.

Eritromisin: 30-50 mg/kg/hari (dibagi 4 dosis, maksimum 500 mg/kali) selama 10

hari
Klaritromisin: 15 mg/kg/hari (dibagi 2 dosis selama 10 hari)
Azitromisin: 10 mg/kg/hari dosis tunggal pada hari ke-1 dan 5 mg/kg/ hari dosis
tunggal pada hari ke-2 sampai hari ke-5
Doksisiklin (10 tahun): 2-4 mg/kg/hari (dibagi 2 dosis, maksimum 100 mg/kali)
selama 10 hari

Setelah pasien diberikan azithromisin selama 5 hari, pasien mengalami

perbaikan yang signifikan. Pada akhir pengobatan, rongki yang
awalnya cukup berat sudah tidak terdengar lagi. Secara umum
prognosis pneumonia atipikal adalah baik, demikian juga pada pasien
ini.
Pneumonia atipik

EDEMA

NEFROTIK
Vogt AB, Avner ED. Nephrotic syndrome. Dalam: Kliegman RM,
Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of
pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders; 2007. h. 2190-5.

Siregar SP. Alergi Makanan pada Bayi dan Anak. Sari

PediatrSi,aVrioPl.e3