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Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
CASOS CLNICOS
Caso clnico
A partir de la exposicin
N io de 12 aos de edad, que present dos episodios de infeccin urinaria
en los ltimos seis meses. La exploracin fsica era anodina, y las pruebas
de laboratorio, que incluan hemograma, ionograma, creatinina y pruebas de
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
coagulacin eran normales; el sedimento de orina, as como los cultivos, fue-
ron negativos. Qu pruebas
Se realiza una ecografa abdominal, complementarias
diagnosticndose una pielo-ectasia estaran indicadas?
grado III/IV en el rin izquierdo sin
adelgazamiento cortical (fig. 1), con Cul sera la sospecha
dilatacin del urter lumbar, no pu- diagnstica actual y el
dindose visualizar todo el urter por diagnstico diferencial?
la presencia de gas intestinal y tener la
vejiga vaca. Como posibles diagns- Cul fue el
ticos nos planteamos una estenosis de procedimiento
la unin pielo-ureteral, un mega-ur- Fig. 1. Ecografa abdominal que evidencia una pie- diagnstico de certeza?
lo-ectasia grado III/IV en el rin izquierdo sin
ter congnito, bien secundario a un adelgazamiento cortical, con dilatacin del urter
reflujo vsico-ureteral, bien obstruc- lumbar, no pudiendo visualizar todo el urter por Cul sera el
la presencia de gas intestinal y tener la vejiga va-
tivo o no refluyente no obstructivo. ca. planteamiento
teraputico?
Qu tcnicas diagnsticas estaran puede utilizar tambin MAG-3) y posterior choque diurtico,
indicadas? 15 minutos despus de la infusin intravenosa del radioisto-
po. Esta prueba mostr una funcin renal cortical similar en
ambos riones, con una aclaracin de la mitad del radioisto-
Se realiza una urografa intravenosa (UIV), visualizando una
po (T1/2) de unos 25 minutos, visualizando a su vez un urter
ureterohidronefrosis izquierda grado III/IV completa, visua-
dilatado, lo que nos permite diferenciar entre mega-urter
lizando el urter en toda su extensin, con afilamiento en su
obstructivo y no obstructivo-no refluyente (fig. 2).
unin a nivel vesical, lo que nos permite descartar la esteno-
sis de la unin pielo-ureteral, con el diagnstico de mega-
urter procedemos al diagnstico diferencial del mismo.
Se realiza una cistouretrografa miccional seriada (CUMS) Cul sera el planteamiento
con el objetivo de descartar mega-urter secundario a reflu- teraputico del caso?
jo vsico-ureteral; en la exploracin no se observa reflujo.
Descartado el mega-urter secundario al reflujo vsico- Con el diagnstico de mega-urter congnito obstructivo, se
ureteral, procedemos al diagnstico diferencial entre el mega- realiza un tratamiento quirrgico (reimplante ureteral con
urter obstructivo y el no obstructivo-no refluyente, para lo tcnica antirreflujo y reseccin del extremo distal).
cual realizamos una gammagrafa renal diurtica, que consis- El postoperatorio transcurre con normalidad y al ao de
te en una gammagrafa renal normal con 99mTc-DTPA (se la ciruga el paciente se encuentra asintomtico. Se realiza
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B C
mega-urter secundario, como la vejiga neurgena u obs- blecidos cules son los tratamientos de los mega-urteres re-
trucciones infravesicales. fluyentes y del no obstructivo no refluyente, sin embargo si-
Para realizar un diagnstico diferencial entre mega-ur- gue existiendo controversia en torno al tratamiento del pa-
ter obstructivo y no obstructivo no existe una prueba estn- ciente con un mega-urter obstructivo asintomtico, y no
dar de oro, siendo ste muchas veces dificultoso y posible existe un consenso al respecto.
gracias a la repeticin de las pruebas a lo largo del tiempo, La actitud respecto al refluyente ha variado con los aos
durante un seguimiento adecuado. La pruebas para ello son y en la actualidad slo se recomienda ciruga en los casos de
la gammagrafa renal, ecografa doppler y estudios de pre- reflujo de alto grado persistente en nios maduros y adultos4.
sin (test de Whitaker). En el caso del mega-urter no refluyente no obstructivo la
El renograma proporciona informacin anatmica junto actitud expectante sigue siendo la eleccin, con mejora en la
a variables objetivas tanto de la funcin renal como de la obs- dilatacin renal y sin observar deterioro de la funcin renal3.
truccin. Los radioistopos ms utilizados son 99mTc-DTPA
y MAG-3. Para el clculo de la obstruccin, el renograma se
puede utilizar de mltiples maneras, siendo la ms comn Bibliografa
para ello la realizacin de un renograma diurtico, en el que
se detecta el patrn de lavado de la furosemida y el tiempo Importante Muy importante
de aclaracin de la mitad del radioistopo (T1/2)3. Si este es
inferior a 10 minutos, no hay obstruccin; si es superior a 20 Metaanlisis
minutos, la obstruccin es clara; si est entre 10-20 minutos, Ensayo clnico controlado
el resultado es dudoso. Se han diseado mltiples modifica- Epidemiologa
ciones a la gammagrafa renal, as como sistemas de clculo
complejos, para valorar la funcin renal y poder establecer 1. Hellstrom M, Hjalmas K, Jacobsson B, Jodal U, Oden A. Normal urete-
ral diameter in infancy and childhood. Acta Radiol Diagn (Stockh).
puntos de corte adecuados, pero ninguno de ellos ha demos- 1985;26:433-9.
trado una superioridad al renograma diurtico.
2. Smith E, Cussen, Glenn J. Report of working party to establish an inter-
national nomenclature for the large ureter. En: Bergsma DJ, editor. Birth
La ecografa doppler permite valorar de una manera no defects. Original articles series. vol. 13.1977. p. 3-6.
invasiva los ndices de resistividad renal (IR), instrumento in-
3. Shokeir AA, Nijman RJ. Primary megaureter: current trends in
diagnosis and treatment. BJU Int. 2000;86:861-8.
troducido recientemente para el diagnstico de una uropata
4. Atala A, Keating M. Vesicoureteral reflux and megaureter. En:
Walsh P, Retik A, Vaughan E, et al. Campbells urology. 8 ed. Phi- th
obstructiva. En la actualidad se considera como el lmite su- ladelphia: WB Saunders Co; 2002. p. 1859-916.
perior de la normalidad 0,7 para la poblacin adulta9. Por el
5. Keating MA, Escala J, Snyder HM, Heyman S, Duckett JW. Changing
concepts in management of primary obstructive megaureter. J Urol.
contrario, no existe unanimidad a la hora de establecer este
1989;142:636-40.
punto de corte en la poblacin peditrica. Se ha demostrado
que los IR son edad-dependientes y suelen ser superiores a
6. Escala JM, Keating MA, Boyd G, Pierce A, Hutton JL, Lister J. Develop-
ment of elastic fibres in the upper urinary tract. J Urol. 1989;141:969-73.