MINISTERE DE LA

FONCTION
PUBLIQUE, DU
TRAVAIL ET DES
LOIS SOCIALES
----
E.D.B.M
Entreprise de moins de vingt travailleurs Malgaches

Tel 22-681 21 Poste 119

DOSSIER DE DEMANDE DAUTORISATION DE TRAVAILLEUR ETRANGER (ou RENOUVELLEMENT)
(Suivant ARRETE N 18282 du 24 Octobre 2003)

DESIGNATION NOMBRE OBSERVATIONS

Dont un original prcisant les noms
1-Demande motive et nominative adresse au Ministre et fonction du Responsable de
du Travail et des Lois Sociales prcisant la dure 2ex lEntreprise charg du dpt et du
maximum totale pendant laquelle lEntreprise aurait retrait du dossier.
besoin du travailleur tranger

2- Contrat de travail soumis la lgislation du travail 4ex Dont deux originaux

malgache suivant modle minimum joint

3- Fiche de renseignements sur le travailleur suivant 2ex A bien remplir et signer

modle joint

4- Fiche de renseignement sur lEntreprise suivant 2ex A bien remplir et signer

modle joint

(Les surcharges, ratures et blancs ne sont pas acceptes)

5- Fiche de dclaration douverture (nouvel

tablissement) ou de renseignement priodiques annuels 2ex
sur la situation de la main duvre. Arrt n1238 du 30/05/62
(en vente limprimerie Nationale)
6- ETAT 211 Bis de moins de trois mois 1ex

7- Certificat dexistence dlivre par le Fokontany de 1ex

moins dun mois.
8- Dclaration sur lhonneur (2) 1 ex

RENOUVELLEMENT (dossiers en plus)

a - Copie de lancienne autorisation demploi 1ex
b- Copie du dernier contrat de travail 2ex
c- Le cas chant lavenant modifiant le contrat initial 4ex
 MINISTERE DE LA
FONCTION
PUBLIQUE, DU
TRAVAIL ET DES
LOIS SOCIALES
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E.D.B.M
Entreprise de plus de vingt travailleurs Malgaches

Tel 22-681 21 Poste 119

DOSSIER DE DEMANDE DAUTORISATION DE TRAVAILLEUR ETRANGER (ou
RENOUVELLEMENT)
(Suivant ARRETE N 18282 du 24 Octobre 2003)

DESIGNATION NOMBRE OBSERVATIONS

1-Demande motive et nominative adresse au Dont un original prcisant les

Ministre du Travail et des Lois Sociales 2ex noms et fonction du
prcisant la dure maximum totale pendant Responsable de lEntreprise
laquelle lEntreprise aurait besoin du charg du dpt et du retrait
travailleur tranger du dossier.

2- Contrat de travail soumis la lgislation du

travail malgache suivant modle minimum 4ex Dont deux originaux
joint

3- Fiche de renseignements sur le travailleur 2ex A bien remplir et signer

suivant modle joint

4- Fiche de renseignement sur lEntreprise 2ex A bien remplir et signer

suivant modle joint

Les surcharges, ratures et blancs ne sont pas

acceptes)

5- Fiche de dclaration douverture (nouvel 2ex Arrt n1238 du 30/05/62

tablissement) ou de renseignement ( en vente lImprimerie
priodiques annuels sur la situation de la main Nationale)
duvre.

6- Dclaration sur lhonneur (2) 1 ex

RENOUVELLEMENT(dossiers en plus)
a - Copie de lancienne autorisation demploi 1ex
b- Copie du dernier contrat de travail 2ex
c- Le cas chant lavenant modifiant le contrat 4ex
initial
 MINISTERE DE LA Expatris des Entreprises de Zone Franche
FONCTION
PUBLIQUE, DU
TRAVAIL ET DES
LOIS SOCIALES
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Tel 22-681 21 Poste 119

DOSSIER DE DEMANDE DAUTORISATION DE TRAVAILLEUR ETRANGER (ou RENOUVELLEMENT)
(Suivant ARRETE N 2170/90 du 12 avril 1990)

DESIGNATION NOMBRE OBSERVATIONS

1-Demande nominative adresse au Ministre de la Dont un original et prcisant les

Fonction Publique du Travail et des Lois Sociales 2ex noms et fonction du Responsable
de lEntreprise charg du dpt et
du retrait du dossier.

2- Contrat de travail soumis la lgislation du travail 4ex Dont deux originaux

malgache suivant modle minimum joint

3- Fiche de renseignements sur le travailleur suivant 2ex A bien remplir et signer

modle joint

4- Fiche de renseignement sur lEntreprise suivant 2ex A bien remplir et signer

modle joint

5- Dcret dagrment 1ex

6- Tableau relatif la composition et lvolution de 2ex Voir dans le dossier de demande

leffectif du personnel dagrment
7-Dclaration sur lhonneur (02)

N.B. Ce tableau doit tre sign avec nom et qualit du

signataire et cachet de lentreprise.
Les surcharges, ratures et blancs ne sont pas acceptes.

RENOUVELLEMENT (dossiers en plus) 1ex

a - Copie de lancienne autorisation demploi 1ex
b- Copie du dernier contrat de travail 4ex
c- Le cas chant lavenant modifiant le contrat initial
 CONTRAT DE TRAVAIL

Entre les contractants ci-dessous,

EMPLOYEUR :
- NOM / Dnomination :
- Statut juridique (1) Capital social :
- Adresse exacte :
- N didentification statistique :
- Reprsent par M
en sa qualit de :

TRAVAILLEUR :
- Noms et prnoms :
- N le :
- Fils ou fille de (2) :
- De nationalit :
- Domicile Madagascar :
A tabli le prsent contrat rgi par les dispositions du Code de Travail Madagascar.

I DISPOSITIONS GENERALES :
Art.1 : Le prsent contrat prend effet compter du
Pour une dure indtermine ou pour une dure de /an (2) (3)
Le travailleur accomplira une priode dessai de mois (4) pendant laquelle le contrat peut
tre rompu sans pravis.
Art.2 : Le lieu demploi est
Art. 3 : Le travailleur est recrut en qualit de
Classification professionnelle : HC
Il percevra la rmunration suivante (5):
Salaire de base Ar /par mois
Autres avantages
(Prciser le contre valeur de chacun des avantages)
Art.4 : Le travailleur bnficie des congs pays conformment la rglementation en
vigueur.
Art.5 : Il appartient lemployeur daffili le travailleur aprs de la CNaPS et de prendre en
charge les soins rsultant de maladie du travailleur et des membres de sa famille
conformment aux dispositions de la lgislation en vigueur.
Art.6 : La rsiliation du contrat dure indtermine pour tout motif autre que la faute lourde
de lune des parties sous rserve de lapprciation de la juridiction comptente en ce qui
concerne la gravit de la faute, est subordonne un pravis crit conforme aux dispositions
du Dcret n 64-162 du 22 avril 1964 publi au JORDM du 2 Mai 1964 p.858. Groupe de
pravis n.(6)
Art.7 : Chacune des parties doit aviser lautre partie de son intention ou non de renouveler le
contrat dure dtermine (7)mois avant son expiration. Au cas ou cette formalit ne
serait respecte, la partie dfaillante devrait rgler lautre partie une indemnit gale celle
du pravis.
Art.8 : Les contractants sengagent respecter les dispositions du Code de Travail et de ses
textes dapplication pour tout ce qui nest pas prvu au prsent contrat.

II PARTIE RESERVEE AUX TRAVAILLEURS RECRUTES A L EXTERIEUR DU

TERRITOIRE
Rsidence habituelle (lieu dembauche et de rapatriement) :. ..
Adresse exacte dans ce pays :
Art.9 : Lemployeur prendra en charge / ne prendra pas en charge (2)
Les frais de dplacement des membres de la famille du travailleur pendant la priode dessai
prvue par larticle 1.
Art.10 : Lemployeur prend en charge les frais de dplacement du travailleur et des membres
de sa famille entre le lieu de sa rsidence habituelle ci-dessus et le lieu demploi lembauche
en cas de cong normal et lexpiration ou la rupture du contrat de travail dans les conditions
prvues par le Dcret n68.174 du 18 avril 1968.
Condition du transport ...
Art.11 : Le travailleur bnficiera dun cong pay au lieu de sa rsidence habituelle tous les
ans / deux ans / trois ans (2).

Fait en Antananarivo, le

SIGNATURE DU TRAVAILLEUR (8) SIGNATURE DE LEMPLOYEUR(8)

(Noms et Qualit, cachet)

(1)Entreprise individuel/Socit Anonyme/SARL/EURL

(2)Rayer les mentions inutiles
(3)Le contrat dure dtermine ne peut dpasser deux ans
(4)Lessai total ne peut dpasser six mois
Mise jour en janvier 2009
(5)Le salaire minimum pour les cadres HC est de 187.906 Ariary
(6)Le pravis minimum pour une anciennet de 3 mois 1 an est de 45 jours pour les HC 4me
groupe et 3 mois pour les HC 5me groupe
(7)Un mois/deux mois pour les trangers recruts lextrieur de Madagascar
(8)Prcder la signature Pde la mention manuscrite lu et approuv
FICHE DE RENSEIGNEMENTS SUR LENTREPRISE
Nom ou Raison Sociales :
Adresse du sige :
Noms/Tel du Responsable de ce dossier : Fonctions :
Date de dmarrage des activits : NCNaPs :
Capital Social : Statut : Sarl/Sa/individuelle
SARL : Rpartition actuelle des parts Sociales

Noms des Associs Parts Noms des Associs Parts

sociales sociales
.% %
.% %
.% %
% %
SARL : Noms et Nationalits des grants :
Associs trangers ayant un emploi dans lEntreprise
Noms et emploi :

S.A :Nom du P.C.A :..Nom du DG.

-Si le salari est titulaire dune CIPENS, donnez les rfrences :

-N.I.F (Numros et date) :

-Carte Statistique (Numros et date) :
-Activits sur la carte :
-Activits exerces actuellement :
TABLEAU DES EFFECTIFS

Anne dernire Actuelle Prvision Anne

31.12.200. 200. Prochaine 200.
Catgorie/Profession Nationaux Etrangers Nationaux Etrangers Nationaux Etrangers
salaris salaris salaris
M1 M2 ou 1A/1B
OS1/OS3 ou 2A/3A

OP1A/4B OP2A ou
3B/4B
OP2B/OP3 ou 5A/5B
HC

TOTAL

Expliquer les variations importantes

Localisation Activits Effectif actuel
Sige
Agences

TOTAL

Antananarivo, le

RESPONSABLE AYANT POUVOIR DE

SIGNATURE (2)
(Nom, qualits, signature, cachet)
INVESTISSEMENTS EN MATERIELS DES ENTREPRISES de moins de dix (10) travailleurs
nationaux

Dsignation Nbre Caractristiques Valeur estime Observations

Etat gnral
Anne dacquisition

Autres Investissements et montants :

LISTE DES ETRANGERS SALARIES employs actuellement et dpart durant les 12 derniers mois

Noms Date Date Rf. Et Fonction Lieu Date observat

Dpart entre dure demploi Expiration ions
Entreprise Entreprise autorisation autorisation

-Sans ratures, ni surcharges, ni blancs (1)Rayer les mentions inut+iles

-Toute fausse information avre entrane (2)Grants ou Associs (SARL) ou PCA-DG
lannulation de lautorisation demploi sans DGA-Directeur des S.A (personne autre que
prjudice des mesures administratives pouvant tre lintress et un niveau suprieur)
prises lencontre de lEmployeur

Antananarivo, le

RESPONSABLE AYANT POUVOIR DE

SIGNATURE
(Noms, qualits, signature, cachet)
RENSEIGNEMENT RELATIFS AU TRAVAILLEUR OBJET DE LA DEMANDE DEMPLOI

1.-Nom et Prnoms :
2.-Date et lieu de naissance :
3.-Nationalit : Filiation : Pre :
4.-Situation de famille : Mre :
5.-Rsidence habituelle Madagascar :
6.-Rsidence habituelle ltranger :
7.-Rfrence de la dernire autorisation demploi :
8.-Date dentre dans lEtablissement :
9.-Etudes effectues :

Nom et adresse Dure Diplme ou certificats Date de

exacte lobtention
De lEtablissement Niveau Filire

9.-Formation Professionnelle :

Nom et adresse dure Diplme ou Certificats Date de

exacte lobtention
De lEtablissement Niveau Filire

10.-Antcdents professionnels :

Nom de lEtablissement et adresse Postes occups Priode

exacte Du..au

11.-Description du poste pour lequel lautorisation demploi est demande

Missions :
Responsabilits :

Nombre de subordonns directs :

Fait Antananarivo le

Signature du travailleur RESPONSABLE AYANT POUVOIR DE SIGNATURE

(Noms, qualits, signature, cachet)(1)

Sans ratures, surcharges, ni blancs

Toute fausse information avre entrane lannulation de lautorisation demploi sans prjudice des
mesures administratives pouvant tre prises lencontre de lemployeur et /ou de lemploy
(1)-Grants ou Associs (SARL) ou PCA-DG-DGA-Directeur
 REPOBLIKAN I MADAGASIKARA
Fitiavana-Tanindrazana-Fandrosoana
-----

MINISTERE DE LA
FONCTION PUBLIQUE, DU
TRAVAIL ET DES LOIS
SOCIALES
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E.D.B.M
----

DECLARATION SUR LHONNEUR

Je soussign (e) ...

N le . ..

Fils (ou fille) de . et de ..

De nationalit :.

Titulaire du passeport N . dlivr

Le Valable du. au

Domicili(e)

Dclare sur lhonneur que je nai jamais t condamn pour crime ou dlit dans mon pays
dorigine avant mon entre Madagascar.

Par ailleurs, je mengage respecter les lois en vigueur et les bonnes murs Madagascar.

Fait .le.
 REPOBLIKAN I MADAGASIKARA
Fitiavana-Tanindrazana-Fandrosoana
-----

MINISTERE DE LA
FONCTION PUBLIQUE, DU
TRAVAIL ET DES LOIS
SOCIALES
-----
E.D.B.M
----

DECLARATION SUR LHONNEUR

Nom ou Raison Sociale de lentreprise : .

..
Adresse : ..
Carte Statistique n
reprsente par (1)
Fonction :

Dclare sur lhonneur mtre bien inform sur la moralit du travailleur tranger
M.
et navoir pas connaissance de comportements condamnables de lintress dans son pays
dorigine avant son entre Madagascar.

Par ailleurs, je mengage lui faire connatre et respecter les lois en vigueur et les bonnes
murs Madagascar.

Fait .le.

(1)- Directeur-Directeur Gnral ou Grant-Associes

 SOUS TRAITANT AMBATOVY

-Demande d Autorisation d Emploi individuel ou collectif

-Fiche de technique CGIM
-Lettre de Garantie
-Contrat individuel ou collectif

Q.M.M

- Demande d Autorisation dEmploi

- Lettre de Garantie
- Contrat de Travail