www.medilibros.com00 Prelim-Stevens.qxd 4/1/06 15:22 PAdgina iii ep Histologia humana - TERCERAEDICION = Alan Stevens MBBS, FRCPath Formerly Senior Lecturer in Histopathology University of Nottingham Medical School Nottingham, UK James S. Lowe BMedSci, BMBS, DM, FRCPath Professor of Neuropathology University of Nottingham Medical School Nottingham, UK www.medilibros.com ELSEVIER Madrid - Barcelona - Amsterdam - Boston - Filadelfia Londres - Orlando - Paris - Roma - Sidney - Tokio - Toronto —p—00 Prelim-Stevens.qxd 4/1/06 15:22 Pagina v @ Acerca de este libro vii Miofibroblastos 82 Conductos de transporte 202 Histologia humana: laboratorio virtual Pericitos 82 Esdfago 202 de histologia vii Células mioepiteliales 82 Conducto anal 205 ntroduccidn a la tercera edicién ix Tracto digestivo 206 ntroduccion a la segunda edicién x 6. Tejido nervioso 85 Estémago 208 Agradecimientos x/ OO Intestino delgado 2/4 Dedicatoria xii Ceélulas nerviosas (neuronas) 85 Pancreas exocrino 278 Mielina 90 Sj . | 94 Intestino grueso 279 istema nervioso centra Apéndice 221 1. Histologia: jno desconectes! / i . wee Sistema nervioso periférico 99 ntroduccién 7 Células como unidades funcionales 7. Células sanguineas 107 basicas 2 a Introduccién 229 Histologia en otras disciplinas 3 “tas eo Vascularizacién hepatica 230 Técnicas empleadas en histologia Dlaauet os 116 Hepatocitos 232 y en biologia celular 4 aquetas 710 Organizacién funcional Hematopoyesis 777 . Médula ésea 120 de los hepatocitos 232 Arbol biliar intrahepatico 237 Vesicula biliar 238 12. Higado 2,29 2. Lacélula 77 ntroduccién 77 8. Sistema inmunitario 725 Membranas celulares 12 Transporte interno y externo de la célula 14 Introducci6n 125 13. Sistema musculoesquelético 243 Linfocitos 126 ntroduccién 243 . Macréfagos y células dendriticas 730 Citosol 17 Médula Soon 131 Musculo esquelético 243 El nucleo 17 Timo 131 nserciones musculares 249 La mitocondria 20 Reticulo endoplasmatico (RE) y Golgi 22 Vesiculas 24 Citoesqueleto 26 Ganglios linfaticos 133 Hueso 2517 Bazo 138 Células dseas 254 ineralizacién del osteoide 256 Tejido linfoice asociado a la Remodelacion dsea 258 nclusiones celulares y productos mucosa 142 Articulaciones 264 de almacenamiento 29 9. Sistemas circulatorios sanguineo ohn oer 2 y linfatico y corazon 145 14, Sistema endocrino 269 a Introduccién 745 ntroduccién 269 3. Células epiteliales 37 Sistema circulatorio sanguineo 145 Célula engocrina y tejido ntroduccién 37 Sisterna circulatorio linfatico 154 _especializado 270 Uniones de las células epiteliales 39 El corazén 155 neers “0 ior 271 Especializaciones de la superficie de la | ; | Hobficl eocteror 274 célula epitelial 44 10. Sistema respiratorio 167 LH Pp ‘| Pe 74 Adaptaciones secretoras 47 | a ipota amo Funcidn de barrera del epitelio 57 ntreduccién 167 . Glandula pineal 275 Tracto respiratorio superior 167 Glandula tiroides 276 A Tracto respiratorio distal 177 Paratiroides 279 4. Callas ae sosten y la matriz Vascularizaci6n pulmonar 187 Suprarrenales 287 Pleura 185 Corteza suprarrenal 281 ntroduccién 55 Pancreas 285 Matriz extracelular 55 11. Tracto digestivo 789 Ovario y testiculo 287 Membrana basal y lamina externa 67 Sistema neuroendocrino difuso 287 Introduccién 789 Paraganglios 289 Cavidad oral y su contenido 190 Adhesion celular a la matriz extracelular 63 Familia de células de sostén 62 Dientes 194 . 15. Aparato urinario 293 Dentinogénesis y odontoblastos 794 5. Células contractiles 77 Ameloblastos y formacién ntroduccién 293 / del esmalte 196 Esbozo del sistema urinario 293 ntroduccién 77 Cemento y ligarnento periodontal 198 Estructura renal 294 Mdsculo esquelético 77 Desarrollo dentario 199 Funcidén renal 294 Musculo cardiaco 77 Las encias 199 Vascularizacion renal 295 Musculo liso 79 Glandulas salivales 799 icrocirculacién renal 296 —p—00 Prelim-Stevens.qxd 4/1/06 15:22 Pagina vi @ Nefrona 296 Vesiculas seminales 337 18. Piel ymamas 372 Glomérulo 298 Préstata 338 omen meta Epidermis 373 Barrera de filtracidn glomerular 300 Gldndulas bulbouretrales 339 . Anejos cutaneos 380 Mesangio 304 Pene 339 Dermis 384 Sistema tubular y colector 306 Control endocrino 342 : P - Tejido subcutaneo 386 Intersticio renal 374 Caracteristicas de la piel en diferentes Aparato yuxtaglomerular 374 17. Sistema reproductor femenino 345 sitios 387 p Sintesis de eritropoyetina 376 ve M 388 Drenaje linfatico e inervacién eosuesion a bi ames del rihon 317 jonte del pubis, labios mayores | ; 19. Sentidos especiales 395 Tracto urinario inferior 322 y Menores 345 P Clitoris 346 Introducci6n 395 16. Sistema reproductor masculino 327 Vagina 347 Oido 395 SS Utero 348 Ojo 401 Introduccién 327 Ovario 356 Respuestas a las PEM 414 Testiculos 327 Ciclo menstrual 362 Respuestas a los casos problema 475 Epididimo 336 Embarazo 366 Conducto deferente 336 Trofoblasto 367 Indice 43100 Prelim-Stevens.qxd 4/1/06 15:22 Pagina vii —o— Acerca de este libro Hemos dedicado mucho tiempo a planificar esta obra para que cumpla las expectativas de los estudiantes que disponen de un tiempo limitado para asimilar la informacion, pero que necesitan conocer los maximos detalles sin tener que releer otras partes del texto o cansarse demasiado. Muchas de las caracteristicas de esta obra se han disenado para facilitar su lectura y comprensi6n. Titulares Estos titulares (frases afirmativas en negrita dispersas en la obra) sirven como resumen del texto siguiente y proporcio- nan un rapido repaso a toda la seccién. Este esquema result tan popular entre los estudiantes que utilizaron la obra Ana- tomia patologica, que lo hemos empleado aqui también. Pies de las figuras Los pies de las figuras tratan en general de no repetir lo que se dice en el cuerpo de texto principal y estan disefiados para leerlos cuando se les menciona dentro de éste. Su finalidad es doble: mantener el flujo de la informacion y permitir in- terrumpir la lectura del texto para tomar un descanso. Por eso, muchas de las figuras sirven para explicar informacion compleja, sobre todo la relacionada con estructuras tridi- mensionales. Cuadros clinicos Hemos elegido muchos ejemplos clinicos para subrayar la importancia de la comprensién histolodgica en los estudios posteriores sobre la biologia humana, la enfermedad y la practica clinica. Cuadros de histologia practica Muchos estudiantes abandonan el microscopio porque tienen la sensacion de que no saben ver lo que acaban de leer. Las secciones de histologia practica estan diseriadas para afrontar la histologia desde la misma perspectiva que se utiliza en las aulas y asi reducir la ansiedad que experi- mentan los estudiantes cuando no pueden emplear un microscopio. Cuadros de conceptos avanzados En estas secciones (que se marcan con un icono en forma de constelacién hexagonal se incluyen conocimientos mas avanzados de los estrictamente necesarios para comprender los principios basicos. Estas secciones contienen con [re- cuencia resultados de las Ultimas investigaciones, incluidos algunos de los elementos mas importantes responsables del progreso en biologia celular. Cuadros de hechos esenciales Se marcan con un icono en forma de flecha y resumen media docena de hechos fundamentales sobre el tema que se acaba de abordar. Son ideales para los momentos de panico previos al examen para ordenar las ideas del estudiante y centrar los conceptos fundamentales. En toda la obra se pueden observar pequenas secciones de texto en negrita. Se trata de una especie de «anzuelos» basa- dos en problemas, un texto que resultara de especial utilidad para los lectores que utilizan esta obra para tratar de resolver un problema o estudiar un caso concreto. Preguntas de repaso al final del capitulo Estas sencillas preguntas tienen formato verdadero/falso y permiten al estudiante poner a prucba su memoria y demos- trarle que ha asimilado la informacion. También hemos incorporado algunos ejercicios de aprendi- zaje basados en problemas en forma de historias clinicas cor- tas, que van seguidas de preguntas faciles y bastante genera- les para que el estudiante asocie la histologia como parte de un problema clinico. Tanto las respuestas a las preguntas de verdadero/falso como las que estan basadas en casos se encuentran al final del libro, y también pueden consultarse en inglés a través de la version elec- trénica del libro en la pagina web www.studentconsult.com. Laboratorio de microscopia virtual en linea Esta disponible una serie de imagenes histol6gicas de alta resoluciOn, almacenadas en un programa que permite al estudiante desplazarse por ellas y ampliar todos los campos. El breve texto y las leyendas que las acompanian (en inglés) permiten a los estudiantes reforzar 0 complementar lo que hayan visto en las sesiones de practicas con el microscopio. Ver es creer y, muchas veces, también recordar. Interactividad Muchos de los cambios en la presentacion de esta obra se han introducido gracias a los comentarios sobre las ediciones pri- mera y segunda por parte de los profesores y estudiantes que las han utilizado para sus cursos y como fuente de estudio. Hemos tenido tanto éxito con esta actitud que también ahora queremos recoger los comentarios de los usuarios de esta ter- cera edicion para poder mejorar futuras ediciones. Esperamos que los profesores y alumnos nos aporten su opinion para desarrollar esta Util herramienta de ensenanza y estaremos encantados de recibir todas las sugerencias sobre nuevo material e ilustraciones que podrian incluirse. Se puede contactar con nosotros por carta a la direc- cién que aportamos, aunque también se pueden enviar comentarios por correo electrénico a esta direccion: James.Lowe@nottingham.ac.uk —p—00 Prelim-Stevens.qxd 4/1/06 15:22 Pagina viii —o— Histologia humana: laboratorio virtual de histologia La versi6n electrénica de Histelogia humana, disponible a través de la pagina web wwwstudentconsult.com, incluye un labora- torio de histologia interactivo: un microscopio virtual fantasti- co que contiene mas de 200 imagenes que permiten al usuario comprender la geografia, escala y relacién de las estructuras. Objetivos de este recurso Este recurso electrénico ha sido creado para rellenar el vacio entre el libro de texto y la histologia practica. Hemos incorpo- rado una serie de imagenes en formato electr6nico, para que cuando termine de estudiarse la leccién se pueda practicar y confirmar lo aprendido. Se puede interactuar con algunas imagenes histolégicas representativas, obtenidas a partir de cortes tisulares con- vencionales, que son el tipo de muestras que se suele mos- trar en las practicas de histologia y que también encierran algunas de las limitaciones que se pueden encontrar en el mundo real. ¢ Usando una nueva tecnologia informatica que se ha dado en llamar «Amplificacién» se puede interactuar con la imagen, desplazarse por ella y ampliarla. Esta interaccién es un complemento fundamental para el estudio. La teoria, y probablemente su propia experiencia practica, le mostrara que cuando se interacciona con una cosa y se aplica directamente el conocimiento, el aprendizaje obtenido es mas profundo. Limitarse a leer y tratar de recordar lo leido no consigue resultados tan buenos. « Puede emplear las imagenes cuando lea el texto para aplicar sus conocimientos y confirmar que lo ha comprendido y que identifica las principales estructuras. « Cada imagen tiene un esquema general para guiarle en lo que debe ver. ¢ Todas las imagenes se ven bien a pequeno aumento y le muestran los rasgos arquitecturales o estructurales generales. ¢ Igual que en una clase con diapositivas reales, podra llegar a un limite de resoluci6n a partir del cual ningan aumento le ayudara a interpretar el tejido o reconocer sus caracteristicas: cuando se llega al maximo aumento, las cosas se vuelven borrosas. Se dara cuenta de que si trata de ver todo a gran aumento se puede confundir. Sin embargo, en algunos casos es fundamental recurrir al maximo aumento para valorar una determinada caracteristica. Aprendera que los medianos y pequefios aumentos le permiten valorar mejor las imagenes. Mediante la interaccién con el factor aumento, usted podra aprender una de las habilidades necesarias en un laboratorio de histologia, a elegir el aumento adecuado para cada preparacion. Antes de empezar a emplear el laboratorio de histologia virtual: ¢ Asegtrese de que ha mirado las instrucciones sobre el uso de las herramientas de «Amplificaci6n». La interaccién con cada una de las imagenes, moviéndose dentro de la misma y usando la lupa, le resultara Otil para el aprendizaje y debe familiarizarse con esta técnica. ¢ Para aprovechar al maximo cada corte, debe leer las secciones mas importantes y estudiar las imagenes del libro. « Para obtener los maximos beneficios de este recurso en su estudio debe estar preparado para APLICAR SUS CONOCIMIENTOS a la hora de interpretar la imagen. Si no comprende ni reconoce las caracteristicas de la imagen, debera volver a estudiar sus apuntes o el libro.00 Prelim-Stevens.qxd 4/1/06 15:22 Pagina ix —o— Nuestra filosofia y principios siguen siendo los mismos que comentamos de forma detallada en la introduccién de la segunda edicion de esta obra. Hemos tratado de mantener la sencillez en texto y figuras y hemos eliminado de forma siste- matica cualquier informaci6n superflua. Cuando se nos han planteado conflictos entre la comprensibilidad y la exhausti- vidad, hemos optado siempre por la primera. También hemos mantenido nuestro principio de emplear sdlo material humano, aunque sabemos que las imagenes de ultraestructura distan mucho de ser perfectas. En esta obra no se va a encontrar ninguna imagen de un tejido de roedor o de peces manta. El principal cambio educativo desde la segunda edici6n de esta obra ha sido la mayor utilizacién en algunas areas del aprendizaje basado en problemas. Aunque esta vision anade una dimension excelente al aprendizaje del alumno, exige una organizacion cuidadosa y una estrecha monitori- zacion por parte de un profesor entusiasta y bien preparado (o «promotor» en la actual jerga educativa) si se pretende que el estudiante inexperto encuentre el camino expedito y correcto dentro de la jungla. Nos tememos que esta estrate- gia pueda acabar en nada, pero a pesar de todo hemos incor- porado algunos ejercicios de aprendizaje basado en proble- mas al final de la mayor parte de los capitulos, basandolos en una breve historia clinica. Para conseguir que resulten eficaces, es preciso explicar con cierto detalle la solucién a estos problemas, que podemos encontrar al final de este libro. También hemos incluido, a través de la versién electrénica, un laboratorio de microscopia virtual en el que se incorporan imagenes histol6gicas por las que se puede navegar para ana- lizar varios campos a distintos aumentos. Estas imagenes se acompanhan de etiquetas, texto explicativo y preguntas de repaso (todo ello en inglés). Estamos entrando de puntillas y con mucho cuidado en el siglo XxI.00 Prelim-Stevens.qxd 4/1/06 15:22 Pagina x —o— Introduccion a la segunda edicion Hemos elaborado este libro para los estudiantes de medicina y de biologia humana, con el fin de proporcionarles un texto de histologia detallado a la vez que ameno, para ser utilizado como complemento de las ensefianzas que reciben sobre bio- logia celular, anatomia y anatomia patolégica. Entre los estudiantes se ha extendido la creencia de que la histologia es tediosa y aburrida. El resultado es que ponen escaso entusiasmo en su estudio y aprendizaje. Uno de los motivos es que la histologia se suele ensenhar de forma aislada y en los primeros cursos de la carrera, cuando todavia no es posible apreciar su importancia para comprender las enfer- medades que aquejan al ser humano. Un segundo motivo es que en ocasiones se explica con enorme profusion de detalles, a menudo recurriendo a la histologia de animales inferiores, por lo que los detalles son excesivos e inapropiados y no per- miten captar adecuadamente lo que sucede en los seres humanos. Los tiempos estan cambiando: mientras que antes era posible que los estudiantes se defendieran con unos cono- cimientos de histologia fragmentarios y superficiales, los avances en la biologia y en la practica médica hacen que en la actualidad esto sea imposible. La histologia jamas habia tenido la importancia en el plan de estudios de medicina y biologia que ha alcanzado hoy dia. La ensehanza de la bioquimica y la fisiologia se basan cada vez mas en la nueva disciplina de la biologia celular, de forma que el conocimiento de la histologia y de la ultraestructura celular es de importancia esencial. Gracias a las nuevas tecnologias, la histologfa se ha convertido ademas en parte capital de la prac- tica de la medicina clinica. Cada vez mas, el diagnostico de las enfermedades se basa en el examen histologico de pequefias muestras de tejido que en la actualidad pueden obtenerse de practicamente cualquier parte del cuerpo mediante técnicas de biopsia indoloras y carentes de riesgos. La comprensién de las causas, los mecanismos y los efectos de las enfermedades dependen cada vez mas de un adecuado conocimiento de la histologia, la ultraestructura y la biologia celulares. Los estudiantes no suelen quedar satisfechos con sus libros de histologia. Se quejan principalmente de que son libros de texto dificiles de leer, estan sobrecargados con detalles de his- tologia animal (no siempre relevantes para los seres huma- nos) o que son atlas de fotografias con muy poco texto. Lo que es mas importante, muchos estudiantes tienen la sensacién de que los libros de texto dan poca importancia a la relevan- cia clinica que tiene la histologia para la biologia. Los estudiantes de hoy dia exigen libros que sean de facil lectura pero al tiempo lo suficientemente detallados como para alcanzar los niveles necesarios para superar los exame- nes. En este libro presentamos una visidn moderna de la his- tologia humana de una forma compacta. El texto tiene una distribucién de facil manejo que representa lo mejor del dise- no contemporaneo y el material se presenta visualmente de una forma muy atractiva. En la primera edicién de este libro, en la seccién titulada «Acerca de este libro», animabamos a profesores y alumnos a hacer comentarios y criticas sobre el contenido y la presenta- cién del libro. Nos quedamos gratamente satisfechos de la res- puesta de ambos grupos, y hemos intentado incorporar las sugerencias constructivas en esta segunda edicién. Como resultado, en esta segunda ocasiOn presentamos la materia de una manera ligeramente diferente, con epigrafes de resumen, resumenes de datos clave y algunas preguntas basicas de repaso basadas en la materia explicada en cada capitulo. Algunos profesores cuestionaron cortésmente la exactitud de algunos conceptos, sefhalando los que creian que eran erré- neos. Los comprobamos y hemos corregido aquellos que pen- sabamos que realmente estaban equivocados. Sin embargo, muchas de las discrepancias se basaban en las diferencias que existen entre los animales de especies inferiores (particular- mente los roedores) y las personas. Algunos detalles sobre la estructura que se ensefian y se aprenden en los cursos de his- tologia se refieren a determinadas especies animales y no son ciertos en la especie humana. En ciertas ocasiones se nos criti- co (en algunos casos de forma justificada) el hecho de que se podrian haber obtenido unas microfotogralias electronicas de mayor calidad si se hubiera realizado una fijacidn mejor y mas precoz de los tejidos, pero ello habria comprometido nuestro principio de que no es posible ensenar histologia ni ultraes- tructura humana utilizando muestras de Chloloepus hoffmanni, incluso aunque se haya realizado una fijacién perfecta mediante inyeccién de glutaraldehido. Como histopatélogos en ejercicio con la responsabilidad de ensehar a estudiantes de medicina y de biologia humana, creemos estar bien preparados para presentar una visidn equilibrada de la histologia, de interés tanto para la biologia humana como para la practica clinica. Los estudiantes dispo- nen de escaso tiempo para asimilar una enorme cantidad de conocimientos, y esperamos que cl esfuerzo que hemos hecho con este libro facilite su tarea.00 Prelim-Stevens.qxd 4/1/06 15:22 Pagina xi —o— Agradecimientos Agradecimientos de la tercera edici6n Ademas de todas las personas que nos ayudaron en la prime- ra y segunda ediciones de esta obra y cuya colaboracién ha sido todavia esencial en este proyecto, estamos encantados de agradecer la participacion de: Carol Dunn y Liz Bakowski por elaborar los fantasticos cortes histolégicos. Irene Smith eseri- bid partes de este manuscrito con gran paciencia. Anne Kane nos ayudé a nivel técnico con su capacidad para manejar Photoshop y tuvo una paciencia infinita con nuestras demandas. También deseamos ampliar este agradecimiento a todo el equipo de Elsevier, que consiguiéd ensamblar todas las partes de este conjunto. Agradecimientos de la primera y segunda edicién Queremos dar las gracias al personal del laboratorio del Uni- versity Department of Histopathology, Queen’s Medical Cen- tre, Nottingham, por la destreza y la paciencia con la que pro- dujeron los cortes que hemos fotografiado para este libro. En particular queremos dar las gracias a lan y Anne Wilson, Angela Crossman, Janet Palmer, Lianne Ward y David McQuire por los cortes en parafina, a Neil Hand por los cortes en resina acrilica y por las preparaciones inmunocitoquimi- cas de los islotes pancreaticos, a Ken Morrell y a su equipo por las preparaciones inmunocitoquimicas y a Janet Palmer por las preparaciones enzimaticas histoquimicas. Debemos un agradecimiento particular a Trevor Gray, que tuvo que dedicar muchas horas a la busqueda de material adecuado para el microscopio electronico de transmisi6n y de barrido y es responsable de todas las microfotograffas electrénicas de este libro, asi como de los cortes finos en resina epoxi. Bill Brackenbury fotografié todas las muestras microscé- picas y también nos proporcioné muchas de las microfoto- grafias de muy bajo aumento. Isabella Streeter pas6 amable- mente al ordenador gran parte del nuevo texto y de las leyendas de las nuevas ilustraciones. Muchos colegas del Queen’s Medical Centre y de otros cen- tros nos proporcionaron tejidos para el procesamiento y las subsiguientes microfotografias. El Dr. J. Wendy Blundell nos ofrecié las arteriografias utilizadas en el capitulo 15 y junto con el Dr. lan Leach, nos proporcioné el material y las micro- fotografias del capitulo 9. El Dr. Peter Furness nos permitié utilizar una de sus microfotografias electrénicas, en la que se muestran los lugares polianiénicos del glomérulo. La Dra. Jane Zuccollo nos aport6é material relativo a la histologia humana fetal y neonatal, y el Dr. Mark Stephens nos sumi- nistr6 una rara transparencia de una implantacién humana precoz. El Dr. Mark Wilkinson nos proporcioné el material para el capitulo 10 y Jocelyn Germaine del London Hospital puso a nuestra disposicion parte del material que se ha utili- zado en la seccion sobre dientes del capitulo 11. El Dr. David Clark nos fue de gran ayuda en la preparacién del capitulo 7 y la Dra. Barbara Bain nos permitid amablemente utilizar una transparencia de un gran linfocito granular en el capitulo 8. El Dr. George Lindop unos afios antes nos ofrecié una trans- parencia en la que se mostraba la localizacion de la renina en el glomérulo humano; por cuestiones de espacio no fue posi- ble incluirla en la primera edicidn, pero en ésta aparece ilus- trada como la figura 15.29b. El profesor L. Michaels nos per- mitid generosamente utilizar su transparencia del érgano de Corti humano (fig. 19.5b). Nos gustaria dar las gracias a toda la plantilla de Times Mirror International Publishers por su implicacién en la pre- paracion de esta segunda edicién. Debemos hacer una men- cion especial a Louise Cook, la editora, por habernos mante- nido tan bajo control como cabe esperar de nosotros y también por la cerveza belga; a Elaine Graham y a Louise Crowe, los directores del proyecto, por conseguirnos lo impo- sible sin enfadarse; a Gudrun Hughes, Controlador de Pro- duccién, por controlarlo todo; y a Pete Wilder, Lynda Payne, Greg Smith, Richard Prime, Marie McNestry, Mark Willey, Tim Read, Rob Curran y James Lauder que fueron responsa- bles de la brillante y artistica labor de ilustraci6n, sin la que este libro habria resultado casi mondétono. Gracias también a Roger Ashton-Griffiths y a Ellen Sarewitz, que se ocuparon de eliminar las meteduras de pata y los errores tipograficos del libro. Por ultimo, queremos dar las gracias a Dianne Zack, nues- tra maravillosa editora, por su entusiasmo y energia sin fin, por los numerosos fax que nos envid (cuando flaqueabamos en nuestro empenio) para decirnos lo brillantes que éramos y lo impresionante que iba a resultar el libro. Y por si fuera poco, ademas tradujo sistematicamente nuestros escritos del inglés britanico al estadounidense. Seguimos pensando que «oesophagus» es mas bonito que «esophagus», pero no entra- remos en esta discusi6n. Y, por supuesto, seguimos adorando a Fiona Foley.00 Prelim-Stevens.qxd 4/1/06 15:22 PAagina xii < Deseamos dedicar esta obra, con amor y gratitud por su paciencia y tolerancia, a nuestras mujeres, Christine Stevens y Pamela Lowe Y a nuestros hijos, Claire Brierley (de soltera, Stevens) Kate Stevens Nicholas Lowe William Lowe Para los lectores decepcionados por no contar con nuestras habituales referencias sobre vinos, deseamos recomendarles el Malbec argentino, el Carmenere chileno y el Cabernet Sauvignon, el Riesling australiano y algunas de las variedades de vino del sur de Francia para el consumo diario. Las ocasiones especiales merecen un borgoiia tinto o blanco (1999), un Medocs (1996) 0 un Brunello di Montalcino (1995 y 1997). —p—1 Histologia: jno desconectes! INTRODUCCION La histologia es vital en las ciencias biolégica y médica La histologia es el estudio de la estructura microscépica del material biol6gico y de la forma en la que se relacionan tanto estructural y funcionalmente los distintos componentes indivi- duales. Es crucial para la biologfa y para la medicina porque se encuentra en las intersecciones entre la bioquimica, la biologia molecular y la fisiologia por un lado y los procesos patolégicos y sus consecuencias por el otro. Las muestras del material biol6gico humano se pueden obte- ner de muchas zonas del cuerpo mediante técnicas seguras y rapidas (fig. 1.1), utilizando instrumentos tales como: ¢ Bisturfes para acceder directamente a tejidos accesibles como la piel, boca, nariz, etc. ¢ Agujas para los organos sdlidos. * Endoscopios para el tracto digestivo o para las distintas cavidades corporales. * Catéteres especialmente flexibles que se introducen por los vasos sanguineos. El conocimiento del aspecto histologico normal es esencial para poder identificar las estructuras anormales y comprender como la existencia de procesos bioquimicos y fisiol6gicos anor- males dan lugar a enfermedades. El momento actual es un periodo excitante para la histolo- gia, ya que ahora podemos explorar las bases moleculares y fisiologicas de las estructuras biol6gicas mediante el desarrollo de técnicas que nos permiten examinar con el microscopio el aspecto quimico de los tejidos vivos. Hoy se va haciendo claro el porqué de la conformaci6n y la organizaci6n de las diversas estructuras biolégicas tal como son. La histologia fue en un principio una asignatura empirica El estudio de la histologia comenzé con el desarrollo de micros- copios 6pticos sencillos y con técnicas para preparar finas lon- chas de material biolégico para poder examinarlas posterior- mente. A pesar del equipo tan sencillo con el que se contaba y de que el material no se preparaba de forma adecuada, los primeros histélogos aprendieron una sorprendente cantidad de conoci- mientos sobre la estructura del material biolégico. Estudios como estos son los que hicieron que Virchow propusiera su teo- ria celular sobre la estructura de los organismos vivos, que pro- ponia la célula como la unidad basica estructural de la mayor parte del material biol6gico. Cada célula se consideraba como una unidad individual rodeada de una pared denominada mem- brana celular y en cuyo interior se encontraba toda la maquina- ria necesaria para su funcionamiento. En aquellos primeros afios se desarrollé un vocabulario especifico para la histologia basado en el anilisis de las células bajo el microscopio 6ptico y en un conocimiento limitado de la fisiologia y funcién celular. Las células que tienen caracteristicas morfolégicas similares se describieron como tejidos. Se dividieron originalmente en cuatro tipos: + ‘Tejidos epiteliales o células que cubren superticies, cavidades corporales, o forman glandulas sélidas como las glandulas salivales, ¢ Tejidos musculares o células con propiedades contractiles. * ‘Tejidos nerviosos en referencia a las células que forman el encéfalo, la médula espinal y los nervios. * Tejido conjuntivo o células que producen una matriz extracelular y sirven para unir o servir de soporte de otros tejidos especializados gracias a la formaci6n de tendones, huesos o tejido adiposo. Biopsia con aguja Biopsia endoscdpica cerebro via respiratoria ojo }- traquea tiroides t- bronquio ganglios linfaticos pulmén via digestiva esofago estomago intestino delgado colon y recto mama pleura y pulmon higado rifion hueso y : : via urinaria meédula dsea sobre todo vejiga testiculo musculo esquelético También biopsia transvascular corazon, higado biopsia mediante reseccion directa piel, boca, laringe, cervix uterino biopsia mediante legrado revestimiento endometrial del Utero Fig. 1.1 Histologia en la medicina diagndéstica. En este momento se pueden conseguir muestras pequefias de muchas regiones corporales con diversas técnicas. El estudio histologico de estas muestras cada vez tiene mas importancia y es una forma directa de diagnosticar enfermedades.no desconectes! Histologi. La histologia moderna es una ciencia precisa Las modernas técnicas de investigacién han revolucionado nuestro conocimiento sobre las células. Las técnicas de micros- copia electronica, la clonacién de células en cultivo, la secuen- ciacién de proteinas y la genética molecular nos han dado una visiOn sin precedentes del [uncionamiento de las células. Mientras que las mejoras que se han producido en el cono- cimiento y comprensi6n se han acoplado perfectamente bien en otras ciencias gracias a la rapida elaboracié6n de nuevos términos, éste no ha sido el caso de la histologia. Durante muchos afios se mantuvieron los términos y las clasificacio- nes que surgieron con los primeros estudios histolégicos. Con cada nuevo descubrimiento sobre la estructura del material vivo, se intentaba introducir la nueva informacién obtenida dentro de las viejas e inapropiadas clasificaciones de las célu- las y tejidos. Por suerte, este rigido sistema histolégico esta dando paso a un abordaje mas excitante y funcional basado en nuestros conocimientos de biologia celular. CELULAS COMO UNIDADES FUNCIONALES BASICAS Los conocimientos modernos confirman la teorfa de Virchow que describia a la célula como la unidad basica estructural de la mayor parte de los organismos vivos. Las células son muy variadas. Aunque todas las células del cuerpo humano derivan en Ultima instancia de un Unico huevo fertilizado, cada célula desarrolla atributos estructura- les para adecuarse a su funci6n gracias a un proceso de dife- renciacion, y es una unidad considerablemente mas compleja y sofisticada de lo que se sospechaba en principio. La biologia molecular ha demostrado que células de diferentes aspectos morfolégicos se pueden agrupar porque tienen atributos o interacciones funcionales comunes. Algunas células son adaptables. También se ha hecho eviden- te que incluso en la persona adulta hay poblaciones de células no comprometidas muy adaptables, que pueden modilicar tanto su estructura como su actividad funcional con el fin de adaptarse a las demandas provocadas por los cambios ambientales. Esta capacidad cobra gran importancia en la adaptaci6n al estrés interno o externo y se observa a menudo en las enfermedades (p. ej., el reemplazamiento de muisculo cardiaco lesionado por tejido fibroso resistente después de un ataque cardiaco). Las propiedades estructurales generales y biolégicas de las células se estudiaran en el capitulo 2 y muchos de sus atribu- tos funcionales especializados en los capitulos 3, 4 y 5. Las células se clasifican en la actualidad de acuerdo con su funcién En la actualidad es posible clasificar las células en grupos ate- niéndose a su funcién principal. Los grupos que se utilizaran en este libro son: células epiteliales, células de sostén, células con- tractiles, células nerviosas, células germinales, células sangui- neas, células inmunitarias y células secretoras de hormonas (fig. 1.2). Sin embargo, es importante reconocer que una célu- la puede desempefiar varias funciones y puede formar parte de mas de un grupo de células. Por ejemplo: * Muchas de las células productoras de hormonas también son del tipo epitelial, y se unen intimamente gracias a uniones especializadas para formar una glandula. * Muchas células inmunitarias también son células sanguineas. * Algunas células de sostén también son contractiles. Las especializaciones estructurales y funcionales que perfilan cada grupo celular aparecen ampliamente descritas en los capi- tulos 3, 4 y 5 y se estudiaran mas detalladamente a lo largo de este libro. Fig. 1.2 Clasificacion celular funcional moderna. Ejemplo —_revestimiento tejidos de musculo cerebro espermatozoides hematiesy — tejidos tiroides y intestinal y sostén leucocitos linfoides suprarrenal de los vasos fibrosos, circulantes y leucocitos sanguineos, —cartilago, (ganglios piel hueso y bazo) Funcién barrera, organizan movimiento comunicacién reproduccién transporte defensa comunicacion absorcién, y mantienen directa entre de oxigeno, celular secrecion la estructura células defensa indirecta corporal Caracte- —_unidas de producene _ proteinas liberan la mitad del las proteinas reconocen secretan risticas forma interaccionan filamentosas mensajeros complemento se unen al y destruyen mensajeros especiales estrecha conel producenla quimicos normal de oxigeno, las el material quimicos entre si por material de contraccidn —_ sobre la cromosomas proteinas extranho (v. cap. 14) uniones la matriz (v. cap. 5) superficie de (v. caps. 16 destruyen (v. cap. 8) intercelulares extracelular otras células —y 17) las bacterias (v. cap. 3) (v. cap. 4) (v. cap. 6) (v. cap. 7)Histologia en otras disciplinas I 3 Los tejidos son organizaciones funcionales de células Un tejido es una agrupacién de células dispuestas en una organizacion especifica. En algunos casos las células tienen todas la misma estructura y forman tejidos simples. Por ejemplo las células grasas forman el tejido adiposo. Sin embargo, la mayoria de tejidos aparentemente diferentes con- tienen una mezcla de células con diferentes funciones, que se pueden denominar tejidos complejos (fig. 1.3). Por ejemplo, el «tejido nervioso» contiene células nerviosas (neuronas), células de sostén (astrocitos), células inmunitarias (microglia) y células epiteliales (epéndimo). El concepto de tejido simple y complejo es util en la histolo- gia descriptiva, pero por simplificar se emplea el término sin calificar de «tejido» para ambos tipos. Tejido conjuntivo es un término que infraestima su funcién altamente especializada Una excepcion a la aceptable utilizacién del término tejido es la de la vieja expresion de «tejido conjuntivo». Se empleaba para describir un amplio espectro de material vivo que contenia células donde dominaba el componente de matriz extracelular. células tejidos simples tejidos compuestos (p. ej., corteza renal) organo (p. ej., rifién) aparato/ sistema (p. ej., aparato urinario) Fig. 1.3 Células, tejidos, rganos y sistemas. En teoria, su funci6n era la de servir de estroma de sostén, sir- viendo a células mucho mas especializadas. El grupo original de «tejidos conjuntivos» incluia combina- ciones de célula/matriz como eran el hueso, cartilago, tend6n, tejido fibroso, tejido adiposo, médula 6sea y sangre. Tradicio- nalmente también se ha venido empleando el término «tejido conjuntivo laxo aerolar» para describir el tejido formado en parte por células de sostén que producen una matriz extrace- lular, pero que también contienen células pertenecientes al sis- tema inmunitario (p. ej., linfocitos y macréfagos), células ner- viosas y vasos sanguineos. En este libro se ha evitado el término «tejido conjuntivo» por- que infravalora la organizacién estructural implicada en este grupo de tejidos altamente especializados. En su lugar se emplea el concepto de células de sostén que concede mas relevancia a las interacciones entre la matriz extracelular y las células. Las células de sostén y sus especializaciones se estudiaran en detalle en el capitulo 4, mientras que el hueso, los tendones y los ligamentos se estudiaran en el capitulo 13. Tejidos que forman organos y sistemas Un organo, por ejemplo el corazén, el higado o el rifién, esta formado desde el punto de vista anat6mico por distintos gru- pos de tejidos, normalmente de distintos tipos, que realizan funciones especificas. El término «sistema» se puede utilizar para: ¢ Describir células con una funcién similar pero que se distribuyen por distintos sitios anatémicos. ¢ Describir un grupo de 6rganos con funciones similares o relacionadas. Las células especializadas en la produccién de hormonas dis- persas por el intestino y por el pulm6n (sistema endocrino difu- so) no pueden ser un 6rgano, puesto que no forman una masa anatomicamente diferenciada, mientras que la lengua, el es6- fago, el est6mago, el intestino, el pancreas exocrino y el recto son componentes del tracto digestivo, y el rifidn, el sistema pie- localicial, los uréteres y la vejiga son parte del sistema urinario. En la figura 1.3 aparecen las relaciones entre las células, tejidos, 6rganos y sistemas. HISTOLOGIA EN OTRAS DISCIPLINAS La histologia celular se encuadra dentro de la biologia celular La forma mas frecuente de estudiar las células es mediante un microscopio Optico. Los tejidos se montan sobre unos cristales como las preparaciones finas, se tifien con colorantes apropia- dos, se iluminan con luz y se observan utilizando lentes de cris- tal. El andlisis de la estructura de las células bajo el microsco- pio se denomina citologia. Hay un limite en el detalle que se puede resolver utilizando el microscopio 6ptico, siendo invisibles las estructuras muy pequenias del interior de las células. Hasta hace poco la tinica forma de ver en detalle las pequefias estructuras de las células era utilizando el microscopio electrénico, el cual aumenta de forma importante la resolucién, lo que permite definir la com- posicion subcelular de las células.Estas técnicas se complementan en la actualidad con los métodos inmunohistoquimicos. Los anticuerpos se fijan a constituyentes especificos de las células para poder visualizar con el microscopio dptico los detalles de las células que no son visibles con otras técnicas. Por ejemplo, la localizacién de pro- teinas especificas de componentes subcelulares se puede defi- nir hoy en dia con preparaciones para microscopia Optica. También es posible hoy en dia mostrar las secuencias espe- cificas de ADN y ARN gracias al empleo de la técnica de hibri- daci6n in situ, logrando una vision de los mecanismos molecu- lares de las células. Un buen conocimiento de la organizacién estructural y molecular de las células incrementa la comprensi6n de los pro- cesos bioquimicos y fisiol6gicos. Este solapamiento entre estructura, fisiologia, bioquimica y genética se engloba dentro del término biologia celular. La histologia de los sistemas se relaciona con la anatomia El estudio de la disposicién de los diferentes tejidos a nivel microscépico (histologia de sistemas) nos da una vision de la estructura y funcién de los diferentes 6rganos y sistemas. Este tipo de estudio es una extension de la anatomia y se suele denominar frecuentemente anatomia microscépica por esta misma razon. El estudio de la histologia de sistemas es un componente importante dentro de la biologia humana y en la mayor parte de los planes de estudio se incluye dentro de la anatomfa normal. Un estudiante de 20 afios desarrolla una insuficiencia renal y no se puede determinar la causa ni con pruebas sanguineas ni con radiografias. El nefrdlogo extrae una pieza de rifidn mediante una aguja de tal forma que se puede establecer el diagnéstico gracias al examen histoldgico. Los distintos métodos especiales de tinci6n ponen de manifiesto las alteraciones estructurales bajo el microscopio dptico (fig. 1.4), mientras que con el microscopio electrénico se obtiene una informacién valiosa sobre las alteraciones que existen a nivel subcelular. En funcion de las alteraciones observadas, se establece un diagndstico histoldgico preciso y el nefrdlogo puede instaurar el tratamiento apropiado. El tratamiento clinico de este paciente requiere el conocimiento de la microanatomia del rifdén. La realizacion de biopsias repetidas servira para valorar el progreso de la enfermedad asi como la efectividad del tratamiento. A una nifia de 15 afos se le inflaman los ganglios linfaticos en el cuello. El cirujano extirpa uno y se examina su histologia. La microscopia revela que la inflamacién esta causada por un determinado tipo de cancer. La clasificacién de los tumores se determina en funcién de la histologia, por lo que en el tratamiento del cancer es esencial lograr un diagndstico histolégico exacto. El tratamiento administrado a la nifia dependera del tipo histoldgico del tumor (p. ej., si procede del musculo, de las células linfoides o de las células endocrinas). Estas respuestas aparecerdn en el informe histolégico, pues la morfologia celular y su grado de diferenciacion revelan el tipo preciso de tumor de que se trata. LA HISTOLOGIA EN EL DIAGNOSTICO DE ENFERMEDADES 4 | Histologia: jno desconectes! La histologia es esencial para comprender la patologia La patologfa (estudio de las enfermedades) llega a representar cerca de la mitad de todos los estudios que necesitan los médi- cos independientemente de su especialidad, y desde sus comien- zos se ha ligado intimamente al estudio de la histologia de siste- mas y de la microanatomia. Sin embargo, en la mayor parte de los planes de estudio la patologia se ensefia en cursos posterio- res a los que se ensefia la histologia, por lo que los estudiantes estudian enfermedades cuando ya han olvidado la histologia normal. Esto es una pena, ya que la mayoria de las enfermeda- des se asocia a alteraciones histolégicas. En la medicina moder- na el diagndstico histolégico es fundamental en la medicina cli- nica. Este concepto aparece ilustrado en el cuadro siguiente. TECNICAS EMPLEADAS EN_ HISTOLOGIA Y EN BIOLOGIA CELULAR LA MICROSCOPIA OPTICA La microscopia 6éptica empleando un corte incluido en parafina es la técnica mas importante que se utiliza en histologia La microscopia Optica de rutina utiliza cortes finos de tejido para estudiar la morfologia celular. La resolucién de las es- tructuras vistas a través del microscopio 6ptico es del orden de Fig. 1.4 Rifién (corte en parafina, tincién MSB). Microfotografia de un rifén de un enfermo con insuficiencia renal. Esta técnica especial muestra la naturaleza y localizacion de la principal alteracion, que corresponde a la destruccion de la arteriola eferente glomerular por una enfermedad denominada necrosis fibrinoide (flecha).Técnicas empleadas en histologia y en biologia celular y 5 vez se consiguen resoluciones mejores de 0,6 um. Los cortes se E suelen conseguir de la siguiente manera: * El tejido se sumerge en una solucién conservante (fijacién), que une o precipita las proteinas y evita su degradacion. * El tejido se incluye en un medio firme para poder cortarlo en finas secciones. ¢ El tejido se prepara en forma de cortes (convencionalmente de 5-8 um de grosor) con un micrétomo. Los cortes impregnados de parafina se depositan encima de un portaobjetos y se retira la parafina con un disolvente organico antes de rehidratar el corte aumentando las diluciones del alcohol en agua. Cuando los cortes estan completamente rehi- dratados se tifien con cualquiera de las numerosas tinciones, algunas de las cuales se describen a continuacién. En la prac- tica rutinaria de un laboratorio se suele tardar unas 24 horas en conseguir un corte en paralina para su estudio histolégico. En algunos casos es necesario acudir a tejidos frescos que no han estado expuestos a la unién proteica para la fijacion. En esta situaci6n el tejido se endurece para su corte mediante con- gelaci6n, una técnica que hace referencia a la preparacion de un corte congelado. Tincion tisular Para ver detalles de las células, es necesario tenir los componentes tisulares en un corte histolégico Las células son practicamente incoloras y por tanto los cortes se deben tefir para poder ser examinados bajo el microscopio 6ptico. Existen cuatro tipos fundamentales de tinciones: * Empiricas. * Histoquimicas. * Histoquimicas de tipo enzimatico. * Inmunohistoquimicas. Las tinciones empiricas se emplean mucho y forman la base de la mayoria de las tinciones rutinarias en histologia e histopatologia Muchas de las tinciones empleadas se han descubierto por mecanismo de ensayo-error en los Ultimos 100 afios o mas y muchas de estas técnicas utilizan tintes y sustancias (p. ej., uso de mordientes) que fueron desarrollados por la industria textil. En la mayoria de los casos no se comprenden bien los principios subyacentes a la unién especifica entre el colorante y el tejido. En ocasiones parece relacionarse con el tamafio de la molécula de colorante utilizada, mientras que otras veces parece secun- dario a las cargas idnicas en la molécula utilizada. Las tincio- nes empiricas incluyen los métodos de van Gieson y tricrémi- cos (v. «conceptos avanzados» en el recuadro de la pag. 6). En ocasiones la tincién es resultado de una reaccién especifica de tipo quimico entre un determinado componente del tejido y otro de la solucién colorante; estos métodos se denominan his- toquimicos. La histoquimica permite la deteccién de grupos quimicos especificos en los tejidos Un ejemplo mencionado con frecuencia de tincién histoquimi- ca sencilla es la reaccién de PAS (acido peryédico-Schiff), que ~ CORTES CONGELADOS El proceso de fijaci6n y de inmersién del material bioldgico en parafina y en otros medios puede destruir ciertos componentes, en particular enzimas y algunos lugares antigénicos. Si se emplea agua congelada como medio de soporte, se conservaran mejor las muestras y se pueden mostrar con técnicas convenientes. El material fresco (no fijado) se congela rapidamente entre -150 °C y —170 °C por inmersion, por ejemplo en nitrogeno liquido, y se forma una masa solida por la congelacién del agua tisular. Se corta entonces en finas secciones (5-10 |um) con un micrétomo especial albergado en una camara refrigerada (un criostato) y se tife sin exponerlo al alcohol ni a ningun otro disolvente organico. Los cortes congelados se emplean para mostrar la localizacién celular de enzimas y de lipidos solubles y para la identificacién de sustancias que se utilizan en técnicas de inmunofluorescencia e inmunocitoquimicas. En histopatologia diagndstica se usan también los cortes congelados cuando se necesita un diagndstico urgente de la sospecha de un tumor mientras el paciente sigue en el quiréfano. En manos expertas, un corte congelado de una muestra de tejido humano tefido con hematoxilina y eosina (H-E) se puede tener preparado para su examen microscopico a los 5 minutos de haberlo extraido del cuerpo. De esta forma se consigue un diagnéstico histoldgico rapido y preciso mientras el paciente sigue en el quiréfano, permitiendo de esta forma realizar el procedimiento quirurgico mas adecuado. INCLUSION EN PARAFINA La inclusién en parafina es el método estaéndar para preparar estos cortes de material biolégico para su estudio histoldgico con microscopio dptico. Es barato, relativamente sencillo y se presta a la automatizacion. La muestra se fija, normalmente en una solucion de fijacién acuosa basada en formol, y después se deshidrata progresivamente pasdndola por una serie de soluciones alcohdlicas (p. ej., 60%, 70%, 90%, 100%) hasta que se haya eliminado toda el agua (agua del propio tejido y agua de la fijacion) y la muestra esté completamente impregnada de alcohol absoluto. El alcohol se reemplaza entonces por un disolvente organico que tiene la capacidad de mezclarse tanto con el alcohol como con la parafina en solucin (el alcohol no se mezcla con la parafina). La muestra resultante se sumerge en parafina a una temperatura ligeramente superior al punto de fusidn de la parafina, que es sélida a la temperatura normal de una habitaci6n. Cuando el material bioldgico esta completamente impregnado por la parafina liquida se deja enfriar para que solidifique la parafina. La parafina actua coro un soporte fisico de la muestra, permitiendo que se puedan cortar las secciones finas (2-7 |um) sin deformar su estructura celular ni su arquitectura.