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Recomendaciones para la
minimizacin de los riesgos
microbiolgicos asociados
a las infraestructuras hospitalarias
de Osakidetza
EUSKO JAURLARITZA
GOBIERNO VASCO
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
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Agradecimientos
A M Luisa Iruretagoyena Snchez y Miguel Angel Garca Calabuig por la revisin realizada y a Carmen
Elguea Ortega por su apoyo administrativo realizando el conjunto de las correcciones necesarias, orga-
nizacin y revisin definitivas.
1 Edicin: 1999
COPY: Osakidetza
Administracin de la Comunidad
Autnoma Vasca
Internet: www.osakidetza.euskadi.net
ISBN: 978-84-89342-95-8
D.L.: BI-566-09
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Presentacin
A finales del ao 1998 se aprob la primera edicin de las "Recomendaciones
para la minimizacin de los riesgos microbiolgicos asociados a las infraestructuras
hospitalarias de Osakidetza".
Aquel primer documento constituy un claro ejemplo del imprescindible apren-
dizaje para los responsables sanitarios, motivado por determinados brotes epidmi-
cos incidentes en el mbito hospitalario. Tambin supuso un ejercicio de colabora-
cin multidisciplinar en el que confluyeron los conocimientos y las prioridades de re-
as tan diversas como la Epidemiologa, la Microbiologa, la Sanidad Ambiental, la Arqui-
tectura, la Ingeniera, la Medicina Preventiva y el Mantenimiento de las infraestructuras.
Este ejercicio de colaboracin persigui un objetivo muy concreto: facilitar al con-
junto de profesionales implicados en la prevencin y el control de la infeccin noso-
comial en nuestra Comunidad, un conjunto de recomendaciones destinadas a redu-
cir al mximo los riesgos microbiolgicos asociados a las propias infraestructuras hos-
pitalarias.
Adems, dicho objetivo se plasm en una serie de medidas concretas de man-
tenimiento encaminadas a minimizar la posibilidad de brotes epidmicos nosocomiales
relacionados con factores estructurales.
Transcurrida una dcada completa desde su aprobacin, se puede afirmar que
la implantacin ha supuesto un esfuerzo notable en cuanto a las inversiones realizadas
para posibilitar su cumplimiento y que el balance ha sido claramente positivo en tr-
minos de incremento de la seguridad de los pacientes atendidos en los hospitales de
Osakidetza,
Por todo ello, me complace presentar esta segunda edicin como resultado del
esfuerzo de actualizacin peridico al que deben estar sometido este tipo de docu-
mentos cientficos.
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ndice
I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
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II. B. Legionella
II. B.1 Epidemiologa. Fuentes de infeccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.1 Etiologa y ecologa microbiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.2 La enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
II. B.2 Individuo susceptible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
II. B.3 Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
II. B.4 Vigilancia y control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.1 Uso equipos mdicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.2 Prevencin primaria en Unidades de alto riesgo . . . . . . . . . 39
4.3 Medidas sobre instalaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.4 Equipos e instalaciones para climatizacin . . . . . . . . . . . . . 43
4.4.1 Requisitos generales de las torres de refrigeracin .
y sistemas anlogos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.4.2 Aparatos de humidificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.4.3 Unidades de tratamiento de aire (climatizadoras) . . . 47
4.4.4 Unidades terminales con batera tipo fancoil . . . . . . 47
4.4.5 Unidades terminales sin batera . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.5 Redes de Agua Caliente Sanitaria (ACS) y Agua Fra de . .
Consumo Humano (AFCH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.5.1 Diseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.5.2 Mantenimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
II. B.5 Actuacin ante la aparicin de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.1 Definicin de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.2 Investigacin de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.3 Toma de muestras ambientales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.4 Protocolo de desinfeccin de torres de refrigeracin . . . . .
asociadas a casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.5 Tratamiento de desinfeccin de las redes de agua . . . . . .
asociadas a casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
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VI. Anexo
VI.1 Tabla 1. Exigencias en la climatizacin en Hospital . . . . . . . . . . . . . . 91
VI.2 Tabla 2. Criterios de calidad del agua en piscinas de rehabilitacin
(Decreto 32/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
VI.3 Vigilancia y control de la Legionella en las instalaciones de riesgo;
aspectos a tener en cuenta a la hora de desarrollar el plan de
mantenimiento-autocontrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
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I. Introduccin
Esta segunda edicin de las "Recomendaciones para la minimizacin de los ries-
gos microbiolgicos asociados a las infraestructuras hospitalarias de Osakidetza" debie-
ra constituir una gua de actuacin, para el conjunto de profesionales que participan
en alguno de los aspectos relacionados con la prevencin y el control de la infeccin
nosocomial.
En el primer captulo se facilita una revisin de la problemtica ocasionada por
aquellos microorganismos que representan los mayores riesgos microbiolgicos
desde el punto de vista ambiental, esencialmente en trminos de morbi-mortalidad.
En segundo lugar figura una relacin de los puntos crticos identificados en el
hospital.
La tercera parte del documento se encuentra constituida por una serie de tablas
en las que se establece la naturaleza y la periodicidad de los procedimientos de man-
tenimiento y de las tomas de muestras que se estiman necesarias.
Por ltimo, se han incluido unos procedimientos de gestin que posibilitan la veri-
ficacin continua del correcto cumplimiento de estas pautas de actuacin (libro de regis-
tro).
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II. Microorganismos
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A. terreus A. flevus
A. niger
A. fumigatus
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Otros pacientes con menor riesgo, pero considerados predispuestos, son aque-
llos que tienen enfermedad pulmonar previa (obstruccin crnica al flujo areo, fibro-
sis qustica, etc.) en especial los que reciben corticoesteroides a dosis elevadas.
Individuo susceptible
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4.1.2 Vigilancia
a. Mantener un "alto ndice de sospecha" de aspergilosis en
pacientes de muy elevado riesgo (granulocitopenia severa).
b. Mantener "vigilancia de aspergilosis pulmonar nosocomial"
mediante revisin peridica de datos microbiolgicos, anato-
mo-patolgicos o necropsias.
c. No se recomienda la realizacin rutinaria de cultivos nasofarn-
geos de los pacientes de alto riesgo. No hay un consenso sobre
la periodicidad del muestreo ambiental de las habitaciones de
inmunodeprimidos, aunque sera aconsejable al menos cada 6
meses.
Paciente inmunodeprimido
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A. Climatizacin.
Se seguirn las recomendaciones sobre climatizacin establecidas en la
norma UNE 100713:2005 Instalaciones de acondicionamiento de aire en
Hospitales6.
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FLUJO UNIDIRECCIONAL
DEL AIRE IMPULSIN
IMPULSIN IMPULSIN
EXTRACCIN EXTRACCIN
EXTRACCIN EXTRACCIN
CAMPO QUIRRGICO
CON AIRE LIMPIO
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A.6 Renovaciones
Se recomienda como mnimo 20 renovaciones de aire/hora.
A.8 Presurizacin
En la zona quirrgica, se debe mantener un escalonamiento rigu-
roso de la presin en las salas, de forma que el movimiento del aire
se produzca de la zona ms limpia a la menos limpia. Con esta fina-
lidad, se tiene que introducir en cada sala el caudal de aire sufi-
ciente para mantener la sobrepresin deseada.
Las presiones relativas entre las diferentes salas del bloque qui-
rrgico se recogen a continuacin6,10:
Anestesia 10 Pa 1 mm cda
Pasillo limpio 5 Pa 0,5 mm cda
Zonas generales del hospital 0 Pa 0,0 mm cda
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A.11 Humedad
Mantener el adecuado porcentaje de humedad relativa en el qui-
rfano es bsico por los siguientes motivos:
eliminacin de cargas electrostticas.
necesidades asistenciales.
Se recomienda una humedad relativa del aire comprendida
entre 45% y 55%6.
A.13 Funcionamiento
Para evitar la posible contaminacin de los quirfanos cuando
no estn operativos e intentar lograr un mayor ahorro energ-
tico, el aire de los quirfanos debe mantenerse en funciona-
miento, pudindose disminuir el caudal de impulsin y de extrac-
cin de forma simultnea, hasta un 50%9. Ante una parada sig-
nificativa del sistema de climatizacin deber realizarse una lim-
pieza del quirfano y esperar un mnimo de 2 horas antes de
reiniciar la actividad quirrgica 9, 11.
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B. Estructura
Techo: En los nuevos quirfanos, el techo deber ser liso y no registra-
ble. Deber estar correctamente sellado el filtro HEPA, as como el res-
to de elementos: la lmpara, luminarias, soporte de monitores.
Paredes: La superficie deber ser lisa, con el mnimo posible de juntas,
resistente a golpes y de fcil limpieza. Las rejillas de extraccin estarn
correctamente selladas. El zcalo ser cncavo, sin solucin de conti-
nuidad con el suelo
Suelo: Deber ser resistente al uso, fcilmente lavable, lo ms continuo
posible y cumplir la exigencia legal de conductividad.
Puertas: Debern asegurar un cierre hermtico y automtico. En los qui-
rfanos ya existentes se recomienda la sustitucin de las puertas de vai-
vn por las turbulencias de aire que generan y porque no aseguran el man-
tenimiento de la sobrepresin.
Figura 4. Quirfano
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Diariamente se realizar
Treinta minutos antes de iniciar la actividad quirrgica.
Entre intervenciones se retirar el material de desecho y se lim-
piarn las superficies horizontales y las verticales nicamente
cuando existan salpicaduras de sangre o de materia orgnica.
Al finalizar la actividad.
Semanalmente se realizar limpieza exhaustiva del quirfano
que incluya superficies horizontales y verticales.
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33
Tabla 7. Medidas de aislamiento durante las obras.
34
Servicio de mantenimiento
Aislamiento S No Fecha de inspeccin
Polvo en al rea
Ventanas cerradas
3/3/09
12:27
Eliminacin de escombros
En contenedores cubiertos
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II. B. Legionella
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1.2 La enfermedad
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Los aspectos bsicos sobre los que ha de incidirse para la prevencin y con-
trol de Legionella en equipos mdicos e instalaciones de riesgo son los
siguientes:
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Evitar su aerosolizacin.
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7.
8.
Salida de aire
caliente y hmedo
y aerosol
Ventilador
Aire de
Separador retorno
de gotas
Entrada de
Banco de Aire de
agua caliente
pulverizadores impulsin
Aire exterior del local
Paquete de relleno
Agua
UD. CLIMATIZADORA
DE AIRE
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TORRE DE Salida de
REFRIGERACIN agua enfriada Condensador
PLANTA ENFRIADORA
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DE AGUA
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Mantenimiento.
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Revisin
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Limpieza y desinfeccin
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pieza en caso de que la calidad del agua no sea aceptable se podr reno-
var la totalidad del agua del circuito a criterio del responsable de man-
tenimiento, abriendo la purga al mximo posible y manteniendo el nivel
de la balsa.
Mantenimiento
Mantenimiento
Mantenimiento
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Mantenimiento
4.5.1 Diseo
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4.5.2 Mantenimiento.
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Revisin
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Limpieza y desinfeccin
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Elementos desmontables
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Recuento de
Accin propuesta
Legionella ufc/l
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IMPULSION EXTRACCION
IMPULSION
EXTRACCION
Para que esto ocurra, la habitacin deber tener una presin negativa con
respecto a las reas adyacentes. Para conseguir esta presin negativa,
el caudal de extraccin debe ser un 10-20% mayor que el de impulsin.
El CDC establece que la mnima diferencia necesaria para que el aire flu-
ya de las zonas no contaminadas a las contaminadas es de 0,25 mm. de
columna de agua. Hay que tener en cuenta que, aunque exista una ins-
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Tabla 9. Intercambios de aire por hora y tiempo necesario para eliminar el 99 y el 99,9% de
partculas contaminantes33.
4 69 104
6 46 69
12 23 35
15 18 28
20 7 14
50 3 6
400 <1 1
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4.3 Aislamiento.
Indicaciones:
Pacientes bacilferos.
Pacientes con cultivo positivo para M. tuberculosis, pero con bacilos-
copias negativas en funcin de la evolucin clnica y radiolgica y del
tiempo que lleve en tratamiento.
Pacientes con sospecha clnica de tuberculosis activa aunque las baci-
loscopias sean negativas.
Los pacientes hospitalizados con tuberculosis activa deben ser monito-
rizados para descartar recidivas durante sus ingresos mediante baci-
loscopias realizadas regularmente por ejemplo, cada 2 semanas. Las dos
causas ms frecuentes de la recidiva son la presencia de microorganis-
mos resistentes o el mal cumplimiento del tratamiento. Si se produjera
una recidiva habra que adoptar nuevamente medidas de aislamiento.
En los pacientes con tuberculosis producida por micobacterias multirre-
sistentes, se debe mantener el aislamiento durante todo el ingreso, debi-
do a que es frecuente el fallo teraputico y la recidiva.
Hay que tratar de identificar rpidamente a los pacientes con sospecha
de tuberculosis para adoptar medidas de aislamiento lo antes posible.
Deber disponerse de tcnicas rpidas que permitan un diagnstico lo
ms rpido posible y siempre en un periodo inferior a 24 horas. Mientras
se lleva a cabo la evaluacin diagnstica, el paciente debe permanecer
separado del resto de pacientes, idealmente en un rea con presin nega-
tiva y que cumpla los requerimientos de aislamiento de tuberculosis que
se han descrito previamente. Si no existe este rea, se les situar en un
rea separada del resto. En ambos casos se adoptarn las siguientes
medidas de proteccin respiratoria:
Al paciente se le darn pauelos desechables y se le instruir para cubrir-
se con ellos la boca y la nariz cuando tosa. Se le colocar una mas-
carilla quirrgica hasta que ingrese en una habitacin adecuada.
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Suspensin de aislamiento
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Limpieza y desinfeccin.
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Situaciones especiales:
Medidas generales.
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A.- Climatizacin:
B.- Red de agua caliente sanitaria (ACS) y agua fra de consumo humano
(AFCH)
Depsitos de agua
Filtros
Tuberas con incrustaciones y oxidaciones
Tuberas de AFCH no aisladas trmicamente
Tuberas con agua estancada (by-pass)
Tramos de tuberas sin recirculacin de agua
Acumuladores de ACS
Unidades terminales en redes de ACS (grifos, duchas, etc.)
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IV.1 TABLA 1: Quirfanos, unidades de inmunodeprimidos y habitaciones de aislamiento con presin negativa
Periodicidad
Concepto
Diaria Semanal Quincenal Mensual Trimestral Semestral Anual
79
* En quirfanos mnimo 20. En reas para inmunodeprimidos y habitaciones de aislamiento de tuberculosis 12.
IV.2 TABLA 2: Instalaciones interiores de agua fra de consumo humano (AFCH) y agua caliente sanitaria (ACS)
80
Periodicidad
Concepto
Diaria Semanal Mensual Trimestral Semestral Anual Otros
Depsitos AFCH X
Depsitos acumuladores ACS X
Grifos y duchas representativos en muestra rotatoria; todos al cabo del ao (ACS y AFCH) X
3/3/09
Cloro:
AFCH: nmero representativo de puntos terminales; en caso de recloracin en el punto de recloracin X
Legionella spp: control analtico (tras un tratamiento de desinfeccin hay que respetar un plazo
12:27
mnimo de 15 das). Norma ISO 11731/2007 Deber realizarse en el laboratorio del propio hospital
o en un laboratorio acreditado para el parmetro Legionella, o con un sistema de control de calidad X
implantado para el mismo
Limpieza y desinfeccin
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Toda la instalacin X
Cuando se ponga en marcha la instalacin por primer vez, tras una parada superior a un mes, tras una
X
reparacin o modificacin estructural y cuando lo aconseje una revisin general de manera inmediata
IV.3 TABLA 3: Instalaciones de climatizacin del hospital
Periodicidad
Concepto
Diaria Semanal Mensual Trimestral Semestral Anual Otros
81
IV.4 TABLA 4: Torres de refrigeracin, condensadores evaporativos y equipos anlogos
82
Operaciones de mantenimiento Periodicidad
Observaciones
y control Diaria Semanal Mensual Trimestral Semestral Anual Otros
pH X 6,5 - 9
Conductividad (el sistema de purga se automatizar en Comprendida entre lmites que permitan la composicin
funcin de la conductividad mxima permitida en el sistema X qumica del agua de tal forma que no se produzca
indicado en el programa de tratamiento del agua.) corrosin o incrustacin.
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Periodicidad
Operaciones de mantenimiento y control
Diaria Semanal Mensual Trimestral Semestral Anual Otros
X
dosificacin de productos
Control fsico-qumico; pH, conductividad, turbidez, nivel de desinfectante residual, X
Control microbiolgico: recuento de hetertrofos a 36C,
3/3/09
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IV.6 TABLA 6: Baeras y piscinas de hidromasaje sin recirculacin de uso individual (llenado y vaciado)
Periodicidad
Operaciones de mantenimiento y control
Diaria Semanal Mensual Trimestral Semestral Anual Otros
Limpieza y desinfeccin
Vaciado despus de cada uso, y limpieza de fondo y paredes de la baera. X
Vaciado, limpieza, cepillado y desinfeccin de las paredes y fondo de la baera. X
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V. Procedimientos de gestin
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V. Procedimientos de gestin
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VI. Anexo
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1 2 3 4 5 6 7 8
Caudal Condiciones ambientales8)
rea de Hospital Presin
Clase mnimo
Grupo de locales HR8) sonora
1 de de aire Temperatura Temperatura
Tipo de local mn. max % mxima
local exterior)
rea de exploracin y tratamiento C C dB(A)
m /(h.m )
3 2
1.1 Quirfanos
1.1.1 Quirfanos tipo A y B, incluso accidentes y partos I (apartado 6.6) 22 26 45-55 40
1.1.2 Pasillos, almacn, material estril, entrada y salida I 15 22 26 45-55 40
1.1.3 Sala despertar I 15 22 26 45-55 35
1.1.4 Otros locales I 15 22 26 45-55 40
1.2 Partos
1.2.1 Paritorios I 15 24 26 45-55 40
1.2.2 Pasillos II 10 24 26 40
1.3 Endoscopia
1.3.1 Salas de exploracin (artroscopia, toroscopia, etc.) I 30 24 26 40
1.3.2 Salas de exploracin (asptico y sptico) II 10 24 26 40
1.3.3 Pasillos II 10 24 26 40
1.4 Fisioterapia
1.4.2 Baeras, baos de rehabilitacin, piscinas II 100% 3) 3) 40
1.4.3 Pasillos II 10 3) 3) 45
1.5 Otras reas
1.5.1 Salas para pequeas exploraciones II 10 22 26 40
1.5.2 Sala despertar fuera del rea de quirfano II 10 22 26 45-55 35
1.5.3 Pasillos II 10 24 26 40
1.5.4 Rayos X II 10 24 26 40
1.5.5 Salas de exploracin II 10 24 26 40
2 rea de cuidados intensivos
2.1 Medicina intensiva
2.1.1 Habitaciones con camas, incluso eventual antesala II 10 24 26 45-55 354)
2.1.1.1 Habitaciones para pacientes con riesgo de contraer infecciones I 30 24 26 45-55 354)
2.1.1.2 Para el resto de pacientes II 10 24 26 45-55 354)
2.1.2 Sala de urgencias II 15 24 26 45-55 40
2.1.3 Pasillos II 10 24 26 40
2.2 Cuidados especiales
2.2.1 Habitaciones con camas I 30 24 26 45-55 354)
2.2.2 Sala de urgencias I 30 24 26 45-55 40
2.2.3 Pasillos II 10 24 26 45-55 40
2.3 Cuidados de enfermos infecciosos
2.3.1 Habitaciones con camas, incluso eventual antesala II10) 10 24 26 45-55 354)
2.3.2 Otros locales y pasillos II 10 24 26 40
2.4 Cuidados prematuros
2.4.2 Habitaciones con camas II 10 24 26 45-55 354)
2.4.2 Pasillos II 10 24 26 40
2.5 Cuidados recin nacidos
2.5.1 Habitaciones con camas II 10 24 26 45-55 354)
2.5.2 Pasillos II 10 24 26 40
Contina
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1 2 3 4 5 6 7 8
Caudal Condiciones ambientales8)
rea de Hospital Presin
Clase mnimo
Grupo de locales HR8) sonora
de de aire Temperatura Temperatura
Tipo de local mn. max % mxima
local exterior)
rea de exploracin y tratamiento C C dB(A)
m /(h.m )
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VI.2 TABLA 2: Criterios de calidad del agua en piscina de rehabilitacin (Decreto 32/2003)
pH 7,0 - 8,0
0,6 - 1,2 a pH = (7,0 - 7,6)
Cloro residual libre (mg/l) 0,8 - 1,5 a pH = (7,6 - 8,0)
Fsico-qumicos
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1. Identificacin de la instalacin.
Tipo de instalacin.
Titular.
Ubicacin.
Responsable de la instalacin.
Responsable de mantenimiento.
Otros responsables.
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Tipos de peligros:
Entrada de Legionella en el circuito.
Colonizacin y multiplicacin de la bacteria en alguna de las etapas.
Dispersin al exterior de aerosoles de agua contaminada con la bacteria.
Para cada etapa del proceso se estudiarn los elementos y/o situaciones que
favorezcan la aparicin de los peligros citados (equipos en mal estado, presencia de
suciedad y lodos, malas prcticas y procesos con funcionamiento inadecuado, mala
ubicacin de equipos,), y se establecern las medidas preventivas que los elimi-
nen o reduzcan (materiales adecuados, limpieza de los circuitos, eliminacin de
estancamientos del agua, temperaturas de funcionamiento correctas, tratamiento y
control del agua,).
Una vez identificados los peligros, habr que determinar los puntos crticos don-
de se van a ejercer los controles para evitar dichos peligros y definir los criterios para
dichos controles (parmetros y lmites crticos).
Acciones programadas: revisin de general del estado de los elementos del cir-
cuito y del funcionamiento del sistema, procediendo a la limpieza de las partes
sucias y a la reparacin o sustitucin de los elementos defectuosos.
Debern especificarse los siguientes apartados;
QU: revisin del funcionamiento correcto y grado de limpieza.
QUIN: responsable de la vigilancia.
CMO: procedimiento y mtodo de revisin.
CUNDO: frecuencia de las revisiones.
DNDE: elementos sobre los que se efectan las revisiones.
Medidas correctoras: debern concretarse las medidas correctoras a adoptar
cuando se detecte deterioro en alguno de los elementos, o cuando se constate la pre-
sencia de suciedad, incrustaciones,, as como sealar el responsable de su ejecucin.
Documentacin: deber disponerse de un sistema de registro de datos en el que
al menos se recoja la siguiente informacin:
Fecha y hora de la revisin.
Elemento o equipo revisado.
Resultado de la revisin.
Firma del responsable de la revisin.
Medidas correctoras adoptadas.
Observaciones.
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VII. Bibliografa
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Bibliografa
1. San Juan R, Berenguer J y Aguado JM. Hongos filamentosos emergentes:
Scedosporium. Revisin temtica. Control de Calidad SEIMC. 2003.
2. Warris A, Voss A, Verweij PE. Hospital sources of Aspergillus species: New
routes of transmission? Rev Iberoam Micol 2001; 18: 156-162.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Preventing of
Health-Care-Associated Pneumonia, 2003. Recommendations of CDC
and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR
2004; 53 (No. RR-3).
4. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L and the Healthcare Infec-
tion Control Practices Advisory Committee, 2007. Guideline for Isolation Pre-
cautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Set-
tings, June 2007.
5. Practical Laboratory Micology. Koneman EW and Roberts GD. Williams and
Wilkins ed. Third edition. Baltimore 1984.
6. Norma UNE-EN 100713:2005 Instalaciones de acondicionamiento de aire
en hospitales.
7. Norma UNE-EN 779:2003 Filtros de aire utilizados en ventilacin general
para eliminacin de partculas. Determinacin de las prestaciones de los
filtros.
8. Norma UNE-EN 1822-1:1999. Filtros absolutos (HEPA y ULPA).
9. Ministerio de Sanidad y Consumo. Subdireccin General de Gestin de
Obras, Instalaciones y Suministros. Gua prctica para el diseo y mante-
nimiento de la climatizacin en quirfanos. Instituto Nacional de la Salud,
1996
10. Verificacin de la Bioseguridad en reas Quirrgicas. www.segla.net
11. Comunidad de Madrid. Consejera de Sanidad. Gua Para la Buena Prc-
tica en Prevencin. Micosis Invasoras Nosocomiales. Prevencin de Mico-
sis Invasoras Nosocomiales Producidas por Hongos Oportunistas Ambien-
tales. Consejera de Sanidad 2003.
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12. Norma UNEEN 13795-1-2-3:2006. Paos, batas y trajes para aire limpio
de utilizacin quirrgica como productos sanitarios, para pacientes, perso-
nal clnico y equipo.
13. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Environmental
Infection Control in Health-Care Facilities. Recommendations of CDC and the
Healthcare Infection Control Practices Advisory Commitee (HICPAC). MMWR
2003; 52 (No.RR-10).
14. Edelstein PH, Cianciotto NP. Legionella. (Chapter 229) En Mandell, Bennett
& Dollin: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Edition. 2005.
Elsevier. Philadelphia.
15. L e g i o n e l l o s i s 2 0 0 5 C a s e d e f i n i t i o n . C D C . E n
http//www.cdc.gov/nchpi/diss/nndss/casedef/legionellosis.
16. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities.
Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee (HICPAC). 2003.
17. Norma ISO 11731: 2007- Calidad del agua. Deteccin y recuento de Legio-
nella.
18. Circulaire franaise DGS/SD7A/SD5C DHOS/E4 n2002/243 du 22/04/2002
relative la prvention du risque li aux Lgionelles dans les tablissements
de sant.
19. Recomendaciones para la minimizacin de los riesgos microbiolgicos aso-
ciados a las infraestructuras hospitalarias de Osakidetza/Servicio Vasco de
Salud. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud. 1 ed. Vitoria-Gasteiz 1999.
20. RD 1027/2007 de 20 de Julio. Reglamento de Instalaciones Trmicas en los
Edificios (RITE) y las Instrucciones Tcnicas Complementarias (ITE).
21. Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios
higinico-sanitarios para le prevencin y control de la legionelosis (BOE n
171 de 18-7-2003).
22. UNE 100030 IN:2005. Gua para la prevencin y control de la proliferacin
y diseminacin de legionela en instalaciones.
23. Gua tcnica para la prevencin y control de la legionelosis en instalaciones.
Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007.
24. Gua prctica para el diseo del plan de autocontrol de Legionella. Depar-
tamento de Sanidad-Gobierno Vasco. 2002.
25. Orden SCO/317/2003, de 7 de febrero, por la que se regula el procedimiento
para la homologacin de los cursos de formacin del personal que realiza
las operaciones de mantenimiento higinico-sanitario de las instalaciones obje-
to del Real Decreto 909/2001, de 27 de julio (BOE n 44 de 20 de febrero
de 2003).
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