Importancia de la entrevista con fines diagnsticos y pronstico

DR. CARLOS A. ALBURQUERQUE PEN

PSICOANALISTA

La entrevista nos otorga las herramientas para que el alumno aprenda a crear y

manejar la transferencia. Sabemos por Maud Mannoni (2001) que la entrevista

no es una relacin dual en la que el paciente se limita a proyectar sus

fantasas inconscientes en la figura del terapeuta. Sino el lugar donde el

discurso del paciente tiene la libertad de desligarse del discurso de los otros, es

decir la entrevista teraputica es un encuentro con la verdad del sujeto.

Sabemos como las personas tratan ante una figura de autoridad de

congraciarse consciente e inconscientemente con ella, es por esta razn que

mentirn acerca de sus motivaciones para no sentirse juzgadas. Es por ello

que la entrevista teraputica no debe plantearse en trminos autoritarios ni

prejuiciosos, sino en trminos de apertura que posibiliten la mxima libertad al

paciente de expresar lo que siente realmente y no lo que se espera que diga,

esto no quiere decir que el entrevistador aceptar todo lo que se diga como

verdadero, sino que bajo una postura imparcial sealar las contradicciones del

discurso del paciente para que el sujeto sea consciente de ellas. Es debido a

este aspecto fundamental de la entrevista que el alumno deber reflexionar

sobre el lugar que ocupa en el discurso del paciente, no como gua, ni

pedagogo, sino como un escucha que da fe de lo que ah acontece. En este

sentido el objetivo de aprendizaje en el alumno ser construir las competencias

comunicacionales para escuchar el sentido del sntoma, es decir la manera en

cmo opera el sntoma en el discurso del paciente y en el de la familia. Esto es

todava ms evidente en la entrevista con el nio, ste no se le puede tratar

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como un adulto pequeo al que se le debe educar, sino permitirle que a travs

de la fantasa pueda expresar sus conflictos psquicos, para lograr esto, el

alumno deber emplear para la entrevista con el menor, lo que Winnicott

denomin objeto transicional, un objeto con carga libidinal que representa la

causa del deseo del nio: un juguete, un dibujo o una figura de plastilina que le

permitan al nio forjar sus contenidos imaginarios para ser articulados

simblicamente con ayuda del entrevistador, es decir creando con ello un

discurso sobre su sntoma. Es importante enfatizar que esta tcnica no es algo

que adaptemos al nio sino por el contrario debemos considerar que la fantasa

y el uso de objetos transicionales son arquetipos de la condicin humana y por

consiguiente articuladores de lo inconsciente. Es as que, la manera en como

trabajamos tcnicamente con el nio es como debemos proceder con el adulto

y no al revs. Esto quiere decir que debemos respetar la fantasa del nio y su

manera de concebir el mundo como tambin debemos aceptar el delirio

psictico como formas de elaboracin, que mas que disfunciones representan

como lo seal Sigmund Freud, intentos de cura- en los cuales debemos

apoyarnos para coadyuvar a la restitucin de su equilibrio mental.

La entrevista diagnstica en psicoanlisis

La entrevista clnica es la parte ms importante en el inicio de un proceso

teraputico, ningn otro instrumento puede sustituirla. Si bien los test

psicolgicos resultan de ayuda, no deben utilizarse como el nico criterio

diagnstico, ni como manera para establecer un pronstico clnico. Debemos

tener cuidado con las evaluaciones estandarizadas de tipo farmacolgico que

promueven el uso de etiquetas que sirven ms al terapeuta que al paciente,

como manera de tranquilizar su angustia ante lo que desconoce. Por este

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motivo proponemos mejor un diagnstico estructural basado en los postulados

de la psiquiatra clsica la cual ha quedado relegada en nuestros das por la

manuales diagnsticos (DSM)- la cual indica que el clnico debe tomarse el

tiempo para analizar el discurso del sujeto en bsqueda de su estructura

nosolgica, ya sea: psictica, neurtica o perversa, para ello debe encontrar la

funcin del sntoma en el discurso del paciente. Por tal motivo el alumno

deber aprender no a interpretar los significados ocultos de las frases del

paciente, sino a entender la funcin que tienen para l en su mundo, es decir

cmo le ayudan a vivir.

Si el conflicto psquico es introyectado su estructura posiblemente ser

neurtica, mientras que si ste es proyectado pudiera ser psictica y si ese

conflicto es denegado podramos hablar de perversin. Debemos ser

cuidadosos al elaborar un diagnstico, debido a que muchas veces podemos

confundir la estructura nosolgica con el sntoma.

La fantasa de infanticidio

El alumno de Intervencin en Nios I deber ser capaz de comprender que

la entrevista clnica con nios, es una tcnica mucha ms amplia que slo la

bsqueda de enfermedad mental, tambin es un recurso para que las fantasas

infantiles puedan ser expresadas y trabajadas, ya que en ellas como lo ha

demostrado convincentemente Dorothy Bloch (2015:14)- son el medio de

supervivencia y defensa contra el miedo de los nios al infanticidio.

El cachorro humano se diferencia de los dems mamferos por el periodo tan

prolongado de su desarrollo, es en este periodo donde el pequeo ser humano

es ms vulnerable, no existe en la naturaleza progenie que necesite tanto

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cuidado y este tan a merced de los caprichos de los padres. No es de

extraarse entonces que las primeras manifestaciones psquicas estn

relacionadas con el miedo a los padres y a su pulsin de muerte sobre el nio.

Por ello las fantasas infantiles cumplen la funcin de elaborar este miedo

primigenio y la tarea diagnstica debe consistir en ubicar su utilidad defensiva

contra este miedo y el componente sintomtico como manera de mostrar la

perversin del vnculo con la familia.

Comunicacin y psicopatologa

Gregory Bateson en los aos sesenta haba trabajado con familias de

esquizofrnicos descubriendo que en la familia del enfermo se generaba

comunicacin patolgica, donde los padres del esquizofrnico enviaban

mensajes contradictorios a ste. Por ejemplo: los padres del nio le podan

decir que lo amaban, pero al mismo tiempo le mostraban rechazo. Bateson

denomin este modo comunicacin de ambivalencia afectiva con el concepto

de double bind. No es de extraarse entonces, que una madre sobreprotectora

esconda en sus excesos de cuidados un deseo inconsciente de muerte para

con su hijo que es detectado por el ste como un mensaje extrao e

indescifrable en relacin con lo que se quiere de l o ella. Lo que provocar

una profunda angustia y desasosiego en el infante por la imposibilidad de darle

un sentido coherente a los sentimientos ambivalentes por parte del adulto. Su

mensaje que siempre es percibido en el inconsciente como un mandato- no

podr ser asumido de manera adecuada y producir un caos informtico y

afectivo en su percepcin de la realidad del mundo. Es por esta razn que el

clnico en la entrevista, deber aceptar los sentimientos y actitudes del

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paciente para con su entorno, dndole la posibilidad al nio de reordenar su

mundo afectivo con base en sus fantasas.

Para generar este tipo de entrevista clnica, se requieren de competencias

especficas que deben ser desarrolladas por los alumnos. Para alcanzar este

objetivo no slo proponemos el estudio de las grandes estructuras nosolgicas

psiquitricas elaboradas por Pinel, Esquirol, Kraepelin, Charcot y Krafft-Ebing,

sino tambin un anlisis psicoanaltico de los cuentos de hadas, para que el

alumno pueda ejercitar sus competencias de escucha clnica con nios.

Hacia una prognosis crtica

Bruno Bettelheim, nos ha mostrado la importancia de los cuentos de hadas

en el desarrollo psicolgico de los nios como manera de: superar las

frustraciones narcisistas, los conflictos edipicos, las rivalidades fraternas;

renunciar a las dependencias de la infancia; obtener un sentimiento de

identidad y de autovaloracin, y un sentido de obligacin moral

(Bettelheim,2004: 12). Este ejercicio de anlisis psicoanaltico de la lectura de

los cuentos de hadas crearan las competencias necesarias para una escucha

psicoanaltica.

As mismo, debemos concebir de manera crtica el pronstico clnico.

Sabemos por la neurologa, como la plasticidad cerebral puede modificar los

pronsticos incapacitantes gracias a la capacidad de restitucin funcional del

sistema nervioso, y sabemos tambin por la sociologa como le afecta al

paciente una descalificacin por parte de la autoridad mdica, la cual le puede

hacer creer al paciente y a la familia que ya no hay nada ms que hacer. En

educacin especial se produce este conflicto casi todo el tiempo con los

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pronsticos mdicos en las personas con discapacidad, que acuden a consulta

psicopedaggica.

Los psicopedagogos creen que aunque el sujeto tenga una malformacin o

una incapacidad invalidante esto no debe determinar su insercin en lo social y

al contrario de la inmovilidad promovida por el determinismo fisiolgico, se

propone hacer algo con lo que hay de saludable en el sujeto discapacitado,

tratando de que pueda llevar una vida productiva con base en sus propias

capacidades diferenciadas. Este mismo criterio es el que debemos adoptar en

el pronstico clnico, mas que determinar las disfunciones del paciente,

debemos considerar las capacidades diferenciadas que pueden ser utilizadas

para suplir el trastorno. En este sentido el pronstico debe ser considerado

como una narrativa de cuentos de hadas: donde existen elementos

paralizantes en el guion de vida del nio, donde l ocupa un lugar protagnico,

de la etimologa griega: agonistis que significa combatiente, aquel que lucha

contra las dificultades del destino para as poder conquistar a travs del

esfuerzo su lugar en el mundo y al igual que cuando leemos el desenlace de un

cuento, ste deber terminar por sorprendernos.

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 BIBLIOGRAFA

Bettelheim, B., (2004) Psicoanlisis de los cuentos de hadas, Editorial Crtica,

Barcelona.
Bloch, D., (2015) Para que la bruja no me coma Fantasa y miedo de los nios
al infanticidio, Siglo XXI editores, Mxico.
Mannnoni, M., (2001) La primera entrevista con el psicoanalista, Gedisa,
Barcelona.
Winnicott, D. W. (1958) Through paediatrics to psycho-analysis, Tavistock,
London.