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Psicologia e Anlise
Institucional: Contribuies
para os Processos Formativos
dos Agentes Comunitrios
de Sade
Psychology and Institutional Analysis: Contributions to Formative
Processes of Community Health Agents
Psicologa y Anlisis Institucional: Contribuciones para los Procesos
Formativos de los Agentes Comunitarios de Salud

Gustavo Zambenedetti
Doutor em Psicologia Social e Institucional (UFRGS),

Carlos Augusto Piccinini,

Mestre em Psicologia Social e Institucional (UFRGS).

Andr Luis Leite de Figueiredo Sales

Mestre em Psicologia Social e Institucional (UFRGS).

Simone Mainieri Paulon

Doutora em Psicologia Clnica (PUC-SP)

Rosane Azevedo Neves da Silva

Doutora em Educao (UFRGS)

http://dx.doi.org/10.1590 / 1982 3703001302013

Artigo

PSICOLOGIA: CINCIA E PROFISSO, 2014, 34(3), 690-703

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PSICOLOGIA: Gustavo Zambenedetti, Carlos Augusto Piccinini, Andr Luis Leite de Figueiredo Sales,
CINCIA E PROFISSO,
2014, 34(3), 690-703 Simone Mainieri Paulon & Rosane Azevedo Neves da Silva

Resumo: A construo de um sistema pblico de sade pautado pela integralidade e

humanizao da ateno vem demandando transformaes nos modos tradicionais de se fazer
sade e, consequentemente, nos processos formativos de seus trabalhadores. A Psicologia, sob
a perspectiva da anlise institucional, pode desenvolver ferramentas que propiciam novas ex-
perimentaes relativas aos processos formativos em sade. O objetivo deste artigo apresentar
uma pesquisa-interveno realizada com Agentes Comunitrios de Sade das equipes de
Sade da Famlia de uma gerncia distrital do municpio de Porto Alegre-RS. A pesquisa incluiu
um processo de formao em sade, constitudo por quatro mdulos temticos: Relao
sade/doena mental; Uso de lcool e outras drogas; Sexualidade e HIV-AIDS; e Estratgias de
cuidado em sade mental. O trabalho desenvolvido evidencia as contribuies da anlise insti-
tucional para a sade coletiva, sintetizadas em trs aspectos: a formao como escuta e anlise
dos processos de trabalho; a transversalizao das prticas, desconstruindo dicotomias e
relaes hierarquizadas; o exerccio de desconstruo de esteretipos e de modos institudos
de operar as prticas em sade.
Palavras-chave: Anlise institucional. Psicologia. Formao dos profissionais de sade. Sade
mental.

Abstract: To construct a public health care system guided by integrity and humanization of
attention demands transformation of the traditional ways of health care and, consequently, of
the formative processes of its workers. Psychology, from a perspective of institutional analysis,
can develop tools that provide new trials relating to formative processes in health. The purpose
of this article is to present a research-intervention held with Community Health Agents of
Family Health teams of a district-run municipality of Porto Alegre, RS. The research included a
process of training in health, consisting of four thematic modules: Relation of mental health/illness;
Use of alcohol and other drugs; Sexuality and HIV-AIDS; and Care strategies for mental health.
The work highlights the contributions of institutional analysis to the collective health, synthesized
in three aspects: training as listening and analysis of work processes; mainstreaming of practice,
deconstructing dichotomies and hierarchical relationships; exercising deconstruction of stereotypes
and established ways of operating the health practices.
Keywords: Institutional Analysis. Psychology. Health professional education. Mental health.

Resumen: La construccin de un sistema pblico de salud pautado por la integralidad y huma-

nizacin de la atencin viene demandando transformaciones en los modos tradicionales de
hacer salud y, consecuentemente, en los procesos formativos de sus trabajadores. La Psicologa,
bajo la perspectiva del anlisis institucional, puede desarrollar herramientas que propician
nuevas experimentaciones relativas a los procesos formativos en salud. El objetivo de este
artculo es presentar una pesquisa-intervencin realizada con Agentes Comunitarios de Salud
de los equipos de Salud de la Familia de una gerencia distrital del municipio de Porto Alegre-
RS. La pesquisa incluy un proceso de formacin en salud, constituido por cuatro mdulos
temticos: Relacin salud /enfermedad mental; Uso de alcohol y otras drogas; Sexualidad y
VIH-SIDA; y Estrategias de cuidado en salud mental. El trabajo desarrollado evidencia las con-
tribuciones del anlisis institucional para la salud colectiva, sintetizadas en tres aspectos: la
formacin como escucha y anlisis de los procesos de trabajo; la transversalizacin de las
prcticas, deconstruyendo dicotomas y relaciones jerarquizadas; el ejercicio de deconstruccin
de estereotipos y de modos instituidos de operar las prcticas en salud.
Palabras clave: Anlisis institucional. Psicologa. Formacin de los profesionales de la salud.
Salud mental.

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Formativos dos Agentes Comunitrios de Sade

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A institucionalizao do Sistema nico de
Sade - SUS redirecionou a construo do
sistema pblico de sade brasileiro. Ao
propor uma srie de inovaes por meio de
seus princpios e diretrizes, trouxe tambm
desafios. Um deles diz respeito necessidade
de implementao de mudanas na formao
e nas prticas dos profissionais em sade.
Em relao Psicologia, vrias produes
destacam o desafio de constituir alternativas
ao modelo hegemnico baseado na atuao
clnica tradicional, caracterizada pelo vis
privatista e individualista (Dimenstein, 1998;
Spink, Bernardes, Santos & Gamba, 2006;
Scarcelli & Junqueira, 2011). Ao mesmo
tempo, aponta-se a necessidade de inovao,
experimentao e criao de novas pers-
pectivas para pensar a atuao do psiclogo
no campo da sade, em consonncia com
as polticas pblicas vigentes (Benevides,
2005; Dimenstein & Macedo, 2012). A Psi-
cologia busca, ainda, construir conhecimentos
que auxiliem na constituio e consolidao
das redes de sade (CFP, 2011).
Entre as possveis dimenses de atuao da
Psicologia no SUS, destacamos, neste artigo,
algumas de suas contribuies para a formao
dos profissionais em sade, entrelaando sa-
beres da anlise institucional e sade coletiva.
Estes apontamentos emergem por meio da
anlise do processo de formao em sade
que caracterizou uma das etapas da pesqui-
sa-interveno Estratgias de cuidado em
sade mental na interface com a ateno
bsica: o trabalho dos Agentes Comunitrios
de Sade nas equipes da Estratgia Sade
1.
Projeto financiado da Famlia - ESFI. A pesquisa foi realizada
pelo CNPQ/FA- com os Agentes Comunitrios de Sade -
PERGS atravs do
Edital do Programa
ACS das equipes de ESF de uma gerncia
Pesquisa para o distrital do municpio de Porto Alegre - RS e
SUS: gesto com- foi desenvolvida em trs etapas. A primeira
partilhada em sade teve como objetivo fazer um diagnstico
- PPSUS/2009.
das demandas em sade mental presentes
no cotidiano de trabalho dos ACS. Esse diag-
nstico forneceu subsdios para a proposio
da formao em sade, realizada na segunda
etapa da pesquisa. A terceira etapa consistiu
na avaliao do impacto da formao no
cotidiano de trabalho dos ACS.
O processo de formao constituiu-se em
um dos diferenciais deste estudo, j que
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no se buscou apenas levantar e sistematizar
dados sobre uma realidade, mas tambm
criar estratgias para intervir sobre ela, to-
mando como referncia as contribuies
tericas e metodolgicas da pesquisa-inter-
veno e da anlise institucional.
Formao em sade e
Anlise Institucional
Uma questo que frequentemente tem sido
colocada no campo da sade diz respeito
aos modelos de educao e transformao
das prticas em sade: como formar tra-
balhadores para a atuao no SUS? Como
qualificar as aes em sade? Tal debate
tem sido travado em diferentes mbitos: nos
cursos de graduao na rea da sade (Pi-
nheiro, Ceccim, & Mattos, 2006; Ceccim &
Feuerwerker, 2004a, 2004b), nos cursos de
ps-graduao, incluindo as residncias mul-
tiprofissionais (Farjado, Rocha, & Pasini,
2010); nas prticas dos profissionais de sade
a partir do cotidiano de trabalho (Brasil,
2009; Davini, 2009). Dentro desses mbitos,
diferentes abordagens/modelos tm sido con-
frontados, fazendo proliferar discusses sobre
educao em servio, educao continuada,
educao permanente, etc.
Nos ltimos anos, a proposta de educao
permanente em sade tem se destacado,
constituindo uma poltica pblica (Brasil, 2007).
Tal perspectiva parte de uma crtica a algumas
concepes mais tradicionais de formao
centradas na ideia de capacitao. Essa
crtica pode ser agrupada em quatro pontos:
1) Quanto ao sentido da palavra capacitar,
que veicula a ideia de que existe algum,
supostamente capaz, que ir transmitir tcnicas
e conhecimentos para algum, supostamente
incapaz, desconsiderando-se os saberes pre-
sentes na atuao dos trabalhadores;
2) Quanto descontextualizao do contedo
da capacitao em relao realidade onde
ela aplicada;
3) Quanto dissociao entre quem planeja
a capacitao e a quem ela se dirige, acarre-

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tando o risco de no atingir os problemas
das equipes de sade com relao popu-
lao atendida. Ou, ainda, de se atuar por
meio da simplificao dos problemas em
sade, recortando-os da complexidade na
qual se engendram;
4) Quanto perspectiva prescritiva, uma
vez que, muitas vezes, as formaes so
concebidas como momentos em que se deve
repassar uma grande quantidade de infor-
maes, tcnicas e procedimentos de ao,
os quais devem ser aplicados nas aes em
sade, a partir do pressuposto da generali-
zao. nfase no processo cognitivo da
relao de aprendizagem, sem considerar a
abordagem da relao afetiva, tica e moral
que atravessa a sade.
A educao permanente em sade, ao con-
trrio, consiste na aprendizagem no trabalho,
onde o aprender e o ensinar se incorporam
ao cotidiano das organizaes e ao trabalho.
A educao permanente baseia-se na apren-
dizagem significativa e na possibilidade de
transformar as prticas profissionais. (...) Ela
feita a partir dos problemas enfrentados na
realidade e leva em considerao os conheci-
mentos e as experincias que as pessoas j
tm. Prope que os processos de educao
dos trabalhadores da sade se faam a partir
da problematizao do processo de trabalho,
e considera que as necessidades de formao
e desenvolvimento dos trabalhadores sejam
pautadas pelas necessidades de sade das
pessoas e populaes. (Brasil, 2007, s.p.)
Consoante com a abordagem da educao
permanente em sade, a Poltica Nacional de
Humanizao (PNH) vem trazendo importantes
contribuies para pensar a questo da for-
mao no campo da sade. Segundo Heckert
e Neves (2010), a PNH prope uma crtica ao
modelo bancrio de produo e transmisso
do saber e da ideia de uma formao-consumo,
que tem funcionado atravs do consumo de
kits ou de tcnicas a serem aplicadas e no de-
senvolvimento de novas habilidades descartveis
e apartadas do cotidiano dos servios (p.
18). Utilizando-se de algumas ferramentas
conceituais da anlise institucional, a PNH
compreende que a formao ocorre no ten-
sionamento do vetor-forma e do vetor-fora.
O primeiro est relacionado s possibilidades
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de compartilhamento e problematizao de
experincias. O segundo refere-se formao
em seus efeitos disruptivos, capazes de pro-
duzir aberturas a novas sensibilidades, dizibi-
lidades e visibilidades que expressam a multi-
vetorializao nos quais esto envolvidas as
prticas concretas de cuidado e gesto em
sade (Heckert & Neves, 2010, p. 17). Outro
aspecto que a PNH leva em considerao o
fato de que todas as prticas em sade so
perpassadas por dimenses subjetivas, as quais
nem sempre so reconhecidas e trabalhadas
pelos profissionais em sade (Brasil, 2008).
Nesse sentido, os processos formativos em
sade devem propiciar a ampliao da possi-
bilidade de reconhecimento da dimenso sub-
jetiva das prticas em sade.
Nesse sentido, uma formao na perspectiva
institucionalista se diferencia das perspectivas
prescritivas que perpassam o modelo de for-
mao bancria. Ao invs da relao hierar-
quizada e valorativa de saberes, que pressupe
o lugar do especialista que ir repassar co-
nhecimentos para aqueles que supostamente
nada sabem, este outro modo de pensar a
formao buscar dialogar com os diferentes
saberes presentes em uma determinada rea-
lidade. A partir das contribuies de Merhy
(2002), compreendemos que o trabalho em
sade perpassado por dimenses afetivas
e imateriais que mobilizam os sujeitos a rea-
liz-lo de diferentes modos. Nesse sentido,
as polticas, leis e diretrizes do sistema de
sade so apropriadas e interpretadas de di-
ferentes modos pelo trabalhador em sade,
de forma que sua ao pode corresponder
em maior ou menor grau s expectativas das
polticas propostas. Sendo assim, necessrio
explorar os sentidos cristalizados, suas im-
plicaes e efeitos nos cuidados em sade,
buscando-se criar condies para o surgimento
de processos de transformao das prticas
de cuidado naquele contexto.
A primeira etapa da pesquisa possibilitou
uma escuta inicial daquilo que os ACS con-
sideravam problemas no campo da sade
mental, de como lidavam com tais problemas
e em quais aspectos encontravam maiores
dificuldades. Buscou-se identificar os aspectos
institudos, assim como as possibilidades de
movimentos instituintes. O institudo remete
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aos aspectos cristalizados da realidade, en-
quanto o instituinte remete ao movimento,
possibilidade de criao de novos sentidos,
estratgias e solues (Lourau, 2004; Ba-
remblitt, 1996). necessrio considerar que
a ideia de formao se coloca como uma
questo paradoxal para a anlise institucional,
em decorrncia dos aspectos cristalizados
que a palavra formao designa, exigindo
uma ressignificao de tal termo. Isso porque
no se trata de dar uma forma, mas, sim,
desconstruir a forma que se apresenta de
modo cristalizado, abrindo a possibilidade
de ampliao do repertrio de estratgias
de cuidado. O efeito esperado o de desvio,
de ruptura. Neste modo de pesquisar no se
busca estabelecer modelos generalizantes,
mas, sim, estabelecer princpios e pistas para
a construo de caminhos possveis (Passos,
Kastrup, & Esccia, 2009).
Segundo Baremblitt (1996), a sociedade con-
tempornea tende a fragmentar e especializar
o conhecimento, produzindo os chamados
experts ou especialistas. Como consequn-
cia, todos os mbitos da vida passam a ser
atravessados por saberes especializados, que
so ofertados e se insinuam vastamente em
nossa sociedade. Essa lgica tem um efeito
que contrasta com a proposta do SUS. En-
quanto o SUS vem redirecionando a nfase
do sistema dos servios especializados para
a ateno bsica, com carter generalista,
h um movimento difundido socialmente
relativo valorizao da especialidade, pro-
duzindo uma tenso constante na imple-
mentao do sistema.
Diante desse contexto, o desafio proposto
pela anlise institucional criar meios de
devolver aos indivduos e grupos formas de
analisar e gerir seus problemas coletivamente.
Trata-se de propor dispositivos que disparem
movimentos de autoanlise e autogesto.
Lourau (1993) aponta que tais movimentos
no so fceis de ser realizados, exigindo
tempo e condies de efetivao, mas que
estes podem constituir uma direo do pro-
cesso, mesmo que nunca sejam alcanados
de modo pleno. Lourau (1993) aponta tam-
bm a possibilidade de se pensar na direo
da cogesto, que implica uma estratgia par-
ticipativa e dialgica.
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Guizardi, Lopes e Cunha (2011) apontam
que a anlise institucional fornece um instru-
mental rico para a anlise de processos de
mudana no campo da sade, podendo
auxiliar na compreenso e anlise de polti-
cas pblicas que apresentam carter
inovador. As autoras lembram que a imple-
mentao de tais polticas pode no traduzir
suas intenes, reproduzindo velhas orienta-
es polticas, o que coloca a necessidade
de anlise permanente dos seus modos de
efetivao. Podemos citar duas polticas que
se inter-relacionam na composio do nosso
campo de pesquisa-interveno e expressam
o desafio de provocar mudanas, conforme
apontado pelas autoras citadas: a poltica de
ateno bsica e a poltica de sade mental.
A primeira busca redirecionar o sistema de
sade do modelo mdico-hospitalocntrico
e curativo para o modelo das redes de aten-
o integrada em sade, por meio da
implantao e fortalecimento da Estratgia
Sade da Famlia, compreendida como
ordenadora do sistema. A segunda busca
redirecionar o modelo de ateno manico-
mial para o modelo psicossocial,
caracterizado por servios de base territorial,
articulados intersetorialmente. Ambas as
polticas compartilham o desafio de produzir
rupturas em direo a novas prticas, convo-
cando-nos a colocar em anlise os pontos de
ruptura e os pontos de permanncia.
Partindo dessa contextualizao terico-me-
todolgica, apresentaremos a proposta de
formao desenvolvida junto aos ACS.
A proposta de formao
em sade
A atividade de formao desenvolveu-se ao
longo de quatro meses agosto a novembro
de 2010. Os ACS das 19 equipes de sade
da famlia que constituem uma gerncia dis-
trital do municpio de Porto Alegre - RS
foram divididos em quatro grupos e, a cada
ms, uma temtica especfica era trabalhada
semanalmente com cada um dos grupos.
Dos 78 ACS da gerncia distrital, 45 partici-
param.
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A atividade de formao constou de quatro
mdulos temticos:
1) Apresentao dos resultados da pri-
meira etapa e oficina de sensibilizao
sobre a relao sade/doena mental;
2) Uso de lcool e outras drogas;
3) Sexualidade e DST/AIDS;
4) Estratgias de cuidado em sade
mental na ateno bsica.
O levantamento realizado na primeira etapa,
referente s demandas e estratgias de cui-
dado em sade mental no cotidiano dos
ACS, reiterou a importncia dessas temticas
para a etapa de formao, possibilitando a
emergncia de analisadores a serem discutidos
no processo de formao. Os analisadores
so fatos, eventos, falas que propiciam refle-
xes no grupo, expressando as tenses e re-
laes de fora constituintes de um determi-
nado fenmeno, assim como as estratgias
de resoluo de problemas.
Para a composio dos grupos, levou-se em
considerao a diversificao das unidades
de sade dos ACS, com vistas a uma maior
troca de experincias. O mesmo mdulo te-
mtico era desenvolvido ao longo de quatro
semanas, de modo que todos os quatro
grupos de ACS participavam de um encontro
por ms.
Para o registro da atividade, os pesquisadores
faziam anotaes durante o grupo e, poste-
riormente, construam um relato conjunto
em um sistema eletrnico de compartilha-
mento de arquivos.
A pesquisa seguiu os preceitos da Resoluo
n 196/96 (Brasil, 1996), do Conselho Na-
cional em Sade - CNS, tendo sido aprovada
pelo Comit de tica em Pesquisa do Instituto
de Psicologia da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul e pelo Comit de tica
em Pesquisa da Secretaria de Sade de Porto
Alegre.
A seguir, apresentaremos uma sntese do tra-
balho realizado em cada um dos mdulos.
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O mdulo 1 ter um enfoque menor, pois
remete apresentao da sistematizao de
dados da etapa diagnstica. O foco de nossa
discusso neste artigo no recai sobre a
apresentao desses resultados, mas sim do
uso que fizemos deles no processo forma-
tivo.
Mdulo 1 Discusso da
primeira etapa e sensibilizao
sobre a relao sade/doena
mental
Este mdulo foi organizado com o objetivo
de apresentar os resultados da primeira
etapa da pesquisa, discutir e pactuar a pro-
posta da formao, alm de realizar uma
oficina de sensibilizao sobre a relao
sade/doena mental.
A apresentao dos resultados da primeira
etapa foi realizada com base nos seguintes
tpicos: situaes de sade mental no coti-
diano de trabalho dos ACS; estratgias de
cuidado dos ACS em relao a esses casos;
estratgias das equipes de ESF diante desses
casos; suporte ao trabalho dos ACS; implica-
es de morar e trabalhar na mesma rea. A
atividade girou em torno da leitura e discus-
so dos dados sistematizados. Aps a leitura
de cada item, discutamos as impresses dos
ACS sobre os dados, procurando confirm-
los, bem como esclarecer pontos que no
haviam ficado claros, em decorrncia da
ambiguidade de palavras e frases.
A apresentao dos dados produziu um
duplo efeito de espelhamento e questiona-
mento entre os ACS, que ora se
reconheciam no que apresentvamos, ora se
estranhavam, pois alguns contedos apare-
ceram em um grupo e no em outro. A
apresentao constituiu-se como um dispo-
sitivo analtico, uma vez que propiciou um
olhar sobre o cotidiano de trabalho dos ACS.
A apresentao e a discusso dos dados tam-
bm se constituram como um processo de
validao destes junto aos ACS, na medida
em que eles se tornavam corresponsveis
pelo material produzido.

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Mdulo 2 Uso de lcool e
outras drogas
A temtica sobre o uso abusivo de lcool e
outras drogas surgiu como uma das principais
demandas em sade mental relatadas pelos
ACS na primeira etapa da pesquisa. Tal pro-
blema aparecia como importante, tanto pelo
nmero de casos de pessoas que faziam uso
de drogas quanto pelo fato de ser um tema
que deixava os ACS, muitas vezes, sem saber
como agir, gerando sentimentos de angstia,
impotncia e frustrao. Em relao a esse
tema, tnhamos como principais objetivos:
sensibilizar os ACS para o cuidado de pessoas
que fazem uso de lcool e outras drogas,
questionar os institudos em torno da imagem
da pessoa que faz uso de lcool e outras
drogas e discutir diferentes perspectivas e
possibilidades no cuidado com as pessoas
que fazem uso de lcool e outras drogas.
A atividade proposta partiu de trs perguntas,
realizadas na seguinte sequncia:
1) Que imagem vocs tm da pessoa que
faz uso de drogas? Escrevam quatro palavras
que definam essas pessoas
2) Do que as pessoas que usam drogas pre-
cisam?
3) O que os ACS podem fazer em relao s
pessoas que usam lcool e outras drogas?
Posteriormente, realizamos a leitura do que
cada um havia escrito, registrando as respostas
em um cartaz. As palavras e expresses que
surgiram ao longo dos quatro grupos como
respostas primeira questo foram: desespero,
misria, famlia, ansiedade, dependncia,
depresso, decadncia, cor (da pele acin-
zentada), pobreza, morte, fraqueza, fraca,
frgil, impacincia, falta de amor prprio,
falta de conhecimento, mal amados, jeito,
malandragem, olhos, gria, companhia, ner-
vosismo, pnico, sem controle, consumistas,
carente, carncia, inseguros, doente, fuga,
aceitao, rejeio, solido, tristeza, sem fu-
turo, repugnncia, isolamento, desorientada,
nojo, abandono, angstia, fuga, famlia, so-
frimento, desequilbrio, vazio, desassistncia,
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desconfiana, destruio, desinformao, es-
colha, sujo, iluso, influncia, ms compa-
nhias, medo, desnorteado.
Em relao segunda pergunta, obtivemos
as seguintes respostas: aceitao, ajuda, amor,
ateno, afeto, pacincia, acompanhamento,
apoio, ajuda, assistncia, acolhimento, au-
toconfiana, amigos, famlia, menos discri-
minao, vergonha na cara, amor prprio,
bom servio de sade, tratamento, estmulo,
proteo, fora de vontade, apoio da famlia,
preveno, orientao, informao, cuidado,
ocupao, tratamento, vigilncia, compreen-
so, puxo de orelha, trabalho, carinho, se-
gurana e certezas, local de tratamento, di-
recionamento, oportunidades, escuta, causa
(no sentido de que preciso saber as causas
do uso para ser possvel ajudar), persistncia,
fora, vontade de parar, menos preconceito.
Por ltimo, em relao terceira pergunta,
surgiram as respostas: conversar com a famlia
e usurio, nada, saber os motivos, ser ami-
guinho, alertar sobre o uso e os danos,
sade na famlia, preveno, reduo de
danos, comunicao, grupos de preveno,
dedicao.
O primeiro aspecto discutido nos grupos foi
acerca da imagem constituda sobre a pessoa
que faz uso de lcool e/ou outras drogas,
perpassada por figuras negativas e pejorativas,
que demonizam o sujeito, reduzindo-o
imagem do drogado, crackeiro, bbado.
Ao perceber tal imagem, uma das ACS ex-
clamou: Nossa, e eu achava que tinha em-
patia com eles!. Problematizou-se, assim, o
fato de que tal imagem pode estigmatizar o
usurio, afastando-o dos servios de sade,
por receio de ser julgado moralmente. Ou,
ainda, pode afastar os profissionais da sade
desses usurios, que percebem tais casos
como perdidos.
Sobre a ao dos ACS que conseguem se
aproximar destes usurios, foram colocadas
em discusso as formas de abordagem. Alguns
ACS relataram conversar com os usurios,
procurando dar orientaes. Como exem-
plo, citamos uma ACS que relata um dilogo
com um menino que faz uso de drogas em
sua rea: Por que tu faz isso? Essa vida no
serve pra ti, tua me te adora, tu tem tudo....
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Esse relato compreendido como um anali-
sador, que explicita o carter moralizante e
prescritivo que perpassa as aes em sade,
nos quais os ACS pressupem saberem o
que melhor para o usurio. A partir dos re-
latos, ficou evidente que, muitas vezes, a
chamada conversa se resumia a orientaes
sobre o que o usurio deveria fazer, sendo
tais orientaes pautadas no pressuposto da
abstinncia. Os relatos apontaram uma difi-
culdade de compreenso em relao aos fa-
tores que levam uma pessoa a usar drogas.
Percebeu-se, tambm, uma dificuldade no
processo de escuta, pois a preocupao
recaa sobre o que dizer a essas pessoas e
no em detectar quais as necessidades e sin-
gularidades de cada uma delas. Tambm
observamos que o uso de drogas produzia
um efeito de homogeneizao dos usurios,
em torno do significante drogado, produ-
zindo uma expectativa de soluo preesta-
belecida para todos os casos.
Introduzimos a discusso sobre a poltica de
reduo de danos (Brasil, 2003; Vinad,
2009), que se assenta sobre a noo de cui-
dado. Ao invs de estar centrada na dicotomia
uso X abstinncia, tal abordagem centra-se
nos danos que o uso pode provocar e nas
formas de evitar ou reduzir tais danos. Mayer
(2010) afirma que o princpio de universali-
dade presente no SUS implica em pensar
diferentes estratgias de cuidado para dife-
rentes pblicos: para os que usam drogas e
no querem mais usar; para os que usam
drogas e querem continuar usando; para os
que no usam drogas, mas esto pensando
em usar; para os que no usam drogas, nem
pensam em usar (Mayer, 2010). Nesse sentido,
a abstinncia no pode ser o pressuposto de
toda interveno, pois exclui do sistema
aqueles que no desejam ou no conseguem
aderir estratgia da abstinncia, por exemplo.
Ao introduzir a perspectiva da reduo de
danos, procurou-se aumentar o repertrio
de respostas possveis, com a construo de
novos parmetros em conjunto com o usurio,
conforme suas possibilidades. necessrio
demarcar que a reduo de danos, enquanto
diretriz de trabalho, no se coloca como o
oposto da abstinncia. Compreendemos que
a abstinncia pode, em algumas circunstncias,
compor uma das estratgias de cuidado pos-
Psicologia e Anlise Institucional: Contribuies para os Processos
Formativos dos Agentes Comunitrios de Sade
sveis. Porm, ela no deve ser um pressuposto
da interveno, nem a nica ou a principal
estratgia de cuidado.
Mdulo 3 Sexualidade
e DST/AIDS
Os encontros referentes temtica da se-
xualidade e DST/AIDS tinham como objetivos:
abordar a relao entre AIDS e sade mental;
problematizar as imagens e os estigmas rela-
cionados AIDS; diferenciar as abordagens
calcadas na estratgia dos grupos de risco
em relao quelas calcadas na noo de
vulnerabilidade. Essa temtica foi introduzida
na formao em decorrncia de Porto Alegre
ser a cidade do pas com maior incidncia
de AIDS, sendo esta gerncia distrital a que
apresenta a segunda maior incidncia de
AIDS dentro do municpio (Brasil, 2011).
Inicialmente, explorvamos as percepes
dos ACS sobre as relaes entre sade mental
e HIV-AIDS. Os ACS disseram perceber o
impacto do diagnstico sobre a sade mental,
por causa da depresso que pode causar
e do envolvimento com a famlia. Um ACS
cita o exemplo de um rapaz que soube que
era soropositivo para o HIV e que perdeu o
cho, no sabia o que fazer. Outro ACS
relata que nem toda famlia apoia, evi-
denciando o estigma relacionado AIDS e
seu impacto sobre a sade mental. Traba-
lhamos ainda a perspectiva da vulnerabilidade
s DST/AIDS associada aos transtornos mentais
(Brasil, 2008).
Em um segundo momento, realizou-se uma
atividade em pequenos grupos, para os quais
distribuamos imagens retiradas de revistas e
sites da internet. As imagens envolviam
pessoas com diferentes caractersticas fsicas,
etrias, sexuais, sociais, econmicas, entre
outras. Os cenrios tambm eram variados:
na rua, em escritrios, na praia, em festas.
Os cenrios e as roupas usadas pelos perso-
nagens designavam diferentes posies sociais.
As imagens no possuam legendas e algumas
denotavam certa ambiguidade. Por exemplo:
dois homens abraados, os quais poderiam
ser amigos, namorados ou pai e filho. Ou a

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2014, 34(3), 690-703 Simone Mainieri Paulon & Rosane Azevedo Neves da Silva
imagem de uma pessoa que ora parecia ho-
mem, ora parecia mulher, ora travesti ou
transexual. Com base nas imagens e no que
imaginavam em relao a essas pessoas, so-
licitvamos aos ACS que propusessem aes
de sade para elas. Ou seja, se essas pessoas
fossem moradoras de sua rea de atuao,
que intervenes poderiam ser a elas dire-
cionadas? Tal atividade tinha como objetivo
problematizar as imagens e esteretipos as-
sociados AIDS e que, muitas vezes, impe-
dem a efetivao de estratgias de preveno
para a populao em geral. Na realizao
dessa atividade, percebemos que as aes
de preveno ao HIV costumam ser direcio-
nadas a determinados tipos de pessoas e
grupos, principalmente aos adolescentes e
s pessoas que, supostamente, so homos-
sexuais. Nas situaes em que um casal de
idosos ou uma famlia foram identificados,
por exemplo, dificilmente apareceu a sugesto
de alguma atividade que remetesse di-
menso da preveno ao HIV-AIDS. Ao jus-
tificar o porqu de direcionar uma ao de
preveno aos homossexuais e no a outros
pblicos, uma ACS diz que eles compem
o grupo de risco; outra ACS justifica que
os gays so sexualmente ativos [sic]. Ao
ser interrogada por um dos pesquisadores,
e quem no sexualmente ativo?, ela
seguiu tentando explicar: mas eles so mais
sexualmente ativos [sic], remetendo ideia
de promiscuidade. Identificamos que a noo
de grupo de risco permeava a ao de muitos
ACS, constituindo um ponto de cristalizao
a ser interrogado. Buscamos historicizar o
surgimento de tal noo, os seus efeitos e
riscos, como a estigmatizao sobre deter-
minados grupos, alm da produo da crena
de que algumas pessoas estariam seguras ao
no fazerem parte do chamado grupo de
risco. Tambm discutimos sobre a dimenso
da sexualidade e os institudos que a atra-
vessam, como a ideia de que idosos so as-
sexuados ou so sempre fiis aos seus par-
ceiros. Esses modos institudos de conceber
os idosos fazem com que os profissionais
no os percebam como alvo de intervenes
relacionadas sexualidade e preveno em
HIV-AIDS, deixando-os descobertos de aes
preventivas. Ao mesmo tempo, o direciona-
mento de aes ao pblico homossexual
tambm expressa a relao instituda entre
Psicologia e Anlise Institucional: Contribuies para os Processos
Formativos dos Agentes Comunitrios de Sade
698
homossexualidade e doena, promiscuidade.
Dentro desta discusso, inserimos o conceito
de vulnerabilidade (Ayres, Frana, Calazans,
& Saletti Filho, 2009), que tem servido de
referncia para o trabalho de preveno em
HIV-AIDS no campo da sade, incluindo os
servios de ateno bsica (Brasil, 2006).
Ao mesmo tempo em que alguns ACS de-
monstraram concepes atreladas noo
de grupos de risco, alguns ACS tambm de-
monstraram conhecimento sobre as tendn-
cias epidemiolgicas, constituindo estratgias
mais amplas de preveno. Uma das ACS
relatou que h cerca de trs anos inseriu o
preservativo na relao com o marido. Relatou
ter chegado concluso de que s poderia
ter certeza sobre o seu comportamento
sexual, no tendo certeza do comportamento
do marido. Alm disso, relata ter conheci-
mentos sobre a tendncia de heterossexua-
lizao da epidemia de AIDS.
O terceiro momento se caracterizou pela
discusso sobre questes emergentes no gru-
po: quais as diferenas entre HIV e AIDS;
como pega/no pega; formas de tratamento;
transmisso vertical, etc.
Ao final dos encontros, realizvamos visitas
ao Centro de Testagem e Aconselhamento -
CTA, que se constitui como servio de refe-
rncia para a testagem e aconselhamento
em HIV na gerncia distrital. Tal visita durava
cerca de 40 minutos. Um tcnico do servio
fazia a apresentao do local, relatando as
formas de acesso ao CTA, o funcionamento
do processo de aconselhamento, testagem e
encaminhamento para o Servio de Ateno
Especializada - SAE, abrindo ainda a possibi-
lidade do desenvolvimento de aes conjuntas
com as unidades de sade. Apesar de os
ACS possurem conhecimento sobre a exis-
tncia do CTA, a maioria relatou nunca ter
entrado neste servio, desconhecendo sua
forma de acesso e funcionamento. Muitos
se mostraram surpresos com a possibilidade
de proporem aes em conjunto entre o
CTA e a ESF. Nossa equipe de pesquisa teve
notcias, posteriormente, da realizao de
aes do CTA nas unidades de sade, como
nas salas de espera no dia internacional das
mulheres.
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PSICOLOGIA: Gustavo Zambenedetti, Carlos Augusto Piccinini, Andr Luis Leite de Figueiredo Sales,
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Mdulo 4 Estratgias de
cuidado em sade mental
na ateno bsica
O principal objetivo deste mdulo foi discutir
as estratgias de cuidado em sade mental,
levando em considerao a distino entre
tecnologias leves, leve-duras e duras propostas
por Merhy (2002). Percebemos a importncia
desta discusso em funo de os ACS des-
qualificarem muitas de suas aes, tratando-
as como simples conversas. A ideia de
escuta e acolhimento acabava sendo des-
qualificada ou percebida como paliativa e
no resolutiva. O conhecimento acerca
das pessoas que habitam o territrio, a leitura
contextualizada que realizam, o saber que
possuem - e que justamente o que constitui
um diferencial para sua contratao, levan-
do-se em considerao que eles devem atuar
no territrio onde moram - era desvalorizado,
no sendo visto como um saber. Ao longo
da primeira etapa da pesquisa e da prpria
etapa de formao, os ACS relataram vrias
aes que demonstravam se constituir como
importantes estratgias de cuidado. Podemos
citar alguns exemplos, como os relatos dos
ACS de que importante destinar mais
tempo a algumas visitas domiciliares (VD)
e/ou intensificao do nmero de visitas
ao perceberem que o usurio no est bem
- em casos de pessoas com depresso ou de
idosos que vivem sozinhos ou em abandono
familiar. Eles tambm referem diferentes for-
mas de comunicao com a equipe para o
encaminhamento de casos: alguns telefonam
para a unidade; outros mandam um bilhete
junto com o usurio, designando que se
trata de uma situao importante para ser
atendida. Percebemos que as estratgias de
cuidado que no so prescritas e constitudas
enquanto saber tcnico acabam sendo des-
qualificadas pelos ACS. A desvalorizao de
suas prprias aes e inventividade constitui
um paradoxo, uma vez que a criao de es-
tratgias novas, que respondam aos problemas
colocados em cada contexto, tem sido con-
siderada como uma importante competncia
do trabalhador em sade.
Nesse sentido, percebemos que era preciso
problematizar a relao com o saber tcnico-
Psicologia e Anlise Institucional: Contribuies para os Processos
Formativos dos Agentes Comunitrios de Sade
especializado e o lugar que esse saber ocupa
no contemporneo. Segundo Coimbra e Leito
(2003), a diviso social do trabalho, inaugurada
pelo sistema capitalista, institui e naturaliza
dois territrios bem definidos. O primeiro, o
do saber-poder, identificado com o lugar da
competncia, do conhecimento/reconheci-
mento, da verdade, dos modelos, da autori-
dade, do discernimento, da legitimidade e
adequao de certos modos de ser (Coimbra
& Leito, 2003, p. 8). O segundo, caracterizado
pelo no saber, pela falta territrio da
excluso e da desqualificao. Dentro desta
lgica que atravessa e constitui o tecido social,
possvel compreender o posicionamento
dos ACS quanto desvalorizao de suas
aes. Ao mesmo tempo, possvel com-
preender o lugar em que a equipe de pes-
quisa-interveno foi posicionada em vrios
momentos da formao: como especialistas
em sade mental e comportamento humano,
aos quais eram demandadas respostas prontas,
frmulas e tcnicas de como lidar com deter-
minada situao.
Baseados nessa percepo, buscamos discutir
as vrias dimenses do cuidado em sade,
tomando como ferramentas as noes de
tecnologias duras, leve-duras e leves propostas
por Merhy (2002). As tecnologias duras (m-
quinas, aparelhos, estrutura fsica) so ne-
cessrias, mas constituem apenas uma das
dimenses do trabalho. Outra dimenso a
leve-dura, que constitui os protocolos, as
prescries de como proceder. A outra a
leve, relacionada aos processos de criao,
aos modos como inventamos novas estratgias
frente a problemas singulares (Merhy, 2002).
Pensamos que o trabalho dos ACS est cen-
trado nas duas ltimas dimenses tecnolgicas,
principalmente a ltima, exigindo reflexes
sobre o modo de oper-la e as foras que
fazem com que ela seja (des)valorizada no
contemporneo.
Consideraes finais
A pesquisa evidenciou a complexidade das
situaes que envolvem questes de sade
mental presentes no cotidiano de trabalho
dos ACS, alm de mostrar a dificuldade dos

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CINCIA E PROFISSO,
2014, 34(3), 690-703 Simone Mainieri Paulon & Rosane Azevedo Neves da Silva
prprios ACS em reconhecerem como leg-
timas e oportunas vrias aes de cuidado
que j desenvolviam no territrio. A meto-
dologia utilizada na etapa de formao
buscou criar um espao de escuta e acolhi-
mento das experincias dos ACS, possibili-
tando-lhes compartilhar problemas comuns
e, ao mesmo tempo, redimensionar vrios
esteretipos relacionados s temticas tra-
balhadas nos mdulos acima descritos. Cons-
tatou-se que tais esteretipos dificultavam,
por exemplo, a discusso em torno de ques-
tes referentes Poltica Nacional de Reduo
de Danos para usurios de lcool e outras
drogas, assim como de questes envolvendo
sexualidade e DST/AIDS. Na etapa final de
avaliao, verificou-se que a experincia da
pesquisa, tanto na etapa do diagnstico
quanto na atividade de formao, produziu
um impacto no cotidiano de trabalho dos
ACS, criando uma maior sensibilizao e
corresponsabilizao destes nas aes que
configuram o cuidado relativo sade mental
em seu territrio. Uma das ACS relatou que
no primeiro dia da formao entrou na sala
e colocou seus culos escuros. Segundo re-
latou, sua expectativa de que haveria uma
pessoa ministrando uma aula, com slides e
muitas informaes. Caso ela se sentisse de-
sinteressada em relao atividade, poderia
dormir, e os culos escuros seriam seu
disfarce. No entanto, relata ter se surpreendido
ao perceber o grupo disposto em roda, assim
como a proposta participativa da formao,
retirando os culos escuros por se sentir
convocada a participar. Esse relato indica
que a proposta de formao diferenciou-se
daquelas geralmente realizadas com os ACS,
produzindo novos efeitos.
Os resultados da pesquisa apontam para o
esgotamento do modelo pedaggico das ca-
pacitaes habituais no campo da sade,
uma vez que esse modelo restringe-se a
uma mera transferncia de informaes que
busca treinar os trabalhadores, ensinan-
do-os um modo correto de fazer (Pasche
& Passos, 2010, p. 7). Pelos resultados da
presente pesquisa, fica claro que a inovao
das prticas formativas em sade algo ur-
gente e necessrio, face complexidade
desse campo.
Psicologia e Anlise Institucional: Contribuies para os Processos
Formativos dos Agentes Comunitrios de Sade
700
O trabalho desenvolvido evidencia as con-
tribuies da Psicologia e da anlise institu-
cional para a sade coletiva, sintetizadas em
trs aspectos.
O primeiro a ser destacado diz respeito
constituio da formao em sade como
possibilidade de escuta e anlise dos proces-
sos de trabalho. A troca de experincias e o
exerccio de anlise conjunto possibilitou
que os ACS revissem o prprio modo como
lidam com o trabalho em seu cotidiano,
principalmente em relao s presses,
preocupaes, angstias e frustraes. O
impacto dos grupos de formao no ocor-
reu apenas sobre a forma como operam o
trabalho, mas, tambm, no modo como se
sentem em relao ao mesmo.
O segundo aspecto diz respeito valoriza-
o dos ACS, por meio de uma abordagem
participativa, incitando a criao e o com-
partilhamento das estratgias de cuidado
estabelecidas no cotidiano. Sob o princpio
da transversalizao, buscamos aumentar o
grau de comunicao e interao entre os
vrios sujeitos envolvidos no processo de
pesquisa, alm de desestabilizar com dicoto-
mias que tendem a constituir campos
distintos - e com pouca porosidade - entre
pesquisa e interveno, universidade e
servios de sade, pesquisadores e sujeitos
de pesquisa, ateno bsica e servios
especializados.
Por fim, consideramos que a anlise institu-
cional possibilita a criao de importantes
ferramentas e estratgias de interveno para
a desconstruo de esteretipos que atraves-
sam eventos como o uso de drogas, a AIDS
e o sofrimento psquico grave. Esse exerccio
de desconstruo possibilita colocar em an-
lise o atravessamento moral e normativo que
constitui as prticas em sade, tendo por
efeito, muitas vezes, o afastamento do usu-
rio dos servios de sade.
A proposta dessa pesquisa no foi apenas a
de levantar dados sobre uma realidade,
mas, sim, diagnosticar uma situao e pro-
por formas de interveno, congruentes
com as polticas pblicas de sade, na dire-
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o da efetivao do SUS. Cabe ressaltar mento da pesquisa, abrindo espaos para a

que, do ponto de vista da fundamentao
terico-metodolgica do presente estudo,
pesquisa e interveno no ocorrem em
etapas diferentes, sendo dimenses comple-
mentares ao mesmo processo. Ao pensar a
pesquisa a partir das ferramentas terico-
metodolgicas da anlise institucional, em
especial do par conceitual institudo/insti-
tuinte, foi possvel detectar pontos de
cristalizao das prticas em sade mental a
serem problematizados no prprio movi-
produo de novos sentidos.
A contribuio deste artigo est na anlise do
modo como a Psicologia, por meio do refe-
rencial da anlise institucional, pode trazer
contribuies para o desenvolvimento de
estratgias de educao permanente em
sade, a fim de se avanar na integralidade
do cuidado e na resolutividade dos proble-
mas de sade mental na interface com a
ateno bsica.

Gustavo Zambenedetti
Doutor em Psicologia Social e Institucional (UFRGS), Professor do Departamento de
Psicologia da Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO)/Campus Irati-PR.
Email: gugazam@yahoo.com.br . Endereo: Rua Frei Orlando, n 52, ap. 41. Centro.
Irati-PR. CEP: 84500-000.

Carlos Augusto Piccinini

Mestre em Psicologia Social e Institucional (UFRGS). Email: picguto@yahoo.com.br

Andr Luis Leite de Figueiredo Sales

Mestre em Psicologia Social e Institucional (UFRGS). Assessor Tcnico de Polticas
Pblicas no Centro de Referncia em Psicologia e Polticas Pblicas do Conselho
Regional de Psicologia do Rio Grande do Sul. Email: andreluislfs@gmail.com

Simone Mainieri Paulon

Doutora em Psicologia Clnica (PUC-SP), Professora do Programa de Ps-Graduao em
Psicologia Social e Institucional do Instituto de Psicologia e do Programa de Ps-
Graduao em Sade Coletiva da UFRGS . E-mail: simone.paulon@ufrgs.br

Rosane Azevedo Neves da Silva

Doutora em Educao (UFRGS), Professora do Programa de Ps-Graduao em Psicologia
Social e Institucional do Instituto de Psicologia da UFRGS. E-mail: rosane.neves@ufrgs.br

Endereo para envio de correspondncia:

Rua Frei Orlando, n. 52, ap. 41. Centro. CEP: 84500-000. Irati PR. Brasil

Recebido 19/05/2013, 1 Reformulao 13/11/2013, Aprovado 12/12/2013.

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